引論：我們為您整理了13篇藥品過期整改報告范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
7月1日至2日，由縣食品藥品監督管理局牽頭，縣委縣政府目標督查室、縣政府辦、縣衛生局、縣教育局、縣糧食局、縣廣播電視臺等部門各抽派工作人員，組成聯合檢查組，分片區對全縣未放假學校食堂和鄉鎮（場）衛生院開展了一次全面的檢查和清理。
本次檢查主要采取聽取匯報，現場查看，查閱資料和臺賬，下達現場檢查筆錄等方式進行。在檢查中發現，大部分學校食堂和鄉鎮（場）衛生院情況較好，各項管理制度健全，從業人員管理規范，各項記錄、臺賬等資料齊全，基礎性硬件設施到位，對檢查中不符合要求和存在的安全隱患等，下達了現場檢查筆錄，在檢查筆錄中對存在的問題提出了整改措施，并由主要負責人確認后簽字蓋章，要求相關部門和行業立即進行整改，對拒不整改或整改不到位的將進行相應的處罰。
二、檢查中發現的主要問題和隱患
（一）學校食堂發現的主要問題和隱患
一是柯河鄉、牧場、卡西村等學校廚房衛生環境較差。二是縣藏文中學食堂餐具清洗不徹底，甚至有米粒等食物殘渣存留，存在一定的安全隱患，檢查組現場責成食堂立即整改，但經檢查組在中午食堂開飯前進行回查時發現，學校食堂未按檢查組要求進行整改，仍繼續使用清洗不徹底的餐具，并在食堂出售涼菜（按規定學校食堂不允許出售涼菜）,縣食品藥品監督管理局已經進行立案，將依法進行處理。三是柯河鄉中心校已放假，但學校食堂的留樣柜未清洗干凈、案板上還有許多米粒殘留物、食堂內蒼蠅較多。四是大部分學校食堂的留樣柜中未留樣，或者只有24小時內的留樣食品（按規定應該留樣48小時），并且留樣量也明顯不足（按規定應該留樣100克以上）；大部分學校食堂進購食品臺賬不健全，相關票據不齊全，進購肉類食品無相應的肉類動檢報告（即《動物產品檢疫合格證明》）；食品采購合同附件中，供貨方的資質不齊全或已過期；大部分學校食堂天花板和墻壁上都附著有黑塵以及油漬等污染物，在烹煮時易掉進鍋中，對食物造成污染；大部分學校食堂在使用冰箱冷凍食品時，未做到生熟分離和加蓋保鮮膜，冷凍食品的包裝袋不符合規定（多數用編織口袋或紙箱包裝，未使用規定的食品專用袋），易造成食品交叉污染。五是甲爾多鄉、四洼鄉、牧場、哇爾瑪鄉等中心學校的廚灶開口在廚房內，易造成污染。六是甲爾多鄉中心學校食堂和廁所相鄰，不符合相距至少20米的規定，極易造成食物被污染。七是牧場由于地方偏遠，對營養餐管理不規范，儲存方式不當，易造成食品過期變質。八是縣寄宿制小學、縣藏文中學食堂絞面機在每次使用后未及時進行清洗，附有面粉等殘留物；九是部分學校食堂在貯存食品時，未符合離墻離地10厘米的要求；防鼠、防塵、防蠅、防潮、防蟲等“五防”措施不到位；十是鄉鎮（場）經常停電，對食品貯存和食品留樣造成很大的影響。
（二）鄉鎮（場）衛生院發現的主要問題和隱患
篇2
1.1醫囑處理過程中的問題：醫護溝通不暢，表現為醫囑開立后，醫生未通知護士，護士也未查對造成執行遺漏。醫囑開立錯誤，護士未能檢查出錯誤或雖有疑問，但仍然執行。護士處理醫囑程序不規范，核對醫囑出現錯誤。
1.2領藥與保管過程中的問題：藥房人員發放藥物出現錯誤，拿藥護士和執行護士核對有誤。藥品存放不規范，如不按要求冷藏、避光，存放藥品過多，未及時清理造成藥品過期，清查核對不符合要求等。
1.3藥品配制過程中的問題：藥品外包裝相似造成藥品混淆，例如：氯化鉀與氯化鈉相混，各種廠家生產的同類藥品較多造成混淆。溶解藥物的液體不符造成藥品效價改變。抽吸時剩余藥液過多，配藥方法不規范藥物外漏浪費，造成患者用藥量不足，影響治療效果。溶藥時間過早，不能做到現配現用，易造成污染且導致藥物效價降低，從而影響療效。
1.4給藥過程中的問題：（1）護士執行治療過程中沒有做到三查七對，導致用藥錯誤。未做藥敏試驗或對患者的病史掌握不全，使用患者有過敏史的藥物。未按醫囑治療時間給藥，影響了藥物的療效。（2）目前臨床上使用的西藥、中藥制劑品種繁多，藥物配伍禁忌不清，用法無明確的指導等問題，常導致不良反應的發生。（3）護士藥學知識掌握不全面，未了解藥品應用說明，也不能保證對患者實施用藥安全的宣教，因此，護士及患者均不能正確使用藥物。
2護士臨床用藥過程中監護管理措施
2.1強化護士的慎獨精神：針對護士在臨床用藥過程中存在的種種安全隱患，大多是由于護士缺乏責任感和自我約束力，而并非技術上的原因和業務水平問題。因此，加強對護士的職業道德教育、強化自我管理意識，自覺遵守各項制度，嚴格執行操作規程，才能保障患者的用藥安全。在出現用藥失誤時，應及時向上級部門匯報，查找問題的根本原因，在護士中進行教育，引以為戒，吸取教訓，減少類似事件的發生。
2.2更新護士用藥知識，滿足工作需要：由于目前新藥、特藥的迅速發展，護士原有的藥理知識難以滿足目前臨床的需要。因此，護理部除鼓勵護理人員接受護理專業的學歷教育外，還要與藥劑科協作，定期為護理人員進行藥事法規、藥學知識的培訓，病房也搜集藥品說明書，組織護士進行學習、討論，使護士不斷完善和更新相關知識，保證用藥安全。
2.3規范護士行為，制定藥品安全管理制度：（1）嚴格查對制度，及時、準確執行醫囑，嚴格執行查對制度是醫囑全面落實的根本保證。及時、準確、無誤執行醫囑，保證患者用藥安全是每個護士應盡的義務和責任。護理部要求各病房必須安排具有執業資格的護士處理及執行醫囑，有效監督實習護士的用藥行為，并在執行醫囑及發藥時，經兩人以上進行核對，嚴格執行三查七對制度，對于有疑問的醫囑，應加以核實查對，防止差錯事故的發生，非緊急情況，嚴禁執行口頭醫囑。（2）強化操作規程，保證用藥安全，在臨床用藥過程中，護士必須嚴格執行各項操作規程，包括領藥、配藥、發藥等，環環把關。用藥前、后護士應對患者進行詳細的評估，了解患者的病情、用藥目的、療效及不良反應的觀察，并向患者講解有關用藥注意事項，隨時解答患者的疑問。嚴格無菌操作，強調靜脈用藥現配現用，防止藥品效價降低、減少感染的發生，按照醫囑的要求，準確調節輸液速度。注意各藥之間的配伍禁忌。口服用藥應準確執行給藥的時間。特殊用藥應向患者解釋，看服到口。
2.4完善藥品監管辦法，責任明確：（1）嚴格病房內藥品備用基數管理，專人保管病房所有藥品，有記錄及交班，急救藥品、貴重藥品及毒麻藥品應專人、專柜、加鎖保管，注明過期日期，保證安全、有效、班班交接。各類藥品應分類定點放置，標簽醒目，對于易混淆的藥品，如氯化鉀、氯化鈉等應分開保管放置，氯化鉀應注明紅色標志牌"嚴禁靜脈推注"。為了保證口服藥的安全，有效防止藥品霉變、潮解、過期，口服藥均應原裝瓶保管，開啟后注明日期。對于有特殊保存條件要求的藥品，如冰箱存藥、避光存藥等，應嚴格按照要求存放。護理部與藥劑科聯合定時到各病房進行督查，針對存在問題及時反饋，有效地整改。（2）推行靜脈藥物集中配置，提高靜脈輸液的安全性、合理性。我院門診設置輸液凈化配藥室，減少了院內感染及輸液不良反應糾紛，保證藥物配置的安全、準確，很好地實施對護理人員的職業保護，保證患者安全用藥。
2.5加強對患者的用藥安全教育：由于目前臨床用藥比較復雜，針對患者由于這樣或那樣的原因不能很好的配合遵照醫囑服藥，需要護士對患者進行全面的用藥安全教育。在使用新藥、藥品用法出現變化時，護士應主動向患者講明注意事項，使患者了解一些基本的用藥常識，主動配合醫護人員，協助做好用藥后的觀察工作，并特別強調患者不可擅自使用藥物，保證用藥安全。
篇3
【關鍵詞】 五常法； Excel電子表格； 病區藥品物品； 安全管理
五常法是源于日本的一種企業管理方法，它的目標是安全、衛生、品質、效率、形象［1］。五常法是各種機構、單位中用來提高安全意識、改善品質環境、增加效率、減少故障、提升企事業單位形象及競爭力的一種先進的科學管理方法［2］。安全用藥是護理安全最直接、最重要的指標之一，藥品的質量直接關系到患者的生命安危。筆者所在科運用五常法進行病區藥品物品質量安全管理，經過1年的實踐，取得良好的效果，現將體會報告如下。
1 方法及實施
1.1 方法 見表1。
表1 病區藥品物品安全檢查
1.2 具體實施
1.2.1 運用Excel電子表格制定病區藥柜藥品物品目錄和有效期 由主班護士運用Excel電子表格，將全病區藥品物品的有效期進行整理并分類制表，每月第4周的周六下午，利用Excel電子表格的“查找”功能對藥品物品進行有效期檢索，及時將下兩月份失效的藥品物品找出，查看藥品物品質量，并根據需要請領或清理藥品物品。
1.2.2 運用五常法對病區藥品物品進行安全管理
1.2.2.1 五常法的基本知識 五常法的活動對象是現場環境，它包括常組織（全面檢查和整理病區藥品物品）、常整頓（將病區藥品物品明確分類，依規定定位、定量擺放）、常清潔（清除病區藥柜內的一切污穢）、常規范（規范病區藥品物品的檢查和儲存）、常自律（病區護士清楚自己的責任及工作范圍，依規定行事，律己律人）。
1.2.2.2 五常法的理論學習 組織培訓，讓全體護士掌握五常法的基本知識，了解為何要做和如何去做，激發大家的參與感和投入感［3］，提高開展五常法科學管理的認識，提升管理藥品物品的能力，確保五常法管理工作的正常運轉。
1.2.2.3 五常法的實施 （1）常組織。根據病區藥品物品的使用頻度設定藥品物品的基數，其整理原則是盡量減少病區內藥品物品的保存種類和數量，但搶救藥品必須準備齊全，布局合理，便于護士取用，為搶救患者贏得時間。專管護士對于每天出入藥品物品做到心中有數。對于部分不用或少用的藥品物品，予以撤銷或精簡品種。加快藥柜藥品物品流通，所儲存的藥品物品應在不斷應用中得到更新，確保藥品物品質量。（2）常整頓。將整理后的藥品物品分門別類進行放置：①搶救車的急救藥品實行定點放置，專人管理，每日檢查，使用后及時整理并補充。②藥品放置嚴格按有效期的先后順序排列，做到先進先出，用舊儲新的原則。③明確的定位并加醒目標識，嚴格按搶救藥品、、品、備用、長期治療用藥、外用藥、大型輸液、一次性無菌物品等分類放置，并用清晰的標簽標識藥品物品所在的藥柜，確保藥柜內的藥品物品與標簽絕對相符。④品由專人負責，專柜加鎖，專冊管理，定期檢查，鑰匙隨班隨人保管，實行藥品、鑰匙班班交接。⑤高危藥品單獨藥柜存放，藥品放入原包裝藥盒并有醒目標記。⑥對容易混淆、容易遺忘的藥品重點標識，反復強調。（3）常清潔。劃分病區藥品物品檢查責任區，人人參與，專人負責，藥柜定期清掃，保證藥品物品擺放整齊，防止藥品性質發生改變。（4）常規范。通過制度化和定期檢查鞏固上述內容，每人每天對所管轄的藥品物品進行規范整理，每月進行大檢查一次，發現問題進行分析討論，提出整改措施，確保制度的不斷完善。（5）常自律。病區每位護士明確自己的職責及工作范圍，人人按規章制度執行，嚴格要求自己，培養良好的工作習慣［4］。
2 結果
