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篇1

②探討和跟蹤新的檢測技術和方法應用的可能性。選擇中風病為研究對象，是因為中醫對中風病有較長期系統的研究基礎，在中醫各種病證研究中比較規范，已有《中風病中醫診斷、療效評定標準》(1986年，簡稱一代標準)、《腦血管病中醫辨證量表》(1988年)，《中風病辯證診斷標準》(1994年，簡稱二代標準)、《中風病診斷與療效評價標準》(1996年)、《缺血性中風證候要素診斷量表》(2008年)作為研究支撐，有較強的研究基礎和資料。圍繞建設內容，擬從免疫檢測技術、生理檢測技術、影像檢測技術、流變學測試技術、細胞和分子生物學檢測技術等不同檢測層面，以及中醫脈象、舌象、面相等現有中醫客觀診斷技術，全方位選擇各種相關儀器設備，在對中風病中醫辯證分型基礎上，全面進行病證關系的各項技術指標測定，尋找和建立不同中醫證型的特征檢測指標和體系，探索中醫病證的現代診斷方法和系統指標體系。

2研究現狀

關于現代診斷技術與中醫病證關系研究，國內已有科研人員在相關領域進行了初步探討。朱宏勛按《中風病辨證診斷標準》對腦梗塞急性期患者進行中醫證候評分，進而采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)對患者的神經功能缺損狀況也進行評分，研究腦梗塞中醫證候與白細胞計數及NIHSS評分之間的相關性。研究結果顯示:白細胞計數與NIHSS評分存在線性回歸關系，風證、火證、痰證、氣虛證與NIHSS存在線性回歸關系，風證、火證、痰證與白細胞計數存在線性回歸關系。朱彥玫等將中風急性期患者，按病因辯證分為:風火上擾、痰熱內阻、陰虛風動、氣虛血瘀4組，按病位辯證分為中絡、中經、中臟、中腑4組。分別對患者雙側大腦前動脈(ACA)、雙側大腦中動脈(MCA)、雙側大腦后動脈(PCA)及雙側頸內動脈(ICA)末端的血流進行檢測。通過枕窗測基底動脈(BA)獲得上述血管不同段平均血流速度(Mv)、動脈波動指數(PI)及血流頻譜形態。研究結果表明:按病位辯證分，中絡組中除BA外，其他腦血管平均血流速度較對照組和其他各組均減低;中經組、中腑組和中臟組的ACA、MCA、ICA、高于對照組和中絡組，中風病4組之間血流速度關系呈現為中絡組＜中經組＜中腑組＜中臟組。按病因辯證，風火上擾型表現為血流速度加快，有些伴有頻譜形態改變和血管痙攣性病變;痰熱內阻型中部分表現為血流速度過快呈血管狹窄，部分表現為血流緩慢呈供血不足，伴有頻譜形態的異常;陰虛風動型中表現為血流速度低于正常對照組，湍流和渦流，分別伴有頻譜形態異常和血管退行性病變;虛血瘀型大部分患者表現為單側或雙側、一支或數支血流速度緩慢及供血不足。涂晉文探討血管緊張素轉化酶基因ACE(I/D)多態性與缺血性腦卒中患病及中醫證候的關系。研究結果顯示，腦梗死組ACE-DD基因型和D等位基因頻率均明顯高于健康對照組(P＜0．05)。顯示ACE-DD基因型或D等位基因可能在腦梗死中起作用，且與腦梗死肝陽暴亢、風火上擾證密切相關。腦梗死組患者DD基因型患者血漿AngⅡ水平顯著增高，且肝陽暴亢、風火上擾證患者增高更顯著。DD基因型導致血漿AngⅡ水平增高可能是中醫肝陽暴亢、風火上擾證的遺傳易感因素。童建兵將腦梗死患者采用《中風病證候診斷標準》(二代標準)分為6種證候類型:血瘀證、風證、火熱證、痰濁證、氣虛證及陰虛陽亢證，探討腦梗死患者血清尿酸水平與中醫證候的關系。研究得出，腦梗死患者血瘀、痰濁、氣虛證的血清尿酸水平均明顯高于風證、火熱及陰虛證;血清尿酸水平與血瘀證呈顯著性正相關，與其他5種證型無顯著性相關，表明腦梗死患者血清尿酸水平對血瘀證具有一定的預測價值。聶瓊芳按將急性期中風患者分為中臟腑、中經絡型，結果表明，中臟腑組、中經絡組的各項血液流變學指標均高于對照組，其中中臟腑組紅細胞壓積、血漿黏度、纖維蛋白原、血沉均明顯高于正常組，中經絡組中，低切血液粘度和血沉明顯高于正常組。朱力瑩等CT斷層掃描探討急性中風患者不同證型的影像學特點，研究發現，中經絡型中以缺血性病變為主，病灶大小為0．2～1．5cm，其中15%為出血，出血量1．0～10．2ml;中臟腑型中以出血性病變為主，出血量12．1～61．3ml，其中12．9%為缺血性改變，病灶大小為1．72～11．2cm。中經絡者不論是缺血還是出血其病理基礎為深穿支小血管閉塞或破裂，中臟腑者病理基礎為較大血管的閉塞或中等量出血。在中醫現代診斷技術研究中，相關研究人員所完成的工作為進一步進行中醫的辯證診斷技術研究提供了依據，但這些研究尚缺乏系統性，與中醫病證的特異性還有待探討，不能很好的指導和用于臨床實踐，需要做進一步的全面研究工作。

3需要注意的若干問題

3．1對中醫“四診”與現代檢測技術的認識

中醫醫生在遵循“望、聞、問、切”四診方法進行診斷時，要對“四診”中每一診的內容進行觀察和分析判斷，突出每個方面的主要特征，然后通過“四診”合參，全面綜合各診診斷要點，概括、總結和確定出患者的病證，進而提出相應的治療方案。即對某一病證的確定既不孤立地考慮“四診”中每一診的內容，也不對“四診”信息進行簡單疊加，而是通過對“四診”信息全面采集、綜合分析、反復斟酌而得出明確的診斷結果。在這一診斷過程中，既有中醫師的感覺器官對“四診”信息的采集，也有中醫師的大腦對“四診”信息的分析、判斷、反饋與取舍。上述工作雖然對于有經驗的中醫師很快就能完成，但對于現代檢測技術和分析方法，卻是一個非常復雜的信息采集與數據處理過程，目前要順利實現還有相當的難度。這一方面是因為在中醫領域對現代檢測技術與分析方法所能達到的技術水平，以及可為中醫診斷所能提供的方法支持還不是十分熟悉，圍繞現代檢測技術與分析方法尚有許多基礎性研究工作未完成或根本沒有進行;另一方面也是因為在現代檢測與分析領域，有關中醫診斷技術和數據處理方法還處于起步階段，已掌握的數據量和分析處理技術積累也還相對較少。因此，要實現中醫“四診”檢測的客觀化，就必須要充分認識“四診”的特點，以及在現代檢測技術和條件下進行“四診”工作的難點和重點。只有首先做好“四診”的基礎性和規范性研究，多途徑利用現有技術進行“四診”檢測方法探索，密切關注新技術的發展并及時引入到中醫病證診斷領域，扎扎實實堅持不懈才能取得突破性進展。

3．2對中醫“四診”儀器與檢測內容的認識

在中醫“四診”客觀化檢測過程中，有關人員已經完成了部分儀器設備的研制，并開始應用于中醫的科研、教學和臨床。這些儀器根據不同的檢測傳感器，反應了“四診”中某一診的特定方面的性質，如采用壓力傳感器的脈診儀體現的是人體脈搏壓力特性，攝像式舌診儀反映了舌的圖像特性，它們雖然還不能全面反應中醫診斷中關于脈和舌的全部特征，但卻是實現“四診”客觀化檢測過程中的重要基礎性工作。就如心電圖機最初只是用于檢測心臟電信號，隨著臨床檢測數據的積累，人們逐漸發現了其所反映的心臟問題和對應關系，進而成為心臟檢測的重要指標。對于現有的中醫“四診”檢測儀器，不能因其檢測內容單一而不予重視，應在保證現有儀器數據采集準確性和穩定性的前提下，充分做好檢測指標的數據積累，建立有效的數據處理方法，確定出各自的規律和特征，觀察和尋找與相關中醫病證診斷方法的內在關系。對“四診”中的每一種診斷，也要注意從多角度探尋能反應其特征的檢測技術與方法。如對于脈診不僅要檢測壓力特性，還要檢測心臟的脈動、血液的流動與壓力、血管的柔韌等指標，以更全面準確地反應脈診的特性，服務于中醫病證診斷。

