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篇1

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.023文章編號：16721349（2015）01006305

作為嚴重影響人類健康的常見病、多發病，高血壓是造成心血管疾病和心、腦、腎等靶器官損害的重要危險因素。盡管近三十年來降壓治療取得了很大進步，仍有15%～20%的頑固性高血壓患者不能從中獲益[1]。因此，必須積極尋找更有效的抗高血壓新方法，以進一步降低高血壓引起的危害。腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）由一系列酶、肽類、激素及其受體所組成，在血壓穩態、體液平衡、心血管發育和重構中扮演著重要的角色，更是參與高血壓發病及維持不可或缺的環節。現有的臨床常用降壓藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素1型受體（AT1R）阻滯劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑都以它為靶點。近年來與RAAS相關的各類新藥和新治療方法的研發，為抗高血壓治療提供了新手段，現簡要綜述如下。

1腎素抑制劑

腎素是RAAS鏈起始的特異性限速酶，它的作用底物是血管緊張素原（ angiotensinogen，AngG ），作用有高度特異性。腎素裂解血管緊張素原釋放血管緊張素Ⅰ（ angitensin，AngⅠ），產物再經過血管緊張素轉換酶（ angiotensin converting enzyme，ACE ）作用生成血管緊張素Ⅱ（ angiotensinⅡ，AngⅡ）。研究表明，ACEI 或血管緊張素Ⅲ型受體拮抗劑（ARB）阻斷RAAS，會激活旁路途徑，導致血漿腎素活性的代償性增加和AngⅠ的蓄積，反過來激活RAAS，出現“血管緊張素Ⅱ逃逸”現象。而在組織中60% ～ 70%的AngⅡ由旁路途徑產生。腎素抑制劑應該是阻斷RAAS的更優選擇，可減少AngG向AngⅡ的轉化，降低血漿和尿中的醛固酮水平，從源頭進行更完全的阻斷。且腎素抑制劑不會升高緩激肽的水平，而緩激肽水平升高被認為是ACEI類藥物產生不良反應的重要原因。阿利吉侖（aliskiren）作為第一個口服有效的直接腎素抑制劑，2007年3月由美國食品和藥物管理局批準。它已經證明能有效控制血壓（BP），作為單藥治療或與其他降壓藥組合一般耐受性良好。一項有關其安全性和耐受性的臨床研究匯總分析顯示，每天150 mg 或300 mg 的劑量時阿利吉侖的安全性非常好，與安慰劑或AT1R 阻斷劑相似，且因其很少有咳嗽的不良反應而優于ACEI[2]。目前研究顯示，在有蛋白尿的高血壓患者中，阿利吉侖和纈沙坦也有類似降壓和減少蛋白尿效果，且降壓水平無統計學意義[3]。Brown等[4]在阿利吉侖和鈣通道阻滯劑氨氯地平治療1 254例高血壓患者研究中發現，服用組合（阿利吉侖300 mg/d，氨氯地平10 mg/d），比同等劑量單一療法治療的患者在收縮壓和舒張壓方面多降低6.5/3.7 mmHg。AGELESS 研究以901 例單純收縮期老年高血壓患者（ 年齡> 65 歲）為對象，結果顯示阿利吉侖降壓效果優于雷米普利，且咳嗽發生率較低。年齡基線越高，阿利吉侖對收縮壓的降壓幅度越大[5]。Guo等[6]研究發現，對于輕度至中度高血壓患者，阿利吉侖（150 mg/d）可改善動脈僵硬度，其效果與雷米普利（5 mg/d）是相似的，表明除了能降低血壓，阿利吉侖還有血管保護作用。阿利吉侖能防止和改善果糖喂養高血壓大鼠的胰島素抵抗以及動脈內皮功能障礙和氧化血管重塑[7]。有報道稱高血壓病人同時有糖尿病或者中重度腎功能不全時，阿利吉侖不宜與血管緊張素轉換酶抑制劑和醛固酮拮抗劑聯用[8]。這也提示聯合使用這幾種藥物時應謹慎。阿利吉侖能否減少主要心血管事件和終末器官損害尚需進一步研究。

2腎素（原）受體

2002年，Nguyen等[9]從人的腎小球系膜細胞中發現并克隆了腎素（原）受體[（pro）renin receptor，PRR]。它既可以與腎素原結合，也可以與腎素結合，而且該受體對腎素原具有更高的親和力。腎素（原）與腎素（原）受體結合除了通過Ang途徑發揮作用，還能激活有絲分裂原激活蛋白（MAP）激酶ERK1（p44）和ERK2（p42）磷酸化，上調促纖維化分子如轉化生長因子β、纖溶酶原激活抑制因子1、I型膠原和纖維連接蛋白的表達，興奮p38 MAP激酶/熱休克蛋白27路徑，導致肌動蛋白動力改變，這些非Ang 途徑導致組織纖維化和細胞肥大，可引起心血管和腎臟病變。Li等[10]發現神經元特定PRR（ATP6AP2）基因敲除小鼠能通過降低ATI Ⅱ受體表達減少血管緊張素Ⅱ依賴型高血壓病的發生。Watanabe等[11，12]先后報道妊娠期血漿（P）RR的高水平與分娩時先兆子癇的發生率顯著相關，而且妊娠早期高濃度的血漿（P）RR能預測妊娠以后血壓升高和妊娠期糖尿病（GDM）的發展。 基于腎素（原）及其受體的重要病理生理作用，人們開始尋找腎素（原）受體的拮抗劑。通過模仿腎素（原）與PRR相結合的“把手區”結構設計出來的PRR抑制劑（把手區肽HRP），可以競爭性結合PRR，抑制腎素（原）的活化及非依賴與RAAS的細胞內信號傳遞。在給高鹽飲食的自發性高血壓小鼠中，該肽鏈可以降低心肌的纖維化、肥大和肌酐水平，改善左心室功能[13]。PRR作為治療高血壓的一個新靶點，可為高血壓及糖尿病等的防治提供新的思路和借鑒。而對PRR抑制劑的療效雖然仍存在爭議，但隨著更多實驗研究的開展和對HRP認知的不斷深入，HRP會更好地為臨床所用。

3血管緊張素轉換酶2（ACE2）

血管緊張素轉化酶2在腎素血管緊張素系統中起負調控作用。ACE2是2000年被發現的ACE同族物，但發揮與ACE相拮抗的作用，ACE2能裂解AngⅠ，生成血管緊張素19（Ang19），最近研究顯示Ang 19具有抗纖維化作用[14]，再由ACE 裂解生成血管緊張素17（ Ang17），ACE2 還可以裂解Ang Ⅱ直接生成Ang17。Ang17具有舒張血管、利鈉利尿、降血壓、抑制細胞增殖、抗炎、抗凝、改善心臟功能、保護血管內皮、促細胞凋亡、促進傷口愈合、保護糖尿病視網膜[15]等作用。另外，ACE2對Ang 19和有血管舒張作用的Ang 17、Ang 15降解作用很弱，并對緩激肽降解無影響。Ye等[16]發現，預先使用ACE2抑制劑MLN4760和重組ACE2的小鼠，在血管緊張素Ⅱ輸液期間，血壓明顯高于只使用重組ACE2的小鼠，而且MLN4760防止人類和小鼠中由ACE2驅動的血管緊張素Ⅱ的降解。Jose 等[17]還率先發現ACE2在ST段抬高型心肌梗死患者的急性期表達增加，其活性與心肌梗死面積大小、后期左心室收縮功能和左室重塑相關。ACE2缺乏會增加氧化應激和內皮功能障礙乃至腦功能障礙[18]。針對ACE2為靶點的藥物開發，將對心血管疾病尤其是高血壓的治療帶來又一突破，不過仍需對ACE2 進行更加深入全面的研究。

4醛固酮合成酶抑制劑

醛固酮為腎素血管緊張素醛固酮系統中關鍵組成部分，長時間的血漿內高醛固酮水平會使循環血量增加，進而導致血壓升高，刺激心肌纖維細胞，引起心臟肥厚、心肌纖維化及充血性心力衰竭。盡管ARB能降低血漿醛固酮濃度，但經其長期治療后，醛固酮濃度又會逐漸恢復到原來的水平嗎，即“醛固酮突破現象”。故阻斷醛固酮的合成成為治療高血壓新的研究方向。醛固酮合酶（ CYP11B2） 作為腎上腺皮質激素生物合成的關鍵酶，抑制該酶就可以減少醛固酮的合成，且此方法可以避免醛固酮受體拮抗劑引起的甾體激素副作用和反應性醛固酮升高。LCI699 是第一個有效的、可口服的醛固酮合酶抑制劑。Schumacher等[19]研究顯示，LCI699在原發性醛固酮增多癥患者中能減少醛固酮合成，增加血鉀濃度和腎素活性，并降低了平均24 h動態血壓（ABPM）。Karns等[20]還發現在原發性高血壓患者中，LCI699與安慰劑相比能明顯降低血壓，效果呈劑量依賴性，與鹽皮質激素受體阻斷劑依普利酮相似。又有一項針對LCI699有效性和安全性的比較研究發現，頑固性高血壓患者應用LCI699后，除了可有效降低血漿醛固酮水平和血壓，安全性和耐受性良好，與安慰劑組及依普利酮組無明顯差異。抑制醛固酮的合成可以抑制高血壓心臟的纖維化，抑制視網膜病變時新生血管的形成[21]。雖然醛固酮合成酶抑制劑的安全性和有效性令人鼓舞，但LCI699間接影響下丘腦垂體腎上腺軸，引起ACTH和11去氧皮質酮的代償積累[19]，可能會影響其療效，因此還需大型臨床研究進一步評價醛固酮合成酶抑制劑的特異性。

5腎臟去神經支配

交感神經已被證明在原發性和繼發性高血壓患者中均過度興奮，如阻塞性睡眠呼吸暫停和肥胖相關的高血壓。腎交感神經激活會促進腎素分泌，減少尿鈉排泄，導致腎血管收縮，腎血流量減少，導致高血壓復雜的病理生理改變，譬如容量負荷增加和腎臟疾病進展等。早在20世紀30年代，已有學者嘗試通過外科手段行選擇交感神經切除術治療高血壓的報道，雖然血壓得到有效控制，但由于并發癥多、圍術期死亡率高而被淘汰[22]。隨著醫療器械技術的進步，使用射頻導管通過微創介入途徑有選擇性地破壞腎交感神經，從而降低血壓的方法脫穎而出――腎臟交感神經消融術（renal sympathetic denervation，RSD）。Krum等于2007年6月―2010年5月，在澳大利亞、歐洲和美國19個研究機構對153例難治性高血壓患者應用Symplicity腎去神經系統進行了經導管射頻去腎神經治療，治療前患者血壓為（176±17）/（98±15）mm Hg，平均使用5種抗高血壓藥物，治療后1月、3月、6月、12月、18月和24月時血壓分別下降了20/10 mmHg、24/11 mmHg、25/11 mmHg、23/11 mmHg、26/14 mmHg和32/14 mmHg;治療2年后，96%的患者收縮壓低于160 mmHg，39% 的患者收縮壓低于140 mmHg。其中有3例發生穿刺部位的假性血管瘤，1例患者發生腎動脈夾層，經處理后未遺留后遺癥[23]。最近Ksler等[24]又報道了SymplicityHTN1研究術后3年隨訪血壓平穩降低，除了平均血壓水平，還應用24 h動態血壓監測來評估RSD術后的血壓變異性，結果提示RSD可以明顯降低血壓的變異性，對24 h的血壓變異性影響大于血壓平均水平的下降[25]。另外還有研究報道RSD在降低血壓水平的同時，也顯著減少左室質量，提高左室收縮功能，改善心率控制，減少心房顫動發生的敏感性[26]。Prochnau等[27]于2011年12月在德國首先用標準電生理導管行經導管射頻去腎神經治療，手術結束時發現雙側腎動脈管壁變得不規則，但不影響腎血流，3個月及12個月后未發現腎功能損害及腎動脈狹窄，進一步闡明了經導管射頻去腎神經的可行性和安全性。而且美國目前正在開展Simplicity HTN3研究，它是一項前瞻性、多中心單盲對照研究，主要有效性終點為術后6個月患者診室收縮壓與基礎收縮壓的變化，研究同時將臨床隨訪時間延長到術后3年，以期評價消融治療的遠期效果及安全性[28]。但是最近又有相關聲明稱因患者招募問題等Simplicity HTN3研究失敗。經導管射頻去腎神經是一種新的治療方法，仍有眾多需要解決的問題，如腎交感神經經初步消融破壞后其神經纖維是否會再生或恢復，特別是腎交感傳出神經可能在血壓下降后代償性的再生，有Waksman等[29]評估腎臟去神經支配近距離放射治療的安全性和可行性時，發現由低劑量β輻射介導的去腎交感神經治療在避免重大腎動脈損害的同時，會導致神經纖維化。因此今后還需要選擇更合適的觀測指標來評估該方法的安全性和有效性，同時進行設計更合理的大樣本前瞻性隨機臨床試驗的研究探索。

