引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)療制度范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

從表面看，這是一個(gè)醫(yī)德滑坡問題。在第一起事件中，醫(yī)生撕裂的不僅是傷口，也是本已脆弱的醫(yī)患信任；在第二起事件中，醫(yī)生拋棄的不僅是病人，也是白衣天使的道德良知。這些行為既違背了救死扶傷的人道主義精神，也突破了社會(huì)的倫理道德底線，理應(yīng)受到輿論的譴責(zé)。

然而，從深層看，這又是一個(gè)醫(yī)療制度問題。當(dāng)貧困患者無力支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院是免費(fèi)救治，還是放棄治療？如果免費(fèi)治療，無人承擔(dān)欠費(fèi)；如果放棄治療，背離醫(yī)學(xué)精神。因此，在譴責(zé)醫(yī)生的道德“冷血”之余，我們似乎更應(yīng)反思制度的“冷血”。

健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)。這就意味著，任何一個(gè)公民，無論貧富貴賤，當(dāng)生命健康受到威脅時(shí)，都應(yīng)得到基本的醫(yī)療救治。孟德斯鳩說：“每一個(gè)個(gè)人就是整個(gè)國家。”這句話的含義是，國家是為了保障每個(gè)具體個(gè)人的人權(quán)和尊嚴(yán)而存在的。所以，在一個(gè)國家的醫(yī)療制度設(shè)計(jì)中，越是貧困的弱勢群體，越應(yīng)享有較多的免費(fèi)醫(yī)療資源，這樣才能體現(xiàn)政府的“兜底”作用。然而，我國醫(yī)療制度的最大缺陷是公平性差。越是強(qiáng)者，占有的醫(yī)療資源越多；越是弱者，占有的醫(yī)療資源越少。這就使得少數(shù)弱勢群體陷入了經(jīng)濟(jì)與健康的雙重貧困。

其實(shí)，一個(gè)國家的真正貧困，并不體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)上，而是體現(xiàn)在公共政策上。根據(jù)我國法律規(guī)定，醫(yī)院在遇到緊急危重病人時(shí)，必須先搶救后收費(fèi)。但是，由于一些貧困病人既無醫(yī)療保險(xiǎn)、又無支付能力，導(dǎo)致醫(yī)院無法收回欠賬，或者贏了官司討不回錢。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國醫(yī)院的病人欠費(fèi)超過百億元，大部分成了“死賬”。因此，很多醫(yī)院出現(xiàn)推諉和拒收貧困病人現(xiàn)象，甚至把流浪病人拋棄荒野。這些惡性事件屢屢發(fā)生，暴露了醫(yī)療救助制度的缺失，不僅損害了醫(yī)療行業(yè)的聲譽(yù)，而且影響了政府的形象。

篇2

一、上海建立分級(jí)醫(yī)療制度存在的問題

（一）未充分調(diào)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院的積極性

目前上海市的分級(jí)醫(yī)療制度未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果的原因之一在于現(xiàn)有制度并未使得三級(jí)醫(yī)院的積極性得到充分調(diào)動(dòng)。上海市現(xiàn)有關(guān)于分級(jí)醫(yī)療政策實(shí)施框架和頒布的相關(guān)文件中，并沒有詳細(xì)的闡述在制度的推行后，如何對(duì)于三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行必要的利益上的補(bǔ)償或者如何合理的分配三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。各區(qū)縣在制定詳細(xì)具體的對(duì)策方案時(shí)，也沒有給出具體的說明，而保障其利益正是激發(fā)三級(jí)醫(yī)院積極性最重要的舉措之一。

（二）缺乏可操作性方案

分級(jí)醫(yī)療要得到真正的落實(shí)到位，必須要有完善的制度作保障，有詳細(xì)具體的實(shí)施方案作為執(zhí)行依據(jù)。而從我國當(dāng)前頒布的政策文件中并沒有找到有關(guān)具體分級(jí)醫(yī)療操作流程的表述，同時(shí)也沒有提出相應(yīng)的激勵(lì)措施和監(jiān)督約束措施來推動(dòng)分級(jí)醫(yī)療工作的完成，上海市也是如此，根據(jù)對(duì)于上海市建立分級(jí)醫(yī)療所做出的探索進(jìn)行梳理，可以發(fā)現(xiàn)盡管為了保證實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療，上海建立了首診、轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體等輔助舉措，另外近期上海市也開啟了試點(diǎn)“1+1+1”簽約組合，將居民，社區(qū)醫(yī)院，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院緊密聯(lián)系在一起，但都欠缺一個(gè)操作性較高的實(shí)施方案作為指導(dǎo)。究竟如何才能使得居民愿意去實(shí)現(xiàn)分級(jí)就醫(yī)，使得三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各方在制度建設(shè)過程中的付出得到利益的回報(bào)是另一關(guān)鍵所在，也是本文認(rèn)為目前上海市在建立分級(jí)醫(yī)療制度過程中所存在的問題之一。

（三）保障機(jī)制不健全

當(dāng)前分級(jí)醫(yī)療制度存在的又一不足之處在于與制度相應(yīng)的保障機(jī)制不健全。例如上海市的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐成效不高的原因是缺乏嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程。目前在上海市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療的患者如果需要向上轉(zhuǎn)診或者向下轉(zhuǎn)診都是憑借醫(yī)生自己的個(gè)人主張或者患者自身所提的要求，沒有一個(gè)明確的轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)。再或者轉(zhuǎn)診出現(xiàn)的普遍現(xiàn)象上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，這反映出三級(jí)醫(yī)院缺少將患者向下轉(zhuǎn)診的動(dòng)力，實(shí)際上目前三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院還是一種競爭關(guān)系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基層，三級(jí)醫(yī)院的利益就會(huì)受損，因此這需要政府在宏觀上做好統(tǒng)籌規(guī)劃工作，另外也需要有完善的機(jī)制來轉(zhuǎn)變?nèi)?jí)醫(yī)院只能依靠增加醫(yī)療診治數(shù)量獲得收入的現(xiàn)狀，使它們能夠得到利益的補(bǔ)償，也需要有相應(yīng)的機(jī)制來保障三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)基層醫(yī)院后能夠充分發(fā)揮其價(jià)值，獲得理想的收入。綜上不健全的保障機(jī)制也導(dǎo)致了分級(jí)醫(yī)療制度難以更好地執(zhí)行。

二、上海建立分級(jí)醫(yī)療制度方案設(shè)計(jì)

（一）以醫(yī)聯(lián)體為制度突破

本文認(rèn)為可以利用醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)醫(yī)療制度的突破口。利用醫(yī)聯(lián)體的平臺(tái)，讓更多的三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生能夠下沉到基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去掛職工作，把一、二、三級(jí)醫(yī)院有意識(shí)的對(duì)接在一起。1.整體布局和規(guī)劃。醫(yī)聯(lián)體在建設(shè)過程中，要打破現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級(jí)制度，依賴于地區(qū)的劃分和區(qū)域內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置以及所需要提供醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)來建立多層次的聯(lián)系緊密的醫(yī)聯(lián)體。2.職能分工要明確。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院在區(qū)域平臺(tái)內(nèi)所處的位置不同，相應(yīng)所發(fā)揮的職能也不同。處于牽頭領(lǐng)導(dǎo)地位的醫(yī)院起管理、監(jiān)督和指導(dǎo)的作用，負(fù)責(zé)日常運(yùn)轉(zhuǎn)和方向把控的同時(shí)對(duì)下屬各成員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，接受由成員醫(yī)院上轉(zhuǎn)的患有急性、復(fù)雜程度高，難度較大疾病的患者的治療。各類型的二級(jí)醫(yī)院位于中間層，主要負(fù)責(zé)一些常見、多發(fā)以及慢性病的治療，所進(jìn)行的診療工作大多也都是常規(guī)性質(zhì)的。另外也會(huì)負(fù)責(zé)一些預(yù)防和保健工作，同時(shí)當(dāng)上級(jí)醫(yī)院的患者病情穩(wěn)定以后，將承擔(dān)起他們的后續(xù)康復(fù)治療工作。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于最底層，主要承擔(dān)更為基礎(chǔ)的檢查和診療任務(wù)。3.資源信息要共享。在醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)部所有的醫(yī)療資源都應(yīng)該是共享的。無論是硬件上的醫(yī)療設(shè)備，還是軟件上的醫(yī)療技術(shù)、人才團(tuán)隊(duì)，包括患者的健康治療信息都是共享的，盡可能的實(shí)現(xiàn)上下統(tǒng)一管理，合理的進(jìn)行調(diào)動(dòng)和分配。

（二）以遠(yuǎn)程醫(yī)療為技術(shù)支撐

通過遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)將患者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員線上交流和溝通，避免由于地域等外在因素所帶來的治療困難，充分發(fā)揮大醫(yī)院專家高超的專業(yè)能力。借助遠(yuǎn)程醫(yī)療，三級(jí)醫(yī)院的專家可以直接或間接地參與基層醫(yī)院的患者的治療，打破地域約束的同時(shí)避免資源浪費(fèi)，提高整體醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率。另外也能消除居民對(duì)于基層醫(yī)院的不信任，進(jìn)而促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療的落實(shí)。同時(shí)在建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的過程中，需要注意的是加強(qiáng)對(duì)于信息化手段運(yùn)用的宣傳和普及，增加醫(yī)院的管理者對(duì)于利用信息化手段可增進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的認(rèn)同度。

（三）以基層首診為關(guān)口

當(dāng)前上海市基層首診的實(shí)施并未達(dá)到預(yù)期效果，根本原因在于當(dāng)前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平無法滿足居民的醫(yī)療需求。然而只有基層首診落實(shí)到位，才能真正建立起分級(jí)醫(yī)療，因此它相當(dāng)于是一個(gè)關(guān)口，只要在基層首診上有所突破，分級(jí)醫(yī)療則可以具有較為顯著的成果。首先，除了通過醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療來提高基層自身能力的同時(shí)，也需要對(duì)于居民一方采取措施。目前上海在制定基層首診的相關(guān)政策時(shí)，主要是通過設(shè)置三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)支付的差異來鼓勵(lì)居民選擇去基層醫(yī)院就診。這在一定程度上也給予了居民很大的選擇空間，為基層首診制度的落實(shí)帶來了挑戰(zhàn)。因此，本文認(rèn)為可以將政策引導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)檎呒s束，即提高政策的強(qiáng)制性。所謂強(qiáng)制性就是指患者整個(gè)看病就醫(yī)的過程和付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)都要嚴(yán)格的按照規(guī)范來進(jìn)行，減少他們自由選擇的權(quán)利，醫(yī)保也只覆蓋按流程就醫(yī)的患者。其次要改革現(xiàn)行的醫(yī)保政策。一方面，要進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的之間的的支付比例的差異。在不斷拉大三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院的醫(yī)保支付比例的基礎(chǔ)上，在醫(yī)保支付覆蓋項(xiàng)目能夠支付的最低和最高金額方面體現(xiàn)出基層醫(yī)院的優(yōu)勢；另一方面，進(jìn)一步限制各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診治行為，即改變當(dāng)前醫(yī)保支付費(fèi)用的制度。目前的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式使得基層醫(yī)院更傾向于將患者上轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，這就不利于充分發(fā)揮基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，造成醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)。因此需要在完善配套獎(jiǎng)懲措施的基礎(chǔ)上改革醫(yī)保支付費(fèi)用的方式。此外，還要建立起公平的競爭機(jī)制，良性的競爭能夠促進(jìn)雙方醫(yī)療服務(wù)能力的提升，從而提高整個(gè)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的效率，改變基層實(shí)力不強(qiáng)，不被老百姓信任的現(xiàn)狀。

三、完善分級(jí)醫(yī)療制度實(shí)施方案的保障機(jī)制

（一）健全治理與規(guī)劃機(jī)制

首先要發(fā)揮政府職能和加強(qiáng)外部治理。要充分發(fā)揮上海市政府的領(lǐng)導(dǎo)和管理職能，要建立起針對(duì)性的決策領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)各個(gè)政府部門之間的合作和配合，使得分級(jí)醫(yī)療體系內(nèi)所制定的不同政策之間可以相互兼容，確保分級(jí)醫(yī)療制度的連續(xù)性。同時(shí)，政府部門要建立其相應(yīng)的考核和問責(zé)機(jī)制，成立專門的工作小組或者以第三方機(jī)構(gòu)作為媒介，定期監(jiān)督和評(píng)價(jià)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行分級(jí)醫(yī)療工作的進(jìn)展和所產(chǎn)生的效果。其次要轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理運(yùn)行模式。一方面，政府應(yīng)當(dāng)賦予基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的收入分配權(quán)與人事權(quán)，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)于基層的監(jiān)管和問責(zé)。另一方面，公立醫(yī)院是政府編制下的單位，二者是一種行政關(guān)系，應(yīng)當(dāng)逐漸將其轉(zhuǎn)變成產(chǎn)權(quán)關(guān)系，使政府成為資產(chǎn)的所有者，而醫(yī)院則是資產(chǎn)的經(jīng)營者，這樣就能改變政府直接干預(yù)醫(yī)院行為的現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)化成一種間接問責(zé)的方式，通過合同與行政的規(guī)制來建立起一種新型的符合公立醫(yī)院屬性和功能定位的管理結(jié)構(gòu)，既可以保留公立醫(yī)院的公有屬性，實(shí)現(xiàn)其社會(huì)作用，同時(shí)也能夠提升醫(yī)院的服務(wù)和管理的質(zhì)量。

（二）完善籌資與支付機(jī)制

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二、新農(nóng)合制度的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

從福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展歷史來看，其核心目標(biāo)就是追求公民社會(huì)福利的最大化。俞衛(wèi)（2010）認(rèn)為我國的醫(yī)療保障制度應(yīng)該以縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差距，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化（健康均等化）為主要目標(biāo)。新農(nóng)合制度是我國醫(yī)療保障制度的一個(gè)子系統(tǒng)，對(duì)改善農(nóng)民的健康狀況、減小農(nóng)民就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)國民健康福利公平化至關(guān)重要。新農(nóng)合制度體現(xiàn)了諸多福利經(jīng)濟(jì)學(xué)思想。

（一）理論基礎(chǔ)

1．帕累托改進(jìn)理論與新農(nóng)合制度

帕累托改進(jìn)是意大利著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托在1897年提出的著名的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，其主要內(nèi)容是指在某種經(jīng)濟(jì)境況下，如果可以通過適當(dāng)?shù)闹贫劝才呕蚪粨Q至少能提高一部分人的福利或滿足程度，而不會(huì)降低所有其他人的福利或滿足程度。2003年試點(diǎn)的新農(nóng)合制度，提高了農(nóng)村居民的就醫(yī)能力，在一定程度上改善了農(nóng)民的醫(yī)療福利狀況，同時(shí)又沒有降低城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平，那么可以認(rèn)為，新農(nóng)合制度體現(xiàn)了帕累托改進(jìn)原則。由于任何一項(xiàng)政策都不可能是完美的，都存在著兩面性：即有人所得就會(huì)有人所失。基于此，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家們又提出了“補(bǔ)償準(zhǔn)則”，其中比較著名的是“卡爾多—希克斯補(bǔ)償準(zhǔn)則”，即如果一個(gè)人的境況由于變革而變好，因而能夠補(bǔ)償另一個(gè)人的損失而且還有剩余，那么社會(huì)的整體福利就有所改進(jìn)。因此，政府在公共財(cái)政有限的情況下，增加對(duì)新農(nóng)合制度的資金補(bǔ)貼，用來改善廣大農(nóng)民的健康福利，那么即使減少了城市居民的福利，但只要農(nóng)民所增加的福利收益大于城市居民的福利損失，這種政策政府是可以考慮的。

