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篇1
（1）進行危害分析(HA)。然后確定這些潛在危害中可能發生的顯著危害，并對每種顯著危害制訂預防措施；（2）確定加工中的關鍵控制點(CCP)。對每個顯著危害確定適當的關鍵控制點；（3）確定關鍵限值。對確定的關鍵控制點的每一個預防措施確定關鍵限值；（4）建立HACCP監控程序。建立包括監控什么、如何監控、監控頻率和誰來監控等內容的程序，以確保關鍵限值得以完全符合；（5）確定當發生關鍵限值偏離時，可采取的糾偏行動，以確保恢復對加工的控制，并確保沒有不安全的產品銷售出去；（6）建立驗證程序，證明HACCP系統是否正常運轉；（7）建立有效的記錄保持程序。目前HACCP體系制度接受和推廣較好的國家有：加拿大、英國、法國、澳大利亞、新西蘭、丹麥等國，這些國家大部分頒布了相應的法規，強制性推行HACCP體系制度。我國HACCP的發展自20世紀80年代開始，而在我國的全面推廣應用是在近幾年展開的。當前，在全球HACCP已被越來越多地應用于其他行業，如：汽車工業、航空和化工等。在我國自2005-07-01起正式施行的《保健食品注冊管理辦法(試行)》[3]中，國家食品藥品監督管理局首次將保健食品GMP認證制度納入強制性規定。而專家認為，與GMP認證緊密相關、被納入推薦性認證范圍的HACCP認證不久將被劃入強制性范疇，在《保健食品注冊申請申報資料項目要求(試行)》第三部分第十一條明確規定：“其他有助于產品評審的資料，包括生產企業質量保證體系文件(GMP、HACCP)證明”等。
3HACCP體系的應用指導原則
（1）擬應用HACCP的部分應在按照良好的規范（即GMP）和遵守相關法律的原則下運轉；（2）如要實施有效的HACCP體系，有必要做出管理承諾；（3）HACCP應單獨地應用于各具體操作；（4）在任何參考文件給出的任何例子(包括GMP指南)中所確定的CCPs不一定是對這一特定應用中所確定的CCPs或者可能具有不同的特性；（5）當對產品、工藝或任一步驟進行了改進時,應對HACCP的應用進行復查并做出必要的改變；（6）當應用HACCP時，考慮操作的特點和規模很重要；（7）應該有HACCP計劃。計劃的格式也許有所不同，但其應更好的適用于特定的產品、工藝過程或操作。通用的HACCP計劃在制定產品和工藝的HACCP計劃時提供有用的指導，但是，在制定HACCP計劃所有組成部分時,考慮各種設施之內的具體情況是很必要的。
4HACCP的實施
HACCP原則的實施包括下列12個步驟。（1）組建HACCP小組：制藥企業應確保在建立有效的HACCP方案時具有足夠的與其產品相關的專業知識和專業經驗，為此最好建立多學科的HACCP小組，其成員應具有所有相關的學科知識，例如：研發、生產、質量控制、質量保證、微生物學、工程學、銷售等。HACCP小組成員應具有關于藥品及其生產工藝的專業知識和經驗，如果現場的小組成員也不具備某方面的專業經驗時應咨詢其他專家的意見。HACCP小組成員應該做到以下幾方面：①能夠進行危害分析；②能夠確認潛在危害；③能夠確認應控制的危害；④能夠提出關鍵控制和關鍵限值；⑤能夠建立監控和核查程序；⑥能夠提出在出現偏差時的糾正措施；⑦能夠審核HACCP方案。應明確規定HACCP計劃的適用范圍，要具體到整個過程的每個階段，并確認出現危害的種類。（2）對產品及生產工藝的說明：應對產品及生產過程進行完整的描述和說明，包括相關質量信息。例如：組成、物理/化學性質、結構、pH值、溫度、清潔方法、滅菌方法、烘干、過篩、混合、包裝以及貯藏條件。此外，對銷售及運輸方法也應進行說明，尤其對于熱不穩定的產品更應如此。（3）確定產品的預期用途：產品預期用途的確定應基于最終使用者或消費者所期望的用途。在特殊情況下，必須要考慮到弱勢群體，如：老年患者嬰幼兒及免疫缺陷病人。（4）繪制流程圖：流程圖由HACCP小組繪制，流程圖應覆蓋工藝過程的所有操作步驟及決策。當繪制某一特定的操作時，其前后步驟均應考慮到，通常用矩形圖來繪制流程圖。（5）現場確認流程圖：流程圖中列出的每一個步驟必須在生產現場進行確認。HACCP小組必須通過現場觀察操作，來確認他們繪制的流程圖與實際生產是否一致。必要時可對流程圖進行修改，且應進行記錄。（6）列出和每一生產步驟相關的潛在危害，進行危害分析，考慮各種可以控制危害的措施(原則1)。進行危害分析時，安全方面與質量方面必須有所區分。HACCP小組應當列出整個生產、檢驗銷售直至使用過程中所有可能出現的危害。然后應進行危害分析以確認HACCP計劃可將危害消除或將其降低到可以接受的程度。要進行完整的危害分析以確保有效的控制點，建議采取兩個階段進行危害分析。在第一階段，HACCP小組應核查產品的原料、活性、生產設備、貯藏、銷售以及預期用途等，應列出每一環節中可能引入、增加或能夠控制的潛在危害(生物性、物理性和化學性危害)。在危害分析中，應盡可能包括以下幾個方面：①危害發生的可能性及其對健康的危害程度；②對存在危害的質和/或量的評估；③相關微生物殘留或微生物繁殖；④毒素類藥品、化學或物理制劑的生產及保存；⑤導致以上幾方面情況出現的條件。在第二階段，進行危害評估，即應對潛在危害的嚴重性及其發生的可能性進行評估。而且，HACCP小組應確定哪些潛在危害要列入HACCP計劃中以及對于每個危害的監控措施。一種危害可能需要多種控制措施，一種控制措施也可以控制多種危害。至少應考慮到下列幾個方面相關的潛在危害：①物料和有效成分；②物理性質及產品組成；③生產工藝；④微生物限度(如適用)；⑤設施；⑥設備；⑦包裝；⑧衛生；⑨人員；⑩易燃易爆危險性；混和。（7）確定關鍵控制點(原則2)：應用邏輯方法的決策樹可以更容易的確定HACCP系統中的關鍵控制點。決策樹方法[4]的使用視生產、包裝、再加工、貯藏、銷售等領域的操作而定。如果為確保安全，有必要對某一步驟進行監控卻沒有相應的監控措施而確認在此步驟存在危害時，則應對該步驟的產品或工藝過程進行調整，或在其前后的步驟中建立相應的監控措施。（8）對每個關鍵控制點CCP建立關鍵限值(原則3)：必須盡可能對每一個CCP的關鍵限值進行規定并經過驗證。有時，有的特定步驟可能有多個關鍵限值。常用的參數包括對溫度、時間、濕度、pH值以及外觀參數的測量，關鍵限值的規定應建立在科學的基礎上。目前，HACCP方法已應用于注射劑車間、危險化學品倉儲及生物制劑等的安全評價等，如將配液時的pH值、滅菌溫度、危險化學品的貨損率、作業準確率、潔凈車間的換氣次數等作為關鍵控制點進行評價。（9）對每個關鍵控制點(CCP)建立監測系統(原則4)：監測是按照預定的計劃進行測量或觀察來判定一個CCP是否在其關鍵限值之內，并應準確記錄。監測程序必須能夠及時檢測出CCP的失控之處，并及時準確的獲得該信息以對其進行調整，以保證對工藝過程的控制并防止超越關鍵限值。當監控結果顯示一個CCP有失控傾向時，應在偏差發生前對生產過程進行調整。監測結果的評價須指定專人負責，該人員應有能力和權力根據監測結果采取糾正措施。如果監測是非連續性的，那么，監測的數量和頻率必須足以保證對關鍵控制點CCP的控制。大多數CCPs監控程序與在線生產緊密相關，因而沒有時間滿足長時間的分析檢驗，這些程序需要能夠快速實施。故微生物學檢驗通常使用快捷的物理、化學方法。進行CCPs監測及實施監控措施的人員應為從事生產的人員(如：生產線上的監督員，維修人員)，也可以是質量控制人員。如有可能進行連續監控，需確定可靠的監控程序及監控周期，應用統計學的原理進行數據收集或抽樣體系的設計。所有有關CCPs監測的記錄及文件均須由實施監測的人員和公司的核查負責人簽名，并注明日期。（10）建立糾正措施(原則5)：HACCP體系中，應針對每一個CCP建立特定的糾正措施，以處理偏差的發生。這些措施應當確保CCP處于受控狀態之下。糾正措施至少應包括以下內容：①確定和糾正引起偏差的原因；②確定如何處理在偏離期間生產的產品；③記錄實施的糾正措施。應事先建立針對每一個CCP的糾正措施并將其列入到HACCP計劃中，HACCP計劃至少應詳細說明偏差發生時應如何糾正、由誰來負責實施糾正措施，并且糾正措施的實施應當詳盡記錄并保存。指派能夠完全熟悉生產工藝、產品以及HACCP計劃的人員負責對糾正措施的監督。可以通過咨詢專家對監控信息進行評估以幫助確定如何處理偏離期間生產的產品，同時，也要包括處理這些產品所采取的措施。偏差和產品處置的程序應制訂文件并列入到HACCP記錄中。（11）建立校驗程序(原則6)：應建立校驗程序。對方法、程序和試驗進行校驗和審核，包括隨機抽樣和分析，可以用來確認HACCP體系是否正常運行。校驗的頻率應足以確保HACCP體系的正常功能。校驗的內容應包括：①HACCP體系及其記錄的審查；②偏差以及產品處置的審查；③確認CCP處于受控狀態之下。HACCP計劃的首次校驗對于確認其是否具有科學性和技術性十分重要，此時可以確認全部危害，而且，如果HACCP計劃能夠正確執行，這些危害就可以被有效的控制。對HACCP計劃進行校驗時需要審查的資料應包括：①專家意見及科學研究的資料；②在生產中進行觀察、檢測和評估的資料。例如，對無菌注射劑的濕熱滅菌工藝的校驗應包括：為達到適當殺死病原微生物(如：腸道病原體)對加熱時間、壓力和溫度的科學認證和可保證全部樣品在所需時間下維持所需溫度的滅菌條件的確證研究。根據需要，后續的校驗需要由HACCP小組或其他獨立的專家來執行并記錄。例如：當出現無法解釋的系統故障，產品、生產工藝或包裝發生顯著改變，或者出現新危害時進行的校驗。另外，由公正、獨立的第三方定期對HACCP體系進行全面的評估是很有好處的，應包括危害分析的技術評估，HACCP計劃的每一個環節、整個流程圖的現場審核以及計劃實施的完整記錄。這種完整的校驗必須獨立于其他校驗程序而實施，以保證通過HACCP計劃而使危害得以控制。如果校驗結果證明HACCP體系存在缺陷，那么HACCP計劃小組應當對HACCP進行必要的調整。實施校驗的人員應具有履行這一職責所必須的專業知識。如有可能，校驗過程應包括對HACCP計劃的所有環節的有效性的確證。（12）建立文件并保存記錄(原則7)：正確、有效的文件和記錄保存對于HACCP體系的應用是必須的，文件和記錄的要求應適應于操作的特性和規模。例如，要求建立文件的活動應包括：①危害分析；②CCP的確定；③HACCP計劃；④關鍵限值確定。要求保存記錄的活動應包括：①CCP監測活動；②工藝步驟；③相關危害；④關鍵限值；⑤校驗程序和時間表；⑥偏離；⑦相關的糾正措施；⑧HACCP體系的調整。
5可能成為HACCP計劃一部分的主要工業危險物質示例
（一）醫藥工業的生產、控制、分配相關的主要有害物質
1、爆炸與火災
爆炸會導致建筑物的破壞，人員的傷亡和產品的損壞。應考慮爆炸的類型，包括爆然，氣體爆炸和粉塵爆炸，有限的和無限的氣云爆炸。因為爆炸與火災的可能性，要求工業上采取控制措施以阻止此類危害。因此，應在每一個危險物質點使用恰當的危險控制系統。
2.工作人員的安全
3.外部環境
3.1有害廢棄物
3.2溢出物
（二）一般失效示例應鑒別一般失效模式和運用適當的控制方法。
1.部件失效
此類失效的原因包括：差的設計，壓力，腐蝕性介質，高溫，泵、風機和攪拌器的機械失效，控制系統的失效（如：傳感器），焊接和法蘭的失效，以及安全系統（如：閥門）的失效。
2.常規運行狀態的偏差
