引論：我們為您整理了13篇臨床研究統計學范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
2．設置合理的對照:在臨床研究中設置合理的對照至關重要［2］，引入對照后，可以將由于疾病自然進展、安慰劑作用、伴隨治療以及其他原因導致的治療效果予以排除，從而對所關心的干預方法進行客觀真實的評價。同時，統計上的“向均值回歸”現象也會導致在對接受單一干預的患者進行觀察時，可能觀察到不真實的治療效果。例如，在研究一種降壓藥的有效性時，所有患者都接受了試驗藥物的治療，通過治療前后的血壓變化評價治療效果。由于基線時入選的都是高血壓者(基線血壓測量結果)，這些患者的血壓值已經偏離了人群的平均水平，在隨訪時即便藥物無效，也可能由于“向均值回歸”的現象導致，同一患者在重復測量時的血壓會低于首次測量(向人群的平均靠攏)。這一問題，在有對照組存在的情況下，則可予以避免。這里所強調的是“合理的對照”而非“對照組”［3-4］，因為在臨床研究中對照的形式可以是多樣的，例如:單組目標值對照，研究者有必要將目標值對照與患者自身前后對照予以區分，從統計學角度不推薦在臨床研究中采取自身前后對照的形式，其原因在于，自身前后對照發現的改變僅停留在有統計學意義的層面，而這一改變的效應大小是否有足夠的臨床意義，才是一項研究預解決的問題關鍵。同樣，目標值對照與歷史對照也有與以上一樣的局限性，因為對當前研究而言，上述兩類對照均來源于外部。從統計角度，平行的對照組才是最理想的對照方式。
3．隨機和盲法:在設置了對照的基礎上，還應采用隨機和盲法來進一步控制研究評價中潛在的偏倚［5］。隨機化分組能夠保證試驗和對照組間的均衡性，如不采用隨機化分組，醫師或患者有可能根據病情或其他原因有意向的選擇特定的治療方法，存在組間基線差異的指標就是所謂的混雜因素，例如，上述降壓藥物試驗中，如果發現在試驗組基線的血壓就已經低于對照，相當于失去了比較的基礎。同樣，即便采用了隨機分組，如果患者知曉所服用的藥物是陽性治療或安慰劑，由于心理作用或對治療效果的預期，完全可能導致不同的結果，這就要求研究者盡可能的在試驗中采用盲法，隨機雙盲對照試驗在單項研究中具有最高的證據級別，其原因正是因為采用了這些避免和降低試驗偏倚的措施。臨床研究中的隨機和盲法其實是廣義的概念，隨機化不僅應用在治療分組，同樣可以應用于治療或檢查順序的制定、同一患者存在多處病變時的結果評價(預評價患者水平的結果時可從多處病變中隨機選取一處)。盲法除了經典藥物試驗中的單盲和雙盲外，越來越多的研究采用第三方盲法評價的方式，來盡可能避免試驗結果評價中的主觀偏性，第三方盲法是指由不直接參與研究的人員，在盲態下對試驗結果(化驗或檢查)進行判定，從而減小由于知曉患者分組而可能對結果判讀造成的主觀影響。第三方盲法與“三盲”是完全不同的概念，“三盲”通常指在對醫師和患者設盲的基礎上，統計人員在分析過程中也處于“盲態”，以避免在分析時可能有意選擇對某一組更為有利的統計方法，三盲可以理解為是在經典雙盲的概念基礎上進一步的擴展，而第三方盲法則是利用研究“外部人員”的獨立性，來盡可能避免評價時的主觀偏向。采用核心實驗室(corelab)以及設立終點委員會(clinicalendpointcommittee，CEC)都屬于第三方盲法的應用實例。
4．研究假設:將研究目的轉化為研究假設是最容易被研究者忽視的問題，例如:研究方案中指出，在原發腎小球腎炎的患者中，比較中藥與血管緊張素受體拮抗劑(angiotensinreceptorblocker，ARB)在控制尿蛋白水平上的效果，研究者設置了3個干預組，分別為:中藥組、ARB組及中藥+ARB組。如將研究假設表述為“比較3組間是否有差異”是不恰當的，原因是所設置的3個干預組，兩兩間比較的預期結果是有區別的。ARB作為臨床常規使用的治療方法是基礎的對照組，單純的中藥與其相比，臨床預期可能僅為中藥能夠和ARB達到類似的療效，這就是統計上的非劣效比較［7］;而如果在ARB的基礎上進一步聯合中藥，預期的結果可能是ARB+中藥要優于單獨使用ARB，這就是統計上的優效性比較。至此，上述問題已經分離出了兩個獨立的研究假設，即:中藥與ARB對比的非劣效假設，以及中藥+ARB與ARB對比的優效性假設。如果研究者預對中藥+ARB與單用中藥的效果進行比較，就會產生第三個假設，當然這個假設的合理性和必要性則需要臨床專家予以回答。上述問題還相對簡單，如果再增加ARB雙倍劑量組和中藥+ARB雙倍劑量組，使得總的組別數變為5組，這時研究假設的設置將變得更為復雜，任何兩組間可能建立起的比較，都需要有具體的研究假設(統計)相對應。此時，如發現無法提出明確的研究假設，可能說明最初的組別設置考慮不周，提示需要考慮刪除或者優化組別的設置。提出明確的統計學研究假設，實際上是在幫助研究者理清研究思路，并明確預期可能獲得的研究結果。明確研究假設的原因在于，研究結果的判定須與假設相對應，例如之前提到的非劣效假設，研究方案中必須預先指明非劣效界值，這一界值將參與樣本量的計算過程，而且，在試驗結束后要根據所獲得的研究結果與非劣效界值進行比較，通常通過試驗組與對照組療效差值的95%置信區間(如圖2所示)，對研究是否成功進行判定。通過P＞0．05來得出組間治療效果相當，以及在獲得分析結果后再給定非劣效界值的做法都是不正確的。
二、主要終點
研究設計確定后，終點指標的選擇也是研究設計的關鍵，主要終點的設定是研究設計的核心問題，其原因在于，主要終點既是樣本量確定的基礎，同樣也是結果評價時判定研究是否成功的標準。關于主要終點的設定，涉及問題非常廣泛，此處僅對幾個比較常見的問題予以闡明［6］。首先，選擇替代終點還是臨床“硬終點”?不同的選擇會導致最終設計樣本量上的巨大差異。一般意義上，替代終點可在相對更短的觀察周期獲得，但早期替代終點上顯示出的治療差異是否能夠傳遞到最終的臨床終點，是研究者必須要考慮的問題，例如，在腫瘤研究中曾經采用瘤體縮小程度作為療效評價的指標，但是由于瘤體的縮小與疾病進展及最終的死亡事件相關程度很低，所以目前的抗腫瘤研究已不再采用這一替代指標作為主要終點。替代指標與臨床硬終點間關聯程度的確認，最好能夠通過薈萃分析證實，而且在很多的治療領域已經存在，被證實且被公認的替代指標。另外，設定唯一的主要終點還是多個主要終點?從統計角度看，更推薦采用唯一的主要終點，因為多終點會導致統計檢驗的假陽性膨脹問題，如想控制假陽性錯誤的水平，最終效果是增加研究的樣本量規模。所以，盡量選擇研究中最為重要、與干預效果最為相關的指標作為主要終點，其他指標都可以算為次要終點。一來可以避免試驗設計過于復雜、控制研究總體規模，而且可以增加研究結果為陽性的機會，因為，存在多個主要終點時，如果要求每個終點都達到預設的標準時，才認為研究“成功”，相當于提高了獲得陽性結果的難度。預對多個重要指標一并進行評價時，復合終點是另外一種選擇，例如:死亡、心梗和卒中這三者的復合就常見于大規模心血管臨床試驗。把哪些終點進行復合必須要結合臨床考慮，復合終點的統計學意義相對明確，通過復合可以提高終點事件的發生率水平，從而在合理的規模下進行研究。假設一項新治療方法可以比傳統方法降低20%的事件率，如果評價的死亡，可能對照的率僅為2%，預證明試驗組和對照組間的死亡率差異(1．6%對2%)，可能需要幾萬例的樣本。但是，假設復合終點包括死亡和再入院率，同樣20%的相對降低，當建立在對照組20%的事件率基礎上時，組間的差異則更明顯(16%與20%)，此時的樣本規模可能縮小10倍甚至更多。不過復合終點也會引入特定的問題，因為所復合的終點中每一組分對于最終事件率的貢獻程度不同，而本身這些復合在一起的組分其臨床重要性也存在差異，如果上述例子中，最終復合終點的差異主要歸因于再住院，而死亡率在兩組沒區別，這一結果可能受到質疑，因為再住院可能受到社會經濟等多方面因素的影響，可能對直接的干預效果評價帶來偏倚。再者，主要指標的觀察時間點同樣重要，有的治療可能提供的是遠期優勢，需要觀察幾年才能看到效果，同樣，有的治療方法可能在治療即刻就體現效果，但在過后的觀察期與傳統治療間可能并沒有明顯的優勢，這就要求研究者在方案設計階段，結合具體的研究問題選擇合理的觀察時點，同樣，這里的時點指主要指標的“主要時點”，例如，可將服藥4周后的尿蛋白水平作為主要終點，而將治療2周的尿蛋白水平作為次要終點。
三、樣本量的確定
上述研究方案要素不明確的時候，很難對試驗樣本量進行合理準確的測算［8］，只有上述研究方案要素都得到確認后，再結合預期療效的估計對研究的樣本規模進行測算［9］。樣本量計算通常需要以下的要素:
1．效應值:所謂效應值實際就是預期療效的估計，在比較兩組時，就相當于主要指標在組間的預期差異。兩組間的差異越大，證明起來就越容易，所需要的樣本量越小。反之兩組差異越小，想證明組間差異需要的樣本量就越多。除組間差異外，主要終點指標的變異也影響樣本量的規模，對于定量指標變異就是標準差，變異大的指標說明其可重復性差、測量誤差大，所以變異的大小與樣本量成正比，同樣的指標如果標準差更大，則需要的樣本量更多。對于定性指標，例如事件發生率，其本身就體現了變異的程度，事件率水平越接近50%，其不確定程度越高，相當于對應的變異更大。效應值的獲得，可以通過文獻、前期研究和臨床經驗，相對準確的預期療效估計，能夠保證試驗設計具有更高的效率。當然，在試驗開始前對效應值進行估計總是困難的，有時更多的需要基于臨床的判斷，例如，所估計的組間療效差異，應具有一定的臨床顯著性，5mmHg(1mmHg=0．133kPa)的收縮壓改變，可能對應的是遠期臨床心血管事件發生風險的降低;反之，如果組間差異過小，即便通過較大的研究樣本量，可能最終獲得的僅僅是統計學顯著的陽性結果，但是該結果可能缺乏臨床意義。
篇2
1 臨床資料
1.1 一般資料
全部病例選自我院神經內科2010年12月自2012年 2月的急性缺血性卒中住院病人，均經頭顱CT或MRI證實診斷新鮮梗死灶，符合1995年全國第四次腦血管病學術會議診斷標準[3]。排除昏迷、癡呆、精神疾病、嚴重心、肝、腎功能不全患者。60例患者隨機分為帕羅西汀治療組和對照組。帕羅西汀治療組30例，其中男14例，平均年齡（58.4±8.1）歲，女16例，平均年齡（57.6±9.2）歲；對照組30例，其中男19例，平均年齡（59.6±9.7）歲，女11例，平均年齡（58.1±7.8）歲。兩組病例性別、年齡、病程、神經功能缺損評分等均無統計學差異。
1.2治療方法
兩組病例除給予急性腦梗死的常規處理外，帕羅西汀治療組選帕羅西汀20mg，清晨口服，每天1次，共4周，而對照組不作此治療。
1.3 SSS、Barthel、Rinkin測定
分別于治療前后由兩名神經內科專業醫師進行神經功能缺損評分量表（SSS）、生活能力狀態量表、巴氏指數（Barthel）量表、改良Rinkin量表檢測。
1.4 統計學處理
計量資料數據用均數±標準差（ ±s）表示。采用SPSS11.5統計軟件進行t檢驗， P
2 結果
2.1一般結果
兩組患者年齡、性別、入院時神經功能缺損評分等均無統計學差異。
帕羅西汀對神經功能缺損評分、生活能力狀態量表、巴氏指數（Barthel）量表等評分的影像（表一）
治療后兩組神經功能缺損評分、生活能力狀態量表、巴氏指數（Barthel）均有顯著改善，治療組明顯優于對照組（P
2.2 帕羅西汀對改良Rinkin量表的影響（表2）
由表2可見，帕羅西汀能有效改善急性缺血性卒中患者病后一月內的傷殘程度，可促進急性缺血性卒中患者的康復。
2.3 帕羅西汀治療組不良反應情況
30例病人，1（3.3%）例出現惡心，2（6.7%）例食欲減退，均為影響治療，堅持服用帕羅西汀一周后癥狀消失。
3討論
篇3
Abstract：Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of Compound Longxuejie Capsules for treatment of stable angina pectoris with cariac blood stasis syndrome. Methods A randomized， double-blind， positive drug parallel controlled， multi-center clinical trial was adopted. 418 patients with stable angina pectoris with cariac blood stasis syndrome were randomly chosen and pided into two groups：test group (314 cases) and control group (104 cases). The test group was treated with Compound Longxuejie Capsules and the control group received Compound Danshen Capsules. Treatment course of each group was 28 days. Results The antiangina effect and changes electrocardiogram in test group were better than that of the control group (P＜0.05)， but was almost the same as the control group in the effective rate of TCM syndrome and the dosage reduction of glycerol trinitrate (P＞0.05). The test group had no obvious side effect. Conclusion Compound Longxuejie Capsules was proved safe and effective in treating stable angina pectoris of stable angina pectoris with cariac blood stasis syndrome.