病區藥品物品規范管理，分類放置，擺放合理，標識統一清楚，取用方便。病區藥品物品的失效率見表2。
表2 病區藥品物品的失效率（n，%）
3 結論
3.1 運用Excel電子表格對病區藥柜、急救車藥品、大型輸液、一次性無菌物品的有效期進行管理，使藥品物品在規定時間內充分發揮其特有的功效。堅持先進先用，近期失效先用的原則，避免藥品物品過期失效。既能保證臨床用藥的安全性，又可杜絕備用藥品物品積壓所造成的不必要的損失，也避免了使用過期失效藥品物品對人民生命健康造成不良后果。
3.2 通過五常法的知識培訓和實踐，使大家進一步認識到藥品物品安全管理的重要性，增強人人參與安全管理的意識，樹立物品歸位放置的好習慣，促進護理人員品質和道德素養的提升。
3.3 通過五常法的實施，使藥品物品管理更趨規范，擺放合理，標識統一清楚，井井有條，取用方便，減少護士取用藥品物品所需的時間，尤其是確保搶救藥品、、品的安全使用。
3.4 通過五常法的實施，樹立病區護士安全用藥意識，養成良好的取用藥習慣，且能熟練掌握專科藥物的性能、作用及不良反應，進一步確保用藥安全。嚴格管理高危藥品，杜絕差錯事件的發生。
3.5 通過五常法的實施，提高素質，實現自律。護士不僅在藥品物品管理中規范工作作風，而且能將這一行為規范落實到其他護理工作中，使護理工作更加人性化。
病區藥品是藥品流通中的最后一環，其質量好壞將直接影響患者的治療效果及身體健康，對其進行科學規范的管理尤為重要。只有加強監管，制定相應的管理制度，使病區藥柜的管理制度化、規范化，才能保證藥品質量及醫療安全。實施五常法，既能提高護理人員的高度責任感和管理意識，又能為患者創造一個安全用藥的環境，值得推廣。
參 考 文 獻
［1］ 何廣明.現代管理五常法.香港：明窗出版社有限公司，2001:1-39.
篇4
自實施基本藥物制度以來，我科室嚴格按照要求配備使用國家基本藥物。目前我科室使用藥品160種，其中基本藥物為111種，基本藥物品種使用率為69.38%。截止至2020年6月底，共使用藥品總金額3120992.3元，藥占比為32.75%，其中基本藥物使用金額1949854.17元，占比62.48%，達到基本藥物使用率≥45%的要求。在今后藥品采購過程中，我科室將繼續按要求配備使用國家基本藥物，對其中規定許可的基本藥物加強采購。
二、加強抗菌藥物臨床應用管理
我科室建立了完善的抗菌藥物管理工作制度，制定了合理的抗菌藥物供應目錄，嚴格按照目錄采購抗菌藥物，嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度。截止至2020年6月底，住院患者抗菌藥物平均使用率為5.85%，超出≤5%的要求，在下半年工作中繼續嚴格監控抗菌藥物使用情況；抗菌藥物平均使用強度為2.17DDDs,符合規定。
三、加強藥品不良反應監測
我科室建立健全了藥品不良反應監測報告的工作機制，以“可疑即報”為原則，要求各科室及時上報藥品不良反應，加強用藥安全，避免藥品不良反應的重復發生。截止至2020年6月底，共上報藥品不良反應27例。
四、落實處方點評制度
定期組織我科室人員學習《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理辦法》等相關法律法規。為加強處方管理，2020年第一季度，每月開展一次門診處方點評工作，對藥品使用情況進行分析，對存在的問題及時提出整改措施。2020年上半年我科室共調劑處方數24726張，處方調配差錯率為0%，無重大差錯事故發生。2020年第一季度平均處方合格率為99%，較去年有較大增長，達到處方合格率≥95%的要求。
五、定期到臨床科室進行藥事質量二級質控考核
2020年上半年，藥事工作考核組對各臨床科室進行了6次藥事質量二級質控考核，依據臨床科室藥事質量二級質控考核監管表及我院藥事管理要求，對全院各臨床科室進行檢查。檢查內容涉及住院患者用藥、科室藥品管理及門診處方用藥3項內容，共22條；同時對上季度檢查存在的主要問題做好持續追蹤檢查工作。
六、做好藥品管理和養護工作
為保證臨床用藥需求，根據銷售情況做好藥品的采購計劃，按時上報。及時了解各臨床科室藥品需求，確保臨床用藥的及時性和安全性，提高患者滿意度。
加強藥品在庫養護管理，每月不定期對藥品進行檢查，保證藥品質量，保障患者的用藥安全，并減少因藥品過期造成的損失。針對滯銷、近期藥品及時與臨床溝通，以便及時應用，減少藥品浪費。對新進藥品及時掌握適應癥，以便指導臨床使用。
對精神類藥品做到專柜加鎖、專人管理、雙人核對的管理原則，做到處方、藥品、庫存的統一，杜絕精神類藥品出現差錯調配的現象。通過藥事管理委員會定期監管，完善特殊藥品管理制度，使得特殊藥品管理取得持續改進和提高。
加強高危藥品管理，做到按分級管理要求設置專門的存放藥架，設置警示牌并實行雙人復核，確保使用準確無誤。定期和臨床醫護人員溝通，加強高危藥品的不良反應監測，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫護人員。
七、積極的態度服務患者
藥劑科是直接面對患者的重要窗口，如何方便患者、提高工作效率，成為科室工作的重點。在日常繁忙的工作中，我科室結合實際情況安排科室培訓，全科人員認真學習藥事管理的相關法律法規，堅持“四查十對”，嚴防差錯處方的出現。上半年，我科室順利完成了門診及病區全部藥品的發放工作，未發生差錯事故。下半年將繼續做好窗口服務工作，做到全心全意為患者服務，在不斷的實踐中提高自身素質和業務水平。
篇5
二、完善工作流程，提高工作效率，方便病人。
門診藥房是藥劑科直接面對病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是藥房工作的重點。隨著2月份急診綠色通道的開通，我科通過將中心藥房與急診藥房合并、崗位人員整合等一系列措施，保證了住院病人及急診病人24小時的藥品供應，保障了急診流程的正常運作。5月份，醫院為站所的醫保病人開通綠色通道，安排站所病人在住院部掛號看病交費后再前往門診藥房取藥，為避免病人在住院部及門診部間來回奔波，我科主動將站所病人取藥的工作任務改由急診藥房承擔，讓站所病人真正享受到“一條龍”服務，樹立了醫院的良好形象。通過完善工作流程，合理設置窗口、機動配備人員等，充分調動全體人員的積極性，齊心協力，克服困難，提高工作效率，有效改變了取藥排隊、取藥難等現象，為病人提供方便。
三、堅決執行藥品網上陽光采購，保證臨床用藥供應。
嚴格執行藥品網上陽光采購，保證了購進藥品的質量，并密切聯系臨床，及時了解各科藥品需求動態及掌握藥品使用后的信息反饋，通過醫院信息系統將藥品供應信息通知至臨床科室，保證了臨床藥品的及時供應。
四、加強藥品質量管理，保障患者用藥安全。
為了加強藥品在購進驗收、在庫養護等環節的質量管理，我科成立了藥品質量監控小組，質控小組成員每月不定期對科內工作流程及各崗位的工作質量進行抽查，并督促科室工作人員認真執行各項管理制度，每月28日全科召開質控會議，由質控員將檢查結果匯總并制定相應整改措施，質控小組成員督促整改。為了進一步加強藥品質量管理，根據廣州市藥監局發關于《廣州市醫療機構藥品使用質量管理暫行規定》的要求，制定出我院《藥品驗收質量管理制度》、《藥品儲存養護質量管理制度》《近效期藥品標識管理》等一系列管理措施并相繼實施，從而有效保證了我院藥品質量，保障了患者的用藥安全，且減少了醫院因藥品過期造成的損失。
五、做好每月藥品盤點，協助財務部做好藥品經濟核算工作。
每月末組織全科人員進行藥品盤點，為保證盤點數據的準確性，盤點工作盡量安排在臨近下班時間及班后。為保證信息系統藥品運行數據的準確性，三番四次地與信息中心、財務部、軟件公司等溝通，力求完善信息系統，協助財務部做好藥品經濟核算工作。
六、開展臨床藥學服務，指導臨床合理用藥，保障患者用藥安全。
**年3月，我科在實行門診處方評價制度的基礎上，新開展了臨床藥學服務，每周定期委派臨床藥師參與查房、病例討論等，進一步加強了全院抗生素合理應用的有效監測，并指導臨床合理用藥，保障了患者用藥安全。
七、積極開展藥品不良反應的監測。
將藥品不良反應的監測工作轉為主動服務的形式。在日常工作中，主動到臨床收集藥品使用后的信息反饋。發現藥品發生不良反應時，協助臨床做好藥品不良反應的處理工作并查找原因，如與藥品質量有關的，及時更換廠家，以保證臨床用藥安全。按照藥品不良反應的監測“可疑必報”的原則，督促臨床主動填報不良反應報告，我科及時做好藥品不良反應/事件的網報工作。
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二、完善工作流程，提高工作效率，方便病人。
門診藥房是藥劑科直接面對病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是藥房工作的重點。隨著2月份急診綠色通道的開通，我科通過將中心藥房與急診藥房合并、崗位人員整合等一系列措施，保證了住院病人及急診病人24小時的藥品供應，保障了急診流程的正常運作。5月份，醫院為站所的醫保病人開通綠色通道，安排站所病人在住院部掛號看病交費后再前往門診藥房取藥，為避免病人在住院部及門診部間來回奔波，我科主動將站所病人取藥的工作任務改由急診藥房承擔，讓站所病人真正享受到“一條龍”服務，樹立了醫院的良好形象。通過完善工作流程，合理設置窗口、機動配備人員等，充分調動全體人員的積極性，齊心協力，克服困難，提高工作效率，有效改變了取藥排隊、取藥難等現象，為病人提供方便。
三、堅決執行藥品網上陽光采購，保證臨床用藥供應。
嚴格執行藥品網上陽光采購，保證了購進藥品的質量，并密切聯系臨床，及時了解各科藥品需求動態及掌握藥品使用后的信息反饋，通過醫院信息系統將藥品供應信息通知至臨床科室，保證了臨床藥品的及時供應。
四、加強藥品質量管理，保障患者用藥安全。
為了加強藥品在購進驗收、在庫養護等環節的質量管理，我科成立了藥品質量監控小組，質控小組成員每月不定期對科內工作流程及各崗位的工作質量進行抽查，并督促科室工作人員認真執行各項管理制度，每月28日全科召開質控會議，由質控員將檢查結果匯總并制定相應整改措施，質控小組成員督促整改。為了進一步加強藥品質量管理，根據廣州市藥監局發關于《廣州市醫療機構藥品使用質量管理暫行規定》的要求，制定出我院《藥品驗收質量管理制度》、《藥品儲存養護質量管理制度》《近效期藥品標識管理》等一系列管理措施并相繼實施，從而有效保證了我院藥品質量，保障了患者的用藥安全，且減少了醫院因藥品過期造成的損失。
五、做好每月藥品盤點，協助財務部做好藥品經濟核算工作。
