引論：我們?yōu)槟砹?3篇大病保險(xiǎn)論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
樂山市大病保險(xiǎn)的基金由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接撥付，這便于對(duì)保費(fèi)進(jìn)行合理、科學(xué)的測(cè)算，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金的長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行，同時(shí)滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標(biāo)，樂山市大病保險(xiǎn)確定凈賠付率為95％，實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50％的比例返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率高于100％時(shí)，在100％～110％之間的虧損額由醫(yī)保基金分擔(dān)50％，110％以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān)。2013年度樂山市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)272．24萬(wàn)人，合計(jì)應(yīng)收保費(fèi)5445萬(wàn)元，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入的5．8％。2013年度，發(fā)生醫(yī)療住院人數(shù)為28．98萬(wàn)人，進(jìn)入大病賠付范圍的有7995人，大病發(fā)生率占參保總?cè)藬?shù)的0．29％，占住院總?cè)藬?shù)的2．75％。2013年度，樂山市大病保險(xiǎn)凈利潤(rùn)132．66萬(wàn)元。
（三）大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制情況
大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制是比較核心的一個(gè)環(huán)節(jié)，其風(fēng)險(xiǎn)主要包括產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，其中產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)受大病賠款、參保人數(shù)和成本參數(shù)的影響。由于大病保險(xiǎn)參保人數(shù)以及成本參數(shù)的變化不大，只要保險(xiǎn)公司掌握了大病的賠付數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的控制就不是難題。同樣，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)能通過專業(yè)化的制度設(shè)計(jì)化解，控制起來(lái)也不棘手。因此，最大的風(fēng)險(xiǎn)莫過于醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，此風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于兩方面：一方面，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有較強(qiáng)的專業(yè)性；另一方面，由于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的分散性，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的監(jiān)督、溝通平臺(tái)。這種機(jī)制和平臺(tái)的缺乏導(dǎo)致大病保險(xiǎn)運(yùn)行過程中存在較大的醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，樂山市大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司和該市醫(yī)保局經(jīng)過溝通協(xié)調(diào)，組建聯(lián)合辦公部，由其審核巡查定點(diǎn)醫(yī)院、核實(shí)身份并負(fù)責(zé)資料收集，對(duì)參保人的大病賠付進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。例如，在三家定點(diǎn)三甲醫(yī)院派駐巡查員，借助醫(yī)保系統(tǒng)的“住院登記管理”“出院結(jié)賬單管理”模塊對(duì)大病參保人的信息進(jìn)行審查，對(duì)有疑問的住院記錄，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)取查詢病例檔案。同時(shí)，保險(xiǎn)公司自身也采取一定的措施控制風(fēng)險(xiǎn)，主要針對(duì)異地案件資料的審查，并對(duì)大病保險(xiǎn)賠付金額達(dá)到萬(wàn)元以上的案件進(jìn)行手工核算，降低大病保險(xiǎn)中的醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)。
二、四川省樂山市大病保險(xiǎn)承辦經(jīng)驗(yàn)與存在的問題
樂山市大病保險(xiǎn)運(yùn)行近兩年，整體運(yùn)行情況良好，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
（一）政府與市場(chǎng)進(jìn)行充分配合早
在大病保險(xiǎn)開展試點(diǎn)之前，樂山市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就積極參與了該市社會(huì)醫(yī)療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關(guān)系，為之后大病保險(xiǎn)的開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。樂山市大病保險(xiǎn)是在該市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，它充分保留了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的高保障、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)營(yíng)的優(yōu)點(diǎn)，并進(jìn)行了進(jìn)一步的完善。樂山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要個(gè)人繳納一定的費(fèi)用，而大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金則完全來(lái)自于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，個(gè)人不需要繳納費(fèi)用。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只提供管理服務(wù)，收取管理費(fèi)用，并不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而在大病保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承保，自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。2013年11月，樂山市大病保險(xiǎn)上線，其籌資、運(yùn)作、宣傳、風(fēng)險(xiǎn)控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場(chǎng)在合作中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，減少了磨合成本，提高了服務(wù)效率。樂山市在開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的同時(shí)，該市醫(yī)保局推行以付費(fèi)總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。
（二）發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)
大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的初衷之一就是要充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)加以控制。在實(shí)踐過程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的工作人員建立審核中心和監(jiān)管中心，對(duì)參保患者開展醫(yī)院走訪及回訪，對(duì)大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和醫(yī)療巡查，切實(shí)減少了違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的支出。2013年，通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金開展專項(xiàng)檢查，查出涉及6家醫(yī)院掛床住院、虛假計(jì)費(fèi)、分解收費(fèi)等方面的違規(guī)費(fèi)用194．5萬(wàn)元，異地假發(fā)票28．8萬(wàn)元，對(duì)此全部作退還基金處理。對(duì)2家醫(yī)院暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并處罰金22．3萬(wàn)元。雖然四川省樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在參保人員中已經(jīng)得到了積極反響，引起了社會(huì)上的廣泛關(guān)注和贊譽(yù)，但從已獲得的數(shù)據(jù)資料和樂山市一些區(qū)縣的反映看，大病保險(xiǎn)仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實(shí)行城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌管理，在基本醫(yī)保的參保繳費(fèi)上分二檔（新農(nóng)合參保人員在繳費(fèi)上低于城鎮(zhèn)居民），在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷中，報(bào)銷比例一檔低于二檔10％左右。而當(dāng)參保人員發(fā)生大病后，大病保險(xiǎn)賠付不分參保繳費(fèi)檔次，統(tǒng)一起付線和報(bào)銷比例，這會(huì)造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險(xiǎn)確定合規(guī)費(fèi)用的范圍是扣除醫(yī)療費(fèi)用中的住院起付線和完全自費(fèi)，把乙類藥品、部分診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目等應(yīng)由個(gè)人先付的部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的費(fèi)用全部納入了大病保險(xiǎn)的賠付范圍，這導(dǎo)致了參保人員住院費(fèi)用的增加。三是意外傷害醫(yī)療費(fèi)用增加了大病保險(xiǎn)的支付壓力，現(xiàn)在基本醫(yī)療基金統(tǒng)籌支付中，意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷率占比較高。上述問題均給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)帶來(lái)較大的支付壓力。
三、大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展建議
大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的統(tǒng)一模式，但在各地區(qū)的具體實(shí)踐中又產(chǎn)生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的分析，對(duì)其經(jīng)驗(yàn)及問題加以總結(jié)，為大病保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展提出建議。
（一）政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)作用
合理確定雙方權(quán)利義務(wù)目前大病保險(xiǎn)承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來(lái)了一些問題。例如商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長(zhǎng)的時(shí)間收回成本。合作方頻繁變更會(huì)帶來(lái)業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理模式的變更，必定會(huì)增加政府部門的工作成本。委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態(tài)當(dāng)一個(gè)旁觀者。因此，政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)作用，充分考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦大病保險(xiǎn)的成本投入及經(jīng)營(yíng)技術(shù)的限制，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，處理好大病保險(xiǎn)經(jīng)辦合約的短期性與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)延續(xù)性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區(qū)間，限定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付責(zé)任，超過虧損區(qū)間由政府兜底，超過盈利區(qū)間返還統(tǒng)籌基金，由政府進(jìn)行調(diào)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收益應(yīng)與賠付率掛鉤。這樣的機(jī)制安排既能調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)與成本的積極性，又能夠保證醫(yī)保基金的使用效率。二是建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過調(diào)整下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等方式，對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。三是與保險(xiǎn)公司共同加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療行為的監(jiān)管權(quán)限是非常有限的。醫(yī)療行為監(jiān)管只能由政府主導(dǎo)牽頭，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，采取智能審核、網(wǎng)上監(jiān)管、現(xiàn)場(chǎng)巡查、病人回訪等多種途徑加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。四是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。政府給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的自和政策優(yōu)惠，一定程度上補(bǔ)償其經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的利潤(rùn)損失，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的積極性，不斷提升大病保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，這樣才能確保大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。
（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要兼顧好大病保險(xiǎn)的公益性與盈利性
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的具體承辦，這與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為市場(chǎng)主體的利潤(rùn)最大化目標(biāo)是相違背的。大病保險(xiǎn)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司的核心技術(shù)在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中受到較大的限制。例如，按費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險(xiǎn)保障范圍，那么合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例等因素都會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)的政策效果和基金平衡產(chǎn)生影響。而大病保險(xiǎn)中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例都由政府制定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能就保費(fèi)和賠付率進(jìn)行投標(biāo)。與商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重大疾病保險(xiǎn)按病種界定相比，這增加了保險(xiǎn)公司的支付壓力。其次，大病保險(xiǎn)中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區(qū)別對(duì)待”，且醫(yī)療費(fèi)用上不封頂，使得商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的核保控制與保險(xiǎn)金額控制這兩項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中無(wú)法發(fā)揮作用。這是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的問題所在。但是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更應(yīng)該看到參與政府購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)，一是體現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任，也可以促使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高自身經(jīng)營(yíng)管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來(lái)的社會(huì)資源和數(shù)據(jù)積累以及千金難買的品牌效應(yīng)也是企業(yè)一筆無(wú)形的財(cái)富。如何將無(wú)形的財(cái)富轉(zhuǎn)化為有形的經(jīng)濟(jì)利益，需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對(duì)參與政府購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)從戰(zhàn)略高度上重新謀劃布局。
篇2
實(shí)踐團(tuán)隊(duì)成員：何雨、宋東杰、孫路錦、裴慧杰、宋宇歌、秦策
指導(dǎo)教師：劉歡
一、保定市建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的背景介紹
《保定市經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒2015》數(shù)據(jù)顯示，保定市人口眾多，是河北省人口最多的設(shè)區(qū)市，共1034.9萬(wàn)人（2015年），其中市區(qū)人口280.6萬(wàn)人，城鎮(zhèn)人口為482.8萬(wàn)人。社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面生產(chǎn)總值，城鎮(zhèn)居民可支配收入16182元，其中城鎮(zhèn)居民人均可支配收入23663元，農(nóng)村居民人均可支配收入10558元。在基本醫(yī)療制度建設(shè)方面，2016年保定市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到919.9萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工為105.0萬(wàn)人，參保城鎮(zhèn)居民為86.4萬(wàn)人，參保新農(nóng)合為728.5萬(wàn)人。
2015年4月保定市在全省率先開始實(shí)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，為進(jìn)一步完善農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平， 切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2016年1月1日起，保定市調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)降至14000元，參保人員市外轉(zhuǎn)診醫(yī)院擴(kuò)大為三級(jí)公立醫(yī)院、省人社部門確定的京津冀區(qū)域及其它省份異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)院，切實(shí)提高全市參保人員的保障水平。
二、保定市城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀
我團(tuán)隊(duì)調(diào)研的明靜園小區(qū)位于保定市新市區(qū)，泰和福地水岸位于保定市南市區(qū)，大西良村位于保定市北市區(qū)，三地行政區(qū)劃不同兼顧城鎮(zhèn)農(nóng)村，居民收入分為三個(gè)層次存在差距，對(duì)此地進(jìn)行調(diào)研更能較為全面的展現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的落實(shí)情況和市民對(duì)其的了解情況，調(diào)研結(jié)果更具有代表性。人民廣場(chǎng)，裕華東路，小北門為保定市人員相對(duì)密集，人流量相對(duì)較大，人員構(gòu)成相對(duì)復(fù)雜的三地，三地人員密集搜集數(shù)據(jù)，進(jìn)行實(shí)踐調(diào)研相對(duì)方便，這三地主要為公共廣場(chǎng)，年齡構(gòu)成復(fù)雜，對(duì)該地進(jìn)行問卷調(diào)研可以獲得不同年齡層次對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的了解和認(rèn)知，獲得更加豐富的資料。同時(shí)人員流動(dòng)性強(qiáng)，人口隨機(jī)性較強(qiáng)，搜集的數(shù)據(jù)可信度和代表性較強(qiáng)。
（一）受訪對(duì)大病保險(xiǎn)了解程度不高
因?yàn)橥菩袝r(shí)間不長(zhǎng)，調(diào)查結(jié)果表明，37%的被調(diào)查者不了解城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，36%的被調(diào)查者只是聽說(shuō)過大病保險(xiǎn)。該結(jié)果說(shuō)明，國(guó)家、地方政府制定的城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)政策方針并未被廣大群眾熟悉，在一定程度上影響了城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)的有效實(shí)施。
（二）年齡與了解程度的關(guān)系研究
了解的人中20歲以下所占比例為3%，20歲以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60歲以下所占比例位97%，60歲以上所占比例3%。該數(shù)據(jù)表明：隨著年齡的增長(zhǎng)（受教育程度提高，得病的概率在上升），人們對(duì)大病保險(xiǎn)的了解程度在不斷的加深。當(dāng)前保定市20歲以上人群對(duì)于大病保險(xiǎn)了解的程度相對(duì)偏高。
（三）家庭年人均月收入水平與了解程度的關(guān)系研究
了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的無(wú)，由數(shù)據(jù)可得結(jié)論：隨著家庭年人均月收入的提高，人們對(duì)大病保險(xiǎn)的了解程度加深。當(dāng)前保定市2000元以上人群對(duì)大病保險(xiǎn)的了解程度相對(duì)的偏高。
（四）在重大疾病上的花銷與了解程度的關(guān)系研究
