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二、飲食治療
飲食治療可以有效地控制體重，防止和糾正脂類、蛋白、血糖代謝紊亂，預防或延緩動脈硬化，減少高血壓和心腦血管疾病的發生。我們根據患者不同的年齡、性別、身高、體重、血壓、血糖、血脂、勞動強度、有無并發癥等，來計算患者每日攝入的總熱量、三大營養素的比例。
飲食治療的主要措施是改善膳食結構：1.多吃青菜水果（每日不低于500克）和薯類。2.常吃奶類（每日喝500克牛奶為宜）和豆類制品。3.每日食用高蛋白食品3份，每份相當于瘦肉50克、魚蝦100克、雞蛋1～2個、雞鴨肉100克、豆腐100克。4.攝入主食（每日250克左右）與體力活動要平衡，保持適宜的體重。5.多食各色食品，如少量紅葡萄酒、燕麥片、黑木耳，吃清淡少鹽（每日3～5克）的食物。6.戒煙、限酒，每日酒精度＜20克，相當于白酒40毫升、紅葡萄酒100～150毫升、啤酒300毫升。做到食品多樣化，粗細搭配，不甜不咸，每日三四頓飯，七八分飽。
三、運動治療
在合理飲食的同時，經常參加體力勞動和體育鍛煉，可以促進熱量的消耗，減少多余的脂肪，改善脂類糖類代謝，控制體重，增強體質，提高心腦血管的應激能力。
鼓勵并督促身體超重或肥胖者進行運動治療。通常用體重指數［BMI＝體重（kg）／身高（m2）］來衡量人的肥胖程度。體重指數＝20～24為體重正常；體重指數大于或等于25為超重；大于30則是肥胖。
目前有氧運動被視為最佳運動處方，并作為增進健康的基本手段。如游泳、慢跑、快走、打乒乓球、打門球、爬樓梯、打太極拳等。這些項目簡單、方便，利于長期堅持。運動時每次要超過30分鐘，每周至少運動5次。運動要達一定強度，簡易計算法是運動時年齡加心率等于170。
四、藥物治療
確診高血壓后經過飲食治療、運動療法不能使血壓控制在理想范圍時，就要進行積極的藥物治療。
目前降壓藥很多，常用的有：利尿降壓藥、鈣拮抗藥、血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥、腎上腺素受體阻滯劑等，醫務人員依據患者血壓水平、年齡、性別、有無并發癥等個體特點，選擇不同的降壓藥。
單獨用藥：可選用長效鈣拮抗藥、利尿降壓藥、ACEI、β阻滯劑其中一種。老年性高血壓或有糖尿病、高血脂患者，一般不選用利尿降壓藥，以免影響血糖和脂類代謝。
聯合用藥：具體在醫生指導下選擇搭配，不可隨意更換。
五、監測并發癥
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1 資料與方法
1.1 一般資料：本組138例患者，其中男86例，女52例，年齡45～79歲，平均58.6歲，手術距發病6 h以內者34例，最短3 h，24 h以內者89例，24 h以上者15例，最長者5 d。
1.2 臨床表現：入院時血壓（200～160）/（120～100） mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。均有不同程度的肢體活動受限和意識障礙，Gcs評分：3～5分18例；6～8分43例；9～12分72例；13～15分5例。所有病例均符合第四屆全國腦血管病會議的腦出血診斷標準。
1.3 CT掃描：岀血部位：基底結丘腦岀血86例，腦葉出血52例，其中破入腦室49例。出血量：按多田氏公式計算：最大120 ml，最小36 ml，平均52 ml。
1.4 手術方法：采用腦室引流，穿刺碎吸，小骨窗及大骨瓣開顱等方法，行單純腦室外引流9例，行錐孔或鉆孔血腫抽吸引流尿激酶溶解65例，行小骨窗開顱血腫清除28例，行大骨瓣開顱血腫清除16例。
1.5 療效判定：所有病例均在手術1 d、1周、2周、3周和1個月進行日常生活能力判定（ADL）分級：ADL1：生活自理，工作能力恢復；ADL2：大部分生活自理，部分工作能力恢復；ADL3：生活不能自理，可下地簡單活動；ADL4：臥床不起，意識清楚；ADL5：植物人狀態生存。
2 結果
生存129例，其中ADL1 29例，ADL2 48例，ADL3 36例，ADL4 13例，ADL5 3例。死亡9例。其中6例死于急性期，均為血腫較多或發病時間長，術后腦疝癥狀不能改善者，3例死于并發癥。
3 討論
高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發腦內小動脈病變，以合并小動脈硬化最常見，各種因素使血壓驟升引起動脈破裂岀血稱為高血壓性腦出血。高血壓腦出血手術治療的目的主要在于清除血腫降低顱內壓，使受壓的神經有恢復的可能性。防止和減輕岀血后的一系列病理變化[1]。以往治療高血壓腦出血的經驗表明，患者入院時的意識狀態是決定患者預后的重要因素。由于血腫引起周圍組織的損害6 h內處于可逆狀態，因此6 h內效果最好，手術治療的成敗關鍵在于術中止血是否徹底和是否對腦組織造成新的損傷。不管哪種手術均存在著利弊，關鍵是要根據患者年齡，全身狀況，出血部位和出血量及速度來多方面分析，按醫院條件進行手術方法的選擇。選擇適當，患者的成活率高，致殘率低。
大骨瓣減壓：優點是可以直視下徹底清除血腫，達到立即減壓的目的，且止血效果滿意，如術前病情嚴重，腦水腫明顯，術畢時顱壓下降不明顯，還可順便做去骨瓣減壓，血腫腔內置管引流，以利于順利度過術后反應期；缺點是多需全身麻醉，手術入顱慢，出血多，創傷大，增加患者負擔，且心肺負擔重。適用于腦葉、基底結丘腦岀血、量較多或發生腦疝的患者。
小骨窗開顱：優點是損傷小，手術步驟簡單方便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意；缺點是遇到較大的活動性岀血難以應付。此法適用于腦葉基底結區岀血的患者，不能耐受大骨瓣減壓的患者。
CT定位椎顱碎吸加尿激酶溶解術：最大的優點是不開顱，直接穿刺進行抽吸，對腦組織損傷較小，但仍存在操作盲目，血腫不能清除干凈，遇有活動性出血束手無策，還有引發再岀血的潛在危險，此法適用于年老體弱，或出血量不多（＜50 ml）的患者。
對于單純性腦室出血或丘腦岀血量在20 ml以內破入腦室的，可單側或雙側腦室外引流，尿激酶溶解腰穿放液。
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天麻是一種名貴的中藥，性味甘微濕，具有平肝息風、通絡止痛的功效，可以有效緩解各種肢體麻木、頭痛頭暈等癥，是中醫治療高血壓的常用藥，常用來配置高血壓藥膳。
天麻母雞湯是適合體質虛弱的高血壓患者進補的一道藥膳。主要原料為老母雞一只、天麻50克、鉤藤30克。將雞洗凈，剔除內臟；天麻和鉤藤分別用紗布包裹，放入雞腹內，酌加生姜、大棗、大茴香等調料，以及食鹽少許。用文火燜燉2小時左右，挑出藥渣，喝湯吃雞肉。一日3次，佐餐用，3天服完。
高血壓伴有易怒、失眠多夢的患者，可以用天麻15克、粳米100克、雞肉25克、胡蘿卜50克，同入鍋內，小火煮成稠粥，每日一次，午飯或者晚飯時食用。
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1 危險因素
1.1 年齡
有研究顯示糖尿病，高膽固醇血癥與年齡有關在世界絕大多數地區，高血壓患病率，無論男女，平均血壓隨年齡增長而增高，其中收縮壓增幅比舒張壓顯著。 人群血壓在40歲開始明顯增高，60歲以上男性血壓升高的危險因素在增多。
1.2 性別
高血壓患病率，女性在絕經前男性高于女性。絕經后女性高血壓的患病率與男性近似。提示絕經后女性血壓升高的危險因素在增多。
1.3 地區
不同地區由于人群的飲食結構、生話習慣、自然環境及氣候條件不同，人群血壓水平不盡相同。我國北方地區人群收縮壓平均值比南方地區高，高血壓患病率亦比南方高。差異的原因可能與人群鹽攝入量、肥胖的比例不同及氣候因素有關。
1.4 職業
從事腦力勞動和緊張工作的人群，可能因所從事的社會職業不同及與其生話緊張度、精神心理因素有關。
