引論：我們?yōu)槟砹?3篇醫(yī)保制度論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
1．2研究方法
對收集的資料進行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進行統(tǒng)計。運用描述性統(tǒng)計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數(shù)量、定點醫(yī)療機構(gòu)級別的確定、醫(yī)療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容和做法特點進行比較研究。
2結(jié)果
2．1實施方案出臺時間
衛(wèi)生部于2010年6月《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區(qū)、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關(guān)文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛(wèi)生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優(yōu)先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關(guān)文件16份。2012年5月，衛(wèi)生部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛(wèi)生部出臺《關(guān)于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區(qū))大病保障的目標任務(wù)和工作要求。2013年9月國家衛(wèi)生計生委文件進一步要求以省(市、自治區(qū))為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。
2．2實施方案覆蓋病種
根據(jù)衛(wèi)生計生委要求，2013年各地應(yīng)全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內(nèi)蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區(qū))全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規(guī)定優(yōu)先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區(qū))新增了部分病種，其中安徽省新增病種數(shù)最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統(tǒng)疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區(qū)結(jié)合本地實際，將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內(nèi)蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點醫(yī)院的確定
衛(wèi)生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數(shù)病種原則上盡可能在縣級醫(yī)療機構(gòu)診治，復(fù)雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機構(gòu)。各地定點醫(yī)療機構(gòu)級別的確定主要包括4種類型。
2．4補償機制
按照衛(wèi)生部要求，新農(nóng)合對相關(guān)病種的實際補償比例原則上應(yīng)當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎(chǔ)上，由醫(yī)療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區(qū))在實施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進行了規(guī)定，一些地方探索利用新農(nóng)合基金建立了大病補充補償基金或購買商業(yè)大病保險。
2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據(jù)國家要求以及各省實施方案的規(guī)定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結(jié)合、按床日付費、按人頭付費等形式。
2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統(tǒng)一規(guī)定費用定額標準和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診的費用定額標準和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規(guī)定由定點醫(yī)院和參合患者按1:1比例承擔(dān)外，其余各地普遍規(guī)定由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。青海、河南、湖南、內(nèi)蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規(guī)定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。
2．5申報及結(jié)算程序
衛(wèi)生部《意見》要求，各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照便民、利民原則，簡化并規(guī)范重大疾病的救治申報和結(jié)算報銷流程，推行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報和異地結(jié)報，推進新農(nóng)合、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規(guī)定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫(yī)療機構(gòu)確診后開具相關(guān)證明，經(jīng)新農(nóng)合機構(gòu)審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關(guān)材料備案和標注工作，患者出院后由醫(yī)院向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提交申請補償?shù)牟牧稀?/p>
2．5．2即時結(jié)報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規(guī)定，大病患者出院時只需按照規(guī)定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫(yī)院墊付其余全部費用，并由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)將基金應(yīng)付款和醫(yī)療救助墊付款“一站式”撥付醫(yī)院。云南、河北、浙江、內(nèi)蒙古等地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)僅撥付基金應(yīng)付款，醫(yī)院墊付的醫(yī)療救助資金則需由醫(yī)院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結(jié)報則采取由新農(nóng)合基金向醫(yī)院預(yù)付報銷定額的部分費用，醫(yī)院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規(guī)定，主要包括3方面:①參加新農(nóng)合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規(guī)定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫(yī)院按規(guī)定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規(guī)定，在1個參合年度內(nèi)，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規(guī)定的重大疾病保障政策(方案另有規(guī)定的除外)，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領(lǐng)導(dǎo)、確保服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛(wèi)生、民政、財政部門分別負責(zé)實施方案的制定和組織實施與監(jiān)督;在確保服務(wù)質(zhì)量方面，一般要求各救治醫(yī)院要在臨床路徑基礎(chǔ)上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費用。同時要求各級衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)組織對救治醫(yī)院進行監(jiān)督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為進行嚴肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標
逐步緩解農(nóng)村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農(nóng)合大病保障政策的根本出發(fā)點。考慮到新農(nóng)合基金穩(wěn)定性和使用效率，優(yōu)先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔(dān)相對較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統(tǒng)惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標，絕大多數(shù)地區(qū)的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結(jié)合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數(shù)省份采取提高政策范圍內(nèi)報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫(yī)療救助相結(jié)合仍然是各省大病補償?shù)闹饕问剑暇戎鷹l件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調(diào)了大病補償不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結(jié)報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。
3．2大病保障付費方式
按病種付費作為預(yù)付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫(yī)療質(zhì)量與住院費用控制方面具有明顯優(yōu)勢，也是新農(nóng)合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)來確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內(nèi)蒙、遼寧、新疆等少數(shù)省(自治區(qū))在按病種付費的基礎(chǔ)上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內(nèi)，同類疾病的診療費用高低可以根據(jù)病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數(shù)量而調(diào)整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預(yù)付費制度的控費能力，其本質(zhì)上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調(diào)了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規(guī)定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發(fā)展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統(tǒng)一、細化的疾病分型分類標準，難以根據(jù)不同病種的實際需要合理測算預(yù)付費的費用標準［1－2］。
3．3大病分級診療制度
縣級醫(yī)療機構(gòu)作為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)的龍頭，應(yīng)當承擔(dān)大部分重大疾病的診療服務(wù)，國家鼓勵通過差別化醫(yī)保報銷政策、支付方式改革等措施引導(dǎo)各級定點醫(yī)療機構(gòu)之間建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機制。從目前各省(市、自治區(qū))制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫(yī)療機構(gòu)作為主要定點機構(gòu)，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經(jīng)推行差別化報銷的省份，不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導(dǎo)患者到縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。導(dǎo)致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫(yī)療機構(gòu)診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間具體的雙向轉(zhuǎn)診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規(guī)定。
3．4醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制
國家要求各省(市、自治區(qū))納入試點的20種大病以循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤和心腦血管系統(tǒng)疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復(fù)雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據(jù)衛(wèi)生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統(tǒng)惡性腫瘤等大病，多數(shù)省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發(fā)生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執(zhí)行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區(qū))在實施方案中提出要求各級衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)對救治醫(yī)院進行監(jiān)督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監(jiān)管職能進行細化并制定統(tǒng)一的考核評估標準，對于定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督機制的建立缺少強制性的制度設(shè)計。監(jiān)管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)尚未充分發(fā)揮其作為購買方的職能，未能與醫(yī)院建立起基于合理的定額協(xié)商基礎(chǔ)之上的外部監(jiān)督機制［6］;同時，定點醫(yī)院自身對按病種付費制度下的內(nèi)部質(zhì)量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現(xiàn)，建議結(jié)合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)分級制定費用標準，并根據(jù)重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應(yīng)與新農(nóng)合支付方式改革相結(jié)合，充分發(fā)揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據(jù)病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)積極探索按床日、總額預(yù)付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的定位，加快推進差別化報銷政策
