引論：我們為您整理了13篇醫保管理論文范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業、異地生活、異地居住的現象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫規模正不斷擴大。
(二)醫療衛生服務體系地區間的不均衡發展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫療衛生的標準及要求也在不斷提升，醫療保險參保人員都希望獲得較好醫療衛生服務。當地區間存在醫療衛生服務差異或者因當地醫療技術水平而無法繼續就診而轉診時，異地就醫也就隨之產生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養老仍是現在普遍采用且行之有效的養老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫的人數明顯增多。
二、異地醫療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫療保險管理，是指因未在醫療參保地工作、生活、居住或因醫療需要等原因而在參保地以外就醫的參保人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，醫保經辦機構對參保人員異地就醫、報銷等情況所進行的監管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，大力推動我國醫療衛生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發生。然而，在全國范圍內實現社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫療保險管理缺乏統一的政策
實現醫療保險管理的統一化、制度化，是異地醫療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發展狀況，所以各地在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、醫療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫保制度運行過程中對參保人員異地就醫情況進行科學有效的管理。因為各地醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、定點藥店無法實現政策聯動，從而無法對參保人員的異地就醫進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫者的自身利益。
(二)異地就醫參保人員的個人經濟負擔較重
目前我國現在實行的醫療保險大都為市、縣統籌，這使得各醫保統籌區的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫療費用常常出現無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫者自己來承擔，這就使異地就醫者的合法權益因地區差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫者病情的治療。
(三)異地醫療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當前各地異地醫療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫的參保人員需從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現工作、生活、居住所在地的醫療機構及當地醫保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續辦完以后異地醫療保險才能生效。
(四)異地醫療保險管理、監督成本極高
由于各地醫療保險地區政策上的差異，同時，地區之間又缺乏必要的溝通和協調，這使得原醫保經辦機構很難對參保人員的異地就醫境況進行有效的監管，導致異地就醫者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫療監管漏洞，出現造成虛假、亂報現象，造成國家醫保基金的嚴重損失。
除此之外，異地醫療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫療機構和醫保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協調，這使得醫療費用的發生往往缺乏真實性，容易出現虛假、亂報現象，從而造成了國家醫療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫療保險管理中，為了加強對異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
(五)異地醫療保險信息網絡極不暢通[2]
目前我國各地的醫療保險管理系統和數據庫還沒有形成統一的規范和標準，而只能依據各地經濟社會發展實情自行進行開發研究，從而造成了各地醫保信息網絡的不暢通，相關的醫保信息和醫保數據也無法實現共享。因為參保人員的醫療保險信息只保存在了原參保地的數據庫中，這樣參保人員在異地就醫時就無法按照實際情況控制醫療費用，將給醫保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續惡化，從客觀上制約了我國醫療保險制度的健康發展。
三、異地醫療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫療保險統籌層次仍然偏低
當前我國普遍實行的是市、縣統籌的醫療保險制度，各醫保統籌區的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫療保險的參保人員在就醫、報銷時常因地區差異而遭受許多不必要的損失，也給醫保經辦機構在異地醫療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫保工作的正常開展。
