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農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:基于轉(zhuǎn)移問題的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、存在的問題

2004年國(guó)家出臺(tái)政策要求勞動(dòng)保障部門將已與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工納入醫(yī)保范圍,但事實(shí)上很多農(nóng)民工并未能與用人單位通過簽訂勞動(dòng)合同建立起國(guó)家認(rèn)可的勞動(dòng)關(guān)系,同時(shí)參與城鎮(zhèn)醫(yī)保需要繳納更高的參保費(fèi)用,且新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)僅能選一存在重復(fù)沖突,因此實(shí)際效果并不理想。2010年國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部門出臺(tái)文件明確規(guī)定跨省就業(yè)人員可轉(zhuǎn)移個(gè)人的醫(yī)保關(guān)系,且可在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保等不同體系中轉(zhuǎn)移,在政策上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保無(wú)縫接續(xù)的構(gòu)想。然而實(shí)際上醫(yī)保無(wú)縫接續(xù)仍難以實(shí)現(xiàn),當(dāng)前國(guó)內(nèi)主要以市級(jí)統(tǒng)籌,不同統(tǒng)籌區(qū)域間相互封閉,統(tǒng)籌待遇差別也較大,且出臺(tái)的文件中未能明確醫(yī)保繳費(fèi)年限的認(rèn)可、統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移比例的確定等問題的處理辦法,導(dǎo)致在具體實(shí)施過程中困難重重,難以真正得以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前吉林省內(nèi)各類人群均有相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)予以保障,但實(shí)際上許多農(nóng)民工參加了新農(nóng)合,而大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的參與率很低,對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)更是少人問津。雖然一些農(nóng)民工參保了大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn),在隨著工作的變換“斷?！爆F(xiàn)象十分多見。從理論上講農(nóng)民工群體可以選擇多種醫(yī)療保險(xiǎn)體系,但多不具備可行性和實(shí)效性,很多農(nóng)民工無(wú)?？梢?建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制已經(jīng)勢(shì)在必行。

二、客觀因素分析

首先,我國(guó)的管理體制條塊分割,醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)行屬地管理,各行政區(qū)域形成了不同的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍,導(dǎo)致農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度十分多樣化。吉林省在統(tǒng)籌范圍內(nèi)保險(xiǎn)基金獨(dú)立核算,地方政府負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡,然而無(wú)論是醫(yī)療費(fèi)用壓力較大且不富裕地區(qū)出現(xiàn)虧空,還是壓力小且富裕地區(qū)基金積累量增加,都容易導(dǎo)致基金積累危機(jī),影響資金劃轉(zhuǎn),使區(qū)域經(jīng)濟(jì)失衡。雖然吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇持續(xù)提升,然而基金積累并不多,支付壓力比較大,如果接收流動(dòng)的異地人員很可能導(dǎo)致基金缺口加大,在缺少橫向轉(zhuǎn)移支付的體制下各地從本地區(qū)利益角度出發(fā),往往“挖深溝”、“筑高墻”。

其次,農(nóng)民工在流動(dòng)就業(yè)的過程中,往往出現(xiàn)在城鎮(zhèn)參保回農(nóng)村無(wú)部門接收的情況,導(dǎo)致農(nóng)民工群體頻繁退保。當(dāng)前的政策對(duì)各地方政府有利益誘導(dǎo)的傾向,例如農(nóng)民工退保后僅退回個(gè)人繳費(fèi)部分,如果是大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)更是退無(wú)可退,相應(yīng)退保的統(tǒng)籌基金納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶,由于缺乏有效的監(jiān)督和約束,在一定程度上造成了一些地方政府不作為的狀況。

再次,由于當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限沒有統(tǒng)一的低要求,多數(shù)地區(qū)為15年,部分地區(qū)為10年、20年,由于農(nóng)民工頻繁流動(dòng),如果不同地區(qū)繳費(fèi)年限不能互相認(rèn)可,即便持續(xù)參保也難以達(dá)到低繳費(fèi)年限。吉林省內(nèi)許多農(nóng)村富余勞動(dòng)力外出打工,近者北京、天津、內(nèi)蒙古,遠(yuǎn)者上海、浙江、廣東等地,由于農(nóng)民工就業(yè)存在高流動(dòng)性的特點(diǎn),許多人員甚至一年內(nèi)就要更換城市甚至省份,導(dǎo)致極難達(dá)到低繳費(fèi)年限的要求,退休后的醫(yī)保待遇很難得到。

,如果要實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù),需要一定的技術(shù)措施支持,然而當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)程度不高,各統(tǒng)籌地形成眾多的“信息孤島”,省內(nèi)如此,省際間差異更大,導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)的技術(shù)難度很大。此外,相關(guān)法律制度仍存在沖突,勞動(dòng)保障部門、衛(wèi)生部門分管不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系,不僅無(wú)法資源共享,而且出現(xiàn)多頭管理的局面,使轉(zhuǎn)移接續(xù)的實(shí)現(xiàn)困難重重。

三、完善吉林省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制的建議

首先,需要進(jìn)一步擴(kuò)大吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,可適當(dāng)放寬參保條件,減輕參保負(fù)擔(dān),適當(dāng)取消戶籍限制,合理調(diào)整劃入比例,深入研究資金轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn),將醫(yī)療保險(xiǎn)承保內(nèi)容拓展為大病住院與門診兩個(gè)部分,并對(duì)繳費(fèi)水平、費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等問題進(jìn)行仔細(xì)推敲。

其次,提升統(tǒng)籌層次,應(yīng)加強(qiáng)電子信息庫(kù)建設(shè),建立異地就醫(yī)信息系統(tǒng)并與其他地區(qū)聯(lián)網(wǎng);合理確定統(tǒng)籌層級(jí)及權(quán)限,結(jié)合實(shí)際情況對(duì)本省費(fèi)率進(jìn)行測(cè)算;根據(jù)省內(nèi)不同地區(qū)發(fā)展情況,先在條件較為優(yōu)越的地區(qū)進(jìn)行區(qū)域性統(tǒng)籌,為全省統(tǒng)籌、全國(guó)統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ);鼓勵(lì)農(nóng)民工多地參保,在總額不超的基礎(chǔ)上可以重復(fù)補(bǔ)償,以保障醫(yī)療權(quán)益。

再次,醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合需要加快進(jìn)程,新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保障模式、基金管理、參保者情況(收入等)等方面有較多共同性,具備整合的基礎(chǔ)和可能性。大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在籌資模式、參保者身份定位(被雇傭)等方面相似性很高,易于融合。

,采取多種措施完善轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制?？蓪⑼浑U(xiǎn)種累積繳費(fèi)年限,不同險(xiǎn)種折算繳費(fèi)年限,強(qiáng)化轉(zhuǎn)移接續(xù)的技術(shù)措施,并完善轉(zhuǎn)移接續(xù)的法律支持,有針對(duì)性的規(guī)范化、法制化。與此同時(shí),現(xiàn)有的法律法規(guī)條款也應(yīng)當(dāng)同步更新。

作者：付鑫單位：吉林省農(nóng)業(yè)大學(xué)研究生學(xué)院

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:國(guó)內(nèi)外農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、中日農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程比較

（一）中國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程

1938年的抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期在陜甘寧邊區(qū)政府的組織下，由社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人出資創(chuàng)辦了醫(yī)療衛(wèi)生合作社。新中國(guó)成立后，在缺醫(yī)少藥的條件下，合作社社員自發(fā)繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)，合作社提供一部分資金作為資金來源，成立了農(nóng)村保健站，并隨著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，很快在全國(guó)范圍內(nèi)形成了農(nóng)村醫(yī)療保健衛(wèi)生網(wǎng)。本文將集體合作醫(yī)療稱為農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度，該制度在新中國(guó)成立后，為廣大農(nóng)民提供了基本的醫(yī)療服務(wù)，但是，保障水平低，主要保障農(nóng)民的小病為主，并不能分散大病的風(fēng)險(xiǎn)。1978年之后，我國(guó)開始經(jīng)濟(jì)體制改革，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制實(shí)施，使合作社逐漸被瓦解，致使以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度也逐漸被瓦解。由于我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┦袌?chǎng)化改革，再加上政府對(duì)藥品監(jiān)督不力，使得農(nóng)民看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)迅速上漲，導(dǎo)致農(nóng)村出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。據(jù)此，2002年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》提出要建立以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）。新農(nóng)合從2003年至今，從試點(diǎn)運(yùn)行到鋪開，在全國(guó)范圍內(nèi)基本覆蓋了廣大農(nóng)民，新農(nóng)合制度運(yùn)行穩(wěn)定且不斷被完善。