Key words：stable angina pectoris；Compound Longxuejie Capsules；randomized controlled trials；cariac blood stasis syndrome
冠心病心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈功能性改變(痙攣)而引起的發作性胸痛或以胸部不適為主要臨床表現的臨床綜合征。穩定型心絞痛是指冠心病患者在勞累、運動或情緒激動時，加重心絞痛發作，而在休息和硝酸甘油等治療后緩解，且這種情況一般在大于3個月內不變。該病是心血管疾病研究中的重點和難點，而中醫藥在預防和治療穩定型心絞痛方面已取得了很大的進展。本研究根據國家食品藥品監督管理局新藥臨床研究批件(第2004ZL04482號文)及其相關法規，由國家藥物臨床試驗機構河南省中醫藥研究院等5家單位，對中藥、天然藥物6類新藥制劑——復方龍血竭膠囊進行了治療穩定型心絞痛(心血瘀阻證)多中心臨床研究，并與復方丹參膠囊進行隨機、雙盲對照，以評價復方龍血竭膠囊的臨床療效和安全性。現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
入組418例患者均為2006年1月－2006年9月間在河南省中醫藥研究院附屬醫院、河南中醫學院第一附屬醫院、廣西中醫學院第一附屬醫院、江蘇省中西醫結合醫院、陜西省中醫藥研究院就診的患者。試驗組(A組)314例，其中男性113例，女性201例，平均年齡59.10歲；對照組(B組)104例，其中男性42例，女性62例，平均年齡59.24歲。2組在年齡、性別、職業、婚況、病歷來源、病程、病情、體征、各種病史等方面均衡性良好，差異均無統計學意義(P＞0.05)，表明其療效和安全性具有可比性。
1.2 診斷標準
參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]和國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》中穩定型勞累性心絞痛(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)及心血瘀阻證診斷標準[2]。
1.3 入選標準
符合冠心病穩定型勞累性心絞痛(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)診斷，中醫辨證為心血瘀阻證患者；每周發作2次或以上的穩定型心絞痛患者；心電圖檢查有缺血性改變或運動試驗陽性；年齡在38～70歲之間；獲得并簽署知情同意書者均可納入。
1.4 排除標準
經檢查證實為重度穩定型心絞痛患者(Ⅳ級)或急性心肌梗死以及其他心臟疾病、重度神經官能癥、更年期癥候群、頸椎病所致胸痛患者；合并重度高血壓(3級)、重度心肺功能不全、重度心律失常(房顫、房撲、陣發性室速、室上速、病竇等)患者；合并肝、腎、造血系統等嚴重疾病、精神病患者；妊娠或哺乳期婦女，過敏體質者；近4周內做過手術；1個月內參加其他臨床試驗的患者。
剔除標準：不符合納入標準，未按要求服藥，無法判斷療效，或資料不全影響療效或安全性判斷者。
2 治療與觀察方法
2.1 病例分組
該試驗為隨機、雙盲、陽性平行對照、多中心臨床研究，由統計單位應用SAS統計分析軟件生成隨機編盲方案，將藥物按盲底統一編號。各中心根據入組時間順序，按照編號發放藥品，藥品編號為隨機號。
2.2 治療方法
A組：復方龍血竭膠囊(云南云河藥業有限公司提供)，3粒/次，每日3次，餐后半小時服用。B組：復方丹參膠囊(云南云河藥業有限公司提供)，3粒/次，每日3次，餐后半小時服用。療程均為28 d。
2.3 觀察指標
主要療效指標：心電圖改變、心絞痛積分、硝酸甘油停減率及部分病例運動心電圖改變；次要療效指標：血脂(總膽固醇、三酰甘油)。安全性指標：血、尿、便常規化驗；心電圖；肝功能(ALT)；腎功能(BUN、Cr)檢查等。
2.4 療效評價標準
參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]制定，分顯效、有效、無效、加重。
疾病療效主要根據穩定型心絞痛癥狀及心電圖進行判定。①顯效：心絞痛等主要癥狀消失或達到顯效標準(心絞痛積分減分率≥70%)，心電圖恢復至正常心電圖或達到大致正常；②有效：心絞痛等主要癥狀減輕或達到有效標準(心絞痛積分減分率≥30%)，心電圖S-T段降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達到正常水平，主要導聯倒置T波改變變淺(達25%以上者)，或T波由平坦變為直立，房室或室內傳導阻滯改善者；③無效：心絞痛等主要癥狀無改善(心絞痛積分減分率＜30%)，心電圖基本與治療前相同；④加重：心絞痛等主要癥狀加重(心絞痛積分減分率＜0)，心電圖S-T段降低0.05 mV以上，主要導聯倒置T波加深(達25%以上者)，或直立T波變平坦或平坦T波變倒置，以及出現異位心率、房室傳導阻滯或室內傳導阻滯。
在綜合療效判斷時，若心絞痛等主要癥狀療效與心電圖療效不一致時，應以療效低的結果為綜合療效。
中醫證候療效主要根據中醫證候積分減分率判定；心電圖療效根據疾病療效標準中對應的心電圖療效標準；心絞痛療效主要根據心絞痛積分的減分率判定。
2.5 統計學方法
數據管理員采用EPIdata3.0軟件編制數據錄入程序，為保證數據的準確性，由兩個數據管理員獨立進行雙份錄入并校對。統計分析采用SAS軟件進行分析。配對t檢驗(或秩和檢驗)比較組內前后差異。2組治療前后的變化采用重復測量方差分析(ANOVA)進行比較。多中心2組治療前后的變化采用χ2檢驗(或CMH檢驗)或非參數檢驗。
3 結果
3.1 疾病療效、中醫證候療效比較(見表1、表2)
結果表明，無論是否考慮中心效應，疾病療效和中醫證候療效組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。表1 2組穩定型心絞痛患者疾病療效比較[例(略)]表2 2組穩定型心絞痛患者中醫證候療效比較[例(略)]
3.2 心電圖、運動心電圖療效分析
PP數據集中A組，總有效率為63.03%；B組總有效率為53.92%；A組和B組治療后均可使心電圖明顯改善，且A組明顯優于B組。2組療效比較，差異有統計學意義(P＝0.048 8)。在以中心為分層因素的CMH檢驗基礎上，通過Logit估算，2組總有效率之比的95%可信區間，PP數據集的結果為1.127 7(0.934 7，1.360 5)。統計結果見表3；2組運動心電圖指標比較見表4。表3 2組穩定型心絞痛患者心電圖療效比較[例(略)]表4 運動心電圖主要指標2組治療前后比較(略)
表4結果表明，2組患者治療前后運動心電圖主要指標中運動總時間、S-T段壓低0.5 mm時間和誘發心絞痛時間治療后明顯延長；A組中壓低S-T段恢復時間明顯縮短，組內前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示2組治療后運動心電圖部分指標有所改善；各指標變化值分組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
3.3 心絞痛療效分析
2組在改善心絞痛癥狀方面均有明顯的療效，PP數據集中無論是否考慮中心效應，2組療效差異有統計學意義(P＝0.014 8)。在以中心為分層因素的CMH檢驗基礎上，通過Logit估算，2組總有效率之比的95%可信區間，PP數據集的結果為1.139 3(0.992 6，1.307 6)。結果見表5。
表5 2組穩定型心絞痛患者心絞痛療效比較[例(略)]
3.4 硝酸甘油停減率分析
治療前后各訪視點硝酸甘油片使用量，經重復測量方差分析，時間點效應有統計學意義，表明2組治療前后使用量均有明顯較少，分組間差別比較無統計學意義(P＝0.737 5)。結果表明，使用復方龍血竭膠囊和復方丹參膠囊治療穩定型心絞痛(心脈瘀阻證)，在減少和停用硝酸甘油方面2組均有明顯療效，A組和B組治療后均可減少硝酸甘油用量，A組停用率64.94%，B組停用率66.10%。2組停用率比較差異無統計學意義。結果見表6。表6 2組穩定型心絞痛患者硝酸甘油停減率比較[例(略)]
3.5 安全性評價
所有觀察病例中有3例輕度不良反應發生，A組2例，B組1例，表現為上腹脹、惡心等癥狀，疑與藥物有關，無需停藥可自行消失。2組藥物對肝腎功能、血尿糞常規、心電圖均無不良影響，表明試驗藥安全性良好。
4 討論
冠心病穩定型勞累性心絞痛屬中醫“胸痹”、“真心痛”范疇，主要病機為心脈痹阻，病理性質為本虛標實、虛實夾雜。發作期以標實表現為主，以心血瘀阻為突出表現，因而對本病的心血瘀阻證，活血化瘀、通絡止痛是其基本治療方法。
復方龍血竭膠囊具有活血化瘀、通竅止痛之功效，主治穩定型心絞痛(心血瘀阻證)，癥見胸悶刺痛、絞痛，固定不移，入夜尤甚，時或心悸不寧，舌質紫暗，脈沉弦。
本研究結果表明，使用復方龍血竭膠囊和復方丹參膠囊治療穩定型心絞痛(心血瘀阻證)，2組均有明顯療效，A組和B組治療后均可使心絞痛癥狀、缺血心電圖、運動心電圖、中醫證候和硝酸甘油停減率明顯改善；A組在心絞痛療效和缺血心電圖改善方面明顯優于B組。2組療效比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。安全性方面，所有觀察病例對心、肝、腎功能及血液指標均無明顯不良影響。提示復方龍血竭膠囊在治療穩定型心絞痛(心脈瘀阻證)方面是有效和安全的。
篇4
關鍵詞 注射用丹參；血瘀證；冠狀動脈疾?。恍慕g痛
[中圖分類號] R5[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）04（b）－0131-02
[作者簡介] 李玉峰（1975.2-），男，河北省唐縣人，博士，副主任醫師，研究方向：心血管疾病中西醫結合臨床與基礎研究。
注射用丹參成分為丹參，為治療冠心病心絞痛的注射用粉針中藥制劑，具有活血通脈之功效，為進一步觀察注射用丹參安全性與有效性，2012年3月—6月間由北京中醫藥大學東直門醫院作為協作組負責單位，協同全國共14家單位進行多中心、隨機、單盲平行對照研究，報道如下。
1病例選擇
診斷標準與中醫辨證：西醫診斷標準參照2007年《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[1]；中醫診斷標準參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》[2]及《第2屆全國活血化瘀研究學術會議修訂瘀血證診斷主要標準》。
納入標準：①符合中醫辨證為血瘀證患者；②符合西醫冠心病穩定性勞力型心絞痛Ⅰ~Ⅲ級診斷；③年齡男在40~70歲之間，女在45~70歲之間；④心絞痛發作次數≥2次/周的患者。
排除病例標準：①合并Ⅱ級以上高血壓、重度心律失常、重度心肺功能不全患者；②經檢查證實為3個月內患Ⅳ級心絞痛，冠心病急性心肌梗塞以及其它心臟疾??；③妊娠、哺乳期婦女；④合并精神病，肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病患者；⑤已知過敏及嚴重過敏體質者。
剔除病例標準：①納入后未曾用藥或無任何可評價記錄的病例；②嚴重違反納入標準的病例。
隨機分組：按照3∶1隨機分為注射用丹參組和丹參注射液組。借助SAS統計軟件列出流水號為001~480所對應的隨機編碼表。
2藥品與研究方法
藥物：治療組應用注射用丹參（規格：0.4 g/支），哈藥集團中藥二廠生產，生產批號：110520；對照組應用丹參注射液：（規格：每支10 mL），四川升和藥業股份公司有限生產，生產批號：1104125。
給藥方法：①篩選導入期：7 d；②用藥方法：治療組：5%葡萄糖注射液500 mL稀釋。1支/次，1次/d。對照組：5%葡萄糖注射液500 mL稀釋。10 mL/次，1次/d；療程：14 d；③合并用藥：試驗期間禁用一切與試驗藥物效用相似的中西藥品，可以服用抗血小板藥、他汀類調脂藥。
觀察指標：①一般資料：包括人口學資料以及一般臨床資料。②安全性指標：包括生命體征、血、尿、便常規+潛血、心電圖、肝腎功能、凝血四項。③主要療效指標：心絞痛療效、中醫證候療效。次要療效指標：硝酸甘油停減率、中醫相關癥狀、心電圖、西雅圖心絞痛量表。④不良事件觀察：試驗期間如實填寫不良事件記錄表，記錄不良事件的發生時間、嚴重程度、持續時間、采取的有效措施和轉歸。
統計分析：列出總體和各中心入選及完成病例數，確定三個分析數據集：全分析集（FAS）、符合方案集（PPS）、安全數據集（SS）。采用SAS 9.1.3軟件分析。
3療效判定標準
參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》[2]及1996年全國中西醫結合防治冠心病心絞痛及心律失常研究座談會修訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》）制定。
3.1心絞痛癥狀療效標準
顯效：心絞痛消失或減少2個級別（心絞痛積分減少≥70％）；有效：心絞痛減少1個級別（心絞痛積分減少≥30％）；無效：心絞痛無改善或心絞痛積分減分率<30％④加重：心絞痛加重1個級別（心絞痛積分增加減分率≥30％）。
3.2中醫癥狀療效判定
臨床痊愈：治療后積分減少≥90%者；顯效：治療后積分減少≥70%、＜90%者；有效：治療后積分減少≥30%、＜70%者；無效：治療后積分減少＜30%者。
3.3心電圖療效評定標準
顯效：心電圖恢復至“大致正?！被蜻_到“正常心電圖”；有效：T波由平坦變為直立，房室或室內傳導阻滯改善者或ST段的降低，以治療后回升0.05 mV以上，但未達正常水平，在主要導聯倒置T波改變變淺（達25%以上） 者；無效：心電圖與治療前基本相同；加重：治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變為倒置。
3.4硝酸甘油停減率
停藥：治療后完全停服；減量：治療后較治療前減少藥物用量50％以上；不變：治療后減少藥物用量不足50％；增加：治療后增加藥物用量30％。
3.5 西雅圖量表評價
對5大項19個條目逐項評分以及SAQ總分，再將得分按如下公式轉化成標準積分，標準積分=（實際得分-該方面最低得分）/（該方面最高分-該方最低分）×100，評分越高患者生活質量及機體功能狀態越好。
4結果
病例入組情況：入選冠心病心絞痛的患者480例，全部病例均符合病例選擇標準，按照3：1比例隨機分為試驗組360例，對照組120例。
可比性分析：兩組患者的一般資料、心絞痛病程、舌象脈象及實驗室相關檢查結果等差異無統計學意義 （P>0.05）。
4.1療效分析
4.1.1 心絞痛療效分析顯效率、總有效率兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
4.1.2 中醫證候療效分析顯效率、總顯效率、總有效率兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
4.1.3心電圖療效分析顯效率、總有效率兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
4.1.4硝酸甘油停減率分析總減量率兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），硝酸甘油停減率兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
4.1.5西雅圖量表評分總分變化分析（療后-療前）西雅圖量表評分總分變化值兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），治療組優于對照組。見表5。
4.2安全性分析
①用藥后對照組有1例出現AST升高，考慮與合并應用他汀降脂藥相關，停藥后恢復正常。
②治療組無不良事件和不良反應發生；對照組有1例出現不良事件，不良事件發生率為0.8%，1例不良反應，不良反應發生為0.8%；兩組不良事件與不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
5討論
丹參性微寒味苦，歸心、心包、肝經，有養血安神，活血祛瘀，涼血消癰之功用。古有“一味丹參，功同四物”之說。現代藥理研究表明丹參含有丹參酮和丹參素、原兒茶醛、鎂丹參酚性酸B、丹參酸乙等，其具有多種作用[3-5]：可降低血液粘稠度，改善微循環；抑制血小板聚集， 擴張冠狀動脈；還有較好的氧自由基清除、保護線粒體、改善能量代謝作用；使鈣超載減輕，心肌細胞膜穩定，從而調節TXA2/PGI2平衡，進而對心肌缺血和再灌注損傷進行改善；還能使側支循環的開放增加，心肌營養血量增加，心絞痛得到緩解，心肌對缺氧的耐受性提高等作用。
注射用丹參是丹參經現代工藝制成的粉針劑型，質量穩定性較高。該研究顯示，注射用丹參治療冠心病心絞痛血瘀證有較好療效，且臨床應用安全，無明顯不良反應。西雅圖量表評分比較提示應用注射用丹參可以提高心絞痛患者生活質量與機體功能。
參考文獻
[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（3）：195-200.