每月末組織全科人員進行藥品盤點，為保證盤點數據的準確性，盤點工作盡量安排在臨近下班時間及班后。為保證信息系統藥品運行數據的準確性，三番四次地與信息中心、財務部、軟件公司等溝通，力求完善信息系統，協助財務部做好藥品經濟核算工作。
六、開展臨床藥學服務，指導臨床合理用藥，保障患者用藥安全。
20*年3月，我科在實行門診處方評價制度的基礎上，新開展了臨床藥學服務，每周定期委派臨床藥師參與查房、病例討論等，進一步加強了全院抗生素合理應用的有效監測，并指導臨床合理用藥，保障了患者用藥安全。
七、積極開展藥品不良反應的監測。
將藥品不良反應的監測工作轉為主動服務的形式。在日常工作中，主動到臨床收集藥品使用后的信息反饋。發現藥品發生不良反應時，協助臨床做好藥品不良反應的處理工作并查找原因，如與藥品質量有關的，及時更換廠家，以保證臨床用藥安全。按照藥品不良反應的監測“可疑必報”的原則，督促臨床主動填報不良反應報告，我科及時做好藥品不良反應/事件的網報工作。
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以病人為中心，創一流文明優質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業、進取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不但提高醫療質量；以安全治理為重點，切實保障醫療安全；以分級治理為基礎，創“一甲”最高分；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務。
二、目標與任務
(一)內感染治理
院內感染控制工作，是提高醫療質量的重要保證和具體體現，是防范醫療事故的重要途徑，是以病人為中心、文明優質服務的重要內容。
1、成立院感控制機構，完善制度，狠抓落實。
2、加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識。
3、認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。
4、以“手術室、治療室、換藥室、產房”為突破口，抓好重點科室的治理。
5、規范抗生素的合理使用。
（二）、醫療安全治理
隨著人們文化生活水平的提高，思維意識的轉變，各地醫療糾紛頻繁發生，醫療安全工作一直是每一個醫院工作中的重中之重，防范醫療差錯、杜絕醫療事故成為醫院生存發展的根本。
1、成立以院長為首的醫療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發揮醫療安全領導小組的職能，認真落實各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規程。
2、認真開展醫療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。
3、及時完善各種醫療文書確實履行各項簽字手續，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人治理。
4、堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，積極請上級醫院專家到我院會診。
5、手術病人要嚴格遵守手術規則，認真開展術前討論，嚴禁超范圍手術，非凡手術要要報請院方批準，以便給手術提供條件。
6、切實加強急危重病人的治理急危重病人病情急，癥狀重，隨時可能出現危生命的癥狀和征象， 應嚴密觀察和監測，隨時出現隨時處理，以便為拯救生命贏得時間，并及時做好搶救紀錄。
7、加強醫德醫風建設，培養醫務人員愛崗敬業、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務不周而引起的醫患糾紛。
（三）、醫療質量治理
醫療質量治理是針對醫療系統活動全過程進行的組織、計劃、協調和控制，其目的是通過加強醫療治理從而提高全院的醫療技術水平，為廣大患者服務。
1、建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，要求質控辦定期或不定期對各科室進行檢查指導工作，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。
2、不但完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的治理模式。
3、進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務水平。
（1）、組織各科室醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。
（2）、及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書、門診登記、傳染病登記、腸道門診登記、發熱病人登記。
（3）、切實注重病歷內涵質量的提高，認真要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性。
（4）、抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，成立醫院病案治理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優質病歷評選活動。
（四）、護理質量治理
護理質量的高低是反映一個醫院整體服務水平，是醫院服務形象建設的窗口，也是醫院醫療業務水平高低的具體體現。
1、建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。
2、制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。
3、進一步規范各種護理文書，認真填寫五種表格，根據具體疾病制定出合理的護理方案。
4、以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學習，每月開展業務學習以及“三基”考試。 共2頁,當前第1頁1
5、嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
（五）、醫技質量治理
加強醫技科室建設是提高醫院整體診療水平，樹立醫院良好社會形象的重要手段。
1、加強業務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。
2、利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發揮每臺設備的使用價值。
3、醫技科室要與臨床科室搞好協作關系，為臨床提供可靠的診斷依據。
4、化驗室要積極接受新知識、新技術，醫院將盡可能添置設備及試劑，以滿足臨床的需要。
5、認真做好各種檢查的登記、報表工作。
（六）藥品質量治理
藥品質量的好壞是關系老百姓生命安全，也是醫院生存和發展的先決條件，其優質可靠的藥品是提高醫院醫療質量和醫療安全的重要保證。
1、加強藥品治理，成立以院長為組長的藥品治理領導小組，并履行其職責。
2、堅持主渠道購藥，實行招標溝。
3、藥品治理人員要嚴把質量關，嚴禁假冒、偽劣藥品入庫，確實搞好藥品治理，杜絕藥品過期、失效、霉爛、變質的事件發生。
4、毒、劇、麻、精神藥品的治理嚴格執行有關制度。
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1 資料與方法
1.1 一般資料 本院在2009年5 月-2012年5月共分為三個階段開展品管圈活動并建立活動小組共68項，其中管理類17項，醫療組18項，護理組21項，醫技組12項。
1.2 活動方法 在該項活動開展的初期醫院多次組織品管圈方面知名的專家多次來院進行全院性的講座和輔導，具體指導開展品管圈活動的組圈的形式、分析和尋找問題的方法、怎樣落實解決問題的措施，再由各科室內發動相關人員參加，自由組織成圈，組團的目的并按步驟設立圈長、圈名、圈徽，列出迫切需要解決的問題并分析存在的問題的原因，落實具體的整改措施和時間節點，最終達到解決問題的目的，同時形成一系列的電子文本的文件（以PPT的形式），詳細的記錄整個活動的過程，在活動開展的中期再由專家來院進行指導和初步總結，在兩個階段的品管圈活動結束后由衛生部組織專家來本院進行了全面的總結和驗收并在全國推廣。
2 結果
2.1 各科室和部門通過品管圈活動尋找出了問題，分析問題存在的原因，制定了解決問題的方案，在規定的時間節點內解決了各種在質量與管理上的問題，其中包括一些以往難以解決的難題，達到了預期的目標 。
2.2 典型案例報告
2.2.1 救生圈 由門診辦公室與門診護理部共同組圈，主要解決的是在門診的有關診室備有的急救車（共有8臺）內備用的急救藥品時常會發生過期的問題，由于急救設備的完備與否關系到患者在就診期間突發意外時的保障急救和提高急救成功率的問題，所以該圈被命名為“救生圈”，通過分析發現該問題發生的主要原是由于門診很少碰到有患者需要急救，所以急救藥品長時間的不用，同時急救車內的藥品無專人及時的清點等因素而造成的疏忽，從而就會發生急救藥品過期，如果一旦門診患者在就診過程中出現意外而需要使用急救藥品時就會影響到急救，為了保障門診患者在就診期間的醫療安全，所以此問題是必須要解決的。本圈的圈員在分析了如上原因后就制定了詳細的急救藥品管理的措施和方法，一是固定急救車放置的位置，任何人不得隨易的移動；二是有專人定時的清點和保管，如有藥物將要過期時要及時的更換；三是職能部門不定期的進行抽查，以及時的發現隱患。通過實施以上一系列的管理措施，現已經能夠有專人主動的對急救藥品進行自查，及時的發現和更換將過期的藥品，大大的提高了門診患者在就診時的安全性。
2.2.2 循證圈 由門診檢驗科醫技人員自行組圈，主要解決的問題是如何提高在門診化驗患者的滿意度，圈員們通過分析和討論后列出了門診化驗患者滿意度低的主要原因如下：一是抽血等候區域環境擁擠，等候的患者較多而增開的抽血窗口較少，患者等候時間較長；二是電子叫號系統的呼叫聲音較輕，患者有時不能聽到呼叫聲，造成高峰時秩序混亂，患者的意見較大，所以門診抽血處患者的滿意度提不高；分析出主要原因后，他們制定了縮短抽血患者等候時間的應急預案，采取了根據等候抽血患者的人數來增開抽血窗口，削除高峰，盡量縮短患者的等候時間，盡快的分流患者，同時調高了電子叫號系統呼叫的音量，讓患者在嘈雜的環境下也能夠聽到播報聲，能及時的去窗口抽血，通過3個月的實踐，門診抽血處患者的滿意度有原來68.94%提高至85.33%，提高了16.39%，取得了較好的效果。
