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篇1
完善的基本醫療保險管理機制對于醫療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當前所推行的醫療保險政策的具體執行狀況，為相關的醫療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調整醫療保險政策的不適當內容提供基礎與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫療保險管理機制就無法為醫療保險政策提供有效的修改意見，導致這種問題產生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結構的醫療政策決定的。線性結構醫療政策是指我國的醫療保險制度從設計到制定，再到政策的出臺與落實執行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執行。在這種結構下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導致整體醫療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用；第二，這是受區域經濟發展不平衡的實際經濟發展狀況決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區域經濟發展不平衡。一些地區經濟發展迅速，發展狀況良好，醫療保障也就相對完善。而一些地區經濟發展過于落后，醫療衛生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫療保險制度所要求的水平。這樣區域經濟發展不平衡的局面，也就加大了基本醫療保險管理的難度，阻礙了基本醫療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數據失真。當前對于基本醫療保險政策推行的反饋信息主要是由醫療保險經辦機構來完成的，內容上除了固定格式的業務報表，多為階段性的總結和基金運行的結論性數據。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構所展示的數據有失真的現象，為了顯示地方醫療保險制度的發展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數據對基本醫療保險制度的發展是毫無意義的。
二、當前我國基本醫療保險管理機制存在的問題
（一）醫療保險部門的管理水平較低
當前我國基本醫療保險管理機制存在的首要問題，就是醫療保險管理部門的統籌管理層級較低。各地醫療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統籌，幾個實現了省級統籌。根據大數法則，統籌層級越高，參保人數越多，越有利于降低風險，增強基金的抗風險能力。如果只是單純的統一區域內的待遇及籌資標準，由于地區人員結構及經濟發展差異，則會造成某些地區基金結余，某些地區基金壓力大的問題。隨著醫療費用的不斷提高，醫保支付方式的改革，單靠現有的醫療保險基金已經難以支撐龐大的醫療支出，造成了醫療機構為了保障自身的利益，就采取一些不規范的管理手段，致使醫療保險的服務水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。
（二）醫保定點醫院的服務水平參差不齊
近幾年不斷發生患者與醫院產生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質水平的影響之外，最重要的還包括醫院的不規范的醫療行為。一些醫保定點醫院及醫生為了謀取自身私利，采取了不合乎規定的有悖醫德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環節。上述這些現象都是真實發生過的，這些行為的產生已經嚴重影響了我國醫療機構的整體形象，對患者就醫造成了心理陰影。而這些行為之所以產生的原因就是這些醫院的服務意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當成醫院經營的根本要求。這類不規范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫院數量較多，醫院的門診分類也較為復雜，難以整體把控，但如果任其繼續發展下去的話，這會對我國醫療保險的管理工作產生巨大的影響，制約醫療保險制度的快速的、健康的發展。
（三）參保人員的醫療保險意識較差
我國醫療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結構也比較復雜，社會各行各業的人員都在醫療保險所包含的范圍之內，導致了參保人員的思想素質水平參差不齊。醫療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫療壓力，提升我國的國民身體健康素質，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫療保險的主體地位，是醫療保險制度服務的主要對象。但在當前我國的就醫環境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉變成了為了經濟獲利而采用極端行為，對醫療機構造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫鬧”事件的報道，這對于我國基本醫療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫觀念與意識，單純地認為就醫就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫療資源。
三、改善我國基本醫療保險管理機制的措施
（一）建立健全管理監督與激勵機制
改善我國基本醫療保險的管理機制，首先應按照人社部印發“十三五”規劃要求，積極探索推進醫療保險省級統籌。統籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統籌運營，實行統一的政策規定、待遇水平，統一的經辦手續及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風險能力，平衡各地醫療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監督與激勵機制，這是有效提高基本醫療保險管理水平的重要內容，也是規避醫療保險基金產生風險的重點環節。我國應建立獨立于醫院及及醫保部門的監督管理機構，對醫療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫保定點醫院的醫療水平進行綜合評估，完善醫院的醫療保險服務環境，提高醫保業務的專業程度。同時，政府還應讓群眾參與到監督工作當中來，擴大監督的覆蓋面，進而對各醫院的醫療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫療保險制度的管理水平。
（二）提高基本醫療保險工作人員的服務水平
基本醫療保險管理工作離不開相關單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫療保險工作人員的服務水平在相當程度上決定著基本醫療保險整體管理水平的高低。當前我國基本醫療保險單位的人員編制數量普遍不能與業務量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫療保險行業的正面形象。所以，提高基本醫療保險工作人員的服務水平成為了提高整體醫療保險管理水平的關鍵環節。相關的醫療保險單位應完善對其工作人員管理的規章制度，嚴格規范其行為，首先加強對單位內部工作人員的監督管理。與此同時，還應定期對其進行專業素質的提高性培訓，提高其業務能力水平，重點重視對于其計算機應用能力的提高，進而提高醫療保險管理系統的信息化程度，為醫療保險管理水平的整體提升提供條件。
