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篇1

根據我國第六次人口普查結果[1]及老年社會標準[2]，我國2010年已進入老年社會[3]。貧血是當今世界上最常見也是最頑固的一種疾病[4]，且近年來發病率逐年攀升[5]。老年人貧血的高發病率很大程度上預示著老年人其他疾病的高發病率，并且貧血嚴重影響老年人的生活質量，早期確診貧血有重要的臨床意義[6]。貧血的早期臨床癥狀常不典型，發生和發展往往較隱匿，容易被臨床醫生疏漏，不能及時發現和治療，甚至逐漸加重變成嚴重貧血；而嚴重貧血可以導致腦組織缺血缺氧，引起眩暈、共濟失調或步態不穩、肌張力增高等神經系統表現和精神癥狀。而重癥醫學科老年患者多為病重的存在意識障礙或失語、失能老人，常無法正常表達主觀感受，使重癥醫學科的臨床醫師對存在上述癥狀的重癥病人的病情容易產生誤判，影響臨床診治。并且目前各地血源均較為緊張，當貧血加重出現明顯臨床癥狀時，進行輸血治療的難度較大，因貧血導致病情加重及輸血而直接或間接產生的醫療費用增加；因此，對重癥醫學科老年內科患者貧血情況作出分析和評價，可以及早對貧血患者進行治療干預，中斷貧血的進展和加重，提高重癥老年患者的住院愈好率、降低死亡率、降低醫療費用、減輕患者及家屬經濟負擔，不但可以更好地指導臨床工作，還可以取得較好的社會效益。

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1一般資料。連續收集2016年1月1日至2017年12月31日廣西壯族自治區工人醫院重癥醫學科收治的老年內科病人102例的資料為研究對象，均進行全血細胞計數檢查，年齡大于60歲，其中男性82例，女性20例，年齡61～96歲，平均（77.29±9.70，M±SD）；其中輕度貧血33例、中度貧血39例、重度貧血13例。1.1.2剔除標準。資料不全、急性失血性疾病、血液病和已確診的惡性腫瘤晚期患者。

1.2研究方法

1.2.1資料采集方法。查閱病歷資料，記錄病人的年齡、性別、ID、血常規等結果，運用貧血嚴重程度劃分標準[7]進行評價。1.2.2統計學方法。應用MicrosoftExcel2007軟件包，統計患者貧血程度構成比。

1.3結果

（1）102例重癥醫學科老年內科病人沒有以貧血為指征收住的病例。（2）重癥醫學科老年內科病人貧血在并存疾病譜中占83.33%，位列第一位，是并存疾病中最常見的疾病。（3）重癥醫學科老年內科病人中輕度、中度、重度貧血所占比例分別為32.35%、38.24%、12.75%。

2討論

老年人隨著年齡的增長，骨髓造血功能減退，機體造血組織的應激適應能力降低，而重癥老年患者的內環境平衡極易被打破，當病情逐漸加重，出現多器官功能損傷，已經隨年齡增長而衰退的造血功能進一步受到抑制，可能導致重度貧血的發生，進而影響體內氧氣、能量分配，導致內環境的進一步紊亂失調，影響生命健康[8,9]。

2.1貧血是并存疾病中常見病

本研究中，在102例重癥醫學科老年內科病人中，沒有以貧血為指征收住重癥醫學科的病例，但是貧血卻以83.33%的比重位列并存疾病譜最常見疾病的第一位。這考慮與老年貧血病人的就診方式有關：老年急性失血病人雖然可能出現嚴重貧血，但通常伴隨有嚴重外傷、大咯血、消化道大出血等嚴重病情，能夠引起病人或家屬重視及時就診，醫院急診則習慣根據引起大出血的原因選擇相關科室進行急診處置，處置完畢后才轉入重癥醫學科繼續治療；而老年慢性貧血患者發病緩慢，輕度或者中度貧血臨床表現往往不具備特異性，同時老年人常合并多種疾病，社區或門診醫生在接診時會忽略貧血的診斷而首先考慮為其他疾病，導致難以做到早期診斷，容易被誤診[10]。老年人不重視貧血的早期治療，到就診時已發展到中重度貧血[11]，此時往往伴隨有明顯的氣短甚至端坐呼吸等呼吸系統癥狀或心悸、心率明顯加快甚至心功能不全等循環系統癥狀，對日常生活質量造成嚴重不良影響，從而使貧血以一種伴隨疾病或并發癥的形式出現。

2.2重癥醫學科老年患者貧血原因

本研究發現，102例重癥醫學科老年內科病人中，貧血情況有以下特點：（1）貧血出現的幾率高，以83.33%的比例位列并存疾病譜最常見疾病的第1位；貧血病人中以中度貧血最常見，達到38.24%，重度貧血較少，僅占12.75%。（2）老年人慢性貧血的原因主要有：最常見的病因是重癥或慢性感染和各種惡性腫瘤，如肺炎、慢性腎盂腎炎、泌尿道感染、肝膿腫、肺膿腫、結核病、骨髓炎、感染性心內膜炎、傷寒、急性風濕病、類風濕關節炎、炎癥性腸病、真菌感染等；貧血程度和病因程度呈正相關且相互影響[12]；也有相關研究發現營養不良也是常見的導致貧血的因素[13]，與老年人基礎代謝率低，胃壁細胞萎縮，胃酸和內因子分泌不足，進食少，加之部分老年人有偏食、限制飲食等習慣，易造成維生素B12、葉酸及鐵的攝入不足,導致貧血的發生。其他原因包括：藥物對骨髓造血功能的抑制和紅細胞生成的影響；骨髓造血功能隨年齡的增長而衰減；老年人的免疫器官及其活動都趨向衰退[14]。（3）老年人貧血主要表現有：多為輕度至中度貧血，多伴有慢性疾病，且病程較長，治療效果不理想；皮膚、黏膜蒼白、粗糙、灰暗缺乏光澤；免疫力下降、容易感染；神經系統方面有頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠多夢、耳鳴眼花、肢端麻木；消化系統方面可有消化不良、腹部脹滿、食欲減退；輕度貧血，由于機體存在一定程度的代償和適應能力，平靜時可無明顯呼吸與循環系統表現，活動后由于機體處于低氧和高二氧化碳狀態，則會出現呼吸加快加深、心率加快和心悸等組織缺氧表現，重度貧血時，即使平靜狀態也可能出血心悸、心率加快、氣短甚至端坐呼吸。（4）貧血可使老年人體力活動受限、認知能力障礙、共濟失調或步態不穩、肌張力增高，使老年人生活質量下降、住院率和死亡率增加[15]，而住院時間的增加必然導致醫療費用的增長、院內感染幾率的增加，進而加重患者及家屬的經濟負擔、增加醫療資源的消耗。

2.3重癥醫學科老年內科病人貧血的治療

重癥醫學科老年內科病人貧血的治療：（1）病因治療主要是針對引起或加重貧血的不同的慢性疾病進行針對性的治療，促使慢性疾病病情的好轉及貧血程度的減輕；（2）血紅蛋白低于60g/L的慢性貧血患者，可考慮進行成分輸血；血紅蛋白低于70g/L的急性大量失血患者在積極治療導致大量失血的病因同時，應立即進行成分輸血，出血量較大者應考慮同時輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子的丟失；（3）對慢性貧血病人，特別是合并慢性腎功能衰竭、存在腎性貧血的病人可使用促紅細胞生成素（EPO），用法用量：初次50U/kg～100U/kg，1～2分鐘用完，每周3次；之后根據血紅蛋白增加情況決定用量，最大不超過200U/kg，每周3次；當血紅蛋白值達到100g/L～120g/L（紅細胞壓積30%～35%）時，每周總維持量100U/kg～300U/kg，分2～3次使用。因EPO可能導致血壓升高、注射部位血栓或癲癇發作等不良反應，所以EPO不能靜脈滴注或與其他藥混合使用，有高血壓、癲癇病史、局部缺血性血管病或可能對EPO過敏的患者慎用或禁用；使用期間需密切監測患者的血紅蛋白、血壓和血清電解質的變化。（4）患者總鐵結合力＞300mg/L、轉鐵蛋白飽和度＜15%、MCV＜80fl時，常同時存在缺鐵性貧血，可補充鐵劑，如葡萄糖酸亞鐵糖漿，每次10mL～20mL，一日2～3次。

2.4重癥醫學科老年內科病人貧血的預防

篇2

上世紀80年代，我省推拿人才稀缺，福建中醫學院針灸推拿系的推拿專業1985年才開始招收第一屆大專班學生。當時，我省第一屆推拿學會主任委員楊希賢老先生帶領全省同道積極開展學術活動，楊老先生為原福建省人民醫院推拿科主任、推拿主任醫師，第一屆中華中醫藥學會推拿分會委員、福建省中醫藥學會推拿分會第一屆主任委員。楊主任在繁忙的臨床工作之余，還親自投入大量精力進行推拿醫史文獻研究，在全國推拿界頗有影響。他還參加了《推拿大成》一書的編寫，可惜還沒等到書正式出版，他老人家于90年代初過世，他的離去對福建省的推拿事業是個重大損失，我省推拿界在全國沉寂了十多年。

進入21世紀，福建省推拿事業在第五屆推拿學會主任委員王詩忠主任醫師的帶領下發展迅速，王主任充分利用學會的平臺開展學術交流、舉辦學習班，為省內同道和國內外專家的交流學習牽線搭橋，凝聚了我省推拿界的人心、力量。推拿學會的委員從2003年的30余人發展到目前的70多人，具有副高職稱的學會委員從1～2個發展到目前的10多個，學歷結構從原來的本科學歷都很少發展到現在博士學歷有2個、碩士近20人，本科學歷占半數以上。人才隊伍的成長是推拿事業發展的有力保障（推拿學科帶頭人王詩忠主任醫師現任中華中醫藥學會整脊分會副會長、中華中醫藥學會推拿分會常務委員、中國中西醫結合學會脊柱專業委員會常務委員，擴大了我省推拿學科在全國的影響，為推拿學科的發展奠定了良好的基礎）。

2 發展現狀

2.1 臨床

眾所周知，推拿科在很多綜合性大醫院中多半是輔助小科室，甚至一些西醫醫院中根本就不開設推拿科，即使在中醫院，推拿科的地位也不高。但近年來隨著我們國家開始真正重視中醫的發展，福建省的推拿界同道抓住機遇，努力拼搏，已經讓我省的推拿事業上了一個臺階。首先，十一五期間，我省推拿界有了第一個國家級重點專科，福建省第二人民醫院推拿科于2007年成為國家中醫藥管理局十一五重點專病“頸椎病”建設單位，參加的主攻病種頸椎病診療方案的梳理在2008年國家中管局組織的專家審核中被評優，同期全國推拿協作組有16家單位，評優的只有三家。這也標志著我省推拿臨床水平達到全國中上游水平。除了國家級重點專科，還有省級重點專科建設單位如泉州正骨醫院推拿科、武平縣中醫院推拿科、沙縣中醫院推拿科，而在十一五期間，我省更有邵武市人民醫院推拿科等24家國家級、省級特色專科建設單位，這些建設單位多分布在縣級中醫院，大多以推拿科人員為主要骨干，以頸、腰椎病為主要優勢病種。這種以臨床常見病、多發病作為優勢病種研究，符合臨床需求，將促進推拿學科快速發展。目前福建省衛生廳中醫藥管理局已指定福建省第二人民醫院推拿科作為牽頭指導單位，負責指導24家特色專科進行推拿為主中醫藥技術防治頸腰椎病的建設，相信這24家特色專科的建設將進一步擴大推拿專業在社會百姓中的影響，進一步推動福建省推拿事業向前發展。

2.2 教學

福建中醫學院《推拿學》主干課程創建于1985年,經過多年建設和發展，目前涉及中醫系、護理系、中西醫結合專業、骨傷專業、康復、美容專業、五洲學院、海外教育學院、成人教育學院等近10個專業的《推拿學》教學，為了適應社會對針灸推拿專業人才的需求與國家教育部門對專業設置的調整，從1993年9月開始將原有的針灸專業（本科五年）和康復推拿專業（專科三年）重組整合為現在的針灸推拿專業（本科五年）。隨著學科建設的日臻成熟，1998年開始上碩士研究生課程，2006年開始招收碩士研究生。為適應教學需要，將推拿教研室分成兩個部分，即針推系推拿基礎教研室和附屬醫院臨床推拿教研室，共同承擔本科與研究生的教學工作。