(二)異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通
當前各地醫療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協調才能得到有效解決，才能使異地醫療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區間的醫保經辦機構還是醫療衛生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫療保險的參保人員和醫保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現象的普遍存在，在異地醫療保險管理中，為了加強異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
四、完善異地醫療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫療保險統籌層次
逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫和異地結算的有效途徑。實現醫療保險在更高層次上統籌，就能在更大范圍內實現自由就醫，能從根本上減少了異地就醫的發生。目前我們可以將縣、市級統籌逐步提升至省級統籌，從而實現省內參保人員流動就醫實時結算。目前，省內各地的醫保經辦機構應建立并開放省級統一標準的異地就醫人員的管理系統，形成異地就醫人員的信息歸集和統計匯總，實現省內異地醫療保險的統一管理，異地就醫時可以執行就診地的醫保管理規定，享受參保地的醫保政策待遇，并早日實現全省的醫保定點醫院監管資源的共享，從而將目前的縣、市級統籌提升至省級統籌。
(二)建立異地就醫費用結算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區已經建立起來的“省醫保結算中心”就是建立異地就醫費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫費用結算平臺指明了方向。現階段我們可以省為單位，建立異地就醫費用結算平臺，對省內各市醫、縣保結算部門進行統一管理，并在有條件的情況下逐步實現與省外的醫保結算部門間的統一管理。這樣，病患在異地就醫時，其就醫的醫保定點醫院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫保信息傳輸至參保地醫保經辦機構，實現兩地醫保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫參保人員的個人經濟負擔。
(三)統一異地醫療保險管理流程
制定統一的異地醫療保險管理流程，簡化異地醫療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環節，最大限度地減少異地就醫者“跑腿”和“墊資”行為的發生。
(四)完善異地醫療保險的監管體系
篇2
3、政府（農業保險推動方）行為對農業保險的影響政府支持“三農發展”的主要方式有農產品價格支持體系、農民收入保障機制、農業生產補貼；以及政府補償機制、受災救濟。目前農業危險損失補償中僅有10%來源于保險公司的賠償，而且這個比例隨著中國人民財險公司的股份制轉型越來越低，90%仍然來源于政府補償，農業保險對農業危險的損失補償作用并未得到有效發揮。這一方面造成了政府財政壓力過大，政府不能為經濟發展集中資金，另一方面造成了政府災害救助對農業保險的“擠出效應”，也不利于促進農業保險作用的發揮。
二、我國政策性農業保險發展的問題———利益相關者視角分析
1、農民（農業保險需求方）存在的問題分析在主觀上，農民對農業保險和保險機構缺乏清晰的認識。農民不了解農業保險、不清楚農業保險的作用、看不到農業保險的收益、看不清農業保險較政府救濟的優勢，不信任保險公司，不明白一旦發生農業危險能否得到賠償、賠償多少、什么時候賠償等問題降低了農民對保險的需求。在客觀上，保險產品不符合實際需求，農民想保的保險公司不提供；保險金額過低，不足以補償生產成本；保險費過高；農業保險保障風險范圍狹窄，難于全面覆蓋農業危險；索賠難，手續繁瑣，歷時“悠久”；理賠結果不公開、暗箱操作等影響了農民的積極性。尤其是補償算不合理，起賠點過高。按照《河南省2010年農業保險工作方案》和保險條款規定，暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、內澇、風災、雹災、凍災造成損失且損失率達到30％起賠，或者旱災、病蟲草鼠害造成損失且損失率達到70％起賠，賠款時對每次事故扣除10％的絕對免賠率，這極大影響了農民投保積極性。
2、保險公司（農業保險供給方）存在的問題分析一是保險公司借虛假承保和虛假理賠套取政府補貼資金。保險公司伙同相關職能部門、鄉鎮政府（村委會）聯合造假，虛假承保，套取各級財政配套資金；或者虛報、夸大風險損失，進行虛假理賠；或者聯合鄉鎮政府（村委會）均攤理賠款。二是保險公司基層隊伍不健全。目前，保險公司的基層機構一般只設到縣級，鄉鎮或者村級沒有保險公司網點，而且公司人員較少、力量薄弱、服務意識不強、服務水平有限。沒有足夠的力量進行逐地、逐戶、逐項的宣傳、展業和理賠，只能夠借助基層行政組織來動員開展保險、上報損失情況、發放保險賠款，不可避免的產生賠款不能及時足額到位的現象。三是保險公司的逆向選擇問題。出于利潤最大化的目的，保險公司愿意開展利潤較高的農村家庭財產保險、機動車輛保險和人身保險等險種，或者提供農業干旱、洪澇保險，或者只能提供成本保險，而不愿或不能提量保險和收入保險。
3、政府（農業保險推動方）存在的問題分析一是政府保費補貼規模有限，面對保險深度和廣度不斷擴大的農業保險市場，中央和地方財政面臨著巨額的保費補貼缺口，這將極大增加政府財政負擔。個別地方政府不夠重視農業保險或者財政困難，難以落實財政配套資金，影響保險公司開展農業保險的積極性。二是農業保險運行機制不健全、相關職能部門配合不力目前農業保險由各級財政監督，由各級政府和財政、農業、畜牧、水利、氣象、保險公司等相關部門組成農業保險工作領導小組，下設領導小組辦公室。但有些地方尚未成立農業保險工作領導小組辦公室，農業保險工作交由鄉農業服務中心負責；有些地方雖成立了班子，但人員不固定，不作為、“不管事”，形同虛設。三是監管缺失。保險公司上報的種植業保險、養殖業保險的投保檔案，相關部門不詢問、不調查、不核實，就想當然地蓋章確認，使得保險公司產生投機獲利心理，出現虛保、騙保、冒保、替保、墊保等違規行為。農業保險監管缺失是導致農業保險種種違規行為的根本原因。
