引論：我們?yōu)槟砹?3篇麻醉學方向范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
關鍵詞 持續(xù)硬膜外麻醉；全身麻醉；婦科；腹腔鏡；血液動力學
[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）10（a）－0146-02
近年來隨著微創(chuàng)技術發(fā)展及臨床醫(yī)師操作熟練程度提高，腹腔鏡技術已在臨床得到廣泛應用[1]。但術中氣腹建立易引起患者循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能明顯變化[2]，故選擇何種麻醉方式以降低患者血液動力學波動，提高手術完成質量已成為醫(yī)學界關注的熱點之一。該次研究選取2012年2月—2013年10月間該院行腹腔鏡治療婦科患者140例，分別采用持續(xù)持續(xù)硬膜外麻醉和全身麻醉；比較兩組患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液動力學指標及術后清醒時間，探討持續(xù)硬膜外麻醉和全身麻醉對婦科腹腔鏡患者血液動力學的影響。現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院婦科收治行腹腔鏡治療患者140例，均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）I-II級，血紅蛋白≥110 g/L，并排除合并心腦肝腎功能障礙及出血性疾病者。入選患者以隨機數(shù)字表法分為A組（70例）和B組（70例）；A組患者年齡22~54歲，平均年齡為（31.44±5.32）歲，體重47~64 kg，平均體重為（53.02±6.34）kg；B組患者年齡21~56歲，平均年齡為（31.50±5.34）歲，體重45~64 kg，平均體重為（53.09±6.35）kg。
1.2 治療方法
兩組患者術前給予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥肌肉注射；入室后行常規(guī)靜脈通道建立，給予心電監(jiān)測及平均動脈壓監(jiān)測（左橈動脈穿刺置管）；A組患者采用持續(xù)硬膜外麻醉，即于L1-2處進行穿刺，注入1.5％鹽酸利多卡因4 mL，待確定無脊髓麻醉及麻醉中毒反應后，繼續(xù)給予相同濃度利多卡因10 mL注入，同時術中聯(lián)合咪唑安定0.5 mg/kg+舒芬太尼6~10 ug靜脈滴注；隨手術時間延長，每1 h加注1.5％鹽酸利多卡因6 mL[3]。B組患者則采用全身麻醉，即麻醉誘導方案為咪唑安定0.5 mg/kg+舒芬太尼0.25~0.30 ug/kg+丙泊酚2 mg/kg+維庫溴銨0.09~0.10 mg/kg；誘導完成后行氣管插管，呼吸頻率保持12~15次/min，潮氣量保持8~10 mL/kg[4]；麻醉維持方案為異丙酚6~10 mg/(kg·h)。
1.3 觀察指標
①血液動力學指標包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SPO2）；②記錄患者術后蘇醒時間。
1.4 統(tǒng)計方法
該次研究數(shù)據(jù)錄入、糾錯及邏輯軟件采用Epidata3.07，數(shù)據(jù)分析軟件采用spss18.0；計量資料與計數(shù)資料分別選擇t檢驗和χ2檢驗。
2 結果
2.1 兩組患者麻醉前后血液動力學指標水平比較
A組患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液動力學指標值分別為（83.02±7.69）次/min，（11.24±0.80）kPa，（95.82±1.07）%；B組患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液動力學指標值分別為（75.46±5.48）次/min，（10.02±0.54）kPa，（95.40±1.02）%；A組患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液動力學指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液動力學指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。
2.2 兩組患者術后清醒時間比較
A組和B組患者術后清醒時間分別為（22.70±3.62） min，（18.12±3.640） min；B組患者術后清醒時間顯著短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3 討論
硬膜外麻醉屬于臨床常用麻醉方式，主要通過是局部節(jié)段脊神經(jīng)實施阻滯麻醉，干擾術區(qū)交感神經(jīng)沖動傳導，從而有效降低應激反應程度，擴張外周血管，促進血壓下降[5-6]。相較于其他麻醉方式，硬膜外麻醉具有操作簡單，起效迅速及阻滯效果佳等優(yōu)勢[7]。但已有研究顯示，行硬膜外麻醉患者出現(xiàn)低血壓綜合征和呼吸困難風險顯著高于其他麻醉方式[8]。而全身麻醉可有效阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受外周傷害性刺激功能，誘發(fā)局部交感神經(jīng)張力下調，并刺激外周血管擴張[9]；同時配合氣管插管有助于維持呼吸功能正常功能[10]，對于保證患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性，促進術后蘇醒具有重要意義。
該次研究結果中，A組患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液動力學指標值分別為（83.02±7.69）次/min，（11.24±0.80） kPa，（95.82±1.07）%；B組患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液動力學指標值分別為（75.46±5.48）次/min，（10.02±0.54） kPa，（95.40±1.02）%；A組患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液動力學指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液動力學指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示婦科腹腔鏡患者行全身麻醉在保持血流動力學穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢；A組和B組患者術后清醒時間分別為（22.70±3.62） min，（18.12±3.640） min；B組患者術后清醒時間顯著短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實全身麻醉用于婦科腹腔鏡患者有助于促進術后蘇醒進程，效果優(yōu)于持續(xù)持續(xù)硬膜外麻醉。
綜上所述，相較于持續(xù)硬膜外麻醉，全身麻醉用于婦科腹腔鏡患者可有效穩(wěn)定血液動力學指標，促進術后蘇醒，具有臨床應用價值。但因入選樣本量少、單一中心等因素限制，所得結論還需更大規(guī)模臨床研究證實。
參考文獻
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（收稿日期：2014-06-28）
篇2
隨著高血壓患者的增多，越來越多的高血壓患者都需要進行手術治療。麻醉方式的選擇對于高血壓手術患者的治療有著重要的作用。下面，筆者就高血壓患者手術的治療相關問題進行探討。
1 資料和方法
1.1 資料:回顧性分析2010年3月到2012年3月在我院診治的68例高血壓擇期手術患者，將患者隨機分為A組和B組，A組為實驗組，A組的患者34例，主要是給患者實施硬膜外阻滯復合全麻組。B組為對照組，B組的患者34例，主要是給患者實施單純全麻。A組高血壓患者中中，男17例，女17例，平均年齡為61.23歲。B組高血壓患者中，男18例，女16例，平均年齡為60.41歲。A、B兩組患者性別、年齡等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法:A、B兩組高血壓患者在手術前都要注射苯巴比妥鈉(劑量 2mg/ kg) 和阿托品(劑量 0 01 mg/kg)。A組患者實施硬膜外阻滯復合全麻，B組患者實施單純全麻。在手術的過程中對橈動脈收縮壓(SBP) 、平均動脈壓(MAP) 以及心率(HR)等指標進行相關的檢測和記錄。
拔管時，不同麻醉方式對患者橈動脈收縮壓、平均動脈壓以及心率的數(shù)據(jù)。
通過上述的表格，我們可以看出，使用硬膜外阻滯復合全麻這種方式在橈動脈收縮壓、平均動脈壓以及心率方面更有穩(wěn)健，更利于患者的身體康復。
3 討論
