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篇1

臨時性血管通路包括直接動靜脈穿刺，動靜脈留置針，股靜脈置管，鎖骨下靜脈置管，頸內靜脈置管，頸外靜脈置管，帶Cuff的中心靜脈導管等類型［1,2］。其中，動靜脈留置針和鎖骨下靜脈置管應較多，優點突出。動靜脈留置針選表淺動脈, 于搏動最明顯處進針,見回血后, 將套管針緩慢向血管內推入, 再用手指壓迫套管針尖部以阻斷血流,拔出針芯連接備好的動脈管路。下次透析時只需消毒留置座塞, 將內瘺針直接刺入即可。此法操作簡單, 不易出現嚴重并發癥。鎖骨下靜脈置管，優點是置管部位開放,易保持清潔,血流量充足,不損傷手臂血管,留置時間長,患者活動不受限。

長期性血管通路主要包括動靜脈外瘺，直接縫合的動靜脈內瘺，鈦制輪釘吻合的內瘺，血管移植建動、靜脈內瘺，無穿刺針血管通路等若干方法。動靜脈外瘺技術中外瘺導管如脫落可因大出血致死,患者需隨身攜帶止血鉗以止血。長期外瘺管給患者生活、工作帶來諸多不便,且易并發感染、血管炎、血栓、皮膚壞死, 現已被動靜脈內瘺代替。雖然直接縫合的動靜脈內瘺優點是沒有外瘺導管脫落大失血的危險,患者活動不受限, 感染及血栓發生率大大減少。缺點是術后至少要 2~ 3 周方能使用,且每次透析均需穿刺血管, 易發生血腫、血栓, 同一部位反復穿刺還可并發動脈瘤或假性動脈瘤。血管移植建立動靜脈內瘺技術當前最廣泛使用的為PTFE血管（1978，Campbell）。無穿刺針血管通路不用穿刺皮膚，而是采用（Dia TAP）裝置暴露于皮膚外，局部及全身感染發射率高，且費用昂貴。

二 血管通路護理實踐進展

由于大量病人需要建立長期性血管通路，有更大的現實意義。本文將對長期性血管通路的護理近十年來高水平高引用率文獻進行了調研和綜述［3-9］。并著重針對不同的患者類型［10,11］以及血管通路類型進行討論。

包麗媛等（2003）、陳萬美和孫惠（2007）［12,13］特別探討了針對老年人動靜脈內瘺術的護理進行了探討［14,15］。于老年人生理功能衰退及病理性因素, 使血管膜性化, 變脆、變薄、變硬,因此可用于建立內瘺的血管有限, 動靜脈內瘺術成功率較年輕人低,內瘺較普通患者不易保護。老年人動靜脈內瘺的護理中，特別強調術中對穿刺和固定的技術要求。老年患者皮膚彈性差, 多皺褶,血管滾動, 穿刺前可由助手將患者皮膚繃緊, 穿刺者左手示、中指固定血管, 感覺內瘺搏動的同時右手與內瘺成 30°方向進針。穿刺時動脈穿刺點距離瘺口3 cm以上, 靜脈穿刺點距動脈穿刺點5~ 8 cm 以上,此次穿刺點距上次穿刺點3 mm 以上。對有意識障礙的老年患者, 可用安全帶將內瘺側肢體固定在床上, 防躁動時針頭脫落或穿破血管造成血腫。內瘺常見問題處理及預防。(1) 透析中穿刺點滲血。老年人針眼處皮膚愈合慢, 易滲血。少量滲血時可用厚棉球加壓止血或調整穿刺針位置, 也可在滲血處撒些云南白藥。出血不止時,應重新穿刺。預防的關鍵是經常更換穿刺點, 有計劃使用內瘺, 采用繩梯法穿刺,減少皮膚及血管壁瘢痕。(2) 皮下血腫。處理原則: 充分止血后將出血向周圍分散,冷卻局部;透析結束24 h 后熱敷促進血腫的消散和吸收。內瘺使用早期應由操作熟練人員穿刺, 盡可能地避免因技術問題造成的皮下血腫。(3) 動脈瘤。多由于反復穿刺或不正確穿刺造成。動脈瘤處避免再次穿刺。預防:開辟瘺側肢體上的周圍小靜脈作透析回血用, 這樣可使內瘺靜脈端充分休息, 同時增加了動脈端的穿刺范圍。

常耀武（2011）、杜書同（2009）、賀曉等人（2002）［16,17,18,19］探討了采用鈦輪釘吻合的動靜脈內瘺護理問題。患者回病房后平臥, 囑其術側肢體遠端關節伸直, 上肢抬高與床呈20~ 40°, 防止因造瘺肢體遠端靜脈回流受阻出現浮腫。站立時可用三角巾托至胸前, 利于血液循環。囑患者術側肢體不帶表, 不手枕, 不測壓, 不持物, 避免造成吻合口滲血、漏血及輪釘碎裂。術后觀察瘺管是否通暢, 于術口上方2~ 4 cm 可聽到血管雜音, 手可觸及血管震顫, 同時密切觀察血壓、脈搏的變化。術后嚴格無菌操作,每日更換切口敷料, 同時觀察切開處有無滲血及血管雜音情況, 術后應靜滴抗炎藥及抗凝藥物, 防止切口感染及血栓形成。有的患者動靜脈吻合后靜脈擴張不理想, 可短時間用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈, 有助于瘺管盡快擴張。早期瘺管的使用是鈦輪釘內瘺的特點, 禁止非透析性穿刺及同一部位反復穿刺, 穿刺時我們一般選用14 號針即可獲取200~ 300 ml/ min 的血流量。同時我們提高了穿刺的成功率, 對血容量不足的患者調整進針角度, 部分患者因初次透析緊張引起血管痙攣, 可靜推654- 2 針劑5 mg 緩解, 同時注意肢體保暖。血透拔針后瘺管加壓不宜過緊, 以聽、觸等方式觀察瘺管通暢狀況, 2 h 后解除紗布繃帶, 24 h后可用頻譜或毛巾熱敷。在2 次透析期間, 鼓勵患者多活動其他肢體, 如瘺管過度擴張, 應套袖保護。

劉雁凌（2011）、李霞（2010）、蔣月云等人（2004） ［20,21,22,23,24］詳細探討了人造血管內瘺的應用與護理問題。人造血管人造血管內瘺的應用解決了內瘺閉塞或建立自體動靜脈內瘺困難的難題, 大大提高了血液透析患者的生活質量。采用人造血管內瘺技術，在應用和護理時，需要注意使用時機的選擇。施行人造血管移植術后患者術肢均有不同程度的腫脹, 約術后3~ 4 周腫脹消退, 新的內膜逐漸形成。實踐中的病例均選擇8 周后使用, 此期內瘺已基本成熟, 紅腫消退, 穿刺點顯露, 血流充足。還要注意穿刺點的選擇及穿刺技術的要求，注意觀察有無瘺管內滲血，采取止血措施。在日常護理中，對患者進行宣教, 重視瘺管的護理及保護。日常生活中注意術肢不能提重物, 避免硬物或外力碰撞, 不宜穿緊身衣物及使用以腋窩為支撐點的拐杖, 睡眠時減少術肢側側臥,避免壓迫術肢, 以防術肢血液循環不良導致瘺管閉塞。少數患者出現腫脹、瘙癢等反應, 不宜用手抓, 就診專科醫師排除閉塞、感染等并發癥后, 可抬高患肢,用止癢酒精外涂, 50%硫酸鎂濕敷等。

三 結論

血液透析患者首先應建立一條血管通路, 穩定、可靠的血管通路是患者進行血透的基本保證。血管通路分為臨時性血管通路和長期性血管通路。由于大量病人需要建立長期性血管通路，有更大的現實意義。本文著重對長期性血管通路的護理相關文獻進行了調研。隨著技術進步，各種新型的血管通路技術不斷進入血液透析領域醫療實踐。因此，在護理實踐中應結合循證護理的要求，使得血透血管通路的護理從傳統的經驗主義的護理模式向以科學研究成果為基礎的新型護理模式發展［25］。

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篇2

Keyword：　Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;

目前大多數終末期腎病患者將血液透析作為疾病的最主要治療方法，這種治療方法有效果明顯、不良反應少等優勢。而血管通路則是透析過程中將人體血液引出、過濾、送回的通路，在血液透析中發揮著至關重要的作用[1]。為了進一步提升血液透析血管通路護理的質量和效果，本文針對血液透析血管通路護理研究進展進行了綜述。

 

血液透析血管通路的分類及護理路徑

 

1 、血管通路的分類

依據性質的不同，血管通路有長期性和臨時性兩種。臨時性血管通路包括經皮股、直接動脈穿刺以及動靜脈留置針。長期性血管通路則主要由動脈外瘺、內瘺以及移植血管內瘺構成[2]。經過對血管通路應用情況的研究，臨時性血管通路中以動靜脈留置針最為常見，而動脈內瘺在長期性血管通路種類中具有安全性高和效果理想的優勢[3]。

