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一、什么是風險、風險管理
（一）風險及風險因素
風險是在一定環境和限期內客觀存在的，可能導致費用、損失與損害產生的不確定性。它具有客觀性、普遍性、必然性、可識別性、可控性等特點。
風險因素，是指能夠引起或增加風險事件發生機會或影響損失的因素。風險因素可分成三類：
1.物理因素，是指增加風險發生機會或損失嚴重程度的直接條件，在醫院如購進不合格衛生材料、醫療儀器設備出現故障可能影響病人人身安全等。
2.道德因素，是指由于個人不誠實或不良企圖，故意使風險事件發生或擴大已發生風險事件的損失程度的因素，如醫德醫風風險等。
3.心理因素，是指由于人們主觀上的疏忽或過失而導致增加風險事件的機會或擴大了損失嚴重程度的因素，如醫護人員因責任心不強，未能嚴格執行醫療操作規范等。
在醫院面臨的風險有醫療風險、經營決策風險、財務風險、管理風險、醫德醫風風險等。
風險可能導致醫院名譽受損，經營陷入困境，發生財務損失等。
（二）風險管理
風險管理作為一種特殊的管理功能，它是為人類追求安全和幸福的目標，結合前人的經驗和近代的科學成就而發展起來的一門新的管理科學。什么是風險管理，美國學者克里斯蒂認為風險管理是組織為控制偶然損失的風險，以保全所得能力和資產所做的一切努力；美國學者威廉斯和理查德·漢斯認為，風險管理是通過對風險的鑒定、衡量和控制，以最低的成本使風險所造成的損失控制在最低程度的管理方法；我國有學者認為，風險管理是醫院通過對潛在意外或損失的識別、衡量和分析，并在此基礎上進行有效的控制，用最經濟合理的方法處理風險，以實現最大的安全保障的科學管理方法。
從風險管理定義以上看出風險管理是一個系統過程，包括風險的識別、衡量和控制等環節；風險管理的目標在于控制和減少損失，提高有關單位或個人的經濟利益或社會效果；風險管理是一種管理方法。
二、醫院內部審計涉足風險控制和風險管理動因
從醫院經營和管理要求，醫院業務和管理行為一定要趨利避害，減少風險，穩健經營，醫院內部審計涉足風險管理有重要原因：
（一）醫院面臨的風險日益增大
近年來，隨著社會經濟的發展，特別醫院經營與國民經濟聯系越來越緊密，使醫院經營環境變得日趨復雜，醫療市場競爭加劇、醫療體制改革不斷深入，醫院經營風險也大大增加。因此，減少醫院面臨的風險是組織實現經營目標的關鍵，也是醫院的管理人員十分關心的問題。內部審計的目的在于增加組織的價值和改善組織的經營，內部審計人員是醫院的管理咨詢師，因此，內部審計部門和內部審計人員參與醫院的風險管理也是其角色定位需要。
（二）內部審計自身發展的需求
內部審計部門為了不斷地發展，為了在醫院中擔當更重要的角色和發揮更重要的作用，總是不斷尋找新的對醫院又十分重要的領域，醫院高層管理人員對風險的空前重視，為內部審計發展提供了一個絕好的機會。內部審計對風險管理的介入，將會使內部審計在醫院中成為一個重要的角色，并將其在醫院中的作用推向一個新水平。
（三）內部審計能夠在風險管理中發揮獨特的作用
1.客觀、全局性的管理風險
風險在醫院內部具有感染性、傳遞性、不對稱性等特征，一個部門造成的風險或疏于風險管理帶來的后果往往不局限該部門，可能會傳遞到其他部門，最終可能使整個醫院陷入困境，如一個醫療責任事故，可能引起其他臨床科室病人恐慌,造成對醫務人員的不信任心理。還如采購部門為節約采購成本，過于強調價格而忽略質量，這種暗藏的風險會在臨床應用中反映出來，最終給醫院造成巨大損失。因此對風險的認識和防范、控制需要從全局考慮，而各業務部門又很難做到這一點。
內部審計部門獨立于業務管理部門，可以從全局出發、從客觀的角度對風險進行識別，及時建議相關管理職能部門采取措施控制風險。
.控制、指導醫院的風險策略
內部審計部門處于醫院決策層、業務和職能部門之間，內部審計人員能夠充當醫院長期風險策略與各種決策的協調人,從獨立第三者角度調控、指導醫院的風險管理策略。
3.內部審計部門的建議更易引起重視
在醫院各職能部門如醫務、護理、后勤基建、設備采購對各自部門風險都會有一定的管理措施，但它們在管理
（四）外部審計的影響
近年來，注冊會計師的業務領域不斷擴展，如風險評估，且逐漸成為主要業務之一，這內部審計產生重大影響。內部審計在單位內部風險管理方面擁有注冊會計師無可比擬的優勢，比如：內部審計對醫院面臨的風險更了解、對防范醫院風險、實現醫院目標有著更強烈的責任感、對醫院業務活動流程更熟悉。但外部審計比內部審計有更專業的審計方法和高素質的審計人員，在基建工程等投資金額大、周期長的項目，應引入外部審計進行風險控制。
三、內部審計如何參與風險管理
其他部門與內部審計部門所進行的風險管理相比較，既有緊密的聯系，又有區別。聯系在于，兩者目的是統一的，都是為了降低醫院的風險；兩者的區別在于在風險管理中的角色不同。正是上述的聯系和區別，導致了內部審計進行的風險管理過程與一般風險管理過程具有相同點和不同點。
內部審計進行的風險管理是在一般部門進行的風險管理基礎上的再監督，其風險管理過程應包括三個方面：
（一）風險識別
所謂風險識別是指對醫院所面臨的、潛在的風險進行判斷、歸類和鑒定風險性質的過程，換言之，就是要確定醫院正在或將要面臨哪些風險。內部審計對原有的已識別風險是否充分進行評價，即醫院所面臨的主要風險是否均已被識別出來，并找出未被識別的主要風險。采用的方法包括決策分析、可行性分析、統計預測分析、投入產出分析、流程圖分析、資產負債分析分析等。
（二）評價已有風險
風險衡量是指應用各種管理科學技術，采用定性與定量相結合的方式，最終定量估計風險大小，找出主要的風險源，并評價風險的可能影響，以便以此為依據，對風險采取相應對策。內部審計對已有的風險的衡量結果進行再檢驗，以確定其是否恰當，對不恰當的估計予以更正。采用的方法主要有：風險報酬法（又稱調整標準貼現率法）、風險當量法、解析方法等。
（三）評估風險防范措施，提出改進意見
風險的防范措施是指為降低已識別風險所采取的措施，也稱風險管理工具的選擇。內部審計對有關部門針對風險所采取的防范措施進行檢查，檢查其是否充分、得當。對于風險缺乏充分的控制措施的情況，內部審計應提出改進措施和建議，以強化醫院的風險管理，降低風險損失。采用的方法有：損失控制、簽訂免除責任協議等。
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（二）醫院內部審計制度在設計層面較為不完善
醫院內部審計制度在設計層面，通常缺乏系統性，審計工作的開展所依據的相關制度較為不完備，內部審計這一醫院的免疫系統沒有在醫院內部形成較為獨立的監督與防控體系。以某公立醫院為例，該醫院的內部審計工作局限于與財務相關的報表編制、財務決算以及醫院物價收費管理等方面，實際上，醫院內部審計的工作維度遠不止于此，醫院的財務收支、設備招標、職工增加、藥品耗材的購買以及醫院基礎設施建設等方面都需要內部審計對其工作進行監督，并對其合規性進行檢查與評價。醫院的審計工作并沒有在醫院的日常運營管理工作中得到體現，事前監督和事中監督機制較為欠缺，事后監督較為乏力，對于內部審計過程中發現的有關問題，在向相關領導反饋以后，并沒有切實有效的制度使相關問題能夠得到有效地解決，使得審計工作流于形式。
（三）醫院內部審計制度在實施層面存在缺陷
