引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療糾紛論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫(xiě)作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
（一）主體具有非對(duì)等性
首先，我們看看這一特殊醫(yī)患關(guān)系的“醫(yī)”方。監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)中的“醫(yī)”方是指監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，而監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)其本質(zhì)仍然是監(jiān)獄，醫(yī)務(wù)人員同時(shí)也是國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員、監(jiān)獄人民警察。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與監(jiān)獄職能上的重合，除同社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣有完整的醫(yī)療體系外，更重要的是有完整的監(jiān)管體系，向病犯提供的醫(yī)療服務(wù)也是在對(duì)其監(jiān)禁的情形下不以贏利為目的的國(guó)家行為。可見(jiàn)監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非民法意義上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，看看這一特殊醫(yī)患關(guān)系中的“患”方，即病犯，雖然也是患者，但他們的基本身份仍然是被剝奪了人身自由、部分限制人身權(quán)的罪犯。普通患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是平等的民事主體關(guān)系，表現(xiàn)在二者是消費(fèi)者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。而病犯則由國(guó)家專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)免費(fèi)醫(yī)療，由押犯單位依法根據(jù)病情分別送監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治，病犯并沒(méi)有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療方式(保外就醫(yī)后除外)或拒絕檢查、治療的權(quán)利。同時(shí)，國(guó)家對(duì)其強(qiáng)制執(zhí)行刑罰、強(qiáng)制教育改造的活動(dòng)也沒(méi)有因病滅失。因此，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病犯之間是不平等的特殊醫(yī)患關(guān)系，各自的法律地位是確定的，且不可轉(zhuǎn)化。
（二）主體權(quán)利義務(wù)法定且重合
一方面，作為行政主體的監(jiān)獄及人民警察依法對(duì)罪犯實(shí)施基本醫(yī)療行為是法律賦予的權(quán)利。另一方面，《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定：“監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。”由此可見(jiàn)，對(duì)罪犯實(shí)施基本醫(yī)療行為，保障罪犯生命健康權(quán)，也是監(jiān)獄及其人民警察的法定義務(wù)。實(shí)際上，主體實(shí)體上的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容是一致的、重合的。也就是說(shuō)，監(jiān)獄對(duì)確有疾病的服刑人員實(shí)施醫(yī)療救治，以及服刑人員接受和服從監(jiān)獄及其人民警察的醫(yī)療救治及由此產(chǎn)生的醫(yī)療管理活動(dòng)，均是法定的權(quán)利和義務(wù)，具有重合的特點(diǎn)。
（三）處理爭(zhēng)議的方式具有特殊性
監(jiān)管醫(yī)療爭(zhēng)議的處理和一般醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)療爭(zhēng)議處理不同，一般醫(yī)療爭(zhēng)議屬于民事范疇，可通過(guò)醫(yī)患雙方協(xié)商調(diào)解、行政復(fù)議、醫(yī)療鑒定和訴訟等方式解決，主要適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。而監(jiān)獄監(jiān)管醫(yī)療爭(zhēng)議的主要途徑是向上級(jí)主管機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政爭(zhēng)議復(fù)查，只有涉嫌違法違紀(jì)行為時(shí)方可向紀(jì)檢監(jiān)察及檢察機(jī)關(guān)申訴、控告，因此處理爭(zhēng)議的方式具有特殊性。
根據(jù)以上特征，顯而易見(jiàn)，監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)患關(guān)系與一般醫(yī)患關(guān)系不同，一般醫(yī)患關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系屬于司法行政管理關(guān)系。因此，適用法律處理監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系也具有特殊性、復(fù)雜性，甚至還涉及法律上的盲區(qū)，給監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)諸多困惑與壓力。
二、適用法律的現(xiàn)實(shí)困惑
（一）知情權(quán)問(wèn)題
按照一般醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，是尊重知情權(quán)的體現(xiàn)，目的也是為了患者知情后同意或選擇其它治療方案，并承擔(dān)治療方案產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)實(shí)中，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)若如實(shí)告知病犯病情，其負(fù)面影響常常難以預(yù)料：一是易為抗拒改造、抗拒勞動(dòng)的罪犯利用，如偽病、詐病；二是受疾病及預(yù)后、保外就醫(yī)條件、選擇權(quán)受限等多種因素影響，可導(dǎo)致罪犯出現(xiàn)拒絕治療、絕食甚至出現(xiàn)抑郁、自殺等極端行為。可是，不如實(shí)告知?jiǎng)t違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）第56條之規(guī)定，構(gòu)成侵權(quán)。所以，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)病犯知情權(quán)問(wèn)題上常常處于兩難境地，大多數(shù)監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)則為了保障罪犯生命健康權(quán)而選擇了真誠(chéng)溝通，向病犯及其親屬如實(shí)告知病情甚至協(xié)商治療方案，爭(zhēng)取病犯的配合進(jìn)行治療，為此也同時(shí)選擇了默默承受由此帶來(lái)的監(jiān)管、醫(yī)療、安全等風(fēng)險(xiǎn)。
（二）隱私權(quán)問(wèn)題
根據(jù)改造罪犯需要，押犯單位往往需要了解病犯病情并復(fù)印病歷資料。但是，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）對(duì)查閱、復(fù)印病歷資料的人員范圍作了
明確規(guī)定：即患者本人或其人、死亡患者近親屬或其人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。“除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。”顯然，押犯單位不具備查閱、復(fù)印病歷資格且可能無(wú)法得到授權(quán)。此外，僅對(duì)“因科研、教學(xué)需要”，“公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要”給予特許，卻并沒(méi)有就公安、司法機(jī)關(guān)非辦理案件的常規(guī)公務(wù)需要作出許可規(guī)定。此時(shí)，如果適用《條例》、《規(guī)定》不予提供病歷資料，勢(shì)必會(huì)影響押犯單位的正常公務(wù)需要。如果未經(jīng)病犯本人授權(quán)同意就向押犯單位提供了病歷資料，顯然違反了《規(guī)定》的權(quán)限，侵犯“患者隱私權(quán)”，特別是艾滋病犯的隱私權(quán)。為此，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否要為此承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任？
（三）選擇權(quán)問(wèn)題
按照醫(yī)療工作常規(guī)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)征得患者同意后方可實(shí)施診治、檢查等醫(yī)療行為，特殊檢查、治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。但監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者是被強(qiáng)制執(zhí)行刑罰的罪犯，治療風(fēng)險(xiǎn)比一般患者要高，如果病犯，特別是那些隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的危重病犯，拒絕簽署同意書(shū)怎么辦？如果對(duì)病犯不予診治，顯然違反《監(jiān)獄法》，可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如果強(qiáng)制診治，顯然違反《條例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）以及相關(guān)配套法規(guī)，構(gòu)成侵權(quán)。最關(guān)鍵的問(wèn)題是，醫(yī)療行為原本屬于高科技性、高風(fēng)險(xiǎn)性，任何醫(yī)療行為都存在風(fēng)險(xiǎn)，如果監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了救治危重病犯而采取的強(qiáng)制醫(yī)療行為發(fā)生意外，由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)責(zé)任？
（四）保障問(wèn)題
罪犯被依法剝奪人身自由，但其作為公民應(yīng)當(dāng)享有的健康權(quán)益應(yīng)當(dāng)受到保障。降低醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)療技術(shù)水平、減少誤診率、病亡率乃治本之策。然而，監(jiān)獄在監(jiān)管醫(yī)療實(shí)踐中，仍面臨諸多制約：一是財(cái)政保障經(jīng)費(fèi)不足。生活經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出尤其是醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支巨大，不少地區(qū)的財(cái)政撥款不能及時(shí)提高，醫(yī)療費(fèi)超支嚴(yán)重。關(guān)于罪犯納入社會(huì)醫(yī)療保障體系的問(wèn)題，也無(wú)明確的政策依據(jù)，進(jìn)展緩慢。二是醫(yī)療隊(duì)伍需不斷充實(shí)。以我省為例，按照實(shí)際需求和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求測(cè)算，監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員缺600余人。由于監(jiān)獄醫(yī)療條件較差、待遇相對(duì)較低、專業(yè)發(fā)展受限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)人難、留人難，醫(yī)療工作正常運(yùn)行難，加之監(jiān)獄病源特殊、業(yè)務(wù)面有限，醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。三是醫(yī)療設(shè)備硬件不足。絕大部分醫(yī)院達(dá)不到衛(wèi)生部關(guān)于一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備不齊，硬件薄弱，大量罪犯需要離監(jiān)就醫(yī)、檢查，在辦理手續(xù)轉(zhuǎn)診過(guò)程中，很可能延誤病情。
（五）善后處置問(wèn)題
病犯死亡后，其親屬一般都毫無(wú)例外地會(huì)對(duì)死因提出疑義，甚至質(zhì)疑是否存在醫(yī)療過(guò)失或根本未予治療。按照《條例》第18條規(guī)定，“不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的 ”應(yīng)當(dāng)尸檢。且不說(shuō)死亡病犯的親屬48小時(shí)內(nèi)(或7天內(nèi))能否從天南地北及時(shí)趕至押犯地，即使不存在上述問(wèn)題，病亡犯親屬既不依據(jù)《監(jiān)獄法》向檢察院提出疑義，又不按《條例》規(guī)定簽字尸檢，有的還長(zhǎng)期對(duì)監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏不休，甚至蠱惑媒體大肆炒作。而監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)因無(wú)權(quán)尸檢以辨明(確定)死因、澄清事實(shí)而無(wú)可奈何。這不僅牽扯大量精力，影響正常醫(yī)療秩序和監(jiān)管安全穩(wěn)定，還極大地?fù)p害了監(jiān)獄形象。
（六）涉及法律盲區(qū)
我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)事法律法規(guī)調(diào)整的是平等民事主體間的法律關(guān)系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系屬于司法行政管理關(guān)系，有關(guān)條款對(duì)這一特殊醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整具有諸多不適應(yīng)之處，甚至發(fā)生沖突和矛盾。縱觀我國(guó)現(xiàn)行法律體系，尚無(wú)專門(mén)法或者獨(dú)立的條款以調(diào)整當(dāng)前監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)患關(guān)系，有關(guān)病犯、監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益保護(hù)、責(zé)任劃分、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)等方面存在諸多困擾，尚屬法律盲區(qū)，迫切期待有關(guān)部門(mén)健全法律規(guī)章，以實(shí)現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療工作規(guī)范化、科學(xué)化。
三、如何適用法律及預(yù)防醫(yī)療糾紛的對(duì)策
解決好監(jiān)獄系統(tǒng)乃至其它監(jiān)管單位監(jiān)管醫(yī)療工作中醫(yī)患關(guān)系法律適用不明、權(quán)益保護(hù)不力等問(wèn)題，是個(gè)系統(tǒng)工程，必須從健全法律規(guī)章、深化體制改革以及加強(qiáng)內(nèi)部正規(guī)化管理等方面著手，多管齊下，標(biāo)本兼治。
（一）在現(xiàn)有法律框架下如何適用法律處理監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系。由于現(xiàn)行《條例》、《規(guī)定》及相關(guān)配套法規(guī)調(diào)整的是平等主體間的民事法律關(guān)系，而監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系屬于司法行政管理關(guān)系，因此不適用于現(xiàn)行醫(yī)事法律框架，而應(yīng)適用《監(jiān)獄法》、《國(guó)家賠償法》。理由如下：1、從調(diào)整的對(duì)象來(lái)看，《監(jiān)獄法》、《國(guó)家賠償法》適用于調(diào)整國(guó)家行政管理機(jī)關(guān)與行政管理對(duì)象的法律關(guān)系，監(jiān)管醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系屬性正是司法行政管理關(guān)系；2、從法律效力來(lái)看，根據(jù)“下位法服從上位法，特殊法優(yōu)于一般法”的法理原則，《監(jiān)獄法》、《國(guó)家賠償法》法律效力明顯高于《條例》、《規(guī)定》等法規(guī)；3、從調(diào)整的內(nèi)容來(lái)看，《監(jiān)獄法》、《國(guó)家賠償法》對(duì)保障罪犯健康權(quán)、監(jiān)獄人民警察履職要求、國(guó)家機(jī)關(guān)及工作人員侵權(quán)賠償?shù)茸髁艘恍┮?guī)定，雖然不夠全面，但是從總體來(lái)看有原則性規(guī)定。同時(shí)，《監(jiān)獄法》對(duì)罪犯維權(quán)的合法途徑和救濟(jì)方式作了規(guī)定，如規(guī)定罪犯有申訴、控告、檢舉等權(quán)利以及申訴、控告和檢舉等的方法和程序。因此，在現(xiàn)行法律框架下，押犯單位因監(jiān)管安全和病犯醫(yī)療需要，無(wú)須經(jīng)病犯同意，就有知情、選擇、同意權(quán)。病犯因監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生、造成身體傷害或者死亡時(shí)，有申述、控告、鑒定、獲得國(guó)家賠償?shù)臋?quán)利。同時(shí)，《條例》、《規(guī)定》等法規(guī)中除了前述與監(jiān)獄醫(yī)療工作相矛盾的有關(guān)患者權(quán)益的條款之外，仍然適用于監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療事故的預(yù)防與處置、技術(shù)鑒定。再者，已頒布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》等法律法規(guī)及“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”，同樣適用于規(guī)范監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量管理，也是保障病犯醫(yī)療安全的科學(xué)依據(jù)。
篇2
2根據(jù)糾紛的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)進(jìn)行客觀分析與反思
客觀地說(shuō)，絕大部分糾紛的原因與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療活動(dòng)中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務(wù)（知情權(quán)）有關(guān)，注意義務(wù)就是醫(yī)務(wù)人員最基本的義務(wù)［1］。當(dāng)病人（或家屬）感受到在診療過(guò)程中，未達(dá)到預(yù)期愿望加之與醫(yī)師的承諾出現(xiàn)偏差或服務(wù)時(shí)受到冷遇、人格尊嚴(yán)未得到尊重時(shí)，才反映出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認(rèn)為:“病人永遠(yuǎn)是對(duì)的”這與“顧客永遠(yuǎn)是對(duì)的”同出一轍，應(yīng)成為醫(yī)師的座右銘。
