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篇1

1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。

1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。

1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。

1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。

2實施情況:以對浙江某村的分析

2.1成績分析。

2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。

2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。

2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。

2.2問題分析。

2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。

2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。

2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。

3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制

3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。

3.2完善制度設計，實現制度創新。要及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設計。要擴大門診的報銷范圍，調動農民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，以提高農民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫療機構的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫務人員的職業道德教育，杜絕人情方、大處方及重復檢查等，切實減輕農民醫療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農村特定群體提供幫助，對一些農村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發生醫療費的農戶提供免費體檢。

3.3改善農村醫療機構基拙條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。調整優化農村衛生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。重點加強鄉、村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衛生設備，合理調整優化農村衛生資源，加快改進鄉村衛生機構服務模式，加快開展農村社區衛生服務。增加農村衛生投人，加大衛生支農。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，不斷提高鄉、村衛生機構的醫療服務能力和水平。

篇2

北京市新農合制度的頂層管理組織為新農合管理委員會，由市衛生局（現為市衛生計生委）、市財政局、市人社局和市民政局等多個委辦局組成，管理委員會辦公室設在市衛生局，主管處室為基層衛生處。2007年成立了市新農合服務管理中心，但目前尚未承擔新農合的直接經辦任務。（1）單位性質及編制。2007年1月，按市編辦《關于同意成立北京市新型農村合作醫療服務管理中心的函》[京編辦事（2007）2號]文件設立組建市新農合中心，為市衛生局所屬，相當于處級事業單位，全額撥款，編制9人，其中正處級1名，副處級1名，工作人員7名。截至2013年年底，實有工作人員8人，其中處級領導2人。（2）單位職能。承擔新農合方案的指導、評估；負責新農合信息的收集、整理和分析；負責開展全市農村合作醫療調研、咨詢服務及經辦人員的培訓工作；對全市農村合作醫療資金的安全使用進行監督，包括各區、縣結合本地實際貫徹落實北京市新農合財務管理制度建設情況、基金籌集情況、基金支出管理情況和支出經辦工作記錄等；總結和推廣各地區新農合經驗。

1.1.2區、縣

按照相關新農合經辦管理機構設置要求，至2004年年底，北京市13個涉農區、縣都成立了由區、縣正或副職擔任主任，衛生、財政、民政和人社等部門負責人為成員的新農合管理委員會，管委會下設辦公室，辦公室設在區、縣衛生局，區、縣衛生局下設新農合管理中心(辦公室)作為經辦部門。按照區、縣新農合經辦機構的職能，一般設置管理、審核、督查、會計、出納和信息統計等崗位,人員編制應以10萬參合農民為基數(包括10萬以下)，人員編制為5人，每增加10萬參合農民應增加1.12個編制。截至2013年，各區、縣級新農合經辦機構共有編制136人，實有工作人員131人。北京市各區、縣鄉鎮新農合經辦機構基本設在鄉鎮政府，未獨立設立新農合管理辦公室和編制，一般采取鄉鎮政府社保所或計生辦人員兼職負責鄉鎮新農合的籌資和補償工作。

1.2人員情況管理人員的質量主要體現在人員的學歷、職稱和專業結構方面。新農合管理人員應具有衛生管理的知識與技能；審核監督人員應為衛生技術人員并熟悉醫療業務，會計、出納人員應是持有《會計人員從業資格證》的財務管理人員，信息管理人員應熟悉新農合工作和信息統計管理業務，所有經辦機構的業務管理人員都應掌握計算機操作的基本技能。對人員的學歷和職稱未提出具體要求。

1.2.1市級

（1）基本情況。市新農合中心目前實有工作人員8人，男性、女性各為4人。從年齡上看，50歲以上3人，40～50歲2人，30～40歲2人，30歲以下1人。（2）人員質量。北京市合管中心在崗人員8人，基本為大學本科以上學歷，其中2人為碩士研究生。從所學專業上看，臨床醫學專業2人（均具有中級職稱），衛生事業管理專業3人，護理專業1人（具有中級職稱），藥學專業1人（具有初級職稱），社會保障專業1人，人員結構基本符合新農合經辦機構的人員專業要求，但缺乏計算機專業人員。

1.2.2區、縣

（1）基本情況。截至2013年年底，各區、縣新農合中心（辦公室）共有編制164人，實有工作人員136人。其中男性63人，占46.32%；女性73人，占53.68%。從年齡上看，50歲以上28人，40～50歲41人，30～40歲36人，30歲以下31人。管理人員（中心主任、副主任）共有30人，其中男性13人，女性17人。從年齡上看，50歲以上0人，40～50歲23人，30～40歲7人。（2）人員構成。各區、縣工作人員中，具有本科及以上學歷的有101人，大專學歷19人，大專以下1人。專業情況較為復雜，臨床及相關專業28人，衛生管理專業23人，兩項僅占總人數的37.50%；財務專業22人，另有其他專業，如教育、人力資源等共31人。由于各區、縣新農合經辦機構的管理人員（主任、副主任）基本都來自區、縣衛生局或衛生系統（如區醫院、鄉鎮衛生院）內部調劑，所以30位管理人員中，有26人都具有醫學教育背景，占86.67%；其中衛生管理專業最多，有11人，占42.30%，其次是臨床相關專業7人，占26.92%，其余分別為護理類4人，防保類2人，麻醉1人，病案管理1人。其余4人中有2人為教育相關專業，1人為行政管理專業，1人為財務專業。

1.3經辦服務開展情況

1.3.1市級

由于北京市新農合在市級層面無經辦業務，因此市新農合中心更多承擔的是對各涉農區、縣新農合業務工作的指導、監督與服務等，故對市新農合中心的工作效果需從這幾個方面予以考量。（1）業務培訓。對各區、縣的業務培訓工作是市新農合中心的主要職責之一。根據每年的工作重點與工作要求，主要涵蓋的內容有：政策解讀、醫療單據審核、管理信息系統操作維護和財務規范等。培訓的范圍也由最初的以各區、縣新農合中心管理人員（主管局長、中心主任副主任）為主，逐步擴大到具體業務經辦人員，如財務人員、審核人員等。（2）運行監管。市新農合中心采取定期與不定期檢查相結合的方式，對各區、縣新農合進行監管與指導。市新農合中心每年都會對各區、縣進行一次全方面的檢查，內容包括新農合制度建設情況、當年籌資情況、基金支出情況、醫療單據審核及基金監管情況等，重點為新農合基金的管理。（3）課題研究。市新農合中心也會按照相關工作要求，利用現有數據等資源，與相關學術研究機構合作進行課題研究。自2009年以來，市新農合中心與首都醫科大學等機構合作開展了《北京市新農合10年發展評估》、《北京市新農合規范管理研究》等多個課題研究。與衛生部衛生發展研究中心合作的《北京市區、縣新農合綜合支付方式改革可行性分析》課題研究，北京市衛生局依據此研究結果，于2013年出臺《關于北京市區、縣新型農村合作醫療綜合支付改革試點工作的指導意見》[京衛基層字（2013）5號]，現已在平谷區開展相關試點工作。

1.3.2區、縣

（1）參合率逐年提高，新農合制度得到農民的認同。北京市新農合實施以來，得到了快速發展。2004年初始階段，北京市新農合覆蓋農業人口237萬人，農民參合率為71.88%，其中，門頭溝最低，只有44.94%，海淀區則達到95.36%。此后，經過事實的教育，農民參合積極性逐漸提高，2013年各區、縣參合率已全部超過95.00%。（2）新農合的保障范圍由大病延伸到普通門診，促進了農民的醫療服務利用。新農合實施初期，北京市制定了“以大病為主的補償模式”，啟動初期，新農合平均住院率很低，新農合受益面較窄，難以緩解一般農民的疾病經濟負擔。2008年起，北京市調整了新農合政策，各區、縣也開始實行門診統籌與大病補償相結合的模式，將普通門診費用納入到新農合報銷范圍，從而提高參合農民的受益面。（3）對定點醫療機構的嚴格管理，保障了參合農民相關利益。各區、縣均意識到對醫療機構監管的重要性，多數區，縣采取了定期或不定期對定點醫療機構進行檢查的方式進行監管。如順義區2006年出臺了《順義區定點醫療機構監督考核辦法》，設置專人，加強對定點醫療機構的監督考核管理及三級住院情況的核查，并于2010年起由區財政每年出資100萬元，對定點醫療機構實施考核獎勵。

2存在的問題

2.1人才結構的專業性不強

人才隊伍是各經辦機構管理的核心要素。作為衛生管理部門，專業性要求無疑要大于其他部門，而各區、縣新農合中心還承擔著具體經辦職責，專業性要求更是不言而喻。新農合制度與醫保制度相類似，故工作內容上也一樣，都是將醫療單據審核作為核心工作。但各區、縣新農合中心中具有醫療教育背景的人都占較小比例，專業的、具有一定工作經驗的審核人員更是少之又少。在30名區、縣經辦機構的管理人員中，有醫學相關專業背景的人員占到25人，比例尚可，但在普通工作人員中，這一比例尚未達到50.00%。醫療單據審核工作是各新農合中心的核心工作，專業性人才的缺失，會給僅有的單據審核人員帶來不小的工作負擔。而當工作任務較重時，其他工作人員也會被迫“趕鴨子上架”參與審核，但審核質量是可想而知的。