當前，大部分醫院在管理的靈活性與時效性層面較為缺乏，醫院審計制度的開展也較為滯后。首先，部分業務的進度較快，審計工作需要較為繁瑣的審計與批復流程，待審計工作得到批準之后，業務已經完成，無法對業務中的相關偏差予以及時糾正。其次，事前評估與事中監督較為缺乏，對于醫院的重大項目，通常是在項目結束之后審計工作才會開展，相關管理人員有可能無法對項目開展過程中的風險進行有效識別，也就無法采取有效的措施進行規避，審計人員的工作在項目開展的過程中無法跟上，使得風險在項目開展的過程中進行消化。最后，內部審計制度在實施的過程中更多的是著眼于醫院業務的開展，對其合規性進行審計，在管理層面審計的作用并沒有得到充分的發揮，監督作用也就沒有得到充分的發揮。
二、解決醫院內部審計在內部控制中存在問題的對策
（一）大力提升醫院審計部門的獨立性
為了使內部審計在醫院內部控制中充分發揮重要作用，切實提升內部審計機構的獨立性是必經之路。醫院應該設置獨立性更強的審計部門，將其職能從財務部門和管理者中分離出來。醫院內部審計部門所具備的職能應該高于其他職能部門，只有這樣內部審計部門在醫院中的獨立性與權威才能得以體現。內部審計能夠對與內部控制中的授權與批準制度進行有效的評價與監督，醫院的授權審批事項可以分為常規事項與非常規事項兩種形式，對于日常發生的常規事項的審批，內部審計人員能夠通過執行一定的審計執行，采取穿行測試等方法來進行有效的審計，對于非常規事項，內部審計可以對授權審計事項相關手續是否完備進行更詳細的核查。通過提升內部審計機構的獨立性，使其能夠對醫院運營過程中的問題能夠及時發現，為醫院管理效率及服務水平的提升保駕護航。
（二）建立健全醫院內部審計制度
在新醫改的大環境下，醫院應該結合自身發展的實際，制定切實可行的改革與發展制度，在內部審計方面，應該立足高遠，對醫院自身的審計制度進行系統化的設計，并在內部審計制度的基礎上，制定出內部審計制度的實施細則，使得內部審計工作能夠有章可循，有法可依，這對于內部審計制度有關工作的順利開展具有重要意義。繼續完善醫院的內部控制制度，加強內部審計工作人員的各方面素質、工作組織程序、步驟以及內審報告質量等進行過程控制、考核以及評價。明確規定每個工作人員的工作職責，加強對內部審計工作人員行為的規范，建立責任制，讓內部審計工作人員高效、公正、及時地完成自己的本職工作。同時，醫院的內部審計部門要適時改進內部審計工作機制，將內部審計工作的目標與醫院的經營目標掛鉤，努力提高醫院內部管理水平和醫院社會效益和經濟效益，充分發揮出內部審計的管理監督職能。
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(一)領導重視不夠,職工認識不足
有些領導對內部審計的職能和作用在認識上存在誤區,認為內部審計工作可有可無。單位內審部門的設立只是為了應付上級檢查而設置的,沒有具體的工作目標,沒有將內審工作納入到日常管理的軌道上來,甚至于錯誤的地認為內部審計等同于紀檢監察。有的內審人員認為,審計工作容易得罪人,工作缺乏主動性、積極性,“等、靠、要”思想嚴重,有的即便發現問題,也不敢請示、匯報,致使國家財產遭受損失。
(二)人員配備不足,素質較低
目前,內部審計機構雖都配備了專職內審人員,但人員較少,遠遠不能滿足我國醫療衛生行業內審工作的需要。并且有相當數量的單位對人員配備不夠重視,內審人員大部分是從財務、管理部門調配而來,這些人員雖然有豐富的財會知識和經驗,但對審計相關的專業知識相知甚少,缺乏內審工作所應具備的綜合理論水平和業務知識水平,不能滿足醫院管理的需要,制約了審計職能的發揮。
(三)制度不完善,機構不健全
國家沒有對醫院內部審計的具體準則和實施細則做出規定。這種法規的滯后性,導致醫院內部審計人員在實施具體的審計工作時無章可循,使審計意見和建設難以切實落到實處。在機構設置上,有的醫院雖然設置了獨立的內審機構,但卻沒有配備相應的審計人員,有的雖配備了審計人員,卻沒有相應的獨立審計機構,而是將內審和財務合二為一,或是將內審機構置于紀檢、監察之下,使內審機構的作用得不到充分發揮。
(四)內容過于單一,忽視服務職能
目前,有些單位的內部審計職能還只是停留在單純地控制、監督方面,主要發揮審計的事后監督作用,其主要工作都集中在財務領域,大部分時間和精力都花費在審查財務收支的真實性、合法性上,而未深入到單位的經營管理和服務領域,忽視了內部審計的事前、事中監督,沒有意識到內部審計機構既是醫院內部的一個經濟監督部門,也是一個服務部門,人為地縮小了內部審計工作的范圍,使內審工作處于被動地位。
二、醫院內部審計的發展方向
(一)轉變觀念,提高認識
單位領導對內審工作的重視程度,是加強和改善內審工作的基礎。如果一個單位的審計工作沒有領導的支持,是根本開展不起來的。因此,醫院內部審計工作開展的好壞,作用發揮是否充分,領導的重視程度是關鍵。1.使領導轉變觀念,提高對內審工作的重視,積極指導和支持內審機構開展審計工作,將內部審計納入工作日程,對內審機構提出嚴格的要求;加強財務管理,堵塞漏洞;并從各方面給內審人員以支持,努力為審計部門排除工作上的阻力,幫助協調各方面的關系,使內審機構較好地行使審計職能。2.內部審計部門及其工作人員應逐漸轉變領導或上級主管部門“要我審”的觀念,不斷強化審計意識,充分發揮自身主觀能動性、積極性,當好醫院領導的助手和參謀,協助領導抓好內審建設和管理,提高審計在醫院管理工作中的重要作用,從而實現思想觀念、工作作風的雙重轉變。
(二)努力提高內審隊伍的素質
審計質量是審計工作的生命線,為了做好醫院的內部審計工作,醫院必須建立一支高素質、專業化的內審隊伍。1.要對現有人員進行培訓、學習,使其掌握經濟、管理、計算機等多種專業知識,改善其知識結構,配備專業審計人才,吸收臨床、醫技科室等各類高素質人才,充實內部審計隊伍,培養復合型人才,提高內審人員的整體素質;同時要嚴格考核機制,對內審人員業績進行評價,促使內審人員注意自身知識更新,努力拓寬知識面,改善自己的知識結構,掌握多種技能,通過自學、參加培訓、繼續教育等多種方法不斷提高自身業務素質。2.抓好內審人員的政治思想教育和職業道德教育,樹立一絲不茍的工作精神和扎扎實實的工作作風,使其具備與其工作相適應的高尚品質,確保審計人員不違紀、不違法、廉潔自律,嚴格遵守職業道德規范,堅持原則,具有較高的政策水平,從而樹立高效、優質、文明的審計形象。
(三)建立健全內部審計機構
醫院內部審計機構的設置是實施內部審計工作的組織保證,設立科學、合理的內部審計機構,是實現內部審計職能的重要保證。如果沒有健全的內部審計機構,完善的內部監督約束機制,在多數情況下都會出現財務管理混亂、跑冒滴漏、腐敗行為滋生的現象。因此,醫院應按上級部門的要求,在本單位主要負責人直接領導下,建立同本單位其他各職能科室相平等的、獨立的內部審計機構,明確內審機構的地位,對內部審計機構的人員配備實行專職化,并且保持其穩定性,充分發揮內部審計的監督、評價、管理等職能,使內部審計機構成為醫院管理所必不可少的一個機構。
(四)完善制度化建設
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1．2審計的權威性不足
醫院內部審計工作的開展和內部審計部門的權威性有很大的關系。就目前的情況來看，很多醫院的內部審計部門缺乏足夠的處理權限，這樣就對其審計工作造成了很大的限制。雖然審計人員擁有一定的權力，但是當遇到比較重大問題的時候，由于缺乏足夠的權威性，被審計對象對其缺乏敬畏心理，這樣就導致內部審計的效果不盡理想。
1．3審計工作過于表面