6腎胺酶

腎胺酶是2005年被發現的由腎臟分泌依賴于黃素腺嘌呤二核苷酸的胺氧化酶，具有降解兒茶酚胺，調節血壓保護心肌，調節交感神經活性等功能。體外實驗表明，腎胺酶作用最強的底物為多巴胺，其次為腎上腺素和去甲腎上腺素。腎胺酶的分泌受攝鹽量、腎功能、腎臟血供、血漿兒茶酚胺濃度、交感神經活性等因素影響，它在基礎狀態下無活性，可被兒茶酚胺激發，提高活性，還可促進其分泌及合成，對血壓的調控發揮重要影響。Desir等[30]研究發現，相比于對照組，在敲除腎胺酶基因的小鼠模型中，其收縮壓、舒張壓、心率、血漿和尿液中的兒茶酚胺濃度均明顯升高，而Gary等[31]的研究結果顯示，人工重組腎胺酶可以降低鹽敏感高血壓大鼠和腎次全切大鼠的血壓。最近有學者報道，與WKY大鼠相比，自發性高血壓大鼠（SHR）血漿和腎臟腎胺酶明顯減少，但在經歷去腎交感神經手術后，血漿及腎臟腎胺酶在一定時間內明顯升高[32]。而Fedchenko等[33]又報道與對照WKY大鼠相比，SHR大鼠（血壓> 180 mmHg）腎胺酶 mRNA水平在大腦半球較低，在心臟和腎臟較高，不過這種相反趨勢推測是SHR大鼠血壓調節受損所致。另外，臨床樣本研究發現腎胺酶基因的多態性（rs2576178和rs2296545）與原發性高血壓、rs10887800和rs2576178與缺血性中風顯著相關[34]。腎胺酶是目前發現的唯一分泌入血的單胺氧化酶，雖然有越來越多的證據表明腎胺酶可能與人類常見疾病如心肌缺血和心功能不全等的發病機制有關，但其作用機制仍不確定，還需要更多的研究來評價腎胺酶能否成為一種新的有效的治療方法。

7結語

高血壓是一種慢性疾病，要想確保患者能夠徹底康復，未來的高血壓治療，在保證24 h平穩降壓以保護靶器官之余，還需從高血壓發病機制上尋找突破點，從根本上減少高血壓的發生，降低與高血壓相關的心血管疾病和靶器官損害的發病率及死亡率。上述各種抗高血壓新藥和新治療方法均存在它們的優勢與局限性，且尚缺少大型臨床試驗及長期隨訪的結果以確定其長遠效益與安全性，為此要想將它們真正投入臨床應用還有待進一步研究。

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Abstract Objective To discuss the clinical curative effect of Irbesartan combined with Amiodarone in treating hypertension complicated with paroxysmal atrial fibrillation.Methods 62 cases with hypertension complicated with paroxysmal atrial fibrillation were pided into 2 groups: observation group (n=32) and control group (n=30); To control heart rate and blood pressure，Irbesartan and Amiodarone were administrated to patients in observation group while Amiodarone and Betaloc to patients in control group; the treatment lasted for 12 months in both group and then the clinical curative effects of the 2 groups were compared.Result Atrial fibrillation recurred in 7 cases in observation group，the maintenance rate of sinus rhythm was 78.1%; atrial fibrillation recurred in 14 cases in control group，the maintenance rate of sinus rhythm was 53.9%; the comparison of the maintenance rate of sinus rhythm between the 2 groups was of significant difference (P＜0.05).Conclusions Irbesartan combined with Amiodarone can obviously decrease the recurrence of atrial fibrillation in treating hypertension complicated with paroxysmal atrial fibrillation.

KEYWORDS hypertension atrial fibrillation

Irbesartan Amiodarone

心房顫動（以下簡稱房顫）是一種常見的心律失常，高血壓合并房顫的發生率較正常人高5～6倍。房顫發生的主要機制是心房重構，腎素-血管緊張素系統（RAS）與房顫的發生、發展有著密切的關系，而血管緊張素受體阻斷劑（ARB）則可能減輕或中止RAS的不良效應，使房顫得以控制［1］。高血壓病與房顫均是腦卒中的高危因素，而病人同時患有此兩種疾病時更增加了腦卒中等的發生率，因此對高血壓病合并房顫者，既要控制血壓，也要預防、控制和轉復房顫。胺腆酮作為治療房顫的Ⅱa類藥物，復律的成功率在20%～80%，而厄貝沙坦與胺腆酮合用時可明顯降低房顫的復發率。本文旨在通過觀察厄貝沙坦對高血壓病患者陣發性房顫的臨床療效，探討其對房顫治療的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2002年以來在本院住院及門診患者中，符合WHO診斷標準［2］的高血壓病［收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg］并發陣發性房顫62例。陣發性房顫是指發作持續時間＜7d［3］。62例陣發性房顫病史3月～1年，房顫持續時間30分鐘至48小時。隨機分為兩組，觀察組（指厄貝沙坦與胺腆酮合用）32例，其中男性19例，女性13例，年齡43～71歲，平均57.6±10.5歲；病程150±11天。對照組（指倍他樂克聯合胺腆酮）30例，其中男性17例，女性13例，年齡42～72歲，平均58.1±10.4歲；病程149±12天。兩組病人的年齡、性別、病程比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 記錄項目

隨訪：門診隨訪每月1次，包括心電圖，動態心電圖檢查，服藥期間出現癥狀，立即就診，并作心電圖和血壓檢查。3個月做胸部X線攝片和肝、腎及甲狀腺功能檢查。

1.2.2 治療方法

兩組病人均予抗心律失常治療，胺碘酮的服用方法為：第一周600mg/d，第二周減至400mg/d，第三周減至200mg/d，持續至實驗結束或房顫復發。觀察組病人在轉復為竇性心律后除每天繼續應用胺碘酮外，每天持續應用厄貝沙坦75～150mg控制血壓。對照組病人在轉復為竇性心律后每天維持應用胺碘酮，并持續應用倍他樂克12.5～25mg，每天2次控制血壓。兩組的目標血壓均為收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg，若血壓控制不理想，酌情加用利尿劑。

1.3 統計學分析

采用SPSS11.5統計軟件進行統計學分析。計量資料用t檢驗，計數資料運用χ2檢驗，P

2 結 果

兩組治療前后血壓水平比較 治療后兩組患者血壓較治療前均有明顯下降(P＜0.05)，治療后血壓兩組間比較差異無顯著性。兩組治療前后血壓比較，見表1。表1 兩組治療前后血壓比較 (略)

治療后兩組房顫復發率及竇性心律維持率比較 觀察組有7例（21.9%）出現房顫復發，竇性心律維持率（78.1%），房顫復發率21.9%。對照組有14例（33.7%）出現房顫復發，竇性心律維持率（53.9%），房顫復發率46.1%。兩組竇性心律維持率比較差異有顯著性（χ2=4.29，P=0.039，P＜0.05）。提示厄貝沙坦聯合胺碘酮治療高壓血合并房顫效果優于胺碘酮合用受體阻滯劑。

3 討 論

心房顫動(atrial fibrillation， AF)是臨床最常見的一種心律失常，房顫幾乎占心律失常住院病人的1/3。房顫病因較多，近年來研究發現房顫主要發生在有心血管疾病的老年人，高血壓病現已超過風濕性心瓣膜病成為房顫的第二大主要病因，高血壓病使房顫的發生率明顯增加，高血壓病患者發生房顫的機率比血壓正常者高50%［4］。房顫的危害極大，使血栓栓塞事件增加4～10倍，可使心排血量減少10%～45％而誘發或加重充血性心力衰竭，可使竇房結和房室結功能急驟下降，可使死亡率增加達兩倍。因此，恢復竇性心律不僅可改善癥狀，而且可減少血栓栓塞，降低死亡率。陣發性房顫胺碘酮使用轉復率約占75％左右，但轉復后不予預防性治療，大多患者都會復發。本文兩組治療后的患者觀察顯示，觀察1年，對于高血壓合并房顫的病人，在予胺碘酮及將血壓控制平穩的原則指導下，聯合應用厄貝沙坦比聯合應用β受體阻滯劑有更明顯的益處，可有效降低房顫的復發率，提高竇性心律的維持率，本組竇性心律維持率為78.1%，遠高于文獻報道的胺碘酮的60%～75％維持率。Wachtell等對LIFE研究的資料分析時發現血壓在相同水平下，ARB可以減少高血壓伴左室肥厚患者新發作房顫，其作用優于β-受體阻滯劑。

房顫發生機制復雜。多項研究表明隨著房顫病程的進展，心臟也會出現結構和功能的改變，如心房不應期的縮短、心房的擴大和左室功能的減退，以及心臟的神經重構，特別是心房的交感神經重構［5］，這些因素反過來促進房顫的持續和永久性化［6］。房顫的持續和由陣發性向永久性轉化過程的病理生理基礎與心房組織的血管緊張素系統機會、血管緊張素依賴性的心房肌細胞內鈣超負載和心房肌的纖維化密切相關。近年來的研究認為房顫的發生與心房解剖結構障礙、房內局灶性異位興奮、房內多個子波折返、各向異性傳導及心房的大小有關［7］。高血壓病體循環動脈壓力持續增高可引起左室和左房重構，左房重構可分為組織結構重構和電重構，前者表現為左房擴大、心房容量增大、心房肌纖維化和收縮功能減退；心房電重構表現為心房內傳導延緩、除極異質性增加和心房細胞不應期縮短，在此基礎上易發生房性心律失常，尤其是房顫。近來研究表明腎素-血管緊張素系統參與高血壓心臟病的重構，在心房顫動的結構重構中也可能起重要作用。抑制腎素-血管緊張素系統的激活和降低血管緊張素II（AngII）的生物效應能改善高血壓病左房的結構重構和電重構。目前關于AngII拮抗劑對心房電重構和結構重構的有益作用已引起人們的重視，有證據表明其可以減輕慢性AF時心房肌電重構和結構重構。厄貝沙坦是血管緊張素受體1拮抗劑，以阻斷AngII的最后環節，顯然從理論上講ARB比ACEI有更直接的作用。

高血壓病合并陣發性房顫患者服用厄貝沙坦后，左房結構和功能明顯改善，同時房顫發生次數顯著減少。厄貝沙坦降低房顫復發率的機理考慮為以下幾點：(1)厄貝沙坦可改善心房肌電及結構重塑，即通過預防心肌鈣超負荷作用減少了心房在持續高頻電激動后心肌有效不應期的持續縮短，保持了正常的不應期頻率適應機制，避免或減輕了心房肌電重構的形成；同時厄貝沙坦可顯著降低結構重塑的發生，其中尤以對心房間質纖維化的抑制最為重要［8］；(2)降壓作用，使心房壓降低；(3)消退或逆轉心肌肥厚，降低了心肌缺血發生；(4)改善心臟舒張功能，提高心臟順應性；(5)交感神經可能具有縮短心房有效不應期的作用，而厄貝沙坦具有抑制交感神經作用。因此，厄貝沙坦具有一定的抗心律失常作用，值得在臨床推廣應用，特別適于高血壓病合并房顫者。

