引論：我們為您整理了13篇肺栓塞的預防措施范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
肺栓塞的急性期呼吸影響包括肺泡死腔增加、肺壓縮、低血氧和過度換氣。然后，還可出現另兩個后果：局部肺泡表面活性物質丟失和肺梗死。在急性栓塞病人中動脈低氧血癥常發生。
肺栓塞減少了肺血管床的橫截面積，造成肺血管阻力增加，進而造成右心負荷增加。如果右心后負荷增加過多，有可能造成右心衰。另外，體液和反射機制也可造成肺動脈收縮。如果病人有心肺病史，可造成病人血液動力學崩潰。初始抗凝治療之后，栓子的溶解發生在治療后兩周內。如果較大的栓子長期未溶解，可造成肺動脈高壓或心肺疾病，但這種情況并不常見。
2 肺栓塞的檢測與治療方法
2.1通過檢查多可確診 一般來說，通過仔細問診、查體，醫生可能會通過病人的病史資料初步懷疑可能是患有肺栓塞，然后醫生將安排進一步檢查來明確診斷。這些檢查包括血液學檢查、凝血系統檢查、心電圖檢查和心臟超聲檢查、靜脈血管超聲檢查。如果上述指標也提示存在肺栓塞，醫生可能會安排CT肺動脈造影(CTPA)或者肺通氣灌注掃描。這些檢查相對無創，比較安全，是確診肺栓塞的主要方法。有創性的肺動脈造影目前只用于少數患者的診斷和評估。
2.2抗凝是基本療法 對所有患者來說，抗凝治療是最基本的治療方法?？鼓委熞嗽?，一般而言，當醫生在懷疑某個病人可能患有肺栓塞而尚未確診時，醫生就開始應用抗凝藥物了。
一旦確定診斷，醫生將根據患者的病情和再次發生血栓的風險決定抗凝治療的療程。對多數患者而言，抗凝治療可能需要半年以上，對某些特別容易形成靜脈血栓的患者，醫生可能建議長期服用抗凝藥物。當然，對于多數肺栓塞患者來說，可能只需要住院1—2周，出院后需要長期口服抗凝藥物華法林，并定期復查凝血情況，根據檢查結果調整藥物劑量。
2.3抗凝同時要防出血 抗凝治療一方面治療肺栓塞，另一方面又有可能導致全身其他部位的出血，這也是抗凝治療最主要的并發癥。因此需要密切監測。
即使監測抗凝情況相對穩定，也需要至少每月復查1次。否則可能因為抗凝不充分而容易再發血栓，或因抗凝藥物劑量過大而容易出血。
2.4危重患者需要溶栓 肺栓塞的另一個治療方法是溶栓治療。溶栓治療方法與抗凝治療相比較，血栓溶解得更為迅速，癥狀緩解更快。但需要注意的是，溶栓治療后出血的風險更高。因此，溶栓治療主要適用于少部分病情危重的患者，肺栓塞面積較小的患者多不建議溶栓治療。
3 預防方案如何選擇
對存在靜脈血栓栓塞癥危險的患者采取積極的預防措施，可以有效地防止肺栓塞的發生。那么有什么方法可以預防肺栓塞呢？
預防措施的選擇及其強度，依據易造成靜脈血流瘀滯和血栓栓塞的臨床因素而定。
通常認為小劑量肝素注射用于各種選擇性外科大手術者，可減低深靜脈(腓腸)血栓形成和肺栓塞的發病率。
低劑量未分餾肝素和低分子量肝素采用皮下注射且不需實驗室監測。低劑量未分餾肝素可在術前2小時5000u皮下注射，以后每8—12小時注射1次，連用7—10天或直至病人完全恢復活動。
適當劑量的華法林可防止深靜脈血栓（DVT）。
間歇性氣囊壓迫裝置可對小腿或同時對小腿和大腿進行周期性外源性壓迫。在降低普外科手術深靜脈血栓發生率方面，其療效約相當于使用低劑量未分餾肝素，但間歇性氣囊壓迫卻不足以降低髖骨或膝關節手術的深靜脈血栓發生率。
逐步加壓彈性襪可降低深靜脈血栓發生率，但對近端深靜脈血栓的預防作用卻不確定。然而，逐步加壓彈性襪與其他預防措施聯合應用要比單用一種措施能更好地防止靜脈血栓栓塞。
對靜脈血栓栓塞發生率較高的某些情況應特別重視預防措施。低劑量未分餾肝素和阿司匹林均不足以預防髖骨骨折手術或髖關節置換手術時發生靜脈血栓栓塞的可能。推薦使用低分子量肝素或適當劑量的華法林，如使用低分子量肝素可降低全膝關節置換術的靜脈血栓栓塞危險性，間歇性氣囊壓迫也有類似作用，對同時有多種臨床危險因素的病人，應考慮聯合使用低分子量肝素和間歇性氣囊壓迫。對矯形手術，術前即應開始治療且應持續至術后7—10天。對同時具有靜脈血栓栓塞和出血高危性的病人，可選擇置入過濾器阻斷下腔靜脈。
對其他一些疾病推薦的方案包括：心衰病人給予低劑量未分餾肝素，轉移性乳腺癌病人給予適當劑量華法林，有顱內靜脈置管的腫瘤病人給予華法林每日1mg。
篇2
【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors
First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030
篇3
圍手術期下肢深靜脈血栓形成的原因
手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈血流速度減慢并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能術后又因切口疼痛和其他原因長期臥床下肢肌肉處于松弛狀態致使血流滯緩此為DVT發生的主要原因。其次各種大型手術引起高凝狀態血小板粘聚能力增強術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶的抑制劑水平升高使纖維蛋白溶解減少也是引起DVT發生的基本因素之一。另外藥物性因素也不能排除比如止血劑的應用使血液處于高凝狀態靜脈輸注各種抗生素和高滲溶液導致的靜脈壁損傷等原因。
綜上所述導致DVT以靜脈血流滯緩和血液高凝狀態為兩個主要的原因臨床工作中發現單一因素尚不能獨立致病常是個或個以上的因素綜合作用所造成的。
圍手術期下肢深靜脈血栓形成的高危因素
DVT的發病率與手術類型、手術持續時間及病人易患血栓性疾病的臨床高危因素有著密切關系為引起臨床醫師足夠的重視分述如下。
高危人群:①高齡(年齡在6歲以上的中老年人);②下肢制動者;③臥床休息者(臥床休息1天DVT的發生率為6%);④手術時間超過1小時者;⑤接受盆腔及腹腔手術者;⑥大劑量使用止血藥及輸注血液制品者。
高危因素:創傷、長骨骨折、大面積燒傷其中下肢擠壓傷、膝關節手術、髖關節手術誘發DVT的發生率高達5%。
麻醉相關因素:①椎管內麻醉導致交感神經阻滯、血管擴張、血流減慢;②全麻因應激反應強而激活凝血因子、纖維蛋白原激活物增加。另外全麻可導致下肢血流減少5%。
手術持續時間:據Borow報道手術持續時間1～小時者發病率為%～小時者發病率為6.7%小時以上者發病率為6.5%。
圍手術期下肢深靜脈血栓形成的預防措施
機械性預防:①在病情允許的情況下鼓勵病人主動活動足和趾多做踝關節的伸屈活動;②多做深呼吸及咳嗽動作;③術后抬高床腳:一般抬高床腳～5cm使下肢高于心臟水平;④術后盡可能早下床活動;⑤必要時穿醫用彈力長襪;⑥電刺激:可采用電腦中頻電療儀刺激肌肉收縮。
藥物性預防:①小劑量肝素。普通肝素使用劑量:5U/次(1U相當于1mg);一般采用皮下注射的方法于術前～小時內開始使用術后每1小時使用1次連用5～7天。注意在應用肝素時需測定凝血時間調節肝素劑量一般采用度管法測定在間隔注射前1小時測定以調節下次的注射劑量凝血時間正常值為～1分鐘。在進行肝素療法期間要求凝血時間維持在15～分鐘如果凝血時間為～5分鐘肝素劑量減半凝血時間超過5分鐘暫停注射1次～6小時后再次測定以決定肝素用量。②低分子肝素鈣:目前多推薦使用此藥。使用劑量:5U/次(.ml/次)采用腹壁外側皮下注射的方法于術前～小時內開始使用術后1～次/日連用5～7天。髖關節手術、膝關節手術、前列腺手術者禁用上述方法。③低分子右旋糖酐。使用劑量:5ml/次使用方法:靜脈滴注術前使用1次術后隔日1次連用次。④中藥制劑。血塞通使用劑量:.～.g;使用方法:入低分子右旋糖酐液體滴注。
篇4
資料與方法
一般資料：本組病例共72例(98膝)，其中男28例(42膝)，女44例(56膝)。男：女為1:1.6，年齡61～82歲，平均70.5歲。其中骨關節病39例，類風濕性關節炎23例，嚴重創傷性關節炎6例，膝關節周圍腫瘤4例。
結果
左下肢出現深靜脈血栓14例，右下肢出現深靜脈血栓12例。小腿深靜脈血栓12例，髂一股靜脈血栓9例，混合型血栓5例。DVT的發生率為25.5％。無1例發生肺栓塞死亡。
預防性護理
(1)預防：基本預防措施：①手術操作應輕巧、規范使用止血帶。②術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度。③禁止在窩或小腿下墊硬枕，以免影響小腿深靜脈回流。④提高靜脈穿刺的技能，避免在同一靜脈反復穿刺，更不宜采用下肢靜脈輸液。⑤鼓勵患者早期功能鍛煉、深呼吸及有效咳嗽。⑥下肢可穿逐級加壓彈力襪。⑦飲食：避免高膽固醇飲食，進低脂(脂肪量每日小于40g)及纖維素多的飲食，多食水果，多飲水，忌辛辣，以免血液黏稠度增高。⑧禁煙，以免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮。⑨保持大便通暢，以減少因用力排便腹壓增高而導致的下肢靜脈回流受阻。⑩保持心情舒暢：心情不佳可引起交感、迷走神經功能紊亂，血管舒縮功能失調。
機械預防措施：包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪，向心性按摩下肢。國外采用跳板裝置、充氣長筒靴或電刺激等，它們均是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低DVT的發生率。
藥物預防措施：①術前12小時皮下給予低分子肝素鈣5000U，每日1次。但應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數的情況。②戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8小時開始應用。用藥時間一般不少于7～10天。
