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篇1

本研究于2014年10?11月，采用方便抽樣法選取天津市某養老機構長期護理區的15名養老護理員和4名護士作為研究對象，進行護理人力配置現狀調查和工時測算。研究對象納人標準為:①護理員，在本養老機構工作年限>3個月，會寫字，知情同意者。②護士，為注冊護士，在本養老機構工作年限務6個月，知情同意者。③所選老年人均經過老年人能力評估問卷[?測評,能力等級均為3級(重度失能）。本次研究的15名養老護理員全部為女性；年齡為32~46(37.47±8.40)歲；從事養老護理員工作年限0.5~5.3(3.15±1.52)年;婚姻狀況：已婚13名，離異2名；教育程度：中專11名，大專4名。4名護士均為女性，年齡為29~35(32.25±2.75)歲；從事養老護理工作年限分別為4~6(5.25±0.96)年；婚姻狀況均為已婚；教育程度：大專2名，本科2名。

1.2研究方法

本研究采用工時測定法確定護理工作量。

1.2.1調查工具

本研究采用自設的工時測定調查問卷，內容包括:①護理人員一般資料調查問卷，包括護理人員年齡、性別、婚姻狀況、學歷、工作年限等。②《護理員工作量記錄表》和《護士工作量記錄表》是在參考前期Delphi法專家咨詢[4]結果的基礎上自行設計，內容包括護理人員姓名、班次、調查日期、各項護理服務內容編碼、開始時間、結束時間以及該項服務的提供次數,在各記錄表后附護理人員工作內容列表，將所有可能涉及的護理服務內容依次編碼列出（護士和養老護理員工作內容列表不同）。

1.2.2調查方法

確定老年人符合該區收住要求后，研究者先征得機構護理部同意，隨機抽取符合條件的護理員及所有護士（護士共4名，因此全部作為研究對象），并選取護理工時測量員3名，實施步驟為：①由研究者說明本次調査的目的及意義，并在正式調查前進行嚴格培訓’培訓內容包括調查表的填寫方式、填寫注意事項等。②進行l~2d的預調查，目的是發現問題并予以解決。③正式調查(工時記錄），調査時間共持續7d,其中護理人員一般資料由參加調查的護理人員填寫并交回，《護理人員工作量記錄表》由各班護理人員填寫，下班后由測量員檢査并確認無疑問后收回。④工時記錄結束后，由測量員進行護理人員直接護理項目工時的測算。由于目前養老護理員所提供護理服務流程未達到標準化，因此本研究中對于護理項目工時的測算方法為選取參加研究的各護理員進行護理操作，測量6次m，采用平均值作為直接護理項目的工時;護士所提供護理服務流程參照《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》，再對各直接護理項目進行多次測量取其平均值。測量采用專用計時秒表。

1.2.3計算方法

本研究應用以下公式_來測算養老機構長期護理區護理人力資源配置標準，計算公式：

其中：①床位使用率=占用床位數/設置床位數，該數據可以從養老機構近一年的管理數據中計算得到。②每名老人日均護理時數二5：直接護理時間x該操作24h內人均執行頻次+每名老人日均間接護理時間。③每名護理人員每日工作時間：按照勞動法規定，護理人員每日應工作8h，除去法定學習時間及與照顧老人不相關的護理時間（如護理人員吃飯、上廁所等），按6h計算。④平均年上班天數=所有護理人員全年總工作量/8,總工作量可通過護理人員排班表計算得到，8為法定每日工作時間。

1.2.4統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件包進行：①統計描述，包括例數、百分比、均值、標準差、最小值、最大值等。②統計分析，采用配對樣本t檢驗進行日均直、間接護理時間的比較，采用獨立樣本t檢驗進行養老機構護理人力配置比例的比較。

2.結果

2.1養老機構長期護理區護理服務內容平均時間及平均執行頻次

養老機構長期護理區護理人員每日為每名老人所提供護理服務的平均時間、平均頻次、總時間（總時間=平均時間x平均頻次）以及所用時間排名詳見表1和表2，養老機構長期護理區護理員與護士共同完成服務平均時間及平均頻次見表3。

2.2養老機構長期護理區護理服務時間

養老機構長期護理區每名老人每日所需平均護理時間，見表4。在護理員提供的護理服務中，直接護理時間多于間接護理時間(仁18.761,P<0.001);在護士提供的護理服務中，直接護理時間多于間接護理時間0=15.434,作0.002)。

2.3 養老機構長期護理區護理人力資源配置

經計算，本研究中養老機構長期護理區每名護理員每年上班天數約為255d,每名護士每年上班天數為264.00d。養老機構長期護理區護理人員實際與理想人力配置為：老人與護理員實際配比為1:0.1461，理想配比為1:0.3882；老人與護士實際配比為1:0.0183，理想配比為1:0.0741。同時將本研究額測算標準與國內外養老服務標準的成熟的國家和地區標準進行比較，其結果為：①與美國護士輔助人員（相當于我國養老護理員）的國家最低標準1201^11/(人.d)，為護理院中每名護士輔助人員每天為每名老人提供的平均護理時間）相比，本研究所得結果97.82min/(人?<!)偏低0=-4.491，作0.001);與美國護士的國家最低標準57min/(人.d)相比，本研究結果19.30min/(人-d)偏低②與日本介護療養型醫療設施?(1:0.17)相比，本研究所得理想老人與護理員之比偏高(f=11.136,P<0.001)。③與臺灣地區護理之家?老人與護理員之比（1:0.2000〉相比，本研究所得理想老人與護理員之比偏高(f=9.605,P<0.001)；與臺灣地區護理之家老人與護士之比（1:0.0667)相比，本研究所得理想老人與護士之比偏高（仁6.294，P<0.001)。④與中國大陸《護理院基本標準(2011)?中規定的老人與護理員之比（1:0.4571?0.5333)，本研究所得老人與護理員之比偏低（t=-3.5167=0.004);《護理院基本標準（2011)》中老人與護士之比（1:0.2286-0.2667)，本研究所得老人與護士之比偏低（f=-7.756，P<0.001)。⑤與?研究結果(1:0.3448)相比，本研究所得理想老人與護理員之比偏高0=2.215，/^0.045)。

3 討論

3.1 研究結果的可靠性

3.1.1養老機構的選取

本研究選取天津市某公辦養老機構，該機構成立時間較長，運營狀況穩定，管理體制完善。雖然機構性質為公辦，但政府補貼有限，在很大程度上，機構處于自給自足狀態，這就有效避免了機構由于過度依賴政府補貼而出現的人力資源過剩及利用率差等問題。同時，由于該機構屬于政府重點扶持對象，在業界起標桿作用，因此該機構所提供的護理服務標準化程度較好,參考性較好。另外,該機構收費標準及所提供服務質量處于養老機構中等偏上水平，既不是高端養老機構，也不是社會福利性質機構，因此其完全能夠代表養老機構的一般水平。

3.1.2長期護理區老年人能力評估

在對長期護理區護理人力資源配置進行研究之前,研究員對該區所有老人進行能力評估，目的是檢驗該區所住老年人是否符合該區收住老人要求。結果顯示，該區219名老人均為能力重度受損，符合該區收住標準，這一結果可有效保證測算結果的真實、準確。

3.1.3護理人員的選取

本研究選取的護理人員包括護士和養老護理員’在樣本選擇上有科學依據:①護士，由于該機構在為老人提供養老服務同時,還經營1所老年病醫院，老人稍有病情變化，即轉入老年病醫院，因此其長期護理區護士較少，僅有4名，所以均納入了此次研究。②養老護理員，該區共有養老護理員32名，分布在3個樓層工作，本研究隨機抽取其中2層樓15名養老護理員進行調查，這些護理員能夠代表該區護理員的一般水平。

                

3.2人力資源配置結果分析

    3.2.1護理服務工時

3.2.1.1單個護理項目工時

本研究分別對護士、護理員所提供的直、間接護理項目的平均護理工時、日人均執行頻次進行統計，并依此推算每日應該為每名老人所提供各服務項目的平均工時,并對工時進行排名。從本研究結果可以看出，在護理人員提供護理服務的平均頻次及總護理工時上，護理員提供最多的是喂水、喂飯、穿脫衣、翻身、巡視、與用餐相關的工作及保持老人個人衛生方面，總結來看為生活照顧及個人衛生保持；護士提供最多的是藥物管理、壓瘡護理、護理記錄、生命體征測量、風險評估等專業護理服務方面（此排名不包括為所有老人提供的交接班、晨會等項目）。

3.2.1.2日均總護理工時

從日均總護理工時上分析，養老護理員為長期護理區老人提供的直接護理服務時間多于間接護理服務時間，與[U1的研究相比，本研究測得的直接護理時間偏低（h-5.137，P<0.001),分析其原因，可能為本研究中所選長期護理區依附于老年病醫院，老人病情稍有加重，便及時轉出，減少了如靜脈注射、靜脈輸液等一些專業護理服務的提供,使得直接護理時間偏少；間接護理時間無差異(f=-0.435，P=0.671)；總護理時間偏低（仁-4.732，/><0.001)。護士為長期護理區老人提供的直接護理服務時間多于間接護理服務時間，且從各服務項目日均護理時間排名來說，長期護理區生活完全不能自理的老人更需要護士提供專業護理服務，如藥品管理、壓瘡護理及生命體征測量等。因此,在實際工作中，護理人員應將工作重心放在老人生活照顧及專業護理方面，同時應多與老人溝通，隨時關注老人需求，并予以滿足，因為護理對象為生活完全不能自理的老人，這些老人多無法正常、及時表達其需求,本研究中護理人員與老人溝通時間都不多，應在此方面加強。

3.2.2養老機構長期護理區護理人力配置現狀

本研究結果顯示，養老機構長期護理區理想的護理員、護士配置均相對不足。同時,將本研究結果與一些有此類護理人力配置標準的國家和地區進行比較結果顯示，本研究結果低于美國、中國大陸配置標準，分析其原因，可能為美國護理院發展時間長、管理完善，對護理項目工時測量是經過國內多位資深專家反復測量所得，在具體護理人員配置比例標準方面采用全國平均數據，且有專門計算機系統輔助進行計算，結果更加準確、可靠；本研究結果同樣低于內地護理院護理人力配置標準，原因可能為本研究所選養老機構長期護理區同時依附于老年病醫院，使得護理服務項目偏少，因此人力配置比例偏低。然而，本研究結果卻高于日本、臺灣地配置標準及國內某些研究結果，原因可能為日本和臺灣地區的人力配置標準為最低標準，機構實際人力配比應高于該標準；此外，本研究中護理員工作內容除日常生活照顧外，還兼做衛生員、送餐員工作，使得護理工時偏長,導致人力配比偏高。

篇2

1 對象和方法

1.1 對象

以上海市寶山區范圍內困難居家臥床失智老人為對象，入選條件為：年齡≥60歲，本人和夫妻雙方月均收入低于上海市最低工資標準1 120元。患病臥床在家的重度失智老人。符合條件的對象169人，其中男23人、女146人；年齡60～104歲，平均（85.37±7.85）歲，平均失智時間見表1。

1.2 方法

自行編制社區困難失智老人現狀調查表，內容主要有：家庭經濟情況、醫保情況、家庭成員、主要照護者、社區介護形式及內容。由區紅十字志愿者作為調查員，經過專門培訓統一填表口徑，對失智老人家屬或照護者進行調查，核對無誤后調查表收回，通過Excel軟件建立數據庫進行分析。

2 結果

2.1 社區困難失智老人基本情況

169名困難失智老人中，參加職工基本醫療保險76人，占44.97%；居民醫療保險14人，占8.28%；新農合58人，占34.32%；商業保險3人，占1.78%；無醫療保險18人，占10.65%。

2.2 困難失智老人生活自理能力及患病情況

169名困難失智老人中能自行進食為39人，占23.07%；有褥瘡為46人，占27.21%；肢體浮腫61人，占36.09%；不外出活動為149人，的占88.17%；大小便失禁為42人，占24.85%。各種慢性病患病情況見表2。

2.3 社區困難失智老人照護情況

本次調查對社區困難失智老人的看護工作100.00%由家屬承擔，其中25.00%的家屬因感情原因不愿送老人去養老院，75.00%的家屬由于經濟原因沒能送養老院。因感情原因不愿送老人去養老院的42人中，擔心養老院照顧不好占48.00%，擔心老人不適應占48.00%，子女意見不一占4.00%。家屬照護遇到的困難中，經濟問題占41.00%，生活護理工作量繁重占28.00%，醫療照護困難占22.00%，家屬心理困惑占9.00%。

2.4 社區困難失智老人的社會支持情況

紅十字會每月發放的護理用品價值 200 元的物品（包括尿褲、尿墊、尿片）。來自寶山區各家醫療單位的志愿者，分組對33名臥床老人上門訪視，時間每月1次，每次2 h，內容包括：① 為老人定期測血壓、測血糖；② 指導患者家屬進行壓瘡護理、翻身拍背、膀胱造瘺口護理；③為老人修剪指甲；④為老年人提供讀書讀報、談心聊天，了解其生活情況、家庭情況、疾病情況等；⑤指導老人們進行簡單的床上鍛煉，簡單的手腳運動等；⑥對照護者進行健康宣教、飲食和用藥指導、教授尿布使用方法等。