常規運行狀態的偏差包括：關鍵工藝參數的監控失效（如：壓力、溫度），公用工程的失效，如：蒸汽、冷卻介質、電氣和壓縮空氣，工藝過程的開啟、關閉的失效，副產物的形成，殘留和雜質。
3.人員與組織的錯誤
操作人員可能會犯各種錯誤。常見的錯誤包括：操作人員錯誤，錯誤啟動按鍵，警報器斷連接，物質錯混，交流錯誤和不正確的維護和維修。4.自然因素自然因素由自然力量引起，如：風、水、陽光和光照。
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1乳化炸藥生產工藝
到目前為止，我國乳化炸藥生產工藝仍存在多種形式，具體可分以下3類。
1.1連續式生產工藝
連續式生產工藝的主要特點：生產技術先進，在溶化、乳化、冷卻、敏化過程中，物料不會間斷，各工序協調匹配，對溫度，壓力、流量，液位等實行有效地監控，生產線布局緊湊，在線制品藥量少，人員少，勞動強度小，安全設施合理，整體安全保障條件好。
1.2間斷式生產工藝
間斷式生產工藝的主要特點：間斷乳化和敏化，人工冷卻基質，采用人工或半自動裝藥，人工調控。在線制品藥量大，工藝裝備安全性較差，生產能力較低，生產效率不高，勞動強度較大，安全條件較差。該工藝在國家的行業政策導向下，經近兩年的技術改造后，基本已經淘汰。
1.3連續式生產工藝
連續式生產工藝的主要特點：生產技術先進，在溶化、乳化、冷卻、敏化過程中，物料不會間斷，各工序協調匹配，對溫度，壓力、流量，液位等實行有效地監控，生產線布局緊湊，在線制品藥量少，人員少，勞動強度小，安全設施合理，整體安全保障條件好。
目前，多數新建、改擴建的乳化炸藥生產線一般采用連續化自動化生產工藝。盡管國內乳化多種多樣，但生產工藝大致相似，其工藝流程圖如下：
2乳化炸藥生產工藝過程中的危險因素
乳化炸藥是一種多組份的復雜混合體，是乳狀液的一種新型特殊體系，該體系的許多物理化學性質還有待進一步研究和探索。實踐表明，乳化炸藥生產過程中的安全性和可靠性主要取決于乳化中所采用的各種原材料的物化性能及它們的相容性，乳化炸藥生產設備及其工藝參數、操作員的技術熟練程度和安全操作水平以及管理水平等。與上述安全因素是緊密相關的，忽略哪一方面都會造成重大的損失。前幾年國內發生的幾起乳化炸藥生產安全事故大多沒有出現在絕對感度相對較高的敏化工序和包裝工序，而基本發生于感度相對較低的乳化和基質輸送階段。事故多與乳膠基質有關，基質的安全性直接關系到生產的安全程度。乳化基質是乳化炸藥生產過程中的半成品，它是在高溫（>100℃）條件下，經高速攪拌乳化而制成的粘稠乳狀液。為此對基質安全性能如熱感度、機械感度等的了解是至關重要的。引起基質發生爆炸變化的因素包括兩方面，即基質自身的感度與來自外界的初使沖量（起爆能）。由此看來解決好了乳化和乳化基質輸送工序的安全問題，則乳化炸藥的生產安全將大為提高。
3加強乳化炸藥安全管理
要避免乳化炸藥生產過程中安全事故的發生，應該在充分辨識危險有害因素的基礎上，積極采取各種安全措施 ，從管理、技術、教育等方面消除或控制危險有害因素。
3.1正確認識乳化基質的感度
基質雖然沒有雷管感度，但在特定的條件下，仍然可以發生爆炸，這一點是管理人員和職工要形成共識，很多事故恰恰是發生在感度較低的乳化和基質傳輸過程。提高認識，辯識其存在的危險因素，才能有針對性的制定危險崗位的安全管理制度，采取防范措施，并嚴格落實，從而降低事故的發生。
3.2優化專業的人才隊伍
對于一個民爆企業的安全而言，勞動人事組織結構的設置是否合理顯得十分重要，機構要根據人力資源優化組合，操作人員要具備較高技能素質，而對于管理人員，在年齡結構、專業結構上的配置上要因事設人，否則人浮于事，多而不精，往往在安全管理上不扎實，不深入，對于生產安全來說是一個潛在的危險。因此，要適時調整勞動組織結構，配備好各有所長的專業隊伍和管理人員，適應安全生產的需要。同時通過加強對職工的安全技術教育培訓，努力提高員工的素質，嚴禁違章指揮，違章操作，違反勞動紀律。
3.3加強乳化基質安全措施
乳化炸藥制藥工序采用視頻監測和自動控制系統，從控制室的工藝流程畫面可以顯示對應設備的啟動、停機狀態、溫度、壓力等工藝參數顯示；連續乳化炸藥生產工藝乳膠基質冷卻方式，采用敞開式鋼帶冷卻方法，達到快速降溫的目的；對生產線的配料輸送、計量過程實行自動控制，溫度過高、冷卻水斷流會自動停機等。通過視頻監控，通過聲音對話，及時指導操作工糾正，而避免產生人為的事故。
3.4提高關鍵設備的安全運用
根據炸藥熱爆炸理論和熱點理論，乳化線上影響安全的關鍵設備其中最主要的是乳化機和螺桿泵。因此在乳化機的安全措施方面，首先是在選用連續乳化機時，，必須認真考察，慎重選用，確保乳化機的本質安全。其次注意乳化機在高溫、高速的運轉過程中，必須有大量的冷卻水供應，應該將工藝冷卻水與關鍵設備的冷卻水分開，并安裝乳化機的冷卻水斷流裝置。最后嚴格按照乳化機的維修規程定期檢修，同時在水油相配料至乳化的工藝管道路線中，必須采取多級過濾，防止異物進入乳化機。在螺桿泵的安全措施方面，要選用高品質螺桿泵，以保證設備質量。螺桿泵的輸入與輸出必須連續，杜絕乳化基質在滯流的情況下經螺桿泵強行攪動升溫而導致事故。
4結語
乳化炸藥的生產技術，在不斷的發展和進步，但安全事故隱患時時存在。因此我們必須高度重視乳化炸藥生產過程中，在制乳膠基質和乳化設備等方面的安全問題認真探討，總結經驗，吸取事故教訓，從管理、技術、教育方面采取有效的應對措施，確保乳化炸藥生產安全。
參考文獻
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1加強全員的檔案管理意識
加強檔案法的學習，增強醫院干部、職工的檔案意識，特別是領導干部的檔案管理意識。領導重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫院發展的重要內容來抓，與醫院業務建設同步規劃、同步發展;要大力宣傳檔案工作，使醫院領導、醫院管理者、醫院職工充分認識檔案的重要性，認識檔案與自己日常工作和生活的密切關系，更好地支持檔案管理工作。醫院以醫療服務為根本任務，長期以來對醫院檔案缺乏嚴格的考核，因而實際工作中往往出現檔案管理可有可無的模糊認識。并且由于受到人員、設施、經費等方面的限制，檔案管理工作很易受到冷遇。提高各級干部檔案工作認識，才能使檔案工作順利開展。
2健全醫院檔案管理制度
醫院檔案管理制度內容十分廣泛，如檔案收集和歸檔制度、檔案利用、保管等制度，制訂檔案保管期期限、歸檔范圍等規定，并將這些制度和規定納入醫院崗位責任制和考核辦法之中。由于醫院檔案工作具有其內容繁多復雜、部門眾多而又分散、專業性技術性強、檔案保管要求及機密程度高低差異懸殊等特點，因此，應建立符合醫院實際情況的檔案管理制度，并在工作中不斷加以完善。其中，建立和健全檔案收集制度尤為重要。從醫院整體角度看，醫院臨床醫技各科室、醫院行政管理及后勤等各部門、醫院各級領導、各科室干部和醫護技術人員，都或多或少地形成文件材料檔案，材料形成的這種分散性往往會影響檔案的收集工作。這就需要建立健全有效的檔案收集制度，在提高醫院全員檔案意識、積極配合檔案部門工作主動歸檔的同時，建立和完善檔案材料的傳遞、登記制度，實現動態管理，一旦發現遺漏丟失，及時查找補救，確保檔案材料的完整性。
3拓展醫院檔案歸檔范圍
醫院由于處于一種特定的條件下，面臨諸多新的問題。因此，拓展歸檔范圍，加強有關內容的收集是檔案工作的新課題。如醫院經營方面，所進行租賃、承包、核算的方案、協議等應實行歸檔收集。又如提倡采購招標，其招標方法、程序、協議、合同也應進入歸檔材料之中。所以，要進一步健全檔案管理組織，落實專人收集。
4重視檔案資源的開發利用
檔案資源的開發利用是檔案管理的主要目的，一方面，通過檔案深層次開發，提高檔案的使用價值，為醫院業務、醫院管理及患者服務。同時，通過利用檔案為醫院創造良好的社會效益和經濟效益，提高檔案在醫院管理中的地位和作用，促進檔案建設；另一方面，檔案管理人員要樹立服務意識，使醫院的檔案為臨床醫療、教學、科研工作服務。同時，積極開展多種編研活動，對信息進行開發，編寫各種專題匯編，為利用者提供多方面、有實效的信息。另外，還要加強檔案利用反饋信息的管理，以滿足醫療、教學和科研工作的需求，從而提高檔案的利用率，充分發揮其社會效益。
5加強病案的規范化建設
檔案管理必須強調制度化，病案是醫院檔案的重要內容。要加強對醫務人員病案書寫的教育，提高對病案嚴肅性的認識，使醫務人員從思想上以予以重視，嚴格要求，養成嚴謹認真的工作作風。落實病案書寫規章制度，加強病案書寫規范化的培訓，要實行專人負責。當前在病歷書寫中存在代上級醫師簽名的現象，反映了各級醫師對病案書寫的嚴肅性缺乏應有的認識，要強化管理抓落實。實行監督制度，對病歷實行抽查，有獎有罰， 要使職工明確病歷既反映了一個人的敬業精神和態度，也反映了醫療質量的好壞。病歷質量低下，很可能由此引起醫患糾紛。
6積極制定相應的考核制度
檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴格把關，責任到人，還須建立相應的考核制度。筆者所在醫院將此內容納入科室管理責任書之中，將檔案管理與科主任工作實績考核獎懲掛鉤，明確科主任對科室檔案工作的管理責任，要求科主任抓好歸檔材料的收集、整理，促進了檔案管理的規范化。
7實現醫院檔案管理現代化
充分發揮電子計算機在檔案管理中的作用。利用電子計算機管理檔案信息的收集、傳遞、開發利用的主要功能。在目前最重要、最基本的現代化管理手段之一是計算機管理，將檔案內容按黨群工作、行政管理、業務管理、科研教學、基本建設、儀器設備、財會等分門別類地輸入計算機，這具有檢索快捷、方便、高效等優點，使查檔案材料費時費力的原始勞動，變得在幾分鐘甚至數十秒鐘便可解決的問題。這樣既是人類勞動能力的解決，更是工作質量的飛躍。加大電子檔案管理相關規范的宣傳教育，可以使檔案信息在現代化機器設備中迅捷、準確、方便地再現，使檔案信息的處理、傳輸獲得前所未有的積極效果。
8實現檔案管理設施的標準化
地區醫院積極實現基礎設施標準化，辦公設備自動化，保管設施配套化，建立了人事檔案專用庫房，做到檔案庫房、閱檔室、辦公室“三室”分開，配備計算機，打孔切紙機和打印復印、擋描一體機及照相機等器材設備，并在檔案庫房添置空調、滅菌機、去濕機及滅火器等設備，嚴格執行防火，防潮、防蛀、防盜、防光、防高溫等六防措施，確保了檔案保管的安全，為檔案保存提供了更為舒適的環境。
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一、按生產要素分配并沒有否定勞動價值論
勞動價值論的核心在于揭示了人類的抽象勞動是創造商品價值的源泉和實體。馬克思從商品的兩個因素即使用價值和價值出發，創造性地提出了勞動的二重性學說．從而科學地揭示了兩種財富的源泉。一種是使用價值財富．其創造的源泉包括具體勞動與物質資源兩個方面另一種是價值財富．即體現一定生產關系的價值財富，其源泉和實體就是惟一的人類抽象勞動．它是一定的體力和腦力的結晶。所謂勞動是創造價值的惟一源泉，指的正是后一種概念，它和前一種概念并不矛盾。