三、我國政策性農業保險發展的改進建議———利益相關者視角分析
1、采取措施增加農民的農業保險需求（1）加強宣傳力度，向農民普及農業保險知識。通過政府工作人員下基層，保險公司人員深入農戶定期開展宣傳教育工作；宣傳方式多樣化，利用報紙、電視、網絡等媒介，通過制定專欄、植入宣傳、海報宣傳等方式，普及農業保險知識。（2）要針對農民群眾需求，開發滿足農民需要，適合當地經濟發展需要和地方風險特色的保險產品；開發多種風險組合的“套餐”，滿足農民對保障農業收入、營業收入和其他收入、財產的多樣化保險需求。（3）降低農民繳費壓力。各級財政承擔適當增加保費補貼標準，進一步減輕農民負擔，提高農民參保積極性。
篇3
1當前醫院管理與醫療保險之間的關系
舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。
2醫療保險對醫院管理體系
篇4
第一，在醫保定點單位管理上，醫保管理部門要不斷的進行督察，一旦發現問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規章制度，從根本上防止醫保定點單位的不規范行為。還要對醫保定點單位出售的一些不規范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。
第二，在醫保管理政策不斷改進的同時，醫保管理部門要把醫保政策的教育與培訓作為重要任務，盡量讓醫保定點單位與參保者做到自行控制。對醫保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫保制度，為醫保患者提供好的就診條件和質優價廉的藥品，避免不規范的行為出現。對參保者要提倡“不亂就醫，不亂拿藥”的原則，使其了解醫保政策，有原則的使用自己的個人醫療帳戶。
篇5
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。
其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。
最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。
二
建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：
1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。
4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。
2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。
篇6
（一）大多數單位（機關和事業單位占93．l％，企業占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位（機關事業單位為67％，企業為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此，補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。
（二）愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充，除具有得天獨厚的優勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。
（三）大多數職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業醫療保險，不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明，商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點，但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。
二、補充醫療保險發展趨勢試析
（一）補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。
社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況，即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段，在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養老保險和醫療保險），勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優勢；相反，無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
（二）補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。
1．時間上的相關性。
從實行補充醫療保險地區的情況看，補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是，在整個醫療保險制度改革的大背景之下，基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫療保險制度改革的啟動，補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步，如廈門市。可以預計，在全國范圍內，補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2．補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。