2.2管理內容有所欠缺

對醫療機構監管力度不大完善新農合基金的監管是新農合制度可持續發展的根本保證。目前，北京市各區、縣新農合經辦機構的管理內容仍限于新農合處方和病歷的審核和報銷，對醫療機構的監管能力較弱。盡管一些區、縣與轄區內醫療機構簽訂了“新農合定點醫療機構服務協議”，但這種“單相思”式的管理起到的作用有限。

2.3管理網絡不健

全北京市市級和區級新農合經辦機構設置完整，但基本無獨立的鄉鎮經辦機構，經辦機構管理網絡不健全。全市和各區、縣的管理人員數量不能滿足當前和今后的管理需求，鄉鎮新農合管理能力更不能滿足需求。

2.4經辦機構人才隊伍不穩定

作為新農合業務管理部門的新農合中心目前大都采用事業單位管理。但由于對事業單位人員待遇在人事管理方面對政策的理解和執行不統一、不規范，造成人員待遇低、類似人員差異大，加之新農合管理體制問題一直懸而未決，存在著部分人才流失的情況，一定程度上造成了工作隊伍不穩定，對新農合工作的發展產生不利的影響。

2.5信息化建設相對滯后

隨著近年來新農合業務的不斷擴展和信息系統覆蓋范圍的不斷擴大，北京市新農合信息系統無論是在硬件還是網絡配置上，都已無法滿足現今各區、縣的實際工作需要；目前，開展HIS系統與新農合系統直接對接的醫院數量比較少，大多數的單據仍然是通過人工二次錄入系統，工作量大的同時也容易造成錄入錯誤。

3建議

3.1人才隊伍建設是重中之重

新農合管理工作中，醫療單據審核作為核心工作，不僅關系到基金的安全運行，還與醫療機構的有效管理有著密不可分的關系。因此，應首先重點引進具有醫療教育背景、醫保管理審核經驗及保險精算等相關人才，加強醫療單據的審核工作。其次還應適當引進計算機專業人才，以適應日益增長的信息化需求。還應采取多種形式培養現有管理、經辦人員隊伍，提高其業務和管理能力。同時，相關保障體制機制應及時跟上，穩定機構隊伍，避免因政策原因導致稀缺人才的流失。第三，要提高經辦人員待遇，完善激勵約束機制。

3.2借鑒醫保信息系統的模式

充分利用現有資源信息化、網絡化管理是解決新農合管理不規范、提高資金運作的透明度、降低管理成本和提高管理效率等問題的必由之路。目前北京市已有部分區、縣建立了縣域內的新農合信息平臺，在前期工作的基礎上，北京市新農合信息系統的搭建應充分利用現有的工作基礎，并可充分借鑒醫保信息系統的模式，或直接在醫保信息系統中加入新農合系統，用最經濟的方式、最快的速度實現北京市新農合管理信息的網絡直報和現代化。

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1．2研究方法

本次實踐調研研究方法主要有:問卷調查法、數理統計法和訪談法。

2河北省新型農村合作醫療制度實行狀況分析

2．1樣本基本情況

問卷顯示，關于性別，男性占49．5%，女性占50．5%。關于年齡，30歲以下占21．2%，30～39歲占24．1%，40～49歲占31．1%，50～59歲占16．3%，60歲以上占7．3%。關于職業，農民占66．6%，工人(含公司職員)占9．8%，個體經營占5．7%，醫生占2．6%，教師占2．1%，學生占11．7%，公務員及退休干部占1．6%。關于文化程度，小學以下占9．8%，小學占18．7%，初中占38．9%，高中或中專占21．5%，大專及以上占11．1%。關于家庭年收入，1萬元以下占25．9%，1～2萬元占33．7%，2～3萬元占25．9%，3～5萬元占7．5%，5萬元以上占7．0%。關于自我健康評價，18．7%認為很好，47．7%認為較好，28．2%認為一般，5．4%認為較差。由此可以得出，農村居民的文化程度較低，多數以務農為生，收入較少，健康狀況一般。

2．2新型農村醫療合作制度

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。參加新型農村合作醫療制度可以有效減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，防止因病致貧，因病返貧，提高農民健康水平。

2．2．1對新農合醫療的了解情況。對于在當前全國范圍內全面推行的新型農村合作醫療制度，有31．3%的村民對此了解，有55．2%的村民對此了解的不多，仍有13．5%的村民對此不了解。由此可見，農村居民多新型農村合作醫療制度的了解程度十分有限，主要是由于所在村尚未推行該項制度。因此，政府相關部門應監督新型農村醫療合作制度的實施，同時，村委會及有關部門應加強對新型農村合作醫療制度的宣傳力度，提高村民對與自身利益相關的醫療制度的認識。村民中有75．1%的已經加入的新型農村合作醫療，有13．5%的村民沒有加入新型農村合作醫療。大部分村民都已加入了新型農村合作醫療制度，說明大多數村民通過新型農村合作醫療實現了自身就醫的保障，在一定程度上緩解了醫療費用高的壓力，也方便了村民就近就醫、分層醫療。但仍有少部分村民沒有加入，仍需加強對新型農村合作醫療制度的宣傳。總體上來看，絕大多數河北省農村居民已經加入新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療制度覆蓋面較廣，覆蓋人數較多。但仍有少部分農民表示不愿意加入或不知道自己是否加入了新型農村合作醫療制度。絕大多數農村居民對該項有大致的了解，但不夠深入，僅有少部分農村居民對此明確表示不知道。為此，相關機構應加強宣傳力度，擴大宣傳范圍，盡可能使每一位農村居民都全面地了解這一項惠民政策，并加入到新型農村合作醫療的隊伍中。

2．2．2醫藥費報銷和醫療保險。對于醫藥費用的報銷情況，50．3%的村民中有過報銷經歷，認為報銷制度幫助他們減輕了負擔，但也有18．7%的村民因為麻煩而沒有報銷，有31．1%的村民對報銷程序不了解。由此可見，新型農村合作醫療制度在一定程度上有效減輕了農村居民的醫療負擔。但通過村民的反饋，我們發現現有報銷程序繁瑣，個別工作人員服務態度不好，因此，相關機構應簡化報銷程序，提高工作效率，引導村民對醫療費用進行報銷，充分發揮新型農村合作醫療制度惠民的作用。了解醫療保險報銷范圍的村民占28．5%，了解一些的占53．6%，不知道的占17．9%。說明大部分農村居民對新型農村合作醫療保險的報銷范圍了解的不夠全面，部分村民了解極少，這會給村民報銷帶來不必要的麻煩。因此，相關機構及村委會應加強宣傳力度，以普及村民對新型農村合作醫療制度的認識。村民中每人每年能承受的醫療保險費在20元以下的比例為34．2%，20～100元之間的比例為46．9%，100～300元之間的比例為14．5%，300元以上的比例為4．4%，可見大多數村民可承受的醫療保險費用偏低。訪談中我們得知，多數村民迫切希望政府出臺相關政策，使村民能夠以投保較低的保險費用獲得盡可能高額度的醫療保險。調查中發現，過半數參保的農村居民都有過通過新型農村合作醫療制度報銷醫藥費的經歷，并認為該制度有效減輕了農村居民的醫藥負擔。但報銷制度仍存在手續繁瑣，村民了解不夠詳細等情況，這在很大程度上制約了農民報銷醫藥費的積極性。同時，新型農村合作醫療制度在基層的宣傳覆蓋面較廣，但深度不足。因此相關部門應加強宣傳的深度，使農村居民盡量對新農合有全面透徹的了解，簡化報銷手續，從而進一步提高農村居民的參保率。調查結果顯示，農民每年能承受的醫療保險費用絕大部分集中在100元以內，承受能力偏低。2012年起，各級財政對新農合醫療的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，中央財政給予補助200元，新增40元，中央財政按一定比例補助。農民個人繳費原則上每人每年60元，大多數家庭能夠承受。石家莊、唐山等河北省內城市新型農村合作醫療制度還規定，五保戶、貧困農民家庭個人應繳納的參合資金全部由民政部門進行資助，這就保證了最需要參加合作醫療的五保戶、特困戶達到100%參合，進一步減輕了農村居民醫保費用負擔。

