引論：我們?yōu)槟砹?3篇農村醫(yī)療論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
篇1
1農村合作醫(yī)療的興衰
建國后，中國政府十分重視農村衛(wèi)生工作，農村逐步建立了三級（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務網絡，基本解決了農村“缺醫(yī)少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級衛(wèi)生服務網絡相互配合，在農村地區(qū)經濟發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫(yī)療和農村衛(wèi)生服務網絡功不可沒。然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障。基層衛(wèi)生服務機構—村級衛(wèi)生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。
2合作醫(yī)療衰退的原因
合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。
農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自越來越大，原來的集體經濟組織在農業(yè)生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。
3農村醫(yī)療保障存在的主要問題
3．1合作醫(yī)療的衰退和農村基層衛(wèi)生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫(yī)療費用的急速攀升，大大超出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費用為587.20元，其中用于農村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導致農村基層醫(yī)療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫(yī)療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛(wèi)生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。
4發(fā)展農村醫(yī)療保障的建議
4．1真正增加政府對農村的衛(wèi)生投入，加強農村衛(wèi)生基礎設施建設，加強醫(yī)療醫(yī)務人員的培訓，提高衛(wèi)生服務質量。
4．2加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫(yī)療產生很大的引導和激勵作用。②強化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業(yè)減持國有股，所得部分資金應用于合作醫(yī)療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農村醫(yī)療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時，部分農村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫(yī)療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發(fā)展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫(yī)療保障服務。如對于經濟比較發(fā)達的城郊農村，可以將農村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運營的費用。
參考文獻
篇2
一、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的作用
(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫(yī)保業(yè)務管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務網絡系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結報網絡平臺。業(yè)務管理中心建立數據庫．各定點醫(yī)院設立工作站，專管員對結報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數據傳輸到業(yè)務管理中心，業(yè)務管理中心即時核準。農村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構的距離。業(yè)務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規(guī)范業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發(fā)有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標。
(二)有利于政府發(fā)揮指導和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農醫(yī)保向管農醫(yī)保的轉變。政府設立新型農村合作醫(yī)療保險辦公室，負責監(jiān)督業(yè)務管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構參保病人的醫(yī)療行為。加強對農保基金的監(jiān)督，真正做到農保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農保基金的運作和結報補償等日常性事務工作，只負責監(jiān)督管理和政策的調研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫(yī)療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。
二、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的方式
我國建立新型農村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫(yī)療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現(xiàn)新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規(guī)避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。
(二)“風險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據雙方協(xié)商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。
(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。
三、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫(yī)療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導重建農村合作醫(yī)療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農民參加新型農村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發(fā)、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設，缺少針對農村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛(wèi)生服務情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業(yè)務的風險識別評估、服務流程、業(yè)務系統(tǒng)網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。
四、對保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的建議
(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫(yī)療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫(yī)療。
篇3
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網絡瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務院發(fā)展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結構，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數農村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫(yī)療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務。根據聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農村合作醫(yī)療農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫(yī)療農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農村新型合作醫(yī)療設立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農村醫(yī)療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農業(yè)行為的政府反哺，應當是工業(yè)反哺農業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農業(yè)應當視為農業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業(yè)為獲取對農業(yè)生態(tài)產出的消費而支付給農業(yè)的生態(tài)建設基金（朱四海，2005）。農業(yè)應當獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農業(yè)應當為提供生態(tài)產出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設的基金。
農業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產出，工商業(yè)為農業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農民在進行農業(yè)生產的同時，不僅在從事生產實際的農業(yè)產品的工作，而且改善了農村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農民無法向城鎮(zhèn)居民收取應該得到的生態(tài)建設資金，城鎮(zhèn)居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態(tài)環(huán)境。所以應該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農業(yè)生態(tài)產出的消費而支付的生態(tài)建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業(yè)對農業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產成本，而有效的生產應該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農業(yè)必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉變，工商業(yè)必須為獲取對農業(yè)生態(tài)產出的消費而支付生態(tài)建設基金。