推拿學科基礎教研室包含推拿基礎學、推拿手法學、功法學、推拿學、小兒推拿學、整脊推拿學六門課程，其中推拿手法學是院優秀課程，推拿學是院精品課程。面對21世紀科學技術發展的挑戰，中醫高等教育也將面臨著國際競爭、社會評價和市場選擇。推拿學一直受到國內外醫學界的關注以及世界各國人民的喜愛。本專業依托福建中醫學院面向臺港澳,東南亞及其它地區和國家,每年均有許多來自境外的接受學歷和非學歷教育的學生來我院、系攻讀本科、碩士學位和短期學習進修中醫推拿技術。

2.3 科研

我省推拿學會的掛靠單位為福建中醫學院附屬第二人民醫院，該院推拿科為福建中醫學院臨床推拿學教研室，兼具臨床、教學、科研的功能。在學科帶頭人王詩忠主任醫師的帶領下開展了一系列科研工作，通過對中醫體質的調查（參與國家973科研課題）了解頸椎病體質特點，通過對福州市中青年伏案工作者頸椎病的流行病學調查（福建省教育廳課題）從一定程度上了解頸椎病的病因。為研究頸椎病的相關病理，我們進行了“缺血性腦血管病與椎動脈型頸椎病關系的流行病學調查”（福建省科技廳課題）、“頸肌疲勞與頸椎病的表面肌電圖相關研究”（福建省教育廳課題）、“更年期女性椎動脈型頸椎病與中醫辯證分型的相關性研究”（福建省教育廳課題）等科研。在循證醫學的基礎上，我們進行了“基于表面肌電分析等量化評價中醫干預項背疼痛優化方案的示范研究”（國家十一五科技支撐課題）、“側方型頸椎間盤突出癥保守療法優化組合方案的臨床研究”（國家中醫藥管理局課題）和“基于sEMG信號特征分析對頸型頸椎病患者頸部肌群的針刺效應研究”（福建省自然基金課題）。科研工作的開展有助于促進臨床研究水平的提高，也有助于培養年輕人才，更有助于提升我省推拿學科在國內外同行中的學術影響和地位。

3 展望與對策

進入21世紀，人類的生活方式、工作方式發生了巨大改變，疾病譜與醫學模式也發生了很大改變，脊柱及關節的退變性疾病大大增多，70%的人群處于亞健康狀態。隨著疾病譜的改變，現代醫學的理念已由治愈疾病向預防疾病和提高健康水平方向作出調整。中醫的“治未病”思想再次得到重視，中醫推拿的發展迎來了又一個春天。筆者認為可以從以下幾個方面對推拿學科的發展進行思考。

3.1 人才培養方面

隨著社會人才需求結構的改變與高校擴招帶來的畢業生數目的增加，目前中醫院校針推專業畢業生的就業日趨困難，就業形勢日益嚴峻。尤其在推拿方面表現突出。同時，社會用人單位崗位空缺的現象卻也不時發生。究其原因，在于目前推拿人才的培養與社會需求存在一定脫節。現就此現狀對推拿人才的社會需求及辦學單位的相應不足加以分析，并給出相應的改革對策。

3.1.1 推拿人才的社會需求分析

經過對2005-2007年福建中醫學院本科針推專業畢業生推拿人才就業分布情況的分析，我們發現，目前，社會對推拿人才的需求結構如下：

(1) 推拿臨床醫師人才需求：主要需求單位為等級醫院中設有的推拿科、相關專病專科或綜合性醫院的中醫科。此類人才需求相對較少，主要是要開展臨床診療工作，運用推拿為主要手段，治療以頸肩腰腿痛及關節活動障礙為主的疾病。一般要求應聘者具備扎實的全科醫學基礎知識，能運用推拿療法為主，結合針灸、理療、中藥內服外用等方法治療疾病；特別對傷科常見病多發病的基礎知識和以推拿為主的保守治療手段能重點掌握。

(2) 推拿康復醫師人才需求：主要需求單位為綜合醫院康復中心/康復科，社區康復服務站等。此類人才需求較前者略多，主要開展以推拿為主的輔助康復治療手段，對內科、神經科、骨科相關疾病進行康復治療。此類人才需求一般要求應聘者具備全科醫學知識，良好的推拿手法，對單個病種并不要求深入了解其解剖、生理、病理等基礎知識。

(3) 預防保健推拿人才需求：主要需求單位為社區及亞健康服務中心、健康管理服務機構、養生保健服務行業等。目前對于亞健康狀態的干預已經受到了政府及醫療界的廣泛重視，預防保健推拿人才的社會需求逐漸加大，市場前景廣闊，其服務對象為龐大的亞健康人群。此類人才需求一般要求應聘者具備專業的手法操作能力，掌握預防保健相關醫學知識。

3.1.2 推拿辦學單位存在的不足

目前對就業情況分析以及對招聘單位的調查發現，推拿本科畢業生普遍存在手法操作能力差，對針推常見病認識不夠深入，實戰能力差的情況。我們認為其不足主要體現在如下幾個方面：第一，針對學生體能鍛煉及功法訓練較少，使得畢業生基礎素質薄弱。第二，推拿手法實訓未受到重視，操作實訓課時少。推拿手法是推拿學的基礎與靈魂，注重實踐，只有多練手法與四診檢查，才能“機觸于外，巧生于內，法從手出，手隨心轉”。第三，推拿課程中，推拿臨床常見病的課程比重小，而現在臨床上很少見或者已經少用推拿治療的疾病仍然占有一定篇幅，使得需要重點講解的病種課時被壓縮，無法講透徹。總之，推拿課程的設置不當是其形成的重要因素。

3.1.3 調整推拿專業課程設置

而我們的教學目的就是為社會輸送有用之才，因此，筆者認為，針推專業本科辦學須根據社會需求，把人才培養目標分為三個層面：在具備全面的醫學基礎知識，了解各科疾病的基礎上，掌握嫻熟的針推手法，具備一定的手法操作功力，能夠勝任預防保健推拿的人才需求；在此基礎上，進一步掌握一定的康復知識，掌握以推拿為主的輔助康復治療手段，如針灸、中藥、理療等方法，對內科、神經科、骨科相關疾病進行康復治療，以適應康復推拿的人才需求；進一步對推拿治療效果最好的常見病如頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎等骨傷科疾病，要重點掌握其解剖、生理、病理、診斷、鑒別診斷、綜合治療等知識，能處理臨床常見的急重癥，能勝任推拿臨床治療工作。

五年制針推專業本科教學培養的推拿人才最基本的能力是掌握嫻熟的推拿操作及具備一定的手法功力；在臨床治療崗位上，還需對推拿治療最為有效的疾病在基礎理論、綜合治療方面都要有深入的了解，僅僅一般性的了解是遠遠不夠的。

因此，有必要對目前的推拿辦學思路進行改革，筆者認為首先應該針對以上不足對目前的推拿學課程作一調整。第一，增加實訓課時的比例，通過加強推拿功法訓練提高學生身體素質，重視訓練學生的手法技巧及手法功力、深透力以提高推拿手法的效果。第二，壓縮一些《推拿治療學》中非臨床常見病的課時（或考慮將其歸到附錄作為選讀材料），增加推拿臨床常見病（頸椎病、腰椎病等）的課程比例，重點講解這些疾病的基礎知識（如解剖、生理、病理、醫技檢查等），為診斷、鑒別診斷、制定治療方案提供基礎，從而支撐學生的臨床思維能力，為自主學習、終生學習能力打下基礎。

另外，針對目前社會對推拿人才三個層面的人才需求。筆者認為，首先，對于基礎性的預防保健推拿人才，應通過功法練習而增強手法體能，從而使手法更嫻熟，且具備一定的功力，增強實踐動手的能力。其次，對于推拿康復醫師人才，在實訓課程中增加SET（懸吊運動療法）、MCU（頸椎功能檢測系統）等新內容的介紹，使學生增加對主動功能鍛煉的新動向、新設施及主動/被動康復的概念。最后，對于較高要求的推拿臨床醫師人才，應在課程中增加MCU、sEMG（表面肌電）等新技術檢測分析的內容，增強學生對疾病療效評價的最新認識，提高學生對探索更深層次知識的興趣。

綜上所述，目前社會對推拿本科畢業生有臨床治療、康復推拿、預防保健推拿三個方面的人才需求，其中臨床治療方面的人才需求相對最少，臨床康復推拿次之，預防保健推拿最大。針對這種現狀與趨勢，本科針推專業的教學應在課程設置與教學重心方面作一調整，以加強本科畢業生的實際操作能力，強化推拿常見病的學習，使學生具備更強的職業競爭能力與再學習能力，力爭達到教育與社會需求的和諧統一。

3.2 臨床方面

推拿專業臨床常見的多為脊柱病，針對以往對脊椎病只注重臨床治療（病中），忽視未病先防、瘥后防復（針對病前、病后）二個環節的問題，以中醫“治未病”的寶貴思想為指導，引進系統工程學理論，提出“脊椎系統健康單元” 管理方案的概念。人的一生，脊椎的退變在所難免，目前脊椎病的發病更是提前到青少年，貫穿到中老年。因此，應當把人的脊椎健康作為人生健康中一個重要單元進行系統管理。

“脊椎健康單元”包含三部分：預防、臨床治療、瘥后防復。

首先，預防（針對病前） 體現祖國醫學“治未病”思想。健康體檢中心每年體檢人群中有大量長期辦公室伏案的脊椎病易發人群，建議在健康體檢中心設立專門的脊椎健康咨詢窗口。二是定期舉辦健康教育講座，在報紙發表科普文章，不斷研究整理，針對不同年齡段、不同職業人群提出脊椎健康管理方案。三是聯系政府有關職能部門，或與各級科協部門聯系，通過各種渠道共同努力開展脊柱健康教育宣傳。

第二，臨床（病中）臨床診療方案的梳理，不斷修訂、完善以提高臨床療效。

第三，病后（瘥后防復）脊椎病是慢性退行性疾病，容易復發，導致前期的治療前功盡棄，患者喪失信心，因此要高度重視“瘥后防復”。首先對出院和門診已治愈患者建立規范的隨訪制度，不間斷地進行健康宣教；其次要重視脊椎功能的恢復，挖掘中醫導引動作并引進現代康復技術，研究總結有助于脊椎功能重建的頸椎導引操。

通過以上環節，可大大提高普通人群對脊柱病的知曉率，擴大推拿學科的社會影響，推動推拿學科的發展。

3.3 重視科研投入

隨著推拿學科人才隊伍的成長，開展推拿學科的科研時機已經成熟，目前我省推拿學會掛靠單位福建省第二人民醫院推拿科和福建中醫學院針推系推拿基礎教研室已經有從基礎到臨床、從校級到國家級的課題二十多項。建議各縣級中醫院或區醫院推拿科應積極開展科研工作，以促進臨床發展。

課題組成員：

1. 王詩忠，福建中醫學院附屬第二人民醫院副院長，中華中醫藥學會整背分會副會長，主任醫師，碩士生導師。

篇3

【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.

【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology

【中圖分類號】R246.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0670-02

目前，國家衛計委已正式發文要求在全國范圍內推行住院醫師規范化培訓制度，且將專業性臨床醫學碩士的培養在臨床部分的培訓內容參照住院醫師規范化培訓的內容?住院醫師規范化培訓對于培養合格的高水平醫學事業人才具有重要的作用，是醫師成長道路上的重要階段，有助于醫療衛生行業的健康持續發展?雖然經過大學期間的理論和實踐學習，醫學生大學畢業后尚不具備獨立開展醫療工作的相關能力?此外，近年來隨著高等教育的普及和擴招，以及市場經濟的影響，醫學生在實習期間學習熱情和求知欲逐漸減低，迫于就業找工作?考研等壓力，實習質量下滑成為一個不爭的事實，其臨床思維?理論及操作能力薄弱[1]?因而，與國際接軌，開展住院醫師規范化培訓成為一條有效途徑，有助于本科本科教育與具體臨床工作間的“脫節”問題?規范化培訓期間的臨床理論與技能培訓是否扎實，關系到今后的獨立工作能力，甚至終生的職業水平?高質量的規培生教育不僅有利于醫學生自身的水平提高，還能拉動整個醫療教育體系的提升[2]?

