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社區全科醫療以門診和醫院外的服務為主，具有許多醫院內服務不具備的特點，人員少而精，一專多能，醫師除做日常防治工作外，還要分工兼管社區全科醫療管理。全科醫師不僅是社區全科醫療的實施者，而且也是社區全科醫療的管理者，他們必須掌握社區全科醫療管理的知識與技能，以便不斷提高社區全科醫療服務的質量與水平，促進服務等級、服務質量的不斷提高。社區全科醫療的管理包括目標管理、質量管理、人事管理和財務管理等。

社區全科醫生在醫療保健服務中，既對社區人群健康負責，又對個人的經濟承受能力負責，同時協調患者的需求和醫療保障制度及管理的一致性。

社區全科醫療的優勢

全科醫療雖然是以現代醫學科學為基礎，研究和處理人的健康問題，但它也擁有不同于專科學術領域和服務范圍的鮮明特征。

基層醫療保健：全科醫療是一種以門診為主體的第一線醫療照顧，即公眾為解決其健康問題尋求醫療衛生服務時最先接觸、最經常利用的醫療保健部門的專業服務，也稱為首診服務。它能夠以相對簡便、便宜而有效的手段解決社區居民90%左右的健康問題；并根據需要安排病人方便而及時地進入其他級別或種類的醫療保健服務。正因為如此，全科醫療得以成為世界上大多數國家醫療保健和醫療保險這兩種體系的基礎與“守門人”，它使人們在追求改善全民健康狀況的同時，能夠提高醫療保健資源利用的成本效益。

人格化的照顧：全科醫療重視人勝于重視疾病，它將病人看作有個性有感情的人，而不僅是疾病的載體；其照顧目標不僅是要尋找有病的器官，更重要的是維護服務對象的整體健康。為達到這一目標，在全科醫療服務中，醫生必須視服務對象為重要合作伙伴，從“整體人”的生活質量的角度全面考慮其生理、心理、社會需求并加以解決；以個性化、人格化的服務調動病人的主動性，使之積極參與健康維護和疾病控制的過程，從而達到良好的服務效果。

綜合：這一特征是全科醫學的“全方位”或“立體性”的體現，即就服務對象而言，不分年齡、性別和疾患類型：就服務內容而言，包括醫療、預防、康復和健康促進；就服務層面而言，涉及生理、心理和社會文化各個方面；就服務范圍而言，涵蓋個人、家庭與社區，要照顧社區中所有的單位、家庭與個人，無論其在種族、社會文化背景、經濟情況和居住環境等方面有何不同；就服務手段而言，可利用對服務對象有利的各種方式，包括現代醫學、傳統醫學或替代醫學；因此又被稱為一體化服務。

開展社區全科醫療應注意的幾點問題

社區全科醫療的確定與劃分：我國大社區的劃分也以行政區域為基礎，農村以一個鄉、鎮為一個社區單位，城市則以一個街道或居住小區為一個社區單位。目前所設的鄉、鎮衛生院即可視為社區醫院或全科醫療中心。由于城市人口居住比較集中，流動性較小，離社區醫院很近，居民就醫比較方便，因此，城市社區一般不再劃分小社區。如果有一個居住小區離社區醫院較遠，居民就醫不方便，則可根據實際需要，在小區中設立一個相應規模的醫療站。由于農村人口居住分散，地域遼闊，人多數居民離社區醫院都比較遠，就醫不便。因此，可按人口分布情況和資源合理配置的原則，在大社區中再劃分小社區，在小社區中設立相應規模的醫療站。

社區醫院的空間和科室配置：我國三級醫療網的構成有兩種：①大三級網，即省(地、市)醫院-縣(區)級醫院-鄉、鎮衛生院或街道醫院；②小三級網，即縣(區)級醫院-鄉、鎮醫院或街道醫院-村、巷衛生室(或醫療站)。在大三級網中，鄉、鎮衛生院或街道醫院為一級醫療單位，應以提供通科或全科醫療服務為主，從理論上講，不必設立專科。以提供一般的專科服務為主，從理論上講，應設立一些大的專科，如內科，外科、兒科、婦產科、中醫科、口腔科等。從職能上看，相當于社區醫院的鄉、鎮衛生院和街道醫院，既是一級醫療單位，又是二級醫療單位，可以在通科或全科醫療的基礎上來設置各種大專科，這些醫院中的醫生都應接受全科醫學的專門訓練，然后在此基礎上發展各自的專科特長，以期在提供全科醫療服務的同時，接受醫療站轉診來的患者，為他們提供一些基本的專科醫療服務，降低社區醫院的轉診率。

社區全科醫療科的職責：①直接對外開展門診服務，所有的門診患者均由全科醫療科接待，必要時，請各專科的醫生會診或直接轉診給專科醫生，也可直接將患者收住入院。②接受上一級預防保健機構下達的任務，負責開展預防保健服務，并指導各醫療站開展全科醫療服務。③接受各全科醫療站轉診來的患者。④協助專科醫生治療住院患者。⑤負責為社區醫院所在地的居民提供以家庭為單位的服務，起中心全科醫療站的作用。⑥實施24小時值班制，保持其服務的連續性和可及性。⑦必要時，作為各醫療站的臨時替補人員。⑧可分開內勤組和外勤組，內勤組負責社區醫院內的業務，外勤組負責全科醫療站的指導工作。

參考文獻

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1 目前社區衛生服務現狀

1.1社區衛生人員基本素質不齊 社區衛生從業人員大多為各醫療機構分流出來或原有人員，僅受過中等醫學教育，這些人員部分政治思想素質不強，業務技術水平較差，缺乏對社區衛生服務中全科醫生的理解，不具備全科醫生的知識結構和技能。據資料顯示遼寧省城區以下衛生機構主要由中專和少量大專學歷人員組成，職稱結構以初級職稱為主，年齡結構以中年為主。沈陽目前參與衛生服務的2154各醫務人員中，具備大專以上學歷的僅有120名，占4.77％，具備中專或高中以上學歷的有526名，占20.92％，初中以下學歷的有1868名，占74.31％[2]。在實際工作中不能勝任社區醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育這“六位一體”任務。在知識、工作能力方面尚需要較長的時間培訓方能達到全科醫生的標準，難以滿足人們對健康需求的高水準，降低了社區衛生服務的功效，影響社區的發展。

1.2敬業精神的缺失 由于種種原因，社區衛生服務人員素質不高，缺乏進取心，平時不注意專業知識的更新，很少接受繼續教育和培訓，憑舊知識混日子，應付日常醫療工作，遇到危急重癥病人毫無信心可言，一推了之。在患者心目中不能留下良好的印象，得不到居民的理解和認可，勢必又影響到工作的積極性和自覺性。

1.3房屋陳舊、設備落后 大多數的社區衛生服務中心房屋破舊，多年無法修繕，醫療設備全部為早年的心電圖機，分辨率低下的超聲，老式的X光機，資金入不敷出，工作條件和工作環境較差，患者進社區像進入70年代的衛生院，從心理上難以接受，其信任感也無從建立，寧愿花冤枉錢去大醫院治感冒，也不愿在社區不花錢治病。良好的硬件設施是醫療質量的可靠保證。

1.4缺少繼續教育及培訓的條件 社區衛生服務人員資金相對短缺，維持日常開銷已捉襟見肘，沒有能力支付昂貴的繼續教育及培訓費用。相對于大的醫療機構，他們的知識很難得到進一步提高，在學術和職稱晉升方向遠遠落后他人。

1.5不是醫療定點機構，居民報銷難題 目前還有很多的社區衛生服務中心沒有納入居民醫療保障定點醫療機構，居民在社區衛生服務中心就醫存在費用報銷障礙，給居民看病帶來不便，制約了社區衛生服務的發展，也影響工作人員的積極性。

1.6社區衛生服務提供的產品質量偏低，無法滿足居民的要求 因社區就診環境、基礎設施、醫療報銷限制，不能適應居民基本要求，而醫護人員的技能、學歷、態度、解決問題的效果與三級醫院差別較大，無法提供相同的服務產品，而社區衛生機構大多不具備全天24小時開診的條件，諸多因素造成居民對社區衛生服務信譽評價較低。

1.7管理相對混亂，各種體制并存 各種衛生機構轉型進入社區，管理及資金投入不明確，機構設置不符合實際，生搬硬套國外、省外模式，有形式而無內容。各地政府對社區衛生服務運行投入各不相同，影響社區衛生服務的開展。

2 三級醫院開展社區衛生服務的優勢

2.1三級醫院具備較大的人才團隊，對發展社區衛生服務、彌補社區衛生服務人員知識結構的不足。打破傳統的醫療服務框架，使醫療服務從醫院走向社區，由被動服務變成主動服務，醫院的資源得到合理的使用[3]。依托三級醫院開展社區衛生服務，醫院選擇具有豐富知識經驗、高級技術專家進入社區，是將門診有效延伸到居民的門前，將小病解決在社區，大病確診在醫院外，能有效解決“看病難、看病貴”的問題，使社區居民得到有效、快捷、方便、超值服務的同時，也贏得居民的信任。

2.2三級醫院的高精尖設備，給居民與醫院相同的服務質量保證。醫療服務質量除與醫務人員的業務素質相關外，和科技檢查手段密切相關，利用醫院的相關設備，可獲得準確的檢查結果。醫院的設備作為社區醫療的補充和擴展，使居民除享受專家的服務外，也得到醫院先進設備質量保障，社區衛生服務等于三級醫院服務。優質醫療服務進社區，緩解門診的壓力，便于居民習慣于有病先進社區。

2.3三級醫院開展社區工作，對提高社區醫務人員的知識水平、技術能力有積極的促進作用，通過各種專家的帶教。培養全科工作能力和素養，定期的繼續教育培養，逐步改變基層醫院醫生普遍水平及學歷較低、能力較差，難以獲得居民信任[3]的狀態，三甲醫院人才儲備豐富，人員學歷高、能力強、素質好、轉型快，通過培訓容易獲得居民的認可[4]。

2.4建立病源的正常流向，雙向轉診可落到實處 在西方一些發達國家，85%的疾病都是通過社區醫療機構的全科醫生給予解決，全科醫生承擔著社會醫療保險系統“守門人”的角色。有統計表明，我國大醫院中有有80％的門診量只需要在小醫院就診[5]。人群中80％－90％以上的基本健康問題可以通過訓練有素的全科醫生為骨干的社區衛生服務隊伍解決[6]。由于人們的觀念追求名醫名院，導致本應在社區解決的小問題，成為流向大醫院的主流人群，結果三級醫院超負荷運載，浪費了醫院的資源，加重了醫院的壓力，而三級醫院借助技術實力、人員結構、診療設備、服務水平、急救能力的優勢，可迅速轉變社區居民的觀念，使病源流向社區，緩解三級醫院的超載負荷。

三級醫院開展社區醫療衛生服務，可將雙向轉診變為現實，能有效的解決醫療上的標準不統一，社區與三級醫院之間無聯系紐帶，缺乏標準流程及管理監督機制，在經濟利益上不能協調的問題。三級醫院和社區要各有側重，兩套機構統一管理，利益一致，利于病人健康保健在社區，患病治療在醫院，病后康復回社區的模式。小病、慢病不出社區，危重急癥通過綠色通道進醫院。摸索建立完善的雙向轉診制度。

2.5有利于三級醫院的發展

三級醫院工作模式以臨床醫療、科學研究、教學為三大主業，開展社區衛生服務，改變三級醫院單一臨床醫療模式，賦予醫院新的功能，進入了大衛生服務的范疇，變以疾病為中心為以健康為中心，增加三級醫院發展的空間，是在新起點上的一個飛躍，對醫院的經濟效益、擴大市場的占有度，提升競爭力均有著促進作用。