3．3對于建立中醫病證現代檢測診斷體系的認識

建立現代中醫病證診斷體系是中醫發展的客觀要求，縱觀中醫發展歷史，每一時期都在不斷引入新的思維、技術與方法，都在充分利用當時的社會和科技發展成果來提高自己的診療水平。有理由相信古代中醫先輩們如果面臨當今的科技發展現狀，也會積極采用這些技術和方法來促進中醫病證診斷的發展。在當今人體測試診斷技術條件下，建立現代中醫病證診斷方法也不能指望某一特定檢測方式或單一檢測指標就能完成。一定要注重多方面引進各種現代檢測技術和方法，熟練掌握這些技術和方法的在人體疾病診斷中的適用性和特點，從不同角度或系統進行中醫病證與檢測指標對應關系研究。在充分做好中醫病證分型的基礎上，不斷積累各個指標的檢測數據和經驗，仔細尋找各個數據的內在規律和特點。同時還要針對不同檢測指標進行歸類，及時建立數學模型進行相關性分析，探尋檢測體系內各檢測指標間的數據相關性，做好相關性分析與反饋，不斷修正各檢測指標的數據采集重點，完善數學分析方法與模型，以最終完成中醫病證與檢測指標和檢測指標系統的特征或特異性關系研究。如中醫將中風病證候分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證6個基本證候，而現代研究表明中風病有缺血性和出血性兩種，缺血性中風由腦血栓或腦血栓形成所引起，出血性中風由腦出血(腦溢血)所引起，因此可根據這兩種病因設計相應的多參數檢測和檢測體系，建立與中醫6個證候有對應關系的檢測方法。

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農業機械在工作時內部零配件會產生摩擦，紅外測溫主要是利用紅外測溫儀對摩擦的溫度進行監測，通過檢測，尋找機械內部是否存在溫度異常的地方。紅外測溫儀會將監測處的溫度儀數據的形式呈現在計算機的終端，如果機械的某個部位溫度異常，系統會自動報警，提示使用人員[3]。這一診斷技術方便了工作人員及時維修設備，減少了事故的發生次數，并且將農業機械的損壞度降到了最低，延長了使用年限。

3發展趨勢

3.1通用機械診斷技術的引入

目前，我國的通用機械故障診斷技術已經相對成熟，應用與農業機械故障診斷的主要有兩種：一是，以提取機械振動時產生的信號為主的基礎診斷技術，這類技術主要是將汽車部件的診斷技術移植到了農業機械上，其中包括了信號處理、計算機網絡以及控制理論等專業技術。二是，針對性的監測技術，就是關鍵部位的診斷技術，該技術可以提高對農機故障部位監測的準確性，更好的了解機械的內部情況。

3.2智能化程度的提高

隨著農業生產的加快與農業機械化水平的提高，農業機械的類型也變得多種多樣，結構更加復雜，在操作時的智能性也不斷增強，對于農業機械故障的診斷技術和日常的監測技術也愈發完善。在日后的農業機械診斷過程中，將會對故障的特點，選用針對性的遺傳算法，神經網絡和模糊邏輯等智能化的故障診斷技術[4]。以現有的診斷技術為基礎，根據農業機械化運行中故障產生的不同智能故障，研發出針對性的解決措施，從而推動農機故障診斷技術的智能化、綜合化發展。

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    農業機械在工作時內部零配件會產生摩擦,紅外測溫主要是利用紅外測溫儀對摩擦的溫度進行監測,通過檢測,尋找機械內部是否存在溫度異常的地方。紅外測溫儀會將監測處的溫度儀數據的形式呈現在計算機的終端,如果機械的某個部位溫度異常,系統會自動報警,提示使用人員[3]。這一診斷技術方便了工作人員及時維修設備,減少了事故的發生次數,并且將農業機械的損壞度降到了最低,延長了使用年限。

    3發展趨勢

    3.1通用機械診斷技術的引入

    目前,我國的通用機械故障診斷技術已經相對成熟,應用與農業機械故障診斷的主要有兩種:一是,以提取機械振動時產生的信號為主的基礎診斷技術,這類技術主要是將汽車部件的診斷技術移植到了農業機械上,其中包括了信號處理、計算機網絡以及控制理論等專業技術。二是,針對性的監測技術,就是關鍵部位的診斷技術,該技術可以提高對農機故障部位監測的準確性,更好的了解機械的內部情況。

    3.2智能化程度的提高

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結核性腦膜炎的危險因素包括年齡，合并艾滋病感染，營養不良，兒童近期麻疹感染，酗酒，惡性腫瘤，成人免疫抑制藥物的使用以及社區疾病的流行。兒童患者尤其是＜5歲的幼兒TBM的發病率顯著增高。結核性腦膜炎的致病菌為結核分枝桿菌。結核分支桿菌是一種革蘭氏陽性、需要、有芽孢的、無運動能力的放線菌目。它具有抗酸性，最常見的抗酸染色法為Ziehl-Neelsen染色法。改良羅氏培養基為培養結核分枝桿菌最常見及最廣泛使用的培養基。TBM主要發生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、營養不良等患者中TBM的比例明顯增高。結核分枝桿菌主要通過飛沫傳播。結核分枝桿菌主要在肺泡巨噬細胞中繁殖。細菌通過血液循環，在2-4周內播散到肺外組織以及腦膜、腦實質相鄰部位產生結核性肉芽腫。這些病灶通常存在于腦膜和大腦表面的軟腦膜或室管膜下。肉芽腫內的結核分枝桿菌可處于休眠狀態數年。當干酪樣肉芽腫內的結核分枝桿菌進入到蛛網膜下腔時可發展為結核性腦膜炎。

3發病機理

3.1病原體因素

目前全球主要發現有四個基因譜：印度洋、東亞、東非/印度、歐美[7]。不同基因型的結核分枝桿菌的菌株致病性不同。例如，北京株的結核分枝桿菌與TBM的發病關系密切，歐美菌株主要引起肺結核[8]。此外，這兩種不同基因型的結核分枝桿菌侵犯在宿主時中臨床表現不同。例如，由東亞/北京基因型的菌株引起的腦膜炎的病程相對較短，并且表現為腦脊液中的白細胞數降低，這表明不同基因型的結核桿菌能影響疾病的進程以及顱內的炎癥反應[9]。東亞/北京型菌株與耐藥性結核以及HIV的高發病率緊密相關。泰國的一項回顧性研究發現東亞/北京菌株的一些亞型與TBM的CSF白細胞計數以及疾病的嚴重程度有關，但是與死亡率無明顯相關性。

3.2宿主因素

結核分枝桿菌是一種寄住在宿主巨噬細胞的吞噬小體中的細胞內寄生病原體。受感染的巨噬細胞凋亡是宿主殺滅結核分枝桿菌的一個有效機制。結核分枝桿菌已進化出多種基因型以對抗宿主的免疫反應，使得它能夠在宿主的巨噬細胞內長期存活和繁殖。結核分枝桿菌細胞壁中兩種重要的糖脂:前體脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖參與抑制了吞噬小體的成熟、細胞的凋亡、巨噬細胞的γ干擾素信號以及樹突狀細胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可誘導巨噬細胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下調Toll樣受體-2、Toll樣受體-4以及MHC-Ⅱ類分子的表達。宿主基因的異常能增加結核分枝桿菌的易感性[10、11]。有研究發現LTAH4基因能夠干擾體內TNF水平并且通過觸發異常的炎癥反應增加TBM的易感性。一些研究人員還發現了P2X7受體（一種ATP-Ca2+門控通道）基因具有多態性。通常情況下，P2X7受體的激活可誘導宿主細胞的凋亡和感染性結核桿菌的死亡。但是具有多態性的宿主的巨噬細胞出現了凋亡障礙以及殺滅結核分枝桿菌的缺陷。目前發現Toll樣受體的多樣性與TB的發病有關。Toll樣受體有12個成員，分別能識別病原體、激活并啟動固有免疫、產生細胞因子，最終促進適應性免疫應答的形成。一項最新的調查研究顯示，Toll-IL-1受體域的適配蛋白基因的單核苷酸多態性與TBM的發病風險緊密相關。Toll樣受體-2的多態性已被證明能夠增加宿主患嚴重形式的結核如結核性腦膜炎、粟粒樣肺結核的易感性[12]。這些基因中的單核苷酸的多態性被認為是影響細胞因子的水平以及個體對結核的易感性及抵抗性。γ干擾素基因的多態性也與結合的易感性相關。宿主的易感性與多種因素相關，如患者年齡、致病菌的基因型、病原體的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。