2．2．3醫療衛生機構監管情況。村民中參保商業保險的比例為20．7%，沒有參保的比例為63．7%，對自己參保不太清楚的比例為14．8%。可見大部分村民由于經濟條件所限未參加其他商業醫療保險，即這部分村民一旦罹患重大疾病，便僅可通過新農合醫療制度獲得有限的報銷，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經濟負擔的風險。村民認為所在鄉鎮的干部和衛生機構對合作醫療開展很重視的比例是21．0%，重視程度一般的比例是64．2%，不重視的比例為14．8%。說明目前衛生機構對醫療開展的重視程度處于中等水平，鄉鎮干部和衛生機構仍需加強對合作醫療的重視程度。村民所在地區的政府采取新聞媒體的方式來宣傳新型農村合作醫療的比例為44．8%，采取集中學習的方式的比例為26．7%，采取進行動員的方式的比例為23．6%，其他方式占4．9%。應充分發揮媒體的作用，積極宣傳新型農村合作醫療制度，應積極進行動員，組織村民進行集中學習。村民認為目前新型農村合作醫療的監管情況很好的比例為14．8%，認為一般的比例為68．4%，認為監管情況較差的比例為16．6%。目前河北農村居民對相關部門監管作用發揮的認可程度仍然不高，相關部門應當加強監管力度。村民中認為現在就醫還是“看病難，看病貴”的比例為40．9%，不認可的比例為26．7%，認為“看病難，看病貴”的現象現在大有改善的比例為32．4%。說明現階段河北省多數農村居民仍然認為“看病難、看病貴”，醫療費用高的現象較過去相比有所改善。大部分村民由于經濟條件所限尚未參加其他商業醫療保險，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經濟負擔的風險。關于衛生機構重視程度及監管情況的調查統計中，過半數農村居民表示滿意度一般，農村居民對衛生機構及監管機構的工作認可度不高。這在一定程度上反映出相關機構在工作上仍存在不足，應加大管理、監督和宣傳力度，使新型農村合作醫療制度真正地惠民。新聞媒體為新型農村合作醫療制度的主要宣傳途徑，在充分發揮媒體的主流作用的同時，我們也應采取更多途徑來積極宣傳動員農村居民參保，如集中學習、動員等形式。

2．2．4新型農村合作醫療制度的整體評價。整體而言，雖然仍有四成農村居民認為現階段還存在“看病難、看病貴”的現象，但農村居民也普遍表示這種情況已經大有改善。新型農村合作醫療制度有效減輕了農民的醫療負擔，是一項切實有效的惠民政策，在多年的農村醫療制度改革之路上已大有進步。

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（一）籌資渠道有限，籌資承受力大

現階段新農合基金仍以個人繳費和政府財政補貼為主，由于地區間差異明顯，貧困地區個人已不可承受，而經濟條件好的地區存在個人繳費集體代繳而個人根本不用繳費的現象；地方政府由于未建立長效的籌資機制，一些統籌地區政府已不可承受，配套資金不能及時足額到位，更由于近年來醫療費用合理或不合理上漲，使得基金支出加大，一些統籌地區新農合基金已出現收不抵支的現象。

（二）參合農民對新農合制度了解不夠，參合積極性不是很高

新農合實行十年來，隨著制度的不斷出臺、完善，對農民的保障程度越來越高，但由于宣傳力度不夠，參合農民對政策制度認識有限，大多數群眾不了解參合后能享受到什么待遇，對醫療保障程序、補償辦法、普通門診和慢性病門診等補助政策了解不夠，尤其是長期外出人員不知道或享受不到就醫補償待遇，影響了群眾正常就醫和受惠程度，降低了參合群眾的積極性。

（三）重復參保現象比較嚴重

現在由于人口流動性大，戶籍制度的改革，下崗失業人員戶口回遷農村等原因造成重復參合現象嚴重，尤以農村中小學生、農民工重復參保問題最為突出。重復參合，造成各級財政重復配套，同時在沒有信息共享的現階段，勢必會出現重復補償，個人重復補償（報銷）后所得款項，甚至超出住院發生的醫療費用總額，造成基金的重大浪費。

（四）經辦機構人員不足，監管稽查力量薄弱

新農合經辦機構監管面廣且量大，籌資宣傳基金籌集與支付、特慢病業務辦理、網絡維護與管理等日常工作繁多，人員嚴重不足。尤其是縣區經辦機構，以我區為例，全區15萬農民，經辦機構人員僅為8人。精通業務的專業人員尤為饋乏，這樣對眾多定點醫療機構的醫療服務開展實時監管，現場稽查的頻率和力度有限，這就給定點醫療機構提供了可乘之機，造成了新農合基金的大量無效支出，影響了基金的使用效益。

（五）醫療服務過程監管難度相對較大，騙取基金行為具有較強的隱蔽性

由于醫療行業的特殊性和醫療技術服務的專業性，醫院和患者具有相對的權利不對等和信息不對稱性。個別定點醫療機構在經濟利益驅使下，采取鼓勵或默認醫療費用與科室、醫務人員經濟利益直接掛鉤。在參合人員就診時，濫開藥、大處方、濫檢查、不合理收費等現象比較普遍，甚至擅自提高收費標準、自立收費項目等，而患者只能被動接受醫院提供的醫療項目和醫療收費，其違規操作行為很難被常人發現，騙套取基金行為具有較強的隱蔽性。

三、完善新農合基金管理應采取的必要措施

（一）積極開拓籌資渠道，采取靈活多樣的籌資方式

改變由政府承擔主角的籌資方式，有條件的地方加大集體資助力度，積極宣傳鼓勵社會捐贈，探索將福彩基金等福利基金適當用于資助新農合的政策。強化個人繳費的責任和意識，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重，建立與農民純收入掛鉤的籌資政策。控制新農合基金支出中的不合理費用，提高基金的使用效益。

（二）加大宣傳力度，提高農民參合積極性

要進一步加大宣傳力度，充分利用報紙、電視、網絡等媒體，宣講政策、制度、參合辦法、審批報銷流程；要把發生在周圍的因病致貧后參加“新農合”優越性的典型事例，多渠道、多層次、寬領域地進行廣泛宣傳，輔之以必要的行政動員，使“新農合”制度深入人心，要使農民群眾充分認識到有些暫時的“不受益”會帶來長遠的最大受益，追求長遠利益，消除思想顧慮，提高農民參合的積極性。

（三）加強信息管理，杜絕重復參保現象

在籌資過程中，首先要告知參合農民在新農合、城居保和城鎮職工保險三險中只能選擇其一參保，把政策宣講清楚，嚴把繳費入口關，把重復參保問題最大限度地解決在繳費前；其次要加強信息管理，實現三險參合人員信息共享，及時地進行比對，切實解決重復參保問題。

（四）加強新農合干部隊伍建設

首先，擇優選調具有業務能力強、責任心強的醫務人員、審計人員、財務人員充實新農合的監管稽查力量；其次，加強業務能力培訓，努力提高整體素質和能力，培養一支適應新農合工作發展需要的專業人才隊伍，當好新農合基金支出的“守門人”。

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2003年1月，衛生部、農業部、財政部制定的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農村合作醫療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結合，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

二、新型農村合作醫療制度的內容

（一）自上而下的管理模式

新型農村合作醫療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛生部、農業部、財政部等國務院相關職能部門負責制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農村合作醫療協調小組，負責該制度運行中的業務辦理，成員由衛生、財政、農業等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫療管理委員會，負責落實縣級衛生行政部門制定的相應方案，以及運行中的組織協調工作。此外，合作醫療管理委員會可選出參加農村合作醫療的的農民代表，共同組成合作醫療監督委員會，負責監督基金運行及使用情況。最后，醫療管理委員會下設經辦機構，負責具體業務的實施。這些管理委員會及其下設單位成員由衛生部門負責組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛生行政部門負責，不能從農村合作醫療基金中支出。

（二）多元化的籌資模式

《意見》明確規定，新型農村合作醫療制度采取農民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農村合作醫療以縣為單位進行統籌，中央政府只負責給中西部貧困地區提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內運行，2012年地方政府對農民的補助標準提高到每人每年320元。

（三）因地制宜的補償標準

由于我國的基本國情，新型農村合作醫療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應該按照國家政策執行，不能差異過大。對于農民繳費原則，經濟發達的地區個人繳納標準國家最低標準的基礎上，可以適當提高。

（四）自愿參加的原則

新型農村合作醫療制度采取農民以家庭為單位，自愿選擇參加農村合作醫療。由此可見，自愿參加原則給予了農民更多的選擇權。在新型農村合作醫療制度運行過程中，農民也可自愿參加合作醫療監督委員會，對資金使用和管理進行監督和建議，充分體現了法律賦予農民的知情權和監管權。

三、新型農村合作醫療制度存在的問題

（一）自愿原則存在缺陷

自愿原則在新型農村合作醫療制度試點初期，一定程度上緩解了農民的經濟壓力和心理負擔，受到廣大農民的擁護。當隨著城鎮化進程速度不斷加快，自愿原則出現了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農村合作醫療制度運行期間，政府人員需下鄉挨家挨戶收取農民的醫保費用，通常情況下這項工作從開始到結束需耗時一兩個月之久。據調查，每征收10元新型農村合作醫療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫療的風險。從社會保險法則來看，參保人數越多，保險所承受的風險越小。在新型農村合作醫療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務工，經濟條件較差的農戶不方便或沒有能力參加醫保，從而降低了新農合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農村合作醫療基金的收入與支出，這樣才能提高農民共擔風險的能力，落實合作共濟的新型農村合作醫療制度。

（二）政府資金投入不足

1.中央政府對資金投入不積極。新型農村合作醫療制度試點以來，主要以縣為單位進行統籌。但由于缺乏明確的法律規范，因此政府的財政責任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農村合作醫療籌資中承擔主要責任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導機制，不利于調動農民參加新型農村合作醫療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現。

2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農村合作醫療制度實際運行中，全國各省、自治區、直轄市的經濟發展狀況不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續性和穩定性，加之沒有相應的監督保障制度，導致各地政府補助出現很大問題。特別是貧困地區，政府沒有充足的資金來保障合作醫療基金，而弱勢群體又占了相當大的部分，需要參加醫療保障的人數又比城鎮多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。