只有勞動才創造價值，不等于只要有勞動就能創造價值。前者說的是價值創造源泉問題．后者講的是價值形成問題。如果不了解兩者的區別．就可能錯將價值創造”等同于“價值形成”，從而否定價值形成過程中非勞動生產要素的重要作用，得出”只要有勞動就能創造價值”的片面結論。各種物質生產要素在價值形成中的作用主要表現在：第一，生產要素是價值形成的必要條件。沒有它．勞動者就不能創造價值。因為勞動者只有與生產資料相結合才能進入生產過程，才能創造使用價值和價值。沒有生產要素．抽象勞動無法凝結成價值：第二．生產要素是構成商品價值的重要組成部分，在社會生產中各種生產要素的價值是通過具體勞動轉移到新產品中去的，成為新產品價值的組成部分：第三社會再生產的條件就是必須不斷地實現價值補償和替換生產要素得不到替換和補充．社會再生產就不能繼續進行，價值創造過程就會中斷：
第四，生產要素的數量與質量直接影響經濟效率．影響勞動創造價值量的大小。因此，生產要素雖然不直接創造價值但對價值形成有重要的貢獻。承認生產要素在價值形成中的作用就要允許各種生產要素參與分配這并不否定勞動價值論．而是更好地保證了勞動創造價值的實現。
二、在社會主義市場經濟條件下按生產要素分配的必然性
1．按生產要素分配是社會主義初級階段基本經濟制度的內在要求。公有制為主體、多種所有制經濟共同發展是我國社會主義初級階段的一項基本經濟制度。公有制實現形式可以而且應當多樣化。而在公有制多樣化的實現過程中，國有經濟．集體經濟、以及公有制經濟與非公有制經濟相互交織，相互融合形成的具有公有性的混合所有制企業．一方面適應公有制性質必然實行按勞分配另一方面．適應財產所有者和投資主體多元化的現實又必然會按生產要素進行分配。正是通過按生產要素分配．公有資產實現了保值增值整體實力和效益水平不斷提高國有經濟不斷發展壯大．同樣．非公有制企業．非公有制企業與公有制企業組成的具有非公有性混合所有的企業也存在著按生產要素分配的客觀必然性．也正是通過按生產要素分配．非公有制經濟實現了發展壯大。因此按生產要素分配與公有制為主體、多種所有制經濟共同發展這一初級階段的基本經濟制度密不可分。沒有按生產要素分配，公有制實現形式難以多樣化、公有資本的支配范圍難以擴大，主體地位難以增強，而非公有制經濟也難以發展。結果．上述基本經濟制度也就難以堅持與鞏固。
2．按生產要素分配是市場經濟的內在要求。市場經濟意味著市場對資源配置起基礎性作用。生產要素作為物質和勞務產品生產時投入的資源，其配置理所當然地也就包括在市場調節的范圍內。而市場對生產要素的調節又主要是通過生產要素價格即生產要素提供者所獲報酬的上下波動來實現的。正是在不斷的流動、不斷地分化組合中．生產要素不斷地按照市場的需求得到了配置。由于生產要素價格就是根據生產要素投入所獲收益和稀缺程度給生產要素提供相應報酬．這就意味著按生產要素分配。所以生產要素價格的實現也就是按生產要素分配的實現。按生產要素分配和市場配置資源是同一過程，市場按生產要素分配就是在執行資源配置的職能也可以說沒有按生產要素分配就不可能有市場配置資源．也就根本談不上市場經濟。可見，市場經濟本身就包含著按生產要素分配的內在必然性。
3．按生產要素分配是深化對外開放的內在要求。世界科學技術日新月異，大大提高了人類社會生產力水平．推動了各國經濟的發展。而生產要素在世界范圍內流動與組合的加速以及由此導致的世界經濟結構不斷向高級的轉化．則是人類社會生產力水平提高和經濟發展的重要條件。改革開放以來．我國經濟的實力不斷增強．并日益緊密地與世界經濟聯為一體。當前．為了以更加積極的姿態走向世界，完善全方位、多層次、寬領域的對外開放格局．我們必須更加主動參與生產要素在國際范圍內的流動．進一步推進國際資本、技術等生產要素進入我國．進一步推動我國相應的生產要素進入世界。由于按生產要素分配是伴隨生產要素流動的國際上的通行做法．因此．這種分配方式在我國實行也就極為要。
4．按生產要素分配是提高國民思想道德和科學文化素質的內在要求。由于可以通過生產要素的投入及合法經營獲利．能夠引導和培養公民積極向上、通過誠實勞動追求幸福生活的良好素質．形成勤勞、節儉、積極、樂觀、健康的生活方式。由于社會保障公民的投資和經營的合法收益．使得社會的公共生活對社會成員來說成為休戚與共、利害相關的．他人的行為也與自身處于有機聯系之中．從而產生對社會、國家的公共生活的歸屬感．增強公德意識．改善與他人和社會的關系。由于可以從生產要素的投入中獲取利益．社會成員就會自覺地思考投入和獲益的方式和結果．關注社會現實。為了適應社會需求．實現自己的目標追求．人們要自覺通過接受教育．參與競爭等途徑．提高自身的素質．發現和發揮自身的潛能和特長。總之．在按生產要素分配的過程中．使社會成員的素質得到提高．潛能得到發揮。
三、按生產要素分配的現實意義
按生產要素分配理論的確立及在實踐中的發展．對我國現實經濟生活必將產生積極的意義和作用。
1．按生產要素分配．有利于進一步推動所有制結構的調整與完善。在調整、完善所有制結構和所有制形式的過程中。隨著生產要素市場的發展．必將會促進投資主體的多元化與分配方式的多元化。特別是在產權清晰界定的前提下，生產要素參與分配會進一步從分配角度促進所有制結構的調整與完善．并在實踐中使各種生產要素投入的結構更加合理化、多樣化。
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一、學校檔案管理工作的意義
檔案的存在是一種社會現象，它是以一定的物質形式存在并且其中有一部分要永久保存下去，為子孫后代造福。然而隨著社會的發展和時間的推移，一方面學校的檔案數量和成分在日益增加和不斷豐富，對于不斷增加的檔案，我們可以通過加強檔案的收集、整理工作來解決這一矛盾，而對于處于不斷損毀的檔案，則需要通過加強檔案的保管工作來解決。學校檔案管理的現實工作，向我們提出了一個很尖銳的問題：一方面要求我們把檔案長期保管下去，為學校的教育教學工作服務；另一方面檔案的“壽命”是有限的。為了解決這些急迫的問題，必須加強檔案的保管工作，無論對于現在還是將來的事業，都是一件任重道遠的工作。學校檔案既是學校的知識財富，又是社會的知識財富，因此必須高度重視這方面的工作，因為學校檔案是學校發展的歷史憑證。它以各種不同的形式真實而客觀地記載著學校教學、科研和管理活動中的每一個環節，是師生員工辛勤勞動和集體智慧的結晶，對學校工作起到憑證和參考作用；是認識把握學校發展客觀規律的重要依據，是一所學校的寶貴財富。完整的檔案資料在學校黨政管理、教學科研、基本建設及文化建設等方面發揮著重要的作用。通過對學校檔案的查找和利用，可以清楚地看到學校歷史發展的足跡，看到在各個時期學校所取得的成績和榮譽；同時，也可以從中發現不足，以便總結經驗教訓，更好地做好工作。另外，學校檔案為教學評估也提供了依據。通過開展教學評估，能夠促進學校的教學改革和教學質量的穩步提高。教學評估是一項政策性很強的工作，必須以大量的原始檔案資料為基礎。所以，教學評估必須依賴于檔案，并以檔案為可靠的依據。學校教學檔案來源廣泛，內容豐富，門類多樣，又真實反映了教學的客觀規律，體現了一個學校的教學水平。在教學評估中，從中得到的信息是最基本、最準確和最有依據性的。因此，學校檔案在教學評估中所發揮的作用是別的東西所無法替代的，它直接影響著教學評估的結果和學校的辦學水平，其重要意義不言而喻。
二、學校檔案管理工作的作用
學校管理是一項完善的科學教育工程，一般分為行政管理、教學管理、學生管理等幾部分。但不少學校忽視檔案管理，沒有認識到檔案管理是學校管理的一個重要組成部分。一所學校沒有檔案管理就是不科學、不完善的學校管理。在學校管理中，學校檔案具有其特殊性，它既有行政年度形成的材料，也有教學年度形成的材料，既有學校內部形成的材料，也有教師和學生形成的材料，關系到每個教職工、每個學生合法權益。因為學校工作不但是教師管理學生，又是學生體現教師。學生的成績可以體現教師的能力，學生的素質可以體現學校的校風。檔案室收集著每一位學生的成績，記載著每一屆畢業生的總體素質。有他們從入學至畢業的錄取名冊、成績登記、獎懲情況、學籍情況、畢業證書等一系列材料，可為社會提供合格人才，這都離不開檔案作證明。同時，學校檔案也是直接反映學校教學質量和管理水平的依據，學校在教學過程中，形成大量的教學經驗和教學管理的實踐經驗總結，這都是每位教師在平時教學過程中逐步積累起來的寶貴財富，同時也是學校在各個時期發展過程中教育質量進展的真實反映。因此，學校檔案通過系統的整理歸檔，便能直接反映出學校的教學質量。學校檔案既是學校發展的歷史記錄，又是學校工作不可缺少的組成部分。通過科學整理的各種檔案集中統一在綜合檔案室內，使綜合檔案室成為檔案信息的中心，那么，學校在各個時期中心工作就能及時反映出來。學校的檔案管理工作，對學校的發展具有舉足輕重的地位和作用，是規范學校管理的重要途徑之一。一所學校，如果能把自己歷年工作實績、教育教學的所有資料，全面系統地劃類歸檔，進行有機的系統整理，使之成為一個整體，那么這所學校在管理上，就會形成一個規范有序的管理體系，學校的各項工作和管理就會提升到一個新的管理層次，將進一步促進學校和諧、有序地發展。
三、加強學校檔案管理工作的對策
一是建立與社會發展相適應的學校檔案管理體制，以適應現代教育發展需要，由現在的多頭分散管理逐步過渡為集中統一管理。學校行政部門要根據學校情況的不斷變化，制定學校檔案管理辦法，進一步明確學校檔案管理范圍、內容、方式以及標準。
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（一）工程施工的安全事故絕大部分發生在施工現場，可以說，施工項目是事故發生的發源地。因此，我們必須對我們的項目安全管理模式是否滿足安全管理的需要、是否符合項目管理的特點、是否滿足國家和行業法律、法規的要求進行認真分析，從而，達到改進或更新項目安全管理模式的目的。
（二）安全事故的原因分析。發生安全事故的原因有以下幾個方面：人的不安全行為、物的不安全狀態以及環境的影響，在工程施工過程中，一旦對危險因素失控，必將導致事故。分析事故的原因，人、物和環境因素的作用，是事故的根本原因，人的不安全行為是人表現出來的非正常行為，施工機械、物料、生產對象等生產要素都有釋放和引發事故的可能性。人的不安全行為的主要原因：第一是思想上簡單化，依賴性，選擇性。經驗主義，簡單的推斷和馬虎的工作態度。第二是施工人員的素質，操作水平，熟練程度不一致，操作水平低，操作不熟練，經驗缺乏的人就會較多的出現不安全行為。第三是人的生理和心理原因，如超體能、超負荷上崗，飲酒，內心壓抑，精神過度緊張，在這種情況下就可能出現信息處理故，反應遲鈍而作出錯誤的判斷，產生不安全的行為。第四是由于外界環境刺激出現行為偏差。第五是非理智行為的原因，非理智行為的產生多由于僥幸、投機、逆反、賭氣等心理支配，在生產中表現為違章作業，冒險蠻干，違紀現象等；物的不安全狀態，與人的不安全行為或人的操作管理失誤有關。物的不安全狀態既反映了物的自身特性，又反映了人的素質和人的決策水平。那么，消除人的不安全行為，正確判斷物的具體不安全狀態，控制其發展，對預防和消除事故有直接的現實意義。
二、安全施工的管理措施。
認真落時施工現場的安全管理工作，重點是進行人的不安全行為與物的不安全狀態的控制，落實安全管理決策和目標。針對上述發生安全事故的主要原因，根據工程施工的特點制定安全措施：
第一是建立各級安全領導機構。層層落實安全生產責任制。建立以項目經理為首的安全生產領導小組，項目經理是第一責任人，建立各級人員的安全生產的責任制度，明確各級人員的責任，安全員承擔安全生產的責任，在各自范圍內要求安全生產；制定并采取預測各個施工階段、施工環節存在的危險源，制定危險源控制方式；完善安全生產管理檢查制度，落實安全生產責任制；做好班前安全生產交底工作等一系列安全技術措施，來達到消除安全隱患的目的，做到有效可控。
