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20世紀90年代中期，全國綜合醫院兒科呈現就診患兒數量減少態勢，其床位數由1995年的5萬余張下降到2005年的4.2萬張[1]，極大地阻礙了兒科事業的健康發展和服務能力的提升。進入21世紀，各級綜合醫院兒科因收費水平較低、業務收入明顯低于其他科室，醫護人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，日益淪落為醫院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷。即使一些醫院能按照衛生部規定設立兒科，也時常面臨著病源、資金和人力的匱乏。數據顯示[1]，全國執業（助理）醫師232.92萬人，而占人口總數17.32%的兒童，卻只有占執業醫師總數4.2%和執業助理醫師總數2.1%的專業兒科醫師。長期以來，兒科不受重視的現狀導致兒科專業醫師培養不足、流失嚴重；與其他專業相比，兒科醫生工作負擔重、職業風險高、福利待遇低，導致絕大多數優秀的醫學生畢業時都不選擇兒科，原兒科專業人才也紛紛跳槽轉行，最終形成總量減少、結構不合理的局面，難以完成正常門診和病房診療工作。
兒科醫學的發展面臨挑戰
隨著人們生活水平的提高、生存環境的改變、醫療技術的介入，兒童疾病譜每隔20年左右會發生較為明顯的變化。近年來，由于衛生管理和計劃免疫的改進，小兒急性傳染病和腸胃病的發病比例明顯減少，而呼吸道感染、先天畸形、心臟病、血液病、惡性腫瘤、急性中毒、意外事故卻躍居前位[2]。一方面由于醫療資源配置存在不公平性，地域、貧富、規模之間的兩極分化現象愈演愈烈，基層醫院缺少資金設備，吸引不到醫技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大醫院就醫。另一方面，隨著經濟發展和社會進步，交通、信息等求醫條件改善，兒科新技術的應用推廣，社會醫療保障體系的健全，獨生子女和優生優育政策使得家長們愿意在孩子的疾病診治和預防保健方面投入更多的精力和金錢，不同經濟層面的人群開始出現了不同的醫療需求，刺激更專業和更人性化的兒科診治服務和高質量的醫療保健需求不斷產生。兒科號稱“啞科”，患兒不會自己表述病情，也不能像成人一樣檢查和用藥，主要靠癥狀和醫生經驗來判斷病情，容易發生誤診漏診事故；兒科疾病具有起病急、病情重、變化快、死亡率高等特點，若醫療服務與患兒家屬需求之間存在差距，極易引發醫患矛盾或醫療糾紛，既耗費醫院人力、物力、財力，也會對醫院聲譽造成損失。
兒童就醫除受醫院規模、醫務人員數量等醫療資源偏少的限制外，一定程度上還受兒科疾病季節性特點的影響。由于綜合醫院兒科“萎縮”而導致兒科總收治容量、診治能力的減少超過了兒童專科醫院的診治容量、診治能力的增長，因此，加強統籌規劃、加大政策扶持、增加財政投入、合理重整綜合醫院兒科的現有醫療資源、組建更多的兒童專科醫院和規范化的兒科病房，亟為迫切。兒科也是整個醫療急救體系里的重要環節，區域性兒童急救中心在突發公共衛生事件和重大疾病醫療救治工作中發揮著越來越重要的作用。近幾年，大規模傳染病接連爆發，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天災人禍不時發生，暴露出公共衛生事件處置對兒童救治體系的忽略和區域性120及緊急救援中心對兒童救治能力的滯后，給兒童應急救治敲響了警鐘。
新醫改條件下對兒童醫療服務體系建設的思考
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1．2方法
對照組按常規護理工作流程進行護理工作。試驗組按以下方式開展工作。試點病房各選出1名資深護士作為顧問護士，并選出相關教授組的顧問醫生作為主管醫療團隊、不同層級護士4人～6人、成立醫護服務團隊。顧問醫生、顧問護士、責任護士及團隊成員共同商定病人的治療、護理與溝通方案等。護理對象為各病房中一個醫療組收治的15例～20例病人。顧問護士周一至周五上白班，負責指導并檢查本組15例～20例病人的治療和護理工作。
1．2．1實施方法
①顧問護士的設置。需顧問護士的任職條件在本專科工作5年及以上、業務熟練、經驗豐富；要求本科及以上學歷、主管護師以上職稱；愛崗敬業、樂于奉獻、對病人能夠做到主動講解、隨時講解和耐心講解。顧問護士的基本職責及工作內容：與病人及家屬建立并維持一種持續、關懷性的護患關系。并且這種護患關系從病人入院前、住院期間、出院后及隨訪中一直存在。以關懷理論為指導，以優質護理服務為基礎，為病人提供全面的關懷與護理。及時、動態掌握病人資料。②顧問醫生的設置。選擇相關教授組的主治醫生為顧問醫生，要求了解病人的全程情況，并參與到病人全程醫療診治中。③責任護士的要求。要求其業務性、責任心強，可以為病人提供正確規范的護理及治療。同質醫療服務模式創新病房的醫護服務團隊內的每位護士、醫生及其他成員均需保持以病人為中心、為病人提供全程同質優質服務為宗旨提供服務，對其專業性、合作性、依從性、高度責任心均有一定的要求。
1．2．2確定服務內容及流程
1．2．2．1院前階段病人在門診顧問醫生處辦理完入院證進入病房時，顧問護士熱情接待，介紹自己，發放《病友家屬聯系手冊》，手冊里包括有病人的權利與義務（住院須知）、科室及醫務人員簡介、科室常見疾病預防、健康飲食等方面的知識等。建立病人檔案，填寫基本信息，預約及安排病人院前檢查。因部分科室等候床位周期較久，可長達1個月，因此在病人候床期間，顧問護士或顧問醫生每周1次電話指導疾病專科知識，安排預約住院床位，并對病人目前存在的不良生活方式進行行為干預。
1．2．2．2院中階段顧問醫生、顧問護士每天07：30上班，顧問醫生會在交班前對將病人進行全面體檢、換藥等處理，先查閱病例，全面、重點觀察病情變化，然后隨同組顧問醫生查房，參與病例、疑難危重病人討論，全面了解所分管病人的病情，同時協助指導檢查責任護士的護理工作，檢查當天的護理質量，完成出入院病人護理流程。另外，試點病房建立一本護囑本，記錄危重病人或需要特殊交班的病人需要觀察的重點以及顧問護士開具的護囑也就是需要達到的護理目標，并會持續交班，以顯示護理的專業性和持續性。對于出院的病人發放出院信封，信封里有詳細的出院指導內容、病情簡介、注意事項、隨訪時間等。科室護士長于病人出院前1d發放住院病人滿意度調查表。
1．2．2．3院后階段病人出院2d內，由顧問護士和顧問醫生對病人完成電話隨訪，內容包括：病人對出院后的相關注意事項有無疑問；調查住院期間是否可以經常見到醫護人員，醫護人員是否能及時解決問題，滿足其需求，以及病人對醫院的整體滿意度等。最后根據專科疾病結合病人的需求確定病人后期隨訪時間及內容，拓展延伸服務。顧問護士收集、整理病人全程資料，完善病人檔案并在科室存檔，保留3年。
1．2．3評價方法病人滿意度調查采用衛計委下發的臨床滿意度調查表共計17個條目。醫護滿意度評價為自行設計的滿意度量表，共10個條目。兩個滿意度評分結果均折合為百分制計入。
2討論
2．1開展創新病房同質醫療護理服務模式
提高了病人的治療效果和護理質量醫護同組查房，通過顧問護士對病情的觀察，指導責任護士對所分管病人進行有針對性地觀察與護理，并通過下達護囑的方式督促與強制護士完成護理目標并進行交班，保證了護理的連續性，提高了護理質量。通過電話隨訪，可督促病人堅持治療，及時復查，減少病人放棄治療的危險，并得到必要的醫學指導，提高了病人的治療效果和生活質量。
2．2開展創新病房同質醫療護理服務模式
提高了病人的整體滿意度，改善了護患關系各病房出院病人滿意度由開展前的93．4％～95．1％上升為目前的96．8％～98．7％，不同科室的兩組病人滿意度比較，差異均有統計學意義（P＜0．05），若不區分科室：兩組病人滿意度的差異有統計學意義（P＜0．001），對照組滿意度顯著低于試驗組。試驗組病人普遍反映這種模式下責任護士對他們貼心服務，病人及家屬感受到了溫暖，改善了護患關系。實施5個月來，共收到感謝信、表揚信168封，提名表揚信87封，錦旗42面。病人能及時返院復查及推薦親友來我院就診，增加了病人對我院的忠誠度。
2．3開展創新病房同質醫療護理服務模式
增強了醫護之間的合作，有利于專科隊伍及學科的發展從各專科角度而言，僅胸外科的差異有統計學意義（P＜0．05），對照組合作滿意度低于試驗組。兩組醫護人員合作滿意度的差異有統計學意義（P＜0．05），對照組醫護人員合作滿意度低于試驗組。創新病房同質醫療護理服務模式強調醫護同組查房，顧問護士參與制定病人的治療方案并參與危重病人疑難案例討論，加強了醫護間的合作，護士的專業知識和和技能得到了提高。增加了護理人員對專科的熱愛和對新知識的探索，有利于學科的發展。
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每個子系統根據功能需求分成相應功能模塊，例如通信模塊、視頻采集模塊、信息管理模塊等，各模塊之間功能相對獨立，相互之間協同工作，進行數據交互。⑴遠程臨床咨詢系統是遠程健康保障系統的核心系統，由專家信息管理、病歷信息管理、遠程專家咨詢三個模塊組成，基層醫院或病人可通過電話聯系或上網登錄到遠程的會診中心的管理系統中，在多點會議控制單元（MCU）上預約會診，會診管理系統通過查詢專家系統數據庫，確認是專家庫中的專家、教授，并與之聯系會診或門診的時間。會診中心根據業務需求安排會診室，每個會診室根據每例會診需要的時間計算安排會診，中心與基層醫院確認會診專家、會診室及時間。會診預約成功后，MCU服務器通知基層醫院，隨后基層醫院向中心掛號，掛號系統自動錄入，傳送病人的病歷給電子病歷系統。會診當日，基層醫院的用戶只要在遠程醫療客戶端軟件的登錄界面中選擇相應的會診中心的名稱并輸入相應的會診密碼即可參加會診。會診醫生可實時地，面對面地與基層醫院的醫生和病人交流，同時通過系統調出病人的電子病歷進行詳細分析、診斷病情，并提供治療方案。每次會診成功后，把會診記錄反饋給電子病歷庫，同時在結算中心和會診醫生庫中各增加一條記錄，以便每月與基層醫院和會診專家結算費用。遠程培訓系統模塊是系統架構的重要組成部分。遠程培訓系統包括在線學習模塊、實時交互學習模塊和教學資源下載模塊三個子模塊。遠程培訓系統與培訓資源數據庫和專家信息數據庫進行關聯，并且進行數據交互。視頻會議系統模塊將充分利用醫院現有的計算機設備，實現視頻會議功能。系統中心醫院通過視頻會議系統將各地方醫院連接起來，實現交互式的信息傳輸，從而實現醫院和農村醫療衛生機構間音頻、視頻交流，保證每個視頻地點都能通過視頻系統參與整個系統的視頻會議。
3實現方案
系統的實現平臺。該系統是建立在互聯網平臺上的多功能會診/培訓/監控系統平臺，整套系統由多臺服務器和系統軟件組成，架設在網通數據中心，系統總的出口帶寬為200M，可允許200個會診中心同時進行實時的具有音視頻功能的遠程會診或培訓。整個會診平臺上可以開設1000家遠程會診中心，容納10萬家會診會員用戶，會診中心采取分級管理，即國家級、省級、市級、縣級會診中心，每個會診中心可以獨立開展遠程會診服務，且具有完善的會診管理功能。人機交互界面。系統要求具有良好的網絡特性和友好的人機界面，因此，系統實現平臺擬采用。根據系統模塊組織結構和用戶需求分析，人機交互界面包括遠程培訓界面、遠程臨床咨詢界面、視頻會議界面以及系統管理界面，各界面之間可進行切換。數據的組織形式。系統包含培訓資源、專家信息、咨詢病歷三個數據庫，數據庫設計是系統實現中重要的環節。本系統擬選用Oracle9i作為數據庫平臺來建立完善的健康檔案數據庫系統和個性化健康服務系統。
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（二）科學地執行新任務：包括新設備物資的采購和安裝、建筑的新建與改擴建、創新性任務的研究執行等。設備物資的采購需要進行科學的規劃和論證。如設備的購買，不是無條件地滿足一線的需求；二是要考慮設備服務對象的需求、使用效率、價格、運行成本、維修成本、物價標準與社保支付，以及學科發展等因素。
（三）應急事件的應對與處置：醫院的安全是一個整合管理體系，將醫療質量管理體系、環境安全管理體系和職業安全健康管理體系結合起來，充分調動醫院內部各部門和系統與醫院外部各相關部門和系統進行有效配合，實現醫院安全的綜合控制。醫院安全體系建立后，就要求培訓全員樹立居安思危的理念。全員在格子的崗位上自覺地樹立各種可能發生的危害、危險、災難事件發生后的應對方式，建立應急管理體系并演練。
二、醫院后勤支持保障體系的建立
醫院后勤支持保障三個主要方面：常規的運行支持保障工作、科學地執行新任務、應急性事件的處置都是包含于系統之中的，必須在運行之初就進行規劃，結合到整個系統的工作過程中去；并進行研究，保證與醫院大系統之間達到最優的平衡，在這種平衡中已全面考慮了系統的性能特點、所需要提供的各種該資源、系統的效能、系統的支持保障目標與品質以及總的全生命周期的費用。醫院后勤是一個系統，管理該系統從計劃的全生命周期的保障工程觀點出發應考慮到以下幾個方面：