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1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年10月-2012年10月期間，本院收治的高血壓合并冠心病患者隨機分成3組，阿司匹林組、氯吡格雷組、對照組各80例。所有患者診斷均符合《中國高血壓防治指南》的診斷標準和分級標準，冠心病心衰心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級。其中阿司匹林組80例，男47例，女33例；平均年齡（58.23±7.83）歲；收縮壓（148.31±11.28） mm Hg，舒張壓（90.41±6.73） mm Hg；心功能等級Ⅱ級31例，心功能等級Ⅲ級49例。氯吡格雷組80例，男49例，女31例；平均年齡（56.67±7.32）歲；收縮壓（147.54±11.43） mm Hg，舒張壓（89.87±6.41） mm Hg；心功能等級Ⅱ級33例，心功能等級Ⅲ級47例。對照組80例，男46例，女34例；平均年齡（57.31±7.14）歲；收縮壓（148.65±11.29） mm Hg，舒張壓（90.76±6.26） mm Hg；心功能等級Ⅱ級36例，心功能等級Ⅲ級44例。3組患者間性別、年齡、血壓及心功能分級等基線資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 試驗周期包括2周的導入期及6個月的治療期，導入期期間不得服用鈣拮抗劑類降血壓用藥及阿司匹林、氯吡格雷，其他治療用藥不變。阿司匹林組：口服阿司匹林片75 mg/（次·d），同時氨氯地平片，10 mg/（次·d）。氯吡格雷組：口服氯吡格雷片75 mg /（次·d），氨氯地平片，10 mg /（次·d）。對照組僅口服氨氯地平片，10 mg /（次·d）。治療6個月后，統計3種方案的降壓療效；對療前及療后3、6個月三組患者的左心室射血分數進行測量，比較三組間的差異。

1.3 評價標準 療效評判標準參考文獻[4]。顯效：舒張壓下降大于10 mm Hg且降至正常，或者下降大于20 mm Hg；有效：舒張壓降至正常，但下降未達到10 mm Hg，或者下降10～19 mm Hg；無效：未達上述水平者。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對本次研究的數據進行數據管理和統計分析。三組患者的年齡、血壓、左心室射血分數等為計量資料，以（x±s）表示，進行t檢驗；其他數據均為計數資料，進行卡方檢驗，P

2 結果

2.1 三種方案的降血壓療效比較 三種方案的降壓療效差異無統計學意義，降壓總有效率均在90%以上。可見氨氯地平片能有效降低高血壓合并冠心病患者的血壓，其降壓效果與阿司匹林和氯吡格雷無關。見表1。

2.2 三組患者間療前療后左心室射血分數比較 治療前，三組患者的左心室射血分數差異無統計學意義（P>0.05）。治療后第3、6個月，阿司匹林組和氯吡格雷組的LVEF顯著高于同時期的對照組，差異具有統計學意義（P

3 討論

高血壓長期病變會導致患者左心負荷加重，從而引起心肌耗氧量增加，冠狀動脈阻力增加，血流減少，致使心肌缺血缺氧，而心肌缺血缺氧會直接損傷心肌細胞，使心功能減弱，進而引起心力衰竭。因此，平穩降壓血壓對冠心病的發生發展具有重要的意義。鈣離子通道拮抗劑-氨氯地平能選擇性松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，從而起到降壓作用。另外其通過擴張冠狀動脈的作用，降低外周血管阻力，而表現有抗心肌缺血血氧的作用，因此臨床上常被用于高血壓合并冠心病的治療[5]。

治療冠心病心衰最有效的藥物是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。但心力衰竭會導致心臟射血能力下降，血流緩慢，血粘度增高，血小板聚集性增強，導致血栓的形成，心肌急性梗死及腦缺血型腦病的發生，嚴重威脅患者的生命。因而通過抗凝治療，能有效降低血液黏度，減輕心臟容量負，預防血栓形成對冠心病心力衰竭治療有良好的作用[6-7]。因此冠心病指南建議“對于有癥狀的冠狀動脈疾病患者，建議聯合使用阿司匹林和氯吡格雷”[8]。

本次研究采用氨氯地平、阿司匹林、氯吡格雷等治療高血壓合并冠心病，降壓效果三組間無顯著差異。但在改善左心室射血功能上，單用氨氯地平無明顯作用。而聯合阿司匹林后，LVEF得到了明顯改善，但第3、6個月的療效幾乎一致；聯合氯吡格雷的療效顯著優于阿司匹林組，且隨著時間的推移，療效逐漸增加。從作用機制來分析低劑量的阿司匹林通過抑制血栓素2的合成，發揮抑制血小板聚集，但另一方面由于阿司匹林同時抑制了擴血管物質PGI2的合成，減少了腎血流量而引起水鈉潴留，又會加重心力衰竭的癥狀。而氯吡格雷通過抑制二磷酸腺苷介導的糖蛋白復合物的活化，發揮抑制血小板聚集的作用，對PGI2的合成不影響，因而不會加重心衰[9-10]。

綜上所述，氨氯地平聯合氯吡格雷既能有效降低高血壓合并冠心病患者的血壓，又能有效改善心衰患者的心功能，是治療高血壓合并冠心病的優選方案。

參考文獻

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篇5

Influence study on blood pressure of accompanied hypertensive of third degree atrioventricular block by using cardiac permanent pacemaker for treatment

GAO Lianjie, YU Bo*

Cardiology Department, China Medical University Graduate School, Liaoning Province, Shenyang 111000, China

[Abstract] Objective: To investigate the permanent cardiac pacemaker therapy on Ⅲ degree atrioventricular block associated with blood pressure of hypertensive patients. Methods: A retrospective analyzed of 37 cases Ⅲ degree atrioventricular block in patients with hypertension blood pressure before and after pacemaker implantation and pacing site on blood pressure. Results: The blood pressure before and after pacemaker implantation was significantly (P0.05). Conclusion: Pacemaker therapy can effectively reduce Ⅲ degree atrioventricular block associated with blood pressure in hypertensive patients, pacing site had no effect on blood pressure.

[Key words] Ⅲ degree atrioventricular block; Hypertension; Pacemaker; Right ventricular apex; Right ventricular outflow tract

由多種原因導致的Ⅲ度房室傳導阻滯患者在臨床并不少見，患者除有心悸、胸悶、頭昏等癥狀，還有高血壓，其特點為脈壓差較大，藥物控制效果較差[1]。在臨床中筆者發現Ⅲ度房室傳導阻滯伴發高血壓患者通過植入心臟永久起搏器后，在未改變降壓藥的情況下血壓明顯下降，并逐漸趨于達標，針對這一現象，筆者通過對37例Ⅲ度房室傳導阻滯伴發高血壓患者在安置起搏器前后血壓的變化做一回顧，進而探討起搏器植入與血壓變化的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自 2005年5月12日～2009年4月16日中國醫科大學附屬第一醫院循環內科收治的Ⅲ度房室傳導阻滯伴高血壓行心臟永久起搏器植入術的患者37例，其中，男17例，女20例，平均年齡66.4歲，其中高血壓3級14例，高血壓2級13例，房顫伴Ⅲ度房室傳導阻滯患者2例，糖尿病患者12例。

1.2 手術方法

常規經左鎖骨下靜脈穿刺法將螺旋電極固定于右室心尖部、右室流出道，測試起搏閾值≤1.0，固定電極并連接于相應類型的起搏器，埋植于皮下。

1.3 記錄血壓方法

入院時用臺式血壓記測量血壓進行篩查，血壓高者應用多導心電血壓記錄儀監測患者血壓，每30分鐘記錄一次，直至術前；起搏器植入術中應用多導心電血壓記錄儀監測患者血壓，每15分鐘記錄一次，同時記錄起搏器開始工作后血壓直至安返病房；術后應用多導心電血壓記錄儀監測患者血壓，每30分鐘記錄一次血壓直至血壓平穩，而后用臺式血壓計每天監測血壓至出院。

1.4 統計學方法

數據處理應用SPSS 13.0軟件，所有數據以均數、標準差表示，所有數據先進行正態性檢驗，符合正態分布，然后采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，該研究中的統計數據均以收縮壓為主。

2 結果

2.1 Ⅲ度房室傳導阻滯伴發高血壓患者起搏器植入前后血壓變化

見表1。

起搏器植入前平均血壓為（186.01±27.28） mmHg ，起搏器植入后平均血壓為（171.21±26.76）mmHg，P值為0.000，P＜0.05，說明安置心臟永久起搏器前后血壓有顯著性差異。

2.2 Ⅲ度房室傳導阻滯伴發高血壓患者入院時血壓與出院時血壓變化

見表2。

Ⅲ度房室傳導阻滯伴發高血壓患者入院時平均血壓（178.05±24.79）mmHg，出院時平均血壓（138.65±17.22）mmHg，P值為0.000，P＜0.05，更進一步說明安置心臟永久起搏器前后血壓確實有顯著差異。

2.3 右室流出道、右室心尖部起搏器植入前后的血壓差值

根據起搏器植入部位不同，將右室流出道、右室心尖部起搏器植入前后的血壓差值進行比較，見表3。

起搏器植入右室心尖部前后血壓差值為（39.87±4.12）mmHg，起搏器植入右室流出道前后血壓差值為（36.9±4.08）mmHg，P值為8.798， P＞0.05，結果表明心臟起搏部位對血壓無明顯影響。

3 討論

眾所周知，在高血壓發生發展過程中有神經、腎臟、及內分泌等因素的參與，然而持久性心動過緩對血壓的保護作用至今未被認識，Ⅲ度房室傳導阻滯伴發高血壓多見于老年人，有些為原發性高血壓，部分為繼發性高血壓，特點為脈壓差較大，平均在100mmHg左右，血壓波動較大，藥物控制效果較差[1]，其發病機制可能是由于心室率減慢后，心舒張期延長，回心血量明顯增多，收縮壓增高，心舒張期延長致流出動脈系統的血量增多，故心舒張期末主動脈內存留的血量減少，舒張壓下降，脈壓差明顯增大。在臨床中筆者發現Ⅲ度房室傳導阻滯伴發高血壓患者通過植入心臟永久起搏器后，在未改變降壓藥的情況下血壓明顯下降，并逐漸趨于達標，某些資料曾提及通過植入起搏器后消除心動過緩可導致血壓下降與筆者觀察結果一致。Schaeffer及Schottler發現5例心動過緩藥物治療無效的高血壓于安裝起搏器后血壓下降，Kovacs等在205例暫時性心臟起搏治療過程中發現25 例血壓（主要是收縮壓）下降。起搏器治療可使緩慢性心律失常患者血壓在短期內出現降低，并有助于伴高血壓者的血壓長期控制[2]。

起搏器治療引起血壓下降原因分析[3]：①Ⅲ度房室傳導阻滯伴發高血壓患者安裝心臟起搏器，心率為50～60/min，心率增快以后，心臟舒張期縮短，回心血量減少，收縮壓降低，舒張壓升高，脈壓差減小，血壓下降。②血壓下降可能是心肺感受器[4]引起的心血管反射所致，心肺感受器是心房、心室及肺循環大血管壁上存在的許多感受器的總稱，其受到牽拉刺激或某些化學物質刺激而興奮，引起心率變慢，心輸出量減少，外周血管阻力降低，血壓下降。患者的血壓下降即可考慮為：心房、心室內的心肺感受器有規律地受到起搏電極引起的牽拉刺激而興奮引起。③心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，血流動力學改變，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，導致出現心悸、血管搏動、頭脹、頭昏等起搏器綜合征[5]癥狀，大部分患者未出現伴隨癥狀，僅有血壓降低，亦可考慮因血流動力學而引起的血壓下降，它是以損失心房射血功能和降低心搏量為代價的，因此到底起搏器使血壓降低有利抑或有害呢，作者認為有必要進一步全面而長期觀察，在此僅旨在報道這一現象。