第二是加強安全教育培訓。安全教育和安全培訓是進行人的行為的控制的重要辦法和手段，項目部要根據操作的熟練程度和素質的高低安排相應的崗位，并讓操作者在接受安全知識教育后能了解、掌握生產操作過程中潛在的危險因素及防范措施，接受安全技能訓練后能逐漸掌握安全生產技能，并能自覺的堅持安全操作規程。操作人員在接受安全教育后方可進入施工現場勞動崗位。
第三是堅持安全檢查。安全檢查是發現不安全行為和不安全狀態的重要途徑，是消除事故隱患，落實整改措施，防止事故傷害，改善勞動條件的重要手段，各級安全組織必須對安全生產的全過程，各方位的安全狀況進行檢查， 發現不安全因素必須果斷的消除。安全檢查的重點是勞動條件、機械設備、現場管理、安全衛生設施以及人的工作狀態等等。要通過查思想、查管理、查制度、查現場、查隱患、查危險源、查事故處理，使安全管理自始自終貫穿在整個工程施工過程中。
第四是制定科學的操作規程。嚴格遵守操作規程有利于控制人的不安全行為和物的不安全狀態。必須根據操作的具體對象制定操作標準，對操作者反復訓練，達到安全生產目的。在施工開始時，要把施工方案設計思想、內容與要求向操作者充分交底、反復交底，這也是安全教育的過程，同時也確定了安全技能教育的時間和目標。
第五是建立安全信息化管理和視頻監控系統。在信息化系統內建立項目施工管理信息化平臺，將項目安全目標計劃、安全專職人員管理、安全監督檢查管理、安全培訓、重大隱患排查、重大危險源管理、安全風險預警管理等，通過信息化管理通技術，有效的整合安全管理資源，規范了管理流程，提高了管理效率，強化了安全管理的及時性、有效性，增強了員工的安全質量意識，實現了對項目安全生產的動態管理，提升公司安全質量管理水平。特別是安全隱患排查、重大危險源管理，使全體員工提認識到項目安全隱患和危險源在哪些施工過程中，有效預防風險。另外，通過安全信息化視頻系統，對各施工工地采用了視頻監控技術，特別在安全要求高的高鐵建設以及高風險施工過程中，自動采集、計算機監控技術，對危險源即時監控，保證工程項目的安全施工。
第六是正確的處理事故。一旦發生事故，我們要用實事求是的態度去調查事故的發生原因，總結管理方面的經驗教訓。根據情節處理責任人，要做到“四不放過”。使每個職工引以為誡，對未遂事故也要同已發事故一樣對待，要調查分析原因并提出制定整改措施，整改要落實到人。
第七是建立安全獎懲制度。獎懲制度是推行安全管理的手段，對安全工作做得好的單位要給予精神和物質獎勵，對不重視安全生產和釀成安全事故的要給予行政和經濟處罰，使全體職工明確安全管理工作不是表面工作和形式，而是和生產生活緊密相關聯的，從而加強在思想上對安全管理的工作的重視。
總之，安全管理是企業生產管理的前提，作為工程施工的安全管理人員要認真落實企業的各項管理規章制度、在做好動態和靜態的檢查安全，在盡可能的保障施工設施不受損壞的同時，努力為勞動者提供一個安全的生活空間和生產環境，從而保證安全生產正常的進行，使企業能夠獲得最大的經濟效益。
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一、醫院檔案管理的重要性
1.1、醫院檔案管理是醫院領導進行決策的重要的依據
醫院檔案管理中的資料是一個值得挖掘的巨大的信息數據庫。它的好壞直接關系到其是否能夠充分發揮自身的資源優勢。檔案管理的好，那么領導在進行決策時就能夠更好的結合醫院的實際情況，各部門科室在進行醫學實驗研究時也能夠快速地查閱到相關的病例。這樣就能夠避免不必要的彎路，做到決策有理可依，研究有例可依。
1.2、醫院檔案管理是進行宣傳的生動素材
我國經濟的高速發展的同時，人民生活水平提高，對身體健康保健，醫療環境等等更為重視。而深化改革的過程中，醫院面臨的競爭也越來越大。這時，做好醫院檔案管理，就有助于為醫院宣傳積累整理好素材，擴大醫院的影響力，提高醫院的知名度，吸引更多的患者。
二、醫院檔案管理中存在的問題
2.1、檔案管理制度不健全
很多醫院在管理醫院的檔案時只是根據自己的習慣，而沒有形成統一科學的檔案管理系統。各科室的檔案材料分散管理，有的甚至隨意放置，不能夠有效保證檔案材料的安全，造成損失。制度的不健全造成檔案收集效率不高，也不利于資料數據的完整性，從而影響到后繼資料的查找及運用。
2.2、檔案管理意識低和對其重要性認識不足
相對于其他工作，檔案管理工作無法直接快捷地體現其經濟效益和作用，因此，不容易受到重視，舊的檔案管理方法和制度無法跟上醫療的整體進步，最終限制了醫院的整體發展。思想影響行動。思想觀念落后，檔案管理就不能受到足夠的重視。
2.3、現代化管理水平不高，對檔案管理的投入較少
由于醫療建設經費巨大，一般醫院更愿意在醫療服務上投入而削減檔案管理的支出，這極大地限制了檔案管理技術的進步，使得管理設備陳舊，硬件條件跟不上。目前，很多醫院還是采用人工管理辦法，結果不但檢索困難而且還造成人力和空間的浪費。
2.4、檔案管理人員專業素養不足
醫院檔案管理是個龐大復雜的系統任務，而當前醫院管理現狀是各地管理水平不一，參差不齊，卻沒有相關的計劃對檔案管理人員進行教育培訓。大多都是憑借以往的經驗來辦事，沒有運用科學高效的管理辦法，效率低下，且不能有效快速地提煉出檔案資料里的重要信息，專業水平跟不上時展的要求。
三、醫院檔案管理有效的改進措施淺述
3.1、健全醫院檔案管理制度，完善醫院檔案網絡
各醫院要學習《檔案法》等有關檔案管理的法律法規，結合本醫院的實際情況制訂檔案管理制度，進行集中管理，收集整理好紙質資料，整合分類制作好電子檔案，采用統一的檔案管理軟件，完善檔案網絡，規范檔案管理。改變以往分散松散的檔案管理方式，提高檔案收集效率，落實考核制度的實施。
3.2、加強宣傳教育，增強全員檔案管理意識
通過會議，宣傳教育等方式讓大家明確檔案管理的重要性，解放思想，號召大家積極做好管理資料保管工作，積極配合檔案管理人員的工作，最大程度上避免檔案資料的損失。相關領導要從醫療事業發展的大局出發，把檔案管理與其他業務放在同一位置上，當做任務來抓。
3.3、加大資金與設備投入，提高硬件設施，引進先進的技術
要提高檔案管理水平，跟上現代化步伐，就必須投入新設備，這有利于構建檔案信息網絡系統。電子檔案的建立方便了檔案資料的利用，便于人們查找，極大地提高了工作效率。但同時也要做好防護措施，避免電子檔案的泄漏，增強保密性，做到檔案管理安全性、規范性、統一性相結合。
3.4、加大對檔案管理人員的培訓與考核，責任到人，提高服務意識
針對檔案管理人員專業水平不夠高的情況，不僅要在招聘時提高用人標準，而且醫院要規劃好管理人員的培訓計劃，通過進修，交流等方式方法提高業務水平，增強服務意識。樹立創新意識，改變以往的檔案管理模式，不斷充電，把本職工作做得更好。
3.5、積極促進檔案的開發力度，凸顯檔案的經濟與社會效益
檔案管理內在的經濟與社會效益需要人們的大力開發。只有它被醫學研究，臨床實踐利用了，才能讓人們對其有個更加具象的明確的認識，受到人們的關注和重視。再好的金子也需要挖掘才能閃光，積極開發檔案內在的信息，得出總結的數據和規律，才能實現檔案管理的目的。
四、總結
總之，隨著社會的進步和發展，醫療衛生事業也面對醫改等重大改革。這是挑戰也是發展機會。醫院檔案管理的重要性逐漸進入到人們的視野，深入認識檔案管理現狀，發現問題與不足，找出相關的解決措施，不僅當下要做好，更要不斷地追蹤信息技術的發展，時代的步伐作出適當的調整，促進醫院的全面協調發展。
參考文獻：
[1] 孫靜. 在新形勢下進一步做好醫院檔案管理工作[J]. 科技信息（科學教研）. 2007（26）
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藝術設計專業教育需要緊密地結合市場運作實際。通過廣告理論案例教學來學習市場運作管理知識，分析市場競爭運作的實際問題，是深入理解藝術設計專業廣告理論，提高設計市場效能有效途徑。藝術設計專業培養的主要是企業市場部門和設計事務所復合型、應用型的高級專門人才，這一目的決定了藝術設計專業的廣告理論教學方法不同于研究型教學以理論性、描述性和介紹性為主的模式，也不同于廣告理論專業的教學，而是著重實際能力培養、理論和實踐交融貫通，要以案例教學為平臺，以案例分析為工具，為設計專業課打下基礎。案例教學是關系到學生對市場運作掌握情況及應用到有效視覺傳達的關鍵問題，學生的學習不再是對理論知識的記憶，而是從案例中總結規律，在市場中進行實踐應用，這就決定了教師不能只拿著學術性講稿走上講臺，而是要把理論知識點轉化成對圖形語言及其敏感的設計專業的學生能夠聽得懂的、易理解的、形象化的語言，并調動學生的主動性、積極性，自主地參與市場模擬教學。
中國的現代設計教育應該是從20世紀70年代末就開始了，特別是在20世紀90年代末期以來，在國家“高等教育產業化”政策的引導下，在制造業迅速發展后對設計人才需求大增的就業市場驅動下，高等藝術設計教育迅速擴張。在進入21世紀后的今天，中國已經成為全球規模最大的高等藝術設計教育大國。廣告理論知識的學習是助推設計專業化成長、提升學生業務素質的重要途徑。而廣告理論教學卻存在以下問題。
一、為完成任務而學，缺少針對性
藝術設計專業的學生主要以有美術基礎的學生為主，他們通過專業術科加試進入大學，他們對圖形語言有著獨到的敏銳性，但也存在對數字統計、邏輯思維等的不足。廣告理論知識主要涉及營銷專業、廣告學專業，這些專業都具有一定的邏輯性，要求學生有對數字的分析、整理、判斷的能力。而藝術設計專業要使設計市場化、大眾化，就要去學習廣告理論知識，這也就導致藝術設計專業的教師為完成教學任務而教，學生為修夠學分而學的怪現象。老師拿出對其他廣告專業(企業管理、營銷學等)的教學方法去講授，就很難使學藝術設計專業的學生真正掌握廣告理論知識，并應用于設計中;而學生也會錯誤認為是理論課就采用聽一聽、記一記、背一背的學習方法，在以后的設計專業學習中也很難想起老師講過的內容、舉過的例子。最后教學結果就是老師不能因材施教是導致廣告理論課與藝術設計專業課的各自獨立的主要原因。
二、廣告案例魚龍混雜，缺少系統化
學校為教師提供理論學習材料，有一半以上屬于課程標準及解讀類，優秀案例類材料占26.5%，而對于學生最喜歡讀的學習材料是案例類的材料。而有關案例教材大多是借西方之石，如某些廣告叢書中的案例都是針對美國公司日常市場調查活動所做的總結，并沒有真正做到所謂的針對中國市場的量體裁衣的案例資源庫，在開發本土化的教學案例方面還需要進一步加強。當然也不乏有一些國內的廣告推廣案例、活動案例、營銷案例，但是仔細推敲一下會發現這些案例有些是套用國外的優秀廣告案例的形式，沒有看到本土消費人群的心理接受程度，也就是在本土創意的非本土廣告;還有一些是被稱作“惡俗”廣告的推廣，這些“惡俗”廣告只是想要通過循環播出來麻痹受眾的大腦記憶，以達到產品推廣的目的，這種廣告可能在某種程度上適應當前的消費人群審美需要，會達到對目標受眾的有效訴求，但是對藝術設計專業的學生來說雖然廣告達到了目的，可這并不是優秀的廣告案例(是否需要具體闡述)。藝術設計專業的學生在研讀案例材料時，或者看這個案例是哪一類型(活動類、營銷類還是創意類)，或者結合專業特點只看這個媒體的表現手法，而不是結合理論知識做系統的學習。
綜合上述兩點，我們發現藝術設計專業廣告理論教學表面化、形式化和低效性確實是一個普遍存在的現實問題。這些問題存在的原因，有的源自主觀的認識層面，有的源自客觀的實踐層面。如何解決這些問題呢?