落實工作說來簡單，但是目前在實際的工作中卻難以實現，很多醫院內部審計部門都過度追求表面工程，這樣就導致工作的本質被忽略。內部審計部門不但不注重目標的量化、表格的建立，對數據的保存、文章的完成也不重視。這樣的工作只是為了“走過場”，不但難以發揮應有的作用，還浪費了時間、精力，對醫院內部審計工作的開展沒有好處。
1．4人員素質比較低下
內部審計工作專業性比較強，在醫院的管理工作中占據著重要的位置，要完成內部審計工作，就需要內部審計人員具有較高的素質。但是，由于很多醫院對內部審計工作的定位不清晰，致使內部審計人員的甄選較為隨意，專業素質參差不齊，專業的培訓和繼續學習滯后，導致醫院的內部審計工作基礎薄弱，在實際的內部審計過程中很容易出現紕漏。
2加強醫院內部審計工作的對策
通過上述分析，我們對醫院內部審計工作存在的問題有了更深入的了解，要解決醫院內部審計工作存在的問題，就需要提出相應的對策。具體來說，可以從以下幾個方面著手。
2．1完善人才甄選制度
醫院內部審計工作具有較強的獨立性，在醫院的管理工作中占據重要的位置，為了提高醫院內部審計工作的專業性，就需要完善醫院的人才甄選制度，不但要確保人才的專業素質過硬，還要對其人生觀、價值觀進行審核。在實際的審核中，要制定詳細的選拔計劃與恒定標準，采取公開、透明的選拔方式，注重單位人員的認可，這樣才能更好地確保審計工作的獨立性，使審計工作在眾人的支持下開展。
2．2加強內部審計管理
隨著科學技術的進步，醫院的內部審計面臨著諸多的挑戰，嚴格的管理制度對提升醫院內部審計工作的效果有很大的作用。制度化管理不但能夠確保內部審計工作有條不紊地進行，明確內部審計部門的職責和權利，而且還能提升內部審計工作的可行性，避免造成內部審計人員工作的失誤。
2．3明確審計部門地位
要想發揮內部審計部門的作用，就需要確保其權威性，使其獨立地位得到更好的保證。以目前的管理理念來看，內部審計部門是獨立的部門，只有充分發揮其獨立性，才能更好地制約醫院的其他部門，保證醫院的內部控制效果。如果內部審計部門沒有權威性，那么其存在的必要性也將受到質疑，為此，醫院應該賦予內部審計部門一定的處置權，使其權威性得到保障，這樣才能使醫院的內部審計工作順利、有效地開展。
2．4調動員工的積極性
醫院內部審計工作執行效果如何在很大程度上取決于內部審計人員，為此，醫院要制定相關的獎勵機制以更好地激勵員工，如工作補貼、福利待遇等。醫院內部審計人員要發揮自身的主觀能動性，加強自身的知識學習，逐步提高工作效率，發揮自身的優勢，提高內部審計工作的質量，努力建立一個良性的循環。這樣，一方面醫院對內部審計人員的重視得到了回報，另一方面內部審計人員的積極性穩步提高，專業素質和能力也得以提升。
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1.HRP發展現狀。目前，醫院信息化的最大亮點為醫院資源計劃系統HR（HospitalResourcesPlanning），該系統的廣泛應用標志著醫院資源管理信息化的實現。HRP來源于企業先進的資源管理理念ERP（EnterpriseResourcesPlanning），將ERP與醫院系統結合開發出HRP，是醫院資源管理信息化的大膽新。HRP的實質是醫療衛生機構向企業學習先進、規范、精細的管理理念的嘗試。目前，HRP建設正全面展開。發達國家50%以上的大中型醫院已開始應用HRP；美國綜合實力排名前100的醫院中近70%已實現HRP的全面部署；歐洲地區90%以上的大型醫療機構已將HRP項目納入實施計劃中。國內醫療行業雖然接觸HRP較晚，但不少大型醫院也已經開發出成熟的HRP系統，實現了醫院人、財、物精細化管理的目標。因此，HRP將成為未來醫療衛生行業資源綜合管理的發展趨勢。
2.信息化對醫院內部審計的影響。HRP系統是醫院全面信息化建設的關鍵，其核心內容是借助信息技術對醫院人、財、物三方面的信息進行資源整合，目的在于優化資源配置，提高工作效率，降低運營成本，提升管理水平。具體過程為：HRP系統會構建了一個醫院信息集成平臺，匯總醫院科室、員工、固定資產、藥品耗材、供應商、客戶等基礎信息，形成統一的數據源，通過后期的數據篩選和數據轉換，對預算、財務、資產、績效、薪酬等經濟運行業務進行整合，實現前臺醫療業務與后臺運營業務數據交互使用，以確保各系統之間數據共享和數據聯動。HRP推動了醫院資源管理的信息化變革，同時也為醫院內部審計的信息化發展帶來了新的機遇與挑戰。一方面，HRP構建了信息數據共享平臺，使得內部審計能夠快捷、迅速地獲取審計資料和審計證據，有助于醫院內部審計提高工作效率和工作質量；另一方面，由于HRP幾乎對人、財、物三方面所有的數據進行了整合與處理，致使風險高度集中，風險的隱蔽性、復雜性更甚。此外，信息化還導致了審計環境、審計對象、審計風險點發生改變，內部審計如果僅依靠HRP系統進行判斷，有時無法取得合理保證。因此，在醫院信息化背景下，內部審計部門和人員需要創新審計技術，開發個性化審計軟件，借助HRP建立屬于內部審計獨有的數據庫，為信息化內部審計的發展創造條件。
三、信息化醫院內部審計發展制約因素
內部審計與HRP的結合，創造了信息化醫院內部審計的新理念，實現了內部審計歷史性飛躍。新事物發展的道路總是崎嶇而坎坷的，來自制度、技術、環境、人才等方面的壓力都對信息化醫院內部審計形成了制約。
1.法律法規制約。我國審計體系的法律依據有《審計法》和《注冊會計師法》，主要為國家審計和社會審計服務。根據《審計法》相關規定，內部審計是國家審計的組成部分，應在國家審計的指導和監督下開展工作。因此，在法律層級上，我國內部審計就明顯低于國家審計和社會審計，導致社會各界對內部審計的忽視，以及對內部審計權責、性質的認識不清。在深化醫療衛生事業改革的背景下，國家衛生計生委出臺了《衛生系統內部審計工作規定》，但相應的實施細則卻遲遲未定。而醫院作為行政事業單位以及醫療衛生行業的重要組成部分，由于缺乏具體的法律法規的指導和保障，醫院內部審計結果的權威性和專業性都受到了不同程度的質疑。
2.信息技術制約。信息化浪潮中，醫院內部審計主要面臨兩次信息化挑戰：一次是會計電算化帶來的審計環境、審計方法、審計程序、審計對象的改變，一次是HRP實現了醫院資源信息化管理的革新。但由于重視程度低、經費投入少，醫院內部審計信息技術指導缺失，內部審計專有數據庫創建難度較大，致醫院內部審計的轉型和進步總是滯后于醫院信息化建設。
3.HRP發展程度制約。HRP為信息化醫院內部審計創造了發展契機。借助HRP的信息整合力，醫院內部審計能夠直接與財務、資產等數據庫進行數據對接，形成審計專有數據庫，同時，也使得非現場審計和可持續性審計成為可能。但是，這些都是建立在成熟的HRP系統之上的。在國內，雖然部分大中型醫院已經引進了HRP，實施工作也已逐步開展，但總體而言，HRP在整個醫療衛生行業中仍處于試運行狀態，還需要進一步調試和完善。但是，這并不意味著信息化醫院內部審計的建設就應該停滯，相反，如果就此忽視信息化醫院內部審計，將會導致內部審計與信息化更大程度的脫節，甚至會對整個醫療衛生行業的信息化創建產生消極影響。因此，即使HRP發展程度不高，但目前依然是發展信息化醫院內部審計的最好契機。
4.專業人才制約。信息化醫院內部審計對審計人員提出了專業性、綜合性的新要求。內部審計人員需要掌握專業的審計技術和審計方法，具有信息化思維，而最關鍵的是，具備將內部審計與信息思維結合的能力。自2006年《衛生系統內部審計工作規定》實施以來，我國醫療衛生行業內部審計隊伍不斷壯大，審計人員素質有較大程度提高，但在綜合性和信息處理方面，內部審計人員還需要更多的專業培訓和學習。因此，為進一步發展信息化醫院內部審計，必須加強內部審計人員的專業培訓和信息化認知。