2.6 利于科研工作，便于病人追蹤，病歷收集，資料統計，大型隊列的研究。

3 三級醫院開展社區衛生服務構想

3.1直接投資建立社區衛生服務機構 醫院抽精兵強將，改變陳舊落后的醫療環境和設施，組成結構優化的科室，可迅速開展日常的醫療工作。通過加強培訓學習，使專科醫生能及早熟悉全科醫生工作的特點。將常見病、多發病解決在社區。這種模式便于管理，經濟利益和醫院一致，可視為醫院的一個科室，出現問題的幾率最小。

轉貼于

3.2兼并原有的一、二級醫院，建立新社區衛生服務機構 原有的一、二級醫院，在地域上占有一定的生存空間，一定數量的社區人群。三級醫院在人力資源、設備上都占有絕對的優勢，是一二級醫院所無法相比的，也是進一步可以充分利用三級醫院的優勢資源，滿足廣大病人的需求，解決一二級醫院無病人的問題，利用一二級醫院現有的病房、床位，使三級醫院的效應發揮到最大化。這種模式的社區衛生服務機構是三級醫院地域上的外延，擴大了三級醫院的覆蓋范圍，選派業務骨干進入社區，改變原來醫生業務水平及學歷偏低、工作能力較差的狀態，提升服務質量。醫生的培訓、繼續教育和管理工作是重點。

3.3聯盟模式 三級醫院與社區衛生服務機構組建醫療聯盟，社區依托三級醫院的技術力量，醫療設備共享；在社區醫務人員培訓、繼續教育，病人雙向轉診、社區行政管理制定相應規則，建立目標責任。三級醫院通過專家出診、醫療設備對社區開發，為醫生培訓、繼續教育制定計劃并實施，建立雙向轉診的快捷通道等，最終獲得雙贏結局。

3.4托管模式 社區衛生服務機構管理由三級醫院負責，其隸屬關系不變。三級醫院與社區衛生服務機構的主管部門就管理目標及各項事宜達到一致。借助自身的優勢，各科醫生定期到社區服務，幫助開展業務工作，保證病人能夠規范的完成各項治療，使雙向轉診工作易于開展。無需投入的情況下，擴大了自身的生存空間，增加了服務產品的銷售范圍。

4 可能出現的問題

4.1我國衛生體制由于歷史的原因，還存在著許多的弊端，條塊分割，三級醫院和社區醫療機構在管理上各有隸屬關系，人財物的管理渠道錯綜復雜，在不同利益訴訟下，經濟利益難以協調一致，導致社區衛生醫療服務中，不能形成理想的合作關系。涉及到部門之間、行業之間等不同層面的政策措施與工作協調問題。

4.2三級醫院管理層可能存在的重醫院，輕社區的管理的方式，出現把社區衛生服當成了醫院富余人員分流渠道之一[7]。醫務人員對參與社區衛生服務工作認識不足，真正的醫療骨干沒有參與到社區衛生服務的工作中，醫院現行的追求經濟效益的做法帶入社區衛生工作中，醫院擴大規模為出發點，把社區衛生服務變成醫院的門診，改變社區衛生服務的宗旨。

4.3過于偏重臨床醫療而忽略六位一體的服務內容，臨床醫生多關注臨床工作，醫療骨干不愿進社區。政府出臺相關政策，保證社區衛生服務獲得政策、經濟上的支持，引導居民在社區衛生機構首診，實現“進醫院，小病在大病社區”的就醫模式。

4.4社區衛生服務尚未全部納入到職工醫療保險，對康復期需要恢復健康的病人會產生費用的負擔，不愿轉入社區繼續康復，一來增加醫院床位的壓力，二來浪費了醫療資源。醫療雙向轉診有效的建立及開展工作，必須有社區基礎工作先行，保證其無障礙接受醫院轉回的病人，社區衛生服務納入職工醫療保險轉診的范圍，使得職工雙向轉診成為可能。

4.5社區衛生工作的法規制度缺陷，工作程序規范尚需要制定，存在著醫療隱患。盡早建立相應的規章制度，對人員嚴格教育培訓，制定規范的醫療流程操作，避免醫療糾紛的出現。

4.6社區衛生服務缺乏激勵機制，補償機制。政府對此應該撥出專款用于支持社區衛生服務的發展和對醫生的補償，同時在激勵政策上采用優惠的措施，開展衛生服務項目數量越多，服務內容越廣，服務對象越多，服務質量越好，獲得的經費就越多。

三級醫院開展社區衛生服務工作，有利于城市居民享受高質量的衛生服務，也利于拓展自身經濟增長，對形成“大病進醫院，小病在社區”的就醫格局至關重要。 參 考 文 獻

[1] 韓方群.中、社區衛生服務的比較啟示.中國全科醫學，2005，8（18）：1506－1507.

[2] 張迅.沈陽市社區衛生服務體系的現狀分析.中國全科醫學.1999，（5）：395－396.

[3] 孔抗美.依托三級醫院開展社區衛生服務 中華醫學雜志，2005，85：508-509.

[4] 黃濤，等.三級醫院舉辦社區衛生服務中心的實踐與體會，中華醫院管理雜志，2005，21：186-187.

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1.1醫務人員醫療素質高現在綜合醫院人員一般要求具有碩士研究生以上學歷，在職工作人員很多具有副高級以上職稱。在工作業務以及學術研究上具有較高的素質。

1.2醫療設備配置齊全綜合醫院一般資金較為雄厚，醫療設備向大型化、數字化、高精密化發展，通常是這個領域最先進的儀器設備。如DR，螺旋CT，MRI，全自動生化檢測儀等大型設備一應俱全。充分保證了臨床工作的需要。

1.3科室建制齊全綜合醫院經過多年的發展，逐漸形成各個學科齊全的臨床科室。例如重慶醫科大學目前就有32個臨床醫療科室、6個醫技科室、9個ICU。幾乎涵蓋了臨床學科的各個方面。

1.4技術水平較高醫院利用其具有的人才優勢、資金優勢，在鞏固傳統優勢的同時大力開展高、精、尖技術，進一步擴大其技術優勢，同時培養一批高水平人才，使其醫療技術水平在當地乃至全國具有領先水平。

1.5患者信任度高　許多大型綜合醫院是具有優良傳統的“名院”，在當地以至全國都有相當的知名度，治愈了大量的患者，在人民群眾中有很好的口碑，在患者中的信任度很高。

2　社區醫院優勢

2.1就診便捷許多社區醫院臨近居住地，群眾平時看病只要走上幾步路，甚至打個電話醫務人員及時上門服務，免了不少的麻煩。不用乘坐交通工具進城出遠門看病，特別是交通不便的偏僻鄉村，出門看趟病來回起碼要一整天，甚至還要在外住宿過夜。在社區醫院就診便于患者能及時得到治療，有利于社區群眾的健康。就診幾乎是隨到隨診，免去排隊掛號等手續，方便患者就醫。

2.2費用較低社區醫院就診醫藥費用，相比許多大醫院動輒成百上千的診療費用，實實在在的減輕了群眾看病的經濟負擔，較好地解決了“看病貴”的現象。

2.3對慢性病的管理許多慢性病，老年性疾病需要長期監測、治療，比如高血壓，糖尿病，帕金森病等，患者不可能每天到大醫院排隊掛號。在社區醫院就可以很好的解決這些問題。現在許多社區醫院建立了慢性病患者的社區檔案，有患者病情及就醫的詳細記錄，醫生可以根據記錄和目前的監測結果及時調整治療方案，保證治療的療效。

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1．中醫藥在農村和社區衛生服務中的作用與優勢

中醫藥具有靈活多樣、療效確切的診療手段和治療方案，中醫診療技術簡便易行。“簡、便、廉、驗”的中醫藥切合農村和社區衛生服務的實際需要，無需大型醫療設備，中藥資源蘊藏豐富，且服用方便，安全可靠、毒副作用小，容易在社區和農村推廣應用。其治療手段多樣化，如中藥、針灸、推拿、拔火罐、敷貼、膏藥、刮痧、熏洗等用于治療農村和社區的常見病、多發病以及中醫獨特的養生康復保健醫療，對于老年人、殘疾人和慢性病的康復期患者都有較為理想的療效，尤其適宜家庭病床和上門服務，不僅極大地提高了社區衛生服務的診療能力和水平，而且中醫“治未病”的理論，對于目前農村和社區出現得越來越多的不良生活方式病也有很好的預防指導作用。同時，中醫藥衛生服務投入少、成本低、療效好，對控制醫藥費用過快增長，減輕國家和群眾負擔，促進醫療衛生改革的順利實施均有積極的作用。

2.中醫藥參與農村和社區衛生服務存在的困難和問題

隨著經濟社會的不斷進步，人們已經逐漸認識到中醫藥的不可替代性，近幾年，我國傳統中醫藥發展較快并取得可喜的成績。但是，中醫藥在參與社區衛生服務和農村新型合作醫療工作中仍然存在著許多困難和問題，需要引起高度重視。目前面臨的問題主要是：

（1）中醫藥的宣傳和普及工作亟待加強，群眾對中醫藥的認識還很不到位。

（2）中醫藥參與社區衛生服務和農村新型合作醫療的經費投入仍顯不足。

（3）在社區衛生服務和農村新型合作醫療中對中醫藥的作用和地位的認知上，基層單位的認識程度仍顯不夠。

（4）中醫藥人才仍顯缺乏。

（5）支持中醫藥參與社區服務和農村新型合作醫療的政策仍顯薄弱等。以上這些問題，在一定程度上制約了中醫藥參與社區衛生服務和農村新型合作醫療向縱深方向的推進。

3.扶助中醫藥發展，力促中醫藥走進農村和社區

為促進中醫藥在走進農村和社區衛生服務中發揮更加積極的作用，需要采取如下對策：

（1）加大宣傳力度，形成全社會關心支持中醫藥參與社區衛生服務和農村新型合作醫療的良好氛圍。進一步明確各級政府，特別是基層政府在推進中醫藥參與社區衛生服務和農村新型合作醫療中的責任，切實加強領導，進一步強化在社區居民中對中醫藥的宣傳工作，使廣大群眾認識中醫藥、相信中醫藥。繼續組織各類中醫藥專家組成的隊伍進行社區義診活動，進行多渠道的宣傳，包括媒體、板報、網絡，真正形成社會各界支持、關心和推動中醫藥參與社區衛生服務和農村新型合作醫療的良好氛圍。

（2）積極總結經驗，以點帶面，加快中醫藥參與社區衛生服務和農村新型合作醫療的推廣示范。要健全組織管理機構和各項規章制度，規范服務管理工作，積極協調各有關部門解決示范單位建設過程中遇到的各種問題和困難，為示范區的建設創造更好的工作條件和政策環境。在此基礎上，加快中醫藥參與社區衛生服務和農村新型合作醫療示范建設的經驗總結，全面提升中醫藥衛生服務工作。

（3）加強人才培養，促進繼承創新。要加強培訓社區衛生服務人員的全科醫學知識和中醫藥知識，社區和農村衛生服務機構要在保證機構正常運轉的前提下，輸送更多的醫務人員到上級醫療機構進行進修和培養，鼓勵醫務人員參加專升本、在職研究生等學歷教育；積極引進中醫專業畢業生，充實中醫藥隊伍；要重視社區衛生服務機構中的中醫藥繼承創新工作，切實做好當地有一定知名度的老中醫的學術繼承和經驗整理工作，在中醫藥參與社區衛生服務中最大限度地保持傳統中醫藥的學術特色和社會影響力；盡快對《執業醫師法》中不利于中醫藥發展的條款進行修訂，制定符合中醫規律的準入考核標準和技術傳承制度，加大職業培訓力度，解放民間中醫，調動他們的積極性，為保障農民健康發揮骨干作用。

（4）以滿足社區和農村衛生醫療的實際需求為目標，加大對中醫藥研究和應用的支持力度。國家要大力加強對農村常見病、多發病和地方病的中醫藥研究，對適合農村的中醫藥防治技術體系的建立和示范推廣給予政策傾斜，優先支持，嚴防偽劣和過期藥物流向農村。具體包括：加強社區中醫藥服務長效運行機制和服務管理模式的研究；加強社區適宜技術篩選和推廣研究，開展社區常見病中醫藥預防、保健、康復的臨床研究，優化并推廣綜合方案。建設中醫藥社區服務研究示范單位，研究加快診療技術熟化過程，縮短中醫社區適宜技術推廣周期，提供技術支持。建立中醫藥適宜技術和防治方案推廣網絡，連接適宜技術研究單位，推廣示范單位和應用社區，為社區應用中醫藥適宜技術和成果提供順暢的途徑和網絡支持。

（5）完善中醫藥服務網絡。在農村和社區，每個鄉鎮衛生院都應設置中藥房，提供中醫藥服務，每個社區衛生服務站都有能提供中醫藥服務的執業醫師，建立社區衛生服務機構與大中型中醫醫院協作機制；要努力提高服務水平，拓展服務功能；大力推廣經臨床使用證明安全、有效、規范、經濟、實用、便捷、易學的中醫藥適宜技術，從注重醫療逐步轉向醫療、預防、保健、康復并重，發揮中醫“治未病”的優勢和作用；加強中醫特色專科（專病）建設，總結梳理驗證中醫藥優勢病種診療方案，并在農村和城市社區衛生醫療機構推廣使用。

在發展社區衛生服務和農村新型合作醫療中，中醫藥手段是其他診療手段的重要補充，堅持預防為主、防治結合的方針，積極鼓勵中醫藥參與并有機融入社區衛生服務過程，有利于優化衛生服務結構，方便群眾就醫，減輕費用負擔，促進醫患和諧。

【參考文獻】

［1］張自寬.我國農村合作醫療50年之變遷.