3 討論

3.1 全社會都要關愛社會困難失智老人

失智癥是一種長期且包含許多征候群的慢性腦部退行性疾病，也是全世界老人最擔心的共同問題之一。一般而言，由發病到死亡的存活時間約5～10 年，有些甚至可以長達15 年或更久。失智癥病程中常出現不同的癥狀，最主要的三大癥狀為：①認知退化 記憶力變差、健忘、判斷力及計算能力不好，且對時間及地點的方向感混亂；②行為狀態退化 出現日常生活能力減退，例如吃飯、穿衣、洗澡及如廁等都有困難，不能自行購物、坐車、甚至連回家都有困難；③精神狀態退化：如憂郁、妄想、幻覺以及異常行為，包括攻擊等情形。目前的估計，被診斷是失智癥的患者中有大約60.00%至70.00%是阿滋海默癥或是與腦血管疾病式的混合種，有10.00%至15.00%是路易氏體型失智癥，剩下的分布于其他各式各樣的失智癥包括了額顳葉退化、酗酒失智、血管疾病失智。

據統計，上海市60歲以上老年人口已超過戶籍總人數的20.00%，根據流行病學研究，老人失智癥在60歲以上的人群中發病率達3.00%～5.00%，在80歲以上則增加到20.00%。老人失智癥病程長，護理照料難度大，直接和間接的社會投入也很高，失智老人的社會保障、護理照料、安全防范，法律保護等問題也變得非常突出，給家庭、社會都帶來了巨大的壓力，應當引起社會各界的廣泛關注。

3.2 進一步做好社區困難失智老人照護的建議

3.2.1 強化政府責任、加大財政投入

力爭在2020年我國人口老齡化高峰來臨前，建成符合我國國情的長期照料服務體系。主要包括鼓勵社會力量大力興辦為老社會服務機構，為失能老年人提供專業化、規范化的長期照料服務。建立相應的管理和監督機構，負責統籌規劃和指導長期照料服務事業的發展。

失智老人護理實行兩條腿走路方針，以適應失智老人逐漸增多的需求變化。一是積極興建以長期護理為基本服務內容的失智老人照料機構；二是依托社區衛生服務網絡，通過有資質的全科家庭醫生上門開展居家護理服務。居家護理適合沒有精神癥狀、病情較輕的失智老人，主要給予的是生活護理。社區老年中心適合病情不是很重，但家庭成員沒有足夠的時間和精力去照顧的失智老人。專業的失智失能老人照料中心主要接收有嚴重精神癥狀，或比較嚴重的殘疾和軀體疾病的失智老人，采取的是住院護理。

建立失能老人護理津貼制度。國家的養老保險、醫療保險、養老補貼以及社會救助，最應優先并重點保障的，就是城鄉眾多的失智失能老年人。建議建立養老護理津貼制度或養老護理保險制度，政府的補貼不但要補貼到社會服務機構上，還要落實到需要長期照護服務的老年人 （或承擔照護責任者）身上，使社會資金真正資助到需要照護的老年人，杜絕資源浪費。

3.2.2 推動失智老人護理員隊伍建設

解決失能老人的護理問題，需要刻不容緩地培訓專業護理人員，加強資質認證，努力建成專業性較強的專業護理員隊伍。建議：①舉辦公益性質的失智癥家屬培訓班，提高居家護理的水平。②由財政、民政、教育、婦聯等部門聯合，成立“失能老人家政服務中心”，提供經過培訓有一定崗位資質的護理人員。③招收愿意從事該項工作并具備一定條件的下崗（甚至退休）職工，經過專業培訓，解決護理員緊缺問題。

篇3

為實現WHO提出的健康老齡化，提高老年人生活質量及有效地節約國家衛生資源，從2007年10月—2008年10月，我院對本市的10所鄉鎮敬老院的老人開展了社區衛生服務，取得了良好的效果。現將一年來我們對農村敬老院老人護理的經驗和體會總結如下。

1 制定計劃和措施

我們制定了詳細的服務計劃和護理措施：成立社區服務小組，小組由醫生、護士、檢驗士和其他工作人員組成。服務時間一年（2007.10-2008.10。護理對象是本市10所敬老院的老人。小組定期輪流到這10所鄉敬老院進行下鄉服務。

2 護理方法及內容

2.1 健康狀況調查摸底

為全面掌握敬老院老人的健康狀況，我們對10所敬老院的258位老人進行了問卷調查，調查內容主要有：老人的基本情況、健康狀況、病史、患病治療情況等，并建立個人健康檔案和慢病管理檔案，這有助于提高服務的針對性和高效性。在258位老人中65歲以上的有229人，男性占45%，女性占55%。

2.2 護理內容。

2.2.1 飲食保健指導 包括飲食衛生、飲食習慣、飲食分類（如預防性飲食、適合基本健康老年人代謝特征的飲食、針對老年疾病的飲食[2]。

2.2.2 睡眠保健 如睡眠有規律，睡前泡熱水腳等。

2.2.3 優化老年人的居住環境、居室明亮、通風、清潔，居室環境的安全，防意外措施。

2.2.4 老年人運動保健 選擇適合老年人的運動項目，注意運動時間，防運動時意外。

2.2.5 豐富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人揮之不去的心病[1]。指導敬老院工作人員創造條件，積極努力組織老年人參加文體鍛煉等各種活動，緩解老年人的悲觀情緒，減輕老年人被社會邊緣化和排斥的感覺，使生活充滿樂趣。

2.2.6 培訓敬老院的照護人員，使他們掌握老年人的一般保健知識及老年照護技術，指導他們為老人提供服務。

3 護理效果

為了解對敬老院老人實施社區護理一年來的效果，我們設計了《敬老院老人實施社區護理前后的健康狀況及滿意度調查表》，內容有被調查人基本情況；前后健康狀況；患病情況；病后治療情況；醫療費用的支付情況；對實施社區護理此項衛生保健滿意度共6個項目內容，并就實施社區護理前后的健康狀況、醫療費用支出情況進行比較。

從調查表發現老人身心健康狀況大有改善，患病次數減少，特別一些老年慢性病如慢性支氣管炎、高血壓、冠心病復發及住院次數明顯減少，醫療費用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活質量。

4 經驗與體會

4.1提高了老人的生活質量，有效地節約了國家衛生資源。危害老年人健康的主要因素之一是老年慢性病，慢性病是老年人殘疾和死亡的主要原因[3]，慢性病常常持續或反復發作數年，難以治愈，使患者正常生活受到嚴重限制，而吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食是老年慢性病危險因素[4]。通過健康教育、衛生宣傳、合理飲食、控制體重、鼓勵體育鍛煉以及定期健康檢查等社區護理措施，提高了老年人預防保健知識，使敬老院的老人養成良好的生活方式，降低了老年慢性病的發生率，從根本上提高老年人的健康水平，提高了生活質量。大部分老年人需要的是照顧，而不是單純的治療，對慢性病患者來說更是如此，開展此種服務方式既可以滿足敬老院老人的健康保健的需要，又通過減少就醫率和住院率降低了衛生資源耗費。

4.2老人的健康觀念需要提高。我國80%的老年人處在身心健康的臨界點或已處于亞健康狀康[5]，經濟狀況造成一部分孤寡老人就醫難，而健康觀念又使一部分老人不愿就醫。沒有平時保健、預防疾病的措施，小病積成重病或大病的情況經常性發生。如何提高老人的保健觀念和健康水平是我們這次敬老院老人護理服務的工作內容之一，收到了很好的效果。

4.3農村敬老院的照護水平有待提高。敬老院的工作人員多是在農村臨時雇用的，人文化程度偏低，也沒有經過專門培訓，缺乏照護老年人的技能，在老人保健、常見病和慢性病預防等工作方面缺乏基本的經驗和常識。所以，要提高敬老院老人的健康水平，敬老院工作的照護水平是關鍵，在敬老院護理中，我們現場給這10所敬老院的照護人員進行了培訓和指導，在一定程度上增長了他們的照護知識，提高了他們的技能。

參 考 文 獻

[1]楊團，李振剛，石遠成.未來20年農村老人照護的政策建議. 中國改革網，2008chinareform.net/newsInfo_53_60_619.aspx.

[2] 劉純艷.社區護理學.長沙：湖南科學技術出版社，2001：81－83.

篇4

CCRC將老人按其健康活躍或需要照料的程度分為三類：自理型老人――居住者在社區中有獨立的住所并且生活能夠自理；介助型老人――當居住者的日常生活需要他人幫助照料時，他們將從自理轉入介助型護理；介護型老人――當居住者生活完全不能自理，需要他人的照料時，他們將轉入介護型護理，得到社區提供的24小時有專業護士照料的監護服務。

1 CCRC開發模式特點

在美國，CCRC模式已有100多年的歷史，經過長期發展，逐步發展成為一種復合型養老社區，當前運營商主導的CCRC模式82%為非盈利性組織所有。

1.1 緊湊的規劃布局

CCRC通常選址在距離城市中心五十至一百公里的郊區或鄰近郊縣，擁有較好的生態環境、適宜的自然氣候、便利的交通條件。社區內空氣清新，景色優美，設施齊全，十分適合居住與養生。CCRC項目地價便宜，以多層為主，布局緊湊，密度相對也高。緊湊的規劃布局，能進行集中護理服務，方便對老人展開及時的護理和照顧，減少管理成本。

1.2 滿足多方位的居住需要

CCRC模式設施齊全，集居住、餐飲、娛樂為一體，提供各種生活配套設施，包括餐廳、超市、洗衣房、銀行、郵局、美容美發廳、游泳池、健身房、溫泉浴場、高爾夫球場、電影院及各種娛樂場所。CCRC模式不僅滿足老人在舒適生活、健康管理、護理醫療等多方面的養老需求，而且還滿足老人在不同年齡階段及身體機能狀態時的不同生活需要。不論是配備的服務設施，還是提供的產品類型，至少滿足了三類老人的居住需求，體現三類老人的基本特征。

1.3 租賃為主的經營模式

在經營上CCRC模式以收取入門費和年費為主，提供地產租賃權和服務享受權。通過收取房屋租賃費和服務費盈利，包括一次性入門費、年費和特殊服務費等。入門費按房間大小從20萬-100萬美元不等，年費或月費按護理程度而定，健康活躍老人3000美元/月，半護理老人4000美元/月，全護理老人5000-6000美元/月。特殊服務費取決于個體需要的額外護理服務。

1.4 較高的管理和護理服務人員比例

CCRC項目的社區醫院擁有經驗豐富的專科醫生以及高科技的醫療設備，為入住老人提供預防、醫療、護理和康復等多種專業、快捷、親情的醫療服務。對管理和護理人員水平要求較高，員工人數也比較多，提供服務者和入住老人比例為1：1。社區內設有醫療室，每層設置秘書站（護理站）附近緊鄰醫院資源，有老人專屬食堂，給老人提供營養配餐。

2 CCRC開發模式對我國的啟示

2.1 滿足我國老人居家養老的需求

CCRC模式的開發理念是，在復合式社區中滿足老人對舒適生活、健康管理、護理醫療等不同年齡階段的基本養老需求，在老人健康狀況和自理能力變化時，也不需要搬家，依然可以在熟悉的環境中繼續居住，并獲得與身體狀況想對應的醫療護理和照料服務。這種復合式養老社區采用居家式的自主養老方式，具備住宿、餐飲、娛樂活動等功能，提供的服務內容涵蓋了老人生活的各個部分，除了衣食住行、醫療健康、心理關照，還包括了自我價值再實現，為老人退休后營造一種全新的生活方式。另外，根據大多數老人的居住習慣，仍希望與子女同住或就近居住，因此CCRC中的獨立住宅的居民包含長住老人和陪伴居住的年輕人。總的來說，CCRC模式能滿足我國老人對居家養老的需要，不離開熟悉的環境，還能享受到專業的多元化服務。

2.2 滿足我國老人不同生理年齡階段的養老需求

入住CCRC的老人群體由自理型老人、介助型老人和介護型老人組成。CCRC提供的服務功能和產品形態都取決于不同類型的老人的需求，從建筑形態、內外部設施、專業團隊、服務內容等方面都根據三類老人的需要進行針對性的設計。入住的老人隨著年齡的增長與生理的需要，逐漸從獨立生活的自理型老人轉為需要輔助生活的介助型老人，最后轉入需要護理生活的介戶型老人，入住的老人可以根據自身條件對所有服務內容進行自由選擇。

2.3 滿足我國中高端老齡人口的養老需要

雖然CCRC模式能夠為老人提供一個幾乎完美的頤養身心的環境，但是模式卻來之不“宜”。CCRC通常會收取一筆入住費用，并且每月會收取相應服務費，根據入住社區的奢侈程度、房子大小、入住人數以及將來包含的照護種類，CCRC的收費區別比較大。從國外CCRC模式的發展來看，良性運作的養老地產項目能有效地滿足一部分中高端老年人的養老需求，在一定程度上減輕社會整體養老負擔。我國當前60歲以上的老人超過2億，養老服務主體的基數是巨大的，同時消費水平也在不斷提高，對于養老地產CCRC模式下的中高端收費水平，我國的消費者不但有這種需要，而求承受得起。

2.4 滿足我國養老地產企業可持續發展的要求

養老地產作為商業地產性質的房地產項目，盈利和可持續發展是養老地產企業關注的核心。從當前CCRC開發模式的物業形態來看，主要有銷售型獨立住宅、持有型輔助住宅、持有型護理中心、持有型商業配套、持有型醫療機構。CCRC模式前期主要通過產權銷售和會員制的方式來盈利，尤其在CCRC項目初期，品牌影響力不夠、會員卡銷售不理想的情況下，必須銷售部分產權以支持現金流。CCRC模式后期主要是服務費、持有物業租金、年費、物業增值收益等，這些奠定了CCRC的可持續發展的經營方式。這種開發模式能滿足我國養老地產企業可持續發展的要求，能為我國養老地產領域帶來新的創新和突破。

