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篇1

1、符合本市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保條件的人員，應當在每年的登記繳費期內，到下列機構辦理參保登記手續：

⑴本市在校學生、在園（所）幼兒應當到所在學校、托幼機構辦理參保登記手續。

⑵其他人員應當到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在街道（鎮）的醫療保險事務服務點（以下簡稱醫保服務點）辦理參保登記手續。

2、每年登記繳費期結束后,新生兒、新報入本市戶籍人員等符合參保條件的人員，到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在的醫保服務點辦理參保登記手續。

㈡由醫保服務點辦理參保登記的事項

到醫保服務點辦理參保登記手續的人員，應當首先到醫保服務點領取或通過本市醫保網站下載《**市城鎮居民基本醫療保險登記表》（以下簡稱《登記表》，見附表一），按要求填寫完畢后辦理參保登記手續。

辦理參保登記手續時，參保登記人員應當按以下要求提供有效證件及材料的原件和復印件：

1、具有本市戶籍的人員，需提供本人身份證（16周歲以下尚未領取身份證的人員除外，下同）、戶口簿。

2、本市引進人才的配偶、子女，需提供本人身份證、《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

3、本市城鎮戶籍人員的配偶（未報入本市城鎮戶籍的），需提供本人身份證、本市城鎮戶籍配偶的戶口簿、結婚證，其子女另需提供出生證。

4、有關人員除按規定提供上述證件及材料外，根據個人情況還需提供下列相關有效證件及材料的原件和復印件：

⑴處于就業年齡未就業的，需提供本人的勞動手冊；

⑵因殘疾輟學的，需提供本人的《中華人民共和國殘疾人證》；

⑶因大病醫療輟學的，需提供區縣少兒基金辦公室出具的大病醫療有關證明；

⑷尚未報入本市戶籍的新生兒，需提供出生證及其父母的戶口簿；

⑸城鎮重殘人員，需提供經民政部門審定的《**市城鎮重殘人員納入基本醫療保障申請表》。

㈢由學校和托幼機構統一辦理參保登記的事項

由本市學校和托幼機構統一辦理參保登記手續的人員，應當按照學校和托幼機構有關通知的要求辦理登記手續。

辦理登記手續時，參保登記人員（或家屬，下同）應當按以下要求提供相關有效證件及材料：

1、本市戶籍的，需提供本人戶口簿；

2、持有《**市居住證》的，需提供《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

㈣由社保部門批準享受城鎮高齡老人待遇的人員，可免辦登記手續，由醫保經辦機構在有關部門批準后按規定予以登記。

二、登記受理與審核

㈠醫保服務點的受理與審核

1、醫保服務點應當對參保登記人員提供的證件、材料及登記表進行審核，并通過醫保信息系統查詢其參加本市其他基本醫保的情況。

對戶籍等不符合參保條件，或已經享受本市城保（含個保）、鎮保或大學生醫保等待遇的人員，不予受理，并將相關材料退回。對初步符合居民醫保參保條件的人員，發給其《辦理城鎮居民基本醫療保險手續告知單》（以下簡稱告知單，見附表二），告知其在約定時間內辦理繳費手續。

2、醫保服務點完成登記受理工作后，應當在規定時間內完成登記信息的錄入工作，并將登記表與證件、材料復印件一并送交區縣醫療保險事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）。

㈡學校和托幼機構的受理與審核

學校和托幼機構應當根據參保登記人員提供的證件及材料，依照本市居民醫保的參保條件進行審核。

對不符合參保條件的人員，應當告知其不符合參保條件的有關規定；對符合參保條件的人員，學校和托幼機構應當按規定用電子文檔形式生成參保登記人員名冊并送交所在地的區縣醫保中心，并填寫《**市城鎮居民基本醫療保險在校學生、在園(所)幼兒集中繳費登記表》（見附表三）。

三、登記復核與建立結算帳戶

區縣醫保中心在收到醫保服務點或學校和托幼機構送交的登記材料后，應當在5個工作日內完成下列工作：

㈠對登記表及其相關證件及材料進行復核，并通過系統對相關信息進行核對。

㈡對符合參保條件的參保登記人員，為其建立居民醫保個人待結算戶（延續參保人員的居民個人結算戶不變）。

㈢對符合參保條件的參保登記人員，為其制作《醫療保險卡》，（有《社會保障卡》、《社會保障卡（學籍卡）》或《醫療保險卡》的除外，下同）；為在校學生及在園（所）幼兒制作《就醫記錄冊》（有《就醫記錄冊》的除外）。

㈣在規定時間內將登記復核結果以及《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》交醫保服務點或學校和托幼機構。

四、個人繳費的征收

㈠醫保服務點的征收

參保登記人員應當在告知單約定的時間內，到辦理登記手續的醫保服務點辦理個人繳費手續。個人繳費一年一繳。逾期未繳費的，視作放棄參保。

醫保服務點應當按照規定的個人繳費標準，收取參保登記人員的個人繳費，打印收據并加蓋收費專用章后交給參保登記人員。

醫保服務點每日收繳的個人繳費款項，應當在當日解到區縣醫保中心指定的銀行帳戶。

㈡學校和托幼機構的征收

學校和托幼機構在完成參保登記人員登記審核后，應向符合參保條件的人員收取個人繳費，并開具行政事業單位收據交給參保人員。同時，在參保登記人員名冊上予以注明。個人繳費一年一繳，逾期未繳費的，視作放棄參保。

區縣醫保中心應當根據學校和托幼機構登記繳費的實際人數，開具《**市城鎮居民基本醫療保險在校學生、在園（所）幼兒集中繳費通知單》（見附表四），由學校和托幼機構在規定時間內將個人繳費款項劃轉到區縣醫保中心的指定銀行賬戶。收到學校和托幼機構的個人繳費款項后，區縣醫保中心應當統一開具《**市醫療保險費征收專用收據》（以下簡稱專用收據）。

㈢個人繳費的退還

在登記繳費期內，已繳費的參保人員因故要求退出居民醫保的，個人繳費可按以下辦法退還：

1、原在醫保服務點辦理繳費手續的，由參保人員憑有關證件和個人繳費收據，到原繳費的醫保服務點所在地的區縣醫保中心辦理個人繳費退費手續，填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人繳費退費申請表》（以下簡稱退費申請表，見附表五）。區縣醫保中心審核同意后，將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

2、原在學校和托幼機構統一辦理繳費手續的，由學校或托幼機構統一填寫退費申請表，并附專用收據復印件，到有關區縣醫保中心辦理個人繳費退費手續，再將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

㈣個人繳費的管理

1、區縣醫保中心匯總轄區內醫保服務點、學校和托幼機構收繳的個人繳費款項后，在規定時間內劃轉到市醫保事務管理中心指定的銀行帳戶。

2、市醫療保險事務管理中心在匯總區縣醫保中心上繳的個人繳費款項后，在規定時間內劃轉到市財政局財政專戶。

五、參保人員個人信息核定與變更

㈠醫保服務點辦理的信息核定與變更

1、新增的參保人員完成繳費后，醫保服務點應當打印《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息核定表》（以下簡稱核定表，見附表六），交參保人員簽字確認。核定表一份交參保人員保存；一份由醫保服務點送交區縣醫保中心留存。

2、參保人員原登記的信息有誤或者個人信息發生變更的，應填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息變更申請表》（以下簡稱信息變更表，見附表七）并提供相關證件及材料的原件和復印件。醫保服務點應當在規定時間內將受理的信息變更表和證件及材料的復印件送交區縣醫保中心。區縣醫保中心在審核確認后應當及時予以修正。

㈡學校和托幼機構辦理的信息更正

1、區縣醫保中心發現學校和托幼機構提供的參保人員名冊中信息有誤的，應當要求有關學校、托幼機構予以更正。學校和托幼機構應當核對有關證件材料，修正錯誤信息，并在規定時間內送交區縣醫保中心。

2、參保人員發現登記信息有誤或者登記信息發生變更的，應當向所在學校和托幼機構申請變更，由學校和托幼機構到所在地的區縣醫保中心辦理變更手續。

六、《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的發放

㈠《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的新發

1、醫保服務點在參保人員完成繳費后，應當發給《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》（已領有的除外）。

2、學校和托幼機構在收到區縣醫保中心發給的《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》后，應當及時告知參保人員前來領取。

㈡《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的補發與換發

1、參保人員《醫療保險卡》遺失的，應當及時向醫保咨詢熱線962218進行電話報失，也可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心進行書面報失。報失后，可憑本人身份證件（身份證或戶口簿，下同）申請補發。

2、參保人員《醫療保險卡》損壞的，可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心，憑本人的身份證件及損壞的《醫療保險卡》申請換發。

3、參保人員《就醫記錄冊》遺失、損壞或用完的，可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心，憑本人的身份證件及原《就醫記錄冊》（遺失的除外）申領。

4、參保人員遺失《社會保障卡》的，按《社會保障卡》管理的有關規定執行。

5、申領的具體要求及收費，依照相關規定執行。

七、本市醫保定點醫療機構的門診轉院

中小學生和嬰幼兒以外的參保人員，應當按規定在本市醫保定點的社區衛生中心（或一級醫療機構）就醫。因病情需要需轉往本市二、三級醫保定點醫療機構門診就醫的，按以下辦法辦理轉院手續：

㈠轉出手續

由本市醫保定點的社區衛生服務中心（或一級醫療機構）的經治醫師開具《**市城鎮居民基本醫療保險門診轉院證明》（以下簡稱門診轉院證明，見附表八），該醫療機構有關部門在門診轉院證明上審核蓋章，并由經辦人員通過醫保實時系統為其刷卡進行轉出登記。