1.5 飲食
飲食結構、營養因素與血壓調解有密切關系。近年來，學者們較一致的看法是攝入過多的鈉鹽、長期喝咖啡、膳食中缺少鈣、鎂，飲食中飽和脂肪酸過多，均可促使血壓升高。
1.6 體重
流行病學調查發現，血壓正常人群均顯示體重與血壓呈正相關。在體重不隨年齡增長而增加的人群，動脈壓亦不隨年齡的增長而升高。
1.7 吸煙
吸煙也可使血壓升高，可能是煙中的尼古丁能刺激心臟，使心跳加快，血管收縮，從而使血壓升高。
1.8 飲灑
酒是導致許多疾病的危險因素。 發現飲用葡萄酒每日超過2.5 L時，高血壓的患病率明顯增加。
1.9 基因
原發性高血壓有明顯的遺傳傾向。
1.10 心理
心理調適對處在現今競爭激烈的社會環境中的人們的健康水平的影響不言而喻。長期精神壓力增加可導致血壓升高。
1.11 代謝
代謝綜合征是2型糖尿病、糖耐量異常、高血壓、血脂紊亂和中心性肥胖等多種心血管病的危險因素。
1.12 高胰島素血癥和胰島素抵抗
近年來研究表明，高胰島素血癥與胰島素抵抗可能是高血壓、冠心病、脂代謝異常等多種疾病的共同發病機制。研究表明原發性高血壓人存在高胰島素血癥和胰島素抵抗。
1.13 高尿酸血癥
高尿酸是高血壓的獨立危險因素和預測因子。
2 預防
2.1 改進膳食結構
2.1.1 低鹽
我國人群每日每人平均攝鈉量折合成食鹽相當于7～20克，遠高于WHO建議的每人每日5克以下的標準，初步應控制在10克以下，待適應后再減至7克，爭取3～5年達到5克的標準。
2.1.2 高鉀
我國膳食普遍低鉀，鈉/鉀比值偏高，北方尤甚。在限鹽的同時增加鉀的攝入是預防高血壓的重要措施。全國營養學會建議每人平均吃新鮮蔬菜400克/日、水果150克/日。但應忌纖維硬的蔬菜（牛蒡、竹筍、豆類）和刺激性蔬菜（香辛蔬菜、芒荽、芥菜、蔥、芥菜）。
2.1.3 高鈣
鈣可降低血壓，我國人群普遍攝入不足，大部分人低于我國營養學會建議的600毫克/日的標準。其重要原因是我國動物性食物尤其是奶及奶制品少，鈣的來源不足所致。因此，在有條件的情況下，提倡飲牛奶是增加鈣的有效措施。也可增加富含鈣的其它食物如豆制品及海產品等的攝入。
2.1.4 高優質蛋白質
優質蛋白質一般是指動物蛋白質和豆類蛋白質。根據目前我國的實際情況適當增加食物中的優質蛋白質，不但可增強人民體質，還可預防高血壓腦卒中。中國營養學會建議我國成人每人每月攝入谷類14千克，薯類3千克，蛋類1千克，肉類1.5千克，魚類500克。
2.1.5 合理脂肪酸比例
生活條件較好的情況下尤應注意，使總脂肪保持在總熱量的30%以下，具體措施是保持以植物油為主的食用油，減少含飽和脂肪較多的肉類，尤其是肥肉的攝入量。
2.1.6 適當增加海產品攝入
如海帶，紫菜，海產魚等。
2.2 控制體重
防止超重和肥胖至少做到：控制熱量攝入和增加體力活動。這在從事腦力勞動的人和兒童尤其重要。具體措施是適當控制主食的進食量，同時減少食物中含熱量多的成分如脂肪、精制糖、糕點等。有高血壓危險傾向的人控制及減輕體重，常是預防高血壓的有效措施。
2.3 限酒或戒酒
酒精已被公認是高血壓的發病因素和腦卒中的誘因。我國成年男子的飲酒率較高，雖然我國近年來已向低度白酒發展，但仍有部分人飲用60 度以上的白酒（國外46度的酒被認為是最高度的烈性酒）。為預防高血壓最好不飲酒，已有飲酒習慣的人要減少飲酒量，每天最好控制在白酒50～100 毫升、啤酒300 毫升以內。高血壓病人，如有家族史者和超體重者均應該戒酒。
2.4 提倡戒煙
吸煙和高血壓的關系雖然尚未肯定，但與冠心病、某些腫瘤及呼吸道疾病的關系已明確。那么對高血壓的一級預防常是對冠心病、腦卒中一級預防的主要內容，故提倡全民戒煙。
2.5 提早預防
預防兒童高血壓的目的也是預防成人高血壓，不但兒童及少年時期血壓偏高者成人后患高血壓的機會增多，而且許多與高血壓發病有關的習慣都是早年養成的。
2.6 心理平衡
緊張、易怒、情緒不穩是高血壓患者的心理表現，同時又是血壓升高的誘因。改變行為方式，學會釋放壓力，以便維持穩定的血壓，提高生活質量。
2.7 自我管理
監測血壓，1～2次/周。根據血壓情況，及時就醫。①服完藥；②血壓升高或過低，血壓波動大；③出現眼花，頭暈，惡心嘔吐，視物不清，偏癱，失語，意識障礙，呼吸困難，肢體乏力等即到醫院就醫。如病情危重，請求救120急救中心。
3 治療
3.1 用藥原則
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1臨床資料
本組患者選擇2006年7月至2009年3月期間本科收治的70例HICH,男45例,女25例,41～85歲,平均64.3歲。入院后均常規行CT檢查,出血量30～100ml;出血部位:基底節區24例,腦室17例,小腦11例,額葉18例。入院時嗜睡、淺昏迷20例,中度25例,深昏迷25例;血壓:210/120mmg22例。全組在局麻或全麻下行顱內血腫清除術,術后行氣管切開9例,發生并發癥25例,并發消化道出血9例,呼吸道感染8例,泌尿系感染11例,再出血7例,同時存在2種或2種以上并發癥者14例。
2術后護理
2.1生命體征觀察
①吸氧、心電監護,每30分鐘測呼吸、脈搏、血壓,1次4小時測體溫,血壓控制在110～150/70～90mmHg,每日2次20甘露醇125ml脫水,減少腦水腫。②意識和瞳孔的檢測,每6小時觀察意識瞳孔狀態及2小時觀察血壓變化并記錄,如有異常及時報告醫生并協助處理。
2.2呼吸系統護理
患者意識障礙,生理反射減弱甚至消失,排痰功能差,喉肌松弛,舌根后墜,大量分泌物無法排出體外,易阻塞呼吸道,導致呼吸系統感染。嚴重者可引起窒息,危及生命。因此,應保持呼吸道通暢,鼓勵其主動咳嗽,單時給予翻身、拍背,并采用霧化吸入協助排痰;對短期不能清醒者,必要時行氣管切開,對于氣管切開的病人,妥善固定導管,監測導管深度、雙肺呼吸音、血氧飽和度。避免因翻身、咳嗽、套管系帶過松等原因而引起的氣管套管脫出,加強氣道濕化:患者建立人工氣道后易引起氣管黏膜干燥,分泌物黏稠,形成痰痂,將濕化液用微量泵以8ml/h對氣道進行持續濕化,從而減少對氣道的刺激。適時吸痰。頻繁的吸痰容易損傷呼吸道黏膜,患者易引起缺氧、肺不張、感染等,只有當分泌物潴留的表現時才給予吸痰。每次吸痰時間不超過15s,吸痰前、中、后分別給予高濃度氧氣1～2min,保持血氧在90%以上,以減輕患者的缺氧狀況。吸痰時務必遵循無菌操作,動作輕柔,吸力適當,切忌上下無效地抽吸,以免損傷氣管粘膜。
2.3消化道出血的預防及護理
HICH術后由于應激反應常會導致消化道出血,發生率為14.6%～15.8%,因此在腦出血后應密切關注消化道是否出血,及時發現消化道出血和觀察出血量,注意患者嘔吐物的性質、大便顏色及全身情況?；颊咝g后第2天如腸鳴音正常,盡早恢復進食,可進流質或半流質飲食,如牛奶、果汁、菜湯等以保證足夠的熱量、蛋白質、維生素和水的攝入以支持機體的消耗和康復的需要。神志不清者48h后給予插胃導管鼻飼飲食,保持營養的均衡。
2.4 引流管的護理
頭部引流管一般在放置4～6天后拔管,防止引流管打結、扭轉、滑脫。注意無菌操作,保持引流管周圍清潔、頭部敷料清潔干燥,滲濕后及時報告醫生更換新的敷料。定時檢查引流管是否通暢,密切觀察引流液的顏色及性狀,準確記錄。接管處需嚴格消毒,并用無菌紗布包扎。顏色鮮紅、量增多提示腦內有繼續出血的可能,要及時通知醫生及時處理。
2.5再出血的預防及護理
術后患者再出血,多在近期發生,與血壓控制不理想、在高水平波動相關,預防的重點是控制血壓。①術后靜滴降壓藥,密切檢測血壓值及波動情況。根據血壓的變化調整點滴的速度,也可口服降壓藥。②積極與病人溝通,告訴其情緒波動易引起血壓升高,穩定患者情緒,保持心情舒暢。多鼓勵和安慰患者,消除病人的焦慮。③囑患者勿用力排便,防止便秘、腹瀉。如果大便秘結,可使用開塞露,軟化大便。必要時,可使用小劑量不保留灌腸,忌高壓灌腸。④戒煙戒酒,限制食鹽攝入量。
2.6泌尿系感染的預防及護理