首先，在目標定位上，藝術設計專業廣告理論課教學應著力于長效性的動態運行機制建設，從教學層面轉變教與學的教學行為入手，通過市場—設計— 實踐多樣化的學習方式，拉動學習觀念、參與觀念、學習行為習慣的轉變，強化教師與文本、認識與實踐、教師與學生、學生與企業之間的對話和互動過程，實現理論學習內容的開放、學習途徑的多樣、學習方式的個性、學習行為的自主、學習過程的互動，凸顯學習活動的實效和長效，最終為學生的設計市場化奠定基礎。
其次，學校要在對廣告理論課教授內容進行重新定位的基礎上，拓寬學習渠道，開放學習時空，走出被動低效。建議從以下方面入手：
學習領域由片面狹窄走向豐富多元。改變片面的廣告理論即遠離教育實踐的純學術性教育論述的認識，讓講授廣告理論課的教師定期在企業設計部門或設計事務所鍛煉，或者讓教師積極參與設計科研課題，讓缺乏在設計部門工作經歷的教師有能力教出鮮活的、具有本土地域特色的廣告案例。另外，聘請公司或企業設計人員擔任廣告理論課的兼職教師也是很好的選擇。拓寬了教師和學生的視野。
學習途徑由單向灌輸走向互動共享。改變單向的“聽—記—背”的學習形式，開掘多種學習渠道。學生帶著課堂學習到的理論概念進行有目的的市場調查，從市場中學習，豐富書本知識，培養與不同人群的溝通能力，實現理論學習與市場消化、書本研讀與市場領悟、獨立學習與交流共享的有機有效的結合，增強學習的自主性。
學習形式從被動走向多樣自主。改變僵死的老師講—學生聽的一步到位的學習方式。學習形式采用三步走，第一階段是以老師講為主。老師進行案例教授時不再全部提出自己的觀點，而是引導學生用發展的、全面的、科學的學習態度自己去評議一些優秀的廣告案例，達到師生互動。第二階段是以學生作為主。課后學生組成設計小組，模擬設計事務所的形式進行任務分工，跑市場、做調查、面對面地去和不同人群溝通，各自分析整理資料后再進行小組討論，小組里每個成員都行動起來，使他們有了要表達自己調查結果的欲望，小組成員活躍的思維彼此的腦筋激蕩，在這個過程中消化理論知識。第三階段是以老師聽為主。老師要仔細聽學生的調查分析情況，從中發現學生有哪些知識掌握偏移，案例分析有沒有誤導學生的思維，學生是否有套用案例的情況。這種三步走的學習形式真正實現了學習的個性化。
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本篇文章由安徽工業大學信息資源管理專業的學生提供，在中英文摘要的處理上，既說明了該篇碩士論文的主要研究內容，又對該研究方向的前景進行展望。具體如下：
本文首先分析了信息系統開發風險評價的研究現狀和存在問題，綜述了結構方程模型理論。其次，按照系統論的思想確定了信息系統開發中存在的風險因素，并將它們按照來源的不同，分為“人的因素”、“組織管理因素”和“技術因素”。最后，針對信息系統開發的特點，給出了信息系統風險評價過程，在此基礎上引入結構方程模型，構建了信息系統開發風險評價的結構方程模型，對信息系統開發中的風險因素與開發效果間的因果關系進行分析，并根據分析結果將風險因素對信息系統開發效果的影響的顯著性進行排序。此研究有利于對那些影響程度顯著的風險因素進行事前控制，或者根據組織在這些方面的表現情況來預測信息系統的開發效果。
The paper first analyses the present status and existing problems with regard to information system development. It also summarizes the theory underpinning SEM. Secondly, the paper systematically identifies the risk factors and classifies them as “human”, “organization management”, and “technology” factors in accordance with “sources” of the various factors. Finally, in accordance with the characteristics of information system development, the paper outlines the risk evaluation process during information system development, and introduces SEM to construct the information system development risk evaluation (SEM) model. The SEM model can analyze the causality between risk factors and the development purpose of information system. It can also put in sequence the priority factors that impact the information development system. This study contributes to the advance control of those risk factors which could have major impacts on the information system development, or to predict its outcome based on collecting and analyzing such information. 【論文平臺網提供】
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筆者認為，主張“推倒重來”者過份地夸大了犯罪構成四要件說的缺陷，夸張地放大了德日犯罪三階層論的優點。犯罪構成四要件說簡單、易操作，且具有較強的科學性，中國近三十年刑事司法實踐證明，犯罪構成四要件說是十分可行，但是，該理論也存在需要進一步完善的地方。5對這一理論“推倒重來”是十分不明智的，德日犯罪三階層論并非十全十美的理論，它也存在諸多缺陷。6在犯罪構成理論問題上，筆者反對全盤推倒現行犯罪構成四要件說并以德日犯罪三階層論取而代之的觀點。在本文里，筆者將以復雜疑難案件為視角探討犯罪構成四要件說與德日犯罪三階層論的優劣，以期澄清“犯罪構成四要件說容易造成錯案”的謬論。
一、復雜疑難刑事案件的概念、成因及類型
刑事案件可分為一般刑事案件和復雜疑難案件兩種。一般刑事案件是指現有刑法具有清晰的明確規定、可以做出無糾紛認定的刑事案件。而復雜疑難刑事案件是指現有刑法存在疏漏、模糊、沖突或不合理等現象而引起巨大紛爭的刑事案件。對于一般刑事案件而言，無論是犯罪構成四要件說，還是德日犯罪三階層論，都會得出同一結論，這是沒有異議的。然而，對于復雜疑難刑事案件而言，推崇德日犯罪三階層論的學者認為：“在一些疑難案件中，三階層理論的優勢就體現出來了。一是更嚴密，二是體系強。” 7而犯罪構成四要件說“雖然簡潔明了，便于司法實務操作，但由于其拼湊式的邏輯架構，使其面對現實中的疑難案件往往束手無策。”8筆者對此持有異議。
犯罪構成四要件說和德日犯罪三階層論在解決復雜疑難案件時孰優孰劣？這需要先弄清復雜疑難案件產生的原因、類型等內容。
復雜疑難刑事案件產生的主要原因是刑法立法存在著問題。筆者認為，復雜疑難刑事案件產生的原因主要有以下四種：（1）刑法規定具有模糊性；（2）刑法立法的疏漏；（3）刑法規定存在沖突或交叉；（4）刑法規定不合理。
與復雜疑難刑事案件產生的立法原因相對應，復雜疑難刑事案件主要有以下幾種類型：
（1）因刑法規定的模糊性（或稱不明確）而產生的疑難案件。法律語詞、概念的模糊導致了理解上的分歧，導致了處理方案具有多樣性，例如，因刑法解釋論、共同犯罪論、認識錯誤論、違法性實質論（行為無價值或結果無價值）的基本立場不同而導致定性結論的糾紛。（2）因刑法立法疏漏而產生的疑難案件。例如，由于立法者的智
力所限，一些具有嚴重社會危害性的行為本該犯罪化而沒有犯罪化，當這種行為出現時引起了對法律適用的巨大爭議。（3）因刑法規定存在沖突或交叉而產生的疑難案件。刑法條文之間出現了矛盾或交叉，出現了在法律適用上可能有多個不同的結果，例如，罪數形態中的想象競合犯、法條競合等情形存在處理上的爭議。（4）因刑法規定與“情理”沖突而產生的疑難案件。例如，對于一些行為，刑法規定其為犯罪，但是，從情理上看，這種行為因為社會的變化發展已減弱或消失了社會危害性，對其以犯罪處理顯然不合情理。又如，親屬之間的重大盜竊、詐騙等犯罪問題，也屬于此類情況。
二、犯罪構成四要件說和德日犯罪三階層論在復雜疑難案件處理上的異同
對前述幾種類型的疑難刑事案件，犯罪構成四要件說和德日犯罪三階層論在處理結果上是否存在不同？要弄清這一問題則先弄清這兩種理論在構成要件體系中的構成要素的異同。
犯罪構成四要件體系從宏觀面看包括：犯罪客體、犯罪客觀要件、犯罪主體和犯罪主觀要件四方面。在這四大要件之下，每一大要件之下的構成要素分別為：（1）犯罪客體由刑法所保護的社會關系（法益）這一個要素組成，它是具有一定量的法益。（2）犯罪客觀要件包括危害行為、危害結果、因果關系等。（3）犯罪主體包括刑事責任年齡、刑事責任能力、身份（身份犯）。（4）犯罪主觀要件包括犯罪故意（含違法性認識）和犯罪過失（含違法可能性意識）、犯罪目的。即犯罪構成四要件體系由以下構成要素組成：（1）法益（具有一定量）；（2）危害行為；（3）危害結果；（4）因果關系；（5）刑事責任能力（含刑事責任年齡內容）；（6）身份；（7）犯罪故意（含違法性認識），或犯罪過失（含違法可能性認識）；（8）犯罪目的。此外，社會危害性的價值評價因素還蘊含在犯罪構成四要件的每一要件中。9