[2]中華人民共和國衛生部. 中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：41-45.
[3]高楓，孫桂波，馬博，等．丹參活性成分作用機制研究的新進展[J]．中藥藥理與臨床，2009，25（4）：90．
篇5
Clinical Comparative Study of Two Different Surgical Procedures for the Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage/ZHAO Bi.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（12）：14-15
【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of two different surgical procedures for the treatment of acute cerebral hemorrhage，and analyze it.
Method：The clinical data of 86 patients with acute cerebral hemorrhage admitted to our hospital from April 2011 to October 2013 were reviewed and counted.
43 patients with small bone window craniotomy were selected as the control group，43 patients with minimally invasive hematoma removal were selected as the observation group.The effect of surgical treatment between the two groups were compared.Result：After treatment，the operation time and length of stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group，the intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Surgical operation； Acute cerebral hemorrhage； Treatment effect
First-author’s address：The People’s Hospital of Wenshan Prefecture，Wenshan 663000，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.007
腦出血是臨床上的常見疾病，屬于神經科的難治病癥，該病較易引發腦水腫和神經損傷，并且這種損傷往往是不可逆的，形成此類病癥的主要原因是患者在腦出血后，大腦內會有大量的炎癥因子產生，因此，一般來說，腦出血具有較高的病死率[1]。近期有相關資料表明，腦出血的發病趨勢開始年輕化，不僅是中老年人，對年輕人也開始形成了威脅[2]，引起了較多界內人士的關注。腦出血急性期的治療是治療該病的關鍵時期，本文就急性腦出血的兩種不同手術方法對患者的治療效果進行了分析，具體內容如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
調查2011年4月-2013年10月在筆者所在醫院進行治療急性腦出血的86例患者的臨床資料，其中行小骨窗血腫清除術的43例患者作為對照組，男20例，女23例；年齡41～78歲，平均（65.3±3.4）歲；出血部位：丘腦出血13例，枕葉出血16例，基底節區出血14例；行微創血腫清除術的43例患者作為觀察組，男19例，女24例；年齡50～77歲，平均（64.3±2.2）歲；出血部位：丘腦出血11例，枕葉出血19例，基底節區出血13例。兩組患者的性別、年齡及出血部位等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 排除標準
排除大腦受過外傷或者有遺傳史的患者；身體重要器官如肝腎等出現功能不全者。
1.3 方法
1.3.1 小骨窗血腫清除手術 對患者進行全身麻醉，在頭皮作一個長度約為5 cm的切口，切口處在距血腫區較近的地方，將骨窗的直徑采用鉆孔的方法增加至3 cm，在嚴格操作下將硬腦膜劃開，并在顯微下確定血腫部位并將其清除，然后放置一個引流管[3]。
1.3.2 微創血腫清除術 對患者進行局部麻醉，利用CT對血腫區域進行掃描，然后低速電鉆進行顱內穿刺操作，在操作停止后再用CT對其穿刺是否成功進行監測，對于穿刺深度及路徑在術前均應做好精密的計算、審核，將引流管固定，并用適量的生理鹽水和尿液酶進行清洗，待清洗干凈后即可將引流管撤離[4]。
1.3.3 術后護理 術后對患者身體各項器官的功能正常與否密切監測，對患者的瞳孔、血壓、體溫等生理狀況隨時檢查，保證患者的足夠休息時間以確?；颊叩暮粑鼱顩r良好，要提醒并幫助患者預防肺部感染和便秘等，從而促進患者的恢復[5]。
1.4 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者手術時間、術中出血量及出院時間比較
經比較可得，觀察組患者的手術時間及住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P
2.2 兩組患者術后恢復程度比較
觀察組患者術后恢復程度明顯優于對照組，術后病死率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P
3 討論
急性腦出血是一種具有極高病死率的病癥，其病情發展較急，并且一旦病情有變，就是嚴重惡化，臨床上表征特別顯著，據資料顯示有一部分患者在發病后較短的時間內就會死亡，且高達20%[5]。患有急性腦出血的原因主要有以下幾點：（1）患者患有高血壓；（2）患者患有腦血管疾??；（3）患者曾有過顱內血管病變史[6]；（4）有過病史，但因自身因素如勞累過度、酗酒等原因引發急性腦出血。當患者出現經常性頭痛、厭食、嘔吐、四肢活動能力降低以及出血量和出血速度與血腫范圍成正比時，臨床上往往診斷為急性腦出血。
急性腦出血對人們的生活具有很大的威脅，且腦出血急性期若沒有很好的處理，則會大大影響患者的生存率。微創血腫清除術已經漸漸地成為治療急性腦出血的趨勢，該方法屬于一種簡單易行的方法，但需要醫生的精湛技術及敏銳觀察力，一般手術時間短，對患者的傷害小且術后患者容易恢復；但其進行穿刺時具有一定的盲目性，若術中出血量較大也不易控制。小骨窗血腫清除術是將顯微與臨床結合在一起的一種方法，該方法對患者顱內能有一個清晰的辨識，對于血腫區域和血管位置能夠準確判斷；但其具有的缺點是止血困難，手術操作不易掌握。本文就處理急性腦出血的兩種不同方法進行了研究、分析，試驗結果可知，進行微創血腫清除術患者的手術時間、術中出血量及出院時間均明顯優于小骨窗血腫清除術（P
結合研究可以得出，目前治療腦出血的治療手段，最有效的方式就是手術，尤其是腦出血急性期的手術處理至關重要，醫生應根據患者的情況選擇合適的手術方法以及合適的手術時機，在術中控制好患者的出血量，操作準確無誤差，并要求護理人員做好相關的術后護理，以幫助患者恢復。
參考文獻
[1]楊春伍，劉愛舉，張衛兵.依達拉奉對急性腦出血血清超敏C-反應蛋白和神經功能恢復的影響[J].中國醫學創新，2012，9（13）：61-62.
[2]任吉祥，劉海艷，趙建軍，等.腦出血急性期治療述評[J].世界科學技術―中醫藥現代化，2013，15（6）：1456-1462.
[3]黃斌，林云東，羅忠平，等.不同手術方式治療高血壓腦出血137例分析[J].國際神經病學神經外科學雜志，2012，39（4）：312-315.
[4]丁晏.不同手術方式治療高血壓腦出血患者的臨床研究[J].現代診斷與治療，2015，26（10）：2212-2213.
