引論：我們為您整理了13篇社區醫生簽約服務范文，供您借鑒以豐富您的創作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發您的創作靈感，讓您的文章更具深度。

篇1

一、認真調研，制訂方案

“十一五”期間，在各級政府的重視支持下，絕大部分社區衛生服務機構，先后完成了房屋標準化建設、設備配置和人員轉崗培訓。為了進一步提升為居民服務水平，我們組織秦、渭兩區和興平市衛生局，立足現有良好條件，進行多次調研，力求在全科醫生團隊服務的基礎上轉變服務模式，開展家庭簽約式服務，讓醫生進家庭，讓居民得實惠。為此，我市制訂出臺了《咸陽市社區衛生服務機構家庭醫生服務實施方案》（咸政衛發[2012]193號），方案從工作目標、工作原則、服務內容與要求、監督考核、保障措施等方面予以規范。同時，印發了致居民一封信、協議書、家庭醫生服務內容、工作制度、人員職責等。

二、借鑒經驗，不斷總結

盡管方案相同，但服務方式有異。經過兩月試運行，發現同在一個區，不同機構采取不同服務方式，簽約協議五花八門。為了少走彎路，加快工作步伐，我們針對目前現狀，向局領導建議，將組織“兩區一市”衛生局主管局長、科長及部分中心主任到安徽合肥參觀學習。大家受益匪淺，信心倍增。考察回來后，我們再次召開主管局長、科長及中心主任座談會，展示各區（市）資料，明確以區（市）為單位，在資料相對統一的前提下，突出各單位特色。隨之，秦都、渭城、興平衛生局及時著手，統一印制相關資料，全面推開工作。

三、廣泛宣傳，充分告知

要想讓居民認可并積極配合工作，就必須讓居民充分了解這項工作并從中獲得實惠才行。我們始終堅持遵循居民意愿原則，通過充分告知，達到自愿簽約。市（區）衛生局和各社區衛生服務機構利用板報、專刊宣傳，向就診患者或上街發放宣傳資料。秦都區衛生局去年9月，在沈家小區組織“家庭醫生簽約服務”啟動儀式，局長親自動員，主管區長參加會議，《今日咸陽》、《咸陽日報》分別進行報道。各區（市）通過廣泛宣傳，使居民了解社區衛生服務機構地點、聯系方式，服務內容和家庭醫生服務概念。在堅持居民自愿的前提下簽訂《社區衛生服務機構家庭醫生服務協議書》，開展家庭醫生服務。隨著工作不斷深入，影響亦隨之擴大，去年11月，市電視臺先后對渭城區民生東路社區衛生服務中心、秦都區人民社區衛生服務中心和市衛生局進行了專題采訪。今年，1月6日衛生廳組織一行4人對我市開展家庭醫生簽約服務工作進行調研，給予充分肯定和高度評價。

四、規范服務，取信于民

家庭醫生服務主要有四類免費服務以及選擇個性化服務、約定服務等內容，保障居民健康。免費服務項目包括：一是“健康狀況早了解”。提供個人健康評估及規劃，根據居民個人健康信息，每年進行1次健康狀況評估，并據此制訂個性化的健康規劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我預防。二是“健康信息早知道”。提供健康“點對點”管理服務，及時將健教材料發放到簽約家庭，將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約家庭，每年均不少于2份。三是“分類服務我主動”。提供主動健康咨詢和分類指導服務，根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，每年不少于4次。四是“貼心服務我上門”。針對空巢或行動不便并有需求的老年人及時提供上門健康咨詢和指導。選擇個性化服務項目包括：按需求提供基本醫療服務，開展門診預約服務，簽約居民首診和雙向轉診服務；對殘疾人制定康復計劃，指導和督促康復訓練；對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務；家庭成員進行個性化中醫體質辨識，開展個性化中醫養生保健；提供家庭健康心理咨詢和健康支持。約定服務項目包括：社區衛生服務機構對轄區簽約居民有特需服務可通過雙方約定提供有償服務，家庭醫生與居民約定有償服務項目、時間、內容和服務收費。

采取靈活多樣的模式，服務更為便民。建立家庭醫生分片包戶制，實施上門服務巡診制。建立與居民的信息交流平臺，以主動服務、上門服務、預約服務、電話診療等方式開展社區衛生服務工作。同時，要根據轄區居民實際戶數，一個服務團隊一般由全科醫生、社區護士、公衛人員組成，原則上每個團隊負責300戶最多不超過500戶。居民自愿自由選擇團隊并簽約，一個簽約周期原則上不少于一年，期滿后如需解約需告知服務團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續簽。要做到設置社區衛生服務團隊公示牌或宣傳欄，標明團隊人員姓名、聯系電話、投訴電話。宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫生服務聯系卡發放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區、聯系卡深入家庭，家庭醫生服務深入人心。要做到統一著裝，家庭醫生在開展入戶服務時，必須統一著裝并佩戴胸牌。攜帶相關物品，在指定服務區域內開展工作。要做到規范轉診，如遇有疑難，危重癥或受社區診療條件限制，超出收治范圍的病例，必須及時向上級醫院轉診，并履行轉診手續。要做到文明服務，在家庭巡診、出診過程中，要發揚團隊協作精神，至少兩人開展上門服務，注意溝通技巧，文明禮貌用語，建立全方位、全過程的“醫患溝通制”，構建和諧的醫患關系。

五、全面覆蓋，重點突出

篇2

高血壓為常見慢性非傳染性疾病，為心力衰竭、腦卒中、冠心病的主要危險因素。高血壓患者大多需接受藥物長期治療，社區患者由于未接受有效監督，或者不知曉疾病危險因素，而導致血壓控制率較低，從而增加了心腦血管疾病發病風險[1]。全科醫生為基層慢病防治的主力軍，可有效進行高血壓患者血壓控制，促使患者加強自我管理，是目前全科醫生工作的重點內容。有學者認為[2]，社區高血壓患者接受全科醫生簽約服務模式可提高血壓控制效果，但是相關研究較少，對其應用可行性尚未證實。本研究對社區高血壓患者應用全科醫生簽約服務管理模式，對其血壓情況進行觀察，判斷其管理效果，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年4月至2014年4月社區登記的高血壓患者96例為研究對象，均符合《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[3]中制定的診斷標準。以隨機數字表法分為對照組和觀察組各48例。觀察組患者中：男性26例，女性22例，年齡48～79歲，平均年齡（60.8±6.2）歲，病程2～13年，平均病程（6.2±1.3）年。對照組患者中：男性29例，女性19例，年齡42～73歲，平均年齡（60.1±6.8）歲；病程1～15年，平均病程（6.8±1.5）年。納入標準：符合高血壓診斷標準；簽署合約；簽署知情同意書者；可正常交流者。排除標準：合并重要器官功能不全者；合并精神疾病、智力障礙及意識障礙者；妊娠期女性。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。

1.2方法所有患者健康于信息收集后建立檔案，對照組患者接受常規健康宣教、飲食指導、運動指導等。健康宣教：以口頭宣教、宣傳欄宣教及開設健康知識講座等方式增加患者對高血壓相關知識的了解；飲食指導：告知患者高血壓飲食相關注意事項，嚴格控制肉食及食鹽攝取量，飲食以清淡為主，多進食新鮮蔬果；運動指導：每日飯后1h散步30min左右，根據身體耐受程度制定運動計劃，堅持每日鍛煉。觀察組由全科醫生簽約管理，詳細措施如下。

1.2.1制定管理方案由全科醫生與高血壓患者簽約，收集患者健康信息進行健康評估，分析患者的相關危險因素，制定個性化健康管理方案，指導患者積極與團隊配合，改變不良生活方式，并實現健康計劃目標[4]。團隊首席醫生需要不定期舉辦高血壓健康知識講座，向患者傳授疾病相關的保健知識。也需要對患者進行動態管理，根據健康情況變化再次調整計劃，促使健康狀態與管理方案協調，從而提高血壓控制達標率。

