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篇1
key word: Medical market; Gambling model; The information is asymmetrical
前言
一般而言，患者都缺乏醫療服務知識，在醫療過程中往往是被動接受服務，醫院對患者的決策有很強“指導”作用。在醫療市場中醫療服務質量之間存在差別。如果醫院將醫療服務低質量的真實信息掩蓋起來，或者夸大服務質量水平，來“指導”患者決策，由于信息不對稱，患者無法進行正確判斷，于是只能根據自己主觀判斷進行決策，按照平均質量支付價格。當不同質量醫療服務被患者以同樣態度對待時，低質量的醫療服務由于成本優勢，可能會占據上風。當患者發現實際醫療服務并沒有預期好時，就會逐漸降低對整個市場中醫療質量的估計水平，降低愿意支付的價格水平，如此循環反復，就有可能出現醫療服務中的“劣幣驅逐良幣”現象。
一、醫院對患者的“指導”作用分析
我們假定在醫療市場存在著醫院、患者與監管機構。醫院可以通過對患者的“指導”來對患者的決策產生影響。“指導”可以分為正確指導與“誤導”。監管機構對醫院的宣傳“指導”進行監督、根據患者的投訴進行查處。假設醫院的服務成本為可以反映服務質量，醫院也知道自己服務的質量即。患者不知道，但憑經驗可以知道的分布密度。醫院提供的服務價格為，患者可以選擇就醫或替代。這里的替代并不意味著患者不治療，而是選擇其它方式替代到醫院就醫。比如對于感冒患者選擇不去門診而是自己買藥等等。假定與分別為患者與醫院對醫院提供服務的評價，且有＞0，＞0。則如果患者選擇去醫院就醫則效用為，而醫院的效用為。顯然如果患者不上醫院就醫，則雙方的效用均為0。在完全信息的情況下，我們可以認為==。但是在醫患信息不對稱情況下，由于醫院的“指導”作用，患者可能產生虛幻效用，對服務的看法是的倍，其中≥1為醫院的“指導”系數。此時如果患者如果就醫，那么患者的效用即可表示為=-，此時醫院的效用為=-。
我們可以用需求曲線來表示患者在醫院的“指導”下愿意支付的最高價格與市場上平均服務質量的關系：
①
我們也可用供給曲線表示市場服務平均質量與價格的關系，如下式②所示：
，∈[，]
②
其中與分別是醫院提供服務的最低和最高價。我們在前文中已經假設患者憑經驗能知道的分布密度，為了便于討論并不失一般性，假設在區間[，]上服從均勻分布。從②我們可以得到：
③
由①和③得均衡時的價格為：
④
可知 ⑤。此時1≤≤，否則。
如果=1，則有==。這和完全信息條件下情形是一致的。
對于所有＞1，由④和⑤我們可以看出均衡價格和均衡服務質量都是“指導”系數的增函數，且此時的價格和服務質量比完全信息條件下高。但同時我們可以從③中看出，平均服務質量雖然隨著價格的上升而上升，但其上升的幅度不及價格。為了得到具體的數字，我們可以令醫院的服務價格最低=10，最高價=50。當“指導”系數為1時，可得===10；當=1.2時，=15，=12.5；當=1.5時，=30，=20。
由以上分析可知，由于存在信息不對稱，即使醫院不“誤導”患者，但由于“指導”系數不同，患者付出的邊際價格實際上是大于醫院提高的邊際服務質量的。如果醫院的“指導”是帶有“誤導”性質的話，那么消費者的損失會更大。
二、醫療市場的博弈模型與分析
該模型中的參與人為醫院與患者。醫院在向患者提供服務時可以選擇正確指導，即提供服務時真實地告知患者實情；也可以“誤導”患者，即夸大低質量服務，使患者獲得的服務與付出的價格有不相符。在正確“指導”患者時，高質量的服務價格為，由于存在信息不對稱，醫院在“誤導”患者時低質量的服務價格也為。假定醫院“指導”患者的成本為0，高質量服務的成本為，低質量服務的成本為，顯然＞。患者選擇就醫購買服務時，醫院正確“指導”患者時獲得的利潤為，“誤導”患者時獲得的利潤為，顯然＞。患者如果不就醫而選擇替代，則醫院利潤為0。
患者知道醫院有正確“指導”和“誤導”兩種戰略。患者估計如果“指導”是正確的，則購買高質量服務的效用為=-；如果是“誤導”，患者花高價買到低質量服務，則其還將因為延誤了就醫而損失購買其它高質量服務的機會成本，此時患者的效用為=--，顯然＞。如果患者選擇替代，則無論是否醫院“誤導”，其效用均為0。
轉貼于
醫院由監管機構監督，醫院根據經驗估計監管機構的查處狀況。如果“誤導”患者投訴被查實，那么醫院將受到監管機構的處罰設為，即醫院此時的支付為。假設醫院與患者都是理性的經濟人，都追求各自的效用最大化。
由前面第一部分的分析我們知道，在“指導”系數＞1的條件下，醫院的平均服務質量的提升幅度是小于價格提升幅度的，這就為醫院“誤導”患者提供了空間。于是該不完全信息條件下的博弈可以做如下分析：
⑴當＞時，模型有唯一的納什均衡解，即（就醫，正確指導）。這種情況是由于監管機構的處罰威脅使得醫院認識到，“誤導”患者的收益不及正確指導患者高，所以醫院會采用高質量的服務，來促使患者就醫。
⑵當＞0且＞時，模型也存在唯一的納什均衡解，既（就醫，“誤導”）。分析=--我們就可以知道，只要足夠大，那么患者的效用仍會大于0。由于患者的期望效用本身是一個心理問題，難以衡量。例如重病患者會不惜重金四處求醫，反正“死馬當作活馬醫”，即使花高價患者仍會“病急亂投醫”。而只要處罰金額＜-，醫院也會有積極性“誤導”患者。
⑶當＜0且＞時，模型沒有純戰略納什均衡解。我們考慮這是一個混合戰略博弈。假設患者以概率選擇就醫，以概率選擇替代；而醫院以概率選擇正確指導，以概率選擇“誤導”，顯然1≥，≥0。我們可以得到患者的期望效用函數為：=。應用一階化條件，則有。可解得，分別將，帶入，則得到。 ⑥
由于⑥的成立前提是＜0，我們可以從⑥可以看出，醫院選擇正確指導的概率是患者對服務的評價與服務價格之差的的減函數，是患者效用損失的增函數。結合第一部分的分析，我們可以這樣理解，如果患者對服務的評價與價格的差越大，這時價格提升的空間也越大，醫院正確指導患者的積極性就越小，也就越不會去提高服務質量而只是“誤導”患者決策而達到獲取利潤的目的；當一定時，患者的效用損失越大，醫院選擇正確指導的概率越大，這是因為此時患者的效用已經為負值，損失越大，患者越有可能找醫院“討說法”。而如果患者的效用損失較小時，往往不愿意“多事”去找醫院“討說法”，于是也就放棄了維護自己的權益。這種情況最常見的就是在患者治療的單據上莫名多出很少量的費用上，如沒有使用過的藥品收費或者輸液針具費等小額費用計算。此時患者多半不會太在意，即使注意到了也因為金額不是很大，所以很少有人會向監管機構反映。這反映了現實醫療市場的真實情況。
我們再考慮醫院的期望利潤函數：
，由利潤函數一階化條件得，則可解得⑥。
顯然患者選擇就醫的概率與監管機構對“誤導”患者的醫院所做的處罰成正比，與醫院提供高質量和低質量服務的成本之差成反比。也就是說，對“誤導”患者的醫院處罰越重，那么患者也越愿意進入醫院就醫；如果提供醫院不同服務的成本差越小，提供低質量服務與高質量服務成本相差不大，提供低質量服務被查實后還會被處罰，醫院顯然會選擇高質量服務，而患者也會更多地上醫院看病。這個推斷也與現實生活是一致的。
三、對模型的進一步分析
由于監管機構的監督和處罰力度直接關系到醫院是否“誤導”患者的積極性，所以加大監督和處罰的力度是根除醫院“誤導”患者的首要措施。考慮在第二部分中的第⑴種均衡，即在（就醫，正確指導）下，由＞可得到＞。對于該不等式我們可以認為，當處罰的金額大于醫院因為“誤導”患者而獲得的超額利潤時，理性的醫院將減少“誤導”患者，而是“自覺”地正確指導患者就診。而從我國當前的醫療市場看，處罰力度是遠遠不夠的。可以假設當醫院將處罰也看作“成本”的時候，那么既然可以獲得高額利潤，為什么不去“誤導”患者呢？所以說提高處罰，讓這部分成本大大的高于醫院可能獲得的高額利潤，讓試圖 “誤導”患者的醫院感到無利可圖，轉而誠信經營創造品牌，才能獲得長期收益。
事實上，患者選擇就醫的效用也會對醫院是否正確指導患者產生影響。考慮在第二部分中的第⑵種均衡，當＞0且＞時，模型仍存在唯一的納什均衡解（就醫，“誤導”）。如前所述，重病患者會不惜重金四處求醫，即使花高價購買到低質量服務，患者也會四處投醫。由于地位特殊，醫院的指導往往讓患者奉為圣旨，所以人們的心理效用往往都很大，即使真是“誤導”，患者也會自愿掏腰包接受治療。而且效用問題由于個人偏好不同很難控制和衡量。于是我們只能考慮從另一個方面來控制，即將＞變為＜，減少醫院“誤導”患者獲得的利潤。實際上這就回到了上面（一）的分析情況，這里就不再贅述。
篇2
2 病因病機
程文宜[1]認為緩慢性心律失常的病因病機為“陽虛血瘀、陰陽兩虛，并有心血不足、心陽不振”，張雅麗等[2]認為“元陽衰憊，心陽不振，氣虛血瘀，鼓動無力”為緩慢心律失常的主要病因病機。李春[3]則認為現代人生活方式的改變，導致緩慢心律失常的病因，在既往的“心脾腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲之邪阻滯心脈，心失所養”基礎上，出現了痰濁、瘀血等兼證，并認為“痰濁瘀血阻滯心脈，絡脈不通，氣血不榮，心失所養”。周婷[4]認為氣血虧虛是心律失常發病的根本原因。痰濁、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是頑固性心律失常的重要病理產物。因虛致瘀生痰是心悸發病的根本，痰瘀互結是心律失常發病的重要原因。陳美華認為“氣陰兩虛、心脈瘀阻”是冠心病心律失常發生的病機關鍵[5]。張曦光[6]認為“心悸之病為氣機失暢，心又為水飲之邪所擾而致”。張靜生認為，本病屬于虛實夾雜之證，虛以臟腑陰陽虛損為主，實證包括氣滯、痰濁、血瘀、火邪上擾心神等[7]。李淼[8]認為該病病機根本為心臟氣血不足，痰、濕、瘀三邪互結為害。張文高認為心律失常多屬本虛標實之證，其本虛多以氣虛為主，或兼有血虛與陰虛、陽衰，而致心失所養，心神不寧；標實證則多以血瘀為主，或兼有氣滯、火邪、痰濁、水濕為患，諸邪阻于心脈，則心失所養，邪阻脈道，則血行不利，邪擾心臟，則心搏不齊[9]。孫蘭軍認為心律失常屬于中醫學心悸的范疇。發病原因多見于風熱或濕熱毒邪外侵、飲食勞倦、情志內傷、年老久病等，均可使心氣陰血耗傷，無力帥血運行，致血脈瘀阻、心失所養而致心中悸動[10]。
3 辨證分型治療
陳鼎祺將心律失常分為6型辨治：心腎不交、神志不寧型，治以交通心腎、安神定志法，方選鎮心丹合安神定志丸加減[11]。氣陰兩虛、心血不足型，治以益氣滋陰、養血復脈法，方選炙甘草湯合八珍湯加減。肝腎陰虛、肝陽上亢型，治以滋陰潛陽、養血安神法，方選朱砂安神丸合天王補心丹加減。脾虛濕重、痰阻心絡型，治以健脾化痰、寧心通絡法，方選十味溫膽湯加減。氣滯血瘀、心脈受阻型，方選桃紅四物湯加減。陽氣虛衰、血不榮腦型，治以益氣回陽、復脈熄風法，方選參附湯、生脈散合鉤藤飲加減。緩慢性心律失常則以益心氣、溫腎陽、化瘀滯、通血脈、定心志為法，方選麻黃附子細辛湯、生脈散及當歸補血湯為主化裁。翁維良強調于氣陰不足者治以益氣滋陰。氣陰兩虛，胸陽不足兼血瘀、寒凝、氣滯及痰濁者，治以陰陽雙補，豁痰活血復脈。心腎陽虛者投以益氣溫陽、養血復脈之劑[12]。許巖[13]針對其病因病機將心律失常分為七個癥型：心陽（氣）不足，治以溫通心陽。心之氣陰虧虛，治以益氣養陰。陰液不足，虛火亢盛，治以滋陰降火。瘀血阻滯，治以活血理氣。痰濁阻滯，治以化痰宣痹。心火亢盛，治以清熱瀉火。善驚多恐者治以安神定悸。尤可[14]根據中醫辨證將心律失常分為10型，并提出了溫經散寒、活血化瘀、通腑瀉熱、舒肝理氣、清熱解毒、健脾養血、滌痰通絡、益氣養陰、溫陽復脈及育陰潛陽十種臨床常用治療方法。張靜生[7]將心律失常分為5型：氣陰兩虛治以酸甘養陰，益氣安神，方用生脈飲和炙甘草湯加減。心腎陽虛治以益氣溫陽，方用參附湯加減。痰火擾心治以清熱化痰，養心安神，方用黃連溫膽湯加減。心血瘀阻治以益氣活血，養心安神，方用血府逐瘀湯合生脈飲加減。
4 專方專藥
篇3
小了醫療事故的免責事由。其次，經過分析認為醫療事故損害賠償責任的性質是侵權責任與違約責任的競合。在實踐中應
根據當事人意思自治原則區別對待，適用不同的歸責原則，同時指出了賠償范圍與標準以及醫療事故鑒定的不足．批駁了
“不屬于醫療事故的，不承擔賠償責任”的錯誤觀點，論證了懲罰性賠償原則在醫療事故損害賠償糾紛中適用的可行性．提
出了醫療事故網上鑒定的設想。最后為了強化對患者的司法救濟，分散醫療機構的風險．消化醫療機構的損失。平衡醫患
雙方的利益沖突，構筑完整的醫療事故損害賠償體系，對醫療責任保險的保險范圍、除外責任提出了自己的看法．同時提
出醫事法律應借鑒其他法律的相關規定，對醫療責任保險做出強制投保規定的設想。
【關鍵詞】醫療事故；損害賠償；事故鑒定；責任保險
【中圖分類號】d922．16； r05
【文獻標識碼】a
【文章編號】 1007—9297(20__)04—0308一o8
research into compensation for damages in medical accidents．wu yi．sde lake direct of yuncheng c shanxi province，
044000
【abstrad】，i1his paper demed with the pmblem of compensation for damages in medical accidents．it is a topic of general
interest as well as a dificulty in trials．，i1he author emphasized the measures for handing medical accidents，the civil laws，reg—
ulations and iudicature interpretions．an medical accident was defined as breaking the law of health，administrative regulations，
branch rules，and rules for medical care，medical organization and it is the people working in the organization causes the dam—
ages．therefore this definition widens the region of medical accident，emphasizes the liability of acting cautiously，and narrows
the reason for free liability．，i1he nature of medical accident is the existence of liability for tort and liab ility for breach of the con—
tract．in practice，it should be dealt with according to the autonomy of diferent parties，use dife rent rules to determine duties．
，i1he author pointed out the region and standard of compensating and the shortcomings of determ ination．it is wrong that compen—
