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隨著生活水平的提高及醫療技術的發展，人類壽命逐漸延長，老年人在人口構成中的比例和絕對數增加，我國已進入老齡化社會。流行病學調查顯示高血壓發病率隨年齡增長而增加，老年高血壓患病率達到22.4％～71.0％[1]。因此，正確診斷高血壓并給予恰當的治療對延長老年人的壽命、提高生活質量具有重要意義。本文通過對在我院療養的140名休養員進行動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)并進行數據分析，指出動態血壓監測對高血壓的診斷和治療具有重要的臨床意義。
1對象和方法
1.1 對象 對2003年7月至2005年9月在我院療養的140例老干部進行動態血壓監測，其中高血壓組62例，男性52例，女性10例，年齡66～94歲，平均年齡（78.38±8.70）歲。臨床診斷(按WHO標準)診為原發性高血壓病。正常血壓組78例，男性67例，女性11例，年齡62～92歲，平均年齡（77.26±9.34）歲。2周內非同日偶測血壓
1.2 方法 所有休養員入院后停用所有降壓藥物3d，行24h ABPM。采用日本生產的TM2421型無創性、便攜式動態血壓監測儀，日間(6：00～22：00)每30min自動充壓并記錄1次，夜間(22：00～6：00)每1h自動充壓并記錄1次，連續記錄24h血壓。有效測量值范圍為收縮壓60～260mmHg，舒張壓40~160mmHg。監測值超出上述范圍時，監測儀自動刪除后重測補充。統計分析參數為：24h平均收縮壓(24hSBP)；24h平均舒張壓(24hDBP)；日間平均收縮壓(dSBP)：日間平均舒張壓(dDBP)：夜間平均收縮壓(nSBP)：夜間平均舒張壓(nDBP)；24h平均壓(mBP)：平均脈壓(mPP)：24h收縮壓及舒張壓總負荷值[總負荷值：即24h收縮壓(SBP)>140mmHg和舒張壓(DBP)>90mmHg次數各占測定總次數的百分比，分別稱為收縮壓和舒張壓壓力總負荷值] ；動態血壓變化趨勢圖。
1.3統計學處理采用SPSS軟件包進行處理。所得資料數據以x±s表示。組間用t檢驗，P
2 結果
140例休養員ABPM結果（表1）。
2.1 老年高血壓組24h動態血壓波動規律與血壓正常組明顯不同。正常血壓組血壓均值SBP與DBP均呈白天高、夜間低的規律。血壓的晝夜波動曲線呈長柄勺形，血壓在6～7時開始增高，8時以后漸呈平穩狀，大約持續16h，20時以后血壓開始下降，最高血壓多見于上午9時～10時和下午15時~18時，最低血壓多見于0時～1時，大約持續4～5h，呈“杓”型變化。老年高血壓組24h動態血壓波動趨勢也呈晝高夜低的節律變化，凌晨2時～3時段最低，4時開始爬升，6時迅速增高，8時～10時段達高峰，隨后緩慢下降，午后13時~15時時間段有多次高峰，日間維持較高水平，9時～10時段維持較低水平。但與正常老年血壓組夜間血壓下降>10％的“杓”型走勢圖比較，高血壓組走勢圖杓底明顯變淺，其中12例患者晝夜波動消失，占19.3％。
2.2 老年高血壓組與老年正常血壓組ABPM結果比較，各數值均有明顯的增高(P
2.3 白大衣高血壓(WCH)：62例高血壓患者中有5例(8.1％)ABPM正常而偶測血壓升高，符合WCH診斷。
3 討論
本文研究的目的是探討老年高血壓患者與老年正常血壓組之間的動態血壓波動規律，有助于臨床上準確地控制高血壓。
本研究表明：老年正常血壓組血壓晝夜波動的規律符合生理節奏性活動[2]；而老年高血壓組的血壓晝夜波動曲線與老年正常血壓組明顯不同。老年高血壓組血壓晝夜波動節律性變異縮小，杓底變淺甚至消失，與既往報道相符。大量研究證明，非杓型高血壓比杓型高血壓有更嚴重和更多的靶器官損害；流行病學調查已證實非杓型高血壓比杓型高血壓有更差的預后[3]。動態血壓晝夜節律變化主要受交感神經與迷走神經平衡機制的影響及人體固有節律的調節[4]。高血壓患者夜間交感神經活性較正常人明顯亢進，心率增快，血壓增高。動態血壓晝夜節律消失的高血壓患者24h血壓處于較高水平，特別是夜間血壓也呈持續增高水平，造成靶器官損害，另外，血壓晝夜節律的存在也取決于組織器官灌注良好[5]。因此，血壓節律消失一方面造成靶器官損害，另一方面意味著靶器官的缺血損傷。ABPM可全面反映全天的血壓變化，依據ABPM的峰、谷時間合理選擇降壓藥物，定時、定量給藥，既保證療效又避免副作用，是目前評價抗高血壓療法最有效的方法。
WCH的診斷標準就是偶測血壓高于正常范圍而ABPM正常。老年患者由于動脈粥樣硬化而致動脈僵硬度增加，順應性降低，偶測血壓容易測得過高。因此，白大衣高血壓在老年患者中更普遍。24hABPM可克服測量中的偏差和白大衣現象的影響，且不受時間、地點的限制，并可對血壓進行多次、反復測量，因此能更全面、更詳盡地觀察患者1d的血壓動態變化，因此ABPM是診斷WCH的最好的方法。
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1.2指標檢查 采集兩組患者空腹12h的靜脈血,分離血漿,檢測血糖、甘油三酯、肌酐、尿素氮、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇,計算出低密度脂蛋白膽固醇。比較和分析兩組患者發病年齡和血壓級別進行對比分析。
1.3統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析,計量資料用(±s)構成表示,采用t檢驗;計數資料用%構成表示,采用x2檢驗,P
2 結 果
家族史陽性組患者發病年齡較家族史陰性組患者小,差異顯著(P
表1 兩組患者發病年齡和血壓級別的比較(%,±s)
組別
n
發病年齡
高血壓1級
高血壓2級
高血壓3級
家族史陽性組
84
41.2±10.2
25
16
43
家族史陰性組
84
47.3±11.4
38
28
18
x2或t
3.65
4.29
4.43
16.09
P
3 臨床特點
