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Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中醫之所以歷經兩千多年現仍被有效地運用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫理論的指導。沒有正確理論指導的實踐，是盲目的實踐，這樣的實踐就不會發展也不會長久。近年來隨著社會的變遷，人們價值取向的改變，臨床醫生能潛心學習理論，并將自己治療的醫案用理論進行認真分析的人越來越少。目前中醫面臨很多問題，除有些人的錯誤認識外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫師中醫理論素養不高導致診療技術下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫師中醫理論素養，進而提高診療能力是值得探討的問題，對此，筆者根據臨床醫師目前所面臨的有關問題及如何解決這些問題略抒管見：
1注重經典著作的學習，深挖中醫精華
中醫理論博大精深，經典著作對學中醫的人來講非常重要，它是古代醫家臨床經驗的總結，它是我們祖先為我們留下的寶貴遺產。一般而言精通理論又注重實踐的醫師，臨床效果良好，反之，只有理論沒有臨床，或只有臨床不注重理論學習的，在醫療方面都不會有很高的造詣。我國歷代名醫如張仲景、劉完素、朱丹溪以及明清時期的溫病學派等無不在學習《黃帝內經》等經典著作基礎上有所發揮，有所建樹。就現代名老中醫而言，他們之所以醫術精湛，醫德高尚，究其根源，無不精通《內經》《傷寒論》等經典著作，對其中許多有指導性的內容能熟練背誦，理解深刻，在臨床對病因病機的分析時往往用經文一語中的，治療用方，靈活自如，讓人心服口服。
作為中醫臨床醫生，必須熟讀經典著作，否則對疾病只能知其然，不知其所以然。有相當一部分人，對中醫經典著作有一些偏見，認為經典著作歷時久遠，文字晦澀難懂，對臨床作用不大等等，這種觀點是不正確的。近年來，名老中醫呼吁：中醫精華的部分在經典著作中，中醫臨床、科研均應在經典著作中找閃光點。事實也正是如此，比如近年來對傳染病的研究，中醫取得的成效是有目共睹的，而溫病學為其無論從理論還是臨床，提供了很好的依據和素材；近年來心理疾病越來越引起人們的重視，抑郁癥，焦慮癥等心理疾病已經稱為21世紀的第二殺手，而兩千多年前的《黃帝內經》中就有有關郁證的論述，還有專論心身疾病的篇章，為這些疾病的診治預防指明了方向；再比如亞健康狀態已經成為人們關注的焦點，而早在《素問·四氣調神大論》中就提出“治未病”的思想，并創立了很多行之有效的具體方法。深入學習經典著作一定能尋找出應對各種疾病的手段和方法。中醫現已延續了幾千年，但它的理論并沒有過時，只要深入挖掘，就一定能找出治療疑難雜證的突破點。因此，作為中醫的臨床醫師應該在百忙中抽一定時間閱讀經典著作，對其中有指導意義的內容做好讀書筆記，將平時收集的病例，用經典著作中的理論進行剖析，不但可以提高自己的理論水平，而且可以提高實踐技能，更能為臨床論文的撰寫奠定良好的基礎，能夠使醫生的論文有理有據，讓人心悅誠服。現有的醫師臨床療效很好，積累的典型病例不少，但其分析討論比較浮淺，不能從理論上將自己的經驗進行升華，究其根源，經典著作讀得太少，記得太少。因此，醫院領導應為中醫臨床醫師加強中醫經典著作的學習創造條件，如業務學習內容每月最少有一次是聘請水平較高的、對經典著作理解深刻、有豐富臨床經驗的專家教授進行理論聯系實際的講座；或者是各科室學術論文的交流，找出欠缺的理論根據，提高中醫臨床醫師對經典著作學習的興趣和自覺學習積極性，提高中醫理論水平，而理論水平的提高是診療技術提高的基礎和前提。
2為醫師提供再學習的機會，提高業務水平
業務學習不是一句空話，要落實在行動上，醫院應制定相應的學習制度，臨床醫師可分期分批到中醫院校進修學習。從事臨床工作后很多醫師因為工作太忙忽視了業務的學習，導致醫療水平下降。有的甚至只知治病，不懂為什么要這樣治病，從機理上很難分析清楚。住院病歷、門診病歷書寫不規范；有的所記錄的臨床表現，治療大法，與用藥情況不符；有的對病人提出的問題不能自圓其說等等，理論知識的匱乏導致了這些弊端。實踐證明，在進行1～2年臨床工作后再到中醫院校有選擇性的學習一些理論知識，不但可以加深理解中醫理論，更能夠活學活用，提高分析、解決臨床病證的能力。20世紀80年代各地中醫院校經常舉辦短期中醫臨床大夫培訓班，請理論水平較高的教師講述中醫理論。歷史的經驗值得注意，這種“回爐”現象值得借鑒。實踐－理論－再實踐，會使臨床醫生的醫療技術和水平不斷提高，應對臨床各種病證的能力大大增強。否則，隨著時間的推移人們很快就會將原來學到的理論知識忘記，而沒有較高理論素養的醫師，醫療技術平平，見到疑難雜證，束手無策，往往草率行事，將病人打發了事，這樣做的結果是降低中醫威信，失去患者信任，對中醫的發展造成一定影響。
現在有一種現象，基層醫院派人外出學習，基本都是去醫院學習，而不主張，也沒有人愿意去學校進修學習，因為人們更注重的是實用，即快速見成效，什么藥治什么病，只要記住這些，就算有收獲，回去就能當好醫生。這就導致有些人去醫院學習，學會了用某方治某病，但為什么能治這種病？不能用理論進行深入剖析，不了解中醫個體化的診療特點，所以回去后不能把別人的經驗針對不同的人靈活運用，仍然于事無補。所以將有1～2年臨床經驗的醫生派到中醫院校再有選擇地學習非常必要。
中醫理論是與時俱進的理論，在整個科技文化轉型的時代中，中醫理論必然在歷史變革中創造新的價值體系，發揮其學術生命的原動力。在這些問題有效解決的同時將獲得新的理論產出，對中醫學術的整體發展產生推動作用，對中醫臨床實踐產生指導作用，體現實用性。現各學院都在進行教學改革，從學校畢業幾年后再回到學校就會發現，教科書又增添了不少新的內容，與臨床更加密切，尤其經典著作，幾乎每一個知識點都會講明它對臨床的指導作用。教師采用的教學方法有了改觀，多媒體的運用，實驗課的增加，討論課的設立，師生零距離的接觸，將臨床醫生從繁忙的醫療工作中又帶入一個較以前學習不一樣的全新環境，實踐證明許多臨床大夫非常珍惜再學習的機會，往往都會滿載而歸。
3正確對待臨床科研，不能顧此失彼
時代在進步，科學在發展，中醫要站穩腳跟，走向世界必須進行科學研究，但目前存在的問題是矯枉過正。當然有些問題并不在臨床醫生而是政策的制定者，現無論教學、醫療單位，科研是首務，課題成為聘崗的首要條件，而且必須是課題主持人。在晉升職稱中，醫生的醫療水平，患者就診率等理論上說作為考評的條件，但實質還是拿科研說事。眾所周知，職稱是患者衡量一個醫生水平高低的標準，職稱問題在任何單位均是讓人頭痛的問題，醫療單位更是如此。科研上不去，單位就不能上檔次，領導著急，群眾更著急，很多臨床醫生為解決職稱，不得不去想盡千方百計去搞課題，不管是不是自己感興趣或擅長的，只要上級能批就好，上上下下大家都在搞課題。申報課題的大夫上班憂心忡忡擔心課題不能被批準，批準了課題的大夫上班還在想著動物實驗效果如何？不理想應該如何去彌補？回家大量的時間花在寫標書，寫論文上，誰還有時間去看書去學習。醫生們被課題搞的筋疲力盡，被論文搞得暈頭轉向。人的精力是有限的，今天這個病人療效不好，為什么？醫生很少從自己找原因，下班后針對白天看病的結果去看書，去查找問題的癥結所在的人寥寥無幾。
那么，如何解決呢？中醫的實驗難做，因為跟現代醫學的模式不同，而“因人制宜”是中醫一大治療原則，醫師應該把科研的重點放在自己如何運用辨證論治規律，通過實施個體化治療后取得的臨床療效上，運用各種現代化手段回訪病人，及時了解治療效果，及時完善治療措施，及時總結經驗，臨床醫師應該在自己專長和喜歡的工作中找課題，而不能為課題而工作。作為醫院應該為臨床醫師做這些工作提供一定的時間，上級組織在審批課題時也應該給予考慮。此外，中醫評定職稱也應有相應的傾斜政策，醫療水平高，技術全面，深受患者歡迎的臨床醫生在評定職稱時在同等水平中應該作為優先考慮的條件，或者發揮集體智慧，讓理論水平髙者協助他們總結經驗，申報課題，批準立項，從根本上調動臨床經驗豐富醫生的積極性，這對弘揚中醫有一定促進作用。