3.3免疫發病機制

TBM的免疫發病機制至今仍不十分清楚。結核分枝桿菌進入中樞神經系統，巨噬細胞立即識別它們并啟動相應的固有免疫和適應性免疫應答。隨后的炎癥反應可導致血腦屏障的破壞、腦水腫以及顱內壓的增高。小膠質細胞是CNS對結核桿菌產生免疫化學反應的主要細胞。一些研究顯示，小膠質細胞能夠產生多種細胞因子，啟動或促進中樞神經系統的免疫應答（通過促進外周組織中的免疫細胞進入腦組織）。血清及腦脊液中TNF-α、γ干擾素升高的水平與結核性腦膜炎的嚴重程度呈正相關。目前有研究證實合并HIV感染的患者中腦脊液炎癥反應可減輕。腦脊液中的γ干擾素水平的降低與死亡獨立相關，這表明γ干擾素能夠提高宿主的免疫及生存[13]。

4病理學特征

空氣中飛沫中的結核分支桿菌進入人體后觸發肺泡巨噬細胞的級聯反應。菌血癥初期，結核分枝桿菌可血行傳播至身體各個部位，包括腦膜。TBM容易侵犯大腦基底部，引起腦膜應對結核分枝桿菌抗原的強烈的炎癥反應。TBM特征性的病理學特點是腦膜的炎性反應、纖維蛋白性滲出、結核性血管炎以及腦脊液流出通路受阻導致腦積水。結核性滲出物經在腦組織表面會產生不同程度的腦水腫、血管周圍炎性細胞浸潤、反應性的小膠質細胞增生，這些反應被統稱為“邊緣性腦炎”。TBM顯微鏡下的病理學特征為上皮細胞肉芽腫形成、朗格漢斯細胞、淋巴細胞浸潤以及干酪樣壞死。70%的患者有不同程度的血管炎和腦梗死，而大腦中動脈等的大面積腦梗塞僅見于3.2%的患者。滲透、增殖性和壞死性血管炎是導致血栓形成的血管病理基礎。腦血管的變化特征為炎性反應、血管痙攣、收縮，最終導致腦血栓形成。通過炎性滲出物的腦膜靜脈也表現出了不同程度的靜脈炎。基底池和室管膜的滲出物粘連，室間孔、中腦導水管和第Ⅳ腦室正中孔或側裂孔狹窄閉塞，腦脊液循環受阻，導致不同程度的梗阻性腦積水。

5臨床表現

醫學研究委員會量表用來評估TBM的嚴重程度。根據這個量表，TBM患者病程可分為三期:Ⅰ期的病人意識完全清醒并且無局灶性的神經系統癥狀；Ⅱ期患者可有感覺異常和局灶性神經功能缺損癥狀如輕偏癱和顱神經麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和嚴重的神經功能損害如多顱神經損害、嚴重的偏癱或截癱。大多數結核性腦膜炎患者在發展為腦膜刺激癥狀之前2-8周有前驅不明原因的感染等疾病病史。常見的非特異性癥狀包括:疲倦、納差、乏力、體重減輕、發熱、頭痛及肌肉酸痛。疾病發展到一定階段患者可出現顱神經損害、視力下降、局灶性神經功能缺損、頸項強直、顱內壓增高等癥狀。老年患者常缺乏非典型臨床癥狀延誤診斷。老年人結核性腦膜炎患者可出現亞急性癡呆如記憶障礙和人格改變的典型額葉樣病變。小兒患者常表現為精神行為異常。HIV陽性患者癲癇的發病率明顯增高。癲癇約發生在50%的小兒患者以及5%的成人TBM患者。癲癇患者的預后較差。低鈉血癥是TBM患者中常見的代謝異常，與預后不良相關。反復嘔吐、ADH分泌異常以及腦性耗鹽綜合征是低鈉血癥的常見原因。低鈉血癥可加重腦水腫，因此需要緊急處理。ADH分泌異常型高鈉血癥多由于下丘腦功能障礙分泌過多的ADH導致鈉水儲留，低鈉血癥多為正常容量型或高容量型。腦性耗鹽綜合征目前認為是由于抗利鈉肽水平升高導致尿鈉丟失過多，并伴隨水分的丟失。臨床補鈉不可過快，防止發生腦橋中央髓鞘溶解綜合征。顱內壓增高是TBM患者最常見的癥狀，并且與死亡率和致殘率相關。顱內壓增高最常見的原因是腦積水，其次是腦水腫。顱內壓增重者可發生腦疝形成。CT/MRI檢查可發現腦室擴大和腦積水。顱內壓增高及腦積水往往提示預后不良。約有20%-30%的患者會出現顱神經的損害。第Ⅵ顱神經損害較常見，第Ⅲ、第Ⅳ顱神經較少受累。顱神經受影響主要是因為基底部的滲出物包繞神經干或者顱內壓增高所致。視力減退也是TBM一種常見并發癥。視神經損害可能的原因為：視交叉性蛛網膜炎、大量腦積水導致第三腦室受壓壓迫視神經、視神經肉芽腫或乙胺丁醇的毒副作用。約有70%的TBM患者發生腦梗塞。梗塞的部位多位于內囊、基底節、丘腦等部位。梗塞多發生于內側丘紋動脈及丘腦穿通動脈供血區。大腦后動脈及其分支的供血區很少受累。梗死可無癥狀，也可以導致嚴重殘疾或死亡，并且與預后不良相關[14]。兒童患者中基底節和內囊梗死的預后較差。單純半球的梗塞預后良好。有證據表明，疾病早期發生的梗塞多由于血管痙攣所致，后期主要原因是血管內膜增生[15]。抗結核治療不能降低腦梗塞的發病率。

6診斷與鑒別診斷

TBM的早期診斷是改善臨床預后的基礎。僅根據患者的臨床表現難以確診或排除TBM，往往確診時已經發生了腦損傷。目前TBM的診斷仍缺乏一個快速、靈敏的方法。

6.1腦脊液檢查

腦脊液檢查是TBM確診的重要檢查方法。特征性的腦脊液改變有助于鑒別其他類型的中樞神經系統感染。典型腦脊液改變為細胞數增多，以單核為主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中細胞數可為0。診斷的金標準為腦脊液中找到結核分支桿菌。TBM患者腦脊液抗酸桿菌涂片的陽性率僅有5-30%。腦脊液培養陽性的臨床診斷率為25%-70%，但是耗時長。HIV相關的結核性腦膜炎細菌涂片和腦脊液培養的陽性率分別為69%和87.9%。增加腦脊液樣本量以及延長涂片檢查時間（至少30min）及反復檢查可提高涂片的陽性率[16]。腦脊液的標本量、癥狀持續時間、腦脊液中中性粒細胞計數、乳酸水平、糖量均與診斷有關。ADA在全身組織中均有分布，在淋巴組織尤其是活動性T淋巴細胞中水平增高，被認為是細胞免疫的標志物。近期一項Meta分析顯示ADA診斷的靈敏度和特異性分別為79%和91%[17]。但是目前認為診斷TBM缺乏特異性，不推薦作為TBM的常規診斷方法[18]，ADA水平升高只能進一步幫助確診TBM。聚合酶鏈反應是檢測腦脊液中結核分枝桿菌的DNA的一種常用方法。腦脊液細菌培養的靈敏度和特異性分別為39%和100%，而是用PCR技術檢測的靈敏度和特異性為75%和100%。腦脊液TB培養陽性的患者靈敏度顯著提高。選擇合適的結核分枝桿菌特異性的DNA以及防止腦脊液標本污染是獲得高特異性的關鍵。腦脊液中找到結核分枝桿菌仍然是診斷的一個巨大的挑戰。一些新型的診斷方法如顯微藥物敏感性實驗（MODS）、ELISA法檢測脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。