（一）規劃設計功能流程規范：包括醫院整體規劃與設計、醫院門診建設設計與規劃、設備設施及改造的論證。
（二）維護、保養、維修規劃：維修包括為保持或恢復一個設備設施的可使用狀態所必需的全部活動。維修可以分為排除故障維修和預防維修兩類。
（三）供應保障：醫院后勤的供應保障包括：醫療器械、修理零件、辦公用品、特殊供應以及有關的用品。是為保障醫院正常醫療、教學、科研活動，維護設備設施正常地運行、保持信息網絡的通常以及其他輔助保障業務的樹立開展所必需的物資基礎。供應保障還包括提供文件資料、采購工作、倉儲管理、物資配送，以及開展供應保障業務所需要的人員。
（四）測試與保障設備、設施：后勤保障人員裝備的配置情況直接反應其保障水平。
（五）物流、儲存于搬運規范：指標準的物流管理、庫房管理規范和運輸規范以及操作的標準化。
（六）基礎數據與技術資料：基礎數據的收集是后勤管理科學化的最關鍵的一步。
（七）人員與培訓：工作人員的繼續教育是能力、技術、文化、團隊精神等提高的最好的方式。特別是團隊成員的交流、溝通，信息的分享，相互的認同與激勵等，使員工的潛能得以釋放，才能增加績效。
（八）信息化與循證管理：信息化平臺的建立是后勤支持保障得以標準化、科學化實施的基礎和關鍵。循證管理就是在管理時遵守科學依據，利用更合理、更深入的邏輯，充分援引事實，然后選擇正確的處理方法。
三、醫院支持保障團隊文化建立
要建立一支優秀的醫院后勤支持保障團隊，首先就應從這個團隊的精、氣、神抓起。尊重他們，認同他們，激勵他們，讓他們釋放出潛能。能量的大小不是以文化程度的高低為評價標準的，而是以溝通性、團隊性、創新性、科學性、意志力、內省力、執行力、自信心、責任心、價值感等為標準的。
（一）對后勤員工及后勤崗位的認同：后勤重要性體現的第一位便是后勤員工的重要。要讓員工知道他們的重要性和他們崗位的不可缺少性。
（二）員工的自我認同：鼓勵員工帶著解決問題的方案上報，形成一種員工敢于面對問題的文化氛圍。
（三）團隊學習能力與自我反思能力：建立團隊內部互相學習制度，成員之間要開誠布公，提高成員相互的自尊心并建立能主動溝通的基礎。要有開放的心態，建立部門、個人反思的習慣。
四、醫院后勤從管理到服務管理的轉變
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(二)變量選擇
為了更加全面地考察新農合制度對農戶高科技醫療服務設備利用行為的影響，在控制起付線、報銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時，本文還將供給者層面的因素納入到實證分析框架中，以此討論我國新農合制度下農戶病患高科技醫療服務的利用是來自病患的道德風險還是來自醫生的道德風險，從而為新農合政策的選擇提供比較科學的實證依據。因此，本文選取了醫生密度與病床密度、醫患信息不對稱、醫療保險支付方式、新農合制度給付結構、農民個人特征以及家庭社會經濟特征等幾個方面的變量。
1.醫生密度與病床密度醫生密度、病床密度測度了醫療市場的競爭程度，一般而言，隨著市場競爭度的提高，造成每位醫生所面對的病患減少，醫生需通過誘導需求來維持其所得[10]。醫生為了自身利益，可能會利用信息上的優勢來給病患提供不適當的醫療服務且造成醫療市場失靈。
2.醫療保險支付方式理論假說認為，不同的償付方式會對醫療服務供給者的行為產生不同的約束和激勵作用，從而改變醫生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務項目付費制和按病種付費制，按病種付費償付制度相對于按服務項目付費方式而言能夠形成對醫務人員的內部激勵機制，使得醫院從誘導需求的激勵轉變為降低醫療成本的激勵。在中國農村大部分地區，也已經有關于支付方式改革的試點，比如福建已經實行對新農合制度的支付方式按病種付費、總額預付等方式的試點。
3.醫患信息不對稱醫患之間的信息不對稱決定了誘導需求的程度。醫生對于患者的誘導需求受到患者所掌握的病情以及相關的醫療知識的影響，兩者呈現反向變動關系，即患者掌握的信息越多，醫生的誘導需求量就越小；患者掌握的信息越少，醫生就越能夠實施誘導需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國農村常見疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規治療作為農民醫療信息的掌握程度的了解，共計8大項29小項。如果農民答對則給+1分，若答錯則0分，然后加權平均法得出綜合得分。分值越大說明農民掌握的信息越多，醫患之間信息不對稱程度越小，其高科技醫療利用量也越少。
4.新農合給付結構醫療保險補償水平越高，供給方更有動機和空間去誘導病患使用更多的高科技醫療服務。假說認為，補償水平越高，高科技醫療服務利用的概率就會越高。給付結構包括起付線、報銷比例和封頂線三個變量，其中起付線、報銷比例均分為鄉級、縣級以及縣外三個等級。但由于起付線與報銷比例之間存在著共線性①，故只選擇報銷比例與封頂線。顯然，報銷比例越高，農民通過新農合報銷得到的金額就越多，越能減輕農民的自付醫療費用，從而，農民對醫療價格的變動反應比較不敏感。因此，病患越容易受到醫生的誘導，從而增加高科技醫療利用。同理，住院封頂線越高，則對于高額住院醫療費報銷的比例也就更多，即農民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫療設備檢查服務。
5.交通距離是指患者家到就診醫院的距離，衡量了病患的就醫時間成本，反映了醫療服務的可及性。
6.農民家庭社會經濟特征變量包括家庭年收入、農民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴重程度和文化程度等。其中，疾病嚴重程度由通過詢問病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個等級，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴重。
(三)數據來源
本文所用數據來自于2012年7~8月對福建省13個樣本縣、25個鄉鎮(街道)、50個行政村(居委會)進行的實地調查，重點收集2011年患病農戶的數據。本次調查采取分層整群隨機抽樣抽取樣本農戶。共發放問卷400份，剔除“2011年未患病”的農戶樣本69份后，回收有效患病農戶問卷331份，其中，有110個患病農戶僅發生了門診治療，其余221個則發生了住院醫療消費。由于目前新農合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農戶病患住院期間高科技醫療服務的利用行為與影響因素。農戶調查問卷包括農戶家庭基本情況、農戶就醫行為以及常見疾病(高血壓、心臟病、腎結石)醫療知識三部分內容，其中對農戶家庭基本情況的調查包括：家庭人口結構、交通和醫療機構可及性、收入和支出情況。在對農戶就醫行為的考察中，詢問了農戶2011年的實際患病及就診狀況、疾病嚴重程度、就醫過程中是否發生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時，還詢問了農戶對高血壓、心臟病及腎結石等常見疾病相關醫療知識的了解程度。主要變量描述如表1所示②。
二、實證結果分析與討論
匯報了高科技醫療檢查服務利用選擇決策方程的回歸結果。實證結果表明，偽擬合優度R2為0.1291，似然比統計量為100.7301，且在5%的統計水平上顯著，這說明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應了各變量對高科技醫療利用決策的邊際效應大小。回歸結果表明，“是否已婚”這一變量對患病農戶高科技醫療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統計顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發生高科技醫療服務利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴重者更容易發生高科技醫療利用，這說明，人們對健康風險具有很強的規避意愿。家庭年收入對生病農戶選擇高科技醫療利用消費的影響為正，這說明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫療服務治療。回歸結果表明，新農合住院補償比例與封頂線對高科技醫療服務利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對高科技醫療利用在1%的統計水平上具有顯著為正的影響，這體現，報銷水平越高，農戶在就醫時更傾向于利用高科技醫療設備檢查。產生這一現象的原因可能是來自病患和醫生雙方的道德風險：一方面，當新農合住院補償水平越高時，農戶獲得的預期收益越高，緩解了農戶健康需求的預算約束，從而使其對醫療服務價格變動的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫療服務的可能性；另一方面，由于病患本身醫療知識的缺乏，農戶在就醫時更多地信任醫生為他們做出治療選擇，但在醫患信息不對稱的條件下，醫生有能力誘導病人的醫療需求，提供盡可能多的服務、高科技醫療設備檢查，從而導致參合農戶利用高科技醫療服務的傾向性提高。邊際效應結果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬元，生病農戶的高科技醫療服務利用概率將增加13.9%。本文最關心的是供給者誘導需求因素對參合農戶高科技醫療服務利用選擇行為的影響。實證結果顯示，病床密度、醫生密度以及新農合支付方式是否變革等變量對高科技醫療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強的統計顯著性影響。首先，作為市場競爭度的變量，病床密度和醫生密度對生病農戶高科技醫療服務利用的決策分別在10%與5%的統計水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫療衛生服務市場上病床密度和醫生密度越高，市場競爭越激烈，生病農戶會增加對高科技醫療服務利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由選擇醫院和醫生的環境下，當醫療衛生服務市場競爭越來越激烈時，醫院為了提升醫療質量、吸引醫生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫院品牌的各項設備，而且高科技醫療設備的使用與醫療質量的提升具有密切的關系[12]，因此，在醫療衛生市場競爭日趨激烈的環境下，醫院之間的競爭常以非價格方式為主，其中最突出的形式就是醫武競爭(medicalarmsrace)，最終導致高科技醫療服務量的擴張。另一方面，上世紀80年代，全國醫療衛生領域“放權讓利”的改革造成農村醫療機構服務能力的薄弱，加上醫患雙方的信息嚴重不對稱，醫療服務供給方為了減少醫患糾紛，會進行“防御性治療”，從而增加高科技醫療服務利用。更為重要的是，醫療衛生服務市場的競爭程度增加，致使單一醫院或醫生面臨的病人數量減少，而醫生具有醫療服務供給者和病人的人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導病人增加醫療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國公立醫院的償付機制和醫生的收入分配機制長期扭曲，讓公立醫院在醫療市場上自我盈利，鼓勵醫生從藥品回扣、醫療檢查等方面獲取收益，于是，醫生有動力誘發病人增加高科技醫療服務利用量。其次，新農合支付方式改革這一變量對高科技利用的影響在5%的統計水平上顯著為負，這說明了相較于按項目付費的支付方式，按病種付費或總額預算制降低了醫生提供高科技醫療利用的可能性，可能的原因是，新型農村合作醫療管理中心通過按病種付費或總額預算制將合作醫療基金的部分風險轉移給醫療服務供給者，從而建立起一種風險共擔機制，在這一機制下，醫療服務供給方會主動減少過度醫療服務成本以降低成本，從而建立起醫療機構的自我約束機制，最終達到控制費用的目的[13]。這體現了實施新農合支付方式改革的必要性。此外，醫療信息得分變量對病患就醫時高科技醫療利用決策的影響為負，這說明病患掌握的醫療健康知識越多，其就醫時利用高科技醫療服務的概率會降低，但不具有統計顯著性。產生這一結果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫療領域中，醫療服務具有信息不對稱、壟斷等特殊性，而醫生具有醫療服務供給者和病人人的雙重角色，可以憑借其在醫療專業信息上的相對優勢，影響病人對醫療服務的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無法擁有完全的信息，也很難自行評估醫療質量的好壞。也就是說，在醫療服務利用決策上，患者的選擇權其實是幻覺的甚至是沒有選擇權的，從這一角度而言，患者對高科技醫療服務利用決策的影響作用是有限的，邊際效應結果也顯示，農戶醫療信息得分每增加1分，其高科技醫療服務利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農戶就醫的時間成本和獲得醫療服務的可及性，回歸結果表明，交通距離對生病農戶的高科技醫療服務利用決策在10%統計水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農村交通與交通工具的改善使農戶外出就醫的便利性增加，從而提高了農戶的醫療服務利用概率。