（三）形成醫療行業內部競爭局面
當前我國的醫保定點醫院不僅僅包括公立的醫院，許多社會組織建立管理的醫療機構也納入到了基本醫療保險的體系當中來，這為形成醫療行業內部競爭局面創造了條件，有利于全面提高基本醫療保險制度的管理水平。有了同行業的競爭，各個醫院就會為了不被市場競爭規則淘汰而自覺加強醫療服務的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫療機構參與到醫療行業的競爭當中來，為患者就醫提供更多的可選擇空間，控制醫療費用暴漲的趨勢，改善傳統就醫環境中公立醫院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業內部競爭，各醫院也會互相監督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫療機構的整體醫療質量，也有利于提升對于基本醫療保險制度的管理水平。
（四）加強對參保人員的思想意識教育
參保人員是基本醫療保險制度的主要服務對象，其對完善基本醫療保險的管理機制具有重要的影響作用，加強對參保人員的思想意識教育是提升基本醫療保險管理工作的又一重要內容。參保人員的思想素質水平決定了基本醫療保險制度的實施效果，也是基本醫療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務。相關醫療保險管理部門可以在學校、社區組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫療保險的相關知識，同時使其樹立正確的醫療保險意識，不盲目追求高額醫療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導其自覺行使監督權力，對不規范的醫療行為進行舉報，為提高醫療保險管理水平獻言獻策。
篇2
1異地就醫
1.1異地就醫存在的問題異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫保卡和醫療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。1.2規范省內異地就醫直接結算根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。1.3加強異地就醫人員的管理服務加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。1.4提高異地就醫信息化管理水平不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。
2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理
2.1存在的問題2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確?；踞t療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫保基金安全、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。
3三甲醫院的基本醫療保險管理
3.1存在的問題隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。
4結語
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。
主要參考文獻
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篇3
一）根據醫療保險統籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。
二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。
三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。
第四條補助資金來源：補助費用從醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付。
第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。
確定享受特殊慢性病門診醫療費補助的幾種特殊慢性病門診醫療費用單據均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規定的單病種最高限額。
第六條補助病種：
一）器官移植依賴抗排異藥物治療；
二）糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l癥；
三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥；
四）冠心??；
五）腦血栓后遺癥；
六）尿毒癥門診透析治療；
七）惡性腫瘤及手術后放化療；
八）慢性肝炎（活動期）
九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）
十）慢性阻塞性肺氣腫。
第七條申報程序：
向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的填報《隴南市城鎮職工醫療保險特殊慢性病門診醫療費補助申報表》由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。
于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關破企業的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的由本人持相關資料。
第八條申報所需資料：
一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫療費補助時。
1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；
2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明及長期透析記錄；
3惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續化療者）需提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。
二）患有糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫院?？浦魅位蚋敝魅沃髦吾t師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫學檢查有關資料。
第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫療衛生專家庫。組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：
一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）門診醫療費補助的憑申請人提供的相關資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。
二）參保人員申報糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。醫學檢查由市社會保險局統一組織。從醫療衛生專家庫中隨機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。