2.2.3 掃雷圈 由醫務科和骨科六病區醫生組共同組圈，提出需要盡快解決的問題是針對住院病史中三級查房記錄內容雷同的問題，以提高醫療質量，通過分析產生該問題的主要原因是醫師在書寫病史時沒有根據患者的具體情況進行很好的分析與思考，對主任和主治醫生查房的內容不進行綜合和分析；同時在電腦醫生工作站中具有大塊的黏貼復制功能，部分醫生存在著簡單化書寫的現象，通過分析原因后品管圈活動小組提出了改進的措施，一是上級醫師嚴格把關，在查房后及時組織病例討論，分析病情，下級醫師根據病例討論的內容進行書寫三級醫師查房記錄，然后再有上級醫師進行修改，同時在電腦病史書寫功能上取消大塊的黏貼復制功能，以規范醫師的病歷書寫，通過全體圈員的努力，現已解決了三級查房記錄內容雷同的問題，提高了病史書寫質量，從而也提高了醫療質量。
2.2.4 防火墻圈 由醫院保衛科工作人員自行組圈，主要解決的問題是如何降低火災自動報警系統的誤報發生率，提高報警的準確性，消除消防隱患，所以此問題是必須要解決的，圈員們通過分析和討論后列出了多項在火災報警器管理中的不足之處，如工作人員操作不當、報警探頭污染、探頭老化等問題，針對這些問題擬定了解決的對策，如通過人員培訓，提高操作技能、定期清洗探頭，解決探頭污染問題、更換老化的探討等措施來降低火災自動報警系統的誤報發生率。通過這一系列的改進措施使誤報警有196次/d降低為65次/d，達到了及時的改進的目的。
以上的4個案例只是我院開展的眾多品管圈活動中的一個縮影，分別設立了不同的質量改進主題，在方便患者、減少缺陷、提高患者滿意度、保障安全等方面都發揮了積極作用，代表著本院品管圈活動正向各個科室和不同的部門的推廣和應用，切實解決了一些難點問題并取得了良好的效果。
3 討論
為了確保醫療質量能持續的改進和提高，就需要利用科學的管理工具來實行有效的管理，衛生部在《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》中要求醫院領導與職能部門人員能將管理工具運用于日常管理活動并有案例說明[2]，在管理中要體現出計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）四個要素，品管圈活動是一項科學的管理工具，其核心是PDCA循環管理，衛生部于2011年7月份在本院召開了現場總結和推廣會，本院品管圈開展的成果在會上得到了衛生部領導的肯定和推薦，有望在醫療衛生行業中推廣和應用。
“品管圈”來源于1950年Deming教授的統計方法課程，以及1954年Juran教授的質量管理課程.“品管圈”活動是由日本石川博士在1962年所創[3]，所謂“品管圈”是由相同、相近或互補之工作場所的一線部門人員自發組成的質量改善圈（一般6個人左右），然后全體合作、集思廣益，共同學習和運用控制圖、因果圖、統計分析表、散布圖等品管方法進行討論，發現并解決在工作中存在的問題，從而改善品質，提高工作效率，按照一定的活動程序，對自己的工作現場不斷進行維持與改善的活動，它對提升醫院質量管理有著積極的作用。
品管圈整個過程由10個步驟組成，分別是：主題選定、計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析目標、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、相關指標標準化、檢討與改進。品管圈活動的最大特點是具有科室和部門的全員參與性、解決問題的針對性和時效性，本院及時的引入了這一管理工具并向全院進行推廣，首先請專家來院對全院管理干部和科主任進行培訓，發動各科室和部門積極的參與，自由組圈，尋找出較為突出或迫切需要解決問題，提出改進的方法，通過具體的操作實踐，體會可以歸納為：PDCA是基礎，十個步驟是方法，解決問題是目的，同時解決問題有時間節點，通過品管圈活動開展前后的數據對比，對先前提出的問題的整改效果大為提高，所發現的問題在規定的時間節點內解決的比例達到100%，不斷的提高了醫療質量。
總結與展望：在管理工作中要重視人的因素，一切管理活動均應調動人的積極性，以做好人的工作為本[4]，通過三輪品管圈的活動增強了員工自發尋找問題和解決問題的意識，提高了員工解決問題的能力，發現問題和解決問題的積極性也大大的提高，切實解決了在日常工作中過去一直難以解決的問題；醫院在每一輪的品管圈活動結束后，能及時的開展總結評比活動，有各個圈用PPT的形式詳細的介紹了開展品管圈活動的情況，在進行全院的交流和總結的基礎上評比出了優勝的圈在全院進行表彰和獎勵，提高了各科室和部門員工再次組圈參與改進醫療質量的積極性。但是還要注意到在開展新一輪的品管圈活動時也要做好鞏固前幾輪品管圈活動所解決的問題，保證不出現類似問題的反彈，要做到鞏固成績和擴大戰果并舉，這樣就能使本院的醫療質量能得到持續改進和提高。
參考文獻
[1]鐘朝嵩.品管圈實物[M].廈門：廈門大學出版社，2007：9.
[2]衛生部.三級綜合醫院評審標準（2011版）[S].2011.
篇9
三、堅決執行山東省藥品網上采購工作，保證臨床用藥供應。嚴格執行藥品網上陽光采購，保證了購進藥品的質量，并密切聯系臨床，及時了解各科藥品需求動態及掌握藥品使用后的信息反饋，通過醫院信息系統將藥品供應信息通知至臨床科室，保證了臨床藥品的及時供應。
四、加強藥品質量管理，保障患者用藥安全。為了加強藥品在購進驗收、在庫養護等環節的質量管理，我科成立了藥品質量監控小組，質控小組成員每月不定期對科內工作流程及各崗位的工作質量進行抽查，并督促科室工作人員認真執行各項管理制度，從而有效保證了我院藥品質量，保障了患者的用藥安全，且減少了醫院因藥品過期造成的損失。嚴格執行《處方管理辦法 》，開展處方點評工作，對不合格處方進行張貼公示。
五、積極開展藥品不良反應的監測。將藥品不良反應的監測工作轉為主動服務的形式。在日常工作中，主動到臨床收集藥品使用后的信息反潰發現藥品發生不良反應時，協助臨床做好藥品不良反應的處理工作并查找原因，如與藥品質量有關的，及時更換廠家，以保證臨床用藥安全。按照藥品不良反應的監測“可疑必報”的原則，我科及時做好藥品不良反應/事件的網絡直報報工作。
在過去的半年工作中，仍存在很多不足之處，如主動服務意識欠缺、臨床用藥指導的開展不夠全面及深入、由于實行了國家基本藥物制度暫時導致藥品不能及時供應、藥品管理的指導工作不到位等，都是我科有待改進的問題。
XX年藥劑科在院領導的正確領導和支持下，緊緊圍繞醫院的工作重點和要求，科室成員以團結協作、求真務實、認真負責的精神狀態開展工作，全年藥品收入360萬元，其中中藥飲片收入121萬元，占全年藥品收入的33.9%，中成藥收入100.1萬元，占全年藥品收入的28.04%，中藥使用率為61.94%，化學藥品和生物制品收入135.9萬，元占全年藥品收入的38.06%。西大分院藥房業務收入150萬元，比上年增長25%。處方調配差錯率控制在萬分之一以下，順利完成了全年的各項工作任務和目標。現將工作情況總結如下：
一、積極動員搞好雙創，深入開展醫院質量管理年工作今年是我院創等級醫院驗收及深入醫院質量管理一年，全科人員按照醫院總體要求，多次召開科室會議，對科室成員廣泛宣傳和思想動員，使大家能清醒認識到創等的重要性，提高了參與創等的積極性。組織成員認真學習相關法律、法規和文件，開展職業道德教育，明確崗位職責，加強業務知識培訓考核，搞好制度建設，同時完善相關資料，為順利通過雙創驗收工作打下了堅實的基礎。
二、規范科室管理我科以雙創達標和醫院質量管理為契機，認真搞好科室的管理工作。一是對科室的制度、規范、程序進行了一次梳理，查漏補缺，該完善的完善，制定了一套完整的科室管理文件，使大家有章可循，用制度管人。二是配合醫院搞好績效工資發放，此項工作是醫院順應事業單位改革以及醫院科學發展總體要求而進行的一次打破大鍋飯、按勞分配、重質量和效益的改革，我科積極響應，廣泛宣傳，使每一個成員認識此次改革的重要性，對本科室的績效工資發放采取公平合理、質量效益優先、逐步改革到位，充分調動大家積極性。三是主動查找問題，排查矛盾隱患。對科室的成員多做思想工作，先后對成員談心、思想交流。積極創造一個輕松快樂的工作氛圍，減少差錯事故的發生。四是加強思想政治學習，認真學習黨的各項方針政策，組織科室成員學習黨的科學發展觀，寫好心得體會。五是組織成員學習醫院下發的文件，傳達院務會議精神，認真貫徹執行。六是搞好與其他科室聯系，相互協作，服務好臨床科室。七是做好處方點評工作，按照《處方管理辦法》嚴格審核處方，對大處方、有安全隱患的處方打回修改，并建立了登記本。每月按時對處方進行點評，從而提高了我院的處方質量，強化了醫療安全。九是做好廉潔行醫、反商業賄賂工作。宣傳教育我科人員樹立“全心全意”為人民服務思想，不計付出，不計報酬，樹立高尚的醫德醫風形象，嚴于律己，杜絕歪風邪氣，凈化醫療領域空氣。
三、藥品質量管理工作藥品質量不僅關系到患者的生命安全，也關系到醫院的醫療安全與信譽。我科嚴把藥品購進質量關，一是對供貨商的管理，建立供貨商信息檔案，索要三證，簽訂供貨質量保證協議書；
二是藥品購進管理，制定了一套從計劃、審核、采購到驗收的完整相關程序，對購進藥品名稱、批準文號、生產日期、失效期等基本信息認真審核、記錄，有質量問題的一律不予入庫，從而保證了購進藥品的質量。對藥品效期實行動態管理，以先進先出為原則，近效期藥品及時報告并通知臨床科室，從而保證臨床用藥安全，減少醫院損失；
三是積極搜集藥品相關信息，時刻關注藥品不良反應，做好藥品不良反應記錄、本年度上報藥品不良反應六份。
四、做好藥品招標采購工作藥品掛網采購率達95%以上，達到了省藥招標采購要求。積極做好藥品采購工作，探索適合我院的藥品儲量，科學儲存，合理減少庫存，少積壓，滿足臨床需求。
五、加強業務培訓加強業務培訓，提高從藥人員業務素質不僅是提升醫療質量減少差錯事故的需要，也是個人發展的一項措施。我科積極搞好“三基”培訓測試工作，狠抓從藥人員業務素質，督催從藥人員參加各種院內外培訓，鼓勵參加職稱、執業資格考試，今年我科有三人已通過工人等級考試。四人通過培訓取得藥品從業合格證。
六、規范一次性耗材管理我科按照衛生部要求加強醫療一次性耗材管理，嚴格審核供貨商資質，索要“三證”，建立檔案，按規定辦理入庫驗收、出庫等記錄，按要求上報醫療器械不良反應事件，使我院一次性耗材方面逐步達到規范管理。
七、搞好甲流防治工作為了搞好我院甲流防治工作，按照醫院要求儲備好相關物資、藥品，組織科室成員學習醫院的防治預案，積極做好防治工作。
今年我科工作雖然取得了一些成績，但還存在以下幾點不足：
1.是雖然建立了一套完整的工作制度，但是還存在一些不足，需要進一步完善。
2.是從藥人員業務素質有待進一步加強。