［2］程津培.發揮中醫藥優勢 加快完善農村醫療衛生保障體系.2006.04.04.

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三是建立以思想穩定為主要取向的教育管理服務體系。要按規定建立離退休干部黨支部或黨小組，選好配強支部書記，并以開展“一個黨員一面旗，黨員責任在社區”活動為抓手，引導老干部黨員自覺體現先進性。要建立老干部協會等自管組織，讓他們進行自我教育、自我管理、自我服務和自我監督。社區干部要與老干部加強聯系，堅持定期上門走訪看望、交心談心、了解情況，并針對他們的思想、生活等問題，幫助解惑釋疑。

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（一）完善的社區衛生服務網絡。依托三家社區醫院，即區人民醫院（二級甲等醫院）、鹽港醫院（一級甲等醫院）、婦幼保健院，按照“院辦院管”的思路，截至**年3月底，我區17個社區居委會均建立了社區健康服務中心，每個社康中心都與醫療保險支付系統聯網，率先在全市實現了社康網點和醫保網點兩個100％覆蓋率。在4個街道各建立了一個殘疾人康復站，將社康中心納入為低保人員提供醫療救助的定點機構。為13.2萬居民建立了家庭健康檔案、個人健康檔案，實現了居民足不出社區，就可享受到便捷、優質、廉價的醫療保健服務。

（二）較豐富的中醫中藥衛生資源。鹽港醫院一直按照中醫特色建設醫院。區人民醫院設有中醫科、中醫康復科、中醫制劑室。全區有四所放心中藥房。另外，我區設有2家中西醫綜合門診部，2家中醫診所和1家中西醫聯合診所。轄區內中醫專業技術人員45人，其中，主任醫師3人，副主任醫師6人，主治醫師12人，醫師（士）24人。在社區衛生服務醫務人員中，中醫類別的專業技術人員有23名，占社區醫務人員的28.4%。近年來，我區加強了中醫重點專科建設，開展了創建區級醫院示范中醫科活動。**年，區人民醫院引進了1名全國重點培養的名中醫，該院脾胃病專科、腎臟病專科和肝病專科在全市具有了一定的發展優勢。鹽港醫院不僅注重中醫藥對常見病、多發病的診治效果，而且突出中醫藥治療疑難雜病的療效優勢，對風濕病癥、痛風、軟組織損傷、肩頸腰腿痛、面神經麻痹、骨質疏松癥等病的治療，采取中藥內服外用、針灸推拿等綜合治療，顯示出中醫藥獨特的療效優勢。此外，我區重視中醫藥研究工作。**年，全區在國家級和省級刊物發表中醫論文7篇，區級科研立項1項。

二、中醫藥進社區的主要做法

我區戶籍居民以客家人居多，他們對傳統的中醫養生保健知識易于接受，中醫藥簡、便、廉的治療方法，符合老年病、慢性病人的需求，深受社區居民歡迎。

（一）政府高度重視中醫中藥服務。“十五”期間，**區委、區政府高度重視醫療衛生事業的發展，全面貫徹新時期衛生工作方針，充分挖掘傳統醫學的特色和優勢，把優先大力發展具有中醫特色社區衛生服務作為構建新型城鎮醫療衛生服務體系的基礎性工程，作為全民安康工程的首要任務列入十五期間政府為民辦實事工程，并相應制訂了社區衛生服務發展規劃和中醫藥發展規劃。在社康中心工作領導小組的帶領下，衛生、計劃、財政、人事、民政、計生、社保、街道辦等相關部門密切配合，先后制定出臺了一系列相關配套政策，形成了政府主導，部門配合，社會支持的良好發展局面。**～**年，市、區兩級財政共投入社區衛生服務經費1943萬元；每年中醫事業經費占衛生事業費比例達到7.8％，社區健康服務經費占16.5％；區社保管理部門將中醫藥服務項目納入城鎮職工基本醫療保險支付范圍；區規劃部門將社康中心的選址在法定圖則和詳細藍圖規劃層面具體落實，區建設部門在辦理報建手續和工程驗收時予以把關；在區機構編制部門、區人事局的大力支持下，社區衛生服務人員編制、中醫藥人才培訓等問題也逐步得到了解決，并為中醫人才的引進開通了“綠色通道”；各街道辦事處積極協助社康中心解決用房問題、協助入戶調查和開展家庭訪視等工作；穩健的人、財、物投入機制，保障了社區衛生服務的可持續發展，促進了**區中醫藥進社區工作的開展。

（二）全面配套發展中醫藥技術的資源。為了保障中醫藥技術在社區得以持續發展。我區要求社康中心在設置業務用房時，在符合《**社區健康服務基本標準》的基礎上適當增加40～60平方米的業務用房。在設備上，為各社康中心配置了推拿床、針灸針、針灸治療儀、拔火罐等簡廉實用的中醫設備。為使社區社康中心更好開展中醫藥工作，我區除在社康中心充實中醫藥人員外，還定期安排中醫專家坐診，鼓勵退休老中醫專家定期到社區工作等。為了提高社區中醫隊伍的素質，我區通過請進來、送出去的培訓方式，對非中醫藥、中西醫結合人員進行醫學繼續教育，并把中醫藥知識與技能納入了全科醫生培訓內容。

（三）建設中醫藥適宜技術示范點。為了滿足本地居民多樣化的醫療保健需求，**年，我區對7個社區衛生服務中心運行情況進行了調研，結果顯示橋東、中英街、小梅沙、海濤、**等以中醫特色為主的社康中心收入中，藥費只占總收入的32.3%（全區平均水平42.7％）。在調研的基礎上，我區提出了“中醫進社區”的總體思路，印發了《關于進一步加強社區健康服務中心建設的通知》，把中英街社康中心和新建的橋東、海濤等社康中心作為開展中醫藥適宜技術的示范點。

目前，橋東社康中心為近萬名居民提供健康服務，配備多名中醫主治醫師負責全科診療工作，設立獨立的中藥房，開展了中成藥、針灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、穴位注射等9種中醫、針灸特色服務，配備374種中成藥品種。為了滿足居民的需求，該社康中心添置了煎藥機，方便了居民煎服中藥。中英街社康中心運用中醫藥進行系統醫療，護理照顧，為老年人創造一個良好的生活和社會環境，**省城市初保評審團認為這是“小規范，大方向”。該中心于**年被**省評為社區衛生服務示范點。

（四）全面普及社區中醫藥適宜技術。**年，我區印發了《關于印發進一步做好社區健康服務中心中醫工作的通知》，把“中醫進社區”納入政府工作，形成了推動“中醫進社區”工作的合力。目前，各社區健康服務中心都配備了1～2名中醫主治醫師，64.5%以上的全科醫師接受過省級中醫藥管理部門認可的中醫藥知識與技能培訓，所有中醫執業醫師接受過省級中醫藥管理部門認可的全科醫師崗位培訓或規范化培訓。開設中醫診室，配備開展中醫藥服務所需的基本設施和體現中醫特色的診療設備等。走上了中西醫結合的發展道路。全區有13家社康中心開展了中醫藥服務項目，占社康中心的81.25％；**年全區中醫診療人次為12.56萬，占全區診療人次的22.4％。

（五）中醫藥技術服務融入六大功能。社區衛生服務是融醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育六大功能為一體的社區醫療保健機構。為了加強內涵建設，適應群眾需求，在加強社康中心的內涵建設時，我區充分把中醫藥適宜技術融入六大功能中。一是將中醫工作融入健康教育工作中。中醫藥是中華文化的一部分，中醫養生保健知識，貼近生活，百姓易于接受，中醫在社區衛生服務的健康教育中，逐漸顯示出自身優勢。各社康中心運用中醫理論與技術，參與健康指導和行為干預。我局出臺了《健康教育宣講實施方案》、《關于規范我區醫療衛生單位健康教育工作的通知》，組建了“健康教育宣講團”，在街道辦事處、社區工作站、學校和企業的協助下，每周深入居民區、工廠、學校開展中醫養生保健知識講座，提高了居民的自我保健能力。目前，全區共制定了中醫健康教育處方11種。此外，區廣播電視臺，每天準時播出中醫健康保健養生知識講座。二是運用中醫積極參與轄區內傳染病的預防工作。**年抗擊非典型肺炎期間，鹽港醫院每天向該片區的大企業贈送煎服中藥，起到了良好的預防作用。三是將中醫工作融入保健和康復工作中。各社康中心制定和實施有中醫藥內容的適合社區老年人、婦女、兒童等重點人群以及亞健康人群的保健方案，開展具有中藥特色的養生保健工作。為了加強對老年人和慢病病人的管理，改變居民的不良生活習慣，中英街社康中心在老年保健、慢性病防治功能中，指導社區老年人開展太極拳、太極劍等健身活動，用中西醫結合方法防治高血壓、心臟病、糖尿病、腫瘤等老年病和慢性病。在疾病診治、康復上，該中心積極采用中醫、中藥、推拿、針灸、藥浴等中醫藥知識與技術綜合手段，提高療效。四是將中醫藥技術融入社區醫療服務中。我區外來勞務工占全區人口的80％，為了解決他們就醫難的問題，**年，我區組建了“健康大篷車”，以中醫藥適宜技術為主，每周到各個社區、工人生活區輪流開展基本疾病診療活動，免診金，常規檢查收半費，送去治療常見疾病的“一元藥”，讓外來勞務工和居民享受到了便捷的中醫藥服務。五是運用中醫藥知識開展優生優育、生殖保健和孕產婦保健的咨詢及指導。

三、中醫藥進社區的主要成效

中醫進社區在**的實踐證明，發揮傳統醫學特色和優勢，能推進社區衛生服務的可持續發展，讓每個家庭、每個居民都能享受到物美價廉的醫療保健服務，既符合民情、又順應民意，為政府分憂，為社會減負，為百姓解愁，把人人享有初級衛生保健的國策落到了實處。

（一）緩解了群眾醫療費用上漲過快趨勢。近年來，我區各醫院不斷更新觀念，拓展中醫藥參與社區衛生服務的廣度和深度，逐步辦出了中醫特色，使社康中心更好地完成社區衛生服務的六大任務，成為社康中心中醫藥工作的示范。中醫的廉價服務，減輕群眾醫療費用負擔，深受居民的歡迎。據**衛生局公布的**年全市居民醫療費用情況統計表明，我區社區醫院每診療人次費用、每出院者費用、每床日費用、單病種費用及藥品費用遠遠低于全市其他同類醫療機構水平。

