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醫院資料管理探析:病案信息資料管理在醫院發展中的意義探析
摘 要：病案信息資料在醫院發展中具有非常大的有意義，既能夠提高醫院對病案信息資料管理的認識程度，也能夠提高醫院的醫療水平。本文首先對病案信息資料管理在醫院發展中的意義進行了探討，其次對病案信息的作用進行了介紹，對提高病案書寫質量的措施進行研究，希望能夠提高借鑒。
關鍵詞：病案信息資料管理；醫院；發展；意義
病案信息資料管理工作比較復雜，涉及到的工作比較廣，并不是科室自身做好努力工作即可完成，還需要醫院領導以及醫護人員給予足夠的支持才能夠順利的開展，所以醫院各層人員必須加入其中，才能夠共同促進病案信息資料管理工作發展。
1 病案信息資料管理在醫院發展中的意義
1.1 能夠提高醫院對病案信息資料管理的意識
醫生針對患者的病情發展情況，采取不同的治療方法，在整個治療過程都會進行詳細的記錄，而病案資料管理實際上就是對治療過程的記錄資料進行管理，其是科研研究、衛生統計、醫療事故鑒定等依據。病案信息資料管理在一定程度上能夠促進醫院的發展，這一點，很多醫院都已經意識到。早期醫院對病案信息資料管理工作并不重視，因此出現了很多醫療事故無法鑒定的問題，大大加深了醫患之間的矛盾?，F如今，醫院發展中，病案信息資料管理工作越顯重要，很多綜合性的醫院設置了專門的科室來管理中病案信息資料，還有很多醫科院校，也開設了相關的專業課程。目前從事病案信息資料管理工作的人員素質水平越來越高，如果未能經過正規的編碼資格培訓，沒有取得專業的職業資格證書，不允許從事該項工作。從中可以發現，醫院已經逐漸的意識到病案信息的潛藏的價值，醫院內部人員也已經有這樣的意識。目前有很多醫院開始著重加強病案信息資料管理，以此來促進醫院發展。
1.2 能夠有效提高醫療水平
對于臨床科室而言，醫生通過自身的不斷努力，不斷的學習與總結，醫術能夠在很短的時間內就會獲得提高，但是管理病案信息資料的科室則不同，由于病案信息資料涉及的問題非常多，需要醫院加強管理，所以不能只是單純的依靠科室的努力，還應該有醫院領導與醫生、護士的支持。具體表現在如下方面：
醫院負責管理方面的領導，應該轉變傳統的管理理念，將病案信息工作上升到一定的高度，不能敷衍了事，要認真的分配病案信息資料管理工作，只有如此，醫院醫療水平才會明顯的提高；第二，病案信息資料管理工作人員不僅要了解信息管理知識，還是熟知醫學方面的知識，此外，還應該涉獵衛生統計方面的理論，能夠進行嚴密的統計分析，將病案信息資料中潛藏著的價值充分的挖掘出來。早期我國醫學院校并未開設相關的專業課程，從事此項工作的工作人員幾乎都是都是其他科室人員或者其他專業人員改行，但是現階段這類素質不高的病案信息資料管理工作者已經無法勝任工作，尤其是此項工作的專業性越來越強，這就要求工作者必須具有專業性的理論知識；，病案信息資料管理工作的順利開展需要醫生與護理人員進行全力的配合，病例資料必須填寫完整，書寫必須規范。病歷是醫生治療的最原始的信息記錄，后階段的所有統計都要以此為依據，從這一角度可以看出，做好病案信息資料管理工作必須全院共同努力，各方都要負起相應的責任。
為了能夠有效的促進病案信息資料管理工作順利開展，醫院需要建立完善的考評機制，只有如此，醫院人員才能夠認真的對待病案信息資料管理工作。病案信息管理的規范，實際上也就是在規范醫療行為，這能夠大大的提高醫療水平，同時也能夠提高醫院管理水平。
2 病案信息的作用
醫院發展過程中，之所以不能離開病案信息，主要是因為病案信息具有非常大作用，其具體體現在如下方面：