（三）定點醫療機構存在問題

1.定點醫療機構設置不合理。隨著我國市場經濟的迅速發展，農民工進城務工成為普遍現象。但根據我國現有政策和地方性法規，農民必須回戶口所在地參加新型農村合作醫療制度，在務工所在地看病就醫的費用不予報銷，這無疑給農民工看病就醫帶來了不便，打消了農民工參加新型農村合作醫療制度的積極性。

2. 定點醫療機構違規收費。在市場經濟體制下，我國開放了醫療政策，允許符合規定的私立醫院進入市場，與公立醫院一起參與良性競爭。醫療體制改革的同時，也出現了一系列問題。其中，最嚴重的現象是定點醫療機構違規收費。在利益驅使下，定點醫療機構無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農民的心理負擔，為避免高額的醫療費用，農民生病會選擇小型診所進行醫治，降低了新型農村合作醫療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續發展。

（四）監督管理機制不完善

1.管理部門監督機制失衡。新型農村合作醫療制度的管理部門比較多元，政府既負責行政管理，又負責業務管理。在該制度運行過程中出現的問題由衛生行政部門決定，由農村合作醫療協調小組執行。這樣一來，農村合作醫療互相監督機制基本喪失。對于新型農村合作醫療基金，表面上是由政府統籌調配，實則變成了衛生行政部門隨意調配。管理委員會及其經辦機構形同虛設，無法對農村合作醫療基金進行管理，保障農民的參與權，也無法履行監督定點醫療機構等工作職能。

2. 監管機制具有任意性。由縣政府組織設立的管理委員會，負責新型農村合作醫療制度的具體業務。管理委員會可根據當地實際情況，選出部分參加農村合作醫療制度的農民，與其共同組成合作醫療監督委員會。但在實際運行當中，監督委員會成員出現雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農民代表參加，而是由管委會內部成員擔任。這種現象，切斷了農民與政府之間的紐帶，使得參合農民最真實的愿望不能有效表達，由新農合的參加者變成聽命者，違背了新型農村合作醫療制度的內涵。

四、問題的致因

（一）農民維權意識差

在中國農村地區，存在了幾千年的小農意識仍然根深蒂固。農民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關。他們更愿意相信“養兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農村合作醫療制度，農民對于享有醫保權利和承當繳納相應醫保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農民也會考慮參加合作醫療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農村合作醫療制度。

（二）立法層次較低

目前，我國新型農村合作醫療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規，而這些法規缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農村合作醫療制度的法律地位，但仍未涉及新型農村合作醫療主體間的權利義務關系等內容。由于缺乏統一的立法，導致中央政策和地方政府規章出現沖突和矛盾，嚴重制約了新型農村合作醫療制度的發展。

（三）政府職責劃分不明確

中央政府對新型農村合作醫療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責任務，影響了新農合制度的穩定性和統一性，不利于社會財富的公平分配。而衛生、農業、財政共同承擔政府的責任，但由于業務交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責任等不良現象，影響了政府的公信力，最終導致了農民對參加新型農村合作醫療制度的排斥，影響了該制度的可持續發展。

（四）缺乏法律責任機制

《意見》只規定了新型農村合作醫療制度的具體業務由經辦機構負責，并沒有明確其相關人員的法律責任。這種規定帶有較大的隨意性，使成員之間出現互相推卸責任等現象。同時，經辦機構的成員大多來自社會招聘，缺乏相應的醫療管理知識，導致該制度的管理工作缺乏專業性。法律責任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫療基金的管理及監督工作。

五、完善我國新型農村合作醫療法律制度的建議

（一） 加快新型農村合作醫療制度的立法步伐

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社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農村合作醫療作為一種社會保險，受益的農民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調查中發現一些農民不參加新型農村合作醫療主要是基于新型農村合作醫療的保障水平低，農民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農村合作醫療的農民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農村合作醫療制度的社會滿意度低。

2 保障水平低

新型農村合作醫療制度是以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農村合作醫療制度是救助農民的疾病醫療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內，這項規定使得農民實際受益沒有預想的那么大。

3 新型農村合作醫療的宣傳不到位

現有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫療給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，也沒有體現出重點，沒有對那些不參加的農民進行調查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農民并不真正了解新型農村合作醫療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發給農民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農民有被欺騙上當的感覺。

4 新型農村合作醫療制度的程序過于繁瑣

首先，參加新型農村合作醫療登記程序繁瑣。 其次農村合作醫療的理賠程序也很繁瑣。城鎮居民的醫保都是可以拿來抵押一部分醫藥費的，可以直接在卡上交醫療費的，事后再來結算。國外的醫療保險更是讓醫院、醫生與保險公司而不是患者發生直接的利益關系。新型農村合作醫療是要農民先墊付，這樣如果一些農民借不到錢還是看不起病，然后持著有關手續到合作醫療報帳中心申報，最后又要去信用社領錢。有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來回的車費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農民許多不必要的麻煩，降低了農民的滿意度。

5 建設的意義

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隨著我國新型農村合作醫療的深入發展，加強新型農村合作醫療信息系統審計已經成為促進我國農村合作醫療發展的重要手段。雖然近幾年來我國新型農村合作醫療信息系統審計已經取得了一定的發展但仍然存在著許多的問題，在這種情況下只有根據我國農村經濟發展的狀況進行醫療制度的改革才能推動我國新型農村合作醫療的發展和進步。這是提高我國農村醫療水平的必然要求。

1 我國新型農村合作醫療信息系統審計的現狀

1.1 審計目標明確化欠缺，審計內容不夠充實

我國新型農村合作醫療在發展的過程中要考慮到信息系統的建設，這是實現新型農村合作醫療發展的必然要求。但是在新型農村合作醫療信息系統審計的過程中還存在著許多問題，審計目標不明確和審計內容不夠充實就是這當中的比較難以解決的問題。審計目標不太明確主要體現在，相關部門在進行審計的過程中主要以基礎設施控制為重點審計目標而忽視了對運營維護控制的審計，這就使得新型農村合作醫療信息系統審計無法實現全面的審計，在對信息系統的審計中難以建立科學的審計制度從而導致相關工作無法正常的開展。除了審計目標沒有明確外，審計內容不夠充實也是我國新型農村合作醫療信息系統審計中的一大難題。審計內容不夠充實主要是指新型農村合作醫療信息系統運行中出現的相關數據沒有及時的進行審計。一方面是業務流程方面的控制審計沒有從醫療體制本身的特點來進行審計分析，另一方面是數據控制本身還存在著相關的信息不全的問題因而審計難以進行。

1.2 審計方法較少，審計人才缺乏

對于新型農村合作醫療信息系統審計來說，合理科學的審計方法是促進審計工作正常開展的必要手段。但是，當前在合作醫療信息系統審計中存在著審計方法較少的問題。審計方法較少主要體現在對當前審計的特點沒有充分的認識到位。座談法是進行信息系統審計的一種科學合理的審計方法，但是其本身帶有個人的主觀思想傾向因而難以具有較強的說服力。系統文檔審閱法是進行利用新型農村合作醫療信息系統本身的信息資料來進行審計的一種方法，這種方法考慮到了信息來源的可靠性但是難以通過聯系實際和多方面的綜合因素來進行全面的審計。審計人才缺乏則是新型農村合作醫療信息系統審計中出現的另一個難題。由于人才的缺乏審計工作無法有序高效的進行。審計人才往往需要對審計方面的多樣的專業知識有比較清晰全面的認識，然而這正是大多數審計工作者所不具備的。由于人才的缺乏因而審計工作難以正常的開展。

1.3 審計技術落后，審計體系不太完備

我國新型農村合作醫療信息系統審計是一項非常復雜而又極其重要的工作。要做這方面的審計工作要特別重視審計技術，而我國的審計技術落后的問題卻一直存在于審計工作的發展中。審計技術落后主要表現在審計沒有充分的利用網絡技術在信息和數據處理中的強大作用，由于在這方面的技術運用比較落后因而難以取得較大的發展。信息系統數據追蹤分析法就是建立在對網絡技術的運用的基礎上形成的信息處理方法，這種方法在進行審計工作的過程中發揮了較大的作用，具有高效、安全、全面和自動化的優勢。除了審計技術落后外，審計體系不太完備也是新型農村合作醫療信息系統審計工作中存在的一個十分重要的問題。審計系統不太完備是因為許多管理者對于審計工作并不重視而相關審計工作人員也沒有積極的對審計工作進行科學的變革，因而難以形成較為科學的管理模式且存在著運行機制不合理的問題。審計系統不太完備還與審計目標不明確審計內容設置的不科學等因素聯系在一起，由于審計系統不太完備因而新型農村合作醫療也難以有序的發展。

2 如何提高我國新型農村合作醫療信息系統審計水平

2.1 明確審計目標，充實審計內容

為了提高我國新型農村合作醫療信息系統審計水平應該要從明確審計目標入手。只有明確審計目標才能以合理化的手段進行有針對性的審計工作。基礎設施控制方面的審計是審計工作中重點審計的目標但是對運營維護控制的審計也不容忽視，只有針對當前信息系統中審計的重要目標進行全面細致的進行審計才能促進審計工作的正常發展才能推動我國新型農村合作醫療事業的發展和進步。當然，在明確審計目標的過程中還應該要完善審計內容，只有通過運用多種手段對審計內容進行全面的分析才能促進審計工作的發展和進步。完善審計的內容首先要從業務流程方面的控制審計著手，要在審計工作的整個推進工作中對每個細節和每一種方式進行全面而又針對性的研究并加以充實。在推進新型農村合作醫療信息系統審計工作的過程中要以新農合管理文件為審計的核心內容要將模塊維護控制審計作為審計內容不斷充實的主要手段。只有通過審計目標的明確審計內容的完善才能促進新型農村合作醫療信息系統審計水平的提高。