對DVT高危患者應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。有高出血危險的患者應慎用藥物預防措施，以機械預防措施為主，輔以基本預防措施。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常、有高危出血因素的患者。
(2)護理：對患者做好評估：高危人群：高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全、血脂升高等。
做好高危人群的宣教：①講解DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性；②講解DVT常見的癥狀，告知病人如有不適，及時告訴醫生護士；③講解術后早期功能鍛煉的重要性。
保持引流通暢，減少局部壓迫。
早期積極活動，促進靜脈回流：下肢保持外展中立位，麻醉作用消失后主動進行距小腿關節功能鍛煉、股四頭肌主動舒縮運動，并輔以下肢肌肉向心性被動按摩。定時翻身，翻身時避免患肢受壓。指導患者正確的活動方法。手術當天：患肢抬高，做向心性肌肉按摩，主動或被動活動踝關節，每2小時1次，每次5分鐘；術后第1天患者平臥，主動進行距小腿關節功能鍛煉、股四頭肌的靜力收縮練習，每次收縮5～10秒，休息10秒，每10次為1組，每天完成5～10組；術后24～48小時引流管拔除后即進行CPM康復訓練。下肢氣壓治療2次/日。對于高?；颊呦麓不顒訒r穿彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，步行訓練以患者能耐受，不感到過度疲勞，患膝無明顯疼痛為宜，行走的距離逐步增加，避免久坐久站。
下肢血液回流的觀察：肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況可反映下肢靜脈回流情況。傷口周圍輕度腫脹是正常現象，如出現下肢疼痛腫脹，淺表靜脈擴張，皮膚溫度增高和低熱應警惕DVT發生，術后應認真觀察并聽取患者主訴，必要時測量下肢同一平面的周徑，如有異常及時匯報處理。
預防性抗凝藥物使用：低分子肝素鈣5000U，每日1次。行腹壁皮下注射7～10天。術后24小時內應密切觀察生命體征，傷口引流情況，按醫囑進行血常規及凝血酶原時間測定。
(3)DVT的護理：一般護理：①觀察和記錄：密切觀察患肢疼痛的部位、程度、動脈搏動、皮膚的溫度、色澤和感覺。每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。②2周內應臥床制動，患肢抬高，高于心臟平面20～30cm，以促進靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。不得按摩、用力排便和劇烈運動，以免引起栓子脫落。全身癥狀和局部壓痛緩解后可進行輕便活動，下床活動時穿彈力襪或用彈力繃帶包扎。③注意患肢保暖，室溫保持在25℃左右，禁止熱敷。④適當應用利尿劑或33％硫酸鎂濕敷以減輕患肢的腫脹。
溶栓護理：①療效觀察：用藥后每2小時觀察患肢色澤、溫度、感覺和脈搏強度。注意有無消腫起皺，每日定時用皮尺精確測量患肢周徑并與健側肢體對照，對病情加劇者立即報告醫生并進行相應處理。②出血情況的觀察：應用抗凝藥物最嚴重的并發癥是出血，因此必須密切觀察全身皮膚及黏膜情況，有無出血點、紫斑。每次用藥后都應記錄時間、藥名、劑量、給藥途徑。如出現片狀紅斑者應即停藥，急查凝血酶原時間和出凝血時間。
預防肺栓塞的護理：在改變、搬動、擠壓小腿或再次手術等刺激下栓子容易脫落并隨血流楔入與之直徑相同的肺動脈，形成肺栓塞。應注意觀察病人有無咳嗽、咳血痰、胸痛、呼吸困難、血壓下降及恐懼等癥狀，如有以上癥狀應警惕肺栓塞的發生。如發生肺栓塞應立即囑病人平臥、避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，遵醫囑靜脈輸液以維持和升高血壓，并安慰病人，減輕病人的恐懼感。
篇5
1 一般資料
本組8例（男5例、女3例），年齡48～82歲，中位年齡65歲；高血壓腦出血6例，腦血管畸形出血、重型顱腦損傷各1例。所有患者均符合我國新修訂外科常見疾病診斷標準[2]。血栓發生于左側癱瘓肢體5例，右側癱瘓肢體2例，左側健側肢體1例。其中1例為術后臥床2a，1例心率緩慢45～60次/min；偏癱下肢股靜脈穿刺置管2例。臨床表現為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。本組8例經及早發現、及時診治及精心護理后均痊愈出院，無1例發生肺栓塞。所有患者既往史、創傷史等一般情況無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
2 預防措施
2.1增加活動 術后清醒患者可指導和鼓勵其適當在床上活動，包括深呼吸、下肢的主動活動，如膝、踝、趾關節的伸屈、舉腿活動。對意識障礙者，必須定時給予翻身，改變，作適當的下肢被動活動，并每2h按摩患肢1次，以促使患肢血液循環、肌肉松弛。
2.2減少血液凝滯 避免膝下墊硬枕、過度屈髖。適當抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。
2.3保護靜脈 長期輸液者避免在同一部位同一靜脈反復穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性藥物時注意保護靜脈，避免藥液滲出血管外。盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側肢體的靜脈置管，熱敷穿刺處2次/d。
3 血栓形成后的護理對策
3.1一般護理 ①早期發現：臨床工作中若發現患者出現不明原因的肢體腫脹和疼痛時，應警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，給予及時處理；②心理護理：主動與患者及其家屬溝通，講解下肢深靜脈血栓發生的過程及治療效果，解除患者的心理負擔，使患者保持穩定的情緒，以良好的心態積極配合治療；③每日測量并記錄雙下肢同一部位的周徑，并與以前的測量值比較，判斷療效。如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，應及時處理；④每4h觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動脈搏動情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說明出現感染，應及時通知醫生，積極處理；⑤采集血液標本時，應嚴禁在患側股靜脈穿刺，注意保護患側足背淺靜脈及下肢淺靜脈，禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物如抗生素等刺激性較強的藥物；⑥加強皮膚護理：由于患肢血液循環差易導致褥瘡，臨床應加強基礎護理，每2h翻身拍背，保持床單位整潔，皮膚清潔。
3.2抗凝療法及溶栓的護理[3～6] ①每日定時檢查血小板、凝血時間或凝血酶原時間，以調節藥物劑量；②注意出血并發癥的觀察。出血是溶栓抗凝治療最常見的副作用，觀察有無加重腦出血或其它出血傾向，如神志、瞳孔等。應每15～30 min巡視患者1次，觀察瞳孔大小及對光反射情況；觀察意識是否清楚，有無煩躁、嗜睡或昏迷；觀察有無呼吸、脈搏減慢或血壓升高；觀察有無劇烈頭疼或噴射狀的嘔吐等顱內壓升高的表現；觀察胃液、尿液、大便的顏色；同時還要注意牙齦及皮膚粘膜、眼結膜、注射部位的出血情況。如出血加重應及時處理。
3.3功能鍛煉 患肢腫脹明顯減輕、疼痛消失后讓患者下床活動，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流。運動應循序漸進，不可操之過急，以活動后不感疲勞為度。
4 討論
結合本組資料，作者認為引起本組DVT的原因可能有：①手術：DVT多發生于手術或創傷后[7]，本組8例均于手術后發生DVT；②肢體癱瘓及長期臥床：高血壓腦出血患者常伴有意識障礙、偏癱等而長期臥床，患者肢體活動減少，造成血液回流影響。本組7/8例發生于癱瘓肢體，說明癱瘓肢體是DVT的重要誘因；③高齡：高齡患者常合并多系統、多器官的生理退變和（或）器質性病變，血液處于高凝狀態；④止血、脫水劑的應用：腦出血患者為了止血、減低顱內壓而使用止血芳酸、甘露醇等對血管刺激的藥物，易使管壁粗糙；加上脫水劑的應用易造成機體水分大量丟失，血液處于濃縮狀態，加重了血液高凝狀態；⑤心率慢：本組1例心率緩慢45～60次/min。造成血流緩慢，血液淤積；⑥解剖結構的差異：本組病例血栓多發生于左側肢體，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂總動脈和左髂內動脈跨越其上，使左髂靜脈受壓有關[8]。本研究結果顯示，本組8例經及早發現、及時診治及精心護理后均痊愈出院，無1例發生肺栓塞。術后給予合理預后措施和護理措施，可顯著提高患者預后質量，減少肺栓塞等并發癥發生。
綜上所述，積極治療和及時落實護理措施，同時進行預防宣教，可有效地防止DVT的發生，減少肺栓塞等嚴重并發癥的發生，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。
參考文獻：
[1]蔡柏薔.提高對深靜脈血栓形成的認識[J].中華內科雜志，2000，39：509-510.
