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篇1
膝關節僵直是膝關節周圍骨折術后常見的并發癥。膝關節作為人身最重要的關節之一，關節僵直一旦形成，致殘率高，治療較為困難，故預防膝關節僵直的發生尤為重要。2011年1月-2013年1月，筆者對100例膝關節周圍骨折術后患者應用水針結合手法治療在預防關節僵直方面取得了較好的臨床效果，現將結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
觀察病例為本院膝關節周圍骨折術后患者，共200例。其中，男110例，女90例；年齡25～68歲，平均45歲；股骨髁間骨折22例，股骨髁上骨折32例，股骨髁間髁上骨折40例，脛骨平臺骨折46例，髕骨骨折36例，股骨髁合并髕骨骨折10例，脛骨平臺合并髕骨骨折8例，股骨髁合并脛骨平臺骨折6例。采用隨機數字表法將入選患者分為治療組和對照組，每組100例。2組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入標準
①患者均為外傷所致膝關節周圍骨折，包括：股骨髁上骨折、股骨髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折及其2種以上合并骨折。②均經X線及CT檢查明確診斷；③均行骨折復位內固定手術治療。
1.3 排除標準
①膝關節局部腫瘤、結核所致病理性骨折；②合并老年性骨質疏松癥者。
2 治療方法
2.1 對照組
2.1.1 主動功能鍛煉 早期（1～2周）：術后第1日即開始指導患者行踝關節跖屈背伸活動（患者取仰臥位，將傷肢的踝關節盡量跖屈和背伸）及股四頭肌舒縮運動（患者取仰臥位，在肢體靜止不動的狀態下持續收縮股四頭肌5 s，放松稍作停頓，如此反復進行），每日3次，每次20～30 min。中期（3～6周）：指導并幫助患者逐步活動患肢各關節，動作應緩慢，鍛煉時要遵循循序漸進的原則，肌肉收縮強度由弱到強，次數由少到多，活動范圍由小到大。后期（6～12周）：加強膝關節的主動活動。
2.1.2 被動功能鍛煉 術后第2日應用CPM機（北京中普恒奧
基金項目：河北省2011年科學技術研究與發展計劃（11276177）
科技發展有限責任公司產品）行膝關節被動功能訓練，從疼痛能夠耐受的小活動范圍開始，逐步加大活動度數；運動頻率從早期的最慢為13 min一周期開始，依據患者的傷肢恢復情況逐漸增加至90 s一周期，以患者能夠耐受為宜。每日2次，每次1 h，逐漸遞增，循序漸進。骨折伴韌帶損傷患者，延緩CPM功能鍛煉至2～3周。
2.2 治療組
在對照組治療的基礎上加用水針療法及手法治療。
2.2.1 水針療法 ①患者取仰臥位，注射部位皮膚嚴格消毒，用5 mL注射器抽取丹參注射液（湖南天圣康迪制藥有限公司生產，批號110202）行穴位注射，每穴1 mL。取穴：治強[1]（位于大腿正中線髕骨上緣及上3寸、上6寸）、膝痛[2]（陰陵泉與血海穴連線的中點）、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關、足三里（均患側取穴）。每次取3～5穴（根據患者膝關節周圍損傷的部位及程度，由重到輕逐次循環取穴），直刺進針，局部得氣有酸脹感時，回抽無回血，方可注射。注意避開手術切口及內固定物，勿注入關節腔內。治療從術后第2日開始，隔日1次，10 次為1個療程。間歇1周后，進行第2個療程。②玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥公司生產，批號11051203）2 mL，術后1周開始膝關節腔注射，注射前若關節腔有積血，先抽出積血再注入玻璃酸鈉，每周1次，5次為1個療程。
2.2.2 手法治療 早期（1～2周）：術后第2日開始手法治療，患者仰臥位，窩下墊枕，施術者立于患側。雙手掌疊加按住髕骨將其向各個方向推動數次，雙拇指向上下內外方向推動髕骨數次，以預防膝關節內粘連；雙手揉按股四頭肌至膝關節數次，雙手拿捏股四頭肌并用力提起，以預防伸膝裝置粘連。每日1～2次，每次15 min。中期（3～6周）：手法治療則視患者骨折穩定情況酌情應用扳法，施術者一肘托窩將患肢抬起，另一手握住踝關節背側用力下按，屈曲膝關節數次，以患者能耐受為度。治療循序漸進，逐漸加大力度，手法須均勻柔和，切忌粗暴。每日1～2次，每次15 min。后期（6～12周）：以患者主動鍛煉為主，對少數膝關節活動范圍不理想患者繼續使用扳法治療。
3 觀察方法
2組均于治療之日起，采用普通測角器測量并記錄1、2、3、4、8、12周膝關節活動范圍（患者主動屈伸膝關節）。采用Judet評定標準[3]評定療效。屈膝>100°者為優，80°～100°者為良，50°～79°者為可，
4 統計學方法
數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗，P
5 結果
術后第1周，2組膝關節功能優良率比較差異無統計學意義（P>0.05）。從術后第2周起，2組膝關節功能優良率比較差異有統計學意義（P
表1 2組膝關節周圍骨折術后不同時點膝關節功能評定結果（例）
組別 時間 例數 優 良 可 差 優良率（%）
治療組 第1周 100 0 8 16 76 8.0
第2周 100 17 46 24 13 63.0
第3周 100 44 36 10 10 80.0
第4周 100 62 29 6 3 91.0
第8周 100 80 15 3 2 95.0
第12周 100 82 15 2 1 97.0
對照組 第1周 100 0 7 15 78 7.0
第2周 100 4 14 20 62 18.0
第3周 100 8 26 24 42 34.0
第4周 100 32 26 30 12 58.0
第8周 100 43 22 25 10 65.0
第12周 100 50 26 24 4 76.0
6 討論
膝關節周圍骨折術后造成關節僵直的因素主要有兩方面?？陀^因素：膝關節周圍的骨折使關節裝置受到損傷，關節囊出血粘連，影響關節活動；手術又進一步損傷關節囊及關節活動裝置，加之術后較長時間的制動使關節囊、骨膜、韌帶的損傷和修復形成瘢痕，影響關節屈曲[4]。主觀因素：多數患者對骨折后預防關節僵直的重要性認識不足，重視手術治療，忽視術后康復治療；部分患者則因害怕疼痛且擔心早期鍛煉可能導致內固定物松動，不愿早期進行功能鍛煉，使膝關節長期處于伸直位，股四頭肌攣縮，造成關節粘連、僵直。
對于膝關節骨折術后關節僵直的預防，一方面是手術中的微創操作、堅強內固定，為術后的早期功能鍛煉打好基礎；另一方面則是術后的綜合康復治療。在手術操作及內固定方面現代醫學已有了較大的提高，而在術后康復方面中醫則有明顯優勢和潛力。中醫重視“治未病”，提倡未病先防、既病防變，《素問?四氣調神大論篇》曰：“圣人不治已病未病，不治已亂治未亂。”膝部損傷（骨折、傷筋）后由于長時間的固定制動，導致局部瘀血積聚，氣血凝滯，筋脈攣縮，久則關節失用，形成膝關節僵直。故應疏通經絡、濡養關節預防關節僵直。
本組膝關節周圍骨折術后患者在預防關節僵直方面取得了良好的臨床效果，分析原因如下：①與患者充分溝通，使患者了解疾病、正確對待疾病，消除心理障礙，從而增加患者對康復的信心及依從性。②術后早期使用水針治療。水針療法集針刺和藥物治療為一體，既可刺激膝關節周圍穴位使氣感增強，作用時間延長，又可直接用藥于病變局部起到活血化瘀、疏經通絡、濡養關節的作用。膝關節周圍穴位注射丹參注射液，可促使局部瘀血滲液吸收，減輕水腫粘連，緩解局部痙攣，進而減輕了外周血管的阻力，使粘連組織得到機械性松解[5]。膝關節腔內注射玻璃酸鈉可關節、營養關節軟骨、預防關節內的粘連。③制定個體化方案，有針對性地分階段進行康復訓練。指導患者積極進行主動鍛煉，并結合手法治療及CPM機被動活動，可促進關節軟骨、韌帶和肌腱的修復，改善局部血液淋巴循環，促進腫脹、疼痛等癥狀的消除，減少肌肉粘連，預防肌肉萎縮，從而盡快恢復膝關節的正常屈伸功能。
總之，膝關節周圍骨折術后早期應用水針療法結合手法治療，可明顯降低膝關節僵直的發病率，促進關節功能早期恢復，降低致殘率。
參考文獻：
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篇2