sation is not needed if a medical accident is not determ ined． ，i1he author discussed the practice of rules for compensating in the
dispute and suggested online determ ination of medical accidents．in order to strengthen the legal relief to the wounded，cater the
medical organization’s risk and remove their losses，balance the benefit conficts of the physician s and suferer，build a complete
system of compensation，the author described his view about obligation of freeing from liability，medical insurance region，and li—
ability insurance for medical accidents according to other laws and regu lations．
【key words】medical accidents；compensation for damages；identification of the accident；liability insurance
引 言
我國現行《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)
與1987年頒布的《醫療事故處理辦法》(以下簡稱《辦
法》)相比，在醫療事故的性質、技術鑒定、舉證責任、賠
償制度等方面均做出了較為準確的規定，這為正確處
理醫療事故，保護醫患雙方的合法權益起到了積極的
保障作用。但是在司法實踐當中，該《條例》的規定與民
事法律及其司法解釋之間仍然存在諸多沖突，由此給
人民法院的審判工作帶來許多新的課題，加之近年來
醫療事故案件逐年上升。成為社會關注的熱點，該類案
件已成為人民法院審判工作的難點。特別是在《最高人
民法院關于 民事訴訟證據的若干規定》(以下簡稱《規
定》)確立了醫患糾紛案件適用舉證責任倒置的規則
后，醫學界、法學界對此更是見仁見智，所以筆者結合
多年來的審判實踐以及需要解決的問題，對此進行分
析研究，試圖為我國的醫療事故賠償糾紛的處理提供
[作者簡介] 武毅(197o一)，山西省運城市鹽湖區人民法院庭長，山西大學法學院20__屆法律碩士。
tel：+86—359—2025i25 e-ma11：ycfywu@yahoo．con1．cn。wy516688@s1 na．com
法律與醫學雜志20__年第11卷(第4期)
有益的理論探索。
一
、醫療事故界定
(一)比較法研究
在日本，著名法學家松倉豐治認為：“除去醫療設
施上出現的事故以外，凡是在醫生診斷、治療、判定預
后、護士處置、對患者的身邊護理及間接措施等廣義的
醫療過程中，發生意外的惡化或者未能預測的不良后
果，可統稱為醫療事故。”①可見日本對醫療事故定義
為：醫療事故是指在與醫療有關的場合，包括診斷、檢
查、治療等醫療的全過程中的醫療行為的接受者一一患
者作為被害人發生的一切人身事故。c 中醫療行為之
外的，如患者從病房的窗戶墜下、器具缺陷導致患者負
傷等醫院處理方面發發生的事故也包括在內。不考慮
發生原因及責任所在，而是作為一種社會現象的指稱。
它相當于我國醫療糾紛一詞，既包括醫生在對患者實
施診療作為時違反業務上必要的注意義務，存在醫療
上的疏忽、過失從而引起對患者生命、身體的危害，致
死傷結果的醫療過錯，也包括患者在醫療場合醫生沒
有醫療上的疏忽或過失發生的人身事故。
在美國，醫療事故(medical—malpractice)是指所有
具有賠償可能的醫療事件，具體是指“醫療服務的提供
者(healthcare—provider)造成傷害的一般過失”。@美國
在立法上把凡是具有賠償可能的醫療事件都稱為醫療
事故，盡管它的形成可能有各種各樣的原因。美國把醫
療事故分成3個等級：一等醫療事故是治療和處理的
不良后果。它包括由于治療和處理過程中，在診斷上或
治療上所發生的不正常情況，也包括在的醫療處
理中的不良后果，它著重于不良后果的本身，而不論其
處理過程是什么理由。例如外科手術的傷口感染、藥物
過敏反應等。二等醫療事故是診斷不正確或治療不當
產生的后果。它包括由于研究或處理，在期望結果與證
明結果之間的脫節而發生新的不正常情況。還包括實
現期望結果的失敗。而期望結果是以最出色的能力，即
基本功訓練有素的專家，在最理想的情況下，完成多數
病例中預期的治療結果為判斷的根據。實質上是應該
適用醫療過程中最一般的標準，它包括醫療處理中的
作為和不作為。三等醫療事故是指預防和護理不完善
的結果。它包括預防和護理不完善而引起的不正常情
況．是關于在適當的保健處理的標準下能預見和預防
· 309 ·
而不預防所發生的不正常情況。例如口服鎮靜劑的病
人，在醫院的病床上跌下而造成的殘廢。④
在英國，只承認有醫療過失的醫患糾紛才是醫療
糾紛，排斥無過失的醫療糾紛。在法律上醫療過失與其
他任何類型的過失并無不同之處，但法院對醫務人員
較其他類型有過失的被告采取同情和寬大措施，這可
能是出于對醫務人員職業上的同情。醫療過失屬于一
種比較難以解釋的侵權行為，屬于民事上的責任，為了
證明任何一種醫療上的過失，必須具備以下表現：(1)被
告(醫務人員)應當向原告(病人)履行關心的職責；(2)被
告違反這個職責；(31結果使原告遭到損害。⑤
由此可見，世界各國由于經濟、文化、科學技術，特
別是醫學科學技術發展的不同以及各國對公民人身權
利保護程度的不同，表現在立法上各國對醫療事故的
界定也不一致，在內涵與外延上都有很大差異。與此相
聯系，對醫療事故的處理也大相徑庭。但一般來說，國
外對醫療事故的界定和處理也具有共同的特點。一是
將“醫療過錯”和“損害后果”作為醫療事故的實質要
件。也就是說只要醫療機構的診療行為存在過錯，違反
了注意的義務，給病人造成了危害后果，即為醫療事
故。二是一般將醫療事故作為民事侵權行為或違約行
為追究民事責任，主要是一種經濟賠償責任。三是對醫
療事故界定的范圍較廣，只要醫方違反了注意義務造
成損害后果的都是醫療事故，美國甚至包括實現預期
診療結果的失敗，注重對醫患關系中弱者一方即患方
的法律保護。
(二)《條例》定義之不足
《條例》第2條規定：“本條例所稱的醫療事故，是
指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛
生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常
規，過失造成患者人身損害的事故”。《條例》對醫療事
故的這一界定，克服了《辦法》對醫療事故界定的不足，
但也仍然存在缺陷。
以下筆者可結合《條例》界定的醫療事故的構成要
件進行分析。
一是醫療事故的主體。醫療機構及醫務人員作為
醫療事故的主體自是無可厚非的，然而醫療行為屬群
體性工作，醫務人員在診斷、治療疾病過程中，離不開
醫療單位其他人員．如行政管理人員、后勤工作人員的
① 劉勁松，《醫療事故的性質及構成》。http：／／xiaolia．soso0．net／trouble ／yljcs3．htm
( 劉小寧，《“醫療事故”界定的立法比較研究》。載于《荊州師范學院學報》，20__年第6期(社會科學版)，第6o頁。
( 劉勁松，《醫療事故的性質及構成》。http：／／xiaolia．$0800．net／trouble／yljf33．htm
( 李運午，《醫療糾紛》。天津：南開大學出版社，1978出版，第16～17頁。
( 劉小寧，《“醫療事故”界定的立法比較研究》。載于《荊州師范學院學報》，20__年第6期(社會科學版)，第6o頁。
· 31u ·
配合。通常理解的醫務人員是指醫生、護士、藥劑、化
驗、檢驗人員．而不包括行政管理人員和后勤工作人
員。 口因這些人員的不負責任的原因，在醫療活動中
造成了病人嚴重的人身損害事故，是否是醫療事故文秘站:呢?
在實踐中，因手術突然斷電，電工擅離職守．無法及時
恢復線路，導致手術患者死亡事故的發生．已屢見不
鮮。②醫療機構作為責任主體是否對醫療機構內所有工
作人員在診療過程中造成患者人身損害的所有事故承
擔責任?如果承擔，那么作為醫療事故的主體應為“醫
療機構及其工作人員”，如果不承擔責任．那么醫療機
構在醫療活動中因醫療管理人員、后勤服務人員的過
錯造成患者人身損害則不屬于醫療事故。對于此類事
故應如何處理，《條例》未作明確規定，因而缺乏明確的
法律依據
二是行為的違法性。《條例》規定的違法性指醫療
機構及其醫務人員在醫療活動中．必須違反了醫療衛
生管理法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規。《條
例》這樣規定，從表面上看，似乎是對《辦法》中醫療事
故界定的缺陷(《辦法》規定的是“診療護理過失”)的彌
補．明確了衡量醫療行為有責性的客觀標準，便于醫務
人員、醫療事故的處理者準確把握什么屬于“醫療過
失”、什么叫醫療行為的“違法性”。其實不然，這一規定
正是《條例》對醫療事故界定的一個缺陷所在。依據《條
例》的這一規定，“醫療事故的違法性” 可做這樣的理
解：作為醫療事故．其責任主體或責任人在診療活動中
必須是違反了醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章
和診療護理規范、常規。反之，若醫務人員在醫療活動
過程中沒有違反衛生管理法律、行政法規、部門規章和
診療護理規范、常規，即使主觀上存在疏忽大意、過于
自信的過失，或者完全是由于自身技術水平低、經驗不
足的技術過失，造成患者嚴重的人身損害結果．也不屬
于醫療事故，這個結論是十分荒謬的。因為并非只要醫
務人員遵守了這些規定，就能夠完全避免醫療損害行
為的發生。其原因有3：(1)醫療衛生管理法律、行政法
規、部門規章和診療護理規范、常規，不可能將每一個
醫療行為規范化、細節化；(21即使我國醫療衛生立法、
規范工作十分完善，醫務人員嚴格遵守，也不可能完全
避免醫療事故的發生，因為醫療技術水平、醫療經驗也
是影響醫療質量的重要因素．實踐中往往有許多的醫
療事故正是這一因素造成，若忽視這個實際情況．必然
法律與醫學雜志20__年第1 1卷(第4期)
導致將大量的技術性事故排斥在醫療事故之外，得不
到處理；(3)醫療事故從性質上講，既是一種侵權行為又
是一種違約行為，無論屬哪種行為，只須具有一般的違
法性。作為侵權行為這種違法性可能表現為侵犯他人
權利．也可能表現為直接同法律相抵觸，從而違反了法
律規定的作為或不作為的義務．或表現為違公
共道德準則。作為違約行為．其違法性則表現為間接的
違法性，即對醫療合同確定的合同義務的違反。作為醫
療合同，勤勉注意的義務是醫療機構及其醫務人員應
履行的最重要的義務。可見，因醫療損害行為導致的醫
療事故，無論是作為侵權行為，還是作為違約行為．其
違法性并不一定表現為對醫療衛生管理法律、行政法
規、部門規章和診療護理規范、常規的直接的違反 只
要醫療機構及其醫務人員未盡勤勉注意義務．存在醫
療損害行為，給病人造成了人身損害，即具有違法性
三是主觀過錯。根據民法的基本理論，過失與故意
是過錯的兩種形式。過錯是人們對違反義務的行為人
主觀狀態的一種推斷，是法律對違反義務行為的否定
性評價 如果人們通過外在的行為而推斷行為人的主
觀狀態是希望或放任，就是故意的過錯；如果通過外在
行為而推斷行為人的主觀狀態并非希望或放任，而是
由于疏忽大意或過于自信就稱為過失的過錯。④
醫療過失作為醫療事故的構成要件，《條例》已作
出規定．這里不再贅言，下面看看醫療故意能否作為醫
療事故的又一主觀構成要件。醫療故意是指醫療方故
意違反其法定或約定的義務給患者造成損害后果的醫
療事件或行為。這種損害的主要表現為侵害患者的生
命健康權、尸體或者器官處分權等。④醫療故意包括醫
療機構的故意和醫務人員的故意。醫務人員履行職責
的故意行為表現很多，例如私自生產、配置未經國家專
門檢驗批準的藥物，給患者造成誤診及醫源性疾病；購
買不合格或廢舊的醫療器械使患者造成誤診及醫源性
疾病；擅自采集或使用未經檢驗的血液及血制品：使用
過期藥品或明令禁止使用的廢止藥物等。這些行為如
系單位授權，則為醫療機構的故意。
筆者認為，醫療事故的過錯形式，雖然主要是過
失，但決不僅限于過失，而且應包括故意，不能因為醫
務人員的故意行為而絕對地排斥醫療機構的賠償責
任。有學者認為：“醫療損害更主要是由于過失造成的．
因為醫學倫理道德要求醫師‘視病如親’，‘永不存損害
① 吳思罕，《(醫療事故處理條例)的進步與爭議》。載于《法律與醫學雜志》，20__年第9卷(第4期)第197～199頁。
( 吳思罕，《(醫療事故處理條例)的進步與爭議》。載于《法律與醫學雜志》，20__年第9卷(第4期)第197～199頁。
③ 劉勁松，《醫療事故的性質及構成》。http：／／xiaolia．soso0．net／trouble／yljf33．htm
( 汪治平，《(醫療事故處理條例)在民事審判中的運用》。載于《法律適用》，20__年第1期(總第214期)．第7~8頁。
法律與醫學雜志20__年第11卷(第4期)
妄為之念’．當然不排除有醫師為打擊報復而故意造成
患者的損害。對于醫師故意造成患者的損害的情況，如
果未達到負刑事責任的程度，則對患者造成損害應負
與過失情況下相同的責任，此可謂舉輕明重之法理
也”。( 就是說醫療機構應就醫務人員的故意及其本
身的故意承擔損害賠償責任，因為醫患法律關系本質
上應是醫療機構和患者之間的關系．不是醫務人員和
患者之間的關系。《(中國民法典·侵權行為法編)草案
建議稿》(梁慧星課題組，以下簡稱《社科院建議稿》)第
1564條第1款規定：“加害人或者加 害人的法定代表
人承擔行政責任或者刑事責任，不得因此免除或者減
輕加害人的民事賠償責任”。‘斷以不論是醫療單位的
故意還是醫務人員的故意．不論其是否承擔刑事責任
或者行政責任，在民事責任上只要構成了醫療事故．就
要承擔相應的民事責任。否則就可能出現法律真空，造
成后果較《條例》規定情節還要嚴重的刑事附帶民事訴
訟中的民事賠償部分沒有專門法律可依的尷尬局面。
所以筆者建議借鑒前面談到的國外立法例，將醫療事
故的主觀要件界定為“過錯”。
四是損害后果，即造成了患者的人身損害。《條例》
第2條規定．醫療事故必須是造成患者人身損害的事
故，這是對《辦法》重大不足的彌補，使得作為專門處理
醫療損害事故的法律規定與《民法通則》第106條的規
定相銜接．既有利于患方權利的保護．也保證了法律的
統一。但《條例》對醫療事故“不良后果”的規定仍略有
不足。《條例》第4條將最低一級醫療事故(四級醫療事
故)界定為“造成患者明顯人身損害的其他后果的”。這
一規定，不僅與《條例》第2的對規定相矛盾，而且“明
顯”一詞是一個相對概念．在實踐中人們可有不同的理
解與認識．易造成概念混淆、爭議，導致定義不準確。另
一方面。將醫療事故局限于“造成患者明顯人身損害”
這一范圍，既違背了侵權行為法原理，又與我國《民法
