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1．2方法
采用自制調查問卷進行調查分析。以30名符合條件的護理人員作為調查對象，進行預調查，問卷有效率為100％，重測信度系數為r為0．824，表明信度較好。問卷內容包括：（1）護士的基本情況：包括醫院等級、護士的族別、性別、擔任職務、已獲最高學歷、工作年限等；（2）護士培訓需求，對醫院培訓的滿意度、外科護士期望參加的培訓項目（有護理操作技能、優質護理服務、護理文書的書寫等共10個項目）（3）期望采取的培訓形式（1項或多項選擇）。采用現場發放問卷調查法，由課題組統一培訓的各病區護士長發放問卷，問卷使用統一的指導語，說明調查的目的和意義，調查對象以無記名方式獨立自愿填寫，均在半小時內填寫完，由護士長當場收回交課題組，課題組對問卷的完整性進行初步檢查，剔除不合格問卷。
1．3統計學處理
使用EPidata3．1建立數據庫，應用SPSS17．0統計分析軟件進行統計學分析，對樣本資料的統計描述分別采用率、構成比、t檢驗、方差分析等統計學方法，以P≤0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1外科護士對培訓工作的滿意狀況
調查問卷調查了新疆地區77家醫院，共發放問卷960份，回收問卷952份，問卷回收率為99．20％，有效問卷952份，問卷有效率100％。952名外科護士對醫院目前所進行的護理培訓工作滿意者920名，占96．64％；不滿意者32名，占3．36％，總體狀況比較滿意。
2．2外科護士對培訓內容需求情況
10項培訓內容中排在前8位的依次是規章制度與護理流程、護理操作技能、優質護理服務、護理文書的書寫、護理質量、護士職業道德、護理基礎知識、禮儀服務意識與溝通。
2．3外科護士對培訓內容需求的比較
不同等級醫院的外科護士除了在護理管理知識、護理質量方面的需求差異無統計學意義（P＞0．05）外，其他方面需求差異均有統計學意義（P＜0．05）；不同職務的外科護士，在規章制度與法規、護理管理知識方面的需求差異有統計學意義（P＜0．05）；不同職稱外科護士，在護理基礎知識、護理管理知識方面的需求差異有統計學意義（P＜0．05）；不同最高學歷外科護士，在護理新業務新技術、護理質量、護理安全與防范的需求差異有統計學意義（P＜0．05）；不同工作年限外科護士，在護理基礎知識、護理管理知識方面的需求差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。
2．4外科護士對培訓方式的選擇
外科護士認為綜合效果好的培訓方式排在前3位的是面授講座＋臨床實踐＋遠程講座、護理查房、面授講座。
3討論
3．1外科護士對醫院目前所進行的護理培訓工作總體狀況比較滿意
本調查顯示，新疆地區外科護士對醫院目前所進行的培訓工作滿意者占96．64％，不滿意者僅占3．36％，說明目前新疆地區各醫院對外科護士的培訓工作總體比較好，得到了大家的認可。醫院等級不同，外科護士對醫院培訓工作的滿意狀況不同，其原因為二級醫院的外科護士對目前醫院的培訓滿意度相對較低。二級醫院大部分為縣級醫院，對于一般的以及發病較急的外傷病人都會先送到縣級醫院，縣級醫院成了一級醫院和三級醫院的樞紐。近年來，國家援疆政策的實施，為縣級醫院配備了完善的醫療設備及環境，使得許多縣級醫院發展迅速。但是，縣級醫院的護理人員素質不高，很多護士的學歷都為中專或大專，又因外科患者一般起病急，發展速度快，使得外科護士應對困難。李瓊蘭等認為護理職能的轉變和護士角色多元化的發展，對在職護士提出更新、更高的要求。護士培訓工作作為護士終身教育中的一個重要階段，已經成為優化護理隊伍知識結構、提高綜合技術技能的重要途徑。3．2規章制度與護理流程成為新疆地區外科護士最想參加的培訓項目本調查共10項培訓內容，根據選擇的頻次進行排序，發現新疆地區外科護士最想參加的培訓項目的是規章制度與護理流程，排在首位。入住于外科的病人常常病情急、病情變化較快，專科治療中本身難度大，預后差，病人家屬要求高，期望值大，一旦面對親人死亡時，往往心理承受力不足而極易引發糾紛，因而有高風險的特點。近年來，《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等相關法律、法規相繼出臺，人們的法律意識和自我保護意識不斷增強，人們對醫療服務質量的要求和醫療行為的審視程度越來越高，而護士的法律保護意識相對滯后。醫護人員在工作中面臨的責任和風險也隨之增大，面對新的形勢、新的規則，醫護人員必須在重視醫學知識和技能訓練的同時，強化法律意識和自我保護意識，做好醫患間的行為規范和關系協調，這樣不但可以保證醫療服務質量，還可以有效避免醫患糾紛的發生。
3．3不同條件外科護士對培訓內容的需求存在差異
本調查顯示，醫院等級不同，護士期望培訓的項目有所不同；不同職務的外科護士，在規章制度與法規、護理管理知識方面的需求不同；不同職稱的外科護士，在護理基礎知識、護理管理知識方面的需求不同；不同最高學歷的外科護士，護理新業務新技術、護理質量、護理安全與防范、護理管理知識方面的需求不同；不同工作年限的外科護士，護理基礎知識、護理管理知識方面需求有所不同。提示醫院管理者應根據學歷、職稱、工作年限等選擇培訓內容與形式，應多征求護士意見，減少培訓的盲目性，根據護士的情況提供多渠道、多方位的培訓內容，保證護士的培訓需要。
3．4面授講座＋臨床實踐＋遠程講座被認為是最好的培訓方式
外科護士認為綜合效果最好的培訓方式是面授講座＋臨床實踐＋遠程講座（85．40％），參觀考察、遠程講座、自學所占培訓方式的比例較低。外科護理工作是一項實踐性很強的工作，除了要掌握一定的理論知識，還需要實際運用知識和解決問題的能力。培訓的最終目標是為了提高護士的專業技術水平，增進臨床實際工作能力。
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1臨床資料
1.1病例選擇參照1995年全國第四次腦血管病專業會議修訂的診斷標準［1］，選擇在我院腦外科術后24h內即出現單側上下肢肌力均下降者(按照0～5級分類法記錄術后肌力),除外術前已有肌力下降或術后有意識障礙者。
1.2一般資料50例腦外科術后偏癱患者，按就診順序隨機分為兩組，針刺組25例，男12例，女13例；年齡17～76歲，平均56．0±15．6歲；原發病：腦瘤12例，腦出血13例；肌力：上肢0級9例，1級5例，2級4例，3級4例，4級3例；下肢0級7例，1級5例，2級7例，3級3例，4級3例；左側16例，右側9例。對照組25例，男9例，女16例；年齡19～73歲，平均52．3±14．0歲；原發病：腦瘤13例，腦出血12例；肌力：上肢0級9例，1級4例，2級5例，3級4例，4級3例；下肢0級6例，1級5例，2級5例，3級5例，4級4例；左側12例，右側13例。兩組患者資料比較差異無顯著性(P>0．05)，具有可比性。
1.3治療方法兩組患者術后均常規抗炎、降顱壓、營養等治療。針刺組除常規西醫治療外術后3天加用針刺治療，取內關、水溝、曲池、合谷、三陰交、極泉、委中等穴，并合用頭針，治療30天(每天1次)，對照組只用常規西醫治療。觀察兩組術后30天肌力，計算肌力提高幅度。
1.4統計學處理采用卡方檢驗。
2結果
2.1療效標準參照1995年全國第四次腦血管病專業會議修訂的療效標準［1］。有效：癱肢肌力提高幅度≥1級；無效：癱肢肌力提高幅度<1級。
2.2兩組療效針刺組25例，上肢有效20例(80％)，無效5例；下肢有效18例(72％)，無效7例。對照組25例，上肢有效8例(28.8％)，無效17例；下肢有效14例(56％)，無效11例。經統計學處理差異有顯著性(上肢χ2=8．78，P<0．01；下肢χ2=6．72，P<0．05)，針刺組療效明顯優于對照組。3討論
腦外科術后偏癱是由于術后水腫壓迫皮質運動區以及皮質血運破壞所造成的中樞性肢體功能障礙，其恢復以皮質血運的改善為前提，自然過程通常在發病后3周建立起側支循環，繼而肢體功能開始恢復，因此偏癱后第1個月的肢體恢復情況可大致反映側支循環建立的速度［2］。本研究結果表明針刺組術后30天療效明顯高于對照組，說明針刺可促進皮質側支循環的建立和水腫的吸收，加速運動區功能的恢復，進而提高偏癱肢體肌力。現代實驗研究表明：針刺能促進血及腦組織一氧化氮(NO)合成，提高NO含量，改善微血管自律運動，改善循環，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低過氧化脂質(LPO)含量，從而減輕腦組織氧化損傷，減少鈣離子細胞內流，改善腦組織鈣離子的超負荷，良性調節中樞神經系統遞質的異常代謝，減輕腦細胞的壞死和凋亡［3］。也可促使因出血灶壓迫、興奮性受抑制而處在休克或休眠狀態下的腦細胞覺醒并迅速恢復其興奮性，進而使患肢的運動功能逐漸得以恢復［4］。最新的研究表明，無論何種針刺方式，針刺均通過增加Hsp70mRNA基因表達，促進Hsp70蛋白表達，從而達到保護和修復神經元的作用［5］。
綜上所述，對神經外科術后偏癱病人早期針刺治療，可使意識、言語及肢體的神經功能恢復，效果明顯，療效肯定。
【參考文獻】
1全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995)．中華神經科雜志，1996，29(6)：381.