家庭中無(wú)重大疾病患者和花銷為1―5萬(wàn)的人群中了解的人比重低于只是聽說(shuō)的人，而在5―20萬(wàn)元的人群中了解的人比重高于只是聽說(shuō)的人。而20萬(wàn)元及以上只是聽說(shuō)的所占比重更多，由于調(diào)查人群等原因可能會(huì)出現(xiàn)不準(zhǔn)確。由這些數(shù)據(jù)可知：隨著在疾病花銷上遞增，對(duì)于大病保險(xiǎn)的了解程度越深。當(dāng)前保定市在重大疾病花銷為5萬(wàn)元以上對(duì)于大病保險(xiǎn)的了解程度相對(duì)更高。
三、完善保定市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)開展的對(duì)策建議
（一）商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法有效對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管
人保財(cái)險(xiǎn)保定分公司社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心專門設(shè)立巡查部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。但實(shí)際巡查中，商業(yè)保險(xiǎn)公司并沒有醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)，也沒有行政處罰權(quán)對(duì)醫(yī)院違規(guī)行為處罰，這就說(shuō)明應(yīng)該給予商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦機(jī)構(gòu)更多的監(jiān)管權(quán)。
（二）醫(yī)保結(jié)余基金和異地報(bào)銷成為制約大病保險(xiǎn)制度實(shí)施的掣肘
在當(dāng)代中國(guó)，每一行業(yè)之間、同一行業(yè)的不同地區(qū)之間的連接脫節(jié)是民眾異地處理大事小情時(shí)感到最頭疼的問題。然而隨著互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)的飛速發(fā)展和群眾上網(wǎng)率水平的不斷提高，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的異地結(jié)算流程亦在不斷地簡(jiǎn)化和便捷。國(guó)家要以異地結(jié)算的政策為導(dǎo)向，保險(xiǎn)公司應(yīng)以技術(shù)為力量支撐，增設(shè)報(bào)銷的醫(yī)院網(wǎng)點(diǎn)，為簡(jiǎn)化報(bào)銷流程和異地結(jié)算流程開辟新道路。
（三）加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量，密切“政企醫(yī)”三方合作
作為一項(xiàng)國(guó)家的惠民性政策，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具有鮮明的實(shí)用性和政策性。頻發(fā)的醫(yī)療事故和保險(xiǎn)理賠糾紛可以給予我們?cè)诖蟛”ｋU(xiǎn)實(shí)行過程中更多借鑒和啟示，溝通不足和服務(wù)質(zhì)量的良莠不齊導(dǎo)致了群眾的不配合、不理解，政策得不到人民認(rèn)可并不是政策本身的問題，作為實(shí)施主體的承辦機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任提高服務(wù)質(zhì)量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該扮演好媒介的角色協(xié)調(diào)群眾和承辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系為商業(yè)保險(xiǎn)公司開展工作爭(zhēng)得更多的理解和認(rèn)同。政府要在宏觀角度，統(tǒng)籌管理細(xì)化管理規(guī)定，完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行模式。
經(jīng)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)在保定市的實(shí)地調(diào)研，提出以政策完善，統(tǒng)籌得當(dāng)，“政企醫(yī)”三方密切合作的實(shí)施模式，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在實(shí)施過程中遇到的實(shí)際困難將在服務(wù)質(zhì)量顯著提高，便民利民逐步彰顯，因病返貧、因病致貧等現(xiàn)象顯著緩解的良好態(tài)勢(shì)中迎來(lái)更多群眾的支持和理解。政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及商業(yè)保險(xiǎn)公司的密切合作最終推動(dòng)保定市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為人民解決生活中的實(shí)際困難，保障人民生活水平。
參考文獻(xiàn)：
[1]孫瑞玲.政府購(gòu)買社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展研究[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2013（11）：4-6
[2]孟彥辰.商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)現(xiàn)狀分析2015（2）.35頁(yè)―39頁(yè)
篇3
社會(huì)保險(xiǎn)是在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會(huì)背景下在歐洲出臺(tái)的。隨著勞動(dòng)者階層的壯大，社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國(guó)都成為重要的保險(xiǎn)保障組成部分，與商業(yè)保險(xiǎn)形成競(jìng)爭(zhēng)的局面。但是，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)存在共性、競(jìng)爭(zhēng)性同時(shí)還存在很多互補(bǔ)性。社會(huì)保險(xiǎn)是政府舉辦的，由社會(huì)集中建立基金。社會(huì)保險(xiǎn)為勞動(dòng)者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險(xiǎn)可以提供客戶多層次、特殊的保險(xiǎn)需求，而且商業(yè)保險(xiǎn)具有較成體系的保險(xiǎn)原理和技術(shù)。社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)融合，便可吸取對(duì)方的長(zhǎng)處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟(jì)保障。使保險(xiǎn)保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運(yùn)行機(jī)制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會(huì)保障空間。國(guó)際上，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢(shì)，且日益發(fā)展成為社會(huì)保障的重要形式。
在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)社保商保融合尚未深入發(fā)展的時(shí)候，宜春市率先提出了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。
一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)
我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購(gòu)招標(biāo)工作，基本情況如下：
投標(biāo)報(bào)價(jià)為：
1.參保保費(fèi)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。
2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，年度累計(jì)最高賠付限額 6 萬(wàn)。
3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用賠付比例 75 % 。
參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬(wàn)人，其中成年人25.24萬(wàn)人；未成年人23.09萬(wàn)人，總保費(fèi)約850萬(wàn)元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬(wàn)人。
參保范圍：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍按江西省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。
二、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性
首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補(bǔ)償支付方式參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護(hù)公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)運(yùn)用到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)了效率性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營(yíng)結(jié)果，有利于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制問題得到有效控制，同時(shí)保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺(tái)。
同時(shí)，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。
此外，對(duì)整個(gè)市場(chǎng)而言，有助于的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在一定意義上來(lái)說(shuō)是一種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的主要經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，可以通過在社會(huì)保障則中社會(huì)化的方式噩耗政府行為來(lái)給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險(xiǎn)都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險(xiǎn)，給予保障，這樣有助于增強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 三、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)也有它的局限性
首先，我國(guó)尚未出臺(tái)有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時(shí)也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與過程中存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。
其次，保險(xiǎn)公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。保險(xiǎn)公司涉及社會(huì)保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費(fèi)收入無(wú)疑是個(gè)嚴(yán)峻的問題，加上大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有的公益性和低保費(fèi)收入，保險(xiǎn)公司缺乏足夠的動(dòng)力。
顯然，社會(huì)保障對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)是一個(gè)相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達(dá)國(guó)家采取將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，以減輕對(duì)國(guó)家財(cái)政的壓力。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的社會(huì)保障仍然欠缺廣度和深度，在運(yùn)行機(jī)制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時(shí)，我國(guó)又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會(huì)保障體系是我國(guó)目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國(guó)，社會(huì)保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進(jìn)行新的探索。
越來(lái)越多的地區(qū)嘗試著將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，并且很多合作案例都進(jìn)行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個(gè)典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。
四、政府仍然要在社會(huì)保險(xiǎn)的管理當(dāng)中扮演重要角色
作為社會(huì)保障體系的管理者，政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)作，并不代表政府可以做一個(gè)“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，其主要經(jīng)營(yíng)目的就是盈利，而社會(huì)保險(xiǎn)是以促進(jìn)社會(huì)公平、增加社會(huì)福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，極可能使社會(huì)保險(xiǎn)功能弱化，社會(huì)保險(xiǎn)被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險(xiǎn)。
明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時(shí)，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時(shí)，在出現(xiàn)問題的時(shí)候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。
構(gòu)建共有的信息平臺(tái)，合理簡(jiǎn)化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營(yíng)模式下，社會(huì)保險(xiǎn)由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同進(jìn)行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作效率的基本。原本將社會(huì)保險(xiǎn)委托商保公司運(yùn)作其重要原因之一就是提高管理和運(yùn)作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會(huì)降低效率。
從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)講，如果政府和保險(xiǎn)公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，被保險(xiǎn)人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險(xiǎn)公司三頭跑的境況，大大加大了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對(duì)這種模式的一個(gè)重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)共有的信息平臺(tái)，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡(jiǎn)化社保辦理手續(xù)，降低被保險(xiǎn)人、政府以及保險(xiǎn)公司各方的負(fù)擔(dān)。
參考文獻(xiàn)
篇4
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進(jìn)外來(lái)人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國(guó)家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來(lái)工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度
2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來(lái)人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來(lái)工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障。基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬(wàn)元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來(lái)人口）總計(jì)145萬(wàn)，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬(wàn)人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
險(xiǎn)種
繳費(fèi)方式
繳費(fèi)比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位6%，個(gè)人2%
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元
外來(lái)勞務(wù)人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元
參加門診統(tǒng)籌：
個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼
未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)
按年（每人）
未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元
備注：社保年度是指當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民
（四）建立多層次的全民的醫(yī)療保障制度
“全民醫(yī)保”目標(biāo)在珠海已成為了現(xiàn)實(shí)。構(gòu)建了“小病治療免費(fèi)，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，大病統(tǒng)籌救助”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均達(dá)到95%以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助水平也由現(xiàn)在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業(yè)人員、非公有制經(jīng)濟(jì)組織就業(yè)人員及大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題，醫(yī)療救助覆蓋了困難家庭和個(gè)人，免費(fèi)為公民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，為民眾編織了一張嚴(yán)密的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。
（五）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系
珠海醫(yī)改最大的亮點(diǎn)在于整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村醫(yī)保兩大醫(yī)保體系，消除“二元體制”，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系核心期刊。珠海市新醫(yī)改把城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民一并納入保障范圍醫(yī)療改革，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受同等待遇，獲得相同的財(cái)政補(bǔ)貼，消除了農(nóng)村與城鎮(zhèn)的差別。全面構(gòu)建起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平高效的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。
四、對(duì)珠海醫(yī)保模式的思考
為了鞏固和完善珠海城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保改革的成果，結(jié)合醫(yī)保改革的實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)現(xiàn)行的珠海醫(yī)保改革提出以下幾點(diǎn)建議：
（一）加大對(duì)社區(qū)診所資源的投資力度
對(duì)社區(qū)診所的醫(yī)療設(shè)備、人員引進(jìn)方面給予補(bǔ)貼與支持，推行“全科醫(yī)生”制度，形成在基層以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。通過提高基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平吸引群眾，分擔(dān)公立醫(yī)院的資源負(fù)擔(dān)，完善醫(yī)療資源配置效率。
（二）加強(qiáng)疾病的預(yù)防與保健工作
民眾普遍有“重治輕防”的錯(cuò)誤觀念，政府在積極推進(jìn)醫(yī)療改革的同時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注疾病的防控。通過加大對(duì)各種疾病預(yù)防重要性的宣傳，普及疾病防治知識(shí)，對(duì)本區(qū)域內(nèi)的人口做好疾病防范和監(jiān)控工作，降低疾病發(fā)病率，有效節(jié)約醫(yī)療資源。
（三）完善醫(yī)保誠(chéng)信監(jiān)督機(jī)制
首先引導(dǎo)群眾樹立正確的醫(yī)保觀，通過信息化建設(shè)對(duì)參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與誠(chéng)信記錄，有效避免參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控體系建設(shè)，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過推行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，采取多樣化、立體化的費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療改革，最大限度減少違規(guī)行為。再次，通過對(duì)公立醫(yī)院的配套改革，有效減少醫(yī)院和醫(yī)生由于利益需求而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，改革藥品流通機(jī)制減少藥價(jià)虛高現(xiàn)象，加強(qiáng)藥物監(jiān)管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。
珠海在根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際的同時(shí)，借鑒了國(guó)內(nèi)外醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)，通過加大政府轉(zhuǎn)移支付，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，擴(kuò)大保障面和提高保障待遇，消除城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供了有效經(jīng)驗(yàn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》
[2]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》
[3]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》
[4]珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》
[5]劉嵐.醫(yī)療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2007.4
[6]珠海市率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保制度.中央衛(wèi)生部辦公廳網(wǎng)站,2009(11).