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1.1農民的醫(yī)療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農合制度的規(guī)定，參合農民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農民患大病住院只需要自負少部分的醫(yī)療費用，而大部分醫(yī)療費用由新農合負擔，這一補償標準已快接近城市職工基本醫(yī)療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農民平均每次住院得到的醫(yī)療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。
1.2農民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來。
開展新農合之前，由于醫(yī)療費用高、收入水平低，因此很多農民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農合以后，農民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農民的住院數是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農合推動了農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
新農合對農村衛(wèi)生事業(yè)的推動作用，首先，表現(xiàn)在整個農村醫(yī)療市場的擴大和衛(wèi)生業(yè)務收入的迅速增長，這為農村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅實的基礎。其次，農村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的服務條件、藥品供應和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開展新農合以前醫(yī)院設備落后、從沒做過手術，在開展新農合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務收入大幅度增長。另外，新農合的開展還優(yōu)化了農村衛(wèi)生結構，促進了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問題
新農合的啟動和發(fā)展是一件復雜的系統(tǒng)工程，其運轉和作用發(fā)揮涉及到參合農民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的關系協(xié)調。存在的問題主要有：
2.1新農合的籌資成本高，辦公經費得不到保證，影響了衛(wèi)生部門的積極性。
目前，新農合籌資成本很高。據測算，籌得每位參合農民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經費也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財政困難，辦公經費難以足額落實，只好由衛(wèi)生部門承擔運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門繼續(xù)開展新農合的積極性。
2.2醫(yī)療費用補償標準還不夠科學，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩(wěn)定性和農民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農民的受益面和受益程度，也不符合新農合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。2.3對衛(wèi)生服務行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費用上漲過快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農民和村級衛(wèi)生所的積極性。
醫(yī)療機構以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍然嚴重，醫(yī)院誘使參合農民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費用的上漲，部分抵消了新農合制度在減輕農民醫(yī)療負擔方面的作用。此外，由于報銷手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報賬點，由于管理人員較少往往會導致門診減免資金不能及時下?lián)埽斐尚l(wèi)生所因流動資金不足嚴重缺醫(yī)少藥，影響了農民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農合的效果受到影響。
3.完善新型農村合作醫(yī)療制度的法律對策
3.1探索創(chuàng)新機制，降低新農合的籌資成本。
針對當前新農合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經過四年多的全面宣傳，新農合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預繳存和包片相結合的制度。對于當年發(fā)生疾病報銷醫(yī)療費用的農民，在自愿的基礎上，用報銷所得的部分費用預繳次年的參保資金。對于未參保的農民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續(xù)費。因為村級衛(wèi)生機構與農民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調動村級醫(yī)務人員的參合積極性，進而形成衛(wèi)生部門與參合農民之間的一種良性互動機制。
3.2加強醫(yī)療基金的運行管理，落實管理經費。
新農合最終能不能讓農民得到實惠，關鍵在于醫(yī)療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農合的辦公經費問題：通過法律法規(guī)強制規(guī)定，各地財政必須按照參合農民人頭數核定人員編制和撥給辦公經費，辦公經費不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r合配套金，并對主要責任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標準下?lián)軐ｍ椥罗r合管理經費，以確保貧困縣新農合工作的正常管理。
3.3強化衛(wèi)生服務行為監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)藥費用上漲，保護新農合成果。
由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統(tǒng)一建立新農合醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期到各地審查定點醫(yī)院對參合農民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰，追究法律責任。
3.4科學確定門診、住院費用補償標準，監(jiān)控醫(yī)療基金運行。
新農合制度要逐步穩(wěn)定醫(yī)療費用的補償標準，避免頻繁變動。補償標準以“量入為出”原則為指導，通過科學測算來確定。當前，一些試點縣在補償標準的確定上有些保守，同時在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現(xiàn)象，導致當年醫(yī)療基金過多沉淀。對于連年沉淀的資金，一定要加強監(jiān)控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計提為風險準備金，用于平衡以后年度可能出現(xiàn)的財務虧空，同時要適當提高補償比例，保證在一個較長的時期內實現(xiàn)醫(yī)療基金的收支平衡。
參考文獻：
衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部．關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見．國務院公報．2003年6月．
篇5
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網絡瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務院發(fā)展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結構，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數農村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫(yī)療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務。根據聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農村合作醫(yī)療農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫(yī)療農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農村新型合作醫(yī)療設立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農村醫(yī)療保障體系當中。四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農業(yè)行為的政府反哺，應當是工業(yè)反哺農業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農業(yè)應當視為農業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業(yè)為獲取對農業(yè)生態(tài)產出的消費而支付給農業(yè)的生態(tài)建設基金（朱四海，2005）。農業(yè)應當獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農業(yè)應當為提供生態(tài)產出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設的基金。