4.1 單純麻醉介紹:就逼著的工作經(jīng)驗來看，我們平時所說的單純全麻組主要是指咪唑安定(劑量 0. 1 mg/kg) 、芬太尼(劑量 0.003 mg/kg) 、丙泊酚(劑量2 mg/kg) 和維庫溴銨(劑量0.08 mg/kg) 這些藥品的配料。我們可以對高血壓患者進行全麻誘導，氣管插管后連接麻醉機，控制高血壓患者的呼吸將潮氣量調整至大約 10 mL/kg，呼吸頻率 12 bpm， 呼吸比維持在 12， 呼吸末期 CO2分壓維持在 35~45 mmHg。同時，需要根據(jù)高血壓患者的臨床指征，進一步來調節(jié)需要的麻醉深度，間斷追加芬太尼和維庫溴銨，微泵靜脈輸注異丙酚，手術縫皮時停用異丙酚， 待患者神志清醒時， 拔除氣管導管。
4.2 硬膜外阻滯復合全麻介紹:硬膜外阻滯復合全麻組患者采取左側臥位，實施硬膜外穿刺，外導管注入3 mL的2%利多卡因試驗劑量， 觀察5分鐘無全脊麻反應后給0.5%羅哌卡因5ml測定阻滯平面，阻滯平面出現(xiàn)后，開始全麻誘導，誘導用藥同單純全麻組， 每 60 min硬膜外推注 5 mL的0.5%羅哌卡因。以微泵靜脈注射異丙酚[劑量維持在 3 mg/ (kg·h)]，間斷追維庫溴銨，待患者神志清醒時，拔除氣管導管。
4.3 麻醉需要注意的事項:麻醉手術之后，一般就高血壓手術患者來說，醫(yī)護人員要將患者送回原來的病房。要讓高血壓患者平臥，不墊枕頭，頭偏向一側，以防唾液或嘔吐物吸入呼吸道，引起呼吸道感染。硬膜外麻醉或腰麻的病人，術后要平臥6～12小時，以防術后頭痛的發(fā)生。頸、胸、腹部手術之后，多采取半坐或半臥位。脊柱手術后平臥位。其次，要加強對高血壓患者飲食配合。手術后要加強營養(yǎng)，以利于身體康復。一般的手術，大手術或全身麻醉手術后，多有短期消化功能減退，不想吃飯，甚至惡心、嘔吐，可以要求輸液。嚴重時，醫(yī)生會插胃管，通過胃管注入流食。
同時，需要注意的是拆線的時間。術后切口的拆線時間，要根據(jù)手術部位的不同而決定。一般手術，于術后5～7天拆線。如果患者年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應適當延長拆線時間。
5 小結
麻醉是手術中必不可少的部分，麻醉對于手術是否能夠成功起到了很大的作用。從臨床醫(yī)學角度來看，高血壓手術是日常臨床手術中的比較常見的一種手術，其麻醉方式的選擇對于高血壓患者有著不同的影響。上述文章中，筆者就硬膜外阻滯復合全麻和單純全麻進行了比較，經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)：硬膜外阻滯復合全麻這種麻醉方式更有利于高血壓患者的康復，值得推廣。
參考文獻
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篇3
[Abstract] Objective To analyze the effect of different anesthetic plans on hemodynamics of senile patients with hip replacement. Methods Convenient selection 84 cases of senile patients with hip replacement treated in the Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to May 2016 were selected and divided into two groups， the research group adopted the combined spinal and epidural anesthesia， while the control group adopted the tracheal cannulation and Intravenous Inhalation Anesthesia， and the changes of hemodynamics of the two groups were observed at different operative time. Results The HR after filling with the bone cement， at the time of skin closure and completing the operation in the research group was lower than that in the control group，[（72.5±10.3）times/min，（73.5±10.2）times/min， （74.3±15.5）times/min vs （82.5±10.5）times/min， （83.5±10.2）times/min， （84.2±10.3）times/min]， the DBP and SBP in the research group was higher than that in the control group， [（77.5±8.2）mmHg， （78.6±9.2）mmHg， （78.6±8.6）mmHg vs （70.5±7.7）mmHg， （70.4±8.7）mmHg， （71.1±10.5）mmHg]， [（125.5±17.5）mmHg，（127.5±15.5）mmHg， （126.6±15.8）mmHg vs （115.5±12.5）mmHg， （113.5±17.5）mmHg，（118.5±14.5）mmHg]（P
[Key words] Conclusion Different anesthesia； Hip replacement； Senile； Hemodynamics
y關節(jié)置換術屬于老年群體的常見骨科術式，具有失血量多、刺激性強、術后并發(fā)癥多等特點，加之老年人群機體功能衰弱，不僅顯著增加了手術的風險，同時也對手術麻醉方式提出了較高的要求[1-2]。為了完善骨科臨床麻醉方案，2015年1月―2016年5月該院對84例髖關節(jié)置換術老年患者分別應用了氣管插管-靜吸全麻與腰硬聯(lián)合麻醉，對比兩組麻醉方法對血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便擇取該院收治的髖關節(jié)置換術老年患者84例。入組標準：具有相關手術指征；患者對該次研究內容知情。排除標準：合并嚴重肝腎功能障礙；脊柱疾病；精神疾病；意識障礙。以隨機數(shù)字表將84例患者均分為兩組，即研究組與對照組各42例。對照組：男22例，女20例；年齡60～78歲，平均（70.5±5.3）歲；手術時間在70～140 min，平均（84.5±10.5）min。對照組：男23例，女19例；年齡60～78歲，平均（70.6±5.5）歲；手術時間在70～140 min，平均（84.8±11.8）min。兩組患者在性別、年齡及手術時間比較中差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
2組患者入手術室前30 min均靜脈注入10 mg地西泮（國藥準字H41023115）+0.5 mg阿托品（國藥準字 H12020385），入室后連接監(jiān)護設備監(jiān)測生命體征的變化。開放靜脈能道，并靜脈注入2.0 mg/kg丙泊酚（國藥準字H20030115），0.2 mg/kg維庫溴銨（國藥準字H19991172），1.0 μg/kg瑞芬太尼（國藥準字H20030197）進行麻醉誘導。研究組應用腰硬聯(lián)合麻醉，方法：患者取左側臥位，在L3～L4間隙進行穿刺，待成功行硬膜外穿刺后將針芯退出，之后置入腰穿針，向蛛網(wǎng)膜下間隙注入羅哌卡因2 mL，完成輸注后在硬膜外常規(guī)留置導管，根據(jù)麻醉平面變化追加1%利多卡因、1∶20萬腎上腺素（國藥準字H14020817）及0.2%丁卡因（國藥準字H61022993）。對照組應用氣管插管-靜吸全麻，方法：麻醉誘導后給予氣管插管，持續(xù)泵入2～3 mg/（kg?h）丙泊酚、1.0 μg/kg瑞芬太尼，并間斷靜脈注入維庫溴銨0.06 mg/kg維持麻醉。若患得血壓降低在20%及以上時，靜脈注入15 mg麻黃堿（國藥準字H20010430）；當心率低于60次/min時，靜脈注入0.5 mg阿托品。
1.3 觀察指標
觀察對比麻醉誘導前、填充骨水泥后、縫皮時、完成手術時患者血流動力學的變化情況，血流動力學指標包括：血壓（DBP與SBP）、心率（HR）的變化。
1.4 統(tǒng)計方法
采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；P
2 結果
研究組填充骨水泥后、縫皮時及完成手術時心率與血壓水平較對照組更為平穩(wěn)，即HR低于對照組（P
3 討論