目前我國養老地產還處于起步階段，傳統觀念、市場環境和國家相關政策等因素也在制約著它的發展，養老地產還沒有形成有效的盈利模式。CCRC開發模式在國外經過百年的發展，已經非常成熟，我國應從特有的國情出發，提出中國養老地產的CCRC開發模式，以期在中國養老地產領域實現新的創新和突破。

【參考文獻】

篇5

通過對強化優質護理服務的更進一步學習，護士、護理員們對優質護理服務有了更高的認識，明白了這樣做的目的是：要讓每一個老人感覺到自己是在安享晚年、讓老人人的利益得到最大化保護。護士、護理員只有與老人更貼近了才會更深入地了解病情、觀察病情、了解老人的要求、解決問題，這樣才能真正在臨床護理工作中實應用所學的知識、發揮出規范的護理技術、促進護理技術的革新、才能真正體現出我們不是保姆而是具有專業化、規范化的公寓護理隊伍。

針對公寓實施樓層護理管理工作原則，則要在臨床護理責任制整體護理落實的基礎上，以實施護士崗位為切入護理工作點，從護理崗位設置、人員配置、績效考核等方面制定和完善切實可行的制度及辦法，充分調動護士、護理員的積極性，激勵臨床一線護理員。如何使用護士兼任護理員的工作這事我一直在思考的問題，本次培訓給我提供了抉擇的思考，護士當護理員使用將是未來為老護理服務工作的重點與方向，也是將來的趨勢。

崗位管理，實現同工同酬、多勞多得、優績優酬，穩定臨床一線護理隊伍，極力使公寓護士護理員得到充分的待遇保障、晉升空間、培訓支持和職業發展，促進護理隊伍健康發展才是公寓長遠發展源泉。

篇6

放眼亞洲，韓國老年護理保險制度的研究與建設最為人所矚目。針對老齡人口的增加、高齡老人生活不便以及老年性疾病發病率增加[2]等社會現狀，2007年，韓國通過了《老齡長期護理保險法》，該法于2008年7月1日正式實施。韓國因此成為繼日本（2000）和新加坡（2002）后通過立法形式引進長期護理制度的第三個亞洲國家。

1 韓國護理保險制度建立的社會背景

作為第三個將長期護理構想正式加以規范的國家，韓國是處在特定的社會背景之下而作出的改革，主要原因共可分為三點：老齡化程度太高、婦女職能的轉變、舊的制度引發社會矛盾。

1.1 老齡化程度高和出生率低并存

韓國自21世紀初就開始面臨著人口年齡分布嚴重不均衡的困擾。據韓國人口普查數據顯示，2010年韓國65歲以上老齡人口數量超過了500萬人，據預計到2030年將達到1000萬人以上。但同時，韓國人口出生率卻很低，近十年的平均出生率僅僅為1.08%，這就導致了人口結構的嚴重逆差，被聯合國列為危機國。

1.2 家庭結構中婦女職能的轉變[3]

韓國是典型的傳統社會，“男主外，女主內”思想根深蒂固。近年來，隨著社會的開放和社會觀念的轉變，原先只會在家做家務、伺候老人為主的韓國婦女開始逐步走出家門從事勞動工作賺取經濟酬勞，這直接導致照顧老年人的工作基本落在了配偶身上，但僅僅依靠老年人之間的相互照顧顯然并不現實， 護理者本身的老齡化會帶來一系列社會問題和矛盾。

1.3 傳統老人護理制度不能適應社會需求

韓國護理保險法建立之前的社會保障制度無法有效地解決人口老齡化所帶來的養老和護理問題，出現了大量老無所養的案例，這就要求韓國政府針對日益尖銳的社會矛盾出臺新的護理規定，以立法的形式將護理制度加以社會化。韓國在借鑒日本護理制度的基礎上結合本國實際情況引進了護理保險法，將護理老人的家庭自覺模式通過社會保險這一社會契約形式加以規范化、社會化、制度化。

2 韓國護理保險制度的具體內容和影響

2.1 韓國護理保險制度的內容

韓國護理制度險由隸屬于政府的“國民健康保險公團”進行管理，該公團在全國各地設立分部，實行統一的服務標準、統一的服務費用、統一的保費標準，并為參加國民健康保險的公民統一辦理征收長期護理保險費用，此部門運轉于韓國護理流程的始終。

2.1.1 制度覆蓋對象

韓國長期護理保險制度的覆蓋對象必須是有收入的人群，初步定為年齡在65歲以上的老齡人，或者65歲以下的身體機能衰弱的人群提供服務。面對被保險人和家屬的大量申請，“國民健康保險公團”通過專業的44項檢測指標判斷護理需求者屬于五個護理級別中的哪個等級，只有前三等級的患者才有資格申請護理服務，初衷是首先以最重癥的老人為對象給予護理援助，其次擴大到患有中輕度老年性疾患的老齡人。這一項項嚴格的硬性標準使得目前該護理服務覆蓋不到3%的韓國老人。

2.1.2 護理服務內容

從服務內容上看，韓國的護理保險法能夠真正滿足老齡人多樣性的護理需求：在服務種類周到細致，主要分為日常生活護理和特別護理服務，服務時間合理妥善，基本能保證24小時的全程服務。具體來說，護理服務可分為包括家務、醫護、全天看護和暫住照料的家庭服務和包括在家護理、特殊護理和團體家庭組合護理的居家護理服務，為了提高服務質量，政府還提出了特殊服務[4]這一理念，最主要指被保險者向護理機構提出特殊護理要求，護理機構根據實際情況針對老人的現實情況提供相關服務。

2.1.3 籌資和運營方式

韓國長期護理保險與傳統的養老保險籌資模式相同，采取“三方”付費制，負責健康保險繳費的保險機構繳納25%-35%，政府財政在預算范圍內支持40%―50%，被保險人即福利享受者承擔15%-20%的費用。2010年韓國保險福利部的統計發現，國家與地方政府的財政援助的保險費是整個體系運營的主要資金來源，約占總運營資金的一半以上[5]，說明政府在國家的長期護理制度運行過程中起到主心骨的作用。

2.2 韓國護理保險制度的影響

總的說來，韓國的長期護理保險制度是一個良性循環的系統，如圖1所示，由政府宏觀調控，國民健康保險公團負責日常運行和監督管理，通過三方籌資獲得財政積累，并把相關資金提供給醫療單位或護理機構，由相關人員為受保障者根據其自身需求提供醫療服務。

韓國長期護理保險制度的實施，以立法的方式將以往的老年護理政策進行整合，基本實現了護理制度規范化和法制化，從家庭養老過渡成社會普遍意識的養老方式[6]，減輕了家人的照料負擔，越來越多的老人及其家庭希望接受這項服務。同時，護理保險制度弱化了服務界限，允許各種服務主體參與其中，將以往分屬于老年福利和老年醫療領域各自獨立的護理服務統一起來，老齡人群的晚年生活水平得到了很大的改善和提高。

3 韓國護理保險制度對蘇州建立新型護理體系的借鑒意義

韓國護理制度的成功經驗，對處于相同社會背景，有著相似的傳統道德文化和生活習慣的中國蘇州有著很強的參考價值，提供了理論基礎和基本思路。

3.1 完善地方性老年護理法律體系，提高護理對象覆蓋率

隨著蘇州老齡化進程的加快，蘇州政府必須高度重視老齡人護理問題，采取積極措施應對日益增長的護理需求。通過立法將護理保險做出明確的規定，無疑是最為有效的方法。以法律的形式明確了護理保險各方的權利與義務，改變了以往老年護理保障無章可循局面，選擇蘇州某個區（縣）試點，而后逐漸將各個區（縣）的老齡人都納入護理服務體系中，為蘇城的老齡人提供幸福安穩的老年生活。

3.2 護理保險制度應由多方參與，完善監督機制

長期護理保險制度應由多方參與：其一，蘇州政府部門在護理制度的指導、調控、監督等方面應該發揮政策性主導作用。其二，鼓勵具有經辦長期護理保險的市場機制優勢的私人保險公司的參與，減輕政府財政負擔，為老齡病患提供快捷便利的專業化護理保險服務。其三，保險受益者在該制度中扮演的角色既是服務享受者，又是制度監督者和意見反饋者。蘇州可以開設專門的信息反饋郵箱和網站，每一筆開支必須公開透明，蘇州市民對政府的職能是否履行到位、保險公司各項賠付行為正確得當等行為進行監督，減少護理糾紛。

3.3 按社區管理護理機構，強化社會工作者的職能

蘇州可將城區劃分為多個社區，生活在一個社區的老人們互相溝通，社會工作者定期前往指定的社區和老人談心，幫助他們處理生活上的瑣碎事情，豐富了老人們的精神生活，這也是長期護理制度中不可獲缺的一項活動。同時，按照社區進行管理便于老人們集體活動或一致行動，保障了蘇州受保人享受同等的護理服務，維系了社會公平的紐帶。

3.4 培訓專職護理人員，充實蘇城護理行業后備力量

現在許多大中型城市已經開始重視護理人員的職業性，不少高校也專設了相關專業。蘇州也應緊隨時展的步伐，加快護理行業的培訓和進一步發展，經過專門正規化培訓的護理工作者在處理可能出現的問題時會有很強的職業素養。

為了護理工作更加有序的開展，政府部門可以設立專門的護理工作咨詢師，當投身于護理行業一線的工作者遇到較為棘手的問題，護理工作咨詢師可以向他們提供無償的幫助，這對蘇州的護理行業走向正規化、體系化有著非常關鍵的推動作用。

3.5 建立護理獨立機構，實現特殊性護理工作

在蘇州剛剛出現護理模式雛形時，采取的是統一護理，共同參保，也就是說，受保人的服務待遇是相同的，不存在針對個別情況開設的特殊護理治療。但隨著護理制度在蘇城逐步發展起來，我們也應該關注參保人之間不同點，參考被保人提出的特殊服務議案，結合護理機構或者醫療機構的實際情況，整合出符合被保人需求的護理方案，更好地為蘇州護理保險人員提供個性化服務。

3.6 根據實際情況制定老人健康護理方式，做到老有所養

韓國健康保險制度的保險者是國民健康保險公團，而日本是地方自治團體，運營管理機構有所不同。因此，選擇運營管理方式時有必要根據本地社會保險體系選擇[7]。蘇州深厚的歷史文化積淀、繁榮的經濟發展現狀、獨特的政治發展格局將城市市民劃分為不同類型、不同特點的人群，為了提供更加周全貼心的護理服務，蘇州應該實施護理需求人員的等級劃分，保證護理保險的服務能夠按需滿足老齡人的護理需求，同時避免保險金額的超額給付，造成保險公司運營負擔過重和保險資源的浪費。

[參考文獻]

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[4]金貞任.韓國護理保險制度[J].海外社會保健研究，2009（夏刊）：167.

篇7

調查資料顯示，日本在2012年65歲以上老人達3079.3萬人，占總人口的24.1%，完全進入了老齡社會。日本政府很早就開始關注老年問題，采用官方、民間以及官民相結合的各種方式解決養老問題。因此，日本在應對老齡化這一問題中積累了較為豐富的經驗，也留下了許多教訓。

我們要解決老齡化這一社會問題，有必要學習一個已經進入了老齡社會的國家的經驗，吸取其教訓。筆者曾發表有《日本化解城市老齡化的規制與嚴謹策略》一文，從法律法規及城市建設策略等角度，分析了日本是如何應對老齡化過程中的城市問題的，本文擬從日本社會民間養老護理服務機構的視角，再度審視日本應對老齡化問題的對策與措施。

二、城市民間養老護理服務的法理依據

日本政府早在50年前的1963年就頒布了作為社會福利六法之一的《老人福祉法》。該法是在日本憲法第十五條“所有國民有健康并帶有文化性的最低限度的經營生活的權利。國家必須要就所有生活方面努力增進社會福祉、社會保障以及公共衛生的提升”的基礎上制定的。該法的基本理念是：“老人作為多年來為社會的進展做出貢獻者，而且作為有豐富知識與經驗者在受到敬愛的同時，要保障他們擁有生命意義的健全的安逸的生活。”在增進老人福祉的職責與義務部分的第四條中明確指出“國家及地方公共團體（即地方政府）有增進老人福祉的責任與義務”；“國家及地方公共團體在制定與老人福祉相關的政策時必須要通過政策反映出第二條規定的基本理念”。這里十分明確地闡明了老人福利的責任在國家及地方政府。為了使人們更關注老年人的福利和老年人自身的向上精神，該法還規定每年九月十五日為老人節，并以這天開始的一周時間定為老人周。國家及地方政府在老人節及老人周期間必須努力實施符合老人福祉的事業并鼓勵老人團體以及與此宗旨相關的其他組織舉行相關的活動。該法所規定的“老人居家生活支援事業”有老人居家護理、老人日服務事業、老人短期入院事業、小規模多功能型居家護理、老年癡呆型老人共同生活支援事業以及復合型服務福利事業等。其中老人短期入院事業指的是根據《看護保險法》所規定的時間段入住特別養老院或其他由厚生勞動省指定的設施進行護理的事業，也就是說，這些養老院都是由國家或地方政府設立或指定的養老院。另外，市町村等地方政府機構要相應地設置福祉事務所，并要努力把握有關老人福祉的實情并提供必要的情報、咨詢、調查及指導等事務。同時，還規定市町村等地方組織也要做好居家護理等方面的工作，也可以委托市町村以外的設施來進行為老服務。總之，在這個法律中，養老問題的主要力量應該是國家及地方政府。