[2]葉舜賓.外科學[M].北京：人民衛生出版社，1993：544.
[3]郭桂芳，姚蘭.外科護理學[M].北京：北京醫科大學出版社，2002：270.
[4]施桌婭.人工關節置換術后下肢深靜脈栓塞的預防及護理[J].中醫正骨，2008，5：71-72.
[5]金妍英，徐國紅.關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析及護理[J].全科醫生臨床與教育，2007，3：259.
篇6
1資料與方法
1.1一般資料 本組骨科臥床患者328例，其中男212例，女116例，年齡19～78歲，平均（58±6.5）歲；骨折部位：胸椎骨折92例，腰椎骨折53例，股骨骨折65例，脛腓骨骨折119例。行牽引固定術37例，石膏固定術48例，骨牽引61例，手術182例。隨訪3～24個月。
1.2血栓形成因素
1.2.1血管內膜損傷 老年腦血管病、腫瘤、骨折患者，往往病情嚴重，住院時間長，反復靜脈穿刺輸注高滲脫水劑及各種刺激性強的藥物，使血管內膜損傷血小板易黏集、粘附，最終形成血栓，是血栓形成的最重要的原因[2]。
1.2.2血栓高凝狀態 患者久病臥床；肢體固定等制動狀態；手術及創傷刺激可使血小板增高，粘附性強；手術造成的失血、脫水等致血液濃縮、血流滯緩，靜脈回流緩慢；同時，患者本身常并發心血管疾病、高血壓、高血脂、糖尿病等，使機體處于一種高凝狀態[3]，增加DVT風險。
2預防措施
2.1基本預防 早期床上鍛煉，①進行肢體按摩，可由遠端開始逐漸向近端按摩，以促進靜脈血液回流；②抬高患肢30°，并指導患者足趾轉動、股四頭肌舒縮等運動，并逐漸增加活動范圍、程度；③增加肌力訓煉項目；④指導患者進行深呼吸和咳嗽，并禁酒戒煙。但應禁止按摩患側肢體，以免血栓脫落。
2.2飲食預防 臥床患者腸蠕動減慢，飲食應以清淡為主，給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化食物，減少食鹽攝入；增加飲水量。保持大便通暢，避免排便用力增高腹壓，影響靜脈血回流，或致血栓脫落。
2.3應用彈力襪 抗血栓彈力襪可有效促進下肢靜脈血流，佩戴彈力襪時應松緊適度，避免增加近端壓力，阻礙靜脈回流；彈力襪應每4h檢查1次位置，每隔8～12h取下檢查1次，間隔30min后再穿上。
2.4血液循環驅動 壓式血液循環驅動是通過周期性的充氣及排氣，促使肢體產生搏動性血流，提高下肢回心血流速度，改善術后肢體血流緩慢現象，防止凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，從而有效預防下肢深靜脈血栓的形成[4]。
3護理對策
3.1嚴密觀察病情 嚴密觀察患者雙下肢有無疼痛及腫脹，皮膚無色澤有無改變，若患者突然感覺肢體腫脹、墜重感及局部疼痛感，同時伴有體溫升高等表現，應疑有DVT，需及時通知醫師處理。
3.2心理護理 護理人員應真誠關心患者的心里需求，耐心向其講解手術治療的目的、過程及方法、注意事項等，使患者能積極配合。鼓勵患者術后早期鍛煉，并認真指導各種功能鍛練方法、步驟；并做好家屬的思想工作，使其更加關心體貼患者。
3.3術后護理 術后立即抬高患肢，保持肢體高于平臥水平20～30cm，禁止窩部位受壓。疼痛者可遵醫囑給予止痛藥物，或通過與患者聊天、讀報、播放音樂以轉移其注意力，以減輕疼痛感，有助于各項護理措施的落實，從而可以預防深靜脈血栓的形成。
3.4用藥護理 應用抗凝藥物時，應嚴密觀察有無出現傾向。使用尿激酶溶栓期間應嚴格執行醫囑，用藥計量準確，使用中需如發現有出血傾向，需立即停藥，并給以抗纖維蛋白溶酶藥；嚴密觀察生命體征變化，患者出現頭痛，惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀， 應減緩進展速度或停藥觀察。注意局部有無出血、滲血和全身出血傾向。
3.5出院指導 患者出院后，彈力襪繼續佩戴3～6個月，并做好護理工作；堅持鍛煉肢體功能；避免久站久坐，以防DVT復發；嚴禁吸煙；應用抗凝藥物可有效預防血栓形成，但應嚴格遵照醫囑，避免過量應用，增加皮下出血以及腦出血危險。囑定期復查凝血酶原時間。
4結果
本組患者出現下肢深靜脈血栓24例，經有效護理，肢體腫脹明顯消退，未出現肺栓塞等并發癥。
5討論
DVT是骨科患者最常見和最嚴重的并發癥之一，多因長期臥床，活動減少，下肢肌肉松弛，致靜脈血流緩慢，同時靜脈壁損傷及血液高凝狀態亦可致DVT發生。DVT應早期發現，早期治療，如不及時醫治，會導致肢癱及殘疾危險，嚴重時可致肺栓塞危及生命。臨床對DVT以預防為主，加強對患者心護理和飲食管理，嚴格各項預防措施。應了解并掌握DVT的好發因素、好發部位以及正確的護理對策，以有效進行預防和治療。
參考文獻：
[1]唐文平.骨科臥床患者下肢靜脈血栓形成的預防與護理[J].中國醫藥指南，2011（6）：140-141.