農業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產出，工商業(yè)為農業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農民在進行農業(yè)生產的同時，不僅在從事生產實際的農業(yè)產品的工作，而且改善了農村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農民無法向城鎮(zhèn)居民收取應該得到的生態(tài)建設資金，城鎮(zhèn)居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態(tài)環(huán)境。所以應該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農業(yè)生態(tài)產出的消費而支付的生態(tài)建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業(yè)對農業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產成本，而有效的生產應該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農業(yè)必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉變，工商業(yè)必須為獲取對農業(yè)生態(tài)產出的消費而支付生態(tài)建設基金。
篇6
1科學的界定農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能
農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農村公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務及藥品供應體系的重要組成部分，承擔著預防保健和基本醫(yī)療兩項重要職能，它既是農村公共衛(wèi)生的主要實施者、監(jiān)督者，更是政府向農民提供健康服務的重要載體之一，它的公益性、福利性質毋庸置疑，這也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被定義為“衛(wèi)生院”而不是醫(yī)院的根本原因。在此情況下，當效率與公平發(fā)生沖突時，我們的衛(wèi)生政策就應該更多向公平傾斜，除基本醫(yī)療可能略有贏利(注意：這種贏利可能需要建立在濫用藥物的基礎之上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”)外，其他都是需要有政府資金投入的。一般常識告訴我們，疾病預防的投入產出比是巨大的，減少疾病的發(fā)生發(fā)展才是最經濟有效的，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都往醫(yī)院模式上逼是現(xiàn)實的無奈與尷尬。
農村基層衛(wèi)生院是農村衛(wèi)生服務三級網的樞紐(~At,-目前還沒有任何—個組織能夠將其取而代之)，起著承上啟下的重要作用，盡管這些衛(wèi)生醇河能有不同的所有制形式，但都不應該冠以“贏利性”和“非贏利性”的帽子，除非這些衛(wèi)生院已經變成醫(yī)院，如果我們政府投入不足以解決地方群眾的衛(wèi)生保健問題，能夠有一定民間資本加入，也是一件好事，有總比缺失強。
2正確認識農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的過去，客觀對待鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的問題
農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是在計劃經濟時代由各級政府和農村集體組織共同籌資興建的，承擔著農村衛(wèi)生防疫、婦幼保健、健康教育、急診急救和常見病的防治工作，經費來源主要是農村縣市財政的投入和農村合作經濟組織各種形式的扶持，衛(wèi)生院的職工多數來自赤腳醫(yī)生，他們離土不離鄉(xiāng)，為當地的父老鄉(xiāng)親做著力所能及的工作，他們的工作取得了令世人矚目的成就，當時的農村衛(wèi)生制度甚至被后來的發(fā)展銀行譽為“發(fā)展中國家解決群體醫(yī)療的典范”，是農村衛(wèi)生“三大法寶”之一。隨著改革開放的逐步深入，市場經濟手段在經濟建設中發(fā)揮著越來越重要的作用，在“一切以經濟建設為中心”、“效率優(yōu)先”的現(xiàn)實需求下，作為社會公益機構的農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷地被“市場化”，進而逐步邊緣化，逐步演變成為“翻牌醫(yī)院”或“翻牌診所”，公共衛(wèi)生服務、社會衛(wèi)生管理和疾病預防控制等公共衛(wèi)生職能被不斷削弱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應有功能被人為地嚴重扭曲。
由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件艱苦、基本經費無法保障，其中許多能夠“治病掙錢”的優(yōu)秀人才不斷外流，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存狀況進一步惡化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診率不斷下降，據統(tǒng)計，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次從1985年的11億人次下降到2003年的6．9億人次；床位使用率由1985年的46％下降到2003年的36％，出現(xiàn)群眾就醫(yī)困難，職工無事可干的尷尬局面，有限的衛(wèi)生資源得不到充分利用，預防保健工作不斷滑坡，1994年農村孕產婦和嬰兒死亡率分別是城市的1．9倍和2．9倍，到2003年農村孕產婦和嬰兒死亡率分別是城市的3．7倍和2．5倍，這表明，在社會經濟發(fā)展的過程中，農村居民的健康狀況與城市的差距在不斷擴大。有關專家用期望壽命來推論，農村要達到過去10年城市人口的期望壽命將需要20年。
根據2004年第三次全國衛(wèi)生服務調查：①產婦在家分娩的占33．9％途中分娩的占0．3％。在社會經濟迅猛發(fā)展的今天，為了保證產婦安全，為什么不選擇在衛(wèi)生院分娩呢?究其原因，首要問題是農村經濟困難，28％是由此原因在家分娩；21％是急產而來不及去醫(yī)院。其實，最終還是歸咎于經濟困難和衛(wèi)生政策錯誤，若經濟條件允許或衛(wèi)生補償政策合理是可以在衛(wèi)生院住院待產的。②第二組數據顯示：貧困地區(qū)有·36．8％的孕產婦沒進行過產前檢查，63．1％的產婦沒有進行過產后訪視，73．9％以上的產婦在家中分娩。
農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)今天這種局面的根本原因在于：政府在經濟轉型和社會發(fā)展的過程中沒有給予應有的支持造成的，政府長期投入不足造成的，解決問題需要綜合治理，但是，有一點是肯定的，政府必須給予足夠的財政支持。
3明確政府責任。科學指導改革
只有在政府有足夠投入的基礎上，必須從根本上解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經費補償問題，必須堅決打破“吃飯靠病人、賺錢靠賣藥”的體制，解決這些問題的關鍵在于實施科學有效的收支兩條線管理和合理規(guī)范的預算管理，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠真正實現(xiàn)“六位一體”目標。面對中國國情，我們應該結合各地實際。穩(wěn)步推行并積極探討多種所有制形式的衛(wèi)生院改革，所有“一刀切”的做法都可能面臨失敗的危險，衛(wèi)生院建設投^水平需要與當地經濟發(fā)展水平相適應，積極探索符合當地實際情況的相對合理的發(fā)展模式。
4積極改革。穩(wěn)步前進
我們應該積極對待鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革試點，所有改革必須堅持“社會效益第一，經濟效益第二”的原則，改革開放以來，國家經濟得到了前所未有的發(fā)展壯大，應該而且有能力為農民的健康事業(yè)提供應有的社會保障，新型農村合作醫(yī)療的建立，對農民的健康保障無疑會起到積極的支持作用，在需方補償逐步加大的情況下，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力和服務質量顯得尤為重要，應該積極引導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”走向“以服務謀生存”的發(fā)展道路上來，積極探索患者“雙向轉診”和醫(yī)生“雙向交流”機制，逐步形成規(guī)范的“分診、轉診”秩序，加強邊緣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設，做大做實農村衛(wèi)生服務網絡，在條件成熟的地區(qū)，可以積極推行“鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化”管理工作，走鄉(xiāng)村協(xié)調發(fā)展道路。
5創(chuàng)新發(fā)展思路，謀求城鄉(xiāng)共同發(fā)展
在條件成熟的地區(qū)，可以嘗試開展“市鄉(xiāng)一體化”試點工作，必須充分認識到實施一體化管理，可以有效避免資源浪費，極大提高資源利用率；可以有效避免低水平重復；可以有效規(guī)范分診、分診秩序；可以有效避免重復檢查；可以有效進行分類指導；可以有效解決群眾看病難和看病貴的問題；可以最大程度的減少和避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。但是，我們必須充分認清實施一體化管理工作的艱巨性、長期性和復雜性，必須充分認清實施此項工作對管理者的素質要求，沒有一個高素質的管理者隊伍是不可能做好此項工作的。我們還應該清楚：此項工作必須由當地政府大力支持，“鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化”是“市鄉(xiāng)一體化”的前提和基礎，沒有真正意義上的“鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化”，市鄉(xiāng)一體化不可能實現(xiàn)。試點既要克服困難積極作為，又要認清形勢穩(wěn)步推進，避免“一哄而上、一哄而散”，必須盡最大可能發(fā)揮試點的示范效應，避免試點挫折，防止試點失敗給今后的全面開展造成負面效應。
在市鄉(xiāng)一體化前提下，必須積極科學有效地整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，防止重復建設，克服重硬件建設、輕軟件建設，重房屋設備更新，輕人才的培養(yǎng)和管理，重一次性投人，輕經常性維護投人隋況的發(fā)生。正確認識農村交通和通訊條件不斷完善的狀況，認真分析由此可能給醫(yī)療衛(wèi)生機構布局帶來的影響，傳統(tǒng)的“市——鄉(xiāng)——村”分級的模式已經或正在發(fā)生根本性的改變，農村衛(wèi)生資源的配置必須盡快適應這種變化，必須認真做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定工作。對因區(qū)域調整造成的“多余衛(wèi)生院”絕對不能“一賣”了之，應該及時從新進行功能定位，提高現(xiàn)有及潛在資源的利用率，妥善安置和適當分流“多余”職工，充分調動一切積極因素，為農民的健康事業(yè)做出應有的貢獻。
6充分發(fā)揮市場調節(jié)和計劃調控兩種手段的積極性作用。促進農村衛(wèi)生院健康發(fā)展