德日犯罪三階層體系（以現代新古典犯罪論體系為例）各階層的具體構成要素分別為：（1）構成要件該當性由行為、結果、因果關系、犯罪的主體、故意、過失、目的犯的目的等組成。（2）違法性。從實質違法性看，其由法益和法益受侵害性（相當于社會危害性）構成。在日本，根據可罰的違法性理論，法益是具有一定量的法益（德國較少人支持可罰的違法性理論），從形式違法性看，其由違法阻卻事由（包括法定違法阻卻事由和超法規違法阻卻事）組成。（3）有責性由責任能力、違法性認識和違法可能性意識、期待可能性組成。即德日犯罪三階層體系的構成要素包括：（1）行為（包括意思行為和結果），（2）因果關系，（3）犯罪的主體，（4）故意或過失，（5）目的犯的目的，（6）法益（具有一定量），（7）法益受侵害性（相當于社會危害性），（8）違法阻卻事由，（9）責任能力，（10）違法性認識和違法可能性意識，（10）期待可能性。
通過對犯罪構成四要件體系和德日犯罪三階層體系的構成要素比較可知，兩者的入罪要素是相同的，它們均包括：（1）法益（一定量），（2）行為，（3）危害結果，（4）因果關系，（5）刑事責任能力，（6）身份（身份犯），（7）故意及違法性認識或過失及違法可能性意識，（8）目的（目的犯），（9）社會危害性（或法益受侵害性）。從這些構成要素看，德日犯罪三階層體系與犯罪構成四要件體系一樣，也具有“犯罪客體、犯罪客觀要件、犯罪主觀要件和犯罪主體”這一犯罪構成的基本雛型。
兩者的區別主要在出罪上，兩者的出罪要素也包含前述入罪因素，即前述的入罪因素同時也是出罪因素。兩者在出罪上的最大區別有兩方面：一是德日犯罪三階層體系在違法性階層以具有違法阻卻事由出罪，其中超法規違法阻卻事由（例如，正當業務行為、被害人承諾、義務沖突和自救行為等）在理論上具有無限性，甚至一些行為的社會危害性已達到犯罪程度，也可能因為具有超法規違法阻卻事由而被豁免犯罪。10法官出罪的自由裁量權較大；而在犯罪構成四要件體系里，正當行為的出罪是通過在犯罪客體、犯罪客觀要件和犯罪主觀要件中闡明其無社會危害性而出罪的。11對于符合了犯罪構成四要件的雛形但是其社會危害性未達到犯罪程度的行為，根據刑法第13條的“情節顯著輕微、危害不大，不認為是犯罪”，這種行為在通過對犯罪構成四要件的各個要件及其整體的社會危害性評價后而出罪。在這一點上，犯罪構成四要件體系和德日犯罪三階層論體系在出罪方式上不同，但是，其效果是基本相近的。但是，當行為具有犯罪構成的雛形其社會危害性已達到犯罪程度的情況下，德日犯罪三階層體系存在以超法規違法阻卻事由阻卻犯罪成立的情形（即豁免犯罪），這是德日犯罪三階層論在出罪上區別于犯罪構成四要件說的一個方面，它使法官具有更大的出罪權。
二是德日犯罪三階層論體系在有責性階層以無期可能性這一超法規責任阻卻事由出罪，而這一超法規責任阻卻事由在法律上是無明確規定的，在理論上看，其出罪具有無限性、隨意性。在行為具備了構成要件該當性、違法性以及有責性中除了期待可能性以外的其他要件后，司法者可以根據期待可能性的有無確定是否出罪，而期待可能性無法律規定的判斷標準（曾有的各種理論標準均無明確性，且無法律約束力），是否有期待可能性全由法官自由裁量，出罪具有隨意性。其實，在許多情況下，期待可能性問題應屬于犯罪豁免問題，即行為已構成犯罪后，根據政策的考慮豁免其犯罪，它與赦免（指赦免犯罪的情形）一樣屬于犯罪豁免范疇，而不是犯罪成立的問題。
犯罪構成四要件體系并沒有期待可能性的稱謂，對于德日犯罪三階層體系中無期待可能性的內容，若以犯罪構成四要件體系來闡釋，其內容可分兩類情況，一是社會危害性未達到犯罪程度的無期待可能性，例如，在導致期待可能性理論產生的“癖馬案”里，12馬車夫過失致人重傷的行為被認為因無期待可能性而不成立犯罪，在這里，若以犯罪構成四要件說闡說，應認為馬車夫的行為在社會危害程度上未達到犯罪程度，因此，不構成犯罪。二是具有犯罪豁免性質的無期待可能性，例如，假設，在“癖馬案”中馬車夫過失致死五人，在這種情況下，若馬車夫的行為也被認為因無期待可能性而不成立犯罪，那么，應該認為，馬車夫的行為本來已構成過失致人死亡罪，只是因為其無期待可能性而被豁免了犯罪。由此可見，德日犯罪三階層論體系和犯罪構成四要件體系的最顯著的區別是，德日犯罪三階層體系在出罪因素上具有沒有法律明文規定的、隨意較大的、帶有犯罪豁免性質的無期待可能性，而犯罪構成四要件體系則缺少具有犯罪豁免性質的無期待可能性出罪因素，對已具備犯罪構成四要件雛形且社會危害性已達到犯罪程度行為，法官無權隨意出罪，除非法律有明文規定。犯罪構成四要件理論將犯罪豁免作為另一獨立范疇來理解，從而形成犯罪構成和犯罪豁免兩個相互聯系又相對獨立的兩大定罪過程。
三、兩種犯罪構成理論在處理復雜疑難案件上的優劣評價
通過對犯罪構成四要件體系和德日犯罪三階層體系比較可知，兩者的入罪要素是相同，兩者的入罪要素均可構成具有犯罪客體、犯罪客觀要件、犯罪主體和犯罪主觀要件四方面內容的犯罪構成雛形，簡言之，兩者在入罪上的犯罪構成雛形是相同。正因如此，在一般情況下，當某一行為在兩體系均認為是構成犯罪的情況下，不論以哪一種理論體系分析，這一行為成立的罪名應該是相同的。
通過對兩種體系比較可知，德日犯罪三階層論沒有區分犯罪成立和犯罪豁免兩個范疇，它在出罪上比犯罪構成四要件說具有很大的隨意性，法官可以自由裁量出罪。而犯罪構成四要件說在入罪非常嚴格，在出罪上也受到了較大的限制，它嚴格區分犯罪成立和犯罪豁免兩個范疇，德日犯罪三階層論中的具有犯罪豁免性質的超法規違法阻卻事由和超法規責任阻卻事由無期待可能性的內容在犯罪構成四要件說中是沒有的，這些內容應屬于犯罪豁免的范疇，而在我國刑法中犯罪的豁免往往是需要法律規定的。因此，在出罪上犯罪構成四要件說比較嚴格。
在前述的幾種復雜疑難案件中，因刑法規定模糊性而產生的復雜疑難案件、因立法疏漏而產生的疑難案件以及因刑法規定存在沖突而產生的復雜疑難案件（即第（1）、（2）、（3）種類型）在適用犯罪構成理論來解決問題時，只要其刑法解釋立場和對罪數形態處理原則等方面的立場相同，在一般情況下，就不會因使用了不同的犯罪構成理論（針對犯罪構成四要件說和德日犯罪三階層論而言）而得出不同的結論，因為犯罪構成四要件體系和德日犯罪三階層體系在入罪的構成要素上是相同的，其犯罪構成的雛形是相同的。這三種復雜疑難案件因刑法立法存在欠缺而產生，這些案件之所以表現為復雜疑難案件，是因為人們在刑法解釋論、罪數形態論、認識錯誤論、共同犯罪論、違法實質論等刑法理論領域出現較大的分歧，更換犯罪構成體系也不能正確處理這些案件，這需要用前述相關理論來解決。對于一些復雜疑難案件來說，還需要由最高司法機關作出司法解釋或由立法機關作出明確的立法來解決。可見，在處理這三種復雜疑難案件上，德日犯罪三階層論并不比犯罪構成四要件說有優勢。
對于刑法規定與“情理”沖突而產生的疑難案件（即第（4）種類型）來說，德日犯罪三階層論可能具有更大的解釋力，因為法官在超法規違法阻卻事由和超法規的責任阻卻事由無期待可能性兩方面具有無法律限制的解釋力，對屬于犯罪豁免范疇的情況也可直接解釋為無罪。犯罪構成四要件說也可在一定范圍內解決這種疑難案件，對于社會危害性較輕的行為或社會危害性減弱的行為，如果其社會危害性程度可從客觀危害和主觀惡性兩方面解釋，尚未達到犯罪程度的，可在犯罪構成四要件說內解決，但是，犯罪成立后的豁免問題，應由犯罪構成四要件說的姐妹理論“犯罪豁免”理論來闡明。對屬于犯罪豁免的問題，如親屬間的重大盜竊、詐騙等案件用犯罪構成四要件說闡釋確實不合理。由于犯罪豁免應由法律規定，導致我國刑法在出罪上是比較嚴格的。因此，在涉及刑法規定與“情理”沖突產生的疑難案件時，犯罪構成四要件說有時確實存在僵硬一些的情形，目前，我國關于犯罪豁免的立法還不夠完善，這是亟需研究和解決的問題。
筆者認為，犯罪成立和定罪是兩個不同的概念，前者是指行為已經符合了完整的犯罪構成模型，后者是指司法人員在行為已經符合了完整的犯罪構成模型后，對該犯罪行為判定為犯罪，并以犯罪來處理的司法過程。在犯罪成立后并不必定要定罪，該行為可能因特殊事由而被豁免犯罪。德日犯罪三階層論實際上是定罪理論，它由犯罪成立和犯罪豁免兩部分內容混在一起。它在犯罪成立后讓司法者在犯罪豁免上具有無限的自由裁量權。這一理論是有弊端的。它讓人無法明確的犯罪的界限，它可能讓法官恣意裁判，放縱罪犯，破壞法治，它可能會導致被害人受到再次傷害。
我國刑法第3條是這樣規定罪刑法定原則的：“法律明文規定為犯罪行為的，依照法律定罪判刑；法律沒有規定為犯罪行為的，不得定罪判刑。”在這里，前段規定了積極的罪刑法定，后段則規定了消極的罪刑法定。根據我國刑法規定，超法規的無期待可能性根本無犯罪豁免的功能，可見，德日犯罪三階層論是不符合我國刑法規定的。犯罪構成四要件說在入罪上有嚴格規定，在出罪上也要求有法律依據，因此，犯罪構成四要件說與我國刑法是匹配的。它更符合法治的精神，但是，在犯罪豁免的立法規定上它應進一步完善。
綜上，德日犯罪三階層論和犯罪構成四要件說在復雜疑難案件處理上均存在優點和不足。德日犯罪三階層論在犯罪豁免上的無限性使其在處理一些“法”與“情”沖突的復雜疑難案件時具有一定的“優勢”，但是，這種犯罪豁免并無刑法明文規定，因此，這種處理方法具有違法性,這體現了該理論的不足。犯罪構成四要件說在處理這類案件的要求嚴格依法處理，體現了嚴格的法治精神，這是其優點之所在，但是，它顯現了僵硬的一面，這又是其存在的不足。由于德日犯罪三階層論具有明顯的違反法治精神的缺陷，因此，我們不能認為，德日犯罪三階層在處理復雜疑難案件上比犯罪構成四要件說更有優勢。
四、在具體的復雜疑難刑事案件中犯罪構成四要件說和德日犯罪三階層論的對決
為了證明德日犯罪三階層論在解決復雜疑難案件中比犯罪構成四要件說具有優勢，主張以德日犯罪三階層論取代犯罪構成四要件說的學者在其著作或演講中均用一些具體的案例予以論證。下面筆者將其最常引用的三個典型案例予以比較分析，并考察這兩種理論的優勢。
（一）邵建國誘發并幫助其妻自殺案的比較分析