篇5
一、服刑人員醫(yī)療狀況介紹
近年來(lái)，“躲貓貓”、“喝水死”、“做夢(mèng)死”等新聞事件的先后發(fā)生使得刑事羈押場(chǎng)所備受關(guān)注，服刑人員非正常死亡成為事件焦點(diǎn)，暴露出我國(guó)監(jiān)獄、看守所等服刑、羈押場(chǎng)所所存在的嚴(yán)重安全隱患，然而很少有人將服刑人員作為弱勢(shì)群體看待，服刑人員的人身權(quán)益并沒有因?yàn)樯鲜鍪录陌l(fā)生而得到有效改善。
1.服刑人員醫(yī)保水平整體低下。目前，每個(gè)監(jiān)獄均設(shè)有相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，但是普遍存在藥品低廉、醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員水平不高等問題，導(dǎo)致實(shí)踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時(shí)有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無(wú)策的現(xiàn)象屢見不鮮。
2.監(jiān)獄管理者對(duì)服刑人員的權(quán)利保障意識(shí)普遍淡薄。服刑人員因其犯罪記錄，被依法剝奪人身自由，作為被強(qiáng)制改造的對(duì)象。大多數(shù)監(jiān)管人員往往不把服刑人員當(dāng)成正常的人來(lái)看待，對(duì)其權(quán)利的剝奪認(rèn)為理所當(dāng)然。同時(shí)，監(jiān)管人員的素質(zhì)不高，對(duì)服刑人員應(yīng)當(dāng)受到保障的權(quán)利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實(shí)施合法有效的保障措施。
3.保外就醫(yī)制度并不能解決大多數(shù)服刑人員的醫(yī)療問題。根據(jù)我國(guó)刑事訴訟法的規(guī)定，對(duì)罪犯確有嚴(yán)重疾病，可以依法申請(qǐng)保外就醫(yī)。作為程序要件，須由省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院診斷并開具證明文件。就是說(shuō)，保外就醫(yī)作為一種特殊情況，只適用于患有嚴(yán)重疾病的特定服刑人員，不能作為一種普適的手段，絕大多數(shù)服刑人員不能享受保外就醫(yī)，仍然只能依靠監(jiān)獄現(xiàn)有的醫(yī)療資源。此外，近年來(lái)我國(guó)罪犯保外就醫(yī)制度暴露出不少問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年1月至2004年10月，全國(guó)保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)創(chuàng)加人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數(shù)的14.6%。由于保外就醫(yī)往往具有指標(biāo)限制，不符合保外就醫(yī)條件的服刑人員占用了保外就醫(yī)資料，對(duì)原本符合保外就醫(yī)條件的服刑人員造成不公，使相當(dāng)一部分服刑罪犯病情符合保外就醫(yī)條件，卻因?yàn)槎喾N原因沒能保外就醫(yī)。
二、服刑人員醫(yī)保制度陷入困境的原因
1.醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。目前除個(gè)別正在試點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用改革的監(jiān)獄外，全國(guó)絕大部分監(jiān)獄仍實(shí)行的是服刑人員免費(fèi)醫(yī)療制，即由國(guó)家財(cái)政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來(lái)共同負(fù)擔(dān)服刑人員醫(yī)療費(fèi)用，這種醫(yī)療費(fèi)用體制的弊端從以下的數(shù)據(jù)中可見一斑：服刑人員的醫(yī)療費(fèi)全國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)長(zhǎng)期以來(lái)維持在平均每人每月在9元左右，有些地區(qū)還不到3元。就四川監(jiān)獄而言，從2004年到2007年，罪犯醫(yī)療費(fèi)一直維持在96元/犯的年標(biāo)準(zhǔn)。②近年來(lái)，隨著物價(jià)上漲等因素，醫(yī)療成本增大，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，不少藥品出現(xiàn)了成倍增長(zhǎng)，服刑人員醫(yī)療費(fèi)用缺口越來(lái)越大。
2.服刑人員醫(yī)療保障立法滯后，保障水平低下。到目前為止，我國(guó)已基本形成以憲法為基礎(chǔ)、以《監(jiān)獄法》等法律為主體、以部門規(guī)章和規(guī)范性文件為補(bǔ)充的服刑人員權(quán)利保障法律體系。但是，立法的規(guī)定過于原則化，缺乏具體規(guī)定，使得實(shí)踐中缺乏統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，服刑人員醫(yī)療條件遲遲得不到有效改善。
3.法律監(jiān)督存在空白。從目前立法的情況來(lái)看，檢察機(jī)關(guān)監(jiān)所檢察的范圍往往限于對(duì)罪犯勞動(dòng)、學(xué)習(xí)、生活“三大場(chǎng)所”的監(jiān)督，而這種監(jiān)督也僅限于個(gè)別、偶爾抽查的方式，不可能每天進(jìn)行巡視檢察，無(wú)法掌握每個(gè)罪犯的具體情況。在監(jiān)獄這種環(huán)境中，罪犯想要反映自己的訴求是非常困難的，檢察人員很難接收到這種訴求。
4.保外就醫(yī)制度需要進(jìn)一步完善。一方面，保外就醫(yī)作為一種特殊的監(jiān)外執(zhí)行形態(tài)，極易受到不法分子的利用。在極大的利益面前，不少獄政人員不惜鋌而走險(xiǎn)。保外就醫(yī)看似審批嚴(yán)格、程序嚴(yán)謹(jǐn)，但只要拿到省級(jí)人民政府指定的醫(yī)院的病情證明文件，通過審查的可能性非常大。而我們知道，一紙證明文件很容易人為捏造。另一方面，檢察機(jī)關(guān)對(duì)保外就醫(yī)的監(jiān)督力度有限。《罪犯保外就醫(yī)辦法》中只規(guī)定負(fù)責(zé)罪犯保外就醫(yī)的監(jiān)管單位應(yīng)將決定保外就醫(yī)手續(xù)送達(dá)檢察機(jī)關(guān)、將決定收監(jiān)執(zhí)行或者延長(zhǎng)保外就醫(yī)時(shí)間通知檢察機(jī)關(guān)，沒有明確檢察機(jī)關(guān)的監(jiān)督方式、監(jiān)督內(nèi)容及監(jiān)督步驟。雖然近年來(lái)最高人民檢察院下發(fā)了有關(guān)保外就醫(yī)檢察監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定，但對(duì)執(zhí)行刑罰機(jī)關(guān)缺少約束力，在實(shí)踐中監(jiān)督起來(lái)較為吃力。
三、服刑人員醫(yī)療保障制度的完善
（一）建立服刑人員醫(yī)保制度
近年來(lái)，隨著服刑人員訴求的不斷增長(zhǎng)，服刑人員費(fèi)實(shí)行國(guó)家供給制所存在的問題日益引起社會(huì)關(guān)注。不少地方開始探索服刑人員醫(yī)療保障的改革之路。2011年5月，四川省監(jiān)獄管理局下發(fā)了《四川監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員大病統(tǒng)籌管理試行辦法》。《辦法》規(guī)定，服刑人員大病統(tǒng)籌有省財(cái)政專項(xiàng)資金、省監(jiān)獄管理局統(tǒng)籌資金、監(jiān)獄籌措資金、服刑人員個(gè)人勞動(dòng)報(bào)酬提留等4種方式，為患大病的服刑人員建立服刑人員大病統(tǒng)籌專項(xiàng)資金，實(shí)行分類管理和使用，由監(jiān)獄系統(tǒng)的兩所中心醫(yī)院及10所片區(qū)監(jiān)獄醫(yī)院分別建賬，并設(shè)立起付線和報(bào)銷比例，按規(guī)定的程序和大病統(tǒng)籌范圍，對(duì)符合條件的大病住院醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷。四川省監(jiān)獄管理局在全國(guó)首創(chuàng)服刑人員“大病統(tǒng)籌”，率先拉開解決服刑人員醫(yī)療保障問題的序幕。2012年，黑龍江省黑河市檢察院轄區(qū)內(nèi)四個(gè)監(jiān)獄的服刑人員醫(yī)療救助問題納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得重大突破，7000多名服刑人員已全部納入地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。襄州區(qū)醫(yī)保局將襄北監(jiān)獄服刑人員納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。襄北監(jiān)獄服刑人員按照每人每年150元的標(biāo)準(zhǔn)參加襄州區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用由襄北監(jiān)獄負(fù)擔(dān)，享受待遇和普通參保居民同等標(biāo)準(zhǔn)。住院待遇方面，服刑人員醫(yī)療采取就近住院，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額可達(dá)9萬(wàn)元。
上述3地的改革措施代表了服刑人員醫(yī)保制度的兩種模式：一是初級(jí)模式，即在將服刑人員全部納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在困難的地區(qū)，可以首先建立大病統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式；二是高級(jí)模式，即在條件成熟的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)將服刑人員全部納入地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，這應(yīng)當(dāng)是解決我國(guó)服刑人員醫(yī)保保障問題的兩條切實(shí)可行出路，只有將服刑人員均納入全民醫(yī)療保障范圍，使其具有制度上的保障，才能從根本上維護(hù)公民健康權(quán)。
（二）建立老、弱、病犯健康狀況監(jiān)控制度
目前，監(jiān)獄應(yīng)在接收服刑人員時(shí)，一般會(huì)對(duì)服刑人員進(jìn)行體檢，掌握服刑人員健康狀況，同時(shí)建立個(gè)人檔案。但是，沒有建立專門的服刑人員健康檔案，無(wú)法準(zhǔn)確掌握服刑人員的健康動(dòng)態(tài)。因此，有必要對(duì)老、弱、病、殘等特殊服刑人員建立起專門健康檔案，內(nèi)容除健康狀況外還應(yīng)包含既往病史及用藥情況、家庭特定聯(lián)系人、聯(lián)系方式等。對(duì)此類人員要定期體檢，并定期主動(dòng)與其親屬取得聯(lián)系，讓其親屬了解該犯的健康狀況。
（三）建立服刑人員病情危重告知制度
實(shí)踐中，一旦罪犯被剝奪人身自由，進(jìn)入服刑階段，基本上與外界斷絕聯(lián)系，家屬要求會(huì)見是比較困難的，不可能經(jīng)常對(duì)服刑人員進(jìn)行探望。除了家信，家屬很難了解服刑人員的具體情況。由于監(jiān)獄管理人員沒有向家屬通報(bào)情況的義務(wù)，如果服刑人員發(fā)生緊急情況，家屬一般很難及時(shí)掌握。為了加強(qiáng)信息溝通，確保家屬能夠及時(shí)掌握服刑人員病情，應(yīng)當(dāng)建立起服刑人員病情危重告知制度。一旦發(fā)現(xiàn)服刑人員身體出現(xiàn)嚴(yán)重不適或者其他病變，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病情通知服刑人員的家屬。通過制度化的規(guī)定，明確對(duì)哪些患病的罪犯要在何時(shí)讓其親屬知曉，一方面可以爭(zhēng)取罪犯親屬對(duì)患病罪犯給予精神上和物質(zhì)上的幫助，穩(wěn)定患病罪犯的思想；另一方面也可以讓患病罪犯親屬對(duì)罪犯身患疾病有心理準(zhǔn)備。
（四）建立重病犯病情診斷及醫(yī)治情況向派駐檢察室報(bào)告制度
篇6
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。
4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)的條件和形式
1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤(rùn)，并按時(shí)繳納其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式：
其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實(shí)力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營(yíng)性資金分離，確保保險(xiǎn)資金的安全。
其二，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，也可以保險(xiǎn)公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費(fèi)用。
其三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，也可以實(shí)行企業(yè)單獨(dú)繳費(fèi)，具體根據(jù)實(shí)際情況確定。但實(shí)行企業(yè)和參保人員共同繳費(fèi)，有利于提高參保人員的保障意識(shí)，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)
1．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出，同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案門診和住院費(fèi)用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對(duì)性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對(duì)數(shù)額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)要有針對(duì)性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報(bào)銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)想
（一）“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費(fèi)用很大，致使單位和職工個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來(lái)，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個(gè)最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測(cè)算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費(fèi)用支付的辦法，至于資金的來(lái)源，可通過個(gè)人為主，單位為輔的方式實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，只要是費(fèi)用低，即便是完全由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實(shí)現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實(shí)施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對(duì)于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動(dòng)員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費(fèi)用較低，便于推廣實(shí)施；二是可以減少單位的醫(yī)療費(fèi)用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費(fèi)用，可由參保職工直接向保險(xiǎn)公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實(shí)施和管理。
另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項(xiàng)支付自負(fù)段。
（二）“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實(shí)行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費(fèi)或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長(zhǎng)短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。
四、結(jié)論