不能簡單運用市場經濟手段解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展問題的根本性問題，并不等同于否定市場經濟積極意義，醫(yī)療服務市場客觀存在，市場經濟中的價值規(guī)律、供求規(guī)律和競爭規(guī)律同樣適用于醫(yī)療服務市場，鼓勵并支持部分被撤并的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行多種形式的所有制改革，鼓勵有資質、有能力的個體或集體在農村創(chuàng)建以專科特色為重點的個體診所或“醫(yī)院”，充分發(fā)揮“鮑魚效應”，不僅不會擾亂正常的衛(wèi)生服務秩序，還可以達到促進公辦衛(wèi)生院提高工作效率，擴大農民選擇范圍的雙重目的，應該堅持“養(yǎng)事為主，養(yǎng)人為輔”，對個體診所要綜合運用“轉”、“并”、“疏”、“堵”手段，把業(yè)務能力強、群眾關系好的鄉(xiāng)村醫(yī)生吸收到衛(wèi)生院工作，可以有效解決衛(wèi)生院人才不足問題，有效合并個體診所不僅可以有效避免資源浪費，還可以促進規(guī)范分診、轉診秩序，同時，我們應該重點加強對農村非法診所的打擊力度，不有效打擊非法就不可能保護合法者的權利與利益，就可能使越來越多的合法者向非法者看齊。
綜上所述，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在發(fā)展的過程中，出現(xiàn)的種種問題，原因是錯綜復雜的，擺脫困境固然需要政府的資金支持，但僅有這一點還遠遠不夠。農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所處的特殊地位，注定它不能用簡單的市場化解決問題，綜合配套改革對于農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存發(fā)展是不可或缺的，用所謂的“斷奶”、“斷糧”、“甩包袱”對待農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實踐已經證明是錯誤的，這是一種政府不作為。
把加快農村公共衛(wèi)生體系建設納入重要工作是本屆政府的莊嚴承諾，國家對農村公共衛(wèi)生醫(yī)療體系建設欠賬太多，如今作為三級初保網絡的網底的“村衛(wèi)生室”基本不存在，如果再沒有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，政府就沒有辦法構建農村公共衛(wèi)生醫(yī)療體系和醫(yī)療保障體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設離不開職工隊伍建設，加快培養(yǎng)農村衛(wèi)生技術人才與農村衛(wèi)生醫(yī)療體系建設同樣重要，任何背離絕大多數人意愿的改革，注定以失敗告終。
篇7
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網絡瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務院發(fā)展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結構，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數農村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫(yī)療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務。根據聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農村合作醫(yī)療農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫(yī)療農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農村新型合作醫(yī)療設立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農村醫(yī)療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。:
從歷史上看，中國農業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農業(yè)行為的政府反哺，應當是工業(yè)反哺農業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農業(yè)應當視為農業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業(yè)為獲取對農業(yè)生態(tài)產出的消費而支付給農業(yè)的生態(tài)建設基金（朱四海，2005）。農業(yè)應當獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農業(yè)應當為提供生態(tài)產出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設的基金。
農業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產出，工商業(yè)為農業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農民在進行農業(yè)生產的同時，不僅在從事生產實際的農業(yè)產品的工作，而且改善了農村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農民無法向城鎮(zhèn)居民收取應該得到的生態(tài)建設資金，城鎮(zhèn)居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態(tài)環(huán)境。所以應該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農業(yè)生態(tài)產出的消費而支付的生態(tài)建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業(yè)對農業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產成本，而有效的生產應該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農業(yè)必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉變，工商業(yè)必須為獲取對農業(yè)生態(tài)產出的消費而支付生態(tài)建設基金。
篇8
2003年1月，衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部制定的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結合，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。
二、新型農村合作醫(yī)療制度的內容
（一）自上而下的管理模式
新型農村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部等國務院相關職能部門負責制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛(wèi)生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農村合作醫(yī)療協(xié)調小組，負責該制度運行中的業(yè)務辦理，成員由衛(wèi)生、財政、農業(yè)等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會，負責落實縣級衛(wèi)生行政部門制定的相應方案，以及運行中的組織協(xié)調工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會可選出參加農村合作醫(yī)療的的農民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責監(jiān)督基金運行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會下設經辦機構，負責具體業(yè)務的實施。這些管理委員會及其下設單位成員由衛(wèi)生部門負責組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛(wèi)生行政部門負責，不能從農村合作醫(yī)療基金中支出。
（二）多元化的籌資模式
《意見》明確規(guī)定，新型農村合作醫(yī)療制度采取農民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農村合作醫(yī)療以縣為單位進行統(tǒng)籌，中央政府只負責給中西部貧困地區(qū)提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內運行，2012年地方政府對農民的補助標準提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的補償標準
由于我國的基本國情，新型農村合作醫(yī)療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應該按照國家政策執(zhí)行，不能差異過大。對于農民繳費原則，經濟發(fā)達的地區(qū)個人繳納標準國家最低標準的基礎上，可以適當提高。
（四）自愿參加的原則
新型農村合作醫(yī)療制度采取農民以家庭為單位，自愿選擇參加農村合作醫(yī)療。由此可見，自愿參加原則給予了農民更多的選擇權。在新型農村合作醫(yī)療制度運行過程中，農民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對資金使用和管理進行監(jiān)督和建議，充分體現(xiàn)了法律賦予農民的知情權和監(jiān)管權。
三、新型農村合作醫(yī)療制度存在的問題
（一）自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農村合作醫(yī)療制度試點初期，一定程度上緩解了農民的經濟壓力和心理負擔，受到廣大農民的擁護。當隨著城鎮(zhèn)化進程速度不斷加快，自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農村合作醫(yī)療制度運行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農民的醫(yī)保費用，通常情況下這項工作從開始到結束需耗時一兩個月之久。據調查，每征收10元新型農村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風險。從社會保險法則來看，參保人數越多，保險所承受的風險越小。在新型農村合作醫(yī)療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務工，經濟條件較差的農戶不方便或沒有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農民共擔風險的能力，落實合作共濟的新型農村合作醫(yī)療制度。
（二）政府資金投入不足
1.中央政府對資金投入不積極。新型農村合作醫(yī)療制度試點以來，主要以縣為單位進行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財政責任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農村合作醫(yī)療籌資中承擔主要責任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導機制，不利于調動農民參加新型農村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現(xiàn)。