2.1服務(wù)問(wèn)題“服務(wù)”一詞最早應(yīng)用于商業(yè)或消費(fèi)，現(xiàn)在已普遍應(yīng)用于醫(yī)療，形成了“醫(yī)療服務(wù)”。當(dāng)病人邁進(jìn)醫(yī)院（有人提出掛號(hào)后）服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系就成立了。病人到醫(yī)院就診都希望自己得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，盡快解除病痛，醫(yī)務(wù)人員的言行舉止，甚至一個(gè)眼神與表情，對(duì)病人都會(huì)產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療活動(dòng)中應(yīng)對(duì)患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，從而避免可能出現(xiàn)的對(duì)患者的身心傷害。這就需要我們醫(yī)務(wù)工作者在服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度、方式上下功夫，把這些內(nèi)容由始至終地貫穿于工作中，事實(shí)上，許多醫(yī)務(wù)工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對(duì)待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過(guò)程中，動(dòng)作過(guò)大，態(tài)度生硬，體檢時(shí)不屑一顧地隨意掀開(kāi)被子或衣服，冬天將冰涼的醫(yī)械或手伸到病人的體檢區(qū);術(shù)后病人因切口疼痛而，護(hù)士不進(jìn)行安慰，卻厭煩地訓(xùn)斥病人。還有門(mén)診最多見(jiàn)的是病人剛坐穩(wěn)，才介紹一兩句病情，醫(yī)生的處方或檢查單就已經(jīng)開(kāi)出。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人缺乏起碼的同情心，不重視醫(yī)患溝通和交流，如:一些產(chǎn)婦作產(chǎn)前檢查，先后多次為完成開(kāi)出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫(yī)生身邊，又要按醫(yī)生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產(chǎn)生糾紛。這類(lèi)因服務(wù)問(wèn)題引發(fā)的糾紛，雖然沒(méi)有對(duì)病人造成身體上的實(shí)質(zhì)性傷害，卻在病人心理上造成了對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)看不見(jiàn)的損失。在實(shí)踐中我們還注意到，服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)護(hù)，即使在工作中出現(xiàn)一些差錯(cuò)或某種過(guò)失，病人也會(huì)諒解，淡化了事態(tài)進(jìn)一步的發(fā)展。所以服務(wù)問(wèn)題作為醫(yī)院管理因得到特別重視和加強(qiáng)。服務(wù)水平的高低是展示醫(yī)院人文素質(zhì)、美譽(yù)度的窗口，也是醫(yī)院管理水平的縮影。
2.2技術(shù)問(wèn)題最多見(jiàn)的是院內(nèi)感染，尤以一類(lèi)切口感染為主，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦腹部切口感染，致發(fā)熱不能哺乳;骨科手術(shù)切口化膿，致內(nèi)固定手術(shù)失敗等。這類(lèi)糾紛雖不屬醫(yī)療過(guò)失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長(zhǎng)了住院時(shí)間，醫(yī)藥費(fèi)驟增，出院結(jié)帳時(shí)，患者或家屬不認(rèn)可多出的費(fèi)用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫(yī)源性感染外，不排除個(gè)體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來(lái)棘手被動(dòng)。對(duì)待切口感染問(wèn)題，醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從內(nèi)部查找原因，會(huì)同院感科和質(zhì)控部門(mén)認(rèn)真梳理操作過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設(shè)法降低院內(nèi)感染發(fā)生率。
2.3費(fèi)用問(wèn)題勿容置疑，醫(yī)療成本的增加或社會(huì)價(jià)格因素，導(dǎo)致病人就醫(yī)費(fèi)用攀升為主要原因，還有部分醫(yī)務(wù)人員為謀取私利，開(kāi)大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫(yī)院變相鼓勵(lì)醫(yī)生多開(kāi)大型醫(yī)械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報(bào)酬，這些問(wèn)題也是費(fèi)用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，缺乏與患者或家屬溝通達(dá)成共識(shí)，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結(jié)果在出院或疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)帳時(shí)，患者或家屬對(duì)高額藥費(fèi)不予認(rèn)可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫(yī)費(fèi)用不斷攀升的現(xiàn)實(shí)，不僅是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員本身自律的問(wèn)題，還應(yīng)得到政府和全社會(huì)的關(guān)注，從體制、機(jī)制上著手，引入先進(jìn)的行之有效的管理模式。2.4醫(yī)保問(wèn)題根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實(shí)施辦法。由于醫(yī)保政策強(qiáng)、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規(guī)則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區(qū)別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫(yī)保與非醫(yī)保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫(yī)患雙方不僅要熟知規(guī)則，還要相互理解和配合。醫(yī)院是醫(yī)保運(yùn)作的主要載體，所以，醫(yī)保初級(jí)階段出現(xiàn)的問(wèn)題和矛盾聚焦在醫(yī)院，這類(lèi)糾紛中顯現(xiàn)的問(wèn)題值得政府及有關(guān)部門(mén)思考。
2.5差錯(cuò)過(guò)失個(gè)別醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任不強(qiáng)，不執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，如糖尿病患者按處方配藥時(shí)，藥劑人員錯(cuò)將長(zhǎng)效降糖制劑配成短效制劑，結(jié)果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業(yè)務(wù)技術(shù)基本功不夠扎實(shí)，手術(shù)帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術(shù)，術(shù)中分離前列腺時(shí)用力過(guò)大，加之解剖生疏，結(jié)果導(dǎo)致“膀胱直腸瘺”，多次修補(bǔ)失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時(shí)，術(shù)中患者心跳、呼吸驟停，盡管經(jīng)CPR搶救復(fù)蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準(zhǔn)“植物人”狀態(tài)。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費(fèi)時(shí)間、精力，干擾了醫(yī)院的正常工作。這兩起醫(yī)療過(guò)失給醫(yī)院造成不可估量的損失，發(fā)人深省。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理永恒的主題，醫(yī)療安全與否從廣義上講維系著社會(huì)的進(jìn)步與安定，所以醫(yī)務(wù)人員不僅要有高度的工作責(zé)任心，還要具有一種社會(huì)的責(zé)任與使命感。
3防范與措施
對(duì)3年38起醫(yī)療糾紛進(jìn)行了客觀分析與反思，從中體會(huì)到，在這些糾紛中大部分是醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有牢固樹(shù)立為病人服務(wù)的思想;對(duì)病人缺乏人文關(guān)懷;工作責(zé)任心不強(qiáng);業(yè)務(wù)素質(zhì)不高;法律法規(guī)意識(shí)淡漠所致。面對(duì)這些問(wèn)題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發(fā)生，我院著重做了以下幾個(gè)方面工作。
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1.2改善就診環(huán)境，方便病人就診積極改善診療區(qū)的醫(yī)療條件和基本設(shè)施，努力為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，根據(jù)患者的需要，調(diào)整門(mén)診布局，方便病人就診，努力創(chuàng)建“花園式環(huán)境，賓館式服務(wù)”的現(xiàn)代化醫(yī)院，徹底消除病人掛號(hào)、收費(fèi)、取藥排隊(duì)的現(xiàn)象。建立便民服務(wù)措施，如供應(yīng)茶水、免費(fèi)郵寄化驗(yàn)單、設(shè)立健康教育咨詢臺(tái)、值班主任及時(shí)解決病人的需求等，形成便民服務(wù)流程和網(wǎng)絡(luò)。
1.3強(qiáng)化法律意識(shí)，樹(shù)立法制觀念組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)。如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等，使其懂得如何用法律武器保護(hù)自己，更重要的是使醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)的依法行醫(yī)，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)法律的學(xué)習(xí)應(yīng)具備以下2點(diǎn)意識(shí)。
1.3.1糾紛意識(shí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更新觀念，樹(shù)立法律意識(shí)和糾紛意識(shí)，在診療活動(dòng)中保持清醒的頭腦，認(rèn)識(shí)到自己的一言一行、一舉一動(dòng)若稍有不慎就會(huì)引起病人的不滿，就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.3.2舉證責(zé)任意識(shí)新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，在舉證責(zé)任的分配上使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了較大的責(zé)任。在醫(yī)療訴訟案件中，原告病人只需證明自己曾在被告處接受過(guò)診療并在診療后出現(xiàn)了人身?yè)p害后果，就算完成了原告的舉證責(zé)任。此后，舉證責(zé)任的“皮球”就踢給了被告——醫(yī)院，由醫(yī)院提供證據(jù)來(lái)證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，如果醫(yī)院不能提供充足有利的證據(jù)，即舉證不利，將承擔(dān)敗訴的結(jié)果。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)有舉證責(zé)任意識(shí)。在診療活動(dòng)中不能重治療、輕病歷，不能光做不記或光說(shuō)不記。病歷不僅是記載病人病情和醫(yī)務(wù)人員診療理活動(dòng)的醫(yī)療文書(shū)，也可能成為以后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)的法律文書(shū)，成為決定自己在醫(yī)療官司中命運(yùn)的重要證據(jù)。
1.4要有預(yù)見(jiàn)性醫(yī)務(wù)人員面對(duì)不斷增多的醫(yī)療糾紛，不僅要有高尚的醫(yī)德和精益求精的醫(yī)療技術(shù)，而且要有預(yù)見(jiàn)突發(fā)事件的能力，利用各種條件預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，以確保醫(yī)療安全及醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行。我們發(fā)現(xiàn)以下的疾病種類(lèi)和人群容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.4.1酒后之人。患者或家屬酒后，控制能力下降，容易發(fā)生爭(zhēng)端。個(gè)別人發(fā)酒瘋制造事端。
1.4.2經(jīng)濟(jì)拮據(jù)者，對(duì)用藥、治療費(fèi)用易產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心被開(kāi)大藥方或無(wú)關(guān)的治療檢查項(xiàng)目。
1.4.3慢性、復(fù)發(fā)性疾病，因不能根治，花費(fèi)較多，心情煩躁，往往對(duì)治療效果不滿，易產(chǎn)生抵觸情緒。
1.4.4患者家中有從醫(yī)人員者，由于醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療行業(yè)中的瑕疵，如某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)影響醫(yī)療效果，很容易引起糾
紛。
1.4.5應(yīng)用激光、外科手術(shù)進(jìn)行美容、整形的患者，因收費(fèi)較高及期望值較高，如果沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果，易產(chǎn)生糾紛。
1.4.6本院職工的熟人，往往減少醫(yī)療程序，減少檢查項(xiàng)目。因是熟人不做詳細(xì)交待，不簽協(xié)議書(shū)，留下了糾紛隱患。對(duì)于上述疾病和人群，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療制度，多和病人解釋溝通，完整書(shū)寫(xiě)病歷和各項(xiàng)記錄，努力避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2處理醫(yī)療糾紛的技巧
2.1一些糾紛在現(xiàn)場(chǎng)燃起“戰(zhàn)火”時(shí)，病人或家屬往往情緒激動(dòng)、大吵大鬧并在現(xiàn)場(chǎng)引起圍觀，有時(shí)還會(huì)引起其他病人的打抱不平。這時(shí)首要的任務(wù)是想方設(shè)法讓矛盾雙方分開(kāi)，以維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全。可讓患者離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，或請(qǐng)病人到辦公室坐下商談，耐心傾聽(tīng)病人的投訴，使病人逐漸息怒。
2.2對(duì)于病人由于醫(yī)護(hù)人員服務(wù)不到位、就診不方便引起的不滿，在耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)時(shí)，表示理解和贊同，這時(shí)病人的憤怒往往有所下降，我們代表院方向病人表示歉意，并盡量滿足病人的要求，必要時(shí)由當(dāng)事人當(dāng)面向病人賠禮道歉。
2.3對(duì)于醫(yī)院沒(méi)有過(guò)失，只是由于患者缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)診療行為不理解造成的糾紛，我們耐心向他們講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、診療的風(fēng)險(xiǎn)性、可能出現(xiàn)的副作用及副作用的預(yù)防等，贏得他們的理解和信任，使矛盾大事化小，小事化了。
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2．我國(guó)醫(yī)療保障制度不健全、醫(yī)療資源配置不合理，看病貴、看病難矛盾仍然突出。醫(yī)療費(fèi)用上漲急劇，醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人承擔(dān)部分也在增加。病人在付出醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，希望能得到較好的醫(yī)療服務(wù)及理想的治療效果，如果治療的結(jié)果超出自己的預(yù)期，則導(dǎo)致病人內(nèi)心難以平衡和接受。
3．某些媒體的炒作。部分媒體片面地理解醫(yī)患關(guān)系，把醫(yī)生和患者人為地劃分成對(duì)立面，甚至對(duì)個(gè)別醫(yī)德敗壞的現(xiàn)象暴光炒作有加，造成全社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員普遍持懷疑態(tài)度,使得患者就醫(yī)過(guò)程中過(guò)于警惕，一旦有不良的治療結(jié)果就認(rèn)為是醫(yī)方的原因?qū)е碌模觿×酸t(yī)患矛盾的激化。
（二）醫(yī)院內(nèi)部因素
1.業(yè)務(wù)技術(shù)水平的局限。有些醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平不熟練，盲目蠻干，對(duì)診療過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，準(zhǔn)備不充分。
2．法律意識(shí)淡薄。醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范，缺乏相應(yīng)的法律知識(shí)。
3．醫(yī)患缺乏溝通。一些醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者溝通，對(duì)檢查、診斷、用藥、治療或術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，病情變化等情況不及時(shí)和患者或患者家屬溝通，不能全面履行告知義務(wù)。
4．醫(yī)療文書(shū)記錄不完善、不及時(shí)。一些醫(yī)務(wù)人員不能熟練掌握病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求，在對(duì)患者的醫(yī)療診斷、用藥、特殊檢查和手術(shù)等醫(yī)療行為過(guò)程中，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)不重視存在漏記現(xiàn)象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就會(huì)出現(xiàn)涂改和偽造等現(xiàn)象。
二、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生法律教育的途徑
（一）醫(yī)學(xué)院校增開(kāi)相關(guān)法律課程，加強(qiáng)法律知識(shí)教育