門診轉院證明為兩聯，其中：第一聯由參保人員交給轉入的醫保定點醫療機構留存；第二聯由轉出的醫保定點醫療機構留存。

參保人員轉至二、三級醫保定點醫療機構后，仍可在本市社區衛生服務中心（或一級醫療機構）持卡就醫并上網結算醫療費用。

㈡轉入手續

參保人員到轉入的醫保定點醫療機構首次就醫時，應當憑本人的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）、門診轉院證明辦理轉入手續。轉入的醫保定點醫療機構應當通過醫保實時系統刷卡進行轉入登記，并將其門診轉院證明留存。

㈢再次轉院

因疾病診治需要，接受轉院的醫保定點醫療機構可將參保人員轉往本市其他二、三級醫保定點醫療機構進行門診治療（轉出手續同上）。轉出后，原轉入該院的轉院失效。

㈣有效期限

參保人員一次轉院的醫療機構原則上限1所。門診轉院證明自開具之日起，有效期為3個月。超出3個月后需繼續轉院的，參保人員應當到社區衛生服務中心（或一級醫療機構）重新辦理轉院手續。

㈤撤銷轉院

參保人員超出醫保部門規定的轉院數后，需要再轉院時，必須相應撤銷原先的轉院。撤銷手續可以在原辦理轉出手續的醫保定點醫療機構辦理，也可以在已辦理轉入手續的醫保定點醫療機構辦理。

辦理撤銷轉院手續時，醫保定點醫療機構有關部門應當在核驗參保人員的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）后，通過實時系統刷卡撤銷轉院。

㈥醫保定點醫療機構保存門診轉院證明的期限為6個月，以備核查。

八、外省市就醫及就醫關系轉移手續

㈠就醫關系的轉移

1、長期居住外省市的參保人員，應當到就近的醫保服務點辦理就醫關系轉外省市手續。

2、參保人員辦理就醫關系轉外省市的手續后，在當地發生的符合醫保規定的門診、急診、住院醫療費用可申請零星報銷，本市限于報銷急診、急診住院醫療費用。未辦理轉移手續的，只可報銷當地的急診、急診住院醫療費用。

參保人員在外省市就醫時，應當在當地的醫保定點醫院就醫。當地未實施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構就醫。

參保人員需將就醫關系轉回本市的，可到本市就近的醫保服務點辦理就醫關系轉回本市的手續。

㈡中小學生與嬰幼兒住院的異地就醫，仍按照少兒基金辦公室的有關規定執行。

九、醫療費的零星報銷

㈠參保人員的下列醫療費用，可申請零星報銷：

1、在本市醫保定點醫療機構發生的急診醫療費用；

2、辦理就醫關系轉外省市手續后，在外省市醫保定點醫療機構或當地衛生行政部門批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發生的門診、急診、住院醫療費用；

3、未辦理就醫關系轉外省市手續，在外省市醫保定點醫療機構或當地衛生行政部門批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發生的急診、急診住院醫療費用；

4、因醫保經辦機構的原因，在享受醫保待遇期內未領取到《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》期間所發生的門診、急診醫療費用。

㈡參保人員發生的符合零星報銷規定的醫療費用，應在發生醫療費用之日起的3個月內，到本市就近的醫保服務點申請零星報銷。

㈢辦理零星報銷時，應當提供報銷人本人的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）、醫療機構的醫療費收據和相關的病史材料。

㈣中小學生與嬰幼兒住院醫療費用的零星報銷，仍按照少兒基金辦公室的有關規定執行。

十、其他

㈠本操作細則所指的中學，即中等學校，包括初級中學、高級中學、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校。

㈡參保對象還包括：本市城鎮戶籍與外省市戶籍配偶所生的子女；在本市或外省市就讀的復讀生；本市中學開設的“班”、“新疆班”的學生，以及在中學插班的高中學生。

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(三)建立城鎮居民基本醫療保險制度，是促進我市經濟社會可持續發展的內在要求。

二、正確處理好城鎮居民基本醫療保險工作中的幾個關系

(一)正確處理好保障基本與承受能力的關系。社會保障制度剛性比較強，一旦確定下來，必須保持相對的穩定，以后要調整也是能上不能下的?？紤]到居民醫療需求和家庭、財政承受能力，城鎮居民基本醫療保險在啟動階段必須堅持低水平起步，先把制度框架建立起來，今后隨著經濟社會發展再逐步提高保障水平。同時，由于社會保險遵循“大數法則”，實行社會共濟，依靠社會力量均衡負擔和分散風險，覆蓋面越廣，參保人數越多，共濟性就越強。因此堅持低水平起步與廣覆蓋是統一的。只有低水平，把參保門檻降低，才能讓更多的居民有機會參保進來，有利于擴大覆蓋面；只有廣覆蓋，更多的居民參保進來了，社會保障共濟功能才能充分發揮出來，制度的有效性才能充分體現出來，才能可持續運行下去。當然，我們所說的低水平并不是人為的降低標準，而是要堅持經濟社會發展水平與城鎮居民的基本醫療需要相適應，確定保障標準，做到量力而行，盡力而為。

(二)正確處理好群眾自愿與政府引導的關系。城鎮居民基本醫療保險堅持政府補助與家庭繳費相結合，實行自愿原則，主要考慮到參保對象都是非從業居民，收入狀況和參保繳費能力各不相同，不能強迫他們參保。但是保障群眾健康，化解群眾大病風險是我們的職責所在，為了能夠提高群眾參保積極性，我們必須采取有效措施加以引導。要從思想上引導，加強政策宣傳，及時挖掘已受益人群中的典型，讓群眾知曉參保的好處，不斷提高參保積極性；要從政策上引導，通過財政補助、提高待遇等手段，逐步增強制度吸引力。對于所有參保的居民，政府都要給予一定額度的補貼；對于確實繳不起費用的低保對象、殘疾人員等困難群眾，政府要給予更多的補助，確保他們能夠參保。同時，要切實改進醫保管理和服務工作，讓參保的群眾在參保、繳費、就醫、報銷等環節感到方便。

(三)正確處理好統一政策與因地制宜的關系。考慮到各地經濟發展水平、基礎條件的差異，城鎮居民基本醫療保險不能搞一刀切。三個縣既要認真貫徹好市政府的《實施意見》，又要結合各自實際，合理確定籌資標準、保障水平、起付標準、報銷比例、運行管理模式等方面的內容，努力創出工作特色。各區在組織實施時，也要創造性地開展工作，在不違背文件精神的前提下，可“八仙過海、各顯神通”，因地制宜采取多種形式和辦法來推進工作。

(四)正確處理好城鎮居民基本醫療保險與其他醫療保險制度的關系。建立城鎮居民基本醫療保險制度是一項涉及多項制度的工作，要注重統籌考慮相關制度的銜接。要統籌考慮與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度的政策銜接，既要避免參保對象和籌資標準、保障水平方面的沖突，也要建立通道，保證參保對象“身份”變化后醫療保障的有效轉換和銜接。要統籌考慮與醫藥衛生體制改革的關系，建立和形成相互促進、協調發展的機制，特別是要以醫療保險制度促進醫療服務體系建設，整合醫療衛生資源，加快發展社區衛生服務體系，讓更多的病人放心地享受就近的醫療服務。

三、切實加強城鎮居民基本醫療保險的保障工作

一要加強組織領導。城鎮居民基本醫療保險是一項民心工程，群眾關心，社會關注，必須擺到突出的位置，提上各級政府的議事日程上來。市政府已建立由分管市長任組長，市勞動保障、財政、民政、教育、衛生、物價、藥監等部門領導為成員的工作領導小組，全面負責城鎮居民基本醫療保險工作的組織、協調、指導和監督，各縣區也要相應建立專門的組織領導機構，努力形成主要領導親自抓、分管領導具體抓、勞動保障部門牽頭抓、有關部門配合抓的良好工作機制。

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1.2高效管理的原因

隨著我國的信息技術的發展，未來我國的醫療保險將近一步完善，如果依然使用傳統的檔案管理方法，那么相關的管理部門要整合醫療保險檔案會非常困難。使用信息化的方式建立城鎮居民基本醫療保險保案的資料，所有的檔案都會以數字化的方式實現，它能給未來高效的管理打下基礎。

1.3拓展功能的原因

過去，人們對基本醫療保險檔案的認知為需要使用檔案的時候就會將它拿出來使用，不需要的時候不必在意它。可是未來隨著全球信息化建設的推進，以后人們的衣、食、住、行都會以信息化的方式實現。人們現在可以像拿著銀行卡一樣拿著一張基本醫療保險檔案信息卡，這張信息卡將成為人們保銷檢查身體、身體治療等方面費用的重要憑證，未來，這張基本醫療保險檔案信息卡的功能還將繼續拓展。

2城鎮居民基本醫療保險檔案信息化建設存在的現狀

2.1建立聯網式的醫療保險管理中心

城鎮居民基本醫療保險檔案信息化建設的思考文/賈麗敏加強城鎮居民基本醫療保險檔案信息化的建設是非常重要的事情，目前加強城鎮居民基本醫療保險檔案信息化的建設還有改善的空間，為了提高城鎮居民基本醫療保險檔案信息化建設的，就要進一步思考這方面的問題。摘要為了實現高效化的管理，目前我國的絕大部分城鎮已經建立聯網形式的醫療保險中心，該中心以網站的形式給用戶提供服務界面，以B/S結構找尋服務的平臺、以大型數據庫的方式存儲城鎮居民基本醫療保險的信息，人們只要手持一張基本醫療保險的信息卡，就能在擁有網絡的醫療保險中心調閱基本醫療保險檔案的信息，享受基本醫療保險服務。