（二）滿足了群眾多樣化的醫療需求。近年來，各社區健康服務中心從滿足人民群眾對醫療衛生服務需求多樣化的角度，走中西醫結合的發展道路，主動運用中醫理論與技術，為社區居民提供常見病、多發病、慢性病中醫藥防治一體化的服務，參與健康指導和行為干預，制定和實施有中醫藥內容的適合社區老年人、婦女、兒童等重點人群以及亞健康人群的保健方案，開展具有中藥特色的養生保健工作，迎合了居民的服務需求，提高了居民滿意度。

（三）推進弱勢群體就醫難問題的解決。為解決弱勢群眾“看病難、看病貴”的問題，**年我區提出了的“病者有其醫”計劃。區民政部門利用社康中心提供中醫藥適宜技術的廉價優勢，將社康中心納入為低保人員提供醫療救助的定點機構。低保人員在社區醫院和社康中心就診，免收掛號費，藥品費和材料費8.5折優惠，其它醫療費用按7折優惠。同時，低保人員可憑社康中心開具的醫療收費票據，按規定向區民政局申請醫療費用補助。通過推出“一元藥”，開通“健康大篷車”，依托社康中心開展勞務工合作醫療，讓未納入城鎮職工基本醫療保險的居民和外來勞務工的醫療保健得到了保障。

（四）促進了社區衛生服務質量的提高。中醫藥進社區，在滿足了群眾多樣化的醫療服務需求，對推動全科醫生與居民建立良好的醫患關系起到了積極的推動作用，形成了穩定的病源，促進社康中心建設走向良性循環的軌道，提高了社康中心的利用率和服務質量。市衛生局**年組織的全市社康中心年度考核評估中，**區有7家單位參加考核評估，成績均在900分以上，其中鵬灣和中英街社康中心在全市269個被檢查單位中脫穎而出，名列第一名、第四名；大梅沙、小梅沙社康中心也排在25名內。**年，全市參評社康中心275個，**區7個社康中心中有5個在900分以上。

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1輝南縣朝陽鎮基層衛生服務機構現狀

1.1朝陽鎮基層衛生服務機構基本情況。朝陽鎮是輝南縣縣政府所在地,由于合鄉并鎮,現有6個社區,26個行政村,總人口數:121979人,城鎮人口數:80427人,農村人口數:41552人。基層衛生服務機構有輝南縣興工社區衛生服務中心,轄雙鳳社區衛生服務站、高集崗社區衛生服務站、平安川社區衛生服務站,42個村衛生室,服務總人口數:60849,城鎮人口數:24710人,農村人口數:36139人;輝南縣工農社區衛生服務中心,轄愛國社區衛生服務站,服務總人口數:61130,13個村衛生室,城鎮人口數:55717人,農村人口數:5413人。

1.2朝陽鎮基層衛生服務機構職能。興工社區衛生服務中心承擔著朝陽鎮2個社區及22個行政村的計劃免疫、婦幼保健及基本醫療、健康教育、計劃生育指導和康復等工作,下轄三個社區衛生服務站由于歷史前身均是鄉鎮衛生院及地理位置因素(距朝陽鎮5公里以上),仍然承擔著預防保健工作和行使著鄉鎮衛生院的職能,并參照社區衛生服務的模式在農村開展工作,雙鳳社區衛生服務站服務范圍為5個行政村農業人口7618人,高集崗社區衛生服務站服務范圍為9個行政村農業人口14768人,平安川社區衛生服務站服務范圍為8個行政村農業人口13753人。

2輝南縣朝陽鎮農村實施國家基本藥物“零差率”運行情況

2.1 輝南縣興工社區衛生服務中心由于服務人口中農業人口占60%,所以工作重點仍以農村為主,各服務站仍然保留著基本醫療衛生和公共衛生兩方面職能,且基本醫療衛生是農民看病就醫主要的選擇場所。

2.2 國家基本藥物共計307個品種,包括化學藥品和生物制品共205個品種;中成藥共102個品種;其中興工社區衛生服務中心各服務站經銷的國家基本藥物中化學藥品和生物制品有108個品種,中成藥52個品種。

3輝南縣朝陽鎮新型農村合作醫療基本情況

3.1 朝陽鎮新型農村合作醫療參合情況。朝陽鎮總人口數:121979人,農村人口數:41552人。參加新型農村合作醫療的農業人口數為39199人,參合率為90%以上。

3.2朝陽鎮新型農村合作醫療補償情況。補償模式:門診統籌+住院統籌。2010年人均籌集資金150元,其中參合農民每人繳納30元,縣財政每人補助21元,省財政每人補助39元,中央財政每人補助60元。普通參合患者在縣內定點醫療機構門診就診的,其發生的醫藥費按參與報銷額的30%補償,封頂線為每人每年100元,即參合農民每人每年可以在門診有333元的醫藥費在補償范圍。慢性病門診醫藥費補償:慢性病病種有糖尿病、慢性肝炎、風濕性關節炎、風心病、冠心病、支氣管哮喘、高血壓、精神病、肺心病、非排菌性結核、腦血管意外后遺癥、器官移植的抗排異治療、慢性腎功能衰竭、肝硬化、慢性腎小球腎炎、再生障礙性貧血、門診經胃鏡特殊治療、腫瘤放化療、腎病透析、系統性紅斑狼瘡20種慢性病。病人辦理慢性病補償卡后,按參與報銷額的30%補償。

4實施國家基本藥物“零差率”與新型農村合作醫療制度對促進農村衛生工作的優越性

4.1農村衛生服務網絡的優勢。農村三級衛生網健全,縣-鄉-村逐級管理,有幾十年的經驗積累,每個行政村至少有一個村衛生室,預防保健工作一直由衛生院及村衛生室承擔,歷史基礎好。

4.2農民接受社區衛生服務的優勢。隨著農村經濟快速發展,農民在醫療衛生保健的消費水平增長速度很快,觀念也發生了很大變化,有病就看,能預防的主動預防,能保健的主動保健。農民與鄉村醫生和衛生院的醫務人員感情深厚,相互信任,醫務人員對所轄村的農民健康狀況非常了解,為開展健康調查、建立健康檔案、健康教育等工作提供了堅實的基礎。

4.3開展社區衛生服務的醫務人員的優勢。朝陽鎮雙鳳、高集崗、平安川服務站前身是衛生院,醫生本身就是“全科”,他們什么都能干,并且與農民能打得火熱,深入群眾具有更大優勢。

4.4入戶建立農民健康檔案及健康教育宣傳的優勢。由于農村基本上都是獨門獨戶,進入其家庭建立健康檔案及進行健康教育宣傳更具有可接受性,特別是村委會對農民的號召更具有影響力。

4.5新型農村合作醫療為在農村實施國家基本藥物“零差率”創造的優勢。新型農村合作醫療是由衛生部門具體實施的一項醫療保險體制,經過幾年來的運行,在農民心目中打下了良好的基礎。設定社區衛生服務機構國家基本藥物“零差率”價格為A,參合農民患者門診的報銷比例為30%,農民患者實際買藥品價格為B,得出以下公式:

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優化醫療服務資源配置

造成醫療服務資源浪費的最主要原因是，社區居民不信任社區全科醫生的醫療水平。而只有把三甲醫院的優勢資源融入到社區中，才能把患者吸引到社區衛生服務中心看病，從而在根本上解決醫療服務資源浪費的問題。

作為北京市的普通居民，我們都有過去大醫院看病的痛苦經歷。譬如說，如果想去協和醫院、人民醫院這樣的三級甲等醫院掛專家號，通常都得凌晨5點鐘去醫院排隊掛號。上午8點鐘，醫生開始出診，病人往往要等到上午10點或11點左右才能看上病，再加上排隊交費、取藥的時間，不到中午12點都回不來。有調查顯示: 85.3%的人認為看病是件非常麻煩的事，73.3%的人擔心花錢太多。

一方面，大醫院看病難、住院難、手術難; 另一方面，社區衛生服務中心卻少人問津。即便是患了普通感冒，很多患者也愿意選擇去大醫院看病，大家往往認為去大醫院看病心里才踏實。這就造成了“大醫生看小病”，不僅難以體現專家的價值，而且浪費了醫療服務資源，也給患者帶來諸多不便。

“造成這一現象的最主要原因是，社區居民不信任社區全科醫生的醫療水平。”北京市西城區德勝社區衛生服務中心主任韓王爭說: “當務之急是提高社區衛生服務中心的醫療水平，只有把三甲醫院的優勢資源融入到社區中，才能把患者吸引到社區衛生服務中心看病，從而在根本上解決醫療服務資源浪費的問題。”

據人民醫院信息中心主任劉帆介紹，應該在功能和服務上，明確各類醫療機構的專業定位，譬如說，社區衛生服務中心的核心功能是“六位一體”的醫療保健服務，包括基本醫療、慢病干預、健康管理、康復、計劃生育和健康教育，由此實現“全人群、全生命周期、全方位”的健康服務; 區屬醫院則定位在小綜合、小專科，也就是通常所說的“常（常見病）、多（多發病）、普（普通病）、慢（慢病）、康（院內康復）”; 而三甲醫院是國家重點投入的對象，擁有優勢的醫療資源，其工作重點在于疑、難、急、重癥的診治與研究，以及應對突發的公共衛生事件。

只有各類醫療機構定位明確，做到功能互補，才能解決醫療資源浪費的問題。

嘗試醫療服務共同體

醫療服務共同體主要解決了兩大問題: 首先是提升社區全科醫生的醫療水平; 第二個問題是，實現了綠色、快捷、安全、方便的雙向轉診。

在探索如何解決醫療資源浪費的道路上，北京市西城區進行了大膽的創新嘗試。“醫療衛生服務共同體”（以下簡稱“共同體”）應運而生，該項目是在北京市西城區政府、北京市衛生局的推動下，在北京市科學技術委員會的支撐下，由人民醫院主持設計完成的。

2007年9月25日，共同體項目正式啟動。北京市西城區的展覽路社區和德勝社區的23萬居民享受到了轉診的便利。居民如果想在人民醫院看病，那么只要符合轉診條件，在社區衛生服務中心就可以預約人民醫院的專家進行掛號、檢查。“在共同體中，將統一接診程序、統一檢驗質控、統一診斷標準、統一治療原則、統一康復計劃。”劉帆說。

站在社區衛生服務中心的角度，韓王爭認為，共同體主要解決了兩大問題，首先是提升社區全科醫生的醫療水平。

社區醫院的醫療水平往往得不到老百姓的認同，提升醫療水平是解決問題的關鍵。

為此，共同體成立了13種慢性病管理團隊，每個工作團隊由1位學科代表或者專家牽頭，由人民醫院的工作人員來負責，再加上區屬醫院和社區醫院的醫生。在這個工作團隊里，他們定期組織多種形式的培訓，包括教學查房、繼續教育課程學習、遠程的視頻會診、病歷討論等。

“如今，每周三下午，通過遠程視頻會議系統，36個全科醫生都可以與專家或老師進行會診討論。在每次培訓和交流前，培訓主題和病歷都通過系統提前做好了準備。”韓王爭介紹說: “共同體的培訓體系形式多樣，不僅有被動接受式的講課，還有雙向互動式的討論，對于提升社區全科醫生的專業素養、業務水準和技術水平效果非常明顯，而且這一培訓體系是可持續發展的。”

共同體解決的第二個問題是，實現了綠色、快捷、安全、方便的雙向轉診。

兩級衛生服務體系合作的核心問題就是: 既轉不上去、又轉不下來。社區醫院希望能夠把他們的病人轉診到大醫院; 病人在大醫院完成治療后，大醫院希望能把病人馬上轉回社區醫院，讓病人在社區醫院接受康復治療。