2.2 改變審計方法，培養審計人才

針對審計方法較少的問題，相關人員應該要積極尋找科學且多樣化的方法。對于比較常用的座談法應該要利用其合理的一面，可以改善審計的思路并將審計的方向予以轉換。觀察法是一種比較基本的審計方法，其主要特征是利用對合作醫療信息系統的數據分析并根據經驗來尋找審計的突破口。計算機系統文字描述法則是另一種比較理想的審計方法，其優勢是利用了計算機強大的數據和信息分析能力對計算機的數據進行合理的分析并以此來開展審計工作。除了要改變審計方法外，培養審計人才也是非常重要的。在培養審計人才的過程中，一方面要加強對人才的專業知識的培養另一方面要對從事信息系統審計的工作人員進行具體的培訓。高水平的審計人才往往要具備過硬的現代審計理論知識和豐富的審計經驗。在培養審計人員的過程中還要結合我國新型農村合作醫療發展的現狀來靈活的變通。

2.3 提高審計技術，重構審計體系

信息技術對于信息系統審計具有非常重要的作用。在提高新型農村合作醫療信息系統審計的過程中還應該要提高審計技術。特別是計算機技術對于審計水平的提高具有非常重要的作用。信息系統數據追蹤分析法就是以計算機技術為基礎的審計方法，這種審計方法在處理大量信息和數據方面具有極大的優勢，相關人員在利用這種方法進行審計工作的過程中要有針對性的進行數據的分析。有些審計工作并不適合運用計算機技術進行操作，所以要靈活的變通。當然，重構審計體系也是非常重要的。重構審計體系要在各地形成相對統一的模式，不能使差異較大也不能過于僵化。在新型農村合作醫療的發展過程中，各地農村的實際情況是不同的因而信息系統審計也有著較大是差別，在這種情況下應該要合理的運用現有的信息與數據建立科學合理的信息管理系統以此來促進審計體系的完善和發展。

3 總結

總而言之，新型農村合作醫療信息系統審計是促進我國新型農村合作醫療發展與進步的重要手段，相關人員要積極采取措施根據我國農村醫療信息系統管理的特點來進行審計工作，只有這樣才能促進信息系統審計工作的發展。雖然進行新型農村合作醫療信息系統審計工作面臨著相當多的問題，但相信在相關人員的共同努力之下我國信息系統審計工作一定能去的較大的發展并推進新型農村合作醫療的發展。

參考文獻：

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一、新農合檔案管理存在的主要問題

（一）檔案管理未引起足夠的重視。各級新農合辦公室，在人員配備方面，存在一些崗位不明，職責不清，管理人員隨意性強、流動性大，固定性差，他人代管等現象，故認為檔案資料由微機管控了，文書檔案可有可無。在人力、財力、設備等方面投入較少，影響了檔案管理水平的提升和功能的發揮。

（二）檔案管理體系不完善。自新農合工作開展以來，檔案管理至今仍無一套科學統一的管理模式，各自為政，標準不一。特別對有價值的文件、數據資料得不到足夠的重視，存放混亂，各取所需，造成檔案收集效率不高，分頭管理和分散管理現象嚴重，失去了檔案的完整性，缺乏信息資源的整合性，跟不上新時期發展的需要。

（三）資料收集不規范。在日常工作中，各級新農合辦事機構只注重住院病人的信息資料的審核審查和醫療費用的記賬數額，忽視了檔案資料的收集，缺乏嚴格的檔案管理制度和有效的管理措施，好壞不分，獎懲不明。導致個別單位的文檔想什么時候交就什么時候交，數據資料不完整，上下信息不吻合，文書檔案與電子檔案不一致，給就醫患者就地報銷帶來麻煩，應盡快引起高度重視。

（四）計算機管理檔案的安全意識淡薄。隨著計算機的廣泛應用，在辦公自動化方面計算機日益成為快捷方便、省工、省事的依賴工具，但未意識到一旦發生病毒入侵或網絡系統出現故障等因素，管理系統就會出現癱瘓，導致信息丟失，使檔案管理失去了應有的效能。

（五）檔案管理的硬件設施差。隨著新農合的社會影響，參合率逐年提升，醫療檔案參合檔案的數量在不斷增加。單靠人工錄入和人工檢索已經不能滿足工作量的需求，出現了檔案錄入滯后、錄入項目不全，管理混亂，保管不當，甚至檔案遺失現象時有發生。

二、加強新農合檔案管理的設想與對策

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一、遼寧新型農村合作醫療制度存在問題

（一）新型農村合作醫療報銷制度不合理，沒有解決農民看病難問題

由于農村醫療機構條件差，設備落后，同時醫療技術人員專業技能相對較差的原因導致參加新農合的很多患者到市級以上醫院就診，而遼寧省的新農合規定，參合農民到參合區域以外地區就診，應由縣經辦機構出據轉診手續后到被確定為城鎮職工基本醫療保險定點醫院就診，期間發生的費用先由農民個人支付，出院后再進行報銷。根據遼寧省的統計資料，2010年，遼寧省農民家庭人均純收入僅為6908元。對于參合患者來講，難以籌措大病住院資金，必然形成農民患病卻不敢住院檢查治療，這顯然與新農合建立的目的相悖。雖然遼寧一些地區如錦州市試點展開了參合農民出院即獲得新農合補償，但仍然是事后補償，農民仍需要先行墊付全部醫療費用，沒有從根本上解決參合農民難以籌措住院資金的問題。

（二）財政撥款滯后，影響資金補償能力

遼寧省現行的籌措方法是合作醫療籌措中的農民個人繳費，由鄉鎮府和村委會組織收繳，市、縣兩級財政補助資金由財政部門根據參加新型農村合作醫療的實際人數，按標準劃撥到縣政府社保專戶；省財政補助資金，由省財政廳和省衛生廳對各地參合農民個人籌資和市、縣財政補助資金到位情況進行審核，符合撥付條件后，由省財政廳下達預算指標文件，通過省財政社保補助資金專戶逐級劃撥到縣財政社保補助專戶。

新農合的財政補助資金，由財政和主管部門到達基層醫療經辦機構的時間往往很長，大多數撥付在下半年或年后才能到賬。在上級財政補助資金沒有實際撥付到縣級財政前，用于支付參合農民住院大病的資金只能有各縣級財政自行墊付，再加上這幾年新型農村合作資金逐年提高。如鐵嶺市2011新型農村合作醫療各級財政補助人均200元，到2012年，各級補助提高到240元。上級財政撥款滯后，再加上逐年提高的補助費用致使一些財政比較困難的縣，資金的籌集更加困難，直接影響到資金的補償能力。

（三）新農合醫療人員業務水平不高

遼寧省是衛生資源分布不平衡的省份，高級醫學人員和高級醫療設備大多集中在大城市中的大醫院，而基層醫院有的衛生資源卻很少。基層醫院衛生隊伍中有相當多人員沒有接受過高等醫學教育。其中很多醫療人員是上世紀八九十年代畢業的中專生，甚至在一些基層醫院非藥學技術人員從事藥劑技術工作。2009年遼寧省基層衛生人員大專以上學歷為24.88%，中專學歷的到66.39%，初中以下學歷的到8.73%，從中可以看出基層醫療人員學歷層次普遍較低。

（四）農村醫療救助作用水平不明顯

農村醫療救助對象是在新型農村合作醫療報銷后仍然不能負擔醫療費用的農村特殊困難群體。遼寧省的新型農村合作醫療補償比例為70%左右，而城鎮職工醫療保險救助比例一般為85%，新農合的補償比例低，導致需要救助的人員增多，給農村醫療救助工作帶來很大壓力。同時救助資金由省、市、區或縣三方籌集，對貧困縣市來講很難拿出更多的資金投入到醫療救濟中，造成救助資金缺口大。受農村救助資金總量的限制，農村醫療救助對象只能選擇特殊困難群體之中最特殊困難群體進行救助。而其它需要救助的特殊困難群體得不到及時的救助。得到救助的因水平較低，救助作用也不明顯，如遼寧省葫蘆島市2012年農村醫療救助按個人承擔的醫療費用的50%予以救助，年救助封頂線僅為4000元。

二、遼寧新型農村合作醫療對策建議

（一）合理確定支付比例，改革報銷制度

新型農村合作醫療在堅持以收定支、量入為出的原則下，首先根據籌資總額和參加新農合后農民就醫可能增加的程度，合理的確立大額住院醫藥費用的起付線、封頂線和報銷比例，確定減輕參合農民的自身費用的負擔能力。其次要建立新型農村合作醫療信息平臺，實現市級新農合定點醫療機構和統籌地區新農合管理經辦機構信息系統連接，實現新農合信息和醫療保險機構的對接，市級新農合信息平臺結算系統和市級定點醫院對接，在此基礎上新農村合作醫療參照城鎮居民醫療保險報銷制度，參合農民在治療期間只需要負擔自身部分，不再需要墊付醫療費用，這樣就能減輕參合農民負擔，增加新型農村合作醫療的作用。