通則》第106條的規定相左．限定了醫療事故的范圍，
使一些已造成人身損害的事故依然得不到賠償。與美
國“凡是具有賠償可能的醫療事件” 的損害后果相比
較．范圍有些過窄，不利于司法的國際接軌。如果不久
的將來．國外醫療機構在國內執業，一旦出現醫療事
故．可能會造成醫療事故損害后果界定的沖突。
五是醫療行為與損害后果之間的因果關系。《辦
· 311 ·
法》對醫療事故的界定中，特別強調“直接造成病員死
亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙”，即強調醫務人
員的醫療過失行為與患者功能障礙等嚴重的損害后果
之間必須具有直接的因果關系。事實上．很多問題僅僅
適用直接因果關系作為確定責任的根據并不科學。在
英美法中有法律上的因果關系與事實上的因果關系的
劃分．大陸法系侵權行為法一般只規定事實上的因果
關系． 目前關于事實上的因果關系在大陸法系占主導
地位的學說是經過改良的相當因果關系說．在英美法
系占主導地位的學說則是近因關系說。二者在具體運
用上十分接近。@牛目當因果關系說主張“以行為時存在
而可為條件之通常情事或特別情事中．與行為時吾人
智識經驗一般可得而知及行為人所知的情事為基礎．
而且其情事對于其結果為不可或缺的條件，一般的有
發生同種結果之可能者．其條件與結果為相當因果關
系”。 ‘雖然中國對相當因果關系理論的運用是首先由
法院予以突破的”，‘ 訂后的《條例》吸收了“相當因果
關系”理論．在醫療事故的界定中刪除了“直接”一詞，
使得醫療事故的概念更為準確。即行為構成損害后果
發生的適當條件，即成立因果關系，不需行為與損害后
果之間一定存在直接的因果關系。這是《條例》的一大
進步。
(三)醫療事故免責事由評析
按照《條例》第33條的規定，不屬于醫療事故的情
形共有6種．分別是：(1)在緊急情況下為搶救垂危患
者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的；(2)在醫
療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生
醫療意外的；(3)在現有醫學科學技術條件下，發生無
法預料或者不能防范的不良后果的；(4)無過錯輸血感
染發生不良后果的：(5)因患方原因延誤診療導致不良
后果的；(6)因不可抗力造成不良后果的。下面逐一進
行評析。
1．醫療意外與不可抗力
根據《民法通則》第153條之規定，不可抗力是指
不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。除法律另
有規定外． 因不可抗力不能履行合同或造成他人損害
的，不承擔民事責任。意外事故是指非故意或非過失引
起的事故。在民法上，除法律另有規定或當事人另有約
定外．一般不承擔民事責任。所以，將不可抗力和意外
① 龔賽紅著，《醫療損害賠償立法研究》。北京：法律出版社，20__年9月版，第116頁。
( 粱慧星負責的課題，《中國民法典草案建議稿》。北京：法律出版社，20__年5月版，第309頁。
③ 張新寶．《(中國民法典·侵權行為法編草案建議稿>理由概說》(一)。載于http：／／www．osue．corn／detail．asp．9 id：617
( 龔賽紅，《醫療損害賠償立法研究》。北京：法律出版社，20__年9月版，第251頁。
( 龔賽紅，《醫療損害賠償立法研究》。北京：法律出版社，20__年9月版，第251頁。
· 312 ·
事故列入免責事由自不待言。但是值得注意的是，《條
例》規定的醫療意外作為醫療事故，應當僅指因患者病
情異常或體質特殊，而非醫務人員故意或者過失引起
的人身損害。不能理解為凡患者病情異常或體質特殊，
發生了人身損害就是醫療意外而予免責。因為．患者病
情異常或體質特殊亦并不必然導致醫療意外的發生，
故并不當然構成免責事由。如醫務人員未盡應盡的注
意義務而導致患者人身損害．即使患者病情異常或體
質特殊，仍不屬醫療意外而應屬醫療事故．不得免責。
2．現有醫學科學技術條件限制
因受現有醫療科學技術條件的限制，醫療單位對
有些醫療行為的后果無法預料，或者即使預料了也是
無法防范的，表明行為人不存在過錯，故將其列為免責
事由。但是該條在具體操作中存在一個以何地醫學科
學技術條件作為認定標準的問題。因為醫學科學技術
條件不僅因不同的歷史階段而異，而且也因各國、各地
區醫學發展水平的不同存在差異。那么，對于不良后果
的無法預料和不能防范，是在全國劃出統一的醫學科
學技術條件標準，還是對各地定出不同的標準加以認
定?依后者則會出現不同地區標準各異的情況．依前者
則會出現技術條件先進與落后地區之間標準客觀上不
統一的實際情況。
3．無過錯輸血感染
無過錯輸血感染的免責，應該是指全過程。如在決
定輸血及輸血護理的過程中，醫療單位均無過錯，然而
因為所使用的血漿不合格，由此造成感染仍為有過錯，
應屬醫療事故，可由醫療單位先予賠償之后再向血站
追償。又如一切正常的輸血，如對某種特殊體質者可能
會造成感染，則醫療單位就應盡到特殊的注意義務，而
非一般注意。因此對此項規定中的無過錯應該有一個
明確的界定，以免產生歧義。
4．緊急情況
緊急情況下，并不意味著醫務人員就可以不盡注
意義務而草率行事。在緊急情況下救死扶傷，對醫務人
員來說是經常面臨的狀況，這就要求醫務人員養成緊
張有序的工作習慣，尤其是在搶救生命垂危的患者時，
醫務人員稍有不慎就會使患者失去生命。因此在緊急
情況下，更不允許醫務人員有絲毫的過失，草率采取某
種緊急醫學措施。所以筆者認為在緊急情況下．醫務人
員未盡到在當時情況下應盡的注意義務，對該病危患
者草率采取了緊急醫療措施而造成不良后果的，應承
法律與醫學雜志20__年第1 1卷(第4期)
擔醫療事故的責任。
5．患方原因
患方原因能否作為醫療事故的免責事由，不能一
概而論。如果該不良后果完全是患方造成的，醫療單位
毫無過錯可言，自不待言。如果該不良后果的產生除了
患方原因以外．醫療單位也存在過錯的話，則醫療單位
不得免責。可依據 《民法通則》第1 13條之規定，由雙方
按照各自的過錯承擔相應的責任。①
綜上所述．筆者認為醫療事故的定義應界定為：
“醫療機構及其工作人員在醫療活動中．違反醫療衛生
法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過錯
造成患者人身損害的事故”。其中的醫療活動是指實施
醫療行為的活動，具體是指“對疾病的預防、診斷、治
療、護理、對身體之矯正、助產、墮胎等以醫學知識與醫
學技術為行為的準則直接作用于人體，導致人體的形
態或功能發生一定變化或恢復的醫學行為的總稱 ”②
現有《條例》作為我國處理醫療事故的專門行政法規，
對醫療事故的界定決定了醫療事故的范圍，但其與我
國民事基本法律的有關規定銜接不緊密，應以司法解
釋的形式或在將來的《醫療損害賠償法》中加以完善。
二、醫療事故損害賠償責任的性質及歸責原則
關于醫療事故的法律責任之性質，有3種觀點。一
是合同責任說，認為醫療單位或醫生與病人之間存在
診療合同關系，因此醫療事故責任應為合同責任。這種
觀點在大陸法系一些國家較為盛行。二是侵權責任說，
認為導致醫療事故的醫護人員的過失行為應是一種侵
權行為，英美法系國家普遍持此觀點。三是請求權競合
說，認為受害人因發生醫療事故既享有合同上的損害
賠償請求權，又享有侵權法上的損害賠償請求權，受害
人可以在兩種請求權之間選擇使用。美國一些法院認
可這種觀點，嚇面詳述之。
(一)醫療事故損害賠償責任是侵權責任
醫療事故侵權責任，是指醫療機構或醫務人員因
醫療過程中的醫療過錯而給患者的人身、財產等權利
造成損害，形成醫療事故，應承擔的民事賠償責任。醫
療事故侵權責任的前提是醫療侵權行為，“它是指醫療
機構或醫務人員違反規章制度、診斷護理常規等，不法
侵害病員生命健康權的失職行為。其具體表現形式可
以是多種多樣的，如誤診、漏診、開錯藥方、濫用藥品、
擅離職守等”。④
醫療事故作為一種侵權責任，應當具備一般侵權
① 洪莉萍，《醫療事故的界定及相關問題探析》。載于《法學》，20__年第2期，第76～77頁。
② 藏冬斌，《醫療事故罪中醫療行為的法律界定》。載于《甘肅政法成人教育學院學報》，20__年第2期(總第49期)。
( 張新寶，《中國侵權行為法》。北京：中國社會科學出版社，1998年版，第421頁。
( 王利明，《民法·侵權行為法》。北京：中國人民大學出版社，1993年版．第528頁。
法律與醫學雜志20__年第11卷(第4期)
責任的4個構成要件．即違法行為、損害結果、因果關
系和加害人的過錯。也有人主張5個構成要件．即在上
述4個要件之外再加上“醫療事故的主體”。①
關于醫療事故損害賠償責任作為侵權責任的構成
要件，本文前面已作了詳細論述，這里就不再贅述。
(二)醫療事故損害賠償責任是違約責任
這種觀點認為醫患關系是一種民事合同關系．即
醫療服務合同關系，醫療事故損害賠償責任是一種違
反合同的違約責任。“醫療合同是醫方受患者的委托或
者基于職責，為患者施行治療、防疫、保健或者醫學檢
查等服務的合同”。c 合同的履行中．醫療機構由于未
盡到謹慎注意義務而在醫療活動過程中出現過錯或差
錯，導致醫療事故的發生，因而應當承擔相應的合同違
約責任。
1．醫療服務合同的訂立
醫療服務合同是如何訂立呢?具體地說．醫患雙方
哪一方是要約方，哪一方是承諾方呢?筆者認為：醫療
機構的開業行為是醫療機構要約邀請的意思表示．患
者為要約方，即患者的掛號行為，“向醫務人員遞交病
歷或者明確向醫務人員要求診治時．急診中患者被抬
進急診室．在注射時向護士遞交注射單時等”， 要約
行為．而醫療機構接受患者并予以治療的行為是承諾。
現實中．醫院在各自不同的位置向病人(也包括潛
在的病人)發出要約邀請，雖然要約邀請的內容并沒有
在街面上張貼出來．但醫院可通過向人們昭示自己是
幾級醫院、自己的醫療設備、特色、服務的質量和價格
(如掛號費等)等方面讓別人了解自己能提供何種、何
質的醫療服務以及服務費用．進一步讓人們了解這里
的醫生是否可滿足自己的要求。如果病人到此掛號，就
說明病人能接受此醫院的各方面條件．同時也說明病
人有承擔因自己的選擇而可能帶來風險的心理準備。
于是患者作為要約方．醫院作為承諾方．雙方都對標的
(醫院提供的醫療服務行為)、價格、地點等沒有異議，
即對合同的主要條款達成共識。患者在醫方處掛號后
或者醫院在接受患者時，醫患雙方締結醫療合同．他們
之間的合同關系成立。
2．醫療服務合同的主體
在醫療服務合同中，盡管對患者進行診療護理的
是醫護人員，但他們并非醫療服務合同的一方當事人．
作為與患者相對的另一方當事人是醫療機構(或個體
· 313 ·
醫師)，因為依我國現行《民法通則》與《合同法》的理
論，醫療機構應對其醫護人員的醫療過錯承擔轉承責
任，個體診所可作為個體工商戶被列為獨立的民事主
體，業主對組織內成員的行為也要承擔民事責任。所
以，當患者到個體診所就醫時．依法登記的業主即成為
醫療服務合同的另一方當事人。
3．醫療服務合同的內容
主要包括醫療服務合同的標的和醫患雙方的權利
義務。
(1)醫療服務合同的標的：醫療服務合同的標的是
醫療機構通過自己的醫護人員向患者提供的醫療服
務，這種醫療服務水平、質量通過醫院的等級、坐落地、
掛號費等一些明示或暗示的條款表現出來。除合同雙
方有特殊約定外，在一般情況下，醫院并不保證治愈疾
病。④
(2)醫患雙方的權利義務：醫療機構的權利主要有
收費的權利、管理的權利、默示的權利、終止履行的權
利；醫療機構的義務主要有遵守診療常規和操作規范
的義務，及時合理診治患者的義務．保護患者私隱的義
務，撫慰患者的義務，告知的義務，保護患者健康的義
務，經濟的義務；患者的權利主要有知情權、請求權；患
者的義務主要有交費的義務，陳述病情的義務，配合的
義務．接受管理的義務。⑤
4．醫療服務合同的形式
一般情況下．醫療服務合同沒有書面的或el頭的
合同形式。在實行掛號制的醫院中，患者掛號，即表示
合同成立．不實行掛號制的醫院．醫院一旦有對患者治
療的意思表示即成立合同關系。據此可以認為醫療服
務合同是通過醫患雙方默示的行為表現出來的。
5．醫療服務合同的性質
醫療行為是履行合同義務的行為．醫生履行義務
的范圍是 由醫療服務合同的性質決定的．筆者認為醫
療服務合同的性質是屬近似委托合同的非典型合同。
它是以醫護人員的診療護理義務與患者的給付報酬義
務為內容的雙務有償合同．但醫護人員的診療護理義
務，并非負有完全治愈病人的義務，而是依據病人病狀
盡其可能之診療護理義務。
(三)醫療事故損害賠償責任是侵權責任和違約責
任的競合
責任競合的理論淵源：蓋尤斯的《法學階梯》中第
① 王利明，<民法·侵權行為法》。北京：中國人民大學出版社，1993年版，第532頁。
( 梁慧星負責的課題，《中國民法典草案建議稿》。北京：法律出版社20__年5月版，第262頁。
③ 宋曉亭，<論醫患關系是民事法律關系中的合同關系》。載于《法律與醫學雜志》，20__年第8卷(第1期)，
第21～25頁。
( 宋曉亭，<論醫患關系是民事法律關系中的合同關系》。載于《法律與醫學雜志》，20__年第8卷(第1期)，
第21～25頁。
⑤ 宋曉亭，<論醫患關系是民事法律關系中的合同關系》。載于《法律與醫學雜志》，20__年第8卷(第1期)，
第21～25頁。
· 314 ·
三編88條說：“現在我們來談談債。它劃分為兩個基本
類型：每個債或者產生于契約，或者產生于私犯。”第
182條又說：“我們現在談談因私犯而產生的債，比如：
某人盜竊、搶劫財物，造成損害，實施侮辱；在所有這些
情況中，債都是一種，?? ”以這一理論為基礎，進而將
債權法分為合同法及侵權行為法。從而產生了侵權責
任和違約責任。正如王利明先生所論述：“違約責任和
侵權責任的分離是因合同法與侵權行為法的分離所產
生的。這種分離在早期羅馬法中即有體現。以后為蓋尤
斯的《法學階梯》所明確肯定。盡管兩大法系在合同訴
訟與侵權訴訟中存在明顯的區別，但在法律上都接受
了‘蓋尤斯分類法’。” 觀各國的立法例。大致有允許
競合、限制競合與禁止競合3種模式。我國屬允許競合
的國家之一
我國《民法通則》第106條規定：“公民、法人違反
合同或者不履行其他義務的，應當承擔民事責任。公
民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產。侵害他人
財產、人身的。應當承擔民事責任。”該條規定確認了兩
種不同性質的民事責任，即違約責任與侵權責任。在實
踐中．也有一種特殊情況：即違約責任與侵權責任的競
合。“它是指行為人所實施的某一違法行為，具有違約
行為和侵權行為的雙重特征。從而在法律上導致了違
約責任和侵權責任的共同產生”。“因不法行為人的行
為的多重性。使其具有多種性質的違法行為而產生的
多重請求權”。即請求權的競合。“責任競合與請求權的
競合是同一問題的兩個不同方面”。②
對侵權責任與違約責任競合的處理。根據民訴法
的基本原理。基于一個法律事實，只能產生一個訴，只
能有一個訴權。所以。1989年6月12日最高人民法院
在《全國沿海地區涉外、涉港澳經濟審判工作座談會紀
要》中指出：“兩個訴因并存的案件的受理問題，一個法
律事實或法律行為有時可以同時發生兩個法律關系。
最常見的是債權關系與物權關系并存。或者被告的行
為同時構成破壞合同和民事侵害。原告可以選擇兩者
之中有利于自己的一種訴因提訟。但當事人不得
就同一法律事實或法律行為。分別以不同的訴因提起