右室心尖部（RVA）是傳統的心室起搏位點[6]，近年來較多研究顯示，RVA起搏改變正常的心室激動順序，引起心室間及心室內的收縮不同步并產生不利的血流動力學改變[7-9]，是一種非生理性的起搏方式，從而可能導致左心室（LV）功能下降和慢性心力衰竭[10-11]，然而臨床上也觀察到并非所有長期依賴RVA起搏的患者均出現心功能改變，目前有關哪些患者容易出現RVA起搏導致的心功能下降，起搏多久才能出現心臟結構或功能的變化以及與血壓變化的關系罕有文獻報道。

近幾年，右心室流出道間隔部起搏受到了越來越多的學者的關注，國內外已有不少研究報道，證明RVOT起搏能改善心功能。目前認為右室流出道接近房室水平，右室流出道起搏，其沖動能通過間隔同時向雙側心室傳導，使雙心室電活動更接近一致，此處起搏能使心室激動更加接近生理，在一定程度上保持心室的同步化激動，有助于保護心功能。而本組資料表明，右室流出道與右室心尖部起搏相比較對血壓影響無明顯差異，因此，在選擇起搏器植入部位時應根據患者具體情況來決定，對于依賴心室起搏的高度或完全性房室傳導阻滯，尤其是有心功能不全或潛在心功能不全者，應提倡右心室流出道間隔部起搏，以改善患者的長期預后，提高生活質量。而傳統的右室心尖部作為多數永久心臟起搏器植入點，主要是因為方法簡便、起搏閾值良好、電極穩定等優點，目前仍是臨床上廣泛應用的起搏方法。

4 結論

起搏器治療可使Ⅲ度房室傳導阻滯伴發高血壓患者血壓明顯下降，并有助于血壓長期控制。

對于依賴心室起搏的高度或完全性房室傳導阻滯，尤其是有心功能不全或潛在心功能不全者，應提倡右心室流出道間隔部起搏，而傳統的右室心尖部起搏目前仍是臨床上廣泛應用的起搏方法。

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篇6

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2014年12月本院收治的300例高血壓合并心力衰竭患者， 男130例， 女170例， 年齡46～79歲， 平均年齡（63.4±6.7）歲， 所有患者都有不同程度的高血壓， 平均收縮壓（195.7±6.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 舒張壓（117.4±7.3）mm Hg， 根據心功能分級標準評定， 心功能Ⅰ級患者70例， 心功能Ⅱ級170例， 心功能Ⅲ級60例。隨機分為實驗組和對照組， 每組各150例。實驗組男64例， 女86例， 平均年齡（59.8±6.9）歲；對照組男66例， 女84例， 平均年齡（58.2±6.2）歲。兩組患者性別、病程、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 患者選用常規治療配合使用巰甲丙脯酸（卡托普利， 中美上海施貴寶制藥有限公司， 鋁箔包裝， 12.5 mg× 25片， 國藥準字H31022986）進行治療。藥物使用初期劑量為12.5 mg/次， 3次/d， 連續3 d， 持續觀察有無不良反應及副作用出現， 3 d后劑量增加到25.0 mg/次， 3次/d， 連續用藥2周。

1. 2. 2 實驗組 ①用藥方案：患者在常規治療的基礎上服用巰甲丙脯酸和氯沙坦（科素亞， 杭州默沙東制藥有限公司， 鋁塑板包裝， 50 mg， 7片/盒， 國藥準字H20030654）進行治療。巰甲丙脯酸的用藥方法同于對照組， 氯沙坦用藥方法為：50 mg/次， 1次/d。②護理方法：患者面對突發疾病， 多數會出現焦慮恐懼心理， 該種負面心理不但影響患者配合治療程度， 還會刺激機體神經內分泌系統， 加重病情。醫護人員應向患者講解疾病知識， 并安慰患者， 最大程度消除其負面心理。在患者心力衰竭急性發作期， 協助患者取半臥位， 雙腿下垂， 并給予氧氣吸入等急救措施。隨時監測患者血壓、心率， 根據患者血壓水平調節藥物用量， 在使用巰甲丙脯酸、復方氯沙坦等藥物后， 應隨時監測患者血壓， 觀察有無不良反應出現， 一旦出現異常， 及時報告醫生， 調節藥物用量。飲食上保持清淡、易消化、高熱量、高蛋白、低鹽、低脂飲食， 適當增加纖維素攝入， 避免發生便秘， 便秘者用力排便， 以防發生意外。

1. 3 療效判定標準 患者治療效果分為顯效、有效、無效三個級別。顯效：患者臨床癥狀消失， 病情顯著好轉；有效：臨床癥狀減輕， 病情有所緩解；無效：患者臨床癥狀無顯著變化， 病情加劇。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組治療效果比對 實驗組治療總有效率為96.00%， 明顯高于對照組的82.33%， 差異有統計學意義（P

2. 2 兩組患者不良反應比較 實驗組和對照組不良反應發生率分別為16.00%和20.00%， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

篇7

高血壓患者除注意平時飲食習慣，生活方式外，通常需終身用藥，在面對單一藥物治療達標率低，患者依從性差等缺點[1]。近年來，國內外在研發復方降壓制劑方面取得了重大進展，單片復方制劑已列入我國和歐美各國高血壓治療指南。2012年我國擬定了《單片復方制劑降壓治療中國專家共識》。

仔細分析過去我國高血壓控制情況無明顯改善的原因，既有疾病本身的變化，也有疾病管理方面的問題。盡管高血壓管理水平與治療率均有提高，但有利條件并未能有效地改善高血壓的控制情況。為了更有效地控制血壓，采用兩種或兩種以上的降壓藥物進行足量、合理聯合治療，尤其是使用單片復方制劑，大部分患者血壓能得到有效控制。

1 單片復方降壓制劑已成為當前和今后高血壓治療的第一選擇

在高血壓的治療中需根據高血壓的嚴重程度和其它危險因素情況綜合考慮治療方法，I級患者首先考慮使用單一藥物治療，療效不佳時考慮聯合用藥或者復方制劑，大部分II級以上高血壓患者需聯合用藥或復方制劑，而III級高血壓患者基本均需聯合用藥或復方制劑[2]。復方制劑的出現是高血壓治療學的需求，而不是制劑學的需求；是治療學的發展，而不是制劑學的發展；是高血壓治療理念的發展，而不是顛覆。特別是單片復方制劑可實現以下目標：降壓作用更強，減少藥物不良反應，服用方便，可改善患者的依從性和治療的持續性[3]。

目前已被FDA批準上市的唯一一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）與二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（CCB）單片復方制劑，即纈沙坦/氨氯地平單片復方制劑，此復方制劑降壓作用協同、不良反應抵消[4]。纈沙坦是循證醫學最豐富的ARB類降壓藥，多個大型臨床試驗如VALUE研究[5]、Jikei Heart研究、Val-HeFT研究、VALIANT研究和MARVAL研究均顯示纈沙坦具有良好的降壓外，尚可通過抑制局部組織的 腎素-血管緊張素系統（RAS），延緩心臟及腎間質重構、降低蛋白尿的排泄，發揮心臟、腎臟保護作用。

2 單片復方制劑降壓治療的效果與安全性

現在我國臨床應用的新型單片復方制劑大多已在歐美國家普遍的驗證和使用過，并在我國進行了大樣本的降壓療效的臨床觀察以及數據統計說明。臨床試驗結果顯示，這些新型的單片復方制劑比單藥治療能更加有效地控制血壓，提高了控制血壓的達標率。單片復方制劑降壓治療是把兩種降壓藥物放在一片藥物中使用，使聯合降壓治療方便、可靠、有保證，理論上還應相互抵消組分藥物各自的不良反應。如果方案設計得當，單片復方制劑比自由聯合治療還可以有更好的價值-效應關系，醫療費用降低。單片藥物比使用兩種藥物的價格更低。另外，可以早達到治療目標、隨訪觀察減少、保護靶器官、更多預防心腦血管并發癥，從而節省醫療開支。

3 單片復方制劑的不足之處

單片復方制劑的不足是其使用起來的靈活性較差，相對依從性 也較差，不便調整劑量。除此之外，如果單片復方制劑的信息不能很好的讓醫生和患者了解。在推廣使用復方降壓藥物時，應提供準確、全面的信息，讓醫生和患者既知道復方制劑的組成藥物，也知道這些組分藥物的劑量。特別是在農村及社區基層推廣使用這些藥物時，一定要注意這個問題，以防造成不必要的損害。

4 治療建議

中國高血壓防治指南中聯合降壓治療的建議從藥物的角度上是合理的，但也要注意個體化、特殊體質等方面的因素。作為臨床醫生應積極地建議和使用單片復方制劑。作為初次診斷的2級以上高血壓患者（收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg），可初始治療時就口服單片復方制劑。目前正在接受其它降壓藥物治療還未使用單片復方制劑者，可根據患者血壓水替換或加用復方制劑的降壓藥物。血壓水平在140～159/90～99mmHg的1級高血壓患者來說，可一開始直接用單片復方制劑；而血壓水平在160/100mmHg以上的2級及2級以上的高血壓患者，可選擇在單藥治療的基礎上加用適合的復方降壓藥物。美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告（JNC7）指出：當患者血壓超過目標血壓20/10mmHg時開始聯合藥物治療。應根據患者病情選擇復方降壓藥物的種類，這時既要考慮到患者的血壓升高的類型，也要充分考慮患者的合并癥等情況。已經接受降壓治療的患者，治療過程中出現過的各種不良反應是選擇復方降壓藥物的重要依據。在使用單片復方制劑后血壓仍不能控制時，可以選擇增加復方制劑的劑量。

復方制劑的組成已經有了新的概念，不單純是幾種降壓藥物的合理搭配，而是考慮到整個高血壓的綜合控制治療，在歐洲，美國和其他發達國家，單片固定小劑量的復方制劑已經成為引領高血壓藥物治療的新方向，目前英國研制出了新的復方制劑，包括2種降壓藥，美國也研制出了用于防治高血壓病的單片復方制劑；盡管這些復方制劑的效果需進一步要得到循證醫學的驗證，對于全面控制多重的心血管病危險因素這一理念己得到心血管醫學界的廣泛共識；控制的復方制劑以其增強療效，減少不良反應，抵御并發癥和依從性好等優點，成為治療高血壓病的一個新趨勢和新方法，我們相信高血壓用藥的復方制劑將會在今后的高血壓防治中發揮著積極的作用，在今后的新藥開發和研究中占據非常重要的地位。

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篇8

【關鍵詞】 中青年； 隱匿性高血壓； 中藥； 社區干預

隨著動態血壓監測儀的普及使用，隱匿性高血壓（Masked Hypertension,MH）越來越多地引起了關注。文獻報道15.17%診室內血壓正常者存在白晝SBP或DBP升高［1］，即MH，其可導致心、腎、血管等靶器官損害［2］。而通過一定的社區干預，部分隱匿性高血壓可逆轉為正常血壓，故對MH進行積極干預有一定的社會和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2010年5月油坊鎮衛生院門診和社區體檢者，參照MH的易發因素對高危患者行診室血壓監測及24 h 動態血壓監測（ABPM）［3］。MH診斷標準:偶測血壓＜140/90 mm Hg，而白晝動態收縮壓≥135 mm Hg和/或白晝動態舒張壓≥85 mm Hg［4］。依據納入標準：MH、血壓晝夜波動曲線呈非杓型及年齡在30～50歲間，共篩選出75例男性為研究對象。考慮肥胖、運動量、飲酒吸煙及工作壓力等高血壓的高危因素，采用“不平衡指數最小的原則”［5］，將其分為治療組（A組）38例，對照組（B組）37例。兩組均排除心、腦、腎、血管疾病及繼發性高血壓，且患者在入組前均無高血壓服藥史，一月內無腦卒中史。