（二）改變財政撥款順序，提高基金補償能力

遼寧省應該建立農村衛生事業投入的長效保障機制。要調整參合農民繳費順序，市、縣根據參保實際人數補助，省財政最后補助的籌資順序為省在年初根據上一年度參加新型農村合作醫療人數向地方撥款，省級財政撥款可以在年終時確定最終參保人數時實行多退少補方式最終確定數額，市、縣財政的補助金在省資金下撥時同時到位，最后才是農民自愿繳納費用。這樣可以保證基金的補償能力，使農民感覺到發生大病時新型農村合作醫療的真實可靠，會吸引更多農民參加新型農村合作醫療。

（三）加大財政支持的力度，強化農村衛生人員培訓制度

針對遼寧省的基層醫療人員學歷層次低的問題，遼寧省要從兩個方面入手。首先要從財政上加大對農民衛生人才培養的投入。政府要把農村衛生人才培養經費列入年度財政預算，根據農村衛生人才培養計劃，安排專項資金。省財政將根據農村實際情況安排專項資金。其次，加強農村衛生技術人員的系統化、規范化培訓，要把在職培訓和繼續醫學教育結合起來，不斷鞏固和更新知識，提高實際工作能力。縣級衛生機構要進一步強化培訓職能，有針針對性地結合農村衛生工作的實際，突出常見病、多發病、防治知識與技能的學習。

（四）簡化醫療救助程序，加強制度銜接

現有的救助審批程序、環節過于復雜，不方便困難群眾得到及時救助，各地救助工作部門應該根據實際情況研究如何簡化審批程序，對于突發事件造成特別困難的對象，要特事特辦，先進行救助。建立資金增長的長效機制。加快財政對醫療救助的投入，明確地方政府在農村醫療救助投入上的責任，加強與“新農村”制度的有效銜接，開辟困難農民看病的“綠色通道”，盡可能多的解決貧困農民的看病問題。研究利用商業保險在解決大額醫療費用問題上的優勢，建立“新農合”與商業保險的有效銜接。

參考文獻：

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[3]徐璇，胡國威，周磊.實施城區新型農村合作醫療市級統籌制度后農民認知情況調查分析.中國初級衛生保健.2011（8）.

[4]崔鳳，胥振芳.關于完善農村醫療保障體系的探討.遼東學院學報（社會科學版）.2008（10）.

篇10

一、前言

我國從2003年開展新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)試點以來,本著多方籌資,農民自愿參加的原則,新農合的試點地區正在不斷的增加,按照“十一五”規劃的要求,新型農村合作醫療到2010年的覆蓋面要達到農村的80%以上,逐步實現基本覆蓋全國農村居民。隨著我國新型農村合作醫療的深入發展,新型農村合作醫療工作中參保人數多、覆蓋地域廣、應用管理復雜的工作特點放映出目前的手工處理方式已無法滿足新型農村合作醫療工作的需要,借助以計算機為操作工具和以通信網絡為傳輸手段的信息系統來對新型農村合作醫療的基礎數據和操作流程進行規范、管理已是勢在必行。目前我國大部分醫院在全面實行新型農村合作醫療后,開始了參合農民住院費用補償由醫院墊付后與市農合辦結算的試點,大部分醫院都是在原有的醫院HIS基礎上直接進行新農合業務的操作,這樣極大的影響了醫院HIS的工作效率,增加了病人的等待時間,并且由于新農合病人的補償比例和普通醫保病人的比例不一致,也直接導致了新農合病人費用數據的不準確。因此,很有必要將新農合信息系統從HIS系統中分離出來,建立一個獨立的新農合信息系統。本課題圍繞經濟可行性、技術可行性、操作可行性、資源可行性分析、進度安排可行性分析對開發一個獨立的新農合信息系統做出了一個完整的可行性研究分析。

二、可行性分析

(一)經濟可行性分析

經濟可行性分析是可行性論證的主要內容,必須按照軟件工程生命周期法對整個項目的每一個環節進行費用的全面計算以及項目研制成功投入使用后獲得的經濟效益的分析。

1.評估預期的開發費用和運行費用。

在新農合信息系統開發之前,已經進行了周密的調研,比如到使用的醫院進行實地走訪,采用會談、召開調查大會,和使用信息系統的醫院領導進行一對一溝通以及和多個醫院的信息部門負責人通過多次電子郵件往來進行溝通等多種形式,對開發費用和系統運行后的預期費用進行了全面估算,預計費用總和在3萬人民幣左右。開發費用包括了系統開發所需購買計算機硬件、開發軟件的費用,運行費用包括系統在投入使用后所需購買的計算機以及服務器設備、打印機及其耗材、讀卡器等費用。

2.評估預期經濟效益,分析費用降低和收入增加的可能性。

新農合信息系統在使用后,可以降低HIS數據庫的冗余度,提高了各醫院間往來數據的共享程度,保證參合病人的能夠及時的得到費用的正確補償,為醫院獲得更大的社會效益。

新農合信息系統從HIS中獨立出來之后還可以提高HIS數據處理的工作效率,提高醫院住院部新農合辦工作人員的工作效率,從而增加醫院的經濟效益。

3.進行成本/收益分析(投資償還期、ROI(投資報酬率)等)。

一般來說,每個醫院的新農合窗口都和住院部收費處窗口開設在一起,新農合信息系統獨立出以后可以減少這些窗口病人辦理各項手續的等待時間,改善病人在看病時“三長一短”現象,所以將窗口工作人員工作效率的提高以及數據庫工作效率的提高抽象處理后,計算出的投資償還期為180天,因此得出的投資報酬率ROI>8。

(二)技術可行性分析

新農合信息系統一般都是直接依托醫院現有的后臺服務器支持,直接在HIS的基礎上開發出來,但本著保證參合病人獲得費用的正確計算以及提高HIS的工作效率必須編寫程序,將新農合數據從HIS數據庫中分離出來,程序的編寫依托PowerBuilder設計平臺,新農合信息系統的數據庫基于分布式的C/S結構建立,后臺依托Oracal大型數據庫。系統開發的項目組成員曾經在醫院的信息部門從事醫院信息系統維護和開發工作,積累了相當的經驗,對于醫院的工作流程特別是新農合的業務流程,補償比例算法非常熟悉,實際相當于已經開展了部分了本系統的需求分析方面的相關工作。項目組成員結構合理,主持了3項省級科研課題,完成5項市廳級科研課題,具有相當豐富的科研經驗。

(三)操作可行性分析

醫院新農合辦有專業的收費人員,在新農合信息系統使用后,DBA只需要對原有的收費人員進行簡單培訓以及比例解釋后就可以上崗操作;由于系統完全按照面向對象理論,采用窗口設計,功能模塊清晰,界面友好,完全按照新農合業務流程設計,易學易懂。

(四)進度安排可行性分析

新農合信息系統開發周期相對較短,能夠完全按照軟件工程生命周期理論而制定的相關進度來來安排和開展工作,能夠在預先計劃的時間內完成,并且有專門的人員對項目的進度進行檢查和對原型系統進行調試并在系統投入使用后有專門的DBA對系統進行維護以及對新農合信息系統進行二次開發。

(五)資源可行性分析

可行性論證的最后一項內容是項目建設的資源可行性分析。醫院已經具備了開發系統的硬件和軟件資源,所需要購買的硬件設備和軟件不需要很多,并且項目開發小組的成員平均年齡不到28歲都擁有碩士學位是一只年輕而有創造力的隊伍,有能力有時間和精力完成整個項目的開發工作,醫院領導大力支持項目小組成員對新農合信息系統進行的開發工作。

三、結論

隨著社會主義新農村建設的推進,新型農村合作醫療在全國各地全面展開,本課題將研究設計一套優化的接口方案,通過均衡處理負擔來解決業務量和數據傳輸量大的問題,確保數據傳輸的正確完整性和可靠性。

參考文獻:

[1]車路,張偉.我國新型農村合作醫療管理信息化探索.菏澤學院學報,2009,3l,2

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本文以內蒙古鄂爾多斯市為例，基于供給方——鄉鎮衛生院的視角，通過實地調查，研究新型農村合作醫療制度的實施對農村牧區醫療供給方主體的影響。供給方主要是農村三級衛生服務醫療網中的縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室。該文選取第一批新農合試點準格爾旗（以下簡稱試點旗）及另外一個非新農合試點旗達拉特旗（2005年開始實施新農合，以下簡稱非試點旗），采用機構檔案資料回顧法，試點收集了試點旗的全部19所鄉鎮衛生院和非試點旗的20所鄉鎮衛生院2002年和2012年人員數量、提供衛生服務數量、業務收入來源等資料；并通過發放問卷調查收集了57名鄉鎮衛生院醫護人員的培訓情況和工作滿意度等資料，通過訪談鄉鎮衛生院負責人收集有關定性資料。