（二）日本的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程

日本政府在1938年制定了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，本文稱《舊國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，主要以國(guó)民健康保險(xiǎn)組合（簡(jiǎn)稱國(guó)保組合）為實(shí)施主體，以市町村和自營(yíng)業(yè)者為單位，農(nóng)民或自營(yíng)業(yè)者可以任意加入國(guó)保組合。第二次世界大戰(zhàn)之后，日本經(jīng)濟(jì)受到毀滅性打擊，參與醫(yī)療保險(xiǎn)者人數(shù)急劇下降，同時(shí)，國(guó)保組合的財(cái)政日益惡化，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)療資源的缺乏，導(dǎo)致舊國(guó)民健康保險(xiǎn)制度名存實(shí)亡。日本約3000萬(wàn)的農(nóng)林水產(chǎn)業(yè)者、自營(yíng)業(yè)者、小型企業(yè)從業(yè)者相當(dāng)于日本國(guó)民1/3的人口處于無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)，日本政府為了使這部分人得到相應(yīng)的醫(yī)療保障服務(wù)，在1961年修改了原來的《舊國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，制定了覆蓋全市町村的《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》。為了確保國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行，日本政府從國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼國(guó)民健康保險(xiǎn)支付，即每個(gè)國(guó)保參與者的醫(yī)療費(fèi)用的兩層由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，其余部分由個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。日本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保之后，對(duì)于老年人實(shí)施《老年人福祉法》，即65歲以上高齡者的醫(yī)療費(fèi)由政府和地方公共團(tuán)體來承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)全免政策?！独夏耆吮＝》ā穼?shí)施之后，高齡老人的醫(yī)療服務(wù)需求激增，老年人醫(yī)療費(fèi)劇增，導(dǎo)致國(guó)民健康保險(xiǎn)的財(cái)政難以承受，因此，日本政府為了醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的代際公平，在1982年廢除了《老年人保健法》，并創(chuàng)設(shè)了支付一定醫(yī)療費(fèi)用的老年人特定療養(yǎng)制度和退職者醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2002年日本政府通過修改健康保險(xiǎn)法修正案，將老年人的保障年齡和公費(fèi)負(fù)擔(dān)比例進(jìn)行了上調(diào)，即負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的三層、乳幼兒則負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的兩層、70歲以上老人原則上只需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的一層。

（三）中日農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程的比較分析

日本在建立全民健康保險(xiǎn)制度之前，醫(yī)療資源主要集中在城市之中，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平，據(jù)內(nèi)務(wù)省社會(huì)局調(diào)查顯示，都市每萬(wàn)人有10名醫(yī)生，而農(nóng)村每萬(wàn)人只有4.5名醫(yī)生，連都市一半水平也達(dá)不到。由于農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)能力低下，導(dǎo)致很多農(nóng)民基本上無(wú)法獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使農(nóng)村出現(xiàn)因病致貧和返貧現(xiàn)象突出。日本政府為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧和返貧的現(xiàn)象，建立了全民國(guó)民健康保險(xiǎn)制度。因此，日本建立全民健康保險(xiǎn)的歷史背景和我國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的背景，具有相同點(diǎn)，即日本也是由于在農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題而建立了新型國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，而我國(guó)也是在農(nóng)民因病致貧和返貧現(xiàn)象日益突出的背景下，建立和推廣著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。與此相反，首先，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度比起我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步早16年，而且日本是借鑒德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度所建立起來的醫(yī)療保險(xiǎn)，而我國(guó)是根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況在政府的引導(dǎo)下自發(fā)組織建立起來的傳統(tǒng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)；其次，日本在建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整個(gè)過程中，都是以法律為依據(jù)，例如，制定《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》以政府行政力強(qiáng)制將所有農(nóng)民納入醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，明確政府在國(guó)民健康保險(xiǎn)中的組織地位和提供部分補(bǔ)助金的政府責(zé)任?？v觀中日醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程來看，我國(guó)政府沒有制定過《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，都是以行政法規(guī)形式組織農(nóng)民建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的責(zé)任并不明確，同時(shí)，政府由于責(zé)任的不明確導(dǎo)致政府職能會(huì)產(chǎn)生缺位現(xiàn)象或政府很難控制醫(yī)療費(fèi)用的暴漲現(xiàn)象。

二、中日現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較

（一）中日農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的比較

據(jù)《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，我國(guó)2011年參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)占全國(guó)總?cè)丝诒壤秊?4.8%、公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)占全國(guó)總?cè)丝诒壤秊?.7%、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)占全國(guó)總?cè)丝诒壤秊?.5%、共計(jì)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保人數(shù)占全國(guó)總?cè)丝诒壤秊?5%；在農(nóng)村農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)保人數(shù)占全國(guó)總?cè)丝诒壤秊?9.5%；而參加其他醫(yī)保人數(shù)占總?cè)丝诘谋壤秊?.3%；處于無(wú)醫(yī)保狀況的人數(shù)占總?cè)丝诘?.2%，其中農(nóng)村無(wú)醫(yī)保比例3.1%。此外，根據(jù)《2011年中國(guó)農(nóng)民工調(diào)查監(jiān)測(cè)報(bào)告》所示，我國(guó)農(nóng)民工人數(shù)達(dá)25278萬(wàn)人，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為16.7%，其中，東部參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為19.3%，中部參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為10.2%，而西部參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為11.1%。日本政府在1961年建立國(guó)民健康保險(xiǎn)之后，實(shí)現(xiàn)了全民皆醫(yī)保的目標(biāo)。表1所示，日本醫(yī)療保險(xiǎn)大致分為被用者保險(xiǎn)（職域保險(xiǎn)）和地域保險(xiǎn)（國(guó)民健康保險(xiǎn)）兩大類：①職域保險(xiǎn)中組合保健和政管保健是以民間會(huì)社社員、白領(lǐng)及其家屬作為保險(xiǎn)對(duì)象；共濟(jì)組合是以國(guó)家和地方公務(wù)員、私立學(xué)校教員為保險(xiǎn)對(duì)象；船員保險(xiǎn)則以被雇傭的船員作為保險(xiǎn)對(duì)象。②地域保險(xiǎn)中的國(guó)民健康保險(xiǎn)可以細(xì)分為以自營(yíng)業(yè)者和農(nóng)民為保險(xiǎn)對(duì)象的市町村國(guó)保和以醫(yī)生、律師、外國(guó)留學(xué)生等為保險(xiǎn)對(duì)象的國(guó)保組合。根據(jù)厚生勞動(dòng)省平成24年3月數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民、自營(yíng)業(yè)者、醫(yī)生、律師等參與的國(guó)民健康保險(xiǎn)人數(shù)為3832萬(wàn)人，占日本總?cè)丝诘?9.7%；國(guó)家公務(wù)員、地方公務(wù)員、私立學(xué)校教員等參與的共濟(jì)組合人數(shù)為919萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?.1%；覆蓋中小企業(yè)的政府管掌健康保險(xiǎn)即參與全國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的人數(shù)為3488萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.1%；而覆蓋大型企業(yè)的組合管掌健康保險(xiǎn)人數(shù)為2950萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2.9%。此外，船員保險(xiǎn)人數(shù)占總?cè)丝诘?.1%，高齡者保險(xiǎn)者和其他生活保障人數(shù)占總?cè)丝诘?3%。比較分析中日農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍可以得出，我國(guó)新農(nóng)合制度近幾年擴(kuò)大了覆蓋范圍，但是，還有一部分人沒有納入到保障體系中，而日本在對(duì)各類人群進(jìn)行劃分的前提下，針對(duì)各類群體實(shí)行了不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，本文認(rèn)為可以借鑒日本的成功經(jīng)驗(yàn)根據(jù)職業(yè)類別將保險(xiǎn)者納入醫(yī)療保險(xiǎn)之中，因此，農(nóng)民工作為城市化發(fā)展的產(chǎn)物，可以直接納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系中。

