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結論：對慢阻肺患者加強社區綜合護理干預能夠有效的改善患者癥狀情況，提高其生活質量，值得臨床重視和推廣。

關鍵詞：社區綜合干預 慢阻肺患者 癥狀情況 生活質量 護理效果

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0228-02

慢性阻塞性肺疾病是臨床中比較常見的一種呼吸系統疾病，主要是由于氣流受阻，不完全逆轉所致。近年來，隨著環境惡化和大氣污染的逐漸嚴重，慢阻肺的發病率呈明顯的上升趨勢，在老年群體中比較多見，且反復發作。慢阻肺患者的臨床癥狀主要表現為胸痛、咳嗽、咯痰等，為患者的正常生活帶來嚴重的影響，為改善患者的癥狀情況，提高其生活質量，加強患者的護理干預意義重大。本文回顧性分析2010年6月-2012年12月期間，本社區收治的76例慢阻肺患者的臨床資料，探究對慢阻肺患者進行社區綜合干預的措施和效果，護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組研究中所涉及的研究對象是2010年6月-2012年12月期間，本社區收治的76例慢阻肺患者，所有患者均經過嚴格的臨床檢查，并符合WHO中規定的相關診斷標準[1]；其中男性患者46例，女性患者30例；最大年齡76歲，最小年齡34歲，平均年齡（56.34±2.07）歲；其中慢性支氣管炎患者16例，肺氣腫10例，支氣管哮喘患者6例，肺心病患者6例。根據患者治療期間采用的不同護理措施，將其分為兩組，對照組與觀察組各38例，兩組患者的一般情況經過統計學分析未見明顯差異，（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法。對照組患者給予常規護理，具體干預流程按照標準護理程序進行。觀察組患者在常規護理的基礎上加強系統社區干預：①建立檔案：在社區中為每位患者建立社區檔案，落實好社區醫生聯系制度，對患者進行定期的電話隨訪，每月進行一次家訪，并做好患者的相關隨訪記錄；在社區中開展病友聯誼會，動員患者及家屬參加，提高社區中對慢阻肺患者的管理效果。②呼吸訓練：指導患者正確的身體擺放姿勢，幫采用縮唇呼吸[2]的方式防止患者氣道早期閉合，幫助改善患者的換氣和通氣功能。為患者建立腹式呼吸模式，幫助其進行深呼吸訓練，以幫助提高患者的肺泡通氣量。③運動訓練：注意觀察患者的個性身體情況，并制定針對性的運動方案，要求患者每周進行3-4次運動，每天運動30分鐘，以運動期間不存在不適感為標準。④健康指導：為患者發放關于慢阻肺的知識手冊，指導患者在日常生活中養成良好的呼吸習慣，告知患者注意保暖，預防感冒，保證室內的空氣清新，告誡患者戒煙，并指導患者或家屬做好家庭氧療的工作。⑤飲食指導：針對患者的不同身體特點幫助制定其膳食處方，保證患者患者的營養攝入。鼓勵患者多飲水，保證患者每日的飲水量>1500毫升[3]，以幫助稀釋痰液，促進痰液的排出。⑥心理指導：注意患者的心理變化，及時幫助患者排解不良心理情緒，鼓勵患者樹立積極治療的信心，要求患者家屬多與患者交流，幫助減少長時間的治療為患者帶來的負性情緒。

1.3 觀察指標。采用SGRO量表評估患者的社交活動、日常生活、焦慮情況、抑郁情況等，記錄患者的癥狀特點。

1.4 統計分析。本組研究采用SPSS15.0統計學軟件進行數據的分析和處理，計數資料采用（n，%）表示，采用卡方檢驗，計量資料采用均數±平均數（X±S）表示，采用t檢驗，P

2 結果

治療后觀察組患者的日常生活、社交活動、焦慮和抑郁情況等各項指標結果均明顯優于對照組，組間比較差異明顯，（P

3 討論

隨著環境的逐漸惡化及我國人口老齡化速度的逐漸加快，慢阻肺患者的發病率呈現明顯的上升趨勢，不但為患者的正常生活帶來較大的不便，也造成一定的社會負擔。當前，臨床中尚不存在治療慢阻肺的有效方式，但是，經過大量的臨床研究和實踐證實，對慢阻肺患者做好治療期間的綜合護理具有重要的意義，可有效的減少患者急性發作的次數，同時改善患者的臨床癥狀和活動能力，顯著提高其生活質量。為此，護理人員應加強對患者進行心理干預，幫助消除患者的不良情緒，提高治療的依從性。做好有氧運動的指導，幫助降低患者的呼吸頻率。加強生活和飲食指導，幫助患者養成良好的生活習慣等。本研究中觀察組患者治療期間加強社區綜合護理干預，患者的日常生活、社交活動、不良情緒等得到明顯改善，并優于對照組，組間比較差異明顯，具有統計學意義，（P

參考文獻

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2.1社區層面的健康教育社區健康教育的內容要有針對性并符合社區的特點，它是老人、兒童、婦女及康復期患者的聚集地，因此社區健康教育的內容要適合這些人二。健康教育的內容廣，涉及到生活的各個方面，包括環境、飲食、生活習慣、行為方式等。針對目前中國的健康狀況，疾病譜的特征與有關國家政策，我們主要從以下幾個方面進行健康教育:傳染病、職業病及慢性病的防治，常見病、多發病及日常生活中易出現的意外事故防治，自我保健、食品與營養衛生、環境與健康、生殖衛生與計劃生育等。

2.2家庭健康教育家庭是社會的細胞，是社區衛生服務的基本單位，也是我們社區服務的重要場所和對象，因此，我們更應注重家庭健康教育的開展。主要內容有:疾病的防護知識、用藥知識、良好的生活習慣與行為方式、鍛煉保健知識、計劃生育知識、突發事件的處理常識、康復技能等。

2.3患者的教育主要在社區門診及家庭訪視中進行。教育的內容為:疾病發病的原因、治療方法、存在的護理問題、應采取措施、避免誘發因素及增加家屬健康知識的教育。

3健康教育的實施

3.1健康教育處方的實施根據每個家庭的人員結構、年齡層次、所患疾病及存在問題的不同，我們選擇預先印制的健康教育處方發放給他們，并逐條進行講解和指導，以保證其正確實施。

3.2健康教育園地的利用充分發揮健康教育宣傳園地的作用，進行常見病、多發病、慢性病等預防保健知識的宣傳，并對家庭生活中易出現的突發事件，如:溺水、電擊、煤氣中毒、燙傷、噎食等的急救方法給予詳細講述。對教育園地內的內容每季度更換一次，對重要常見的健康知識采取反復循環宣傳，加深居民的理解和認識，真正達到預防疾病的目的。

3.3專題健康講座的舉行社區居民應根據其需求(如反應多的問題、普遍存在的問題、突然發生的問題)、根據發病的季節、根據突發流行疾病及公共衛生方面的知識進行專場講座，每季度為老年大學的學員舉辦專題健康講座，每個學期為轄區內的學校舉行一場兒童期及青春期心理衛生知識講座，根據廠礦的工作特點及工作環境進行職業性疾病預防保健知識講座。

3.4建立健康教育咨詢室設有咨詢電話、電視機、影碟機、各種健康教育雜志等，安排有專職的工作人員隨時接待個體和群體健康咨詢工作。播放健康知識片觀看，以便更形象、更生動地進行預防疾病知識的傳授。

(1)領導的觀念以及與此相關的國家政策和社區各部門的重視、各單位的支持、協調與配合是順利開展社區健康教育和獲得成敗的關鍵。社區健康教育是全社會的責任，單靠社區工作人員是不行的，應依靠社會的力量，共同合作，人人參與，才能達到理想的效果。

(2)有計劃、有組織、有系統的準備工作和社區服務人員熟練的專業理論、專業知識和專業技能、較全面的健康教育相關的知識，以及良好的人際溝通和協作能力是搞好健康教育工作的前提。

(3)密切了工作人員與社區、群體、家庭及個體的關系，從而主動與社區工作人員建立長期的伙伴關系，改變他們不良的生活飲食習慣和不良的行為方式，也使我院的健康教育水平不斷提高，不斷向科學化、制度化、規范化的目標邁進。

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選取筆者所在醫院接受治療的80例患者，根據患者來院接受治療的時間順序為兩組。試驗組，男21例，女19例，年齡38～84歲，平均（48.4±1.5）歲。其中，9例患者尿中含蛋白，10例患者夜尿，3例患者多尿，2例患者腎功能減退，10例患者腎小動脈硬化。對照組，男22例，女18例，年齡40～83歲，平均（47.4±1.5）歲[專業提供寫作論文和論文寫作的服務，歡迎光臨DYLw.net]。其中，6例患者尿中含蛋白，9例患者夜尿，4例患者多尿，1例患者腎功能減退，9例患者腎小動脈硬化，兩組患者年齡、性別等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者來院后，為了進一步對患者確診，醫護人員對患者進行細致的檢查，對于不能確診的患者可以進行輔助檢查，如：心肺功能、體溫等。對照組只進行一些簡單的護理，試驗組則在對照組基礎上進行個性化護理，具體護理措施如下：（1）入院后，醫護人員要向患者介紹醫院的情況、患者的病情及需要進行的一些治療和護理措施等，希望能夠在治療過程中得到患者的配合。（2）患者在治療過程中，醫護人員可以與患者進行交流溝通，分散他們的注意力，減輕患者的疼痛[3]。（3）醫護人員向患者及其家屬介紹高血壓相關疾病知識，讓他們對這些疾病有所了解，并向他們分發卡通小卡片，從而有利于與患者以及家長拉近距離。（4）患者出院后，醫護人員要加強對患者及其家屬日常指導，使的患者出院后也能夠得到比較理想的護理[4]。

1.3 療效評價標準

完全恢復：患者血壓、腎功能減退等臨床癥狀完全消失，患者能夠自理生活；部分恢復：患者血壓、腎功能減退等臨床癥狀有所改善，患者能夠進行簡單運動；未恢復：患者血壓、腎功能減退等臨床癥狀沒有變化甚至有加重跡象。

1.4 統計學處理

所得數據采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組30例護理后完全恢復，6例患者部分恢復，護理總有效率為90%，優于對照組（75%）；試驗組護理滿意度為95%（38/40），優于對照組（P<0.05），試驗組治療后住院天數為（12.8±6.7）d，低于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

高血壓疾病在臨床上比較常見如：心肌梗死、冠心病等，這些疾病誘因比較多，且臨床上沒有有效的治療方法。傳統的方法主要以藥物為主，但是患者治療后往往會引發其他并發癥，給患者帶來很大痛苦。因此，為了患者更好的康復，患者治療時應該加強護理，提高臨床治愈率[5]。

針對高血壓疾病特點，應該加強患者治療中的個性化護理，這種護理模式以人本理論，對患者治療時進行評估、實施、評價，這種護理方法更加科學、更加人性化[6]。具體如下：由于高血壓疾病給患者日常生活帶來很大不便，且這種治療需要長期用藥。此時，患者在進行治療時需要家屬進行協助和配合。患者入院后，醫護人員要為患者備有環境較好的住院病房；護理過程中，盡量給患者微笑、熱情、耐心護理，讓患者能夠感受家的溫暖，從而讓患者積極配合治療[7]。研究中試驗組30例護理后完全恢復，6例患者部分恢復，護理總有效率為90%，優于對照組（75%）；試驗組護理滿意度為95%（38/40），優于對照組（P<0.05），試驗組治療后住院天數為（12.8±6.7）d，低于對照組（P<0.05），由此可以看出這種護理方法的優勢。

此外，患者治療后，醫護人員要多與患者進行溝通，知道患者心里此時最真實的想法，減輕患者痛苦。此外，醫護人員要根據患者的恢復情況幫助患者按摩，改善局部血液循環。醫護人員要根據患者情況，適當的指導患者讓鍛煉，提高自身免疫力。患者出院前，醫護人員要加強對患者及其家屬的指導，要注重患者的保暖、防寒等；在飲食方面，患者手術后要盡量實用一些清淡的食物，這樣更易于消化吸收，有助于康復，縮短患者住院時間[8-9]。

根據筆者經驗：對于心血管患者而言，在實施個性化護理時要密切關注患者的體溫、脈搏等相關指標，觀察患者的生命體征有無異常，如：血壓下降、體溫升高或下降等。同時注意有無其他伴隨癥狀等。此外，醫護人員在對患者進行早期康復護理時要具有針對性：（1）呼吸困難者醫護人員應該指導患者休息時坐著或者半坐臥，并保持呼吸道通暢；（2）高熱患者醫護人員應該囑患者臥床休息。若患者出現出汗、食欲缺乏等癥狀，醫護人員要密切觀察患者的末梢血液循環情況，對于出現高熱、發紺等癥狀患者應該及時做好急救準備；（3）胸痛患者醫護人員應該幫助患者取舒適臥位，避免誘發其他并發癥。

綜上所述，個性化護理在高血壓疾病患者護理中效果較好，值得推廣使用。

參考文獻

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1國內分級護理制度的現狀

1.1分級護理的質量標準

特級護理:安排專人24h護理,嚴密觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格各項診療及護理措施,及時準確逐項填寫特級護理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎護理,嚴防并發癥發生,確保患者安全。一級護理:15～30min巡視患者1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格執行各項診療護理措施,及時準確填寫特別護理記錄。做好各項基礎護理,嚴防并發癥,滿足患者身心需要。二級護理:每隔1-2h巡視患者1次,觀察病情。按護理常規護理。給予必要的生活及心理協助,滿足患者身心需要。三級護理:每天巡視患者2次,觀察病情。按護理常規護理,給予衛生保健指導,督促患者遵守院規,滿足患者身心需要[5]。

1.2我國現行分級護理制度存在的問題

1.2.1醫、護在分級護理制度認知上存在差異

醫生以醫囑形式下達護理級別。護士根據護理等級為患者提供不同的護理服務,但當護理級別與該患者護理需求有差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。王淑琴等[6]報道:某軍隊醫院住院醫師對分級護理內容中規定的臨床護理要求,完全了解者僅為12.7%,部分了解者為86.51%,不了解者為1.59%。部分醫生對護理級別的內容及要求不夠清楚,僅從疾病的診斷及治療的角度出發,產生了醫囑護理級別與患者病情所需的護理級別不一致的問題。研究[6-8]報道,醫囑護理分級與Barthel指數分級[9]及標準護理分級[10]均存在顯著性差異(P<0.001),而Barthel指數分級與標準護理分級比較,無顯著差異(P>0.05)。由此可見,醫囑分級與患者的實際需求存在差距,分級護理等級存在差異性,這是評估者對分級護理制度內容認知不同所致。