一、新農合制度對醫療供給方——鄉鎮衛生院的影響

本研究主要圍繞3個方面來評估新農合對鄉鎮衛生院的影響：資金貢獻、資源利用效率和衛生服務質量。

（一）資金貢獻

資金貢獻的主要指標為業務收入來源及變化和新農合資金在不同衛生機構之間的分配。兩個旗鄉鎮衛生院2012年的總收入都有大幅度的增加，與2002年相比，試點旗鄉鎮衛生院的平均總收入增長了63.3%，而非試點旗鄉鎮衛生院平均增長了36.4%。試點旗增長的速度要快于非試點旗。分析收入來源可以看出，2012年藥品收入在鄉鎮衛生院總收入中占有相當高的比例，試點旗為88.1%，非試點旗為42.6%；醫療收入在總收入中的比例試點旗為108.5%，非試點旗為62%，反映出了2個旗的鄉鎮衛生院對藥品收入的依賴（見表1）。

數據來源：鄂爾多斯市衛生局及實地調查整理所得

從鄉鎮衛生院負責人相關訪談中得知其中的原因為：實行新農合后，試點旗的鄉村一體化管理得到加強，在一體化管理中鄉鎮衛生院對村衛生室的藥品實行代購分發，從而獲得了大量的藥品收入。

新農合資金在不同級別醫療機構間的流向如圖1所示。在新農合總資金流向中，69.00%的資金流向了縣級醫療機構，鄉鎮衛生院次之，占17.00%，村衛生室占13.00%，流向縣以上醫療機構的資金最少。因此，新農合資金對鄉鎮衛生院的貢獻較為顯著。

數據來源：鄂爾多斯市衛生局及實地調查整理所得

（二）鄉鎮衛生院資源利用效率

鄉鎮衛生院資源利用效率主要指技術效率指標，包括診療人次、病床使用率和平均每人次就診費用。兩個旗的鄉鎮衛生院提供衛生服務的數量2012年與2002年相比均有大幅增加增加（見表2）。門診病人增長幅度相差較大，試點旗為56.85%，非試點旗為37.23%。住院病人在試點旗有較大幅度增長（10.82%），而非試點旗的增長率僅為0.70%。相應地，試點旗的病床使用率為12.68%，增長了49.18%，而非試點旗的病床使用率14.71%，增長了0.96%；與2012年全國鄉鎮衛生院病床使用率37.10%相比，2個旗的鄉鎮衛生院的病床使用率都處于非常低的水平。同時，2012年試點旗的平均門診人次費用為35.05元，比2002年增長了62.57%，非試點旗平均門診費用為32.42元，由于2002年的基數較小，所以增長率較高，為95.16%。

數據來源：鄂爾多斯市衛生局及作者整理所得

長年以來，鄉鎮衛生院的病床使用率一直較低，可以說，住院醫療資源相對于有效醫療需求嚴重過剩，造成閑置浪費；新農合以保“大病”為主，主要是解決因此，試點旗鄉鎮衛生院的病床使用率仍然很低，醫療資源得不到充分利用。

（三）衛生服務質量

服務質量在很大程度上取決于衛生技術人員的知識、技能和態度以及培訓情況，采用衛生技術人員培訓情況的變化（包括接受培訓人員比例、培訓時間長短和培訓機構級別的高低）來間接顯示新農合對衛生服務質量提高的潛在影響。衛生技術人員自我評估的知識水平，對工作的滿意度也是影響鄉鎮衛生院人才隊伍穩定的因素，從而也作為影響農村衛生服務質量的間接指標。

衛生服務質量主要取決于對醫務人員的投入量，本文用醫務人員的專業資格水平、接受培訓的時間以及對工作的滿意程度來衡量。

從2002-2012年鄉鎮衛生院衛生技術人員的變化情況來看，試點旗縣與非試點旗的增長率差距不大（見表4），試點旗為15.54%，非試點旗為12.41%。

在被調查的醫護人員中，試點旗有80%以上的醫護人員在2002-2012年間接受過培訓，而且，自2003年開始接受培訓的人數明顯增多，表明實行新農合之后，醫護人員接受培訓的機會明顯增多。非試點旗2002-2012年間接受培訓的醫護人員的比例為60%，明顯低于試點旗，參加培訓的時間幾乎均勻地分布在各年份。接受培訓的醫護人員的平均培訓時間在2個旗之間也不同，試點旗醫護人員在3年內平均接受了50天的培訓，而非試點旗人員的平均培訓時間為150天。由于培訓時間的長短通常與培訓的質量密切相關。一般認為，培訓時間長培訓質量高。試點旗接受培訓人員多，但培訓時間短，因此，不足以證明試點旗在提高人員服務質量的培訓中好于非試點旗。

另外，在所有的被調查的醫護人員中，67%的人對現在的工作基本滿意，33%的人非常滿意。所有的被調查的醫護人員都認為新農合使鄉鎮衛生院提供服務的數量增加，鄉鎮衛生院資金狀況有明顯好轉，并認為新農合對今后鄉鎮衛生院的發展有積極的作用。這反映出鄉鎮衛生工作人員對新農合實施會促進鄉鎮衛生院發展普遍抱有很大的期望和信心。

二、存在的問題

通過上面的研究，我們可以看到衛生服務供給與新農合的關系十分密切。如果沒有一個功能完善的農村衛生服務體系，新農合很難達到為農民健康提供保障的目的。因此，農村衛生服務體系建設對新農合的健康可持續發展具有重要意義。但是也存在一定的問題。

（一）新農合對鄉鎮衛生院資金的直接貢獻作用較大，鄉鎮衛生院的財務狀況有了一定的好轉，但鄉鎮衛生院的投入仍然不足，業務能力較弱。

（二）新農合提高了衛生服務的可及性，鄉鎮衛生院診療人次和病床使用率都有所增加，農民對衛生服務的有效需求也增加了，但是，鄉鎮衛生院的總體效率仍然較低，新農合提高鄉鎮衛生院資源利用效率的作用十分有限。

關于新農合對衛生服務質量的影響，試點旗與非試點旗旨在提高醫護人員服務質量的培訓上沒有顯著差別，醫護人員對工作的滿意度也沒有顯著差別。

（三）新型農村合作醫療制度在一定程度上提高了農牧民的就診率和住院率，緩解了農牧民看病貴的問題，但對農牧民總體健康狀況的改善作用不顯著，對農牧民的收入支出影響也不顯著。

三、完善新型農村合作醫療制度的建議

（一）加大基礎設施建設力度，提高服務質量

將新農合工作同農村牧區衛生體制改革有機結合起來，大力推進縣、鄉、村三級農村牧區衛生服務網的建設，改善基礎設施條件，建立健全農村牧區衛生服務體系，提高農村牧區醫療綜合服務能力。理順蘇木鄉鎮衛生院的管理體制，健全網絡，調整布局，強化功能，增加對衛生院人員工資和工作經費的投入，重點加強蘇木鄉鎮中心衛生院的建設，改善一般衛生院基礎設施的設備條件；深化農村牧區醫療機構內部運行機制改革，引入競爭機制，增強活力；加強行業作風建設，合理利用合作醫療經費，使有限的資金發揮最大的效益。

（二）合理開發人力資源，增強業務能力

積極探索加快農村牧區衛生人才隊伍建設的途徑。加強現有衛生技術人員的在職培訓，中央財政應對中西部地區農村衛生人才培養給予專項補助。研究鄉鎮衛生院和村衛生室衛生技術人員職稱晉升存在的問題。提高農村牧區基層醫務人員待遇，改善農村牧區貧困地區鄉鎮衛生院醫務人員住房條件。積極爭取設立農村牧區貧困地區公共衛生服務特殊津貼。城市支農制度化，以提高農村牧區基層衛生人員素質為主要目的，定目標、定任務，建立起可持續的衛生支農工作機制。

參考文獻：

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篇12

一、荊州市醫療保險制度的運行現狀

基本醫療社會保險主要包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度組成，下面將從這三個方面來考察荊州市醫療保險制度的運行現狀。

（一）荊州市城鎮職工醫療保險制度的運行情況

2010年荊州市城鎮職工醫療保險參保人數達到55.8萬人，凈增長1.63萬人，其中市直職工參保21.7萬人，參加基本醫療保險5.74萬人。荊州市醫保基金收入56159萬元，基金支出49194萬元，期末統籌累計結余43018萬元。

在繳費情況方面：一是調整了城鎮職工住院醫療保險的繳費標準；二是逐步建立城鎮職工醫療保險最低繳費年限制度。在補償情況方面：一是提高了城鎮職工醫療保險住院基本醫療費用保險待遇；二是提高了城鎮職工醫療統籌基金最高支付限額標準；三是提高了城鎮職工住院特殊檢查、特殊治療、特殊材料及乙類藥品報銷比例；四是擴大了城鎮職工醫療保險慢性病門診范圍和保險標準。

（二）荊州市城鎮居民醫療保險制度的運行情況

2010年荊州市城鎮居民醫療保險參保人數達到150.1萬人，其中中心城區參保42萬人。參保人數凈增15.7萬人。

在繳費方面：參保城鎮居民可按自身經濟承受能力和實際醫療保障需求自由選擇籌資標準及相對應的待遇水平。在補償情況方面：一是提高了城鎮居民醫保統籌基金最高支付限額標準；二是建立了繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制；三是將生育醫療費用納入居民醫保報銷范圍。

（三）荊州市新型農村合作醫療制度的運行情況

荊州市新農合的參合率逐年提高，從2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。農民個人的繳費額從2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。財政補助則從2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新農合受益面也不斷擴大，從2007年的58.79%擴大到2009年的75.92%。

