引論：我們?yōu)槟砹?3篇神經(jīng)外科醫(yī)生論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
神經(jīng)外科教學屬于實踐性很強的學科，教學過程中如果一味地強調術中知識而忽略臨床實踐操作則難以培養(yǎng)合格的臨床外科醫(yī)生。神經(jīng)外科病情復雜，手術操作難度較大[1]。近年隨著顯微技術的發(fā)展，顯微鏡及神經(jīng)內鏡在神經(jīng)外科中的應用越來越廣泛，這給神經(jīng)外科臨床教學帶來新的挑戰(zhàn)[2]。盡管近年我國神經(jīng)外科技術取得一定的發(fā)展，但與發(fā)達國家相比，我國神經(jīng)外科人才仍存在較大的缺口，因此在短時間內培養(yǎng)一批高素質的神經(jīng)外科臨床醫(yī)生尤為重要[3]。為了提高神經(jīng)外科微創(chuàng)手術的教學質量，本醫(yī)院于2012年5月至2013年5月對神經(jīng)外科專業(yè)學生在傳統(tǒng)教學的技術上進行教學改革，旨在提高學生的學習質量，現(xiàn)報告如下。
1 資料及方法
1.1 臨床資料
2012年6月至2013年6月選取2009級神經(jīng)外科1班醫(yī)學生45例為觀察組，同時選取神經(jīng)外科2009級2班學生42例為對照組，兩組學生性別、年齡、學習成績無統(tǒng)計學差異（P
1.2 方法
1.2.1 對照組
對照組采用傳統(tǒng)教學，教師按照大綱內容進行講課，并解答學生上課過程中遇到的問題，課程結束后對學生進行成績考核，并讓學員完成臨床技能考核。
1.2.2 觀察組
觀察組在對照組的基礎上對課程進行改革，具體措施如下：（1）充分利用多媒體資源：外科教學本身比較抽象，因此結合多媒體教學，可以使得教學圖文并茂，容易激發(fā)學生學習興趣，有助于提高學生對知識的理解，并活躍課題學習氣氛，提高教學效果。此外，通過臨床病例、圖片信息、病例錄像使得臨床教學更加具體及豐富。（2）利用實驗動物進行顯微外科操作：顯微血管吻合技術是臨床外科醫(yī)生基本技能，通過加強顯微血管吻合操作，可更好地讓學生掌握無創(chuàng)顯微技術的技巧及理論知識。顯微血管吻合手術不僅可由于復雜的頭顱外科手術中，而且可由于缺血性腦病血運重建中，因此，通過加強學生這方面的操作技能對提高學生臨床操作水平具有重要的意義。（3）加強學生儀器設備的應用能力：神經(jīng)外科要求學生具有良好的操作技能，因此，熟練掌握各種儀器設備對提高學生操作技能具有重要的作用。因此臨床教學過程中，各醫(yī)學院應根據(jù)本院實際情況，合理引進先進的儀器設備，并提高學生對先進儀器設備的操作能力。（4）提高學生團隊合作意識：外科手術尤其是操作過程復雜的外科手術，非常強調團隊合作精神，從手術準備、基本器械的應用、無菌操作、手術入路、止血等過程均需要外科醫(yī)生與臨床護士密切配合，因此應加強學生團隊合作意識，并有意地鍛煉學生團隊協(xié)調能力。（5）嚴格考核制度：嚴格考核制度才能保證學員充分掌握外科手術的操作技能，同時也是檢驗教學效果重要方法。因此，考試前應對神經(jīng)外科學生制定相關考核表，并對主考老師加強培訓，做到嚴格考核。
1.3 統(tǒng)計學分析
采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)（±s）表示，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間計數(shù)資料采用c2檢驗，P
2 結果
對照組相比，觀察組期末知識理論考核成績、實驗操作分數(shù)、論文撰寫能力、團隊合作評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
臨床神經(jīng)外科是一門內容廣泛、專業(yè)性強的學科，其涉及內部包括神經(jīng)生理、神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理等縱多學科[4]。科目概念抽象，理解較困難，而部分醫(yī)學學生由于神經(jīng)外科學習時間較短，因此對內容的掌握度不夠，從而導致學生對知識的掌握不夠詳細，影響學生醫(yī)學技能的培訓，因此，培養(yǎng)復合性的神經(jīng)外科學生是神經(jīng)外科臨床帶教老師主要任務和責任。通過對傳統(tǒng)教學方法進行改革可提高神經(jīng)外科學生學習興趣及積極性，從而提高學生外科操作技能。本研究中觀察組期末知識理論考核成績、實驗操作分數(shù)、論文撰寫能力、團隊合作評分顯著高于對照組，從而表明對神經(jīng)微創(chuàng)手術外科醫(yī)學生應用新型教學方式能激發(fā)學生學習興趣，提高學生學習成績。
參考文獻
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南昌 劉建宏
張俊廷醫(yī)生簡介：張俊廷醫(yī)生現(xiàn)為北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師、教授、碩士生導師、北京市突出貢獻專家，享受國務院特殊津貼。張俊廷主任從事神經(jīng)外科工作30余年，現(xiàn)負責顱底和腦干疾病的臨床、教學及科研工作，他擅長診治顱底病變、腦干病變、顱底腫瘤、腦干腫瘤、脊髓髓內腫瘤等疾病，每年完成顱內復雜疑難性腫瘤及脊髓內腫瘤顯微手術近500例，無論在手術的數(shù)量、全切率及術后療效上，均達到國際領先水平。上世紀八十年代后期，張俊廷主任作為主要技術骨干承擔了王忠誠院士領導的“脊髓髓內腫瘤和腦干腫瘤”這一開創(chuàng)性的攻關項目，并在此項研究工作中總結出一套完整的易于推廣的治療方案，減少了該項手術的副損傷，使患者的傷殘率及死亡率明顯下降。近年來，張俊廷主任主持并完成了多項國家級、省部級科研項目的研究工作，以第一作者的身份在國內外發(fā)表學術論文50余篇，并榮獲國家級科技進步獎、北京市科委科技進步三等獎、中華醫(yī)學獎二等獎等多種獎項。
上海周良輔主任擅長做腦腫瘤切除手術
我是來自海南的求醫(yī)者，今年53歲。2006年7月份，我在本地醫(yī)院被確診患了腦干腫瘤。最初，我準備在當?shù)啬橙壖椎柔t(yī)院做手術，但主刀醫(yī)生卻說，由于我的腦干腫瘤部位特殊，手術成功的可能性只有5%，并說即便手術成功了，也有很大的幾率會復發(fā)。聽了主刀醫(yī)生的話，我的心都涼了。和妻子商議后，我們決定再找別的醫(yī)生看看。后來，經(jīng)朋友介紹，我們找到了上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科的周良輔主任。周主任看完我的CT片后，認為進行手術的風險并沒有那樣高，而且手術后的效果會非常好。周主任的話讓我又看到了希望。兩天后，周主任親自為我做了手術。該手術進行了近8個小時，把周主任累得疲憊不堪，但手術非常成功。術后，周主任每天早晨都來詢問我的病情，并讓我放松心情、樹立信心。在周主任及護理人員的精心治療與護理下，不到10天的時間，我就拔掉了身上的各種管子。一個月后，周主任又為我制定了詳細的康復治療方案。現(xiàn)在，我已經(jīng)出院8年多了，每天早晨能慢跑1個小時，晚上還能跳2個小時的舞，和正常人沒有區(qū)別。是周主任和他的醫(yī)療團隊解除了我的痛苦，拯救了我的生命。上海華山醫(yī)院不愧是我國的一流醫(yī)院。作為一名復雜性腦干腫瘤患者，我真的無法用語言來表達我對周主任的感激之情。我只想說，能有周良輔主任這樣醫(yī)術精湛的醫(yī)生，真是我們患者的造化啊！
海南 王慶州
周良輔醫(yī)生簡介：周良輔醫(yī)生現(xiàn)為上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師、中國工程院院士、國家級突出貢獻專家、上海市神經(jīng)外科臨床醫(yī)學中心主任、上海市華山神經(jīng)外科（集團）研究所所長、WHO神經(jīng)研究和培訓中心副主任、中華神經(jīng)外科學會副主委、上海中華神經(jīng)外科學會主委、上海市衛(wèi)生局專家委員會委員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會委員、亞太神經(jīng)外科協(xié)會執(zhí)行委員、亞太顱底外科協(xié)會執(zhí)行委員。周良輔院士1965年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學院，1985年以客座教授的身份赴美國明尼蘇達大學醫(yī)院神經(jīng)外科、Mayo Clinic（梅奧診所）及UCLA神經(jīng)科學習考察。多年來，周良輔院士一直從事顯微外科、顱底外科、神經(jīng)導航外科、內鏡外科、立體定向放射外科及細胞分子神經(jīng)外科的臨床、教學及科研工作，在腦動脈瘤、顱內及脊髓腫瘤等多種神經(jīng)外科疾病的診療方面有極深的造詣，曾榮獲國家科技進步獎、杰出外科醫(yī)生獎、上海市醫(yī)學榮譽獎、中國醫(yī)師獎等多種獎項。
天津楊學軍主任治好了我妹妹的腦瘤
我妹妹原本是個多才多藝、品學兼優(yōu)的好學生。可到了四年級，她的嘴開始歪斜，晚上睡覺不斷地講夢話，字也寫不好，連走路也走不穩(wěn)了。后經(jīng)去醫(yī)院檢查，她被確診患有腦瘤。腦瘤長在腦干上。在我的記憶中，從確診她患有腦瘤那一天起，媽媽的眼淚就沒有停過。當時的無錫沒有任何一個醫(yī)院能接收她，于是我們輾轉來到了蘇州。在蘇州第二人民醫(yī)院，我們請了當時的一位知名專家為她進行手術。術后，我妹妹整個人都變形了，嘴歪，右眼也看不見東西，好在手術還算成功。可惜好景不長，就在我妹妹小學畢業(yè)那年，她的腦瘤復發(fā)了。我們全家再次趕去蘇州，醫(yī)生說如果再次接受手術治療的話，必須在第一次手術的刀疤上再次開刀。爸爸媽媽怕她承受不了手術的痛苦，決定讓她接受放射性r刀手術。可誰知錢花了數(shù)萬元，療效卻一點也沒有。后來又進行了多次手術，醫(yī)生都麻木了，每次手術都好像只是完成一個例行任務。這對年幼的她來說太不公平了！就在我們全家絕望的時候，一位醫(yī)生告訴我們天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科的楊學軍主任擅長治療各種疑難復雜的顱腦腫瘤。于是，我們來到了天津，并找到了楊學軍主任。第一次見到楊主任時的情景，令我至今難忘。當時，楊主任在了解完我妹妹的情況后，含著眼淚走到我妹妹的身前，用他那雙大而有力的手輕輕撫摸她的頭發(fā)，說：“放心吧，叔叔會讓你好起來的！”楊主任在為我妹妹做了詳細的檢查之后，建議先為她進行抗感染治療及其他輔助治療（第三次手術后，我妹妹的眼部發(fā)生了嚴重的感染），然后再實施手術治療。兩個星期后，楊主任針對我妹妹的病情，邀請相關科室的專家為她進行了一次會診，并于3天后，親自為她做了腦瘤切除手術，手術非常成功。術后，楊主任每日都會為我妹妹仔細地檢查手術傷口，并耐心地詢問她的恢復情況。一個月后，經(jīng)過楊主任及護理人員的精心治療及護理，我妹妹的身體逐漸得到恢復。這之后又接受了一個月的輔助治療她就順利地出院了。如今，10年過去了，我妹妹的腦瘤沒有再復發(fā)。我們做夢都想不到我妹妹的病會這么徹底地痊愈。在最后一次復查結束后，我的爸爸媽媽哭著擁抱了楊主任！是楊主任用他精湛的醫(yī)術挽救了我妹妹的生命。在這里，我要衷心地對楊學軍主任說一聲：“謝謝您了，楊主任！”
無錫 孫婷
楊學軍醫(yī)生簡介：楊學軍醫(yī)生現(xiàn)為天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師、天津醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院神經(jīng)外科教研室主任、天津市神經(jīng)病學研究室主任、中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學會資深專家、中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會委員、中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會委員。楊學軍主任畢業(yè)后一直從事腦腫瘤疾病的臨床、教學及科研工作，擅長診治顱腦創(chuàng)傷、腦血管疾病、脊柱脊髓疾病、顱腦腫瘤等神經(jīng)外科疾病，尤其擅長腦和脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤，包括腦膠質瘤、遺傳性神經(jīng)腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、血管母細胞瘤、室管膜下巨細胞星形細胞瘤等）、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤及垂體瘤等的診治。近年來，他主持并完成了多項國家級、省部級科研項目的研究工作，以第一作者的身份在國內外發(fā)表學術論文80余篇，并榮獲國家科技進步二等獎、天津市科技進步一等獎、天津市科技進步二等獎、天津市十一五特殊貢獻獎等多種獎項。
成都毛伯鏞教授治好了我的垂體腺瘤
篇3
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年來，隨著經(jīng)濟發(fā)展、社會進步和醫(yī)療模式的轉變，對醫(yī)學人才培養(yǎng)的質量也提出了更高要求。通過八年制醫(yī)學教育培養(yǎng)厚基礎、寬口徑、高素質、強能力、優(yōu)潛質的醫(yī)學專門人才是我國為適應新形勢、培養(yǎng)與國際接軌的醫(yī)學“精英”而推出的醫(yī)學高等教育改革的重要舉措。北京大學醫(yī)學部自2001年開始試辦長學制（八年制）醫(yī)學教育以來，已有5批八年制研究生業(yè)完成了臨床實習任務并順利畢業(yè)。現(xiàn)就我科多年來對八年制研究生的培養(yǎng)體會進行總結，以期對完善八年制醫(yī)學教育有所幫助。
1 八年制醫(yī)學生的培養(yǎng)目標
在2009年11月8日第六屆中國八年制醫(yī)學教育峰會中通過的《八年制醫(yī)學教育臨床教學培養(yǎng)目標與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學應遵循“八年一貫，整體優(yōu)化，強化基礎，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質”的辦學原則；強調“通識通科的醫(yī)學基礎，貫穿全程的綜合素質和面向未來的發(fā)展?jié)撃堋钡呐囵B(yǎng)理念；以“培養(yǎng)具備較扎實的醫(yī)學基本理論、基本知識、基本技能，較強的臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質的醫(yī)學專門人才”為目標，為學生成為醫(yī)學科學已知領域的革新者和未知領域的開拓者打下堅實的基礎[1]。
2 八年制醫(yī)學生的基本要求
就培養(yǎng)的具體要求而言，八年制醫(yī)學博士研究生應具有良好的職業(yè)態(tài)度和倫理道德、優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風、良好的人際溝通能力和較強的團隊協(xié)作能力，具有較廣泛的人文社會科學知識和自然科學基礎、堅實的基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學理論知識，具有較強的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結合臨床實踐選定科研課題、掌握臨床科學研究的基本方法并完成學位論文[1]。由此可見，我國八年制博士研究生培養(yǎng)定位臨床+科研的“復合型”人才，較美國的“毛坯型”醫(yī)學博士有更高的要求[2]。
3 八年制醫(yī)學生的自身特點
從生源情況來看，八年制學生具有較高的整體素質，具體表現(xiàn)在：①基礎知識扎實，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強，知識面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學習和實習；④精英意識強烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學能力較強；⑥有一定的優(yōu)越感，自信心強，但也有好高騖遠、眼高手低之不足。上述特點大部分對開展臨床實習和科研工作十分有利，但自負、不愿意向帶教老師和護士請教的不良心態(tài)則會成為學生前進路上的絆腳石，甚至某些學生還會不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對臨床專業(yè)學習十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導，使學生能夠正確地進行自我評價和定位，順利地完成角色轉變，樹立謙虛謹慎、虛心求教的優(yōu)秀品質，堅決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風。
4 神經(jīng)外科的學科特征
神經(jīng)外科是醫(yī)學領域中最年輕、最復雜、最具有活力也是近年來發(fā)展最快的學科。與其他臨床學科比較，神經(jīng)外科學有其突出的特征：①專業(yè)性強、知識抽象，不易理解；②內容廣泛、名詞術語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復雜且多變，學生難以掌握；④課時少、見習和實習時間短，學生對相關知識比較陌生；⑤以神經(jīng)解剖、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像為基礎，又與神經(jīng)內科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內科、內分泌科乃至婦產(chǎn)科有廣泛聯(lián)系，使學生感到謎茫。由此學生們往往感覺神經(jīng)外科內容繁冗復雜、知識深奧抽象，覺得無從下手、難以入門，出現(xiàn)明顯的畏難情緒和畏懼心理，學習的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導，努力去除其為難情緒，樹立起學習神經(jīng)外科的信心。
5 八年制醫(yī)學生的神經(jīng)外科教學體會
基于八年制研究生的培養(yǎng)要求、學生自身特點和神經(jīng)外科學科特征，優(yōu)化教學方案的必要性顯得十分突出。
首先，應幫助學生樹立好的職業(yè)道德和高度責任感。帶教老師應向學生介紹神經(jīng)外科大部分手術是對顱腦和脊髓進行操作，是臨床醫(yī)學中風險最大、難度最高的專業(yè)之一，稍有疏忽就會造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生要有良好的職業(yè)道德和高度責任感，并應通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生責任之重大，使其從實習階段就應注意認真觀察和仔細分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術后的常見并發(fā)癥，但對神經(jīng)外科術后患者則應仔細詢問其癥狀有無進行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、瞳孔變化以及對甘露醇脫水治療有無玩應等，時刻警惕術后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時應行頭顱CT檢查。如未進行上述觀察而簡單予以藥物止痛和鎮(zhèn)靜藥物治療，一旦病情進展為腦疝階段則預后極差，甚至可能會危及患者生命。
第二，加強病例書寫基本功的培養(yǎng)，增強學生避免醫(yī)療糾紛的能力。八年制醫(yī)學生常有明顯的優(yōu)越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現(xiàn)重視手術操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點。為此，帶教老師應使學生明確病歷書寫是臨床醫(yī)生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統(tǒng)收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應強調在當前醫(yī)患關系日益緊張的情況下，病歷資料在醫(yī)療事故鑒定中扮演者重要角色，及時、規(guī)范、詳實的病歷記錄也是醫(yī)護人員依法保護自身權益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯誤等問題，以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。帶教老師還應應結合神經(jīng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)查體進行講解和示范，鼓勵研究生反復訓練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對明確診斷有重要參考價值的病歷[5]。
第三，結合神經(jīng)解剖-定位癥狀和體征-神經(jīng)影像學-手術錄像“四位一體”的臨床病例學習。神經(jīng)外科手術技術的飛速發(fā)展得益于神經(jīng)影像學技術的進步，先進的神經(jīng)影像檢查方法使以更微創(chuàng)的手術入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創(chuàng)傷來解除神經(jīng)系統(tǒng)病變的“微創(chuàng)神經(jīng)外科”成為可能。因此，應結合神經(jīng)解剖、患者的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學使研究生對神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病有全面了解，同時結合手術入路的設計赫爾手術錄像使學生對相關的局部神經(jīng)解剖形成三維的立體概念，從而對疾病獲得全面的認識。
第四，以專科操作為中心，著重培養(yǎng)學生的臨床實踐能力。首先，帶教老師應通過多媒體教學和現(xiàn)場操作演示使學生了解規(guī)范化操作的要點和注意事項。然后，在帶教老師指導下先由相對簡單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創(chuàng)縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術等常規(guī)操作，進而參與顱骨凹陷性骨折整復術、顱內血腫清除術、顱腦腫瘤的開顱和關顱等相對復雜的手術操作。在整個過程中，指導老師應做到放手不放眼，在保證醫(yī)療安全的前體下使學生在循序漸進的臨床實踐充分鍛煉動手操作能力。
第五，通過基于循證醫(yī)學理念和以問題為導向的臨床思維培養(yǎng)努力調動學生的積極性和創(chuàng)造性，并對科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫(yī)學行為已由過去的理論知識加個人經(jīng)驗為指導向循證醫(yī)學為依據(jù)的模式轉變，以問題為導向的教學方法對培養(yǎng)學生獨立解決實際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維具有明顯優(yōu)勢。因此，帶教老師應預先選擇典型的臨床病例并設置恰當問題，引導學生充分利用數(shù)據(jù)庫資源進行文獻檢索和分析，以小組形式進行討論，并與已發(fā)表的相關循證醫(yī)學指南進行對比和學習，使學生由知識的被動接受者轉變?yōu)橹鲃訉W習者，從而更加高效和深刻地掌握學習方法和臨床知識，并對相關臨床科研課題的開展提供重要啟示。
第六，重視學生溝通技巧的培養(yǎng)，加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)療糾紛。神經(jīng)外科急危重癥較多、患者病情復雜多變且術后神經(jīng)功能障礙常見，這更凸顯了醫(yī)患溝通的重要性。首先帶教老師應對研究生進行臨床溝通技巧的相關培訓，然后組織學生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術簽字等溝通，進而由研究生先與患者及家屬進行溝通再由帶教老師進行補充和解釋，從而使學生在循序漸進的親身體驗和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫(yī)療糾紛。
第七，結合臨床學習提早擬定科研課題。八年制醫(yī)學生在專科學習的時間一般僅為1～2個月，科研課題的時間安排一般僅為3個月，在時間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應在學生進入臨床實習期伊始便根據(jù)學生的興趣、科室收治患者病種情況和國內外研究最新進展協(xié)助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉科過程中完成病例積累、手術標本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業(yè)論文奠定基礎[6]。
綜上所述，神經(jīng)外科是綜合性、復雜性和應用性很強的學科，也是高難度、高風險、高投入和高技術含量的學科，如何能在有限的時間和平臺上最大限度地激發(fā)八年制醫(yī)學生的學習熱情，使其充分掌握神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發(fā)展的復合型人才乃至神經(jīng)外科的領軍人物，仍是有待于進一步深入研究的艱巨而復雜的醫(yī)學教育課題。
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[4] 呂立權，王來根.八年制醫(yī)學生神經(jīng)外科臨床實習教學模式探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，5：47-48.