應(yīng)合理劃分不同級別醫(yī)療機構(gòu)對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫(yī)療機構(gòu)作為大病救治定點醫(yī)院的主體地位，并統(tǒng)籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差距，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)［9］。同時，以重大疾病的臨床專科能力建設(shè)為核心，重點提升應(yīng)主要在縣級醫(yī)療機構(gòu)得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等疾病的診療技術(shù)水平，完善相應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備配置。省級層面應(yīng)加快制定病種雙向轉(zhuǎn)診標準，確保疑難重癥在縣級醫(yī)療機構(gòu)初診后，在必要的情況下及時轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機構(gòu)。
篇2
1當前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系
舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應(yīng)市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。
2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系
篇3
醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、失業(yè)保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養(yǎng)老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫(yī)療保險采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實報實銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨立的經(jīng)濟實體，成本核算制要求企業(yè)從社會責(zé)任中解脫出來，同時也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實際狀況，醫(yī)療保險逐步走向社會化。
我國在醫(yī)療保險改革中，借鑒養(yǎng)老保險改革的成功經(jīng)驗，以“兩江”等地試點為基礎(chǔ)，逐步推出了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合、國家與企業(yè)和個人三者負擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。這樣—個醫(yī)療保險制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費用的控制機制尚未形成和醫(yī)療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險制度的建設(shè)就不能實現(xiàn)其應(yīng)有的功能。
需要強調(diào)指出的是，壓療保險制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險。
首先，疾病難以預(yù)測。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預(yù)測性，醫(yī)療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險的這個特性決定了醫(yī)療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫(yī)療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個人賬戶形同虛設(shè)。當然，現(xiàn)實中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權(quán)力的不平等。
其次，醫(yī)療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權(quán)當然歸存款人，其財產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發(fā)生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風(fēng)險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應(yīng)當是一種幸運。現(xiàn)實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。
最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業(yè)或單位應(yīng)當對職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權(quán)選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當由政府全額提供。
簡言之，醫(yī)療保險制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業(yè)、個人三者分擔(dān)費用，取消個人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。
二、醫(yī)療保障的基本原則和模式
世界上大約有129個國家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業(yè)負擔(dān)的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。
醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標，努力創(chuàng)造一個人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔(dān)，醫(yī)療費用控制機制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫(yī)療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內(nèi)實現(xiàn)國家福利提供制度。所以，建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個原則。
其一，醫(yī)療保險的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經(jīng)濟發(fā)展的實際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國家福利醫(yī)療，同時，國家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫(yī)療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險的最大優(yōu)點在于強化社會、企業(yè)和參保個人的共同責(zé)任，強調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對等關(guān)系；能夠調(diào)動大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險，從而達到提高醫(yī)療保障程度的目的。
其二，社會統(tǒng)籌、互助互濟的原則。醫(yī)療保險在運行中應(yīng)堅持社會統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點表明，社會統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會保險的特定功能。從醫(yī)療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達到相當?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。
其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風(fēng)險和要求看，大病顯然是風(fēng)險最大和最需要得到保障的標的。但現(xiàn)有實踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導(dǎo)思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險的原則和實質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費報銷權(quán)。
三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實施
1.基金籌集
資金是醫(yī)療保障得以有效實施的基本保證。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。
其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時承擔(dān)繳費義務(wù)。長期來，我國醫(yī)療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實行勞保、在單位團體和機關(guān)實行公費醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場經(jīng)濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時交納家屬醫(yī)療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費也為職工繳費的半數(shù)，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫(yī)療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫(yī)療保險制度提供了條件。
其二是各級政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國家醫(yī)療保障實踐看，個人交納的醫(yī)療保險基金常常不能完全滿足醫(yī)療費用的需求，這必然要求各級政府在醫(yī)療費用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務(wù)的預(yù)算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫(yī)療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的專項補助等。
其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業(yè)單位繳費政府專項和定額補助基金調(diào)劑額。從實踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。
2.費用分擔(dān)
醫(yī)療保險基金籌集的目的在于當醫(yī)療保險繳費人發(fā)生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫(yī)療費用支付。但同時應(yīng)當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫(yī)療保險金絕對額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險給付時就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險給付時應(yīng)當具有差別對待。這兩個問題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當具有享受比例的差異。
此外，為促進醫(yī)療費用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費人在享受醫(yī)療保險給付的同時應(yīng)當自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費用。繳費人在就醫(yī)時承擔(dān)一部分醫(yī)療費用也是“繳費”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費用方面設(shè)立適當?shù)目刂茩C制，促進節(jié)約使用醫(yī)療資源。
關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費用。在職人員是醫(yī)療保險繳費的主體。目前職工醫(yī)療保險自負率約為10%，即全部醫(yī)療費用開支的90%有社會醫(yī)療保險基金承擔(dān)，個人僅負擔(dān)10%。這樣一個比例由于職工個人承擔(dān)比例過低，實際上并未起到制約醫(yī)療費用開支規(guī)模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區(qū)尚未完全實行統(tǒng)籌包括未對退休工人實行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現(xiàn)大病時其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費用降不下來。大病出現(xiàn)時醫(yī)療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔(dān)比例的同時，通過節(jié)約醫(yī)療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。
關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費用。計劃體制下，國家通過企業(yè)對社會保險包括醫(yī)療保險實行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫(yī)療或公費醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當與職工的醫(yī)療保險分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當然應(yīng)當納入社會保障范疇，其資金應(yīng)當來源于政府財政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費和企業(yè)或單位等用人部門的繳費。
問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫(yī)療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現(xiàn)。
第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險一起，同時調(diào)整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費和不繳費，相應(yīng)地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費辦法(包括企業(yè)為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報銷比例。這樣做的優(yōu)點在于，一方面沒有增加職工負擔(dān)，另一方面又為今后對家屬醫(yī)療社會保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。
