引論：我們為您整理了13篇社會醫療保險論文范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫?！笨缭降倪^程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

2社會醫療保險的營銷設計和實施

和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫?！毕碌倪m應營銷

覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫?！毕碌臓I銷環境

黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰略：“全民醫?！毕碌臓I銷差異化

有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。

2.4傳播營銷：“全民醫?！毕碌臓I銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫?！蹦繕说拇_立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破

內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇2

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

2社會醫療保險的營銷設計和實施

和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫?！毕碌倪m應營銷

覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫?！毕碌臓I銷環境

黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰略：“全民醫?！毕碌臓I銷差異化

有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。2.4傳播營銷：“全民醫?！毕碌臓I銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的?！叭襻t保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破

內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇3

1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式

為了避免由于社會醫療保險的管理層過于龐大而導致的醫療保險信息不對稱，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時期以來，我國改革了社會醫療保險管理制度，根據不同級別的社會醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門作為社會醫療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫療保險在險種上也實現了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫療保險進行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門設置的社會醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現了對社會醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現了對社會醫療保險資源的科學分配和結構的不斷優化。

2.委托管理的管理模式

在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業的主要負責部門，其需要考慮我國醫療行業的發展和繁榮，對醫療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫療保險服務，必須對醫院的醫療服務收費水平進行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫療保險管理工作的有效性，我國社會醫療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來實現的。

3.社會醫療保險中的道德因素管理

我國社會醫療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。

篇4

2011年5-6月，采用整群隨機抽樣方法，選定寶安區、南山區和福田區3個調查地區。各區分別選取3所社區健康服務中心，共計9所社區健康服務中心。由經過培訓的調查員對前來社康中心就診的社區居民進行問卷調查。

1.2問卷內容

社區居民調查問卷包括4部分：①基本情況：包括了性別、戶籍類型、參保類型、文化程度和職業等12個條目；②認知情況：包括了預防接種及社會醫療保險支付等8個條目；③預防接種納入社會醫療保險態度：包括了接種二類疫苗意愿以及利用社保支付預防接種意愿等11個條目；④預防接種納入社會醫療保險行為：包括了7個條目。

1.3統計分析采用EpiData3.1建立數據庫，利用SAS9.2進行統計分析。單因素分析中，計量資料的比較采用t檢驗以及方差分析，計數資料及分類資料的比較采用檢驗。當P值小于0.05時，認為差異具有統計學意義。

2研究結果

2.1基本情況

共發放調查問卷1062份，有效問卷1005份，有效率94.6%。測量Cronbach’sα系數為0.74，內部一致性較好。調查對象女性居多，青年占絕大多數，文化程度多在大專及以上，職業以管理、技術人員為主，戶籍人口和流動人口各半，家庭收入多在5000~10000之間，醫保類型多為參加綜合醫療保險。具體情況如表1所示。

2.2認知情況

問卷中設置了6個問題以調查對二類疫苗納入社保支付信息的了解程度：①г自費疫苗是否屬于國家免疫規劃疫苗？②下列疫苗中哪一種屬于自費疫苗？③您看到過“社會醫療保險支付預防接種”的相關報道嗎？④深圳市綜合醫療保險個人賬戶可用于支付參保人的預防接種費用嗎?⑤深圳市綜合醫保個人賬戶支付預防接種費用是否有賬戶累計額限制？⑥深圳市綜合醫保個人賬戶是否可用于支付參保人家屬的預防接種費用每道題答對計1分，答錯或者答不知道計0分，平均分為1.75±1.57分。按照個人基本情況變量分組對預防接種知識得分進行單因素方差分析發現，不同性別、文化程度、職業、戶籍、家庭平均月收入、醫保類型的調查對象，對二類疫苗納入社保支付信息的了解程度存在顯著差異，具體情況如表1所示。

2.3意愿情況

調查對象對使用社保支付二類疫苗支持程度較高，900人（89.6%）認為將預防接種納入社保支付范圍有必要，主要原因包括：個人健康需要和降低接種費用等。認為二類疫苗納入社保支付范圍沒有必要的原因包括：很少接種疫苗不需要、支付方式繁瑣和納入的疫苗不實用等。單因素分析發現，年齡、文化程度、職業3個因素對深圳居民是否愿意使用社保支付二類疫苗有顯著性意義（P<0.05）。具體情況如表2所示。

3討論

篇5

在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后，使醫療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚，醫療衛生體制也存在諸多的缺陷，醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業，現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發現了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險?？梢哉f，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風險

1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。醫療保險中的道德風險以發生時間上的先后為依據，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯系。

（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫療費用方面的支出，給醫療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發生的概率和損失幅度的因素。如企業或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象。

（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大，因此，在醫療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。

2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現，可以將醫療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。

（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ螅鋵嶋H承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升現象。由于社會醫療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫療費用，造成個體對醫療服務的需求就會比沒有醫療保險時的需求量大，從而導致對醫療衛生資源的過度利用。

（2）醫療服務人員的誘導性需求。醫療服務人員利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。在誘導需求中，患者的不合理的醫療需求并非出于自愿，而是被醫療服務人員激發出來的。醫生兼具醫療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫療服務機構和醫生的收入與醫療費用的高低成正比，促使醫生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現自己目的。

三、醫療保險中道德風險分析醫療服務具有準公共性及專業性的特點，決定了其在提供服務價格和數量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫療費用的過快增長。經濟學對醫療服務的觀念，在于強調醫療服務的需求是強調醫療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。由于疾病風險的不確定性，醫療服務又具有高度專業性，這導致消費者和醫療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩定。但是，醫療保險制度的實施，客觀上提高了對醫療服務的需求水平，加大了對醫療衛生資源的消耗。我們必須看到，醫療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫療服務產生過度消費，進而導致全社會醫療費用開支不合理的過快上漲。醫療保險領域所涉及的醫院（醫生）、患者、醫療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫療保險運行過程當中，無論是醫療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。

四、道德風險產生的途徑探討如何防范醫療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫療服務提供者。醫療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫療服務提供者（醫院）；三是保險人（醫療保險機構），醫療保險機構的職能是直接由法律、法規規定的，因而其實質上屬于醫療衛生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫療保險帶來的道德風險更為嚴重。

