引論：我們?yōu)槟砹?3篇循證醫(yī)學(xué)綜述范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
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1臨床資料
11病例資料：我院2011年6月至2012年6月非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者共27例，發(fā)生血管麻痹綜合征3例。3例患者均為男性，年齡58～72歲，心功能Ⅱ級(jí)1例，心功能Ⅲ級(jí)2例，3例冠心病均經(jīng)冠脈造影確診，左室射血分?jǐn)?shù)LVEF 40%～55%，術(shù)前均有口服倍他樂克 及開博通史，伴高血壓3例，伴糖尿病的1例。
12結(jié)果：3例患者術(shù)后無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)出院，出院隨訪6個(gè)月，隨訪期內(nèi)無急性心血管事件發(fā)生。
2護(hù)理
21病情的觀察及護(hù)理：患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后即監(jiān)測(cè)心率、血壓，血氧飽和度等。嚴(yán)密監(jiān)視心電圖波形，注意ST段、T波改變了解吻合血管再通情況，觀察有無心律失常；每班對(duì)比有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓，及時(shí)校零保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；測(cè)量CO、CI、PCWP、CVP 1次/小時(shí)并記錄，出現(xiàn)如下符合血管麻痹綜合征血流動(dòng)力學(xué)特征變化和臨床表現(xiàn)時(shí)[2]。（1）術(shù)后 6小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重并持續(xù)存在的低血壓，平均動(dòng)脈壓（MAP）100次/ 分；（3）肢體末梢毛細(xì)血管充盈好，氧飽和度正常100%，尿量偏多或正常；（4）體循環(huán)血管阻 力降低，外周血管阻力指數(shù)
22血管活性藥物應(yīng)用護(hù)理：3例患者均一經(jīng)診斷，立即給予09%氯化鈉注射液50ml+去 甲腎上腺素8mg以0ml/h～5ml/h靜脈泵入。3例患者應(yīng)用去甲腎上腺素后，患者外周血管阻力 逐漸上升。當(dāng)平均動(dòng)脈壓維持在80mmHg以上后減停去甲腎上腺素，平均用藥12小時(shí)。去甲 腎上腺素迅速收縮血管提升灌注壓，有效糾正血流動(dòng)力學(xué)高排低阻現(xiàn)象，而對(duì)心率或腎血管 無顯著作用，因此為首選血管收縮藥；使用劑量為200～600ng/（kg·min）。腎上腺素與去甲腎上腺素類似，但其加快心率作用明顯，為次選。大劑量多巴胺在早期不僅無效，還強(qiáng)烈收縮腎血管損害腎功能，但當(dāng)在上述藥物逐漸減量時(shí)，可加用多巴胺8～10μg/（kg·min）逐漸過渡[2]。精氨酸血管加壓素和NO阻斷劑亞甲藍(lán)在國(guó)外已有應(yīng)用 ，對(duì)去甲腎上腺素和去氧腎上腺素耐藥的患者可能有較好的治療效果[4]。大劑量使用去甲腎上腺素，藥物濃度大，術(shù)后使用中心靜脈通路，藥物到達(dá)心臟的時(shí)間短， 起效快，藥物中斷會(huì)破壞循環(huán)功能暫時(shí)的穩(wěn)定，有些患者對(duì)血管活性藥物特別敏感，極微量的變化或極短時(shí)間的中斷即引起血壓、心率的大幅度波動(dòng)，出現(xiàn)一過性的不適，甚至危及生命，故要建立微量泵專用通路，確保暢通無阻，勻速用藥維持血流動(dòng)力學(xué)變化。準(zhǔn)確計(jì)算藥物注射完畢時(shí)間，藥物提前30分鐘配置，放入4℃冰箱待用，更換藥物時(shí)要快，將抽好的去甲腎上腺素用雙泵或三通旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行“泵對(duì)泵轉(zhuǎn)換”，防止藥物中斷注射時(shí)間過長(zhǎng)，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化。
23出入量管理：由于血管麻痹綜合征的特殊病理生理變化，目前不主張補(bǔ)充過量的液體，以避免因輸入大量血液、膠體及晶體溶液，導(dǎo)致肺水腫甚至呼吸衰竭，而延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間。呼吸衰竭導(dǎo)致多臟器功能衰竭是血管麻痹綜合征常見死因，控制輸液速度，嚴(yán)格控制出入量，減輕心臟負(fù)荷，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。尿量的多少為治療是否及時(shí)，有效的簡(jiǎn)易指標(biāo)，本組患者均使用精密集尿器，監(jiān)護(hù)室護(hù)士記錄每小時(shí)出入量，觀察尿量、尿色，保持尿量在2mL/（kg·h）以上，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
24呼吸道護(hù)理：非體外循環(huán)術(shù)對(duì)患者呼吸功能影響較小，一般麻醉清醒后即拔管，帶 管時(shí)間8～12小時(shí)，監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間48小時(shí)。3例患者氣管插管帶管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，帶管時(shí)間平均為36小時(shí)，監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間平均為64小時(shí)。患者較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，加強(qiáng)呼吸道管理至關(guān)重要，妥善固定氣管插管，根據(jù)病情及時(shí)氣管切開。吸痰前解釋工作，取得患者的合作，吸痰前后給予純氧3～5min，并用簡(jiǎn)易呼吸囊充分膨肺，以提高氧儲(chǔ)備，吸痰時(shí)負(fù)壓不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)（一次吸痰時(shí)間不超過15s），吸痰過程中，注意觀察分泌物的量、性質(zhì)，必要時(shí)予痰培養(yǎng)，并嚴(yán)密觀察有無缺氧癥狀進(jìn)行性加重，如有應(yīng)暫停吸痰，予純氧吸入。保證呼吸道良好溫濕化，防止痰液結(jié)痂。嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。3例患者均無肺部并發(fā)癥發(fā)生。
3小結(jié)心臟術(shù)后血管麻痹綜合征病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，一般觀點(diǎn)認(rèn)為是嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)的 表現(xiàn)，體外循環(huán)是造成全身炎性反應(yīng)的主要原因。非體外循環(huán)手術(shù)雖然避免了體外循環(huán)的致 炎因素，但手術(shù)創(chuàng)傷、失血或輸血、低溫[5]等都有可能導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)。有研 究表明，術(shù)前應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、肝素、鈣通道阻滯劑是心臟手術(shù)后發(fā) 生VS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]；郭曉綱等[6]認(rèn)為術(shù)前患者的LVEF
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1.2核心思想循證醫(yī)學(xué)的核心是應(yīng)用高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，對(duì)病人的病情及其醫(yī)療做出評(píng)價(jià)時(shí)，要充分利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，通過系統(tǒng)研究將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和獲得的最佳外部證據(jù)融為一體。
1.3循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最大的區(qū)別在于臨床醫(yī)師在制定醫(yī)療決策時(shí)既重視已有的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的、客觀的研究依據(jù)，兩者缺一不可。
2醫(yī)學(xué)圖書館員在EBM中的作用
2.1指導(dǎo)醫(yī)師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻(xiàn)信息的技能，其次是沖破傳統(tǒng)觀念，改進(jìn)服務(wù)方式，變被動(dòng)為主動(dòng)，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫(yī)教研的文獻(xiàn)信息保障中心。
2.2為醫(yī)師提供EBM的證據(jù)來源EBM的證據(jù)來源非常廣泛，包括數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)學(xué)期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(jù)(bestevidence)資料庫(kù)：三是重要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)；四是其他有關(guān)EBM的專著指南等，醫(yī)學(xué)圖書館應(yīng)重視對(duì)上述資源的開發(fā)，使之在臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮作用。
2.3捕捉最佳信息，搞好情報(bào)服務(wù)工作如今不少國(guó)家將醫(yī)院圖書館員稱之為臨床醫(yī)學(xué)圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的有關(guān)病癥的特定信息，還要經(jīng)常與臨床醫(yī)師一起參與巡查病房，參加一些有關(guān)的會(huì)議及其他活動(dòng)，在參加病房巡查和平常的討論會(huì)上，所獲得的醫(yī)學(xué)知識(shí)及相關(guān)信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質(zhì)量的情報(bào)服務(wù)幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題。
3循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)圖書館員的要求
3.1熟練掌握EBM的知識(shí)應(yīng)率先學(xué)習(xí)EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識(shí)，參加EBM的各項(xiàng)培訓(xùn)和研究，充分發(fā)揮圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，此外，還應(yīng)及時(shí)提供最新EBM培訓(xùn)班信息。
3.2具備良好的專業(yè)知識(shí)在電子時(shí)代，醫(yī)學(xué)圖書館員需要具備的專業(yè)知識(shí)如下：一是醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)知識(shí)；二是圖書館學(xué)、情報(bào)學(xué)的基礎(chǔ)理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報(bào)外語及醫(yī)學(xué)專業(yè)外語知識(shí)；四是醫(yī)學(xué)信息相關(guān)學(xué)科與新興交叉學(xué)科知識(shí)；五是信息技術(shù)知識(shí)。
3.3為臨床醫(yī)師講授信息檢索的方法與技巧為了推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，圖書館應(yīng)舉辦CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫(kù)的使用方法及其他相關(guān)信息檢索技術(shù)的培訓(xùn)班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學(xué)的思想和方法，掌握證據(jù)檢索的技巧，提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和科研素質(zhì)。
3.4參與信息篩選及其質(zhì)量控制圖書館員今后的服務(wù)重點(diǎn)不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發(fā)現(xiàn)解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻(xiàn)的質(zhì)量，篩選出切題合適的文獻(xiàn)為臨床醫(yī)師和衛(wèi)生決策者服務(wù)。
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dicine，EBM）。循證醫(yī)學(xué)是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的需求和
已存在的客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策，倡導(dǎo)根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和研究依據(jù)處
理病人［1］。是負(fù)責(zé)、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定不同患者的診治
措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定
等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)
。按EBM的定義，臨床實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主
要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(jí)（可靠性依次降低）。一
級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta
分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分
組。四級(jí)：無對(duì)照的病例觀察。五級(jí)：專家意見。在治療方面，國(guó)際公認(rèn)大樣本R
CT和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreviewSR，或Meta分析）結(jié)果是證明某種療法
的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。但在沒有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的
病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的RCT并進(jìn)行科學(xué)的Meta分析從而得出綜合