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其方案不求一致，只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時(shí)使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要對(duì)職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實(shí)施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對(duì)性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案，需要根據(jù)保險(xiǎn)目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點(diǎn)研究針對(duì)不同保險(xiǎn)目的的資金來(lái)源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計(jì)水平不一又可供選擇的實(shí)施方案。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位承辦時(shí)應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟(jì)效益要好，具有一定承受能力。同時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不能與物價(jià)掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險(xiǎn)項(xiàng)目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。
【參考文獻(xiàn)】
[1]陳智明．醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
篇7
1我國(guó)農(nóng)村現(xiàn)行社會(huì)保障制度存在的問題
1．1制度體系不健全，保障項(xiàng)目較少
一是社會(huì)保險(xiǎn)制度嚴(yán)重缺位。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度步履維艱，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚在全面推廣階段；工傷、生育、失業(yè)三大社會(huì)保險(xiǎn)制度至今尚未在農(nóng)村建立。二是社會(huì)救助制度體系不完善。目前農(nóng)村主要局限于基本生活救助，醫(yī)療救助制度基本沒有建立，教育救助、住房救助等不普遍。三是社會(huì)福利體系殘缺不全。目前只有部分經(jīng)濟(jì)實(shí)力好的地區(qū)還依稀保存一些敬老院和福利院，大部分地區(qū)該項(xiàng)制度體系已經(jīng)癱瘓。
1．2保障標(biāo)準(zhǔn)低，總體水平不高
新型合作醫(yī)療保障水平不高，而且由于是保大病住院，使得相當(dāng)部分參保居民由于交不起首次人院費(fèi)而不能住院，進(jìn)而無(wú)法享受醫(yī)療保障，新型合作醫(yī)療能否真正解決農(nóng)民因病致貧致窮的問題不容樂觀。
2建立和完善農(nóng)村社會(huì)保障體系的迫切性和可能性
2．1建立和完善農(nóng)村社會(huì)保障體系是經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求
隨著我國(guó)各項(xiàng)改革的深入進(jìn)行和城市化水平的不斷提高，農(nóng)民工隊(duì)伍不斷壯大，人口流動(dòng)增強(qiáng)，要求盡快建立并完善農(nóng)村社會(huì)保障制度加強(qiáng)城鎮(zhèn)社會(huì)保障制度改革，建立健全農(nóng)村社會(huì)保障體系，已是中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。
2．2建立和完善農(nóng)村社會(huì)保障體系是廣大農(nóng)村居民的迫切需要和期待
隨著我國(guó)人口老齡化日益顯現(xiàn)，農(nóng)村人口老齡化問題更為突出，農(nóng)村社會(huì)保障問題日益嚴(yán)重。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能日益弱化，農(nóng)村養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)不斷加大。部分農(nóng)村老年人養(yǎng)老保障無(wú)著落。保障農(nóng)民的基本生存權(quán)和身體健康是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的基本前提。
2-3建立和完善農(nóng)村社會(huì)保障體系已經(jīng)具備一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)
第一，專題解決農(nóng)民工社會(huì)保險(xiǎn)問題。如北京市建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)制度，體現(xiàn)了“低費(fèi)率、廣覆蓋、保當(dāng)期、保大病”的原則，適應(yīng)了外地農(nóng)民工“年紀(jì)輕、流動(dòng)性大”的特點(diǎn)。第二，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療救助，緩解因病致貧、因病返貧矛盾。江蘇省常熟市出臺(tái)了新的醫(yī)療救助實(shí)施辦法，重點(diǎn)解決困難群體的醫(yī)療保障問題，在很大程度上緩解了農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的矛盾。
3我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系需要?jiǎng)?chuàng)新的重點(diǎn)
3．1農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度需要重新定位與制度創(chuàng)新
今年國(guó)內(nèi)已有部分省市率先啟動(dòng)了新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的試點(diǎn)。這意味著，政府將為新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)部分“買單”。建立“低費(fèi)率、廣覆蓋、能接續(xù)、可持續(xù)”的新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。
3．2繼續(xù)完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)行分類保障，適時(shí)與城鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險(xiǎn)接軌
推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府積極投入農(nóng)村社會(huì)保障事業(yè)的體現(xiàn)，有效緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”問題，遏制了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，基本達(dá)到了“政府得民心、農(nóng)民得實(shí)惠、衛(wèi)生得發(fā)展”的目標(biāo)。
3．3加強(qiáng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理
篇8
（1）藥價(jià)虛高問題 上述3種觀點(diǎn)雖然各不相同，但是基本上都是將矛頭指向了醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革，其糾正的辦法都是帶有較強(qiáng)的“政府主導(dǎo)”色彩。比如自1998年以來(lái)發(fā)改委共出臺(tái)了24次藥品降價(jià)政策，即政府部門直接對(duì)藥品市場(chǎng)限價(jià)。從1999年開始試點(diǎn)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)也是衛(wèi)生部為規(guī)制藥價(jià)而出臺(tái)的針對(duì)性的管理辦法。2002年由國(guó)家發(fā)改委等九部委聯(lián)合發(fā)文，并選取青島等3個(gè)城市作為醫(yī)藥分家的改革試點(diǎn)城市（中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告，2006）。 筆者認(rèn)為，醫(yī)療市場(chǎng)缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)壓力是問題的關(guān)鍵。經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本常識(shí)告訴我們，1個(gè)自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)其產(chǎn)品的定價(jià)是等于邊際成本的，凡是高于邊際成本的價(jià)格標(biāo)高(price markup)行為背后都能找到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分或者壟斷的痕跡，甚至在很多時(shí)候恰恰是“政府失靈”所導(dǎo)致的政府職能錯(cuò)位限制了競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)然，有人可能會(huì)指出醫(yī)療領(lǐng)域由于其自身固有的信息不對(duì)稱使得競(jìng)爭(zhēng)也無(wú)法降低藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。誠(chéng)然，信息不對(duì)稱是“市場(chǎng)失靈”的原因之1，但是其實(shí)任何市場(chǎng)都存在著或多或少的信息不對(duì)稱，甚至在很多產(chǎn)業(yè)其信息不對(duì)稱的程度并不弱于醫(yī)療行業(yè)。比如汽車和電腦行業(yè)，買賣雙方對(duì)于產(chǎn)品的信息是相當(dāng)不對(duì)稱的，可是這兩個(gè)行業(yè)的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有像醫(yī)療行業(yè)這樣高得離譜。產(chǎn)業(yè)組織理論中著名的伯川德(Bertrand)模型指出：即使是兩個(gè)寡頭，只要價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)足夠激烈，其市場(chǎng)的均衡定價(jià)也是等于邊際成本。值得指出的是這個(gè)結(jié)論的成立并不需要假設(shè)買賣雙方的信息是對(duì)稱的。這意味著，信息不對(duì)稱與某個(gè)產(chǎn)業(yè)價(jià)格虛高沒有直接的關(guān)系。事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)學(xué)的常識(shí)指出只有存在1定的市場(chǎng)勢(shì)力（無(wú)論這種市場(chǎng)勢(shì)力是如何獲得），其價(jià)格才能高于邊際成本。 因此，要解決藥價(jià)貴問題，在注重糾正“市場(chǎng)失靈”的同時(shí)，還要足夠重視政府職能錯(cuò)位的問題。筆者甚至認(rèn)為，依照我們現(xiàn)在改革的實(shí)際情況，后者應(yīng)該是今后醫(yī)療體制改革的主要關(guān)注點(diǎn)。至于“醫(yī)藥分家”，通過直接隔離醫(yī)院和藥房的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系的確對(duì)于抑制藥價(jià)有著不可忽視的作用。筆者認(rèn)為，這正好是政府職能到位的表現(xiàn)，政府通過拆分藥房隔離醫(yī)療領(lǐng)域的上游產(chǎn)業(yè)和下游產(chǎn)業(yè)，可以削弱醫(yī)院市場(chǎng)勢(shì)力的作用。值得強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療體系的壟斷行為主要來(lái)自醫(yī)院而非制藥方，所以單純靠“醫(yī)藥分家”雖然可以降低藥價(jià)的水平，但是如果不對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)做促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的改革，看病貴的問題還是得不到解決。因?yàn)橹灰t(yī)院還是缺乏競(jìng)爭(zhēng)，那么醫(yī)生會(huì)通過其他的替代辦法比如多要患者做1些不必要的檢查甚至直接接收賄賂就可彌補(bǔ)以前通過藥品回扣可以獲得的收入。簡(jiǎn)言之，藥價(jià)貴、“看病貴”的主要原因是公立醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)壟斷，其解決的關(guān)鍵在于政府從直接介入醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格控制職能轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^各種措施促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)。
（2）醫(yī)療保障體制問題
在我國(guó)，醫(yī)療保障體制包括公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在此，筆者將注意力集中在醫(yī)療保障的具體思路方面。
據(jù)調(diào)查，2003年我國(guó)仍然有70.3%的居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)（中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2006）。幾乎沒有人否認(rèn)現(xiàn)在我國(guó)低覆蓋的醫(yī)療保障體制也是“看病貴”的重要原因之1。說(shuō)到底，“看病貴”是指相對(duì)于患者的收入水平醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)過重。而醫(yī)療保障體制的建立可以通過政府資助和社會(huì)成員之間的共擔(dān)來(lái)降低個(gè)人發(fā)生的醫(yī)療支出。另外，醫(yī)療保障的低覆蓋也使得醫(yī)療負(fù)擔(dān)在社會(huì)成員之間分配不公。日前，國(guó)家在多個(gè)城市開展了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。這種廣覆蓋的醫(yī)保方向無(wú)疑將促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，使得老百姓獲得實(shí)惠。但是，筆者認(rèn)為，在保障思路和具體實(shí)施細(xì)節(jié)上還需要慎重的思考。 當(dāng)然，并沒有1種完美的醫(yī)療保障方式可以既做到對(duì)全體人群公平，又使得資金可以預(yù)算平衡。不過相對(duì)于大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)這種方式而言還是可以找到更好的辦法。首先，醫(yī)療保障網(wǎng)的建立應(yīng)該切實(shí)體現(xiàn)公平，使得低收入的弱勢(shì)群體體會(huì)到真正的實(shí)惠。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障的重點(diǎn)應(yīng)該是小病和常見病，同時(shí)兼顧大病保障。
具體來(lái)說(shuō)，筆者提出1種新的思路：政府對(duì)符合資質(zhì)的人群派發(fā)醫(yī)療保障券。在醫(yī)院，醫(yī)療保障券完全可以等同于現(xiàn)金使用。醫(yī)院接受了患者的醫(yī)療保障券之后可以直接到政府的財(cái)政部門或銀行兌換等額現(xiàn)金。醫(yī)療保障券的發(fā)放數(shù)額可以暫時(shí)以人均醫(yī)療保健支出為參照。醫(yī)療保障券的合乎資質(zhì)的人群應(yīng)該是真正的城市低收入者和全體農(nóng)民。至于如何界定城市低收入者，暫時(shí)可以考慮以城市低保戶和那些沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口為主。低保戶和無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人群可能有部分重合。同時(shí)具備雙重身份的人不能派發(fā)兩次醫(yī)療券。
這種醫(yī)療保障券的方式不僅體現(xiàn)了公平而且也兼顧了效率，同時(shí)也不會(huì)給政府的財(cái)政造成不可承受的壓力。就醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障券的發(fā)放對(duì)象是有選擇性的，它僅僅只是針對(duì)低收入人群。這樣可以縮小低收入者與富裕人口之間醫(yī)療支付能力之間的差別。醫(yī)療保障券相對(duì)于現(xiàn)金補(bǔ)助來(lái)說(shuō)，前者切實(shí)縮小了貧富人群之間醫(yī)療支付能力之間的差距，而后者則不1定。因?yàn)樨毨丝诳赡苤苯訉⑨t(yī)療補(bǔ)助的現(xiàn)金用于其他方面的花銷。同時(shí)，還因?yàn)獒t(yī)療保障券的選擇性，并不是所有人口都可獲得，這又在1定程度上減輕了政府的財(cái)政壓力。就其效率方面，由于患者可以拿醫(yī)療保障券在任何醫(yī)院求診，所以只有醫(yī)療服務(wù)好，價(jià)格水平低廉的醫(yī)院才能夠吸引患者。而其他1些比較通常的廣覆蓋的基本醫(yī)療保障制度沒有這種優(yōu)點(diǎn)。比如，在醫(yī)療公費(fèi)制度下，醫(yī)院根本沒有吸引患者前來(lái)就醫(yī)的激勵(lì)，其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度以及服務(wù)的價(jià)格都沒有改進(jìn)的壓力。而采用醫(yī)療保障券就可以有效地促進(jìn)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。因此，醫(yī)療體系的整體運(yùn)行效率可以得到改進(jìn)，醫(yī)療領(lǐng)域的資源配置也會(huì)相應(yīng)得到提高。
不過，醫(yī)療保障券并不能完全取代傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于大病還是采用醫(yī)療保險(xiǎn)的方式更為合適。為了避免大病保險(xiǎn)中逆向補(bǔ)貼的問題，政府可以對(duì)那些獲得醫(yī)療券的人群適當(dāng)降低自費(fèi)比例。總而言之，本文提出的醫(yī)療保障的構(gòu)建思路是：對(duì)低收入者派發(fā)醫(yī)療券并配合現(xiàn)在實(shí)行的“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)達(dá)到低收入者“小病免費(fèi)”、大病社會(huì)共同負(fù)擔(dān)。需要指出的是，這個(gè)思路并非是歧視高收入者，其主要目的是促進(jìn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平，即縮小貧富人群之間的醫(yī)療支付能力的差距。