2陳建華，李亞新，劉影.早期針灸治療對重型顱腦損傷患者肢體運動功能的影響.中國針灸，2007,27（12）：907-909.
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1．2實施績效考核制度
制定考核標準，建立激勵機制，在工作質量、制度執行、服務滿意度等護理工作質量評分基礎上，增加了護士基礎護理工作量的考核評分，每月評選護理明星，在宣傳欄上張貼表揚，給予表彰獎勵，讓護士勞有所得，優勞優得，提高了護理人員積極性，使護士的自我價值得到充分體現。
2創建和諧的就醫環境
2．1創建和諧的就醫環境
室內環境整潔，擺放鮮花，窗簾采用溫馨圖案，調整手術間溫濕度舒適，室溫控制在22～25℃，濕度50%～60%，播放背景音樂，提供完善的設施和規范化管理，使患者有初步的安全感
2．2規范服務禮儀
強化護理人員服務禮儀培訓，入院時主動關心患者，多介紹一句，讓患者感到熱心;做治療和護理時多解釋，讓患者感到放心;做檢查前、后多溝通，讓患者感到安心;出院時多宣教，讓患者感到放心。日常生活由責任護士多協助。工作中做到辦公護士“四主動”:主動站立迎接，主動辦理手續，主動介紹護士，主動通知醫生;責任護士“五到位”:自我介紹到位，護送入室，安置休息，介紹環境制度到位，評估患者到位，安排飲食到位，執行治療護理到位，服務過程要“四輕”:說話輕、走路輕、操作輕、取拿輕;言行規范到環境要求都注入人文關懷改善服務態度，使患者感受到“住院”如“住家”。
3“關愛、人性、五心級”專科特色護理
3．1“宣教零距離”
為讓患者更好的了解病情，手術患者了解手術過程，護士制作了手術宣教視頻，利用移動查房設備，到患者床邊進行更直觀的知識宣教，同時發放健康宣教手冊。定期進行公休座談會。
3．2“心情隨意貼”
患者及家屬可以隨意將心情、意見、建議貼在醫患溝通欄，醫護人員可以更直接的了解病友的想法，有效減少醫患矛盾及促進病友間知識交流。
3．3制作統一的移動式輸液架及護理包
制作健康教育展板，將復雜深奧的醫學原理，變為通俗易懂的知識。針對呼吸系統的訓練在臨床普遍存在，但效果參差不齊的實際，通過簡明、生動、形象和流暢的具有表現力及感染力的文字及圖片，增加患者的學習及閱讀興趣，熟悉了術前至術后的一系列相關知識及注意事項。減輕了患者的恐懼感，規范了護士的服務行為，提高了健康教育效果。
3．4進行廣泛宣傳，提升品牌價值
制作展板，護理包(印有品牌標志，發放患者，既方便了患者，又進行宣傳)，通過院內報刊、簡訊等，將品牌塑造的目的、意義、具體措施、實施動態等及時向全院護理人員，為護理人員提供一個信息交流平臺。
4體會
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1.2研究方法
對照組實施常規護理,觀察組患者實施優質護理服務,即在全面提升常規護理服務標準的同時引入競爭機制。所有患者在出院時完成調查問卷,內容包括語言規范、服務態度、健康及藥物宣教和溝通交流四個方面等四個方面進行評價,結果分為滿意、尚可、不滿意三個等級,滿意與尚可均歸入滿意標準；存在爭議的情況以護理檢查和質量檢查記錄為標準。比較兩組患者上述四個方面的差異。
1.3統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者調查問卷情況
兩組患者共發放240例調查問卷,收回240例調查問卷,有效率為100%。
2.2兩組患者護理滿意度比較
觀察組患者語言規范、服務態度、健康及藥物宣教和溝通交流四個方面的滿意度均明顯高于對照組患者,差異均有統計學意義。
3討論
護理服務在醫療服務中占有重要地位,因為它是與患者接觸最多、關系最為密切的部分,患者對護理服務的直接感受對于和諧的醫療關系有著舉足輕重的影響,因此提升護理服務水平和患者對醫療的滿意度是擺在護理人員面前的重要任務。作者在胸外科從事護理工作數十年,對于胸外科的護理有一定的經驗和認識。尤其是近年來本科將競爭機制引入日常工作,全面實施優質護理服務,使得護理工作的水平有了大幅度的提升,現將實施優質護理的具體內容和一些經驗認識總結如下：①以患者為中心,滿足患者需求：護理和醫療一樣,其中心都是患者,因此要摒棄以往的只是簡單的基礎護理觀念,使護理人員在進行護理時不只是機械的從事技術操作,也不只是簡單地執行醫囑,而是要和患者進行有效的溝通,了解患者的心理,關心患者的病情,從心理上給予安慰。責任護理對于大部分患者來時是一種心理上的依靠,在護理人員中占有特殊的地位,因此作為責任護士要用好這份特殊的信任,使患者從入院開始就給予住院指導、住院護理,直到最后的出院指導,在各個護理環節都要照顧到患者的需求。②修訂崗位職責,優化排班方式：重新修訂護士長、主管護師、責任護士、值班護士等工作職責,對于其中的不合理內容要進行改正；要定期進行總結和反饋,召開科務會進行強調和改進。優質的護理需要護理人員有著充沛的體力和精神,因此改革排班制度,制定合理的休息和上班時間表至關重要。為了保持護理人員的體力并且使護理工作更有連續性可在原有班次的基礎上采取彈性排班,減少交接班次數。③加強專業知識培訓,提高業務素養：現代護理認為,豐富的專業知識與嫻熟的技術操作一樣都是優質服務的重要內容。可是要定期舉行知識講座,熟悉本科室常見疾病的基礎知識,尤其是治療原則和常見的手術類型以及術后可能出現的并發癥,使得護理人員在進行護理時能夠及時識別一些并發癥并及時采取相應措施,確保患者住院安全。定期進行護理查房,在全科室形成良好的學習氛圍。護士自身的素質建設對于良好的溝通效果起著決定性的作用。作為護士要提高自身修養,不斷充實自我,除了資深專業知識以外,還應該關注自然、人文和社會等方面的知識,擴展自己的知識面。④引入競爭機制,獎勵與懲罰并舉：將競爭機制引入工作,使護理人員在工作的同事時刻保持競爭性和危機感,促使其發揮自己的特長和主動性、責任心,有助于保持護理隊伍的活力,護士之間也可以相互鼓舞和激勵。并且將護理質量與績效考核掛鉤,對于護理出現問題較多的要給予適當的懲罰,而對于護理工作較為突出的則給予一定的獎勵,例如評選“護理明星”等方式。⑤加強藥物與健康宣教：研究證實,對住院患者實施藥物與健康宣教可以有效提高患者滿意度,而且也有利于患者院外服藥的依從性。對所有住院患者均要進行健康與藥物宣教,使其對于自身的疾病有更為深入的認識。在輸液時要告訴患者輸液的名稱和藥物作用,使患者做到心中有數。對于一些特殊的藥物要告訴患者不能隨意調節輸液速度,以免引起患者不適。
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2.1轉變傳統實驗教學觀念,對實驗教學內容進行整合