既往，不同的醫療機構均有各自的培養模式和方法，加之各地醫療水平發展的不均衡，導致規培醫師培養缺乏統一標準，教學質量難以把控?重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科是國家臨床重點專科?國家重點學科以及國家衛計委批準的住院醫師規范化培訓基地，十分重視教學和住院醫師規范化培訓?本文中我們結合自身實際，就神經內科住院醫師規范化培訓實踐進行探討?

1. 神經病學規范化培訓現狀

神經病學作為一個獨立的二級學科，具有自身的特點，學生在實習過程中普遍反映較難，突出表現在神經解剖知識的缺乏，包括腦?脊髓?外周神經系統解剖不熟悉，相同癥狀可能有多個部位病變導致，比如單個肢體的癱瘓可能由于支配肢體的周圍神經或者大腦皮層的病變引起?剛剛進入神經內科專科醫師規范化培訓的學員存在專科基礎差，不能準確而全面地進行神經系統查體，也不具備系統的神經病學臨床診斷思維[3]?我國傳統醫學的教學模式是由基礎醫學和臨床醫學兩部分組成，之間存在一定程度的脫節問題[4]?根據患者臨床表現，運用神經病學和神經解剖學的相關知識進行診斷和進一步的治療，是一個逆向思維的過程，需要進過科學而嚴格的培訓，多看病人，多實踐，才能掌握神經科疾病的診治?

2. 培訓目標

根據《重慶市住院醫師規范化培訓標準》，使的規培學員在完成培訓計劃后，能夠系統地掌握神經病學疾病相關的專業理論?專業知識和專科操作，建立正確的神經科疾病診斷思路，了解疾病的國內過新進展，能夠獨立診治神經科常見病多發病，同時具備一定的科研和教學能力，能夠查閱國內外臨床文獻，初步設計簡單臨床課題，成為高素質?有發展潛力的醫師?

3. 培訓內容

3.1 神經科專科臨床能力培訓：通過分管住院床位，提供足夠病種和工作量，首先讓規培醫師系統掌握專科疾病的病史采集?神經病學專科體格檢查?病歷文書書寫等基本臨床技能?強化基礎知識，如神經解剖?神經生理及神經藥理學知識?在具備以上知識和技能的基礎上，掌握神經科常見病?多發病的診斷?鑒別診斷和治療原則，包括腦梗死?腦出血?癲癇?顱內感染?帕金森?多發性硬化?老年性癡呆?脊髓疾病?吉蘭巴雷綜合征?重癥肌無力?多發性肌炎等，熟悉其病因及發病機制?熟練掌握腰椎穿刺這一專科基本操作技能，并熟知其適應癥?禁忌癥，能夠閱讀頭顱及脊髓CT?MRI影像學資料及報告，能夠閱讀肌電圖?誘發電位?經顱多普勒超聲?腦電圖報告?經過培訓后，能夠全面準確地采集病史，正確地進行神經系統體格檢查和神經科專科的腰椎穿刺及前庭微量冰水實驗，規范地書寫神經科專科病歷，有針對性地選擇必要的實驗室和影像學輔助檢查，正確閱讀和分析檢查結果，從而掌握本專科常見病?多發病的診治?同時，還需要培養危重?疑難病的診療就治，培養臨床水平，讓學員掌握神經科危急重癥，如重癥肌無力危象?高顱壓等的處理，初步掌握呼吸機的使用?

3.2 臨床科研能力培訓：許多規培學員只是忙于病歷等醫療文書的書寫，沒有得到臨床科研方面的能力培養?規培學員無法進行發病機制相關的基礎實驗，但是仍然需要結合臨床實際培養科研思維能力，科學的思維方法和態度，學會文獻檢索方法以查閱國內外醫學文獻，學會臨床綜述的寫作，熟悉專科的常見專業英文詞匯，形成自主學習能力?

3.3 教學能力培訓：學習一定的教學方法，能協助本院醫師完成實習醫師的帶教活動?

3.4 醫患溝通及人文素質培養：當今大環境下醫患關系緊張，有效?及時?全面的醫患溝通對于防范和化解醫患糾紛具有重要意義?神經科多種疾病具有病情復雜?危重及預后不佳的特點，因此良好的醫患溝通能力和人文關懷必不可少?

4. 培訓方法

4.1通過入科教育，規范神經系統查體?雖然規培學員在本科教學階段接收過神經系統查體的培訓，但是當他們結束課程學習后，大多已經遺忘?由于神經科查體的專科性和復雜性，有必要對學員再次進行查體培訓?每一輪規培學員進入科室后，由總住院醫師負責集中進行入科教育，其中包括全面的神經系統體格檢查?給每位學員分發體格檢查提綱，內容包括意識障礙?語言障礙?顱神經?運動系統?感覺系統?反射系統?腦膜刺激征的檢查，以規范化的手法進行演示，同時講述各種異常特征的意義?

a） 實行學員固定專人指導?采用類似研究生培養的導師制度，指定專門的本院醫師擔任一

名或數名規培學院的指導老師，在整個病房輪轉期間，負責學員的培訓工作?學員不必頻繁的更換醫療小組，跟隨指導老師的醫療組?指導老師多提供學習?操作機會，規范查體和操作手法，嚴格要求，發現問題及時糾正；指導MRI?CT?腦電圖?肌電圖等輔助檢查結果的閱讀，指導學員進行定位與定性診斷，及時審閱和修改病例?

b） 科學進行輪轉安排?除了在普通醫療組進行醫療實踐活動外，還需要安排急診?門診實踐?規培學員沒有獨立進行門急診資格，需要在上級醫師帶領下參與?同時安排ICU病房輪轉，讓學員通過主管危重癥患者，識別顱內壓增高?腦疝?重癥肌無力危象?意識障礙?癲癇持續狀態等神內科急癥的臨床表現和處理?安排影像科?電生理輪轉，初步掌握顱腦和脊髓MRI?CT，腦電圖?肌電圖的閱片和報告解讀?

c） 開展多種多樣的臨床教學活動?科室固定時間安排了每周一次的規培生專題講座，每一次授課安排一個專題內容，涵蓋了神經系統體格檢查?定位診斷?腰椎穿刺?中樞神經影像學?神經電生理?TCD?腦血管病?癡呆?癲癇?帕金森病?眩暈?意識障礙?脊髓病變?周圍神經疾病?重癥肌無力?肌病?重癥評估?神經康復等內容，每周安排一次教學查房，每周進行疑難病例討論，力求給學員建立完整的知識體系?

5. 考核方法

嚴格考核制度，在勞動紀律方面嚴格出勤考勤，工作日每日上下班進行考勤，引入指紋考勤的方式可以客觀?準確地進行考勤?規培學員如實填寫培訓登記手冊，指導老師逐項簽字，科主任審核?輪轉結束前，由科室和醫院教務處組織考核?科室考核包括操作考核（神經系統查體?腰穿等），病歷質量考核，業務水平和醫德醫風評價（分別由帶教老師?規培學員之間?護士評價）；教務處考核主要是理論知識閉卷考試?

6. 結語

提高神經內科住院醫師規范化培訓水平對于培養合格神經內科醫師具有重要意義?在培訓過程中必須加強規培學員的“三基”培訓，讓學員有更多機會參與臨床實踐，包括疑難病例討論?危重病人搶救，培養其獨立思考和處理病人的能力?同時必須嚴格遵循輪轉時間的規定，避免隨意性?另一方面，還需要通過一系列激勵機制進一步提高帶教老師積極性?在我國，神經科住院醫師規范化培訓誕生的時間不長，在實踐的基礎上，建立并探索適合我國國情的神經科住院醫師規范化培訓模式，持續改進，培養既有扎實臨床功底，又有高尚醫德醫風的醫學人才，最終將有利于廣大患者?

參考文獻

[1] 陳君. 醫學生臨床實習中的問題與對策分析[J]. 中山大學學報論叢，2007，27（10）：41-43.

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臨床實習不同于理論學習,血液科病種專科性極強的特殊性,在短短一月的時間要求實習生通過臨床實習全面掌握血液系統疾病的診療規范是不可能的,因此,對于實習生的血液科實習目標不能全面廣泛,而應該突出重點,做到有的放矢,避免實習生在實習過程中因為內容繁多復雜而放棄學習.制定目標應考慮到一方面讓實習生掌握了解血液科常見病的診療規范和急危重癥的處理方法,另一方面通過血液科實習讓其在對血液病患者的日常管理中找到各個內科共性的診療思維,以繼續強化臨床能力培養.具體考慮應包括以下七個內容:①掌握和熟悉血液系統疾病病種,重點掌握常見病、多發病的診斷、鑒別診斷、治療和主要危急重癥的處理.要求掌握下列疾病的病因、發病機理、診斷標準、鑒別診斷和治療常規,包括缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少癥、淋巴瘤、多發性骨髓瘤.②掌握各種常見的臨床癥狀、體征和病癥的診斷及鑒別診斷;掌握與血液內科相關的各種常見表現的基本思維方法,如出血、感染、貧血、骨痛、淋巴結腫大、肝脾腫大等.熟悉內科臨床診療的基本思維方法,如休克、意識障礙、發熱、咯血、黃疸、水腫、胸腹水、頭痛、胸痛、腹痛、關節痛、心律失常、心跳驟停、呼吸衰竭及心力衰竭等.③熟練掌握各種穿刺(胸穿、腹穿、骨穿),其中骨髓穿刺及骨髓活檢為重點掌握內容,熟悉各種診療器械的使用.了解常用診療操作的適應證、禁忌證、操作方法及可能發生的并發癥.④掌握內科常用藥物的種類、作用、適應證、禁忌證、劑量、不良反應.掌握正規處方、醫囑書寫和應用.⑤掌握內科的各種常規器械檢查和實驗室檢查的結果判讀及其臨床意義.⑥要求了解:輸血常規及輸血反應的處理;常用的化療藥物使用常規;造血干細胞移植技術;骨髓增生異常綜合征的診斷標準及鑒別診斷;血液學化驗指標的臨床意義.⑦熟悉醫患、醫護溝通技巧,培養全心全意為病患服務的良好職業道德.除掌握培訓基本要求外,不同年級實習生需重點培訓內容不同:第一年實習生,能準確詢問、書寫病史,進行全面體格檢查,必須全部完成大病歷,平均每月至少5份;第二年實習生,以強化臨床技能為主,要求能熟練掌握各項臨床操作技能,包括心電圖、讀片、心肺復蘇等;第三年實習生,通過臨床一線的強化鍛煉,提高病例分析能力及臨床綜合處理能力,打好臨床工作的基礎.