2.2提供自助式的醫療保險使用查詢

現代化的醫保中心將成為我國城鎮居民提供基本醫療保險服務的場所，在這種場所里，城鎮居民可在自助服務機前進行自助的服務。這些自助服務機可以以觸屏的方式為人們提供服務，人們只需要用手指輕輕一觸就能得到自己需要的服務。如果人們不方便使用觸屏服務，也可以使用語音的方式、電話的方式要求客服人員為自己提供服務，部分醫療保險中心還以網站的形式為人們提供網上遠程查詢的服務。

2.3開展一站式的保險檔案管理服務

隨著信息化建設的推進，我國城鎮居民醫療保險檔案管理的方式開始逐步的實現一站式的檔案保險管理服務。即城鎮醫療保險單位、醫療衛生單位、急救中心單位等結成一個大的集成網絡，人們需要享受基本醫療保險服務的時候，不再需要親赴一個又一個的單位咨詢各種問題、辦理各種手續，而是可以使用信息化的方式享受一系列的服務過程。比如人們可以利用自助查詢的方式查閱基本醫療保險信息、咨詢醫療保險問題、辦理部分醫療保險手續等。而這些醫療保險服務會被實時的記錄下來，相關的服務人員會將相關的信息整合，形成一份新的基本醫療保險檔案。

3推進城鎮居民基本醫療保險檔案信息化建設的方法

3.1普及網絡化建設

從以上城鎮居民基本醫療保險檔案信息化建設的現狀可以看到，要進一步推進城鎮居民基本醫療保險檔案工作，就需要一個先進的信息化平臺，這是要在網絡化普及的前提下才能進行。目前，我國的城鎮居民基本醫療保險檔案信息化建設是以由城市向城鎮的方向開展，部分的城鎮居民基本醫療保險的網絡平臺還未完全完善，他們的醫療保險管理還未達到集成化的標準，要推進城鎮居民基本醫療保險檔案信息化的建設，就必須讓相關部門持續投入資金，使城市與城鎮都普及網絡化。

3.2搭建人性化平臺

雖然我國的基本醫療保險檔案的信息化建設已經向人性化的方向發展，然而目前信息化發展的成果還不能滿足人們的需求。比如人們要求能夠將一張銀行卡與醫療保險檔案卡綁定，基本醫療保險信息卡能定期在銀行卡上完成繳費的過程，同時它繳納完費用以后立即提醒人員已完成繳費；人們希望能夠收到基本醫療保險的推送服務，能實時的了解基本醫療保險政策的變化；人們希望能夠得到即時的咨詢服務，該咨詢服務能夠包含人們常見的各類基本醫療保險的方法。要搭建人性化的平臺，就要使用精細化的方式對基本醫療保險檔案進行管理，使之每個項目能分門別類的、有序的運作。從宏觀的角度規劃城鎮居民基本醫療保險檔案管理是必須要進行的事情。

3.3加強安全化管理

要加強安全化管理，需要從以下幾個方面進行：校正城鎮居然醫療保健信息卡的信息，發現城鎮醫療保險中心的信息與居民的基本醫療保健信息卡有內容不一致的狀況，就要立刻予以提醒，讓持卡人即時完成信息校正的工作；要建立城鎮醫療保險管理的工作日志，記錄每一張城鎮醫療保險信息卡信息變動的過程，如果出現異常信息，就要將卡送進黑名單，并鎖定部分基本醫療保險的服務，直至解決好信息錯誤的問題；監控對城鎮居民基本保險檔案管理的過程，給管理操作留下原始的憑據。

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1.全日制學校在校學生每人每年繳費由原40元調整為30元，其中低保期間的低保對象（以下簡稱“低保對象”）不繳費；

2.18周歲以下非在校居民每人每年繳費由原80元調整為30元，其中低保對象不繳費；

3.重度殘疾人每人每年繳費由原100元調整為80元。

4.其他非從業城鎮居民每人每年繳費由原**元調整為160元，其中低保對象繳費由原100元調整為80元，無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或者撫養人的人員（以下簡稱“三無”人員）不繳費。

二、調整城鎮居民基本醫療保險財政補助標準

（一）**市本級補助標準：

1.財政補助標準每人每年由原70元調整為110元，其中：中央財政補助40元，省財政補助30元，市財政補助30元，區財政補助10元。

2.重度殘疾人由殘聯負責審核，財政部門從殘疾人就業保障金中給予補助，每人每年補助由原100元調整為80元，市、區兩級財政各承擔50%。

3.在校學生中的低保對象每人每年補助由原40元調整為30元；18周歲以下非在校居民中的低保對象每人每年補助由原80元調整為30元；其他非從業城鎮居民中的低保對象每人每年補助由原100元調整為80元，“三無”人員每人每年補助由原**元調整為160元。

（二）各縣、市補助標準：

1.財政補助標準：中央財政每人每年補助40元，省財政每人每年補助30元，縣、市財政每人每年補助不低于10元。

2.全日制在校學生、18周歲以下非在校居民、其他非從業城鎮居民中的低保對象、“三無”人員和重度殘疾人的補助標準，由所屬縣、市結合實際，參照**市市本級標準執行，并由所屬民政部門和殘聯審核，同級財政補助。

以上各項補助原則上不能重復享受，具體補助標準就高不就低。國家調整補助標準時，隨國家標準進行調整。

三、提高住院報銷比例

參保人員住院治療時，對超過起付標準以上的醫療費用按照三級、二級、一級及以下醫療機構，醫療費用支付比例由原來的50%、60%、70%調整為55%、65%、75%。

四、增加慢性病報銷病種，提高門診特大病種報銷比例

新增慢性病報銷病種9種，具體為:III期及以上高血壓、I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）、心臟病并發心功能不全、失代償期肝硬化、肺心病、系統性紅斑狼瘡、帕金森病、再生障礙性貧血、精神分裂癥。所列慢性病門診醫療費用起付線為500元，超出部分按50%報銷，全年累計報銷限額為2500元。

提高惡性腫瘤、器官移植后抗排異和長期進行血液透析3種門診特大病種報銷比例，其診治費超過500元以上部分，醫療保險基金由原來的按50%支付調整為按60%支付。

五、提高學生意外傷害支付標準

全日制在校學生發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療費用，由原來的超過100元以上部分，醫療保險基金按50%支付調整為超過50元以上部分，醫療保險基金按60%支付，每人每次最高支付限額為3000元。

全日制在校學生發生無責任人的意外傷害直接導致死亡的（未發生醫療費用），由醫療保險基金一次性補助10000元。

幼兒園兒童比照以上標準執行。

六、提高城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額

城鎮居民基本醫療保險資金最高支付限額：全日制在校學生和18周歲以下非在校居民由原來的每人每年5萬元調整為每人每年10萬元；“三無”人員、重度殘疾人員由原來的每人每年3.5萬元調整為每人每年6萬元；其他城鎮居民由原來的每人每年3萬元調整為每人每年5萬元。

七、建立城鎮居民基本醫療保險市級儲備金制度

增強城鎮居民基本醫療保險統籌基金的抗風險能力，建立城鎮居民基本醫療保險市級儲備金制度。市級儲備金由市財政代為管理，提取比例為各縣、市當年基金總量的15%，分3年到位，達到規定比例后不再提取。具體辦法另行制定。

八、建立參保繳費年限與報銷比例掛鉤的激勵機制

城鎮居民連續參加基本醫療保險，參保繳費年限每增加1年，提高其報銷比例1個百分點，但最高累計提高報銷比例不超過10個百分點。如中途中斷繳費，以前繳費年限不再重新計算。

九、建立城鎮居民醫保與職工醫保相銜接制度

勞動年齡段內的參加城鎮居民基本醫療保險人員，具備參加城鎮職工基本醫療保險能力的，可自愿轉入城鎮職工基本醫療保險，其參加城鎮居民基本醫療保險每4年的繳費年限可折算為參加城鎮職工基本醫療保險1年的繳費年限。

十、建立參保居民生育補助制度

對于符合計劃生育政策的參保的育齡婦女生育費用，順產的補助300元，剖宮產的補助500元。產后并發癥、合并癥住院治療的按城鎮居民基本醫療保險規定執行。

十一、實行住院醫療費用報銷比例不低于30%的辦法

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第三條城鎮居民基本醫療保險以市（含瑯琊區、南譙區、經濟技術開發區，下同）、縣（市）為統籌單位。

第四條勞動和社會保障部門是城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門。所屬城鎮職工醫療保險經辦機構是城鎮居民醫療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）。

第五條建立城鎮居民基本醫療保險制度應遵循以下原則：

（一）堅持屬地管理原則，籌資水平、保障標準要與經濟發展水平和各方承受能力相適應；

（二）堅持大病統籌原則，城鎮各類居民按規定參保繳費，重點保障城鎮居民大病醫療需求；

（三）堅持權利與義務相對應原則，繳納的費用以個人和家庭為主，實行醫療費用分擔；

（四）堅持統籌安排原則，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施的銜接。

第二章保險范圍和對象

第六條我市未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可參加城鎮居民基本醫療保險。在校大學生的醫療保險政策，另行規定。

具體參保對象為：

（一）全日制在校學生（不含在校大學生，下同）；

（二）18周歲以下非在校居民；

（三）其他非從業城鎮居民。

第三章資金籌集和繳費管理

第七條城鎮居民基本醫療保險資金來源：

（一）參保人員個人繳納的醫療保險費；

（二）財政補助的資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）保險基金利息收入。

第八條城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準：

（一）**市本級城鎮居民個人繳費標準為：

1.全日制學校在校學生每人每年繳費40元，其中低保期間的低保對象（以下簡稱“低保對象”）不繳費；

2.18周歲以下非在校居民每人每年繳費80元，其中低保對象不繳費；

3.重度殘疾人每人每年繳費100元。

4.其他非從業城鎮居民每人每年繳費**元，其中低保對象繳費100元，無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人、扶養人或者撫養人的人員（以下簡稱“三無”人員）不繳費；