3.是培養臨床藥師有一定的困難，需要醫院領導給予重視與支持。
4.是庫房面積嚴重不足，儲存條件有待進一步提高。
以上幾點不足有待我們在新的一年里繼續加強管理，完善制度，使我們的工作健康有序的發展。關于XX年工作，我們提出以下設想:
一、是繼續加強從藥人員業務素質，采取自學與爭取醫院領導安排到上級醫院短訓，全面提升從藥人員業務素質，注重人才培養。
二、是做好中藥房建設的后續工作
三、是對績效工資實行合理分配，注重質量與效益，獎罰分明，充分調動大家積極性，以此搞好科室管理。
四、是抓好“三統一”工作。
總之，我們還需要加強管理，提升自身素質，期待來年工作有進一步提升，力爭使各項工作做到盡善盡美，為醫院發展貢獻自己的力量。
在過去的一年中，藥劑科各項工作堅持以“科學發展觀和構建和諧社會”為己任，認真貫徹執行藥政管理的有關法律法規，在院黨政領導的關心和分管院長的直接領導下，在有關職能部門和科室的大力支持下，緊緊圍繞醫院的工作重點和要求，全科職工以團結協作、求真務實的精神狀態，順利完成了各項工作任務和目標。現將藥劑工作情況總結
一、加強理論學習，提高職工的政治思想覺悟。全科人員認真學習貫徹黨的xx大精神，充分認識“解放思想，開拓創新”重要意義，加強理論與實踐的聯系，學習和領會醫院職代會精神和各階段的工作重點，在日常繁忙的工作中，不拘形式，結合科室的實際情況開展學習和討論，激勵職工積極參與推進醫院各項改革措施的落實和實施。通過系統的學習教育，提高了科室人員的思想政治覺悟，增強了法制意識，發揚求真務實精神，做到自覺遵紀守法，自覺抵制行業不正之風，以提高窗口服務為己任，全心全意為病人服務，做好一線窗口藥學服務工作。
二、完善工作流程，提高工作效率，方便病人。門診藥房是藥劑科直接面對病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是藥房工作的重點。隨著2月份急診綠色通道的開通，我科通過將中心藥房與急診藥房合并、崗位人員整合等一系列措施，保證了住院病人及急診病人24小時的藥品供應，保障了急診流程的正常運作。醫學教育`網5月份，醫院為站所的醫保病人開通綠色通道，安排站所病人在住院部掛號看病交費后再前往門診藥房取藥，為避免病人在住院部及門診部間來回奔波，我科主動將站所病人取藥的工作任務改由急診藥房承擔，讓站所病人真正享受到“一條龍”服務，樹立了醫院的良好形象。通過完善工作流程，合理設置窗口、機動配備人員等，充分調動全體人員的積極性，齊心協力，克服困難，提高工作效率，有效改變了取藥排隊、取藥難等現象，為病人提供方便。
三、堅決執行藥品網上陽光采購，保證臨床用藥供應。嚴格執行藥品網上陽光采購，保證了購進藥品的質量，并密切聯系臨床，及時了解各科藥品需求動態及掌握藥品使用后的信息反饋，通過醫院信息系統將藥品供應信息通知至臨床科室，保證了臨床藥品的及時供應。
四、加強藥品質量管理，保障患者用藥安全。為了加強藥品在購進驗收、在庫養護等環節的質量管理，我科成立了藥品質量監控小組，質控小組成員每月不定期對科內工作流程及各崗位的工作質量進行抽查，并督促科室工作人員認真執行各項管理制度，每月28日全科召開質控會議，由質控員將檢查結果匯總并制定相應整改措施，質控小組成員督促整改。醫學教育`網為了進一步加強藥品質量管理，根據廣州市藥監局發關于《廣州市醫療機構藥品使用質量管理暫行規定》的要求，制定出我院《藥品驗收質量管理制度》、《藥品儲存養護質量管理制度》《近效期藥品標識管理》等一系列管理措施并相繼實施，從而有效保證了我院藥品質量，保障了患者的用藥安全，且減少了醫院因藥品過期造成的損失。
五、做好每月藥品盤點，協助財務部做好藥品經濟核算工作。每月末組織全科人員進行藥品盤點，為保證盤點數據的準確性，盤點工作盡量安排在臨近下班時間及班后。為保證信息系統藥品運行數據的準確性，三番四次地與信息中心、財務部、軟件公司等溝通，力求完善信息系統，協助財務部做好藥品經濟核算工作。
六、開展臨床藥學服務，指導臨床合理用藥，保障患者用藥安全。20xx年3月，我科在實行門診處方評價制度的基礎上，新開展了臨床藥學服務，每周定期委派臨床藥師參與查房、病例討論等，進一步加強了全院抗生素合理應用的有效監測，并指導臨床合理用藥，保障了患者用藥安全。
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資料與方法選取2017年1月-2019年12月門診部西藥房的處方120張，將2017年1月-2018年3月的60張處方作為對照組；將2018年4月-2019年12月的60張處方作為觀察組。120張處方來自兒科、皮膚科、骨科和消化內科，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
方法：⑴對照組處方此時間段運用常規一體化管理方案。⑵觀察組處方此時間段運用PDCA循環管理手段。PDCA管理模式包括：(1)計劃制定階段(P)：首先應選取門診西藥房的藥劑師，成立PDCA循環管理模式小組，繼而查找門診西藥房處方調劑會出現差錯的原因。首先要對小組成員進行培訓，要讓小組參與人員熟悉PDCA循環管理模式的常識，掌握處方注意事項和調劑方法。經過總結和討論找出門診西藥房處方調劑工作過程中存在的問題，根據討論結果制定相應的改進措施，以解決西藥房處方調劑中的問題。(2)計劃實施階段(D):a.作為一名藥劑師，其業務水平、責任感是醫師在開具處方以及藥房日常工作運行中規避不合理用藥事件的關鍵防線，故加強對小組成員進行培訓十分重要，培訓可以使其熟練掌握處方的調劑方法，提高自身的專業水平，以降低處方調劑的差錯率，提高工作效率，提高對患者的服務質量。此外，還需加強對醫院藥房管理人員的針對性培訓力度，使其掌握藥品評估方法，使藥品管理方面的技能水平得以深化。同時，提高風險防范意識，進一步完善風險應急機制，在藥房開展日常醫療活動時，可降低風險概率，具備應急處理風險事件的能力，使影響范圍控制在最低程度[4]。b.對門診西藥房所呈現出的布局進行重設，將藥品于適宜的區域內放置保存，對藥房溫度、濕度進行有效控制。用彩色標簽標識極具特殊性的藥品，指派專人對此類藥品進行管理，定期對藥房藥品庫存情況檢查，掌握與劑量的相符度，并依據規定對藥品進行嚴格安排，對于藥品發放人員而言，在配藥過程中嚴格執行檢查制度。避免由于藥品沒有嚴格按照規定的位置儲存、規格相似、藥物包裝相似等原因造成調劑差錯。靈活安排和調整西藥房工作人員的班次，做好人員控制，避免藥劑師因過度疲勞而導致調劑差錯。在規劃過程中，對藥品購買制度進一步規范，由藥房對藥品進行統一購買，然后由倉庫進行分發，同時，對特定的藥品清單進行制定，防范隨意購買的情況。c.分布新藥：及時組織小組成員掌握新藥的適應證、用法用量等知識點，要求在新藥學習單上簽字，以確保每個藥劑師均得到培訓指導。d.醫院需重視建設完善的網絡信息系統，及時將藥品錄入，做好更新工作，對過期的藥品進行統計，填寫詳情單。信息系統中需對藥品的生產廠家、名稱等信息精準記錄。e.藥劑師在調劑藥品前，需審核適宜性。(3)檢查階段(C)：就藥品調劑監理隊伍予以建立，完成相關規定和獎懲制度的制定，落實相應的獎勵和懲罰措施。監理小組成員應定期對處方用藥的適宜性進行審核，及時發現存在的問題并及時解決。對藥房各部門實施責任考核制度，將藥師調劑處方藥品的準確率、患者用藥滿意率作為評估處方調劑質量的標準，設定獎懲機制，使藥劑師配藥能力增強，促進小組成員對配藥正確價值的明確，提高監理小組隊員主觀能動性，增強責任心。對于極易對機體構成損傷的特殊藥品，需由管理人員做特別的標記。在檢查期間，需隨機對藥品儲存檔案進行抽樣，并有效記錄，對藥品管理是否合格做出評估。(4)調整階段(A)：依據藥房管理情況，定期召開藥房調劑管理會議，提出工作中常遇到的問題，并積極制定解決方案，提出整改意見。對當前問題有無改善、進展情況進行報告，減少內部差錯工作量。藥品管理人員應實事求是地對藥房管理工作發展情況進行分析，總結當前在使用藥品過程中所呈現出的結果，明確當前問題，并著力整頓和解決。經運用PDCA循環模式展開管理，實現了循環管理價值。在行動階段，依據檢查結果等制定精準的改進措施，并將優勢繼續保持到以后的工作中。此外，需定期反饋、分析有關藥物供應管理方面的問題，并將問題反饋信息向藥品管理者發放，以規避同類型事件。
觀察指標：比較兩組處方調劑質量、差錯率及合格率。
統計學方法：數據輸入spss 22.0軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。
結果兩組處方調劑質量、差錯率及合格率比較：觀察組處方調劑差錯率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組處方調劑質量和調劑合格率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組處方調劑質量、差錯率及合格率比較
討論現階段，循環方法應用于臨床各個領域，成效較為突出。此種方法在實施時，經對計劃進行制定，并對計劃進行設計，將現存問題明確，完善個體化解決對策，可促使工作效率和質量顯著得以提升。采用此模式開展質量管理的目標，可對工作中現存問題予以糾正，促使工作質量得以改善，效率得以提升。因醫院藥房工作量較大，且用藥安全涉及患者健康乃至生命，故非常有必要加強藥品配制方面的管理工作，以最大程度保障患者安全，避免醫患糾紛。在具體的實踐中，需要對藥物進行系統的組織和存放，進而避免更多的影響因素產生，以使用藥安全受到不良影響，尤其是在對藥品進行部署、管理和儲存時，更應如此。將PDCA運用于西藥制劑配藥中[5]，除可對不良事件進行防范，還可增強藥品管理質量，提升醫院整體形象及競爭力。門診西藥房處方調劑差錯原因包括環境、藥師、藥品、醫師影響因素，其中醫師因素占最高比例，為此需要通過對科學且規范的管理制度進行構建，強化針對藥師、醫師的培訓教育工作，以增強工作人員專業素養與整體服務水平，增強責任心；并不斷改善門診西藥房環境，做好藥品分類及統計工作等，為減少差錯，必須強化醫師、藥師的教育培訓，營造良好的門診藥房環境，以保證合理用藥、減少醫患糾紛。同時在工作中及時發現問題所在，并經由討論分析進行有效整改，去糟粕留精華，并將這一過程循環往復于工作全程，使工作質量獲以螺旋式提升。
綜上所述，針對西藥房藥品開展PDCA循環法進行管理，可使調劑效果更為確切，增強調劑合格率，改善西藥房處方調劑質量，促使西藥房藥品調劑差錯率進一步降低，值得廣泛推廣。
參考文獻
[1]冉婧,彭立.PDCA循環法在降低我院門診西藥房處方調劑差錯率中的應用[J].海峽藥學,2017,29(7):283-285.
