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篇1

第三條市區新型農村合作醫療遵循政府組織引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，互助共濟、以收定支、保障適度的原則。

第四條以下人員可以戶為單位，以行政村（居委會）為整體參加市區新型農村合作醫療：

（一）戶籍在市區，未參加城鎮職工基本醫療保險的農業人口；

（二）戶籍在市區，被征用土地后“農轉非”，已參加被征地農民養老保障（包括后轉企業職工養老保險的），但未參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保障的人員；

（三）上述人員戶內未成年人一般參加市區新型農村合作醫療，但也可以在補差的基礎上選擇參加市區未成年人醫療保障。

第二章組織機構和職責

第五條市區新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱“管委會”）負責市區新型農村合作醫療的組織指導和協調工作。下設辦公室（以下簡稱“合醫辦”），承擔管委會的日常工作。

第六條設立市區新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱“管理中心”）。其主要職責是：

（一）指導各鎮（街道）開展新型農村合作醫療工作；

（二）負責市區新型農村合作醫療基金的使用和管理，定期對基金的運行情況進行分析，定期向社會公布基金的收支和使用情況；

（三）對定點醫療機構執行市區新型農村合作醫療政策和規定的情況進行監督、檢查和考核；

（四）新型農村合作醫療檔案管理。

第七條越城區和*經濟開發區、袍江工業區、鏡湖新區均應設立由相關部門組成的新型農村合作醫療管理委員會，協調解決本區域范圍內的政策宣傳、籌資和其他組織管理工作。

第八條各鎮政府、街道辦事處均應成立新型農村合作醫療管理小組，配備合作醫療專管員。鎮（街道）的主要職責是：

（一）做好轄區內新型農村合作醫療制度的組織實施和宣傳發動工作，確保轄區內參加新型農村合作醫療人口比例達到規定要求；

（二）負責轄區內參加新型農村合作醫療人員（以下簡稱“參合人員”）經費的收繳及登記工作，同時確保本級財政補助資金及時足額到位；

（三）協助管理中心做好參合人員身份確認以及在辦理審批、審核過程中有關問題的調查處理工作；

（四）完成上級政府和部門下達的其他工作任務。

第三章資金的籌集和管理

第九條市區新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，同時鼓勵企業、社會團體和個人捐贈資金。

第十條市區新型農村合作醫療的籌資標準：

（一）*年度按每人140元籌集，其中省、市財政補助每人70元，鎮財政補助每人20元，參合人員個人繳納50元。以后根據市區經濟社會的發展情況逐步提高人均籌資標準，2010年前年平均增長率不低于30%，至2010年達到年人均220元，政府和個人出資數額原則上按*年的比例確定；

（二）參合人員為低保戶和重點優撫對象的，其個人應繳納部分費用由政府全額補助，市、鎮兩級財政各承擔50%；

（三）參合人員中已領取計劃生育優惠證的雙農獨女戶，給其父母每人每年補貼10元，補貼所需費用在計劃生育公益金中列支，由所在鎮（街道）計劃生育辦公室在籌資完成后核發；

（四）村集體組織對參合人員個人應繳納部分費用可給予適當補助。

第十一條建立市區新型農村合作醫療基金。該項基金由個人繳費資金、集體扶持資金、政府補助資金以及社會捐助資金和利息等組成。其中個人繳納部分資金按整戶參加的原則由各鎮政府、街道辦事處以行政村（居委會）為單位收繳，政府補助的資金由各級財政按規定劃撥。

第十二條設立市區新型農村合作醫療基金財政專戶，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。設立市區新型農村合作醫療基金支出戶，由管理中心負責管理，并接受管委會的監督。

第十三條新型農村合作醫療基金以自然年度為單位收繳，每年的第四季度為繳費期，全年費用一次繳清，限定在每年的

1月10日前全部資金收繳入庫。各級財政補助資金以及由鎮（街道）負責收繳的資金應在收繳入庫截止日之前繳入市區新型農村合作醫療基金財政專戶。

第十四條新型農村合作醫療基金主要用于支付參合人員的住院醫療費用、特殊病種門診醫療費用以及在市區鎮（街道）衛生院（含社區衛生服務機構，下同）的門診醫療費用。

第十五條市財政部門負責市區新型農村合作醫療基金的籌集和對基金預算的審核。市財政、審計等部門要加強對市區新型農村合作醫療基金使用、管理情況的監督檢查。

第十六條條件具備時可建立市區新型農村合作醫療風險資金，資金的籌集管理辦法另行制定。

第四章參合人員的待遇與費用結算

第十七條參合人員按規定享受醫療費用報銷待遇。享受待遇的時間為繳費次年的1月1日至12月31日。凡在規定繳費期限以后要求參加的，須在下一結算年度才能繳費參加合作醫療并享受相應待遇。

第十八條參合人員的用藥范圍、醫療服務項目、門診特殊病種范圍等，參照*市區城鎮職工基本醫療保險制度執行。

第十九條以下情況不列入市區新型農村合作醫療基金報銷范圍：

（一）在浙江省基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費用；

（二）未按規定就醫所發生的醫療費用；

（三）家庭病床費用及康復性醫療費用；

（四）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發生的醫療費用；

（五）因機動車交通事故、工傷意外、醫療事故及有其他賠付責任發生的醫療費用；

（六）群體性食物中毒或突發公共衛生事件所需的醫療費用；

（七）治療不孕不育、計劃生育手術及其并發癥的費用；

（八）出國、出境期間發生的醫療費用；

（九）參合人員被暫停享受合作醫療待遇期間發生的醫療費用；

（十）其他按規定不予支付的醫療費用。

第二十條住院和特殊病種門診醫療費報銷標準：

（一）在一個結算年度內，參合人員住院發生的符合報銷范圍的醫療費用實行分段計算的報銷辦法，對于在同一年度內多次住院的，實行分次報銷、累計計算。特殊病種門診醫療費用的結算辦法參照住院報銷辦法。

（二）按醫療機構的不同等級設立起付標準，市區鎮（街道）衛生院為300元，其它醫療機構為800元。起付標準以下的醫療費用由參合人員個人自負。具體報銷標準如下：

1．市區鎮（街道）衛生院300元及以下部分，其它醫療機構800元及以下部分不予報銷；

2．在市區鎮（街道）衛生院住院300元以上至6000元(含6000元)部分報銷35%，其他定點醫療機構住院800元以上至6000元(含6000元)部分報銷35%；

3．6000元以上至10000元(含10000元)部分報銷40%；

4．10000元以上部分報銷55%。

（三）參合人員在外地醫院就醫的費用，按以下規定報銷：

1．參合人員經市區二級以上定點醫院辦理轉院備案手續后，轉外地特約醫院，其住院發生的符合報銷范圍的醫療費用按報銷標準的70%給予報銷；

2．未辦理轉院備案手續直接去外地特約醫院住院的，按報銷標準的35%給予報銷；

3．到外地非特約醫院住院的，按報銷標準的15%給予報銷；

4．在營利性醫院診治的醫療費用不予報銷。

（四）經市區三級醫療機構確診，管理中心同意，并辦理申報備案手續的特殊病種人員，在核準的定點醫療機構治療產生的特殊病種門診醫療費用，報銷標準同住院醫療費用。

（五）每一合作醫療結算年度內每人最高累計報銷限額為3萬元。

第二十一條參合人員在市區鎮（街道）衛生院門診診治的，憑個人合作醫療證、卡可在就診衛生院實時報銷當次就診醫療費的15%。其報銷費用由管理中心根據各鎮（街道）衛生院所在區域范圍內參合人員數及實際門診工作量，經考核后撥付。

第二十二條根據新結算年度籌資標準的變化和基金平衡情況，管委會可以對醫療費報銷標準進行適當調整。

第二十三條參合人員參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保障的，不再享受新型農村合作醫療基金補償待遇，個人自繳費用不予退還。

第五章定點醫療機構的確定與管理

第二十四條凡具備規定條件的非營利性醫療機構均可向合醫辦申請市區新型農村合作醫療定點醫療機構資格。符合要求的，由合醫辦公布列為定點醫療機構。*市各縣（市）區域內新型農村合作醫療定點醫療機構和市外特約醫療機構由合醫辦選定公布。

第二十五條定點醫療機構應做好如下工作：

（一）對就診病人進行身份確認，告知有關合作醫療政策，按規定辦理入出院手續、掌握入出院標準，嚴格執行本辦法規定的報銷政策。

（二）嚴格執行浙江省基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和收費等有關規定。

（三）按規定做好患者的轉院備案、門診特殊病種申報等工作。

（四）按規定做好就診參合人員的費用結報工作。

（五）配合合醫辦和管理中心做好其它工作。

第六章監督管理

第二十六條管理中心違反本辦法規定造成嚴重后果的，由衛生行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第二十七條定點醫療機構及其工作人員違反本辦法，造成合作醫療基金損失的，由管理中心向其追回損失，并視情節輕重作出責令限期整改、中止或者取消其定點醫療機構資格的處理。

第二十八條參合人員有冒用、偽造、出借合作醫療證及個人信息卡等行為，或偽造、涂改醫療費用收據、病歷、處方、檢查報告以及其他證明材料，弄虛作假獲取醫療費報銷的，可暫停其合作醫療待遇三個月，并依法追回已經報銷的醫療費用。

篇2

中圖分類號:F840.684文獻標識碼:A文章編號:16723198(2009)15006302

1安?？h新農合運行效果

江西省安福縣2007年1月被確定為第二批新農合試點縣,運行兩年多來,新農合為廣大農民群眾帶來了實惠,取得了較好效果。

(1)較大程度地提高了農民的身體健康水平,緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的局面。

建立新型農村合作醫療的目的是幫助農民抵御重大疾病風險,減輕因疾病帶來的經濟負擔,提高農民的健康水平。截至2008年3月,全縣農民共155562人次享受到新農合補助,補助金額達到1379.96萬元。其中門診小額補助13.4萬余人次,補助金額 78.93萬元;住院大額補助21169人次,補助金額1294萬元;慢性病補助96人次,補助金額達到7.03萬元,達到大額封頂線的有3500人。

(2)激發了農民健康意識的有效釋放,推動了衛生服務需求。

一年多來,群眾到縣、鄉兩級醫院看病的農民群眾明顯增多,就診率上升了20個百分點,極大地提高了鄉村衛生資源利用率。農民群眾的健康觀念和防病治病的意識有了前所未有的更新。群眾的健康教育知曉率也較以前上升了35個百分點。2008年共有28.34萬名農民參加了新農合,參合率達96.17%,比2007年提高了11個百分點。

2安福縣新農合運行中存在的主要問題

(1)自愿參加原則與強制推行之間的矛盾。

[2003]3號《關于建立新農合的意見》指出,新型農村合作制度堅持農民自愿參加的原則。安福縣實行的新農合規定持有農村戶口的農民以家庭為單位參保,這種規定主要是為了降低參保過程中的逆向選擇。但是在調查走訪中發現,一些家庭存在只有部分成員參保的現象,而且參保對象集中于老、弱、病、殘者,而青壯年勞動力則參保率明顯較低。這一方面是由于農民從理性人的角度出發,傾向于為患病風險大的成員參保;另一方面,由于2008年新農合已經進入全面推進階段,有些村為了完成上級下達的參保率指標,對于有些家庭部分成員參保的現象“視而不見”。由此可見,堅持自愿原則的新農合陷入了強制推行的尷尬境地。

(2)制度運行過程中的道德風險。

通過實地走訪調查發現,新農合運行過程中發生的道德風險主要表現在以下兩個方面:①醫生與患者之間進行協商,使用非藥品目錄類的藥品,而同時在報銷單上改成目錄類予以報銷;②制度在患者信息甄別、轉診行為控制等機制上的殘缺。農民謊報意外傷害原因和傷害程度等以力圖將不能報銷的費用人為納入,套取醫療保險金。新農合運行過程中道德風險的存在,威脅到該項制度的健康可持續發展。

(3)大病住院補助和家庭賬戶門診補助相結合的制度設計中,家庭賬戶的實際作用甚微。

《關于建立新型農村合作醫療的意見》中指出:農村合作醫療基金主要補助參加新農合農民的大額醫療費用或住院醫療費用。有條件的地方,可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助相結合的辦法,既提高抗風險能力又兼顧農民受益面。安?？h新農合實行的是大病住院補助和家庭賬戶門診補助相結合的制度模式,具體運行方式是家庭以戶為單位參保,每人每年繳納20元,地方財政和中央財政各補助40元,其中每人每年5元進入家庭賬戶,其余進入社會統籌賬戶,家庭賬戶積累可以用于門診費用的報銷。

該縣某鄉規定,農村居民可以使用家庭賬戶基金積累到鄉、村定點醫療機構購買日常醫藥用品。然而,一方面,農民對這一規定認識不清,以為家庭賬戶基金積累必須每年結清,因此家庭賬戶積累較少;另一方面,鄉村定點醫療機構通過指定家庭賬戶購買藥品的種類,提高其價格等從中受益不菲。由此,家庭賬戶由于積累太少而并未真正起到補償門診費用的作用,同時降低了大病統籌基金的積累,降低了風險共濟能力。

(4)外出務工農民的醫療保險問題未能得到解決。

新農合實施過程中規定,所有農村人口,只要提供戶口本、身份證及復印件即可在當地參保,因此外出務工農民按規定可以在戶口所在地參保。但是通過查閱安福縣某村的參保登記臺帳發現,該村外出務工農民參保率較低。一方面是由于外出務工農民絕大部分為青壯年,患病的風險較低;另一方面是由于外出人員一旦患病,回鄉看病花費較高,并且藥費報銷手續過于麻煩,難以從中受益。由此極大地降低了外出務工農民參加新農合的積極性。因此,如何建立真正適合農民工流動性大等特點的醫療保險制度仍然值得探索。

3完善新農合的建議

(1)逐步實行“適度強制”原則。

實行“適度強制”原則,可以從根本上杜絕“逆向選擇”行為,消除各級政府和農民之間的博弈困境,滿足大數法則的要求,達到市場均衡和合作醫療制度的全面覆蓋。但是,由于經濟水平的制約以及新農合制度的復雜性,全面貫徹強制性原則很難一蹴而就。對于經濟發展水平達到推定標準應該強制實行農村合作醫療制度的地區,可以采取向參保農戶免費提供兒童接種、婦女孕產期、產后保健服務,對未參保農戶適當收取費用等形式,鼓勵農戶參保,讓農民在理解的基礎上達到強制參保的目標,同時也能降低道德風險和逆向選擇的發生。

(2)結合當地經濟發展水平和農民收入水平,合理劃分大病醫療補助和家庭門診賬戶的分配比例。

由于安?？h家庭賬戶部分每人每年為5元,一方面由于農民家庭賬戶的作用認識不夠,另一方面由于家庭賬戶的積累過低,使得其在實際運行過程中發揮的作用極弱。因此,根據當地的經濟水平以及就醫消費支出合理劃分家庭賬戶和統籌賬戶的比例仍然值得探索。朱坤等人在《新型農村合作醫療門診家庭賬戶分析》中詳細地分析了門診家庭賬戶的作用及弊端,同時提出:在政府投入逐漸增加的同時,適當增加參合農民的籌資額度,并逐漸提高門診家庭賬戶的規模和配置比例;有條件的地區,門診家庭賬戶的規模和配置比例得到提高的情況下,可以考慮將門診家庭賬戶逐漸向門診統籌賬戶轉變,加強參合農民的門診共濟能力,切實解決參合農民的門診負擔。