2 、血管通路的護理

2.1 、術前護理

通過分析影響患者血管通路的因素，將感染的發生和血栓的形成作為兩組主要原因，所以，護理干預方法的提出以及成功建立血管通路，是影響血液透析效果的關鍵[4]。對于整個血液透析過程來說，依賴于血液透析的患者，常有較大的負面心理情緒，疾病及治療的痛苦以及經濟負擔，都是降低患者治療及護理依從性的因素[5]。有學者對98例血液透析患者進行研究發現，實施護理干預組的護理滿意度是常規組的1.3倍，滿意度接近98%，焦慮自評量表和抑郁自評量表的分值降低近10分，取得滿意效果[6]。因此，在穿刺開展以前，應針對治療過程以及治療后可能發生的風險、治療效果向患者明確告知，并及時發現和排解患者的負面情緒。以促進血管通路建立的成功[7]。

2.2 、穿刺護理

從血液透析患者建立血管通路的實際情況來看，穿刺效果對治療和護理最終效果的影響較大。所以，護理人員要確保穿刺的穩、快、準，針頭保持20°的傾斜角度，當穿刺成功后，立即固定針柄。如果穿刺失敗，則選擇另一個合適的位置重新進行穿刺[8]。根據患者情況的不同采取不同的護理方法，如一部分患者血管較細，則可使用罌粟堿擴張血管，然后實施穿刺。注意觀察患者的血流情況，如果流量不足，則需調整穿刺針位置。如果有滲血情況發生，應使用無菌紗布壓迫，后用棉簽按壓，按壓的過程也要注重對力量的把控[9]。

2.3、 置管護理

應按照臨床無菌操作的標準完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗導管，如果導管出現推注不暢的情況，應謹記不要強行推注，可以用一定量的尿激酶進行沖洗處理，以免出現栓塞問題。并且，每日消毒置管表層，更換紗布，過程中消毒工作可應用碘伏，對患者的傷口使用無菌敷料掩蓋[10]。為了防止靜脈導管因空氣流入而發生栓塞，透析以后應使用夾子對靜脈管端實施封夾處理，并擰緊肝素帽，以防止空氣的進一步流入[11]。

2.4、 并發癥護理

按照并發癥種類，將血液透析患者并發癥的發生分為感染、出血以及血栓等，具有不同的護理措施[12]。從血液透析血管通路臨床護理工作的發展情況來看，感染是患者最常發生的并發癥種類，感染一旦發生，患者有瘺管位置的灼燒感、發熱和紅腫現象，對這部分局部感染問題的護理措施，首先要求按照無菌操作標準完成各項術中操作，然后進行瘺口的有效清潔，尤其重視對瘺口與皮膚接觸位置的清潔和護理，保持干燥是避免這一部位發生感染的前提條件[13]。一旦患者有感染發生，則可及時終止內瘺，替換血管通路，并應用抗生素治療，避免患者感染問題的進一步惡化[14]。對于出血類并發癥，發生時患者有穿刺部位滲血和皮膚紅腫的問題，這種問題的發生對于患者的血液循環不利。護理工作中為了減少出血的發生，應避免重復穿刺以及過早穿刺[15]。并且，還要勤于檢查瘺管，保持通暢，同時避免過度按壓。針對血栓類并發癥，可以將瘺管雜音和震顫的消失作為診斷依據[16]。對于這種問題，護理人員必須隨時檢查瘺管，增加患者的營養攝入，借助抗凝藥物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。

3 、結語

綜上所述，對血液透析血管通路的護理非常重要，護理質量直接影響患者血液透析效果和身體健康，在實際的護理工作中，針對穿刺、置管和術前相關工作，落實好相應的護理措施，并根據患者可能發生的并發癥，進行有針對性的護理，確保血液透析的正常進行。

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篇3

1 影響因素

1.1 患者的心理問題 由于受疾病本身、透析并發癥以及家庭、社會的影響，容易產生各種心理問題，通過臨床觀察了解到，血液透析患者，無論意志多么堅強，一旦患病后心理平衡會打破[2] ，再加上治療時插管或深部靜脈穿刺存有的恐懼心理，治療方式的轉變，醫院陌生的環境，新的角色轉換，昂貴的透析費用都導致患者情緒不穩定，嚴重的甚至拒絕治療。這些問題影響患者生活質量，更為嚴重的是引發透析并發癥，從而增加治療風險。 一旦開始透析，一生都不能中斷，給病人帶來了沉重的經濟負擔和心理壓力，易產生絕望和不安心理。而多數透析病人都存在著不同程度的心理壓力，出現情緒低落、焦慮、恐懼、緊張、沮喪等，不僅影響治療，還會降低病人的免疫力[3]。

1.2營養失衡 血液透析病人的營養問題極為重要，營養狀況直接影響著病人生活質量的改善、生存年限、并發癥的發生[4]。 血液透析病人蛋白質能量營養不良發生率為23%～76%[5]。腎衰竭的患者在接受透析前為了減少尿素氮等代謝毒素的產生，要限制蛋白質的攝入，長期的飲食限制使患者在透析前就已經存在營養不良[6]，而透析過程中毒素透析出來的同時大量的營養成分也隨之丟失，加之腎衰竭時患者食欲較差，從而加重病人的營養不良。由于在透析過程中各種營養物質的丟失而導致營養不良，最終影響透析病人的存活質量，導致各種并發癥的發生。

1.3血管通路 血管通路是進行血液透析治療的重要環節。只有擁有足夠的內瘺才能保證有效的血液透析[7]，動靜脈內瘺是目前透析病人最理想的選擇[8]。沈麗等[9]認為，建立和維持一個良好的血管通路是進行血液透析的先決條件和基本保證，動靜脈內瘺也被稱為血液透析病人的生命線，透析時直接穿刺可獲得足夠的血流量，使用方便，對血管影響小，使病人獲得滿意的透析效果，提高了病人的生存質量。王可平，趙光本[10]指出，保持內瘺的長期通暢對保證血液透析的效果、維持透析患者的遠期生存有極為重要的意義。

1.4貧血 腎性貧血是慢性腎功能不全的常見并發癥，貧血是促進慢性腎臟病進展和心血管并發癥的發病率及病死率增加的重要危險因素[11]，慢性腎衰竭病人普遍存在不同程度的貧血現象，嚴重影響病人的預后[12]，糾正血液透析患者的腎性貧血對于減輕癥狀，提高患者生存率與生活質量有著極其重要的意義。

1.5家庭和社會的支持 家庭支持系統對血液透析患者起著重要作用。家庭是社會支持的重要組成部分，是生命活動的重要場所，良好的家庭環境是提高生活質量的前提和基礎，家庭成員是血液透析患者的主要支持者，真誠而切實的支持能夠幫助患者堅持治療，緩解壓力的影響，提高免疫功能。家屬通過家務管理、提供醫療費用、接送患者等能起到積極的作用，可以改變生活質量和健康狀況

2家庭護理

2.1心理護理 做好心理評估，針對不同文化程度、不同經濟背景的患者給予不同的心理護理，向病人及家屬介紹血液透析的相關知識和預后，使病人對透析治療充滿信心；另外，讓病人盡快適應血液透析這一角色，讓病人及家屬明白進行血液透析治療是多數慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認識到配合血液透析治療的必要性和長期性。鼓勵家屬經常與病人交流，耐心聽取病人的傾訴，善于發現病人的心理變化并開導病人，打消病人的各種思想顧慮，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，使他們改變對生活的態度，讓病人保持良好的心態配合血液透析治療[13]。高貴博等[14]認為，定期組織開展病人交流會，讓病人相互交流有益的經驗，使病人樹立戰勝疾病的信心。

2.2 飲食護理 文獻報道，足夠的營養攝入依賴于充分的透析， 合理飲食是血液透析病人提高存活質量的關鍵，加強營養宣教，對每個透析患者及其家屬進行營養宣傳，使其提高治療的依從性[15]。要根據透析患者的透析情況、體重、病情、尿量、是否有合并癥來幫助患者制定飲食方案[16]。蛋白質的攝取量從0.5-1.0kg/d逐漸增加到1.2-1.5kg/d，以瘦肉、雨、蛋等優質蛋白為主，保證充足的熱量和維生素攝入，根據尿量控制鈉鹽攝入量，鉀攝入量根據病情而定，慎食含鉀高的食物[17]，鼓勵患者進食高鈣食品，但要注意鈣磷比例，避免含磷高的食物，有殘余腎功能，尿量較多的患者一般不必限制水的攝入量[18]，但是患者尿量小于1000ml/d時，飲水量應控制在前日尿量+500ml。胡帶翠 [19] 提出要注意食物多樣化，提供色、香、味俱全的食物，以增進食欲，增強病人的體能，提高病人的生活質量，有效延長病人的生命。血液透析是否充分是影響營養狀況的重要因素，充分透析可以清除毒素，糾正酸中毒和電解質紊亂，有助于內環境的穩定。