[2]龍遠華,劉嘉,楊自豪,等.PDCA循環法在醫院門診藥房中的應用效果[J].貴州醫藥,2017,41(5):515-516.
篇11
二、目標與任務
一、醫療質量管理
醫療質量管理是針對醫療系統活動全過程進行的組織、計劃、協調和控制，其目的是通過加強醫療管理從而提高全院的醫療技術水平，為廣大患者服務。
1、建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，要求質控辦定期或不定期對各科室進行檢查指導工作，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。
2、不但完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。
3、進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務水平。
1、組織各科室醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。
2、及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書、門診登記、傳染病登記、腸道門診登記、發熱病人登記。
3、切實注重病歷內涵質量的提高，認真要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性。
4、抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優質病歷評比活動。
二、護理質量管理
護理質量的高低是反映一個醫院整體服務水平，是醫院服務形象建設的窗口，也是醫院醫療業務水平高低的具體體現。
1、建立護理管理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。
2、制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。
3、進一步規范各種護理文書，認真填寫五種表格，根據具體疾病制定出合理的護理方案。
4、以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學習，每月開展業務學習以及“三基”考試。
5、嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
三、醫技質量管理
加強醫技科室建設是提高醫院整體診療水平，樹立醫院良好社會形象的重要手段。
1、加強業務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。
2、利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發揮每臺設備的使用價值。
3、醫技科室要與臨床科室搞好協作關系，為臨床提供可靠的診斷依據。
4、化驗室要積極接受新知識、新技術，醫院將盡可能添置設備及試劑，以滿足臨床的需要。
5、認真做好各種檢查的登記、報表工作。
四藥品質量管理
藥品質量的好壞是關系老百姓生命安全，也是醫院生存和發展的先決條件，其優質可靠的藥品是提高醫院醫療質量和醫療安全的重要保證。
1、加強藥品管理，成立以院長為組長的藥品管理領導小組，并履行其職責。
2、堅持主渠道購藥，實行招標溝。
3、藥品管理人員要嚴把質量關，嚴禁假冒、偽劣藥品入庫，確實搞好藥品管理，杜絕藥品過期、失效、霉爛、變質的事件發生。
4、毒、劇、麻、精神藥品的管理嚴格執行有關制度。
5、藥品采購人員要及時掌握藥品質量價格信息和臨床用藥需求信息，保證臨床用藥。
五、院內感染管理
院內感染控制工作，是提高醫療質量的重要保證和具體體現，是防范醫療事故的重要途徑，是以病人為中心、文明優質服務的重要內容。
1、成立院感控制機構，完善制度，狠抓落實。
2、加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識。
3、認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。
4、以“手術室、治療室、換藥室、產房”為突破口，抓好重點科室的管理。
5、規范抗生素的合理使用。
六、醫療安全管理
隨著人們文化生活水平的提高，思維意識的轉變，各地醫療糾紛頻繁發生，醫療安全工作一直是每一個醫院工作中的重中之重，防范醫療差錯、杜絕醫療事故成為醫院生存發展的根本。
1、成立以院長為首的醫療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發揮醫療安全領導小組的職能，認真落實各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規程。
2、認真開展醫療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。
3、及時完善各種醫療文書確實履行各項簽字手續，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。
4、堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，積極請上級醫院專家到我院會診。
5、手術病人要嚴格遵守手術規則，認真開展術前討論，嚴禁超范圍手術，特殊手術要要報請院方批準，以便給手術提供條件。
6、切實加強急危重病人的管理急危重病人病情急，癥狀重，隨時可能出現危生命的癥狀和征象，應嚴密觀察和監測，隨時出現隨時處理，以便為挽救生命贏得時間，并及時做好搶救紀錄。
7、加強醫德醫風建設，培養醫務人員愛崗敬業、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務不周而引起的醫患糾紛。
七、業務培訓和人才培養
衛生技術人員良好的業務素質是醫院提高醫療質量和防范醫療差錯事故的前提條件。我院今年將在醫療業務學習上做好以下幾點：
1、進一步強化對醫務人員基礎理論，基本知識，基本技能的“三基”訓練，培養嚴格要求，嚴密組織，嚴禁態度的“三嚴”作風。
2、樹立良好的學習氛圍，積極組織好一月一次的全院業務學習，認真開展“三基”訓練，要求“三基”訓練全員參加，“三基”考核人人達標。3、醫院根據具體情況選派優秀的業務骨干到上級醫院進行進修學習和輪訓學習，為提高醫院的醫療業務水平和人才梯隊建設打下堅實的基礎。
八、衛生所、門診部的管理
衛生院下設的3個衛生所和4個門診部實行了責任承包，就目前的狀況而言，對醫療業務應做好以下方面的工作：
1、各衛生所、門診部必須按醫院的統一要求開展各項業務、認真完成各種醫療文書，嚴格各項操作規程，認真執行各項消毒制度，積極配合醫院搞好農村疾病控制工作，無條件的接收醫院及上級主管部門的醫療業務工作檢查。
2、保證藥品質量，嚴禁購銷假冒、偽劣藥品，坑害百姓，擾亂醫療市場，損壞醫院形象。
3、加強與院內各科室的協作，積極做好轉診工作，避免醫療差錯，杜絕醫療事故。
九、中醫藥工作的管理
1、借“雙創”之機，切實搞好中醫工作先進縣創建達標活動和中醫專科建設工作，努力提高衛生院的服務功能和知名度。
篇12
隨著醫療體制的改革，人民生活水平的提高，患者對醫療服務質量的要求越來越高，運用法律維護自身權益的意識越來越強，安全質量管理已成為當前醫院服務質量管理的主旋律。如何加強精神科護理風險的識別，進行風險控制，確保護理安全，成為亟待解決的問題。
1基本資料
將某院精神科 2012年 1 月-2013年1月精神科呈報及質控檢查中發現的護理風險事件 96 起，根據風險相關因素的分類方法進行分析和歸類。
2護理風險歸類
2.1 患者或家屬因素 20 起，分別是精神科開放病房患者及家屬對治療護理不配合，患者擅自外出 4起；家屬期望值過高有導致醫療糾紛的危險 4 起；不能或不愿提供真實資料有影響治療的危險 6 起；拒絕使用約束帶及企圖逃跑各1 起；家屬丟了通用鑰匙有導致患者逃跑的危險1起； 患者暴飲暴食有導致胃腸功能障礙的危險2起；自行調節輸液速度有導致心肺功能障礙的危險1起。
2.2 組織管理因素 20 起，分別是對年輕護士、實習生帶教不嚴存在安全隱患4起；未及時發現急救藥品過期4起；將針頭遺漏在床上有導致患者受傷的危險 1 起；未認真執行三查七對有用錯藥、漏用藥的危險 3 起；未認真按時間執行醫囑延遲用藥1起；早上治療時間重癥病房無醫護人員，患者有發生意外的可能2起；防滑警示牌未放在需提示的位置有導致患者滑倒的危險 1 起；精神科患者在門診輸液有危害普通患者的危險4 起。
2.3 醫療環境、設備、器械因素 17 起，分別是輔助檢查室窗戶無門鎖，檢查時患者從窗戶逃跑 4 起；衛生間、活動室等地滑有跌倒的危險 3 起；門鎖磨損任何鑰匙都能打開，患者有逃跑的危險 2 起；活動場所男女共用 1 個衛生間有患者互傷的危險 2 起；花園大樹下面無防護，患者突然爬上樹頂有跌落的危險 1起；會客間與康復病房無間隔，患者乘機外出 1 起；急救物品未按規定檢查有導致延誤搶救的危險 4 起。
2.4 醫療護理技術因素18起，分別是發藥不到位7 起；醫護人員未及時發現軀體性疾病和藥物不良反應 7 起；漏抽血標本而影響治療 3 起； 患者出現消化道出血，選用頭皮針進行輸液有導致液體量不足的危險 1 起。
2.5 醫源性因素 11 起，分別是醫護人員不尊重患者的人格導致患者的沖動行為3起；對醫囑有疑問沒有及時溝通 4 起；口頭醫囑未及時補記有導致錯誤用藥的危險 2 起；護士未及時巡視病房或值班時看書、打瞌睡， 患者有被誤診誤治、未能及時發現病情變化和患者自傷、他傷的危險 2 起。
2.6 藥物因素 10 起，其中多服或錯服、少服藥 3 起；護士對其他用藥如降糖藥作用不了解或一藥多名護士不了解有發錯藥、用錯藥的危險 2 起；新患者轉換快，護士不熟悉患者面孔發錯藥 2 起；轉抄醫囑錯誤 1 起；服用抗精神病藥后出現藥物不良反應如激越癥狀、步態不穩、性低血壓患者有沖動、跌倒的危險 2 起。
3護理風險原因分析
3.1 患者或家屬因素
由于本組患者所患疾病的危險性、復雜性和醫療技術難度等客觀因素導致治愈成功率不能滿足患方期望，患者或家屬對疾病的危險性和醫療技術難度不了解，醫患溝通不足導致。
3.2 組織管理因素
組織領導、人力資源管理、安全保障等規章制度不健全或不落實、業務技術培訓落后、安全教育工作薄弱是導致本組護理風險的主要原因。
3.3 醫療環境、設備、器械因素
醫療設備及物品性能不良，環境設置特別是輔助用房的設置未周全考慮到精神科患者的特殊性，缺乏安全性，是導致本組護理風險的主要原因。
3.4 醫療護理技術因素
近 2 年醫院快速發展，新護士人數快速增多，護士業務水平低、臨床經驗不足或相互配合不協調，未進行系統化規范化培訓，直接或間接危害患者健康。
3.5 醫源性因素
醫護人員缺乏責任心，語言、行為不當，不重視患者的人格給患者造成的不安全感和不安全結果是本組風險發生的主要原因。
3.6 藥物性因素