1 資料與方法
1.1一般資料 選取近兩年在我醫院內治療的平均年齡分布均勻的110例符合條件的患者作為研究的對象，并將它們隨機分配，對照組55例，觀察組55例。對照組男34例，女21例；年齡20～66歲，平均（38.6±3.8）歲；致病原因：高空墜落致傷29例、跌倒致傷14例、交通事故致傷10例、其他原因致傷2例；觀察組男31例，女24例；年齡21～67歲，平均（39.8±4.3）歲；致病原因：高空墜落致傷30例、交通事故致傷11例、跌倒致傷12例、其他原因致傷2例?；颊邚氖軅絽⑴c治療的時間為7～24個月，平均（14±7.2）個月。將對照組和觀察組所有患者的基本資料（例如性別、年齡范圍、平均年齡及其致病原因等）進行對比，其差異不明顯（P>0.05），完全沒有統計學意義。
1.2方法 使用常規治療方法和愈合手術方法對對照組患者進行治療，使用跟骨截骨矯形距下關節植骨融合術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的手術方法對觀察組患者進行治療。采取有效的措施對兩組患者進行術后恢復處理，并對兩組患者治療的臨床效果進行觀察、對比和分析并對其進行定期回訪調查和比較。
1.3觀察的指標和臨床效果的判定標準
1.3.1觀察的指標 ①根據跟距骨影像學的相關數據資料，對所有患者的手術前情況、手術后情況以及術后恢復情況進行觀察和比較；②按照美國足踝外科協會關于足部的評分系統[1]，對所有患者的手術前情況、手術后情況以及術后恢復情況進行評分。（注：該評分標準主要包括疼痛情況、日常生活情況及工作能力、踝關節活動范圍、行走是否需輔助工具、跛行程度以及行走能力等幾個方面[1]）
1.3.2臨床效果的判定標準 經手術治療和術后處理之后，患者的足部能夠進行正常的屈伸活動，能夠正常行走并且無疼痛現象為最優的臨床治療效果；患者的足部進行屈伸活動的狀態能夠發生明顯的好轉，雖然能夠正常行走，但是偶爾會出現疼痛現象為其次的臨床治療效果；患者的足部屈伸范圍不能達到正常屈伸范圍的50%，能行走，但是屬于跛行而且伴隨著疼痛感為較次的臨床治療效果；患者的足部無法進行屈伸活動，行走困難或者無法行走為最差的臨床治療效果[2]。
1.4統計學處理方法 本次研究主要使用SPSS18.0軟件包來處理相關的實驗數據，定量資料和計量資料都采用平均數±標準差（x±s）的表示方法來表示，定量資料和計量資料都采用t檢驗方式，其計數結果都采用χ2檢驗，P0.05表示其差異沒有統計學意義[2]。
2 結果
參與手術治療的110例患者都沒有出現皮瓣壞死現象、螺絲釘松動現象、螺絲釘斷裂或者是內固定失敗現象[3]。在觀察組55例患者中，其足部恢復效果最優25例，占45.46%；顯著進步27例，占49.09%；稍有改善3例，占5.45%；沒有效果0例。在對照組患者中，其足部恢復效果最優11例，占20.00%；顯著進步18例，占32.73%；稍有改善26例，占47.27%；沒有效果0例。這表明，對觀察組55例患者進行手術治療的臨床效果明顯優于對照組的55例患者，其差異比較顯著（P
3 討論
跟骨骨折是目前骨科臨床治療最常見的骨折之一，對其的早期處理極其重要，因為如果處理不好，可能會導致其畸形愈合，甚至長期病殘，其致殘率比較高（約達30%）[4]。跟骨截骨矯形距下關節植骨融合術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的手術方法是目前比較有效的治療方法，使用跟骨截骨矯形距下關節植骨融合術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合，不僅可以避免其畸形愈合，還可以有效地降低患者的致殘率。
本研究結果顯示，對觀察組55例患者進行手術治療的臨床效果明顯優于對照組的55例患者，其差異比較顯著，P
參考文獻：
[1]李逸群，吳峰，陳志維，等.跟骨截骨矯形距下關節植骨融合術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的療效[J].廣東醫學，2013，34（2）：215-218.
篇3
中圖分類號 R274.12 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0137-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.6.076
近幾年，踝關節骨折患者總數日益增多，在給患者帶來經濟壓力的同時，也給臨床治療工作帶來挑戰[1]。踝關節骨折本身屬于骨科臨床多見病，在外力因素作用下極易出現，其本質上是一種關節內的骨折，治療環節的重點是修復機體韌帶功能，解剖復位以及內固定等，通過給予患者功能鍛煉，進一步修復其骨折狀況，防止創傷性的關節炎或者是關節不穩等情況出現[2]。為了深入研究提升踝關節骨折患者臨床效果的手術方法，本次研究以25例踝關節骨折患者為觀察對象，選擇手術治療，同時選取25例踝關節骨折患者作對比，予以保守治療。通過觀察所有入選患者治療情況，對各項數據進行比較，旨在提升患者療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年7月-2015年7月筆者所在醫院骨科收取的25例踝關節骨折患者（A組），年齡最大67歲，最小17歲，男14例，女11例；11例旋前外旋狀踝關節骨折，7例旋前外展狀踝關節骨折，6例旋后外旋狀踝關節骨折，1垂直壓縮狀踝關節骨折。同時選取25例踝關節骨折患者（B組），年齡最大62歲，最小20歲，男15例，女10例；11例旋前外展狀踝關節骨折，14例旋后內收狀踝關節骨折。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 B組 保守治療：（1）如果機體踝關節骨折的移位較小，且已基本消腫，則可結合踝關節的受傷機制予以復位治療。（2）在復位外踝時，需要滿足解剖復位要求；復位內踝的關節面時，要確保關節面的側皮質已經完成復位，并且內側皮質的分離距離不得超過1 mm。（3）在復位后踝時，朝著上端的移位距離不得超過1 mm，且在復位以前、復位以后均需用石膏進行外固定。
1.2.2 A組 手術治療：（1）給予患者硬膜外麻醉或者是腰麻，并用止血帶予以止血。對于外踝骨折患者，切口位置選擇機體外踝后端的腓骨后緣；對于內踝骨折患者，切口位置選擇機體內踝的后側或者是內側作弧形切口，具置依患者骨折情況而定。（2）給予患者外踝前端充分顯露，予以復位后再用巾鉗進行臨時固定。與此同時，如果患者后踝骨折對于關節面產生的影響范圍已經超過25%，則需予以復為固定。（3）順利切口患者內踝骨折的關節囊以后，需對骨距的復位狀況進行觀察，查看其內側間隙是否存在增寬現象。同時，對于關節腫的軟組織以及細碎骨塊，需予以及時清除，并且嚴格控制復位順序，參照后踝復位-外踝復位-下脛腓聯合復位-內踝復位的順序進行。（4）對于外踝骨折患者，予以鋼板外固定方案或者是克氏針固定方案治療，即由后向前用1～2枚專業螺絲釘進行固定；對于內踝骨折患者，手術治療時，結合患者骨片大小，選擇克氏針張力帶鋼絲內固定方案、空心螺釘固定方案進行手術；如果患者的下脛腓聯合位置處于分離狀態，同時踝關節存在著背屈現象，需在下脛腓聯合位置的上端約2.5 cm處釘入專業的皮質骨螺釘，使之穿透機體脛骨腓骨，達到固定目標。但在置入專業皮質骨螺釘時，需保證傾斜角在25°左右。（5）當手術完成以后，還需用石膏進行托外固定，4～6周后即可開展功能訓練。
1.3 觀察指標與療效評定標準
客觀評價患者治療后踝關節的運動能力、疼痛程度、穩定性以及行走能力等指標，并以踝關節評分系統進行評分。如果患者分數在96～100分，代表優秀；如果患者分數在91～95分，代表良好；如果患者分數在81～90分，代表中；如果患者分數在0～80分，代表差[3]。優良率=（優秀例數+良好例數+中例數）/總例數×100%。
1.4 統計學處理
采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
2.1 兩組患者優良率比較
A組患者優良率為96.00%，B組患者優良率為68.00%，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者恢復狀況比較