《外科護理學》實驗教學是培養護理學生獨立分析、解決問題及動手和創新能力的一門必修課程。應該把實驗教學與理論教學同等看待,把實驗教學從理論教學的附屬品中擺脫出來,加大實驗教學在整個教學環節中所占的比例。從當地學生的實際出發,充分考慮學生之間以及地區之間的差異,以“加強基礎訓練,重能力培養,強調素質提高,突出創新意識”作為實驗內容調整和更新的出發點,以教育部最新新修訂和編寫實驗指導手冊為依據,以護理程序為框架,依據中等衛生職業學校護理學教學計劃和教學大綱要求重新改編和整合實驗指導手冊,在安排實驗教學課時數和進度方面要通盤考慮各實驗的難易程度、示教時間、練習時間以及學生人數,保證每位同學均有機會動手,并能達到熟練掌握每項操作的能力,逐步使教學內容與實踐緊密結合,提高實驗課的教學效率。
2.2改善實驗條件,加強實驗投入
在原有的外科護理學的實驗室基礎上,必須根據最新的實驗教學內容來增加實驗設備,改善實驗環境。例如購置創傷、復蘇等標準化模擬人,解決外科護理學常見實驗項目的有創傷操作及實體訓練的問題。進一步完善各種模擬外科用房,如模擬手術室、模擬換藥室、模擬病房和模擬重癥監護室等,盡量做到標準化,力爭達到實踐要求。在保證實訓教學的基本條件得到完善的基礎上,設立多媒體資源,采用現代化的多媒體教學方式,激發學生對外科護理實訓技能的學習興趣。堅持把仿真模擬臨床試驗、實戰演練中心布局和臨床操作實習地點三者相互結合,使得學生的模擬訓練更加貼近現實,最大程度地降低了學生們接觸實際病人時的種種不適應感和各種突發問題,有利于從綜合方面考察學生的理論學習水平與實際臨床能力。
2.3增加綜合性實驗的開出率,提高學生綜合技能
綜合性實驗是在學生掌握一定的基礎知識和操作技能的基礎上,運用多學科綜合知識對有內在聯系的多種因素進行綜合性操作及變革,以觀察和測評綜合效果的實驗。在實驗課教學中,教師可以根據當地的實驗教學條件,適當增加綜合性和設計性實驗,比如在進行了一些基礎實驗之后,老師提出一些綜合性實驗方案或者讓學生自己提出,各實驗小組通過查閱資料、設定方案、實踐操作、反復論證等環節最終完成實驗,最后老師在作以點評,這樣的教學方法可以提高學生的自學能力,在實驗中還可以提高學生的團隊協作精神以及分析分體和解決問題的能力,激發學習的積極性和主動性,培養創新精神,鍛煉了學生獨立思考問題和人際交往的能力,充分調動學生的學習積極性。
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資料與方法
一般資料：115例中男85例，女30例；60—75歲67例，75～85歲42例，85歲以上6例。從發病到就診最短時間2小時，最長5天。其中急性闌尾炎或伴穿孔58例，胃或十二指腸穿孔27例，腸梗阻18例，膽囊結石6例，急性化膿梗阻性膽管炎2例，急性胰腺炎2例，外傷引起腸破裂2例。
方法：115例均采用手術治療，其中行闌尾切除術58例，胃十二指腸穿孔修補術23例，胃大部切除術4例，腸梗阻松解術14例，小腸切除吻合術4例，膽囊切除術6例，膽總管切開引流術2例，胰腺手術2例，結腸造瘺術2例。
結果
113例痊愈，2例因病程長，感染重，并發多器官功能衰竭死亡。113例中并發切口感染5例，術后早期粘連腸梗阻2例，均經保守治療痊愈。
討論
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2.1病因及診斷長期高血壓是導致高血壓腦出血的最常見的原因,主要病變血管為直徑100-400微米的腦穿支動脈。腦穿支動脈以直角發自供血動脈,無側支循環,所以血壓升高時無分流血管。隨血壓的升高,穿支動脈出現Charcot-Bouchard(粟粒狀)動脈瘤,從而易出現腦出血。豆紋動脈、丘腦穿支動脈、中腦周圍基底動脈分支、小腦上動脈及下后動脈供血區均是高血壓腦出血的高發區。其他最主要的病因是動脈瘤和動靜脈畸形及其它血管畸形、腫瘤。
CT檢查是早期診斷的關鍵,它能清楚地區分是出血還是缺血性卒中,動脈瘤能確定出血量的大小和部位,顯示引起腦出血的結構異常,如動靜瘤、動靜脈畸形和腦腫瘤,還可顯示并發癥,如腦病、腦室內出血或腦積水。應用造影劑能進一步顯示可疑的血管畸形。MRI和MRA和其有效檢查方法一樣有助于查明血管畸形和動脈瘤等病變。MRI診斷海綿狀血管畸形明顯優于CT及血管造影,并能提供有關腦出血時程的詳細資料。
2.2早期觀察和處理
2.2.1術后高血壓機體對手術創傷和疼痛等刺激的應激反應,可引起術后高血壓。腹部術后高血壓發生率雖然沒有心臟手術高,但高血壓對已有心腦損傷的患者可引起嚴重的并發癥如左心衰、心肌梗死、高血壓腦病或腦出血,并且還可能引起血管吻合口及創面出血。一般隨著刺激因素的消除,體內兒茶酚胺、醛固醇的代謝排出,術后高血壓很快恢復正常。但如果刺激因素持續存在,可導致血壓持續下降。因此,應加強對術后血壓的監測和應激原的管理。護理措施有:①嚴密監測術后血壓。②及時給予降壓處理,一般首選硝酸甘油。③及時去除應激因素。針對患者的焦慮心理,護士要做好心理疏導;積極緩解傷口疼痛;及時給氧;對麻醉清醒后5～7h仍不能自行排尿的患者應給予積極誘導或留置導尿,以免因尿潴留引起高血壓。④控制輸液量和速度。
2.2.2高血壓的處理大多數腦血腫病人血壓增高。血壓過早降為正常有以下危險:減少腦灌注引起腦梗塞;慢性高血壓病人腦血管自動調節功能耐受了高血壓的狀態,血壓降為正常,腦血流減少;動脈硬化的病人,局部血流狹窄,血壓下降后血流量明顯減少。所以高血壓的處理應該保守,只有當平均動脈壓MAP>16.7～18.0kPa(125～135mmHg),或舒張壓>16kPa才給予處理。
3高血壓腦出血的護理體會
3.1心理護理該類患者大多均為中老年患者,由于起病后喪失自理能力,常有焦急、恐懼、孤獨的感覺。由于病程長,患者多有抑郁或煩躁情緒,這些不良因素妨礙病情的康復,我們應給予耐心而細致的生活護理,多安慰、開導患者,使他們恢復戰勝疾病的信心。
3.2專科護理
3.2.1中樞性高熱的護理應給予物理降溫和氧氣吸人,以減輕腦部耗氧量和增加血氧含量。
3.2.2肢體和皮膚的護理手腕和足躁應置于關節功能位置,各關節受壓部位應托以棉墊,定時給予低幅度、慢動作變換和按摩皮膚;當翻向健側時,應墊以枕頭支持患肢,以防關節強直。但發病2小時內只能小范圍的動肩、俘部,以免因翻身而牽動頭部。
3.2.3病情觀察應用脫水劑時應保持快速靜脈滴人或推注,以保證體內高滲脫水作用,隨時觀察血壓和尿量變化,記錄2小時出人水量,定時測T、P、R、BP,嚴密觀察神志、瞳孔變化,保持呼吸道通暢,痰粘稠時予以輕拍背部或吸痰。
參考文獻
[1]賀晶,高英茂,管英俊.等胚胎神經細胞的培養方法及應用[J].細胞生物學雜志,2004.