（一）患者的道德風險作為醫療保險的需求方，患者就診時醫藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫療保險機構）來支付，患者的醫療消費需求可能會無限膨脹，出現小病大養、門診改為住院等現象。在參加醫療保險的情況下，人們將面臨較低的醫療價格，當消費者只需支付其醫療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫療服務的需求就不可避免。這種因醫療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫療服務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突，不利于醫療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行，造成醫療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫療保險市場萎縮?；颊邔︶t療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面：

1、對預防的忽視從而增加疾病發生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。參加醫療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發生的概率，增加了醫療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫療衛生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現醫療費用不合理增長的現象，從而影響醫療保險機構的成本控制。

（二）醫療服務提供者的道德風險在醫療衛生服務過程中，醫、患雙方的信息不對稱以及患者對醫療知識的匱乏，使患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫療市場，醫療行業具有較高的壟斷性，造成醫療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。

1、醫療機構對醫療服務的壟斷性。醫生在其提供醫療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛生消費的種類與數量，加上疾病具有突發性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫療衛生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫生則可以通過抬高醫療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫療機構收入。在醫療衛生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫療衛生的服務質量，醫生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫療服務提供結束后才能知道。醫療衛生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。

2、醫療服務的過度供給創造了需求。較高的專業性使醫療服務常常處于壟斷地位，醫院具有醫療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫生為了保護自己，減少醫療事故發生的風險，存在著不適當服務現象，醫務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發，要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫療服務提供者的道德風險表現為醫療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統的按服務付費制度的情況下，醫療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫療服務提供者提供過多的或昂貴的醫療服務，從而誘發了需求。并且醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫等就成了一種必然出現的現象。由于醫療行業的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變為價格昂貴的藥品。這就是所謂的醫療服務領域的“薩伊定律”：醫療供給創造醫療需求。[4]

（三）醫療衛生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉二元結構下的醫療衛生體制，也使我國醫療衛生領域道德風險更具有復雜性。實行醫療衛生體制改革后，對基本醫療保險政府在認識上存在誤區，認為醫療衛生服務不創造經濟效益，為減少醫療衛生費用的支出而把醫療衛生事業市場化、產業化，許多道德風險也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫生（醫療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規定了。由于醫、保、患三方權利義務的不對等，醫務人員和投保人為了各自的利益可能聯合起來對付保險機構。[5]

2、衛生資源配置不合理我國對衛生資源的配置過多地集中在東部地區、大城市、大醫院，集中在醫療上，而不是公共衛生和廣大農村基層，造成了衛生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響，衛生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫療機構基礎設施的改造、醫療補償機制不完善所引發的誘導需求等因素。[6]

注：①本表系調整后的測算數；②按當年價格計算；③2001年起衛生總費用不含高等醫學教育經費。數據來源：衛生部《2005年中國衛生統計年鑒》

數據顯示，從1978年到2003年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛生的總費用在全國的衛生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉差距越來越大。我國政府在醫療衛生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛生事業的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛生醫療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫藥費收入與醫院利益掛鉤，把醫療衛生事業作為一個產業來經營，這一切都具有促使衛生保健系統進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮非正規就業的勞動者。從表2中我們可以發現，截至2003年底，基本醫療保險僅覆蓋城鎮職工人口的31.10%，其所占城鎮總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農民）?；踞t療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫療保險卡）等中國特有的風險問題。

數據來源：根據各年度“勞動和社會保障事業發展統計公報”和《中國勞動統計年鑒》有關資料匯總

4、醫療制度不完善具體表現為政府制定的“以藥養醫”政策，使醫療服務的提供者（醫院）必須依靠銷售藥品實現自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯系。醫生的工資獎金與醫院的經濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創收就成了醫生的本能選擇。部分地區出現平時不參加社會醫療保險，身體出現不適需要住院，就以自由職業者身份去參加醫療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫院的“經濟管理方案”，就是一種“以藥養醫”政策的具體體現。這種制度的存在更促使醫療機構想方設法從患者身上創收，并且這種制度并未觸犯現有的法律和政策。院方聲稱，經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛生行業去講究經濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經濟上是不盈利的，因此出現了整個社會對預防保健和公共衛生事業越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛生事業的惡果之一。之所以出現這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風險的防范以上分析了道德風險產生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規的社會現象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當提高醫療保險自負的比例。提高醫療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監督醫療供方道德風險并防止其與醫生合謀。但是，患者在醫療服務市場上處于劣勢，醫生對醫療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫生的配合才能實現[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現在這樣搞城鄉二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫療保險的覆蓋范圍，真正實現廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛生醫療保健，根本就不可能也不會出現中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫療保險卡來冒名頂替的現象。國家應強制無論從事何種職業均應參加基本醫療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F象。

3、提高全民的衛生保健意識。參加醫療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發生。城市以社區、農村以村莊為單位，定期舉辦衛生保健知識講座，提高人民的衛生保健意識。

（二）醫療服務機構道德風險的防范與控制醫療機構是醫療服務的提供者，醫、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現行的“以藥養醫”的醫療服務價格補償機制，醫務人員的個人收入與醫務人員為醫院創造的經濟效益掛鉤，也推動了醫療機構道德風險的滋生和蔓延。

1、改革醫療服務機構的管理部門。當前我國醫療機構的管理機關是各級衛生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫療機構的管理權，起不到監督作用。應對衛生醫療體制進行改革，將醫療機構的管理權交給保險機構，衛生部門則監督醫療機構和保險機構相互之間業務往來關系，對醫療機構提供技術上的指導。

2、行使對醫療機構的檢查權。醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費，索取賠償直至解除醫療保險合同。[9]也可以參照商業保險的做法，即在病人住院后的規定時間內，必須向醫療保險機構報案，否則，醫療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫療保險機構則應及時派人員到醫院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。

3、切斷“以藥養醫”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫藥產品生產結構的改革，規定醫療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫療機構推銷藥品，暗地給付醫生回扣，導致醫藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經驗，實行醫藥分離，即醫生只擁有處方權，醫院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫院和醫生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫藥費用的大量增加。