1.2.2信息系統規范化管理應用社區健康檔案管理系統記錄高血壓患者健康狀態及服藥、住院、合并癥等情況，經過管理軟件分級執行管理。1級管理主要為診斷輕度高血壓患者，無其他合并癥；需每3個月隨訪一次，若經非藥物治療6個月后效果不佳時，需增加藥物治療；2級管理主要針對中輕度患者，或同時伴有其他心血管病危險因素者，需1～2個月隨訪一次，給予適當藥物控制病情，并及時進行藥物效果評估；3級管理為高血壓伴有其他心血管病危險因素者，或者存在靶器官損傷者，需20～30d隨訪一次，監督患者按時服藥，密切注意用藥情況及副作用、并發癥等情況，一旦病情異常需立即轉入上級醫院治療。

1.2.3激勵模式對高血壓患者實行簽約服務積分獎勵制度，為患者建立健康儲值卡，可根據患者接受不同的服務內容及完成情況獲取健康幣，可通過健康幣獲取相應服務項目，以此提高患者依從性[4]。

1.3觀察指標記錄兩組患者干預前及干預后1年的舒張壓及收縮壓水平變化。通過發放調查問卷，了解患者高血壓危險因素知曉情況。調查問卷總分為100分，80分以上為知曉，80分以下為不知曉；高血壓經早中晚三次測量，均為130/90mmHg，平均波動幅度≤5mmHg為達標，反之為不達標[5]。

1.4統計學處理采用SPSS19.0軟件處理所有數據，計量資料采用t檢驗，以（x±s）表示，計數資料率以（%）表示，采用χ 檢驗，P

2結果

2.1血壓水平變化干預前兩組患者血壓水平比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后1年兩組患者均有改善，觀察組患者干預后舒張壓與收縮壓水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P

2.2血壓控制達標率及高血壓危險因素知曉率對比觀察組患者的血壓控制達標率為83.33%，高血壓危險因素知曉率89.58%，與對照組64.58%、72.92%相比，兩組比較差異具有統計學意義（P

3討論

健康管理為新型衛生服務模式，可通過最小投入獲取最大健康收益。社區健康管理不僅能幫助居民改變不良生活方式，也是降低醫療費用、維護居民健康的主要手段。高血壓為社區常見慢性疾病，高發于中老年人群，是影響人類生活質量的主要疾病之一[6]。有學者研究發現[7]，高血壓患者接受全科醫生簽約管理對控制高血壓水平，降低心腦血管發病率具有顯著效果。但是國內針對全科醫生簽約管理高血壓的可行性尚處于探討階段，尚無確切依據。

本研究對社區高血壓患者48例應用全科醫生簽約服務管理模式，結果顯示，觀察組干預1年后血壓水平明顯低于對照組（P

綜上所述，全科醫生簽約服務管理模式能有效控制社區高血壓患者血壓水平，也能提高血壓患者的認知度，利于患者預后，是高血壓行之有效的綜合防治方案，值得推廣。

參考文獻

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Evaluation of the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community

ZENG Guoqing1， GAN Baoan2， PENG Lei1， ZHU Huixian1（1.Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2.Wujing Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200241， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and forty cases of community diabetes mellitus registered in the management were randomly divided into a control group with 120 cases and the average age was （63.93±7.26） years old； and an observation group with 120 cases and the average age was （66.67±8.33） years old. The control group received routine management intervention， and the observation group accepted family doctor signing service and added the family management intervention on the basis of routine management intervention. Results： After the intervention， the level of self-management of diabetes mellitus （including diabetes knowledge， diet management， exercise management， drug management， compliance behavior and blood glucose control） in the observation group was significantly improved（P

KEY WORDS family doctor； signing service； family management

⒋1.35億人增長到3億人，糖尿病患病率將增長27.0%[1]，而糖尿病在我國的嚴峻形勢更是發人深省，21世紀的第一個10年，我國糖尿病患病率翻了近兩倍，已成為世界第一糖尿病大國[2]，然而，目前我國糖尿病知曉率、治療率、控制率仍很低[3]，所以，糖尿病的慢性病各類管理方式及效果逐漸受到各界的關注。社區家庭醫生簽約服務是我國新一輪醫藥衛生體制改革中社區衛生服務模式創新舉措之一，且在慢性病管理上優勢明顯。本研究分析家庭醫生簽約服務對社區糖尿病患者家庭管理的效果評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在中心的糖尿病在冊管理庫中選擇240例社區糖尿病患者，且糖尿病家庭成員數具備2人及以上。納入標準：（1）符合WHO 1999年2型糖尿病的診斷標準[4]；（2）空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。排除標準：（1）嚴重心腦腎并發癥、腫瘤、老年性癡呆的患者；（2）接受能力差，不愿配合、難以完成全程觀察者；（3）1型糖尿病及特殊型糖尿病患者。已入組患者終止和剔除標準：（1）觀察期間入組患者出現排除標準情況之一者；（2）未接受管理干預及干預記錄缺失者。另外，患者及家屬均自愿參加，愿意簽署知情同意書。

采用隨機數字表法分為觀察組120例、對照組120例。觀察組平均年齡為（63.93±7.26）歲，其中，男性54人（45%），女性66人（55%）；病程1～15年，平均（7.0±1.6）年；文化程度：小學23人（19.2%），初中46人（38.3%），高中以上51人（42.5%）。對照組平均年齡為（66.67±8.33）歲，其中，男性為57人（47.5%），女性63人（52.5%）；病程2～18年，平均（7.2±1.8）年；文化程度：小學25人（20.8%），初中41人（34.2%），高中以上54人（45.0%）。兩組患者的性別構成比、年齡、病程及文化程度構成比等差異無統計學意義（P均>0.05）。

1.2 管理方法

1.2.1 團隊建立

在中心6個社區服務團隊中每團隊選2名全科主治醫師以上家庭醫生，共計12名家庭醫生接受統一的培訓，掌握研究方法，為實施管理準備。

1.2.2 干預措施

對照組常規管理干預18個月，主要為對患者進行糖尿病相關知識講座、飲食治療宣傳、教育，建立定期隨訪和檢查（包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數等客觀指標檢查），兩組患者接受的講座課件，內容必須全部一樣。觀察組接受家庭醫生簽約服務，在常規干預的基礎上家庭醫生進行6次入戶，通過每季度面對面家庭訪問，與患者及家屬建立朋友式關系，對患者及家屬同時進行健康宣傳、教育，在家屬的支持與幫助下，改變患者不良行為和生活方式，養成健康的行為習慣，自我監測血糖，由被動的“治病”轉為主動的參與“健康管理”。在家屬的監督下嚴格按照糖尿病飲食進餐，做到定時、定量、有規律，堅持規則有氧運動，按時按量服藥。囑咐家屬細心、耐心觀察患者的情緒變化，及時耐心開導患者。

1.2.3 自我管理評價

參考Deborah的糖尿病自我管理量表[5]，包括糖尿病知識評分、飲食管理、運動管理、藥物管理、遵醫行為、血糖控制6個方面，單項最高分7分，總分為42分。

1.2.4 監測指標

每月監測血糖、血壓、體重指數，每季度監測總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。另外，患者入選后測量各項指標作為基線值。

1.3 統計學方法

2 結果

干預前，兩組患者的糖尿病自我管理指標評分間無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組上述指標比較，差異有統計學意義（P

干預前，兩組患者的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白間差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組上述指標比較，差異有統計學意義（P

3 討論

隨著人們的生活水平不斷提高，糖尿病的發病率亦逐年上升，大多數為2型糖尿病[6]。2型糖尿病的各種急慢性并發癥可使患者致殘或致死，因此社區防治是非常重要的[7]；而社區防治的關鍵在于對2型糖尿病患者的綜合管理。近年來，在醫療觀念和醫療模式的不斷轉變下，一種新的醫療衛生服務體系應運而生，即社區家庭醫生服務制度。家庭醫生通過社區衛生服務的資源及優勢成為社區慢性病管領導的主體。家庭醫生和社區居民建立長期穩定的固定聯系，這種“朋友式”的照顧關系能更好的使全科醫生由被動變主動，通過干預、咨詢以及家庭成員共同參與的方式，幫助或教育患者及家庭成員改變不適當的生活行為和角色，與家庭一起制定健康計劃，擴大家庭內外資源的利用，有效地控制和解決了患者的健康問題，同時，有效提高患者的自我保健意識[8]。從而患者及家庭切實感受但家庭醫生簽約服務的特點和重要性，放心把自己的健康交給家庭醫生，使家庭醫生真正成為自己健康的“守門人”[9]。本研究結果提示，家庭醫生簽約服務對社區糖尿病患者進行家庭管理效果明顯，值得在社區糖尿病管理上推廣應用。

參考文獻

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[6] 孔靈芝. 慢性非傳染性疾病流行現狀、發展趨勢及防治策略[J]. 中國慢性病預防與控制， 2002， 10（1）： 1-2， 19.