6.2影像學診斷

CT和MRI是TBM的診斷和并發癥的評估常用的影像學檢查方法。腦積水、結核瘤以及腦膜強化是TBM常見的影像學特征[19]。TBM的CT特點包括基底池的強化、滲出物，腦積水以及腦室周圍梗死灶。腦積水及基底池強化是最常見的異常表現。平掃CT上基底池高密度影被認為是敏感性和特異性的表現。脈絡膜從強化以及腦室擴大應高度懷疑TBM。常見的異常表現包括：腦積水，腦膜及基底池強化，腦梗死和局灶性/彌漫性腦水腫，結核瘤。TBM患者腦積水與腦卒中的風險及預后不良存在相關性[20]。MRI比CT檢查敏感性更高。MRI增強檢查可在疾病早期發現腦膜的強化，有報道稱高達39%的TBM患者早期MRI可出現異常表現。在MRI成像中，局部的腦膜強化比彌漫性腦膜強化更常見。此外，胸片或胸部CT發現活動性肺結核尤其是粟粒性肺結核應高度懷疑TBM。

6.3鑒別診斷

各種類型的中樞神經系統感染、血管疾病、炎癥性疾病、腫瘤都需與TBM相鑒別。有時難以同部分細菌性腦膜炎鑒別。TBM有六大特征：病程超過5天，頭痛，腦脊液細胞數＜1000×106/L，顏色淡黃或微混，淋巴細胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎癥性或自身免疫性疾病（如Wegener肉芽腫、結節病）除了引起腦膜的炎癥外，還會引起其他器官的炎癥。隱球菌性腦膜炎患者中頭痛通常是最主要的有時甚至是唯一的臨床表現。隱腦患者中腦膜刺激征常不明顯，神經影像學檢查往往也是正常的。腦脊液墨汁染色找到隱球菌可確診。弓形蟲感染患者也可以表現為彌漫性的腦膜炎癥。腦脊液中葡萄糖的濃度明顯降低時，應考慮到癌性腦膜炎的可能。約有5%的腫瘤患者出現癌性腦膜炎。原發性彌漫性腦膜膠質瘤是一種罕見情況，即異位細胞巢的神經膠質瘤種植在軟腦膜上產生類似于慢性感染性炎癥的表現。

7結核性腦膜炎和人類免疫缺陷

病毒HIV感染患者TBM的發病率和死亡率明顯增加。一些研究發現，HIV感染并不會改變TBM患者的臨床表現、實驗室檢查結果、影像學表現以及對治療的反應。HIV陽性患者CD4+細胞計數明顯減少。HIV感染會削弱CSF的炎癥反應，大多數HIV患者腦脊液中可無炎性改變[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-陰性TBM患者與HIV-陽性TBM患者臨床表現仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活動性肺結核的比例更高，而TBM的經典CT成像（梗阻性腦積水和基底池強化）卻不太突出。HIV-陰性患者顱內占位性病變更加常見。已有報道多重耐藥性TBM的感染及腦脊液的非炎癥性改變。早期的研究發現，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒細胞增多、腦脊液細菌涂片及培養的陽性率高，對抗結核藥物的耐藥性高。

8多重耐藥性結核性腦膜炎

（MDR-TBM）耐藥性TBM已成為一個日益嚴重的問題，多重耐藥性結核性腦膜炎的死亡率高達100%[23]。2007年，全球大約有50萬例多重耐藥性結核病,2008年約有44萬MDR-TBM患者，其中印度和中國患者約占一半比例。在結核高發病率國家中，MDR-TBM所占比例約為1%-14%甚至更高。HIV患者中結核菌的耐藥性更常見。單純異煙肼耐藥或合并鏈霉素耐藥對患者的生存率無明顯影響，但是合并HIV感染的患者死亡率明顯升高。

9臨床治療及預后

TBM患者應早期開始抗結核治療。抗結核治療往往需要在找到結核桿菌之前的經驗治療。常用的一線抗結核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。二線抗結核藥物有乙硫異煙肼、環絲氨酸、對氨基水楊酸、卷曲霉素等。喹諾酮類藥物主要用于耐藥性結核的抗菌治療。大多數一線抗結核藥物（乙胺丁醇除外）都能很好的通過血腦屏障。

9.1抗結核藥物治療方案目前，對TBM的抗結核治療仍沒有一個統一的標準。世界衛生組織推薦以抗結核為基礎的治療。目前對TBM患者推薦至少3個月的強化治療和至少6個月的鞏固治療。強化治療方案包括四種一線抗結核藥物：異煙肼、利福平膠囊、吡嗪酰胺和鏈霉素。TBM患者中抗結核治療的鞏固階段通常延續7-10個月。美國胸科協會指南推薦TBM較長時間（9-12個月）的抗結核治療。HIV陽性患者的抗結核治療與HIV陰性患者治療相同。當患者對合適的抗結核藥物的反應不佳或既往有耐藥性肺結核病史時應考慮到多重耐藥性結核性腦膜炎的可能。有效的指南推薦抗結核方案至少包括五種藥物。治療方案應包括鞘內注射抗結核藥物。在這五種藥物中，必須包含喹諾酮類。治療包括初始的6個月強化治療以及后期12-18個月的鞏固治療。隨著廣泛耐藥性結核病的出現（一種耐多藥結核病至少對異煙肼和利福平，所有氟喹諾酮類，和至少一個的可注射的藥物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等產生耐藥），對TBM的治療提出巨大的挑戰。免疫重建炎癥綜合征在合并HIV感染的結核患者中也存在致命性的危險。這一并發癥可能在使用抗逆轉錄病毒治療初期或治療后3個月后出現。免疫重建炎癥綜合征的特點是CD4+細胞計數的減少。同時服用抗結核藥物和抗逆轉錄病毒藥物可能會產生明顯的藥物的相互作用。例如，有利福平誘導的細胞色素P-450、P-糖蛋白導致非核苷類逆轉錄酶抑制劑，尤其是蛋白酶抑制劑的濃度降低。這一效應潛在性削弱了抗逆轉錄病毒藥物的療效。

9.2類固醇激素激素可以明顯降低TBM的死亡率以及減輕存活者的神經功能缺損。有研究證明使用地塞米松可改善TBM的預后，這可能是因為地塞米松能減輕腦水腫以及腦梗死的發生率。皮質類固醇激素在TBM患者中的具體作用機制仍不明確。目前認為TBM患者的高死亡率和致殘率與顱內的炎癥反應嚴重性有關。皮質類固醇激素可能由于減輕腦實質和腦膜的炎癥反應、腦水腫以及顱內壓增高。皮質類固醇激素被認為可以調節巨噬細胞產生細胞因子和趨化因子。Simmons和他的同事證明，皮質類固醇激素治療改善預后并不是因為介導腦脊液中免疫炎癥介質的改變或者通過抑制外周T細胞對對結核分枝桿菌的免疫應答[24]。基質金屬蛋白酶為細胞外基質降解的介質并且與CNS的一些炎癥反應的發病機制有關。最新一項研究證實，地塞米松能夠在治療早期降低腦脊液中金屬蛋白酶-9的濃度。作者認為，這可能是皮質類固醇激素能夠改善TBM預后的機制之一[25]。

9.3預后TBM的早期診斷和治療是提高預后的關鍵。然而，抗結核治療只能使不到50%的患者免于死亡和殘疾。成人皮質類固醇激素的使用與死亡率的下降明顯相關。在疾病早期階段開始使用激素可明顯降低死亡率和致殘率。一些研究認為腦脊液中細胞比例，尤其是白細胞計數減低與死亡率呈正相關。存活患者與腦脊液中淋巴細胞比例減少及中性粒細胞比例升高，這提示中性粒細胞的比例有保護作用。患者年齡＜5歲，＞50歲以及病程超過2個月的患者死亡率最高。兒科的一項研究發現，治療后只有20%患者能夠完全恢復，80%的患者死亡或者殘疾。在大多數研究中，疾病的分期是與死亡率相關的一個關鍵因素。一些研究指出，五大因素與預后相關：疾病的Ⅲ期階段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像學檢查異常。在對TBM患者預后的多因素logistic回歸分析發現，種族、疾病的分期、抽搐、運動功能、腦干功能障礙以及腦梗死為TBM預后的獨立危險因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一項比較研究中，HIV感染患者死亡率為63.3%、而HIV陰性患者死亡率僅為17.5%。

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遠程診斷實現遠程診斷的數控系統，必須具備計算機網絡功能。因此，遠程診斷是近幾年發展起來的一種新型的診斷技術。數控機床利用數控系統的網絡功能通過互聯網連接到機床制造廠家，數控機床出現故障后，通過機床廠家的專業人員遠程診斷，快速確診故障。