腦出血患者大部分需要留置導尿管,這是導致尿路感染的主要因素?；颊吲P床后機體抵抗力降低,導尿管對膀胱刺激,這些都是易發生泌尿系感染的因素。故督促患者多飲水,并2次日會陰護理,注意會的清潔,預防交叉感染。在操作中嚴格無菌技術原則,留置導管時間不宜過長,術后盡早夾閉尿管訓練膀胱功能,拔除尿管,鼓勵患者自行排尿。尿管要定時開放,必要時可用生理鹽水250ml加慶大霉素8萬單位進行沖洗膀胱。
3討論
高血壓腦出血的術后護理是一項復雜而細致的工作,護理者應具有高度的責任感和熟練過硬的技術。為減少術后并發癥的發生,應嚴格觀察血壓、各項工作遵循嚴格的無菌操作技術,精心護理。減少并發癥的發生,有促于降低患者的病死率和致殘率,促進患者的早日康復。
參考文獻
篇6
本院近7年收治的80例1~2級高血壓的患者作為研究對象，年齡50~65歲，其中男51例，女29例；配合治療的63例，不配合治療的17例(指不改變生活方式，不按時服藥，不按時測血壓、體質量)。
2 結果
配合治療的63例中，有3例出現并發癥，發病率為4．76%；不配合治療的17例中，有7人出現并發癥,發病率為41．2%。
2．1 分析及體會
2．1．1 提高認識 在10例出現并發癥的患者中，對高血壓認識不足的就有5例控制血壓單靠藥物的治療，對該病的認識未能提高到一定的程度。近代身心醫學的研究已證明了心理因素在多種疾病的病因病程和治療中的作用，醫學模式已由傳統的生物學模式轉向現代的生物心理模式，社會向他們進行宣傳教育，推廣有關高血壓病的防治知識，但由于患者文化程度不同，對該病認識的程度不同， 接受能力存在差別，有的患者特別是那些年齡較大，患該病多年，平時不注意觀察血壓亦無任何自覺癥狀，只是在勞累、心情緊張時偶感頭暈不適，休息時好轉，因此未引起他們的注意，即使已確診為高血壓病，平時也不服藥控制，以至引起靶器官的損害。還有的患者尤其是較年輕者，他們的血壓已達診斷標準，但平時不注意觀察，也不進行體檢，對血壓的高低也不在意，有時即使出現了明顯的自覺癥狀亦不在意，仍自我感覺良好，以至于出現了其他器官的損害才引起重視，耽誤了治療時機。因此作為醫務人員必須加強高血壓病患者的健康教育，才能有效地控制病情的發展，減少并發癥的發生。
篇7
高血壓病是當前我國最常見的心血管疾病之一，也稱為原發性高血壓病，是世界范圍內的重大公共衛生問題。其以體循環動脈血壓增高為主要表現的臨床綜合征，是引起心腦血管疾病如腦卒、冠心病等危險因素。我國人口眾多，高血壓患者絕對人數龐大。我國每年因高血壓引起的心血管疾病死亡率居于各類疾病之首。2009年世界衛生組織的《高血壓影響報告》一文稱，患高血壓疾病人在世界范圍內不斷增長，現在人數已經超過10億，特別是中俄印巴等經濟快速發展的國家，由于其生活方式不斷西方化，原發性高血壓發病率上升明顯，在未來二十年內，高血壓患者將呈現告訴增長的趨勢。我國2004年的居民健康調查顯示，成年人中高血壓患者比例近20%，且呈現高增長趨勢和年輕化趨勢。截止2012年，我國高血壓患者已超過2億，成為我國重大安全衛生問題，成為得到國家重視的慢性非傳染性疾病的防治重點。
2 高血壓的發生因素
高血壓的危險因素通常包括遺傳因素和環境因素。而遺傳因素主要指的是種族、家族史、性別等因素;環境因素則主要指的是地理環境、生活環境、健康狀況和社會心理因素等方面。高血壓病的遺傳模式為顯性遺傳和隱性遺傳兩種，高血壓患者的血壓變異與遺傳因素密切相關，且呈現出家族聚集性，高血壓患者的三代以內血親之間的高血壓出現的概率高于其他同齡的三代以外血親。環境因素中的地理環境因素對高血壓的發生也有重要影響。這是由于各地的生活習慣、飲食文化、環境和氣候條件都存在較大的不同，城市高血壓發病率常高于農村地區，我國北方地區高血壓患病率比我國南方地區要高。我國地區經濟發展不平衡，東部地區人們生活方式與中西部存在較大差異，東部地區高血壓患病率高于西部地區。通常來說，高血壓是遺傳因素與環境因素共同作用的結果，高血壓患者同時伴有高膽固醇，這是引起心血管病的危險因素。另外隨著年齡變化，人體的血壓也會存在差異，一般來說血壓的變化與年齡的變化呈正相關，即高血壓患病率隨年紀上升而呈現增長趨勢。習慣于高鹽生活的人群患高血壓的危險系數是正常人群的11倍，且高鈉、油脂類食物也對高血壓發生有促進作用，因此改善飲食結構對于防范和治療高血壓病有重要作用。少量飲酒對高血壓危害較少，基本可忽略，但是若過量飲酒則會造成人體心率和血壓升高，是誘發高血壓的重要危險因素。煙中的尼古丁會釋放的兒茶酌胺等血管收縮物，長期大量吸煙可能會引起血壓升高，從而導致心腦血管疾病。人體健康狀況，主要指的是體重因素、血脂水平、糖尿病對于高血壓發生具有重要影響，國內外大量研究表明，肥胖人群高血壓患病率高于正常體重人群，要控制體重;血脂水平血脂異常是高血壓、動脈硬化、冠心病的重要危險因素需要特別引起注意;糖尿病中血糖升高可引起血管舒縮功能變化而誘發高血壓。
3 治療高血壓的策略
3.1重視生活方式的改善
從上文引起高血壓的危險因素分析可以清晰得知，改善生活方式對于防范和治療高血壓具有非常重要的作用。在治療過程中必須全程貫徹，充分尊重和踐行科學的膳食指導和適當性地進行體力勞動。所有高血壓患者，包括接受藥物治療的患者都應從改善生活方式入手。醫護人員、家庭成員等都要調動患者的積極性，引導和幫助患者改善生活方式、改變和消除種種不利于高血壓治療和身體健康恢復的行為習慣，減少高血壓發生幾率，降低由于高血壓引起的其他心血管疾病的危險。
3.2關注血壓情況，實現早期降壓
高血壓患者要以降低血壓為第一要務，對高血壓患者進行降壓治療的好處就是降低患者學院。降壓是否達標與患者獲益的多少呈正相關關系。對于高血壓患者來說，其血壓輕度下降會引起與正常人不同事件下降比例。我國傳統的血壓檢測是以肚動脈壓為標準的，但是依據現代醫學理論，肚動脈壓與中心動脈壓存在差異，中心動脈壓靠近心臟，與心臟左心室負荷存在緊密聯系，由此現代醫學認為降低中心動脈壓才是降低高血壓。注重早期血壓控制是預防高血壓發生的重要因素，聯合治療干預對于高血壓患者有著積極作用。降壓治療的關鍵其實是降低心血管疾病的發生風險。
3.3有效選擇降壓藥物
高血壓患者在治療過程中，要有效選擇降壓藥物，既不能諱疾忌醫，也不能亂用藥。但一般來說，單一的降壓藥對治療高血壓作用有限，為了實現降壓的良好效果，一般需要聯合用藥?；颊吣繕搜獕涸降停透枰摵嫌盟帯８鶕斀窀哐獕核幬镏委熇砟?，同時使用兩到三種降壓藥治療高血壓是最為有效的。當前治療高血壓的藥物治療方案主要是尋找聯合治療方案，既要降低血壓，又要防范其副作用，當前研制含有二至三種降壓藥物的單一藥片對于簡化高血壓治療方案吸引力巨大，對于提高患者的依從性效果明顯，有利于高血壓的治療。
3.4控制引起高血壓的身體健康危險因素
高血壓治療過程中還要注重身體健康，對于習慣于高鹽生活的高血壓患者必須減少其食鹽攝入量，降低含有高鈉、油脂類食物。高血壓患者要杜絕飲酒，減少酒精對血管的損害，降低高血壓的發生率。由于吸煙的攝入尼古丁會釋放的兒茶酌胺物質，造成血管收縮，導致血壓升高。高血壓患者也要注重控制體重，減少體內脂肪，適當運動，提高身體機能，維持血脂水平，防范和治療高血壓。
4 結語
高血壓是當前我國最常見的心血管疾病，患者人數龐大，是我國居民死亡的疾病之首。我國高血壓人數呈現高增長趨勢和年輕化趨勢，成為我國重大安全衛生問題，成為得到國家重視的慢性非傳染性疾病的防治重點。掌握引起高血壓的危險因素，并針對性地提出治療策略，對于防范和治療高血壓有重要作用。
參考文獻：
篇8
糖尿病合并高血壓屬于中醫“眩暈”、“消渴”范疇，其臨床主要表現為眩暈、頭痛、心煩易怒、耳鳴耳聾、失眠多夢等。《雜病源流犀濁· 三消源流》已認識到消渴病“有眼澀而昏者”，引發眩暈諸病證。一般認為，消渴病的基本病理是陰虛為本，燥熱為標，其本在腎。近年來，隨著對消渴病機研究的深入，一些學者提出了消渴病的發展過程可分為3個階段，即：①病變早期，陰津虧耗，燥熱偏盛；②病程遷延，氣陰兩傷，脈絡瘀阻；③病變后期，陰損及陽，陰陽俱虛。消渴的病機演化、病理趨勢是由輕漸重，陰損及陽，變證百出。消渴病合并高血壓即是在這種病理過程中形成的。