第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費用選擇可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時該部門還應(yīng)會同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。
關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費用。現(xiàn)有的退休人員是一個特殊的群體，他們?yōu)樯鐣呀?jīng)做出子自己的貢獻。但由于我國醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態(tài)。所以，對退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對現(xiàn)有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費的事實和減輕國家負擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經(jīng)濟效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險基金，二可在國有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時，拿出一部分用于醫(yī)療保險基金。
3.不同類型疾病的差別政策
疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。
從醫(yī)療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養(yǎng)費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調(diào)，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔(dān)沉重的現(xiàn)象時有發(fā)生，所以，理所當然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點。
對長期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三個層次。醫(yī)療保障首先針對醫(yī)療費用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優(yōu)撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應(yīng)由社會承擔(dān)全部大病醫(yī)療費用，以減輕患者負擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護理為重點的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養(yǎng)，也有必要適當照顧。
四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題
我國農(nóng)村醫(yī)療保障是一個比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題，其原因一方面是我國農(nóng)村人口眾多，長期缺醫(yī)少藥，沒有一個比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國農(nóng)村經(jīng)濟相對城市更不發(fā)達，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國公民權(quán)利和醫(yī)療保障長期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計國家醫(yī)療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。
1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)
農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國幾十年實踐證明是符合我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長期疾病時往往難以實現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟得到較快成長，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴重不足。從實際情況看，鄉(xiāng)村一級嚴重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。
現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經(jīng)濟發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長。在農(nóng)檸經(jīng)濟實力大幅度增長的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財政分級投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財政應(yīng)當安排預(yù)算項目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時，省級財政還要擔(dān)負本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進等方面的資金供應(yīng)。
2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點
從現(xiàn)狀看，不可否認的是我國農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會持續(xù)相當長一段時間。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個人承擔(dān)比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔(dān)過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對大病的統(tǒng)一管理和確認，有利于整個醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。
3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系
農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒有強大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現(xiàn)省級醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規(guī)模上實現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實。所以，應(yīng)當先在一個適度的范圍內(nèi)逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
五、進一步健全醫(yī)療照顧和社會服務(wù)體系
篇4
1999年4月13日凌晨6點，患者時某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當班醫(yī)生診斷為普通感冒。因為是急診時間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進行點滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時搶救無效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡。患者家屬于2002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認為，雖然被告在對受害人時某的診療搶救過程中沒有過錯，但由于時某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。
二、法院判決的依據(jù)
本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權(quán)行為法的過錯責(zé)任原則，當然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯，因此不能依據(jù)過錯責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯問題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過錯責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無過錯，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當事人分擔(dān)民事責(zé)任。”法院就此適用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當事人對損害后果分擔(dān)責(zé)任。
三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險模式之不足
法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療意外造成的患者人身損害負責(zé)，實際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實際應(yīng)用中的經(jīng)濟和社會效果而言，尚有一定的不足之處。
從經(jīng)濟效果來看，其一，對患方來說，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟負擔(dān)。這種經(jīng)濟上的負擔(dān)非屬于家庭計劃之中，是一種額外的負擔(dān)，會對患方正常的生活造成沖擊。對某些患者及其家庭來說，更會使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會比較嚴重。對此問題，風(fēng)險分擔(dān)模式并沒有加以考慮。其二，對醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動中客觀存在的現(xiàn)象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟開支，累計起來將是一筆沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)江蘇省對醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對這種狀況，風(fēng)險分擔(dān)模式也沒有觸及。
從社會效果來看，其一，對患方來說，如個人及家庭難以消解這種經(jīng)濟負擔(dān)，影響了個人和家庭生活安定，則會增加社會救助的負擔(dān)。其二，對醫(yī)方來說，負擔(dān)難以承受的累計而至的巨大經(jīng)濟開支，必然會影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險，不敢大膽實施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對患方群體及整個社會都不利。其三，風(fēng)險分擔(dān)模式對醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟負擔(dān)問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會不穩(wěn)定因素。
四、建立醫(yī)療意外保險制度的思考
法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對醫(yī)療意外風(fēng)險的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對風(fēng)險，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當建立醫(yī)療意外保險制度。理由如下：
第一，醫(yī)療意外可以納入保險制度所指稱的危險范疇。“無危險則無保險”，危險的存在是構(gòu)成保險的第一要素。它具有如下四個特征：危險發(fā)生存在可能、危險發(fā)生時間不能確定、危險所導(dǎo)致的后果不能確定、危險的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險，符合保險危險的四個特征，屬于保險危險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。
第二，針對醫(yī)療意外設(shè)立保險制度符合一般保險制度對危險事故所致?lián)p失進行補償?shù)哪康摹！盁o損失，無保險”，一般保險的機能在于進行損失補償，保障社會生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟損失。醫(yī)療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟負擔(dān)，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的。
第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險制度可以有效地應(yīng)對風(fēng)險分擔(dān)模式所未能解決的問題。保險基本理論認為，任何社會成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險，單個人對付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個人抵御自然或者社會風(fēng)險所存在的不足。在這一保險理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險的模式，自然有更強大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟負擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會效果。
第四，還需指出的一點是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進醫(yī)學(xué)科學(xué)進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動因之一。通過正確面對醫(yī)療意外，認真總結(jié)分析，推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個社會獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會的力量建立醫(yī)療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對風(fēng)險，它還體現(xiàn)了人類社會共同應(yīng)對意外災(zāi)害、保障自身安全、促進自身發(fā)展的積極意義。
五、醫(yī)療意外保險制度的構(gòu)建
構(gòu)建醫(yī)療意外保險制度，可以從以下三個方面著手：
篇5
1.公費醫(yī)療改革。公費醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的《進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財政承擔(dān)醫(yī)療費用改為以國家財政為主，國家、單位和個人三方分擔(dān)醫(yī)療費用。在具體操作上各地形式不一，實踐表明比較好的做法是，患者負擔(dān)一定比例的門診和住院費用，年負擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額，超支部分由單位負擔(dān)。但是，這種做法一方面沒有全面推開，許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面，一些單位由于政府撥款不足而使公費醫(yī)療出現(xiàn)赤字時，還需自己籌措資金予以彌補，但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的，它沒有從根本上改變財政預(yù)算撥款是公費醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外，公費醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費管理辦法也相應(yīng)進行了改革。公費醫(yī)療管理制度改革主要是對公費醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費開支、機構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費醫(yī)療經(jīng)費管理改革主要是將原來由公費醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費改為多種管理形式并存，從全國來看，多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。