用作社會醫學流行病學調查分析。醫療方面的資料，主要保存在病案之中。病歷資料的真實完整保存及編碼處理，可為醫療機構及醫療機構之外的其他專業技術人員從事社會醫學研究提供及時手資料，能為研究當地疾病病種分布、年齡分布、死因構成等提供重要信息；.用于治療方案的分析比較。在醫療實踐中，醫務人員必須根據病案記載的情況進行綜合分析，弄清疾病發生、發展特點，科學地進行檢查治療，尤其是在處理某些疑難雜癥時，往往需借助以往的病案進行分析；用于教學。教學工作做離不開教材，病案就是最直觀的教材。新從醫者從病案中既可以學習病案記錄格式、內容等，又可以學習疾病治療知識。病案信息不僅可用于新上崗醫學生培訓學習，也可用于在校生的教學。
3 提高病案書寫質量措施
病案主要由住院醫師、進修醫生、研究生書寫，而這些人恰恰臨床工作時間短，專業知識和工作經驗不足，對病案信息的規范管理更是陌生。要提高病案書寫質量，筆者認為應從以下幾方面著手：
新就業學生和在讀研究生，應進行病案信息規范記錄方面的短期上崗前培訓，讓他們一接觸實際工作就養成良好的病歷書寫習慣。實踐發現，一些部門科室只重視診治疾病技術培養，忽視規范病歷資料書寫。一些從中小醫院調入的醫護人員，雖然醫術水平尚可，但已養成了馬虎、粗心、不認真規范記錄病歷的習慣，要他們改掉壞習慣并不是容易的事，有些人從醫幾十年病歷資料也規范不起來。.針對在職醫護人員抓好崗位培訓。病案信息管理學科也在發展，特別是與電子計算機軟件系統的結合，病案管理方面對醫護人員提出了許多新要求。病歷資料書寫及后期資料處理的方法程序也在變化，這就要求醫護人員工作中也要不斷學習、適應這方面的變化。
定期或不定期開展病歷書寫專題講座，進行病案書寫評比，讓醫護人員從思想上重視這項工作。病案信息管理者應定期對病案書寫工作進行檢查，對其中出現的錯誤和不規范之處予以通報，鞭策警示促其改進。提高病案質量不是一朝一夕的事，要常抓不懈，持之以恒，經常性的對病案質量進行評定，讓醫護人員屏棄敷衍心理。病案管理工作水平對醫療、教學、科研都有著直接影響，客觀上反映了一個醫院的管理水平。很難想象一個病案資料記錄不規范的醫院會是一個現代化的高水平醫院。搞好病案信息管理需要醫護人員、病案信息管理人員和醫院領導者共同努力，提高病案信息管理工作水平，也促進醫院健康發展。
結束語
綜上所述，可知醫院發展過程中，不能離開信息資源管理，因此醫院必須集中人力物力開對其進行管理，培養專業人員，同時專業人士不僅要懂得資料管理理論，同時還應該對醫學知識有一定的了解。
醫院資料管理探析:淺談醫院基建檔案資料管理
摘要：醫院基建檔案資料是醫院發展管理不可或缺的一個重要部分，充分重視醫院檔案資料管理，按照國家法律法規要求收集、整理、管理、使用醫院檔案資料將為醫院在建設、維護、改擴建方面提供十分重要的信息保障。
關鍵字： 醫院 基建 檔案資料
隨著近年來醫院基礎建設項目增加、規模擴大，并且因為其還具有建設周期長、資金投入大、協調環節多的特點，所以醫院基建檔案資料的整理歸檔就顯得十分重要，其不但體現了工程質量的實際狀況，反應工程的真實面貌，而且也是整個醫院檔案的重要組成部分，可以為醫院的建設、維修、管理、改擴建服務。
1 基建檔案在醫院管理中的作用
醫院的基建檔案資料主要是基建項目從立項到竣工交付使用后的各種手續、證件、批復、合同協議、變更等各種類的資料。檔案資料是一種不可再生的寶貴信息資源，參與建設的每位人員都有義務和職責做好收集、保護、歸檔工作。
醫院工程基建檔案資料體現了參建單位按照建設法律法規、規范標準、強制性條文的執行建設過程中的控制情況，并且是為工程質量責任提供真實有效的法律依據，還為城市基礎建設及現有工程新建、擴建、改建、維修、管理提供現實數據，同時通過對檔案資料的數據統計分析發現和處理質量、安全、管理等各方面的問題。