篇4

2017年“世界家庭醫生日”宣傳活動總結

今年是第7個世界家庭醫生日，主題是“我與家庭醫生有個約定”。

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》和國務院醫改辦等7部門《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》要求，宣傳家庭醫生簽約服務的意義和內容，傳播以簽約服務促進健康管理的理念，增加家庭醫生團隊社會美譽度，提高居民簽約的積極性，xx省衛計委積極組織全省14個市同步開展“世界家庭醫生日”宣傳活動，活動主題是：我與家庭醫生有個約定。xx省衛計委網站、xx12320衛生計生熱線、xx衛生計生手機報都同步開展宣傳，為推進家庭醫生簽約服務營造良好社會氛圍。全省各市通過多種形式進行宣傳，組織了醫務人員進社區、進鄉村，宣傳家庭醫生簽約服務，并開展現場簽約。基層醫療衛生機構和醫聯體內各級各類醫療機構都派人參與此次宣傳活動。通過此次大力宣傳，要讓更多居民認識簽約服務、了解簽約服務、愿意與家庭醫生團隊簽約，以實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

2017年5月19日，由xx市衛生和計劃生育委員會主辦、和平區衛生和計劃生育局承辦的xx市家庭醫生簽約服務宣傳周暨世界家庭醫生日活動啟動儀式在和平區長白社區衛生服務中心舉行。省、市、區衛生計生行政部門主管領導、家庭醫生代表及社區衛生服務機構家庭醫生團隊共200多人參加了啟動儀式。家庭醫生代表向全市基層衛生工作者發出倡議。啟動儀式后，來自xx醫學院沈洲醫院的專家和長白社區衛生服務中心的醫生為社區居民舉行了義診活動。5月19-26日，各區、縣（市）將組織基層醫療衛生機構開展簽約服務進基層、健康知識進基層、政策宣傳進基層活動。

xx省從2013年、20XX年分別開展鄉村醫生和社區全科醫生團隊簽約服務試點至今，農村建立鄉鎮衛生院與村醫組成服務團隊或互助組的簽約模式，簽約服務1350萬人。社區形成“2+1”家庭醫生加顧問等多種簽約服務模式，組建1043個全科醫生團隊，簽約服務居民560萬人。2017年，全省要實現家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。xx市從20XX年率先在示范社區衛生服務中心開展全科醫生團隊簽約服務試點。截止2017年底，全科醫生團隊簽約服務已在所有公立社區衛生服務機構開展，覆蓋所有城區和近郊區，社區醫療機構成立全科醫生團隊328個，以老年人和慢性病患者為主要簽約對象，累計簽約21萬戶，46.7萬人。近期，全市將依據省政府簽約服務指導意見研究制定實施方案，全面推開家庭醫生簽約服務。年底前，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

篇5

社區家庭醫生簽約責任制在全南京市緊鑼密鼓地推行開來，作為一名社區衛生工作者，我覺得做好這項利國利民利家的大事，不是一朝一夕可以成就的，不是“喊得高，叫得響”就能做好這項工作，而是要從各方面都能準備好才能完成家庭醫生責任制的簽約工作，使其順利進行和實施。現將我們的做法與體會匯報如下：

1 我們的做法：

我們在全科團隊責任醫生分片管理社區居民的基礎上，以團隊中的醫生牽頭，每周用于上門服務時間不少于三天，加強與居民的聯系和溝通，采取上門隨訪、社區點隨訪、家庭病床、預約服務、在線交流等服務模式，與居民建立相對固定和諧的醫療保健關系，充分利用小區門衛室、方便桌椅、社區休閑桌椅等進行我們的隨訪工作和家庭醫生責任制的宣傳及實施，把特色的中醫中藥知識帶入社區，讓居民真正得到實惠，努力做到人人知我、而后去服務人人，貫徹有需求我服務，無需求不打擾的工作原則.從開始的我們找居民、到后來居民找我們，形成了長期穩定的服務人群，從起先不理解、到理解、再到現在的支持，從居民的被動管理到主動管理逐步過渡到自我管理過程，都不是一朝一夕可以完成的，這要我們社區工作者付出多倍的努力和無數的汗水才能取得的成果。

2 一點體會：

2.1我們沒有完全準備好。不論從技術上還是心理上我們社區工作者做好準備了嗎？仁愛之心、強烈責任心是我們的根本，奉獻、慎獨精神、高職業素養是靈魂。不但要在專業技術上積極追求進步和成長，更要在服務理念上有所轉變，還要在與居民溝通技巧以及醫生護士合作關系上有很好的提升，這是我們社區衛生發展的永恒目標。而目前我們的全科醫生和社區護士都是轉崗培訓而來，還沒有全面掌握生理、心理、社會的各種能力，還沒有完全具備全科醫生的能力和水平。只有經過三年規范化培養的全科醫生才能勝任該項工作，目前全科醫生人數遠遠不能滿足家庭醫生的簽約工作要求。

2.2居民也沒有準備好。家庭醫生責任制簽約，必須建立在互信自愿的基礎上，讓我們的社區居民有充分的思想和心理準備，切忌不考慮服務對象或社區居民的感受和體會。要么不簽約，要么草率簽約，對責任人和簽約人都沒有明顯的合同約束和義務，長此以往，要想把社區衛生保健工作真正落到實處，這也只能是個美好的愿望。如果我們一味地追求簽約率，不管服務的質量和效果，將會使我們的家庭醫生責任制簽約一步一步走向誤區。

2.3作為社區管理者需要做好準備。

為了保質保量地服務于我們的居民，怎樣從認識到熟悉最后到信任，從醫患關系到亦醫亦友的伙伴關系，從上級醫院的cure（治愈）過渡到社區醫院的care（照顧），最關鍵在于：

2.3.1 杜絕錯誤認知，讓社區衛生工作的重要性要真正深入社區工作者心里。

2.3.2 家庭醫生簽約制的推廣，先期應大力廣泛宣傳，樹立我們的形象。

2.3.3 根據不同情況，不同服務對象，選擇溝通方式與技巧。

2.3.4 高標準的家庭醫生護士的職業操守和技術，激勵家庭醫生主動深入社區簽約居民，服務于居民。

2.3.5 嚴格準入和考核家庭醫生，但待遇要豐厚。

2.3.6 加快培養合格的全科醫生，擔任起家庭醫生的責任。

2.4 社區醫務人員要提高自身素質。

作為社區衛生工作人員必須要有較高的職業素養，因為我們掌握了大量的居民基本信息，要讓他們相信我們會像對待醫療文件一樣，有保密的責任和義務，免除他們的后顧之憂。家庭醫生責任制就是要以全科醫生為核心的主動服務團隊與居民建立健康服務的合同關系，為居民提供全人口、全過程、全方位的家庭健康維護服務。其中最主要的形式是簽訂契約，只有簽訂了契約才能明確了責任，建立服務關系。