篇7
3.存在免費醫保卡泛濫使用和冒卡就醫的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業中的特殊群體就醫的需要，企業為他們辦理了免費醫保卡，即就醫過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費醫療卡濫用的不正之風。一方面一人全免全家受益，小病大養，空掛床住院，醫生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫院由于就醫者數量多，對醫保卡的管理不成熟，醫院很難做到核對是否是本人持卡就醫。因此，出現了許多沒有醫保卡的員工或非本企業人員借用醫保卡的現象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現象比較嚴重。造成了醫療費用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當的風氣，也給企業增加了醫保費用上負擔，造成醫療統籌金的大量流失和浪費。
4.如何監督醫療行為和收費的問題。完全依靠患者自己去監督醫療行為和收費，不可能也不現實。由于醫患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力,在求醫的過程中,患者缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫療衛生服務的選擇完全處于一種被動狀態,很難控制醫療服務的種類與數量。在這種情況下,當醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時,在利益驅動下,醫院提供過度服務、亂收費，醫生給患者開大處方、小病大醫就成為一種必然出現的情況。
5.醫院的醫療收費缺乏監督。雖然山西省有醫療收費標準，國家有藥品最高限價，但是除了物價局和藥品監督局每年一次的象征性檢查外，其它時間就沒有了監督。導致醫院在利益驅動下，擅自提高標準，巧立名目亂收費、隨意收費等。
二、醫保管理的對策
1.建立實時有效的監督管理機制。在醫院的運營過程中，大多數醫院實行“以藥養醫”的制度，這種機制為醫保管理工作造成了很大的難度。此外，由于大多數患者缺乏醫藥知識，難以擺脫對醫生的依賴，而這就會造成醫保基金的大量浪費，醫保部門必須對這種狀況形成有效的監督控制和實時的跟蹤，建立有效合理的監督機制。對社會反映大，問題多的病人，重點病種進行重點檢查，對有疑問且難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，在實行過程中發現違規的問題應及時做好登記，做好監督工作。
2.更新醫保觀念，不斷開拓新思路。由于醫療政策的不斷調整和完善，定點醫療機構的醫療服務觀念往往隨著政策調整發生變化，在管理工作中醫療保險機構也應根據醫保政策的調整和醫療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調整管理辦法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發現新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。
3.建立全免人員的激勵政策。對離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵政策，除個人賬戶外每年另加注4000元的年度醫療金，用于住院押金和醫療費用結算，年度醫療金余額到當年12月底結清，余額的50%獎勵給本人。
4.不斷完善醫保的信息平臺，建立實時動態監測平臺。為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統，對住院病人的醫療、檢查、用藥情況實行監察，對反復住院病人進行監控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登記。
（1）設立醫院藥品量化管理功能，醫保藥品在最初錄入時按照藥品最小規格進行了處方量的控制，計算機系統對所有醫保藥品的最大處方量自動設限（急性病用藥3日量，慢性病用藥15日量），系統自動計算用藥天數并做記錄，職工開醫保藥受到量化限制，在系統記錄時間內，不得重復開藥。這樣就使大處方、冒名開藥、亂開藥的現象明顯減少。
（2）設立慢性病系統化管理監控。職工患指定的慢性病，醫保中心根據按國家慢性病診斷標準進行確認后錄入計算機系統，系統對慢性病與特定用藥進行對應，未登記慢性病的患者，就醫對相應的特定用藥不予劃價，合理地管理了特殊藥品。
篇8
2.異地就醫監管難度較大
由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經辦機構的協調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關權益無法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關對策
1.全面提高醫保統籌層次
相關部門可以將縣級、市級醫保統籌逐步過渡到更高的層次，從而實現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內的醫療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統一協調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。
2.構建完善的異地就醫患者醫保關系轉移體制
由于異地就醫管理與參保人員與定點結構管理有所不同，其涉及的領域較為廣泛、牽涉的關系面十分復雜。為此，國家有關部門應當制定出全面統一的法規政策，進一步明確退休異地居住人員的醫保關系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷標準等。
3.統籌完善醫療保險管理網絡