可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效或還需進(jìn)一步研究。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已將S
R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)
學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，將循證醫(yī)學(xué)中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP
B的實(shí)施更科學(xué)、更安全、更客觀。
按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性，要求醫(yī)生將臨床
經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來，通過以下5個(gè)不同的步驟得以實(shí)現(xiàn)：⑴針對(duì)具體病人提
出臨床問題，在CPB中就是CPB實(shí)施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問題與專業(yè)，
不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，然后有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題和最可靠的證據(jù)，如通過C
ochrane國(guó)家圖書館（目前全世界共有13個(gè)國(guó)家15個(gè)中心5000多人參加Cochrane協(xié)
作網(wǎng)，成立了40多個(gè)綜述組，開展了200多項(xiàng)系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤
等方面的系統(tǒng)綜述，指導(dǎo)了臨床和預(yù)防決策實(shí)踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因
特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進(jìn)
行檢索；⑶批判地評(píng)估新研究成果，對(duì)所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的
嚴(yán)格評(píng)價(jià)；⑷將真實(shí)可靠的研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理；⑸對(duì)應(yīng)用的效果
進(jìn)行再評(píng)價(jià)［4］。
今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)再加上
教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來處理病人。其結(jié)果是一些真正有效的
方法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機(jī)的應(yīng)用，溫
血灌注等。一些實(shí)踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長(zhǎng)期廣泛使用，
如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐即重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有
的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)，循
證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式對(duì)CPB方案的選擇和實(shí)施將產(chǎn)生極大的影響，它可以促進(jìn)CPB設(shè)計(jì)
科學(xué)化，促進(jìn)CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，促進(jìn)
CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸向循
證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的變革中去。
雖然循證醫(yī)學(xué)的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫(yī)學(xué)界卻并沒有給予應(yīng)
有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗(yàn)和推論
為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學(xué)主張某一行為的正確與否，應(yīng)該用其結(jié)果來衡量，在CPB
中，應(yīng)注意停機(jī)后的效果，病人手術(shù)后恢復(fù)好，恢復(fù)快，CPB對(duì)機(jī)體的副作用小、
破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。
循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施并不是對(duì)以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，它作為一種新的方
法與標(biāo)準(zhǔn)決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。如果忽視個(gè)人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)
，臨床實(shí)踐將有被外在證據(jù)左右的危險(xiǎn)，因?yàn)樵俸玫淖C據(jù)也不一定適合或適用于某
一具體病人，應(yīng)該對(duì)研究對(duì)象研究方案、研究結(jié)果進(jìn)行辨證的分析和評(píng)價(jià)。結(jié)合具
體病例采用有效合理實(shí)用和經(jīng)濟(jì)可承受的證據(jù)。如果沒有適時(shí)使用當(dāng)前最好的研究
證據(jù)，臨床實(shí)踐就將有陳舊過時(shí)、弊大于利乃至危及病人的風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)并非要
替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)，而是以此為基礎(chǔ)，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最好的證
據(jù)相結(jié)合，促進(jìn)其發(fā)展和更加完善。因此，我們應(yīng)該辨證地對(duì)待循證醫(yī)學(xué)［5］。
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2循證醫(yī)學(xué)的意義
2.1循證醫(yī)學(xué)的必要性隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,每天均有許多醫(yī)學(xué),有許多新的科學(xué)證據(jù)產(chǎn)生。層出不窮的臨床科學(xué)證據(jù),只有被臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用,才能對(duì)疾病的診治產(chǎn)生重大影響。但由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據(jù)證明有效,卻長(zhǎng)期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀(jì)70年代已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)有效,卻在80年代末才被廣泛應(yīng)用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長(zhǎng)期應(yīng)用,例如利多卡因預(yù)防急性心機(jī)梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測(cè),心肌梗死者發(fā)生室性心律失常是猝死的重要危險(xiǎn)因素,因此,不少人認(rèn)為有充分理由對(duì)急性心肌梗死者應(yīng)用抗心律失常藥物,但是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對(duì)病人無益。另外一個(gè)例子是β2受體阻滯劑,該藥長(zhǎng)期以來被認(rèn)為其減弱肌力的效應(yīng)對(duì)心衰的病人是有害的,而事實(shí)表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使我們得以正確評(píng)價(jià)現(xiàn)有某些治療的療效及不良反應(yīng)。
2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學(xué)證據(jù)來指導(dǎo),卻常常難以獲得,大多數(shù)情況是沒有時(shí)間查尋:第一,有人統(tǒng)計(jì),如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時(shí)間才能將本領(lǐng)域的進(jìn)展看完,而實(shí)際上許多人花在看書上的時(shí)間十分少。第二種原因是教科書知識(shí)陳舊,隨著畢業(yè)后工作時(shí)間的延長(zhǎng),知識(shí)越來越老化,尤其是對(duì)新藥的應(yīng)用等。常規(guī)的繼續(xù)教育項(xiàng)目對(duì)臨床實(shí)踐幫助不大,需要學(xué)的東西不一定在繼續(xù)項(xiàng)目中學(xué)到。第三個(gè)原因是手邊雜志種類、數(shù)量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫(yī)學(xué)有助于培養(yǎng)當(dāng)代醫(yī)生通過不同的臨床學(xué)習(xí)方法,自己進(jìn)行系統(tǒng)綜述,為他人提供最佳證據(jù)。還可以查尋他人進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果,如目前已出版的《循證心臟病學(xué)》、《循證胃腸病和肝病學(xué)》等著作,以及《循證醫(yī)學(xué)雜志》和Cochrance圖書館系統(tǒng)綜述等都可以應(yīng)用。
3循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的步驟
主要包括三個(gè)方面,首先是找什么證據(jù),如何提出臨床問題;第二,如何發(fā)現(xiàn)證據(jù),如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據(jù)做什么,如何迅速測(cè)定已找到證據(jù)性可靠性、正確性和應(yīng)用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個(gè)步驟:
3.1確定一個(gè)需要回答的問題將在診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個(gè)可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現(xiàn):如何正確獲得和解決從病史及體檢中發(fā)現(xiàn)的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當(dāng)考慮到臨床病變的可能原因時(shí),如何根據(jù)發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性和可治療性進(jìn)行排隊(duì);④診斷試驗(yàn):為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗(yàn)精確性、正確性、可接受性、費(fèi)用、安全性的基礎(chǔ)上,如何選擇診斷試驗(yàn)并解釋其結(jié)果;⑤治療:如何選擇對(duì)病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費(fèi)用來決定是否值得采用;⑥預(yù)后:如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥;⑦預(yù)防:如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素來降低疾病發(fā)生的機(jī)會(huì),如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識(shí)更新,改進(jìn)醫(yī)療技術(shù),進(jìn)行更好、更有效的臨床實(shí)踐。
3.2尋找回答上述問題的最佳證據(jù),收集有關(guān)問題的資料根據(jù)上述問題,采用各種手段包括上網(wǎng)、圖書館檢索、會(huì)議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關(guān)的最好證據(jù)。
3.3評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實(shí)用性在評(píng)價(jià)時(shí)常根據(jù)性質(zhì)分為4個(gè)等級(jí):A級(jí):設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);B級(jí):設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究;C級(jí):病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn);D級(jí):個(gè)人的臨床試驗(yàn)。
3.4在臨床上實(shí)施這些有用的結(jié)果在實(shí)施前要考慮回答以下3個(gè)問題:①資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠;②結(jié)果是什么;③這些結(jié)果對(duì)處理自己的病人有無幫助。
3.5對(duì)所做的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)估計(jì)在實(shí)施以上1～4步時(shí)的效力和效果,以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。
4循證醫(yī)學(xué)的局限性[5,6]
循證醫(yī)學(xué)的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗(yàn)都有明確和嚴(yán)格的病人入選和排除標(biāo)準(zhǔn),試驗(yàn)結(jié)果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數(shù)臨床試驗(yàn)選擇的是病情相對(duì)穩(wěn)定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗(yàn)的結(jié)果不加限定的在同一類病人中推廣應(yīng)用。②在入選的試驗(yàn)疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴(yán)重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們?cè)谕桓深A(yù)手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對(duì)比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗(yàn)對(duì)病人觀察和隨訪時(shí)間較短,難以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。④大規(guī)模臨床試驗(yàn)耗資費(fèi)時(shí),臨床上大量實(shí)際問題缺乏證據(jù),即“灰區(qū)”。臨床醫(yī)生不可能等待所有臨床試驗(yàn)完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經(jīng)驗(yàn)。臨床試驗(yàn)僅在宏觀上明確疾病防治對(duì)策,但在醫(yī)療實(shí)踐中診治每一個(gè)具體病人仍需醫(yī)務(wù)人員個(gè)體化的估價(jià)治療手段對(duì)病人的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比,確定治療方案,并在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)。積極推廣普及循證醫(yī)學(xué)的概念,積極參與國(guó)際大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn),更多組織我國(guó)的臨床試驗(yàn),是我國(guó)疾病防治研究與國(guó)際接軌,走向世界的關(guān)鍵,將循證醫(yī)學(xué)的模式和重要臨床試驗(yàn)的結(jié)果及時(shí)介紹給我國(guó)廣大專科和全科醫(yī)生,對(duì)于提高臨床醫(yī)療水平具有重大意義。超級(jí)秘書網(wǎng)