2.5 如何確保工作開展順利。

2.5.1 在此項工作的實施過程中，需要各級領導的高度重視，要求各科室的配合以及相互合作，只有這樣才能保證簽約工作的順利進行和實施。

2.5.2 加強與社區居委會的協調和溝通，積極爭取街道及社區居委會的全力支持、多方給力，創新我們的工作方法和手段，因地制宜、群防和個防相結合，增強他們的健康意識，改變他們的生活方式。

2.5.3 起初與居民接觸，由于居民對我們不了解、不理解，溝通應保持一定的距離，使他們有安全感，熟悉后我們可以采取近距離接觸，這樣既能增進我們之間的親密感，又能拉近心理距離。除了精湛的醫療技術之外，另還要帶有人文情懷，有利于培養與居民之間的感情，讓居民對我們逐步產生依賴感，提高信任度，減少醫患之間不理解甚至糾紛，真正地實現全過程、連續、主動的服務理念。

篇6

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深化，社區衛生服務已經從網絡布點、硬件建設，逐步過渡到內涵建設階段[1]。為了使全科醫生真正發揮健康“守門人”的作用，上海市從2010年起在全市10個區縣進行了家庭醫生責任制服務試點工作。家庭醫生責任制服務以全科醫生為主體、全科團隊為依托，以社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過自愿簽約服務的形式，為簽約家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務。寶山區吳淞街道社區衛生服務中心作為試點單位之一，在推進家庭醫生責任制服務工作中進行了有益的嘗試，也遇到了一些難點問題，報告如下。

1 家庭醫生責任制服務的實踐

1.1 建立約定關系

簽約是開展家庭醫生制服務的前提。家庭醫生責任制服務一改傳統的看醫生就醫模式，通過自愿簽約建立相對固定的醫患關系，提供連續、綜合、可及的健康管理服務，做到常見病、多發病首診在社區，從根本上解決看病難的問題。為此我們積極動員居民與家庭醫生簽約。一是在每個居民樓張貼統一的家庭醫生介紹；二是在已經舉辦的各種健康俱樂部中進行推廣；三是與居委合作，家庭醫生直接到有需要的居民家中進行簽約。社區衛生服務中心為每個簽約居民發放聯系卡，公開熱線電話，隨時提供咨詢服務。

1.2 開展預約服務

簽約居民通過熱線電話預約門診，并按照約定時間前去就診，可減少看病就醫過程中不必要的奔波和等候時間，形成合理有序的就診方式，也方便簽約居民合理安排個人的生活和工作。

1.3 實行社區首診

簽約家庭成員在遇到健康保健問題時，可隨時與家庭醫生取得聯系。家庭醫生通過預約門診、上門服務、建立家庭病床等方式為簽約家庭成員提供及時、有效的服務，引導患者在社區首診。

1.4 開通雙向轉診

寶山區已在轄區內建立了4個醫療聯合體，每個聯合體由一家三級醫院、一家二級醫院和數家社區衛生服務中心組成。家庭醫生可根據病情為簽約居民開通雙向轉診綠色通道，在聯合體內預約專家門診、特殊檢查及預約住院床位等；與此同時，上級醫院會將轉診患者的就診信息通過衛生信息平臺及時通知家庭醫生，便于家庭醫生提供延伸服務。

1.5 健康咨詢和健康管理

對于簽約居民，家庭醫生定期安排健康教育和咨詢服務，為行動不便者提供上門指導服務。

2 中心家庭醫生責任制服務的現狀

吳淞社區衛生服務中心開展家庭醫生責任制試點以來，共建立了7個家庭醫生工作室，每個家庭醫生工作室由全科醫生、公衛醫生、社區護士等組成，服務范圍覆蓋了整個轄區。

7個家庭醫生工作室共簽約居民6 403戶，簽約人口15 988人，簽約覆蓋率達到15.4%。其中簽約老人占轄區老年人總數的20.7%，簽約高血壓患者占高血壓總數的38.2%，簽約糖尿病患者占社區糖尿病總數的31.8%。老年人、慢性病患者、孤老和行動不便等弱勢人群是家庭醫生簽約的主要對象。

簽約1年來，家庭醫生共提供預約診療12 033人次，雙向轉診7 361人次，接待各類健康咨詢11 727人次，舉辦各類健康講座447次，受益居民達到9 247人次，新建家床223張。簽約居民服務利用率達到54.5%。

3 開展家庭醫生責任制服務遇到的問題及對策

3.1 以全科醫生為主體的家庭醫生數量不足

根據上海市家庭醫生責任制服務試點工作的要求，每個家庭醫生簽約服務人數為2 000?2 500人，按照這個標準，中心需要家庭醫生40人，而目前全科醫生僅有30人。如果按照全人群服務1 ： 1 000?2 000計算，家庭醫生的缺口更加明顯。家庭醫生除了基本的醫療服務外，還要承擔大量的公共衛生工作。家庭醫生絕對數的不足，直接制約了家庭醫生制服務的完善與發展。余澐等[2]建議，在我國選擇管理成本較低、服務效果好的服務利用人群開展家庭醫生責任制服務較為合理。

3.2 家庭醫生的全科醫學水平有待進一步提高

目前社區從事全科醫學專業的醫務人員大多是經過中、短期培訓后，由原來的專科醫生轉崗為全科醫生，因此無論在專業理論和專業能力上都存在先天不足，加上全科醫生在繼續教育方面缺乏有效的平臺和機制保證，因此如何提高家庭醫生的全科醫學水平迫在眉睫。

近年來上海市在全國率先開展了全科醫生規范化培養工作，為基層醫療衛生機構輸送了一批全科醫學人才，一定程度上彌補了全科醫生在數量和質量上的不足。全科醫學是臨床二級學科，涉及醫療、預防、倫理、心理、衛生經濟學等多方面的知識和技能，其發展不可能脫離其他專科而生存[3]，因此丁靜等[4]建議在綜合性醫院建立全科醫學科或全科醫學教研室，這樣既有利于全科醫學的發展，也有利于家庭醫生全科醫學水平的持續提高，從基層實際工作的角度看，我們也認為非常必要。

3.3 社區居民的認知度和認同感需進一步提高

全科醫學在國外已有70多年的歷史，而我國在上世紀80年代末才開始引進全科醫學理論，至今只有不到30年的時間，全科醫學還處于起步階段。蔣祎[5]認為，在我國所有到二、三級醫院就診的患者中，只有近50.0%的患者需要專科醫生診治，而人群中80.0%?90.0%的健康問題可以由全科醫生來解決，這與全科醫學發展水平較高的美國、英國等西方發達國家的統計數字是相吻合的。因此在我國，一方面需要加強全科醫學的發展和全科醫師的培訓，另一方面應該提高大眾對家庭醫生的認知度和認同感，培養科學合理的就醫習慣，提高社區居民對家庭醫生的依從性，促進家庭醫生責任制服務的可持續發展。

3.4 保障與評價機制有待進一步明確和完善

家庭醫生責任制服務在我國還處于試點階段，在服務模式、服務內容、服務流程、績效考核等評價機制方面沒有明確統一的標準和辦法，醫療衛生信息化建設、雙向轉診綠色通道建設、人員編制、醫保支付方式等保障機制的建立和完善都是推進家庭醫生責任制服務向縱深發展的基礎，這些都是今后改革和實踐中需要盡快加以解決的問題。

參考文獻

[1] 梁鴻. 家庭醫生責任制在我國的進程[N]. 中國醫學論壇報， 2012-2-9（4）.

[2] 余澐， 張天曄， 劉紅煒， 等. 上海市社區家庭醫生責任制服務模式的可行性探討[J]. 中國初級衛生保健， 2011， 25（10）： 7-11.

[3] 線福華， 路孝琴， 呂兆豐. 全科醫生培養模式及其實施中相關問題的思考[J]. 中國全科醫學， 2012， 15（8）： 2498-2501.