（二）中日農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資方式的比較

籌資方式的優(yōu)劣直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定運(yùn)行，因此，本文比較中日農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資方式。日本國(guó)民健康保險(xiǎn)是以戶為單位收繳保險(xiǎn)費(fèi)，其中個(gè)人承擔(dān)的保險(xiǎn)稅是根據(jù)各市町村具體規(guī)定所決定，一般保險(xiǎn)稅的計(jì)算有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①所得比率，根據(jù)每個(gè)家庭前一年度的所得收入進(jìn)行計(jì)算或者根據(jù)每個(gè)家庭所有資產(chǎn)進(jìn)行計(jì)算；②均等比率，即根據(jù)被保險(xiǎn)者總?cè)藬?shù)平均計(jì)算每個(gè)人均等繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；③平等比率，按照家庭平均計(jì)算每個(gè)家庭所需繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，因此，日本的保險(xiǎn)費(fèi)不同地區(qū)所繳納的醫(yī)療費(fèi)不同。日本政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼比例為50%，而75歲以上高齡者只需繳納10%的保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)東中西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，中央政府對(duì)東中西部地區(qū)的補(bǔ)貼比例也有所不同，而且我國(guó)各級(jí)政府對(duì)農(nóng)民保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)貼比例為80%，地方省市縣三級(jí)財(cái)政總體上按照3∶3∶4的比例配套補(bǔ)貼，若有省縣、國(guó)貧縣的地區(qū)可以同財(cái)政廳、衛(wèi)生廳及省市、州縣協(xié)調(diào)確定合理的配套比例，此外，我國(guó)暫無(wú)高齡者醫(yī)療保制度。從中日農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式上來說，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼80%比例要高于日本政府50%，但是，從值來說，2009年日本政府補(bǔ)貼29246億日元，而2009年我國(guó)政府補(bǔ)貼總額為12184.52億日元（1日元=0.062人民幣計(jì)算籌資總額再乘以80%的政府補(bǔ)貼比例），由此可以看出我國(guó)政府對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入力度還處于低水平。此外，日本的籌資方式是根據(jù)不同的收入或資產(chǎn)水平按比例收稅即高收入者收取的稅費(fèi)要高于低收入者，而我國(guó)則實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，我國(guó)的籌資方式在收入再分配功能上，要比日本的籌資方式效率低。

（三）中日農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度補(bǔ)償方式的比較

我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)運(yùn)行主要形成了住院門診統(tǒng)籌模式、家庭賬戶模式、住院統(tǒng)籌模式等三種補(bǔ)償形式。衛(wèi)生部《關(guān)于落實(shí)2010年醫(yī)改任務(wù)做好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)工作的通知》指出，全國(guó)實(shí)行家庭賬戶的地區(qū)要逐漸調(diào)整為住院加門診統(tǒng)籌模式，并鼓勵(lì)符合條件的村衛(wèi)生所納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。全國(guó)主要以住院門診統(tǒng)籌模式為新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方式，因此，本文以實(shí)行住院門診統(tǒng)籌模式的吉林省進(jìn)行分析。吉林省住院統(tǒng)籌實(shí)行兩段式補(bǔ)償，根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施不同比例的補(bǔ)償，同時(shí)，實(shí)行比例分段累加報(bào)銷。2010年吉林省新農(nóng)合封頂線每人每年設(shè)置為4萬(wàn)元，即住院補(bǔ)償、門診補(bǔ)償、大病二次補(bǔ)助等累計(jì)補(bǔ)償金額為4萬(wàn)。門診補(bǔ)償主要以普通門診、慢性病門診、特殊疾病門診等三個(gè)方面組成，而且門診補(bǔ)償局限于縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不給予門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償比例需略高于住院補(bǔ)償比例，不設(shè)起伏線，只設(shè)封頂線且縣鄉(xiāng)兩級(jí)門診補(bǔ)償不得低于100元，村衛(wèi)生所封頂線較高不得超過30元，慢性疾病原則上不設(shè)起伏線，封頂線根據(jù)各地實(shí)際情況制定，原則上不得低于3000元，同時(shí)，慢性疾病的補(bǔ)償比例應(yīng)略高于普通門診補(bǔ)償比例，特殊疾病需縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償。日本的國(guó)民健康保險(xiǎn)具有大致統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，而我國(guó)目前尚未形成比較統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，因此，本文以中部地區(qū)的吉林省為例進(jìn)行比較分析，通過比較希望得到完善新農(nóng)合補(bǔ)償水平的一些啟發(fā)。日本的患者在6～70歲之間個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的三層，其余部分由政府財(cái)政和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，而70～75歲之間的老年人需要個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的兩層，75歲以上的高齡者則只需承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的一層即可，6歲之前的兒童則承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的兩層。日本政府對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用過高超出個(gè)人承受額度的情況下，實(shí)行高額療養(yǎng)費(fèi)制度，即為了減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)超出個(gè)人承受額度的部分給予一定補(bǔ)償?shù)闹贫取D2所示，例如一般情況下，醫(yī)療費(fèi)為100萬(wàn)日元時(shí)，個(gè)人需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的三層即需負(fù)擔(dān)30萬(wàn)日元，但是，當(dāng)被保險(xiǎn)者是低收入者時(shí)，被保險(xiǎn)者只需負(fù)擔(dān)87430日元的個(gè)人限度醫(yī)療費(fèi)即可，剩余的212570日元由高額療養(yǎng)費(fèi)制度補(bǔ)償。此外，個(gè)人承受額度是根據(jù)個(gè)人收入決定，主要分為高收入者、中等收入者、低收入者三類。比較分析中日農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償方式發(fā)現(xiàn)，我國(guó)政府對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)不同地區(qū)有各種不相同的負(fù)擔(dān)比例，但是，從全國(guó)來看，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例大致維持在30%~50%，而吉林省住院補(bǔ)償范圍在20%~70%，門診補(bǔ)償水平還處于低水平。日本的補(bǔ)償方式來說，患病患者只需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的兩層即可，說明日本國(guó)民健康保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平要高于我國(guó)新農(nóng)合補(bǔ)償水平，因此，日本國(guó)民可以以低投入獲得高質(zhì)醫(yī)療，但是，政府無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的局面。此外，日本的高額療養(yǎng)費(fèi)制度是根據(jù)個(gè)人的收入狀況，給予醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償，而我國(guó)的大病醫(yī)療補(bǔ)償具有封頂線，這會(huì)大大降低農(nóng)民的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（四）中日農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政收支情況的比較

新農(nóng)合基金管理實(shí)行以收定支、收支平衡、專款專用、封閉運(yùn)行的方式，不得挪用或擠占。根據(jù)2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，我國(guó)新農(nóng)合基金當(dāng)年籌資總額大于支出總額，每年都有基金結(jié)余，從我國(guó)實(shí)行的以收定支，收支平衡的基金管理方式來說，當(dāng)期基金結(jié)余從2005年逐漸遞增至2008年的122.27億元，政府為了抑制不斷膨脹的醫(yī)療費(fèi)用過高現(xiàn)象，實(shí)行的以收定支、收支平衡原則，使新農(nóng)合基金結(jié)余過多，直至2009年當(dāng)期基金結(jié)余下降到21.43億元，這說明新農(nóng)合基金的利用效率得到了一定程度的提高。日本政府財(cái)政補(bǔ)貼金額比保險(xiǎn)稅收入要高，而且日本政府在醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)方面一直保持著較高的負(fù)擔(dān)比例，但是，隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，財(cái)政負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例具有下降趨勢(shì)。從國(guó)民健康保險(xiǎn)的基金收支差額來說，除了2008年黑字以外，其余年份基金收支差額都出現(xiàn)了赤字現(xiàn)象，這與政府負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例緊密相關(guān)，比如2009年（平成21年）日本政府負(fù)擔(dān)國(guó)民醫(yī)療費(fèi)的37.5%，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)48.6%，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)13.9%的醫(yī)療費(fèi)用，因此，對(duì)于日本國(guó)民來說，個(gè)人支付較少的醫(yī)療費(fèi)用就可以享受高水平的醫(yī)療服務(wù)，相反，對(duì)于日本政府來說，高額的國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用使日本政府身兼高額的債務(wù)。比較分析中日醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況來看，我國(guó)以收定支、收支平衡的基金管理方式能夠保障新農(nóng)合基金正常運(yùn)行，而日本方面實(shí)行的是根據(jù)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)需求，政府負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)，因此，日本國(guó)民健康保險(xiǎn)基金近幾年隨著老齡化的加快，收支出現(xiàn)赤字，相反，我國(guó)新農(nóng)合基金一直有結(jié)余現(xiàn)象，但是，日本國(guó)民健康保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)方式可以為日本國(guó)民提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而我國(guó)新農(nóng)合基金雖然能夠一直保持一定的基金結(jié)余，但對(duì)于農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平則處于低水平。本文認(rèn)為我國(guó)各級(jí)政府應(yīng)加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度，同時(shí)，在維持基金收支平衡的前提下，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金較大限度的利用率，或許是未來能夠提高新農(nóng)合保障水平的一個(gè)途徑。

三、日本國(guó)民健康保險(xiǎn)制度對(duì)中國(guó)的啟示

日本的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過多年的發(fā)展，建立起了適合本國(guó)國(guó)情的具有獨(dú)特性質(zhì)的國(guó)民健康保險(xiǎn)，因此，本文從橫向和縱向視角比較中日兩國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，探析日本國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)，最終總結(jié)出完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的相關(guān)啟示。