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篇5
循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)化的臨床醫(yī)學(xué)觀，其思想和嚴(yán)格的方法學(xué)為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等對(duì)臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)期是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的訓(xùn)練，具備較好的知識(shí)結(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的接受能力。利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預(yù)措施，是中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該具有的素質(zhì)和能力。因此對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育具有重要的意義。
2、在教學(xué)中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)
2.1前期教學(xué)重視引入循證醫(yī)學(xué)的理念：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學(xué)理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)學(xué)生如何將循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實(shí)踐聯(lián)系，重點(diǎn)是了解循證醫(yī)學(xué)的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評(píng)價(jià)及應(yīng)用證據(jù)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。
2.2中期教學(xué)利用循證醫(yī)學(xué)的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學(xué)的理念在前期教學(xué)中逐漸讓學(xué)生接受，在學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法基礎(chǔ)上，中期教學(xué)中按循證醫(yī)學(xué)的原則，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實(shí)踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識(shí)和運(yùn)用證據(jù)的能力。
篇6
(一)美國(guó)的基于科學(xué)的教育。1996年，美國(guó)國(guó)家研究委員會(huì)制定《國(guó)家科學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》，影響美國(guó)各州的學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)化考試。2002年，美國(guó)頒布《2001年有教無類法案》，支持中小學(xué)的“基于科學(xué)的教育改革”［3］。為美國(guó)開展循證教育學(xué)奠定了基礎(chǔ)。
(二)英國(guó)的循證教育學(xué)。劍橋大學(xué)教授DavidH．Hargreaves于1996年在“年度教師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)講座”上，發(fā)表題為“教學(xué)作為基于研究專業(yè)的可能性和前景”的系統(tǒng)研究，它是英國(guó)循證教育學(xué)興起的標(biāo)志性文獻(xiàn)［4］。
(三)英美教育界的異見。劍橋大學(xué)教授DavidH．Hargreaves的演講否定當(dāng)時(shí)整個(gè)英國(guó)的教育研究狀況。持異議者也不見少，其中以英國(guó)開放大學(xué)的MartynHammersley教授與埃克塞特大學(xué)的GertBies-ta為代表人物［5-6］。《美國(guó)有教無類法案》頒布后，批評(píng)聲不絕于耳，認(rèn)為法案過度僵化而犧牲完整的通識(shí)教育，更為人詬病的就是標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)驗(yàn)，誤導(dǎo)學(xué)校走上應(yīng)試教育的歧路。
(四)循證教育學(xué)的發(fā)展。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2011年全國(guó)四年級(jí)學(xué)生的閱讀評(píng)分與2009相比無改變，但高出1992年4個(gè)百分點(diǎn);八年級(jí)學(xué)生平均閱讀評(píng)分高出2009年1個(gè)百分點(diǎn)，高出1992年4個(gè)百分點(diǎn)［7］。反對(duì)者認(rèn)為，視為金標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不可作為惟一的研究標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)學(xué)者Whitehurst提出教學(xué)智慧與實(shí)證依據(jù)平行的“基于依據(jù)的教育”的基本框架，使循證教育學(xué)框架日趨完善［8］。可見，美國(guó)的“基于科學(xué)的教育”與英國(guó)的“循證教育學(xué)”存在差異。
三、國(guó)外循證教育學(xué)的現(xiàn)狀
(一)文獻(xiàn)計(jì)量分析。在ERIC教育文獻(xiàn)庫(kù)中，檢得循證教育學(xué)文獻(xiàn)3940篇。其文獻(xiàn)分布曲線在2004年后驟然上升并呈持續(xù)態(tài)勢(shì)(見附圖)。說明循證教育學(xué)已受到國(guó)際教育界的高度關(guān)注。
(二)學(xué)者。荷蘭醫(yī)生CeesVanDerVleuten是首位發(fā)表循證教育學(xué)者，而英國(guó)的DavidHHargreaves是首位提出循證教育學(xué)學(xué)科建設(shè)者。英國(guó)杜倫大學(xué)RobertCoe教授于1999發(fā)表的“循證教育學(xué)的宣言”，對(duì)奠定英國(guó)的循證教育學(xué)起了重要的作用［9］。
(三)著作與期刊。在Google引擎中的“圖書”欄中檢得循證教育學(xué)專著共359部，大部分出版于2009年之后。比較突出的是JohnHat-tie領(lǐng)銜新西蘭研究團(tuán)隊(duì)編寫的《可見的學(xué)習(xí)》與美國(guó)RobertJ．Marzano領(lǐng)銜編寫的的《有效的課堂指導(dǎo)》。在ERIC文獻(xiàn)庫(kù)中，檢得文獻(xiàn)438篇，主要集中于20種期刊。其中收錄該類文獻(xiàn)最多的期刊是《ResearchonSocialWorkPractice》，影響因子最大的是《AmericanPsychologist》。
(四)專業(yè)網(wǎng)站。英美有關(guān)循證教育學(xué)的著名網(wǎng)站有:美國(guó)的WhatWorksClearinghouse、美國(guó)的BestEvidenceEncyclopedia、英國(guó)的CenterforEvaluationandAssessment、英國(guó)的CoalitionforEvi-dence-basedEducation等。
(五)循證教育研究的成果。美國(guó)學(xué)者RobertJ．Marzano運(yùn)用薈萃分析方法，證實(shí)10種課堂教學(xué)方法呈高效應(yīng)值(見附表)。新西蘭學(xué)者JohnHattie顯示，受許多國(guó)家政府青睞的多種干預(yù)措施實(shí)際上效應(yīng)值低而成本高。
四、國(guó)內(nèi)循證教育學(xué)展望
結(jié)合本系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)的成敗之鑒，對(duì)我國(guó)開展循證教育學(xué)的三個(gè)層面提出如下建議:
(一)決策者。1．編譯循證教育學(xué)專業(yè)詞匯表:編譯專業(yè)詞匯表，旨在要求學(xué)科帶頭機(jī)構(gòu)能對(duì)該學(xué)科的本體概念了如指掌。2．確定我國(guó)循證教育學(xué)工作模式:循證教育學(xué)的工作模式迄今尚未得到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。3．創(chuàng)建循證教育學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù):創(chuàng)建教育研究文獻(xiàn)庫(kù)，是隨機(jī)對(duì)照與薈萃分析的絕對(duì)必需的外部條件。4．抉擇國(guó)家級(jí)教育擬定方案:首先要確定當(dāng)前我國(guó)迫切需要解決的是哪些問題，然后才能有的放矢地開展循證教育學(xué)。
篇7
[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.
[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value
自1992年加拿大McMasterdaxue大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組首次提出循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年間，循證思想日趨深入和廣泛傳播，循證醫(yī)學(xué)已逐漸發(fā)展成為一門以臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)信息學(xué)相互結(jié)合的新的交叉學(xué)科， EBM的興起是從經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)學(xué)向基于客觀證據(jù)為導(dǎo)向的當(dāng)代醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的重要節(jié)點(diǎn)[1]。從1997年，EBM理念擴(kuò)展到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，產(chǎn)生了循證公共衛(wèi)生或循證衛(wèi)生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，公共衛(wèi)生工作者也逐漸意識(shí)到利用循證醫(yī)學(xué)的思想解決工作中存在的問題的必要性，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證實(shí)踐應(yīng)該建立有自己工作特色的理論和方法[3]。
1 循證公共衛(wèi)生與循證醫(yī)學(xué)的區(qū)別
1.1 背景
任何一個(gè)學(xué)科的誕生都是在當(dāng)時(shí)社會(huì)的發(fā)展需要下應(yīng)運(yùn)而生。從傳染病等單因素疾病到腫瘤、糖尿病和心腦血管疾病等多因素的慢性病，從疾病到健康再到宏觀健康管理模式，從社會(huì)-心理-生物-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式到醫(yī)學(xué)信息爆炸態(tài)勢(shì)，這些背景均孕育了將傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，以嶄新的臨床思維模式來解決臨床、醫(yī)學(xué)教育、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生決策等諸多領(lǐng)域的問題。人們開始重視證據(jù)作為循證醫(yī)學(xué)的靈魂，關(guān)注臨床診療的方法、標(biāo)準(zhǔn)的安全有效性。加拿大著名流行病學(xué)家David定義循證醫(yī)學(xué)為慎重、明智、準(zhǔn)確地應(yīng)用所能得到的最佳研究證據(jù)來選擇對(duì)患者最有效的治療方法[4]，因此研究證據(jù)、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)、技能和患者的意見、意愿共同參與臨床決策是EBM的核心思想。流行病學(xué)作為方法學(xué)，提供幫助開展科學(xué)研究，生產(chǎn)證據(jù)和評(píng)價(jià)證據(jù)可用性的手段。發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和應(yīng)用當(dāng)前最佳的證據(jù)來制定臨床和保健決策的實(shí)踐過程則是循證實(shí)踐（EBP，evidence based practice），有研究[5]認(rèn)為這些均需要運(yùn)用流行病學(xué)的眼光和思路來研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究、臨床實(shí)踐和公共衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)與發(fā)現(xiàn)。目前，循證醫(yī)學(xué)的原理貫穿于各項(xiàng)臨床指南，臨床指南對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)尤其重要，因?yàn)樗粌H僅是影響各級(jí)醫(yī)生做臨床決策，還有助于告知大眾人群有效的衛(wèi)生政策。
1.2 定義