以往，上下轉診非常不方便，只能通過電話等傳統手段進行聯系。而現在，轉診的過程簡單、快捷，能夠實現門診、急診、住院和檢查共四種形式的轉診，只要是符合轉診標準的，都可以進行轉診。社區醫生在網上為病人填寫預約單，預約信息傳至人民醫院，人民醫院協管中心按照轉診要求幫助病人安排，很快預約確認信息就傳回德勝社區，社區醫生將預約檢查單和掛號單打印出來，交給患者。同時，社區醫生還把病人的電子健康檔案傳送至人民醫院，人未到信息先到。病人在人民醫院做完檢查后，檢查結果也將直接傳到社區衛生服務站，患者可以在社區拿到檢查結果。同時，在病人回到社區康復的時候，病人在大醫院的所有資料都完全到達社區。

“暢通的雙向轉診通道幫助實現了‘小病在社區、大病進醫院、康復回社區’的目標。”劉帆說: “展望未來，共同體的發展方向是X+X模式，即多家中心醫院對應多個社區，社區醫院的病人可以選擇轉到不同的大醫院。這樣才能引入競爭機制，讓多家中心醫院比拼醫療水平、服務水平，由此最大程度保護患者的利益。”

跨越體制藩籬

醫療機構的體制非常復雜，號稱是“八路大軍”，譬如: 有衛生部的、市政府的、區政府的、軍隊的、企事業單位的，等等。因此，要實現醫療資源整合，體制與利益協調是最大的壁壘。

原三零一醫院信息中心主任、醫療信息化專家任連仲教授介紹說: “簡單來講，區域醫療有如下這些形式: 一是滿足監管部門對醫療運作狀態的實時監控; 二是建立大社區的數據中心，居民的人口信息、健康檔案等信息得以共享，有助于提高醫療質量、增強治療的連續性; 三是醫療文檔共享，理想狀態是實現區域內多家醫療機構的醫療文檔共享。”

到目前為止，我國已有很多地區進行了醫療資源整合的嘗試，譬如在北京市東城區，實現了所有社區衛生服務中心的資源共享，上海市實現了20多家大醫院的資源共享。“合縱聯橫”是區域醫療整合的理想目標，但是，上述這些嘗試基本都是“橫向”的，共同體則在“縱向”上進行了積極有益的探索。

據了解，醫療機構的體制非常復雜，號稱是“八路大軍”，譬如: 有衛生部的、市政府的、區政府的、軍隊的、企事業單位的等等。因此，要實現醫療資源整合，體制與利益協調是最大的壁壘。

在區政府的推動下，共同體巧妙地跨越了體制藩籬。原有的體制和架構并沒有劇烈變更，只是在業務層面來探討資源如何優化組合、業務功能如何整合。通過引入各項機制，真正保證了大醫院和社區醫院，各取所需，利益協調。

西城區社區衛生服務中心實行“收支兩條線”――社區醫院所有收入都直接上交政府，不從病人交納來的費用中提取個人收入，也就是完全切斷社區和病人之間這個利益關系; 同時，社區醫院的所有支出完全由區政府下撥。為了避免下撥過程中的“大鍋飯”現象，社區衛生服務中心通過一套全新的管理手段，從工作數量、工作質量、服務滿意度和資源利用率這四方面進行考核，通過這四項對社區醫療機構的部門和科室，以及個人進行量化考核，在量化考核的基礎上確定人員的收入。韓王爭說: “通過這項制度，整個醫院的工作量增加了30%～40%，病人的費用在中間消費的費用減少了30%～40%，單處方費用減少了30%，每一次門診病人在社區消費的費用，也叫日均費用，每天住院的每床日費用都減少了38%，同時，也提高了效率。”

“收支兩條線”是共同體獲得成功的前提，因為它解決了利益矛盾。社區衛生服務中心完全不計較經濟得失，考核他們的評價標準只有居民的滿意度。三甲醫院為了提升其經濟效益，就必須把小病患者轉出來，集中優勢資源專攻疑難重病。劉帆說: “只有大醫院認真對社區醫院做好傳幫帶，幫助社區醫院提高醫務人員的水平，才可以減輕自己的負擔，盡快將病人轉到社區，節省時間，重點解決突發急大病和疑難雜癥。而要保證這種良好的合作，大醫院必須保證對社區的較高服務質量。”

SOA助陣

在共同體項目中，SOA發揮了巨大作用，SOA成為實現區域合作信息系統的解決之道。通過SOA，實現了對異構系統的整合。

區域醫療全都依靠后臺的IT系統做支撐，正是由于IT應用系統的支持，才使區域醫療模式成為可能。網絡應用使醫院之間的病人轉接方便快捷，提高了效率。在大醫院與社區醫院互轉的過程中，韓王爭說: “以前也能轉接病人，但都是靠電話，記錄病人信息和預約掛號等非常不方便，效率非常低，信息共享也不充分。”

以往，各單位的信息系統都是孤立的，彼此之間沒有聯通，不知道在哪個層面整合。在共同體項目中，SOA發揮了巨大作用，SOA成為實現區域合作信息系統的路由器。通過SOA，實現了對異構系統的整合。

在開始區域醫療合作時，其實每個醫院都已經有自己的信息系統，而且每一個醫院和自己的主管部門都有自己的信息系統聯網應用。而現在要把不同醫院之間、不同的主管部門之間、醫院與主管部門之間的信息和功能共享，就必須打通，開放接口。劉帆說，各個機構將自己的系統應用按照制定的標準進行開放，通過信息交換平臺（平臺設在西城區衛生局），將向各個系統提供相應功能。在談到SOA應用的發展前景時，劉帆說到，只要以后區域醫療合作不斷普及，SOA在醫療行業的應用就是必須的。

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醫療服務共同體的效果分析

1. 建立健全的整合型醫療衛生服務體系: 原架構無劇烈變更、實現資源優化組合、業務功能整合型共同體模式。中心醫院有機融入區域醫療衛生服務，可復制、具開放性、工具化。

2. 完善綜合/專科醫院及社區衛生服務中心（站）的功能定位和職能轉變: 定位科學、利益單一、成本/效益合理，降低社區及各衛生服務機構的運營成本，降低不合理費用。

3. 統一團隊、標準、流程、健康檔案，形成居民信賴的、職責清晰、渠道流暢、優質高效的共同體，改變居民就醫習慣，緩解就醫難、雙向轉診難、住院難、手術難，化驗及檢查結果互認。

4. 探索不同信息化建設水平下的共同體模式。

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一、社區衛生體系的作用

作為構建新型城市衛生服務體系的基礎，社區衛生要為居民提供安全、有效、便捷、經濟的公共衛生服務和基本醫療服務，充分發揮“預防為主、防治結合”的指導思想。社區衛生體系的主要內容有：

1.社區預防和康復

社區衛生的規模和條件限制下決定社區衛生所能涉及的醫療方面，即患者的手術和治療不太可能在社區衛生進行，這些病癥需要到大型醫院進行正規的治療。但患者在生病前和生病后就需要社區衛生來干預：社區預防主要針對于傳染病和多發病的預防以及慢性病的控制，此外還要協助衛生執法部門對社區內的衛生問題進行監督和管理；社區康復與醫療康復最大不同在于社區康復體現了醫療和保健一體化，全科醫療服務將會貫穿社區康復的全過程。

2.社區醫療和保健

社區衛生能提供基本的醫療服務，以社區為范圍的基礎醫療可以很方便的提供連續的和人性化的醫療服務，社區衛生醫務人員作為社區的一份子更容易處理與病患之間的關系，適合基層醫療。社區保健則不僅從小到老，即嬰幼兒、青少年、成人和老年人保健還要參與到精神衛生保健上，防范亞健康狀態。

3.健康教育和促進

社區健康教育的核心實際上是以疾病為中心的服務模式轉變為以人類全身心發展為核心的服務模式，通過有計劃、有組織的社會教育活動，幫助人們建立起健康的生活方式和行為方式，消除潛在的健康危害因素。社區健康教育的內容貫穿衛生保健的諸多方面，也為促進健康，提升生命質量夯實基礎。

二、城鎮化進程中社區衛生存在的問題

社區衛生服務從1997年起進行了15年時間，這期間社區衛生服務網絡日趨完善，服務質量不斷提高，居民對社區衛生的歡迎和認可也說明社區衛生的優勢逐漸顯現。但社區衛生的發展速度仍然跟不上日益增長的需求。筆者認為這可以從三個方面總結：

1.現有動力機制難以降低社區衛生成本

現有的社區衛生實際上是自籌資金、自負盈虧、以藥養醫的診所模式，這種依賴出售藥品和加價輸液服務的社區衛生機構僅僅維持基本運轉，也就缺乏落實公共衛生的積極性，而在城鎮化進程中，社區衛生還面臨著地區差異、貧富差異以及觀念差異等一系列的問題，導致許多可以從基層進行預防的疾病發展為嚴重的病患，給人民造成巨大痛苦也給社會資源造成了極大的損失。

2.社區衛生體系不成熟

發達地區具有天然的資金和人才優勢，可以方便、迅速的建立起比較完善的體系，包括標準化的社區衛生系統建設和管理，監督評價體系，新型技術應用以及社區衛生服務的地區保障政策。這些都是社區衛生建立完善的最基本資源，在經濟欠發達和不發達地區想要迅速實現社區衛生體系的建立和完善幾乎是不可能的。而改革開放以來，農村原有的衛生服務成為私人衛生服務的趨勢越來越明顯，無論基層的衛生服務以什么樣的形式存在，它都已經退變成了一個特殊商品的交易市場，消費者個體成為這個市場中的弱勢群體。城鎮化的速度遠遠快于社區衛生發展的速度，這就導致了越來越多的人沒有享受到應有的基礎醫療保障，社區衛生體系的發展也需要更多地關注。

3.從業人員結構不統一

我國從社區衛生發展開始才建立起全科醫師任職資格制度，開展的全科醫師和社區護士的培訓也僅限制在大中型城市中。因為社會傳統觀念根深蒂固，又因為缺乏正確的引導和宣傳，參與社區衛生的人才也不斷的流失，人力資源向高端衛生機構快速集中。在縣級以下的社區衛生層次，消費者可以利用的衛生資源僅僅是原先的衛生室和鄉村醫生，這些從以前的赤腳醫生轉變過來的衛生人員嚴重缺乏系統的培訓和指導，一些能夠留在基層的醫學類中專畢業生的醫學水平也難以滿足消費者對醫療衛生服務技術的要求。

三、城鎮化進程中社區衛生的改進

現有的模式肯定難以實現對新城鎮化居民的醫療保障，于是筆者從三個方面提出意見，希望對解決城鎮化進程中社區衛生發揮基礎醫療保障作用提供幫助。

1.明確政策引導，改革社區衛生動力機制

社區衛生的從業人員收入一律工資化，不再以售藥牟利的形式出現。筆者認為，一方面以集體出資的方式購買社區衛生服務作為衛生人員的服務成本，要簽署明確的社區衛生服務協議，即統一進藥、統一定價、免費基本醫療等項目；另一方面由政府財政支持專項資金，政府推動社區衛生體系建設。這樣由政府出資構建社區衛生服務體系，由集體出資維持社區衛生的正常運轉，由居民服務反饋進行監督，形成了一個長效的社區衛生服務機制。

2.堅持政府主導，完善社區衛生服務機制

社會主義國家的政府是主導公共事業的核心，我們要充分發揮這一優勢來建立和完善社區衛生服務體系。地方政府將社區衛生服務納入區域衛生規劃，明確落實實施的具體措施，主要調整當前的衛生服務資源，將基層醫療機構進行改造轉型為社區衛生網絡。財政也要建立穩定的投入機制，在社區衛生體系建立的初期起到決定性作用，并在后期運轉時適時介入，成為一個堅實的穩定器。此外，將社區衛生服務機構納入事業編制，實行以崗位和績效工資為主的收入分配制度，保障社區衛生的服務質量。