第十條已確定享受慢性病門診醫療費補助的參保人員。期滿后需繼續享受的應重新申報確定。慢性病得到有效醫治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫療費補助。
第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。由單位統一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續；關破企業的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續。
第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，居住本市的應在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；異地安置的應在居住地基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。
第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯系人持單位介紹信、特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）統一到市社會保險局醫療保險科一次性審核；關破企業的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫療保險科一次性審核；基金管理科支付醫療待遇。
第十四條申請特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員。經查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫療費補助的資格。
第十五條定點醫療機構和定點零售藥店應認真執行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫療機構應認真把關，并履行應盡的職責，此項工作將作為對定點醫療機構年度考核的重要內容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫療機構，由市社會保險局責令限期改正；情節嚴重的取消該醫療機構基本醫療保險定點資格。對出具虛假購藥發票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫療保險定點資格。
篇4
一、我國生育保險制度發展現狀及原因
1.我國生育保險制度發展現狀最近幾年，國內各個地區都采取積極有效的措施來推動和促進生育保險制度的完善和穩定運行。各個地區也分別頒布實施了若干地方性法規來對生育保險工作的開展提供法律保障。國家層面的法律主要包括《中華人民共和國婦女權益保障法》、《社會保險法》。在生育保險基金的收繳方面，我國當前所實行的生育保險制度針對不同的險種都分別規定了相應的資金籌集原則，但總的原則遵循“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則。從生育保險制度的實施現狀來看，雖然我國生育保險工作開展的時間較早，但是由于發展較慢，相比其他險種來說仍存在明顯的滯后。2.我國生育保險制度現狀的原因究其原因，主要表現為以下幾個方面：第一，我國現行的生育保險辦法比較落后，還無法充分滿足新時期生育保險發展的需要。第二，由于缺乏統一的生育保險制度，不同地區之間生育保險工作的開展和發展水平參差不齊。如經濟發展水平較高的地區，其生育保險工作進展較快，因此參保人數較多。相反，經濟發展水平比較落后的地區如我國西北地區，生育保險體系還不夠完善，因此參保人數也相對較少。第三，我國生育保險的待遇標準難以落實，保險費用中個人承擔的比例仍然比較高。按照國際通行的做法，生育保障內容主要由生育醫療費支付、生育假期和其他必要的生活補償等等。然而隨著醫療技術的不斷進步，生育醫療費用也在不斷上漲。另一方面，多數地區普遍實行定額結算的支付方式，大大加大了參保人員的個人負擔。
二、生育保險與基本醫療保險協同管理及運行對策
1.不斷完善政策，擴大覆蓋范圍目前全國還有部分省(市)沒有出臺生育保險辦法，有些已出臺辦法的省份，生育保險政策長期得不到調整。對此，要把握好幾個環節:一是要合理確定保障對象，逐步擴大班蓋范圍；二是合理確定籌資水平和支付方式，根據本地區經濟發展情況逐步進行調整；三是要規范待遇標準和醫療服務管理辦法，保證生育職工待遇落實到位。隨著經濟體制和經濟結構不斷調整，傳統國有單位人員大幅度減少，且職工基本過了生育期，生育保險對象和保障重點發生了深刻變化。調整擴面重點是今后一個時期完善生育保險制度的重要措施，要盡可能地將所有用人單位都納人到生育保險體系。對于基礎薄弱、處于起步階段的部分統籌城市，可考慮先建立生育保險醫療費統籌辦法，適當緩解老企業參保負擔問題?；A條件較好的地區，重點研究和解決非公有制、混合所有制企業、個體私營企業和外來務工人員參保問題。2.加強醫療服務，完善工作管理一是實行醫療機構協議管理，簽訂協議的醫療機構范圍要考慮基本醫療保險定點醫院和婦產醫院、婦幼保健院等醫療機構；二是在基本醫療保險三個目錄管理基礎上，逐步完善生育保險醫療服務范圍和支付標準；三是進一步完善結算辦法，逐步實現社會保險經辦機構與協議管理醫療機構直接結算；四是采取向生育職工定額支付生育保險待遇的地區，應根據本地區職工工資水平、生育醫療費用實際支出等情況。合理確定待遇支付標準，并建立高速機制；五是建立監督審核機制，定期對定點醫療機構的服務情況、費用情況進行審核。生育保險制度作為單獨險種存在，在制度建設上還是要單獨制定，逐步加以完善。在管理上，可與其他險種統一進行管理，協同推進，但不是簡單地合并。目前，有些地區已經將生育保險納人醫療保險管理體統，既提高了生育保險扭蓋面，又減少了成本，達到減少成本、資源共享的目的。是在醫療費用結算方面要按照兩項保險與定點醫療機構各自的需求和服務標準進行，要嚴格遵守醫療保險的三個目錄，不能人為擴大生育保險醫療服務服務項目。總而言之，生育保險制度的逐步完善和健全為我國婦女平等參與市場競爭提供了良好的社會環境，在緩解女性勞動者比重較高的企業生育費用壓力方面發揮著積極的作用。根據“十三五”規劃綱要的要求和生育保險制度的發展規律，我國將逐步實施生育保險和基本醫療保險的協同管理，從而推動生育保險制度的穩定和可持續發展。
參考文獻
篇5
第三條 市勞動和社會保障局負責全市定點醫療機構基本醫療保險工作的管理和監督檢查工作。區、縣勞動和社會保障局負責本轄區內定點醫療機構基本醫療保險工作的具體管理和監督檢查工作。
市和區、縣醫療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的選擇意向統籌確定定點醫療機構，與定點醫療機構簽定醫療服務協議；審核、結算參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用。區、縣社會保險基金管理機構按照規定負責支付參保人員的醫療費用。
第四條 確定定點醫療機構，應方便參保人員就醫并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率；提高醫療服務質量，合理控制醫療服務成本。
第五條 本市行政區域內經市和區、縣衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構，以及經總后衛生部批準有資格對社會開放的解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構，可以申請定點醫療機構資格。
經衛生行政部門批準，為內部職工服務的醫療機構，可以申請定點醫療機構資格；取得定點資格的，可以作為定點醫療機構供本單位參保人員選擇。
第六條 定點醫療機構應符合以下條件和要求：