循證醫(yī)學(xué)又被Q為實(shí)證醫(yī)學(xué)和證據(jù)醫(yī)學(xué)，其核心理論觀點(diǎn)認(rèn)為所有的醫(yī)療決策都應(yīng)基于現(xiàn)有的最好的臨床研究，同時(shí)也要結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平、患者的實(shí)際狀況以及意愿[6]。循證公共衛(wèi)生是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)制定公共衛(wèi)生項(xiàng)目和宏觀衛(wèi)生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)摹嘿F的和可能有害的衛(wèi)生實(shí)踐，保證公共衛(wèi)生決策基于科學(xué)證據(jù)并有效實(shí)施[7]。伴隨循證醫(yī)學(xué)的演變和實(shí)踐，凡涵蓋“應(yīng)用科學(xué)推理的原則（包括系統(tǒng)地使用資料和信息系統(tǒng)），合理應(yīng)用行為科學(xué)的理論及項(xiàng)目計(jì)劃的各種模式，來制定、執(zhí)行和評(píng)估有效的公共衛(wèi)生項(xiàng)目和政策”[8]，均在循證公共衛(wèi)生的范疇內(nèi)，可以說循證公共衛(wèi)生的定義比循證醫(yī)學(xué)要更廣泛，尤其公共衛(wèi)生項(xiàng)目旨在改善整個(gè)人群或某一高危人群的健康的結(jié)構(gòu)性干預(yù)。
1.3 循證方法
循證醫(yī)學(xué)和循證公共衛(wèi)生的主要區(qū)別還在于循證方法的明顯不同，針對(duì)臨床藥物和診療程序的研究通常依靠對(duì)個(gè)體進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，在科學(xué)意義上，這是最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)研究；而公共衛(wèi)生干預(yù)很可能依靠橫截面研究、板試驗(yàn)性研究和時(shí)間序列分析，觀察性研究，這些研究有時(shí)會(huì)缺乏比較組而影響到某些干預(yù)的證據(jù)質(zhì)量。關(guān)于“循證”在公共政策制定領(lǐng)域中的應(yīng)用，均是表達(dá)這樣一種期望，公共政策的制定必須有據(jù)可依，最大限度地降低政策制定者的主觀隨意性。資源不足和政治的壓力是把雙刃劍，可以作為忽略證據(jù)的借口，也可以成為循證實(shí)踐的動(dòng)力[9]。在過去的半個(gè)世紀(jì)，隨機(jī)對(duì)照醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)的數(shù)量大約開展了一百萬之多，即使如此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多數(shù)治療的有效性仍未得到證實(shí)，相比較而言，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)有效性的研究數(shù)目遠(yuǎn)比臨床試驗(yàn)數(shù)目少。另還有區(qū)別在于人群研究從干預(yù)到結(jié)果常常需要較長(zhǎng)的時(shí)間，而且在實(shí)行干預(yù)時(shí)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域人員比醫(yī)學(xué)專業(yè)人員接受正規(guī)訓(xùn)練（行醫(yī)執(zhí)照等專業(yè)資格證書）要弱，很多沒有標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證（很少數(shù)是在流行病學(xué)、健康教育方面接受過正規(guī)訓(xùn)練），而訓(xùn)練又是多樣化的。最終做出決策時(shí)，公共衛(wèi)生的決策是由觀點(diǎn)各異的人組成的團(tuán)隊(duì)做出，醫(yī)學(xué)專業(yè)的決策通常由一名醫(yī)生來決定。公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)不同，使循證醫(yī)學(xué)、循證公共衛(wèi)生在證據(jù)類型、質(zhì)量、范圍、時(shí)限等方面有所不同，如：社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南的制定者在評(píng)價(jià)干預(yù)有效性時(shí)既需要考慮研究設(shè)計(jì)，又要考慮研究執(zhí)行情況；目前，減少吸煙的干預(yù)最終也許可以降低肺癌死亡率，但需要幾十年的時(shí)間來評(píng)價(jià)這個(gè)遠(yuǎn)期終點(diǎn)等[10]。
總之，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)，逐漸淘汰那些無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效的防治措施比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益，實(shí)現(xiàn)安全、有效地醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源[11]。增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用是循證公共衛(wèi)生的最終目標(biāo)，即使用證據(jù)進(jìn)行決策，循證決策時(shí)基于可能的最佳科學(xué)證據(jù)，使用正確的理論和系統(tǒng)的項(xiàng)目計(jì)劃方法，遵循正確評(píng)價(jià)原則，開發(fā)和進(jìn)行有效的干預(yù)，多層次、多學(xué)科聯(lián)合解決問題[12]。
2 慢性病管理和循證公共衛(wèi)生的共同需求
卡爾?薩根（Carl Sagan）：如果我們不尊重證據(jù)，我們?cè)谧非笳胬頃r(shí)就沒有什么回旋的余地。重視證據(jù)是循證公共衛(wèi)生的靈魂。而當(dāng)今社會(huì)，公眾和媒體對(duì)健康問題都十分關(guān)注。為了有效利用有限的衛(wèi)生資源來使人們達(dá)到最大的健康效果，健康管理應(yīng)運(yùn)而生，它是一個(gè)對(duì)個(gè)體或者群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析與評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，并對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程管理。要想成功開展健康管理，很大程度上需要獲得并依賴當(dāng)前疾病診斷、治療、預(yù)防方面的最佳證據(jù)，根據(jù)個(gè)體患者或人群的特征及所處的環(huán)境以及現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源來制定相應(yīng)的干預(yù)措施。這就強(qiáng)調(diào)了健康管理工作過程中應(yīng)該以事實(shí)和證據(jù)為依據(jù)，同時(shí)注重后效評(píng)價(jià)和成本效果分析，從而提高決策的科學(xué)性和質(zhì)量[13]。
慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的內(nèi)容之一，它包括建立健康檔案、確定與慢性病發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素條目以及指導(dǎo)慢性病干預(yù)（三級(jí)預(yù)防），選擇對(duì)慢性病患者預(yù)后安全有效的干預(yù)措施，同時(shí)要通過評(píng)估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最適宜的慢性病患者干預(yù)方案。整個(gè)過程都需要建立在EBM提供的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，遵循EBM證實(shí)的防治最佳證據(jù)原則，重視EBM科學(xué)尋找及合理利用科學(xué)證據(jù)的思維方法來指導(dǎo)整個(gè)慢性病管理[14]。
3 循證公共衛(wèi)生在慢性病管理中的應(yīng)用價(jià)值及途徑
3.1 應(yīng)用價(jià)值
慢性病管理是一個(gè)復(fù)雜的過程，往往受多方面因素的影響，所以慢性病的管理不可能完全依據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)來操作，因此就需要建立在注重科學(xué)證據(jù)的理念上，盡可能檢索和評(píng)價(jià)本領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)證據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況，指導(dǎo)慢性病管理的全過程。
在慢性病管理的公共衛(wèi)生和臨床實(shí)踐中，決定何時(shí)采取何種政策或項(xiàng)目進(jìn)行干預(yù)，何時(shí)進(jìn)行干預(yù)并非一件簡(jiǎn)單的事情。流行病學(xué)不是循證，它是致力于研究、確認(rèn)與可預(yù)防的疾病及死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。在慢性病管理中增加循證公共衛(wèi)生應(yīng)用，可以促使我們采取適當(dāng)?shù)墓残l(wèi)生行動(dòng)，增強(qiáng)干預(yù)傾向性，最重要的是衡量影響干預(yù)決策的因素，諸如慢性病管理中危險(xiǎn)因素與疾病因果關(guān)系的科學(xué)性，一致性、真實(shí)性、合理性等[15]。
3.2 應(yīng)用途徑
3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康檔案 循證的第一步就是簡(jiǎn)明地清楚地表述將要考察和處理的問題，這里用到的循證公共衛(wèi)生路徑，是系統(tǒng)性的方法，應(yīng)當(dāng)包括四個(gè)部分：流行病學(xué)數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)說明了什么？時(shí)間趨勢(shì)如何？是否存在高危人群等）、有P該疾病項(xiàng)目或政策的疑問（什么能夠解釋現(xiàn)有的數(shù)據(jù)？是否有有效的和經(jīng)濟(jì)的干預(yù)的方法，如果不采取行動(dòng)會(huì)怎樣？）、考慮解決的方案、可能出現(xiàn)的結(jié)果等[16]。
3.2.2 在慢性病管理中最重要的是為患者的危險(xiǎn)因素提供真實(shí)可靠、廉價(jià)有效的干預(yù)指導(dǎo)方案 循證公共衛(wèi)生路徑里需要對(duì)問題進(jìn)行量化，用各種率和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)資料來進(jìn)行，同時(shí)利用系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估這些非常有用的工具來組織整理信息，從而進(jìn)一步明確描述的問題，從而確認(rèn)解決問題的各種項(xiàng)目手段并確定重點(diǎn)，制定行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施干預(yù)活動(dòng)，執(zhí)行后，還需要評(píng)價(jià)項(xiàng)目或政策執(zhí)行情況，再使用系統(tǒng)綜述和薈萃分析等評(píng)估工具進(jìn)一步測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)有效性，來確認(rèn)可能解決的問題的正確性，最終決定是否廣泛推廣應(yīng)用或停止項(xiàng)目與政策[17]。
通過了解和認(rèn)識(shí)循證公共衛(wèi)生的基本原理，在開展慢性病管理研究中實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用具有重要的價(jià)值和意義。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為慢性病管理采取公共衛(wèi)生行動(dòng)提供了機(jī)遇，但更多的是挑戰(zhàn)。一方面，如果不增加應(yīng)用循證方法，公共衛(wèi)生中的循證決策就有許多潛在障礙和限制；對(duì)慢性病開展體檢，建立健康檔案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要組成部分之一[18]。通過體檢數(shù)據(jù)，我們能夠得出很多重要的科學(xué)證據(jù)，為我們的臨床診療方案和個(gè)體行為干預(yù)提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用，一方面注重在慢性病管理中保存醫(yī)學(xué)記錄，為長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)價(jià)慢性病管理都有積極作用。另一方面，如果不重視應(yīng)用循證公共衛(wèi)生，就不能科學(xué)、規(guī)范、有序地開展對(duì)慢性病的管理，不能很好地用科學(xué)的證據(jù)支持慢性病管理工作，開展慢性病管理研究的成果也將束之高閣，公共衛(wèi)生在其中體現(xiàn)的益處就不能反過來轉(zhuǎn)化運(yùn)用到需要的社區(qū)中去。
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篇8
作者：柏平 閆東（通訊作者） （重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重慶402160）
最近幾年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展腳步逐漸加快，循證醫(yī)學(xué)作為結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的新體系，被廣泛用于醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中[1]。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能加快臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度，還可改變傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育模式[2]。臨床醫(yī)學(xué)中麻醉學(xué)占據(jù)著非常重要的位置，將循證醫(yī)學(xué)教育引入麻醉臨床教學(xué)中，可有效培養(yǎng)學(xué)生解決問題、思考問題的能力，有利于建立良好的職業(yè)思想，促進(jìn)教學(xué)有效性明顯增強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)生全面投入臨床工作提供良好的依據(jù)。
1麻醉學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)與步驟
1.1循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)
麻醉科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育可促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力明顯提高，可全面聯(lián)系學(xué)生臨床實(shí)踐活動(dòng)以及理論知識(shí)，并在臨床工作中有效的應(yīng)用理論知識(shí)，幫助學(xué)生形成全面的診斷思維，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性明顯提高[3]。1）統(tǒng)一麻醉操作方式。通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育后能以證據(jù)作為基礎(chǔ)，對(duì)操作方式進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一。2）患者治療依從性明顯增加，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者治療預(yù)后明顯改善。3）按照循證醫(yī)學(xué)的方式，能促進(jìn)學(xué)生在極短的時(shí)間能查找到相關(guān)文獻(xiàn)資料，更好的服務(wù)于臨床科研工作。4）促進(jìn)帶教老師知識(shí)水平明顯提高。5）及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法以及更新教學(xué)內(nèi)容。
