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筆者認為，可以通過多種機制培養中醫急診人才，提高中醫臨床技能，鼓勵創新，促進中醫急診學科發展。急診科作為醫院救治急、危重癥患者的重點科室，其業務水平一定程度上體現了醫院整體救治能力，其發展也因此越來越受到重視［1］。中醫院急診科也承擔了大量急、危重癥診療工作，中醫院急診科醫師作為中醫急診學科主體，是發展中醫急診的中堅力量，是推動中醫急診事業發展的源動力。但目前中醫院急診科醫師及學科面臨諸多問題，嚴重影響自身發展和中醫急診學科建設［2-3］。筆者從事中醫急診工作，對中醫院急診科人才培養有粗淺認識，現就此作一論述，并初步提出解決設想。
1.現狀及存在問題
與綜合醫院急診科醫生一樣，中醫急診醫師同樣存在工作壓力大、缺乏職業興趣、職業倦怠感明顯等問題；同時中醫急診醫師還存在因長期實踐西醫，導致中醫技能缺失，甚至懷疑中醫的現象，現就以上問題展開論述。
1.1工作壓力大，缺乏職業興趣急診科是醫院的重點科室，其主要職責是負責醫院門、急診就診的急、危重癥患者診治工作。急診科患者多屬于急或危重患者，病情較專科患者復雜，且疾病譜廣，有發病突然，病史模糊等特點。急診科病患及家屬的特殊性，導致急診醫師工作壓力大較其他專科更為明顯。其壓力主要來自兩個方面，一是疾病診療方面。醫師在診治患者中，因急診患者病情危重，稍有不慎就會導致患者病情加重甚至出現死亡，所以在工作中，醫師長期處于注意力高度集中狀態，對醫師心理和生理造成極大壓力。另一方面，急診科患者流動性大，且就診患者及陪同人員也因疾病急性發作，急于得到迅速而有效的救治，常伴有情緒激動、語言過激等行為。急診科醫師除面對錯綜復雜的病情外，要花大量精力在較短時間內與患者及家屬進行溝通，交待病情并最大限度建立醫患信任，長此以往，給急診科醫師造成巨大的職業壓力［4］。長期的壓力嚴重影響急診科醫務人員職業興趣。所謂職業興趣是興趣在職業方面的表現，是指對某種職業活動具有比較穩定而持久的心理傾向，使人對某種職業給予優先注意，并向往之。職業興趣主要注重后天培養，以好奇的目光與探索的精神接近從事的工作，發現新的觀點與價值［5］。在工作、學習過程中切身體驗到的滿足和快樂是產生職業興趣的源動力。醫師對職業抱有興趣，可以促進個人自身職業生涯規劃，增強臨床診療中對患者的尊重和關懷，增加求知和探索新知識和新進展的主觀能動性［6］。長期在高強度、高壓力及醫患關系緊張的環境中工作，醫師較難培養起良好的職業興趣。在繼續教育學習方面也表現為主觀能動性不足，缺乏主動探索新領域、新知識的源動力。而醫學繼續教育目的是讓醫師掌握醫學新進展，提高自身綜合素質［7］。職業興趣的缺乏將嚴重影響醫師主動參與繼續教育或自發學習的積極性，與其他專科醫師相比，在“醫、教、研”各方面核心競爭力不足。
1.2對大部分慢性疾病整體認識不足，鮮有實施中醫治療機會急診內科的主要任務是救治急性發病或危重患者，通過快速有效的治療手段，使病情趨于平穩后，有機會接受專科治療［8］。筆者將急診患者分為以下5類。第1類：病程短，病情輕的患者。此類患者以急性發作的感染性疾病為主。如上呼吸道感染、腸道感染等。患者通過急診科診治后，絕大部分在短時間能痊愈，少有發生疾病加重或并發其他疾病，如心肌炎、格林巴利等情況。第2類：急性起病的危重患者，如重癥感染、重病中暑、中毒等。