1.1 陰虛陽亢
消渴病變早期，陰津虧耗，燥熱偏盛。燥熱損傷陰津，腎為人體之元陰，陰津虧耗，首先損及腎陰，腎陰不足，水不涵木，終致肝腎陰虛，陰不潛陽，陰虛于下而陽亢于上，腦本為清凈之府，風陽上擾于腦則頭痛、眩暈。因此，肝腎陰虛既是消渴的本質，也是高血壓的前提。此外，腎主骨，主生髓，腦為髓之海，肝腎陰虛則髓海不足，而發為眩暈，如《靈樞·海論》謂：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見?！?/p>
1.2 氣陰兩傷，脈絡瘀阻
隨著病程遷延，燥熱傷陰耗氣而致氣陰兩虛；同時，臟腑功能失調，津液代謝障礙。氣虛無力行血，氣血運行受阻，痰濁瘀血內生，全身脈絡瘀阻，相應的臟腑器官失去氣血的濡養而發生諸多并發癥。氣虛清陽不升，清陽不能上布，清竅失養，則致頭暈目眩，即《靈樞·口問》謂：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！?/p>
1.3 陰損及陽，陰陽俱虛
人之陰陽互根，互相依存。消渴病之本在于陰虛，若病程遷延日久，陰損及陽，或因治療失當，過用苦寒傷陽之品，終致陰陽俱虛。由于陽不化氣，寒濕內盛，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，則眩暈的病情隨之加重。
總之，糖尿病合并高血壓的中醫基本病機特點是本虛標實，本虛以陰虛為主，兼氣虛、陽虛，標實則為風陽上亢，痰瘀內阻，與肝、脾、腎三臟有密切關系。
2 治療方法
采用中醫辨證治療糖尿病合并高血壓，不僅可使臨床癥狀得到顯著改善，同時還可調節人體內環境，保護胰島β細胞，并減少西藥的用量，減輕西藥的不良反應。因此，從中醫及中西醫結合的角度研究本病，立足于中醫辨證論治，將糖尿病的基本病理與高血壓的主要病機融合為一體進行辨證論治，可以發揮中醫中藥的相對優勢，提高糖尿病合并高血壓的臨床療效，補充西醫學治療的不足。對于本病的治療，大多數醫家均強調針對本病辨證論治，以及盡早治療防止傳變。魯氏[1]認為，糖尿病合并高血壓總的治則為養陰，即立足于解決消渴基本病理來解決高血壓的治療，基礎方為生地黃、玄參、西洋參、枸杞子。陰虛陽亢型選加鉤藤、天麻、夏枯草、川牛膝、決明子、生白芍、生龍骨、生牡蠣等。氣陰兩虛型選加黃精、山藥、蒼術、天花粉、天冬、黃芪、羅布麻等；氣陰虛血虛型選加黨參、當歸、川芎、丹參、益母草、白術：在陰陽虛痰濕血瘀型選加巴戟天、杜仲、羊藿、補骨脂、澤瀉、車前子、葶藶子、姜竹茹等。李氏[2]認為，治療糖尿病并發高血壓可分別用育陰潛陽法、運脾泄濁法、濟陰助陽法、補虛活血法4種方法辨證論治。育陰潛陽法適用于肝腎陰虛，水不涵木，肝體失濡，肝陽偏盛，虛陽上亢者，方選杞菊地黃湯合加減復脈湯化裁；運脾泄濁法用于脾虛運遲、痰濁中阻證，方選半夏白術天麻湯合二陳湯加減；濟陰助陽法適用于陰損及陽、陰陽兩虛證，方選自擬濟陰助陽鎮逆湯加減；補虛活血法用于氣陰兩虛、瘀血阻絡證，方選補陽還五湯合生脈散加減。倪氏[3]認為，臨床辨證論治需辨別肝陰不足、肝陽上亢；心肝陰虛、心火偏亢；肝腎陰虛、相火偏亢；陰損及陽、陰陽兩虛之不同，應靈活選方辨證用藥。
參考文獻
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5－6.
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1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2010年4月-2012年4月來本院就診的92例患有高血壓腦出血的患者為研究對象，將其分為對照組和干預組，每組46例。對照組中男28例，女18例；年齡43～81歲，平均64.8歲；患高血壓時間1～16年，平均5.2年；干預組中男26例，女20例；年齡44～83歲，平均64.4歲；患高血壓時間1～14年，平均5.6年。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 兩組患者均采用微創穿刺引流術進行治療。對照組患者在圍手術期實施常規護理；干預組患者在圍手術期內實施綜合護理干預，主要措施包括：（1）術前護理：對于處于清醒狀態的患者應該做好心理護理，使其思想顧慮徹底解除，進一步配合治療，對于一些神志不清的患者護理人員應該向家屬進行必要的宣教和解釋，將手術治療的具體目的、方法和療效等向其進行介紹。同時對患者病情變化情況進行密切觀察，對于血壓過高同時伴有顱內壓明顯增高的表現或出現腦疝先兆的患者，應該立即給予脫水治療，按醫囑對血壓水平進行有效控制，但需要注意的是，切勿使血壓水平的下降速度過快、過低，根據血壓水平隨時對靜滴的具體速度進行調節，同時對生命體征的變化情況進行嚴密監測[2]。（2）術后護理：①：患者的頭應該偏向患側，保持一個適當的角度，使引流管處于通暢狀態，頭部抬高15～30°以使顱內壓降低，使腦水腫程度減輕。對于一些出現躁動的患者應該加用床欄，用約束帶對其上肢進行必要的約束，防止患者用手對引流管進行牽拉，做好相應解釋工作，取得家屬理解。②體征觀察：對生命體征的變化情況進行密切觀察，每小時對生命體征進行一次測定，血壓偏高的患者應該適當應用加壓藥物進行治療，防止血壓水平突然升高而導致出現再出血。注意對體溫的變化情況進行監測，當患者的體溫水平超過38.5 ℃時應采取有效方法進行降溫，以使腦細胞的代謝和耗氧量降低，使腦水腫程度減輕。③引流管護理：對流量、引流液的顏色進行觀察，防止引流管扭曲或打折，引流袋的位置應該比穿刺平面略低20～30 cm。如引流液混有腦脊液，引流管的最高點應該控制在穿刺平面上方15～20 cm處，如腦室的引流狀態不暢，先將引流袋放低，對是否有腦脊液流出進行觀察，必要時可在無菌的狀態進行抽吸處理，如發現引流管阻塞應該及時對引流管進行更換[3]。將兩組患者高血壓腦出血治療效果、不良反應情況進行對比分析。
1.3 療效評定標準 采用GCS評分系統對抽樣患者的高血壓腦出血癥狀治療效果進行評估。顯效：總得分11～15分；有效：總得分6～10分；無效：總得分不足6分[4]。
1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料進行 字2檢驗，P
2 結果
2.1 高血壓腦出血治療效果 對照組顯效15例，有效20例，無效11例，治療總有效率為76.1%；干預組顯效19例，有效24例，無效3例，治療總有效率為93.5%。干預組高血壓腦出血癥狀治療效果要優于對照組（P
2.2 不良反應 對照組患者在接受微創穿刺引流術治療的過程中有9例出現不良反應，不良反應率為19.6%；干預組患者在接受微創穿刺引流術治療的過程中有2例出現不良反應，不良反應率為4.3%。兩組不良反應率比較差異有統計學意義（P
3 討論
高血壓腦出血在我國的發病率呈逐漸上升的發展趨勢，僅進行內科保守治療，使該類患者的生存難度加大，微創顱內穿刺引流術，主要具有創傷輕、安全性高、恢復速度快等幾大特點，可以使該類患者的死亡率和致殘率降低[5]。因此，臨床護理人員應該不斷更新專業知識，熟悉該類手術護理幅度技能，以便能夠為患者提供更加有效的護理服務[6-7]。