四、信息化醫院內部審計發展思路
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中醫的“聞診”，既包括了用耳朵聽患者說話的聲音，聽患者的呼吸、咳嗽、嘔吐等的動靜。同時還包括用鼻子聞患者身上和排泄分泌物所發出的氣味。我們將“聞”診法運用到審計工作中，除了要有敏感的嗅覺發現問題所在以外，更主要的是“聽”。審計中的“聞”就是要認真聽取各方意見，廣泛收集疑點和線索，從而尋求審計事項的突破口。其次要注意分析被審計者的談話內容，通過梳理和歸納，聽出問題所在。在醫院內部審計中，一進駐被審計的部門時，就要聽取部門負責人的情況匯報。不僅在審計前聽，審計中也要聽取分管財務領導或其他領導的工作匯報。若在審計過程中發現以下情況：（1）憑證、賬簿和會計報表上的數據不實。（2）原始憑證中的單據或發票填制不規范，報賬事由不明，說明的理由不充分，報賬手續不符合要求。（3）當有些收入、損失或減值的確認不真實，成本核算方法不正確，會計估計和會計政策運用不當，要先聽會計人員和當事人的解釋，然后再進行審計取證。在“聞”診過程中，一定要仔細聽，聽出其中的“奧妙”所在，如果將“聞”診運用得當，很多問題將迎刃而解。
3“問”診法在醫院內部審計工作中的運用
“問”診法不論在西醫還是中醫都被廣泛運用，通過問診可以了解疾病發病時的誘因，疾病的主要癥狀，疾病的主要發生發展過程。將“問”診法靈活運用到審計工作中，并且與“聞”診二者相配合，既聽又問，問與聽相結合能夠更好地了解審計事項發生的來龍去脈。審計中的“問”要有的放矢，問到點子上。可以采用印證式：對被審計單位人員談話中發現疑問要進一步證實，使被審計人員的回答更加清晰明了。也可以采用引身式：把被審計人者得談話內容向更高深層次引伸挖掘，以掌握更充分材料。還可以采用引導式。把被審計者的談話內容引導到所需要的軌道上，切中主題，突出重點。問診的主要內容建議包括如下：（1）是否有獨立的會計機構，會計人員是否有合法資質。（2）被審計部門是否嚴格執行了《中華人民共和國審計法》、《審計署關于內部審計工作的規定》和《衛生系統內部審計工作規定》等法律法規。（3）單位設置的會計賬簿是否規范和齊全。（4）申報的納稅類型和納稅種類是否符合相關政策。
4“切”診法在醫院內部審計工作中的運用
“切”就是中醫的號脈，將“切”診用于審計中，就是要求審計人員抓住要點，對醫院內部被審計部門內部控制制度的建立健全和執行情況進行評價，對發現的問題提出建議和整改方案，落實審計決定“。切”既要切中要害，更要為被審計單位提供改進、預防的意見和建議。醫院需要審計的項目和部門較多，審計工作剛開始時往往如一堆亂麻，無從下手。即使審計工作正常開展，又會出現審計出的問題錯綜復雜，使人眼花繚亂。因此，審計工作一定要分清主次，不能“眉毛胡子一把抓”，要選好主攻方向，不能造成顧此失彼的被動局面。這就要求審計人員運用“切”診抓住主要矛盾，切中要害，對癥下藥。具體到醫院內部的審計工作中，就是要在以下方面進行整改：（1）有針對性地對財務管理制度和內控制度方面存在的缺陷提出整改方案。（2）有針對性地對執行會計準則、會計制度和會計核算方面存在問題提出整改方案。（3）有針對性地對資產、收入、損失的確認方法及會計估計和會計政策變更方面存在的問題提出整改方案。（4）有針對性地對稅法運用不當，造成國家稅收流失方面存在的問題提出有針對性的整改方案。
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1.實現現代化人才建設
確保醫院內部審計信息化進程能夠順利實施，人才建設工作必不可少。面對當下醫院內部審計信息化程度較低的屬性，醫院可通過以下幾點著重建設促進自身內部的審計信息化創建：第一，積極地進行事關信息網絡層面的儲備資源教學，讓現今在職的一些審計人員能夠正確了解、掌握信息系統中的內部控制，明白正確應用審計軟件的相關環節操作；第二，要擇取符合醫院現實條件的人才實施有關數據庫、軟件編程以及網絡安全管理等相關的技能知識訓練，最大化利用醫院現有的資源使之成為不但具備信息技術，而且也了解審計工作的復合型人才。第三，醫院管理者需要不畏繁瑣的甚至有些機械式的訓練，并在此過程中，敢實踐、敢創新，在審計工程項目里，分析內部審計信息化工作中可能發生的一些新局面，進而能夠從實踐的角度，提升專業人才的審計能力。第四，醫院在必要的時候也可以聘請來自醫院外部的專業人才協助促動審計信息化建設的展開。對于每一個醫院內部審計工作人員來說，都應當以關注醫院內部審計前途、命運的高度進行對內部審計信息化的功能理解，要明白審計人員如果不能夠基礎地具備計算機技術必然會喪失進行審計的資格。計算機網絡技術對于醫院內部審計人員的重要性是不言而喻，故而要因此形成緊迫感與激發主觀能動性，提升對內部審計信息化深遠意義的認知[1]。
2.實現內部審計信息化規劃化
在醫院內部審計的現實的職責規劃中，一些審計工作人員通常都沒有嚴謹的規程可供遵循。為了能夠推動醫院內部審計信息化的健康、穩定發展，必然要構建起健全的相關指標，使之規劃化、制度化。各個省市的審計廳與衛生行業內部審計協會可在充分權衡醫療機構面臨的具體問題的背景之下，借鑒一些先進的經驗理念，制訂出相應的審計工作準則與趨向。如此一來，醫院內審人員只要在進行計算機審計過程中達到有章可循，有法律法規作為依托，對醫院審計信息化的建設必然會有著十分積極的正面示范作用。
3.設計專業的審計軟件，實現信息共享
有些醫院開展內部審計信息化工作的成本花費盡管是“樂觀”的，并且表露一種愿意在此投入支出的態度，卻往往無法解決存在的現實問題。其本質原因主要在于，制訂信息化軟件的負責人并未認可的權衡與明白所做事情的根本性目的，同時，也并沒有根據醫院自身的實際情況進行實際發展。對此，醫院在研制審計軟件開發的過程中，可以通過有關的衛生主管部門以及行業內部審計協會一齊展開統一的規劃，利用專業人士的力量并且按照醫療行業的標準，探索出符合醫院模式的審計模式[2]。通過國家審計部門審核承認的審計軟件作為前提，再和軟件公司合作研發自身醫院的專用的內部審計軟件。但在軟件研發階段，還應當重點關注一下幾點：第一，以遵循契合當前的內部審計準則為開發的第一原則，充分地權衡如今信息化的行業發展方向；第二，保證開放階段審計專家的主導地位，并讓軟件公司的設計進程跟著審計專家的思路前行，不可本末倒置；第三，所研制而出軟件應當具備優秀的開放性，進而可以滿足醫院內部的整體需求；第四，軟件研發過程中，應當考慮必要的推廣條件，軟件需要具備極為便捷的可操作性。與此同時，醫院務必要推進創設關于內部審計的信息管理工作。例如可以成了內部的數字化審計平臺，把這個平臺和醫院的各個部門之間的業務進行系統對接，相互整合。這樣一來，就能夠即時全方位地得到審計人員需要的審計數據和資料，極大地縮減了成本支出。醫院內審工具能夠展開實時審計，不但能夠彌補事后審計中普遍存在的線索不全的重大缺陷，也可以全面地提升審計工作的現實效率，做到無紙化傳遞。
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1.3報廢的固定資產反映不真實，盤盈盤虧處理不恰當由于衛生醫療單位固定資產品種多、數量大、使用分散，單位財務或固定資產管理辦公室很難深入到各使用部門加以認真清查盤點，從而造成固定資產在清查、報廢、損毀處理上的監督欠缺，而使用部門的管理人員又不熟悉固定資產處理過程中的具體操作規程，使得早已沉淀、報廢，甚至已經處理不再存在的資產仍然留在財務的總賬上，沒有得到及時的賬務處理。使賬面固定資產數量遞增，造成了固定資產賬面價值與實際價值的嚴重背離。有的固定資產盤虧是由于使用固定資產的科室無專人保管財務，使財產流失或視為廢物丟棄，有的盤盈固定資產不入賬。