我國(guó)現(xiàn)有的相關(guān)醫(yī)療方面的法律法規(guī)有《侵權(quán)責(zé)任法》，《衛(wèi)生法》，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等。經(jīng)過(guò)調(diào)查目前一些醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了《衛(wèi)生法》，但是課時(shí)也不多。大部分醫(yī)學(xué)院校也開(kāi)設(shè)有一些涉及醫(yī)患溝通問(wèn)題的學(xué)科,如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等,但這類(lèi)學(xué)科一般只作為選修課程開(kāi)設(shè),學(xué)時(shí)數(shù)很少。其他相關(guān)法律課程開(kāi)設(shè)較少，因此建議對(duì)在校醫(yī)學(xué)生增開(kāi)相關(guān)法律課程，比如增開(kāi)《民法》課程，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的法律基礎(chǔ)知識(shí)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的法律意識(shí)。增開(kāi)《侵權(quán)責(zé)任法》課程，讓醫(yī)學(xué)生熟練掌握醫(yī)療責(zé)任歸責(zé)原則、醫(yī)療賠償?shù)确矫娴姆芍R(shí)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛。
（二）提高醫(yī)學(xué)生的法律意識(shí)
在校醫(yī)學(xué)生不太重視法律課程，學(xué)習(xí)法律知識(shí)的興趣不高，缺乏學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識(shí)的主動(dòng)性。醫(yī)學(xué)生們認(rèn)為學(xué)好專業(yè)課程才是主要的，沒(méi)有太多必要學(xué)習(xí)法律知識(shí)。隨著社會(huì)的進(jìn)步，民主法制制度的發(fā)展，法律已經(jīng)全方面滲入社會(huì)生活，掌握一定的法律知識(shí)是普通民眾必備的基本素質(zhì)之一。只有掌握了一定的法律知識(shí)才能適應(yīng)社會(huì)的需求。在醫(yī)療糾紛高發(fā)的當(dāng)下，作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者要認(rèn)識(shí)到醫(yī)務(wù)行為應(yīng)該在法律允許的范圍內(nèi)實(shí)施，要做到懂法、用法、守法，加強(qiáng)法制觀念。
（三）提高醫(yī)學(xué)院校法律教育重視程度
醫(yī)學(xué)院校普遍重視醫(yī)學(xué)專業(yè)課的教育，對(duì)于法律這樣的學(xué)科，有些院校不開(kāi)或開(kāi)的很少。出現(xiàn)目前狀況的原因一方面是學(xué)校重視程度不夠，另一方面是醫(yī)學(xué)院校法律專業(yè)的老師較
少，再者就是學(xué)生學(xué)習(xí)法律的興趣不高。學(xué)生精力集中在學(xué)習(xí)專業(yè)課方面，忽視了法律知識(shí)的學(xué)習(xí)。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)轉(zhuǎn)變輕視法制知識(shí)的學(xué)習(xí)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)法制的學(xué)習(xí)，在用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)充實(shí)自己的同時(shí)，也學(xué)會(huì)用法律知識(shí)來(lái)武裝自己，使二者融合貫通，促進(jìn)自身的全面發(fā)展，使自己成為社會(huì)需要的合格人才。提高醫(yī)學(xué)院校重視醫(yī)學(xué)生的法律知識(shí)教育程度，加強(qiáng)法律專業(yè)教師隊(duì)伍建設(shè)具有十分重要的意義。
（四）舉辦法律講座，普及醫(yī)學(xué)生法律知識(shí)
醫(yī)學(xué)院校可以為在校的醫(yī)學(xué)生，邀請(qǐng)校內(nèi)外法律專業(yè)人士，針對(duì)當(dāng)下有代表性的醫(yī)療糾紛典型案例，開(kāi)展講座，剖析糾紛產(chǎn)生的原因和涉及的法律知識(shí)，以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)法律的認(rèn)同感，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)法律知識(shí)的緊迫感，同時(shí)也為醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療糾紛有充分和正確的認(rèn)識(shí)，究其原，探其果，改變醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療糾紛的畏懼心理，釋放心理壓力，以致合理規(guī)避醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，減少糾紛的發(fā)生。
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醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關(guān)系？這個(gè)問(wèn)題在理論上一直存在爭(zhēng)論。以中國(guó)社科院法學(xué)研究所梁慧星為代表的民法學(xué)家從醫(yī)患雙方的地位、權(quán)利、義務(wù)出發(fā)進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是民事法律關(guān)系［1］。而眾多衛(wèi)生法學(xué)界人士對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為“在醫(yī)患關(guān)系中，由于患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實(shí)施，患者僅僅是處于被動(dòng)接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關(guān)系不是民事法律關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)受民法調(diào)整，而應(yīng)由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來(lái)調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認(rèn)為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應(yīng)當(dāng)按特殊的衛(wèi)生部門(mén)法來(lái)調(diào)整”［3］
醫(yī)患關(guān)系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對(duì)于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是一個(gè)重大的原則問(wèn)題。
醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識(shí)和技術(shù)上的不平等就必然帶來(lái)法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說(shuō)在民事法律關(guān)系中，當(dāng)事人在知識(shí)和技術(shù)上的不對(duì)等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認(rèn)為當(dāng)事人在法律地位上是不平等的。如果當(dāng)事人一方利用自己在知識(shí)和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)成了患者給付金錢(qián)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，雙方在此過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員掌握了醫(yī)療技術(shù)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者給付一定的金錢(qián)購(gòu)買(mǎi)這種服務(wù)，雙方是一種典型的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。雖然在治療過(guò)程中，患者相對(duì)處于被動(dòng)接受的地位，但并不能因此而否認(rèn)雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實(shí)施醫(yī)療方案時(shí)，一般情況下要向患者進(jìn)行說(shuō)明，遵守國(guó)家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對(duì)患者盡到謹(jǐn)慎合理的注意義務(wù)，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時(shí)，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實(shí)施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢(shì)下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來(lái)越多的自。
在我國(guó)，醫(yī)事法律關(guān)系仍未成為一個(gè)獨(dú)立的法律部門(mén)，其法律關(guān)系分屬不同的部門(mén)法來(lái)調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關(guān)系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關(guān)系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關(guān)系的基本特征，因此應(yīng)該納入到民法的調(diào)整體系。在國(guó)外，醫(yī)患關(guān)系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國(guó)家從保護(hù)患者的利益考慮，在法律上進(jìn)一步明確患者的消費(fèi)者地位，如在美國(guó)，患者作為消費(fèi)者早已成為現(xiàn)實(shí)。
二、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問(wèn)題，歷來(lái)是一個(gè)影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問(wèn)題。目前仍有相當(dāng)多的人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個(gè)觀點(diǎn)在衛(wèi)生界有相當(dāng)?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療部門(mén)在醫(yī)療行為中是否存在重大過(guò)失的一種結(jié)論，是醫(yī)療行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點(diǎn)，最高人民法院付院長(zhǎng)李國(guó)光在《突破民事審判新難點(diǎn)》講話中對(duì)此作過(guò)專門(mén)闡述：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失損害賠償責(zé)任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權(quán)簡(jiǎn)單等同于醫(yī)療事故，認(rèn)為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，完全混淆兩者的界限，實(shí)際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過(guò)程中，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和技術(shù)上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴(yán)重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級(jí)按其造成后果的嚴(yán)重程度相應(yīng)地分為三級(jí)：
一級(jí)醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級(jí)醫(yī)療事故：造成病員嚴(yán)重殘廢或者嚴(yán)重功能障礙的。
三級(jí)醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構(gòu)成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務(wù)人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴(yán)重侵權(quán)后果，同時(shí)在主觀上存在重大過(guò)失方可能構(gòu)成，否則屬于醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)時(shí)才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，而一般性的侵權(quán)行為被排除在“辦法”之外。
國(guó)務(wù)院之所以僅僅將嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)行為定義為醫(yī)療事故，主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門(mén)依法要對(duì)醫(yī)療部門(mén)及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處罰，包括醫(yī)院的降級(jí)，直接責(zé)任人的降職、記過(guò)、開(kāi)除等。構(gòu)成犯罪的，要移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任的法律依據(jù)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，則醫(yī)務(wù)人員免除行政責(zé)任和刑事責(zé)任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯(cuò)和一般侵權(quán)行為，因其不涉及責(zé)任人的行政責(zé)任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權(quán)行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種，按照民事侵權(quán)行為的概念：“不法侵害他人非合同權(quán)利或者受法律保護(hù)的利益，因而行為人須就所生損害負(fù)擔(dān)責(zé)任的行為”。［5］醫(yī)療侵權(quán)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在治療、護(hù)理過(guò)程中侵害了患者的非合同權(quán)利或者受法律所保護(hù)的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護(hù)理過(guò)失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯(cuò)，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的一般侵權(quán)行為。因此，醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關(guān)系。
也許有人會(huì)有疑問(wèn)，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，怎么可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)呢？這是因?yàn)榛颊邫?quán)益的范圍相當(dāng)廣泛，不僅包括生命權(quán)和健康權(quán)，而且還包括財(cái)產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權(quán)的范圍是也是相當(dāng)廣泛的。只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護(hù)的權(quán)利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系時(shí)，便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。例如，精神病醫(yī)院在對(duì)精神患者進(jìn)行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一第規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前向患者家屬進(jìn)行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實(shí)施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對(duì)患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護(hù)理中并無(wú)其他過(guò)失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)搶救措施正確及時(shí)，但因?yàn)獒t(yī)院未在治療前對(duì)患者家屬說(shuō)明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對(duì)于病癥的知情權(quán)，同時(shí)造成了患者死亡的損害后果，因此構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務(wù)，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權(quán)。或者醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中由于過(guò)失造成患者治療費(fèi)用增加，或治療時(shí)間的延長(zhǎng)，造成患者精神痛苦和財(cái)產(chǎn)損失的，就可能要承擔(dān)精神損害賠償和財(cái)產(chǎn)賠償責(zé)任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒(méi)有構(gòu)成醫(yī)療事故，但按照民法有關(guān)侵權(quán)的法律規(guī)定，都構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者及其家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個(gè)不同的法律概念，兩者各有不同的構(gòu)成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成應(yīng)該完全按照民事侵權(quán)的要件來(lái)比照，只要是具備侵權(quán)的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關(guān)于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點(diǎn)思考
醫(yī)事法律的研究在我國(guó)起步較晚，在認(rèn)識(shí)上存在一些誤區(qū)和爭(zhēng)論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個(gè)誤區(qū)對(duì)有些人而言并非完全是認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，而是為了維護(hù)醫(yī)療單位的不正當(dāng)?shù)牟块T(mén)利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅(jiān)持醫(yī)患關(guān)系不屬于民法調(diào)整，主要是因?yàn)槊穹P(guān)于侵權(quán)的賠償范圍和數(shù)額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定。《醫(yī)療事故處理辦法》沒(méi)有對(duì)醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定，各地制訂的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級(jí)醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)僅為3000元。而如果按照民事侵權(quán)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財(cái)產(chǎn)損失以及精神損失費(fèi)，賠償數(shù)額動(dòng)輒上萬(wàn)元甚至數(shù)十萬(wàn)元。醫(yī)患關(guān)系若不歸屬民事法律關(guān)系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門(mén)就可以大大降低開(kāi)支了。