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1.1 一般資料資料源自我院于2012年3月~2014年3月收治的高血壓腦出血患者70例，依照隨機對照的方式將患者分成甲、乙兩組，每組35例。甲組男20例，女15例，年齡45~86歲，平均為（61.7±7.5）歲；高血壓病程在2~14年，平均為（6.3±2.1）年；血腫部位：15例丘腦，10例腦葉，7例基底節，3例小腦；乙組男21例，女14例，年齡46~87歲，平均為（62.4±7.9）歲；高血壓病程1.8~15年，平均為（6.9±1.8）年；血腫部位：16例丘腦，8例腦葉，6例基底節，5例小腦。對比兩組的一般資料差異不顯著不具有統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方式70例患者在對癥支持治療的前提下給予0.5~1.5mg/h的尼莫地平，方式為微量注射泵注入，5~10d后轉為口服，劑量30mg，2次/d，15d為1個療程。
1.3 護理方式 乙組在治療期間運用常規護理；甲組在治療期間進行綜合護理干預，具體如下：①心理護理。治療之前要把運用尼莫地平的目的、重要性和出現的不良反應解釋給患者，以讓患者做好思想準備，能與治療相配合。②用藥護理。在使用藥物前要先對患者的酒精過敏史進行詢問，在確定沒有過敏史的前提下方可使用；在遇到光照的情況下，尼莫地平容易分解以此使療效降低，因此要現配現用藥液。③藥物副作用護理。在用藥當中要對患者實施心電監護，尼莫地平通過微泵注入后要注重對患者的血壓和心率進行觀察，之后從患者血壓情況出發按照醫囑對泵速進行調節。另外，此藥物可能會增高顱內壓，要對患者的意識、瞳孔情況以及頭痛嘔吐狀況進行觀察，要防止出現腦疝[2]。④避免發生靜脈炎。要運用深靜脈置管給予患者留置針輸液，輸液中對患者注射處的情況密切觀察，若出現紅腫要及時停止輸液，換一個部位重新輸液，若患者有著較為敏感的痛覺，可通過三通管把生理鹽水抑或葡萄糖液同時滴注，以使藥液得到稀釋，使疼痛得到緩解。
1.4 評判標準經治療，患者的神經功能缺損度評分（ESS）降低91%~100%，0級為病殘程度，為痊愈；ESS評分降低46%~90%，1~3級為病殘程度，為顯著進步；ESS評分降低18%~45%，為進步；ESS評分降低＜17%，癥狀惡化，為無效[3]。其中痊愈率+顯著進步率+進步率=總有效率。
1.5 統計學方式以上數據的統計學處理均通過SPSS15.0軟件進行，以χ2檢驗計數資料。P＜0.05說明具有統計學意義。
2結果
2.1 兩組治療效果對比在治療總有效率上，甲組為94.3%（33/35），乙組為71.4%（25/35），甲組顯著高于乙組（P＜0.05），見表1。
2.2 兩組并發癥發生情況對比在經過相應的護理之后，甲組在治療當中出現面部潮紅的有1例，并發癥發生率為2.86%，經效應治療后緩解；乙組出現頭暈的有5例，血壓降低的有3例，面色潮紅的有2例，并發癥發生率為28.6%。甲組顯著低于乙組（P＜0.05）。
3討論
作為全新的鈣通道阻滯劑，尼莫地平在治療高血壓腦出血上能夠擴張腦內血管，使局部血液循環得到改善，并對鈣細胞分流進行抑制，以此起到保護腦組織和保護腦血管內皮的作用[4]。然而此藥物容易引發頭暈、血壓降低以及面色潮紅等不良反應，嚴重的會產生靜脈炎，降低了治療效果。本研究在尼莫地平治療的過程中給予患者綜合護理干預，即給予患者治療前的心理護理、治療中的用藥護理、藥物副作用護理和防止發生靜脈炎的護理，最終提高了尼莫地平的治療效果。由本研究可以看出，在治療總有效率上，甲組為94.3%，乙組為71.4%，甲組顯著高于乙組（P＜0.05）；在并發癥發生率上，甲組為2.86%，乙組為28.6%，甲組顯著低于乙組（P＜0.05）。
由上觀之，對于運用尼莫地平治療的高血壓腦出血患者來說，運用綜合護理干預措施可提高治療效果，減少并發癥發生率。
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1.1凝血機制障礙
在導致產科凝血功能障礙的病因中，胎盤早剝和子癇早期是最常見的兩種[2]。妊娠期高血壓疾病患者體內常有皮損、凝血-纖溶系統的激活，甚至或處于病理性高凝狀或微血栓形成，使機體處于慢性彌漫性血管內凝血狀態。如果病情以微血管病為主，還可以發生溶血、肝酶升高、血小板減少；如果并發重度胎盤早剝，大量促凝血物質進入血液循環更易誘發DIC[3]。
1.2子宮收縮乏力
妊娠期高血壓疾病的發生可能與鈣缺乏有關，而維持子宮平滑肌興奮-收縮耦聯需要依賴Ca2+；同時，硫酸鎂是目前臨床上用于預防重度子癇前期發生子癇的首選藥，但Mg2+能夠抑制Ca2+釋放，競爭性阻止Ca2+通過鈣離子通道進入肌細胞內，阻止Ca2+從肌漿網的鈣庫里釋放，一定程度上會加重對子宮收縮的抑制作用，早期即有學者提出硫酸鎂可導致子宮收縮乏力。此外，鎮靜劑的應用也一定程度上影響子宮收縮。
1.3合并低蛋白血癥、貧血等
妊娠期高血壓疾病常合并低蛋白血癥、貧血等。在近年的研究中，產前血紅蛋白低被認為是產后出血的高危因素[4]。
1.4體重指數
妊娠期高血壓患者多伴有代謝綜合征，而高體重指數已經被證實是導致產后出血的獨立高危因素。
1.5分娩方式
由于病情和治療的需要，妊娠期高血壓疾病患者的剖宮產率較高，而剖宮產產后出血的發生率高于陰道分娩。伍惠玲[5] 報道剖宮產產后出血的發生率為2 .87% ，而陰道分娩的產后出血發生率為 1.13%；秦煥娣等[6] 報道剖宮產的產后出血發生率為 3.02%，而陰道自然分娩的產后出血發生率為1.96%；劉愛珍等[7] 報道剖宮產的產后出血發生率為2.51%，而陰道自然分娩的產后出血發生率為1.11% 。
2妊娠期高血壓疾病并發產后出血的臨床特點
2.1病史
合并胎盤早剝者常有血壓突然升高，伴有持續性腹痛及陰道流血，并出現胎動減少甚至胎心異常；合并凝血功能異常的患者出現牙齦出血、紫癜等周身出血傾向；合并血管內溶血時甚至會出現血紅蛋白尿或血尿；部分患者在產前應用了大量硫酸鎂及鎮靜劑。
2.2臨床表現
以凝血功能障礙為主的產后出血特點為：持續性陰道流血，血液不凝，止血困難，同時可出現全身部位出血灶。若子宮收縮乏力可表現為宮底升高，子宮質軟，輪廓不清，按摩子宮后出血量雖然可以有所減少，但之后又再次次續出血。此時，應高度杯疑凝血功能障礙。
3妊娠期高血壓疾病并發產后出血的護理
3.1基礎護理
妊娠期高血壓疾病患者強調絕對臥床休息。住舒適的單人間，保證室內空氣流通，溫度與濕度適宜，避免聲光刺激，每日應有足夠的睡眠時間，必要時給予鎮靜劑。給予高熱量、高蛋白、高鈣、高維生素飲食及含鐵質豐富飲食，主張少量多餐。同時準備好急救藥品及床護欄、搶救車、吸引器、開口器等用物。對于子癇前期患者，解痙治療首選藥物為硫酸鎂，首次劑量10%葡萄糖注射液20ml+25%硫酸鎂20ml，緩慢靜脈推注，維持量以每小時1～2g為宜，每日用量不超過30g，用藥期間監測膝腱反射、呼吸及尿量情況，預防藥物中毒。應用硫酸鎂期間應備好鈣劑。密切監測血壓，每4h測血壓1次，對血壓的控制波動不能大，防止血壓驟降引起腦溢血或胎盤早剝。產后或術后24h內仍應積極鎮靜、降壓，注意產婦的自覺癥狀，產后24h～10d內仍有發生子癇的可能，故不可放松治療及減少護理措施。產后給予腹部壓沙袋6h，密切觀察子宮收縮及陰道流血情況，防止產后出血。妊娠期高血壓疾病并發產后出血有其臨床特點。以凝血功能障礙為主的產后出血特點為持續性陰道流血，血液不凝，止血困難，同時可出現全身部位出血灶。若子宮收縮乏力可表現為宮底升高，子宮質軟，輪廓不清，按摩子宮后出血雖然可能有所減少，但之后又再次持續出血。對有上述臨床表現的妊娠期高血壓疾病患者，產前或術前應評估病情，與孕婦及家屬充分溝通，取得其配合，盡早識別及時處理，以減少產后出血[8]。
3.2心理護理
病人都有不同程度的緊張、恐懼、擔心等，迫切希望了解是否能夠成功分娩及胎兒的成活率，責任護士應耐心地講解病情、診治、護理情況，告之病人疾病與妊娠的關系，介紹成功的例子，講解醫院的醫療水平及設備，使其對治療有信心，解除其焦慮、緊張和煩躁不安的情緒，同時鼓勵家屬給予病人心理支持，增強診療和護理的依從性[9]。對于失去孩子的產婦，應給予特別的心理護理，以免情緒波動引起產后大出血[10]。
3.3產后出血的護理