1.2.2分級護理制度部分內容在臨床執行困難

分級護理制度有些內容過于細化,有的過于籠統模糊,執行有一定困難。例如一級護理每15-30min巡視患者1次,部分一級護理患者不需要每30min巡視1次,而危重、病情不穩定的患者又需隨時巡視。又如一級護理中規定認真細致做好各項基礎護理工作,實際工作中有些一級護理的患者無需提供飲食、排泄、衛生等方面的護理,但如果不做就違背了工作制度。上述問題在臨床一線工作者中普遍存在。

1.2.3醫療收費的尷尬問題

分級護理制度在收費問題上也面臨尷尬境地。有的患者根據一級護理的標準,質疑護士并未做到一級護理中規定的一切而拒絕交費。有時家屬提出患者根本不需要進行一級護理,因而不應按此標準收費。這與醫生理解的一級護理的標準和書面規定有一定的距離有關。此外,目前的分級護理收費標準與護理勞動價值不匹配。周榮慧、劉坤等[11]研究顯示:一級護理患者每日勞動力成本為120.78-210.26元,每日材料消耗成本為36.49元。目前各省市物價局規定一級護理每日收費在6-10元左右[12-13],這與實際成本測算數據有很大差距,連最基本的消耗品支出(36.49元)都難以保證。

1.2.4護理糾紛、醫療訴訟問題

當發生醫療護理糾紛時,患方可能根據分級護理制度的書面資料,質疑護士提供的服務沒有達到標準。例如,1例高血壓患者,需每30min測1次血壓,但并不需要每30min測量呼吸、體溫。如果醫囑為一級護理,而護士沒有按照一級護理的要求每30min測量呼吸、體溫等并記錄,那么在糾紛或法律訴訟中

醫療機構和護理人員將極為被動;而要求護士在平時工作中嚴格按照分級護理制度去做并不現實。李文清等[14]研究顯示:某醫院心內科改進分級護理制度,針對分級護理制度出現的問題采取了相應的對策及措施,患者及家屬質疑護理級別收費的次數明顯減少,2003-2004年每年發生10-15例次,2005年全年僅有1例次。

2國外分級護理現狀

楊潔[4]報道:日本分級護理是根據患者病情輕重的程度分A、B、C3度,同時根據患者的生活自由度分1-4級。這兩個方面組合為12個類別,分別為:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具體劃分標準為如下:A度:必須密切觀察病情變化,進行心電監護,隨時觀察生命體征;B度:1-2h觀察1次;C度:不需要經常觀察。1級:禁止自己活動或自己不能活動,基本生活完全需要幫助;2級:允許床上活動,基本生活給予必要的幫助;3級:自己能室內行走,室外的基本生活需要幫助,如相關檢查需護理人員陪送;4級:自己基本能照顧好自己的生活行動。例如,護士評估一名骨折臥床、病情穩定的患者,可能為其下達C1級別的護理,表示此患者需臥床,自己不能活動,生活護理要求很高,但不需要經常觀察。Weitl,Josef[15]報道,德國的分級護理視病情觀察和生活護理為患者需求的兩個不同方面,因此,將兩者分而述之。根據患者的日常生活照護能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分為A1-A3共3級。A1:患者只需要健康指導與教育,自己具有完全補償能力。A2:患者只有部分補償能力,需要部分照護者,如年齡偏大易跌倒的患者。A3:患者自己沒有補償能力,完全需要照護者,如大小便失禁的患者。根據患者對病情觀察、生命體征監測以及導管護理等方面的需求分為S1-S3共3級,類似于日本的A、B、C3度。日本、德國的分級護理均從病情觀察和生活護理兩方面著手,體現護理工作的兩個不同方面,明確、具體地將兩個方面工作落實到位,全面滿足患者的需求。英國沒有將護理明確分級,醫生根據患者病情定為病危、病重或一般,護士非常細致地落實好護理評估、護理措施、健康教育,真正滿足患者各方面需求[16]。歐洲和亞洲發達國家的分級護理制度及不實行分級護理值得我們思考與借鑒。

3建議

分級護理制度在特定的歷史時期出現,并在相當長的時間內對護理質量管理發揮了重要的作用,其價值不容否認和低估。但是,任何一種制度都有其歷史的局限性,隨著社會的進步需不斷地改進和完善,或被新的制度所替代。當今,針對我國目前的分級護理制度在臨床實踐中存在的諸多亟待解決的問題,建議采取以下措施進一步改進與完善,并制定適合我國國情、適宜臨床護理實踐的護理分級制度。

3.1改進我國現行的分級護理制度

保留現有的分級護理制度,由資深護士再將每一等級分A、B、C共3個子級別。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在醫囑定為一級護理的患者中,將需要注重密切觀察病情的患者分入1A類,將注重提供生活照顧的患者分入1B類,既要密切觀察病情、又要提供生活照顧的患者分入1C類。同樣可將特級護理、二級護理、三級護理各分為3個子級別。[3.2參照和借鑒已有的其他分級護理制度

香港的護理級別分為四級[12],Ⅰ級護理要求最低,Ⅳ級護理要求最高,護理級別由護士確定,護理標準比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內容,原則性和操作性均較強,有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛。

日本和德國的分級護理制度,病情觀察級別和護理級別分別開具。由醫生根據患者病情輕、重、緩、急確定病情觀察級別,對護士提出要求,規定如何巡視病房、監測生命體征、護理記錄頻率及導管護理等。由資深護理人員根據患者的ADL分級,結合病情、心理等綜合因素確定護理級別,規定護理內容,使護理更有針對性,同時體現護理工作的主動性。采用Barthel[17]指數分級法評估患者日常生活能力,此評估法是美國康復醫療機構常用的評估方法,在我國也廣泛應用,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于治療前后患者獨立生活功能的變化,體現護理需要的程度。分為差、中、良3等級。差:Barthel指數計分≤40分者,生活上依賴較明顯或完全依賴;中等:Barthel指數計分41-60分者,生活上部分依賴;良:Barthel指數計分>60分者,僅在醫護人員指導下生活能夠自理。邵愛仙[18]等研究表明,根據ADL,采用Barthel指數分級標準,結論得出不同等級患者的護理時間呈遞進關系,計算護理工作量有很好的代表性和可行性,具有正確、客觀、方便等優點。因此,根據Barthel指數分級標準制定護理級別、確定

生活護理,具有可行性和可操作性。還可以應用奧瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根據Barthel指數分級法評估得分,制定完全補償、部分補償和支持教育系統的標準護理計劃。

3.3改進護理收費

綜合病情觀察級別和生活護理分級進行收費。以不同等級護理服務工作量為依據,即按實際服務項目及內容收費,綜合病情觀察級別和護理分級調整收費標準,合理收費,減少不必要的醫患、護患糾紛,公平保證患者、醫院、護士的利益。

參考文獻

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據我國民政部的統計，2012年底我國60周歲以上人口已經達到1.94億，2020年將達到2.43億，2025年將突破3億。我國已經進入人口老齡化快速發展階段，養老問題成為一個嚴重的社會問題。

一、 我國居家養老的現狀

我國的養老模式主要采用居家養老的方式，這是幾千年的農耕社會所延續的家庭養老的模式。中國一直缺乏有效的社會養老機制，養兒防老是中國人最傳統的觀念，居家養老是最主要的養老模式。這種養老模式存在天然的優勢。老人與子女生活在一起可以享受天倫之樂，物質上和精神上都能老有所養。但隨著社會形態的變化和家庭結構的改變，居家養老受到了極大的挑戰。我國從傳統的農業社會向工業化社會快速的轉型。工業化的進程需要很多產業工人，人口流動成為了常態，人口跨區域的流動使子女與父母之間的距離增大，老人不愿離開熟悉的社會環境去陌生的環境生活，另一方面子女還缺乏應對高成本的生活支出，這使空巢老人增多，居家養老破滅。其次，家庭結構的變化也使居家養老雪上加霜。傳統的大家庭被小型的核心家庭所代替。30多年的計劃生育政策，使養老的重負都壓在了獨生子女的肩上。生活壓力、工作壓力使獨生子女在面對養老重任時力不從心。《中國青年報》對獨生子女贍養父母進行了調查，調查顯示74.1%的人表示工作生活壓力大，照顧父母力不從心；68.4%的人表示要同時負擔多位老人的養老；50.1%的人表示居住在異地暫時沒有能力把父母接到身邊；42%的人表示不同城市的老年人社保、醫療保險不能有效融合；37.7%的人表示對社會養老機構不放心。居家養老缺乏了家庭成員的支持，該模式必然徒有形式，家庭養老的功能喪失。因為缺乏家庭成員人力、精神、經濟的支持，居家養老難以為繼。即使勉強支撐，老人的養老的質量也很難如意。許多空巢老人患有各種老年性疾病，加之身體器官機能的衰退，許多日常生活性的事務都勉為其難，生活質量很低。我們國家又缺乏專業高效的家政服務和配套的公共服務，社區養老更是在探索之中。輔助居家養老服務的缺乏，使居家養老更是難上加難。

二、居家養老問題產生的原因探析

（一）傳統觀念的桎梏

社會的進步并沒有使人們的養老觀念也同步轉變。在幾千年的傳統文化的浸下，中國人的家庭觀念很強。傳統的家庭觀念強化了子女對于養老的責任和義務，養老成為家庭生活的一項主要職能。家庭不僅僅是一個為老年人提供物質需求的場所，更是一個精神寄托的港灣。這種建立在血緣基礎上的情感關系讓老人們感到慰藉和舒心，人們認為養老是家庭內部的事，居家養老天經地義。中國自古以來就是一個敬老的國度，民有敬老之情，官有奉老之禮，歷代陳陳相因形成了千古不變之民綱。幾千年的敬老養老的歷史文化積淀，強化了這種美德，使其延續至今。到目前為止，仍然有一些人認為將自己年老的父母送到養老院是一種十分不孝的行為，養老問題在家庭范圍中便習慣性的被強化了。因為受傳統觀念的影響，許多老人不愿離開家將自己的晚年生活托付給社會。

（二）社會養老體系的不健全

隨著人口老齡化的快速發展，我國養老服務青黃不接，存在不少問題.從目前來看，我國在社會養老方面的財政投入尚不足，從事養老服務的人員專業水平也參差不齊，養老機構不夠完善是老人不愿意住進養老機構的主要原因。公辦養老院和民辦養老院在設施建設和服務上存在嚴重的兩極化現象。公立養老院設施建設和服務均比較到位，可是想要住進去也得排隊，通常情況下都是其他老人過世，床位才能空出來，因此長時間“一床難求”也讓想要住進去的老人們一籌莫展。私立養老院能住，但是條件相對較差，并且收費頗高，動輒四五千/每月，這讓拿著微薄退休金或養老金甚至低保的老人無力支付。同樣的，養老院的居住環境也是千差萬別：有的數千張床位，地理環境優美、設施齊全、視野開闊、服務周到，而有的卻只有寥寥幾十張床位，環境臟亂、設施陳舊、空間狹隘、防暑及保暖手段有限、護理人員缺乏。而許多民辦養老機構因為條件差不能滿足老人需求，無法吸引老人入住，因此收入少甚至虧損，這樣一來便沒有充裕的資金改善機構內部居住環境，如此形成惡性循環。公立養老院“一床難求”的情況短時間得不到改善，私立養老院又因為經營中的困境而無法發展壯大，在這樣的情況下，老人們只好繼續在家獨居生活。除此之外，護理人員的緊缺也是公立與私立養老機構都要面對的難題。有數據顯示，以我國老年人口的情況來看，我國需要的養老護理人員應該在1000萬左右，但是目前這個行業中只有22萬人，并且真正拿到資格證的也只有區區2萬人 。大多數護理人員只負責老人的日常基礎生活，對于心理安撫等專業性知識了解甚少，由于人手不足，通常都是一個護理人員來照料6、7位甚至更多的老人，如此一來，老人的生活質量必定是無法得到保證的。這就是為什么有錢的不愿意去住養老院，沒錢的又住不起，從而導致部分養老院床位閑置。總之，我國目前的養老服務業在專業技術和基礎設施方面都不能滿足老齡化社會的需要，必須有進一步的強化和完善。

三、完善我國養老模式的對策

（一）轉變傳統觀念，積極推進社會養老

在傳統社會，基本的養老模式是家庭養老，以前的生產生活方式決定了家庭養老是人們的一個必然選擇。在以儒家文化為基礎的中國社會，代際關系表現出以老為貴或尊老文化的強烈特征，而尊老敬老的理論基礎則是孝。正是長期以來這樣的文化思想導致人們普遍認為，只有把老人放在家庭的中心才算孝，老人的晚年也理所應當在家庭里度過，如果說把老人送出家庭，讓社會承擔贍養老人的義務那則是不孝的表現。時代在進步，社會在發展，養老服務已從家庭內部轉變為全社會性的問題。社會形態的轉型和家庭結構變化都使傳統的家庭養老面臨困境，老人和親屬都應該意識到家庭養老的模式必須改變，社會養老應成為一種合理的模式得到接受。養老服務由私人產品轉化為社會產品，其文化基礎發生了改變，單純的傳統孝文化已難以涵蓋，需要拓展，應培植新的與老齡化社會相適應的照護文化。 因此，我們首先要做的就是轉變傳統的養老觀念，為思想注入新的血液，強化社會在養老工作中的責任，這其中包括政府、企業、民間組織、社區、志愿者等等，要明白養老并不是某一個家庭的事，而是整個社會的事。要把社會與家庭的力量恰當的結合起來，形成一個全民的、社會性的養老理念，尋求最務實的養老方式，只有這樣才有從根本上轉變當前養老現狀的可能。