（一）符合本市區域醫療機構設置規劃。
（二）符合醫療機構評審標準。
（三）遵守國家及本市有關醫療服務管理的法律、法規、標準和規定；有藥品、醫用設備、醫用材料、醫療統計、病案、財務管理等醫療服務管理制度；有符合本市醫療質量管理標準的常見病診療常規。
（四）嚴格執行國家及本市物價部門制定的醫療服務和藥品的價格政策、收費標準，經物價部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構還應取得《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》。
（五）嚴格執行基本醫療保險的有關政策規定，建立了與基本醫療保險相適應的內部管理制度；有根據業務量配備的專（兼）職管理人員，醫院（含社區衛生服務中心）應成立由主管院長（主任）負責的醫療保險內部管理部門；有滿足醫療保險需要的計算機等辦公設備。
第七條 愿意承擔基本醫療保險服務的醫療機構，向所在區、縣勞動和社會保障局提出書面申請，填寫《北京市基本醫療保險定點醫療機構申請書》并提交以下材料：
（一）《醫療機構執業許可證》副本及復印件。解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構提供《中國事業單位有償服務許可證》和《中國事業單位有償收費許可證》。
（二）醫療機構評審合格證書及復印件。
（三）經藥品監督管理部門檢查合格的證明材料。
（四）市物價管理部門單獨批準的醫療機構收費價格證明材料（列入市物價局、市衛生局現行的《北京市統一醫療服務收費標準》的除外）。
（五）本單位基本醫療保險管理制度、內部管理制度目錄和常見病診療常規目錄。
（六）上年度業務收支和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）、單病種等有關資料，以及可承擔基本醫療保險服務的能力。
（七）單價收費在200元以上的大型醫療儀器設備清單。
（八）國家和本市規定的其他有關材料。
醫療機構注冊地以外的分支機構應單獨提出申請。
第八條 區、縣勞動和社會保障局收到醫療機構的申請后，對材料齊全的，在30個工作日內進行審核，并書面征求區、縣衛生、財政部門的意見，報市勞動和社會保障局。
第九條 市勞動和社會保障局收到區、縣勞動和社會保障局報送的審核意見和醫療機構申請材料后，30個工作日內進行審查，同時書面征求市衛生、財政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個工作日。
第十條 市勞動和社會保障局對經審查符合條件的，核發《北京市基本醫療保險定點醫療機構資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會公布，供參保人員選擇。
《資格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續。
對已確定為定點醫療機構后轉為社區衛生服務機構的，其原定點資格繼續有效。
第十一條 定點醫療機構合并，以及名稱、地址、所有制性質、法定代表人、醫療服務能力、醫院等級等發生變化，或轉變為營利性醫療機構的，應當自衛生行政部門批準之日起十五日內，持衛生行政部門批準的《醫療機構變更書》到所在區、縣勞動和社會保障局申請辦理變更手續。
第十二條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫療機構范圍內，根據參保人員的意愿統籌確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療服務協議。
第十三條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫療服務協議包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容。協議有效期為一年。任何一方違反協議，另一方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人員，并報市和區、縣勞動和社會保障局備案。
第十四條 定點醫療機構要積極做好基本醫療保險的宣傳工作，配合基本醫療保險管理部門共同做好各項管理工作。
第十五條 定點醫療機構要執行基本醫療保險各項規定，使用基本醫療保險專用處方、出院結算單和票據；執行基本醫療保險的醫療費用結算辦法，對參保人員的醫療費用單獨建賬，及時、準確提供參保人員醫療費用的有關資料和統計報表；參加基本醫療保險《北京市基本醫療保險藥品目錄》監測網；嚴格執行本市醫療服務收費標準。
第十六條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構應按照基本醫療保險的有關規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。
篇6
第四條、以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、?？漆t院；
（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；
（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；
（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；
（六）經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。
第五條、定點醫療機構應具備以下條件：
（一）符合區域醫療機構設置規劃；
（二）符合醫療機構評審標準；
（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家、省（自治區、直轄市）物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。
第六條、愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：
（一）執業許可證副本；
（二）大型醫療儀器設備清單；
（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；
（五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
（六）由勞動保障行政部門規定的其他材料。
第七條、勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。
第八條、參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。
第九條、獲得定點資格的?？漆t療機構和中醫醫療機構（含中西醫結合醫療機構和民族醫醫療機構），可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。
除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。
第十條、參保人員對選定的定點醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。
第十一條、社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。
第十二條、參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。
第十三條、參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。
參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。
第十四條、定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。