妊娠期高血壓疾病具備了發生產后出血的高危因素，包括凝血機制障礙、子宮收縮乏力、合并低蛋白血癥、貧血等。對該類病人重視病史及早期臨床表現。無論選擇陰道分娩或剖宮產，都應為病人預置留置針，以保證急需用藥的靜脈通道暢通。在產前或術前有針對性地備好血液制品，必要時，在產前或術前即給予一定量的輸注，有利于減少產后出血。曾應用大量硫酸鎂及鎮靜劑的患者也應做好應對措施，包括產前或術前備好縮宮素、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）[11]、米索前列醇等[12]。由于妊娠期高血壓疾病導致產后出血的條件有凝血功能障礙，因此一此反映凝血功能的檢測指標可能會發生異常改變，護理中應及時準確采集血液標本后送檢，協助醫生追蹤結果并及時處理。產后或術后密切監測血壓、子宮復舊及陰道流血情況，并準確計量產后陰道流血量，如病情變化應及時匯報醫生對癥處理。對妊娠期高血壓疾病合并宮縮乏力導致的產后出血，給予縮宮素等藥物治療，以加強子宮收縮。患者產后出血的發生可能與產后繼續使用硫酸鎂解痙有關，鎂離子會抑制子宮收縮，引起子宮收縮不良，出血增多[13]，經給予鈣離子拮抗及加強宮縮治療后病情得到積極控制[14]，同時鈣離子可減少縮宮素用量，減少水中毒的風險。子宮按摩可改善宮縮乏力引起的產后出血。針對妊娠期高血壓疾病合并凝血機制障礙可選擇輸注紅細胞等血液制品。緊急情況下，護理工作中更應注重“三查七對”，并注意患者有無藥物不良反應，杜絕差錯發生。子宮按摩、宮腔填塞紗條和子宮腔水囊壓迫均可應用于妊娠期高血壓疾病產后出血者[15]，特別是合并胎盤早剝產后出血者，可在術中及時行宮腔填塞紗條以減少產后出血的發生，術后24小時及時取出；也可予子宮水囊壓迫止血，有報道子宮腔水囊壓迫聯合宮頸環扎術對子宮下段出血能起到更好的止血液作用[16]。1979 年 Brown 首次將介人治療成功用于產后出血，在國外已廣泛應用盆腔內動脈栓塞技術治療產后出血，成功率高達 85% 一97%[17.18]。V edan―tham 等提出，應將子宮動脈栓塞作為產后大出血的一線治療方法 [19.20]。如果手術或栓塞后再次發生出血，可以進行二次栓塞[21]。國內近年來介入治療在產后出血的治療方面取得了很大進展，而介入治療的護理配合也很重要 ，不僅可為介入治療爭取寶貴的時間，還能預防和減輕可能的并發癥 ，促進患者的順利康復。當上述方法無效，仍然出血不止時，行子宮切除術是挽救患者生命最有效的方法[22]。
3.4術后并發癥的預防及觀察
3.4.1水囊壓迫止血術后并發癥的護理
水囊作為異物留在宮腔內有可能引起感染[23]，同時產后出血者因失血過多，機體抵抗力下降易發生感染。護理上要注意 ：
3.4.1.1注意觀察患者的生命體征及惡露情況，每天測量生命體征四次或者遵醫囑，若體溫異常，產婦出現寒戰、發熱，惡露量多、混濁、有臭味，要警惕感染的出現，及時報告 醫生，遵醫囑進行抗感染治療 。
3.4.1.2保持會陰清潔，每天用l：20碘伏溶液沖洗會陰及尿道口，每天兩次，勤換會陰墊、內褲，以保持會陰的清潔。
3.4.1.3.加強營養，給予高蛋白、高熱量 、高維生素飲食，增強機體免疫力 。
3.4.2介入治療并發癥的護理
3.4.2.1觀察陰道出血情況
定時觀察子宮收縮情況、陰道出血及排出物的量 、性質、顏色及氣味，準確估計出血量，認真記錄在護理記錄單上，防止再次產后出血；術后要注意有無血尿、血便及會周圍皮膚紅腫、潰瘍等情況出現，及早發現因栓塞術導致的盆腔臟器缺血性病變、壞死等并發癥，以便做出相應處理 。介入術后的患者雖極少有再出血的可能 ，但護士不能有絲毫的放松 ，術后 2 ―3 周是子宮動脈內明膠海綿溶解、吸收及血管疏通的時間 ，此時也應警惕再出血的發生 。
3.4.2.2穿刺部位的血腫和血栓形成
介入治療最常見的并發癥是穿刺部位的血腫和血栓形成[24]，介入術引起血栓形成的常見原因是插管時損傷血管壁，或導管在血管內停留時間過長，使血小板在局部沉積 ，形成血栓，也可因術后穿刺局部包扎止血用力過緊，使血流受阻，血栓形成造成血管栓塞 。加上妊娠期和產褥早期血液高凝狀態這一生理變化 ，更易導致血栓形成的發生 。因此 ，術后用正確手法充分有效地壓迫止血需做到：壓迫位置準確，壓迫時間恰當，壓迫力度要以不影響下肢動脈搏動為宜，若常規壓迫仍不能止血者應注意患者凝血機制是否正常、肝素用量是否過大，并采取相應措施 。黃志紅[25]也指出術后創口包扎壓迫用力要恰當，繃帶包扎及沙袋加壓的重力應適合不同的個體。術后穿刺局部用繃帶加壓包扎，穿刺點用1kg 沙袋壓迫 6h ，以防止穿刺點出血?；颊呋夭》亢蟠┐讨w制動 6 -8h ，并臥床24h 。同時觀察穿刺部位有無出血或血腫形成，觀察下肢皮膚的顏色 、溫度 、足背動脈搏動情況 ，以了解栓塞術后下肢的血液循環情況。
綜上所述妊娠期高血壓患者一般都有低蛋白血癥、各臟器水腫 、子宮肌纖維收縮力差 ，加之用硫酸鎂解痙 ，更易抑制官縮引起產后出血 。產后出血是妊娠期高血壓患者最嚴重的并發癥 ，短時間內大量出血 ，可迅速發生失血性休克 ，嚴重者危及產婦生命 。因此 ，針對妊娠期高血壓患者 ，應詳細詢問病史 ，尤其是家族史 ，以確定患者為原發性高血壓還是繼發性高血壓引起的疾病 ，以便治療。積極推行孕期健康教育 ，切實開展產前檢查 ，做好產前保健工作 。通過孕期宣教 ，促使孕婦自覺從妊娠早期開始做產前檢查 。定期檢查 ，及時發現異常 ，并給予治療和糾正 ，減少妊娠期高血壓疾病的發生率 。加強產前 、產時 、產后護理 ，了解產婦的心理狀態 ，做好心理護理 ，積極處理好三個產程 。對存在產后出血危險因素的產婦 ，應做好交接班，詳細交待病情、用藥及觀察要點 ，做到環環相扣達預防目的 ，全面降低孕產婦和圍生兒發病率及病死率 。
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篇12
su lian-chun, zhou guo-can, su chao-yong.
department of neurology, chinese medicine hospital of chuxiong city, chuxiong 675000,china
【abstract】 objective to discuss the prevention and therapy in the complications of hypertensive cerebral hemorrhage treated by microinvasive craniopuncture. methods 146 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who were given microinvasive craniopuncture were investigated. we analyzed the sorts of itself complications,the reasons,clinical symptoms,and summarized preventable measures. results the symptoms of microinvasive craniopuncture were not so rare, such as fever, intracranial infection, brain-heart syndrome. the urgent cases must be given emergency surgery operation. conclusion the complications of microinvasive craniopuncture are common in patients. we should prevent them and cure them positively to cut down death rate and improve the level of prognosis.