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自解放初期的實行公費醫療到現在國家出臺的新醫保政策，我國的醫療保險主要有兩大難題：
（一）醫保費用難控制。據有關資料顯示：全國公費醫療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮江市）試點看：九江市直行政事業單位的醫保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業醫保統籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻。“兩江”四年醫改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫保費用的合理、有效控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。
（二）醫保水平與質量難提高。具體表現在：
1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業職工如患大病，因企業無力支付高額醫療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫療、勞保醫療的醫療效果也不理想，許多醫院為了多創收，只要知道患者是公費（或勞保）醫療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。
2、在九江全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，各醫院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫保基金的嚴重超支。由于醫保基金的嚴重超支，醫保經辦機構長期大量拖欠醫院的醫保費用，導致醫院與醫保經辦機構的關系惡化，醫院拒絕醫保經辦機構的監督檢查，醫院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫院的醫保費用的拖欠，這種惡性循環發展到一定的程度，有的醫院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規定交了保費，卻完全得不到醫療保障，這種醫療保險的水平和質量就不言而喻了。
3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮職工醫療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺泛信心。
二、醫保難點的原因分析
（一）醫保費用控制難的主要原因有三：
1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。過去公費、勞保醫療是醫院用病人和財政或企業的錢。實行醫療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫改政策，都是醫院用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。這就必然導致：一、醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。
2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人正在用社會統籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫保基金流失的另一個重要原因。
3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫院的醫藥亂收費、亂定價，醫生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫保費用仍然照漲不誤。
（二）醫保水平與質量提高難的原因主要有二：
1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡；
2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量這是絕對不可能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。
三、醫保難點的主要對策（即“413”醫保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：
1、對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：第一、定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫院（或醫院集團）作為定點就診醫院，當醫院條件有限，經醫院同意，患者可以轉診，費用由定點醫院結算。第二、定醫保費用標準。根據以收定支的原則，參照前幾年全市實際發生醫療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫保費用包干標準，由醫保經辦機構按照各定點醫院的實際定點人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔。第三、定醫保水平和質量。醫保經辦機構要與各定點醫院簽訂醫保協議，協議中要明確各定點醫院的醫保范圍、質量要求及獎罰辦法。第四、定醫院定點人數規模。為確保定點醫院抗風險能力，定點醫院的參保定點人數必須達到一定規模，達不到一定規模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量。
2、如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進而提高職工的醫保水平和質量。
3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據當地當時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參保患者向醫院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。
上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫保模式的機制（即“413”醫保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經醫保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。
四、“413”醫保模式的優勢
“413”醫保模式（以下簡稱“413”）的優勢在于能促進“三項改革”：
（一）“413”能有效地促進城鎮職工基本醫療保險制度改革。這體現在：
第一、因“413”的作法是將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制，從而最大限度地減少醫保基金的浪費和流失，遏制醫保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業和財政的負擔，提高醫保水平提供條件。
第二、因“413”規定職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，那么醫院該花的錢也必須得花。這樣，醫院只有在不斷提高醫保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發展。也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。
第三、因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。
這里需要說明的是，現在國家和不少地方出臺了“醫藥分開”和“患者選擇醫生”的醫改新舉措，也許有人覺得現在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費的醫保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫藥分開，把藥房從醫院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯系，這對于遏制完全自費的非醫保人群的醫療費用是明顯有效的，而對于醫保人群的效果則大不一樣：由于醫保人群的醫療費用主要是由第三方（醫保經辦機構）支付，醫、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫藥用品），這樣，醫保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫生”，醫生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優質的醫療服務，那么醫療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費醫保人群并非就是如此：患者會根據各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫生覺得這反正又不是用醫院的錢，拿別人（醫保經辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫院用別人的錢為用醫院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫藥分開”和“患者選醫生”，醫保人群的醫保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。
（二）“413”能促進醫療機構改革。
由于“413”是讓醫院用自己的錢，徹底改變了公費醫療、勞保醫療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫院的自由，這會在醫療機構這間建立一種公平、合理的優勝劣汰良性競爭機制。
現在我國的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家社會醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其它醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫保基金，醫院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫的定點醫院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫保模式中的定點醫院。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，嚴格控制醫保費用的浪費和向非醫保對象流失，以降低醫療成本，提高醫院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫院定點，以爭取更多的醫保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數過少而被醫保機構取消醫院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。