2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農村合作醫(yī)療制度實際運行中，全國各省、自治區(qū)、直轄市的經濟發(fā)展狀況不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒有相應的監(jiān)督保障制度，導致各地政府補助出現(xiàn)很大問題。特別是貧困地區(qū)，政府沒有充足的資金來保障合作醫(yī)療基金，而弱勢群體又占了相當大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。
（三）定點醫(yī)療機構存在問題
1.定點醫(yī)療機構設置不合理。隨著我國市場經濟的迅速發(fā)展，農民工進城務工成為普遍現(xiàn)象。但根據我國現(xiàn)有政策和地方性法規(guī)，農民必須回戶口所在地參加新型農村合作醫(yī)療制度，在務工所在地看病就醫(yī)的費用不予報銷，這無疑給農民工看病就醫(yī)帶來了不便，打消了農民工參加新型農村合作醫(yī)療制度的積極性。
2. 定點醫(yī)療機構違規(guī)收費。在市場經濟體制下，我國開放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進入市場，與公立醫(yī)院一起參與良性競爭。醫(yī)療體制改革的同時，也出現(xiàn)了一系列問題。其中，最嚴重的現(xiàn)象是定點醫(yī)療機構違規(guī)收費。在利益驅使下，定點醫(yī)療機構無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農民的心理負擔，為避免高額的醫(yī)療費用，農民生病會選擇小型診所進行醫(yī)治，降低了新型農村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）監(jiān)督管理機制不完善
1.管理部門監(jiān)督機制失衡。新型農村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元，政府既負責行政管理，又負責業(yè)務管理。在該制度運行過程中出現(xiàn)的問題由衛(wèi)生行政部門決定，由農村合作醫(yī)療協(xié)調小組執(zhí)行。這樣一來，農村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機制基本喪失。對于新型農村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統(tǒng)籌調配，實則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調配。管理委員會及其經辦機構形同虛設，無法對農村合作醫(yī)療基金進行管理，保障農民的參與權，也無法履行監(jiān)督定點醫(yī)療機構等工作職能。
2. 監(jiān)管機制具有任意性。由縣政府組織設立的管理委員會，負責新型農村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務。管理委員會可根據當地實際情況，選出部分參加農村合作醫(yī)療制度的農民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。但在實際運行當中，監(jiān)督委員會成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農民代表參加，而是由管委會內部成員擔任。這種現(xiàn)象，切斷了農民與政府之間的紐帶，使得參合農民最真實的愿望不能有效表達，由新農合的參加者變成聽命者，違背了新型農村合作醫(yī)療制度的內涵。
四、問題的致因
（一）農民維權意識差
在中國農村地區(qū)，存在了幾千年的小農意識仍然根深蒂固。農民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農村合作醫(yī)療制度，農民對于享有醫(yī)保權利和承當繳納相應醫(yī)保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農民也會考慮參加合作醫(yī)療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農村合作醫(yī)療制度。
（二）立法層次較低
目前，我國新型農村合作醫(yī)療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農村合作醫(yī)療主體間的權利義務關系等內容。由于缺乏統(tǒng)一的立法，導致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾，嚴重制約了新型農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。
（三）政府職責劃分不明確
中央政府對新型農村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責任務，影響了新農合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，不利于社會財富的公平分配。而衛(wèi)生、農業(yè)、財政共同承擔政府的責任，但由于業(yè)務交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責任等不良現(xiàn)象，影響了政府的公信力，最終導致了農民對參加新型農村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）缺乏法律責任機制
《意見》只規(guī)定了新型農村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務由經辦機構負責，并沒有明確其相關人員的法律責任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現(xiàn)互相推卸責任等現(xiàn)象。同時，經辦機構的成員大多來自社會招聘，缺乏相應的醫(yī)療管理知識，導致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。
五、完善我國新型農村合作醫(yī)療法律制度的建議
（一） 加快新型農村合作醫(yī)療制度的立法步伐
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1.2新農合基礎設施服務無法滿足農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要
在新農合實施的過程中，由于各級政府資金短，對新農合的財政投入不足，造成農村公共服務基礎設施建設無法滿足農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實際需求，相關的醫(yī)療設備和器械等一旦損壞，也沒有精力和金錢進行維修，這嚴重影響了新農合工作的開展。此外，還有部分政府盲目投資，對城鎮(zhèn)和農村的醫(yī)療資源配置不均衡，造成城市醫(yī)療資源浪費而農村醫(yī)療衛(wèi)生基礎薄弱、服務水平偏低等問題，也制約了新農合的發(fā)展。
1.3新農合實施相關手續(xù)過于煩瑣
由于新型農村合作醫(yī)療參合對象為農村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，且有相當一部分農民前往城市打工，當辦理參合手續(xù)時，必須要具備身份證、戶口簿以及參合的保險證等證件，此外，由于新農合相關機構工作效率極低，在辦理參合手續(xù)和報銷手續(xù)時耗時非常長，農民需要等相當長的時間才能領到醫(yī)療補助款，這在一定程度上影響了參合農民的積極性。
1.4新農合相關監(jiān)管機制不健全
在財政較為困難的基層政府，他們?yōu)榱藦浹a政府辦公經費的不足，往往會挪用合作醫(yī)療基金，使得合作醫(yī)療基金監(jiān)管力度大打折扣。在實行合作醫(yī)療基金管辦分離后，由于基金管理辦法尚未形成統(tǒng)一的體系，以及貪污、挪用等情況的出現(xiàn)也使得新農合的作用大打折扣。
2完善新型農村合作醫(yī)療制度的對策
2.1完善流動人口參合機制
就現(xiàn)階段而言，新農合制度管理首先應處理好流動人口參合的工作。首先，要靈活利用新型農村醫(yī)療合作制度，將新農合與城市醫(yī)療保障體系有效銜接，從而在本地區(qū)形成統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度，加強對城市和農村的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的統(tǒng)一管理，避免出現(xiàn)重復參合和重復報銷的情況。其次，還應加強新農合制度管理的信息庫，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療信息共享，從而解決流動人口異地就醫(yī)和報銷等問題。
2.2改善農村基礎醫(yī)療設施
地方政府和各級衛(wèi)生行政部門，必須貫徹執(zhí)行以“農村衛(wèi)生工作”的工作方針為重點，保障經費落實，增加農村衛(wèi)生投入，動員各方面力量向農村傾斜，支援農村，添置和更新醫(yī)療設備，及時供給藥品。同時，還應提供設備技術等方式，改進鄉(xiāng)村醫(yī)療機構診療條件，使參加新農合醫(yī)療的農民不出村、鄉(xiāng)就能獲得對農村常見病、多發(fā)病的優(yōu)質醫(yī)療服務，確保各項工作有效運行。
2.3統(tǒng)一合作醫(yī)療補助形式
醫(yī)療衛(wèi)生部門應完善新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)一補償標準，規(guī)范和創(chuàng)新新型農村合作醫(yī)療的模式，簡化轉診手續(xù)，擴大補償范圍，將門診大病納入統(tǒng)籌基金補償范圍，消除縣(區(qū))之間新農合補償差距，進一步方便農民群眾看病就醫(yī)，提高基金使用效率和參合農民受益水平。
2.4強化合作醫(yī)療基金監(jiān)督
各地方合作醫(yī)療管理部門應提高管理機構能力，健全基金監(jiān)管體系，使基金管理規(guī)范化、流程化，實行并落實監(jiān)督工作責任制，提高合醫(yī)基金的監(jiān)管力度，應該杜絕，同時強化健全內部和外部監(jiān)管機制，基金監(jiān)管不流于形式，而真正落到實處。
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雖然農村合作醫(yī)療管理部門針對檔案管理制定了相關制度，然而就安全及管理現(xiàn)狀來看仍處于不健全狀態(tài)。一方面檔案保管基礎設施不完善及保管制度不完善等原因造成頻繁發(fā)生檔案遺失或損毀嗎。另一方面檔案收集不健全導致其無法做到安全齊全或利用方面的缺失影響檔案作用的正常發(fā)揮。
2）現(xiàn)代化管理水平有待加強
農村合作醫(yī)療制度的完善自然會增加醫(yī)療檔案的種類及數量，尤其網絡技術的普及，在社會各層次管理系統(tǒng)中以多媒體技術應用為主體的現(xiàn)代化管理已經得到普遍應用。然而通過調查得知，大部分農村合作醫(yī)療檔案在管理手段上仍以手工為主，導致檔案現(xiàn)代化水平低，阻礙檔案工作的發(fā)展。
3）醫(yī)療檔案管理人員素質有待提升
多數農村合作醫(yī)療檔案管理人員為非檔案專業(yè)或兼職，不能及時認識檔案工作的重要性，也缺乏相應的檔案管理知識。
2加強農村合作醫(yī)療檔案安全及管理措施
1建立規(guī)范的檔案安全管理制度
檔案工作規(guī)范化和標準化的基礎在于建立檔案安全管理制度，所以，有必要建立檔案工作制度。首先建立檔案資料歸檔制度；歸檔范圍即在單位各項活動中形成具有查閱價值的各種文件資料，農村合作醫(yī)療相關部門必須按要求整理立卷并定期將所整理的材料移交至檔案室，之后檔案室將這些案卷歸檔并編寫文件目錄，部分移交檔案時應認真填寫移交清冊，履行移交手續(xù)。其次有保存價值和利用價值的農村合作醫(yī)療檔案要將其納入單位檔案綜合管理體系中，必要時建立進出檔案庫制度，進一步確保檔案的安全與完整。明確規(guī)定進出庫房的檔案、人員，其中包括庫房管理人員不得到庫房內從事與檔案管理無關的活動，非工作時間不得進入庫房，定期檢查清點典藏的檔案，進出庫檔案都要登記，尤其檔案入庫前要進行必要的消毒處理，以此確保農村合作醫(yī)療檔案的安全和完整，從而更好地服務于農村合作醫(yī)療工作。