本組風險主要與患者缺乏自知力、醫護人員缺乏藥物知識、工作責任心不足未能按醫囑準確用藥致錯誤用藥、無效用藥、藥物配伍不當或使用有質量問題的藥品有關。
4對策
4.1 加強與患者、家屬的溝通和實施告知簽名制度
針對患者及家屬存在的風險因素，除了加強醫護人員的風險意識教育外，結合本院情況制定了一系列需與患者家屬溝通的項目和流程，如入院介紹、康復病房鑰匙管理制度、陪客管理制度、使用約束帶的意義和方法等，實施告知負責簽名制，特別是開放病房的患者和家屬，讓其了解住院期間應承擔的義務及配合治療的重要性和不配合治療存在的風險，在告知時必須注意方式和方法。對開放病房患者經溝通仍不配合者原則上轉入封閉式管理，對期望值過高的家屬不厭其煩反復與其溝通，介紹國內外診療進展。組織護士反復學習各項管理規則并逐條相互練習講解，使護士能用通俗易懂的語言與患者、家屬溝通。
4.2 建立護理風險管理組織，完善各項規章制度
完善《病區安全管理規定》，將有自殺傾向的危重患者安排在重癥病房，早晨安排 1 名護士提前 1 h 上班，確保危重患者 24 h 在醫護人員視線內，做好床頭交接班，在患者一覽表上作出明顯標志；限制帶一次性洗發水和浴液進入浴室，實施專人負責將洗發水和浴液直接涂搽到患者身上的措施；專人負責清點保管患者物品包括外帶食品檢查分發；專人負責巡視整理患者的衣服；患者活動結束回病房時由專人負責檢查，重點檢查患者有無保存銳利物品；門診精神科患者不與普通患者同一輸液室輸液；對康復期患者開飯時實施放手不放眼專人陪護等。
4.3 加強環境和儀器設備的管理
院部組織人員每月檢查環境中存在的不安全因素并建立報告制度，并由專人負責及時整改，如輔助檢查室安裝防盜窗，及時更換磨損的門鎖，大樹下面采用鐵皮圍護，調整會客間與康復病房的位置，設備管理部門做到每半年對患者使用的推車、輪椅、血壓計、氧氣表等進行檢測，護士每 2 周對微量泵進行檢測 1 次， 每周對備用氧氣、吸引器進行壓力測定，每天晨間檢查床單位及病室是否存在風險并及時整改，科室新添置的醫療儀器和新使用的材料，護士長必須認真學習，制定操作程序并上報護理部，通過審核后組織科室護士學習，培訓率需達到 100%，護理物品如發現質量問題及時上報，分析原因，及時更換或采取相應對策。
4.4 創造條件，提高護士的業務水平
針對新上崗和輪轉等低年資具有潛在風險的護士實施一對一帶教及單獨上崗前護士長評價制度， 每周 1 次業務學習， 每月 1 次疾病查房，每周 1 次晨間提問，每季進行各項規章制度、理論及技能考核。隨著疾病譜的改變，精神病伴有軀體疾病的患者不斷增加，除了對常見軀體疾病知識加強理論培訓外，還積極選派骨干護士到綜合性醫院進行 3 個月的短期學習，以提高護士的病情觀察能力和護理水平。
4.5 加強護士職業道德教育，嚴格獎罰制度
在全院開展“尊重患者、愛護患者”的活動，并組織溝通技巧經驗交流會。實施護士長夜查房制度，每天不定時檢查護士的工作質量，每月對各項護理工作進行環節質量檢查，加大監管力度，對出院患者進行滿意度調查，對表現好的護士除了口頭表揚外，還與獎金、晉升、評優相結合，缺乏責任心的護士除了批評、扣獎金外，屢教不改者調離崗位、待崗。
4.6 制定《護理安全用藥規范》
取消了護士轉抄醫囑的程序，在醫生站直接電腦輸入醫囑、護士核對
后打印，避免了轉抄錯誤導致用錯藥的風險，新進入本院的藥物在電腦上提示主要的注意事項，第 1 次使用該藥的護士必須認真閱讀說明書，嚴格實行醫囑誰執行誰簽名的制度，嚴格 2 人備藥核對制、3 人發藥、發藥到口、服藥后用壓舌板檢查口腔等管理制度。對服用氯丙嗪、老年人服用氯硝安定者除密切觀察有無性低血壓外，同時指導患者緩慢起床，醒后起床前先抬高頭部取半臥位，然后在床上坐起幾分鐘， 雙腿懸在床邊片刻， 待適應后再扶其從床邊、墻壁等緩慢站起，盡量避免運動幅度過大，起床或入廁時扶助患者，并做好交接工作。
參考文獻
篇13
一、基本情況
（一）督查對象全覆蓋
總體來看，各縣區衛生健康行政部門、監督機構能夠按照省市衛生健康委統一部署，結合各自實際，制定工作計劃，精心部署安排，認真履行職責，如期開展了轄區醫療機構綜合督查，報送了相關信息數據，切實強化了醫療服務監管，規范了醫療服務行為。截止目前，全市進入醫療機構綜合督查信息系統的醫療機構有20家（三級甲等綜合醫院1家、二級甲等綜合醫院6家、二級甲等中醫院5家、民族醫院1家、婦幼保健院7家），此次進行督查醫院上報數據20家，覆蓋率100%。
二、督查結果：
以下數據統計周期為2018年7月1日至2018年12月31日
（一）治理過度醫療（附件1）
（1）藥品使用總量分析情況。河西學院附屬**人民醫院藥品收入90539428元、占總收入的30.79%，**市中醫醫院藥品收入21822000元、占總收入的35.77%，**市婦幼保健院藥品收入409916.93元、占總收入的23.31%。
（2）醫師用藥量分析情況。河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院醫師用藥量分別為227486元、229705元、51239.61元。醫師用藥量高的二級綜合醫院是**縣人民醫院9448090元，中醫醫院是**縣中醫院455464元，婦幼保健機構是**縣婦幼保健院2349127元；醫師用藥量低的二級綜合醫院是**縣人民醫院83511元，中醫醫院是肅南縣民族醫院23760元，婦幼保健機構是肅南縣婦幼保健院14711元。
（3）抗生素使用比例排隊分析情況。河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院抗生素使用率分別為13.27%、3.90%、10.32%。抗生素使用比例高的二級綜合醫院是**縣人民醫院（13.07%），中醫醫院是**縣中醫院（23.1%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（50.96%）；抗生素使用比例低的二級綜合醫院是肅南裕固族縣人民醫院（2.51%），中醫醫院是肅南裕固族民族醫院（2.28%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（6.59%）。
（4）抗生素中青霉素使用比例排隊分析情況。河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院青霉素使用比例分別為30.11%、67.87%、31.79%。青霉素使用比例高的二級綜合醫院是**區人民醫院（36.4%），中醫醫院是**縣中醫醫院（59.86%），婦幼保健機構是肅南縣婦幼保健院（51.41%）；使用比例低的二級綜合醫院是**縣人民醫院（0.1%），中醫醫院是**縣中醫醫院（1.54%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（0.07%）。
（5）患者自費藥品比例排隊分析情況。河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院自費藥品比例分別是6.72%、3.75%、6.23%。患者自費藥品比例高的二級綜合醫院是**縣人民醫院（8.1%），中醫醫院是**縣中醫醫院（8.6%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（15.0%）；自費藥品比例較低的二級綜合醫院是**區人民醫院（1.29%），中醫醫院是肅南縣民族醫院（0.0%），婦幼保健機構是肅南縣婦幼保健院（0.0%）。
2、醫療機構“八個排隊”執行情況分析情況。（附件2-1）
（1）中藥收入占藥品總收入比例排隊分析情況。19家醫療機構（肅南縣婦幼保健院未開展中醫診療活動）中醫藥收入占藥品總收入的比例是26.82%，較2017年下半年（22.17%）同期上升4.65%；河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院中藥收入占藥品總收入的比例分別是17.47%、41.29%、31.48%。中藥收入占藥品總收入比例高的二級綜合醫院是肅南縣人民醫院（23.9%），中醫醫院是肅南縣民族醫院（64.74%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（49.71%）；比例低的二級綜合醫院是**區人民醫院（2.73%），中醫醫院是**縣中醫院（23.81%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（18.34%）。
（2）門診輸液人次占門診總人次比例排隊分析情況。20家縣級以上醫療機構門診輸液人次占門診總人次比例9.18%，較2017年下半年（11.66%）同期下降2.48%；河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院門診輸液人次占門診總人次比分別為8.47%、1.35%、5.01%。比例高的二級綜合醫院是**縣人民醫院（22.53%），中醫醫院是**縣中醫院（14.20%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（11.63%）；比例低的二級綜合醫院是**縣人民醫院（7.17%），中醫醫院是**縣中醫院（0.53%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（2.24%）。
（3）門診輸液兒童占門診兒童總人次比例排隊分析情況。18家縣級以上醫療機構（除**縣婦幼保健院和肅南縣婦幼保健院）門診輸液兒童占門診兒童總人次比例為19.87%，較2017年下半年（17.28%）同期下降2.59%；河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院門診輸液兒童占門診兒童總人次比例分別為35.63%、26.36%、3.87%。門診輸液兒童占門診兒童總人次比例高的二級綜合醫院是**區人民醫院（35.82%），中醫醫院是**縣中醫院（27.37%），婦幼保健機構是**區婦幼保健院（20.30%）；門診輸液兒童占門診兒童總人次比例低的二級綜合醫院是**縣人民醫院（22.53%），中醫醫院是**縣中醫院（15.07%），婦幼保健機構是**市婦幼保健院（3.87%）。
（4）平均住院費用排隊分析情況。18家醫療機構（肅南縣婦幼保健院和**縣婦幼保健院未收治住院病人)平均住院費用3941.86元，較2017年下半年（3678.18元）同期增長263.68元；河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院平均住院費用分別為10794元、6225.02元、2247.71元。平均住院費用高的二級綜合醫院是**區人民醫院（4772.48元），中醫醫院是**縣中醫醫院（4196.0元），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（3506.38元）；平均住院費用低的二級綜合醫院是**縣人民醫院（3430.43元），中醫醫院是**縣中醫院（3382.10元），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（1719.0元）。