1.4固定資產管理人員的管理素質有待提高大多數衛生醫療單位的管理都分散在各個職能部門，如房屋家具在總務科，醫療設施在器械科等。衛生醫療單位是高素質人才相對集中的地方，而固定資產管理人員學歷普遍不高，目前器械科工作人員的學歷雖有改善，但對大量的高、精、尖儀器設備的維修和管理方面仍存在一些困難。
2如何加強固定資產管理
2.1強化組織領導，側重內部審計管理職能公立醫院固定資產管理首先要強化組織領導，從醫院到領導、職能科室到使用科室實現層層責任制。要改變重錢輕物、重購置輕管理的弊端，實行單位主管領導、分管領導、財務及購置、使用部門負責人的分級管理責任制，明確各自的職責范圍，做到層層落實。在人員配置、技術服務、業務經費軟件配置上給予優先考慮。隨著公立醫院受托經濟責任的深化，固定資產內部審計工作要將內部控制審計、風險導向審計和效益審計作為工作的重點，對固定資產從論證、招標、驗收付款到使用管理各個階段，強化風險管理措施，確保資產安全完整及實現投資效益與社會效益的統一。
2.2制定和完善固定資產管理制度，提高固定資產管理人員的素質要進一步完善資產管理的內部規章制度，特別是對固定資產的購置預算、審批權限、定期盤點、維護保養制度，固定資產購入驗收制度、固定資產處置和報廢等管理制度。單位應在明確固定資產管理部門及其責任的基礎上，建立“三賬一卡”制度，把固定資產管理責任具體落實到實處。
2.3建立定期清查核資制度，確保賬實相符單位固定資產小組每半年或年終前對固定資產進行清查盤點。對庫存現有的固定資產進行清理核實，做到見物就點。全面編號，詳細登記，不重復、不遺漏、不留死角。對在大修理中確因改造而使固定資產增值的部分，財務部門要作固定資產增值的會計處理；對所購的固定資產購的固定資產已經投入使用但貨款未結算完畢的，及時辦理驗收、登記入庫手續；對不能使用、無維修價值的固定資產按規定的程序及時上報審批予以報廢；對閑置不用的固定資產予以合理的調配，提高固定資產的使用效率。
2.4推進醫院信息化建設，構建信息網絡平臺隨著計算機網絡技術在衛生醫療單位的廣泛應用，審計人員要學會利用醫療信息系統，把組織內部各方面的信息匯集起來，對固定資產采取電子信息化管理，定期與財務部門、使用部門核對，準確地將內部控制體系的關聯信息和弊端進行傳導和反饋，連續、系統、準確地收集整理分析和反饋醫院管理和醫療質量控制等需要的信息，對其進行差錯改進、優化組織內部流程和控制結構。通過建立計算機網絡管理系統，把各責任中心的終端鏈接起來，實現資源共享，信息互通，從而為單位的管理、對全院的固定資產的分布，使用情況一目了然，從而為單位的管理、發展規劃、決策提供有效的依據。
3固定資產內部審計的探討
3.1內部審計部門是監督醫院內部控制體系建設和運行的第三方獨立部門通過開展內部審計工作，評價醫院固定資產內部控制的存在性和有效性，可以促進單位在固定資產的購置、保護、維護、報廢等處理環節完善管理，控制風險水平。內部審計部門依據《中國內部審計準則》，對單位現在的固定資產管理制度和管理流程進行審核，檢查制度是否符合對風險管理控制的需要，是否有針對性和可行性。對管理制度中的薄弱環節提出合理化建議。
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（二）醫院內部審計職能定位過于單一、忽視服務職能
醫院的內部審計不僅只是一個經濟活動的監督部門，同時也應是一個經濟活動的服務部門。然而，目前很多大中型醫院對內部審計職能的認識和理解，還僅僅停留在醫院財務資金領域的后期監督層面，極大的忽視了醫院內部審計的決策參與職能，以至于很多醫院將內部審計工作的覆蓋范圍縮小，使得醫院的內審工作處于被動地位。
（三）管理者任期內的經濟責任審計機制尚不健全
醫院領導班子是醫院的管理中心和決策中心，領導班子的管理水平和決策能力決定著醫院發展速度和發展方向，因此，醫院建立管理者內部經濟責任審計制度是非常必要的，并要形成長效機制，每年一次。審計內容主要應包括：重大事項決策的正確性；計劃目標和任務的完成情況等等，以此來加強對醫院管理的監督力度，避免錯誤決策的發生，保證管理者在任期內完成任務的質量。同時，對醫院領導班子內部好的工作作風、工作思路及長期的規劃做出延續性評價，讓醫院的決策和政策能夠擁有連續性。
（四）內部審計人員的知識結構、人員力量有待加強
良好的內部審計人員素質是保障醫院內部審計工作開展的基石。相對企業來講，醫院開展內部審計工作起步較晚，現有的內部審計人員大都來自醫院的財務部門或紀檢監察部門，普遍存在著專業和知識機構比較單一，且工作人員少的情況，很難適應現代醫院發展的需要，亟待解決。目前，對大型綜合性醫院來說需要充實懂基建、懂合同的專業人員到審計部門。當然，現有的審計人員也要做到不等不靠，努力學習國家有關的法律法規，學習和掌握相關學科專業知識，提高自身素質，跟上醫院發展的步伐。
（五）部分財務指標審計要重視和加強
1、加強負債審計
隨著醫院的發展和規模的擴大，醫院的負債形成了一定的規模。因此，醫院應將負債審計作為重點進行單項審計。在對負債審計的過程中，應該把重點放在長期負債和流動負債的劃分；長期負債和流動負債形成的原因；長期負債償還期限及使用效率；流動負債構成的合理性；各類應付賬款清理的及時性以及賬目真實程度。通過審計，對醫院的負債規模控制提出意見和建議，引導醫院合理負債、適度負債，避免負債過多，給醫院造成負面影響。
2、重視壞賬審計
隨著醫院業務量的不斷增加，醫院的應收款項的數額越來越大。為了體現醫院管理的穩健性，在《醫院財務制度》中規定醫院要進行壞賬準備金的計提和壞賬損失的處理。在進行壞賬準備金計提方面要注意審查：計提基數的確定是否準確，即是否進行了往來款項的及時清理，醫療保險機構拒付的醫療費用是否合理；壞賬準備金計提比例是否按規定執行。在壞賬損失處理方面重點審查：壞賬損失確認是否按照規章制度辦理了相關手續；是否按照上級部門規定及時進行了壞賬沖銷；對壞賬確認后收回的款項是否及時進行了賬務處理。
二、如何加強醫院審計工作建設，適應醫院發展要求
（一）建立健全內部控制審計
醫院想要健康發展，健全的內部控制必不可少。哈佛大學的Sabin教授認為，即使醫療衛生服務是純粹的公共產品，但醫療衛生服務的支出任何國家都應該要有所控制。要想控制違規、防止工作中的差錯、杜絕行為，把醫院的運作效率提高、更好的承擔社會賦予的服務職能，就必須要有一個健全的內部控制。管理審計、財務審計、工程項目審計、采購審計、合同審計等等，這些都屬于內部控制審計工作的范疇。內部審計要在醫院經濟運行的內部控制中充分發揮其監督、評價以及改善、控制的作用，最終達到降低醫院的運行成本、服務成本以及防范風險的目的。
(二)強化內部審計工作的服務作用，拓展內部審計工作新思路、新途徑
根據公立醫院的特點，醫院必須把內部審計機構放在一個獨立的位置，以確保其權威性和獨立性。并讓內部審計能夠向高層次發展，從體制上保證內部審計工作能夠全面開展。同時要根據醫院的特點進行內部審計管理辦法的選定。隨著醫院現代化信息系統的廣泛應用，醫院的審計手段和途徑有了新的改變。審計工作不單只停留在紙質文件的審計上，而是要充分利用醫院現代化信息管理系統，檢查違規行為，確保醫院收入、財產安全。積極推進藥品、各類材料及設備的集中招標采購工作，降低采購成本。這就要求內部審計人員在工作中要將審計的視角前移，利用微機網絡系統對醫院的經濟活動進行全方位的跟蹤和監控，跟蹤藥品、衛材、其他材料等的采購過程及價格，檢查出入庫手續的辦理情況，賬目和實物是否相符等，同時還要會同資產管理部門加強對報廢資產的監督管理，防止資產的流失轉移，保證國有資產的安全、完整。