這類患者在積極穩定生命體征，針對病因治療的同時，應快速轉入重癥監護室（ICU）進行積極治療。絕大多數醫院急診科均有完善的ICU配制及轉入制度。第3類：新發現的疾病，但需要專科長期治療的患者，因癥狀突然加重而首次就診于急診。如冠心病、高血壓、糖尿病、甲亢、腫瘤等。此類患者通過急診快速的診治后，需要轉入專科進一步明確病因并制定完善的治療方案，長期治療。第4類：慢性疾病因某些誘因出現急性加重，或急性并發癥患者。如慢性阻塞性肺病急性加重、慢性心衰急性加重，肝硬化上消化道大出血、糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷等。以上患者通過急診搶救、留觀或監護室收治穩定后，轉入專科繼續治療原發疾病。第5類：疾病終末期或急性發病搶救無效患者，多數疾病終末期或急性危重患者因病情加重死于急診科或就診前。此類患者多以循環系統、呼吸系統及腫瘤多見［9］。通過對急診患者進行以上分類，不難發現，急診內科診療工作中，以第3、4類患者為主，但因其職能屬性與專科不同，鮮有機會對慢性疾病進行長期中醫或西醫治療，這將導致對慢性疾病中、西醫最新診療進展了解不足，更缺乏長期實施中醫治療的經驗積累。
1.3長期實踐西醫，中醫臨床技能缺失，對中醫信心不足近年來，現代醫學迅速發展，形成了完整的生命救治體系并進行推廣，并不斷發展完善。完整的生命救治體系，加上簡單快捷的給藥方式，機制明確、臨床療效顯著，且可實施監控量化的西藥，給急危重癥患者救治帶來了顯著受益，并成為當前急診救治中的主要手段。與現代醫學相比，有關中醫中藥在急危重癥的運用及教育模式也有長足的發展［10-11］，并針對中藥制劑及給藥方式單一等不足，大量學者進行了深入研究，研發出了多種療效明確，給藥方式快速的現代中藥制劑，如參附注射液、生脈注射液、麝香保心丸、丹參滴丸等藥物，包括針刺治療在心腦血管疾病中的運用也取得了臨床及動物實驗證據。但以上中藥現代制劑及治療方案也存在缺乏大樣本循證醫學證據、臨床推廣不足，實施有難度等問題，導致中醫藥在急診搶救或診療中的地位越來越處于從屬地位。中醫院急診內科醫師也越來越依賴應用現代醫學手段進行日常診療救治工作，使急診科醫生在急診工作中使用中醫藥的意識淡化，中醫臨床技能不足或缺失，甚至也出現懷疑中醫藥在急診中作用及地位的趨勢，嚴重影響醫患對中醫藥治療急、危重病的信心。雖然諸多學者以多種形式倡導實踐、發展中醫急診學科，培養中醫急診人才，但仍有很大的努力空間。1.4職業倦怠感明顯，隨著年齡增長，部分急診內科醫師成為科室乃至醫院發展的負擔在心理方面，急診醫師因為其工作內容以處理危急重癥為主，長期處于高工作壓力、高強度的工作狀態，且面臨的醫患關系更加復雜，很容易產生職業倦怠，此類現象在醫務人員中具有典型性［12］。職業倦怠感的產生，將明顯影響其工作效率，耽誤患者的治療。在生理方面，急診科的工作特點要求從業醫生除具有良好的專業素養，強大的心理素質外，還要具有良好的身體素質以應對日常的搶救。尤其急診科值夜班，除容易使醫務人員產生職業倦怠外，也對急診科醫生身心提出極大挑戰。隨著年齡的增加，越來越多的急診科醫生疲于應付“曾經”得心應手的日常診療工作。與年輕醫師相比，體力及精力方面的局限，明顯的職業倦怠感，前期投入科研、教學不足，對疾病整認識欠缺，中醫技能不嫻熟，醫院沒有健全急診科醫師人才培養及分流機制等，導致高年資急診科醫師缺乏綜合競爭力，甚至成為科室乃至醫院發展的負擔。