（一）盡快制定的《醫(yī)療保險(xiǎn)法》

新農(nóng)合制度穩(wěn)定有序的發(fā)展，關(guān)系著廣大農(nóng)民群眾的切身利益，因此，我國(guó)應(yīng)該制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與各級(jí)政府以及個(gè)人三方的法律責(zé)任、新農(nóng)合的內(nèi)容、監(jiān)督管理體制、新農(nóng)合基金籌資與補(bǔ)償機(jī)制等，可以保障我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展，可以抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，同時(shí)，將來有利于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)合，還有利于促進(jìn)社會(huì)公平和正義。日本在1961年經(jīng)過反復(fù)討論和修改，以法律形式頒布了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，通過政府的強(qiáng)制力將全體國(guó)民納入到醫(yī)療保障體系中，從而為日本國(guó)民的健康提供了有力保障，這也是日本國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的重要特征之一。我國(guó)在積極推進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的過程中，必然要面對(duì)建立和健全社會(huì)保障體系，因此，新農(nóng)合制度應(yīng)該盡快納入到法律框架中，不能只停留在各部門的條文規(guī)定層面。

（二）完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資方式

日本國(guó)民健康保險(xiǎn)制度通過所得比率、均等比率、平等比率等方式對(duì)日本國(guó)民收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而我國(guó)的新農(nóng)合制度的籌資方式是根據(jù)政策規(guī)定的交付額度收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，因此，我國(guó)的新農(nóng)合制度的籌資模式存在很大的風(fēng)險(xiǎn)性，即農(nóng)民非常擔(dān)心政策轉(zhuǎn)變導(dǎo)致農(nóng)民之前交付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)付之東流。日本的國(guó)民健康保險(xiǎn)籌資方式是建立在依法收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即都是根據(jù)法律規(guī)定出明確的繳費(fèi)額度，繳費(fèi)額度的高低是根據(jù)收入的多少、資產(chǎn)多少以及所居住城市的人口決定的，因此，對(duì)于日本國(guó)民來說，人們參與國(guó)民健康保險(xiǎn)的積極性是非常高，相反，我國(guó)的新農(nóng)合制度近幾年覆蓋率達(dá)到了95%以上，但是，還沒有探索出一個(gè)統(tǒng)一規(guī)范的、有法可依的新農(nóng)合籌資模式，因此，本文認(rèn)為除貧困家庭以外，根據(jù)農(nóng)民的收入狀況可以先試點(diǎn)運(yùn)行所得比率和平等比率的保費(fèi)籌資模式；其次，總結(jié)試點(diǎn)運(yùn)行存在的問題和成功經(jīng)驗(yàn)；，推廣至全農(nóng)村為新農(nóng)合制度有效運(yùn)行提供強(qiáng)有力的資金支持。

（三）政府財(cái)政應(yīng)加大衛(wèi)生投入力度

在全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例構(gòu)成中，可以看出我國(guó)政府衛(wèi)生支出所占比重都低于個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出，2008年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的24.73%，而個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出則占了40.42%，政府財(cái)政投入明顯不足，雖然從2006年開始政府衛(wèi)生支出有增加投入的趨勢(shì)，但是，與社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出相比，財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入力度還不夠。日本政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度是很大的，一直保持著比保險(xiǎn)稅投入還要高的政府財(cái)政補(bǔ)貼政策，其中大部分資金是投向弱勢(shì)群體，如農(nóng)民、孤寡老人等，日本國(guó)民健康保險(xiǎn)的參與者以低廉的醫(yī)療費(fèi)獲得高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此，日本國(guó)民健康保險(xiǎn)為日本國(guó)民提供穩(wěn)定、廉價(jià)、高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是其特征之一。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不同于其他行業(yè)，它具有準(zhǔn)公共物品的性質(zhì)，如果沒有強(qiáng)大的政府財(cái)政作為支撐，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展會(huì)變得很慢，因此，我國(guó)政府應(yīng)繼續(xù)加大衛(wèi)生支出，增加對(duì)新農(nóng)合的投入力度，進(jìn)一步提高新農(nóng)合的保障水平。

作者：李盛基呂康銀朱金霞單位：北師范大學(xué)商學(xué)院

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:從保險(xiǎn)學(xué)看新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文

摘要：從保險(xiǎn)學(xué)的視角分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于我國(guó)農(nóng)民風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)不強(qiáng)烈，缺乏購(gòu)買保險(xiǎn)的意向；我國(guó)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入不高，抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)農(nóng)民購(gòu)買保險(xiǎn)的積極性，是提高農(nóng)民抗風(fēng)險(xiǎn)能力的重要舉措。因此，在我國(guó)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度勢(shì)在必行。與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比較，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大更符合保險(xiǎn)學(xué)的大數(shù)法則。但是，其保大不保小的做法，增加了逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)和推廣的難度。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)學(xué)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；風(fēng)險(xiǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指我國(guó)政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參與，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2002年10月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，“從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府決定”。從保險(xiǎn)學(xué)的視角來看，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度勢(shì)在必行。與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比較，新型農(nóng)村合作醫(yī)療有其優(yōu)勢(shì)與不足。

1建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度勢(shì)在必行。

從保險(xiǎn)學(xué)的角度分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其有效提高農(nóng)民抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力的現(xiàn)實(shí)意義決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度勢(shì)在必行。

1.1我國(guó)農(nóng)民風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)不強(qiáng)烈，缺乏購(gòu)買保險(xiǎn)的意向風(fēng)險(xiǎn)即損失的不確定性[1]。疾病的發(fā)生是不確定。

的，具有風(fēng)險(xiǎn)的基本特性。風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的。人們常說“好人一生平安”，這只是一種良好的愿望。在現(xiàn)實(shí)生活中，人的一生無(wú)法避免疾病的侵襲和困擾。人們?cè)谂c疾病的抗?fàn)幹袘?zhàn)勝了一種疾病，又可能發(fā)現(xiàn)新的疾病。正是大量疾病發(fā)生的這種客觀性和永恒性的存在，才使人們有可能利用概率理論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算其發(fā)生概率和損失幅度。

疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生具有隨機(jī)性。疾病風(fēng)險(xiǎn)雖然是客觀存在的，但具體疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生又是隨機(jī)的，人們無(wú)法確定自己何時(shí)患病，在什么地點(diǎn)患何種病，甚至疾病對(duì)人造成的傷害也是無(wú)法預(yù)測(cè)的，后果常常使個(gè)人難以承受。疾病風(fēng)險(xiǎn)除了與一般風(fēng)險(xiǎn)有一樣的基本特征外，還具有災(zāi)難性和外部性的特征，疾病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)帶來生命的威脅或降低人的生命質(zhì)量，并會(huì)給家庭和社會(huì)帶來災(zāi)難性的影響和外部負(fù)效。風(fēng)險(xiǎn)是保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)生和發(fā)展的基礎(chǔ)，保險(xiǎn)是人類社會(huì)處理風(fēng)險(xiǎn)的一種手段。

風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，但對(duì)于同一風(fēng)險(xiǎn)而言，不同的人或同一個(gè)人在不同的環(huán)境中所作出的反應(yīng)是不同的，這就是風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)。風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)是指人在不確定環(huán)境中的行為方式，是人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的主觀認(rèn)識(shí)。一般而言，個(gè)人主觀認(rèn)定的結(jié)果與某一實(shí)際發(fā)生結(jié)果之間的差異越大，其風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)就越大。在現(xiàn)實(shí)生活中，大的財(cái)團(tuán)或收入可觀的人們對(duì)未來抱更大的希望，個(gè)人認(rèn)定的結(jié)果與實(shí)際發(fā)生的結(jié)果之間的差異較大，他們的風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)較為強(qiáng)烈。人們買不買保險(xiǎn)，往往不是取決于有沒有風(fēng)險(xiǎn)存在，而是取決于人們的風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)程度。人們的風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)越強(qiáng)烈，買保險(xiǎn)的意向越強(qiáng)烈。我國(guó)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)狀況并不樂觀，他們對(duì)預(yù)期收入并不抱太大的希望，一般滿足于清茶淡飯。因此，他們主觀認(rèn)定的結(jié)果與實(shí)際發(fā)生的結(jié)果差異不大。這種風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)不強(qiáng)烈的趨勢(shì)，使我國(guó)農(nóng)民缺乏購(gòu)買保險(xiǎn)的意向。而且，對(duì)個(gè)人而言，疾病的發(fā)生具有隨機(jī)性，農(nóng)民普遍認(rèn)為，與其花錢買保險(xiǎn)，保障未來不知何時(shí)才發(fā)生的事情，還不如花錢解決現(xiàn)實(shí)生活中的問題。

1.2我國(guó)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入不高，抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。

抗風(fēng)險(xiǎn)能力也可以理解為承擔(dān)災(zāi)難的能力。一般而言，人們承擔(dān)災(zāi)難的能力與經(jīng)濟(jì)實(shí)力成正比。我國(guó)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入不高，承擔(dān)災(zāi)難發(fā)生的能力有限，一旦患病，在無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，又因不能參加勞動(dòng)而失去經(jīng)濟(jì)收入。這就是長(zhǎng)期困擾中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)公平的因病致貧，因病返貧的問題。