2利用現(xiàn)代化手段，提高醫(yī)療檔案安全及管理層次
由于農村合作醫(yī)療檔案內容復雜、數量大、流動性強且保存期短，因此不可能全部實現(xiàn)電子管理。對此可以運用各種電腦軟件輔醫(yī)療檔案安全及管理，建立數據庫輸入患者基本信息、檔案變動及檔案轉遞情況，進而實現(xiàn)實體檔案與電腦查詢相結合的方式，充分提高檔案管理效率。實現(xiàn)醫(yī)療檔案管理現(xiàn)代化在于對計算機技術的利用，通過使用相應的技術可實現(xiàn)自動分類、編輯及統(tǒng)計等工作，檔案管理人員只需在互聯(lián)網所建立的貢獻平臺對所需醫(yī)療檔案進行檢索，便能將醫(yī)療檔案調取出來。醫(yī)療檔案現(xiàn)代化管理工作是一個較為漫長的過程，需不斷規(guī)范化和標準化，不是一時間可完成的。檔案工作人員在進行此項工作時必須給予嚴格參照的檔案部門所頒布的相關條例條規(guī)，相關部門也應及時給予關照和幫助，不能全權依靠檔案局，進一步促進檔案現(xiàn)代化管理的規(guī)范化及標準化。
3提高檔案管理人員素質
增強農村合作醫(yī)療相關管理人員的檔案意識，不斷加強醫(yī)療檔案管理人員綜合水平素質，必要時可開展相關培訓，引導工作人員打破傳統(tǒng)封閉思想束縛，以全新的思想觀念迎接工作中的各項挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)醫(yī)療檔案管理都偏向于手工型，但隨著信息化技術的普及，應改革阻礙醫(yī)療檔案管理工作開展的舊制度，逐漸往現(xiàn)代化管理方向過渡，同時對一些與檔案現(xiàn)代化管理工作不相符的工作理論與模式進行改革，全面提升工作效率和效益。在日常工作中必然會遇到問題模，此時可積極調用全新的思路來解決，促使醫(yī)療檔案管理工作往新模式方向發(fā)展。農村合作醫(yī)療檔案管理人員應將加強檔案管理和管理作為重點，從長遠角度出發(fā)，為建好醫(yī)療檔案開拓新局面。除檔案管理主體部門之外，醫(yī)院各部門也應把收集、整理檔案作為常態(tài)化管理，逐漸形成規(guī)范化運作，建立一支專兼職相結合的醫(yī)療檔案工作管理隊伍，提高檔案管理效率。
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1.3基本藥物難以滿足農村用藥需求基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，相對物美價廉的常用藥。挑選基本藥物的主要根據包括:與公共衛(wèi)生的相關性、有效性與安全性、相對優(yōu)越的成本—效益性。根據這一原則新醫(yī)改規(guī)定了307種基本藥物，各地可適當增補擴大用藥范圍。湖南省增補擴大了198種基本藥物，但與過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用的600～800種藥物相差甚遠，難以滿足臨床醫(yī)療需求。調查發(fā)現(xiàn)，90%以上的醫(yī)生反映基本藥物目錄中能用得上的藥不足60%，有約20%的藥是常規(guī)病人用不著的，一些過去習慣使用的常用藥沒有列入基本藥物目錄。邵陽縣巖口鋪衛(wèi)生院的蛇傷專科、塘渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新生兒專科，是當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在多年臨床經驗積累基礎上創(chuàng)設的便民、利民特色專科，其所用藥物大部分不在基本藥物目錄之內。桃江縣一位鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長反映，基本藥物制度并未抑制住醫(yī)藥企業(yè)過度謀利行為，目錄內的許多常用藥由于利潤低經常缺貨或供應不足，或改換藥名、改變劑量后的所謂新藥，價格貴了好幾倍甚至更多，療效卻不見得更好。基本藥物制度也沒有從根本上控制住“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，住院患者普遍反映，基本藥物一般只占新農合實際住院用藥的50%左右，許多病人還得根據醫(yī)生的建議，手持醫(yī)生開的處方到醫(yī)院外自費購藥治療。因此，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷比例普遍高于80%，但仍有部分參合農民選擇去報銷比例更低的縣級醫(yī)院看病，造成衛(wèi)生資源的浪費。
1.4村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務功能衰弱新醫(yī)改后雖然各地都恢復了村衛(wèi)生室，但大多數村衛(wèi)生室仍然難以承擔“將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務任務交由村衛(wèi)生室”的功能。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院領導告訴我們，他們將參合農民人均15元的基本公共衛(wèi)生服務經費中的2.5元撥給村衛(wèi)生室，但村衛(wèi)生室開展健康教育、建立農民健康檔案這種最基本的任務都無法完成，就更談不上引導居民有序就醫(yī)。調查發(fā)現(xiàn)，只有極少數村衛(wèi)生室收取一般診療費，但收費普遍在3至5元間，根本達不到新醫(yī)改方案設定的10元左右的標準，難以發(fā)揮新農合對村衛(wèi)生室的補償作用。桃江縣化字爐村衛(wèi)生室是調查對象中較好的村衛(wèi)生室，有一名年齡超過60歲的老“赤腳醫(yī)生”負責，收取5元的一般診療費，實施基本藥物制度掛牌售藥，但每月就診者不足100人，衛(wèi)生室經營極為困難，老醫(yī)師的個人養(yǎng)老問題也未解決。桑植縣燕窩村衛(wèi)生室在村活動室一間大約15平方米的小房間堆放著一些打包的藥品，但三年來就沒有營業(yè)過。該村衛(wèi)生員是一位初中未畢業(yè)的30歲左右的婦女，她反映近兩年的財政工資補貼都沒有到位，零差價賣基本藥物無利可獲，衛(wèi)生室實際上根本無法運行。
2進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度的對策建議
2.1加強管理能力，提高經辦服務水平醫(yī)療保險費采取“總額包干”方式支付，是控制醫(yī)療費用總額過度增加，確保新農合保險基金運行安全的主要方法之一，但是，絕不能因此放松對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)管，必須嚴格按新醫(yī)改方案要求組織實施。對合管辦工作人員進行定期培訓，提高經辦管理隊伍的專業(yè)素養(yǎng)和能力，特別是管理能力、協(xié)調能力和談判能力;建立完備高效的信息網絡，為醫(yī)療保險費用基線調查、測算提供基礎數據，根據門診就診率，住院率相結合的原則，確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院的總額預付標準，有條件的地方還可實施“按病種付費”，做到科學測算，合理確定;充分借鑒和推廣新農合制度的實踐經驗，創(chuàng)新理論，完善政策，大力提高新農合精細化管理水平;完善考核指標，加大醫(yī)療服務監(jiān)管力度，對投訴事項進行督辦，要求醫(yī)院反饋，患者回訪，實現(xiàn)促進醫(yī)療行為和就醫(yī)行為的合理有效、遏制醫(yī)療費用不合理增長，提高基金使用效率和制度績效。
2.2完善考核分配制度，提高基層醫(yī)務人員工作積極性依照赫希曼的“退出－呼吁”理論，如果一方利益主體覺得繼續(xù)參加不會改善自己的福利，他可能選擇退出制度，或者要求(呼吁)改進制度績效，消除由于利益分配不公等引起制度績效衰退的問題(代志明，2010)。推進新農合可持續(xù)發(fā)展，必須促進公平配置利益的機制，政府切實履行責任實現(xiàn)執(zhí)政為民的理念、醫(yī)方在提供醫(yī)療服務的同時獲得服務收益、參合農民享受醫(yī)療費用報銷。因此要理順管理體制，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制、人事和收入分配改革，建立對基層醫(yī)務人員科學合理的激勵機制，確保基層醫(yī)務人員的一定收入水平，實現(xiàn)新醫(yī)改下新農合制度的可持續(xù)發(fā)展。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在核定的收支結余中可按規(guī)定提取職工福利基金、獎勵基金，逐步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核和分配激勵制度，根據工作數量、服務質量、群眾滿意度、居民健康狀況改善情況等指標，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及醫(yī)務人員進行綜合量化考核，將考核結果與財政補助和醫(yī)務人員收入水平掛鉤，按照“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”原則，適當拉開收入差距，收入分配適當向關鍵崗位、業(yè)務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，充分調動醫(yī)務人員的工作積極性、主動性和創(chuàng)造性;完善醫(yī)務人員職稱評定方案，滿足基層醫(yī)務人員業(yè)務提升需求。
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Keywords:aging;medicalconsumption;decisiontoseeadoctor;medicalcareexpenditure
一、研究背景
目前，中國老齡化速度居世界首位，伴隨著老年人口規(guī)模日益龐大和老齡化速度快速提高，社會在養(yǎng)老保障、老人福利設施和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系等方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)。江蘇是全國較早進入老齡社會的省份之一，根據全國人口變動情況抽樣調查數據，2006年，全國老年人口撫養(yǎng)比①為12.72%，江蘇省老年人口撫養(yǎng)比為14.95%，名列全國第4，其中，農村老年撫養(yǎng)比達到17.83%，高出城市6.16%。農村老齡化速度快于城鎮(zhèn)的原因在于農村剩余勞動力向城鎮(zhèn)轉移的過程中，轉移的主要對象是年輕人，農村和城市的年齡結構也因此發(fā)生了變化。20世紀70年代，世界衛(wèi)生組織提出了“健康老齡化”的概念，強調人在進入老年階段后應繼續(xù)保持健康的身體狀況。因此，在老齡化的背景下探討農村老齡人口這一特殊群體醫(yī)療服務的消費具有重要意義。
現(xiàn)有文獻對老年人健康狀況和醫(yī)療服務利用的研究主要是對老年人生活質量、醫(yī)療消費和就醫(yī)狀況的分析，顧大男基于1998年中國高齡老人健康長壽調查數據，分析了中國高齡老人患病能否得到及時醫(yī)治的狀況，結果表明農村高齡老人不能得到及時醫(yī)治的比例略高于城鎮(zhèn)［1］；任遠初步探索了老齡消費市場的特征，提出老齡人口由于生理衰老形成了以“護理服務”、“護理商品”和“護理設施”消費為主的老衰老齡市場［2］。然而，現(xiàn)有相關文獻大多仍主要集中于對城市老年人醫(yī)療需求和醫(yī)療服務利用的研究［3-5］，缺乏對江蘇省這一老齡化水平較高的地區(qū)的分析，對江蘇省老年人醫(yī)療與健康相關問題的研究僅見于黃潤龍等，他們對江蘇省高齡老人健康狀況的進行了分析，探討了高齡老人的婚姻、家庭、性格和精神需求、生活自理能力、飲食習慣、生活方式及健康狀態(tài)等問題［6］。本文在現(xiàn)有研究的基礎上，根據實地調研數據，分析江蘇省農村老年人醫(yī)療消費的特征，構建兩部模型對農村老年人醫(yī)療消費行為進行實證分析，探討老年人就診決策與醫(yī)療支出的影響因素，為政府應對農村老齡化公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的決策提供依據。