2數控機床故障的實用診斷方法

①診斷常用的儀器、儀表及工具萬用表－可測電阻、交、直流電壓、電流。

相序表－可檢測直流驅動裝置輸入電流的相序。轉速表－可測量伺服電動機的轉速，是檢查伺服調速系統的重要依據。鉗形電流表－可不斷線檢測電流。測振儀－是振動檢測中最常用、最基本的儀器。短路追蹤儀－可檢測電氣維修中經常碰到的短路故障現象。邏輯測試筆－可測量數字電路的脈沖、電平。IC測試儀－用于數控系統集成電路元件的檢測和篩選。工具－彈頭鉤形扳手、拉錐度平鍵工具、彈性手錘、拉卸工具等。

②診斷用技術資料主要有：數控機床電氣說明書，電氣控制原理圖，電氣連接圖，參數表，PLC程序，編程手冊，數控系統安裝與維修手冊，伺服驅動系統使用說明書等。數控機床的技術資料非常重要，必須參照機床實物認真仔細地閱讀。一旦機床發生故障，在進行分析的同時查閱相關資料。

③故障處理。故障軟故障－由調整、參數設置或操作不當引起硬故障－由數控機床（控制、檢測、驅動、液氣、機械裝置）的硬件失效引起。

故障處理對策除非出現影響設備或人身安全的緊急情況，不要立即切斷機床的電源，應保持故障現場。從機床外觀、CRT顯示的內容、主板或驅動裝置報警燈等方面進行檢查。可按系統復位鍵，觀察系統的變化，報警是否消失。如消失，說明是隨機性故障或是由操作錯誤引起的。如不能消失，把可能引起該故障的原因羅列出來，進行綜合分析、判斷，必要時進行一些檢測或試驗，達到確診故障的目的。

④數控系統故障診斷方法。直觀法（望聞問切）：問－機床的故障現象、加工狀況等看－CRT報警信息、報警指示燈、電容器等元件變形煙熏燒焦、保護器脫扣等聽－異常聲響聞－電氣元件焦糊味及其它異味摸－發熱、振動、接觸不良等。參數檢查法：參數通常是存放在RAM中，有時電池電壓不足、系統長期不通電或外部干擾都會使參數丟失或混亂，應根據故障特征，檢查和校對有關參數。隔離法：一些故障，難以區分是數控部分，還是伺服系統或機械部分造成的，常采用隔離法。同類對調法用同功能的備用板替換被懷疑有故障的模板，或將功能相同的模板或單元相互交換。功能程序測試法：將G、M、S、T、功能的全部指令編寫一些小程序，在診斷故障時運行這些程序，即可判斷功能的缺失。

摘要：數控機床是機電一體化緊密結合的典范，是一個龐大的系統，涉及機、電、液、氣、電子、光等各項技術，在運行使用中不可避免地要產生各種故障，關鍵的問題是如何迅速診斷，確定故障部位，并及時排除解決，保證正常使用，提高生產效率。

關鍵詞：數控機床；故障診斷；檢測

1數控機床的故障診斷技術

①數控系統自診斷。開機自診斷數控系統在通電開機后，都要運行開機自診斷程序，對系統中關鍵的硬件和控制軟件進行檢測，并將檢測結果在CRT上顯示出來。運行自診斷運行自診斷是數控系統正常工作時，運行內部診斷程序，對系統本身、PLC、位置伺服單元以及與數控裝置相連的其他外部裝置進行自動測試、檢查，并顯示有關狀態信息和故障信息。

②在線診斷和離線診斷。在線診斷是指通過數控系統的控制程序，在系統處于正常運行狀態下，實時自動地對數控裝置、PLC控制器、伺服系統、PLC的輸入輸出和其他外部裝置進行自檢，并顯示狀態信息、故障信息。脫機診斷當數控系統出現故障時，需要停機進行檢查，這就是脫機診斷。脫機診斷的目的是修復系統的錯誤和定位故障，將故障定位在最小的范圍。

遠程診斷實現遠程診斷的數控系統，必須具備計算機網絡功能。因此，遠程診斷是近幾年發展起來的一種新型的診斷技術。數控機床利用數控系統的網絡功能通過互聯網連接到機床制造廠家，數控機床出現故障后，通過機床廠家的專業人員遠程診斷，快速確診故障。

2數控機床故障的實用診斷方法

①診斷常用的儀器、儀表及工具萬用表－可測電阻、交、直流電壓、電流。

相序表－可檢測直流驅動裝置輸入電流的相序。轉速表－可測量伺服電動機的轉速，是檢查伺服調速系統的重要依據。鉗形電流表－可不斷線檢測電流。測振儀－是振動檢測中最常用、最基本的儀器。短路追蹤儀－可檢測電氣維修中經常碰到的短路故障現象。邏輯測試筆－可測量數字電路的脈沖、電平。IC測試儀－用于數控系統集成電路元件的檢測和篩選。工具－彈頭鉤形扳手、拉錐度平鍵工具、彈性手錘、拉卸工具等。

②診斷用技術資料主要有：數控機床電氣說明書，電氣控制原理圖，電氣連接圖，參數表，PLC程序，編程手冊，數控系統安裝與維修手冊，伺服驅動系統使用說明書等。數控機床的技術資料非常重要，必須參照機床實物認真仔細地閱讀。一旦機床發生故障，在進行分析的同時查閱相關資料。

③故障處理。故障軟故障－由調整、參數設置或操作不當引起硬故障－由數控機床（控制、檢測、驅動、液氣、機械裝置）的硬件失效引起。

故障處理對策除非出現影響設備或人身安全的緊急情況，不要立即切斷機床的電源，應保持故障現場。從機床外觀、CRT顯示的內容、主板或驅動裝置報警燈等方面進行檢查。可按系統復位鍵，觀察系統的變化，報警是否消失。如消失，說明是隨機性故障或是由操作錯誤引起的。如不能消失，把可能引起該故障的原因羅列出來，進行綜合分析、判斷，必要時進行一些檢測或試驗，達到確診故障的目的。

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遠程診斷實現遠程診斷的數控系統，必須具備計算機網絡功能。因此，遠程診斷是近幾年發展起來的一種新型的診斷技術。數控機床利用數控系統的網絡功能通過互聯網連接到機床制造廠家，數控機床出現故障后，通過機床廠家的專業人員遠程診斷，快速確診故障。

2數控機床故障的實用診斷方法

①診斷常用的儀器、儀表及工具萬用表－可測電阻、交、直流電壓、電流。

相序表－可檢測直流驅動裝置輸入電流的相序。轉速表－可測量伺服電動機的轉速，是檢查伺服調速系統的重要依據。鉗形電流表－可不斷線檢測電流。測振儀－是振動檢測中最常用、最基本的儀器。短路追蹤儀－可檢測電氣維修中經常碰到的短路故障現象。邏輯測試筆－可測量數字電路的脈沖、電平。IC測試儀－用于數控系統集成電路元件的檢測和篩選。工具－彈頭鉤形扳手、拉錐度平鍵工具、彈性手錘、拉卸工具等。

②診斷用技術資料主要有：數控機床電氣說明書，電氣控制原理圖，電氣連接圖，參數表，PLC程序，編程手冊，數控系統安裝與維修手冊，伺服驅動系統使用說明書等。數控機床的技術資料非常重要，必須參照機床實物認真仔細地閱讀。一旦機床發生故障，在進行分析的同時查閱相關資料。

③故障處理。故障軟故障－由調整、參數設置或操作不當引起硬故障－由數控機床（控制、檢測、驅動、液氣、機械裝置）的硬件失效引起。

故障處理對策除非出現影響設備或人身安全的緊急情況，不要立即切斷機床的電源，應保持故障現場。從機床外觀、CRT顯示的內容、主板或驅動裝置報警燈等方面進行檢查。可按系統復位鍵，觀察系統的變化，報警是否消失。如消失，說明是隨機性故障或是由操作錯誤引起的。如不能消失，把可能引起該故障的原因羅列出來，進行綜合分析、判斷，必要時進行一些檢測或試驗，達到確診故障的目的。