1.2 檢測方法

1.2.1 診室內血壓測量 采用固定的汞式血壓計及標準袖帶，坐位右上臂血壓，按WHO規定,取Korotkoff第1音為第5音為收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），血壓連續測量3次，取平均值。考慮運動因素，患者診室血壓均為靜休5 min后的坐位血壓。

1.2.2 24 h動態血壓監測 使用美國Spacel abs無創性袖帶式動態血壓儀，調節30 min自動充氣測量，記錄并貯存SBP、DBP及平均壓，監測時間從上午6:00～次日上午6:00，24 h測得完整血壓讀數為48次,獲得80%以上有效血壓監測次數為有效。參數有:（1）24 h平均SBP、DBP（24 h-SBP、24 h-DBP）和24 h平均脈壓差（24 h-PP）;（2）白晝6:00～22:00時平均SBP、DBP（dSBP、dDBP）和晝間脈壓差（dPP）；（3）夜間22:00～6:00時平均SBP和DBP（nSBP、nDBP）和夜間脈壓差（nPP）；在行ABPM檢測時，囑患者進行正常日常活動。

1.3 治療方法和觀察指標 對照組：實行生活干預，（1）通過健康教育，使其意識到高血壓及其并發癥的嚴重危害性；（2）教會受試者正確的生活方式，包括減輕工作壓力、適度放松心情、控制情緒、參加體育鍛煉等；（3）根據中國人的飲食習慣提倡低鹽飲食，包括多食用有助降壓、降脂的新鮮水果、蔬菜，如香蕉、蘋果、芹菜及土豆番薯等，少食油膩和高膽固醇的動物內臟和腦等，戒煙、控酒，提倡少飲酒或不飲酒。治療組：在對照組基礎上加用中藥茶劑（三七花6 g、山楂15 g、澤瀉12 g、決明子30 g），一天一劑，泡一水瓶水（約2000～3000 ml）為一天的飲水量。

觀察6月，每周發一次藥，了解和督促受試者采用正確的生活方式。同時測坐位血壓1次，了解血壓情況，治療前及結束各測一次ABPM。

1.4 療效評定 （1）痊愈：血壓達正常范圍（＜130／85 mm Hg），晝夜恢復杓型節律；（2）有效：血壓未達正常范圍，但晝夜節律恢復杓型；（3）無效：血壓未達正常范圍，或有升高其晝夜節律未恢復杓型。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0漢化版軟件包處理，數據用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓變化 治療組治療前后24 h-SBP、dSBP、24 h-DBP、dDBP、dPP和 nSBP均有顯著變化，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。對照組治療前后24 h-SBP、dSBP、dDBP亦有顯著性差異。見表1。這說明通過積極的干預對降低MH患者的血壓水平是有效的。

表1 兩組治療前后ABPM的參數比較（x±s,mm Hg）

注：治療前后比較，*P＜0.05，P＜0.01

2.2 療效觀察 治療組的總有效率達81.58%,優于對照組的54.05%，差異有統計學意義（χ26.527，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組療效比較（n,%）

2.3 不良反應 治療期間受試者未見明顯不良反應發生。

3 討論

在臨床中，對在門診血壓測量不高，但患者自述血壓高有不適感的一類患者，起初并未引起醫生的注意。直到2002年，Pickering等［6］對這種現象提出了較為合理的名稱隱蔽性高血壓（masked hypertension，MH）。有研究發現MH患者可有明顯的靶器官損傷，如白蛋白尿和左心室肥厚等［7］。因患者對MH的不了解或對其危害意識不強，導致其有很高的心腦血管事件危害。

中青年男性人群處于工作壓力大、家庭負擔重、以及快節奏的生活方式、激烈競爭的社會環境，使其成為MH的高危人群。其常常合并有1～2項血管疾病危險因素，如肥胖、吸煙、飲酒、緊張、運動少等，依據《1999年WHO／ISH高血壓治療指南》的分類標準，MH屬于正常高值的范疇，有研究顯示，如果不治療，在4年內約有2/3“高血壓前期”患者會發展為高血壓，在2年內只需治療4例“高血壓前期患者”就能預防1例發展成高血壓［8］。因此，對于MH的積極干預是有重要臨床意義的。本課題通過6個月社區干預，24 h-SBP、dSBP、24 h-DBP、dDBP、dPP、nSBP均取得了顯著變化，60%的受試者恢復了正常血壓。同時患者晝夜節律異常，呈非杓型，表明高血壓靶器官損害因素存在。治療組通過治療，其dSBP、nSBP與治療前比較均有顯著差異。治療組31例受試者恢復杓型節律，表明通過干預有利減輕靶器官功能的損害。

本課題在運用自制的協定方的基礎上，結合社區干預取得了滿意療效，體現了治未病的理論，方中三七花即三七花朵，其療效優于三七，三七中含多有種三萜皂甙（三七皂甙甲、三七皂甙乙）、黃酮甙及生物堿，具有增加冠狀動脈血流量、降低動脈壓、略減心率、減少心肌耗氧量及血管活性作用；山楂則有擴血管、降低血清膽固醇等作用；澤瀉現代藥理學研究表明:有利尿降壓和利鈉保鉀作用，亦符合初期高血壓使用利尿劑的原則；決明子中蛋白質、低聚糖及蒽醌苷均有明顯的降壓降脂作用，調脂的主要途徑不是抑制膽固醇的合成。李續娥等［9］研究發現，決明子蛋白質、蒽醌苷皆可降低高脂血癥大鼠的總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C），從而有效控制血壓，防治心、腦、腎等并發癥，且無毒副作用，價格低廉，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ 劉麗芳,謝晉湘,晉庫根,等.14例偶測血壓正常動態血壓升高病人臨床分析.高血壓雜志,2003,11:305-307.

［2］ 李令華,宋昌穩,黃文立,等.白大衣性高血壓及蒙面高血壓患者的靶器官損害.中國基層醫藥,2007,14:360-362.

［3］ 黃俊.現代循證心臟病學.南京:江蘇科技出版社，2002：10.

［4］ 劉麗芳，謝晉湘，晉庫根，等.隱形高血壓病人中心動脈壓及增強指數.高血壓雜志,2005,13（12）:771-775.

［5］ 張承業,王靜,詹新，等.臨床藥理實驗分組新方法――序貫平衡系數法.中國藥理學通報,2005,21（12）：1524-1525.

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［7］ 毛源杰,蘇加林.隱性高血壓：診治與預后.中華高血壓雜志,2007,15（12）:978-980.

篇9

老年高血壓治療較青年高血壓更復雜，也更困難。近年來，隨著醫學迅速發展，老年高血壓基礎研究和臨床實踐不斷深入，診斷和治療的新技術、新方法和新藥物不斷涌現，大量循證醫學證據及資深專家臨床經驗的指導，使老年高血壓患者得到了良好的醫治，達標率升高，合并癥的發生率下降，降低了反復住院率和病死率，提高了患者的生活質量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發展現狀。但在臨床實踐過程中，由于地域、經濟、臨床資歷、臨床經驗等差異，醫學界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。本論文由整理提供為進一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢發展需要就治療上的有關問題的難點，提出切實可行的共識性治療新策略。

中國老年學學會老年醫學委員會心血管病專家委員會與中國高血壓聯盟共同倡導撰寫中國老年高血壓治療專家共識。共識專家組參考了1999年以來發表的高血壓指南及有關老年高血壓論述的部分內容，包括ACC/AHA（1999）、WHO/ISH（1999）、JNC7（2003）、ESC/ESH（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和ESC/ESH（2007）等。根據近年來有關的循證醫學證據及老年高血壓防治進展情況，綜合共識專家的豐富臨床經驗撰寫而成。本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點、老年高血壓的診斷及危險評估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進展、新技術以及專家們在臨床實踐中的共識性新經驗。旨在為心血管專科醫師、老年科醫師和全科醫師對老年高血壓治療做出臨床決策時提供參考依據。論文nsi-font-family:''''TimesNewRoman'''';mso-bidi-font-size:12.0pt;mso-bidi-font-family:''''TimesNewRoman'''';mso-font-kerning:1.0pt;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:ZH-CN;mso-bidi-language:AR-SA">本論文由整理提供目標是提高醫療質量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。

1中國老年人群高血壓的流行特征

2002年全國營養調查數據顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據此患病率和2005年我國人口數推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數呈持續增加的趨勢。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發展。根據2000年國家衛生部公布的數據，年齡≥60歲的人群占總人口的10.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調查結果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。

高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，對老年人群的健康影響尤為突出。我國隊列研究顯示，在相同血壓水平時，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險因素數目的增加，總心血管病發病危險也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項其他心血管病危險因素。在調整高血壓和其他危險因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發病危險增加5.5倍。2002年全國營養調查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發達國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質量和健康水平，是當今心血管病研究領域的重要目標。

2老年高血壓的臨床特點

2.1單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現出收縮壓隨年齡增長逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大。

2.2血壓波動大：老年高血壓患者在24h之內常見血壓不穩定、波動大。要求醫生不能以1次血壓測量結果來判定血壓是否正常，每天至少常規測量2次血壓。如果發現患者有不適感，應隨時監測血壓。

2.3易發生性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓相差＞10mmHg，診斷為性低血壓。性低血壓主要表現為頭暈目眩，站立不穩，視力模糊，軟弱無力等，嚴重時會發生大小便失禁、出汗甚至暈厥。老年人性低血壓發生率較高，并隨年齡、神經功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。本論文由整理提供1/3老年高血壓患者可能發生性低血壓。多見于突然發生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起性低血壓。

藥物引起性低血壓較常見，應高度重視。容易引起性低血壓的藥物包括4類：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴張和血壓下降。尤其在聯合用藥時，如鈣通道阻滯劑（CCB）+利尿劑等。(2)鎮靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。

2.4晨峰高血壓現象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內迅速達到較高水平，這一現象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪bloodpressuremorningsurge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達70～80mmHg。

2.5并發癥多：老年高血壓并發癥多且嚴重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現象目前尚無一致意見，但應當給予關注。

3老年高血壓的診斷及危險評估

3.1老年高血壓的診斷

3.1.1診斷標準：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒張壓<90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓。

3.1.2注意事項

（1）應結合家庭自測血壓和24h動態血壓監測(ABPM)進行診斷：家庭自測血壓對于常規的老年高血壓患者的評估是有益的，24hABPM對老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動性等的評估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24hABPM對預測老年高血壓的預后方面意義較大。

《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦,家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmHg，動態血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmHg,晝間平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg。

（2）繼發性高血壓的鑒別：老年患者中內分泌性高血壓，如原發性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應進行鑒別。對于突發、波動性血壓增高的老年患者，應考慮是否可能患有嗜鉻細胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或CT檢查明確診斷老年患者中腎實質性高血壓和動脈硬化導致的腎血管性高血壓較多,應進行以下檢查除外這些疾病：懷疑為腎實質性高血壓時，應在初診時對所有高血壓患者進行尿常規檢查；疑有多囊腎時，同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時，進行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢查、增強螺旋CT、磁共振血管造影、數字減影血管造影等檢查也有助于診斷。

3.2老年高血壓患者的危險因素和靶器官損害及臨床疾病：高齡本身就是心血管病危險因素之一,因此，老年高血壓患者多屬高危及極高危患者。同時，在危險因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點。

3.2.1危險因素：老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害顯著相關。同時，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣硬化更易發生和發展。

3.2.2亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病

（1）心臟

老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現也加重舒張性心力衰竭的發生。同時，心房顫動在老年患者中較常見，我國學者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動患病率達7.5%。高血壓導致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動發生的獨立危險因素。