第十五條、社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。
第十六條、社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。
第十七條、勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。
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2016年7月-2017年8月醫院信息化系統運行并建立醫保費用控制管理模塊系統，抽查100份職工基本醫療病歷信息為觀察組，統計分析醫生醫保處方費用支出監測管理。同時選擇我院2015年以前未使用醫保費用控制管理模塊系統的100份職工基本醫療病歷信息，而人工統計醫保處方費用控制管理相關資料與數據為對照組，二者進行比較。
方法：對照組主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理過程為每月進行統計1次，年底進行匯總1次，將發現的問題反饋給醫務部門，然后由醫務部門進行整改。觀察組隨時即可查閱各科室的門診量、?細費用，而且隨時能對醫生處方進行監管，發現問題能夠及時反饋，及時控制醫保費用。
統計學方法：所有數據采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示.采用t檢驗；計數資料采用X2檢驗；P< 0.05為差異具有統計學意義。
結果
兩組監管資料查閱時間、信息反饋時間比較：觀察組查閱資料時間
參保人員滿意度比較：觀察組參保人員滿意度99.O%，對照組參保人員滿意度73.O%。兩組比較，差異有統計學意義（P
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第四條 特殊病種門診和家庭病床的醫療費用實行單病種年度內限額結算，超過限額的部分由個人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾?。?/p>
（一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元
1、有腎病史，且有腎功能異常；
2、目前有腎衰的監床表現，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治療 2000元
（三）惡性腫瘤 5000元
惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復治療等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者。
（五）高血壓病3期 2000元
有心、腦、腎、眼并發癥之一者。
（六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成 3000元
1、頭部CT確診經住院治療后病情好轉；
2、有偏癱后遺癥、血壓高者；
3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內。
（七）帕金森氐病重癥 2500元
原發或繼發震顫麻痹確診后需長期治療。
（八）慢性再生障礙性貧血 2500元
1、慢性進行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；
2、實驗室檢查，有全血紅細胞減少，嚴重的并發癥，有感染、出血。
（九）老年性慢支氣管哮喘 2500元
1、年齡在55周歲以上；
2、發作時的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時間明顯延長；
3、發作時有“三凹癥”；
4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發感染時，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；
5、可并發慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病；
6、發作時嗜酸性粒細胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細胞和夏科－雷登氐結晶。
（十）精神病 1000元
第五條 已確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經定點醫療機構的醫療保險管理辦公室審核，報醫療保險經辦機構批準；未確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經三級定點醫療機構的醫療保險管理辦公室審核，報醫療保險經辦機構批準。未經審批的，其醫療費用統籌基金不予支付。
第六條 參保人因特殊病種門診和設立家庭病床的，只能在一家定點醫療機構就醫，否則，其醫療費用由參保人個人自付。
第七條 特殊病種門診和家庭病床的醫療費用由醫療保險經辦機構與各定點醫療機構按上述限額結算。
第八條 特殊病種門診和家庭病床的醫療費用在單病種年度費用限額內，參保人負擔30％，統籌基金負擔70％，參保人同時患幾種特殊病種時，按所患特殊病中單病種最高費用限額結算。
第九條 參保人特殊病種門診和設立家庭病床期間所發生的一切醫療費用，必須由定點醫療機構診治醫生填寫復式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。
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第三條 參保人員就醫實行定點醫療機構首診制和雙向轉診制。
第四條 參保人員應當在定點醫療機構就醫，在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付（因突發疾病就醫的除外）。
第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫療費用、申報門診特殊慢性病醫療待遇時，應當主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫療機構相關人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。
第六條 參保人員在定點醫療機構發生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫療費用等，屬于基本醫療保險基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按服務協議約定結算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫療機構結算。
第七條 參保人員門（急）診就醫按以下規定辦理：
（一）職工醫保
1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。
2.在定點醫療機構門（急）診發生的醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現金支付。
3.在定點醫療機構發生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫療費用按規定比例支付。
（二）居民醫保
1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫療統籌定點醫療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病證明就診。