二、荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題

（一）公平視角下荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題

1．漏保和重復參保現象同時存在

漏保現象主要是由于醫保制度本身的設計上存在著一定的問題，讓靈活就業人員、生活困難人員沒有納入到制度中，卻又沒有相應的輔助措施。同時，重復參保現在也比較嚴重，重復參保的人中一部分是由于擴大覆蓋面的需要而“被”重復參保的，另一部分是由于利益的驅使而重復參保的。這說明重復參保現象出現的原因主要是監管不嚴造成的。

2．由于政策的不一致帶來執行中的矛盾

2010年荊州市新型農村合作醫療人均籌資額為150元，其中個人繳費30元，政府補助120元。城鎮居民可在兩個檔次的籌資標準中自由選擇，人均籌資額分別為150元和250元，而城鎮職工住院醫療保險最低繳費600元。由于政策的籌資標準不一致造成公民在加入不同制度時會有一種不公平感，這加大了制度執行的阻力。

3．不同制度間待遇差異明顯

由于籌資額的不同，三項制度的支付比例和保障水平存在著較大差異。從政策設定的比例也可以看出，在級別相當的醫院中，城鎮職工醫保的報銷比例最高，再依次是城鎮居民醫保、新農合。從保障水平來看，高低順序依然是相同的，保障水平存在很大差距。

（二）效率視角下荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題

1．社會互濟程度降低

由于城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療每個保險項目有不同的資金來源，實行不同的制度模式，只對各自的參保對象負責，體現互助互濟的社會統籌基金只限用于統籌區域內。由于三大基本醫療保險的覆蓋人數、參保對象的健康結構不同，這種板塊內部的社會化無疑降低了社會互濟程度。

2．管理機構分散，行政成本高

荊州市基本醫療保障工作分屬兩條線管理，管理模式各不相同，機構重疊，人員編制大幅增加，而且不同的管理機構同時對應同一醫療機構，使醫療機構的管理成本不斷上升，尤其對醫療保障事業的發展難予統籌規劃和平衡。按現行政策，基本醫療保障是用三張“網”覆蓋，由于三塊醫保擴面任務都很重，在擴面工作上互相擠占，無序競爭，使部分參保對象交叉參保，重復參保，給國家和參保人造成損失。

3．限制規定多，便民措施少

由于統籌層次低、條塊之間相互割裂、惡性競爭，因此有許多限制性的規定，如轉診轉院的審批在不同地方和不同等級的醫院報銷比例的不合理限制；藥品使用的不合理規定；參保和待遇支付手續繁雜等。相反，利民、便民的人性化措施則太少。這使得統一制度中、不同制度間為參保者提供的服務不能實現效率最大化。

4．城鄉醫療資源配置不合理，資源閑置與緊缺并存

荊州市兩家三甲級醫院都集中在中心城區，全市衛生技術人員中，大多數優秀的醫學專家以及大中型跟高新醫療設備集中在中心城區，醫療資源過分集中也導致資源利用效率不高。而農村業務用房、基本醫療設備和醫務人員數量均嚴重不足，農村衛生服務可及性差，服務能力低。

三、荊州市統籌城鄉醫療保險制度的發展方向

中國醫療保險研究會會長王東進將覆蓋城鄉的基本醫療保障體系的步驟分為“三步走”戰略：第一步把城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助(即“四大板塊”)的四項保障制度的框架建立起來。第二步是在繼續鞏固和完善各項保障制度的同時，著手研究板塊之間保障制度之間的銜接問題，提高統籌層次，探索實現全體參保人員在保障體系中的自由選擇和流動的有效途徑。第三步是進一步完善政策體系，基本建立起覆蓋城鄉的基本醫療保障體系。結合荊州市的情況，推進城鄉基本醫療保障制度統籌發展的基本做法有：

（一）打破身份界限，讓每個公民公平地參與醫療保險

我國的基本醫療保障制度之間存在著身份界限，三項基本醫療保障制度的參保居民之間存在城鄉戶籍界限，一方面我們應該打破身份界限，采取適當的措施幫助困難群體加入基本醫療保險，著力擴大基本醫療保險的覆蓋面。另一方面，重復參保問題時有發生，最有可能重復的是戶口在農村、工作在城市的人同時參加新農保和城鎮職工醫保。因此，要妥善處理好此類重復參保人員的問題，理清參保類別。

（二）整合業務經辦資源，實現管理一體化

目前荊州市城鄉醫療保障管理機構分散在多個部門，如下表：

從上表看出,目前荊州市城鄉居民醫療保障管理體制相當分散化,這不利于未來統籌城鄉醫療保障體系的整合。針對這個問題，要實現城鄉醫療保障制度的統籌發展，要從以下幾個方面著手：第一，設定一個法定的、統一的政府組織對城鄉基本醫療保障制度進行管理。從省級到鄉級都設定醫療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現統一，而且在功能上也能實現整合；第二， 實現信息共享，整合資源增進效率。

（三）實現制度一體化、讓每個公民公平地享受基本的醫療保險

就目前的情況來看，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療這三項制度的統籌分割，統籌層次是縣（市）級統籌。這不利于在更大的范圍內分散風險。隨著人員流動的頻繁，異地就醫和醫療保險關系的轉移接續問題迫切需要得到解決。

1．實現城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度并軌

主要是基于以下考慮：一是兩者的籌資水平接近，新農合略低于城鎮居民醫療保險，兩者的整合有利于提高新農合的籌資水平。二是從基金管理上看，新農合的統籌層次略低于城鎮居民醫療保險，兩者的整合有利于提高新農合的統籌層次。三是兩者的整合有利于打破城鄉醫療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革。

篇13

由于中國企業部門負債水平高企，部分產業依賴外需，利率走勢和外匯風險都會對企業部門造成較大影響，這將使商業銀行受到牽連。在人民幣急速升值或基準利率急升的情況下，企業的利潤將大幅削減，許多利潤微薄的企業將面臨財政壓力，銀行被拖欠還款的情況也將會增加。

研究顯示，在一定假設下，人民幣升值5％，利率上升54個基點，企業利潤將下跌約9％，銀行的不良資產比率上升約2個百分點；假設人民幣升值10％，利率上升100個基點，企業利潤將下跌約16％，銀行的不良資產比率上升2－3個百分點；在最惡劣情況下，人民幣升值25％，利率上升200個基點，企業利潤將可能下跌約34％，銀行的不良資產比率上升約6－9個百分點。

中國信用風險管理人員大多沒有經歷重大的經濟不景氣，與成熟經濟體的同業相比，對風險的警覺性較低。在中期內，內地銀行業將可能與其他處于起步階段的業界一樣，需要付出昂貴的代價以在摸索中換取經驗教訓。銀行業需要加快腳步，發展必要的技巧和產品來管理風險。

（詳見《財經》網絡版省略“財經文萃”）

社會

農村醫療改革兩策

世界銀行首席衛生經濟學家

亞當瓦格斯塔夫

北京大學中國經濟研究中心報告會

2006年6月28日

中國農村醫療衛生改革有兩種可行的方案。第一種，由政府通過稅收預算補貼醫療機構，保證基本醫療服務的提供，而新型農村合作醫療只保大病。第二種方案，新型農村合作醫療既保大病也保基本服務，提高補償水平，降低共付比例。

要讓新型農村合作醫療有效運作，應通過加大政府投入力度或提高農民繳費水平，大幅增加新型農村合作醫療的預算，同時，中央和省級轉移支付要更多地向貧困地區、貧困人群傾斜。具體做法是，通過醫療救助制度，確定貧困的或處于貧困臨界線的農民。但這需要解決可能存在的“逆向選擇”問題。如果問題無法解決，則要盡量減少或完全取消農民的繳費，通過稅收支持新型農村合作醫療制度。

宏觀

“雙軌”貨幣政策面臨轉型

國務院發展研究中心金融所研究員 巴曙松

國研報告“‘雙軌’特征

的中國貨幣政策及其轉型”

2006年6月30日

當前中國貨幣政策呈現十分明顯的雙軌特征，即在信貸市場維持較高的信貸利率，在貨幣市場維持較低的利率水平，從而抑制投資增長和投機壓力。這種操作取得了明顯成效，但也面臨新的制約。

首先，直接融資的快速發展，特別是短期融資券等替代銀行貸款的融資形式的發展，對雙軌措施構成了直接挑戰。其次，通過貨幣市場低利率應對升值壓力的前提是，外資流入中國金融市場后，主要滯留在貨幣市場套利。但外資很可能會流入房地產、股票等收益率較高的資產市場。第三，國有銀行在改革上市之后，充足的流動性以及相對充足的資本金，會推動商業銀行更積極地發放貸款，資本約束面臨軟化。

緩解貨幣政策壓力，需要更積極的擴大內需的政策和相關政策的配套，進一步改革外匯管理體制。

政策

中國農村發展深層因素

亞洲開發銀行高級專家 尼瑪爾費爾南多

“中國與亞行合作20周年研討會”發言

2006年7月6日

經合組織許多成員的轉型都經歷了與中國類似的挑戰――城鄉差距懸殊，地區之間和農村部門內部發展不平衡。已有的經驗顯示，中國應注意農村發展的一些深層次因素。