1.2教學(xué)步驟
首先，由帶教老師按照患者的實(shí)際情況提出相關(guān)問題，供學(xué)生循證實(shí)踐；其次，學(xué)生按照老師的問題可以通過在線服務(wù)、循證雜志、與證據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)、循證教科書等查找到最佳的證據(jù)；再次，對(duì)查找的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，因?yàn)榭茖W(xué)研究質(zhì)量有一定的區(qū)別，內(nèi)容也存在差別，因此，要對(duì)檢索文獻(xiàn)的合理性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)；最后，將嚴(yán)格評(píng)價(jià)的證據(jù)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用，確保能為患者提供更為良好的服務(wù)。
2麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的對(duì)策
2.1加大臨床帶教醫(yī)生的培訓(xùn)力度
麻醉臨床帶教老師在教學(xué)中需要將以往傳統(tǒng)教育模式全面改變，同時(shí)具備查詢閱讀文獻(xiàn)技能、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)等，能夠在書籍、相關(guān)雜志、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等查找到有關(guān)的醫(yī)療信息。因此，需要加強(qiáng)臨床帶教醫(yī)生的培訓(xùn)工作，確保帶教醫(yī)生所掌握的知識(shí)能滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，為提高學(xué)生掌握知識(shí)的有效性奠定良好的基礎(chǔ)。
2.2及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容
麻醉臨床帶教老師需要避免因循守舊的教學(xué)方式，不能只依靠自身的臨床經(jīng)驗(yàn)開展教學(xué)，需要積極的更新麻醉知識(shí)，在臨床教學(xué)中以“終身教育”的模式取代“終結(jié)性教育”模式，確保能夠具有不斷更新知識(shí)以及探索知識(shí)的動(dòng)力以及勇氣，改變傳統(tǒng)機(jī)械教學(xué)的模式。另外，臨床帶教老師在了解麻醉科前沿知識(shí)的同時(shí)，對(duì)于外科發(fā)展動(dòng)態(tài)以及基礎(chǔ)學(xué)科要積極了解，促使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性明顯提高。
2.3及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法
循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用在麻醉臨床教學(xué)中以提出問題—證據(jù)查找—證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)—證據(jù)篩選—證據(jù)應(yīng)用等為主要步驟。因此，帶教老師需要按照循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)環(huán)節(jié)，要求學(xué)生有計(jì)劃性、有目的性地進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練。學(xué)生以及教師同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行診療、觀察，通過分析患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床體征、臨床病史等基本資料，找到本次教學(xué)中需要解決的問題，并提出針對(duì)性的診療建議。帶教老師應(yīng)該讓學(xué)生講出治療的合理性以及診斷的依據(jù)，并對(duì)如何利用圖書館資料庫(kù)、中衛(wèi)CNKI檢索系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)檢索系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析等進(jìn)行詳細(xì)的講解，確保學(xué)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)有著一定的掌握。另外，教會(huì)學(xué)生對(duì)查閱的文獻(xiàn)資料進(jìn)行批評(píng)性評(píng)價(jià)，讓學(xué)生在臨床情境中應(yīng)用相關(guān)信息，使學(xué)生采用咨詢教師、查詢課本、查詢文獻(xiàn)等方式找到相關(guān)證據(jù)，并查找所選擇的治療方法與診斷依據(jù)是否與其他文獻(xiàn)存在相同的情況，對(duì)不同方法的可行性、可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后對(duì)提出問題的答案進(jìn)行綜合分析。根據(jù)上述步驟開展啟發(fā)性教學(xué)，以“授人以漁”取代“授人以魚”，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐行為進(jìn)行規(guī)范，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的職業(yè)行為。
3麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的不足
相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)來說，麻醉臨床教學(xué)采用循證醫(yī)學(xué)教育模式需要付出的精力、時(shí)間較多，若學(xué)生接受能力不強(qiáng)，則可能無法適應(yīng)教學(xué)方式，加上需要極大占用學(xué)生的課余時(shí)間，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)其他學(xué)科的時(shí)間受到影響。若醫(yī)學(xué)教學(xué)中都采用循證醫(yī)學(xué)教育開展教學(xué)，則會(huì)導(dǎo)致學(xué)生應(yīng)接不暇，教學(xué)質(zhì)量明顯降低。加上麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)需要學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性較強(qiáng)，且具備極高的自學(xué)能力，若學(xué)生缺乏自學(xué)能力，則無法將教學(xué)效果全面體現(xiàn)出來。
4展望與結(jié)論
麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要學(xué)生對(duì)于基本機(jī)能、基本理論、基本知識(shí)給予掌握，且要求高年資醫(yī)師、帶教老師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)能夠主動(dòng)了解世界范圍內(nèi)的科學(xué)研究成果、信息以及最新資料。隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展腳步逐漸加快，以往傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育意識(shí)受到各方面先進(jìn)信息的沖擊，在麻醉科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式是必然的發(fā)展趨勢(shì)。
綜上所述，循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用于臨床麻醉學(xué)習(xí)中，可促使學(xué)生學(xué)習(xí)前沿知識(shí)的能力明顯提高，并在臨床工作中合理應(yīng)用相關(guān)理論知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性明顯提高。另外，麻醉科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式還可使醫(yī)療開支明顯減少，能有效的指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策，為制定醫(yī)療決策提供良好的依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
篇9
對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說，信息素質(zhì)教育的內(nèi)容和要求應(yīng)充分體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)。參照世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)的《本科醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[1]和我國(guó)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》[2]中對(duì)信息素質(zhì)教育的相關(guān)要求，醫(yī)學(xué)生信息素質(zhì)教育的具體內(nèi)容和要求應(yīng)由以下部分組成。
2.1 信息意識(shí)教育
通過信息意識(shí)的教育要讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到信息以及信息素質(zhì)能力在醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究中的作用和價(jià)值；對(duì)本學(xué)科專業(yè)的信息，特別是醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿的信息具有敏感性；并有強(qiáng)烈的獲取、利用相關(guān)信息的欲望。
2.2 信息知識(shí)教育
通過教給學(xué)生信息方面的知識(shí)，讓他們了解有關(guān)信息的術(shù)語；熟悉醫(yī)學(xué)信息源，包括正式醫(yī)學(xué)信息源和非正式醫(yī)學(xué)信息源；掌握信息獲取的相關(guān)知識(shí)，包括信息檢索類型、檢索語言、檢索工具、檢索途徑、檢索方法、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索等。
2.3 信息能力教育
（1）信息需求表達(dá)能力。讓學(xué)生能正確分析課題、清晰表達(dá)并提取概念，能運(yùn)用各種檢索技術(shù)制定檢索表達(dá)式，能擬訂合理的檢索策略。
（2）信息獲取能力。讓學(xué)生能根據(jù)信息需求選擇醫(yī)學(xué)信息源，使用適當(dāng)?shù)臋z索方法和檢索途徑完成檢索，能熟悉使用中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、面向公眾的醫(yī)藥信息檢索服務(wù)系統(tǒng)（PubMed）獲取國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息，能熟練使用Baidu學(xué)術(shù)、Google學(xué)術(shù)、醫(yī)學(xué)和健康網(wǎng)站（HON）、醫(yī)源（Medcial Matrix）檢索、收集國(guó)內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生信息，能使用醫(yī)學(xué)參考工具書解決學(xué)習(xí)、工作中的問題。
（3）信息評(píng)價(jià)能力。讓學(xué)生能對(duì)檢索效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，能對(duì)獲取的信息的質(zhì)量，特別是網(wǎng)上獲取的信息質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，能對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高質(zhì)量學(xué)術(shù)研究成果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
（4）信息組織與管理能力。讓學(xué)生能對(duì)已獲取的、有價(jià)值的且需要保存的信息進(jìn)行科學(xué)歸類存儲(chǔ)，建立自己的信息庫(kù)。
（5）信息傳播交流能力。讓學(xué)生能與別人共享所獲得的信息，善于與病人、病人家屬、同事、公眾進(jìn)行溝通與交流。
（6）信息利用、創(chuàng)新能力。讓學(xué)生在信息利用中能對(duì)所獲信息進(jìn)行分析、質(zhì)疑、聯(lián)想、擴(kuò)展，提出自己的新創(chuàng)見。
（7）循證實(shí)踐能力。讓學(xué)生能針對(duì)不同的循證需求，選擇、獲取最適宜的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。
2.4 信息道德教育
熟悉與信息使用有關(guān)的道德、經(jīng)濟(jì)、法律和社會(huì)問題，自覺遵守與獲取和使用信息資源相關(guān)的法律、規(guī)定、知識(shí)產(chǎn)權(quán)，自覺保護(hù)病人、同事和他人的隱私。
3 醫(yī)學(xué)生信息素質(zhì)教育是一個(gè)系統(tǒng)工程
醫(yī)學(xué)生的信息素質(zhì)教育不是僅僅局限于為學(xué)生一次性開設(shè)“醫(yī)學(xué)信息檢索與利用”課就可以完成的，而應(yīng)該貫穿于醫(yī)學(xué)教育的全過程[3]，成為一個(gè)系統(tǒng)工程。這個(gè)系統(tǒng)工程應(yīng)包括多個(gè)層次和階段的教育。各個(gè)層次階段的教育對(duì)象不同、內(nèi)容不同、教學(xué)方法不同，所達(dá)到的目標(biāo)也有所不同。
3.1 啟蒙教育階段
教育的對(duì)象是剛進(jìn)校的新生。教育內(nèi)容是信息和信息素質(zhì)的概念；信息素質(zhì)教育在培養(yǎng)創(chuàng)新型人才中的重要作用；圖書館館藏特點(diǎn)、布局和服務(wù)，圖書館聯(lián)機(jī)書目檢索和使用。授課方式可通過講座、實(shí)地參觀來進(jìn)行。授課人員主要是圖書館員。目的是讓學(xué)生一進(jìn)校就樹立起信息意識(shí)，學(xué)會(huì)充分利用圖書館為自己的學(xué)習(xí)服務(wù)。
3.2 基礎(chǔ)教育階段
教育的對(duì)象是本科二、三年級(jí)的學(xué)生。教學(xué)內(nèi)容是有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、信息檢索的基礎(chǔ)知識(shí)；常用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、搜索引擎的介紹；醫(yī)學(xué)參考工具書使用。授課方式主要采取課堂理論講授、上機(jī)實(shí)習(xí)等方式進(jìn)行。授課人員是文獻(xiàn)檢索課教師。目的是讓學(xué)生初步掌握信息檢索的知識(shí)和技術(shù)，能初步使用各種醫(yī)學(xué)檢索工具獲取所需信息，解決學(xué)習(xí)中碰到的問題。
3.3 專業(yè)教育階段