2.在本人選定的門診醫療統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用，由門診醫療統籌和個人按規定比例支付，超過門診醫療統籌年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫療機構門診發生的醫療費門診醫療統籌不予支付。
3.在定點醫療機構發生門診特殊慢性病的醫療費用按規定支付。
第八條 參保人員住院就醫按以下規定辦理：
（一）定點醫療機構應當嚴格執行衛生計生行政部門規定的住院治療條件標準。符合住院條件的，由定點醫療機構按規定為參保人員開具住院單，辦理住院手續。不符合住院條件住院發生的醫療費，基本醫療保險基金不予支付。
參保人員出院后14天內，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內再次住院治療的，由定點醫療機構報社會保險經辦機構備案。不經備案的，社會保險經辦機構按分解住院拒付相關費用。
（二）參保人員辦理入院手續時，應憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。
（三）定點醫療機構應在24小時內將新入院參保人員的基本情況錄入醫療保險信息系統。
（四）參保人員住院治療期間，不得向經治醫師提出不合理的治療、用藥要求。
（五）定點醫療機構要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫療費用結算清單。
（六）參保人員應當入住定點醫療機構接受系統治療，禁止掛空床住院。
（七）定點醫療機構應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，無故拖延住院時間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫療機構通知其出院之日起，停止享受基本醫療保險住院醫療待遇；定點醫療機構負責將有關情況通知社會保險經辦機構。
（八）參保人員出院時，定點醫療機構不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫療保險基金不予支付。
（九）社會保險經辦機構僅結算參保人員入住定點醫療機構的醫療費用，嚴禁將其他定點醫藥機構的醫療費用和入住定點醫療機構的醫療費用一并結算。
（十）符合享受門診特殊慢性病醫療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫療費用結算次日起恢復享受門診特殊慢性病醫療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據攜帶治療用藥量的天數，確定恢復享受門診特殊慢性病醫療待遇的日期。
（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫療待遇；參保人員從住院醫療費用結算次日起恢復享受門診醫療待遇。
第九條 參保人員異地就醫（轉院）住院發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費按以下規定辦理：
（一）轉院治療。定點醫療機構因限于技術和設備條件，對難以確診和治療的參保人員，應遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統籌地區內后統籌地區外，先自治區內后自治區外”的原則進行轉診轉院。
1.轉院的條件范圍。
（1）原就醫定點醫療機構難以確診的疾?。?/p>
（2）原就醫定點醫療機構難以治療的疾?。?/p>
（3）綜合性定點醫療機構接診后按規定需轉院轉診的傳染病、精神病等專科疾病；
（4）符合衛生計生部門分級診療有關規定的疾病。
2.轉院手續。
（1）參保人員在統籌地區內定點醫療機構之間轉院的，不需經過社會保險經辦機構辦理備案手續，但應當在結清原住院定點醫療機構發生的醫療費用后再轉院。
（2）參保人員轉到統籌地區外就醫的，由統籌地區社會保險經辦機構指定的定點醫療機構出具轉院證明，參保人員憑轉院證明到社會保險經辦機構辦理備案手續。
3.轉院時效。
（1）參保人員應當從定點醫療機構出具轉院證明之日起5個工作日內到社會保險經辦機構辦理備案手續，超過辦理轉院備案期限的，應當重新出具轉院證明。
（2）轉院治療從社會保險經辦機構辦理轉院備案之日起3個月內有效；如轉院治療超過3個月的，憑醫療機構繼續治療的疾病證明，到社會保險經辦機構重新辦理轉院備案。
4.報銷比例。經社會保U經辦機構同意轉到統籌地區外自治區內、自治區外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經同意轉院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
（二）長期跨統籌地區就醫（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統籌地區異地就業或異地居住就醫的情形。
1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫療保險定點醫療機構作為就醫（住院）定點，并向參保地社會保險經辦機構辦理備案。
2.報銷比例。經參保地社會保險經辦機構辦理備案在統籌地區外自治區內、自治區外住院的，按參保地住院治療報銷比例執行；未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
3.符合職工基本醫療保險異地安置在廣西區域外的退休人員，經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。
（三）短期跨統籌地區就醫（住院）。是指參保人員跨統籌地區異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。
1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應當在入院治療5個工作日內向社會保險經辦機構辦理備案手續。
2.報銷比例。經社會保險經辦機構備案后在統籌地區外自治區內、自治區外住院的，按參保地住院治療報銷比例執行；逾期或未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
第十條 參保人員辦理異地就醫備案手續后，基本醫療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫療機構就醫發生的醫療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經辦機構備案的除外。
第十一條 參保人員返回參保地，應及時向社會保險機構變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復享受參保地基本醫療保險待遇，不再享受異地就醫（住院）基本醫療保險待遇。
第十二條 參保人員或者其他個人在就醫或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫療保險待遇1-6個月：
（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證或者結算單據，進行基本醫療保險費用結算的；
（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫療保險憑證，進行基本醫療保險費用結算的；
（三）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫療費用單據等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫療保險費用結算的；
（四）變賣由基本醫療保險基金結算藥品的；
（五）掛空床住院的；
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我國現在已經建立的基本醫療保險的三種模式及經費保障