陳興良教授屬于“推倒重來”論者的主要代表，他在《刑法知識論》里指出，“現行的犯罪構成體系對于一些復雜疑難問題的解決上顯然是不能勝任的，甚至可以破綻迭出，容易造成錯案。”之后，他以“邵建國誘發并幫助其妻自殺案”為例來論證。
13陳興良：《刑法知識論》中國人民大學出版社，2007年9月第1版，第336-341頁。
14陳興良：《刑法知識論》中國人民大學出版社，2007年9月第1版，第341頁。
15陳興良：《定罪的四個基本原則》《檢察日報》2009年11月5日學術版。
16參見陳興良：《定罪的四個基本原則》《檢察日報》2009年11月5日學術版。
17劉卉、劉金林：《不同犯罪論體系會不會影響司法統一》《檢察日報》2009年12月觀點11版
18參見陳興良：《犯罪構成及其方法論》在北京航空航天大學法學院所作的學術報告，
浙江刑事辯護律師網zjxblawyer.com/tdview.asp?id=661&bcg_id=104， 2010年2月25日登陸。
19參見陳興良：《犯罪構成及其方法論》在北京航空航天大學法學院所作的學術報告，
篇11
單一的文字教材或零散的網上課程資源已經不能滿足學生需求。職業道德與藥學倫理作為中央電大精品課程，在其資源建設過程中根據頂層設計之架構，在許多環節中鋪設好課程實踐教學之基石，便于真正落實。一是專設臨床案例欄目。該欄目呈現32個與醫藥道德有關的臨床案例，涉及到藥品科研、生產、營銷、醫院藥學、藥品監督及藥學人員間關系等領域的倫理道德問題，通過案例呈現、專家解析、學習體會交流三個方面來幫助學生理解在藥學領域中的道德要求與基本規范，從案例中可以分析其透射出的理論是什么，學生學習體會交流中可以看到他們分析問題和解決問題能力的提高。二是視頻教材講授中分析藥學領域中的熱點倫理道德案例。由于文字教材課時與字數的比例要求不能呈現大量的臨床案例(該課程2學分，文字教材36萬字)，因此視頻教材不能是文字教材的照搬，而是與文字教材互補，用生動的圖文并茂和熱點案例引入的形式講授理論知識，打破課程實踐環節中“到一個實踐場地，找一個案例，然后進行分析，最后完成任務”這種既耗時、又難以控制落實的“形式上”的課程實踐教學，以這種形式達到“潤物細無聲”，真正落實課程實踐教學，讓學生有所獲得。三是面授教學的PPT以案例導入形式開展教學。網絡課程中的教學輔導欄目中有每一章節的教學PPT，便于教學點輔導教師或者學生下載使用，每一章節的PPT中都以案例導入形式來引導該章節的學習，并且在知識點中有臨床案例的舉例。這種方式旨在統一PPT的基礎上，引導教學點輔導教師落實好課程實踐教學環節，防止隨意教學。四是試題庫建設中融入較多臨床案例，實質上為側面評價課程實踐教學。由于系統辦學，教學點輔導教師對職業道德與藥學倫理課程實踐教學環節落實如何，作為省校教師無法得知，但可以在學生的學習評價上進行設計，因此在課程的試題庫建設中就有很多考核學生分析問題和解決問題能力的試題。例如判斷題:“反應停”事件警示我們醫藥人員在工作中一定要嚴肅認真遵守行為的準則。例如單選題:李時珍用了27年才寫成《本草綱目》，最能體現其哪項道德品質?因為在視頻教材中老師講解過這些案例，在試題庫中設計這樣的題目就是用來評價學生分析與解決問題的能力，檢測課程實踐教學的目標是否達到。
三、在各種形式的教學中落實好
開放教育教學是基于網絡并適應成人特點開展的教學，包括面授輔導(不超過課時的1/3)、實時交互與非實時交互的網上教學、小組討論等。職業道德與藥學倫理課程的面授輔導因為有統一的PPT，對臨床案例搜集和教學就能保證和落實。非實時交互教學一般在一個時間段按照教學一體化方案設計一個主題，如學習第4、5、6章時討論主題為“安樂死藥物研究中的道德”，學習第7、8、9章時討論主題為“病人合法用藥應該享受哪些權利”，并且在臨床案例欄目中學生可以交流學習體會。每學期省校平臺組織1次網上實時交互專題教學，用案例形式來組織教學，落實課程實踐教學。
四、課程實踐教學探索的實效與幾點體會
(一)實踐教學的實際效果
職業道德與藥學倫理的教學內容理論性強，六個藥學領域的職業規范、道德倫理內容難以記憶且容易混淆，通過課程實踐教學以臨床案例導入、投射理論、分析案例，在各個環節都這樣設計并應用，教學內容變得簡單明了，面授輔導教師能講深講透重難點，不用費神如何設計教學內容、找案例、找實踐基地。同時學生對臨床案例非常親切，工作中常發生的案例能夠用理論的知識得到解答，能夠用所學理論知識進行分析和解決，且鞏固了理論知識。湖南電大從2012年春開始實施以來，經過幾年的完善和實踐，反饋非常好。分校和教學點老師不用為“如何教學、備課、找案例、找實踐基地”而發愁;學生學習興趣空前高漲，長沙電大、藥學分校、衛生分校反饋學生到課率明顯高于其他課程，并且對面授課中的案例非常感興趣。在省校開展的網上實時交互中，學生還分享工作中發生的案例供大家分析，在交流中學生明顯感覺到要警醒自己在工作中違反這樣那樣的操作規范、政策法規及道德倫理。從近幾年的學生成績分析也可以看出，對理論知識的掌握與運用方面有所提高。
篇12
案例教學本質上是在教師的精巧設計和統籌指導下，運用典型案例讓學生在特定情境下發現、思考和解決問題。案例教學通常以學生為主體，使學生成為教學活動的積極參與者，而不僅僅是知識的接受者,在教學中貫徹醫學倫理學基礎理論，幫助學生解決醫療活動中的倫理矛盾和沖突，以達到熟練運用理論知識并解決實際問題的目的。實踐證明，案例教學是否成功，案例選擇是關鍵。一方面，案例必須要有啟發性和針對性，與教學內容交相呼應；另一方面，案例必須具備典型性，并能直接指向臨床中可能遇到的問題。因此，醫學倫理學的案例教學并不簡單等同于事例教學。醫學事例往往是對已有醫學原則和醫學結論的論證，而醫學案例往往更為復雜，是特定情境下需要經過討論和分析才能找到結論的復雜問題，有的案例甚至很難界定結論或者沒有統一的評判標準，需要針對具體問題提煉方法論找到最優化的選擇方案。總體而言，醫學倫理學教學案例主要來自3個方面：①整合社會熱點新聞，針對近期醫衛類熱詞和現象進行討論，旨在通過案例討論導入該次課程的教學目標和內容，圍繞案例講授理論知識；②借助醫藥衛生事業典型人物和典型事跡，通過對榜樣的正面宣傳，讓學生樹立正確的醫德觀念，引領職業生涯；③科學精選高質量的醫衛類紀錄片，如《人間世》《生命緣》等，通過真實的醫療活動展示，讓學生直觀感受臨床活動中需要注意的問題和細節，直面今后的職業選擇和價值取向。無論哪一類案例選取，其目的都是讓教師在教學中有目的地運用臨床實例，使學生在課堂參與的過程中發揮效能，達到更高層次的認知目標。這種啟發式教學模式，以師生雙向互動為主，有助于醫學生在具體醫療活動中謹慎抉擇，做出正確的價值取向判斷。在案例討論中，教師應盡可能為學生創造一個暢所欲言的環境，鼓勵學生根據不同的立場和角度對案例進行剖析；在歸納總結的過程中，教師要向學生明確，醫學倫理學是一種價值判斷，很多情況下不是單純評價對與錯，而是在多元立場找到最優化的解決方案。這種發散性思維的強化引導，對學生醫學素養的提升有十分重要的意義。
2立足醫療實踐，注重因材施教
由于醫藥衛生事業的不斷發展，公眾道德觀念的變化以及社會的變遷，醫學臨床實踐中不斷涌現出新的倫理問題。倫理問題的出現往往不是個人道德品質的問題，而是人與社會、醫學與人性的沖突，需要綜合考量多方面的因素才能解決。許多醫務工作者面對這些復雜的沖突往往手足無措，不知道如何權衡應對。基于醫學生的專業特點和可能面臨的倫理困境差異，教學內容須根據教育對象的不同而有所調整，既循序漸進，又持之以恒。從受教育程度劃分，低年級階段適合進行醫德強化教育，以案例為導向通過榜樣的力量帶動學生形成正確的醫療價值體系。到了高年級，應注重將醫學倫理學的理論轉化為臨床倫理規范，引入經典臨床案例，對醫療行為進行警示教育，側重行為預防。從專業角度劃分，不同專業的學生，案例教學的內容和范圍應根據具體情況做出調整，如康復技術專業的學生，應結合該專業的特點，結合康復治療在臨床工作中所面臨的倫理爭議問題，如過度醫療、康復心理干預等問題進行辨析，讓學生在解決具體臨床倫理的問題中，體悟倫理道德的價值，達到自省的目的。從案例配備和設計劃分，案例的穿插往往可放在介紹新課之前，將醫學典型案例作為教學引子，導入新課能最大程度調動學生的學習興趣，起到引人入勝的效果。此外，醫學倫理學的授課教師在教學過程中應注重考查學生在階段學習中對理論知識的運用程度，以實現知識、能力和思維的高度統一。教師可在授課計劃中期，用不超過兩個學時安排案例討論課，綜合運用討論法、辯論法和講授法讓學生針對專業醫學倫理問題進行深入探討；并將課堂學習表現納入平時成績考核，使學生重視課程討論和知識積累，形成良好的學習習慣。值得注意的是，在教學過程中完全以案例為主導顯然是不可取的。①案例教學對教師的綜合素養和教學水平要求較高。教師除了熟知案例所涉及的所有理論知識，又必須具備強大的現場組織能力和歸納總結能力，否則可能出現教學效果不佳，案例討論“冷場”的情況；②案例教學與傳統方式相比，缺乏對概念、原理的梳理和傳授，在一些理論體系要求較高的章節，不適宜使用案例教學法；③案例教學的過程中教師可能在討論過程中忽略了一些隱藏緣由和信息，這些局部缺陷有可能導致學生對事物整體認知不全面，有可能誤導學生。因此，在實際使用案例教學的過程中，必須以學生掌握一定的理論基礎知識為前提，案例起到教學中畫龍點睛的作用，否則就案例談案例，不能實現學生思維方式和理論實踐的升華。
3創新教學模式，樹立正面榜樣