由于我國(guó)醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的成員都是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們?cè)谶M(jìn)行技術(shù)鑒定時(shí)產(chǎn)生偏袒心理，相當(dāng)一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級(jí)醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門(mén)的免責(zé)事項(xiàng)），如果確立醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構(gòu)成醫(yī)療事故自然就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門(mén)同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)的改善和提高上，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國(guó)法制社會(huì)的建設(shè)。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)。雖然我國(guó)對(duì)于醫(yī)院進(jìn)行了一系列的改革，特別是在去年在全國(guó)各地開(kāi)展患者選醫(yī)生的活動(dòng)，旨在提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量低下問(wèn)題。要從根本上解決這個(gè)問(wèn)題，只有理順醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務(wù)中的自，健全醫(yī)療侵權(quán)的賠償制度，真正做到權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一，使那些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起相應(yīng)的賠償責(zé)任，只有這樣，才能提高他們的責(zé)任心。否則，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)行為沒(méi)有有效的制裁機(jī)制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門(mén)的服務(wù)問(wèn)題。
2、對(duì)國(guó)家的法制建設(shè)和醫(yī)院的正常工作造成負(fù)面影響。由于醫(yī)療技術(shù)事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請(qǐng)做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類(lèi)訴訟頗感困難。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性很強(qiáng)，法官對(duì)于醫(yī)療行為是否存在過(guò)失以及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對(duì)醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的不信任和對(duì)法院訴訟在時(shí)間和金錢(qián)上的恐懼，往往采取自力救濟(jì)的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢(qián)來(lái)么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢(qián)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性的工作，由于醫(yī)學(xué)上仍有很多未知領(lǐng)域，以及患者本身存在相當(dāng)大的個(gè)體差異性，實(shí)際上相當(dāng)一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失所導(dǎo)致，而是由于無(wú)法預(yù)料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關(guān)部門(mén)按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權(quán)，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說(shuō)是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護(hù)醫(yī)院的部門(mén)利益的人的初衷相背離的。
我國(guó)的國(guó)情決定了不可能象西方國(guó)家那樣動(dòng)輒賠償數(shù)十萬(wàn)元，過(guò)高的賠償數(shù)額無(wú)疑將制約我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會(huì)損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過(guò)8000元，根本不足以彌補(bǔ)患者及其家屬的實(shí)際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權(quán)益來(lái)達(dá)到減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國(guó)建設(shè)法制國(guó)家的目標(biāo)格格不入的。
參考文獻(xiàn)：
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［2］張贊寧，論醫(yī)患關(guān)系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2000年第4期
篇6
醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關(guān)系？這個(gè)問(wèn)題在理論上一直存在爭(zhēng)論。以中國(guó)社科院法學(xué)研究所梁慧星為代表的民法學(xué)家從醫(yī)患雙方的地位、權(quán)利、義務(wù)出發(fā)進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是民事法律關(guān)系［1］。而眾多衛(wèi)生法學(xué)界人士對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為“在醫(yī)患關(guān)系中，由于患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實(shí)施，患者僅僅是處于被動(dòng)接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關(guān)系不是民事法律關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)受民法調(diào)整，而應(yīng)由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來(lái)調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認(rèn)為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應(yīng)當(dāng)按特殊的衛(wèi)生部門(mén)法來(lái)調(diào)整”［3］
醫(yī)患關(guān)系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對(duì)于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是一個(gè)重大的原則問(wèn)題。
醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識(shí)和技術(shù)上的不平等就必然帶來(lái)法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說(shuō)在民事法律關(guān)系中，當(dāng)事人在知識(shí)和技術(shù)上的不對(duì)等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認(rèn)為當(dāng)事人在法律地位上是不平等的。如果當(dāng)事人一方利用自己在知識(shí)和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)成了患者給付金錢(qián)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，雙方在此過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員掌握了醫(yī)療技術(shù)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者給付一定的金錢(qián)購(gòu)買(mǎi)這種服務(wù)，雙方是一種典型的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。雖然在治療過(guò)程中，患者相對(duì)處于被動(dòng)接受的地位，但并不能因此而否認(rèn)雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實(shí)施醫(yī)療方案時(shí)，一般情況下要向患者進(jìn)行說(shuō)明，遵守國(guó)家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對(duì)患者盡到謹(jǐn)慎合理的注意義務(wù)，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時(shí)，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實(shí)施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢(shì)下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來(lái)越多的自。
在我國(guó)，醫(yī)事法律關(guān)系仍未成為一個(gè)獨(dú)立的法律部門(mén)，其法律關(guān)系分屬不同的部門(mén)法來(lái)調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關(guān)系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關(guān)系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關(guān)系的基本特征，因此應(yīng)該納入到民法的調(diào)整體系。在國(guó)外，醫(yī)患關(guān)系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國(guó)家從保護(hù)患者的利益考慮，在法律上進(jìn)一步明確患者的消費(fèi)者地位，如在美國(guó)，患者作為消費(fèi)者早已成為現(xiàn)實(shí)。
二、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問(wèn)題，歷來(lái)是一個(gè)影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問(wèn)題。目前仍有相當(dāng)多的人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個(gè)觀點(diǎn)在衛(wèi)生界有相當(dāng)?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療部門(mén)在醫(yī)療行為中是否存在重大過(guò)失的一種結(jié)論，是醫(yī)療行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點(diǎn)，最高人民法院付院長(zhǎng)李國(guó)光在《突破民事審判新難點(diǎn)》講話中對(duì)此作過(guò)專門(mén)闡述：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失損害賠償責(zé)任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權(quán)簡(jiǎn)單等同于醫(yī)療事故，認(rèn)為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，完全混淆兩者的界限，實(shí)際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過(guò)程中，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和技術(shù)上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴(yán)重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級(jí)按其造成后果的嚴(yán)重程度相應(yīng)地分為三級(jí)：
一級(jí)醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級(jí)醫(yī)療事故：造成病員嚴(yán)重殘廢或者嚴(yán)重功能障礙的。
三級(jí)醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構(gòu)成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務(wù)人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴(yán)重侵權(quán)后果，同時(shí)在主觀上存在重大過(guò)失方可能構(gòu)成，否則屬于醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)時(shí)才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，而一般性的侵權(quán)行為被排除在“辦法”之外。
國(guó)務(wù)院之所以僅僅將嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)行為定義為醫(yī)療事故，主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門(mén)依法要對(duì)醫(yī)療部門(mén)及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處罰，包括醫(yī)院的降級(jí)，直接責(zé)任人的降職、記過(guò)、開(kāi)除等。構(gòu)成犯罪的，要移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任的法律依據(jù)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，則醫(yī)務(wù)人員免除行政責(zé)任和刑事責(zé)任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯(cuò)和一般侵權(quán)行為，因其不涉及責(zé)任人的行政責(zé)任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權(quán)行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種，按照民事侵權(quán)行為的概念：“不法侵害他人非合同權(quán)利或者受法律保護(hù)的利益，因而行為人須就所生損害負(fù)擔(dān)責(zé)任的行為”。［5］醫(yī)療侵權(quán)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在治療、護(hù)理過(guò)程中侵害了患者的非合同權(quán)利或者受法律所保護(hù)的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護(hù)理過(guò)失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯(cuò)，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的一般侵權(quán)行為。因此，醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關(guān)系。
也許有人會(huì)有疑問(wèn)，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，怎么可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)呢？這是因?yàn)榛颊邫?quán)益的范圍相當(dāng)廣泛，不僅包括生命權(quán)和健康權(quán)，而且還包括財(cái)產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權(quán)的范圍是也是相當(dāng)廣泛的。只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護(hù)的權(quán)利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系時(shí)，便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。例如，精神病醫(yī)院在對(duì)精神患者進(jìn)行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一第規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前向患者家屬進(jìn)行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實(shí)施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對(duì)患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護(hù)理中并無(wú)其他過(guò)失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)搶救措施正確及時(shí)，但因?yàn)獒t(yī)院未在治療前對(duì)患者家屬說(shuō)明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對(duì)于病癥的知情權(quán)，同時(shí)造成了患者死亡的損害后果，因此構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務(wù)，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權(quán)。或者醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中由于過(guò)失造成患者治療費(fèi)用增加，或治療時(shí)間的延長(zhǎng)，造成患者精神痛苦和財(cái)產(chǎn)損失的，就可能要承擔(dān)精神損害賠償和財(cái)產(chǎn)賠償責(zé)任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒(méi)有構(gòu)成醫(yī)療事故，但按照民法有關(guān)侵權(quán)的法律規(guī)定，都構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者及其家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個(gè)不同的法律概念，兩者各有不同的構(gòu)成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成應(yīng)該完全按照民事侵權(quán)的要件來(lái)比照，只要是具備侵權(quán)的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關(guān)于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點(diǎn)思考