2．福利分配理論與新農(nóng)合制度

福利分配理論認(rèn)為，窮人絕對(duì)收入增加會(huì)導(dǎo)致福利總量的增加；窮人福利的增加可以大于富人福利的減少，可以通過強(qiáng)制性措施（稅收）和自愿性捐贈(zèng)兩種方式向窮人轉(zhuǎn)移收入，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，2010年我國農(nóng)村處于年收入1274元貧困線以下人口為2688萬人，還有許多農(nóng)民徘徊在貧困線附近或略高一些，在如今農(nóng)村居民消費(fèi)品價(jià)格飛速上漲的情況下，許多農(nóng)民僅能維持最基本的生活，一旦遇到疾病，會(huì)為經(jīng)濟(jì)原因無法及時(shí)治療，嚴(yán)重影響的農(nóng)民的健康。相關(guān)調(diào)查顯示，我國目前的基尼系數(shù)為0．458，超過國際公認(rèn)的0．4的警戒線，進(jìn)入了分配不公平區(qū)間。我國地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的差距日益明顯。我國收入分配不平等狀況逐漸加深。如前所述，筆者認(rèn)為，國家應(yīng)當(dāng)增加對(duì)新農(nóng)合的資金補(bǔ)償力度，此外，公益機(jī)構(gòu)和慈善組織也應(yīng)該關(guān)注農(nóng)民的健康問題，在力所能及的前提下，增加對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保障費(fèi)用的捐贈(zèng)，以提高農(nóng)民的健康福利。

3．消費(fèi)者剩余理論與新農(nóng)合制度

消費(fèi)者剩余理論是在西方邊際效用理論基礎(chǔ)上建立起來的。其主要內(nèi)容是指消費(fèi)者購買一定數(shù)量的商品所愿意支付的最高價(jià)格總額減去實(shí)際支付的價(jià)格總額之后的余額。新農(nóng)合制度作為農(nóng)民的一種醫(yī)療消費(fèi)制度，也存在這消費(fèi)者剩余的現(xiàn)象。

（二）國際經(jīng)驗(yàn)

“他山之石可以攻玉”。我國的新農(nóng)合制度實(shí)施時(shí)間不長，雖然取得了不錯(cuò)的成效，但是依然存在著諸多問題。縱觀世界各國的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，我們可以從中汲取好的方面來促進(jìn)我國新農(nóng)合制度的持續(xù)發(fā)展。筆者選取了瑞典、智利、和中國臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療保障制度進(jìn)行國際比較。

1．瑞典的醫(yī)療保障制度眾所周知，瑞典是世界上高福利國家的典型代表。其醫(yī)療保障制度較為完善，保障水平較高。醫(yī)療保障的對(duì)象是全體公民和在國外工作不足一年的具有瑞典國籍的人以及在瑞典工作的外國人。可以看出瑞典的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌發(fā)展。投保人按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅后，本人和家屬就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，覆蓋范圍廣、保障水平較高，基本上實(shí)現(xiàn)了健康均等化和醫(yī)療福利的公平化。

2．智利的醫(yī)療保障制度智利實(shí)行的是雙重的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即公共部門醫(yī)療保險(xiǎn)和私人部門醫(yī)療保險(xiǎn)并存的雙軌制的“智利模式”。這種模式的好處是在醫(yī)療保險(xiǎn)中引入了市場化機(jī)制，拓寬了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道和方式，盡可能使醫(yī)療保障制度覆蓋全體國民，讓全體國民公平的享有醫(yī)療方面的福利。

3．臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療保障制度。臺(tái)灣在1994年頒布《全民健康保險(xiǎn)法》，之后對(duì)《全民健康保險(xiǎn)法》進(jìn)行修改，在1997年又頒布了《修正全民健康保險(xiǎn)法》將全體臺(tái)灣公民納入醫(yī)療保障體系，城鄉(xiāng)居民無差別的公平享有醫(yī)療保障權(quán)，體現(xiàn)了保險(xiǎn)原則中的大數(shù)法則和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，這一點(diǎn)上值得我們大陸借鑒。

三、促進(jìn)我國新農(nóng)合制度持續(xù)改進(jìn)的建議

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家庭賬戶難以發(fā)揮應(yīng)有的作用。家庭賬戶在解決農(nóng)民門診需要方面發(fā)揮的作用有限。特別是這種做法減弱了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，影響了患大病農(nóng)民的受益面和受益額。農(nóng)民家庭賬戶資金沉淀現(xiàn)象比較普遍。沉淀資金過多也會(huì)導(dǎo)致不少問題：一是弱化了制度的共濟(jì)功能，從而增加了動(dòng)員農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性；二是存在著家庭賬戶空賬運(yùn)行的隱患等。醫(yī)療合作資金缺乏保障。一方面表現(xiàn)在資金籌集難度較大。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)除了一部分來源于政策允許的已列入村提留公益金的范圍外，其余大部分必然是以農(nóng)民個(gè)人繳納為主，客觀的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，過多的農(nóng)民負(fù)擔(dān)項(xiàng)目制約了農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展，從而決定了合作醫(yī)療資金收集的分散性、參加對(duì)象的波動(dòng)性和工作的復(fù)雜性，致使合作醫(yī)療資金的籌集一直很難形成一種有效的機(jī)制。另一方面表現(xiàn)在財(cái)政資金很難到位。參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)不能及時(shí)報(bào)銷，將嚴(yán)重影響農(nóng)民參合的積極性，不利于參合率的提高。

二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低，無法滿足農(nóng)民多樣化醫(yī)療需求

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如果某個(gè)人得了急病那就得去看急診。并非每家醫(yī)院都有急診部，實(shí)際上許多醫(yī)院都沒有急診，因?yàn)殚_設(shè)急診部是醫(yī)院最花錢的業(yè)務(wù)之―。但是一家醫(yī)院如果設(shè)有急診部就不會(huì)拒絕那些生命垂危的病人診治――即使病人付不起醫(yī)藥費(fèi)。

任何醫(yī)院都要詢問病人以何種方式付醫(yī)藥費(fèi)。如果病人既無醫(yī)療保險(xiǎn)也無個(gè)人存款，私人醫(yī)院就可能拒絕為其治療。不過這樣的病人來到急診室會(huì)有兩種不同的對(duì)待方法：如果病情不重 (不全是重病人，因?yàn)樵S多人把急診室當(dāng)作綜合性診所)，醫(yī)生可以將病人轉(zhuǎn)到一家公立醫(yī)院或非牟利醫(yī)院；如果病人情況嚴(yán)重有生命危險(xiǎn)，那么就先對(duì)病人進(jìn)行急救，待病情好轉(zhuǎn)才轉(zhuǎn)送公立醫(yī)院。在公立醫(yī)院里治療是免費(fèi)的。

免費(fèi)醫(yī)療對(duì)那些付不起醫(yī)療費(fèi)的人來說是一項(xiàng)重大的社會(huì)福利。一個(gè)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的窮人所享受的醫(yī)療服務(wù)是由納稅人以各種方式負(fù)擔(dān)的。

公共醫(yī)療和私營醫(yī)療的差別

大部分城市都用公款來開設(shè)市立醫(yī)院，提供范圍廣泛的醫(yī)療服務(wù)，包括各科門診部和設(shè)備完善、人員齊全的急診部。

各州也提供醫(yī)療保健服務(wù)，但大部分是治療精神病患者的。州的衛(wèi)生部門提供廣泛的咨詢服務(wù)，同時(shí)負(fù)責(zé)檢查、防治和診斷傳染性疾病的工作。有時(shí)大城市和縣也提供此類服務(wù)。總的來說，公共醫(yī)療單位的醫(yī)療水平與私人醫(yī)院、診所的水平是相似的。兩類醫(yī)院進(jìn)行同樣的診斷試驗(yàn)，擁有同樣的外科技術(shù)以及同樣細(xì)微的護(hù)理。

公共醫(yī)療和私營醫(yī)療的差別可比作輪船或飛機(jī)上的不同座倉。食品和座位的舒適不同，服務(wù)員的態(tài)度也許不問，但在其他方面卻沒有差別：例如頭等艙和經(jīng)濟(jì)艙的安全系數(shù)完全相同、救生艇上每位旅客占有的位置大小相同、燃料的分配量相同，而機(jī)械師的服務(wù)是面向整個(gè)輪船或整個(gè)飛機(jī)的。

醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃促進(jìn)老人和窮人享受福利

美國公共醫(yī)療的主要內(nèi)容在 1965年制定的醫(yī)療照顧計(jì)劃的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中作了明文規(guī)定。

統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃大力促進(jìn)了美國的老人和窮人享受福利。醫(yī)療照顧計(jì)劃為所有65歲以上的老人和身患?xì)埣?年以上的公民制定聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，其受益者絕大多數(shù)是老年人。

醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃是聯(lián)邦和各州合作制定的，主要是為窮人提供醫(yī)療服務(wù)，由州的社會(huì)福利廳負(fù)責(zé)管理，各州自行規(guī)定州內(nèi)公民享受醫(yī)療補(bǔ)助的條件及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而由州和地區(qū) (市、縣)

主管醫(yī)療衛(wèi)生和福利的官員來負(fù)責(zé)支付這種補(bǔ)助金。

收費(fèi)服務(wù)和醫(yī)療保健組織

在美國，病人也可以求助私人醫(yī)生。這些醫(yī)生有普通門診醫(yī)生也有專科醫(yī)生，他們的醫(yī)療水平高但收費(fèi)也較高。病人的醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了他就醫(yī)和住院費(fèi)用的80%，而且他自己不必去辦手續(xù) (所有醫(yī)院和多數(shù)私人醫(yī)生都有專門負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作的職員)。這被稱作“收費(fèi)服務(wù)”，同市面上收費(fèi)的其他服務(wù)并無二致。除了“收費(fèi)服務(wù)”外，還有另―種選擇：“參加醫(yī)療保健組織”，這是一個(gè)預(yù)先付款才能參加的團(tuán)體，會(huì)員須每月或每季度交一次費(fèi)，它的理論是通過密切觀察和定期檢查可以保持身體健康預(yù)防疾病，即使生病也能早日發(fā)現(xiàn)、早日治療，而費(fèi)用也能減少。

每個(gè)醫(yī)療保健組織都有完整體系，包括普通門診醫(yī)生、專科醫(yī)生、化驗(yàn)室、X光設(shè)備以及自己的醫(yī)院或訂有合同的就近醫(yī)療單位。―些大型的醫(yī)療保健組織有自己的分支診所，小型的醫(yī)療保健組織不直接聘用所有科的醫(yī)生，而是同各科醫(yī)生簽訂合同，在需要時(shí)請(qǐng)他們給患者治病。這種醫(yī)療保健組織提供全面醫(yī)療服務(wù)，而收費(fèi)額則不變。假如一個(gè)病人某一年要做開顱手術(shù)，下―年度僅需作一次常規(guī)檢查，那么，這兩年他交費(fèi)的數(shù)額是一樣的。所有的醫(yī)生、護(hù)士、技師以及其他工作人員都由醫(yī)療保健組織支付工資。至于他們看多少病人、作了什么護(hù)理，以及―個(gè)病人看了多少次病都不影響工資數(shù)額。參加醫(yī)療保健組織的人數(shù)在穩(wěn)步增加，但對(duì)整體醫(yī)療制度影響不大，目前加入者不超過總?cè)藬?shù)的5%。

篇6

二、起付線

按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同，設(shè)立不同的起付線。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鎮(zhèn)衛(wèi)生院）50元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分級(jí)別但應(yīng)為非營利性）500元。

三、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償（不含特殊慢性病門診補(bǔ)償）

限于參合農(nóng)民本人在戶籍所在的鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室就診，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的不予補(bǔ)償。普通門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，村級(jí)補(bǔ)償比例為90%，鎮(zhèn)級(jí)為80%；年度每人最高補(bǔ)助限額50元，家庭成員可捆綁使用。

四、住院補(bǔ)償比例

一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為90%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%；三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分級(jí)別但應(yīng)為非營利性）為60%。

五、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：個(gè)人支付20%，其余部分按規(guī)定納入新農(nóng)合報(bào)銷費(fèi)用。

（l）應(yīng)用χ－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

（2）心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

（3）其他200元以上的一次性醫(yī)用耗材。

六、特殊慢性病申請(qǐng)及審批程序

（1）患有規(guī)定的特殊慢性病病種的參合人員，由本人或家屬到鎮(zhèn)合醫(yī)辦領(lǐng)取《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性疾病申報(bào)表》一式二份，如實(shí)填寫有關(guān)項(xiàng)目，到我區(qū)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)購相關(guān)科室作檢查、診斷并出具檢查診斷結(jié)果。

（2）交申報(bào)表時(shí)，同時(shí)提供二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年內(nèi)的病情診斷證明、檢查或化驗(yàn)結(jié)果（如檢查、化驗(yàn)報(bào)告單等復(fù)印件）。

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隨后，2013年起實(shí)施的新刑事訴訟法專章規(guī)定了“依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療程序和措施”，明確了強(qiáng)制醫(yī)療的性質(zhì)、決定主體、程序運(yùn)作，彌補(bǔ)了強(qiáng)制醫(yī)療的決定與實(shí)施之間的程序規(guī)范和程序保障。據(jù)此，當(dāng)前對(duì)嚴(yán)重傷人毀物且依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，我們采取的司法程序是強(qiáng)制醫(yī)療。

但任何新生事物的發(fā)生發(fā)展都有一個(gè)逐步完善的過程。由于我國相關(guān)立法起步較晚、相關(guān)制度設(shè)計(jì)也較為宏觀，在法院三年多的審判實(shí)踐中，我國的強(qiáng)制醫(yī)療程序也逐漸暴露出了一些亟須完善和深入討論的問題，可操作性也有待于進(jìn)一步提高。這其中不僅包括被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人如何更好地保障人身自由的問題，還包括個(gè)別人妄圖逃脫刑事制裁的“假精神病”問題和正常人被違法認(rèn)定為精神病的“被精神病”問題等。

本文即是從全國部分地區(qū)法院處理強(qiáng)制醫(yī)療案件的審判經(jīng)驗(yàn)和具體實(shí)踐出發(fā)，歸納總結(jié)強(qiáng)制醫(yī)療程序當(dāng)前具體存在的問題和不足，并在借鑒我國港澳地區(qū)及國外一些地區(qū)的成熟做法基礎(chǔ)上，提出一些完善的具體設(shè)想和建議，以期讓更多有識(shí)之士關(guān)注和研究這個(gè)問題。