然而，上個世紀90年代后期，日本政府受到泡沫經濟崩潰的影響，在部分領域進行規制緩和，對民間進行開放。在老人護理服務領域中“老年癡呆癥高齡集體公寓”開始允許民間組織介入。1999年2月21日的《朝日新聞》刊登了題為《民間企業相繼介入老年人護理》的報道，文中說：“瞄準高齡化社會，民間企業打出旗號積極進入護理專用型養老院以及上門護理服務等領域。老人護理服務是以地方自治政府及社會福祉法人為中心的，但明年4月開始執行的護理保險適用政策，可以預測護理服務的市場將會越來越大。民間企業的加入，老人護理服務將會發生變化。”這里所說的“護理保險適用政策”是指2000年4月1日起實施的“護理保險”。

所謂“護理保險”是根據不同護理的事由來支付保險，又分成公共護理保險和民間護理保險兩種，而民間保險的保障內容分成護理臨時資助和護理年金的兩種。關于對護理保險適用對象的護理服務，日本的厚生勞動省會按有關的規定支付護理報酬。這個制度的財源主要源來自于被保險者繳納的保險費和國家、地方政府、市町村等的稅收。這個制度的目的有四個：首先，就是要讓接受護理者不受本人及家庭所得及財產的影響，都能得到應有的護理服務；其次，把受護理者的家族從護理負擔及護理費用負擔中解放出來，用社會全體的勞動力量和財源來進行護理；第三，由多元化的機構來提供服務，要促進作為專門服務產業的護理產業的形成；第四，將醫療與護理的作用與職責分得更加明確，沒有急性或慢性醫療必要的需要護理者可由護理服務機構來承擔，而需要護理性的住院可入住護理設施。從這個保險制度改革中我們可以看到民間養老護理服務機構產生的法理依據。老人護理服務要成為一種產業，要有更多的機構或企業來承擔社會養老護理服務工作。

三、民間養老護理服務的準入與類型

日本厚生勞動省規定了護理服務機構開設的基本準則，同時還要接受都道府縣的批準方能進入養老護理服務行業。根據《護理保險法》，從2009年5月1日開始，民間養老護理服務機構必須遵守法令對業務管理內體制進行整頓，并向有關行政機關提出申請。民間養老護理服務機構的申請根據機構營業事務所所在地的不同可分別向國家、都道府縣或市町村進行申請。如某股份公司的本部及各營業所都在東京都內的話，那就直接向東京都行政機關進行申報；而某股份公司本部在東京都，但事務所卻分布于大阪、福岡等府縣，這樣申請就要向政府的厚生勞動省老健局進行申請。

申請者要具備以下幾個方面的資格。第一是申請者要有法人的資格，但是如被認可的個人經營的醫院、或從事在診療所進行居家療養管理指導、訪問護理、訪問醫療指導、來院醫療指導、短期入院療養護理以及在藥店進行居家療養管理指導等專業服務的可以不要法人資格；第二是事務所的從業人員的知識、技能以及人員要符合厚生勞動省法令所規定的基本準則；第三是要能夠按照事業所需的設備及運營基本準則進行事業經營。而個別不能滿足這三項條件中一項的，但被認定能提供一定水平的服務的話，作為保險者的市町村也可以根據具體情況進行核準。

登記了的民間養老護理服務機構的基本服務內容有訪問護理、訪問入浴護理、來所護理、居家護理支援以及福利用品的租用等方面。承擔這些基本服務的機構的注冊要在護理保險者（市町村等）處登記，而登記者的服務對象限定在所登記的市町村的行政服務范圍之內。另外，關于這些基本的為老服務的申請必須要先咨詢所在地的市町村的護理保險擔當課，因為市町村要根據該地區這些服務的需求量來決定是否予以注冊登記。希望從事這些基本護理服務者不管是個人還是企業法人，都需要通過幾個月的專業培訓與訓練，取得開業資格以后方能進行注冊登記，創立養老護理服務機構。相對而言，其準入門檻還是比較低的。為此各地方政府還專門開設類似的培訓機構來對希望創業者進行資格培訓，也有不少網站在進行這方面的咨詢與中介工作。

如上所述，民間養老護理服務機構根據服務項目與對象的不同有多種形式，在日本的公式文書上稱之為“護理服務事業者”。而這一行業根據《護理保險法》又可以分成護理保險事業者和護理保險外事業者兩類。具體的機構又可以分成四個大類，二十三個子項目。第一大類的“指定居家服務”型可分為訪問護理事務所、夜間應對型訪問護理事務所、定期巡回隨時應對型訪問護理看護事務所、訪問入浴護理事務所、訪問看護事務所、復合型事務所、訪問醫療指導事務所、往返型護理事務所、往返型醫療指導事務所、短期入所生活護理事務所、短期入所療養護理事務所、小規模多機能型寓所護理事務所、寓所療養管理指導事務所、應對老年癡呆型共同生活護理事務所、特定設施入居者生活護理事業者、福祉用具租借事務所以及附有服務的高齡者公寓等17種；第二大類是寓所護理支援事務所；第三大類是護理保險設施型，可分為指定護理老人福祉設施、護理老人保健設施、指定護理療養醫療設施以及護理老人保健中的醫療設施等4種；第四大類是護理保險外事業者，又可分為自治體委托事業者、住宿型日間服務機構等2種。

上述自治體委托事業者包含了很多生活項目，如送飯服務者、生活用品配送服務者、洗衣業、訪問理發美容業、住宅改建業以及出租車業等。這些都是老齡社會中不可或缺的為老服務項目。護理保險設施型中的護理老人保健類的醫療設施原則上是帶有醫療性質的，但是入住要求是病情癥狀處于安定時期、不需要經常去醫院治療的老人，這樣就需要設施內的醫師與主治醫生進行交流，提供必要的診療資料，以便在必要時進行轉院治療。

日本政府的行政改革，緩解了官辦養老機構的不足現象，不少民營企業開始進入養老護理服務產業，如松下電工出資在大阪府門真市開設了護理專用型收費養老所作為新的產業；又如三澤住房旗下的公司在千葉縣流山市也開設了護理專用型收費養老所。早在1999年，厚生勞動省的調查表明，已有民間投資的收費型養老院280家。甚至一些個人經營者也開始在養老護理服務領域中創業，這樣不僅在很大程度上解決了老人的護理服務工作，為老人謀取了福祉，還緩解了就業難的問題，使不少無業人員獲得了就業的機會，可謂是一舉兩得的改革。

四、民間養老護理服務機構的運營

民間養老護理服務機構的運營，基本上是按照日本厚生勞動省在1999年制定的《關于指定寓所服務等事業的人員、設備以及運營的基準》運營的。這個法令的每一章都有某一種機構的基本方針、人員基準、設備基準以及運營管理的基準，也就是說每一種護理服務機構都有其獨特的運營基準，沒有一個統一的管理運營模式。全法令有14章，對12種護理機構分別進行了規定。比如其第二章就是對“訪問護理”這種組織機構的運營管理作了明確的規定。在人員方面，從業員人數應該是以正式職工的換算方式確定為2.5倍以上。提供服務的責任者必須是護理福祉士或是厚生勞動大臣所指定的專門從事訪問護理者。指定訪問護理機構的管理者對各指定訪問護理事務所都必須配置專職從事該職務的正式管理者。在指定訪問護理事務所的管理上沒有業務時，也可以從事事務所以外的職務，或是從事在同一社區范圍內的其他事務所、設施等的職務。

指定訪問護理機構在開始提供指定訪問護理之前，必須對利用者及其家屬說明由此法令規定的運營規程概要、訪問護理員的工作制度以及對這種服務內容的選擇和認定等情況，并提交記有重要事項的文書給利用者，在開始提供服務時還要得到申請者的同意。同時，在利用者以及家屬的同意下，可將記有重要事項的電子版情況通過電子情報處理組織和其他情報通信技術提供服務，在這種情況下，這樣的電子文書和交付給使用者的書面文書具有同等功效。在提供訪問護理服務時，護理服務機構人員必須要確認被保險者的被保險資格、需要護理認定的有無以及要護理認定的有效日期。如有不能認定的情況，必須根據利用申請者的意愿迅速地幫助其進行申請和認定。而對需要護理認定即將期滿的被保險者一定要提示并幫助進行認定更新。

需要護理的公式性認定是與醫療機構醫師認定健康保險相對應的一種認定制度。需要護理認定由保險者（即市町村以及行政機構）根據醫療機構的調查結果來進行，需要護理的等級分成要支援的1～2級、要護理的1～5級這7個等級，從法律上講，要支援等級的享受型服務是有限制的。

在訪問護理過程中，必須對從業人員、設備、消耗品以及會計等方面的情況有完整的記錄。而這種護理服務記錄必須保存兩年，以備檢查。具體記錄內容為護理計劃、護理服務詳細內容、法令所規定的給市町村的通知內容、被護理者的陳情內容、護理過程中的事故狀況以及所采取的應對措施等。以這種形式來保護服務提供者與服務享受者雙方的利益，也避免產生不必要的矛盾。

另外，從經濟結算方面來看，民間養老護理服務機構的運營成本的十分之一來自于利用者的交付，還有十分之九要向各都道府縣所設的國民健康保險團體聯合會申請才能獲得。而國民健康保險團體聯合會所支付的十分之九的資金則原則上從作為保險者的市町村以及特別區行政機關獲取。而這十分之九的財源主要來自稅收與國債等政府及自治體的直接收入和護理保險金，其比例為各50%。其中地方自治體即地方政府的50%中，都道府縣大約25%，市町村約占25%。這里我們可以看出日本社會養老的主要財源來自公共財政。當然，有些民營的收費型高檔養老院的主要財源是享受服務者所支付的，而這類機構并不是主流的養老護理服務機構。

從利用者角度看，低收入者在接受居家護理服務時個人負擔金額是設定有上限的，在接受機構護理服務時可以減免伙食費和住宿費，居家也好，在機構中也好，根據家庭核算的醫療費與護理費來設定本人負擔額的上限，其構成包括需要護理者的收入、存款及財產加上護理保險和健康保險中的自己負擔部分，再加上來自行政的助成金，用這種制度設計來減免護理機構利用者的費用，這樣需要護理服務者的家族基本上可以不發生費用。

由于這樣的運營方式，需要養老服務者必須是加入護理保險的人，即使這樣，需要服務者也不能直接到提供服務的養老服務機構去獲得這樣的服務。需要接受服務者必須向保險者申請，獲得保險者的認定與許可以后方能接受養老護理服務機構的服務，或入住養老護理服務機構。一般的民間養老護理服務機構的規模都不大，主要服務于事務所所在的行政區劃范圍之內的并符合該所服務范圍內的老人。各類護理服務機構均各司其職，做好其申請時所規定的業務范圍，不少事務所還規定了利用者的人數。如“小規模多機能型寓所護理事務所”是2006年4月護理保險制度改善以后所創設的、與地域密切結合型的一種服務。一般一個事務所的利用者定員為25名以內，其中往返利用者每天在15人以內，過夜的定員為9名，只有登記過的利用者才能利用。而且，在往返利用者以及過夜利用者也不能隨意地變換，需要相互協調地進行利用。

上述這些運營方式為日本的養老事業作出了很大的貢獻，使許多老人能有尊嚴地生活在人世間，也反映了日本政府在緩解機制、開拓市場方面取得了較大的成功。

五、民間養老護理服務存在的問題

任何一種制度的制訂都有其深刻的社會背景和社會現實意義，是把公平性、合理性和實用性作為根本目標的。但是社會是復雜的，多元的，因此任何制度也無法真正做到這三點，在實施過程中總會出現各種問題。日本的民間養老護理服務機構也存在著種種問題，總結起來大致有以下幾個方面。

（一）保險者規模較小，經濟實力不足

如上所述，根據護理保險法的規定，護理保險者原則上是市町村以及特別區一級的行政機關，雖然日本厚生勞動省也力薦超越行政區劃的聯合，現實中也有一些地方采用這種聯合運營的方式，但總體來說保險者的規模都相對較小。而小規模的保險者從護理預防來看它的財政效果是容易看見的，但是作為長期補貼養老護理服務機構的穩定經營就顯得財力不足，難以長期維持了。日本政府長期來在全國推進市町村的合并工作，希望通過這種行政區域的合并來解決規模小、資源分散的這種不利于發展的現實狀況。另外，由于地方財政的有限，供職于養老機構的工作人員的報酬較低，經營這類機構的法人較少，這樣各市町村的事務所的數量就極不均衡。

（二）民間養老護理服務難以滿足社會需要

由于民間養老護理服務機構眾多，但一般規模都比較小，一部分利用者長期寄宿于這些養老護理服務機構，使得最初的以短期寄宿為目的的規劃目標不能達成，也就是說其應有的所謂小規模多功能的目的不能得到很好的實現。另外，因為機構的利用費用是定額的，所以一部分人如果隨意地頻繁使用，這樣在小范圍內的與其他利用者的關系就比較難以處理，這樣也使得護理服務機構成為不易利用的設施。這些都是由于日本養老護理服務機構規模小，服務內容過于分散所造成的。

（三）特別養護類老人院資源奇缺

在各類養老護理服務機構中，特別養護老人院的供給與需求呈現明顯不對稱狀況，有些地方甚至出現以年為單位的排隊等候現象。據有關資料表明，全日本約有40萬人左右在等待入住特別養護老人院。日本厚生勞動省計劃到2012年3月為止將護理療養型醫療設施轉換成醫療療養病床、護理療養型老人保健設施、護理老年人保健設施、護理老人福利設施等設施中的任何一種，但是護理療養病床只有很少一部分能進行轉換，真正要實現這個目標可能要延期到2018年。