篇4
長期以來精神病采用三大療法，即藥物治療、電休克、心理治療，約有20％的病人經(jīng)過上述治療無效，發(fā)展成為難治性精神病。難治性精神病是指病史在3－5年以上,經(jīng)過內科系統(tǒng)住院治療，連續(xù)使用3種化學結構不同的抗精神病藥物,足量、足療程治療,且經(jīng)過電休克、胰島素等方法治療后仍然效果不佳的患者, 這部分患者治療十分困難，國內外學者一直在探討新的治療方法。精神病的病因至今未闡明，但患者發(fā)病與遺傳因素，個體素質，器質性因素，及心理社會因素有關。發(fā)病機制也不明確，近年的研究表明，患者精神癥狀的產(chǎn)生，與腦內某些神經(jīng)遞質的的失衡有關，通過藥物或手術的方法使神經(jīng)遞質恢復平衡，可減輕或消除癥狀。
二、精神外科的歷史
1935年，F(xiàn)ulton和Jackson對兩只黑猩猩施行額葉切除術后，發(fā)現(xiàn)其興奮性降低，術前恐怖狀態(tài)消失，該實驗結果在倫敦第二屆國際神經(jīng)精神學術會上發(fā)表，1935年11月葡萄牙精神病學家Moniz與神經(jīng)外科醫(yī)師Almeida Lima合作首次采用雙側額前葉腦白質切斷術治療精神病患者，獲得成功，精神外科從無到有，開始了一個重要的歷史發(fā)展階段。1949年Moniz因首先介紹額葉前部白質切斷術治療嚴重精神病成功而獲得諾貝爾獎，故此，這位葡萄牙的精神病學家被認為是精神外科的創(chuàng)始人，額葉白質切斷術也被命名為Moniz- Lima手術。1936年在美國也開始了精神病的手術治療，美國精神學家Freeman和神經(jīng)外科學家Watts逐步完善了Moniz的觀點，于1942年設計了標準前額葉白質切斷術，使精神外科迅速發(fā)展普及。當時在北美約作了50000例手術，在英國約作了10000例，這些病例中幾乎2/3為精神分裂癥，1/3為情感性精神病，治療結果：18%精神分裂癥效果好，50%情感性精神病得到改善或恢復，但有3.1%病人在術后出現(xiàn)嚴重人格障礙，1.3%發(fā)生癲癇，死亡為0.3%。英國衛(wèi)生部回顧了1945-1955年間經(jīng)手術治療10365例精神病患者的結局，其中3/4的患者進行了額前葉白質切斷術，結果證實手術對情感性精神癥狀療效最顯著，精神分裂癥最差，30%的精神分裂癥術后可“完全恢復”、“社會恢復”和“顯著進步”，3%的患者術后人格障礙達到不能出院的程度，2%病情惡化，4%死亡。前額葉白質切斷術當時曾被認為是一種較好的治療方法，然而該手術在取得療效的同時，部分患者遺留無可挽回的器質性精神障礙，如記憶、智能和人格缺陷等等，其后許多學者試圖在減少腦組織損害而又不降低療效的情況下對該手術進行了有限制地改良。該手術雖然幾經(jīng)改良，副作用有所減少，但仍未超出腦白質切除或切斷的范疇，終因并發(fā)癥嚴重和缺乏明確的神經(jīng)生理依據(jù)，精神外科受到社會輿論的指責和批評。20世紀50年代以后，由于新合成的有效抗精神病藥物的臨床應用，上述手術在世界范圍內急驟減少，額葉腦白質切除術幾乎完全被廢棄。
1949年Spiegel與Wycis首先報告采用立體定向行丘腦背正中核破壞治療精神病。1962年Foltz與White報告用立體定向扣帶回毀損術來治療惡痛、焦慮癥和其他精神病，所做16例手術，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治療各種嚴重精神病，共294例病人做了410次定向手術，無1例死亡。立體定向技術應用于精神外科，是現(xiàn)代精神外科誕生的標志，它將對腦組織進行纖維切斷或切除以阻斷神經(jīng)傳導的方法，改為用定向技術進行電凝或射頻熱凝，使單部位單靶點手術發(fā)展為多部位多靶點手術，由一側半球手術發(fā)展為兩側半球同時手術，在減少腦組織損害的同時，大大提高了手術效率。近幾十年，隨著影像技術、電生理技術和計算機技術的飛速發(fā)展，立體定向手術越來越廣泛的應用于神經(jīng)外科的各種手術中。
自1948年以后的歷屆國際精神病學會議關于精神外科的討論中，都肯定了精神外科的效果和成就，認為精神外科對于情感性精神病、精神分裂癥、神經(jīng)癥和癲癇伴發(fā)精神障礙的患者具有良好的治療效果。20世紀70年代中期，美國成立“人的生物醫(yī)學與行為研究保護國家委員會”，對美國1971年至于1973年間每年所進行的400例手術患者進行調查和研究，結果半數(shù)患者療效肯定，手術并未導致明顯的精神缺陷；美國國會1977年在對手術病例歷經(jīng)3年調查后發(fā)表了《關于精神外科的實踐和研究》的調查報告，肯定了精神外科在精神病治療中的地位，并駁斥了一些認為精神外科不人道、不安全和無效的臆測，為該學科的繼續(xù)開展提供了有力依據(jù)。目前，在美國、歐洲、日本韓國等經(jīng)濟和醫(yī)療發(fā)達國家均有精神外科手術開展，每年報道約數(shù)百例，以躁狂抑郁癥，頑固性強迫癥和癲癇性精神障礙為主。
三、中國精神外科的歷史與現(xiàn)狀
我國的精神外科起步較晚，20世紀50年代前后國內有學者進行了少量的額葉白質切除術，因受當時社會環(huán)境的影響，很快終止。20世紀70年代初開始，國內陸續(xù)開展了立體定向手術治療難治性精神病，1987年在安徽省合肥市召開的首屆全國立體定向和功能性神經(jīng)外科學術會議上，交流了一些地區(qū)開展精神外科的經(jīng)驗。1988年首屆精神外科研討會在南京召開，交流論文30余篇，手術病例542例，代表們對我國精神外科發(fā)展的現(xiàn)狀、學術上的分歧以及如何促進精神外科健康、穩(wěn)定地開展等問題進行了深入的討論，一致認為，立體定向手術雖然有效，但仍處于探索階段，應該有限制和科學地開展。會議對精神外科手術病人的選擇、手術操作規(guī)程、并發(fā)癥的預防、量表的應用、療效評定的方法等提出了原則性意見，起草了《全國精神外科協(xié)作組關于現(xiàn)代精神外科手術治療的要求（草案）》。1991年10月在山東曲阜召開的第二屆全國精神外科研討會上，交流論文99篇，手術病例943人次。從這次交流論文看，我國精神外科手術病例選擇規(guī)范，普遍采用了大型定向儀和射頻儀進行手術，療效明顯提高，并發(fā)癥明顯減少。
目前通過精神外科手術治療的疾病主要有：精神分裂癥、躁狂抑郁癥、頑固性強迫癥、癲癇、癲癇性精神障礙、藥物依賴等。近十年隨著大型定向儀，新型射頻儀，微電極，高精度螺旋CT及磁共振的應用，手術定為更準確，療效更佳，并發(fā)癥亦明顯減少。手術方法也由單靶點毀損發(fā)展到多靶點毀損，手術效率明顯提高，手術效果更好。
四、精神外科的局限與不足
精神病的病因與發(fā)病機制仍不確定，手術缺乏必要的理論依據(jù)。盡管通過動物實驗，人們對邊緣系統(tǒng)的Papez環(huán)路有了深入的了解，并確定這些結構與人類的情緒、行為等重要功能密切相關，但是，在動物實驗中無法制造出相應的精神病模型以模擬手術效果，因此精神外科實際上仍缺乏真正的理論基礎，這也是精神外科爭議的焦點之一。
早期精神外科進行的腦白質切斷或切除術，雖取得了較好的治療效果，但術后出現(xiàn)記憶、智能和人格缺陷等嚴重并發(fā)癥，在社會輿論的過分渲染下，使人們對精神外科手術缺乏信心。另外，精神外科手術涉及多個學科，神經(jīng)外科和精神科醫(yī)師從不同角度看待病人的利益，存在不同的觀點和認識；精神外科手術的療效評價缺乏客觀指標，很多類型的精神病有自動緩解期，這往往被統(tǒng)計在手術療效內，使得療效評定欠客觀可靠。
精神外科不但存在醫(yī)學觀點的爭論，還涉及較多的社會因素、政治因素、倫理道德問題及特殊的法律責任等問題，一些國家甚至將精神外科用于政治目的，選擇政治犯或有色人種進行精神科手術。科學家擔心一旦精神外科手術被政治野心所利用，就可能將反對他們的人們變成沒有獨立思考、盲目執(zhí)行指令的工具，因此，有些國家曾立法加以禁止。盡管美國國會于1977年肯定了精神外科的療效，但某些州議會仍通過立法對精神外科手術嚴加限制或禁止。許多國家的精神外科手術需要一些繁雜的申報和審批程序，使多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師不愿涉及此領域。另外，許多權威性醫(yī)學雜志為了避免引起倫理、道德及其它方面的爭論，不愿登載有關精神外科方面的文章，使得精神外科方面的論文大多只出現(xiàn)在學術會議的論文集中，影響了這一學科的正常學術交流和發(fā)展。
精神外科術后的隨防與評價也是精神外科中復雜、困難而又充滿爭議的環(huán)節(jié)，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客觀診斷標準及病情輕重的客觀衡量指標，精神科量表的評估也很容易受外部條件的干擾，精神外科的術后評價更是牽涉到精神科、神經(jīng)外科及其他相關學科，標準統(tǒng)一困難，制定更科學、客觀和易行的療效評定標準，也是精神外科面臨問題之一。
篇5
一、學習方面
我在短暫熟悉工作環(huán)境后就參加了單獨值班和收管病人，見到了很多以前只在教科書上看到的疾病，遇到疑難問題虛心向老師請教，下班后翻書查資料鞏固知識，經(jīng)常下班后在科室一邊看書一邊等急診手術，急診手術是提高我們動手能力的好機會。通過學習使自己對神經(jīng)外科疾病有了更多認識，對以前我院的常見病又有了新的認識，對我院常見的顱腦外傷的診斷治療及手術的精細化、熟練化及人性化有了很大提高。通過科室老師每周授課在神經(jīng)系統(tǒng)解剖的閱片也有了一定提高。
二、考核方面
本人還利用有限的進修時間完成了神經(jīng)顯微培訓課程，附加難度較大的小鼠腎臟移植手術，對此學習班規(guī)定完成前兩項考核即可發(fā)醫(yī)學院神經(jīng)顯微培訓證書，其實腎移植還是有一定難度的，一次手術下來至少需要4個小時，這4個小時需要全神貫注，有時快結束了一針沒處理好，或者手上的力道稍沒掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功盡棄，剛開始幾天也做不成功一例腎移植，有時候也想放棄，但是想想覺得這次學習機會不容易，而且得到領導的關心，我不能對不起自己和辜負幫助過我的人，經(jīng)常加班加點訓練，在兩個月內完成了三個月的培訓課程，順利的考核過關獲得了xx醫(yī)院頒發(fā)的培訓證書。
三、進修方面
本人進修期間還與xx繼續(xù)教育辦和護理部聯(lián)系，使我科一名護士順利進修，期間共同學習、協(xié)作，為回來提高科室工作、加強醫(yī)護協(xié)作打下了基礎。還從進修醫(yī)院帶回許多書籍資料，手術錄像及最新的神經(jīng)系統(tǒng)解剖光盤，為我科室醫(yī)護人員學習提供了豐富的資料。
但是由于時間較短，要學的知識太多，以前在我院見到的病種較少，所以感覺收獲還沒有預計的大，感到還有更多需要掌握的還沒掌握，回來后要不斷鞏固收獲的知識，努力學習使自己有更大的提高。通過這次進修學習使自己在神經(jīng)外科疾病的理論知識、診斷治療及手術技巧上均有了明顯提高，更重要的是視野的開拓，思維的拓寬，理念的轉變是我的收獲。
外科醫(yī)生年度工作總結2
在院黨委、院長的正確領導下，泌尿外科科室全體醫(yī)護人員共同努力，圓滿完成了各項任務，在等級醫(yī)院評審、醫(yī)療和教學、醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風建設、綜合目標管理、護理方面取得了一定的成績。現(xiàn)將工作總結
一、全面開展等級醫(yī)院評審的準備工作。按醫(yī)院的統(tǒng)一部署，積極開展等級醫(yī)院復評的準備工作，組織全科醫(yī)護人員統(tǒng)一認識，認真學習醫(yī)院下發(fā)的有關等級醫(yī)院復審文件，充分調動全科人員積極性，在保證完成日常醫(yī)療護理工作的前提下，認真完成等級醫(yī)院復審的準備工作的各項要求，初步完成了科室必備的擋案文件，培訓考核計劃及內容。
二、規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，工作中明確各級醫(yī)務人員職責，在科室中認真學習《核心制度》，將核心制度落實到實處，并將核心制度的落實情況作為科室主要工作。重點抓住關鍵的環(huán)節(jié)管理，尤其是加強《疑難危重病例討論記錄本》、《死亡病歷討論記錄本》、《醫(yī)療質量與安全記錄本》等的管理，重點注重危重病人的醫(yī)療救治，及時討論病情，加強科室的三級醫(yī)師查房制度，的落實，提高了醫(yī)療質量 。通過組織學習文明醫(yī)德規(guī)范，使每一位工作人員樹立全心全意為人民服務的思想。全科醫(yī)護人員能按醫(yī)院的各項規(guī)章制度約束自己。嚴格要求自己。到目前為止未發(fā)現(xiàn)任何以醫(yī)謀私。收受賄賂的不良行為，無任何違紀現(xiàn)象發(fā)生。
三、強化以病人為中心、以質量為核心的服務力念。平時注重提高醫(yī)療技術水平和服務態(tài)度，誠懇認真的工作方式，細致耐心的思想交流，及時與病人做良好的溝通。在當前醫(yī)療市場競爭日趨激烈的條件下，要加強對科室成員的形勢教育，增強職工的危機意識，競爭意識和責任意識，樹立面向社會、面向患者的新觀念把一切以病人為中心的思想貫徹穿到科室的各項工作的全過程，激發(fā)科室成員積極向上的精神，增強科室的凝聚力。培養(yǎng)科室精神、樹立醫(yī)務工作者服務一流，技術精湛，愛崗敬業(yè)，文明服務的白衣天使形象。
四、合理用藥、尤其是加強抗菌素藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強預防用藥、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理。不僅對癥用藥，還注重藥物的合理應用，減去病人經(jīng)濟負擔。不僅要加強對藥品各種知識學習，特別是毒副作用的學習，還要經(jīng)常與藥劑科專家進行溝通，真正做到合理用藥。在不影響病人治療效果的前提下，用最少的費用。最合適的藥物進行最好的醫(yī)療服務，經(jīng)過科室醫(yī)護人員共同的努力，有效地降低了藥品費用在臨床總費用的比例，切實減輕了病人經(jīng)濟負擔。
五、業(yè)務方面。醫(yī)療、護理完成工作任務的數(shù)量(7月-12月)統(tǒng)計比較數(shù)據(jù)業(yè)務總收入：812080元 出院人數(shù)：186人 平均住院天數(shù)：6天 實際開放總床日數(shù)：13張 手術例數(shù)： 58臺 門診量： 200人 。
六、積極開展臨床路徑工作規(guī)范醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療資源。科室對開展臨床路徑及工作非常重視。定期檢查臨床路徑的執(zhí)行情況，并給以相應的獎懲。科室按照醫(yī)院的要求設有專門的臨床醫(yī)師擔任臨床路徑
管理員，負責科室的臨床路徑及單病種限價病例的統(tǒng)計，管理，定期分析本科室的執(zhí)行情況，每月將信息上報醫(yī)院職能部門，將臨床路徑工作分配落實到各個治療組、每個醫(yī)生，正確引導醫(yī)生將此種壓力有效地轉化為動力，把臨床路徑工作主動地作為自己日常的份內工作與患者進行良好有效的溝通，使患者能主動配合完成臨床路徑，并監(jiān)督科室的工作是否嚴格按照規(guī)定完成，有利于科室準確地找出各種不足的細節(jié)，有利于更好的開展工作。在科室中認真學習其他醫(yī)院的先進經(jīng)驗。加深對臨床路徑的變異理解，有效、靈活地管理和掌握臨床路徑。通過實施臨床路徑，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，合理用藥，節(jié)約醫(yī)療資源。嚴格執(zhí)行臨床路徑，能最大限度地減少因主觀過失造成的漏診、漏查減少醫(yī)療費用，減少住院時間，減少經(jīng)濟負擔。
七、科室存在問題及不足之處
1、因為各級醫(yī)療技術人員比例不合適，科室部分病例的三級查房制度未能完全落實。
2、因我科室病床有限常出現(xiàn)病人掛床，不能達到一病人一病床，男女病人混住情況，病房內無娛樂設施，病人滿意度極差，病員未完全康復就紛紛離院回家休息。
3、因我科室沒有與其他醫(yī)院競爭先進設備如：腔內碎石機常因等設備患者意見大耽誤治療最佳時機病員流失，因病員疼痛未及時做腔內碎石患者疼痛緩解后改為體外碎石大大降低科室收入、而我科室使用的是國產(chǎn)普通電切鏡常出現(xiàn)故障，手術清晰度差、手術操作時間長，手術帶來風險，每日只能完成一例手術，其他醫(yī)院使用等離子電切鏡病人滿意度明顯提高。
4、因我科與碎石科經(jīng)濟單獨核算，病員不能正確引導入院，常常出現(xiàn)誤解，患者門診碎石后病員流失。
20xx工作打算