2血液科實習方法

近年來,我國醫學教育已經注意到以前“重理論輕實踐”的教學模式弊端,在學生進入臨床實習之前,已進行初步的臨床技能培訓,但這種培訓往往只是基礎培訓,與專業知識有脫節傾向,導致學生在實習階段臨床技能較差,不能很好地勝任臨床工作[2].有研究發現,綜合的技能訓練可明顯提高學生的臨床基本技能,對提高教學質量和提升臨床動手能力有重要意義[3G5].血液科疾病專科性強、診斷治療過程復雜、更新進展快、臨床操作多,若不講究方法,學生實習僅浮于表面,不能真正深入,最后的結果很有可能是實習如蜻蜓點水一晃而過,學生收獲甚微.在臨床實習過程中應講究多種教學方法的應用,讓血液科實習轉變為以實習生為主導的臨床實習過程,將角色由實習醫學生為轉化為住院醫師,讓學生充分發揮主觀能動性,提高實習質量.實習方法包括如下內容:①實行導師負責制(主治職稱以上),專人帶教.以內科學臨床技能學等為基本教材教學.②輪轉期間,每名參與實習的醫師在主治醫師帶領下經管病床3~6張,在上級醫師指導下,參與病史詢問、體格檢查、分析化驗檢查結果、確定診斷及提出治療方案全程.通過全程參與,有助于提高學生臨床動手能力、醫患溝通能力及理論聯系實際能力[6]③查房過程中采取以問題為導向的教學方法(proGblemGbasedlearning,PBL).PBL始于1910年的美國哈佛大學醫學院,1958年我國首次引入此法[7].它強調以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為導向的討論式教學和啟發式教學,以此調動學生學習主動性的一種教學模式[8].以“淋巴結腫大查因”臨床病例為例,首先提問:淋巴結腫大采集病史要具體詢問哪些內容,可能的伴隨癥狀有哪些,淺表淋巴結的分區,淋巴結體檢的具體項目等問診和體檢的相關內容.學生回答、教師補充后讓學生通過臨床病例的問診和體檢過程強化相關知識,然后先讓學生分析病例,帶教教師再次針對病例提出問題:如何根據患者提供的病史及體檢結果作出初步診斷?可能的鑒別診斷?為明確診斷需要做哪些檢查?學生回答后再指導學生對該病例制定診療計劃.在問題的引導之下,變被動學習為主動的獲取知識,調動了學生的學習積極性,更有利于學生對知識的理解、記憶和應用,并且有助于培養學生的綜合臨床思維、分析問題、解決問題的能力.④查房過程中向學生介紹血液病最新前沿進展.血液病學是一門發展非常迅速的學科,隨著免疫學、細胞遺傳學和分子生物學技術的不斷進展,多種血液病的發病機制不斷被揭示,血液病的診斷、預后判斷和治療觀點發生了很大轉變.課本知識滯后于臨床實踐的需求,故實習生及臨床醫師應不斷更新、豐富自己的新知識,在從新知識獲得循證醫學依據指導患者治療的同時,可以培養學生的科研思維,開拓視野,掌握最新技術進展[9].帶教教師應安排題目,指導實習生查閱文獻,制作PPT,輪轉期間需在科內進行一次專題匯報.⑤在實踐過程中,需按要求盡可能學習和掌握常見多發病,首先保證對所管的患者從病史、癥狀體征變化、檢查結果、診斷及治療情況熟悉掌握并通過患者診療經過全面掌握相應病的臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則,并在此基礎上全面了解病房其他病種,同時結合視聽教材、多媒體課件和病案了解少見或罕見病種.⑥結合病房病例在臨床實踐中遇到的問題,每1~2周由科室安排一次講座,主要就血液系統常見疾病的發病現狀、病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷以及治療原則進行講解,以加深實習生對內科常見病的認識,使學生更熟練地掌握專業理論知識,以便將其運用于臨床實踐,提高臨床工作能力.⑦每周進行1~2次教學查房,實習生須全面掌握患者病情,進行詳細匯報,病情分析,提出自己的診治見解,在上級醫師指導下完善患者診治方案,并記錄在醫療文件中.⑧每周進行一次疑難重癥或死亡病例討論,要求實習醫師提前熟悉患者病情,討論時須發表個人對患者的病情分析及治療見解.⑨臨床技能教學安排:跟隨指導教師,根據患者情況隨時安排,先進行操作觀摩,可熟練描述操作流程后在帶教教師指導下進行操作,出科時至少完成6~8例骨穿＋骨髓活檢操作.為了讓學生全面掌握骨髓穿刺術,首先帶教教師應向學生介紹骨髓檢查的目的意義、適應證、禁忌證,然后示范完整標準的骨髓穿刺過程.在操作過程中,帶教教師應反復強調骨髓穿刺術的關鍵環節,包括無菌操作的重要性、穿刺部位的選擇、麻醉的技巧、穿刺針進針的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等.在示范骨穿術結束后,可讓學生利用用過的骨穿針邊試驗操作邊口述過程,不對的地方及時糾正.強化訓練后可讓實習生獨立進行骨髓穿刺操作,教師在旁邊密切觀察,及時提醒應注意的問題,直到完成全部操作程序.實習生操作完成后,教師應對其操作過程及時進行總結和反饋,使實習生的臨床基本技能切實得到提高.

3嚴格規范出科考核標準,進行多元化的臨床技能考核

實習出科考核是促進學生提高臨床能力及評價實習效果的重要途徑,反映了實習生在不同科室實習期間將書本所學知識應用于臨床實踐及掌握技能操作的能力.傳統的血液內科出科考核主要包括專科理論知識考試＋病歷書寫＋1~2項基本技能(骨穿、胸穿或腹穿).但是傳統考核方案的考核形式單一死板,不能全面反映學生的學習能力、溝通技巧、邏輯思維及獨立的臨床工作能力,且缺乏反饋,考試僅作為單一的考核手段并未達到促進學習的目的,對于專業性強的血液內科效果極差,學生往往為了應付考試死記硬背并未真正掌握相關臨床技能.為此,應采用以下多種方式進行多元化臨床技能考核以促進學生學習動力,增強學習效果.

3．1MiniGCEX評價量表

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城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市三級中醫醫院充分利用中醫藥(含民族醫藥，下同)技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等(以下統稱慢性病醫療機構)為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。

績效工資分配等方面向全科醫生傾斜

加強基層醫療衛生人才隊伍建設。通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、提升基層在崗醫師學歷層次等方式，多渠道培養全科醫生，逐步向全科醫生規范化培養過渡，實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生。加強全科醫生規范化培養基地建設和管理，規范培養內容和方法，提高全科醫生的基本醫療和公共衛生服務能力，發揮全科醫生的居民健康“守門人”作用。建立全科醫生激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫生傾斜。加強康復治療師、護理人員等專業人員培養，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求。

鼓勵醫師到基層多點執業，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所

大力提高基層醫療衛生服務能力。通過政府舉辦或購買服務等方式，科學布局基層醫療衛生機構，合理劃分服務區域，加強標準化建設，實現城鄉居民全覆蓋。通過組建醫療聯合體、對口支援、醫師多點執業等方式，鼓勵城市二級以上醫院醫師到基層醫療衛生機構多點執業，或者定期出診、巡診，提高基層服務能力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿足患者需求。強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，提升急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力。大力推進社會辦醫，簡化個體行醫準入審批程序，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務。提升基層醫療衛生機構中醫藥服務能力和醫療康復服務能力，加強中醫藥特色診療區建設，推廣中醫藥綜合服務模式，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。在民族地區要充分發揮少數民族醫藥在服務各族群眾中的特殊作用。

將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣

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急診醫學是隨著社會的發展和科學的進步而誕生的一個年輕學科,在其發展過程中必然帶有濃重的社會進步色彩[6]。從急診相關名詞中就可見到社會發展的烙印。在急診醫學誕生之前,在醫院里的急診部門常常通稱為急診室(EmergencyRoom,ER),表面含義是與急診有關的“工作室”或“診室”。強調的是一個“房間”(Room)。它的功能只是為病房的專科醫師提供一個緊急診斷和處置的場所。故急診室一般無專業醫師,只有一些專科醫師臨時派來應診,并有較多的護理人員協助專科醫師的工作。目前在一些經濟欠發達地區和規模較小的醫療機構,急診室的模式和功能仍較常見[7]。隨著經濟發展和急診醫學的壯大,醫院里急診部門的功能也發生了改變,它由提供診治場所的單一功能,轉變為急診患者早期診斷和治療的基地。它一般由院前急救,急診搶救和急診重癥監護病房三部分組成。這樣,無論從功能,概念和規模上都有了很大的改變,所以改稱為急診科(Emergen-cydepartment)。近十幾年來,隨著社會的發展和經濟的進步,急診醫學與其它醫學專業一樣,也有向專業化和大型化的發展趨勢。故近來在國內外一些經濟發達的地區相繼出現一些以急診醫學為主要專業領域的大型急診中心(Emergencycenter),為社會提供專業化和快速的急救服務[8,9]。因此,急診醫學的發展必須與社會經濟發展相平行。

3相對專業化是急診醫學的發展方向

現代醫學進展使專業分化越來越細,許多專科醫生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發作或在許多慢性病的基礎上又得了新的急性病,這時各個系統的疾病相互交叉發生在一個病體上,決非單一專科醫生所能解決,這就需要有專門的醫生對患者的病理生理狀態進行綜合評價和分析,以期對患者進行有針對性的治療。而這正是急診科醫生應該并有能力完成的[6]。急診醫學是一個綜合學科,是對醫學以時間維度為標準劃分的產物,其涵蓋面非常廣,非專業化很難提高醫療水平(真正的萬金油)。如一個急診醫師同時搞內外科,是很難具備高水平的。所以,急診醫學本身的專業化,既進一步分科化是其發展方向。故在目前階段,一些較大規模醫院的急診科應設立急診內科和急診外科專業組,并且每個醫師都應該有自己相對較強的專業方向。這樣,使急診醫師的知識結構合理化,做到博中有專,爭取在某些方面較專科醫師有一定的優勢。其次,還應拓寬急診專業領域,如近來出現的胸痛中心,中毒中心,創傷救治中心等。這些領域的拓展,使急診醫學這一綜合學科向縱深方向發展,專業化水平會進一步提高,同時也必將促進急診醫學的整體進步。總之,急診醫學專業化有兩層含義,一層是急診醫學相對于其他學科的專業化,此方面已成共識。另一層是急診醫學本身的專業化,既進一步分科化。綜合學科的相對專業化必將會給急診醫學的發展注入新的活力。

4快速診斷是急診醫學的關鍵

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2．外科藥物治療學

臨床藥學專業培養目標是會“用藥”的臨床藥師，而不是會“做手術”的外科大夫。所以外科及藥物治療學的教材內容及重點應以外科學總論部分為主，如無菌術和外科的基本操作技術、體液失調和酸堿平衡、輸血、外科休克及多器官功能衰竭、外科麻醉、重癥監測治療與復蘇、疼痛治療、圍手術期處理、外科感染及抗菌藥物的合理應用以及其他術前術后與藥物處理密切相關的一些外科疾病，實驗和見習課時亦安排在與上述講課內容有關的科室或手術前后輔以藥物為主要治療手段的病種。目的是熟悉外科常用藥物的使用方法和用藥原則，配合手術制定合理的藥物治療方案，能夠承擔外科臨床藥師的職責。

3．婦產科藥物治療學

教材內容及重點應以婦產科常見病、多發病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點，如婦產科常用診療技術和治療方法，各種常見生殖系統炎癥及惡性腫瘤的藥物治療學，月經失調、絕經期、不孕癥與性激素的補充治療，產科、新生兒常見疾病的處理及圍生期的合理用藥等。目的是熟悉性激素類、避孕藥、抗生素、抗腫瘤等婦產科常用藥物的使用方法、用藥原則和治療方案，能夠擔負婦產科臨床藥師的職責。

4．兒科藥物治療學

教材內容及重點應以兒科常見病、多發病和藥物處理為主要治療手段的疾病為重點，使學生熟悉小兒的生理和病理學特點，掌握小兒科用藥方法、藥物劑量計算方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負兒科臨床藥師的職責。

5．神經病藥物治療學

教材內容及重點應以神經病科常見病、多發病為重點，注意加強藥物治療學內容，使學生熟悉神經病學檢查和診斷要點、常用治療藥物，掌握神經病科用藥特點、用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負神經病科臨床藥師的職責。

6．精神病藥物治療學

教材內容及重點應以精神病科常見病、多發病為重點，使學生熟悉精神病學臨床表現和診斷要點，掌握精神病科常用治療藥物的特點、用藥方法及主要不良反應，制定合理的用藥方案，能夠擔負精神病科臨床藥師的職責。

7．傳染病藥物治療學

教材內容及重點應以傳染病科常見病、多發病為重點，使學生熟悉傳染病學流行病學特點，掌握傳染病科常用防治藥物的用藥方法及用藥原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負傳染病科臨床藥師的職責。

8．皮膚性病藥物治療學

教材內容及重點應以皮膚性病科常見病、多發病為重點，使學生熟悉皮膚性病學臨床表現和診斷要點，掌握皮膚性病科常用治療藥物的劑型、用藥方法及治療原則，制定合理的用藥方案，能夠擔負皮膚性病科臨床藥師的職責。