3.1妊娠期高血壓綜合征 妊娠期高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病,調查發現,初產婦、孕婦年齡40歲、多胎妊娠,妊娠期高血壓病史及家族病史、慢性高血壓、營養不良,低社會經濟狀況,都增加發生妊娠期高血壓疾病的風險。對這類患者應該認真檢測血壓。在6~10天時進行低鹽飲食
3.2容易發生合并癥。老年高血壓的發病基礎是動脈硬化,而收縮壓的增加又會加重和加速動脈硬化。腦血管和心血管的硬化為最嚴重的伴隨癥。收縮壓使腦血管和心血管意外的發生率明顯升高。經大量臨床分析證實,有高血壓病史比無高血壓病史的冠心病死亡率高2.3~5.0 倍。在血壓測量值增高的老年人中,有部分人實際血壓并不高。這主要是因其肱動脈硬化,袖帶不能正常壓迫而致。這種假象稱之為假性高血壓。此現象亦有隨年齡增加之趨勢, 不能冒然降壓。
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我國是癲癇患者較多的國家，據調查，在我國，癲癇患者發病率在0.5%。臨床治療癲癇患者，一般采用抗癲癇藥物，以控制發作為主要治療方法。臨床常用藥物包括：卡馬西林、苯巴比妥、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等，其中丙戊酸鈉是臨床治療癲癇患者的常用藥物，副作用較少。但是，對于抗癲癇藥物來說，其不良反應和對患者的療效，與患者血液中的藥物濃度有很大的關系。因此，如何保證患者的用藥安全，根據患者的實際情況給予特異性用藥，需要醫生加以關注。為了能更好地對丙戊酸鈉進行應用，我院進行了本次試驗，現報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院在2009年1月~2010年1月收治的老年癲癇患者80例。其中男38例，女42例，患者年齡在63~82歲之間，平均（69.56±4.67）歲。患者被明確診斷為癲癇癥狀4個月~32年，平均（18.78±11.52）年。患者中，原發性癲癇61例，繼發癲癇19例。發病類型包括：全身強直痙攣52例，簡單部分性發作28例。患者入院后均接受影像學檢查和腦電圖檢查。患者均服用單純丙戊酸鈉進行癲癇治療。
1.2 方法
采用化學光酶免疫法對我院80例服用丙戊酸鈉的老年患者血藥濃度進行測定。患者口服丙戊酸鈉，每日在固定時間服用。取穩定的用藥濃度，一般在5-8半衰期后，采集患者晨起空腹靜脈血3ml。用化學發光酶免疫自動分析儀和丙戊酸鈉試劑盒進行檢查。將血液以每分鐘3000轉的速度離心5min，離心后取上層血清，進行藥物濃度測定。監測完全按照儀器說明書進行。
血藥濃度監測結果：＜50mg/L為低于有效濃度，50~100mg/L為治療的有效濃度；＞100mg/L為藥物中毒濃度。
1.3 患者療效評價標準
根據1979年青島會議制定的癲癇療效判定標準進行判定。顯效：患者服用藥物后能很好地控制癲癇發作，發作次數減少＞75%；有效：患者服用藥物后能控制癲癇發作，發作次數減少50%~70%；可能有效：患者服藥后控制癲癇發作較未服藥時減少25%~50%；無效，患者服藥后，癲癇發作次數減少25%以下。
1.4 不良反應觀察
觀察患者在服藥后，有無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、視物模糊、注意力差、手顫動、走路不穩、易困、失眠、易激惹或皮疹等情況。
2 結果
2.1 藥物濃度與療效
80例患者中，藥物濃度在有效范圍卻未得到有效控制的有6例，低于有效濃度卻能很好控制的有2例。有3例患者需要高于血藥濃度的藥物才能控制臨床癥狀。80例患者的療效，隨著血藥濃度的增加而不斷升高。但是，血藥濃度在超出100mg/L以后，療效是否有進一步改善，仍有待商榷。患者血藥濃度與患者服用藥物的療效，見表1。
2.2 藥物濃度與不良反應
從表1中，還可以看出，血藥濃度越高的患者，服用藥物后不良反應越高，經統計學分析，采用x2檢驗的方法，對比不同藥物濃度患者的不良反應，p＜0.05，差別有統計學意義。但是，不能排除例數過少，個體差異等對實驗結果的影響。
2.3 藥物濃度與服藥劑量
丙戊酸鈉不同的血藥濃度與藥物劑量的關系，見表2。
表2 不同血藥濃度與患者服用藥物劑量的檢測結果（x±s）
從表2中可看出，除1.25g/d劑量組的患者血藥濃度較低外，其余組別的患者，其血藥濃度隨著服用藥物的劑量的增多而增多。血藥濃度與服藥劑量有較高的相關性。但是，這種關系是否呈線性相關，由于本組試驗的例數較少，無法確定。
3 討論
丙戊酸鈉是臨床一線的抗癲癇藥物，藥物經患者口服，與血漿蛋白充分結合，能起到較好的作用。該藥主要經過肝臟進行代謝，代謝物從尿液中排出。其代謝屬于一級動力學，藥物自身無誘導或者飽和代謝，半衰期適中，一般為9~18個小時。藥物在血液中的濃度，與藥效相關性較高，但是并非完全相關。
丙戊酸鈉在質量癲癇發作時，能增加患者抑制性神經遞質中GABA濃度，減輕患者天門冬氨酸濃度。由于老年人臟器功能的衰退，對丙戊酸鈉吸收代謝也會有較高的影響，老年患者藥物吸收減少，藥物與血漿蛋白的結合率減少，對藥物代謝產物的清除能力也有所降低。
因此，臨床對老年患者使用時，一般采用較小的劑量，患者不良反應較少，藥物作用好。
而且，需要注意的是，由于老年人的特殊心理特征，很多老年人依從性較差，對醫生開出的藥物不能按照劑量服用，甚至聽信各種虛假廣告，盲目服用某些藥物。這樣就導致藥物之間發生競爭，對藥物代謝和藥物作用產生影響，進而使血藥濃度減少，療效改變。很多老年人由于合并其他高血壓、糖尿病、心血管疾病等內科慢性疾病，對藥物的作用也可能發生改變，進而影響藥物作用。在本組使用的80例患者中，藥物濃度在有效范圍卻未得到有效控制的有6例，其中4例為同時服用其他藥物，影響藥效；2例患者合并內科疾病。
另外，經過我院的多年臨床經驗，我們發現，老年患者比中青年的患者更容易發生不良反應，尤其表現在藥物對人體的神經毒性方面。本組80例患者，有10例患者出現藥物的不良反應，主要表現為易困、頭暈等。
我院對老年癲癇患者丙戊酸鈉的藥物使用，認為應遵循以下幾點：藥物使用劑量應相應減少，盡量在能有效控制癲癇時保持最低血藥濃度；藥效不佳時可通過使用其他藥物提高治療效果。提高老年患者的服藥依從性，也需要進一步加強。