一、 抓規(guī)章制度的落實。各項規(guī)章制度是一切工作順利進行和各
項計劃能夠實施的保障制度的落實，使每一位職工在工作中有章可循有法克依。同時加強崗位責任制度和勞動紀律的管理。
二、 提高醫(yī)療、服務質量。改善醫(yī)德醫(yī)風及服務態(tài)度，堅持以病
人為中心的醫(yī)療宗旨，努力工作，團結一致，提高服務質量，使醫(yī)療護理更上一層臺階。
三、 保障醫(yī)療安全。加強急危重病人和手術病人的管理，嚴把質
量關，吸取經(jīng)驗教訓，消除一切事故及差錯隱患。
四、 加快人才培養(yǎng)步伐，形成合理的人才梯隊：加強職工的業(yè)務學習和繼續(xù)教育，加強考研工作，每人制度了撰寫和發(fā)表學術論文，提高學術氣氛，提高醫(yī)院和科室的知名度。
五、 改善服務態(tài)度，堅持以病人為中心的醫(yī)療宗旨，多向其他服務行業(yè)學習，將臨床醫(yī)療護理服務切實抓好。而不是僅僅停留在口號上。為病人提供優(yōu)良的醫(yī)療服務，用自己的優(yōu)質服務回報病人、回報社會。
外科醫(yī)生年度工作總結3
我自__月份參加工作至今已經(jīng)__年了，在醫(yī)院、科室領導的關心及同事們的幫助下，較好地完成了各項工作任務，使自己較快地熟悉了新的工作環(huán)境，在工作態(tài)度、專業(yè)技術水平等方面均取得較大的進步，主要有以下幾個方面：
一、端正工作態(tài)度，熱情為患者服務
作為一名醫(yī)生，為患者服務，既是責任，也是義務。我們醫(yī)院對于內陸居民來說還是新生事物，要想在最短的時間內做強做大，我認為首先要提高服務質量，讓每一個就診的患者滿意，并以此來擴大我院的知名度。參加工作以后，我努力提高自己的思想素質和業(yè)務道德水平，擺正主人翁的心態(tài)，急病人所急，想病人所想，竭盡全能地為患者服務;耐心對待每一位患者，不管自己多累，都不厭其煩地做好解釋和溝通，爭取將兩好一滿意工作落實到實處。
二、認真負責地做好醫(yī)療工作，提高專業(yè)技術水平
1、堅持業(yè)務學習不放松。參加工作后我仍然堅持每天學習，每天掌握一種疾病;同時不忘學習本專業(yè)研究的新成果，不斷汲取新的營養(yǎng)，鍛煉科研思維;
2、堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，工作過程中嚴格按照醫(yī)療操作常規(guī)進行，避免醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生;在工作中不斷豐富自己的臨床經(jīng)驗，時刻保持謙虛謹慎，遇到不懂的問題勇于向上級醫(yī)師請教，努力提高自己綜合分析問題和解決問題能力;嚴密觀察病情，及時準確記錄病情，對患者的處理得當;作為一名新醫(yī)生，戒驕戒躁，精神飽滿，不斷學習。
篇6
1979年，李勇杰的母親一句“咱家出一個醫(yī)生就好了，你就學醫(yī)吧”的話，讓出生于上世紀60年代的他從此與醫(yī)學相伴一生。他以全校第一的成績考取了北京醫(yī)學院，畢業(yè)后又師從著名神經(jīng)生理學家喬建天教授攻讀研究生，1991年獲得醫(yī)學博士學位，并留在山西醫(yī)科大學附屬醫(yī)院工作。
參加工作不久，單位給他分了房子。至此，李勇杰的生活似乎就這樣安頓下來，然而，專業(yè)知識愈是增長，李勇杰愈清醒地感到自己視野的狹窄。他無法說服自己安于現(xiàn)狀。
由于在神經(jīng)外科學和神經(jīng)電生理學兩個領域的歷練，美國的約翰霍普金斯醫(yī)院向李勇杰伸出了橄欖枝，資助他赴美進行博士后研究。1994年夏天，李勇杰飛往大洋彼岸，去這所世界知名醫(yī)院做博士后研究，由此走近了當時國際前沿的微電極導向立體定向神經(jīng)外科手術。他清楚地記得一位來自馬里蘭州的原發(fā)性震顫癥女患者，那天接受了丘腦切開手術，腦內準確定位后，毀損開始，幾秒鐘之內，患者右手劇烈的震顫消失了。李勇杰問她感覺如何，那名女患者一言不發(fā)，盯著手翻來覆去端詳了許久，雙眼突然涌出淚水：“oh，it stopped.Look，after 10 years！Oh，my God！（哦，它停下來了。10年了，我的上帝！）”
李勇杰被這種立竿見影的手術療效深深吸引了，那一刻的震撼強烈而復雜，他聽到來自自己內心深處的聲音：“一定要掌握這項技術！”他甚至認為，與自己前期積累最完美結合的領域，應該就是這項被稱之為“細胞刀”的技術。他冥冥之中覺得自己就是為了“細胞刀”――微電極導向立體定向神經(jīng)外科手術，才來到美國的。
然而，當李勇杰傾慕于這一領域之后卻受到了不小的阻力――他的這一興趣已經(jīng)超越了規(guī)定的職責范圍，一再被警告專心于本職工作。但這一切并未能使李勇杰放棄。在那些日子里，他著迷一樣閱讀著立體定向神經(jīng)外科方面的專著、文獻，每逢手術日，必定6點起床，一邊開車一邊吃早餐，早上7點鐘之前到達醫(yī)院CT室。患者一到，馬上幫助安裝立體定向頭架，觀摩CT定位，然后是大約五六個小時的術中電生理功能定位。此外，李勇杰還盡量擠出時間去病房觀察手術后的患者，體會手術療效和術中定位準確性的關系，以及今后改進的方向等等，他一門心思地做這些本不屬于他的“份外”工作。
1995年3月，通過電視轉播的畫面，李勇杰目不轉睛地看著享譽世界的加州Loma Linda大學醫(yī)學中心神經(jīng)外科醫(yī)生Robert P.Iacono教授用“細胞刀”給一位帕金森病患者做手術。憑著他在神經(jīng)電生理技術領域的功底，李勇杰在電視屏幕上注意到一個細節(jié)――術中電信號噪音太高。李勇杰斷定可能是電生理系統(tǒng)的設定不太合理，與高頻電刀干擾的手術室環(huán)境不適應，需要更好地屏蔽。當晚，他就寫信給Iacono教授，坦率地談了自己對技術改進的看法。這個大膽的舉動引起了Iacono教授的注意，很快給他回了信，并發(fā)出了工作邀請。李勇杰沒有遲疑，以優(yōu)異的成績提前結束了一般需要兩到三年的博士后學習，于1996年2月從美國東海岸的馬里蘭來到西海岸的南加州，加盟Iacono教授所在的Loma Linda大學醫(yī)學中心，任立體定向和功能神經(jīng)外科專家，全心全意地投入到臨床治療工作中。
就這樣，李勇杰走近了當時國際前沿的微電極導向的立體定向神經(jīng)外科手術，俗稱“細胞刀”技術。在Rome Linda大學醫(yī)學中心工作的兩年多時間里，他見證了無數(shù)成功的手術，目睹了太多從輪椅上重新站起來的帕金森患者的感激和淚水，也掌握了有關“細胞刀”的全部技術，更得到了連美國人都孜孜以求的終身職位和充足的科研資金，事業(yè)與生活無不春風得意。然而，剛30歲出頭的李勇杰此時卻做出了一個驚人的決定――回國！
報效桑梓，
成為中國“細胞刀”第一人
隨著他接觸到的“細胞刀”在臨床上的成功運用，李勇杰逐漸意識到，在遙遠的中國，帕金森病發(fā)病率已達1‰，對于一個當時已擁有12億人口的國家來說，那是一個多么龐大的群體，而這一能夠有效治療帕金森病的先進手術技術，在國內還是空白。“如果將這項新技術帶回去，一定能造福國人！”
抱著這種良好的愿望，1998年，李勇杰毅然回國，而那時正是他在國外生活得最好的階段。經(jīng)歷了初到異鄉(xiāng)的不適，他的生活已經(jīng)逐漸殷實起來，更重要的是他可以按照自己的興趣，鉆研功能神經(jīng)外科學。況且那時候出去的人都絞盡腦汁想留在國外，沒有人能夠理解他如此“異類”的選擇，第一反應就是“李勇杰是個不安分的人”。對于別人的質疑，李勇杰卻十分坦然，“我總覺得應該去嘗試挑戰(zhàn)新的東西，才能獲得快樂。”
1998年，帶著夢想回國的李勇杰選擇了首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，隨后推動宣武醫(yī)院與美國Loma Linda大學合作創(chuàng)辦了北京功能神經(jīng)外科研究所，這也是中國第一家功能神經(jīng)外科領域的臨床治療和科研機構。回國后手術的成功在意料之中，然而引起的反響卻是李勇杰始料未及的。中央電視臺等各大媒體競相報道，冠之以“中國‘細胞刀’第一人”之稱。無意之中，李勇杰成了宣武醫(yī)院人才引進戰(zhàn)略成功的范例，也成了當時各醫(yī)院引進海外留學人員的典范。從此，被患者稱作“細胞刀”的微電極導向立體定向療法風靡全國，北京功能神經(jīng)外科研究所也隨之被美國帕金森病基金會授予“卓越成就臨床中心”，成為亞洲唯一獲此殊榮的臨床機構。
說起這10多年的工作，李勇杰則淡然地笑了笑接著說：“其實‘細胞刀’已經(jīng)是幾年前的事情了，我們早已開始運用更前沿的技術手段治療更多的疾病。”李勇杰在不斷思索今后的道路：國內也曾引進過不少的世界先進技術，可過了一段時間后，卻又被世界拋在了后面。原因很簡單，缺少相應的技術創(chuàng)新與進步機制，先進技術的“老本”吃完了，自然就又落后了。帕金森這條“魚”總有一天會吃光，還需織網(wǎng)謀“漁”。手術對帕金森病的治療并不止于蒼白球切開術和丘腦切開術，手術技術的適應癥也不止于帕金森病一種運動障礙病。李勇杰給自己定的目標是科學家型的醫(yī)生：“不是簡單地做一名醫(yī)生，而是要做研究搞創(chuàng)新，要有科學家的頭腦。”
創(chuàng)下多項首例，
帕金森病手術量全球第一
在李勇杰接診的患者中，為看病而跑遍大江南北致使家庭變得一貧如洗者數(shù)不勝數(shù)。每每遇到此類求醫(yī)者，李勇杰心情都無比沉重。幾經(jīng)考慮，李勇杰提出了“終點站”概念。“我希望可以告訴這類病的患者，不要病急亂投醫(yī)，這里解決不了，其他地方也不會有更好的辦法。”李勇杰希望給這些患者一個信念，讓他們心里更踏實些。但他心里也很清楚，要想讓病人甚至同行真正認同自己“終點站”的概念，只有“細胞刀”治療帕金森病的這項技術還遠遠不夠，還需要拓展功能神經(jīng)外科的內涵和外延。
在此理念支配下，李勇杰帶領他的團隊不斷追蹤功能性腦病的最新動態(tài)，改良技術方法，提升治療水平，拓展治療范疇。1999年3月，功能神經(jīng)外科研究所應用丘腦底核毀損技術治療帕金森病獲得成功，同年又開展腦深部電刺激技術（腦起搏器治療術）治療帕金森病。1999年5月，首例全身性扭轉痙攣的手術獲得成功。1999年下半年，首例痙攣性斜頸、舞蹈癥以及抽動穢語綜合征等的手術相繼獲得了成功。李勇杰在創(chuàng)造性地把手術的治療范圍拓展到其他運動障礙性疾病之后，又開始了手術治療癲癇和疼痛的工作，至今已拓展到30多種功能性腦病。十多年來，他領銜的研究所形成了以疼痛中心、運動障礙中心和癲癇中心為核心，面癱、面肌痙攣以及精神外科為分支的多層次、全方位的學科構架，成為國內最大的功能性腦病臨床、科研和教學基地，帕金森病和癲癇的手術量雙雙名列世界第一；自2009年起，研究所更是連續(xù)5年成為全球最大的腦起搏器植入中心。
隨著名聲越來越響，李勇杰的“終點站”概念也得到了越來越多人的認同，慕名而來的疑難患者更是數(shù)不勝數(shù)，“半截人”彭水林就是其中一位“特殊”的病人。2004年3月，彭水林被一輛大貨車攔腰軋成兩段，原本身高168厘米的老彭只剩下上半身的78厘米，他以驚人的毅力闖過生死大關，過上了自食其力的生活，成為了世界罕見的高截位存活者，被人形象地稱之為“半截人”。然而，一種奇怪的疼痛始終折磨著他，明明肚臍以下什么都沒有了，可老彭卻能清楚地感覺到身體殘端常常襲來劇烈疼痛，疼痛的折磨讓這個堅強的人有了輕生的念頭。李勇杰說這種疼痛醫(yī)學上稱為“幻肢疼痛”，他和他的團隊為彭水林進行了脊髓電刺激手術，也就是在老彭的脊椎中段安放一個電極裝置，刺激他的脊髓神經(jīng)，讓疼痛感無法從脊椎下部傳輸?shù)酱竽X皮層中，這樣老彭就不會感覺到肢體的疼痛了。“這簡直是個奇跡！我不疼了！”術后的彭水林終于告別了天天離不開的止痛藥。
具有世界水平的
功能神經(jīng)外科“中國隊”
隨著研究所不斷發(fā)展壯大，李勇杰也開始轉換角色，從“運動員”向“教練員”和“裁判員”發(fā)展，工作重心也隨之進行了適時調整，從剛回國時90%的精力用于做手術、查文獻、寫論文，到現(xiàn)在60%的時間都用于規(guī)劃研究所的學科發(fā)展。
學科要想發(fā)展，人才是第一位的。李勇杰在挑選“隊員”時，對人品要求很高。“最根本的一點，他必須是好人。如果沒有善良之心，他就不會很好地對待同事和患者；如果沒有合作、沒有誠信，也就不會有什么團隊精神。”李勇杰說，做一個值得信賴的醫(yī)生，首先是胸懷仁愛之心。他常常告誡自己、也告誡年輕大夫們，面對手術刀下經(jīng)過數(shù)百萬年進化的腦組織，要深懷敬畏之心。
這些年來，李勇杰和他的團隊讓10萬余患者得到了世界水平的醫(yī)治，得到最人性化的服務和最堅定的心理支持，手術治療近15000例，有效率達到98%以上。患者不僅來自全國30個省、市、自治區(qū)和港澳臺，還有來自美國、日本的外籍求醫(yī)者。研究所從帕金森病的治療入手，在這一領域內不斷發(fā)展、引進、消化、吸收和提升新技術、新療法，已逐漸將技術運用于其他運動障礙病，又相繼拓展了癲癇、疼痛、腦癱以及精神外科領域。同時，北京功能神經(jīng)外科研究所也是高級醫(yī)學人才的培養(yǎng)基地，是新技術、新療法的傳播者。李勇杰培養(yǎng)了碩士、博士研究生和博士后60余人，連續(xù)12年舉辦“全國功能神經(jīng)外科宣武講習班”，將探索成熟的技術毫無保留地傳授出去。從2001年起，6000余名專業(yè)人員從他的培訓班結業(yè)，并迅速成長為目前國內該領域的骨干人才。功能神經(jīng)外科也在全國各大醫(yī)院如雨后春筍般地成長起來，學科水平與世界同步，甚至超越世界發(fā)展水平，數(shù)以千萬計的中國神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病患者因此受益。
回顧十多年來的工作，最讓他自豪和驕傲的莫過于業(yè)已成型的團隊。李勇杰這樣評價說：“發(fā)展得比當初想象的還要好。我當時回國的想法是有一個自己小的團隊來做帕金森病手術治療。沒想到我們現(xiàn)在做的內容遠遠不止帕金森這一項；更沒想到的是，我們的隊伍已經(jīng)由我回國創(chuàng)業(yè)時的一個人，擴增至100多人。帶領這樣一個團隊，經(jīng)常讓我有如沐春風的感覺。我對未來信心百倍，憧憬多多。”
篇7
Abstract: Objective To provide the anatomic bases for the subtemporal transtentor approach. Methods The subtemporal transtentor approach was simulated in 10(20 sides) formalinfixed cadaveric adult heads. Before and after tentorial incision， the exposed area of petrous apex area and the important microanatomy structure surrounding was measured and photographed. Results Before the tentorial cut， the scope revealed was up to the postclinoid and down to the tentorial. It included the oculomotor nerve， the total length of the posterior communicating artery，the posterior cerebral artery segment P1，P2， and the upper basilar artery. The point of intersection of post bedrock folds and tentorial edge could be targeted the point of Trochlear nerve into the tentorial. Tentorial was cut to improve the structure under the tentorial， such as the Aica， Trig.N Facial nerve and auditory nerve. Conclusion The subtemporal tentorial approach can increase the appearance of the structure under the tentorial and be Suitable for resection involving upper and lower tentorial tumors，riding the middle and posterior cranial fossa or petroclival region tumors.