二、關于臨床藥學課程

1．臨床藥理學

臨床藥理學是一門以人體和藥物為研究對象的新興學科，即研究藥物與人體之間的相互作用規律，是藥理學的一個分支。它將藥理學和臨床醫學緊密的結合，吸收和利用相關學科的進展，使基礎理論與方法直接用于臨床，為研制開發新藥或提高治療水平服務，推動醫學和藥學的發展。傳統的臨床藥理學包括藥物不良反應及藥源性疾病、藥物流行病學、藥物經濟學、臨床藥物評價、甚至藥事管理學的部分內容，并與藥理學和藥物治療學頗多交叉和重復。鑒于對臨床藥學專業開設臨床藥學課程的統一考慮，將上述有關內容分出，單獨設課，為避免學科之間概念的混亂，減少不必要的內容重復，界定和規范教材內容及范圍，適當調整學時和學分非常必要。臨床藥理學作為臨床藥學一門獨立的重要專業課，教材編寫的內容和重點應放在總論部分，如新藥的臨床研究與設計、治療藥物監測與給藥方案、藥物相互作用及合理用藥、時間藥理學、遺傳藥理學、老年人用藥、妊娠期及哺乳期合理用藥等，為制訂臨床治療方案，指導臨床合理用藥，以及進行新藥的臨床評價提供理論基礎。

2．藥物流行病學

藥物流行病學是臨床進行藥物療效、不良反應和藥物經濟學評價的一種方法學，教材的編寫重點是與藥物臨床應用有關的流行病學研究方法、設計原則、基本類型、因果聯系以及Meta分析、多元Lo-gistic回歸模型等統計學方法，目的是要求學生系統地掌握藥物流行病學的基本理論、基本方法與基本內容，具備開展循證藥學(evidence-basedpharmacy)研究的能力。

3．臨床藥物評價

相當于臨床藥理學的各論內容，按系統或治療的重要疾病評價臨床常用藥物，比較其療效和不良反應特點，以及發展和應用趨勢。如抗微生物藥物合理應用與細菌耐藥變遷的關系、作用于中樞神經系統藥物的臨床評價、循環系統藥物的臨床評價、呼吸系統藥物的臨床評價、消化系統藥物的臨床評價、血液系統藥物的臨床評價、激素類藥物的臨床評價、抗腫瘤藥物的臨床評價等。目的是使學生初步具有臨床常用藥物的基本知識和分析評價藥物應用的能力，了解臨床應用藥物的最新進展，為將來從事臨床藥學工作打下堅實基礎。

4．藥物不良反應及藥源性疾病

按系統或器官綜合介紹引起不良反應及藥源性疾病的臨床常用藥物(包括中成藥)，使學生掌握藥物不良反應的分類、監測及藥源性疾病的相關概念、發生機理、診斷與防治的基本原則，具備分析、處理藥源性疾病的基本能力。教材內容包括藥源性肝臟疾病、源性腎臟疾病、藥源性心血管疾病、藥源性血液系統疾病、藥源性呼吸系統疾病、藥源性消化系統疾病、藥源性神經系統疾病、藥源性內分泌系統疾病、藥源性皮膚病、藥物所致變態反應、藥物依賴性等。

5．藥物經濟學

藥物經濟學是一門新興的藥學學科，研究如何以有限的藥物資源實現最大限度的健康效果改善，可以培養臨床藥學專業人員在藥學實踐中的綜合分析能力。重點介紹藥物經濟學研究的設計、評價方法與指標、成本收益的識別與計量、預測與不確定性分析等。使學生懂得藥物經濟學能夠協助社會有關部門制定合理的藥品政策，幫助醫院和臨床醫護人員優化治療方案，給消費者(患者)提供全面的藥品治療信息，指導醫藥公司的新藥開發以及市場營銷。

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1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科室床位50張，護士22人，助理護士8人；年齡20～30歲27人，40～50歲3人；本科17人，大專11人，中專2人，本科在讀5人；副主任護師1人，主管護師2人，護師4人，護士23人。

1.2 方法

1.2.1 加強職業道德教育，提高護士素質 思想素質高，服務意識強是一名護士具備的基本要素。為此首先進行1個月的基本素質培訓，由高年資、工作責任心強的護士，采用一幫一、結對子的方法，以自己的言行去影響教育年輕護士。如在專科危重癥搶救時，對患者無微不至的照顧、呵護、耐心等形象感染年輕護士，對損害患者和集體利益的言行及時給以批評幫助，同時對她們進行護士職業道德規范的教育，強化其職業道德責任感，使護士思想上轉變觀念，提高自身素質。

1.2.2 加強專科理論學習，制訂訓練計劃

1.2.2.1 成立專科繼續教育培訓小組 組長為護士長，組員為具有管理水平、工作經驗豐富、理論知識扎實、責任心強的護理骨干隊伍，旨在通過護理繼續教育使廣大護理人員知識技能得到補充、更新。

1.2.2.2 分層次訓練 (1)對助理護士培訓 加強基礎護理理論知識、消化內科常見病的臨床表現、病情觀察、健康教育、功能鍛煉及生活護理等知識。(2)對中等護理專業畢業的護士要加強消化科常見病的病因、臨床表現及重危癥急救的護理措施；學習人文社會、心理、護理倫理、社會保健及健康教育知識。(3)對大專學歷以上的護士除了加強上述知識外，還應該把心理學、營養學、衛生法學、人際交往、禮儀服務、外語、計算機、等相關科學為繼續教育的內容[1]。

1.2.2.3 多種途徑開展繼續教育 堅持在職自學、參加成人自考、函授學習等，利用業余時間針對某一知識點，某一學術疑點或某一專科的護理特點分階段、有計劃地吸取多方面的相關知識，從而構建起比較完善的護理體系。對護士定期考核，建立考核檔案，對成績優秀者給與獎勵。

1.2.2.4 網上教育訓練 為了提高護士的理論水平，筆者建立了網上QQ群，建立網上值班制度，由理論知識較豐富的護士每天上網，與患者進行網上交流，大大提高了護士的專科理論水平。

1.2.2.5 科內講課學習 制定每年、每月、每周的學習計劃，由護士長及高年資護理骨干分別準備題目，在科內進行小講座，另外請本科醫生和主任進行講課，內容包括專科病的臨床表現、發病機理、病情觀察、各種檢驗指標、及消化內科前沿知識等。

1.2.2.6 訂閱各種護理雜志 護士長有備課筆記，將雜志的新動向、新技術與臨床工作結合，再以授課形式讓全體護士了解，讓護士不斷更新知識，了解本專科的護理前沿知識。

1.2.3 加強護士的培訓、培養帶教多型護士

1.2.3.1 管理型人才培養 在工作學習和日常管理方面、在學術和技術崗位上讓護士擔任一定職務，鍛煉其組織才能。

1.2.3.2 急救型護理人才培養 選派熟練掌握消化內科理論和技能，學科知識面廣、動手能力強的護士，到急診科短期培訓心臟驟停與心肺復蘇，休克的急救與護理、急性中毒的搶救與護理、急腹癥的急救與護理等。

1.2.3.3 重癥護理人才培養 內容包括重癥監護護理工作的范圍、特點、及發展趨勢，重癥醫學基礎及專業技術，危重癥的病因、臨床表現、治療及護理，重癥患者的心理需求、重癥患者營養支持技術等培訓，危重癥患者搶救配合技術等[2]。

1.2.4 加強臨床技能水平，定期護理查房

1.2.4.1 按職稱進行查房 (1)主管護師查房。選擇常見病、普通病情的病例，利用某一午休時間全體護士、助理護士及實習同學參加，預習病史及相關資料，從病因到發病機理，從生理到生化以及臨床癥狀、體征，從治療到并發癥的護理。查房時護士及實習護士做好發言，討論存在的問題，及時制訂有效的護理計劃。(2)副主任護師查房。選擇較為典型、診斷明確、病情復雜的危重患者，結合臨床病歷，組織護理查房，新技術、新進展在臨床中的應用，通過查房提高護士調查、分析綜合判斷能力，大家互相之間交流，即可以鞏固掌握理論知識，又可以熟練急救技術。

1.2.4.2 巧妙安排學習時間 每天早晨提前10 min上班，利用10 min時間，按照制定的訓練計劃內容講課，利用早會后5～10 min[3]，開展新藥物及專科藥物知識講座，每次講解1種藥物，或由責任護士對自己負責的患者進行提問，全體護士共同學習討論以拓寬護士專科理論知識，這種時間安排合理，不影響日常工作，護士尤其是夜班護士容易接受，易于堅持，參加人員交流溝通時間多，知識面得到拓寬，護士長也能及時給予督促指導。

1.2.5 參觀學習與短期培訓相結合 選派骨干到上級醫院參觀學習，鼓勵護士多參加短期培訓班，以彌補知識不足。針對問題采取送出一人帶動一片的方法達到目的，并針對消化內科患者特點，選派護士參加營養師學習班、心理咨詢培訓班、學習胃鏡下開展各種介入手術的配合、干細胞治療新技術新業務的護理學習等，外出學習人員回科室將學到的知識進行講授，鼓勵護士通過各種方式擴大知識面，通過學習，科室呈現愛好學習的風氣，促進了大家學習，取得了良好的效果。

2 體會

對護士進行培訓，是21世紀的護理教育發展需要，繼續教育是對各階段護士的理論知識及技能的不斷補充提高、更新、拓寬的一種追加教育，不僅提高了護理人員各方面的素質，增加了對專業知識的認識，熟練掌握理論知識和操作技能，而且培養了護士的帶教、管理、急救、重癥護理的能力，幾年來，通過不同層次、多種形式地開展在職護士繼續教育，危重患者護理、疑難病例、胃腸鏡配合等護理質量得到提高，護理質控指標平均提高10%～12%，使科室護士整體水平有了較高層次提高，護理工作滿意度由原來的95.4%上升到98.6%，尤其是開展優質護理服務，護士繼續教育顯得更加重要。

參考文獻

[1] 謝景枚.實施護士繼續教育培訓方法探討[J].大理學院學報，2004，9(3):5.

篇9

  認真貫徹落實國家中醫藥管理局及衛生廳＂以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢為主題的中醫醫院管理年活動方案＂貫徹落實會議精神，充分發揮急診科中醫藥人員的人才優勢，運用中醫藥療法為廣大患者服務。為此我們急診科制定好科室發展計劃，工作計劃，并組織實施。建立人才梯隊不斷滿足專科中醫內涵建設需要。制定發揮中醫特色的具體措施，并組織實施。制定并不斷完善常見病及特色的具體措施，并組織實施，醫學教，育網|搜集整理提高特色病種的辯證論治水平，提高中醫治療率。開展了針刺療法、耳穴壓豆、拔罐療法、中藥灌腸、中藥濕覆、紅外線治療；制定了急診科常見病臨床路徑。我科中醫甲級病歷率100%，辯證論證優良率≥92%，中成藥辯證使用率≥92%，中醫治療率≥92%，中西醫結合治療率≥94%，急危重癥搶救成功率≥82%，急重癥中醫治療率≥90%，急危重癥中西醫結合治療率≥50%，急救物品完好率≥100%.