我國各城市地區的醫保管理網絡都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關部門可以利用這一特點以省為單位，統籌完善當前醫保管理網絡。完善合理的醫保網絡體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網絡維護成本，還能夠對醫保基金流向及醫保管理部門進行有效及時的監督。除此之外，統一完善的網絡體系還可以使相關部門及時掌握醫保基金運行動態，從而依據情況的變化制定出科學的調整政策。
篇9
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛生院求醫。經當班醫生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫生按規定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經醫生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結果表明，時某是特異體質致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經連云港市醫療事故鑒定委員會鑒定此為非醫療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛生院的診療行為之間具有一定的因果關系，因此雙方應按照公平原則各自承擔50％的責任。一審判決衛生院賠償原告209460元。衛生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據
本案是一起典型的醫療意外引發的醫療糾紛。醫療意外與醫療事故不同。醫療事故是醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫方的過失，依照侵權行為法的過錯責任原則，當然應由其承擔責任。而在醫療意外中，醫療機構及其醫務人員的醫療活動雖然在客觀上造成了患者出現不良后果的損害事實，但這不是出于醫務人員的故意或過失，而是由于不能預見或不可抗拒的原因所引起。由于醫方沒有主觀上的過錯，因此不能依據過錯責任原則要求其承擔責任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔過錯責任。由于醫患雙方均無過錯，根據《民法通則》第132條的規定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任。”法院就此適用公平責任原則判決由本案醫患雙方當事人對損害后果分擔責任。
三、雙方分擔醫療意外風險模式之不足
法院適用公平責任原則判決醫患雙方共同對醫療意外造成的患者人身損害負責，實際上即是將醫療意外的風險分配由醫患雙方共同承擔。這種風險（責任）分配模式在法律上有一定的根據，但就其在實際應用中的經濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經濟負擔。這種經濟上的負擔非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風險分擔模式并沒有加以考慮。其二，對醫方來說，醫療意外是醫療活動中客觀存在的現象，無法根本克服。如每一次醫療意外都要醫方承擔一定的責任，作出一定的經濟開支，累計起來將是一筆沉重的經濟負擔。據江蘇省對醫療糾紛所作的一次調查顯示，只有25％左右的醫療糾紛的真正起因是醫療事故。因此，依據公平責任原則要求醫方就醫療意外分擔部分責任，盡管不是全部責任，累計起來也將使醫院難以承受。如何面對這種狀況，風險分擔模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經濟負擔，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔。其二，對醫方來說，負擔難以承受的累計而至的巨大經濟開支，必然會影響醫療單位的生存和發展；而且會使醫務人員因怕擔風險，不敢大膽實施正常的醫療手段，不敢采用醫療新技術，只得采取自衛性醫療措施。這顯然不利于醫療技術水平的提高，將阻礙整個國家醫療衛生事業的發展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風險分擔模式對醫患雙方所關注的經濟負擔問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩定因素。
四、建立醫療意外保險制度的思考
法院依據公平責任原則判決由醫患雙方分擔責任，只是在醫患雙方間對醫療意外風險的承擔作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設計其他解決方案與之配合應用，以期能更好地應對風險，從根本上解決醫患雙方間的糾紛。為此，應當建立醫療意外保險制度。理由如下：
第一，醫療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇。“無危險則無保險”，危險的存在是構成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發生存在可能、危險發生時間不能確定、危險所導致的后果不能確定、危險的發生并非故意造成的。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫療意外設立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致損失進行補償的目的。“無損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設立醫療意外保險制度可以有效地應對風險分擔模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫療衛生事業發展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫療意外從某種程度上來說還是促進醫學科學進步、醫療衛生事業發展的動因之一。通過正確面對醫療意外，認真總結分析，推動了醫學科學的進步、醫療衛生事業的發展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。
五、醫療意外保險制度的構建