Key words:surgical approach; microanatomy; tentorial
巖斜區(qū)腫瘤位置深在，周圍毗鄰腦干及重要神經(jīng)血管結構，腫瘤全切較困難，且術后并發(fā)癥較多，一直被認為是顱底外科的難點之一。抵達此區(qū)的手術入路較多，如顳下經(jīng)硬膜外入路（Kawase入路）、乙狀竇前入路、幕上下聯(lián)合入路和枕下乙狀竇后經(jīng)巖骨脊入路等。本研究主要對顳下經(jīng)小腦幕入路進行顯微解剖學研究，旨在尋找恒定的解剖標志點，小腦幕切開方式以指導臨床手術。
1 材料與方法
1.1 材料
10例經(jīng)10%甲醛溶液固定的國人成人頭顱濕標本， 使用紅-藍乳膠分別灌注雙側頸內動脈、椎動脈和頸內靜脈。
1.2 儀器
XSZ-4D型手術顯微鏡（鎮(zhèn)江中天光學儀器有限責任公司生產(chǎn)）及顯微手術器械；TJ-Ⅱ型蛇牌手術頭架（蛇牌新華手術器械有限公司生產(chǎn)）；常規(guī)開顱手術器械；游標卡尺，兩腳規(guī)。尼康數(shù)碼相機（1200萬像素）
1.3 方法
將成人頭顱濕標本以模擬顳下入路的頭架固定于操作臺上，所有頭顱標本固定位置均保持一致。常規(guī)后顳部以外耳孔為中心馬蹄形切口，切口前支緊帖耳前發(fā)際，前支下端位于顴弓上方，切口后支止于耳后約4cm。分層切開皮膚、皮下及顳肌，將皮肌瓣一起翻顳側。緊貼顴弓后根鉆第一孔，貼乳突上嵴鉆第2孔，耳后約3cm鉆第3孔。距離顱底4cm在顱頂鉆2孔，形成7cm×4cm骨窗。剪開硬膜后，輕抬顳葉觀察labble靜脈。測量與小腦幕關系密切的滑車，動眼神經(jīng)，剪開小腦幕，觀察增加的顯露范圍。拍照，游標卡尺測量，所有計量資料以(±s)表示。
2 結果
2.1 labble靜脈
常規(guī)后顳部以外耳孔為中心馬蹄形切口開顱后，平中顱窩底及橫竇上緣剪開硬膜首先觀察到的是labble靜脈。本實驗10例20側標本，labble靜脈單干型9側，雙干為7側，多干型的4側，全部注入橫竇，未發(fā)現(xiàn)labble靜脈缺如的情況。測量labble靜脈匯入橫竇點距靜脈竇角的距離（24.13±9.21）mm（如圖1，見封4）。
2.2 幕上結構的顯露
輕抬顳葉就可顯露中顱窩底、海綿竇和小腦幕切跡。測量顴弓后根內側皮質骨到小腦幕緣的最短距離為（51.23±4.31）mm，顴弓后根到腦干腹側中線的距離為（60.42±5.12）mm。輕抬顳葉就可見海綿竇外側壁，小腦幕切跡緣。打開環(huán)池可見動眼神經(jīng)腦池段的全長約（10.21±2.48）mm 。動眼神經(jīng)與后床突是容易辨認的解剖標志點。沿動眼神經(jīng)向后尋找即可觀察到位于動眼神經(jīng)上方的大腦后動脈（如圖2，見封4）。在動眼神經(jīng)的下方可見小腦上動脈，小腦上動脈大部走行在小腦幕下，幕上入路僅能觀察到長度為（10.84±4.66）mm。調整顯微鏡的角度可看見基地動脈的分叉，基底動脈的分叉與后床突相對高度變異較大，本組實驗發(fā)現(xiàn)低于后床突的有6例，與后床突的距離為（4.21±1.32）mm ；與后床突平齊的1例；3例高于后床突，距離后床突為（3.25±1.12）mm。沿大腦后動脈向根部尋找可見后交通動脈的匯入大腦后動脈，繼續(xù)向前尋找可見后交通動脈自頸內動脈發(fā)出的分叉處。全長為（17.76±5.42）mm滑車神經(jīng)自腦干背側下丘發(fā)出后走行很短的距離就進入小腦幕緣下走行（如圖3，見封4）。
以動眼神經(jīng)為標志可以將小腦幕切跡分為上下兩區(qū)，上區(qū)包括：后交通動脈及其穿支，大腦后動脈及其穿支，基底動脈的分叉，基底動脈的上段，后床突。下區(qū)包括：小腦上動脈及其穿支、滑車神經(jīng)、橋腦腹外側（如圖2、4，見封4）。這樣分類有助于術中識別和保護此區(qū)的神經(jīng)和血管結構避免誤傷。
后床突的位置恒定，且容易辨認可作為解剖標志點。測量幕上重要血管，神經(jīng)與后床突的最近距離見表1。表1 后床突與重要血管的距離(略)
2.3 小腦幕的剪開
滑車神經(jīng)與小腦幕的關系最為密切，剪開天幕最重要的是避免損傷滑車神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)滑車神經(jīng)自腦干發(fā)出后大部分走行于小腦幕下，多數(shù)緊貼幕緣走行，少數(shù)與幕緣稍有距離。本實驗測量滑車神經(jīng)與小腦幕緣的距離約（1.31±0.91）mm，最遠2.54mm。并沒有直接進入海綿竇外側壁，而是先進入小腦幕的夾層中走行約（5.23±1.45）mm再進入海綿竇。后巖床皺襞與小腦幕緣相交，交點定為A點。測量A點與滑車神經(jīng)入海綿竇點的距離為（1.43±0.87）mm。與滑車神經(jīng)入小腦幕夾層點距離為（7.34±1.52）mm。測量A點到動眼神經(jīng)入海綿竇點為（3.31±1.42）mm。根據(jù)滑車神經(jīng)入小腦幕下點，入小腦幕夾層間點，入海綿竇點可以在幕切開前在小腦幕上畫出滑車神經(jīng)小腦幕下走行的假想線，可作為切開小腦幕的重要參考標志（如圖2，見封4）。
在天幕的外側，竇幕角處距巖骨嵴5～6mm平行巖骨脊剪開小腦幕，在靠近巖骨的內三分之一時注意保護幕下巖靜脈。接近幕緣時斜向后內在距離A點約9mm后剪開小腦幕并懸吊小腦幕。分離小腦幕下蛛網(wǎng)膜，可看見小腦上動脈的大部，三叉神經(jīng)的橋池段，小腦前下動脈的一部分，腦干腹側中間隙，面聽神經(jīng)的起始部。不能觀察到面聽神經(jīng)入內聽道口，內聽道下部，也不能觀察到外展神經(jīng)（如圖4，見封4）。
3 討論
顳下入路是神經(jīng)外科醫(yī)師熟悉的入路，因其能較好的顯露海綿竇外側部，視交叉的后部及小腦幕的中切跡，被廣為應用。顳下入路操作簡單，可很容易的暴露環(huán)池，較直接的到達視交叉后部和腦干腹側。
3.1 labble靜脈的影響
顳下入路不可避免的遇到labble靜脈。labble靜脈損傷或受到牽拉過度可引起術后癲癇或失語。 labble靜脈的解剖形態(tài)及其回流到靜脈竇的位置是決定顳底經(jīng)天幕入路術中顳葉能夠牽拉開程度的關鍵［1-3］ 。有學者主張游離labble靜脈在顳葉的分支或結扎labble靜脈較細的分支可增加顳葉抬起的高度。根據(jù)labble靜脈匯入靜脈竇的位置，有學者規(guī)定了前置型 labble靜脈定義［4，5］：匯入橫竇但距離靜脈竇角小于1cm，及直接匯入巖上竇的labble靜脈稱作labble靜脈前置。對于前置的labble靜脈，顳葉的抬起受到很大限制。應避免使用此入路而改用其它入路。本實驗標本中未發(fā)現(xiàn)labble靜脈前置的情況。施煒［6］等主張在術前通過CTV可判斷 labble靜脈是否前置，決定是否采用顳下入路。
3.2 小腦幕中切跡的顯微解剖
中切跡的顱神經(jīng)和血管較多，且發(fā)出重要的穿支。神經(jīng)外科醫(yī)生須熟練掌握此區(qū)的解剖結構才能避免損傷神經(jīng)及血管的穿支，這是減少術中術后并發(fā)癥的重要保證。輕抬顳葉后可較容易的到達環(huán)池，解剖環(huán)池的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液后很容易的觀察到動眼神經(jīng)。后床突位置較為固定且基本不受腫瘤生長的推擠移位。熟悉這一區(qū)域神經(jīng)和血管與后床突的關系有助于術中定位重要的顱神經(jīng)和顱底血管。王玉海［7］詳細研究了上巖斜區(qū)的顱神經(jīng)，血管和神經(jīng)的關系，著重描述了大腦后動脈，小腦上動脈的走行及途中發(fā)出的穿支。但并未對此區(qū)的解剖進行分區(qū)，也沒選擇較為恒定的解剖標志點。顳下入路能夠充分的暴露中切跡區(qū)巖骨段及中顱窩底，并能充分暴露小腦幕腦膜瘤的基地附著點。因此在完成中切跡間隙的手術時， 顳下入路具有手術操作距離短、垂直視角大、對中切跡間隙的暴露范圍更為廣泛，手術視角直接的特點［8］。
3.3 滑車神經(jīng)和小腦幕的緣的關系及切開小腦幕的方法
滑車神經(jīng)與小腦幕緣的關系最為密切。滑車神經(jīng)出自中腦下丘的下方，在最初的行程中位于中腦頂蓋和小腦之間、小腦幕緣的內側。在橋腦的外側進入幕緣下走行，幕上幾乎觀察不到，在接近巖骨脊時進入小腦幕夾層內，在海綿竇外側壁入海綿竇。傳統(tǒng)的方法是在滑車神經(jīng)入小腦幕點后方1cm處剪開小腦幕［9－10］。按上述方法剪開小腦幕后，近巖尖部仍殘余三角形的小腦幕部分遮擋幕下結構（如圖5，見封4）。剩余部分小腦幕包裹滑車神經(jīng)，前鄰海綿竇后壁。剪開較困難需按如下方法：做后巖床皺襞后緣的延長線，確定出海綿竇后壁的位置，再分離小腦幕兩層硬膜到能看到夾層內的滑車神經(jīng)及入海綿竇后壁口，直視下剪除剩余的小腦幕。本方法安全可靠。剪開后可改善對基底動脈分出小腦上動脈分叉點的暴露，這也是后循環(huán)的動脈瘤的好發(fā)部位之一，還能改善基底動脈中段的暴露，增加三叉神經(jīng)及meckel's囊的暴露 (如圖6，見封4)。
本實驗探索了小腦幕進一步切開的方法，滑車神經(jīng)入小腦幕點是關鍵點。正確判斷該點的位置是安全剪開小腦幕，保護滑車神經(jīng)不受損傷的前提。王玉海［7］測量該點到動眼神經(jīng)的距離（4.16～6.18mm）這是點到線的距離，變異較大。張力［8］主張以動眼神經(jīng)與大腦后動脈的交點做與小腦幕的垂線，此線與小腦幕緣的交點為滑車神經(jīng)入幕緣點，此法實際操作中大腦后動脈和動眼神經(jīng)易受病變推擠影響，準確度較差。我們主張以后巖床皺襞與小腦幕緣的交點為基準點，測量該點與滑車神經(jīng)入幕緣點的距離。該點受解剖變異影響較小，且為點與點的距離，走行正好為小腦幕緣，臨床應用較方便。我們還測量了該點到滑車神經(jīng)入海綿的外側壁點的距離。根據(jù)此兩點，再加上滑車神經(jīng)入小腦幕下點，可在小腦幕上畫出滑車神經(jīng)在幕下走行的假想線，對于切開小腦幕有很大的幫助。
3.4 小腦幕中切跡病變手術入路的選擇
顳下入路因為受到labble靜脈影響，顳葉抬起高度有限。我們的研究發(fā)現(xiàn)顳下入路能夠顯露的上界是平后交通動脈水平。對于基底動脈分叉高于后床突的動脈瘤顯露困難此時可改用側裂入路。對于后交通動脈上及中腦上部的病變不能顯露。對下斜坡的顯露不足。對位于上述部位的病變則不宜采用本入路。因此術前要仔細研究影像學資料，準確判斷病變的位置來決定手術入路。為減少對顳葉的牽拉，Rhoton［11］認為，開顱過程中，使骨窗盡量接近中顱窩底，且移除顴弓上緣，可增加暴露。此外還可通過切開海綿竇后外側部，切開小腦幕、巖上竇等，以及硬腦膜內切除從內聽道至巖尖的巖骨，增加對腦干腹側中上間隙的顯露［12］。因此本入路具有很大的彈性可根據(jù)病變的情況靈活掌握。本研究顯示合理切開小腦幕，顯露上界平后床突、下界平巖骨嵴范圍內的病變，能夠處理位于中斜坡，腦干腹側中外間隙，累及幕上下的腦膜瘤，以及位于小腦上表面前內側的腫瘤［13］，可取代一些聯(lián)合入路。具有方便、快捷、手術視角直接的特點，且被廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉。
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篇8
文章編號：1672－4208(2012)06－0071－02
近些年，臨床外科學發(fā)展迅速，手術所涉及的領域及范圍逐漸擴大，新的手術方法、儀器設備、手術器械層出不窮，從而對手術室護士的整體素質和專業(yè)技能提出了更高的要求，促使手術室護理人員向高度專業(yè)化和精細化方向發(fā)展，手術室護士也應當由各外科手術全面學習參與、掌握，向相對固定外科、固定人員方向發(fā)展。專科護士(clinical nurse specialist or nurse specialist)是指在某一特殊或者專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士。專科護士最早在美國提出并實施，并相繼在加拿大、英國、新加坡等國家開展。1993年，日本護理協(xié)會成立了專科護士認定委員會。到目前為止，我國對專科護士在理論和技能上的尚無具體要求，是否要通過某一特定組織機構的認可，并沒有統(tǒng)一的標準。目前就我院開展專科護士培養(yǎng)的實際情況介紹如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 我院為三級甲等綜合教學醫(yī)院，市級重點綜合醫(yī)院。設有省市級重點專科十多個，其中心臟外科、普外科、婦科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科都為重點專科，年手術量達一萬兩千余例，手術繁多，種類齊全。手術室有正式在編護士38人，其中副主任護師4人、主管護師14人、護師9人、護士11人。
1.2方法
1.2.1專科組的設置 根據(jù)臨床外科分科將我科護士分成神經(jīng)外組、腫瘤外組、心外組、婦產(chǎn)組、兒外組、骨外組、肛腸外組、普外組、五官組、泌尿外組。各組均設有專科護士組長、專科護士組員，組長組員相對固定，每年輪轉一次，這樣有利于專科分組的相對穩(wěn)定性，以適應專科手術的發(fā)展。
1.2.2專科設置的目的 專科護士組長，組員分工明確，有具體的工作目標：(1)組長：掌握所屬專科發(fā)展的最新動向，承擔本專科的管理，新技術、新業(yè)務的發(fā)展以及科研和技術改革工作。(2)組員：掌握所屬專科開展的手術以及新技術、新業(yè)務的手術配合，做好低年資護士和進修護生的專科帶教工作，并把本專科各醫(yī)師的手術習慣、風格和個人喜好牢記在心，和手術醫(yī)師的配合要做到積極、主動、嫻熟，能完成一定范圍內的專科改革和科研工作。組長和組員要通力合作，使自己成為所屬專科的優(yōu)秀護理人才。
1.2.3專科組長的職責范圍 在科室護士長的領導下管理專科成員，要具有前瞻性、評判性思維。積極研究所屬專科的護理工作，跟上專科手術發(fā)展步伐。指導組員加強理論知識學習；提高專科手術配合的質量、效率。對于所屬專科新開展的手術以及手術醫(yī)師的新要求及時通知組員，做到術前準備要充分、術中配合要默契、術后總結要及時認真；對于所屬專科使用的手術儀器設備的使用要熟練掌握，并負責其管理工作；對專科高損耗品進行登記并及時檢查和補充，確保手術順利進行；制定組員培訓目標與考核計劃，專科理論知識與實踐操作技能交叉授課，每周一次，對于組員的掌握情況要及時考察、總結。