A組患者關節處差距（2.17±0.56）mm，B組患者關節處差距（5.17±2.01）mm，差異有統計學意義（P
3 討論
基于踝關節骨折患者，其臨床治療方案涉及到保守治療以及手術治療等，其中保守治療以手法復位方案為主，盡管能短期內改善患者病情，但長期療效并不明顯，因此臨床上推薦開展手術治療[4]。但是，在治療環節，臨床醫師要嚴格把握患者手術時機、固定順序以及適應證等條件[5]。
3.1 手術時機
一般而言，如果機體脛距關節有脫位現象出現，且三踝骨折位置有明顯的腫脹感，通常在骨折后1～3 d即會出現張力性的水皰，使手術被延誤。不僅如此，如果患者踝部出現骨性突起癥狀，當其皮下組織處于疏松條件時，就可能會引起皮膚破潰情況的發現，所以建議將手術時機控制在傷后6 h、傷后6～12 d[6]。
3.2 固定順序
本次研究對象均選擇外踝的后端做弧形切口，不僅能夠使后踝以及外踝充分暴露，同時還能控制創傷，便于術者操作。而在給予患者解剖復位時，需使之外踝角度、腓骨長度以及腓骨力線恢復至正常狀態，建議將復位順序設定為后踝復位-外踝復位-下脛腓聯合復位-內踝復位[7]。
3.3 適應證
作為人體中最為關鍵的一個負重關節，踝關節的關節面相對偏小，但是其承受力卻非常大，所以骨折修復時對于精準性、安全性提出了較高要求。一般而言，如果患者的骨折處于初期移位狀態，在對其關節面進行解剖復位時，如果復位精準性未達到要求，就可能會誘發創傷性的關節炎。鑒于此，針對復位困難、存在移位指征的骨折患者，建議選擇手術治療，在予以手術解剖復位的基礎上，開展早期鍛煉，即可提升患者預后條件[8]。
本次研究對象中，A組選擇手術治療，B組選擇保守治療。治療后，A組患者優良率為96.00%，B組患者優良率為68.00%；A組患者關節處差距（2.17±0.56）mm，B組患者關節處差距（5.17±2.01）mm；A組患者負重時長（37.26±7.17）min，B組患者負重時長（26.89±6.57）min；A組患者住院時長（15.20±1.75）d，B組患者住院時長（22.55±4.32）d，兩組上述數據組間比較差異均有統計學意義（P
研究表明，基于踝關節骨折患者，選擇手術治療除了可以提升其整體優良率，同時還能縮短患者關節處差距以及住院時長，加之能夠延長患者負重時長，是改善患者預后水平的重要保證，可推廣。
參考文獻
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篇4
骨性關節炎是臨床上常見的疾病，它是一種以關節軟骨的變性、破壞以及估值增生為特征的慢性關節病。根據相關數據顯示：脾虛濕注型膝骨關節炎總患病率高達15%，且40歲人群患病率為10%-17%，80歲以上患者則達到50%，而75歲人群發病率高達80%。目前，對于脾虛濕注型膝骨關節炎尚缺乏理想的治療方法，常規方法雖然能夠改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，治療依從性較差。近年來，痹消腫方在脾虛濕注型膝骨關節炎患者中廣為使用，并取得理想效果。為了探討痹消腫方在脾虛濕注型膝骨關節炎患者中的臨床治療效果。對2013年4月至2014年4月我院收治的80例脾虛濕注型膝骨關節炎患者相關資料進行分析，報告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
對我院收治的80例脾虛濕注型膝骨關節炎患者相關資料進行分析，根據不同治療方案將患者分為對照組和實驗組，實驗組有患者40例，男29例，女11例，年齡為（22～79）歲，平均年齡為（41.5±1.1）歲，患者從發病到入院治療時間為（1.5～21）周，平均時間為（16.1±1.8）周；對照組有患者40例，男21例，女19例，患者年齡為（21～81）歲，平均年齡為（39.7±1.3）歲，患者從發病到入院時間為（1.2～20.5）周，平均時間為（5.6±1.1）周。患者對治療方案、護理措施等有知情權，患者年齡、病程等差異不顯著（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組采用常規方法治療，方法如下：根據患者臨床癥狀、病史等每次口服1-2粒葡立鹽酸氨基葡萄糖膠囊（山西中遠威藥業有限公司，國藥準字H20020306），每天3次，連續使用14天；患者每次口服1片洛索洛芬鈉片（第一三共制藥（上海）有限公司，國藥準字H20030769），每天1次，連續使用14天。
實驗組采用痹消腫方治療，方藥如下：黨參15g、白術12g、茯苓12g、澤瀉15g、蒼術10g、牛膝15g、黃氏15g、姜黃10g、元胡12g、紅花10g、甘草6g、10g山萸肉，患者每天1劑，分早晚使用，連續使用14天。
1.3統計學方法
用SPSS16處理相關數據，計數資料采用卡方檢驗，并采用n（%）表示，計量資料采用（均數±方差）等表示，并進行t檢驗，P
2.結果
本次研究中，實驗組95%對方案療效顯著，明顯優于對照組（療效有效率為85%）（P
3.討論
脾虛濕注型膝骨關節炎發病率較高，且常規方法主要以西醫治療為主，這種治療方案隨著能夠改善患者癥狀，但是長期療效欠佳，治療預后也比較差[1]。近年來，痹消腫方在脾虛濕注型膝骨關節炎患者中廣為使用，并取得階段性進展[2]。痹消腫方和其他治療方案相比優勢較多，方藥主要由：黨參、白術、茯苓、澤瀉、蒼術、牛膝、黃氏、姜黃、元胡、紅花、甘草、山萸肉組成，方藥中黨參性平、味甘，藥物具有補中益氣、健脾益肺功效；白術具有健脾益氣、燥濕利水等功效；茯苓則具有滲濕利水、健脾和胃，寧心安神等作用；澤瀉則能夠發揮利水、滲濕、泄熱等作用；蒼術則能夠發揮燥濕健脾、祛風散寒等作用；牛膝在腰膝酸痛患者中廣為使用，藥物具有消腫止痛等作用；黃氏味甘、性溫柔，藥物具有益氣固，斂汗固脫、利水消腫等功效；姜黃則能夠增加心肌營養性血流量等作用；元胡微苦、性溫，藥物具有活血、利氣、止痛等作用；紅花則能夠發揮活血通筋、散瘀止痛等功效；山萸肉胃酸、性微溫，藥物具有補益肝腎、澀精固脫等作用；甘草具有解毒、祛痰、止痛，調節主要等功效，諸藥共奏，能夠有效的改善患者癥狀，發揮不同藥物功效，提高臨床療效[3]。
綜上所述，脾虛濕注型膝骨關節炎患者采用痹消腫方治療效果理想，能夠改善患者癥狀，值得推廣使用。
參考文獻
篇5
自2000年以來分別采用切開復位、克氏針張力帶鋼絲固定和鎖骨鉤鋼板固定，治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡ型鎖骨遠端骨折50例。本組50例，男37例，女13例；年齡17～65歲，平均41歲。損傷原因：車禍29例，摔傷18例，重物砸傷3例。損傷類型：肩鎖關節脫位23例，均為TossyⅢ型；鎖骨遠端骨折27例，均為NeerⅡ型。開放性損傷3例，閉合性損傷47例。手術時間：3例開放性損傷患者于傷后6小時內行急診手術；閉合性損傷患者4小時～10天，平均4天。隨訪6個月～2年。
手術方法：臂叢加淺頸叢麻醉下施術，患肩墊高，從肩峰至鎖骨骨折部弧形切口，切開皮膚、皮下組織，顯露鎖骨的外側骨折端及肩鎖關節。清理骨折斷端，用復位鉗將移位的肩鎖關節或骨折作臨時復位固定，測量并決定鎖骨鉤鋼板的長度后，將鎖骨鉤鋼板鉤于肩峰后方間隙內插入，鋼板緊貼鎖骨上方的骨皮質，3.5mm螺絲釘固定鋼板于鎖骨上。無法用螺絲釘固定的鎖骨遠端較大的骨塊，可用可吸收線將骨塊與鋼板捆扎。探查肩鎖韌帶，喙鎖韌帶有無斷裂，如有斷裂則盡量修復，同時修復斜方肌和三角肌止點。固定結束后，活動肩關節，檢查骨折端及肩鎖關節是否穩定。清洗傷口后逐層縫合。
采用克氏針張力帶鋼絲固定者，于鎖骨距斷端或外端2～3cm處用克氏針橫行鉆孔，穿入0.8cm鋼絲備用。然后復位鎖骨，經皮從肩峰外喙鉆入直徑2.0～2.5cm 克氏針1枚，經肩鎖關節及鎖骨骨折遠端進入鎖骨骨折近端，深度約3～4cm為宜。將鋼絲行“8”字形在鎖骨上繞過克氏針尾部收緊擰結，剪除外端多余克氏針部分，將其折彎90°，埋于皮下。盡量縫合修復斷裂的肩鎖、喙鎖韌帶。固定結束后活動肩關節，檢查骨折端及肩鎖關節穩定。清洗傷口后逐層縫合。
術后處理：術后靜脈注射抗生素5～7天，術后均給予前臂吊帶懸吊，減輕肩部牽拉力量，術后2周行功能鍛煉。6～9個月即可拆除內固定物。