參考文獻
[1]蘭為民.丙戊酸鈉血藥濃度監測臨床意義分析[J].中國醫藥導報,2010,07(23)：162-163
[2]趙俊東.丙戊酸鈉治療癲癇病的臨床血藥濃度監測[J].中國現代藥物應用,2010,4(4):118-119
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1.2老年醫學
老年醫學發展至今已有百年歷史。老年醫學是一門針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫療服務的學科，老年醫學已成為現代醫學中必不可少的學科。目前，我國已成為世界老年人口數量多、人口老齡化速度快的國家之一，到2020年，預計我國老年人口將占總人口的17.17%，總數達到2.48億[3]。面對如此嚴峻的形勢，如何更好的發展我國老年醫學，培養更多、更好的老年醫學人才，以適應我國人口老齡化的需求，成為目前研究的熱點之一。
1.3教學實踐
老年醫學有其自身的特點，在教學實踐中，目前存在著需要探索與改進的地方[4、5]。人體各臟器老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態，這常常是老年科醫生需要面對的問題[6]。各種疾病交織在一起，既存在疾病管理的問題，又不單單是單一專科疾病的診治，診療思維有所不同，這相應的要求在老年醫學教學實踐中與專科的教學實踐有所區別，有所強調，有所轉變。這是老年醫學教學實踐中需要更新與改進的地方。為了促進老齡社會健康穩步的發展，培養熟練全面掌握老年醫學知識的人才，需要我們不斷根據老年醫學發展特點改進教學實踐工作。
2老年共病管理理念與教學實踐
2.1老年共病的特點
據統計，在65歲～69歲老年人群中有32%的人患有3種及3種以上的慢性病，在80歲～84歲老年人群中這一比例則上升到52%。這使老年人的醫療問題變得更加復雜，死亡率、住院率升高，更易出現不合理用藥，藥物相互之間作用，不良反應等問題[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多種藥物，包括中藥及西藥，種類多，數量大，服藥時間及服藥劑量不易掌握，差錯率高，且藥物之間相互作用增多，容易出現肝腎代謝負擔，藥物蓄積等不良反應[8]。同時，有的老年患者共病中的每個疾病的治療方案可能與其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同時存在冠心病和消化道出血，此時，抗凝與止血治療需權衡利弊，以期降低醫療風險，取得對患者預后最佳的效果。
2.2老年共病的管理
2012年，美國老年醫學會首次提出了老年共病管理理念，并于同年編輯出版《老年共病管理策略》的指南[10]。該指南強調了對老年患者進行綜合評估，進而遵照患者意愿，結合循證醫學證據，考慮預后，權衡利弊等因素，管理共病。該指南強調了個體化建議，并指出結合循證醫學證據及患者實際情況，更加貼合實際，得到了廣泛的認可。老年共病的管理需要多學科的基礎知識，同時還需要了解老年綜合評估，老年綜合評估在老年共病管理中的作用越來越得到重視，其主要包括疾病狀態、生活活動能力、認知功能、營養、心理等方面。其在疾病的診治與教學實踐中同樣有重要的作用[11]。
2.3共病管理與教學實踐
老年共病管理理念即是一個全新的理念，也是一個老年科醫師天天面臨的醫療問題；是老年醫學不斷發展進步的結果；是人文關懷與循證醫學不斷發展的結果；是我們需要思索與實踐的新理論新方法。通過老年共病管理理念的提出與推廣，可以提高老年醫學教學實踐效果，可以更加明確老年醫學的教學特點，需要全方位評估，多學科考慮疾病管理，通過強化老年共病管理理念，進行老年綜合評估，可以使學生對老年醫學有更深入的理解，能進一步明確學習內容，提高學習效率。強化老年醫學整體治療觀念，為以后的臨床工作中打下堅實的基礎。即使實習學生畢業工作后，不從事老年科工作，但隨著人口老齡化的發展，在各個不同專科工作的醫師，都將面臨著老年患者，這些老年患者中也將存在老年共病患者，這些患者是不同專科醫師處理的難題。如果能夠在教學實習階段就有共病管理的思維及實踐基礎，則能更好的應對后期臨床工作中遇到的問題，更好的解決實際問題，更好的提高服務質量，提高患者預期的治療效果。這將具有深遠的社會意義，因此，有必要將共病的管理理念深入到教學實踐當中，使其發揮更積極的作用。
3老年共病管理理念在教學實踐中的應用
3.1提高教師對老年共病管理理念的認識
通過老年共病管理理念的宣傳與學習，使廣大老年科醫務工作者乃至各專科醫務工作者，熟知老年共病管理的概念與方式方法，制定科學的管理體系，塑造科學管理的氛圍。為進一步開展教學實踐工作提供必備的基礎。只有具備良好的氛圍，必要的知識儲備，明確教學觀點，才能有的放矢的培養醫學人才，優化教學方案，提高教學實踐的效果。
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近日在京舉行的中國老年醫學與科技創新大會上，中國老年醫學學會會長、解放軍總醫院原副院長范利指出，我國跑步進入老齡化社會，并伴隨著慢病化、高齡化、失能化、失智化、空巢化的特點，老年醫學專科建設要加快腳步。
范利介紹，我國目前共有老年病醫院133家、護理院173家、康復醫院376家：只有6.2%的三級醫院設立了老年醫學科，床位數不到2萬張；2014年衛生行政部門才將老年醫學科定位于內科學專業下屬的三級學科，評選的國家重點老年醫學科不到30個；目前全國老年醫學科醫技人員不到3萬人，大部分來自干部保健科，缺少老年專科醫師考核準入體系、醫技培訓體系和職稱評定標準；醫學院校的老年醫學專業課時不足，課程設置、教材內容有待豐富：缺少相關規范、指南、共識等：老年專業護理人員嚴重不足，據估計目前需要近1000萬名養老護理員，而實際數量不足30萬名。
范利說，老年醫學的理念需要與時俱進，應由單病診療轉向“全人”個性化診療，推廣老年健康管理模式，以老年綜合評估為核心，以早期篩查、信息管理、康復輔具開發為技術平臺，從疾病、體能、認知、心理、社會支持多層面全面關注老年健康問題，強調老年科、心理科、康復科、營養科等的多學科合作。