“413”能加速醫療機構改革，主要體現在能促使醫療機構的“優化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫療機構必須一方面要嚴格控制醫療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫保質量。在這兩方面做得好的醫療機構醫療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，經濟收益也會越來越豐厚，醫療機構也會越來越興旺發達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯合等方式在一個城市和地區形成幾個有相當競爭實力的醫院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫療機構，有的成為醫院集團在當地的派出機構，有的成為社區服務機構，有的轉向市郊和農村，有的則被關、停。有些醫療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫療成本；同時加強對醫務人員和管理人員的業務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。
隨著醫院集團的出現和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫院集團一般都是由多家不同專業、不同規模、不同等級的、不同區域的醫療機構組成，參保人在一家醫院集團定點就等于在若干家普通醫院定點。
（三）“413”能促進藥品生產流通體制改革。
由于“413”是將醫保費用按人頭包干給醫院，所以患者醫藥費用絕大部分是由醫院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫保定點醫院必然會發生根本性的變化：
第一、會徹底打破現有的醫院藥品進價越高醫院獲利越多的利益格局，醫院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫院藥品的進價越高，醫院的醫療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫院虧損甚至。因此醫院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現在舍低就高的作法，只有這樣醫院才能得以生存和發展。
第二、醫院藥品的虛高定價對于醫保人群沒有多少實際價值，因為醫院的藥價定得再高，大多數錢還是醫院自己掏。明智的作法應該是醫院根據藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。
第三、如果醫院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費用是跟醫院包干，醫院及有關人員所得的回扣，不再是像現在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫院的生存與發展，那么，為了自身的利益，醫院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監督和控制力度。
第四，由于在醫保費用與醫保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫院定點的權利，這就迫使醫院在節約費用的同時必須注重醫療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫院購進的藥品就必須是質優價廉的，如再購進的是療效不穩、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫院領導包括醫院的所有員工都不會答應。
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1醫療網站的歷史以及現狀分析
20世紀90年代開始，一些醫療網站陸續開始建立。尤其在“非典”浩劫過后，形形的醫療網站如同雨后春筍數不勝數。據粗略統計，在短短幾年內，網上新出現了可以提供網絡醫療服務的網站數千家，而事實上目前國內醫療網站除少數有能力進行遠程會診外，其余大部分都只能提供簡單咨詢服務，內容包括醫療保健知識，介紹產品信息及進行藥品推銷。
總體來說，現階段的網絡醫療市場雖然在改變人們傳統醫療觀念上有著非常積極的影響，同時也為以后開拓網絡醫療市場提供了寶貴的經驗。但現階段網絡醫療市場整體比較混亂，優質網站為數不多，可信任度不高。
2醫療網站的可行性分析
2.1技術分析
（1）國內外技術發展環境簡介。美國是開展遠程醫療研究較早的國家，最早研制的遠程醫療系統用于對宇航員進行無創傷性監測和戰場傷病員急救。此后，醫療機構開始應用遠程醫療，并逐步開展了遠程會診、遠程咨詢、醫學圖像的遠距離傳輸、遠程控制手術等項目。其他國家如西歐、日本和澳大利亞等國對遠程醫療的發展也高度重視，紛紛投入巨額資金進行遠程醫療信息技術的研究開發。國外遠程醫療主要應用于：開展遠程會診和治療，利用各種通信線路（如ATM，ISDN，PSTN等）借助電視會議或其他通信系統進行醫學服務；進行醫學資料計算機管理和網絡化，共享醫學數據；目前一些西歐國家已研制并試用包含基本醫療信息IC卡，使任何一家聯網醫院都可以得到有關患者的最新治療信息。
我國從20世紀80年代開始遠程醫療的探索，近年來發展迅速。1982年首次通過email進行病歷會診，這是最早的遠程醫療實踐活動。20世紀90年代初，成功應用遠程系統診斷患噬肌肉病菌疾病的山東姑娘和重金屬鉈中毒的北京女大學生，由此遠程醫療引起了社會的普遍關注。20世紀90年代后期，我國的遠程醫療從理論探索走向實際應用，國家衛生部、中國醫學基金會和總后衛生部先后啟動了金衛網絡工程、中國醫學基金會互聯網絡和軍衛Ⅱ號工程（遠程醫療網），一些著名的醫學院校、醫院都成立了遠程會診中心，與全國上百家醫院相繼開展了各種形式的遠程醫療工作，目前已可為各地疑難急重癥患者實施可視實時專家會診、傳輸共享診療數據、進行病理形態學診斷等。
（2）技術模型簡介。模型及流程說明見商業模型（見附圖）：
用戶群：消費者可根據擁有的終端設備通過相應通信網絡將自己的基礎醫療數據以人工、自動方式按需要進行采集并傳送給服務提供方。
虛擬服務提供方：在網絡支持下以主動輪詢方式檢測具備終端條件的消費者，消費者以服務提供方的信息自行處理或按照提示到就近實體醫院做進一步的檢查和治療。服務方向用戶群提供通用的電子病歷。
終端設備：包括移動、固定電話，計算機及配套的醫療數據檢測產品如已商品化的電子溫度計、血壓計、計步器、心電儀等，以及待開發的各種傳感器，用于不同環境條件下的生命跡象監視器、藥物釋放等應用器具。
服務方式：用戶群可以基于移動終端sms、wap等方式由用戶自己測試醫學數據后人工或運用個人計算機輸入到移動終端發送至服務提供方。
互聯網絡的應用業務平臺sms：其為網絡醫療示意模型的核心部分，sms的基本功能是依托互聯網以實際或虛擬的方式完成用戶群與虛擬服務提供方之間所有信息的傳輸、交換、數據資料的存儲、管理、安全、保密等以及網絡管理業務。簡而言之，其技術核心在于依托不斷演進的互聯網絡以及配套的終端產品，利用已商品化和不斷開發面向個人的醫用電子測量器具，滿足用戶群對疾病預防、健康保健需求。以醫院為后臺支持，用實際的和虛擬的方式組成“網上醫療”，為不同消費群體提供深層次醫療、保健服務。
2.2市場需求分析
2.2.1傳統求醫看病方式的弊端
從目前中國的醫療體制來看，存在著以下的問題：一是我國醫療資源總體嚴重不足，且分布極不均衡。中國人口占世界的22％，但醫療衛生資源僅占世界的2％。就這僅有的2％的醫療資源的80％都集中在城市，而在城市中又有80％的資源集中在大醫院。二是由于我國醫療資源存在配置不合理的問題，因此導致看病難、看病貴的問題普遍存在。一方面是不少人長途跋涉，異地就醫，即增加了就醫困難，又加大經濟負擔；另一方面造成大醫院人滿為患。根據第三次全國衛生調查數據統計，我國居民平均每次門診費用和住院費用從1998～2003年分別上漲了57.5％和76.1％，遠遠快于居民收入的增長速度。這使得看病成了很多人的難言之痛。2.2.2醫療網站的優勢分析
在看病難、看病貴越來越成為一個社會問題的時候，對于具有受眾面廣、信息獲取便捷的網絡來說，其優勢主要表現在以下三個方面：
（1）醫療網站可合理的配置醫療資源。以北京為例，北京擁有國內60％的一流醫療設備和70％左右頂尖的名醫，按照北京1300萬常住人口計算，這些高度稀缺的醫療資源基本上配置在和服務于國內1％的人口。即使按國內3億城市人口計算，國內仍然有95％的人很難享受到這些資源。而網絡具有信息成本低廉、受眾面廣、不受時間和空間限制的優勢。若能將網絡這個無形的溝通橋梁搭建于醫生和患者之間的話，可以預見的是，網絡可跨越由于時間和地域造成的阻礙，使得更多的患者能得到享有稀缺的醫療資源的權力，從而能實現醫療資源實現合理配置的目的。
（2）醫療網站可突破時間和空間的限制，從而可有效地降低看病的成本。相信在大醫院看過病的人，都對看病這個過程的艱辛深有體會。往往一次病看下來，除了承受病痛的折磨外，還要付出大量的時間和精力。若利用網絡醫療網站，可以想象一下，在網絡上可以提前將病患的資料以及基本情況通過網絡及時傳輸于醫生，經過分析后，病患可再與醫生提前進行門診時間的預約。通過這樣簡單的過程，醫生即可對病患的基本情況有了一定的了解，而病患也省去了往返于醫院之間所需的時間和精力的消耗，同時病患也可對門診時所應該注意的問題提前進行了解。通過網絡往往幾分鐘便可解決的問題，卻大大降低了看病的成本，實現了加強病患和醫生之間溝通的目的。
（3）醫療網站可對醫院以及醫生起到宣傳作用。以實現網站、醫院、醫生共贏的目的。在看病的過程中，醫療網站可設置“論壇”等性質的服務反饋板塊，通過此板塊病患即可將自己的看病心得以及對于醫生服務的評價發表于網絡上，通過查詢其病患的留言以及對醫生的滿意程度即可對其看病的醫生的基本情況有一個大致的了解。因此，醫生為提高患者的滿意度，必將加強其服務的態度以及醫術水平，以提高自身的名譽度。然而在醫生提高自己的名譽度的時候，醫院以及網站也到達了宣傳自身的目的。
2.3醫療網站的投資分析
就目前醫療網站的收益情況來看，多數醫療網站主要是以廣告以及醫藥為主要的收益來源。其中經營醫藥的網站利潤十分可觀，據賽迪顧問預測，我國醫藥電子商務的交易額近3年內年增長速度約為300％，如果以醫藥市場份額為1500億計算，假設有25％的采購會在網上進行，平均交易費率在1.2％左右，就會形成5億元的電子商務市場規模，先期進入市場的公司將獲得很高的收益。最近的財務報表顯示，海虹在醫藥電子商務領域的毛利潤高達70％。
2000年在中國800億人民幣的IT軟件產品中僅有1.5億的產品是為醫療服務機構開發的，不到0.2%。即便加上數字化醫療設備產品市場，也僅為6億元人民幣。相對于其他行業基本穩定甚至已經飽和的市場，年增長率為兩位數的中國醫療服務消費市場具有廣闊的發展前景。
3結論及建議
網絡醫療是市場的新寵，其技術環境已經成熟，具有廣闊的發展前景。而目前市場上已有的醫療網站主要是針對藥品和醫療器械的推廣，同時提供醫療信息服務的網站存在同質化比較嚴重的問題，其共同弱點在于缺乏整合度較高的品牌化網站。
因此，在網絡醫療網站正處于走向成熟的初期，為能在此市場上占據一席之地，主要在于能為客戶提供獨特的差異化服務，從而提高網站的競爭力，以達到樹立網站的品牌效應的目標。同時，在品牌的推廣時期也要注意產品推廣的風險以及服務模式被模仿的風險，針對此類風險可加強營銷策略的推廣并及時地加強服務的升級換代，以達到強化顧客的忠誠度、降低風險、鞏固其市場地位的作用。
參考文獻
1許廬生，唐惠明.從信息技術看我國遠程醫療的發展[J].中國醫療器械信息，2006（1）
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1.2人員缺失
社區藥學服務在有些地方還沒有得到足夠的認識，例如沒有單獨設置的藥房、藥學服務專業人員配備不足、學歷偏低、專業不對口等。在對社區藥學專業人員的調查中發現，50%的藥學專業人員學歷為中專學歷，學歷偏低，專業知識有待提高;30.61%的藥學專業人員所學專業為中藥專業，社區醫療用藥以西藥為主，中藥專業滿足不了社區醫療藥學服務的需求;5.1%的藥學專業人員所學專業為護理專業，更是難以勝任藥學服務工作。所以應強化藥學專業人員的準入制度。
1.3能力缺失