  二、加強醫療質量、醫療安全、科室業務的管理

  重點落實醫療管理核心制度。如病歷書寫制度、處方管理制度、首診負責制度、值班、交接-班制度、三級醫師查房制度、病例討論制度、醫囑制度、會診制度、轉診制度、轉院轉科制度、查對制度、分級護理制度。加強醫療質量控制的三級質控網絡管理，確保醫療過程的各個環節都有相應的規范和制度來約束。不斷完善質量控制和考評指標，每月進行集中檢查考評。進一步加強醫療安全和生產安全工作。我科通過科早會、專題講座和業務培訓等形式，反復

  強調醫療安全工作的重要性，增強臨床醫師的醫療安全意識，教育臨床醫師嚴格遵守技術操作規范，及時、全面、正確地書寫病歷及各種記錄。為確保醫療安全，防范重大醫療事故的發生。加強醫患溝通，充分尊重患者的知情選擇權。進一步強調了醫務人員的告知義務，切實保護醫患雙方的合法權益，有效地防范醫療糾紛的發生。著力改善就醫環境，降低醫療費用。通過醫院管理年活動，使急診科人員進一步理解落實和深化＂以人為本，以病人為中心＂的服務理念，進一步完善服務設施，深化醫療環境，更新服務模式，簡化就醫流程，改進服務態度，為病人提供人性化的服務，杜絕對病人生、冷、頂、推、拖現象。積極開展便民利民服務，我科開展了免費醫學咨詢、飲水供應、輪椅供應、簡化就診環節等便民措施。急診科主動為患者提供藥品和醫療服務的費用查詢，為住院患者提供住院費用清單。嚴格醫療收費管理，杜絕不合理收費。扎實做好整體護理工作。護士長根據＂醫院管理年活動＂要求，醫學教，育網|搜集整理建立健全了一系列護理規章制度。規范各種護理文書，開展整體護理工作。努力改善服務態度，提高服務質量。加強了對每一位護士的＂三基三嚴＂教育，重點加強對操作技能的培訓。加強院感管理工作，有效控制醫院感染事件發生。感控醫師每月對急診科住院病區的住院病人進行不定期檢查和月底病案統計。

  我們不僅有良好的服務態度，更重要的是要有熟練的搶救技術和應急能力。對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫務人員認真鉆研業務，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術。因此科內組織定期的業務學習及加強各種急救技術的培訓。如心肺復蘇術、機械通氣、心電監護、電復律、除顫、洗胃等常規的技術操作。堅持三級醫師查房制度，對相關病例及時進行業務討論，提高全科醫護人員的急救水平。為適應現代醫療市場的發展，今年我科把發展院前急救這項工作當成重要任務抓，嚴格急診出診制度，院前急救小組24小時待命，5分鐘安排急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續。

  三、存在問題

  醫療服務質量不高，個別職工工作的積極性和自覺性較差；科室業務增長跟不上發展需要；急診人員偏少，缺少拔尖的優秀技術骨干和學科帶頭人；缺乏先進的醫療設備；科室住院病房環境差。下一步我科針對存在問題逐步整改，加強中醫藥文化特色建設。

  外科實習醫生自我鑒定2

  作為一個在臨床經驗上十分欠缺的初學者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫師、護士和患者本人都是值得請教的老師。因此，我保持謙虛、認真的學習態度，積極參加病房所有的學習、醫療、討論等活動，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。

  在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護 。此外，還進行基礎護理方面帶教，如對病人術前教育、心理護理和生活護理。

  首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導管在腔靜脈或右心房;⑤應用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。

  在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。

  通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。最后均能通過理論和操作技能考試。

  隨著醫學科學的發展，先進電子儀器在臨床的普遍應用，這對護士也提出了更高的要求，不但要有高度的責任感，還要學習重癥監護和重癥監護的技能。我在胸心外科重癥病房的實習中掌握重癥監護和重癥監護技能，對臨床護理的整體素質和業務水平有所提高。實習過程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項和操作不當的危害性，其次才知道有的操作必須親身體驗，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進行操作。

  我相信，這次實習對我今后的工作有很大的幫助。而在以后的工作中，我一定多和同學交流經驗，多向領導請教，做一個救死扶傷的好醫生。

  外科實習醫生自我鑒定3

  轉眼間實習期馬上就要結束了，在這段時間里我進行教育社會實踐學習，回想起實習的日子，收獲豐富，特別感受到以下是本人此次學習的一些實習鑒定。

  在實習過程中，本人嚴格遵守醫院及各科室的規章制度，認真履行護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，踏實工作，熱愛兒童事業，全心全意為患兒著想。同時要理解家屬，正確處理好護患關系，能做好解釋與安慰工作，多說“對不起”，是家屬也理解兒科護士的工作，減少不必要的誤會或過激行為的發生。在老師的指導下，我基本掌握了兒科一些常見病的護理以及一些基本操作。特別是對于小兒頭皮針的穿刺技術，在工作的同時我也不斷的認真學習和總結經驗，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時地掌握病情變化，作出準確判斷。總之我覺得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使

  1.實習前對心內科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡單的測血壓為例，很多人都沒有規范的掌握。

  2.搞熟心內科常見疾病的書本知識，如高血壓、心力衰竭、心肌并瓣膜并冠心病等;然后再在臨床上將上級醫生的診療方案與書本相對應，看看如何與患者個體結合，不懂就問，水平會提高很快。

  3.學會一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數，“一切盡在掌握”，呵呵!

  4.還有就是，醫生不光要掌握高超的醫術，同時還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時多學學上級老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會很快上手。

  這段外科的實習經歷，其中復雜的滋味也許只有親身經歷過的人才能體會，酸甜苦辣，無論是什么滋味，都挺值得回味的。當然更重要的是知道了好多書本上學不到的東西，也認識了幾個不錯的朋友，或許這比書本更有價值吧

  在老師的辛勤指導下，經過不斷的努力，在心內科的實習很快結束，取得了很大成績。首先，在基礎理論方面，溫故而知加強了鞏固和提高;其次，在臨床放面學到了新的知識和處理方法。總之。經過在心內實習，是我對常見并多發病的診斷治療有了重新的認識和提高，在突發病方面，學到了應對的知識和技巧。我一定把學到得知識應用到今后的工作中去，并不忘記老師的教誨，不斷地學習進步。

  算算進心內科實習的日子有半個月了吧，新年剛過。感覺到現在，自己在心內科學到的東西沒多少增加。踏進了科室，見識了不少的人，接觸了不少的事情。也讓我看清楚了有些人的面孔。換句話來說，是不是實習，就代表了自己已經開始接觸半個社會了呢?

  由于實習時間不是很長，與學生交流少，目前學生的內心世界及現有的學習狀態，對我來說還是陌生的，做到真正了解學生，不是易事，有待以后去探索，總之，經過這段時間的實習，對于教師的工作已有所了解，但在一些細節問題上，還不熟悉，尚待完善。

  自我鑒定格式

  1、自我鑒定是對自己某一階段內的政治思想、工作業務、學習生活等方面情況進行評價而形成的書面文字。

  2．自我鑒定的特點

  篇幅短小，語言概括、簡潔、扼要，具有評語和結論性質。

  3．自我鑒定的作用

  (1)總結以往思想、工作、學習，展望未來，發揚成績，克服不足，指導今后工作。

  (2)幫助領導、組織、評委了解自己，作好入黨、入團、職稱評定、晉升的依據材料準備工作。

  (3)重要的自我鑒定將成為個人歷史生活中一個階段的小結，具有史料價值，被收入個人檔案。

  4．自我簽定的格式

  自我鑒定的結構由標題、正文和落款三部分構成。

  (1)標題。自我簽定的標題有兩種形式：

  1)性質內容加文種構成，如《學年教學工作自我鑒定》。

  2)用文種“自我鑒定”作標題。如果是填寫自我鑒定表格，不寫標題。

  (2)正文。正文由前言、優點、缺點、今后打算四部分構成。

  1)前言。概括全文，常用“本學年個人優缺點如下：”“本期業務培訓結束了，為發揚成績，克服不足，以利今后工作學習，特自我鑒定如下：”等習慣用語引出正文主要內容。

  2)優點。一般習慣按政治思想表現、業務工作、學習等方面的內容逐一寫出自己成績長處。

  3)缺點。一般習慣從主要缺點寫到次要問題或只寫主要的，次要一筆帶過。

  4)今后打算。用簡潔明了的語言概括今后的打算，表明態度，如“今后我一定×××，爭取進步”等。

篇10

重癥醫學是我國新興的綜合性臨床學科，人才培養對于該學科的發展壯大至關重要，目前國內的重癥醫學除了需要加強臨床技能訓練和整體思維培養外，還應積極引入康復理念。近年來我國重癥醫學迅速發展，危重患者的搶救成功率不斷提高，而存活患者的生活質量問題越來越受到大家的關注[1，2]。康復醫學則針對病傷殘患者的功能障礙，盡可能使其功能恢復到最高水平，并改善其生存質量，因此早期開展康復治療是提高危重患者生存質量的重要措施。康復理念在我國正迅速滲透到各臨床科室[3-5]，然而目前康復專業人才嚴重匱乏，嚴重限制了重癥醫學早期康復的開展；在重癥醫學教學中加強對臨床醫學生康復理念的培養是緩解這一供需矛盾的重要途徑；對于促進重癥醫學科專業人才的綜合素質提高和重癥醫學康復的開展具有極其重要的意義。

1 重癥醫學教學引入康復理念的必要性

1.1 實現危重患者全面康復、提高幸存者生活質量的必要舉措

當前康復醫學與臨床醫學關系日趨緊密，發展康復醫學已經成為我國的一項基本國策，為傷病患者急性期提供早期康復醫學干預逐漸成為大家的共識。危重患者同樣有早期康復的必要性。重癥醫學科收治病種多，如嚴重創傷、多發傷、呼吸心跳驟停心肺復蘇術后，各種類型休克、多臟器功能不全或衰竭、急慢性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘等，這類患者傷勢或疾病都很嚴重，這些危重疾病迫使患者制動、臥床時間長，因此常出現嚴重的廢用綜合征、心理及認知功能障礙等問題，對患者的生存質量造成嚴重影響[6-8]。目前危重患者的早期康復也越來越受到重視[9-11]。早在1967年Carroll D[12]就撰文指出在CCU中開展早期心臟康復的重要性。Corcoran JR等[13]研究表明無論機械通氣患者或無機械通氣患者均能從早期康復治療中獲益，縮短住院時間，減少醫療成本和降低急性期后的醫療需求。越來越多的學者專家認為應及早在重癥監護病房（ICU）開展心理康復治療，以減少ICU綜合癥的發生率或降低其嚴重程度[14]。重癥兒童作為重癥患者中的一個特殊群體，容易出現神經肌肉無力、認知障礙、新的精神心理問題，更需要積極的早期康復干預[15]。

1.2 當前康復專業人才普遍匱乏背景下緩解危重患者康復需求矛盾的有效途徑

我國的康復醫學起步晚，康復醫學教育規模明顯落后于臨床醫學。國內有學者對全國康復治療技術人才需求研究發現：至2020年我國康復治療技術人才需求數為49.56萬人，與2013年實際擁有數（3.21萬人）相比較，缺口數達35萬人[16]。我國有康復需求的人群超過1億，然而我國康復教育體系培養出的康復醫學專業畢業生人數很少，面對如此大的缺口，需要通過多元化培養途徑解決康復服務供需嚴重失衡的矛盾。

張雯等[17]對我國兩所高等醫學院校的部分臨床醫學生進行調查，結果發現其康復醫學專業相關知識匱乏；現行醫療體系下的臨床醫師、護士因為沒有接受過康復醫學教育而普遍缺乏康復理念和康復知識。重癥醫學科仍然較多關注患者救治率而不是遠期康復預后，再加上現有康復醫學科治療師數量有限與整體康復服務能力不足等限制，危重患者常常在轉出ICU后才能進行常規的康復治療。針對這些薄弱環節，如果在危重醫學教學中加強康復理念的培養，可能是短期內緩解重癥醫學早期康復供需矛盾的重要途徑。

2 重癥醫學教學中的康復理念培養

影響重癥醫學早期康復發展的主要因素包括重癥患者本身因素（比如譫妄、血流動力學不穩定等）、ICU工作人員（對早期康復的重要性認識不足、康復知識理念缺乏等）和醫療機構（康復專業人員數量有限、康復器械設備缺乏等）三方面[18-20]。重癥醫學教學中融入康復理念培養發揮“教學相長”效應，能有效提高重癥醫學科臨床醫師和醫學生兩方面人員對早期康復的認識，促使從事重癥醫學臨床與教學的醫師和臨床醫學生有一個根本性的理念轉變：充分認識到ICU早期康復治療是重癥患者長期康復的起點，是安全、有效和必要的。

2.1重癥醫學教學中康復理念的培養措施

2.1.1 首先需要培養重癥醫學臨床教師的康復理念 一方面：重癥醫師可參加權威機構舉辦的康復專業培訓班或到康復專業機構進修學習，以便系統掌握康復醫學的基本理論、基本知識和基本技能，尤其學習和掌握先進的康復理念。另一方面：目前國家原衛生部要求二級及以上綜合醫院均設立康復醫學科，重癥醫學科室可定期邀請康復科專業人員為本科醫護人員開展危重醫學康復治療的系列講座或參與病例討論會，通過互相學習與交流既可以增進危重病醫師康復理念與康復知識，又可提高康復專業人員對危重病救治的熟悉程度，便于通過兩科協作形式開展危重病的早期康復工作。臨床醫師掌握康復理念后，并在臨床工作中積極開展早期康復。