強(qiáng)制醫(yī)療制度當(dāng)前存在的問題

首先需要說明的兩點(diǎn)：一是本文著重于研究法院在受理強(qiáng)制醫(yī)療案件過程中，即審判過程中所發(fā)現(xiàn)的影響強(qiáng)制醫(yī)療程序運(yùn)行效果的制度疏漏與程序缺失問題，重點(diǎn)以北京市第一中級(jí)法院、西城區(qū)法院、朝陽區(qū)法院、大興區(qū)法院、門頭溝區(qū)法院等受理的強(qiáng)制醫(yī)療案件和發(fā)現(xiàn)的實(shí)際問題為樣本展開討論。本文也借鑒了部分法院的調(diào)研成果和很多專家學(xué)者的灼見。二是本文所探討的問題既包括實(shí)體上的問題也包括程序上的問題，既包括強(qiáng)制醫(yī)療程序決定環(huán)節(jié)、執(zhí)行環(huán)節(jié)，也包括解除環(huán)節(jié)、復(fù)議環(huán)節(jié)中的問題，具體不再細(xì)分。

通過歸納總結(jié)，法院在適用強(qiáng)制醫(yī)療程序過程中主要發(fā)現(xiàn)以下問題：

一是強(qiáng)制醫(yī)療的啟動(dòng)主體較為單一，不利于當(dāng)事人權(quán)利保障。新刑訴法第285條規(guī)定，公安機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)精神病人符合強(qiáng)制醫(yī)療條件的應(yīng)當(dāng)寫出強(qiáng)制醫(yī)療意見書，移送檢察院。檢察院對(duì)于公安機(jī)關(guān)移送的或者審查過程中發(fā)現(xiàn)的精神病人符合強(qiáng)制醫(yī)療條件的，應(yīng)當(dāng)向法院提出強(qiáng)制醫(yī)療的申請(qǐng)。法院審理中發(fā)現(xiàn)被告人符合強(qiáng)制醫(yī)療條件的，可以作出強(qiáng)制醫(yī)療的決定。根據(jù)該條規(guī)定，公檢法三機(jī)關(guān)享有強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)權(quán)。但該規(guī)定并未賦予當(dāng)事人及其法定人或近親屬以強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)權(quán)。故這種制度設(shè)計(jì)體現(xiàn)了較強(qiáng)的職權(quán)主義色彩，有悖于刑事訴訟法控辯平衡的原則，不利于實(shí)現(xiàn)個(gè)人權(quán)利與國家權(quán)力的平衡及當(dāng)事人權(quán)利的充分保障。

二是被申請(qǐng)人有無刑事責(zé)任能力證明難。實(shí)踐中，鑒定機(jī)關(guān)出具的精神病鑒定意見中常有行為人是否具有完全刑事責(zé)任能力的結(jié)論。但鑒定意見在本質(zhì)上屬于專家證言，是證據(jù)的一種，并非直接定案的依據(jù)。法官需要審查鑒定人是否具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，是否與行為人存在利害關(guān)系，鑒定材料是否全面、可靠，并結(jié)合其他證據(jù)以及生活經(jīng)驗(yàn)對(duì)行為人的精神狀態(tài)進(jìn)行判斷，防止行為人“被精神病”或利用強(qiáng)制醫(yī)療程序逃脫刑事責(zé)任。

三是有繼續(xù)危害社會(huì)可能性的審查判斷標(biāo)準(zhǔn)不明確。新刑訴法及司法解釋對(duì)“有繼續(xù)危害社會(huì)可能”采取了一種開放性的表述，沒有確定具體的評(píng)估和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，給予了法官充分的自由裁量權(quán)，但精神病人具有很大的不確定性，法官又缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，在實(shí)踐中，為穩(wěn)妥起見經(jīng)審理通常都會(huì)作出準(zhǔn)予強(qiáng)制醫(yī)療的決定。

四是強(qiáng)制醫(yī)療案件的關(guān)鍵期限未確定。新刑訴法及司法解釋很少涉及針對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療案件的程序期限問題，只是規(guī)定法院的審理期限為一個(gè)月，《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》也只規(guī)定了公安機(jī)關(guān)移送期限為鑒定意見出具后七日，檢察院刑事訴訟規(guī)則只規(guī)定了審查期限為一個(gè)月，向法院提出書面糾正意見的期限為二十日，但是臨時(shí)保護(hù)性約束措施、補(bǔ)充證據(jù)的期限、定期評(píng)估的間隔期限，這些影響被申請(qǐng)人人身自由的關(guān)鍵期限均沒有明確規(guī)定。

五是法律沒有規(guī)定強(qiáng)制醫(yī)療解除的具體條件。新刑訴法第288條規(guī)定，對(duì)于已不具有人身危險(xiǎn)性，不需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療的，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出解除意見，報(bào)決定強(qiáng)制醫(yī)療的法院批準(zhǔn)。同時(shí)規(guī)定，被強(qiáng)制醫(yī)療的人及其近親屬有權(quán)申請(qǐng)解除強(qiáng)制醫(yī)療。可見現(xiàn)行法律對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療規(guī)定了兩種解除模式，即法院依職權(quán)主動(dòng)解除和依被強(qiáng)制醫(yī)療的人及其近親屬申請(qǐng)解除。在依申請(qǐng)解除的情況下，法律未進(jìn)一步規(guī)定申請(qǐng)解除強(qiáng)制醫(yī)療的具體條件，如是否應(yīng)提供被強(qiáng)制醫(yī)療人不再具有人身危險(xiǎn)性的證據(jù)；亦未限定被強(qiáng)制醫(yī)療的人或其近親屬第一次提出解除強(qiáng)制醫(yī)療的時(shí)間，實(shí)踐中出現(xiàn)了上述人員在強(qiáng)制醫(yī)療決定作出之后不足兩個(gè)月即提出解除申請(qǐng)的情況，導(dǎo)致提出解除申請(qǐng)的主觀隨意性較強(qiáng)。

六是強(qiáng)制醫(yī)療程序受害人是否享有參與權(quán)并沒有明確規(guī)定。刑訴法及司法解釋對(duì)刑事受害人的權(quán)利保障幾乎未作規(guī)定，僅在最高法司法解釋第536條規(guī)定了被害人享有對(duì)于強(qiáng)制醫(yī)療程序的申請(qǐng)復(fù)議權(quán)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，強(qiáng)制醫(yī)療程序不解決被申請(qǐng)人的刑事責(zé)任問題，受害人是否參與，都不會(huì)對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療的結(jié)果產(chǎn)生影響，如果參與反而會(huì)造成訴訟地位的不平等，甚至影響庭審效率。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然賦予受害人申請(qǐng)復(fù)議權(quán)，理應(yīng)享有參與權(quán)，唯有受害人參與強(qiáng)制醫(yī)療審理程序才有可能保障其申請(qǐng)復(fù)議權(quán)的真正實(shí)現(xiàn)。

七是強(qiáng)制醫(yī)療案件是否公開審理的問題。平谷法院、延慶法院在適用強(qiáng)制醫(yī)療程序中，發(fā)現(xiàn)修改后的刑訴法解釋規(guī)定了強(qiáng)制醫(yī)療案件以開庭審理為原則，不開庭審理為例外，但對(duì)于是否應(yīng)當(dāng)公開審理未作出明確規(guī)定。有觀點(diǎn)主張強(qiáng)制醫(yī)療案件中涉及被申請(qǐng)人的個(gè)人和家庭的隱私，應(yīng)當(dāng)實(shí)行不公開審理原則。也有觀點(diǎn)主張依據(jù)《精神衛(wèi)生法》的相關(guān)規(guī)定，法院審理強(qiáng)制醫(yī)療案件是在依法履行職責(zé)，即使精神病史屬于個(gè)人隱私的范疇，強(qiáng)制醫(yī)療案件也應(yīng)當(dāng)實(shí)行公開審理。

域外立法考察

強(qiáng)制醫(yī)療是對(duì)公民人身自由的嚴(yán)重干涉，大多數(shù)法治水平較高的國家和地區(qū)都對(duì)觸犯刑法的精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療程序加以明文規(guī)定，雖然強(qiáng)制醫(yī)療在各國的稱謂有所不同、立法具體內(nèi)容也有差別，但隔離并排除精神病人的人身危險(xiǎn)性與盡可能使其治愈的立法目的是一致的，嚴(yán)格的司法審查程序構(gòu)建是一致的，這些對(duì)我國構(gòu)建強(qiáng)制醫(yī)療程序和細(xì)化實(shí)施規(guī)則有借鑒意義，現(xiàn)依據(jù)有關(guān)學(xué)者的研究成果將一些域外立法和我國港澳地區(qū)立法做簡要介紹：

1.美國模范刑法規(guī)定，凡于犯罪行為之時(shí)，因心理疾病或缺陷以致缺乏認(rèn)識(shí)其行為之犯罪或欠缺其行為合乎法律要求之相當(dāng)能力者之行為，不負(fù)刑事責(zé)任。但精神病人犯罪后會(huì)被送往特定醫(yī)療場所實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療和監(jiān)護(hù)。在美國，精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療由法官裁決，主要采取刑事交托監(jiān)管。刑事交托監(jiān)管是指將犯有某種罪行的精神病人，通過刑事審判程序交付精神病院或精神康復(fù)中心監(jiān)管。精神病人治療后除非心理、生理醫(yī)生鑒定，該人對(duì)社會(huì)不再具有危害性，然后經(jīng)法官裁斷，才可予以釋放。

2.英國對(duì)精神病人犯罪后的處置和正常刑事犯罪人一樣，走正常司法程序。法院對(duì)精神病人觸犯刑律在犯罪性質(zhì)的認(rèn)定上與正常人沒有差別，差別僅體現(xiàn)在處理方式上。精神病犯人被送至專門的精神病院接受強(qiáng)制醫(yī)療，而精神正常的犯人則關(guān)在監(jiān)獄。英國《精神衛(wèi)生法》還規(guī)定對(duì)精神病人實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療之前，醫(yī)生應(yīng)對(duì)具體健康狀況和強(qiáng)制醫(yī)療的必要性進(jìn)行徹底評(píng)估，如果不服醫(yī)生的強(qiáng)制醫(yī)療措施決定有權(quán)提訟。

3.意大利、德國、俄羅斯等國家均設(shè)定了保安處分制度。所謂保安處分制度是指法律對(duì)無行為能力人、限制行為能力人及有特種危險(xiǎn)的刑事責(zé)任能力的行為人，以矯治、感化、醫(yī)療等方法進(jìn)行的特別預(yù)防處置。值得一提的是，德國的司法實(shí)務(wù)中對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療這種保安處分的運(yùn)用持非常審慎的態(tài)度，充分考慮強(qiáng)制醫(yī)療運(yùn)用的必要性，在具體案件中，法院在對(duì)行為人將來可能進(jìn)行的犯罪的嚴(yán)重性進(jìn)行判斷的過程中，應(yīng)與行為人及其行為的具體情況相結(jié)合，并以“行為可能造成的損害結(jié)果的嚴(yán)重性”“行為可能侵害的法益的重要性”，以及“行為在實(shí)踐中出現(xiàn)的數(shù)量以及頻率”等因素相結(jié)合的最后的結(jié)果。在精神病人這一特殊的犯罪群體對(duì)社會(huì)可能造成的損害的預(yù)防這一問題上，刑法，具體而言收容于精神病院這一保安處分措施所能解決的僅僅只能是極有可能對(duì)社會(huì)公共利益造成嚴(yán)重?fù)p失的具有嚴(yán)重的人身危險(xiǎn)性的犯罪人的刑事處罰問題。并不是所有的精神病人的犯罪問題都需要法院適用強(qiáng)制醫(yī)療。這一點(diǎn)在我國確立強(qiáng)制醫(yī)療適用條件時(shí)有很大的參考價(jià)值。

4.中國港澳地區(qū)，在中國香港地區(qū)，法院對(duì)實(shí)施危害行為的精神病人，根據(jù)情況將其收押于懲教署下設(shè)的一個(gè)高度設(shè)防的“小欖精神病治療中心”。精神失常的刑事罪犯及危險(xiǎn)兇暴的囚徒均在這個(gè)中心接受精神治療，且該中心有精神病專家適時(shí)到訪，為法庭評(píng)估犯人的精神狀況。在中國澳門地區(qū)，倘若犯罪嫌疑人被證實(shí)精神有問題，法官會(huì)依據(jù)其精神失常的狀態(tài)及所犯事實(shí)的嚴(yán)重性，命令將其收治于康復(fù)場所或治療場所，其所處狀態(tài)同樣是失去自由。

制度設(shè)想

強(qiáng)制醫(yī)療的本質(zhì)是對(duì)公民自由權(quán)的限制與剝奪，其目標(biāo)是安全與自由并重、防衛(wèi)社會(huì)與精神病人回歸社會(huì)并重。

刑事訴訟程序意義上的強(qiáng)制醫(yī)療，其在防衛(wèi)社會(huì)，預(yù)防精神病人再次實(shí)施危害社會(huì)的行為同時(shí)，也考慮了行為人自身疾病得以治療的功能作為一種用于補(bǔ)充、替代刑罰制裁的措施，強(qiáng)制醫(yī)療更多體現(xiàn)了矯正、感化和預(yù)防的醫(yī)學(xué)關(guān)懷。強(qiáng)制醫(yī)療的法治化進(jìn)程關(guān)鍵在于程序構(gòu)建，核心在于建立完善的司法審查程序，確保由中立的第三方對(duì)關(guān)乎公民自由的重大事項(xiàng)作出獨(dú)立、公正的裁決。強(qiáng)制醫(yī)療不僅僅是一種醫(yī)療處分，更是對(duì)作為公民個(gè)體的精神疾病患者人身自由的剝奪，因此由《刑事訴訟法》規(guī)定強(qiáng)制醫(yī)療的適用及程序構(gòu)建更能彰顯該項(xiàng)制度的價(jià)值追求。基于無刑事責(zé)任能力精神人這一特殊群體的特點(diǎn)和強(qiáng)制醫(yī)療程序設(shè)立的本旨，以及司法實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的上述問題，并結(jié)合現(xiàn)有研究成果，我們建議如下：

第一，啟動(dòng)刑事強(qiáng)制醫(yī)療程序的前提必須是涉案精神病人實(shí)施的暴力行為已經(jīng)構(gòu)成犯罪，且證據(jù)達(dá)到確實(shí)、充分的標(biāo)準(zhǔn)，而“暴力行為”的程度則要從行為性質(zhì)和后果兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。如故意殺人、搶劫、、綁架等犯罪一經(jīng)實(shí)施就可能對(duì)人身權(quán)利造成重大損害的行為；如造成了公民生命的剝奪、身體健康的嚴(yán)重?fù)p害，以及造成惡劣影響嚴(yán)重影響人民群眾安全感等結(jié)果。

第二，完善社會(huì)危險(xiǎn)性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。有法院通過調(diào)研后認(rèn)為，判斷精神病人的社會(huì)危險(xiǎn)性應(yīng)該遵循以下四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為很有借鑒意義。一是考量精神病人的犯罪行為是否有嚴(yán)重化趨勢。比較精神病人以前的和本次犯罪行為，發(fā)現(xiàn)犯罪行為的危險(xiǎn)性日益增強(qiáng)，就視為具有嚴(yán)重社會(huì)危險(xiǎn)性。二是考量精神病人犯病時(shí)是否具有攻擊性人格。攻擊性人格主要表現(xiàn)為攻擊性強(qiáng)、受挫容忍度低、萎靡不振、易沖動(dòng)、自我價(jià)值認(rèn)可度低、有幻覺妄想、有敵意猜測、有遺傳缺陷等人格特征。三是考量精神病人是否長時(shí)間持續(xù)缺乏辨別和控制能力。如果日常生活中的任何普通事件都足以使精神病人的刑事責(zé)任能力突然嚴(yán)重減弱，那么這種狀態(tài)即可以稱為“長時(shí)間持續(xù)”。四是考量精神病人與被害人關(guān)系是否是導(dǎo)致暴力行為的唯一原因。如果犯罪行為實(shí)施的唯一動(dòng)機(jī)源于精神病人和被害人的沖突關(guān)系，那么沖突關(guān)系徹底結(jié)束了，“再犯可能性”也就消失。