篇6
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of Danshen injectable powder in the treatment of patients with coronary artery disease and angina pectoris （syndrome of blood stasis）. Methods A multi-center randomized， single-blind and positive-controlled method was used. Results The total efficacy rate of treating angina pectoris and symptoms and signs in TCM of the treatment group was 92.2%， 94.8%， respectively， which was much better than 67.9% and 70.5% of the control group， separately， （P
[Key words] Danshen injectable powder； Syndrome of blood stasis； Coronary artery disease； Angina pectoris
注射用丹參成分為丹參，為治療冠心病心絞痛的注射用粉針中藥制劑，具有活血通脈之功效，為進一步觀察注射用丹參安全性與有效性，2012年3月―6月間由北京中醫藥大學東直門醫院作為協作組負責單位，協同全國共14家單位進行多中心、隨機、單盲平行對照研究，報道如下。
1 病例選擇
診斷標準與中醫辨證：西醫診斷標準參照2007年《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[1]；中醫診斷標準參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》[2]及《第2屆全國活血化瘀研究學術會議修訂瘀血證診斷主要標準》。
納入標準：①符合中醫辨證為血瘀證患者；②符合西醫冠心病穩定性勞力型心絞痛Ⅰ～Ⅲ級診斷；③年齡男在40～70歲之間，女在45～70歲之間；④心絞痛發作次數≥2次/周的患者。
排除病例標準：①合并Ⅱ級以上高血壓、重度心律失常、重度心肺功能不全患者；②經檢查證實為3個月內患Ⅳ級心絞痛，冠心病急性心肌梗塞以及其它心臟疾病；③妊娠、哺乳期婦女；④合并精神病，肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病患者；⑤已知過敏及嚴重過敏體質者。
剔除病例標準：①納入后未曾用藥或無任何可評價記錄的病例；②嚴重違反納入標準的病例。
隨機分組：按照3∶1隨機分為注射用丹參組和丹參注射液組。借助SAS統計軟件列出流水號為001～480所對應的隨機編碼表。
2 藥品與研究方法
藥物：治療組應用注射用丹參（規格：0.4 g/支），哈藥集團中藥二廠生產，生產批號：110520；對照組應用丹參注射液：（規格：每支10 mL），四川升和藥業股份公司有限生產，生產批號：1104125。
給藥方法：①篩選導入期：7 d；②用藥方法：治療組：5%葡萄糖注射液500 mL稀釋。1支/次，1次/d。對照組：5%葡萄糖注射液500 mL稀釋。10 mL/次，1次/d；療程：14 d；③合并用藥：試驗期間禁用一切與試驗藥物效用相似的中西藥品，可以服用抗血小板藥、他汀類調脂藥。
觀察指標：①一般資料：包括人口學資料以及一般臨床資料。②安全性指標：包括生命體征、血、尿、便常規+潛血、心電圖、肝腎功能、凝血四項。③主要療效指標：心絞痛療效、中醫證候療效。次要療效指標：硝酸甘油停減率、中醫相關癥狀、心電圖、西雅圖心絞痛量表。④不良事件觀察：試驗期間如實填寫不良事件記錄表，記錄不良事件的發生時間、嚴重程度、持續時間、采取的有效措施和轉歸。
統計分析：列出總體和各中心入選及完成病例數，確定三個分析數據集：全分析集（FAS）、符合方案集（PPS）、安全數據集（SS）。采用SAS 9.1.3軟件分析。
3 療效判定標準
參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》[2]及1996年全國中西醫結合防治冠心病心絞痛及心律失常研究座談會修訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》）制定。
3.1 心絞痛癥狀療效標準
顯效：心絞痛消失或減少2個級別（心絞痛積分減少≥70%）；有效：心絞痛減少1個級別（心絞痛積分減少≥30%）；無效：心絞痛無改善或心絞痛積分減分率
3.2 中醫癥狀療效判定
臨床痊愈：治療后積分減少≥90%者；顯效：治療后積分減少≥70%、
3.3 心電圖療效評定標準
顯效：心電圖恢復至“大致正?！被蜻_到“正常心電圖”；有效：T波由平坦變為直立，房室或室內傳導阻滯改善者或ST段的降低，以治療后回升0.05 mV以上，但未達正常水平，在主要導聯倒置T波改變變淺（達25%以上） 者；無效：心電圖與治療前基本相同；加重：治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變為倒置。
3.4 硝酸甘油停減率
停藥：治療后完全停服；減量：治療后較治療前減少藥物用量50%以上；不變：治療后減少藥物用量不足50%；增加：治療后增加藥物用量30%。
3.5 西雅圖量表評價
對5大項19個條目逐項評分以及SAQ總分，再將得分按如下公式轉化成標準積分，標準積分=（實際得分-該方面最低得分）/（該方面最高分-該方最低分）×100，評分越高患者生活質量及機體功能狀態越好。
4.2 安全性分析
①用藥后對照組有1例出現AST升高，考慮與合并應用他汀降脂藥相關，停藥后恢復正常。
②治療組無不良事件和不良反應發生；對照組有1例出現不良事件，不良事件發生率為0.8%，1例不良反應，不良反應發生為0.8%；兩組不良事件與不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
5 討論
丹參性微寒味苦，歸心、心包、肝經，有養血安神，活血祛瘀，涼血消癰之功用。古有“一味丹參，功同四物”之說?，F代藥理研究表明丹參含有丹參酮和丹參素、原兒茶醛、鎂丹參酚性酸B、丹參酸乙等，其具有多種作用[3-5]：可降低血液粘稠度，改善微循環；抑制血小板聚集， 擴張冠狀動脈；還有較好的氧自由基清除、保護線粒體、改善能量代謝作用；使鈣超載減輕，心肌細胞膜穩定，從而調節TXA2/PGI2平衡，進而對心肌缺血和再灌注損傷進行改善；還能使側支循環的開放增加，心肌營養血量增加，心絞痛得到緩解，心肌對缺氧的耐受性提高等作用。
注射用丹參是丹參經現代工藝制成的粉針劑型，質量穩定性較高。該研究顯示，注射用丹參治療冠心病心絞痛血瘀證有較好療效，且臨床應用安全，無明顯不良反應。西雅圖量表評分比較提示應用注射用丹參可以提高心絞痛患者生活質量與機體功能。
[參考文獻]
[1] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（3）：195-200.
[2] 中華人民共和國衛生部. 中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：41-45.
[3] 高楓，孫桂波，馬博，等.丹參活性成分作用機制研究的新進展[J].中藥藥理與臨床，2009，25（4）：90.
篇7
1 資料與方法
1.1 般資料 本組34例病例中男性20例，女性14例；年齡40～71歲，平均年齡為58.6歲。其中18例患者在發病7小時內行手術治療（超早期手術組），手術時間平均在發病4小時。16例非超早期手術治療（延遲手術組），手術時間在發病7～24小時，平均21小時。
1.2 出血部位及血腫量 其中按出血部位：基底節區有（包括外囊型、內囊型和內外混合型）30例，皮層下血腫4例，破入腦室8例。按出血量的情況來看：出血量25-80ml者19例，80ml以上者5例。
1.3 手術時機與方法 超早期手術組18例中除5例是因為收入神經內科后即發現有意識或瞳孔變化，6小時內轉我科行手術治療外，余13例均在急診科行頭顱CT檢查確診以后，直接行手術治療。延遲手術組16例均在保守治療過程中因出現意識障礙加重或GCS評分下降以及瞳孔變化等情況后，改為手術治療。 手術方式采用微創錐顱腦內血腫沖洗引流術。
1.4 臨床觀察及療效評判 觀察兩組患者術后3日內意識恢復情況及發病后3個月時的預后情況、住院期間病死率及其平均住院時間。比較兩組病例間有無統計學意義。近、遠期療效判定按日常生活能力（ADL）評定標準：Ⅰ級：日常生活能獨立完成；Ⅱ級：日常生活大部分恢復；Ⅲ級：日常生活需要他人幫助才能完成；Ⅳ級：意識清醒，基本臥床，生活不能自理；Ⅴ級：植物生存。
1.5 統計學方法 數據用均數±標準差表示，用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 治療效果比較：超早組死亡2例（11%），非超早組死亡4例（25%），兩組比較x2=6.25，差異具有統計學意義（P
2.3 住院時間比較： 超早期手術組為14～34天，平均23天，延遲手術組為25～88天，平均49天，超早期手術組住院時間明顯少于延遲組。
3 討論
腦出血是原發性、非外傷性腦實質內的出血，而高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓腦出血最基本的病理變化，表現為除血腫急性膨脹引起腦疝和機械壓迫導致的局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死之外，同時還由于血腫分解產物的損害作用，使的血腫周圍之腦組織發生水腫、變性、出血及壞死，形成缺血“半暗帶”。因此特別提出在血腫造成的 不可逆性損害之前將其清除，對術后神經功能的恢復、減少術后致殘、提高生活質量有非常重要的作用。同時，高血壓腦出血手術治療的目的在于清除血腫、降低顱內壓，解除腦疝的發生和發展，改善腦循環，促進受壓腦組織的功能及早恢復。影響高血壓腦出血病人的預后及康復的因素有很 ，比如病人的年齡、出血的部位、出血量的多少、有無破入腦室、自身的凝血情況、手術時機、手術方式及患者發病前狀態等，這些都是我們的主觀所不能控制的因素，但至少在面對同樣的病例時，手術時機以及手術方式的選擇得當與否，無疑是提高病人生存率、降低致殘率、促進臨床康復的最主要因素。因此，如何選擇恰當的手術時機及手術方式，在臨床上是值得好好探討研究的課題。目前國內外大多數學者均主張超早期手術，這是其發展方向。
本組資料中超早期手術組術后72小時內復查CT，大部分病人由于腦內血腫早期予以大部分清除，所以導致其占位效應很輕微，腦內血腫缺血“半暗帶”無明顯擴展，同時手術后病人清醒較快，并發癥發生率較低，病死率低于延遲組，以上這些都充分說明了超早期外科手術治療是降低高血壓腦出血患者病死率級致殘率的有效方法。
綜上所述，超早期手術治療高血壓腦出血能顯著提高病人的生存率，減少致殘率。同時在急診室搶救期間如何正確判斷、評估及分類，使的有手術指證的病人盡早采取合適的手術是當前急診醫學新興的一門學科，也是提高該病救治成功率的一個關鍵。當然，外科手術治療僅是整個治療過程的一個環節，高血壓腦出血的治療是一個綜合治療過程。積極細致的內科治療，包括血壓的控制、消化道出血、肺部感染、腎功能及多臟器功能衰竭的防治是成功治療不可缺少的。
參考文獻
[11銜城，吳頸松.周曉平.等.高血壓腦出血內外科規范化治療的療效比較――多中心隨機前瞻性研究（J].中國臨床神經科學。2001，9（4）：365―368
[3]王勇軍。杜吉祥，劉家惠.超早期立體定向手術治療高齡腦出血[J].中華神經外科雜志，1998。14（2）：172―173
[41王建清，陳銜城，吳勁松。等.高血壓腦出血手術時機的規范化研究[J].中國微侵襲神經外科雜志.2003。8（1）：21―24.
篇8
【Key words】 Metoprolol； Unstable angina pectoris； Blood glucose level； Therapeutic effect
First-author’s address：Gaoyao People’s Hospital，Gaoyao 526040，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.010
不穩定型心絞痛（unstable angina pectori，UAP）屬于急性冠脈綜合征的一種，其病情介于穩定型心絞痛（stable angina pectori，SAP）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）之間，具有患病率高、病情嚴重、發展迅速、病情非常不穩定的特點，既可以逆轉成為穩定型心絞痛，又能惡化為急性心肌梗死，甚至猝死[1-2]。以往臨床調查證實，使不穩定型心絞痛患者冠狀動脈斑塊不穩定與心肌缺血癥狀的主要原因之一是產生的炎癥反應過度激活[3]。作為一種β-受體阻斷藥，目前美托洛爾緩釋片是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心力衰竭和原發性高血壓的首選藥物，能夠對心血管產生良好的保護作用，療效已經得到醫學界的認可[4]。為了探討不同劑量的美托洛爾治療效果，本院針對2014年12月-2015年12月接受治療的120例不穩定型心絞痛合并2型糖尿病患者進行調查分析，具體如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2014年12月-2015年12月來本院進行治療的120例不穩定型心絞痛合并2型糖尿病患者進行調查分析，所有患者均符合中華醫學會心血管病學會頒布的《不穩定型心絞痛診斷和治療建議》及WHO糖尿病的診斷標準[5-6]。病程均在1年以上，將所有患者隨機分為高劑量組、常規劑量組、低劑量組三組，每組各40例。高劑量組男22例，女18例，年齡41～79歲，平均（55.71±5.12）歲；常規劑量組男26例，女
14例，年齡40～80歲，平均（56.23±6.17）歲；低劑量組男19例，女21例，年齡42～79歲，平均（55.87±4.99）歲。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 低劑量組患者采用美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司生產）23.75 mg口服治療，
1次/d；常規劑量組予美托洛爾緩釋片47.5 mg口服治療，1次/d；而高劑量組予美托洛爾緩釋片95 mg口服治療，1次/d。在此基礎上，三組患者均聯合服用阿司匹林、氯吡格雷等常規治療心絞痛藥物治療。療程均為3個月，檢測治療前后患者空腹及餐后2 h血糖水平，觀察三組患者治療期間心絞痛發作次數、持續時間，治療前后血糖變化及糖化血紅蛋白變化，是否有不良反應的發生，如心肌梗死、低血糖反應等。
1.3 入選與排除標準 入選標準：收集各年齡段的不穩定型心絞痛合并2型糖尿病病例，簽署知情書的患者。排除標準：患有低血壓、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯、末梢血液循環灌注不良、嚴重型周圍血管疾病、病態竇房結綜合征、急性或重度心力衰竭、心源性休克、顯著心動過緩（心率
1.4 評價指標 臨床療效分為無效、有效、顯效3級。無效：心絞痛的發作次數
1.5 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，等級資料采用u檢驗，以P
2 結果
2.1 三組患者治療前后的血糖變化比較 表1中患者治療3個月后，高劑量組和常規劑量組的空腹血糖明顯低于治療前，比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者治療后不良反應的比較 治療后，常規治療組發生不良反應的例數明顯少于高、低劑量組，比較差異有統計學意義（P
2.3 三組患者治療后的療效比較 治療后，高劑量組的總有效率90.0%與常規劑量組85.0%高于低劑量組62.50%，高劑量組及常規劑量組與低劑量組比較差異均有統計學意義（u=2.7435、2.1888，P=0.0061、0.0286），高劑量組與常規劑量組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。
3 討論
不穩定型心絞痛是因為冠狀動脈內的不穩定粥樣斑塊繼發病理改變，造成局部心肌血流量顯著降低，出現斑塊纖維帽裂隙、斑塊出血，在其表面聚集一定量的血小板，或刺激冠狀動脈產生痙攣，產生缺血性心絞痛，是臨床上較為常見的心血管急癥之一，具有潛在的危險性[8-9]。經過有效地治療可以使癥狀得到快速緩解，并且向穩定型心絞痛轉變，患者的身體狀況得到改善，一旦病情惡化，可能轉變為急性心肌梗死或猝死。所以對不穩定型心絞痛有效治療，降低不穩定心絞痛的發生率，是減少急性心肌梗死的重要因素[10-11]。但是，目前首選的方式不是急診冠脈介入治療，而是先采用藥物穩定患者的病情，為進一步急診冠脈介入治療作好準備[12]。
美托洛爾是選擇性β1-受體阻滯劑，能降低交感神經興奮性，減少兒茶酚胺釋放，降低心率，減少心肌收縮力[13]。其可以減少不穩定型心絞痛患者的心肌耗氧，從而起到緩解心肌缺血性胸痛癥狀的作用，是冠心病二級預防藥物，長期使用能顯著降低冠心病患者猝死率[14]。從藥理學上講，β-受體阻滯劑對糖代謝有一定影響，表現為糖耐量的改變，國內外都有大量資料證實，但未斷定其有無臨床危害[15]。β-受體阻滯劑抑制兒茶酚胺的釋放對糖尿病患者降糖治療后的血糖恢復有一定影響，這可能是由于其抑制低血糖時兒茶酚胺的釋放引起糖原分解[16]。另外，β-受體阻滯劑抑制交感神經興奮性，會掩蓋低血糖時的心悸等癥狀，延誤低血糖的發現，有一定的危害性[17]。由于東西方人群種類的不同及肝的首過效應，其應用劑量個體差異很大，至于國內多大劑量范圍既起有效治療作用而對血糖又無顯著影響尚未見報道。國內多數研究都傾向于美托洛爾對患者血糖的影響，而很少研究不同劑量的美托洛爾對不穩定型心絞痛患者的治療效果及對血糖影響的共同研究[18-19]。研究美托洛爾治療不穩定型心絞痛的有效及安全劑量，對臨床治療具有指導作用，又可避免劑量過大帶來的有害作用，對臨床使用具有重要的參考意義[20-21]。
本研究中，患者治療3個月后，服用高劑量和常規劑量的患者空腹血糖明顯低于治療前，餐后2 h的血糖與治療前無明顯變化；而服用低劑量組空腹血糖和餐后2 h血糖治療前后比較無明顯變化，從而看出高、常規劑量組治療后的空腹血糖明顯降低。治療后，高劑量組的有效率90.0%高于低劑量組62.50%與常規劑量組85.0%，但是常規劑量的患者發生不良反應的例數明顯少于服用高、低劑量的患者，采用高劑量、常規劑量、低劑量的不良反應率分別為57.5%、32.5%、65.0%。所以用藥時不僅要關注對病情的療效，還要關注不同劑量對患者的身體健康的影響，慎重選擇用藥劑量。美托洛爾治療不穩定型心絞痛有顯著療效，具有廣泛的實用價值，值得在臨床推廣研究。
參考文獻
[1]李東，賴曉惠.美托洛爾在糖尿病合并冠心病治療中應用的效果觀察[J].臨床醫藥實踐，2013，22（6）：436-438.