構建醫療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
篇10
(一)要加大政府對公立醫療機構的投資，促進醫療資源的合理分配，增加醫療保障體制，尤其是對醫療意外的國家補償救助機制和醫療意外保險機制，減少患者因病致貧情況的發生。
(二)提高醫療機構的管理效率，聘用專業的醫院管理團隊，提高醫務人員的收入和社會地位，吸引更多的優秀的青年人學習醫學，從事臨床工作，為國家的醫療社會保障體系儲備高素質的醫療人才。
(三)認清醫療行業的特殊性，在立法時脫離“大民法”的視線，提供保護醫療行為的裁判機制，如醫療過錯達到50%以上時才由醫院提供賠償的機制。
篇11
從立法上看，發達國家及大多數發展中國家都非常注重對預期利益或期待利益的保護，國際咨詢工程師聯合會（縮寫為FIDIC）制定的新版《施工合同條件》在第12.4款明確規定：“當對任何工作的刪減構成一項變更的一部分（或全部），而其價值未達成一致時，如存在下列情況:(1)如果該工作未被刪減，承包商將（或已）招致的費用，本應包含在中標合同金額的某部分款額中；(2)刪減該工作將（或已）導致此項款額不構成合同價格的一部分；(3)此項費用不包括在工作的估價中；承包商應根據此向工程師發出通知，并附相應的詳細資料。工程師收到通知后，應按照第3.5款的規定，商定或確定此項費用，并計入合同價格。”從規定可以看出在發包人刪除或變更合同工作內容的情況下，承包人可以索賠相應部分工作的預期利益。我國的相關法律也明確了對預期利益的保護，指出違約方就其違約行為給守約方造成的間接損失，也要承擔賠償責任。從我國《民法通則》第117條規定的精神看，被侵權人預期利益的損失或間接損失已經列入法律保護的范疇。根據1999年10月1日起實行的《合同法》，第113條規定：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違反合同可能造成的損失。”所以當發包方違反合同規定，將原合同范圍內的部分工程另行發包、變更、取消等致使承包方預期利益損失的，承包人提出預期利益索賠是有法可依的。
然而在什么情況下發包方可以進行預期利益索賠呢？
首先我們必須了解建設工程施工合同（示范文本）GF1999-0201，掌握通用條款的法律條文，在簽署合同時注意索賠事項，避免出現當合同終止時承包人的索賠僅限于直接損失等不利于承包方的條文，在合同上要明確圖紙上所有設計內容均在發包范圍內。因為合同是雙方自愿簽訂的，業主單方面提出變更合同是無效的，需要雙方同意更改才有效。有些定額從總包角度規定分包內容可計總承包管理費或配合費，但是有時候配合費和損失的管理費、利潤比起來，會有很大差額，所以預期利益受償更合理一些。
在建設工程施工合同履行過程中出現以下情況發包方就可以提出預期利益索賠。
第一，因發包人原因引起的合同解除，包括發包人拖欠進度款，承包人停止施工，且超過56天，發包人仍不支付的；或者是因發包人違約（包括因發包人原因造成工程停建或緩建）致使合同無法履行，承包人經預先通知后有權解除合同。在上述情況下，承包人除了可索賠已完工程價款、前期投入，大型機械進出場、人員窩工、遣散，機械折舊、銀行貸款利息，已付貨款及退貨費用，不可退貨的原材料外，還應包括因發包方違約給承包方造成的損失，該損失包括預期可得利益的損失。
第二,發包人單方面取消、變更合同工程內容，或將合同中的部分工程內容另行發包。如將某工廠的廠區砼道路大面積縮減，將某小區建筑保溫節能取消，將某辦公樓的精裝修變更為毛面，將住宅樓外墻涂料、門窗、屋面防水等分項工程，指定分包給某勞務公司，將網架屋面、鋼結構工程從施工合同中分離出來發包給專業公司等。承包人均可向發包人提出索賠預期利益，因為發包方的行為剝奪了施工總承包單位的既得利益，總承包單位有權利要求取得原發包范圍內的管理費、利潤、風險費、稅金。例如對于瑞平電廠配煤場工程項目來說，總包單位就是看中了其發包范圍內的200厚鋼筋砼地面，大加優惠，低價中標承攬此工程，在實際施工中發包方卻要求改換爐渣，爐渣地面由發包方自行處理，盈利項目突然沒了，盡剩下保本或虧損項目，很大程度上損害了承包方的預期利益。承包方有權利要求按照原合同的發包范圍計算工程造價，將直接工程費退減給發包方。
第三,發包方在合同中未明確約定供應材料設備，而在實際施工中發包方指定供應主材設備。根據《建設工程施工合同（示范文本）GF1999-0201》通用條款第27條“實行發包人供應材料設備的，雙方應當約定發包人供應材料設備一覽表，作為合同附件，一覽表包括發包人供應材料設備的品種、規格、型號、數量、單價、質量等級，提供時間和地點”。所以在合同未約定甲方供材時，近期當鋼材水泥等大宗原材料價格下跌嚴重時，發包人要求甲供，會使承按慣例視為承包人自主采購，在施工中可以拒絕發包方的供材要求。特別是包方承擔主材漲價所帶來的風險，卻沒有獲得主材降價所帶來的利潤，損害了承包方的預期利益，承包方可以要求索賠，或拒絕使用甲供。當承包人愿意接受發包方的供材要求時，發包人有義務將其所供材料設備運至承包方指定地點，并支付相應的工地保管費用。
預期利益是合同利益的有機組成部分，承包方理應提出索賠，當然對于預期利益的索賠由于工程施工的實際情況的復雜性和技術難度，某些預期利益難以量化測算，但只要承包方能把握好時機，把握住問題的主動權，透徹研究招標文件和建設工程施工合同，建筑施工圖紙，提供完備的資料證據還是會索賠成功的。
在提出索賠需要提供以下證據:
1.招標文件、施工合同文本及附件及其他各補充協議。這些是索賠計算預期利益的主框架。
2.經認可的施工組織設計、工程實施計劃、工程圖紙、施工技術規范、計量計價規則等。這些索賠的依據可在索賠報告中直接引用。
3.會議紀要、工程聯系單、技術核定單、隱蔽工程驗收記錄、施工日志，信息價格、照片、錄音視頻等。這些都是合同履行中要求索賠第一手資料。
索賠費用的計算包括未完工程的總部管理費、風險費（如果預計的風險沒有發生，剩余工程對應的風險費將成為承包人的利潤）及利潤。因為預期利益的計算復雜，情況有多種多樣，這里就不做敘述了。當發生預期可得利益索賠時要按下列程序以書面形式通知發包人。
1.索賠事件發生后28天內，向發包方發出索賠意向通知。
2.發出索賠意向通知后28天內，向工程師提出延長工期和（或）補償經濟損失的索賠報告及有關資料。