（來源：《健康報》）
篇6
美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。
3美國老年醫學教育現況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫學課程相關內容
美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。
3．2老年醫學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫師資質證明
老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。
4對我國老年醫學醫療和教育的啟示
4．1發揮現代老年醫學的特點與作用
當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。
4．2騎立連續性健康保障服務的理念
老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。
4．3制定合理的老年醫學教育計劃
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1循證醫學與老年醫學發展密切相關
循證醫學是有別于傳統臨床醫學的以臨床醫生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫學強調的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據總結，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結合臨床試驗結果，審慎的制定臨床決策。傳統醫學是經驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫學。而循證醫學更加強調醫療決策的主體應該建立在大量的臨床數據、科學的研究證據之上，可以是橫斷面調查研究數據，可以是隨機對照試驗數據，也可以是回顧性研究等等的數據，總之是有據可查，有據可循，以科學的視角評價臨床數據從而得出的臨床決策結論[4]。隨著時代的發展，科技的進步，信息時代的來臨，大數據、遠程醫療、云計算等等都為循證醫學儲備大量的數據基礎，為科學的闡明問題提供可能。老年醫學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫學強調把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態，提高患者生活質量。近年來，老年醫學的發展得益于循證醫學的大力發展。為老年醫學的發展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。
2循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中的方式
2.1教師的循證醫學教學思維的建立
循證醫學教學思維應用于老年醫學，首先是要在教學環節中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫學科研培訓、專業知識學習、授課經驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫學理論知識與實踐經驗，才能在教學中游刃有余的應用循證醫學教學思維授課，傳道授業解惑。為提高學生學習老年醫學教學效果提供可能。教師的循證醫學教學思維與專業水平及授課技巧是決定學生學習效果的主要因素。因此教師的循證醫學教學思維建立至關重要。教師的循證醫學教學思維的建立已經有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應用最佳證據，檢驗臨床決策五步執行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫學教學思維提供了有益的思路[7]。
2.2學生的循證醫學學習方式建立
對學生循證醫學學習方式進行培養建立是另一個重要的環節，學生是教學過程中的主體，直接決定教學效果的成敗，教學的好壞，以后的發展方向，都直接或間接與學生的循證醫學學習方式建立相關。教學相長，學生的循證醫學學習方式建立可以讓學生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學生先儲備掌握必備的循證醫學基本概念，了解循證醫學在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發學生學習興趣，培養學生學習的積極主動性，深化培養科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發現臨床問題，解決問題入手，加強循證醫學思維訓練，提高自學能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學術前沿，能更好的、更快的發現問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。
2.3循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立
循證醫學的教學思維應用于老年醫學的教育教學中，還需要一個重要環節，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學環節中的承載者，有著為教學活動助力的作用，需要教學教育工作者、管理者共同協同努力將整個教育體系規范完善，若想將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中，這一環節必不可少，需要大家為之努力，規范循證醫學教學思維應用于老年醫學的具體工作流程與規范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫學基本理論，并將其與教學重點結合，啟發、引導學生，具體工作的時間、地點、教學效果評估方法等。學生的循證醫學學習方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結果的用途等。這些有助于更好的將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學體系中。
