引論：我們為您整理了13篇對醫療保險的建議范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
一、當前基本醫療保險基金會計制度存在的問題
（一）以收付實現制為基礎的會計核算存在制度性缺陷，不能反映基本醫療保險基金活動的真實結果
《社會保險基金的會計核算制度》第四條規定，社會保險基金的會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法?；踞t療保險基金是社會保險基金的一個重要組成部分，也就意味著基本醫療保險基金的會計核算只能采用收付實現制。這主要是考慮到將醫療保險基金納入國家社會保障預算，以實際收到或支出的款項為確認標準，能如實反映國家社會保障預算的收入、支出和結存情況，防止社會保障預算虛收、虛支現象的發生。在我國醫療保險基金會計核算的初期，其會計核算主要是記錄基金的收入、支出和結余情況，用收付實現制可以比較真實地反映醫療保險基金的實際收支情況，在當時也是適用的。但隨著我國醫療保險制度的不斷完善，醫療保險基金的會計核算已不單純是基金的收入、支出和結余，還包括基金的監督和管理、保值和增值等情況，參保人、監督機構、管理機構也都希望獲得更全面、真實的財務信息，如基金的籌集是否及時和足額，是否合理運用等。而以收付實現制為基礎的會計核算，只能反映醫療保險基金中以現金實際收支的部分，并不能反映那些應收未收的保費、應付未付的債務（借入款項的利息、個人賬戶的應計利息）等。這些“隱性債權”和“隱性債務”在醫療保險基金的會計賬務和報表中得不到反映，造成醫療保險基金的會計賬務和報表不能準確記錄、反映基金的資產、負債和運行情況，不利于防范基金支付風險。
（二）會計科目的設置與會計報表的填制要求不符
社會保險基金會計制度在《資產負債表》和《基本醫療保險基金收支表》中均設置了“待轉基金”項目，用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，與“基本醫療保險統籌基金”和“醫療保險個人戶基金”科目處于同一核算序列，與“待轉保險費收入”和“待轉利息收入”科目呈對應關系，卻未在會計科目表中設置“待轉基金”科目，使醫療保險基金會計科目的設置與會計報表的填制脫節，導致醫療保險基金會計報表的表內、表間相關數據勾稽關系不明確，不方便使用者正確理解會計報表。
（三）對年末未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法有待改進
社會保險基金會計制度在第四章第二條對年末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：對年末仍未確定歸屬的醫療保險費，根據經驗比例劃分基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，借記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”，貸記“基本醫療保險統籌基金收入”和“醫療保險個人戶基金收入”，下年初再做相反分錄予以轉回?！按D保險費收入”、“待轉利息收入”月末余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費和利息收入，年度終了應無余額。筆者認為，將年末未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入按經驗比例劃入基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，會使“基本醫療保險統籌基金”和“醫療保險個人戶基金”科目年末數虛增，違背了財務數據真實性原則的要求；另一方面，“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”作為收入類科目，其余額應轉入基金類科目集中反映，月末和年末應均無余額。
（四）對基本醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差異未提出賬務調整方法
實際工作中，按期初比例劃分的基本醫療保險個人賬戶基金的賬面余額不可能非常準確，因為中途可能有職工因死亡等原因退保，退保次月起職工就不再繳納醫療保險費，經辦機構必須相應對退保職工個人賬戶余額進行調整，這必然導致基本醫療保險個人賬戶基金實際余額與賬面余額存在差異，有的統籌地區這種年度差異額可能很大。而現行社會保險基金會計制度未對這種財務現象提出相應的會計處理辦法，存在制度盲點，使經辦機構在年度結轉時只能根據經驗和需要進行賬務調整，導致各經辦機構賬務處理方法不統一，不便于審查和考核。
（五）會計報表中“待轉基金”項目的填制方法有待完善
在對《基本醫療保險基金收支表》的編制說明中，社會保險基金會計制度對“待轉基金”項目的說明如下：“待轉基金”項目反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，本科目根據“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”科目期末的貸方發生額“指1到11月份”合計填列。事實上，“待轉保險費收入”和“待轉利息收入”科目的貸方發生額包括了能確定歸屬的和未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，這使“待轉基金”項目的核算內容和填制要求自相矛盾。另外，在《資產負債表》中，社會保險基金會計制度也設置了”待轉基金”項目用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，并提出該項目根據“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”科目的期末余額“指1到11月份”填列。從兩個報表中“待轉基金”反映的核算內容理解，其填制金額應是一致的，但其填制方法的不一樣又必然導致兩個報表中“待轉基金”的填制金額不一致，使《基本醫療保險基金收支表》和《資產負債表》的表間勾稽關系互相矛盾。
二、完善基本醫療保險基金會計制度的建議
（一）改革會計核算基礎，采用收付實現制與權責發生制相結合的核算辦法
基本醫療保險基金執行“收付實現制和權責發生制相結合”的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的局限，滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。筆者認為，對能預計的基本醫療保險基金的收支，如醫療保險費的征繳，應計利息的計提等，應采用權責發生制。因為《社會保險費征繳暫行條例》明確規定，繳費單位、繳費個人應當按時足額繳納社會保險費；繳費單位應當以貨幣形式繳納社會保險費；社會保險費不得減免；繳費單位和繳費個人逾期不繳納社會保險費和滯納金的，由勞動保障行政部門或稅務機關申請人民法院強制執行。這說明，社會保險經辦機構一旦核定某單位或個人應繳的基本醫療保險費，繳費單位或繳費個人就必須繳納，即使繳費單位或個人因各種原因導致暫時資金周轉困難，也只能緩交而不是免交，并按規定還要交付一定的滯納金，這就形成了經辦機構的“隱性債權”。經辦機構應設置“應收醫保費”科目來核算保費的清欠情況，經辦機構財務部門應根據繳費核定額將單位或個人欠繳保費計入“應收醫保費”科目，待實際收到保費時再沖減“應收醫保費”科目，“應收醫保費”科目應根據單位或個人建立明細賬；同樣的辦法適用于利息的計提和歸還。對其他醫療保險基金的收支，則可采取收付實現制，于實際收到或支出款項時列支或列收。只有這樣，才能真實反映醫療保險基金的財務運行狀況和財務成果，正確反映醫療保險基金的持續能力，為政府規避風險、實施穩健的發展戰略、制定長期的發展政策提供依據。
（二）增設“待轉基金”科目，改進未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法
應增設“待轉基金”科目，用于核算未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的歸集、劃分和結轉情況，以與基本醫療保險基金會計報表填制要求相對應。設置“待轉基金”科目后，有關醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：經辦機構收到尚未確定歸屬的保險費收入和利息收入時，借記“現金”/“收入戶存款”/“財政專戶存款”，貸記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”；確定歸屬時，借記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”，貸記“基本醫療保險統籌基金收入”和“醫療保險個人戶基金收入”；月末仍未確定歸屬的，借記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”，貸記“待轉基金”?！按D基金”科目余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。這樣一來，“待轉保險費收入”和“待轉利息收入”月末和年末均無余額。與以前的對年末仍未確定歸屬的醫療保險費和利息收入的年末預分、次年沖回的賬務處理方法相比，后者更簡單、準確，更便于操作和理解，并且，設置“待轉基金”科目后，可定期用“待轉基金”科目余額對醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差額進行調整（差額應附有明細清單），有利于規范不同經辦機構的調賬行為，避免人為因素影響醫保基金收支數據的準確性。
（三）完善會計報表中“待轉基金”項目的填制方法
筆者認為，在編制會計報表時，對《基本醫療保險基金收支表》中的“待轉基金”項目應按以下方法填制：“待轉基金”項目反映當期未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據“待轉基金”科目的當期貸方發生額減當期借方發生額填制；“待轉基金”項目金額應等于“待轉保險費收入”與“待轉利息收入”項目金額之和。對《資產負債表》中的“待轉基金”項目則按以下說明填制：“待轉基金”核算期末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據“待轉基金”科目的期末余額填列?！顿Y產負債表》中“待轉基金”項目的金額應等于“待轉基金”科目期初余額加上《基本醫療保險基金收支表》中的“待轉基金”項目金額之和。
【主要參考文獻】
[1] 財政部.社會保險基金會計制度（財會字[1999]20號）.