2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是：實行國家、集體和個人合理負擔(dān)，逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進行，沒有涉及國家機關(guān)和事業(yè)單位，但是它為我國醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗。
3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。1994年4月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見》，并在九江和鎮(zhèn)江進行試點，之后不斷擴大試點城市，到1998年已有50多個城市進行了醫(yī)療改革試點。在多年試點、總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，1998年12月國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，“決定”將我國醫(yī)療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度，決定頒布之后，全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面推進的新階段。
二、新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題
1.會帶來醫(yī)療風(fēng)險
新制度僅提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用，所以，享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外，新制度中沒有把小孩包括進去，而以往的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。
新醫(yī)療制度對預(yù)防問題準備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防，單位有定期的體驗，有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致：本來應(yīng)該看的病沒看，本來是小病結(jié)果耽擱成大病。
2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿
醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。
醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別，就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說，就相當不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個人疾病醫(yī)療的代價更高，醫(yī)療保險的代價也會更高。
3.新制度規(guī)定中本身的漏洞
依據(jù)新的醫(yī)保制度，當事人只要付相當少的一部分費用，便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進自己醫(yī)院的賬戶上，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國家醫(yī)保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。
我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時期，處于道德失范的混亂階段，新規(guī)矩和老規(guī)矩并存，原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案
1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設(shè)備，國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對不足的情況，應(yīng)該倒入真正的競爭機制，按照市場法則優(yōu)勝劣汰，政府則不宜保護過度。
2.要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進醫(yī)療保險化進程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預(yù)測：對政策執(zhí)行情況進行評估。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫，瞬時向所有計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息，并公布國家收費標準。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的。
3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外，還應(yīng)該有補充醫(yī)療保險，商業(yè)性醫(yī)療保險，醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。
參考文獻：
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篇6
醫(yī)療保障從現(xiàn)代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經(jīng)濟學(xué)”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫(yī)藥保險擴展到保障健康的所有物質(zhì)和服務(wù)；實踐上，經(jīng)濟危機和戰(zhàn)爭創(chuàng)傷使大多數(shù)資本主義國家政府采取積極的干預(yù)政策，公共財政承擔(dān)了醫(yī)療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數(shù)西歐發(fā)達國家效仿，包括戰(zhàn)后的日本。
與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯(lián)”為首的經(jīng)合組織也配合計劃經(jīng)濟建立國家福利型社會保障，國家負責(zé)勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監(jiān)控。蘇聯(lián)的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區(qū)的《勞動法》已經(jīng)得到體現(xiàn)，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養(yǎng)老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業(yè)94%的職工。(孫光德，董克用，2000)
這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現(xiàn)為經(jīng)濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達50%以上；當時經(jīng)合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。
然而作為整體經(jīng)濟制度的一部分，社會保障制度安排與政治意識形態(tài)密切相關(guān)，以致改革反過來受到了制約。從現(xiàn)代制度經(jīng)濟學(xué)的角度看，由于“意識形態(tài)是減少提供其他制度安排的服務(wù)費用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動分工，收入分配和社會現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)是否公平，從而使決策過程簡化；但是，諾斯指出，在個人發(fā)展新的意識形態(tài)以適應(yīng)變化了的經(jīng)驗之前，必須有一個經(jīng)驗和意識形態(tài)不一致的積累過程。西歐完善的社會保障制度得到當時主導(dǎo)各國政治的社會的支持，“全民福利”不僅成為政治目標，已經(jīng)漸漸成為人們生活的事實，1965年-1975年間，英、法和聯(lián)邦德國不僅醫(yī)療保險開支達到GDP的10%，而且平均每年增長幅度達15%左右。經(jīng)濟危機、失業(yè)、人口老齡化，都使社會保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態(tài)作用的執(zhí)政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負擔(dān)部分保障金，延長領(lǐng)取疾病補助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國保守黨上臺執(zhí)政后，進行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會保障、加收疾病補助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。
蘇聯(lián)的社會保險制度選擇建立在純粹的意識形態(tài)基礎(chǔ)上，以解放無產(chǎn)者為目標，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險”覆蓋全、內(nèi)容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動貢獻進行分配。社會主義國家成立初期，社會保障制度并未考慮經(jīng)濟承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現(xiàn)，即更多基于政治理性而非經(jīng)濟理性。
可見80年代前，社會保障制度作為經(jīng)濟政策，受到不同的意識形態(tài)的影響，經(jīng)過一、二十年的運作，又強化了原制度的意識形態(tài)。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財政赤字和生活水平下降的同時，也不得不進行痛苦的反思，以形成一套能適應(yīng)新全球化經(jīng)濟環(huán)境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設(shè)計合理的瑞典順利實現(xiàn)了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯(lián)和東歐，以全面崩潰的代價，為改革提供空間。另外一些發(fā)展中國家，沒有為社保改革提供配套的經(jīng)濟政策，在失業(yè)率上升，通貨膨脹的環(huán)境下，改革徹底失敗。
各國的經(jīng)驗表明，一國的經(jīng)濟實力是完善醫(yī)療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發(fā)展中國家來說，把有限的資源進行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識形態(tài)剛性”又阻礙了一些國家，尤其是制度穩(wěn)定的發(fā)達國家為改進效率而做出的努力。
中國醫(yī)療制度改革(以下簡稱“醫(yī)改”)的失敗，在越過了最初的經(jīng)濟實力障礙之后(改革以來，中國經(jīng)濟實力已經(jīng)增長了10倍)，也面臨著意識形態(tài)剛性問題。改革初期中國農(nóng)村從集體制向家庭農(nóng)作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經(jīng)濟建設(shè)為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態(tài)擴大到改革的困難領(lǐng)域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會科學(xué)知識不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)，當政府手中的再分配權(quán)減弱到不足以減少社會不平等程度，當權(quán)者的權(quán)威也將受到威脅。此時，為追求“權(quán)威最大化”，政治制度現(xiàn)代化、決策民主化是成本最小的選擇。
二、強制性制度變遷：市場規(guī)則的誤用
根據(jù)制度變遷的形式分，有強制性和誘致性變遷。但由習(xí)慣取代規(guī)則的操作成本相對于政治家主導(dǎo)的“突破式”規(guī)則變化而言，操作成本低，所以規(guī)則的邊際上總有習(xí)慣在起協(xié)調(diào)分工的作用，而且，制度的執(zhí)行成本越高，邊際越大。“正是制度在邊際上的連續(xù)演變造成了制度中正式的也是可見的規(guī)則的變化”。(汪丁丁，1999)
始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動式改革，包括醫(yī)療改革。但從一些官方資料看，在正規(guī)制度無法滿足民間對醫(yī)療服務(wù)的需求時，首先起到補充作用的是民間自發(fā)的供給。由于醫(yī)療設(shè)施分布的不平衡，農(nóng)村大多數(shù)基本醫(yī)療服務(wù)是由“赤腳醫(yī)生”提供的。1980年9月，衛(wèi)生部頒布了《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，把個體開業(yè)行醫(yī)并納人政府管理體系，報告說，“隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟放寬政策，興旺發(fā)展，各地廣開門路安排閑散人員就業(yè)，許多地方又陸續(xù)出現(xiàn)了個體開業(yè)行醫(yī)人員”，“同時，各地反映和群眾來訪中要求個體開業(yè)的也日漸增多”。事實上，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟制度增加了農(nóng)民收入，相應(yīng)的也提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求，但政府卻“減少了對合作醫(yī)療體系的財政支持”。“赤腳醫(yī)生”數(shù)量減少，間接享受醫(yī)療保障的農(nóng)民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫(yī)生”要么繼續(xù)接受教育，要么開設(shè)了私人營業(yè)，農(nóng)民不得不承擔(dān)幾乎所有基本醫(yī)療保障費用。據(jù)四川省1979年底不完全統(tǒng)計，各種開業(yè)人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當時，政府出臺措施“允許和保護”實際上已成為重要非政府醫(yī)療供給來源的“個體開業(yè)醫(yī)生”，(中華人民共和國衛(wèi)生部，1980)，源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認可和利用。但這一內(nèi)生制度演變在80年代的整個制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構(gòu)建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經(jīng)濟原則，包括競爭、優(yōu)勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環(huán)境非常不成熟的自由市場提供本應(yīng)屆于非市場的公共產(chǎn)品。
強制性制度變遷既由政府主導(dǎo)，其變遷模式和方向有賴于統(tǒng)治者對強制推行一種新制度安排的預(yù)計邊際收益與預(yù)計邊際費用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會在意識形態(tài)教育方面進行投資，以使選民確信他的權(quán)威合法性，降低統(tǒng)治系統(tǒng)的費用。另一方面，統(tǒng)治者偏好函數(shù)會隨國民財富增加而變化，從國民財富最大化，轉(zhuǎn)為威望最大化。