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第一種模式是編輯部與出版社合作的模式，首先由主辦單位的期刊編輯部負責收稿、稿件審理和修改、決定稿件錄用與否等工作。一旦稿件定稿，則以后的排版、版權認定、校對、出版、（網絡）單行本寄送、紙本期刊發行、數據庫收錄發行等工作全部由出版社負責，包括與作者的聯系和互動。一般來說，一個出版社與很多期刊社或編輯部簽訂合作協議，其中網絡投稿軟件的開發通常由出版社統一負責開發，交給期刊社或編輯部使用，因此通常可以看到，由同一家出版社出版的不同期刊有著類似的投稿系統和主頁，它們都在出版社的主頁下有鏈接。
第二種模式是學術團體式的出版形式，有些大的學術團體或研究所，同時主辦好幾份期刊，學術團體同時兼備出版社的資格和功能，專門出版相應的科技期刊，這些期刊通常由學術團體負責審稿和出版的全過程，例如，美國電氣電子工程師協會（IEEE）、美國化學會（ACS）、美國數學會（AMS）、英國皇家學會（RS）和英國皇家化學會（RSC）等都有自己的科技期刊及數據庫。
第三種是期刊社把所有的流程都包攬了，這種模式通常是一些電子版期刊，他們實行網絡化出版和OpenAccess（OA）的模式，讓讀者免費下載瀏覽。
與上述三種模式相對應的數據庫通常是：第一種模式的全文數據庫就在出版社，這個數據庫是出版社的商業盈利資源，如SpringerLink數據庫、ElsevierScienceDirect數據庫；第二種模式的全文數據庫在學術團體如學會，雖然學會是非營利機構，但是數據庫也是盈利資源；第三種模式的全文數據庫就在期刊社，通常主要以交流被引用為目的，不以營利為目的。目前，也有一些出版社旗下的部分期刊實行OA模式，例如，HandawiPublishingCorporation旗下就有不少實行OA的期刊。
至于二次文摘數據庫，通常與學會、信息研究所（公司）、科技情報研究所等研究單位相聯系在一起，如美國數學學會（AMS）的MR、美國化學文摘服務社（CAS）的CA、美國工程信息公司（EngineeringInformationInc.）的EI、美國科學研究所（ISI）的SCI和ISTP、德國數學文摘社的ZBLMATH、英國機電工程師學會（IEE）的INSPEC、俄羅斯全俄科學技術信息研究所（VINITI）的《文摘雜志》AJ。這類數據庫主要提供一次文獻的摘要、評論、索引信息、檢索，旨在為科學研究者和工程技術人員提供專業、實用的數據、知識等信息服務，支持最新的研究。
科技期刊數據庫的發展是伴隨科學技術的發展而發展的，數據庫產品的傳播由紙本、磁帶、軟盤、光盤等發展到今天的網絡數字化傳播，西方發達國家的學術期刊出版和數據庫已經形成了成熟的模式，嚴格遵循版權保護的基本原則，除了OA期刊，全文數據庫和二次文獻數據庫基本是商業操作的模式。
長期以來，中國的科技學術期刊的出版基本上停留在編輯部負責審稿出版的全過程（各自為政）的階段，當然有些編輯部把排版印刷工作交給一些專業的排版公司和印刷廠，發行方面一般是郵局發行、代辦發行、自辦發行3種形式。目前，已經有一些英文版的中國科技學術期刊與國外的出版社合作，走上述的第一種模式的路子，但是這只占很小的比例，因為中文期刊畢竟占絕對多數。
我國的科技期刊數據庫始于1989年由重慶維普資訊有限公司（其前身為中國科技情報所重慶分所數據庫研究中心）創建的以軟盤形式發行的中文科技期刊篇名數據庫，后發展成為網路版的中文期刊數據庫（簡稱維普）。維普與中國知網（CNKI）、萬方數據化期刊合稱為3大中文電子期刊數據庫。其中中國知網是中國知識基礎工程（NationalKnowledgeInfrastructure,CNKI）中的一個重要組成部分，由1995年立項的清華大學《中國學術期刊（光盤版）》發展而來，是目前國內最大的網上期刊信息資源之一。萬方數據化期刊是科技部“九五”重點科技攻關項目“科技期刊網絡服務系統”的一個組成部分，由中國科技信息研究所主辦，1990年建成并出版了涵蓋1.6萬家企業的中國第一家商業化商情類數據庫。3家中文科技期刊數據庫的主體都是針對科技期刊的全文收錄，其操作模式基本上是由期刊編輯部提供期刊的紙本或電子資源，再制作成數據庫的資源。與國外文獻數據庫載體的發展模式相同，我國的文獻數據庫同樣經歷了從磁帶—光盤—網絡的發展過程，且目前網絡型數據庫已成為中文科技期刊數據庫的主要形式。
與國外科技期刊數據庫的發展不同，中國的國情決定了我國的全文數據庫與西方發達國家的學術期刊全文數據庫有明顯的不同。
首先，中文科技期刊數據庫與其所收錄的科技期刊之間不存在從屬關系，這是與外文科技期刊數據庫的巨大差別。上面提到的國外科技期刊第一種和第二種出版模式，它們與科技期刊數據庫有明顯的從屬關系和統一的操作模式。但我國的科技期刊數據庫的服務商是由各情報所、研究院所和高等院校衍生出的公司，數據庫的內容是由各科技期刊社（編輯部）所出版的科技期刊，兩者間不存在從屬關系。公司要以經濟效益為首要目的。而數據庫的建設要借助于各家獨立于這些公司的科技期刊社（編輯部），其協調過程的困難性可想而知。
其次，我國科技期刊數據庫所收錄的期刊具有很大的重復率。無序競爭、政企不分、以權代法是造成這一現象的重要原因。另一方面，全社會知識產權意識不強，沒有形成尊重知識的社會氛圍，是這種現象產生的社會根源。中文科技數據庫建設初期，由于各數據庫的建設單位多為情報所、研究院所和高等學校等國家事業單位，缺乏市場經濟的體制規范和競爭意識，各個數據庫并沒有在信息資源建設上爭取各家科技期刊社（編輯部）的獨家授權。而各科技期刊社（編輯部）對被哪家數據庫的收錄所產生的知識產權等方面的問題并不太在意，任由各大數據庫對期刊文章進行收錄、整理和分類，甚至以進入數據庫的多寡作為期刊的評價指標，似乎進入越多數據庫就越“高檔”和光榮。在這樣的背景下，形成了中文科技期刊數據庫所自身特有的一個不同于外文科技期刊數據庫的怪現象，這就是數據庫所收錄期刊的高重復率，尤其以三大中文科技期刊數據庫最為明顯。
三大中文科技期刊數據庫雖然所收錄期刊不完全相同但存在相當高的重復率。這一方面造成了資源的大量浪費；一方面也為使用者帶來巨大的不便。由于各數據庫均為收費數據庫，各圖書館在購買時往往需要購買2到3種，而其中一大部分都是相互重復的。針對這種情況，一些文章試圖從各個數據庫的異同進行比較來對圖書館的購買進行指導。
二、中文科技學術期刊數據庫發展現狀和挑戰
由于中文科技期刊數據庫必然走向商業化之性質，數據庫商之間的競爭其實從各自成立的那天起就已經存在。只是數據庫建設之初，由上所述各種原因，表現得不甚明顯。進入21世紀以來，隨著數據庫產品移市場中所展現的巨大盈利能力和產品開發的逐漸完善，各數據庫商之間的競爭日益激烈。尤其在數據庫內容的爭奪上表現得尤其明顯。2000年某數據庫公司被多家期刊雜志社因著作權問題，這當然是由各期刊社日益增加的版權意識所導致的必然結果，但更深層次的是數據庫商之間的競爭結果。
這一時期，各家中文科技期刊數據庫服務商為了擴大規模從而取得更大的經濟效益，開始了針對科技期刊的“爭奪戰”。這個階段的特點主要有幾方面：