④數控系統故障診斷方法。直觀法（望聞問切）：問－機床的故障現象、加工狀況等看－CRT報警信息、報警指示燈、電容器等元件變形煙熏燒焦、保護器脫扣等聽－異常聲響聞－電氣元件焦糊味及其它異味摸－發熱、振動、接觸不良等。參數檢查法：參數通常是存放在RAM中，有時電池電壓不足、系統長期不通電或外部干擾都會使參數丟失或混亂，應根據故障特征，檢查和校對有關參數。隔離法：一些故障，難以區分是數控部分，還是伺服系統或機械部分造成的，常采用隔離法。同類對調法用同功能的備用板替換被懷疑有故障的模板，或將功能相同的模板或單元相互交換。功能程序測試法：將G、M、S、T、功能的全部指令編寫一些小程序，在診斷故障時運行這些程序，即可判斷功能的缺失。

⑤故障診斷應遵循的原則。第一，先外部后內部數控機床的檢修要求維修人員掌握先外部后內部的原則，由外向內逐一進行檢查排除。第二，先機械后電氣首先檢查機械是否正常，行程開關是否靈活，氣動液壓部分是否正常等，在故障檢修之前，首先注意排除機械的故障。第三，先靜后動維修人員本身要做到先靜后動。首先詢問機床操作人員故障發生的過程及狀態，查閱機床說明書、圖紙資料，進行分析后，才可動手查找和處理故障。

數控機床是現代化企業進行生產的一種重要物質基礎，是完成生產過程的重要技術手段，強化管理是關鍵，“防”與“治”的結合是解決數控機床“使用難、維修難”的唯一途徑。

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一、引言

機械設備故障診斷，就是在設備運行中或基本不拆卸的情況下，通過各種技術手段，判定設備運行狀態、故障部位及原因，從而有針對性進行預防性維修，是防止事故和非計劃停機的有效手段。機械故障診斷技術為企業和社會帶來了巨大效益，受到了企業和科研院所的廣泛重視，在國內外已成為一大熱門學科。[1]我校從1990年代末就在研究生中開設了《機械故障診斷學》課程。該課程通過設備故障診斷基本理論的講授，對典型設備故障的實例分析，讓研究生掌握故障診斷技術，培養研究生的工程應用能力。

研究生培養質量的核心是實踐能力、科研能力和創新能力。[2]然而，當前機械故障診斷課程的教學主要采用以授為主的教學模式，難以滿足新時代背景下提高研究生培養質量的要求。因此有必要開展機械故障診斷課程的教學改革，這不僅是培養學術型研究生科研動手能力的基本要求，更是滿足全日制學位型碩士生“校企合作、工學結合”的培養模式要求。[3]筆者從2007年起為研究生講授該門課程，經過幾年的教學和探討，取得了初步的經驗。本文就“課堂教學、科研實踐、論文研究”（以下簡稱“教研文”）相結合的專業課程教學改革方法進行探討，旨在進一步提高“狀態監測與故障診斷”研究方向的研究生培養質量。

二、“教研文”相結合教學方法的主要內容

《機械故障診斷學》是一門應用性很強的專業選修課。選修該課程的研究生大半來自我校機械故障診斷實驗室，其中學術型和學位型基本各占一半，后者在研究生二年級期間必須在現場實習一年。學術型和學位型的畢業論文都是以“狀態監測與故障診斷”為研究方向。課程性質、培養模式和論文方向決定了階段式的課堂教學、科研實踐、論文研究的模式是行不通的，必須將三者進行有機結合。

（一）課堂教學應以科研實踐和論文研究為導向

傳統的課堂教學主要是老師講授，學生學習。讓學生了解故障診斷的基本概念和基本理論，設備的主要故障模式、故障機理；企業關鍵設備的監測診斷技術及實施方案等。通過這種傳統的方法達到課程學習目標是不難的。但專業課教學應該以接下來的科研實踐、論文研究為導向，并打下堅實的基礎，顯然傳統課堂教學方法還遠遠不夠。專業課教學要特別強調專業素質、創新能力和開發應用能力的培養，比如讓學生通過調研自行尋找課題、通過調試選定研究方案和技術路線，獨立完成研究工作，進行結果分析及研究報告的撰寫。要強調主動的創造性的學習，在這一過程中使學生學會獨立思考、學習和工作，尋找最佳發展途徑，教師的責任重在方向的引導而不是過程的限制。專業課教學要加強對外聯絡和交流，走出校門，走向企業發現問題，尋找突破點，才能使研究生形成正確的科研思路，達到學以致用的目的。專業課教學要強調研究生在教學中的主體地位，采取多樣化的教學方式。可以在教學中采取教師做專題報告、學生查文獻、課堂討論、方案設計、小學術報告、自主完成小課題等多種教學方式。

（二）科研實踐是課堂教學和論文研究的橋梁

科研實踐對于培養研究生動手和創新能力是至關重要的。主要體現為兩個方面：一是在完成科研任務過程中鍛煉創新實踐能力，二是在以學術創新為目標的理論研究過程中提高創新思維水平。二者的有機結合將對培養創新型人才具有重要意義。目前在讀研究生大多缺乏生產和科研實踐經驗，缺乏創新能力。實踐是培養研究生創新能力的唯一途徑。近年來，“校企合作、工學結合”的培養模式為研究生科研實踐能力的培養提供了一條新途徑，為提高研究生的科研及動手能力創造了機會。我校故障診斷實驗室承擔了多項石油石化企業科研項目。學術型研究生在現場科研實踐時間為3～6個月，學位型研究生為1年。研究生在油田采集設備振動、溫度、壓力等數據，然后進行信號分析與處理，診斷設備故障，跟企業的工程技術人員進行匯報交流，將在課堂上學到的理論用于實踐，在實踐中檢驗理論，同時發掘企業急需解決的問題。有時盡管導師已經為研究生確定好了論文題目，但研究生通過科研實踐提出了更好的思想和方法，這就是一種創新，說明科研實踐的目的達到了。所以說科研實踐是一座橋梁，將課堂教學和論文研究緊密聯系起來。實踐和研究是課堂教學的延伸和最終目的。

（三）論文研究是課堂教學和科研實踐的延續和歸宿

許多人認為，論文研究是到研三時才做的工作。其實不然，很多工作其實從研一開始做了。如在專業課的教學中，讓研究生查閱國內外文獻，找到國內外研究熱點、感興趣的科研方向，進行分析總結和討論。這就是論文寫作的訓練。當然這個階段首先要創造濃厚的學術探討氣氛，鼓勵學生參加各種學術討論。我校故障診斷實驗室每周三定期組織研究生研討會，讓大家將科研上、學習中遇到的各種問題，帶到集體中去討論，使學生們從不同的角度提出問題、分析問題。同時，還鼓勵研究生參加學校舉辦各種學術講座，鼓勵他們大膽地走出去，發表學術論文，參加學術會議。最后就是要提高研究生論文質量。論文是考核研究生培養質量高低的必不可少的有效方式。這項工作也要從專業課教學時開始抓。比如讓學生查閱英文文獻，并翻譯成中文。到研二時，讓他們參與到實驗室英文論文的寫作中。同時，讓學生形成分析實驗數據、歸納總結的正確方法。經過這樣的訓練，為寫畢業論文打下扎實的基礎。以上是“教、研、文”三個環節的主要內容。三個環節并不是簡單的“串聯”模式，而是“你中有我，我中有你”的“混聯”模式。這種有機結合能彌補當前研究生階段式培養中的弊端。當然，在這種方式中，導師起著至關重要的作用。最理想的情況就是導師身兼數職，不僅僅是導師，還是專業課教師，還能為研究生提供科研實踐項目。這樣，導師就能在研究生從入學到畢業的“教、研、文”三個環節中起著主導作用。然而，多數情況下導師并不是專業課教師，其學生（主要是學位型）參與的科研實踐項目也不是由導師提供。這就要求導師和專業課老師、科研實踐基地方做好溝通交流。

三、結論

《機械故障診斷學》的課程性質、研究生的培養模式和論文方向決定了必須將課堂教學、科研實踐、論文研究三個環節有機結合。課堂教學應該以科研實踐、論文研究為導向，并打下堅實的基礎；科研實踐應作為一座橋梁，將課堂教學和論文研究緊密聯系起來。論文研究是課堂教學和科研實踐的延續和歸宿，也是教學的最終目的。只有三個環節環環相扣，才能達到最佳的培養效果。

參考文獻：

[1]趙輝，白秀琴.《設備狀態監測與故障診斷》課程教學研究[J].中國水運，2006，4（11）：219-220.