2.3 血管通路的護理 血透病人的動靜脈瘺管相當重要。病人應熟悉其用途，保持瘺管通暢、清潔、無滑脫及出血。指導家屬和患者做好內瘺的維護和護理，教會患者每日自檢內瘺有無震顫或血管雜音2-3次，發現異常及時到醫院就診。在日常生活中應特別注意避免造瘺側肢體受壓，睡眠時不要壓迫術側肢體，不穿緊袖衣服，不用術側上肢負重[20]，內瘺側手臂禁止靜脈抽血，注射、輸液、測血壓。保持局部皮膚清潔干燥，透析前用肥皂將手臂清洗干凈，透析后穿刺部位當天避免沾濕，透析后1天用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，忌瘙抓內瘺處皮膚，以防穿刺口感染。指導患者控制水分攝入量，以免透析中發生低血壓，造成內瘺閉塞形成血栓。

2.4 貧血的護理 腎性貧血是慢性腎衰的嚴重并發癥之一。充分透析、清除毒素是糾正貧血的主要治療方法[21]，長期透析雖可改善貧血的程度，但不能從根本上解決問題。在治療期間指導病人進食高鐵和有利于鐵吸收的飲食，進一步補充鐵劑治療。定期進行生化指標檢測：包括血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容等指標來了解患者貧血是否改善。

2.5 家庭和社會的支持 社會、家庭的支持對減輕患者的不良心理反應、提高患者接受治療的依從性、增強患者的生存信念和提高患者的生活質量均起到很重要的作用[22]。家庭支持系統對病人進行健康教育，家庭成員作為病人的支持網絡，在生活方式、衛生習慣、營養、鍛煉等方面保持健康行為，改善病人的材料狀態、社會功能和日常生活能力。同時幫助患者回歸社會，，介紹透析室老患者與其交流[23]，他們在新環境中建立友誼，相互鼓勵，相互支持。

2.6基礎護理 每天稱體重，測血壓、心率，準確記錄血壓、體重、尿量、進液量和降壓藥的服用時間及劑量，以便及時調整藥物和控制液體量，根據醫囑及病情變化服藥 ，按時做血液透析。

3小結

血液透析是治療急慢性腎衰竭的有效手段，提高了病人的生活質量，延長了壽命。但漫長的治療過程與透析的危險性等問題時刻困擾著透析病人，讓病人及家屬明白進行血液透析治療是多數慢性腎衰竭病人維持生命的最終選擇，讓病人清楚地認識到配合血液透析治療的必要性和長期性，因此，血透病人特別是維持性血透者要學會自我心理疏導，克服消極心情，正確認識疾病，增強戰勝疾病的信心。對透析病人加強心理護理、并發癥防護、血管通路護理、飲食管理等，提高病人的生活質量。使他們改變對生活的態度，讓病人保持良好的心態配合血液透析治療。

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篇4

關鍵詞 膀胱癌；血液透析；護理分析

膀胱癌是維持性血液透析患者常見的一種惡性腫瘤，如不對其進行有針對性的護理干預，患者往往出現生存質量的降低，不利于患者術后恢復。有研究顯示，膀胱癌在MHD 患者中的患病率可達3.8%[1]。本院為探究膀胱癌手術聯合維持性血液透析的護理效果，對40 名收治的膀胱癌聯合維持性血液透析的患者進行了對比研究，現將研究結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40 例我院于2012 年1 月至12 月收治的膀胱癌合并血液透析的患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組中男性12 名，女性8 名，平均年齡（49.3±7.7）歲，糖尿病腎病7 例，慢性腎炎9 例，其余為病因未明。對照組中男性11 名，女性9 名，平均年齡（50.1±6.9）歲，糖尿病腎病5 例，慢性腎炎8 例，2 例為紅斑狼瘡腎病，其余為病因不明。所有患者均經膀胱鏡活檢確診為膀胱癌，且符合手術切除指征。兩組患者在年齡，性別，病情方面均無顯著差異，具有可比性。本研究通過倫理委員會批準，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對對照組實行常規護理，對觀察組進行綜合性護理干預。具體內容如下。

1.2.1 血透過程的護理

護士對患者應進行言語的引導，動作輕柔迅速。對即將進行手術的病人在圍術期需血液透析充分，以保證患者術中術后生命健康情況的穩定。首先提高透析的頻率，將原每周2~3 次，每次4~6h 的血液透析更改為每日透析，嚴格控制肌酐水平不高于265μmol/L。同時，慢性終末期腎病患者常常具有出凝血障礙的傾向，在血透過程中抗凝藥的應用應慎重。

1.2.2 術后護理

對患者的生命體征嚴密監測，包括血壓，呼吸，脈搏等。對傷口進行檢查，因術后12~41 d 是吻合口腸線溶解脫落的時間．所以于此時間予嚴密觀察傷口有無滲血滲尿，有無炎癥反應[2]。對留置導尿管的患者，需注意確保引流管的通暢，對引流液的狀態，量進行觀察記錄，匯報至上級醫師。

1.2.3 預防感染

患者常常有免疫力低下的情況出現，因此有必要對患者進行感染的預防。可將病人送入個人病房進行血透。醫護人員應佩戴口罩，家屬探視時也應注意隔離，患者及時補充抗生素，杜絕感染的產生。

1.3 觀察指標

根據相關文獻[3]，觀察兩組患者護理干預后的焦慮狀態和不確定感：焦慮狀態采用國際通用的焦慮自評量表，滿分為l00分，得分越高焦慮狀態越重；不確定感使用MUIS 中文量表，滿分為125 分，得分越高其不確定感越高。

1.4 統計學處理

采用spss17.0 統計學軟件對數據庫進行統計學分析。計量資料用平均數± 標準差（ ）表示并進行t 檢驗，檢驗指標設為0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的焦慮狀態評分和不確定感評分均明顯優于對照組，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

有相關文獻研究顯示，血液透析時產生的氧自由基可能會誘發機體內的抑癌基因和原癌基因的突變，并引起細胞分裂失控，從而產生癌癥[4]。常見膀胱癌，腎盂癌等。有研究證實，其產生主要與慢性腎功能衰竭患者免疫功能較弱，尿液減少對泌尿系沖洗作用等因素有關[5]。對于膀胱癌合并維持性血液透析的患者需進行適當的護理干預，以提高患者生存質量，延長生存時間。

在本例中，觀察組20 名患者在進行護理干預后，焦慮狀態評分和不確定感評分均有明顯降低，提示護理干預對膀胱癌聯合維持性血液透析的患者的治療具有積極意義，值得在臨床范圍內推廣應用。

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篇5

1 資料與方法

1.1一般資料 選自本院2010年～2012年收治接受規律透析的帶cuff的雙腔中心靜脈導管患者共40例。其中有男性患者32例，女性患者8例；年齡25歲～73歲，其平均年齡為（35.3±11.5）歲。原發病具體狀況如下：13例患者為糖尿病腎病、11例患者為高血壓腎病，14例患者為慢性腎小球腎炎。

1.2方法 在患者右側的頸內靜脈通過經皮穿側血管插管技術置入帶cuff的雙腔中心靜脈導管，患者的皮下隧道大約是10～15cm，將滌綸套在和皮膚出口距離大約2cm的位置，導管尖端在上腔靜脈的根部，觀察其回抽血流狀況良好，導管使用肝素鹽水進行封管之后將患者皮膚縫合，再使用無菌敷料對其包扎。在置管之后的次日進行血液透析治療。

1.3護理方法[1]

1.3.1心理護理 長期置管手術屬于有創手術，因此患者會產生明顯的恐懼感。在進行相關手術之前應該全面向患者解釋相關內容，消除其緊張情緒，積極配合手術治療。

1.3.2保證有效透析 具體內容如下：①囑咐患者應該保持良好的頭部姿勢，避免進行過于激烈的活動，防止導管出現受壓、扭曲或者折斷等情況對透析產生影響；②每個月使用劑量20萬U以避免出現血栓。方法操作如下：在4ml的生理鹽水中溶入20萬U尿激酶，完成透析之后注入到帶cuff的雙腔中心靜脈導管動脈與靜脈導管里面，留置時間為30min之后將其抽出并棄掉。按照常規方法封管防止血栓出現。

1.3.3插管皮膚護理 在帶cuff的雙腔中心靜脈導管的隧道上口，一般是在手術之后的7～10d拆線，但是隧道下口需要在手術之后4w才能拆線。每次透析之前將敷料打開確認插管的局部沒有發生出血、血腫或者滑脫等狀況，對導管還有插管位置的皮膚使用碘伏棉簽消毒，透析之后使用無菌紗布包扎固定，每間隔2d時間更換一次敷料。

1.3.4并發癥預防與處理

1.3.4.1感染 具體如下：①關于留置導管的操作需要由專業人員進行，在操作過程中所有操作人員需要戴上帽子、口罩以及手套等，避免將導管的接口開放在空氣當中，將肝素帽卸下之后換上注射器或者血管通路；②肝素帽均是一次性使用，對于導管還有皮膚穿刺位置要嚴格遵守消毒操作；③加強對患者的健康教育，注意個人衛生生活習慣，不要拉動帶cuff的雙腔中心靜脈導管，避免淋浴。