醫(yī)事法律的研究在我國(guó)起步較晚，在認(rèn)識(shí)上存在一些誤區(qū)和爭(zhēng)論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個(gè)誤區(qū)對(duì)有些人而言并非完全是認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，而是為了維護(hù)醫(yī)療單位的不正當(dāng)?shù)牟块T(mén)利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅(jiān)持醫(yī)患關(guān)系不屬于民法調(diào)整，主要是因?yàn)槊穹P(guān)于侵權(quán)的賠償范圍和數(shù)額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定。《醫(yī)療事故處理辦法》沒(méi)有對(duì)醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定，各地制訂的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級(jí)醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)僅為3000元。而如果按照民事侵權(quán)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財(cái)產(chǎn)損失以及精神損失費(fèi)，賠償數(shù)額動(dòng)輒上萬(wàn)元甚至數(shù)十萬(wàn)元。醫(yī)患關(guān)系若不歸屬民事法律關(guān)系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門(mén)就可以大大降低開(kāi)支了。
由于我國(guó)醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的成員都是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們?cè)谶M(jìn)行技術(shù)鑒定時(shí)產(chǎn)生偏袒心理，相當(dāng)一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級(jí)醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門(mén)的免責(zé)事項(xiàng)），如果確立醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構(gòu)成醫(yī)療事故自然就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門(mén)同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)的改善和提高上，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國(guó)法制社會(huì)的建設(shè)。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)。雖然我國(guó)對(duì)于醫(yī)院進(jìn)行了一系列的改革，特別是在去年在全國(guó)各地開(kāi)展患者選醫(yī)生的活動(dòng)，旨在提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量低下問(wèn)題。要從根本上解決這個(gè)問(wèn)題，只有理順醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務(wù)中的自，健全醫(yī)療侵權(quán)的賠償制度，真正做到權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一，使那些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起相應(yīng)的賠償責(zé)任，只有這樣，才能提高他們的責(zé)任心。否則，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)行為沒(méi)有有效的制裁機(jī)制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門(mén)的服務(wù)問(wèn)題。
2、對(duì)國(guó)家的法制建設(shè)和醫(yī)院的正常工作造成負(fù)面影響。由于醫(yī)療技術(shù)事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請(qǐng)做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類(lèi)訴訟頗感困難。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性很強(qiáng)，法官對(duì)于醫(yī)療行為是否存在過(guò)失以及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對(duì)醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的不信任和對(duì)法院訴訟在時(shí)間和金錢(qián)上的恐懼，往往采取自力救濟(jì)的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢(qián)來(lái)么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢(qián)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性的工作，由于醫(yī)學(xué)上仍有很多未知領(lǐng)域，以及患者本身存在相當(dāng)大的個(gè)體差異性，實(shí)際上相當(dāng)一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失所導(dǎo)致，而是由于無(wú)法預(yù)料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關(guān)部門(mén)按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權(quán)，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說(shuō)是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護(hù)醫(yī)院的部門(mén)利益的人的初衷相背離的。
我國(guó)的國(guó)情決定了不可能象西方國(guó)家那樣動(dòng)輒賠償數(shù)十萬(wàn)元，過(guò)高的賠償數(shù)額無(wú)疑將制約我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會(huì)損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過(guò)8000元，根本不足以彌補(bǔ)患者及其家屬的實(shí)際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權(quán)益來(lái)達(dá)到減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國(guó)建設(shè)法制國(guó)家的目標(biāo)格格不入的。
參考文獻(xiàn)：
［1］梁慧星，醫(yī)療賠償難點(diǎn)疑點(diǎn)剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］張贊寧，論醫(yī)患關(guān)系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2000年第4期
篇7
篇8
成本管理在本質(zhì)上是“管理”而不是“控制”。對(duì)于“管理”,學(xué)術(shù)界的看法基本上是一致的,即管理是通過(guò)計(jì)劃、組織、控制、激勵(lì)和領(lǐng)導(dǎo)等環(huán)節(jié)來(lái)協(xié)調(diào)人力、物力和財(cái)力資源,以期達(dá)成組織目標(biāo)的過(guò)程。而“控制”則是通過(guò)對(duì)實(shí)際工作運(yùn)行情況的檢查,看其是否按既定的計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行,發(fā)現(xiàn)偏差,分析原因,進(jìn)行糾正,以確保組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。顯然控制職能是管理活動(dòng)的五大基本職能之一。其二,成本管理是以成本信息的產(chǎn)生和利用為基礎(chǔ)而進(jìn)行的管理活動(dòng)。
因此,成本管理是以成本信息的產(chǎn)生和利用為基礎(chǔ),按照成本最優(yōu)化的要求有組織地進(jìn)行預(yù)測(cè)、決策、計(jì)劃、分析和考核等一系列的科學(xué)管理活動(dòng)。成本管理本質(zhì)上也不是關(guān)注成本,而是要注意識(shí)別那些企業(yè)成功的關(guān)鍵因素。
2醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀
2.1以不完全成本核算為主
醫(yī)院目前開(kāi)展的核算基本上都是不完全成本核算,主要是對(duì)直接成本計(jì)算,沒(méi)有做到間接成本和費(fèi)用的合理分?jǐn)偂Ｉ俨糠轴t(yī)院嘗試進(jìn)行全成本核算,主要是通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部的歷史數(shù)據(jù)和人工經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行成本費(fèi)用分?jǐn)?而且不少醫(yī)院推行全成本核算的目的也主要是為了獎(jiǎng)金分配,因此這項(xiàng)工作也具有暫時(shí)性,容易受不同時(shí)期管理目的和各方壓力而對(duì)相關(guān)系數(shù)作出調(diào)整。
2.2領(lǐng)導(dǎo)和職工觀念上存在的誤區(qū)
醫(yī)院成本管理的推行是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)掛帥,全員動(dòng)員的工程,只有這樣才能真正深入實(shí)行,但現(xiàn)在存在一些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū):
(1)認(rèn)為成本核算的結(jié)果不能作為醫(yī)療定價(jià)依據(jù),虧損結(jié)果得不到有效補(bǔ)償。搞成本核算勞民傷財(cái),得不償失。
(2)全員成本管理意識(shí)淡漠,認(rèn)為成本、效益都應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)。
(3)認(rèn)為成本核算不能立竿見(jiàn)影產(chǎn)生效益,不如購(gòu)置一臺(tái)設(shè)備來(lái)得直接。
(4)對(duì)現(xiàn)代成本管理對(duì)象與內(nèi)容認(rèn)識(shí)不清,仍將成本管理局限于傳統(tǒng)的“節(jié)約一度電、噸水”的簡(jiǎn)單、狹隘的思維之內(nèi)。成本控制偏重于事后的反饋。而對(duì)事前、事中缺乏有效的控制.成本控制環(huán)節(jié)質(zhì)與量均缺乏合理的系統(tǒng)流程。
(5)有部分醫(yī)院管理者甚至財(cái)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)院是否需要進(jìn)行成本核算本身也抱懷疑態(tài)度。他們認(rèn)為由于醫(yī)院的情況特殊,與企業(yè)相差很大,并不需要成本核算,只要注意費(fèi)用控制即可。
2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完善
醫(yī)院各科室、各收費(fèi)項(xiàng)目種類(lèi)繁多,有效的成本管理必須通過(guò)完善高效的信息系統(tǒng)才能快速、準(zhǔn)確的完成,但不少醫(yī)院各科室、各費(fèi)用或項(xiàng)目之間的代碼不統(tǒng)一,造成信息數(shù)據(jù)的孤島現(xiàn)象,形成數(shù)據(jù)流程、上報(bào)的斷裂,無(wú)法形成完整統(tǒng)一,可以比較和合并處理的成本信息,對(duì)成本核算和成本管理形成很大障礙。
2.4成本管理工作的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不盡合理
多數(shù)醫(yī)院設(shè)置的經(jīng)濟(jì)管理辦公室與財(cái)務(wù)部門(mén)的角色有分工又有合作,但部門(mén)的分離造成工作上的溝通不便。
總之,目前公立醫(yī)院基本都己遵循責(zé)任會(huì)計(jì)思想,制定了相關(guān)的成本中心、利潤(rùn)中心,建立了科室兩級(jí)核算體系。但由于成本核算基礎(chǔ)薄弱,以及觀念不到位等原因,造成目前的醫(yī)院成本核算主要是為了獎(jiǎng)金核算,或者科室直接費(fèi)用的簡(jiǎn)單控制,加之管理上的種種原因,醫(yī)院成本管理離成本預(yù)測(cè)、成本目標(biāo)、成本決策等階段還相距甚遠(yuǎn)。
3醫(yī)院成本管理對(duì)策
3.1強(qiáng)化全員成本意識(shí)
成本意識(shí)是推動(dòng)成本管理的前提,也是現(xiàn)代成本管理最為基本的出發(fā)點(diǎn)。要形成全院上下每個(gè)員工、每個(gè)角落對(duì)成本管理和控制都有足夠的重視。不受成本無(wú)法再降的傳統(tǒng)思維定勢(shì)的束縛,充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院成本降低的潛力是無(wú)窮無(wú)盡的。醫(yī)院利用院刊《醫(yī)院文化》這一載體向全體員工灌輸成本意識(shí);采取辦公用品“零庫(kù)存”的形式節(jié)約了幾乎全額的庫(kù)存;通過(guò)舉辦醫(yī)院人力資本與經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略研討會(huì)把先進(jìn)的成本意識(shí)作為命題供大家討論。醫(yī)院成本管理如果失去職工群體的參與肯定難以真正取得成效。
3.2建立成本效益理念
成本效益理念可以通俗地表述為“為了省錢(qián)而花錢(qián)”的思想,即為了長(zhǎng)期地、大量地削減開(kāi)支(或者獲得利益)而應(yīng)該支出的某些短期看來(lái)似乎是高昂的費(fèi)用。現(xiàn)代成本管理不能局限于傳統(tǒng)的模式之內(nèi),而應(yīng)重視潛在的損失和利益。比如:設(shè)備投入、人才培養(yǎng)等都涉及這一理念。近年來(lái),醫(yī)院對(duì)每月、每年的相關(guān)成本都進(jìn)行仔細(xì)分析,研究當(dāng)前成本和長(zhǎng)遠(yuǎn)成本、可控成本和不可控成本的關(guān)系并評(píng)價(jià)其對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)產(chǎn)生的影響,為院長(zhǎng)決策提供客觀依據(jù)。大家都知道醫(yī)院最不賺錢(qián)的科室是小兒科,所以鮮見(jiàn)有民營(yíng)醫(yī)院爭(zhēng)辦小兒科的。但從成本效益理念看,小兒科對(duì)公立醫(yī)院至少有三大貢獻(xiàn):第一,降低了全院出院病人的平均費(fèi)用。第二,縮短了全院出院病人的平均床日。第三,更為重要的是:假定醫(yī)院的技術(shù)、服務(wù)、價(jià)格都得到公眾認(rèn)可,就培養(yǎng)了一批對(duì)醫(yī)院有好感的潛在人群,等于在培育未來(lái)市場(chǎng)。還可形成醫(yī)療服務(wù)鏈。既產(chǎn)生了社會(huì)效益又符合“能獲得未來(lái)利益”的成本效益理念。
3.3注意研究隱性成本
所謂“隱性”成本是指平時(shí)看不見(jiàn)摸不著而又的的確確在耗費(fèi)著的支出。一是醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)可以延長(zhǎng)其使用壽命,如若忽視則會(huì)產(chǎn)生高于日常維護(hù)、保養(yǎng)成本幾倍乃至幾十倍的隱性成本。為此,醫(yī)院建立了10萬(wàn)元以上大型設(shè)備的使用、維護(hù)、保養(yǎng)檔案,以確保設(shè)備的完好率。二是醫(yī)院的人力成本是除藥品成本外的第一大成本,存在著嚴(yán)重的隱性耗費(fèi)。不論哪個(gè)行業(yè)惟一真正的資源是人,一方面人是收入的源泉,是需開(kāi)發(fā)的對(duì)象;另一方面人又是消耗費(fèi)用的一部分,是需要節(jié)約甚至減少的對(duì)象。“讓合適的人在合適的位置上”工作,這就是最大的節(jié)約。因此在成本管理中“管人”是最重要,也是最困難的任務(wù)之一。
3.4確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效
針對(duì)成本管理基礎(chǔ)工作薄弱、原始數(shù)據(jù)失實(shí)的頑癥,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)適時(shí)提出了盡快實(shí)現(xiàn)信息資源的共享性、正確性、實(shí)用性,建立信息數(shù)據(jù)下的成本體系及反饋通報(bào)制。充分利用計(jì)算機(jī)醫(yī)院管理系統(tǒng),力爭(zhēng)達(dá)到事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后評(píng)價(jià),從而掌握工作上的主動(dòng)權(quán)。這也是建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的重要保障。
3.5落實(shí)成本管理措施
成本管理中任何的松懈都會(huì)對(duì)醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)產(chǎn)生巨大影響。醫(yī)院管理層以科學(xué)與實(shí)際相結(jié)合的態(tài)度對(duì)原重疊而復(fù)雜的科室、行政組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。降低成本是調(diào)整過(guò)程中著重考慮的重要因素之一。一是科室調(diào)整通過(guò)建立學(xué)科板塊把性質(zhì)相同、相近的科室合并歸類(lèi),盡可能縮減行政后勤人員,醫(yī)院運(yùn)作成本大為降低。二是制訂醫(yī)院資產(chǎn)管理辦法。明確全院所有物資統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送,減少浪費(fèi),盡可能使各分院、診所達(dá)到零庫(kù)存。三是規(guī)范采購(gòu)行為。建立醫(yī)療器械和醫(yī)用材料申購(gòu)的逐級(jí)審批制度,將各科室器械材料的使用情況納入日常管理。四是加強(qiáng)物資管理。為控制成本費(fèi)用,切實(shí)降低病人費(fèi)用,院部要求各住院病區(qū)及醫(yī)技科室對(duì)使用的單價(jià)在500元以上的醫(yī)用衛(wèi)生材料、人體植入材料建立臺(tái)帳,每月上報(bào)。院部實(shí)施全程監(jiān)控。
隨著醫(yī)院全成本核算的最終實(shí)行,醫(yī)院成本管理的必將向著戰(zhàn)略成本管理的方向發(fā)展,將會(huì)引入各種最新的會(huì)計(jì)核算理論和方法工具,以及管理會(huì)計(jì)的最新成果,如:人力資本會(huì)計(jì)、社會(huì)責(zé)任會(huì)計(jì),在醫(yī)院領(lǐng)域的應(yīng)用前景都將非常廣泛。
參考文獻(xiàn)
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篇9
醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關(guān)系？這個(gè)問(wèn)題在理論上一直存在爭(zhēng)論。以中國(guó)社科院法學(xué)研究所梁慧星為代表的民法學(xué)家從醫(yī)患雙方的地位、權(quán)利、義務(wù)出發(fā)進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是民事法律關(guān)系［1］。而眾多衛(wèi)生法學(xué)界人士對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為“在醫(yī)患關(guān)系中，由于患者對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實(shí)施，患者僅僅是處于被動(dòng)接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關(guān)系不是民事法律關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)受民法調(diào)整，而應(yīng)由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來(lái)調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認(rèn)為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應(yīng)當(dāng)按特殊的衛(wèi)生部門(mén)法來(lái)調(diào)整”［3］