3.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后，于28天內給予答復，或要求承包人進一步補充索賠理由和證據。
4.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料后28天內未予答復或未對承包人做進一步要求，視為該項索賠已經認可。
5.當該索賠事件持續進行時，承包人應當階段性向工程師發出索賠意向，在索賠事件終了后28天內，向工程師送交索賠的有關資料和最終索賠報告。
在預期利益的索賠中，經常會有索賠談判，為了能爭取更大的利益，取得更多的經濟補償，我們必須做好談判的心理準備。在參加談判會議之前要制定一個使談判主題得以達成協議的框架。盡量使談判程序明確、簡單化，抓住問題關鍵，取大放小。每次只談一個問題，討論詳盡，解決徹底。若某一問題出現重大矛盾或分歧，確實不能再進行時，再討論其他問題，以致全部解決。
要取得良好結果就必須做到：
1.確定目標及實現步驟。確定哪些目標是在任何情況下都不能讓步的？哪些目標可以讓步及讓步的程度？哪些目標可能需要讓步或者完全放棄的？
2.知己知彼，百戰百勝。準備好支持己方觀點所需的所有數據、證據、政策規定及法律等文件。預測對手的立場，以及是否存在可能及可能影響達成協議的法律、法規、規章、政治和公眾壓力等方面因素。
3.高額索賠，嚴把底線。高額費用索賠可以作為討價還價，互做讓步的一種交易。看起來讓彼此都能接受談判結果。
4.隨機應變，靈活機動。談判過程中也需察言觀色，掌握說話的分寸，盡量在和諧的氛圍中爭取。有機會也可以和對方共進餐飲，私下溝通。
另外承包方還可以咨詢或聘請專業律師，承包方有法可依，發包方有法必依。當雙方產生不可調解的矛盾，都竭力爭取己方利益、各不相讓，就需要律師出謀劃策、化解糾紛。若承包方聘請了法律顧問，對于經常涉及合同效力、質量糾紛、工期延誤、違約責任、索賠證據等事實；涉及已完工程價款、退場費用、材料款、保證金、違約金等款項，專業律師都梳理事實，收集證據，參與調解或訴訟，維護好承包方的權益。
參考文獻：
[1]建設部:建設工程施工合同示范文本GF1999-0201.兵器工業出版社，2001[S]
[2]中國工程咨詢協會組織專家編譯:施工合同條件.機械工業出版社.2002[S]
篇12
3多元化的保護方法策略在完善的體制安排與法律體系基礎上，愛丁堡世界文化遺產地還通過多元化的方法策略，積極保護老城新城的歷史建筑及景觀環境，改善居民生活質量和遺產地投資、旅游環境，為世界文化遺產地的可持續發展尋求更大的空間。為了復興世界文化遺產地的的歷史價值和提高公共空間景觀環境品質，愛丁堡進行了“首都街道”計劃（CapitalStreetsProgramme），CastleStreet、St.AndrewSquare、Grassmarket以及RoyalMile、SouthBridge等世界文化遺產地老城新城中的街道廣場環境得到了有效的整治和改善（圖2）。愛丁堡還進行了店面標志和廣告視覺景觀控制的項目嘗試，即在愛丁堡老城新城最主要的街道RoyalMile沿街區域范圍內，所有新店鋪采用的標志都需要得到蘇格蘭政府的規劃審批許可，而原有店鋪如果會對保護區的特色和形象產生明顯的破壞，政府也能夠要求其進行去除。同時，愛丁堡也十分注重處理好城市建設發展和文物遺產保護之間的關系，取得世界文化遺產的保護與發展共贏。目前，愛丁堡老城新城中約有75%的建筑為A，B，C級登錄建筑，相關政策法規的實施以及職業保護專家提供的建議保證了眾多法定登錄建筑在單體結構、建筑環境、庭院、建筑室內等方面進行整體性保護。18為確保保護工作與新建筑建設之間的協調共生，相關政策從原先登陸建筑以“最佳的使用方式是延續原建筑的設計功能”為主導過渡到以持續合理發展為標準的改建方式，改建中應盡量減少變化，并適應新的抗震、防火、衛生、結構規范等建筑標準，符合無障礙設計標準，使建筑利用在較長的時間跨度內具有適應性。在老城區，一些新建建筑在尊重歷史文脈的原則下，采用新技術、材料、建筑語匯反映時代特征，在設計中都很好地參考了老城傳統建筑的形式與特色、保存了文化價值的理念，并有機融入其周圍環境，保持與歷史、景觀的緊密聯系。它們與老城區歷史建筑相互輝映，共同構成愛丁堡獨特的城市特色。比較成功的案例如蘇格蘭國家博物館、Canongate112、蘇格蘭詩歌圖書館等（圖3）。
4多方位互動式公眾教育愛丁堡通過多方面資源的整合，確立了世界遺產層級化教育的原則，在大學、中小學、普通民眾等不同年齡段、教育背景層面，構建起一個互動性強、立體多方位的世界文化遺產公眾教育網絡體系，以此推廣世界文化遺產，提高城市歷史遺產保護意識和價值觀，增強城市公眾的文化認同感，對愛丁堡世界文化遺產的保護工作產生了十分廣泛而積極的影響。在高校教育和學術研究方面，愛丁堡大學的蘇格蘭遺產保護中心（ScottishCenterforConservationStudies），設有專門的遺產保護碩士學位。世界遺產保護管理理論與研究是其中開設的必修課程之一。同時，有關愛丁堡遺產保護管理的研究不斷進行，主要包括以下內容：世界遺產歷史、考古、環境監控報告、氣候變化影響、項目保護報告、城市經濟發展、游客分析等。自20世紀70年代至今，愛丁堡還針對城市文化遺產保護管理每十年召開一次國際性的系列學術會議。以上研究為《愛丁堡世界遺產管理規劃》奠定了科學的理論基礎，并正確有效地指導了愛丁堡世界遺產教育的實踐。針對青少年為核心開展遺產教育也是愛丁堡世界文化遺產保護管理工作的主要特點。愛丁堡在中小學進行了一系列相關的課程、講習會、設計競賽等推廣工作，例如CurriculumforExcellence、AuldReekiesession、LOOKINGuP！19等，以此來提升青少年對世界遺產及其價值的認知。這些項目目標鮮明、可操作性強、形式多樣生動，通常以愛丁堡世界遺產地研究的某個特定主題為目標，在過程中不僅局限于建筑或歷史單一細節內容的講述，而是將世界遺產地的研究內容與學校實際課程內容相結合，豐富有趣的項目整體策劃在讀寫、藝術、信息技術等多方面均提供了培養學生多種能力技巧的可能性。在普通大眾層面上的教育則更為社會化和日常化。愛丁堡主要通過主題展覽、大眾傳媒（電視節目、網站）、導游線路、城市活動、宣傳出版物等多種方式途徑，來提供多樣化信息，增強民眾對世界遺產的認知度和熱愛感，培養人們自覺保護世界遺產的意識。其中的“愛丁堡開門日”（EdinburghDoorsOpenDays）活動20已成為愛丁堡每年一度最盛大的建筑、遺產、文化節日，DOD其實是歐洲遺產日（EuropeanHeritageDays）21的一部分，在愛丁堡已舉辦20年，由科本協會組織，與愛丁堡市政府合作，每年向公眾免費開放一些最好的，現代的或歷史悠久的建筑，其中的許多建筑在平日是不向公眾開放或是需要收費的。這些建筑遺產大部分位于愛丁堡的老城和新城，活動歷時兩天，包括導游、文化活動、展覽、講座等，大大增強了公眾對文化遺產保護重要性的認識。