采用常用的Lazzcano 標準：①優：肩部無疼痛，無自覺和他覺力量減弱，肩關節活動正常，恢復原工作；②良：肩關節活動有輕度疼痛，活動度受限，外展上舉達不到180°，自覺力量減弱；③差：活動時疼痛，力量弱，活動受限?？耸厢槒埩т摻z均分別在3～6個月取出內固定，鎖骨構鋼板均分別在6～12個月取出內固定。
結 果
隨訪6個月～2年，平均11個月，術后復查X線片顯示脫位、骨折復位滿意，恢復良好。見表1、2。
討 論
肩鎖關節對肩關節的結構與功能起很重要的作用，肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折均可引起肩關節的功能障礙。當外力自肩上部向下沖擊肩峰，或跌倒肩部著地時，均可引起這些穩定關節的韌帶、關節囊及腱性組織斷裂，致肩鎖關節脫位或鎖骨遠端骨折[1]。
手術治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折的目的在于恢復肩鎖關節正常解剖關系，重建肩鎖關節的穩定性，恢復肩鎖關節正?；顒庸δ芎头乐估^發性創傷關節炎和疼痛，故肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折手術治療應滿足以下要求：肩鎖關節顯露清楚，清除關節內碎骨片，修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，肩鎖關節解剖復位。
鎖骨鉤鋼板內固定近年來在國內外得到了廣泛應用，術后鎖骨鉤鋼板內固定者無明顯手術并發癥產生，術后肩關節功能恢復良好[2]，具有并發癥少、手術簡便易行、損傷少、可早期功能鍛煉等優點，是治療鎖骨骨折和肩鎖關節脫位的一種好方法。
篇6
1 臨床資料
1.1 一般資料 觀察病例共計20人，其中男性14人，女性6人。患者的年齡在10～65歲之間，平均年齡為42歲。從病變的部位上看，病變在股骨的患者8人，病變在脛骨的患者4人，病變在肱骨的患者6人，病變在尺骨或橈骨的患者2人。從病因上看，由血源性感染引發此病的患者10人，由開放性創傷引發此病的患者7人，由其它組織感染引發此病的患者3人。從病灶組織細菌培養的結果上看，感染金黃色葡萄球菌者9人，感染溶血性鏈球菌者5人，感染大腸桿菌者4人，感染綠膿桿菌者2人。
1.2 此病的診斷標準 ①有患急性骨髓炎的病史或由外傷引發骨組織感染的病史。②患處發生腫痛已持續1個月以上。③患肢已出現增粗、增長、縮短或畸形，患處的膚色已經發生了改變，或是患肢的活動已經出現障礙。④患骨表面上的竇道始終無法愈合，且竇道內經常產生膿液。⑤X線的檢查結果顯示，患骨內發生病變的面積較廣，患骨的髓腔已經變窄或消失，髓腔內有單個或多個散在的骨質破壞區或是由骨殼包圍的骨空洞影，患骨內有若干個大小不等的壞死骨組織或瘺管等。
2 此病的治療方法
2.1 西藥及支持療法：聯合使用多種強有力的廣譜抗生素（如頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉等）控制患者體內的炎癥和感染，并為其靜脈注射營養液合劑（內含葡萄糖、胰島素、氯化鉀、脂肪乳等）、血漿或白蛋白等高營養藥物以補充其體內大量流失的營養物質。
2.2 手術療法：先為患者進行穿刺檢查，若是其穿刺孔內溢出了膿液，可為其進行開窗引流術，清除其患骨組織內生成的炎性膿液，這樣可防止其患骨組織內的感染加重。若是患者壞死骨組織的表面上有包殼，可為其進行病灶清除術，徹底摘除死骨、清除死腔、并切除疤痕或肉芽組織，這樣可修復其被炎性物質侵蝕的骨創面、恢復其患骨組織內正常的血液循環。手術完成后，對患者手術的部位進行縫合、包扎和固定。若是患者的患骨在手術后一定時間內未能徹底愈合，或是已經愈合、但仍有發生骨折的傾向，可使用石膏繃帶或小夾板固定其患骨，直至其患骨的骨折愈合或是其骨折的傾向徹底消失。
2.3 中藥療法：按照活血化瘀、清熱解毒的原則，為此病患者使用如下自擬的中藥方進行治療：丹參、三七、黃芪、當歸、熟地各30克，桔梗18克，乳香、沒藥、白芷、防風、黃芩、茯苓、金銀花、蒲公英各15克，大黃12克?；颊呙咳辗?劑，服用1個月為一個療程。
2.4 療效判定：本文的療效判定參考國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》中關于慢性骨髓炎（附骨疽）的療效評定標準[2]。①痊愈：患者全身或局部的癥狀、體征消失，其患骨的竇道完全閉合或是其患骨的創面完全愈合，其原病灶處無死骨殘留，骨膜反應消失，骨質清晰。其慢性骨髓炎在1年內沒有復發。②好轉：患者全身或局部的癥狀、體征基本消失，其患骨的竇道基本閉合或是其患骨的創面基本愈合，其病灶組織產生的分泌物極少，其原病灶處無死骨殘留，其破損的骨組織正逐步地進行自我修復。③無效：患者的癥狀、體征均未消失，其病灶無明顯變化，其患骨的竇道或創面未愈合，其患骨內仍有死骨形成，其骨質并未明顯改善。
3 治療結果
按照上述治療方案對這20名患者進行為期3個月至1年不等的治療后，共計痊愈15人，好轉4人，無效1人。這說明，用此方案治療慢性骨髓炎的總有效率為95%。
4 討論與體會
在臨床上，單純使用大劑量的抗生素為此病患者進行治療，易使患者產生耐藥性，且容易損傷患者肝臟及腎臟的功能（有一定的幾率）。有專家指出，此病既然屬于中醫學中的骨疽、附骨疽、多骨疽、附骨痰[3]等范疇，在臨床上就可以使用中藥為其進行治療。這樣不但可鞏固并增強療效，而且還能避免藥物在患者體內產生耐藥性或發生毒、副作用。此方劑中丹參、三七具有活血化瘀、通絡止痛的功效，黃芪、當歸具有補氣養血、扶正祛邪的功效，金銀花、蒲公英具有清熱、化濕、解毒的功效。諸藥合用，可共奏溫經散寒、補益氣血、活血化瘀之功。綜上所述，使用中西醫結合的方法一體治療慢性骨髓炎療效顯著，值得在臨床上加以應用和推廣。
參考文獻
篇7
骨與關節結核的治療包括藥物及手術治療，藥物治療是最基本的治療，手術只有在藥物治療的基礎上選擇恰當的時機才能取得較好的療效。合理應用抗結核藥物是治療骨與關節結核的關鍵。我院1995―2010年收治骨關節結核3000余例，對其中手術治療部分1452例隨訪結果進行術前、術后化療分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組男837例，女615例，年齡15―63歲，其中19―40歲多發。脊椎1078例，四肢關節374例。合并瘺口82例，膿腫107例，截癱69例，肺結核310例。均有不同程度的結核中毒癥狀。術前化療2―3周987例，化療3―6周433例，化療6周以上32例。術后用藥6月101例，用藥12個月403例，用藥18個月948例。
1.2 治療方法 脊椎病清術1009例，減壓術69例，關節行病清術、成形術或固定術，用藥方法為異煙肼（INH）0.3克/日、鏈霉素（SM）0.75克/日、利福平（RFP）0.45克/日、乙胺丁醇（EM）0.75克/日，聯用三個月，繼以INH+RFP+EM6個月，INH+RFP+PZA6個月之后，單用INH3個月（簡稱為3HRES/6HRE/6HRZ/3H）。用藥時間6個月101例，其方法為3HRES/3HRE。用藥時間12個月403例，用藥方法為3HRES/9HRE。
1.3 結果 本組均經強化治療后結核中毒癥狀消失或明顯好轉，肺結核好轉后行手術治療，復發129例，復發率8.9%，二次手術者60例，術前化療2―3周987例，復發89例，復發率為9.0%，化療3―6周433例，復發38例，為8.8%，化療6周以上32例，復發2例，為6.9%。術后用藥6個月101例，復發22例，復發率21.8%，用藥12個月403例，復發44例，為10.9%，用藥18個月948例，復發63例，為6.6%。經積極治療治愈。隨訪0.5―4年，平均2年。
2 討論
2.1 化療的必要性：
高效的抗結核藥物，不僅能殺滅正在生長繁殖的結核菌，而且對菌群中外于休止狀態的頑固的細菌也能起滅菌作用。[1]使病人菌血癥得到充分控制，有利于防止術后病灶進一步發展及結核擴散。骨關節結核術后復發的原因較多，其中抗結核用藥不合理是重要因素之一。只有在充分化療的基礎上，合理用藥，才能促使病灶愈合，減少復發。
2.2 化療原則：