醫(yī)患關(guān)系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對(duì)于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是一個(gè)重大的原則問(wèn)題。
醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識(shí)和技術(shù)上的不平等就必然帶來(lái)法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說(shuō)在民事法律關(guān)系中，當(dāng)事人在知識(shí)和技術(shù)上的不對(duì)等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認(rèn)為當(dāng)事人在法律地位上是不平等的。如果當(dāng)事人一方利用自己在知識(shí)和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)成了患者給付金錢(qián)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，雙方在此過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員掌握了醫(yī)療技術(shù)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者給付一定的金錢(qián)購(gòu)買(mǎi)這種服務(wù)，雙方是一種典型的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。雖然在治療過(guò)程中，患者相對(duì)處于被動(dòng)接受的地位，但并不能因此而否認(rèn)雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實(shí)施醫(yī)療方案時(shí)，一般情況下要向患者進(jìn)行說(shuō)明，遵守國(guó)家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對(duì)患者盡到謹(jǐn)慎合理的注意義務(wù)，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時(shí)，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實(shí)施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢(shì)下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來(lái)越多的自。
在我國(guó)，醫(yī)事法律關(guān)系仍未成為一個(gè)獨(dú)立的法律部門(mén)，其法律關(guān)系分屬不同的部門(mén)法來(lái)調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關(guān)系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關(guān)系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關(guān)系的基本特征，因此應(yīng)該納入到民法的調(diào)整體系。在國(guó)外，醫(yī)患關(guān)系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國(guó)家從保護(hù)患者的利益考慮，在法律上進(jìn)一步明確患者的消費(fèi)者地位，如在美國(guó)，患者作為消費(fèi)者早已成為現(xiàn)實(shí)。
二、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問(wèn)題，歷來(lái)是一個(gè)影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問(wèn)題。目前仍有相當(dāng)多的人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個(gè)觀點(diǎn)在衛(wèi)生界有相當(dāng)?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療部門(mén)在醫(yī)療行為中是否存在重大過(guò)失的一種結(jié)論，是醫(yī)療行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點(diǎn)，最高人民法院付院長(zhǎng)李國(guó)光在《突破民事審判新難點(diǎn)》講話中對(duì)此作過(guò)專門(mén)闡述：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失損害賠償責(zé)任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權(quán)簡(jiǎn)單等同于醫(yī)療事故，認(rèn)為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，完全混淆兩者的界限，實(shí)際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過(guò)程中，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和技術(shù)上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴(yán)重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級(jí)按其造成后果的嚴(yán)重程度相應(yīng)地分為三級(jí)：
一級(jí)醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級(jí)醫(yī)療事故：造成病員嚴(yán)重殘廢或者嚴(yán)重功能障礙的。
三級(jí)醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構(gòu)成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務(wù)人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴(yán)重侵權(quán)后果，同時(shí)在主觀上存在重大過(guò)失方可能構(gòu)成，否則屬于醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)時(shí)才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，而一般性的侵權(quán)行為被排除在“辦法”之外。
國(guó)務(wù)院之所以僅僅將嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)行為定義為醫(yī)療事故，主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門(mén)依法要對(duì)醫(yī)療部門(mén)及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處罰，包括醫(yī)院的降級(jí)，直接責(zé)任人的降職、記過(guò)、開(kāi)除等。構(gòu)成犯罪的，要移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任的法律依據(jù)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，則醫(yī)務(wù)人員免除行政責(zé)任和刑事責(zé)任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯(cuò)和一般侵權(quán)行為，因其不涉及責(zé)任人的行政責(zé)任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權(quán)行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種，按照民事侵權(quán)行為的概念：“不法侵害他人非合同權(quán)利或者受法律保護(hù)的利益，因而行為人須就所生損害負(fù)擔(dān)責(zé)任的行為”。［5］醫(yī)療侵權(quán)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在治療、護(hù)理過(guò)程中侵害了患者的非合同權(quán)利或者受法律所保護(hù)的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護(hù)理過(guò)失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯(cuò)，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的一般侵權(quán)行為。因此，醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關(guān)系。
也許有人會(huì)有疑問(wèn)，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，怎么可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)呢？這是因?yàn)榛颊邫?quán)益的范圍相當(dāng)廣泛，不僅包括生命權(quán)和健康權(quán)，而且還包括財(cái)產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權(quán)的范圍是也是相當(dāng)廣泛的。只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護(hù)的權(quán)利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系時(shí)，便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。例如，精神病醫(yī)院在對(duì)精神患者進(jìn)行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一第規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前向患者家屬進(jìn)行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實(shí)施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對(duì)患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護(hù)理中并無(wú)其他過(guò)失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)搶救措施正確及時(shí)，但因?yàn)獒t(yī)院未在治療前對(duì)患者家屬說(shuō)明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對(duì)于病癥的知情權(quán)，同時(shí)造成了患者死亡的損害后果，因此構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務(wù)，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權(quán)。或者醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中由于過(guò)失造成患者治療費(fèi)用增加，或治療時(shí)間的延長(zhǎng)，造成患者精神痛苦和財(cái)產(chǎn)損失的，就可能要承擔(dān)精神損害賠償和財(cái)產(chǎn)賠償責(zé)任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒(méi)有構(gòu)成醫(yī)療事故，但按照民法有關(guān)侵權(quán)的法律規(guī)定，都構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對(duì)患者及其家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個(gè)不同的法律概念，兩者各有不同的構(gòu)成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成應(yīng)該完全按照民事侵權(quán)的要件來(lái)比照，只要是具備侵權(quán)的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關(guān)于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點(diǎn)思考
醫(yī)事法律的研究在我國(guó)起步較晚，在認(rèn)識(shí)上存在一些誤區(qū)和爭(zhēng)論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個(gè)誤區(qū)對(duì)有些人而言并非完全是認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，而是為了維護(hù)醫(yī)療單位的不正當(dāng)?shù)牟块T(mén)利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅(jiān)持醫(yī)患關(guān)系不屬于民法調(diào)整，主要是因?yàn)槊穹P(guān)于侵權(quán)的賠償范圍和數(shù)額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定。《醫(yī)療事故處理辦法》沒(méi)有對(duì)醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定，各地制訂的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級(jí)醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)僅為3000元。而如果按照民事侵權(quán)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財(cái)產(chǎn)損失以及精神損失費(fèi)，賠償數(shù)額動(dòng)輒上萬(wàn)元甚至數(shù)十萬(wàn)元。醫(yī)患關(guān)系若不歸屬民事法律關(guān)系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門(mén)就可以大大降低開(kāi)支了。
由于我國(guó)醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的成員都是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們?cè)谶M(jìn)行技術(shù)鑒定時(shí)產(chǎn)生偏袒心理，相當(dāng)一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級(jí)醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門(mén)的免責(zé)事項(xiàng)），如果確立醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構(gòu)成醫(yī)療事故自然就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門(mén)同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)的改善和提高上，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國(guó)法制社會(huì)的建設(shè)。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)。雖然我國(guó)對(duì)于醫(yī)院進(jìn)行了一系列的改革，特別是在去年在全國(guó)各地開(kāi)展患者選醫(yī)生的活動(dòng)，旨在提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量低下問(wèn)題。要從根本上解決這個(gè)問(wèn)題，只有理順醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務(wù)中的自，健全醫(yī)療侵權(quán)的賠償制度，真正做到權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一，使那些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起相應(yīng)的賠償責(zé)任，只有這樣，才能提高他們的責(zé)任心。否則，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)行為沒(méi)有有效的制裁機(jī)制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門(mén)的服務(wù)問(wèn)題。
2、對(duì)國(guó)家的法制建設(shè)和醫(yī)院的正常工作造成負(fù)面影響。由于醫(yī)療技術(shù)事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請(qǐng)做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類(lèi)訴訟頗感困難。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性很強(qiáng)，法官對(duì)于醫(yī)療行為是否存在過(guò)失以及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對(duì)醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會(huì)的不信任和對(duì)法院訴訟在時(shí)間和金錢(qián)上的恐懼，往往采取自力救濟(jì)的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢(qián)來(lái)么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢(qián)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性的工作，由于醫(yī)學(xué)上仍有很多未知領(lǐng)域，以及患者本身存在相當(dāng)大的個(gè)體差異性，實(shí)際上相當(dāng)一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失所導(dǎo)致，而是由于無(wú)法預(yù)料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關(guān)部門(mén)按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權(quán)，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說(shuō)是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護(hù)醫(yī)院的部門(mén)利益的人的初衷相背離的。
我國(guó)的國(guó)情決定了不可能象西方國(guó)家那樣動(dòng)輒賠償數(shù)十萬(wàn)元，過(guò)高的賠償數(shù)額無(wú)疑將制約我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會(huì)損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過(guò)8000元，根本不足以彌補(bǔ)患者及其家屬的實(shí)際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權(quán)益來(lái)達(dá)到減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國(guó)建設(shè)法制國(guó)家的目標(biāo)格格不入的。