2.1.2 注重教學過程的康復理念培養 在臨床醫學各專業的課程設置中應把康復醫學課程列為必修課，在本科學習階段即開始學習康復專業理論與知識。重癥醫學臨床教師在醫學生實習帶教過程中可以靈活選用團隊學習模式、病案教學法與問題教學法實現傳授早期康復理念和相關康復知識的目的。團隊學習模式（team-based learning，TBL）[21]與開展康復所需的團隊工作模式相一致；病案教學法（case-based learning，CBL）[22]選擇重癥醫學科常見病種的典型案例，與康復小組人員共同設計教學方案，融康復理念于病人的醫療管理和教學實踐中，有助于學生將康復理論與實踐緊密結合，更深刻地掌握與運用康復手段。問題教學方式（problem-base learning，PBL）[23]偏重于發揮學生的主觀能動性，鼓勵學生通過檢索文獻和資料提出需康復解決的問題、并設計康復方案，然后集體討論確定最后的康復目標與計劃。

2.1.3 醫療機構的職責 醫療機構應為重癥醫學科提供開展早期康復的人員和物質條件，如提供必要的床邊康復器械設備，配置足量的康復專業人員。

2.2 重癥醫學康復理念培養內容

2.2.1 明確康復目標，有的放矢 重癥患者的長期康復目標是以最佳狀態重返家庭、融入社會；在重癥醫學科的康復目標主要是近期的：預防廢用綜合征、譫妄等并發癥的發生，促進相關功能障礙的持續改善，為后期的系統康復奠定基礎。

2.2.2 康復介入時機 重癥醫學科患者何時才能安全、有效地開始康復治療？通常，在患者生命體征相對平穩、原發疾病無加重的狀態下建議在監護條件下早期康復介入。國外許多研究表明早期肢體功能訓練是安全的[24-27]。國內研究表明在監護下生命體征處于相對穩定狀態的患者開展早期康復治療是安全的[28]。康復介入越早效果會越好。如急性腦血管患者的康復介入時機為神經系統癥狀不再進展48 h以后盡早開始；臨床情況穩定后，即可開始關節被動活動[29]；患者能夠耐受直立1 h以上可開始功率自行車訓練[30]；診斷為脫機失敗的患者即可開始吸氣肌力量訓練[31]。

2.2.3 康復模式 理想的康復模式為重癥康復小組的團隊工作模式。危重患者康復小組的組織者為重癥醫學科醫師，小組成員還包括了物理治療師、作業治療師、心理治療師、中醫治療師、言語治療師、康復護士、患者家屬等。康復小組這種團隊工作模式，充分體現了以患者為中心的生物-心理-社會醫學模式，尤其心理治療師和患者家屬的參與能夠在很大程度上改善危重患者的不良情緒，為最終回歸社會奠定良好的基礎。危重病房的康復護士不僅要完成基本護理任務，還要指導或協助患者在病區開展康復訓練；同時康復護士還是康復教育的宣傳組織者，讓患者和家屬了解康復、主動配合與參與康復。然而目前國內大多數ICU主要在急性腦血管病患者開展早期康復治療，康復治療常常由護士實施，而不是專業的康復治療師，沒有形成一個有效的康復團隊工作模式。

2.2.4 康復流程 康復流程中首先進行康復評價，然后制定康復目標，繼而開展康橢瘟疲一段時間后再次進行康復評價，必要時調整康復方案，患者轉入普通病房后繼續系統康復治療。

2.2.5 康復治療具體措施 根據康復工作小組各成員情況，分工實施如下：（1）重癥臨床醫師：患者病情穩定后，發出康復治療申請，召集小組成員對患者進行康復評估，并制定康復目標與計劃。臨床醫師在制定臨床救治方案時牢記康復理念，避免過度鎮靜或不必要的鎮靜甚至肌松藥物的應用，必要時可間斷中止鎮靜便于物理治療師實施康復訓練，選擇深靜脈置管操作時盡量不影響康復治療。如開展體外膜肺技術（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等新技術，以減少機械通氣和鎮痛、鎮靜藥物的使用，為重癥患者早期康復治療提供機會[32]。臨床醫師作為一個臨床治療與康復訓練的組織者和協調者，讓臨床救治和康復相得益彰。并評估營養風險，及時給出營養支持方案。（2）重癥護士：評估壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床并發癥的風險，做好定時翻身、叩背排痰、穿戴彈力襪等預防措施；對于急性腦血管病患者，尤其注意良肢位的擺放；實施營養支持方案；并實施下肢氣壓泵、床旁踏車訓練、神經肌肉電刺激治療等床旁康復治療；（3）物理治療師（physical therapist，PT）：PT治療師根據康復計劃循序漸進的實施康復訓練，當患者還處于病危或不能進行主動康復訓練時，應該開始進行被動關節活動度訓練，預防關節攣縮并發癥；隨病情好轉，逐漸開始主動康復訓練活動，如主動的關節活動度訓練、肌力/阻力訓練、床上活動、轉移、站立、負重及行走訓練。另外，危重患者常常存在呼吸功能障礙，PT治療師還負責呼吸運動及咳嗽訓練，這對于患者順利脫離呼吸機、恢復肺功能具有重要作用。（4）作業治療師（occupation therapist，OT）：OT治療師幫助患者開展日常生活活動（activities of daily living，ADL）訓練。作業治療師也負責對患者進行認知療法治療，不但能幫助患者改善運動功能狀態，而且也能提高日常自理能力。（5）心理工作者：對重癥患者及時進行心理篩查，評估患者及家屬的心理狀態，給予必要的心理治療或藥物治療，以減少和預防譫妄、抑郁或焦慮等并發癥，幫助患者保持情緒穩定、恢復自信、積極配合臨床治療與康復，順利度過難關。（6）其他：對于腦血管病患者還常常存在言語、構音障礙或吞咽障礙，這時則需要言語治療師的參與，評估障礙類型及原因，并給予言語康復訓練。

重癥醫學科是衡量一個國家、一所現代化醫院醫療急救水平的重要標準，在提高救治成功率的同時積極開展康復、關注危重患者的生存質量，是現代醫學發展的必然趨勢。我們在培養目前非常緊缺的重癥醫學人才過程中及時加強康復理念培養，是解決當前危重患者康復供需矛盾的有效途徑，這不僅利于提高重癥醫學的臨床教學質量和人才培養，而且利于促進重癥醫學早期康復的開展，最終對促進我國重癥醫學的迅速發展發揮積極作用。

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1內科護理學三維教學目標的內容

三維目標的第一維目標：知識與技能，即每門學科的基本知識和基本技能。第二維目標：過程與方法，即讓學生了解學科知識形成的過程、探究知識的過程；學會發現問題、思考問題、解決問題的方法，形成創新精神和實踐能力等。第三維目標：情感、態度和價值觀，即讓學生形成積極的學習態度、健康向上的人生態度，具有正確的世界觀、人生觀、價值觀，成為有社會責任感和使命感的社會公民等。內科護理學教學的知識與技能目標就是通過教學，讓學生掌握內科學常見病的要點知識及護理措施等；具備參加護士執業資格考試的基本知識和技能。內科護理學教學的過程與方法目標是在師生共同探究內科學知識的過程中，具有對內科常見患者病情變化、治療反應進行觀察、監護和初步分析的能力，對內科常見急危重癥患者進行初步應急處理和配合醫生搶救的能力，向個體、家庭、社區提供保健服務和健康教育的能力。內科護理學教學的情感態度與價值觀目標就是通過內科護理學的教學活動，增強整體護理觀，養成自覺按照護理程序主動采取護理措施的工作意識。

2落實三維目標的內科護理學教學設計

2.1基本思路

內科護理學在教學設計上要突出其臨床實踐學科的特點，突出學科的應用性、實踐性的原則，注重學生專業知識層面的培養，以學生通過護士執業資格考試為能力目標。選擇不同的教學內容和教學方法，著重體現工學結合的理念，使教學工作與臨床護理緊密結合，淡化學科意識，增強整體觀念，提高學生的綜合素質。另外，關注學科發展動態，及時進行信息收集與整理，更新教學內容和研究方法，關注教育教學改革動向，適時采用靈活多樣的教學方法和教學手段。

2.2基于知識與技能目標的教學設計

內科護理學知識與技能目標是三維目標的基礎，對于學生如何通過護士執業資格考試，教師應非常深入且系統地了解重點知識，并通過多元化的講課方式傳授這些知識點的內涵和外延等。內科護理學包含的知識點繁多，涉及的學科多樣，包括護理藥物學、生理學、健康評估、解剖生理學等知識，因此在教學設計過程中應該適當給學生補充這部分知識，在每種疾病的授課過程中，重點突出護士執業資格考試中的重難點內容。

2.3基于過程與方法目標的教學設計

傳統的內科護理學教學按照教材進展層次編排教學秩序，逐步推進，并采用“三步一回頭”的教學程序，教學方法以講授式為主，基本完成教學內容，但是教學質量和效率比較低。為了克服以上問題，在內科護理學教學過程中可以嘗試護理病例教學法、以問題為中心的教學法。通過護理病例將教學內容有機地與臨床實踐相結合，發揮教師的主導作用和學生的主體作用，提高學生的綜合素質。本教學方法以護理學生為主，以病例討論為主要方式，教師根據教學目標，準備有代表性的病例，把病例及討論的內容提前交給學生，讓學生自己去思考。在課堂上，教師先簡單介紹病例，講明要求后組織學生分組討論，將學生分成若干組，要求每位學生提出護理問題并探討解決方法。最后教師進行總結，并將案例與教學內容有機融合，進一步講解。

2.4情感、態度和價值觀目標的教學設計

三維目標蘊含“尊重人、發展人”的新理念，重視學生學習過程中的感受與體驗，注重學生在教學中的主體地位和作用[1]。在內科護理學講授過程中，將物質目標與精神目標進行討論，是內科護理學教學中情感、態度和價值觀目標關注的重點。

2.5教師教學行為設計

教師教學行為是落實三維目標的關鍵，根據現代醫學教育規律和要求，要貫徹“以學生發展為本”的理念，積極改變教學行為。在教學關系上，內科護理學教師要改變傳統教學的方式，給予學生引導與幫助。比如，教師通過組織討論、實驗演示、創設情境等手段引導學生學習。內科護理學教師在教學理念和知識上，需要經常反思與更新[2]。課前反思會使教學成為一種有積極準備的自覺行為，課中反思會使教學活動高效率完成，課后反思會使教學經驗理性化和批判化。同時，要每年定期到“三甲”醫院進修，更新醫學知識，提出今后的努力方向和目標。在課堂上，教師要注意調控教學內容的深度、教學的進度、訓練的程度，使師生統一步調。在內容廣度上，內科護理學包含的疾病種類多，需要教師充分掌握每一種疾病，掌握常見病、多發病，了解少見病、罕見病。強化訓練，接近臨床，實現學校與醫院的無縫對接，為學生臨床實踐打下堅實的基礎。

3落實三維教學目標的內科護理學教學評價

3.1多形式評價

內科護理學教學效果測評在評價方式上要實現定性與定量相結合，定性評價教學過程和教學方法，定量評價基本知識和基本技能掌握的情況；同時，應用新教學系統，實現信息化評價，了解學生對知識的掌握程度，評價形式以形成性評價為主，避免傳統的紙筆考試評價模式。

3.2多角度評價

內科護理學教學效果的評價包括內科護理學專業知識的掌握情況；學生醫療衛生職業情感、態度與價值觀的形成和發展情況；學生學習過程中所做的努力和探索。

3.3多時限評價

內科護理學教學過程要體現時刻進行評價、始終重視評價的思想，充分發揮評價的功能，既要發揮評價的鑒定功能，又要發揮評價的激勵功能和教育功能。通過學習評價營造良好的學習環境，促進學生全面發展，把學習評價融入長期教育或終身教育的進程中去。

參考文獻：

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1西醫治療AP合并腸現狀

1．1手術治療

近年來，急性壞死性胰腺炎的治療有較大變革，從以手術為主的清創治療策略逐漸過渡到目前較為熟知的“經皮微創－內鏡下微創－開放手術”的升階梯治療模式［1－2］。越來越多的臨床研究證實，開腹手術治療AP，患者創傷大，花費高，恢復時間漫長，病死率高，因此AP的手術治療需嚴格把握適應證。在AP合并腸麻痹早期階段，除出現嚴重的腹腔間隔室綜合征（＞25mmHg，1mmHg＝0．133kPa），且非手術減壓措施治療無效，經過多學科討論后方可謹慎行剖腹減壓手術，否則均不建議外科手術治療，后期階段若合并胰腺膿腫和（或）感染、消化道瘺等并發癥，應考慮手術治療［3－4］。