篇2
醫療責任保險是依據相應的保險條款，醫療機構和醫生作為投保人和被保險人，向保險公司繳納一定數額的保險費，從而將其因醫療事故或醫療意外應承擔的民事賠償責任轉由商業保險公司承擔的一種保險業務。建立醫療責任保險為主體的風險分散機制有利于降低醫院的經營風險和醫生的職業風險，對預防和減少醫療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。目前國外很多國家都建立有醫療責任保險制度，醫療責任保險已經成為醫療事業發展重要的輔助機制。
一、我國醫療責任保險面臨發展乏力的原因
2007年6月21日，中國保監會、衛生部、國家中醫藥管理局聯合下發《推動醫療責任保險有關問題的通知》。但文件出臺以后，根據資料顯示醫院方面投保該險種并不積極，醫療責任保險面臨發展乏力的困境。究其原因，主要體現在兩個方面：
1.商業保險公司方面
保險公司認為醫療責任保險雖有一定的發展前景，醫療行業對于保險公司來說存在嚴重的信息不對稱，對保險公司的承保和理賠技術提出了新的挑戰，保險公司中既懂醫又懂法以及保險的復合型人才并不是很充足，在缺乏相關專業人員的技術支撐、投保人意愿不高的前提下，大規模拓展醫療責任保險面臨著巨大的風險。
2.醫院方面
(1)不少醫院和醫生對醫療責任保險缺乏基本認識和了解，不能理解保險大數法則①，在繳納的保費超過賠款的情況下，從經濟效益角度覺得不合理、不劃算的,對投保的積極性不高。
(2)醫療機構認為醫療責任保險存在保險理賠金額偏低、責任范圍狹窄等問題，很多醫療糾紛是不被認定為保險范圍的，而醫療機構最希望解決的恰恰是這類糾紛。
(3)多數醫療機構及醫務人員認為，一旦公開了發生的醫療糾紛或者醫療意外，會影響整個機構的年終考核和評級、聲譽、品牌等。很多時候選擇與患者不公開協商解決，所以也不會通過保險公司來解決問題。
二、完善我國醫療責任保險制度的建議
國內外的經驗和實踐證明，醫療責任保險這種醫療損害賠償給付機制和保險制度，確立醫療機構和醫生的強制投保義務，對于分散醫療損害賠償的風險，并使受害人的損失及時得以補償，促進醫患關系和諧發展具有重要意義。針對我國醫療責任保險的發展現狀，為了推動我國醫療責任保險制度的發展，筆者有以下建議。
1.加大醫療責任保險知識的普及程度，提高保險意識
醫療保險推行障礙的原因就是醫務人員不了解相關知識，政府及其相關部門應制定有針對性的宣傳與教育制度，如定期對醫務人員開展相關知識講座、組織醫務人員與保險機構人員交流、學習等。在醫務人員對醫療責任保險有了清晰、全面、正確的認識下，不斷提高醫療機構及其醫務人員參加醫療責任保險的意識，使之深入人心，為我國逐步實施醫療保險減小阻力。
2.建立強制性醫療責任保險制度
強制性醫療責任保險由于有強制力量介入，具有自愿保險所難以比擬的一系列優點，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫療責任保險的發展。強制性醫療責任保險是一個特殊的險種，為確保醫療機構的參保率和保險機構的良性運行，必須科學預測保險限額和費率，制定一個穩妥的、社會各方均能接受的方案，這是推行該保險需要解決的問題。
3.完善保險機構的保險條款，增加可投保險種，擴大保障范圍
我國保險機構針對醫療責任保險的條款還不十分完善，目前國內僅有太平洋、平安、天安等較大規模的保險公司開展了此類業務，在北京、深圳等地開展的此類業務取得了一定效果。同時，保險公司應加大創新力度，將醫生也作為被保險人，針對不同醫院，不同科室的醫生開發不同的醫療責任保險產品，并將實習、見習進修醫生納入參保范圍，制定相應的險種。這樣不僅有利于保險公司對于風險的分類和精算技術的運用，更能滿足醫院的需要，為推行醫療責任保險提供支持。
4.加大對人才的培養
政府可以通過教育改革試點，在一些高校設立專業培養既懂醫又懂法以及保險的復合型人才，以滿足醫療責任保險市場對人才的需求，在有專業人力資源的支撐下，有利于進一步推動我國醫療責任保險的發展和完善。
注釋：
①大數法則：又稱"大數定律"或"平均法則"。此法則的意義是：風險單位數量愈多，實際損失的結果會愈接近從無限單位數量得出的預期損失可能的結果。即是在承保標的數量足夠大時，被保險人繳納的純保費與其所能獲得賠款的期望值相等。
篇3
1.1 醫療費用高于農民收入增長幅度，農民無力承受
近幾年，醫藥市場一直處于混沌狀態，醫院和患者的矛盾也相當突出，一方面，醫藥不分、以藥養醫、醫藥價格一直高居不下，雖經多次下調，但醫療費用仍使很多農民患者望而卻步；幾年來醫療費用的快速上升（高于同期農民人均收入增長的一倍以上），成為農民沉重的經濟負擔。農民得到的醫療服務水平遠遠低于城鎮居民，但其經濟風險卻相當于城鎮居民的17-30倍。農民住院一次，意味著承擔20倍于未住院就醫者的經濟壓力。在缺醫少藥的短缺時代過后，中國農民出現了新的“看病貴、住院貴”問題。70%的農民認為目前醫療費用增長過快，20%明確表示已看不起病。無錢看病買藥、無錢住院治療的病人增多。越來越多的農民無力承受日益增長醫療費用，成為當前農村醫療衛生保障的突出矛盾。
1.2 “因病致貧、因病返貧”現象仍很普遍
當前，“看病難，看病貴”現象已成為全社會普遍關注的問題。“看醫生”成了一件挺讓人頭疼的事情，首先是去不去看病的問題，由于農民的基本醫療沒有保障且農村經濟水平較低，農民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往醫院抬”，這種現象在貧困地區尤其普遍。其次是到哪里看的問題，社區醫院還是大醫院？二甲醫院還是三甲醫院，高昂的醫藥費通常使他們傾其所有，用盡多年來的所有積蓄，這是導致很多農民貧困的一個主要原因。
1.3 農村醫療服務水平普遍較低
在就醫機構的選擇上，農民是在得大病或疑難病時不得已才選擇大醫院，尋求私人診所一般是在大醫院治療效果不明顯或費用較高的情況下，為找到較便宜的服務和尋求特殊治療效果時的選擇，這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫”。在農村的醫療服務中，個體醫生的確為農民的就醫、保障農民的身體健康及農村的衛生服務做出很大的貢獻，他們也是農村重要的衛生資源。但是農村的實際情況要求這些個體醫生是“全能醫生”，即集各科，如內科、外科于一身，而在農村的大多數醫生往往很難做到；另一方面，農村個體醫生缺乏競爭性，且基本處于失控狀態，行醫完全靠醫生的職業道德，其中也就難免會出現道德風險；另外，由于農村本身的條件無法和城市相提并論，無法吸引業務素質較高的醫生來農村行醫，同時，農村現有的高素質人才不斷流失，剩下的大多是一些能力較差、業務素質不高的醫生，在農村行醫的醫生大都是所謂的“赤腳醫生”，這樣整個農村醫療水平肯定無法提高。而且醫療設施便極其有限，如果應付一些常見的小病沒太大問題，而一旦出現大病便難以對付，甚至危及生命。
1.4 醫療衛生費用投入、使用及衛生資源配置不合理
我國衛生發展遠遠落后于經濟發展。中國有13億人口，占世界總人口的22%，但衛生總費用僅占世界衛生總費用的2%。另外，多年來我們在經濟、社會發展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫療衛生資源配置不合理，農村和城市社區缺醫少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術、優秀衛生人才基本都集中在大城市的大醫院，農村的醫療服務人員待遇低，留不住人才，民眾患病在當地醫院就難以有效就診，到外地、到大醫院看病，不僅加重了大醫院負擔，也增加了患者經濟負擔。
2 建立中國特色農村醫療保險體制應遵循的原則
2.1 尊重農民意愿的原則
從農民的意愿出發，符合農民的切身利益是制定新型農村合作醫療方案的立足點和歸宿。實施新型農村合作醫療，是一項重大的民心工程。客觀地面對過去合作醫療解體的現實，總結經驗教訓，才能理清工作思路，以真心真情喚起農民的信心和信任，打消疑點。以農民身邊因病致貧、返貧的真人真事，教育農民深刻認識到實施新型農村合作醫療的迫切性，支持參與農村合作醫療。因此，在制定新型農村合作醫療實施方案中要充分體現黨和政府對農民的關懷，把農民的心聲反映出來，把農民的利益落到實處，大造社會輿論聲勢，廣泛宣傳合作醫療給農民帶來的好處，宣傳政府施行合作醫療的目的和宗旨是為農民健康服務，是實現人人享有初級衛生保健戰略目標的重要舉措。
2.2 堅持國家支持的原則
及時、足額的籌集資金是保證新型農村合作醫療正常運行的前提。鄉鎮政府、村民委員會要在資金籌集中擔負起組織資金征繳的重任。
推行新型農村合作醫療要堅持“政府資金引導，農民繳費共?！钡脑瓌t。農民是社會的弱勢群體，經濟收入相對較低，要本著為民辦實事、辦好事的精神，在財政收入較為緊張的情況下，擠出資金對參保農民進行適當的財政投入，讓農民感受到黨和政府帶來的溫暖，確保農民的參保率達到90%以上。
要切實做好參保農民的基金征繳工作。參保農民繳納部分費用，體現了社會醫療保險權利與義務對等的原則。針對農村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點，由醫療保險部門上門征繳基金是不現實的。因此要建立完善的基金征繳網絡，充分發揮鄉鎮政府、村民委員會農村工作的優勢，代為征繳農民參保基金。也可通過其他渠道，如委托鄉村醫生成農村信用合作聯社各營業網點信貸員代收基金等等。要建立國家與農戶共同投入、風險共擔的機制，可以借鑒城鎮職工醫療個人賬戶的形式，建立農戶家庭醫療保障賬戶，促進農戶節約資金，提高抵抗疾病風險的能力。同時，要強調多元投入的機制，引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，充實農民醫療保障基金。
2.3 堅持因地制宜的原則
中國農村社區具有濃厚的鄉土特色，它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫問藥等方面，有區別于城市的典型特征。我們必須清醒地認識到農村醫療保障是建立在這種鄉土特色基礎之上的。由于我國幅員遼闊，各地經濟、社會發展水平差異很大，應當允許各地區從自己的實際情況出發、因地制宜地積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫療保險制度尤其是合作醫療保險制度。
2.4 堅持處理好住院保險與大額保險關系的原則
所謂住院保險主要是指參保人員患病住院發生醫療費用后，能享受一定的經濟補償，而門診費用不屬于補償范圍；大額保險是參保人員的醫療費用達到一定數額后就能按比例得到適當的經濟補償，這部分費用額是門診與住院費用的相加。住院保險在緩解大病患者經濟負擔的同時，將一些長期患慢性病的參保人員阻擋在費用補償范圍之外；而大額保險在實現參保人員都能享受補償待遇的同時，可能會刺激部分人群的惡意醫療消費。這就需要在權衡兩種模式利弊的同時，根據社會人群住院治療發生率及農民醫療消費的實際，選擇恰當的運作模式，即建立以住院醫療統籌為主與醫療救助相結合的新型農村合作醫療保險制度。
3 改進和完善我國農村醫療保險的思路與對策
3.1 建立科學合理的農村醫療保險基金籌集機制
當前，我國農村醫療保險制度中存在著籌資額太少、集體與政府補助嚴重不足的問題，難以解決農民因病“一夜回到解放前”現象的發生。因此，必須建立科學合理的籌資機制。農村醫療保險資金的籌集應采取以個人交納為主、集體補助為輔、政府主要支持的辦法。集體補助部分要根據當地集體經濟發展狀況而定，一般應占籌集資金總額的20%-30%；各級政府應承擔大部分的財政投入，吸引農民為自身醫療保障踴躍投資，因地制宜建立不同保障水平的農民醫療保險，如果國家財政能力暫時還有困難，那么中央和省財政也應想方設法對貧困縣的農民提供貧困醫療救助基金和合作醫療扶助基金；對發達地區則應提出明確的籌資政策，由縣和鄉等地方財政投入引導資金，建立農民健康保險。當然集體與政府的投入比例都應隨著社會經濟的發展而相應提高。也可以通過一些慈善機構解決資金不足問題。另外，如果在發展農村醫療衛生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下，不妨讓私人資本進入從而緩解農村缺醫少藥的狀況，當然政府可以通過資格認定和技術標準規范等措施，規范私人醫療機構的服務.