我國現在已經建立起了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合基本醫療保險三種社會公益性質的基本醫療保險制度。三種形式由于保障程度不同，資金來源也不同，還處于初級階段。
城鎮職工基本醫療保險。城鎮職工基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，與醫療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險. 這種保險制度經費來源主要是個人繳費和單位繳費，這里的單位包括機關、事業單位和企業單位。機關和事業單位繳納的費用因納入財政預算，一般不存在問題，主要是企業單位可能存在問題。
城鎮居民基本醫療保險。
城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。這部分經費來源主要是政府補助沒有法定標準，政府根據財政收入情況每年確定，具有不確定性。
（三）新農合醫療保險的總稱為新型農村合作醫療保險，也有簡稱為“新農合”。是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。 這種醫療保險經費政府部分還是一種補質，也要看當地政府的財政收入狀況，所以沒有固定的保障。
基本醫療保險經費管理中存在的問題
（一）制度上存在著嚴重的不公平。我國目前公益性質的醫療保險有三種形式，而除了城鎮職工醫療保險政府承擔了大部責任外，其它兩種形式政府只是補質，報銷比例有一定的差距。作為基本醫療保險制度，應該對每個人的保險都是一樣的，這才叫基本醫療保險。
經費籌集沒有法律保障?；踞t療保險資金的來源主要有政府財政支出、企業繳納、職工個人繳納、城鎮職工繳納、農村集體籌集和農民個人繳納。作為職工基本醫療保險費用政府承擔的部分是沒有問題的，但對于城鎮居民和新農合政府籌集的部分沒有法律保障，要靠政府財政收入情況決定。企業繳納的部分要看企業的經營狀況和企業負責人對職工的態度。企業經營不好，可能不能按時給職工上繳基本醫療保險費用。有的企業特別是私營企業，根本不愿意給職工上繳醫療保險。所以，將來可能造成醫療保險費用的短缺。
管理人與使用人嚴重分離。作為基本醫療保險費用的管理人政府部門對醫療過程中所產生的費用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。醫院在醫療過程中，往往全面檢查、開大處方、虛開藥物等現象，小病大治，無病也收院治療，大大增加了基本醫療費用的支出。
三、基本醫療費用法制化管理的具體措施
（一）制定基本醫療保險方面的法律、法規，使其有法可依。作為管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。幾種管理方式中，只有法律方式具有強制性，并且沒有變通性。所以，只要條件成熟，就應該采用法律的方式來管理社會事務。經過多年的試行后，現在通過立法來管理基本醫療的條件已經成熟。我們應該盡快建立基本醫療的法律體系，規范各職能部門的管理權限和責任、規范基本醫療費用的籌集、使用、報銷程序。通過法律來管理基本醫療費用的問題，可以從根本上保障基本醫療費用籌集可靠，使用得當。例如，我們可以通過立法，將企業應該繳納的部分納入稅收，增設醫療保險稅目，按照企業的增值部分上繳一定比例的基本醫療稅，這就從根本上保障了職工的合法權益。在城鎮居民、新農合方面，法律應該規定政府從上年稅收中提取多少作為基本醫療保險費用，使政府應該承擔的責任固定化。
（二）依法建立基本醫療管理體系。作為管理，首先要建立與之相適應的高效的管理體系，要責任、權利明細，管得住、放得開。而我國現得的管理制度是分離的，政府無法對使用費用的醫院具體管理，因些造成醫療費用的濫用。要管理好基本醫療費用的籌集、使用，可以建立以政府為主，藥品生產廠家、醫院的股份制集團公司，負責資金的籌集、使用和管理。通過企業集團化管理，可以合理配置資源，使有限的資金發揮更大的效用，才能使各方利益得利平衡。
（三）依法建立公益性質的基本醫療服務單位。藥品生產廠屬于企業性質，現在的醫院通過改制后基本屬于經濟實體，那么它的經營理念就是利益最大化。而我們的基本醫療保險是屬于社會公益性質的，是服務性質的，不是追求利潤的，所以，我們必須重新建立適應基本醫療保險性質的社會公益的藥品生產廠和醫院?，F在藥品的利潤太高，有的銷價是成本的幾十倍、上百倍，大部分基本醫療保險費用就這樣流入利益集團手里。國家應該考慮建立國有的基本藥物生產廠家，限定利潤空間，向公益醫院提供藥品。建立公益性質的醫院，首先從社區入手，建立國有性質的服務于基本醫療的醫療單位。醫療單位的管理人員和醫生，可以納入公務員的管理范疇，屬于服務性質的，人員可以通過公開招聘，建立社會服務的公務機構，這樣才能真正解決以藥養醫。
（四）改革現在的報銷制度，實行基本包干的法定制度?，F在的報銷制度是住院報銷制，沒有住院的不能報銷，這種方法存在嚴重的問題。一個小病，為了報銷，也得去住院，而一住院往往上全部檢查，檢查費用高達上千元到數千元，加上床位費等，無形中擴大了醫療費用的報銷幅度。既然是基本醫療保險，那么可以實行一個幅度，一年之類，在一定幅度內報銷。這些不但能減少住院所產生的增加費用，還能使受保人自覺節約，監督醫院用藥。如果實行現在的報銷制度，那么，受保險人就不管用了多少錢，往往叫醫生開好藥，開新藥。對于特殊情況，有的長期生病的和重大疾病的，可以另行參加其它醫療保險，這部分保險，采取本人、國家、社會等共同籌集，以解決特殊情況，不屬于基本醫療保險范疇。
醫療制度改革是世界難題，但我們只要不照搬外國的，按照中國國情，走自己的路，堅持社會主義性質，堅持全民平等共享的原則，堅持基本醫療保險的社會公益屬性，就能夠找到解決這國基本醫療保險的辦法。加上法律的管理，我國的基本醫療制度必將健康發展。
參考文獻：
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[2] 財政部 人力資源社會保障部關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知.財社[2008]116號[S].
篇11
二、檢查情況
（一）定點醫療機構
旗醫院、旗蒙醫醫院等11家定點醫療機構，能夠按照協議管理要求，做好定點醫療服務管理等各項工作。目前，旗醫院已開展異地就醫直接結算工作，蒙醫醫院暫未開展此工作，通過與醫院領導溝通，督促其盡快開展此項工作。
（二）定點零售藥店
一部分定點零售藥店能夠按照文件和協議規定執行，但從檢查中發現存在以下問題：
1、擺放化妝品、日用品等非藥品；
2、社保標識缺失、不全；
3、未設置基本醫療保險政策宣傳欄、基本醫療保險投訴箱；
4、未公布監督舉報電話、未配備相應的便民服務措施；
三、整改落實情況
（一）針對部分定點零售藥店存在的問題，檢查組拍攝照片存檔并當場予以指正。
（二）對擺放生活用品、化妝品的定點零售藥店，下達了責令限期整改通知書，要求其限期整改。
篇12
第四條 區、縣社?；鸸芾頇C構為參加基本醫療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規定如實提供與建立個人賬戶相關的基本情況。
第五條 用人單位應當按月足額繳納基本醫療保險費。區、縣社保基金管理機構將用人單位繳納基本醫療保險費的一部分，按《規定》第二十一條規定的標準劃入個人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫療保險規定的繳費年限，按照國家規定辦理退休手續的退休人員，從領取基本養老金或退休費之月起，按《規定》第二十一條第（四）項規定的標準調整個人賬戶的劃入比例。
第六條 職工因調轉流動和其他原因在本區、縣轉移、續保的，只轉移基本醫療保險關系，個人賬戶存儲額不進行劃轉。
職工因調轉流動和其他原因跨區、縣轉移、續保的，其基本醫療保險關系和個人賬戶存儲額轉入職工重新參保的區、縣社?；鸸芾頇C構。
職工轉往外埠的，由區、縣社?；鸸芾頇C構開具《基本醫療保險個人賬戶轉移單》，應轉移的個人賬戶存儲額通過銀行轉入接收地的基本基療保險經辦機構的賬戶。