骨關節結核與肺結核兩者病因相同，化療原則與肺結核化療方案基本相同。即：早期、規律、聯合、足量、全程用藥。肺結核化療方案，早在1973年確定。[2]但因病程治療方法藥物對癥灶的作用及在病灶內維護有效濃度時間都不同，所以對制定骨結核的化療方案時應考慮到骨結核本身的特點。
2.3 藥物的選擇：
對骨關節結核術前、術后的化療要考慮到藥物對病灶的作用及在病灶內維持有效濃度的時間。在病灶中維持抑菌濃度時間為：SM 4―24小時，RFP 4―20小時，INH 4―24小時，EM 4―8小時，[3]前兩種藥在用藥后16小時，骨病灶中藥物有效抑菌濃度比血清高。[4]Debeyre等[5]等認為RFP在骨病灶中濃度常高于血中濃度。因此骨關節結核化療藥物應以INH、SM、RFP為首選，其它抗結核藥物為輔肋藥物。
2.4 術前化療：
術前化療用藥我們以INH、SM、RFT、EM或PZA等四種藥物給予強化治療。術前化療時間的長短以適應手術治療為準，根據天津骨科醫院報導[6]，術前化療一個月復發率5%；阮狄克報道[7]認為，術前化療一個月行一期病灶清除，鋼板內固定椎體間植骨融合治療脊柱結核，優良率98.7%，術前化療時間以3―4周為佳。我們認為達到下列情況方可手術治療：1、結核中毒癥狀消失或明顯好轉。2、營養狀態明顯改善。3、膿腫縮小，瘺道分泌物減少。4、肺部及其它部位疾病好轉。本組多數病例經過2―3化治療后，基本達到以上標準，只有少數合并嚴重肺結核病和營養不良者，化療時間延長。
2.5 術后化療：
為提高藥效、防止出現耐藥性，降低復發率，用藥方法應不間斷、規律，足夠時間的聯合用藥，文獻報道脊柱結核化療全程為1―1.5年。[8]本組1452例中我們制定了三個階段的化療方案，強化階段以INH、SM、RFP、EM等3―4種藥為主，鞏固階段以INH、RFP、PZA為主，維持階段以INH為主，每個階段用藥時間為4―6個月，全程1―1.5年，并加用保肝藥物治療，定期復查肝功及腎功，一般每個月復查一次，在化療中如果出現結核藥中毒反應，應及時停藥或改用另一種藥。經以上綜合運用抗結核方案，保證用藥時間，均能取得理想的治療效果。
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篇8
胸鎖關節結核是一類少見的肺外結核，該病臨床少見，因癥狀不典型，容易誤診漏診，延誤治療時機，現報道我院成功收治的1例胸鎖關節結核的病例，并結合相關文獻資料，對胸鎖關節結核的診斷和治療進行相關探討。
1 臨床資料
患者女，40歲。因“發現左胸鎖關節包塊16個月”于2011年8月3日入我院胸外科住院。既往史、個人史無特殊。入院查體：T 36.3℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 104/73 mmHg，左胸鎖關節靠鎖骨處可捫及一包塊，約5.0 cm×4.0 cm×2.0 cm大小，質硬，邊界欠清，有壓痛，活動度差，皮膚無紅腫，胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，胸壁靜脈無曲張，兩肺呼吸音清晰。入院后完善檢查：三大常規、肝腎功能、血糖電解質、凝血全套正常，血沉31 mm/h，血結核抗體陽性，PPD 16 mm強陽性，痰找抗酸桿菌陰性，胸部CT示兩肺上葉結核，左側胸鎖關節結核可能性大（圖1、2），患者入院前已規則抗結核治療3個月，入院后予繼續抗結核治療，于8月8日在全麻下行左胸鎖關節結核病灶清除術，術中順利，失血20 mL，術后予以抗炎、抗結核治療，切口放置橡皮引流條，術后沙袋加壓，2 d后拔除引流條，恢復順利出院。術后病理：（左胸鎖關節處病灶）肉芽腫性炎，考慮結核。本例患者術后均經規則抗結核治療方案3HRZEV/9HR抗結核治療1年，恢復順利，隨訪1年，切口愈合良好，無復發（圖3）。
2 討論
胸鎖關節結核為骨關節結核的少見類型，骨關節結核病是肺外器官最常見的結核病，約占結核病患者總數的13%左右，好發于兒童和青少年，中年以上亦有發病，男、女發病率無明顯差異。結核菌通過血行或淋巴系統傳播至骨關節，該病好發于血供豐富和負重的骨質或活動較多的關節滑膜，脊柱結核發病率最高，其次為關節結核[1]，骨關節結核是一種繼發性病變，約90%繼發于肺結核，少數繼發于消化道或淋巴結核[2]。早期關節結核局限于骨組織和滑膜組織，關節面軟骨完好無損，關節功能多無障礙，此時若能及時治療，關節功能保存完好或基本保存，若治療不及時，病變進一步發展，穿破關節面軟骨，侵入關節，導致全關節結核，即使治愈，也會出現不同程度的功能障礙。
胸鎖關節結核發生率占整個外周結核性關節炎的1%～2%[3]，其起病隱匿，缺乏典型的結核病臨床癥狀，本例患者術前診斷不明確，以發現包塊起病，伴輕微疼痛，術前診斷主要以病史、體征、影像學檢查、實驗室檢查相結合，該患者同時合并有肺結核，臨床首先考慮胸鎖關節結核，予抗結核治療，未合并肺結核的胸鎖關節結核術前不易確診，合并冷膿腫者穿刺物涂片找抗酸桿菌陽性率低，仍需病理確診，癥狀表現為活動患側上肢導致胸鎖關節處疼痛，體征較單一，表現為局部可有包塊隆起，亦可無明顯包塊，伴或不伴壓痛。影像學檢查在胸鎖關節診斷中起重要作用，以胸CT為主，X線平片由于胸鎖關節處的解剖特點，鎖骨、胸骨及第一肋骨的重疊，幾乎不能發現任何異常，除非形成較大膿腫，且范圍遠遠超過胸鎖關節[4-6]，胸CT尤以薄層CT能較明顯觀察到病變，典型的骨關節CT表現為多發骨破壞，邊緣環繞骨硬化緣，冷膿腫形成，部分膿腫邊緣可見鈣化，增強后見邊緣環行強化，軟組織內鈣化及死骨亦為特征性改變，鄭力強等[7]研究顯示CT診斷骨與關節結核的符合率為77.3%，CT對骨和軟組織均有較好的顯示，Aslam M等[8]通過回顧性分析MRI在胸骨及胸鎖關節中的應用，認為MRI在評估胸骨及胸鎖關節的研究中極有價值。本例患者左胸鎖關節處明顯骨質破壞，可見死骨和冷膿腫。
胸鎖關節結核的治療遵從于骨與關節結核的手術治療原則，骨與關節結核治療分為非手術治療和手術治療，非手術治療為規則抗結核治療、抗感染治療、止痛藥物鎮痛以及中醫中藥治療，非手術治療對于早期骨關節結核患者有效；手術治療則包括：①關節切開術，包括活檢術、滑膜切除術和關節侵蝕病灶的刮除植骨術；②關節外骨病灶的刮除植骨術；③關節切除術；④骨切除術；⑤軟組織膿腫切開引流術或切除術；⑥關節融合術。針對胸鎖關節感染性疾病，當前認為外科治療能取得滿意的療效[9，10]，Chun JM等[11]通過關節切除加成形術，取得了滿意的效果，有研究認為單純切開加肌瓣填塞有較高的并發癥發病率，而清創后開放切口引流能減少并發癥的發生率，只是延長了切口愈合時間[12]，方先之等[13]通過對941例骨關節結核行病灶清除療法認為病灶清除療法不但提高了治愈率，還縮短了治療時間，制止了骨關節結核病變的發展，因此，有冷膿腫或骨質破壞的骨關節結核病例，在徹底的病灶清除下，可使局部炎癥或破壞即時停止進展，轉向愈合途徑，關節的活動功能遂得以保存。由于胸鎖關節為非重要功能性關節，許朱定等[2]主張應采用全身抗癆和局部病灶清除或關節融合術的治療方法，本例患者在抗結核治療3個月、血沉降至60 mm/h后行病灶清除術，清除病灶組織和死骨，胸鎖關節受侵關節面滑膜以尖嘴咬骨鉗咬除，術中留置橡皮引流條，術后切口沙袋加壓2 d，術后第二天拔除引流條，繼續抗結核治療1年，隨訪1年，未見復發，效果滿意。
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篇9
1 分型
Kim根據X線表現和臨床癥狀將骶髂關節結核分為四型[2]，I型：關節間隙增寬，邊緣模糊；II型：關節面侵蝕性改變；III型：關節破壞嚴重，髂骨或骶骨囊性變或邊緣硬化；IV型：膿腫形成或伴其他椎體結核。Kim分型簡單、實用，是目前較為公認的分型方法，這一分型的優越性在于將X線及臨床表現和治療選擇較為緊密的聯系起來；Ⅰ型、Ⅱ型采用藥物加全身營養支持治療，Ⅲ型、Ⅳ型行藥物加手術治療。
2 手術治療
有學者指出骶髂關節是上身與下身的連結點，是軀干與下肢負荷傳遞的關鍵點，占整個骨盆功能的60%[3]。骶髂關節復合體（sacroiliac complex）是骨盆后環主要的結構，為骨盆后部骨韌帶復合結構。骶髂關節結核及對其進行病灶清除必然導致骶髂關節復合體的損傷，從而引起骨盆后環的結構和穩定性受到破壞，其手術治療效果對于骨盆穩定性及骨盆功能的恢復有重要意義[4]。手術目的在于徹底清除病灶內的結核性病變物質和膿腫，融合穩定骶髂關節。