(3)加快建立健全多層次的農村醫療保障體系。

20世紀90年代以來,農民“因病致貧”、“因病返貧”的問題十分突出。2004年,國家啟動了農村醫療救助制度。安?？h就此也制定了《安?？h城鄉醫療救助方案》,規定農村醫療救助的對象主要為低保戶和五保戶,同時對患有疑難病的村民實施醫療救助,通過為其繳納新農合參保資金或民政局提供醫療補助等方式實行。新農合和農村醫療救助兩項制度的結合進一步降低了因病返貧的人數。但是我們了解到,醫療救助的比例極為有限,同時申請程序以及救助過程極為復雜,這樣使得困難人員受益水平降低。因此,逐步完善新農合和農村醫療救助制度的有效結合,同時在經濟發展水平較高的地區鼓勵發展商業保險,完善多層次的農村醫療保障體系,對提高農民的保障水平具有重大意義。

(4)尊重外出務工農民自主選擇參保的權利,以適應其流動性大的特點。

由于外出務工農民具有流動性大的特點,鄭功成教授曾提出對其進行分類的觀點,并根據其流動性的不同分別選擇醫保制度。在解決外出務工農民醫療保險問題上現在各地實施的制度模式總結起來主要有三種:參加務工地區的城鎮居民醫療保險、參加戶口所在地的新農合或為其設立單獨的醫保制度。由于各地經濟發展水平差別較大,醫療保險制度發展模式也存在極大差異,目前還難以將農民工納入統一的醫療保險制度。而從農民工流動性大以及我國經濟社會處于轉型期的實際出發,尊重農民工對各項醫療保險制度的自主選擇權,不強制性地將其納入新農合的范圍具有現實需要。而待我國城鄉醫療保障制度實現有效銜接、醫療保險統籌層次進一步提高之后,實現王國軍教授指出的從二元到三維的社會保障,農民工由于流動性大,醫療保險關系難以轉移接續的難題也就迎刃而解。

篇3

文章編號：1004-4914（2012）08-037-02

新型農村合作醫療制度是我國農村居民的基本醫療保障制度，2003年開始試點，至2008年基本覆蓋農村居民。截至2010年底，累計33億人次享受新農合報銷補償待遇，新農合制度的建立，有效緩解了農民疾病經濟負擔，促進了農民對醫療服務的利用，對農民健康的保障作用逐步顯現。它對提高農民健康水平,促進農村經濟發展,維護社會穩定具有重大意義。然而，由于建立新型農村合作醫療是一項復雜的社會系統工程，涉及面廣、政策性強、制約因素多，新型農村合作醫療體制仍然存在很多問題和困難。因此，加快新型農村合作醫療制度改革建設的步伐顯得尤為重要。

一、我國新型農村合作醫療發展過程中面臨的問題

新農合制度從2003年開始試點，到2008年，參合農民超過8億，已實現農村居民全面覆蓋，成為世界上覆蓋人口最多的一項基本醫療保障制度。2012年是我國開展新農合工作的第10年。10年來，隨著新型農村合作醫療制度的逐步建立與完善，新農合工作取得了我國農村合作醫療50年歷史上最好的成績。但在運行過程中，仍存在著諸多問題：

1.缺乏長效的籌資機制。衛生部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》通知，明確指出農民參加合作醫療以“自愿”為原則。由于是自愿參加，籌資成本高、籌資難度大一直是困擾很多試點地區管理者的問題。

2.新型農村合作醫療制度的完善還缺乏有效的法律保障。目前，各地政府都將新型農村合作醫療工作作為頭等大事來抓，財政部門和衛生部門各盡其責，積極推進新型農村合作醫療的運行。但是，當新型農村合作醫療成為一項日常工作以后，新型農村合醫療制度的發展必須要有有效的法律保障。新型農村合作醫療在制度建設、機制健全過程中的立法滯后問題，還沒有引起相關部門足夠的關注和重視。為了使我國新型農村合作醫療可持續發展，加快立法進程就顯得極其重要。

3.經辦機構的人員構成和辦公經費不足直接制約新型農村合作醫療發展。目前盡管新型農村合作醫療的組織架構已經建立起來，但是人員的素質和管理能力還有待于進一步提高，除東部個別地區通過公開招聘的方式擇優選擇經辦機構工作人員外，大部分試點縣的經辦機構人員基本上是由內部調劑解決，人員結構和工作配備不盡合理，工作開展起來受到很大制約。同時，在《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中已經規定：“新型農村合作醫療經辦機構人員和工作經費列入同級財政預算”。但是在新型農村合作醫療全面推開后，個別市縣，尤其是貧困市縣，由于財政能力有限，不能完全解決新型農村合作醫療經辦機構的辦公經費問題，這將成為制約新型農村合作醫療發展的主要因素之一。

4.新型農村合作醫療的保障水平有待提高。目前由于籌資水平有限，為了規避風險，各地新型農村合醫療的實施方案中都設有起付線和封頂線，客觀上也導致補償水平還比較低，農民受益的程度有限，難以滿足農民日益增長的醫療衛生服務需求。

5.醫療機構的監管和費用控制是發展新型農村合作醫療過程中的重要問題。隨著新型農村合作醫療的發展，門診就診人次、住院人次都有較大幅度提高。醫療機構的收入也有所提高。這里有合理業務增長，但也有過度服務和過度消費等問題。調查中發現，定點醫療機構普遍存在不合理用藥、不合理治療檢查問題，而且比較突出，次住院費用和門診費用上漲勢頭較快；處方藥物和檢查項目大大超出基本藥物目錄和規定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，既增加了農民的費用負擔，又加大了合作醫療基金支出。

6.鄉鎮衛生院的服務體系建設有待加強。新型農村合作醫療制度的建立，給鄉鎮衛生院提供了機遇與挑戰，鎮衛生院的建設關系到衛生改革的興衰成敗。為了方便參合農民及時就醫，許多試點縣實行了“一卡通”制度，農民可以自由選擇首診的醫療機構，但鄉鎮衛生院整體水平弱的現狀，不僅不方便農民就診，農民醫療服務的可及性差，無形之中加大了農民利用醫療服務時的間接成本，與之相應地又增加了新型農村合作醫療資金的支出。許多地區的經驗證明，鄉鎮衛生院建設情況，對當地新型農村合作醫療的運行有直接影響，因此有必要完善鄉鎮衛生院經費補償、人才培養和機構管理等機制。

7.隨著新型農村合作醫療的發展，特殊人口的醫療問題有待進一步完善。時下，農村進城務工人員處在了一個醫療保險的“真空地帶”，由于其沒有正式戶口，不能參加城鎮居民醫療保險，只能在原住所在地參加新型農村合作醫療，制度要求他們返回原住地看病，或者如果他們在務工城市看病，但只能報銷極少一部分醫療費用，很難達到減輕農民疾病經濟負擔的目標。此外，非公有制經濟組織從業人員和困難企業職工參保工作也是需要解決的問題。如何更好地解決這部分人口的醫療問題，成為新型農村合作醫療制度發展過程中一個重要問題。

篇4

1．2研究方法

本次實踐調研研究方法主要有:問卷調查法、數理統計法和訪談法。

2河北省新型農村合作醫療制度實行狀況分析

2．1樣本基本情況

問卷顯示，關于性別，男性占49．5%，女性占50．5%。關于年齡，30歲以下占21．2%，30～39歲占24．1%，40～49歲占31．1%，50～59歲占16．3%，60歲以上占7．3%。關于職業，農民占66．6%，工人(含公司職員)占9．8%，個體經營占5．7%，醫生占2．6%，教師占2．1%，學生占11．7%，公務員及退休干部占1．6%。關于文化程度，小學以下占9．8%，小學占18．7%，初中占38．9%，高中或中專占21．5%，大專及以上占11．1%。關于家庭年收入，1萬元以下占25．9%，1～2萬元占33．7%，2～3萬元占25．9%，3～5萬元占7．5%，5萬元以上占7．0%。關于自我健康評價，18．7%認為很好，47．7%認為較好，28．2%認為一般，5．4%認為較差。由此可以得出，農村居民的文化程度較低，多數以務農為生，收入較少，健康狀況一般。

2．2新型農村醫療合作制度

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。參加新型農村合作醫療制度可以有效減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，防止因病致貧，因病返貧，提高農民健康水平。

2．2．1對新農合醫療的了解情況。對于在當前全國范圍內全面推行的新型農村合作醫療制度，有31．3%的村民對此了解，有55．2%的村民對此了解的不多，仍有13．5%的村民對此不了解。由此可見，農村居民多新型農村合作醫療制度的了解程度十分有限，主要是由于所在村尚未推行該項制度。因此，政府相關部門應監督新型農村醫療合作制度的實施，同時，村委會及有關部門應加強對新型農村合作醫療制度的宣傳力度，提高村民對與自身利益相關的醫療制度的認識。村民中有75．1%的已經加入的新型農村合作醫療，有13．5%的村民沒有加入新型農村合作醫療。大部分村民都已加入了新型農村合作醫療制度，說明大多數村民通過新型農村合作醫療實現了自身就醫的保障，在一定程度上緩解了醫療費用高的壓力，也方便了村民就近就醫、分層醫療。但仍有少部分村民沒有加入，仍需加強對新型農村合作醫療制度的宣傳?？傮w上來看，絕大多數河北省農村居民已經加入新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療制度覆蓋面較廣，覆蓋人數較多。但仍有少部分農民表示不愿意加入或不知道自己是否加入了新型農村合作醫療制度。絕大多數農村居民對該項有大致的了解，但不夠深入，僅有少部分農村居民對此明確表示不知道。為此，相關機構應加強宣傳力度，擴大宣傳范圍，盡可能使每一位農村居民都全面地了解這一項惠民政策，并加入到新型農村合作醫療的隊伍中。

2．2．2醫藥費報銷和醫療保險。對于醫藥費用的報銷情況，50．3%的村民中有過報銷經歷，認為報銷制度幫助他們減輕了負擔，但也有18．7%的村民因為麻煩而沒有報銷，有31．1%的村民對報銷程序不了解。由此可見，新型農村合作醫療制度在一定程度上有效減輕了農村居民的醫療負擔。但通過村民的反饋，我們發現現有報銷程序繁瑣，個別工作人員服務態度不好，因此，相關機構應簡化報銷程序，提高工作效率，引導村民對醫療費用進行報銷，充分發揮新型農村合作醫療制度惠民的作用。了解醫療保險報銷范圍的村民占28．5%，了解一些的占53．6%，不知道的占17．9%。說明大部分農村居民對新型農村合作醫療保險的報銷范圍了解的不夠全面，部分村民了解極少，這會給村民報銷帶來不必要的麻煩。因此，相關機構及村委會應加強宣傳力度，以普及村民對新型農村合作醫療制度的認識。村民中每人每年能承受的醫療保險費在20元以下的比例為34．2%，20～100元之間的比例為46．9%，100～300元之間的比例為14．5%，300元以上的比例為4．4%，可見大多數村民可承受的醫療保險費用偏低。訪談中我們得知，多數村民迫切希望政府出臺相關政策，使村民能夠以投保較低的保險費用獲得盡可能高額度的醫療保險。調查中發現，過半數參保的農村居民都有過通過新型農村合作醫療制度報銷醫藥費的經歷，并認為該制度有效減輕了農村居民的醫藥負擔。但報銷制度仍存在手續繁瑣，村民了解不夠詳細等情況，這在很大程度上制約了農民報銷醫藥費的積極性。同時，新型農村合作醫療制度在基層的宣傳覆蓋面較廣，但深度不足。因此相關部門應加強宣傳的深度，使農村居民盡量對新農合有全面透徹的了解，簡化報銷手續，從而進一步提高農村居民的參保率。調查結果顯示，農民每年能承受的醫療保險費用絕大部分集中在100元以內，承受能力偏低。2012年起，各級財政對新農合醫療的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，中央財政給予補助200元，新增40元，中央財政按一定比例補助。農民個人繳費原則上每人每年60元，大多數家庭能夠承受。石家莊、唐山等河北省內城市新型農村合作醫療制度還規定，五保戶、貧困農民家庭個人應繳納的參合資金全部由民政部門進行資助，這就保證了最需要參加合作醫療的五保戶、特困戶達到100%參合，進一步減輕了農村居民醫保費用負擔。

2．2．3醫療衛生機構監管情況。村民中參保商業保險的比例為20．7%，沒有參保的比例為63．7%，對自己參保不太清楚的比例為14．8%?？梢姶蟛糠执迕裼捎诮洕鷹l件所限未參加其他商業醫療保險，即這部分村民一旦罹患重大疾病，便僅可通過新農合醫療制度獲得有限的報銷，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經濟負擔的風險。村民認為所在鄉鎮的干部和衛生機構對合作醫療開展很重視的比例是21．0%，重視程度一般的比例是64．2%，不重視的比例為14．8%。說明目前衛生機構對醫療開展的重視程度處于中等水平，鄉鎮干部和衛生機構仍需加強對合作醫療的重視程度。村民所在地區的政府采取新聞媒體的方式來宣傳新型農村合作醫療的比例為44．8%，采取集中學習的方式的比例為26．7%，采取進行動員的方式的比例為23．6%，其他方式占4．9%。應充分發揮媒體的作用，積極宣傳新型農村合作醫療制度，應積極進行動員，組織村民進行集中學習。村民認為目前新型農村合作醫療的監管情況很好的比例為14．8%，認為一般的比例為68．4%，認為監管情況較差的比例為16．6%。目前河北農村居民對相關部門監管作用發揮的認可程度仍然不高，相關部門應當加強監管力度。村民中認為現在就醫還是“看病難，看病貴”的比例為40．9%，不認可的比例為26．7%，認為“看病難，看病貴”的現象現在大有改善的比例為32．4%。說明現階段河北省多數農村居民仍然認為“看病難、看病貴”，醫療費用高的現象較過去相比有所改善。大部分村民由于經濟條件所限尚未參加其他商業醫療保險，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經濟負擔的風險。關于衛生機構重視程度及監管情況的調查統計中，過半數農村居民表示滿意度一般，農村居民對衛生機構及監管機構的工作認可度不高。這在一定程度上反映出相關機構在工作上仍存在不足，應加大管理、監督和宣傳力度，使新型農村合作醫療制度真正地惠民。新聞媒體為新型農村合作醫療制度的主要宣傳途徑，在充分發揮媒體的主流作用的同時，我們也應采取更多途徑來積極宣傳動員農村居民參保，如集中學習、動員等形式。

2．2．4新型農村合作醫療制度的整體評價。整體而言，雖然仍有四成農村居民認為現階段還存在“看病難、看病貴”的現象，但農村居民也普遍表示這種情況已經大有改善。新型農村合作醫療制度有效減輕了農民的醫療負擔，是一項切實有效的惠民政策，在多年的農村醫療制度改革之路上已大有進步。

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二、參加新型農村合作醫療有什么好處？

（一）得到公益補助：農民按《×縣新型農村合作醫療章程》規定，繳納個人負擔的合作醫療經費后，生病后可享受到縣鄉財政、鄉鎮衛生院的診療費用補助。

（二）看病花錢可報銷：到一體化衛生所、鎮衛生院看病或經同意轉上級定點醫院所支付的醫藥費用可按比例報銷。

（三）可防因病致貧：既保小病，也保大病，重點解決大病問題，特點是大病住院花費越多，報銷的費用也越多，可有效地防止因病致貧、因病返貧。

三、新型農村合作醫療制度的主要內容

（一）資金籌集。由農民個人、縣財政、鄉鎮財政和鄉鎮衛生院共同負擔，人均籌資20元，其中農民個人繳納15元，縣財政補貼3元，鄉鎮財政和鄉鎮衛生院補貼2元。

（二）資金管理?？h、鄉財政和鄉鎮衛生院根據每個鄉鎮繳納合作醫療資金的農民數量劃撥補助金，各項資金集中到縣財政局專用帳戶，專戶儲存，?？顚Ｓ?，劃撥到鄉鎮經辦機構定期為農民報銷醫療費用。