2 醫院基建工程檔案的管理
醫院基建工程檔案資料的管理是一個全過程控制工作，工程檔案資料應保持真實性，不可隨意涂改，并按照工程進度同步進行收集、整理、移交。工程檔案資料一般應使用原件并且具有字跡清楚、圖樣清晰、圖標整潔，當使用復印件的時候要具有可追溯性；需要多方簽認的資料文件應由責任單位負責，并且簽字蓋章齊全，內容完整真實，并且逐步進行信息化管理，適于長久保存。
對于作為建設單位的醫院主體來說必須對資料的管理負總責，并建立資料管理規章制度，并和監理一同督促和規范施工單位資料文檔的管理制度，將資料管理納入到工程建設的各個環節和各個人員的職責范圍，醫院建設單位應該負責過程中勘察、設計、監理、施工等單位組卷歸檔的工程資料；特別是對列入城建檔案管接收范圍的工程，建設單位應在組織竣工驗收前提請城建檔案館對竣工資料進行預驗收。
3 醫院基建檔案文件的形成
從醫院項目立項建設開始到竣工驗收資料提交過程中，期間要針對各個階段形成各種檔案資料文件，一般如下：
1 項目申請階段主要進行《項目建議書》的編制及主管部門對項目建議書的批復。
2 在項目立項階段主要是進行《可行性研究報告》和《規劃意見書》的編制及主管部門批復。
3 對列入年度建設計劃的醫院項目進行年度計劃項目申報及上級部門下發年度計劃項目表。
4 在征地階段主要進行《規劃意見書》、《建設項目用地預審意見》、《建設用地規劃許可證》、《建設用地批準書》、《國有土地使用證》、《地形測量報告》等文件的辦理形成。
5 在勘察階段進行勘察招投標工作，形成《建設工程勘察合同》、《工程地質勘察報告》、《水文地質勘察報告》等。
6 設計階段進行設計招投標工作，形成《建設工程設計合同》、《建設工程設計概算》、《初步設計及設計說明》等；報審階段形成《設計方案審查意見》、《建設工程規劃許可證》
7 施工圖編制階段形成《施工圖及設計說明》、《設計計算書》；報審階段形成《施工圖設計文件審查通知書》、《施工圖審查報告》、《建設工程消防設計審核意見》等。
8 監理招投標階段形成《監理中標通知書》、《建設工程委托監理合同》。
9 施工招投標階段形成《施工中標通知書》、《建設工程施工合同》。
10 辦理開工手續形成《建設工程質量、安全監督手續》、《建設工程施工許可證》、《施工現場移交單》
11 在施工階段要注意《工程變更及簽證》、《專項驗收文件》。
12 在預驗收前形成《建設工程竣工檔案預驗收意見》、《單位工程竣工預驗收報驗表》、《單位工程質量控制核查報告》、《單位工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄》、《單位工程觀感質量檢查記錄》、《工程竣工報告》、由勘察、設計、監理單位出具的《工程質量檢查報告》。
13 驗收階段形成《工程竣工報告》、《單位工程質量竣工驗收記錄》
14 工程移交階段形成《竣工移交證書》、《房屋建筑質量保修書》
15 移交后辦理《建筑工程竣工驗收備案表》并向城市檔案館移交工程資料。
上述資料應該按照類別按照形成的時間先后進行歸檔整理編號，必須包括立項文件，建設用地、征地、拆遷文件，勘察、測繪、設計文件，工程招投標及合同文件，工程開工竣工過程資料文件，工程影音文件等。
3 醫院基建檔案資料管理需要注意的問題
醫院基建檔案管理工作的關鍵是全員重視，而工程的管理、設計、技術人員和施工人員全程參與工程項目，大量的檔案產生于此，必須發揮全體參戰人員的檔案意識，及時歸檔，認真整理，確保檔案資料的完整、、真實性。同時應該把醫院基建檔案管理工作要納入醫院計劃管理中，從制度上提升檔案管理的重要性，真正解決檔案不被重視管理的問題。 伴隨著醫院的發展，要做好基建檔案利用、再開發工作，基建檔案資料所能提供信息逐步放大，積極開發利用檔案信息，提品質案工作的效率，實現檔案管理現代化，滿足不同的利用要求，從而達到檔案價值的真正目的。