4治療任何疾病必須突出中醫學的基本特點
中醫和西醫都以人為研究對象，但二者形成的時代不同，采取的思維方法研究手段各異，形成兩種差異很大的醫學理論體系。中醫之所以歷經兩千多年仍被有效地運用于臨床，與它的理論的科學性不無關系。中醫學在漫長的歷史過程通過古代解剖，通過長期對生理病理現象的觀察，通過反復的醫療實踐形成獨具特色的理論體系，正是在中醫理論指導下中醫臨床才能產生卓著的療效。整體觀念，辨證論治是中醫學的基本特點，是臨床醫生治療疾病的有力武器，中醫治病如果失去這兩大法寶，將一事無成。比如現臨床出現的“三高”癥等，患者最大的心愿是降壓、降糖、降脂。作為中醫大夫，降糖、降壓等中藥可以運用，但不能刻舟求劍。目前中醫雜志上有很多用辨證論治的方法治療“三高”癥收效良好的報道，值得臨床醫生的重視和借鑒，有機會應該多看中醫報刊、雜志，了解中醫藥的進展和研究動態，不斷用中醫知識武裝自己充實自己，這樣才有利于提高自己，在臨床上實現自我的價值。
5注重理論研究者和臨床醫師之間的溝通
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1）臨床試驗開始前應獲得本單位倫理委員會的批件，作為參加單位如倫理委員會不要求再次審核的，至少應保留組長單位倫理批件的復印件；
2）批件上標注的版本日期及版本號應與臨床實施的方案版本號和日期對應；
3）臨床實施階段對于方案的各種變更需經過倫理委員會的批準；
4）頒發批件的日期應早于首例受試者簽署知情同意書日期等。
1.2知情同意過程及知情同意書的簽署
知情同意過程作為受試者了解試驗風險和自身受益的重要途徑，應嚴格執行“充分告知，完全理解，自主選擇”的原則，研究者應保證所做出的解釋和說明使得受試者充分知情，受試者最終是否參與臨床研究的決定是在充分知曉整個研究的基礎上做出的。對知情同意及知情同意書的簽署質控要點包括：
1）簽署的知情同意書份數應與篩選的受試者人數一致。
2）簽署時間是否在所有試驗相關檢查之前，但與疾病診斷相關的檢查或醫療機構的常規檢查除外。
3）知情同意書簽署內容應包括受試者（法定人）和研究者的簽名、有效聯系方式、簽署日期。
4）知情同意書的簽署日期、姓名與試驗過程及病歷資料的相符性，如核實知情同意書的研究者簽字是否與研究病歷一致，受試者簽字是否與患者日志一致。原則上必須是受試者本人簽署知情同意書，但對于無行為能力和無法正常書寫的受試者，應確保簽署日期與簽署人與原始文件中記錄一致。
5）應給予受試者充分的時間考慮是否參加該臨床試驗，但受試者與研究者的簽字必須是同一天。
6）給受試者一份簽字后的知情同意書復印件。
7）對于在臨床試驗中變更的知情同意書，需經過倫理委員會的審核，且在此之后入組的受試者應簽署新版知情同意書等。
1.3跟蹤審查
倫理委員會應確保臨床試驗的全過程處于其監管范圍內，定期跟蹤審核研究方案的執行情況，重點關注安全性管理，包括新的安全性信息，嚴重不良事件以及非預期不良反應等，以確定是否需要采取相應措施重新平衡受試者的風險與收益，使得受試者的權利和安全得到持續的保護。對于倫理跟蹤審查的質控要點包括：
1）臨床試驗中發生的嚴重不良事件和方案偏離均應向倫理委員會報告。
2）對于時間跨度較長的研究項目，研究者每年至少向倫理委員會提交一次年度進展報告，并得到倫理委員會的批復意見。如審查意見是需要做必要修正后方可繼續研究，則應制定向相應的修改措施并確保其落實情況。
3）臨床試驗結束后應匯總受試者入組，嚴重不良事件發生以及受試者權益保護情況，向倫理委員會遞送結題審查文件。
2中醫藥臨床研究倫理質量控制量化評價
中醫臨床研究倫理質量控制評估是對以解決中醫臨床問題為目的而進行的科研活動倫理質量的評估，考核的重點是受試者保護的措施及其執行水平。評估從方法上區分，有定性評估、定量評估及定性與定量相結合的評估。定性評估指標測評面較廣，但不能較為直觀地區分課題的執行水平；定量指標不易設置，但可實現對于課題的精確評價。科技部“十一五”國家科技支撐計劃重大項目“中醫臨床研究的方案優化及質量控制研究”課題組對“重大疑難疾病中醫防治研究”項目的全部42個課題的倫理管理水平進行了中期和結題質控檢查，并初步探索了倫理質控評價量化指標.
2.1依此指標對全部課題進行了中期和結題的量化評估數據采集對于有多名測評者參與采集的課題取平均值為其最終數據，同時為了消除定量評價結果在各指標間的數量差異，將各課題數據進行標準化處理，最終以雷達圖的方式進行描述。
2.2根據全部課題質量控制評估指標（12個指標）采集的數據，繪制中期和結題兩階段各課題的質控評估總得分，并將倫理質控評估得分和課題質控評估總得分進行相關性分析。
2.3以倫理質控指標的重要性，即倫理質控得分占質控總得分的比例，分析中期和結題兩個階段倫理
3討論
3.1各課題在x1指標上的得分
全部課題在定性指標倫理委員會批件上的數據顯示，中期和結題兩個時間節點上被評估課題該指標得分均為滿分。結合質控監查的實際情況，所有課題承擔單位在正式進入臨床受試者招募之前，研究方案均經過了本單位的倫理委員會的審核批準，同時參研單位（分中心）至少也保留了課題承擔單位的倫理批件的副本，符合《中醫臨床研究質量控制與質量保證規范》規范要求以及以學倫理學的基本要求，說明研究者重視研究方案的倫理審查，在倫理審查對保護受試者的作用方面認識較為一致。
3.2x2與質控總得分在中期和結題兩階段的變化
對各課題在x2（知情同意書簽署完整規范性）指標的得分以雷達圖表示。雷達圖最內層的圓代表評價對象的最低水平，最外層的圓代表評價對象的最高水平；從圓心引出若干條射線將圓平均分割，每條射線代表一個評價對象，評價對象的實際值按比例標在圖中相應的射線上，然后將實際值用直線連接起來，形成不規則的多邊形，就繪制出了全部課題倫理質控評價的“雷達圖”。我們看到中期到結題兩個時間節點上該指標變化不大，同時課題的總體質控得分也大致相同。同時分析X2的倫理質控評估分數與課題質控總分的相關性，相關性系數從中期的0.26614下降到結題的0.14656，且相關檢驗都沒有統計學意義（P＝0.1063和P＝0.3543），說明倫理質控評估分數和課題質控總分不具有相關性。再進一步分析倫理質控指標的重要性，即計算倫理質控得分占質控總得分的比例，中期的均值為0.1245（95％cI0.1142，0.1347），結題的均值為0.096（95％cI0.0907，0.1013），且二者具有統計學意義（P＜0.0001）。說明倫理質控從中期到結題占質控評估總分的重要性呈下降趨勢，分析原因是在課題前中期入組數量相對較少，質控評估涉及的若干方面（研究記錄質量、真實性、依從性、質量控制、數據管理）剛剛開始或尚未開始，因此分數也相對較低，此時強調研究開展的第一步：知情同意書簽署規范性對于質控評估的總分影響相對較大；而到結題時鑒于前期的要求，知情同意書的簽署已基本規范，各課題在此指標上的水平大致相同，而其他方面如研究記錄質量、數據管理等方面各課題的水平變化差異變大，這些方面的優劣差異決定了質控總得分的差異，而此時倫理質控水平對總體質控得分的影響相對降低。
3.3倫理質控中存在的常見問題
通過中期和結題倫理質控評估數據采集發現各課題普遍缺少倫理跟蹤審查，盡管全部課題在開始試驗之前已經獲得了倫理委員會的批件，但是對于研究周期較長（＞1年）的臨床研究應進行持續的倫理跟蹤審查，以確保方案執行的依從性以及倫理性。對于知情同意書簽署規范性存在簽署時間在篩選檢查之后，知情同意書未交受試者一份，研究者、受試者聯系方式及日期等必要信息缺失等問題。