3、醫(yī)療中“看病難”的分析
在分析“看病難”的問題時(shí)，有不少人將“看病貴”和“看病難”混淆，并且簡(jiǎn)單地認(rèn)為“看病貴”是導(dǎo)致“看病難”的原因。“看病貴”是指醫(yī)療費(fèi)用高，而“看病難”主要是指醫(yī)療服務(wù)供給相對(duì)于需求短缺（比如很多患者半夜等候掛號(hào)就醫(yī)的現(xiàn)象屢見不鮮）。也就是說(shuō)前者與醫(yī)療市場(chǎng)的均衡價(jià)格相關(guān)，而后者是1定價(jià)格下供給和需求之間的相對(duì)狀況。經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)指出，如果1個(gè)市場(chǎng)達(dá)到均衡，那么該市場(chǎng)的供給和需求的缺口將消失。而我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域同時(shí)共存“看病難、看病貴”這兩個(gè)現(xiàn)象，不能不說(shuō)是1件令人費(fèi)解的事。深入的考慮我們醫(yī)療市場(chǎng)的問題后，其實(shí)也不難找到問題的根源：政府部門的職能錯(cuò)位是其主要根源。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的價(jià)格是政府制定，并且低于市場(chǎng)均衡價(jià)，這造成了醫(yī)療服務(wù)的需求大于醫(yī)療服務(wù)供給，因此形成了“掛號(hào)難、看病難”。既然政府將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格固定在較低水平上，為什么還發(fā)生了“看病貴”的現(xiàn)象呢？這個(gè)問題在前文已有充分的討論，其根源在于醫(yī)療領(lǐng)域缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致公立醫(yī)院壟斷勢(shì)力大，它可以通過各種辦法來(lái)獲得事實(shí)上的高服務(wù)價(jià)格。如開大處方、多做檢查項(xiàng)目甚至收紅包等。
因此，撇開“看病貴”僅考慮如何解決“看病難”的問題的方法很簡(jiǎn)單。政府放開醫(yī)療市場(chǎng)服務(wù)和藥品的價(jià)格，即將醫(yī)療市場(chǎng)“市場(chǎng)化”，“看病難”將很快消失。事實(shí)上，對(duì)于放開醫(yī)療市場(chǎng)能否解決“看病難”的問題，我國(guó)宿遷市“市場(chǎng)化”的醫(yī)改已經(jīng)給出了答案。盡管對(duì)于宿遷醫(yī)改有多種爭(zhēng)議，但是有1點(diǎn)是達(dá)成了共識(shí)的，即醫(yī)改后宿遷市民“看病難”的問題得到了基本解決。另外，從其他1些國(guó)家醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)際情況我們也能發(fā)現(xiàn)，凡醫(yī)療市場(chǎng)化程度高的國(guó)家，“看病貴”是其主要的問題，而“看病難”基本不存在。比如說(shuō)美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)就是如此。凡“看病不貴”的國(guó)家，其“看病難”的問題比較突出，比如英國(guó)和印度的患者等候就診的時(shí)間長(zhǎng)是1種普遍現(xiàn)象。由此，我們可以大致得出“看病難”其實(shí)并不難解決，難的是如何在解決了“看病難”的基礎(chǔ)上防止醫(yī)療費(fèi)用的大幅上升。
篇9
一、新農(nóng)合的補(bǔ)償模式
(一)文獻(xiàn)綜述
由于新農(nóng)合的籌資額度有限，擴(kuò)大受益面與最大限度增加抗風(fēng)險(xiǎn)能力的矛盾始終是新農(nóng)合制度運(yùn)行過程中難以解決的矛盾。如果既保大病又保小病，既保住院又保門診，則合作醫(yī)療基金面臨的壓力較大。如何在有限的籌資額度與擴(kuò)大受益面之間進(jìn)行權(quán)衡，確實(shí)是一個(gè)比較困難的問題。從文獻(xiàn)分析來(lái)看，補(bǔ)償模式的研究主要集中于“保大病”與“保小病”的探討，贊同“以保大病為主，兼顧保小病”。胡善聯(lián)認(rèn)為如果基金僅用于補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)導(dǎo)致受益面小，影響未受益的農(nóng)戶繼續(xù)參加的積極性;如果不兼顧保小病，農(nóng)民可能會(huì)因小病延誤治療而拖成大病;如果只保大病，會(huì)導(dǎo)致資金向醫(yī)療傾斜，預(yù)防保健在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的地位降低并影響資源配置。紀(jì)愛卿認(rèn)為如果只補(bǔ)償住院醫(yī)藥費(fèi)，會(huì)導(dǎo)致大量的造假住院材料及引發(fā)農(nóng)民小病大治，增加監(jiān)管難度，浪費(fèi)衛(wèi)生資源。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持“保大病”，“保大病又保小病”不可行。新農(nóng)合制度規(guī)定以大病統(tǒng)籌為主，大病沖擊對(duì)于農(nóng)戶的影響是長(zhǎng)期的、嚴(yán)重的，應(yīng)重點(diǎn)保障大病風(fēng)險(xiǎn)，保小病影響統(tǒng)籌基金抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，應(yīng)改變參保者“人人受益”的傳統(tǒng)觀念。譚湘渝、樊國(guó)昌認(rèn)為由于小病和門診發(fā)生概率極高，是住院率的幾十倍，有限的工作人員根本無(wú)法監(jiān)控?cái)?shù)以萬(wàn)計(jì)的門診報(bào)銷病例，并且基層衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理缺乏規(guī)范，只能對(duì)衛(wèi)生院和農(nóng)民出于各自利益合謀套取新農(nóng)合資金的造假等行為放任自流。
(二)目前新農(nóng)合存在的補(bǔ)償模式
1.風(fēng)險(xiǎn)型補(bǔ)償模式
風(fēng)險(xiǎn)型補(bǔ)償模式在實(shí)踐中分為單純大病補(bǔ)償和住院與門診大病補(bǔ)償兩種模式(統(tǒng)稱大病補(bǔ)償模式)。單純大病住院補(bǔ)償模式將新農(nóng)合的全部或絕大部分資金用于補(bǔ)償住院大病。其優(yōu)點(diǎn)是具有較強(qiáng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，對(duì)防止“因病致貧”具有一定的作用，管理也比較簡(jiǎn)單;其缺點(diǎn)是人群受益面窄，在可持續(xù)發(fā)展方面需要進(jìn)一步探索。住院與門診大病補(bǔ)償模式除了補(bǔ)償大病住院的病人外，還將部分慢性門診病人納人補(bǔ)償范疇。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是鼓勵(lì)慢性病人平時(shí)的保健治療，盡量減少這部分病人的并發(fā)癥發(fā)生率，從而減少其可能因?yàn)樽≡憾l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。該模式需要注意的問題是對(duì)慢性病種、病人的診斷的界定要嚴(yán)格監(jiān)控，以免帶來(lái)新農(nóng)合資金透支風(fēng)險(xiǎn)。
2.福利風(fēng)險(xiǎn)型補(bǔ)償模式
福利風(fēng)險(xiǎn)型模式在甘肅省實(shí)踐中分為“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”模式和“住院統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”模式兩種。“住院和門診統(tǒng)籌模式”意味著將補(bǔ)償基金分為兩部分，一部分用于補(bǔ)償住院，另一部分用于補(bǔ)償門診小病。對(duì)于門診補(bǔ)償資金也按照住院資金一樣實(shí)行統(tǒng)籌，門診補(bǔ)償制度也參照住院補(bǔ)償制度設(shè)立補(bǔ)償比例和封頂線。對(duì)住院和門診大病補(bǔ)償而言，門診統(tǒng)籌模式擴(kuò)大了受益面，提高了參合率，鼓勵(lì)及時(shí)就醫(yī)，提高門診利用率;缺點(diǎn)是在按比例報(bào)銷時(shí)手續(xù)較麻煩，管理成本相對(duì)較高，門診基金有透支的風(fēng)險(xiǎn)。在“住院統(tǒng)籌十門診家庭賬戶”模式中，門診家庭賬戶是將家庭成員個(gè)人繳納的參加合作醫(yī)療的基金集中起來(lái)，以戶為單位建立起一個(gè)家庭成員共享的儲(chǔ)蓄賬戶，可用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。該賬戶可用于該家庭任何家庭成員的門診消費(fèi)，賬戶當(dāng)年的節(jié)余可以積累起來(lái)用于下一年度的門診消費(fèi)，但不能作為次年的參合費(fèi)用，超出賬戶的門診費(fèi)用則由農(nóng)戶個(gè)人支付。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是易于動(dòng)員農(nóng)民參加，能控制門診費(fèi)用的支出，建立農(nóng)民健康儲(chǔ)蓄的觀念;缺點(diǎn)是帶來(lái)合作醫(yī)療門診資金的沉淀，不能充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)的作用。
二、甘肅省新農(nóng)合補(bǔ)償模式比較分析
(一)甘肅省實(shí)施新農(nóng)合補(bǔ)償模式的基本情況
甘肅省從2003年在5個(gè)縣開展新農(nóng)合試點(diǎn)以來(lái)，到2008年全省87個(gè)縣(市、區(qū))都開展了新農(nóng)合，參加人口達(dá)到1869.12萬(wàn)人，參合率達(dá)到93. 2%，比全國(guó)高1.7個(gè)百分點(diǎn)。籌資標(biāo)準(zhǔn)由2003年的人均30元增加到2008年的人均90元，2008年共籌資16. 84億元，比2007年增加7. 37億元，增長(zhǎng)78.15%。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助7. 26億元，省財(cái)政補(bǔ)助5. 61億元，市(州)財(cái)政補(bǔ)助0. 72億元，縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助1.15億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)2億元。
甘肅省在實(shí)施新農(nóng)合制度過程中，堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式和提高住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，參合農(nóng)民受益面進(jìn)一步擴(kuò)大，受益水平不斷提高。2008年，全省新農(nóng)合基金支出147804.94萬(wàn)元，基金使用率為88%，其中住院補(bǔ)償131150.66萬(wàn)元(其中二次補(bǔ)償4497. 61萬(wàn)元)，門診補(bǔ)償11857.58萬(wàn)元，住院正常分娩補(bǔ)償2503. 7萬(wàn)元，特殊病種大額門診補(bǔ)償1275.02萬(wàn)元，體檢補(bǔ)償1017. 98萬(wàn)元。從受益情況看，全年累計(jì)補(bǔ)助1033.5萬(wàn)人次，受益面55.3%，比2007年增加176. 46萬(wàn)人次，增長(zhǎng)21%。其中，住院補(bǔ)償101. 25萬(wàn)人次，門診補(bǔ)償812.46萬(wàn)人次，住院正常分娩定額補(bǔ)償8. 72萬(wàn)人次，特殊病種大額門診補(bǔ)償5.15萬(wàn)人次，體檢補(bǔ)償105.92萬(wàn)人次。
從2008年甘肅省開展新農(nóng)合的87個(gè)縣市區(qū)來(lái)看，有76個(gè)縣市區(qū)實(shí)行福利風(fēng)險(xiǎn)型的補(bǔ)償模式，其中74個(gè)實(shí)行“住院統(tǒng)籌+家庭賬戶”的補(bǔ)償模式，占開展縣市區(qū)數(shù)的85.1%,2個(gè)實(shí)行“住院統(tǒng)籌十門診統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式;11個(gè)縣市區(qū)沒有設(shè)家庭賬戶，實(shí)行的是風(fēng)險(xiǎn)型的補(bǔ)償模式，占開展縣市區(qū)數(shù)的12.6%，其中，有5個(gè)縣市區(qū)實(shí)行的是“住院統(tǒng)籌+門診大病補(bǔ)償”模式，6個(gè)縣市區(qū)實(shí)行的是住院統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。(見表1)
(二)甘肅省不同補(bǔ)償模式的比較分析
1.福利風(fēng)險(xiǎn)型模式的分析
從上表中可以看出，福利風(fēng)險(xiǎn)型即“補(bǔ)大又補(bǔ)小”模式是甘肅省實(shí)行的主要補(bǔ)償模式，在實(shí)踐中又分為“住院+門診統(tǒng)籌模式”、“住院統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”模式兩種。這兩種模式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。“住院和門診統(tǒng)籌模式”具有以下優(yōu)點(diǎn):一是能夠刺激和鼓勵(lì)農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)，提高門診的利用率，從而也在一定程度上降低了農(nóng)民將小病拖成大病的風(fēng)險(xiǎn)。由于甘肅省實(shí)行這種補(bǔ)償模式的只有兩個(gè)縣區(qū)(永靖縣和金川區(qū))，并且目前只是試點(diǎn)，因此這一優(yōu)勢(shì)還沒有體現(xiàn)出來(lái)。二是減少了農(nóng)民就醫(yī)過程中的逆向選擇行為，可以有效地降低住院率，控制住院費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。三是受益面較大，更加體現(xiàn)了互助共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)。
實(shí)行“住院統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”模式，主要優(yōu)點(diǎn)有:一是相比住院和門診統(tǒng)籌模式，能夠更好地控制門診費(fèi)用，降低門診基金透支的風(fēng)險(xiǎn)。以甘肅省為例(見表2)，從表中可以看出住院統(tǒng)籌基金的結(jié)余比較低，家庭賬戶基金結(jié)余率較高。二是能滿足農(nóng)民的既得利益，使農(nóng)民覺得自己出的錢還是花在了自己身上，更容易得到農(nóng)民的擁護(hù)和支持。三是可以形成積累，保證住院補(bǔ)償?shù)乃健?/p>
從以上可以看出，福利風(fēng)險(xiǎn)型補(bǔ)償模式設(shè)計(jì)的初衷是為了以保大病為主，兼顧對(duì)小病的補(bǔ)償，但是實(shí)踐中難以完全實(shí)現(xiàn)保大又保小目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。這主要是因?yàn)?首先目前的籌資水平較低，尤其是在甘肅省這樣的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，有限的資金根本不足以解決農(nóng)民所有就醫(yī)需求。其次，僅就保大病而言，農(nóng)民因小病在縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用低、補(bǔ)償比例高、自付費(fèi)用少，而因大病在省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用高、補(bǔ)償比例低、自付費(fèi)用多。從這個(gè)意義上說(shuō)，新農(nóng)合對(duì)小病的保障力度大，對(duì)大病的保障力度差(見表3)。再次，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)小”模式會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)而言，大病和住院發(fā)生概率很小，而且住院門檻較高，套取新農(nóng)合資金的難度相對(duì)較大。但如果將小病和門診也納人報(bào)銷范圍，勢(shì)必加大新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度，有可能出現(xiàn)衛(wèi)生院和農(nóng)民出于各自利益合謀套取新農(nóng)合資金的情況。最后，新農(nóng)合基金結(jié)余水平不平衡，增加了基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。這種不平衡表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是不同縣市區(qū)之間的結(jié)余水平不平衡，從而整體上不能有效地發(fā)揮新農(nóng)合基金的作用。二是住院統(tǒng)籌基金的結(jié)余與家庭賬戶基金的結(jié)余水平不平衡，家庭賬戶基金大量結(jié)余，不僅影響了農(nóng)民就醫(yī)狀況的改善，也影響了制度的吸引力和群眾參保的積極性。
2.風(fēng)險(xiǎn)型大病補(bǔ)償模式的分析
(1)風(fēng)險(xiǎn)型大病補(bǔ)償優(yōu)勢(shì)分析
①大病補(bǔ)償模式具有較強(qiáng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的目的是解決小病，而新農(nóng)合是為了解決“大病”，幫助農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)，緩解農(nóng)民看病貴問題。大病對(duì)于甘肅省農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)影響主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一方面大病治療直接對(duì)農(nóng)戶形成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面大病對(duì)于農(nóng)戶的人力資本造成影響，對(duì)于農(nóng)戶的長(zhǎng)期收人與消費(fèi)甚至于家庭會(huì)產(chǎn)生影響。因此，住院或大病是造成農(nóng)戶貧困的主要原因，解決了大病問題，也就解決了很大一部分農(nóng)戶的貧困問題。