（三）改革現行的醫療衛生體制現存的許多醫療道德風險從表面上看是醫院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現行的醫療衛生體制進行改革。

1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業有5千多家，存在藥品生產企業重復建設多、規模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數被藥品經銷商所賺取，企業在銷售領域投入的經費過大，銷售成本過高，不利于企業的長遠發展。對現有的藥品生產企業進行兼并，減少企業數量，提高規模生產能力。藥品營銷企業更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經銷商為了使自己的藥品及醫療器械能推銷出去，采取給醫生藥品回扣、對招標方或醫療機構的人員進行商業賄賂等方式，成為醫療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產企業直接參與投標，減少中間環節。也可以采取藥店直接由醫療保險機構經營，藥品生產企業只需要通過競標的方式與社會醫療保險定點藥店之間產生業務往來，有利于企業的長遠發展。

2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據疾病輕重程度及有無合并癥、并發癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗，按病種預付制強化了醫院降低成本的動機，使醫療服務提供者承擔了部分醫療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫院努力提高醫療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛生費用方面的投入。盡管衛生費用的總額增長較快，但衛生事業本身的發展卻趕不上國民經濟的發展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現的。只要多數百姓自費就醫，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數醫院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現行的醫療衛生籌資機制，不從分配制度上兌現憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續下去。因此，提高國家對衛生事業的投入是根本。

4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛生事業的忽視，也體現了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發展下去，衛生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現有的醫學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A防對整個國民經濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛生狀況、人民生活水平和社會經濟發展具有特殊的意義。建議將基層的衛生醫療機構改為保健康復機構，為本社區的居民提供醫療保健及預防知識。

六、結語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現有的醫療保險制度的可持續性構成雙重的壓力。目前我國醫療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰。我國醫療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫療衛生事業的管理與政策體制不符合醫療衛生事業。只有國家改變認識，改革目前的醫療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發展的角度，國家都應該更加重視醫療保健事業，應該把預防疾病和公共衛生事業建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯合國稱贊的初級衛生保健網和公共衛生網是中國的長處，是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶，應該保持和發揚。應該使公共衛生事業制度化、規范化、群眾化。當前，我國醫療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛生問題，而是綜合的環境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫療衛生服務不論從經濟，還是從醫療的角度，均應體現“以人為本”的原則。國家理應實現全民醫保，不要再讓“人人享有衛生保健”只是一句口號。

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篇6

二、控制醫療機構道德風險的建議

(一)建立醫療機構監督審查機制要防范醫療保險中醫療機構道德風險需要加強對醫療機構的監督。這就需要對醫療機構的管理部門進行改革。目前我國主要由社會保障機關、或者是衛生部門對醫療機構市場進行監管，保險機構只是作為第三方支付者參與進來，對醫療機構并沒有管理權，監督作用十分有限。社會保障行政機關以及衛生部門工作質量不高，嚴重影響對醫療機構的監督，針對這種現狀，可以賦予醫療保險機構一定的管理權，令其有、有能力、有渠道對醫療機構進行更好的管理。醫療保險機構也應該定期派有專業知識的人進入醫療機構進行全面系統的調查，定期對醫療機構的行為進行考評，從而更好的規范醫療機構。監督體系中另一個不可或缺的環節就是輿論監督，醫療機構應該采取開放的態度，為群眾輿論監督提供平臺和渠道，從而更好的構筑醫療保險的誠信環境?；颊咭约叭罕娨岣咦陨砭S權意識，積極參與對醫療機構的監督，發現問題及時找有關部門或單位進行處理。

(二)完善醫療機構激勵機制完善醫療機構激勵機制一方面需要加強醫療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎懲分明的激勵政策。醫療機構需要鼓勵、督促醫療機構進行道德學習，將出色的醫療工作者作為榜樣，進行正面的引導，對醫德高尚的醫護人員要進行表彰好獎勵，同時，對不能嚴格遵守醫德守則的醫護人員要進行批評教育，對于嚴重違反醫德的醫護人員更要給予處分。而醫療保險機構也可以積極參與激勵機制的激勵，例如，醫療保險機構可以向醫療機構提供一個激勵基金，定期將被保險人在該醫療機構發生的費用與其他同類型的醫療機構的相關費用進行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫療機構的醫療費用低于一定水平，則可以支付激勵基金，如果高于一定指標，則收回或倒扣激勵基金。從而激勵醫療機構更加積極主動的降低自身醫療費用，而保險機構也可以獲得一個更好的監督渠道，配合建立起有效的監督機制。

(三)建立醫療市場聲譽機制加強監督和激勵只是輔助手段，醫療機構和醫生的自律才是關鍵。建立有效的市場聲譽機制，可以督促醫療機構和醫生加強自身行為約束，進而更好的防范道德風險發生。醫療機構和醫生的聲譽可以由衛生部門等醫療行政機關進行評定，更要接受社會各界特別是患者的評定和監督。這要求有專門的調查機構對醫療機構的醫療實施情況進行調查，對患者進行調查，獲得一手資料，還需要有專業、有效的指標和統計方法對獲得的一首資料進行處理，最終形成客觀公正的評定結果，在此基礎上形成的聲譽機制才能加強醫療機構和醫生的自律性，督促其對自身行為進行制約。

(四)避免以藥養醫要徹底規避以藥養醫現象，有關部門必須對醫療市場進行改革，對醫療藥品生產商的生產結構進行改革，在藥品收購環節采用招標方式，提高公開透明度，避免因醫生收取回扣導致的藥品價格畸高的行為。也可以采取醫藥分離的方式，斬斷以藥養醫的渠道。即令醫生只有處方權，醫生只提供醫療服務，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫生和醫療機構與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現象。

篇7

一、醫療保險制度的概念和產生

關于醫療保險的概念，目前國內外學術界尚無統一的定論，對醫療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫療保險和狹義的醫療保險。我國以往和現行的職工醫療保險制度，表面上看只支付醫療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫療保險。我國計劃要建設的醫療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現實國情，短期內的醫療保險只能是努力完善醫療費用的保險或補償。所以，本文所指醫療保險，其實質即是狹義的醫療保險。在此，有必要區分醫療保險和疾病保險。