（二）各縣（市）城鎮居民基本醫療保險個人繳費結合實際參照上述標準執行。

（三）城鎮居民基本醫療保險繳費以個人和家庭為主，有條件的用人單位對職工家屬參保個人繳費部分可以給予補助。

第九條城鎮居民基本醫療保險財政補助標準：

（一）**市本級補助標準：

1.財政補助標準為每人每年70元，其中：省財政補助30元，市財政補助30元，區財政補助10元。

2.重度殘疾人由殘聯負責審核，財政部門從殘疾人就業保障金中給予補助，每人每年補助100元，市、區兩級財政各承擔50%。

3.在校學生中的低保對象每人每年補助40元；18周歲以下非在校居民中的低保對象每人每年補助80元；其他非從業城鎮居民中的低保對象每人每年補助100元，“三無”人員每人每年補助**元。以上人員均由民政部門負責審核，市、區兩級財政各承擔50%。

（二）各縣（市）補助標準：

1.財政補助標準：省財政每人每年補助30元、縣（市）財政每人每年補助不低于10元。

2.全日制在校學生、18周歲以下非在校居民、其他非從業城鎮居民中的低保對象、“三無”人員和重度殘疾人的補助標準結合實際參照**市本級相關標準執行，由所屬民政部門和殘聯審核，同級財政補助。

（三）重度殘疾人、低保對象、“三無”人員的醫療保險證、卡等工本費，由同級財政承擔。

第十條城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準需要調整時，由市勞動和社會保障局會同有關部門提出具體方案，報市政府批準后實施。

第十一條城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納，每年6月底前一次性繳清（全日制學校在新學年開學后一個月內一次性繳清），從繳費的次月開始享受醫療保險待遇。未在規定時間內繳費的，從繳費之日起6個月后享受醫療保險待遇。

第十二條全日制在校學生，由學校統一到經辦機構辦理參保手續；其他城鎮居民由社區居委會、鄉（鎮）統一到經辦機構辦理參保手續。

第十三條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。社會保險經辦機構應按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全財務制度，加強醫療保險基金的管理和監督，保障基金安全。

第十四條城鎮居民基本醫療保險資金由學校、社區、鄉（鎮）等代辦機構使用財政統一票據代收，醫療保險經辦機構負責征收并繳入財政專戶管理。

第十五條各級財政部門根據參保人數，按每人每年2元標準安排工作經費，主要用于支付學校、社區、鄉（鎮）等代辦機構的代辦手續費和相關業務經費，并列入同級財政預算。

第四章基本醫療保險待遇及醫療服務管理

第十六條城鎮居民基本醫療保險按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則，確定起付標準、支付比例、最高支付限額。

第十七條城鎮居民基本醫療保險不建立個人賬戶，主要支付符合規定的住院和門診特大病醫療費用，其他門診費用由個人自理。

第十八條參保人員住院治療時，應先自付一定數額起付標準費用。起付標準為：三級醫療機構500元，二級醫療機構400元，一級及以下醫療機構300元。

第十九條參保人員住院治療時，對超過起付標準以上的醫療費用按照三級、二級、一級及以下的醫療機構，醫療費用分別按50%、60%、70%的比例支付，低于起付標準的醫療費用由個人自付。

第二十條轉往我市以外醫療機構住院治療的，醫療費用支付比例按第十九條標準降低10%。

第二十一條參保人員患惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療和需要長期進行血液透析的門診特大病種，診治費超過500元以上部分，醫療保險資金按50%支付；500元以下的醫療費用由個人自付。

第二十二條全日制在校學生發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療費用，超過100元以上部分，醫療保險資金按50%支付，每人每次最高支付限額為3000元。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險資金最高支付限額：全日制在校學生和18周歲以下非在校居民每人每年5萬元；“三無”人員、重度殘疾人每人每年3.5萬元；其他城鎮居民每人每年3萬元。

第二十四條參保人員因交通事故、醫療事故、吸毒、斗毆、違法犯罪、自殘等原因造成傷害所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第二十五條城鎮居民住院和門診特大病診治費用，在享受基本醫療保險待遇時參照城鎮職工基本醫療保險的用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等規定執行。

第二十六條城鎮居民基本醫療保險實行首診定點和雙向轉診制度。城鎮居民參保時應就近選擇一家一級及以下的定點醫療機構作為首診定點醫療機構;參保人員所在的社區，未建立社區醫療機構的，也可就近選擇一家定點醫療機構作為首診定點醫療機構，如需轉診的由首診定點醫療機構逐級轉診。

第二十七條城鎮居民基本醫療保險的異地急診、轉診轉院和定點醫療機構的醫療服務管理、考核等，參照城鎮職工基本醫療保險的規定執行。

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3、住院費用的報銷按照醫院的等級一、二、三級來劃分，鄉鎮醫院和未評定等級的醫療服務中心按照一級醫療機構的標準執行。

4、按照醫院等級（一、二、三級）的不同，住院起付標準劃分為：一級100元，二級200元，三級（含非定點醫療機構）400元。

5、提高住院補助的報銷比例：一級醫療機構報銷75％；二級醫療機構報銷65％；三級醫療機構報銷55％；非定點醫療機構報銷35％；將最高住院支付限額增加到成年人2.5萬元，未成年人3.5萬元。

6、將符合國家計劃生育政策的參保女居民的一次性分娩費用及產后并發癥納入住院醫療補助范圍，并設立最高支付限額，具體標準為：順產500元，剖腹產800元。

7、取消特殊病種的起付線，提高門診特殊病種的支付比例，取消不同級別醫院的不同支付比例，設立統一的特殊病種支付比例，具體標準為50%。

8、根據不同的病種設立不同的支付限額，單病種最高支付限額為800元，多個病種最高支付限額為2000元。

特殊病種參照《*市城鎮職工基本醫療保險特殊病》規定執行。特殊病種為：惡性腫瘤，腦梗塞、腦血栓、腦溢血，各種心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上，高血壓Ⅱ期，糖尿病Ⅱ型，老年性喘息性支氣管炎，慢性病毒性肝炎，肺結核，精神病，血友病，帕金森氏病重癥，腎病綜合癥。

9、將血透、腹透、尿毒癥和移植術后抗排斥藥治療等病種列入門診特殊病種范圍。

10、參保居民門診可以自由選擇本區、縣所轄范圍內的定點社區衛生服務機構就診。

11、將《*市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》中第二十二條“實行社區站—區級（中心）--市級—省級—省外的逐級轉診制┄┄”調整為：實行社區站—一、二、三級醫院轉診制，對本市因條件所限無法診斷或治療的，須經醫保經辦機構審批后才能轉往省外上級醫療機構。

12、建立繳費激勵機制，對連續繳費的參保居民，每年增加1％的住院報銷比例；最高增加幅度不超過5％，對中斷繳費的參保居民，再次繳費后重新計算繳費年限。

13、繳納醫保費用年限全市統一按照自然年度計算。

14、20*年度新參保或續保的居民，須足額繳納全年的參保費用，并設立3個月的等待期，等待期內不享受醫保待遇。

2009年以前應參保而未參保的居民，在2009年以后參保的，需補繳參保費用，補繳時間從20*年1月起算，補繳費用財政不再給予補助，享受待遇等待期為6個月。

15、逐步探索定點社區衛生醫療機構藥品統一配送制度。

16、建立社區醫療服務機構的醫療費用預撥制，可按照社區衛生服務機構上報醫療費用的50％預撥上月的醫療費用，并在當月審核后再按實際可撥的費用補足。

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第三條居民醫保應堅持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應；重點保障城鎮居民大病醫療需求；以家庭(個人)繳費為主、政府補助為輔，對困難群體重點補助；政府組織，政策引導，參保自愿，逐步推進；以收定支，收支平衡，略有結余；統籌協調，各類醫療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條本辦法適用于我市行政區域內，不在城鎮職工基本醫療保險制-度覆蓋范圍內的城鎮非從業居民。居民醫保實行統一政策，縣(市)區統籌，屬地管理。銀州區、*經濟開發區、凡河新城區戶籍的城鎮居民實行市統籌。

第五條勞動和社會保障行政部門是居民醫保工作的主管部門，負責有關政策的制定、組織、實施和協調工作。醫療保險經辦機構具體負責業務經辦和日常管理等工作；財政部門負責政府補助資金籌集以及預算安排各項管理經辦經費，建立基金財政專戶，對基金使用情況進行監督管理；衛生部門負責醫療服務監管，規范醫療服務行為；民政部門負責低保對象身份認定及協助組織參保工作；教育部門負責組織各類學校學生參加醫療保險；殘聯負責重度殘疾人身份認定及協助組織參保工作；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據。

第六條居民醫保醫療服務實行定點管理。醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構協議監督管理，確?；鸷侠硎褂?。

第二章參保范圍及申報程序

第七條凡我市行政區域內具有非農業戶口的下列人員，均可依據本辦法參加居民醫保：

(一)全日制大中專學校、技工學校、職業高中、普通高中、初中、小學在校學生；

(二)學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮居民；

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業城鎮居民；

(四)非城鎮職工基本醫療保險范圍內的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條在異地享有養老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條居民以社區為參保單位，由社區統一到醫療保險經辦機構辦理參保；學生以學校為單位，統一組織申報、辦理參保。新認定的低保對象、重度殘疾人，自認定的當月在社區或學校辦理參保身份變更手續。