（三）報銷比例

1、到一體化衛生所和鄉鎮衛生院診治的門診總費用報銷15；

2、到鄉鎮衛生院住院的診治總費用報銷50；

3、上轉定點醫院門診費用不報銷。經鄉鎮衛生院同意上轉病人每人次實際住院費用3000元以下的報銷10，3001—5000元的報銷15，5001—7000元的報銷25，7001元以上的報銷30；4、每戶每年最高報銷4000元。

以后每年根據籌資情況及時調整報銷比例。

四、參加農民的權利和義務

（一）參與農民的權利

1、因請登陸原創網站：病到定點醫療機構就診者，有享受醫療費用補償的權利；

2、參與農民到定點醫療機構就診，有享受定點醫療機構提供方便、優質、文明服務的權利；

3、參與農民人員有權對新型農村合作醫療工作實施監督，有提出合理化建議的權利。（二）參與農民的義務

1、按照當地新型農村合作醫療的實施辦法及時繳納合作醫療經費；

2、到一體化衛生所和鄉鎮衛生院看病，到縣級定點醫院住院時要保存好收費單據；

3、嚴格按照規定使用《新型農村合作醫療證》。

五、報銷程序

到一體化衛生所和鄉鎮衛生院診治疾病的費用或經批準轉到縣級定點醫院的住院費用，先由個人墊付，憑《新型農村合作醫療證》、身份證和收費單據，定期到鎮新型農村合作醫療辦公室報銷，也可以累積，分段報銷。

六、下列情況不屬報銷范圍

（一）非醫療費用（生育、美容等）；

（二）因交通事故、醫療事故、藥事事故等引發的醫療費用；

（三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等引發的醫療費用；

（四）輸血、磁共振檢查費；

（五）自然災害、突發公共衛生事件等急危重癥病人急救引發的醫療費用；

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新型農村合作醫療制度實行區辦區統籌。堅持“政府組織引導，尊重群眾意愿；多方籌措資金，保證收支平衡；實行區級統籌，突出大病重?。粓箐N及時兌現，社會公開監督”的原則組織實施。

第三條凡具有本區農業戶口的農村居民，均可以以本戶家庭全體成員為單位參加農村合作醫療。與子女分居生活的老人參加合作醫療，沒有登記在同一常住戶口簿，其子女應有一戶一起參加，并建立同一本合作醫療證。

第四條參加合作醫療的農民（以下統稱參合農民），享有按規定要求的服務和醫藥費補償以及對合作醫療進行監督的權利，有按期繳納合作醫療資金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。

第五條區政府設立新型農村合作醫療保障救助基金，用于

五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口大額醫藥費的減免，同時用于防范和調節農村合作醫療資金運作風險。新型農村合作醫療保障救助基金接受社會捐助。

第二章管理機構及職責

第六條區政府成立新型農村合作醫療工作協調小組，由政府主管領導和區政府辦、衛生、財政、農業、民政、審計、發展和改革、勞動、編辦、殘聯等部門負責人組成。其職責是：制定和修改農村合作醫療暫行規定；審定農村合作醫療相關配套文件；負責暫行規定和相關配套文件的組織實施及檢查督促；資金的籌集、管理；資金的預算、決算的審定；組織經驗交流、工作研討、考核獎懲等。

第七條區衛生局設立區農村合作醫療辦公室，作為全區農村合作醫療管理和經辦機構，其職責是：負責全區農村合作醫療日常事務工作。

第八條各鎮（街道）相應成立新型農村合作醫療工作協調小組及辦公室，辦公室實行定點掛牌（加掛“新型農村合作醫療辦公室”的牌子）辦公，設置經辦人員2—3人，其中審核1人，統計1人，電腦員1人。其職責是：負責籌集合作醫療資金；負責合作醫療保障金使用和管理；負責參合農民住院醫療費用審核報銷和管理；負責村（居）合作醫療管理小組的指導和監督；資料信息統計上報；完成上級合作醫療主管部門交辦的其他工作。

第九條各村委會成立新型農村合作醫療管理小組，配備報賬員1—2人。其職責是：做好參合農民宣傳發動、登記、收費和統計工作；協助參合農民辦理醫藥費用報銷手續；收集并公開有關信息。

第十條各級合作醫療經辦機構的人員工資、工作經費由同級政府安排，不得在合作醫療專項資金中提取。按照國務院、省、市有關會議文件要求，各地應按不低于參合人數人均1元的標準確定工作經費標準，列入年度財政預算。

第三章基金的籌集

第十一條新型農村合作醫療制度實行政府撥款扶持、個人繳納、集體扶持的籌資機制。

第十二條合作醫療實行一次性籌資，每年第四季度為農民參加下年度合作醫療的宣傳發動、交費期；合作醫療的實施時間從每年1月1日起至12月31日止。沒有按時交納合作醫療保障金的農民，只能在下一年度參加。

第十三條新型農村合作醫療保障金由各級財政扶持資金和參合農民繳納的資金構成。2009年度每人年按110元的標準籌集，各級財政對參合農民的補助標準提高到每人每年90元，其中：中央財政4元，省財政61元，市財政13元，區財政12元。本區參合農民須以本戶家庭全體成員為單位參加合作醫療，每人每年繳納20元。

集體經濟組織可量力扶持農民參加合作醫療。

第四章基金管理

第十四條合作醫療保障基金由區財政局和衛生局進行監督管理，并由區合作醫療辦具體負責基金的日常業務管理和會計核算工作。

第十五條區財政局在社會保障基金財政專戶中設立新型農村合作醫療基金專賬（以下簡稱財政專戶），專戶管理和核算基金?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ谩Ｈ魏蔚胤?、部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構人員和工作經費。

第十六條基金的收繳劃撥：

（一）參合農民個人繳費部分由鎮（街道）合作醫療辦代收后應在12月10日前全部轉入區合作醫療基金收入戶，然后由區合作醫療辦繳交區財政專戶；

（二）區財政補助資金由區財政局根據參加新型農村合作醫療的實際人數，按標準在本年度7月底前統一劃撥到區財政專戶；

（三）省、市財政補助專項資金，經省、市財政、衛生部門對全區參合的實際人數和區財政補助資金的到位情況進行核定后，劃撥到區財政專戶；

（四）社會團體、企業及個人捐資資助農村合作醫療的款項，

由所在地政府受捐統一上繳區財政專戶。

第十七條經辦機構在收取農民個人繳費，收到集體經濟組織扶持資金后，應向對方開具由省級財政部門統一印制的基金繳款專用收據。

第十八條合作醫療基金由區合作醫療辦按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則進行運作并編制年度預算。區合作醫療辦年終應及時編制合作醫療基金年度決算，報區財政局審核。

第十九條我區從統籌基金中提取風險基金，規模保持在當年統籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。

第五章基金補償

第二十條合作醫療基金以保大病住院為主，同時兼顧受益面，適當補償門診醫藥費用?；鸬氖褂冒凑铡耙允斩ㄖ?、量入為出、逐步調整、保障適度”的原則，規定補償范圍、補償比例、封頂線。當年統籌基金結余原則不超過15%（其中含風險基金10%），累計結余不超過當年度籌資的25%。

第二十一條農民參加農村合作醫療，應進行注冊登記，以戶為單位辦理《區合作醫療證》，辦證費用由鎮（街道）負責。參合農民可以持證在全區范圍內自由選擇質優、價廉、方便、安全的定點醫療機構住院治療，門診治療限于在戶口所在鎮（街

道）衛生院及其所屬衛生站和定點村級衛生站。

第二十二條參合農民在本區各鎮（街道）、區級和區外定點醫院（以廣東省新農合管理網站上公布的為主，未在省新農合管理網站上公布的，須經區新農合工作協調小組確認）住院費用補償比例分別為70%、60%、40%，實際住院總補償水平不低于40%。鄉鎮衛生院、區級醫院、區外定點醫院住院起付線分別為100元、300元、600元。住院補償封頂線為每人每年累計最高限額5萬元。

第二十三條普通門診補償統一實行門診統籌制度，不再實行家庭賬戶制度。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫療費用不合理增長，保證基金使用安全。按照當年基金統籌資金總額的20%預算門診統籌資金，門診統籌資金與大病統籌資金合為一個會計科目。每次門診補償比例應達到門診費用的30%以上，單次補償限額為5元（村衛生站或衛生院屬下衛生站）至8元（鎮、街道衛生院），個人年補償封頂線達到20元，封頂線可以由家庭統一使用。補償范圍限于新農合用藥目錄和診療范圍之內，村醫按村醫用藥規定執行，并規定最大處方限額。區衛生行政部門必須與村衛生站和鄉鎮衛生院簽訂協議，實行協議管理。

第二十四條部分大額門診費用的慢性病可以報銷部分費用，包括：1、惡性腫瘤；2、糖尿??；3、心臟?。á蚣壖耙陨闲墓δ懿蝗?；4、慢性腎功能衰竭；5、腎臟、肝臟、骨髓移植術后；6、腦血管意外后遺癥；7、系統性紅斑狼瘡；8、精神分

裂癥；9、再生障礙性貧血、球蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）；10骨髓增生異常綜合癥；11、肝硬化（失代償期）；12、帕金森??；13、慢性阻塞性肺疾病；14、尿崩癥；15、血友病。

辦理慢性病補償時應提供的資料包括慢性病患者本人身份證、戶口簿和有效的合作醫療證（由監護人代為辦理補償的，須同時提供監護人的身份證或其他有效證件）、門診處方和病歷復印件、疾病診斷證明、合規有效的醫療收費發票。經確認后，費用累計計算，半年結報一次，報銷起付線為800元，起付線以上部分門診費用報銷30%，累計全年最高補償限額為4000元，若慢性病患者既門診又住院，兩項累計年最高補助總額為本規定的封頂線。補償資金從住院統籌基金中支出。

第二十五條符合計劃生育政策的住院分娩實行定額補償。參合農民住院分娩后，將準生證（或村居證明）、住院費用發票、出院小結、合作醫療證、身份證或戶口簿復印件等交鎮（街道）合作醫療辦，屬區內正常住院分娩每例補助400元，屬區外正常住院分娩每例補助200元，非正常住院分娩按住院比例補償。

第二十六條白內障手術定額每例補助800元。

第二十七條參合人員辦理合作醫療住院補償的辦法如下：

（一）在本區內指定的實行即時補償定點醫院住院的，辦理入院手續要提交合作醫療證，身份證或戶口簿等，填寫《區新型農村合作醫療即時補償審批表》。在辦理出院繳費時，直接由定點醫療機構按補償標準辦理補償，患者只需交付自付費用部

分。

（二）在本區內非即時補償定點醫院的、要在入院后48小時內村委會報告，村居委須于24小時內向鎮（街道）合作醫療報告，才可以申請合作醫療補助。當事人在辦理出院手續后2個月內，憑合作醫療證、疾病證明書、住院病歷（或門診病歷中要有出院小結）、合規有效的醫療收費票據、費用清單、戶口簿和身份證，到村委會提出報銷申請，并填寫《*市區農村合作醫療報銷呈批表》交村委會。村合作醫療管理小組提出審核意見后，轉交鎮（街道）合作醫療辦公室。鎮（街道）合作醫療辦公室根據本規定提出意見，經鎮（街道）合作醫療領導小組組長核準后，開具取款憑證，做到一人一票，由當事人或村報賬員代當事人，在取款憑證的有效期限內到所在地農村信用合作聯社支取。經辦機構在15個工作日內按比例審批結付。

（三）在區外定點醫院住院的，按汕合醫組〔2008〕5號）規定執行。

第二十八條患重大疾病、住院費用超過3萬元的貧困農民，在合作醫療補助后仍有較大支付困難的，可以申請救助資金。救助資金由個人提出申請，村民代表會議評議，鎮（街道）人民政府審核，區衛生行政部門根據本區具體規定審批。

第二十九條既參加新農合又參加了商業醫療保險的農民住院可憑住院醫藥費用發票和醫療費用清單等復印件及保險公司結報單據等材料按規定辦理補償。補償待遇與未參加商業醫療保險的參合農民同等對待。但第二次補償時，僅對第一次補償后

的余額進行審核和結算。

第三十條參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害，若無他方責任，納入相關補償（不含不予支付的項目）。對于能夠提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院醫藥費用原則上比照各級住院補償規定執行；對于不能提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害，住院治療的醫藥費用，比照各級住院補償規定測算的擬補償額的70%執行；對于他方有責任無法履行賠償責任的特大意外傷害（本不該由新農合承擔補償責任，但出于人道考慮，酌情給予補償），對其住院費用超過5000元以上的部分，比照各級住院補償規定測算的擬補償額的50%執行。意外傷害補償應在一定范圍內公示1個月，無異議、無舉報或調查確認后，方可兌付補償金。

第三十一條農村合作醫療用藥的藥品目錄參照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2004年版）。農村合作醫療不予報銷和部分可報銷的診療范圍，參照《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》。

第三十二條合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費：

（一）就（轉）診交通差旅費、擔架費；

（二）電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保健箱費、電爐費、煤火費、電冰箱及損壞公物賠償費；

（三）陪護費、護工費、洗費、門診煎藥費；

（四）膳食（含營養餐、藥膳）費。

第三十三條不予報銷的藥品（保健品）：

（一）各類健字號、食字號類滋補保健品；

（二）各種藥酒和各類滋補膏、片、露、糖漿、口服液、丸、膠囊；

（三）各類人參、各種可藥用的動物臟器（雞內金除外）和阿膠、蜂蜜等單味獨方不能報銷（搶救必須用藥除外）；

（四）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救除外）；

（五）各類疫苗類生物制品；

（六）自購藥品。

第三十四條合作醫療基金不予支付費用的診療項目：

（一）服務項目類：院外會診、病歷工本、檢查治療加急、點名手術、（會診、護理）附加、優質優價（家庭醫療保健、特殊病房）、自請護士等服務項目；

（二）非疾病治療項目類：美容、健美以及非功能性整容、矯形手術項目，減肥、增高、增胖、健康體檢項目，旅游體檢、出入境體檢項目，預防性、保健性診療項目，醫療咨詢、醫療鑒定等項目；

（三）診療設備及醫用材料類：假肢、眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具的費用，自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；

（四）治療項目類：近視眼矯正術項目，氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔治療項目；

（五）其他：障礙，各項科研的藥物和儀器的臨床驗

證項目，住院期間加收的其他各類別保險費，戒毒治療的費用。

第三十五條有下列情況之一者，發生的醫藥費用不屬合作醫療基金支付的范圍：

（一）因違法犯罪、酗酒、故意自傷、服毒、自殘、自殺等所致的醫藥費用；

（二）經鑒定屬醫療事故或已經發生醫療糾紛尚未經過鑒定的；

（三）特大自然災害所致的疾病，合作醫療基金無力承擔的；

（四）與疾病無關的檢查費、治療費和處方藥品及診斷不符的藥品費用。

第六章醫療服務管理

第三十六條我區指定區、鎮（街道）兩級醫療機構為全區農村合作醫療定點醫院，實行動態管理和準入制度。

第三十七條定點醫療機構要嚴格按照規定的醫療技術規范診療，因病施治、合理用藥、合理檢查。臨床上首選藥品應為國產藥品，不隨意使用進口藥品、高價藥品，不開大處方、人情方及濫用藥、“搭車”藥。不濫開大型檢查項目和重復檢查項目，不隨意放寬入院標準，正確引導農民合理就醫。同時，規范藥品進貨渠道，實行藥品網上競價招標或集中配送機制。并增強服務功能，提高服務質量，為參合農民提供良好的醫療服務。