目前，髖關節(jié)置換術主要采取持續(xù)硬膜外麻醉、氣管插管-靜吸全麻與腰硬聯(lián)合麻醉。其中氣管插管復合靜吸麻醉可以保證術中呼吸道暢通，維持血氧供應[3-4]。然而，由于氣管插管給患者舌根部、氣管內感受器、喉咽部帶來了較大的機械刺激，致使交感腎上腺素處理亢奮狀態(tài)，血流動力學發(fā)生強烈變化，所以易累及心臟與血壓波動[5-6]。腰硬聯(lián)合麻醉通過腦脊液將局麻藥物直接轉送至脊神經(jīng)根，有效完善了骶神經(jīng)阻滯作用，它集合了硬膜外麻醉術后鎮(zhèn)痛、麻醉時間靈活及腰麻起效快速等優(yōu)勢，不僅可以提高麻醉作用，且并發(fā)癥極低[7]。有學者研究指出[8]，腰硬聯(lián)合麻醉組完成手術時HR水平（74.2±14.5）次/min，較氣管插管靜吸麻醉（85.5±16.6）次/min更為平穩(wěn)。該文研究結果中，研究組完成手術時HR（74.3±15.5）次/min，低于對照組（84.2±10.3）次/min（P
綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉可以有效保證髖關節(jié)置換術老年患者血流動力學的穩(wěn)定性，適于臨床應用。
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篇4
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院收治的髖關節(jié)骨折擇期行髖關節(jié)置換術的患者60例作為研究對象，所有患者均經(jīng)X線攝片或者CT掃描確診。患者的麻醉分級均為ASAⅠ-Ⅲ級，心功能分級為NYHAⅠ-Ⅲ級。排除合并有嚴重的肝腎功能障礙或者血液系統(tǒng)功能障礙的患者[1]，將其隨機分為A、B、C三組，每組各20例。
A組患者中，男12例，女8例；年齡在67～82歲，平均年齡（74.5±2.8）歲。其中，3例患者合并冠心病、5例患者合并高血壓、2例患者合并糖尿病、1例患者有腦卒中治療史，3例患者合并慢性阻塞性肺病。
B組患者中，男10例，女10例；年齡在65～83歲，平均年齡（74.9±2.7）歲。其中，2例患者合并冠心病、8例患者合并高血壓、1例患者合并糖尿病、3例患者合并慢性阻塞性肺病。
C組患者中，男9例，女11例；年齡在65～83歲，平均年齡（75.1±2.9）歲。其中，3例患者合并冠心病、7例患者合并高血壓、1例患者合并糖尿病、1例患者有腦卒中治療史，4例患者合并慢性阻塞性肺病。
1.2方法 患者進入手術室后均給予心電圖、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)血壓、心率等監(jiān)測[4]。建立靜脈通路。
A組患者給予全麻，采用氣管內插管全憑靜脈麻醉的方式。麻醉誘導選擇咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚和阿曲庫銨，給藥劑量分別為0.05mg/kg、0.002～0.004mg/kg、0.8mg/kg和0.5mg/kg。患者進行氣管插管之后連接麻醉機，做好對患者的呼吸控制。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨（間斷性）靜脈輸入。
B組患者給予連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側臥位，選擇L3-L4椎間隙進行硬膜外穿刺進針，在硬膜外腔置管3cm，固定，推注局麻藥（1.5%利多卡因），試驗量3ml，追加劑量3ml每次，手術過程中可根據(jù)實際情況進行靈活調整，麻醉平面控制在T10以下。
C組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉。患者取側臥位，頭高腳低。采用腰硬聯(lián)合麻醉穿刺套管針在L3-L4椎間隙進行硬膜外穿刺進針，到達硬膜外腔之后，退出針芯，將腰穿針插入，見到有腦脊液流出后，緩慢注入 0.5%的布比卡因2ml（10%葡萄糖注射液1ml+0.75%布比卡因2ml配置），拔出腰穿針，在硬膜外腔置管3cm，固定。麻醉維持選擇1.5%的利多卡因，麻醉平面控制在T10以下。
1.3觀察指標[2] 分別記錄患者在切皮前（T0）、擴髓時（T1）、骨水泥灌注后（T2）、術畢（T3）等不同時間點的動脈壓（SBP、DBP）和中心靜脈壓（CVP），分析不同麻醉方式對患者血流動力學的不同影響。
1.4統(tǒng)計學方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P
2 結果
三組患者年齡、體重、出血量、補液量、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者在擴髓時的CVP均顯著上升，而骨水泥灌注后CVP顯著下降，術畢CVP再次上升，與切皮前的比較均有統(tǒng)計學差異（P0.05）。三組患者在擴髓時的SBP和DBP顯著高于切皮前，骨水泥灌注后則顯著下降，且B組和C組的下降幅度顯著大于A組的患者，比較有統(tǒng)計學差異（P
3 討論
隨著我國老齡化程度的不斷加深，發(fā)生高齡髖關節(jié)骨折的患者人數(shù)也越來越多。臨床上治療髖關節(jié)骨折最常用的方法就是人工髖關節(jié)置換術。但由于老年患者本身多合并各種慢性基礎疾病，如冠心病、高血壓等，加上手術對患者的創(chuàng)傷較大，易引發(fā)多種合并癥，很容易使患者的血流動力學穩(wěn)定性受到影響。因而，選擇合適的麻醉方式對于手術是否成功具有十分重要的意義。
本文比較了三種不同的麻醉方式下患者的中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓在不同時點的變化情況，結果可見，三組患者在不同時點的中心靜脈壓之間的比較無顯著差異，但采用連續(xù)硬膜外麻醉組、腰硬聯(lián)合麻醉組的患者收縮壓和舒張壓的波動比較明顯，尤其是在骨水泥灌注后出現(xiàn)明顯降低的情況，降幅大。全麻組在各時期血流動力學平穩(wěn)，較連續(xù)硬膜外麻醉組、腰硬聯(lián)合麻醉組對循環(huán)影響小。
總之，在老年人髖關節(jié)置換術中，全麻具有對血流動力學的影響小，舒適、可控性好等優(yōu)點，而腰硬聯(lián)合麻醉具有局麻藥用量小，術后可提供滿意的硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，我們可以根據(jù)患者的具體情況選擇合適的麻醉方式。
篇5
1、不是，易骨折。
2、雪天滑倒摔傷時有發(fā)生。當人向前滑倒時，出于本能單手或雙手就會伸出支撐身體，在著地-瞬間力量非常大，極易骨折。保護自己的技巧是雙手抱住頭面部，順勢向前滾動，將著地時的巨大力量化解。
3、雪天路滑，如果滑倒過程中失去平衡，這時候應該下蹲，一般使屁股著地，這個方法是最安全的。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
篇6
自二一一年一月至十一月，我們用腰―硬聯(lián)合椎管內阻滯和連續(xù)硬膜外腔阻滯兩種方法，對子宮全切除病人術中心血管功能的影響進行了臨床觀察，現(xiàn)將結果分析報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料:選擇60例行子宮全切除術病人，年齡43~66歲，體重50~101公斤，ASAI~II級術前檢查無心、肺、腦嚴重并發(fā)癥。隨機分為兩組，A組為實險組，采用腰―硬聯(lián)合椎管內阻滯法。B組為實驗組，采用連續(xù)硬膜外腔阻滯法，兩組間年齡、病種、手術時間、阻滯平面無顯著差異。
1.2 麻醉方法:入室前常規(guī)肌注苯已比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg。入室后開通兩組液體。A組：患者側臥位,取L2-3椎間隙，行硬膜外腔穿刺，成功后用25G腰穿針沿硬膜外穿刺針內行腰穿有腦脊，液流出后，從腰穿針中以1ml/5s的速度根據(jù)病人的體重注入2~3ml。（麻藥配方：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）拔出腰穿針，行硬膜外腔向頭側置管5cm成功后轉平臥位手術。以后根據(jù)手術需要通過硬膜外導管追加局麻藥。B組患者側臥位取L2-3椎間隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭置管5-7cm轉仰臥位，試驗量注入2%利多卡加3-5ml，觀察5分鐘無脊麻反應后，注入麻醉量2%利多卡因10~12ml.首次量40分鐘左右追加維持量3-5ml/次,直至手術結束前.兩組病人調節(jié)阻滯平面T6左右. 國產(chǎn)多功能監(jiān)護儀監(jiān)測術中呼吸、體溫，spo2%變化，重點監(jiān)測記錄麻醉前、麻醉后5分鐘、15分鐘、25分鐘、40分鐘血壓、心率變化，資料統(tǒng)計資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。計數(shù)數(shù)據(jù)行X2檢驗，組間差異比較采用t檢驗。P
2 結果
兩組病人麻醉前各觀察指標，無顯著差異（P>0.05）麻醉后實驗組明顯優(yōu)于對的組（p