第三，充分保障利害關(guān)系方參與訴訟權(quán)利。一是及時(shí)通知被申請(qǐng)人的法定人參與訴訟，全面告知其申請(qǐng)回避、提出證據(jù)、答辯、申請(qǐng)開庭、申請(qǐng)復(fù)議等權(quán)利，聽取其對(duì)檢察機(jī)關(guān)申請(qǐng)強(qiáng)制醫(yī)療的意見。二是在被申請(qǐng)人的法定人不委托訴訟人的情況下，法院必須通知法律援助機(jī)構(gòu)指派律師為被申請(qǐng)人提供法律幫助，以幫助維護(hù)其合法權(quán)益。三是主動(dòng)通知被害人參與庭審，并明確告知其享有發(fā)表意見及申請(qǐng)復(fù)議等訴訟權(quán)利。通過上述程序吸納相關(guān)利害人的不滿，減少訴訟外行為。

第四，增強(qiáng)程序的對(duì)抗性。強(qiáng)制醫(yī)療作為對(duì)實(shí)施了危害行為的精神疾病患者適用的強(qiáng)制醫(yī)療措施，本質(zhì)上是對(duì)精神病患者人身自由的剝奪，基于精神病人自身的認(rèn)知缺陷，在程序中應(yīng)當(dāng)賦予精神病人和其監(jiān)護(hù)人更多的訴訟權(quán)利，防止精神病人淪為程序客體。判定行為人的精神狀態(tài)是啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序的首要條件，可以說司法鑒定是強(qiáng)制醫(yī)療程序得以啟動(dòng)的程序基礎(chǔ)，在案件偵查、審查及法庭審理的各個(gè)環(huán)節(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)被告人精神狀況可能出現(xiàn)異常的，應(yīng)當(dāng)為犯罪嫌疑人或者被告人進(jìn)行精神病的司法鑒定，同時(shí)應(yīng)當(dāng)聽取犯罪嫌疑人或者被告人監(jiān)護(hù)人、法定人的意見。在法庭審理中切實(shí)實(shí)行《刑事訴訟法》規(guī)定的強(qiáng)制辯護(hù)原則，通知被申請(qǐng)人或者被告人的法定人到場，被申請(qǐng)人或者被告人沒有委托訴訟人的，法院應(yīng)當(dāng)通知法律援助機(jī)構(gòu)指派律師為其提供法律幫助。

篇8

（一）加快制訂完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃。各縣（市、區(qū)）政府要按照市政府辦公室《關(guān)于深化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》（紹政辦發(fā)〔*〕219號(hào)）的要求，制訂實(shí)施“十一五”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃。規(guī)劃部門要將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)納入城鄉(xiāng)建設(shè)的總體規(guī)劃，因地制宜搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)布局。堅(jiān)持資源整合的原則，避免重復(fù)建設(shè)，充分利用現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

列入培育對(duì)象的中心鎮(zhèn)要加快建設(shè)規(guī)范化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，有條件的中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院可建成等級(jí)醫(yī)院。

（二）落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)用房。在城市新建、擴(kuò)建、舊城改造中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用房要同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步竣工，竣工后作為國有資產(chǎn)，及時(shí)將產(chǎn)權(quán)無償移交衛(wèi)生部門。城市房地產(chǎn)成片開發(fā)的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃和《城市居住區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房按公益性配套設(shè)施建設(shè)要求列入規(guī)劃條件書，作為土地出讓的前置條件。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)用房必須用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，不得改變用途。對(duì)按規(guī)劃已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但工作用房尚未達(dá)標(biāo)的，縣（市、區(qū)）政府要在*年底前予以解決。對(duì)現(xiàn)租房的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，出租房屬于街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的一律免收租金，不屬于街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的，租金由縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）共同分擔(dān)。要充分考慮農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置的需要，優(yōu)先安排建設(shè)用地，有關(guān)規(guī)費(fèi)除上繳中央、省外予以減免。

（三）加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制，加大財(cái)政投入力度，將新增衛(wèi)生投入主要用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以市、縣兩級(jí)財(cái)政為主，統(tǒng)籌安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本建設(shè)、房屋修繕、基本設(shè)備配備、信息化建設(shè)以及人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，落實(shí)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立以前的離退休人員費(fèi)用和基本醫(yī)療服務(wù)政策性虧損的補(bǔ)助費(fèi)用，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)區(qū)域常住人口每人每年不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，所需資金納入財(cái)政預(yù)算，并隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

（四）加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)。市、縣兩級(jí)編制部門要按精簡高效的原則，核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的事業(yè)編制。當(dāng)前要重點(diǎn)解決農(nóng)村地區(qū)特別是山區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員明顯不足的問題。逐步提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員待遇。認(rèn)真實(shí)施基層衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)提升工程，加強(qiáng)全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)，爭取在2010年前全面完成社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗位培訓(xùn)。鼓勵(lì)縣以上醫(yī)院臨床醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)。鼓勵(lì)離退休醫(yī)護(hù)人員參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

（五）發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康保障作用。發(fā)揮各類城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相互促進(jìn)作用，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，將符合規(guī)定的家庭病床相關(guān)費(fèi)用納入支付范圍。對(duì)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合支付規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用，適當(dāng)降低起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)水平可分別低于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%、20%以上。探索與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，制定支持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的政策措施，引導(dǎo)居民群眾優(yōu)先和充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源。

（六）完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。嚴(yán)格社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員和技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，完善科學(xué)的考核、評(píng)價(jià)體系。大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化管理，加快實(shí)現(xiàn)中心與所屬站計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)。強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管和質(zhì)量控制。完善社區(qū)醫(yī)藥價(jià)格管理，推行藥品集中采購，確保醫(yī)藥安全，降低藥品價(jià)格，使群眾真正從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中得到實(shí)惠。

（七）大力推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理。按照市政府辦公室《關(guān)于*市村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)的意見》（紹政辦發(fā)〔*〕196號(hào)）的要求，扎實(shí)推進(jìn)村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)，并逐步將符合條件的村衛(wèi)生室改造成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。到2010年，全市村衛(wèi)生室要全部達(dá)到規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，其中中心村衛(wèi)生室要全面改造成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。對(duì)經(jīng)考試考核合格聘用到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或在規(guī)范化村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，應(yīng)按照當(dāng)?shù)仄髽I(yè)職工標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)，所需經(jīng)費(fèi)由縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)統(tǒng)籌解決，具體辦法由各縣（市、區(qū)）政府制定。

二、進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，穩(wěn)步提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障水平

（一）明確工作目標(biāo)。今后一個(gè)時(shí)期我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重點(diǎn)是鞏固、完善、提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政村覆蓋率保持100%，農(nóng)民參合率保持在90%以上；到2010年，合作醫(yī)療保障水平較目前有大幅度提高。

（二）提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制。從2008年到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資額每年平均增長幅度不低于25%；到2010年合作醫(yī)療人均籌資額全市平均達(dá)到180元以上，各縣（市）最低不得少于150元。

（三）完善合作醫(yī)療補(bǔ)償方案。擴(kuò)大合作醫(yī)療的受益面。實(shí)行“住院統(tǒng)籌為主、兼顧門診統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式，在大病住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，全面推行門診費(fèi)用報(bào)銷制度，用于門診統(tǒng)籌的資金占合作醫(yī)療基金總額的比例原則上不低于15%。門診費(fèi)用報(bào)銷在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）實(shí)行，報(bào)銷費(fèi)用不低于當(dāng)次門診費(fèi)用的10%，采取當(dāng)場實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)辦法，并逐步實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。

提高合作醫(yī)療的補(bǔ)償水平。適當(dāng)提高住院補(bǔ)償封頂線，逐步提高住院補(bǔ)償率。在確保支付安全的前提下，基金年結(jié)余率原則上控制在10%以內(nèi)。

合理設(shè)置分段報(bào)銷的比例。根據(jù)各地醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的實(shí)際情況，實(shí)行“兩頭大、中間小”的補(bǔ)償方式，控制過度醫(yī)療行為。補(bǔ)償比例的設(shè)定要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，起付點(diǎn)和個(gè)人自負(fù)比例應(yīng)隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的提高而有所提高。

各縣（市）在調(diào)整方案前，要深入開展調(diào)查研究，廣泛聽取各方面意見。新方案實(shí)施前應(yīng)征求市級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的意見。

（四）搞好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策的銜接。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資結(jié)算年度要與會(huì)計(jì)年度相一致。勞動(dòng)保障部門與衛(wèi)生部門要搞好相關(guān)政策的銜接，以進(jìn)一步便民利民,節(jié)約行政成本，提高管理效能。

（五）建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，實(shí)行“報(bào)銷款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，管理部門審核后撥付”的支付方式。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，把醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及合作醫(yī)療制度執(zhí)行情況等納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核范圍，考核結(jié)果與定點(diǎn)資格和資金撥付掛鉤。

篇9

1．二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本單位的規(guī)模配備財(cái)務(wù)人員若干名；其中總賬會(huì)計(jì)應(yīng)當(dāng)由具備助理會(huì)計(jì)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的人員擔(dān)任，所有會(huì)計(jì)人員必須持會(huì)計(jì)證上崗。

2．一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專職總賬會(huì)計(jì)，必須持有會(huì)計(jì)證，另配備一名現(xiàn)金出納人員（兼職）。

3．各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)會(huì)人員必須到衛(wèi)生局財(cái)務(wù)科登記備案。

4．各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備專職會(huì)計(jì)人員，不得請(qǐng)人代帳。

三、各單位財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照新的會(huì)計(jì)制度規(guī)定設(shè)置總賬、現(xiàn)金日記賬銀行日記賬、業(yè)務(wù)收支明細(xì)賬、往來款項(xiàng)明細(xì)賬、固定資產(chǎn)明細(xì)賬、藥品材料明細(xì)賬等賬簿。

四、各單位收款處每日必須打印門診收入日?qǐng)?bào)表和住院收入日?qǐng)?bào)表，每月打印匯總的門診收入和住院收入月報(bào)表一份，據(jù)以制作會(huì)計(jì)憑證，住院病人出院必須打印日住院費(fèi)用清單讓病人明白消費(fèi)。

五、財(cái)務(wù)部門必須配備電腦、網(wǎng)絡(luò)等，以滿足省市衛(wèi)生部門財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)網(wǎng)上直報(bào)工作需求。配備會(huì)計(jì)軟件處理會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)，實(shí)行會(huì)計(jì)電算化。

六、醫(yī)療單位財(cái)務(wù)部門負(fù)有對(duì)本單位新農(nóng)合基金支出的監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)禁發(fā)生弄虛作假套取合作醫(yī)療基金行為。

七、總賬會(huì)計(jì)按月編制會(huì)計(jì)報(bào)表，做到內(nèi)容完整，數(shù)字真實(shí)，報(bào)送及時(shí)。報(bào)表在次月10日前報(bào)送衛(wèi)生局財(cái)務(wù)科。

八、各醫(yī)療單位應(yīng)做好單位衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作。按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)計(jì)網(wǎng)上填報(bào)內(nèi)容、按時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上直報(bào)。統(tǒng)計(jì)的有關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)和會(huì)計(jì)報(bào)表中的相關(guān)數(shù)據(jù)相吻合。

九、各醫(yī)療單位要嚴(yán)格管理會(huì)計(jì)檔案，及時(shí)裝訂成冊(cè)，編制會(huì)計(jì)檔案保管清冊(cè)，歸檔保管。對(duì)會(huì)計(jì)檔案因保管不善造成毀損的嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任。

十、各醫(yī)療單位應(yīng)依法合理取得業(yè)務(wù)收入，努力節(jié)約支出，正確安排和合理使用資金，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做好財(cái)務(wù)核算、財(cái)務(wù)監(jiān)督和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析，接受財(cái)政、物價(jià)、稅務(wù)、審計(jì)、衛(wèi)生等行政管理部門的指導(dǎo)和監(jiān)督，提供真實(shí)的會(huì)計(jì)資料，并接受有關(guān)部門的檢查。

十一、縣衛(wèi)生局財(cái)務(wù)部門要履行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)監(jiān)督職責(zé)，定期對(duì)醫(yī)療單位財(cái)會(huì)人員進(jìn)行職業(yè)道德及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)工作進(jìn)行考核。

篇10

一是病人住院時(shí)間短，是由美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定的。醫(yī)療時(shí)間無端加長，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就要支付額外費(fèi)用。因此，醫(yī)院和保險(xiǎn)公司雙方都雇用專家，嚴(yán)格商定醫(yī)療措施和時(shí)間，把醫(yī)療僅僅限定在“必要”范圍內(nèi)。病人得到“必要治療”的權(quán)益，由醫(yī)方的利益來保證，對(duì)“不必要治療”的限制，由保險(xiǎn)公司的利益來限制。

二是美國診所多，醫(yī)院少。它們的差別是設(shè)備有無或者多寡，住院一般都是醫(yī)院。醫(yī)院、診所都不“養(yǎng)”醫(yī)生。醫(yī)生和麻醉師、放射師等都是個(gè)體戶。他們只是在醫(yī)院、診所掛單，可以掛幾個(gè)地方，隨叫隨到。所以，病人收賬單的時(shí)候，各收各的，五花八門。關(guān)鍵是，由于長期市場機(jī)制的發(fā)展，醫(yī)院、醫(yī)生一般不會(huì)供不應(yīng)求。同時(shí)，美國醫(yī)、藥分家，診所也沒有自己的藥房。

醫(yī)生的規(guī)范職業(yè)教育、嚴(yán)格的行會(huì)制度、激烈的競爭，維持了醫(yī)生的一流業(yè)務(wù)水平。后來，我們自己有了就醫(yī)和住院的經(jīng)驗(yàn)，住院完全是住賓館的感覺，環(huán)境好，護(hù)士照料周到專業(yè)，每天的菜譜和飯店一樣，不讓家屬插手任何事情。后來知道，那是醫(yī)院競爭的結(jié)果。反正食宿和醫(yī)療一樣，都是保險(xiǎn)公司付賬。朋友賬單給我們的教訓(xùn)，是必須購買保險(xiǎn)，不能有僥幸心理。這是我們第一次接觸美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

美國的醫(yī)療制度，其實(shí)是公私結(jié)合的。退休老人有國家的基本免費(fèi)醫(yī)療照顧，這是“公益”的部分。市場機(jī)制的私有保險(xiǎn)業(yè)，主要是退休前的那一段。從理論上來說，私有保險(xiǎn)制度也應(yīng)該是運(yùn)作良好的。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司是根據(jù)你開始購買保險(xiǎn)的年齡和健康狀況，來決定你每月支付的費(fèi)用。而且個(gè)人保費(fèi)除總體費(fèi)率增長之外，不再增長。就是說，假如你年輕力壯20多歲開始買保險(xiǎn)，每月只要幾十美元。這一輩子都是同樣費(fèi)率。漲價(jià)只是像每年的通貨膨脹那樣，漲一個(gè)比例。而假如你40歲才進(jìn)入保險(xiǎn)，你每個(gè)月可能要付200美元。也就是說，同樣一個(gè)40歲的人，假如你是20歲開始買保險(xiǎn)，和你40歲開始買，每月交納的保費(fèi)相差非常大。所以有許多美國人在進(jìn)入老年時(shí)，會(huì)選擇繼續(xù)自己的私人保險(xiǎn)計(jì)劃，而不要公費(fèi)醫(yī)療。