4 結束語
醫院基建工程是關系到社會民生的百年大計，而基建檔案資料的科學管理、有效利用則是保障醫院建筑建設、維護、使用的基礎，因此必須把醫院基建檔案資料做到規范化、標準化、信息化，積極開發醫院檔案信息資源，為醫院發展提供完整、正確、真實的基建資料，充分發揮基建檔案在醫院管理決策工作中的重要作用。
醫院資料管理探析:醫院聲像資料管理方法
編者按：本論文主要從醫院聲像資料的類型和應用；醫院聲像資料的業務管理；醫院聲像資料的保管等進行講述，包括了錄音資料、攝影資料、錄像資料、計算機可讀資料、管理機構、管理制度、管理程序、膠片、聲像技術因其圖文并茂、形象直觀、信息傳播速度快而使其在醫療等，具體資料請見：
【摘要】21世紀是信息與高科技結合應用發展的時代，醫院檔案向信息化管理方向發展是必然趨勢。本文就醫院聲像檔案管理問題進行了探討，分析了如何對醫院聲像檔案進行系統化規范化管理。
【關鍵詞】聲像檔案管理
由于現代科學技術的發展，記錄知識的信息載體正向高科技、多媒體的趨勢發展。聲像技術因其圖文并茂、形象直觀、信息傳播速度快而使其在醫療、教學、科研等管理活動中的應用日趨廣泛，醫院圖書館收藏文獻資料的載體也由單一的紙質載體向磁、光、聲像介質等多種載體發展。因此，加強聲像資料的管理是醫院信息管理中不可分割的一部分。
1醫院聲像資料的類型和應用
醫院聲像資料按其記錄的形式不同分為錄音資料、攝影資料、錄像資料和計算機可讀資料。
1.1錄音資料是將記錄聲音的信號通過機械的、光學的和磁性的方法轉變為電信號記錄在錄音載體上，如錄音帶、唱片等。在國際、國內情報交流中，錄音資料既方便又靈活，所錄制的原始聲音是信息整理的依據。錄音資料可供多人使用，反復復制，且價格低廉，有利于信息的傳播與交流。
1.2攝影資料是圖像資料的一種形式，由單張的或一組照片組成。攝影資料除照片外，還包括幻燈片、攝影片。醫院攝影資料的內容往往是醫療、科研、管理活動的狀況、環境及臨床、手術、標本等的圖像記錄，是醫院寶貴的歷史資料和形象病案資料。例如，X射線攝影、內窺鏡攝影、顯微攝影、心電圖示波器波形及超聲診斷顯示圖像等是醫療輔助診斷的重要依據。醫學攝影資料已在醫學著述、情報刊物和學術交流中大量使用。
1.3錄像資料是通過錄像技術將運動著的視像和聲音組成的視聽資料，如錄像片、電影片。醫院錄像資料一般記錄了院內重大的社會活動、各類會議、文體活動和醫療、教學、科研中有代表性的事件，以生動形象的視覺和聽覺效果向科技人員傳遞信息。它也是醫院宣傳自己、傳遞醫療科技信息、擴大知名度的有效方法。
1.4計算機可讀資料是將所需信息存儲在磁盤、光盤上，通過計算機作媒介，再現原始的聲音、文字、圖像的資料。在我國計算機技術、多媒體技術、通訊技術水平日益提高的情況下，醫院制作、使用計算機可讀資料的數量、頻率越來越普及，許多醫院制作了教學用多媒體光盤，在醫療、教學、科研中發揮了重要的作用。
2醫院聲像資料的業務管理
醫院聲像資料包括兩方面的業務內容：一是醫院在醫療、教學、科研、管理活動中自制的反映院內各項活動的聲像資料；二是為傳遞文獻及其它信息由有關部門從院外采購的各種聲像資料。無論是自制的或是采購的聲像資料，都應進行標準化、規范化的管理。
2.1管理機構醫院應在信息（醫務）科設立聲像資料管理室（或電化教育中心），配備專人進行聲像資料的制作和管理。
2.2管理制度自制的各種聲像資料應由有關科室或人員填寫申請單，經管理部門核準分配給制作人員制作。其制作成品均應建立登記制度，由聲像資料室統一保管。院外采購的聲像資料也應交由聲像資料室統一管理，科室和個人使用時應填寫借閱單，用畢及時歸還，以保障聲像資料的系統性和完整性。