2.1術前準備 術前完成各項檢驗及檢查，如血常規、肝腎功能、凝血全項、乙肝兩對半檢測、輸血前檢查、C反應蛋白、類風濕因子及組織相容性抗原（HLA-B27）等；影像學檢查包括胸部、腰椎、骨盆X線片、雙側傾斜10°～45°骶髂關節正位，骨盆CT及腰骶部MRI檢查。為提高手術的安全性，所有接受手術患者術前都需要接受抗結核藥物化療，但術前化療時間長短、藥物的選擇、具體化療方案等問題尚存在分歧。第309醫院骨科馬遠征教授認為為提高治愈率，需行手術治療的骨關節結核患者最好接受8～12w藥物治療，但在行2～4w化療后近期療效顯著的患者亦可早期行手術治療[5]。山東省胸科醫院結核科高緒勝教授認為術前化療至少應保證4～6w以上，才能使骨結核病變趨于相對穩定或靜止，有利于手術治療的實施和病變治愈[5]。陳雪林等[6]對95例骨關節結核患者進行臨床分析發現術前抗結核藥物治療的時間不能太短，一般以4～6w以上較為合適，除非出現截癱等緊迫的并發癥，否則手術時間不易提前太多。金格勒等[7]對29例骶髂關節結核的臨床診治進行分析，其認為合適的手術時機是術前應用四聯抗結核藥物治療2～3w后結核中毒癥狀減輕、血紅蛋白>100g/L、ESR
2.2手術方式
2.2.1手術入路 骶髂關節病灶清除術可通過前方途徑、后方途徑或兩條途徑同時進入病灶。應根據患者具體情況選擇手術途徑，行病灶清除時，應吸凈膿液，刮除肉芽組織、死骨塊等，徹底清除破壞的結核灶，直到正常骨質為準。前方途徑手術[10]適用于骶骨前明顯膿腫或者膿腫及骨破壞以骶骨側為主者，取髂棘前內側斜向恥骨聯合的低位倒“八”字切口，應注意勿損傷輸尿管，沿小瘺口或膿腫直達病灶。從前方入路清除病灶有利于保存骶髂關節的穩定性，病變只破壞了前方韌帶，骶髂骨間及后方韌帶尚未破壞，可以保存。后方途徑手術[10]適合膿腫或竇道在后方及本無明確竇道但骨破壞以髂骨側嚴重者，以髂后上棘為中心做長約12cm弧形切口，若有膿腫的先行排膿，再沿小瘺口或內瘺擴大開窗，無內瘺者直接開窗達病灶。后方入路簡單、安全可靠，是最常用的手術路徑。前后路途徑同時手術[10]，即骶髂關節結核的手術同時經前方和后方入路一次完成，此入路適用于關節前、后方同時合并較大膿腫、瘺管或者前方有膿腫而骨破壞以髂骨側為重的骶髂關節結核，采取先后路開窗行病灶清除術，再后翻身前路排膿。姜廣擎等[10]通過對21例骶髂關節結核患者行手術治療，采用不同的手術入路徹底清除病灶，術后隨訪分析認為前方入路與后方入路病灶清除的效果無明顯差異性。但后方入路行病灶清除時較易達到病灶，可在直視下操作，不易造成副損傷。
2.2.2植骨及局部用藥 行病灶清除后，采用3%的雙氧水和生理鹽水反復沖洗殘腔，根據骶髂關節處的骨缺損量大小，采用同種異體骨或同種異體骨與自體同側髂骨混合植入，既可消滅死腔又增加關節的穩定性。植骨同時可加以抗結核藥物混合，形成局部高濃度的抗結核作用，增強局部藥物化療作用。何秦等[11]通過一期后方入路進行骶髂關節病灶清除、自體髂骨移植、骶髂關節固定治療骶髂關節結核12例，術中截取髂后上嵴骨塊，混合異煙肼0.4g、鏈霉素粉劑2g行骶髂關節融合，術后無一例出現傷口感染、竇道形成。孫曉海等[12]報道采用帶肌蒂骨瓣植骨融合術治療骶髂關節結核，既消滅殘腔，同時骨瓣血供好，關節融合率高，復發率低，經遠期隨訪，療效可靠，是治療骶髂關節結核的實用方法。羅善超等[4]對20例骶髂關節結核患者行病灶清除術后于創腔內放入鏈霉素針劑1g，再根據病灶清除后骶髂關節骨性結構丟失的部位及范圍選擇同種異體骨或自體髂骨植骨融合骶髂關節，加以單塊或兩塊接骨板對其進行固定，術后隨訪發現患者骶髂關節均骨性愈合，均無復發，遺留疼痛、畸形和下肢功能障礙等。
2.2.3固定方式 骶髂關節結核及對其進行病灶清除勢必導致骶髂關節的損傷，造成骶髂關節復合體的損傷，該類損傷的表現與骨折、腫瘤等造成的骶髂關節的損傷相類似，故對骶髂關節的固定方式也是相同的。目前骶髂關節復合體損傷的內固定方式多種多樣，主要包括前路固定及后路固定，均既有優點也有不足，尚無一種固定方式能徹底解決所有問題[13]。
2.2.3.1前路固定 經前方入路的骶髂關節固定主要包括前側雙孔和四孔鋼板固定；應用1～2塊2～3孔的骨盆重建鋼板橫跨骶髂關節上下不同平面，骶骨側用1枚螺釘固定，應注意避免螺釘穿入骶孔或骶管內，近髂骨翼處行骶髂關節內植骨融合[14]。羅善超等[4]對20例骶髂關節結核行病灶清除術后加以單塊或兩塊四孔重建接骨板塑形后橫跨骶髂關節上，骶骨側用1枚螺釘固定，髂骨側用2枚螺釘固定，經隨訪發現骶髂關節均骨性愈合，腰骶及下肢活動、感覺均無異常，無會陰感覺障礙，無內固定松動等并發癥。生物力學研究表明[15]，前路鋼板固定效果優于骶骨棒，但鋼板固定抗垂直剪切力及旋轉應力的強度均不及骶髂螺釘。
2.2.3.2后路固定 經后方入路的骶髂關節固定主要包括骶髂關節拉力螺釘固定、骶骨棒固定、后方跨骶骨的接骨板固定和Galveston技術聯合椎弓根提拉螺釘固定等。其中骶骨棒、重建鋼板及特型鋼板雖固定較可靠，但創傷較大，目前臨床已很少應用[14]。
2.2.3.3骶髂關節拉力螺釘固定 近年來骨盆固定生物力學研究證明[16]，骶骼螺釘自髂骨側植入穿過骶髂關節進入骶骨上部椎體是較為實用的骨盆后環內固定的方式。骶髂螺釘能穩固骨盆骶髂關節復合結構，有效恢復骨盆穩定性，但置釘難度大，操作不當易誤傷骶神經或馬尾神經等危險[17]。生物力學研究表明[18]，骶髂螺釘在受損的骶髂關節復合體處形成“鋼結點”，抗剪切力和旋轉應力均優于骶骨棒及鋼板固定。骶髂螺釘可切開放置或經皮微創置入；經皮穿刺骶髂螺釘固定技術能有效減少術中出血、手術創傷及術后并發癥，是目前微創治療骨盆后環骨折的重要方法。但尚存在不足之處，骨折非完全復位時使用空心螺釘并不可靠，有損傷神經血管的危險。
2.2.3.4骶骨棒固定 后路骶骨棒固定方式具有手術簡單、安全，創傷小的優點，其固定原理是橫向壓縮固定，要求雙側髂后上棘完好，僅適用于骶骨前方韌帶結構完整者，否則加壓后易造成前方張開，過度加壓可能損傷骶神經[19]。π棒由2根CD棒和1根骶骨棒以及2個接頭裝置組成。生物力學研究表明骶骨棒抗垂直剪切力而幾乎不能抗扭轉應力，其固定效果差，目前臨床已很少應用。
2.2.3.5 Galveston技術聯合椎弓根提拉螺釘固定 Galveston技術是將2根L形棒固定在L3～L5椎體的兩側，棒的遠端經彎棒塑形后，從髂后上棘處插入髂骨的兩層皮質之間，棒之間另加2～3個橫連接[20]。Galveston 技術的最大困難是術中L棒塑形操作復雜、費時。改良的Galveston技術采用髂骨釘替代金屬棒，將2根髂骨釘置入髂骨翼中，再將螺釘與固定于脊柱兩側的棒直接連接，該技術不僅優化了彎棒操作，而且增強了固定裝置的矢狀面上的抗拉能力，強度和穩定性相對改進前大有很大改善[14]。生物力學研究發現[21]，髂骨釘與腰骶椎弓根釘內固定術具有維持腰骶骨盆間穩定的生物力學優勢，這兩種方法是維持腰骶骨盆間穩定性的理想術式。椎弓根是脊柱最堅硬部分，對椎弓根螺釘有很好握持作用，有極強的抗拔出力及抗剪力，且具有三維固定功能。但椎弓根螺釘發展時間較短，其遠期療效與并發癥尚待進一步觀察。王建云等[22]報道了應用后正中入路行單側骶髂關節融合椎弓根螺釘固定治療單側骶髂關節結核4例，術后患側骶髂關節疼痛均明顯改善或完全消失，恢復大部分或全部生活勞動能力。