二、農村老年人醫(yī)療消費的特征
本文數據來源于2007年11月對江蘇省北部5市（每市各選擇一縣：新沂、東海、漣水、泗洪和響水）農村居民(包括年輕人樣本和老年人樣本)健康狀況及醫(yī)療消費的調查。調查內容包括農村居民的個人和家庭特征、社會經濟狀況、健康狀況、醫(yī)療消費情況、參加合作醫(yī)療的情況等。調查實行面對面詢問填寫調查表的形式，樣本兼顧了各村的經濟發(fā)展水平、農戶收入水平和居民年齡結構等，最后獲得985個農村居民有效樣本，其中，18～59歲的年輕人樣本為803個，60歲以上的老年人樣本為182個。本文采用了老年人樣本進行研究，總結了調查地區(qū)農村老年人醫(yī)療消費的特征：
1.老年人健康狀況較年輕人更差，慢性病發(fā)病率較高
居民對醫(yī)療服務的消費來源于對自己健康狀況的改善或保持，這是政府應對人口老齡化問題而制定相關醫(yī)療衛(wèi)生服務公共政策的出發(fā)點。調查結果顯示（表1），農村老年人自我評價健康狀況為一般的比例最多，約占總樣本的38%，自我評價差和良好的比例相當，自我評價健康狀況非常好的比例最少，僅占8.24%。老年人樣本和年輕人樣本相比，年輕人自評健康狀況差的比例比老年人低18.4%，而自評健康狀況為良好和非常好的比例均明顯比老年人的高。從有無慢性病指標來看，老年人樣本有慢性病的比例占40.11%，遠遠高于年輕人，而且，老人所患慢性病病種主要是慢性疼痛、心血管疾病、呼吸道疾病和糖尿病4種。
2.老年人患病的概率高，但因經濟困難應就診未就診的可能性也較高
調查結果顯示，在過去一年里，有86.26%的老年人生過病，但在患病的樣本中，只有87.90%的老年人前往診所或醫(yī)院就診，有12.1%的樣本應就診未就診；在就診的樣本中，看門診的比例占到85.51%，住院的比例占14.49%。然而，年輕人患病的概率略低于老年人，進一步分析顯示，老年人應就診未就診的原因大多是經濟困難，占各種原因的57.14%。
3.老年人醫(yī)療支出較高，但收入水平較低，疾病經濟負擔更為嚴重
調查樣本的老年人在過去一年的醫(yī)療支出均值為1361.66元，高出年輕人403.15元。然而，調查樣本的老年人家庭人均純收入為2819.4元，比年輕人家庭人均純收入低603.63元。這說明，老年人的疾病經濟負擔更為嚴重，他們會將更多的錢用于看病就醫(yī)。
從以上分析可以看出，老年人生理機能逐漸發(fā)生衰退，患病的概率較高，具有較高的醫(yī)療服務需要，但由于老年階段收入較低，面臨更為嚴重的疾病經濟負擔，因此，老年人群因為經濟因素導致的應就診未就診的問題更為突出。
三、老年人口醫(yī)療消費的影響因素
根據老年人的生理和消費特征以及醫(yī)療產品自身的特征，本文將影響老年人醫(yī)療消費的因素分為以下幾類：
1.個人和家庭特征
影響醫(yī)療服務需求的個人和家庭特征包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況和家庭人數。在世界上大多數國家，男性的預期壽命均低于女性，這可能是生理因素決定，也可能是男性在年輕的時候對身體的折舊更大；生老病死的生理規(guī)律決定了個體隨著年齡的增大將需要更多的醫(yī)療服務，年齡程度不同，對醫(yī)療服務的消費也可能會存在差異；受教育程度也可能對醫(yī)療消費有潛在的影響，越是受過較好教育的人越有預防和就診的意識，他們生病帶來的機會成本更高，同時，受過較好教育的人可能已經具備更好的自我護理能力而擁有良好的身體狀態(tài)，因此相對減少了他們患病后的醫(yī)療服務支出；單身的老年人更容易產生孤獨感，可能會影響到他們的健康狀況從而影響到醫(yī)療消費；另外，文獻研究表明，家庭人數也是醫(yī)療服務消費重要的影響因素之一，人數多的家庭得到其他家庭成員的關懷和照顧更多，有利于老年人優(yōu)良健康狀態(tài)的保持，減少醫(yī)療消費。
2.健康狀況與疾病特征
老年人醫(yī)療消費這一購買行為來源于對醫(yī)療產品或服務的需要，其功能在于延長壽命、恢復和保持良好的健康狀況。因此，健康狀況與疾病特征是影響醫(yī)療消費的重要因素。老年人首先感知到的健康問題決定他是否進入醫(yī)療服務市場，本文采用自評健康狀況、慢性病史和疾病嚴重程度3個變量反映老年人對自己是否需要消費醫(yī)療服務的感知。健康狀況差或患有慢性病的老年人平時可能會更關心自己的身體狀況，更注重醫(yī)療服務方面的消費，慢性病患者會長期服用相關藥物，疾病的嚴重程度反映了對醫(yī)療服務需求的強度，所患疾病不嚴重時，老年人可能覺得沒有必要就診，當感知到疾病越嚴重時，他們就診的可能性越高。
3.經濟因素
影響醫(yī)療消費的重要變量還包括經濟因素，例如，收入、價格和是否參加合作醫(yī)療等。收入增加意味著支付能力提高，這將促進居民醫(yī)療服務消費。大量研究表明，醫(yī)療產品是一種正常商品，醫(yī)療品價格的下降會促進人們對醫(yī)療品的消費。醫(yī)療保險與醫(yī)療服務需求之間的聯(lián)系主要依靠醫(yī)療服務價格的變化來實現(xiàn)，因此，要獲得醫(yī)療保險對醫(yī)療服務需求的作用的相關信息，關鍵取決于醫(yī)療服務需求的價格彈性。老年醫(yī)療保險是一種疾病經濟風險分攤的形式，這種第三方支付的特征間接地降低了老年人支付的醫(yī)療服務價格，當前在中國農村實行的新型農村合作醫(yī)療就具有這樣的功能。
4.生活方式
2003年，世界衛(wèi)生組織提出了8項不良的生活方式，包括吸煙、飲酒、濫用藥物、體育活動少、高熱量和多鹽、輕信巫醫(yī)、社會適應不良和破壞生物節(jié)律。吸煙會導致癌癥、冠心病、肺病等疾病，目前，煙草的使用是世界死亡增長最快的原因之一；過度飲酒對人體肝臟和腦神經的危害最大，導致肝病、心腦血管疾病。
5.醫(yī)療服務的可及性和質量
老年人的身體活動能力遠不如年輕人，因此，前往醫(yī)療機構就診的方便程度也是影響他們是否就診的一個重要因素。以醫(yī)療支出來測度的醫(yī)療消費，其內涵不僅包括數量，也暗含了質量，因此，考慮醫(yī)療支出的決定因素時應加入醫(yī)療服務質量因素。治療效果或許是醫(yī)療服務質量的最直接的指標，但難以量化，較直觀的測評方法是老年人對醫(yī)療機構服務質量和服務態(tài)度的評價。四、農村老年人口醫(yī)療消費行為的實證分析
1.模型選擇
本文選取兩部模型法，采用是否就診和醫(yī)療支出兩個指標考察老年人的醫(yī)療消費行為，其依據主要在于醫(yī)療支出有別于其他一些變量具有特殊的分布特征。第一，在一定時期內，有相當一部分居民沒有進行醫(yī)療消費，即醫(yī)療支出為零，然而，這部分零醫(yī)療支出是實際支出而并非潛在支出，因此，不能選用類似工資方程的Heckman兩階段法；第二，非零醫(yī)療支出高度有偏，這反映了如果采用線性回歸將導致模型殘差也不服從正態(tài)分布，不滿足線性回歸的基本假設。本文的調查結果顯示，老年人醫(yī)療支出的均值為1361.66元，標準差為4135.935，偏度系數為6.5332，峰度系數為49.6532，這說明調查樣本的老年人醫(yī)療支出也呈非正態(tài)分布。由蘭德實驗室提供的兩部模型法解決了以上問題，它將居民醫(yī)療消費行為分成兩階段，第一階段為就診概率模型，分析是否就診的決策行為，公式(1)中Ii表示第i個人就診的概率，當Ii＞0時，醫(yī)療支出為正，Xi為第i個個體的特征變量。第二個階段為醫(yī)療支出模型，分析醫(yī)療支出水平的決定因素，公式(2)中MEDi為第i個人的醫(yī)療支出，第二階段的方程只有在第i個人就診的條件下才成立［7］。
Ⅰ：Ii=Xi+βlE1i,E1i～N(0，1)(1)
Ⅱ：1nMEDi=Xiβ2+ε2i,ε2i～N(0，σ2)(2)
模型的第二階段將醫(yī)療支出取對數，一定程度上改善了醫(yī)療支出的非正態(tài)分布。對本調查老年人醫(yī)療支出取對數后進行正態(tài)性檢驗，偏度系數為0.022，峰度系數為2.37，卡方值為3.93，相伴概率p值為0.1404，這說明取對數后的醫(yī)療支出已服從正態(tài)分布。
2.回歸結果分析
根據兩部模型和江蘇省農村老年人的調查數據，構建了就診概率模型和醫(yī)療支出模型，模型回歸結果如表2。就診概率模型為probit模型，因變量設定為是否前往醫(yī)療機構就診（是=1，否=0）；醫(yī)療支出模型為對數線性模型，因變量為醫(yī)療支出的對數。
首先看就診概率模型，模型通過了聯(lián)合性檢驗，回歸總體是顯著的。變量“性別”、“受教育程度”、“家庭人數”、“家庭人均純收入”、“是否參加合作醫(yī)療”和“疾病的嚴重程度”通過了顯著性檢驗，是影響江蘇省農村老年人就診決策的主要因素。女性就診的概率高，這可能是因為老年人中女性患病的概率更高，也有可能是在女性和男性老年人都患病的情況下，女性更注意對疾病風險的規(guī)避而尋求醫(yī)療消費。變量“受教育年限”的系數符號為負，說明文化程度低的老年人就診的概率較高，這可能是因為文化程度低的老年人本身身體狀況更差，更容易生病就診。家庭人數與就診概率呈負相關，這說明家庭規(guī)模越大，可以降低老年人就診的概率，這可能是因為家庭人數多的老年人身體更健康，生病后得到子女的照顧也充分，因而同等情況下比家庭人數少的老年人就診的可能性更小。變量“家庭人均純收入”的系數為正，說明在其他情況不變的條件下，經濟水平的提高可能會促進老年人醫(yī)療消費，通過計算彈性值，老年人就診概率的收入彈性為0.033，說明當老年人家庭人均純收入提高1%，就診概率提高0.033%。“是否參加合作醫(yī)療”也是影響老年人就診決策的主要因素，新型農村合作醫(yī)療對醫(yī)療費用實行分段按比例報銷，這相當于降低了老年人醫(yī)療消費的價格，因而能促進老年人就診的概率。本文將全部樣本疾病的嚴重程度分為4類：沒生病、輕微、一般和嚴重，回歸結果顯示，疾病的嚴重程度是老年人就診的主要影響因素，所患疾病越嚴重，老年人就診的概率越高。另外，變量“年齡”、“單身”、“醫(yī)療服務價格”、“健康狀況”、“慢性病”、“吸煙”、“飲酒”和“交通時間”均未通過顯著性檢驗，不是影響老年人就診決策的主要因素。
模型二醫(yī)療支出模型也通過了聯(lián)合性檢驗，回歸總體是顯著的。布羅施—帕甘(Breusch-Pagan)檢驗結果為卡方值0.10，相伴概率為0.7473，表明模型不存在異方差；方差膨脹系數（VIF）均值為1.99，最大值為4.72，表明模型不存在多重共線性。總的來說，“教育年限”、“健康狀況”、“疾病嚴重程度”和“醫(yī)療服務質量”是老年人醫(yī)療支出的決定因素。老年人受教育年限與醫(yī)療支出呈正相關，說明文化程度越高的老年人在醫(yī)療產品或服務上的支出越多；老年人健康狀況越差，醫(yī)療支出越高；所患疾病越嚴重，醫(yī)療支出越多；醫(yī)療服務質量越高，醫(yī)療支出也越高。其他變量未通過顯著性檢驗，不是老年人醫(yī)療支出的決定因素。從符號上看，男性的醫(yī)療支出比女性更高；老年人隨著年齡的增大，醫(yī)療支出越高；單身的老年人醫(yī)療支出更高；家庭人數越多，家庭中老年人的醫(yī)療支出越低；家庭人均純收入越高，家庭中老年人醫(yī)療支出越低，可能的解釋是收入增加帶來的健康效應使老年人身體健康狀況更為優(yōu)良，因而醫(yī)療支出更低，這在封進等的研究中已得到證明［8］，她將收入水平對醫(yī)療支出的影響分為兩種效應：一是直接效應，即收入水平的提高使得居民對健康的需求增加，因而醫(yī)療支出水平更高，二是間接效應（健康效應），即通常收入較低的人健康狀況較差，出于對風險的規(guī)避，醫(yī)療支出較高。本文的結果證明了在本次調查中，收入水平對醫(yī)療支出的作用表現(xiàn)為間接效應大于直接效應，即收入水平的提高改善了居民的健康狀況，使得醫(yī)療支出較低。醫(yī)療服務價格對老年人醫(yī)療支出的價格彈性為-0.2094，表明當醫(yī)療服務價格降低時，會促進老年人對醫(yī)療品的消費，醫(yī)療支出增加。老年人參加合作醫(yī)療會增加老年人的醫(yī)療支出，這是因為雖然合作醫(yī)療降低了醫(yī)療服務的價格，但促進了對醫(yī)療服務數量的消費而導致醫(yī)療支出較高。另外，吸煙的老年人醫(yī)療支出更低，飲酒的老年人醫(yī)療支出更高；老年人到服務態(tài)度較好的醫(yī)療機構就診，其醫(yī)療支出也較高。