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很多患者不愿意實習醫生進行病史詢問、體格檢查、術后換藥等醫療實踐活動，主要是擔心實習醫生的操作不規范，可能會給其治療帶來影響。雖然在進入臨床實習前，醫學生都進行了多年的理論知識學習，并且有一定的見習期，但是臨床實踐畢竟不同于書本理論，很多操作光靠看書遠遠不夠。而且醫學內容繁復、相關課程較多，很多課程在大學前期就已經學完，很多醫學生對這部分內容比較生疏，在實習之前復習并掌握臨床相關的基本技能顯得尤為重要［3］。在醫學生進入臨床實習前，醫院需要組織足夠多的崗前培訓，例如建立臨床技能培訓中心，利用模擬人或者仿真人進行各項操作。還可以組織具有豐富臨床教學經驗的師資，帶領實習生深入病房，實時實地實景的授予臨床技能，使實習生能夠較快的將所學知識熟練應用在臨床實踐中。只有熟練的掌握臨床操作技能，才能出色的勝任臨床工作，有效避免醫患糾紛的發生。
3加強醫學生的醫患溝通能力
醫患溝通是指在醫療過程中，醫患之間對醫學行為理解的信息傳遞過程，作為醫務人員需要將自己的醫學理念傳遞給患者，而患者也需要將自己的訴求告知醫務人員。良好的醫患溝通有助于醫務人員調整醫學理念，也有助于患者對診療過程有個合理的訴求，使醫患之間正確理解對方，保證醫療活動順利進行。在醫療溝通過程中，由于大部分的患者缺乏一定的醫學常識，因此，醫生在醫患溝通中起著重要的作用，良好的溝通能力是一個醫生必備的基本功。從實習生開始，就要注意培養自己的溝通能力，在與患者交流時，態度要謙和、語氣要溫和，對患者的牢騷、急躁要報以理解的態度，并耐心向其解釋。在普外科住院診療的患者，醫患之間的關系絕大部分屬于指導合作型，意味著醫務人員不僅在醫療活動中占主導，在醫患關系方面也處于主動地位。因此，在平時的臨床帶教過程中，上級老師要讓實習醫生認識到積極主動建立和諧的醫患關系，就能為臨床教學創造有利環境，他們才能真正的參與到臨床工作中來。上級老師可以親身示范指導，例如腸道手術的術前準備包括術前的無渣飲食、導瀉以及清潔灌腸，在進行術前準備時，應充分與患者及家屬溝通該準備的必要性，以取得患者及家屬的配合。
4改進臨床實習帶教手段
目前，大多數醫院臨床實習帶教時，都是采用晨查房的形式開展，針對具體患者、具體疾病進行相關知識的講述，有鮮活病例為鑒，能夠提高實習生對相關疾病的認識。但是目前老年化社會的到來，腫瘤及一些慢性疾病占據了疾病譜的大部分，尤其普外科，腫瘤性疾病更是占據大多數，很多患者家屬有意對患者隱瞞病情，晨查房時的病情講解就可能讓患者知曉病情，讓患者家屬不理解，甚至不滿，加重醫患之間的緊張。為此，臨床教學時應該采用靈活的帶教手段，對于那些已經知曉病情的患者，可以以患者為例、進行知識帶教;對于那些需要隱瞞病情的患者，晨查房時了解患者的一般情況及全面的體格檢查后，可以回到示教室再進行病情的討論;還可以利用專業英語進行講解，例如用“gastriccarcinoma”代替“胃癌”，一方面保護了患者的隱私，還能加強實習生的專業英語學習。
5完善嚴格的臨床帶教制度、引導實習生積極主動的學習
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睡眠是人類生命活動的重要內容(在此不談及其他生物的睡眠)，與人的生命健康息息相關，良好的睡眠不僅是健康的重要保障，同時也是機體功能活動正常的寫照。我國歷史上不同時代對睡眠有不同稱謂，先秦多稱“寐”、“寢”、“膜”，為其前后的文獻廣泛應用。《黃帝內經》除沿用以上稱謂外，以“臥”表達睡眠之義的情況比較多，如《素問四氣調神大論篇》即屬此種情況，早在馬王堆醫書《十問》中就有“一昔(夕)不臥，百日不服”的論述。漢代以后慣稱“睡”或“眠”，以單音詞形式表達，“睡眠”一詞以合成詞形式表義最早見于翻譯后的漢文佛經，南朝慧影《智能疏》：“凡論夢法，睡眠時始夢。如人睡眠中夢見虎威號叫，覺者見其如其夢耳。”《黃帝內經》對睡眠有獨到的認識，并形成了中醫學睡眠理論的基本框架，內容涉及睡眠的生理機制、導致睡眠障礙原因及辨證治療等。西醫學關于睡眠有抑制擴散學說、中樞學說和睡眠物質三大學說。巴甫洛夫以大腦的興奮與抑制論述覺醒與睡眠，睡眠是人體的抑制擴散狀態。之后神經生理學家們，從動物實驗認識了睡眠中樞。又有對激素和神經遞質的系統研究，以及在上世紀80年代，睡眠研究者從尿中提取出“尿核貳”，該物質有引發睡意的功能，被稱為睡眠因子或睡素。這種睡眠因子，既能促進睡眠，又能增強人的免疫功能。事實證明，人在發燒生病時，睡眠因子分泌增加故睡眠量也隨之增加，使人體白細胞增加，吞噬細胞活躍，免疫功能和肝臟解毒功能增強，體內代謝速度加快，從而提高機體的抗病能力，故爾有人稱睡眠是治病良藥。總之，睡眠這一十分平常的生理現象的確涉及諸多復雜的因素與機制，較之西醫學而言中醫學睡眠理論獨具特色。
一、睡眠的生理機制
中醫睡眠理論認為睡眠是以神的活動為主導，營衛之氣的陰陽出人為機樞，五臟藏精化氣為基礎的整體生理過程。
中醫理論中神的含義較為復雜，本文提及的神主要指五臟所藏之神，即心之神一神、肝之神一魂、脾之神一意、肺之神一魄、’腎之神一志。睡眠以脾腎意志為基，心神的自覺意識內斂為主導，肝魂隨之潛隱，肺魄失出人之機，則精神活動減弱乃至停止、各種感覺與運動反應遲鈍，進人睡眠狀態。在睡眠狀態下，心神屈藏止息，魂魄相合而安寧，魂不游蕩而無夢，魄處其舍而形靜。《莊子齊物論》：“其寐也魂交，其覺也形開。”
營衛之氣的陰陽出人為睡眠之機樞，《靈樞口問》云：“衛氣晝行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥，陽氣盡，陰氣盛，則目螟；陰氣盡而陽氣盛，則痞矣。”《靈樞營衛生會》云：“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰。”《靈樞衛氣行》：“天周二十八宿，房昴為緯，虛張為經。是故房至畢為陽，昴至心為陰。陽主晝，陰主夜。故衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏。是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭，。”岡五臟主氣化。睡眠的各種神志信息由營衛氣血載負運轉，而營衛氣血的生成、運行與五臟密切相關。只有五臟氣化和調，營衛氣血充實、升降出人有序，才能使氣順神靈，睡眠以時而沉酣。故肝之藏血疏泄生發氣機、心脾之化營生血、肺之主氣行營衛、腎之主水蒸騰津液，以及肝脾調和、肝肺升降相因、肝腎藏泄適宜、心腎水火相交、脾腎先后天互養等，對睡眠活動的各個環節都有著重要的生理意義。
五臟藏精，是一切生理活動，也是睡眠活動的基礎根底。先天之精化為五臟軀體，五臟主軀體又生化后天之精，以為氣化活動基礎。五臟之精充盛，其氣化活動才有充足化源，睡眠以精為根基，精盛體壯才能痞起神情充沛、寐息深沉酣暢，如《營衛生會》述少壯之人“晝精而夜眼”、老人“晝不精不夜眼”。
概括地說，《黃帝內經》睡眠理論有三，即陰陽理論、營衛理論和五臟理論，而五臟理論當為核心。中醫學睡眠理論體現了其天人合一思想，重視整體，重視時間因素，重視時間的周期變化，又強調睡眠(寐)與清醒(痞)由心神所主宰，神靜則寐，神動則痞。心神是五臟神之一，心神能否發揮主宰作用有賴于五臟神之間的協調與各司其職，這一認識確立了以五臟精氣神論睡眠的基本原則。后世在這些思想的指導下，不斷豐富祖國醫學睡眠理論，為養生及臨床開創了獨具特色的道路。
二、睡眠障礙
2.1睡眠障礙的主要病癥睡眠的正常機制遭到破壞即導致睡眠障礙，主要表現為失眠、嗜睡、夢寐不寧、睡行癥。