1．2胃腸減壓

胃腸減壓是AP并發腸重要治療方法。黃志強等［5］提出將胃腸減壓、給炎癥滲出以出路、減少手術創傷等作為SAP手術治療原則。目前，臨床常用的減壓方式有鼻胃管引流及鼻腸管減壓引流。鼻胃管引流前端置入胃中，主要用于減輕胃潴留，對于小腸潴留等效果欠佳。鼻腸管引流可在內鏡引導下置管，越過幽門，插入小腸或采取盲插的方法插入小腸，引流效果較鼻胃管為佳。朱燕輝等［6］研究發現，與鼻胃管引流相比，鼻腸管引流可明顯提高胃腸減壓的效果，引流量較鼻胃管增加，有效縮短患者腹脹持續時間，降低患者外科手術率，降低病死率。肖都等［7］研究76例SAP患者發現，在持續胃腸減壓基礎上放置鼻腸管，并給予生大黃注入鼻腸管，可促進腸道功能恢復，緩解腹痛腹脹程度及降低血清降鈣素原（PCT）、白細胞介素（IL）－15、IL－18水平。

1．3藥物治療

1．3．1止痛藥物治療腹痛是AP合并腸主要癥狀，疼痛可使胰腺分泌增加，Oddis括約肌痙攣，使已存在的胰管或膽管內壓力進一步升高，影響患者的生活質量，同時不利于機體康復［8］。止痛治療不僅可以減輕患者的痛苦，還可以減輕炎癥的滲出。阿片類受體激動劑是AP引起腹痛最有效的藥物，其通過作用于中樞阿片受體從而達到鎮痛的目的，對持續性鈍痛和短暫性絞痛均有良好止痛效果。臨床上在密切監測病情變化的情況下可注射鹽酸布桂嗪（強痛定）或鹽酸哌替啶（杜冷丁），不推薦應用嗎啡、可待因或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品或抗膽堿藥（654－2），因嗎啡及可待因等可能增加Oddis括約肌張力，不利于胰液排出，從而加重AP［9－10］。阿托品或654－2抑制胃腸道平滑肌蠕動，可能加重腸麻痹。胃腸道平滑肌分布M受體，新斯的明作用于胃腸道平滑肌M受體，M受體興奮平滑肌表現為收縮，因此，其能增強腸蠕動，促使排氣、排便，腸道蠕動增加可減少細菌移位，促進腸道功能恢復［11］。1．3．2抑制胰酶外分泌生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌，減少胰液分泌，同時對抗全身炎癥反應綜合征（SIRS），間接促進腸道黏膜屏障恢復［12］。質子泵抑制劑如奧美拉唑注射液等可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌。1．3．3抗菌治療AP發病合并腸麻痹患者，不推薦常規使用抗菌藥物治療，因抗菌藥物治療有可能引起二重感染，且加重肝腎功能的損傷［13－14］。對于急性膽源性胰腺炎或有明確感染證據的中、重度或重度胰腺炎，應常規使用抗菌藥物治療，因AP并發腸主要致病菌為革蘭陰性桿菌及厭氧菌等腸道常駐細菌，抗菌藥物治療應首選能覆蓋上述菌群譜的藥物，且應遵從“降階梯”應用原則，常用第三代或第四代頭孢菌素、喹諾酮類或碳青霉烯類等藥物。1．3．4保護腸道功能“腸道喚醒”最先是由PETROV等［15］提出，腸道是一個長期容易被忽視及高度復雜的器官，不僅承擔消化、吸收及排泄的功能，還包括內分泌、免疫調節、代謝等作用［16］。近年來，在AP治療過程中，保護腸道功能逐漸被越來越多的研究者重視。目前，常用的治療包括使用開塞露灌腸、硫酸鎂導瀉等治療，此外尚可應用谷氨酰胺制劑保護腸道功能。益生菌可改善腸道菌群，重建腸道微生態平衡，然而在AP并發腸患者中，是否使用益生菌尚仍存在爭議。王茂林等［17］通過對910例SAP的meta分析研究發現，口服益生菌不能改善SAP患者相關臨床指標，并且有增加腸道缺血壞死的風險，然而在縮短患者住院時間方面具有一定作用。廖蕾蕾等［18］通過對100例SAP患者研究發現，益生菌聯合腸內營養支持治療有利于促進SAP患者腸道功能恢復。1．4營養支持AP并發腸麻痹患者應當注意營養支持治療，急性期因腹脹或嘔吐等因素導致經口進食受限，此時可考慮經內鏡留置鼻空腸管行腸內營養支持，一旦腹痛或嘔吐等癥狀改善，應鼓勵盡早恢復經口進食。

2中醫治療AP合并腸現狀

AP相當于祖國醫學“腹痛”“嘔吐”等疾病，還可將其歸屬于“胰癉”“胃心痛”“厥心痛”“結胸”的范疇，是一種因氣郁、濕熱、瘀血、食滯、結石、蟲積等蘊結中焦而導致脾胃升降失常、樞機不利，濕熱內生，濕阻中焦的，以腹脹、腹痛、嘔吐為主要表現的病癥。該病病位在胰，與肝、膽、胃、腸密切相關，并涉及肺、心、腎、腦等［19］。《靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。”《黃帝內經》曰：“濁氣在上，則生嗔脹”，《張氏醫通·諸痛門》：“胃心痛，多由停滯，治宜通滯理氣。”清代沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“腹脹胸滿，胃脘當心痛，……咽膈不通，胃心痛也。”由此可見，本病屬于里、熱、實證，病機為“不通則痛”，治則方面，當以“通”字立法。中醫藥治療AP并發腸麻痹具有一定優勢，療效確切。

2．1中藥內服或鼻飼

輕癥胰腺炎患者中藥可直接口服，對于中重度胰腺炎行胃腸減壓患者，可考慮經胃管內注入中藥湯劑，注入后夾閉負壓引流一定時間。閆玉紅等［20］運用大黃紅藤消炎方治療80例SAP患者，研究結果表明大黃紅藤消炎方可降低內毒素、二胺氧化酶（DAO）、D－乳酸水平，促進腸道功能恢復，改善腸麻痹，改善SAP患者預后。趙艷梅等［21］對63例SAP患者研究發現，生大黃劑量越大，SAP患者腸道功能恢復越快，且無明顯不良反應，臨床上在治療SAP時使用劑量可加大至3μg／（kg·d）。蔣愛民等［22］自擬胰癉清治療48例急性水腫型胰腺炎，治愈率及總有效率分別為79．2％、97．9％。孫凱濱等［23］通過運用網絡藥理學研究及評價技術研究表明，大柴胡湯通過30條相關生物過程及信號轉導通路對肝郁氣滯型胰腺炎起作用。唐義爽等［24］通過動物實驗研究發現大承氣湯可減輕SAP大鼠胰腺損傷，促進腸黏膜屏障修復，其保護機制可能與抑制炎性反應相關。

2．2中藥灌腸

中藥灌腸無論是單方或中藥復方，在AP并發腸麻痹患者治療中發揮中藥作用，臨床上應用廣泛。韓雪等［25］運用通腑安滌湯治療110例SAP并發腸麻痹患者，研究發現通腑安滌湯能顯著降低SAP患者的中醫證候積分，抑制炎性反應，改善預后。易瓊等［26］通過對90例SAP并發急性呼吸窘迫綜合征證屬腑實熱結證的患者研究發現，加味大承氣湯保留灌腸可修復受損的腸黏膜屏障，促進腸功能恢復，改善呼吸衰竭，降低死亡率。欒曉峰等［27］應用清胰湯治療104例SAP患者，結果表明清胰湯加減輔助治療SAP可抑制炎性反應，降低MAP1－LC3、TREM－1及胃腸激素的表達，促進患者腸鳴音恢復。

2．3穴位貼敷

《黃帝內經》曰：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節”。穴位貼敷，以中醫經絡學說為理論，是中藥內病外治的體現。戈宏焱等［28］應用鉑及二氧化硅等20多種金屬及其化合物制成的穴位貼外敷胰俞、中脘、內關、足三里、脾俞等腧穴，研究表明，觀察組治愈率為90．3％，顯著高于對照組的71．9％。王晶晶等［29］使用1000g芒硝碾碎后置于布袋中，覆蓋全腹部，每天1～2次，聯合生大黃灌腸治療82例AP，結果表明芒硝外敷聯合生大黃可使患者TNF－α、IL－6、IL－8等水平下降，緩解SAP患者早期胃腸道癥狀。魏引廷等［30］入組72例AP患者，試驗組外用中藥如意止痛膏外敷，結果表明，如應用止痛膏外敷輔助治療AP具有較好臨床療效。鄭曉華等［31］通過對80例SAP患者研究發現雙柏散外敷聯合清胰承氣湯內服能明顯改善SAP急性期腹痛、腹脹癥狀，降低血清炎性因子水平，促進腸麻痹患者腸道功能恢復。2．4針灸療法針灸療法治療急性胰腺炎在鎮痛、促進胃腸功能恢復、重建促炎－抗炎平衡等方面取得良好效果。劉清紅等［32］治療49例AP患者，采取升清將濁針法，取穴足三里、天樞、陽陵泉、合谷、上、下巨虛、關元、豐隆、太沖等穴位，研究發現，針灸輔助聯合西醫常規治療可顯著改善患者腹痛、腹脹等臨床癥狀，縮短住院時間，降低死亡率。羅艷紅等［33］收集68例SAP合并腸麻痹患者，在3d內采取電針干預，結果表明早期采取電針干預SAP并發腸麻痹患者療效優于常規治療，且早期電針干預效果優于晚期干預。佘昌華等［34］通過對65例AP并發腸麻痹患者的研究發現，選取患者的中脘穴、雙側天樞穴、合谷穴、太沖穴、足三里穴及上下巨虛等穴位予以針刺，并小幅度快速提插捻轉1min，針下得氣后需留置20～30min，聯合生大黃于鼻腸管鼻飼，可有效緩解腸麻痹，加快胃腸道功能恢復正常，有效縮短住院時間。

篇13

患者的顧慮隨著人們受教育程度、文化知識水平的提高以及思想觀念的轉變，患者已不再滿足于被動地接受治療，而是要主動地掌握自己的命運。尤其是在目前醫患關系緊張和病人維權意識日趨增強的情況下，患者對教學的配合程度下降，讓患者充當醫學活教材也變得越來越困難。由于實習生剛進入臨床，臨床知識、經驗都非常欠缺，其診治過程缺乏條理性、合理性，會不同程度地影響患者的利益。因此患者對實習生往往極不信任，擔心被誤診或漏診，而不愿由實習生問診、檢查及治療等實踐練習，學員“動手”機會微乎其微。

臨床教育資源短缺由于經濟的發展和社會的需求，國家實行擴招政策，各種層次的學歷教育迅猛發展，醫學院校學員數量顯著增多，導致教學經費投入及教師數量等相對減少，這就造成了教學資源的明顯不足［3］。尤其是實習醫院的病員往往相對固定，在學員人數增加的情況下，人均示教病例數顯著減少，醫院無法提供相應數量的典型病例和規范性操作訓練機會，使得臨床實習教學質量下降。

實習時間短而內容多傳統的實習教學是教師進行“真人示教”，學員通過觀察和重復教員的操作進行學習。這種“看一個、學一個”的方法需要花費很長的時間，導致了學員只能學習所見到的病例，而未見到的病例只能通過想象。雖然作為實習醫院的多是一些較大的附屬教學醫院，病種相對較全，但由于不同病種的分流方向不同，有些疾病，甚至是作為教學重點的常見病也存在病例缺乏的情況。而且，學員在一個科室的實習時間一般僅為3－4周，在這樣短的時間內即便醫院及科室不缺乏相關病例，也可能在學員實習的時間段內無法見到相關典型病例。因此，學員實習觀摩的數量和質量不斷下降，這使理論教學與臨床實踐技能的訓練難以同步。

模擬醫學教育的優勢