【key words】 hypertensive cerebral hemorrhage;microinvasive craniopuncture;complication
doi:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.26
作者單位:675000楚雄州中醫院外二科
高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,hich)發病年齡多在50～60歲,老年人血管常會發生硬化,持續的高血壓更容易導致腦動脈硬化,血管壁出現脂肪玻璃樣變,從而削弱血管壁的強度。加上腦血管壁的結構比較薄弱,血管中層肌細胞少,缺乏外彈力層,動脈外膜不發達,容易造成腦內小動脈壁發生局限性擴張,形成粟粒性微動脈瘤。當情緒激動或過度用力時引起血壓驟然升高,即可造成腦內小血管破裂出血。在整個腦血管病中腦出血的死亡率占首位,是危害人類健康的嚴重疾病。治療主要有內科治療和外科手術治療,單純內科治療總體療效不佳,30 d內病死率為38%～52%,以往外科手術方法有傳統的開顱術、常規小骨窗開顱術及錐顱術等方法,但術后病死率仍高達28%～48%。國內近年開展的顱內血腫微創碎吸術通過顱骨鉆孔向血腫腔內注入尿激酶以促進血塊液化,然后予以抽吸。此法簡便易行,手術損傷小,且療效亦好,患者樂于接受。我科于2005年1月至2009年7月共施行顱內血腫微創碎吸術146例,發生各種手術相關并發癥37例。占總數的25.3%。為總結經驗,減少今后的手術并發癥,現將我們術中及術后所發現的各類并發癥總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 病例選擇為我科2005年1月至2009年7月住院患者,診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準,并經頭顱ct證實。其中男93例,女53例;年齡<40歲3例,40～60歲61例,>60歲82例;出血部位:基底節79例,基底節-丘腦34例,丘腦5例,腦葉21例,腦室7例。穿刺距發病時間6h以內者35例,6～24h者87例,24h以上者24例。
1.2 手術方法 以血腫最大層面的中心為靶點,在ct下定位,避開重要血管區及重要功能區,確定進針點、方向、深度,選擇相應長度的穿刺針,穿刺達血腫中心,接好側管后,緩慢撥出針芯,蓋上帽蓋,用5 ml注射器從側管抽吸血腫液,首次量以總量之30%～50%為宜,然后取下帽蓋,插入碎吸針固定,接沖洗管,以0.9%氯化鈉注射液沖洗血腫,等量置換直至沖洗液為淡紅色。沖洗完畢,據病程及血腫大小注入1～4萬u尿激酶至血腫中心,閉管3～4 h后持續引流。視顱壓變化及引流量一般每日沖洗1～2次,每次用尿激酶1～4萬u,沖洗前常規抽吸不超過血腫總量50%的血腫液,引流管一般留置3～5 d,常規抗炎治療3～7 d,撥管前復查頭顱ct,血腫量減至30%以下即可撥管。
1.3 統計結果 發熱13例,肺部感染9例,顱內積氣6例,腦脊液漏3例,術中再出血2例,消化道出血2例,腎臟損害1例,腦心綜合征1例。
2 討論
2.1 發熱 常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統或顱內感染等。高熱造成腦組織相對性缺氧,加重腦的損害,故須采取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽,或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰水毛巾等。如體溫過高物理降溫無效或引起寒戰時,需采用冬眠療法。常用氯丙嗪及異丙嗪各25或50 mg肌肉注射或靜脈推注,用藥20 min后開始物理降溫,保持直腸溫度36℃左右,依照有無寒戰及患者對藥物的耐受性,可每4～6 h重復用藥,一般維持3～5 d。冬眠藥物可降低血管張力,并使咳嗽反射減弱,故須注意掌握好劑量以維持血壓:為保證呼吸通暢及吸痰,常需行氣管切開。
2.2 顱內積氣 術后較常見,由于沖洗時將引流管內的氣體帶入顱腔、抽吸過度導致爐內負壓,或長時間低位引流,以及過度使用脫水劑均可發生。術后復查ct發現積氣部位多位于雙側側腦室前腳、血腫腔頂部、同側外側裂區等。少量積氣可無臨床癥狀或僅有頭痛,一般7～10 d內自然吸收,無需處理;大量積氣時導致進行性顱內壓增高而頭痛加重,意識障礙以及顱內感染,積氣量可達10～60 ml。在沖洗時應排空引流管內氣體,注射藥物后再向引流管內注射2 ml0.9%氯化鈉注射液封閉,盡量避免帶入氣體,防止長時間低位引流,發現積氣較多時可用生理鹽水置換排氣,或吸入純氧有助于加速吸收,癥狀嚴重者需作氣顱側側腦室穿刺或閉式引流。
2.3 術中再出血 是患者病情惡化或死亡的原因之一,常見原因為[1]:①定位穿刺時未能避開大血管所在部位,針頭刺破血管;②用力抽吸,壓力變化快,血管及腦組織移位;③術前血壓處于較高水平,或進行性增高,患者意識障礙呈逐漸加重趨勢;④血腫形態不規則;⑤病前有酗酒、肝腎功能不全、凝血機制障礙;⑥在病后6 h內手術者,再出血幾率大。其表現為術中見抽吸、引流出的血量明顯大于計算出血量,且血液鮮紅,無凝塊。因此,要熟悉顱內血管的分布,避免從大血管行走部位穿刺,抽吸血液時動作要輕柔,避免用力抽吸,穿刺成功后首次抽出血量以總血量的1/3～1/2為宜,余下以0.9%氯化鈉注射液等量置換,避免顱內壓力變化過快,術前血壓異常最高者,說明顱內壓過高,應當先甘露醇快速靜脈滴注,并適當應用降壓藥,一般血壓控制在150～160/90～100 mm hg以內較為理想。6 h以內手術者,血腫對出血點的壓迫止血作用減低,反而容易再出血,病情允許應避免此時手術,術中發現有新鮮血液,可在沖洗液中加入腎上腺素1 mg及注射用血凝酶1～2 ku并反復沖洗,病情危重者急診行開顱清除血腫術。
2.4 肺部感染 肺部感染是hich 最常見的并發癥,與原發病的嚴重程度密切相關。gcs 評分越低,肺部感染的發生率越高,病情程度重、持續時間長、對抗生素不敏感、反復發作不易控制。常見原因:昏迷患者的咳嗽反射減弱或消失,氣管分泌物排出不暢、誤吸;使用脫水劑和利尿藥物使痰液變得粘稠,排出困難;嘔吐導致的吸入性肺炎;使用h2受體阻斷藥或致敏藥使胃液堿化,增加了胃內細菌定值的危險;應用激素使機體抵抗力降低;大量、長期、聯合應用抗生素導致耐藥菌株出現,引發難以控制的多重感染;顱內血腫及手術可能引起丘腦下部損傷,導致中樞性呼吸衰竭。處理要點:避免交叉感染,加強各項護理,如吸痰,清除呼吸道異物,勤翻身、叩背,鹽酸氨溴索片化吸入。對3 d內不能清醒的患者應果斷行預防性氣管切開。合理應用抗生素,加強全身支持治療,積極治療原發病等。
2.5 消化道出血 并發消化道出血的患者病情比較危重,由于腦干和丘腦下部發生原發性或繼發性損害,引起應激性潰瘍所致,越靠中線結構的病變發生消化道出血的可能性越大。主要病理變化是胃腸黏膜缺血、胃酸分泌的增加,導致胃腸黏膜保護屏障受損,胃蛋白酶大量逆向滲入缺血缺氧的胃黏膜細胞引起應激性潰瘍和出血性胃炎,表現為嘔血或黑大便[2]?；杳曰颊邞糁梦腹?定時觀察有無出血和胃液ph 值的變化。要重視消化道出血的預防性治療,一旦患者出現出血,可用冰0.9%氯化的注射液+腎上腺素胃內注入,常規應用止血劑、云南白藥、h2受體拮抗藥或質子泵抑制劑、輸血,保守治療無效時可行鏡下止血、手術止血等治療。
2.6 腎臟損害 腎臟損害是hich主要的死亡原因之一。可能和下列因素有關[3]:交感神經興奮使腎臟血流減少,腎缺血使腎小管壞死,甚至引發腎功能衰竭;脫水藥物引起“滲透性腎病”;非創傷性橫紋肌溶解癥致急性腎功能衰竭;止血藥物使血液呈高凝狀態等。腎臟損害以預防為主,維持正常血容量,糾正電解質平衡失調,保證液體入量,減少脫水劑的用量和腎毒性藥物的使用,必要時使用透析和血液凈化等治療。