1.2.4專科組員的職責范圍 連續(xù)在手術室工作三年以上，責任心強，要有自己的學習計劃，及時記錄所屬專科手術的配合要點及注意事項。熟知專科手術器械儀器的使用、保養(yǎng)、消毒，能勝任專科手術的洗手和巡回工作，有帶教能力。達到專業(yè)組考核標準。
1.2.5專科學習計劃及考核 及時組織業(yè)務學習，包括理論及操作技能(手術配合、手術、特殊器械的正確使用)；不定期請專科器械的供應商講解各種新儀器及材料的操作、管理及使用性能。每月進行一次理論知識及各項操作技能的考核；每季度進行一次各專科醫(yī)師對本專業(yè)組護士工作的滿意度的調查統(tǒng)計。
2 結果
篇9
1 環(huán)鉆術的概念[1～3]
環(huán)鉆術這一術語起源于希臘文“τρυπαυου”，意思是鉆孔、鉆頭或環(huán)鉆。它的確切定義是：為了醫(yī)學和神學的目的，在顱骨上鉆孔、暴露顱內結構的過程。它含有4項技術內容：(1)環(huán)形鉆孔去除顱骨(圖1a);(2)鉆孔后刮除或挖除顱骨(圖1b);(3)在顱骨上做4個垂直的直線切割，去除一塊方形的顱骨(圖1c);(4)在要切除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后將這些小孔通連以去除中間的顱骨(圖1d)。在世界各大洲的考古活動中，如中美洲、南美洲、非洲、亞洲、歐洲和太平洋島國均發(fā)現(xiàn)有實施環(huán)鉆術的證據(jù)，表明當時環(huán)鉆術的應用十分廣泛，幾乎遍布世界各地。
2 環(huán)鉆術的發(fā)展
2. 1 新石器時代中、早期的環(huán)鉆術[1～6] 新石器時代中、早期人們使用尖銳的石頭進行環(huán)鉆術，手術的目的是治療小兒癲癇和頭外傷造成的顱骨骨折、癲癇和頭痛。那時候人們認為癲癇的原因是顱內存在邪惡的幽靈，通過環(huán)鉆術將頭顱中邪惡的幽靈釋放出來就能緩解癲癇發(fā)作。另外，考古學家發(fā)現(xiàn)環(huán)圖1 環(huán)鉆術的方法
鉆術的部位多見于左顳及前額，因而推測手術的目的是用來治療頭外傷，因為古代戰(zhàn)場上右利手敵人易造成被攻擊者左顳受傷，攻擊也多來自前方造成前額受傷。考古學家還發(fā)現(xiàn)有的環(huán)鉆術部位有骨折線，這是環(huán)鉆術用于治療頭外傷更為可靠的證據(jù)。這個時代人們使用環(huán)鉆術除了用于醫(yī)療目的外，也用于宗教活動、驅除妖魔。早在10000多年前人類就能進行這種開顱手術實在是一個奇跡!但更讓人驚奇的是手術后居然有很多受術者能夠存活。考古發(fā)現(xiàn)很多實施環(huán)鉆術的顱骨鉆孔邊緣有新生骨形成(圖2)，這表明受術者術后存活了相當長的時間。Julio對400個秘魯出土的實施過環(huán)鉆術的顱骨研究發(fā)現(xiàn)，250個顱骨鉆孔邊緣有新生骨生成的證據(jù)，也就是說超過50%的受術者術后存活了相當長的時間。考慮到有些環(huán)鉆術是在傷者死后進行的，所以有人推測術后存活率為70%左右。在美國和加拿大的考古發(fā)現(xiàn)環(huán)鉆術后存活率高達90%。圖2 秘魯出土的公元前約2000年的顱骨，顯示鉆孔周邊有新生骨形成
2.2 新石器時代末期的環(huán)鉆術[1，2，7，8] 新石器時代末期古希臘出現(xiàn)了一位偉大的醫(yī)學家、科學家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377，圖3)生活在古希臘文明最輝煌的時期，對包括環(huán)鉆術在內的人類醫(yī)學起到了革命性的推動作用。Hippocrates是第一個將醫(yī)學和神學、巫術區(qū)分開的人，他反對以前人們認為疾病是由于邪惡的幽靈造成的觀點，認為疾病的形成是有客觀原因的，醫(yī)學是一門不同于神學的科學。他在治療病人時強調詳細了解病史、仔細觀察和檢查、對外傷要進行觸診，然后確定治療方法和判斷預后。這些與現(xiàn)代醫(yī)學診療病人的過程基本一致，因而后人將Hippocrates稱作醫(yī)學之父。Hippocrates不僅善于治療疾病，還注重經(jīng)驗總結和理論研究，一生中寫下了大量的醫(yī)學文稿。他這些文稿被后人于古羅馬時代(主要于117-138年)收集整理成為一部醫(yī)學巨著--《Hippocrates文集》(圖4)。這部文集收錄了Hippocrates70篇各種題材的文章，包括教材、講稿、研究記錄、哲學散文和各種治療經(jīng)驗。這些文章不僅包含有醫(yī)學方面的內容，也涉及倫理學并闡述了醫(yī)學與哲學的關系以及醫(yī)學不同于神學的觀點，其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天醫(yī)學生的必修課。Hippocrates所處的年代戰(zhàn)爭頻發(fā)，當時包括Hippocrates在內的醫(yī)師有很多接觸和處理頭外傷病人的機會，這促進了人們對頭外傷治療的進步。Hippocrates對人類神經(jīng)外科的貢獻是他于公元前400年前后寫成了《頭外傷》(On Injuries of the Head)。書中對頭外傷進行了人類歷史上第一次分類并提出了不同類型頭外傷的治療方法。Hippocrates將頭外傷分為6類：(1)線形骨折;(2)顱骨挫傷;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打擊顱骨造成外板凹陷，但內板完整;(5)遠處骨折，既傷口遠處的骨折;(6)顱縫處損傷。
對線形骨折、顱骨挫傷、凹痕骨折和遠處骨折Hippocrates提倡用環(huán)鉆術進行治療，但奇怪的是他反對用環(huán)鉆術治療凹陷性骨折。Hippocrates認為同樣外力造成的顱縫處損傷較其他部位的損傷更為嚴重，預后較差。在用環(huán)鉆術處理顱縫處骨折時要避開顱縫，不能在顱縫上鉆孔，這與現(xiàn)代神經(jīng)外科學的觀點一致，但Hippocrates沒有解釋為什么要這樣做。在處理頭外傷時Hippocrates也提倡使用切開技術，既將傷口延長擴大，目的是便于檢查骨折情況，選擇治療方法。也有學者認為切開技術有利于引流，減少感染的發(fā)生。在那個時代Hippocrates就觀察到顳部血供豐富，因而不提倡在顳部使用切開技術，同樣道理Hippocrates也禁忌在顳部實施環(huán)鉆術。Hippocrates不僅提倡用外科手術處理頭外傷，也重視外科干預的時機。他主張對頭外傷應盡早實施環(huán)鉆術，對傷情較重或暫時不能明確診斷的頭外傷應將傷口切開擴大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊劑充填傷口，24h后重新檢查傷口，對有指征的骨折實施環(huán)鉆術，手術一般應在傷后3天內完成。Hippocrates除了用環(huán)鉆術治療頭外傷外，還治療顱高壓造成的視力障礙。Hippocrates在他的著作中寫道“沒有明顯眼部疾患出現(xiàn)視力障礙時，應在頂部切開頭皮實施環(huán)鉆術，釋放下面的液體--這是這種疾病的治療方法，治療后病人能夠好轉。”新石器時代末期用于環(huán)鉆術的手術器械也有了很大的進步，由原來的石器演變成了青銅器，由原來單一的鉆演變?yōu)槎喾N器械并用。Hippocrates描述的環(huán)鉆術手術器械主要有4種--普通鉆、帶鋸齒的鉆、探條和骨刮匙。普通鉆用于鉆孔，帶鋸齒的鉆可鋸除顱骨，探條用來探察鉆孔的深度和鉆孔底部骨質的活動度，防止損傷硬膜;骨刮匙用于探察傷口和刮除挫傷的顱骨。在那個時代環(huán)鉆術手術技術也有了長足的進步。Hippocrates強調：鉆孔需要耐心和時間，鉆孔過程中要不時地停下來觀察和用探條探察鉆孔的深度和剩余骨的活動度，防止損傷硬膜。那時環(huán)鉆的性能已大大優(yōu)于以往的石器鉆，鉆孔速度加快，鉆孔過程中會產(chǎn)熱，因而Hippocrates提倡鉆孔時要不時地用水降溫。Hippocrates所處的年代不允許解剖人體，人們只能通過對人體的觀察和外部觸診來了解人體解剖學知識，有時也通過動物解剖來推斷人體結構。因而那時候人們對人體的解剖結構了解不多，在Hippocrates遺留下來的著作中僅有對顱縫的描述。他認為人的顱骨上有3條顱縫，分別呈希臘字母的“χ”、“τ”和“ι”形。圖3 Hippocrates(公元前460-377)雕像圖4 《Hippocrates文集》封面照片
2.3 Hippocrates之后的環(huán)鉆術[1，2，9，10] Hippocrates之后環(huán)鉆術不斷地得到傳播和發(fā)展，但不論是手術適應證還是手術技術、手術器械以及相關的解剖研究都進步不大。直到公元2世紀人類醫(yī)學史上出現(xiàn)了另一個里程碑式的人物--Galen，環(huán)鉆術的發(fā)展才得到了又一次的飛躍。Galen(公元129-200，圖5)出生于土耳其一個知識分子家庭。他的父親是位建筑師，但對醫(yī)學也很感興趣。在家庭的熏陶下，Galen進入醫(yī)學院校學習，先后學醫(yī)8年，28歲時被指派做專門為角斗士治病的醫(yī)師，從而積累了大量治療外傷，特別是頭外傷的經(jīng)驗。6年后Galen來到了當時世界上最發(fā)達的羅馬帝國，由于他出類拔萃的醫(yī)術，很快就成為了皇家私人醫(yī)師。在皇權的保護和支持下Galen進行了大量的醫(yī)學研究和教學，并寫下了大量醫(yī)學著作。Galen的著作包括講稿、論文和書籍，總計超過400萬字。Galen十分推崇醫(yī)學實驗，包括解剖學、生理學和治療學的實驗，由此將過去的經(jīng)驗醫(yī)學轉變成為經(jīng)驗加實驗的醫(yī)學。圖5 Galen(公元129-200)畫像
Galen十分強調解剖的重要性，在他的著作中有這樣的描述，“一個人(可能指外科醫(yī)生)如果不了解重要神經(jīng)、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的殘疾甚至死亡。”他解剖了大量類似于人的動物，如猿、猴等，并派他的學生到戰(zhàn)場上解剖戰(zhàn)死的敵人的尸體，從而獲得了大量解剖學知識。在神經(jīng)解剖方面Galen首次描述了胼胝體、腦室、中腦導水管、穹隆、頂蓋、松果體、垂體和顱神經(jīng)。通過實驗Galen還發(fā)現(xiàn)了周圍神經(jīng)與脊髓的關系、神經(jīng)和肌肉活動的關系以及部分顱神經(jīng)的功能。
環(huán)鉆術在Galen所處的時代也獲得了巨大的進步，首先是手術適應證得到了擴展，其次是手術器械得到了改進和增加，手術技術進一步提高。Galen不僅將環(huán)鉆術用于治療，也用來進行實驗研究。例如他用環(huán)鉆術打開動物的頭顱，壓迫腦室觀察動物的反應。在頭外傷的治療上Galen主張各種骨折包括凹陷性骨折都適合用環(huán)鉆術治療，手術的目的是去除或撬起骨折片、緩解顱內壓、清除顱內血腫、引流顱骨下面的膿液。Galen也是腦積水研究的先鋒，他首次對腦積水進行了分類，并用環(huán)鉆術進行治療。1995年在羅馬市郊的一次考古研究中發(fā)現(xiàn)了用環(huán)鉆術治療腦積水的實物證據(jù)。當時發(fā)現(xiàn)行過手術的顱骨骨窗位于額頂部，范圍達5cm×5cm。Galen描述的環(huán)鉆術手術器械除了鉆外還有骨鉗(圖6)、骨撬(圖6)、骨鑿和硬膜保護板。當時所用鉆最大的進步是有了硬膜保護裝置，這個裝置主要是通過限定鉆頭的長度保護顱骨下的結構。骨鉗能夠更安全的取除顱骨，骨撬用于撬起凹陷的顱骨，骨鑿用來擴大骨窗和去除顱骨。在手術過程中，將硬膜保護板通過骨折線深入到顱骨和硬膜之間，用于進一步的硬膜保護。圖6 Galen描述的骨鉗(上)和骨撬(下)
在手術技術方面Galen提倡病人采用坐位手術，這樣有利于術中出血的引流，保持術野清晰，在當時沒有吸引器和良好照明的條件下這一做法無疑是一個很大的進步。Galen也十分注意術中硬膜的保護，他除了在術中使用硬膜保護板外還強調：鉆孔時要反復觀察鉆孔的深度和內板的情況，避免鉆孔過深損傷顱內結構。Galen也注意減少術中出血和術后失血，但目前還沒有發(fā)現(xiàn)他術中止血方法的證據(jù)。術后Galen用兩種藥膏涂抹傷口以達到止血和治療的作用，一種是醋、蜂蜜、海鹽和雨水的混合物，另一種是草藥汁加鴿血和黑珊瑚粉。在顱骨上開較大的骨窗時Galen采用兩種方法：一是先用小的鉆頭在要去除的顱骨周圍鉆若干小孔，然后用骨鑿將這些小孔通連，整個去除一塊顱骨;另一種方法是先在顱骨上鉆孔，然后用骨鑿鑿除鉆孔周圍的顱骨，逐漸擴大骨窗。Galen還觀察到并描述了術中腦膨出，但當時包括Galen在內的醫(yī)師對此毫無辦法。Heliodorus是與Galen同時代的另一位杰出的醫(yī)師，他關于環(huán)鉆術的手術指征、手術技術和手術器械的描述與Galen大體一致，但他強調根據(jù)不同的手術部位，病人采用不同的，手術者站在不同的位置。他也提倡手術時堵塞病人的耳朵以減少病人對手術噪音產(chǎn)生的恐懼和緊張。Galen和他同時代的醫(yī)師創(chuàng)造的這些有關神經(jīng)系統(tǒng)的醫(yī)學理論和環(huán)鉆術手術技術在以后的1000多年時間里一直處于主導地位。在以后的歲月里隨著神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理理論的發(fā)展和其他領域科學技術的進步環(huán)鉆術這一古老的神經(jīng)外科手術逐步發(fā)展成了現(xiàn)在的開顱術。
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篇10
解放軍總醫(yī)院黃志強院士做了關于肝膽外科的微創(chuàng)趨勢報告,指出目前95%膽囊切除屬腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC),75%膽管結石屬內鏡逆行腹腔管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)或內鏡括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST),80%~90%肝內膽管狹窄內鏡可用于初始治療。對可擴張性金屬支架的應用,一般不宜用于預期壽命>2年的膽管良性狹窄的病人。作者分析了160萬LC病人中,膽管損傷占0.2%,其中75%的病人均有出事的外科醫(yī)生自己修復,修復的成功率僅為17%。由此可見,只有高明的膽管外科醫(yī)生修復膽管才能大大提高手術的成功率。作者認為膽管影像學診斷是膽管外科醫(yī)生的必修課,尤其是對右后肝管的解剖認識非常重要。右后肝管損傷,稱右后肝管綜合征-無黃疸。肝動脈損傷后會引起肝動脈損傷征象,強化CT示肝臟呈大片低密度灶。作者強調微創(chuàng)外科技術并未從實質上改變外科,顯而易見目前所需要的仍然是優(yōu)秀的外科醫(yī)生。一名好的外科醫(yī)生相信他所看到的,往往手術的副損傷卻是錯誤的視覺觀念造成的,即把肝總管視為膽囊管。因此,微創(chuàng)外科醫(yī)生不能滿足“管見”,宏觀對外科醫(yī)生來說更為重要。作者稱20世紀外科是無邊的科學,21世紀外科是變幻的外科,又稱迷你外科或“狂想外科”。