經醫療保險經辦機構復核后，由所在統籌地區醫療保險經辦機構發給《醫療保險卡》，參保人持《醫療保險卡》到統籌地區指定銀行所屬儲蓄所核定繳費。

第十條居民參加醫療保險應提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關證件，到戶籍所在社區辦理申報手續。

第十一條居民在參加醫保同時，必須參加城鎮居民大額補充醫療保險。大額補充醫療保險由醫療保險經辦機構委托商業保險公司承辦。個人繳費標準為：學生繳費20元；其他人員繳費40元。

第三章基金籌集

第十二條居民醫保以個人繳費為主，政府適當補助。其繳費和補助標準為：

(一)學齡前兒童、在校學生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費標準80元，個人繳納40元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業居民每人每年繳費標準280元，個人繳納240元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費標準280元，個人繳納180元，政府補助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補助200元。

第十三條有條件的用人單位對其職工供養的直系親屬可給予補助。

第十四條城鎮居民醫保費實行年度預收制，由醫療保險經辦機構負責征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮居民繳納下一年度醫療保險費的繳費期。

第十五條居民參保后符合規定轉為職工醫保或政府其他醫療保障方式的，不再享受居民醫保待遇，其繳納費用不予退還。

第十六條居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫療保險關系自行終止，所繳費用不予退還。

第十七條居民醫保繳費標準和政府補助標準，根據我市經濟發展和社會保險水平及基金收支情況適時調整，由勞動和社會保障部門、財政部門提出方案報市政府批準后執行。

第四章基本醫療保險待遇

第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執行國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫療服務設施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項目，所發生醫療費用，從統籌基金中按規定的比例支付。

第十九條居民住院和特殊疾病門診醫療費用，起付標準以下的由個人負擔，起付標準以上最高支付限額以下的，由醫?；鸷途用駛€人按比例支付。參保居民首次住院起付標準為：一級醫院(含社區衛生服務中心)100元，二級醫院300元，三級醫院500元。年度內第二次及以后住院統籌基金起付標準下降20％。

年度內統籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十條居民年度內符合規定的住，院醫療費用，統籌基金支付比例標準為：社區衛生服務中心60％，一級醫院55％，二級醫院50％，三級醫院45％。

重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經濟來源、無法定贍養人住院發生的醫療費用，統籌基金支付80％，其個人負擔部分的醫療費，通過社會醫療救助解決。

第二十一條居民患下列疾病門診醫療費用，納入醫保統籌基金支付范圍，統籌基金支付55％。年度內多次治療者，每年度只需交一次起付標準。

(--)各種惡性腫瘤放、化療；

(二)尿毒癥透析治療；

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條居民因病確需轉外住院治療者，須經當地最高等級醫院批準，報醫療保險經辦機構備案。統籌基金起付標準：省會城市為800元；轉往京、津、滬為1500元。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付45％。

第二十三條居民參保連續繳費滿3年以上、5年以內(含5年)的，統籌基金支付增加2％；連續繳費滿6年以上(含6年)的，統籌基金支付增加5％。

第二十四條居民發生醫保最高支付限額以上的醫療費用，通過大額補充醫療保險解決。大額補充醫療保險最高支付限額為7萬元。

第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內確診為傳染病需轉入?？漆t院的可視為一次住院，統籌基金起付標準按醫院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。

第二十六條居民醫保待遇起始時間：在校學生自參保繳費的當年9月1日至次年8月31日；其他城鎮居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。

居民醫保，在2008年10月31日前參保繳費的，次月起享受醫保待遇；在2008年10月31日之后一年內參保繳費的，設立醫保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費的，設立醫保待遇等待期為6個月。

第二十七條居民中斷繳費的，停止享受醫保待遇，中斷繳費期間所發生的醫療費用統籌基金不予支付，再次繳費的將按重新參保享受醫保待遇，并設立醫保待遇等待期6個月。

第二十八條居民有下列情形之一的，醫療保險統籌基金不

(一)在非定點醫療機構治療的；

(二)探親度假、旅游非突發性疾??；

(三)在國外或港、澳、臺地區治療的；

(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；

(六)交通事故、意外傷害、醫療事故等由其他方承擔醫療費用賠償責任的；

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進行治療的；

(八)國家和省、市城鎮居民基本醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

第五章醫療費用結算

第二十九條居民住院醫療費符合統籌基金支付范圍的，由定點醫療機構通過醫療保險業務應用軟件計算機網絡系統實時上傳到醫療保險經辦機構。居民出院結算醫療費用時，統籌基金起付標準以下和個人自付部分的醫療費用，由個人以現金方式與定點醫療機構結清。應由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構審核后，由財政專戶撥付。

第三十條居民轉外住院治療期間，其醫療費用先由本人墊付，待治療后憑轉外手續，持有效證件及相關醫學資料與醫療保險經辦機構結算住院醫療費用。

第三十一條居民在住院治療時，經定點醫療機構確認治療終結成立，仍不出院的，自住院治療終結之日起，統籌基金不予支付所發生的一切費用。

第三十二條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費用時，先撥付統籌基金范圍的90％，其余lO％留作醫療服務質量保證金。保證金根據年終考核結果在次年3月31日前結算。

第六章醫療服務管理

第三十三條居民醫保醫療服務實行定點醫療機構管理，在定點醫療機構就醫時，須持《*市城鎮居民基本醫療保險證》和《城鎮居民醫療保險IC卡》，否則不享受醫保待遇。

第三十四條城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構同時作為居民醫保定點醫療機構。

第三十五條定點醫療機構在接診時，應認真查驗參保人員的有效證件，發現有仿造、冒用或者涂改的，應予以扣留，并及時報醫療保險經辦機構處理。

第三十六條醫療保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂居民醫保醫療服務協議，明確各自的職責、權利和義務，加強對居民醫保醫療服務質量的考核監督管理。

第三十七條居民醫保定點醫療機構要堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費"的原則，建立健全內部管理制度。

第七章醫療保險基金管理

第三十八條居民醫?；鸬膩碓矗?/p>

(一)家庭(個人)繳納的基本醫療保險費；

(二)各級政府投入的居民醫保補助資金；

(三)醫?；鸬睦⒑驮鲋凳杖?。

第三十九條居民醫保基金納入社會保險基金財政專戶管理，實行獨立核算、專款專用，不得擠占挪用。醫療保險經辦機構要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務會計制度和內部審計制度，并接受財政、審計部門的監督。

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二、個人繳納

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目前，我省省屬本科院校實行由省財政廳根據在校生人數（前些年按1998年在校生人數，近兩年按實際在校生人數）按60元/人•年的標準實行醫療費補助的政策，而?？聘呗氃盒?、民辦院校及中等職業技術學校的在校生未享受政府財政的醫療補助，客觀上造成普通高校和中等職業學校在校學生醫療保健工作不平衡和不公平的現象，加重了學校的辦學負擔和學生家長的經濟負擔，部分學校甚至存在學生有病看不起現象。

近年來，隨著社會醫療成本費用的上漲，加上省財政對學生的醫療費補助款一直是按1998年在校生數為基數進行補助，使得普通本科院校醫療保健費用普遍短缺，各院校的醫療費超支嚴重，特別是高職、中等職業在校學生的醫療問題仍未解決。

二、搞好我市大中專學生醫療保健工作需要注意的問題

大中專學生醫療保健工作具有以下特征：一是學生群眾中個體差異大。青年學生屬于無收入的消費群體，由于各地區經濟發展水平不平衡，家庭經濟狀況不同，學生的消費支付能力相差懸殊。二是在校學生規模龐大，學生學習、居住生活高度集中。三是青年學生年輕體健，發病多為常見病和急癥，以及極少數重大疾病，極少慢性病。

根據以上特征，我們認為，在制定基本醫療保險方案的時候應充分考慮青年學生的特點，使青年學生的基本醫療保險方案有別于社區居民。

（一）有關醫療保險方案應符合普通高校、中等職業技術學校的實際情況和青年學生的特點，繳費標準和保障水平力求全市基本一致，與公費醫療水平基本相當。

（二）繳費標準問題。我們認為繳費標準應充分考慮我市經濟發展和居民收入水平，盡可能做到標準適當，保障有效，切實減輕學生的負擔。

（三）財政經費來源問題。按照學校隸屬關系，省屬院校和民辦高校由省負責，市屬院校由市負責。

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2007年9月，遼寧省人民政府把國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點政策作為依據，在進行了大量的調查分析與研究的基礎上，沈陽市作為試點的首批區域，積極響應國家的號召省，對沈陽市醫療保險制度的目標、原則、參保人群等各個方面。目前城鎮居民基本醫療保險制度的實施已經有了8年的時間，在參保率方面，沈陽市城鎮居民的參保人數已達到80萬人，參保率達到85%。由此可以看出，沈陽市居民參加基本醫療保險的參保率還是比較不錯的。接下來沈陽市政府需要繼續擴大宣傳工作，擴大居民醫保的覆蓋面，爭取全面達到城鎮居民基本醫療保險的全覆蓋。全民加入到城鎮居民基本醫療保險體系中。

二、沈陽市城鎮居民基本醫療保險存在的問題分析

（一）宣傳力度不夠

在沈陽呢市內有一大部分居民對沈陽市醫保政策不太了解，還有一小部分的人甚至根本不知道有醫療保險這項政策，不得不說政府在前期的醫療保險宣傳上是失敗的。盡管醫療保險在沈陽市施行已有十年的時間，但在調查過程中發現有人完全不了解這項惠民政策，不得不說政府在宣傳的力度上亟待加強。這項惠民的政策能否很好的實施，關鍵在于前期的宣傳，如果政府不重視宣傳，那么沈陽市的居民尤其是那些文化程度不高的居民根本不知道這項政策的作用何在，又怎么會主動去辦理報銷的業務，所以醫療保險政策自然就成了紙上談兵，沒起到一點作用。特別是在對轉院這些較為復雜的醫療報銷情況，政策對于一些細節并沒有做出詳細說明，開始實行的時時也沒有很好的例子可以借鑒。宣傳的力度不夠，直接導致民不知政，官不懂政的情況。