1978年后的中國首先重新建立了“以經(jīng)濟建設(shè)為中心”的意識形態(tài)，借助強大的國家宣傳機器，滲透到社會組織的各個層面，1979年出臺的、被看作最早的醫(yī)療改革政策：《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》，啟動了“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的強制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發(fā)達國家的改革經(jīng)驗，在城鎮(zhèn)中建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式，啟動了機構(gòu)民營化改革。
因此，首先是規(guī)則層面的制度改革。即重新界定醫(yī)療保障中政府、個人、企業(yè)三方的責(zé)任。經(jīng)歷了10年探索，1988年《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》標志著“醫(yī)改”正式明確了市場化方向，規(guī)定了：
第一，關(guān)于激勵的規(guī)則：
1)推行各種形式的承包責(zé)任制。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)的管理權(quán)只限于合同內(nèi)。
2)下放醫(yī)療機構(gòu)合同職責(zé)外的業(yè)務(wù)收入分配權(quán)。
3)鼓勵醫(yī)療機構(gòu)差異定價。
4)對全民所有制和集體所有制的醫(yī)療服務(wù)企業(yè)減免稅
第二，關(guān)于懲罰的規(guī)則
篇7
我國目前進入了老齡化時期,65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%,60歲以上的老年人口已達1.43億,占總?cè)丝诘?1%,21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家,中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂,三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓,1/3僅能維持生計,1/3能夠發(fā)展(國務(wù)院發(fā)展研究中心,2005),農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu),城鄉(xiāng)居民收入差距甚大,國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理,而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務(wù)費用,造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明,醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì),農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求,但是受到目前收入水平的制約,醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位(衛(wèi)龍寶,2005)。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問,結(jié)果顯示,有79.7%的調(diào)查對象反映,他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象(岳書銘,2005)。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示,在中國農(nóng)村的貧困戶中,因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例,該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%(衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心,2004)。更有學(xué)者認為,在中國的不同地區(qū),疾病導(dǎo)致了20%~70%的貧困(Jiang,2004)。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性,這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),與自費看病相比,參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查,合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率,他們的經(jīng)濟負擔(dān)(個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重)也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性,以及整個社會的福利水平。另外,以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進,發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況,并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循,在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗,少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定,農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障,防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困,有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為,農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利,同時也是農(nóng)民當前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題,長期以來一直有所爭議,筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型:建立三維坐標體系,分別以X軸表示參合的居民人數(shù),Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用,Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X(參合的居民人數(shù))軸與Y(社會平均單位參合人員醫(yī)療費用)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金;在X(參合的居民人數(shù))軸與Z(社會平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q(社會總體福利效益);Y(社會平均單位參合人員醫(yī)療費用)軸與Z(社會平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面中,把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用,假設(shè)Y(社會平均單位參合人員醫(yī)療費用)=0時,Z(社會平均單位參合人員福利效益)=0;根據(jù)邊際效用遞減的原則,確定Y(社會平均單位參合人員醫(yī)療費用)與Z(社會平均單位參合人員福利效益)之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb,其中(0b,Z(社會平均單位參合人員福利效益)=(A/B)b,社會總體福利效益為Z(社會平均單位參合人員福利效益)在X(參合的居民人數(shù))軸上的積分,Q1(社會總體福利效益)=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式,醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B,其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值(0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制,造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴格的起付線,只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右(劉軍民,2005)。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加,而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),在自愿參加的條件下,即使參加以后也會有人不斷退出,最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性,同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病,保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以,要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平,充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異,采取不同的醫(yī)療制度安排,在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式,在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式,確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始,國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標準,中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元,地方財政也相應(yīng)增加10元,這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元,而農(nóng)民繳費標準不變。然而,即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元,仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出,全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元,其中發(fā)達地區(qū)120~270元,經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100~119元,經(jīng)濟貧困地區(qū)60~99元(王向東,2004)。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口,如何解決這一問題成為目前的一個焦點,農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看,中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市,表現(xiàn)為勞動積累和資本積累,以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后,農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化,在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權(quán)益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權(quán)力,所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺,應(yīng)當是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制,認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金(朱四海,2005)。農(nóng)業(yè)應(yīng)當獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當參與國有企業(yè)(改制后的全民所有制企業(yè))利潤分紅,同時農(nóng)業(yè)應(yīng)當為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出,工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入,生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本,這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當今社會,隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高,生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應(yīng)該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言,農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性,農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時,不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作,而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性,農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受,因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金,城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強制執(zhí)行這一操作,以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金,更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本,有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時,工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本,外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率,增加了社會總成本。同樣道理,農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率,增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變,工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設(shè)基金。
篇8
醫(yī)療責(zé)任保險對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護患者利益等都具有重要的作用。但該險種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當前醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展中存在醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴重等問題。例如北京市擁有各級各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊醫(yī)院)共計551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國保險市場最發(fā)達地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險累計保費收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險市場接近20%的年保費增長率是極不協(xié)調(diào)的。
醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展滯后不僅使社會化的風(fēng)險分擔(dān)機制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補，從而不利于維護患者的合法利益。而當前醫(yī)療責(zé)任保險的運行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機制和保險制度，即強制醫(yī)療責(zé)任保險制度，是指國家通過立法建立一種保險制度，確立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的強制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險，并使受害人的損失及時得以補償。強制投保醫(yī)療責(zé)任保險符合醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展趨勢，并具有很強的現(xiàn)實意義。
(一)強制投保醫(yī)療責(zé)任保險是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險維護和保障患者利益的需要
盡管醫(yī)療責(zé)任保險在維護和實現(xiàn)患者利益方面具有無可比擬的優(yōu)勢，但醫(yī)療責(zé)任保險卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機構(gòu)賠償能力不足已嚴重影響到受害人損害賠償請求權(quán)的實現(xiàn)，這就需要通過一定的保險制度予以解決。事實表明，現(xiàn)階段我國絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無力承擔(dān)賠償責(zé)任，而使受害人得不到充分的救濟。通過責(zé)任保險制度來實現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會的共識。另一方面，盡管醫(yī)療責(zé)任保險已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機構(gòu)普遍存在機會主義選擇而拒絕投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險無法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補的困境。
基于醫(yī)療損害賠償風(fēng)險的普遍存在和患者損害賠償無法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過立法確立醫(yī)療機構(gòu)投保的法定義務(wù)，建立強制醫(yī)療責(zé)任保險制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。
(二)發(fā)展強制醫(yī)療責(zé)任保險是分散醫(yī)院賠償風(fēng)險、降低賠償壓力的需要
由于缺乏有效的風(fēng)險分散機制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個突出弊端是：醫(yī)療機構(gòu)的賠償風(fēng)險高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營風(fēng)險。尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴大與賠償標準的提高，醫(yī)療機構(gòu)的賠償風(fēng)險和壓力將進一步加劇。為此，應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險制度，通過保險實現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。
盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療責(zé)任保險缺乏認識和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責(zé)任保險的存在；有的醫(yī)院盡管對醫(yī)療責(zé)任保險比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風(fēng)險防范意識而對醫(yī)療賠償風(fēng)險抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強制手段推進醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風(fēng)險防范機制，實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣瑥亩Ｕ厢t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
(三)強制投保是解決當前醫(yī)療責(zé)任保險市場需求不足的有效手段
當前醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴重，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險市場需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責(zé)任保險自身不足有關(guān)系，但是醫(yī)療機構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險防范意識，認為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過保險機制分散風(fēng)險的內(nèi)在動力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫(yī)療責(zé)任保險的內(nèi)在動力。最后，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任保險需求的錯位也抑制了對責(zé)任保險的市場需求。很多醫(yī)院不僅希望通過醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫(yī)院對醫(yī)療責(zé)任保險的期望存在錯位，實際上超出了醫(yī)療責(zé)任保險所具有的功能。
對于醫(yī)療責(zé)任保險市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時代，市場需求的培育、競爭機制的完善都離不開國家的適當干預(yù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險市場的發(fā)育和完善，國家運用經(jīng)濟和法律手段進行適當干預(yù)是不可或缺的。通過立法將醫(yī)療責(zé)任保險規(guī)定為法定保險，強制醫(yī)療機構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展。
(四)強制醫(yī)療責(zé)任保險適應(yīng)了現(xiàn)代侵權(quán)行為法歸責(zé)原則客觀化、損害賠償分擔(dān)社會化的發(fā)展趨勢
現(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險活動的企業(yè)負擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價格功能，或保險(尤其是責(zé)任保險)加以分散。可見，現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害彌補的同時，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險的分散，即如何實現(xiàn)將集中在侵害人身上的風(fēng)險通過一定的途徑由多數(shù)人承擔(dān)。對于高度風(fēng)險的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險分散機制是至關(guān)重要的。如果仍然將醫(yī)療過程中產(chǎn)生的賠償風(fēng)險全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，無疑會提高醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險，對于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責(zé)任保險為主體的風(fēng)險分散機制是實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會化的必然要求。
(五)發(fā)展強制醫(yī)療責(zé)任保險是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要
當前，我國政府已將推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會主義市場經(jīng)濟體制改革和全面推動社會發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險的社會化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價格體制改革緊密相連。僅僅通過價格機制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險，不僅會直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格的上漲，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，更會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風(fēng)險分擔(dān)機制，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)賠償風(fēng)險的社會化分擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進。
篇9
一、醫(yī)療保險制度的概念和產(chǎn)生
關(guān)于醫(yī)療保險的概念，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認識。從醫(yī)療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度，表面上看只支付醫(yī)療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫(yī)療保險。我國計劃要建設(shè)的醫(yī)療保險制度，應(yīng)該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現(xiàn)實國情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險只能是努力完善醫(yī)療費用的保險或補償。所以，本文所指醫(yī)療保險，其實質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險和疾病保險。
西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟危機后，醫(yī)療保險立法進入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。
二、我國醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展
按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。
1.國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度是我國對機關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實行的一種醫(yī)療保險制度。我國公費醫(yī)療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點實行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實行了公費醫(yī)療制度。隨著享受公費醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費醫(yī)療費用呈現(xiàn)較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關(guān)于改進公費醫(yī)療管理問題的通知》中，進一步規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷。”1966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規(guī)定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。
2.社會醫(yī)療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費用控制機制，醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務(wù)社會化程度低；企業(yè)負擔(dān)不均；勞動力流動不暢；醫(yī)療服務(wù)追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫(yī)療保險時期。1999年1月14日，國務(wù)院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點經(jīng)驗，已經(jīng)構(gòu)成中國醫(yī)療保險立法的基本原則和框架。
三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策
由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：
1.保險范圍窄，社會化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機制，醫(yī)療保險管理和服務(wù)的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟形式長期并存和發(fā)展
2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔(dān)過重。
3.對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。
針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：
1.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔(dān)部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。
2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應(yīng)繳納的保費。這樣做有以下幾個優(yōu)點：一是簡單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權(quán)利與義務(wù)是對等的關(guān)系。三是有利于擴大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。
3.同時設(shè)立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。總之，既要通過調(diào)節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當?shù)睦妗?/p>
4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現(xiàn)象；有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進行監(jiān)管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復(fù)雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經(jīng)驗可做參考，借助現(xiàn)代化的計算機等工具進行統(tǒng)計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。