教育的對(duì)象是本科四、五年級(jí)的學(xué)生。教學(xué)內(nèi)容是醫(yī)學(xué)特種文獻(xiàn)檢索；計(jì)算機(jī)信息檢索技術(shù)；主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和搜索引擎的使用；靈活制定檢索策略、評(píng)價(jià)檢索結(jié)果；學(xué)士論文的撰寫。授課方式采用課堂講授、上機(jī)實(shí)習(xí)、研討等方式進(jìn)行。授課人員除了文獻(xiàn)檢索課教師外，還應(yīng)與醫(yī)學(xué)專業(yè)課教師、醫(yī)生相結(jié)合。目的是讓學(xué)生所學(xué)的信息檢索知識(shí)、技能得到擴(kuò)展和提高。能比較熟練地運(yùn)用各種檢索工具收集到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)信息，擴(kuò)大自己的知識(shí)面，促進(jìn)專業(yè)學(xué)習(xí)，完成學(xué)士論文的撰寫。
篇10
循證醫(yī)學(xué)小組;信息服務(wù);實(shí)踐模式
循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)新興醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有著重要的價(jià)值，被認(rèn)為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫(yī)療模式［1］，其實(shí)質(zhì)是利用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)臨床研究后發(fā)表的大量論文和數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，為疾病的治療找出最佳證據(jù)，從而幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床決策［2－3］。循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)過程是運(yùn)用臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，檢索、閱讀和評(píng)價(jià)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，科學(xué)地尋找能有效解決臨床問題的最新科學(xué)研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床不僅使患者獲得最科學(xué)、合理和有效的治療，也會(huì)有助于提高醫(yī)師自學(xué)效果和診療水平，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的醫(yī)師［4－5］。
1傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在的問題
循證醫(yī)學(xué)必須通過醫(yī)學(xué)工作者的循證實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)，這就意味著醫(yī)師需要敏感地發(fā)現(xiàn)問題并根據(jù)問題檢索資料和評(píng)估文獻(xiàn)，得到現(xiàn)有最好的證據(jù)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，這也是早期循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)任務(wù)。經(jīng)過20多年的實(shí)踐證明，依靠醫(yī)學(xué)實(shí)踐者自己檢索文獻(xiàn)、獲取證據(jù)的方式在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在諸多問題，并不是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最有效的方法［6］。①隨著網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)信息資源越來越豐富，同時(shí)新的診療方法和藥物制劑研究文獻(xiàn)也層出不窮，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)出版量每天達(dá)到8000篇［7］，但文獻(xiàn)質(zhì)量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺(tái)和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中篩選出最恰當(dāng)和最優(yōu)質(zhì)的證據(jù)成為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，其首要任務(wù)是將有限的時(shí)間和精力放在醫(yī)學(xué)實(shí)踐，而不是放在收集、整理和評(píng)估文獻(xiàn)。有調(diào)查顯示，大部分醫(yī)療實(shí)踐者更希望由專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)人員或者高職業(yè)素質(zhì)的圖書館情報(bào)人員進(jìn)行證據(jù)檢索和評(píng)價(jià)工作［10］。③循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者大多沒有足夠的時(shí)間檢索文獻(xiàn)［11］，并且缺乏各種平臺(tái)和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源［12］，甚至無法找到循證醫(yī)學(xué)資源的出處。這種矛盾必然導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式仍然停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的狀態(tài)，嚴(yán)重阻礙臨床實(shí)踐向循證醫(yī)學(xué)模式過渡的進(jìn)程。
2循證醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐在國(guó)內(nèi)外差異
歐美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系是精英式教育［13］，需要經(jīng)過11年甚至更長(zhǎng)的學(xué)制，經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)習(xí)和資格考試才能夠成為具有處方權(quán)主治醫(yī)師［14］。在長(zhǎng)學(xué)制的精英式教育中，醫(yī)學(xué)生需要規(guī)范地學(xué)習(xí)流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)［15］，以便掌握搜索、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識(shí)和技能儲(chǔ)備。由于歐美就醫(yī)大多實(shí)行預(yù)約制［16］，臨床醫(yī)師每周就診量相對(duì)較少，所以除了診療工作，醫(yī)師有相對(duì)充裕的時(shí)間針對(duì)臨床問題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，以發(fā)現(xiàn)解決臨床診療問題的方法。在我國(guó)，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過5年的本科學(xué)制、3年的碩士學(xué)制和3年的博士學(xué)制學(xué)習(xí)后，工作一年后，如通過臨床醫(yī)師資格考試，就可以進(jìn)行臨床診療。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的大多數(shù)的情況是，文獻(xiàn)檢索是選修課，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)雖然是必修課，但是學(xué)時(shí)都比較短［17］，循證醫(yī)學(xué)課程也是在21世紀(jì)后才逐漸開設(shè)［18］。這些情況使得本科學(xué)歷的醫(yī)師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當(dāng)面對(duì)臨床問題時(shí)，常常向?qū)＜易稍兒笞龀鰶Q策。碩士和博士學(xué)歷的醫(yī)師雖然因更深入的學(xué)習(xí)和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國(guó)高級(jí)別醫(yī)院的門診量大和工作量繁重的原因，高學(xué)歷醫(yī)師沒有時(shí)間查閱文獻(xiàn)，常常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或者向上級(jí)醫(yī)師、專家或者導(dǎo)師咨詢后進(jìn)行決策［19］(表1)。
3基于醫(yī)學(xué)圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的局限性
醫(yī)學(xué)院校的圖書館有著豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源和網(wǎng)絡(luò)資源，是獲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的主要場(chǎng)所［20］。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報(bào)方面的技術(shù)，而醫(yī)學(xué)圖書館員具有圖書情報(bào)專業(yè)的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)期工作積累豐富的檢索經(jīng)驗(yàn)，所以圖書館為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的模式得到很多專家學(xué)者的支持［21－23］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)過程需要具有臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和檢索方面的知識(shí)的人員共同參與完成。而圖書館情報(bào)人員在知識(shí)背景、檢索和評(píng)價(jià)專業(yè)技能、外語水平和循證醫(yī)學(xué)資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的背景［21］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求圖書館員積極參與到醫(yī)療活動(dòng)中，提供切實(shí)可行服務(wù)。要成為合格的服務(wù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)學(xué)圖書館員，不僅要為臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的證據(jù)信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題，更要針對(duì)醫(yī)師的信息服務(wù)要求，主動(dòng)提供咨詢服務(wù)，以滿足臨床醫(yī)師應(yīng)用最新證據(jù)進(jìn)行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫(yī)務(wù)人員日益增長(zhǎng)的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需求。
4基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的模式的探討
4．1醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的素質(zhì)要求基于臨床循證過程所涉及的專業(yè)領(lǐng)域，建議建立專業(yè)化的循證醫(yī)學(xué)小組為臨床提供信息服務(wù)，這個(gè)小組應(yīng)具備以下要求。①有一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，對(duì)循證醫(yī)學(xué)理解更透徹;②扎實(shí)的流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，能對(duì)證據(jù)等級(jí)有充分的認(rèn)識(shí)，能按照證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià);③具有良好的文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)，能對(duì)檢索要求進(jìn)行針對(duì)性的搜索。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)小組要建立在醫(yī)院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據(jù)臨床實(shí)際診療情況進(jìn)行科學(xué)的證據(jù)的評(píng)價(jià)，也便于小組人員及時(shí)與臨床醫(yī)師對(duì)循證過程進(jìn)行商討和調(diào)整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識(shí)水平，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)護(hù)人員的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和思維。
4．2醫(yī)院循證小組信息服務(wù)流程建立在醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。將以往的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式流程與實(shí)際醫(yī)院的臨床工作相結(jié)合，提出基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的信息服務(wù)流程。①循證小組成員參加臨床醫(yī)師的定期查房工作，了解臨床方面的知識(shí)，并主動(dòng)提供最新的臨床診療信息;②臨床醫(yī)師進(jìn)行查房討論，發(fā)現(xiàn)診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續(xù)提供高質(zhì)量的證據(jù)提供服務(wù)，臨床醫(yī)師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據(jù)PICOS制定檢索策略，依據(jù)“5s”證據(jù)等級(jí)金字塔［3］(系統(tǒng)、總結(jié)、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據(jù);④對(duì)檢索證據(jù)結(jié)果進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià);⑤如果沒有公認(rèn)的最佳證據(jù)，如臨床指南、《臨床證據(jù)》等，對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn)行定性或者定量分析，并形成初步總結(jié);⑥與臨床醫(yī)師對(duì)總結(jié)進(jìn)行商討，形成最終書面報(bào)告;⑦臨床醫(yī)師依據(jù)循證報(bào)告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的改進(jìn)方面