由于缺乏對藥學服務專業人員的培訓，藥學專業人員普遍存在專業知識陳舊、溝通能力欠缺、社區藥學服務經驗不足等現象，常常對患者提出的問題及困惑不能給予正確的解答或指導，患者沒有感受到藥學服務的預期效果，患者對提供的藥學服務認可度不高，導致藥學服務工作難以持續和深入。
1.4手段缺失
隨著人們自我保健意識的增強，人們對藥物的過度依賴日趨嚴重，倡導理性用藥、反對過度用藥是擺在社區藥學專業人員面前的重要課題。那么，如何才能打開社區藥學服務工作的新局面，首先是通過問卷調查，做到有的放矢，針對普遍存在的用藥誤區、常見病及慢性病的用藥、如何正確看待保健品、濫用藥、用藥品種過多等現象，應采取多種形式和手段給予用藥指導，例如請專家講座、現場答疑、板報宣傳、電話咨詢、上門服務等，藥學服務要聽得見、看得見、摸得著，讓社區患者確實感受到藥學服務的存在。
1.5信任缺失
患者在與醫師或藥師溝通時，往往會出現同一個問題得到了不同的解答，造成患者的質疑;藥師對患者提出的問題敷衍了事，缺乏足夠的耐心;隨著醫學知識的普及，藥學專業人員往往低估了人們對藥物的認知，這些都使得患者對藥學專業人員提供的服務缺乏信任。
2提高社區醫療藥學服務水平的對策
2.1開展常態化的培訓
理論培訓與技能培訓并舉，理論培訓應以國家基本藥物的培訓為重點，國家基本藥物的推廣使用作為社區醫療機構責無旁貸，藥學人員要掌握國家基本藥物的種類、藥理作用、臨床應用及不良反應，積極向患者推薦使用國家基本藥物。同時還要加強藥學崗位技能的培訓，例如規范藥品調劑的流程［2］、掌握通過閱讀藥品說明書解決患者提出問題的能力、學會追蹤收集藥品不良反應信息并及時上報。在培訓過程中防止走過場，確保培訓人數及培訓時間，定期對培訓內容進行考核。
2.2醫師與藥師的培訓要相互滲透、相互參與
藥師要參與醫師有關常見病、慢性病的臨床培訓，熟悉目前的診治水平及臨床用藥;反過來，醫師也要參加藥師的有關常見病、慢性病的用藥專題講座，了解藥物治療效果的最新評價及新藥進展［2］。當患者分別與醫師或藥師溝通時，醫師與藥師的解答一致，才能贏得患者對藥學服務的認可及信任。
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醫療設備售后服務的內容涉及廣泛，從基本的安裝、維修、備件的提供，到定期維護、系統升級，再到人員培訓和科研合作等，并和設備自身的復雜程度，如設備系統的集成度、操作性、安全性、影響面等因素相關，不同種類的設備售后服務的內容會有所側重，見圖1。如何選擇是需要重點考慮的因素。對于一般的設備主要是圍繞保障運行為中心的基本維修服務，而對于重要的醫療設備還必須包括安全質量保障方面的內容，包括預防性維護、監測驗收、系統升級等，而更高的要求還體現在對于客戶的培訓，積極幫助用戶開展科研合作、功能開發等更高層次工作。
3評價對象的選擇
醫療設備行業的特點是種類多、產量小、廠家大小不一，很難以一個同樣的尺度來評價比較各個不同種類設備生產廠家的售后服務，為了實現有效管理，需要分類和取舍。（1）選擇日常管理有難度和應用較廣泛的產品類別。在品類選擇方面，應根據售后服務管理的難度來選擇優先需要調查的品類，為了保證調查數據的充分性，還應選擇具有相對比較廣泛應用的產品進行調查。上海在2007年啟動時就選擇了問題比較多、應用比較廣泛的5個產品類別進行調查，隨著受調查用戶的接受程度的提高和管理拓展的需要，2009年拓展到7種，2011年再擴大到8種，2012年擴大到13種，而對一些專科設備，由于服務相對好或量少未被納入監管范圍。（2）同類別內應以主流廠家品牌為主。在最初的售后服務調查中發現市場上存在進口廠家、國產廠家、大型設備廠家、一般設備廠家、廠家維修站、商維修站和第三方維修等，各方之間的差異巨大。由于供應商數量龐大，一些小的服務商變動快，故滿意度調查管理的重點應放在品牌的主流廠家上，其商服務可看作是該品牌服務的延續，品牌對于大廠家是優勢，也正因為這點，他們會更加重視社會輿論的影響，其評價結果會受到更多重視。（3）采用相對滿意度比較的效果更佳。滿意度評價結果的評分受到專業設備特點、生態環境、競爭程度和調查方式等多因素影響，其絕對值會發生變動，無法代表絕對服務水平，而比較有意義的是該品牌與其同類競爭對手的比較，生產廠家會更加看重類似競爭廠家之間的差異和排名先后，故調查產品的分類應根據產品特點，將相類似的產品放在一起比較排名，容易形成一個競爭的態勢。（4）適度選擇同類品牌數量。在調查中需要對各類品牌進行一個初選，以方便受訪者統一填寫，入選數量不宜太少，太少會導致缺少競爭，甚至造成個別品牌孤芳自賞；但也不宜過多，太多的品牌入選，一方面會造成受訪者的工作量增大，另一方面小的廠家用戶量少，其采樣數據會比較少，容易引起調查數據的波動，造成整個排名次序的波動，由于大裝機量的品牌服務商的售后服務難度要高于小裝機量的品牌服務商的售后服務，故需要對各品牌的基本裝機量有個門檻要求，過少的用戶調查數據不建議納入排名中。上海地區2007年啟動調查時就沒有求大而全，而是設定將本地區主流品牌納入監管范圍，每個數量為4~7個，而且每年在啟動前由專家委員會討論推薦入選品牌，2009年以后還特別重視將國產品牌納入范圍，同時加入其他品牌的收容項，以期得到整個市場的數據。
4受訪對象的選擇
目前我們調查的醫療設備售后服務主要是指各級醫療機構在用的醫療設備，故收集調查數據的對象應為醫院單位的用戶，而且在某個地區的調查要覆蓋盡可能多的各種級別的醫療機構。在這其中又分為以下3個調查對象。（1）設備管理部門。設備管理部門是醫院內負責醫療設備保障管理的職能部門，許多醫院設備部門具有相關的臨床工程技術人員，他們工作在設備維護保障的第一線，掌握了有關設備售后服務的全面信息，理應作為受訪調查對象。上海地區的售后服務調查就是以醫學裝備管理部門作為調查的主體。（2）臨床醫技使用部門。某些醫療設備聚集在某個專門的臨床醫技部門，部門的醫護人員對各廠家的售后服務也有直接接觸，他們的感受也是對廠家的服務評價的重要數據，也可以作為一個類別設備的調查數據來源。上海地區的調查除了調查醫學裝備管理部門以外，還采集了放射科、超聲科和血透室部分一線醫技人員的滿意度調查數據，其可以作為一個重要的補充。（3）業內管理和技術專家。對業內的專家滿意度數據的調查也是一種有效的抽樣調查方式，具有一定的代表性，也是在大范圍內采樣時的一個屈就方式，但對其抽樣方式和數量要事先研究以確保分層合理，數據可靠。若是以上幾種方式混合調查，還要對各自人群進行分析，分別對各類調查對象群體設定權重，再進行分析統計。
5調查的區域范圍設定
（1）建議以省市地區用戶為一個調查群體。調查的用戶范圍選擇有多種方式，相應的采樣方式也有多種，可以是全國、省或地市，其中對于全國范圍的調查需要的樣本量應足夠大，其調查的工作量也會非常大，但影響也會非常大；一個省的調查樣本量可以適當少一些，操作上相對比較方便，影響也較大；而某個地市的調查樣本量不需要太多，實施方便，但影響力相對是局限在當地。同時考慮到我國疆土遼闊，東西地區經濟發展不平衡，醫療機構的分布結構不同，醫學裝備的檔次、各地對服務的需求重點差距較大，故評價調查的指標可以根據當地需求特色和管理難點適當增減，以更加好地反映出當地的售后服務特點和廠家之間售后服務的差異。（2）參考主要廠家服務部門的分工范圍。廠家服務部門的分布也是一個重要考量因素，目前國內各生產廠家的售后服務一般都是在各省或市設立分支機構，對設備裝機量大的省，廠家一般會在該省設立辦事處。裝機量少的地區，可能選擇幾個地區設立一個辦事處，一個省的醫療設備售后服務支持的管理能力、技術服務水平與該省辦事處經理的理念和管理水平、現場工程師的技術能力和工作態度相關，一個辦事處售后服務部門的管理風格、服務水平會趨于同質化，故將他們作為一個群體來進行評價是比較合適的。結合以上兩個因素，對一個省或地區進行調查，得到的結果可以對該省或地區各廠家的一個獨立的售后服務部門的服務工作進行評價，該種選擇方式具有可操作性，結果也具有針對性。
6結果與影響
由于此項調查結果對于各級醫療機構設備管理部門采購維修管理具有重要價值，而對于相關廠家服務部門更加具有影響力，所以調查結果的應選擇具有影響力的平臺，包括各種專業的年會、年度工作大會或地區的管理會議上加以公布，并邀請相關廠家參與，有條件的話可以設立頒獎活動，對獲得優秀名次的廠家予以表彰，增加活動的互動性和激勵性，并以書面方式年度調查報告。目前江蘇省、浙江、湖北、內蒙古、廣東、四川、安徽等地區啟動的各省范圍的醫療設備售后服務滿意度調查多是在各省市的醫學工程年會上公開，其滿意度統計結果連同各類排名結果由《中國醫療設備》雜志社統一印刷，每年度還將結果進行整理形成中國主要地區的售后服務調查報告（白皮書），這將形成合力推動中國醫療設備售后服務市場健康發展。
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（二）國家加大政策支持力度，逐步加強農村衛生人才培養
近年來，我國政府非常注重鄉村醫護人員隊伍的建設。農村地區醫生素質及醫生人數是否充足直接關系到農村醫療衛生服務體系的建設。根據國發辦［2011］31號精神《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》，我國要進一步完善鄉村醫護人員隊伍建設②。我國農村地區醫療衛生人員技術偏低且長期處于人員不足的狀態。針對這種情況，國家不斷增加醫務人員的數量。截至2011年6月底，縣、鄉兩級醫療衛生從業技術人員較2008年增加7 889人。村衛生室的衛生人員增加了1 076人。同時，我國也加強了對農村地區醫療衛生人員的培訓力度，并安排部分培訓專項補助經費，對農村地區的衛生技術人員和管理人員開展大規模的崗位培訓。從2009年至2011年，我國鄉鎮衛生院和村衛生室人員接受各類培訓的人數達13．47萬。提高農村地區醫療衛生人員的整體素質有效地推動了我國農村醫療衛生服務體系的完善。
（三）新農合制度的實施使農民醫療保障得到整體提升
隨著我國改革開放及現代化建設的不斷深入，“三農”問題成為關系國家大局和民生的根本問題。解決農民的醫療保障問題已經成為為農民謀福利的重要工作之一。2002年10月，國家提出建立新型農村合作醫療制度。該制度是由政府組織，農民自愿參加的合作醫療制度。籌資方式主要來源于個人、集體和政府多方。新型合作醫療制度是以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療制度關系到我國幾億農民的利益，是深化我國農村醫療衛生體制改革的重要舉措。從新型農村醫療合作制度實施以來，政府加大了財政投入，這也是我國歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行的大規模資金投入。到2008年底我國已經建立了全面覆蓋有農業人口的縣（市、區）的新型農村合作醫療制度③。新型農村醫療合作人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策范圍內住院費用報銷比例進一步提高到75％左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。我國農村合作醫療制度的實施保障了農民獲得基本衛生服務，在減輕農民的疾病經濟負擔的同時，緩解了農民因為疾病致貧和因病返貧的問題。
二、農村醫療衛生服務體系建設存在的問題
建立權責明細的分工協作機制、加大農村醫療衛生服務體系的資金投入、改革和創新我國農村醫療衛生服務體系的管理體制已經成為全面提高農村醫療衛生服務能力，提高農村地區人民健康保障水平的重要途徑。但是我國農村衛生服務體系建設雖然取得了明顯的成效，但是還存在一些薄弱環節。
（一）城鄉投入結構嚴重失衡，農村醫療衛生資金投入不足
隨著我國醫療改革的不斷深入，醫療衛生事業取得了較大的成就。政府在公共衛生中的財政支出費用比例也有所提高。但我國農村醫療衛生服務體系仍然存在資金投入不足，同城市相比投入結構嚴重失衡的問題。根據我國第六次人口普查結果顯示，我國50．32％的人口居住在農村，但是我國的財政投入多半集中在城市，80％的醫療資源主要集中在城市。農村醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，政府用于農村衛生事業的投資費用比例偏低，在預防保健等公共衛生和基本醫療服務經費的投入方面也存在不足現象。資金投入不足直接導致農村基礎醫療衛生條件差且建設能力有限。雖然農村地區的衛生室數量有所增加，但仍然存在衛生室布局不合理、資源總體不足的現象。在藥品配備方面，現有農村衛生所、社區醫療衛生站所能夠開的藥品種類僅有118種，可以采用的注射針劑也只有18種。由于資金投入不足，農村所擁有的醫療器械更是十分有限，設備更新周期緩慢，醫療器械老化，與城市醫療情況相比懸殊很大。農村的就醫環境也不容樂觀，由于資金有限，無法對就醫環境進行修繕和改建，很多街鎮衛生院用房多為七八十年代建設，房屋大多數陳舊破損，面積不足。很多村鎮的就醫環境已不適應醫療衛生現代化和群眾的健康需求。