首先，以內容爭奪為主，通過內容爭奪實現經濟效益最大化。由于數據庫技術的普遍性和成熟性，數據庫服務商所提供的服務業趨同化，即通過對所收錄的各種科技期刊整理成數據庫（網絡版和光盤版）來提供文獻檢索和閱讀的服務。因此，數據庫的內容建設變得重要起來，從而形成了數據庫服務商對信息資源——科技期刊的全文信息這一資源的爭奪，而且各數據庫商更加傾向于對科技期刊的獨家收錄。2008年下半年，多家科技期刊社（編輯部）收到了某數據庫商關于獨家收錄的協議（征求意見版），競爭的激烈性由此可見一斑。目前，部分期刊社已實行獨家授權的方式，這無疑會調整現有產業鏈中的關系，且迫使數據庫商和刊社加強合作，從期刊內容的單純數字化和網絡向深層次的網絡出版和信息服務拓展。科技期刊全文信息資源獨家授權的爭奪將是這段時期最顯著的特征。
其次，過程中更重視著作權問題的處理。各個數據庫在建設之初，我國關于數據庫的版權問題尚無相應的法律法規，使得數據庫商在信息資源建設過程中缺乏法律觀念，忽視甚至侵害著作權人的著作權。為日后科技期刊數據庫的發展帶來了諸多隱患。隨著我國法治化進程的加快，各家科技期刊著作權意識不斷增強，且對科技期刊數據庫重復收錄的利弊有了更加深刻的認識。各數據庫服務商也更加重視其所收錄期刊文章的著作權問題。因此，在競爭過程不論是數據庫商還是各種科技期刊都更加重視法律法規，通過運用法律法規來維護自身權益。
再次，數據庫商以合作協商的姿態與各科技期刊社（編輯部）進行溝通。在尊重科技期刊社（編輯部）的意愿上，本著互利互惠、合作共贏的精神爭取各科技期刊的全文收錄。例如，中國知網將全年的財務收支情況公開發給各科技期刊社（編輯部），并通過提供各種有益信息，提供各種服務（如召開編輯培訓會議）等方式來與各科技期刊社（編輯部）維護相互之間的關系，使各社（編輯部）對其增深了解、增進感情，贏取各社（編輯部）的信任和支持。
這一時期，各數據庫商把主要精力放在數據庫的內容建設上，通過各種方式爭取更多科技期刊的收錄直至獨家收錄。由于科技期刊社（編輯部）與數據庫商的非從屬關系，這個過程將是漫長、曲折的。實際上，早期一些英文版的科技學術期刊曾經被國內的這幾家全文數據庫所收錄，隨著它們投于Springer或Elsevier出版社麾下，它們所屬的論文已經全部撤出中文數據庫。那么，可以想象得到，如果要做到像國外一樣，全部科技期刊獨家收錄，中國的全文數據庫將經歷一場痛苦的重組。
中文科技期刊數據庫的發展也面臨著諸多挑戰。
首先，是來自國外科技期刊數據庫的挑戰。雖然隨著我國科技實力的不斷增強和科研人員數量的不斷增多，各科技期刊的稿件資源比較充沛。但由于國外科技期刊影響力大，大部分國內科研人員的優秀稿件都被國外期刊吸引過去，這一現實直接影響了國內科技期刊的質量，進而間接影響了中文科技期刊數據庫的質量。
其次，一些先進的出版理念也給科技期刊數據庫甚至整個出版行業帶來挑戰，如OA出版。OA出版理念是一種新的出版理念，并在實踐中被積極探索。OA是OpenAccess的縮寫，國內翻譯為開放存取或開放獲取。其倡導為促進學術交流而進行文獻的免費獲取。OA文獻的出版是通過一些官方機構及非營利組織建立的開放存取網站或其他形式的出版物，出版成本一般由作者、政府及出版機構等提供。目前，已形成一些有較大規模的網絡OA出版項目，如美國學術出版與資源聯盟項目（SPARC）、科學公共圖書館項目（PLoS）等。國內也有一部分高校學報實行免費全文下載，教育部科技發展中心所建立的科技論文在線網站也已頗具規模。這種新的出版模式無疑將挑戰現有的科技期刊數據庫的利益鏈條。
三、關于中文科技期刊全文數據庫發展的思考
數據庫資源的爭奪自始至終無論在國內國外都在進行著，但國外的競爭多是在稿件（上游）資源的爭奪上，而國內則是在期刊（下游）資源收錄的爭奪上。因此，中文科技期刊數據庫的各服務商必須在合理處理與各科技期刊社（編輯部）的關系上多下工夫。尤其重要的是，各數據庫服務商和各科技期刊社（編輯部）要有明確定位。
首先，數據庫服務商定位。
針對中文科技期刊數據庫的特點，數據庫服務商要合理定位，結合自身優勢，發掘數據庫自身特色。一定要認識到數據庫向精專細化發展的大趨勢，例如做好某些學科期刊的數據庫，專門收錄某一學科的期刊。另外，要密切聯系各中文科技期刊社（編輯部），爭取收錄更多的優秀刊物；同時，要把握市場規律，積極探索合理的市場化道路。積極開拓國內外市場，擴大數據庫在國內外市場的影響力，這不僅能為數據庫商帶來更多的利潤，而且也為中文科技期刊擴大影響力作出貢獻，這將是中文科技期刊社（編輯部）在是否接受被該數據庫獨家收錄時所考慮的一個重要因素。另外，必須明確把獨家收錄作為數據庫收錄的原則，不能一味遷就期刊社，必要時必須擯棄違反原則的期刊入庫。實際上，各全文數據庫必須明確意識到，放棄部分期刊，是勢在必行的事情，除非有哪家數據庫全面倒閉，不然你總得有所舍棄，讓所有的數據庫都能生存下去。
其次，中文科技期刊自身定位。
中文科技期刊的自身定位是中文科技期刊數據庫發展的另一個關鍵環節。各期刊必須充分了解全文數據庫收錄的原則和版權的重要性，要形成關于數據庫獨家收錄的統一認識。要結合本刊的辦刊宗旨，從提高刊物質量和影響力的角度進行思考。不要盲目服從于被動的收錄，應在認識到數據庫收錄重要性的基礎上與各個數據庫進行積極溝通，從而解決刊物是否要被收錄、需要被具有何種特色的數據庫收錄以及收錄方式等問題。
再次，政府在加強針對數據庫發展的法制建設，規范數據庫的發展，為數據庫發展提供系列、持續的指導意見也是必不可少的。
政府有關部門應該積極探討，協調各方利益關系，使我國的中文科技期刊數據庫形成科學良性的發展和有序合理的競爭，避免資源的浪費。其中引入市場機制和制定相應法律法規是重要的手段。可喜的是，數據庫發展這種無序競爭、政企不分、以權代法所帶來的不良社會影響，已引起國家有關部門的高度重視，并相繼出臺了一些政策法規。強調“激勵創造、有效運用、依法保護、科學管理”。引導各數據庫商遵紀守法，有序競爭，自由重組。實際上，據我們上面的分析，數據庫的調整、合并、重組，應該是不可避免的。
篇9
1.1.2病房管理質量各項護理制度、疾病護理常規、技術操作常規落實情況。病房能否達到清潔、整齊、安靜、舒適、安全的要求，治療室、換藥室環境清潔、整潔，沖水間、洗手間水池有無堵塞、地面積水，處置室污染物品分類處理是否及時有效，保管室物品是否放置整齊，護理工作有序。
1.1.3基礎護理質量床頭牌是否掛放統一、護理級別，飲食與醫囑相符，病床濕式打掃，一床一巾、一柜一巾、一用一消毒，保持其清潔、干燥平整無雜物。患者頭發短、胡須短、指甲短，口腔皮膚清潔。對生活不能自理者送水送飯到床頭，根據病情采取正確臥位，保持各引流管通暢，按規定時間更換引流袋。危重癱瘓患者建立翻身卡，2h~3h翻身一次，保持皮膚完整。及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察病情仔細，處理正確、記錄詳細切實。患者出院后床單元終末處理及時，基礎護理八盤用物齊全、清潔、整潔。