參考文獻(xiàn)：
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［2］張贊寧，論醫(yī)患關(guān)系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2000年第4期
篇10
一、醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的構(gòu)成
絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛案件屬于侵權(quán)的民事糾紛，要確定是否承擔(dān)民事責(zé)任，前提是確定醫(yī)務(wù)人員所造成的傷、殘亡等損害后果是否符合民法規(guī)定的承擔(dān)民事責(zé)任的構(gòu)成要件。所謂構(gòu)成要件，是指構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任必要條件，這些所須的各項(xiàng)條件必須同時(shí)具備才承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，我們講醫(yī)療糾紛的民事責(zé)任，首先要掌握該責(zé)任的構(gòu)成要件。也就是承擔(dān)該民事責(zé)任必要條件。
（一）必須有損害事實(shí)
損害事實(shí)是指某種行為致使受害人財(cái)產(chǎn)權(quán)或人身權(quán)受到損害，造成財(cái)產(chǎn)或非財(cái)產(chǎn)減損失客觀事實(shí)。既包括物質(zhì)上的損失，也包括精神上的損失，具體表現(xiàn)為受害人死亡、殘廢、增加病痛、延長(zhǎng)治療時(shí)間等所造成的財(cái)產(chǎn)上的減損以及由上述情況導(dǎo)致的受害者及家屬精神上的焦慮、憂愁、苦惱等實(shí)際損害。目前，對(duì)醫(yī)療糾紛中的精神損害是否賠償，各種有關(guān)法律法規(guī)尚無(wú)明文規(guī)定，但司法實(shí)踐中已出現(xiàn)對(duì)精神損害進(jìn)行賠償?shù)陌咐遥瑥陌l(fā)展趨勢(shì)上看，精神損害將日益受到重視。
作為侵權(quán)民事責(zé)任認(rèn)構(gòu)成要件的損害事實(shí)，應(yīng)具有以下特征：
1、被損權(quán)益的合法性
即侵權(quán)行為人所侵害的是他人受法律保護(hù)的合法權(quán)益。對(duì)法律不予保護(hù)的“權(quán)益”，即使“侵犯”并造成一定后果，也不是應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任的損害事實(shí)。例如對(duì)愛(ài)滋病患者實(shí)行的強(qiáng)制隔離和治療，雖然有可能導(dǎo)致病人減少收入和暫時(shí)增加痛苦等后果，但此時(shí)法律已不保護(hù)他們?cè)谏鐣?huì)上自由活動(dòng)的權(quán)利，雖然被損害，卻是法律允許的，因此這種“損害事實(shí)”就不是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的損害事實(shí)。
2、損害行為的補(bǔ)救性
一、是補(bǔ)救的必要性，既損害結(jié)果對(duì)受害人造成了較大的影響，卻有必要進(jìn)行補(bǔ)救，不補(bǔ)救將損及民法中的某些基本原則如公平原則等。因此，民法通則和醫(yī)療事故處理辦法均規(guī)定，醫(yī)療事件引發(fā)較大財(cái)產(chǎn)損失和嚴(yán)重人身傷亡的，應(yīng)當(dāng)予以補(bǔ)救。而對(duì)于極少的財(cái)產(chǎn)損失或輕微得人身傷害，就沒(méi)有補(bǔ)救的必要。例如，某護(hù)士給患兒輸液時(shí)，經(jīng)反復(fù)多次才扎入靜脈，造成患兒局部淤血，哭鬧多時(shí)，家長(zhǎng)要求賠償患兒疼痛損失，對(duì)此，衛(wèi)生行政部門(mén)和法院均未予支持。二、是補(bǔ)救的可能性。即必須是法律允許補(bǔ)救的損失方能補(bǔ)救，超出法律規(guī)定范圍的損失，即使真的有，也不能補(bǔ)救。例如，因醫(yī)療事故造成的誤工收入，傷殘者生活補(bǔ)助費(fèi)、死者喪葬費(fèi)等，是法律明文規(guī)定可予補(bǔ)救的，反之，“受氣費(fèi)”、“疼痛費(fèi)”、“青春損失費(fèi)”等，法律沒(méi)有規(guī)定其補(bǔ)救范圍和補(bǔ)救方式，因此，雖然有侵害行為存在，也不能也為損害賠償關(guān)系中的損害事實(shí)。
3、損害行為的補(bǔ)救性
一切構(gòu)成醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的損害事實(shí)，必須是已經(jīng)發(fā)生的、確實(shí)存在的。而臆想的、捏造的、沒(méi)有科學(xué)根據(jù)的結(jié)果都損害事實(shí)。在醫(yī)療糾紛案件中，有時(shí)患者僅出現(xiàn)一些癥狀，而無(wú)相應(yīng)的體檢出，輔助檢查也無(wú)陽(yáng)性改變，這種情況在大多數(shù)軀體損害案例中應(yīng)視為無(wú)損害后果，僅在少數(shù)精神損害案件中成為損害后果。例如，病員楊女，20歲，未婚。因雙眼斜視行矯正術(shù)。術(shù)后矯正指標(biāo)及視力均正常。一年后訴頭痛，經(jīng)多項(xiàng)檢查均未查處器質(zhì)性病變。后經(jīng)精神科專家鑒定，該病員所謂頭痛，實(shí)際是一種“疑病癥”，根本不是眼矯正術(shù)的后果。
損害事實(shí)是損害賠償法律關(guān)系賴依存在的基礎(chǔ)和依據(jù)，沒(méi)有損害事實(shí)，就沒(méi)有賠償?shù)拿袷仑?zé)任。這于刑事責(zé)任有很大的不同，刑法對(duì)未遂行為（即未造成損害后果）也要處罰，比如，某醫(yī)生在給一個(gè)于自己有恩怨的女病員做闌尾切除術(shù)時(shí)，準(zhǔn)備借此機(jī)會(huì)將病員的輸卵管結(jié)扎使其不能生育，操作中被助手發(fā)現(xiàn)，陰謀未能得逞。雖然沒(méi)有損害結(jié)果發(fā)生，但已具有了社會(huì)危害性，屬于未遂犯罪，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)刑事責(zé)任。損害賠償則沒(méi)有未遂損害的民事賠償責(zé)任。企圖損害或雖有過(guò)失加害行為，但事實(shí)上未造成損害結(jié)果，就不夠成損害賠償責(zé)任。在醫(yī)療糾紛的侵權(quán)損害賠償責(zé)任方面，只要沒(méi)有損害事實(shí)，就無(wú)須承擔(dān)民事責(zé)任。
（二）必須有違法行為或技術(shù)上的失誤
1、違法行為
在醫(yī)療糾紛案件中，違法一詞應(yīng)作廣義理解，即不僅違反國(guó)家的法律法規(guī)，更重要的是違反衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療單位制定的規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)程。實(shí)際上，早實(shí)踐中，因醫(yī)療事件而承擔(dān)民事責(zé)任。絕大多數(shù)情況下是由于醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，而不是違反國(guó)家的法律法規(guī)。例如，某3歲病兒因被開(kāi)水燙傷到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，甲醫(yī)生借口鄉(xiāng)衛(wèi)生院不具備治療燙傷的條件而拒治，病兒家長(zhǎng)只好又找乙醫(yī)生，乙醫(yī)生用紫草油治療有效，囑家屬隔日再來(lái)復(fù)診。第三日復(fù)診時(shí)恰遇甲醫(yī)療值班，家屬告知其用紫草油治療有效后，甲醫(yī)生順手從藥柜里拿出一瓶藥，看也沒(méi)有看就涂在病兒的傷處沒(méi)等傷面涂完病兒就開(kāi)始凄厲的哭叫，家屬提醒說(shuō)：“是不是用錯(cuò)藥了”。甲醫(yī)生不但不去核對(duì)，還叫家屬按住病兒，在傷面鋪上紗布，將剩下的100毫升藥液全部到出。然后揚(yáng)長(zhǎng)而去。幾分鐘后，病兒口唇發(fā)紺，繼而休克，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。原來(lái)是甲醫(yī)生誤將“來(lái)蘇”當(dāng)作紫草油了。本例甲醫(yī)生違反了用藥前的核對(duì)制度，就屬于違法行為。反之，如果醫(yī)務(wù)人員的行為是合法的就是說(shuō)沒(méi)有違反法律，規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)程，就無(wú)須承擔(dān)賠償責(zé)任。比如給腎癌病人切除病變腎臟，雖然造成了病人的臟器缺失。但可以延長(zhǎng)病人的生命，此時(shí)沒(méi)有違反法律和制度的規(guī)定，也就不存在承擔(dān)民事責(zé)任問(wèn)題。
違法行為包括作為和不作為兩種形式。作為是指行為人積極地實(shí)施了法律或規(guī)章制度禁止的行為。比如前例的甲醫(yī)生既是以作為的形式表現(xiàn)的違法行為，因?yàn)榘瘁t(yī)院的規(guī)章制度，給病人用藥前必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，禁止不經(jīng)核對(duì)草率用藥。甲醫(yī)生的行為即屬于以積極方式實(shí)施的違反規(guī)章制度的行為。屬于作為的違法行為還有打錯(cuò)針、輸錯(cuò)血、開(kāi)錯(cuò)刀等等。
不作為是指行為人消極地不實(shí)施法律或規(guī)章制度要求必須實(shí)施的行為。比如，一交通肇事腿部骨折的病人，就診時(shí)已因失血過(guò)多處于中度休克狀態(tài)，但接診醫(yī)生既未給予包扎，止血，更未采取輸血，給氧等搶救措施，以本院沒(méi)有骨科為由，強(qiáng)令危重病人轉(zhuǎn)院，結(jié)果病人死于轉(zhuǎn)院途中。這種對(duì)病人不負(fù)責(zé)任，推諉拒治，不盡職盡責(zé)的行為就是不作為的違反規(guī)章制度的行為。因?yàn)樾l(wèi)生行政規(guī)定有“首診負(fù)責(zé)制”即最先接診的醫(yī)院及醫(yī)生，無(wú)論所接病員是否屬于本院或本科治療對(duì)象，也無(wú)論自己是否有治好的條件，都應(yīng)盡最大的可能采取必要的措施，不得以任何理由不作任何處理便將病人轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科。本例接診醫(yī)生即違反了首診負(fù)責(zé)制，本來(lái)應(yīng)對(duì)病員采取包扎，止血等應(yīng)急措施（這在任何醫(yī)院都是能做到的），他卻消極地沒(méi)有采取。這就是不作為形式的違法行為。屬于不作為的違法行為還有擅離職守，以病人報(bào)告的病情不予理睬，忘記執(zhí)行醫(yī)囑，不按護(hù)理計(jì)劃按時(shí)觀察病人等等。
不作為違法作為的構(gòu)成前提，是行為人負(fù)有法律所要求的某種特定義務(wù)，不履行這種義務(wù)即為違法。這種特定義務(wù)可以是法律直接規(guī)定的，如監(jiān)護(hù)人對(duì)被監(jiān)護(hù)人有特定的監(jiān)護(hù)職責(zé)，不履行職責(zé)即屬于違法行為。也可能是特定職務(wù)或業(yè)務(wù)所要求的，如上班時(shí)的警察對(duì)違法行為必須制止，不制止就屬于不作為的違法行為。醫(yī)生的不作為違法行為即屬此類(lèi)，即醫(yī)生的職業(yè)決定他有搶救病人的特定義務(wù)，消極地不去搶救就是不作為的違法行為。應(yīng)當(dāng)注意的是：特定職務(wù)決定的特定義務(wù)，必須是義務(wù)人在崗當(dāng)班時(shí)間才存在，業(yè)余時(shí)間里不存在這種義務(wù)。比如，某醫(yī)生在旅游度假時(shí)遇一心臟病突發(fā)病人，該醫(yī)生本來(lái)有心臟按摩等徒手復(fù)蘇的技能，卻未予搶救，這僅屬于未盡道德上的義務(wù)，不構(gòu)成法律上的不作為違法；如果該醫(yī)生是隨團(tuán)保健醫(yī)，對(duì)病人不予救治，就是不作為違法行為，因?yàn)榇藭r(shí)該醫(yī)生負(fù)有特定的法律義務(wù)。
實(shí)踐中，有些行為從表面上看是違法的，但事質(zhì)上不但不違法，還應(yīng)該提倡。這在理論上稱之為阻卻違法行為，通俗的講，就是由于某些因素的存在，隔斷了該行為的違法性，該行為不能認(rèn)定為違法。屬于這類(lèi)的行為有：①職務(wù)授權(quán)行為。某些負(fù)有特殊職責(zé)得人，為了保護(hù)社會(huì)公共利益和公民的合法權(quán)益，法律允許其執(zhí)行職務(wù)是“損害”他人的財(cái)產(chǎn)和人身，對(duì)因此而造成的損害不符賠償責(zé)任。醫(yī)生即屬于此類(lèi)負(fù)有特殊職責(zé)得人。比如，某大腿刺傷病人急診于某醫(yī)院，經(jīng)查股動(dòng)脈斷裂，病人處于失血性休克狀態(tài)，生命垂危。該醫(yī)院無(wú)吻合血管條件，結(jié)扎等止血措施均難以控制大量出血，附近又無(wú)上級(jí)醫(yī)院。接診醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷，給病人做了截肢手術(shù)，結(jié)果保住了病人生命。此例雖然造成了病人肢體殘缺的“損害”，但執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)生有權(quán)采取這一措施，法律上認(rèn)為是認(rèn)為合法的，類(lèi)似的事例還有：消防隊(duì)員為防止火災(zāi)蔓延而將鄰近的房屋拆毀；公安干警開(kāi)槍打傷可能逃脫的罪犯等。應(yīng)當(dāng)注意的是，職務(wù)授權(quán)行期的行為人必須是依法負(fù)有這種職責(zé)的，并且損害后果是無(wú)法用其它避免方法或減輕的，同時(shí)又為執(zhí)行職務(wù)所必須的。②受害人承諾的行為。即受害人允許他人侵害自己的權(quán)益。受害人承諾屬于契約性質(zhì)，只要不違反法律法規(guī)，就可以使醫(yī)務(wù)人員的行為不再具有違法性。但應(yīng)注意的是，合法的受害人承諾是有著嚴(yán)格的條件限制的，首先，承諾允許他人侵害的，只能是自己可以處分的權(quán)益，如自愿獻(xiàn)血，捐獻(xiàn)器官等。本人沒(méi)有處分權(quán)的不能承諾，比如父母不能承諾醫(yī)生將自己的呆傻兒子處死，因?yàn)楦改笡](méi)有權(quán)利處分兒子的生命權(quán)。其次，承諾的內(nèi)容不得是法律禁止的，比如，可以認(rèn)可手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，后遺癥，可以允許他人對(duì)自己造成輕微傷害等均屬于正當(dāng)?shù)囊馑急硎荆鴩谕兴藥椭约鹤詺ⅲ兄Z他人將自己殺死或重傷等，則違背刑法的禁止性規(guī)定，這種意思表示不能生效。
2、技術(shù)上的失誤
醫(yī)療事故承擔(dān)民事責(zé)任的行為要件中，有一與其他民事責(zé)任的行為要件不同之處，那就是，在技術(shù)事幫的場(chǎng)合，當(dāng)事醫(yī)生只要存在技術(shù)上的失誤，比如，手術(shù)醫(yī)生因?qū)εK器認(rèn)識(shí)不清而誤摘，此時(shí)，即使醫(yī)生沒(méi)有違法行為，即他是完全按照規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程操作的，也仍要承擔(dān)民事賠償責(zé)任。這是由醫(yī)生這一特殊職業(yè)所決定的。醫(yī)生是直接與人的生命健康相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員，因此，國(guó)家對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格規(guī)定了嚴(yán)格的條件，醫(yī)生執(zhí)業(yè)時(shí)，不公必須具備的資格，還必須對(duì)自己的診療行為給予超乎其他職業(yè)的特別注意。只有對(duì)醫(yī)生的行為提出這樣的高要求，才能充分保障人的生命健康安全。如果對(duì)應(yīng)盡的特別注意沒(méi)有盡到，并由此產(chǎn)生技術(shù)上的失誤，醫(yī)生就要對(duì)此負(fù)責(zé)，所以，醫(yī)生承擔(dān)民事責(zé)任并非必須有違法行為，技術(shù)失誤與違法行為是并列的承擔(dān)賠償責(zé)任的行為要件。
（三）損害事實(shí)與違法行為之間必須有因果關(guān)系
因果關(guān)系是一個(gè)哲學(xué)概念，簡(jiǎn)單地說(shuō)，引起某一現(xiàn)象的現(xiàn)象，稱之為原因：而由該現(xiàn)象引起的某一現(xiàn)象，稱之為結(jié)果。客觀現(xiàn)象之間這種引起和被引起的關(guān)系，就是事物的因果關(guān)系。因果關(guān)系是確定醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的必要條件之一，如果醫(yī)生的違法行為與病員的損害事實(shí)之間沒(méi)有因果關(guān)系，那么，不管其他條件是否具備，醫(yī)生和醫(yī)院都不承擔(dān)責(zé)任。比如，病員陳女，68歲，因橈骨遠(yuǎn)端骨折就診，經(jīng)治醫(yī)生施行手法復(fù)位，因病員不能耐受疼痛而復(fù)位不夠理想，后改用夾板復(fù)位。數(shù)日后復(fù)診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人已自行拆除固定用的夾板，骨折端嚴(yán)重錯(cuò)位，于是現(xiàn)次在X光機(jī)下進(jìn)行復(fù)位，但病人仍因不能忍受疼痛而不予配合，醫(yī)生建議病人到大醫(yī)院治療，病人未去，結(jié)果骨折畸形愈合，影響了手腕部的功能。本例在治療過(guò)程中，經(jīng)治醫(yī)生始終沒(méi)有記病歷。根據(jù)衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，未記病歷屬于違反規(guī)章制度的行為，實(shí)際上也給后來(lái)的技術(shù)鑒定造成了困難，對(duì)此，經(jīng)治醫(yī)生和醫(yī)院是負(fù)有責(zé)任的。但是，從因果關(guān)系角度分析，病人骨折畸形愈合并不是未記病歷直接造成的，即醫(yī)生的違法行為與病人的損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系，醫(yī)院不承擔(dān)損害賠償責(zé)任。
因果關(guān)系問(wèn)題作為認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員民事責(zé)任的必要條件，是處理醫(yī)療糾紛必須明確認(rèn)定，而在實(shí)踐中又是認(rèn)定起來(lái)相當(dāng)困難的問(wèn)題。這就要求糾紛的處理者和糾紛的當(dāng)事人，既掌握因果關(guān)系的基本知識(shí)，又要了解因果關(guān)系在實(shí)踐中的各種類(lèi)型以及應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。這樣才能保證處理者公平合理地解決糾紛；保證當(dāng)事人能有效地保護(hù)自己的合法權(quán)益。
（四）必須有過(guò)錯(cuò)
過(guò)錯(cuò)，是行為人對(duì)自己行為引起的危害結(jié)果所抱的主觀心理態(tài)度。一般法律概念里，過(guò)錯(cuò)包括故意和過(guò)失兩種形式，但在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)只有過(guò)失一種形式，因?yàn)楣室庠斐刹∪藫p害后果的，就構(gòu)成刑法里的故意傷害或故意殺人罪，不再屬于醫(yī)療糾紛的范疇。醫(yī)療糾紛中的過(guò)失，也包括疏忽大意的過(guò)失和過(guò)于自信的過(guò)失兩種，例如：病員康男，30歲。因腹痛，腹脹，惡心嘔吐，不排氣排便等癥狀就診。醫(yī)生在查體時(shí)只讓病人把褲子退到下腹部，隨便在腹部聽(tīng)，叩了幾下，沒(méi)有進(jìn)行全身性全面查體，便診斷為“急性完全性腸梗阻”，并通知手術(shù)室手術(shù)。術(shù)中才發(fā)現(xiàn)病人患的是右側(cè)腹股斜疝，小腸已進(jìn)入疝囊不能還納，形成絞窄。由于原來(lái)按腸梗阻的診斷切口取的左臍旁，距疝囊較遠(yuǎn)，只行重新再開(kāi)一刀，進(jìn)行了疝氣修補(bǔ)手術(shù)，給病人造成不應(yīng)有的損害。如果本例接診醫(yī)生能認(rèn)真負(fù)責(zé)，按規(guī)定進(jìn)行全面查體，這起誤診是完全可以避免的。本例即屬于疏忽大意的過(guò)失。由于具有主觀上的過(guò)失，所以當(dāng)事醫(yī)院應(yīng)對(duì)本案承擔(dān)民事責(zé)任
。
二、醫(yī)療侵權(quán)損害賠償糾紛中舉證責(zé)任倒置的適用