（二）醫療衛生隊伍建設滯后，技術人才缺乏
我國農村地區醫療人員隊伍建設相對滯后，技術人才缺乏。農村地區的醫院吸引留住人才能力也十分有限，人才主要都集中在交通方便的縣直醫院或效益比較好的鄉鎮衛生院，很少有人喜歡到偏遠山區工作，特別是本科應屆畢業生更不愿意到鄉鎮衛生院工作。我國農村地區的醫療衛生人員，普遍學歷偏低，大專以上學歷人員僅占14．5％，75％的醫療衛生人員沒有正規學歷。且農村地區醫療衛生隊伍老化、現有技術落后、技術教育和培訓不足，這些已經嚴重影響了我國農村地區的醫療衛生服務水平。農村地區的醫療衛生人員素質也直接關系著農村地區人口的生命和健康。據統計，我國鄉鎮衛生院中20％不具備計生能力，50％不能進行下腹部手術。縣、鄉兩級醫療機構衛生技術人員比例偏低，村衛生室具有鄉村醫生執業資質的人員數量不足，還不能完全滿足需要。一些主治醫師雖然有相關醫療資格證書，但仍存在年齡偏大、基本素質低等問題。一些年輕的醫生更是存在水平不足、缺乏實際操作經驗的問題。部分庸醫因為不懂醫術，開大方，濫用抗生素和激素等問題，對人體健康造成了嚴重的損害。此外，農村還存在游醫難以管理的現象。很多沒有專業技術的假冒醫生通過欺騙，不僅治不好病還騙取錢財，對農村人口的健康造成了很大的危害。很多不法藥販將假冒偽劣和城市過期藥品倒賣到農村，這給農村地區的醫藥環境帶來了很大的危害。農村地區醫療衛生人員的素質已經成為制約完善農村醫療衛生服務體系的瓶頸。
（三）農村基層醫療衛生機構監管不到位，新型農村合作醫療的保障程度還比較有限
從監管保障機制來看，我國農村公共服務缺乏必要的監督機制。我國應該進一步明確農村公共服務的法律法規，以法律法規形式規范和保障各級政府對農業和農村的建設和投入。對各級政府的農村公共服務項目、內容、進程、資金等方面予以明確的規定，并對各級政府所提供的農村公共服務質量和數量進行有效的監督。從法律的層面來看，通過法律來監督政府公共服務行為，也是維護公民權利和義務的保障。從監督的深度和廣度來看，農民參與監督也是提高政府公共水平的重要途徑之一，因為農民來自基層，更加明晰基層公共服務的具體要求。他們可以通過公共問詢、行政問詢等方式充分表達自己的意見和建議。從農村公共服務供給現狀來看，我國農村地區普遍存在醫療機構網點分散、規模小、設施簡陋、專業人員數量不足的現象。農村大多數的群眾依法保護自身權益和自我防范意識不強，加之我國農村基層醫療衛生機構監管不到位，農村基層藥品市場的監管一直比較薄弱，部分農村基層單位藥品質量不過關。受我國基層醫療現有的體制機制影響，農村地區的諸多衛生所都已轉為私人性質，鄉鎮衛生機構已沒有領導衛生所的權利。即使是上級衛生部門也只是在特定時期，就特定的問題進行排查，很難做到對農村基層醫療機構的實時監督。我國新型農村合作醫療制度的建立雖然在一定程度上解決了農民看病難、看病貴的問題，但由于還未建立統一的全國新型農村合作醫療網絡信息共享平臺，市外診療監管往往只能采取外出實地核實或者是電話核實等原始辦法。高昂的監管成本往往制約監管機構監管的頻率和力度。另外，我國新型農村醫療的保障程度還比較有限。如表2003—2012年新農合開展情況所示，雖然我國新農合參合人數及參合率逐年提高，但是其社會滿意度仍然很低，社會滿意度低主要源于農民對新型農村合作醫療保障水平低的擔憂。
雖然2013年，各級財政對新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的補助標準由每人每年240元提高到280元，中央財政對西部和中部地區的分擔比例也分別從2012年的65％、55％提高到80％和60％，對東部地區的補助比例也相應提高。但是總體來講，因缺乏集體經濟和其他社會慈善資金支持，受制于各地區經濟發展水平的不同及地方政府財政投入總量的限制，我國新型農村醫療的保障程度還比較低。此外，新農合的保障范圍有限。新農合主要是以大病統籌和兼并小病理賠的農民醫療互助制度，例如門診、跌打損傷等并不在新農合的保障范圍之內，這使得農民實際受益的范圍并沒有預想的大。很多農民也因缺乏風險意識不愿意參加新農合，他們只從自己短期的利益得失考慮，認為自己目前身體狀況良好，小病又不能報，加上門診報銷費用偏低沒有必要花冤枉錢參加新農合。少數中老年農民雖然想參加新型農村合作醫療，但還存在因經濟困難無力按期繳納新農合參保資金的情況。還有部分外出務工農民，因其流動性大不愿在本地繳納新農合的情況。部分參合農民因對新型農村合作醫療服務態度、診療質量不滿意，或者認為報賬程序過于繁瑣而停止繳納。
三、推進農村醫療衛生服務體系建設的建議
農村醫療衛生服務體系是純公共產品和半公共產品。在推進我國農村醫療衛生服務體系完善建設的過程中，必須彰顯以政府投入為主導，強化醫療衛生服務體系的體制機制，強化農村地區醫療基礎設施建設和人才隊伍培養，統籌城鄉醫療衛生事業發展。完善農村醫療衛生服務體系是構建和諧社會的必然要求，是加快打造“農民健康工程”的重要途徑。
（一）以政府為主體，積極增加資金投入，加快基層醫療基礎設施建設
農村醫療衛生事業是純公共產品，需要更多的政府支持。針對我國目前農村醫療衛生服務體系所存在的問題，政府要積極增加資金的投入量，用來加快基層醫療建設。國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》及財政部、發改委、衛生部《關于印發關于衛生事業補助政策的意見的通知》都指出農村公共衛生經費的重要性，并強調一定要保障農村公共衛生服務所需經費，并進行統籌安排。政府的經費投入一方面要加快農村醫療衛生設施建設，著力改善農村醫療衛生服務環境的滯后狀況。要加大對我國村鎮衛生機構基礎設施建設的資金投入，整合農村地區醫療衛生資源、改善醫療基礎設施、引進先進醫療設備，并有計劃有步驟地分批解決我國基層醫療房屋、醫療設備不足的現狀。為農村地區提供基本的醫療服務和公共衛生工作所需要的基礎設施和條件。另一方面，政府應動員全社會參與到農村醫療衛生服務體系的建設中。鼓勵和支持各類社會資本和投資主體參與到農村醫療衛生服務體系的建設中。
（二）加強人才培養，健全農村醫療衛生服務體系人才隊伍
政府要更加重視并制定農村衛生人才培養和培訓計劃，加快培養面向農村地區的醫學人才。我國可以通過制定更優惠的政策引導并鼓勵本科及以上的大學畢業生和城市醫療衛生技術人員到農村服務，或輪流下派醫療衛生技術人員到邊遠山區衛生院工作。目前，該政策已經在我國部分省市實施，部分省市規定凡是晉升中級以上職稱的醫療衛生技術人員必須到鄉鎮衛生院工作兩年以上。在醫療衛生技術人員培訓方面，應建立健全繼續教育制度。一方面要加強鄉鎮衛生院和村衛生室衛生技術人員學歷教育和業務培訓，不斷更新醫學知識，提高業務水平。另一方面要求鄉鎮衛生院的臨床醫療人員必須達到執業助理醫師以上資格，其他衛生技術人員必須具備初級以上執業資格。同時，對鄉鎮衛生院應制定一些優惠政策，例如在招聘大專以上畢業生時，要使其待遇與大城市醫院人員一樣。在人事制度改革方面，要進一步推行全員聘用制，并采用競爭上崗、按崗擇人、按事定崗、擇優聘用的原則，形成具有激勵機制的人事管理制度。在人事分配制度改革方面，要進一步推行績效工資，按個人業績定報酬，重實績、重貢獻的分配原則。同時也可以進一步發揮志愿者隊伍的作用。大力提倡醫療衛生機構或醫學院校學生和老師加入志愿者隊伍，為農民提供醫療衛生服務。例如農村三級醫療衛生服務網絡①就可以通過發揮城鄉志愿者，推動和鼓勵具有醫療衛生專業知識背景的志愿者到農村提供義務醫療衛生服務項目。
（三）統籌城鄉醫療衛生發展，著力創新體制機制
加快農村醫療衛生服務體系建設是統籌城鄉發展的重要環節。農村醫療衛生工作是統籌城鄉一體化的重要途徑之一，要通過統籌城鄉醫療衛生事業的發展和優化城鄉醫療衛生資源的配置，不斷地加強農村地區三級衛生服務網絡的建設。不斷加強城鄉醫院之間的對口支援，促進醫療資源縱向共享，推動城市大醫院與基層醫療衛生機構的合作。統籌城鄉醫療衛生發展也可以以社區為單位建立健全衛生服務體系，形成城鄉醫療衛生機構的互動。醫改也應把村級醫療衛生機構和鄉鎮衛生院作作為改革的主體。通過加強農村醫療衛生工作改革，形成促進城鄉統籌發展的局面。同時，通過抓住影響農村醫療衛生工作的突出矛盾和問題，積極推進農村醫療衛生服務體系的體制機制創新。要建立高效的農村衛生管理體制，形成以縣直醫療衛生服務單位為中心，鎮鄉衛生院為樞紐，村衛生室所為基礎的三級醫療預防衛生保健網絡。強力發揮該網絡的整體功能，注重相互之間的銜接、暢通和互動，使公共衛生和基本醫療服務有機結合。
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療養服務貿易問題的提出
二戰后，隨著經濟的發展和社會的進步，世界各國的人口再生產由“高出生率，高死亡率，低自然增長率”的傳統類型逐步向“低出生率，低死亡率，低自然增長率”的現代類型轉變，由此形成人口年齡結構從“年輕型”向“老年型”過渡的結果。特別是發達國家，普遍進入了老齡型社會。依據聯合國有關規定，一個國家65歲以上的老年人在總人口中所占比例超過7%，或60歲以上的人口超過10%，便被稱為“老年型”國家，我國于2000年跨入了這一行列。但是與西方發達國家相比，我國老齡化有著自身獨特的特征，有學者將我國老齡化特征概括為“二高三大”，即高速、高齡；老年人數量大，老年人扶養比大，地區差異大，真實地反映出我國老齡化的現狀，同時也表明老齡化將給整個社會和經濟發展帶來巨大挑戰。
隨著社會發展，我國人口老齡化將經歷快速老齡化、加速老齡化和穩定的重度老齡化三個階段。2030年到2050年是我國人口老齡化最嚴峻的時期；而到2050年，老年人口總量將超過4億，需要撫養的老年人口將占人口總數的40%-50%。屆時，重度人口老齡化和高齡化將日益突出，我國將面臨人口老齡化和人口總量過多的雙重壓力。
雖然老齡化一定程度上可以減輕就業壓力，提高就業水平，但也會造成勞動力比例下降，形成勞動力供求不足的新矛盾。加之過去人口高增長帶來的“人口紅利”終將消失，由此導致勞動生產率和經濟增長的下降。不僅如此，老齡人口的過快增長提高了社會負擔系數，客觀上成為制約經濟發展的一個因素。目前我國的老年扶養比為0.11左右，即大約9個多勞動年齡的人就要供養1個老人。據測算，到2050年將上升到0.4左右。如此高的社會負擔系數需要強大的經濟實力和社會保障作支撐，也決定著傳統的居家養老方式難以維繼。而到2005年底，我國養老金“空賬”已達八千億。這需要大量的養老資金投入，但同時，我國人口老齡化速度加快，提前步入老齡社會使得老齡化超前于經濟發展水平和現代化，與發達國家在基本實現現代化的條件下進入老齡社會相比，我國成為世界上惟一進入老齡社會的發展中國家，具有典型的“未富先老”的特征。這種狀況表明在解決老齡化問題上我國面臨著嚴重的資金缺口。
老齡化也同時引發了嚴峻的產業結構矛盾，集中體現在與老齡人口消費需求相關的第三產業發展滯后上，包括醫療保健、生活撫養、休閑娛樂等方面。由此導致的結果是一方面存在前景廣闊的老齡市場，但另一方面卻對老年市場多元化的需要供給不足，同時又需維系并加強老年市場的購買力。更為重要的是，我國人口老齡化還存在地區發展不平衡、城鄉倒置顯著等特征，與經濟發展水平的地區差距及養老方式的城鄉差異交織在一起，使老齡化問題愈加復雜、艱巨。
上述分析指出的種種矛盾是化解老齡化危機不能回避、必須正視的問題。然而事情總有利弊的兩面。因為在壓力背后是開拓老齡市場和老齡產業的機遇，這必將對我國產業結構和消費結構帶來巨大的影響。但是問題的關鍵在于，老年人口的不斷增加確實形成了相當規模的市場需要，但那僅僅是一種潛在的市場，要真正形成市場供求，就需要老年人具有持續且具有一定水平的購買力，從而推動老年市場供給的增加及老齡產業的發展成熟。
療養服務貿易是指以國外人口、特別是老齡、高齡人口為主要服務對象，以醫療保健、旅游、休閑消費、養老托老等綜合服務功能為主要內容，以創匯為主要目的的新型國際服務貿易。最早提出發展療養服務貿易的設想是在上世紀末。然而由于發展條件和認識條件所限，并未在實踐中引起重視。近年來，經濟的繁榮增長和老齡化趨勢的進一步加劇使得從人口、市場、產業等多重角度的綜合審視具備了較為充分的條件，因而該領域的發展也正日益受到社會各界的關注。
療養服務貿易潛在的國際市場
目前跨國醫療、旅游、養老的人數不斷增加，全球“醫療旅游”人數已經上升到每年數百萬以上。到2010年，國際“醫療旅游”行業的年營業額將上升到400億美元。發達國家醫療保健費用高漲，為亞洲的醫療服務公司提供了賺錢的機會。如面對日本老齡市場巨大潛力，東南亞各國政府紛紛放遠眼光，在住房、醫療、旅游等領域制定中長期計劃。印度尼西亞、馬來西亞、菲律賓和泰國已經修改了移民、稅收和房地產購買的法規，以吸引富裕的外國退休者。雖然醫療旅游并非等同于療養服務貿易，但它是療養服務貿易的重要部分，由此可見開拓這一市場的巨大前景。