1.1.4特一級護理質量病室是否定時通風，床鋪整潔干燥平整。患者穿病員服，晨晚間護理到位，每15min~30min巡視一次，責任護士了解患者情況，正確回答“七知道”。危重患者巡視翻身卡記錄正確，定時測量生命體征，準確記錄出入量，及時準確執行醫囑，無護理并發癥，胸部手術患者術前教會其有效咳嗽腹式深呼吸方法，術后協助拍背及時排出痰液，定時擠捏胸管引流出胸腔積液。腹部手術患者早期采取半臥位鼓勵及早下床活動等專科護理到位。
1.1.5消毒隔離質量治療室、換藥室等無菌操作場所清潔無塵無雜物(窗臺、桌面、藥品櫥、治療車、地面等)。無菌物品與非無菌物品分開放置、標簽醒目，無菌包在有效期內，包布清潔無破損，包外指示帶變色符合要求。浸泡液、浸泡容器定期更換，濃度液面達標。無菌操作場所每日紫外線消毒，每周乳酸熏蒸，紫外線燈強度達標。醫護人員遵守消毒隔離制度和無菌操作原則，用過的物品器械執行先浸泡再清洗后消毒的程序。一次性用品用后及時毀形浸泡。
1.1.6護理文件書寫質量護理文件楣欄按規定填寫齊全、無涂改，字跡清楚。體溫單點圓線直，入院、手術、分娩、轉科、死亡等標志在40℃～42℃欄內，患者入院有體重。臨時醫囑單、輸血單雙人核對簽名，長期醫囑執行單時間真實、無代簽名現象。護理記錄出入量填寫、匯總正確，生命體征記錄及時，特殊情況隨時記錄。入院評估全面、書寫規范，護理計劃、護理記錄具有連續性、反應患者動態變化、體現PIO內容。交班報告有“新、危、重、術”標志，交班順序正確，用詞恰當，內容與病情相符。
1.1.7各種記錄本格式正確、字跡清楚。護士長手冊有年、季、月計劃、周安排、日重點，月工作小結、護理人員考核等。早會記錄有具體內容及出席人數。質量控制小組每周活動、檢查打分、分析討論及提出整改措施。工休座談會每月召開，了解患者意見，反饋信息并處理，做好衛生宣教。護理查房本每月都有工作、制度、個案查房。護理缺陷記錄實事求是、如實登記，責任到人，在規定時間上報，有討論及處理意見。業務學習理論聯系實際。醫囑班班查對，每周總查對，物品、毒麻藥品上鎖，班班交接，記錄清楚簽全名。
1.1.8搶救物品質量搶救物品放置規范，專人管理，定點放置，標簽醒目，定期檢查維修，保持完好。護士熟練掌握搶救室工作制度、急救物品器材的性能及使用方法、熟悉搶救藥品的藥名、劑量、用法、編號、作用。搶救用物齊全，無菌物品在有效期內，氧氣、吸引器、呼吸機、心電監護儀等性能良好、清潔，處于備用狀態。藥品無變質、失效、過期現象。
1.1.9當月安全質量查對及消毒隔離執行情況，有無差錯事故發生，患者無燙傷、跌傷、褥瘡發生，用氧、用水、用電安全，無失竊現象。
1.1.10患者滿意度測定定期及在患者出院時發放滿意度測查表，了解患者對護理工作的滿意程度及提出的建議，不斷改進工作。
1.2護理質量控制方法由護士長和副主任護士、主管護士組成的質控小組通過多種途徑、多種方式進行護理質量控制。
1.2.1定期檢查每周專項檢查，每次兩個項目，第1周：整體護理質量、病房管理質量；第2周：基礎護理質量、特一級護理質量；第3周：消毒隔離質量、各種記錄本；第4周：護理文件書寫質量、急救物品器材質量。每周五安全疏理，每月末進行當月安全質量檢查回顧。患者出院發放滿意度調查卡，了解反饋患者信息。全科護士1次/月理論考核、一項操作考核。
1.2.2隨機檢查利用下病房巡視治療護理接觸患者機會，隨時隨地檢查，發現問題及時解決。
1.2.3每日督查每班提前15min到病房了解患者病情思想狀況，閱讀交班報告、清點物品，質量控制小組成員掌控病區全面情況：患者總數、危重患者、復雜大手術患者、有思想情緒波動的患者，急需處理問題等，護士長利用晨會、早交班向護理人員了解情況并布置工作提出注意事項。3次/d(早、中、晚)利用集體交班機會全面查看了解并解決患者情況。
2結果和體會
2.1提高了基礎護理質量圍繞整體護理工作流程加強關鍵環節的監督和評價，明顯提高了基礎護理質量：病房安靜、整潔、舒適、安全，患者情緒穩定，信賴醫護人員，做到“三短”“六潔”，無褥瘡、燙傷、跌傷等護理并發癥發生，護理病歷書寫嚴謹認真，有連貫性，運用醫學術語。
2.2提高了專科護理水平對胸外科食道癌手術的胸管護理，普外科直腸手術的飲食管理，人工的護理等人人掌握，深靜脈置管及護理等新技術不斷開展，護理服務時效從患者住院期間擴展到住院前后，范圍從院內擴展到院外。
2.3提高了患者滿意度強化以人為本的服務理念，確立“以患者為中心”的指導思想，全心全意為患者服務，隨著一系列人性化、親情化措施的推出，患者及家屬的滿意度逐年提高到98%以上，護理糾紛吵鬧之事近年沒有發生，護士及從事的工作漸漸得到肯定和贊許。護士從怕患者投訴到主動征求患者意見，贏得了患者的信任和稱贊。
2.4提高了護士長管理水平在實踐的基礎上不斷學習書本管理知識，通過請進來走出去多種形式學習外院先進管理經驗，增強了護士長的自信心。使護士長工作有目標、有計劃、有責任性，管理水平不斷提高，帶動了全科護理人員水平的提高。護理組工作得到患者廣泛認可并成為醫院的先進小組。
2.5調動了全體護理人員的積極性，提升了護士整體素質通過多次對護士進行禮儀培訓，倡導“五心”服務，充分調動了護理人員的積極性，形成人人參與管理的良好局面。每周至少一次業務學習，每月至少一次的量化考評，獎懲分明，對護士長提出的問題積極討論，互相取長補短，提高了語言表達能力。全員主人翁意識增強，都有緊迫感和危機感，形成了比學趕幫、個個爭先恐后學習、事事認真負責的良好氛圍，激發了自學熱情，促使護士加強醫學基礎理論和護理基礎理論及專科知識的學習，我科12名護士中，通過學習達到本科學歷的6名，已獲大專學歷正在攻讀本科者5名，剛畢業中專1名正在報考大專，護士素質得到明顯提高。
2.6安全質量得到有效保障通過檢查、考核與反饋，對現存的及潛在的問題，科室能夠及時掌握，迅速糾正偏差，避免和杜絕了護理缺陷及差錯的發生，消除了事故的隱患，確保護理工作安全。護理質量控制小組應緊緊圍繞護理部的管理目標和工作內容進行工作，滿足服務對象的健康需要，緊緊把握優質、高效、經濟、便捷的原則，完善控制體系，實施全過程護理質量管理，注重環節質量控制，強調醫療護理活動的規范化行為。堅持持續改進的觀點，找準改正目標，及時糾正偏差，才能提高護理技術水平和服務質量，提升科室、醫院形象和競爭優勢。
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1.2方法
對照組采用常規護理管理方式管理；觀察組采用風險管理方式管理，具體管理措施如下。
1.2.1以患者的具體情況為基礎提供相應的護理服務，如危重病情患者應實施重點看護，以巡視記錄的方式保證巡視頻率，防止患者發生意外。對患者使用的各種醫療設備，例如輪椅、床鋪、管道等進行定期檢修，出現螺絲松動等情況要立即修理；醫護人員在清理地面時將水漬吸干，防止患者摔倒；交接班進行前要求護士交接班注意事項的梳理，保證接班護士的工作質量；對危重病情的患者進行適度的心理干預，同時對其家屬進行適當開導；將醫院中的各項制度及時告知患者及其家屬，保障患者與家屬的知情權。
1.2.2護士周期性接受風險管理方式的相關培訓，在培訓中為護理人員講解醫院相關規章制度的具體要求，教授護理人員護理常規操作方式，讓護理人員熟練掌握并良好運用護理人員3項基本技能，同時針對普外科護理人員開展專科護理技術以及急救知識相關內容培訓。讓普外科護理人員明確自身職責，樹立職業自豪感，在護理過程中能以正確的心態開展各項工作。培養護理人員的自我保護意識，同時訓練醫護人員的交際能力，避免其在與患者交流過程中出現言語失誤從而對患者造成負面影響。理解護理人員的情緒變動，給予一定的開導，防止護理人員心理出現異常。