3小結
循證醫學教學思維在老年醫學教學中的應用，適合老年醫學的教學特點，符合當前醫療技術發展的現狀，能夠更有力的培養醫學生學習老年醫學，掌握老年醫學學科前沿，為培養優秀的老年醫學人才提供有力的保障。可通過教師循證醫學教學思維的建立、學生循證醫學學習方式的建立、循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫學教學思維真正應用于老年醫學教學中，為培養思維敏捷、與時俱進的優秀醫學人才具有重要的現實意義。
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1 教學內容的的設置
1.1 加強總論內容、突出老年病的特點。老年醫學是醫學科學中一個新的邊緣性專業學科，涉及臨床、流行病學、預防醫學、基礎醫學。臨床醫學教學不能全部涵蓋以上范疇，內科學本科教學的重點是，使學生掌握老年醫學的基本特點、老年人常見病、多發病的基本知識以及老年疾病的治療處理原則。比如1、多臟器病變，疾病基本沒有單一性，以老年代謝性疾病為特征；2、起病隱匿，疼痛感覺差，網狀內皮系統反應減弱，感染時發熱不明顯；3、發病癥狀迥異，如以房顫發病的甲亢，以納差發病的肺炎等；4、有病而往往不自知，如體檢時發現惡性腫瘤，心梗急性期等。在強調這些特點的同時，還要將老年人常見病、多發病的基本知識與中青年相應疾病進行比較，以便學生理解，記憶。在總論中，在課程的設置上還應該充分考慮近年提出的“老年多器官功能不全綜合征”等內容，增加相關知識的橫向聯系，為進一步學習具體疾病的特點作好知識鋪墊。
1.2 合理調整結構體系、豐富教學內容。在章節編排上，既要考慮到本學科基礎與臨床的先后順序，又要照顧到各章節內容的相對獨立性。老年醫學課程應放置于內科學和神經病學教學之后，因此時學生已對眾多的疾病有了一個明確的概念，這樣既有利于學生識記老年疾病的特點，又有利于鞏固已學過的相關疾病的診斷和治療學知識。在具體結構上，要貫穿從老年病學概論、老年循環系統疾病、呼吸系統，到老年消化系統疾病、老年內分泌和新陳代謝疾病、老年性腎病，再到老年性貧血、老年性癡呆，最后到腫瘤、多器官功能衰竭的體系，層層講述，最后集中在多器官功能不全，從而貫穿整個內科系統。選取有代表性的老年人高發疾病重點講解，如在心血管系統中選取高血壓、冠心病、老年瓣膜性心臟病。
重要疾病根據各自特點從不同側面講解，突出老年疾病的特點。第一，老年病以多種疾病并存為主，如冠心病合并高血壓病、糖尿病、腦梗塞等，講授中要針對衰老和代謝病這條主線，使學生對三者的關系有理性的認識。第二，有些疾病的教學以診斷為主，但老年醫學教學時則以治療為主。如對高血壓病，我們并不重點講授鑒別診斷排除繼發性高血壓，而是重點介紹單純收縮期高血壓和老年高血壓的治療，因要考慮老年人代謝的特點、器官功能狀態、常合并其他疾病等綜合因素，我們強調降壓藥物的聯合應用和器官保護作用，重點講解不同于內科高血壓治療的一些特點。第三，如果內科學教學以治療為主，老年醫學則應以疾病的預防保健為主，如骨質疏松病癥涉及內分泌、骨科等多個學科，教學重點放在骨質疏松癥的預防保健上。另外穿插最新的循證醫學證據，使學生能掌握到學科發展的最前沿知識。
2 教學方法的改進
2.1 歸納式和暗示式教學方法的探索。過去的教學觀點側重于對“教”的分析，忽視了對“學”的研究，往往限制了學生自我的思考過程，使其被動地接受知識，失去了對問題整體綜合分析能力。我們通過課前以專題的形式提出問題，將學生的邏輯思維與情感傾向結合起來，充分調動學生的無意識心理活動，使之在生動活潑的課堂環境中帶著問題來學習，將學生知情智力整合統一起來，形成最佳的學習狀態。同時打破傳統上滿堂灌的教學模式，以學生已有的專業知識為基礎，突出專業特點，讓學生在有限的課堂時間中，最大限度地利用已有知識來獲取專業新知識，有效提高課堂教學效果。
2.2 重視現代教育技術的應用。傳統的課堂教學單調封閉，學生被迫死記硬背，教學效率低。我們運用了多媒體形象教學這一現代化的教育手段對教學重新設計，配以聲音和圖片，較好地調動學生的多感官學習，形成形態與功能相結合、基礎與臨床相結合的感性境界，既有助于激發學習積極性，又在教學內容和方法上具有擴大微觀、縮小宏觀，不受時空限制等特點。通過運用這樣新穎的形式，可以充分發揮學生的主體性，獲得理論與實踐相結合的整體觀念，學生在學習老年病知識的同時，需要兼顧相鄰學科的有關內容，有利于學生對知識的融會貫通。
老年病學是一門年輕的學科，需要精益求精，在完善教學內容、改進教學方法與手段上投入更多的資源，以適應社會發展新階段所賦予的責任，摸索出更加符合老年醫學的教學規律。
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老年醫學科多接診和收治65歲以上的老年患者，老年患者存在多病共存、多重用藥等特點，同時，老年患者又是腫瘤等疾病的高發人群，也是終末期患者集中的人群。隨著生活水平和醫療技術的不斷進步，人們對生活質量有廠更高的要求，對死亡有廠更多的認識，那么如何在老年醫學科合理運用人文醫學技能就顯得尤為重要。如何和終末期患者及患者家屬進行有效的溝通，如何對待終末期患者的各自訴求，如何更好的服務患者，如何讓住院醫師掌握和運用人文醫學技能在臨床工作中。這此是我們進行人文醫學技能培養的責任所在。有必要在有限而緊張的日常工作中，對住院醫師進行有計劃、有步驟的教學工作。
2老年醫學科進行人文醫學培養的方法
2.1住院醫師培訓前的基本特點