醫學倫理學教學的主要目標是讓學生做到知行合一。知是指提前執行未來工作中的醫學倫理知識；行是指在今后的臨床活動中能夠很好地踐行醫學倫理學的基本準則和道德理念。由于國內的醫學生培養采取先理論后實操的方式，學生在醫學院校主要以理論實踐為主，并沒有臨床經驗，教師除了對基礎理論知識的講授外，仍需結合具體的案例讓學生更好地體悟真實的醫療活動，尤其在一些和醫療活動貼合非常緊密的章節，如醫患溝通、醫患關系等，應注重學生對情境的體悟和融入。具體而言，可讓學生根據具體的案例進行角色扮演，通過站在不同的角度和立場，針對醫患雙方的訴求和心理進行深入分析。如在醫患溝通、醫患關系這一教學環節，可創造性地嘗試讓學生進行角色扮演，引導學生有意識地站在不同的立場思考如何進行有效溝通，培養人文關懷和人文素養。此外，在醫學倫理學的教學中應特別注重價值觀引導。當前，教育工作者面臨的大多數是在信息科技時代快速成長起來的90后、00后學生群體，學生的自我意識普遍較強，獲取信息的渠道和能力多元而廣泛，思想意識也處在快速變革期，榜樣教育成為醫學倫理學醫德教育中不可忽視的議題。根據弗洛伊德的投射理論，榜樣是人對自我的理想化、現實化投射，優秀的業界前輩往往對醫學生有著強烈的吸引力和認同感。如何拉近學生與榜樣的距離，獲得最佳教學效果，教師需要做足功課。榜樣事跡不是一味強調犧牲，那些能創新工作方法，以高度的職業熱忱和職業良心做好每件小事的優秀醫務工作者，更能引起當代醫學生的共鳴。讓學生從內心里對榜樣的言行有強烈的認同，使學生相信，醫療隊伍中具有優秀品質的醫務人員占絕大多數，才能達到價值引領的效果。因此，從事醫學倫理學教學工作的教師，必須首先接受并踐行崇高的醫德理想。只有教師先受感動，才能觸動學生；只有教師具備堅定的醫學道德信念，才能全身心地投入醫學倫理教學和實踐。
篇13
在日常生活中，每個人每天都會面臨著各種各樣的決策，護士人員在護理工作中也是如此。倫理決策實際上就是做倫理上的決定，判斷過程和選擇過程是倫理決策涉及的兩個主要方面。個人的價值觀、信念、社會文化、法律法規、宗教信仰等都會對倫理決策造成很多的影響，所以決策者的專業知識水平、道德水平以及對倫理理論和原則的掌握情況都會影響到決策者在特定情景中所作決策的正確性。護理倫理決策也就是護士人員在護理工作中面對倫理困境時所作的倫理決策，是在護理實踐中對倫理理論、原則以及規范的具體運用。護理倫理決策一般分為兩種，一種是個人決策，另外一種是團隊決策。前者是指由護士人員個人獨立地作出決定；后者是指由倫理委員會或相關團體經過共同的商量、討論之后的決定。
二 護理倫理教學中學生倫理決策能力的培養現狀
1 課程設置以及安排
通過研究發現，目前我國本科院校護理教材中涉及與學生倫理決策有關的內容相對較少，專業院校有關學生倫理決策的內容只有兩個理論學時，并且沒有實踐學時，而且護理倫理理論教學的兩個學時也大多在大一、大二期間學習。從課程設置方面就能看出對學生倫理決策能力的不重視。據研究表明，臨床護理急需的有關倫理決策能力培養的教育在大部分的高等護理院校中都有所欠缺。但是國外則不同，國外很多高校都極其注重學生倫理決策能力的培養，并把學生倫理決策能力的培養貫穿于整個臨床護理教學中和各臨床學科的學習以及實習中。
2 教學模式
目前國內高校進行護理倫理教學的時候，大多還是以講授課堂理論為主，并以案例分析方式為輔進行教學，教學形式和方法相對單一。案例分析的教學方法雖然能夠在一定程度上提高學生的倫理決策能力，但那是對于首次暴露于臨床環境中的護士生們而言的，因為他們會對護士的角色非常敏感，從而對護士作出的倫理決策也會比較敏感，但是當學生已經熟悉了護士決策并且接觸的病歷多的時候，案例分析的教學方法就有了一定的局限性。
3 師資力量
通過調查方面，全國的醫學倫理學教師人數特別少，并且這些教師中，一半以上的教師是醫學背景，少部分的教師是教育學、倫理學、哲學、管理學等背景，并且即使是倫理學專業畢業的教師，也大多缺乏充分的醫學知識以及臨床經驗，而基本所有的醫生和護士也并沒有接受系統的倫理學方面的訓練，護理倫理教學中的師資力量太過薄弱。
三 護理倫理教學中學生倫理決策能力的培養
1 加強防范醫患糾紛的教育
面對我國醫療衛生行業醫患關系越來越緊張的現狀，在護理倫理教學中首先就要對學生加強防范醫患糾紛的教育，主要有以下幾個方面：第一，加強學生的道德教育。在護理倫理教學中，教師可以把有關護理人員的醫德規范、行為規范以及工作制度進行整理總結并讓學生進行學習，從而使全心全意為患者服務的思想以及對社會、對病人的責任感和使命感牢牢樹立在學生心中，讓學生要正確認識到，在護理服務中不僅需要精湛的護理技術，還要有良好的職業道德素養，從而不斷提高學生的護理倫理道德水平。第二，加強學生的法制教育。從患者來到醫院開始就與醫院建立了權利與義務的關系，并且這種關系具有法律效益。所以對于醫療護理活動中的法律法規學生都要充分掌握，并且要能夠明確護士和患者雙方彼此應該承擔的責任、權利以及義務等，并且要結合近幾年中出現的投訴糾紛事件進行法律知識、各種規章制度以及醫療事故處理辦法等內容的學習。第三，加強健康知識教育。健康知識教育不僅是護理的手段，更是提高護理質量的關鍵。在患者的求醫過程中要滿足患者的求知需要，護士人員要對患者以及患者接受患者的病癥以及治療方法，醫學上的猜不準原則和許多未認知的東西要讓患者予以理解，盡量減少出現倫理困境的發生。
2 設置決策的倫理情景
在護理倫理教學中可以通過設置決策的倫理情景來培養學生的倫理決策能力。在護理實踐中，護理人員會遇到多種“倫理困境”、多種需要決策的倫理情景，并且具有千變萬化、復雜多樣的特點，遠遠不是通過教育就能全部涉及到的。但是可以從多種倫理情景中歸納出幾種普遍性的倫理情景。一是病人的要求與自身專業倫理知識相沖突。例如在護理實踐中，護理人員給某些胃腸道疾病患者或者接受放療的患者插鼻管以給患者供給營養，但是患者因為自身疾病治愈無望、家庭條件問題或者是其它原因，患者自己拔掉鼻胃管并放棄治療，為了控制患者的病情以及保證患者正常的營養供給，護理人員根據自身專業倫理就應該約束患者的行為，但是卻又會與患者的個人意愿相違背。二是醫療護理措施各有利弊。例如在對生病的孕婦進行醫療護理的時候，如果要控制患者的病情，患者就需要持續服用藥物，但是該種藥物會對胎兒的正常發育有所影響，但是患者如果不服用藥物，則有可能會危及患者的生命。三是專業倫理與專業要求發生沖突。例如在工作中，醫生沒有告訴患者就為患者服用了實驗性藥物，從護理人員專業要求的角度來看，護理人員要配合醫生并執行；但是從護理人員專業倫理的角度來看，護理人員則有維護患者知情權、維護患者自身利益的義務。通過讓學生對以上三種普遍性的倫理情景進行了解，使學生掌握面對這些倫理問題時的解決方法，使學生在日后的護理實踐中遇到類似的問題能夠作出護理倫理決策。
3 轉變教學方式
傳統的理論講授方式和案例分析方式已經滿足不了護理倫理的教學要求了，這就要求倫理學教師轉變教學方式。上文提到過案例分析方式適合于首次暴露在臨床環境中的學生，案例教學法具有現實性、互動性以及開放性的特點，所以對教師的課程準備以及案例教學的組織能力要求較高，并且教師要具有豐富的理論知識、較高的學術水準以及控制局勢的能力等。案例教學中倫理學教師要注重對案例的選擇，最好選擇能反映當前護理實踐現狀的案例典型。其次在案例教學過程中，要讓學生對案例進行談論，促使學生對倫理決策進行全面并且細致的考慮，不斷鍛煉學生的判斷、選擇以及倫理決策的能力。
案例教學不是護理倫理學教學中的唯一形式，在日常的倫理教學中，倫理學教師可以采取多種方式來培養學生的倫理決策能力，如小組討論、案例討論、倫理查房、PBL小組討論、公共講座或雜志俱樂部等多種形式。教師也可以把多種方法結合使用，例如案例分析加討論的方式，教師可以組織兩名學生對某一倫理困境案例進行爭論，讓其他學生進行思考并討論，這種方式既能夠讓學生完全參與教學的過程，又能夠不斷提高學生的倫理決策能力。
4 使學生明確正確倫理決策的基礎以及依據
使學生明確正確倫理決策的基礎以及依據是培養和提高學生倫理判斷能力的關鍵，主要有以下幾個方面：(1)專業倫理的理論以及原則。生命論、人道論、公益論等都屬于專業倫理的理論，基本原則、自主原則、公平原則、不傷害原則等則是專業倫理的原則。我們可能無法通過這些內容直接解決倫理問題，但是這些理論和原則卻可以幫助我們從宏觀上分析問題，為倫理決策提供一個大的前提。(2)相關的法律法規。這一方面與專業倫理的總體目標是一致的，也屬于正確決策基礎和依據的重要內容。護理人員可以在嚴格遵守相關法律法規的前提下，對患者以及患者家屬的需要給予滿足，使倫理決策能夠符合法律法規的規定，又能夠符合專業倫理的相關要求，還滿足了患者以及患者家屬的需要。(3)價值觀。價值觀主要包括專業、個人、文化、社會等方面的價值觀。護理人員在進行倫理決策的時候，首先要根據護理倫理規范及護理職業規定形成自己專業的價值觀，還要了解患者的價值觀，例如有的患者拒絕輸血就是因為宗教信仰的原因。護理人員在進行倫理決策的時候，要在專業價值觀的前提下適度的尊重患者以及患者家屬。
5 使學生掌握正確倫理決策的基本程序
為了在護理倫理教學中不斷培養和提高學生的倫理決策能力，在教學中倫理學教師可以給學生多介紹幾種不同的倫理決策模式，讓學生對這幾種模式分別分析其優點和不足，并讓學生進行分析總結，從而使學生掌握正確倫理決策的基本程序。正確倫理決策的基本程序主要包括以下幾個步驟：首先是要正確認識倫理問題。其次護理人員要對相關的事實資料進行收集、評價。再次要根據倫理問題，對可實行的方案進行羅列，并對各個方案的利弊進行分析并對每種方案可能導致的后果進行預測。然后要考慮與之相關的法律法規、專業倫理、專業要求及其他多種因素，并把這些內容作為倫理決策的基礎和依據。再就是護理人員要根據自己的判斷或者是通過倫理委員會進行審議，從而作出倫理決策。最后就是要對倫理決策進行實施并評價。學生只有掌握了正確倫理決策的基本程序，才能在解決實際倫理困境的時候始終遵循著正確的途徑，并能夠讓學生結合實際倫理困境進行靈活的運用，從而做出正確的倫理決策。
總之，目前，護士的責任范圍正在從生理、疾病觀察和臨床護理向心理、整體等方面逐漸擴大，這就要求護士人員不僅要掌握專業的護理知識、精湛的護理技術、良好的職業道德素養，更要具有較高護理倫理道德水平以及倫理決策的能力。培養護理專業學生的倫理決策能力是減少或者避免護患矛盾的產生、提高護理效果，適應社會以及臨床護理工作需要的關鍵，所以倫理教育工作者要更加注重在護理倫理教學中學生倫理決策能力的培養。