兩個訴訟。”1999年l0月1日實施的《合同法》第122
條規定：“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財
法律與醫學雜志20__年第11卷(第4期)
產權益的．受侵害方有權選擇依照本法要求其承擔違
約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任”。王利
明等專家課題組提出的《(中國民法典·侵權行為法編)
草案建議稿》(以下簡稱《人大建議稿》)第9條第1款
規定：因侵害他人的財產、人身應當承擔侵權責任，同
時亦構成違約責任的．受害人有權選擇依照本法要求
行為人承擔侵權責任，或者依照《中華人民共和國合同
法》要求行為人承擔違約責任。第3款規定：受害人在
做出選擇之后，不得再行選擇。
按照上述理論。醫療事故的受害人只能提起一種
訴，要么是侵權之訴，要么是違約之訴，二者是相互排
斥的，不能在一個訴訟中既要求侵權損害賠償。又要求
違約損害賠償。因為二者在歸責原則、舉證責任、義務
內容、訴訟時效、責任構成要件和免責條件、責任形式、
責任范圍、對第三人的責任、訴訟管轄等諸多方面存在
較大的差異，故“是依合同法提起合同之訴，還是依侵
權法提起侵權之訴，將產生完全不同的法律后果。并嚴
重影響到對受害人利益的保護和對不法行為人的制
裁”。‘ 以患者依據“當事人自愿原則”在時應當
慎重選擇。因為患者的“任何一個請求權(違約責任請
求權或侵權責任請求權)滿足后，另一個請求權因此而
消滅” ④f旦患者的任何一個請求權未能實現的(其原因
可能是已經超過訴訟時效或敗訴等)，患者仍可基于另
一請求權提訟，⑤不過是加大了不必要的訴訟成本
而已。
f四)醫療事故損害賠償責任的歸責原則
所謂歸責原則。是歸責的規則，也就是確定行為人
的民事責任的根據和標準，是責任的核心問題。
關于醫療事故損害賠償責任的歸責性質。理論上
也眾說不一：有過錯責任原則說，嚴格責任原則說，公
平責任原則說及過錯推定責任原則說。筆者認為，醫療
事故損害賠償責任屬于侵權責任與違約責任競合的情
形。患者如果以侵權責任來，則應當適用《條例》與
《規定》確立的過錯推定原則，如果以違約責任來
的話，則應當適用《合同法》所確立的嚴格責任原則。
一般認為，過錯推定理論是由l7世紀的法國法官
多馬(domat)創立的。 晰謂過錯推定原則，就是在行為
人不能證明他們沒有過錯的情況下，推定其行為有過
① 王利明，《違約責任論》。北京：中國政法大學出版社， 20__年1月修訂版，第333頁。
② 王利明，《違約責任論》。北京：中國政法大學出版社，20__年1月修訂版，第329頁。
( 王利明，《違約責任論》。北京：中國政法大學出版社， 1996年版，第284頁。
( 李國光主編、最高人民法院經濟審判庭編著，《合同法理解與適用》。北京：新華出版社，1999年版，第510頁。
( 李國光主編、最高人民法院經濟審判庭編著，《合同法理解與適用》。北京：新華出版社，1999年版，第510頁。
⑥ 王利明，《侵權行為法歸責原則研究》。北京：中國政法大學出版社20__年1月版，第6o頁。
法律與醫學雜志20__年第l1卷(第4期)
錯．即應承擔損害賠償責任。 行過錯推定，患者不承
擔證明醫療機構存在醫療過錯的責任，法官直接推定
醫療機構有過錯。如果醫療機構主張自己無過錯，則須
自己舉證證明．證明成立的，免除其責任；不能證明的，
則過錯推定成立。由于在醫療事故侵權訴訟中實行了
因果關系推定和過錯推定．醫療事故鑒定結論當然應
由醫療機構來提供。因為它是醫療機構一方希望證明
自己的醫療行為與患者的損害后果之間沒有因果關
系，或者是醫療機構的醫療行為不存在過錯的證據。而
患者在訴訟中無需提供證據證明因果關系和主觀過錯
這兩項侵權構成要件的成立。②醫療事故侵權損害賠償
責任采用過錯推定原則已逐漸被大多數國家所接受．
成為一種主導趨勢。
嚴格責任原則有的學者也稱之為無過錯責任原
則，是指當損害發生以后，既不考慮加害人的過錯．也
不考慮受害人過錯的一種法定責任形式．其目的在于
· 315 ·
補償受害人所受的損失。 3鋨國《合同法》就采用了這一
歸責原則，④《合同法》第107條規定“當事人一方不履
行合同義務或者履行合同義務不符合約定的．應當承
擔繼續履行、采取補救措施或者賠償損失等違約責
任”。按此原則．患者只要能證明在醫療過程中確實有
人身傷亡或者財產損失．不論醫療機構有無過錯．均有
權要求賠償。第l12條規定：“當事人一方不履行合同
義務或者履行合同義務不符合約定的．在履行義務或
采取補救措施后．對方還存在其他損失的，應當賠償損
失”，該條款將患者的賠償范圍擴大到《民法通則》第
l19條規定的范圍之外，在實踐中有些個案把精神損
害賠償也包括在內，這就更有利于保護患者的權利了。
篇4
1 我國醫療損害賠償的概念
關于我國醫療損害賠償，一般認為是指醫療單位在治療和護理的過程中，由于醫務人員在治療和護理過程中的過失，直接導致患者出現組織器官損傷、身體部位殘廢或有功能、甚至于出現死亡，患者和患者家屬有權向醫療單位請求相應賠償[1]。
對于醫療損害賠償的發生，必須要滿足以下條件：一是存有醫療損害發生行為，也就是說，引起患者出現身體上或者是精神上的問題確實是醫務人員的原因引起的；二是患者或患者家屬確實提出了相應損害賠償的要求，患者由于醫療行為的責任導致發生損害而提出具體的賠償請求。
2 我國醫療損害賠償法律適用的現狀和存在的問題分析
1.鑒定模式的雙向化
醫療損害賠償對于專業性的要求較高，特別是法律知識、醫療知識等方面，如果是不具備專業知識的當事人那就很難用法律去解釋整個醫療案件的發生。盡管我國相關法律部門有依據醫療損害賠償制度設置了相關法律機構，并由該法律機構進行相應的醫療損害賠償舉證工作，對我國醫療損害賠償制度確實起到了科學性和專業性的作用。然而，當前我國法律機構在設置過程中出現雙向化的現象，司法鑒定機構、醫學部門等鑒定數據會出現有混亂現象，使得法院對鑒定的數據和信息無法做出準確的判斷。
2.法律案由的不規范
當前我國相關部門對于醫療損害賠償的問題會依據醫療事故分成兩大類，一類是符合醫療損害賠償的情形，則相應要依據《醫療事故處理條例》對發生醫療損害賠償情形作出相應的處理和解決方案；另一類不符合醫療損害賠償的情形，那么可以依據民事訴訟法等內容作相應處理。然而，這種醫療損害賠償法律案由的不規范性，最終結果會導致法律使用的兩極化，特別是依據民事訴訟法的處理結果對于賠償數量要求會更高，導致醫療損害賠償產生較大的負面影響[2]。
3.適用法律的不科學
醫療事故處理的相關法律法規明確規定了患者在處理醫療損害賠償的過程中，有權對處理的過程進行監督和進行詳細的了解。由于患者在醫療過程中都會有身體、精神上的功能，醫務人員對于患者進行治療是處于一種具有一定風險性的狀態下工作的，難免會有很多不確定因素或者是意外狀況的發生。在患者病情在當前科學技術水平條件下無法醫治而出現身體或精神損害的這種情況下，和由于醫療單位在我國都屬于公益性質，醫院對于患者不存在選擇權利，對于醫療損害賠償的關系界定并沒有明確的規定，特別是一些高危病重患者醫治時間的不及時，很容易造成醫療事故的發生，而且實踐界定的難度也非常大[2]。
3 醫療損害賠償法律實務適用的具體體現
當前我國在醫療損害賠償的法律法規主要有《醫療事故處理條例》、《民法通則》、《消費者權益保護法》，以下將對醫療損害賠償法律實務的適用性進行相應探討。
1.《醫療事故處理條例》
我國為了更有效地解決醫療事故的發生，處理醫療損害賠償，緩解醫患矛盾，維持和諧社會關系，相繼出臺《醫療事故處理辦法》以及《醫療事故處理條例》，以及其他的像《醫療機構病例管理規定》、《醫療機構管理條例》等法律法規。通過《醫療事故處理條例》對于醫療事故的概念、醫療損害的責任、醫療賠償的范圍進行了明確的界定，對醫療損害的相關事項進行了重新詮釋，擴大了患者的權利，更加體現了患者的權益維護[3]。而且《醫療事故處理條例》相較于《民法通則》，排除了故意造成醫療損害的賠償責任，明確規定了只有醫務人員的過失所造成患者的人身損害事故才屬于醫療損害賠償范圍，不屬于醫療事故的醫療單位不承擔相應的賠償責任。
2.《民法通則》
在《民法通則》中有關于違反合同和不履行義務的應當承擔民事責任、侵害公民造成傷害的應當賠償醫療和其他費用。在具體的處理過程中，由于《民法通則》和《醫療事故處理條例》之間存在著內容上的沖突，二者之間的適用問題依然存在[4]。比如說，在實務操作中有由于醫療事故之外的原因所引起的其他醫療損害糾紛存在著理解上不統一的問題，有的認為構成醫療事故的則按照規定進行賠償，沒有構成醫療事故的適用《民法通則》確定賠償標準；有的認為要依據《民法通則》的過錯責任原則對是否有構成民事侵權責任進行確定，而在賠償標準選擇上則依據《醫療事故處理條例》進行界定；有的認為如果《醫療事故處理條例》賠償過低的話，那么就適應《民法通則》。
3.《消費者權益保護法》
在我國《消費者權益保護法》中有規定，消費者所購買的產品和服務在使用過程受到法律的保護，經營者在提品和服務的過程中造成消費者出現身體傷害、精神傷害的需要承擔醫療費用、誤工費用、精神損失費用等，如果情節嚴重、構成犯罪的還需要承擔相應的刑事責任[5]。從目前醫療損害賠償的研究現狀來看，對于醫療損害賠償是否適用于《消費者權益保護法》還具有一定的爭議性。有專家認為醫療損害賠償適用于《消費者權益保護法》，因為患者在醫療過程中也是購買了醫療單位的醫療服務，如果出現損害的話有權對提供醫療服務的醫療單位尋求賠償，通過《消費者權益保護法》患者才能獲取更高的賠償，更好地維護患者的權益；有的專家則認為醫療損害賠償不適用與《消費者權益保護法》，畢竟在《消費者權益保護法》中有些“假一賠十”的賠償力度過于嚴重，不利于緩解緊張的醫患關系。從法律上來說，患者不是真正意義上的生活消費，而且從性質上來看，醫療單位是屬于公益性質的機構，其目的不是為了盈利，這與以盈利為目的的企業是有著本質區別的[6]。當然，在未來，當醫學技術進入美容、保健等生活領域中，一些美容整形醫院、保健養生院性質的界定值得更深入探討，《消費者權益保護法》的適用有更廣闊的研究空間。
4 結語
總而言之，醫療行為的對象是廣大患者，醫療損害賠償關系到每個人的切身利益。所以說，要加強對醫療損害賠償行為的分析和研究，通過法律機制的完善為保障廣大患者權益、和諧醫患關系提供依據。
參考文獻
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篇5
資料與方法
2010年2月～2011年2月收治青少年近視性屈光異常患者40例，男28例，女12例；年齡14～19歲，平均15.4歲；經入院檢查，假性近視14例，真性近視16例，混合性近視10例；屈光度+0.25D～-3.00D，平均屈光度-2.56D。按照治療方法將患者分為兩組，對兩組患者的性別、年齡、近視類型及屈光度進行比較，經統計學分析，P=0.053＞0.05差異無顯著性，具有可比性。
病例納入與排除標準：⑴納入標準：①經診斷為近視患者；②年齡14～19歲；③阿托品散瞳驗光屈光度-3.00D～+0.25D，或矯正視力不低于1.0的患者；④愿意接受治療且愿意參與研究，并簽署《知情同意書》的患者。⑵排除標準：①有嚴重的眼部并發癥及遺傳性近視患者；②伴有其他眼部或全身疾病的患者；③伴有混合性散光的患者；④不愿接受研究及不能堅持治療的患者。
治療方法：根據分組對患者進行治療，對照組患者不進行治療，觀察組患者使用阿托品滴眼液滴眼治療。整個治療過程按如下操作進行：①治療前向患者講明使用阿托品滴眼液的療效、不良反應、注意事項及治療時間等，讓患者做好心理準備，配合治療；②使用1%的阿托品滴眼液予以滴眼治療，按1滴/次，3次/日，滴藥后按壓淚囊區5分鐘，連用3天。3個月后重復治療1次。治療6個月后進行療效評價［2］。
統計學處理：將兩組患者的臨床數據進行收集，并采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。采用t檢驗，當P＜0.05為差異有統計學意義。
結 果
研究對象按照上述方法治療6個月后進行療效評價：⑴將兩組患者治療后的數據分別與治療前的數據進行比較發現：①對照組治療后各類型近視的屈光度較治療前均無明顯改善或略有增大，經統計學分析，P=0.053＞0.05不具有顯著差異性；②對照組治療后各類型近視的屈光度均較治療前有明顯改善，經統計學分析，P=0.038＜0.05差異具有顯著性。⑵對治療后觀察組和對照組的屈光度按假性近視、真性近視、混合性近視分別進行比較，觀察組均有明顯優勢，經統計學分析，平均P=0.032＜0.05差異具有顯著性。具體數據比較，見表1。
討 論
阿托品應用于對青少年近視眼屈光異常的治療已有很長的歷史，大量臨床實踐了它的療效，最新研究證實阿托品治療青少年近視與藥物的濃度有關，0.5%～1%的阿托品溶液滴眼能使青少年近視中止，而0.1%的阿托品只能減緩近視的進展［3］。但是由于阿托品具有一定的不良反應，在臨床使用中需要采取間斷而有規律的給藥方式，以緩解藥物的不良反應，同時確保藥物的治療作用。
通過研究數據結合臨床相關研究結果，證實阿托品治療青少年近視性屈光異常具有顯著的療效。
參考文獻
篇6
A clinical study of abnormal electrocardiogram caused by three dimensional conformal radiotherapy for esophageal carcinoma
XU Fu-jin1 BU Xiang-zhao2 ZHANG Kun1 WANG Kun1
1.Department of Oncology Radiotherapy,People′s Hospital of Dangshan County in Suzhou City of Anhui Province,Dangshan 235300,China;2.Department of Radiotherapy,Xuzhou Center Hospital Affiliated to Southeast University,Xuzhou 221009,China
[Abstract] Objective To analyze the early stage changes in electrocardiogram (ECG) of the heart injury-induced by threedimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) for the esophageal carcinoma. Methods 58 patients with esophageal carcinoma from January 2010 to January 2012 were treated and selected,and patients were conducted 3D-CRT,and were given ECG examination at the beginning,midway,and the end of the radiotherapy.Among them, there were 37 cases of middle-lower thoracic segment,and 21 cases belong to up thoracic segment.The radiotherapy dose were less than or equal to 55 Gy in 25 cases,above 55 Gy in 33 cases. Results After radiotherapy,the total incidence rate of abnormal ECG (51.7%) was higher than that pre-radiotherapy (P＜0.01),in these,sinus tachycardia accounted for 29.3%,sinus bradycardia accounted for 6.9%,ST-T segment change accounted for 8.6%,conduct block conduct block 6.9%;the incidence rate of abnormal ECG in patients with middle-lower thoracic segment was higher than that in up thoracic segment (P