1.2.3改善醫院住院環境，提升患者整體舒適度。患者由于身體不適，在休養階段應當保持病房安靜，構建合理的探視制度，防止人員過多引起嘈雜，影響患者的休息。對患者病房定期進行清潔工作，保證患者居住的舒適性。病房應當適時進行消毒，防止患者間出現交叉感染。
1.2.4提升普外科急診應對能力，構建可操作性強的應急預案。普外科由于自身接收患者的特點，通常都會應用大量的導管，在患者產生位移的過程中管道可能會過分位移或者不位移，造成管道的錯位，不能正確發揮自身的作用，甚至給患者帶來生命危險。在管理使用導管的患者時，護理人員應提高巡查頻率，防止出現意外。在普外科病房發生停電、停水等現象時護理人員須正確對患者進行引導，盡量安撫情緒，保持其平穩，同時迅速查明事故原因，盡快解決。
1.3觀察指標
統計所有患者在接受護理期間發生意外，例如滑倒、跌落、管道問題以及其他風險出現的狀況，統計該組患者的護理人員收到投訴的比例，以調查問卷形式收集患者對護理人員的滿意度情況。
1.4統計學處理
應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
觀察組患者整體滿意度為91.7%（55/60），明顯高于對照組65.0%（39/60）；觀察組患者投訴率為5.0%（3/60），明顯低于對照組的13.3%（8/60）；觀察組患者意外發生率為8.3%（5/60），明顯低于對照組的21.7%（13/60）。兩組患者整體滿意度、患者投訴率及意外發生率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
3討論
護理風險管理就是在風險發生之前通過一定的手段對風險的發生進行預防的管理方式，在普外科護理管理中應用能有效減少風險帶來的經濟損失。醫療風險無處不在已經成為國際醫療工作者的共識。風險管理在醫院中的應用需要經歷4個階段：風險識別、風險平衡評價、風險處理以及管理成效評估。目前我國醫院處于風險管理的初級階段，許多方面依然有待提升。隨著社會經濟不斷發展，人們對醫院護理工作有了更高的要求，所以在普外科中應用風險管理是十分重要且必要的。在普外科中應用風險管理能夠在很大程度上保證患者的利益，同時提升醫護工作者的風險意識以及自我保護意識。除此之外還能夠在很大程度上使全體醫護人員學會如何有效且快速地發現問題、識別以及解決風險隱患，自覺遵循醫院所制定的規章制度，真正意識到患者的主體地位，做到全心全意服務。同時應用該方法還能夠改變過去傳統僵化的護患關系，使護患關系變得和諧。在此過程中，對于醫護工作者而言，還要充分尊重患者的個人隱私，當患者提出要應用某種藥物治療時，還要尊重患者知情權，及時告知應用該藥物存在的風險，使患者能夠有所準備從而做出自主選擇。綜合而言，在普外科中應用風險管理具備下列優勢：第一，能夠顯著提升患者的護理滿意度及護理質量。在實施風險管理的護理過程中，護理人員學會了以下技能：（1）如何正確且科學地評估在護理工作中可能存在的風險隱患，并對其風險等級或者層次予以準確劃分；（2）提升了綜合素養，使其明白如何正確辨別風險并學會如何應對處理，以提升安全系數。第二，對護患關系進行合理改善，護患相處更為融洽。以上技能能夠使患者更好地配合護理工作，提升護患之間的和諧度，同時還能夠保證護理人員行為的合理性，有效降低護患糾紛事件的概率，進而提升患者滿意度。根據臨床試驗結果可知，風險管理在普外科中的應用取得了良好的成效，通過將觀察組與對照組進行對比發現，觀察組患者的整體滿意度、投訴率以及意外發生率分別為91.7%、5.0%以及8.3%，顯著優于對照組的65.0%、13.3%以及21.7%。這與徐素彬等的研究結果類似。由此可見，在實施風險管理辦法后，護理人員的護理質量得到了顯著提升，患者對護理人員的工作質量也較為滿意。
篇11
1術后疼痛的影響
1.1對心血管系統的影響術后疼痛使交感神經興奮，血中兒茶酚胺升高，心率加快，心肌耗氧量增加，腎上腺皮質分泌醛固酮、皮質醇增加，并激活腎素—血管緊張素系統，使得全身血管收縮，外周阻力增加，導致術后病人血壓升高、心動過速和心律失常。
1.2對呼吸系統影響疼痛使骨骼肌張力增加，肺順應性降低，通氣功能下降，使病人缺氧，二氧化碳蓄積，引起肺不張等并發癥。
1.3對胃腸、泌尿系統的影響疼痛引起的交感神經興奮，可反射性抑制胃腸道功能。降低平滑肌張力，病人術后出現腹脹、惡心、尿潴留等。
1.4對內分泌系統的影響疼痛可引起多種激素的釋放，產生相應的病理生理改變。腎上腺素，皮質醇病變，血糖素升高，促使血糖增高，蛋白質、脂質代謝增強，使術后病人容易發生負氮平衡，不利于機體康復。醛固酮、皮質醇、抗利尿激素增高使得機體水鈉潴留，增加心血管系統的負擔，某些心功能差的患者可引起充血性心力衰竭。
1.5對免疫系統功能和凝血機制的影響與疼痛相關的應激反應可使淋巴細胞減少，網狀內皮系統處于抑制狀態，使機體抵抗力降低。另外疼痛引起體內內分泌系統改變，也引起免疫機制改變。疼痛應激反應使血小板粘滯增強，功能降低，導致機體處于高凝狀態，易導致血栓形成。
1.6其他影響疼痛使病人感到無助、焦慮、失眠，病人常害怕疼痛而不敢活動。可見，術后疼痛會引起機體一系列反應，增加術后并發癥的發生率，影響病人康復，術后有效止痛無疑可減少一系列應激反應，幫助病人盡早康復［2］。
2術后疼痛的護理
2.1疼痛是外科術后病人的常見癥狀，疼痛程度往往較為嚴重。護士24小時服務于病人周圍，對待病人的疼痛情況，應像對待病人的病情變化一樣，要給予及時、準確的觀察、評估和記錄，并且要及時觀察止痛措施的療效，為醫生的診斷與治療提供依據。護士在認真檢查病人疼痛的同時，常常可以為病人解除疼痛，如發現病人因不對而疼痛或因引流管不通暢而疼痛，或因敷料包扎過緊而疼痛等，可以給予相應的處理，解除其疼痛。護士可以選用自己權限范圍內的方法為病人緩解疼痛，如心理和肌肉的放松方法，分散注意力的方法等。護士負責向病人和家屬宣教疼痛控制的一般知識和“痛尺”或其他評估工具的應用。護士要告訴病人及其家屬應及時報告新疼痛或未緩解的疼痛，以保證醫務人員迅速給予評估和有效的治療。
2.2責任護士還負責疼痛病人的臨床護理，準備病人治療所需的器材和藥品，某些注射、針灸、理療等治療的實施，某些特殊治療，如神經阻滯等的配合。負責病人24小時疼痛的觀察、評估與記錄，療效評估與記錄，告訴病人止痛藥物的作用與不良反應，進行病人及其家屬疼痛知識、疼痛自我評估與疼痛自我護理的宣教等。
3術后疼痛健康宣教
3.1術前評估病人及家屬對疼痛相關知識的了解程度，了解既往疼痛史和預期疼痛處理應達到的目標。向病人講述疼痛對機體可能產生的不利影響。強調大部分術后疼痛可以緩解，并且有多種方法可供選擇，病人有權享受術后無痛經歷。向病人說明何時表達疼痛反應及如何表達，疼痛反應包括疼痛強度、性質、持續時間和部位，并說明這些主訴將成為疼痛治療的依據，護士將根據主訴所反映的疼痛特點采取必要的護理措施。