2.解決措施
受多種原因的影響，中醫急診學的發展較為緩慢，在民眾，甚至中醫急診醫師中形成中醫是“慢郎中”的印象［13］。“慢病看中醫，急病看西醫”越來越成為患者及醫師的主流思潮。雖然有眾多學者不斷論述中醫在急性病中的重要地位和作用［14］，但并未有效阻止中醫在急危重癥臨床陣地的淪失。筆者認為，要解決目前中醫急診面臨的諸多問題，應圍繞培養中醫急診人才為主展開，主要為以下幾個方面。
2.1開展中醫急診臨床技能培訓，加強名醫下急診，樹立中醫治療急、危重病信心當前，急診醫學隊伍年輕化日趨明顯，大量中高年資醫師不愿長期從事急診臨床工作，就職于急診科的多以剛入職，臨床經驗不豐富的年輕醫生為主。這種現象嚴重影響中醫學在急診的發展和傳承。要發展中醫急診，與其他專業領域一樣，中醫急診臨床技能培訓也應強化人才培養，深入開展繼續教育［15］。繼續教育模式可分以為下幾種模式：第一，圍繞中醫急診技術，開展繼續教育學習班。學習班可以快速、深化對中醫急診理論的學習，為中醫急診臨床專業技術人才成長創造條件。學習班的內容也應緊扣臨床常見、多發急危重病的中醫診療技術為主開展，注重理論與實踐相結合，建立完善的中醫治療急危重癥的理論體系，并進行推廣實踐。第二，師承教育，加強名醫下急診工作。師承教育為中醫人才培養做出了巨大貢獻，近年有關中醫師承教育的開展，國家擬定并實施了全國名老中醫學術經驗繼承與學位銜接工作方案，但以上工作主要集中在中醫治療常見慢性優勢疾病的專科為主，針對中醫急診方面的師承教育開展嚴重不足，鮮有醫院名老中醫到急診一線對醫務人員進行中醫臨床技能帶教培訓。筆者認為，應加強名醫下急診的師承教育，讓名老中醫通過應用中醫技術解決急診常見、多發疾病，實踐中醫治療急危重病來培養中醫急診人才，重新在患者及中醫急診醫師心中樹立中醫治療急、危重病的信心。第三，設立中醫急診人才培養基金及獎勵機制。如前所述，因為急診專業的特殊性，中醫急診在人才培養及科研課題申報中，存在專業性不強，或與其他領域交叉等現象，使中醫急診在人才培養及科研課題方面存在一定難度。為更好促進中醫急診人才培養，促進中醫急診的發展，應從不同層面設立中醫急診人才培養基金及獎勵措施，促進中醫急診醫務人員科研水平提高，調動其積極性，從而促進中醫急診的發展。
2.2豐富人才培養機制，開展專科繼續教育積極培訓中醫臨床技能，有利于促進中醫職業興趣的產生。可體現對某一類或某一系統疾病產生濃厚興趣，并擅長診治此類疾病。急診科也是全科醫學，在臨床診療過程中，醫務人員有機會接觸多系統疾病患者。因此，除培養急診科醫務人員基礎中醫急診技能外，應重視專科的培養，讓急診醫務人員具備不同專業常見疾病的診療技術，這樣有助于提高急診科整體專業水平，促進科室內年輕醫生的發展，也可以夯實高年資醫生今后向專科發展的專業基礎。同時專科繼續教育可以解決急診醫師對慢性疾病整體認識不足，讓醫務人員有對臨床常見病實施中醫治療的機會，也可以讓患者快速得到優質的醫療服務，一定程度上減輕專科壓力，減少醫患糾紛，提高學科競爭力。同時急診醫務人員也應注重建立有效的回訪機制，通過回訪，判斷臨床療效，不斷優化中醫診療技術及方案，提高中醫臨床技能。