對照組中11例進入腹腔處理子宮過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐心率減慢30%），經(jīng)使用麻黃素后好轉，5例有切皮痛，17例術中輔助芬太尼。
實驗組2例出現(xiàn)牽拉反應，9例在關腹前從硬膜外導管注入2%利多卡因5ml。2例出現(xiàn)血壓降低（>30%）。 實驗組：麻醉誘導時間3分鐘，完善時間3~5分鐘。 對照組，麻醉誘導時間5分鐘，完善時間10~13分鐘. 實驗組、對照組、麻醉后5分鐘時間點，血壓不同程度升高，心率增快，可能于病人精神緊張、恐懼、麻醉不完善有關整個手術過程中，對照組術中血壓波動明顯，實驗組則比較平穩(wěn)。
兩組病人均未發(fā)生神經(jīng)發(fā)癥和術后頭痛。
3 討論
子宮肌瘤、子宮功能性出血等疾病是危害廣大農村婦女身體健康的常見疾病。由于長期慢性失血，患者常處于低蛋白血癥，貧血、電解質紊亂、出凝血功能異常狀態(tài)，部分患者合并有多種慢性疾病，因此麻醉醫(yī)生術前要對患者進行全面檢查評估，做好圍術期各項準備工作，調整患者心理狀態(tài)、精神狀態(tài)、身體狀態(tài)于最佳，使麻醉風險降至最低程度。
在麻醉選擇方面應注意以下幾個原則： 1）有利于患者安全，盡可能減少對循環(huán)，呼吸的干擾， 2）有利于手術操作，為手術創(chuàng)造良好的條件，減少對患者的不良刺激，如良好的腹肌松馳，良好的鎮(zhèn)痛效果，良好的術野暴露等。 3）麻醉和手術者的水平，科室醫(yī)療設備，選擇最熟悉最有經(jīng)驗的麻醉方法和相對安全的局麻藥品。具國內有關報道，硬膜外失敗率9.55%［1］，阻滯效果也不十分理想，由于其誘導時間長，部分患者肌松，術中鎮(zhèn)痛效果不佳，牽拉反應明顯，需使用靜脈輔助藥，由于術中須多次注藥出現(xiàn)血壓的上下波動和心率的變化而增加了麻醉管理難度。 腰―硬聯(lián)合椎管內阻滯具有腰麻和硬膜外腔阻滯的共同優(yōu)點二者互相取長補短，如腰麻誘導快速，手術部位肌松滿意，又不受手術時間長短限制。由于用藥量小，阻滯完善，不良刺激輕，在大多數(shù)情況下，單次腰麻用藥即可完成手術。術中血壓、心率沒有劇烈波動，相對平穩(wěn)。當手術時間延長時可通過硬膜外給藥，靈活方便。
椎管內阻滯后，因交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，小動脈擴張，阻力下降［2］，回心血量減少，導致血壓下降。個人體會：保證術中良好的循環(huán)灌注，恰當?shù)淖铚矫妫苊夂蜏p輕牽拉反應，是預防術中血壓、心率變化的有效方法。
4 結論
綜上所述：腰―硬聯(lián)合椎管內阻滯，用于子宮全切除術具有效果可靠，阻滯完善，心血管功能相對穩(wěn)定，術后發(fā)癥少等優(yōu)點。是子宮全切除術比較理想的麻醉方法。
參考文獻
篇7
神經(jīng)外科手術中，麻醉是很重要的步驟。腦血管有自身調節(jié)功能，不同的麻醉方法會給其帶來不同的影響[1]。但是需進行手術的患者通常會出現(xiàn)腦受損情況。因此麻醉時必須保證腦血管的自身調節(jié)功能，以保證腦部供氧充足，防止病情惡化或誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2]。本文主要對靜脈麻醉、吸入麻醉進行對比研究，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2005～2011年進行腦部腫瘤切除手術的患者64例，其中，男34例，女30例，年齡21～74歲；將所有患者隨機分為A、B、C 3組，分別為20例、23例、21例患者。這些患者均無心臟疾病，不曾長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物。
1.2 方法
首先，在給患者麻醉前半天內，患者不能進食或飲水，以防止手術過程中患者出現(xiàn)嘔吐甚至引發(fā)窒息的危險情況。其次，麻醉前要進行麻醉誘導，B組患者用8%七氟醚誘導。A組和C組使用血漿靶濃度為3 μg/mL的TCI異丙酚。給這三組患者均注射4 μg/kg芬太尼，0.15 mg/（kg·min）順式阿曲庫銨。保證氣管插管機械持續(xù)通氣。為維持麻醉狀態(tài)，A組運用具有收縮腦血管作用的靜脈靶濃度為3 μg/mL的TCI異丙酚，B組采用對腦血管有擴張作用的吸入如七氟醚，調節(jié)揮發(fā)罐3%～5%。而C組同時使用這兩種藥物進行麻醉，七氟醚1%～3%，異丙酚血漿靶濃度為3 μg/mL TCI。同時，這三組均間斷推注芬太尼1～2 μg/kg。芬太尼在和這幾種藥物合用時會減少腦血流量。麻醉過程中給予患者吸氧，防止大腦缺氧。給3組患者均注射適量適宜濃度的順式阿曲庫銨。當縫皮開始時，不再給患者使用芬太尼、異丙酚和七氟醚[3-4]。記錄動脈時間-平均峰值流速在誘導麻醉前、機械通氣時、開顱前和縫合創(chuàng)口時的數(shù)值，進行比較。在不同時間段，按壓頸總動脈7 s，記錄恢復正常所需時間。
1.3 統(tǒng)計學方法
運用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)并處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
結果提示，A組開顱時的腦短暫充血反應率比實施麻醉誘導前高；B組開顱時的腦短暫充血反應率降低。3組數(shù)據(jù)比較，A組的腦短暫充血反應率比另兩組高，B組的腦充血反應率比C組低。可知，采取靜脈麻醉，可以增強腦血管的自身調節(jié)功能。吸入性麻醉對腦血管自身調節(jié)功能有負性影響。見表1、2。
3 討論
3.1 神經(jīng)外科麻醉的用藥
神經(jīng)外科手術麻醉時，選用藥物要謹慎。首先要保證不增加腦負擔，對腦供血量無影響，更不能對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒害作用，不干擾血腦屏障的正常作用。當然要見效快，鎮(zhèn)痛作用要明顯[5]。另外，手術結束，藥物作用消失后，患者能恢復正常精神狀態(tài)。
3.2 臨床常用神經(jīng)外科手術物
神經(jīng)外科發(fā)展迅速，藥物也是逐步增多。現(xiàn)在臨床上常用藥物主要包括靜脈、吸入、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局部和肌肉松弛藥[6]。靜脈有保護腦組織的作用，可以促進腦血管收縮，對腦部供血量影響幾乎沒有，而且可以保證腦部供氧，對腦血管自身調節(jié)功能有增強的效果，在臨床上常用異丙酚。吸入促進腦血管擴張，對腦血管自身調節(jié)功能有減弱的作用，常用吸入麻醉要有七氟醚等。而芬太尼、瑞芬太尼作為一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥，對腦組織血流量有影響，與其他合用時，也會影響腦組織代謝，同時，其對腦血管自身調節(jié)功能基本上沒有影響[7]。肌肉松弛藥無法通過血腦屏障，但是在神經(jīng)外科手術時會對腦血管功能造成影響。
3.3 腦充血反應率與腦血管自身調節(jié)功能
通常情況下，頸總動脈受到按壓時，會使被按壓側腦阻力血管擴張。停止按壓時，會使阻力減小，引發(fā)充血反應。因此腦充血反應率的高低是腦血管自身調節(jié)功能是否正常的參考指標[7]。
3.4 不同麻醉方法對患者腦血管自身調節(jié)功能的影響
能夠增加腦血管自身調節(jié)功能的麻醉方法是同時使用芬太尼和異丙酚兩種藥物，對腦血管自身調節(jié)功能帶來負性影響的是七氟醚與芬太尼合用的麻醉方法。如果同時給患者使用這三種藥物，患者腦血管的自身調節(jié)功能沒有變化。而腦血管的自身調節(jié)功能對維持腦組織的正常功能和避免腦損傷，維持腦組織正常代謝有積極作用。一旦腦血管的這種功能受損，極有可能危害整個腦神經(jīng)系統(tǒng)，將會給患者帶來嚴重的危害。所以在進行神經(jīng)外科手術時，醫(yī)務人員一定要對患者病情做出最準確的判斷，合理選擇麻醉方法[8]。通過實驗可知，靜脈和麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用治療效果更好，可以在臨床上推廣使用。
通過對比研究可知，靜脈和麻醉性鎮(zhèn)痛藥同時使用時，腦血管的自身調節(jié)功能提高；吸入和麻醉性鎮(zhèn)痛藥同時使用時，腦血管自身調節(jié)功能降低；若這三種藥同時使用，該功能無變化。因此，神經(jīng)外科手術時可合用靜脈和麻醉性鎮(zhèn)痛藥。
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篇8