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社區衛生服務是以居民社區為范圍、家庭為單位、健康為中心、老幼婦殘為重點人群，提供融醫療、預防、康復、保健、健康教育、計劃生育和衛生監督檢測等的連續性、綜合性、公平、及時、方便、經濟的新型衛生保健服務。最早起源于歐美國家，是發達國家實現“人人享有醫療衛生保健”的平臺。

二、社區衛生服務在發達國家的運作情況

社區衛生在世界上主要有三種運作方式:一種用全民醫療服務的方式，給每一個人提供醫療服務，例如英國。英國是社區衛生服務的發源地。英國的社區衛生經費主要來源于國家，是政府承擔社區衛生服務的主要籌資，即政府承擔社區衛生服務的所有成本，醫院屬國家所有，醫院職工為國家雇員;從事社區衛生的全科醫生與國家衛生部門是一種合同關系。第二種就是全民健康保險，保險部門是第三方，通過投保再來選擇醫療服務，如德國、日本、澳大利亞、加拿大的社區衛生服務是國家計劃管理、私人提供服務的經營模式，政府購買一定比例的居民公共衛生和基本醫療費用。其主要特點是社會健康保險的人群覆蓋率很高，政府對衛生的投入主要是為居民購買健康保險或作為社會健康保險的主要籌資。第三種是是美國的方式，美國第三者是私營保險公司，是以私營為主體的經營模式。其運作主要遵循市場調節的原則，但是它出臺配套政策，比如1965年頒發的《醫療保障方案》專用于支付所有65歲以上有資格接受社會保護利益的老人們的衛生服務資金。政府仍然參與一定比例的公共產品和基本醫療的購買。

三、社區衛生在我國的起步和發展情況

我國的社區衛生服務起步較晚，繼1997年，國家在濟南召開了《全國社區衛生服務工作現場研討會》，1999年，衛生部、國家計委、教育部、民政部、財政部、人事部等十部委聯合《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》的文件，我國社區衛生服務相應經過了啟動期、發展期。截止2003年底，全國有95%的地級市、52%的縣級市開展了社區衛生服務，這段時間為我國社區衛生服務的成長期。2006年2月8日，國務院常務會議專題研究社區衛生發展問題，審議并原則通過了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，提出把發展社區衛生服務作為當前城市衛生工作的重中之重和解決群眾看病難、看病貴問題的突破口。并在20xx年8月相繼出臺社區衛生服務中心人員編制、補償機制等政策和指導意見。要求“小病進社區，大病到醫院”，各省市也紛紛出臺有關政策。社區衛生服務成為現代城市衛生服務體系的重要組成部分，不過由于各地經濟發展不平衡，政府財政投入不到位，我國的社區衛生服務仍嚴重滯后整個社會和經濟的發展。

四、社區衛生服務的發展前景

英國、日本、加拿大、澳大利亞的社區衛生服務代表了世界先進水平。亞洲開展社區衛生服務較活躍的國家和地區有韓國、馬來西亞、新加坡、香港、澳門、臺灣、印度等。我國雖然經濟基礎相對薄弱，但經濟增長迅速，發展社區衛生服務已經是當務之急，社區衛生服務將亦步亦趨地跟上世界潮流。政府購買公共衛生服務、基本醫療以及覆蓋全民健康保險方面等在相當一段時期內雖然不能跟上發達國家，但政府投入、補償將明顯增加，國家衛生部20xx年8月已經相繼出臺社區衛生相關補償政策，經濟較發達的東部城市對社區衛生服務事業的財政補償已經高于中、西部城市。部分地區已將符合條件的社區衛生服務機構納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構范圍，并且在社區衛生服務中心調整居民基本醫療保險的自付比例。另外嘗試政府購買居民的公共衛生和部分基本醫療費用，通過政府購買的方式為社區衛生服務中心盈利可望帶來希望和較好的發展前景。

四、對我院社區衛生服務中心的思考

早在幾年以前，湘潭市即已開始社區衛生服務嘗試，經過幾年的探索，“湘潭市雨湖社區衛生服務中心”正在參加全國示范評選。

我院也早在幾年以前成立“社區服務辦公室”，進行社區服務，為醫院走進社區鋪路搭橋。我院屬于二級甲等醫院，在為周邊老百姓的健康做出很大貢獻的同時，跟全國所有二級甲等醫院一樣，醫療資源相對集中，醫療資源嚴重重復設置，而面臨著嚴峻的挑戰。（光我們醫院周邊 ，就有湘鋼職工醫院，力源醫院，婦幼保健院等多家二級甲等醫院），隨著醫改的坎坷之路，許多二級醫院退出歷史舞臺，有的被大醫院兼并被托管，有的發展為專科醫院，有的隨之轉型為“社區衛生服務中心”。在外插手發展社區衛生服務，在內全心全意把重點專科做大做強，走“大專科，小綜合”之路應該是現今二級醫院發展的最好模式。

由于社區衛生服務中心是一個新事物，由于各地發展的不平衡，所以沒有可以完全照搬的模式。

我院發展社區衛生服務可以從以下幾方面入手：

（1）大力推廣中醫中藥在社區衛生服務中的優勢。中醫藥作為中華民族的瑰寶，在民間有著深厚的基礎，群眾樂于借助中醫藥解決自己的健康問題，中醫藥在慢性病以及術后病人恢復期的康復治療具有一定的優勢。在美容、保健、瘦身方面也異軍突起。中醫藥具有“簡便、效廉”的特點。其服務方式接近現在的城市社區衛生服務的要求，其次從中醫學的科學內涵來看符合當前醫學模式向生物社會心理整體醫學模式轉變，注重社會環境心理因素，強調天人合一及整體觀念，這充分顯示了中醫藥的優勢。相對“濫用抗生素”在老百姓心中的陰影，中醫中藥以其價廉、副作用相對較少所以近來越來越受老百姓信賴。所以很多社區衛生服務機構建立了中醫科或中醫診室，配備了中醫藥人員; 積極應用針灸、推拿、拔罐、熏蒸等安全、有效、便捷、經濟的中醫藥適宜技術為社區群眾服務。而為了發展我院兒科，為了和附近中心醫院、婦幼保健院、湘鋼職工醫院兒科的激烈競爭中取得優勢，為了尋找發展的突破口，兒科很早即注意到這一重要意義，兒科很早即著手進行自己的社區服務，據統計，在兒科，隨著疾病譜的改變，感染性病人逐漸下降，而哮喘發病率逐年增加。在兒科主任袁海斌這次著手策劃進行的湘潭市小兒健康調查中，岳塘區即有哮喘患兒約160人，占所有調查兒童1%。自兒科創哮喘中心以來，利用中西結合治療哮喘，主任袁海斌經過反復論證自行研發的“咳喘一號”“咳喘二號”，“蟲草固本湯”服務于哮喘患兒，反復上呼吸道感染病人以及慢性咳嗽等患兒，以其方便、快捷、實效的特點深得咳喘患兒及家長青睞，湘潭錳礦、湘鄉等地病患兒專門來我科購藥，咳喘中藥的收入數萬元，取得了良好的經濟效益和社會效益。兒童保健是社區衛生服務中最重要的版塊，兒科之前的為哮喘患兒建立的健康檔案，進行隨訪跟蹤，以及此次的湘潭地區兒童健康調查正為我院的醫療走進社區，為中醫中藥服務于社區進行了大膽的嘗試和前期工作。

另一個事實是，在小兒腦癱中心的中醫副主任醫師劉衛民，扎根科室給腦癱患兒進行治療的同時，他的治療還涵蓋“頸肩腰腿痛”、“胃潰瘍”“肥胖”、“咽炎”、“高血壓”、“面癱”、“小兒遺尿”、“婦科病”等，其方法涵蓋針灸、穴位注射、刺血療法、埋線以及中藥內服外敷、理療等等，除外腦癱患兒的收入，一年創收純治療費4萬余元。更好的印證了“中醫中藥在民間有著深厚的基礎，群眾樂于借助中醫藥解決自己的健康問題”這一理論。綜觀我院有著較深厚的中醫基礎，有中藥代煎業務，有大批中醫專家，知名度都很高，正可以在社區衛生服務中大顯身手，彰顯湘潭市一醫院社區中醫特色。將創下可觀的效益。

（2）我院社區衛生服務中心對口社區是“下攝司街道”1.8萬人口，下攝司街道距離我院較遠，此地區醫療資源相對集中，有湘潭電機廠職工醫院——力源醫院，約塘區人民醫院，有約20個個體診所。為方便起見，使優秀的服務真正走進社區，可以考慮申請在下攝司街道辦立“社區衛生服務站”。作為一醫院社區衛生的窗口，同時也是一醫院的窗口，抽調醫德醫術服務態度好的精兵強將，利用有特色的中醫中藥，實施“窗口服務”，為平民服務，能極大的提高醫院知名度和美譽度。必能提高醫院社會效益和經濟效益。

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一、完善社區老年群體衛生服務的重要性

1、老年衛生服務需求量的增加需要更多社區衛生服務機構參與其中

我國老齡化程度呈加速趨勢，老年人的衛生服務需求，特別是慢性病需求也隨之高速增長。據統計，我國城市老年人兩周就診率為23.75%，遠遠高于其他年齡組的平均兩周就診率14.66%的水平；老年人住院率為7.62%，比其他年齡組平均年住院率4.36%高的多。我國衛生資源有限，少數高等級醫院顯然無法滿足數量巨大的慢性病和康復需求，而社區衛生服務機構以其便利性和覆蓋的廣泛性，具備應對需求的潛力。

2、社區衛生服務的特點適合老年群體健康需求

由于老年人在活動能力和身形狀態方面的特殊性，使其有著有特殊的疾病、特殊的心理狀態和特殊的醫療護理方法。這些情況對醫療保健服務性質、種類、質量等方面有更高的需求。這不僅需要先進衛生設備，更需要專業的、技術更先進的人力資源。目前，龐大的老年人口和老年病人使得醫療資源短缺的矛盾日益突出，特別是我國公立醫院面臨著巨大的門診量壓力，醫生的平均診療時間一再壓縮，無法滿足老年人的醫療保健需求。社區衛生服務機構在人力資源、可及性和覆蓋面等方面具有相對優勢，使得針對老年人的持續和個性化的治療與護理成為可能。

二、完善社區老年群體衛生服務的緊迫性

1、我國日益嚴峻的老齡化形勢

我國人口老齡化的特征主要表現在：老年人口規模大，發展速度快；人口老齡化空間上不平衡，地區間差距較大；呈現高齡化，空巢化趨勢；未富先老，超出了社會經濟的承受能力，迫切需要構建新的有效的老年服務體系。社區老年衛生服務體系便是其中重要的一部分。

2、現有的社區衛生服務體系無法滿足老年人健康需求

目前基層醫療衛生存在人才短缺、結構失衡和服務能力相對不高等問題，專業化的老年護理人員更是不足。盡管新醫改以來國家投入了大量的資金和物質資源建設社區衛生服務體系，但人才和服務能力始終未能得到實質性提升。而且，財政投入通常以項目形式為主，其增長機制不穩定，難以保證基層醫療衛生服務機構的可持續發展。在這種情況下，社區衛生服務中心對于老年人缺乏足夠的吸引力，人力資源持續短缺。

3、以政府為主導的社區老年衛生服務在管理上也受到政府部門條塊分割的影響，協調管理成本加大

盡管社區老年衛生服務由衛生部門主管，社區衛生服務中心提供。但現實中社區老年衛生服務是一個綜合性工作，還涉及民政、工商、物價、勞動等眾多的部門。在投入、價格、服務監管等方面出現相關推諉等問題，不利于社區老年服務工作的開展。社區衛生服務中心將大量時間精力浪費在協調各部門的關系上，客觀上也使協調管理成本加大。