2.3重視創新，發展學科核心優勢技術，提高學術地位在開展專科教育的基礎上，更應注重中醫急診人才科研能力的培養，鼓勵密切結合臨床的創新。中醫急診人才在具有扎實的專業技能后，實施中醫技能的過程中，很容易獲得良好的成就感，并樹立中醫在急診中的信心。當中醫急診醫務人員獲得患者認可，除有助于改善醫患關系外，在治療的過程中容易發現新的問題并進行探索，尤其表現在常見慢性疾病急性加重或急性并發癥等方面的治療，因此類患者主要就診場所發生在急診科。中醫急診醫務人員均具有良好的現代醫學診療技術，了解在實施西醫治療過程中無法解決的癥狀或體征，如膿毒癥導致急性胃腸損傷出現的惡心、食欲減退；心衰患者表現為中醫上熱下寒病機，雖然通過利尿解決水腫，但不能解決口干潮熱、盜汗等。現代醫學針對此類癥狀或體征沒有積極有效的措施，而以上問題如果具有良好中醫技能，通過中醫辨證論治均能得到快速解決。在探索解決此類疾病的過程中，可形成初步的科研思路。在系統化的培養和指導下，探索形成針對慢性疾病急性發作或急性并發癥，且有別于專科的優勢病種治療方案，通過臨床及基礎研究，不斷優化，形成具有急診特色的優勢診療技術。這將極大提高中醫在急診領域中的地位和臨床價值，推動中醫急診的發展，從根本上提升病患及醫務人員對中醫的信心，從整體上提升急診的學術地位，讓醫務人員有更高的獲得感和成就感，一定程度防止職業倦怠感的產生，解決中醫急診科研能力不足、中醫成果轉化匱乏等問題。
2.4完善機制，對急診科人員進行適當分流，形成以急診為中心的人才培養模式急診醫務人員長期在臨床一線進行診療工作，由于病情、病患及家屬的特殊性，在諸多方面具有較專科醫務人員更為突出的能力，醫院應重視發揮急診醫務人員的不同特長，對部分急診人員進行適當分流。如在醫患溝通、組織協調方面，急診醫務人員具有更強的醫患溝通能力，能快速處理因患者急性發病，病患及家屬情緒激動而產生的醫患矛盾。有經驗的急診醫務人員能快速有效地發現醫患矛盾隱患，并進行積極有效的溝通，及時建立醫患信任。同時，急診科日常診療活動中，常常需要不同專科及職能部門協同參與，急診醫務人員具有良好的組織協調能力。具有以上特長的急診醫務人員，能更好勝任部分職能部門工作，幫助協調不同科室或職能部門，快速有效切入主要矛盾來解決急診需要多學科協同的復雜問題，杜絕臨床常見的因患者病情復雜、危重，專科不作為甚至推諉現象的發生，防止醫患矛盾出現或加劇。急診醫務人員具有比專科更強的早期發現危重患者，并進行積極救治和溝通的能力。當前，學科越分越細，專科化、專業化越來越明顯，使專科從業人員對其他系統疾病認識存在局限，尤其缺乏對危重患者識別和搶救能力，導致患者在診療期間病情變化時，不能及時發現，錯過最佳治療時期；在患者出現急、危重癥時，存在搶救能力不足，與病患家屬溝通方式不當或溝通不充分，由此而引發嚴重的醫療問題和醫患糾紛。急診醫務人員具有豐富的預判、救治危重患者及醫患溝通能力，可以建立以急診為中心的醫院人才培養模式，讓部分有經驗、高年資的急診醫務人員分流至專科進行醫療工作，這將有效提高專科處理和發現急危重患者的能力，減少醫療差錯，更好為患者提供醫療服務［16］。
3.結語
以上是筆者對中醫院急診科醫生存在問題及解決方法的粗淺認識。通過以上論述，旨在引起醫務人員及相關職能部門、學者的重視，致力于推動中醫院急診醫生的中醫專業技能培養，促進中醫急診學科發展，繼續傳承和發揚中醫藥文化，強化中醫藥救治急危重病的臨床地位。
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作者：施榮；作者單位：上海中醫藥大學附屬曙光醫院