（2）血管

血管的損害以大動脈僵硬度增加為主要表現，與增高的脈壓相關。老年患者的動脈硬化常表現為多支血管動脈硬化并存(頸動脈、股動脈、腎動脈I內膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動脈疾病發病率為25.4%。目前，頸動脈超聲技術常用于檢測血管損傷及更準確地危險分層,頸-股動脈脈搏波傳導速度＞12m/s已被用于評估中年高血壓患者的主動脈功能異常，踝臂指數＜0.9也提示周圍血管損害。

（3）腎臟

老年高血壓患者的腎血流、腎小球濾過率（eGFR）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對正常，但eGFR或肌酐清除率有下降趨勢。微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發生率明顯增加且大于年輕人。

（4）腦

腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過CT及MRI檢查發現腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動多見。頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標準方法，通過MRI進行的無創腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險分層。MRI檢測出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認知功能障礙、癡呆風險的增加相關。老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關，故對老年高血壓患者可進行認知評估。

3.3老年高血壓患者的危險評估

3.1.1危險評估流程（圖1）老年高血壓患者

除外繼發性高血壓

確定危險因素

確定靶器官損害及相關臨床疾病

危險分層

圖1老年高血壓患者危險評估流程3.1.2危險分層，見表1。表1高血壓患者的危險分層《中國高血壓指南（2005）》注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；危險因素：SBP和DBP水平（1～3級）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動；C反應蛋白升高

4老年高血壓的治療

4.1老年高血壓治療原則和目標

老年高血壓的治療應考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩地進行降壓治療，通過降壓控制危險因素及逆轉靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發病和死亡的總危險。老年高血壓的目標值，JNC7和ESC/ESH2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都＜140/90mmHg；ESC/ESH2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。超級秘書網

大量隨機臨床試驗表明，對年齡＞60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發病率和病死率，使老年患者獲益。據SHEP、Syst_Eur、Syst_China等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的HYVET研究年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張壓≤110mmHg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmHg以內，結果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在SHEP試驗中，血壓降至＜150mmHg時對腦卒中的預防效果是最強的。Framingham研究中，對＞65歲有心血管并發癥的老年人進行了18年的隨訪研究，發現收縮壓在140～150mmHg的患者組心血管風險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。

老年患者舒張壓應降到什么水平尚不清楚。SHEP研究認為舒張壓＜60mmHg時，預后不良風險增加；Framingham研究觀察到J形曲線；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加，這是因為舒張壓降得過低，會影響冠狀動脈血流灌注。但Syst_Eur研究未能證實舒張壓降至55mmHg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒張壓不應低于60mmHg。

日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發癥發生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對心血管并發癥和心腦腎血流灌注的影響，設定的初始降壓治療目標可略高，但最終目標血壓應＜140/90mmHg。

中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標為收縮壓＜150mmHg，如能耐受還可以進一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達標治療的步驟。

老年人降壓治療應當遵循個體化原則，平穩、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現的不良反應，特別是性低血壓，故需監測不同血壓，尤其是立位血壓，同時需觀察有無其他的不良反應。

4.2老年高血壓治療的選擇及流程

在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規律的有氧體力活動（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險因素。

降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應當遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有無并發癥，以及可能出現的不良反應，并需了解既往用藥有利和不利的反應、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應當選擇作用持續24h的長效制劑，每日一次服藥，依從性較好。

已有大量臨床試驗顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯合應用以增強效果，但利尿劑要從小劑量開始，并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。

篇10

我使用自購的血壓計監測自己的血壓，找到了每晝夜超出正常高值的兩次血壓高峰時間段分別在0~2點和16~18點。找到這一特點有著重要意義：首先提醒我要在此“病理高峰”時段內百倍提高警惕，倘若忽視自我保護，再因過度激動、緊張、用力、用腦、疲勞、壓力等引起“行為高峰”，兩種高峰疊加形成“共震”，會大大增加腦溢血的危險，甚至致殘致死；其次是可以更合理地服藥；三是便于觀察藥物治療的效果和調整用藥。

二、選藥

根據患者的不同病情，醫生會選擇不同的降壓藥物，以達到降壓的目的。我在醫生的指導下，本著“個體化”用藥原則，經過實踐選定了硝苯地平（心痛定）等三四種降壓藥備用。我只服用最適合自己且不良反應小的藥物，從不人云亦云去尋找什么“好藥”，或依照別人經驗用藥。藥物基本選定之后，再查閱藥物著作或請教醫生、藥師，甚至寫信請教生產廠家，弄清所用的藥物口服后到達血藥濃度峰值（藥效高峰）所需時間，以算好服藥的提前量時間。

三、服藥

我以自己為實驗對象，在服用中、西兩種不同藥物的對比試驗中發現，服藥提前時間量不是某個固定常數，需視藥而異。如西藥硝苯地平，只需提前1.5小時左右，而中成藥脈君安，則需提前5小時左右才能獲得理想的效果。我從藥物著作中受到啟發，這是由于所服的藥物不同，它們各自在人體內到達血藥濃度峰值（藥效高峰）的時間不同所決定的。那么，如何具體確定服藥時間呢？操作起來非常簡單，因為血壓高峰出現的具體時間，已在“尋峰”時明確，它便是服藥時間的基點。而藥效到達高峰（血藥濃度峰值）所需時間，“選藥”時也已明確，就把這個時間作為服藥的提前時間，讓藥效高峰盡可能貼近血壓高峰甚至疊合。5年來，我采用這種方法服藥，其效果比過去每天早、中、晚3次服藥更好，我的波動性高血壓便較穩定地控制在138/80毫米汞柱上下。

四、療養

在穩定控制血壓的同時，我還以積極樂觀的心態，采取了一些非藥物的綜合康復治療措施，如養成科學良好的生活方式，改進膳食結構，進行科學合理的體育鍛煉，按運動處方堅持每天步行50分鐘左右等。經過近3年的努力，我終于扔掉了拐杖，除左腳稍有麻木外，已基本恢復到病前的狀態，而且在頸椎、膝關節、視力、排便等方面，較腦溢血前還有明顯改善，這是我做夢都沒有想到的，熟知和關心我的親朋好友及老同事們也都感到驚訝！回想起來真后悔，在腦溢血前我沒有多學點保健知識，結果兜了個大圈子，才從慘痛的教訓中體會到：對高血壓的防治，醫生固然很重要，但自身的必要知識和毅力也很重要，有時這甚至是決定因素。

為了方便記憶，我把防治高血壓的過程編成了順口溜：

高血壓不可怕，勤監測抓住它，選準藥巧計劃，提前服控制它；

治與養三和七，學知識受益大，綜合治靠毅力，有付出定回報。

點評：

何先生介紹了他治療高血壓的經驗，許多地方值得稱道。

篇11

Effect of Enalapril combined with calcium carbonate vitamine D3 on bone mineral density of elderly patients with essential hypertension and osteoporsis

CHEN Ping-jun WANG Xia HUANG Xiao-hong

Department of Geriatrics，the First People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

[Abstract]Objective To observe the effect of Enalapril combined with calcium carbonate vitamine D3 on bone mineral density（BMD） of the elderly patients with essential hypertension and osteoporosis.Methods From May 2014 to December 2015，a total of 63 elderly patients with essential hypertension and osteoporosis in our hospital were selected as study object and randomly and double-blindly divided into group A （n=32） treated by Enalapril with calcium carbonate vitamine D3 and group B （n=31） without Enalapril.The two groups were observed for one year，the levels of 25-OH-vitamin D，serum calcium （Ca2+），serum phosphorus （P），alkaline phosphatase （ALP），parathyroid hormone （PTH），osteocalcin were measured before and 3，6，9，12 months after treatment.Bone mineral density （BMD） of lumbar vertebrae and neck were measured before and after treatment.Results There was no significant difference in baseline values of serum parameters between two groups （P>0.05）.The total serum 25-OH-vitamin D levels in two groups were increased 12 months after treatment，and which 9 and 12 months after treatment was significantly higher than the baseline values，however，the levels of 25-OH-vitamin D in two groups were lower than normal value（30 ng/ml），there was no significnt statistical difference in the levels of 25-OH-vitamin D between two groups（P>0.05）.12 months after treatment，serum Ca2+ levels of two groups were elevated and within the normal range，no hypercalcemia occurred；serum Ca2+ levels of two groups 6，9 and 12 months after treatment compared to the baseline values were significantly increased （P0.05）.Osteocalcin，PTH，ALP，P compared with baseline values did not change significantly，there was no significant difference between two groups （P>0.05）.BMD （L1-4） value after treatment for one year in group A was significantly higher than that before treatment （P0.05）；after treatment for one year，BMD （L1-4） between two groups were compared，and the difference was statistically significant （P0.05）.Conclusion BMD value was obviously increased in the elderly patient with essential hypertension and osteoporosis who have taken Enalapril and calcium carbonate vitamine D3 after treatment for one year.

[Key words]Essential hypertension；Osteoporosis；Bone mineral density；Enalapril

腎素-血管緊張素系統（renin-angiotensin system，RAS）存在于骨組織并參與骨代謝疾病的發病過程。血管緊張素（angiotensin，Ang）Ⅰ與Ⅱ與骨質疏松發生密切相關，AngⅡ激動過氧化物酶體增殖物激動劑受體使骨吸收增加而骨形成減少[1]。多數研究者一致認為RAS抑制劑可增加骨形成，減少骨量丟失，然而臨床研究血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）對骨密度（bone mineral density，BMD）的作用存在不一致性。本研究選擇我院住院及門診高血壓并骨質疏松患者為研究對象，旨在探討依那普利聯合維生素D3對BMD的影響，現報道如下。

1對象與方法

1.1對象

選擇2014年5月～2015年12月我科住院及門診的63例老年高血壓并骨質疏松患者為研究對象，年齡67.5～85.8歲，平均77.3歲，隨機、雙盲分成A組和B組。A組32例中，男22例，女10例；年齡67.5～82.7歲，平均75.3歲。B組31例中，男18例，女13例；年齡69.6～85.8歲，平均76.1歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

評定標準：①符合中國高血壓防治指南（2010版）之原發性高血壓診斷標準[2]，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。②BMD測定標準，參照WHO推薦的診斷標準，基于雙能X線吸收法（DXA）測定。BMD值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值2.5個標準差為骨質疏松癥，即BMD≥-1 SD為正常，-2.5 SD

排除標準：繼發性高血壓；繼發性骨質疏松；有腫瘤或Paget病（畸形性骨炎）；患有糖尿病、甲亢、甲旁亢等內分泌性疾病；患有卵巢及子宮切除術等影響骨代謝疾病者；半年內曾使用過激素或其他影響骨代謝的藥物者；不愿參加干預及隨訪者。

1.2研究方法

所有病例均進行常規項目檢查：①測血壓、體重、血常規、生化等。②BMD測定，采用美國進口雙光能X線骨密度檢測儀（型號：DPX-NT）對所有患者進行腰椎L1～4和股骨頸（neck）BMD測量。采用羅氏化學發光法測定血清25（OH）D水平，并測定骨轉換指標[鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺激素（PTH）]。③A組患者口服依那普利（揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司）+碳酸鈣D3，B組單純口服碳酸鈣D3。兩組觀察1年，測定治療前及治療后3、6、9、12個月的血清指標及治療前后的BMD情況（腰椎L1～4和股骨頸BMD測量）。

1.3統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P

2結果

2.1兩組血清指標基線值的比較

兩組各血清參數基線值比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。2.2兩組治療前后血清骨代謝指標情況的比較

兩組治療后3、6、9、12個月總血清25（OH）D水平均呈上升趨勢，治療后9、12個月較基線值顯著升高（P0.05）。治療后12個月，兩組血清Ca2+水平均有不同程度升高，均在正常范圍內，無高鈣血癥發生；A組、B組治療后6、9、12個月較基線值顯著升高（P0.05）。骨鈣素、PTH、ALP、P較基線值均無明顯變化，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組BMD值治療前后的比較