5．1循證醫(yī)學(xué)的全方位檢索需要豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源［24］現(xiàn)在，只有醫(yī)學(xué)院校圖書館擁有大量的醫(yī)學(xué)信息資源［20］，而大多數(shù)醫(yī)院圖書館經(jīng)費(fèi)有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取。此外現(xiàn)有的被動(dòng)的服務(wù)模式已經(jīng)難以滿足循證醫(yī)療實(shí)踐的需要。
5．2強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及醫(yī)務(wù)人員需要有循證醫(yī)學(xué)思維，以便有利于循證醫(yī)學(xué)小組與臨床醫(yī)師對(duì)決策報(bào)告進(jìn)行探討，所以應(yīng)采取多種多樣的形式增加醫(yī)務(wù)人員的循證意識(shí)，做到廣泛宣傳、全員培訓(xùn)、積極引導(dǎo)。建議可以通過系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)院培訓(xùn)班向醫(yī)師傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)。
篇11
主辦單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院
出版周期：月刊
出版地址：四川省成都市
語
種：中文
開
本：大16開
國(guó)際刊號(hào)：1002-0179
國(guó)內(nèi)刊號(hào)：51-1356/R
郵發(fā)代號(hào)：62-70
發(fā)行范圍：國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時(shí)間：1986
期刊收錄：
CA 化學(xué)文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊榮譽(yù)：
Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
聯(lián)系方式
期刊簡(jiǎn)介
《華西醫(yī)學(xué)》是由中華人民共和國(guó)教育部主管、四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)刊物。
辦刊宗旨
《華西醫(yī)學(xué)》報(bào)道醫(yī)學(xué)各專業(yè)以及相關(guān)學(xué)科的科研成果，臨床醫(yī)學(xué)各科診療經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)教育研究與經(jīng)驗(yàn)，開展國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
報(bào)道內(nèi)容
醫(yī)學(xué)專業(yè)和相關(guān)學(xué)科的臨床研究成果，以及與臨床聯(lián)系緊密的基礎(chǔ)研究、實(shí)驗(yàn)研究成果與進(jìn)展。以從事醫(yī)藥衛(wèi)生工作的各級(jí)人員和醫(yī)學(xué)院校的師生為主要讀者對(duì)象。
主要欄目
篇12
循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM），直譯為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療科學(xué)”，它是現(xiàn)代流行病學(xué)與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的智慧結(jié)晶，是流行病學(xué)原理方法在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體實(shí)踐應(yīng)用。加拿大臨床流行病學(xué)家David L. Sackett 定義循證醫(yī)學(xué)為：“將目前可獲取的最佳研究證據(jù)、醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)臨床技能與經(jīng)驗(yàn)，患者的實(shí)際情況與個(gè)人價(jià)值取向，三者恰當(dāng)合適地結(jié)合在一起，為患者制定出切實(shí)可行的治療方案”[1]。其核心思想表現(xiàn)為：任何醫(yī)療診斷的確定均應(yīng)基于客觀最新的臨床科學(xué)研究證據(jù)，即醫(yī)生為患者作出診斷、專家確立治療指南和政府制定相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策時(shí)都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有最可靠的科研進(jìn)展來實(shí)行具體方案。這也就要求醫(yī)生在臨床診治過程中，以患者為中心，不斷更新臨床知識(shí)，將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的意愿綜合考慮，以達(dá)到最佳診療效果[2]。
二、循證醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用進(jìn)展
循證醫(yī)學(xué)作為一種前沿醫(yī)療理念，區(qū)別于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，它更強(qiáng)調(diào)的是以人為本，以證據(jù)為依托，這契合了當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的改革要求。加之現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛變革，為循證醫(yī)學(xué)提供了更廣闊的發(fā)展平臺(tái)，也使得循證醫(yī)學(xué)已逐漸從臨床研究走向臨床教學(xué)，成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點(diǎn)。
將循證醫(yī)學(xué)思維運(yùn)用到臨床教學(xué)實(shí)踐中，即發(fā)展為循證醫(yī)學(xué)教育。在閱讀大量臨床學(xué)科教學(xué)實(shí)踐探索后我們不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式大致可概括為“提出問題――查找證據(jù)――分級(jí)評(píng)估證據(jù)――篩選證據(jù)――應(yīng)用證據(jù)”。這種模式突破了傳統(tǒng)教育思維的束縛，它是以教材為理論教育基礎(chǔ)，以具體疾病的診斷治療的最新進(jìn)展為現(xiàn)有可獲取的最佳證據(jù)，并提出疾病診療的現(xiàn)有疑點(diǎn)供學(xué)生思考。既體現(xiàn)了基礎(chǔ)教材與臨床最新科研進(jìn)展并重，又將師生互動(dòng)、課堂指導(dǎo)和課外探索結(jié)合，證明了在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的可行之處，極大的提高了醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量水平。
在具體教學(xué)操作中表現(xiàn)為兩點(diǎn)。一是在課堂上以具體患者的實(shí)際問題為中心：教師以臨床某常見病為例，選取具體患者的實(shí)際問題――介紹對(duì)該問題可能采取的經(jīng)驗(yàn)診斷方法及其現(xiàn)有最新證據(jù)――介紹對(duì)證據(jù)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)現(xiàn)有最新證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估――學(xué)生最終根據(jù)自己獲取的證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況及意愿做出臨床診斷。二是開展、參與臨床研究：當(dāng)發(fā)現(xiàn)具體患者的實(shí)際問題無研究證據(jù)可尋，而該問題在臨床實(shí)踐中具有普適性、并給患者以及社會(huì)造成壓力時(shí)，指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)來解答這一問題，并對(duì)該設(shè)計(jì)進(jìn)行可行性分析。
張濤[3]在外科教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)，一方面打破了外科這門實(shí)踐性、技術(shù)性很強(qiáng)并基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式，使學(xué)生主動(dòng)搜尋最前沿最全的相關(guān)科研技術(shù)，并應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)中。在此過程中，學(xué)生增強(qiáng)了動(dòng)手實(shí)踐能力，強(qiáng)化了主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，提高了在操作過程中遇到問題積極解決問題的能力。這對(duì)于培養(yǎng)動(dòng)手能力強(qiáng)、有搜尋最前沿技術(shù)的高素質(zhì)外科大夫具有重要意義。
胡建華[4]在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中以及趙軼雯和龔勇[5]在內(nèi)科見習(xí)帶教中都滲透了循證醫(yī)學(xué)理念。通過與對(duì)照組的比較，應(yīng)用權(quán)威的統(tǒng)計(jì)方式，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)后，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣大漲，他們樂于提出問題、積極分析問題以及解決問題的能力得以提高，同時(shí)也強(qiáng)化了學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力和醫(yī)患溝通的能力，提升了他們的職業(yè)道德素養(yǎng)，這對(duì)于現(xiàn)階段緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系及解決見習(xí)生實(shí)習(xí)生臨床水平低的問題提供了一個(gè)很好地思路。
閆呈新等[6]在影像學(xué)研究生教學(xué)中以及張穎等[7]在婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念構(gòu)建新的教學(xué)模式，都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，新的教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，學(xué)生成績(jī)得以提升的同時(shí)，也更樂意接受新的教學(xué)模式。因?yàn)樾履Ｊ郊由盍藢W(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)也提高了自身理論結(jié)合實(shí)踐的能力、創(chuàng)新能力以及臨床病例閱片分析思辨能力。更重要的是，這種模式使得他們具備了終身學(xué)習(xí)的職業(yè)意識(shí)，加速他們從模仿型、記憶型人才轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新型、思考型人才。也只有這樣才能符合新世紀(jì)醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)生的新要求，培養(yǎng)更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。
由此可見，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸得到了越來越多臨床學(xué)科的實(shí)踐認(rèn)同，綜述其意義可得：循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床教學(xué)提高學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣、利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)等新科技對(duì)醫(yī)學(xué)信息的更新能力、改善醫(yī)患關(guān)系的能力。同時(shí)，該舉措對(duì)臨床實(shí)踐行為的規(guī)范也具有重要的意義。把循證醫(yī)學(xué)引入到臨床學(xué)科教學(xué)中，可幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，從而實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展。因此，繼續(xù)進(jìn)行深入貫徹的教學(xué)改革已然是一種趨勢(shì)。
三、循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)的介入，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式不斷被打破，并形成了“社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)”新模式，建立了以患者為中心，以證據(jù)為依托，證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)、患者主體間的有效互動(dòng)，這種思維教育模式對(duì)臨床教學(xué)的影響主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
（1）改變?nèi)瞬排囵B(yǎng)模式。該模式打破傳統(tǒng)“填鴨式”的教學(xué)方式，強(qiáng)化了學(xué)生知識(shí)更新能力、自我學(xué)習(xí)能力及醫(yī)患溝通意識(shí)，有效建立起從理論教學(xué)到臨床實(shí)踐的橋梁。（2）從短期的“學(xué)歷”教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)要求有不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力，終身教育從縱向?qū)ふ抑R(shí)的連續(xù)性、從橫向?qū)ふ抑R(shí)的統(tǒng)一性，真正體現(xiàn)“活到老，學(xué)到老”的內(nèi)涵。（3）對(duì)老師的能力也提出了更嚴(yán)苛的要求。老師要熟悉相關(guān)課程和最新臨床知識(shí)，并且能將理論與臨床結(jié)合，以更好的拓展學(xué)生的思路、培養(yǎng)人才。
李川江[8]在外科教學(xué)中總結(jié)到，在教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)很重要的一點(diǎn)意義就在于，這種教學(xué)模式極大提升了醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，有利于培養(yǎng)出應(yīng)當(dāng)今社會(huì)所需、醫(yī)德良好、醫(yī)術(shù)精湛的合格醫(yī)學(xué)生。
四、循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中存在的不足
盡管看到了循證醫(yī)學(xué)理念為臨床教學(xué)指明了新的發(fā)展方向，但由于循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展尚不成熟，在實(shí)踐探索過程中難免暴露種種不足。具體主要體現(xiàn)在以下幾方面：