健康保險(xiǎn)的投保有很多選擇，你可以買全保，就是醫(yī)、藥自己一點(diǎn)不出錢。這樣，每月保費(fèi)要高得多。多數(shù)人會(huì)選擇其他方式，就是自己付一個(gè)起點(diǎn)費(fèi)，例如，500美元或1000美元以下自己付，1000美元至10000美元之間，自己付20％，保險(xiǎn)支付80％，高于10000美元，全部由保險(xiǎn)支付。這樣，以自己承擔(dān)小病的部分責(zé)任，來降低每月的保險(xiǎn)費(fèi)。我的一個(gè)朋友，自己是牙醫(yī)，很重視投保，他在一場自己失誤的事故后高位截癱，保險(xiǎn)公司支付他此生的全部費(fèi)用，包括照顧他一生的家庭護(hù)理員的費(fèi)用。

所以，從理論上來說，假如每個(gè)人都很好地規(guī)劃自己，很早開始買保險(xiǎn)，一輩子的健康保險(xiǎn)費(fèi)用，并不是很大的負(fù)擔(dān)。還有很多工作單位支付雇員的全部或部分保險(xiǎn)費(fèi)。退休后，正好接上國家免費(fèi)的老年基本醫(yī)療照顧計(jì)劃。

盡管如此，美國的醫(yī)療制度仍然飽受指責(zé)。因?yàn)樵趯?shí)踐中，總有一部分人會(huì)抱僥幸心理不投保，這些人往往是窮人或新移民。美國是一個(gè)永遠(yuǎn)不缺窮人的國家，僅非法移民就有將近1000萬人，近年平均每年合法移民在300萬人以上，絕大多數(shù)是窮人。他們?cè)趺崔k？根據(jù)美國的法律，醫(yī)院必須對(duì)急癥病人不論身份、狀況先作救治。我自己有過急癥的經(jīng)歷。那個(gè)時(shí)候，他們并不知我有沒有保險(xiǎn)。假如我沒有保險(xiǎn)，一樣要救。對(duì)真正的窮人就醫(yī)，各地都有不同政策，政策也一直在調(diào)整中。例如現(xiàn)在，不論你的存款數(shù)額，只要年家庭收入少于一個(gè)金額，就享有政府的免費(fèi)醫(yī)療?穴當(dāng)然有相應(yīng)的生活救濟(jì)?雪。美國窮人只要生活處于某個(gè)水平之下，都有相應(yīng)的州或者聯(lián)邦醫(yī)療福利計(jì)劃，享受免費(fèi)醫(yī)療。我的中國籍朋友在留學(xué)期間懷孕，沒有在美國交過稅，因?yàn)榉细F人標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)享受非常好的產(chǎn)前檢查、營養(yǎng)補(bǔ)助、生產(chǎn)、產(chǎn)后母嬰保健，甚至奶粉、尿布都是免費(fèi)的。當(dāng)然，新移民普遍根據(jù)自己的習(xí)慣行事，有的急癥治了先逃掉再說，也有人隱瞞收入。在美國，不論是否有保險(xiǎn)，急病、重病、事故，同樣得到救助治療。這是美國醫(yī)療費(fèi)用昂貴的重要原因之一，大家普遍在為窮人，甚至大量來自外國的窮人分?jǐn)傎M(fèi)用。

美國始終沒有英國那樣的全民公費(fèi)醫(yī)療，這和美國人的傳統(tǒng)觀念是有關(guān)的。美國人很強(qiáng)調(diào)要對(duì)自己負(fù)責(zé)，它的傳統(tǒng)文化認(rèn)為，過分福利會(huì)養(yǎng)懶漢，全部國家負(fù)擔(dān)的醫(yī)療制度會(huì)浪費(fèi)無度。這種觀念和歐洲社會(huì)民主主義思想有很大差別。美國的鄰居加拿大，就是和英國類似的制度。我的一個(gè)朋友移民到加拿大后，把自己的牙全部整修一遍，花了國家近萬加元，自己可以一分錢不掏。相比我們?cè)诿绹床∨茚t(yī)院的謹(jǐn)慎，確實(shí)形成鮮明對(duì)照。美國人認(rèn)為，一旦國家全包，必定造成巨大的醫(yī)療浪費(fèi)，失去監(jiān)督和利益平衡，花國家公款，必定大手大腳，最后必然導(dǎo)致稅收高。加拿大的稅收確實(shí)非常高。美國人認(rèn)為，現(xiàn)行制度下，不會(huì)造成失控的浪費(fèi)，謹(jǐn)慎的福利制度是經(jīng)濟(jì)活力的重要來源，因?yàn)椴恍枰吒＠瞥鰜淼母叨愂铡?/p>

我想，醫(yī)療制度只是一個(gè)子系統(tǒng)，它需要整體社會(huì)政策的支撐。美國醫(yī)療制度并不完美，可是它能夠長期在正常運(yùn)作下逐步修補(bǔ)，基礎(chǔ)之一是法制的完善。因?yàn)椴徽撌轻t(yī)療欺詐還是保險(xiǎn)欺詐，都很容易發(fā)生。必須通過很強(qiáng)的法律手段，基本抑制這兩類欺詐，才可能運(yùn)作下去。

我國的醫(yī)療改革無疑是難度極大的系統(tǒng)改革，有必要全面總結(jié)這些年來的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)借鑒外國在這方面的實(shí)踐，解決好醫(yī)改這個(gè)難題。

編后：

回味權(quán)威部門年前的“醫(yī)改不成功”結(jié)論，也許很少有人對(duì)這個(gè)結(jié)論感到吃驚。如果吃驚，也大多在于：你們才說出來啊？中國人可都知道了！――老百姓或許還不能把醫(yī)改不成功的根源說個(gè)一二三四，但已經(jīng)持續(xù)了數(shù)年的“看病貴”、“看病難”讓每一個(gè)人都深有同感，大家心里對(duì)幾年來醫(yī)改的成效早有了自己的判斷。

篇11

2012年刑事訴訟法規(guī)定我國對(duì)于精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)最終由法院決定。由法院對(duì)精神病人進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療審查決定，可以確保審查結(jié)果更加公正、客觀，符合我國的司法實(shí)踐中審判機(jī)關(guān)的審判職能的要求，也是我國審判機(jī)關(guān)中立性的體現(xiàn)。在人民法院決定的同時(shí)，公安機(jī)關(guān)和人民檢察院對(duì)于精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)也發(fā)揮著重要的作用。有權(quán)決定適用強(qiáng)制醫(yī)療的主體只能是人民法院，公安機(jī)關(guān)和人民檢察院在啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序中扮演一個(gè)輔助的角色。檢察機(jī)關(guān)有提出申請(qǐng)的職權(quán)，公安機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)精神病人符合強(qiáng)制醫(yī)療條件的，也應(yīng)當(dāng)寫出強(qiáng)制醫(yī)療意見書，移送人民檢察院，由人民檢察院向人民法院提出申請(qǐng)。在法院決定對(duì)精神病人采取強(qiáng)制醫(yī)療措施之前，考慮到精神病人實(shí)施暴力行為具有極大的危險(xiǎn)性，公安機(jī)關(guān)可以采取臨時(shí)的保護(hù)性約束措施。這樣，以法院為決定機(jī)關(guān)，以公安機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)為建議機(jī)關(guān)，公檢法三機(jī)關(guān)按照明確的訴訟程序，共同啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序。

(二)強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

強(qiáng)制醫(yī)療程序的設(shè)置是以保護(hù)社會(huì)公共安全和妥善安置精神病人為主要目的。因此，強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)需要一個(gè)明確、客觀的標(biāo)準(zhǔn)。刑事訴訟法第284條較為明確地表述了啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序的標(biāo)準(zhǔn)，總的說來有以下幾點(diǎn):第一，經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人;第二，實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全;第三，有繼續(xù)危害社會(huì)可能。綜上，強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)須以精神病人實(shí)施暴力行為觸及犯罪為前提，并且對(duì)社會(huì)和公眾安全的危險(xiǎn)性仍有繼續(xù)的可能性。雖然本次刑訴法對(duì)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定尚不夠具體，但依舊可以看出立法者對(duì)啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序的謹(jǐn)慎態(tài)度。

(三)強(qiáng)制醫(yī)療程序的救濟(jì)

一般而言，強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)后，因精神失常而不負(fù)刑事責(zé)任的犯罪人由強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。在我國，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般為精神病醫(yī)院，負(fù)責(zé)治愈精神病人。新刑事訴訟法對(duì)于強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)后的救濟(jì)做出了規(guī)定，更好地保護(hù)了精神病人及其家屬的權(quán)利。新刑訴法將強(qiáng)制醫(yī)療程序的精神病人納入到應(yīng)當(dāng)適用法律援助的主體，體現(xiàn)了我國對(duì)于精神病人這一弱勢群體的關(guān)注與幫助。同時(shí)，被決定強(qiáng)制醫(yī)療的人、被害人及其法定人、近親屬對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療決定不服的，可以向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議。同時(shí)，若被強(qiáng)制醫(yī)療者精神健康得到恢復(fù)，不再具有人身危險(xiǎn)性，那么本人及其近親屬有權(quán)申請(qǐng)解除強(qiáng)制醫(yī)療。這些措施的設(shè)置，都是為了在公安司法機(jī)關(guān)主導(dǎo)強(qiáng)制醫(yī)療的同時(shí)，以科學(xué)、客觀、公正、務(wù)實(shí)的理念加強(qiáng)強(qiáng)制醫(yī)療措施的合理性，最大程度保障被強(qiáng)制醫(yī)療者的合法權(quán)益。

二、精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度的比較考察

19世紀(jì)前，對(duì)“有公眾危險(xiǎn)的精神病患”和精神障礙犯罪人多依條例或行政命令加以收容。隨著“社會(huì)本位”觀念的確立，各國刑法均把精神錯(cuò)亂列為免除刑事責(zé)任的理由。〔3〕此后，各國在立法中均開始積極探索對(duì)因精神疾病而不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，究竟應(yīng)該采取何種措施，既能保障其日常生活，促進(jìn)精神病人的治療，同時(shí)保護(hù)社會(huì)公眾和秩序不受精神病人帶來的危險(xiǎn)影響。隨著時(shí)間推移，各國刑事訴訟制度也對(duì)此問題進(jìn)行了改革與創(chuàng)新，逐漸以體系更加完整、科學(xué)的強(qiáng)制醫(yī)療制度，代替了行政收容等方式。本文將分別對(duì)美國與俄羅斯的強(qiáng)制醫(yī)療制度展開比較考查，從而為我國強(qiáng)制醫(yī)療制度的完善提供借鑒。

(一)適用對(duì)象與標(biāo)準(zhǔn)

美國精神病人強(qiáng)制醫(yī)療的對(duì)象即精神病人。2004年，美國正式把insanity定位于一個(gè)法律術(shù)語，在簡明醫(yī)學(xué)英語字典中，關(guān)于insanity的描述是，“精神病達(dá)到患者對(duì)其行為不負(fù)責(zé)任或者不能進(jìn)入締結(jié)法律合同的程度，它是一個(gè)法學(xué)術(shù)語而非醫(yī)學(xué)術(shù)語，只有達(dá)到法律精神病的標(biāo)準(zhǔn)才可被收容。”〔4〕這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的闡釋，表明了患有精神疾病并不是進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的充分條件，只有對(duì)于自身行為和辨識(shí)能力完全失去控制力，影響到其正常的生活狀態(tài)的精神病人，才是強(qiáng)制醫(yī)療程序的適用對(duì)象。美國在精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序的適用標(biāo)準(zhǔn)大致包括以下幾個(gè)方面:(1)在刑事審判中發(fā)現(xiàn)精神疾病，有充分證據(jù)證明委托有精神疾病和危險(xiǎn)性的狀況;(2)在精神病人犯罪這一問題和潛在的民事責(zé)任承擔(dān)者的這一類問題上確認(rèn)存在不同的證明標(biāo)準(zhǔn);(3)委托進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的目的在于治療其個(gè)人的精神疾病，同時(shí)保護(hù)本人和社會(huì)免受其潛在的社會(huì)危險(xiǎn)性的傷害。〔5〕在精神病人因犯罪參與到刑事審判中時(shí)，各州在判斷是否進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)與民事收容的標(biāo)準(zhǔn)之間規(guī)定不同。阿肯色州、阿拉斯加州、新澤西州、俄勒岡州、威斯康星州等規(guī)定實(shí)施與民事收容相同的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行優(yōu)勢證據(jù)規(guī)則;在其他一些州中，其判斷標(biāo)準(zhǔn)比民事收容標(biāo)準(zhǔn)要求更低，顯然是為了確保公眾安全而對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療的運(yùn)用更加寬松。在俄羅斯刑事訴訟法中，強(qiáng)制醫(yī)療措施適用對(duì)象有三類:第一類，在無刑事責(zé)任能力狀態(tài)下實(shí)施刑事法典分則條文規(guī)定行為的人;第二類，在實(shí)施犯罪后罹患精神疾患而不能被判處刑罰或是執(zhí)行刑罰的人;第三類，實(shí)施犯罪且罹患不排除刑事責(zé)任能力的精神疾患的人。〔6〕在偵查階段，偵查機(jī)關(guān)在對(duì)精神病人犯罪進(jìn)行偵查時(shí)就必須先期查明實(shí)施行為的時(shí)間、方式、地點(diǎn)和其他情節(jié)，該人是否犯罪、損害程度、精神病史及現(xiàn)狀，并且對(duì)犯罪人進(jìn)行危險(xiǎn)性預(yù)斷。偵查終結(jié)后，根據(jù)犯罪人行為性質(zhì)和造成的危害后果，偵查人員決定是否移送案件。檢察機(jī)關(guān)向法院申請(qǐng)適用強(qiáng)制醫(yī)療程序。同時(shí)，檢察機(jī)關(guān)還應(yīng)對(duì)案件進(jìn)行審查，可以要求偵查機(jī)關(guān)進(jìn)行補(bǔ)充偵查。在訴訟程序當(dāng)中，偵查機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)對(duì)偵查機(jī)關(guān)前期調(diào)查的證據(jù)進(jìn)行分析判斷，其最終落腳點(diǎn)在于對(duì)“危險(xiǎn)性”的認(rèn)識(shí)，只要危險(xiǎn)性的程度達(dá)到或者很可能達(dá)到危害社會(huì)的情況，就可做出強(qiáng)制醫(yī)療的決定。由此可見，在美國，強(qiáng)制醫(yī)療制度的適用對(duì)象并不僅僅局限于實(shí)施違法犯罪行為的精神病人，而是嚴(yán)格的法律標(biāo)準(zhǔn)下對(duì)自身行為失去控制力和辨別力的精神病人，適用的范圍相較俄羅斯寬泛，體現(xiàn)了其非懲罰性的立法理念。但是，美國實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療制度的判斷標(biāo)準(zhǔn)為具有精神疾病和達(dá)到足以威脅他人和社會(huì)安全的危險(xiǎn)性。大部分州對(duì)刑事強(qiáng)制醫(yī)療措施實(shí)行與民事收容程序相同的標(biāo)準(zhǔn);而在俄羅斯，強(qiáng)制醫(yī)療制度的適用對(duì)象主要圍繞“刑事違法犯罪”的精神病人而展開，即刑事違法犯罪是實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療行為的先決條件，其適用對(duì)象相對(duì)狹窄，在犯罪預(yù)防方面略顯不足，這可能與制度本身是一種懲罰性替代措施有關(guān)。同時(shí)，強(qiáng)制醫(yī)療程序的適用要結(jié)合實(shí)施行為的時(shí)間、方式、地點(diǎn)和其他情節(jié)，該人是否犯罪、損害程度、精神病史及現(xiàn)狀綜合判斷，落腳點(diǎn)依舊是“危險(xiǎn)性”的分析，這一點(diǎn)與美國精神病人犯罪的刑事審判中的標(biāo)準(zhǔn)大致相同。