三、完善社區老年群體衛生服務的思路與建議

完善社區老年衛生服務工作需要從體系建設、服務能力、服務過程、監管等多方面同時入手，以實現服務效果的最大化。具體來說，包括以下幾個方面。

1、擴大社區衛生服務機構在價格和服務便利性方面的優勢，繼續引導老年社區居民一般診療下沉

加大醫保政策傾斜力度，從起付線、報銷比例等方面拉開與公立醫院的差距，給予社區就診更大的優惠。在藥品使用方面盡可能增加常見病、慢性病藥物，擴大基本藥物的種類和數量，滿足更多用藥需求。同時合理規劃社區衛生服務中心（站）的分布和規模，在布局、床位、人力資源和設備配備等方面充分考慮所在地區的衛生需求，以最大的體現公平性。

2、重視就醫過程因素，使老年居民“享受"看病過程

由于老年人就醫頻繁、看病花費高、自我照顧能力弱，因此服務需突出服務便捷、人性化以及相對廉價的診療與藥品費用。同時，由于老年人在價格和自我尊重方面較其他人群更為敏感，因此對于老年人疾病的診療，醫療機構應顧慮到患者在就醫過程中的個人感受，盡量為他們提供方便又舒適的服務，提供人性化醫療服務。

3、拓展健康保健功能

老年人的健康需求不僅體現在醫療服務方面，而是體現為醫療、生活、精神的綜合性需求，這也符合當前從“生物醫學”模式向“社會醫學”模式轉變的趨勢。因此，社區衛生服務中心除了提供基本的健康保健外，還應積極開展基本預防控制、健康知識宣傳、精神衛生等多方面的服務，并與社區居民委員會等社區內其他組織實現資源整合，共同開展老年人健康相關的服務與活動。

4、加強人力資源建設

人才建設是社區老年衛生服務得以提升的根本條件。對于當前我國社區衛生服務專業化人員短缺的現象，應從技術能力、工資待遇、發展前景等方面采取切實措施，提升社區衛生服務中心人員的服務能力。從國家層面加大全科醫生的培養力度，并使之成為社區衛生服務中心的核心。同時，針對老年人健康需求特點，在服務中引入社會工作的理念和思路，使得社區衛生人員在提供醫療服務的同時更加注重心理調適和其他方面的照護，使其提供更好、更有效的老年健康服務。

【參考文獻】

[1] 孫一.淺析人口老齡化[J].山西財經大學學報，2010（01）.

[2] 黃燕，王倩，李昌琪.我國社區衛生服務的發展、現狀及存在問題[J].現代生物醫學進展，2010（14）.

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高校醫院是依附于大學、具有相對固定服務對象的醫療服務機構。一方面它承擔著為大學廣大師生提供醫療、保健服務的任務，另一方面作為社區衛生服務中心，它承擔著為該社區提供“以人的健康為中心，以家庭為單位，以街道為基本范圍，集健康教育、預防、保健、康復、計劃生育、基本醫療為一體”的社區衛生服務模式，簡稱“六位一體” [1]。

隨著社會醫療保險制度的深度改革及社區衛生服務中心服務模式的完善，高校醫院原有的運行機制受到了很大沖擊，不可避免的出現了一系列新的問題。在保障完成學校各項醫療服務的同時，如何順利完成轄區內社區衛生服務工作是高校醫院需重視和明確的問題。

筆者于2011年1月至2011年12月對我校醫院的基本情況及門診醫療、高校醫療服務需求等社區衛生服務工作現況及發展趨勢進行了初步調查與探討，具體如下：

1 大學校醫院基本情況

我校醫院為一級甲等醫院規模，建筑面積1900平方米，于2002年4月掛牌社區服務中心，面向社會開放。

校醫院有職工52人，其中醫護技人員42人，副高職稱5人，中級職稱27人。醫院內設門診部、護理部、藥房、辦公室4個職能科室，涉及全科、內科、外科、婦科、口腔科、中醫科、眼科、保健科、理療科、護理部及心電圖室、B超室、放射科、化驗室、藥房、掛號室、財務室、辦公室等相關科室。服務時間為24小時醫療服務。

作為社區衛生服務中心，校醫院組建4個服務團隊，分別是：上門服務團隊、健康體檢團隊、慢病管理團隊、健康宣教團隊。

作為醫保定點服務機構，承接著選擇本院就醫的社會參保人員的醫療、保健等服務。

轄區內社區服務人口約10757余人，其中居民4138人，學生6619人，涉及居委會一個。

服務的主體是本校學生及教職工，對他們的健康教育、醫療服務及防病等工作仍是學校醫療機構的主要任務。

2 社區衛生服務工作現況

2．1 門診醫療服務狀況

2011年1月至2011年12月門診接診39932人次。前十位就診疾病依次為上呼吸道感染、高血壓病、腦血管病、冠心病、骨關節病、糖尿病、胃炎、失眠、氣管炎、便秘。

在2011年1月至2011年12月門診接診39932人次中，公費醫療（含離退休人員、在職職工及學生）30597人次，醫保7439人次，其他1896人次。

2.2 保障學校各項醫療服務

2.2.1 繁重的普查體檢任務 包括新生入校體檢、老生體檢、在職教職工體檢、離退休人員體檢、女工體檢（婦科、乳腺），體檢頻率均為每年一次。體檢之后要求對每一人次作出健康評估并集中進行體檢結果咨詢、健康教育、健康指導等。

2.2.2 集體預防接種 非京學籍新生入校集中預防接種白破、麻風腮；全體新生注射甲肝疫苗；師生預防接種流感疫苗；應急事件預防接種（如H1N1疫苗預防接種）。

2.2.3 結核病篩查 對全體新生進行結核病篩查，包括胸透、OT試驗、預防性用藥。

2.2.4 組織學生義務獻血 每年一次，集中在兩天完成。主要任務是協助血站完成本校大學生義務獻血工作，包括組織報名、獻血前咨詢、場地布置、禮品準備及獻血當天的組織、登記、發放血證和禮品、應急處置與搶救、疏導等。

2.2.5 為學校及各院系提供外派醫療服務 遇學校組織大型活動、重要活動及各院系重要活動，均要依照相應要求外派醫務人員跟隨，并提供醫療保障。

2.3 社區衛生服務內容及研究對象

作為北京市首批掛牌的社區衛生服務中心，校醫院對照《北京市社區衛生服務中心基本要求》，在基本設施、人員配備、科室設置及組織管理上不斷加強建設，逐步形成了具有六位一體的社區衛生服務模式，基本上滿足了社區居民的衛生服務需求。

2.3.1 團隊服務 自2011年以來，校醫院積極擴寬社區衛生服務的發展思路，根據社區實際需求組建4個團隊服務模式，即上門服務團隊、健康體檢團隊、慢病管理團隊、健康宣教團隊。實行團隊責任醫生制度，逐步形成了覆蓋全社區的六位一體社區衛生團隊服務化管理。服務對象以老年人、婦女、兒童、殘疾人及慢性病患者、大學生等為重點，明確干預措施，建立居民健康檔案，進行健康動態管理。

2.3.2 健康教育 針對不同人群采用網絡、面授、板報宣傳欄等形式定期舉辦健康教育講座與宣傳。主要包括針對大學生開展健康教育；針對教職工不良生活方式和行為方式進行健康教育；與慢性管理、計劃免疫、傳染病的防治、生殖健康、禁毒和控煙有關的健康教育。

2.3.3 慢病管理 校醫院利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。同時對高血壓、糖尿病患者實現建檔和分級管理制度，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率。

2.3.4 上門服務 校醫院組建以全科醫生、防保人員、護士為主的上門服務團隊，針對80歲以上老人、新生兒及行動不便的患者提供貼身的上門服務模式，切合實際的解決實際問題。

2.3.5 設立知己健康門診 對適宜的慢性病病人、肥胖病人等開展知己健康工作，通過健康干預指導糾正不良的生活方式及運動方式，以規劃適宜的飲食量、運動量和健康的生活方式。

2.3.6 培養家庭保健員 每年完成40—50名家庭保健員的培訓工作，從防病、致病、急救、康復等方面入手，著力于把她們培養成病人與醫務人員之間的健康維護者。

2.3.7 家庭醫生式服務 采用一對一簽約、功能社區簽約等形式對慢性病患者、65歲以上老人及學生、院系團體進行簽約服務，提供相應的家庭醫生式服務，包括健康體檢、健康評估、健康教育與指導、健康咨詢等。針對80歲以上老人提供每周一次的上門巡視服務。

2.3.8 傳染病管理 開設發熱門診、腸道門診，并設立應急預案開設發熱門診及腸道門診，加強傳染病法規教育，加強傳染病管理。對各種可預見性問題設立應急預案。對學生中發生的傳染病病人進行隔離觀察管理制度，并對相關教室、寢室及公共場所采取消毒措施。

3 存在的主要問題

3.1 場地設施 目前的校醫院存在樓道狹窄、科室布局不達標或科室缺失等問題，及易造成搶救延誤、傳染病傳播、院內感染等現象的出現，嚴重影響和制約著本院醫學技術的進步與發展。

3.2 慢性病管理不到位 高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、骨關節病是影響本社區居民健康的主要疾病，也應是本社區重點預防與控制的非傳染性慢性病。遵照社區要求應對高血壓、冠心病、糖尿病及腦卒中進行建檔和分級管理，但在實際工作中，由于人力不足校醫院目前只對部分高血壓病人及糖尿病病人進行了建檔和分級管理，即使是已經接受管理的患者也只是停留在理論及書面而已，并未真正達到監控、指導及達標的目的。

3.3 健康教育與健康指導的實效性不高 上呼吸道感染占就診疾病第一位的主要原因是我校為一所國家重點語言類學校，師生用嗓頻率相對較高，患咽炎的比例較高且易反復。校醫院目前只在門診提供口服藥物治療方案，并沒有針對病因進行探討，更沒有對師生進行有效的健康教育和健康指導，甚至沒有開展霧化吸入治療項目，這是不能滿足師生需求的，這也是常年上呼吸道感染占就診疾病第一位而居高不下的主要原因。

3.4 高校體制下的公費醫療浪費 由于高校沒有納入醫保范圍，而目前醫生工作站系統對公費醫療患者賬戶及醫生行為的監控和管理不到位，對超量超極限、提前取藥等沒有約束，大處方、人情方、多開藥、開好藥現象屢見不鮮，過度的醫療現象造成公費醫療開支逐年上升。同時，按照衛生局要求退休職工可以自選就近醫療單位就醫，而校醫院作為社區衛生服務中心又不能將他們拒之門外。由于上級醫院與校醫院的醫生工作站沒有形成一個統一的監管系統，雙方均不能及時掌握外院的治療及用藥情況，重復開藥給公費醫療支出帶來了大量的浪費。

3.5 雙向轉診不能落實 由于對口支援醫院與公費醫療上級醫院不是一家，不能對接雙向轉診，無法實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫新格局。

3.6 人員待遇 校醫院醫務人員工資待遇與衛生局下達社區衛生服務中心的任務完成情況無關。校醫院是個非盈利單位，由學校提供工資、崗貼等收入。工資、崗貼標準由學校人事部門確定，人事關系隸屬于學校。這就造成了領導忙、群眾不理解不配合現象。

4 對策與建議

4.1 提高對社區衛生服務的認識 （1）轉變學校領導觀念，重視社區衛生服務。加大對校醫院的投入，把擱置不前的校醫院新址工作提到日程上來，利用人力、物力、場所的優勢擴展校醫院的服務質量。在醫務人員配置上應建立一個長久的合理計劃與機制，根據年齡結構和技術需求做好人員梯隊建設。（2）轉變醫務工作者的觀念，使之充分利用現有醫療資源、地域優勢和政府的優惠政策，主動融入城市的社區醫療服務，為師生員工及其家屬、子女提供“六位一體”的規范服務，這是目前最佳的應對措施。[2] （3）轉變居民觀念，通過加強社區衛生服務政策的宣傳，使居民認識社區衛生服務的性質和任務，積極地參與并配合醫務人員完成衛生服務任務。