1.3.4.2栓塞 避免栓塞的關鍵內容是在透析技術之后封管的方法，一般使用純肝素封管。在封管之前使用10～20ml的生理鹽水對帶cuff的雙腔中心靜脈導管進行沖洗，到無血才停止操作，這是為了保證導管通暢，減少纖維蛋白的沉積程度。

2 結果

所有患者留置帶cuff雙腔中心靜脈導管的平均時間為（18.1±10.2）個月；1例患者出現導管感染情況，經過對癥治療后得以控制，保留導管繼續透析；2例患者出現導管栓塞現象，使用尿激酶通管之后繼續透析。

3 討論

血管通路是否通暢以及維持時間長短，直接關系到血液透析的臨床效果，隨著人口老齡化不斷明顯，血液透析患者自身動靜脈的內瘺失敗概率呈現不斷上升的趨勢，帶cuff的雙腔中心靜脈導管出現很好的解決了這個方面的問題[2]。

在進行相關手術之前可以進行體表B超，能夠對血管變異情況盡早發現，防止出現并發癥。對于帶cuff的雙腔中心靜脈導管來說最常見的并發癥是感染，發生概率最高能夠達到64%，所以對感染進行嚴格控制是保障導管使用壽命還有功能的重要內容。

綜述，帶cuff雙腔中心靜脈導管作為一種血管通路，具有安全高效的特點，對患者應用針對性的優質護理能夠預防減少并發癥的發生概率。

篇6

透析患者在透析過程中急性并發癥以心血管系統為主，最常見的是低血壓。血液透析中收縮壓降低20mmHg或更多，或舒張壓降低lOmmHg，伴或不伴低血壓癥狀，稱之為透析低血壓，其發病率高達50%-70%[1]。它是影響透析患者治療效果的主要因素，可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，還可誘發心律失常，心絞痛，腎臟血流量減少及殘余腎功能進一步下降。我們通過對低血壓原因的分析，針對病因進行預防和護理，有效的減少了低血壓的發生。現將情況具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2011年8月～～2013年6月，對本院血透患者100例進行臨床觀察，均已獲得患者及家屬的知情同意和醫院倫理學委員會的批準許可。其中男63例，女37例，年齡50～80歲，平均56歲。其中慢性腎小球腎炎40例，高血壓腎病30例，糖尿病腎病20例，紅斑狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎各3例，其他原因導致慢性腎功能衰竭4例。

1.2 透析方案

本組均采用碳酸鹽透析液，使用聚砜膜透析器。每周透析2～3次，每次4～5h，血流量200～250mL，透析液流量500mL，透析液溫度36.0～36.5℃，超濾脫水量根據每位患者透析間期體重增長情況而定，抗凝采用全身肝素法，有活動性出血者采用無肝素透析。

1.3 判斷低血壓

按常規測量血壓，血壓低于90/60mmHg，在透析過程中凡是收縮壓比透析前下降超過30mmHg或降至90mmHg以下，患者出現頭暈、煩躁不安、胸部不適、出冷汗、惡心嘔吐、心跳加快，甚至短暫的意識喪失，均為低血壓。

2 結果

100例患者共發生低血壓反應60例，經減慢血流量，降低超濾率，補充生理鹽水，緊急輸入高滲葡萄糖，吸氧等處理，50例患者血壓恢復正常，可繼續透析，7例患者由于接近透析結束時間，遂結束透析。該組患者下機后，血壓均恢復正常；3例嚴重患者經上述處理不能緩解，中止血液透析。

3 發生低血壓的原因及處理

血液透析相關性低血壓是血液透析中一種常見的并發癥，引起低血壓的常見原因包括：（1）超濾量過多或速度過快引起血容量下降；（2）低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質攝人過少；（3）透析中鈉濃度過低，透析液溫度過高；（4）透析前服用長效降壓藥；（5）心臟因素：如心包炎、心肌梗死、心瓣膜病、心律紊亂、心力衰竭等；（6）透析中進食過多、過快等[2]。（7）在透析開始時需要一定量的血液灌滿管路及透析器，這可造成循環內血量的減少，血壓的降低，多見于初次透析、年老體弱及心肺功能較差患者[3]。（8）透析目的就是為了排除體內積聚的大量尿素氮等代謝廢物，但是在代謝廢物排出的過程中致使血管內的水分進入到細胞內，血容量降低導致低血壓[4]。

4 護理方法和對策

4.1 心理護理

血液透析在臨床上常用來緩解治療尿毒癥，治療時間長，而且治療費用昂貴，在治療期間常并發各種不良反應，給患者帶來了心理及經濟上的雙重壓力。國內有研究表明，血液透析患者幾乎都存在抑郁、焦慮、恐懼等心理問題[5]。經常性低血壓使患者心理負擔加重，護理人員應做好心理護理，幫助他們樹立戰勝疾病的信心。同時要注意與首次透析患者做好溝通工作，解除其思想顧慮。告知患者透析過程中有不適及早告訴醫生或護理人員。避免形成低血壓后再處理增加風險。向患者講解血液透析的有關知識，做好心理疏導，消除恐懼心理，主動配合各項治療。護理人員及時發現患者血壓的異常變化，一旦發生低血壓，在穩定患者情緒的同時及時給予對癥處理。患者心理情況可直接影響透析的治療效果，所以對于血液透析患者，心理護理是非常重要的。

4.2 加強觀察巡視

在透析過程中積極巡視，嚴密觀察病情變化，―般患者lh測量血壓脈搏一次，重患者15～30min測量一次。詢問患者有無出汗，發熱、頭暈、惡心、嗜睡等低血壓癥狀。病情危重者，給予心電監護，發現異常，立即處理。應加強巡視，密切觀察病情。

4.3 緊急處理

透析中一旦出現低血壓，首先穩定患者情緒，給患者安全感。迅速協助患者去平臥位，同時降低血流量，停止超濾，提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度、吸氧。迅速輸注生理鹽水150～250mL，或輸注高滲葡萄糖60～100mL，輕癥患者癥狀很快緩解，癥狀重者重復使用生理鹽水150-250mL，對于肌肉痙攣者，緩慢靜推10%葡萄糖酸鈣10ml。經上述處理后血壓仍不上升者，應用多巴胺、阿拉明等升壓藥，并密切觀察病情變化，同時糾正貧血、控制感染等，并進一步檢查其他原因。患者下機后再平臥30～60min，如有頭暈、乏力、血壓仍下降者，應住院觀察。

4.4 嚴格控制超濾脫水量，防止透脫水過多。根據病情調節血流量，透析液流量、超濾率、透析液溫度。準確評估患者體質量，合理設定超濾量。嚴格控制患者在透析期間體重增加小于于體質量的3%～5%。

4.5 治療模式的選擇

4.5.1 高鈉透析

對于基礎血壓低，心功能不穩患者應選用高鈉透析液，通常開始2～3h將鈉離子調至140～160mmo1/L，透析結束前1h，將鈉離子調至正常水平。這樣既可以一定程度地預防低血壓，又可避免高鈉透析引起口渴，而導致過多飲水，引起透析期間體重量增多。

4.5.2 低溫透析

機溫調至35℃，可使平均動脈壓與心輸出量明顯減少，總的血管阻力增加，從而減少透析性低血壓的發生由44%降至34%。

5 討論

血液透析相關性低血壓可造成造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，還可誘發心律失常、心絞痛、腎臟血流減少及殘余腎功能進一步下降[6]。而降低血液透析相關性低血壓的發生率的關鍵在于做好各項預防及護理措施。作為專科護士必須全面了解血液透析原理，熟練掌握各種儀器、設備的有關性能和技點[7]，制訂健康教育計劃，宣傳血液透析的有關知識，提高患者執行醫囑的依從性，積極配合治療；同時在透析治療過程中，要嚴密觀察病人的反應，早期發現低血壓的前兆，適時處理，從而減輕低血壓給病人帶來的痛苦。

綜上所述，雖然近年來各種腎臟疾病的發病率逐漸升高，腎衰竭發生率也在不斷升高，而且大部分患者都是中老年人，心血管功能嚴重受損。對于血液透析患者的精心護理，可以有效地預防低血壓的發生。

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篇7

1 動靜脈穿刺

對急性中毒者來說，首先要爭分奪秒進行搶救，在6～8h進行血流灌流和血液透析治療，而動靜脈穿刺的成功又是HP和HD順利進行的關鍵[5]。對于清醒的患者，一般直接穿刺腳背的動脈或者橈動脈作為出血端，對于躁動不安的中毒患者進行股靜脈的插管術，以股靜脈作為出血端，以踝關節大隱靜脈或者肘正中靜脈作為回血端。在對患者進行動脈穿刺的時候，操作前，護理工作者要心態穩定，情緒平靜，排除內心和外界環境的干擾，認真專心的投入到工作當中。

2 檢測患者生命體征

在HP聯合HD治療的過程中，要保證呼吸道的通暢，嚴密的觀察患者的生命體征，應該幫助患者將患者的頭偏向一側，防止患者窒息，及時吸痰[6]。還要在治療的過程中，觀察患者的瞳孔、心率、血壓、神志、尿量和呼吸等的變化。并且注意搶救中毒藥物使用的方法和使用后的臨床表現（例如阿托品使用后要注意阿托品化的臨床表現），并且詳細的記錄。也要做好心電監護工作和呼吸機進行輔助呼吸的監護工作。