（二）鼓勵建立社會養老機構

現有的社會養老機構無法滿足老齡人口不斷增漲的需要，鼓勵社會養老機構的建設是促進養老體系發展的一個重要手段。現階段，中國的養老機構正處在“公立難進，私立難營”的尷尬局面。要想使養老機構健康發展，政府需要發揮基礎性作用。一是要整合現有資源，為養老機構場地提供方便，利用街道的舊廠房、廢棄學校等，以低于市場價的價格租賃給養老機構。二是加大財政扶持力度，給予老人公寓開辦補助以及老人入住補貼，補齊享受城鎮居民最低生活保障老人入住養老機構的經費缺口，對養老機構的稅收進行適當幅度的減免。三是充分利用社會力量、民間資本參與養老機構服務，將公辦養老機構的改造和經營活動交給專業化組織去做，充分挖掘社會組織在機構養老上的潛力。

（三）提高養老機構的服務水平

養老機構的服務水平是衡量一個地區養老事業發展程度的重要標準，也是決定老人晚年生活質量的關鍵所在。養老服務是基于一種社會分工的職責，有客觀的規范和要求。因老年群體的特殊性，服務不僅有專業性的要求，更要凸顯人文關懷。養老機構服務水平的提升可以從人和物兩個方面來完善。首先是關于養老機構服務人員的專業化、規范化的問題。政府應鼓勵和支持職業教育機構開辦與養老服務專業相關的課程，有針對性地培養護理、老年醫學、心理康復、營養搭配等方面的專門性人才，不斷擴大養老服務人才隊伍。政府組織應制定從業人員的入職標準并進行資格考核，服務人員應持證上崗。政府機構應組織開展培訓，推進養老護理隊伍專業化、職業化的建設，提升服務水平和服務質量。提高養老服務業職工的薪資和福利待遇，鼓勵大專院校畢業生從事養老服務工作，此外，完善機構內部的硬件設施也是不可忽視的。養老機構要按標準建設配套服務設施，適當增加床位、合理拓展空間、解決安全隱患、提供健身和閱讀場所、改善就餐環境等。通過集團化經營強化養老機構的硬件設施，加強對民辦養老機構的監督管理，規范基礎設施建設以及消防和防暑設施的完善。要本著以人為本的原則，創新管理模式，使養老機構為老人提供更加優質的生活環境。

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2美國新型老年醫療模式

美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。

3美國老年醫學教育現況

美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。

3．1老年醫學課程相關內容

美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。

3．2老年醫學研究生課程

研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。

3．3老年病醫師資質證明

老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。

4對我國老年醫學醫療和教育的啟示

4．1發揮現代老年醫學的特點與作用

當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。

4．2騎立連續性健康保障服務的理念

老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。

4．3制定合理的老年醫學教育計劃

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一、引言

（一）研究背景

截至2014年底，我國60歲以上的老人超過了兩億，占總人口的15.5%，這一比例明顯高于聯合國老齡化10%的標準。2014年全國老齡委估量，未來20年我國將步入老齡化高峰。面對人口老齡化快速發展，老年人慢性病患病率逐年上升，高齡老人增多，人口老齡化超前于現代化，“未富先老”和“未備先老”問題日益突出，老年人面臨著疾病、貧困、失能、無助、服務、照顧、精神關愛等諸多困難和問題。如果不加快建立健全“健康老齡化”“養生老齡化”等制度和服務體系，人口結構層次“倒金字塔”將嚴重影響中國未來經濟發展。同時，應對人口老齡化的頂層設計和長遠規劃有待加強，政府、社會、市場、家庭多元主體共同應對人口老齡化的體制尚未形成，我國目前養老保障體系和醫療保障水平相對比較低，社會老齡化事業發展明顯滯后。如何有效緩解、解決老有所養問題是目前全社會日益關注的話題。

（二）研究目的及意義

長期照護服務體系能有效解決養老問題，為失能或半失能老年人提供融經濟供養、醫療護理、生活照料、精神慰藉“四位一體”的綜合性養老服務體系。由于我國現在實行的照護政策已由原來的“補缺制”逐步走向“適度普惠制”，并將漸漸覆蓋到所有需要照護的老年人群。做好長期照護服務的成本測算，可以通過分析長期照護服務的成本構成，按不同養老服務需求的優先次序合理配置資源，做出合理分配，有效改善服務工作效率，規范養老照護服務，提高有限資源的利用效率，同時，也能為將要進入或已經進入養老行業的個人或機構提供投資參考，并為政府養老服務體系建設的相關經費預算及戰略規劃提供決策參考依據。

（三）研究方法

1.個案訪談法：本研究的訪談對象為養老機構及機構服務人員。調查中選取了4位機構負責人、5位機構護理人員進行訪談，對養老機構及機構養老的老年人發放問卷調查，從多層次、多角度了解長期照護服務的現狀及成本的構成。

2.問卷調查法：本研究涉及公辦養老機構、民辦養老機構、公辦民營養老機構。通過多方面多層次隨機抽樣，在江西省不同的行政區縣隨機抽取6個養老機構進行實地調研和問卷調查。總共發放機構養老老年人調查問卷500份，收回445份，有效問卷368份。

3.統計分析法：利用SPSS統計軟件為工具，對收回的有效個人問卷調查表進行統計分析。

二、江西省老年人長期照護服務現狀

江西省統計局公布數據顯示，2013年，全省60歲及以上老年人口586.52萬人，占總人口比重12.97%，比上年提高0.58個百分點，增幅為歷年最高水平，人口老齡化增長速度持續上升。

江西目前已進入老齡化社會，而且高齡化、空巢化趨勢不斷加劇，失能、半失能老年人口數量逐年提升。預計到2053年，老年人口比例將達到29%。與發達國家相比，我國老齡化是在經濟發展水平相對落后的情況下出現的，可以說是未富先老。因此，將來很長一段時間內，養老問題面臨嚴峻的考驗。

近五年來，江西新建和改建了1 500多所敬老院、福利院、老年公寓。到目前，全省共建設城鄉社區居家養老（日間照料）服務中心1 400多個，今后還將繼續擴大覆蓋面。同時，積極鼓勵發展民辦養老機構，現在全省共有民辦養老機構180家，共有床位1.6萬多張。盡管如此，但目前的養老服務設施建設還是遠遠不能滿足養老服務需求，特別是民辦養老機構床位每千名老人只有2.8個，低于全國平均水平。為了滿足更多老年人服務的需求，江西省制定了多項措施，完善福利性綜合養老服務機構建設。一是加大市級養老服務機構建設，完善基礎設施，增加床位供應，改進管理措施，提升服務能力[2]。二是積極建設好縣區級福利機構，充分發揮其基層民政工作平臺、社會養老服務功能。三是支持以公建民營、民營公助、政府補貼等多種方式發展社會養老事業[3]。四是大力鼓勵和扶持社會力量興辦養老福利機構。

三、江西養老機構照護服務的供給現狀及成本測算

對入住養老機構的老年人來說，長期照護的服務主體是養老機構及機構護理人員，隨機抽取了江西省不同行政區域的6家養老機構作為樣本進行個案訪談和機構照護成本調查問卷。這6家機構中有1家公辦的、2家公建民營、3家民辦養老機構。

（一）機構照護服務的供給現狀

以樣本為例，養老機構的基本情況與服務供給狀況如表1。

從表1中可以看出，機構的入住率都很高，有的甚至床位不夠，老人預定床位，根本排不下。機構基本上都配有一些簡單的醫療康復設施，根據調查反映，目前對失能老人的機構長期照護服務大多為日常生活照護、簡單康復性護理、臨終關懷，也有的機構作些心理醫療，但比較少。

（二）養老機構長期照護服務成本測算

開辦一個養老機構需要投入的成本基本上由兩部分組成：初始投資成本和日常運營成本。

1.初始投資成本

（1）土地成本+建設成本（或場地租賃成本）見表2。

樣本中A、C、D、F籌建初期投入成本主要包括場地租賃費、裝修費和開辦費等。

而樣本B、E兩機構均為自有場地，籌建初期主要投入成本包括開辦費和裝修費等，未將土地成本列入。

（2）硬件設施投入成本，主要包括醫療設施、辦公設施、生活設施、康復設施等的構建與安裝費用。見表3。

（3）護理人員狀況及先期培訓成本投入情況。先期人員培訓成本：主要是護理人員（即護工）的培訓費、差旅費、辦證費等。可通過詢價并依據有關政策調整得出或選擇若干個養老機構的培訓成本數據采用因素調整法得出。培訓成本的調整因素較硬件設施投入成本調整因素要簡單一些，主要是時間因素、政策因素等。

從抽樣調查結果來看，養老機構醫務人員以大專文化水平為主，護理人員以中學或中專學歷為主。由此可見，養老機構服務供給主體的文化素質不高，雖然大部分機構會對護理人員進行培訓，但培訓的內容主要是一些基本的生活照料常識，幾乎不需要投入培訓成本。詳見表4。

（4）其他成本，主要是指注冊登記證照費、購建辦公用品費用等開辦費。抽樣調研中這部分成本已經包含在籌建初期投入成本中。

（5）經過調查分析，可以得出樣本的初始投資成本匯總如表5所示。

2.運營成本

（1）工作人員薪酬成本，是指養老機構管理人員、護工、后勤人員等的工資、獎金、津貼、補貼、五險一金、工會經費、職工教育費等支出。見表6。

（2）日常用品的消耗成本，是指機構運營所需的辦公用品、照護過程耗用的經常性日用品以及其他低值易耗品成本、硬件設施日常維護成本等。見表7。

（3）硬件設施等折舊成本。這里的硬件設施既包括房屋、水塔、亭子等不動產，也包括醫療、辦公、生活、康復等設施。其中不動產根據國家有關法規規定的年限按平均年限法計算折舊數量，如果機構是租賃不動產，則不動產折舊主要是裝修費用的攤銷，通常按平均年限法10年內攤銷；其他固定資產按10年以直線法計算折舊成本。見表8。

（4）工作人員的繼續教育培訓成本。這部分成本包括護工、后勤、管理人員等培訓成本，主要是護工的培訓成本。

從表9中可以看出養老機構工作人員后期幾乎不再投入任何培訓成本。

（5）風險成本。因為入住的老人大部分高齡且失能，所以機構在照護過程中會遇到一些照護風險，比如，對生活失去信心，老人有輕生的想法；犯有慢性疾病的老人隨時面臨猝死的可能等。這些事件的發生無疑會給機構造成一定的成本付出，稱之為風險成本。

在調查的過程中，筆者隨機訪談了個別養老機構的負責人，他們表示每年都會碰到多起老人意外死亡，因為家屬鬧事、不講道理而賠償的事件。多則十多萬元賠償，少則幾千元的賠償，如此則無形中增加養老機構的經營成本。

（6）經過調查分析，得出抽樣調查樣本的年日常運營成本匯總如表10所示。

3.機構照護服務成本分析（見表11）

通過抽樣調查，可以得出基本的床位與成本配比，從而推估出機構長期照護服務成本狀況。

四、結論及建議

（一）結論

（1）地理位置、機構性質、規模、基礎設施檔次，場地是否自有，這些因素都會影響養老機構服務成本的投入。

（2）在江西籌建一個中高檔的養老服務機構，需要的日常運營成本為1.5萬元/年?床位左右；建立一個中檔的養老服務機構，需要投入的日常運營成本為1萬元/年?床位左右；建立一個中低檔的養老服務機構，需要投入的日常運營成本為0.5萬元/年?床位左右。

（3）在同一檔次的養老服務機構，規模（床位數）與運營成本成反比例關系，即規模越大日常運營成本投入就越少。

（4）越晚成立的養老服務機構運營成本越高，因為取得土地成本相對要高些。

（5）規模小又處于城市中心的養老服務機構運營成本最高，因為不論是自有的土地、房屋，還是租賃經營，取得或租賃成本相對比郊區要高，護理人員工資成本也要高些。

（二）相關建議

通過個案訪談及調查數據顯示，大部分養老服務機構認為在照護服務中面臨最大的問題是資金困難、護理人員不足、缺乏政策支持、設備落后等，特別是民辦養老服務機構普遍認為政府扶持的力度不夠，興辦一個養老服務機構不但沒錢賺還要自己倒貼錢，所以大部分民辦養老服務機構設施簡陋，護理人員文化程度低，只能進行簡單的生活照料及最基本的醫療護理，服務檔次較低。為了保障和發展老齡化事業，筆者建議采取以下措施，以解決長期照護服務機構資金短缺、運營成本負擔重的現象。

1.拓寬長期照護服務機構的籌資渠道

資金是保障各項制度運行的經濟基礎，拓寬各種籌資渠道是解決養老服務機構資金短缺的有效舉措。一方面，政府應對老齡化服務建立長期穩定的財政投入機制，將老齡化服務資金納入公共財政預算項目內，保障財政對老齡化服務的投入與支出形成合理的比例[2]。另一方面，政府應加大力度宣揚“尊老、敬老、愛老”的傳統美德，提升社會公眾對老年群體的關心度，形成人人“愛老、尊老、孝老”的良好氛圍，完善社會與個人的捐贈稅收優惠制度，促進社會與個人對養老公益事業捐贈活動。鼓勵企事業單位投資于老年人長期照護服務事業中，對投資單位在稅收方面實施減免政策或給予無息貸款、貼息貸款等優惠政策，有利于廣泛吸納社會資本。

2.根據服務機構等級不同采取差異化的財稅優惠政策

政府應該建立長期照護服務機構考核評估體系，定期對長期照護服務機構的基礎設施、服務狀況進行評估考核，從機構、老年人、寄養家庭不同角度考核機構的服務水平，多層次多角度地考核，最后根據考核的結果評定一等、二等、三等等不同級別，對參加評定的養老機構頒發等級證書，并且對于不同等級的養老機構采取不同的財稅優惠政策，比如床位補貼、稅收優惠、政府資助均按不同等級差異化對待，以鼓勵服務機構之間競爭，使各養老服務機構朝好的方向發展。

3.增設老年護理商業性的風險保障機制，降低長期照護服務機構風險成本

國家應建立專門老年護理保險制度，針對養老服務機構設立長期照護風險保障條例，設立專門的養老機構經營風險險種，對養老服務機構在照護過程中發生的一些老年人突發事件，可得到國家、商業保險公司的部分風險保障，從而促進養老服務機構的長遠發展，而且隨著人口老齡化速度加快，老年護理商業性的保險具有很大的市場空間，開設老年護理相關的險種，不僅降低了養老機構的經營風險，而且為商業保險機構多個創收的途徑。