篇7
臨床資料
本組患者105例，男58例，女47例，年齡55～87歲。全髖關節置換37例，全膝關節置換45例髖部周圍骨折23例。其中合并糖尿病27例，高血壓32例。隨訪3～6個月。本組術后24小時出現局部血腫脹疼3例經四肢血管彩超診斷為發生下肢深靜脈血栓早期。經積極治療和護理1周內腫脹消退，未出現肺栓塞等全身并發癥。
預防性護理干預
術前預防：術前常規對患者進行下肢深靜脈血栓知識宣教，使其認識功能鍛煉的重要性。詳細講解功能鍛煉的方法和要點使其能獨自完成。術前注意高血壓糖尿病的治療，控制血糖和血脂，戒煙戒酒。指導患者深呼吸，鼓勵患者多飲水，避免脫水。多食新鮮蔬菜水果，選擇清爽低脂飲食，保持大便通暢。
術中預防：手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷。規范使用止血帶。
術后預防和護理：術后早期活動，促進下肢血液循環。麻醉作用消失后主動或被動進行踝關節背伸趾屈活動內外翻及環轉練習。方法：①雙足背屈運動。每分20次，5分鐘1組。每天做5組。②踝關節運動。每分20次，5分鐘1組。每天做5組。③雙足環轉運動。每分20次，5分鐘1組。每天做5組。④雙下肢按摩每分20次，5分鐘1組。每天做5組。鼓勵患者做健側下肢抬高和雙下肢肌肉收縮訓練，定時翻身。指導患者鍛煉時不能操之過急，強度不宜過大。以不影響休息為宜。認真聽取患者主訴，必要時測量雙下肢同一水平周徑，如有異常及時報告醫生。
物理預防措施：除早期活動外，應配合機械預防措施。足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置，2次/日，每次30～60分鐘。雙下肢交替進行。利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，改善靜脈瓣功能。注意事項：選擇適宜尺寸的腿套，以可伸進2個手指為宜。
藥物預防措施：在無禁忌證的情況下術后盡早用藥。遵醫囑合理使用抗血小板聚集類藥物。通常用低分子肝素04ml，皮下注射，1次/日。骨科大手術后深靜脈血栓形成的高發期是術后24小時。凝血過程持續激活可達4周，術后靜脈血栓形成的危險性可持續3個月。對實行骨科大手術的患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11～35天［2］。
討論
1856年法國科學家Virchow指出血流緩慢、血管損傷及血液成分改變即出現高凝狀態是深靜脈血栓形成的基本條件［3］。其中骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。①血管損傷：手術操作和的壓迫，關節手術骨水泥的熱效應及大腿止血帶的應用，都可能引起血管損傷，靜脈穿刺可直接損傷血管內皮導致血小板發生黏膜和聚集反應，形成紅色栓子。②高凝狀態：手術創傷出血后，機體將自動動員凝血機制阻止出血，手術時破壞的組織和滲出液是促凝活性很強的組織凝血活酶，它進入血液可激活外源性凝血系統。③靜脈血流緩慢：術前長期臥床，術中長期靜止不動，以及術后長期制動都是靜脈血流緩慢易形成血栓。因此，在救治的過程中，要密切觀察，加強護理，采取有效的護理措施，分析每個患者的危險因素，評估風險程度，采用早期基本預防，物理預防和藥物預防聯合應用措施，預防下肢深靜脈血栓形成，及時給予預防性護理措施干預。在精細的護理工作和嚴密的護理觀察下能夠預防下肢深靜脈血栓的形成，減輕患者疼痛，受到良好的效果。
參考文獻
篇8
1 臨床資料
1．1 一般資料 病例總數230例，年齡16~78歲，其中髖臼骨折10例，髖關節置換126例，粗隆間骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。
1．2 預防原則及方法
1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細,避免靜脈內膜損傷;②術后抬高患肢時,不要在窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈血液回流;③鼓勵患者盡早開始經常的足和趾的主動活動,并多作深呼吸及咳嗽動作;④盡可能早期下床活動。
1．2．2 機械預防措施 按摩下肢并可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。
1．2．3 藥物方法 術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑(華法林),用藥劑量需要作監測,使國際標準化比值(INR)維持在 2．0~2．5,勿超過3．0，直至術后4周，對術前準備時間較長者先用低分子肝素，但手術時應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時,則采用機械性措施預防血栓。
2 結果
有2例髖臼骨折，5例全髖關節置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術后1~3周內因臥床時間長，未堅持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現患肢腫脹不退，彩超及造影證實并發DVT，2例出現胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞(PTE)。分別給予抗凝、溶栓、切開取栓、放置下腔靜脈濾網后好轉。其余未發現臨床癥狀，4周后常規彩色多普勒超聲DVT檢測，均為陰性。本組病例DVT發生率6.52%，遠低于報道組。
3 討論
3．1 骨科大手術后DVT高發機制 DVT形成的機制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態。骨科手術前后需長期臥床、如肢體處置不當使血管扭曲、受壓、以及肢體制動、骨碎片壓迫血管、關節腫脹活動受限等特點，造成血液回流緩慢、停滯，產生渦流而誘發血栓形成；其次，術中操作可能損傷血管內皮細胞，是引發血栓的另一機制；第三，創傷、手術等引起機體應急反應，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內皮，引發血栓；第四，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發性高凝狀態、妊娠、口服避孕藥以及中心靜脈插管、并發炎癥等，患DVT的危險性增加。總之，與其他科疾病相比，骨科大手術更易誘發血栓，國外報道髖部手術并發深靜脈血栓36%~60%，另一國外調查顯示不同種類手術靜脈血栓發生率為:腹部14%~33%，胸部26%~65%，婦產科14%~27%，前列腺手術21%~51%，心臟手術1．5%~2．5%，而骨關節尤其是髖部和下肢手術為48%~54%；本研究回顧總結了近6年共230例較大型手術，發生率6.52%，其原因一是有效的綜合預防措施避免了血栓的發生與發展，降低了臨床發病率，二是4周后未做長期跟蹤調查，是否有停藥后再發生DVT的病例未能納入統計中。
3．2 骨科手術后DVT的預防原則 去除阻礙血液回流的因素，促進靜脈回流。基本措施:解除靜脈受壓因素，術中細致操作，縮短手術時間，盡早進行有效的大范圍、大幅度的主動肢體功能活動，堅持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動等。機械預防措施:如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機械措施促進靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機械措施較少采用；積極預防骨折端及骨碎片對靜脈的損傷，盡量減輕手術副損傷；預防性抗凝、祛聚藥物應用保持血液低凝狀態。在措施上始終把基礎措施放在首位，一定要堅持綜合預防，不可偏頗?；敬胧┦乔疤?，藥物不可或缺，防治中既要全面，又要有重點，對特高危病例要重點預防，只有這樣才能起到有效的預防作用。骨科手術前后有效預防DVT的措施也有效地預防肺栓塞等并發癥，提高治療效果，保證手術質量，降低治療成本，減輕患者痛苦。
參考文獻
［1］ Samama MM．A silent killer:exploring the burden of VTE in medical patients．In:VTE Experts Meeting．Belgium，2004:5176.