2.3管理程序聲像資料是文獻資料的一部分，其管理程序與圖書資料大同小異，也包括分類、編目、館內閱覽和外借等工作程序。
3醫院聲像資料的保管
聲像資料由于其載體由膠片、磁帶、光盤等特殊的材料制成的，保管亦比紙質文獻更為講究。因而諸如溫度、濕度、包裝、存放等方面均有一定要求，否則，將造成聲像資料的過早退化和損壞，影響清晰度，給使用帶來困難。
3.1膠片要有獨立包裝、手指不能接觸表面。環境溫度在15℃～20℃，相對濕度為60%～70%，要防霉、防干燥、防曬和防塵。
3.2照片照片在入庫前應消毒、殺蟲、除菌。保管過程中應放置防蟲藥品，不要將指紋、汗漬留在照片上。保管溫度應在20℃以下，相對濕度在40%～60%。彩色照片還應注意黑暗條件及低溫對其產生的影響。
3.3錄音磁帶使用和保管錄音帶的所在處，其外部磁場強度應低于50奧斯特，錄音磁帶應保存在抗磁盤內，避免激烈的碰撞和高溫，取拿磁帶應拿其邊沿部分。要使磁帶上的信息長期保存，必須定期地進行轉錄。環境溫度應低于20℃，相對濕度為45%～50%。
3.4錄像磁帶可參考錄音磁帶的保管方法，宜豎立直放，要防磁、防壓、防熱、防潮、防塵。
醫院資料管理探析:醫院人事資料管理電子化
本文作者：姜起 單位：山東省棗莊市立第二醫院
計算機管理醫院人事檔案的特點
（一）優越性：使相關工作人員在勞動強度方面得到減輕，提高了工作效率，信息經濟時代，利用網絡不但可以快捷的管理醫院的人事檔案信息，也使人事檔案信息可以快速的被檢索查找出來，免除了翻箱倒柜的傳統檢索查找方式，工作人員的勞動強度大大降低，人事檔案的歸類質量以及檢索速度大幅提升，醫院相關工作人員也可以免除枯燥乏味的手工建檔方式，而采用新穎的計算機建檔方式。（二）專業性：所有的經營活動都有它所屬的專業范圍，經營活動時在其范圍內進行，計算機管理醫院人事檔案也有所屬的專業活動及范圍，專業活動有很多。計算機管理醫院人事檔案包括醫院人員編制、醫院人員培訓、醫院人員開發、醫院人員調整、醫院人員使用等等專業內容。它們每個專業不同，所生成的電子檔案也就有不同的專業屬性，并且不能混淆不同專業的文件信息?？紤]到設計軟件在對于所有專業不是通用的，所以計算機管理醫院人事檔案在歸檔時根據各自特點分別進行歸檔。（三）完整性：完整性是指計算機管理醫院人事檔案是整個醫院人員的活動反應，它為合理的醫院人員調整、人員編制、人員制度等問題提供了必要的、完整的數據，給醫院帶來了完整的人事檔案信息庫存。（四）依附性：計算機管理醫院人事檔案是由計算機生成的，它的讀取需要調動數碼信息。這點和其他電子檔案一樣，歸檔的電子人事檔案依附于計算機技術，通過計算機的硬件，對電子人事檔案進行存儲和讀取。所以說計算機管理醫院人事檔案具有對計算機的依附性。（五）分類性：計算機內容的相對獨立性對于修改顯得相對容易，它可以做到在修改后隱藏所有的改動痕跡。這點和紙質檔案大有不同：信息和載體可以輕松分離，信息內容容易修改，可以復制，修改后依然可以做到整潔干凈，仿造容易。醫院歸檔的電子人事檔案為了防止偽造，還需要做一些特殊的技術處理。（六）生命脆弱：紙質檔案可以很好的做到長期保持，而計算機管理醫院人事檔案就因為所在的載體不穩定容易損壞壽命。它依賴的軟硬件技術被淘汰時，數字信息就不能讀出，其壽命也就結束了。所以對計算機管理醫院人事檔案的保護措施要注重起來。
加強計算機在人事檔案中應用的措施