【參考文獻】

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胰島素類似物的臨床研究進展王桂林(469)

針刺治療小兒腦癱研究進展張連城(472)

當歸芍藥散的藥理作用與臨床應用研究進展金貞姬楊長青(476)

病例報告

多模式CT指導下4．5小時rt—pA靜脈溶栓治療急性腦梗死1例報告顧紅菲董宏李斌魏健(479)

腹腔鏡下盆腔取環術2例報告史博宏(483)

稿約

稿約(484)

醫藥園地

食療不愈，后乃藥爾——從古到今話食療徐麗(485)

無

《華夏醫藥》刊登廣告價目表(487)

2009國際華夏醫藥學學術大會紀實張永賢(488)

撰稿要求(494)

通向北歐友誼之旅——國際華夏醫藥學會北歐醫學考察團活動紀實(F0002)

心血管危險因素控制目標的健康號碼胡大一(313)

控制高血壓預防心腦血管疾病王薇(317)

急性冠脈綜合徵的雙重抗血小板治療陳步星謝文麗(320)

缺血性腦卒中的二級預防與抗血小板治療英勇(324)

腦血管病的預防鮑遠程(327)

世界衛生組織頒布《WHO傳統醫學國際標準術語》張永賢(333)

世界衛生組織（WHO）公布《WHO國際針灸標準穴位》張永賢(334)

關于韓國韓醫的供求狀況的研究李炫知[韓國]洪勝杓[韓國](335)

稿約

稿約(332)

無

美利用納米技術檢測癌細胞柳暉(342)

解決降脂西藥配伍難題齊齊(351)

《華夏醫藥》刊登廣告價目表(357)

可抑制食欲的激素維芬(371)

論著

腎上腺素在蛛網膜下腔麻醉中的價值徐朝輝王久榮(343)

布托啡諾與芬太尼用于剖宮產術後靜脈鎮痛（PCIA）臨床效果觀察王久榮徐朝輝林林陳志勇王子千(346)

學術論文

急性肺栓塞的早期診斷及治療體會——附25例分析楊魁程兵(349)

甲亢合并周期性麻痹35例臨床分析趙學軍楊魁(352)

負壓吸引套扎術治療各期內痔239例療效觀察陳怒戈(354)

糖尿病足潰瘍的皮辦修復——附35例分析程兵尹軍(356)

華夏醫藥 淺談兒童單純性肥胖李曉紅張瑩暉楊夢莉(358)

知識窗

中醫養生與保健齊齊(353)

蔬菜不要帶皮吃馬因(383)

藥業論壇

NIR技術在丹酚酸B提取在才質量監控中的應用劉巖張延瑩張金巍(359)

醫院管理

2000例門診復診患者未攜帶病歷行為的調查徐霞(364)

護理研究

呼吸衰竭患者急救、插管、連接呼吸機的治療及監測護理張緒紅(367)

兩種方法對老年護理病房院內感染現狀的分析萬曉芳應文君狄春明衛志華(369)

200例乳腺癌病人的情感障礙及疏導邢玉英譚玉蓮伊秀英(372)

綜述

CRT治療慢性充血性心力衰竭徐剛張春輝聶文寶(374)

生物可分解吻合環在消化道重建中的應用李智勇李仲宏(376)

《中醫內病外治學》的繼承與應用郝秋來(380)

信息窗

兩種芬太尼鼻噴劑可明顯緩解疼痛維芬(375)

會務通訊

2009國際華夏醫藥學學術大會邀請信(384)

在循證醫學原則的指導下構筑心血管疾病的全面防綫胡大一(3)

補腎法延緩免疫衰老的研究沈自尹鄭振(6)

合并使用ECMO和Drotrecoginalfa于重癥病人的成功經驗蔡宗博吳怡良余榮敏黃漢斌曹世明陳國勛翁國昌(9)

經顱超聲溶栓治療缺血性卒中的研究進展華夏醫藥 郎鴻志黃壽吾(14)

強度調控放射治療合并同步化療對下咽癌保存聲帶的貢獻劉文山蘇茂昌郭祥吉李輝(18)

顱內良性腫瘤之放射手術治療黃全福涂獻堂羅秀冠王高倫劉文山(23)

氟-18去氧葡萄糖正子斷層造影于孤立肺結節的診斷效力——中山醫學大學附設醫院的經驗李永康孫辰明田雨生(25)HttP://

中醫藥在癌癥治療中的不可替代性及其正確應用策略王守東(26)

東亞傳統醫學與西方醫學之間的交融和沖突洪勝杓李炫知劉長林(28)

會務通訊

《華夏醫藥》2006年各期重點內容預告(5)

稿約(64)

2006國際華夏醫藥學學術大會邀請信(70)

參觀考察活動簡介(71)

2005國際華夏醫藥新技術新管理高峰論壇會議紀要(72)

撰稿要求(76)

信息窗

女性心臟病常被忽略馬因(8)

卵巢癌前先腹痛喬文(17)

中青年患囊性白內障增多聞之(24)

基因檢測方法早期篩查大腸癌維維(51)

知識窗

述“藥谷”聞之(13)

錯覺幫助大腦--鏡子療法治療中風維維(22)

膽固醇過低可致腦溢血馬因(73)

國際交流

從中西醫學探討內經、難經、中藏經之三焦實質王人澍林昭庚張賢哲蘇奕彰陳光偉謝慶良陳明豐(33)

提高中醫藥治療病毒感染的療效必走現代化道路繆植堅(41)

華夏醫藥 一指刀手法治療肱骨外上髁炎（網球肘）王嘯平(42)

針灸預防偏頭痛的有效性和耐受性——與美托洛爾比較的隨機試驗DieterMelchart(45)

論著

邁普新對老年糖尿病合并肺部感染患者T細胞亞群的影響王鴻博(46)

不同生化標記物在經皮冠狀動脈介入后的對比分析王艷黃敏(48)

剖宮產423例手術指徵分析李怡(50)

學術論文

EBS在血管外科急癥手術的應用寧肇基(52)

中西醫結合治療非穿通性外傷性前房出血118例張瓊(54)

區域性白介素-2輔助免疫治療對T3胸段食管癌的臨床意義王志敏(55)

大承氣湯在腹部手術中的應用羅建華蘇愛梅(56)

淺談胃脘痛的分型論治王章云(57)

高原地區急性腎衰12例救治體會渠敬峰楊雪林(58)

鋼絲環形捆扎治療髖骨骨折的臨床分析李管生龍堅剛李莉(59)

腹腔鏡輔助下結直腸腫瘤切除術邸旭李彩霞(60)

醫院管理

談抓好服務質量創建文明窗口的做法與成效溫芳妹陳海濤關春保廖麗瓊(62)

護理研究

腹腔鏡腎囊腫去頂術的圍手術期護理王立波張東航張穎田甜馮新華(65)

醫藥園地

國內藥品檢驗行業信息化的現狀與展望王萌(66)

臨床經驗

陳師運用乳核散結片辨治乳癖的經驗劉曉聰黃從強(67)

病例報告

救治血栓性血小板減少性紫癜1例報道張麗紅(69)

東菱克栓酶治療腦梗死36例體會華夏醫藥 李玉紅(16)

圖婷在預防化療引起胃腸道反應中的療效觀察與分析丁伶俐閻淑偉周曉秋(17)

YX-Ⅱ型牽引床治療腰椎間盤突出癥500例王義學黃松王妮娜劉磊吉延文(18)

按壓牽板旋加火罐治療腰椎間盤突出癥趙輝德黃惠亮林宣趙宏達(19)

滴蟲性及念珠菌性炎局部治療550例觀察魯明珍陳光蓮(20)

米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠臨床觀察張清秀謝成香(21)

中醫睡眠療法治療紅皮型銀屑病58例報告易愛茹閆凱夏冬青孫長柱(22)

急性創傷性液氣胸仰臥位胸部平片X綫分析徐茂盛黃向明楊文德林堆賢曾艷(23)

開博通與黃芪丹參注射液聯合用藥對糖尿病腎病治療的觀察降文蘭(25)

高血壓病防治前后的調查段燕霞(27)

醫學教育

淺談醫學院校學生的人文素質教育楊連庚(29)

護理研究

手術室開展整體化護理的體會遲淑君(30)

食管癌切除術病人的護理張巖(31)

全髖關節置換術的手術配合遲淑君趙丹(33)

醫院管理

華夏醫藥 預防醫院交叉感染的關鍵措施一凡(33)

讓醫保推動醫院管理王建國張東航(34)

篇9

空巢家庭的界定及成因分析

關于空巢家庭，多位學者曾進行過研究，比較主流的觀點認為，空巢家庭是指無子女或雖有子女，但子女長大成人后離開老人另立門戶，剩下老人獨自居住。筆者認為，空巢家庭界定關鍵是看老人與子女居住的距離，不在同一居住地，客觀上子女不能夠經常與父母相聚，不能履行日常照護責任。

空巢家庭的成因是多方面的，主要原因包括：一是由于經濟生活條件及住房條件的改善；二是觀念變化，人們接受與老人分開住，為減少矛盾，互相提供自由生活空間；三是城鎮化及就業觀念的變化，離開父母地工作居住成為常態，家庭倫理觀念發生巨大變化。

社會生態系統理論及其在空巢家庭養老問題上的應用價值

社會生態系統理論是用以考察人類行為與社會環境交互關系的理論，該理論把人類成長生存與其中的社會環境（如家庭、機構、團體、社區等）看作是一種社會性的生態系統，強調生態環境，注重人與環境間各系統的相互作用及其對人類行為的重大影響，是社會工作的重要基礎理論之一。把空巢家庭的養老問題進行微觀-中觀-宏觀的社會生態系統研究，具有現實意義和理論指導意義。

查爾斯?扎斯特羅在《理解人類行為與社會環境》中首先闡述了社會生態系統的層次性。他認為，人是在環境中與各種生態系統持續互動的主體。人在生存環境中，既受到各種不同社會系統的影響，也持續和具有活力地與其他系統相互作用。查爾斯?扎斯特羅把人的社會生態系統區分為三種基本類型：微觀系統、中觀系統、宏觀系統。他指出，微觀系統是指處在社會生態環境中的看似單個的個人。個人既是一種生物的社會系統類型，更是一種社會的、心理的社會系統類型；中觀系統是指小規模的群體，包括家庭、職業群體或其他社會群體；宏觀系統則是指比小規模群體更大一些的社會系統，包括文化、社區、機構和組織。

空巢家庭養老問題現狀

經濟保障城鄉差距大。經濟保障城鄉差距大，成為影響空巢老人的首要因素。在城市，空巢家庭老人大多靠退休金生活，①經濟上相對獨立也是城市老人與子女分居的原因之一，但城市中也存在一部分收入低或因為疾病等原因無收入的空巢家庭老人或孤寡老人，他們得到政府有限的低保救助。農村空巢家庭經濟支持主要靠自我勞作或子女支持，老人在自身無能力參與農活的時候，經濟就會陷入困境，子女的經濟支持是有限的。②

空巢老人家庭服務需求難以滿足。何斯等人組織的調研結果顯示，城市空巢家庭老人日常起居基本沒有困難，但就醫和采購生活用品需要別人幫助。③農村空巢老人的服務基本缺位，鄰居和親屬給予不確定的精神性照顧，無錢看病和病后無人照顧成為農村空巢老人最困難的事情。④

空巢家庭老人精神慰藉欠缺。學者黃潤龍、何斯等人的調查研究顯示，空巢老人的精神生活質量呈下降趨勢，或多或少存在精神孤獨感和懷舊感，尤其是空巢家庭中單身或喪偶老人。研究空巢老人的精神狀況，一般從空巢老人與子女的聯系方式及頻率、老人參與社會活動情況、老人自我孤獨感三方面。此方面城鄉空巢家庭老人存在差別。城市空巢老人由于通信、網絡、交通便利，與子女聯絡方式多樣化、頻率較高，一般會參加社區老年活動，自我精神調節能力較強。農村空巢老人精神文化生活較單一，大多數老人聚集一起聊天、拉家常，孤寡老人的孤獨感更加強烈。

構建空巢家庭養老社會支持網絡系統

以社會生態系統理論為依據，空巢家庭養老問題是集空巢老年人、空巢家庭、社區、社會團體、政府或社會于一體，一個從微觀到中觀再到宏觀的網絡系統，空巢老人的養老問題需要整合系統中所有資源，形成整體功能。

空巢家庭養老問題宏觀系統：正式政策支持。第一，政府是空巢家庭老人基本生存保障權益維護的主導責任承擔者。國發[2011]28號文件《國務院關于印發中國老齡事業發展“十二五”規劃》通知，提出老齡事業發展目標是“健全覆蓋城鄉居民的社會養老保障體系”，政府需要加快養老保險制度建設，實現全民覆蓋，形成制度化的城鄉困難老人的資金補貼制度，對農村計劃生育家庭和特困空巢家庭資金扶持盡快制度化、預算化并進行物價聯動調整機制；加快老年人權益保障的相關法律法規建設，弘揚尊老敬老的傳統美德，將空巢家庭納入養老保障制度體系框架之內。

第二，社會化養老服務公司提供市場化、專業化的養老服務。NGO組織參與包括空巢家庭老年服務事業，鼓勵社會化養老服務公司提供市場化、專業化的養老服務。政府以購買服務的方式或以稅收優惠予以政策扶持，鼓勵社會力量和資金參與養老服務事業，養老服務公司作為新興市場主體，參與社區養老服務，為本社區的空巢家庭老人提供居家上門服務，服務內容包括家政服務、常規健康檢查（如測量血壓等）、緩解心理壓力以及解決老年人特殊的服務需求；建立社區養老服務中心，提供老人日托餐飲服務、老年文化娛樂活動、文化講座、老年特長培訓、老年表演社團等，讓空巢家庭老人居住在家里，又可以方便老人參與社區活動；養老服務公司可以建立社區養老機構，政府以補貼床位或補貼居住老人等政策扶持，讓空巢家庭老人中需要失能照顧者接受專業化的護理，由于機構設立在老人熟悉的環境中，可以隨時回家或接受鄰里親屬的照看，比較符合我國傳統的養老方式，是較理想的解決空巢家庭失能老人和較高經濟條件老人滿足服務需求的方式。