1.帶教老師缺乏專業(yè)培訓(xùn)。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵在于給醫(yī)學(xué)生傳達(dá)一種理念，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用循證觀念獲取、處理、運(yùn)用證據(jù)的能力，這就對(duì)帶教老師提出了較高要求。但當(dāng)前實(shí)踐中帶教老師很少接受專業(yè)培訓(xùn)，循證醫(yī)學(xué)思維尚不健全，多依靠主觀評(píng)價(jià)，這亟待在教學(xué)改革實(shí)踐中加以規(guī)范。
2.理論研究多于實(shí)踐。雖然循證醫(yī)學(xué)越來越多的被應(yīng)用于各個(gè)臨床學(xué)科教學(xué)研究，但有相當(dāng)大的一部分僅僅局限于理論研究，并未真正涉及教學(xué)實(shí)踐，使得循證醫(yī)學(xué)理念不能有效深入貫徹到更多學(xué)科。即便是在做教學(xué)實(shí)踐調(diào)研，一味生搬硬套的研究也不在少數(shù)。
篇13
循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是伴隨循證醫(yī)學(xué)近十年內(nèi)迅速發(fā)展起來的一種新的臨床護(hù)理理念、模式或護(hù)理方法學(xué)，是21世紀(jì)臨床護(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)[1]。EBN是從臨床問題出發(fā)，通過對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)性科研的系統(tǒng)綜述，評(píng)價(jià)某一特定領(lǐng)域相關(guān)研究的基本條件、科研設(shè)計(jì)、研究結(jié)果、剔除不嚴(yán)密的科研，歸納總結(jié)合理的科研，作出系統(tǒng)綜述或研究趨勢(shì)分析，形成實(shí)證，指導(dǎo)變革，并通過系統(tǒng)干預(yù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，保證變革的正確方向。EBN是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)中審慎、明確、明智的將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程[2]。我國(guó)循證護(hù)理工作起步較晚，而且主要是在一些大城市大醫(yī)院逐步開展，地市一級(jí)醫(yī)院EBN工作幾乎還是空白。本研究正是基于這種現(xiàn)狀，通過對(duì)九江地區(qū)四家三級(jí)醫(yī)院EBN工作現(xiàn)狀的調(diào)查及研究，了解地市級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員的素質(zhì)、護(hù)理隊(duì)伍的構(gòu)成、護(hù)理隊(duì)伍的管理水平及存在的困難和問題。針對(duì)研究發(fā)現(xiàn)的問題，按照EBN的需要，提出切實(shí)可行的措施，并為我國(guó)地市級(jí)醫(yī)院開展EBN工作提供經(jīng)驗(yàn)，順應(yīng)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，跟上我國(guó)EBN事業(yè)發(fā)展的步伐，使護(hù)理質(zhì)量和水平得到不斷提高，更好地造福于廣大患者。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
采用隨機(jī)整群抽樣的方法，從某專科醫(yī)院2013年2月28日所有在崗的408名護(hù)理人員中抽取281名作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)照；②自愿參加本研究；③理解力正常，不存在認(rèn)知功能障礙或精神異常；④能夠勝任護(hù)理工作。
1.2 方法
自行設(shè)計(jì)護(hù)理人員EBN知識(shí)調(diào)查問卷。
調(diào)查問卷是在廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)并征求多位專家意見的基礎(chǔ)上編制而成，它就多個(gè)問題的調(diào)查來概述EBN是以醫(yī)師及護(hù)士的技能和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，尋找最佳的研究證據(jù)，強(qiáng)調(diào)遇到臨床護(hù)理問題時(shí)護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)查閱專業(yè)雜志，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)（EBN中心），使用檢索工具對(duì)護(hù)理專業(yè)文獻(xiàn)進(jìn)行正確評(píng)價(jià)，通過自身能力查找到相關(guān)的答案，解決臨床實(shí)踐中遇到的問題，遵循科學(xué)的證據(jù)為患者服務(wù)。EBN強(qiáng)調(diào)任何決策都需建立在相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上，才能保證護(hù)理決策的科學(xué)性、有效性，并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。用現(xiàn)階段護(hù)理人員足夠的權(quán)限來改變護(hù)理患者的程序，用現(xiàn)行繼續(xù)教育中關(guān)于EBN的專題系統(tǒng)來輔導(dǎo)護(hù)理人員，開拓護(hù)理人員的視野，提高護(hù)理人員自身的知識(shí)儲(chǔ)備，提升護(hù)理人員應(yīng)用循證結(jié)果制訂最佳護(hù)理方案的決策能力，以探索出地市級(jí)醫(yī)院開展EBN切實(shí)可行的辦法。
由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查（Alpha值分別為0.82），表明問卷具有較好的信度和效度。
1.3 統(tǒng)計(jì)分析
調(diào)查表的錄入采用EpiData 3.0軟件平行雙錄入，采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。
2 結(jié)果
2.1 一般情況
研究人員發(fā)放問卷并向調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查的目的和意義，當(dāng)場(chǎng)填寫。共發(fā)放問卷281份，回收問卷281份，回收率為100%，有效率為100%。研究對(duì)象的基本情況見表1。
2.2 EBN認(rèn)知現(xiàn)狀
2.2.1 循證態(tài)度 152名（54.09%）護(hù)理人員認(rèn)為有機(jī)會(huì)可了解EBN相關(guān)知識(shí)，109名（38.79%）護(hù)理人員希望了解，16名（5.69%）護(hù)理人員認(rèn)為無所謂，4名（1.42%）護(hù)理人員不想學(xué)習(xí)。對(duì)EBN的關(guān)注程度：155名（55.16%）護(hù)理人員偶爾留意，102名（36.30%）護(hù)理人員從未留意，僅有24名（8.54%）護(hù)理人員經(jīng)常關(guān)注。
2.2.2 循證知識(shí) 19名（6.76%）護(hù)理人員熟悉EBN知識(shí)，61名（21.71%）護(hù)理人員對(duì)EBN知識(shí)有所了解，121名（43.06%）護(hù)理人員聽說過EBN，80名（28.47%）護(hù)理人員從未聽說過。對(duì)EBN信息資源的了解程度：130名（46.28%）護(hù)理人員聽說過，82名（29.18%）護(hù)理人員不知道，59名（21.00%）護(hù)理人員有所了解，僅有10名（3.56%）護(hù)理人員熟悉。獲得EBN知識(shí)的來源：160名（56.94%）護(hù)理人員通過醫(yī)學(xué)講座獲得、163名（58.01%）護(hù)理人員通過醫(yī)學(xué)雜志獲得、195名（69.40%）護(hù)理人員通過網(wǎng)絡(luò)信息獲得、130名（46.26%）為高年資護(hù)士。制定護(hù)理方案的依據(jù)：115名（40.93%）護(hù)理人員認(rèn)為是遵循科學(xué)研究結(jié)果，70名（24.91%）護(hù)理人員是通過查閱文獻(xiàn)，56名（19.93%）護(hù)理人員是遵照教科書常規(guī)，40名（14.93%）護(hù)理人員是以自身或他人的經(jīng)驗(yàn)為主。
2.2.3 循證技能 護(hù)理人員遇到臨床護(hù)理問題的解決方法：127名（45.20%）護(hù)理人員采用EBN的科學(xué)證據(jù)，162名（57.65%）護(hù)理人員采取查閱文獻(xiàn)，91名（32.38%）護(hù)理人員憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)解決，173名（61.57%）護(hù)理人員采取向高年資護(hù)士請(qǐng)教。實(shí)施EBN感覺困難的主要原因：226名（80.43%）護(hù)理人員為缺乏相關(guān)指導(dǎo)，147名（52.31%）為看的護(hù)理雜志不多，120名（42.7%）為對(duì)網(wǎng)絡(luò)查詢不熟悉，118名（41.99%）為沒有時(shí)間。
3 討論
3.1 開展EBN的態(tài)度積極
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，92.88%臨床護(hù)理人員想了解和希望了解EBN相關(guān)知識(shí)，說明被調(diào)查者普遍表示出對(duì)EBN的積極態(tài)度，愿意接受EBN的理念和知識(shí)，這充分體現(xiàn)出臨床護(hù)理人員強(qiáng)烈的求知愿望。雖然影響開展EBN的因素較多，但絕大多數(shù)護(hù)理人員對(duì)開展EBN的態(tài)度主動(dòng)積極，同時(shí)迫切希望以繼續(xù)教育的形式，學(xué)習(xí)EBN知識(shí)，學(xué)會(huì)掌握開展EBN的相關(guān)技能，以適應(yīng)本醫(yī)院開展EBN工作的需要。從本質(zhì)上來講，這對(duì)從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)或思維和工作模式轉(zhuǎn)到EBN的整合性思維和工作模式具有很大的促進(jìn)作用。
3.2 普遍存在對(duì)EBN認(rèn)知不足
本研究結(jié)果顯示，對(duì)EBN有所了解和熟悉的護(hù)理人員僅為28.47%，而從未聽說過的達(dá)28.47%。即使對(duì)EBN這一名詞知曉，也存在沒有真正領(lǐng)會(huì)EBN內(nèi)涵的現(xiàn)象，與萬麗紅等[3]報(bào)道的結(jié)果相似。說明近些年EBN雖然成為我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域的熱門話題，其主要反映在大城市、大醫(yī)院的開展情況，但專科醫(yī)院真正了解EBN并掌握其基本原理和方法的人并不多，基層醫(yī)院更是如此。本調(diào)查結(jié)果顯示反映出該專科醫(yī)院臨床護(hù)士普遍存在對(duì)EBN的認(rèn)知不足，究其原因，主要與基層醫(yī)院臨床護(hù)士學(xué)歷教育和繼續(xù)教育中關(guān)于EBN知識(shí)教育培訓(xùn)不夠有關(guān)。
3.3 護(hù)理人員EBN技能不足
本調(diào)查顯示，護(hù)理人員遇到護(hù)理問題的解決方法僅有45.20%的護(hù)理人員采用EBN的科學(xué)證據(jù)，實(shí)施EBN感覺困難的主要原因是缺乏相關(guān)指導(dǎo)、看的護(hù)理雜志不多、對(duì)網(wǎng)絡(luò)查詢不熟悉、沒有時(shí)間。可見在臨床工作中，護(hù)理人員知識(shí)面較窄，未系統(tǒng)學(xué)習(xí)EBN方面的知識(shí)，對(duì)檢索和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)這一技能的正確使用存在困難，且外語水平低，查閱外文文獻(xiàn)能力有限，因此，對(duì)一線低年資的臨床護(hù)理人員進(jìn)行EBN方面的知識(shí)培訓(xùn)迫在眉睫。
3.4 提高EBN的對(duì)策
①要定期組織護(hù)士進(jìn)行各方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)護(hù)理人員的繼續(xù)教育，如職業(yè)道德、美學(xué)意識(shí)、心理輔導(dǎo)等方面的知識(shí)；②指導(dǎo)護(hù)士在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，用科學(xué)的思維方法不斷發(fā)現(xiàn)、探索臨床護(hù)理過程中的各種問題，尋求實(shí)證，并運(yùn)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中，努力提高護(hù)理業(yè)務(wù)技能；③鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)歷提升教育和學(xué)術(shù)會(huì)議、講座，輸送各個(gè)層次的護(hù)理人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修和培訓(xùn)，并根據(jù)護(hù)士的職稱、年限、業(yè)務(wù)水平進(jìn)行分階段、分層次提升[4]，完善護(hù)士的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技能，提高綜合能力，提升護(hù)士的科研素質(zhì)和科研意識(shí)，提升護(hù)士的循證素質(zhì)及循證能力。
總之，對(duì)護(hù)理學(xué)而言，EBN可有效提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，其本質(zhì)在于尋求最新、最佳的臨床證據(jù)，為臨床護(hù)理實(shí)踐中的決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)[5]。EBN將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為[6]。EBN是一種工作方法，同時(shí)也是一種觀念和理念，它使護(hù)理人員以最新、最科學(xué)的方法，實(shí)施護(hù)理方案，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)性和護(hù)理的科學(xué)性[7]。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展方興未艾，成為主流，然而，EBN的研究與實(shí)踐卻明顯滯后于循證醫(yī)學(xué)，顯得不相適應(yīng)。EBN樹立了以證據(jù)為核心的科學(xué)醫(yī)護(hù)觀念，對(duì)護(hù)士本身提出了增強(qiáng)循證能力的更高要求。可以說，EBN的推行是臨床護(hù)理發(fā)展的必由之路，它與疾病護(hù)理有很大區(qū)別[8]。所以護(hù)士自身循證能力的提高，對(duì)開展EBN工作非常重要。本調(diào)查從地市級(jí)醫(yī)院的實(shí)際出發(fā)，通過對(duì)地市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院EBN現(xiàn)狀的調(diào)查，了解此項(xiàng)工作的現(xiàn)狀、存在的問題，提出相應(yīng)措施，以期跟上國(guó)際護(hù)理發(fā)展的步伐，探索出我國(guó)地市級(jí)三級(jí)醫(yī)院開展EBN切實(shí)可行的辦法。
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