（三）明確內部審計機構的性質和定位，把握、調整工作重心
在醫院的管理工作中，審計工作即是醫院的內部控制工作的一個重要的組成部分，同時是內部控制中其他工作的監督和評價的重要手段。隨著社會環境變化的加快、醫院經營規模的擴大及內容的增加，醫院在經營管理中的風險也逐步增大，促使醫院的內部審計工作要在風險控制和管理方面發揮監督控制和審查評價作用。同時通過規范化和系統化的方法，改進和評價風險管理控制的效果，使醫院能夠順利實現其經營管理的目標。同時，內部審計工作還要協助醫院進行醫院“軟環境”的改造。作為內部審計人員，要督促醫院建立積極健康的醫院文化，促進醫院與患者之間建立和諧的醫患關系。
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比價采購審計有助于醫院內部降低醫療成本。在醫院的醫療成本低于社會平均醫療成本的條件下，醫院會取得效益，因此，提高醫院經濟效益的重點在于降低消耗，控制支出。比價采購審計能夠對商品的價格進行合理性、合法性審計，從源頭上保證商品質量并杜絕浪費。
2.比價采購審計有助于醫院內部改進經營管理。醫院的采購環節如果不完善，就會出現許多漏洞，引起以次充好、損公肥私、貪污現象的發生。比價采購審計通過對采購計劃、審批、招標、核算等環節的監督，能有效地防止職務犯罪，防止國有資產浪費。
二、比價采購審計方法的內容及原則
比價采購審計方法是指單位內部審計機構和審計人員對采購的各類物資價格的合理性、合法性、經濟性所作的審計監督和評價。比價采購審計的主要對象是物資采購價格及價格構成要素，直接目標是實現物資采購質優價廉。
比價采購審計要遵守比質在先、比價在后的基本原則，在比質的基礎上進行比價，確保采購的物資不僅質優而且價廉。比價采購審計還要遵守對采購物資的質量和價格的事先、事中、事后全過程控制原則，做到防患于未然，防止出現大的紕漏。
三、比價采購審計方法運用中存在的問題
雖然在實際工作中，醫院內審部門會對比價采購審計做必要的監督審查工作，但比價采購審計在運用中仍然存在不足的地方。
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一、風險審計是市場經濟發展的客觀要求
風險審計，根據《內部審計具體準則第17號——重要性與審計風險》的定義，即內部審計人員未能發現被審計單位經營活動及內部控制中存在的重大差異或缺陷而做出不恰當審計結論的可能性。審計風險不僅包括審計過程中審計人員主觀因素造成的風險，同時也包括審計過程之外的非主觀因素產生的風險。
風險審計是客觀存在的，且具有不確定性，它貫穿審計全過程，即使是審計結束之后，依然可能存在。只要在條件具備的情況下，審計風險就會轉化為現實的損失。內審人員只能通過運用計算機、概率論、數理統計等技術和工作經驗的積累，對審計風險進行分析研究，把握其規律，在有限的空間和時間內降低發生的頻率，減少損失的程度，但不可能徹底消除風險。
風險在市場經濟體制中普遍存在。任何企業、任何經濟活動，從始至終都伴隨著風險。這些風險既有可能來自于企業內部，也有可能來自于外部；既有顯性的，又有隱性的。但是，風險又與機遇并存，與收益相關。沒有風險，就沒有發展的機會。害怕風險的領導者不是優秀的領導者。關鍵問題在于能否正確預測風險，妥善回避風險，及時化解風險。
二、醫院內部審計存在的問題
1、內審機構設置的合理性
目前我國相當一部分醫院將內審與紀檢、監察合并。這樣雖然一定程度上提高了審計部門的地位，有利于精簡機構、提高辦事效率，但是從專業性的角度看，紀檢監察側重于在員工的思想教育、行為監督和道德風險的控制方面，積累了豐富的經驗，工作重點在于“人”，而內審的工作側重于“事”，強調事件對象的客觀本質。由此在實際工作中容易造成黨政管理錯位，過于強調監督職能而弱化內審管理服務職能的情況，從而增加審計風險。
2、法律法規的完善性
隨著國家改革開放不斷深入及經濟政策的不斷調整、變化，各種新情況、新問題不斷涌現，然而新形勢下出現的違法違紀問題有時沒有相適應的法律法規來處理，制度建設方面相對滯后，致使內審人員對有些問題難以認定、判斷并解決，審計力不從心。這一情況將要求內審人員在審計過程中要借助大量的職業判斷去認定某一審計事項，而個體主觀的差異必然會導致審計風險的存在。
3、對內部審計工作的期望值過高
目前，單位內審所要查證的不僅僅是財務方面的問題，還涉及很多敏感的專項事件，而有些被審部門往往在單位內部有復雜的關系，致使被審事項存在較多不確定因素，造成內審人員取證難度較大。內審一旦出現很小的違紀問題，只要審計報告中沒有提出，都認為是審計部門工作失誤。
三、醫院內部審計的發展現狀
內部審計作為醫院內部管理的一個職能部門，是隨著醫院的環境變化和規模的擴大而發展的。社會經濟和醫院規模發展的階段性，決定了內部審計發展也呈現階段性的特點。當前我國很大部分醫院的風險審計尚處于初步認識和探索階段，審計理念和方法仍然以傳統審計模式為主，普遍運用賬項導向審計和制度導向審計。但可以預見，在不遠的將來，風險審計必然要取代傳統的賬項導向審計和制度導向審計。
1、逐漸認識內部審計的重要性
隨著社會主義市場經濟的發展，市場競爭愈演愈烈，醫院管理層為了正確預測、妥善回避、及時化解醫院經營過程中可能存在的風險，開始積極主動地拓展目標市場，并在自身內部強化成本意識和推行績效管理，以提高醫院核心競爭力，取得行業競爭中的優勢地位。部分醫院領導干部歡迎內審人員積極“找茬”，不僅限于日常的財務收支方面，還有內控制度建設、對外合作項目效益、基建項目管理等，要求內審人員能夠全面融入醫院的各項管理之中。
2、逐漸實現信息化管理模式
進行風險審計需要廣泛收集經濟信息，深入了解各項業務的運營情況，這就必須采用計算機聯網，通過網絡進行查詢。不掌握計算機技能和網絡知識，審計就寸步難行，無法承擔風險審計的任務。目前，一些醫院由單一實體向集團化經營方向發展，相應的管理手段和管理方式也發生了變化。很多醫院均實現了醫院信息系統（hospital information system，his）管理，信息化程度明顯提高。醫院實現his管理以后，以前分散到各個科室的數據被集中到一起，統一由計算機中心存儲及控制管理，同時對內審人員的要求也發生了改變，如果單純依賴計算機人員，就好像中間加了一層翻譯，會降低審計效率和審計準確度。計算機的廣泛應用要求內審人員具備相當程度的相關知識，原先的手工操作模式和一般的計算機應用水平，顯然已無法適應審計對象的變化，恐怕也很難實現預期的審計目的。
3、進一步提高審計人員的職業素質
醫院內部審計工作一般圍繞審計信息的可靠性與完整性，被審計對象遵循各項政策、計劃、程序、法律和規章的情況，資源的節約與有效使用等方面來展開的。但是隨著醫院建設的不斷發展，內部審計出現了主要職能從查錯防弊向為服務管理型方向轉變，機構的設置和定位從平行于各職能部門向更高層次、更完善的結構轉變，實施方式從單一靠內審機構人員的力量向與外審相結合的方向發展，內審從事后審計逐步向事前及事中審計轉變等多方面的趨勢。醫院內部審計人員不僅要具備熟練的審計專業知識，還要熟悉金融、證券、保險、外貿等多方面的現代經濟知識；不僅要了解本行業的微觀運行情況，還要了解社會的經濟周期、行業所處的地位、國家的政治和政策以及重大事件等宏觀因素對本行業經濟活動的影響。有了豐富的知識，才會有敏銳的警覺和靈感。