3 監測灌流器、透析器和動靜脈管路

首先，要和臨床醫生做好密切配合，建立起最好的血管通路[7]，使血流量的充足得到保障[8]。患者有躁動者要及時給予約束帶進行約束，必要時遵照醫囑給予患者鎮靜劑。第二，在用HP聯合HD治療的過程中，如果出現動脈壺跳管或凹陷現象，這時機器會出現動脈壓過低而報警，提示血流量不足。這時可旋轉導管，尋找合適位置，再用膠布做固定，有時也可以將動脈，靜脈的管路做調換[9]。若是機器顯示靜脈壓過高報警，那么就是凝血的危險。這時要馬上更換吸附器和動靜脈的管路，并且適當加大肝素的用量。

4 監測患者出血的危險

因為在血流灌注中，用活性炭吸附毒物的同時，會吸附部分凝血因子、血小板、纖維蛋白等，如果肝素用量過大，就會使有的患者發生輕重不同的出血傾向[10，11]。在治療的過程中，護理工作人員要密切觀察，看患者的皮膚黏膜和口鼻是否出現出血情況，還要注意患者的靜脈置管的地方是否有滲血現象，注意患者的排泄物、嘔吐物的顏色和量。如果發現異常情況，要及時對癥處理，必要的時候，給予魚精蛋白來中和肝素，肝素和魚精蛋白采用1：1的比例[12]。在HP和HD治療結束后，注意穿刺點要局部壓迫進行止血，對于股靜脈的針眼要用無菌的紗塊按壓30min，再取寬的繃帶傅3.5w左右用于加壓止血；對于腳背動脈或者橈動脈采用無菌的紗球在針眼上按壓30min，然后用寬膠布傅1w，不能揉，松緊也要合適（過緊會使靜脈的回流或者血液通過受阻，同時還需要觀察腳和手指的顏色，看有沒有出現腫脹和紫紺，發現有這種情況要對膠布適當的放松，按時取下動脈穿刺點的紗球。還要告訴患者和其家屬不能使熱水來傅穿刺的地方，防止穿刺處因出血而出現動脈瘤或者血腫。

5 檢測患者血壓

在血流灌注的過程中，監測患者的血壓非常重要[13]。患者血壓過低時，要及時的報告給臨床醫生。讓患者取平臥位，立即停止超濾，放慢血流量，按照醫囑迅速給予代血漿等補液，調高鈉的濃度，并適當把透析的溫度下調。必要時應用升高血壓的藥物，讓收縮壓恢復至90mmHg以上[14]。血壓恢復后，逐漸恢復超濾和血流量。如果中毒患者在行灌注治療之前都有血容量不足，這時候可以把預充量都輸注入體內，避免灌流治療一開始就出現低血壓的癥狀。

6 監測患者過敏反應的發生

在治療的過程中，嚴格按照操作規程，嚴格遵守消毒隔離的制度，把HP和HD治療的每個連接端都連接并固定好，預防連接頭脫出致使患者失血，在治療的過程當中，一定要施行無菌操作，避免感染，保障HP+HD的治療能夠順利的進行[15]。如果患者出現呼吸困難、寒戰、胸悶、發熱等癥狀，就說明吸附劑的生物相容性較差。如果出現這種情況，那么每次血流灌流前，要靜脈推注地塞米松5～10mg，用來預防炭腎的過敏反應。一般情況下，不用停止HP和HD的治療。

7 監測患者凝血的危險

在HP+HD聯合治療的過程中，如果有凝血發生則嚴重影響灌流和透析治療的效果，有時候還會強迫終止灌流和透析的治療，使患者的血液損失，也給患者帶來嚴重的痛苦。分析凝血的原因，一般的情況下，是因為肝素的用量不足[16]。在治療的過程中，吸附劑也可以吸附一部分的肝素，致使HP比HD需要的肝素量更大，一般情況肝素的量首次是1～1.5mg/kg，加大劑量應該是20～24mg/h，在血流量低于80ml/min時，非常容易發生凝血[17]。

8 對患者進行心理護理

對中毒患者要重視心理的護理，要對患者關心和愛護，讓患者消除緊張和恐懼的心理[18，19]。有的中毒患者存在心理異常，情緒極不穩定，厭世輕生，不想配合治療，這時候，就要求我們醫護工作人員多和患者溝通，對患者耐心的開導，對家屬給予安慰，鼓起生活的信心和勇氣。

9 小結

對于急性中毒患者，都需要及時的搶救，一般情況下[20，21]，都要經過內科的常規治療（洗胃、輸液、利尿、對癥藥物治療等），大多數患者能夠治愈，但是有些重度的患者，特別是脂溶性較高的毒物或藥物中毒，還有和蛋白質緊密結合的毒物，還有目前沒有特效藥物解救的中毒，只有選用HP和HD聯合治療，才能盡早吸附血液里面的毒物，防止毒素進一步損害體內的臟器，才能最終挽救中毒患者的生命[22]。血液凈化的護理工作者，一定要掌握HP和HD聯合治療的每項操作技術，還要熟練掌握這種治療的護理方法，嚴密的觀察患者病情的發展和變化，并做好觀察記錄，當遇到特殊情況不要驚慌，要沉著冷靜，平靜的認真對待，做好三查七對，預防出錯，嚴格按照無菌操作規程和消毒隔離制度來進行操作，避免并發癥和交叉污染的發生。

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篇8

低血壓是透析患者常見的并發癥，伴或不伴低血壓癥狀，發生率約為25％～50％［1］。現將我對透析過程中出現的相關性低血壓發生原因及護理措施報告如下。

1臨床資料與方法

1．1一般資料我院2004年3月至2005年3月進行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年齡20歲～72歲。使用BaxterTINA1000透析機，透析器使用聚砜膜(面積1.3m2)，碳酸氫鹽透析液，透析時間為4h／次～4.5h／次，血流量為200ml／min～220ml／min，2次/周。共進行4378例次透析，有369例次發生低血壓。

1．2低血壓診斷標準與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg或收縮壓降至90mmHg以下［2］。

1．3方法

1．3．1低血壓觀察方法每小時測血壓1次，必要時每15min或30min測血壓1次；觀察患者出現頭昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痙攣等癥狀。

1．3．2低血壓處理措施出現無癥狀性低血壓時，密切觀察生命體征，每15min測血壓1次，使患者處于頭低臀高位，吸氧，無效者可靜脈滴注高滲溶液。出現癥狀時，除上述有關處理措施外，快速輸入高滲溶液，給予泵前輸入。如低血壓持續時，遵醫囑給予升壓藥，如多巴胺、間羥胺等藥物，必要時立即結束透析。

1．3．3調整透析模式提高透析液鈉濃度為150mmol／L～155mmol／L，減慢透析中超濾的速度，降低透析液的溫度為35℃～36.5℃。

1．3．4加強衛生宣教囑低血壓患者控制透析間期體重增長幅度，減低每次透析的超濾量及超濾率；透析中不進食；透析前不服用降壓藥；保證有效循環血容量。

2結果

低血壓發生在第1小時有9例次，占2.4％；第2小時有290例次，占78.6％；第3小時有50例次，占13.6％；第4小時有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％發生率比較高。在369例次中有297例次血壓恢復正常，可繼續進行透析，72例次伴低血壓持續，立即結束血液透析。

3討論

3．1原因及機制

3．1．1有效循環血容量不足超濾脫水過多過快是導致透析患者有效循環血容量不足的常見原因。患者在透析過程中所能耐受的血容量下降程度存在著明顯的個體差異，出現了不同程度的血壓下降［3］。另外，開始進行透析時，血泵速度過快，大量血液在短時間內進入體外循環，使循環容量減少，引起低血壓。

3．1．2透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高血漿鈉的濃度是影響血漿晶體滲透壓的重要因素之一，在透析過程中其隨透析液鈉的濃度不同而發生變化。使用鈉濃度過低的透析液進行透析時，血液中的鈉離子、肌酐等滲透溶質被清除，有效循環容量減少，引起低血壓。過高的透析液溫度(超過38℃)可使中心血溫升高，靜脈內淤血，出現低血壓。

3．1．3透析中進餐透析中進餐使迷走神經興奮，分泌大量消化液，體循環平均充盈壓降低，產生低血壓。

3．1．4營養不良、低蛋白血癥、貧血患者容量減少的應激反應差透析中容量減少時，機體不能有效提高外周血管的阻力，容易產生低血壓。

3．2預防低血壓的護理措施

3．2．1控制脫水速度和脫水量確定合適的干體重，并囑患者控制透析間期的體重增加幅度不要超過干體重的5％，是預防低血壓的關鍵。

3．2．2改變透析的模式對老年人、心血管不穩定的、經常發生低血壓的患者，采用增加透析次數，序貫超濾透析，高鈉透析。設置透析液鈉濃度由透析開始時的150mmol／L～155mmol／L逐漸降至透析結束時的140mmol／L。