[2] Bolek O，Hutyra M，Kaletová M，et al.Ventricular septal rupture with hemodynamically important left-to-right shunt， right ventricular myocardial infarction， transient type Ⅲ atrioventricular block and the development of left ventricular aneurysm as a complication of sub-acute myocardial infarction of the bottom wall accompanied by post-infarction unstable angina pectoris[J].Cor Et Vasa，2013，55（6）：e536-e540.
[3]梁莉，錢嬌玲，薛鴻燕，等.阿托伐他汀治療不穩定型心絞痛的Meta分析[J].中國藥理學通報，2012，28（11）：1500-1507.
[4]梁慶，黃敏堅，鄺素華，等.美托洛爾對心力衰竭大鼠血流動力學及Bcl-2，Bax蛋白表達的影響[J].廣東醫學，2015，36（12）：1829-1833.
[5]馬建林，馬立寧，張銀環，等.不穩定型心絞痛合并高血壓患者血栓形成前狀態分子標志物的變化[J].中華高血壓雜志，2014，22（10）：981-984.
[6]徐國良，徐宏，徐卉，等.鹽酸阿羅洛爾與美托洛爾緩釋片對2型糖尿病合并穩定型心絞痛的老年患者糖脂代謝的影響[J].中國老年學雜志，2010，30（19）：2741-2743.
[7]任建勛，劉建勛，林成仁，等.冠心病不穩定型心絞痛痰瘀互結證臨床生化指標研究[J].中醫雜志，2012，53（8）：665-668.
[8] Badar A A，Perez-Moreno A C，Jhund P S，et al.Relationship between angina pectoris and outcomes in patients with heart failure and reduced ejection fraction： an analysis of the Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure （CORONA）[J].European Heart Journal，2014，35（48）：3426-3433.
[9]于德強.自擬冠心病1號方治療不穩定型心絞痛的臨床研究[J].中國醫學創新，2014，11（2）：101-102.
[10]于欣，楊震，于美玲.PAF，P選擇素和TXB2在不穩定型心絞痛患者中的表達及其意義[J].檢驗醫學，2011，26（3）：204-206.
[11]華永平，鄧婷婷，席崗.尼可地爾治療穩定性心絞痛效果觀察[J].中國醫學創新，2014，11（8）：26-28.
[12]馬曉聰，李建橡，許明東，等.丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療不穩定型心絞痛療效和安全性的Meta分析[J].世界科學技術-中醫藥現代化，2015，17（9）：1766-1774.
[13] Mentz R J，Fiuzat M，Shaw L K，et parison of clinical characteristics and long-term outcomes of patients with ischemic cardiomyopathy with versus without angina pectoris （from the Duke Databank for Cardiovascular Disease）[J].The American Journal of Cardiology，2012，109（9）：1272-1277.
[14]黃穎，辛毅.不同劑型美托洛爾對不穩定型心絞痛患者QT離散度和心率變異性的影響研究[J].中國全科醫學，2013，16（10）：870-872.
[15] Chen S L，Hu Z Y，Zhang J J，et al.Acute effects of nicardipine and esmolol on the cardiac cycle，intracardiac hemodynamic and endothelial shear stress in patients with unstable angina pectoris and moderate coronary stenosis：results from single center， randomized study[J].Cardiovascular Therapeutics，2012，30（3）：162-171.
[16]彭坤，王京凱，李晗.琥珀酸美托洛爾的合成分析[J].中國醫學創新，2014，11（17）：119-121.
[17]王長遠，謝良地.美托洛爾藥物釋放劑型影響藥物間的相互作用[J].中華高血壓雜志，2013，21（2）：118-120.
[18]唐文峰，路方紅.β1受體阻斷劑治療穩定型心絞痛并輕度COPD的療效觀察[J].山東醫藥，2011，51（25）：71-72.
篇9
Chen Yuliu Liang Peiwen Lin Xinxiao Wei Yifei Sun Weidong Cheng Ting
Wangjing Hospital, ChinaAcademy of Chinese Medical sciences;
Abstract：Objective To evaluate the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on the use of analgesics and adverse reactions after total knee arthroplasty. Methods Seventy patients undergoing total knee arthroplasty(TKA) in our department were randomly assigned to the experimental group and to the control group, with 35 patients in each group.After surgery, patients in the control group were treated with base analgesia, while patients in the experimental group received additional transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS) until the 7 th day after surgery.The visual analogue scale(VAS) and knee pain threshold after surgery, the time of the first use of remedial analgesics and amount of remedial analgesics after surgery, and postoperative adverse reactions such as nausea and vomiting were recorded respectively.Results On the 1 st day after surgery, there was no statistical difference in knee VAS score and pain thresholds between the two groups(P> 0.05). On the 3 rd and 7 th day after surgery, knee VAS score was lower in the experimental group than in the control group(P<0.05), and the pain threshold was higher in the experimental group than in the control group(P<0.05);The time of the first postoperative remedial analgesia was significantly longer in the experimental group than in the control group(P<0.05);The dosage of remediation analgesics and the incidence of adverse reactions were lower in the experimental group than in the control group(P<0.05). Conclusions Transcutaneous electrical acupoint stimulation can effectively relieve the early pain after total knee arthroplasty, which can delay the time of the first use of remedial analgesics after operation and reduce the dosage of analgesics and reduce the incidence of postoperative adverse reactions.
Keyword：transcutaneous electrical acupoint stimulation; total knee arthroplasty; postoperative analgesics; adverse reactions after surgery;
全膝人工關節置換術(Total Knee Arthroplasty, TKA)可以通過矯正患膝關節畸形、改善患膝關節功能，提高患者生活質量，是目前解決膝骨關節炎末期最有效的治療方法。TKA術后，患膝局部由于受到傷害性刺激發生炎性反應，產生大量炎性因子，直接作用于外周感覺神經纖維使機體產生疼痛，嚴重影響患膝術后功能康復[1-3],降低手術療效。研究[4-5]表明， 經皮穴位電刺激能有效緩解術后早期疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用量，降低術后不良反應的發生率，且具有安全無創、操作簡便、花費少等優點，越來越多地被臨床醫師和患者選擇。本研究旨在評價經皮穴位電刺激對全膝人工關節置換術后鎮痛的療效及安全性， 為中醫治療TKA術后早期疼痛提供臨床思路。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2019年8月至2020年2月于中國中醫科學院望京醫院骨關節二科行單側TKA手術患者70例按隨機數字法分為試驗組和對照組各35例，試驗組男性12例，女性18例，對照組男性10例，女性20例，2組比較沒有顯著差異(χ2=0.287,P=0.582)。經spss軟件統計分析，2組患者的性別、年齡、術前患膝疼痛VAS評分和手術時間等一般資料差異無統計學意義 (P>0.05) , 具有可比性。見表1。
表1 2組患者術前基數的比較(xˉ±s;n=35)
1.2 納入標準
①符合美國風濕病學會提出的膝骨性關節炎診斷標準， 初次行單側TKA手術；②年齡55～75歲；③符合手術標準， 無重大內科?。虎軣o精神疾病，智力正常，無溝通障礙，能配合醫生完成患膝關節功能運動鍛煉時VAS評分及痛閾， 同意并簽署同意書。
1.3 排除標準
①吸毒，對酒精、嗎啡、非甾體抗炎藥或局部麻醉藥有過敏史者；②長期使用鎮靜藥品、阿片類藥品，有酒精濫用史者；③患有其他部位疼痛者；④依從性差， 不能遵醫囑者。
1.4 剔除標準
①試驗期間，出現其他病情或病情加重者；②中途退出實驗者；③發生感染影響本次試驗數據者。
1.5 治療方法
所有患者入院后，完善相關檢查， 明確無明顯手術禁忌癥后，由同一手術醫生團隊在手術室完成手術操作，術中麻醉方式及麻醉用藥相同， 術后，予以對照組手術患者自控靜脈泵鎮痛至術后48 h, 術后1～5 d靜脈滴注10 mg氟比洛芬酯注射液，日1次。根據患者術后疼痛情況，酌情使用鹽酸布桂嗪注射液50 mg肌注并記錄首次使用時間及術后使用量。試驗組在對照組基礎鎮痛的基礎上，予患肢經皮穴位電刺激治療至術后7 d, 日3次，30 min/次。用韓式穴位神經刺激儀(南京濟生醫療科技有限公司，型號HANS-200F)在患膝足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、委中及雙側合谷、內關等穴位進行2/100 Hz交替電刺激，強度取患者感覺刺激部位有酸脹疼痛感為宜，一般約5 mA。