西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少于限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫療保險立法進入全面發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規范。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。

二、我國醫療保險制度的產生和發展

按照醫療保險費用來源的不同，可以將我國的醫療保險制度分為兩個時期：一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。

1.國家醫療保險時期。我國國家醫療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫療和勞保醫療保險制度。公費醫療制度是我國對機關和事業單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫療保險制度。我國公費醫療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區以及某些疾病流行區的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療措施》的規定，自此，便在全國實行了公費醫療制度。隨著享受公費醫療的人數不斷增加，公費醫療費用呈現較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫療管理問題的通知》中，進一步規定“享受公費醫療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫療經費中報銷?！?966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

2.社會醫療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫療保險制度存在的問題日益突出，如醫療費國家和企業包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫療費用控制機制，醫療費用增長過快；醫療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業負擔不均；勞動力流動不暢；醫療服務追求高成本，造成醫療資源浪費；公費醫療和勞保醫療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，由此，我國的醫療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規則，加上各種地方的地方政策法規以及試點經驗，已經構成中國醫療保險立法的基本原則和框架。

三、我國醫療保險制度存在的問題及對策

由于目前我國處于醫療保險的轉型時期，因此，醫療保險制度在醫保范圍、醫療保險金的籌集方式和渠道、醫療費用支付方式、醫療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險范圍窄，社會化程度低?，F行的醫療保險，由于制度不統一，使得我國公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展。

2.缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源。由于享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫療技術的發展，藥品和各項醫療費用的調整，各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時醫療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。

3.對定點醫療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。

針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：

1.實行“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優點：首先籌資比例低，統籌資金容易到位。其次有利于用好管好統籌資金。由于統籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫療的前提下，所享受的醫療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫療機構發揮作用，提高監管效率。

2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫院方面的醫療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優點：一是簡單易行，操作方便。二是體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫保覆蓋面，創造“多贏”格局。

3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。

4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫院技術水平的提高；有利于發揮各級醫院的作用，有效地改變患者在大醫院看病“三長一短”現象；有利于加強醫院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫療行為和費用進行監管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，借助現代化的計算機等工具進行統計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。

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1 醫療保險專業本科實踐教學中存在的問題。

1.1 缺乏實踐操作能力強的專業教師、實操指導性強的教材和模擬軟件。

（1）缺乏具有較強實踐能力的專業教師。

首先，目前大部分醫療保險專業教師都是“從學校到學?！?。由于目前的就業問題嚴峻，很多醫療保險專業的畢業生都選擇通過繼續深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。

因此，這些教師是沒有在專業實際部門工作的經歷或實踐的，雖然具有很高的專業理論水平，但是實踐領會與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動為專業教育實踐環節的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學歷要求等，有實踐能力的人才或有政策實踐的專家由于沒有高學歷而無法從教。

其次，醫療保險專業的交叉性造成了教師專業能力與實踐教學需要存在一定的差距。醫療保險需要教師既具有扎實的保險專業知識，又具有深厚的醫學底蘊。而某些院校醫療保險專業教師主要來自臨床醫學專業，這些教師有著深厚的醫學知識，但只有少數教師有過保險公司實踐經歷，多數教師對醫療保險專業知識了解有限，缺乏醫療保險的實踐經驗；另一個極端是，專業教師都來自于金融保險專業，有著深厚的金融保險學功底但缺乏一定的醫學知識。這些教師都很難將醫學知識和醫療保險實務有效結合。

（2）缺乏實踐性較強的專業教材和模擬軟件。

目前，醫療保險專業的核心課程中一般涵蓋了保險學、醫療保險學、社會保障學、人身保險學、健康保險學、醫院管理等課程。這些課程教材數量多，更新速度快，但是偏重于理論知識的介紹和管理條例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實務”，但是實務部分一般僅陳述某省市的醫療保險政策或者某商業醫療保險公司的條例、細則，缺乏實際操作內容的介紹和指導，缺乏相關案例的討論啟示與實踐延伸。

此外，醫療保險專業在許多高校并未配備實驗室或者與其他專業共用實驗室，并且各大高校在醫療保險實操模擬軟件的引進和開發方面投入過少。

1.2 缺乏專業教育基地和實踐教學基地。

由于醫療保險專業的特殊性，其專業教育基地和實踐教學基地的建設顯得尤為重要。目前，醫療保險專業理論教學體系發展較為完善，而實踐教育教學體系建設卻顯得有些力不從心，其主要表現就是缺乏專業實踐教育教學基地。學生在掌握相關理論知識后無法在實踐中得到進一步的認知和領會，這是各大高校普遍面臨的問題。專業實踐教育教學基地的匱乏造成了培養出來的學生理論知識水平和實際操作能力、理性認知和感性了解與實際情況存在較大差異，從而造成培養出來的學生無法較快地適應市場發展和需求。

1.3 實踐課程設置層次不清、實踐內容缺乏連貫性和遞進性實踐課程教學是一個完整的過程，必須按照教學發展的規律循序漸進地開展組織實踐教學，為學生提供相互承接、相互聯系的實踐課程。然而，現在部分高校開設的實踐課程沒有統一的、相互聯系的、遞進的、完整的實踐計劃和安排，造成教學混亂的局面，實踐課程教育的重點容易被學生和教師忽視，造成實踐課程被“混著過”，這些不利于實踐課程核心價值的體現和拓展，進一步造成了學生應付實踐課、教師胡亂安排實踐課的現象。[2]為了進一步培養符合市場要求的復合型人才，各大高校紛紛開設與醫療保險業相關的實踐課程，如去醫院醫?？?、商業保險公司等實操性實習單位熟悉相關專業崗位的職責及辦事流程，開展醫保政策實操手冊的學習，進行