第三十八條定點醫療機構必須根據醫院實際自行制定措施，為參合農民就醫提供優惠，尤其要根據本院實際，給予掛號

費、床位費、檢驗費等項目的優惠，以充分體現參加合作醫療的優越性。

第三十九條實行即時補償的定點醫療機構要在參合人員合作醫療證上填寫辦理住院或門診補償報銷情況，單獨建立合作醫療資金收付賬目，有條件的要實行計算機聯網管理。要做到日清月結，一月一上報，一月一結賬。每月的前五個工作日為定點醫療機構報送上個月結算材料時間，經經辦機構審核后，每月向定點醫療機構核撥一次結算費用。

笫七章合作醫療監督

第四十條區成立由政府辦、紀委、監察、財政、審計、民政組成的合作醫療監督小組，對合作醫療資金管理、報銷制度的執行情況進行定期的檢查監督。

第四十一條區合作醫療辦要定期向區農村合作醫療工作協調小組匯報合作醫療基金的收支、運作、管理及服務等情況。

第四十二條實行新型農村合作醫療保障金和救助金審計制度。審計部門定期或不定期對新型農村合作醫療保障金和救助金收支和管理情況進行審計。

第四十三條合作醫療基金營運情況實行公示制。每月各級經辦機構應將合作醫療資金運作情況以簡報或網站等形式向社會公布，確保新型農村合作醫療制度公開、公平、公正。

第四十四條各村（居）委會要把參合農民住院就醫作為村

務公開的重要內容之一，至少每季度張榜公布一次，接受村民的監督。

第四十五條定點醫療機構要對合作醫療基本用藥和基本醫療服務項目價格進行公示。

第四十六條區合作醫療辦公室建立舉報投訴制度。對舉報投訴，做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在半個月內將調查處理情況通知舉報或投訴情況的本人，并向區農村合作醫療工作協調小組報告。

第八章獎懲機制

第四十七條區政府對新型農村合作醫療工作實行目標責任管理，納入年度工作考核內容，對新型農村合作醫療工作成績顯著的鎮（街道）、定點醫療機構和合作醫療管理人員進行表彰和獎勵。

第四十八條合作醫療管理機構的人員有下列行為之一者，由有關部門依法查處，構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

（一）工作嚴重失職或違反財政紀律造成合作醫療基金損失的；

（二）貪污、截留及挪用合作醫療基金或索賄受賄、的；

（三）擅自批準不屬合作醫療報銷項目的；

（四）擅自更改參加合作醫療人員待遇的；

（五）其它違反合作醫療規定的。

第四十九條定點醫療機構及其人員有下列行為之一者，由區衛生局責令限期整改，拒不整改或整改無明顯效果的，將給予通報批評，直至取消定點醫療機構資格。屬于醫務人員個人行為的，由區衛生局依法查處。

（一）將未參加合作醫療人員的醫療費列為合作醫療基金支付的；

（二）違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的；

（三）利用職權開搭車藥、回扣藥及串換藥品的；

（四）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；

（五）不執行醫療規范和常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；

（六）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取合作醫療基金的；

（七）其它違反合作醫療管理規定的。

第五十條參合農民有下列行為之一者，區合作醫療辦應責令其退回已發生的費用并可暫停其享受合作醫療醫藥費補償6個月。

（一）將本人《合作醫療證》等證件借給他人使用的；

（二）私自涂改醫藥費收據、病歷資料、處方等虛報冒領的；

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二、加大政府投入，提高籌資水平

（一）建立穩定可靠、合理增長的新型農村合作醫療籌資機制，加大政府扶持力度，提高個人繳費水平。從2007年起，各縣（市、區）的籌資標準不低于60元，并根據政府財力和當地農民承受能力，逐步提高籌資標準。

（二）中央財政給予我省各縣（市）以及農業戶籍人口比例高于70%的市轄區（除寧波市外），每個參合農民每年2元的補助，按實際情況直接補助給各地。

（三）從2007年起，除寧波市外，省財政對經濟欠發達地區、海島及其他財政實行“兩保兩掛”地區的實際參合農民的補助標準，從每人每年10元，提高到每人每年20元；對經濟發達縣（市、區）的實際參合農民的補助標準，從每人每年3元，提高到每人每年6元；對其他縣(市、區)的實際參合農民的補助標準，從每人每年5元，提高到每人每年10元。

（四）各縣（市、區）應根據省定籌資標準的要求，相應增加政府資金投入力度。同時，積極引導農民在下一個籌資年度適當增加個人出資額度。要堅持合作醫療互助共濟的性質，堅持農民個人出資的原則。

（五）農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫療個人出資部分由當地政府負責解決，做到困難群體應保盡保。

三、完善合作醫療補償方案

（一）擴大合作醫療的受益面。實行“住院統籌為主、兼顧門診統籌”的補償模式。在實行大病住院統籌的基礎上，全面推行門診費用報銷制度。用于門診統籌的資金占合作醫療基金總額的比例原則上不低于15%。門診費用報銷主要在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）實行，報銷費用不低于當次門診費用的10%，實行當場實時結報，并逐步實現計算機聯網管理。同時，積極探索總額預付與按工作量計算相結合的付費方式。

（二）提高合作醫療的補償水平?；鹉杲Y余率應控制在10%以內。降低住院補償起付線，一般為同級醫療機構門診次均費用的2—3倍。提高住院補償封頂線，可達當地農民人均純收入的4倍左右。適當減少住院補償的分段，并根據當地醫藥費用的實際情況，降低高額費用段的補償比例，實行分段報銷比例先遞增后遞減的補償方案。補償比例的設置要向基層醫療機構傾斜，起付線和個人自負比例應隨著醫療機構等級的提高而相應提高，引導農民和醫療機構避免“小病大看”。

（三）補償方案的調整應從新的年度開始，以保持政策的連續性和穩定性。各市衛生行政主管部門要加強對所轄縣（市、區）的工作指導，做到統籌兼顧，避免鄰縣之間補償方案差別過大。鼓勵有條件的地區提高合作醫療的統籌層次，探索試行市級統籌。

四、加強合作醫療管理能力建設

（一）加強經辦機構能力建設。各地要本著精簡、效能的原則，根據服務人口和工作量，合理配備工作人員和工作經費，并加強人員培訓，形成相對穩定、較高素質的管理經辦隊伍，不斷提高管理能力。各級衛生行政主管部門要切實承擔合作醫療業務指導和管理的責任，加強對經辦機構和定點醫療機構的監管，保障參合農民的權益。同時，要加快信息化建設進程。到2007年底，全省所有縣（市、區）都應實行合作醫療信息化管理，實現本縣（市、區）范圍內定點醫療機構就診當場報銷。省財政對經濟欠發達地區、海島及其他財政實行“兩保兩掛”地區的合作醫療信息化建設，給予專項經費補助，以進一步推動全省合作醫療信息化工作，各地要確保專款專用。尚未實行信息化管理的縣（市、區），要根據規定的時限倒計時制定工作計劃，落實必要的經費和場所，配備相應的技術人員，使用全省統一的管理軟件。已建立信息化管理系統的縣（市、區），要按照有關標準和要求逐步規范完善。

（二）繼續探索以政府購買服務的方式，多種形式經辦合作醫療。對于商業保險公司參與新型農村合作醫療的縣（市、區），地方政府要切實履行公共管理和公共服務職能，搭建好合作醫療信息管理系統平臺，主動掌握本地農民健康狀況、參合情況和費用結報等信息資源。合作醫療有關數據和農民健康檔案等信息資源不得用于有損農民利益的商業目的。

（三）加強合作醫療基金管理。要嚴格執行《**省新型農村合作醫療基金財務制度（試行）》和《**省新型農村合作醫療基金會計核算辦法（試行）》，基金預算年度應與會計年度一致，基金支出戶應設立在合作醫療管理委員會認定的國有商業銀行，合作醫療基金和利息必須全部用于參合農民的醫療補助，不得以任何理由挪用、擠占。委托鄉鎮、村收繳的個人繳費，要按照財務規定，及時足額送存財政專戶或經辦機構收入戶。各級財政、衛生、審計等部門要加強對合作醫療基金的監督管理和審計。

五、加強合作醫療費用控制

（一）建立定點醫療機構準入和退出機制，實行動態管理。進一步加強對定點醫療機構的監管，實行“報銷款由定點醫療機構墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。積極探索“總量控制、總額預付、按人頭付費、次均費用限額”等費用控制方式。建立定點醫療機構監測評價指標體系，把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及合作醫療制度執行情況等納入對定點醫療機構的考核范圍，考核結果要與定點資格和費用撥付掛鉤。

充分利用現代信息技術手段，加強數據統計分析，及時掌握各級各類醫療機構的費用變化，提高對醫療費用的監管能力?？h及縣以下定點醫療機構參合農民的年門診、住院次均費用增長幅度應低于當地農民年人均純收入的增長幅度。目錄外的自費醫藥費用占總醫藥費用的比例原則上不得超過15％，確因疾病需要使用自費藥品、進行自費檢查的，要事先征得患者或其家屬同意后方可使用。

（二）積極發揮農村社區衛生服務機構對農民健康的促進作用。參合農民在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院的報銷比例要高于縣級以上醫療機構，逐步建立完善農村社區衛生服務機構與縣級以上醫療機構之間的雙向轉診制度，積極試行農村“社區首診制”，引導參合農民“小病在社區，大病到醫院”。要鼓勵農民接受中醫藥服務，將適宜的中醫藥服務納入合作醫療報銷范圍，并適當提高報銷比例。

六、做好參合農民的健康體檢工作

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第三條戶口在本市轄區內的農民參加新型農村合作醫療適用本辦法。

第四條新型農村合作醫療實行農民自愿參加、多方籌資，以收定支、量入為出，收支平衡、保障適度，大病統籌、小病補償的原則。

第五條新型農村合作醫療實行“市辦市管、封閉運行、公開公平、民主監督”的管理體制，由市政府統一籌資、統一管理。

第二章組織機構與職責

第六條成立**城市新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱市合管會)，由市長任主任，負責全市新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。委員會下設辦公室（以下簡稱市合管辦），辦公室設在市衛生局，負責新型農村合作醫療的業務工作和日常管理工作；鎮（辦、區）設立新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱鎮合管辦），作為市合管辦派出經辦機構，掛靠各鎮（辦、區）防保站；行政村成立新型農村合作醫療管理小組，接受市、鎮合管辦業務指導和管理。

第七條經辦機構主要職責

一、市合管辦主要職責

㈠認真貫徹落實新型農村合作醫療的有關政策，負責全市新型農村合作醫療的組織協調工作；

㈡制定相關配套管理措施；

㈢協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；

㈣制定年度新型農村合作醫療工作方案，編制基金的預算和決算方案；

㈤監督市內醫療費用的核銷工作，負責參合農民市外醫療機構住院費用的核銷；

㈥制作新型農村合作醫療有關卡、證、表、冊；

㈦為新型農村合作醫療參與者提供咨詢服務；

㈧負責對鎮合管辦人員進行培訓和考核，調解爭議、糾紛，對違反新型農村合作醫療規定的行為進行查處；

㈨建立健全新型農村合作醫療信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新型農村合作醫療信息，做好新型農村合作醫療文書檔案管理工作；

㈩負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查、確認，并對其醫療服務質量和執行新型農村合作醫療相關規定的情況進行審查和監管；

(十一)定期向市合管會報告工作，落實上級交辦的其它任務。

二、鎮合管辦主要職責

㈠負責本轄區內新型農村合作醫療的組織協調工作；

㈡協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；

㈢建立健全新型農村合作醫療檔案，填寫、發放和管理合作醫療證；

㈣與農戶簽訂新型農村合作醫療協議，建立健康檔案，為農民提供新型農村合作醫療政策咨詢服務；

㈤負責對轄區內各定點醫療機構為參合患者墊付的門診、住院補償費用情況進行初審，定期上報市合管辦復審；

㈥報告、公布本轄區新型農村合作醫療基金的收支情況；

㈦對轄區定點醫療機構執行新型農村合作醫療相關規定的情況進行監管，并定期上報市合管辦；

㈧對村級農村合作醫療管理人員進行培訓和考核；

㈨落實市合管辦交辦的其它任務。

三、村新型農村合作醫療管理小組主要職責

㈠發動組織農民以戶為單位參加新型農村合作醫療，協助鎮合管辦與農戶簽訂新型農村合作醫療協議，配合財政部門收取新型農村合作醫療基金；

㈡監督村衛生室的衛生服務和村民的就醫行為；

㈢協助與監督村衛生室對本村參合農民醫療費用報銷的公示情況；

㈣協助組織農民參加體檢和建立健康檔案。

第八條市衛生、財政、民政、信用聯社、、農業、食品藥品監督管理、發展和改革、廣播電視、編制、人事、審計、物價、監察等部門應當根據有關規定，按照部門職責做好本職工作，全力支持新型農村合作醫療工作。

第三章參加新型農村合作醫療農民的權利與義務

第九條戶籍在本市轄區內的農業戶口居民（含外出務工、經商農民）均可參加新型農村合作醫療。參加的農民，應以家庭為單位繳納合作醫療基金，做到村可漏戶，戶不漏人。

第十條參加合作醫療農民以戶為單位進行注冊登記，并與鎮合管辦簽訂協議書，在履行繳費義務后，取得《**城市新型農村合作醫療證》，建立門診家庭賬戶。退出下年度農村合作醫療時，以戶為單位退出。

第十一條參加新型農村合作醫療農民的權利

㈠參加新型農村合作醫療的農民，可以在本市境內自主選擇質優、價廉、方便、安全的市、鎮（辦、區）、村定點醫療機構就診，享受規定的醫療服務和醫療費用補償；

㈡參加新型農村合作醫療的農民有權要求對新型農村合作醫療費用支出情況進行查詢、公示，監督新型農村合作醫療基金的使用和管理；

㈢參加新型農村合作醫療的農民本年度內沒有獲得住院費用補助的，可享受一次免費健康體檢。體檢辦法另行制定。

第十二條參加新型農村合作醫療農民的義務

㈠以戶為單位，簽訂協議，按時繳納參加新型農村合作醫療費用；

㈡遵守新型農村合作醫療的各項規章制度；

㈢檢舉弄虛作假、套取補償等違反新型農村合作醫療管理規定的行為。

第十三條參加新型農村合作醫療的農民因戶口遷移離開本市或死亡的，其所在村民委員會應在30日內報告所在鎮合管辦，鎮合管辦在接到報告之日起7日內到市合管辦辦理注銷等手續。

第四章

基金的籌集和管理

第十四條合作醫療基金的籌集標準為每人每年50元，由農民個人自愿繳納、地方財政補助、中央財政轉移支付三部分構成，即農民自愿繳納10元，中央財政補助20元，省級財政補助15元，市（縣）財政補助5元。

第十五條農村五保戶和特困農民家庭參加新型農村合作醫療，個人繳費部分由民政部門、財政部門分別從五保轉移支付經費和醫療救助資金中列支。

第十六條本市財政補助資金列入年度財政預算，市財政局在省里規定時間內劃轉到市信用聯社設立的農村合作醫療基金專戶，并在5日內通知市合管辦。

第十七條鼓勵企事業單位、社會團體、鄉村集體經濟組織和個人捐贈合作醫療基金。捐贈的基金由財政部門統一接收，并及時進入新型農村合作醫療基金專戶。

第十八條新型農村合作醫療制度執行的年度為每年公歷1月1日至12月31日，每年12月10日以前參合農戶繳納下一年度的合作醫療基金，發放或重新注冊《**城市新型農村合作醫療證》。不得逾期補繳合作醫療基金，也不得要求返還已繳納的合作醫療基金。