從現(xiàn)代麻醉學誕生起至今的不到兩百年內，麻醉科醫(yī)師的職責在于保證病人在無痛、安全的前提下和手術醫(yī)師共同完成手術。俗話說：“開刀去病，麻醉保命”。麻醉科醫(yī)師在外科手術過程中，是病人各項生命體征平穩(wěn)的維護者，是手術病人手術過程中的“生命守護神”，他擔任著手術中突發(fā)事件的搶救與處理工作。現(xiàn)代麻醉的技術的完善和監(jiān)護系統(tǒng)的不斷更新與發(fā)展，很大程度上確保了病人正常麻醉手術期間的安全。但由于病人的特殊病情和每個人對耐受和反應不同，就要求麻醉科醫(yī)師隨時采取應急的措施，這也增加了要承擔的風險。
現(xiàn)代麻醉學技術傳入我國僅一百多年的歷史，而且發(fā)展也十分緩慢。50年代后期到60年代研究針刺麻醉，70年代初研究中藥麻醉，雖然這些麻醉在臨床應用中有一定的鎮(zhèn)痛和麻醉作用，但尚達不到現(xiàn)代麻醉的要求，70年代后期，隨著改革開放，國外許多新的和精密的麻醉設備相繼引進我國，進一步提高我國麻醉水平，促進麻醉學科的現(xiàn)代化。70年代末，徐州醫(yī)學院成為我國第一所開設了麻醉學專業(yè)的醫(yī)學院校。隨后相繼有一批醫(yī)學院校增設麻醉學專業(yè)。現(xiàn)如今我國的麻醉學業(yè)已發(fā)展成為涵蓋臨床麻醉、危重病治療、疼痛診療的一級臨床學科，并在許多醫(yī)學院校開設了碩士點，部分醫(yī)學院校開設有博士點。
理論知識與操作實踐相結合
麻醉學是醫(yī)學學科的一門分支，是一門理論性與實踐性并重的學科。在本科的前三年進行基礎理論的學習，并在學習基礎醫(yī)學理論的同時增加一些在麻醉狀態(tài)下的病理和生理學的相關課程。比如說麻醉專業(yè)會在學完《系統(tǒng)解剖學》的基礎上有針對性的學習《麻醉解剖學》，相比起臨床專業(yè)的《局部解剖學》，《麻醉解剖學》更加強調麻醉過程中的一些體表定位標志，比如髂后上棘和胸鎖乳突肌等等。在學完《生理學》和《藥理學》后，麻醉專業(yè)將會在此基礎上學習《麻醉生理學》和《理學》，這兩門課是將我們由臨床醫(yī)學引入麻醉專業(yè)的重要基礎課。《麻醉生理學》主要是探討在麻醉狀態(tài)下，人體的一些生理學變化，比如說：在全麻狀態(tài)下，潮氣量的大小應該維持在什么水平，才能維持人體氧耗；麻醉狀態(tài)下的交感神經(jīng)興奮性為什么會降低，降低后產(chǎn)生什么樣的影響。而《理學》就是在《藥理學》的基礎上重點介紹一些麻醉用藥，包括：鎮(zhèn)靜藥物、搶救用藥、鎮(zhèn)痛用藥，以及這些藥物的用法和影響等等。
在完成前三年的基礎學習后，會進入到臨床課程和麻醉學專業(yè)課程的學習階段。這個階段為期一年，主要是在學習臨床課程如《內科》、《外科》的基礎上加以在醫(yī)院臨床科室的參觀學習。在此期間，我們會學習如《臨床麻醉學》、《危重病醫(yī)學》、《疼痛診療學》等麻醉專業(yè)課程，并進入手術室參觀學習，觀看麻醉科醫(yī)師是如何進行手術麻醉。并在專業(yè)課老師的指導下進行危重癥搶救的操作練習。而他們的授課往往在講解書本的同時，會加入一些自己在工作中遇到的實際情況，比如說：甲亢病人代謝較快應選用全麻，但藥物在體內半衰期會縮短，因此甲亢病人物用量較其他病人用量大，否則病人術中易出現(xiàn)躁動；胸科手術應密切關注縱膈擺動和反常呼吸，并密切關注其血氧飽和度和呼末二氧化碳分壓等指標，隨時調整潮氣量。在進行理論課的同時會有見習課程，穿上洗手衣進入手術室參觀學習，主要就是麻醉科老師在操作的同時向我們介紹操作要點，比如說氣管插管時喉鏡的置入，插管后應該怎樣判斷導管位置是否正確，椎管內麻醉的定位和一些步驟讓我們對麻醉有一個感性的認識。
臨床見習完成后，我們就會進入為期一年的臨床實習階段。同其他醫(yī)學專業(yè)的學生一樣，我們也會進行臨床科室的輪轉；不同的是我們在麻醉科實習的時間會比較長，為期半年，并在ICU（加強醫(yī)療與危重癥醫(yī)療科）進行一個月的輪轉。
在麻醉科實習期間，我們還是有帶教老師的，在進入麻醉科的第一個禮拜，我們也只能像見習一樣，觀看帶教老師的麻醉操作，給老師做小助手跟隨老師去進行術前訪視等等，其實也就是打打下手。一到兩周后，老師就會根據(jù)平時你掌握知識的程度開始逐步的放手了，比方說：椎管內穿刺的準備步驟，包括麻醉區(qū)域的消毒，氣管插管喉鏡的置入等等。大概入科后的兩個月，我們都能夠基本的掌握常用的麻醉技術了，比如說：氣管插管、椎管內麻醉和臂叢麻醉。當然像中心靜脈穿刺這類操作就要看外科手術的安排了。所以如果有中心靜脈穿刺的機會，我們一定不能放過，多練習才能熟悉準確的進行穿刺。一般情況下，我們在進行完麻醉操作后，外科手術開始時，就要對病人進行術中檢測和填寫麻醉記錄單，在此同時，我們必須密切關注手術進程，隨時根據(jù)手術的進程調整物的用量，以便手術能夠安全順利的進行。手術結束后，我們會在病人神志清醒后，觀察病人的各項生命體征：如呼吸、心率、血壓恢復正常后，將病人送入病房交給病人的主管醫(yī)生，這樣，一臺麻醉從術前訪視到送回病房才算是真正的完整的完成了。
麻醉學專業(yè)的實習，比其他臨床科室更加注重實踐技能的操作，這也是有我們專業(yè)的特點決定的。由于在麻醉科輪轉的時間較長，我們可以更加熟練的掌握一些麻醉專業(yè)的基本操作，由于和老師相處的時間較長，老師當然也很愿意將一些基本的操作機會留給我們去實踐。當然第一次麻醉操作手抖也是正常的，因為每個人做什么事情第一次都會緊張的嘛，我們不用覺得難為情，因為沒有人會笑話你的，這是必經(jīng)的過程。
作為麻醉科醫(yī)師，我們還需要很好的與外科醫(yī)師交流合作，因為不同的外科手術對麻醉的要求是不同的，每一種外科疾病其病人的耐受能力和身體病理生理的變化也是不同的，所以我們也需要熟悉各種疾病患者的病理生理變化和對其生理狀況的影響。因此，有人稱醫(yī)生是“外科領域里的內科醫(yī)生”也是有一定道理的。
就業(yè)前景光明發(fā)展空間巨大
篇9
Abstract Objective To explore the relationship between the spread and the initiative dose of local anesthetics in the epidural apace with different level of epidural puncture. Methods The number of dermatomes blockade at the level of epidural puncture were obtained after administration of initiative local anesthetics dose in 2050 patients undergoing epidural blockade anesthesia. The required dose of local anesthetics to get analgesia per dermatome was calculated according to the anesthetics dose and the number of dermatomes blockade. Results The number of dermatomes blockade towards the cranial and caudal was not significant difference in middle epidural blockade， but the number of dermatomes blockade towards the cranial was significantly less than that towards the caudal in low epidural blockade. The total number of dermatomes blockade in middle epidural blockade was significantly less compared with that in low epidural blockade. The dose of local anesthetics per dermatome was (1.31±0.53) ml in middle epidural blockade， which was significant more than (1.14±0.50) ml in low epidural blockade. The dose for per dermatome was decreased with downward of epidural puncture. Conclusion The dose of local anesthetics per dermatome in middle epidural blockade was significantly more than the in low epidural blockade. The drug spread towards the cranial was not significantly more than that towards caudal in the epidural space after administration of the initiative dose of local anesthetics.