2.7 腦心綜合征 hich可引起心血管系統類似心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭等改變。主要表現為心電圖s-t段延長或下移,t波低平或倒置,以及q-t間期延長等缺血性變化。也可出現室性期前收縮、室性心動過緩或過速、心律不齊以及房室傳導阻滯等改變。腦心綜合征的發生與急性腦血管病的性質、部位、大小以及出血后是否破入腦室、空腹血糖高低、電解質變化等多種因素有關[4],腦血管病發生早期,應密切監測心電、心肌酶譜、肌鈣蛋白t的變化。腦心綜合征患者病情重、變化快,應行床旁監護,積極搶救治療。
2.8 腦脊液漏 老年人骨質疏松,針體固定不穩,腦脊液沿針體流出;或拔針后皮下組織對針體填充不嚴,腦脊液從穿刺孔流出[5]。臨床可見敷料紗布染濕,一般不會量大,合并有低蛋白血癥、糖尿病者針口愈合慢更容易出現,在頭皮縫合一針即可。
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篇13
高血壓是最常見的心血管疾病，患病率逐年上升，有效的降壓治療是預防心血管疾病的主要措施，聯合降壓治療是控制高血壓的策略之一。許多研究已證實單藥治療的血壓控制率在40%～50%，60%～70%高血壓病人需2種或2種以上降壓藥聯合治療。我院近年來使用貝那普利片和復方羅布麻片中西醫結合治療原發性中度高血壓取得良好的臨床療效，現報告如下:
1 資料與方法
1.1 研究對象 選擇我院2008年1月～2010年9月在我院門診和住院病例150例，均符合2005年《中國高血壓防治指南》原發性高血壓病2級的診斷標準[1]，除外腎動脈狹窄、慢性腎功能不全等繼發性高血壓，并排除伴有嚴重心、腦、腎等并發癥及痛風、糖尿病患者，服用過降壓藥患者停用1周以上，治療中不使用其他藥物。隨機分為貝那普利聯合復方羅布麻組(A組)，貝那普利組(B組)，復方羅布麻組(C組)，三組均為50例，三組性別、年齡、病程、血壓經統計學處理，差異無顯著性(P>0.05)。
1.2 治療方法 兩組患者治療前均停用原用的降壓藥1周以上。A組使用貝那普利片(商品名洛丁新，北京諾華制藥有限公司生產)5mg，1次/天，復方羅布麻片2粒，3次/天。B組單用貝那普利片5mg，1次/天。C組單用復方羅布麻片2粒，3次/天。如服藥1周未能達到目標血壓，則貝那普利片增至10mg，1次/天。三組療程均8周。治療前2周每周測血壓2次，治療前和治療后1周、2周、4周、8周分別測血壓，治療前后分別采用空腹靜脈血測定肝腎功能、電解質、血糖和尿酸。
1.3 療效判斷標準 參照衛生部規定的《新藥臨床研究指導原則》中的高血壓療效判定標準[2]：顯效：治療后血壓與治療前基礎血壓比較，舒張壓下降≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并降至正常范圍或收縮壓下降≥20 mmHg。有效：舒張壓下降雖未達到10 mmHg，但已降至正?；蚴湛s壓下降10～19 mmHg。無效：治療后血壓下降未達到上述標準?？傆行剩斤@效+有效。
1.4 統計學方法 計數資料以率表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 血壓變化情況 三組治療后收縮壓和舒張壓均較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01)；治療后A組收縮壓及舒張壓較B組、C組有所下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。
2.2 三組臨床療效比較 三組治療后收縮壓、舒張壓均有下降，A組血壓下降顯著，總有效率92.0%，B組總有效率64.0%，C組總有效率36.0%，A組和其他兩組間差異有顯著性（P＜0.01），B組和C組比較差異有顯著性（P＜0.01）,見表2。
表2 三組臨床療效的比較 例(%)
注：AB、AC、BC比較X2 =9.8485、31.6406、6.76， P＜0.01。
2.3 副作用 A組有1例干咳，B組有2例出現干咳，C組有1例心悸，但均能耐受，順利完成治療，均未發生嚴重不良反應。
3 討論
貝那普利是一種長效血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑(ACEI)，通過抑制血管緊張素I（AngI）轉化為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），使血漿腎素活性增高，醛固酮分泌減少；抑制激肽酶使緩激肽降解減少，對心、腦、腎等靶器官有保護作用，且能減輕心肌肥厚、血管內膜的增生及動脈硬化斑塊的進展，防止或逆轉心血管病理性重構，改善動脈順應性，血管阻力減低，從而達到降壓目的。國內外學者對動脈粥樣硬化形成的多項研究發現，內皮功能障礙是其起始和促進因素。內皮素(ET)作為血管損傷因子，在高血壓動脈粥樣硬化病人體內常常能檢測到過高的ET-1水平。有研究[3]使用貝那普利治療高血壓患者10周后，體內的ET水平顯著性降低，表明ACEI可以通過降低ET濃度改善血管內皮功能。但部分患者長期使用ACEI（3個月以上），即使劑量很高，醛固酮水平仍回升至治療前水平，即“醛固酮逃逸”現象，并同時存在AngⅡ逃逸現象，影響其治療效果[4]。
復方羅布麻片主要成分：羅布麻葉、防己、野、氫氯噻嗪、硫酸雙肼屈嗪、氯氮卓、鹽酸異丙嗪等。羅布麻有效降壓成分主要是槲皮素和總黃酮 [5]。槲皮素具有降低血壓、增強毛細血管抵抗力、減少毛細血管脆性、降低血脂、擴張冠狀動脈、增強冠狀動脈血流量等作用。羅布麻葉中的槲皮素可能通過對血管平滑肌細胞電壓依賴性鈣通道和受體操縱性鈣通道雙重抑制作用，降低細胞內游離鈣水平 [6]。鹽酸異丙嗪和氯氮卓具有鎮靜和抗焦慮，降低神經元的興奮性。氫氯噻嗪的降壓機理尚未完全闡明，但與利鈉作用有關，服藥初期，主要通過抑制腎小管對鈉離子和水的重吸收，減少血容量，使心輸出量下降從而降低血壓。持續用藥數周后，血容量、體內鈉總量和心輸出量漸趨正常，但外周血管內含鈉量減少，通過鈉-鉀離子交換使細胞內鈣離子含量減少，降低血管平滑肌對去甲腎上腺素水平的縮血管反應，因此血管擴張成為其后期降壓的主要機理。
高血壓是由于不同的發病機制共同作用的結果，一種降壓藥物不能同時作用這些發病機制，聯合用藥具有安全有效降壓、減少負效應、更好保護靶器官、提高依從性的優點；同時可以提高費用效益比。ALLHAT[7]研究顯示，血壓控制在19/12 kPa以下的病人中的60％需要兩種或兩種以上的藥物，只有30%的病人使用一種降壓藥物，噻嗪類利尿劑單獨使用只有40％甚至更少的病人收縮壓達標，聯合治療可達到80％以上。Materson等研究發現，臨床上推薦使用的降壓藥物如果單獨使用，只有50%～60%的患者血壓能得到令人滿意的控制。本研究中，貝那普利片和復方羅布麻片中西藥聯用可對高血壓RAAS機制與容量機制進行雙重阻斷，在降壓方面具有協同作用。一方面氫氯噻嗪減少水鈉潴留，但血容量降低激活了RAAS系統，而貝那普利片抑制RAAS系統；另一方面貝那普利片輕度潴鉀作用又減少了氫氯噻嗪引起低鉀的副作用。本研究顯示，貝那普利片和復方羅布麻片聯用臨床療效優于兩者單獨用藥（總有效率92.0%：64.0%：36.0%， P＜0.01）），副作用少，效價比高，是目前較為理想的聯合降壓治療方案，值得臨床推廣。
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