篇9
肺栓塞是指肺動脈血管被栓子栓塞導致的疾病，易發生于術后幾天或長期臥床后，是外科術后致命的并發癥之一，也是術后猝死的主要原因之一[1]。胸部腫瘤患者的開胸手術創傷大、術后臥床時間長，血液循環處于淤滯狀態，極易發生血栓。2009年3月～2011年3月本科實施胸腹部手術901例，并發急性肺栓塞患者8例，現將護理體會介紹如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月～2011年3月本科實施胸腹部手術901例，術后并發肺栓塞8例，發生率為0.89%，其中，男5例，女3例。年齡24～75歲，平均56.5歲。901例患者行肺葉切除術533例，全肺切除術205例，病灶切除術163例。8例肺栓塞中，食管癌和賁門癌各3例，胃癌2例。
1.2 預防措施
1.2.1術前宣教術前宣教的重點內容為向患者講解正確咳嗽和咳痰的方法。宣傳疾病的相關知識及預防、救治方法，提高對并發肺栓塞的預防意識。此外，指導患者術后早期活動的作用，并對早期活動的方法給予演示。對老年患者和部分接受能力差的患者要有耐心地細致講解，直至其完全掌握。
1.2.2 心理護理心理護理對胸部腫瘤患者的治療和康復過程意義重大。相關文獻分析指出，98%肺癌患者在了解自己病情后，都會產生心理恐懼、悲觀等不良心理，擔心手術效果，害怕死亡[2]。因此，護理人員要做好胸部腫瘤患者的心理護理，關心、安慰和同情患者，以高度負責的精神，熟練的操作，良好的工作程序，得到患者的理解和信任，減輕患者不良情緒，為安全度過手術期打下基礎。
1.2.3 危險人群檢查對危險人群應每日檢查血栓形成特征：下肢腫脹、下肢腓腸肌壓迫時疼痛等表現。
1.2.4 飲食預防囑患者戒煙酒，減少脂類、糖類食品的攝入，術前除腸道手術患者外應多進食含植物纖維豐富的食品，保持大便通暢，以減少肺栓塞的危險因素。
1.2.5 術中預防術中給雙下肢包扎彈力繃帶或給予小腿間斷氣動壓迫。術中應注意肢體的抬高，最適合的為保持下肢抬高15°，以此預防術中形成下肢深靜脈血栓。全麻清醒后指導患者進行手指、足趾、踝關節主動運動，經常翻身變換，定時按摩四肢肌肉，做床上拉繩運動，以促進靜脈回流，防止血栓形成。胸管拔除后鼓勵患者早日下床活動，床旁站立，逐漸增加活動量。根據液體PH值、濃度等合理安排補液順序，注意保持水電解質平衡，術后盡量避免或減少下肢靜脈穿刺，可選用上肢靜脈輸液。指導患者飲食，保持大便通暢，防止便秘。
1.3 護理
1.3.1 病情監測及急救有文獻報道，肺栓塞患者因未能及時發現、及時診斷治療而致死的比例約為20%～30%，若能及時診治病死率可下降8%[3]。所以，及時發現，及時診治是提高搶救成功率的關鍵。嚴密觀察術后患者的血壓、脈搏、呼吸頻率及幅度、肢體活動等情況，合理給氧。如患者活動時突然出現呼吸困難、胸痛、胸悶、氣促、心悸、咳嗽、咳血痰、大汗、意識不清則提示肺栓塞發生的可能性；因此要密切觀察手術部位、顱內、消化道、泌尿道、呼吸道、陰道子宮及淺表皮膚、穿刺部位有無出血現象。一旦出現以上病情后護理人員要及時報告醫生，及時行常規檢查，以明確診斷、及時治療?；颊咭唤浽\斷要立即給予高濃度吸氧，迅速建立靜脈通道，遵醫囑給予相應的對癥處理，如胸痛者及時給予止痛劑，驚恐者給予鎮靜劑，休克癥狀時，及時予補充血容量，使用升壓藥以維持血流動力學穩定。患者要絕對臥床休息，嚴格無菌技術操作，預防并發癥的發生。
1.3.2 疼痛的護理胸部腫瘤患者的開胸手術切口較大，切斷的肌肉多，引流管等壓迫肋間神經，故術后切口疼痛較劇烈，疼痛導致患者不愿活動，不敢翻身，不利于患者的康復。因此要采取必要的止痛護理手段：聽音樂、看報、聊天等方法分散患者注意力，該種方法可以使約30%的患者緩解疼痛；對于不能緩解的患者，適當應用鎮痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、傷口止痛貼。
1.3.3 呼吸道的護理肺栓塞患者都存在不同程度的低氧血癥，對于嚴重低氧血癥者，應給予呼吸機輔助呼吸。用呼吸機期間加強呼吸道管理，及時定時正確吸痰，持續濕化氣道，嚴格無菌操作，防止發生呼吸道感染。定時監測血氣分析，根據分析結果及時調整呼吸機。氣管插管拔除后每日予以霧化吸入，鼓勵患者做深呼吸及咳嗽排痰。
1.3.4 引流管的護理術畢妥善固定胸腔閉式引流管，生命體征平穩后可協助斜坡臥位，一般抬高床頭30°～40°。向患者及家屬說明引流管的護理注意事項，讓其協助護理人員觀察，保持引流通暢，注意觀察引流液的色、量。
1.3.5 藥物的應用與觀察肺栓塞一經確診，即刻給予尿激酶500 000 U迅速靜滴，進行溶栓治療，連續使用2～3 d后，用低分子肝素鞏固治療。低分子肝素的給藥部位為臍周1 cm外上下、左右四區交替注射，確保注入皮下層，了解藥物之間的配伍及交叉反應，告知患者抗凝藥華法林可被多種藥物強化，密切關注患者是否有出血傾向，必要時通知醫師調整用藥劑量。同時注意觀察患者有無惡心、頭昏、皮膚瘙癢等變態反應。
1.3.6 保持大便通暢排便用力易使已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞[4]。因此需患者保持術后大便通暢。術后第1次大便應在床邊進行，看護家屬和醫護人員要從旁指導或看護，排便時不能過分用力。對大便干燥的患者，要酌情使用開塞露或甘油劑。
1.3.7 早期活動手術全身麻醉清醒后，指導患者進行手指、手腕、踝關節的雙下肢屈、伸、抬等主動活動，定時按摩四肢肌肉，鼓勵早期下床活動，第l天時間不宜過長，以后再逐漸增加活動量，注意避免肺栓塞的形成。
2 結果
本組8例肺栓塞患者經過積極預防和護理后，無一例死亡，均痊愈出院。
3 體會
肺栓塞為由于靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支造成的以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病[5]。盡管肺栓塞不是惡性腫瘤切除術后最常見的并發癥，發生率只有0.7%，但死亡率較高，資料報道其死亡率為20%～30%[6]，而胸部腫瘤患者開胸手術由于危險性高，術后發生肺栓塞的危險因素大大增加，因此護理人員應認識肺栓塞，對其早發現，早救治，以提高患者的生存率，避免嚴重后果的發生。
護理人員要高度重視肺栓塞，了解其發生的危險因素，給予認真觀察與護理。通過術前宣教、心理護理、危險人群檢查、飲食預防、術中各種處理來預防其發生，并協助醫生盡早做出診斷。術后觀察患者的病情變化，合理使用醫療儀器，保證病情的有效監護；及時發現溶栓后的出血傾向，并準確給予藥物治療。通過以上積極有效的治療和護理措施，本院胸部腫瘤患者開胸術后肺栓塞的病死率明顯減少。
[參考文獻]
[1]蔡惠芳,于海燕.11例急性肺栓塞的臨床觀察和護理[J].中國基層醫藥,2002,9(1):89-90.
[2]王樂民.外科術后發生肺血栓栓塞癥十例分析[J].中華結核呼吸雜志,2001,24(12):714.
[3]于文勝.術后肺栓塞的診斷和治療[J].中國中西醫結合外科雜志,2003, 9(2):101．
[4]金海燕.肺栓塞溶栓治療的護理體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(11):1398.
篇10
1臨床資料
55例婦科惡性腫瘤中宮頸癌21例,子宮內膜癌20例,卵巢癌12例,子宮肉瘤1例,年齡26-74歲,平均50歲,體重41-91公斤,平均66公斤。55例腫瘤中28例術前有合并癥，麻醉方式全部采用或其一選用硬膜外麻醉，開腹手術33例，微創手術21例，陰式手術1例，手術時間60-526分，平均292分，術中失血量50-1000ml，平均502.5ml。術前輸血3例，使用止血藥物1例；術中輸血9例，使用止血藥物4例；術后輸血4例，使用止血藥物18例。術后下床活動時間:術后當天下床0例；第一天20例, 主要是微創手術;第二天18例,主要是開腹手術;第三天或更長17例,主要因為腹腔或盆腔停留引流管或術后出現并發癥需要臥床。
2圍手術期的預防護理措施
2.1術前的預防護理措施
2.1.1風險評估術前了解患者基礎疾病情況，有無個人或家族血栓史、有無下肢深靜脈血栓形成的危險因素，評估外周循環情況，凝血功能、血壓、血糖、血脂情況；詳細詢問病史，了解以往是否有傷口出血不止或經常發生皮膚紫斑、鼻衄、黑便以及月經過多的情況。