數據處理軟件的上機實驗等。而這一類的實驗操作課程由于沒有統一、完整的教學安排，大部分支離破碎、流于形式，實際教學質量并不高，也未達到預期的目的。

2 醫療保險專業本科實踐教學內容體系的設計思路。

2.1 醫療保險專業本科實踐教學應具備的條件。

（1）“雙師”隊伍建設。

醫療保險專業教學不僅僅是理論知識的傳授，同時包括對學生動手能力的培養。因此，要求授課教師既精通醫療保險專業理論知識，同時又要熟悉醫療保險業務，如醫療保險產品分析、醫療保險計劃設計、醫療保險核保理賠、醫療保險產品營銷等。然而，由于教學任務和科研任務的雙重壓力，一般的專職教師很難達到這樣的要求。所以，在師資配備時，可以考慮安排“雙師”教學，即醫療保險專業理論課程部分由專業教師承擔，而實訓教學，尤其是課外實訓教學部分由保險公司相關專業人員負責。[3]“雙師”教學既有利于專業教師專心負責和深化理論教學、從而減輕壓力，也有利于讓學生接受一線專業人員最直接、最權威的指導，親身體驗醫療保險實務操作流程，加強學生運用知識的能力，避免出現理論與實踐脫節的現象。另外，各院校要考慮培養具有“雙師”特征的專業教師。例如，將現有的專業教師分批送到相關崗位去接受一定時間的培訓，回校后便可勝任醫療保險專業相關課內實訓教學活動的開展，同時也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。

（2）實踐教學基地建設。

社會醫療保險實踐教學可以充分利用現有資源，建立校內實踐基地和校外實習基地。在校內通過對現有資源的整合利用，建立包括實訓實驗室、多媒體教室等，進行崗位模擬、現場討論、計算機模擬操作等教學。在校外，各大高校應當積極與企事業單位（如醫院醫?？?、政府醫保局、商業保險公司等）、民間團體（如醫療保險協會等）合作，將其建設為長期實踐基地，定期組織學生去參觀、學習和交流，從而提高學生的社會實物參與度和社會問題認知程度。另外，還應當聯系相關企事業單位，了解相關單位在未來發展的知識需求和人才需求，根據市場需要培育滿足企業發展目標與學生發展目標的人才。此外還應加強與外界交流，建立多種渠道，及時為專業學生提供更全面的市場信息和社會信息，以便學生在大學四年的時光里做出更好的安排和計劃。

（3）實踐教學資料的準備。

實踐教學需要有與之相配套的實踐教學指導教材、實踐模擬操作軟件等資料。體現出各部分實踐教學的目的和要求、實踐的方式及手段、實踐教學效果的考核和評價辦法。根據需要編制實踐教學指導教材一部，教學軟件可以通過外購或其他途徑取得。

2.2 醫療保險專業本科實踐教學的形式。

（1）課堂實踐教學。

醫療保險專業本科課堂實踐教學內容分為基礎理論和基本制度兩個部分。在介紹基本理論知識時，由于側重于對基本理論知識的理解，可以采用案例討論的形式進行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進行；在基本制度運用階段，其實踐內容應側重于加深學生對基本制度的理解以及實際操作能力的培養。這部分內容著重培養學生的溝通協調能力、動手操作能力等基本的工作能力。因此，在內容設計上應能夠體現社會醫療保險職位的特點。可以按照醫療保險的職位設計實踐內容，在實踐過程中運用模擬實際職位手工操作與軟件操作相結合的方式進行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實訓室，引進保險公司的經營管理制度進行課堂教學企業化管理試點，裝備模擬保險流程各環節的專業教學軟件。

（2）校園實踐教學。

在學校模擬保險企業等開展有關活動，培養學生的保險文化和職業素養。組織辯論會、演講會等，訓練學生的口語表達能力、公關能力，培養其團隊意識和吃苦耐勞精神，增強學生獨立處理問題和適應保險市場的社會競爭能力。通過各種公開和內部的勞動與社會保障專業知識競賽，普及相關知識。激發了學生的學習熱情。[5]還可以組織專業學生在校內向同學開展大學生醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療等政策咨詢服務。

科研和創新活動是本科教育的重要組成部分?？萍几傎愐彩轻t療保險專業本科實踐教學的一種形式，是實現創新教育的有效載體，是展現高校教育教學質量的平臺。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學科競賽，對于推動醫療保險專業教學建設和教學改革，促進教學與科研的結合，促進素質教育的實施，激勵學生的學習積極性，培養大學生的創新能力、協作精神和理論聯系實際能力等諸多方面具有積極意義。醫療保險專業要倡導和鼓勵學生積極參與“挑戰杯”、“新苗計劃”、“未來學術之星”等校級大學生科研課題、大學生創業計劃大賽等各類科研比賽項目。

（3）社會實踐教學。

校外綜合實習部分結合學生畢業實習進行。

目前，醫療保險專業社會實踐中的醫學實踐未受到足夠的重視。醫療保險專業開設醫學課程是專業工作的需要，但實際教學中總認為知道一些臨床醫學知識即夠用，忽視臨床操作技能訓練。因此，作為一個完整的校外實踐，醫院臨床實習是必不可少的。醫療保險專業本科的社會實踐部分應建立醫院臨床實習和保險公司、醫保部門“雙實習”制度。[7]社會實踐教學的具體做法是：根據醫療保險專業的課程特點可以選擇醫院、醫保中心、商業保險公司作為其校外實習基地，由實習單位教師指導學生從事具體的工作。其內容應體現社會醫療保險學的基本理論和基本技能，一般按照實際的工作程序安排實習的內容，以鍛煉學生各方面的能力為主，具體內容和程序可與實習基地教師合作確定。力求使學生在實習期間有良好的實習效果，獲得實習單位好評，為畢業生就業創造條件，實現實習后直接與實習單位簽約就業。

（4）各實踐環節可以相互聯系、相互滲透。

實踐教學課程設置應當有明確的目標和計劃，按照不同年級學生的能力特點和專業知識水平進行安排，可將醫療保險專業理論教學環節、實踐教學環節、畢業論文緊密結合起來。通過專業認知實踐、課程實踐教學、獨立實驗課、專業課題調研課、相關職業技能培訓、畢業實習等形式，開展課內外相關實習課程，課程內容層層遞進、相互聯系，形成整個專業實習課程整體流程，培養出實操能力強、學習能力強、專業與市場對口的學生。[8]