篇13
目前萘普生流通于市場的基本劑型有片劑、注射液、栓劑、膠囊、顆粒，收載于中國藥典05版第二部［1］。制成傳統劑型的優點為：口服吸收完全，起效快，生物利用度也高。但由于其分子中羧基的存在，對胃刺激性較大，常引起出血性潰瘍等不良反應，同時存在腎及肝損害。故本研究將萘普生制成β-環糊精包合物［2］，以改善其在水中的溶解度，促進吸收，并降低口服后對胃黏膜的刺激，以提高其臨床應用價值。
1儀器與試藥
1.1儀器SHIMAZU-UV2450紫外可見分光光度計（日本島津），AB265-S型電子分析天平（瑞士梅特勒-托利多），恒溫磁力電子攪拌器（常州國華電器有限公司），RS-8G智能溶出試驗儀（天津大學無線電廠）。
1.2試藥萘普生對照品(購于中國藥品生物制品檢定所，批號100198-200403)，萘普生原料藥（江蘇恩華藥業股份有限公司惠贈，批號0710120），β-環糊精（上海化學試劑公司，批號T20010308），其余試劑為分析純。
2實驗方法與結果
2.1檢測波長的確立分別對萘普生對照品、β-環糊精的氫氧化鈉溶液在200～600nm范圍內進行全波長掃描，在330nm處萘普生對照品溶液有最大吸收，β-環糊精及溶劑均無吸收，與文獻報道相同［3］，故確定330nm為檢測波長。見圖1、2。
2.2標準曲線的制備精密稱取萘普生對照品5mg，用0.1mol/L氫氧化鈉溶液配成0.2677g/L的溶液，再用相同溶劑稀釋成濃度分別為0.2008g/L、0.1606g/L、0.1004g/L、0.0803g/L、0.0402g/L的溶液，在330nm波長處測定其吸光度，以吸光度（D）為縱坐標，濃度（c）為橫坐標，繪制標準曲線，回歸方程為c=0.1631D-0.01406（r=0.9998，n=6）。結果表明，萘普生濃度在0.0402～0.2677mg／L范圍內線性關系良好。
2.3原料藥純度測定精密稱取萘普生原料藥5mg，計3份，分別置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氫氧化鈉溶液適量，振搖使溶解，定容至刻度，搖勻。在330nm波長處測定其吸光度，利用回歸方程計算其純度，結果：其平均純度為82.93%，RSD為1.81%。
2.4包合物的制備根據文獻［3］，按處方比例稱取β-環糊精適量，在一定溫度下制成飽和水溶液；另稱取4.6mg萘普生，用少量無水乙醇溶解；恒溫攪拌下將萘普生乙醇液緩慢滴入β-CD飽和溶液中，滴畢，繼續攪拌一定時間，得白色混懸液，停止攪拌，冰水浴冷卻，置冰箱中冷藏16h，抽濾，用適量乙醇、水洗滌，將濾餅于60℃真空干燥，即得。
2.5萘普生-β-CD包合物的定量分析稱取包合物，記錄重量。按式〔收得率=M萘普生-β-環糊精包合物/(Mβ-環糊精+M萘普生)×100%〕計算收得率；精密稱取萘普生-β-環糊精包合物約10mg，置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氫氧化鈉溶液，振蕩，超聲10min，使之充分溶解，定容，搖勻，在330nm波長處測定吸光度，利用回歸方程計算樣品溶液中萘普生的含量，按式〔包合率=M被包合的萘普生/M投入的萘普生×100%〕計算包合物的包合率。
2.6正交設計為尋求最佳包合工藝，根據文獻及初步篩選的結果，β-環糊精與萘普生的用量比例、攪拌時間、包合溫度3個因素對包合物的包合率有較大影響。因此選擇上述3項為考察因素,每因素各取3個水平，因素水平安排見表1。表1因素水平表
2.7工藝篩選指標的確定包合率是衡量包合效果的重要指標。包合率越高，包合效果越好，因而權重系數定為0.7；收得率在大生產中也很有意義，在β-環糊精和藥物投入量一定的情況下，收得率越高，包合效果越好，故收得率作為次要篩選指標，權重系數定位0.3，將包合率和收得率的綜合評分作為工藝篩選的指標。公式為：綜合評分=萘普生包合率×0.7+包合物收得率×0.3。
2.8正交試驗及結果根據表1，選擇L9(34)正交設計表（表2），按上述方法進行9組實驗，每組平行3次，共制得27份萘普生-β-環糊精包合物，并測定包合物收得率及包合率，結果見表2。方差分析結果見表3。由方差分析結果可知，影響萘普生包合因素主次為A>B>C，最佳工藝條件為A1B1C1，即萘普生與β-環糊精的比例為1∶1、包合溫度70℃、攪拌時間0.5h。表2L9(34)正交試驗結果表表3方差分析結果
2.9包合物物相鑒別β-環糊精包合物的鑒定方法有相溶解法、薄層鑒別法、紫外分光光度法和熱分析法等方法。本實驗采用紫外分光光度法進行物相鑒定。將萘普生、萘普生-β-環糊精包合物、β-環糊精的氫氧化鈉溶液分別做紫外掃描，掃描范圍為200～400nm。結果表明，萘普生已經與β-環糊精形成包合物。見圖3。
2.10驗證試驗稱取萘普生原料藥6mmol，按照以上實驗結果所得萘普生-β-環糊精包合物最佳包合工藝，即萘普生與β-環糊精的比例為1∶1、包合溫度70℃、攪拌時間0.5h，共制成3份萘普生-β-環糊精包合物，并求得其包合率及收得率，結果見表4。由表4可知，該法簡便易行，重現性好。表4驗證試驗收得率和包合率統計表
3討論
采用正交試驗設計，對萘普生-β-環糊精包合物的工藝進行篩選。確定最佳包合條件為：萘普生與β-環糊精的比例為1∶1，包合溫度70℃，攪拌時間0.5h。并在此條件下制備了3批包合物，其收得率和包合率分別為(52.93±1.08)％和(85.44±1.82)％，工藝簡單可行，且重現性好，得到的產品細膩均勻，質量容易控制，具有推廣應用價值。
包合時間可影響包合率，但0.5h包合率最高，分析原因可能是，當包合物形成后，繼續攪拌可使一部分包合物溶解于溶劑中，產生平衡，而使收率及包合率下降。
【參考文獻】