第十九條市財政部門負責代收農民參加合作醫療基金，相關部門和人員應積極予以協助。其中鎮（辦、區）人民政府（管委會）負責組織與協調；村組干部負責入戶登記；財政所具體負責基金收取，收取的基金要及時入賬，并于12月15日前將所收取基金全部轉入市合作醫療基金專戶；鎮合管辦負責與農戶簽訂參合協議，發放合作醫療證。

第二十條鎮（辦、區）財政所代收合作醫療基金所需經費，由鎮（辦、區）根據省政府要求，按人平0.1元從本級財政預算中解決。

第二十一條新型農村合作醫療基金實行全市統籌，由市財政局在市農村信用合作社設立新型農村合作醫療基金賬戶，實行專戶管理、封閉運行、專款專用、收支平衡、超支不補、節余下轉、利息轉入基金。

第二十二條新型農村合作醫療基金分為住院醫療基金、門診醫療基金、健康體檢基金、大病補助基金和風險基金。

㈠住院醫療基金（含慢性病補助基金）為人平36元，用于參加新型農村合作醫療病人住院醫療費用的補償和部分慢性病患者門診費用的補助。

㈡門診醫療基金為人平9元，用于參加新型農村合作醫療病人門診醫療費用的補償。

㈢健康體檢基金為人平2.5元，用于參加新型農村合作醫療而沒有獲得住院費用補助的農戶本年度的健康體檢，體檢項目由市合管辦另行確定。

㈣大病補助基金為人平1元，主要用于大病患者當年住院醫藥費補償額已經達到最高封頂線，或住院醫藥費補償后自費數額較大，仍然會造成“因病致貧、因病返貧”病例的補助。大病補助金每年年終由市合管辦集體審核補償一次。具體辦法由市合管辦制定。

㈤風險基金為人平1.5元，主要用于新型農村合作醫療基金的財務透支和意外情況的應急處理。

第二十三條節余的合作醫療住院基金按照**財社發〔**〕1號文件的規定提取風險基金后，剩余部分轉入下一年度合作醫療住院基金。

第二十四條市財政局、合管辦應按照國家和省里要求建立健全內部財務管理制度、內部審計監管制度，嚴格執行基金的支付、查詢、轉移程序，每月編制基金運行情況月報表。市財政局要保證新型農村合作醫療基金每月足額撥付到位。

第五章基金的使用

第二十五條市合管會對住院費用實行總額控制、定額補助及比例控制相結合的管理辦法，根據定點醫療機構等級實行不同的起付線和報銷比例，對病患者進行補償。

第二十六條參加新型農村合作醫療的農民，門診補償費用按每人每年9元的標準劃入門診家庭賬戶，包干使用。每戶年門診醫療費用補償數額不得超過家庭賬戶總額，年末有節余的可轉下年度使用，但不得抵繳下年度合作醫療基金個人應交費用。

第二十七條參加新型農村合作醫療的農民因病住院治療，可獲得住院期間包括藥費、床位費、手術費、處置費、輸液費、輸血費、輸氧費、常規影像檢查（B超、心電圖、放射）以及常規化驗（血、尿、大便常規）費用的補償。

住院醫療費補償設立起付線和封頂線，起付線標準為：鎮級定點醫療機構為100元，市婦幼保健院為150元，市人民醫院、市中醫醫院為200元，襄樊市級以上定點醫療機構為500元。參加新型農村合作醫療的農民，每次住院發生的醫療費用，起付線以下部分由個人負擔，起付線以上部分實行分段按比例補償：

㈠在鎮級定點醫療機構住院治療，醫療費用在101元至3000元，補償45%；3001元至5000元，補償55%；5001元以上，補償60%。

㈡在市婦幼保健院住院治療，醫療費用在151元至3000元，補償40%；3001元至5000元，補償50%；5001元至10000元，補償55%；10001元以上，補償60%。

㈢在市人民醫院、市中醫醫院住院治療，醫療費用在201元至3000元，補償35%；3001元至5000元，補償45%；5001元至10000元，補償50%；10001元以上，補償55%。

㈣在襄樊市級以上定點醫療機構住院治療，醫療費用在501元至3000元，補償25%；3001元至5000元，補償35%；5001元至10000元，補償40%；10001元以上，補償45%。

封頂線為20000元，即參合對象每人在一年內住院醫療費累計補償總額不超過20000元。

參合農民住院期間使用符合基本用藥目錄范圍內的中藥飲片、規定范圍的中醫適**技術、中醫方法治療疾病所發生的費用在本條各級報銷比例基礎上將補償比例提高5個百分點。

參加新型農村合作醫療的孕婦住院分娩每人定額補償60元，但對發生產科并發癥、合并癥的孕產婦發生的住院費用，按上述規定實行分段按比例報銷。

市合管會根據實際農民參合情況和基金使用情況，可以對起付線、補償比例等按年度作適當調整。

第二十八條實行合作醫療住院患者例均費用總額控制，以減輕農民就醫負擔。例均住院費用限額：鎮級定點醫療機構為900元，市婦幼保健院為1500元，市人民醫院、市中醫醫院為2000元。市合管辦每季度對定點醫療機構進行一次例均住院費用核算，超過限額規定的，其超出部分從應撥付給定點醫療機構的補償款中予以扣除。

第二十九條新型農村合作醫療補償辦法

㈠參加新型農村合作醫療的農民持《**城市新型農村合作醫療證》在定點醫療機構就診發生的門診醫療費用，由醫療服務機構直接從合作醫療證門診家庭賬戶中扣減。

㈡參加新型農村合作醫療的農民在市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，醫療服務機構在就醫者出院結算時憑《**城市新型農村合作醫療證》和其他身份證明、相關病歷資料、費用清單、結算發票等，按規定即時補償，補償部分的費用由醫療服務機構先行墊付。

㈢參合農民在本市辦理住院手續時，應帶好合作醫療證書和身份證明，以便入院時審核查對；出院結算時憑上述有效證件當場結算予以補償。因病情需要轉到本市以外定點醫療機構治療的，轉院前須到市合管辦辦理審批手續；急危重癥病人可先行轉院，但必須在7日內補辦轉診審批手續。否則不予報銷。

㈣參加新型農村合作醫療的農民外出打工、經商、暫住、探親期間因病需住院的，原則上回本市定點醫療機構住院治療并補償；因危急重癥疾病在外地需進行搶救治療的，可就近在縣（市）級以上的公立醫院住院，但必須在一周內以電話或信函的方式報市合管辦備案，出院后30日內憑住院醫療機構的診斷證明書、住院病歷小結、醫療費用清單、醫療費用發票、《**城市新型農村合作醫療證》和其他身份證明到市合管辦，按第二十七條規定，按市內相應級別醫療機構補償比例的50%進行補償，最高補償額為10000元。

㈤定點醫療機構要為參加新型農村合作醫療的農民住院患者填寫醫療費用清單，并由患者本人或其家屬簽字認可。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫療費用，合作醫療基金不予補償。

㈥定點醫療機構為參加新型農村合作醫療的農民墊付的補償費用資料，每月須經派駐的合管員初審簽字后上報市合管辦，市合管辦復審并報市財政局復核后，由市財政局通知合作醫療基金金融機構將補償資金直接撥付到定點醫療機構的帳戶上。

第三十條下列費用不納入新型農村合作醫療補償范圍：

㈠使用《湖北省新型農村合作醫療基本用藥目錄》之外的藥品費用；

㈡就（轉）診交通、急救車、上級專家會診、電話、嬰兒保溫箱、高壓氧艙、空調、取暖等費用及損壞公物賠償費；

㈢普通病房以外的病房費、陪護費、護工費、洗衣費、膳食（含營養餐、藥膳）費；

㈣遺傳學檢查治療、性傳播疾病及障礙診斷治療發生的費用；

㈤肢體置換、義肢義眼安裝、器官移植、人工器官、治療所用血液、鑲牙、配鏡、藥浴、體療、伽馬刀、計劃生育手術、婚前檢查、美容、整容、矯形及一次性用品（一次性注射器、輸液器除外）等費用；

㈥斗毆致傷、故意自殺、自傷、自殘、服毒、酗酒、工傷、交通事故、高空作業、精神病等所致的醫療費用；

㈦經鑒定屬醫療事故或發生醫療糾紛尚未經過鑒定的醫療費用；

㈧自點藥品和醫學檢查的費用，與疾病無關的檢查、治療費用（排除性診斷檢查費用除外），不符合處方用藥的藥品費用，違反醫療服務價格政策的費用；

㈨未按規定辦理市外住院審批手續和在我市非定點醫療機構住院發生的醫療費用；

㈩國家已給予政策補助的艾滋病、結核病等醫療費用；

(十一)無法抗拒的自然災害、重大疫情流行和群發性中毒事件所發生的醫療費用；

(十二)違反其它有關規定的醫療費用。

第三十一條住院期間確屬診療需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型檢查治療，實行事前報批制度，每項每次費用在200元以內的，據實納入補償范圍；超過200元的，按200元納入補償范圍，超過部分自負。

第三十二條患有中風后遺癥、重癥糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、晚期癌癥、冠心病、高血壓Ⅲ期、重癥肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其門診費用分病種實行定額補助。具體辦法由市合管辦另行制定。

第六章服務與監督

第三十三條新型農村合作醫療定點醫療機構實行動態管理，由市衛生局制定市、鎮（辦、區）、村級定點醫療機構標準和考評細則，重點對定點醫療機構的人員、房屋、設備、技術等執業行為和服務能力、管理水平、日常診療活動等進行定期監督檢查、綜合考評，對于達不到規定標準的醫療機構，責令其限期整改，在規定的時間內整改仍不達標的，取消其定點醫療機構資格。

第三十四條市合管辦應當與定點醫療機構簽訂包括服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制等內容的協議，明確雙方的權利與義務，并加強定點醫療機構服務行為的日常監督檢查與考核。

第三十五條定點醫療機構應堅持預防為主的方針，對參加新型農村合作醫療的農民進行健康教育、健康體檢、醫學指導，按要求建立家庭健康檔案。

第三十六條定點醫療機構對參加新型農村合作醫療的農民進行診療時，必須堅持驗證、登記，必須嚴格使用基本用藥目錄內的藥品，必須提供收費明細表。不得將基本用藥目錄外的藥品等超范圍費用納入新型農村合作醫療住院費用報銷結算。使用基本用藥目錄以外的藥品按鎮、市、市外不同級別醫療機構分別不得超過住院藥品總費用的5%、10%、15%，超出部分由定點醫療機構支付。因病情需要必須使用非目錄藥品的，應事前經過患方同意并簽字方可使用。

第三十七條定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術的建設與管理，增強服務功能，提高服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為參加新型農村合作醫療的農民提供優質的醫療服務；嚴格執行診療技術規范和物價收費標準，未經患者或家屬同意，不得強行提供補償范圍之外的醫療服務，不得亂開藥、濫用大型檢查，不得放寬入院標準，不得提供虛假發票和病歷資料。

第三十八條實行鎮（辦、區）、縣（市）、地市以上醫療機構逐級轉診及雙向轉診制度。對需要轉上級醫療機構治療的病人，下級醫療機構要及時轉診，不得截留；對病情穩定需進行康復治療的，上級醫療機構應轉下級醫療機構繼續進行治療。

第三十九條市、鎮合管辦向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題。市內各定點醫療機構應將參加合作醫療的農民享有的基本權利和義務、補償范圍和方式、合作醫療基本用藥目錄和基本醫療服務價格上墻公開，每月應將轄區內農民醫療費用補償情況在定點醫療機構和村組進行公示。

第七章考核與獎懲

第四十條市合管會監督本辦法的實施，每半年向市政府報告一次工作執行情況。

第四十一條市合管辦負責向各鎮（辦、區）派駐合管員，對定點醫療機構貫徹本辦法情況進行監督。合管員實行招聘，定期考核和輪換。

第四十二條市新型農村合作醫療監督委員會負責對合作醫療基金使用情況進行監督。

第四十三條對截留、挪用合作醫療基金的，根據有關法律法規和規定，追究黨紀政紀或法律責任。

第四十四條對參合農民弄虛作假和轉借合作醫療證的，將追回已補償的醫療費用，并收回《新型農村合作醫療證》，暫停合作醫療待遇6個月。

第四十五條對定點醫療機構弄虛作假、違規提高醫藥費的，予以通報批評，并責令限期清退和整改，同時對醫療機構處以2000—5000元的罰款，拒不清退、整改無效的，取消其定點醫療機構資格。定點醫療機構與患者串通一氣，以虛假單據套取新型農村合作醫療補償金的，除全額清退套取的補償金外，另處5000—10000元罰款；情節嚴重的，取消定點醫療機構資格，觸犯法律的移交司法機關處理。

對違規違紀醫務人員，視情節輕重，分別給予通報批評、黨紀政紀處分，直至依照《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條之規定，取消其執業資格。

第四十六條對定點醫療機構未經住院患者（或其家屬）簽字認可，目錄外用藥高于規定比例的，超過部分由醫療機構承擔，并責令限期整改。

第四十七條市合管辦和合管員有下列行為之一的，視情節輕重給予批評教育、警告或下崗學習、調離工作崗位等處理，觸犯法律的，依法追究其法律責任：

㈠核銷信息未及時準確輸入、上報的；

㈡核銷數據不實，核銷資料不完整、不規范、未及時上報的；

㈢在核銷工作中，不履行監督職責，不堅持原則，導致單位發生違法違紀行為的；

㈣有與受派單位惡意串通，虛列或提高應予核銷的醫療費用，套取合作醫療基金的；

篇9

新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的制度研究主要采用歷史分析法和文獻分析法，缺少實證研究；同時，對于新農合的個案研究雖然很多，但是缺少宏觀(制度)視角和比較分析，研究呈現片斷性和地方性。為彌補新農合制度研究中的以上缺陷，本文以在山東省濱州鄒平縣和菏澤牡丹區有關新農合的調研資料為基礎，以實證分析的方法對兩地的新農合制度進行比較分析，在做新型農村合作醫療制度實證研究時，將新農合運行分解為資金籌集、分配補償、監督管理三個階段進行考察。

一、資金籌集

資金是新農合正常運轉的基本物質保障。新農合資金是否及時到位、是否充足，影響新農合的良性運行和可持續發展，而新農合資金籌集的關鍵又取決于相關的制度設計和制度操作。下面以調研中的資料為基礎，對新農合的籌資渠道、籌資標準、籌資方式的合理性進行分析。

(一)籌資渠道

新農合的籌資渠道是指新農合資金的來源途徑(見表一)。

新農合的相關制度規定，新農合的籌資渠道包括政府資助、個人繳費、社會扶持和社會捐贈等，通過表一可以看出：籌資主渠道是政府資助和個人繳費。

政府在新農合籌資中負有主要責任，這是由其自身的職能決定的。政府的職能包括政治職能、經濟職能和社會職能，其中社會職能中的社會服務和保障職能決定了政府有籌集社會保障基金、制定社會保障制度、建立社會保障體系的責任與義務。因此，政府在新農合制度中處于主導地位。同時，根據邊際效用遞減原則，政府在農村投資醫療衛生獲得的社會福利增量大于城鎮，因此政府投資醫療衛生事業的財政收入應向農村傾斜，才能更大幅度地提高全社會的福利。目前政府的財政收入也有能力承擔新農合的一定部分的資金。2006年，全國財政收入為38760，2億元，其中中央財政總收入21243.89億元。但是中央財政醫療衛生支出僅為138.03億元，今后政府應該逐步加大對衛生事業的財政支出比例。