Key words: anesthesia， epidural; initiative dose
傳統(tǒng)認為，在硬膜外腔麻醉時穿刺點的高低對局麻藥需要量和擴散范圍是不同的 [1-4]，在早期文獻還陳述以穿刺為界向頭側擴散大于向尾側擴散 [5]，胸椎（T）注入要廣于頸椎（C）注入[6]，近來有不同的報道[7，8]。為此對近十年2050例硬膜外阻滯麻醉資料進行了回顧性分析，進一步探討在臨床中硬膜外穿刺部位對藥物擴散的影響。
資料與方法
一般資料：取材于我院1999，7-2006，6使用的電子版“麻醉登記薄”，檢索條件：年齡≥18歲，中位穿刺點（穿刺部位在T6- 12之間）和低位穿刺點（穿刺部位在腰部各棘突間隙）[2]，復合全麻或硬膜外麻醉不全或失敗病例除外，硬膜外阻滯2050例。男1058例，女992例，年齡18- 94（平均41. 56±16.10）歲，其中老人（≥65歲）238例，體重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均1.65±0.07）m；急診手術237例，占總數(shù)11.56%；手術種類普外科892例，骨科388例，婦產(chǎn)科437例，泌尿科258例等。
麻醉方法：全部病人術前常規(guī)肌注魯米那鈉、阿托品或東莨菪堿。入室后持續(xù)無創(chuàng)血壓、ECG、SPO2監(jiān)測，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液，維持收縮壓降低不大于20%。。硬膜外阻滯方法：常規(guī)操作，病人側臥位，采用側入法，以阻力消失、氣泡搏動等指征證實進入硬膜外腔，全部病例均向頭端置管5cm（21例向頭端置管失敗時，改向尾部置管），操作畢改平臥，回抽無腦脊液或血液后注入試驗量3-5（4.51±0.74）ml。再根據(jù)試驗量后用針刺法測得痛覺明顯減退的范圍，病人血壓波動情況，初步判斷出病人的耐藥量，后分次或一次給藥，達初量(即硬膜外阻滯開始直至阻滯范圍滿足手術要求為止用藥的總和，也稱首次總量)[2]。阻滯范圍為手術前再次用針刺測得皮膚痛覺消失的界限，局麻醉藥為2%利多卡因（含1:20萬腎上腺素）。
采集數(shù)據(jù) 詳細記錄硬膜外阻滯的穿刺點、初量、阻滯范圍以及以穿刺點為界向頭和向尾擴散節(jié)段數(shù)，并計算每節(jié)段需要量（D/S）。根據(jù)不同穿刺點將病例分為中位進行數(shù)據(jù)處理。
統(tǒng)計學分析 所有計量資料的數(shù)據(jù)均以x±s表示，應用spss11.3統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計，組間單因素方差分析，組內采用t檢驗，P
結果
中位穿刺病例硬膜外阻滯時，初量和擴散范圍少于低位穿刺病例，而前者D/S大于后者，分別為1.31±0.53 ml/節(jié)和1.14±0.50ml/節(jié)，均P0.05。低位穿刺點病例向頭和向尾擴散達7個左右（分別為6.58±1.98和7.50±2.90）節(jié)段，前者少于后者1個節(jié)段，P
討論
硬膜外穿刺時導管的放置方向影響平面擴散幾乎已成共識，硬膜外導管向頭側插時，藥物易向頭側擴散[2，5，6]，通常的解釋是置入椎管內導管本身的長度產(chǎn)生的向頭端擴散大于向尾端擴散的現(xiàn)象。也有報道導管方向對平面幾乎沒有影響 [7，9]。本資料中導管幾乎均是向頭側插，無論是中位還是低位硬膜外阻滯都未發(fā)現(xiàn)有易向頭側擴散現(xiàn)象，在中位穿刺時是以穿刺點為中心擴向脊柱兩端，低位穿刺時向尾側多于向頭側擴散1個節(jié)段，可見置管方向對擴散的方向性影響并不明顯，與一些動物實驗和影像學以及尸檢等資料有一定的差異[5，6]。在硬膜外阻滯的作用機理中仍不排除系蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[2]，造影劑的粘滯度較大（16.4mPa.s，200C時）[10]，是水液的16倍（水近1 mPa.s，200C時），在行硬膜外阻滯時未見蛛網(wǎng)膜下腔有造影劑的報道，而局麻藥則可進入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生“延遲”性的阻滯作用，盡管向頭側置管達一個椎體（3-5cm），而中位穿刺點以下的相應部位椎體要高于脊髓節(jié)段2個以上。
轉貼于 傳統(tǒng)認為硬膜外腔阻滯中相同容量下穿刺點越高阻滯范圍越寬，D/S越小[1，3]。有資料提示在骶管、胸段和腰段每節(jié)段平均D/S需2%利多卡因分別為2.0、1.0-1.2和1.2-1.5 ml [3]。我們也發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯在不同穿刺部位D/S不同，但隨穿刺點下移，阻滯范圍越來越寬，節(jié)段用藥量越小，中位穿刺點反多于低位穿刺點，分別為1.31和1.14 ml。顯然Visser也發(fā)現(xiàn)在不同穿刺點用相同試驗量（3ml）產(chǎn)生的阻滯節(jié)段數(shù)不同的跡象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又發(fā)現(xiàn)C7-T2穿刺時D/S小于上述部位穿刺[7]。這種臨床現(xiàn)象難以解釋，最可能的解釋是骶段的解剖特點和神經(jīng)節(jié)段計算有關，一塊骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起來加上尾神經(jīng)按6個脊神經(jīng)段計算，它的厚度和間距遠短于胸、腰椎，長度只有一個至2個胸、腰椎，但其中含6對神經(jīng)，局麻藥擴散距離短、 D/S大從而影響整體D/S的計算。但這不能解釋本資料中的中位硬膜外穿刺時，位置越低阻滯每節(jié)段需藥量就越少的現(xiàn)象。可能還涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滯麻醉的主要部位，越向下其間隙越大，在頸段、上胸段、下胸段、腰段的寬度分別為1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注藥時間隙大的緩沖作用大，利于藥物的擴散，即要達到與間隙窄的同等壓力，就必須有較多的藥液充填，因而有人在C7-T2穿刺時注入局麻藥液幾乎不向頭部擴散[7]。②穿刺點越接近胸部，其負壓就越大，這種負壓在頸胸部系胸膜腔負壓主要通過椎間孔傳遞而來，腰部則可能是穿刺過程硬膜被推開的后果[2]，負壓限制著藥物的向頭尾擴散。③與藥液流出椎間孔（即橫向擴散）多少有關，在胸部負壓大，可吸引更多的藥液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美蘭，30分鐘后解剖可見多數(shù)在T4-9脊神經(jīng)根部沿脊神經(jīng)向兩側擴散[5]。④在骨性椎管內脊髓的腰部膨大以及腰部較大的髓鞘限制了胸部藥物向尾端的擴散。
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篇10
2實施循證醫(yī)學在麻醉臨床實習教學中的要求