篇7

“昨晚吃了火鍋，怕血壓升高了，來測一測。”李朝遠不好意思地“交代”實情。

“是有點偏高！”張偉說，“還是要注意吃清淡點、注意情緒。”

“嗯、嗯，下次一定注意！”李朝遠使勁點頭。

2013年5月，村醫張偉與村民李朝遠簽署了服務協議，定期上門為他管理健康。

和李朝遠一樣，2013年4月至今，永川區25萬余戶居民享受到了家庭醫生的簽約服務。

“對癥下藥”

2013年初的一天，永川區來蘇鎮水磨灘村，鄉村醫生龍超和同事背著醫藥箱走村串戶。

“張大爺，我們來幫你檢查一下身體！”

“我沒病，不檢查！”張中富回絕道。

“很簡單，抽點血驗一下，看你血糖是否正常。”

“那不行，你們不能抽我的血……”一聽要抽血，張中富揚長而去。

“農村群眾的健康意識不夠，缺乏管理健康的主動性。”龍超無奈地說。

“一方面，鄉村醫生都是坐等患者上門，很少主動上門；另一方面，村民對政府的醫療惠民政策也不夠了解，很少主動要求服務。因此，很多村民并未享受到相關政策。”永川區衛生局副局長陽家長說。

為了解決這對矛盾，永川決定“對癥下藥”，探索建立醫生和群眾之間“一對一”的服務契約關系。

2013年4月，永川區衛生局出臺《基層醫療衛生機構家庭醫生簽約服務實施方案》，家庭醫生簽約服務制應運而生。

“城鎮由鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）的社區團隊與居民簽約，社區團隊由全科醫生、社區護士、公共衛生人員3人組成；農村由鄉村醫生與農村居民簽約。”陽家長說，“農戶可自愿選擇自己的家庭醫生。”

簽約服務

2013年5月，南大街小南村村民陳紅家。

“放心，你以后的孕產服務，我包了！”張偉對剛剛懷孕的陳紅說。

自從與陳紅簽約后，張偉就成了陳紅的貼心家庭醫生。

“上門服務就沒有斷過，包括送免費葉酸、指導飲食、免費預防接種疫苗等。”陳紅說，“這讓手足無措的我得以安心養胎。”

和其他村民一樣，陳紅手里有一張“聯系卡”，上面有家庭醫生的電話以及免費服務項目，簽約戶可隨時電話咨詢。

2014年2月，陳紅當上了媽媽。

“真沒有想到，現在的醫生服務這么好！”正在“坐月子”的陳紅感激地說。

但讓陳紅不解的是，醫生為她提供了這么多服務，為何從沒收過一分錢？

按照協議，張偉有責任為陳紅家提供健康檔案、健康體檢、孕幼保健、老年人健康管理等10項免費服務，這些服務都由政府“埋單”；同時，政府根據“工分”獎勵家庭醫生。

“每服務一戶，我都要計‘工分’，‘工分’越多，獎勵越多！”張偉興奮地說。

“這樣一來，一方面提高了鄉村醫生主動服務的積極性；另一方面，讓村民知曉自己的權利，增強了其要求提供服務的主動性。”陽家長說。

截至2014年3月，永川區累計簽約25萬余戶，累計簽約人數75萬余人，簽約覆蓋率67.32%。

為保證簽約服務質量，永川還建立了聯動機制。

三級聯動

2013年11月4日，永川中醫院培訓室。

多媒體設備前，心血管病科蔣福政醫生、肺病科張磊醫生、急診科商連春醫生等三位老師輪番授課。

臺下，來自何埂、松概等地區的30多名社區醫生、鄉村醫生認真地聽著。

“像這樣的培訓每年都會舉行2―3次。”蔣福政說，“課程設置都是專門針對基層醫務人員開設的，包括抗生素及激素的合理用藥和突發性疾病的搶救治療等基層常見知識。”

“培訓確實提高了我們對高血壓、糖尿病等常見病的診斷水平。”鄉村醫生唐賜財翻著筆記本說。

同樣的培訓，在街道社區衛生服務中心也經常舉行。

2013年6月的一個周末，南大街社區衛生服務中心機房。

“村民健康檔案的錄入、調取和管理……”衛生服務中心主任文玉正在教授電腦操作。

大南村衛生室40多歲的鄉村醫生彭成亮聚精會神地記著筆記，不時還在電腦上操作一下。

“我每周都要來學習一次，包括電腦操作、醫療知識等。”高中畢業的彭成亮很珍惜現在的培訓機會。

為把好服務質量關，永川實行了三級聯動的技術培訓支撐體系――區級醫療分片對口幫扶鄉鎮衛生院（街道社區衛生服務中心），鎮衛生院（街道社區衛生服務中心）對口幫扶村衛生室。

與此同時，群眾享受到了更多延伸服務。

服務延伸

2014年2月，南大街社區衛生服務中心公共衛生科，急促的電話響起。

“您好，公衛科……”值班護士李紅趕忙接電話。

“李紅呀，我老伴突然吃不下去飯，喂下去的飯全部吐了出來……”電話里響起了緊急求救聲。

李紅馬上意識到是位于南大街川東威尼斯藍灣小區的50歲汪治香一家――一年前汪治香突發腦溢血，雖然撿回一條命，卻癱瘓在床。

2013年4月，南大街社區衛生服務中心組建了四支社區團隊，分別負責不同的片區。作為其中一支社區團隊的成員，李紅多次與同事走訪簽約戶，汪治香就是其中一家。

沒等汪治香老公說完，李紅就明白了情況，立即通知相關診室醫生出發。

篇8

本次宣傳活動按照面向社會、貼近群眾、分級負責、突出重點的實施原則，通過積極開展各種形式的宣傳工作，提高家庭醫生在林區居民中的影響力和認知度，使廣大群眾充分了解契約式家庭醫生制服務的內涵、形式和特點，增強居民參與家庭醫生制服務的主動性和積極性，切實提升簽約居民對家庭醫生服務的獲得感，從構建制度和改善服務的角度積極引導轄區居民優先利用基層醫療衛生服務，逐步形成科學有序的分級診療就醫格局。

二、宣傳主題

我與家庭醫生有個約定

三、宣傳形式

（一）電視臺專題宣傳

（二）門戶網站專欄宣傳

（三）服務內涵政策宣傳

（四）機構環境氛圍宣傳

（五）活動座談互動宣傳

（六）微信公眾平臺宣傳

四、活動內容

（一）衛生局

1. 開展一系列媒體宣傳。“世界家庭醫生日”宣傳周期間，協調溝通相關部門，將“世界家庭醫生日”宣傳片在電視臺和林業局網站進行播放，并集中進行宣傳報道。同時，在衛生局網頁、迎春基本公共衛生服務公眾平臺進行宣傳。

2.制作一期簽約知識大講堂。由社區衛生服務中心理念新、業務精、居民信任度高的家庭醫生作為主講人，采取一問一答形式，重點對家庭醫生團隊、簽約服務內容、方式、優惠政策等進行講解的知識講座，宣傳周期間在電視臺循環播放。

（二）社區衛生服務中心

1.開展一次滿意度調查。開展一次不少于50名簽約居民的簽約服務滿意度調查，了解簽約居民續約意向和簽約服務感受，及時梳理簽約服務承諾履行情況，總結完善服務內容。對參與家庭醫生制簽約服務的所有醫務人員進行一次問卷調查，了解醫護人員對開展簽約工作的意愿和建議，不斷調動和提高醫務人員開展簽約服務的積極性。

2.召開一系列征詢會。召開一次居民征詢會，通過多種形式聽取居民建議意見，了解簽約居民對于簽約服務的感受。每個家庭醫生要選擇各種場合，利用多種形式開展與簽約對象的談心和交流。

3.進行一次全方位立體式宣傳。

⑴在機構服務大廳、家庭醫生工作室、樓道、診室等宣傳家庭醫生簽約工作，使轄區群眾充分了解可以簽約的轄區基層醫療機構地址、簽約團隊或簽約醫生的聯系方式和服務內容。在中心網站、公眾平臺微信等載體上進行家庭醫生相關內容的宣傳。