(二)啟動(dòng)模式

在美國，對(duì)于非短暫性治療，要求法院舉行聽證。在大多數(shù)州，警察和被指定的精神健康專家，可以對(duì)某個(gè)人進(jìn)行短暫監(jiān)管以進(jìn)行精神病鑒定。如果需要對(duì)某人施以更長期的入院治療，則應(yīng)得到法院的命令。醫(yī)生、心理學(xué)專家(或者)精神病專家要向法官提供報(bào)告，有時(shí)還要在法官面前作證。〔7〕為了保障啟動(dòng)的公正性，聽證程序傳承了英美法系的抗辯式訴訟的傳統(tǒng)，精神病醫(yī)師在程序啟動(dòng)中發(fā)揮了重要作用。俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)采用法庭審判決定，根據(jù)偵查員、檢察長或法院的決定，被適用強(qiáng)制醫(yī)療人的法定人參與到庭審過程中，第437條第2款規(guī)定了法定人的各項(xiàng)權(quán)利，包括申請(qǐng)回避、提交證據(jù)、參與法庭調(diào)查與辯論等。同時(shí)，辯護(hù)人也自指定精神病鑒定之時(shí)參加訴訟，保障訴訟當(dāng)事人合法權(quán)益。俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療程序的啟動(dòng)要經(jīng)過嚴(yán)格的審查判斷，它遵循了一般刑事訴訟規(guī)則。在法庭審理中，法庭作出裁決需要對(duì)犯罪人犯罪行為、責(zé)任能力、危險(xiǎn)程度和損害結(jié)果進(jìn)行法庭調(diào)查以確定是否進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療及適用何種措施。由此可見，美國強(qiáng)制醫(yī)療程序是以法院舉行的聽證程序?yàn)橥從Ｊ剑廊皇蔷鞕C(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)主導(dǎo)，社會(huì)機(jī)構(gòu)和民事管理機(jī)構(gòu)輔助相結(jié)合的模式。在聽證過程中，專家證人起到了重要的作用，其對(duì)于精神病人性質(zhì)、活動(dòng)的認(rèn)定在很大程度上指引了法官對(duì)于程序適用的決定意見;而在俄羅斯，強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)體現(xiàn)了傳統(tǒng)的大陸法系國家司法機(jī)關(guān)主導(dǎo)的職權(quán)主義特點(diǎn)，由偵查機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)和審判機(jī)關(guān)為體系對(duì)案件調(diào)查的內(nèi)容進(jìn)行審查判斷，結(jié)合法庭調(diào)查和法庭辯論決定是否適用強(qiáng)制醫(yī)療程序。

(三)救濟(jì)程序

美國法律中對(duì)適用強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人釋放程序有較為明確的規(guī)定。在訴訟中被適用強(qiáng)制醫(yī)療程序的精神病人，其在強(qiáng)制醫(yī)療期間，如果精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員或看護(hù)人認(rèn)為病人不再對(duì)自己或社會(huì)公眾的安全造成危險(xiǎn)，可以在強(qiáng)制醫(yī)療期間對(duì)精神病人予以釋放。同時(shí)，美國刑事訴訟法律規(guī)定，任何被強(qiáng)制性收容的當(dāng)事人或者代表病人利益的其他人如果對(duì)繼續(xù)收容治療的裁決不滿，可以向州巡回法院申請(qǐng)重新聽證。〔8〕俄羅斯對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療規(guī)定了全面的救濟(jì)方式。辯護(hù)人、被害人或其人、刑事案件當(dāng)事人的法定人或近親屬以及檢察長可以依據(jù)規(guī)定提出上訴或抗訴。〔9〕精神病強(qiáng)制醫(yī)療由精神衛(wèi)生部門進(jìn)行安置，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及被認(rèn)定無刑事責(zé)任能力的人的法定人、辯護(hù)人的申請(qǐng)，法院可以對(duì)該人終止、變更醫(yī)療性強(qiáng)制措施或?qū)⑨t(yī)療性強(qiáng)制措施再延長6個(gè)月(第445條第1款)，〔10〕而對(duì)措施的變更、終止、延長依然要經(jīng)過嚴(yán)格的審查程序，對(duì)申請(qǐng)、醫(yī)療診斷書、訴訟參與人意見、鑒定意見、補(bǔ)充文件等進(jìn)行全面衡量作出裁決。同時(shí)，如果精神病人已經(jīng)康復(fù)，則恢復(fù)刑事案件，終止強(qiáng)制醫(yī)療措施，在精神病住院機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的時(shí)間計(jì)入服刑期。由此可見，在美國，強(qiáng)制醫(yī)療程序的救濟(jì)是通過強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀察、審查、檢查和精神病人及相關(guān)人向巡回法院提出聽證質(zhì)疑來實(shí)現(xiàn)的;在俄羅斯，強(qiáng)制醫(yī)療程序的救濟(jì)則是通過司法機(jī)關(guān)的審查判斷，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見進(jìn)行參考，精神病人及其近親屬、檢察長可以通過上訴或者抗訴的途徑解除強(qiáng)制醫(yī)療措施或?qū)ζ溥M(jìn)行重新審查。

三、我國現(xiàn)行精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度存在的問題

(一)適用強(qiáng)制醫(yī)療對(duì)象缺陷

我國刑事訴訟法規(guī)定，適用強(qiáng)制醫(yī)療的對(duì)象是經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全，有繼續(xù)危害社會(huì)可能的。由此可知，強(qiáng)制醫(yī)療適用對(duì)象必定是已經(jīng)實(shí)施了犯罪行為的人，如果一個(gè)精神病人沒有犯罪，那么他就無法被納入強(qiáng)制醫(yī)療的監(jiān)管體系當(dāng)中。這種“先犯罪后規(guī)制”的制度設(shè)計(jì)模式顯然是不利于預(yù)防犯罪帶來的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的。日本相關(guān)研究表明，精神病人實(shí)施觸犯刑法行為的，八成是初犯。〔11〕在現(xiàn)實(shí)中，精神病人犯罪造成的后果往往十分嚴(yán)重。如果犯罪后再進(jìn)行補(bǔ)救，被侵害的社會(huì)秩序也不可能得到良好的恢復(fù)。

(二)啟動(dòng)程序流于形式

我國強(qiáng)制醫(yī)療制度啟動(dòng)是由法院庭審主導(dǎo)，公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)配合的模式。但現(xiàn)行啟動(dòng)程序存在一些問題。雖然訴訟人或者法律援助律師參與訴訟，但由于申請(qǐng)過程中，公安機(jī)關(guān)、人民檢察院和人民法院不可避免地受到主觀臆斷的影響，加之具體庭審規(guī)則的缺位，啟動(dòng)程序?qū)嵸|(zhì)上是一種非訴程序，庭審程序缺乏正常的法庭調(diào)查和法庭辯論過程，整個(gè)審判環(huán)節(jié)基本上就成為了一個(gè)延續(xù)了預(yù)斷過程的書面審理。庭審也就流于形式，就有可能導(dǎo)致強(qiáng)制醫(yī)療程序被濫用或者適用不當(dāng)?shù)葐栴}。

(三)判斷標(biāo)準(zhǔn)不明確

由于強(qiáng)制醫(yī)療程序是對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療人人身自由權(quán)的剝奪，因此使用強(qiáng)制醫(yī)療程序就必須有嚴(yán)格的審查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和良好的措施加以保障，才能確保治療疾病與防止危險(xiǎn)并行不悖。世界許多國家對(duì)于適用強(qiáng)制醫(yī)療程序的標(biāo)準(zhǔn)都有較為具體的規(guī)范。例如在德國刑事訴訟中，保安處分(即強(qiáng)制醫(yī)療程序)程序之要件為，由于行為人之無責(zé)任能力或無訴訟行為能力，以致無法進(jìn)行刑事訴訟程序，而依偵查結(jié)果顯示，應(yīng)可期待對(duì)其可施行保安處分者。或當(dāng)行為人之無責(zé)任能力不能被加以確認(rèn)，然而另一方面卻也對(duì)之無法排除者，亦得進(jìn)行保安處分程序。〔12〕可見，對(duì)于“危險(xiǎn)性”程度的界定一方面是基于訴訟進(jìn)行的基礎(chǔ)，另一方面符合社會(huì)公共秩序的基本要求。然而，我國現(xiàn)行刑事訴訟法對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定卻過于簡單。我國刑事訴訟法284條對(duì)適用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為“有繼續(xù)危害社會(huì)可能的”，但卻未對(duì)“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)作具體規(guī)定，這也就導(dǎo)致了司法實(shí)踐中在判斷“危險(xiǎn)性”時(shí)缺乏可操作性。

(四)救濟(jì)方式存在不足

我國刑事訴訟法規(guī)定人民法院對(duì)符合適用強(qiáng)制醫(yī)療的被告人應(yīng)當(dāng)在一個(gè)月內(nèi)作出決定。被決定強(qiáng)制醫(yī)療人、被害人及其法定人、近親屬對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療決定不服的可以向上一級(jí)法院申請(qǐng)復(fù)議，這是主要救濟(jì)方法。這樣看來，強(qiáng)制醫(yī)療程序?qū)嶋H上采取的是一審終審制，強(qiáng)制醫(yī)療決定一經(jīng)作出就應(yīng)發(fā)生法律效力，及時(shí)展開強(qiáng)制醫(yī)療工作。而復(fù)議不同于上訴，復(fù)議行為不能影響強(qiáng)制醫(yī)療決定的執(zhí)行。〔13〕筆者在前文中指出，由于我國的強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)，其庭審程序流于形式，缺乏法庭調(diào)查和辯論。因此，程序的啟動(dòng)常常以司法機(jī)關(guān)的預(yù)斷和臆斷為基準(zhǔn)，這明顯不符合程序正當(dāng)?shù)囊蟆Ｕ腔谶@一點(diǎn)，復(fù)議所帶來的效果可能會(huì)大打折扣。

(五)檢察機(jī)關(guān)監(jiān)督難度較大

刑事訴訟法規(guī)定檢察機(jī)關(guān)對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行法律監(jiān)督，但現(xiàn)行立法沒有賦予法律監(jiān)督權(quán)行使中強(qiáng)有力的保障機(jī)制，被監(jiān)督機(jī)關(guān)不服從法律監(jiān)督應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么后果，立法上沒有明確。〔14〕同時(shí)，檢察機(jī)關(guān)以建議方式對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療程序進(jìn)行監(jiān)督，最終決定權(quán)依舊歸屬于人民法院。可以說，檢察機(jī)關(guān)的監(jiān)督依舊是“軟監(jiān)督”。對(duì)比俄羅斯，其聯(lián)邦刑訴法典賦予了檢察機(jī)關(guān)事前對(duì)偵查終結(jié)案件的審查提請(qǐng)審判權(quán)、退回補(bǔ)充偵查權(quán)以及對(duì)審判不合理的案件的抗訴權(quán)。這就明確地表述了檢察機(jī)關(guān)應(yīng)該以什么樣的方式進(jìn)行監(jiān)督以保障強(qiáng)制醫(yī)療制度順利、公正進(jìn)行。因此，我們需要在實(shí)踐中探索如何增強(qiáng)對(duì)程序運(yùn)行的監(jiān)督制約。否則，刑事訴訟法的本條規(guī)定，將會(huì)付諸闕如。

(六)強(qiáng)制醫(yī)療程序與普通程序之間的轉(zhuǎn)化缺乏規(guī)定

強(qiáng)制醫(yī)療程序是特別程序之一，其目的在于對(duì)因精神失常不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人進(jìn)行治療，以防止其危害社會(huì)。但是，如果精神病人在訴訟過程中恢復(fù)健康，或者經(jīng)過檢查其并不符合“精神疾病”的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)制醫(yī)療就不再適用于被告人。此時(shí)，就需要將強(qiáng)制醫(yī)療程序向普通程序加以轉(zhuǎn)化。但如何進(jìn)行轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化前的醫(yī)療過程該如何定性，需要何種程序性保障措施對(duì)普通程序加以完善，法律卻無明確規(guī)定。

四、我國精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度的完善

(一)擴(kuò)展適用范圍

前文中指出，適用對(duì)象范圍狹窄不利于保護(hù)社會(huì)，也不利于更好地保障精神病人的生活和健康。因此，有必要對(duì)適用對(duì)象的范圍進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)展。首先，可以將適用標(biāo)準(zhǔn)中“因精神病而不負(fù)刑事責(zé)任”擴(kuò)展為“已經(jīng)嚴(yán)重危害社會(huì)或有嚴(yán)重危害社會(huì)傾向的精神病人”，這樣的直接目的是加強(qiáng)了對(duì)社會(huì)公眾的保護(hù)，起到了預(yù)防精神病人犯罪的目的。雖然這樣做有可能帶來濫用權(quán)力的后果，易造成“被精神病”現(xiàn)象的出現(xiàn)，但是，考慮到我國立法對(duì)于強(qiáng)制醫(yī)療適用標(biāo)準(zhǔn)的逐步細(xì)化，能夠盡可能地避免出現(xiàn)適用錯(cuò)誤的情形，那么擴(kuò)展適用強(qiáng)制醫(yī)療的對(duì)象就是一個(gè)較為可行且具有積極意義的舉措。同時(shí)，我們可以將精神病人的近親屬列為申請(qǐng)精神病人強(qiáng)制醫(yī)療的主體之一。在我國主要是以非自愿的強(qiáng)制醫(yī)療為主的情況下，也不免有一些家庭因看管精神病人而不堪重負(fù)，無力負(fù)擔(dān)起照顧精神病人并預(yù)防其進(jìn)行犯罪的能力。因此，給予公民一定的主動(dòng)申請(qǐng)權(quán)，可以發(fā)揮國家在強(qiáng)制醫(yī)療制度中的義務(wù)承擔(dān)職責(zé)，更好地保障精神病人的權(quán)利，同時(shí)也能夠控制其所帶來的社會(huì)危險(xiǎn)性。這也是擴(kuò)展適用對(duì)象的重要作用所在。