3．2．3低溫透析設置在35℃～36.5℃的低溫透析，可防止熱應激引起的不良反應，增加心排血量，保證透析順利進行。

3．2．4做好健康教育制訂健康教育計劃，提高患者執行醫囑的依從性，積極配合治療。綜上所述，我們應具體問題具體分析，護士應有高度的責任心，勤巡視，多觀察，準確的做好記錄，與醫師配合治療，避免低血壓的發生，從而保證血液透析順利進行。

參考文獻：

篇9

1PDCA理論的具體內容[1]

1.1PDCA理論的4個階段PDCA理論的4個階段包括:①計劃階段P(Plan)。包括分析現狀,找出問題;分析產生問題的原因;找出影響問題的主要因素;制定措施計劃4個步驟。②實施階段(Do),實施措施計劃。③檢查階段(Check),調查效果。④處理階段(Action),包括:標準化已取得的成果;提出未解決的問題,轉入下一個PDCA循環。

1.2PDCA理論的特點

1.2.1周而復始PDCA循環過程的4個階段不是運行一次就完結,而是周而復始地進行。一個循環結束了,解決了一部分問題,可能還有問題沒有解決,或者又出現了新的問題,再進行下一個PDCA循環。

1.2.2大環帶小環類似行星輪系,一個公司或組織的整體運行體系與其內部各子體系的關系,是大環帶動小環的有機邏輯組合體。

1.2.3階梯式上升PDCA循環不是停留在一個水平上的循環,不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。

2PDCA理論在臨床護理中的具體應用

2.1基礎護理基礎護理是護士特有專業理論、專科知識、專業技能的具體體現。護士職業道德的核心是“利他”和“助人”[2]。大部分治療性護理均不能給患者帶來愉悅與舒適,而基礎護理能給患者帶來愉悅感受[3]。陳玉萍等[4]將PDCA循環應用于基礎護理質量中,對4個病區實施PDCA循環管理,實施前基礎護理總合格率及患者總滿意率分別為70.0%、67.4%,實施后分別為98.7%、96.7%,實施前后比較,差異有統計學意義(均P

2.2預防和控制趙書敏等[6]將PDCA循環應用于預防腎移植術后患者肺部感染中,對實施腎移植手術的患者隨機分為PDCA組和對照組,PDCA組腎移植術后6個月內肺部感染率顯著低于對照組,χ2=7.40,P

2.3疼痛管理劉志霞等[13]將PDCA循環應用于癌癥患者疼痛的管理中,具體做法是:計劃階段分析患者對疼痛用藥的心態以及在用藥中存在的不足,強化學習疼痛的評估方法,明確三階梯止痛法的護理,對疼痛用藥做出個性化及有針對性和科學性的管理。使患者能正確認識疼痛規范用藥的重要性,配合用藥,大大提高了止痛效果,減輕了患者痛苦,護患關系更加融洽。

2.4控制血液透析期間體重的增長崔銀杰等[14]將PDCA循環用于控制血液透析(HD)患者2次透析期間體質量的增長。由2次透析期間體質量增長>5%的占50.2%降到應用PDCA管理法后的21.3%(P

2.5促進腦血管病患者康復護理李小云等[16]為了提高腦血管病患者急性期后的生活質量,尋找腦血管病康復護理的新途徑,對80例腦血管病患者進行PDCA循環康復護理。結果80例患者機能障礙明顯改善,提高了生活質量,減輕了家庭與社會負擔。在檢查階段[15]所應用的檢查方法是:首先自我檢查,其次進行住院中與出院評估,與入院時進行對比;最后請康復及神經科專家親臨檢查、指導,肯定成績,指出問題,由患者和家屬評選出優秀的康復護士,以全面了解患者康復情況及康復護理實施情況。

2.6圍術期導管管理張空等[17]將PDCA循環用于圍術期導管管理,將患者分為對照組和PDCA組,比較兩組患者導管脫落的發生率,導管脫落發生率由4.66%降至0.59%,差異有統計學意義(P

2.7急救藥品管理楊俊華等[18]將PDCA循環運用于臨床急救藥品管理中,實施階段采取的方法主要是:進行人員培訓;確定階段目標;由護士長和總務護士將急救藥品編號并將失效期寫于包裝盒的開口處,按照變更登記本的順序依次放于搶救車內,已使用的藥品,及時補充并進行變更登記,始終保持藥品的基數和定位,每日由總務護士檢查急救藥品,并與夜班護士交接做好記錄。運用PDCA管理急救藥品,縮短了工作流程,提高了護理管理工作效率,改善了護患關系,提高了患者滿意度,使急救藥品管理更加科學化、規范化、程序化。保證了急救藥品的用藥安全,提升了護理質量。

3總結

PDCA在臨床護理工作中的作用:①改善護患關系,減輕患者痛苦,提高病人滿意度,減輕家庭與社會負擔,提高生活質量。②提高護士工作滿意度,激發工作積極性。③提高護理人員的素質,科學地安排工作內容。④不斷總結經驗,提高工作水平,使護理質量持續改進,形成了質量管理的良性循環體系。

綜上所述,PDCA是一種科學化、規范化、標準化的全面質量管理方法,已被我國諸多護理學者應用,通過實施PDCA可有效提高護理質量,規范護理管理,有助于醫院護理質量的持續提高。

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篇10

1低血壓發生的原因

1.1有效循環容量不足:血液透析開始時，由于引血致體外，使體外循環血流量增加，造成血管內有效循環血容量不足，回心血量減少，心輸出量降低，從而導致血壓下降；在透析中后期，由于超濾總量過多，超濾速度過快，當超濾率大于毛細血管再充盈率，超濾總量超過體重6%-7%[3]時，易引起有效循環血量不足，導致低血壓；另外，在透析的過程中，隨著尿素、肌酐等溶質的清除，血漿滲透壓迅速下降，并低于血管外液時，血管內的水分向組織間隙和細胞內移動，致使有效血容量減少，導致低血壓；此外，透析中進餐，可引起迷走神經興奮，胃腸道血管擴張，血液分布于消化系統，使有效循環血量減少，從而誘發低血壓。

1.2血管舒縮功能減弱:如糖尿病、高血脂癥引起的血管硬化，會造成血管彈性和順應性下降，易導致低血壓發生。

1.3植物神經功能的影響:植物神經功能紊亂也是出現的低血壓的重要原因之一。50%以上維持性血液透析患者存在植物神經功能障礙，有植物神經病變的患者透析中低血壓發生率37.2%[4]，明顯高于正常者18.2%，低血壓的發生可能與超濾后期交感神經張力降低，血管對交感神經刺激的反應性降低有關[5]。

1.4由于長期高血壓、容量負荷過大、貧血等多重損害，導致心室擴大和心功能減退，最突出的特點是向心性左心室肥大和左室舒張功能異常。左室舒張末期壓力上升，擴張充盈受限，心輸出量降低，在透析中易發生心律失常、心率衰竭、心源性休克，導致低血壓。

1.5透析過程中管道脫落或穿刺針滑出、透析器破膜、內臟出血，導致患者低血壓。

1.6其他原因:透析液溫度[6]超過36℃，皮膚、肌肉等血管會反射性擴張，容量血管開放，外周血管阻力下降，回心血量減少，心搏出量下降，易引起低血壓。此外，透析前服用降壓藥或鎮靜劑，可抑制血管收縮，使血管處于擴張狀態或降低交感神經興奮性，也是引起血壓下降的原因之一；貧血，血紅蛋白過低，血漿膠體滲透壓過低，也是引起血壓下降的原因之一；此外，醋酸鹽透析也容易引起低血壓[7]。

2預防措施

2.1透析開始時，引血速度要慢，血流量由50ml/min開始，逐漸增加至200ml/min，并密切觀察低血壓的發生。要根據病史經常評估干體重，每次超濾量應不超過體重4%-5%[8]，防止過快、過量脫水。

2.2改變透析方式[9]可采用：（1）序貫透析，即先單超后透析。單超是不引起溶質濃度變化的脫水，可使血液濃縮，血漿滲透壓上升，水分從細胞內、間質向血管內移動，從而提高毛細血管再充盈率，有效保證血容量，防止低血壓發生。（2）鈉曲線和超濾曲線。鈉曲線即是鈉濃度由150～152mmol/L，逐漸降至140～138mmol/L曲線。其原理是：開始用高鈉透析，提高血漿晶體滲透壓，提高再充盈，使超濾順利進行，同時避免透析后血漿晶體滲透壓增高，患者因口渴而飲水增多。超濾曲線為每小時超濾量有高到低逐漸遞減的曲線。有報導鈉曲線配合超濾曲線的透析模式，可更好地預防低血壓的發生。

2.3應用低溫透析。許多研究證實，低溫透析能降低低血壓的發生率[10]，一般在35℃以上患者能耐受，若低于35℃則使患者發抖而不耐受[11]。

2.4選用生物相容性好的透析器，并在透析前，用0.9%氯化鈉溶液1000ml預充，有良好的預防作用。

2.5對于首次透析、個子矮小、高齡透析患者，應選用低效率、膜面積小的透析器，主張短時多次透析。

2.6透析前，仔細檢查管道和穿刺針有無松脫裂縫等現象，及早發現，及時更換，可避免透析中管道與穿刺針松脫而造成失血。透析過程中要積極巡視，勤測血壓，對痔瘡出血、月經期月經過多患者，在不造成血路管凝血的情況下，減少肝素用量或使用低分子肝素，以防止失血過多導致低血壓。