⑵組織醫務人員進社區、進山上林場所，在街道、居民小區、機關辦公區、林（農）場衛生所集中開展家庭醫生簽約服務宣傳活動，組織人員入戶宣傳，開展現場簽約。優先向建檔立卡的貧困人口和計劃生育特殊家庭、重點人群簽約。

⑶開展一次廣場義診活動，與家庭醫生宣傳活動相結合。

（三）各林（農）場衛生所

“世界家庭醫生日”宣傳周期間，按照衛生局、社區衛生服務中心要求，積極進行全面宣傳和簽約活動，優先向建檔立卡的貧困人口和計劃生育特殊家庭、重點人群簽約。

五、活動時間

2017年5月19日—5月26日。

六、活動步驟

（一）動員階段（5月12日一5月18日）

制定宣傳活動實施方案，召開宣傳活動動員會議。

（二）集中宣傳階段（5月19日一5月26日）

根據實施方案活動內容要求，充分利用各種宣傳形式展開聲勢浩大的宣傳活動，掀起宣傳家庭醫生制服務的新熱潮。

（三）總結階段（5月26日一5月30日）

對全局開展的宣傳活動進行總結評估工作，社區衛生服務中心、各林（農）場衛生所要注意收集宣傳活動資料，做好宣傳活動總結工作。2017年5月30日前，將宣傳活動的有關視頻、照片、先進事例、以及工作總結以電子版形式報衛生局。

七、活動要求

（一）衛生局統一部署，負責制定全局“世界家庭醫生日”宣傳活動方案，制作宣傳單、宣傳折頁、宣傳條幅，印刷宣傳海報。各社區衛生服務機構共同配合做好宣傳活動的實施工作，確保 “世界家庭醫生日”宣傳活動能夠及時有效和高質量完成。

（二）各社區衛生服務機構要根據家庭醫生宣傳活動方案要求，將開展家庭醫生服務宣傳工作與日常簽約服務工作有機結合起來，積極營造簽約服務氛圍、充分挖掘簽約服務特色和亮點、豐富契約服務內涵、不斷改善群眾對簽約服務的就醫體驗，逐步建立簽約服務工作的長效機制，扎實推進契約式家庭醫生制服務的擴面增量提質工作。

篇9

中心為積極調動社區責任醫生和轄區慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創新性工作思路。通過醫生主動通過改善服務態度、提升業務水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個更加和諧緊密的醫患關系，方便日后順利開展公共衛生管理工作。

一、創新內部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫生制服務工作搭好橋、鋪好路。

早在XX年底，我中心就結合實際工作、深入開展“三思三創”活動，積極推進社區衛生服務模式的轉變，將XX年確定為社區衛生服務綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經濟為中心”轉變為“以社區公共衛生服務為中心”。創新內部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結構。改變原來的“三科一室”組織結構為“全科團隊系統、支持系統和管理系統”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防保科設置。將社區醫療機構需要承擔的基本醫療服務和公共衛生服務真正下沉到每一個全科團隊。另外創新績效獎金分配，打破開展公共衛生工作“吃大鍋飯”的傳統，分配上向社區開展公共衛生工作人員傾斜，進一步激發了全科團隊醫生開展公共衛生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作打下了堅實的基礎。

二、創新服務模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎的社區衛生家庭醫生制服務工作。

(一)、加強組織領導，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫生制服務工作領導小組。中心全體職工統一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。

(二)、制定方案、質控制度及質控評分表。明確規定“簽約粉絲”家庭的數量，質量等指標要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫務人員的各種建議，對各類材料數據進行分析，不斷形成和完善方案。

(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓，強化社區責任醫師及社區護士開展“粉絲”式家庭醫生制工作的業務能力。采用“走出去學，請進來教”的辦法提升廣大醫務人員的綜合業務素質。XX年10月份舉辦二期關于“家庭醫生制”工作的培訓課程;11月份召開全科團隊“家庭醫生制”知識競賽。XX年帶領中心全科團隊長參加全國性的有關“家庭醫生制”服務的社區衛生服務管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區責任醫生進行家庭醫生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫生制服務工作的認識。

(四)營造“粉絲”式家庭醫生制服務工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區、中心廣泛宣傳家庭醫生制服務工作。中心班子多次向街道領導匯報“粉絲”式家庭醫生制工作開展實施情況;聯合街道全部社區開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區內所有樓道張貼粉絲式家庭醫生制服務簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫生制服務模式;印刷“粉絲”式家庭醫生制服務手冊;召開“粉絲”與家庭醫生見面交流會等各類活動。

(五)、進一步加強中心信息化建設，推進“粉絲”式家庭醫生制服務信息化水平。和金唐公司協商配合，在健康檔案信息系統中安裝家庭醫生制電子簽約系統和粉絲簽約檔案核對系統。方便社區責任醫生在家庭醫生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。

(六)、質量控制績效考核

質控科每月對責任醫生“粉絲”家庭醫生制工作完成情況進行質量控制，總結優點與不足，出具工作小結。同時在中心食堂和質控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫生制服務簽約家庭工作進度服務情況一覽表，通報每個月開展家庭醫生制服務工作情況。質控科專管人員根據考核評分表將質控結果量化。質控結果與當月績效獎金掛鉤。

三、穩妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。

(一)“粉絲”式服務醞釀籌備期

XX年初，中心提出“粉絲”服務的概念，要求中心醫務人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關系。開展“粉絲”式社區衛生服務模式的研究和探索。

(二)“粉絲”式服務開展慢性病服務實踐期

XX年5月開始，每位社區責任醫生在一個月內完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區慢性病契約式服務的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。

(三)“粉絲”式家庭醫生服務探索試點期

XX年10月開始，每位社區責任醫生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉變。全面啟動“粉絲”式家庭醫生制的試點工作。責任醫生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。

(四)“粉絲”式家庭醫生制服務完善期

XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫生制服務工作。要求每名社區責任醫生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責任醫生在轄區范圍內，選擇愿意接受社區責任醫生管理的“粉絲”，雙方簽訂協議，各自遵守協定。通過張貼簽約告知書、門診、社區工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調查、家庭評估等情況，每一位責任醫生要有針對性地提供相應的服務。

四、“粉絲”式家庭醫生制服務進一步推進社區公共衛生工作的發展。

中心現有19名責任醫生參與“粉絲”式家庭醫生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.

五、反思不足

(一)、社區責任醫生工作量細化及績效考核問題。

實施家庭醫生制工作以來，社區責任醫生在開展基本醫療工作任務和公共衛生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫療輕公共衛生的局面，使我們在對責任醫生實際開展家庭醫生制服務工作，尤其是公共衛生工作數量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調整完善中。

(二)、中心責任醫生綜合業務能力提升的問題。

社區責任醫生對于開展家庭醫生制工作的各項內容需要不斷學習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫療服務問題。對于開展“粉絲”式家庭醫生制服務的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區衛生服務的網底發揮著基本醫療和公共衛生服務的綜合功能，全面提升社區責任醫生的綜合業務素質是我們今后的工作重點之一。

(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛生工作績效考核實施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務艱巨。另外各服務對象和內容之間的接口互通有待政策上的解決。

六、下一步關于“粉絲”式家庭醫生制工作計劃

篇10

1.1調查對象的確定

目前沈陽市共有社區衛生服務中心103個,我們根據沈陽市社區衛生服務中心在和平區、沈河區的分布，隨機抽取12個社區衛生服務中心（占和平區、沈河區社區衛生服務中心總數的50%）作為訪談對象。

在對社區衛生服務中心進行實地調查的過程中，為了充分利用衛生服務中心的醫師資源，及時取得所需資料，采用偶遇法，對社區衛生服務中心的全科醫生進行訪談。同時，為了方便衛生局工作負責人接受訪談，對沈陽市衛生局、和平區衛生局以及沈河區衛生局進行電話訪談兼實地訪談。