風(fēng)險(xiǎn)是普遍存在的，要對(duì)付風(fēng)險(xiǎn)就要付出成本。

以最小的成本達(dá)到較大的安全保障就需要保險(xiǎn)。人們購(gòu)買保險(xiǎn)并不能使風(fēng)險(xiǎn)事故所造成的總體損失降低，但是，對(duì)于被保險(xiǎn)方來講，購(gòu)買了保險(xiǎn)就會(huì)得到一種保障，從而提高人們的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有關(guān)資料顯示，2005年廣州市城市居民醫(yī)療保健占消費(fèi)性支出比例是5.78%，農(nóng)村居民醫(yī)療保健占消費(fèi)性支出比例是6.24%，顯然，農(nóng)民醫(yī)療保健占消費(fèi)性支出的比例高于城市居民，即農(nóng)民的醫(yī)療消費(fèi)傾向高于城市居民。

保險(xiǎn)學(xué)的理論認(rèn)為，抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力與人們的經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療消費(fèi)傾向密切相關(guān)。醫(yī)療消費(fèi)傾向與人們的收入成反方向，人們收入越高，醫(yī)療消費(fèi)傾向越低，人們收入越低，醫(yī)療消費(fèi)傾向越高。醫(yī)療消費(fèi)傾向又直接影響著人們抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，醫(yī)療消費(fèi)傾向越低，顯示人們抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)，醫(yī)療消費(fèi)傾向越高，顯示人們抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力越低。

實(shí)際上，過高的醫(yī)療消費(fèi)傾向說明了醫(yī)療消費(fèi)擠占了病患者正常的生活消費(fèi)，引起生活水平的下降。因病致貧，因病返貧由此而來。我國(guó)農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)傾向高于城市居民的現(xiàn)實(shí)，說明了我國(guó)農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入不高，抗風(fēng)險(xiǎn)的能力極其有限。缺乏購(gòu)買保險(xiǎn)意愿，抗風(fēng)險(xiǎn)能力低下的社會(huì)群體，當(dāng)然是防病治病的弱勢(shì)群體，理應(yīng)得到政府的關(guān)注。

1.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)農(nóng)民購(gòu)買保險(xiǎn)的積極性，是提高農(nóng)民抗風(fēng)險(xiǎn)能力的重要舉措。

我國(guó)農(nóng)民風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)不強(qiáng)烈，經(jīng)濟(jì)收入不高，缺乏購(gòu)買保險(xiǎn)的意向，抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力非常有限。因此，這是社會(huì)保險(xiǎn)最需要關(guān)注的群體。由于中國(guó)農(nóng)村幅員廣大，人口眾多，收入水平參差不齊，還難以推行規(guī)范統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度由中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民安排補(bǔ)助資金，并要求地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民給予補(bǔ)助。這是以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向，鼓勵(lì)農(nóng)民購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，調(diào)動(dòng)農(nóng)民購(gòu)買保險(xiǎn)的積極性。或許，由于政府投資力度有限，對(duì)農(nóng)民參保的推動(dòng)力還不盡人意，但通過政府補(bǔ)助，調(diào)動(dòng)農(nóng)民購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的理念是科學(xué)的，體現(xiàn)了我國(guó)政府愿意為緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)重要責(zé)任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，是通過政府力量，提高農(nóng)民抗風(fēng)險(xiǎn)能力的確良重要舉措。

2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的優(yōu)點(diǎn)與缺陷。

與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比較，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度顯示其優(yōu)點(diǎn)與缺陷。主要表現(xiàn)在：

2.1統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大更符合大數(shù)法則。

大數(shù)法則是概率論的主要法則之一，其主要意義是：參保人數(shù)越多，抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)。雖然，新型農(nóng)村合作醫(yī)療還不能等同于現(xiàn)代的醫(yī)療保險(xiǎn)，但大數(shù)法則的原理仍然適用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療起源于20世紀(jì)40年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)藥合作社”。解放后，我國(guó)為解決農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題，曾于上世紀(jì)的70年代和90年代大規(guī)模地組織推廣過兩次農(nóng)村合作醫(yī)療。這兩次合作醫(yī)療，是村辦村管，基金以村為單位核算，或村辦鄉(xiāng)管，鄉(xiāng)管基金，但仍以村核算。這種籌資方式和管理方式與農(nóng)民的鄉(xiāng)土觀念相適應(yīng)，雖然抗風(fēng)險(xiǎn)能力小，補(bǔ)償金額少，也不具備抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，但符合農(nóng)民“同姓同族一家親，肥水沒流外人田”的心理狀態(tài)而易于被農(nóng)民所接受。同時(shí)，原有的村集體經(jīng)濟(jì)為合作醫(yī)療提供了經(jīng)濟(jì)依托，鄉(xiāng)村的衛(wèi)生員在為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提供衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，可以按評(píng)工計(jì)分的原則獲得略高于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的收入。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的發(fā)展，我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生了很大變化，因小病引起農(nóng)民家庭困難的可能性有所降低。但是，由于農(nóng)民活動(dòng)范圍的擴(kuò)大，社會(huì)交往的逐漸頻繁，患傳染病、地方病的可能性大大提高，農(nóng)民面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)是大病致貧或返貧。在家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的條件下，合作醫(yī)療失去了村集體經(jīng)濟(jì)的依托力量，如果仍然以村為單位籌集合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金，合作醫(yī)療醫(yī)療基金會(huì)由于參與人數(shù)有限，傳染病或地方病突發(fā)會(huì)引起基金出險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以縣為統(tǒng)籌單位，其覆蓋面廣，參與人數(shù)多，更符合醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)法則的要求。

2.2保大不保小，增加了逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)和推廣的難度。

中國(guó)歷史上的兩次合作醫(yī)療，基本上是實(shí)施“福利風(fēng)險(xiǎn)型”的補(bǔ)償機(jī)制，即“保大也保小”，參合者無(wú)論大病小病均能獲得一定的醫(yī)藥費(fèi)減免補(bǔ)償。與傳統(tǒng)的主要解決缺醫(yī)少藥的合作醫(yī)療相比較，新型合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為目標(biāo)，或許更有針對(duì)性地解決我國(guó)農(nóng)民所面臨的大病風(fēng)險(xiǎn)問題，但是，這種保大不保小的模式，會(huì)增加逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)一步推廣合作醫(yī)療的難度。公務(wù)員之家

所謂逆向選擇，是指高風(fēng)險(xiǎn)比低風(fēng)險(xiǎn)患者更愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象。一般而言，人們患大病的機(jī)率較低，農(nóng)民參加新農(nóng)合的一段時(shí)期后，會(huì)有一部分健康者認(rèn)為沒有得到實(shí)惠而不再參保，而參保者往往又是經(jīng)?；疾〉娜耍嫦蜻x擇由此產(chǎn)生。逆向選擇一旦產(chǎn)生，推廣合作醫(yī)療的難度就會(huì)增加。這不但影響參保率，還會(huì)使醫(yī)療經(jīng)費(fèi)出險(xiǎn)，當(dāng)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)入不敷出時(shí)，新農(nóng)合就難以持續(xù)發(fā)展。因此，新農(nóng)合醫(yī)療在實(shí)施中必須考慮與農(nóng)民的基本醫(yī)療結(jié)合起來，讓所有參加合作醫(yī)療的農(nóng)民都能感受到其好處。或許，新農(nóng)合所籌經(jīng)費(fèi)并不足以保障為所有新農(nóng)合參加者提供患小病、大病時(shí)的醫(yī)療照顧，但是，對(duì)所有合作醫(yī)療參加者提供求醫(yī)治病的方便是可以做到的，比如，對(duì)一年不患病的成員，提供免費(fèi)體檢項(xiàng)目，或給合作醫(yī)療參加者提供優(yōu)先就診等，都能在一定程度上緩解保大不保小所帶來的不足，對(duì)激勵(lì)農(nóng)民積極參與合作醫(yī)療起至關(guān)重要的作用。

防止逆向選擇的另一個(gè)辦法是全家參保，以戶為單位組織農(nóng)民參與新農(nóng)合，可有效防止年老體弱者才參加新農(nóng)合的逆向選擇行為。當(dāng)然，在有條件的地方，應(yīng)該將基本醫(yī)療，即小病保險(xiǎn)列入新型合作醫(yī)療之中，以緩解逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)，并有效提高參合率。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)解決對(duì)策論文