從產業屬性來看，療養服務貿易屬于消費者服務貿易，其不僅包括對相關服務供給能力的規定，從而對國內產業、消費結構和水平以及發展趨勢有所要求，同時又需要順應、吸引、引導外部需求以形成市場。而它也不同于一般服務貿易，需涉及自然人較長時期的跨境移動以及多方面的綜合服務內容，所以需要更多的法律保障和國家之間的合作。由此來看，發展療養服務貿易需要從供給與需求及外部條件和環境進行綜合審視，其自身較強的專業特征使得除消費者的消費能力及服務的相對價格這樣的決定需求強弱的因素外，消費者對服務的評價越加困難，所承擔的風險逐漸加大，因而消費服務的尋找及經驗特征減弱，信任特征加強，因此對相關服務質量和水平也提出了更高的要求。
我國發展療養服務貿易的可行性分析
療養服務貿易則從開放經濟的視野下為解決我國老齡化問題提供了重要的思路和途徑。我國在開拓療養服務貿易新領域中較之開發“醫療旅游”的東南亞各國，除了共同的有利環境外，更有著自身厚實的優勢和基礎。主要表現在：
（一）療養保健資源是療養服務貿易的優勢和前提
首先必須充分發揮我國豐富而獨特的療養保健資源的功效。這些資源涉及自然、技術以及社會人文各方面，其中以自然及技術資源為基礎，以社會人文資源為依托，形成療養資源層級、互補結構。具體而言，我國地域遼闊，自然療養資源豐富，以這些資源為基礎已經開發出眾多旅游度假及療養勝地，為發展療養服務貿易奠定了基礎。此外博大精深的中華文化及民風民俗等對療養及形成健康、和諧的療養環境同樣重要。（二）國內外消費能力的不斷提升是療養服務貿易的關鍵
從服務的提供地來看，本地經濟發展水平的高低對于開發療養資源及形成配套設施和措施而言比較重要；從服務的消費群體來看，目前能夠成為我國療養服務貿易市場開拓對象的國家和地區基本屬于發達國家和地區，其經濟實力及消費能力不成問題，而關鍵在于如何吸引并為自然人流動創造條件。如同旅游市場劃分等級一樣，療養客源市場依據地緣、經濟實力、消費能力等標準同樣可以確定需要開拓的不同等級的目標市場。顯然依據我國旅游業及服務貿易合作的發展形勢判斷，療養客源市場的開拓具有很大的地域空間。
（三）不斷增長的老齡人口是療養服務貿易的客源基礎
老齡人口無疑是療養服務的主要對象，尤其是人口老齡化及家庭結構、養老托老方式的變化，為該市場的開發注入了更強的動力。統計顯示，到2030年，西方7個主要工業化國家65歲以上人口將占全部人口的22%。因此，越來越多的富有的老年人選擇在國外消費和養老。如西班牙，憑借自身的旅游資源優勢，大力吸納日本的“出口”老人，積極支持國內企業在本國的療養度假地興辦日本老人村來接待和托管日本老人，為老人提供完善的醫療保健、生活和文化娛樂等方面的服務，賺取了可觀的外匯，還引進了日本現代科學管理和先進的科學技術，取得了很好的經濟效益與社會效益。我國開發療養服務貿易具備相關條件，并有著自身獨特的資源優勢和價格競爭力，通過積極的應對措施，可以形成廣泛而穩定的療養服務客源市場。
（四）開放條件下的區域合作是外部成長動因
開放經濟條件與封閉狀態相比，在謀求經濟發展的途徑、動力等方面顯然具備很多優勢。療養服務貿易的開展就是基于開放條件下的雙邊及多邊合作，它為解決各國及各地區所面臨的共同問題，如人口老齡化提供了一個合作平臺。基于國際貿易、國際投資、國際勞務合作、對外旅游等方面合作的加強，在解決療養服務貿易所涉及的一些關鍵性問題上的難度會逐步降低，合作空間將進一步拓展。
結論
毫無疑問，依據療養服務貿易的內涵，深入挖掘本國開展療養服務貿易的各種資源，采取支持、鼓勵、引導的政策措施促其發展，不僅順應了世界老齡化的趨勢，充分開拓了該領域的市場，將與療養服務相關的醫療保健、旅游住宿、養老托老等行業緊密地聯系在一起，形成較長的產業鏈，從而對開展該服務的東道國的產業結構和消費結構產生重大影響，而且發展了無煙而高利潤的產業，帶動了旅游保健資源豐富但經濟落后地區的發展，對于解決本國老齡化問題提供了強有力的財力和實踐保障，因此開拓療養服務貿易的新領域是化解老齡化危機的重要戰略選擇。
基于對我國老齡化過程中面臨的各種矛盾和挑戰的分析，要用開放的視野去尋求化解老齡化危機的途徑，大力發展我國療養服務貿易。而我國較之于發達國家，有著自身的優勢和良好的基礎來開拓更具綜合性和發展前景的療養服務貿易。這無論從財力保障，還是需求供給來看，對于解決我國不斷增多的老齡人口的生存及多樣化的養老需求都具有重要意義。當然，在發展療養服務貿易的同時要清醒意識到其中存在的困難，畢竟該領域在我國處于初始起步階段。鑒于療養服務貿易涉及的產業部門眾多，利益關系復雜，因此需要政府與服務企業共同努力，將療養服務貿易統一納入老齡產業發展規劃中，在政策、資金上給予引導支持，協調與療養服務相關的旅游、醫療、保險、養老、社會保障等部門，整合療養服務貿易涉及的各種要素資源，發揮地區優勢，促進區域合作，同時要重視服務標準的制定，法規的完善，創造療養服務貿易有利的發展環境，推動該領域的健康發展，使其成為拉動我國服務貿易發展的動因之一。
參考文獻：
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TDF最初是圍繞個人隱私權保護提出的，然而，隨著跨國經濟組織的蓬勃發展，TDF的范圍已不限于個人資料，而是包括了大量的商業數據、科教文化資料等。本文僅涉及個人資料。信息服務的跨國貿易迅猛發展，要求資訊（包括個人資料）在全球范圍內自由流通，個人資料的安全在貿易自由化過程中不可避免受到影響。如何在貿易自由與保護個人資料之間尋求一個最佳結合點，是本文要討論的問題。
二、信息服務貿易與個人資料保護的矛盾及沖突
1.資料與信息
資料（data）一般指關于某一方面事物或人的原始數據，比如個人的身高、體重、膚色等外貌特征。信息（information）是指按照不同目的、方法，對資料進行分析處理，經過特定處理的資料就成為對人們有用的信息。比如通過對特定人群的個人資料進行分析處理，就可得出他們的消費習慣、消費心理等信息。資料是信息的基本要素，信息由資料處理而來。而資料與信息的區分也不是絕對的，因為信息還可以再加工，對再加工的信息而言，前面的信息也是資料。因此，本文在討論信息跨國服務時，對二者并沒有嚴格區分。
2.信息服務貿易對個人資料保護的影響
(1)資料成為貿易標的。經合組織最早提出資料跨國流通，是以保護自然人隱私權為出發點的。在上個世紀80年代，國際間對資料跨國流通討論的重點主要仍在于個人資料的保護上，而隨著信息服務業漸次發達，有百分之九十的資料跨國流通是屬于非個人資料之傳輸，因此如何避免各國藉保護個人資料之名行貿易保護之實，成為世界貿易組織及各國著力解決的新問題。
以提供信息服務為目的的交易行為，我們稱之為信息服務貿易。
對于信息服務的定義，各國法律并無一致規定，我國《互聯網信息服務管理辦法》第二至第四條規定：本辦法所稱互聯網信息服務，是指通過互聯網向上網用戶提供信息的服務活動。
根據不同標準，可對信息服務進行不同分類。基于信息產出流程，可將信息服務分為：①信息生成與采集服務。②信息加工篩選與處理服務。③信息傳輸與利用服務。
信息服務所涉范圍較廣，本文僅討論與資料跨國流通有密切聯系的利用國際網絡提供信息的電信增值網絡服務業，即信息傳輸與利用服務業。
與國際貨物買賣相比，信息服務貿易具有以下特征:①交易標的不同。國際貨物買賣的標的為實體上的有形物（something），而信息服務貿易則以理念、知識、信息等無形財產權為主要貿易對象。②交易渠道不同。前者運送標的物的渠道有車、船、航空器等傳統交通工具，而信息服務則需藉由光纖、衛星、電腦、電話等通信網絡來傳輸信息資料。③交易形式不同。電腦與電信結合之后，信息的內容非同于以往，僅以書籍、紙張等有形物顯示，而可改以其他特殊物理形式出現，如電腦熒幕顯示的畫面、電腦磁盤、無線電波等形式。
(2)信息服務貿易中個人資料本人的權利。信息服務貿易的發展使得我們每個人的資料可能在不知不覺中成為他人貿易的標的，對此我們應主張何種權利？如何尋求救濟？根據對個人資料的不同保護模式，會得出不同答案。如依據財產權保護模式，則本人可向信息提供者請求返還不當得利；如依據隱私權保護模式，則會主張侵犯隱私權的精神損害賠償。如上所述，個人資料體現的是某種與特定自然人有特定聯系的信息，是自然人身份的標識，與人格利益相關。而信息的價值因人而異，沒有一個客觀標準，因此，財產保護模式不能很好地救濟資料本人所受侵害。至于隱私權保護模式，可以在一定程度上解決問題，但并非所有的個人資料都涉及隱私，商家收集的消費者資料大多與隱私無關，如年齡、性別、收入等。因此，應該采取個人資料自決權保護模式。在信息服務貿易中資料本人的權利應包括：①個人資料公開權。即本人可向信息服務業者提供自己的個人資料。②個人資料更正權。提供給信息服務商的資料如與真實情況有出入，可向其要求更正。③停止侵害與損害賠償請求權。未經本人同意而將其個人資料加以處理并供他人利用，本人可請求信息服務商停止使用或永久刪除其個人資料并給予損害賠償。基于一般人格權的損害賠償并沒有一個客觀標準，可根據對本人精神上的損害程度和信息服務獲利情況來決定。
3.個人資料保護一定程度上限制了信息服務貿易的發展
各國對信息服務貿易的限制措施主要有以下幾種:①限制信息產業的外國投資。②施行貿易保護政策。③通過個人資料保護嚴格控制資料跨國流通。
為保護本國公民的個人資料不被濫用，各國都對TDF采取相應的限制措施。如德國《聯邦個人資料保護法》第17條、英國《數據保護法》第3、5、12、37、39條的規定，以及我國香港《個人隱私條例》及臺灣《電腦處理個人資料保護法》的相關規定。歸納起來，各國對TDF的限制主要包括以下幾種方式：①內容限制，如涉及國家利益、公共利益的資料不得輸出。②程序限制，如需獲得權利人的書面許可，履行相應的審查、登記、備案手續。③法律限制，指資料傳輸目的國對個人資料有與輸出國程度相當的法律保護。
在個人資料保護較為嚴格的國家，資料的跨國流通受到諸多限制，這就使得相當部分的資料無法作為信息服務的標的，或者要經過繁瑣的登記審批程序，影響了信息服務跨國貿易的發展。而貿易自由化是全球經濟發展的要求，因此，國際社會在信息服務貿易方面出臺了一些規范，以促進各國信息服務業的健康發展。
三、國際間關于信息服務貿易的規范
1.經合組織資料跨國流通宣言
經合組織于1985年通過了世界第一份有關資料跨國流通經濟性議題的文件，即資料跨國流通宣言,內容如下：
(1)由于信息技術發展，使得各國經濟發生結構性變動，各國應認識到建立共識、協調解決方案的重要性。
(2)在尊重各國國內法律的情況下，各會員國政府應盡力促成信息服務業的開放，避免對資料跨國流通產生不公平障礙。要求各國將相關法規透明化，發展并尋求解決資料跨國流通所生問題的方案，考慮他國處理資料跨國流通相關問題的可能措施。
（3）資料跨國流通的三種類型，供各國參考。三種類型的資料跨國流通包括了公司內部資料、從事國際貿易所生資料、信息服務業者提供的資料。
該宣言與上述經合組織的《個人TDF及隱私權保護指導綱領》相同，均不具有法律約束力。
2.WTO服務貿易總協定
針對是否將服務貿易納入GATT多邊貿易體系的問題，發達國家與發展中國家間存在較大分歧。以美國為首的發達國家希望自由服務貿易國際規范的制定消除服務貿易障礙，以促使各國開放市場。另一方面，由于發展中國家在服務貿易上多不具優勢，故對服務貿易自由化持反對態度。經過若干協商，1986年GATT始將服務貿易列入談判議程。經過七年談判，在1993年12月15日達成協議，稱服務貿易總協定（GeneralAgreementonTradeinServices），簡稱GATS。總協定附則3為電信附件，適用于會員國有關公共電信傳輸網絡及服務之接入或使用辦法，而不及于電話、電報、傳真、電視等基本電信網絡的經營。也就是說，附則3是規范電信增值服務業者及其他服務業部門供應者使用電信傳輸網絡及服務問題。服務總協定還確定了服務貿易的漸進式自由化模式。
從上述國際協議的內容可看出，信息服務貿易的開放與個人資料的保護均為今后世界貿易的發展方向。但如何規范信息服務貿易過程中發生的侵權行為，是我們今后要著力解決的問題。
四、我國的應有立場
1.國內現行規定
2000年以來，與信息服務相關的《電信服務標準》、《電信管理條例》、《互聯網信息服務管理辦法》、《互聯網電子公告服務管理辦法》等一系列法律法規相繼出臺。如《中華人民共和國電信條例》附則二對增值電信業務的業務范圍作了列舉式規定，包括以下九種:(2)電子郵件;(2)語音信箱;(3)在線信息庫存儲和檢索;(4)電子數據交換;(5)在線數據處理與交易處理;(6)增值傳真；(7)互聯網接入服務;(8)互聯網信息服務;(9)可視電話會議服務。
而《互聯網信息服務管理辦法》則對信息服務作了概括式定義，并將其分為經營性與非經營。其第15條、16條、20條對信息服務者提供內容的限制及其法律責任作了規定。