北京大學第一醫(yī)院劉國禮教授總結分析了腹腔鏡膽道損傷的兩個主要因素:一個是醫(yī)生因素――缺乏規(guī)范的腹腔鏡操作技術,經(jīng)驗不足,盲目自信,配合不協(xié)調,不熟悉腹腔鏡下的解剖關系;二是病人因素――病理性改變和解剖變異,病理性改變使手術困難,解剖變異使損傷難防。作者強調腹腔鏡外科醫(yī)生要轉變觀念,變壓力為動力。(1)平等對待病人,病人根據(jù)法律規(guī)定的維權行為是社會進步的表現(xiàn);(2)把以醫(yī)師為本變?yōu)橐圆∪藶楸?病人有知情權和提出合理要求的權利,在手術前盡量做到大夫和病人對治療的看法達到科學的統(tǒng)一;(3)把手術的成功率為第一轉變?yōu)橐圆∪说陌踩珵榈谝?在治療疾病的過程中盡量選用既能治好病人又比較安全的方法;(4)把并發(fā)癥的不可避免論轉變?yōu)榍Х桨儆嫳苊獠l(fā)癥的發(fā)生,“學習曲線”不能作為并發(fā)癥的理由,不能在提高醫(yī)師技術水平的過程中給病人帶來明顯損害和痛苦;(5)病人的因素是客觀存在的,病人本身無力改變。手術是手術者決定和操作的,手術的結果與手術者的醫(yī)療責任感、醫(yī)療判斷能力、醫(yī)療經(jīng)驗水平、技術熟練程度密切相關;(6)作者相信大多數(shù)外科醫(yī)生可以面對現(xiàn)實,認清形勢,在新的要求下經(jīng)過積極努力達到新的水平,像其他行業(yè)一樣,把生產(chǎn)型國家轉變?yōu)閯?chuàng)造型國家。
郭寶賢教授(香港)做了“微創(chuàng)外科與惡性腫瘤――勢不可擋的未來?”報告。自1987年首例腹腔鏡膽囊切除術來,作者從1992年開始對豬實施腹腔鏡直腸癌切除術的實驗研究。20世紀90年代初期腹腔鏡結直腸癌手術腹壁切口種植癌復發(fā)率高,困惑著腹腔鏡外科醫(yī)生的實踐與發(fā)展。90年代后期醫(yī)療技術和醫(yī)用材料的發(fā)展克服了這一難題,手助腹腔鏡方式把手術的適應證擴大;機器人的介入,使得腹腔鏡手術再添新彩,目前已廣泛應用于盆腔腫瘤、前列腺癌、結直腸癌手術。腹腔鏡結直腸癌切除術2000~2005年發(fā)表的文章逐年上升,2006年預計突破1000篇,并得到科學的認可。臨床的前瞻性研究表明,對Ⅰ~Ⅱ期結直腸癌,5年生存率腹腔鏡手術為76%,開腹手術73%,而5年復發(fā)率無差別。作者認為腹腔鏡手術對病人的免疫系統(tǒng)損傷小、手術創(chuàng)傷小,對病人是有利的。腹腔鏡手術發(fā)展的障礙是學習曲線和復雜操作。但作者相信,未來技術的改變,腹腔鏡肝葉切除、胃癌切除、胰十二指腸切除術等高難度手術將會變得相對簡單化。
李家驊教授(香港)提出一體化腔鏡、內鏡手術室新概念,認為腔鏡與內鏡互補是微創(chuàng)外科發(fā)展的新趨勢。作者展示了十二指腸潰瘍出血,內鏡下止血;腹腔鏡與內鏡結合胃癌根治術,包括定位、切除后殘胃出血及漏氣的檢查;膽總管探查,術中造影、術中取石,術后ERCP。作者認為利用腹腔鏡切開膽總管、內鏡取石,采用逆行取石的方法有利于保留肌功能。
Leroy教授(法國)播放了規(guī)范化的腹腔鏡大腸癌手術錄像,全程采用電剪解剖,解剖清晰。獨特的拉鉤,讓盆腔顯露充分,大大提高了手術的速度和手術的安全性。作者指出,1987年首例腹腔鏡膽囊切除術,1991年腹腔鏡膽囊切除術定為金標準。1991年首例腹腔鏡大腸癌手術,經(jīng)過長期的臨床實踐與前瞻性研究結果,2006年腹腔鏡大腸癌手術則定為金標準。
吳鴻升教授(臺灣)介紹了機器人腔鏡手術的發(fā)展。1921年誕生機器人(Robot),1986~1988年機器人手術開始在骨科實施,1996年應用于神經(jīng)外科,1997年機器人手術拓展到多學科領域,此項技術得到空前的發(fā)展。2003年機器人手術變?yōu)?D影像,外科醫(yī)生的操作經(jīng)電腦處理傳入機器人,可近距離或遠距離完成手術。目前全球有400家醫(yī)院采用機器人做手術,手術例術達2600例,其中臺灣秀傳紀念醫(yī)院完成120例。機器人手術是一種高科技技術的發(fā)展趨勢,但仍存在某些不足,如時間長和手術費用昂貴等。
Tanigawa教授(日本)介紹了早期胃癌腹腔鏡手術在日本的發(fā)展現(xiàn)狀。1991年日本實施第一例腹腔鏡胃癌根治術,之后日本腹腔鏡學會每年調查,手術呈對數(shù)曲線增長。2005年日本的早期胃癌腹腔鏡手術2630例,開腹手術15400例,腹腔鏡手術占14.6%。據(jù)日本的大醫(yī)院統(tǒng)計,有10%的胃癌病人接受腹腔鏡手術,是世界上腹腔鏡胃癌手術最多的國家。因此,2004年日本制定腹腔鏡胃癌手術技術認定制度。首先提供錄像帶,由技術認定委員會審核認定,方可實施腹腔鏡胃癌手術。目前日本取得認可的醫(yī)生全國僅有50名左右。日本對腹腔鏡胃癌手術認可“C級”,即沒有明確的認可。學術上認為腹腔鏡胃癌手術作為臨床研究性認可,沒有形成標準化的臨床手術,處于早期試驗性臨床研究階段。原則上病變位于黏膜和黏膜下層,可行腹腔鏡手術,對進展期胃癌,多數(shù)學者主張開腹手術。腹腔鏡手術的并發(fā)癥:吻合口狹窄和吻合口漏,分別為2.8%和1.4%(2003年統(tǒng)計)。2004年開始95%采用畢羅氏Ⅰ式吻合,上腹部開一小口行胃腸重建。存在問題:(1)張力緊;(2)胰液和膽汁反流性炎癥;(3)視野不清,易導致漏;(4)胰腺炎發(fā)生率高。后將殘端盡量從胰腺游離,臍下開一小口開放性完成Roux-Y手術。
Milson教授(美國)介紹了雙鏡聯(lián)合在大腸癌手術中的應用。傳統(tǒng)的結直腸癌切除術始于1900年,而且現(xiàn)代手術與傳統(tǒng)手術的區(qū)別在于,完全的腹腔鏡結直腸切除術可不需針線和剪刀。高清晰的圖像、可彎曲的鏡頭,使解剖更細膩。NBI顯像系統(tǒng)讓血管更加清晰,顯像系統(tǒng)的再進一步發(fā)展,術中可以看到黏膜下的血管像。作者認為纖維結腸鏡可配合腹腔鏡對早期結直腸癌的手術定位。研究表明,采用CO2氣體行內鏡檢查,不會導致明顯的腸擴張癥,是一種安全有效的方法。
會中Leroy教授(法國)和Okuda教授(日本)對代表們提出的問題做了解答。(1)采用軟鏡經(jīng)胃做闌尾切除術,他們認為軟硬鏡是可相互轉換的,就微創(chuàng)闌尾切除術而言,以腹腔鏡技術切除闌尾更好;(2)腹腔鏡左結腸癌切除術中是否常規(guī)在結腸系膜根部切斷左結腸動脈問題,Leroy教授同意Okuda教授的意見,對患有糖尿病、高血壓部分病人可采用保留部分左結腸動脈,有利于保障腸管的血運;(3)腹腔鏡直腸癌切除術中突發(fā)盆腔骶前出血怎么辦?他們的經(jīng)驗是遇突發(fā)事件首先不慌,壓迫止血,最后決定是否中轉手術。他們發(fā)現(xiàn)有50%病人用此方法可控制出血;(4)對低位直腸癌保肛手術的效果如何?腹腔鏡下超低位吻合應做到最后,才能決定是否保留。切除內括約肌、保留外括約肌的保肛腹腔鏡手術例數(shù)不多,他們的經(jīng)驗是這種手術必須是具有豐富臨床經(jīng)驗的肛腸外科醫(yī)生來完成,不提倡年輕的腹腔鏡外科醫(yī)生完成。他們的觀察最理想的排便效果是保持在每天5次左右。
2 我國腹腔鏡外科的發(fā)展現(xiàn)狀
從會議交流的論文來看,簡單的腹腔鏡手術及并發(fā)癥的防治已不再成為研討的重點,而高難度的腹腔鏡手術已呈現(xiàn)出大宗病例的報道及前瞻性臨床研究的發(fā)展勢態(tài),這充分體現(xiàn)了我國腹腔鏡外科的空前性和飛躍性發(fā)展。從手術經(jīng)驗和手術技巧看,我國腹腔鏡外科的發(fā)展已走向成熟階段,與國外發(fā)達國家相比差距逐漸縮短。
2.1 腹腔鏡肝葉切除術 腹腔鏡肝占位性病變切除由于觸覺喪失效應,腹腔鏡術中不能對某些重要結構進行觸診,二維平面顯示也不能提供足夠的視覺信息,因此初始病例選擇僅限于肝占位位于肝表面的病人。腹腔鏡超聲的應用,則成為安全實施腹腔鏡肝葉切除的重要輔助工具。福建省立醫(yī)院對病灶位于左肝外側葉的原發(fā)性肝細胞癌10例、肝海綿狀血管瘤3例、結腸癌肝轉移2例,實施腹腔鏡下應用電刀、超聲刀或線性切割器等切除左肝外側葉,術后無出血和膽漏。12例病人隨訪1~20個月,未見肝內復發(fā)及切口腫瘤種植。廣東省潮州市中心醫(yī)院對腫瘤位于右肝Ⅴ段1例、右肝Ⅴ~Ⅵ段3例,Ⅶ段1例,未侵犯肝門結構、病灶直徑大小2.8~7.5 cm(5例>5 cm),成功地實施腹腔鏡下不規(guī)則肝段切除術。切除肝體積最大9 cm×8 cm×8 cm,最小3.5 cm×3.5 cm×3 cm,術后2例生存超過3年。腹腔鏡肝切除術正處在嘗試階段或探索階段,目前的技術還很難取代傳統(tǒng)手術的技術優(yōu)勢。
2.2 腹腔鏡結直腸手術 腹腔鏡直腸癌根治術國內已有多家醫(yī)院上百例的經(jīng)驗報道。上海瑞金醫(yī)院和廣州南方醫(yī)院對腹腔鏡TME手術進行前瞻性比較研究,5年生存期與開腹手術比較無明顯差別。腹腔鏡TME手術的風險因素主要表現(xiàn)為術后吻合口漏,但隨著病例的增多,手術技巧的熟練,吻合口漏可明顯下降。作者認為腹腔鏡TME手術可作為直腸癌切除術的金標準。福建協(xié)和醫(yī)院報道腹腔鏡下直腸癌根治術317例,其中有14例術中發(fā)生出血,出血中轉開腹率為21.4%(3/14),可見鏡下止血的手術技巧已趨向成熟。廣東省佛山市第一人民醫(yī)院采用腹腔鏡下左半結腸切除術36例,中轉開腹2例;腹腔鏡輔助右半結腸切除術48例,中轉開腹3例;腹腔鏡下橫結腸切除術26例,中轉開腹5例。腹腔鏡結直腸手術的臨床實踐表明,普及性腹腔鏡結直腸手術已不再遙遠,挑戰(zhàn)傳統(tǒng)外科的時代已到來。
2.3 腹腔鏡胃手術 包括胃良性腫瘤切除和胃癌切除術。腹腔鏡胃手術昂貴的一次性耗材,一直是困惑腔鏡外科醫(yī)生推廣術式的絆腳石。在上腹部開一3~5 cm小口,既降低耗材,又縮短了手術時間。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院報道行腹腔鏡胃良性腫瘤切除50例,收到良好的臨床效果。腹腔鏡胃癌切除技術包括:完全腹腔鏡胃切除、手助腹腔鏡胃切除、輔助腹腔鏡遠端胃切除、輔助腹腔鏡全胃切除術。溫州醫(yī)學院第一附院報道腹腔鏡胃癌根治術34例,廣西醫(yī)科大學報道33例,上海瑞金醫(yī)院報道腹腔鏡輔助下胃癌根治術35例。重慶西南醫(yī)院介紹了腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術的比較性研究,腹腔鏡手術117例與開腹手術123例比較結果說明,腹腔鏡手術同樣能達到開腹手術的臨床效果。日本學者認為腹腔鏡手術僅應用于早期胃癌病人。我國學者也應根據(jù)大宗病例臨床實踐經(jīng)驗制定出自己的手術標準和規(guī)范。
2.4 腹腔鏡門脈高壓癥手術 隨著腹腔鏡外科的不斷發(fā)展,手術器械的不斷更新,對外科醫(yī)生來說,用微創(chuàng)技術完成門脈高壓癥外科手術,挑戰(zhàn)傳統(tǒng)外科已變?yōu)楝F(xiàn)實。浙江省人民醫(yī)院介紹腹腔鏡下改良Sugillra手術5例,即脾切除、門奇靜脈斷流、食管下段管形吻合器橫斷和吻合術。作者認為腹腔鏡改良Sugiura手術在技術上是切實可行的,具有療效確定、對機體影響小、恢復快等優(yōu)點。重慶新橋醫(yī)院報告手助腹腔鏡脾切除、門奇靜脈斷流術46例。作者認為手助腹腔鏡下超聲刀脾切除門奇靜脈斷流術是可行的,既能達到傳統(tǒng)手術的療效又能保腹腔鏡微創(chuàng)手術優(yōu)點。浙江大學附屬醫(yī)院報道二級脾蒂離斷法在腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術中的應用,共實施腹腔鏡手術13例。作者認為在完全腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷中,應用二級脾蒂離斷法不僅安全可行,而且節(jié)省費用,具有較強的臨床推廣價值。腹腔鏡手術治療門脈高壓癥尚屬臨床探索階段,國內外沒有大宗病例報道和前瞻性臨床研究的結果,遠期療效也有待于進一步觀察評價。
2.5 腹腔鏡脾切除術 腹腔鏡脾切除術適用于脾臟良性腫瘤、血液病脾、Ⅱ~Ⅲ級脾破裂、門脈高壓癥巨脾,是脾手術方式的一種新發(fā)展。南京醫(yī)科大學第一附院報道腹腔鏡脾切除術43例,其發(fā)性血小板減少性紫癜27例、門脈高壓癥巨脾11例、白血病5例。作者認為腹腔鏡脾切除具有創(chuàng)傷小、病人恢復快、痛苦輕、住院時間短等優(yōu)點,適用于脾臟體積正常至中度增大的有切脾指征的病人。哈爾濱醫(yī)科大學第一附院介紹了完全腹腔鏡下巨脾切除13例的手術經(jīng)驗,其發(fā)性血小板減少性紫癜1例、自身免疫性溶血性貧血1例、遺傳性球形紅細胞增多癥3例、脾囊腫2例、脾膿腫1例、肝硬化脾腫大5例。作者認為巨脾病人脾門深藏,脾蒂與胰尾關系密切使其主干分離顯露困難,因此在處理巨脾時,可采用二級脾蒂結扎離斷法,分別處理下極和上極脾蒂,結扎血管確切,防止胰尾損傷。浙江嘉興醫(yī)學院附院報道腹腔鏡脾切除術11例,其發(fā)性血小板減少性紫癜6例、脾外傷2例、脾血管瘤1例、脾包膜下血腫1例、肝硬化脾大1例。作者認為隨著腔鏡下脾臟解剖認識深入和新式操作器械的開發(fā),腹腔鏡脾切除手術在臨床上是安全可行的。腹腔鏡脾切除術在技術上已不再是難題,外科醫(yī)生必須根據(jù)自己的實際水平和病情程度把握好脾切除的指征。
2.6 腹腔鏡胰十二指腸切除術 胰十二指腸切除術需切除器官多、解剖復雜、手術歷時長,術后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥,是腹部外科最復雜、最困難的手術之一。腹腔鏡下能否進行胰十二指腸切除術,一直存在爭議,多數(shù)學者持懷疑或否定態(tài)度,國外也僅有少數(shù)病例報告。廣西醫(yī)科大學在國內實施首例腔鏡下胰十二指腸切除術,并介紹了9例手術經(jīng)驗。作者認為胰腺空腸端側包卷式吻合既保證了胰腺吻合口緊密、套入充分,又減少了縫合針數(shù),縮短手術時間,用此方法吻合者無胰漏發(fā)生,是一種較為成熟的吻合方式。南京醫(yī)科大學第一附院報道全腹腔鏡下胰十二指腸切除2例,其中1例術后1周出現(xiàn)右下腹膿腫,經(jīng)穿刺引流后痊愈。作者認為胰十二指腸切除術同樣是腹腔鏡手術的適應證,一般用于較早期的胰頭癌的根治中,不僅能起到創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快,而且可以做到徹底根治。但該手術風險大,應具有豐富的開放手術經(jīng)驗。腹腔鏡下胰十二指腸切除術,操作復雜、程序繁雜,較長的手術時間是對外科醫(yī)生意志的考驗。此類手術具有相當?shù)碾y度,是腹腔鏡外科發(fā)展到一定水平的技術標志。