②大病補(bǔ)償模式符合新農(nóng)合初始階段的適度保障原則。我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有長(zhǎng)期性和不平衡性，特別像甘肅這樣的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，推進(jìn)新農(nóng)合就要選擇合適的發(fā)展規(guī)劃和合適的補(bǔ)償模式，從而循序漸進(jìn)地推進(jìn)，以保持保障適度的程度。當(dāng)前新農(nóng)合的補(bǔ)償目標(biāo)確定為補(bǔ)大為主的模式，這比較符合當(dāng)前甘肅省農(nóng)民的實(shí)際情況:農(nóng)民的收人水平對(duì)于一般的頭痛發(fā)燒等小病有能力自己應(yīng)付。保障原則要求在設(shè)定補(bǔ)償政策時(shí)應(yīng)力求科學(xué)合理，尤其是對(duì)最低起付線和最高封頂線的確定，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的實(shí)際情況。
③與補(bǔ)小相比，補(bǔ)大的工作量小，易于管理和監(jiān)控。大病補(bǔ)償不需要專門人員去管理家庭賬戶，并且住院人數(shù)比門診要少得多，因此更易于管理。尤其是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，基層財(cái)政緊張，大病補(bǔ)償更容易集中管理，成本更低。
(2)大病補(bǔ)償劣勢(shì)分析
大病統(tǒng)籌保障模式的設(shè)計(jì)初衷應(yīng)當(dāng)說(shuō)是符合農(nóng)民醫(yī)療保障實(shí)際需求的，但這種制度設(shè)計(jì)在甘肅實(shí)施中也暴露出一些問題，主要表現(xiàn)在:
①“補(bǔ)大病”會(huì)產(chǎn)生“逆向選擇”的問題。即身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人則不愿參加，即使參加了也可能會(huì)由于沒有受益而選擇退出，從而會(huì)導(dǎo)致留在新農(nóng)合系統(tǒng)里面的都是疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，而較高的疾病風(fēng)險(xiǎn)必然帶來(lái)更高額的保險(xiǎn)賠付，最終將使并不多的新農(nóng)合基金人不敷出，農(nóng)民的受益面窄，只有少數(shù)大病或住院患者受益。
②經(jīng)濟(jì)條件越差的農(nóng)民受益面反而越窄。因?yàn)楦拭C省經(jīng)濟(jì)條件較差，住院費(fèi)用對(duì)他們的影響更大，一般農(nóng)牧民不愿住院，即使住院也由于無(wú)力支付較高的費(fèi)用而提早出院，從而報(bào)銷金額也更小。
③大病補(bǔ)償?shù)淖龇ㄟ€會(huì)降低醫(yī)療效率，影響農(nóng)民的就醫(yī)行為。如果只保大病，農(nóng)民的行為就會(huì)變成小病不看，拖成大病再去治療，一方面增加了合作醫(yī)療基金的醫(yī)療費(fèi)支出，另一方面也由于忽視預(yù)防措施而不利于真正改善農(nóng)民的健康狀況，與建立合作醫(yī)療制度的最終目標(biāo)背道而馳。
④保障目標(biāo)定位為保大病，事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投人績(jī)效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。如甘肅省河西地區(qū)是高血壓的高發(fā)區(qū)，許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢治而扛成大病”的，從衛(wèi)生投人績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見病和多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。目前河西地區(qū)一些縣市建立健康檔案，并且對(duì)生活方式進(jìn)行干預(yù)，效果顯著。
⑤易導(dǎo)致重治療輕預(yù)防的傾向。在大病為主的補(bǔ)償模式下，一方面預(yù)防保健人員、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)運(yùn)行費(fèi)用政府不能承擔(dān)或不能全額承擔(dān)，預(yù)防保健工作雖能帶來(lái)較大的社會(huì)效益，但是短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)效益不明顯。因此在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，就可能忽視預(yù)防保健工作，導(dǎo)致防保機(jī)構(gòu)地位下降。另一方面，國(guó)家和各級(jí)政府本著保大病的宗旨，把大部分的衛(wèi)生資源投入到已經(jīng)發(fā)生的大病重病、大醫(yī)院里，而在衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生上，則投人相比之下很少。這種相差懸殊的投人比例使大多數(shù)人確信大病為主就是“治療為主、預(yù)防和小病為輔”，結(jié)果是偏離農(nóng)村衛(wèi)生工作的總方向。
三、完善新農(nóng)合補(bǔ)償模式的對(duì)策建議
(一)選擇適宜的補(bǔ)償模式類型
模式類型的選擇需要綜合考慮各種因素，包括當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況，政策規(guī)定，農(nóng)民的意愿，對(duì)減輕因病致貧和照顧受益面的優(yōu)先考慮等等。從前面分析看，“大病統(tǒng)籌”補(bǔ)償面太窄，影響參合農(nóng)民的長(zhǎng)期積極性。從甘肅省大部分縣市區(qū)實(shí)行的“住院統(tǒng)籌+家庭賬戶”模式來(lái)看，家庭賬戶在設(shè)計(jì)思路上是提高參合農(nóng)民的受益面，促進(jìn)農(nóng)民參合，但總體上補(bǔ)償?shù)乃竭€是比較低，尤其現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)進(jìn)人全面開展階段，家庭賬戶不過是停留在新農(nóng)合初級(jí)階段吸引農(nóng)民參合的權(quán)宜之計(jì)。鑒于此，應(yīng)進(jìn)一步完善“大病統(tǒng)籌十門診統(tǒng)籌”模式，因?yàn)閺拈L(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這種模式比“住院統(tǒng)籌+家庭賬戶”模式更有利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。完善這種模式，需要進(jìn)一步解決好“大病”界定、村衛(wèi)生室的生存、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例的確定等問題。
(二)突出補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)
首先是合理劃分基金，將盡可能多的資金劃入“基本醫(yī)療補(bǔ)償金”。隨著籌資水平增加，應(yīng)提高住院補(bǔ)償?shù)乃剑绕涫翘岣呖h級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例。其次是科學(xué)地設(shè)定起付線、補(bǔ)償比及封頂線。起付線、補(bǔ)償比的作用主要是調(diào)節(jié)病人的過度醫(yī)療行為，用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)病人盡可能首先在基層就醫(yī)。一般來(lái)說(shuō)不宜采用零起付的方式，否則可能會(huì)出現(xiàn)門診轉(zhuǎn)移為住院的現(xiàn)象。最好采用梯級(jí)起付的方式，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，起付線越高。其次應(yīng)使起付線盡可能地低，即盡量使住院者都能有機(jī)會(huì)得到補(bǔ)償。封頂線的設(shè)定要避免過多的超大額費(fèi)用占用新農(nóng)合基金的太大比例。三是補(bǔ)償方案測(cè)算應(yīng)向精細(xì)的模型化方式轉(zhuǎn)變。隨著越來(lái)越多的地方采用計(jì)算機(jī)來(lái)收集和分析信息，各地都記錄了越來(lái)越多的個(gè)人信息，這樣就有條件改變目前的簡(jiǎn)單測(cè)算方式，轉(zhuǎn)而采用模型化的精算方法來(lái)測(cè)算補(bǔ)償方案。
(三)將慢性病門診費(fèi)用納入大病統(tǒng)籌
目前，慢性病已成為農(nóng)村居民最常見疾病，慢性病的危害和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也已成為新農(nóng)合方案完善的重要內(nèi)容之一。現(xiàn)實(shí)中，患有慢性疾病的農(nóng)民通常的就醫(yī)特點(diǎn)是:一般不需要住院治療，一次的門診費(fèi)用也不會(huì)太高，但是慢性病的累計(jì)門診費(fèi)用卻很高，最終有可能成為農(nóng)民重要的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合制度重點(diǎn)關(guān)注大病保險(xiǎn)的原則，在各地方具體運(yùn)作過程中，往往把住院治療確定為大病，實(shí)際上應(yīng)該包括長(zhǎng)期在門診或家庭中治療的慢性病。慢性病門診費(fèi)用納人大病統(tǒng)籌基金管理，首先要明確納人的程序和方法，通過測(cè)算慢性病基金分?jǐn)偙壤突痤~度，確定門診費(fèi)用人均累計(jì)起付線和封頂線。其次是建立規(guī)范、完善的制度和運(yùn)行機(jī)制。將慢性病門診費(fèi)用納人大病統(tǒng)籌后，最明顯的特點(diǎn)是增加了合作醫(yī)療基金管理的工作量和管理的科學(xué)性要求。在實(shí)施過程中，要特別注意基線測(cè)算的科學(xué)性，提高操作的科學(xué)性和規(guī)范性。三是加強(qiáng)并完善相關(guān)制度。慢性病門診費(fèi)用的管理需要服務(wù)機(jī)構(gòu)的密切配合。慢性病門診費(fèi)用一般由村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，基金管理部門要制定一套對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制，以有效控制費(fèi)用和質(zhì)量。
(四)加大對(duì)特殊群體的醫(yī)療救助力度
調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償模式可以提高公平性，但無(wú)法解決低收人群體的全部醫(yī)療保障問題，畢竟現(xiàn)階段的新農(nóng)合是共付醫(yī)療保險(xiǎn)，其規(guī)則是針對(duì)全部參合農(nóng)民的。解決低收人群體醫(yī)療保障問題，要發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療救助制度的作用。實(shí)踐表明，雖然貧困人口名義上參加了新農(nóng)合，但還是無(wú)力承擔(dān)起付線以下、封頂線以上和按比例補(bǔ)償后的個(gè)人承擔(dān)部分，享受不到合作醫(yī)療的補(bǔ)助。因此，除了利用救助資金為困難群體代繳參合費(fèi)用，還應(yīng)當(dāng)由政府直接為貧困農(nóng)民購(gòu)買一定的醫(yī)療服務(wù)，保證他們真正得到最基本的衛(wèi)生服務(wù)。患大病住院的農(nóng)民由于住院總費(fèi)用高，導(dǎo)致個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，因病致貧的可能性很大，對(duì)這一部分特殊群體要加大救助力度。在充分掌握救助對(duì)象信息基礎(chǔ)上，改變事后救助的方式，先用救助資金墊付部分醫(yī)藥費(fèi)，緩解因大病致貧的現(xiàn)象。
(五)加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)
目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有著最高的補(bǔ)償比和最低的平均住院費(fèi)用，因此加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)，引導(dǎo)農(nóng)村病人到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病不失為一種雙贏措施。病人就醫(yī)的目的是為了治好疾病，在選擇就診地點(diǎn)時(shí)，大多首先會(huì)考慮什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力治療好這種疾病，再接著考慮所需花費(fèi)和方便程度。選擇在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病，一方面由于醫(yī)療費(fèi)用降低、報(bào)銷比例較高，使得患病農(nóng)民可以得到較大補(bǔ)償;另一方面由于醫(yī)藥費(fèi)用較低，可以緩解新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的壓力。因此，完善新農(nóng)合制度，必須同步建設(shè)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)能力，使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有提供適應(yīng)農(nóng)村居民就醫(yī)需求的能力。
(六)強(qiáng)化對(duì)基金的監(jiān)管
篇10
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀
1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來(lái)完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主,國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一,實(shí)踐表明比較好的做法是,患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費(fèi)用,年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額,超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí),還需自己籌措資金予以彌補(bǔ),但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來(lái)由公費(fèi)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存,從全國(guó)來(lái)看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。
2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定的改革方向是:實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行,沒有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。
3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年4月,經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn),國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn),之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市,到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,1998年12月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,決定頒布之后,全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。
二、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題
1.會(huì)帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn),并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用,所以,享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對(duì)過去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%,單位總共承擔(dān)墊,其中的30%以內(nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個(gè)人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬(wàn)多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進(jìn)去,而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。
新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防,單位有定期的體驗(yàn),有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門診的范疇。也就是說(shuō)要從個(gè)人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致:本來(lái)應(yīng)該看的病沒看,本來(lái)是小病結(jié)果耽擱成大病。