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篇10
2．費率定價欠科學(xué)受困于精算數(shù)據(jù)不足，導(dǎo)致產(chǎn)品費率測算欠科學(xué)，精算定價停留于經(jīng)驗，進而無法科學(xué)細分不同醫(yī)務(wù)崗位費率。例如，對同一級別的醫(yī)療機構(gòu)的所有醫(yī)生崗位按同一費率收取保費，承擔(dān)相同的保險責(zé)任，未能有效區(qū)分不同專業(yè)崗位的責(zé)任大小和后果風(fēng)險，既得不到投保人的認可，也未能發(fā)揮費率差異對風(fēng)險管理的細分和引導(dǎo)作用。
3．保險責(zé)任條款欠細化由于保險行業(yè)的經(jīng)驗欠缺，同時受到“維穩(wěn)”政治目標要求約束，保險產(chǎn)品的條款設(shè)計難以完全“法制化”。突出表現(xiàn)在保險責(zé)任和除外責(zé)任欠細化，存在模糊灰色帶，這就使第三方調(diào)解機構(gòu)的自由裁量權(quán)可能過大，既可能發(fā)生不必要或過高的賠償，也可能發(fā)生過低或該賠而不賠現(xiàn)象，導(dǎo)致投保方與患方在處理理賠時選擇保險制度的愿望低等問題。
4．保險索賠約束強各省市一般規(guī)定了首年投保遵守“事故發(fā)生制”理賠，續(xù)保后則遵守“索賠發(fā)生制”理賠，實施“三年追溯期”的責(zé)任條款，缺少類似美國醫(yī)療責(zé)任險提供的“長尾條款”。這將使部分專業(yè)科室和崗位的風(fēng)險轉(zhuǎn)移不足。例如產(chǎn)科、婦科之類科室和崗位，醫(yī)療過錯、過失或意外給病患造成的侵害往往會有超出3年以上的較長時間潛伏期。因此，一旦發(fā)生這種超越追溯期的醫(yī)療事故，將只能由醫(yī)院及醫(yī)生自擔(dān)風(fēng)險。而假如參與共保的公司主體發(fā)生了較大變動，極端情況下的原有公司退出共保體，全由新公司組成新的共保體，則新共保體如何承擔(dān)三年追溯期內(nèi)的索賠責(zé)任？這關(guān)系著保險雙方關(guān)系人的權(quán)益平衡，更影響著制度效率的實現(xiàn)，因此也需要再研究解決。
（二）單一投保主體模式不利制度效用最大化
從最初的保險公司自主營銷、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生自發(fā)自愿投保模式，發(fā)展到當前普遍實施的建設(shè)“平安醫(yī)院”、“一票否決”的行政準強制投保模式，短期內(nèi)取得了積極的成效，快速提高了保險覆蓋率。但是，現(xiàn)實表明，這樣的投保模式存在改進空間以進一步提高制度效率。原因有三：
1．準強制投保的法理約束不足衛(wèi)生行政準強制投保的約束力并不足分，甚至受到法理質(zhì)疑，因此各省市均有相當部分醫(yī)療機構(gòu)拒絕投保，部分醫(yī)院自行設(shè)立“醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險基金”方式自保，這就降低了保險基金儲備，損害了醫(yī)療責(zé)任保險的“準公共品”功效作用。
2．單一投保主體投保單一保險產(chǎn)品不符合醫(yī)改政策要求在以醫(yī)院為單一投保主體、投保單一保險產(chǎn)品的模式下，由于一省或市域內(nèi)應(yīng)保醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)模、床位數(shù)量等保費計量資源規(guī)模在一定時期內(nèi)維持相對穩(wěn)定而難以提高。部分省市未明確要求社區(qū)醫(yī)院、民營診所和小醫(yī)院投保，這與當前發(fā)展社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，鼓勵居民就近投醫(yī)，小病找社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，大病上大醫(yī)院的醫(yī)療體制改革導(dǎo)向不相符合。
3．保險費率調(diào)節(jié)剛性可能導(dǎo)致賠付能力不足保險費率受到“保本微利”經(jīng)營原則制約，存在調(diào)節(jié)剛性約束，在投保人不足情況下，導(dǎo)致保險儲備基金不足，賠付能力有限。上述三方面因素的共同作用結(jié)果就是導(dǎo)致保險經(jīng)營的“大數(shù)原則”受破壞，保費增長有限因而保障基金的償付能力受限。一旦某些年度發(fā)生較大面積理賠，將使承保公司或共同體面臨較大虧損的局面。例如，根據(jù)上海市保監(jiān)局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，自2002年至2010年底上海保險業(yè)累計收取醫(yī)療責(zé)任保險費2．68億元，已賠款達2．38億元。行業(yè)內(nèi)不計保險管理成本已虧損1300萬元。盡管承保共同體或保險公司對單一投保人承擔(dān)賠償責(zé)任中規(guī)定了單個事故和年度累計賠償限額，但在省域市域范圍內(nèi)看，責(zé)任事故的發(fā)生則是無限，因而理論上賠付率和賠付額是無限的。因此，現(xiàn)行制度模式勢必導(dǎo)致現(xiàn)實的低保額、低賠償限額賠付，這就導(dǎo)致在制度實踐中，有不少醫(yī)院不認同、不認可醫(yī)療責(zé)任險，投保積極性不高，甚至有所抵觸而不能自覺投保。同時，由于缺少醫(yī)生或護士的職業(yè)責(zé)任保險，特別是多數(shù)省市對實習(xí)期內(nèi)的“未經(jīng)國家有關(guān)部門認定合格的醫(yī)務(wù)人員進行的診療護理工作”風(fēng)險排除在外。還將不利于提高醫(yī)務(wù)工作者個人的風(fēng)險意識，不利于醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的有效轉(zhuǎn)移，制度效率有待提高。
（三）第三方調(diào)解理賠的法制基礎(chǔ)和調(diào)解機制需進一步改善
當前各地實施醫(yī)療責(zé)任保險制度的法律基礎(chǔ)主要包括《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則，《醫(yī)療事故處理條例》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》以及散見于《消費者權(quán)益保護法》《保險法》《民法通則》《合同法》等法律法規(guī)中的相關(guān)條款，實踐表明存在著規(guī)定粗線條、欠細致的缺陷。特別地，《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療事故和醫(yī)療責(zé)任的界定基于過失行為條件，把醫(yī)療過錯和醫(yī)療意外排除在外。受此影響，部分省市醫(yī)療責(zé)任保險排除了醫(yī)療意外的賠償責(zé)任。因此，不論是過去的醫(yī)療事故鑒定委員會還是當前的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，均不同程度存在無法可依現(xiàn)象，特別在面對過失、過錯還是意外問題上，存在著自由裁量權(quán)過大的問題。更重要的是，當前各省市調(diào)解機構(gòu)的運行還受到政治和社會穩(wěn)定目標、醫(yī)療責(zé)任保險制度平穩(wěn)發(fā)展目標的雙重約束，在實踐操作中將不可避免地存在著公平公正原則的把握尺度困難問題，對承保公司和病患都有可能造成利益?zhèn)Γ档土酸t(yī)療責(zé)任保險制度效率。對病患及其家屬的利益損害可能表現(xiàn)為調(diào)解賠償額度較低，可能導(dǎo)致正當、合法索賠得不到充分的滿足。上海市統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2011、2012年的索賠案調(diào)解成功率分別為66％、65％，可見，有三分之一醫(yī)療糾紛案病患或其家屬并不認可這樣的調(diào)解制度和機制。另一方面，不同省市的人民調(diào)解機構(gòu)對醫(yī)療無過錯事件的處理，存在賠與不賠、賠付標準等分歧和不同處理。承保公司基本喪失抗辯權(quán)，部分保險條款的法律效力不同程度受損，醫(yī)療責(zé)任保險制度的“法制化”受到制約，承保公司的集體利益受到一定程度損害，可能導(dǎo)致嚴重虧損而退出市場的后果。
二、醫(yī)療責(zé)任保險制度改革創(chuàng)新的若干建議
近年來不少研究成果在改進醫(yī)療責(zé)任保險問題上提出了各種對策建議，主要包括：建立健全法制基礎(chǔ)；政府對投保人和承保人分別給予相差優(yōu)惠政策；強制投保和保費補貼；科學(xué)合理制定費率；健全第三方調(diào)解，統(tǒng)一侵權(quán)責(zé)任認定標準和損害賠償標準［9］；完善追溯期條款，選用期內(nèi)發(fā)生制保單和訂立報告期條款機制等。受篇幅限制，本文不再贅述，特就承保模式和產(chǎn)品體系的創(chuàng)新建設(shè)提出以下建議。
（一）創(chuàng)新構(gòu)建可持續(xù)的承保模式
試行省市的醫(yī)療責(zé)任保險制度中，北京和上海市為代表的省市實施獲得市場準入資格的保險公司獨立直接承保模式，海南、廣東等省市實施由經(jīng)紀公司中介、若干公司直接組成共保體承保的模式，天津、寧波等市的直接招投標確定共保體承保模式等，各種模式的現(xiàn)行制度效率各有千秋，這幾年的運行情況看，也各自取得成功。從長期看，獨立承保模式的優(yōu)點是有利于市場競爭，利于長期經(jīng)營，促進保險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新；缺點是可能造成營銷展業(yè)成本較大，可能導(dǎo)致尋租行為，制度交易成本較高，但可以通過政府采購模式部分化解。而共保體承保模式中，不論是否經(jīng)過專業(yè)經(jīng)紀公司的介入，優(yōu)點是在政府強制投保的情況下，可以有效降低交易成本；但缺點則是參與共保的保險公司之間形成集團利益，相互間形成妥協(xié)或共謀，不利于產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新，因而難以進一步有效提高投保人效用。本研究認為，制定科學(xué)且可持續(xù)的承保模式需要考慮三個主要因素：第一，保險費率定價和調(diào)節(jié)機制有較強剛性約束。醫(yī)療責(zé)任保險與交強險一樣具有較強烈的“準公共品”性質(zhì)，強調(diào)“保本微利”經(jīng)營，因此保險費率不可能采取商業(yè)保險費率定價機制，費率較低，且有較強的調(diào)節(jié)剛性。第二，保險資源相對穩(wěn)定而有限。受限于我國現(xiàn)有法律框架，現(xiàn)行醫(yī)療事故賠償責(zé)任一般由院方承擔(dān)，醫(yī)生護士個人未直接承擔(dān)賠償責(zé)任。而醫(yī)院數(shù)量、其中的從業(yè)人員、床位數(shù)等保險計數(shù)資源在一定時間內(nèi)相對穩(wěn)定，這就使一省域內(nèi)的保險需求資源相對穩(wěn)定，進而保費收入數(shù)量相對穩(wěn)定而有限。但醫(yī)療風(fēng)險事故的發(fā)生是無限的，以有限的投保人和有限的保費收入應(yīng)對無限的風(fēng)險事故和賠付，這不符合保險經(jīng)營的大數(shù)法則，其結(jié)果必然是不斷提高費率，或者降低賠償限額。這一點，從這幾年來的交強險制度運行現(xiàn)狀可以得到證明。部分試點省市的承保共同體公司也對現(xiàn)行費率下的賠付問題心存疑慮，需要更長時間的檢驗。第三，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的潛伏性和索賠發(fā)生的滯后性。與其他壽險或非壽險的事故發(fā)生和索賠的即時性不同，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險具有一定的潛伏性。例如過往發(fā)生的分娩手術(shù)對產(chǎn)婦和新生嬰兒的侵權(quán)傷害、或者是手術(shù)過程未遵守程序而遺留藥棉、遺留手術(shù)鉗于病人體內(nèi)之類的案例都說明，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險往往會過后一段時間，甚至長達十年二十年之后才顯現(xiàn)，病患或家屬才會提起醫(yī)療事故的鑒定和索賠。這需要承保人的長期持續(xù)經(jīng)營，才能在未來時間響應(yīng)理賠服務(wù)，承擔(dān)保險義務(wù)。基于此，本研究結(jié)論認為，省域內(nèi)若干公司組成共保體的統(tǒng)保模式，長期必然導(dǎo)致風(fēng)險局限在本省域內(nèi)集聚和分散，而難以有效在全國范圍內(nèi)分散，承保共同體有可能經(jīng)歷多年的虧損后選擇主動退出市場。共保體的解散與重新組合，將可能帶來“追溯”保險責(zé)任的履行困難問題，有損投保人權(quán)益。因此，共保體承保模式難以保證制度的可持續(xù)性。同樣道理，如果過多保險公司參與市場，也將使單一承保公司獲取的保費收入有限，進而償付能力有限，同樣會存在著某些公司經(jīng)營不善之后退出市場，致使投保人利益難以保證。因此，本研究結(jié)論建議：在省域內(nèi)實施強制醫(yī)療責(zé)任保險制度，必須通過設(shè)定合理的市場準入條件，選擇2—3家有意愿競爭的保險公司提供保險服務(wù)，同時嚴格審批保險產(chǎn)品責(zé)任和費率，采取獨立承保模式應(yīng)屬較科學(xué)的選擇。在這種模式下，各家公司的經(jīng)營就與交強險及其他產(chǎn)品類似，能有效實現(xiàn)風(fēng)險分散，因而在理論上能保證持續(xù)經(jīng)營，保障投保人的權(quán)益。
（二）建立醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的獨立保險制度
1．現(xiàn)行捆綁投保機制的不良后果《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理條例》等現(xiàn)行法律法規(guī)明確規(guī)定了院方承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任，未要求醫(yī)生護士或其他人員承擔(dān)責(zé)任，可以理解其目的是為了從法律高度釋放醫(yī)務(wù)執(zhí)業(yè)者的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險。同時，另有觀點認為在我國現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)務(wù)人員基本依附于醫(yī)院而存在，非獨立民事責(zé)任人，因此不需獨立承擔(dān)侵權(quán)行為后果。受上述兩大因素影響，各省市現(xiàn)行制度均明確以醫(yī)院作為投保人，但是保費則多數(shù)由醫(yī)院和醫(yī)生護士個人共同承擔(dān)，以體現(xiàn)醫(yī)生護士承擔(dān)部分個人職業(yè)風(fēng)險責(zé)任，降低醫(yī)院投保成本，提高醫(yī)院投保積極性。本文認為這樣的投保模式欠科學(xué)，導(dǎo)致三個不良后果：一是因為在保險費率固定的條件下，這樣的保費分擔(dān)機制不能有效提高醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險保障基金總量。二是在相同費率條件下，不能提高賠償限額，保險保障作用和機制受到限制，因此倍引醫(yī)療機構(gòu)不滿。三是未有效區(qū)分出醫(yī)生和護士的風(fēng)險責(zé)任，不能有效提高醫(yī)師和護士群體的職業(yè)責(zé)任風(fēng)險防控意識。特別是某些歷經(jīng)多年才發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療過錯的病患者的權(quán)益得不到醫(yī)療責(zé)任保險的保障。
2．醫(yī)務(wù)從業(yè)人員獨立投保的法理依據(jù)本文認為，遵照民法和刑法這兩大基本法精神，貫徹落實“依法治國”要求，有充分的法理基礎(chǔ)要求醫(yī)生護士等從業(yè)人員獨立承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。一是《民法通則》中規(guī)定了：“侵權(quán)行為人年滿18周歲，并有經(jīng)濟能力的，應(yīng)當承擔(dān)民事責(zé)任。”二是《刑法》第三百三十五條規(guī)定了“醫(yī)療事故罪”：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不負責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，兩法均明確了醫(yī)生護士獨立承擔(dān)職業(yè)行為的法律依據(jù)。同時，新醫(yī)療體制改革強調(diào)以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，通過提高掛號費、手術(shù)費等辦法彌補醫(yī)院和醫(yī)生收入，醫(yī)療機構(gòu)普遍實施的差異掛號費、知名專家的限號供應(yīng)制度、外科臨床手術(shù)的雙向選擇和差異手術(shù)費制度等，都構(gòu)成了醫(yī)生對病患的篩選機制、差異化契約機制，這也客觀地構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員獨立承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任的現(xiàn)實依據(jù)，醫(yī)生護士有義務(wù)獨立承擔(dān)或附加承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任和義務(wù)。