3.2 選擇多元化的農村醫療保險制度模式
社會保險的科學機理是大數法則即大多數人群分攤少數人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象在遭遇風險時得到的補償越充分，利益越能得到保障，這就要求農村社會保障具有普遍性。但是，我國農村幅員廣大，區域經濟發展又不平衡，不可能在農村實施統一的社會保障，這就要求農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面要因地制宜，量力而行，在不同地區、不同時期有所側重和區別。同時，農民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農村實際出發，不可搞“一刀切”。為此，在我國應按發達地區、較發達地區、欠發達地區分階段地因地制宜實施不同的醫療保險制度。
3.3 降低醫療費用，平抑藥價，提高農民醫藥購買力
降低醫療費用，尤其是藥品和耗材的虛高定價。藥費遲遲降不下來，可能涉及到政府多層面的問題。現在，藥品耗材政府層面越招越高，不改變以藥養醫的現狀，老百姓確實承受不起。降低藥品耗材的費用是解決當前醫療費用過高最根本的問題。針對我國近幾年醫藥市場的混亂局面，政府應加強對藥品的銷售環節及醫療機構加以嚴格監管，減少藥品銷售環節，暢通銷售渠道，盡量避免藥品因銷售環節過多、層層加價而導致藥價過高的現象；同時對大宗醫療機械的購買加強臨督，降低醫療成本，控制醫療費用的不合理的上升，提高患病農民的醫藥購買力，減輕農民的負擔。我國對農村衛生費用的投入較少，而增加農民的醫藥購買力，提高成本效率，使有限的醫藥資源發揮其最大的效益將顯得更加重要。
篇4
一、醫療保險市場信息不對稱現象及其集中體現
1、市場中的信息不對稱問題
市場交易中的信息總是不對稱的，即一些契約人總是擁有別人不知道的信息。比如醫療保險中，投保人對自己的健康狀況清楚，但保險人知之甚少。而在信息經濟學中，信息的不對稱性可以從不對稱信息的內容和發生時間兩個角度劃分。在內容上看，不對稱信息可能是指某些參與人的行動，也可能是參與人的知識；從時間上看，不對稱信息可能發生在當事人簽約前，也可能之后，即事前不對稱信息和事后不對稱信息。一般把事前不對稱信息的博弈模型叫逆向選擇模型，事后不對稱信息的博弈模型叫道德風險模型。
2、醫療保險中的信息不對稱問題
在醫療保險活動中，信息不對稱也是普遍存在的，其參與人的行動會直接影響損失概率。參與人不僅包括保險人與投保人雙方，且還要考慮醫療服務機構的參與。醫療服務機構的行為將直接影響醫療保險合同雙方的行為。假設醫療服務機構為一個獨立的利益主體，那么醫療服務機構的參與將會影響投保人的損失概率和損失幅度。
（1）投保人的逆向選擇問題。不同的人面臨著不同概率的疾病風險，有高，有低。若信息是完全的，保險人可以根據公平精算原理分別對高風險的人收取與其損失概率相同的高費率；對低風險的人收取與其損失概率一致的低費率，如此所有人都會購買足額保險?，F實上身體狀況或疾病風險的損失概率是投保人的私人信息，保險人并不知道。要想獲取投保人的私人信息，要付出很高的成本（如體檢費）。如果保險人按平均的疾病風險損失概率和預期損失制定保險費率，這時高風險人群將愿意購買足額醫療保險；低風險人群因保險費率高于其保留價格，將不愿意購買醫療保險。保險人的收支不平衡，醫療保險供給就產生危機，以至形成投保人的逆向選擇。
（2）投保人的道德風險問題。保險合同成立后，被保險人的行為和醫療服務機構的行為都會改變疾病風險的損失概率或損失幅度。第一，不考慮醫療服務機構行為下，卻存在被保險人隱藏行為的道德風險。疾病風險的損失概率或損失幅度成為內生變量，被保險人的行為可以改變疾病風險的損失概率或損失幅度。因醫療保險存在的情況下，由于醫療服務中采用第三方付款人（保險人）付款的方式，被保險人無須為接受的服務付款；或者付出的費用遠低于服務的全部成本。無形降低了患者也是被保險人尋找價格信息的積極性。醫療保險降低了個人支付醫療費用成本，人們所消費的醫療服務量就會比自付時多，直到醫療服務的邊際效用等于購買醫療服務的邊際成本時才停止。可見真正的邊際成本比邊際效用大，造成了衛生資源的浪費。此時就形成了投保人的道德風險問題。第二，考慮醫療服務機構行為下，存在被保險人隱藏信息的道德風險。集中在：一是醫療服務的邊際收益難以估測。對整個社會求得一個適當的醫療服務最優值較難，所以保險人無法準確估測出疾病風險的損失幅度。這也是計算醫療保險的有效、最優供給量的一大難題。二是醫療服務市場中供給創造需求。因醫療服務的提供人不僅為消費者提供醫療服務，且還向消費者建議如何消費。所以，醫療服務供給可以直接創造需求。如此加劇了醫療服務市場的信息與價格的扭曲，人為地增加了醫療服務的需求，這將影響和改變醫療保險市場中投保人可能的損失概率的估算。三是醫療服務市場進人門檻高。與其他市場不一樣，醫療服務市場的進入常會遇到障礙。醫療服務的提供者必須嚴格符合資金、許可證或其他限制市場進入的監管。醫療服務提供者的特許專營權，導致了進入的障礙，從而在醫療體系中產生價格上升和服務質量下降的諸多問題。
二、醫療保險的有效供給問題
人們對醫療保險產品的大量需求越來越大。商業的壽險公司卻因為道德風險和逆向選擇等信息不對稱問題造成了很高的賠付率望而卻步。因此，醫療保險不能完全依靠市場自由供給，則需要有政府的參與和支持，以及政府有義務的直接參與醫療保險供給。
1、政府的參與能解決其中信息不對稱問題。政府通過強制權力，可使醫療保險中不論風險高低人無法選擇，這就解決了逆向選擇問題，并在全社會范圍內分散風險。同時還可以通過改革，限制和約束醫療服務機構的行為，解決引發的道德風險等。
2、政府的參與能有效地支持商業醫療保險的供給。可以根據當地的政治、經濟、文化、醫療衛生狀況等因素，適時地設計和規劃醫療保險市場的一些總體特征和總體規劃，從宏觀上把握住發展方向，并用法律形式對醫療保險的三方地位、權利、責任和相互關系做出總體規定。政府還可以積極教育和促進商業醫療保險市場的建立；協調醫療保險市場中“三方”的矛盾和利益沖突；還可以通過嚴格的法律和行政手段監督、控制醫療保險市場，盡可能地減少各種違規行為；通過稅收優惠等政策直接支持和鼓勵商業醫療保險機構承辦企業的補充醫療保險，從而增加醫療保險供給；可以進行主動的疾病預防工作（如衛生防疫、社區保健等）。以多種途徑減少疾病風險損失概率和損失幅度，從而降低全社會的疾病支出成本。
篇5
近年來，隨著經濟的發展，人們在滿足物質生活的基礎之上，對于身體健康狀況的需求日益增長，健康醫療費用支出也迅速增加，對個人和社會形成巨大的經濟壓力。由于國家財政能力有限，社會保險中的醫療保險僅能夠提供基本的醫療服務，并不能全面支撐人們的健康支出費用，因此需要商業保險的有效參與，充分發揮商業保險的優勢，在基本醫療保險“?；尽钡幕A上，豐富商業保險的產品和服務，多樣化、多層次保障人們的身體健康。以下通過分析我國社會基本醫療保險與商業健康保險的現狀，探究商業健康保險對于我國社會醫療保險的補充作用，了解商業健康保險未來的發展方向。
一、我國社會醫療保險與商業健康保險現狀
我國的醫療保障體系由社會醫療保險和商業健康保險構成，其中社會醫療保險發揮的作用是按不同比例，提供基本醫療費用的報銷，商業健康保險則是對社會醫療保險的必要補充，在疾病或意外發生時對參保人員提供援助，是人們在基本醫療保險覆蓋范圍之外獲取醫療保障的有效途徑。
自醫改以來，我國衛生資源總量持續增加，根據《中國醫療衛生事業發展報告（2015）》數據顯示，2015年我國衛生總費用為40 587.7億元，衛生總費用占GDP百分比為6%，如果現有的政策環境不變，預計到2020年，我國醫療費用仍會維持12.08%～18.16%的年均增速，明顯快于我國社會經濟的發展速度。如果這一趨勢不能得到很好的控制，未來將給政府財政、國民經濟帶來沉重負擔。從社會保險基金籌集與支出比例來看，在世界經濟疲軟和我國深化改革的新時期，經濟增長的放緩導致職工的工資增長速度放緩，與此同時，城鎮職工基本醫療保險基金收入也會相應減少。但是，醫療費用的快速上漲、醫療服務需求的增加、人口老齡化進程加快等因素，將導致醫療保險基金面臨嚴重的威脅。據統計，2000―2013年，城鎮職工基本醫保基金收入年平均增幅為33.2%，而支出年平均增幅為34.39%。以此推測，到2017年，城鎮職工基本醫?；饘⒊霈F當期收不抵支；到2024年，基金將出現累計結余虧空7 353億元的赤字。保險基金的收不抵支，成為目前威脅基本醫療保險制度可持續的最重要因素。