（二）保障面相對較窄

醫療保險的廣覆蓋不等于現實生活中的全覆蓋，雖然從對外聲稱在制度上實現了沈陽市全覆蓋，但仍有很多人沒有納入醫保體系（實地考察過程中，許多居民由于各種各樣的原因沒有得到醫?？?，尤其是生活水平較低的區域），他們得不到基本的醫療保障。目前對于是否將靈活的就業人員、大學生及進城的農民工納入城鎮居民基本醫療保險制度還沒有明確的規定，也因此導致他們的參保率不高。除此之外，通過大量的資料查閱，我發現城鄉之間與區域之間的保障水平嚴重不均衡，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯要低于城鎮職工醫保，發展市區和小城鎮之間待遇水平落差較大。

（三）醫院的醫療服務不規范

醫療保險確實給城鎮居民帶來了很大的福利，社會上普遍流傳的“看病貴，看病難”的現象開始有了改變，但是當人們真正走進醫院的時候，卻發現自己的醫療費用居然變化不大，雖然國家的醫療保險政策的目的是減輕居民醫療負擔，但是醫療保險真正到居民手里卻是“打了折扣”。這其中很大一部分原因是醫院和醫生導致的。多家當地的醫院都拋棄了自己的服務宗旨和理念，而去追求自己的利益最大化。多數醫院的藥品價格高出市場藥品價格60%左右，同時定點醫療機構的收費模式與醫療保險管理相互沖突，各個醫療機構受經濟利益的驅使采用醫療費用收入與科室、醫務人員的經濟利益相互掛鉤的模式，促使醫院的義務人員及主科大夫隨意降低入院標準，造成“小病大養”“無病住院”的現象。

三、提升城鎮居民基本醫療保險滿意度的建議

（一）加大宣傳力度

沈陽政府雖然制定一系列的醫保惠民政策，但如果不加以落實到每一個居民身上，便如一張廢紙，毫無用處。所以，政府應該加大對醫療保險的宣傳力度，讓每一個沈陽市居民都知道醫療保險的政策，并且組織相關工作人員進行專門的培訓，要求能夠熟練的掌握從辦理醫?？ǖ结t療費報銷的全流程。

建議政府可以通過；社區宣櫥窗的方式展現一些從辦理醫療保險卡到實現報銷全過程中容易出現的問題，并在周末組織“宣傳醫療保險好政策”的宣傳活動，由專門人員進行講解。建立廣播電視電臺進行某個或多個醫療保險成功報銷的案例進行宣傳，具體而詳細的對其中的過程，患者內心的感受、醫療服務的態度進行報道。并且成立專門的熱線咨詢電話，若居民有何不懂之處，隨時可以撥打電話進行熱線詢問。政策也可以通過宣傳傳單，這是一種有效的方式并且經濟實惠的達到宣傳的效果。具有一定的公信力，不會像商業宣傳那樣引不起居民的興趣。除此之外，宣傳單上宣傳的是與自己切實相關的醫療內容就更容易引起居民重視。最后政府相關機構成立專門的服務熱線，施行24小時開通，配有專門人員看護，一旦有人撥打熱線進行咨詢，熱心的解決相關醫療保險問題。

（二）擴大城鎮居民基本醫療保險覆蓋面

首先應該全面解決無醫保問題，將關閉破產國有企業退休人員或鄉鎮低收入低文化的農民全部納入醫保的基礎上，并且爭取統籌解決其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。其次進一步推進大學生參保。大學生作為落實群體，尚無任何盈利能力，所以，必須將其納入醫療保障的體系。加大推進靈活就業人員尤其是農民工等參保力度，由于農民工從事的工作一般風險比較大，所以，其相關醫療費用也會較高，然而農民工的盈利能力不強，基本靠勞動力賺錢，更需要得到國家醫療政策的保障，要落實選擇參保政策，提高參保率。

最后新農合參合率繼續保持較高水平。同時，按照全民醫保的目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，減少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。盡快實現人人可醫保，人人能報銷的醫療體系，才能使更多的人對醫療保險滿意。

（三）杜絕醫院不正當盈利

加深對醫療機構的改革進程。在城鎮職工醫療保險制度的改革中，主管醫療保險的部門選擇醫療機構的時候要進入競爭機制。對醫院提供服務不好的或收費程序不標準化的，可由醫保部門取消其指定的醫院資格，同時病人也可以選擇病人自己較為滿意的醫療服務機構進行看病治療。這樣不僅促使醫院加強醫院的內部管理，也是醫院自身有了自危意識，從而改善醫療機構的不規范行為，也為病人提供更為優質的服務環境。

篇11

文獻標識碼：A

doi：10.19311/ki.16723198.2017.05.058

1研究背景

我國從2003年起開展新型農村合作醫療制度（簡稱為“新農合”），2007年起又在城鎮范圍內試點實施了城鎮居民基本醫療保險（簡稱為“城居?！保瑥亩谥贫阮I域內達到了全民醫保。截止2014年底，新農合參保人數7.36億，參合率98.9%，人均籌資410.89元。城鎮居民基本醫療保險的參保人數達到31，449萬人，基本達到了全民醫保。醫保費用的籌集因為涉及到單位和個人在建立社會醫療保障基金的過程中的扣費方式，以及不同的籌資方式下，政府如何給予財政支持等問題所以備受關注。

基金籌集作為醫療保險整個資金鏈的入口，在醫療保險體系中有著舉足輕重的作用，一旦醫保資金籌集的公平性得不到有效保證，那么就無法實現整個醫療保險的公平性?？死５?卡馬拉等人認為在公平的籌資體系中，每一個人對于其所負擔的疾病風險應依據個人的支付能力進行，而不是疾病的程度。因此本文主要從基本醫療保險籌資公平性的角度進行研究，城居保由于起步相對較晚，參保人群類型復雜，沒有比較科學的籌資標準，因此，本文將圍繞城鎮居民基本醫療保險的公平性進行分析。

2數據來源及研究方法

2.1指標選取與數據來源

城居醫保制度實施的效果如何，有沒有體現其公平性主要取決于它們在多大程度上減輕了居民的醫療負擔，而體現居民醫療負擔的指標主要有醫療保健支出、自付醫療保健支出與個人現金衛生支出。其中，個人現金支出不包含實物性質的支出，有些農村家庭在某些醫療方面可以自給自足，這部分應該計算卻沒有計入，因此用這個指標不能很好的研究農村居民的醫療負擔；自付醫療保健支出反映居民醫療負擔最為準確，但是它受到數據來源限制，很難同醫療補貼分拆；而醫療保健支出雖然包含自付醫療保健支出與醫療補貼，不夠精準，但數據最易取得，所以，本文將采用個人消費支出中的醫療保健支出數據對城鄉居民醫?；I資的公平性進行分析。

本文所有數據均來自《2013中國衛生統計年鑒》和《中國統計年鑒》最新數據。由于2007年城居保于城鎮居民中開始試點運行，因此，本文對于城居?；I資公平性分析采用2007年及2011至2012年這四個年度的數據進行。

2.2研究方法

籌資公平性的重要方法主要有泰爾指數法、Kakwani指數法等，其中泰爾指數是依據信息量和熵來考慮系統的差異性以及不公平性，研究各地區之間或者個人之間的籌資公平性比較合適。Kakwani指數是基尼系數減去醫療保健支出的集中指數所得到的差額，其數值可以表示為洛倫茲曲線和集中曲線之間面積的2倍，當Kakwani指數為負，即洛倫茨曲線處于集中曲線下方時，籌資是不公平的，反之，則是公平的。Kakwani指數適合于對整體水平上籌資的公平性進行評價，可以較好的反應籌資系統是否公平即具有累進性。因此，對于本文中城鎮居民基本醫療保險籌資公平性的評價，運用Kakwani指數評價法比較合適。

Kakwani指數=醫療保健支出的集中指數-基尼系數

基尼系數和醫療保健支出的集中指滌陜迓鬃惹線和集中曲線的擬合方程推導得出，用以測定洛倫茲曲線和集中曲線背離完全均等狀況的程度?；嵯禂岛图兄笖档挠嬎惴椒ㄏ嗨?。

基尼系數G=（OAL的面積-曲邊形OALC面積）/OAL的面積

3實證分析

城鎮居民基本醫療保險籌資公平性評價：

中國統計年鑒中，將城鎮居民按收入由高到低分為最低收入戶（10%），較低收入戶（10%），中等偏下戶（20%），中等收入戶（20%），中等偏上戶（20%），較高收入戶（10%）以及最高收入戶（10%）這七個等級，分別用I、II、III、IV、V、VI、VII表示，這些不同收入家庭2011、2012以及2007年的人均可支配收入和人均醫療保健支出如表1所示。

由于保健支出的集中曲線與洛倫茲曲線橫縱坐標都是相應指標的累計百分比，所以根據上表1中的數據應用excel得到下表2數據。

運用excel，分別以2007年、2011及2012年以按收入由低到高的人口累計百分比作為橫坐標，將醫療保健支出累計百分比作為縱坐標畫出對應的城鎮居民基本醫療保險籌資的集中曲線；再以相應的人均可支配收入累計百分比作為縱坐標畫出洛倫茲曲線，如圖2、圖3、圖4所示。