2.1.2預防性治療 術前最好作詳細檢查，常規化驗血液流變學及凝血功能,積極治療原發病和合并癥。對高危人群，術前給予低分子右旋糖酐、小劑量阿司匹林(術前口服3天)預防，注意維持水、電解質平衡，及時補充液體，糾正因禁食、腸道準備等引起的脫水和血液濃縮。
2.2術中的預防護理措施
2.2.1避免下肢穿刺形成靜脈炎或造成血管壁進一步地損傷，加強導管護理，在置管和封管時嚴格無菌操作，采用留置針靜脈輸液，并做好留置針的護理。
2.2.2術中持續使用彈力襪可促進血液流動，避免胭窩部墊枕。
2.2.3經陰道手術，患者取膀胱截石位，下肢靜脈受壓，回流不暢，術中定時做腓腸肌按摩或使用周期性充氣壓力(空氣壓力儀)。周期性充氣壓力(空氣壓力儀)是一種序貫地從踝、小腿至大腿加壓的裝置，通過周期性加壓、減壓的機械作用，加速下肢靜脈回流速度，促進淤血靜脈排空，同時預防凝血因子的聚集及對血管內膜的粘附；增加纖溶系統的活性，刺激內源性纖維蛋白溶解活性，防止血栓形成
2.3術后的防治護理措施
2.3.1合理補液，慎用止血藥物，防止血容量不足、脫水等原因造成的血液黏度增高而促進血栓形成。應常規使用低劑量未分化肝素5000 U，3次／d或大劑量低分子肝素(>3400U／d) 預防性治療。
2.3.2術后應鼓勵患者做深呼吸及咳嗽動作，1O次～12次／h，以增加橫膈運動，減少胸腔壓力，幫助血液回流。協助患者在床上做下肢伸屈運動，做內收外展動作，同時做腓腸肌按摩，每日數次，每次5min －10min，以促進血液循環。病情允許鼓勵患者術后早期下床活動。
2.3.3持續使用周期性充氣壓力(空氣壓力儀)或加壓彈力襪：術后立即開始，第一天持續應用十分重要，之后可以間斷使用，每天6―8 h;如果使用加壓彈力襪也應持續應用,使用時應注意合適大小和穿著方式，正確測量患者的下肢周徑，每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變，不要向下翻折，每日脫下時間不超過30分鐘，確保足趾活動自如。
2.3.4鼓勵病人早期下床活動或床上持續被動活動(CPM)，可促進血液組織回流，增加局部血液循環。
2.3.5嚴密觀察：由于術后患者傷口疼痛干擾下肢疼痛的感覺，早期不易被病人察覺，護理觀察十分重要，通過直觀觀察，觸及動脈、足背動脈搏動是否減弱；觀察下肢皮膚顏色是否為深紅色或紫色，感覺皮膚溫度是否降低；有無出現Homans陽性征；征詢問患者主觀感覺是否麻痹、有疼痛感，進行VAS疼痛評分；觀察下肢腫脹情況，測量小腿周徑。比較雙側下肢同一部位的周徑大于1cm有臨床意義，我科對惡性腫瘤術后患者均采用深靜脈血栓觀察護理單，能及時發現病情，采取有效的預防措施。
2.3.6早期治療和護理：術后發現下肢肌肉酸、脹、緊感時，可做腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗，陽性者提示腓腸肌靜脈血栓形成， 結合靜脈彩超或靜脈造影即可明確診斷,這時應①應絕對臥床休息，抬高患肢30°肢置高于心臟水平20-30cm，利于靜脈回流，緩解水腫，減輕疼痛腫脹感。膝關節微屈15°，窩處避免受壓，活動踝關節。②禁止按摩及熱敷患肢，以免加重皮膚損壞感染及栓子脫落，形成肺栓塞。③正確應用抗凝劑,其目的是預防血栓擴展及再栓塞④一旦發現患肢脹、疼痛時6小時內用尿激酶溶栓治療。常使用溶栓劑尿激酶或抗凝劑小分子肝素加入5％葡萄糖500ml靜滴，病情穩定后逐步減量，用藥期間密切觀察患者有無出血傾向。⑤下肢靜脈血栓形成后，患肢常有明顯腫脹和疼痛，外用50％的硫酸鎂冷濕敷患肢，有消炎去腫促進靜脈栓塞恢復功效。每天三次，每次1小時，濕敷時抬高患肢，并注意觀察患肢疼痛、腫脹情況。同時，應警惕肺栓塞的發生，高度重視患者出現胸痛、呼吸困難、窒息感及發紺等癥狀。
3結果
通過術前、術中、術后患者風險評估、預防護理及治療，55例婦科惡性腫瘤術前、術中無發生靜脈血栓栓塞，術后7例患者出現下肢肌肉酸、脹、緊感，但無發生靜脈血栓栓塞；2例（3.6%）患者做腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗陽性，靜脈彩超提示血栓形成。2例腫瘤均是宮頸癌，年齡分別為54和45歲，體重為45和70公斤，1例術前合并有糖尿病、下肢靜脈曲張，手術方式均為腹式全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術；手術時間分別是4h20’和5h25’；術中失血量350和1000ml；1例術中輸血,另1例術前、中、后均輸血；術后4-5天出現Homan試驗陽性，靜脈彩超提示血栓形成，采取有效治療和護理14-16天后治愈，無一例發生肺栓塞。
4討論
篇11
1.1 一般資料 本組病例共22例(28膝),其中男5例(6膝),女17例(22膝)。男:女為1:3.4,年齡65～82歲,平均70.5歲。骨性關節炎20例(24膝),類風濕性關節炎2例(4膝)。
1.2 預防措施 (1)藥物預防:術后6h，術后24h，術后7～10d,每日1次行腹壁皮下注射低分子肝素鈉(克塞)0.4ml。(2)機械性預防:術后當日開始應用足底和小腿靜脈泵,每4h 1次,連續7d;術后6h開始股四頭肌和小腿肌肉的舒縮鍛煉;術后第3天開始行膝關節主動曲伸鍛煉，坐輪椅或拄雙拐下地功能鍛煉。
1.3 結果 本組病例中,1例術后3d出現小腿腫脹,經多普勒(Doppler)超聲檢查證實為腓腸肌靜脈叢內血栓(遠端血栓)。未見股部周圍靜脈血栓(近端血栓)。無一例發生PE死亡。
2 討論
肺栓塞是人工關節置換術后最常見的致死原因。肺栓塞的栓子90%來自于下肢和腹腔的靜脈［4］。近端DVT與肺栓塞有很強的相關性,遠端DVT如果繼續向近端發展,可能會進一步造成肺栓塞或慢性靜脈功能不全［5］。DVT還會延長患者住院時間,增加住院費用,康復進程也會受到影響。近端DVT還會造成下肢長期腫脹甚至潰瘍。因此,人工關節置換術后DVT的積極預防、早期診斷和及時治療十分必要。DVT發生的主要原因為凝血機制活化后所導致的血液高凝狀態，靜脈血流的淤滯和靜脈內膜的損傷［6］。人工膝關節置換術后深靜脈血栓高發生率與下列因素有關:(1)膝關節病損,下肢運動明顯減少,手術應用氣囊止血帶,長時間屈膝位操作,術后局部腫脹以及肢體活動進一步減少等引起下肢靜脈血流淤滯。(2)骨水泥熱聚合反應,手術操作損傷局部血管內皮細胞,激活多種與凝血機制有關的組織因子。(3)術后抗凝血酶Ⅲ降低,內源性纖維蛋白溶解系統受到抑制。因而,圍手術期內如何避免以上三大病因是預防DVT形成的關鍵。低分子肝素鈉的應用是近年來預防DVT的一大發展,它與普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用減少。因而,應用低分子量肝素在抑制血栓形成的同時并不增加出血的發生率。無需反復進行凝血時間(APTT)檢查,并可明顯減低DVT發生率［3］。本組病例術后經臨床觀察切口引流量無明顯增加。所以,將其作為預防DVT的常規用藥。應用足底和下肢靜脈泵,主要通過可充氣的氣囊間歇性的充氣,使下肢和足底靜脈受壓,從而增加靜脈回流,減少血液淤滯。另外,這種靜脈泵也能增加血漿纖維蛋白的溶解作用,防止血栓形成［7］,降低DVT發生率。我們從2002年5月開始對所有TKR患者均采用了低分子肝素鈉+足底和下肢靜脈泵,并行早期活動和功能鍛煉等綜合方法預防DVT,效果滿意,僅1例患者出現有癥狀的DVT。另外,術后沒有常規進行Doppler超聲檢查,而無癥狀DVT的發生則不得而知。隨著TKR技術在我國的不斷普及,術后DVT形成及其帶來的嚴重后果日益突出。經臨床觀察我們認為:(1)術后預防DVT的發生,提高每位臨床醫生的認識是關鍵。(2)在積極預防的同時術后應常規定期進行Doppler超聲檢查,以便及早發現DVT,使其得到早期治療,防止致死性PE發生。
【參考文獻】
1 卡納爾.坎貝爾.骨科手術學(美).第九版.濟南:山東科學技術出版社,2001，266-267.
2 呂厚山,徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志，1999，19(2)：155.
3 楊剛,呂厚山,高健,等.低分子肝素預防人工髖、膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究.中華外科雜志,2000,38(1):25-26.