3.2向病人介紹自我解痛方法，在止痛劑治療的同時輔助使用其他方法緩解疼痛，如使用放松、分散注意力、想像、冷敷和熱療等方法。向接受PCA治療的病人講述給藥的方式和時機，病人應在感覺疼痛開始時自行給藥，注入下一劑量藥，以達到良好的止痛效果。超級秘書網
3.3勸告病人及時向護理人員訴說心中的疑慮和擔憂，避免過分擔心疾病的康復而引起高度焦慮從而降低耐受性，加重疼痛。
4結論
疼痛的主觀性和多因素性決定了在疼痛管理中必須有病人自身的參與，因此應教育護士加強術后疼痛健康教育，使病人了解疼痛相關知識，彌補醫務人員與病人對疼痛理解的不一致，使病人主動參與并配合治療和護理。對疼痛的健康宣教應貫穿于整個圍手術期。
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1.2臨床表現
膀胱腫瘤的發生發展是一個復雜的過程，其臨床表現更不單一，可因其膀胱腫瘤細胞成分、病變的進展程度而具有不同的臨床表現。由于病情的進展，膀胱腫瘤細胞的不斷增殖，其病變的局部會出現包塊、痛覺，為發現病變做了提示，此外一些部位會出現分泌物、表層組織的破潰等局部癥狀，也會在病情的發展過程中出現全身乏力、體重減輕、伴有高燒等全身癥狀。最重要的表現是引發一系列泌尿系統癥狀，主要是血尿。若出現以上情況應引起患者的高度重視。
2主要治療方法
2.1手術治療
可根據腫瘤的病變部位大小采取部分切除或全切，是絕大部分患者的首選，為膀胱腫瘤的根治和延長患者生命提供便利條件。
2.2放射治療
放射治療是一種主要應用于防止膀胱腫瘤再次發生的局部治療方法。
2.3化療
化療是應用化學藥物來殺滅體內膀胱腫瘤細胞，可應用于全身，可以與手術、放射治療聯合應用。
3外科護理
腫瘤疾病的外科治療重要，而其外科護理的作用仍不能小覷，良好的護理工作為疾病的恢復提供了可靠保證。想達到一個好的護理效果，需要患者家屬及醫務工作者的積極配合。目前在衛生保健領域，關于患者護理服務的協調性和連續性問題越來越受到重視。其主要護理有：
3.1健康教育
膀胱腫瘤疾病對于每個患者都會有很大的壓力，但并不可怕，所以這需要醫生護士給與一個正確的指導，給與必要的呵護和關心，以減輕患者的心里負擔，有利于病情的好轉。
3.2術后刀口護理
傷口清潔是愈合的前提，因此，精心的護理可以使傷口保持局部的清潔和衛生，也要求醫護人員具有一個應變即時出現感染、流膿等癥狀。
3.3在化療過程的護理
多數腫瘤的化療都需放置引流管，應保證其通暢、衛生，注意觀察引流過程中的量與顏色變化，有助于病情的監測；在化療時也要求護理人員有優秀的專業技能，在插管時避免不必要的損傷，以防止應激感染的發生。
3.4合理飲食
無論是術后還是放化療，都要遵循醫務人員的囑托，制定一個合理的飲食習慣，切忌過度油膩的食物，要注意多飲水，防止排尿不通暢引起的感染，在膀胱腫瘤的治療過程中，一定要在醫生的指導下進食，這也要求護理人員有一個很好的責任感。
3.5出現并發癥后的護理
若出現疼痛、墜脹等泌尿系反應時可給與一些鎮定、止痛藥。白細胞降低時應給與升白藥或是升白針，防止白細胞太低不能應對化療藥物的殺傷。
3.6鍛煉身體
膀胱腫瘤疾病雖然不容易治療，且容易復發，但并不是需要絕對臥床休息的，相反的是具有良好的身體素質更有利于康復。所以患有膀胱腫瘤的患者應該在醫生的指導下積極的鍛煉身體，這也需要醫生有很豐富的臨床經驗，為患者制定一套合適的康復鍛煉方案，但不要過度疲勞。
4結果
經過臨床外科護理治療后，膀胱腫瘤康復率73%，存在輕微并發癥的23%，復發的4%；未進行臨床外科護理的，康復率占50%，存在輕微并發癥的30%，復發的20%。兩組數據對比分析差異具有顯著性P＜0.05。
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1.2神經外科循證醫學教育的應用及問題
1992年David Sackett教授首先提出循證醫學（Evidence－based medicine，EBM）模式，其后歐美等國開展的循證醫學教育為解決這些問題提供了有效途徑，取得了滿意的效果。循證醫學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗、系統性評價或Meta分析，特別是大規模、多中心、前瞻性、雙盲RCT的客觀證據為基礎，研究結論更具可靠性和可信性，使眾多臨床治療決策發生了根本的觀念性改變。循證醫學教學模式在傳統醫學教學模式的基礎上，通過上述循證醫學手段和方法，對其優缺點有所揚棄，在教學中引入循證醫學的批判性思維和科學的方法論，尤其是注重實證，以臨床證據為行動依據，注重依靠證據評價解決實際臨床問題。但目前神經外科問題為基礎教學模式中的循證醫學教學內容相對缺乏，神經外科學特別是近年來涉及顱腦外傷、腦血管病和腫瘤學的理論與技術日新月異，許多治療方法、方案大量出現，所以出現文獻報道結果不一甚至相反的現象。在這種情況下，教學依靠教師個人臨床經驗積累、觀點缺乏共識甚至矛盾等，較易令學生重主觀，重師承，輕客觀，輕實證，難以達到預期教學效果。因此，在神經外科問題為基礎的教學計劃過程中，引入循證醫學教學模式，通過對文獻進行二次加工并綜合分析，最后獲得合理的循證醫學結論，可有效引導學生獲得正確結論，據此指導神經外科臨床實踐，對神經外科臨床教學大有裨益。
2結合問題為基礎教學法的循證醫學培訓體系的內容和評價
2.1培訓體系的建立及具體授課內容
循證醫學相關課程培訓：①循證醫學課程理論授課。介紹文獻檢索、證據獲得及評價方法；②循證醫學專題講座。Meta分析在神經外科疾病診療過程中的應用實例；③神經外科案例分析。重點選取腦腫瘤目前診療進展及治療方案薈萃分析評價。舉辦循證醫學雜志沙龍（Journal club）：①選擇相關的新發表的論著作為Journal club交流文獻。文獻質量由主講教員把關，以提高學生的關注程度和討論熱情。②組織學生提前查閱相關背景材料，準備多媒體資料、幻燈片、手術錄像等，提出待解決的臨床問題并匯報文獻。③組織提問和討論，討論內容多集中在文中研究方法、統計方法是否得當，文中對研究數據的解釋是否合理，文中的研究結果是否有臨床應用價值等方面。問題為基礎教學結合循證醫學教學具體授課內容：由1名主講教員和3名見習課、討論課授課教員組成教學團隊，主要由7個學時完成。具體授課內容：①選取神經腫瘤典型病例，引導學生提出有關疾病診斷、治療等需要解決的問題；②組織學生根據所需解決的問題通過EBM網站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳證據；③根據循證醫學評價文獻的原則，以小組為單位對研究證據的真實性和實用性進行嚴格評價，并結合病例具體情況，闡述自己的診斷和治療；④指導教師進行點評和小結，最后提出臨床處理方案；⑤密切觀察和隨訪，總結臨床經驗，對已進行的臨床實踐作后效評價；⑥對學生進行問卷調查了解學生對循證醫學理念指導下教學的評價。問卷內容包括循證醫學教學是否能夠強化基礎理論知識，是否有利于臨床技能的掌握、擴大視野、開拓思維、激發學習興趣、提高學習效率，是否有利于提高自學能力和臨床思維能力以及是否贊成該教學方式等問題。
2.2教學效果的評價