2.2.4術后處理 所有術后患者皆采用Majeed評分系統進行功能評估[4，9]：疼痛30分，工作20分，坐10分，4分，站36分（包括輔助步行12分，步態12分，步行距離12分），合計100分；85分以上為優，70～84分為良，55～69分為可，55分以下為差。至于骨關節結核術后是否安置引流，不少學者各執己見。有學者認為常規將創口嚴密縫合，不需放置任何引流，引流只會增加術后處理上的困難，可能引起經久不愈的慢性竇道。但亦有學者認為引流能有效清除術后滲出液，閉塞死腔，減少術后發熱及感染，有利于術后康復。蔣志升等[23]對536例骨關節結核病灶清除術后放置引流問題進行分析，其中骶髂關節放置負壓引流25例，2～3d拔除，橡皮管引流5例，48h后拔除，橡皮膜引流3例，24h后拔除，術后患者中僅8例形成慢性竇道，無1例骶髂關節結核。羅善超等[4]對20例骶髂關節結核行病灶清除、植骨融合結合接骨板內固定術后，切口內不放置引流，術后按預防劑量使用抗生素5～7d，8w后不負重或適當負重行走，3個月逐步棄拐，術后繼續抗結核藥物治療12月，經Majeed評分系統功能評估優良率95.0%。王建云等通過后正中入路行單側骶髂關節融合椎弓根螺釘固定治療單側骶髂關節結核，其主張術后預防性使用抗生素，患者術后24～48h后引流液少于50ml，拔除引流管；抗生素需使用至拔出引流管，體溫恢復正常，血常規檢查白細胞正常；術后需臥床或坐輪椅1～2個月；術后2個月隨訪X線片或CT掃描，待骨融合后可正常活動及工作；術后需繼續抗結核治療9～12個月；經隨訪發現患側疼痛緩解或消失，恢復大部分或全部生活勞動能力。
3 總結
近年來，骶髂關節結核的診治工作隨著骨關節結核的發病率不斷上升而得到重視，特別是在首屆“骨關節結核臨床診斷與治療進展及其規范化專題研討會”召開后，國內眾多專家學者對骨關節結核的治療達成一定共識，譬如藥物化療方案的選擇、制定，手術時機的把握，手術的方式等。經過國內外眾多專家學者對骶髂關節結核手術治療方式的深入探討，包括在術前準備、手術入路、術中植骨及局部用藥、具體固定方案等皆有不同報道，但目前尚無明確標準指南，相信隨著臨床工作不斷總結，臨床研究不斷深入，在不久的將來骶髂關節結核的診治工作會越來越完善，為更多的患者帶來福音。
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篇10
【病理】
骨與關節結核的最初病理變化是單純性滑膜結核或單純性骨結核。在發病最初階段，關節軟骨面是完好的，如果結核病變被很好地控制住，則關節功能不受影響。如果病變進一步發展，結核病灶便會破向關節腔，使關節軟骨面受到不同程度損害，稱為全關節結核。全關節結核必定會后遺各種關節功能障礙；全關節結核不能被控制，便會出現繼發感染，甚至破潰產生瘺管或竇道，此時關節已完全毀損。
【臨床表現】
1.起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等癥狀血癥狀，一般多見于兒童患者。
2.病變部位大多為單發性，少數為多發性，但對稱性十分罕見。
3.病變部位有疼痛，活動后加劇。兒童患者常有“夜啼”。髖關節與膝關節的關節神經支配有重疊現象，髖關節結核患兒可以指認膝關節部位有疼痛。單純骨結核者髓腔內壓力高，膿液積聚過多，疼痛也很劇烈。
4.淺表關節可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關節常處于半屈狀態以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關節呈梭形腫脹。
5.全關節結核發展的結果是在病灶部位積聚了多量膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質。因為缺乏紅、熱等急性炎性反應，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可以向體表潰破成竇道，也可以與空腔內臟器官溝通成為內瘺，再經皮膚穿出體外，是為外瘺管。膿腔與食管、肺、腸管或膀胱相通，病人可咳出，大便排出或尿出膿液。
6.冷膿腫潰破后必然會有混合性感染。重度混合感染的結果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。
7.脊柱結核的冷膿腫會壓迫脊髓而產生肢體癱瘓。
8.病理性脫位與病理性骨折不少見。
9.病變靜止后可有各種后遺癥。例如：①關節功能障礙；②關節攣縮于非功能位，最常見的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形(駝背)；③兒童骨骼破壞產生的肢體長度不等。
【輔助檢查】
1.實驗室檢查 有輕度貧血，白細胞計數一般正常，有混合感染時白細胞計數增高。紅細胞沉降率在活動期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。從單純性冷膿腫獲得膿液的結核桿菌培養陽性率約70%。
2.影像學檢查 X線攝片檢查對診斷骨與關節結核十分重要，但一般在起病2個月后方有X線片改變。核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。CT檢查可以發現普通X線片不能發現的問題，特別是顯示病灶周圍的冷膿腫有獨特的優點，死骨與病骨都可以清晰地顯露。MRI檢查可以在炎性浸潤階段時顯示出異常信號，具有早期診斷的價值。脊柱結核的MRI片還可以觀察脊髓有無受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關節鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結核很有價值。
【治療】
1.全身治療
(1)支持療法 注意休息、營養。重度貧血或反復發熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血?；旌细腥镜募毙云诳山o以抗生素治療。
(2)抗結核藥物療法 目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物，主張聯合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg，分3次口服，或早晨1次頓服。由于骨關節結核病灶處血供差，藥物滲入慢，因此一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨1次頓服。利福平對肝有毒性作用，于用藥3個月后即應檢查肝功能。視肝功能的情況決定是否繼續用利福平。乙胺丁醇對結核桿菌有明顯的抑菌作用，成人劑量為750 mg 1次頓服。乙胺丁醇偶見有視神經損害。一般主張異煙肼+利福平，或異煙肼+乙胺丁醇。嚴重病人可以3種藥物同時應用。
結核治愈的標準為：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現膿腫縮小乃至消失，或已經鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。符合標準的可以停止抗結核藥物治療，但仍需定期復查。
2.局部治療
(1)局部制動有石膏、支架固定與牽引等。固定制動甚為重要，主要用來解除肌痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折，脫位，并可糾正關節畸形。
(2)局部注射具有藥量小，局部藥物濃度高和全身反應小的優點。最適用于早期單純性滑膜結核病例。不主張對冷膿腫進行反復抽膿與注入抗結核藥物，多次操作會誘發混合性感染和穿刺針孔處形成竇道。
(3)手術治療
1)病灶清除術 采用合適的手術切口途徑，直接進入骨關節結核病灶部位，將膿液、死骨、結核性肉芽組織與干酪樣壞死物質徹底清除掉，并放入抗結核藥物，稱之為病灶清除術。病灶清除術的指征是：①骨與關節結核有明顯的死骨及大膿腫形成。②竇道流膿經久不愈者。③單純性骨結核髓腔內積膿壓力過高者。④單純性滑膜結核經藥物治療效果不佳，即將發展為全關節結核者。⑤脊柱結核有脊髓受壓表現者。禁忌證有：①病人有其他臟器結核性病變尚處于活動期。②有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者。③病人合并有其他重要疾病難以耐受手術者。但如果經過一段時間非手術治療及準備工作，全身情況好轉時，仍有接受手術的可能性。病灶清除術后有可能造成結核桿菌的血源性播散，例如急性粟粒性肺結核。為提高手術的安全性，術前要應用抗結核藥物2～4周。
2)其他手術治療 ①關節融合術：用于關節不穩定者。②截骨術：用以矯正畸形。③關節成形術：用以改善關節功能。④切開排膿：可用于因全身狀況不好，不能耐受病灶清除術者。
參 考 文 獻
[1]樂春元.中西醫結合治療骨與關節結核56例療效分析. 中國醫藥導報，2007年第20期.