4.2 加強衛生主管部門與高校相關部門建立通話制度 校醫院及社區衛生服務中心雙重身份的出現給高校醫院的服務性質和服務定位帶來了新的課題，建議衛生主管部門與高校相關部門建立通話制度，從思想上統一對社區衛生服務的認識，定期進行工作交流，為校醫院的工作制定和給予可行性的具體政策與支持。加大各項工作的實際性和切實落實，真正做好工作、做實工作，避免出現目標任務與實際工作需要不統一的狀況，更要杜絕出現為應付檢查而敷衍了事甚至造假的一窩蜂工作狀況。

4.3 建議打破現有校醫院人員的經濟管理機制 目前校醫院人員經濟管理體制是統一歸學校管理狀態，績效考核結果也并未予工資結構掛鉤。本人大膽試想是否由衛生行政部門與學校共同承擔、管理醫務人員的績效考核及酬金問題，從宏觀上形成校醫院及社區衛生服務中心雙重身份的統一，既能有效監管工作的落實，又能積極調動工作熱情，杜絕忙與閑的分化，醫務人員的價值也有所體現。

4.4 加速改革現行的公費醫療制度 由于高校師生沒有納入醫保范圍，過度的醫療現象致使公費醫療費用大量超支和浪費。因此，必須改革現行的的公費醫療制度，建立一種規范的、安全可靠的保障制度[3]。政府應高度關注全體高校學生醫療保障問題，并本著公平性的原則，將全體高校學生納入社會醫療保險體系[3]。

4.5 語言類學校師生頻發上呼吸道感染應引起相關部門的重視

目前高校社區衛生服務工作已經走出了一條可行的路子，面向社區對教職工、學生及轄區居民開展醫療保健綜合服務是高校醫院發展的必然選擇和出路。

高校醫院作為公共衛生事業的重要組成部分是國家和社會在防治疾病，保護和促進青年學生健康方面的重要機構，在普及高校人群的健康保健知識、疾病的監測和預防、保持醫療衛生服務的連續性、維護高校的安全和穩定上有著明顯優勢[5]。高校醫院要堅持政府主導、高校協同的原則，根據社區衛生服務的需求及高校醫院的實際情況明確服務定位。同時，高校醫院要積極參與醫療保險制度的改革，抓住醫療保險制度改革的有利時機，調整醫院的宏觀布局和功能定位，充分利用現有醫療條件，制定和完善相關的政策和法規，加速發展社區衛生服務，建立健全上級醫院和高校社區雙向轉診制度，做到大病進醫院，小病在社區，從而提升高校醫院整體的醫療衛生服務質量以完成社區衛生服務中心的使命。

校醫院作為具有固定服務群體的醫療服務單位，開展社區衛生服務工作有著得天獨厚的優勢。如何抓住時機發展和完善高校社區衛生服務工作是每位高校醫務工作者們該思考的問題。如何正確認識高校醫院開展社區衛生服務目前存在的問題，正確為校醫院的服務方向定位，探索現有市場經濟條件下高校醫院生存與發展的正確道路，是衛生行政部門、高校領導者與所屬校醫院管理者所要思考的重要課題。

參考文獻：

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[2] 王佐卿，王樹山，薛亞光.對高校校醫院開展社區衛生服務的思考[J].中國民康醫學，2009，20（20）：2403.

篇13

隨著社會經濟的發展和城市居民生活水平的提高，針對人口老齡化、醫療費用居高不下、慢性病增多等一系列醫學難題，開展社區衛生服務、尋找適當的社區衛生服務模式是新時期全球衛生體制改革的必然趨勢。大多數西方國家將社區衛生服務和全科醫療放在了發展醫療衛生事業的重要位置上，從醫院到社區的轉變越來越多，這使得全科醫生也極為搶手。在當今未富先老的大背景下，我國全科醫學的發展現狀并不令人滿意，全科醫生的職責和優越性也并未完全體現出來。人們必須重新認識全科醫生及其功能定位，將健康管理引入到社區衛生服務發展戰略中來，這對緩解我國衛生費用不斷上漲、更好地滿足人民群眾日益增長的不同層次的健康需求具有重要的意義。

1.健康管理的界定與現狀

1.1健康管理的界定 健康管理是以現代健康概念為核心，適應新的醫學模式轉變，弘揚“治未病”的傳統思想，運用管理學的理論與方法，通過對個體或群體健康狀況及影響健康的危險因素進行全面檢測、評估和干預，實現以促進健康為目標的全人全程全方位的醫學服務過程。在健康管理的實施過程中，前提是健康體檢，手段是健康評估，關鍵是健康干預，目的則是健康促進。

1.2國內健康管理現狀 我國健康管理經歷近十年的發展，狀況并不令人滿意，不存在真正意義上的健康管理。雖然目前有四五千家健康管理機構，但絕大多數健康管理機構都是企業舉辦，自身并不擁有醫療資源，且大部分都是為高收入人群而設立，不符合我國的具體國情。另外在健康管理的實施過程中，很多都是通過健康知識講座的形式推銷保健產品，這將不利于我國健康管理事業的良性發展。

1.3國外健康管理現狀 國外的健康管理相對我國來說發展較早，且形成了較為成熟的一套體系。例如美國實行的健康管理是人人參與覆蓋面極廣的管理式醫療，它通過與醫療保險機構合作來確保健康管理資金的來源。德國則是將預防醫療與健康醫療保險相結合，醫療保障沒有費用限制，除了支付疾病與醫療康復外，還提供預防保健和健康促進等預防。芬蘭健康管理模式則是發揮社區衛生服務組織的預防功能，通過改變人群的生活習慣，從根源上降低疾病危險因素的發生。通過1972-1997年25年的預防干預措施，芬蘭北卡省的男性吸煙率、血清膽固醇平均水平和血壓平均水平分別從1972年的52%、6.9mmol/L、149/92mmHg下降到1997年的31%、5.7mmol/L、140/88mmHg。

2.開展健康管理的意義

2.1有效實踐三級預防 三級預防是一項以促進健康、保護健康、恢復健康為目的的公共衛生策略與措施。它所倡導的無病防病、病初防重和病后防殘的觀念與健康管理理念是相一致的。在實施健康管理過程中，是以不同健康狀況的人群為對象，通過合理的干預手段來延緩、阻止各種疾病的發生，將有效地實踐三級預防。對于二、三級預防的生活方式管理比無病人群的預防效果更明顯，且健康管理的功能在慢性病的二、三級預防中比在一級預防中能有更好的體現。

2.2有效應對人口老齡化進程的加快 在2010年全國第六次人口普查中，60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口占8.87%，標志著我國已經全面進入老齡化階段。由于一些老年病存在患病率高且治愈率低的特點，應以預防干預為主。對老年人進行有針對性的、有計劃的健康管理，普及老年人的健康知識，使他們養成健康的生活方式，這樣能夠從根本上預防、控制老年性疾病，提高老年人的生活質量，使我國更加從容地應對“未富先老”這一局面。

2.3有效應對疾病譜和死因譜的改變 據一項調查顯示，即使在中低收入國家，疾病譜和死亡譜也發生很大的變化，心血管疾病、癌癥和呼吸系統疾病分別占據了死亡譜的33%、12%和8%，這種情況在我國更加明顯。而慢性病及一些非傳染性疾病有病程長、治愈率低、復發率高等一系列特點，可以對其進行有效的預防干預。健康管理人員可以根據慢性病的主要特點，最大限度地減少疾病造成的危害。

2.4有效降低醫療費用 如果在醫療費用不斷上漲的同時，只關注疾病人群，僅在“診斷和治療”系統上進行投資，忽視各種健康危險因素對現有80%健康人口的損害，患病的人群將不斷擴大，而現有的醫療系統也將不堪重負。據2005年世界衛生組織的報告，2005-2015年慢性病將給我國帶來至少5580億美元的損失。通過健康管理，居民可通過健康咨詢、健康體檢、健康干預等一系列措施，改變原有的事后干預體制，達到疾病的事前干預效果，這是緩解人民群眾“看病貴、看病難”和控制醫療費用的有效辦法和根本舉措。

3.社區衛生服務發展健康管理的優勢

3.1政策支持 2010年8月在北京召開的“全國社區衛生服務經驗交流會”上，代表們提到最多的問題就是“提升社區衛生服務能力”，這標志著我國社區衛生服務已經進入了一個新的發展階段。在2012年2月召開的國務院常務會議中，提出了在“十二五”期間，為基層醫療衛生機構培養15萬名以上的全科醫生，為社區衛生服務發展健康管理提供了更多的人力資源保障。

3.2公益性 社區衛生服務機構提供公共衛生服務和基本醫療服務，具有公益性質，不以贏利為目的，全科醫生提供的醫療、預防、保健、健康教育等“六位一體”的專業服務，使全科醫生更容易與居民建立長期的合作互動關系，更容易取得居民信任，這正是其發展健康管理的優勢所在。

3.3可及性好 社區衛生服務機構一般都設在居民生活區，且提供持續，居民可以隨時得到快速的幫助。而健康管理實施過程的連續性、長期性等一系列特點，也適合把社區衛生服務機構作為其穩步發展的平臺。社區衛生服務機構中全科醫生對于自己社區里的居民比較熟悉，同時居民對自己的醫生也同樣熟悉，并樂意提供自己的健康信息，這樣對于社區衛生服務機構實施健康管理帶來了極大的便利。另外，社區衛生服務機構提供的是基本的醫療服務，在價格上也較二、三級醫院低。因此，在地域、時間、醫患關系及費用等方面，社區衛生服務機構都有著得天獨厚的優勢。

3.4人員、技術、設備已較為完備 隨著社區衛生服務中心標準化建設的推行，社區衛生服務中心的業務用房面積、床位設置數、儀器設備及人員配備數量總體上已達到國家的標準要求，初步具備了提供連續性、綜合的能力，還有全科團隊協同工作等方面的優勢。這些都表明社區衛生服務機構在人員、設備、技術方面已經都初步達到了發展健康管理的要求。

3.5多元化服務 社區衛生服務機構在服務方式上，除了一般的門診外，還有家庭病床和一系列出診服務，通過這些豐富的服務內容和靈活的服務方式，以及在和居民的交流中，更容易了解關于居民對衛生服務的需求，同時可以調整自己的服務模式，能夠最大限度地滿足社區居民的需求。

4.社區衛生服務拓展健康管理功能的發展建議

4.1拓展社區衛生服務功能，加強健康管理建設據衛生部財務年報數據顯示，截至2010年底，社區衛生服務機構長期負債累計達3.5億元，大大影響了社區衛生服務機構的良性發展。對此政府應加強對社區衛生服務機構的資金投入，衛生事業主管部門也應改進目前依據轄區面積或人頭撥款的方式，實行按“六位一體”功能分類撥款，同時將健康管理納入社區衛生服務主體功能之中，增加健康管理專項撥款。相關部門應對社區衛生服務機構電子健康檔案建檔及利用率、居民健康知識知曉率和衛生服務利用率等進行考核，以便確定第二年的撥款情況。如果全科醫生重視健康管理，居民少生病甚至不生病，就使得撥款結余較多，這樣不僅能提高全科醫生的工作熱情，更能使社區健康管理得到有效發展，同時有利于促進我國公共衛生體系由醫療保障向健康保障的轉變。

4.2加強宣傳教育，轉變居民觀念 依據知信行（KAP）原則，只有全面掌握知、信、行轉變的復雜過程，才能及時、有效地減弱不利影響。居民接受健康管理理念并為之付出行動的模型見圖1，當居民認識到健康管理的可行性和重要性時，他們的態度就會發生某些改變，而態度發生轉變后，相應的行為也就會發生。在這種模型中，健康管理的宣傳就顯得尤為重要。