3．建立醫(yī)生護士醫(yī)療責(zé)任互助保險制度的相關(guān)設(shè)想基于上述原因，本文建議借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，建立醫(yī)師和護士醫(yī)療責(zé)任互助保險，實施事故發(fā)生索賠制，實現(xiàn)類似國外的“長尾”條款保障功能。與期間索賠制的院方醫(yī)療責(zé)任保險制度并行，相互補充，形成類同于機動車的交強險與商業(yè)第三者責(zé)任保險的互補關(guān)系，共同構(gòu)建起完善的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險轉(zhuǎn)移機制。為此，建議初期由政府投入部分基金，醫(yī)師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員按崗位、專業(yè)差異分別繳納不同金額的會費做為保險費，建立互助保險專門組織，由衛(wèi)生管理部門直接監(jiān)管，委托第三方機構(gòu)進行資產(chǎn)投資增值。這一專門組織不但承擔(dān)基金的管理，還將邀請保險專家和律師參與，承擔(dān)職業(yè)風(fēng)險管理與保險教育、責(zé)任事故的法律援助等服務(wù)。一旦發(fā)生病患索賠并經(jīng)調(diào)解或法庭確定了賠償金額后，由院方責(zé)任保險與醫(yī)師護士個人互助保險按一定比例各付部分賠償金，分別體現(xiàn)院方和醫(yī)師、護士共同承擔(dān)風(fēng)險、分擔(dān)風(fēng)險責(zé)任精神。為防范醫(yī)師護士群體的職業(yè)道德風(fēng)險，可以在互助保險中明確賠償限額。特別是明確規(guī)定：醫(yī)師護士觸犯刑法規(guī)定達到犯罪程度的，互助保險只能承擔(dān)部分賠償義務(wù)，仍然強調(diào)嚴重過失犯罪行為人自負部分賠償義務(wù)的法制精神。此外，近年來發(fā)生實習(xí)期醫(yī)生護士的過失責(zé)任、醫(yī)療意外案例都有增長趨勢，責(zé)任后果相當嚴重。因此，建議設(shè)立實習(xí)期醫(yī)務(wù)人員責(zé)任保險，由政府和實習(xí)醫(yī)生護士按比例繳納互助保費，以建立起全覆蓋的醫(yī)療責(zé)任保險制度。這樣做，將化解接受實習(xí)醫(yī)生和護士的醫(yī)院的負擔(dān)，讓醫(yī)院更樂于接受實習(xí)醫(yī)生和護士，達到加強醫(yī)療人才培養(yǎng)，實現(xiàn)黨的十八提出的“提高醫(yī)療衛(wèi)生隊伍服務(wù)能力”目標。
篇11
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務(wù)費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學(xué)者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟負擔(dān)（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，而農(nóng)民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經(jīng)濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權(quán)益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權(quán)力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農(nóng)業(yè)應(yīng)當為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應(yīng)該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時，不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設(shè)基金。
篇12
二、新醫(yī)院會計制度下財務(wù)報表應(yīng)用分析
（一）資產(chǎn)負債表的應(yīng)用分析第一，新的醫(yī)院會計制度提倡把資產(chǎn)負債表作為會計報表系統(tǒng)中核心的部分，真實地反應(yīng)醫(yī)院所有掌握的信息、承擔(dān)的債務(wù)及凈資產(chǎn)相互間的關(guān)聯(lián)，為剖析醫(yī)院的財務(wù)結(jié)構(gòu)、債務(wù)償還能力、未來發(fā)展前途等提供一些重要的會計資料，有助于醫(yī)院由傳統(tǒng)的事業(yè)單位變成服務(wù)型的企業(yè)。第二，資產(chǎn)確認及分類的改變、新添加的折舊及攤銷策略、合理加入公眾認可的價值測量方法，使醫(yī)院的賬目變得更加清晰，更好地和真實的價值相一致，從而對資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)、變化、盈利水平的剖析產(chǎn)生一定的影響，有助于醫(yī)院增強資產(chǎn)監(jiān)理，優(yōu)化資產(chǎn)的機構(gòu)及運作資產(chǎn)管理。第三，應(yīng)該對醫(yī)院資金的出處、使用的地方進行嚴格的管理。財政補貼和科教撥款應(yīng)該獨立管理，醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展資金應(yīng)該來源于事業(yè)的收入、結(jié)余、患者交付的押金及借款，然后醫(yī)院結(jié)合完整的負債信息，推動醫(yī)院對資產(chǎn)的結(jié)構(gòu)和財務(wù)杠桿系數(shù)開展全面的剖析，然后安排合適的籌資種類和規(guī)模，把籌資的資本降低到最低，實現(xiàn)杠桿的正效應(yīng)。第四，凈資產(chǎn)中新添加了“待沖資金”，而“事業(yè)資金”僅僅是核算了醫(yī)院具有的非限制使用區(qū)域的凈資產(chǎn)；本期結(jié)余僅僅是核算了業(yè)務(wù)收入及支出的結(jié)余，但是科教及財政項目結(jié)余獨立的核算使得報表變得十分完整，更真實地反映了醫(yī)院項目落實的狀況及運行的結(jié)果。這些都是新的醫(yī)院會計制度中最關(guān)鍵的創(chuàng)新，不僅可以實現(xiàn)財政部門在收付實現(xiàn)制原則下對財政補助資金的收支監(jiān)管，還可以滿足醫(yī)院內(nèi)部按權(quán)責(zé)發(fā)生制下的績效考核要求。
（二）收入費用總表的應(yīng)用分析新的醫(yī)院會計制度下收入費用總表的計算、報告、內(nèi)容出現(xiàn)了很大的改變:去掉了藥物提成的核算，把藥物收入歸入了醫(yī)療收入，醫(yī)療收入包含收款及服務(wù)，折扣可以直接從醫(yī)療收入中抵消，長久的股權(quán)投資實行成本計算的方法，進而影響醫(yī)院的收入；科教資產(chǎn)歸入到收支管理中，全面彰顯醫(yī)院科教研三位一體的全部投入及創(chuàng)新；財政項目資金的收入及支出狀況顯示了財政補貼制度的狀況；明確了專項資金的分類，有助于項目進行效益分析及發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未來的發(fā)展前途，使現(xiàn)有資源的利用率提高。
（三）現(xiàn)金流量表分析現(xiàn)金流量表說明了醫(yī)院在一段時間內(nèi)的支出及收入狀況。醫(yī)院的現(xiàn)金收入主要包括業(yè)務(wù)收入、投資及籌資。伴隨醫(yī)保的執(zhí)行，醫(yī)院越來越重視現(xiàn)金的流動，對其進行有效的剖析有利于提升醫(yī)院的全部資金利用率。現(xiàn)金流量表主要用在政府部門、醫(yī)院管理部門和相關(guān)的企業(yè)中。下文從醫(yī)院現(xiàn)金流動的結(jié)構(gòu)及質(zhì)量開展研究。現(xiàn)金流量表中業(yè)務(wù)活動造成的現(xiàn)金流動凈增量不大于零，這就說明醫(yī)院經(jīng)過業(yè)務(wù)活動帶來的收入不能夠支出，說明醫(yī)院經(jīng)過業(yè)務(wù)活動帶來的現(xiàn)金不夠。如果發(fā)生這種事情，醫(yī)院管理人員應(yīng)該及時采取手段，盡量降低業(yè)務(wù)活動成本，提升員工的積極性和業(yè)務(wù)水平。業(yè)務(wù)活動帶來的現(xiàn)金量為正或零，這就說明醫(yī)院的創(chuàng)造資金水平及穩(wěn)定性高，運作情況良好。現(xiàn)金流量表中業(yè)務(wù)活動造成的現(xiàn)金流動凈增量不大于零，這說明醫(yī)院拓展規(guī)模的水平很強。假若醫(yī)院的投資有用，那么就會產(chǎn)生一定的收益。但是在分析該數(shù)據(jù)時，還要考慮投資活動是不是和醫(yī)院的長期計劃一致。投資活動帶來的現(xiàn)金量為正或零，說明醫(yī)院的投資活動帶來的收入大于支出。如果出現(xiàn)這種情況，應(yīng)該及時的處理。如果是因為投資而帶來的收入，說明醫(yī)院的投資活動的資金流量質(zhì)量高。
篇13
（一）我國現(xiàn)行民法中對胎兒民事權(quán)利能力的規(guī)定
我國的《民法通則》認為胎兒是沒有民事權(quán)利能力的。如我國《民法通則》第九條規(guī)定：“公民從出生時起到死亡時止，具有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承擔(dān)民事義務(wù)”。我國《繼承法》第28條規(guī)定：“遺產(chǎn)分割時，應(yīng)保留胎兒的應(yīng)繼承的份額。胎兒出生時是死體的，保留的份額按照法定繼承辦理。”依照這一規(guī)定，遺產(chǎn)分割時，胎兒的繼承份額應(yīng)當予以“保留”，即遺產(chǎn)之權(quán)利并非由胎兒即時取得。很顯然，我國《繼承法》雖然規(guī)定了胎兒的特留份，但胎兒享有遺產(chǎn)權(quán)利卻必須從出生開始，特留份“留而不給”，故我國現(xiàn)行民法是根本不承認胎兒的民事主體資格的。
（二）出生的判斷
出生是民事權(quán)利能力的始期。出生須具備“出”與“生”兩個要件。“出”是指胎兒與母體分離而成為獨立體，至于出的原因（分娩或是流產(chǎn)等）、方式（自然產(chǎn)或是人工產(chǎn)）均在所不問；“生”是指胎兒與母體分離后須保持生命，但時間長短在所不問。如果未脫離母體則未出生，如離開母體前或離開時未存活則為死胎，這兩種情況均不享有民事權(quán)利能力；而只要其離開母體存活，則不問時間長短均為“出生”，即享有民事權(quán)利能力。簡言之，胎兒完全脫離母體，獨立存在且能獨立呼吸就算出生。
（三）我國法律中關(guān)于胎兒民事權(quán)利能力的規(guī)定與實踐的矛盾
在我國的司法實踐中，出生與否的判斷往往是根據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國民法通則若干問題的意見(試行)》的規(guī)定，“出生的時間以戶籍證明為準；沒有戶籍證明的，以醫(yī)院出具的出生證明為準。沒有醫(yī)院證明的，參照其他有關(guān)證明認定。”權(quán)利能力始于“出生”，出生時間以戶籍登記或醫(yī)院出生證為準，一方面可能造成法律上的出生與實際出生不一致，使實際上已經(jīng)出生但由于某種原因沒有及時進行戶籍登記或取得出生證的孩子在此期間的合法權(quán)益得不到法律保護；另一方面，若胎兒在出生前、出生過程中，或者出生后辦理戶籍登記或者出生證明之前，遭受直接或者間接損害，也必然因權(quán)利能力障礙而不能以權(quán)利主體的身份獲得法律保護。由于我國法律否認胎兒的法律主體地位，不承認胎兒的人身權(quán)利，也缺乏對侵害胎兒利益的行為進行禁止和制裁的相關(guān)條款。因此，如何防范胎兒人身利益被非法侵害、如何對受損害的胎兒利益進行法律救濟以及處理侵害人等重大問題，就成為法律的一大盲區(qū)。
二、我國民法中胎兒的應(yīng)有定位
楊立新教授提出了人身權(quán)延伸保護說，即法律在依法保護民事主體人身權(quán)的同時，對于其在誕生前或死亡后的人身法益，給予延伸的民法保護。人身權(quán)延伸保護理論立論的基本思想是：在現(xiàn)代**觀念的指導(dǎo)下，以維護自然人統(tǒng)一、完整的人身利益為基本目的，追求創(chuàng)造、保護社會利益與個人利益的和諧、統(tǒng)一。其基本要點是：
第一，自然人在其出生前和死亡后，存在著與人身權(quán)利相聯(lián)系的先期人身法益和延續(xù)的人身法益。法律規(guī)定，自然人之所以享有人身權(quán)利，是因為其具有民事權(quán)利能力。但是，在事實上，在自然人取得民事權(quán)利能力之前和終止之后，就已經(jīng)或者繼續(xù)存在某些人身利益，這些人身利益都與該主體在作為主體存在期間的人身利益相聯(lián)系，這些人身法益雖然與自然人的人身權(quán)利有所不同，但是維護這些人身法益對于維護該主體的法律人格具有重要意義。
第二，先期的人身法益和延續(xù)的人身法益與人身權(quán)利相互銜接，構(gòu)成自然人完整的人身利益。先期人身法益、人身權(quán)利與延續(xù)人身法益一起，前后相續(xù)，一脈相承，不可或缺，都應(yīng)當進行法律保護。在對人身權(quán)益進行保護中，缺少任何一個環(huán)節(jié)的保護，就必然導(dǎo)致自然人人格利益保護的殘缺，自然人的人格利益就無法得到全面的保護。
第三，自然人人身利益的完整性和先期的以及延續(xù)的人身法益與人身權(quán)利的系統(tǒng)性，決定了法律對自然人人身權(quán)利的保護必須以人身權(quán)利的法律保護為中心，向前延伸和向后延伸，保護先期人身法益和延續(xù)人身法益。沒有對人身權(quán)利的保護，自然人就喪失了最基本的法律人格，喪失了**；但是如果法律僅僅保護人身權(quán)利而不保護自然人誕生前和消滅后人身法益，同樣會使自然人喪失完整的法律人格，喪失基本的**。只有全面保護人身權(quán)利和人身法益，才能夠維護自然人人格的完整性和統(tǒng)一性，建立社會統(tǒng)一的價值觀，維護社會利益。
三、胎兒侵權(quán)損害發(fā)生的主要情形
在實踐中，因胎兒損害賠償而引發(fā)的案例日漸增多，就其發(fā)生的原因來看，主要有以下幾種情況：1.胎兒在受孕期間，母親受到機械性損傷或重大精神創(chuàng)傷，導(dǎo)致嬰兒出生后先天畸形或疾病；2.由于環(huán)境嚴重污染致父母的生殖遺傳功能受損，導(dǎo)致嬰兒出生后先天畸形或疾病；3.由于母親接受錯誤的醫(yī)療診斷或者治療，導(dǎo)致嬰兒出生后先天畸形或疾病；4.由于母親服用某種藥品，導(dǎo)致嬰兒出生后先天畸形或疾病；5.胎兒父親因他人的侵權(quán)行為而喪失勞動能力甚至死亡，致使嬰兒出生后其撫養(yǎng)權(quán)受到侵害；6.因其他原因損害到胎兒未來的利益。上述所列舉的僅是在目前的社會條件下可能出現(xiàn)的損害胎兒利益的情形，隨著社會的進步、科技的發(fā)展及人們觀念的改變，還會有新的侵權(quán)行為出現(xiàn)。
四、生命學(xué)的探討
人類社會是由人的生命個體組成的，從根本上說，一切法律所調(diào)整的一切利益，歸根結(jié)底就是自然人的利益；而一切人的一切利益，歸根結(jié)底首先建立在生命的生存權(quán)上，其他一切政治、生活、勞動、經(jīng)濟權(quán)利全部依賴于這個基礎(chǔ)。對于生命權(quán)的探討不僅僅是法理上問題，應(yīng)該認識到，這是一個關(guān)于哲學(xué)、人類倫理等諸多方面廣泛而又復(fù)雜的難點。從人的生理結(jié)構(gòu)來看胎兒具有了人的完整性，如果簡單認定出生是主體生成的起點，這無疑是違背科學(xué)的。從法律精神的角度來看，法律維持的是公平，保護的更多方面還是那些遭受不公平的人類中的弱小無助部分。如我國法律保護婦女兒童和未成年人的原則。這樣看來，法律忽視對人類出生前的保護，這是與其精神相悖的。既然兒童和未成年人可以得到法律的保護，那么未出生的人就更應(yīng)該得到法律的保護，因為他是所有人類誕生的先期階段。聯(lián)系我們的當前國情和中國幾千年的傳統(tǒng)意識，法律對于生命權(quán)的模糊認識自然有著許多的理由。
參考文獻：