對(duì)于醫(yī)療糾紛民事責(zé)任的歸責(zé)原則，國(guó)內(nèi)外都存在著截然不同的兩種主張，一種是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即認(rèn)定醫(yī)療事件的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任必須以存在過(guò)錯(cuò)為基礎(chǔ)。有過(guò)錯(cuò)才承擔(dān)責(zé)任；沒(méi)有過(guò)錯(cuò)就不承擔(dān)責(zé)任。另一種是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即只要有損害事實(shí)發(fā)生，就不問(wèn)當(dāng)事醫(yī)生是否存在過(guò)錯(cuò)便直接確定民事責(zé)任。持這種看法的人將醫(yī)療服務(wù)類(lèi)比高度危險(xiǎn)作業(yè)，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是人的生命健康，由人的生命健康的極端珍貴性決定，醫(yī)療服務(wù)是高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，這種職業(yè)性質(zhì)本身就決定了從業(yè)者應(yīng)負(fù)有特別注意義務(wù)。因此，只要違背這項(xiàng)義務(wù)，給病員造成損失，不管其存在過(guò)錯(cuò)與否，都要承擔(dān)責(zé)任。
目前，國(guó)外持無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則看法的人呈逐漸上升趨勢(shì)，在的國(guó)家在解決醫(yī)療糾紛的實(shí)踐中也對(duì)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則作了變通性規(guī)定，如“事實(shí)本身證明”原則，雖然沒(méi)有完全取代過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但已承認(rèn)在某些情況下有例外。在我國(guó)，仍是持過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則看法的人占多數(shù)，處理醫(yī)療糾紛的司法實(shí)踐也實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。其法律依據(jù)是《民法通則》第一百零六條：“公民，法人違反合同或者不履行其它義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任（第一款）。公民，法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家，集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)，人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任（第二款）。，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任（第三款）。”本條前兩款規(guī)定了承擔(dān)民事責(zé)任的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，第三款規(guī)定了無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。醫(yī)療糾紛屬于侵權(quán)損害賠償糾紛，侵害的是上述第二款規(guī)定的他人“人身”，因此應(yīng)當(dāng)適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，依第三款的規(guī)定，只有法律有明確規(guī)定的才存在無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，《民法通則》只規(guī)定了“高度危險(xiǎn)”“環(huán)境損害”等適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，其中不包括“醫(yī)療侵權(quán)損害賠償”，據(jù)此，認(rèn)定此類(lèi)糾紛的民事責(zé)任時(shí)，不能適用無(wú)遠(yuǎn)錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則。
歸責(zé)原則與舉證責(zé)任是緊密相聯(lián)的。實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，其實(shí)質(zhì)是由受害者——患者一方負(fù)舉證責(zé)任，即提供證據(jù)證明加害方一醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，如果舉不出加害方有過(guò)錯(cuò)的證據(jù)，加害方就不承擔(dān)民事責(zé)任。實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，其實(shí)質(zhì)是有加害方負(fù)舉證責(zé)任，即所謂“舉證責(zé)任倒置”。就是說(shuō)，此時(shí)受害人無(wú)須再首先提供證據(jù)證明加害人有過(guò)錯(cuò)，而是反過(guò)來(lái)，由加害人首先提出來(lái)證據(jù)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。只要受害人提出了死亡，傷殘，功能障礙等事實(shí)，不需要證明該事實(shí)是由醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)造成的，便可推定醫(yī)務(wù)人員是有過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)務(wù)人員要免除自己的責(zé)任，就要證明自己的行為符合規(guī)章制度，技術(shù)規(guī)程和醫(yī)療原則，或者證明病人的損害后果是病人自身的原因或其他意外事件造成的。如果證據(jù)不足無(wú)法證明，就要承擔(dān)民事責(zé)任。可見(jiàn)據(jù)證責(zé)任問(wèn)題對(duì)當(dāng)事的糾紛雙方是何等重要。
我國(guó)民事訴訟法確立了“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任制度，就是說(shuō)，在民事訴訟過(guò)程中，一方說(shuō)自己享有某項(xiàng)權(quán)利，如賠償請(qǐng)求權(quán)，就要提供證據(jù)論證自己確實(shí)享有該享權(quán)利的充分理由；另一方要否定對(duì)方的主張，就要用證據(jù)證明對(duì)方不應(yīng)該享有該項(xiàng)權(quán)利。可以說(shuō)訴訟的過(guò)程，就是一方用證據(jù)“立論”，另一方用相反的證據(jù)“駁論”，循環(huán)往復(fù)，直到把事實(shí)弄清的過(guò)程。但醫(yī)療損害賠償案件自身的特殊性卻使主張權(quán)利的病員一方在舉證上存在較大障礙。首先，醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)性高的特點(diǎn)，在通常情況下，病員及家屬不可能具備足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療單位的規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)等也難有較細(xì)了解。因此無(wú)法提出證據(jù)證明醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理中的過(guò)失行為。其次，診療護(hù)理都有病歷記載，病歷是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的重要依據(jù)。但是根據(jù)衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，病員及家屬無(wú)權(quán)調(diào)閱病歷材料。再次，病員在已死的情況下，無(wú)法舉證，即使沒(méi)死，處于昏迷不醒，病情危重狀態(tài)的病員也無(wú)法舉證，而家屬又不可能參加治療的全過(guò)程，由家屬舉證也是不切實(shí)際的。
基于受害人舉證上的這些障礙，我認(rèn)為，醫(yī)療糾紛損害賠償案件也應(yīng)當(dāng)實(shí)行“舉證責(zé)任倒置原則”，即只要受害的患者有死亡，傷殘等損害事實(shí)，并由此提出損害賠償?shù)恼?qǐng)求，當(dāng)事的醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)首先舉證證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)，或證明該損害是由病員自己的原因或無(wú)法防止的外因（如醫(yī)療意外，疾病的自然轉(zhuǎn)歸）造成的不能證明即應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。這樣確定舉證責(zé)任對(duì)當(dāng)事醫(yī)院并無(wú)不公，因?yàn)樽C據(jù)有他們掌握，他們又是專業(yè)人員，如果確實(shí)無(wú)過(guò)錯(cuò)，證明起來(lái)是不難的，并不是他們?cè)黾硬粦?yīng)該有的負(fù)擔(dān)。以往實(shí)踐中沒(méi)實(shí)行舉證責(zé)任倒置原則，事實(shí)上醫(yī)方也要舉證證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。對(duì)受害患方來(lái)說(shuō)，則無(wú)須勉為其難的舉證，只須坐等醫(yī)方證明其有無(wú)過(guò)錯(cuò)報(bào)告。在醫(yī)方證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)后，患方才需要舉證證明醫(yī)方證據(jù)的虛假。這樣才能真正的保護(hù)患方的合法權(quán)益，體現(xiàn)民法通則的公平原則。
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[5]王偉軍：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施全書(shū)》中國(guó)致公出版社會(huì)實(shí)踐2002（1）
篇11
遼寧文藝批評(píng)的現(xiàn)狀同中國(guó)當(dāng)代文學(xué)批評(píng)的現(xiàn)狀是相似的，但從遼寧文藝批評(píng)主體的情況來(lái)看則有自身的特點(diǎn)，簡(jiǎn)單概括起來(lái)主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：
1．從事文藝批評(píng)的學(xué)者多向發(fā)展
據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，遼寧從事文藝批評(píng)的學(xué)者處于自然狀態(tài)的多向發(fā)展。其中一些學(xué)術(shù)帶頭人和文藝批評(píng)骨干長(zhǎng)期積累，取得了顯著的成果。他們的批評(píng)文章在內(nèi)容、邏輯等各方面都是佳作，再加上一些學(xué)校的特聘教師都是全國(guó)著名的學(xué)者，這些人代表了遼寧批評(píng)的最高水平，如遼寧大學(xué)的王向峰、高凱征、王純菲的文藝批評(píng)理論研究成果獲得了國(guó)家最高獎(jiǎng)——魯迅文學(xué)獎(jiǎng)。也有一些活躍在文藝批評(píng)領(lǐng)域的學(xué)者在對(duì)本地區(qū)的文藝研究中發(fā)揮著積極的影響作用，如高校的周景雷、張學(xué)昕、張偉、宋偉、王衛(wèi)平、胡玉偉、張冬梅、姜桂華、韓春燕、李萬(wàn)武等，協(xié)會(huì)和研究所的洪兆惠、王曉峰、古耜、秦朝暉、劉恩波等。這些學(xué)者以他們的文藝批評(píng)成果對(duì)遼寧的文藝發(fā)展發(fā)揮著積極的影響作用。他們也構(gòu)成了遼寧文藝批評(píng)隊(duì)伍的中堅(jiān)力量。但是，遼寧還沒(méi)有形成文藝批評(píng)隊(duì)伍發(fā)展的良好的生態(tài)環(huán)境，還有大批從事文藝專業(yè)教學(xué)與研究的學(xué)者沒(méi)有能夠顯露頭角。原因是多方面的，其中一個(gè)重要的原因是大家在學(xué)術(shù)方向上、研究方法上、審美趣味上、批評(píng)觀念上都存在著多向發(fā)展的傾向。有一些批評(píng)家的批評(píng)并不是精品，他們的個(gè)別論文有生搬硬套之嫌，并且不乏阿諛之詞，并沒(méi)有深入到文學(xué)的本質(zhì)問(wèn)題，也沒(méi)有體現(xiàn)文藝應(yīng)有的精神，是為了或夸某部作品或某位作家而寫(xiě)論文。即使是上述提及的學(xué)術(shù)骨干，多數(shù)也在沿著自己確定的方向努力。這就出現(xiàn)了遼寧文藝批評(píng)隊(duì)伍發(fā)展水平不平衡、整體方向不夠集中的現(xiàn)象。
2．從事文藝批評(píng)的學(xué)者多采用文化視角
近年來(lái)，遼寧文藝批評(píng)者對(duì)遼寧本土文藝還是較為關(guān)注的。但從近些年來(lái)遼寧文藝批評(píng)者發(fā)表的針對(duì)遼寧文藝研究的文章來(lái)看，主要對(duì)消費(fèi)時(shí)代的遼寧文藝、文藝評(píng)論的精神價(jià)值和發(fā)展策略、回顧與反思30年來(lái)遼寧文藝的發(fā)展進(jìn)程、工業(yè)精神與遼寧文藝，以及遼寧文學(xué)創(chuàng)作等重大問(wèn)題展開(kāi)了理論研討。但是必須承認(rèn)，遼寧文藝批評(píng)者對(duì)于遼寧文藝的研究缺少有深度、有廣度的系統(tǒng)研究和專門(mén)研究，也缺乏對(duì)遼寧文藝的引導(dǎo)性、前瞻性的研究。
此外，遼寧的文學(xué)批評(píng)隊(duì)伍還存在著一些其他問(wèn)題，弄清這些問(wèn)題，也就找到了遼寧文學(xué)批評(píng)隊(duì)伍走向繁榮的突破口。
1．自然分散，所屬不同單位而造成的行政關(guān)系局限
遼寧文學(xué)批評(píng)者以散在、孤立的方式自然生長(zhǎng)著，沒(méi)有組織起來(lái)、聯(lián)合起來(lái)，還不是真正的群體，不成系統(tǒng)，沒(méi)有形成合力。文藝批評(píng)需要交流、溝通、碰撞、交鋒，文藝批評(píng)隊(duì)伍需要合作、協(xié)調(diào)，形成團(tuán)隊(duì)，從系統(tǒng)論的角度講，一加一的結(jié)果是大于二的，如果遼寧的文學(xué)批評(píng)者真的建立一個(gè)學(xué)術(shù)研究基地，定期或不定期、定點(diǎn)或不定點(diǎn)舉辦一些活動(dòng)、交流一些信息、研討一些作品、共同完成一些項(xiàng)目，遼寧文學(xué)批評(píng)的繁榮景觀也許真的會(huì)早一天到來(lái)。這不是什么理論問(wèn)題，它需要的是拿出方案，立即行動(dòng)。
2．未形成真正的多元化批評(píng)格局
遼寧文藝研究中的主旋律批評(píng)、學(xué)院派批評(píng)、媒體批評(píng)發(fā)展很不均衡。在這些批評(píng)中，又有兩種傾向：一是大眾化的傾向，這主要是指批評(píng)在多元價(jià)值體系的文化現(xiàn)狀中，呈現(xiàn)為一種通俗化、商業(yè)性、娛樂(lè)性為價(jià)值主導(dǎo)的批評(píng)話語(yǔ)，具有鮮明的大眾色彩，關(guān)注當(dāng)下文學(xué)現(xiàn)實(shí)和熱點(diǎn)問(wèn)題，注重感性的體味；二是學(xué)院化的努力和特色，這主要是從文學(xué)批評(píng)內(nèi)在本質(zhì)來(lái)說(shuō)的，它具有文學(xué)批評(píng)的精英理論建構(gòu)色彩，注重批評(píng)的學(xué)理性和深度訴求。
此外，從文藝批評(píng)對(duì)象來(lái)看，文學(xué)批評(píng)較為發(fā)達(dá)，對(duì)大眾具有較大影響的電影、電視、網(wǎng)絡(luò)文藝批評(píng)較為薄弱。這是因?yàn)閺氖挛膶W(xué)理論研究和批評(píng)的學(xué)者注重理論研究，形成了文學(xué)研究的專業(yè)團(tuán)隊(duì)和理論研究與批評(píng)的傳統(tǒng)。而其他藝術(shù)形式的學(xué)者更注重藝術(shù)本身的實(shí)踐性，缺乏理論研究的傳統(tǒng)，因而從事批評(píng)的隊(duì)伍沒(méi)有成規(guī)模地建立起來(lái)，藝術(shù)評(píng)論的成果顯得較為缺乏。
3．文藝批評(píng)隊(duì)伍的理論資源有限
遼寧乃至全中國(guó)的文學(xué)批評(píng)要發(fā)展，除了關(guān)注現(xiàn)實(shí)、關(guān)注文學(xué)創(chuàng)作之外，要認(rèn)真研究、學(xué)習(xí)文學(xué)批評(píng)、中國(guó)古代及現(xiàn)當(dāng)代文學(xué)批評(píng)、外國(guó)文學(xué)批評(píng)尤其是西方現(xiàn)當(dāng)代文學(xué)批評(píng)。積極地吸收一切優(yōu)秀的文藝思想、理論遺產(chǎn)，達(dá)到與中國(guó)的文藝實(shí)際相結(jié)合，在融會(huì)貫通中開(kāi)展我們的文藝批評(píng)，是絕對(duì)繞不過(guò)去的途徑。只要我們?cè)谘芯俊W(xué)習(xí)的過(guò)程中警惕教條主義、復(fù)古主義、西方中心主義的陷阱，本著與時(shí)俱進(jìn)、推陳出新的原則，就能夠收獲新的批評(píng)話語(yǔ)、范式、角度和方法。可以說(shuō)，“新時(shí)期”以來(lái)，在中國(guó)文學(xué)批評(píng)界取得顯著成績(jī)的批評(píng)家，都是善于學(xué)習(xí)古今中外經(jīng)典批評(píng)理論、方法并在融會(huì)貫通的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新的人。根據(jù)這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，遼寧的文藝批評(píng)理論工作者必須加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)和研究，為文藝批評(píng)奠定深厚的理論基礎(chǔ)，真正掌握和運(yùn)用先進(jìn)的文藝思想和理論，為建設(shè)和發(fā)展遼寧的文藝事業(yè)服務(wù)。
4．缺少對(duì)遼寧文藝事業(yè)發(fā)展的系統(tǒng)研究和理論闡述
如前述，遼寧文藝批評(píng)者對(duì)本土文藝研究是有限的，特別缺乏的就是系統(tǒng)的、全面的、富有歷史意識(shí)與思辨力的理論研究。例如，在較為有限的對(duì)遼寧文學(xué)現(xiàn)象的批評(píng)中，大部分批評(píng)家對(duì)于作家作品的選擇、研究角度比較能夠達(dá)成一致。研究遼寧文學(xué)現(xiàn)象的成果主要關(guān)注以下幾方面內(nèi)容：鄉(xiāng)土寫(xiě)作、東北作家群、民間風(fēng)俗、滿族文化、生態(tài)文學(xué)等。這些內(nèi)容都是東北或者遼寧所特有的文化現(xiàn)象，批評(píng)家們所關(guān)注的遼寧文學(xué)現(xiàn)象并不是從作品的文學(xué)性為出發(fā)點(diǎn)的，而是看重其中所反映的文化特征，乃至人類(lèi)學(xué)方面的特征，一定程度上淡化了文本本身以及文學(xué)的色彩。
5．對(duì)遼寧的文藝創(chuàng)作實(shí)際不熟悉，信息不對(duì)稱
遼寧的批評(píng)家們不同于遼寧的作家群體，遼寧作家群體大多數(shù)背景一致，即他們都植根于遼寧土地，受遼寧文化滋養(yǎng)。而遼寧批評(píng)家構(gòu)成主要有兩種：一種是土生土長(zhǎng)的本地人，他的文化和心理背景都是屬于遼寧的，另一種是“外省的”，即那些任職于遼寧的各大高校和研究機(jī)構(gòu)，他們的生活環(huán)境與生活經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)很多學(xué)者一樣，并不是植根于某一地，因此他們的批評(píng)方向更廣泛，并且少有對(duì)遼寧文學(xué)的研究。我們能在遼寧批評(píng)家的評(píng)論中看到對(duì)遼寧文學(xué)的研究，但是這種研究無(wú)論在數(shù)量還是質(zhì)量上，都不占優(yōu)勢(shì)。因此說(shuō)遼寧的文學(xué)批評(píng)者并沒(méi)有鮮明地關(guān)注遼寧文藝現(xiàn)狀。
總之，遼寧的文藝批評(píng)雖取得了一些成績(jī)，但從總體來(lái)看，遼寧文藝批評(píng)隊(duì)伍在理論研究與批評(píng)實(shí)踐方面，仍存在一些局限與問(wèn)題。我們期望在發(fā)現(xiàn)遼寧批評(píng)隊(duì)伍的存在問(wèn)題基礎(chǔ)上，通過(guò)努力，提出建設(shè)性意見(jiàn)，最終改變遼寧文藝批評(píng)隊(duì)伍的現(xiàn)狀。