2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿
醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的,它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。
醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō),就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多,服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設(shè)成本高,收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高,醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。
3.新制度規(guī)定中本身的漏洞
依據(jù)新的醫(yī)保制度,當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用,便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。
我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會(huì)道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對(duì)問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案
篇11
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢(shì)群體、失業(yè)或無(wú)業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場(chǎng)面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：
第一，較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會(huì)的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。
第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來(lái)社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非常籠統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后
職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能隔著鍋臺(tái)指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機(jī)構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國(guó)家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議，也有規(guī)劃。但是社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無(wú)法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對(duì)策思考．
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，在開展養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。
(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則
第一是低水平起步原則。從我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的實(shí)際國(guó)情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)足發(fā)展。第二是確保自愿原則。國(guó)務(wù)院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，明確確定地方進(jìn)行試點(diǎn)的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動(dòng)性。廣泛宣傳和重點(diǎn)宣傳相結(jié)合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費(fèi)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財(cái)政輔助制度、引導(dǎo)和幫助居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三，屬地化管理原則。明確國(guó)家、省、市、縣的責(zé)任，國(guó)家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢(shì)。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作職能，貼近基層、和諧社會(huì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，大力實(shí)施“低費(fèi)率、保大病”的政策，鼓勵(lì)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)而社會(huì)保險(xiǎn)，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會(huì)保障范圍。
第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。
(二)構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系
1．建立欠費(fèi)監(jiān)控預(yù)警網(wǎng)絡(luò)體系。建立居民參保繳費(fèi)監(jiān)控預(yù)警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動(dòng)或社會(huì)保障管理服務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)欠費(fèi)居民實(shí)行直接監(jiān)控，每月對(duì)轄區(qū)居民繳納保費(fèi)情況進(jìn)排查，督促參保居民按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2．按經(jīng)濟(jì)情況對(duì)參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系。對(duì)老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟(jì)收入進(jìn)行深入細(xì)致、客觀的綜合性等級(jí)排隊(duì)評(píng)價(jià)；對(duì)經(jīng)濟(jì)收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費(fèi)情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，存在欠費(fèi)的要限期補(bǔ)交、不按規(guī)定繳費(fèi)的要降低其信用等級(jí)。
3．完善參保關(guān)系監(jiān)察、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)專兼職人員到位，實(shí)現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)，條件好的可以聘請(qǐng)為社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級(jí)監(jiān)控、爭(zhēng)議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)式管理，隨時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報(bào)投訴、爭(zhēng)議情況，維護(hù)參保居民合法權(quán)益，把問題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對(duì)參保當(dāng)事人及時(shí)、滿意答復(fù)，確保不出現(xiàn)惡性有爭(zhēng)議案件或群體性突發(fā)事件。
(三)建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制。
1．加強(qiáng)與工會(huì)、民政、工商、稅務(wù)、公檢法、銀行等部門的互動(dòng)、建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對(duì)惡意欠費(fèi)群眾，嚴(yán)重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團(tuán)體、機(jī)構(gòu)，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強(qiáng)制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時(shí)曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機(jī)構(gòu)或居民受到嚴(yán)重處罰。
2．建立突發(fā)性應(yīng)急機(jī)制。專門編制醫(yī)療保障關(guān)系專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案、有效應(yīng)對(duì)因醫(yī)療保障關(guān)系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應(yīng)急的工作組織體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員分工預(yù)警機(jī)制、信息、應(yīng)急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應(yīng)急反應(yīng)能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點(diǎn)。
3．完善醫(yī)療保障應(yīng)急周轉(zhuǎn)金機(jī)制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，對(duì)短期內(nèi)無(wú)法按正常途徑解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金影響醫(yī)療保險(xiǎn)聲譽(yù)的，先由街道、社區(qū)專項(xiàng)資金墊付，當(dāng)街道社區(qū)無(wú)力支付時(shí)，啟動(dòng)市、縣級(jí)應(yīng)急周轉(zhuǎn)金，確保社會(huì)秩序持續(xù)穩(wěn)定。
(四)強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力
篇12
一、養(yǎng)老保障應(yīng)采取家庭保障與社會(huì)養(yǎng)老保障相結(jié)合的模式
在我國(guó)農(nóng)村，還不可能實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)完全一致的模式，而應(yīng)實(shí)行家庭保障與社會(huì)養(yǎng)老保障相結(jié)合的形式。因?yàn)椋彝ヰB(yǎng)老是我國(guó)延續(xù)了幾千年的傳統(tǒng)做法，目前，這種養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)并沒有完全喪失，要想徹底改變也并非易事，而且借鑒西方一些國(guó)家建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老顧此失彼的教訓(xùn)，我國(guó)農(nóng)村的家庭養(yǎng)老短期內(nèi)不可能取消，它仍是農(nóng)村養(yǎng)老的一部分。
但是，農(nóng)村實(shí)行社會(huì)養(yǎng)老是必然趨勢(shì)。建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度是農(nóng)村社會(huì)化生產(chǎn)方式發(fā)展的需要，是深化農(nóng)村改革的需要，是對(duì)付“白潮”的需要，是落實(shí)計(jì)劃生育政策的需要，是引導(dǎo)農(nóng)民消費(fèi)、積累建設(shè)資金的需要。此外，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度，對(duì)于完善社會(huì)保障體系，縮小城鄉(xiāng)差別、工農(nóng)差別都有著積極的意義。目前我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀是家庭保障有余而社會(huì)養(yǎng)老不足。因此，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)是我國(guó)農(nóng)村甚至整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大戰(zhàn)略問題。當(dāng)前應(yīng)立足于中國(guó)國(guó)情和農(nóng)村實(shí)際，形成有中國(guó)特色的農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度。根據(jù)《基本方案》及我國(guó)一些試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，建立農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則:
第一，低標(biāo)準(zhǔn)起步，以保障老年人基本生活為目的。社會(huì)保障水平的設(shè)定，一般宜從低到高，留有余地，而不宜盲目攀比，一步到位。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的交納和養(yǎng)老金的給付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)定在一個(gè)能基本滿足農(nóng)村實(shí)際生活需要的低水平上。凡年滿20歲的農(nóng)民，可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力，選擇適合的交費(fèi)檔位和靈活的交費(fèi)時(shí)間參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。由于大多數(shù)60歲以上的健康農(nóng)民仍可以從事一些力所能及的生產(chǎn)勞動(dòng)，因而領(lǐng)取養(yǎng)老金的年齡可以適當(dāng)延長(zhǎng)至65歲，標(biāo)準(zhǔn)為100元/人月左右，這個(gè)水平基本能滿足老年農(nóng)民的生活需要。
第二，建立由政府組織和管理、財(cái)政投人的強(qiáng)制性農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)制度。政府負(fù)有公共管理的職責(zé)，因而是舉辦公共事業(yè)的最穩(wěn)妥的主體。政府的組織和管理表現(xiàn)為設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)和工作人員進(jìn)行具體事務(wù)的管理;設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)，完善監(jiān)督機(jī)制，提高管理效率。強(qiáng)制性養(yǎng)老保險(xiǎn)的籌資渠道應(yīng)多元化，既有農(nóng)民個(gè)人繳納，也有集體補(bǔ)助，還應(yīng)有財(cái)政的投人。實(shí)踐表明，強(qiáng)制性的保險(xiǎn)，沒有政府的投人是很難奏效的。當(dāng)然，投人的力度應(yīng)通過科學(xué)測(cè)算而定。
第三，建立嚴(yán)格、高效的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)營(yíng)機(jī)制。資金短缺間題是制約農(nóng)村社會(huì)保障工作的瓶頸。農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金是農(nóng)民的“保命錢”，因而，把有限的農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)金管好、用好就顯得更加重要。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)作有利于實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。即由符合規(guī)定的市場(chǎng)法友，按有關(guān)法規(guī)經(jīng)辦農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)行自主經(jīng)營(yíng)管理。國(guó)家應(yīng)對(duì)其實(shí)行嚴(yán)格、有效的監(jiān)管，盡量降低和避免風(fēng)險(xiǎn)。
第四，采取“個(gè)人賬戶儲(chǔ)備積累”的模式。根據(jù)對(duì)國(guó)內(nèi)外各種保障模式的分析可看出，“個(gè)人賬戶儲(chǔ)備積累”模式運(yùn)行得最為正常，它強(qiáng)調(diào)個(gè)人的社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任，強(qiáng)化政府的組織和管理責(zé)任，逐步淡化政府的交費(fèi)責(zé)任，突出個(gè)人的自保意識(shí)，這也是國(guó)內(nèi)外社會(huì)保障制度改革的取向。因而，我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)仍將主要靠自己。建立個(gè)人賬戶，個(gè)人交費(fèi)和有關(guān)補(bǔ)貼全部記人個(gè)人賬戶，并可以轉(zhuǎn)移和繼承。