空巢家庭養老問題中觀系統：非正式政策支持。空巢家庭養老問題的中觀系統包括家庭、親屬及鄰里、社區醫院、志愿者等。家庭是社會的基本細胞，是空巢家庭老人養老的主要支持力量，是我國傳統的養老模式。家庭可以為老年人提供經濟支持、日常生活起居照料、精神慰藉，對空巢家庭來說，配偶是提供養老照顧的主要依靠，有“少年夫妻老來伴”的俗語，配偶之間的精神支持對空巢老人身心健康尤其重要。徐亦文對西安市東關南街102位老人進行問卷調查，在老人生病時，由配偶提供照顧的占比達到46%；⑤子女對空巢老人的支持主要體現在經濟方面，徐亦文的調查結果還顯示，91.5%的空巢老人表示自己在生病和需要幫助時主要依靠子女。空巢老人的鄰居在農村顯得更加重要，但鄰居和近親屬提供的主要是精神慰藉和情感支持。

微觀系統：空巢老人的自我支持。空巢老人自我照料是發揮老年人主觀能動性，鼓勵老年人積極參與社會事務活動，提升老年人自身價值和生活幸福感。第一，老年人要樹立正確的養老觀。老年人要理解出現空巢現象是社會經濟發展的必然，理解子女的艱辛，積極面對因為與子女分住產生的精神孤寂及情感危機。第二，空巢老人要積極參與社會活動。空巢老人要積極參與社會活動，要培養興趣愛好，廣交社會朋友，讓自己的老年生活豐富多彩，參與有益于身心健康的娛樂活動，如果身體條件允許，繼續發揮專業領域的余熱，為社會提供力所能及的服務，實現自身價值。

【作者單位：河北師范大學公共管理學院】

【注釋】

①趙芳，許蕓：“城市空巢老人生活狀況和社會支持體系分析”，《南京師范大學學報》，2003年第3期。

②黃潤龍：“我國空巢老人家庭狀態”，《人口與經濟》，2005年第2期。

③何斯，王德文：“空巢老年人健康狀況實證研究及政策建議―福州市社區空巢老年人健康狀況調查”，《南方人口》，2006年第4期。

篇10

家庭養老，即由家庭成員為老年人提供經濟保障和服務保障，已成為中國目前最主要的養老方式。根據《中國老年人供養體系》的調查，全國有98.1%的老年人依靠家庭提供生活照料和精神慰藉的服務。人們傾向于家庭養老，是有著深厚的文化基礎和精神需求的。

從子女的角度講，支撐家庭養老功能的是傳統倫理，即“孝”的價值取向。尊敬老年人是古今社會祟尚的美德。我國作為儒家思想的發源地，更是以敬老、愛老、尊老為民族的優良傳統，代代相傳，久經不衰。從老年人的角度講，“養兒防老”是中國自古以來的思想。享受“天倫之樂”，對每一個老年人來說，都是一種福分和期盼。由親人提供生活照顧，不僅在身體健康方面，而且在精神關懷方面，都能夠使老年人得到一種滿足感和幸福感。這也是家庭養老從古維系至今的一個重要原因。

然而，隨著人口結構的改變以及工業化、城市化進程的加快，傳統的家庭養老方式正受到嚴重的沖擊。

——當前我國人口老齡化形勢嚴峻.老齡化速度直通世界之最。根據聯合閏規定，在一個國家或地區，如果60歲及以上人口占總人口的比重10%，或者65歲及以上人口占總人口的7%，這一國家或地區就屬于老年型國家或地區。據國家統計局最新數據顯示，2000年我國60歲以上人口已經達到1.3億人。有專家預測，今后幾十年內，我國老年人口數量將以每年3%以上的速度遞增，而80歲以上的高齡老年人則每年以5%的速度遞增，參見下表。可見我國已經走上了高速人口老齡化的道路。隨著人口老齡化的發展，老年人的日常生活照顧需求變得愈來愈迫切，這無疑給家庭養老帶來了沉重的負擔。

——工業化的進程也是沖擊家庭養老的一個孟要原因。一方面，與工業化伴隨而生的城市化與高速的社會流動使得子女與父母之間的地理上產生隔離，客觀上造成家庭養老的障礙。如今出現的空巢家庭更好地說明了這一點。有數據表明，在我國最近10年來的空巢家庭一直在增長。1993年，我國空巢家庭在有老人的家庭中占16.7% ， 2003年上升到25.8% 。尤其值得注意的是，單身獨居

老人在老年人口中的比例，由1999年的3.8%上升到2003年的11.00l0。另一方面，隨著工業化進程，社會實質上已經進人了一個高風險的社會。理論上，化解風險的方式有兩個條件:第一，個人或家庭有足夠的抗拒各種社會風險的能力:第二，社會上有合理的制度安排。顯然，從實際狀況來看，并不是每個社會成員及家庭自身都具備強大的保障能力，因此，依靠社會力量來分散風險也就成了必然。

——隨著計劃生育政策的普遍實施以及人們觀念的改變，家庭結構也在發生，孟大變化。20世紀80年代以來，我國執行了比較嚴格的計劃生育政策，促使家庭結構逐步趨向小型化。以北京市為例，北京市家庭戶平均規模，1982年為3.69人，1987年為3.59人，1990年為3.20人，1995年為3.15人，2000年為2.9人。很明顯，這一組數據表明，傳統型的幾代同堂式家庭正在不斷減少，由兩代人組成的核心家庭則迅速增加，家庭規模正趨向小型化。

正如社會保險制度是工業化的產物一樣，現代社會的發展也為養老方式的改革提供了一定的社會經濟條件，新的養老保障方式成為了一種普遍訴求。

二、我國機構養老存在的主要問題

與家庭養老相對應的就是機構養老。即老年人在政府、社會或民間團體舉辦的養老機構中，如養老院、托老所等，得到應有的生活照顧、生活保障等。

一般說來，養老機構基于專業化、產業化的養老機制。機構養老能夠為老年人提供充足的保障服務，在一定意義上緩解了人口老齡化給家庭養老帶來的巨大壓力，但并非是最佳的養老選擇。

從老年人主觀方面來看，更多的老年人還是不愿意選擇在養老機構中度過余生。其主要原因是:

——個性缺失。老年人人住養老機構之后，其生活偏好與需要都會發生改變。老年福利的連續性理論認為，中年期的生活方式將會延續到老年期，即老年期的生活方式在很大程度上會受到中年期生活方式的影響。因此，個體社會老齡化的差異性要求機構養老應當個性化。然而，在養老機構，老年人的生活一般都是一個固定模式，如按照統一的時間起床、吃飯、就寢等。

——尊嚴缺失。機構養老，使老年人處于一個被管理和被服務的地位，需要服從工作人員的統一安排。在這一過程中，老年人會逐步感覺到獨立性在減少，感覺到自身生活受到外界干涉。這些感覺，最終會綜合形成老年人尊嚴缺失感。

——親情缺失。代際之間，明顯存在著觀念的差異和不同的生活需求。對養老機構，子女相對來說是比較放心的，認為養老機構能夠照顧好父母。工作上的繁忙，會減少閑暇時間;而工作壓力的釋放，也需要占用一些時間。綜合起來，就會使子女探望老人的時間減少。另外，老年人生活在一個與親情、天倫之樂相距遙遠的陌生環境中，老朋友、老同事、老鄰居來往也在減少。

從客觀方面來看，養老機構也有很不盡人意的地方。一是服務問題，多數機構養老職能不盡完善，服務水準也難以達到老年人的基本要求。二是設施問題。多數養老機構不具備必要的醫療條件，而多數老年人也難以在少數有醫療條件的養老機構就醫。除福利院和醫院外，多數養老院沒有正常的檢驗、治療設備，甚至沒有醫護人員。老年人生了病，家屬仍然需要請假帶他們去醫院治療。三是費用問題，許多養老機構的建設資金是由街鄉政府或民政部門無償提供的。雖然無論什么人出資，對其收人都是免征稅費的;但因建立養老院等養老機構的成本較高，有不少養老機構出現了經費緊張、周轉困難，甚至人不敷出、長期負債的現象，投資多年也難以收回成本。

由此可見，機構養老也并非是我國目前養老方式的最佳選擇。

三、英國社區照顧及其啟示

目前，我國養老保障工作仍處于一個相對落后的階段，而社區養老模式是一個比較新的模式，需要積極借鑒一些發達國家的成功經驗，如英國。在借鑒國際經驗的基礎上，充分結合國情，建立起一套完整的社區養老體系，以應對我國在養老保障方面存在的嚴峻挑戰。

社區照顧作為一種運動起源于20世紀50年代，是英國推行社會服務的一種重要方式。它是針對住院式照顧而提出的。住院式照顧是通過興辦大的福利院舍，集中供養沒有依靠的老年人及有心理殘障者的方法。它曾在英國盛行一時，后來發現這種服務方式實際上是把受助者同他原先生活的自然環境分離開來，并不能很好地滿足受助人的需求，同時使政府背上沉重的經濟包袱。后來，英國社會逐步接受了“社區照顧”概念，并制定了相應計劃(1962年)和法案(1989年)，以在全國推行社區照顧，其主旨是動用社區資源對有需要的老年人進行服務。如今英國社區照顧已成為各方共識。英國對老年人服務已經由政府出資、集中供養向分散性社區照顧轉變。同時，政府提供、運用社區資源幫助這些老年人。這些社區資源既是物質的，也是精神的，包括來自親人、鄰居及一般社區居民的行動料理和心理慰藉。其基本做法是: (1)資金照顧。將那些有病殘及生活上難以自理的老年人安置在政府和機構建立的小型院舍中集中照顧。院舍建立于老年人原先生活于其中的較為熟悉的社區內，以使老年人能夠較容易適應院舍生活，并得到社區內社會資源，特別是人際關系資源的支持。這類服務的財政基本上是由政府開支的。

(2)院舍服務。政府在社區內建立老年人服務中心，吸收生活上能夠自理，但缺乏密切人際關系支持的老年人日間到擁有較齊備的文娛、體育等設施的服務中心參加活動。

(3)日間照顧。向行動困難及不能自理的老年人提供日間的生活服務，如送飯、送報等。英國重視老年人服務，并力圖建立老年人社區支持照顧系統。這個系統分三個層次:對老年人提供日常服務的是照顧者，他們基本上是這些老年人的親屬;主要工作人員是對那些無依無靠的老年人負主要服務責任的人，他們可能是那些老年人的鄰居，也可能是其他人員，主要工作人員由政府雇用;管理員(經理)是社區中對老年人服務活動指導、協調和督導的人員，對社區中的老年人服務負有較大責任。

通過對英國社區照顧理念的分析，可以給我國社區養老模式帶來啟示:

——資金籌集多元化。英國推行社區照顧雖然基本上還是由政府出資，但英國也注重發揮 社會力量，運用非正式資源和社區支持網絡去解決只靠政府資助所不能解決的問題。我國也可以借鑒英國的經驗，采取多形式、多渠道籌集解決養老機構的建設資金，并采取“公助民辦”的形式開展經營活動。這也充分體現了口前正倡導的社會福利社會化所包含的社會福利民營化之意:社會福利的投資主體應更加多元化，應加大非政府組織、非營利組織以及一些企業與個人的參與力度。除此以外，在社區內也可以發揮社區居民的籌資力量。比如，社區養老中也可以對一些有條件的老年人收取一定比例的服務費用，或者提倡社區內居民自行捐款、奉獻等。俗話說“眾人拾柴火焰高”，我們要做的是不能緊緊盯住政府有限的撥款，而限制了社區養老的發展。

——服務層次多元化。英國的社區照顧是以社區資源為依托，將院舍機構同家庭相結合為老年人提供相應的服務保障與精神慰藉。從這一點來看，社區養老可以被理解為傳統式家庭養老與機構化養老的有機結合，是將二者取長補短的好方法。

聯系我國國情，對老年人可以本著從“老有所養、老有所樂、老有所學、老有所成”的原則構建社區服務體系:

(1)社區應盡可能提供基本的生活照顧。這一點體現了社區養老中的老有所養。日常的生活照顧主要包括為無人照顧的老年人提供日托、陪伴、家務、洗澡、理發等服務，以解決老年人的日用之需。

(2)社區應盡可能提供醫療保健服務。這一點體現了社區養老中的老有所醫。老年人在生活當中面臨的最大問題之一就是“看病”，尤其是對于那些孤寡、無人照顧的老年人，有時為了一些小病(不值得去醫院，但又必須醫治)不得不去醫院，要趕很遠的路，排很長的隊，且成本很高。因此，在社區中建立適當的醫療站點是非常必要的。這些醫療站點可以給老年人提供日常的保健服務、護理服務、康復服務以及健康咨詢等。

(3)社區應盡可能提供精神慰藉服務。這一點體現了社區養老中的老有所樂。現在很多機構化養老中的養老機構，比如敬老院、老年人福利院等在這方面做得很欠缺。老年人在那里根本得不到真正意義上的人文關懷，得不到在家中與子女、配偶在一起時的天倫之樂。社區養老與機構化養老最大的不同就是，養老機構設置于老年人熟悉的社區當中，如在社區中建設老年公寓，利用社區中的一切資源，為老年人提供更具家庭氛圍的養老服務。因此，如何建立人性化的精神慰問服務是十分必要的。像上海市羅山會館舉辦的老年康復室也是很好的例子。在老年康復室中，老年人組成手工興趣小組、老年合唱團、老年書畫攝影等興趣小組，在這些小組中，老年人不僅可以豐富老年生活，更主要的是更新“夕陽無限好，只是近黃昏”的傳統觀念。而經過數年的實踐探索，深圳市桃源居社區形成了特有的以“居家養老”為主、以“社區養老”為輔，“居家養老”和“社區養老”相結合的養老模式。桃源居社區擁有1100平方米老人社區會所.1443平方米頤康園，并正在籌建擁有百套老年人公寓，建立了社區老年保健與托護體系，實現“老有所養、老有所樂、老有所學、老有所成”的目標。