集體扶持的多少取決于當地集體經濟發展的狀況，這一點在菏澤牡丹區和濱州鄒平縣對比很明顯。菏澤和濱州雖然同屬于山東省的欠發達地區，地方經濟發展相對落后，一般地方財政對新農合的補貼較少，菏澤市、區、鄉鎮辦事處三級財政一共每人每年只補貼6元；而鄒平是全國百強縣之一(其中04年排89位，05年排84位)，經濟實力在濱州獨占鰲頭，因此。地方財政(市、縣、鎮)對于新農合的補貼達到每人每年20元，是菏澤的3.3倍多。

社會捐贈的部分幾乎可以忽略不計，在調研地區沒有發現社會資金支援新農合的案例，主要是因為三方面的原因：一是社會力量剛剛起步，發展相對薄弱；二是相關的捐贈制度、捐贈程序等不完善；三是社會缺乏相應的環境和氣氛。

目前，新農合的籌資渠道以政府財政補貼為主，輔以個人繳費和集體扶持，這是符合我國農村經濟和社會發展現狀的，應該堅持。但是在實際操作中出現了一些問題，主要表現在兩方面：一是農民自行籌資方面，由于部分群眾對新型農村合作醫療存在認識方面的問題。導致籌資不積極；二是基層財政配套補助，由于財政收入的限制和認識存在的問題，部分鎮辦配套資金不能及時、足額到位，有的干脆一點也不配套。這主要是因為基層群眾對新農合認識不到位，在問卷調查中對新農合制度“了解不多”和“不知道”的比例，在鄒平馮家村占70.2％，在牡丹鹿坊村占57.7％。因此，應進一步加強對新農合相關制度的宣傳，同時建立對鎮辦配套資金落實的考核制度。

(二)籌資水平

確定合理的籌資水平就是在確定籌資渠道及其負擔比例的基礎上設定各籌資渠道的出資數額。科學合理的籌資水平要綜合考慮新農合的資金需求及各籌資渠道的資金供給能力。

從資金需求來看，籌資水平的高低主要取決于：一是農民年醫療費用支出；二是適度的補償水平。公式表示為：年人均籌資額＝年人均醫療費用支出×適度合理的補償水平(公式一)。據國家統計局農調隊調查，2003年農村居民醫療費用支出人均113元。補償水平一般控制在40％―75％之間。因為如果補償比例低于40％，就會由于補償比例過低降低新農合的吸引力；而補償比例高于75％就會造成醫療服務的過度利用。因此，年人均籌資額下限為113×40％=45.2元，上限為113×75％=84.8元。從資金供給能力來看，科學合理的籌資水平必須考慮農民的經濟承受能力，即農民每年每戶的人均純收人數。農民年人均實際承擔的籌資額一年人均籌資額×農民個人負擔的籌資比例(公式二)。按照公式二，農民年實際承擔的下限為：鄒平縣，45.2×25.4％=11.5元；牡丹區，45.2×25％=11.3元。農民年實際承擔的上限為：鄒平縣，84.8×25.4％=21.5元；牡丹區84.8×25％=21.2元。(因此，鄒平縣合理的籌資范圍11.5―21.5元之間，牡丹區合理的籌資范圍11.3―21.2元之間，差別不大。)鄒平縣的籌資額為每人每年15元，牡丹區籌資額為每人每年10元，人均籌資水平比較合理；雖然牡丹區的籌資額相對較低，但是考慮到菏澤的經濟發展水平比較差，這一籌資水平也是合理的。調研地鄒平馮家村人均年收入為5000元，牡丹鹿坊村人均年收入為2000―3000元左右，因此，鄒平縣人均籌資額為每年15元，牡丹區人均籌資額為每年10元，在農民的經濟承受能力范圍之內。

(三)籌資方式

所謂新農合的籌資方式，是指農民自愿繳納新農合籌集資金的途徑。在調研中，發現籌資方式主要有兩種：一是鄉村干部或鄉村醫生挨家挨戶上門收取；二是通過村里的“大喇叭”通知村民繳款金額、繳款時間和繳款地點，由農民自覺去繳納。通過實施情況來看，這兩種方式各有利弊。第一種方式可以保證農民的繳款率，但成本較高；第二種方式成本雖然不高，但是不能保證農民的繳款率，有時候等了幾天后，還得挨家挨戶上門收取。在調研中了解到，一些醫德好、醫術高或在當地有一定影響力的鄉村醫生或干部上門收取合作醫療費用時，難度相對較小一些。

農民參合是基于自愿原則的，但是在調研中發

現有些地方參合繳款具有一定程度的強制色彩，在調查問卷中，自愿參加合作醫療的在鄒平馮家村占58.2％，在牡丹鹿坊村占56.5％，也就是說有近一半的村民并不是自愿參加新農合的。強制性是社會保險的自然屬性。在政府財力有限、農村經濟相對落后的情況下，決定了新農合在現階段還不完全具備社會福利性質，依然屬于互助共濟的合作性質。這就決定了新農合必然要以自愿原則為基礎。但是，由于農民的小農意識和僥幸心理，自愿原則下有時候很難保障新農合的參合率。筆者認為，要想實現新農合的可持續發展，需要逐步強化合作醫療的強制性。

二、分配補償

統籌補償方案是新農合制度的核心，在制定新農合補償方案時，應該以農民利益最大化為目標，山東省要求遵循以下原則：一是在建立風險基金的基礎上，堅持做到合作醫療基金收支平衡，略有結余；二是新增中央和地方財政補助資金應主要用于大病統籌基金，也可適當用于小額醫療費用補助，提高合作醫療的補助水平；三是補償方案要統籌兼顧，人口、經濟狀況相近的縣之間差別不宜過大。下面從補償范圍、補償比例、補償程序對有關新農合的補償分配制度進行分析：

(一)補償范圍

新農合的補償范圍是指可以享受新農合互助政策的界限。新農合有關補償分配制度對農民、疾病種類、藥品種類、醫療服務項目等都有嚴格的規定。換句話說，即哪些人、哪些病、哪些藥、哪些醫療服務項目可以獲得補償。

就人而言，主要看生病的農民是否參加了新農合，未參加新農合的病人不能享受相關的優惠政策。調研地區約90％以上的農民參加了新農合。鄒平馮家村124個樣本中只有2個對象沒有參加。通過調查發現：新農合的試點地區，參合率比較高，“冒名住院、掛名住院”的情況比較罕見，在對鄉鎮醫院的調查中也沒有發現農民違規的個案。

就疾病的種類而言，也有相關的規定，這主要是指非正常途徑的意外傷害不在報銷范圍。比如“因酗酒、打架斗毆、自我傷害、交通事故、醫療事故等發生的醫療費用；受雇用致傷的”等行為造成的傷害，醫療費用不予報銷。

就藥品種類而言，要嚴格遵守《山東省新型合作醫療基本藥物目錄》，《用藥目錄》除了價格貴、使用少的特殊使用類抗菌藥物、營養藥物等，幾乎涵蓋了常用藥的所有種類和劑型，相對比較全面。如果臨床確因病情需要用目錄范圍以外的藥物，要對患者或家屬講明實用的理由，講明藥物的價格，并征得患者同意；對于特殊實用的藥物，臨床醫生要征得醫院醫務科及新農合辦公室同意后方可使用。

就醫療服務項目而言，新農合補償制度也有著嚴格的規定。掛號費、材料費、生活費、陪護費及其他的雜費，不在報銷范圍之內。因為，新農合制度剛剛實施不久，基金積累有限，為了保障新農合的可持續運轉，對醫療服務項目的報銷范圍等有嚴格的規定是必要的；劃定的范圍相對來說是比較合理的。

對于參合農民來講，必須到新農合定點醫療機構看病或治療才能有機會報銷部分醫療費用，這是進行醫療費用補償的前提條件。

(二)補償比例

醫療費用的補償比例主要包括起付線、封頂線和報銷比例。在不同地區略有差異，但差別不大。在這里主要考察菏澤牡丹區的補償比例，并適時與鄒平的相關內容作比較。

菏澤牡丹區醫療補償方案主要實行“分級、分點、分段、累進制”報銷?！胺旨墶敝饕嘎圆⊙a償和一般住院補償措施不同。

“分點”是指不同的定點醫療機構的起付線和報銷數額不同。比如鄉鎮定點醫療機構的起付線為0，報銷比例為50％；區級定點醫療機構起付線為200元，實行分段報銷；東城、西城、南城、北城及萬福辦事處等五城等參合農民在區直定點醫療機構住院，起付線為100元，實行分段報銷。

“分段”是指病人醫療費用在不同的段點內報銷比例也有所不同，“累進制”是在“分段”的基礎上，隨著醫療費用段點金額的增進，報銷比例也相應地提高。比如在區級定點醫療機構住院200―5000元(含5000元)報銷比例為30％，5000―10000元(含10000元)報銷比例為35％，10000元以上報銷比例為40％；東城、西城、南城、北城及萬福辦事處等五城等參合農民在區直定點醫療機構住院，100―5000元(含5000元)報銷比例為35％，5000―10000元(含10000元)報銷比例為40％，10000元以上報銷比例為45％。

濱州鄒平縣醫療補償方案主要實行“分級、分段、累進制”報銷：“住院費用在3000元以內(含3000元)部分，按25％報銷；住院費用在3000元以上至6000元(含6000元)部分，按30％報銷；住院費用在6000元以上至10000元(含10000元)部分，按40％報銷；住院費用在10000元以上部分，按50％報銷”。

鄒平縣和牡丹區補償方案中的報銷比例雖然略有不同，但大體報銷金額差別不大，牡丹區的報銷金額略高于鄒平縣的報銷金額。兩地的差異主要在于：鄒平只是根據醫療費用的金額不同確定不同的報銷比例；牡丹區在這一基礎上定點醫療機構的級別又進行了區分。相比較而言，筆者認為菏澤牡丹區的醫療補償方案更具體、更合理，因為它在考慮病人醫療費用金額差異的同時，注意到不同地區農民的經濟收入水平以及經濟承受能力。

菏澤牡丹區報銷補償的封頂線為每人每年30000元；濱州鄒平縣剛開始試點時封頂線為每人每年10000元，后來逐步提高到每人每年15000元，我們在訪談中得知目前的封頂線為每人每年20000元。鄒平縣的封頂線遠遠低于牡丹區，即使在兩次調整之后，和牡丹區的封頂線仍相差10000元。10000元差不多是一個農村家庭一年的收入。因此，筆者認為鄒平縣在保證基金安全的前提下。應該適當提高報銷比例和封頂線金額。通過前面的分析發現，鄒平縣每人每年的籌資額(59元)要比牡丹區(40元)高19元(見表一)。因此，從經濟能力來講，鄒平縣完全有能力做到這一點。

(三)補償程序

國務院《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》指出：“農民在縣(市)、鄉(鎮)、村定點醫療機構就診，可先由定點醫療機構初審并墊付規定費用，然后由定點醫療機構定期到縣(市)或鄉(鎮)新型農村合作醫療經辦機構核銷。……農民經批準到縣(市)級以上醫療機構就醫，可先自行墊付有關費用，再有本縣(市)新型農村合作醫療經辦機構按相關規定及時審核報銷?！?/p>

各地市遵循以上的有關規定，基本上都是生病的農民自行墊付醫療費用，然后再到新農合經辦機構報銷“按服務付費”的方式?！鞍捶崭顿M”的方式對醫療服務機構和醫生過度提供服務及過度用藥有較強的激勵作用。在訪談中得知，現在農民去醫院就醫，醫生在開藥之前都會問是否參加了新農合，絕

大多數農民認為醫生根據患者是否能報銷開藥，“如果能報銷就多開。不能報銷就少開點”。“按服務付費”的這種副作用造成了醫療資源的浪費和醫療衛生行業信用的缺失。雖然《意見》中規定，“農民在縣在(市)、鄉(鎮)、村定點醫療機構就診，可先有定點醫療機構初審并墊付規定費用”，但在調研中發現。幾乎全是由農民自己來墊付醫療費用?，F在醫療費用高昂，農民經濟能力有限，應該適當提高定點醫療機構初審、墊付的比例。當有些生病農民實在無法承擔高昂的醫療費用時，可以要農民先向定點醫療機構提出申請，由定點醫療機構和新農合經辦機構共同審核，如果符合條件，先由定點醫療機構墊付，再去新農合經辦機構報銷。

通過訪談和問卷調查發現，報銷手續相對來說比較簡便，只要帶齊材料交到經辦機構，審核通過即可報銷。所需材料包括合作醫療證、身份證或戶口本、住院或出院證明、住院病歷復印件、住院收費專用憑據、住院費用詳細清單或住院費用一日清單、轉診證明。但是報銷程序不透明，給某些組織或個人提供了的空間。據鄒平縣審計局調查“發現個別單位也打起了它(新農合基金)的主意，如某鎮因財政資金周轉困難，竟將收取的農民籌資款讓鎮里別的單位借用；某鎮衛生院從合作醫療辦公室‘農村合作醫療基金’中借款用于該衛生院購煤；部分鎮擠占應為參保農民健康查體的‘查體費’”。目前，雖然這些只是個別現象，但是防微杜漸，要從源頭上杜絕擠占、侵吞農民“救命錢”的行為，要從制度建設著手，實現新農合制度操作的透明化、公開化。首先，經辦機構工作人員將報銷的費用交給農民時，應該詳細地向農民解釋為什么報銷了這么多；其次，報銷過程實行“一對一”負責制，也就是誰收取了該農民的報銷材料，誰就對該農民的報銷費用負責到底，直到將報銷費用交到農民手中。同時，開通審核監督電話。工作人員將報銷費用交給農民時要留下監督電話和自己的工作證號，以備農民監督審核。

三、監督管理

制度層面上的監督管理主要包括合作醫療基金管理和醫療服務機構管理的相關制度。

(一)合作醫療基金的管理

新型農村合作醫療基金包括農民個人繳費、省市區各級財政補助資金，還有集體經濟組織的扶持資金、各方面的捐贈等。政府資金投入是引導廣大農民自愿參加該項制度的基本動力，而“規范、安全、公開、公正”的要求和“以收定支、量入為出、收支平衡”的原則是新型農村合作醫療制度健康運行的基本要求。合作醫療基金管理具體要求做到：管理制度要周密和規范；報銷方案和收支情況要及時公開公示；該報銷的要報銷，而不該支出的決不支出，要做到公正運行；年度基金不能過多結余而又不能透支過多。因此，“規范、安全、公開、公正”的基金管理是新型農村合作醫療制度實現可持續發展的核心和基礎。

合作醫療基金管理具有其特殊性。因為合作醫療基金不同于城鎮職工醫療保險，因其沒有強制性，收入并不穩定；不同于商業醫療保險，因其具有一定的公益性和福利性；也不同于社會保障基金，不能用于投資。

合作醫療基金管理應實行封閉運行機制?！靶滦娃r村合作醫療基金實行定點專戶儲存，收支分離，管理分開，封閉運行，確保安全?！本唧w由縣(區)財政部門選擇網點覆蓋面廣、信譽好、服務質量高的國有商業銀行設立基金專用帳戶，所有資金全部進入銀行基金專戶儲存、管理。

縣(區)新農合經辦機構負責審核匯總支付費用，交由財政部門開具申請支付憑證，提交銀行辦理資金結算業務，直接將資金轉入定點醫療機構的銀行賬戶。實行了銀行機構見錢不見賬，經辦機構見賬不見錢，實現了新農合醫療基金收支分離、管用分開、封閉運行、高效運行，新農合管理機構按照管理、監督兩條線原則，定期檢查、監督新農合醫療基金使用與管理情況?？h(區)新農合管理機構每季度對鄉鎮新農合經辦機構的基金管理實用情況進行一次審查，并將審查結果向社會公布；鄉鎮新農合經辦機構采取張榜公布等形式每月向農民公布基金的使用情況，接受社會監督，保證參合農民的參與權、知情權和監督權。