2.7 腹腔鏡胰體尾切除術 腹腔鏡胰體尾切除術包括:保留脾臟的胰體尾切除和脾切除加胰體尾切除術,目前全球此類手術共200例。浙江大學附屬醫(yī)院報道腹腔鏡胰體尾切除術21例,其中保留脾臟的胰體尾切除術5例,合并脾切除的胰體尾切除16例。胰體尾切除標本病理報告胰腺潴留性囊腫4例,胰腺漿液性囊腺瘤3例,胰腺黏液性囊腺瘤4例,胰腺囊實性狀腫瘤2例,神經(jīng)內分泌腫瘤1例,胰腺腺癌4例,轉移性脾肉瘤1例,脾臟血管瘤1例,轉移性腎細胞癌1例。作者認為腹腔鏡下胰體尾切除術是安全可行的,適于胰體尾良性病變及部分低度惡性腫瘤。中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院介紹了腹腔鏡下胰體尾切除術及胰腺假性囊腫內引流術治療經(jīng)驗,其中胰體尾部假性囊腫1例,胰島細胞瘤2例。作者認為必須嚴格掌握手術適應證和選擇恰當手術方式,具備熟練的腹腔鏡操作技巧。腹腔鏡下胰體尾手術,外科醫(yī)生必須適應由三維向二維的轉變,仔細的解剖和無血的視野,是保證手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。用Endo-GIA橫斷胰腺,可以降低胰漏的發(fā)生率。
2.8 腹腔鏡甲狀腺和甲狀旁腺手術 腹腔鏡甲狀腺手術國內已有6家醫(yī)院報告上百例的手術經(jīng)驗,技術水平已達到國際先進水平。在腔鏡下解剖清晰,對降低喉返神經(jīng)損傷起到關鍵性作用。上海瑞金醫(yī)院報道前胸壁徑路甲狀腺切除術119例,其中單側次全切除102例,部分切除3例,雙側甲狀腺手術14例。作者認為對腫塊<5 cm的病例不需常規(guī)切斷頸前肌,術中應盡可能避免超聲刀熱力對喉返神經(jīng)的損傷。暨南大學附屬醫(yī)院介紹腔鏡甲狀腺手術490例經(jīng)驗,作者認為腔鏡甲狀腺手術和傳統(tǒng)甲狀腺手術相比,手術效果相同,但切口微小隱蔽,美容效果好。廣西醫(yī)科大學第一附院報道腔鏡甲狀腺手術115例,作者認為切割緊貼腺體被膜進行,可完全避免喉返神經(jīng)損傷。處理好甲狀腺殘腔和胸前皮下隧道及皮瓣的剝離創(chuàng)面,是防止術野出血的關鍵。南京醫(yī)科大學附院報告腔鏡下甲狀旁腺全切加前臂移植治療繼發(fā)性甲旁亢19例經(jīng)驗,作者認為術前應B超和ECT定位,術中在甲狀腺后包膜用兩把鉗子分離尋找旁腺,炎性淋巴結與甲狀旁腺區(qū)別應靠病理證實。腹腔鏡甲狀腺手術間隙不大,腔鏡醫(yī)生必須具備有開刀手術的豐富臨床經(jīng)驗,美容取決于經(jīng)濟條件,但腔鏡甲狀腺手術國內外沒有定為金標準。
2.9 腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊手術 食管裂孔疝屬一種繼發(fā)性食管功能障礙性疾病范疇,是反流性食管炎的主要病理解剖基礎。因此,修復擴大的食管裂孔并折疊胃底包繞食管下段,以重建其抗反流機制是治療此病的關鍵所在。解放軍89醫(yī)院和上海醫(yī)院介紹了腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術的臨床研究。筆者共實施腹腔鏡Nissen手術23例,18例術前24 h行食管pH值監(jiān)測,結果均為陽性;術前食管測壓均<6 mmHg。術后1月24 h食管pH值監(jiān)測,結果均為陰性;術后食管測壓均>15 mmHg。作者認為腹腔鏡Nissen手術療效關鍵在于:(1)游離胃底一定要充分,以防包繞食管過緊,引起術后吞咽困難;(2)胃包繞食管不宜過長,以2 cm左右最好;(3)與食管固定時,切勿穿透食管黏膜,對防止食管狹窄有益;(4)左右膈肌腳的兩翼一定要充分暴露,縫針盡可能多帶肌肉,使之固定可靠。作者強調:(1)補片修補時,剪裁缺口要適中,以防術后食管狹窄;(2)補片覆蓋疝環(huán)緣>2 cm。腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術,能充分體現(xiàn)手術方法的優(yōu)越性,不需腔鏡耗材,對病人的創(chuàng)傷小,目前國內外把腹腔鏡Nissen手術視為治療食管裂孔疝的金標準。
篇11
隨后，成成隨父母親赴河南做了手術，為其施行手術的是神源醫(yī)院院長高曉群醫(yī)生。“手術后，高醫(yī)生告訴我：手術很成功，你的孩子幾個月后就可以正常大小便了。”這位母親說。
但幾個月后，成成等到的卻不是康復，而是另一種“殘疾”：手術迄今，成成的大小便失禁問題沒有好轉，而他被截取一條神經(jīng)的左腿出現(xiàn)了無力、并逐漸萎縮的癥狀――手術將腿的一條神經(jīng)截取、連接到了膀胱，以建立“神經(jīng)反射弧”。
手術前，一歲多的成成剛剛學會走路，現(xiàn)在，他站立都很困難。看著孩子病情日漸惡化，母親再次將成成帶來北京。北大醫(yī)院神經(jīng)外科為孩子做了核磁共振成像，“醫(yī)生說，涉及到的周圍幾條神經(jīng)全亂了，已經(jīng)回天無術；并且由于長久臥床，心肺等臟器功能將逐步衰竭，孩子很難活長。”母親為此辭職回家，在家專門幫助孩子練習站立、走路，以挽救其生命。
尋求司法救濟
成成并不是接受這種手術的惟一患者。2009年11月10日，兩位先天性脊柱裂患兒的母親同時將鄭州神源醫(yī)院告上法庭。據(jù)遞交到鄭州市二七區(qū)法院的書，她們的孩子于2006年在神源醫(yī)院接受了“肖氏反射弧”手術，但病情至今無好轉。術后孩子出現(xiàn)了嚴重的后遺癥，即左腿萎縮、變形。
一年過去，兩起案件仍未開庭審理。原告方律師彭劍告訴《財經(jīng)》記者，開庭延后，主要是由于司法鑒定程序曠日持久。
由于被告方不承認手術與腿部殘疾存在因果關系，原告早在2009年12月中旬就向法院提出了司法鑒定申請，要求鑒定患兒的傷殘等級以及手術與患兒殘疾間的因果關系。因承辦法官變更等原因，遲至2010年4月，法院才確定了司法鑒定機構。
8月10日，河南科技大學司法鑒定中心出具《鑒定意見書》。原告方于8月23日收到的意見書結論顯示：“肖氏反射弧”手術與患兒殘疾間存在“間接性因果關系”或“臨界性因果關系”。
在這等待的一年多時間，彭劍又陸續(xù)收到100多件接受過“肖氏反射弧”手術患者的投訴文檔，稱該手術對他們也無效果，相當一部分患者表示手術造成了不同程度的腿部萎縮。他們希望訴諸于司法救濟。截至發(fā)稿日，彭劍掌握的患者名單超過300人。
訴訟之外，亦有患者四方奔走，嘗試多種途徑尋求權利救濟。25歲的患者金兵（化名）是病友參加訴訟的牽頭人，他于2008年起通過網(wǎng)絡、電話等渠道先后聯(lián)系衛(wèi)生部、河南省衛(wèi)生廳以及鄭州市衛(wèi)生局等部門。直到2010年3月，才得到市衛(wèi)生局的明確答復，“醫(yī)院解散了，沒有辦法。”
原來，神源醫(yī)院已于2009年8月17日未經(jīng)衛(wèi)生局批準自行宣布“解散”，不再接診病人。彭劍說，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則的規(guī)定，醫(yī)療機構并沒有“解散”一說，“醫(yī)療機構停業(yè)，必須經(jīng)登記機關批準。”
手術卻并未停止，神源醫(yī)院部分職工轉至鄭州大學第四附屬醫(yī)院接診。據(jù)患者家屬反映，今年初，有大批患者及家屬前往鄭州大學第四附屬醫(yī)院討說法，“整整鬧騰了一天”。
不少患者表示手術無效。與此相對照，眾多媒體介入調查，尚未找到可證實的手術“治愈”患者。神源醫(yī)院曾作為典型在媒體上宣傳的小善善，經(jīng)《北京科技報》調查證實，手術對改善大小便失禁作用甚微；另一個典型案例小艷麗，則在2010年10月給病友們發(fā)出致歉“短信”：“我做完手術三年多了，可是我沒有看到一絲的效果……我本來左腳是可以行走的，可是經(jīng)過他們的肖氏反射弧手術后我的左腳卻不能走了。”她表示，因為自己被作為成功案例廣泛宣傳，導致更多患者做此手術，她向其他患者道歉。
彭劍表示，他接受到神源醫(yī)院提供的三個作為證人出現(xiàn)的患者材料，其表述為“有效”，而非“治愈”。
從人體試驗到“臨床治療”
對“肖氏反射弧”手術的治愈率疑問，直接關系到手術首創(chuàng)者、華中科技大學同濟醫(yī)學院泌尿外科研究所前所長、武漢協(xié)和醫(yī)院前泌尿外科主任肖傳國。
1988年，肖傳國首次提出“人工體神經(jīng)-內臟神經(jīng)反射弧”（即“肖氏反射弧”）的概念。
1994年，肖在學術雜志《截癱》發(fā)表文章，稱其在實驗老鼠身上建立了一個皮膚－中樞神經(jīng)－膀胱反射弧。1995年5月，時年40歲、身在美國的肖傳國被武漢協(xié)和醫(yī)院請回，任泌尿外科主任。之后，通過平頂山礦務局，他在平頂山若干名截癱礦工身上開始了臨床試驗。
彼時，距離其關于大鼠試驗結果的還有一年、獲得美國國家衛(wèi)生研究所（NIH）資助的貓試驗研究資金還有半年――直到1999年10月，關于貓試驗結果的論文才刊登在《泌尿學雜志》上。
對于自己為何未在美國進行人體試驗，肖傳國曾對媒體解釋：“在美國申請基金非常慢，最快也要等一年半到兩年。而且美國對做臨床研究審批很嚴，光是做個口服藥都要(準備)成卡車的文件，做人(的手術)就更難了。”據(jù)他介紹，在平頂山做臨床研究“不需要衛(wèi)生部批準，醫(yī)院的倫理委員會通過就可以。”
按照標準程序，中國科學院院士、全國政協(xié)委員王志新指出：“應該先做動物試驗、、經(jīng)過一系列嚴格的評估后，才可以做人體試驗（但必須是針對志愿者）。”
東南大學衛(wèi)生法研究所所長張贊寧也向《財經(jīng)》記者介紹，按照科學研究的慣例，肖傳國在美國進行的動物試驗不能作為其在中國進行人體試驗的基礎，肖回國試驗，應重新進行動物試驗――在平頂山人體試驗之前，未見其有關“國內完成動物試驗”的。
而在平頂山人體試驗（2003年）之前，有患者證明，“肖氏反射弧”手術已經(jīng)在武漢開始用于臨床治療，并稱成功率達到了85％。
《財經(jīng)》記者聯(lián)系到2000年底至2002年間做完手術的多例患者，據(jù)他們介紹，當時醫(yī)院方面說這個手術已經(jīng)很成功了。“沒說是試驗階段，更不是免費的。手術做下來，就花到3萬多了。”來自黑龍江的一位患者說。
人體試驗與臨床治療階段在患者權益方面的主要區(qū)別是：前者必須獲得志愿者的“知情同意”，同時不能收取任何治療費用（相反，一般會給接受試驗的志愿者以適當報酬）。
也就是說，“肖氏反射弧”手術的動物試驗未完成，人體試驗已經(jīng)開始；而人體試驗論文尚未發(fā)表，已經(jīng)進入“臨床治療”，并獲利。
鑒定爭議
1999年3月，當時的國家科委和衛(wèi)生部有關人士組織專家對“肖氏反射弧”進行了一場學術成果鑒定會，并出具“成果鑒定證書”，認為“肖氏反射弧理論在臨床上取得了令人鼓舞的療效”,技術研究達到了“國際領先水平”。
2004年8月，在由衛(wèi)生部組織的第二次鑒定會上，專家組再次認定肖傳國的成果對于解決先天性脊柱裂患兒大小便失控“具有重要意義和突出的創(chuàng)新性”。
王志新院士對“肖氏反射弧”兩次鑒定會的組成人員提出疑問：一方面，參與鑒定會的專家多數(shù)不是與該手術有關的同行；另一方面，參與鑒定人員，應該回避的未予合理回避。以2004年8月衛(wèi)生部組織的鑒定會為例，八位鑒定專家中，只有一位泌尿外科專家；有兩位長于基礎神經(jīng)學的研究，對于臨床并不擅長；其他還有野戰(zhàn)外科學等方面的專家。當時，作為中國泌尿外科少數(shù)幾名院士之一的郭應祿（他參與了1999年第一次鑒定會，曾對該手術提出異議），并不在邀請之列。
此外，鑒定專家之一，裘法祖院士作為肖傳國的老師，未予回避――按照學術慣例，類似情況應予回避。
1999年“鑒定會”之后，肖在國內屢獲殊榮，先后于2000年獲吳階平醫(yī)學獎，2001年獲國家科技進步二等獎，2002年獲何梁何利科學與技術進步獎，其領銜的“神經(jīng)損傷修復和功能重建的應用基礎研究”亦被列入“973計劃”項目，獲得2500萬元人民幣的科研基金。
2006年8月，鄭州神源醫(yī)院成立，同樣將該手術用于臨床治療。據(jù)該院主刀醫(yī)生之一何朝宏披露，自2006年到2009年停業(yè)，神源醫(yī)院一共做了大約1500例人工反射弧手術，成功率在85％以上。根據(jù)患者提供的發(fā)票，每例手術標準收費3萬元左右。
部分患者的收費清單顯示，神源醫(yī)院在對這些患者實施“肖氏反射弧”手術時，同時做了“神經(jīng)栓系松解術”，但患者表示并不完全知情。
國內泌尿外科同行，以及學術期刊《泌尿學雜志》刊發(fā)的專家評論均認為，部分接受“肖氏反射弧”手術的患者顯示出一定效果（并非“治愈”），可能是同時進行的“神經(jīng)栓系松解術”“骶神經(jīng)根切斷術”等原因所致。但“神經(jīng)栓系松解術”等手術不會導致腿部殘疾。
“肖氏反射弧”手術85％的治愈率多次受到同行專家質疑。但2006年，肖傳國對美國博蒙特（Beaumont）醫(yī)院宣稱，肖氏反射弧已經(jīng)成為中國各大醫(yī)院的常規(guī)手術，并且“具有85％的高康復率”。基于這一前提，該醫(yī)院選取了12名志愿者進行“肖氏反射弧”手術臨床試驗，其中9例手術后接受一年隨訪，結果發(fā)表在美國《泌尿學雜志》2010年8月號上。
雜志發(fā)表的試驗結果概括為：術后1年，無一例患者能自主排尿。其中7例(78％)患者被認為建立了“反射弧”。大多數(shù)患者稱腸道功能有改善。術后一個月，89％的患者（8例）出現(xiàn)不同程度的下肢肌肉群無力。1例患兒出現(xiàn)持久性足下垂。
數(shù)據(jù)分析表明，術后12個月，病人尿動力學數(shù)據(jù)（膀胱容量、是否排尿）的改變，與反射弧是否建立不相關。負責這項研究的該醫(yī)院泌尿科主任Peters接受美國媒體采訪時表示，這一結果是“令人失望的”。