在此背景下，我國商業健康保險將會有很大的發展空間，2014年健康保險賠付在我國衛生事業總費用中的占比僅為1.58%，到2016年上半年，健康險業務賠款和給付515.93億元，同比增長30.6%；這一數字在美國是37%。上海市醫改辦副主任許速在參加“精準時代的現代醫療服務高峰論壇暨上海國際醫學中心（SIMC）醫學專家咨詢委員會”成立儀式上指出，商業健康保險在我國現代醫療服務業處于待開發狀態，空間巨大。因此，就當前情況來看，我國的商業健康保險的業務數量少，類別單一，對居民的覆蓋率低，對個人日常醫療費用的報銷比例也比較小，沒有達到完善社會保障醫療體系的目的。我國政府應積極引導人民對于健康的需求，發揮商業健康保險和社會保險分散醫療保險費用風險的作用，多元化統籌社會資本，更有針對性地完善我國的商業健康保險，提高社會保障水平。
二、商業健康保險對于基本醫療保險的補充作用分析
（一）商業健康保險的社會效益
一方面，從投保意愿來看，社會醫療保險具有強制性特點，由單位直接從職工工資里扣除五險和一金，直到職工退休年限；商業健康保險則遵循被保險人自身的意愿，可以按照個性化需求自主選擇保險的種類、范圍、保障程度、保費投入、保障時間等，較社會醫療保險而言更加具有靈活性與自主選擇性，更具針對性地為被保險人提供需要的服務。另一方面，就理賠程度來看，由于基本醫療保險受到報銷額度的限制，如果超出基本醫療保險或住院保險的報銷范圍，參保人員則需要自行承擔超額的部分醫療費用。該部分醫療費用的支付與報銷存在空缺，隨著人們生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多層次的保障制度，商業健康保險可以通過提供更為多樣化和豐富的產品和服務來彌補社會醫療保險費用的不足，與基本醫療保險實現對接與補充，協調發展，為人們的身體健康狀況提供更廣范圍的保障。總的來說，商業健康險可以針對社會醫療保險保障范圍的不足之處，根據消費者的不同需求，提供更加個性化的保險產品和服務，實現對我國的醫療保障體系的補充。
（二）商業健康保險的經濟效益
對于國家而言，商業保險機構對于健康保險的介入有助于分擔我國近年來持續增長的醫療衛生費用，減輕國家的財政負擔，商業保險的作用相當于是經濟發展的助推器和穩定器，對于促進國家經濟和社會的協調穩定發展有重要作用。首先，商業保險能夠籌集社會資本，提供有力的經濟保障。商業保險可以通過分散風險和經濟補償，為經濟發展和改革創新提供支持。商業保險機構在運行過程中充分發揮市場機制的作用，在社會上籌集資本，加強資金管理與運作，保障資金來源，為經濟的發展提供動力與支持，當社會生產遭遇災害事故而發生中斷時，保險的經濟補償功能能夠及時恢復中斷和失衡狀態。其次，商業保險是國民經濟的重要組成部分，它的發展水平受到整體經濟發展水平的制約。同時，商業保險的健康發展又能促進經濟的發展，完善的健康產業可以帶動就業和經濟的高速增長。商業保險機構將收取的保費積聚成為保險基金，高效利用，有助于促進居民儲蓄向投資的轉化，為經濟建設提供融資渠道，優化市場資源配置。
對于企業而言，商業保險機構豐富健康保險產品和服務，為被保險人提供多樣化、多層次的保障，同時為企業自身帶來利潤。商業健康保險作為基本醫療保險的補充，通過商業保險機構即第三方機構參與管理和運作，有助于提高保險產品和服務的運作效率。國家政策鼓勵商業保險機構發展健康保險業務，積極推行健康教育、健康咨詢等服務，而且我國目前商業健康保險的賠付支出只占國家醫療衛生費用總支出的1.3%，這一數據在世界平均水平為10%左右；商業健康保險保費收入占全行業保費收入的7%，在商業保險發展較為成熟的其他國家，該比例大約為30%。2014 年，美國人均健康險保費為 16 800元人民幣，而我國則不足120元；2014年，我國商業健康險保費收入為1 587億元，美國約合 4.4 萬億元人民幣，是中國的近28倍，2016年上半年，健康險業務原保險保費收入2 743.89億元，同比增長94.05%；健康險占我國總保費收入不到8%，美國約為40%。隨著我國經濟的不斷發展，深度老齡化社會的來臨和城鎮化建設的加快發展，人們健康意識的普遍提高，對醫療保障體系提出更高的要求，因此，商業健康保險面臨巨大的發展空間。另外，據預測，2014―2020年期間，商業健康保險將以超過25%的年均增速發展，到2020年，我國健康保險的保費收入可能達到6 000億元，賠付支出超過4 000億元，按照平均16%的增速計算，預期到2020年我國醫療衛生費用支出將為9萬億元，屆時，商業健康保險的賠付支出將占其4.5%左右，商業健康保險在國民經濟、醫療衛生領域的作用將得到有效發揮。因此，商業健康保險產品是未來保險機構新的業務增長點，商業保險機構應該抓住良好的政策環境與發展機遇，挖掘居民的現實需求，開發更多的健康類保險產品，豐富服務模式，發展新興業態，提升企業的核心競爭力，為企業帶來更多的經濟利益。
對于個人而言，隨著個人生活水平的提升，人們對健康的關注度也越來越高，日常生活中的健康保養、體檢需求、養生康復等需求也日益增長，防患于未然成為人們保持身體健康的主要方式。在基本醫療保障范圍之外，更高層次的保障需求可以通過商業健康保險來滿足，投入部分保金購買滿足自身需求的健康保險產品，在需要時獲取遠遠高于保金的理賠額，既能保障身體健康，又能報銷大部分治療費用。
三、商業健康保險的發展趨勢
國家政策引領商業健康保險事業的發展方向，2014年國務院常務會議審議通過《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（簡稱新國十條），該意見指出，“要把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發揮商業保險對基本養老、醫療保險的補充作用，發展多樣化健康保險服務”等。國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，提出：“到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業，實現商業健康保險運行機制較為完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業健康保險賠付支出占衛生總費用支出的比重顯著提高。”通過擴大商業健康保險的有效供給，推進供給側改革，大力發展與基本醫療保險相銜接的商業健康保險，鼓勵商業保險機構提高對健康風險的評估水平，提供健康維護與咨詢、疾病預防、慢性病治療與康復等保健服務等。
四、小結
現代社會，隨著經濟的發展與物質生活水平的提高，人們對于醫療保健與身體健康更為關注，社會保險中的基本醫療保險無法全面滿足人們對于健康的需求，商業健康保險在未來面臨很大的發展空間。在此背景下，我國商業機構應抓住機遇，積極響應國家政策，開發新型服務與產品，實現與基本醫療保險對接互補，減輕人們的醫療負擔，為國家和政府帶來更多的經濟效益和社會效益，同時有助于促進我國商業健康保險行業的發展，構建更高層次的社會保障體系，全面提高我國的醫療保障水平。
參考文獻：
[1] 國務院.關于加快發展現代保險服務業的若干意見（國發[2014]29號）[Z].2014.
[2] 國務院辦公廳.關于加快發展商業健康保險的若干意見（[2014]50號）[Z].2014.
[3] 呂志勇.商業健康保險與社會醫療保險的協同發展研究[J].山東大學學報，2013，（6）.
[4] 劉芳芳.淺析我國商業健康保險對社會醫療保險的補充作用[J].中國衛生政策研究，2010，（7）.
[5] 馮鵬程.發達國家健康險的稅優啟示與借鑒[N].中國保險報，2014-09-03.