（四）諸多養老機構管理經營違法

日本的護理保險是從2000年開始的，但這一制度在財務管理方面并不是無懈可擊的，不少不法分子通過各種手段騙取保險費用。據調查從2000年到2009年的十年時間，由于不法機構經營者在護理報酬方面的架空報賬和虛假報賬使得全部日本市町村返還金額超過98億日元，而且到了2011年2月才發現其中的10億日元的損失是根本無法追討回收的。而在2009年度因為違法申報護理報酬而受到行政處罰的養老護理服務機構就達150家以上。

上述這些問題給日本的養老護理服務業帶來了較大的影響，但是總體上說日本的養老護理服務機構的運作還是比較符合規范的，尤其是民間養老護理服務機構為緩解日本老齡化社會的安定與發展作出了貢獻。

六、日本城市民間養老服務的啟示

綜上所述，日本政府為解決養老問題在行政改革方面、財政政策方面做了大量的工作，促進了社會養老事業的形成與發展。對老齡化層度不斷提升的中國來說，我們至少有以下幾個方面可以從日本的經驗與教訓中得到啟示。

（一）不斷完善養老服務法規與制度

日本政府早在1951年就制定了《社會福祉事業法》，2000年時更名為《社會福祉法》，是日本社會福利方面的具有指導意義的重要法律。而在1963年時專為老年人制定了《老人福祉法》，這部法律是保全日本老人福祉的根本性的文本。其他還有《社會福祉法施行令》（1958年制定）、《有關高齡者醫療保障的法律》（1982年制定）、《護理保險法》（1997年制定）等。此外還有不少與社會福祉相關的法律以及相關的政策與制度，形成了一系列便于執行的制度，以便應用于實際的操作。我國雖然有《關于在全國建立城市居民最低生活保障制度的通知》、《關于企業職工養老保險制度改革的決定》以及《企業職工養老保險基金管理規定》等制度與法規，從依法養老服務的精細化、可操作的角度來講，還有很多的工作要做。

（二）加強各級政府與民間組織的相互協調

日本在養老護理服務問題上，國家與地方政府乃至于基層以及行政機構之間，有著較為密切的相互聯動和密切的協調關系，如養老護理服務過程中財政支出的協調分擔就顯示了這種相互之間的關系。國家及地方政府各司其職，承擔起各自必須承擔的責任，同時推動社會力量參與養老護理服務工作，使之成為一種產業，以此來完善老齡化社會的養老護理服務體系。同時，也要注意防止部分事業者以提供養老護理服務為名騙取錢財的現象，真正做到“老有所養”。

（三）實行養老護理服務的金融化衍生

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(一)長期護理保險的繳費方式

由政府作為管理主體，將40歲以上的老人都納人長期護理保險的范圍內，以65歲為界 分為兩類被保險人，采用強制保險的方式，按照一定比例繳納保險費，地方和中央政府負擔 50％；40―64歲老人負擔33％，65歲以上的老人負擔17％，在養老金中扣除。

(二)護理服務需求評估

在長期護理保險計劃下，需要得到護理的病人要先申請，在市、町、村接到申請后，確定 是否給付保險金通過，由經過培訓的健康護理專業人員前往申請者家中使用初級評估的方 法進行評估，就申請者身體和認知功能的七個部位85個項目作問卷調查，由計算機的診斷 軟件根據85條項目的調查情況進行技術處理后自動計算得出結果，并確定是否需要接受 護理服務以及接受何種層次的護理服務。通常，把每個申請保險金者定為六個等級的護理 水平中的一種。最低的護理等級是“要支援級”(Assistancerequired)，其他五級數字越高說明 護理等級越高，譬如，要護理5(Level 5)就是需最高等級的護理。每個護理等級需輔助的時 間不同：30―49分鐘(要護理1)，50―69分鐘(要護理2)，70―89分鐘(要護理3)，90―99 分鐘(要護理4)和110分鐘或以上(要護理5)。第二步由一個專家委員會對每個個案進行復 核，最后確定該被保險人是否有資格獲取保險金。

(三)護理服務內容和方案的選擇

日本護理保險制度中護理服務的內容十分廣泛，包括：

1．設施(或稱機構)服務。包括特別護理安養院、老人保健設施和老人醫院等機構的護 理；

2．居家服務。包括家庭服務、日間服務、癡呆老人集體療養院服務等，譬如醫生、看護人 員上門進行訪問，接送老人去日間護理設施或保健設施進行康復訓練；

3．出借輪椅、特殊床等福利用具。

護理方案的選擇，雖然病人及其家屬對于選擇何種層次的護理服務有較大的權利，但 他們實際上受到自身專業知識的限制而很難選擇最合適的綜合服務方案，因而，護理機構 就配備了一種新型的需要具備一定資格的護理經理。他們必須經過專業的訓練，其主要的 工作就是幫助病人和其家屬選擇最合適的綜合服務方案。護理機構必須為每50個病人配備 1個護理經理，家庭護理援助中心也須配備護理經理。護理經理大多是護理機構的雇員，因 而在選擇方案時有可能做出對其護理設施機構有利的選擇。病人及其家屬有權自由選擇護 理經理，當他們不滿意其護理經理時可隨時申請更換。

(四)長期護理保險的賠付

通過對身體及認知功能的評估，保險賠償分為6個等級，即5級到1級以及要支援級。 層次最高的第5級護理服務的對象是在身體或精神上無法處理日常基本生活的病人。需支 援級主要是向被保險人提供預防性援助，原則上該級別被保險人不允許人住專業護理機 構。同時家庭看護護理服務分為1至2類，除了在家庭內提供服務外，還提供幫助洗浴或護 理、恢復正常生活等服務。對于被保險人來說，自己只支付護理成本10％的費用即可。保險 的賠償采用直接提供護理服務的方式為主，觀金給付方式為輔。每級護理有固定最高賠償 額。

二、日本的護理保險體系建立背景與我國當前情況的比較

日本的長期護理保險是建立在社會保障基礎上的，其建立背景和條件和我國有很多相 似之處，日本長期護理保險體系能夠在這么短的時間內建立起相對完善、健全的長期護理 保險體系是很值得我們學習和借鑒的。

(一)日本與我國的人口老齡化具有相同的特點：進入時間晚，發展速度快，高齡化趨勢 明顯

據國際社會保障協會和聯合國的標準，60歲以上的人口占總人口的10％以上，或65歲 以上的人口占總人口的7％以上，便定義為老齡化社會。日本65歲和65歲以上的人口占總 人口的比重，在1970年達到7．1％，正式進入老年型國家的行列，屬于發達國家中最晚的。 2000年，我國60歲以上老年人口占總人口的比例達到10．2％，65歲及以上人口達到8，810 萬，占總人口的6．96％，我國已經正式進入了老年型國家的行列。完成人口年齡結構從成年 型進人老年型的時間，法國用了115年，瑞士用了85年，美國用了60年，日本用了25年，而 我國只用了18年。

日本老年人口所占總人口的比例從7％上升到14％，經過了24午時間。按此速度發展 下去的話，到21世紀中葉日本人口中每3人就有1人是65歲以上老人，而其牛75歲以上 高齡人口的增長更是快速。據美國1987年統計，日本75歲以上高齡老人占總人口的比重， 1965年為1．9％，1985年上升為3．7％，預計2005年為6．4％，2025年為10％，而高齡老年 人口將占全體老年人的55％。根據現有的人口統計資料預測，我國老齡人口的比重由目前 的7％上升到14％大約將需25年時間，速度大大高于歐美等國。在我國，80歲及以上的高 齡老人從1953年到1999年，增加了6倍，目前，我國的高齡老年人正以每年5．4％的速度 增長，高齡人口已從1990年的800萬增長到2000年的1100萬。本世紀，我國的人口老齡化 的發展速度將進一步加快，人口高齡化趨勢將明顯加劇。

(二)我國與日本在老年人護理傳統和家庭結構變化方面，存在同樣的問題

我國與日本同屬亞洲國家，在文化傳統和社會習慣上有著地緣上的相近性，兩個民族 在秉承傳統的養老方式方面有著極大的相似性，以傳統的家庭為主體的護理思想非常牢 固，作為一種對尊老敬老的文化傳承，兩個國家大多數老年人從古至今都是在家庭，內由其 成員負責照料。然而，家庭結構的變化使得傳統的護理方式難以維系。隨著社會的變化，兩 國同樣面對著家庭結構變化的趨勢：在日本，年輕人結婚后離開父母獨立居住，婦女也不斷 走出家門。在我國，伴隨著獨生子女一代人進入婚育期，出現了“四二一”和“四二二”的家庭 結構，或者子女長大成人后離開父母獨立生活，這些都構成了家庭結構小型化的特點，其結 果就是，家庭中獨生子女能夠負擔并給予老人的照顧，比老人需要和得到的照顧相比明顯 不足，實行家庭護理的困難程度也越來越大。

(三)兩國都存在老年人長期護理供給不足的問題

目前，就日本已開展的護理保險來說，能提供的服務數量和質量還不能滿足社會需求。 護理制度的實施，使潛在的護理需求集中出現，一些人支付了保險金，但到需要時卻不能得 到相應地服務。在我國，有可能會面臨同樣的困境，國內現有的能夠提供專業老年護理服務 的機構和場所十分有限，遠未達到社會需求所要求的數量和質量。如何進一步開發專業的 護理機構與護理方法成為兩國要共同面對的問題。

三、我國的開展長期護理保險的策略

在借鑒日本長期護理保險經驗的同時，還要注意到我國經濟仍不夠發達，國民人均 GDP不高，地區發展不平衡，現有社會醫療保險體系不健全等實際國情。因此，建議我國老 年護理采用“以政府行為為主導，以家庭護理為核心、以社區護理服務為、以護理制度 為保障的居家護理體系”的模式，并在我國市場經濟越來越發達的條件下，依靠市場進行運 作，大力發展低償、有償服務，根據實際情況放開收費標準，使之與經濟能力相適應。在開展 一段時期，積累了足夠的經驗后，可考慮分層次、分步驟地納入到社會保險體系之中。

在目前情況下，日本長期護理保險的開展已經積累了一定的經驗，可為我國長期護理 保險的開展提供有效的經驗借鑒。

第一，加快培育我國護理產業市場。因為只有具備了專業的護理服務提供機構和大量 的專業長期護理從業人員，長期護理才能夠開展多形式、滿足長期護理需求者需要的，可供 被護理人選擇靈活的護理方式，保險公司也可以更大程度的提供以實物(護理服務)為主的 給付方式。與實際費用支付方式和定額給付方式相比，實物給付更能夠適應被保險人的多 樣化要求，護理時效好，同時能夠更有效的防止道德風險的發生，節省總護理費用。

第二，嚴格對護理服務等級的劃分。以上提到過，日本對護理保險劃分了要支援和要護 理1―5共6個等級，對于不同的等級規定不同的給付數量和服務費用。因為護理保險涉及 的護理服務內容非常廣泛，而被保險人的護理需求卻各不相同，所以恰當地劃分護理等級， 對于確定護理服務給付數量(護理保險金支付額)、實現資源的有效配置至關重要。

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1.1 芬蘭是老齡化國家

芬蘭以高新技術和發達信息社會聞名于世，國土面積約為33.8萬km2，位于歐洲北部，北面與挪威接壤，西北與瑞典為鄰，東面是俄羅斯，南臨芬蘭灣，西瀕沒有潮汐的波的尼亞灣。全國分為5個省和1個自治區：南芬蘭省、東芬蘭省、西芬蘭省、奧魯省、拉畢省和奧蘭島自治區。芬蘭人口老齡化的速度快于其他歐盟國家，全國530萬人口中65歲以上占15%，女性的平均壽命為81歲，男性為74歲。芬蘭在解決人口老齡化問題上較其他西方國家先行一步。

1.2 芬蘭的養老保險制度

芬蘭公民一生享有福利保障，是歐洲國家養老保險制度較為成熟的國家。芬蘭根據新的養老金法，職工可以在63～68歲之間退休，養老金按職工工作年限計算。工作年限越長，退休后領取的養老金越多〔4〕。通常，工齡滿40年的職工退休金相當于原工資的60%。統計數字顯示，2005年底，芬蘭全國領取養老金者達到137萬人，占全國總人口的26%。

1.3 芬蘭的醫療保障制度

芬蘭政府1963年頒布了“疾病健康保險法”，并規定由國家社會保險協會實施與管理。健康保險享受對象為全體公民及已獲得該國國籍的外國移民，沒有民族、年齡、經濟收入及職業的差別。各地設有管理部門，每個健康保險享受人員都領有一個保險卡，患者憑卡在個人適當負擔部分費用的前提下，可享受免費治療或減免照顧〔5〕。芬蘭許多公共性質的福利事業由國家、地方政府、社會福利事業團體經營。福利設施建設費、設備費等80%由國家和地方承擔，其余20%由經營者自負盈虧。這種多元化的參與形式很值得中國借鑒〔4〕。

1.4 芬蘭的衛生服務體系

芬蘭全國5個省和1個自治區都設立省社會事務與衛生廳，主要負責管理和協調各省衛生保健服務和醫院管理事宜。各市、鎮、社區亦設有相應的衛生管理機構，主要負責地方衛生保健工作。在芬蘭大醫院與小醫院互相配合支持，城市醫院與農村醫院互相協調共同發展，從而較好地保證了全國各地方的居民人人享有衛生保健權利。芬蘭衛生服務體系的一個重要特點是重點普及衛生保健與預防，初級衛生保健網遍及全國各地，保證了城鄉居民有均等機會接受醫療、預防和保健服務，較好地發揮了醫療保障作用〔5〕。芬蘭市政醫療衛生服務包括基本醫療和專家醫療兩部分，地方稅收、國家補助與使用者交費共同構成這些服務的資金來源。健康中心提供基礎醫療服務，設有住院部。住院部里的病人大多數是老年人和慢性病患者，但是在一些地方，中心也提供短期急性病人住院治療服務。除了住院部，市政社會服務部門還負責提供老年人家庭長期護理服務〔6〕。此外，為使老人在家中安度晚年，社會福利部門向老人們提供各種上門的家庭服務和衛生保健服務。