2.7透析前盡量不用降壓藥或鎮靜藥，避免在透析過程中進餐。

2.8對于營養不良、低蛋白血癥的患者要積極治療，補充促紅細胞生長素，3000∪，皮下注射，每周2-3次，同時要補充鐵劑，鼓勵患者進優質蛋白、高鈣飲食，對有水腫及高血壓患者，嚴格限制鈉鹽和水分的攝入量。

2.9改善心臟功能 對伴有心臟疾病的患者，要給予積極治療，改善心臟功能，鈣離子可增加心肌收縮力，慎用對心臟有負性作用的藥物。

3健康教育

制定健康教育，宣傳血透的有關知識，使患者及家屬積極配合治療，嚴格控制體重，透析間期以體重增長1.5-2kg為宜。

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篇11

1 血液透析患者營養不良的常見原因

1.1非透析因素對維持性血液透析患者營養不良的影響

1.1.1營養攝入不足

長期給予低蛋白飲食及必需氨基酸治療，對延緩疾病進展有主要作用，但長期低蛋白飲食易導致患者營養不良。尿毒癥患者常出現厭食、惡心、嘔吐等癥狀，消化功能不良、消化道黏膜受毒素的作用后，吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析僅能使部分毒素排出體外，患者消化道癥狀無明顯改善，這樣使營養物質攝入不足。

1.1.2代謝性酸中毒

無論是透析前還是已經進入透析的尿毒癥患者，普遍存在代謝性酸中毒。酸中毒促使蛋白質分解代謝增強，促進負氮平衡，導致營養不良。代謝性酸中毒雖使總的蛋白質降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白質的凈降解未增加，機體蛋白質合成和分解的平衡并未改變。因此，將血中碳酸氫根濃度控制在什么水平既可抑制機體蛋白質的分解和改善其營養狀況，又不會因過度補充碳酸氫鹽導致臨床不良結果，尚待作進一步的前瞻性研究。【2】

1.1.3內分泌功能紊亂的影響

由于疾病的原因，腎臟出現了功能障礙。于是腎臟代謝活動喪失，引起內分泌功能的紊亂。

1.1.4并發癥影響

尿毒癥患者常出現多種并發癥，如感染、心臟病、肺水腫等均能降低食欲，嚴重并發癥會引起代謝障礙，導致負氮平衡和營養狀態的惡化。

1.1.5社會心理因素

在維持性血液透析患者中抑郁情緒很常見。一些調查結果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年齡越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社會支持的患者抑郁情緒越嚴重。【3】不良情緒使患者的生理反應加重，出現厭食、絕食等，導致營養攝入不足。

1.1.6其他

感染、藥物、胃腸功能不良等均是影響營養攝入的原因。

1.2透析相關因素對維持性血液透析患者營養不良的影響

1.2.1透析充分性

透析不充分可降低蛋白質攝入引起營養不良：透析不充分引起容量負荷增加，近年來，大量研究已經證實長期容量負荷增加可導致高血壓的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和腦血管意外的發生率升高，心血管系統病死率增加，而心血管系統疾病的發生可以直接導致厭食和營養攝入減少及分解代謝增高。

1.2.2透析的不良反應

血液透析患者在透析期間或透析后，常由于心血管系統功能不穩定出現惡心、嘔吐等癥狀，引起飲食攝入量下降。

1.2.3透析中營養物質的丟失

在常規血液透析中，每次丟失氨基酸和肽類共約10-13g，同時伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失。【4】另外透析患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隱性失血，加重患者的營養不良。

1.2.4透析引起的蛋白質分解代謝增強

透析本身可促進蛋白質分解和減少蛋白質合成。而透析膜的使用與透析患者營養狀況又密切相關，因為血液與透析膜接觸可激活補體，通過前列腺素E的介導，引起肌肉蛋白質的分解，導致營養不良。透析液中細菌產物濃度中度提高，即使透析膜是完整無損的，也可刺激體內細胞因子的大量產生。細胞因子誘導體內產生亞臨床炎癥反應、急性期反應蛋白水平上升，導致營養不良

2 維持性血液透析患者營養不良的干預

2.1改善食欲。

保證足夠的蛋白質攝入，蛋白質和能量攝入不足是引起營養不良的主要原因之一。尿毒癥患者由于尿毒癥毒素淤積、酸中毒、胃腸功能紊亂，以及藥物、心理、社會、經濟等因素，可引起厭食、惡心、嘔吐，使進食受限，從而導致蛋白質的能量攝入量明顯低于機體需求量。因此，對于透析的患者應增加能量和蛋白質的攝入，根據患者厭食的原因制定相應的措施，在排除器質性病變和透析不充分的情況下，鼓勵少量多餐，并改進烹飪方式，如食物中添加醋、蔥等以刺激食欲；胃腸運動減弱者應細嚼慢咽，少油膩，適當運動。因應用鐵劑、磷結合劑等藥物后產生的副作用而嚴重影響食欲者，建議暫停用藥或減量使用；如合并感染，則積極治療原發灶，控制感染；保證每天能量攝入為146.49J/kg，并且以高生物效價蛋白質為主，才能維持較好的營養狀況。【5】抑郁是影響食欲的重要因素，應幫助患者認識疾病的性質、透析治療的目的、原理及飲食注意事項等，使患者對自己的病情做到心中有數。鼓勵患者參加社會活動，保持良好的心理狀態，以增進食欲。

2.2營養管理

營養管理包括營養推薦、口服營養補充、腸道內補充營養和透析間期胃腸外營養。維持性血液透析患者的飲食管理是透析護理中的重點也是難點，重點在于飲食控制得當與否直接影響患者的病程、生活質量及生存率；難點在于飲食管理必須有患者的參與和合作。因而加強宣教，重視對患者的營養管理非常重要。合理的營養可以降低因營養不良造成的急慢性并發癥，降低感染率，降低心血管并發癥和透析中急性并發癥的發生，同時能提高患者機體的免疫力，提高患者的自我約束能力，提高維持性血液透析患者的生存質量

2.3保證透析的充分性

充分透析可以減少體內毒素蓄積，減輕毒素對淋巴細胞和粒細胞功能的損傷，糾正酸中毒和電解質紊亂，有助于內環境的穩定，改善患者的食欲，增加攝入，改善營養不良。

2.4心理護理

醫護人員應給患者講生活的意義及生命的可貴，給他們介紹成功透析患者的情況，并讓那些樂觀的透析效果好的患者為他們現身說法，使這些患者樂觀地生活，提高生活質量，改善營養不良，降低病死率。

2.5適當的體育鍛煉

鼓勵患者根據自己的體力做適當的體育鍛煉。如做體操、打太極拳、爬樓梯等活動來改善自己精神狀態，增強戰勝疾病的信心。

2.6動靜脈內瘺（AVF）管的護理

AVF是維持性血液透析不可缺少的血管通路。若內瘺護理不到位，不僅會影響透析效果，還會增加患者的痛苦，造成透析的恐懼感受，導致透析不充分，而加重營養不良。

2.7使用促紅細胞生成素

應用促紅細胞生成素不僅可改善患者貧血狀況，增加食欲，還可提高肌肉、肝臟和大腦等組織中的血氧供應，從而改善尿毒癥時異常的氨基酸代謝，改善營養狀況.

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篇12

1 營養不良的原因

1.1疾病本身因素

1.1.1 消化道癥狀 尿毒癥患者常出現厭食、惡心、嘔吐等癥狀，致使患者食欲不振。透析僅能使部分毒素排出體外，患者消化道癥狀無明顯改善，這樣使營養物質攝入不足。

1.1.2 并發癥影響 尿毒癥患者常出現多種并發癥，如感染、心臟病、肺水腫等均能降低食欲，嚴重并發癥會引起代謝障礙，導致負氮平衡和營養狀態的惡化。

1.1.3 代謝性酸中毒的影響 晚期尿毒癥患者因腎臟功能障礙常伴發代謝性酸中毒。代謝性酸中毒會促進蛋白質的分解和支鏈氨基酸氧化， 因此糾正酸中毒，營養狀況可獲得改善。

1.1.4 內分泌功能紊亂 由于疾病的原因， 腎臟出現了功能障礙。于是腎臟代謝活動喪失， 引起內分泌功能的紊亂。

1.1.5 藥物不良反應 血液透析患者由于存在各種并發癥，需長期服用各種藥物，而用于治療這些并發癥的藥物如含鋁或鈣的磷結合劑、鐵劑均可產生消化不良和食欲減退等不良反應。

1.2 透析相關因素

1.2.1 透析不充分 透析不充分可降低蛋白質攝入引起營養不良：透析不充分引起容量負荷增加，近年來，大量研究已經證實長期容量負荷增加可導致高血壓的加重和左心室肥厚，而心血管系統疾病的發生可以直接導致厭食和營養攝入減少及分解代謝增高。