根據集中曲線和洛倫茲曲線得出擬合方程，求出各年城鎮居民醫療保險籌資的基尼系數、集中指數和Kakwani指數。

從上述曲線圖和表格可以看出：

第一，2007年與2011、2012年一樣，集中曲線普遍位于洛倫茲曲線上方，體現在表3中Kakwani指數始終為負值，說明城鎮居民醫?；I資公平性從2007年開始一直是累退的。

第二，每一年度最低收入人群的籌資貢獻率都是最高的，始終高于6%，2011年甚至達到7%，而最高收入人群的籌資貢獻率始終最低，位于3%-4%，說明較高收入人群承擔的籌資負擔遠低于低收入人群，最低收入人群的可支配收入中將更多的錢用于支付醫療費用，相應的購買生活必需品的消費性支出明顯減少。

第三，2007年集中曲線與洛倫茲曲線之間的面積明顯小于2011和2012年，說明雖然實行了城鎮居民醫療保險，達到了“量”的覆蓋，但沒有真正體現公平，反而比未實行前更加的不公平。這一現象也可以從這些年的Kakwani指數中看出，2007年城鎮居民基本醫療保險剛實施時，Kakwani指數為-0.07785，而2011和2012年的Kakwani指數絕對值都大于2007年，且絕對值呈遞增趨勢，即城居?；I資越來越不公平。

4結論與政策建議

通過對上述數據和圖表的分析，可以得出以下幾

個結論：第一，隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，城鎮居民消費支出中用于醫療保健的費用也在逐年增加。

第二，公平的籌資體系要求低收入層次的人群負擔較低籌資比例，高收入層次人群負擔較高籌資比例，城鎮居民醫療保險的實施并沒有改變籌資過程中的不公平現象，從2007年到2012年，低收入人群的籌資貢獻率始終遙遙領先，醫療保健支出占其可支配收入的比重過大，籌資具有累退性。

因此，本文提出以下幾點建議：第一，提高制度的強制性，明確居民的繳費責任。我國城鎮居民基本醫療保險可以逐漸增加強制性，比如可以規定城鄉居民基本醫療保險和最低生活保障掛鉤、通過法律形式明確規定等，讓居民充分明確并履行自己的繳費責任。第二，開通多元化，多層次的籌資渠道。根據一定比例來提高政府的投入水平，且相應的降低居民的自付比例是提高醫?；I資公平性的重要途徑，盡可能將社會籌資方式納入醫保籌資體系中，比如實行征收不良行為稅（如煙草稅）等來實現籌資的多元化。第三，需要評定公平科學的籌資標準。

參考文獻

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中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A

江蘇經濟社會發展區域性明顯，習慣上被劃分為蘇南、蘇中和蘇北三大區域。為了全面地了解江蘇城鎮居民醫保制度籌資安排與運行情況，本研究以蘇南的鎮江和蘇州、蘇中的揚州、蘇北的鹽城和淮安，共五個省轄市市區及下轄縣（市、區）為重點研究對象，采用政策分析、地區對比和統計描述等方法，對江蘇城鎮居民醫療保險制度籌資情況進行分析。

一、江蘇城鎮居民基本醫療保險制度籌資現狀

1、參保對象和人群分割。江蘇城鎮居民醫保主要以縣城以上城鎮非職工居民，包括老年居民、少年兒童和處于勞動年齡階段非正規就業人員、失業人員為參保對象。在此基礎上，各地又因地制宜地將其他人群納入居民醫保參保范圍，如蘇州、鎮江將參保對象擴展到轄區內所有城鄉居民及大中專院校學生；揚州儀征允許農民自愿參加；蘇州太倉、鎮江市區等將持有一定年限暫住證的外來務農人員納入居民醫保范圍；揚州高郵允許居住在市區一年以上、有固定住處的居民參加；鎮江市區、淮安市允許困難企業職工、農民工、雇工參加。這些做法提供了整合城鄉之間、區域之間醫保制度的范例，對提升醫保整體覆蓋率也是有益的。

將人群按經濟狀況劃分，規定低保、困難職工家屬和重殘等人群與普通城鎮居民相比享受更高的繳費補助成為各地普遍做法。年齡是人群劃分的重要緯度，但江蘇各地在是否為不同年齡段人群制定差異化醫保制度方面還未達成統一，蘇州下轄各市（常熟除外）、鎮江揚中和淮安沒有分開，他們的制度淵源有所不同，有的是新農合制度轉型的痕跡使然，有的是制度設計使然。目前看來，將城鎮參保居民按年齡緯度細分人群、至少將成年居民和少年兒童分開的做法越來越被認可，這種人群劃分方式考慮到人生不同階段對醫療服務利用需求和醫療服務支付能力的影響，有望取代戶籍制度成為決定人群醫療保障類型的新標準。

2、籌資標準與增長機制。城鎮居民醫?；I資標準由各地根據當地經濟社會發展水平和各方面承受能力確定。表1列出了5市市區、下轄各縣（市、區）2007年下半年或2008年上半年運行的籌資標準。可以看出，江蘇省各地城鎮居民醫?；I資標準差異很大，從最高的550元到最低的150元，相差400元之多，前者是后者的3.7倍，基本呈蘇南高于蘇中、蘇中高于蘇北，城市市區高于下轄各縣（市、區）的總體特點，這種籌資分布與江蘇經濟發展水平分布相一致。（表1）

各地均規定了今后根據當地經濟發展調整提升籌資水平，特別是鎮江丹陽和淮安洪澤縣，前者明確籌資標準與社會平均工資水平70%為基數掛鉤，后者明確籌資水平為城鎮居民人均可支配收入2%。實踐表明，啟動較早地區籌資標準調整機制已經發揮作用，如蘇州市區從2006年350元到2008年550元，鎮江市區從2004年65元到2008年250元，淮安從2006年150元到2008年的200元。城鎮居民醫保的籌資增長機制已初步形成。

3、籌資渠道與財政分擔。城鎮居民醫保籌資渠道主要是個人繳費和各級財政補貼。2007年11月底資料表明，城鎮居民醫療保險基金籌資4.8億元中由省、市、區縣財政繳納的保費占59%，可以說各級財政承擔了大部分城鎮居民醫保籌資責任。研究表明，各類參保居民享受的財政資助水平和相對比例是不同的，基本上是救助對象大于老年居民、老年居民大于一般居民。各地財政的資助力度差異明顯，以救助對象為例，財政資助額度從120～550元不等，比例從67%～100%不等，顯然與各地方的財政實力有關。各地對不同參保人群的財政資助標準詳見表1。

另外，除財政資助和個人繳費兩個主要渠道外，還有其他籌資渠道，如蘇州學生醫?；鹩幸徊糠钟沙擎偮毠めt?；饎潛芏鴣恚惶K州下轄各市居民醫保還保留著新農合村集體經濟資助條款；淮安市規定困難企業職工、農民工等參加城鎮居民醫保，原財政補貼部分由單位繳納；揚州市區居民醫保接受社會捐助；蘇州、淮安等地規定用人單位應全部或部分對其職工供養家屬個人繳費進行補貼；鹽城射陽縣殘聯為未納入低保的殘疾人進行補貼，等等。

4、居民籌資與運行績效。城鎮居民醫保具體籌資方式與參保對象有很大關系，各地普遍通過教育系統組織上學、入托少年兒童繳費，其他人群包括0～18歲非就學少兒、在外地讀書本地小孩、非正規就業、失業人口、老年居民等在規定時限內在各社區集中辦理或到勞動社會保障服務網點辦理，實行城鄉一體醫保的蘇州農村居民籌資還保留原新農合籌資特點。另外，為方便居民參保，部分地區（如鹽城）增加了商業銀行網點繳費形式。

江蘇省各級政府對城鎮居民醫保制度建設非常重視，省政府2007年將該項工作納入民生“十件實事”之一，多次召開城鎮居民醫保參保工作推進會，并建立通報制度，各地普遍開展形式多樣的政策宣傳與咨詢活動，部分地方還將城鎮居民參保率納入社區和鎮政府工作考核目標，這些措施極大地促進各地城鎮居民醫保制度的快速推進。據悉，截至2007年底，全省城鎮居民參加基本醫療保險和新農合人數達到1，088萬人，覆蓋率為88%，13個省轄市城鎮居民覆蓋率均超過80%，實現了省政府提出的“兩個確?！蹦繕耍ù_保全省各地在10月1日前全面啟動實施城鎮居民醫保，確保年內城鎮居民參保率達到80%以上）。

二、江蘇城鎮居民基本醫療保險制度籌資存在的問題與挑戰

1、二元醫保體制對籌資的束縛。城鄉二元醫保管理體制依然是江蘇各地醫保管理的主導模式，該模式對城鎮居民醫?；I資束縛表現在：縣域居民醫保參保對象局限于縣城內非職業人群，覆蓋面窄；城鄉經濟一體化進程加快，城鄉邊界模糊使城鄉身份識別發生困難，極易引發新農合和城鎮居民醫保管理部門矛盾，籌資交易成本高；城鄉身份變更加大籌資管理成本；新農合籌資政治壓力大，亦城亦鄉地區基層干部容易忽略城鎮居民醫?；I資，可以想像，如果兩種制度政治壓力都大的話，基層干部將左右為難。這種既不公平又不合理的醫保管理體制亟待變革。

2、自愿原則條件下的逆向選擇。逆向選擇主要存在于成年居民，少年兒童群體不明顯，原因在于：①在0～18周歲的少年兒童（包括大于18歲的高校學生）多處于上學、入托階段，組織性極好；②獨生子女條件家長對其健康問題極為重視；③少兒醫保制度具有參保費用低但待遇較高特點；④經濟困難家庭子女參保費用可通過財政途徑解決。在自愿參保條件下，城鎮居民參保的逆向選擇主要表現在那些處于勞動年齡階段人群因身體較好傾向于不參保，而容易生病的老年人蜂擁而來，這必將加大本來就捉襟見肘的居民醫?；鸬陌踩L險。