失眠，或稱不寐、不得眠：表現為夜間難以人睡、或難以持續睡眠，并在隔天清晨醒來時有疲勞感。從神的層面看，心神受擾，動搖不定，可致不寐；從氣的層面看，衛氣留于陽，不人于陰則不寐；從精的層面看，五臟不足，心神的活動、氣的運行失去原動力，亦可致不寐。
嗜睡：嗜睡總屬心神不能應時外張，魂魄沉溺于內，以致寐而不痛的病證。究其原因總以陰、寒、濕、痰為患。而嗜睡見于大病后者，多氣虛懶臥；見于病證危重者，是精氣衰竭，神敗難振，當另論。
夢寐不寧：表現為多夢，常伴夢魔、夢驚、夢吃、夢交等，因夢不能安臥。一般以不快夢境反復出現，醒后身心不適為要點。從五臟神的層面看，夢之所生，在于寐后魂不安舍，魂不安多因魄受到內外刺激，魂有所感而受擾，魂魄分離，魄靜而魂動也。內刺激與生理或病理狀態有關，也可因情思經歷之痕記有所憶起而使魂不安寧而夢。《黃帝內經素問脈要精微論篇》云：“陰盛則夢涉大水恐懼，陽盛則夢大火播灼。陰陽俱盛，則夢相殺毀傷。上盛則夢飛，下盛則夢墮，甚飽則夢與，甚饑則夢取。肝氣盛則夢怒。肺氣盛則夢哭。”《黃帝內經素問方盛衰論篇》云：“是以少氣之厥，令人妄夢，其極至迷。三陽絕，三陰微，是為少氣，是以肺氣虛則使人夢見白物，見人斬血藉藉，得其時則夢見兵戰。腎氣虛則使人夢見舟船，得其時則夢伏水中，若有畏恐。肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起。心氣虛則夢救火陽物，得其時則夢播灼。脾氣虛則夢飲食不足，得其時則夢筑垣蓋屋。”《黃帝內經靈樞邪發夢》云：“肝氣盛，則夢怒；肺氣盛，則夢恐懼、哭泣、飛揚；心氣盛，則夢善笑、恐畏；脾氣盛，則夢歌樂，身體重不舉；腎氣盛，則夢腰脊兩解不屬。將以上三段經文的內容歸納起來可見：夢境的不同與臟腑陰陽的盛衰虛實有關，由此可見《黃帝內經》對睡眠中夢的現象已經有高度的認識，并引導人們通過了解病人的夢境，測知病人的臟腑陰陽氣血之盛衰，邪氣之強弱，病變之部位，從而正確診斷，以利于有效施治。
睡行癥，或稱夢游，表現為睡中起來，睜開眼睛，漫無目的地走來走去，往往步伐緩慢但能避開障礙物，有時只限于睡房內活動，有時會走出去，嚴重者有離開住處很遠的情況。通常能自行返回繼續人睡，醒來對此毫無記憶。其原因是人寐后雖然心神內斂，意識潛而不張，但魂魄不寧，相為顛倒，魄激而形動，故睡中起坐或行走而不自知，醒后亦不能回憶；并非意識下的魂魄活動，故無“形開”(覺醒)，多無感知，或僅有表淺感知。常見于少兒神志發育不全者，亦可發生在成人。
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清營涼血法是溫病學家的獨創性成果，具有清營養陰，涼血解毒，散血活絡之功，適應于溫病熱入營血證候。臨床實踐證實本法不僅適用于外感熱病，也廣泛應用于內傷雜病[1]。現就清營涼血法在糖尿病并發癥防治中的應用作一探討。
糖尿病是一種常見的內分泌代謝性疾病，屬中醫學“消渴”范疇。近年來，隨著糖尿病診療水平的提高，糖尿病患者壽命增加，病程延長，心、腦腎血管病變及神經病變等并發癥的出現已成為不可忽視的問題，占糖尿病死亡原因的70％以上。陰虛燥熱是糖尿病的基本病機，如《素問·陰陽別論》說：“二陽結謂之消”。本病日久則熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神，甚或引起耗血動血之變而產生一系列證候。燥火傷肺，則肺失宣降，發為咳喘；陰虛火旺，煉液成痰，痰熱內蘊而痰壅氣阻；痰壅日久，化火生風，耗津灼液而成瘀血，痰瘀阻絡，變證叢生；邪熱劫灼營陰，心神被蒙，則出現神識昏蒙、譫語、甚至昏迷。這與溫病營血分證的病理病機非常相似，故清營涼血法可廣泛應用于糖尿病并發癥的防治中。
1糖尿病腎病
糖尿病腎病是糖尿病的常見并發癥之一，病變可累及腎血管、腎小球、腎小管和腎間質。其中糖尿病腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發病，是糖尿病全身性微血管并發癥之一。糖尿病腎病基本病機是肺、胃、腎三臟灼熱傷陰，日久陰損及陽，臨床表現陰虛內熱為主，如有手足心熱、咽干口燥、渴喜飲水、大便干結、舌紅少苔等陰虛癥狀。中醫認為，久病多瘀，且研究發現：腎實質內的瘀滯是腎病發展過程的重要一環，且病程越長瘀滯越顯著，并且瘀久化熱，陰津虧虛，虛火內盛，極易形成陰虧血瘀之證，甚或熱蒙心竅而發為神昏、譫語。因此，陰虛內熱、邪入營陰、瘀血內阻也是糖尿病腎病的病機關鍵。大量實驗[2]證實具有涼血活血作用的大黃提取物能作用于糖尿病腎病的相關細胞因子．改善糖尿病腎病的糖、脂代謝紊亂，調節腎成纖維細胞增殖凋亡，影響腎血流動力學，減輕腎脂質過氧化損傷等。付麗媛[3]等探討清營湯對實驗性糖尿病大鼠早期腎臟病變的防治作用。腹腔注射鏈脲佐茵素(STZ)造成實驗性糖尿病大鼠，成模后8周，觀察各組間腎重／體重、血與腎組織中MDA、腎超微結構的變化。結果發現病理組大鼠腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯升高，而清營湯組的腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯降低，清營湯組基底膜的增厚與系膜的增生不明顯。提示清營湯可能通過抑制大鼠體內脂質過氧化而達到對糖尿病大鼠早期腎臟病變的干預作用。張新義等[4]以涼血活血法為主治療糖尿病腎病30例,完全緩解14例，顯效14例，無效2例，有效率達93％。亓魯光教授等[5]觀察脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病患者的臨床療效。分別用脈通方(治療組40例)和厄貝沙坦(對照組40例)治療Ⅳ期糖尿病腎病患者，療程均為3個月，比較兩組治療前后的臨床癥狀、血糖水平、脂代謝、血液流變學、血壓、尿蛋白等，觀察脈通方的臨床治療效果。結果：總有效率治療組為86.1％，對照組為65.1％。治療組治療后在臨床癥狀、尿蛋白、脂質代謝、血液流變學等方面均較治療前有明顯改善(P<0.05或P<0.01);對照組僅血壓治療一項治療后有改善(P<0.05)，其余指標治療前后比較差異無顯著性。提示具有活血化瘀作用的脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病可減少24h尿蛋白、改善脂質代謝、降低血黏度。
2糖尿病并發昏迷
在臨床中，昏迷是糖尿病的急性并發癥，常由于血糖控制不佳而致酮癥酸中毒或者是糖尿病高滲性昏迷。現代醫家認為本病為陰虛內熱、劫灼營陰、煉液成痰、濁邪潴留、瘀血內阻，熱閉心包所致。對于此類患者在西醫急救的基礎上，針對其熱入心營的病機，對癥使用清營涼血的方藥或制劑（如犀角地黃湯、安宮牛黃丸、清開靈注射液等），可大大提高臨床療效。程益春教授[6]和林蘭教授[7]均認為對于糖尿病酮癥酸中毒的患者證屬熱蒙心竅者，應予清營涼血、豁痰開竅的方藥，如生地、玄參、連翹、菖蒲、水牛角、安宮牛黃丸等，具有較好臨床療效。
3糖尿病繼發中風
現代醫學認為，糖尿病繼發中風主要是由于高血糖、高胰島素血癥及脂代謝異常所致的動脈粥樣硬化性血管病變血液呈高凝狀態，微血管病變所致。胰島素相對或絕對不足引起的高血糖貫穿于疾病整個過程，這是糖尿病性中風與普通中風的不同之處。中醫學則認為，消渴日久，傷陰耗氣，熱入營血，變生痰瘀，阻于腦脈，竅絡窒塞，神機不利，為糖尿病性中風的主要病機。因此，對于糖尿病繼發中風的患者，在辨證論治的基礎上，需酌加養陰熄風，涼血活血之藥，以養陰為本，以熄風、化痰、活血為標。急性期選用鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲或大定風珠加減，恢復期以桑麻地黃湯為主，加用涼血活血之品。如張發榮教授[8]在治療糖尿病性中風的病人屬陰虛風動者，主張加用生地、玄參、郁金等藥，以養陰熄風、涼血活血。現研究發現臨床廣泛運用的清開靈注射劑（由安宮牛黃丸改制而成），具有改善腦循環和腦細胞功能作用，對急性期中風有較好療效[9]。