循證醫(yī)學在麻醉領域的應用是在很好掌握臨床技能、臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識的進程上，更強調任何醫(yī)療決策應建立在最佳科學研究證據(jù)的基礎上，這對我們臨床實習教學提出了更高的要求。
2.1加強教師隊伍的培訓選擇一批青年骨干教師，通過培訓班學習和參加中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等文獻檢索工具的使用，啟發(fā)學生在學習過程中自己發(fā)現(xiàn)問題，帶領學生有目的有計劃地查閱資料，并對獲取的資料進行科學的分析整理，得出可靠的依據(jù)，結合實際情況，最終解決問題。另外，還要培養(yǎng)教師終身學習的意識，增強不斷學習的能力，有利于自我知識的更新，也有利于臨床教學水平的不斷提高。
2.2更新教學內容，改進教學方法教師要以教科書為基礎，結合最新文獻報道對教學內容積極進行更新，同時要了解相關學科的發(fā)展動態(tài)。在實習教學過程中，對病例要充分準備，根據(jù)教學大綱的要求，精心準備典型病例，并準備相關的討論問題，指導學生對麻醉病例導入問題，查閱資料尋找證據(jù)，最后進行病例討論，比較所得證據(jù)的可靠性，最終制定切實可行的麻醉方案，從而樹立循證醫(yī)學的理念，培養(yǎng)正確的臨床麻醉思維。
3在麻醉臨床教學中體現(xiàn)循證醫(yī)學理念
在醫(yī)學臨床教學中，我們不僅要注重傳授醫(yī)學知識與技能，更要注意培養(yǎng)學生自我學習與自我更新知識的能力，學會發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。麻醉臨床實習教學中，教師可以應用循證醫(yī)學思想培養(yǎng)學生的臨床思維能力，具體運用如下：采用以問題為中心教學模式，在臨床教學過程中，教師可運用EBM模式針對某一臨床問題或某一麻醉病例提出一個問題，建立假設，由學生自己來查閱文獻尋找證據(jù)，教師可酌情指定一些參考書或提出一些參考觀點，事后采用課堂分組討論的方式進行論證，達到教學效果。臨床麻醉工作實踐性強，針對每個病人不同的身體條件和病情會有不同的麻醉方案，而單一的填鴨式灌輸式教學法容易使學生思維疲勞，結合問題式的學習方法，可增強教學效果。例如:以剖宮產(chǎn)手術麻醉為例，臨床教學老師可以按照EBM教學模式，提出一個主要問題，要求學生圍繞此問題進行相關證據(jù)收集，并依據(jù)教師的主要問題進行發(fā)散式思維，提出相關輔助問題，按照循證醫(yī)學方法進行文獻查找、求證，得出解決此問題最佳方案，并給出相關最佳證據(jù)。或教師給出一系列相關問題由學生課余時間自我查閱文獻資料尋找證據(jù)，如剖宮產(chǎn)病人麻醉需要做哪些術前檢查，剖宮產(chǎn)采用連續(xù)硬膜外阻滯還是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術中出現(xiàn)低血壓的處理方法等。以上問題均可由學生利用課余時間獨立查找文獻求證，收集相關信息，并可以小組為單位進行討論和總結，最后，教師結合具體的臨床病例，對學生進行有效的指導，使學生對整個疾病有了清晰的理解、認識，也激發(fā)了學生臨床思維意識，拓寬了思考面，增強了教學效果。實踐證明，這種以問題為基礎的循證醫(yī)學教學法在麻醉臨床實習教學中有一定優(yōu)越性。
篇11
1.2操作方法 2組病人術前均簽署麻醉知情同意書。入室后開放靜脈，綜合監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）。在完成咽喉表面麻醉后，病人取頭后仰位，在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間，摸出環(huán)甲膜，在其正中位做穿刺[3]。觀察組 應用22號靜脈留置針，去掉針尾通氣阻液帽，連接5ml注射器，按垂直方向刺過環(huán)甲膜，進入氣管內0.5cm。經(jīng)抽吸有氣證實針尖位置正確后，一手固定留置針套管，另一手撤出針芯與注射器。將盛有2%利多卡因3ml注射器與套管連接，囑病人深呼吸，在吸氣末、吸氣始之際做快速注入表面1.5ml。此時若病人嗆咳，注意固定套管位置防止其位移。2分鐘后于病人吸氣末注入剩余藥液后退出套管，并囑病人咳嗽。對照組 應用盛有2%利多卡因3ml、帶有23號注射針頭的注射器，按垂直方向刺過環(huán)甲膜進入氣管內0.5cm。經(jīng)抽吸有氣證實針尖位置正確后，囑病人深呼吸，在吸氣末、吸氣始之際做快速注入表面；如遇病人嗆咳，為避免刺傷氣管粘膜和其后壁，需迅速退針[4]。兩組病人均于此操作后約2分鐘行氣管插管，并記錄插管時間、是否反復插管、插管后病人有無嗆咳。
1.3觀察指標
2 討論
觀察組較對照組氣管插管所有時間少（p
目前臨床上環(huán)甲膜穿刺麻醉均以普通鋼制針頭，在注射藥物過程中常因病人嗆咳或吞咽時使針頭移位向后劃破氣管后壁，給患者帶來諸多不適[5]。筆者用留置針代替了鋼針，解除了操作者的后顧之憂，穿刺過程中醫(yī)者可分次注入局麻藥，使表麻充分完善，既縮短了操作時間，又減輕了病人的痛苦，避免了病人受到不必要的創(chuàng)傷。此法較傳統(tǒng)方法更安全，效果更確切，值得推廣。
參考文獻
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篇12
硬膜外麻醉穿刺過程中或在硬膜外腔置管過程中，患者出現(xiàn)“下肢電擊樣放射痛”的主訴或“下肢不自主的抽動”在臨床操作時出現(xiàn)的幾率并不少。我們篩選了其中40例有該情況出現(xiàn)的患者，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
全組40例擇期手術的患者，除需手術治療的疾病外，無其他的嚴重并發(fā)癥，且于操作過程均發(fā)生“下肢電擊樣痛”感。其中男25例，女15例，年齡最高78歲，最低18歲。手術包括疝修補術、四肢骨折切開復位內固定術、單純膽囊切除術、子宮次全切除術等。
1.2 麻醉方法
所有患者均為常規(guī)的硬膜外麻醉，其中2例老年患者脊上韌帶鈣化嚴重采用側路法進針，另有13例患者因穿刺過程中受的影響造成穿刺困難，其余患者穿刺都采用正中法穿刺。穿刺中有5例患者出現(xiàn)“下肢電擊樣痛”，隨后退出穿刺針，改變方向繼續(xù)穿刺成功，有35例患者于硬膜外置管過程中出現(xiàn)異感，其中有2例患者出現(xiàn)“下肢不自主抽動”，迅速改變穿刺斜口方向，使其朝向脊柱正中矢狀線穿刺順利。
2 結果
在臨床上觀察到，在出現(xiàn)“下肢電擊樣放射痛”的40例病人中，只有1例病人有明顯的暫時脊神經(jīng)損傷綜合征（INS）[1]，其余患者并無任何后遺征象。
3 討論