由于該辦法屬于行政法規，對違反第15條的信息服務商僅規定了其行政責任，刑事責任與民事責任有待其他法律來確定，而個人資料本人也不能從本法中直接得到救濟。并且第15條第八項中的“合法權益”能否包括個人信息自決權還有待進一步解釋。
總的來說，我國的信息服務業仍處在起步階段，而上述立法也比較概括，多為宣言式條文和授權性規范，對信息服務中發生的侵犯個人資料、信息服務業的開放等問題沒有具體規定。
2．我國應持逐步開放，兼顧保護的立場
如何平衡貿易自由與個人資料保護的關系，頗費思量。這涉及法律的價值選擇問題，即自由與安全的選擇。法的價值是有位階性、沖突性的。當貿易自由與個體權利發生沖突時我們該如何取舍？我們應該鼓勵交易還是僅關注個人資料的安全？信息服務業的開放是實現信息服務貿易自由化的必經之路，而個人資料在信息服務業的發展過程中也不可避免會受到更多侵害。個人資料在本人不知不覺中已成為跨國貿易的標的。資料本人應如何主張、救濟自己的權利？個人資料保護在發達國家已有先例可循，而我國在這方面的立法尚屬空白。
WTO要求其成員必須在市場經濟的共同基礎上，實現全球范圍的貿易自由化，信息服務貿易是其中的重要組成。而我國電信體制在這一方面卻相距甚遠，目前尚無完整成文的《電信法》，所以，加入WTO，我國的電信服務業將面臨一場嚴峻的挑戰。當然，中國加入WTO后，按《服務貿易總協定》的電信服務協議，作為發展中國家，中國在開放過程中可逐步參與，并可以要求有關的電信組織和一些發達國家提供先進的通信技術設備和相應的服務技術幫助我國發展電信業。還可以利用保護幼稚產業、安全例外等條款，保證民族產業的發展。
篇13
2.1醫療服務費對醫務人員行為的影響
2.1.1醫療服務費提高減少過度醫療行為
醫療服務費對醫務人員誘導需求的動機具有負向影響，這是因為代表醫療服務價值的服務費的提高使得醫生不再依賴開大處方獲得收益，從而誘導需求的動機變小，因而可以減少過度醫療，加之醫療服務費納入醫療保險范圍，從而使得患者的自付醫藥費用減少，促進患者滿意度的增加。使患者滿意度高的醫生將吸引更多患者前來就診，若醫療服務費能夠進行市場調節，則該醫務人員的醫療服務定價會有所提高。因此，“醫療服務費誘導需求的動機過度醫療醫藥費用患者滿意度就診數量醫療服務費”形成一個正反饋回路。醫療服務費的提高觸發該循環過程，通過醫療服務費的調節和吸引更多患者使得醫務人員能夠通過醫療服務費這一體現醫療服務價值的收費而獲得收益，最終不再依賴藥品提成。并且醫療服務費在一定范圍的市場化調節又促使醫務人員之間形成了良性競爭，這不僅保障了優秀醫務人員的收益，同時也促進了醫療行業的良性發展。當然醫療服務費也不會因此陷入無限增長，這是因為它還受到其他因果關系的影響。
2.1.2醫療服務費的提高可增強
醫生自身價值認同感醫生能夠僅靠醫療服務費就獲得滿意的收益是對其醫療服務勞動價值的尊重，有利于醫生自我職業價值的認同感提升，這有助于激發醫務人員工作的積極性，不斷探索提升醫療服務質量。診療質量的提高則帶來患者滿意度的提高，從而提升了該醫生的聲譽。能得到越多病患的認可和贊譽，則該醫生越認同自我價值。而醫務人員對自我價值實現的追求在一定程度上降低了知識型醫務人員對高的物質報酬的要求，在保障一定物質需求的情況下，自我實現的追求反而會降低對醫療服務費的追求。從負反饋回路中可以看出，即使受市場調節，醫療服務費也不會一直增長，將在醫生物質追求和精神追求中形成平衡，因此醫療服務費將趨于穩定。而正反饋回路則使得優者越優，差者越差。目前我國醫生的聲譽受到社會的部分質疑，這也導致醫生對自身價值認同感降低，職業幸福感下降，許多醫生阻止子女學醫就是該問題的體現。這將嚴重影響醫務人員積極性，影響了診療質量，導致患者滿意度下降。因此，要打破這一惡性循環，必須提高醫療服務費，切斷藥品加成，讓醫務人員能夠憑借自身的技術拿到應有的報酬，提高醫務人員對自身價值的認同感，從而進入良性循環。
2.2醫療服務費對患者就醫選擇行為的影響
2.2.1醫療服務費提高穩定綜合性大醫院就診患者數量
醫療服務費的提高在一定程度上會抑制前來就醫的患者數量，促使常見病進基層就診，這在一定程度上減輕了三級綜合醫院醫生工作量，使得這些醫生能夠抽出時間精進業務，提高診療質量，從而提高患者的滿意度，這又吸引了有真正需要的患者到三級綜合醫院就診。醫療服務費與患者數量互相影響，形成負反饋，這是一個自我調節的過程。這也意味著與市場掛鉤的醫療服務費不會無限上漲，會在一定水平上穩定下來，穩定下來了醫療服務費使得不同水平的醫務人員有不同的服務費水平。同時，醫療服務費對患者數量的影響效果具有一定程度的延遲作用，這是由于醫療需求在短期內具有剛性特點，引導分流的作用在遠期才能體現出來。而患者數量與醫生工作量、診療質量、患者滿意度形成的負反饋回路，則預示醫生工作量會通過反饋回路的調節穩定在某個水平上。
2.2.2醫療服務費提高可引導患者就診數量的分流
當到三級醫院就診的普通疾病患者數量因為醫療服務費的提高而減少時，那么客觀地促使這部分人群到基層醫療機構就診，這樣積累了基層醫療機構的診療經驗。隨著國家對基層醫療機構的重視和投入的增多，基層醫務人員收入也會有所增加。在收入提高和經驗積累雙重作用下，有利于激發基層醫務人員價值感的提升，從而基層醫務人員有積極性精進醫術，提高診療質量，從而吸引普通病患者更愿意到基層就診。以往人們不信任基層診療質量，不愿到基層就診，則基層醫療機構接診很少，基層醫務人員沒有工作成就感，從而留不住高水平醫務人員，這加劇了基層的困境。當前國家對基層醫療機構越來越重視，提高基層醫務人員收入，配置醫療資源，吸引了不少優秀醫學生。醫療服務費的差別化也使得到基層就診的普通病患者數量增多，分流了綜合醫院的就診數量，客觀上緩解看病難問題。因此，醫療服務費在不同等級醫療機構之間起到了引導患者就醫的分流作用，不僅促使老百姓小病進社區習慣的形成，還能提高基層醫務人員的價值，吸引優秀人才，同時還能將綜合性大醫院的醫生從重復性低難度的診療中抽出身來花更多的時間提升自身技術水平，從而更好地攻克醫學難題。
2.3醫療服務費對醫藥企業營銷行為的影響
醫生追求診療質量，則意味著對用藥合理性的要求提高，這將使得醫生對醫藥企業的種種不正當營銷手段變得不再敏感，甚至是抵制。受到醫務人員用藥行為改變的影響，醫藥企業也會重新設計營銷策略，不得不在藥品質量上多下功夫，從而以質量贏得市場份額。而藥品質量的提高則有助于診療高質量的實現。因此“用藥合理性要求醫生對醫藥企業回扣促銷等的敏感度醫藥企業藥品質量診療質量用藥合理性要求”形成正反饋回路。在現有的“以藥補醫”的模式下，不少醫生更重視的是如何開出更多的藥，而對用藥合理性關注較少，而為了開辟市場，醫藥企業契合醫院和醫生的需求，使出各種不正當營銷手段，醫藥代表滿醫院跑，更使得用藥合理性成為空談，導致了惡性循環。而打破這一惡性循環，則需要醫務人員重視診療質量，而這正是前述的醫療服務費提高的影響結果。打擊醫藥企業的不正當營銷行為不如改變滋生這種行為的土壤，即改變醫務人員的診療行為，變開大處方盈利為依靠醫療技術的提高來盈利。這才能有望扭轉醫藥企業在醫院的不正當營銷方式，回歸醫療與藥品為患者健康服務的正確軌道上來。
3醫療服務費對公立醫院公益性回歸的綜合影響機理
綜合以上分析，可以得到醫療服務費對公立醫院公益性影響的綜合因果關系圖，見圖3。在圖3中，兩側的反饋回路分別表示的是醫藥企業藥品質量和基層醫療機構診療質量所受的影響，中間的五個反饋回路表達的是醫療服務費提高對患者滿意度、診療質量以及醫生的自我價值感的影響。其中，通過醫療服務費的提高降低醫務人員誘導需求的動機從而減少過度醫療提高患者滿意度是從物質角度的分析，而通過提高醫務人員對自身價值的認同感從而激發醫務人員重視診療質量提高患者滿意度進而提升醫務人員聲譽的過程是從精神激勵角度進行的分析。另外對醫生工作量和就診患者數量的影響則反應在負反饋回路中，說明提高醫療服務費對這二者起到了調節的作用，即通過自我調節，能夠使得醫生工作量和患者數量穩定在某個水平上。通過圖3發現，醫療服務費最直接的作用是降低醫務人員對過度醫療的依賴和患者就診的選擇，這將對醫務人員積極性、醫療服務質量、患者就診數量的分流、基層衛生資源的利用率、基層診療質量和醫藥企業藥品質量的提高均有著積極意義。首先，要發揮基層醫療機構的基石作用，引導患者普通病到基層是關鍵舉措。但是我們也必須看到醫療服務費的提高對患者分流的影響具有延遲作用。因為當前我國綜合醫院就診患者普遍很多，患者的就醫行為的變化不會在較短時間內受到醫療服務費的影響，具有短期剛性特點，但患者出于自身利益的綜合考慮所做的就醫選擇在較長一段時間內會發生變化。另外，當前環境下，醫藥企業對醫生及醫院的不正當營銷行為一直或多或少的存在，而這一問題的解決也必須依靠醫生的行為選擇。醫患之間存在著信息不對稱，醫生作為患者的人，對患者有利的選擇也必須首先成為對醫生有利的選擇才能真正成為醫生愿意采取的行為。因此，讓診療質量的提高成為醫生主動的追求才是解決大處方的有效途徑，這就必須要讓醫生能夠利用自己的醫療技術通過診療質量的提高獲得應有的收益。而帶動患者分流和促使醫生追求診療質量提高的關鍵舉措就是調整醫療服務費以及允許一定程度的市場化調節。提高醫療服務費滿足了醫務人員利用技術獲得收益的經濟人的需求，進而激發醫務人員救死扶傷的自我實現需求，使得診療質量的提升成為了醫生的主動追求，促使醫患利益一致化。因此，通過醫療服務費的調節，使得醫生、患者、醫藥企業等眾多微觀個體的微觀行為選擇最終將促成“看病難、看病貴”問題的解決，實現我國公立醫院公益性回歸的宏觀改革效果。
4結論及建議
4.1研究結論
通過上述分析，我們得到如下結論：①醫療服務費關系到醫務人員和患者的切身利益，對二者的行為產生直接的影響，而通過醫務人員行為的變化又影響到醫藥企業的營銷行為。②醫療服務費的提高肯定了醫務人員醫療技術服務的價值，依靠高的醫療技術獲得高的收益是對醫務人員的正當物質需求的尊重；而得到正當物質回報的醫務人員積極追求醫療技術和診療質量的提高，進而實現職業價值和人生價值，獲得精神回報。這不僅提高診療質量，還避免了不合理醫藥費用的支出。③醫療服務費對患者就診起到了分流作用，使得普通疾病患者進基層醫療機構就診，這不僅提高了基層醫療資源的利用率，還有助于減輕綜合醫院的負擔，一定程度上緩解了“看病難”的問題，同時不盲目追求到大醫院就診也間接節約了醫療費。④醫務人員是醫療系統最基層最核心的力量，通過廣大醫務人員對診療質量的高要求而使醫藥企業的某些不正當營銷手段失去作用，轉變為通過藥品質量贏得醫院和醫務人員的青睞。因此，醫療服務費通過對醫務人員、患者及醫藥企業的行為影響，有助于提高診療和藥品質量、降低醫藥費用，并引導患者小病進社區，提高社區基層醫療資源利用率，最終有助于醫療公益性的回歸。因此，我們要對“調整醫療服務費、打破‘以藥補醫’格局”的改革堅定信心。
4.2建議
任何一項改革要獲得成效都不是單因素在起作用，雖然醫療服務費的調整對公立醫院公益性回歸具有可預期的積極作用，但這些作用的發揮還必須配合必要的保障措施。如，在改革陣痛期加強宣傳引導、完善醫院管理制度以及加強對基層醫療資源的配置。①加強宣傳引導，保障改革陣痛期的順利度過。首先需要新醫改執行者堅定信心切斷藥品加成，提高醫療服務費。由于患者的就醫行為短期內不會立即改變，同時醫務人員對誘導需求和風險預防性檢查的行為也不會立即改變，因此，醫療服務費的提高短期內會使得患者的綜合醫療費用有所提高。但隨著改革作用的逐漸顯現，過度醫療減少、診療質量提高以及用藥合理性加強，加之醫療保障的作用，患者的綜合醫療費用將趨于合理。為了順利度過改革陣痛期，在提高醫療服務費的同時一定要加強輔助措施的執行力度。如，加強宣傳，讓醫患雙方都能正確認識其目的和意義，將醫療服務費按合理比例納入醫療保險等。②完善醫院管理制度，創造醫務人員發揮價值的良好環境。醫療服務費是醫務人員的技術勞動價值的體現，因此在醫院管理制度上就必須將醫務人員的技術服務與報酬掛鉤，回歸到依靠自身醫療技術獲得高額收益的正確軌道上來。另外，醫院及相關部門也必須通過制度對醫療風險責任進行合理界定，成為醫務人員堅強的后盾，讓醫務人員無后顧之憂的去救死扶傷，沖鋒陷陣，而不是因為醫療的高風險和不確定性而選擇自衛性醫療措施。切莫讓不合理的管理制度成為醫務人員明哲保身背離醫療公益性的始作俑者。③重視對基層資源的配置，引導患者在不同級別醫療機構間分流。醫療服務費對患者就診選擇起到了推動作用，而拉動作用則要靠基層醫療機構的優質服務。只有這樣，才能增強患者對基層醫療機構的信任，主動選擇到基層就診。否則提高醫療服務費只會成為阻礙普通病患者獲得高質量醫療服務的門檻，這絕非改革的初衷。而我國醫療資源呈現不合理的倒三角結構，廣大的社區醫院以及鄉村衛生院高質量醫療資源少，診療質量低。因此要發揮基層醫療機構的基礎服務作用，就必須增加對基層的醫療資源和人力資源的投入，通過醫療資源在各級醫療機構的合理配置和對患者就診行為的引導，才能促使我國不同級別醫療機構間形成合理的分工與協作機制。