1.5 芬蘭的老年社區衛生保健服務方式

探索和逐漸確立一種適合老人居家養老的方式和體制，強化對居家養老提供家庭服務人員的專業培訓和組織建設，并在財政預算上實行優惠政策；以居家養老、居宅看護為發展方向，構建“居家養老”模式，培訓家庭護理員，負責看護老人、處理家務；普及托老所，提供短期入住、看護、治療；政府出資修建特別養老院，為癡呆、臥床不起等體弱老人提供服務；強調開拓高齡者對社會的參與機制，發揮老人豐富的經驗和知識特長，為他們創造更多的就業機會；強調社會福利的地方化和一元化，加強地方政府對老人福利的責任和職權；鼓勵發展民間福利機構，推動老年保障社會化、多元化〔4〕。芬蘭自1970年以來，形成個性化服務的社區護理工作模式，社區衛生護理服務中心進行持續性和合作性的護理。病人可以指名要護士，不僅是受過社區專業訓練的護士，而且也可以是其他專業的護理人員，在病人確實需要時，全天24 h都能得到護理應答，允許勝任工作的社區護士獨立開展護理。社區護士為家庭成員創造了積極參與照顧病人的機會，家庭成員可與社區護士交談，從護士這里獲得支持和信息，了解護理的目標，如何繼續有效、具體地幫助病人〔7〕。家庭成員覺得自己的幫助能讓親屬感到舒適、得到需要和想要的，居家護理產生了更高的滿意度。從人際關系動力學角度，居家護理是對所照顧者表達關愛的一種途徑。居家護理及家庭成員間的依賴性，家庭年老的被照顧者，護理負擔，整體生活滿意度，都與獲得滿足的資源有關〔1〕。

1.6 芬蘭老年社區衛生保健的質量控制

1990年以來，芬蘭公布的各項衛生政策，例如國家計劃護理策略，21世紀優化全民社會福利和衛生保健方案，都注重病人和消費者的利益和愿望〔8〕。病人的滿意度作為衛生保健工作效益的目標，社區衛生保健質量以及質量提高和臨床工作質量管理的基礎，日益得到重視和應用〔9〕。以病人導向的醫療機構衛生保健服務質量的測評得到研究和應用〔8〕。

2 芬蘭社區老年人健康護理服務的各種措施

2.1 比卡健康服務中心的工作模式

比卡位于東芬蘭，約6萬人，約恩蘇為比卡的首府，有4個健康護理中心，健康服務中心的服務模式為酒店式。Kuntohoul健康服務中心由健康中心、治療中心、護理中心等組成。該健康中心有老年病中心（41人）與住院部（37人）組成。老年病中心20%的患者為戰爭受害者，在服務中心養老。服務中心的13名醫師為兼職醫師（當地醫院的醫師）。公民就診先到健康服務中心。在國立的服務中心，公民見護士是免費的。見醫師，前3次為2歐元，以后免費。健康服務中心的住院病人由醫師指定入住院部。住院部由護士組成，無醫師。入住院部的患者，根據病情的輕重不一，由醫師制定診療計劃。病人出現癥狀，24 h內與健康服務中心聯系，3 d之內醫師接診，3月之內住院，3～6月手術。一般每位服務中心的醫師分管社區2 000～2 500公民。患者先到健康護理中心，需要時再到當地醫院，必要時轉到大學醫院。

2.2 庫斯達莊園老年護理中心的護理項目

庫斯達莊園是老年人服務中心，芬蘭的第二大家庭護理機構，總共有600處場地。此護理中心專門研究針對老年人的特殊性科技服務工作和老年保健。社區的護理和恢復護理工作是此中心的重點項目。庫斯達莊園老年人護理中心的護理項目包括：家庭護理（長期護理區及短期護理區），日常護理區，服務中心，中期護理區和治療區。

2.3 芬蘭的社區老年公寓

對那些希望居所單獨，又能方便聚會的老年人，芬蘭特別建立了一種不以贏利為目的，集居住、飲食、娛樂、健身和保健為一體的新型住宅樓作為老人公寓。通常情況下，每座公寓里都有受雇于住房股份公司的“管家”，實行專人負責，向老人們提供各種有償服務。如果老人得病，醫生會主動登門診治。老人住在這里既不受打擾，相對獨立，又能得到很好的照顧，有安全感。在環境優美、設施便利的地點興建老人集體住宅，然后以低收費的形式出賣或出租給老人〔4〕。

2.4 芬蘭的社區老人服務和娛樂中心

芬蘭≥65歲的老人中，90%以上喜歡在自己家里安度晚年。孤獨是老人面臨的一大問題。為此，芬蘭在全國各地區建立起數百個老人服務和娛樂中心，豐富老人的晚年生活。凡住在該地區的老人，包括外國老人都可以到這里來參加各種娛樂活動。中心餐廳專門為老人提供物美價廉的早餐和午餐，僅收成本費。老人可以在這里娛樂或制作工藝品。此外，還有繪畫學習班、攝影愛好小組、合唱團、電影俱樂部等等〔4〕。

2.5 芬蘭的社區老人居家護理工作

老人居家自我護理生活較公共機構的護理費用低，老人的持續居家生活對衛生保健有很高的價值。居家生活反映了老人自己對待衛生保健、疾病和生活方式的態度，改善了老人的生活質量。老人居家自我護理生活并不是從老年人生活中分離出來，而是與他們過去和未來生活密切相關〔10〕。芬蘭政府和社會福利部門開展了老人家庭服務和上門衛生保健等各種輔助工作。市政社會福利中心家庭服務部門的工作人員每周上門服務1至2次，幫老人洗澡、購物、打掃衛生。衛生保健站的保健護士每周也來巡視探望。居家護理的上門服務主要內容有：體檢服務、治療、驗血和醫學檢測、其他護理工作。條件好的社區居家護理工作，還配備數字圖像傳輸和固定圖像傳輸〔11〕。對家庭護理人員每天上門護理超過3次，或需要24 h晝夜護理的老人，會被建議住養老院。老人也只需根據自己的收入支付很小一部分費用，其余由市政福利部門承擔〔4〕。

3 芬蘭老年社區衛生保健工作給中國的啟示

3.1 建立完善的健康保障制度和社區衛生服務體系

芬蘭等一些經濟發達國家，十分重視居民的健康保障制度。不僅在國家法律上明確了一系列政策規定，而且在資金上予以足夠保證，這充分體現了社會的公平性，也說明了社會保障體系的健全。發展社區衛生服務是衛生服務體系的一項重大改革，應研究與制定較為完善的社區衛生服務政策體系，逐步建立健全社區衛生服務網絡，完善社區衛生服務功能，培養一支素質較高的全科醫生隊伍，促進全本地社區衛生工作向更高層次發展；從另一側面看，居民安居樂業，有健康的體魄，勢必會促進社會穩定和經濟發展〔5〕。芬蘭等一些經濟發達國家以社區健康護理服務中心為依托，構建完善的社區衛生服務體系的做法很有參考價值。

3.2 芬蘭健康管理模式的借鑒

由于人口老齡化、不健康的生活方式等因素影響，慢性病的增加正成為一種全球趨勢。芬蘭健康管理模式的干預項目以社區為基礎，充分調動社區資源，發揮社區衛生服務作用，加強病人和衛生保健人員的交流，使患者和家庭、初級衛生保健團體以及社區支持者之間形成一種新型的伙伴關系，通過與社區開展合作，改變自然和社會環境，從而影響并改變人們的行為方式，引導人們選擇健康的生活方式，共同應對慢性病問題〔12〕。

3.3 發展養老行業與培養專門人才

養老行業的快速發展，加速了對高素質服務與管理專業人才的需求，有需求就有市場，養老服務已經成為新興行業。與國外相比，中國在老年科學和教育方面嚴重滯后，多年來對老年學的研究和教育基本是空白，高等院校沒有老年學課程，更沒有老年學專業，老齡化需要的護理和照料人員嚴重不足。自大連職業技術學院1999年率先在國內開辦老年人服務與管理專業以來，陸續有長沙民政職業技術學院、遼東學院等幾所學校開辦了同類專業，辦學層次多為中專或大專，為各級老齡產業輸送老齡產業管理人員〔13〕。此外，還應從法律上確保人才的培養，給予這方面高級人才的優惠待遇，以吸引越來越多的人從事這項工作〔4〕。

3.4 老年社區護理的發展空間

老年社區護理是以老年人為主體，從老年人身心社會文化的需要出發，去考慮老年人的健康問題及護理措施，解決老年人的實際需要。老年社區護理是解決老齡化帶來的醫療保健需求增加的最佳途徑，它把治療、健康教育和康復服務融為一體，起到了促進健康和預防疾病的作用。大部分老年人需要的是照顧，而不是單純的治療，對慢性病患者來說更是如此〔3〕。人的健康問題中67％～90％均由護士作有效處理。老年護理研究應從生活質量、健康行為、護理教育等多方面著手，為老年人提供專業護理是社區老年護理的宗旨〔14〕。調查顯示，目前杭州市的老年護理工作中存在缺乏社區老年護理服務機構、城區養老設施規模小、缺乏完善的老年護理體系、社區護理不能滿足老年人日益增長的需求等問題。老年護理的人才技術隊伍建設已成為社區衛生服務機構發展中的瓶頸問題。現階段迫切需要加強對社區衛生服務機構現有技術隊伍業務能力的系統培訓，大力培養一批老年護理事業的技術骨干，帶動老年護理技術隊伍整體素質的提高〔15〕。

4 結 語

芬蘭經過多年實踐，探索了一條適宜自己國情的衛生策略，建立比較合理的區域規劃，重點發展社區衛生服務，老年社區衛生保健服務工作尤為突出，走了上全民健康之路。國外的經驗為我們認識社區衛生服務機構老年護理現狀，分析社區老年護理情況，探索社區衛生服務機構老年護理服務的內容和方式，建設具有中國特色、地方特點并與國際先進理念接軌的老年社區衛生保健體系，提供了有益的借鑒。

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12 李 想.芬蘭健康管理模式的啟示〔J〕.現代職業安全，2008；9（85）：501.

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1資料及方法

1.1評估臨終老人對進入病區的老人熱情接待并對其生理狀態及心理情況進行評估，內容包括肌張力、循環功能、呼吸功能、胃腸道功能、知覺、意識、疼痛情況及老人的心理反應過程所處的階段，根據具體情況進行分級并判定相應的護理措施。

1.2全新的房間環境，將病房家庭化，于2012年將房間墻面改為淡藍色系和淡粉色系兩種，去除白色給人以刻板、冰冷的印象，保持室內清潔、安靜、空氣新鮮、溫濕度適中，每個房間備有電視、衣柜、雙屜桌、扶手椅、小茶幾、床頭柜，床位改為木質軟床以達到使人舒適的目的，房間內配以裝飾畫及音響設備，并放置綠色植物，以艾草、薰衣草、萬年青為主，即可凈化空氣又能散發安神氣息，使老人在溫馨舒適的環境中度過有限的時光。

2護理家庭化

2.1人員要求工作人員要具備高尚的職業道德，能給人以尊重、關懷、不可厭倦。護理人員著裝改為分體式粉色服飾，上崗化淡妝，具備臨終關懷相關知識與技能，在護士之外，配備護理員（經過專業培訓）根據老人的要求設置一對一，一對二陪護即24小時專人陪護，將所有生活護理及基礎護理更加精確化。護理人員具備死亡相關知識，選擇適當時機進行相關知識宣教。

2.2臨終關懷內容

2.2.1身關懷透過醫護人員及家屬之照顧減輕疼痛，再配合天然健康飲食提升身體能量。

2.2.2心關懷透過理念建立減輕恐懼、不安、焦慮、埋怨、牽掛等心理，令其心安、寬心，并對未來世界（指死后）充滿希望及信心。

2.2.3靈性關懷回顧人生尋求生命意義或多半透過宗教學說方式建立生命價值觀，如永生，升天堂，往極樂世界等。

2.3護理措施

2.3.1改善老人呼吸功能保持室內空氣新鮮，定時通風換氣。根據老人情況采取不同臥位，長期臥床或肌力差的老人定時拍背排痰，必要時給予霧化吸入、吸氧。

2.3.2做好皮膚護理每日清潔皮膚1-2次，包括面部、背部擦拭，會及四肢清潔，對大小便失禁者要保持會陰、肛周皮膚的清潔。保證床單位干燥、整潔無屑渣，放置氣墊，按時翻身，按摩皮膚，必要時使用減壓貼，防止褥瘡的發生。

2.3.3疼痛的護理做好觀察包括疼痛的性質、部位、程度、持續時間及發作時間，護理人員要以同情、安慰、鼓勵的方法與老人進行溝通交流，采用有助于鎮靜病人情緒的暗示措施，為其創造一個舒適、清潔、有序的良好環境，提供書籍報刊或感興趣節目等措施分散注意力，改善情緒，提高痛閾降低疼痛感，采用WHO推薦的三步階梯療法控制疼痛，注意用藥后觀察。

2.3.4加強飲食護理當臨終老人出現惡心、厭食等不適，護士應給予耐心恰當的解釋，以減輕其焦慮的心理。在飲食上給予高蛋白，高熱量易消化的食品，并注意新鮮水果及蔬菜的搭配。必要時采用鼻飼或完全胃腸外營養，保證供給。