第七條 破產、關閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶存儲額轉移手續。
第八條 職工在參保期間被征為義務兵的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。退伍回京安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區、縣社?；鸸芾頇C構在收到接收地的基本醫療保險經辦機構開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。
第九條 從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規定辦理。
義務兵在服役期間考入軍隊院校的，區、縣社?；鸸芾頇C構在收到軍隊后勤財務部門開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。
第十條 本市的用人單位按照有關規定接收安置從外埠應征入伍的退伍義務兵，在原應征入伍地已參加基本醫療保險的，須提供原應征入伍地基本醫療保險經辦機構開具的基本醫療保險個人賬戶轉移證明和有關個人賬戶存儲額的基本情況，區、縣社?；鸸芾頇C構通過銀行向其原應征入伍地的基本醫療保險經辦機構接收應轉入的個人賬戶存儲額。
第十一條 義務兵、軍官、文職干部和士官退出現役由用人單位接收安置，恢復或新參加本市基本醫療保險的，區、縣社?；鸸芾頇C構在收到軍隊后勤財務部門通過銀行匯至或劃入區、縣社保基金管理機構銀行賬戶上的醫療保險金，與軍隊后勤財務部門開具的《義務兵退役醫療保險金轉移憑證》或《軍人退役醫療保險金轉移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補記個人賬戶結轉金額。
第十二條 職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關系或工作關系的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。畢業后在本市重新就業的，其個人賬戶啟封；畢業后在外埠就業的，區、縣社?；鸸芾頇C構在收到接收地的基本醫療保險經辦機構開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。
第十三條 參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有存儲額的，應依法繼承。
（一）繼承人為參保人員的，區、縣社?；鸸芾頇C構將被繼承人的個人賬戶存儲額轉入繼承人的個人賬戶；
（二）繼承人為非參保人員的，其應繼承的個人賬戶存儲額由區、縣社?；鸸芾頇C構撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。
（三）沒有繼承人的，個人賬戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。
第十四條 辦理個人賬戶繼承手續時，由用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應提供繼承人簽訂的被繼承人個人賬戶存儲額分配協議書，報區、縣社保基金管理機構核準。
沒有繼承人的，用人單位也應填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區、縣社?；鸸芾頇C構按規定將其個人賬戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。
第十五條 職工在參保期間出國定居的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。加入外國籍的，注銷其個人賬戶。個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經區、縣社?；鸸芾頇C構核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。
第十六條 參保人員在參保期間被判刑、勞動教養的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。其刑滿釋放或解除勞動教養后，其個人賬戶按以下規定辦理：
（一）由用人單位接收安置的，用人單位應到區、縣社?；鸸芾頇C構辦理恢復其基本醫療保險關系和個人賬戶啟封手續。參保人員為職工的，從領取工資之月起繳納基本醫療保險費，個人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領取基本養老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。
（二）職工在判刑、勞動教養期間達到符合享受退休人員基本醫療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養回原單位辦理退休手續后，從領取基本養老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。
（三）職工在判刑、勞動教養期間達到退休條件，未達到繳納基本醫療保險費規定的年限，但符合補繳條件的，刑滿釋放或解除勞動教養回原單位辦理退休手續后，本人應一次性補足由用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費及大額醫療費用互助資金。從補繳之月起，個人賬戶按月劃入。
第十七條 參保人員在參保期間下落不明的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。經人民法院宣告其死亡后，區、縣社?；鸸芾頇C構注銷參保人員的個人賬戶。參保人員個人賬戶有存儲額的，按照本辦法第十三條規定辦理。
經人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續領取工資或基本養老金、退休費之月起，重新建立個人賬戶，并按月劃入。參保人員請求返還個人賬戶存儲額的，按照國家有關法律法規規定辦理。
第十八條 參加本市基本醫療保險的農民合同制工人失業或達到退休年齡時，其個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經區、縣社?；鸸芾頇C構核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。
第十九條 易地安置的退休人員的個人賬戶金定期由區、縣社保基金管理機構支付給本人。
第二十條 個人賬戶的支付按照《規定》及其有關辦法執行。
第二十一條 個人賬戶存儲額的計息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計息，利息并入個人賬戶。
篇13
通知中還規定，以項目工程經理部為參保單位參加工傷保險的農民工，受到事故傷害或患職業病后，由單位到辦理參保手續的區縣勞動保障行政部門、勞動能力鑒定機構、社會保險經辦機構辦理申請工傷認定、勞動能力鑒定、核定工傷待遇的手續。參加基本醫療保險農民工個人的姓名、性別、公民身份號碼、繳費人員類別的信息，由用人單位負責核實，并填入《北京市農民工參加基本醫療保險人員花名冊》。同時，用人單位為農民工辦理參加基本醫療保險手續時，應當向區縣社會保險經辦機構遞交《北京市農民工參加基本醫療保險人員花名冊》和《北京市農民工參加基本醫療保險單位信息采集表》。
農民工參加基本醫療保險原則上實行單位集中選擇兩家定點醫療機構的定點就醫管理辦法，單位選擇的醫療機構，應當在區縣社會保險經辦機構指定的定點醫療機構范圍內選擇。農民工急診就醫或轉診轉院，按照現行的基本醫療保險有關規定辦理。單位集中選擇的兩家定點醫療機構情況，由單位負責填入《北京市農民工參加基本醫療保險人員花名冊》。