篇11
1 方法
彩色多普勒定位膿腫位置,確定膿腫距體表距離后,決定穿刺部位入路選擇腹側或背側,用碘伏消毒后鋪無菌洞巾。采用1%利多卡因局麻,16#穿刺針沿定位器穿刺到達膿腫最低位置,50 ml注射器抽吸膿汁,鏈霉素溶液沖洗,最后將1 mg鏈霉素溶液留于腔內,拔除穿刺針。術后患者臥床3個月,全身抗結核治療。
2 討論
從上世紀50年明抗結核化療藥物以來,我國的脊柱結核主要采取外科治療的方法[4]。這個方法解決了許多單純化療無法解決的問題,同時也顯示出了純粹外科手術所致醫源性創傷的常見弊病,并且還有一定的復發率。這種復發率除與外科創傷相關外,與脊柱結核的炎癥本質相關[5]。
這種局部穿刺的方法適用于腰椎結核不伴神經癥狀、影像上無畸形、伴寒性膿腫而腔內無死骨的患者。治療過程中患者無痛苦,創傷小,提高了結核病灶局部的藥物濃度,增強了化療藥物的作用,這一點顯然優越于手術的方法。全身抗結核藥物治療是脊柱結核的根本治療方法,應貫穿于整個治療過程,而外科治療僅為治療過程中某一階段的輔助療法。堅持全身用藥,臥位休息,加強營養是保證微創治療方法療效確切的前提,彩超引導下的微創方法治療腰椎結核伴膿腫是繼保守治療和手術治療之后的一種新的選擇。
參 考 文 獻
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篇12
1.1一般資料：32例患者為本院2006～2009年門診病人。其中男12例，女20例；年齡最小46歲，最大75歲；病程最短3個月，最長84個月。右膝發病者16例，左膝發病者14例，雙膝發病者2例。
1.2診斷標準：參照1986年美國風濕病協會推薦的KOA診斷標準：①一個月來多數日子膝痛；②膝關節活動時有摩擦響聲；③X線攝片示膝關節骨端邊緣有骨刺或唇樣增生；④膝關節周圍有腫脹；⑤晨僵％30min；⑥年齡≥40歲。具備①③或①②④⑤⑥即可診斷為KOA。
1.3排除標準：①關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋連接而成骨性強直者；②急性關節損傷，膝關節骨關節結核、腫瘤，類風濕性關節炎；③合并心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重疾病及糖尿病、精神病患者；④年齡>75歲者；⑤病程>10年者。
2、治療方法
所有病例予針灸治療。取穴：內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、梁丘、血海、懸鐘。操作：①溫針灸治療：患者坐位或仰臥位，屈膝100。左右，常規消毒后，使用0.30mm×40mm一次性無菌針灸針針刺。內膝眼、外膝眼均向膝內斜刺0.5～1寸；陽陵泉、陰陵泉、足三里、梁丘、血海直刺1～1.2寸；懸鐘直刺0.5～0.8寸。足三里、懸鐘行補法，其余穴位行提插捻轉平補平瀉法，得氣后留針，并以2cm艾段在內膝眼、外膝眼、足三里、陽陵泉行溫針灸。燃艾1壯后取針。隔日1次，10次為1療程，療程間休息3天。②化膿灸：于第1次溫針灸后在足三里、陽陵泉施直接灸，艾粒如黃豆大小，每穴灸7壯，次日貼灸瘡膏，使化膿。隔天換膏藥至灸疤愈合(1個月左右)。
3、治療結果
3.1療效標準：根據《中醫病證診斷療效標準》擬定。痊愈：膝關節疼痛、腫脹消失，活動功能恢復正常；顯效：膝關節疼痛、腫脹基本消失，活動功能基本恢復正常；好轉：膝關節疼痛、腫脹減輕，活動功能改善；無效：關節疼痛、腫脹及活動功能與治療前比較無改善。
篇13
脊椎椎體結核約占所有骨關節結核的50%-75%，可見于任何年齡組，多見于身體負重較大的腰椎、后依次為胸椎下段、胸腰椎、胸椎上段、脊椎和腰骶椎。對于脊椎結核有椎旁膿腫形成、椎體破壞嚴重、死骨多、嚴重畸形的患者需要手術治療。我科已開展脊椎全節段結核病灶清除手術，但患者自確診脊椎結核后，因為結核處于急性活動期，此期手術會術后形成竇道，引發結核性腦膜炎，有明顯手術禁忌。對于急性活動期的脊椎結核患者，需術前治療，在全身結核中毒癥狀減輕后，擇期行結核病灶清除術實行。我科自2008年開始對于確診脊椎結核需要手術治療的患者，術前予以營養治療、心理治療、中藥治療、免疫治療、支具治療、化療，經過治療后均取得滿意療效，為后期脊椎結核病灶清除手術治療創造了條件。
1 臨床資料與方法
1.1 病例資料 本組共30例(30例脊椎)，男13例，女17例，年齡17-46歲，平均年齡28歲，脊椎6例，胸椎上段7例，胸椎下段6例，胸腰椎6例，腰椎5例。診斷依據臨床表現、影像學檢查、血沉偏快、CRP偏高、陽性的結核菌素皮試予以確診。病程3個月內者6例，3個月-6個月者18例，6個月以上者6例。并存心血管疾病3例，肺功能疾病4例。
1.2 治療方法
1.2.1 營養治療 患者確診脊椎結核后,全面評估患者營養及發育狀況。根據患者個體差異制定合理的營養治療方案。在具體安排是：1)每日總熱量應在2000-3000卡左右。2)食物中應含有豐富的蛋白質，每日每公斤體重應給予1.5-2.0克，以補償體內被消耗的蛋白質和增加機體免疫功能。首選的食品為牛奶。3)食物中應含有豐富的維生素c及維生素B?？啥喑孕迈r蔬菜及水果等。4)對肝功能和消化功能差的病人可適當限制攝入脂肪量，以減少胃腸及肝臟的負擔。5）攝入足量鈣質。
1.2.2 心理治療 針對脊椎結核患者。在治療過程中耐心傾聽患者的傾訴,然后對患者提出的問題給予正確的解釋和指導,取得患者的信任。此時,可充分利用醫生職業的社會角色及在患者心目中的影響,實事求是、口氣堅定地向患者講明:“脊椎結核是可治之病”,通過正確的治療是可以治愈的,從而解除患者的疑慮,建立起患者的信心。
1.2.3 中藥治療 脊柱結核中醫治療原則必須整體與局部并重、祛邪與扶正兼顧、內治與外治結合。治法以溫腎壯陽、益氣健脾、滋陰養血、扶正祛邪、抗癆殺蟲為主。初期:此期辨證以肝腎不足、陽虛寒凝為主。治法宜養肝腎、補氣血、溫經通絡、散寒化痰,方用陽和湯或大防風湯加減。中期:此期辨證以虛實夾雜為主。治法宜扶正托毒、補益氣血、活血化瘀、消腫止痛,方用托里散或托里透濃湯等隨癥加減。后期:此期辨證為陰陽俱虛、氣血大傷、筋骨破壞、肝腎虧虛之證。治宜補益氣血、滋陰補腎、陰陽雙補,方用人參養榮湯或先天大造丸加減。
1.2.4 免疫治療 對于確診脊椎結核的患者，在應用抗結核病藥物治療的同時，應用一些提高患者免疫力。其中所用的免疫調節治療藥如下：1)y-干擾素。2)白細胞介素。3)母牛分歧桿菌苗。4)β-1,3-葡聚糖。5)免疫刺激性寡脫氨酸核苷酸類似物(ISS-ODN)。
1.2.5 支具治療 對于脊椎結核患者,根據患者脊椎結核損傷情況，制定個性化支具。常用的支具有軟、硬式頸胸腰支具和固定式脊柱胸腰椎支具，在確診脊椎結核后就予以支具保護脊椎相應病變節段，在支具保護中避免支具對局部壓迫。
1.2.6 化療 對于脊椎結核的化療遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”治療肺結核的化療原則。
1.2.6.1 非耐多藥菌結核患者制定化療方案 強化期1個月：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(INH+RFP+EMB+SM)聯合應用。繼續期2個月:強化治療1月后停用鏈霉素,繼續用異煙肼、利福平、乙胺丁醇1個月(即3 SHRE/6-15 HRE),總療程1個月。
1.2.6.2 耐多藥菌胸腰椎結核的化療治療 強化期1個月：環絲氨酸+吡嗪酰胺+阿米卡星(或卷曲霉素)+氧氟沙星(或左氧氟沙星)+丙硫異煙胺。繼續期2個月：環絲氨酸+吡嗪酰胺+氧氟沙星(或左氧氟沙星)+丙硫異煙胺。
2 結果 療效標準參照《中醫常見病診療常規》。痊愈:癥狀和體征消失，瘡口愈合，功能障礙輕微，X線攝片示病灶穩定；好轉：全身癥狀消失，但瘡口未愈合，X線攝片示病灶穩定；無效:癥狀無改善，X線片示病灶繼續發展。優16例(血沉、CRP明顯降低，X線示病灶穩定)，良6例(血沉明顯降低達術前要求，CRP降低，X線示病灶穩定)，可5例(血沉、CRP降低達術前要求，X線示病灶穩定)，無效3例，總有效率90%。
3 討論 本次研究結果表明，對于確診脊椎結核的患者，術前治療中, 以化療為基礎，結合營養治療、心理治療、中醫治療、免疫治療、支具治療, 這種全面的中西醫結合治療脊椎結核[4］的療效是肯定的。為患者結核病灶清除的手術治療創造了條件，提高了手術的安全性和有效性,減輕了患者痛苦，提高了脊柱結核的治療率,是脊椎結核治療的重要步驟。
參考文獻