A組治療后1年的L1～4 BMD值^治療前顯著升高（P0.05）（表3）。

3討論

高血壓和骨質疏松是老年患者中常見共存疾病，在與非高血壓患者的對比研究中認為合并高血壓的患者易患骨質疏松的危險性增加[3-4]。交感神經興奮釋放兒茶酚胺，導致血壓升高，通過刺激成骨細胞，對骨代謝有負性調節作用[5]。同時近年來不斷有研究[6-8]表明降壓藥物在控制血壓的同時，對骨質疏松癥具有一定的改善作用。其中發現RAS存在于骨組織并參與骨代謝疾病的發病過程[9-10]。AngⅡ能通過ERK信號通路和cAMP信號途徑誘導成骨細胞表達核因子κB受體活化因子配體，損害成骨細胞，增加破骨細胞數量，最終骨量下降，骨微結構破壞[11-12]。AngⅡ也可能通過降低離子鈣和增加甲狀旁腺激素水平影響鈣代謝。由于骨組織RAS的活性升高，其活性肽AngⅡ的生成增加，AngⅡ顯著增加多核破骨細胞與成骨細胞通過細胞外蛋白激酶RANKL表達上調[13]。ACEI可抑制AngⅠ并阻止AngⅠ轉換成AngⅡ，使AngⅡ水平下降，從而使BMD增加。動物實驗證實ACEI可使骨組織ACE、AngⅡ、腎素等RAS組分的蛋白表達水平都明顯降低，可明顯提高血磷和血清骨鈣素（骨形成指標）水平，具有潛在的調控骨轉換速率的作用。

多項臨床研究[14-16]數據顯示，ACEI可以在改善BMD方面發揮積極作用。同時國內在ACEI應用動物小鼠試驗中也得出ACEI能部分改善骨組織的負轉換狀態，有助于骨質疏松的治療[17]。一項流行病學研究和對老年人開展的橫斷面研究[18]，發現ACEI具有增加骨量和降低骨折風險的作用。本文選擇對象為年齡>67歲的老年患者，對比研究發現，骨質疏松患者聯合服用依那普利片和碳酸鈣D3后，A組股骨頸BMD明顯提高，進一步支持ACEI可改善骨質疏松，降低骨折風險的論點。本文兩組維生素D水平盡管較基線值升高，但仍低于正常水平值30 ng/ml，可能與口服維生素D劑量不足、老年患者胃腸吸收相關。ALP和骨保護素是反映骨形成的兩個重要指標，兩者的提高可抑制骨吸收，促進骨形成。本文兩組血清鈣水平較治療前明顯升高，無一例高鈣血癥，無任何不良反應事件發生。

依那普利聯合碳酸鈣D3干預研究1年后，A組的BMD值有顯著上升。依那普利在治療高血壓的同時，可能有效地發揮對骨質疏松癥的改善作用，但還需要進一步臨床研究證實其產生的效益。

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篇12

ZHANG Shu-tao.The Affiliated zhongshan hospital of Dalian University,Dalian,116001, China

【Abstract】 Objective To explore the effect of salvia miltiorrhiza on the inflammatory mediators hs-CRP, sICAM-1 and the vascular endothelia in essential hypertension patients. Methods 82 essential hypertension patients were randomly divided into control group(n=41), salvia miltiorrhiza group(n=41), The levels of CGRP, 6-Keto-PGF1α, ET-1, TXB2 were determined by the method of radioimmiunity, the serum level of sICAM-1 were detected by ELISA while the level of hs-CRP were detected by the method of laser nephelometry after two weeks treatment. Results After treatment, in salvia miltiorrhiza group, the inflammatory mediators hs-CRP, sICAM-1 were significantly decreased, The levels of plasma ET-1, TXB2were significantly decreased and the levels of plasma CGRP, 6-Keto-PGF1α were significantly increased much more than those in the control group(P

【Key words】 Essential hypertension; Inflammatory mediators;Vascular endothellal function;Salvia miltiorrhiza

作者單位:116001大連大學附屬中山醫院循環內科

原發性高血壓(essential Hypertension)發病機制及一些病理過程至今尚未完全闡明,近年來人們發現血管內皮細胞功能與高血壓發生、發展及預后密切相關[1]。血管內皮細胞能分泌多種血管活性物質,其中CGRP、PGI2具有強效舒血管作用,ET-1和TXB2是強效的促血管收縮肽,它們在調節血管外周阻力中起重要作用[2]。同時研究表明,高血壓病在某種程度上是一種炎癥反應,hs-CRP和sICAM-1是炎癥過程中的標志性因子,有較高敏感性[3]。丹參是中國傳統中醫藥,就有活血化瘀之功效,實驗表明其對動物心血管系統就有多種藥理效應[4],然其臨床作用機制報道少見。本研究旨在探討丹參對原發性高血壓患者內皮功能及炎癥因子hs-CRP、sICAM-1的影響,以其揭示丹參對原發性高血壓的治療機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2008年2月在本院心內科住院的82例原發性高血壓患者,男42例,女40例,年齡56～68(62.0±6.5)歲,均符合2003年WHO/ISH高血壓指南的診斷標準:收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。所有入選對象均除外繼發性高血壓、冠心病、風濕性心臟病、慢性感染及高血壓嚴重并發癥(腎功能不全,心功能不全及腦卒中)。將患者隨機分為2組,每組41例。丹參組男20例、女21例,年齡(46.48±5.73)歲,對照組男22例,女19例,年齡(45.28±4.81)歲。所有患者均簽訂知情同意書,并通過本醫院倫理委員會的審核同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和鈣離子拮抗劑(CCB)等降壓藥常規治療,停用其他抗凝、抗血小板治療。丹參組在常規治療的基礎上加用丹參注射液治療。給予丹參注射液(杭州正大青春寶藥業有限公司,批準文號:國藥準字Z33020177)20 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注,1次/d,14 d為一個療程。

1.2.2 一般項目及血清hs-CRP、sICAM-1的測定常規測量血壓、空腹血糖(FBG)、TG、T-TCH、LDL-C、HDL-C等。激光散射比濁法測定hs-CRP,應用德國Dade Behering 公司生產的BN-100特定蛋白分析儀,采用廠家配套試劑。ELISA法測定血清sICAM-1,試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。

1.2.3 血漿CGRP、ET-1,6-Keto-PGF1α、TXB2的測定 采用放免法測定,試劑盒由北京總醫院科技開發中心放免所提供,于患者入院次日晨及一個療程14 d后空腹采取外周靜脈血3 ml,分別注入含7.5EDTA二鈉30 μl和抑肽酶40 μl的試管和含有消炎痛-EDTA.Na2試管中混勻,4℃ 3500 rpm離心15 min,分離血漿-80℃保存備檢。檢測方法按說明書進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS 14.0統計軟件包,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間分析采用t、χ2檢驗等,以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 丹參組與對照組在性別構成、年齡、病程、血糖、血脂、血壓等情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05),結果見表1。

表1

兩組一般資料的比較(x±s)

組別例數病程(年)AGE(歲)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)FBG

(mmol/l)TG(mmol/l)T-TCH(mmol/l)LDL-C(mmol/l)HDL-C(mmol/l)

對照組4110.9±5.361.2±2.6172±1398±65.6±0.41.7±0.84.8±1.12.7±0.51.0±0.2

丹參組4111.8±4.558.1±3.7183±15101±85.7±0.81.6±0.55.3±0.62.6±0.51.1±0.4

2.2 兩組治療前后血壓及炎癥因子hs-CRP、sICAM-1的變化情況 治療后,兩組收縮壓及舒張壓均下降明顯(P

2.3 兩組治療前后血管內皮活性物質的變化情況 治療前,兩組血管內皮活性物質無統計學差異;治療后,舒血管因子CGRP、6-Keto-PGF1α均有明顯上升(P

表2

兩組治療前后血壓及炎癥因子hs-CRP、sICAM-12結果比較(x±s)

組別收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)hs-CRP(mg/l)sICAM-1

對照組

治療前172±1398±614.58±2.16224.89±49.28

治療后130±580±410.26±1.03180.67±28.37

丹參組

治療前183±15101±815.27±1.37221.68±50.19

治療后128±780±66.31±1.05114.37±30.68

注:與治療前相比,P

表3

兩組治療前后CGRP、6-Keto-PGF1α、ET-1、TXB2結果比較(x±s)

組別CGRP(pg/ml)6-Keto-PGF1(pg/ml)ET-1(pg/ml)TXB2(pg/ml)

對照組

治療前28.95±9.6854.26±18.96102.23±17.60153.25±24.61

治療后36.37±8.3967.17±15.3986.47±12.32113.67±19.36

丹參組

治療前27.64±8.6155.28±17.75100.37±15.69161.53±20.59

治療后45.49±8.6269.38±12.7578.38±10.22102.59±10.68

注:與治療前相比,P

3 討論

高血壓發病機制尚未完全闡明。有研究報道,血管內皮細胞損傷所致的內

皮功能障礙可能是高血壓發病的機制之一[5]。同時有研究證明,血管內皮損傷所導致的炎癥反應與高血壓病的發生密切相關[6]。

血管內皮細胞不單是覆蓋在血管腔表面,保護血管平滑肌的屏障,而且還是重要的內分泌器官和效應器官。主要功能在于合成和釋放舒張、收縮因子,調節血管平滑肌細胞的舒張或收縮。研究證實,高血壓可觸發血管內皮細胞功能失調,內皮細胞衍生收縮因子(ET、TXA2等)增加,內皮細胞衍生舒張因子(NO、CGRP及PGI2等)減少,導致血管收縮,誘發血管內皮功能損傷,而導致靶器官動脈粥樣硬化[7,8]。保護血管內皮功能可有效防止高血壓病患者的動脈粥樣硬化,從而減少靶器官受累[9]。在本實驗中,也證實了高血壓患者存在血管內皮收縮/舒張功能的紊亂,以上研究均提示內皮功能障礙的逆轉性治療,可能成為高血壓治療的一個新方法。

動脈粥樣硬化是炎性反應的觀點已被多數人接受。高血壓是動脈粥樣硬化主要的危險因素之一,越來越多的證據表明炎性反應也參與了高血壓的發生、發展過程。炎性反應可能是高血壓和動脈粥樣硬化共同的病理生理機制[10]。hs-CRP是在炎癥因子(如TNF2α、IL-1、IL-6等)的刺激下由肝臟合成的急性期炎癥標志物,反映炎癥因子的活性,研究證實,hs-CRP參與了高血壓病理生理過程,Bautista等[11]明確提出血清hs-CRP水平是高血壓的獨立危險因子。細胞間黏附分子是一種分子量為76-114KDa的單鏈糖蛋白,分為膜結合型ICAM-1和可溶型ICAM-1(sICAM-1)。sICAM-1與膜型ICAM-1水平的變化具有一致性,因此,sICAM-1可反映體內ICAM-1的表達情況。ICAM-1在外傷、炎癥刺激物作用下由內皮細胞表達,增強白細胞與血管內皮間的黏附作用,促進炎癥的發生與發展。ICAM-1釋放入循環的量與內皮細胞表面的表達直接相關,故ICAM-1可作為內皮功能障礙的標志物。

本研究發現,中藥丹參注射液具有保護高血壓血管內皮的功能,減少高血壓患者的炎癥反應。近來的動物實驗和臨床研究已表明,丹參含有丹參素和兒茶酚胺等多種有效成分,可活血、化瘀、抗凝,抑制血小板黏附、聚集、釋放,擴張血管、降低外周血管阻力、擴張冠狀動脈和改善心肌血供等藥理作用[12,13]。本研究證實,應用丹參注射液能有效的降低高血壓患者的炎癥因子。同時研究發現,丹參可減低血管內皮細胞衍生收縮因子,增加內皮細胞衍生舒張因子。提示丹參可能通過調整血管內皮功能失調,減少血管內皮細胞收縮因子ET和TXA2,增加內皮細胞舒張因子CGRP和PGI2的含量,起到擴張血管,改善微循環,抗血小板聚集,進而減少高血壓患者的炎癥反應。同時炎癥反應的降低,有利于減少炎癥介質對血管內皮的損傷。兩者互為因果,相互作用,防止動脈粥樣硬化及保護高血壓病患者靶器官的作用。

總之,丹參注射液在治療高血壓患者時,可有效降壓,同時可顯著減少炎癥反應,改善血管內皮功能,是目前治療原發性高血壓的理想藥物,其作用具體機制值得我們近一步研究。

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篇13

[Abstract] Hypertension a common chronic disease well as the one of the diseases with higher incidence rate and greater harm to people， has become an important public health problem in China even all over the world. This article has mainly discussed in the etiology and prevention of hypertension. Modern medicine thinks that the occurrence of hypertension is related with the three aspects： excessive activation of renin angiotensin aldosterone system byactive sympathetic nerve， vascular endothelial dysfunction and thrombosis resulted from impaired platelet function. Traditional Chinese medicine believes that hypertension is belonged to vertigo and headache fields， the basic pathogenesis of hypertension can be divided into two aspects （excess and deficiency）. Hypertension prevention may be carried by improving the cognition of hypertension， eating habits， the rest of emotional and physical exercise in daily life for modern people.