2.3.5對感、知覺的護理出現眼部不適時要及時給予護理、清水擦拭，紗布濕敷及眼藥的應用可消除老人的不適感。臨終老人的最后階段可伴有聽覺的消失，此時護理人員應以觸摸等非語言交流方式消除老人的孤獨感。

3心理疏導

3.1針對臨終老人，在人生的最后階段每個人都會經歷十分復雜的心理歷程，依照美國醫學博士布勒.羅斯于《On Death and Pying》一書中對臨終患者心理反應五期的劃分[3]。護士不僅要做出及時的評估，且要以同情、關愛、細致、耐心來為老人提供心理疏導，使他們在不同的心理階段都能得到工作人員寬容、真誠充滿愛心的照料，安詳、平靜有尊嚴的度過最后的時光。在可能范圍內盡量給予老人活動的空間，保護老人不受到不必要無意義及殘酷醫療措施，讓其體會到自己的人生在宇宙中是有意義的存在。

3.2針對家屬，接受親人瀕臨死亡的過程充滿痛苦和壓力，進而會產生出復雜的心理反應和行為，適當有效的心理疏導和護理手段會使家屬盡快的平靜面對，獲得心理慰藉，也可彌補其照料缺憾。

4中醫手法按摩，以輕柔手法對老人進行全身按摩

首先對頭部以指療法在督脈正中、兩側1、2線進行按摩，力度輕柔，達到提神醒腦的目的。其次對四肢以捏拿法進行按摩，起到舒筋活血的目的，然后對各關節進行按摩，以手掌捏揉肩關節、肘關節、腕關節，酌情給予360度旋轉式按摩，在下肢，可捶打環跳穴以雙掌貼于膝關節兩側，做360度環節按摩，至發熱為宜。還應注意腓腸肌的按摩，以捏拿手法力度適中可防止肌肉萎縮，不可忽略足底涌泉穴的按摩。按摩的過程中要隨時觀察老人的面色、精神、生命體征、意識狀態等，在允許的情況下可對老人腹部和背部進行按摩，最后還可對全身實施拍打性按摩、撫摸式按摩以促進睡眠達到舒適。

5天使親情服務隊，醫院黨辦、護理部、工會等部門定期組織親情服務隊為臨終老人提供各種服務，使老人在人生的最后階段仍能體會社會關愛，獲得滿足感。

6滿意度問卷調查，自制滿意度問卷，就環境、服務、健康宣教等十項問題進行調查，對我院給予HHN模式的30位臨終老人及周邊老年公寓同等數量的臨終老人進行問卷，共發放60份收回60份。

7結論

HHN模式對臨終老人的護理，是老人在人生的最后階段獲得生理、心理、情感、精神方面的滿足，引導老人樹立正確的死亡觀，安詳、有尊嚴、平靜的接受死亡，生命質量得到提高，在安寧和舒適中走完人生的最后旅程。對于家庭使其盡快的平靜以度過居喪期，獲得情感支持，保持身心健康。HHN模式的開展使臨終關懷的意義在較大程度得到發揮。

參考文獻

篇11

在社會保障制度建立之初，社會護理救助并未受到太多的關注，但是隨著人口老齡化的加劇，老年人的長期護理已成為當今社會需要直接面對的一個問題，照顧貧困老年人不僅給家庭帶來沉重的負擔，更給社會保障帶來巨大壓力，由此針對貧困老人建立的老年人長期護理救助必然在未來社會發揮重要的作用。

一、老齡化背景下護理社會救助建設的必要性

老年人護理社會救助是針對低收入貧困老人（包括獨居老人和純老家庭的老人）實施的，以提供上門護理、護理補貼、機構照顧為內容的社會救助制度。救助的對象指的是收入水平低于一定的標準，因患有慢性疾病或意外傷害導致部分喪失或全部喪失自理能力的貧困老年人口。現代社會建立老年人護理救助已成為迫在眉睫之事，原因在于：

（一）化解高齡危機，迎接老齡化社會的挑戰

人口的老齡化是產生老年人的長期護理需求的最重要的客觀因素，中國自實行計劃生育政策以來，人口結構呈現出“未富先老”、“老齡化”、“高齡化”、“撫養系數高”等特點。大量的老年人需要長期護理，但大部分老年人都沒有足夠的經濟實力來支付護理費用，而護理救助制度不僅能給老年人以物質上的關懷，也可在一定程度上給予他們精神上的安慰，不僅使得老人在急需護理時獲得救助保障，更重要的是幫助一部分老年人重新恢復自理能力，鼓勵老年人自立。

（二）緩解老年貧困，提高老年人生活質量

疾病是造成老年人貧困的重要原因，中國人口的醫療負擔在逐年加重，而老年人相對于其他群體，身體免疫力低，患慢性病的幾率更大，老年人護理救助制度雖然并不是預防老年貧困發生的制度安排，但是它在緩解老年人貧困程度惡化方面起著保底作用，而且對于進入晚年、喪失勞動能力而又百病纏身的老人來講也是一種精神慰藉。

（三）減少子女負擔，緩解傳統家庭養老模式壓力

在中國，家庭成員為日常生活能力下降的老年人提供日常生活照料和一部分力所能及的健康照顧一直在整個長期護理體系中扮演著重要角色，但是，隨著人口老齡化現象加劇，家庭結構也在發生變化，長期的醫療費用護理所需的服務會給他們的家庭帶來沉重的負擔，而老年人護理救助主要是針對低收入貧困老人的救助，因此對于失業人員以及在非正規就業領域就業的老年人子女也能起到間接的保護作用。

（四）社會保障不全面引致的長期護理保險需求

中國社會保障“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的特點致使中國的基本醫療保險無法覆蓋全部人群，且現行的基本醫療保險保障深度、力度上的不足，醫療服務層次單一，社區的老年健康服務不到位，長期護理類型的健康服務項目未能進入基本醫療保險，這一切都使得轉為老年人提供長期護理救助項目迫在眉睫。

二、中國護理社會救助的供需分析

（一）護理救助制度發展不均衡

和較完善的城鎮老人護理救助政策相比較，農村老人護理救助制度相對薄弱。居家養老服務補貼政策也相對滯后，一些優惠補貼也只提供給城市居民所有。事實上，隨著農村青壯勞動力的大量外流，傳統的家庭照料的提供者急劇減少，獨居老人和純老家庭老人迅速增加，農村老人對居家護理服務需求更強。

（二）救助對象范圍窄

受戶籍制度的影響，現在中國護理救助的實施對象主要針對本地戶籍老年人，沒有或很少能涵蓋到外來老年人，有當地戶籍才可以享受救助的規定很難擴大護理救助的實施的范圍，特別是在勞動力流動迅速加大的今天，僅限于戶籍制度的護理救助在發揮保障貧困老年人生活方面的功能必然會受到影響。

（三）護理機構和人員匱乏

根據《2010中國衛生統計年鑒》的統計數據，中國自改革開放以來為老年人提供長期護理服務的療養院與護理院的數量增長緩慢，護理服務人員總體素質不高，無論從數量還是質量方面都不能滿足當前城鄉老年人的護理服務需求。護理救助的服務內容僅限于生活護理，護理專業化程度不高，難以提供相對專業的醫療護理服務。

（四）管理不合理，救助方式單一

老年護理服務職能分屬不同政府行政部門管理，各種服務形式和享受待遇等政策相互獨立，沒有形成相互銜接的制度體系，老年護理服務的公共資源綜合利用、公平性和效率等受到很大限制。目前各地發放“服務券”、“代幣券”和“居家養老消費券”，而非現金方式，雖然這種方式能夠保證護理救助的針對性，但也缺乏一定的靈活性，難以充分滿足貧困老年人的各種需求，補貼標準相對不高。

三、美國長期照料服務體系介紹

（一）美國的長期照料服務機構

美國的長期照料服務按提供場所來說分為三類：第一類：機構服務，即由長期照料服務專門機構提供服務。第二類：社區服務，即在社區的小型服務機構，主要有日間照料中心。第三類：居家服務，即在老年人家庭提供服務。

（二）美國長期照料服務的內容

為了適應老年人失能水平、居住格局、接受服務的偏好以及收入和教育水平的差異性，美國長期照料服務的內容上十分復雜。目前主要有個人照料主要側重于老人日常生活照料；健康照料主要側重非治療性的健康服務；社會心理服務即提供咨詢、精神慰藉等；居住服務即提供住房。

（三）服務體系改革的導向

從發展趨勢看，美國長期照料服務體系的發展方向有三個特點：一是多樣化，以滿足老年人的各種服務需求；二是專業化，即長期照料服務發展越來越成熟，越來越規范；三是居家照料服務將成為主流，這樣，老年人可以盡可能不改變生活方式，在自己熟悉的環境里頤養天年。總體來說，美國長期照料服務體系方興未艾，未來將是一個多變和改革的新階段。

四、中國老年人護理社會救助的出路

建立貧困老年人長期護理制度是中國未來醫療改革的必然選擇，美國是以市場為主導的混合型的醫療保障模式，對中國的啟示是：

（一）加強老年人護理救助制度和法制化建設

制度是解決問題的關鍵，政府需要開展深入的調查研究和相關的立法調研，探索頒布適合中國國情的護理保險法，以法律法規的形式明確規定國長期護理保險的護理等級，護理標準、繳費標準、繳費年限等，以從制度上和法律上解決中國老年人護理服務問題。

（二）建立統一的老年人護理救助管理機構

在符合中國國情的基礎上，建立上至中央政府的部級主管單位，下至地區和基層管理的救助機構，明確其職能，統籌安排不同類型的護理項目，協調不同供給主體提供的服務，對不同內容、不同等級的照護服務實行統一管理，為構建符合中國國情的長期照料服務體系提供組織保障。

（三）大力發展長期照料服務機構和設施

在大力發展居家養老和社區長期護理的同時，適當、逐步擴大公辦長期護理機構的規模，增加服務種類，并引入競爭機制，鼓勵社會力量參與長期護理服務的供給，建立科學的長期護理需求評估制度，改變私立護理機構服務不佳的現狀。

教育部門要填補老年護理服務專業缺失現狀，開設多層次的老年護理學課程，實現老年護理服務人員的職業化，對志愿者、輔助人員開展培訓，提高護理人員的社會地位和待遇。

（四）制定相應的標準體系和配套制度

從實際出發，借鑒美國以及其他國家經驗的基礎上，加快建立符合中國國情的長期照料服務體系，如確定失能老年人長期照料服務分級指標體系、受益人準入制度、服務人員考試進修制度、受益人申訴制度、服務質量檢查制度等系列配套制度。

總之，老齡化的沖擊下老年人對于長期護理的需求已經越來越迫切，而中國的老年人長期護理目前還僅僅是處于萌芽階段，需要政府和社會各界共同努力，共同配合保障護理救助制度的發展和壯大，應對即將到來的人口老齡化高峰。

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篇12

社區護理是公共衛生學和護理學理論兩個學科的相互結合，社區護理的中心原則是健康，主要針對的對象是社區的人群，社區護理的目標是促進和維護社區人群的健康。

2、國際社區護理模式

國外社區護理工作內容、護士的職責范圍、國外對社區護理人員的要求。

2.1工作內容：一級醫療保健是北美社區護理的重點，即預防。目前，二級和三級醫療保健在北美社區護理也涉及和參與。在新西蘭，自理活動的照料和支持、日常活動的幫助和支持、專業護理是社區護理服務的主要內容。

2.2護士的職責范圍主要是實施衛生教育，協助公共安全與傳染病管理，執行醫囑、巡回服務，運用社會資源以及保存正確記錄，從事家庭訪視及護理、心理衛生指導、進行衛生統計、協助環境衛生和團體衛生工作，運用社會資源以及保存正確記錄了解國際與政府衛生組織和衛生法令、從事婦幼衛生工作等。

2.3國外對社區護理人員的要求

在國外，社區護士應具備以下的條件：學歷要求，社區護士應就該是全日制護理專業教育畢業的護士、助產士。工作經驗：要求接受過半年以上社區護理訓練或具有2年以上的臨床護理工作經驗;更主要的條件是側重品德優良、身心健康、有豐富專業知識、工作能力強、具有獨立的工作能力等。

3、中國社區護理模式

中國社區護理目前發展現狀全國有醫療、保健、預防等各級醫療衛生機構將近30多萬個，在縣級以下醫療衛生機構中，醫護人員主要以專科為主，只有及少數的本科畢業生原意到縣級醫療機構中去工作;然而在大多數的鄉鎮衛生院中，很少有大專生去，更沒有大學本科生去，因此在鄉鎮衛生院中主要以中專畢業生為主，有少量專科畢業生，

但絕大多數未經過系統的醫學護理教育。隨著老年人口的增加，，現有的醫療棋式不能滿足城市老年人的需求，作者提出了老年人社區護理模式，強調社區護理體現了系統化整體護理的精髓。文章闡述了社區護理的概念，設想了社區護理的管理體系和實施方法，社區護理采取分層管理形式，按照護理程序，將臨床護理與預防保健相結合，技木服務與社會服務相統一，實行全方位的綜合護理。社區護理具有主動性、持續性和相對獨立性，社區護理有利于合理利用醫療資源，滿足病人需求，防止醫院內感染，消除住院對老年人可能產生的心理上和糟神上的不良反應，發揮護士的能動作用，增加醫院的社會效益的經濟效益。

3.1中國社區護理工作內容: 在社區中的具體護理工作有打針、換藥、插管、靜脈注射、記錄等，社區護理工作是社區護士的主要工作，因為社區護士還有其他的任務，他們做具體的護理工作花費的時間相對比醫院護士少。

3.2中國社區護理的形式：隨著老年人口的增加，現有的醫療機構不能滿足城市老年人的需求，因此老年人社區護理模式，就是我國現階段極為重要的醫療機構應該重視的一個服務及護理的結構。