篇8

拓思路、激發靈感，從而挖掘提煉出好的醫學論文主題。

3　醫學論文的一般體裁

3.1　實驗研究　一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流

行病學等實驗研究。主要包括：①對各種動物進行藥理、毒理實驗，外科手術實驗

；②對某種疾病的病原或病因的體外實驗；③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實

驗；④消毒、殺蟲和滅菌的實驗。

3.2　臨床分析　對臨床上某種疾病病例（百例以上為佳）的病因、臨床表現

、分型、治療方法和療效觀察等進行分析、討論，總結經驗教訓，并提出新建議、

新見解，以提高臨床療效。

3.3　療效觀察　指使用某種新藥、新療法治療某種疾病，對治療的方法、效

果、劑量、療程及不良反應等進行觀察、研究，或設立對照組對新舊藥物或療法的

療效進行比較，對比療效的高低、療法的優劣、不良反應的種類及程度，并對是否

適于推廣應用提出評價意見。

3.4　病例報告　主要報告罕見病及疑難重癥；雖然曾有少數類似報道但尚有

重復驗證或加深認識的必要。

3.5　病例（理）討論　臨床病例討論主要是對某些疑難、復雜、易于誤診誤

治的病例，在診斷和治療方面進行集體討論，以求得正確的診斷和有效的治療。臨

床病理討論則以對少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關討論為主。

3.6　調查報告　在一定范圍的人群里，不施加人工處理因素，對某一疾病（

傳染病、流行病、職業病、地方病等）的發病情況、發病因素、病理、防治方法及

其效果進行流行病學調查研究，給予評價，并對防治方案等提出建議。

3.7　文獻綜述　以某一專題為中心，查閱、收集大量國內外近期的原始醫學

文獻，經過理解、分析、歸納、整理而寫出綜述，以反映出該專題的歷史、現狀、

最新進展及發展趨勢等情況，并做出初步的評論和建議。

3.8　專題講座　圍繞某專題或某學科進行系統講授，介紹醫學發展新動向，

傳播醫學科研和臨床上實用的新理論、新知識、新技術、新方法，更新傳統的理論

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1.2可行性所謂選題的可行性，是指能夠充分發揮作者的綜合條件和可以勝任及如期完成醫學論文寫作的把握程度。選題切忌好高鶩遠，脫離實際，但也不應過低，影響主客觀的正常發揮，降低了醫學論文的水平。影響選題的可行性因素有：①主觀條件，包括作者知識素質結構、研究能力、技術水平及特長和興趣等；②客觀條件，包括經費、資料、時間、設備等。

1.3實用性撰寫醫學論文的目的是為了交流及應用。要從實際出發，選擇夠指導科研、指導臨床、造福人類的主題，因此，選題的實用性尤為重要。

1.4科學性醫學論文是臨床和醫學科學研究工作的客觀反映，其寫作的具體內容應該是取材客觀真實、主題揭示本質、科研設計合理、論證科學嚴謹、表達邏輯性強、經過實踐檢驗。所以，嚴格遵守選題的科學性原則，是醫學論文寫作的生命。

1.5前瞻性要選擇有研究價值及發展前途的主題，應積極開發研究新領域、新學科和新理論。

2選題的基本方法

2.1根據課題研究的結論來確定主題這是常用的方法，可分為：①以科研的結論或部分結論作為醫學論文的主題；②科研結果與開題時預測不一致，待查出原因后，再尋找主題；③科研達不到預期結果，可總結經驗，從反面挖掘主題。

2.2在科研過程中選題醫學科研的過程中，有時會出現意外的現象或問題，作者如果能夠細心觀察、及時發現，可以在這些偶然中獲得新的選題。

2.3在臨床實踐中選題臨床工作是醫學論文寫作取之不盡的源泉，作者在臨床中會經常遇到許多需要解決的實際應用問題或理論問題，對此，只要從本學科實際出發，用心思考，會從中產生很多好的主題。其包括：①探討發病機制與預后情況；②分析臨床癥狀與表現；③研究診斷方法和治療方法；④疾病的多因素分析等。

2.4從文獻資料中選題醫學文獻是人們長期積累的寶貴財富，是醫學論文選題的重要來源。閱讀最新文獻資料，可以了解當前醫學科學研究的進展情況，開拓思路、激發靈感，從而挖掘提煉出好的醫學論文主題。

3醫學論文的一般體裁

3.1實驗研究一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流行病學等實驗研究。主要包括：①對各種動物進行藥理、毒理實驗，外科手術實驗；②對某種疾病的病原或病因的體外實驗；③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實驗；④消毒、殺蟲和滅菌的實驗。

3.2臨床分析對臨床上某種疾病病例（百例以上為佳）的病因、臨床表現、分型、治療方法和療效觀察等進行分析、討論，總結經驗教訓，并提出新建議、新見解，以提高臨床療效。

3.3療效觀察指使用某種新藥、新療法治療某種疾病，對治療的方法、效果、劑量、療程及不良反應等進行觀察、研究，或設立對照組對新舊藥物或療法的療效進行比較，對比療效的高低、療法的優劣、不良反應的種類及程度，并對是否適于推廣應用提出評價意見。

3.4病例報告主要報告罕見病及疑難重癥；雖然曾有少數類似報道但尚有重復驗證或加深認識的必要。

3.5病例（理）討論臨床病例討論主要是對某些疑難、復雜、易于誤診誤治的病例，在診斷和治療方面進行集體討論，以求得正確的診斷和有效的治療。臨床病理討論則以對少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關討論為主。

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1.2　可行性　所謂選題的可行性，是指能夠充分發揮作者的綜合條件和可以勝任及如期完成醫學論文寫作的把握程度。選題切忌好高鶩遠，脫離實際，但也不應過低，影響主客觀的正常發揮，降低了醫學論文的水平。影響選題的可行性因素有：①主觀條件，包括作者知識素質結構、研究能力、技術水平及特長和興趣等;②客觀條件，包括經費、資料、時間、設備等。

1.3　實用性　撰寫醫學論文的目的是為了交流及應用。要從實際出發，選擇夠指導科研、指導臨床、造福人類的主題，因此，選題的實用性尤為重要。

1.4　科學性　醫學論文是臨床和醫學科學研究工作的客觀反映，其寫作的具體內容應該是取材客觀真實、主題揭示本質、科研設計合理、論證科學嚴謹、表達邏輯性強、經過實踐檢驗。所以，嚴格遵守選題的科學性原則，是醫學論文寫作的生命。

1.5　前瞻性　要選擇有研究價值及發展前途的主題，應積極開發研究新領域、新學科和新理論。

2　選題的基本方法

2.1　根據課題研究的結論來確定主題　這是常用的方法，可分為：①以科研的結論或部分結論作為醫學論文的主題;②科研結果與開題時預測不一致，待查出原因后，再尋找主題;③科研達不到預期結果，可總結經驗，從反面挖掘主題。

2.2　在科研過程中選題　醫學科研的過程中，有時會出現意外的現象或問題，作者如果能夠細心觀察、及時發現，可以在這些偶然中獲得新的選題。

2.3　在臨床實踐中選題　臨床工作是醫學論文寫作取之不盡的源泉，作者在臨床中會經常遇到許多需要解決的實際應用問題或理論問題，對此，只要從本學科實際出發，用心思考，會從中產生很多好的主題。其包括：①探討發病機制與預后情況;②分析臨床癥狀與表現;③研究診斷方法和治療方法;④疾病的多因素分析等。

2.4　從文獻資料中選題　醫學文獻是人們長期積累的寶貴財富，是醫學論文選題的重要來源。閱讀最新文獻資料，可以了解當前醫學科學研究的進展情況，開拓思路、激發靈感，從而挖掘提煉出好的醫學論文主題。

3　醫學論文的一般體裁

3.1　實驗研究　一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流行病學等實驗研究。主要包括：①對各種動物進行藥理、毒理實驗，外科手術實驗;②對某種疾病的病原或病因的體外實驗;③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實驗;④消毒、殺蟲和滅菌的實驗。

3.2　臨床分析　對臨床上某種疾病病例(百例以上為佳)的病因、臨床表現、分型、治療方法和療效觀察等進行分析、討論，總結經驗教訓，并提出新建議、新見解，以提高臨床療效。

3.3　療效觀察　指使用某種新藥、新療法治療某種疾病，對治療的方法、效果、劑量、療程及不良反應等進行觀察、研究，或設立對照組對新舊藥物或療法的療效進行比較，對比療效的高低、療法的優劣、不良反應的種類及程度，并對是否適于推廣應用提出評價意見。