1.6 觀察指標
①VAS 評分法[6]:用數字0～10表示， 疼痛程度隨著數字的增大而加重。分別記錄患者術后第1,3,7天患膝疼痛VAS評分進行評估；②痛閾值：用低頻電子脈沖刺激儀(深圳市訊豐電子有限公司型號XFT-2001D)分別測得患者術后第1,3,7天患膝痛閾值進行評估；③鹽酸布桂嗪注射液首次使用時間及術后肌注藥量；④術后不良反應發生情況：記錄術后出現惡心、嘔吐等不良反應情況的人數進行評估。
1.7 統計方法
用SPSS 23.0對數據進行統計分析，計量資料用(xˉ±s)表示，正態分布計量資料采用t檢驗，非正態分布資料采用非參數檢驗；計數資料以率(%)表示，組間采用χ2檢驗，當P<0.05時，組間具有統計學差異。
2 結果
2.1 術后VAS評分比較
術后第1 d 2組患者患膝疼痛VAS評分組間差異沒有統計學意義(P>0.05)。術后第3 d、7 d, 試驗組患膝疼痛VAS評分均低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05);見表2。
表2 2組患者術后VAS評分比較(xˉ±s;n=35)
2.2 術后患膝關節痛閾值的比較
2組患者術后第1、3、7天的患膝痛閾值，分別用t檢驗對2組患者數據進行統計分析， 結果顯示，2組患膝痛閾在術后第1 d無統計學差異 (P>0.05);在術后第3、7 d試驗組痛閾均高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05) 。見表3。
表3 2組患者術后患膝關節痛閾值的比較(xˉ±s;n=35)
2.3 術后首次使用鹽酸布桂嗪的時間、用量及術后不良反應的比較
試驗組術后首次使用鹽酸布桂嗪的時間明顯較對照組延后(P<0.05),而在鹽酸布桂嗪的使用量上，試驗組平均用量明顯低于對照組(P<0.05),見表4。
表4 2組患者首次使用鹽酸布桂嗪的時間及 用量的比較(xˉ±s;n=35)
術后試驗組惡心嘔吐2人，食欲減退8人，便秘3人，頭暈頭痛2人，對照組惡心嘔吐9人，食欲減退16人，便秘10人，頭暈頭痛8人，組間比較均具有統計學差異性(P<0.05);術后試驗組出現皮膚瘙癢皰疹1例，對照組出現0例，組間比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表5。
表5 2組術后不良反應的比較(n=35)
3 討論
TKA術后疼痛會使患者產生緊張情緒，降低患者術后早期功能鍛煉的積極性，影響術后患膝關節功能康復。因此，臨床工作者越來越重視術后疼痛問題的解決[8]。目前，雖然臨床有多種治療TKA術后疼痛的方式，如自控靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛、連續外周股神經阻滯及靜脈注射等。但這些技術中主要還是以阿片類藥物鎮痛為主，患者使用后會出現惡心、嘔吐等不良反應，嚴重影響患者術后康復[9]。近年來，針刺鎮痛在臨床研究中得到肯定，且鮮有不良反應的報道。故本文探究了經皮穴位電刺激對全膝人工關節置換術后鎮痛藥物的使用及術后不良反應的影響。
經皮穴位電刺激由中國的傳統針灸演化而來，鎮痛效果與電針一樣，用于術后鎮痛，不僅能減少術后鎮痛藥物的使用量，還能降低術后不良反應的發生率[10-13]。王建偉等[14]對比進行經皮穴位電刺激和不進行經皮穴位電刺激對全髖關節置換術后鎮痛的影響，結果觀察組患者術后早期疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05);術后首次追加鎮痛藥物的時間晚于對照組(P<0.05),靜脈鎮痛藥物的用量少于對照組(P<0.05);術后不良反應(惡心嘔吐、頭暈、尿潴留)的發生率低于對照組(P<0.05)。王仙銳等[15]在中藥熏洗的基礎上結合TEAS輔助肛周常見疾病手術后鎮痛，結果試驗組疼痛評分、創緣水腫率均低于對照組(P<0.05)?，F代研究認為針刺鎮痛與傳導通路、神經遞質、免疫學炎癥因子等多方面有關聯。目前，大家較為認可的是韓濟生院士提出的“閘門控制學說”和“神經化學學說”。前者認為針刺信號能夠抑制脊髓傳遞痛覺信號，產生鎮痛效果。后者認為機體受到針刺刺激后，能夠產生化學鎮痛物質，達到鎮痛效果[16]。至于減少術后不良反應的機制，筆者認為，一方面由于針刺本身具有養心安神，和胃止嘔的功效，減少了不良反應的發生，如邵雷等[17]發現，針刺內關穴和足三里穴能有效改善惡心、嘔吐的癥狀，促進腸蠕動；另一方面，由于針刺可以緩解患者疼痛程度，減少鎮痛類藥物的使用，從而降低了鎮痛藥物的副作用。
另外，研究指出針刺穴位具有相對特異性[18-21],選取患膝足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、委中及雙側合谷、內關進行經皮穴位電刺激。合谷為手陽明大腸經的原穴，具有理氣活血、通經止痛之功效，對全身氣血運行都有調控作用，研究發現[22],針刺合谷穴可升高人體痛閾值；梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、委中穴是治療膝骨關節局部常用穴，梁丘穴是足陽明胃經之郄穴，具有通利關節、活血止痛的作用。血海為足太陰脾經血液匯集之處，具有生血活血的作用；陰陵泉為足太陰脾經之合穴，具有健脾祛濕、益氣固本、消腫止痛的作用，陽陵泉屬于八會穴中的筋會穴，具有活血通絡、消腫止痛的作用。委中穴為膀胱經氣血的匯合之處，是腰背下肢氣血的總開關，具有疏經調氣、活血止痛、強健腰膝的作用。TKA術后針刺局部諸穴可以促進患膝血液循環，改善患膝腫脹疼痛。內關穴為手厥陰心包經之絡穴，為臨床“止嘔第一穴”,具有養心安神、醒神開竅，和胃降濁之功效，足三里穴是足陽明胃經之合穴、可以起到補益脾胃、調補氣血的作用。二穴配伍具有養心安神、和胃止嘔的功效。諸穴配伍，既能通過舒經通絡、活血止痛的作用減輕TKA術后疼痛，又能通過養心安神、和胃止嘔的功效降低術后不良反應的發生率。
本研究結果顯示， 術后第1 d, 2組患者患膝疼痛VAS評分和痛閾值不存在統計學差異(P>0.05),這可能與術后自控靜脈泵鎮痛有關，也可能由于樣本量不夠大所致；術后第3 d和第7 d, 試驗組患膝疼痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05),痛閾值明顯高于對照組(P<0.05),表明經皮穴位電刺激干預術后鎮痛可有效改善術后疼痛情況；相對于對照組，試驗組術后使用補救鎮痛藥物的時間明顯延后，術后補救藥物使用量減少(P<0.05),同時惡心、嘔吐等不良反應發生率明顯降低(P<0.05),說明TEAS可以輔助術后鎮痛，延后術后首次使用補救鎮痛藥物的時間，減少術后鎮痛藥物的使用量，降低術后不良反應的發生率。本次試驗結果與以往研究結果相符[23-29],且整個治療過程，操作簡便、安全無創，值得臨床借鑒。另外，我們發現有1例患者在使用經皮穴位電刺激時，出現皮膚瘙癢皰疹的現象，這可能與刺激強度的選擇有關，臨床治療時可根據通過調節刺激參數改善患者不適情況。
綜上所述， 經皮穴位電刺激可以有效緩解TKA術后患者早期疼痛， 延后術后首次使用補救鎮痛的時間，減少鎮痛類藥物的使用；同時，還可降低術后惡心、嘔吐等相關不良反應的發生率。除此之外， 經皮穴位電刺激具有操作簡便、安全無創，相對安全等特點。
參考文獻
[1] GROSU I,LAVAND?HOMME P,THIENPONT E.Pain after knee arthroplasty:an unresolved issue[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2014,22(8):1744-58.
[2] CHAN EY,BLYTH FM,NAIRN L,et al.Acute postoperative pain following hospital discharge after total knee arthroplasty[J].Osteoarthritis Cartilage.2013 Sep;21(9):1257-63.
[3] 周宗科，翁習生，曲鐵兵，等.中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2016,9(1):1-9.
[4] 萬有.針刺鎮痛與針麻鎮痛及其機制研究[J].中國疼痛醫學雜志，2013,19(2):65.
[5] 韓濟生.針麻鎮痛研究[J].針刺研究，2016,41(5):377-387.
[6] 嚴廣斌.視覺模擬評分法[J].中華關節外科雜志(電子版),2014,8(7):273.
[7] GONZálEZ DELLA VALLE A,SHARROCK N,BARLOW M,et al.The modern,hybrid total hip arthroplasty for primary osteoarthritis at the Hospital for Special Surgery[J].Bone Joint J.2016 ,98-B(1 Suppl A):54-59.
[8] 陳飄飄，謝文鵬，呂文學，等.經皮穴位電刺激改善人工全膝關節置換術后疼痛臨床研究[J].世界中醫藥，2019,14(6):1586-1589.
[9] 王曉龍，王文波，張偉.針刺法用于人工全膝關節置換術術后鎮痛的研究進展[J].中國醫藥導報，2017,14(15):59-62.
[10] WNAG Y,YIN LM,XU YD,et al.The research of acupuncture effective biomolecules:retrospect and prospect[J].Evid Based Complement Alternat Med.2013;2013:608026.
[11] 李小梅.經皮穴位電刺激的臨床鎮痛進展[J].中國疼痛醫學雜志，2014,20(11):826-829.
[12] 司俊麗，肖建斌，招偉賢.經皮穴位電刺激在針藥復合麻醉中的應用[J].廣東醫學，2009,30(7):1174-1175.
[13] 胡先華，謝亞寧，路志紅，等.經皮穴位電刺激輔助全身麻醉減少鎮痛藥及其副作用的隨機對照研究[J].現代生物醫學進展，2015,15(18):3478-3483.
[14] 王建偉，張文生，劉世平，等.經皮穴位電刺激在全髖關節置換術后鎮痛效果觀察[J].陜西中醫，2017,38(7):962-964.
[15] 王仙銳，李鎮.經皮穴位電刺激加中藥熏洗用于肛周疾病術后鎮痛50例臨床觀察[J].中國民族民間醫藥，2014,23(17):37.
[16] 韓濟生.針麻鎮痛研究[J].針刺研究，2016,41(5):377-387.
[17] 邵雷.B超顯象觀察針刺足三里對胃蠕動的影響[J].上海針灸雜志，1991(1):13-14.
[18] 李忠仁.試驗針灸學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003:171.
[19] 張吉.針灸鎮痛機制與臨床[M].北京：人民衛生出版社，2002:166.
[20] 陳以國.疼痛病機及針刺鎮痛機理[M].中國函授通訊，1997,16(1):13-14
[21] 張蓉，李峰，李珩，等.膝關節骨性關節炎針灸治療選穴特點及分析[J].中國康復醫學雜志，2007,22(4):357-358.
[22] 王婧，田素領，吳嬌娟，等.合谷穴穴性剖析[J].中國針灸，2017,37(5):565-566.
[23] 周帥亮，岑玨，郭艷明，等.經皮穴位電刺激結合運動療法治療膝骨關節炎的臨床研究[J].中國中醫骨傷科雜志，2020,28(2):15-18.
[24] 趙秋燕.術前經皮穴位電刺激改善婦科腹腔鏡手術患者術后恢復質量[D].福州：福建醫科大學，2015.
[25] 周茂俊.經皮穴位電刺激對腹腔鏡手術患者鎮痛效果及應激反應的影響[D].北京：北京中醫藥大學，2019.
[26] 王安平，陳新，岳新霞.經皮穴位電刺激復合靶控輸注對甲狀腺手術中的鎮痛效應及應激反應的影響[J].現代中西醫結合雜志，2017,26(23):2604-2606.
篇10
1 藥理作用
1.1 抗血栓形成 王祝舉等［1］報道，在9名健康人的臨床試驗中，口服牡丹皮提取物3 g/d，連續7 d。結果對ADP、膠原和腎上腺素誘導的血小板凝集有顯著抑制作用，血小板凝集時產生的血栓素B2(TXB2)也明顯減少。在健康人血小板懸浮液中加入不同濃度的牡丹皮水提取物，能抑制血小板的HHT和TXB2的產生，12-HETE產生亢進，對凝血酶激活血小板膜中花生烯酸的游離無明顯影響，但能抑制HHT、TXB2的產生，并能使12-HETE產生亢進。以上結果說明牡丹皮水提取物的作用機制不是通過影響血小板膜中的花生烯酸的游離(磷脂酶反應)及從PGH2生成TXA2(血栓素A2合成酶反應)，而是抑制從花生烯酸至PGH2的環氧化酶反應。李薇等［2］為闡明丹皮酚防治血栓性疾病的作用機制，將丹皮酚與阿司匹林對改變大鼠血液流變性的作用進行了比較，結果表明：丹皮酚能降低全血表觀黏度、紅細胞壓積、紅細胞聚集性和血小板黏附性，使紅細胞的變形能力顯著增強，而阿司匹林改變血液流變性的能力則較為局限，除了能降低血小板黏附率外，其他方面未能表現出對血液流變性的改變有積極的影響，由此說明丹皮酚在血栓形成的各個環節都有干預作用。