篇6
據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億?？梢?，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失保”，已經成為我國醫療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫?！钡钠款i。
近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。
在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)?！吨笇б庖姟芬幎?，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌?！吨笇б庖姟芬蟪浞挚紤]地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。
城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫?！钡哪繕诉~進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實現:“全民醫?！钡幕A條件
多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分?；谶@些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。
篇7
一、PDCA循環管理模式的內涵
所謂PDCA循環，其實是由四個英語單詞組成，即計劃Plan、執行Do、檢查Check、行動Action的首個英文字母。而PDCA循環其實就是根據該順序展開的質量管理，是展現科學認識論的一套科學工作程序與管理手段，同時也是程序化、全面、標準的一種質量管理方法與工作方法[4]，P階段為對管理中的問題進行分析，制訂相應工作計劃；D階段為選擇一定對策確保計劃順利執行；C階段為對目標達成程度進行檢查；A階段為對工作進行總結，同時明確下一階段的工作，將A階段中的問題調整至下一周期，其工作呈現螺旋式上升趨勢，具體如圖1所示。
二、PDCA循環原理下醫院醫療保險管理模型的具體實施
（一）計劃階段
依照PDCA循環計劃環節的步驟，與醫院實際情況相結合，劃分醫院醫療保險計劃階段為分析醫療保險管理現狀、明確醫療保險管理目標以及管理重點分析三大步驟。
1.分析醫療保險管理現狀
通過分析醫院內部環境發現，醫院在近些年接受疾病治療的醫療保險患者呈逐年遞增趨勢，尤其是2012年新建樓層后，增加編制床位到2 000張，加之本院設置有介入放射診療中心、重癥醫學中心等?？圃\療中心與臨床重點莊科，所以在本院治病的醫療保險病人比較多。重癥醫學科與外科等科室有著較高的治療費用，而且老年科與康復醫學科等因為患者有著較長的病程，很難控制患者住院時間，所以控制醫療保險費用的工作就迫在眉睫[5]。
2.明確醫療保險管理目標
保證醫療保險費用指標不超支、盡可能略有結余是本院醫療保險管理終極目標，具體目標是使醫護工作者醫療保險政策知曉率得到不斷提升，保護參保病人權益，對醫院不同科室醫療保險的指標執行情況進行有效控制。
3.重點分析醫療保險管理模式
因為本院在近些年調整了管理模式，所以吸引了很多病情復雜、重癥患者到本院就診，由此就增加了醫療保險費用的上升幅度，所以，本院將醫療保險管理的核心放在參與醫療保險病人的權益保護方面。不僅對醫療保險病人住院費用進行有效控制，減輕參保病人的經濟負擔，同時對參與醫療保險病人的知情同意權進行主動積極保障，尤其是應用具有較高自付比例與全自費醫療器材與藥品情況下的知情同意權，將不同的就診方案提供給患者，從而提升參保病人的自助選擇能力。
（二）實施階段
從根本上說，醫療保險管理實施階段具體分為宣傳醫療保險政策、醫療保險考核方案的創建與調整、創建醫療保險交流溝通聯絡機制、強化日常監督與檢查工作。
1.宣傳醫療保險政策
本院醫療保險辦公室應用多種方式宣傳醫療保險政策。首先，對基本醫療保險政策宣傳手冊進行編制，內容主要包括門慢、門統、門特以及不同醫療保險類別患者住院待遇等。其次為每月進行一到兩次的醫療保險政策學習與培訓，詳細講解科室中的醫療保險政策，解答病區醫護工作者所提出的問題，通過培訓前后所做試卷對醫護工作者醫療保險政策知曉率加以了解。再次，將本院最新醫療保險政策在醫院內部網站中，保證臨床與相關職能科室能夠及時了解最新醫療保險政策。最后，及時將醫療保險相關問題反映給醫院領導，同時在醫院周會中開展通報，使本院工作人員對醫療保險政策的認識與理解能力得以提升。
2.醫療保險考核方案的創建與調整
依照醫療保險中心所創建的定額指標對科室指標進行設立，同時依照節省獎勵、超支懲罰原則對醫療保險考核方案進行創設，為與醫療保險中心支付模式相適應，適當調整本院各科室醫療保險考核方案，盡可能提升醫院科室的控費自主性，保證醫療保險費用支出得到不斷降低。
（三）檢查階段
在醫院醫療保險管理檢查環節，第一步需要對醫療保險管理績效評估標準進行制定，同時定期考核評估標準，并在年終開展管理效果評估。
1.績效評估標準
需要劃分醫療保險管理績效評估標準為三大環節，即：員工醫療保險政策知曉率、參保病人權益保護情況以及醫療保險指標績效。同時又可劃分參?；颊邫嘁姹Ｗo情況為門診咨詢滿意度與參保病人知情同意兩環節。
2.實際成效
首先，醫護工作者醫療保險政策知曉率在醫院腎科、普外科、血透室以及腫瘤等各科室展開政策培訓，具體內容涉及到定點透析、門慢以及門特等醫療保險政策。將相關醫護工作者抽出來進行醫療保險政策試卷答題，醫護人員在培訓前的分值平均是62分，而在培訓后的分值則為100分，醫護人員醫保政策知曉提升率為61.3%，P
其次，參與保險病人的權益保護情況。（1）參保病人知情同意。從2013年到目前為止，每年進行2―3次的抽查，且每次抽查臨床科室6個，從一些科室沒有填寫表格的習慣到所有科室意識到需要填寫患者知情同意表，關于《基本醫療保險知情同意書》填寫比例從實施前的50%以下，提高到100%。（2）醫院門診咨詢滿意度。從2013年期在醫院門診咨詢部門所提交的門診咨詢滿意度表對參與保險病人門診咨詢滿意度加以了解，?Y果顯示，參與保險病人的門診咨詢滿意度自實施PDCA循環管理模式前的96.0%提高到當前的99.0%，而且門診咨詢后也加深了對醫療保險政策知曉情況，實施前后患者咨詢滿意度存在明顯差異性，P
（四）處理階段
1.修訂局部政策
在對醫療保險政策具體執行過程中，通常會出現很多突況，由此就必須修訂局部政策，對相關方案進行調整，從而使具體問題得到妥善解決。
2.修訂總體政策
因為醫療保險指標與相關支付模式是不斷變化的，所以，在對醫療保險管理方案進行制定過程中需要修訂政策。本院在2013年與2014年有著較好的醫療保險管理情況，然而后期重癥患者數量增長比較明顯，具有較高自付比例的醫療器材與藥品使用率逐年攀升。所以，在下一循環工作中，應該對較高自付比例醫療器材與藥品使用問題加以重點解決，為患者正當權益提供有力保障。
三、討論
（一）PDCA循環原理下醫院取得顯著的醫療保險管理效果
篇8
一、我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀
隨著社會的發展，國家逐漸建立城鎮職工疾病醫療保險制度，隨著經濟發展水平的提高，城鎮職工疾病醫療保險制度已經覆蓋到國內所有省市，據相關數據統計，覆蓋人數已達到5.71億人，其參保人數從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩定的趨勢。
（一）醫療保險基金籌集情況
自我國城鎮職工醫療保險制度建立及實施以來，醫療保險基金籌集情況基本保持穩定。另外，隨著我國國民經濟的快速發展，以及醫療費用增長速度提高，國內有不少醫療保險基金統籌地區對籌資比例進行了合理的調整。因此，有很多地區城鎮職工基本醫療保險籌集基金的繳費比例達到了8%。
（二）城鎮職工基本醫療保險基金收支情況
根據相關資料顯示，城鎮職工基本醫療保險基金收支情況基本保持穩定，并且呈現逐漸上升的趨勢，另外，根據目前基金狀態來看，每年總體呈現盈余的狀態，并且累計結余基金金額成逐年增長的趨勢。
二、城鎮職工基本醫療保險基金運作的社會環境
眾所周知，城鎮職工基本醫療保險基金是以給廣大職工提供安全的社會醫療服務保險為目的的，并且相關保險制度也是產生于社會經濟體制改革背景下。因此，城鎮職工基本醫療保險制度會隨著社會因素的變化而變化，與此同時，社會經濟的發展也會對保險制度產生相應的影響，例如人口老齡化、國民經濟增長等。
（一）關于人口老齡化分析
1.國內人口老齡化現狀
我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結果，隨著老年人口持續上升，以至于老齡化水平增高，最后會給我國經濟以及社會的發展帶來嚴重的壓力以及難題。
2.國內人口老齡化對保險制度的影響
國內人口老齡化進程的加快，以至于醫療保險制度內的參保人員漸漸變為退休人員，而新加入的參保人員數量由于受到計劃生育政策的實施而減少，另外，城鎮職工醫療保險籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮職工基本醫療保險統籌基金是遵循現收現付原則，退休人員不繳納基本醫療保險費用，以至于生產性勞動人口不僅承擔自身的醫療費用，而且還需要為退休人員承擔醫療費用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險基金籌資主體量，而且其還成為了醫療保險費用的主要支付群體，從而嚴重沖擊著我國城鎮職工基本醫療保險制度。
（二）國民經濟增長對醫保制度的影響
隨著我國國內生產總值不斷增長，醫療費用總額以及醫療保險基金支出金額也呈現不斷上升趨勢，這不僅反映了人們對生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴重，給國家財政支出帶來負擔，不僅不利于人們的生活健康以及社會的發展，而且對我國社會化大生產運行帶來嚴重的影響，同時，還破壞了醫療保險基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴峻的風險。
三、對城鎮職工醫療保險基金運作的建議
（一）對醫療保險基金籌集運作的相應建議
1.提高對醫療保險重要性的認識
由于我國整個社會醫療保險意識淡薄，以至于職工參與醫療保險的積極性不高，加上社會收入水平較低，最后導致很多人對醫療保險基金繳納產生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫療保險基金，因此，需要加大宣傳醫保制度的重要性，以提高人們參加醫療保險的意識。
2.明確醫療保險基金籌資責任以及方法
為了保障廣大城鎮居民及職工醫療健康水平，需要明確相關各級政府在城鎮職工基本醫療保險基金籌資中的責任，并且采取有效方法進行籌集醫療保險基金，以提高廣大百姓醫療健康水平。
3.擴大保險基金籌資范圍