五、結論與政策含義
農村人口老齡化速度的加快帶來了一系列的老年人問題。江蘇省是全國率先進入老年社會的地區(qū)之一，目前的老年人口規(guī)模龐大，老齡化水平也較高，因此，研究江蘇省老齡化過程中老年人醫(yī)療消費問題具有代表性，本文的研究得出了以下結論和政策含義：
第一，與其他年齡群體相比，老年人特有的生理特征和疾病模式決定了老年人群面臨更大的健康風險，老年人的健康狀況更差，患慢性病的概率更高，更注重醫(yī)療和服務方面的消費。但由于老年人收入水平較低，因經濟困難應診而未診的可能性也較年輕人更高，疾病經濟負擔更為嚴重。本文認為，對于社會來講，老年人問題的本質不是人口老齡化本身，而是對社會養(yǎng)老保障、老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、老年人福利等制度的挑戰(zhàn)。
第二，一般來說，受傳統(tǒng)的思想觀念影響，老年人更希望自己兒孫滿堂、人丁興旺，親情對老年人良好健康狀況（包括生理、心理和精神）的保持有積極作用。實證分析表明，家庭規(guī)模大有利于減少老年人對醫(yī)療的消費，醫(yī)療支出也較低。如果我們能為老人提供一個溫暖的家庭氛圍，為獨居的老人提供家庭式集體生活的福利院，使老年人感受到家的溫暖，是社會應對老齡化過程中減少老年人醫(yī)療消費的一個有效手段。目前，政府對老年人救助的供養(yǎng)方式一般分為家庭供養(yǎng)和集體供養(yǎng)，本文的結論為集體供養(yǎng)提供了一個科學依據。
第三，收入水平的提高會使老年人更傾向于規(guī)避疾病風險，導致就診概率增加，但由于收入帶來的間接效應大于直接效應而導致經濟狀況好的老年人健康狀況更好，具有更低的醫(yī)療支出。因此，相應的政策含義是通過提高老年人的收入水平和生活質量，促進老年人對醫(yī)療服務的利用，這樣可以降低醫(yī)療支出，節(jié)約社會醫(yī)療資源，有效地控制社會醫(yī)療衛(wèi)生費用。
第四，控制醫(yī)療服務價格可以促進老年人對醫(yī)療服務的利用，使經濟困難應就診而不能就診的老年人能進入醫(yī)療市場就醫(yī)，使他們獲得充分的治療。目前實施的新型農村合作醫(yī)療政策就是通過降低醫(yī)療服務價格，給予居民補貼，促進了老年人醫(yī)療服務的利用。
第五，實證分析也表明，醫(yī)療服務質量也是影響醫(yī)療支出的重要因素之一，這驗證了醫(yī)療支出本身已包含醫(yī)療服務質量這一要素，為我們以后研究醫(yī)療支出的決定因素時需要考慮醫(yī)療服務質量提供了依據。
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篇13
1．2研究方法
本次實踐調研研究方法主要有:問卷調查法、數理統(tǒng)計法和訪談法。
2河北省新型農村合作醫(yī)療制度實行狀況分析
2．1樣本基本情況
問卷顯示，關于性別，男性占49．5%，女性占50．5%。關于年齡，30歲以下占21．2%，30～39歲占24．1%，40～49歲占31．1%，50～59歲占16．3%，60歲以上占7．3%。關于職業(yè)，農民占66．6%，工人(含公司職員)占9．8%，個體經營占5．7%，醫(yī)生占2．6%，教師占2．1%，學生占11．7%，公務員及退休干部占1．6%。關于文化程度，小學以下占9．8%，小學占18．7%，初中占38．9%，高中或中專占21．5%，大專及以上占11．1%。關于家庭年收入，1萬元以下占25．9%，1～2萬元占33．7%，2～3萬元占25．9%，3～5萬元占7．5%，5萬元以上占7．0%。關于自我健康評價，18．7%認為很好，47．7%認為較好，28．2%認為一般，5．4%認為較差。由此可以得出，農村居民的文化程度較低，多數以務農為生，收入較少，健康狀況一般。
2．2新型農村醫(yī)療合作制度
新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。參加新型農村合作醫(yī)療制度可以有效減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，防止因病致貧，因病返貧，提高農民健康水平。
2．2．1對新農合醫(yī)療的了解情況。對于在當前全國范圍內全面推行的新型農村合作醫(yī)療制度，有31．3%的村民對此了解，有55．2%的村民對此了解的不多，仍有13．5%的村民對此不了解。由此可見，農村居民多新型農村合作醫(yī)療制度的了解程度十分有限，主要是由于所在村尚未推行該項制度。因此，政府相關部門應監(jiān)督新型農村醫(yī)療合作制度的實施，同時，村委會及有關部門應加強對新型農村合作醫(yī)療制度的宣傳力度，提高村民對與自身利益相關的醫(yī)療制度的認識。村民中有75．1%的已經加入的新型農村合作醫(yī)療，有13．5%的村民沒有加入新型農村合作醫(yī)療。大部分村民都已加入了新型農村合作醫(yī)療制度，說明大多數村民通過新型農村合作醫(yī)療實現(xiàn)了自身就醫(yī)的保障，在一定程度上緩解了醫(yī)療費用高的壓力，也方便了村民就近就醫(yī)、分層醫(yī)療。但仍有少部分村民沒有加入，仍需加強對新型農村合作醫(yī)療制度的宣傳。總體上來看，絕大多數河北省農村居民已經加入新型農村合作醫(yī)療制度，新型農村合作醫(yī)療制度覆蓋面較廣，覆蓋人數較多。但仍有少部分農民表示不愿意加入或不知道自己是否加入了新型農村合作醫(yī)療制度。絕大多數農村居民對該項有大致的了解，但不夠深入，僅有少部分農村居民對此明確表示不知道。為此，相關機構應加強宣傳力度，擴大宣傳范圍，盡可能使每一位農村居民都全面地了解這一項惠民政策，并加入到新型農村合作醫(yī)療的隊伍中。
2．2．2醫(yī)藥費報銷和醫(yī)療保險。對于醫(yī)藥費用的報銷情況，50．3%的村民中有過報銷經歷，認為報銷制度幫助他們減輕了負擔，但也有18．7%的村民因為麻煩而沒有報銷，有31．1%的村民對報銷程序不了解。由此可見，新型農村合作醫(yī)療制度在一定程度上有效減輕了農村居民的醫(yī)療負擔。但通過村民的反饋，我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有報銷程序繁瑣，個別工作人員服務態(tài)度不好，因此，相關機構應簡化報銷程序，提高工作效率，引導村民對醫(yī)療費用進行報銷，充分發(fā)揮新型農村合作醫(yī)療制度惠民的作用。了解醫(yī)療保險報銷范圍的村民占28．5%，了解一些的占53．6%，不知道的占17．9%。說明大部分農村居民對新型農村合作醫(yī)療保險的報銷范圍了解的不夠全面，部分村民了解極少，這會給村民報銷帶來不必要的麻煩。因此，相關機構及村委會應加強宣傳力度，以普及村民對新型農村合作醫(yī)療制度的認識。村民中每人每年能承受的醫(yī)療保險費在20元以下的比例為34．2%，20～100元之間的比例為46．9%，100～300元之間的比例為14．5%，300元以上的比例為4．4%，可見大多數村民可承受的醫(yī)療保險費用偏低。訪談中我們得知，多數村民迫切希望政府出臺相關政策，使村民能夠以投保較低的保險費用獲得盡可能高額度的醫(yī)療保險。調查中發(fā)現(xiàn)，過半數參保的農村居民都有過通過新型農村合作醫(yī)療制度報銷醫(yī)藥費的經歷，并認為該制度有效減輕了農村居民的醫(yī)藥負擔。但報銷制度仍存在手續(xù)繁瑣，村民了解不夠詳細等情況，這在很大程度上制約了農民報銷醫(yī)藥費的積極性。同時，新型農村合作醫(yī)療制度在基層的宣傳覆蓋面較廣，但深度不足。因此相關部門應加強宣傳的深度，使農村居民盡量對新農合有全面透徹的了解，簡化報銷手續(xù)，從而進一步提高農村居民的參保率。調查結果顯示，農民每年能承受的醫(yī)療保險費用絕大部分集中在100元以內，承受能力偏低。2012年起，各級財政對新農合醫(yī)療的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，中央財政給予補助200元，新增40元，中央財政按一定比例補助。農民個人繳費原則上每人每年60元，大多數家庭能夠承受。石家莊、唐山等河北省內城市新型農村合作醫(yī)療制度還規(guī)定，五保戶、貧困農民家庭個人應繳納的參合資金全部由民政部門進行資助，這就保證了最需要參加合作醫(yī)療的五保戶、特困戶達到100%參合，進一步減輕了農村居民醫(yī)保費用負擔。
2．2．3醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)管情況。村民中參保商業(yè)保險的比例為20．7%，沒有參保的比例為63．7%，對自己參保不太清楚的比例為14．8%。可見大部分村民由于經濟條件所限未參加其他商業(yè)醫(yī)療保險，即這部分村民一旦罹患重大疾病，便僅可通過新農合醫(yī)療制度獲得有限的報銷，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經濟負擔的風險。村民認為所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的干部和衛(wèi)生機構對合作醫(yī)療開展很重視的比例是21．0%，重視程度一般的比例是64．2%，不重視的比例為14．8%。說明目前衛(wèi)生機構對醫(yī)療開展的重視程度處于中等水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和衛(wèi)生機構仍需加強對合作醫(yī)療的重視程度。村民所在地區(qū)的政府采取新聞媒體的方式來宣傳新型農村合作醫(yī)療的比例為44．8%，采取集中學習的方式的比例為26．7%，采取進行動員的方式的比例為23．6%，其他方式占4．9%。應充分發(fā)揮媒體的作用，積極宣傳新型農村合作醫(yī)療制度，應積極進行動員，組織村民進行集中學習。村民認為目前新型農村合作醫(yī)療的監(jiān)管情況很好的比例為14．8%，認為一般的比例為68．4%，認為監(jiān)管情況較差的比例為16．6%。目前河北農村居民對相關部門監(jiān)管作用發(fā)揮的認可程度仍然不高，相關部門應當加強監(jiān)管力度。村民中認為現(xiàn)在就醫(yī)還是“看病難，看病貴”的比例為40．9%，不認可的比例為26．7%，認為“看病難，看病貴”的現(xiàn)象現(xiàn)在大有改善的比例為32．4%。說明現(xiàn)階段河北省多數農村居民仍然認為“看病難、看病貴”，醫(yī)療費用高的現(xiàn)象較過去相比有所改善。大部分村民由于經濟條件所限尚未參加其他商業(yè)醫(yī)療保險，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經濟負擔的風險。關于衛(wèi)生機構重視程度及監(jiān)管情況的調查統(tǒng)計中，過半數農村居民表示滿意度一般，農村居民對衛(wèi)生機構及監(jiān)管機構的工作認可度不高。這在一定程度上反映出相關機構在工作上仍存在不足，應加大管理、監(jiān)督和宣傳力度，使新型農村合作醫(yī)療制度真正地惠民。新聞媒體為新型農村合作醫(yī)療制度的主要宣傳途徑，在充分發(fā)揮媒體的主流作用的同時，我們也應采取更多途徑來積極宣傳動員農村居民參保，如集中學習、動員等形式。
2．2．4新型農村合作醫(yī)療制度的整體評價。整體而言，雖然仍有四成農村居民認為現(xiàn)階段還存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，但農村居民也普遍表示這種情況已經大有改善。新型農村合作醫(yī)療制度有效減輕了農民的醫(yī)療負擔，是一項切實有效的惠民政策，在多年的農村醫(yī)療制度改革之路上已大有進步。