1.2 抗動脈硬化作用 丹皮有顯著的抗動脈硬化作用［3］。藥理學研究顯示，丹皮酚具有抑制主動脈平滑肌細胞增殖及抗自由基作用，并通過抑制血小板聚集和釋放而顯著減輕食餌性AS模型主動脈內膜病變肉眼定級及病理分級，抑制粥樣硬化斑塊形成。
周曉霞等［4］利用體外細胞培養技術觀察了Pae對人高脂血清刺激的大鼠動脈平滑肌細胞(SMC)增殖的抑制作用，發現人高脂血清可明顯刺激大鼠主動脈平滑肌細胞(SMC)的增殖并引起其表型的改變，而丹皮酚可呈濃度依賴性地抑制平滑細胞增殖并顯著抑制高脂血清對SMC的促增殖作用，認為丹皮酚的抗動脈粥樣硬化作用可能與抑制SMC異常增殖作用有關，用人胎兒平滑肌細胞研究得出了相同的結論。
消除氧自由基、減輕脂質過氧化反應及LDL的氧化修飾亦成為丹皮酚防治AS的重要方面［5］。戴敏等［6］采用高脂飲食喂養大鼠6周形成高脂血癥模型，分別測量NO，PGI2和血栓素A2(TXA2)含量。結果顯示Pae(300，150 mg/kg)灌胃給藥能明顯升高血清NO水平; Pae(150 mg/kg)能顯著降低血清ET含量，Pae(300 mg/kg)可使血漿PGI2水平升高。結果表明Pae的升高血清NO，血漿PGI2及降低ET作用有利于保護高脂血癥大鼠動脈內皮細胞功能。從而減輕AS進程，這可能是其防治AS的另一重要機制。
1.3 抗心律失常作用 電生理研究表明，丹皮酚在體外可抑制豚鼠右心室心肌細胞自律性(automaticity，AM)、折返及延遲后除極(delay afterdepo larization,DAD)及其觸發活動(triggered activity,TA)［7］。另外，王騰等［8］使用單個細胞膜片鉗技術對牡丹皮的抗心律失常作用進行研究，結果顯示丹皮酚400 ug /ml可使動作電位時程(APD)明顯縮短，APD50和APD90 分別由給藥前的(325±27)mg和(416±33)mg縮短至(168±20)mg和(265±23)mg，分別縮短了52.2%和35.6%，而靜息電位和動作電位幅值無明顯改變，丹皮酚濃度依賴性地阻滯胰島細胞抗體(Ica)，使其最大峰值降低，抑制率分別為36.6%和72.7%，使Ica的T. R曲線上移，但不使T.V曲線發生偏移。
1.4 降血壓作用 在上世紀，研究人員就發現丹皮酚有明顯的降血壓作用。科研人員將丹皮酚溶于丙二醇中，給麻醉犬靜脈注射40 mg/kg體重，可出現短暫降壓作用；給高血壓犬口服，降壓幅度超過20 mm汞柱，持續9~14 h，降壓期間心率減慢，心電圖正常；對腎型高血壓大鼠以丹皮酚花生油溶液0.7克/千克體重灌胃20 d，血壓下降15~20 mm Hg。后來的研究證實，丹皮酚降壓作用與其結構中酮基、羥基有關，當改變結構中的酮基，降壓作用消除，而去羥基則作用減弱
1.5 搞心肌缺血 給犬靜脈注射牡丹皮水煎醇沉提取液或其粉針劑，可使因結扎冠脈引起的心外膜電圖N-ST及E-ST段變化有明顯改善，并能降低心肌耗氧量，增加冠脈流量和降低心輸出量。
1.6 對腦組織的保護作用 丁衛祥等［9］觀察了丹皮酚對腦出血后腦血流(rCBF)、腦水分含量及行為學方面的變化。結果表明，丹皮酚能阻止鈣離子的內流，減輕腦出血后繼發缺血性腦損害，降低腦水腫強度及顱內壓，改善腦出血后肢體偏癱的行為學，為其臨床治療腦出血提供了理論基礎和實驗依據。另外研究人員通過觀察丹皮酚對大鼠腦缺血再灌注后中性粒細胞浸潤和壞死神經元數目的變化以及對細胞間黏附分子蛋白ICAM-1表達的影響，推測丹皮酚可能通過抑制大鼠腦缺血再灌注后ICAM-1蛋白表達而減輕了神經元損傷。
2 臨床應用
2.1 治療高血壓 將丹皮30~45 g，水煎至120~150 ml，3次/d分服，或初次量8~15 g，如無不良反應增至30 g，治療高血壓20余例，一般服藥5 d左右血壓即有明顯下降，癥狀改善，經服藥前6~33 d，舒張壓平均下降1.5~2.5 KPa，收縮壓下降2.5~4.5 KPa ［10］。
2.2 治療婦女更年期冠心病穩定型勞累性心絞痛 以六味地黃湯(處方：熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、澤瀉)合復方丹參滴丸治療，4周為1療程。結果:心絞痛總有效率為93.3%心電圖總有效率為73.3%，顯示治療婦女更年期冠心病穩定型勞累性心絞痛起效快、持續時間長，對緩解心絞痛、減少發作以及心電圖ST段回升有明顯改善作用［11］。
2.3 治療高脂血癥 以石菖蒲15 g,郁金15 g,澤瀉15 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,黃芩10 g,五靈脂10 g,蒲黃10 g,土鱉10 g,水蛭10 g,川芎10 g,丹參30 g等藥物組成。辨證施治，隨證加減。結果:治療68例高脂血癥患者，其中膽固醇增高18例，顯效11例，有效5例，無效2例，有效率88.9%;血甘油三脂單純增高者30例，顯效16例，有效12例，無效2例，有效率為93.3%;二者均增高者20例，顯效10例，有效9例，無效1例，有效率為95%，總有效率為92.6%，血膽固醇平均下降22.1%，血甘油三脂平均下降38.2%［12］。
2.4 治療血管性頭痛 自擬芍藥牡丹湯治療血管性頭痛54例，藥用白芍30 g,牡丹皮10 g,當歸10 g,桃仁10 g,生地12 g,甘草10 g,川芎、紅花各6 g，隨證加減，1劑/d，水煎服，7 d為1療程。治療3~4個療程。治療結果:顯效13例，好轉35例，無效6例，總有效率為88.9%［13］。
2.5 治療血小板減少性紫癜 楊玉蘭［14］用增板湯(生地、丹皮、當歸、女貞子、枸杞、丹參、制首烏各20 g、旱蓮草30 g、1仙鶴草30~50 g、靈芝草15 g、川牛膝10 g、炙甘草6~10 g、大棗5枚)，1劑/d，水煎服，2次/d，治療慢性特發性血小板減少性紫癜25例，總有效率為80.4%。
參 考 文 獻
［1］ 王祝舉，唐力英，赫炎. 牡丹皮的化學成份和藥理作用.國外醫藥.植物藥分冊,2006,21(4)：157-158.
［2］ 李薇，王運亮,等.丹皮酚和阿司匹林對大鼠血液流變性影響的比較.中草藥,2000,31(1):29-31.
［3］ 張虹，丁安偉，張麗.中藥牡丹皮的研究進展.江蘇中醫藥，2007,39(9)：76.
［4］ 周曉霞，周曉慧，許倩，等.丹皮酚對高脂血清所致大鼠主動脈平滑肌增殖的抑制作用河北中醫，2000，22(6)：477-478.
［5］ 張艷，范俊安.中藥材牡丹皮研究概況IV丹皮藥理作用研究概況.重慶中草藥研究,2009,(1)：28.
［6］ 戴敏，劉青云,訾曉梅,等.丹皮酚對高脂血癥大鼠動脈內皮細胞的保護作用.中國中醫基礎學雜志，2001，7(2)：38-40.
［7］ 陳江斌，唐其柱，黃從新，等.丹皮酚對心肌細胞自律性和延遲后除極的影響.中國應用生理學雜志，1999，15(4)：332-334.
［8］ 王騰，唐其柱，江洪，等.丹皮酚對豚鼠心肌細胞動作電位及鈣通道電流的影響.武漢大學學報(醫學版)，2001，22(4)：331-333.
［9］ 丁衛祥，包士堯，邵國富，等. 丹皮酚、尼莫通對大鼠出血后rCBF、腦水分含量及神經行為學干預作用的研究.中國血液流變學雜志，2001，11(1)：21-23.
［10］ 江蘇新醫學院編.中藥大辭典(上冊).上海：上?？茖W技術出版社，1986：1.
［11］ 張潔.活血化瘀補腎法治療婦女更年期冠心病穩定型勞累性心絞痛15例療效觀察.新中醫，2005，37(8).
篇11
由于手術對于患者是一種創傷性應激，會造成機體神經內分泌系統以及凝血系統的改變，進而造成患者在圍手術期中發生心肌缺血、心力衰竭。維持心肌正常的血供對于保證手術順利進行、術后迅速恢復均具有積極意義。在此，為了進一步探討丹參聯合通心絡對于圍手術期心肌缺血致心力衰竭療效，筆者進行了下列研究，現將結果匯報如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2010年12月30日——2011年12月30日期間在我接受手術治療并發生圍手術期心肌缺血致心力衰竭的50名患者作為研究對象，男性病人33例、女性病人17例，年齡分布在35-63歲、年齡平均45.32±8.31歲。入選標準：①收住院后行非心臟手術；②圍手術期出現不同程度的胸悶、心悸、心前區疼痛等癥狀；③心電圖提示ST段在等電位線上且在J點后0.08s處測量提示ST段呈水平或下斜型降低、幅度≥1mm；④心臟彩超、胸部X線檢查提示左心衰。按照治療方式不同，將50名患者隨機分為觀察組和對照組，每組各25名患者。觀察組在常規擴張冠脈、營養心肌治療的基礎上給予丹參聯合通心絡治療，對照組給予常規擴張冠脈、營養心肌治療。兩組患者性別、年齡、身高、體重、疾病構成、手術部位、麻醉方式等均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治療方式
1.2.1 丹參注射液 給予丹參10ml加入500ml5%葡萄糖注射液中、靜脈持續滴注、1次/日。
1.2.2 通心絡膠囊 給予通心絡膠囊口服，每次4粒、每日3次。
1.3 觀察指標
1.3.1 兩組患者的治療效果 按照下列標準判定治療效果：顯效：NYHA心功能分級降低2級；有效：NYHA心功能分級降低1級；無效：NYHA心功能分級未降低或反而增加。總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總例數。
治療后采集靜脈血，3000r/min、4℃、離心10min，收集上層血清并于-80℃保存。選擇購于美國Promega公司的ELISA試劑盒測定B型鈉尿肽（BNP）和大內皮素-1（EP1）的含量。
1.3.2 兩組患者的心臟彩超指標 行心臟彩色多普勒超聲測定舒張早期充盈峰速度（E峰）、舒張晚期充盈峰速度（A峰）、E/A比值、左心室舒張末期直徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和射血分數（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）。
1.4 統計學方法 采用SPSS18.軟件對上述數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，所有結果均按p小于0.05判斷為具有統計學差異。
2 結 果
2.1 兩組患者的治療效果 觀察組患者顯效16例、有效8例、無效1例，總有效率96%，治療效果明顯好于對照組；BNP（173.86±19.47）ng/L，EP1（2.38±0.31）fmol/ml，均明顯低于對照組（P＜0.05）。
2.2 兩組患者的心臟彩超指標 觀察組E峰72.35±7.39cm/s、E/A值1.386±0.154、LVEF（65.38±7.03）%、LVEDD（54.39±5.42）mm，均明顯低于對照組（P＜0.05）；A峰52.21±5.33cm/s明顯高于對照組（P＜0.05）。
3 討 論
心肌缺血是指由各種原因引起的冠狀動脈狹窄、心肌供血不足，臨床上表現為胸悶、心悸、心前區疼痛等癥狀。冠心病、高血壓等心血管系統疾病是引起心肌缺血的常見原因［1］。由于手術對于患者是一種創傷性應激，會造成機體神經內分泌系統以及凝血系統的改變，包括兒茶酚胺類激素異常、RAAS系統紊亂、凝血和抗凝機制失衡，進而加重心肌缺血，誘發心肌梗死［2］。
近年來，絡病的理論被越來越深入的認識，其內涵是指疾病發展過程中不同致病因素傷及絡脈導致的絡脈功能障礙及結構損傷的自身病變；同時也包括導致絡脈病變的致病因素及絡脈病變引起的繼發性臟腑組織病理變化［3］。根據中醫理論，心肌缺血致心力衰竭屬于絡病中的“痹癥”范疇，是由于邪氣循經脈內入臟腑之絡而引起絡脈瘀阻和絡脈絀急，進而導致臟腑功能障礙的臨床癥狀［4］。
在上述研究中所采用的通心絡全方由人參、土鱉蟲、水蛭、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、降香、冰片等藥物組成，集中應用絡虛通補藥、蟲類化瘀通絡藥、蟲類搜風通絡藥和辛味通絡藥組方，具有益氣活血、搜風通絡的作用。丹參則具有活血化瘀、擴張冠脈、改善心臟血液灌注的作用［5］。由結果可以看出，觀察組患者在常規治療基礎上加用了曲美他嗪和地高辛，總有效率96%、療效明顯好于對照組；E峰、E/A值、LVEF、LVEDD、BNP、EP1均明顯低于對照組。這就說明兩者配伍使用，能夠有效的改善心肌缺血，對于心功能的恢復具有積極意義。
參考文獻
［1］張鳳霞，賈振華，戴偉東.中藥通心絡對抑郁-動脈粥樣硬化大鼠干預作用的血漿代謝組學研究［J］.中國科學：化學，2010，40（6）：725-732.
［2］江焱.丹參飲合炙甘草湯對心絞痛患者心肌缺血總負荷的影響［J］.浙江中醫藥大學學報，2007，31（3）：315-316.