篇6
1.2方法
所有標本均經10%的中爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。免疫組化Envision法所用抗體CgA、Syn、廣譜CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、CD56和β-catenim均購自中杉金橋公司。
1.3結果
判定每種染色每張切片均計數10個高倍視野，每個視野計數100個腫瘤細胞，陽性細胞數占全部瘤細胞的10%以上者為陽性病例。
2結果
2.1臨床資料
12例患者中男性7例，女性5例，男女之比1.4：1，發病年齡10～78歲不等，中位年齡50歲，有癥狀者4例有相應的激素分泌癥狀；無癥狀者8例體檢發現或以腹瀉、腹脹、背痛就診。12例中6例為G1，4例為G2，2例為G3。發生部位4例發生于胰體尾，5例于胰頭，2例于胰頸部，1例于胰頭胰體。從分型上看8例為無功能型表現為胰腺炎癥狀；4例為功能型腫瘤。
2.2病理檢查
2.2.1巨檢
腫瘤通常呈實性，切面灰白或灰紅，質中等，部分質軟伴有出血。腫瘤最大徑0.8～16cm不等。
2.2.2鏡檢
瘤細胞形態相對一致，有“器官樣”結構，細胞呈腺樣，管泡狀，巢狀排列，胞質為嗜酸性顆粒，核居中圓形或卵圓形，部分核仁清楚，可見核分裂像。
2.2.3免疫表型
10例CgA（+）（83.3%）；8例Syn（+）（66.7%），但未見CgA和Syn都為陰性患者；CD56在G1，G2中表達較好，在G3中灶（+）；廣譜CK、E-Cadherin、vimentin、CD10、和β-catenim等標記多為（－）。
3討論
3.1臨床特點
PNEN較少見，占胰腺腫瘤的1%～3%，發病年齡30～60歲，無性別差異，與解剖學位置和細胞功能無關，臨床分為功能性和無功能性，其中無功能性占45%～60%；功能性占40%～55%。本組功能性患者多是以相應的激素綜合征就診，臨床表現為頑固性低血糖、難治性胃潰瘍等。無功能者大多在體檢中發現，2例以胰腺炎就診，另1例患者腫瘤侵犯鄰近器官才在臨床顯現。
3.2診斷
大多數PNEN屬低級別，鏡下瘤細胞形態相對一致，有“器官樣”結構，細胞呈腺樣，管泡狀，巢狀排列，胞質為嗜酸性顆粒，核居中圓形或卵圓形，部分核仁清楚，核分裂少見。
3.3鑒別
診斷胰腺實性—假狀瘤常有以下特點：（1）腫瘤未表現出激素綜合征而僅有局部癥狀；（2）腫瘤直徑常超過5cm；（3）腫瘤常含有由透明泡沫狀胞質的細胞組成的細胞族；（4）腫瘤中常見到細胞內或細胞間聚集的PAS陽性透明球；（5）腫瘤中可見到寬的，透明變性間隔包繞小血管；（6）腫瘤中見到出血、壞死灶和偶見膽固醇結晶；（7）瘤細胞不表達CgA及Syn，表達vimentin和CD10；結合免疫表型及常規形態可鑒別診斷。
篇7
1.2治療方法
患者進入急診室后立即給予清水洗胃，若患者皮膚和頭發有污染，則需要同時清洗。皮膚中毒的患者除了使用清水對頭發皮膚進行清洗外，給予吸氧、吸痰、保留導尿、開放靜脈、常規使用2～6mg的長托寧、5～300mg的阿托品、1～2g的氯解磷定等。若患者出現呼吸不平穩，則根據其具體情況給予氣管插管或呼吸抑制劑。將患者轉入ICU主要治療：
①抑制毒物吸收(將頭發、皮膚進行再次清洗，胃沖洗、導瀉)；
②促進毒物排泄(對患者胃腸減壓、利尿)；
③根據患者情況合理的給予其氯解磷定、長托寧，并對阿托品的用法和用量進行隨時的調節。在患者住院的頭3d，常規給予患者20mg～50mg的地塞米松，并給予穩定機體內環境、調節水電解質酸堿平衡、營養支持、預防感染、抗酸保護胃粘膜等治療。若患者出現不能自主呼吸或呼吸不平穩則需要對其及時的應用呼吸興奮劑輔助呼吸。若患者出現心跳停止需要對其進行心肺復蘇。若患者出現“反跳”則需要先將原因查明后再給予其治療。若出現循環衰竭則需要給予抗休克處理。
2結果
在本組資料中治愈的患者有55例，治愈率為98.2%。僅有1例患者因自動出院而很快發生死亡。
3討論
篇8
1.2臨床癥狀
15例SAP患者具有：腹痛、惡心、嘔吐、同時伴有血尿淀粉酶增高等臨床癥狀，CT檢查顯示胰腺增大、腹腔積液、回聲增強、胰周滲出。15例SAP中，10例臟器功能衰竭，以腎臟、呼吸功能衰竭常見，1個臟器2例，2個臟器2例，3個臟器1例。
1.3治療方法
該次選中的患者中選擇使用非手術治療的有7例，其主要治療手段為：為能夠及早發現心、肺、腎等器官是否產生功能障礙，對心、肺、腎等器官的功能進行密切的檢測；對患者采用禁食、胃腸減壓、管喂及灌腸的方法以達到利膽導瀉的作用；為抑酸抑、制胰液的分泌，也可選擇藥物進行治療，如質子泵抑制劑(奧美拉唑或泮托拉唑)及生長抑素(奧曲肽)；同時對患者水、電解質失衡進行糾正；積極擴容抗休克；并給予抗感染和營養支持。選用手術治療的有8例，其主要治療手段為：對胰腺及胰周的壞死組織進行清除；對患者進行置管引流，主要含：膽囊、胃及空腸造瘺；對患者腹腔進行灌洗；對患者進行胰腺包膜進行切開術等。
2結果
篇9
本文作者：蔣美琴1 譚潔2 作者單位：1東南大學醫學院附屬江陰2醫院江陰市人民醫院
本組16例均在腹腔鏡下完成手術，手術范圍均符合開腹根治術要求，平均切除淋巴結術21枚，與開腹手術及文獻［5］報道相似，尿潴留率6．3%，比王剛等［6］報道的開腹手術低。本組16例隨訪無復發，近期療效顯著，因隨訪時間短，遠期效果有待進一步觀察。
腹腔鏡手術的安全性一直以來，腹腔鏡下腫瘤根治及淋巴清掃術術中應避免發生膀胱、輸尿管、血管、神經及腸管損傷、皮下氣腫，術后防止繼發感染，盆腔淋巴囊腫及尿潴留、栓塞的發生［7］。因腔鏡作用，術中解剖結構清晰、可隨時電凝止血，由于高科技器械的發展，把熱損傷減小到最低點，而凝血效果達到最佳，總出血量明顯減少，本組出血330mL，最少的出血100mL。本組有1例術后發生盆腔淋巴囊腫，淋巴囊腫的發生率與術中淋巴管凝扎的好壞、術后引流管的開放與管理、引流液的多少有關。腹腔鏡下清除淋巴結時結扎淋巴管不像開腹手術用絲線結扎、而要在幾個關鍵部位(如髂外、腹股溝深區和閉孔區)用超聲刀凝切脂肪淋巴組織。術后每日要活動引流管并盡可能多的抽吸盆腔及腹膜后的積液，這樣可減少淋巴囊腫的形成。本組1例淋巴囊腫為本院第1例腹腔鏡下淋巴清掃，為經驗不足所致;防止輸尿管及膀胱的損傷關鍵是解剖要清晰，操作要輕柔，盡量銳性分離陰道膀胱間隙，先找到血管并閉合后再切斷，避免出血混淆視野導致電凝傷，在打輸尿管隧道前，盡量在輸尿管遠端斷開子宮動脈，并分離動脈與尿管間隙，這樣可以把輸尿管、膀胱一起下推到相應位置。用超聲刀及百克鉗時盡量避免在尿管表面燒灼，本組無一例泌尿系統損傷。清除淋巴時應避免盆底靜脈從及閉孔神經的損傷，不可盲目燒灼或拉扯。因手術范圍大，基本用電凝，創面大，手術時間長，放置引流管很重要。本組無一例高熱，體溫1～4d恢復正常。對于年齡大于60歲的患者，在術中要注意調整各項參數，降低腹腔內CO2的壓力，頭低臀高位的角度要＜30°，減少對患者心肺功能的影響。
腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的優點廣泛全子宮切除加盆腔、腹主動脈旁淋巴結清除術是婦科最大的手術。開腹手術時刀口可達臍上4～5cm，若患者肥胖．則切口大、盆腔深，手術的徹底性常常受到影響，拉鉤的手術助手也十分疲勞。腹腔鏡視野廣且清晰，血管的變異及微小的出血都可準確判斷、快速止血;全部的術中出血均經吸引器吸入瓶中，測量準確，有利計算;切口小，術后疼痛輕，胃腸功能及全身體質恢復快，微創減少粘連發生［8］，同時無開腹手術造成的瘢痕，患者樂于接受，利于患者的遠期生活質量。梁志清等［4］調查了腹腔鏡與開腹手術后宮頸癌患者的心理狀況，表明惡性腫瘤患者均有心理障礙，但腹腔鏡手術的患者比開腹手術患者心理狀態好。在腹腔鏡下實施重大、疑難手術，需要熟練扎實的腹腔鏡操作技術及豐富的腫瘤根治開腹手術的經驗及熟練處理術中各種并發癥的經驗。總之，隨著腹腔鏡技術的熟練和經驗積累及內鏡器械的發展，腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤療效顯著，并發癥少，恢復快，值得推廣，有望成為婦科腫瘤手術的常規方法。