為了提高城鎮保險體系抵御風險的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動能力且愿意繼續從事工作的人可以適當的延長退休年齡，另外，由于國內很多小企業面臨著巨大的市場競爭，可以適當降低醫療保險繳費率，以提高他們參保的積極性。
（二）對城鎮職工基本醫療保險管理方面的建議
1.提高統籌層次
為了使得我國各地區職工醫療保險政策在全國范圍內實現對接，并且加快統一、開放勞動力市場的形成，則需要提高統籌層次，不僅有效加快了社會勞動力市場的流通，而且還能夠提高社會參與繳納醫療保險的積極性。
2.保險基金運行方式多樣化
保險基金運行方式可以由以下兩種：第一，關于資本投資，對保險基金進行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動性以及安全性等達到一個平衡；第二，關于建立老年活動中心，只需要收取一些老年活動中心基本運行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機會，而且還可以減少醫療保險基金的支出。
四、結語
本文將我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀進行了分析介紹，同時對我國目前城鎮職工基本醫療保險基金運作現狀進行了陳述，最后，針對目前醫療保險基金運作，提出幾點相關有效建議，以期有效降低國家財政支出的風險。
篇9
二、存在問題
（一）我縣基本醫療保險接管的省屬企業比較多，且多屬老企業，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業繳費少、享受基本醫療保險資源較多，加重了我縣的基本醫療保險負擔。
（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫療機構就醫，從基本統籌帳戶支付的住院費占全縣醫療保險資源的55%，而在本縣定點醫療機構就醫的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20__年我縣統籌資金536萬元，其中，支付省人民醫院約200萬元、醫院約100萬元，占全縣基本醫療統籌資金60%。
（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。
（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫療保險個人帳戶資金支付所需費用。
（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫療費打進個人帳戶？
（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫療機構和定點藥店才能使用。
三、幾點建議
（一）縣政府要按照有關規定，選派專業人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監督、審核定點醫療機構對參保人員住院的醫療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫療保險基金的現象。
（二）為了充分利用好本縣的基本醫療保險資源，建議由衛生局牽頭，從人民醫院和中醫院抽調醫療專家組成基本醫療保險醫療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫療保險資源比例嚴重失調現象。
（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業人員醫療保險定點藥店服務協議書》，對違反協議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。
篇10
文獻標識碼：A
doi：10.19311/ki.1672.3198.2016.28.038
1 提出背景
在2016年第一期的《求是》雜志上，財政部部長樓繼偉發表了文章《中國經濟最大潛力在于改革》。這篇文章在深化社保制度改革這部分中提出了“研究實行職工醫保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制”。其實早在2015年11月“十三五”規劃建議中就已提到建議研究退休人員繳納醫療保險。也就是說，如果這項政策付諸實施，意味著退休后的職工仍需要繳納一定的醫療保險費用，不繳費的做法將成為歷史。
依照我國當前的規定，參加城鎮職工基本醫療保險的員工繳費滿規定年限的，在退休后不用繳費（未滿年限的可繳至規定年限），并在個人賬戶劃入金額和個人自付醫療費用的比例上給予照顧。退休職工大多屬于老年人群，一般情況下其患病較在職時期要明顯增多，而退休后收入也降低了，所以這項制度的初衷是使得社會醫療保險能夠傾斜于患病較多的老年群體，發揮出應有的互助共濟作用，并且在建立城鎮職工醫療保險制度時，決策層考慮到當時退休人員在舊體制下的工作期間，已經為社會做出了貢獻，以及職工和國家之間的在職低工資退休保福利的隱性契約的存在，綜合這些因素，退休職工不需再繳費。
然而根據人力資源和社會保障部網站的從2009年至2015年的年度人力資源和社會保障事業發展統計公報的數據，近幾年全國城鎮基本醫療保險基金的收支情況從收支比上一年度的增幅看：2015年基金收支分別比上年增長15.5%和14.5%，2014年基金收支分別比上年增長17.4%和19.6%，2013年18.9%和22.7%，2012年為25.3%和25.1%，2011年為28.6%和25.2%，2010年為17.3%和26.5%，2009年為20.8%和34.2%。6年中有3年支出增幅明顯大于收入增幅。從城鎮職工醫療保險基金的結余（含個人賬戶）來看，2010至2015分別為4741億元，5683億元，6884億元，8130億元，9450億元，10997億元。職工醫保的累計結余確實在增長，但從2011年至2015年的結余增長率卻逐漸下降，2015年達到這幾年的最低率16.37%。很明顯近年來，在醫療費用大幅增加及人口老齡化等因素的影響下，我國醫療保險基金收支逐漸存在壓力。
社科院在《“十三五”中國社會保障發展思路與政策建議》指出，長遠角度看職工醫保基金潛伏著嚴重的支付危機。在制度要件不變的假定下，全國多數地區的職工醫?；饘⒃?020年前后出現基金缺口。而且在我國，地方各省市發展水平不同且差異較大，許多地區醫保基金其實并不充足，甚至面臨醫?；稹按┑住钡娘L險，基金結余主要在北京，廣東，上海等發達地區，就如人社部社會保障研究所所長金維剛指出，2013年全國有225個統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支現象，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累計結余全部用完。醫保資金在許多地區是不堪重負的。
以醫療保險金的收支壓力為契機，在“十三五”規劃建議及財政部部長樓繼偉的發文中都提出研究實行職工醫保退休人員繳費政策的建議。此項建議很快成為輿論熱議的焦點，社會各層都給出了各自支持或者反對政策的觀點。本文基于中立的研究態度，僅對退休職工繳納醫療保險費用這項提議中的合理性成分進行論證。
2 理論支持
2.1 社會醫療保險的定義
社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和雇員按一定的比例繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，用以支付被保險人醫療費用的一種醫療保險制度，當被保險者發生疾病風險時，將由所籌集的醫療保險基金對其發生的醫療費用損失進行補償，起到風險分散的作用。所以社會醫療保險的本質是以強制性原則將社會公眾納入至醫保體系之下，運用保險學的大數原則將疾病風險在參保者之間進行分散。
醫療保險和養老保險不同，我國養老保險的統籌賬戶體現的是橫向風險分散，相當于由同時期的在職者為退休者供給養老金，而個人賬戶是參保者在職期間的縱向地對其個人的老年風險進行平攤，同時老年風險具有普遍性且可預測的特點，所以養老保險的繳費與享受是以法定退休年齡為界限的。醫療保險雖然也是“統賬結合”形式的，即橫向的社會統籌和縱向的個人積累結合，但醫療保險的個人積累與養老保險是不同的，醫療保險個人賬戶無法做到長久的積累，因為醫療消費會隨時動用到個人賬戶的資金，而且醫療保險是每個人普遍經歷卻是無法預見的，也就是說人的一生都會經歷疾病困擾，但在哪個時點是無法確定的，所以疾病風險的發生是概率性的事件，以在職和退休作為繳費與否的依據與醫療保險的內涵顯然無法相符。
社會醫療保險制度是一個使健康的參保者和患病的參保者之間的疾病風險得以分散的平臺，其著眼點在于疾病風險，而不是像養老保險那樣以老年為著眼點，換言之，盡管退休老人總體醫療消費較在職時期高，但退休者未必健康狀況差，而在職者的健康狀況未必好，所以從醫療保險的定義看，繳費不應以在職或是退休為標準進行劃分。
2.2 相關法律法規的轉變軌跡
1998年12月頒布實施的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著我國職工醫保正式定型，文件中的第六模塊“妥善解決有關人員的醫療待遇”中關于退休職工的規定退休人員參加基本醫療保險的，個人不繳納基本醫療保險費，并對其個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。
而2011年7月開始實施的《社會保險法》中的第二十七條規定參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時并且累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，若未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。
可以看出，職工醫保制度從最初的退休人員不繳費做法逐漸演變，在社會保險法中定為退休人員要滿足醫保繳費繳滿一定年限后才不繳費，若不滿足，還需繳滿才能在退休后享受醫保待遇。
所以盡管有人指出若要實行退休繳費政策，基于依法治國方針，應該修改社會保險法，然而修改法律會一定程度上損害政府權威。但是從上述兩份文件的規定中可以看到，隨著社會經濟情況的變化，法律不可能一成不變，隨著醫療保險支出的上漲態勢及老齡化的深入發展，社會保險法的條款比對1998年的《決定》已經有了調整，即最低繳費年限的調整。而且為適應新形勢的發展，《社會保險法》的條款需要得到調整，比如城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療的并軌后的城鄉居民醫療保險的規定，擬增設長期護理保險的，擬對醫療保險和生育保險合并后的規定等?？梢娚鐣ｋU法的修改也是可預見的。因此從法律法規演變的內在邏輯可以看出，職工醫保繳費的規定，在逐漸轉變，那么未來出于醫療保險制度的改革和完善的需要，退休職工繳納醫療保險費工作會適時逐步啟動，例如2016年7月，北京市就率先在其“十三五”人力資源和社會保障規劃中提出研究退休人員繳費參保的建議。