——服務管理專業化。英國的社區照顧受明確的社會工作哲學的指導，有明確的價值觀，體現了社會工作者的職業化與專業化。這一點對我國建立一支高素質的社會工作者隊伍具有十分重要的指導意義。人們經常會抱怨一些養老機構的服務很不到位，究其深層次的原因，很重要的一點就是那些養老機構缺乏合格的專業化服務人員。取而代之的很多都是下崗人員或是愿意廉價出賣勞動力的人員。從精神理念上看，按照馬斯洛的需求層次理論分析，那些非專業化的服務人員自身很多都是溫飽問題尚未解決的弱勢群體，他們可能更多的是想通過服務他人而換取自身生活的保障，而并非用真正關愛他人、幫助他人的人文關懷精神提供服務。從技術上來看，縱使這些服務人員具備了社會工作者應具備的價值觀，但由于從未或很少接受過專業化服務培訓，他們也是很難幫助老年人真正地安度晚年的。

四、基本結論:構建社會化養老新模式

篇11

1.嚴峻的老齡化趨勢對衛生資源耗費提出挑戰

香港是目前世界上最長壽的地區之一，人均預期壽命已經超過80歲。香港政府統計處公布的1996年、2001年、2006年香港65歲以上老人總數分別為62.9萬、74，7萬、85.2萬，從這組數據來看，每5年香港65歲以上的老人就增加10萬多人。到2006年，65歲以上的老人已占總人口的12.4%。據預測，到2033年，香港65歲以上老人將達到223萬，占總人口的26.8%。因此，如此嚴峻的老齡化趨勢為香港老年人衛生服務帶來了難題。

2.社會保障的缺陷使老年保健面臨難題

在香港，老年人的保障問題是社會福利工作的一個重點問題，也是香港諸多社會問題中的一個較為突出的問題。香港享有退休保障的主要限于公務員和專業人士，近百萬制造業、建筑業以及其它產業的職工，大部分退休后是不能保障享有退休金的。同時，香港老年人還缺乏一些如醫療保障等重要的社會保障計劃。

3，衛生工作前移（重視預防）和下移（重在社區）是健康低投入高產出的必然選擇

香港身處中外文化混合的位置，服務發展亦夾雜著新舊經濟的體系。在香港，社區衛生服務機構分為公立和私營兩個部分，社區預防保健服務主要由政府開辦和補助的衛生機構提供，而私營診所主要開展社區醫療服務。隨著人口老年化進程，社會的衛生服務需求量愈來愈大，在社會保障系統尚不完善的情況下，香港轉換醫學模式，來保障老年人口的衛生服務需求，因為再富有的國家也支付不起日益昂貴的醫療費用，因此關口前移（重視預防）、重心下沉（重在社區）是政府的一種必然選擇。

二、香港的老年人口社區衛生服務內容及成效

1.老年人口社區衛生服務的內容

（1）社區支持服務提供的社區衛生服務

社區支持服務依托社區為老年人提供醫療、護理、暫托、家居照顧等一系列服務和支持，這些支持由香港政府提供，包括中心服務和家居服務兩大類，它們之間相互承接，成為保障老年人健康狀況和生活質量的手段之一。

中心服務包括長者地區中心、長者鄰舍中心、長者活動中心和長者日間護理中心提供的四類服務。其中，長者地區中心與長者鄰舍中心為老年人提供了一系列的社區支持服務。而長者活動中心和長者日間護理中心則為保持老年人的健康提供了一定的衛生服務。

長者活動中心為老年人提供健康而有意義的社交活動，以促進老年人身體和心理的健康。中心鼓勵老年人利用空余時間，不斷的通過學習來發展自己，從而擴大自己的社交網絡，提高自己的生活質量。這種社區、居家照顧和服務，不僅能為長者解決生活上的困難，讓他們更有尊嚴、更自信地生活，更重要的是，上門為長者提供服務的不同人員，會讓長者特別是獨居長者增加與外界、與人接觸和溝通的機會，減少他們的社會隔離感和孤獨感，有助于他們走出家門，融入社會。

長者日間護理服務是介于家居照顧和院舍照顧之間的一種服務，主要的服務對象是那些日間家中無人照顧并且身體狀況較為衰弱的老人。中心提供的服務包括個人照顧、護理、復康訓練、健康教育、護老者支持、暫托服務、輔導及轉介服務、社交及康樂活動、膳食及往返中心的接載服務等。老人在中心進行日常生活護理、復康活動以及社交活動。這一服務旨在通過提供以中心為本的日間照顧和支持服務，幫助身體機能中度或嚴重受損的體弱和癡呆癥老年人維持最高程度的活動能力，發展他們的潛能并改善他們的生活質量，以協助他們在可能的情況下在社區內安享晚年。

家居服務只包括綜合家居照顧服務和改善家居及社區照顧服務兩類服務。

綜合家居照顧服務因應服務對象的不同需要，為兩種不同健康程度的老年人提供服務。體弱老年人主要是指受損程度為中度至嚴重及需要一系列護理服務的老年人，而普通老年人則是沒有或輕度受損的老年人。針對體弱老年人的需要，服務隊會采用多專業的模式，向他們提供護理、個人照顧、康復服務及社工服務等。服務隊會考慮服務使用者的受損程度，為他們設計并提供一套有計劃、完整的家居及社區支持服務。而對于需要較少服務的普通老年人，服務隊將提供個人照顧、簡單護理、家居清潔、護送服務、日間到戶看顧、家居安全及健康評估服務、購物及送遞服務、膳食及洗衣等服務。

（2）長者醫療服務

在香港，除住院服務外，衛生署及醫院管理局還針對長者的特殊需要推出了基層醫療服務、長者健康服務和社區康復服務等系列服務。

基層醫療服務包括了基本保健和醫療以及老年專科醫療服務。

基本保健和醫療是基層醫療服務中很重要的一環，因為在大多數國家和地區，老人專科醫生人數很少，大部分老人都由第一線的普通科與私家醫生診治照顧，他們需要具備實用的老人健康與疾病的認識，從而及早檢查出病因，減少并發癥和因延誤治理而引發的傷殘，并減低不必要的入院的長期護理。同時，醫生也要加強與病者及其親友的溝通，提供基本的健康教育，使病人康復能夠事半功倍。特別值得一提的是，醫生必須要讓病人盡量保持活動能力，因為長期臥床會使病者失去自我照顧與行動自由的機會。

老年專科則是提供高一層次的醫療服務，病者經由急癥室或任何醫生轉接。老人科醫生以專業的知識去處理解決較為困難和復雜的診治問題，并可在老人醫學教學和研究上做出貢獻。

長者健康服務由老年人健康中心提供，在香港的18個區，每一區都設立一個長者健康中心，凡年滿65歲的人士，都在老年人健康中心登記成為會員。登記及繳納年費（低收入者也可以減免費用）。老年人健康中心為會員提供身體檢查、健康評估、輔導、治療和健康教育的服務。

香港醫院管理局推出社區康復專職醫療服務、社區康復護理服務、社區老人評估小組服務、社區老人精神科小組服務和老人日間醫院等5項社區康復服務計劃。

考慮到老年人生理、心理功能的特殊性與復雜性，香港老年社區服務除了常見的護理和醫療治療項目外，還提供職業治療、物理治療、言語治療及懷舊治療等多種形式的康復護理服務，力求在各個環節促進老年人的功能恢復。

香港對安老服務實行統一評估機制，以國際認可的“長者健康及家居護理評估”工具為標準，通過評估員對老人身體狀況、自理能力、行為及認知能力，情緒穩定狀況、家庭狀況等各方面進行一些評估，根據評估結果決定老人應接受何種類型的服務，確定老人對住宿照顧和社區照顧服務的護理需求，并實施了長期護理服務中央輪候冊，集中處理為長者而設的受資助長期護理服務的申請和服務編配。

另外，老年人日間醫院在為市民提供全面的住院、普通科門診及專科門診的同時，也為老年病患者提供日間綜合性的診斷和治療。病人無需留宿就可以得到適宜的康復活動、合適護理及心理照顧。從而使病者能夠重投社會，同時在家庭也能正常生活。醫院由專科醫生、護士及經過特別培訓的專職物理治療師、職業治療師等組成。為患者提供一站式全科醫療及專科康復評估服務。

2.老年人口社區衛生服務成效

（1）老年健康狀況改善

人口老齡化造成的“銀發社會”，對世界各國和地區都是一個巨大的挑戰。但在香港，無論是在南丫島榕樹灣天后廟休憩處，還是香港耆康會懷熙荃灣長者地區中心，或者是北角城市花園小區內活動場地，都能夠看到的香港長者都散發出積極樂觀的氣息，即使是行動不便、臥床的長者，也是安詳而淡定的。

（2）衛生經費及資源節約

香港越來越多的人士認識到居家養老、社區照顧可以為政府節省部分社會福利經費，故這種理念普遍受到政府決策者和社會各界人士推崇和歡迎。從香港社會福利署了解到，2006-2007年度，香港政府在老人社區照顧上的投入為10.6億港元.安老院舍的投入為20億港元。利用這30.6億港元，香港政府向各個社會服務機構購買了一年的服務，滿足長者社區照顧服務和安老院舍需求。在各種福利服務中，政府采取了謹慎的、不過多的實際介入的方式，主要依賴于社會團體和志愿機構的力量。提供適當的老人醫療服務，實有政府、專業人員、民間多方面的共同努力與互相配合。政府（衛生署、醫院事務署、社會福利署）可以妥善地安排資源，設立較完善的醫療衛生系統。

三、對內地的啟示

香港的養老服務已走過50年歷程，其水平可與世界許多經濟發達國家媲美。香港與內地，雖然體制不同，但在對老年人的照顧服務上是相通的。對比香港地區，內地也存在類似的困難和窘境，甚而情況更加嚴峻。

1.我們面臨相似的狀況

（1）老齡化日趨嚴重

民政部最新統計顯示，截至目前，全國老年人口有1，62億，占總人口的12.79%，中國已經跑步進入了老齡化社會。在人口逐漸老去之后，中國經濟增長倚靠的勞動力優勢將消失，現收現付的養老保障體制也面臨更大挑戰。上世紀五六十年代是中國人口生育的高峰期，從2010年開始這些人將開始進入退休年齡，中國的人口老齡化趨勢將進一步提速。民政部表示，中國60歲以上的老年人口將以800萬人至900萬人的年均速度遞增，預計到2020年，中國老年人口占總人口比重將達到17%，劇2050年進入重度老齡化階段，老年人口占比將達到30%以上，這意味著每3-4個中國人中就有1個老年人。

（2）衛生資源更加緊缺

相比香港地區，內地的衛生資源更加緊缺。我國投入的衛生經費總量雖逐年上升，但衛生經費占國民生產總值的比例低，占政府衛生支出的比例也很低。根據2003年聯合國《人類發展報告》顯示，中國衛生費用占GDP的比重為5.52%-6%，在175個國家和地區中位居第81位。國家衛生部的統計數據顯示，從2003年到2005年，我國衛生總費用占GDP的比重由6.56%下降到了4.73%。從衛生總費用的構成來看，1980年，政府、社會、個人衛生支出的比例分別是36.2%、42.6%、21.2%；而到了2005年，三者的比例變成了17.9%、29.9%、52.2%。很明顯，在衛生總費用中，政府和社會衛生支出所占比重呈下降趨勢。

（3）經濟支撐更加困難

我國由于勞動年齡人口出大于進，勞動力不足，影響勞動生產率的提高，因此供養系數上升，勞動力成本提高，退休金、養老保險、醫療保險支出加大。據專家預測，這部分支出1997年為2068.3億元，2030年將達73219.5億元，2050年將達182195，2億元。同時，老年人問題中最重要和最迫切的就是健康問題。2002年統籌基金支付總額中，退休人員人均醫療費用是在職職工的4.9倍；退休人員平均住院率為3.86%，比在職職工1.05%高出2.81個百分點。2003年統籌基金支付總額中，退休人員人均醫療費用是在職職工的5.2倍；退休人員平均住院率為4.60%，比在職職工1.28%高出3.32個百分點。可以看出，退休人員的各項發生額均高于在職職工并且呈持續增長趨勢。

（4）相同的文化背景

大陸與香港地區有著相同的文化背景，傳統理論觀點，學術思想和道德觀念等是一致的。如：中國老人好熱鬧、怕孤獨的心理以及難以接受兒女將他們送入養老中心等想法。與發達國家相比，我國國情和社區建設有自身的特點，這些特點決定了我國社區照顧養老必須體現中國化，即在供養方式上堅持以居家為基礎，以社區為依托，以社會福利機構為補充的養老模式。從歷史發展和中西比較兩個角度進行文化倫理分析，部分養老職能雖然已從家庭組織中分離出來，但家庭作為養老職能的最主要承擔者的作用并未降低，在某些方面還有所加強。家庭養老有著很高的財政貢獻度、傳統倫理支持度和社會和諧貢獻度。基于以上原因，要提高內地老年人口社區衛生服務，就應當向香港進行適當的借鑒學習。

2.對借鑒香港經驗的幾點建議

（1）充分利用社區力量健全社區衛生服務

香港利用社會支持系統為老年人提供了一系列的社區衛生服務，而這些服務卻并不是全部依靠衛生工作者完成的。如家居服務中的綜合家居照顧服務隊和改善家居及社區照顧服務隊中，很多成員都是社區的志愿者，他們可以利用自己的閑暇時間，通過一定的培訓，就可以很好為社區老年人提供護理、個人照顧、護送服務等對衛生、醫療專業要求不是那么高的服務。這樣的人員的加入，為社區衛生服務提供了充足的人力資源，降低了衛生服務機構的壓力，保證社區老年人的衛生服務需求可以得到滿足。

（2）設立多樣化的服務內容，滿足不同衛生服務需求的老年人

篇12

隨著現代整體護理模式“以病人為中心”的普及和深化，隨著社會物質文化水平的提高，隨著醫療市場日益激烈的競爭，社會對醫療機構的信任危機日益顯著，我們只有改變原有老的護理模式，才能優化護患關系，減少及避免護理糾紛_1。病人滿意度是評價醫院醫療服務態度、服務質量和效果的一項反饋性指標。它可以從另一側面反映護理工作的實際情況。許多關于病人對護理工作滿意度的調查工作表明，確實存在大量病人對眼科護理工作滿意度較低的現象。因此，如何通過一系列的護理策略，提升眼科患者對我們眼科護理工作的滿意度，是近年來護理專業領域在討論和努力的方向，本文在通過對抽樣病例經驗分析的基礎上，對眼科住院病人對臨床護理工作滿意度低的原因進行微觀分析，并提出一系列提高護理工作滿意度的策略。