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1臨床醫學中滲透人文精神的必要性
人文精神的本質是是一種精神文化，主要是注重人類運用知識時的一種精神境界、道德良知以及社會責任感，同時人文精神也是保障社會健康全面發展的一項重要因素。
1.1加強人文精神滲透是臨床醫學本文的應有之義 臨床醫學在社會發展中不僅僅是一門自然科學，它同時也是自然科學與社會科學的一種結合。在我國的古代中將醫學稱之為"仁術"，而醫生則被稱之為"仁愛之士"[1]，由此可以了解道醫生是科學技術與人文精神的一種結合體。隨著社會的發展，如今的醫學模式已經有純粹的生物模式逐漸向"生理-心理-社會"的模式進行轉變，如此醫學就成為了一種自然科學與人文社會的雙重科學體系。從我國古代哲人對醫學的論述以如今醫學模式的轉變，我們都可以發現在臨床醫學中加強人文精神滲透的重要性。
1.2加強人文精神滲透是高等院校臨床醫學生培養目標的需要 隨著我國社會的進步，如今的臨床醫學教育目標主要包括一些這幾個方面的內容，這同時也是現代臨床醫學生應該具備的基本素質。首先是在臨床醫學中，必須要讓醫學科學、人文科學以及社會科學結合起來，形成一種三維知識結構，要讓學生能夠獨立的獲取知識[2]。其次要求學生能夠綜合運用各種知識與技術，能夠通過各種技巧解決問題。最后是要求學生必須有從事社會工作的能力，同時要具備良好的精神品質與道德品質。從這些教學目標與要求中，可以發現人文精神是一個合格優秀的臨床醫學畢業生必須具備的一種素質，同時也就為臨床醫學中加強人文精神的滲透提供了必要性與可能性。
1.3在臨床醫學中韓加強人文精神的滲透是現代社會發展的需要 隨著我國社會經濟的發展，當代臨床醫學所處的社會、經濟以及文化環境都發生的了很大的變化，這些變化會對傳統的臨床醫學觀念會產生很大的沖擊，并且會逐漸的改變現代臨床醫學中相關醫務人員的行為與觀念。因此在時展的過程中，必須要在臨床醫學中加強人文精神的滲透，才能夠培養出品學兼優的醫務人員，這樣才能夠保證人們的生命質量，從而促進社會的發展。
2臨床醫學要重視與彰顯人文精神
臨床醫學技術在造福人類的同時，如果要是沒有控制好，同時也會給人類帶來巨大的災難。比如現代醫學中出現了克隆人與人工大腦等相關的臨床醫學技術，這些技術多人類社會會造成怎樣的影響都是無法預料。面對這樣的一種情況，一方面表示人類需要大力發展醫學技術以保證人類自身的健康，而在這個過程中，就必須要突破傳統觀念，需要有一個新的價值觀與道德觀。同時另一個方面就是人類必須要警惕新型醫學技術可能會帶來的不利影響，這就需要以人為精神來保證醫學技術應用的正當性。隨著現代醫學模式的確立，人們已經逐漸的認識到醫學技術與人文社會科學之間的聯系，并且更加明確醫學技術與人文關懷之間有著不可分割的關系。因此臨床醫學必須要重視與彰顯人文精神，這樣才能夠為人文精神在臨床醫學中的滲透提供條件。
2.1學習先進文化，樹立先進理念 醫院是臨床醫學的重要載體與平臺，因此醫院必須要將人文科學教育納入到職工素質的培訓計劃中，要將人文社會科學作為職工的一個考核內容之一。通過在培訓中加強人文社會科學學習、在職工中普及與深化人文知識，之間培訓醫務人員的人文素養。同時醫院的醫務人員也要主動積極的提高自身的人文素質，從而形成以人為本、對患者高度負責的一種理念。
2.2管理者要做好表率作用 醫院的管理者除了要具備良好的管理技能之外，也必須要具備較高的人文修養，這樣才能夠成為醫院人精神與人文關懷的模范實踐者。醫院的管理者在制定各項規章制度、管理體制以及措施辦法的過程中，要在沒有環節中將人文精神與人文關懷體現出來，這樣不僅能夠加強醫院的凝聚力，讓醫院形成一種團隊精神，以此來充分的調動每一位職工的積極性，同時也能夠將醫院的人文精神充分的彰顯出來。
3在臨床醫學中加強人文精神滲透的嘗試
隨著現代醫學的發展，人們已經逐漸的認識到在現代醫學中滲透人文精神重要性。我國的社會科學院邱仁宗教授已經指出："在現代醫學中，只有加強人文精神的滲透，讓人文精神回到醫學中去，才能夠讓現代醫學恢復到"仁術"，而不是只以賺錢為目的[3]。"因此在現代臨床醫學教育中，加強人文精神的滲透，讓人文精神與科學精神結合起來，對于現代臨床醫學的發展非常重要。在臨床醫學中加強人文精神滲透中，本次研究主要從以下這幾個方面進行了嘗試。
3.1樹立醫學人文精神理念，提升教師的人文素養 要想在臨床醫學中滲透人文精神，最有效的方法是在醫學專業課的教學中就開始滲透人文精神，這樣才能夠培養出真正具有人文精神的臨床醫務人員。而在臨床醫學教育中，最重要的是教師必須要先具備人文素養，這樣才能夠在學生中弘揚人文精神理念。我國的劉德培院士早已經指出，在臨床醫學教育中，不僅要讓學生學會治病，更要讓學生學會關愛與尊重患者。而在臨床醫學教育中樹立關愛與尊重患者的理念，其目的是要讓學生在今后的工作中將這種理念付諸行動。但是在我國長期的臨床教育中，臨床醫學教育的教師通常指重視自己的專業素養，總是覺得人物素養與與自己關系不大，因此在教育中并沒有將人文精神滲透到教育中去。
臨床醫學中，教師的人文素養是臨床醫學中能否順利滲透人文精神的關鍵。因此臨床醫學的教師應該要積極了解相應的人文知識，同時要積極的參與各種人文知識的講座，收集與人文精神有關的素材來提高自身的人文素養。這樣教師在教學的過程中就能夠自覺主動的滲透人文精神，從而培養學生的人文情懷，在教學中逐漸引導學生成為高尚醫德與醫務技術兼具的醫務人員，通過相關的實踐證明，這種方法在臨床醫學中滲透人文精神能夠起到很好的效果。
3.2在臨床教學中融入醫德教育，增強學生的社會責任感 在臨床醫學滲透人文精神的過程中，醫德的培養是其中非常重要的一部分，通過在臨床醫學中融入醫德也能夠有效的完精滲透。同時醫德也是對于整個醫療衛生事業也有很重要的意義，因此在臨床醫學教育的過程中，必須要將醫德教學始終貫穿于整個臨床教學。比如在臨床醫學中講到抗細菌感染與細菌耐藥性的內容是，可以引導學生思考我國目前正廣泛濫用抗生素的現象，同時在講一些烈性傳染病的病原體時，可以介紹一些相關病原體被一些當成了生物武器，從而給人類到來了巨大的危害[4]。在臨床醫學教育的過程中，通過不斷的為學生灌輸這些人文精神，就能夠逐漸的引導學生反思自己應該要怎樣做才能夠為人類作出貢獻，從而在最大程度上激發學生的社會責任感。在這個過程中，就能夠逐漸的在臨床醫學中滲透人文精神。而且在臨床醫學教育中就開始滲透人文精神，能夠在我國逐漸培養出具有人文精神的臨床醫學人才，讓人文精神能夠真正的滲透到臨床醫學中，并起到最好的效果。
4結論
臨床醫學對我國的社會經濟發展有非常重要的作用，同時也是我國國民生命健康的保障，臨床醫學更是合乎生命、關愛生命以及尊重生命的一門科學。要想在臨床醫學中真正的將人文精神滲透進去，不僅要在醫院中注重與彰顯人文精神，更需要在臨床醫學教育中加強人文精神的滲透，這樣才能夠促進醫學中科學精神與人文精神的相互結合，最終保障我國國民的生命健康。通過本文的相關研究分析，可以了解到在臨床醫學中滲透人文精神的重要性，同時本文還提出了相關的滲透嘗試，最后希望在我國的臨床醫學中能夠加強人文精神的滲透，使我國的臨床醫學取得更大的發展。
參考文獻：
[1]郭昊龍.科學教育與人文教育的爭衡[J].高教發展與評估，2012（03）.