住院醫師在進人臨床進行規范化培訓時，是將理論知識付諸實踐的過程，這個過程可能存在很多臨床問題，也可能存在很多人文心理問題。當在老年醫學科進行規范化培訓時，不可避免的會遇到終末期疾病患者，如腫瘤、心力衰竭、肺部感染等患者住院醫師在臨床工作中面對終末期患者，有可能會產生不安和壓力，避免接觸終末期患者和家屬等不良情緒。我們帶教教師要注意觀察，及時給予指導。
2.2老年醫學科人文醫學培養內容
老年醫學科對住院醫師進行人文醫學培養時，可參照緩和醫療教育進行規劃和帶教。緩和醫療是人文醫學在終末期患者中的集中體現，是為廠提高終末期疾病患者生活質量，達到內心平靜，做到生死兩相安。對終末期患者照護體現在三個層面，即生理、心理和靈性。其中靈性照護是指幫助患者接受生命是有限，協助患者尋求生命意義，從而獲得內心平靜、生死兩相安的境界。通過培訓使住院醫師正確理解死亡觀，和患者進行有效的溝通。
2.3具體教學與實踐方法
對在老年醫學科進行住院醫師規范化培訓的學生進行以緩和醫療為主的人文醫學內容講座及教學查房，講者由經過專業人文醫學師資培訓合格及緩和醫療培訓的醫師擔任。可設置理論授課、教學查房和臨床實踐三個部分。
首先是理論授課，以緩和醫療為主的人文醫學講座為集中授課，2學時的授課內容主要包括:普及以緩和醫療為主的人文醫學理念與核心原則。主要包括如何提高終末期患者的生活質量;如何評估終末期患者的主要癥狀及心理狀態;如何照護終末期患者生理、心理、靈性三個層面。通過理論授課使學生理解于什么是正確的死亡觀。只有自身理解，才能更好的更有效的進行醫患溝通
然后安排教學查房，為理論授課之后的兩周內完成。選取住院的典型病例，依據理論授課內容進行分析、講解，答疑，回答住院醫師問題，時間可設置為2學時。
最后是臨床實踐，這部分可采取分組進行，每個小組由3一6名學生和1名帶教教師組成。小組內相互演練，由1名住院醫扮演患者、1名住院醫扮演家屬、其他的住院醫師則運用所學的以緩和醫療為主的人文醫學技能知識進行醫患溝通演練，深人理解人文技能培訓提出的照護患者生理、心理、靈性三個層面，也就是治療患者臨床癥狀如乏力、食欲下降、疼痛等(生理)，緩解患者焦慮、抑郁(心理)，傾聽陪伴患者痛苦、苦惱如為什么會得腫瘤、為什么治不好、“走廠后”子女怎么辦等由其經歷帶來的問題(靈性)。帶教教師進行點評與講解。然后在2個月的具體管理患者的臨床實踐中，對臨床遇到的病例進行實踐，由帶教教師指導。
3老年醫學科對住院醫師人文醫學技能考核的方法
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2.數據統計方法的選擇：由于老年人的年齡特點、衰老程度、疾病復雜程度、藥物反應等方面的影響，個體間差異比其他任何年齡組都大，許多健康及疾病指標的參考值范圍不同于成年人，因此對科研收集來的數據要進行統計學的處理，選擇分層抽樣方法較為合適。這種方法主要適用于個體間有明顯差異的總體，每個個體被抽到的概率相等，可以按照年齡、性別、疾病等不同指標分層，再按一定比例從各層中抽出個體組成樣本。顯然這種情況增加了科研的工作量和難度。
3.科研結果定性的復雜性：老年人往往是多種疾病共存，而科研常以單一疾病為研究靶點，因此研究結果很難說明就是這種疾病的準確影響因素，而需要研究者廣泛大量閱讀相關文獻，熟練掌握所要研究的指標對哪些疾病有影響，對哪些疾病無影響，從而設計出科學嚴謹的研究方案。到目前為止，對老年多種疾病共存的臨床研究還是嚴重不足，今后應給予高度重視和鼓勵。
4.老年臨床醫學研究的專門人才缺乏：目前很少有人愿意從事老年臨床醫學的研究，老年醫學科研隊伍力量薄弱，政府對老年醫學臨床研究課題立項少，經費投入不足，對老年臨床醫學的研究也沒有引起足夠的重視。對老年醫學臨床研究人才的培養要從政策和管理機制方面優先或傾斜，在這些方面政府及醫院要盡快制定有吸引力的保障措施。
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(1)a型核纖層蛋白的c端相互作用蛋白的篩選及鑒定 劉振杰 趙樹勇 周靜 鄭慧玲 陳維春 熊興東 徐寧 劉寶華 周中軍 劉新光
(7)急性分水嶺區腦梗死的臨床與彌散加權成像特點 路雅寧 韓星艷
(11)2型糖尿病大血管和微血管病變的關系 方星星 李素梅
(14)無創呼吸機對冠心病伴重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者治療的血脂成分的影響 劉惠濤 孟凡麗 張秀梅 王志剛
(17)超聲、鉬靶及兩者聯合診斷乳腺癌的臨床價值 劉郁芳 陳方滿
(20)中老年婦女陰道分泌物檢查結果與分析 蘇霞
(22)中藥外治結合特定電磁波治療儀治療慢性腰痛的護理 李春梅
無
(23)《國際老年醫學雜志》征稿啟事 無
綜述
(24)轉化醫學背景下的人體衰老機制研究 何琪楊
(28)釀酒酵母壽命的研究方法及進展 方炳雄 趙煒 崔紅晶 劉新光
(35)血壓變異性的臨床研究進展 王良勇 談敏
(39)bace1作為阿爾茨海默病一種潛在的生物標志物 王永平 王劍鋒
文摘
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按照聯合國的標準，60歲以上老人比例如果超過10%就算老齡化社會。1982年還是壯年型國家的中國，在2000年就已經宣告進入老齡化社會。西方國家從青壯年步入老齡化，大多數都經歷了幾十年甚至上百年的自然過程，其中，法國130年，瑞典85年，澳大利亞和美國79年左右。然而我國只用了不到18年，并且在今后一個很長的時期內都保持著很高的遞增速度，屬于老齡化增長速度最快的國家之一。
2009年，我國60歲及以上老年人已達1.69 億，占總人口的13％；且正以平均每年3.3％的速度增長，2050年將達到4億，老年人口的比例將達到25%，即每4個人中有1個老年人，這比英、法、德、意、日五個發達國家的人口總和還要多，是全球老年人口絕對數最多的國家，其影響甚為廣泛而深刻，是對全社會經濟、文化、家庭、健康和醫療保健等各個方面的嚴峻挑戰。
我國老齡化的特點是“未富先老”。發達國家進入老齡社會時人均國內生產總值一般都在5000到1萬美元以上，而中國目前人均國內生產總值才剛剛超過1000美元，仍屬于中等偏低收入國家行列，應對人口老齡化的經濟實力還比較薄弱。