[Key words] Esophageal carcinoma;Threedimensional conformal radiotherapy;Electrocardiographic abnormality
放射治療是食管癌的主要治療方法，三維適形放療技術的臨床應用，使食管癌的局部控制率有所提高，但心臟不可避免地受到不同程度的照射，繼而引起不同程度的放射性心臟損傷[1-3]，而心電圖的異常變化是早期發現放射性心臟損傷的敏感指標之一。為提高腫瘤的局控率，盡可能減少對該重要器官的放射性損傷，本研究對收治的58例食管癌放療患者的心電圖變化情況進行分析研究，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月~2012年1月本院初治的非轉移食管癌患者58例，所有患者均為胸段食管癌且經病理證實為食管鱗狀細胞癌，其中中下段37例，胸上段21例。有客觀可測量、評價的病灶存在，病變長度≤9 cm的髓質型病變；男性患者38例，女性患者20例；年齡39~70歲，中位年齡60歲，卡氏評分≥80分，能進食全流飲食，無食管穿孔前癥狀；血象、肝腎功能等在正常范圍。
1.2 放療計劃
患者采用三維適形放射治療，計劃靶區D95為44~70 Gy，1.8~2.0 Gy/次，5次/周，共22~35次。心臟勾畫包括心肌組織和心包，不包括冠脈組織及大血管，限制劑量為心臟接受40 Gy照射體積占總體積百分比（V40）
1.3 心電圖檢測
放療前后進行心電圖檢測，采用日本光電十二導同步心電記錄儀進行檢測，主要檢測竇性心動過速、竇性心動過緩、ST-T段改變和傳導阻滯。
1.4 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1患者放療前后心電圖改變情況的比較
58例患者在放療前有8例心電圖異常，異常率為13.8%，放療后心電圖異常者增加到30例，異常率為51.7%，放療前后的心電圖各指標比較，差異有統計學意義（P
表1 患者治療前后心電圖改變[n（%）]
與放療前比較，*P
2.2 心臟受照射體積與心電圖異常率的關系
因食管和心臟的解剖關系，胸中下段食管癌放療時心臟受照射體積較大。胸上段食管癌雖然在心臟的上方，但在設置放射野時仍有部分心臟在放射野內，只不過受照射體積小于胸中下段而已，故把胸中下段食管癌和胸上段食管癌作為心臟受照射體積不同的兩組進行比較。放療結束時胸中下段食管癌心電圖異常者25例，異常率為67.6%。胸上段食管癌心電圖異常者5例，異常率23.8%，差異有統計學意義（P
表2 心臟受照射體積與心電圖異常率的關系[n（%）]
與胸中下段食管癌比較，*P
2.3 放療劑量與心電圖異常率的關系
根據患者的一般狀態、年齡等給予不同的放射劑量：44~70 Gy。把≤55 Gy（25例）和＞55 Gy（33例）作為不同放療劑量組進行比較。放療結束時放療劑量≤55 Gy組心電圖異常者6例，異常率為24%。放療劑量＞55 Gy組心電圖異常者23例，異常率為69.7%，兩組比較差異有統計學意義（P
表3 放射劑量與心電圖異常率的關系[n（%）]
與≤55 Gy組比較，*P
3 討論
由于食管與心臟的解剖關系，食管癌放療時心臟不可避免地受到一定的照射。以往的放射治療中，心臟被認為是屬于對放射線不敏感的器官，因此在放療過程中對心臟的防護以及心臟的放射損傷未引起足夠的重視，但隨著放療在腫瘤中的廣泛應用以及檢查檢驗技術的發展，近年國內外陸續報道了放射性心臟損傷。國外研究表明，心臟受照射患者發生心臟損傷的概率較心臟未受照射者增加1.2~1.5倍，其中亞臨床損傷達50%或更高[4]，而放射所致的ST段改變、心動過速等心電圖異常，是診斷放射性心臟損傷的重要依據之一，也是放射性心臟損傷的最常見表現。梅審之等[5]對86例胸部腫瘤放療患者在放療結束后描記十二導聯心電圖中，60%出現心電圖異常改變，主要表現為竇性心動過速。黃義文等[6]報道44例胸部惡性腫瘤放療后心電圖異常發生率為43.2%，以心動過速（63.2%）及ST段下移為主要表現類型。本研究結果顯示，放療后51.7%的患者出現心電圖異常，以竇性心動過速為主，較文獻報道略高，可能是食管癌距心臟較近，受到放射線的影響更大的原因。
多數學者認為放射導致心臟的損傷發生率，與心臟受照射體積和劑量有直接關系，照射總量＜30 Gy時，極少引起心臟損傷。照射劑量＞40 Gy時，隨著照射劑量增加，心臟病發病率增高。有研究[7]發現在40、60 Gy劑量時分別有22.3%和67.3%的患者出現心臟損傷。龍惠等[8]報道中下段食管癌放療心電圖異常率約為63.16%。李興鳳[9]目前認為劑量＞40 Gy時，心臟損傷的發生率明顯增高。丁秀平等[10]研究發現心臟受照劑量和心肌受損程度成正相關。Carmel等[11]報道，HL患者放療后發生急性心包炎的比率隨照射體積減少而減少，全心照射發生率為20%，部分心臟遮擋發生率約為7.5%，本研究結果顯示，胸中下段食管癌由于心臟受照射體積大于胸上段癌，故其心電圖異常率明顯高于胸上段食管癌（P
心電圖異常變化是早期發現放射性心臟損傷的敏感指標之一。放療過程中根據心電圖異常變化，及時調整放療方案，盡可能減少心臟損傷，對提高食管癌患者的生存質量及生存率具有重要的臨床意義。
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篇7
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2012年10月～2013年10月收治的肺癌腦轉移瘤患者56例。其中男31例， 女25例， 年齡33～77歲， 平均年齡（56.3±5.1）歲。56例患者在入院后均經相關檢查確診。56例患者中， 鱗癌28例， 腺癌18例， 小細胞肺癌10例。
1. 2 方法
1. 2. 1 放療方法 對56例患者采用直線加速器發出射線進行外照射治療， 之后再對患者給予常規全腦對穿照射治療， 總劑量為40 Gy， 再對患者身上存在的部分轉移病灶運用三維適形方法進行放療。依照CT檢查的圖片結果將患者身體中存在的腫瘤具置進行勾畫處理， 并在腫瘤的實際大小基礎上進行2～3 mm的放大處理， 將其作為計劃靶體積大小， 同時完成4個照射野的設置。90%的等劑量曲線需能夠包含整個靶區， 每次使用的劑量為2 Gy， 總照射次數為5次， 總劑量應不少于50 Gy。
1. 2. 2 護理方法
1. 2. 2. 1 心理護理 腦轉移瘤患者的心理狀況將會對其治療效果產生直接性的影響[1]。因此， 應著重關注心理護理。在對56例患者實施護理時， 應做到以下幾點：①護理人員對患者心理狀況全面掌握， 對其存在的心理問題進行科學的疏導緩解， 幫助增強患者的治療信心， 從而有效增強治療配合度。②幫助相關醫師對患者的病情、護理狀況全面了解， 與患者積極地溝通交流， 幫助消除患者的陌生感， 更好地適應治療環境。
1. 2. 2. 2 飲食護理 對病患的日常飲食結構科學調整， 幫助其攝取更多營養[2， 3]。在日常飲食中， 盡可能地多食用一些蛋白質、熱量高的， 并增強對蔬果的食用。在正式開始放療前的半小時避免進食， 患者的就餐時間無需過分固定， 可遵循少量多餐原則。在治療期間， 護理人員可指導患者多進行綠茶的飲用， 以盡可能地減輕治療時所受到的輻射損傷。對排毒食物也應加大其攝取量， 如綠豆、冬瓜， 以此更好地促進體內毒物的排泄。對一些腌制品燒烤煙熏類食物嚴禁食用。若患者存在顱高壓癥狀， 為了避免顱內壓的增強， 則應限制鹽分及水的食用。
1. 2. 2. 3 白細胞降低護理 腦轉移瘤患者可能會出現骨髓抑制的情況， 針對此種情況應先暫停放療， 之后對患者給予粒細胞刺激因子的注射， 對其血常規進行查看， 適當進行營養支持， 補充患者身體能量。在放療期間， 護理人員應定期對病房實行消毒清潔處理， 并確保病房每日通風時長達到30 min， 確保空氣清新度。
1. 3 療效判定標準 完全、部分緩解及病灶穩定屬于治療有效， 病灶進展則為無效。完全緩解：患者身體上存在的病灶徹底消除；部分緩解：患者身體上存在的病灶消除度達到50%以上， 或是存在瘤體囊性變；穩定：患者身體上的病灶消除度
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
參與治療的56例患者均完成所制定的放療計劃， 其中屬于完全緩解13例， 部分緩解22例， 病灶穩定15例， 其余6例病灶進展。護理總有效率為89.3%。
3 討論
常規放療是臨床上較為常見的一種腦轉移瘤治療方式。而三維適形放療則具有極高的精密度， 主要的應用作用是在虛擬顯示圖像的基礎上對放療的劑量分布實行全面監控， 之后再進行科學的優化， 以此達到最佳的治療效果。與傳統放療相比， 三維適形的放射治療法能夠將治療針對性進一步提升， 對患者體內的腫瘤區域以充分適度的治療劑量， 以此達到有效控制腫瘤的目的。三維適形放療能夠對腫瘤進行最大化的照射， 對其周邊的正常組織實行有效保護， 對肺癌具有極佳的治療效果[4， 5]。將兩種治療方式完美融合， 能夠幫助進一步增強治療效果。在患者接受治療期間， 其放療計劃的實施順利成功性除與相關醫師、放療技術員有著極為密切的關聯之外， 護理人員的積極配合也尤為重要。只有集齊了當方的力量幫助， 才能使得腦轉移瘤患者獲取到最佳的治療效果， 為其身體健康提供保障。
在本次研究中發現， 在采取兩種聯合放療基礎上實行科學全面的護理措施， 肺癌腦轉移瘤患者的治療有效率達到了89.3%， 治療效果較為優良。因此， 在對肺癌腦轉移瘤患者采取科學治療基礎上實施科學全面的護理措施， 能夠幫助增強治療效果。科學的護理方法能夠幫助對患者身體上存在痛苦進行有效緩解， 改善其病癥表現， 提高患者生存質量。在放療期間， 放療計劃的順利實施是離不開相關醫師的努力及護理人員的幫助配合的。
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篇8
心律失常是臨床常見的心血管疾病，可因多種疾病誘發，部分患者無明顯癥狀可自行緩解，但對于發作較為頻繁、臨床癥狀較重的患者需及時治療，避免誘發致命性心律失常或嚴重血液動力學障礙危害患者生命安全。現代醫學對快速性心律失常療效確切，但多陣發性或慢性心律失常尚無有效治療手段，且可藥物本身有誘發心律失常的風險，部分患者不能耐受。筆者近年來以自擬益氣活血方治療心律失常患者80例，療效確切，現總結報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料將我院心內科2012年6月至2013年6月期間收治的160例心律失常患者按數字表法隨機分為對照組和觀察組各80例，所有患者均根據常規心電圖或24h動態心電圖（Holter）參考7版《內科學》[1]確診。對照組：男49例，女31例；年齡26-69歲，平均（53.6±9.4）歲；病史1d-17年，平均（3.2±1.5）年。觀察組：男46例，女34例；年齡29-69歲，平均（54.1±9.6）歲；病程4d-15年，平均（3.6±1.3）年。兩組一般資料差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2納入及排除標準納入標準：①年齡
1.3治療方法兩組患者均對原發疾病進行積極治療。對照組根據患者心律失常類型給予心律平、胺碘酮、倍他樂克等西藥治療。觀察組給予自擬益氣活血方治療：基礎方：人參15g、黃芪45g、桃仁15g、赤芍12g、紅花12g、當歸15g、桔梗12g、牛膝12g、川芎12g、枳殼12g、炙甘草9g；隨癥加減：舌紅口干者加生地15g、麥冬15g，肢冷畏寒者加仙靈脾12g、桂枝12g，胸痛如刺者加延胡索12g、郁金12g，口干便秘者加梔子12g、蘆薈15g，痰多納呆者加瓜蔞12g、半夏9g、薤白12g；每日一劑，水煎400ml早晚分兩次溫服。兩組均連續治療4周后評價療效，觀察治療期間不良反應發生情況并對癥處理。
1.4療效標準參考周均[2]學者研究制定：顯效：臨床癥狀基本消失，Holter或間斷三次心電圖未發現早搏或較前減少90%以上；有效：臨床癥狀明顯改善，Holter或間斷三次心電圖未發現早搏或較前減少50%以上；無效：未達到上述標準。顯效、有效之和為總有效。
1.5統計學方法所得資料應用SPSSl4.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P>0.05為差異無統計學意義，具有可比性，P
2結果
2.1療效對比具體數據見表1。
2.2不良反應對比治療期間，觀察組出現惡心、腹瀉患者3例（3.75%），對照組出現低血壓、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等不良反應共16例（20.00%），所用藥物減量后均改善，兩組不良反應差異有統計學意義（χ2=10.0933，P
3討論
心律失常屬中醫學之“心悸”、“胸痹”等病，病位在心，但與其它四臟均密切相關。心居陽位，主血脈濡養全身，其氣充沛則血行于脈，血液充盈，脈道通利，營養全身，周流不息[3]。如心臟本身受損或患者久病或它臟傳變致心氣虧損，血行無力，脈道瘀阻，而現緩、結、促、代、數等脈搏異常之象，發為“心悸”、“胸痹”之病，故其發病以氣虛為本，血瘀為標，治以益氣活血為基。筆者自擬益氣活血方以人參、黃芪大補元氣為君，益氣統血、通暢脈絡；桃仁、赤芍、紅花養活血、逐瘀通經為臣，君臣相助，復心氣、逐瘀血并進，條暢氣血，通經疏絡，使心氣得復，脈絡得養；氣為血之帥，血為氣之母，氣血相濟而活，故以當歸、川芎、枳殼共用，佐助君臣條暢氣機、行氣活血；桔梗宣肺理氣、引藥上行，牛膝活血通經、驅邪下出，甘草調和諸藥、緩急止痛，兼為佐使；再以辨證論治，隨癥加減，諸藥共用，益心氣、復脈律、通經絡，可收標本兼治之效。本組數據顯示，觀察組總有效率優于對照組，不良反應發生率低于對照組，提示自擬益氣活血方治療心律失常耐受性佳而療效顯著。
總之，自擬益氣活血方治療心律失常，益心氣、復脈律、通經絡，耐受性佳而療效顯著，值得臨床進一步研究推廣。
參考文獻
篇9
一、聚酯及尼龍纖維價格預測
（一）聚酯纖維及其原物料價格預測
含亞太地區、北美地區及西歐地區等三個主要市場，參見表1
～3。
來源：GlobalPolyesterFibers＆Feedstocks（February28，2012），
IHSChemical.