摘要：建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要組成部分，為此應(yīng)做到：加大政府政策傾斜力度；建立新型合作醫(yī)療制度；建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制；注意防范醫(yī)方和患方的道德風(fēng)險(xiǎn)；建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長(zhǎng)效機(jī)制等。關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)；政策傾斜；大病統(tǒng)籌

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，肩負(fù)著保障群眾健康，穩(wěn)定社會(huì)和國(guó)民收入再分配的作用，歷來受到世界各國(guó)政府的重視。

一、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

從上世紀(jì)60年代至今，我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療走過了一條艱難的歷程。除了少部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的富裕農(nóng)村外，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療開展的實(shí)際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問題仍然難以解決。目前，合作醫(yī)療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因?yàn)樨?cái)政支持少。據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒載，“政府衛(wèi)生支出2000年為39.4%，且主要集中在城鎮(zhèn)，占80%的中國(guó)農(nóng)民只消費(fèi)不到20%的衛(wèi)生服務(wù)”。2000年世界衛(wèi)生組織在對(duì)191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)價(jià)中，中國(guó)排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開始正式實(shí)行的社會(huì)保障改革，至今已使10895萬(wàn)人受益，其中近65%都是在城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員，而我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)享有率僅為12%.盡管1997年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復(fù)，但合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國(guó)行政村的17%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的僅為9.6%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療制度又陷入停頓甚至萎縮狀態(tài)，90%左右失去了醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民，由于醫(yī)療費(fèi)用的攀升，越來越多的農(nóng)民無(wú)力支付日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。

二、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

1.農(nóng)村原有合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度在短期內(nèi)難以恢復(fù)重建

1976年以來，隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，基層合作醫(yī)療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來源有限，但支出具有明顯的失控現(xiàn)象。其次，干部和村民享受醫(yī)療保健服務(wù)不平等，是合作醫(yī)療難以恢復(fù)的原因之一，但更重要的是收入機(jī)制的轉(zhuǎn)變，徹底打擊了合作醫(yī)療賴以存在的基金籌資基礎(chǔ)。

2.城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理

醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生，然而村里的衛(wèi)生人員多半沒有參加過正規(guī)的培訓(xùn)，并且有相當(dāng)一部分村衛(wèi)生室沒有必要的消毒設(shè)備。

農(nóng)村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病?；即祟惒《鄶?shù)會(huì)導(dǎo)致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發(fā)生原本可以通過保健知識(shí)的傳播和普及而降低，但由于政府在農(nóng)村的設(shè)施和預(yù)防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動(dòng)。縣級(jí)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除縣級(jí)醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計(jì)劃生育指導(dǎo)站，以及地方病和傳染病防治機(jī)構(gòu)等，這些機(jī)構(gòu)大多都自成體系，自己進(jìn)行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)，而且增加了大量的非專業(yè)人員，提高了機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，因此必須打破部門體制限制，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動(dòng)和重新組合。

3.農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定

經(jīng)濟(jì)體制改革以后，國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國(guó)家政策變成了地方政策，這就使得發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國(guó)家政策的“強(qiáng)制性”威力，主動(dòng)性大大下降，沒有足夠的動(dòng)力推動(dòng)合作醫(yī)療政策的實(shí)施。再者，上世紀(jì)90年代以后，國(guó)家為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，取消了強(qiáng)制性“合作醫(yī)療”項(xiàng)目，這一政策與國(guó)家扶持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。

4.農(nóng)村醫(yī)療缺少保險(xiǎn)立法

沒有專門的法律法規(guī)保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質(zhì)不能地確定下來，其在整個(gè)社會(huì)保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法必須符合我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民需要，如果不能切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以強(qiáng)制為原則，必然會(huì)引起農(nóng)民反感。

三、建立與完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策

1.政府的政策要向農(nóng)村傾斜

在2002年10月底《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標(biāo)，到2010年在全國(guó)確立農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項(xiàng)工作落到實(shí)處，國(guó)家必須從財(cái)政上劃撥資金，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，利用有限的資源提高效率。

2.建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人，其中縣財(cái)政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助5元，農(nóng)民籌資15元。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)工作正在試點(diǎn)推進(jìn)。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達(dá)到保障和增進(jìn)農(nóng)民健康的目的。

3.建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制

目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著籌集資金數(shù)額少，集體與政府補(bǔ)助不足的問題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。應(yīng)采取個(gè)人交納為主，集體補(bǔ)助為輔，政府予以支持的辦法。應(yīng)注意將經(jīng)濟(jì)困難戶也納入到社會(huì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)。如何確定合理的分擔(dān)比例使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制有效良性運(yùn)行又不至于使個(gè)人產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)感呢？首先，中國(guó)農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面應(yīng)盡量減少，好控制在每人每年5元到10元之間。如果負(fù)擔(dān)過高，農(nóng)民就不會(huì)愿意參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，那么其社會(huì)保障的功能就會(huì)喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財(cái)政投入，另外一部分由地方財(cái)政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業(yè)加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，如在云南省會(huì)澤縣的合作醫(yī)療中，縣政府所負(fù)擔(dān)的7元中有5元是由會(huì)澤縣小熊貓煙廠負(fù)擔(dān)，這樣既能使企業(yè)提高知名度，又能使農(nóng)民減輕負(fù)擔(dān)。

4.防范醫(yī)方和患方的道德風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)當(dāng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)計(jì)算的基礎(chǔ)上確定一個(gè)比較合理，并且相對(duì)穩(wěn)定的報(bào)銷比例來避免道德風(fēng)險(xiǎn)。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應(yīng)當(dāng)加以確定，以保障其相對(duì)穩(wěn)定性。

5.建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長(zhǎng)效機(jī)制

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:保險(xiǎn)公司與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文

[摘要]中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)必須有商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入，才能形成完整的醫(yī)療保障體系。面對(duì)巨大的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司卻駐足不前，究其原因主要是缺乏政府政策支持，現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境及其衛(wèi)生管理體制與商業(yè)健康保險(xiǎn)配套需求差距較大，風(fēng)險(xiǎn)較高。針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極主動(dòng)地爭(zhēng)取改善外部環(huán)境，同時(shí)應(yīng)及早地制定公司進(jìn)入戰(zhàn)略，以獲取新的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]保險(xiǎn)公司；醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)村

中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障問題已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。繼2002年全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議發(fā)表了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一部加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》后，黨和對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障問題多次做出重要指示，03年國(guó)務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》等一系列的文件。十屆全國(guó)人大第二次會(huì)議及政協(xié)十屆二次會(huì)議上，農(nóng)村問題再次成為“兩會(huì)”熱門話題和焦點(diǎn)問題。中國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保障問題關(guān)系到統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)目標(biāo)的問題。作為已聚集相當(dāng)資本金并具有一定的城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)推廣和管理經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司，面對(duì)占全國(guó)人口70%的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，卻遲遲未顯示出其開發(fā)這一市場(chǎng)的舉動(dòng)。究其原因，值得深思。盡快引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司研究和制定其進(jìn)軍農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的戰(zhàn)略，并付諸實(shí)施，對(duì)于探討適宜我國(guó)國(guó)情的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)新的運(yùn)營(yíng)模式，加速和推動(dòng)正在開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，拓展商業(yè)保險(xiǎn)公司新的經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)，發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)的社會(huì)功能都將有非常現(xiàn)實(shí)的意義。

一、引導(dǎo)保險(xiǎn)公司進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

1.符合農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集來源多元化的要求。國(guó)務(wù)委員、衛(wèi)生部長(zhǎng)吳儀在《扎扎實(shí)實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作》的報(bào)告中分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立的艱巨性時(shí)指出“農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的上漲、合作醫(yī)療資金的籌集難”是制約農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作的首要因素。在醫(yī)藥價(jià)格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出急劇增加，醫(yī)療費(fèi)用攀升的幅度超過了農(nóng)民實(shí)際收入增長(zhǎng)的幅度。從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍；同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度是農(nóng)民收入增長(zhǎng)幅度的2.5倍左右，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中，地方各級(jí)財(cái)政按照每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，由縣級(jí)財(cái)政按縣級(jí)配備4-6人，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）配備1-2人解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)。但開展起來仍然困難重重。其中一個(gè)重要原因就是資金。多年來形成的“三農(nóng)”問題，導(dǎo)致許多地方政府都能認(rèn)識(shí)到農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)好、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)迫切必要，可就是拿不出啟動(dòng)資金。作為每年以30%高速增長(zhǎng)的我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)，截止03年底，保險(xiǎn)資金余額達(dá)8739億元。保險(xiǎn)公司持有證券投資基金占整個(gè)證券市場(chǎng)基金額的26.3%，保險(xiǎn)公司持有的企業(yè)債券占企業(yè)債券總量的一半。保險(xiǎn)業(yè)雄厚的資本金將是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)籌集資金的極佳渠道。