老年人口的病殘率和死亡率明顯地高于其他年齡組，世界衛生組織報告，全球人口死亡年齡構成近40年來有相當深刻的變化，1955年40%的死亡人口發生在5歲以下兒童，21%為65歲以上的老年人；到了1995年，死亡人口發生在5歲以下降至21%，而65歲以上升至43%；預計到2025年，5歲以下將只占總死亡人口的8%，而65歲以上則將上升至63%，充分說明老年人口同時是脆弱的人群，可見老年人的醫療保健任務之艱巨。
我國80歲以上的高齡老人目前超過1500萬，比五個新西蘭的人口還要多；我國的殘疾老人目前有4500萬，已經相當于一個韓國；我國老年癡呆癥患者目前約有600萬到700萬，遠遠超出新加坡的人口總和。我國60歲以上老年人的慢性病患病率是全體人群的3.2倍，傷殘率是3.6倍。由于老年人患病率高，患病種類多，患病時間長，因而就診率及住院率均高，住院時間長，占床位的比例增加，醫療費用高。統計顯示，占社會人口13%的老年人，消耗了近80%的總醫療費用。據統計，60歲以下病人平均住院費用為7471元，老年人則為12679元，是前者的1.7倍。因此是一個重大社會公共衛生問題。
2 老年期疾病的特點
老年人群是一個特殊的人群，由于人的老化，人體組織結構和生理功能都發生一系列變化，其疾病發生發展有其特殊的規律，使老年人患病的表現和處理方法與中青年的情況不盡相同，老年病的診斷、治療均有其特殊性。尤其是老年人常常可同時合并存在幾個系統的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦血管意外、老慢支、肺氣腫、骨質疏松癥可同時發生在一個老人身上。另外老年人腫瘤的發生率越來越高。
老年病在臨床表現、診斷及治療和預防上與年輕人存在較大差別，其特點主要表現為：①多病共存，一般老年人均患有2～3種慢性病，據我科統計，在住院的老年患者中85%同時患3種主要疾病，50%同時患4種以上主要疾病；65歲以上的老年患者慢性病數為4.3種，75歲以上為5.9種，我科一位84歲的女性高齡患者有14個診斷。②發病緩慢，老年病多屬慢性退行性疾病，有時生理變化與病理變化很難區分，一般早期變化緩慢，容易誤認為老年生理變化，如有些老年人智力減退，動作不靈、肢體發僵，以為是人老的變化，后來發現是早期帕金森病；有些甲狀腺功能減退或亢進，初期癥狀也不明顯，常常是經過一段時期后才發現。③臨床表現不典型，如老年人體溫調節功能差，發熱反應較一般人低，甚至有些嚴重的感染，如：肺炎、腎盂腎炎，在一般人可發生高熱，而老年人體溫不升；老年人痛覺不敏感，一般人劇痛的疾患有些在老年人反應很小，如急性心肌梗死在老年人可能只有一些不適感。特別是有些老年人患病常先出現精神神經癥狀，如有的老年人患心臟病時，首發癥狀是昏厥，有些嚴重肺部感染主要表現嗜睡；④發病誘因與年輕人有時不同，如心肌梗死的誘因在老年人不一定是運動過量，在情緒激動或飲食不當時也可誘發；⑤容易發生并發癥或出現臟器功能衰竭，在老年病治療別強調早期活動，盡量減少臥床時間，康復醫療在老年病的治療上尤為重要；⑥藥物治療易出現不良反應，老年人用藥劑量要適當減少，對可用可不用的藥物最好不用。有些藥如巴比妥類藥物在老年患者中易導致低體溫，洋地黃類藥物易出現中毒反應，對肝腎功能影響大的藥物更要慎用。因老年人多病共存，所以同時服用藥物的種類也很多。據統計，老年病人服藥5種以下10％～20%會產生不良反應，服藥5～9種80%會產生不良反應，服藥10～15種100%會產生不良反應。
據統計，老年人主要慢性病構成中，心臟病占13％，腦血管病占7％，高血壓占15％，老慢支占13％，骨關節病占14％，消化系病占11％，糖尿病占3％，眼疾患為5％，其他為19％。關于老年人的死因，據全國13省市的統計，前四位是腦血管病、心血管病、癌腫及呼吸系統疾病。
老年醫學（Geriatrics）是醫學的一個分支，是關系到老年人的臨床、預防、治療和社會等各個方面的一門新興的、綜合性的學科，主要研究導致老年人病殘或死亡的多發病、常見病。老年病除了與兒科及產科無關外，與其他臨床各專科都有密切聯系，主要包括以下三類：①老年特有的疾病：如老年期癡呆、帕金森病、前列腺肥大、老年性骨關節病等；②老年人多發病：如冠心病、腦血管病、肺炎、肺心病、骨質疏松等；③老年人和非老年人都可見的疾病：如高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤、膽石癥等。老年醫學的目標是防治老年疾病，提高健康預期壽命；對生命的最后階段提供系統的醫療和社會支持；提高老年人生活質量，維持老年人身心健康。老年醫學的首要任務是利用基礎醫學、流行病學、臨床醫學和預防醫學的相應知識和手段，探索病因；指導臨床早期診斷、早期治療、早期干預；通過對老年人進行定期體檢和宣傳教育，及時有效地提供醫療、護理和康復服務來降低老年人群體中常見、多發疾病的患病率。因此，開展老年醫學工作，要更新理念，強調以健康為中心的積極健康促進觀念，并以此代替既往的以疾病為中心的被動等待病人上門的思維定式。
3 對老年內科疾病應進行綜合治療
老年病的內科治療應該從老年患者的特點出發，把提高老年病人的生活質量作為治療目標，要考慮到方便老年人就診及提供住院的便利，采用綜合治療的方法延長老年人的生命。若在專業上分科過細，則對老年病的治療不利。對待老年內科疾病，更全面地分析才能選擇最適合的治療手段，既要治療“疾病”，更要關注“生命質量”。老年醫學更注重“人”，而非只注重“病”，需要多學科合作的整體治療模式，簡單的專科整合不是老年醫學科。近年來，針對個別臟器的診療手段越來越細化，但用在老年病治療時采用過多過細的專科醫療未必就好，因為這種治療手段可能對提高他們的生活質量及生存質量缺乏益處。老年人往往是多種慢性疾病纏身，由于衰老而發生的多臟器的功能減退是不可逆的。因此，要辯證地看待具體情況，不可一概而論。老年病人的另外一個特點就是存在較大的個體差異，相同的年齡、同樣的診斷可能需要完全不同的治療方法，個體化治療是特別要強調的。例如，一個長期高血壓的老年患者發生急性心肌梗死，因高血壓可導致的動脈硬化是全身性疾病，患者除了有冠樣硬化，往往同時存在腦動脈硬化，如果在心肌梗死急性期的治療時硝酸甘油用量過大或靜滴速度過快，導致血壓下降過快，使腦組織缺血缺氧，進而在此基礎上形成腦梗死，這些都不是理論上的空談，是血的教訓。