四、醫院內部審計的發展方略
1、因地制宜，加強醫院內部審計的制度建設
現代風險審計是一種較為科學的審計新理念，但任何方法都有其獨特指向，任何方法的運用也均有其必備條件，必須遵照實事求是的原則，視不同的具體對象及審計環境選用不同的審計方法，依不同的審計層次及審計目標選用不同的審計方法。如果由于種種原因銀行的信息資料庫難以建立，其錯報風險難以評估，則審計人員應更多地運用審閱法、復核法等傳統查賬方法。現代風險審計不可能一蹴而就，其應用必有一個循序漸進的過程。
同時，在當前各項法律法規不盡完善的情況下，有效的審計內部控制體系和制度管理，對于提高審計質量，規避審計風險有積極的意義。規范審計流程，強化復核制度，任何一項審計業務必須按照內審準則執行，尤其是強調兩級或三級復核制度，減少個人主觀原因所造成的誤差；做好審計回訪工作，及時了解被審計對象對審計意見和處理決定的落實情況，鞏固審計成果；建立人員輪崗制度，內審人員長期從事某一方面的單純性業務，容易形成與被審計之間老關系，產生以審謀私等情況，同時也不利于激發審計的內在活力和復合型審計人才培養；充分利用外部專家服務，面對管理層需求和自身發展趨勢，單一性知識結構人員很難適應今后的工作，利用外援是提高審計效率和質量的有效手段。
2、因人制宜，合理設置醫院內部審計的組織系統
審計人員的素質、閱歷、判斷力、偏好等將直接影響審計方法的運用，銀行運用現代風險審計方法，不僅要求審計人員掌握會計、審計知識，而且要求審計人員熟悉管理知識。精通業務，具備審計人員獨特的敏銳性和判斷力。因此，復合型人才的培養與儲備是現代風險審計方法運用必不可少的前提條件。
首先，要建立獨立的醫院內部審計機構。增設專門的內部審計機構，配置專門內部審計人員，其機構必須至少與其他職能部門平等，并使之向高層發展，從體制上建立醫院內部審計的權威性，從而保證醫院內部審計工作的全面開展。
其次，選擇合適的醫院內部審計管理模式。醫院內部審計可選擇的管理模式主要有衛生局委派領導的醫院內部審計模式、醫院黨委領導的內部審計模式、醫院院長領導的內部審計模式。從理論上講，前兩者模式有利于在醫院內部形成一個完善的監督系統。但是，從實際情況來看，院長領導的醫院內部審計模式更容易融入醫院治理，更能充分發揮審計職能，進而提供積極有效的服務。當然各地區、各醫院應根據實際情況選擇適合本地區、本單位的內部審計管理模式，其前提是有利于充分發揮內部審計的服務作用。
3、系統觀點，建立“服務主導型”醫院內部審計模式
根據系統觀的理論，如果相互聯系的個體組成一個系統，則系統就會表現出突變行為，系統總體特征就會與加入個體之間相互獨立式表現的特征有本質差異。現代風險審計方法如此，其審計方法的運用原理也如此。
醫院內部審計除了用于查錯防弊、監督和評價醫院內部控制活動，還應在完善醫院治理結構、內部組織重整，幫助醫院營造“軟控制”環境等方面發揮重要作用。國際內部審計師協會在其2004年修訂的《內部審計實務標準》中定義，內部審計是一項獨立、客觀的確認和咨詢活動，旨在增加組織價值和改善組織運營。它通過系統化的應用，規范化的方法，評價并改善風險管理、控制和治理過程的效果，幫助組織實現目標。這不僅是對內部審計工作范圍的界定，也是醫院內部審計未來發展的方向。
隨著我國市場經濟的發展，醫院治理結構也必將面臨改革。醫院內部審計要把主要精力放在加強醫院管理和經濟效益審計上，必須建立新型的醫院內部審計模式“服務主導型”模式。我們需要進一步加強醫院內部控制制度的建設，保護醫院資產安全完整和醫院財務記錄的有效性。良好的內部控制制度可以使醫院的各項管理工作按照經營者的預期目標順利開展，減少信息的失真，降低醫院內部審計的風險，從而有利于醫院內部審計模式的轉化。
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醫院內部控制不同于傳統的一般牽制或經濟責任績效核算，而是一個涉及經濟活動全方位的控制，是一整套相互監督、制約、聯系的控制方法。
目前，我國醫院的內部控制的現狀來看，主要存在著以下的問題:
1、醫院內部控制制度建設不健全。由于長期受計劃經濟的影響，醫院經濟管理意識淡薄，對內部控制制度不重視，許多醫院沒有建立內部控制制度。有些醫院雖然建立了，但內容不完善或不合理。
2、醫院內部控制制度執行不到位。有些醫院雖然建立較健全的內部控制制度，但是不能得到很好的貫徹執行或執行效果不好。主要原因是醫院內部控制制度執行人員的責任感不強，領導管理意識淡薄，不按內部控制制度來管理醫院，造成制度落而不實，形成有章不循，違章不究的狀況。國有醫院內部控制制度建設比民營醫院要健全，國有大、中型醫院比小型醫院要健全，但民營醫院的內部控制比國有醫院執行得要好。
從內部控制制度內容來看，主要存在四種突出的現象：
1、記帳人員、保管人員、經濟業務決策人員及經辦人員沒有很好的分離制約，存在出納兼復核、采購兼保管的現象。2、重大事項決策和執行沒有很好的分離制約，存在“重大”無標準，“決策”無民主的現象。3、財產清查沒有形成制度，清查期限、清查程序不明確。4、內部審計沒有形成制度化，該設內審機構的不設，該配備專職或兼職內審人員的不配置。
二、 加強醫院內部控制的對策
1、建立完善的醫院內部控制制度
1.1建立授權批準控制體系
首先，單位領導應結合本院的實際情況、特色，認真制定一套完整的內部控制制度。從院長到財務科長及財務工作人員，層層把關，對不合理的開支堅決杜絕。大額的經常性開支，由主管院長和財務科長審批簽字;對重要項目決策及大額資金的使用，需上院務會集體研究決定;對大型的醫療設備購置，需參加競標、實地考察后，才能簽訂合同予以購置。對衛生材料及其他用品的采購需求，由各科室做計劃上報批準后，由采購人員統一購買，以杜絕浪費資源。
其次，加強內部控制制度的執行。會計人員應及時更新知識，提高操作能力，并應安排會計人員經常參加專業知識培訓，使他們能夠分析內部控制制度作用弱化的原因以及找出薄弱環節，為醫院建立健全內部控制制度獻計獻策，使其發揮應有的作用。
最后，各職能部門因崗設人，責任到位，以防止挪用公款、錯蔽行為的發生。同時還應發揮社會審計機構的權威性和監督作用，定期或不定期地對單位內部控制制度進行評價，并授予審計部門一定權力，為改進內控制度提供建設性意見。
1.2建立相對獨立的內部審計機構，充分發揮其監督作用。
單位內部審計機構獨立性的缺失，是造成內部控制制度執行不力的主要原因，因此，在單位內部應建立一個相對獨立的內部審計機構，有效地行使其監督權。強化內控，加強內部審計制度的建設，充分發揮審計監督作用，將內部審計工作的重點，在時間上從事后審計轉向事中、事前審計;將從查處違規違紀審計轉向內控制度審計和績效審計，理順資金運行管理機制。對本單位的財務收支及其經濟活動的合法性、合規性和有效性進行審核，提出意見和建議，發揮內部審計的監督作用，使內部控制和內部監督達到有章可循、有據可查的要求，充分發揮內部監督在日常工作全過程的控制作用。
1.3對內部控制制度要進行有效的評價。
篇13
審計科是應縣級醫院規模效益發展需要和衛生系統內部審計工作規定的要求而逐步獨立出來的行政職能部門，是在上級審計部門和醫院主要負責人的直接領導下，代表醫院實施內部審計監督的職能部門，依法獨立行使內部審計監督權，向醫院領導負責并報告工作，同時接受國家審計機關和上級內部審計機構的領導和監督。目前，多數醫院內審工作人員是由財務人員轉崗而來，新進一些近年來審計院校畢業的新工作人員。醫院的審計科目前普遍工作現狀是開展基建工程建設項目跟蹤審計、醫院一定金額以上的物資采購過程全程參與、或主導開展醫保工作等其他與審計關聯不大的工作內容，內部審計的工作內容、工作職能和工作任務缺乏，呈現明顯的局限性。