2.有利于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)吸收保險(xiǎn)公司已具有的醫(yī)療保險(xiǎn)推廣和管理經(jīng)驗(yàn)。十多年來，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在沒有享受特別的政策扶持的情況下，按照商業(yè)市場(chǎng)的運(yùn)作模式艱難的發(fā)展起來，從無(wú)到有，從小到大。2003年12月衛(wèi)生部、社會(huì)勞動(dòng)保障部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)三部委高層官員和學(xué)者在北京召開的“第二屆中國(guó)健康保險(xiǎn)與健康管理論壇”報(bào)告，2001年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到一億人次，截止2003年我國(guó)有1.34億人次進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)。全國(guó)有23家保險(xiǎn)公司，銷售370種健康險(xiǎn)產(chǎn)品。遺憾的是幾乎所有的保險(xiǎn)公司均對(duì)健康險(xiǎn)銷售地域進(jìn)行了限制，即未向縣區(qū)以下的農(nóng)村銷售，保險(xiǎn)條款的定點(diǎn)醫(yī)院指定上也均定在縣區(qū)以上或二級(jí)甲等以上城市醫(yī)院。、

多年來，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療產(chǎn)品開發(fā)與推廣、核保、理賠以及醫(yī)療行為規(guī)范管控等風(fēng)險(xiǎn)管理手段與方法上已積累了大量經(jīng)驗(yàn)，逐步摸索出一套適宜中國(guó)城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的行業(yè)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)。在提高存量資金和增量資金的使用效率上和資金應(yīng)用安全性方面也表現(xiàn)出其它機(jī)構(gòu)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。借鑒和應(yīng)用保險(xiǎn)公司已有且日漸成熟的流程與經(jīng)驗(yàn)，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)能起到快速發(fā)展的促進(jìn)作用。

3.有利于保險(xiǎn)公司開拓新的市場(chǎng)。2003年我國(guó)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口達(dá)到1億人，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門計(jì)劃未來我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面為2.5億-3億人口。雖然中國(guó)農(nóng)村城市化進(jìn)程在加速，但仍有70%的人口生活在農(nóng)村。隨著“三農(nóng)”問題的逐步解決，政府對(duì)農(nóng)村政策的扶持和傾斜，中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)狀況將有一個(gè)質(zhì)的好轉(zhuǎn)，特別是東南部發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件已具備了承接商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)。中國(guó)農(nóng)村市場(chǎng)蘊(yùn)藏著巨大的保險(xiǎn)商機(jī)。開發(fā)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)將是保險(xiǎn)公司新的市場(chǎng)增長(zhǎng)點(diǎn)。提早主動(dòng)介入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，制定農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)戰(zhàn)略將對(duì)保險(xiǎn)公司在我國(guó)未來保險(xiǎn)市場(chǎng)份額的占有率上起到舉足輕重的作用。

二、保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于觀望態(tài)度的成因。

1.保險(xiǎn)公司自身對(duì)進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的準(zhǔn)備不足。首先，缺乏大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以說基本上是空白，這給保險(xiǎn)精算帶來從未有過的難度，無(wú)法制定科學(xué)的保險(xiǎn)費(fèi)率。健康險(xiǎn)的費(fèi)率確定因素與其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品明顯不同，它依據(jù)的不是死亡率而是疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等因素，但是目前沒有專門機(jī)構(gòu)針對(duì)特定人群的發(fā)病率和基本醫(yī)療費(fèi)用率進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集和統(tǒng)計(jì)分析工作，這使得險(xiǎn)種設(shè)計(jì)缺乏數(shù)據(jù)支持，費(fèi)率厘訂缺乏科學(xué)性。若費(fèi)率過低，則保險(xiǎn)公司將承擔(dān)巨額虧損風(fēng)險(xiǎn)；若費(fèi)率偏高，又將因缺乏吸引力而滯銷；其次，任何一家商業(yè)保險(xiǎn)公司都必須遵循市場(chǎng)規(guī)律，在履行社會(huì)義務(wù)和發(fā)揮其社會(huì)功能的同時(shí)，一定會(huì)較大限度地追求市場(chǎng)利潤(rùn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在城市的推廣過程中所經(jīng)歷太多的曲折，讓保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)心存慮忌。特別是在部分中西部地區(qū)（如湖北、陜西、新疆等）保險(xiǎn)公司的城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)長(zhǎng)期虧損或虧損邊沿狀態(tài)。保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)贏利信心受到一定程度影響。

2.政府對(duì)保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策支持力度不夠。世界各國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持力度都是非常大的。即便是在發(fā)達(dá)國(guó)家中沒有實(shí)行全民醫(yī)療計(jì)劃的美國(guó)，在1970年也對(duì)健康維護(hù)組織（HMO）給予立法保護(hù)，其結(jié)果是HMO的醫(yī)療費(fèi)用支出比純政府醫(yī)療保障計(jì)劃（如Medicaid和Medicaid）節(jié)省40%.雖然在十六屆三中全會(huì)公報(bào)中六次提到建立社會(huì)保障體系，加速發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)。但在具體的配套政策及其實(shí)施上還明顯滯后。最明顯的表現(xiàn)是在國(guó)家對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的稅收政策方面。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，特別是在農(nóng)村開展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作?，F(xiàn)階段國(guó)家僅對(duì)短期（保險(xiǎn)期不超過一年）醫(yī)療保險(xiǎn)免征營(yíng)業(yè)稅。國(guó)家應(yīng)該鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開辦對(duì)農(nóng)民保障期更長(zhǎng)、保障范圍更的中長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)將對(duì)短期醫(yī)療保險(xiǎn)免征稅收政策延伸到中長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司更積極地介入農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，在一定時(shí)期免征介入保險(xiǎn)公司的所得稅。為配合城鎮(zhèn)職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府鼓勵(lì)企業(yè)建立由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不超過工資4%的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開支可以計(jì)入成本，在稅前列支。中國(guó)農(nóng)民從來都沒有過工資，政府如能按相應(yīng)比例采用沖減農(nóng)稅的辦法或其它辦法，讓農(nóng)民也同樣能享受到與城市人相同的待遇應(yīng)是可行的。令人欣喜的是最近總理在政府工作報(bào)告上提出五年內(nèi)我國(guó)農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“零農(nóng)稅”，億萬(wàn)農(nóng)民和農(nóng)村工作者無(wú)不歡欣鼓舞。

3.醫(yī)療服務(wù)環(huán)境使保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控難度巨大。德國(guó)健康保險(xiǎn)公司（DKV）在中國(guó)進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)三年的健康保險(xiǎn)環(huán)境研究，的結(jié)論是中國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制與健康保險(xiǎn)所需的配套市場(chǎng)環(huán)境要求相差甚遠(yuǎn)。就我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)而言，在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，極易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)人作為獨(dú)立于醫(yī)患雙方之外的第三方付款人，缺乏對(duì)醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制，表現(xiàn)為：被保險(xiǎn)人缺乏動(dòng)力機(jī)制去努力控制醫(yī)療消費(fèi)需求，而且醫(yī)療保健市場(chǎng)的信息非對(duì)稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出；相反，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則處于信息優(yōu)勢(shì)地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)，過度醫(yī)療行為較為普遍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“小病大治、品質(zhì)檢查與治療、延長(zhǎng)住院天數(shù)”等行為方式，而這些過度醫(yī)療行為發(fā)生的費(fèi)用最終又全部轉(zhuǎn)嫁給了保險(xiǎn)人承擔(dān)。如果說過度醫(yī)療行為是全球性問題，04年2月媒體披露的云南省部分醫(yī)院套取醫(yī)療保險(xiǎn)金的行為其實(shí)在許多地區(qū)都不同程度的存在，至今一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還僅僅認(rèn)為這只是違規(guī)行為。為達(dá)到套取醫(yī)療保險(xiǎn)金的目的偽造病史、涂改病歷、虛假住院等違法現(xiàn)象在不斷強(qiáng)化法制的今天，仍屢禁不止。這種道德風(fēng)險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司進(jìn)軍醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)較大的心病。也是保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)不敢冒然進(jìn)入的主要原因。農(nóng)村醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，藥品市場(chǎng)混亂，也是保險(xiǎn)公司至今對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)觀望不前的成因之一。

三、加速保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的舉措

縱上所述，盡快引導(dǎo)保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)