前面已敘述，老年患者多種慢性病共存，用藥數量、品種比年輕人顯著增多。老年人的生理功能已經低下，多種藥物在體內相互作用會出現意想不到的副作用，不一定產生醫生所希望的療效。老年人用藥副作用的發生與機體免疫力降低、服藥品種多少、用藥時間長短有關，肝臟的解毒功能、腎臟的排泄功能都是在用藥前必須考慮的重要因素。老年患者因用藥種類較多，要做好詳細的用藥記錄，醫生要熟知藥物的藥理作用和副作用，盡量減少不必要的用藥，短期用藥能達到治療目的就不要長期用藥。
4 老年病科可對老年疾病進行全面整體的治療
老年人由于年齡關系，常常同時患有心血管、呼吸、消化、泌尿、內分泌、神經精神等多系統的疾病，如果分科看病，就可能存在頭痛醫頭，腳痛醫腳的現象。要解決這個問題，建議老年人初診最好先到老年科。這是由以下幾個方面決定的：
4.1 老年人的生理特點：隨著老年人的年齡增長，機體出現一系列衰退性的變化。故老年人需要安全、飲食、運動、自我保健全方位的健康知識，而老年病專業人員是老年人得到全方位健康知識的基本保障。
4.2 老年人的心理特點：老年人精神活動能力減弱，如記憶力下降、孤獨、抑郁、多疑、情緒不穩定、脾氣暴躁等。這時老年病專業人員的耐心、熱心和良好的溝通技巧是有效加強情感溝通的橋梁。
4.3 老年人患病的特點：
4.3.1 發病緩慢、臨床表現不典型：由于老年人感受性的降低，往往疾病已經較為嚴重，卻無明顯的自覺癥狀或臨床表現。老年病專業人員善于觀察老年人的病情變化，可以準確評估老年人的健康狀況，為及早診斷提供依據，避免延誤診治。
4.3.2 多種疾病同時存在：約有70%的老年人同時患有兩種或兩種以上疾病，故治療老年病要綜合考慮影響老年人健康轉歸的各種因素，制定全面的治療護理計劃。
4.3.3 病程長、恢復慢、并發癥多:老年病人免疫力低，抗病與修復能力差，致病程長、恢復慢，而經驗豐富的老年病科專業人員會特別注意觀察病情，制定切實可行的治療護理目標，協助老人樹立戰勝疾病的信心。
篇13
我國許多醫學院校開設了老年醫學課程并開展了研究生教育，但是專業教師少、學生規模小，醫院中多數為其他專業醫生來從事老年醫學工作，老年醫學專科醫師數量有限，缺少專門對老年人體格檢查方法和效果進行研究的人才，這些都不能適應老年醫學和社會發展的需要。在檢體診斷教學中多數有臨床醫生承擔，其中不少是年輕的醫生，他們并不是老年醫學專科醫師，他們對老年人體格檢視不夠，缺乏老年病相關知識，缺少老年病診斷學配套教材，仍沿用成年人體格檢查的方法，沒有突出重點，老年人體格檢查沒有形成系統性。教學設備還有所欠缺，更新慢，抑制了醫學生學習的積極性。這些都使得診斷學教學質量難以保證。
2教學方法單調
傳統課堂講授法是以教師為主體，教師講授時間多，學生自學時間少，注重對醫學生進行知識的灌輸和填鴨，雖然學生的理論知識較系統完善，但動手能力和創新能力較差。而體格檢查動作多、涉及面廣、需要動手能力強且需要綜合運用，這就對教學工作中提出了更多新的挑戰和要求。由于諸多因素導致課堂上往往是老師少、學生多，以至于老師講授的多、示范的少，難以形成一對一的指導。醫學生由于時間倉促只是在模仿動作，并不能深刻領會動作的要領，更談不上邊動作邊思考，也就難以形成檢體診斷了。而且部分任課教師將考試看成是單純對學生的考察，因此形成了考核形式、命題思想和題型的單一性，考核內容機械，要求不嚴格，從客觀上逼迫學生猜題套題、死記硬背，并不能完全領悟體格檢查動作的技藝性。
3實踐機會少，動手能力不強
體格檢查是實踐性強的一項技能，不可能通過一次學習即可掌握和應用，需要經過長時間的反復實踐和不斷訓練。僅憑課堂上老師講授和示范，畢竟時間少，使得醫學生缺少在教師指導下的反復練習過程，也很容易遺忘上課所學內容。而且課堂上多是正常體格檢查的教學，缺乏有效的異常體征的教學。見習課中由于是老年患者多分散在臨床各科室中，且老年人身體狀況比較差，許多患者和家屬自我保護意識增強，不愿意配合和不理解臨床實踐教學的現象較為普遍，加之見習課安排內容較多反而不利于具體動作的學習和實踐，醫學生動手機會減少，動手能力難以得到有效培養。國外研究表明檢體診斷教學質量的滑坡已經開始影響住院醫師的診斷技能。
改善教學的措施
1加強師資隊伍建設
教師是教學活動中的主要完成者和倡導者，是教學活動的基石，教師應具有良好的素質和扎實的專業知識技能。全面提升教師素質，建設一流教學團隊是教育工作的重要環節［2］。教師要更新教學觀念，由傳授知識轉變為培養人才，核心是能力培養。要適應醫學模式和醫學環境的變化，結合老年患者體格檢查的特點，劃分知識模塊，突出教學重點和難點，樹立全科意識，引入循證理念，建立整體思維模式，使教師和學生之間能有效互動，產生真正的激勵效果。教師要重視基本的體格檢查，不要認為體檢診斷已經過時，積極聆聽診斷學理論課教師授課，細心觀摩有經驗醫師的手法技能，吸取眾家之長，逐漸豐富教學經驗，形成自己的教學特色。當前許多診斷教研室由臨床一線醫師承擔，所以教師不固定，可以建立診斷學師資庫，優化教師隊伍結構，建立穩定的骨干教師隊伍，鼓勵名醫、名師授課。
2豐富教學手段
當今世界教學的發展，從重教而轉向重學，教師應更多使用積極開放的方法，提高教學質量。開展“自主學習，合作探討”式教學。課前把全身體格檢查內容分成若干模塊，如一般檢查、頭頸部檢查、心肺腹檢查、四肢及神經系統檢查等，并提出若是對老年人進行檢查有什么要求，課堂上由學生主講示教，教師旁聽指導，全體參與討論。
這不僅使醫學生能深刻領悟動作要領，還能鍛煉學生的語言表達能力，培養團隊意識，提高學生的綜合素質。合理應用多媒體輔助教學，通過典型影像、圖片、網絡資源、多媒體計算機輔助教學（CAI）課件，并以切身經驗列舉一些生動的真實病例，展現給學生一些常見老年疾病的體征，使學生印象深刻，記憶牢固。運用電子化標準患者，學生在電子化標準患者訓練中運用知識實踐能力，逐步建立和完善正確的臨床診斷思維；有利于學生提高獲取信息的能力和發展終身學習的能力。總之，通過多元化的教學能激起興趣，鍛煉動手能力，培養思維能力，提高教學質量和效果［3］。
3增加實踐創造動手的機會