1.2.2 透析的不良反應 血液透析患者在透析期間或透析后， 常由于心血管系統功能不穩定出現惡心、嘔吐等癥狀， 引起飲食攝入量下降。

1.2.3 透析中營養物質的丟失 在常規血液透析中，每次丟失氨基酸和肽類共約10-13g，同時伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失。另外HD患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隱性失血，加重患者的營養不良。

1.2.4 透析膜的生物相容性 透析膜的使用與血透患者營養狀況關系也密切相關。因為血液與透析膜接觸可激活補體，通過前列腺素E的介導，引起肌肉蛋白質的分解，導致營養不良。

1.3 其他因素

1.3.1 營養知識缺乏 多數血液透析患者對透析時營養攝入的特殊要求知之甚少， 個別患者仍然習慣于原先非透析療法時的營養方式， 不敢增加蛋白質的攝入量。對食物營養素含量不了解， 也會造成膳食營養攝入不合理。

1.3.2 社會、心理因素 維持性血液透析患者需終身依賴透析， 后期并發癥多， 對治愈感到悲觀。部分患者考慮到治療費用高， 經濟壓力大，引起焦慮、煩躁和抑郁等心理障礙，直接影響疾病的發展預后， 加重了營養不良的惡化。

1.3.3 依從性差 許多患者患病多年，雖然知道飲食治療的重要性，但對自己要求不嚴格。

1.3.4 年齡因素 據研究結果表明， 血液透析患者年齡越大， 營養不良狀況越差。

2 血液透析患者營養不良的護理

2.1 飲食護理要點

2.1.1 攝入足夠的蛋白質

血液透析可丟失一定量的蛋白質和氨基酸，同時有促進蛋白異化作用，造成負氮平衡。因此，血液透析患者應比保守療法患者攝取更多的蛋白質。蛋白攝入量以1.2kg/d較合適。如果患者蛋白質攝入量只有1.0kg/d，營養不良將持續存在。在質的方面，必須注意蛋白質的優質化，2/3以上或80%應給予高生物價優質蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動物蛋白，這樣的優質蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質的利用率高，產生代謝廢物（如尿素）少。

2.1.2 攝入適量的熱卡

充足的熱量，能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質和自身蛋白質（如肌肉）就會作為熱量來源被消耗。對維持性血液透析患者，推薦熱量攝入為[33～35kcal/（kg?d）]。并應根據患者的營養狀態、血脂濃度和勞動強度適當增減。熱量主要由糖類和脂肪來提供，糖類攝入量一般為5～6g/（kg?d）。脂肪攝入量一般為1.3～1.7g/（kg?d），應攝取不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。

2.1.3 維持水平衡

大多數維持性血液透析患者少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，維持水平衡是預防并發癥、提高存活率的重要環節。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數+500ml。判斷水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加應控制在1.5kg以內為宜。患者應每天在相同條件下、固定時間內記錄體重和血壓，并定期檢查心胸比率。

2.1.4 限制鉀的攝入

維持性血液透析患者應特別注意食物中的鉀。（1）避免高鉀食物，水果、堅果類、薯類、蘑菇、速溶咖啡等含鉀高，需特別注意。（2）降低食物中的鉀含量，可通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法除去食物中的鉀。（3）及時監測血鉀濃度，并根據尿量隨時調整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。

2.1.5 鈣的攝入

由于透析患者活性維生素D缺乏以及機體對活性維生素D作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應在嚴密監測血清鈣磷水平條件下，給患者補充足夠的鈣劑和維生素D。

2.1.6 補充水溶性維生素

患者在透析中不可避免地丟失水溶性維生素，加上限制高鉀、高磷食物等因素，減少了水溶性維生素的攝入，應及時給予補充，特別是葉酸和維生素B。補充的主要方法是藥物。

2.2飲食護理中應注意的問題

2.2.1 注意做好心理護理

焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，可引起交感神經興奮，抑制胃腸蠕動和消化液的分泌，而使患者食欲降低，進食減少，甚至厭食；而輕松愉快的心理狀態則會促進食欲，保證營養的消化與吸收。因此，對維持性血液透析患者，在飲食護理中，切不可忽視心理護理，促使患者精神愉快，提高對飲食療法的依從性。

2.2.2 高蛋白飲食多富含鉀、磷、并可提供更多的氫離子

在考慮蛋白質營養時，一方面要維持氮平衡，防止蛋白質缺乏，并盡可能減少蛋白質代謝產物的蓄積；另一方面還要避免高鉀血癥、高磷血癥和重度代謝性酸中毒。因此，一定要對患者進行宣教，講解營養要求，不斷調查患者各種營養成分的攝入量，幫助患者合理安排飲食，制定個體化的飲食方案，并要根據個體需要的不斷變化，持續觀察，及時調節。同時，還要讓患者家屬了解各種食物的營養成分，并學會這些食物的烹調方法，以供患者正確食用。

篇13

1臨床資料

我院2007年3月-2011年3月應用瑞典金寶AK-95S血透機行血液透析病人68人次，其中男性26例，女性42例，年齡最大80歲，最小10歲，共行3258例次血透，267例次（8.2%）發生透析低血壓，經處理239例（89.5%）血壓恢復正常，可繼續透析，28例次（10.5%）低血壓持續，需結束透析，但無1例死亡。

2發生癥狀性低血壓的原因和機制

2.1有效血容量減少：透析患者都有一個干體重，在每次透析中脫水量超過干體重的6%-7%或脫水速度過快會出現低血壓。

2.2血漿滲透壓的變化：在透析中由于清除尿素，肌酐等溶質，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成一個滲透壓梯度，驅使水分移向組織間或細胞內，有效血容量減少，導致血壓下降。

2.3醋酸鹽的毒性作用：部分患者對醋酸鹽透析不耐受，產生一些毒性作用，形成末梢血管擴張，降低周圍血管阻力，容易使血壓下降。

2.4自主神經功能紊亂：慢性透析患者50%發生自主神經功能紊亂。

2.5藥物：透析前或透析中服用降壓藥物或鎮靜劑血管擴張劑等。

2.6營養不良，低蛋白血癥：貧血患者血容量減少、應激反應差、血透中血容量減少時，機體不能有效提高血管阻力，易發生低血壓。

2.7透析液的溫度：透析液溫度過高（超過38℃）可使皮膚、肌肉血管反射性擴張，皮膚靜脈容量增加，外周血管阻力下降，易誘發低血壓。

3癥狀性低血壓的預防措施

3.1透析患者要解除思想顧慮和懼怕心理。對嚴重貧血者要在透析血液管道中預充血液或透析開始就輸血，對有嚴重低蛋白血癥者，應及時糾正，維持患者血漿滲透壓。

3.2正確評估患者的干體重，確定準確超濾量，并控制透析期間體重的增加不超過干體重的2%，減少透析過程脫水量是預防透析低血壓的關鍵。

3.3對醋酸鹽不耐受者可用碳酸鹽透析。對反復發作的低血壓者，可改變血液透析模式，如增加透析次數和透析時間，或進行序貫鈉濃度透析：設置透析液鈉濃度由透析開始的150-155mmol/L，逐漸降至透析結束的140 mmol/L。

3.4選擇低溫透析：將透析液溫度設置在35.5-37℃，可增強心肌收縮力，增加心輸出量，誘導兒茶酚胺釋放，使外周阻力升高，預防低血壓發生。

3.5合理使用降壓藥和血管擴張劑，對血壓不穩定需超濾患者，透析前應避免服降壓藥或停用血管擴張劑，如果病情需要透析過程中使用降壓藥應嚴密觀察病人的生命體征，避免低血壓的發生。

3.6限制透析中進食量：因為透析中進食可使迷走神經興奮，導致胃腸血管擴張，全身血液重新分布，引起一過性低血壓。

4血液透析中癥狀性低血壓的處理與護理

4.1透析治療過程中應密切觀察患者的生命體征變化，尤其是血壓波動，對基礎血壓低、年齡偏大病人，尤為慎重觀察，做到早發現、早處置，減少低血壓的發生。

4.2血液透析中要識別相關性低血壓，一旦發生如：打哈欠、便意、后背發酸、惡心、嘔吐、視物模糊、出汗，嚴重者出現面色蒼白，精神萎靡等可立刻輸入生理鹽水100-200ml，或遵醫囑給予50%葡萄糖溶液20-60ml靜推。對上述處置未見好轉者，立即報告醫生，用升壓藥，白蛋白或血漿等，必要時結束透析。

5透析中出現癥狀性低血壓的體會

5.1做好健康教育，對首次透析患者，做好解釋與宣教，了解病情及尿量，提高患者執行醫囑的依從性，積極配合治療。

5.2認識干體重的重要性，囑患者應嚴格監控體重增加速度，主動認識到控制水分的重要性，降低透析中低血壓的發生率。

5.3透析過程中低血壓的發生率較高，危險性大，所以透析護士應具有良好的職業素質，密切觀察病情變化，早發現、早處理，減少并發癥的發生，提高血液透析質量。

參考文獻