調查中，較多的農民認為鄉鎮一級管理不能勝任，容易出現問題，主要是因為熟人、關系等因素影響；縣一級管理能夠勝任，縣里有專門的新農合辦公室，有專業的管理人員。并且無論從地域還是從級別上都距離自己不遠，便于調撥和管理，一般不會出現什么問題?？梢钥闯觯迕駥φ男湃纬潭冗€不是很高，對政府做事還不是很放心，這需要政府在今后的運行中加大政務公開力度，爭取做到“四公開”，加強參合農民的知情權和監督權。

總之，基金支付是兌現農民享受合作醫療待遇的環節，管好、用好合作醫療基金。重在加強制度建設，所有涉及基金的經辦事項、經手資金都必須嚴格履行簽字程序，同時對工作人員加強業務培訓，避免對政策、方案理解不充分或技術原因導致產生基金支付漏洞。

(二)醫療服務機構的管理

在新農合制度中，對定點醫療機構實施監管的主體有新農合監督委員會、新農合管理委員會及衛生行政部門，這是監管的正式主體；參合農民、全體社會成員、新聞媒體和縣(市)級人大定期或不定期，以正式或非正式的渠道對定點醫療機構進行監督，是不可或缺的監管非正式主體；此外，定點醫療機構自身也是監管主體之一。監管主體所處地位不同，職責和工作內容也不同。作為正式主體的新農合監督委員會、管理委員會以及衛生行政部門，需要制定明確的監管目標、監管內容、監管方式、職權職責等制度。

篇10

1　探索不同的保障方案。浙江不設“個人賬戶”，堅持縣級大病統籌，按照以解決農民大病住院和特殊病種門診醫療費用負擔為主、兼顧受益面的原則，引導各地根據不同的經濟發展水平，探索制定不同的保障方案。部分縣(市、區)除報銷住院醫藥費用外，還能報銷指定病種的門診大額醫藥費用，將腫瘤、尿毒癥等重病的門診后續治療費用也列入報銷范圍，突出大病為主，重點預防因病致貧、因病返貧。有38個縣(市、區)除了報銷住院醫藥費用。還實行鄉村衛生機構門診和體檢的小額報銷制度，大大提高了參保農民的受益面。

2　探索不同的管理模式。按照合作醫療費用結報執行部門來分類，目前浙江的管理模式主要有三種：一是由縣衛生局下屬的經辦機構具體經辦新型農村合作醫療費用報銷，目前浙江絕大部分縣實行這種管理模式；二是在農業人口較少的縣和部分城郊的市轄區，推行了由縣(區)社保中心新型農村合作醫療日常報銷業務的形式；三是在市場經濟意識較強且商業保險網絡健全、管理規范的地區引入商業保險機制，政府制定合作醫療方案和報銷比例并負責組織發動。把從農民那兒收來的錢連同財政支持資金一起，交給商業保險公司報銷業務，縣財政每年支付給商業保險公司一定數額的費用。

3　探索多樣的籌資和支付方式。一些縣(市、區)通過與農民簽訂協議，由當地信用社統一代扣交納合作醫療費用，這一方法提高了籌資的工作效率。為方便參保農民報銷，各地采用多種措施，或在病人出院時由醫院通過計算機聯網實時結報，或在病人出院后到鄉鎮結報點通過計算機聯網向縣結報中心審批結報，或在病人出院后由鄉鎮專管員到縣結報中心審批結報等多種方法。各縣(市、區)還特別加大了信息化管理程度，使醫療費用生成單位、醫療核算單位和報銷單位之間實現了互聯互通。截至2006年底，有48個縣(市、區)建成了比較完善的合作醫療信息管理系統，25個縣(市、區)即將完成改造和建設，合計占全省縣(市、區)總數的83.9％。

從橫向比較看，浙江農村新型合作醫療工作在全國處于領先水平。截至2006年底，浙江87個有農業人口的縣(市、區)已全部實行新型農村合作醫療制度，參合農民2902萬人，占全省農業人口的86％，提前完成了中央關于2008年基本建立合作醫療制度的工作目標：人均籌資水平達到60元(同期全國1451個縣(市、區)開展了新型農村合作醫療試點工作，只占全國縣(市、區)總數的50.7％；4.1億農民參加了新型農村合作醫療，占全國農業人口的80.5％；人均籌資水平僅為30元)。截至2006年底，浙江全省累計籌集合作醫療資金39.33億元(其中政府資助20.55億元)，累計支出住院報銷費用30.34億元，支出門診、體檢報銷費用2.98億元，已有209.44萬人次報銷了住院費用，1211.51萬人次得到門診、體檢報銷，參保農民的受益面達到42％，住院患者合作醫療次均補償額為1493.42元，住院補償率為21.85％。

二、存在的問題

1　報銷范圍窄、比例低，農民的受益面小。目前我省的新型合作醫療制度仍以大病統籌為主，只有住院治療的醫藥費才能部分報銷。而一般來說，需要住院治療的大病較少，而經常發生的頭痛、感冒等小毛病卻又不需要住院治療。因此，農民在繳納費用后，往往全年得不到任何的醫療補償，合作醫療制度的真正受惠面很小，導致許多農民認為不劃算。盡管近年來部分縣(市、區)在實行“零起點”報銷后，這個問題得到一定的緩解，但是報銷比例仍然過低。無法提高農民小病就診的積極性和自覺性。一些經濟比較困難的農民依然采取小病能熬則熬、能拖則拖的方式，小病拖成大病，這跟合作醫療的宗旨是不相符的。

2　報銷手續太繁瑣，報銷時間太長。在德清縣等地的調查中。我們聽到許多農民反映農村合作醫療的報銷手續過于繁瑣。這在一定程度上跟農民對合作醫療制度的了解程度也有關系。實際上，報銷的手續并不十分繁瑣，農民只需把住院治療的收據交給村大病醫療辦進行審核即可，再由村交到鎮，最后由縣衛生局的大病醫療辦審核，中間的手續無須農民自己辦理。但由于農民對報銷住院醫療費用的限制條件、如何計算報銷醫療費用、醫療費用報銷的手續等細則不甚了解，再加上實際報銷過程在時間上往往拖得過長，使農民普遍感到報銷手續十分繁瑣。

3　定點醫院少、收費過高，農民就醫不方便。隨著農民健康意識的提高，農民生病一般到社區衛生服務中心、服務站和縣城醫院就醫，但這些定點醫院的收費普遍比個體診所和藥店高，與合作醫療所能獲得的補償相比微不足道。另外，部分定點醫院的醫生對新型農村合作醫療制度了解不夠，雖然有些病可以用多種不同品名的藥治療，藥效基本相同，但由于醫生不細心，處方里所開的一些藥很可能是不能報銷的。

4　政府宣傳力度不夠，農民對新型農村合作醫療制度不了解。從我們對德清縣的調查情況看，目前雖然全縣農民都參加了新型合作醫療，但是對新型農村合作醫療這項制度缺乏了解，共有46，1％的人表示“很不了解”或“不太了解”，36.9％的人表示了解程度“一般”，而表示“比較了解”和“很了解”的農民則分別只占15.3％和1.7％。這表明相當多的農民盡管隨大流參加了新型合作醫療，但對這項制度的了解程度是非常有限的。對于目前合作醫療費用來源中，省財政、縣財政、鄉鎮財政、農民自籌之間的比例，只有14.2％的參合農民表示“清楚”，表示“不清楚”的卻達到85.8％，占了絕大多數。

三、完善農村新型合作醫療制度的對策

1　逐步建立基本醫療保障和大病救助相結合的合作醫療模式。要提高農民參合的積極性，提高農民小病就診的自覺性，必須擴大報銷范圍，提高報銷比例。這就要求政府逐步增加城鄉衛生資源配置的

公平性，適當提高對新型農村合作醫療的財政投人。最近下發的《浙江省人民政府辦公廳關于進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》也提出，要加大政府扶持力度，提高籌資標準。按照我省目前的經濟社會發展水平，一方面，可以普遍推行門診和住院費用的零起點報銷，同時參照城鎮職工基本醫藥報銷用藥目錄，適當擴大新型農村合作醫療報銷用藥范圍：另一方面，則需要較大幅度地提高報銷比例。在此基礎上，逐步由目前以大病統籌為主的新型農村合作醫療模式，走向基本醫療保障和大病救助相結合的合作醫療模式。廣東省東莞市、佛山市順德區等地的實踐表明，新型農村合作醫療的人均籌資水平達到150元，就基本可以實現人人享有基本醫療保障。對于大病的救助，一方面可以在合作醫療基金中切出一定的比例專用：另一方面可以由民政部門采取二次救助。

2　適當增加定點醫療機構，強化公立醫院的公益性。第一，可以在加強政府對醫療機構的監管力度的前提下，適當增加定點醫療機構。除了公立醫院，政府還可以制定標準，將合乎標準的私立醫療機構也納入合作醫療的定點單位，同時強化對這些機構的日常監管。這樣既增加了農民就醫的選擇自由，也對既有的定點機構加大了提高服務質量、降低收費標準的壓力。第二，一定要強化公立定點醫療機構的“公益性”，使之以懸壺濟世、治病救人為己任。這意味著政府在對公立定點醫院進行監管的同時，還要進一步加強對公立定點醫療機構的支持，公立機構的人員工資、設備購置、基本建設都應由政府負責。作為新型農村合作醫療的定點機構，那些公立的醫療機構既直接為農民提供合乎需要的醫療服務，同時還可以作為營利性醫療機構的價格杠桿而存在。事實上，在許多國家，公立醫院的一個重要作用就是價格杠桿。

篇11

1.1農民的醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。

按照新農合制度的規定，參合農民患病后在鄉鎮衛生院住院治療可以得到至少40%以上的醫療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農民患大病住院只需要自負少部分的醫療費用，而大部分醫療費用由新農合負擔，這一補償標準已快接近城市職工基本醫療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農民平均每次住院得到的醫療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現逐年增長的趨勢。

1.2農民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫療衛生需求逐步釋放出來。

開展新農合之前，由于醫療費用高、收入水平低，因此很多農民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫院抬”。開展新農合以后，農民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農民的住院數是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農民的門診就診需求量更是快速上升。

1.3新農合推動了農村衛生事業的發展。

新農合對農村衛生事業的推動作用，首先，表現在整個農村醫療市場的擴大和衛生業務收入的迅速增長，這為農村衛生事業的穩定發展奠定了堅實的基礎。其次，農村鄉村衛生系統的服務條件、藥品供應和監管等衛生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮、賓川的州城鎮等衛生院在開展新農合以前醫院設備落后、從沒做過手術，在開展新農合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉鎮都增加了至少50萬元以上的衛生投資，改善了醫療衛生條件，醫院的業務收入大幅度增長。另外，新農合的開展還優化了農村衛生結構，促進了縣鄉村之間衛生資源的合理分工，提高了各級醫療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉，重病才需到縣上”的局面。

2.新型農村合作醫療發展中存在的問題

新農合的啟動和發展是一件復雜的系統工程，其運轉和作用發揮涉及到參合農民、醫療單位、衛生主管部門及各級政府等多方面的關系協調。存在的問題主要有：

2.1新農合的籌資成本高，辦公經費得不到保證，影響了衛生部門的積極性。

目前，新農合籌資成本很高。據測算，籌得每位參合農民10元醫療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉鎮的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經費也基本到位。但在后續發展中，由于貧困縣財政困難，辦公經費難以足額落實，只好由衛生部門承擔運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛生部門繼續開展新農合的積極性。

2.2醫療費用補償標準還不夠科學，變動頻繁。

大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩定性和農民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農民的受益面和受益程度，也不符合新農合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。2.3對衛生服務行為的監管力度不夠，醫藥費用上漲過快?；鸸芾砩洗嬖诼┒?，影響了參合農民和村級衛生所的積極性。

醫療機構以藥養醫的現象仍然嚴重，醫院誘使參合農民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規范行為依然普遍。醫藥費用的上漲，部分抵消了新農合制度在減輕農民醫療負擔方面的作用。此外，由于報銷手續繁多和宣傳不到位，很多農民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉鎮報賬點，由于管理人員較少往往會導致門診減免資金不能及時下撥，造成衛生所因流動資金不足嚴重缺醫少藥，影響了農民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農合的效果受到影響。

3.完善新型農村合作醫療制度的法律對策

3.1探索創新機制，降低新農合的籌資成本。

針對當前新農合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預繳存和村衛生所包片制度。經過四年多的全面宣傳，新農合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預繳存和包片相結合的制度。對于當年發生疾病報銷醫療費用的農民，在自愿的基礎上，用報銷所得的部分費用預繳次年的參保資金。對于未參保的農民，委托各村衛生所包片宣傳發動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續費。因為村級衛生機構與農民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調動村級醫務人員的參合積極性，進而形成衛生部門與參合農民之間的一種良性互動機制。

3.2加強醫療基金的運行管理，落實管理經費。

新農合最終能不能讓農民得到實惠，關鍵在于醫療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農合的辦公經費問題：通過法律法規強制規定，各地財政必須按照參合農民人頭數核定人員編制和撥給辦公經費，辦公經費不能到位的不予下撥中央及省的新農合配套金，并對主要責任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標準下撥專項新農合管理經費，以確保貧困縣新農合工作的正常管理。

3.3強化衛生服務行為監管，嚴格控制醫藥費用上漲，保護新農合成果。

篇12

2003年1月，衛生部、農業部、財政部制定的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農村合作醫療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結合，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

二、新型農村合作醫療制度的內容

（一）自上而下的管理模式

新型農村合作醫療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛生部、農業部、財政部等國務院相關職能部門負責制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農村合作醫療協調小組，負責該制度運行中的業務辦理，成員由衛生、財政、農業等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫療管理委員會，負責落實縣級衛生行政部門制定的相應方案，以及運行中的組織協調工作。此外，合作醫療管理委員會可選出參加農村合作醫療的的農民代表，共同組成合作醫療監督委員會，負責監督基金運行及使用情況。最后，醫療管理委員會下設經辦機構，負責具體業務的實施。這些管理委員會及其下設單位成員由衛生部門負責組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛生行政部門負責，不能從農村合作醫療基金中支出。

（二）多元化的籌資模式

《意見》明確規定，新型農村合作醫療制度采取農民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農村合作醫療以縣為單位進行統籌，中央政府只負責給中西部貧困地區提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內運行，2012年地方政府對農民的補助標準提高到每人每年320元。

（三）因地制宜的補償標準

由于我國的基本國情，新型農村合作醫療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應該按照國家政策執行，不能差異過大。對于農民繳費原則，經濟發達的地區個人繳納標準國家最低標準的基礎上，可以適當提高。

（四）自愿參加的原則

新型農村合作醫療制度采取農民以家庭為單位，自愿選擇參加農村合作醫療。由此可見，自愿參加原則給予了農民更多的選擇權。在新型農村合作醫療制度運行過程中，農民也可自愿參加合作醫療監督委員會，對資金使用和管理進行監督和建議，充分體現了法律賦予農民的知情權和監管權。

三、新型農村合作醫療制度存在的問題

（一）自愿原則存在缺陷

自愿原則在新型農村合作醫療制度試點初期，一定程度上緩解了農民的經濟壓力和心理負擔，受到廣大農民的擁護。當隨著城鎮化進程速度不斷加快，自愿原則出現了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農村合作醫療制度運行期間，政府人員需下鄉挨家挨戶收取農民的醫保費用，通常情況下這項工作從開始到結束需耗時一兩個月之久。據調查，每征收10元新型農村合作醫療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫療的風險。從社會保險法則來看，參保人數越多，保險所承受的風險越小。在新型農村合作醫療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務工，經濟條件較差的農戶不方便或沒有能力參加醫保，從而降低了新農合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農村合作醫療基金的收入與支出，這樣才能提高農民共擔風險的能力，落實合作共濟的新型農村合作醫療制度。