來源：GlobalNylonFibers＆Feedstocks（February28，2012），
IHSChemical.
二、主要地區聚酯市場分析
（一）亞太地區
1.價格方面：2月初價格隨PX／PTA原料上漲RMB350（US＄45），達約每噸RMB11，400（US＄1，462），農歷年后的買氣并未維持很久，2月中原料稍回軟，切片周單價亦下滑約每噸RMB150（US＄20），2月平均價格約在每噸RMB11，350（US＄1，456），利潤約在每噸RMB770（US＄99）；中石化2月合約公告價為每噸RMB11，400（US＄1，462）。我國以外地區，出口報價則上漲至約每噸US＄1，550。回收聚酯短纖維單價則由2月第2周高點每噸RMB9，000～9，200（US＄1，155～1，180），回軟至RMB8，700～8，900（US＄1，116～1，142）。
2.需求與生產：農歷年后市場有所提升，切片與長絲的生產亦逐漸增加，但在銷售／利潤不佳與預期切片降價下，買方推遲大單采購，切片商庫存亦漸增。
3.進口方面：2011年我國進口回收寶特瓶片為1，666KT，約同于2010年（1，651KT），1月份受農歷年長假影響，月進口量為87. 7KT（遽減約49%），因此市場供應處吃緊。
4.市場預測：市場氣氛于農歷年后稍轉弱，但近期原料與切片價格可望持穩，未來數周長絲需求亦將有所提升（帶動切片市場）。回收切片方面，價格在需求減弱但供應吃緊下，將呈緩步向下趨勢。
（二）美洲地區
1.價格方面：2月聚酯原料MEG與PTA分別上漲約每磅0.5與4美分，定規纖維切片合約價漲幅不到每磅5美分，某些現貨價格漲幅則可達每磅5美分。回收寶特瓶／瓶片／粒子價格同樣上漲約每磅4～5美分。
2.需求與生產：2月需求以紡織長絲用、地毯BCF及汽車用針軋不織布短纖維相較為佳，屋頂用紡黏不織布基材的季節性需求未見回升。目前市場生產供應充足，只有某些特殊用途者，有時會有短缺現象。
3.市場預測：IHS預期在新BCF產能投產后，居家用地毯的需求將帶動聚酯纖維切片市場；紡黏不織布方面，春夏季時屋頂材需求將有所提升（拋棄式產品亦持穩），汽車使用者于第2季減弱，第3季會再向上。3月與4月聚酯原料成本將上漲每磅0.5與2美分，產品價格于3月份時會再上漲3美分。
（三）歐洲地區
1.價格方面：2月價格隨原料再上漲約每噸70（US＄92），IHS Chemical預估平均單價約在每噸1，360（US＄1，789）；瓶片價格同樣亦上漲約每噸50～70（US＄66～92），高、低質量產品2月價格分別在每噸1，050～1，100（US＄1，382～1，447）與950（US＄1，250）水平。
2.需求方面：需求維持在高于2011年底時之水平，短纖維高需求市場表現受長絲市場轉弱之影響。目前原生切片與瓶片供應充足。
3.市場預測：預期3月定規切片合約價，將隨PX與MEG原料再上漲約每噸70（US＄92），某短纖維制造商將調漲議價幅度至少每噸20（US＄26）。回收產品（含纖維與瓶片）市場需求提升。
三、主要地區尼龍市場分析
（一）亞太地區
1.價格方面：我國，一般級半光切片價格同樣上漲至每噸RMB25，000～25，500（US＄3，077～3，138）；高速紡絲級半光切片亦漲至每噸RMB25，500～26，200（US＄3，138～3，224）。
2.需求與生產：中國切片廠開機率由70～80%提高至80%以上。
3.市場預測：自2月第2周起市場貿易呈減緩（下游已補足至3月底之庫存）。中國LihengChangle（長樂力恒）的50KTA新聚合產能已于1月16日上線，另50KTA產能可能也將于3月上線，另外福建晉江的200KTA新產能預期會于4月上線（我國廠商自第2季起將面臨競爭）。
（二）美洲地區
1.價格方面：尼龍6纖維切片主要生產商宣布，自3月1日起調漲每磅10美分；IHS預估自去年12月至今年2月，尼龍6與6.6纖維切片的生產現金成本別上漲每磅11～13美分與9.5～12.5美分。3月尼龍6.6纖維切片將上漲每磅2.0～2.5美分，4月將再上漲每磅10美分（合約價會延至次月反應原料成本）。
2.需求與出口：尼龍6產品國內需求于2月有所提升，在汽車生產帶動下，第1季的地毯與工程樹脂需求呈回升；另外紡織用長絲、工程樹脂與薄膜應用出口市場需求也回升。尼龍6.6方面，紡織用長絲、產業用長絲與某些特定BCF地毯需求同樣適度提高。
3.市場預測：3月尼龍6與6.6纖維切片生產現金成本，將分別上漲約每磅1.8美分與3～5美分。紡織用市場將持穩，出口市場呈提高，汽車市場則將于第2季稍下滑；至于最大宗的地毯市場，則仍受經濟面、消費信心與可用資金的影響。
（三）歐洲地區
1.價格方面：2月漲幅在每公斤0.10（每噸US＄132），平均單價在約每公斤2.35（每噸US＄3，092），此漲幅也較總增加的生產成本為低。尼龍6.6纖維切片方面，漲幅則在每公斤0.08～0.10（每噸US＄105～132），IHSChemical估計平均價格不超過每公斤2.65（每噸US＄3，487）。
2.需求與生產：在需求不佳下，目前市場供應呈現過剩現象（尤其是尼龍6.6），Nilit公司于Oestringen的尼龍紗廠關閉更加縮減市場對尼龍6.6高分子的需求。
3.貿易方面：EU27于2011全年進口與出口分別為增加10%與下滑13.3%，但對南韓的出口則年增長逾14%。大陸數據顯示，2011年11～12月其進口歐洲的尼龍6與6.6樹脂分別減少約9%與20%。
4.市場預測：地毯與紡織用市場持弱，汽車生產減緩將可能影響產業用絲與工程樹脂的需求減緩甚至下滑。生產方面，尼龍6切片將受價格上漲與短期CPL短缺影響。價格方面，3月尼龍6切片將上漲每公斤0.07（每噸US＄92）；尼龍6.6切片定價將在約每公斤2.72（每噸US＄3，579），第2季預期會再上漲0.05～0.10（每噸US＄66～132）。
四、結論
原油價格于2月漲每桶US＄120，3月底布蘭特（Brent）與西德克薩斯州（WTI）原油分別到每桶約US＄125與US＄107；預測2012與2013年布蘭特平均油價將在每桶US＄117與US＄103，西德克薩斯州平均油價則在每桶US＄106與US＄101。目前全球原油備用產量約為2mbd（百萬桶／天），預估2012年將在1.8～2. 5mbd范圍，為預防伊朗全面停止原油出口，OPEC（石油輸出國組織）已完成明年的備用增產計劃。
亞太地區的聚酯纖維需求于農歷年后有轉緩趨勢，但價格在原料成本支撐下，趨勢呈持穩向上，至于尼龍纖維需求相比較為佳，美洲地區，近期人造纖維原料成本同樣持續看上，生產及貿易表現持穩，尼龍纖維受惠汽車市場呈持強（安全氣囊用尼龍長絲全球仍呈供應吃緊），最大宗的尼龍地毯市場，未來仍受經濟面、消費信心等的影響；歐洲地區，制造商面臨需求不振但原料成本向上的挑戰，產品價格調漲受壓抑下，利潤與生產將皆受沖擊，未來市場提升仍具有不確定性。
參考文獻：
篇10
遼河油田曙一區超稠油主要采用蒸汽吞吐開發方式，超稠油脫水采用常規二段熱化學沉降脫水工藝，隨著開發的深入，逐漸進入產量遞減階段，蒸汽輔助重力泄油（SAGD）是蒸汽吞吐最為有效的接替方式，2007年以來，遼河油田在曙一區開展超稠油SAGD開采工業化推廣，SAGD井口產出液溫度140～170 ℃，本著充分利用熱能的原則，結合遼河油田SAGD建設實際情況，引進、吸收加拿大高溫脫水工藝，開展遼河油田SAGD采出液高溫脫水中試試驗，以期探索出一條SAGD采出液不摻稀油高溫脫水工藝技術路線，同時，達到確定高溫脫水流程、篩選藥劑、試驗高溫脫水設備等預期目的。
1 室內試驗
SAGD高溫脫水中試試驗以室內研究為基礎，在室內研究中，分析了采出液基本性質，篩選了高效的脫水藥劑，初步確定了適宜的脫水溫度、加藥濃度、脫水沉降時間及脫水壓力等關鍵參數。
1.1 SAGD產出液基本性質
SAGD產出液基本性質見表1。
1.2 化學藥劑篩選
1.2.1 破乳劑種類選擇
由于SAGD原油脫水是在高溫、高壓條件下進行，因此破乳劑應具有高溫穩定性，這是破乳劑能否應用于SAGD原油脫水試驗的前提條件。室內破乳劑高溫穩定性試驗采用如下方法：將合成的系列破乳劑干劑分別裝入自制的導熱良好、耐溫、耐壓得密閉容器中，放入高溫烘箱，在180 ℃恒溫條件下24 hr后取出，優選失重最小的三種樣品，將其冷卻后配成干劑含量40%作為工業品，進行高溫脫水試驗。不同藥劑對于脫水效果的影響見表2。
試驗數據表明：破乳劑A的作用效果優于其他兩種。
1.2.2 藥劑加入量的確定
在實驗室內，對于選定的藥劑，分析其在不同溫度下、不同加藥濃度對于脫水效果的影響。分析結果見圖1。
1.3 脫水溫度與壓力
假定原油進站溫度分別是130～180 ℃，通過室內脫水試驗，確定合理的高溫脫水溫度。由于高溫脫水需采用密閉設備來完成，需要分析系統壓力對于脫水效果的影響，分析結果見表3。
1.4 室內試驗結語
通過室內試驗，確定SAGD采出液高溫脫水關鍵技術參數如下。
（1）適宜的脫水溫度：160～170 ℃；
（2）適宜的脫水藥劑：破乳劑A；
（3）適宜的加藥濃度：350 mg/L；
（4）適宜的脫水沉降時間：2.5 hr；
（5）適宜的脫水壓力：高于操作溫度水蒸汽飽和蒸汽壓0.15～0.2 MPa。
2 現場中試試驗
2.1 試驗進程
為實現SAGD產出液高溫脫水工藝現場試驗，遼河油田公司在曙一區杜84塊建設高溫脫水試驗站一座。試驗站處理液來自SAGD先導試驗井口館平11，原油進站溫度150～170 ℃，設計處理液量480 m3/d。
2.2 工藝流程
現場試驗首先采用二段熱化學沉降脫水工藝，一段脫水溫度為150 ℃，加藥濃度300 mg/L，二段脫水溫度180 ℃，加藥濃度450 mg/L。原油升溫采用換熱器與SAGD注汽站生產的高溫水換熱來實現，高溫水出站溫度180～220 ℃，二段熱化學沉降脫水工藝流程見圖3。
2.3 關鍵設備
SAGD高溫脫水試驗站內關鍵設備為兩臺三相分離器，其中，一段三相分離器型號為：2.0～2800×10000，處理液量480 m3/d；進口/出口溫度180/175 ℃；進口/出口壓力：1.1/1.0 MPa；設備28t。二段三相分離器型號為2.0～2400×12600，處理液量130 m3/d；進口/出口溫度190/180 ℃；進口/出口壓力1.7/1.5 MPa；設備凈重30 t。
2.4 試驗方法
試驗開始前，制定詳細的試驗大綱，并依一下步驟開展SAGD采出液高溫脫水試驗。
（1）調整一級進站換熱器原油出口溫度至150 ℃。
（2）調整一段加藥系統，起始加藥量為150 mg/L。
（3）操作條件穩定后每2 h在一段分離器出口取樣分析原油含水率。
（4）依據（2）、（3）步保持溫度不變的情況下分別改變加藥量至120 mg/L、100 mg/L、75 mg/L、50 mg/L。
（5）改變一級換熱器原油出口溫度至160 ℃。
（6）按照（2）、（3）、（4）步調整加藥量并取樣分析原油含水。
（7）按以上步驟分別試驗170 ℃、180 ℃、190 ℃。
（8）分析一段分離器出口含水率≤30%穩定檢測到4次時，降低加藥濃度直至出口含水率達到30%。
（9）記錄達到上述指標的操作參數。
二段熱化學沉降脫水試驗步驟與一段相同，試驗溫度分別取150 ℃、160 ℃、170 ℃、180 ℃、190 ℃，加藥量分別為500 mg/L、450 mg/L、400 mg/L、350 mg/L、300 mg/L，取樣分析二段分離器出口含水率≤5%穩定檢測到4次時，降低加藥濃度直至出口含水率達到5%。此時即可進行二段分離器脫水試驗。
2.5 試驗結果
經過為期3個月的現場試驗，累計取得有效試驗數據313個，進站采出液含水與一段分離器出口原油含水關系見圖4。
圖4 原油一段熱化學沉降試驗成果曲線圖
由圖4可以看出，原油進站含水為70%～92%，一段脫水后原油含水在試驗站投產初期為65%以上，經過工藝設備整改和參數調整后，原油含水最低可降至3%以下。
3 結語
（1）經過室內試驗與現場中試結果相比較，可確定以下因素對脫水效果有影響即脫水溫度、脫水設備結構、藥濃度、油水停留時間及系統壓力。（2）中試試驗站流程設計合理，僅利用一段高溫熱化學脫水，SAGD高溫采出液脫后凈化油含水率已能分別達到≤5%的局內超稠油外輸指標要求及出礦原油≤2%的指標要求。（3）研制、設計的三相分離器性能良好，能滿足試驗需要；（4）研制的高溫破乳劑能性能優良，加藥濃度300～350 mg/L，優于國外樣品。（5）自控系統基本滿足試驗需要，但控制精度有待提高；（6）試驗過程中形成的三相分離器脫水操作規程能夠指導生產穩定
運行。
參考文獻
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篇11
【寫作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解決醫療事故損害賠償糾紛的可行性
(一)現行糾紛解決機制存在缺陷
根據2002年《條例》第46條規定，醫療事故損害賠償糾紛的解決途徑有三種，即協商和解、行政調解和民事訴訟，其中對前兩種途徑《條例》進行了重點規范。但令人擔憂的是，當前醫療事故損害賠償爭議的解決似乎越來越向“私力救濟”的方向發展。而這種“私力救濟”的運用在一定程度上導致了醫療暴力的普遍化和激烈化。
1.協商和解
盡管數據表明醫患雙方之間的協商和解是解決醫療事故損害賠償糾紛的主要途徑，但是當事人雙方協商解決的方式也存在一定缺陷。在實踐中我們不可否認的是醫療事故糾紛協商的過程中，有一些自力救濟或者私力救濟處于法律的邊緣甚至是規避法律的產物。[2]在實際爭議發生后，往往會因醫患雙方的立場及利益觀點不一致，使得醫患關系無法調解。于是“鬧院”等事件頻頻發生;[3]患者漫天要價，出現“大鬧弄大錢，小鬧弄小錢，不鬧不弄錢”的不正常現象;甚至有社會惡勢力參與其中，嚴重擾亂了醫療機構的正常工作秩序。另一方面，醫療機構(醫務人員)借“私了”之機，回避了第三方的監督，規避了其可能要承擔的刑事、行政責任，不利于對醫療質量的監控和提高以及對患者的生命權和健康權的保護。[4]
2.行政調解
在我國以行政調解的方式解決醫療事故損害賠償糾紛存在兩方面的問題。一是患者(家屬)對衛生行政部門解決糾紛的公正性存在疑慮。由于歷史原因，我國衛生行政部門既管理醫療機構，又開辦醫療機構。在目前的醫療體制下，大多數醫療機構還具有明顯的公益服務性質。因此，衛生行政部門出于行業保護和其他考慮，易存在“偏袒”或“隱瞞不報”等弊端，導致其權威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質疑。二是在行政調解方式上，當司法機關與衛生行政機構未形成合理協調時，衛生行政處理結果常被法院推翻，從而導致案件解決的拖延。
3.民事訴訟
通過上述分析不難發現，現有的醫療事故損害賠償糾紛解決途徑并未能為醫療糾紛的解決提供良好的機制，難以緩解日益矛盾化和尖銳化的醫患關系。在當前這種醫患矛盾急劇增加，醫療事故損害賠償糾紛解決機制存在諸多缺陷的情勢下，開展醫療事故損害賠償仲裁，構建多元化的糾紛解決機制實屬必要。
(二)可仲裁性問題
盡管我國部分地區的仲裁委已經開始嘗試性地受理醫療事故損害賠償糾紛案件，并取得了良好效果，為全國范圍內開展醫療事故損害賠償糾紛仲裁提供了范例，但是其普及仍面臨諸多挑戰。其中最主要的是醫療事故損害賠償糾紛在我國是否具有可仲裁性的問題。
醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性，是指醫療事故損害賠償糾紛是否屬于法律規定的，仲裁機構可以受理的糾紛種類范圍之內，當事人能否將有關醫療事故損害賠償的爭議交由雙方約定的仲裁機構加以解決。依據爭議事項的可仲裁性要求，當事人通過仲裁協議提交的仲裁事項，必須是國家仲裁立法允許采用仲裁方式處理的事項。否則，就會導致仲裁協議無效，做出的仲裁裁決也不會被承認和執行。因此，可仲裁性是構建醫療事故損害賠償仲裁制度的基本前提。
1.從現行規定看醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性
從《仲裁法》第2、3條對仲裁范圍所做的規定來看，在我國，糾紛是否可以用仲裁方式加以解決必須符合以下三個條件：第一，爭議主體的平等性，即發生糾紛的雙方應是平等主體的當事人，若當事人之間是管理和被管理的關系，則其糾紛不能仲裁;第二，爭議事項的可處分性，即可提交仲裁的事項應當是當事人有權處分的，當事人之間因其無處分權的某些身份關系及其他關系發生的爭議，不能仲裁;第三，爭議內容的財產性，即當事人提交仲裁的事項應該是合同糾紛，或者非合同的財產性糾紛。[6]《仲裁法》未對醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性作出明確認可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范圍的規定中使用的是“其他財產權益”，加之立法對“財產權益”的內涵沒有明確界定，司法解釋上也沒有統一說明，[7]故而使得我國理論與實務界在醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性問題上存在很大分歧。此外，在2002年的《條例》中，仲裁也未被列為醫療事故損害賠償爭議的解決方式之一。在立法層面上，是否可以通過仲裁解決沒有得到明確支持。
學術界也有兩種對立的觀點。否定說認為，醫療事故損害賠償糾紛不具有可仲裁性。理由是盡管醫療事故責任是違約責任與侵權責任的競合，意味著對醫療事故既可以提起違約之訴也可提起侵權之訴。但現實中出于對權益保護最大化的追求，在多數醫療事故損害賠償案件中，患方都是以醫療機構侵權為由提出各種賠償的訴訟請求。但醫療侵權行為所指向的侵權客體是患者的健康權、身體權、生命權、隱私權等，而這些權利并非屬于財產性權益。因此，也就不能采用仲裁方式來解決。這樣，由于《仲裁法》對爭議限定為必須具有財產關系的內容，從而使得醫療糾紛不具有可仲裁性。而肯定說認為，醫療糾紛可分為醫療侵權糾紛和醫療服務合同糾紛，但無論是哪種糾紛，雙方當事人均為平等民事主體。除強制治療關系外(如傳染病的防治)，醫患關系的建立、變更或終止以及醫患關系中權利義務的確定，醫療糾紛的處理，均應實行意思自治。醫患雙方當事人具有完全民事權利能力，在不涉及國家和第三人利益的前提下，可以自由處分自己的民事實體權利，其承擔責任的方式主要是經濟賠償責任。因此，從決定可仲裁性的三個方面衡量，可以確定醫療糾紛應當具有可仲裁性。[8]筆者贊成肯定說，雖然醫療侵權行為所侵害的權利本身不是財產性權利，但是醫療事故損害賠償糾紛的爭議焦點通常是：是否存在賠償責任以及賠償多少的問題，這種糾紛的實質是具有平等地位的民事權利主體之間具有財產內容的糾紛，并且當事人具有自由處分權，因此可以將當事人之間的這種醫療糾紛解釋為“其他財產權益”糾紛，從而使得醫療損害賠償糾紛具有可仲裁性。
2.建立醫療糾紛仲裁機制的理由
筆者認為，拋開對現行法律規定的分析，從應然的角度看，基于下述理由，也應當在相關立法中明確規定可以用仲裁方式解決醫療事故損害賠償糾紛。
(1)仲裁本身所具有的優勢。就醫療事故損害賠償糾紛而言，仲裁和訴訟相比，其優勢表現為：其一，更具專業性。其二，快捷且經濟。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重當事人的仲裁意愿。仲裁建立在當事人意思自治的基礎上，只要發生爭議的實體權益糾紛在當事人自由處分的范圍內，就應當允許當事人選擇仲裁這種糾紛解決方式。在當事人不侵犯國家、集體和他人權益的情況下，當事人利用仲裁方式解決爭議的意愿應該受到尊重和法律保護。[9]
(3)構建多元化的醫療糾紛解決機制。在現階段的醫療體制下，應當建立多元化的醫療事故損害賠償糾紛解決機制。多種多樣的糾紛解決方式能夠以其各自特定的功能和特點相互協調而共同結合成為一種互補的、滿足醫療事故糾紛主體多樣要求的程序體系和動態調整系統。多元化的解決機制相對于單一的糾紛解決機制而言，更能體現出諸多的理性因素。[10]現代法制國家總是設法避免和排除單一的糾紛解決機制，而向其成員提供多種解決民事糾紛的途徑和方式，提供多種選擇的可能性讓其自由選擇。而沖突主體可以根據自身的利益和需要選擇相應的民事糾紛解決機制。醫療事故損害賠償仲裁和醫療訴訟、調解等各種糾紛解決方式的共同存在，可以形成各種糾紛解決方式各顯其能和分流案件的局面。競爭可以使得仲裁、訴訟、調解等各種糾紛解決機制不斷彌補自身缺陷，吸取其他程序的優點和長處，完善自身程序。
3.有關醫療事故損害賠償仲裁的實踐
(1)美國
除了醫學技術的發展導致醫療過錯幾率增加，醫患溝通不足導致醫患關系惡化，國家整體經濟不景氣等醫學和經濟學方面的因素外，醫療事故損害賠償訴訟費用高昂，效率低下，無疑也是導致整個醫療市場成本增加，最終產生醫療事故危機的主要原因。[13]為了解決危機帶來的諸多社會問題，彌補醫療責任保險資金的缺位或不足，美國各州相繼出臺了多項綜合改革措施以減少社會醫療成本的劇增。其中具備多種優勢的仲裁糾紛解決機制為許多州立法機構提出并采用，以降低飛速增長的醫療成本。
多數的州法院對仲裁解決醫療事故損害賠償糾紛表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受醫院治療前已經在醫療計劃中表明，醫療過失以及一切產生于Kaiser Founda-tion醫院治療過程中的糾紛將提交仲裁解決。當醫療糾紛發生后，Madden先生將醫院訴諸法院。加利福尼亞州最高法院裁定撤銷訴訟，責令原告將案件提交仲裁機構進行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。醫生依據仲裁協議將先后發生的兩起醫療事故糾紛提交仲裁。患者主張，由于仲裁協議過于寬泛而違反了公共政策，患者與醫生之間簽訂的仲裁協議無效。田納西州最高法院認為，醫療護理行業和其他行業一樣，都可以適用仲裁解決糾紛;醫務人員同患者之間簽訂的仲裁協議不違背任何公共政策。
概括而言，美國各州關于醫療糾紛的仲裁模式可分為三類：自愿仲裁、強制仲裁、自愿強制混合仲裁。
第二種仲裁模式是強制仲裁，即當事人雙方在發生醫療糾紛后，必須首先將醫療糾紛提交仲裁機構仲裁。例如，馬薩諸塞州法律要求所有的醫療過失訴訟都必須首先經過一個由法官、律師和醫生所組成的仲裁小組審查，看是否存在責任或者判斷損傷是否是由醫療過失造成的。若當事人不服仲裁裁決而提起訴訟，法庭在審理案件過程中仍可以接受仲裁小組的意見。[20]從筆者查閱的相關資料看，這種強制仲裁的裁決一般不具有終局性效力，并且仲裁庭認定的事實和裁決對之后提起的訴訟也不產生任何影響。因此，涉案雙方當事人如不服仲裁庭作出的裁決，可以向法院提起訴訟，法院將對案件進行重新審理。
第三種是強制仲裁與自愿仲裁相結合的模式。采取這一仲裁模式的州法院，依據一定的標準來確定醫療糾紛需要強制性仲裁還是可以自愿協議仲裁。以新澤西州為例，依據該州醫療過失侵權法的規定，對于爭議標的在20，000美元以下的醫療事故糾紛，法院要求首先通過仲裁解決，而對于超過20，000美元訴訟標的額的醫療糾紛，當事人則可以自愿選擇以仲裁還是訴訟方式解決糾紛。但是，仲裁裁決不具有約束力，在雙方當事人不服仲裁庭做出的仲裁裁決時，可將糾紛訴至法院，原先的仲裁裁決對案件的審理沒有任何影響。[21]
在美國，目前已有越來越多的醫療糾紛案件通過有效的仲裁協議而提請仲裁解決。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的醫療事故糾紛案件數量也呈逐年增加的趨勢。同美國一樣，高昂的醫療責任保險迫使醫生不得不“采取保守醫療策略”，即通過增加檢查項目，擴展疾病診斷程序以降低醫療責任事故的風險，減少醫療糾紛訴訟的幾率。[23]但增加醫療費用又激起了患者的不滿情緒，致使醫療糾紛更容易產生，從而形成惡性循環。
(3)日本
綜上可以歸納出以下幾個特點，首先，醫療事故損害賠償糾紛具有可仲裁性。其次，對于支持醫療損害賠償糾紛仲裁的地區，是否要求仲裁強制性前置存在不同態度，但多數國家或地區采取自愿仲裁模式，并通過風險負擔等機制鼓勵當事人將醫療損害賠償糾紛提交仲裁解決以提高糾紛的處理效率。再次，除美國極個別州規定當事人一旦簽訂仲裁協議即喪失提起訴訟的權利外，美國絕大多數的州和其他國家都允許當事人在不服仲裁裁決時可以再向法院提起訴訟，并且仲裁庭認定的事實和裁決不影響之后法院對案件的審理。最后，醫療事故損害賠償仲裁裁決是否具有終局性也存在不同規定，有的規定只要當事人在仲裁裁決作出后的一定期限沒有提出異議，則仲裁裁決即產生終局性效力;有的則不承認仲裁裁決具有終局性效力，當事人可以再提起訴訟，但是一旦原告敗訴則會由其承擔一定的經濟負擔。綜上，前述國家在醫療事故損害賠償仲裁方面的立法和實踐無疑將對我國建立醫療事故損害賠償仲裁機制起著重要的借鑒意義。
二、建立我國醫療事故損害賠償仲裁機制的若干建議
(一)仲裁模式
根據現階段我國的具體情況，筆者認為我國宜采用自愿仲裁模式，即允許醫患雙方通過簽訂仲裁協議處理日后發生或者已經發生的醫療事故損害賠償糾紛，仲裁裁決一旦作出即對雙方當事人產生約束力。為鼓勵醫患雙方將醫療事故損害賠償糾紛提交仲裁解決，可以借鑒美國部分州的做法，通過風險承擔或設定訴訟標的額“門檻”等方式，使當事人盡可能選擇仲裁方式。此外，為排除醫療事故損害賠償糾紛一再纏訴，久拖不決的困境，醫療事故損害賠償糾紛仲裁裁決應該具有終局效力。不過，鑒于醫療事故往往侵害的是患者的身體權、健康權等重要權利以及保護當事人的訴訟權利，應當允許在當事人不服仲裁裁決時，可以在規定的期限內提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產生終局性效力。
(二)仲裁機構
關于醫療事故損害賠償仲裁機構的設置存在不同設想。有的學者以醫療糾紛具有特殊性為由，主張通過專門性仲裁機構對醫療糾紛進行仲裁。筆者認為這一觀點并不可取。我國的醫療事故損害賠償仲裁可直接利用現行的仲裁機構，無須再設專門的仲裁機構，可考慮在現有的仲裁委員會下設立醫療事故賠償中心。因為，醫療事故責任的特殊性并不在于法律適用上，而在于對醫療行為的認定上。由專業的鑒定組織對醫療行為及其產生的后果、因果關系等進行認定即可較為有效地解決這一難題。因此，只要吸收部分醫學專家為仲裁員，就有利于公正、準確、快速地裁決糾紛，這樣既節省資源，又降低解決爭議的成本。其次，由于我國的仲裁制度起步較晚，仲裁制度本身尚存在不完善之處，將仲裁運用于醫療事故損害賠償這一特殊領域時，難免存在諸多不適之處。因此，現階段首先要解決的是醫療事故損害賠償仲裁的具體制度的合理設計，民眾對醫療仲裁意識的提高等問題，而不是是否設置獨立的醫療事故損害賠償仲裁機構這樣的問題。
(三)仲裁員
就醫療事故損害賠償糾紛仲裁而言，聘任仲裁員，首先應當堅持專業性原則。因為提交仲裁的案件大都涉及復雜的醫療技術性事項以及醫患法律關系，要迅速公正地對案件做出裁決，仲裁員就必須具備必要的醫療、法律知識。其中，醫療技術的專業性知識無疑至關重要。所以，必須嚴格按照專業性原則來選聘仲裁員，將醫療專業水平作為醫療專業仲裁員聘任的首要資格條件。除此之外，由于臨床醫學本身是涵蓋十分廣延的學科，高級醫療技術人員往往只能對自己的專業領域給出權威的意見。因此，醫療事故損害賠償糾紛仲裁員的聘任，也應當按照各個專業領域進行。
(四)仲裁庭的組成
(五)仲裁協議
在實踐中，醫療仲裁難以推廣的一個重要原因是在醫療事故發生以前，醫患雙方之間沒有簽訂仲裁協議。而當發生糾紛后，又幾乎不可能讓充滿抵觸情緒的患方和醫方達成合意簽訂仲裁協議。因此，醫療仲裁協議可按兩種形式進行：一是在醫療機構門診病歷以及住院病歷的說明內容中增加仲裁條款選擇項，患者(家屬)在接受醫療機構的治療前在醫務人員的說明下，可自行選擇是否同意仲裁條款，若劃鉤選擇則視為對該仲裁條款的認同，若不填寫則視為對仲裁條款的默認。另一種是印制獨立的仲裁協議。患者(家屬)在接受醫療機構的治療前在醫務人員的說明下，選擇是否簽訂協議，醫務人員也可自主決定是否簽署該協議，任何一方拒絕簽字則視為該仲裁協議不成立。鑒于大多數患者不了解仲裁，甚至會誤以為醫療機構在玩花樣以剝奪自己的某些權利而使自己處于不利地位，醫療事故損害賠償糾紛仲裁協議的書寫應當注意語言使用和具體內容的編寫，仲裁協議的語言應盡量平實、簡單。
(六)舉證責任
在我國，舉證責任分配的一般原則是“誰主張，誰舉證”。在國內一些知名的仲裁委員會制定的仲裁規則中，舉證責任的分配也是遵循這一原則，即當事人應當對自己的主張提供證據加以證明。
在舉證責任倒置后，并不意味著作為弱勢一方的患者(家屬)就可以不負擔任何舉證責任了，舉證責任倒置只是最大限度地減輕或部分免除了患方的舉證責任，但是并沒有完全免除患方的舉證責任。因為，患者還必須證明其醫療事實存在的過程。在舉證責任倒置后，患者(家屬)也有責任就侵權行為和損害后果向仲裁庭提供一定的證據。比如，證明自己確實在某家醫院就診、治療過;證明醫療機構(醫務人員)對自己的人身造成損害的事實;自己的診治經過等。
三、結束語
2002年《條例》中對“醫療事故民事賠償糾紛解決方式”相關規定的增加，一方面反映了對患方權益保護的社會呼聲日益強烈，同時，也表明完善現行醫療糾紛解決方式刻不容緩。筆者建議，根據現階段我國的具體情況，我國宜采用自愿仲裁模式，允許當事人在不服仲裁裁決時，可以在規定的期限內提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產生終局性效力;在現有仲裁委員會下設立醫療事故賠償中心;將仲裁協議作為選擇性條款列于門診病歷或住院病歷的說明內容中;把醫療專業水平作為醫療事故損害賠償專業仲裁員聘任的首要資格條件，并按照醫學各專業領域進行仲裁員的聘任;將舉證責任倒置作為醫療事故損害賠償仲裁的舉證責任規則。筆者希望，通過上述建議，盡快在我國建立起公正、經濟、高效的醫療事故損害賠償糾紛仲裁機制，以有效緩和日趨緊張的醫患關系，維護患者和醫療機構雙方的合法權益。
【作者簡介】
郭玉軍，武漢大學法學院教授。杜立，武漢大學國際法研究所博士。
【注釋】
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[8]余承文：《醫療糾紛的可仲裁性研究》，載《南京醫科大學學報(社會科學版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黃丁全：《醫事法》，中國政法大學出版社2005年版，第494頁。
[28] 天津仲裁委設立醫療糾紛調解中心受理事實清楚、責任明確、當事人僅對賠償方案有爭議的醫療事故糾紛。按照天津仲裁委員會醫療糾紛調解規則的規定，醫療糾紛仲裁調解堅持當事人自愿原則。雙方當事人如果達成協議將糾紛提交調解中心調解，即可以向調解中心提出申請。《天津仲裁委設立醫療糾紛調解中心》，中國仲裁網china-arbitration.com/.