【病例】選取2008年7—1O月我們院眼科住院的患者100例。病人年齡為16—75歲，平均47．8歲；男44例，女56例；收入：1000元／月18例；職業：干部36例，工人15例，農民32例，自由職業者17例；文化程度：小學15例，初中3O例，高中或中專25例，大專2O例，本科或以上1O例；費用支付方式：醫保28例，公費14例，自費58例。采取深入訪談和電話回訪的方式，獲取患者的真實感受和體驗。

2引發病人對護理工作滿意度低的原因分析

2．1護士對病人的健康教育和心理指導不足：眾所周知，病人往往希望了解藥物的作用與不良反應以及手術的有關情況，希望護士能解除其擔心治療效果和害怕眼睛失明的恐懼感。正如王文蘭等所報道]，眼科患者入院時側重對疾病知識、治療、效果及主管醫生治療水平的了解，而術前則側重于滿足情感需求。但由于眼睛局部解剖結構抽象，致使病人對疾病知識難以理解。在不了解相關知識的情況下，病人擔心手術后眼睛失明甚至喪失眼球，心理壓力很大，因而對健康教育和心理指導的需求更高，這可能為成為健康教育及心理護理滿意度不高的原因之一。另外，護士往往把大量的時間與精力投入常規的治療與基礎護理，而忽略了病人的心理護理和健康指導，加之由于護士本身對角色和護理功能定位普遍存在偏差_6j，護理教育中對護士的溝通能力的培養、心理知識的教育不足，致使護士缺乏健康教育與心理護理的能力，造成健康教育不足。

2．2臨床護士主動服務意識不強，主動深入病房接觸病人不夠：一般來說，眼科病人以老年人居多，且多數有視力下降甚至失明，有的術后需包扎雙眼，自我照顧能力下降，進食、穿衣、入廁等日常生活都需要別人幫助，此時病人對護士的主動服務需求顯得尤為突出。而且可能由于護士只能做到病人要我做什么，而不能做到我應為病人做什么。另外，如果忽視患兒的特點也會使患兒產生相應的應激反應。另一方面，病人眼睛局部有病，但絕大部分病人全身狀況良好，致使護理人員思想上麻痹，警惕性不高，放松了對病房的主動巡視。護理人員對治療護理方面可監督檢查的“硬指標”如注射、點眼等比較重視，因為不能完成就能被發現而受批評，嚴重的會引起醫療事故，而對巡視觀察無法監測的非硬性項目則不重視，尤其是晚間無人監督時，不能按分級護理的要求認真及時地巡視病房，主動解決問題。

2．3沒有考慮到病人的收入、學歷情況對其滿意度的影響：劉偉等研究指出具有較高的經濟收入和文化水平的人需要更多的尊重，更重視服務態度，提示病人對護理工作滿意度的評價不僅取決于護理服務的質量，同時病人的經濟狀況、文化也影響其對滿意度的評價”。因而在臨床護理實踐中，既要注重護理質量的全方位提高，又要針對特殊人群制定特殊的政策，以滿足不同人群的健康需求，提高護理服務的滿意度。一般地，病人收入、文化程度越高，其對醫療護理的期望值越高，病人所期望的護理服務質量不僅僅是服務態度好、技術操作好，而且對病房環境、生活服務、心理服務、健康指導等有更高的要求，因此收入與文化程度高的患者對護理工作的滿意度不高。而收入與受教育程度低的患者，其主要重視醫療護理結果，對環境、生活服務及心理護理的要求相對低，因而其對護理工作的滿意度相對較高。

3提高眼科護理工作滿意度的若干策略

現代“以病人為中心”整體護理模式要求要在有限的時間內與患者進行及時有效的交流溝通，并對患者要進行適當的心理護理，讓患者感受到手術室護士的熱情與親切，讓盡快地消除焦慮、恐懼、緊張的心理。

3．1與病人進行及時有效的溝通：溝通能力從來沒有象現在這樣成為個人成功的必要條件!一個人成功的因素75%靠溝通，25%靠天才和能力。建立良好的管理溝通意識，逐漸養成在任何溝通場合下都能夠有意識地運用管理溝通的理論和技巧進行有效溝通的習慣，達到事半功倍的效果，對于在護士與病人不斷互動的眼科護理工作顯得尤為重要。隨著整體護理工作的不斷深入開展，人們越來越意識到心理護理工作的重要性，要做好這項工作，護患之間的有效溝通是必不可少的環節，作為護士應充分認識到溝通交流的重要性，并將溝通交流落實到工作的一言一行中。

但在臨床上為什么有的護患關系和諧而有的卻總是發生沖突呢?這就有一個溝通的技巧問題。溝通可大致分語言溝通和非語言性溝通。在語言溝通護士要首先注意在語言表情及動作上表現出對患者的友善和同情，態度誠懇而溫和；其次，要注意在談話方式和談話的內容。在非語言性溝通過程中，要語調舒緩而溫和，使患者感到親切和信任；同時，在與病人交談時，眼神可以顯示出一個人的特征，可以表達和傳遞情感。有人說：“微笑是最美好的語言”這話頗有道理。

總之，護理工作始終與溝通相伴隨，溝通能建立相互理解、信任、支持的護患關系，特別是對那些病情較重，病程較長的病人更應該體現出同情、體貼和尊重，使我們的心理護理工作能夠做到病人的“心坎”上，能夠運用我們的溝通技巧更加有效的提高醫療水平和服務質量。

3．2對眼科病人進行心理護理：溫和友善的態度，熱情親切的語言，真誠備至的關懷，恰如其分的解釋宣傳指導等，會使病人盡快熟悉適應環境，感到欣慰，得到啟迪，受到鼓舞，起到其他任何治療措施包括藥物和手術等所起不到的和不能取代的心理治療作用。因為良好的心理過程，有利于機體調動自身的全部抗病防御系統功能，穩定和改善內環境，提高機體對外環境的適應能力。

為此，護人員應該根據患者的性格、職業、文化程度等，恰當地向患者解釋病情及手術的必要性和術后情況，同時，讓患者充分了解醫院的概況，增強其戰勝疾病的信心及對醫生的信任。有條件的醫院可讓患者觀看以往手術過程的錄像，增加對手術成功的信心和安全感。具體地：

a．滿足病人的自尊心。當病人踏人科室時，護士應立即主動熱情地上前迎接病人。表現出主人的親切和友善，使病人有賓至如歸的感覺。

b．消除緊張不安的心理。以熱情誠懇的態度，親切柔和的語言來接待病人，使其盡快熟悉醫院環境，消除陌生感，產生安全感，增強對醫護人員的信任。

c．消除病人對疾病所產生的恐懼。病人人院后，護士應及時完成各項檢查，詳細詢問病史，了解病人的心理狀態。向病人耐心、細致地講解有關疾病的發生、發展及入科后的治療護理等。盡量使用通俗易懂的語言來回答病人所提出的有關疾病的問題，并給予鼓勵，指導病人在治療期間應注意的有關注意事項，以減輕病人對疾病的焦慮，使病人增強戰勝疾病的信心，使病人處于良好的治療狀態，達到醫患協同治療的目的。

d．避免和緩解焦慮悲觀心理。病人手術后急于知道手術效果，必然產生焦慮心理，甚至會出現悲觀絕望的心理，從而引起神經內分泌紊亂，不利于術后機體康復。因此，在心理護理中，應根據病人的心態，分析其心理活動規律，使心理沖突得到解脫，由悲觀轉為樂觀，由失望轉為充滿希望，從而增強與疾病作斗爭的信心和毅力，把焦慮的心理轉移到積極配合治療與護理中去。

綜上所述，眼科病人特別需要高水平的心理護理。因此，應該通過努力加強心理護理工作，來不斷改進和提高眼科護理工作質量。

3．3運用馬斯洛的需要層次理論與赫茨伯格的雙因素理論：馬斯洛的需要層次論告訴我們，人的需要分為五個層次：生理需要、安全需要、歸屬與感情的需要、尊重需要和自我實現的需要。這也說明不同年齡、職業、工作和收入狀況的人的需求是不同的，因此，應該針對不同情況分別護理。例如，在滿足患兒及家屬的要求時，由于患兒來到陌生環境，主要表現是懼怕陌生人、陌生環境以及日常生活習慣的改變等。因此，可以給患兒安排了單間溫馨病房，室內掛放卡通圖片，允許擺放患兒喜愛的玩具、圖書、鮮花，但要保持整潔。配置電視、錄音機，低聲播放音樂，使病房里的氣氛輕松、活波、充滿童趣，降低患兒的應激反應，他們的滿意度就高。如從邊遠山區來的病人，家中條件非常艱苦，醫院的環境、飲食可能優于家里的生活環境，如果視力恢復良好，他們的滿意度就高；而一個教授住院了，由于其平時生活優越，對醫院的環境自然要求高，而且其對疾病的病因、治療方法、滴眼液的作用與不良反應、眼病與全身病的關系等知識都急于了解，如果護理人員不能對其進行這些相關知識的健康教育，病人滿意度就會相應下降。

赫茨伯格的雙因素論告訴我們，影響人們行為的因素有兩類：一類是保健因素；如果缺乏，人們對環境將產生不滿意。另一類是激勵因素，這類因素卻能提高人們的滿意度。因此，在眼科護理工作中，我們不但要注重健全保健因素，更要注重采用激勵因素。在保證患者基本要求的前提下，盡力提高服務水平和服務質量，提高病人對護理的滿意度。

3．4體現人文關懷精神：為了更好地適應市場經濟體制的發展，積極應對“人世”后醫療市場形成大市場、大競爭的格局，更好地服務經濟建設，保障人民身體健康；面對隨著人類社會的進步，醫學科學的發展，病人的診療要求也會發生相應的變化，為了滿足病人需要，提高病人的滿意率，在護理病人的過程中，人文關懷始終貫穿其中。

a．更新觀念、學習和掌握人性化服務理念。將以疾病為中心的護理轉變為以患者為中心的整體護理。把方便護士轉變為方便患者是護士工作的宗旨，一切從患者的利益出發，讓患者收益，不斷提高護理服務的質量。要把病人當親人。處處尊敬患者，服務細致周到。

b．轉變護理工作模式。責任護士在病人人院時，熱情接待，介紹人院須知，做好導診導檢服務，合理安排護理時段。尊重病人的知情權，實行事先告知制度。檢查前后，手術前后，護理工作做到有解釋、有指導、有效果。

C．實施人情化管理，使病人有“病房是一個舒適的家”的感覺。在抓管理過程中，護理人員把情與管有機地結合起來，在同情心愛心的驅使下，恰到好處地進行管理，讓病人在住院期間感到病區是個家，這里有溫暖、有愛心、有同情、有支持、有理解、從而有治愈的信心。

篇13

    養老保障是城鄉居民都應該享受的一種基本公共產品。長期以來，我國公共產品的供給一直實行城鄉分割的“雙軌”制，占全國總人口60%以上的農村居民被排除在社會保障體系之外。隨著經濟社會的發展，城鄉統籌發展成為必然趨勢。要使統籌城鄉經濟社會發展的戰略決策落到實處，當前和今后一個時期的重點和著力點是增加對農村公共產品的供給，政府有責任也有能力構建制度化、可持續的農村養老保障體系，以應對農村人口老齡化風險，促進社會主義新農村建設。同時，我國將在2010年迎來人口老齡化的高峰，在此之前正是人口負擔相對較輕的“黃金時期”，也是建立農村養老保障體系不容錯過的有利時機。要構建適應市場經濟發展要求的農村養老保障，必須在指導思想上按照現代社會保障的科學理念，恰當地處理好家庭養老與社會養老、土地保障與基金保障、劃類保障與普遍保障三大關系。

2文獻回顧

    目前，在農村養老的模式選擇方面理論界仍然存在激烈的爭論，爭論的焦點在于農村未來應當以家庭養老方式為主還是以社會養老為主。家庭養老派認為，由于農村老人數量極大，農民本身又有土地使用權，因此從主體來說，農村養老應以家庭為主，社會為輔，提倡老人自養，樹立自我養老意識;而社會養老派則認為，社會養老保險是我國農村養老模式發展的必然趨勢，也是未來社會化養老保障的核心和基礎。隨著核心家庭增多、土地的收人和保障功能被不斷削弱、農村勞動力的轉移和農村集體經濟組織的功能日益弱化，傳統的家庭養老功能日益削弱，農村家庭養老面臨未曾遇到過的挑戰。盡管目前還存在種種不如意的地方，但從人口老齡化不斷加深的角度看，農村養老方式的轉型將成為一種必然趨勢。

2.1國際上養老保障的主要模式

    根據養老保障提供主體來劃分，存在正規養老保障和非正規養老保障兩種保障方式。非正規養老是指由家庭成員(包括老年人自身、配偶、子女或其他親屬、朋友等)為老年人提供經濟供養或照料服務，非正規養老以家庭保障為主要特征，強調發揮家庭在養老中的作用，所以又稱為家庭養老。正規養老是指由政府機構或非政府機構為主體，向老年人提供經濟支持或照料服務，正規養老以社會保障為主要特征，強調發揮政府和社會資源在養老中的作用，又稱為社會養老。在老齡化社會中，采取何種養老保障模式是一項重要的戰略選擇，對老年人的經濟支持和生活照料，也存在多種不同的保障方式。