[Key words] Hypertension； Etiology； Symptom； Prevention

高血翰∈且恢質賬躚購/或舒張壓高于正常水平的疾病，是心腦血管病最主要的危險因素，也是現在發病率最高、對人民健康危害最大的疾病之一，已經成為我國乃至世界一個重要的公共衛生問題[1]。隨著人們物質生活水平的提高，生活方式的改變以及人口老齡化的到來，高血壓病的發病率逐年上升，其發病亦有年輕化的趨勢[2]。

世界衛生組織（World Health Organization，WHO）2002年已報道全球約有10億例高血壓患者，2012年WHO在日內瓦舉行新聞會，報道稱高血壓病已經成為嚴重威脅人類健康的非傳染性疾病之一。有資料表明，目前我國約有2億例高血壓患者[3]；李鎰沖等[2]通過長期調查證明，我國成年人高血壓患病情況存在性別、年齡和地區三個方面的差異。還有報道稱，近年來我國現役軍人的高血壓患病率也在逐步升高[4]。由此可見，高血壓病已經給人們健康和我國發展帶來越來越嚴重的影響，所以，更應該加強高血壓病的健康宣教，提高人們對高血壓病的了解，教導人們在日常生活中預防高血壓病，使高血壓病患病率得到有效控制。

1 發病原因及機制

高血壓病病因復雜，其根本發病機制并不明確，閆金玉等[5]認為中青年群體中高血壓患病率的快速增長主要與現代生活方式下的神經緊張、內分泌失調而導致的血管過度收縮有關。由此可見，我們應該結合時代背景來分析高血壓病發生的原因及其機制，以尋求更好的治療方法。中醫、西醫對高血壓病的發病原因及機制分析可謂百家爭鳴，本文主要從西醫和中醫兩個方面，對現有理論進行簡單總結。

1.1 西醫病因病機

結合近年研究報道的成果，西醫認為高血壓病的發生主要受遺傳因素和環境因素的影響，具體發病機制并不明確，目前流行的主要有三個學說[6]：①交感神經活躍，過度激活腎素血管緊張素醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）；②血管內皮功能障礙；③血小板功能受損，血栓形成。

多數研究認為，腎交感神經主要通過影響腎素的分泌，從而影響血壓[7]；Voskui等[8]通過實驗證明，去除腎臟交感神經能明顯降低血壓；魏榕等[9]結合近年對腎交感神經與高血壓關系相關方向的研究成果進行綜述，表明腎交感神經的過度激活與高血壓的發生息息相關；Das等[10]也報道了RAAS參與原發性高血壓病的發生；根據這些研究，蔡曉娜等[11]認為RAAS是高血壓病治療的重要靶點。

血管內皮細胞有選擇性、通透性，能夠分泌多種血管活性物質，現代研究早已證實，內皮細胞功能障礙與多種心血管疾病的發生關系密切[12]。有研究指出，內皮細胞功能障礙與高血壓病的發生是一個惡性循環，互為因果，加重高血壓病的發展[13]。Taddei等[14]認為，內皮細胞損傷促進動脈粥樣硬化和血栓形成，從而引起高血壓等心血管疾病；另外，Higashi等[15]報道，內皮細胞衰老也參與了內皮功能障礙，從而加重高血壓的發展；黃守清等[16]認為，血管內皮細胞中有些特異性的微RNA通過調節血管內皮細胞的功能而調控血壓，與高血壓病的發生有一定關系。

血小板有黏附、聚集等生理功能，血小板活性增，容易形成血栓。高血壓病的發生與血栓形成也是相互影響的。劉時武等[17]指出血小板活性的升高與心血管疾病的發生有密切關系；張菀桐等[18]表明，冠心病高血壓患者血小板的聚集功能相對亢進；Surgit等[19]通過研究血小板平均體積，證明了高血壓患者血小板活性明顯強于正常人。

1.2 中醫病因病機

沒有中醫傳統文獻明確記載“高血壓”的病名，關于其病因病機也是眾說紛紜。但是，根據其發病特點，多數中醫認為高血壓病病名屬眩暈、頭痛的范疇，基本病機可分為虛實兩個方面，與心、肝、脾、腎四臟關系密切。其病理因素較多，風、火、痰、瘀、虛均可引起其病發作，臨床有肝陽上亢型、風陽上擾型、痰濁中阻型、痰濕壅盛型、血脈瘀阻型以及肝腎陰虛型，其中以肝陽上亢和肝腎陰虛證多見。

中醫古籍對于高血壓相關方面的描述頗多，《黃帝內經?素問》記載“諸風掉眩，皆屬于肝”、“大怒則形氣絕，血菀于上，使人簿厥”等；《黃帝內經?靈樞》指出“上虛則眩”、“髓海不足，則腦轉耳鳴”；朱丹溪在“無痰不作眩”的理論，對后世醫者影響深遠；張景岳在“上虛則眩”的基礎上，提出“無虛不作眩”等，此都與現代論述的高血壓病相關。

現代中醫對于高血壓的病理機制研究也很多，但沒有統一的說法。蘇鎮清等[20]認為高血壓的發病以肝為主，同時強調不能局限于肝。另有報道指出，高血壓病的病機關鍵是氣機升降失常，其重點在于調理脾胃[21]。王玉民等[22]認為，脈絡痹阻是引起高血壓的關鍵。眾醫家觀點不一，臨床都應遵循中醫辨證論治和整體觀念的基礎理論，在前人的經驗上，結合現有時代特點，尋求高血壓病的病因病機。

2 日常預防

高血壓病早期癥狀并不明顯，所以不易察覺，現代還有一種特殊類型的高血壓稱為隱匿性高血壓，很容易漏診。臨床多數患者是體檢時發現血壓升高；還有患者是在精神激動時感覺頭暈、頭脹，呈漸進性加重，而后伴有心悸、失眠等癥狀；另外，還有患者是勞累后有頭暈、頭痛等癥狀，不適才就醫查診。高血壓病進一步發展，后期逐漸累及心、腦、腎等器官，主要并發癥有腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等[23]。

《黃帝內經》指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，所以，更應該加強對高血壓病的健康知識普及，可運用《黃帝內經》“治未病”理論，從日常生活中加強對高血壓病的預防。

2.1 注意飲食合理，養成良好飲食習慣

2.1.1 減少飲酒 大量飲酒可使心率加快，血管收縮增加，血壓快速升高，容易誘發心腦血管事件。厲玉婷等[24]調查證明，飲酒量、飲酒年限以及飲酒種類均可影響高血壓病的發生。據資料記載，每天平均飲酒30～40 g與不飲酒者相比，高血壓易患率高達50%，而每天平均飲酒60～70 g的高血壓患病率更是高出100%[25]。另外，趙紅梅等[26]通過臨床調查表示，飲酒可增加高血壓患者疾病死亡的風險。綜上所述，我們在日常生活中應該減少飲酒，切勿酗酒。

2.1.2 低鹽低脂飲食 中華文化，源遠流長，飲食文化也是底蘊深厚，鹽是重要的調味品，少了鹽則淡而無味。Alam等[27]研究表明，長期高鹽飲食可使收縮壓升高5.58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓升高3.5 mmHg。血脂是影響高血壓病發展及預后的重要因素之一，而在講究色、香、味俱全的飲食時代，過高的血脂大多來源于飲食。故應減少含脂肪高的食物，特別是對于易患病的中老年人，應多食用有益于降壓的食物，如魚類、芹菜、冬瓜、西紅柿、茄子等，少食油膩食物和動物內臟。

另外有文獻報道，補充鎂離子對于心血管疾病的預防有重要作用[28]，食用含鎂豐富的食物飲品，可以降低血壓[29]，所以，日常生活中可以多飲用含有較多鎂離子的硬水，如泉水、天然礦泉水以及深井水等。

2.2 調節自身情志，養成良好作息

2.2.1 學會調暢情志 在競爭激烈的現代化社會，人們的壓力加大，經常處于應激狀態，容易引起不良情緒的產生，而長期焦慮、抑郁等不良情緒可使高血壓病患病率增加[30]。中醫認為，情志致病與肝失疏泄相關，中醫古籍中對于“因郁致病”、“因怒致病”等情志致病均有記載，因此，學會調節自身情志非常重要。心情抑郁時，可向朋友傾訴，釋放壓力；心里煩悶時，可通過聽音樂、看電影等方式來轉移注意力；還可以時常憧憬未來，讓自身保持積極樂觀的精神狀態，這些都不失為調暢情志的好方法。

2.2.2 注意勞逸結合 長期不間斷的工作，使身體負荷超重，很容易引起高血壓病的發生。俗話說，“磨刀不誤砍柴工”，日常生活中應該注意勞逸結合。一般建議在連續工作1 h后適當放松，可通過眺望遠方、按揉身體穴位、散步等方式舒緩神經，放松肌肉。另外，勞逸結合還表現為生活作息規律，正常成年人睡眠時間以7～8 h為宜；而對于容易患高血壓病的中老年人，身體各臟器的功能隨著年齡的增大也在逐漸衰退，更應注重休息，可適當活動，而運動時間不宜過久，避免過度勞累。

2.3 加強身體鍛煉，控制體重

由于工作緊張，業余活動越來越少，很多人放棄了體育鍛煉，缺乏運動而導致的身體肥胖[31]和血脂紊亂是引起高血壓病的重要原因。適度的、有規律的體育鍛煉不僅能有效降低血壓，還能輔助高血壓病患者的藥物治療[32]。適當運動既能舒筋活血，維持血壓穩定，又能減少肥胖的發生，可選擇慢跑、打太極拳、練瑜伽等活動，注意控制運動強度和運動量，以不疲憊為度，這樣能更好地促進血液流通，減少高血壓病的發生。

2.4 其他方面的預防

不管是不是高血壓患者都要定期量血壓，特別是高血壓病患病率較高的人群，自身學會在日常生活中預防高血壓病的發生，學會及時控制血壓，減少高血壓病后期的危害。

3 展望

高血壓病作為一種常見的慢性病，一直困擾著人們的生活，如今，不僅只有其發病機制不明確，其治療效果也欠佳，臨床多以藥物控制為主，治愈率低，經濟成本高，所以，需要再次強調從日常生活中預防高血壓病的重要性。總之，預防為主，防治結合，長期以來都是控制高血壓等慢性病的根本方針。另外，國家相關部門也應加大高血壓病的健康教育宣傳力度，提高人們對高血壓病正確、全面的認識，讓人們在了解的基礎上提高自我保健和預防能力，這些措施不僅能夠降低高血壓病發病率，而且能延年益壽，使人們的幸福指數不斷上升。

[⒖嘉南]

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