一、內審局限第一，人員配置和知識結構導致內部審計監督的力量受到局限，開展內部審計的專業知識能力支撐不夠。國家沒有明確的內部審計工作實施細則，參照和學習的內部審計模板缺乏，規范化、細致化、具備實際操作指導的內審培訓缺乏，無成熟完整的優秀醫院內審個案及操作指南可借鑒。
第二，醫院主體經營的局限性，領導重視程度導致監督范圍和內容受到限制的局限性；醫院和內部審計工作人員利益的一致性，導致內審工作的獨立性受到影響和制約，降低了內部審計的作用。
第三，醫院主管部門未設置獨立的審計科，使醫院審計科工作目標和工作內容在行政指導上呈現局限性。
第四，相關科室支持和認知的局限性。復雜的人際關系影響了內部審計工作的深入開展。微妙的利益關系阻礙了內部審計工作的開展。
第五，縣級基層醫院發展資金和財政撥款不足的現狀帶來內部審計規范審計監督、規范收支、規范流程的局限。
二、原因分析
第一，醫院內部審計人員多是由財務人員轉崗而來，人員結構呈現明顯的不合理性，因審計工作涵蓋的范圍和所需掌握的知識面很廣，現代內部審計工作需要的是專業的審計人員和掌握會計、審計、經濟管理、法律和工程管理等相關知識的全面復合型人才，而現有醫院審計科配置的審計人員沒有審計專業知識的支撐，不具備開展各項內部審計工作的能力，變相增加內審工作開展的難度和內審人員開展內審工作的信心，使內審工作的開展成為一座難攻的保壘。
第二，醫院是一個以醫療為主導相關職能科室為輔的公益性事業單位。醫院的醫護人員是醫院的主體，而行政職能科室人員是醫院的配角，內部審計處更是行政職能科室里的配角，有時審計處的設置僅僅是為了滿足衛生系統年收入3000 萬元以上或擁有300 張病床以上的醫療機構、年收入2000 萬元以上或所屬單位多的企業、事業單位，應當設置獨立的內部審計機構，配備專職審計人員規定要求。醫院領導多重視醫療技術、護理服務，重視臨床醫護人員的技術、技能的培養和提高，往往忽略對審計處人員進行系統規范的專業化、細致化培訓，一定程度上遏制了審計工作人員專業操作技能的提高，阻礙了內部審計工作的開展。醫院內部審計的監督主體和監督內容都和醫院的決策領導層相關，更是與醫院的發展前景和經濟收益息息相關，在醫院發展基金不足，政府扶持資金潰乏的情況下，面對醫院經營獲利和流程規范，醫院領導層難免會重經濟效益，重醫院發展，輕規范流程的內部審計效能，降低了內部審計的作用。
第三，衛生系統內部審計工作規定要求年收年收入3000 萬元以上或擁有300 張病床以上的醫療機構、年收入2000 萬元以上或所屬單位多的企業、事業單位，應當設置獨立的內部審計機構，配備專職審計人員，但醫院主管部門衛生局在沒有設置獨立的審計科，而是將審計和財務歸于計財科，主管部門對醫院內審工作沒有明確的工作目標要求，沒有專業系統的細致化內審培訓，沒有明確的審計工作任務，而是與財務交叉在一起，最終使醫院的內部審計處失去了領導和培訓的主管部門的支持。
第四，醫院的其他科室對審計處擬開展工作，所持態度比較曖昧。財務科對審計處有種先天存在的對立情緒，總以為審計處就是來對財務工作指手劃腳，沒事找茬型的。具體負責相關采購的設備辦、藥劑部以及后保部等職能部門對審計參與其科室物資采購過程持中立態度，對審計處提出的規范采購流程和院內采購談判過程持對立態度，不予采信。一般臨床科室對審計參與采購過程審計持觀望態度，事實是內部審計參與采購，就是一個無發言權的旁聽者，所謂的參與監督，規范流程基本流于形式。
第五，國家對縣級基層醫院的財政撥款的明顯不足，導致醫院的發展缺乏資金支持，無法將醫院的公益性質進行到底，醫院在謀求生存發展的前提下，可能會更重視追求經濟利益的最大化，所謂的規范收費標準，規范流程，成了美麗臆想，導致監督醫院的內部審計科的職能無法實現。
三、改進措施
第一，配備專業的審計人員，引進從事醫院審計經驗豐富的內審人員，參加實用型的細致化醫院內部審計培訓及具體審計操作培訓。配備一支專業化知識全面化的審計人員隊伍，招募掌握會計、審計、經濟管理和工程建設管理、招投標管理、法律的全面知識結構的復合型人才，考慮引進醫院審計經驗豐富的人才，充實審計處人員架構，解決開展院內內部審計工作的前提條件，增強審計處開展內部審計工作的信心和決心；考慮進行機構重新整合，考慮將紀檢、審計、法律、人事整合在一起，利用全面復合的人才資源，協同作戰，知識互補，建立審計制約、監督有效，執行有力的內部審計機制，真正發揮審計的作用，或是考慮將醫院的審計科人員由上級審計部門行政派駐，采用有經驗、行政和經濟都獨立于醫院的專業人員進行審計，真正發揮審計的獨立性，實現審計的職能。
第二，不斷創新，擴大影響，爭取領導支持和同級部門認同。圍繞醫院發展的戰略目標，服從于醫院的生存和可持續發展，制定內部審計工作的方案，拓展審計工作的思路，立于醫院發展管理的較高層次，多針對醫院的難點、熱點開展內部審計，為加強醫院管理，提高醫院經濟效益和社會效益提供服務，為醫院的決策提出合理化的建議，集防錯、糾錯于一體，促進醫院的經濟效益的增長和可持續發展，贏得領導對審計部門的重視和信任，發揮審計人員工作的重要作用，強化領導重視審計人員能力培養的意識。讓審計人員從形式制度上的醫院小衛士落實到實質意義上的領導小謀士，為審計工作的開展奠定強有力的領導支持。
第三，多向上級主管部門匯報，講述審計工作開展的困難，建議上級主管部門能更多的重視內部審計工作，多提審計工作要求、審計工作任務、多開展醫院內部審計工作的細致化系統化的培訓，多指導幫扶醫院新生部門審計科的發展，加快內審工作的發展，提高醫療行業內審人員的內審技能，讓內審工作逐步常態化規范化進行，真正發揮內部審計的作用，使內審工作落到實處。
第四，平時多和內審相關科室搞好關系，注意溝通技巧和工作方式。爭取獲得相關科室對審計處工作的理解、支持和配合，將規范采購、規范流程、規范招投標程序逐步滲透到醫院的物資采購，讓相關科室逐步接受，理解規范采購流程不是針對某一科室，而是醫院管理和衛生系統內部審計工作規定的要求，是明確責任和減少投訴的規范化要求，是雙方有利、醫院收益的三全齊美的事。在日常工作中，監督服務醫院，在服務中加強監督，努力幫助醫院各同級部門在合理、合規、合法的前提下，增收節支，及時查找存在的問題和不足，及時堵漏，促進醫院各科室健康發展，讓被審計監督的部門能感受到審計監督服務對他們科室帶來的利益，從而認識到審計監督的重要性和必要性，逐步改變“我要審，科室抵觸、拒絕”為“要我審，科室配合支持”的審計工作環境，為審計工作的發展創造一個優化的發展前景，推動醫院內部審計工作的發展，加快醫院可持續發展的進程。
第五，國家要加快對縣級基層醫院的發展、幫扶、支持，加大資金撥款的額度，給醫院發展創造一個相對寬松的環境，加快醫院公益性進程，推動醫院內部審計工作落到實處，實現醫院內部審計工作的監督職能。加快醫院內部審計由財務收支的審計向經濟效益分析和社會效益分析審計的轉變，發揮醫院內部審計的效益最大化。
總之，醫院內審工作的開展，內審職能的發揮，和內部審計科的發展，需要專業的審計人才、上級主管部門的指導支持、醫院領導的支持、同級部門的認同、國家及政府資金的幫扶，才能逐步推動縣級醫院審計科的發展，從而將醫院審計科的工作職能名至實歸，加快醫院可持續發展。
參考文獻：