2.1.1經濟支持是老年人養老保障的基礎目前世界各國實行的養老保障計劃中，一般有以下幾種方案。一是普遍保障的社會保障制度。這種保障模式很好地解決了保障覆蓋面的問題，也基本解決了老年人的貧困問題，但在人口老齡化背景下，會造成政府財政負擔過重，對于大多數發展中國家而言并不是一種可行的養老保障方式。二是繳費型社會保障制度。通過繳費制度籌集養老金，保障金的給付水平與繳費水平相關聯。其中主要包括兩種形式:現收現付制和儲蓄積累的基金制。不同形式的保障制度面臨不同類型的風險。現收現付制主要面臨人口老齡化、失業率上升和政治壓力;基金制能夠很好地化解人口年齡結構變動的影響，但在長期通貨膨脹和金融市場不完善環境下，能否有效運行卻值得懷疑。因此，許多國家出于分散風險的考慮，試圖建立一種多支柱體系，實現養老金來源的多元化。三是社會救助。社會救助是國家幫助最貧困群體的一種方式，老年人往往是社會救助的主要對象，但確定社會救助標準是決策者常常面臨的難題。一方面能夠幫助救助對象擺脫貧困狀態，另一方面要避免影響人們養老保險繳費的積極性。四是家庭保障。在絕大多數國家，不論是否建立了社會養老保障制度，多數人仍然會在不同程度上承擔撫養家庭中老年人的責任。在亞洲的許多國家和地區，贍養老人是子女的法律義務，政府也采取了稅收、補貼等政策，鼓勵家庭繼續發揮養老作用。

2. 1. 2照料是指幫助老人完成日常生活活動的各種援助和協助照料不但要幫助老年人完成日常生活活動，而且要滿足老年人的社會和情感需要。如moroney認為:“照料是照料者和被照料者之間的一種特殊關系，包含情感、態度、知識和技巧，在這種關系中，被照料者受到照料者的尊敬和幫助，以提升他們的福社和促進他們的發展。”家庭照料、機構服務和社區服務是三種基本的照料形式。從居住方式來看，居家養老和機構養老是老年人兩種基本的生活方式，而從服務提供者的角度來看，老年人的生活照料體系包括非正式照料系統和正式照料系統。

2. 2中國農村老年保障歷史和現狀

    資料分析表明，歷史上中國養老保障主要以家庭養老為主。1949年以后，中國養老保障制度呈現鮮明的城鄉二元性。農村養老保障經歷了20世紀50年代初的家庭保障，人民公社時期的集體保障,80年代至今的以家庭保障為主、保障多元化三個時期。

    從經濟支持的角度講，目前我國農村老年人的經濟來源呈現多元化趨勢，主要包括家庭供養、農村社會養老保險、農村居民退休養老制度、商業養老保險和其他養老基金、五保供養、土地承包經營等收人。其主要特征表現為:家庭供養為主，但家庭養老功能趨于弱化;社會保障覆蓋率低，地區差異大。從農村老年生活照料體系現狀看，中國農村老年人的生活照料主要有以下幾種形式:家庭照料、社區照料、服務機構照料等。從整體上講，中國農村老年養老服務基本上處于自發、自助狀態。家庭照料為主，但缺乏對照料人的支持。2000年中國農村60歲及以上老人中約67%與子女或孫子女共同生活，與配偶一起居住的占25.3%，單獨生活的占7. 6%，只有不到1%的老年人生活在敬老院等養老機構中。

2. 3各種因素對農村人口養老模式選擇的影響

    通過對二次調查數據的分析我們可以發現，性別、年齡、家庭年人均收人、社區經濟條件、社區人際互助及尊敬老人觀念等7個變量對農村人口養老模式選擇呈現非常顯著或比較顯著的影響。

2. 3. 1性別和年齡對養老風險的影響比較顯著從性別看，女性更擔心養老問題，在擔心養老問題上，男性和女性的比例是7: 10。從年齡看，年輕人更擔心養老問題，年齡越小越是擔心養老問題。這與農村中女性經濟條件處于劣勢、計劃生育政策、家庭規模減小及養老方式變遷的背景不無關系。

2.3.2文化程度、家庭人均收入和社區經濟狀況3個變量對養老觀念的影響也非常顯著文化程度越高的農民越傾向于認為養老只能靠自己;家庭人均收人水平越高、社區經濟條件越好的農民越擔心自己的養老風險;社區人際互助關系越差，社區內農民對自己的養老越表示擔心。按滕尼斯的社區理論，經濟發達地區較多地具有現代社區性，不如傳統社區那樣擁有良好的人際互助關系。文化程度越低、家庭收人越低和人均土地面積越多的農民越指望親戚能提供養老支持;健康狀況越差、家庭人口越少、尊敬老人觀念越強的農民越期望社區提供養老保障。而通過養老保險來解決自己的養老問題似乎只是富裕農民與傳統觀念較少農民的期望:農民的家庭收人水平越高、“養兒防老”和尊敬老人觀念越弱、對老年人基本權益保障期望值越高的農民越期望通過養老保險來解決養老問題。男性比女性、年輕的比年老的對政府提供老年救助更抱樂觀態度，文化程度越高越不期望通過政府救助來解決養老問題，越是相信老年人基本權益有法律保障的農民越相信政府會為老年生活提供救助。

    陳彩霞認為，在集體經濟被削弱、集體組織渙散的農村地區，集體供養制度難以保證被供養老年人的生活質量。社會養老保障雖是今后發展的方向，但對今后一二十年內要進人老年期的老人發揮不了太大作用。王義才認為，目前我國農村老人的主要生活來源是家庭贍養和土地收人，在農村經濟體制改革，農業經濟結構調整，實行計劃生育后，這兩種養老保障方式在保障能力和保障可靠性上都發生了變化，其中，家庭養老功能弱化，土地養老風險較大。必須從我國農村實際出發，尋求新的養老辦法。王梅等認為，中國農村家庭養老保持了相對完整的傳統格局，自我供養和子女供養是兩種主要形式，但經濟供養水平很低。

3中國農村養老保障體系的制度設計

    在中國農村建立養老保障體系，已經具備了一定的經濟社會基礎。同時，無論是經濟支持還是生活照料，都呈現出資源供給的多元化趨勢，只是由于缺乏系統化的、制度化的養老保障體系，各種資源沒有得到有效地整合和利用。社會養老保障體系是對養老資源的制度化和公共產品化，在對我國農村養老保障體系的設計上，政府的責任是建立適合經濟發展水平的制度框架，并提出相應的實施政策，保障社會化是制度設計的基本取向，保障主體多元化是重要手段，建立全國統一的體系是最終目標。

3.1農村養老保障體系的基本框架

    經濟供養和生活照料是老年人的兩項基本生活需求，經濟支持體系是基礎和前提，養老服務體系最直接的作用是提高老年人的生活質量，因此農村養老保障體系包括經濟支持體系和養老服務體系兩個相對獨立又相互支持的子系統。

3.1.1多層次經濟支持體系多層次的農村養老經濟支持體系的主要內容包括:第一層次，社會養老保險。養老金將成為未來絕大多數農村老年人經濟收人的主要來源，儲蓄積累養老保險是適合當前中國農村的保障模式。第二層次，土地經營收人。土地是廣大農村居民另一個相對穩定的收人來源，土地經營收人也是農村居民進行養老儲蓄的主要來源。第三層次，家庭資助。在社會保障體系中，家庭仍是養老資源的主要提供者，但家庭中老年經濟供養的代際交換形式將發生根本性轉變，即由子女直接向老年人提供贍養費，轉變為個人儲蓄積累繳費。此時，家庭資助將以兩種形式出現:一是當老年人達到當地基本生活標準時，子女和親友的資助可以建立在自愿基礎上:二是當老年人不能達到基本生活標準時，可以考慮由子女或其他贍養人承擔強制性贍養義務。第四層次，其他收人來源。鼓勵其他各種形式的養老投人，如個人儲蓄、商業保險、各種形式的養老基金以及社會捐助等。第五層次，社會救助。主要形式是農村最低生活保障制度。

3.1.2多支柱養老服務體系按照我們的設想，未來中國農村養老服務體系將是涵蓋家庭養老、社區服務和機構養老的多支柱體系。

    家庭照料是老年服務的主體。居家養老仍將是中國今后最主要的養老方式，從我國的實際情況看，它符合多數老年人及家庭成員的意愿，便于家庭成員為老年人提供生活照料，可以保持老年人生活的相對獨立性，養老成本相對較低。因此，在養老模式的選擇中，應首先考慮保持家庭養老的主體地位。

    社區服務是家庭照料的重要支持和補充。與機構養老相比，社區服務成本相對較低，服務方式可以更為多樣化和個性化。社區服務有兩個重要職能:一是為居家老人提供照料服務;二是為家庭照料人提供支持服務，維系和增強家庭照料功能。

    滿足特定需求是機構養老的發展方向。在養老資源有限的情況下，養老機構的目標應該針對有特殊需求的老年人群，如農村“三無”人員，失去生活自理能力、需要長期照料的老人，在養老需求分析的基礎上，確定機構養老發展的規模和目標，將有限的公共資源投人到最需要的地方。

4農村養老保障體系發展路徑

4.1農村養老經濟支持體系的發展思路

4.1.1啟動強制儲蓄積累型的農村社會養老保險

  完全自愿的原則不利于社會福利的增長。個體在經濟決策中往往存在一定的風險認知盲點，國際經驗也表明，農村居民特別是低收人者很少愿意定期繳納保費，1999年中國農村養老保險出現的大量退保現象也支持這一判斷。面對日益臨近的人口老齡化高峰以及潛在的養老保障風險，我們建議盡快推行強制性農村養老保險。對這一方案的可行性主要基于以下幾個方面:國力的增強，政府有能力承擔養老保障體系的改革成本;農民收人增加，初步具備了養老保險繳費能力;2010年前的一段時期，中國人口負擔相對較輕，改革成本較低。強制性儲蓄積累可以根據各地經濟發展水平，分階段推行。國際上一些國家的做法為我們提供了寶貴的經驗。

4.1.2確定個人、集體和政府相結合的繳費方式繳費方式采取個人交納、集體補助和國家扶持相結合的方式，同時增加政府對低收人群體進行補助。以個人繳費為主。保費可以以稅收的形式征繳。針對大多數農村居民生產的周期性和收人不固定的特征，為農村居民提供按月、按季度、或按年度等多種靈活的繳費方式，被證明是切實可行的方案。集體可根據其經濟狀況予以適當補助。政府在提供政策支持的同時，承擔對低收人人口的繳費補貼。貧困人口的繳費差額由省級財政和中央財政共同支付，并由中央政府與省級政府根據補助人口的規模、收人水平等因素，協商分擔比例。

4.1.3實行養老保險基金省級統一管理目前農村養老保險實行縣級統一管理，存在基金規模小、增值渠道不暢、管理機構眾多、監管成本過大等問題，不僅會帶來更多的市場風險，還會使各縣的保障水平逐步拉大距離，不利于農保基金的宏觀平衡。因此，農保基金的管理必須適度集中，以省級為單位統一管理，同時設立專門的基金管理機構，將基金的投資運營與一般經辦業務分開，實現基金的保值增值。

4.1.4以年齡為基準確定養老保險計劃的目標人群，合理確定養老保險繳費水平在全國范圍內統一繳費和領取年齡，繳費年齡調整到18歲以上的未在學人口;領取養老金的下限男女都定為60歲，不宜降低女性的領取年齡。當前未繳費老年人口的養老問題，應與基金分開，設立專門的養老計劃，避免空賬問題的產生。

    根據各縣級單位的家庭人均收人的一定比例，設定一個固定的繳費基數。為適應農村居民不同的承受能力和保障水平，對于低收人貧困人口，一種方案是以其家庭當年實際收人為繳費基數，實際繳費與應繳費之間的差額部分由政府財政補足;另一種方案是完全由政府代為繳納。

4. 1. 5建立農村最低生活保障制度除繼續對現有的五保戶和符合優撫條件的老人提供救助外，還應當對生活在貧困家庭的老人提供生活救助。最低生活保障是社會保障體系中最后一道安全網。目前，中國已經初步具備了建立農村最低生活保障制度的物質基礎。建立農村最低生活保障制度，應以省(直轄市、自治區)為主體，中央財政給予支持;各省可以設立不同的保障線，發達地區可以高一些，貧困地區可以低一些;養老保障水平要參照當地居民維持最低生活所需要的基本生活支出來確定，同時要考慮到與養老金支付水平的平衡。中央財政加大對貧困地區的轉移支付力度。

4. 1. 6保障農村居民對土地的使用權土地使用權是廣大農村居民最基本的生活保障。要把政策規定、合同約定的農民土地承包經營權法定為農民長期而有保障的具有物權性質的土地財產權利。首先要確保農民對土地使用的處置權利，完善土地流轉制度，杜絕土地流轉中的侵權現象。其次要保障失地農民的合法權益，規范土地轉讓和征用中的價格形成機制，提高補償標準和分配方式，使失地農民切實得到補償收益和妥善安置。

4. 2農村養老服務體系的發展思路

    中國老年服務體系的發展應以服務需求為中心，在保障老年人得到基本生活照料的基礎上，提供多樣化和個性化的老年服務。

4. 2. 1機構養老服務開發養老機構的基本目標人群是農村五保對象，失去自立能力、需要長期照料的老人，自愿人住的健康老人。在農村老年人服務需求調查基礎上，確定機構養老服務需求的規模和基本服務內容。目前農村機構養老的主要內容仍是日常生活照料和醫療護理。在當前農村敬老院的基礎上，根據老年人規模和服務需求，可增設老年公寓及其他養老機構，逐步建立農村機構養老服務網絡。鼓勵養老機構在確保滿足“三無”老人基本服務的前提下，擴展服務范圍，向其他老年人群及需照料人群提供服務，并按照統一的標準收取費用。

4. 2. 2社區養老服務開發政府部門應在老年人服務需求調查的基礎上，確定社區基本養老服務項目。在每個村設立社區老年服務中心，其基本職責是:對老年家庭的定期走訪和生活狀況評估，監督和支持家庭照料人履行贍養義務，組織志愿者服務和老年互助;依托鄉鎮敬老院和衛生機構，提供院外生活照料和醫療護理服務。

4. 2. 3家庭照料服務開發在農村養老保險制度建立以后，子女的贍養義務更多地體現在生活照料方面。家庭照料作為主要的養老服務方式，在中國將發揮更大的作用，而對照料人的支持服務是家庭養老模式得以延續的一個重要保證。對于家庭照顧服務的開發可以從兩個方面來完善。繼續倡導子女贍養老人，明確贍養人保障老年人基本生活水平的義務，并通過簽定《家庭贍養協議書》等方式，明確財產繼承、土地使用權轉讓等權益與是否履行贍養義務相結合。在農村社區內成立家庭照料者支持中心，為家庭照料者提供資源、信息咨詢，組織照料者進行溝通交流和互助活動，并向社會傳達照料者的聲音，以獲得更多的關注和支持。