2.3 我國城鎮職工醫療保險基金的收支機制
我國城鎮職工醫療保險模式借鑒了養老保險制度的“統賬結合”模式，即現收現付性的社會統籌賬戶和積累性的個人賬戶。但是總體說來，由于醫療消費的特殊性，我國城鎮職工醫保制度還是屬于現收現付制，即以當期平衡為原則，每年籌集的基金基本用于本年開支，即“以收定支，收支平衡，略有節余”。其中個人賬戶的設立是我國醫療保險制度的一項創新制度，借鑒了新加坡的保健儲蓄個人賬戶，并且是作為改革的“劑”而產生的。當初的設想是為了使參保職工擁有個人可支配的醫保賬戶資金，提高其繳費積極性和個人節約意識，然而個人賬戶在實際運行中出現的種種問題，比如既有過度結余造成的浪費，互助調劑性差的情況，也有地區政策差異導致的“長期空賬”現象，使得個人賬戶形同虛設。
所以通過上面的論述，可知我國城鎮職工醫療保險制度的收支機制仍然是現收現付性質的，而且醫療保險的消費貫穿一生，包括在職和退休期間。假設在該模式下，參保的退休職工不繳納費用，則其醫療保險費用是由在職職工的繳費來供養的，但在并非所有在職職工能保證在職期間完全不發生任何醫療費用損失，所以在職職工的繳費也同時是為自己而繳納，所以就如一些專家所言，他們承受了雙重繳費責任，這對在職參保者來說也是不公平的。
3 實踐意義
3.1 有利于醫療保險關系的轉移接續和人力資源流動
《社會保險法》關于退休職工享受醫療保險待遇的規定是要繳滿規定的年限（通常是男25年，女20年），若在退休時繳費未滿，則繳滿規定年限后方可享受醫療保險待遇。而在我國改革開放以后，勞動力流動已經成為常態，轉移接續難題成為人力資源流動的障礙，同時阻撓了人力資源的優化配置。盡管有《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》（人社部發[2009]191號），《流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規程（試行）》及《社會保險法》等文件對醫療保險轉接問題作出了指示，然而我國城鎮職工醫療保險的統籌層次較低（主要是地市級），而且各地政策各有不同，所以當參保者跨統籌地區就業時，仍會面臨醫療保險關系轉移接續問題。
具體說來，跨統籌地區的勞動者，其繳費年限在實際操作中卻不能簡單合并或折算，導致銜接困難，使得勞動者尤其是退休后的基本醫療保險待遇，受到損失。王宗凡認為城鎮職工醫保關系接續的障礙實質上醫保統籌基金不能轉移（這也是職工在職期間的權益積累），造成了地方之間醫保利益關系的不平衡，即流出方得到了由退休權益形成的基金積累，但無需承擔將來兌現退休權益的義務，流入方則不僅沒有得到該職工單位繳納的統籌金額卻要承擔將來的兌現退休權益、支付退休待遇的責任，由于上述的文件只規定了個人賬戶轉移，加上地方本位主義的影響，轉移接續和異地報銷也確實困難重重。
若實行退休職工繳費甚至是終身繳費政策，則無論對于流入地還是流出地，都有退休職工的繳費，使得現收現付性質更加明顯，則這一步將成為解決醫保關系轉移困難，異地結算困難等問題的突破口，進而能夠破除這一阻礙人力資源流動的障礙，促進人力資源流動和配置的優化，促進社會經濟的發展。
3.2 有利于醫療保險制度的并軌
我國醫療保險制度改革的趨勢是實現制度的大整合?！丁笆濉逼陂g深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》、《社會保障“十二五”規劃綱要》和十報告等文件均提出要統籌推進城鄉社會保障體系建設，整合城鄉居民基本醫療保險制度，2016年1月出臺的《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》中正式提出整合城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療。為了達成“全民醫保”和醫療保險資源分配的社會公平正義目標，今后居民醫保也要和職工醫保合并，最終完成“三保合一”。而城鎮居民醫療保險和新農合均實行終生繳費，在最終達成“三保合一”之前的合并過程中，若實行退休老人終生繳費有利于減少不合理的“職轉居”現象，并能在未來的籌資機制上實現并軌，有助于醫保管理的統一，減少職工醫保參保人員的主觀不公平感。
3.3 緩解醫療保險代際矛盾，實現可持續發展
在目前我國城鎮職工基本醫療保險制度下，退休職工不用繳納醫療保險費用就可以享受醫保待遇。但是目前的制度是由過去的公費，勞保醫療制度轉變過來的，在舊制度下并無基金積累，對于這類人群，國家所采取的不繳費政策是基于其歷史貢獻以及過去并不是很高的人均壽命。隨著社會經濟的快速發展和形勢的變化，我國人均壽命和醫療費用水平也發生了很大變化。根據2015年《世界衛生統計》，我國男性和女性的平均壽命已分別達到74歲和77歲，均高出世界平均水平，截至2015年末，我國60周歲及以上老年人已達2.22億人，占總人口的比重為16.1%；我國醫療費用年均增長率為14.2%，醫保支出壓力很大，人社部副部長游均指出我國退休職工平均醫療費用支出為在職者的4倍，占參保人約為四分之一的退休職工卻消耗了醫保支出的65%。
所以從上面的分析可以看出，退休職工的不繳費做法使得繳費的重擔壓在在職者身上，且由于醫療保險的現收現付性質，在職職工的繳費既是供養自己一代又供養老一代，承擔了雙重繳費負擔，是把老齡化的經濟負擔承包給了在職一代，這是代際上的不公平和矛盾。實行退休職工繳納醫療保險費，是緩解代際矛盾的方法之一，同時也是可持續發展的要件之一，即醫保制度既能滿足當代人需求，也能保證下一代人的權益不受損。
4 其他注意事項
4.1 完善制度比籌集基金的意義更大
對于醫療保險基金的收支壓力，任何所采取措施的實質就是“開源節流”。而實行退休職工繳費屬于“開源”范疇。要實現長久性開源效果，或者是提高繳費率，或者是將醫療保險的制度覆蓋面擴大，然而在國家降低企業負擔，調低社會保險費率的號召下是不太現實的，而經過2009年開始的新醫改后，我國醫保制度的制度覆蓋率超過90%，擴面也無法再達到良好的“開源”效果了。這時對在制度內享受醫療保險待遇卻不用繳費的退休職工實行繳費政策，實現“開源”，顯然無法讓人信服，并且出于社會保險剛性需求影響，遭到反對就并不奇怪了。
楊燕綏認為，在人口老齡化背景下推行退休職工繳費甚至是終身繳費是合理的，而且有不少國家是這樣的，但她表示對用作緩解醫?；鹗罩毫Χ詤s是次優選擇，最優選擇應該是要合理控制醫療費用增長，把其中不合理的“水分”去除，否則由于醫療服務供方或需方道德風險產生的誘導式醫療消費的無限增長，是任何資金都難以填完的。
因此，實行該政策，達到退休職工和在職者的責任合理分擔，符合醫療保險的權利義務對應的參保者義務，即完善醫療保險籌資機制的制度建設意義比“開源”效果更大。所以應該以這點為前提，而不是因為醫保基金缺口才實行繳費政策，不然與老年人權益保障原則相違背。
4.2 提高政府投入，解決隱性債務問題
要建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制，勢必要厘清政府，單位和個人的責任，籌資不能僅靠單位和個人，而要開拓多渠道籌資路徑，改變目前籌資單一化狀況，更重要的是政府投入需要增加。社會醫療保險制度歸根結底是以國家為責任主體的，政府的必要投入是不可缺少的。然而我國職工醫保基金需待虧空出現時，才由財政出面來補貼，政府投入存在一定缺位，在財政部2015年預算中，財政補貼只占職工醫保基金收入的0.8%，政府在醫療整體投入中的占比不到20%。所以我國財政支出結構需要得到優化，加大對社會保障領域的財政投入，可以看出其中的上升空間還是相當大的。
同時還要注意隱性債務問題。在1998年正式發文建立職工醫保制度之前，過去公費勞保醫療是職工和國家（單位）間以低工資高福利的隱性契約形式而建立起來的，即使制度轉軌，使得隱性債務顯性化，并轉嫁給了新的職工醫保制度，但這份契約仍然存在，隱性債務問題要由政府來解決。董朝暉認為，通過制度的改革措施即“制度內消化”是無法完全解決隱性債務問題的，而是需要注入外來資金即“制度外消化”來作為轉軌費用填補隱性債務，政府可以發行債券融資或是劃撥國有資產等。在計劃經濟時代的約莫30年間，國有資產積累了近6000萬億元，過去職工的“繳費”可以視為融進了國有資產中了。
實行退休職工醫保繳費政策之前，需要政府主體責任的體現，厘清醫保關系各方責任，妥善解決舊制度下的隱性債務問題，這樣做是為了防止新舊問題交織，完善醫療保險制度，為后續改革（繳費為其中之一）奠定基礎。
4.3 因地制宜，因人而異，做好繳費設計工作
網上民意調查發現大多數人不接受退休繳保的做法，很大程度上基于繳費造成生活負擔的擔憂。對此，需要合理設計繳費方案，使人們能夠認同并接受。
關于如何繳納，目前社會上有不同的建議：其一，一種建議是，職工在職期間的醫保繳費屬于權益積累，若職工退休后繼續繳費，則應適當調低醫保費率來做到收支平衡。
其二，從其他國家的經驗來看，退休人員只是繳納個人負擔的部分，而不是全部繳費。我國的城鎮居民醫保和新農合即使是終生繳費，但實行的是“政府補助+個人繳費”相結合的方式，無論年輕或年老。所以，即使退休人員繳費，其費率應最多設定為退休金的2%，約每人每月45元，剩余約135元需政府補貼。
其三，建議提高養老金，來彌補退休人員繳費增加的經濟負擔。退休人員就可把增加的退休金部分，用來繳納醫療保險個人負擔部分，這樣既可以不增加退休人員負擔又可以實現職工醫保的開源。因此，該建議是實行醫療保險改革和養老保險改革聯動。
此外，王超群（2013）等建議實行退休職工分類繳費機制：對于養老金低于政府規定的最低繳費養老金標準的退休者的繳費，可采取由政府按照最低繳費養老金的2%進行代繳，而對于養老金水平高于最低繳費養老金的退休老人繳費，可采取由個人繳費的方式。
5 結論
在2016年初，針對退休職工繳納醫療保險費的觀點在社會上出現了激烈的辯論，廣大網民也反對這一政策的出臺。不過本文認為不少人可能對醫療保險制度的運行機制、我國醫療保險制度的歷史、特點及所存在的問題是不甚了解的，部分媒體也出現以標題吸引讀者的“標題黨”行為，存在誤導人們認識的可能性。然而結合專家學者和人社部的回應，該項政策的本意應該是作為建立一個合理公平穩定的籌資機制的一部分，而且處于研究階段，并不是如人們所想象的那般，會立刻按照某一費率“一刀切”地讓所有退休職工繳納費用。
這項政策需要配套各項改革措施才能實施，例如“三醫聯動”改革，法律修改，公共政策聽證問詢等等，所以它并不是孤立地來運行，只是作為醫療保險制度綜合改革的一個組成部分，從這點看，改革的方向并沒有錯，但是不能以醫療保險基金存在壓力這個理由而讓退休職工“掏腰包”，這也無法讓人信服。醫療保險畢竟還是社會保險體系的一支而不是廣泛的社會福利制度，醫療保險制度的運行需要每個參保者的權利義務對應起來。該政策的醞釀是有一定合理性的，就如上文所述，北京市在2016年7月已經在著手研究這一政策，作為地方上的嘗試，其政策的具體實施辦法及運行效果，有待日后觀察。
參考文獻
[1]人力資源和社會保障部.2009-2015各年度的人力資源和社會保障事業發展統計公報[Z].