（5）平均門診費用排隊分析情況。20家縣級以上醫療機構平均門診費用138.24元，較2017年下半年（134.81元）同期增長3.42元。河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院平均門診費用分別為273.0元、84.03元、161.48元。平均門診費用高的二級綜合醫院是**區人民醫院（189.40元）,中醫醫院是**縣中醫院（164.12元）,婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（168.76元）；平均門診費用低的二級綜合醫院是肅南縣人民醫院（65.94元）,中醫醫院是肅南縣民族醫院（108.40元）,婦幼保健機構是肅南縣婦幼保健院（70.69元）。
（6）單病種平均費用排隊分析情況。17家醫療機構（不含肅南裕固族自治縣民族醫院、**縣中醫院、**縣中醫院）單病種平均費用3478.36元，較2017年下半年（3266.16元）同期增長212.20元。河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院單病種平均費用分別為3928元、2299元、216.77元。費用較高的二級綜合醫院是**縣人民醫院（5933.12元），中醫醫院是**縣中醫醫院（3687.0元），婦幼保健機構是**區婦幼保健院（3500.0元）；單病種平均費用較低的二級綜合醫院是**縣人民醫院（2802.0元），中醫醫院是**縣中醫院（2432.0元），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（2059.0元）。
（7）平均住院自費比例排隊分析情況。18家醫療機構（不含肅南縣婦幼保健院、**縣婦幼保健院）平均住院自費比例20.10%，較2017年下半年（19.12%）增長0.97%。河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院平均住院自費比例分別為27.8%、25.3%、15.79%。平均住院自費比例高的二級綜合醫院是肅南縣人民醫院（31.3%），中醫醫院是肅南縣民族醫院（69.0%），婦幼保健機構是**區婦幼保健院（43.20%）；平均住院自費比例低的二級綜合醫院是**縣人民醫院（0.16%），中醫醫院是**縣中醫院（2.27%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（2.88%）。
（8）CT檢查陽性率排隊分析情況。（附件2-2）
12家綜合醫院（肅南裕固族自治縣民族醫院和7家婦幼保健機構無CT）CT檢查陽性率平均數為87.08%，較2017年下半年(84.24%)同期比提高2.84%。河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院CT檢查陽性率分別為85.0%、86.64%。CT檢查陽性率比例高的二級綜合醫院是肅南縣人民醫院（91.11%），中醫院是**縣中醫院（91.37%）；CT檢查陽性率比例較低的綜合醫院是**縣人民醫院（80.84%），中醫醫院是**縣中醫醫院（81.99%）。
（9）彩超檢查陽性率排隊分析情況。15家醫療機構（**市婦幼保健院和**縣、**縣、**縣、肅南縣婦幼保健機構2018年下半年未做心臟彩超檢查工作）彩超陽性率83.93%，較2017年下半年（77.2%）同期比增長6.73%，河西學院附屬**人民醫院、**市中醫醫院彩超陽性率分別為84.0%、84.4%。彩超陽性率比例較低的二級綜合醫院是**縣人民醫院（82.1%），中醫醫院是**縣民族醫院（79.99%），婦幼保健機構是**縣婦幼保健院（81.00%）。
（10）患者滿意率排隊分析情況：20家縣級以上醫療機構都開展了患者滿意度調查工作，滿意率平均在97.7%，滿意率最高為**市中醫院（100%）**縣婦幼保健院（100%），**縣婦幼保健院（100%），最低為肅南縣婦幼保健院（90.0%）。
（二）醫療質量和安全管理
1.核心制度落實情況
20家醫療機構制定了三級醫師查房、危急值報告、手術分級、手術安全核查、臨床用血審核等十八項醫療質量核心制度，并簽訂了院科兩級責任書。
2.醫德醫風考核和不良執業行為情況。（附件3）
20家醫療機構高度重視醫德醫風建設，能結合本單位實際，不斷完善行風建設各項規章制度，并采取切實可行的防控措施，強化了醫務人員醫德醫風建設工作。2018年下半年，20家醫療機構組織觀看警示教育片共計17642人次，上交紅包169人次，金額共計107936元。11家醫療機構受到市級以上表彰30次，醫護人員受到市級以上政府、行業、學會表彰、獎勵145人次，18家醫療機構開展崗位輪崗。
3.人才建設工作完成情況與預約看病情況。（附件4）
20家醫療機構均按照省衛生健康委相關要求，落實了人才建設等工作制度。有9家醫療機構共派出26人到省外進修學習，為基層醫療單位代培醫務人員173人。14家醫療機構開展了預約看病服務項目，參與專家233人，預約診療病人數為12295人次。
4．醫療機構及醫務人員執業行為記錄備案情況。（附件5-1、5-2、5-3）
20家醫療機構均認真及時執行了醫療機構不良執業行為積分制度，2018年下半年6家醫療機構良好記錄13次，1家醫療機構不良記錄1次，積分1分。
5．臨床用血分析情況。（附件6）
下半年抽查輸血病歷36份，合格35份，合格率97.2%，其中**縣人民醫院一份輸血病歷輸血前五項檢測不合格。
6．醫療機構依法執業分析情況。（附件7）
20家縣級以上醫療機構都能夠按時效驗《醫療機構執業許可證》、《放射診療許可證》等相關許可證件，下半年未發現非法醫療廣告，無診療項目超范圍及對外出租承包科室進行非法行醫的現象。
7.醫務人員依法執業分析情況。（附件8）
下半年抽查醫師117人，有醫師資格證117人，有醫師執業證117人，合格率100%。抽查護士142人，有護士執業證書的139人，按期注冊的139人，與執業地點不相符的有14人，合格率94.5%。
8．公共衛生職能工作分析情況。（附件9）
上報的20家醫療機構均按照要求配備設備、指定專兼職人員積極開展公共衛生職能工作。設置公共衛生科和健康咨詢門診20個、成立感染性疾病科20個、設立傳染病分診點20個、預防接種門診11個，20家醫療機構醫療廢物全部交由**市醫療廢物處置中心集中處置。
9. 放射診療分析情況。（附件10）
20家上報數據的醫療機構中取得《放射診療許可證》的醫療機構16家，能夠正常開展放射診療活動并按時交驗。抽查放射工作人員184人，持證179人，持證率97.2%，個人劑量監測183人、個人職業健康體檢183人，體檢率率99.14%。
(三) 院務公開執行及投訴舉報處理情況。（附件11）
20家醫療機構100%落實了院務公開制度，及時向患者、社會、職工公開了醫療機構基本概況、診療環境、醫療服務形式、程序、服務價格等信息。全部按要求健全了投訴舉報制度，在醫院顯著位置公布了投訴機構、時間、地點、方式，建立了投訴舉報檔案，能及時答復處理并反饋投訴情況。
(四) 中醫藥工作開展分析情況。（附件12）
上報的17家醫療機構均制訂了中醫科標準、中藥房標準、中藥飲片儲存陳列管理制度。**市婦幼保健院未設置中醫科室，未建立中醫服務相關制度。肅南縣婦幼保健院和**縣婦幼保健院為開展中醫診療科目。上報的20家醫療機構中除**市婦幼、**縣婦幼、肅南縣婦幼3家醫療機構外，其余醫療機構中醫藥收入占總收入比例均≥20%，并在健康體檢中開展中醫體質辯識項目，為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，河西學院附屬**市醫院、**市中醫醫院、**市婦幼保健院開展中醫適宜技術項目數分別為20項、131項、4項，開展中醫護理技術分別為13項、19項、2項。開展中醫適宜技術項目較多的二級醫院是？？？？？？較少的是？？？？？？？開展中醫護理技術項目較多的二級醫療機構是？？？？？？較少的是？？？？？？？二級醫療機構西醫科室設置中藥綜合診療室81個，設置中藥煎藥室17個。下半年共組織培訓講座208次，參加11287人次。
三、存在的問題及今后的工作建議：
（一）醫療質量管理十八核心制度落實不到位。個別醫療機構危急值報告登記出現漏報、漏登的情況，危急值報告科室與接收科室登記時間、內容不相符的問題。一部分醫院開展手術未嚴格按照手術分級管理開展相應手術，個別醫院開展的手術超出了備案范圍，手術醫生超出了授權范圍。
（二）傳染病預檢分診制度落實不到位。大部分醫療機構雖然設置了預檢分診點，但是并沒有落實預檢分診職責，傳染病預檢分診臺工作記錄不完整、不連續。只是對前來就診的患者起到一個導診的作用。
（三）醫療機構對放射防護工作落實不到位。**區婦幼保健院放射工作人員未做個人計量檢測，對患者防護措施不到位。
（四）醫院管理制度落實不到位。**市婦幼保健院治療室存在急救藥品和一次性消毒衛生用品過期，醫療廢物處置不規范，相關記錄登記缺失的情況。
為做好今后醫療機構綜合督查工作，提出以下三點建議：
（一）各醫院嚴格按照《醫療質量管理辦法》，針對督查中存在的問題，認真分析梳理原因，嚴格按照醫療質量管理十八項核心制度要求制定整改方案及時落實整改要求，從加強管理和健全制度入手，建立健全院、科兩級醫療質量管理組織，對科室醫療質量管理實行目標管理，實施全面醫療質量管理、指導、監督、檢查、考核和改進持續推進醫療質量管理工作，進一步規范醫療服務行為。
（二）各醫院加強制度管理，建立有效的獎懲機制，對醫務人員的執業行為管理要制度化、規范化，具體化，保證醫療安全。
（三）醫療機構加強對院內醫務人員相關法律法規的的培訓和學習，重點針對《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》相關內容系統學習，提高醫護人員的醫療安全意識，預防控制醫院感染和醫源性感染的發生。
附件：1、醫療機構治理過度醫療及醫療服務質量管理情況監督檢查匯總表（1-1）
2-1、醫療機構治理過度醫療及醫療服務質量管理情況監督檢查匯總表（1-2）
2-2、醫療機構治理過度醫療及醫療服務質量管理情況監督檢查匯總表（1-3）
3、醫療機構治理過度醫療及醫療服務質量管理情況監督檢查匯總表（1-5）
4、醫療機構治理過度醫療及醫療服務質量管理情況監督檢查匯總表（1-6）
5、醫療機構綜合監督檢查計分情況匯總表（5-1、5-2、5-3）
6、醫療機構依法執業情況檢查匯總表（臨床用血）
7、醫療機構依法執業情況（醫療機構）
8、醫療機構依法執業情況（醫務人員）
9、醫療機構綜合監督檢查表(公共衛生與健康)
10、醫療機構放射衛生工作開展情況匯總表
11、醫療服務質量管理情況監督檢查匯總表（院務公開、投訴舉報）