1）理論課程與實踐結合。如《社會調查方法》這門課主要由操作性和綜合設計性實訓項目組成。綜合設計性實訓項目要求學生完成一項實驗課題，主要目的是運用所學理論知識，針對醫療保險改革中的熱點問題，設計問卷并進行

統計分析。每學期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設計問卷、發放和回收問卷、做統計分析，最后撰寫實驗報告。

2）畢業論文與實踐的結合。如：承擔了校級科研項目的同學，由于有科研項目任務，因此會組織其他學生作為小組成員，利用暑期或平時的實踐課程進行問卷調查，然后進行統計分析，提出有針對性的問題和對策，最終各位小組成員完成這個項目的子課題并分別作為各自畢業論文的選題，從而較為成功地將學生科研與畢業實習、畢業論文有機結合起來。

2.3 對學生學習效果的評價。

對課程的考核應當體現理論知識的掌握和綜合素質的提高兩個方面?？梢越Y合課堂內外的教學采用“過程評價+考試考核”綜合評價模式，考試考核學生對醫療保險學基礎理論、基本制度的掌握情況，其中過程評價主要對學生活動過程中綜合表現情況進行評價，可以根據具體的內容建立相應的評價體系。在評價過程中，可以選擇相鄰兩屆學生的綜合素質評價結果進行對照，以此來評價其教學效果。

3 結語。

一個完整的醫療保險專業本科實踐教體系應包括實踐教學條件、形式和評價，而開展該專業的實踐教學內容體系的研究，將有益于全面實現專業教學目標體系，并為教學條件和實踐管理提供較為具體的科學指導。充分挖掘醫療保險專業實踐教學內容，擴展實踐教學內容在整個教學計劃中的比重，進一步完善實踐教學體系，使課堂實踐教學、校園實踐教學、社會實踐教學相互補充，形成一個相對獨立的有機的整體，為學生能力的拓展和將來的就業打下良好的基礎。

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篇10

一、 美國管理式醫療及其風險管理模式

管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，社會醫療保險和大部分商業保險也都采用了這種模式。管理式醫療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫療服務提供者聯合提供服務的醫療保險形式。管理式醫療的提供者既可以是專業性的醫療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫院組織和醫生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優先服務提供者組織(PPO)和服務點計劃(POS)[7]。管理式醫療的基本特征是:醫療保險機構同醫療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網絡;保險機構以收取的保費向醫療服務提供者支付相對固定的醫療費(定額付費);醫療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續的服務;投保人在保險公司指定的醫療服務提供者處接受服務時享受優惠。

管理式醫療在美國的發展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫療保險各方所認可和接受，成為世界醫療保險的發展方向。保險公司與醫療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產生的風險，因此，美國的管理式醫療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫療服務。為規避保險公司的風險，保險公司與一批醫生和醫院簽約，建立一個醫療網絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網絡的運行，就等于保險人支付醫療網絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫療網絡得到醫治。保險公司通過買入醫療網絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫院和醫生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業保險公司，建立醫療網絡，與一批醫生簽約的管理式醫療運作模式實質上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。

管理式醫療模式以有效控制醫療費用的增長而著稱。醫療服務市場是由醫療服務提供者控制的賣方市場，除非醫療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫療的實質是通過與醫療服務者簽約，積極主動干預醫療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫療服務提供者定額付費。當醫生按服務項目收費時，醫生傾向于提供更多的服務;當醫生收到的是一項固定費用時，醫生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據美國衛生部公布的數據，采用管理式醫療的健康維持組織(HMO)比傳統按項目付費的醫療保險至少要節約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫療服務賬單，達到降低管理成本的功效。

按“人頭付費”，改變了醫療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫療費用的總支出，并以此強迫醫療服務提供者承擔經濟風險，自覺規范自己的行醫行為。另外，按“人頭付費”在為醫療服務提供者提供了一筆相對穩定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫療保險經費的使用、管理權交給了醫院和醫生，調動他們精打細算、合理使用醫療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫療服務質量的提高。管理式醫療按“人頭付費”原則，充分調動了醫療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫療基金的使用效率，取得保險方實現費用控制，買方得到較好的醫療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。

二、 我國現階段醫療保險的現狀

目前，國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組已經成立，掀起社會各界對醫療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發展研究中心有關課題組發表了《中國醫療衛生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”。根據世界衛生組織《2002年世界衛生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫院只能通過變相增加檢查費和藥費來養活自己[6]。由于醫療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫療費用居高不下，成為當前制約醫療保險發展的“瓶頸”。

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一、 美國管理式醫療及其風險管理模式

管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，社會醫療保險和大部分商業保險也都采用了這種模式。管理式醫療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫療服務提供者聯合提供服務的醫療保險形式。管理式醫療的提供者既可以是專業性的醫療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫院組織和醫生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優先服務提供者組織(PPO)和服務點計劃(POS)[7]。管理式醫療的基本特征是:醫療保險機構同醫療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網絡;保險機構以收取的保費向醫療服務提供者支付相對固定的醫療費(定額付費);醫療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續的服務;投保人在保險公司指定的醫療服務提供者處接受服務時享受優惠。

管理式醫療在美國的發展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫療保險各方所認可和接受，成為世界醫療保險的發展方向。保險公司與醫療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產生的風險，因此，美國的管理式醫療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫療服務。為規避保險公司的風險，保險公司與一批醫生和醫院簽約，建立一個醫療網絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網絡的運行，就等于保險人支付醫療網絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫療網絡得到醫治。保險公司通過買入醫療網絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫院和醫生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業保險公司，建立醫療網絡，與一批醫生簽約的管理式醫療運作模式實質上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。

管理式醫療模式以有效控制醫療費用的增長而著稱。醫療服務市場是由醫療服務提供者控制的賣方市場，除非醫療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫療的實質是通過與醫療服務者簽約，積極主動干預醫療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫療服務提供者定額付費。當醫生按服務項目收費時，醫生傾向于提供更多的服務;當醫生收到的是一項固定費用時，醫生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據美國衛生部公布的數據，采用管理式醫療的健康維持組織(HMO)比傳統按項目付費的醫療保險至少要節約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫療服務賬單，達到降低管理成本的功效。