[29]《深圳將成立醫療糾紛第三方調解委員會免費調解糾紛》,網易新聞news.163.com/08/0818/16/。
篇12
The safty reseach on the effect of adefovir dipivoxil and lamivudine to treat hepatitis B and liver cirrhosis patients at decompensation stage
LIU Xuling, YANG Linhong, LIU Changkai
The Forth People's Hospital in Datong City, Shanxi Province, Datong 037008, China
[Abstract] Objective: To observe the combination of adefovir dipivoxil and lamivudine to the patients with hepatitis B in decompensation of liver cirrhosis (LC), in order to get the data of safety and effects, so that the more effective and reliable therapy can be obtained. Methods: One hundred and twenty cases in the decompensation of LC with HBV-DNA were divided into two groups randomly. Under the same basic supporting therapy of diuretic and liver-protecting, one group was given the drug combination of adefovir dipivoxil and lamivudine, and the other was given lamivudine singly. In the 96 weeks of observation, got the data of hepatic function, renal function, bleeding-time and clotting-time, and HBV-DNA quantification of both groups. Results: For both, improvements could be seen in the hepatic function and bleeding-time and clotting-time, while the HBV-DNA quantification got lower. The group with drug combination performs was better than the other one with lamivudine in the aspects of hepatic biochemistry and survival rate, and there was difference (P
[Key words] Adefovir dipivoxil; Lamivudine; Anti-virus therapy; Decompensation of liver cirrhosis (LC)
自1966年發現乙肝病毒（HBV）以來，乙型肝炎已成為世界上主要的公共健康問題之一。我國是乙肝大國，2006年我國HBV感染血清流行病調查顯示，我國1～59歲人群的HBsAg感染率為7.18%[1]。肝硬化是乙肝病毒慢性感染最嚴重的遠期后果，而肝硬化目前已成為我國居民位于前10位的致死疾病。因此乙型肝炎肝硬化的治療就成為提高患者生活質量及生存率的首要問題。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年4月～2010年4月本院收治HBV-DNA陽性肝硬化失代償期患者120例作為研究對象，所有患者診斷符合2005年制定的病毒性肝炎防治方案的診斷標準[2]。其中年齡45～55歲，平均年齡50歲。所有患者均不伴有重度黃疸、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征。所有患者，血清：ALT≥40 IU/L，HBV-DNA定量≥1×103 cop/ml。腎功能正常。并排除丙型肝炎病毒，丁型肝炎病毒等其他病毒重疊感染及肝癌。所有患者均無嚴重心、腎、糖尿病等慢性病。將患者隨機平均分為聯合用藥組、單獨用藥組，其中聯合用藥組60例，男42例，女18例，29例伴有中等量腹腔積液，45例總膽紅素≥34.3 μmol/L。單獨用藥組60例，男38例，女22例，25例伴有中等量腹腔積液，37例總膽紅素≥34.3 μmol/L。兩組患者的年齡、病程、肝功能等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
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1.2 治療方法
兩組均在接受谷胱甘肽、胸腺肽、促肝細胞生長素、新鮮血漿、人血白蛋白等常規保肝、支持、對癥治療的基礎上，采用核苷（酸）類藥物進行抗病毒治療。聯合用藥組在一般基礎治療的基礎上服用阿德福韋酯（代丁，天津藥物研究院藥物有限責任公司生產）10 mg/d，拉米夫定（賀普丁，葛蘭素史克集團公司生產）100 mg/d。單獨用藥組在一般治療的基礎上服用拉米夫定100 mg/d，兩組療程均為96周，患者均知情同意使用。
1.3 觀察項目及指標
①生化指標及HBV-DNA定量。治療前常規作肝功能、腎功能、HBV-DNA定量及血凝系列檢測，治療開始后12、24、48、96周作肝功能、腎功能、HBV-DNA定量、凝血系列檢查。了解肝功能、凝血系列改善情況，腎功能損害情況及HBV-DNA定量下降情況。②嚴重的藥物不良反應。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料采用u檢驗，率的比較采用χ2檢驗。
2 結果
兩組患者在治療后第48周的肝功能各項指標、凝血功能均有改善，且聯合用藥組優于單獨用藥組（P
3 討論
乙肝肝硬化失代償期患者在臨床上治療難度大，單純的綜合治療很難獲得持久的療效。目前國內外專家一致認為抗病毒治療是治療乙肝肝硬化失代償期患者首選治療方法。而干擾素治療乙肝肝硬化失代償期患者可導致肝衰竭，屬禁忌證[3]，因此只能選擇核苷（酸）類藥物進行治療。拉米夫定作為一種胞嘧啶核苷類似物能快速有效地抑制HBV復制，使患者體內的病毒載量下降，肝臟損害減輕，肝功能顯著好轉。但長期服用拉米夫定的過程中容易出現YMDD變異，導致病毒的耐藥突變[4]，乙肝病毒耐藥突變可使患者病情反復，少數患者還可能出現病情惡化。阿德福韋酯是一種單磷酸腺苷的無環核苷類似物，其在細胞內轉化為阿德福韋二磷酸鹽，抑制HBV-DNA聚合酶的活性，從而起到抑制病毒復制的作用[5]。但其抗病毒作用較拉米夫定緩慢而持久，耐藥發生率較低。兩者的耐藥位點不同，不具有交叉耐藥性[6]。阿德福韋酯能有效抑制拉米夫定耐藥變異的復制。因此兩者聯用能更有效提高抗病毒療效，防止乙肝病毒基因變異，預防耐藥發生。
本文資料顯示，阿德福韋酯聯合拉米夫定能快速有效地抑制HBVDNA復制，不易產生耐藥性。治療乙肝肝硬化失代償期患者療效顯著，患者的肝功能、凝血系列均得到明顯改善，有效延緩了病情發展，很大程度上改善了患者的生活質量，提高患者的存活率。且兩者聯合應用腎功能損害輕，無明顯不良反應，因此長期應用是安全的。
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篇13
關鍵詞 健脾化濕法；腹瀉型腸易激綜合征；作用機制；綜述。
【中圖分類號】R574【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517(2015)05-0045-02
腸易激綜合征( irritable bowel syndrome，IBS) 是以腹痛或腹部不適，伴有大便性狀改變和排便習慣改變為特征的功能性腸道疾病。功能性胃腸病RomeⅢ標準［1］依據糞便的性狀將其分為便秘型、腹瀉型、混合型、未定型4型，我國以腹瀉型(IBS-D) 最為多見［2］。IBS-D的病因和發病機制至今尚未完全明確［3］，其發病涉及多方面因素包括精神［4］、遺傳、感染［5］、飲食［6］、藥物、個人體質等，然而近年來精神因素被認為是非常重要發病因素［7］，抑郁、焦慮、憂慮等負面情緒刺激而生神郁，神郁則身病，故此屬“因郁致病”［8］。IBS- D屬中醫學泄瀉范疇。《景岳全書·泄瀉》所謂“泄瀉之本，無不由脾胃”，又《醫宗必讀》 有“無濕不成瀉”。可見脾虛濕盛是本病發病基礎。目前，本病多以西藥治療為主［9］,但效果尚不滿意，大量研究報道表明中醫治療IBS的特色和優勢,如張聲生等［3］的多中心臨床研究和蘇冬梅等［10］的系統評價都顯示屮醫藥治療IBS的療效優于西藥,其療效和作用機制也受到國內外專家學者的肯定［11］。現將健脾化濕法治療腹瀉型腸易激綜合征的作用機制綜述如下。
1調節胃腸道激素
趙立波等［12］采用健脾化濕顆粒治療腹瀉型IBS 80例，并與采用匹維溴銨片治療80例對照觀察，治療組和對照組治療后血清5-HT及ET水平與本組治療前比較差異有統計學意義( P＜0.05)，5-HT水平降低，ET水平升高，健脾化濕顆粒可抑制血清中5-HT的過高表達，提高血清ET含量，減弱神經介導的胃腸道運動與分泌，從而有效改善IBS-D臨床癥狀。萬國靖等［13］采用番瀉葉瀉下法復制大鼠模型，免疫組織化學法檢測結腸中P物質(SP)、血管活性腸肽(VIP)蛋白表達，SP是十一肽，在腸道中發揮多種功能，對腸道平滑肌具有促進收縮、促進腸蠕動、調節水平衡等作用［14］。胃腸道分泌的VIP具有強烈的刺激結腸水和電解質分泌的作用［15-16］，結果顯示參苓白術散可降低SP、VIP蛋白表達而達到治療作用。
2調節腸道運動
王迎寒等［17］采用束縛應激刺激加灌服番瀉葉煎劑法建立IBS-D大鼠模型，硝酸還原酶法測量結腸一氧化氮（NO）含量。將60只雌性大鼠隨機分為正常組、模型組、得舒特組、健脾化濕顆粒低劑量組、健脾化濕顆粒中劑量組和健脾化濕顆粒高劑量組，結果顯示：脾虛型IBS大鼠結腸NO含量明顯減少，健脾化濕顆粒中、高劑量可顯著提高IBS大鼠結腸NO含量，從而減慢胃腸運動。萬國靖等［13］采用番瀉葉瀉下法復制大鼠模型，小腸碳末推進率測定了解腸道運動，30只造模小鼠隨機分為參苓白術散組、思密達組、腹瀉模型組，結果顯示：參苓白術散可抑制小腸推進，有抑制亢進的胃排空和腸蠕動作用。
3調節腸道敏感性
杜海燕等［18］采用番瀉葉灌胃結合束縛應激法建立IBS-D大鼠模型，用不同劑量健脾化濕顆粒進行干預，觀察其對IBS-D模型大鼠腦中CRF和CRF-R1mRNA 的影響，與正常組相比，模型組大鼠腦中CRF和CRF-R1mRNA的表達升高，有高度統計學意義(P＜0.01)。與模型組相比，各治療組腦中CRF和CRF-R1mRNA的表達均降低，有統計學意義(P＜0.05)；各治療組與正常組相比，腦中CRF和CRF-R1mRNA的表達升高，有統計學意義(P＜0. 05)。健脾化濕顆粒低劑量組與得舒特組比較無顯著差異(P＞0.05)；健脾化濕顆粒中、高劑量組與得舒特組相比有統計學意義(P＜0.05),中、高劑量組之間無顯著差異(P＞0.05)。說明健脾化濕顆粒中、高劑量組優于低劑量組和得舒特組。實驗結果提示健脾化濕顆粒對IBS-D模型大鼠內臟高敏感的治療作用可能是通過降低中樞CRF和CRF-R1mRNA的表達產生的。
4調節免疫
陳朝元等［19］將60例IBS-D患者按就診先后順序設中藥治療組（加味參苓白術散組）和西藥對照組（培菲康組）各30例，結腸鏡取直腸-乙狀結腸交界處黏膜采用SAP法免疫組織化學染色法測定T淋巴細胞亞群，結果顯示IBS-D患者CD3＋、CD4＋T淋巴細胞計數顯著降低，CD8＋T淋巴細胞計數明顯升高，致CD4＋/CD8＋比值顯著降低，而加味參苓白術散治療后CD3＋、CD4＋T淋巴細胞數和CD4＋/CD8＋比值均明顯升高，CD8＋T淋巴細胞數顯著下降，且主要癥狀積分、總積分明顯下降。從而推測加味參苓白術散可能通過改變T淋巴細胞亞群比例和數量來改善和調節細胞的免疫功能，激活腸黏膜的T淋巴細胞進行免疫應答，從而改善IBS患者癥狀。唐旭東教授等［20-21］制定的腸安Ⅰ號方通過前期動物實驗研究發現：腸安Ⅰ號通過調節促炎因子、抗炎因子水平增加大鼠體重、胸腺、脾臟指數，提高大鼠免疫功能。
5結語
脾虛濕阻是IBS-D常見證型，也是本病基本病機，臨床治療多以健脾化濕為主，且取得良好療效。但中醫對其病機認識有待更深入研究和突破,臨床上缺乏統一的診斷、療效判定標準。大量臨床研究僅限于某方藥或治療方法對其治療效果的驗證。因此中醫對IBS-D的研究還需系統化、規范化，應逐步確立科學的診斷標準、辨證分型和與之對應的有效方藥。
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