（一）注重計算機管理醫院人事檔案的全過程管理，計算機管理醫院人事檔案，要根據國家規范標準制定的規章制度對電子資料進行全過程管理。醫院電子人事資料的編制、調整需要參照有關制度來執行，在電子人事檔案管理過程中還需要對人事資料進行分級處理，分別進行管理，要有專門的管理人員對電子人事檔案的全過程進行管理活動。加強對人事檔案的保密工作，當需要進行人事檔案的查閱時，需要有人事檔案管理人批準或相關領導的批準才能進行。需要復制一些人事檔案時，要在檔案管理員批準后進行。人事檔案的消除工作也需要在嚴格的規章制度下由檔案管理員批準后進行。（二）注重軟硬件的維護更新，醫院電子人事檔案的管理離不開日常的細心維護，對于網絡維護，不是說只有在局域網出現問題時才進行維護，而是在日常正常工作運轉時就需要進行維護；平時不注意維護只能在出現故障時加大修復的難度。在網絡工作中一旦工作站硬件出現故障，就會引起整臺機器的作廢，所以網絡的日常保養維護相對重要。開機關機要按照步驟一步一步來，不能隨意進行冷啟動，當機器在運行中出現異常狀況時要及時進行有效的處理，使機器恢復正常功能，不能對此不管不問。溫度和濕度對機器運行也產生影響，在維護時要注意這兩點控制管理。傳輸設備以及計算機終端經常發生這樣那樣的問題，相關檔案管理人員要掌握好計算機的使用原理，對常出現的問題有著良好的解決方案。軟件維護比硬件維護復雜，勞動量也大。在系統保護中可以采用硬盤保護卡和恢復軟件，做好系統的軟件備份和數據備份工作。在還原系統時可以采用多種方法比如定時還原，它可以還原成以前的任何位置，使系統恢復到你還原選定的任何位置。Ghost系統經常被人們采用，它可以有效的彌補軟件維護的不足之處。系統中比較重要的檔案數據文件需要備份多個，處于不同的磁盤目錄下，當一個磁盤出現問題時還可以選擇別處的磁盤進行數據管理。計算機病毒的查殺工作也需要注意，在防止病毒侵入計算機網絡方面，可以采用專業的殺毒軟件、安裝系統防火墻、如果機器內存大還可以采用多個殺毒軟件同時進行殺毒防護。對于病毒要進行定期，定磁盤的詳細查殺。（三）加強檔案管理人員意識，信息技術發展日新月異，醫院傳統的人事檔案管理方式將被漸漸淘汰，取而代之的是現代化計算機技術的管理模式。在這個大環境下，相關工作管理人員的意識也要有所提高，充分認識到科技的高效性。還要不斷增加對人事檔案管理的軟硬件投入，采用先進的科學技術手段進行電子人事檔案的信息處理，實現醫院人事檔案管理的現代化、高效化。（四）完善歸檔制度，我國為了醫院可以更好的進行檔案的管理，出臺制度了一系列的制度，比如《計算機文件歸檔與電子檔案管理規范》、《計算機文件歸檔與管理范圍》等等，它們可以為醫院計算機人事檔案的歸檔、整理利用、收集等方面做出法律的依據。在醫院進行計算機人事檔案管理活動時，要根據醫院的具體情況，使計算機人事檔案從生成到歸檔都可以參照相關的管理機制，形成一個計算機人事檔案生成、整理、歸檔、改寫等內容組合的管理系統。
總結
對于醫院的計算機人事檔案管理，是人事管理的重要環節，它對于人事檔案資料的完整性起著重大作用。當前形式醫院業務不斷增多，醫院的人事管理難度也在逐步增大，擺在我們面前的是通過探索和實踐，不斷完善計算機人事檔案的管理，使醫院資料具有現代化、電子化的特點，管理起來也更加高效，使人事檔案符合現代管理的要求，實現既定的管理目標。
醫院資料管理探析:醫院病案信息資料管理思考
《河南外科學雜志》2015年第二期
1搞好病案信息管理促進了醫療質量的提高