4 Wang LM , Wei L. Pulmonary embolism and deep veint hrombosis . Beijing : People’s Medical Publishing House ,2001， 13.
篇12
引起關節置換病人靜脈血栓栓塞發生的原因主要有三點：血流淤滯、血管內膜損傷、血液高凝狀態。
1.1 血流淤滯。引起血流淤滯的主要因素是仰臥位及麻醉。Nicolaides等[2]報道患者仰臥位時造影劑在小腿靜脈瓣及靜脈竇中清除延遲。靜脈血栓由血小板、纖維蛋白及紅細胞組成，當俯臥位時，小腿靜脈瓣及靜脈竇中血流淤滯，容易繼發靜脈血栓。另一個引起血流淤滯的因素是麻醉的血管舒張效益，引起靜脈血容量增加及下肢靜脈回流障礙[3]。
1.2 血管內膜損傷。血管活性胺類物質（組胺、5羥色胺、緩激肽）及麻醉會引起血管過度舒張，術中牽拉刺激也容易損傷血管內膜，刺激活性凝血因子生成，引起受損內膜處及血流淤滯處如靜脈瓣血栓形成[4]。
1.3 血液高凝狀態。手術應激、血管內膜損傷、缺血再灌注損傷都會刺激活性凝血因子生成，這些因子包括纖維蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚體、凝血酶、抗纖溶酶、纖溶酶原激活物抑制劑等抑制纖溶功能，引起血液高凝狀態，促進血栓形成[5,6]。
其他常見繼發危險因素包括高齡、肥胖、癱瘓、制動、創傷、術中應用止血帶、全身麻醉、慢性靜脈瓣功能不全等。髖膝關節置換術是靜脈血栓栓塞癥的極高危險因素之一。
2 深靜脈血栓形成的預防措施
接受關節置換術患者需常規進行靜脈血栓預防，預防方法包括：基本預防、器械預防和藥物預防。
2.1 基本預防措施。①建議患者改善戒煙、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手術操作盡量細致、輕柔，避免損傷靜脈內膜；③規范使用止血帶；④術后抬高患肢，防止靜脈回流障礙；⑤常規進行靜脈血栓知識宣講，鼓勵患者做深呼吸及咳嗽動作、勤翻身、早期功能鍛煉下床活動；⑥術中術后適量補液，多飲水，避免脫水。
2.2 物理預防措施。物理預防措施包括間歇充氣加壓裝置、梯度彈力襪、足底靜脈泵。物理預防措施相對于藥物預防主要優點是沒有出血風險，單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病，有高危出血風險的患者，通常與藥物預防聯合使用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。
2.2.1 間歇充氣加壓裝置。間歇性充氣加壓裝置能通過周期性加壓、減壓的機械作用，提供波浪形等級壓力，加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空[7]。而且該裝置還可以增加血液中纖溶酶原活性?？捎糜谟谐鲅L險不適合使用抗凝藥物的患者，也可聯合抗凝藥物應用于DVT高危人群[8]。
2.2.2 梯度彈力襪。梯度彈力襪在踝部產生的壓力最大，然后從下至上逐漸減少。彈力襪自下而上對下肢產生循序遞減的壓力，可促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，提高血流速度，減輕靜脈淤血。
2.2.3 足底靜脈泵。足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時情況，類似一個強有力的生理血泵，促進腳和腿的血液循環，可使腘靜脈血流速度快速提高，有效降低深靜脈血栓的發生。
下列情況是物理預防措施禁忌：①下肢局部皮膚異常例如壞疽、皮炎、皮膚移植術后，下肢血管嚴重動脈硬化，下肢嚴重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；③肺水腫、充血性心力衰竭。
2.3 藥物預防。
2.3.1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一樣也是通過激活抗凝血酶，從而抑制凝血酶、Xa因子及其他絲氨酸蛋白酶類，達到抗血栓目的。然而低分子肝素對于Xa因子的抑制效應較Ⅱa因子更強，相比普通肝素出血風險更低。是安全、有效的抑制術后靜脈血栓形成的藥物，一般無須常規血液學監測[9]。
2.3.2 華法林。華法林是維生素K拮抗劑，其價格低廉，可用于深靜脈血栓長期預防。Mismetti等[10]薈萃分析指出對于預防DVT，低分子肝素比華法林更有效，但是對于預防PE則沒有統計學差異，華法林出血風險比低分子肝素稍高。華法林劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值（international normalized ratio,INR），調整劑量控制INR在2.0~2.5，INR>3.0會增加出血風險。
2.3.3 Xa因子抑制劑。其治療窗寬，劑量固定，無需常規血液監測，可用于肝素誘發血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，它半衰期更長（17-21小時），對Xa因子的抑制作用更具有特異性和可逆性，較依諾肝素能更好的降低關節置換術后DVT發生率，安全性與依諾肝素相似[1]。直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，口服1次/天。在三項總共超過12000位患者參與的臨床研究中，利伐沙班相比依諾肝素能更好的降低DVT發生率[11-13]。
2.3.4 阿司匹林。對于阿司匹林預防骨科患者靜脈血栓形成目前沒有一致意見。美國矯形外科醫師學會（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）贊成使用阿司匹林預防髖膝關節置換患者靜脈血栓發生，而美國胸內科醫師學會（American college of chest physicians，ACCP）則反對任何關節置換患者使用阿司匹林[14,15]。
綜上所述，髖膝關節置換術后DVT發病率高，且有致死性PE的風險。護理人員在預防關節置換術后DVT及PE過程中擔負重要任，必須掌握靜脈血栓發生機理及高危因素，認識到預防的重要性及掌握預防方法。目前臨床上主要采用基礎預防、物理預防、藥物預防聯合方式，明顯降低DVT及PE發生率。
參考文獻
[1] Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).Chest,2008,133(6 Suppl):381S-453S
[2] Nicolaides AN,Kakkar VV,Renney JT.Soleal sinuses and stasis.Br J Surg,1971,58(4):307
[3] Lindstrom B,Ahlman H,Jonsson O,et al.Influence of anaesthesia on blood flow to the calves during surgery.Acta Anaesthesiol Scand,1984,28(2):201-3
[4] Comerota AJ,Stewart GJ,Alburger PD,et al.Operative venodilation:a previously unsuspected factor in the cause of postoperative deep vein thrombosis.Surgery,1989,106(2):301-8:discussion 308-9
[5] Eriksson BI,Eriksson E,Gyzander E,et al.Thrombosis after hip replacement.Relationship to the fibrinolytic system.Acta Orthop Scand,1989,60(2):159-63
[6] D’Angelo A,Kluft C,Verheijen JH,et al.Fibrinolytic shut-down after surgery:impairment of the balance between tissue-type plasminogen activator and its specific inhibitor.Eur J Clin Invest,1985,15(6):308-12
[7] 邵松,尚希福,謝威,等.周期性充氣加壓預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的效果.臨床骨科雜志,2009,(01):35-37
[8] Urbankova J,Quiroz R,Kucher N,et al.Intermittent pneumatic compression and deep vein thrombosis prevention.A meta-analysis in postoperative patients.Thromb Haemost,2005,94(6):1181-5
[9] Nurmohamed MT,Rosendaal FR,Buller HR,et al.Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery:a meta-analysis.Lancet,1992,340(8812):152-6
[10] Mismetti P,Laporte S,Zufferey P,et al.Prevention of venous thromboembolism in orthopedic surgery with vitamin K antagonists:a meta-analysis.J Thromb Haemost,2004,2(7):1058-70
[11] Turpie AG,Fisher WD,Bauer KA,et al.BAY 59-7939:an oral,direct factor Xa inhibitor for the prevention of venous thromboembolism in patients after total knee replacement.A phase II dose-ranging study.J Thromb Haemost,2005,3(11):2479-86
[12] Eriksson BI,Borris LC,Dahl OE,et al.A once-daily,oral,direct Factor Xa inhibitor,rivaroxaban (BAY 59-7939),for thromboprophylaxis after total hip replacement.Circulation,2006,114(22):2374-81
篇13
ZHANG Jian,SANG Cui-qin,ZHAO Na,GUO Shu-li,WANG Shu-zhen,ZHANG Zhen-yu
(Department of Obstetrics and Gynecology，The Affiliated of Beijing Chaoyang Hospital，Capital University of Medical Science，Beijing 100020,China)
Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of lower extremity deep venous thrombosis prophylactics by two preventive methods in DVT high risk patients after gynecological pelvic surgery.Methods This propective randomized study consisted of 164 postoperative patients who were randomly assigned to two groups with high risk of DVT，GCS，GCS+LMWH were used as prophylactics for DVT，and the records of morbidity of DVT,PE and index related thrombosis both pre-operation and post-operation were analyzed.ResultsThe morbidity of DVT in GCS group was 12.8%，the morbidity of PE was 8.1%，the morbidity of DVT in GCS+LMWH group was 3.8%，the morbidity of PE was 1.3%.ConclusionThe effects of prophylaxis of DVT，PE in GCS+LMWH group was more effective than that in GCS group,there were significant statistical differences between the two groups（P
Key words：Deep venous thrombosis of lower extremity；Gynecologic surgery；Prevention
下肢深靜脈血栓（lower extremity venous thrombosis，LEDVT）是婦科手術后常見嚴重并發癥之一[1]，在急性期可因血栓脫落發生肺栓塞（PE），導致患者死亡率與致殘率均增加；在慢性期可出現血栓形成后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS），長期影響患者術后的生活質量[2]。在我國，婦科盆腔手術后LEDVT的發病率可達15.6%，與國外文獻報道相近[3]，因此，對于下肢深靜脈血栓形成的中高?；颊吒鼞扇》e極主動的預防措施。本文探討應用序貫加壓襪(GCS)及序貫加壓襪(GCS)聯合低分子肝素(LMWH)2種預防方式對中高?；颊邒D科手術后下肢靜脈血栓形成的影響。
1資料與方法
1.1一般資料研究入組標準：患者自愿配合并簽署知情同意書，術前彩色多普勒檢查雙下肢（-），年齡≥45歲、有DVT或PE病史、有血栓形成傾向（如有腦梗、心梗病史,血小板>400×109/L）、開腹或腹腔鏡或陰式手術、手術時間大于3h、婦科惡性腫瘤（不限年齡）等易形成下肢深靜脈血栓的危險因素。研究排除標準：患者術前已診斷血栓性靜脈炎、肺栓塞、急性下肢靜脈血栓的患者、血小板
1.2研究對象2011年5月~2013年8月我院婦科因婦科疾病接受盆腔手術的患者按照入組標準入組164例，患者疾病種類主要有卵巢惡性腫瘤、子宮體惡性腫瘤、子宮宮頸腫瘤、外陰腫瘤、子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、卵巢良性腫瘤、盆底脫垂、其他（如輸卵管積水、膿腫，包裹性積液，輸卵管系膜囊腫等）（表1）。患者隨機分成兩組，GCS組86例患者，年齡32~76歲，平均（53.8±8.4）歲，平均體重指數（BMI）（24.8±3.3）kg/m2；GCS+LMWH組78例患者，年齡18~86歲，平均（54.2±12.7）歲，平均體重指數（BMI）（24.9±3.4）kg/m2，各組疾病種類、年齡、體重指數均無統計學差異（P>0.05）。
1.3手術資料及麻醉方式手術方式分別為開腹、腹腔鏡、陰式、腹腔鏡輔助陰式、腹腔鏡中轉開腹手術5種手術類型，術中采用仰臥位、深T位（即頭低腳高位Tredelenburg位）、膀胱截石位3種，麻醉方式采取全身麻醉、腰硬聯合麻醉，術中輸液部位分別為左上肢、右上肢，術后止痛泵分為使用、未使用。GCS組與GCS+LMWH組之間手術方式、術中、麻醉方式、輸液部位、止痛泵使用情況、手術時間、術中出血量均無統計學差異（P>0.05）（表2）。
1.4方法
1.4.1 GCS預防方法GCS采用T.E.D.抗血栓壓力帶-膝長型（美國Tyco Healthcare泰科醫療集團），按測量小腿最粗部分周徑選擇合適尺寸，周徑≤30.5cm選小號，30.5cm
1.4.2 GCS+LMWH預防方法GCS使用方法同上，并加用LMWH。LMWH采用低分子肝素（德國法瑪西亞比利時公司生產）的主要成份達肝素鈉，劑量規格5000IU/0.2ml注射液。用藥方法：術后12h開始給予臍周皮下注射法安明5000 IU，1次/d，連續應用5d。
1.4.3血栓相關指標檢查于手術前7d、術后第3d，分別抽取靜脈血測定血常規、凝血功能、組織型纖溶酶原活化物（t-PA）、纖溶酶原活化物抑制劑（PAI）、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、蛋白C（Pc）、蛋白S（Ps）、D-二聚體（D-dimer）。
1.4.4血栓診斷術前7d、術后3~7d分別對患者進行血栓篩查，首先由B超室專職人員對患者行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，若發現或可疑下肢靜脈血栓時，行CTPA（CT肺部血管+下肢靜脈造影）檢查確診下肢靜脈血栓及判斷是否合并肺栓塞。
1.4.5統計學處理SPSS12.0統計學軟件，計量資料采用配對樣本t檢驗，獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗標準P
2結果
2.1 DVT發生率GCS組隨機分入86例患者，11例發生DVT，發生率12.8%（11/86），其中7例患者合并肺栓塞（PE），發生率8.1%(7/86)。GCS+LMWH組隨機分入78例患者，3例發生DVT，發生率3.8%（3/78），其中1例患者合并肺栓塞（PE），發生率1.3%(1/78)。GCS+LMWH組較 GCS組DVT、PE發生率明顯降低，差異有顯著性（P=0.041、P=0.042）。
2.2血常規GCS組與GCS+LMWH組手術前后各組內白細胞、血紅蛋白及血小板平均值水平有顯著差異（P0.05），術后兩組間白細胞、血紅蛋白及血小板平均值水平無顯著差異（P>0.05）。
2.3凝血功能指標GCS組與GCS+LMWH組手術前后各組內PT、TT、APTT、FBG平均值水平有顯著差異（P0.05）（表4）。
2.4血栓相關指標GCS組與GCS+LMWH組手術前后各組內D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Pc平均值水平有顯著差異（P0.05）（表5）。GCS組與GCS+LMWH組手術前各組間D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Ps等血栓相關指標平均值水平均無明顯差異（P>0.05），兩組手術后各組間Pc、Ps平均值水平有明顯差異（P
2.5副作用GCS+LMWH組1例患者出現臍周、皮膚散在出血點，停止使用LWMH后自愈，其他患者無手術切口出血，陰道殘端出血及出血傾向。
3討論
外科手術后DVT發生率為30%~50%[4]，而婦科手術后的發病率為30%~50%[5,6],根據我院劉玉珍、張震宇等學者對141例婦科盆腔手術患者LEDVT的研究顯示，婦科盆腔手術后LEDVT的發病率可達15.6%。本研究顯示，GCS組DVT發生率12.8%，GCS+LMWH組DVT發生率3.8%，表明GCS和GCS+LMWH預防措施均可減低DVT的發生率。
DVT發生的機制為凝血機制活化所導致的血液高凝狀態、靜脈血流的淤滯和靜脈內膜的損傷[7]。GCS通過彈力擠壓作用促進下肢靜脈血液回流，引起血流動力學改變，防止凝血因子的聚集及血管內膜的粘附，可有效降低DVT的發生；LMWH通過與ATⅢ結合，增強抗ATⅢ的活性抑制血栓形成，ATⅢ可使凝血酶（IIa）以及凝血因子Xa和Ixa失活，也可抑制凝血酶對凝血因子V和VIII的活化，最終達到降低DVT的發生，且LMWH用藥過程中無需監測[8],較普通肝素抗凝效果更強，出血風險明顯較少。
第九屆美國胸科醫師協會（ACCP）推薦：對于接受腹腔鏡手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者,以下一種或幾種方法預防血栓:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等(1C級)；對于接受較大的惡性腫瘤手術患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者,常規應用普通肝素或大劑量低分子量肝素(≥3400IU/天)(1A級)。本研究數據顯示，GCS組DVT發生率12.8%（11/86），PE發生率8.1%(7/86)，GCS+LMWH組DVT發生率3.8%（3/78），PE發生率1.3%（1/78），表明對于婦科手術后下肢深靜脈血栓中高危患者，單獨使用一種預防措施很難達到滿意的預防效果，應聯合使用兩種或兩種以上的預防措施減少DVT的發生，從而降低致死性PE的發生。
綜上所述，隨著對DVT預防認識的不斷提高，預防DVT的措施亦不斷加強。GCS和GCS+LMWH對預防中高?；颊哐ㄐ纬删行В珿CS+LMWH的預防效果要強于GCS，說明對于中高危患者應選擇多種措施聯合預防，從而達到更好的預防效果。
參考文獻:
[1]ENOXACAN Study Group Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractioned heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective caner surgery: a double-blind randomized multicentre trial with veno graphic assessment[J]. Br J Surg 1997,84:1099-1103.
[2]郭科軍，薛輝.婦產科術后下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療[J].中國實用婦科與產科雜志，2009,25（5）：335-337.
[3]劉玉珍，張震宇，郭淑麗，等.婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].中國婦產科雜志，2006,41（2）：107-110.
[4]吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,1992:437-438.
[5]Walsh JJ Bonnarj,Wright FW.A study of pulmonary embolism and deep leg vein thrombosis after major gynecologic surgery using labeled fribinogen-phlebography and lung scanning [J].J Obstet Gynecol Br Commonw,1974,81:311-316.