按“人頭付費”，改變了醫療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫療費用的總支出，并以此強迫醫療服務提供者承擔經濟風險，自覺規范自己的行醫行為。另外，按“人頭付費”在為醫療服務提供者提供了一筆相對穩定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫療保險經費的使用、管理權交給了醫院和醫生，調動他們精打細算、合理使用醫療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫療服務質量的提高。管理式醫療按“人頭付費”原則，充分調動了醫療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫療基金的使用效率，取得保險方實現費用控制，買方得到較好的醫療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。

二、 我國現階段醫療保險的現狀

目前，國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組已經成立，掀起社會各界對醫療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發展研究中心有關課題組發表了《中國醫療衛生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”。根據世界衛生組織《2002年世界衛生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫院只能通過變相增加檢查費和藥費來養活自己[6]。由于醫療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫療費用居高不下，成為當前制約醫療保險發展的“瓶頸”。

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從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫療保險體系，構建了較完備的醫療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現象也是屢見不鮮。碩士論文，醫療保障。

一、低保群體醫療保險的基本狀況及分析

現以豐城市原始調研數據為依據，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫療保障體系中存在的問題。

1.調查基本情況與初步分析

我們共調查了豐城市100戶低保家庭，城市和農村各50戶。（1）年齡結構：低保群體多數是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家帶來低保救濟和老人供養的雙重壓力。碩士論文，醫療保障。碩士論文，醫療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發放的低保金及子女給予的贍養費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫療費用：在100戶被調查低保戶中，有一半以上的被調查者的年平均醫療費用在500元左右，超過四分之一的被調查者的年平均醫療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。

2.存在的問題：（1）醫療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調查的100戶中，平均每年的醫療費用支出在1000元左右，而這些醫療費用支出是在城鎮基本醫療保險、新農合和城鄉療救助報銷之外的。據被調查的低保戶反映，其醫療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫院才能報銷。報銷醫療費用的范圍僅僅局限于國家規定的醫藥目錄，很多疾病的相關治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫療費用，而住院各項醫療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫院偏少，僅有豐城市人民醫院、豐城市中醫院以及豐城市紅十字會醫院三家是醫療保險定點醫院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農村地區來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫療保障。（3）報銷手續過于繁雜，報銷花費時間過長。調查發現，低保戶對現行醫療保險體制不滿意的一個主要原因是手續太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續，減少程序。比如，豐城市的醫療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉鎮、縣市民政以及醫保、新農合等相關部門的審核，手續繁瑣，審批時間長達一個多月。

二、政府為低保群體采購商業醫保的政策設計

1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農村醫保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償的方案，太保可以從醫?；鹬刑崛?0%的管理費，征繳、管理、監督三權分立。（2）河南新鄉模式：自04年起河南新鄉的新農合作就委托中國人壽保險公司新鄉分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉開始將城鎮居民和職工基本醫保委托給壽保公司經辦或部分經辦。

2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據各地的實際情況采集原始數據并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監”分離制度，政府負責醫保方案制定和出臺相關政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫保運行管理中的報銷，結算和審核等工作。（3）政府規定保險公司可以從醫?；鹬刑崛?%—10%的管理費用，具體比例由各地根據實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫?；饎潛艿奖ｋU公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現醫保基金和政府其他資金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統一管理，實現專項資金和分公司其他費用分開核算。

三、政府為低保群體采購商業醫保的政策論證

1.政策成本分析：09年我國低?？側藬禐?107萬人，根據豐城市的調查數據，低保戶期望的醫療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫療費用支出約為1000元，則

總成本：71.07億元

低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。

其中：城鎮基本醫保和新農合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）

其他補充，如城鄉醫療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）

商業醫保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）

即政府實行為低保群體采購商業醫保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。

2.政府財政可承受性分析

低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。

政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以精簡政府機構，減少工作人員，節省財政經費：按河南新鄉模式，工作人員由544人減少到50人，財政經費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節省額至少有2億元。

政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以降低不合理的醫療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節省額至少有1千萬元。

其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫療保障。

則政府財政還需負擔7.32573億元。

可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。

參考文獻:

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收錄日期：2013年9月3日

一、引言

醫療服務過程是一種高度專業化的活動，醫療保險一經出現，傳統醫療服務的參與者由原先簡單的醫患關系轉變為醫療機構、被保險人和醫療保險機構的三方關系，醫療保險機構在被保險患者接受醫療服務的過程中充當了“買單”的角色，即被保險人接受的（或者說是醫療機構提供的）醫療服務是由醫患雙方之外的第三方——醫療保險機構支付的。由于醫療保險市場信息的不對稱和保險機構風險管理機制的不完善，被保險人和醫療機構極易在接受（提供）醫療服務過程中，為了追求自身利益的最大化，聯合起來對付保險機構，從而產生道德風險。醫療保險中的道德風險是醫療保險機構所面臨的最重要風險之一，也是一個世界性的難題。道德風險的存在扭曲了正常的醫患醫療行為，不僅會引起了醫療費用的增長和浪費，也會直接導致醫療保險的賠付率處于較高水平，嚴重影響了保險機構的穩健經營。

在我國，醫療保險起步較晚，醫療保險體制也存在諸多的缺陷，醫療保險中的道德風險就表現得更為嚴重。因此，如何有效地對我國醫療保險中存在的道德風險加以識別、管理和控制，提高對有限資源的利用率，降低醫療費用的過度膨脹和浪費，促進我國醫療保險水平的提高，是一個值得我們認真去探討與研究的問題。

二、醫療保險中道德風險的產生途徑

（一）患方。在參加醫療保險的情況下，人們將面臨較低的醫療價格，當消費者只需支付其醫療費用的一小部分且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫療服務的需求就不可避免?；颊邔︶t療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面：

第一，被保險人的過度消費。由于醫療保險減免了個人所需支付的全部或部分醫療費用，所以患者的醫療服務需求量就會比個人自負全部醫療費用時的消費量大。一般說來，疾病發生后可以有許多治療方案，人們往往認為越昂貴的方案效果越好，因此有醫療保險的患者，通常選擇更昂貴的治療方案，從而影響了醫療保險機構的成本控制函數，當患者接受成本超過其期望收益的護理時，過度消費就產生了。