篇11
①年齡19~41歲，都在月經規則期，身體健康，沒有抽煙喝酒不良嗜好，沒有使用宮內節育器，也沒有對米非司酮和米索前列醇不良反應記錄；
②早孕時間都低于49天，經過檢查確認是宮內妊娠，孕囊的大小都低于2．6厘米；
③導致終止妊娠的高危因素有：6個月以內有人工流產史或者多次人工流產史，子宮疤痕，；
④經檢測，陰道里沒有滴蟲，也沒有霉菌，出血和凝血時間都處于正常范圍。為了研究的需要，把200例婦女全部隨機分組，即為觀察組100例和對照組100例，這兩個小組婦女的年齡、產次、孕囊都沒有明顯的差異。
1．2用藥方法
觀察組服復方米非司酮上午9點時1片／d,2d(每片含米非司酮30mg+雙炔失碳酯5mg，湖北葛店人福藥業有限公司生產)；對照組服米非司酮3片，上午9點給服用，每片含米非司酮25mg，兩組均首次服藥后48h到醫院加服米索前列醇600μg(每片200μg湖北葛店人福藥業有限公司生產產品)，在服用這些藥物時候，前后都進行兩個小時的禁食和禁水。
1．3觀察隨訪
本組所有的患者都服米索前列醇，并且在我院連續觀察六個小時以上，觀察項目為血壓、脈搏、腹痛以及各種不良反應。對于孕囊的成功排出的時間，陰道出血情況包括出血量多少和出血時間的長短都作了細致的記錄。如果六個小時以后還沒有把孕囊排出來的而且沒有明顯的出血跡象的，一周以后到醫院檢查孕囊情況，如果確認需要妊娠停止的并進行人工流產。對所有的終止妊娠的婦女，二周以后都要了解其陰道出血情況，都要經過B超檢查，如果發現出血量過大且多于月經量的或者有宮腔殘留的，要對其進行清宮處理，以及繼續觀察。
1．4效果評價標準
①完全流產：經過服用藥物以后，一個星期以內孕囊自行排出或者沒有看到孕囊排出的，但是B超檢查后孕囊自行消失，陰道也不出血了，可確認自行轉經；
②不全流產：經過藥物的服用，孕囊已經排出，或者沒有看到孕囊排出的，以后的檢查當中發陰道出血過多時間過長的，經檢查發現宮內有積血從而進行清宮手術，后經確認妊娠絨毛或妊娠蛻膜組織；
③失敗：經過用藥，一個星期后沒有看到任何妊娠物排出，經檢查孕囊仍舊存在于宮腔內的，子宮的形狀沒有發生改變或者發現子宮在繼續發展長大的，血HCG沒有發生任何變化的，最后用人工流產術來進行終止妊娠。
1．5統計學方法
統計資料采用SPSS軟件處理，計數資料使用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗。
2結果
2．1對象特征
兩組研究對象服藥前的臨床特征差異無統計學意義(P>0．05)。
2．2完全流產率
觀察組5例、對照組10例行清宮術，其中各有2例失敗行人工流產術終止妊娠。觀察組的完全流產率（96．8%）高于對照組（90%），但差異無統計學意義(P>0．05)。
2．3把兩個研究組的孕囊排出時間和出時間，以及后來的轉經時間進行比較
觀察組的孕囊自行排出時間為(2．61±1．58)h，對照組孕囊自行排出時間為(3．43±1．87)h,出血時間分別(9．3±3．7),(14．4±5．7),經過比較發現對照組顯然高于觀察組(P<0．05)。流產后轉經時間無統計學差異。
2．4不良反應
復方米非司酮和米非司酮的副反應主要為惡心、嘔吐，腹瀉，可忍受無需處理，復方米非司酮稍輕于米非司酮，但兩組副反應率無統計學差異。
3討論
比較早在臨床上應用來終止早孕的是米非司酮，它的歷史比復方米非司酮早，但是技術不成熟，會有很多的不良反應，如出血時間長，出血的量比較多。據有關專家研究表明，出現這些不良反應的主要是米非司酮具有較強的抗雌激素特性，從而影響到子宮的修復；另外一個原因就是這個藥物會把子宮的敏感性降低，前列腺素對子宮的收縮作用明顯減弱，最終會使蛻膜不容易被排出,留在宮腔時間較長，導致藥流后出血時間延長。因此縮短流產后陰道出血的主要途徑是促進妊娠產物和蛻膜的盡早排出，并促進子宮內膜的修復。
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2．1把握定位
把握學校－專業－課程定位是構建組織學與胚胎學課程質量標準的關鍵。紹興文理學院為地方性本科院校，以應用型人才培養為目標，培養具有較強的社會責任能力、學習能力、實踐能力、創新能力，具備扎實的專業知識技能和良好的綜合素質，能夠創造性地解決本專業領域較復雜實際問題的高級應用型專門人才。臨床醫學專業培養目標是:基礎扎實、臨床技能突出，適應能力強、有終身學習能力、職業素質良好，主要服務于地方醫療衛生事業的高素質應用型臨床醫學專業人才。組織學與胚胎學是臨床醫學專業的主干課程和核心課程，是學習醫學的入門課程，是培養專業整體知識結構及能力的核心部分，同時也是后續基礎醫學課程和臨床課程的重要基礎。
2．2尋找依據
以本科醫學教育標準－臨床醫學專業(教高［2008］9號)，2014國家醫師資格考試大綱(臨床執業醫師)，國家精品課程評審指標(本科，2013)，2014版紹興文理學院臨床醫學專業人才培養方案為依據。
2．3確定要素
課程質量標準包括課程標準和課程評價兩個方面。
2．3．1基本要素
依照《本科醫學教育標準－臨床醫學專業》、2014國家醫師資格考試大綱(臨床執業醫師)、2014版紹興文理學院臨床醫學專業人才培養方案制定課程教學目標，組織課程組成員，并邀請相關基礎和臨床課程教師根據教學目標，討論課程設計思路，將理論知識與后續課程及臨床實踐對接，精心選用合適的病例引入教學過程，研究恰當的教學方法，形成知識、目標、能力、教學方法以及學時分配于一體的課程標準架構。課程評價是運用一定的方法和手段，通過系統地收集、分析、整理信息和資料，考查課程目標的達成程度或對課程設計、課程教學過程、課程效果等作出價值判斷的過程。課程標準是教學活動的綱領性文件，是課程建設的依據，是管理和評價課程的基礎。依據國家精品課程評審指標(本科，2013)，結合《本科醫學教育標準－臨床醫學專業》和2014版紹興文理學院臨床醫學專業人才培養方案，緊扣課程標準提出的各項結果性指標確定課程評價要素。
2．3．2組織學與胚胎學課程質量標準的基本框架。
3組織學與胚胎學課程質量標準體系的特點
3．1組織學與胚胎學課程質量標準遵循了“三個一致性”
組織學與胚胎學課程質量標準以培養臨床醫學專業應用型人才為中心，遵循與培養目標的一致性、與后續課程銜接的一致性、與臨床執業醫師資格考試的一致性。根據“三個一致性”，確定知識結構、課程體系、實踐體系、評價標準、保障體系。以崗位勝任能力為導向，根據對應的知識單元和能力要素確定教學內容，按照專業培養目標的要求，與相關課程進行銜接、取舍、整合和序化，形成以應用為核心的全新的課程質量標準。
3．2組織學與胚胎學課程質量標準注重了“五個結合”
組織學與胚胎學課程質量標準注重基礎與臨床結合、知識與能力結合、專業與人文結合、過程與終結結合、定量與定性結合。
3．3組織學與胚胎學課程質量標準體現了“六項標準”
組織學與胚胎學課程質量標準建立在以培養核心專業能力為主線的課程體系與總體思路基礎上，著重體現教學內容、教學環節、教學方法、教學手段、考核方式、教學管理與組織方式等方面的改革，滿足崗位需求，有利于學生職業能力與職業技能的培養。
3．3．1教學隊伍標準