該雜志在社論和編輯評論中還刊載了同行的質疑，指出試驗缺乏對照組，結果矛盾且無統(tǒng)計意義，認為這是對肖先前自我陳述的結果的挑戰(zhàn)，懷疑肖先前論據(jù)和數(shù)據(jù)的可靠性，推測某些患者的改善并非得益于肖氏手術本身，并警告說，“不適當?shù)亍}促地在患者身上和醫(yī)療界推廣應用此手術將會有極大危險”。
對于《財經(jīng)》記者的采訪要求，博蒙特醫(yī)院未予回復。10月下旬，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)做出決定，不再繼續(xù)招募患者進行臨床試驗，要求對這一手術的人體試驗基礎進行復查。
衛(wèi)生部結論
2010年10月14日，五名“肖氏反射弧”手術失敗的患者代表或家屬代表前往衛(wèi)生部反映意見時，衛(wèi)生部相關負責人對他們稱，經(jīng)初步判斷，“肖氏反射弧”手術應屬于2009年3月2日頒布的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（下稱《辦法》）中規(guī)定的第二類醫(yī)療技術――安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高的醫(yī)療技術。
第二類醫(yī)療技術應由省級衛(wèi)生行政部門負責臨床應用管理。
然而河南省衛(wèi)生廳對媒體表示，該廳公布的第二類醫(yī)療技術中并未包括“肖氏反射弧”手術。
衛(wèi)生部處當日還回應，衛(wèi)生部將組織專家就“肖氏手術”展開調查。10月18日下午，中華醫(yī)學會組織專家組就“肖氏反射弧”進行學術評審。該會議全程封閉，評審結果沒有公開。
但《成都商報》報道稱，一位獲邀專家表示，六名泌尿外科專家已達成一致意見，將在討論會上提出四點建議：立即停止實施“肖氏反射弧”手術；對現(xiàn)有的實施過手術的患者觀察隨訪，確定療效和安全性；組織專家團，對“肖氏反射弧”手術技術進行全面調查，確定該手術的有效性和安全性；對實施了該手術、失敗導致不良后果的患者提供醫(yī)療幫助。
11月9日，衛(wèi)生部在一個新聞會上就“肖氏反射弧”手術作出回應：“目前，該技術安全性、有效性的循證醫(yī)學證據(jù)尚不足。”衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華強調，“肖氏手術不應該上臨床。”
按照這一說法，事實上，“肖氏反射弧”應該屬于第三類醫(yī)療技術――安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證的醫(yī)療技術。
而無論是第二類還是第三類醫(yī)療技術，要正式走向臨床應用，都要實行第三方技術審核制度。《辦法》強調，“屬于第三類的醫(yī)療技術首次應用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。”
據(jù)此，武漢協(xié)和醫(yī)院和鄭州神源醫(yī)院施行的手術，從技術性質來說，依然停留在人體試驗階段。但在2009年5月《辦法》正式實施之前，對于“探索類”（即《辦法》劃分的第二、第三類）醫(yī)療技術，并沒有法律層面上的實質性規(guī)范。
今年初，衛(wèi)生部醫(yī)政司官員馬旭東就在深圳的一次工作會議上指出，中國僅對部分專項醫(yī)療技術臨床應用實施了準入管理，尚未建立醫(yī)療技術臨床應用綜合管理的專門制度。
在規(guī)范缺失的情況下，對“探索性”醫(yī)療技術的規(guī)范，主要依靠的就是研究者的學術道德。
誰該負責
由于接受手術的患者大多數(shù)來自貧困農(nóng)村，三四萬元的手術及交通食宿等費用讓不少家庭捉襟見肘。五名患者代表或家屬代表向衛(wèi)生部提出四項請求：全面叫停“肖氏手術”；調查85％治愈率宣傳；賠償手術失敗受害者；查清手術準入審批。
賠償包括手術費（原額退賠）、殘疾賠償金（按照不同的個案進行傷殘鑒定，再按照不同的傷殘等級計算）等。以已公開“討說法”的300多名患者計算，賠償總額將是一個不小的數(shù)字。
原告方律師彭劍表示，他們正申請追加肖傳國為第二被告；亦考慮追究鄭州大學的責任；部分媒體涉嫌為“肖氏反射弧”做虛假宣傳，亦應承擔補充賠償責任。
2006年，鄭州大學聘請肖傳國為兼職教授。神源醫(yī)院成立于當年8月，其網(wǎng)站稱，神源醫(yī)院是“經(jīng)鄭州大學批準成立的研究機構”。肖傳國接受警方訊問時稱“神源醫(yī)院是私立醫(yī)院，我投了100萬，掛靠在鄭州大學下面”。
彭劍認為，被告方神源醫(yī)院明顯違反了《醫(yī)療廣告管理辦法》第七條中明確禁止宣傳治愈率、有效率等診療效果的規(guī)定，被告的過錯顯而易見。
對于鄭州大學是否應承擔連帶責任，東南大學衛(wèi)生法研究所所長張贊寧認為，應考慮事實狀態(tài)。醫(yī)院在營業(yè)的三年多時間，一直借鄭州大學神經(jīng)泌尿外科研究中心宣傳，且醫(yī)院“解散”后，部分原職工又轉至該校第四附屬醫(yī)院。
媒體對“肖氏反射弧”進行過各種形式的宣傳報道。根據(jù)2007年實施的《醫(yī)療廣告管理辦法》第十六條，“禁止利用新聞形式、醫(yī)療資訊服務類專題節(jié)（欄）目或變相醫(yī)療廣告。”衛(wèi)生法專家卓小勤告訴《財經(jīng)》記者，“對各種以科普形式做的軟廣告，原告將承擔艱巨的證明責任”，因此問責至為艱難。
彭劍還認為，衛(wèi)生部應該出臺一個方案，賠償遭受損失的患者。此前，廣東醫(yī)學院副教授李大平曾撰文說，“肖氏反射弧”手術原屬在國內外都沒有開展應用的新項目，程序上未經(jīng)嚴格審評，卻進入了醫(yī)療市場。
在患者及媒體對這一手術提出強烈質疑之時，有關監(jiān)管部門卻置若罔聞。彭劍表示，內部責任的分擔上，醫(yī)院是第一步。醫(yī)院不足以賠償?shù)模梢韵蚱渌熑畏阶穬敗?/p>
10月27日晚，在中國政法大學舉辦講座的中國科學院院士、全國政協(xié)委員王志新指出，“迄今為止，關于肖傳國事件缺少來自生物學界、醫(yī)學界真正主流的、一致的聲音，這其實涉及中國的科技評價體系問題。”
他表示，一方面，對科學問題本身，科學共同體具有自我糾正錯誤的能力，科學界是最具“自凈機制”的群體。可現(xiàn)實是，中國科學界的“自凈能力”頻頻失靈。
另一方面，對于科學家學術不端的指責處理，王志新認為，必須有外界因素的介入、公共輿論和管理部門的介入。在國際上，如果科學家受到了學術造假的指責，首先是科學家所在單位要對此調查；其次，國家的科技管理部門或是資助研究的基金會應介入調查。
具體到這個事件，王志新表示，此前盡管“肖氏反射弧”屢遭質疑，但從未見其單位華中科技大學予以回應。
篇12
一位芝加哥神經(jīng)外科醫(yī)生曾做過研究，發(fā)現(xiàn)莫扎特的某些樂章能夠減輕某些癲癇病患者的發(fā)病程度并減緩發(fā)病頻率。加州大學歐文分校的研究者還發(fā)現(xiàn)，某些老年癡呆癥患者在聽莫扎特的音樂10分鐘后，在智力測試中會有更好的表現(xiàn)。
不過，不少莫扎特音樂的神奇效果都是傳聞軼事性質的。據(jù)傳，法國著名的演員杰拉德?德帕迪約曾說，莫扎特的音樂幫助他克服了童年時的口吃。甚至有人認為莫扎特的音樂對種植葡萄也有神奇效果。意大利托斯卡納的一名葡萄園主卡羅?卡格納茲在過去5年里都給自己的葡萄播放莫扎特的音樂。年輕時，卡格納茲還曾背著手風琴在葡萄成熟季節(jié)里給葡萄演奏“莫扎特”。他說：“晝夜不停地播放莫扎特音樂產(chǎn)生了戲劇性的效果，葡萄成熟得更快，而且還能驅走寄生蟲和鳥類。”
目前為止流傳最廣、也最受爭議的是所謂的“莫扎特效應”――認為莫扎特的音樂能提高人的智力水平，使孩子變得更聰明。支持這個觀點的科學依據(jù)首先來自于1993年的《自然》雜志，其中有篇文章寫到，給大學生們播放莫扎特《D大調雙鋼琴奏鳴曲》第一樂章后，他們的空間推理能力有很大提高。比如，與聽放松指令和不聽音樂時相比，聽此音樂的大學生智商(IQ)得分提高了8―9分。這種現(xiàn)象就是后來被廣泛傳播的“莫扎特效應”。
這篇論文的主要作者、美國威斯康星州立大學副教授弗蘭斯?勞舍爾本身也是一位大提琴演奏家。此后，她用老鼠做過類似的試驗：為還在子宮中的小老鼠播放同一首曲子，并讓它們在出生后兩個月內繼續(xù)聽這首曲子，然后將這些老鼠放置在迷宮中。結果，聽過“莫扎特”的小老鼠找到出口的速度比其他沒聽過莫扎特曲子的老鼠都要快。
從此，勞舍爾的研究在學術界引發(fā)了一場風暴，不少學者對她的發(fā)現(xiàn)進行了修正或者抨擊。但無論如何，勞舍爾的研究畢竟導致了一場流行心理學熱潮。現(xiàn)在莫扎特曲子已成了最受歡迎的胎教音樂。“莫扎特效應”也引起了一些有關政府官員的極大關注。1998年，美國佐治亞州政府開始向每位新生兒免費發(fā)放古典音樂CD，科羅拉多州和佛羅里達州等地也有類似的計劃。
不過，勞舍爾現(xiàn)在開始修正自己最初的結論，她認為，聽“莫扎特”對大腦帶來的好處可能只不過與做某種令人亨受的事情時所得到的一般性反應相當。她對自己的研究成果被曲解感到憤怒，她說：“從來沒有人說過聽‘莫扎特’會讓人變得更聰明。”她解釋說，她的研究只表明試驗對象的空間推理能力得到暫時和有限的提高，而不是在智商上有根本提升。
篇13
1 引言
麥克尤恩小說關注庸常人因生活突變所產(chǎn)生的各種極端狀態(tài)，挖掘人性在張力下的變異和隱藏在實然世界之后人的不可言說的行為動機，為生活實踐提供倫理和道德行為的校準和調節(jié)。小說中的夫妻、代際、朋友等人倫關系呈現(xiàn)出弱決定性、易變性和軟弱性，隨著現(xiàn)代性倫理危機以及后現(xiàn)代非理性主義和多元主義的盛行，麥克尤恩小說由他律倫理返魅個體道德良知，具有明顯的后現(xiàn)代倫理向度。因此，從后現(xiàn)代倫理視角分析麥克尤恩小說中“技術占有的破碎”的倫理環(huán)境、“流浪者+觀光客”的倫理身份，“理性的他者”的倫理選擇，“道德身份共同體”的倫理重構，能夠直面人類生存和發(fā)展的困境，為人與自然、人與人、人與社會之間的倫理關系提供了一種全新的視角和思維方式。
近年，國內外的相關研究成果主要集中在麥克尤恩小說中的倫理價值和道德力量。Jack Slay （1996） 探討了麥氏作品是以暴力和混亂為表征的人際關系的陰謀，是整個社會的縮影。認為麥克尤恩的作品是典型的“道德寓言”，強調從早期的“驚悚文學”發(fā)展為更具社會責任感的文學作品。Kiernan Ryan在Ian McEwan （1994） 一書中反對將麥克尤恩的創(chuàng)作生涯簡單的歸結為從“文壇的壞小子”成長為“負有責任感的成年小說家”，認為麥克尤恩早期作品中的反常，背叛和同樣具有道德和政治寓義，其每一部作品都具有“道德必然性，打擊瞬間判斷力”的力量。Lynn Well 的Ian McEwan （2010） 主要運用列維納斯倫理學思想中的“他者哲學”，求證麥克尤恩筆下的人物總是選擇自我利益高于他者，從而遭遇一系列消極的結果。Andrew J. Taggart 在其博士論文The Moral Life of Modernity： Three Antinomies （2009） 中以《星期六》中的故事為支撐，分析了現(xiàn)代性中的道德問題，說明現(xiàn)代人類處于自身欲望與強制道德規(guī)則的鴻溝之間，無法克服這一困境。
國內學者則用文學倫理學的批評方法，或通過解構倫理環(huán)境、倫理選擇、倫理身份、倫理意識等若干倫理結，剖析麥氏作品的倫理圖旨 （尚必武，2012），或從性倫理、生態(tài)倫理和科技倫理三個角度解讀麥克尤恩作品 （周藝，2011），或從自由的悖論，倫理反烏托邦，以及倫理兩難之境三個方面分析麥克尤恩主要小說中的倫理困境 （沈曉紅，2010），反映出麥克尤恩通過書寫極端的邪惡來承載對至善的向往。
雖然有論者談及麥克尤恩小說中的倫理價值，但多數(shù)是從敘事倫理和文學創(chuàng)作技巧方面挖掘其倫理思想，未能深入分析作品所觸及的社會語境和政治背景，而且多數(shù)只是對單部作品的研究，沒有形成對其不同時期的倫理指向的體系性建設。
2 本文將宏觀的倫理批評與微觀的文本細讀相結合，把麥克尤恩的文學文本放置于倫理學視域下進行討論
2.1 “技術占有的破碎”的倫理環(huán)境
在《水泥花園》和《日光》中，現(xiàn)代世界是一個被技術全部占有的沒有自身意義的、由需求所繪制的世界。在這樣一個世界中，不僅生活被打成碎片，道德自我也成為最突出的犧牲品，被不斷地分割和重新組裝。《水泥花園》中失去雙親的孩子們在由水泥搭建的空間內一步步走向有悖倫常的隔絕生活;《日光》中比爾德在“解決世界能源危機”的工作中暴露出社會精英們的功利主義價值觀。
2.2 “流浪者+觀光客”的倫理身份
《無辜者》中的英國青年倫納德來到德國柏林完成一項任務;《只愛陌生人》中的科林和瑪麗夫婦來到一個新城市旅行。他們自他者居住地穿梭而過，像后現(xiàn)代社會中的流浪者一樣，只是暫時的在一個地方停留;又像后現(xiàn)代社會中的觀光客一樣，把怪異生活看作一種特權，看作自由的權利，自由的選擇，看作重構世界的通行證。身體上的親近，精神上的疏遠是二者的共同公式。
2.3 “理性的他者”的倫理選擇
《愛無可忍》中理性至上的喬有個注重情感和直覺的妻子，并被患有情愛幻想癥的派瑞追求，體現(xiàn)了理性的有限性。《星期六》中神經(jīng)外科醫(yī)生貝羅安所代表的科學和理性與詩人大女兒黛西和音樂人小兒子西奧代表的藝術和信仰之間的碰撞與融合，都表明后現(xiàn)代倫理重新恢復道德能力的權利和尊嚴，實現(xiàn)道德的最大自由。
2.4 “道德身份共同體”的倫理構建
在傳統(tǒng)倫理規(guī)約失效，道德個體自治不穩(wěn)定的情況下，麥克尤恩小說反倫理烏托邦，主張通過實踐和人際交往，形成身份認同和道德共同體，面對共同客體，有效解決人類所面臨的生存和發(fā)展難題。麥克尤恩在《黑犬》和《星期六》中，通過人物境遇，開出的良方是挖掘人際關系的救贖力量，相信真愛不能被意識形態(tài)摧毀，人與人之間的聯(lián)系可以面對世界的流變性，直面人生的脆弱性。
3 結論
在麥克尤恩不同時期的小說創(chuàng)作中，始終堅持著對倫理問題的探索。不論是早期恐怖驚悚的作品還是后期題材更為廣泛的作品始終體現(xiàn)了麥克尤恩對理性與本能、道德與私利、科學與藝術的動態(tài)理解。麥克尤恩小說中的人倫關系總是呈現(xiàn)出弱決定性、易變性和軟弱性，他律倫理對人們生活失去效用，具有后現(xiàn)代倫理的特征。
參考文獻：
[1]Andrew J. Taggart. The Moral Life of Modernity： Three Antinomies [M]. 2009.
[2]鮑曼?齊格蒙特著，張成崗譯.后現(xiàn)代倫理學[M].江蘇人民出版社，2003.
[3]尚必武.“讓人不安的藝術”：麥克尤恩《蝴蝶》的文學倫理學解讀[J].外語教學，2012，（3）.