1.2研究過程

①訪談提綱的設計

自行設計訪談提綱，我們根據北京、上海、深圳等地實施的家庭簽約醫生服務模式的主要內容，以及《沈陽市2012年醫藥衛生體制改革工作要點》，最終確定了訪談提綱。并依據政策分析理論，將訪談內容分為：“家庭簽約醫生服務模式”的政策執行主體、客體、環境以及政策內容四部分。

其中政策執行主體涉及全科醫生的人力資源情況、培養機制；政策執行客體涉及社區居民；政策執行環境涉及法律環境、人口狀況以及社會信任度；政策內容主要涉及服務內容、政策補償機制以及績效評價機制，還包括社區首診和雙向轉診、醫療事故防范等內容。

②訪談過程

我們首先對沈陽市衛生局、和平區衛生局以及沈河區衛生局進行訪談，了解了沈陽市推行“家庭簽約醫生服務模式”的政策設定，以及沈陽市現有社區衛生服務機構的基本情況。然后，對抽取的社區衛生服務中心以及全科醫生進行調查訪問，了解沈陽市社區衛生服務的現狀，以及未來推行“家庭簽約醫生服務模式”面臨的主要問題。

2.沈陽市推行“家庭簽約醫生服務模式”的困難

2.1政策執行主體面臨的困難

①全科醫生人員數量不足

人員不足是當前社區衛生服務的首要問題。以和平區為例，和平區現有人口70多萬人，如果按照世界衛生組織和世界家庭醫師組織的標準，“在新世紀中，平均每 2 000 人口就要配備1 名家庭醫師”,[1]和平區需要全科醫生約350人，而目前僅有210人左右，全科醫生的人才缺口達100多人。2011年的數據顯示，遼寧省共有12902名基層醫生參加了全科醫師的崗位培訓，獲得全科醫師崗位合格證書的有7050人。[2]按照國務院提出的建立全科醫生制度的總體目標，“城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生”，目前，遼寧省還有四千人的全科醫生缺口。如果按照世界衛生組織的標準，遼寧省的全科醫生缺口將達萬人以上。總之，人員不足將是未來推行“家庭簽約醫生服務模式”的首要瓶頸。

②全科醫生醫療水平不夠

通過對沈陽市和平區、沈河區全科醫生培養方式的調查，我們了解到，目前沈陽市的全科醫生培養還存在諸多問題。第一，真正通過規范的全科醫學培訓出身的全科醫生幾乎沒有，在和平區210人的全科醫生隊伍中，目前還沒有真正的規范全科醫學培訓出身的全科醫生。2011年，遼寧省首批接受“5+3”模式規范化培養的全科醫生才剛剛畢業，但人數僅僅是11人，各地級市平均還不到1人。第二，在崗培訓效果難以保證。由于社區衛生服務機構的醫療人員極其緊缺，培訓醫生難以抽出足夠的時間進行在崗培訓，而且，培訓的內容、形式也存在諸多缺陷，培訓效果難以保證。中華醫學會全科醫學分會在沈陽的調查也顯示，回答轉崗培訓對今后工作非常有幫助者僅占23 %。[3]因此，需要通過更加規范的培訓來提高基層全科醫生的實際醫療水平。

2.2政策執行客體存在的問題

①居民期望與社區醫生服務水平的落差

隨著社區衛生服務的發展，居民享受醫療服務越來越方便。2011年，沈河區開始推行“包戶服務”，對于一些年級比較大、病癥比較輕或是長期臥床不起的，社區衛生服務機構可以建立家庭病床并提供上門服務，但由于社區醫生人員不足，工作任務量重，結果難以滿足居民的醫療需求。在我們的訪談中，社區醫生表示，對上門服務的過度期望，以為社區醫生變成了私人醫生，不僅加大了社區醫生的工作量，也造成了一些醫療資源的浪費。

②傳統的健康及就醫觀念的影響

傳統的健康觀念是“無病即健康”，但居民健康的預防、保健是家庭醫生式服務的重要內容。沈陽市和平區、沈河區的社區衛生服務機構都積極開展了健康講座、定期走訪等活動，但這些“事前預防性”服務在實施中卻難以調動社區居民的積極性。落后的健康觀念不僅不利于健康水平的提高，最終還會加大社會的醫療成本。

傳統的就醫觀念也影響著家庭簽約醫生服務模式的推行。目前大部分居民只相信大醫院的醫療水平，對小醫院，尤其是社區衛生醫院則缺乏基本的信任，信任缺失又影響了社區首診和雙向轉診等政策的推行。

2.3政策執行環境

任何一項政策的執行都要受到所處社會環境的影響和制約，“家庭簽約醫生服務模式”的推行，面臨著諸多社會因素的影響，在這里我們主要分析法律環境和人口狀況以及社會信任度的影響。

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隨著醫改的不斷深化，社區衛生服務功能的不斷完善，服務內容也在不斷擴大，已經從方便患者就醫逐步向為居民提供家庭健康管理服務轉化。但居民對家庭醫生還不能完全信任，有限的“優惠”措施也缺乏持久的吸引力，存在著要我簽約，而不是我要簽約家庭醫生的現象。為建立良好的醫患關系，探索行之有效的家庭醫生契約式服務形式，寧波市白云街道社區衛生服務中心自2010年開始創建了以“粉絲”為基礎的新型醫療服務模式，報告如下。

1 背景

隨著醫改的不斷深入，政府對衛生改革的投入力度越來越大，要求也越來越高。全國各地的社區衛生服務中心都在積極開展居民健康管理、全科團隊服務、家庭醫生簽約等試點工作。但是，我們的工作開展并不順利，入戶建立居民健康檔案，居民不配合；開展家庭醫生制服務，群眾不接受。為了很好的開展“契約式”服務，我們只好提供免費服務項目，甚至贈送禮品，但是老百姓還是不愿意接受。門難進、話難聽、家庭醫生制工作遭到冷遇，產生這些問題的主要原因是群眾對我們的工作不了解、不信任。

雖然醫患關系緊張有多方面的原因，但作為社區衛生服務的提供者，要更多的從自身方面查找原因，并且從加強社區衛生服務的內涵建設上著手。我們不僅要用居民的“滿意度”來考評我們的工作，而且需要用群眾對我們的“信任度”來衡量我們的工作水平。

隨著各類選秀活動的盛行以及微博時代的來臨，“粉絲”這個概念深入人心。所謂粉絲就是雙方互相了解，互相信任，彼此尊重。2011年白云社區衛生服務中心在開展社區衛生服務工作的過程中，引入了“粉絲”這個概念。我們對“粉絲”的解讀就是指那些互相熟悉的弱勢群體中的“老病人”。我們感到“粉絲”是我們與居民之間的一個很好的紐帶，我們應該通過這個紐帶做好各項社區衛生服務工作。

社區衛生服務除了基本醫療的服務內容外，目前工作中占很大比例的就是公共衛生服務。在現有人員和資源緊張的前提下，在調控和管理都很難到位的情況下，在醫患關系緊張、百姓信任度極低的情況下，要想完成這些工作確實有一定的難度。通過“粉絲”為基礎的新型醫療服務模式，可以恰到好處地解決這些問題。

2 模式運行方法

通過“粉絲”這個紐帶開展公共衛生工作需要兩個保障，一是建立一個適合開展公共衛生工作的運行機制，二是有一套調動職工積極性的內部分配機制。

去年，我們中心開展了一項針對運行機制和內部分配制度的綜合改革，在人員緊缺，基本醫療服務都應接不暇的情況下，我們中心建立了以全科團隊為組織構架的運行模式。通過改革徹底改變了公共衛生人員缺乏、服務不到位的現象，同時也改變了婦保、兒保科拿平均獎的現象。一年多的實踐證明，采取以團隊為主的運行模式更有利于公共衛生各項工作的推進。通過綜合改革大大的調動了職工的積極性，目前在中心內獎金最多的是從事公共衛生的全科醫生。