第二，被保險人的欺詐行為。在醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下。社會上，有許多人購買了醫療保險，他們為了騙取保險賠付，通常會使用冒名頂替，即未投保的冒用投保人姓名住院，或是隱瞞既往健康狀況，對病史做虛假陳述等手段。被保險人利用這些虛假手段，騙取個人醫療保險賠付，從而給醫療保險機構造成巨大損失，極大地損害了保險機構的利益。并且此類欺詐行為常見于親屬之間，如兄弟、姐妹、父子、母女或朋友之間。在保險理賠過程中，保險機構很難得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以參與到醫療過程中，不能通過直接管理醫療服務來杜絕被保險人的欺詐行為。

（二）醫方

首先，醫療機構對醫療服務具有壟斷性。醫生在其提供醫療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制醫療消費的種類與數量，加上疾病具有突發性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。

其次，醫療服務的過度供給創造了需求。在傳統的按服務付費制度的情況下，醫療服務提供方因其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫療服務提供者提供過多的或昂貴的醫療服務，從而誘發了需求。

再次，以藥養醫的體制。這種體制使得醫療機構的收入與醫療費用的高低成正相關關系，因此從效用最大化的角度出發，醫療機構有動力促使醫療費用的上升。

（三）醫療保險機構。盡管近年來我國保險機構在醫療保險方面已經開始了大膽的探索和積極創新，并進行了一些試點，但總體說來，仍然存在風險控制能力薄弱等問題，如在核保核賠方面，一些公司尚未建立專門的醫療險核保核賠制度，缺乏醫療保險的核保核賠資料認證體系，難以控制道德風險的發生。

現階段，由于醫、保、患三方權利義務的不對等，醫患雙方為了各自的利益可能聯合起來對付保險機構，而保險機構與醫院和患者之間缺乏有效的控制關系，難以形成利益共享、風險共擔的合作機制，保險機構難以介入到醫療服務選擇的過程中，無法針對醫療服務內容進行合理性認定，難以控制醫療費用的支出。

三、醫療保險中道德風險的控制

（一）患方道德風險的控制。被保險人道德風險的表現主要是產生額外的醫療服務，造成醫療資源的浪費。事實證明，被保險人與保險機構之間合理分擔醫療費用風險，可以降低投保人產生道德風險的程度。

第一，合理設計免賠條款。即被保險人對于發生的醫療費用，必須自己首先承擔一筆小額費用，超過一定數額的醫療費用才由醫療保險機構承擔。合理的免賠額不僅可以減少賠付審核時的管理費用，還可以抑制一部分被保險人的服務需求，從而降低醫療保險的支付。

第二，實行共保條款。實行該條款可使被保險人和醫療保險機構都承擔一定比例的醫療費用，這樣被保險人就有減少額外醫療服務的動機。因為在共保條款下，被保險人要承擔額外醫療服務的部分成本，提高了被保險人的自付水平。

第三，實施保單限額。由于一些疾病治療費用非常高，而且很難估測該疾病最終的花費，為了降低道德風險，醫療保險保單通常采取規定上限來限定保險的總額。該辦法是對被保險人的醫療花費規定費用或服務量設立封頂線，限額以內的由醫療保險機構支付，限額以外的部分由被保險人自己支付，按服務項目分項規定的一般稱為限額，總的支付限制一般稱為最高限額。這樣做雖然可以降低被保險人的道德風險，但不適合大病和重病患者。

（二）醫方道德風險的控制。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為后付制和預付制兩種。目前，醫療保險機構與醫療機構之間的費用結算主要是后付制，這種付費方式使得醫療機構的收入與提供的服務量直接相關，極易誘導醫療機構向被保險人提供過度的醫療服務，導致保險機構的利益受損。要防范或降低醫療機構的道德風險，必須改變醫療費用的補償方式，實行醫療費用預付制下的費用償付方式。這種償付方式使得醫療機構提供醫療服務的數量與醫療機構的收入不直接掛鉤，醫療機構和保險機構目標效用函數在一定程度上得到了吻合，醫療機構才有動機控制醫療費用的盲目增長，有利于降低醫療機構的道德風險。雖然預付制可以降低醫療機構的道德風險，但也存在一些問題。為此，對于醫療費用的補償方式，應以總額預付制為基礎，進行預付制與后付制的有機組合，根據醫療服務的多樣性綜合運用多種支付方式。同時，應建立質量評估監測體系，結合質量校正系數調整給付費用。

（三）保險機構風險管理水平的加強

第一，建立醫療保險業務科學的風險評估體系。與一般的保險業務相比，醫療保險經營設計風險類型更復雜、種類更多，風險評估體系的建立要結合醫療保險業務的經營特點，分析不同環節可能存在的潛在風險，從而逐步積累醫療保險業務經驗數據，完善商業醫療風險控制的指標體系。

第二，規范醫療保險的條款設計。信息不對稱是普遍存在的，通過保險機構的核保程序不可能完全消除投保人（被保險人）與保險人之間的信息不對稱問題，從而保險機構也不能準確地了解被保險人的健康狀況，因此逆向選擇的風險依然存在。我國現行的醫療保險條款不是很嚴謹、完善，存在著許多漏洞，為逆選擇風險提供了可乘之機。要確保醫療保險的健康發展，就必須對現行的醫療保險條款加以規范，并使之符合國際慣例。

第三，引進復合型人才，提高業務水平。醫療保險的市場定位、風險評估、保險類型的設計和保障范圍的確定均是專業性很強的經營項目，建立一支有掌握保險、醫學、法律等知識的復合型人才組成的專業隊伍，才是提高醫療保險業務水平、控制道德風險的關鍵所在。

第四，建立有效的監督機制。監督是防范產生道德風險的重要保障，它可以未雨綢繆，防患于未然，一旦發現一點蛛絲馬跡，就可以采取斷然措施，糾正偏差，從而能夠規范醫方的行為，減少信息成本，降低不確定性，把阻礙醫、保、患三者合作得以進行的因素減少到最低程度。

主要參考文獻：

[1]丁愛華，楊芳.借鑒管理式醫療，降低商業醫療保險中的道德風險[J].金融縱橫，2010.1.