篇12
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院在2014年6月～2015年6月收治的118例心絞痛患者作為研究對象，所有患者均符合心絞痛診斷標準。男69例，女49例，年齡50～72歲，平均（58.9±11.7）歲，病程1～10年，平均（5.3±1.2）年。合并癥：糖尿病25例、高血壓54例。49例有心血管家族病史，其中勞累性心絞痛30例、初發勞力性心絞痛16例、自發性心絞痛35例、梗死后心絞痛13例、臥位性心絞痛24例。使用隨機數字表法分為聯合組和對照組（各59例），兩組患者的一般資料比較無統計學意義（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
對照組：應用硝酸甘油（山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H20058649）和丹參注射液（齊齊哈爾第二制藥有限公司，國藥準字Z23020547）。將10mg硝酸甘油與250ml葡萄糖液（5%）混合均勻后，靜脈滴注，同時將20ml丹參注射液與250ml葡萄糖液（5%）混合后，靜脈滴注，1次/d。
聯合組：在應用硝酸甘油和復方丹參注射液的同時（用法、用量與對照組相同），加用阿司匹林（陜西必康制藥有限公司，國藥準字H61023537），劑量為100mg/次，口服，每日1次。待兩組患者的病情穩定后，將硝酸甘油靜脈滴注改為舌下含服，劑量為10mg/次，2次/d。兩組患者均以持續用藥1周為1療程，共治療2個療程。
1.3 觀察指標及療效標準
記錄、比較兩組患者用藥前后的心絞痛發作次數、程度、緩解時間，以及心率、SBP（舒張壓）、DBP（收縮壓）、硝酸甘油消耗量等。療效標準：治療后，氣促、心悸、胸悶、心絞痛等癥狀全部消失，為顯效；治療后，臨床癥狀有所改善，但患者仍有不適感受，無法活動，為有效；治療后，臨床癥狀無明顯改善甚至有加重，為無效。
1.4 統計學方法
運用SPSS20.0統計學軟件處理研究數據，計數、計量資料比較分別進行x2檢驗和t檢驗，P
2 結果
2.1 心絞痛發作次數、心率等
治療后，聯合組的心絞痛發作次數、心率、SBP、DBP水平均明顯降低，且與對照組比較有明顯差異（P
注：a表示與治療前比較，P
2.2 臨床療效
聯合組治療后，顯效49例、有效8例、無效2例，總有效率96.61%（57/59）；對照組顯效38例、有效12例、無效9例，總有效率84.75%（50/59）。聯合組的治療總有效率顯著高于對照組，x2=8.322，P
3 討論
硝酸甘油是硝酸酯類藥物，是臨床常用的血管擴張劑，其能有效松弛血管平滑肌，從而改善冠脈循環及體循環[2]。硝酸甘油能夠舒張靜脈血管，增加靜脈容量，減少回心血量，從而降低心肌前負荷，減少心肌耗氧量，同時硝酸甘油還能擴張動脈血管，減少心臟射血阻力，降低心肌后負荷，減少左心室做功，從而減少心肌耗氧量[3]。此外，硝酸甘油還能擴張外周血管，對心肌收縮過程加以抑制，減緩心率，從而減少心肌耗氧。將硝酸甘油用于治療心絞痛，能夠較好地緩解心絞痛，改善心肌缺血[4]。
阿司匹林是臨床常用的抗血小板藥物，其能對環氧化酶活性加以抑制，阻斷花生四烯酸―血栓素的轉化途徑，從而抑制血小板聚集、黏附，發揮良好的抗血小板作用[5-6]。本次研究結果顯示，聯合應用阿司匹林和硝酸甘油的聯合組，其治療總有效率顯著高于對照組，治療后的心絞痛發作次數、心率、SBP、DBP水平均明顯降低對照組（P
參考文獻：
[1] 趙文強.硝酸甘油聯合丹參川芎嗪治療心絞痛40例[J].中國藥業，2013，22（4）：79-80.D
[2] 黃薦謳，陳偉.丹參川芎嗪聯合硝酸甘油治療心絞痛30例[J].中國藥業，2013，22（2）：93-94.D
[3] 魏立業，張慶文，馮倩，等.氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩定型心絞痛伴糖尿病的療效及安全性研究[J].實用醫學雜志，2011，27（3）：502-503.
篇13
【Key words】 Noninvasive positive pressure ventilation;Chronic obstructive pulmonary disease;Hypercapnia
無創正壓通氣(noninvasive positive pressure vebtilation,NPPV)被用來治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重所致的高碳酸血癥已得到廣泛的認可,它是常規治療(控制性氧療、支氣管擴張劑、抗感染藥物和類固醇激素)的重要輔助治療措施。研究發現[1]:對COPD急性加重的患者,特別是二氧化碳潴留的,NPPV可明顯降低其死亡率、氣管插管率和住院時間。
NPPV治療前的動脈血PaCO2值是判斷患者預后的一個重要指標。多項研究均顯示,當PaCO2>80 mmHg
(1 mmHg=0.133 kPa)時,NPPV的失敗率明顯增加[2-3],因此國內外大多數關于NPPV應用的相關指南都提出動脈血PaCO2>80 mmHg時,NPPV的應用不再安全和有效[4-5]。在日常的臨床工作中COPD急性加重所致急性呼吸衰竭的病人十分常見,在常規治療的同時為病人選擇最適合的通氣方式(有創通氣或無創通氣)經常使我們普通呼吸內科的醫生陷入兩難的境地。普通病房與ICU之間的差別是巨大的,如果根據指南的標準就輕易地作出轉入ICU行有創機械通氣的判斷,那么有可能使病人因過度治療而留下氣管插管的不良記憶,承擔有創機械通氣相關并發癥的風險和不必要的經濟負擔,造成國家醫療資源的巨大浪費。
近幾年來,我們科在NPPV的使用方面積累了大量的經驗,在影響NPPV成功率的一些因素,如人員培訓、設備監測維護等方面有了明顯的進步。本次研究就是對比NPPV對COPD急性發作致不同程度急性呼吸性酸中毒患者的療效。
1資料與方法
1.1一般資料
1.1.1實驗對象2006-01―2009-10某醫院呼吸內科收治的86例COPD急性發作致急性呼吸衰竭患者。
1.1.2入選標準符合中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南(2007年修訂版)的診斷標準;急性加重且動脈血pH45 mmHg;患者意識清楚配合;氣道分泌物少、自主咳痰能力強;血流動力學穩定;無NPPV禁忌證。
1.2方法將這86例患者按輕中度高碳酸血癥(PaCO280 mmHg)分成兩組。所有患者均在常規治療的同時給予NPPV。NPPV采用BiPAP Synchrony呼吸機(USA,Respironic Co.),通氣模式S/T,后備頻率設定為12次/min。起始吸氣相氣道正壓(IPAP)設定為8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣相氣道正壓(EPAP)設定為4 cmH2O,然后根據患者的耐受性調整IPAP和EPAP使潮氣量達到10～15 mL/kg,并維持SPO2>90%。所有患者均采用與其合適的鼻罩,并盡量避免漏氣。治療首日盡可能持續應用NPPV,之后3次/d,3～6 h/次。NPPV治療均在我院普通呼吸科病房進行。實驗獲得醫院倫理委員會和病人的同意。初次應用2 h后,患者動脈血pH值繼續下降和PaCO2繼續增高的,轉ICU行有創機械通氣,視為NPPV治療失敗;初次應用2 h后,患者動脈血pH值和PaCO2改善不明顯的,24 h后復查動脈血pH值繼續下降和PaCO2繼續增高的,轉ICU行有創機械通氣,亦視為NPPV治療失敗。
1.3觀察指標檢測NPPV前、NPPV 2 h后呼吸頻率及動脈血pH值和PaCO2;記錄NPPV 24 h后動脈血pH值恢復正常的人數;記錄總的NPPV時間和住院天數;記錄每一組的NPPV失敗例數。
1.4統計學處理所有統計學處理均采用SPSS 13.0軟件包完成。檢測數據用x±s表示。均數比較用配對t檢驗,率的比較用χ2檢驗。
2結果
86名患者中,輕中度高碳酸血癥組44例,男34例,女10例;重度高碳酸血癥組42例,男36例,女6例(表1)。兩組受試者在年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)和簡化急性生理學評分Ⅱ(simplified acute physiology scoreⅡ)方面相似,差異無統計學意義。輕中度高碳酸血癥組和重度高碳酸血癥組中接受LTOT的人數之間相比差異無統計學意義(分別為59.1%和52.4%,P=0.66)。輕中度高碳酸血癥組和重度高碳酸血癥組分別有27人和24人曾經用過NPPV,且效果良好。
NPPV前動脈血氣分析(吸氧濃度30%)值(表1)。重度高碳酸血癥組PaCO2值明顯高于輕中度高碳酸血癥組(t=10.43,P
3討論
我們的研究結果顯示,輕中度高碳酸血癥(PaCO2
(PaCO2>80 mmHg)COPD急性加重患者應用NPPV 2 h后pH值和PaCO2的改善、總的NPPV應用時間、住院天數及NPPV失敗率是相似的。我們之所以將分組標準設定為PaCO2=80 mmHg是因為國內外關于NPPV應用的指南[4-5]都不推薦PaCO2>80 mmHg的COPD急性加重患者應用NPPV,原因是PaCO2>80 mmHg的COPD急性加重患者應用NPPV后的死亡率要明顯高于應用NPPV的PaCO280 mmHg當作是氣管插管行有創機械通氣的信號。另外還有研究[7]用PaCO2 pH值的改變來預測NPPV是否成功。我們實驗中絕大多數重度高碳酸血癥患者對NPPV治療2 h的反應良好,表現為pH值升高和PaCO2下降。這還可能與我們實驗中的大多數重度高碳酸血癥患者對NPPV有良好的印象有關,而目前還沒有關于NPPV不良印象是否會影響NPPV成功率的研究。
Squadrone等[8]對ICU中嚴重呼吸性酸中毒患者的預后進行了研究。該研究對64名COPD急性加重致高碳酸血癥性呼吸衰竭而行NPPV治療的患者(平均年齡70歲、平均pH值7.18)進行了回顧性分析,其中40人(62.5%)NPPV治療失敗改為氣管插管有創機械通氣。Conti等[6]針對ICU中高碳酸血癥性呼吸衰竭的COPD患者(平均年齡72歲、pH值7.20、NPPV應用時間28 h)應用NPPV或有創機械通氣的一項前瞻性隨機研究中,NPPV的失敗率是52%。相比較而言,我們研究中重度高碳酸血癥組的失敗率卻只有19.0%,這種明顯的差別可能與我們苛刻的入選標準、平均106 h的總NPPV應用時間和平均15 d的住院天數有關。COPD急性加重期NPPV應用時間的長短可能與NPPV成功率密切相關。有研究[9]得出了NPPV治療COPD急性加重期無效的結論,原因可能是NPPV應用時間較短,每天治療時間最長不超過8 h,最短4 h,僅在住院的最初3 d給予NPPV治療,NPPV總應用時間為18 h。而治療有效的研究[10-12],NPPV總應用時間至少24 h,多則100 h以上,而治療天數均等于或大于3 d。以上研究提示較長時間的NPPV治療對COPD急性加重期患者來說更容易獲得良好的臨床療效。醫生護士豐富的NPPV應用經驗對NPPV的成功應用也至關重要。我們在NPPV應用方面的豐富經驗也可能是重度高碳酸血癥組的失敗率低的原因。因此,相對于用pH值預測NPPV的成敗來說,NPPV的應用時間和相關人員對NPPV的精通程度等因素可能對NPPV成功率的影響更大。
普通呼吸科病房和ICU的差異(如病人對ICU環境的恐懼感、ICU噪聲對病人睡眠的影響和醫生的主觀判斷等)也可能對NPPV的成功率產生影響。有研究[13]顯示,ICU中血氣分析結果相同時,行氣管插管有創通氣的幾率會更高。另外,考慮到入住ICU的高昂費用,因此十分有必要對ICU和普通呼吸科病房應用NPPV的成功率進行比較。我們的研究中,重度高碳酸血癥組在普通呼吸科病房行NPPV治療,失敗率(19.0%)明顯低于Conti等[6]針對ICU中高碳酸血癥性呼吸衰竭的COPD患者NPPV治療的失敗率(52%),故對NPPV來說,ICU未必優于普通病房。
總之,我們的研究顯示在普通呼吸科病房NPPV對輕中度及重度高碳酸血癥COPD急性加重期患者一樣有效。相對于PaCO2值這個預測性指標,另外一些因素如對COPD急性加重期病人的選擇、過去對NPPV的不良印象、總的NPPV應用時間、醫生護士的NPPV應用經驗等對NPPV的成敗可能影響更大。因此,我們應根據病史、癥狀、體征、實驗室檢查和本科室醫生護士的NPPV應用經驗等對有可能需要NPPV治療的病人進行綜合評價,選擇合適的病人行NPPV,而不是簡單地根據某個指標(如動脈血PaCO2值)就作出放棄NPPV治療的決定。對決定NPPV治療的患者,在應用過程中要密切觀察病情變化,定時評估,盡量做到NPPV治療個體化,最大程度地提高NPPV治療的成功率。
參考文獻:
[1]Keenan P,Sinuff T,Cook DJ,et al.Which patients with a-cute exacerbation of chronicobstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive 2 pressure ventilation?[J].Ann Inter Med,2003,138(11):861-870.
[2]Confalonieri M,Garuti G,Cattaruzza MS,et al.A chart offailure risk for noninvasive ventilation in patients with COPDexacerbation[J].Eur Respir J,2005,25(2):348-355.
[3]Moretti M,Cilione C,Tampieri A,et al.Incidence andcauses of non-invasive mechanicalventilation failure afterinitial success[J].Thorax,2000,55(10):819-825.
[4]中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)[J].中國危重病急救醫學,2007,19(9):513-518.
[5]British Thoracic Society Standards of Care Committee.Non-invasive ventilation in acute respiratory failure[J].Tho-rax,2002,57(11):192-211.
[6]Conti G,Antonelli M,Navalesi P,et al.Noninvasive vs
conventional mechanical ventilation in patients with chronicobstructive pulmonary disease after failure of medical treat-ment in the ward:a randomised trial[J].Intensive Care Med,2002,28(12):1701-1707.
[7]Anton A,Guell R,Gomez J,et al.Predicting the results ofnoninvasive ventilation in severe acute exacerbations of pa-tients with chronic air?ow limitation[J].Chest,2000,117(3):828-833.
[8]Squadrone E,Frigerio P,Fogliati C,et al.Noninvasive vsinvasive ventilation in COPD patients with severe acute res-piratory failure deemed to require ventilatory assistance[J].Intensive Care Med,2004,30(7):1303-1310.
[9]Keenan SP,Powers CE,McCormack DG.Noninvasive posi-tive-pressure ventilation in patients with milder chronic ob-structive pulmonary disease exacerbations:a randomized controlled trial[J].Respir Care,2005,50(5):610-616.
[10]Brochard L,Mancebo J,Wysocki M,et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease[J].N Engl J Med,1995,333(13): 817-822.
[11]慢性阻塞性肺疾病無創機械通氣治療研究協作組.早期應用無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機對照研究[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(10):680-684.