3、富裕居民的醫保需求與籌資。各地城鎮居民醫保普遍實行單一水平的定額籌資制度。眾所周知，城鎮居民，特別是城市居民比農村居民的貧富分化程度要高，單一水平基金籌集方式過于粗糙，在強調低水平起步前提下，容易忽略經濟狀況良好的城鎮居民對高水平醫療保障的需求。一刀切的籌資制度也有悖衛生籌資的垂直公平，衛生籌資的垂直公平強調按支付能力累進的分擔衛生費用，雖然各地普遍采取資助經濟困難群體參保的做法，但富裕的城鎮居民并沒有承擔更多的籌資責任。過分懸殊的醫療消費能力進一步會降低了衛生服務利用公平，于窮人不利。

4、基金收支平衡和控費難度大。城鎮居民醫保參保對象多是經濟和社會弱勢人員，他們對醫療服務需求較高，但交費能力普遍不高，醫保基金收支平衡壓力較大。便捷的市內交通、對基層醫療機構服務質量和業務素質的不信任、對高質量醫療服務的不合理預期也會對城鎮居民醫?；甬a生沖擊。出于強制推進可能會引起居民反感，妨礙居民參保，部分地區并沒有實施社區首診制和雙向轉診制度，增加費用控制難度；私營醫療機構盈利導向明顯，傳統監管手段難于奏效，江蘇省醫療機構改制較多，城鎮居民醫保管理部門面臨加強監管、改進管理手段難題。

5、運行時間短，經驗有待積累。城鎮居民醫保制度啟動時間還很短，以江蘇為例，除鹽城、鎮江、泰州、鹽城、淮安五市市區開展時間較早外，大多數地方特別是大多數縣級統籌區域啟動時間還不到一年，由于時間短，一方面是城鎮居民對城鎮居民醫保的重視和了解還不夠；另一方面該制度的行政管理和業務管理經驗積累還不充分，不管是制度設計還是運行管理、工作規章都有改進空間。相信隨著運行時間的延長，城鎮居民醫保制度的籌資機制將逐步規范、更加成熟。

三、城鎮居民基本醫療保險制度籌資績效改進、壓力緩解的政策建議

1、強化政府重視，納入目標管理。政府重視是醫保制度健康發展的關鍵，政府在制度供給、財政支持、促進部門協作和健全監管機制等方面既有責任又有優勢。目前看來，江蘇各級政府對城鎮居民醫保制度建設是非常重視的，并在該制度的快速推進過程中發揮了積極作用。鑒于該制度啟動時間不長，制度設計和運行管理還有很多制度性、體制性問題有待解決，應繼續強化政府重視的積極作用。城鎮居民醫保制度建設事關民生，事關“兩個率先”和和諧社會建設，應強化各級政府對該項工作的重視，將其納入各級政府目標考核內容，形成有效激勵機制。

2、推進區域內醫保制度銜接整合。整合新農合和城鎮居民醫保為一種醫保制度，構建城鄉一體的基本醫療保障制度有助改進衛生公平、提升管理效率，與醫保基金安全也有裨益，是醫保制度建設的發展趨勢。目前，省內蘇州、鎮江、泰州興化、揚州儀征，省外珠海、深圳、杭州、重慶等地均已完成或正在進行城鄉一體的醫療保障制度建設。調研顯示，鹽城、淮安等地區對此也充滿熱情?？梢灶A見，有蘇州等地的先導示范，江蘇會有更多地方加入到城鄉醫保制度整合并軌行列。整合區域內不同層次間醫保制度也是必要的，部分地區已經在此方面有所動作，如鎮江允許一般居民參加統賬結合型醫療保障制度，無錫為城鎮居民設置兩種保障水平允許居民選擇加入，蘇州、鎮江、鹽城注重城鎮居民醫保制度與醫療救助制度整合，這些做法值得借鑒。

3、優化補償方案，完善醫保服務。鑒于城鎮居民醫保制度的參保對象多是經濟上的弱勢人員，特別是貧困老人、特困職工家屬、失業人員、重殘人員等，他們或無固定收入，或收入水平低、不穩定，加之啟動時間不長、財政參保資助額度，目前階段還不宜通過強制參保方式解決逆向選擇問題。應借鑒新型農村合作醫療在此方面的成功經驗，以制度吸引促進參保率提升，故此應圍繞優化補償方案、改進醫保服務和加強宣傳效果上下功夫，具體措施包括：將普通門診費用納入統籌范圍、逐步提高保障水平、加強社區平臺建設、經辦服務下移等。

篇13

1建立城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的意義

城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的確立，對于我國基本醫療保障系統的完善與發展具有重要的作用。主要體現在一下幾個方面：

1.1加快城鎮職工城鎮居民基本醫療保險體系的制度建立完善 我國目前對于城鎮職工基本醫療保險采用的補償模式大部分為"板塊式"[1]，所謂的版塊式是指，統籌的基金只能夠對住院治療的費用和部分特殊門診作為補償，但是普通的門診費用則沒有補償。城鎮職工城鎮居民只有通過個人的賬戶或者使用于現金作為支付。城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的建立是一項惠民利民的福利制度，城鎮職工城鎮居民的基本醫療保險統籌制度的確立能夠確保城鎮居民無論是進行門診還是入院治療都能夠獲得一定的補助。

1.2促進個人賬戶制度的變革 我國目前對于弱化直至取代個人賬戶的趨勢形成了共同的認識，但是在個人賬戶制度改革的過程中，我們必須要保證每一個參與人自身的利益不受損害，并且能夠得到最大的保護。城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的逐步推行，不僅能夠弱化個人賬戶的參與和補充，還能夠取代個人賬戶，確保個人賬戶制度變革過程的穩定與安全。

1.3保證醫療保障制度的創新性 我國已經在部分城市率先實現了城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度，并且在一些城市還推行了具有地方特色的制度。各個地區根據自身的經濟政治發展狀況的不同制定出符合當地發展的特色的地方醫療保險制度，這樣的做法不僅能夠完善我國城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度，還能夠保證醫療保證制度的創新性。

2城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的簡要分析

2.1制度設計的原則 第一方面的原則在于，要確保城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的基本點和重點相結合，既城鎮職工城鎮居民基本醫療保險的基本點和門診統籌這一重點之間的聯系要和諧，要時刻明確門診統籌制度中發展的重點和基本點，重點是保障住院和門診大病上，基本點是全員覆蓋，公平高效，醫療保障，多元體制。并且能夠把重點對象廣泛的納入到門診統籌制度的保護范圍之內，切實的為廣大病患提供醫療保障。

第二方面在于要把門診統籌制度與基層衛生服務相結合的發展，從根本上解決"看病難、看病貴"的問題。門診統籌的制度不僅要能夠保證參與者減輕就醫負擔，還要能夠使廣大病患積極主動的參與治療工作，為此，開展門診統籌的制度的同時，更要注重發展相關的配套的基層衛生服務制度，不斷完善"社區門診"、"雙向轉診"的便民醫療保障制度。

2.2制度方案的具體設計

2.2.1覆蓋范圍 對于城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的覆蓋范圍要能夠涵蓋大部分在職和退休職工，并且能夠將大中專門診統籌與普通居民門診統籌合并管理。

2.2.2籌資方式 籌資方式具體是從四個方面進行的統籌，①確立個人賬戶的門診統籌基金；②單位劃分個人賬戶統籌資金[2]；③建立門診統籌基金；最后是建立基本醫療保險門診統籌基金。

2.2.3支付政策 在城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度中最為關鍵的就是支付問題。每一個參保人都有權利知道支付的范圍、支付的比例和制度的額度。

2.2.4結算辦法 城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度中的結算方法必須要按照總額的預付或者是按照人頭比來進行結算。這樣做的目的在于控制基本醫療的門診費用。

2.2.5就醫管理 城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度要鼓勵參保人積極就醫，對于各個級別的醫療機構采取不同的方式進行補償。

3城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌實踐的重點方面

3.1風險防范方面 ①道德風險：對于門診統籌制度這樣大幅度利民的措施來說，可能會導致部分道德水平過低的人濫用保障權利、大肆揮霍社會福利。同時，部分不法的醫療機構也可能會對于權利進行濫用，擅自加大處方的使用權、制造大幅度的多余檢查來進行利益的牟取[3]。②利益分配：盡管門診統籌制度存在著相當大的優勢，但是現行的收費標準還存著很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以對于利益之間的分配一定要保證公平，保障每個參保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社區首診制度、雙向轉診制度：根據我國目前在基層的公共衛生服務制度中，主要的問題在于患者往往選擇級別較高的醫療機構進行就醫，這樣導致低級別的醫療機構利用率低；在低級別醫療機構轉診到高級別醫療機構時經常出現滯留的現象。這些問題都加重了配套制度不完善的問題。②完善醫療機構的信息網絡建設：對于我國城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度管理要實現信息化、網絡化。要以先進的科技為依托，大力發展信息化的管理制度。

3.3完善基本藥品、診療目錄 對于城鎮居民城鎮職工的基本醫療保險門診統籌制度的發展，一定要建立健全基本藥品、基本診療目錄體系，制定出符合當地發展的醫療機構進行統一的管理，同時要保證目錄的完整、實用。

4結論

城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的發展既符合我國逐步發展的醫療改革體系，又符合廣大人們群眾追求健康幸福生活的美好訴求。在推進城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的發展過程中，我們要時刻謹記發展門診統籌制度的意義，發展門診統籌制度的總體設計思路和具體實施細節，還要明確城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度發展的風險防范意識和配套制度的不斷完善。

參考文獻：