(二)建立多方參與的庭審抗辯模式

維持法官的中立地位，使各利益攸關(guān)方有效參與到程序中來，法官兼聽各方意見做出決定，這是強(qiáng)制醫(yī)療程序結(jié)果正確性和程序正當(dāng)性的重要保障。〔15〕我國的強(qiáng)制醫(yī)療啟動(dòng)程序，從客觀上講是一個(gè)非訴程序，享有權(quán)益的被申請(qǐng)人及其法定人、被害人及其近親屬等訴訟參與人并沒有參與到其中，這使得審判決定過程流于形式，且這種書面審理的方式也無法有效貫徹“直接言詞原則”，可能造成錯(cuò)判、誤判。因此，有必要建立多方參與的庭審抗辯模式。檢察機(jī)關(guān)、被害人及其近親屬作為控方，精神病人及其人為辯方，增加法庭調(diào)查與法庭辯論環(huán)節(jié)，對(duì)于事實(shí)問題進(jìn)行充分的論證，對(duì)犯罪前后的精神病人的狀態(tài)性質(zhì)、危害后果、方法手段進(jìn)行調(diào)查，以確定問題。同時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)提高專家證人、鑒定人出庭作證率，精神病問題的確定是一個(gè)復(fù)雜專業(yè)的問題，由專家作證可以提高案件審理判斷的公信力。以公正、客觀、明確的調(diào)查和評(píng)斷，啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序，實(shí)現(xiàn)實(shí)體公正與程序公正。

(三)明確強(qiáng)制醫(yī)療程序的標(biāo)準(zhǔn)

我國強(qiáng)制醫(yī)療制度的適用標(biāo)準(zhǔn)非常模糊抽象，對(duì)于“危險(xiǎn)性”并沒有任何具體的界定標(biāo)準(zhǔn)和事實(shí)依據(jù)。因此，我國應(yīng)細(xì)化“危險(xiǎn)性的標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)此，我們可采取如下方式加以解決:在偵查階段，偵查機(jī)關(guān)查實(shí)案件過程中收集犯罪人的精神狀況的證據(jù)及犯罪基本情況、手段方法、危害結(jié)果等證據(jù)，綜合分析犯罪人作案時(shí)的精神狀態(tài);檢察機(jī)關(guān)建立專項(xiàng)審查機(jī)制，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審查，采取與普通程序相似的審查環(huán)節(jié)的方式進(jìn)行判斷;最后，以法庭調(diào)查的方式展開調(diào)查，得出基于危險(xiǎn)性傷害程度或者社會(huì)影響力、公眾認(rèn)知程度等方面的最終意見。

(四)豐富救濟(jì)手段

有程序，就應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格的救濟(jì)，否則，程序正義只是一紙空談。本次刑事訴訟法規(guī)定了被強(qiáng)制醫(yī)療人、被害人及其法定人、近親屬向上一級(jí)法院申請(qǐng)復(fù)議的權(quán)利。但申請(qǐng)復(fù)議的有效性難以得到有效保障。現(xiàn)行刑事訴訟法沒有明確上級(jí)法院如何復(fù)議，是書面審查還是當(dāng)面聽取申請(qǐng)人意見，形式二審書面化的歷史有可能重演。〔16〕復(fù)議的方式并不能限制司法機(jī)關(guān)的主觀預(yù)斷，進(jìn)而影響公正處理。因此，筆者建議無論復(fù)議過程是否是書面審理，訴訟參與人都要盡量參與到審查當(dāng)中，這樣不僅便于法院查明事實(shí)，也便于訴訟參與人在認(rèn)為法院審理人員的結(jié)論或意見與事實(shí)有出入時(shí)及時(shí)提出并加以說明。這種略帶抗辯式的復(fù)議能夠吸收“言詞原則”和“集中審理”的特點(diǎn)，這樣復(fù)議才能更好地達(dá)到目的，而并非“走形式”。同時(shí)，豐富救濟(jì)手段還包括賦予被強(qiáng)制醫(yī)療人及其近親屬針對(duì)啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療的依據(jù)的鑒定意見，進(jìn)行申請(qǐng)重新鑒定或者提出質(zhì)疑的權(quán)利;又如向司法機(jī)關(guān)在特定的期間間隔中提出檢查精神病人是否康復(fù)，可以出院的申請(qǐng)權(quán)等等。

(五)強(qiáng)化司法監(jiān)督

司法監(jiān)督的落實(shí)是加強(qiáng)和完善強(qiáng)制醫(yī)療制度不可或缺的重要環(huán)節(jié)，而法律賦予檢察機(jī)關(guān)的法律監(jiān)督權(quán)正是強(qiáng)制醫(yī)療程序中監(jiān)督制約的關(guān)鍵。對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行的監(jiān)督應(yīng)包括對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行活動(dòng)以及人民法院解除強(qiáng)制醫(yī)療的批準(zhǔn)活動(dòng)的監(jiān)督。具體來說，至少應(yīng)當(dāng)包含以下幾方面內(nèi)容:一是對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人生活待遇的監(jiān)督;二是對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人醫(yī)療狀況的監(jiān)督;三是對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人的權(quán)利保障的監(jiān)督;四是強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人進(jìn)行診斷評(píng)估，并對(duì)不需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療的及時(shí)提出解除申請(qǐng)的監(jiān)督;五是對(duì)人民法院解除強(qiáng)制醫(yī)療的批準(zhǔn)程序和批準(zhǔn)決定是否合法的監(jiān)督。〔17〕強(qiáng)化監(jiān)督力度可以從以下幾個(gè)方面入手，例如賦予檢察機(jī)關(guān)對(duì)不合理的強(qiáng)制醫(yī)療程序的救濟(jì)糾錯(cuò)權(quán)利的制度，對(duì)于精神病人犯罪案件審查中有疏漏的部分進(jìn)行補(bǔ)充偵查和糾錯(cuò)的權(quán)利;人民檢察院在法定的期限內(nèi)，如果認(rèn)為裁決錯(cuò)誤有權(quán)依法向上一級(jí)法院抗訴的權(quán)利，檢察機(jī)關(guān)有關(guān)部門的工作人員可經(jīng)常去精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查強(qiáng)制醫(yī)療措施執(zhí)行情況的定期檢查和不定期抽查制度等。〔18〕只有逐步細(xì)化檢察機(jī)關(guān)權(quán)力運(yùn)作，才能將檢查監(jiān)督職能落到實(shí)處，保障強(qiáng)制醫(yī)療程序公正、順利進(jìn)行。

篇12

1.法律依據(jù)。《中華人民共和國刑事訴訟法》（以下簡稱刑訴法）第二百八十四條規(guī)定“實(shí)施暴力行為，危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全，經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，有繼續(xù)危害社會(huì)可能的，可以予以強(qiáng)制醫(yī)療。”，建立了強(qiáng)制醫(yī)療制度，又通過專章共6個(gè)條款規(guī)定了強(qiáng)制醫(yī)療的適用條件、決定程序、審理程序、審理期限、救濟(jì)方式、診斷評(píng)估制度以及強(qiáng)制醫(yī)療措施解除等方面的內(nèi)容，最高人民檢察院制定的《人民檢察院刑事訴訟規(guī)則（試行）》相關(guān)條款也進(jìn)一步規(guī)定明確強(qiáng)制醫(yī)療程序的適用程序。

2.法理基礎(chǔ)。毋庸置疑，經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，不應(yīng)該成為刑罰的對(duì)象，所以該類精神病人實(shí)施了危害公共安全或者嚴(yán)重危害公民人身安全的，達(dá)到構(gòu)成犯罪的程度，且有繼續(xù)危害社會(huì)的可能的行為，也不應(yīng)該被追究刑事責(zé)任。那么，為何要對(duì)實(shí)施上述行為的精神病人采取強(qiáng)制醫(yī)療這樣一種限制和剝奪人身自由的措施呢？這一問題的解答成為強(qiáng)制醫(yī)療制度的建立是否具有合理性的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，刑事領(lǐng)域的強(qiáng)制醫(yī)療是保安處分的一種，是行政權(quán)與司法權(quán)的交叉領(lǐng)域，其目的在于對(duì)實(shí)施了危害行為的精神病患者采取積極的強(qiáng)制醫(yī)療措施，從而達(dá)到減弱和消除精神病患者的人身危險(xiǎn)性，防止其再次實(shí)施危害行為，以達(dá)到保護(hù)社會(huì)秩序的穩(wěn)定與和諧。既然強(qiáng)制醫(yī)療就其性質(zhì)而言不具有懲罰性，而是防范危險(xiǎn)性，掌握好對(duì)涉案精神病患者自由權(quán)的限制和剝奪的限度，就成為法律人文關(guān)懷的保障。按照刑事訴訟的比例原則，強(qiáng)制醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)與精神病患者的社會(huì)危害性和人身危險(xiǎn)性相互協(xié)調(diào)，這也正是刑訴法規(guī)定了救濟(jì)、解除和診斷評(píng)估制度的題中之義。

二、當(dāng)前強(qiáng)制醫(yī)療制度存在的問題

1. 強(qiáng)制醫(yī)療的“必要性”問題。根據(jù)刑訴法第二百八十四條和最高人民檢察院制定的《人民檢察院刑事訴訟規(guī)則（試行）》的規(guī)定，精神病患者有繼續(xù)實(shí)施危害社會(huì)可能的，才可以啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序，同時(shí)這一標(biāo)準(zhǔn)也成為是否解除強(qiáng)制醫(yī)療措施的關(guān)鍵。而法律和司法解釋尚未對(duì)此“可能性”明確規(guī)定，所以在司法實(shí)踐中，如何判斷這個(gè)可能性，成為橫亙?cè)谒痉üぷ髡呙媲暗碾y題。這不僅是技術(shù)問題而且也是主觀層面的評(píng)價(jià)問題。有的司法人員認(rèn)為，要從精神病患者現(xiàn)在的精神狀況來分析；有的則認(rèn)為要從以往其實(shí)施危害社會(huì)的頻率和暴力程度等因素來分析；有的則認(rèn)為要從精神病患者居住的環(huán)境來分析等等，而有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)也沒有對(duì)鑒定對(duì)象是否具有繼續(xù)危害社會(huì)可能進(jìn)行評(píng)估，這使得“再犯可能性”的判斷操作性不強(qiáng)、主觀性偏重，容易產(chǎn)生社會(huì)不公。

2.配套設(shè)施滯后問題。刑訴法規(guī)定，公安機(jī)關(guān)是強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行和交付機(jī)關(guān)，但是刑訴法并未規(guī)定公安機(jī)關(guān)將精神病人交付何機(jī)關(guān)進(jìn)行具體強(qiáng)制醫(yī)療，也并未規(guī)定何種資質(zhì)的醫(yī)院才有資格收治強(qiáng)制醫(yī)療對(duì)象。司法實(shí)踐中，公安機(jī)關(guān)往往先將涉案精神病患者送至本縣市區(qū)的普通精神病院進(jìn)行保護(hù)性約束治療，待法院的強(qiáng)制醫(yī)療決定書作出后，再持強(qiáng)制醫(yī)療決定書和執(zhí)行通知書與普通精神病院協(xié)調(diào)。我國有精神病科室的醫(yī)院較為普遍，但各地精神病院收治精神病人的能力參差不齊，且并非有設(shè)立精神病科室的醫(yī)院均有能力收治被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人，一旦公安機(jī)關(guān)將強(qiáng)制醫(yī)療對(duì)象送至無能力收治的醫(yī)院，勢必會(huì)損害精神病人的治療效果。另一方面，公安機(jī)關(guān)在交付執(zhí)行時(shí)遇到精神病院拒收，因法律沒有規(guī)定收治被強(qiáng)制醫(yī)療對(duì)象是精神病院的職責(zé)，往往會(huì)導(dǎo)致法院的生效決定拖延甚至無法執(zhí)行。

3.強(qiáng)制醫(yī)療的費(fèi)用承擔(dān)問題。刑訴法規(guī)定了強(qiáng)制醫(yī)療的法律執(zhí)行程序，但是，并沒有介定精神病人被強(qiáng)制醫(yī)療后，由哪方來支付治療費(fèi)用。精神病具有療期長、治愈難、易反復(fù)的特點(diǎn)，長期支付高昂的醫(yī)療費(fèi)成為不爭的事實(shí)，費(fèi)用須由家屬承擔(dān)還是政府承擔(dān)或者是由雙方承擔(dān)，以及承擔(dān)的比例等問題，目前法律都無明確規(guī)定。實(shí)踐中，家屬因經(jīng)濟(jì)能力問題、家屬與政府就費(fèi)用承擔(dān)問題發(fā)生“扯皮”等原因，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)遲遲未能支付，時(shí)有發(fā)生。如費(fèi)用承擔(dān)問題得不到解決，勢必會(huì)造成被決定強(qiáng)制醫(yī)療的精神病患者未能及時(shí)接受治療或者未能達(dá)到理想的治療效果，最終還會(huì)浪費(fèi)司法資源和破壞司法權(quán)威。

4.診斷評(píng)估制度不明確，容易流于形式。刑訴法規(guī)定了對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療對(duì)象的診斷評(píng)估制度以及強(qiáng)制醫(yī)療措施解除等內(nèi)容，其宗旨在于既消除精神病患者的社會(huì)和人身危險(xiǎn)性又保障當(dāng)事人的合法權(quán)益。該制度的關(guān)鍵在于對(duì)被強(qiáng)制醫(yī)療對(duì)象定期進(jìn)行診斷評(píng)估，如其人身危險(xiǎn)性依然存在，則需要繼續(xù)進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療；如經(jīng)過強(qiáng)制醫(yī)療后，其已經(jīng)治愈，或者雖未治愈，但已不具有人身危險(xiǎn)性或人身危險(xiǎn)性大大降低了，則強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出解除強(qiáng)制醫(yī)療的意見，并報(bào)請(qǐng)作出該決定的人民法院依法批準(zhǔn)。如果診斷評(píng)估跟不上，便可能使該制度流于形式，不利于保障被強(qiáng)制醫(yī)療對(duì)象的人權(quán)，也不利于節(jié)約司法資源。目前，我國法律尚未對(duì)診斷評(píng)估制度及強(qiáng)制醫(yī)療措施解除條件作明確的，可操作化的規(guī)定，主要體現(xiàn)在強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格、診斷評(píng)估的期限與次數(shù)等問題尚未細(xì)化規(guī)定。

三、解決強(qiáng)制醫(yī)療制度問題的相關(guān)對(duì)策

1.進(jìn)一步明確涉案精神病人“再犯可能性”的標(biāo)準(zhǔn)，必須委托有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)涉案精神病人“再犯可能性”，作出客觀、合理、科學(xué)的評(píng)估，司法人員在決定或解除強(qiáng)制醫(yī)療措施時(shí)，必須參考該鑒定意見。必要時(shí)，為解決司法人員自身精神病學(xué)知識(shí)匱乏的難題，可以吸納精神病學(xué)專家進(jìn)入司法辦案隊(duì)伍，指導(dǎo)并幫助司法人員準(zhǔn)確辦理精神病人強(qiáng)制醫(yī)療案件。

2.明確強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)問題。筆者認(rèn)為，精神病患者的強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用首先應(yīng)由精神病人的醫(yī)保、低保和民政救濟(jì)來解決，不足部分由患者家屬來承擔(dān)，再不足部分或患者家屬確實(shí)無法承擔(dān)的，必要時(shí)由國家建立強(qiáng)制醫(yī)療基金，填補(bǔ)上述支付留下的空白。筆者還認(rèn)為，為了實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制醫(yī)療制度的立法目的，有效處理強(qiáng)制醫(yī)療的費(fèi)用承擔(dān)問題，目前，新農(nóng)合可以發(fā)揮更大作用，將強(qiáng)制醫(yī)療費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，可以減少被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人的家庭負(fù)擔(dān)，有利于強(qiáng)制醫(yī)療制度得以順利執(zhí)行。