第五，制定和完善農(nóng)村社會(huì)保障法律制度。農(nóng)村社會(huì)保障是整個(gè)社會(huì)保障中最薄弱的環(huán)節(jié)，而立法滯后是這些年農(nóng)村社會(huì)保障工作進(jìn)展緩慢的重要原因。據(jù)調(diào)查，多數(shù)農(nóng)民有參保的意愿，但總擔(dān)心政策會(huì)變，故而不愿積極主動(dòng)去參保。因此，必須改變當(dāng)前僅靠政策指導(dǎo)農(nóng)村社會(huì)保障工作的現(xiàn)狀，盡快制定并完善農(nóng)村社會(huì)保障法律制度。
二、建立大病費(fèi)用統(tǒng)籌的新型合作醫(yī)療制度
20世紀(jì)50年代以后，通過運(yùn)動(dòng)搞起來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，目前已經(jīng)名存實(shí)亡，農(nóng)民重新面臨看病難的問題。有專家通過調(diào)查指出，解決農(nóng)民看病難的出路在于實(shí)行新型合作醫(yī)療制度。建立新型合作醫(yī)療制度應(yīng)注意的問題是:
第一，政府牽頭，多元籌資。由于長(zhǎng)期“以農(nóng)養(yǎng)工”、“二元保障”，農(nóng)村社會(huì)保障的建立與城鎮(zhèn)職工社會(huì)保障的改革是逆向的。因此，在城市應(yīng)改變政府大包大攬的做法，而在農(nóng)村，政府則應(yīng)承擔(dān)起自己的責(zé)任，對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障給予支持。建立國(guó)家與農(nóng)戶共同投人，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，使國(guó)家投人的有限資金發(fā)揮引導(dǎo)農(nóng)民參加合作醫(yī)療的作用。同時(shí)，要建立多元籌資機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)體、慈善機(jī)構(gòu)、團(tuán)體、個(gè)人捐助，充實(shí)農(nóng)民醫(yī)療保障基金，國(guó)家投人的資金可以從國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)中轉(zhuǎn)移一大部分，也可以通過稅收轉(zhuǎn)移一部分。
第二，建立家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶。以家庭為單位，由家庭成員繳費(fèi)形成家庭賬戶，供全家共同使用，主要用于支付家庭成員日常門診費(fèi)用。根據(jù)測(cè)算，按每人每年不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)，基本可以滿足這一需要。統(tǒng)籌賬戶由國(guó)家和當(dāng)?shù)卣鲑Y形成，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼，每人每年不少于10元，地方政府投人每人每年不低于2p元，這部分資金集合起來(lái)，用于支付患大病、慢性病的患者的醫(yī)療費(fèi)用。大病的確定及統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報(bào)銷比例根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r決定，但基本原則是“以收定支，量人為出”。兩個(gè)賬戶分開核算，分別管理，不得擠占挪用。這樣農(nóng)民“病有所醫(yī)”的問題基本可以解決。除此以外，對(duì)于特別困難的成員，應(yīng)建立社會(huì)救助制度。
第三，強(qiáng)化基金的運(yùn)營(yíng)和管理。新型合作醫(yī)療制度提高了各級(jí)政府及農(nóng)民的繳費(fèi)額，因而結(jié)合起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金將很可觀，而且這跟農(nóng)民的切身利益密切相關(guān)，因而保證基金高效運(yùn)營(yíng)，保值增值，監(jiān)管得力至關(guān)重要。管得好，將是一件利國(guó)利民的好事;管不好，合作醫(yī)療制度將永遠(yuǎn)失去存在的群眾基礎(chǔ)。根據(jù)智利的成功經(jīng)驗(yàn)，基金交由專門的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)依市場(chǎng)化原則進(jìn)行管理，加強(qiáng)投資各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，建立和完善相關(guān)的法律體系和具體的管理規(guī)章，并嚴(yán)格執(zhí)行，這是合作醫(yī)療得以開展和健康發(fā)展的保證。
第四，堅(jiān)持社會(huì)化的原則。社會(huì)性是社會(huì)保障的基本特點(diǎn)，它符合大數(shù)法則基本原理，即參與者越多，越普遍，保障效果越好。統(tǒng)籌層次是衡量社會(huì)化程度的重要指標(biāo)，一般來(lái)說(shuō)統(tǒng)籌層次越高，互濟(jì)功能越強(qiáng)，保障效果也越明顯。因而，新型合作醫(yī)療制度應(yīng)當(dāng)以縣(區(qū)、鎮(zhèn))而不是以村或鄉(xiāng)為基礎(chǔ)，通過國(guó)家立法(而不僅僅是“自愿參加”)，促使農(nóng)戶參加進(jìn)來(lái)，擴(kuò)大參保基數(shù)，擴(kuò)大醫(yī)療保障基金的規(guī)模和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)應(yīng)根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)的實(shí)際情況，因地制宜地探索適合區(qū)情、符合民意的多形式、多層次的醫(yī)療保障體系。
此外，要特別注意激發(fā)農(nóng)民參加合作醫(yī)療的意愿，切實(shí)為農(nóng)民辦實(shí)事。改革開放這么多年，農(nóng)民收人水平與生活水平都大大提高，但是，雖然政府一再宣傳合作醫(yī)療的好處，但響應(yīng)者并不多。這說(shuō)明農(nóng)民社會(huì)保障的意識(shí)還是不夠強(qiáng)，更深層的原因是農(nóng)民曾狂熱地信奉和追隨過農(nóng)村合作醫(yī)療，然而最后都心灰意冷了，他們一朝被蛇咬，十年怕井繩，再不敢輕易相信什么了。有資料說(shuō)，有的地方合作醫(yī)療的組織者和管理者作風(fēng)惡劣，侵吞公共利益，謀一己私利，農(nóng)民感覺不到合作醫(yī)療的好處，對(duì)組織者失去信任。有的干部及家屬多拿藥、拿好藥，帶頭欠費(fèi)。甚至有農(nóng)民認(rèn)為，合作醫(yī)療就是“群眾交錢，干部吃藥;群眾吃草藥，干部吃好藥”，農(nóng)民喪失了對(duì)制度公平的信心。因而，新型合作醫(yī)療必須注意讓干部帶好頭，公平、公正，讓農(nóng)民真正從中得到實(shí)惠，才能激發(fā)人們參加合作醫(yī)療的熱情和意愿。
三、建立農(nóng)村最低生活保障制度
最低生活保障制度是國(guó)家給予社會(huì)成員以滿足其最低生活需要的物質(zhì)幫助，是國(guó)家實(shí)施的最后一道保障的安全網(wǎng)，也是保障制度最低層次的目標(biāo)。目前，我國(guó)城市已全部建立了最低生活保障制度，而且做到了“應(yīng)保盡保”，為城市貧困人口構(gòu)筑了最后一道保障線，取得了較好的社會(huì)效益。但在農(nóng)村，這項(xiàng)社會(huì)保障的“兜底工程”開展得遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于城市。目前，僅在某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市如廣東、上海、浙江等地的少數(shù)地區(qū)開展。事實(shí)上，我國(guó)農(nóng)村還有10%的人口尚未脫貧，或由于種種原因返貧，農(nóng)村人口是最需要幫助和關(guān)心的弱勢(shì)群體。因而，建立農(nóng)村最低生活保障制度具有十分重大的意義。
篇13
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成了我國(guó)基本醫(yī)療保障制度，覆蓋超過95%的人口。我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度接近“全民覆蓋”，但是對(duì)需要大額費(fèi)用支出的患者家庭財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保障不足，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。通過政府救助制度的保護(hù)，貧困人群在縣內(nèi)可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù)，獲得較高的保障待遇。如果所患疾病超過縣級(jí)醫(yī)院的診治能力，要到縣外就診，受限于籌資水平和信息管理系統(tǒng)，政府救助所發(fā)揮的作用就大打折扣了。慈善事業(yè)被視為社會(huì)的“第三次分配”，能夠彌補(bǔ)政府的投入不足，同時(shí)盡可能對(duì)需要幫助的社會(huì)成員實(shí)施救助，近而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性，有利于“病有所醫(yī)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。新醫(yī)改對(duì)慈善在醫(yī)療保障體系中的作用也給予肯定，明確提出鼓勵(lì)和引導(dǎo)各類組織、個(gè)人發(fā)展社會(huì)慈善救助。
作為醫(yī)療保障領(lǐng)域的不同制度，在當(dāng)前我國(guó)正建立大病保障機(jī)制的背景下，探討慈善與政府醫(yī)療救助的銜接顯得非常重要。因此兩種制度的銜接需要從理論到實(shí)踐進(jìn)行梳理。
二、慈善與政府醫(yī)療救助銜接的必要性
（一）當(dāng)前基本醫(yī)療保障制度對(duì)重大疾病的統(tǒng)籌層次低
重特大疾病醫(yī)療救助是醫(yī)療保障制度體系中的組成部分之一，因其事后救助等固有屬性，主要作用體現(xiàn)在緩解患有重特大疾病的貧困人群的疾病負(fù)擔(dān)，減少因病致貧的概率。在醫(yī)療救助制度實(shí)施過程中對(duì)于政府而言，主要職責(zé)和工作的難點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)療救助籌資上，重特大疾病醫(yī)療救助制度籌資額度為多少才能基本實(shí)現(xiàn)制度本身的目標(biāo)。由于籌資水平較低，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平不高。2013年，通過開展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)和提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障水平工作，全國(guó)共實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助156.2萬(wàn)人次，支出資金37.68億元。在2013年醫(yī)療救助資金支出總額中，重特大疾病醫(yī)療救助支出37.68億元，占15%；常規(guī)醫(yī)療救助支出167.93億元，占65%；資助參保參合支出52億元，占20%。（數(shù)據(jù)來(lái)源：中華人民共和國(guó)民政部網(wǎng)站）
可見，盡管我國(guó)醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，但防止“因病致貧、因病返貧”作用仍然十分有限。究其原因，一是自付水平過高；二是醫(yī)療救助制度的覆蓋人群較窄和救助標(biāo)準(zhǔn)偏低。實(shí)踐證明，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效銜接，能夠改善貧困人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，降低貧困家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助也能緊密銜接，形成制度合力，則能改善我國(guó)基本醫(yī)療保障制度對(duì)大病保障不足的現(xiàn)狀。
（二）慈善與政府醫(yī)療救助、基本醫(yī)保缺乏資源整合
1.慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助的制度定位
慈善醫(yī)療救助和政府醫(yī)療救助都是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，二者既有共性，又有差異。
（1）目標(biāo)定位與救助人群存在重疊
目標(biāo)定位：兩種責(zé)任性質(zhì)不同，但目的都是為了保障困難和弱勢(shì)群體獲得及時(shí)、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)，從而改善整個(gè)醫(yī)療保障體系的可及性。
救助對(duì)象：政府救助對(duì)象包括兩類，一類是常規(guī)救助對(duì)象，包括農(nóng)村五保戶（城市三無(wú)人員）、城鄉(xiāng)低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，低保邊緣對(duì)象、低收入老年人、重點(diǎn)社會(huì)救濟(jì)對(duì)象（重度殘疾人、精神病患者）等；另一類是臨時(shí)救助對(duì)象，由地方政府自行規(guī)定。慈善救助對(duì)象的選擇主要依據(jù)善款捐助方的意愿，面向全社會(huì)有醫(yī)療需求的困難人群，沒有嚴(yán)格的界定標(biāo)準(zhǔn)。
（2）制度性質(zhì)、功能定位、運(yùn)行方式三方面的差異
制度性質(zhì)：政府救助屬于國(guó)家制度安排，以法律的形式固定下來(lái)，明確政府的責(zé)任，以制度化安排保障貧困人口最基本的醫(yī)療需求；慈善救助則屬于非制度化的社會(huì)公益事業(yè)，是社會(huì)人文關(guān)懷的體現(xiàn)，以募集、自愿捐贈(zèng)或資助等方式對(duì)社會(huì)資源和財(cái)富進(jìn)行再次分配。
功能定位：政府救助具有普遍性，是社會(huì)保障制度中的第一道防線，在醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)儆诮Y(jié)構(gòu)性補(bǔ)充，發(fā)揮著局部的主導(dǎo)作用；慈善救助屬于一種特殊保障形式，是社會(huì)保障制度中的補(bǔ)充。
運(yùn)行方式：政府救助屬于層級(jí)制管理模式，救助資金按級(jí)劃撥，層層落實(shí)，地方政府對(duì)救助的目標(biāo)、原則、對(duì)象范圍、救助程序和組織管理有清晰的界定；慈善救助從籌資來(lái)講，捐助沒有強(qiáng)制性；大多以項(xiàng)目為主，更加關(guān)注效率，實(shí)行直接救助，其內(nèi)涵比較豐富，也更有靈活性、機(jī)動(dòng)性和多元化。
2.慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助的發(fā)展現(xiàn)狀
（1）政府醫(yī)療救助遇到籌資瓶頸。政府醫(yī)療救助制度經(jīng)過十年的發(fā)展，不斷成熟，經(jīng)歷了從以“大病”為主，即制度模仿保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的初級(jí)階段，到以住院救助為主，即與新農(nóng)合和居民醫(yī)保緊密銜接，再發(fā)展到當(dāng)前的住院、門診、重特大疾病綜合救助階段。
（2）慈善醫(yī)療救助快速發(fā)展。我國(guó)慈善事業(yè)快速發(fā)展，組織機(jī)構(gòu)數(shù)量迅速增加，募集資金能力顯著增強(qiáng)。慈善事業(yè)廣泛開展社會(huì)救助工作，呈現(xiàn)以下特征：從生存性救助向發(fā)展型服務(wù)轉(zhuǎn)變；慈善資源的來(lái)源呈現(xiàn)多元共濟(jì)的趨勢(shì)；救助內(nèi)容更為精細(xì)化、多元化；在慈善救助領(lǐng)域，政府與企業(yè)的功能定位逐步轉(zhuǎn)變，社會(huì)組織作為第三部門，與第一部門的政府和第二部門的企業(yè)建立一種“伙伴”關(guān)系；慈善救助法制環(huán)境趨于寬松和積極；網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展使民眾參與慈善事業(yè)更為便捷。
三、影響慈善組織與政府醫(yī)療救助銜接的因素分析
（一）對(duì)慈善救助和政府救助的關(guān)系認(rèn)識(shí)不全面
無(wú)論是政策文件，還是學(xué)術(shù)論文，對(duì)慈善救助是政府救助的“補(bǔ)充”這一認(rèn)識(shí)完全一致，但就如何發(fā)揮慈善救助的補(bǔ)充作用、如何看待慈善和政府的關(guān)系并不清晰。慈善組織作為一種特殊的社會(huì)保障，應(yīng)充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，與政府應(yīng)“有分有合”。發(fā)揮慈善組織非正式、靈活多樣、反應(yīng)迅捷、高效運(yùn)作的優(yōu)勢(shì)，在組織形式上與政府“分得越開越好”，從資源整合的角度，慈善救助與政府救助應(yīng)緊密銜接。
（二）政府對(duì)社會(huì)救助體系缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃
長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)政府忽視了慈善組織在社會(huì)救助體系中的作用，對(duì)慈善資源缺乏引導(dǎo)。例如，政府對(duì)社會(huì)救助需求缺乏信息，慈善組織之間也缺乏信息共享，以至于在一些救助領(lǐng)域關(guān)注過度，而相應(yīng)一些救助領(lǐng)域則無(wú)人問津。在發(fā)達(dá)國(guó)家，政府與慈善組織已形成了成熟的合作伙伴關(guān)系以及政府購(gòu)買慈善組織服務(wù)的機(jī)制。北師大公益研究院和紅十字會(huì)的研究顯示，在兒童大病救助領(lǐng)域，慈善救助存在以下問題：一是救助資源的分布與需求存在結(jié)構(gòu)性失衡；二是各個(gè)慈善組織多為獨(dú)立開展救助工作，容易造成救助信息不對(duì)稱。