臨床科室治病，只要醫生個人勤學習愛思考，善于總結，醫術就會不斷提高。病案信息管理則不同，它涉及到多個方面，屬于醫院管理范疇，單靠病案信息科努力還不夠，還需醫院領導、醫護人員共同努力。首先，醫院管理人員要更新觀念，對病案信息工作有正確認識，給予足夠重視，高水平的病案信息管理是現代高等級醫院的重要標志之一。其次，病案信息人員要有一定的醫學背景，還應懂得衛生統計專業知識，善于統計分析，能深入挖掘利用病案信息數據。過去醫學院校沒有開設病案信息專業，現有從事病案信息工作者幾乎都是醫務人員改行或非專業人員培訓上崗。隨著專業大學生逐步走向社會，病案信息工作也必將越來越專業化。第三，需要醫護人員配合支持，認真規范的記錄和書寫病歷資料。病歷是最原始記錄，后期的各種統計分析都是建立在此基礎之上。由此可以看出，搞好病案信息工作，需要多方共同負起責任，這就要求建立一套考評機制，約束醫護人員養成良好嚴謹的工作作風，規范書寫病歷。規范病案信息的過程，客觀上規范了醫療行為，有利于醫護人員業務技術水平的提高，也促進了醫院管理邁向更高臺階。
2病案信息的作用
病案作為醫院的重要資料有著廣泛用途，概括起來有以下幾個方面:⑴用作社會醫學流行病學調查分析。醫療方面的資料，主要保存在病案之中。病歷資料的真實完整保存及編碼處理，可為醫療機構及醫療機構之外的其他專業技術人員從事社會醫學研究提供及時手資料，能為研究當地疾病病種分布、年齡分布、死因構成等提供重要信息。⑵用于治療方案的分析比較。在醫療實踐中，醫務人員必須根據病案記載的情況進行綜合分析，弄清疾病發生、發展特點，科學地進行檢查治療，尤其是在處理某些疑難雜癥時，往往需借助以往的病案進行分析。⑶用于教學。教學工作做離不開教材，病案就是最直觀的教材。新從醫者從病案中既可以學習病案記錄格式、內容等，又可以學習疾病治療知識。病案信息不僅可用于新上崗醫學生培訓學習，也可用于在校生的教學。⑷用于科學研究。越來越多的醫護人員掌握了醫療科研方法，科研成果對于指導醫療實踐的作用越來越引起廣大醫務人員重視。醫護人員科研成果絕大多數是療效分析和治療方法改進，總結、統計分析資料均來自病案資料。通過病案信息資料分析所撰寫的論文也占有衛生系統論文的很大比例。⑸用于醫療行業的司法實踐。病案常被執法部門作為判斷案件的憑證。如遇醫療糾紛、傷殘鑒定、刑事訟訴等，都要以病案記錄作為文字資料依據。總之，病案資料用途廣泛，醫護人員要善于查看分析以往資料，不斷分析總結，才能快速提高。如從不對既往資料回顧分析，單憑記憶和經驗工作，不可能成為一個的醫者。
3如何提高病案書寫質量
病案主要由住院醫師、進修醫生、研究生書寫，而這些人恰恰臨床工作時間短，專業知識和工作經驗不足，對病案信息的規范管理更是陌生。要提高病案書寫質量，筆者認為應從以下幾方面著手:⑴新就業學生和在讀研究生，應進行病案信息規范記錄方面的短期上崗前培訓，讓他們一接觸實際工作就養成良好的病歷書寫習慣。實踐發現，一些部門科室只重視診治疾病技術培養，忽視規范病歷資料書寫。一些從中小醫院調入的醫護人員，雖然醫術水平尚可，但已養成了馬虎、粗心、不認真規范記錄病歷的習慣，要他們改掉壞習慣并不是容易的事，有些人從醫幾十年病歷資料也規范不起來。⑵針對在職醫護人員抓好崗位培訓。病案信息管理學科也在發展，特別是與電子計算機軟件系統的結合，病案管理方面對醫護人員提出了許多新要求。病歷資料書寫及后期資料處理的方法程序也在變化，這就要求醫護人員工作中也要不斷學習、適應這方面的變化。⑶定期或不定期開展病歷書寫專題講座，進行病案書寫評比，讓醫護人員從思想上重視這項工作［4］。⑷病案信息管理者應定期對病案書寫工作進行檢查，對其中出現的錯誤和不規范之處予以通報，鞭策警示促其改進。提高病案質量不是一朝一夕的事，要常抓不懈，持之以恒，經常性的對病案質量進行評定，讓醫護人員屏棄敷衍心理。病案管理工作水平對醫療、教學、科研都有著直接影響，客觀上反映了一個醫院的管理水平。很難想象一個病案資料記錄不規范的醫院會是一個現代化的高水平醫院。搞好病案信息管理需要醫護人員、病案信息管理人員和醫院領導者共同努力，提高病案信息管理工作水平，也促進醫院健康發展。
作者：顧琳 郝新一 單位：河南南陽市第二人民醫院