課程負責人與主講教師師德高尚、治學嚴謹;執教能力強，教學經驗豐富，教學效果好，參與及承擔教育研究或教學改革項目，成果顯著。課程負責人近三年主講該課程不少于兩輪。教學隊伍結構及整體素質:教學團隊中的教師責任感強、團結協作精神好;有合理的知識結構、年齡結構和學緣結構，并根據課程需要配備輔導教師;青年教師的培養計劃科學合理，并取得實際效果。
3．3．2教學資源標準
教材及相關資料:選用先進、適用的教材，課件、案例、習題集、實驗指導、學習指南等教學相關資料齊全，符合課程設計要求，滿足教學的需要。實踐教學條件:實踐教學條件滿足實驗教學要求;能進行開放式和探究式教學，效果明顯。網絡教學環境:網絡教學資源豐富，架構合理;硬件環境能支撐網絡課程的正常運行，并能有效共享，在教學中發揮積極作用。
3．3．3教學內容標準
根據臨床醫學專業人才核心能力培養的要求，改革以學科知識系統化培養為目標的教學內容，構建以能力培養要求為核心的教學體系，縮減理論學時，提高實驗學時，使二者學時之比達到1∶1。遵循“增強能力、強化技能”的思路，以應用能力培養為主線，以基礎實踐加強學生的專業素養，突出實驗操作技能的訓練，加深對基本理論、基礎知識及基本技能的理解和掌握，培養學生求真務實的職業素質、扎實的基礎實踐能力和動手操作能力。
3．3．4教學方法標準
根據專業人才培養目標的要求，結合專業特點，以學生為主體，以就業為導向，著重培養學生專業能力，實施理論實驗一體化教學，構建貫穿課程教學的系統實踐教學體系，強化實驗實踐教學，培養專業技能，提升醫學生崗位勝任能力和就業能力。對課程不同授課內容，靈活采用適當的教學方法，教師講授與自主學習相結合、個人學習與團隊學習相結合、課堂學習與網絡學習相結合、翻轉課堂與PBL相結合。以學生為主體，將能力培養貫穿課程教學中，激發學生學習興趣，促進學生自主學習，實現課堂教學從知識傳授向能力素質培養轉變，培養學生觀察問題、發現問題、分析問題、解決問題的能力、表達能力、交流能力、團隊合作能力和創新意識。充分運用現代教育技術，以精品課程、微視頻建設為重點，提高教學工作信息化水平，延伸第一課堂，融合第一、第二課堂。根據課程特點，定期組織有關專業知識和專業技能的競賽，拓展學生視野，激發學生學習興趣，促進良好學風的形成，鞏固和提高專業知識和技能，提高學生綜合素質。
3．3．5考核方式標準
尊重個體差異，注重過程評價，促進學生發展。建立與學生知識和能力培養要求相適應的考核方式，處理好課程和教學環節考試方式的關系，將過程考核與終結考核、知識考核和能力評價有機結合。過程性考核(50%)包括實驗成績(30%)、自主學習和團隊學習成績(10%)及網上單元測試成績(10%);終結性考核(50%)采取閉卷考試，包括基本概念(名詞解釋、填空題、簡答題)、知識點(選擇題)和案例分析(綜合應用題)。增加對知識點深刻掌握和靈活運用的考查比重，減少記憶內容的考核比重。
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高血壓病是中風最重要的危險因素和基本病因，收縮壓或（和）舒張壓增高都是各類中風的危險因素。中風的危險度與血壓高度呈線性關系。有高血壓史者腦卒中危險增高13～24倍。控制舒張壓（和收縮壓）可顯著降低中風的發病率。
1.2糖尿病和血糖升高
高血糖，一是過去有糖尿病，二是應激性高血糖。高血糖為腦血管疾病的重要因素，糖尿病可導致或加重腦梗死已被大多數學者所接受。高滲狀態，尤其是血糖升高對腦梗死有更大的影響。研究報告指出，糖尿病的進展增加了19倍進展性腦卒中的風險。高血糖可通過多種方式加重腦損害：
1）高血糖可以使細胞外興奮性氨基酸的顯著增加，導致線粒體損傷，最終導致細胞死亡。
2）大腦組織的葡萄糖濃度被高血糖增加，使缺血局部無氧酵解增加，進一步提高腦組織內乳酸堆積，導致細胞內酸中毒和增加局部腦缺血壞死。
3）腦梗死患者的腦水腫癥狀被加重。
4）腦血流，血腦屏障的損害被減少，促進出血轉化作用。
5）可以增加內皮功能受損的血管活性物質釋放，減少血管擴張物質釋放更多的粘附分子表達，增加血管壁血小板和白細胞粘附，造成大量微血管損傷，局部腦血流和氧氣供應的進一步惡化[7]。
6）可導致高血粘度，造成彌漫性血管疾病，高滲高代謝率，干擾局部血液流量及側支循環暢通，影響梗死面積的恢復。
糖尿病和血糖升高為缺血性中風的獨立危險因素。根據1項隨訪22年的前瞻性研究，缺血性卒中校正年齡的相對危險度在血糖正常高值、無癥狀高血糖（≥225mg/dl）、已知糖尿病3組分別為1.32、1.86和2.72。中風急性期高血糖加重腦損害和增高死亡率。SIP患者常有高血糖，原因包括： 1、既往糖尿病史。糖尿病能夠導致或加重腦梗死。 2、應激性血糖升高。隨著腦卒中進展的發展，早期高血糖癥狀，尤其應激性血糖升高，半暗帶組織存活逐漸減少，而腦損傷被加重，究其原因，可能與缺血區糖無氧酵解的增加，導致細胞內酸中毒，因為乳酸堆積的原因和血腦屏障通透性增加有關。通過增加脂質過氧化反應，增加自由基形成，干擾細胞內信號傳遞和激活核酸內切酶等途徑，酸中毒加重腦損傷的癥狀，這些毒性反應在半暗帶尤為明顯。
1.3感染與發熱
在腦梗死后最初24 h內的高熱，即使是體溫輕微的增高，通常認為是早期神經功能惡化和預后不良的重要提示因素。Csatillo等研究顯示若體溫每升高l℃，早期神經功能惡化的危險度增高82倍。動物實驗表明，當體溫達到47℃，腦梗死體積增大3倍。
劉洪波等研究顯示進展性卒中患者發生感染人數與對照組相比有顯著性差異(P<o．001)，由此提示感染是進展性卒中的危險因素之一。徐靜紅等研究顯示進展性腦卒中與肺部感染有明顯關系。肺部感染是由于顱內壓增高，腦缺氧損害下丘腦內臟植物神經功能紊亂，肺動脈高壓，肺毛細血管結構被破壞，進入肺間質等離子體然后進入肺部的氣體交換，引起肺水腫，肺充血，其中細菌容易繁殖，導致患肺炎的幾率增加。中風病人常有吞咽困難，嗆咳，后由易引起肺部感染的急性發作。對于中風后出現發燒的原因：1、感染。之前最近發生的感染是腦梗塞的危險因素[12]。2、中風本身可引起體溫升高。溫度的增加，早期神經功能惡化增加8.2倍相對危險性。高溫可加劇腦神經功能缺損癥狀。在最初24小時的體溫開始升高可以大大加重腦損傷，梗死面積和神經功能缺損的獨立危險因素增加。
1.4高血脂
由于高血脂可以增加血液黏度，減少白血細胞變形能力，增加血小板聚集，使血流緩慢，血管阻力增加，血栓形成的風險增加。高脂血癥，急性腦血管疾病，大量飲酒，長期使用避孕藥具使血粘度增高。高血粘度增加血液中的膽固醇，減少白血細胞變形性，血小板聚集能力增強，血管阻力增加，血流緩慢，增加血栓形成的風險，導致血液流變學的進一步惡化，增加缺血情況。低濃度的高密度脂蛋白水平是一個重要的惡化中風的危險因子。高密度脂蛋白膽固醇<3mg/dl將導致中風的迅速發展，且以損害前循環動脈系統為主。還有研究發現進展行卒中患者血漿和腦脊液的含鐵蛋白含量高于非進展性卒中。
1.5血液中的高纖維蛋白原高會引起紅細胞聚集，血流緩慢，促進血小板活化。纖維蛋白原形成纖維蛋白，導致形成血栓。血液中的纖維蛋白原可引起高紅血細胞凝集，血流緩慢，促進血小板活化，血栓形成，導致血流變學的進一步惡化，增加缺血。
1.6動脈狹窄