3.4　病例報告　主要報告罕見病及疑難重癥;雖然曾有少數類似報道但尚有重復驗證或加深認識的必要。

3.5　病例(理)討論　臨床病例討論主要是對某些疑難、復雜、易于誤診誤治的病例，在診斷和治療方面進行集體討論，以求得正確的診斷和有效的治療。臨床病理討論則以對少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關討論為主。

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篇12

經過第一階段學習的三年級學生，已經具備了較為完整的知識基礎和一定的實踐能力，按照教學計劃的安排將進入到《家畜內科學》、《獸醫外科學》、《獸醫產科學》、《獸醫傳染病》和《獸醫寄生蟲學》等專業課程的學習當中，而這些課程與獸醫臨床聯系最為緊密。因此從實踐和臨床角度出發，分別構建相應的臨床診療模塊，使學生掌握扎實的臨床診療及預防技能。

2.1臨床診斷模塊動物疾病的臨床診斷模塊包含：臨床診斷的基本技術（問診、視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、一般檢查和系統檢查）、動物動物病理解剖技術、動物器官形態結構觀察技術、家畜的接近與保定技術等。

2.2實驗室診斷技術模塊動物疾病實驗室診斷模塊包含：病料的采取、保存及送檢方法，血涂片的觀察，顯微鏡油鏡的選用及細菌形態結構觀察。細菌標本片制備及染色法，細菌的分離、移植和培養性狀的觀察，細菌的生化反應試驗，細菌的藥物敏感試驗，血常規、尿常規、糞常規檢查，常見寄生蟲檢查技術，常見疫病血清學診斷技術(快速診斷)，超聲檢查技術，X線檢查技術，獸醫臨床常用生化檢驗技術。

2.3疾病治療技術模塊動物疾病治療技術模塊包含：藥物的配伍與治療、灌藥、肌肉注射、靜脈注射、腹腔注射、穿刺法、沖洗法、麻醉、技術、動物助產手術、疝及骨折外科處理等。

2.4疾病防控技術模塊動物疾病防控技術模塊包含：動物營養代謝病與中毒病的防控、動物畜舍消毒技術、病死動物尸體的無害化處理、動物免疫技術、抗原抗體水平檢測技術、動物隔離檢疫、產地檢疫、市場檢疫、屠宰檢疫等。

2.5臨床病例討論模塊根據臨床常發病及各門理論課程中涉及的內容尋找或制作經典的傳染病病例模型和普通病病例模型，病例討論課完全這些病例模型展開。根據每種疾病的特點，在疾病發展的每個特征階段，能夠利用“病理學、診斷、內科、外科、產科、寄生蟲、傳染病”等各科的理論知識以及各科所需要的化驗、檢查方法對動物進行全面的臨床檢查，給出階段性診斷結論，并根據所學所有專業課程知識和課程實驗知識對病例模型進行綜合分析，實施診斷和治療。通過系統的治療使學生將各種專業實驗中掌握的方法和理論有機融合，并與實踐接軌，真正提高學生的臨床治療和解決實際問題的能力。

3畢業實習和畢業論文

篇13

1、系統的整體結構

基于知識的心電圖自動診斷系統結構包括心電圖病例數據庫、解釋與咨詢模塊、推理診斷模塊以及數據庫維護模塊幾個部分。

1.1 入機接口模塊 入機接口模塊是心電圖自動診斷系統的重要組成部分，入機接口模塊的設置時為了方便用戶的使用，該模塊可以將系統已經分析出的心電圖數據跟心電圖診斷系統相連，同時，用戶也可以使用手動輸入的方式來輸入心電圖數據。

1.2 心電圖病例數據庫 心電圖病例數據庫包括規則庫和知識庫兩個部分，其中，規則庫之中儲存著關于心臟病鑒別和診斷的規則，知識庫中存放和管理關于心臟病診斷的專家知識，一般情況下，心電圖診斷的知識大多是判斷型知識，那么在系統中就主要使用產生式規則來儲存知識。

1.3 動態數據庫 動態數據庫是利用TEMPDB數據庫報訊數據的過程，這可以在一定程度上解釋輸出結果產生的原因和必要性，也可以對數據庫的知識進行動態跟蹤，可以為相關人員提供專業的在線學習，在每次關機之后，數據庫也可以將其中的數據自動清除，大量的節約了儲存的空間，可以避免數據庫出現無限生長的情況。

1.4 推理診斷模塊 推理診斷模式就是對專家思維以及診斷過程的模擬，可以在規則庫以及知識庫中進行操作，并根據系統設定好的策略來得出相關的結論。

1.5 輸出和解釋模塊 基于知識的心電圖自動診斷系統在輸出結果的同時也可以為診斷提供科學可靠的依據，可以防止由于醫師個人原因忽視了心電圖之中的細微變化，可以保證醫師對心電圖的描述更加的科學準確。

1.6 數據庫的咨詢和維護模塊 隨著醫學知識的迅速發展，系統數據庫中的知識也需要不斷的進行更新，基于知識的心電圖自動診斷系統可以實現數據庫知識實時的增加、查看、刪除以及更新的功能，這種對信息的及時更新極大的方面著用戶的咨詢，也可以有效的節約存儲共建。

2、基于知識的心電圖自動診斷系統的設計

2.1 心電圖數據庫的設計

心電圖的診斷數據與其他的數據有著一定的不同，不同的病癥不同，心電圖的變化也不會，且不同的疾病也有著不同的癥狀，就算是同一種癥狀也有可能是多種疾病，雖然使用心電圖數據庫對患者進行診斷會對存儲空間造成浪費，但是，與傳統查找知識的模式相比，這種查找方式的效率更高，根據心電圖病理數據庫的分類，病理數據庫包括規則庫以及知識庫兩個部分，在數據庫中，不同病癥的癥狀不同，因此好設置好相應的序列來儲存病癥。規則庫是用來存儲存儲規則，這種結論是一種概率關系或者說是一種模糊關系。

2.2 診斷系統的設計

在心電圖的診斷過程中，首先需要醫師對心電圖的實際情況進行分析，并對癥狀進行分析，看是否有滿足該種癥狀的病癥，并得出初步的結論，由于心電圖存在一定的個體差異，因此，對于心電圖的診斷，只要其特征值在一定范圍內即可，一般情況下，心電圖中滿足診斷的條件越多，對于該種疾病的診斷準確率就越高。具體的診斷和推理過程包括幾個流程：首先，要將從接口模塊中得出的具體數據與知識庫之中指標的正常標準值進行比較，如果實際的比較結果超過正常的數據，則可以得出診斷實施；其次，在知識庫中進行查詢，將此實施的規則與數據庫中的規則條件進行對比，再與各種實施進行匹配，每一個規則中必須要有一個實施，如果條件滿足，則將此事實標記為“1”，如果條件不滿足，則將此事實標記為“-1”；最后，逐步對表中的各個規則進行判斷，再根據得分的統計數值對數據進行排序和輸出，即可得出診斷結果。在對患者的病癥進行判斷是，滿足事實即可加分，在所有的事實加分完成之后就可以將得分表進行統計，完成之后，再對下一個病癥進行匹配。待所有的病癥匹配完成之后，對其按照降分進行排序，對實際的分值設置好閥值，如果匹配結果小于閥值，那么對病癥的匹配失敗，不輸出。

2.3 解釋與輸出系統模塊的設計

在完成病癥匹配之后，就可以對數據進行解釋和輸出，為此，需要使用ADO接口技術對數據庫進行訪問，以便輸出診斷結果。此外，在儲存的過程中要在數據庫中創建好表格，表格中可以存放關于不同病癥的數據，這可以幫助醫師了解推理過程，也對診斷內容的輸出提供了詳細的解釋。最后，可以使用心電圖自動診斷系統之中的人機接口模塊進行心電圖數據的分析和鏈接，再利用推理診斷系統得到實際的診斷結果，繼而得出心電圖診斷報告，報告中需要包括心電圖分析數據、心電圖波形等。

3、結語

為了保障心電圖的診斷結果，提高心電圖儀的自動化診斷水平，必須要設置好心電圖的自動診斷系統。但是在現階段下，由于一些心電圖診斷系統數據并不夠完整，難以得出準確的數據，對于很多病癥難以進行判斷，因此，在下一階段需要利用相關的技術不斷的完善心電圖的自動化診斷水平，提高診斷的準確度。

參考文獻：

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