3.明確規(guī)定具有一定資質(zhì)的精神病院才可以收治被強(qiáng)制醫(yī)療的精神病人，投入資金提高各地精神病院的收治水平。衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)迅速對(duì)監(jiān)管的醫(yī)院展開排查，并根據(jù)各家醫(yī)院實(shí)力編制有資質(zhì)的強(qiáng)制醫(yī)療醫(yī)院目錄，凡不在該名錄的醫(yī)院不得接受強(qiáng)制醫(yī)療精神病人，凡在此名錄的醫(yī)院不得拒收強(qiáng)制醫(yī)療精神病人。同時(shí)，必要時(shí)，安康醫(yī)院在業(yè)務(wù)上應(yīng)對(duì)普通精神病院進(jìn)行指導(dǎo)、幫助。

篇13

1 我國刑事強(qiáng)制醫(yī)療制度存在的問題

刑事強(qiáng)制醫(yī)療被認(rèn)為是一種刑事實(shí)體措施、刑罰替代措施，但從目前通行的實(shí)踐和理論來看，它是一種保安處分。事實(shí)上，刑事強(qiáng)制醫(yī)療制度不是一種處罰制度，它是一種保障受害人及社會(huì)利益避免遭受無刑事行為能力人受侵害的一種非刑事處分方式。

雖然新刑訴的出臺(tái)彌補(bǔ)了我國在強(qiáng)制醫(yī)療程序的空白，但是由于新制度的頒布，在實(shí)踐的過程中漸漸地出現(xiàn)了一些問題，該制度仍有許多不足之處，有許多空白點(diǎn)都沒有規(guī)定，因此，仍需要細(xì)加雕琢。

1.1 適用對(duì)象范圍模糊不清

根據(jù)新刑訴法第284條的規(guī)定，規(guī)定了對(duì)精神病人的范圍是那些有暴力行為以及危害公民安全和公共安全的病人。但是對(duì)在刑事訴訟中出現(xiàn)的無法接受刑事處罰和審判的情況（即實(shí)施犯罪行為后出現(xiàn)精神失常的人）、有刑事責(zé)任能力但暫時(shí)不具備開展刑事訴訟條件的情形（即有精神疾病但是具有刑事責(zé)任能力的人）以及刑罰執(zhí)行過程中出現(xiàn)的精神病人強(qiáng)制醫(yī)療的情形（即服刑期間精神失常的人）等問題未作規(guī)定。

再者，對(duì)“暴力行為”的界定和對(duì)是否“有繼續(xù)危害社會(huì)可能”衡量，從刑訴本身法條的規(guī)定都是無法直接知悉的，雖然“兩高”司法解釋隨后就強(qiáng)制醫(yī)療程序的具體操作事宜進(jìn)行了系統(tǒng)解釋，但在適用條件上除另行對(duì)行為的危害性進(jìn)行了限定（要求達(dá)到犯罪程度）外，其余都基本沿襲了刑訴的表述，這就給了檢察院和法院關(guān)極大的自由裁量權(quán)，不利于司法的一致性和統(tǒng)一性。

1.2 鑒定程序缺失

首先，我國缺乏統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。由于我對(duì)精神病的研究和觀點(diǎn)各不同，不同的機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的結(jié)論，這勢必將導(dǎo)致鑒定時(shí)，所依照的參照不同，最后造成同一病人的精神鑒定得出的結(jié)論不同，并且重復(fù)鑒定的情形以及虛假精神病的情況。這就有可能引訟程序長期懸而未決，不利于合議庭對(duì)被申請(qǐng)人作出決定。

其次，鑒定啟動(dòng)程序的權(quán)利人不對(duì)稱。“新法”將刑事訴訟中強(qiáng)制醫(yī)療鑒定程序的啟動(dòng)權(quán)分別賦予了人民法院，人民檢察院和公安機(jī)關(guān)三機(jī)關(guān)，同時(shí)規(guī)定它們?cè)诰癫?qiáng)制醫(yī)療審判進(jìn)行過程中還享有重新鑒定、申請(qǐng)補(bǔ)充鑒定等權(quán)利，但是與此同時(shí)被申請(qǐng)人及其近親屬、被告、被告人、鑒定人都沒有相應(yīng)的啟動(dòng)的權(quán)利。從規(guī)定可以看出，鑒定啟動(dòng)程序分為兩種，依職權(quán)啟動(dòng)和依申請(qǐng)啟動(dòng)，無論哪種啟動(dòng)程序，涉案人都無話語權(quán)。由此，這里的鑒定程序的設(shè)置明顯有違程序正義的原則，造成兩方當(dāng)事人明顯不平等的地位。因?yàn)樵趶?qiáng)制醫(yī)療程序中與一般普通的刑事訴訟程序不同，其對(duì)被告或被申請(qǐng)人還具有人身保護(hù)性，所以這里應(yīng)該賦予相關(guān)當(dāng)事人平等的啟動(dòng)權(quán)利。

1.3 強(qiáng)制醫(yī)療程序救濟(jì)和監(jiān)督困難

誠如以上所提及的，《刑事訴訟法》第287條對(duì)于審判階段的救濟(jì)規(guī)定：對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療決定不服的被決定強(qiáng)制醫(yī)療的人、被害人及其法定人、近親屬，可以向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議。當(dāng)事人雖然被賦予了及所涉人員一定的救濟(jì)權(quán)利，但是再具體的操作上，還是有困難的，對(duì)復(fù)議所采用的形式未做任何規(guī)定，究竟是否采用特別程序、如何組成合議庭、是否公開等，還是無法可依。此處的采用的復(fù)議程序是一審終審制的，對(duì)相關(guān)當(dāng)事人權(quán)利的保護(hù)和救濟(jì)是不利的。

對(duì)于監(jiān)督而言，我國“新法”第289條僅規(guī)定，人民檢察院對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療的決定和執(zhí)行實(shí)行監(jiān)督。強(qiáng)制醫(yī)療程序是刑事訴訟的特別程序，與普通程序之間是對(duì)立與統(tǒng)一、個(gè)性與共性的關(guān)系。并且根據(jù)最高人民檢察院《人民檢察院刑事訴訟規(guī)則（試行）》（以下簡稱“《規(guī)則》”）以及“新法”第8條的規(guī)定，人民檢察院對(duì)刑事訴訟的法律監(jiān)督應(yīng)當(dāng)包括強(qiáng)制醫(yī)療的立案、偵查、審判、執(zhí)行等刑事訴訟活動(dòng)各個(gè)過程和整體方面。由此而言，檢察機(jī)關(guān)對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療程序的監(jiān)督應(yīng)該包括強(qiáng)制醫(yī)療的全過程以及與之有關(guān)的所有事項(xiàng)，但是顯然“新法”如此簡單的回答并沒有解答人民檢察院在強(qiáng)制醫(yī)療監(jiān)督過程中所要做的具體事項(xiàng)。

2 我國刑事強(qiáng)制醫(yī)療制度的完善

2.1 擴(kuò)大強(qiáng)制醫(yī)療對(duì)象的范圍

2.1.1實(shí)施犯罪行為后出現(xiàn)精神失常的情形

在患精神疾患時(shí)實(shí)施犯罪行為的人無疑是強(qiáng)制醫(yī)療的適用范圍。對(duì)于在實(shí)施犯罪行為以后出現(xiàn)精神失常的人，筆者認(rèn)為也有必要納入到強(qiáng)制醫(yī)療的范圍之內(nèi)。因?yàn)閷⒕袷С５娜伺c正常的犯罪嫌疑人羈押在一起服刑，不僅對(duì)精神病患者的安全得不到保障，對(duì)一般的犯罪嫌疑人的安全也得不到保障，同時(shí)也不利于精神病人的康復(fù)。作為刑事訴訟的一種特別程序，強(qiáng)制醫(yī)療程序和普通程序一樣，也是以“保障國家安全和社會(huì)公共安全、保護(hù)人民，懲罰犯罪，”為目的。在刑事訴訟中賦予被告和犯罪嫌疑人應(yīng)有的訴訟權(quán)利，給予讓他們公正公平的審判和判決。但是在犯罪行為實(shí)施后，犯罪嫌疑人精神失常，其無法行使自己本應(yīng)該有的訴訟權(quán)利，若在這種情況下再遵照普通訴訟程序進(jìn)行，顯然對(duì)此類人不公平，明顯違反程序正當(dāng)原則。同時(shí)，若把此類人納入在強(qiáng)制醫(yī)療的范圍內(nèi)的話，還有利于防止犯罪嫌疑人及被告利用這一理由逃避刑法的處罰。

2.1.2具有刑事責(zé)任能力的精神的情形

對(duì)于患有精神疾患但是具有刑事責(zé)任能力的人。雖然我國刑法第18條第3款規(guī)定的“尚未完全喪失辨認(rèn)或控制自己行為能力的”人，是依法“應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，但是可以從輕或者減輕處罰”的。但是對(duì)如何執(zhí)行沒有規(guī)定，同樣的新刑訴和監(jiān)獄法中也沒有規(guī)定。據(jù)此筆者建議區(qū)分對(duì)待。那些比較嚴(yán)重的且具有嚴(yán)重暴力傾向以及發(fā)病間隔較短的間歇性精神病人可以采取強(qiáng)制醫(yī)療措施，避免其對(duì)他人或社會(huì)造成進(jìn)一步的侵害。而那些相對(duì)沒有那么嚴(yán)重的間歇性精神病患者可以要求其家屬嚴(yán)加看管。奧地利、瑞士、日本等國刑法典規(guī)定的保安處分（強(qiáng)制醫(yī)療）對(duì)象還包括責(zé)任能力降低的精神病人，而不僅限于無刑事責(zé)任能力人；蒙古國、德國等刑法典強(qiáng)制醫(yī)療的對(duì)象還同時(shí)包括無執(zhí)行刑罰能力和無受審能力的精神病人。

2.1.3刑罰執(zhí)行過程中犯罪人罹患精神疾病的情形

對(duì)于刑法執(zhí)行過程中罹患精神病的人，筆者認(rèn)為這種情形下可以轉(zhuǎn)入強(qiáng)制醫(yī)療的程序。這樣不僅有利于患者的康復(fù)，保障罪犯的人權(quán)的就醫(yī)權(quán)同時(shí)也對(duì)一起執(zhí)行刑罰的其他罪犯的人身安全是一種保障。

2.2 建立健全鑒定程序

對(duì)于鑒定程序，我國可以建立一個(gè)有精神疾病司法鑒定委員會(huì)，并且由法學(xué)專業(yè)人員、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、具有司法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)和社會(huì)學(xué)專業(yè)人員等組成專家?guī)臁Ｐ枰M(jìn)行鑒定活動(dòng)時(shí)，則在專家?guī)熘须S機(jī)抽取若干名組成鑒定專家團(tuán)隊(duì)。國外學(xué)者研究表明，第一次鑒定對(duì)被鑒定人的偏見較多，往往做出不利于被鑒定人的結(jié)論。由此，可以參照日本的做法，同時(shí)設(shè)立確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)做出一份鑒定意見。只有所作出的鑒定結(jié)論一致，法官才可可以考慮采納。

至于啟動(dòng)程序的權(quán)利人不對(duì)等。首先，相關(guān)當(dāng)事人在刑事訴訟過程中可以申請(qǐng)司法機(jī)關(guān)啟動(dòng)精神病司法鑒定，申請(qǐng)補(bǔ)充鑒定和重新鑒定。司法機(jī)關(guān)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)于當(dāng)事人的申請(qǐng)審查并給出書面答復(fù)，當(dāng)事人還可以對(duì)被拒絕的申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)復(fù)議。如此在一定程度上可以限制公檢法的權(quán)利，同時(shí)也賦予被害人及被申請(qǐng)人相應(yīng)的權(quán)利。

2.3 強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行救濟(jì)及監(jiān)督程序的健全

首先，強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)。可以借鑒日本的做法，《醫(yī)療觀察法》不僅設(shè)立了指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且還設(shè)置了保護(hù)觀察所等機(jī)構(gòu)。這不僅可以解決安康醫(yī)院壓力大的問題，而且可以進(jìn)一步幫助保障被強(qiáng)制醫(yī)療人。

其次，對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療的解除程序。可以借鑒國外做法，例如：根據(jù)《德國刑法》第67e條規(guī)定，法院必須在一年內(nèi)檢查收容于精神病院者是否必須暫緩收容的繼續(xù)執(zhí)行、付以考驗(yàn)，且可以在一年期限內(nèi)隨時(shí)檢查。再如，俄國如果犯罪后患有精神病，被取醫(yī)療性強(qiáng)制方法的精神病人被醫(yī)務(wù)委員會(huì)認(rèn)定已經(jīng)痊愈，法院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)關(guān)的鑒定意見，作出裁定，撤銷正適用的醫(yī)療性強(qiáng)制方法，并解決依照普通程序?qū)讣徒徽{(diào)查或偵查以及確定其為刑事被告人并將案件送交審判的問題。在醫(yī)療機(jī)關(guān)治療的期間，應(yīng)當(dāng)計(jì)入羈押期限。據(jù)此筆者認(rèn)為我國強(qiáng)制醫(yī)療的解除權(quán)應(yīng)歸于法院，但是康復(fù)醫(yī)院或其他治療機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者康復(fù)可以向法院申請(qǐng)請(qǐng)求解除強(qiáng)制醫(yī)療的程序。

最后，監(jiān)督程序。法院應(yīng)及時(shí)告知檢察機(jī)關(guān)派員蒞庭監(jiān)督。同時(shí)，對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)侵害其合法權(quán)利的行為，被強(qiáng)制醫(yī)療的人或其近親屬有權(quán)提出控告，在檢察機(jī)關(guān)依法經(jīng)過審查后，發(fā)現(xiàn)確有侵權(quán)行為發(fā)生的，應(yīng)依法向其主管單位提出檢察建議，構(gòu)成犯罪的，依法追究或依法移送公安機(jī)關(guān)追究相關(guān)人員的刑事責(zé)任。

3 結(jié)語

強(qiáng)制醫(yī)療既是一項(xiàng)確保社會(huì)安寧、維護(hù)社會(huì)秩序的防衛(wèi)手段，也是嚴(yán)重減損公民人身自由權(quán)利的干預(yù)措施。新刑訴法于2012年新增了強(qiáng)制醫(yī)療制度，可以被認(rèn)為是一大進(jìn)步，彌補(bǔ)了在實(shí)踐中，真正的精神病人的不到救治的情形，也彌補(bǔ)了實(shí)踐中犯罪嫌疑人、被告為了逃避刑事處罰的情形。但是，由于新刑訴的剛出臺(tái)，勢必會(huì)有一些空白點(diǎn)和缺陷。在參照《精神衛(wèi)生法》的基礎(chǔ)上，要切實(shí)發(fā)揮強(qiáng)制醫(yī)療應(yīng)有的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)制醫(yī)療的制度化、體系化，希望早日完善我國強(qiáng)制醫(yī)療措施。

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