3.3中國對社區護理人員的要求在中國，衛生部出臺《社區護理管理的指導意見》規定:社區護士必須具有國家護士職業資格并經注冊，還要通過規定的社區護士崗位培訓，以滿足不斷發展的社區護理需要。但實際情況是，大部分社區護士的崗位培訓工作做得并不好。

4、國際社區護理模式對我們的啟示

4.1國際社區護理模式：

日本

日本的社區保健是根據《地域保健法》,《保健療法》的規定,至1994年各都道府,政令府,特別行政區都設立了保健所,保健中心,全國共有保健所848所,市街村保健中心1241所,各類保健機構中保健護士達到2萬余人,為日本國民健康實施全民保健工作,同時日本實行的是全民醫療保險制度,為促進社區保健工作的發展提供了保障,1993年統計,日本65數以上人口占總人口的14.9%。椐厚生省人口問題研究所與日本將來人口推算到2000年老年人口比例將占總人口數的15.6%。針對此種情況,日本的社區護理發展也較快，其中老人保健與母子保健是日本社區保健工作的中心,老齡化社會推進了日本老人保健事業的發展。據厚生省統計,到1994年9月,日本各類老人保健設施達到1003個,入所老人85000余人,日本老人保健制度的宗旨是保持健康、確保醫療。為此，在社區人員進入40歲即開始建立“健康手冊”，開展基本的健康教育、健康診查等。老人保健醫療的層次可分為：醫院老人病房、療養院、老人保健中心、康復機構、特別養護老人之家、托老所、家庭護理援助機構等。1993年日本頒布了“老人保健法”，對家庭訪問護理工作實行制度化管理，由醫院，診療所的護士給在家療養者精神康復病人提供援助。概椐“母子健康法”和“兒童福利法”的規定，日本保健所保健中心對結婚，妊娠，分娩，圍生期婦女和出生嬰兒，直至學齡前幼兒給予各種健康診查，保健指導和醫療援助。

德國

在德國，自六七十年代以來，社區護理就在德國衛生行業有了較快的發展，1992年全國已有1萬家護士站，4500個家政服務中心，約有一半護士從事社區護理工作。在社區護理服務中主要有家政人員（從事家政事務），護理員（協助護士做好生活護理），護士（主要從事護理專業工作）。無論是護士還是護理員，均要求有5年以上的醫院工作經驗，其服務對象主要是社區老年人，兒童、術后恢復期的病人，慢性病人殘疾人等，服務內容為慢性病的預防，自我保健康復和護理工作。每個護士站每周碰頭2-3次，所有護士一起討論護理計劃和對病人護理過程中出現的問題，護士站的每名護士均配有BP機，遇事隨時聯絡，每7個護理站歸一總部管理。同時，各州護理技術監測協會定期對各護士站進行考核和驗收。

新加坡

新加坡政府主張減少醫療消費，因而70%的住院病人是急診入院，大量慢性病病人集中在社區內治療和康復，社區康復和家庭護理多由護士承擔。因此社區服務擺到重要的位置。鑒于此種情況，政府加大了對社區保健的財政投入，如在設有急診的綜合性醫院增加老年病床數，在社區綜合診所建立護理中心，還建立了護理之家《老年人長托》，逐漸形成了醫院――社區護理中心――護理之家――白日護理雙向轉診的服務網絡，比較好的解決了老年患者的就醫護理問題

4.2國際社區護理模式給我們的啟示:

4.2.1提高民眾對社區護理的了解

目前,在我國的一些社區護理需求調查中發現,對社區護理有相當一部分人從未聽說過。是由多方面的原因造成目前的現狀,但社區居民對社區護理工作的認識發生偏差是一個重要的方面,他們認為社區護理的工作主要是家庭的治療和基礎護理。其實我國社區護理的工作內容應該將醫院外的醫療、預防、保健、康復的護理工作承擔起來。所以,在社區護理工作中可以運用與社區居民建立“契約式的服務關系” 的模式,如定期上門體檢、電話咨詢、24h隨時上門服務等,逐漸使社區民眾了解社區護理的工作內容,對社區護理工作的開展非常重要。

4.2.2使社區護理工作合理可持續發展

社區居民應該有良好的護理服務模式，能夠將醫院的醫生的醫療理念通過一定的科學的形式傳播到社區，建立以省市醫院為主要技術支持的社區護理模式，建立符合社區居民的需求護理機構. 隨著中國社會的進步，經濟的發展，人們對以保健護理、預防保健為重心的醫療衛生機構需求日益增長，社區護理工作者作為醫療衛生機構的主力軍責無旁貸.社區護士應該明確自己在社區衛生護理系統中所扮演的角色以及所承擔的主要工作、職責，社區護士所要面對的是整個社區的居民、社區中的家庭等而不僅僅是個人，要做好社區居民的衛生保健意識，減少社區居民的發病，促進健康、我國的社區護理的發展主要依賴于完善的規章制度與管理，有關的行政部門應該對社區護理的發展充分重視，出臺有關社區護理的具體的實施政策和措施，各項法律法規，同時加大對于規范管理社區護理的研究。衛生部門可根據學科發展和社區的需要，重新界定社區護理的功能和社區護理的職責，提高各級領導工作的認識。在我國，支撐社區醫療保健機構作為預防保健費目前主要來源是醫院經濟收入，但由于未理順好服務價格以及對此方面疲軟的政府支持等原因，導致醫院虧損，而影響了社區護理的發展.通過對日本、德國、新加坡等國家得的學習中，我們發現引導政府對社區護理加強投入，健全完善的保險制度，大力的發動慈善募捐等等，凝聚國家、集體和個人三者力量，有機地結合起盈利、福利和公益三者的關系，為社區護理工作的持續發展提供合理的保障。

4.2.3減輕社區護士壓力建立合適的護理模式

見于社區護士的工作的特殊性，護理管理者應充分了解社區護士的組織承諾，以此作為預測社區護士的離職意愿重要項目之一。還要加強社區護士對醫院的感情和忠誠程度的培養，使她們的離職傾向降低。社區護士工作環境的美好，工資福利待遇的滿意度，人際關系氛圍的和諧，還可以通過注意力得到轉移、情緒的合理發泄、傾訴自己的心聲的方法，是自己的壓力得以減輕。作為醫療衛生事業、社區衛生服務不可缺少的社區護理,其優越性在于它以社區為立足點,提供連續、方便、快捷、經濟的家庭和個人護理服務, 配合社區衛生服務中的醫療、康復、預防等，密切協作,共同完成社區的衛生保健任務。社區護理在社區醫療保健工作中的作用是極其重要的、不可替代的。為加強對人群進行有效護理，護理模式的內容應包括健康護理全部需求。社區護理把護理對象不但會包括原來的單一的患病個體，而且還要相應的擴大到了健康人、家庭乃至于整個社區。醫院護理不能完成像社區護理這種全面而連續的服務,因此護理模式必然向社區護理服務轉變,而社區護理又靠是社區護理模式對其進行指導和宏觀上把握，因此建立合適的社區護理模式十分有必要。

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篇13

    1.快速的人口老齡化自1993年進人人口老齡化以來,臺灣地區人口老齡化速度不斷加快。根據臺灣地區經濟建設部門的推測,65歲以上老年人占總人數的比例將從2006年的9.9%上升到2026年的20.6%(如表1所示)。伴隨著人口老齡化急劇加快的是老年人口依賴比的增加:從1950~1970年間,臺灣地區老年人口的依賴比約在5%左右,意即約每2O位工作年齡人口需扶養一位老人;2006年此數據攀升至每7.2位工作年齡人口需扶養一位老人;據此推算,由于戰后嬰兒潮時期出生的人口逐漸邁人高齡,到2026年將變成3.3人必須扶養一位老人。_3 值得注意的是,老齡化產生的影響之一就是長期護理的公共支出增長,聯合國一項研究表明:在今后幾十年內長期護理費用占GDP比例將增加1—3個百分點,這意味著老齡化將導致護理需求與供給的矛盾和費用的急劇上升。

    2.長期護理需求人數快速增加長期護理的需求者主要包括兩類:慢性病患者(主要是老年人)和失能者或殘障者。慢性病患者總數的上升和殘疾人數的增多必然產生新的護理需求,需要提供新的護理方式和服務內容。由于人口老齡化的加快和預期壽命的延長,慢性病成為大多數老年人需要面對的問題。Hoffman等的研究結果表明,年齡與患慢性病和失能的比例呈正相關。 世界衛生組織(WHO)的研究也表明慢性病成為死亡的主要原因,世界范圍內2005年死于慢性病的人占死亡總人數的60% ,原因在于大多數國家正在進入快速老齡化階段。在人口老齡化的背景下,臺灣地區長期護理需求人數快速增長。有研究表明臺灣地區老人慢性疾病盛行率高于85%,85歲以上老年人的失智率高達30% 一50%; 另一方面,失能和殘障人數也在不斷上升,2009年臺灣地區約有1 071 073位殘障人士,占總人VI的比例達4.63%. 3.家庭結構和就業結構的變化人口的遷徙和婦女社會地位的轉變導致臺灣地區家庭結構和就業結構在近幾年有很大的改變。

    臺灣地區總生育率從1965年的4.8個降至2007年的1.1個。隨著生育率和死亡率下降,越來越多的家庭結構為核心家庭,大家庭傳統的成員互助作用日漸減弱。聯合國(2007)的研究顯示,臺灣地區1/3的家庭中老年人不與子女同住。聯合國調查表明,臺灣地區20—39歲的婦女預期老了以后同已婚兒子一起生活的人的比例已從1973年的56%下降到1986年的45% .¨ 另一方面,越來越多的女性參與工作,2005年女性勞動參與率為48.12%,Ell 另有數據顯示臺灣地區女性員工占全體員工的比重從2009年的52%增至2012年的56%o家庭和就業結構的變化使得依賴于婦女承擔家庭老人照料責任的傳統模式受到挑戰。

    二、臺灣地區長期護理發展歷程梳理自1980年臺灣地區“老人福利法”頒布以來,臺灣地區老年長期護理發展日趨完善,主要表現為相關法律體系和政策制度方面的不斷完善,從無到有、從單一到多元。本文通過梳理相關法律法規的內容,綜合對相關文獻的分析,總結提煉后將其發展歷程概括為4個階段,具體為:1.家庭完全的責任期(1980~1996年)1980年“老人福利法”通過標志著臺灣地區對老年福利和長期護理的重視,要求設立老年福利機構,但在法令中針對長期護理服務僅規范了機構式服務;1983年到1986年期間各市縣實施居家老年服務試點計劃;1992年放開外籍護工規定,以減輕家庭照料負擔;1995年實施的“全民健康保險法”將“居家護理”列入給付范圍。總體而言,這一階段老人的長期照護主要由家庭承擔,政府介入極少,但也呈現出逐漸依靠專業護理人員來減輕家庭責任的勢頭。

    2.服務機構全面立案整合期(1997——2002年)1997年“老人福利法”第一次修訂通過,將老人福利機構修正為“長期照護機構”、“養護機構”、“安養機構”、“文娛機構”及“服務機構”五類,規范各類服務提供機構的發展和資源整合利用。通過3年(1999~2002年)的清查,對未立案的微小型機構進行全面統計,輔導未立案的老年福利機構重新整合,為后續的各項政策規范實施奠定基礎。同年,“殘障福利法”修訂完畢,修訂為“身心障礙者保護法”,開始重視除老年人以外的身心障礙者長期護理問題。

    3.多元實驗方案蓬勃發展期(1998~2007年)這一階段,隨著老齡化程度加劇,臺灣地區開始對老年長期護理問題實施多管齊下、多元實驗方案并頭發展的策略,主要包括:(1)老人安養服務方案(1998~2007年):1998年臺灣地區行政部門核定“加強老人安養服務方案”,內政部門推出“加強老人安養服務方案”,獨居老人長期護理問題開始受到關注;(2)老人長期照護三年計劃和各類管理方案的探索:1998年提出“老人長期照護三年計劃(1998~2001年)”,以“充實社區化照護設施,普及機構式照護設施”為方向,試辦“長期照護管理示范中心”整合服務和管理網絡;2005年將名稱統一為“長期照護管理中心”,各個縣市均有成立;(3)建構長期照護體系先導計劃(2000~2003年):為更好地實施后續的長期護理舉措,臺灣地區2000年構建了以“在地老化”為總目標的長期照護先導計劃,探索實施“社區優先照顧”并成立長期照護專項小組;(4)照護服務福利及其產業發展方案(2002~2007年):在失業問題嚴重的背景下,臺灣地區于2002年實施該方案,旨在促進各類長期照護和管理人員的就業,積極發展長期護理產業,護理保障服務的適度補助也從中低收人家庭戶擴展到一般戶,鼓勵一般失能者使用居家服務。

    4.長期護理保險規劃期(2007年)經過前期各類方案的實施和成熟經驗的積累,臺灣地區行政部門2007年提出“長期照顧十年計劃——大溫暖社會福利套案之旗艦計劃(2007~2016年)”,正式標志著長期護理產業及長期護理保險整個體系進入規范化發展階段,該計劃以“構建完整的長期照顧體系,保障身心功能障礙者獲得適切的服務,增進獨立生活能力,提升生活品質,以維持尊嚴與自主”作為核心理念;2009年提出要積極“推動長期照護保險與立法”,成立了專門的“長期護理保險籌備組”,“長期照護服務法(草案)”正在立法部門待審,基本確立了以居家、機構和社區三類為主體的長期照護體系:“長期護理保險法草案”

    還在進一步論證和籌劃中。