社區責任醫生最難完成的任務是健康檔案的建立和慢性病的隨訪及管理工作，且社區居民參與管理的積極性普遍不高，服務經常受到冷遇，關鍵在于社區居民對社區醫生技術不放心、不信任，社區醫療機構為了完成工作任務只好采取送禮品、送免費體檢等方式來換取居民的配合。同時社區醫生經常“被動”要求完成“率”的指標，采取上門服務或者“硬性”服務于某些居民及慢性病患者。而居民本身也不了解這個醫生的實際情況，所以就會形成醫生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面。長此以往，這會嚴重挫傷社區醫生開展公共衛生工作的積極性，轉而回到單純坐診開展醫療工作這條老路上來。

中心提出以簽約“粉絲”的形式開展公共衛生工作則解決了責任醫生被動“硬性”指派服務對象的情況，大部分社區醫生（長期坐診的社區醫生）本身都有一定數量的對其認可、甚至依賴的“老病人”，簽約粉絲比較容易。當然其中也有簽約比較困難的醫生，至此他們會考慮自己為何沒有“粉絲”。（因為我們采用的是自己主動爭取居民患者成為“粉絲”，而不是平均分配）。所以很多原來“粉絲”不多的醫生或一些新坐診的醫生，就會通過改善自己的服務態度，提升自己的業務水平來達到吸引“粉絲”的目的。

中心在2011年6月起開展簽約粉絲工作，最快的社區責任醫生3個工作日就簽約完成了50個粉絲。為了配合開展家庭醫生制工作，我們要求責任醫生將每一名粉絲發展成每一家庭。為簽約家庭提供健康教育、生活方式、行為方式指導、建立居民健康擋案、慢病管理等疾病預防控制中心要求的所有工作。我們要求每個責任醫生先從50戶粉絲開始，按照上級的要求，在自己管理的粉絲中把各項公共衛生工作做細、做實、做到位。在這個基礎上，我們針對每一個來中心就診的患者，為他們提供一流的就醫環境、一流的技術服務、一流的服務態度、一流的內部管理，在今后的工作中不斷積累粉絲的數量，到目前為止，家庭責任醫生已經簽約3 000多戶，近1萬多人，并逐步實現每位責任醫生管理600戶粉絲的目標。

我們要求中心所有員工與我們的服務對象之間建立起“粉絲”關系。我們管理者首先要與被管理者建立起“粉絲”關系，不僅要布置工作、落實工作、檢查工作，更需要的是關心下屬的生活、精神狀態，使我們的工作得到職工的信任。同樣，我們要求每位醫生與所有患者建立盡可能多的“粉絲”關系，這樣可以有效地避免投訴、糾紛。同時，醫生也可以真正地做到合理用藥、廣泛應用價廉、優質的藥，節約醫療資源。

3 討論

以“粉絲”為基礎的新型醫療服務模式的運行，使我們各項公共衛生工作能夠順利開展；可以把各項公共衛生工作做實、做到位；可以更新和靈活運用原有的健康檔案；可以節省更多的醫療資源；可以有效地進行慢病管理和健康管理；可以開展“治未病”；可以使責任醫生的價值觀得到充分的體現；可以取得居民的高度信任；可以有效的改善醫患關系；可以為家庭醫生制度的建立，打下堅實的基礎。

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1資料與方法

1.1成立科研小組：科研小組由8名成員組成，包括1名碩士生導師，5名碩士研究生，2名社區衛生服務機構管理者。科研小組成員主要任務為確定研究主題、查閱及分析相關文獻、設計訪談提綱、確定訪談對象及與會專家，準備專家會議的資料，對專家會議結果進行整理、分析。1.2初步擬定居家護理方案：本研究基于前期基線調查，了解社區老年2型糖尿病患者的主要居家護理需求及影響因素；采用文獻分析法，檢索國內外著名數據庫（中國知網、萬方、Pub-Med等）相關文獻，并參考相關書籍和政策文件，整理出關于居家護理方案的框架及重要內容；采用目的抽樣法，對7名社區醫務人員和8名社區老年2型糖尿病患者進行半結構式訪談，訪談內容圍繞家庭醫生簽約服務及社區老年2型糖尿病患者居家護理的內容展開，進而補充方案的相關內容。最后經過科研小組反復討論，初步擬定基于家庭醫生簽約服務的社區老年2型糖尿病患者居家護理方案初稿，包括居家護理方案構建目的、原則、居家護理服務團隊、居家護理服務流程、居家護理服務內容以及居家護理服務效果評價指標6個部分。1.3專家會議法：專家會議法是指在規定的原則下遴選一定數量相關領域的權威專家，組織專家會議，發揮專家集體的智能結構效應，對預測對象未來的發展趨勢及狀況做出判斷的方法[6]。

2結果

2.1專家基本情況：10名專家中男3名，女7名；年齡37~59歲，平均（45±6.8）歲；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，碩士1名，本科8名；高級職稱3名，副高級職稱5名，中級職稱2名；從事護理教育2名，糖尿病專科護理2名，糖尿診療1名，全科醫療/慢病管理3名，社區護理與管理2名。2.2專家權威程度：專家權威程度用權威系數表示（Cr），由判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，公式為Cr=（Ca+Cs）/2[10]，經計算，本研究專家會議的判斷依據系數為0.910，熟悉程度系數為0.820，權威系數為0.865，說明與會專家權威程度較高。2.3專家會議結果：會議歷時60min，經專家反復討論，居家護理服務方案的結構由居家護理服務目標和宗旨、居家護理服務團隊及居家護理服務流程及內容組成。專家認為方案中構建目的和原則過于寬泛，無法體現服務方案目的，建議刪除，同時增加“居家護理服務宗旨和目標”的內容；經專家建議，居家護理服務團隊成員中增加“糖尿病專科醫生和專科護士”，刪除“營養師及其他成員”的相關內容，最終居家護理團隊由家庭醫生、糖尿病專科醫生、糖尿病專科護士、社區護士、公共衛生醫師組成；在居家護理服務流程及內容中，針對服務流程，專家建議以護理程序為理論指導，簡化“居家護理服務流程”（詳見圖1），保證服務實施的簡便性及可操作性。對于服務內容，專家建議將居家護理評估表的內容進行精簡和歸類，分為基本資料評估、基礎護理評估和專科護理評估3部分內容。經修改后的居家護理服務包由基于家庭醫生簽約服務的公共衛生服務包和居家護理個性化服務包組成，個性化服務包僅由基礎護理服務包和專科護理服務包組成，且個性化服務包的內容與護理評估的內容相對應，基礎護理服務包的項目包括壓瘡、皮膚、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力訓練、安全預防9項護理服務，個性化服務包項目包括糖尿病足、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病血糖管理及低血糖5項糖尿病專科護理服務。專家認為居家護理服務評價指標中應刪除“生存質量、糖尿病相關知識評價等指標”，以“痊愈/顯效/有效/無效”為指標針對性地評價每項護理措施即可，最終形成的居家護理方案包括居家護理方案的目標和宗旨、居家護理服務團隊、居家護理服務流程及內容三部分。

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與鎮宣傳部門合作，在2017年5月15日--31日期間在我鎮電視新聞以及鎮文化廣場前LED戶外顯示屏播放“我與家庭醫生有個約定”宣短片。

二、出版一期微信網絡宣傳

利用xx衛計微信公眾號進行一期“我與家庭醫生有個約定”的網絡宣傳。

三、利用各社區衛生服務站，多形式宣傳

5月19日起分別在中心及各社區衛生服務站利用宣傳展架宣傳家庭醫生式服務內容，在顯眼位置懸掛橫幅，為前來就診的群眾及家屬派發資料，大力宣傳家庭醫生式服務政策惠福群眾，家庭醫生是每位群眾健康的守門神。

四、舉辦 “我與家庭醫生有個約定”大型公眾咨詢活動