[2]李珍.社會保障理論（第三版）[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2013：220.
[3]林楓，朱夢璐，吳寶林等.再談醫療保險個人賬戶[J].中國衛生經濟，2016，（2）：26.28.
[4]文?；?城鎮職工基本醫療保險退休人員適當繳費研究[J].現代管理科學，2015，（10）：91.93.
[5]王宗凡.醫保關系轉接難的癥結與出路[J].中國社會保障，2011，（3）.
[6]王超群，張翼，楊宜勇等.城鎮職工基本醫療保險退休老人終生繳費制研究[J].江西財經大學學報，2013，（5）：79.85.
篇11
為了保證醫生準確把握藥品效力，也保證病人的知情權，他建議成立一個12名專家組成的最高委員會，負責審查各種藥品的療效并定期公布審核結果。他還表示，政府將加強監督，嚴格審查醫生開具的病假單和病人從企業申請的病休補助。
為杜絕他人冒用醫療保險卡的現象，杜斯特－布拉齊建議從2006年起發放新版醫療保險卡并實現計算機化，卡內將存入法定持有者的個人信息。這一舉措還可以提高診斷效率，減少不必要的支出，病人也將因此得到更迅速有效的治療。
法國醫療保險制度已有59年歷史，覆蓋全體居民的絕大部分醫療需要，被稱為世界上最慷慨的醫療保險制度之一。在法國，每年工作一定時數的勞動者及其家屬和高校學生，都可享受社會醫療保險。社會醫療保險費通過政府強制征收，職工的醫療保險費占工資總額19.6％左右，由企業和職工按比例分攤，通常情況下從職工工資總額扣除6.8％作為醫療保險費，其余由企業繳納。除社會醫療保險外，在法國還可參加補充性質的互助保險。在法國居住、不符合一般社會保險和互助保險規定的人可參加個人保險，每年繳納一定數量的保險費。
隨著人口老齡化，公民對健康的要求越來越高，醫療技術成本增加，法國實際發生的醫療費用連年激增，占國內生產總值的比例已從1960年的3.5％上升到如今的8.5％，遠遠高于企業和公民繳納的醫療保險費。法國政府預計今年的醫療保險赤字可能高達129億歐元，若不采取措施，到2007年可能增至200億歐元，到2020年醫療費用支出占國內生產總值的比例將可能上升到12.6％。
過于慷慨的醫療保險給國家財政造成了沉重負擔，法國政府早在十幾年前就意識到這一制度的弊端，并提出了一些改革措施。但每個方案出臺后都引起各方既得利益者強烈反對，改革因此擱淺。
篇12
1系統運用后所帶來的好處
1.1避免患者排長隊、來回跑,節省了患者的時間采用醫院綜合管理信息系統之后,患者因缺藥、處方潦草等原因來回跑現象消失了,有效地節省了患者的時間。
1.2 劃價準確、省時采用電腦統一劃價后,不但省時省力,而且快速準確。
1.3 減輕工作量,利于藥師指導合理用藥采用子系統后,藥師從繁瑣的手工工作中解脫出來,可以充分發揮專業優勢,指導提高患者合理用藥水平。
1.4 藥品出入庫更方便、準確采用子系統后,門診藥房只需在電腦中直接輸入領藥單,藥庫確認發藥之后,系統即自動完成出庫手續,藥品出入庫準確、快捷。
1.5 有利于藥房保持合理庫存,利于藥品的效期管理工作子系統可對庫存作下限設置,保證門診藥房及時備足藥品,防止出現存不敷用現象;同時又可通過庫存查詢,及時調配各種藥品,防止出現藥品大量積壓過期現象。采用子系統后,我院藥劑科根據提示及時與臨床醫生聯系,使醫生加快近效期藥品的出庫量,對防止藥品過期報廢、減少非正常經濟損失起到重要的預防作用。
1.6降低盤點工作量,實現實時盤點采用子系統后,需盤點時系統可自動生成盤點表,藥房人員再據表盤點,避免了漏盤、錯盤等現象,減少了工作量,還可隨時盤點。
2系統在運行中存在的問題及改進建議
2.1計算機應用水平偏低直接影響系統應用效率由于醫院多數人員在日常工作中與計算機接觸不多,基礎知識不足;加之日常培訓工作沒跟上,導致我院計算機運用水平偏低,進而影響了系統的應用效率。建議:開展計算機應用培訓,提高系統應用水平。
2.2 系統對某些情況的提示不足系統的提示不足現象在實際運用中廣泛存在,有時導致無法開處方或開錯處方。有些藥品由于裝量不同,拆分使用時單價也不同。為避免出現一藥多價現象,我院規定這部分藥品設置為整裝藥品,不得拆零,但系統不會提示“不得拆零”,致使醫生被卡于此處而無法進行下一步操作。建議:醫院明文通知相關設定;系統開發人員全面了解相關情況,并在系統中設置提示,以解決障礙,提高工作效率。
2.3 系統未根據新規定作必要調整根據抗生素使用原則,目前對抗生素的使用采取了嚴格的分線管理制,并對不同專業技術技能的醫師的處方權限作了詳細規定。但目前系統未對抗生素的分線作詳細劃分,也未對醫師分線使用權限進行設定,導致越級使用抗生素的現象仍可能發生。依照處方管理相關要求,每張處方所列藥品不得超過5種,但現有系統尚未根據此要求作相應調整,致使超過5種藥品的醫師處方出現時,系統不能提示阻止,而只能由藥劑人員人工干預,直接影響了工作效率。建議:相關專業人員根據有關規定盡快提出系統改進清單,指導維護人員對系統進行全面調整。
2.4醫療保險處方與系統的匹配不足醫療保險患者必須持卡到醫療保險窗口掛號,然后找醫生看病;看病之后的處方或化驗單等必須先到醫療保險窗口記完賬,方可取藥或做化驗等,手續繁瑣,隨著進入醫療保險人員的增加,這種矛盾將愈加突出。建議:醫療保險記賬等必須與醫院綜合管理信息系統實現真正的聯網,即醫療保險患者與普通患者的區別應在系統中解決,如由醫生輸入醫療保險患者唯一的記賬號碼。這樣醫療保險患者只須持卡到醫生處看完病,憑醫療保險卡在藥房直接扣費,無須去醫療保險窗口掛號、記賬等。
2.5藥名輸入問題開寫處方時,由于拼音輸入法比較簡單,大部分醫生采用此方法。我們南方人咬音不大準,對于f 、h;n、l 、r;z、zh 等容易混淆,影響了工作效率。建議:系統應采用能兼容南方模糊音的漢字輸入軟件,并支持使用五筆輸入法,以提高藥名輸入速度。
篇13
我院目前在制定總額控制目標的三個層次中，醫療機構可以參與的只有第三個層次，經與醫療機構充分協商談判確定后，將指標納入協議管理。這樣的制度設計容易產生以下兩大問題：第一，將總控總指標細分到各科室時，主要依據各科室上年醫療支出占全市醫療支出的比重。以此為分配依據的前提是全院的發展狀況都與上年保持一致，容易忽略個別醫院發展的特殊狀況。第二，醫療機構對總額控制指標的認可度較低。針對這個問題，建議借鑒上海市的“三輪協商”機制，在總控指標制定的每一步都加強同醫療機構的協商機制，充分了解各醫療機構的實際發展狀況，盡量合理的制定總額控制的指標。在加強同醫療機構協商的同時，加強對醫生的培訓和管理也可提高總額控制的效果。在德國，“德國醫師協會”既是醫師利益集團的代表，同時也負責對醫師監督管理，規范其醫療服務行為。在我國，是由當地的衛生局來負責對醫師的監督管理，但這只是衛生局眾多職責中的很小一點，大部分時候對醫生的監督管理，都是由醫院自身來執行。建議可以借鑒德國經驗，探索建立醫師行業協會，獨立于醫療機構存在，充分發揮行業協會作用，既對醫師行為進行規范和監督，也可促進醫師行業整體有序健康的發展。
三、探索新的醫保付費方式
總額控制嚴格說來只是控制醫保支出的階段性目標，我院現有的政策設定，實際是圍繞著如何制定這個目標和如何考核這個目標，而并沒有提出如何達到這個目標的具體做法。國家在制定《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》時，已經提出了下一步的工作方向：“結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。在按項目付費為主導的醫保付費方式下，醫療機構所有合理的醫療支出，醫療保險機構都該全額給予報銷，而實行總額控制其實是對按項目付費下應該報銷的醫保支出打了個折扣，并不是完整的按項目付費的支付方式。這也是在對暫扣款的分擔協商中，醫療機構爭議最大的部分。由此可見，只有探索新的醫保支付方式，讓醫療機構對醫保支出有了明確的分擔意識，才能確保醫保支付總額控制長期穩定的開展。鑒于現有的醫保付費方式各有利弊，建議在下一步探索新的醫保付費方式時，不釆用單一的形式，而是根據具體情況具體實施，充分利用各種醫保付費方式的優點，建立有層次的綜合性醫保付費方式體系。如對門診醫療費用實行更高質量的門診統籌，并探索實行按人頭付費；對住院醫療費用根據醫院的等級和規模探索實行按人頭付費和按服務單元付費；對區域內醫療水平和管理水平較高的醫院，試點開展按病種付費。