硬膜外麻醉穿刺或置管過程中出現(xiàn)“下肢電擊樣放射痛”，提示針尖已經(jīng)觸及脊神經(jīng)，而術后不遺留任何后遺癥，可判斷為穿刺針或導管的前端僅僅觸及脊神經(jīng)干的“脊髓膜支”所致[2]，由于脊髓膜支很細，分布范圍局限，即使損傷所產(chǎn)生的征象也輕微，易被忽略，或僅遺留穿刺部位輕度不適，短時間內即自行消失。在硬膜外穿刺或置管過程中出現(xiàn)明顯電擊放射感，而術后遺留明顯的后遺癥[3]（例如腰背、臀部、會陰區(qū)、股前側、膝、小腿外側、足外側等部位的散在性、小范圍的“疼痛敏感區(qū)”或“麻木區(qū)”），界線比較明確，有時伴有相應的輕微肌張力減退，有時伴有短暫的泌尿排便障礙，提示穿刺針的刺入方向已偏離脊柱中線，征象的輕重取決于穿刺置管的力度大小，可判斷為穿刺針或導管前端刺及了脊神經(jīng)的背側支，多數(shù)僅觸及脊神經(jīng)鞘膜，并引起了脊神經(jīng)損傷，其征象可遺留1~6個月，且有一個逐漸減輕到完全消退的延續(xù)過程，但不致遺留永久性的神經(jīng)功能缺損。
在治療上應重在預防，針尖對準脊柱矢狀面的正中線刺透黃韌帶抵達硬膜外腔，針的皮膚刺入點可以稍偏離脊柱的正中線（旁正中法入路），但在刺透黃韌帶前，一定調整針尖向脊柱的正中線，然后刺透黃韌帶，就可在最大程度上避免刺傷脊神經(jīng)干，或刺中脊髓膜支。在發(fā)生此情況后也沒有特殊的治療方法[4]，早期應臥床休息，口服一般止痛片，營養(yǎng)神經(jīng)藥，穩(wěn)定病人的情緒，明確告知多數(shù)能恢復原狀，3 d后再結合透熱理療，靜待自然恢復，期間要將皮膚上的疼痛高敏感或消失區(qū)，用龍膽紫標出，每天檢查以觀察其范圍大小的變化，以判明損傷的復原過程。
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篇13
1.1適應癥 下腹部、下肢及會的老年手術患者ASA分級II或III級。
1.2穿刺方法
1.2.1正中入路法 進針點選在脊柱正中線上，兩棘突間隙的中點。硬膜外穿刺針進針方向與棘突平行，穿過棘上韌帶刺入棘間韌帶，抵達黃韌帶時有韌性感。此時可繼續(xù)慢慢進針，反復推動注射器芯試探，一旦突破黃韌帶，即有阻力頓時消失的“失落感”，表示針尖已進入硬膜外間隙。將25G脊麻針經(jīng)導引針針內置入，遇有有阻力后再慢慢進針少許，會感到阻力突然消失，即有“第2個落空感”。拔出脊麻針的針芯，可見腦脊液緩慢流出，說明脊麻針已進入蛛網(wǎng)膜下腔。
1.2.2旁正中入路法 于脊柱的正中線上、兩棘突的中點旁0.5～1.0 cm，即在棘上韌帶的邊緣進針，避開棘上韌帶和棘間韌帶，垂直于皮膚刺入，遇有韌性感時，接上注射器，推動注射器芯有阻力，且氣泡壓縮陽性，說明已接近或抵及黃韌帶。再緩慢進針即可進入硬膜外間隙。如果進針時遇到骨質，說明穿刺針抵及椎板或上下關節(jié)突，需退針1 cm，調整穿刺針向中線和頭側進針，便可進入硬膜外間隙，然后，經(jīng)導引針內，將脊麻針刺入蛛網(wǎng)膜：下隙。
1.3常用局部 普魯卡因、利多卡因、丁卡因、羅哌卡因等，的臨床應用劑量和濃度正確掌握才能產(chǎn)生可靠的麻醉作用。研究表明，其重要決定因素是局麻藥的劑量而不是局麻藥的濃度和容量[4]。
普魯卡因腰麻后惡心和嘔吐的發(fā)生率較高。
利多卡因是腰麻常用的局麻藥。腰麻使用利多卡因與暫時性神經(jīng)綜合征（transientneurological symptoms，TNS）有著明確的關聯(lián)，20%的患者出現(xiàn)TNS。臨床目前應用較少。
布比卡因是目前腰麻最常用藥物，幾乎無TNS的發(fā)生。小劑量（≤10 mg）布比卡因就可達到滿意的臨床麻醉效果，并且不影響膀胱的排尿功能和出院時間，也可用于門診手術。
既往臨床研究認為羅哌卡因的效能只有布比卡的50%～60%，低效能有利于快速的恢復，TNS發(fā)生率類似布比卡因。既往研究認為，卡因的效能是布比卡因的50%～60%它的低效能可能有利于快速，最新的研究認為，等效劑量的羅哌卡因與布比卡因相比較其并無太大優(yōu)點兩者的恢復時間是相同的。
所有的局麻藥都具有潛在的神經(jīng)毒性，在臨床應用的局麻藥時，為避免神經(jīng)毒性的發(fā)生應盡量使用最低有效濃度的局麻藥。
2 分析
2.1穿刺技術 老年患者因其棘上韌帶的鈣化、脊柱彎曲受限，穿刺技術難度加大，穿刺時直入法不能成功者改為旁入法：于棘突間隙中點旁開0.5 cm，穿刺針與皮膚成75°角，進針方向對準棘突間刺入，受阻時可向頭側或尾側調整進針方向。穿刺技術非常關鍵，掌握旁入法穿刺成功率大大提高。
2.2 布比卡因是目前脊麻最常用藥物，幾乎無DVS的發(fā)生。小劑量（≤10 mg）布比卡因可達到滿意的麻醉效果，同時不影響膀胱的排便功能和出院時間，的藥代動力學和藥效動力學均受年齡影響，老年人對局麻藥外周神經(jīng)傳導阻滯作用的敏感性增強。高齡老年下腹部、下肢手術患者布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的ED50和ED95分別為6.4和8.4 mg[5]。
2.3異常的硬膜外間隙廣泛阻滯 老年動脈硬化患者由于退行性變、椎間孔閉鎖使硬膜外有效容積減少，常用劑量局麻藥引起阻滯平面擴大。老年動脈硬化患者擴大25%～45%。如果沒有充分認識此類患者的特點，按正常人使用藥物劑量，會造成相對逾量并且出現(xiàn)硬膜外間隙廣泛阻滯。預防的要點是對這類患者要相應減少局麻藥用量，有時減至正常人用量的1/3～1/2[6]。
老年患者硬膜外腔追加藥時一個小劑量的局麻藥會發(fā)生異常的硬膜外間隙廣泛阻滯，導致嚴重麻醉意外和并發(fā)癥，應予以關注。
2.4術中麻醉管理 常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率/心律、呼吸頻率/節(jié)律、體溫。
老年手術患者心腦血管系統(tǒng)合并癥多，維持血液動力學的穩(wěn)定、血壓的穩(wěn)定可確保心腦等重要功能器官的氧供需平衡。老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關，可以給予連續(xù)輸注去氧腎上腺素、甲氧明或者去甲腎上腺素。推薦的常用濃度去氧腎上腺素0.5～5 ug/kg/min，甲氧明1.5～4.0 ug/kg/min或者去甲腎上腺素0.05～0.10 ug/kg/min。
心動過速常與缺氧、電解質異常、二氧化碳蓄積、麻醉鎮(zhèn)痛深度過淺、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有關，排除上述原因后，可給予艾司洛爾試驗性治療。
呼吸系統(tǒng)的功能特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降隨年齡的增長而減退，胸壁僵硬、呼吸肌力變弱、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術中嚴密觀察患者的脈搏血氧飽和度、呼吸頻率/節(jié)律，面罩吸氧，必要時提高吸氧濃度。
低體溫會導致患者凝血酶原的活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及異體紅細胞的輸注量。同時還可導致患者術后傷口感染發(fā)生率增加，傷口愈合延遲，心血管事件增加。術中實施實時體溫監(jiān)測，并通過保溫毛毯、加熱機、液體加溫儀等投備維持術中的最低體溫不低于36°C。
總之，提高麻醉安全，把老年腰硬聯(lián)合麻醉技術更好的應用到臨床。
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