（二）政府資金投入不足

1.中央政府對資金投入不積極。新型農村合作醫療制度試點以來，主要以縣為單位進行統籌。但由于缺乏明確的法律規范，因此政府的財政責任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農村合作醫療籌資中承擔主要責任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導機制，不利于調動農民參加新型農村合作醫療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現。

2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農村合作醫療制度實際運行中，全國各省、自治區、直轄市的經濟發展狀況不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續性和穩定性，加之沒有相應的監督保障制度，導致各地政府補助出現很大問題。特別是貧困地區，政府沒有充足的資金來保障合作醫療基金，而弱勢群體又占了相當大的部分，需要參加醫療保障的人數又比城鎮多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。

（三）定點醫療機構存在問題

1.定點醫療機構設置不合理。隨著我國市場經濟的迅速發展，農民工進城務工成為普遍現象。但根據我國現有政策和地方性法規，農民必須回戶口所在地參加新型農村合作醫療制度，在務工所在地看病就醫的費用不予報銷，這無疑給農民工看病就醫帶來了不便，打消了農民工參加新型農村合作醫療制度的積極性。

2. 定點醫療機構違規收費。在市場經濟體制下，我國開放了醫療政策，允許符合規定的私立醫院進入市場，與公立醫院一起參與良性競爭。醫療體制改革的同時，也出現了一系列問題。其中，最嚴重的現象是定點醫療機構違規收費。在利益驅使下，定點醫療機構無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農民的心理負擔，為避免高額的醫療費用，農民生病會選擇小型診所進行醫治，降低了新型農村合作醫療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續發展。

（四）監督管理機制不完善

1.管理部門監督機制失衡。新型農村合作醫療制度的管理部門比較多元，政府既負責行政管理，又負責業務管理。在該制度運行過程中出現的問題由衛生行政部門決定，由農村合作醫療協調小組執行。這樣一來，農村合作醫療互相監督機制基本喪失。對于新型農村合作醫療基金，表面上是由政府統籌調配，實則變成了衛生行政部門隨意調配。管理委員會及其經辦機構形同虛設，無法對農村合作醫療基金進行管理，保障農民的參與權，也無法履行監督定點醫療機構等工作職能。

2. 監管機制具有任意性。由縣政府組織設立的管理委員會，負責新型農村合作醫療制度的具體業務。管理委員會可根據當地實際情況，選出部分參加農村合作醫療制度的農民，與其共同組成合作醫療監督委員會。但在實際運行當中，監督委員會成員出現雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農民代表參加，而是由管委會內部成員擔任。這種現象，切斷了農民與政府之間的紐帶，使得參合農民最真實的愿望不能有效表達，由新農合的參加者變成聽命者，違背了新型農村合作醫療制度的內涵。

四、問題的致因

（一）農民維權意識差

在中國農村地區，存在了幾千年的小農意識仍然根深蒂固。農民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關。他們更愿意相信“養兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農村合作醫療制度，農民對于享有醫保權利和承當繳納相應醫保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農民也會考慮參加合作醫療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農村合作醫療制度。

（二）立法層次較低

目前，我國新型農村合作醫療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規，而這些法規缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農村合作醫療制度的法律地位，但仍未涉及新型農村合作醫療主體間的權利義務關系等內容。由于缺乏統一的立法，導致中央政策和地方政府規章出現沖突和矛盾，嚴重制約了新型農村合作醫療制度的發展。

（三）政府職責劃分不明確

中央政府對新型農村合作醫療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責任務，影響了新農合制度的穩定性和統一性，不利于社會財富的公平分配。而衛生、農業、財政共同承擔政府的責任，但由于業務交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責任等不良現象，影響了政府的公信力，最終導致了農民對參加新型農村合作醫療制度的排斥，影響了該制度的可持續發展。

（四）缺乏法律責任機制

《意見》只規定了新型農村合作醫療制度的具體業務由經辦機構負責，并沒有明確其相關人員的法律責任。這種規定帶有較大的隨意性，使成員之間出現互相推卸責任等現象。同時，經辦機構的成員大多來自社會招聘，缺乏相應的醫療管理知識，導致該制度的管理工作缺乏專業性。法律責任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫療基金的管理及監督工作。

五、完善我國新型農村合作醫療法律制度的建議

（一） 加快新型農村合作醫療制度的立法步伐

篇13

（一）參合率逐年提高

截至2010年，全省籌資總額達到309411.83 萬元，參合農民1953萬人，參合率91.2%，占常住農業人口的99%。各地區新農合參合率均在90%以上，基金籌集已基本達到全覆蓋。以丹東鳳城市為例（見丹東鳳城市各鄉鎮調查統計表），2012年，全市共有379103人參加新農合，參合率由2006年的92%提高到2012年農村常住常住人口的100%，農業人口參合率96.54%、貧困人口參合率100%。

經過多年實踐探索，遼寧新型農村合作醫療制度不斷完善，補償方案設計逐步趨向合理，農民對新農合制度的滿意率逐年提高，新農合參合率逐漸超過全國平均水平。

（二）參合農民受益補償比例穩步上升

遼寧各地在擴大受益面和提高受益程度、探索便民的報銷程序、控制醫療費用等方面做了有益的探索。如，設立家庭賬戶，將部分慢性病和住院分娩等納入報銷范圍，開展健康體檢，擴大了參合農民受益面；部分地區參合農民個人繳費與財政補助資金實行統籌管理，提高了基金統籌層次；采取醫院墊付制既方便了群眾，又加強了對定點醫療機構的監管；實行計算機網絡化管理，提高了工作效率。全省2012年取消住院起付線，實行分級分段按比例補償，新農合統籌基金最高支付限額（封頂線）達到6萬，村級門診報銷比例可達到80%，縣、鄉兩級定點醫療機構門診補償比例可達到20%—40%，新農合政策范圍內住院費用補償比例達到75%左右。

在各地區調研中（以鳳城市為例）：鳳城市自2006年實施新農合制度以來，農民群眾參合率和報銷補償比例穩步上升，參合率由2006年的92%提高到2011年占常住人口的100%，參合農民住院費用平均報銷比例從2006年的21.85%提高到2011年的44.17%。六年來，全市新農合累計受益群眾69萬余人次、補償額1.8億余元，人均住院補償從2006年的473.74元躍升到2011年的1638.46元，有效緩解了農民“看病貴”、“因病致貧、因病返貧”等問題，廣大參合農民已真正得到了實惠，黨的惠民政策見成效。

（三）籌資標準逐年提高，合作醫療基金有了保障

新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。2006年-2012年，參合農民人均繳費由10元提高到50元，各級政府財政投入由20元提高到240元，水平的提高不但使參合農民能看得起病、看好病，也越來越拉近與農民人均醫療保健支出的差距。政府補助資金強有力的支撐，保證參合農民發生醫藥費報銷及時兌現，確保農民充分受益，造福農民。

（四）新型合作醫療為大病醫療提供了保障

新型農村合作醫療制度提供了大病統籌機制，參保者大病治療所發生的費用可以按規定的標準得到補償。這一機制切實解決了農民大病治療問題，減輕了農民的經濟負擔。調查結果表明：70.69%的農民認為新型合作醫療在一定程度上解決了看病問題；80.82%的農民認為此制度對生大病有一定保障；80.15%的農民認為參加該制度可以報銷一些醫療費，減輕經濟負擔。

（五）新型合作醫療管理和服務體系正在形成

新型農村合作醫療制度與舊合作醫療制度相比，統籌層次高，管理體制健全，各級財政補貼到位，并逐漸形成了一體化的管理和服務體系。以丹東市為例，新型合作醫療制度以縣為統籌單位，各鄉村的繳費都要交由縣經辦機構統一管理，并按照統一模式建立縣協調委員會、縣經辦機構和監督機構，實行繳費、籌款、核算、管理和服務的一體化。一體化的管理和服務實現了新型農村合作醫療制度運行的科學化和規范化，有效地規避了制度運行的道德風險問題，提高了制度的安全性和效率。根據丹東鳳城的鄉鎮訪問調查，絕大多數農民對新型合作醫療制度的管理與服務體系比較滿意，只有個別農民認為服務需要改進。

二、遼寧省新型農村合作醫療發展面臨的困難與問題

（一）區域發展不平衡

經過多年的實踐，遼寧省以縣為統籌單位的新型農村合作醫療制度框架初步建立，但在具體補償方案設計上，縣（市、區）之間的差異仍然較大，主要是不同經濟發展地區籌資水平高低不一，結果是各地的補償方案中，幾個關鍵指標如住院補償起付線、封頂線、補償比和分段設置等的差異，導致新型農村合作醫療政策的不一致和實際保障水平差異較大。這涉及新型農村合作醫療制度建設的規范性、科學性和保障的公平性問題，長此下去，不利于新型農村合作醫療制度可持續健康發展。

（二）籌資標準欠缺

新農合的籌資原則是“以收定支、收支相抵、略有結余”，因此我們要考察籌資金額是否在合理范圍內。根據遼寧省衛生廳提供的數據觀測，除鐵嶺市外，2008年之前遼寧地區新農合個人金額最低籌資標準均為10元，2009年提高到20元，2010年的最低籌資標準高到30元，2012年提高到50元。新農合個人繳納金額占人均純收入的比例在0.2%—0.5%之間，但與城鎮職工基本醫療保險的規定（職工繳費率一般為本人工資收入的2%）相比還具有一定差距，說明這方面還有一定的提升空間。

（三）費用控制問題

1.參合農民就醫行為不合理

有些參合農民本身并沒有患病，而他們為了騙取合作醫療基金，采用偽造票據或者涂改醫藥費的收據等手段，套取醫療基金。有些參合農民本來是輕微疾病卻按照重大疾病的標準治療，甚至出現了沒有病或已治愈仍然拿藥的行為。

2.醫療服務機構不合理行醫

第一，定點醫療機構的醫療診斷和治療上存在不合理現象。主要有進行不必要的檢查和化驗；不遵循診療規范和常規，不遵守技術的操作規程；不合理配藥，重復用藥等等。第二，定點醫療機構在收取醫療費用時存在違規現象。如本來服務項目中己經包括醫療服務和一次性醫用耗材費用，但一些定點醫療機構仍然違規另行收費。有些定點醫療機構置國家有關價格政策于不顧，自立項目，擴大收費。

（四）補償保障不合理

建立新型農村合作醫療制度，其目的是重點解決農民的因病致貧、返貧問題。所以，合作醫療資金使用方向著重點是實施大病救助。 從遼寧省某市的實際情況看，參保者在鄉、縣兩級定點醫療機構門診看病，根據政策規定，只能得到大約20%的醫療費減免，參保者到縣級以上的定點醫療機構門診就醫則沒有任何補償。從中可見，新型合作醫療制度的受益人群主要是生大病住院治療的參保者。在實地調查中發現，調查對象中只有13.54%家庭的成員身體不好，近期內患過或正在患重大疾病。也就是說，農村人口生大病的概率并不是很大，大多數農民日常得的都是小病，一般都在門診治療，都是自己所交的保險費，基本沒有享受到國家的補貼。即使患大病住院治療，受益人群也非有限。另外，新型合作醫療的藥品范圍、診療項目范圍等都比較小，也對受益面產生一定影響。問卷調查中，45.83%的農民認為藥品范圍比較小，48.25%的農民認為診療項目范圍比較小。由此可見，新型合作醫療制度的受益面狹窄，導致制度的可信度不足。本次調查的不愿意參加的家庭中，有66.67%認為“制度是沒有用的”就充分說明了這一點。關于農民愿意參加哪種合作醫療模式，75%以上的農民回答愿意參加門診和住院都保險的制度。

（五）農村衛生服務體系不健全

與城市相比，總體上農村基層衛生的服務能力明顯薄弱，鄉鎮村衛生機構資金比較缺乏，在農村衛生服務中建設能力處于薄弱環節。一是農村衛生機構擁有的床位數十分有限；二是農村衛生機構醫療設備不僅陳舊，而且短缺，不能滿足農民的衛生服務需求；三是高級職稱的衛生技術人才絕大部分集中在縣級以上的醫院，農民就診多流向這類醫院，從而降低了農民醫藥費用的實際報銷比例，也增加了控制費用的難度。鄉鎮衛生院、村衛生室在提供衛生服務的可及性和服務質量的欠缺方面對農民參加新型農村合作醫療造成了負面影響。

三、建立和完善遼寧農村合作醫療運行機制的思路和措施

（一）調整和完善運行方案

省市兩級新型農村合作醫療管理部門要加強對縣（市、區）的統籌協調和指導、管理力度，在籌資標準和籌資機制上要相對統一。在方案設計的幾個關鍵環節和參數上，要逐步靠攏，盡可能朝著“統一相關政策、統一籌資機制、統一籌資標準、統一補償方案、統一結報方式、統一管理形式”的方向發展，逐步提高統籌層次，提高保障水平，提高抗風險能力，提高醫療保障的公平性。

（二）逐步提高籌資水平，建立穩定可靠合理增長的籌資機制

借鑒國內外先進經驗，加強新型農村合作醫療資金水平的測算工作，在收支平衡的基礎上，加大公共財政預算對新農合的投入，盡量提高新農合籌資水平。

影響新型農村合作醫療基金籌集水平的因素包括當地經濟發展水平和農村居民收入水平、各級地方財政政策及承受能力、當地醫療服務價格和消費水平、大病醫療補助額度、農民的衛生消費觀念及自我保健意識等方面。因此，政府要在充分考慮當地財政能力、農民的個人支付能力以及當地醫療水平基礎上適度提高籌資水平。

此外，應不斷拓寬籌資渠道。通過采用一些激勵機制（如稅收優惠），吸引企業、社會力量等加入到新農合的籌資隊伍中來。也可通過發行福利彩票的形式來募集資金，吸納城市居民間接成為新農合籌資成員。適度提高籌資水平，完善多方籌資渠道，保證新型農村合作醫療所需資金的及時、足額到位，為新農合的順利推進提供保障。

（三）規范供需雙方醫療行為

第一，加強新型農村合作醫療政策宣傳，明確參合農民的權利和義務。讓遼寧省參合農民全面了解新型農村合作醫療方針政策和就醫的各項規定。同時，要讓參合農民明確其在生病時享有的基本醫療服務權利，并履行繳納費用和遵守各項規定的義務。

第二，樹立合理的消費導向，避免盲目利用醫療資源。可以通過科學測算，建立動態的起付線、報銷比例和報銷范圍調整機制，積極引導參合農民合理利用醫療服務。

第三，加強教育和管理，提高衛生人員素質。遼寧省農村衛生資源相對匾乏，醫療衛生人員無論從數量上還是素質上和城鎮的醫療衛生人員相對都有較大差距。而廣大農村衛生工作者素質的高低直接影響到新型農村合作醫療實施的效果和參合農民的健康安全。新型農村合作醫療定點機構衛生工作者的素質，主要通過學歷教育、專業培訓、進修等途徑來提高。同時，特別要加強對衛生人員的職業道德教育?？梢越M織集中學習新型農村合作醫療政策和法規，如《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《醫務人員醫德規范及實施辦法》等，并且分階段分時期組織考核，可以起到提示的作用。

第四，提高新型農村合作醫療補償水平?，F行的新型農村合作醫療是低水平、廣覆蓋， 以收定支、保障適度的合作醫療制度， 其資金籌集總量少， 補償報銷上有一定的限度， 不足以真正解決農村居民的大病問題。應加大財政資助力度， 提高農村居民的醫療保障水平， 逐步向城鎮職工醫療保障過度。