十分必要。早在2001年，中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司率先在江蘇省江陰市進(jìn)行了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的特點(diǎn)，首先將風(fēng)險(xiǎn)管控的重點(diǎn)放在醫(yī)療服務(wù)提供者即各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療行為由保險(xiǎn)公司被動(dòng)的事后費(fèi)用審核變?yōu)橹鲃?dòng)的事中監(jiān)控，并通過電子化網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)建設(shè)和由保險(xiǎn)公司在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保專員，參與被保人的醫(yī)療過程管理，確保醫(yī)療資源的合理使用。試點(diǎn)首年參保人數(shù)即超過70萬(wàn)，參保率達(dá)到85%.其不足之處是仍然沒有和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形成更深層次的共同體關(guān)系，成本控制難度大，但給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶來的信息電子及其它先進(jìn)的企業(yè)管理技術(shù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者是非常有益的，同時(shí)，其“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)，醫(yī)保專員為依托，信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式為今后保險(xiǎn)公司進(jìn)軍農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。03年11月中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)領(lǐng)軍人——中國(guó)保監(jiān)會(huì)主席吳定富在武漢舉行的“保險(xiǎn)社會(huì)功能高層論壇”上也明確指出，保險(xiǎn)公司應(yīng)開發(fā)新型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品滿足市場(chǎng)需求，要向“低保障、廣覆蓋”方向發(fā)展，要大力開發(fā)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)。政府政策明朗，對(duì)于保險(xiǎn)公司開發(fā)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)將起到巨大推進(jìn)作用。針對(duì)保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)觀望不前的成因，相關(guān)部門應(yīng)從宏觀方針到微觀實(shí)踐多方面給予引導(dǎo)。

1.政府大力宣傳農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，提高農(nóng)民參保意識(shí)。相當(dāng)一部分農(nóng)民由于受經(jīng)濟(jì)條件限制和傳統(tǒng)觀念的影響，自我保健意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，互助共濟(jì)觀念比較淡薄，對(duì)保險(xiǎn)的接受程度較低，保險(xiǎn)公司的費(fèi)率是按照大數(shù)法則理算，必須有足夠的參保人群才能抵御風(fēng)險(xiǎn)。政府的宣導(dǎo)是非常必要，要象宣傳計(jì)劃生育那樣，宣傳黨和政府的“三農(nóng)”工作政策與措施，用農(nóng)民喜聞樂見的方式讓農(nóng)民接受農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)就是黨和政府解決“三農(nóng)”問題的具體行動(dòng)。

2.加快醫(yī)療體制改革步伐，改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，建立適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。改革開放以來，中國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境雖說得到很大改變，但城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的配置比例嚴(yán)重失衡。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，1998年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為3776億元，其中政府衛(wèi)生投入587.2億元（占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的15.6%），大部分用在城市，用于農(nóng)村的只有92.5億元，僅占政府衛(wèi)生投入的15.9%.政府投資主要用于城市而不是農(nóng)村，造成了城鄉(xiāng)之間的巨大差距，農(nóng)村和農(nóng)民幾乎被排除在現(xiàn)代文明之外。新華社2002年2月25日公布的數(shù)據(jù)表明，目前約占中國(guó)總?cè)丝?5%的城市人口享用著2／3的衛(wèi)生保障服務(wù)，而約占85%的農(nóng)村人口卻只能享用不到1／3的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)。同樣，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2001年公布的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》，中國(guó)在衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性（fainlessoffinancialcontributions）方面，排在191個(gè)成員國(guó)中的第188位；中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的總體績(jī)效評(píng)估在全球191個(gè)國(guó)家中也后居144位。以上分析表明政府應(yīng)加大對(duì)衛(wèi)生的投入，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療資源的投入，特別是改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療環(huán)境。在政府改善農(nóng)村醫(yī)療硬環(huán)境的同時(shí)，衛(wèi)生部門應(yīng)抓住機(jī)遇，切實(shí)落實(shí)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培訓(xùn)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)生產(chǎn)鏈中的重要元素，沒有與之相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)人員和配套的醫(yī)療管理制度等軟環(huán)境是不可能實(shí)現(xiàn)其產(chǎn)業(yè)化的。國(guó)家在農(nóng)村藥品采購(gòu)流通領(lǐng)域的規(guī)范化管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療成本的控制，真正做到“用比較低廉的費(fèi)用提供比較品質(zhì)的服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”也是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)得以順利進(jìn)行的重要保障。

3.建立農(nóng)村醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)制度，搭建醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)管理的數(shù)據(jù)平臺(tái)。近年來，我國(guó)農(nóng)村在預(yù)防醫(yī)學(xué)上報(bào)統(tǒng)計(jì)上取得較明顯的進(jìn)步，但在系統(tǒng)的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)方面與醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求相差甚遠(yuǎn)。03年12月25日在中國(guó)保監(jiān)會(huì)、衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部聯(lián)合召開的“健康管理和健康保險(xiǎn)論壇”上衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)再次呼吁保險(xiǎn)業(yè)充分發(fā)揮其社會(huì)職能，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，降低社會(huì)健康管理成本，提高健康管理質(zhì)量和效率，不僅可以減輕政府負(fù)擔(dān)，構(gòu)建健全的社會(huì)保障體系，促進(jìn)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的完善，建立多渠道、多層次、資源共享、長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)保合作關(guān)系，而且在爭(zhēng)取更多資源投入到健康預(yù)防領(lǐng)域的同時(shí)，可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)更加努力地去接近和符合經(jīng)濟(jì)社會(huì)的市場(chǎng)要求，共同促進(jìn)國(guó)民健康素質(zhì)的提高。統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生及相關(guān)部門應(yīng)盡快建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息的采集、公示制度及其考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)制定國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療發(fā)展政策，對(duì)醫(yī)療保障水平的設(shè)定，均有重要意義。

4.積極的國(guó)家稅收扶持政策。十屆全國(guó)人大第二次會(huì)議發(fā)表的《政府工作報(bào)告》指出中國(guó)五年內(nèi)將取消農(nóng)業(yè)稅，是國(guó)家對(duì)農(nóng)村工作重視的具體表現(xiàn)。對(duì)切實(shí)為解決“三農(nóng)”問題的項(xiàng)目政府給予優(yōu)惠的政策鼓勵(lì)是非常必要的，也是切實(shí)可行的。開展農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司如能得到國(guó)家稅收扶持，將會(huì)更加積極參與和投入造福億萬(wàn)農(nóng)民的事業(yè)中來。

保險(xiǎn)公司必須進(jìn)入中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，也應(yīng)該進(jìn)入中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，沒有保險(xiǎn)公司進(jìn)入這一市場(chǎng)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)將不能形成一個(gè)完整的社會(huì)保障體系。政府在改善農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境，加速衛(wèi)生體制改革，創(chuàng)造寬松的保險(xiǎn)環(huán)境的同時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)積極做好進(jìn)軍農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的各項(xiàng)準(zhǔn)備，既是為政府分憂，為農(nóng)民謀利，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)也將是保險(xiǎn)公司新的市場(chǎng)增長(zhǎng)點(diǎn)。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:淺談中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及解決對(duì)策

淺談中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及解決對(duì)策

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始在全國(guó)各地試點(diǎn)實(shí)施以來，推行的速度較快。

受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，各地在實(shí)踐中不斷完善運(yùn)行機(jī)制，取得了較好效果，為向城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2004年6月30日統(tǒng)計(jì)，全國(guó)已有30個(gè)省、直轄市、自治區(qū)在310個(gè)縣（市）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口9504萬(wàn)人，實(shí)際參合農(nóng)村居民6899萬(wàn)人，參合率為72.60%.全國(guó)共籌集資金30.21億元，其中，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為15.01億元，農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)10.88億元，集體和社會(huì)贊助4.32億元，已有4194萬(wàn)人次的醫(yī)藥費(fèi)得到了報(bào)銷，報(bào)銷金額為13.94億元，占籌資總額的46.14%，其中住院醫(yī)藥費(fèi)用平均有27.25%得到報(bào)銷。

政策目標(biāo)是正確的，政策實(shí)施階段是明確的，制度試點(diǎn)初始階段的情況也是較好的。那么，這是不是意味著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后的發(fā)展也會(huì)走上正軌，而不會(huì)出現(xiàn)春辦秋黃、大起大落的現(xiàn)象呢？

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施中存在的問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，有著非常重要的作用，受到農(nóng)民的普遍認(rèn)同，歸結(jié)起來有以下四個(gè)方面：一是可幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧；二是農(nóng)民個(gè)人受益，參加合作醫(yī)療等于用30　元錢買一個(gè)保險(xiǎn)，交錢少報(bào)銷多；三是未住院者還可享受一次免費(fèi)體檢，做到無(wú)病早防，有病早治；四是有利于保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力，密切黨群、干群關(guān)系，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。在我們看到新農(nóng)合取得的巨大成績(jī)的同時(shí)，在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合制度實(shí)施過程中也存在著一些不容忽視的問題，這些問題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1　政策上的自愿原本文由論文聯(lián)盟//收集整理則與實(shí)際做法上的半強(qiáng)制在一定程度上影響了干群關(guān)系。“政府政策引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加”，這是新農(nóng)合的基本政策要求，但在動(dòng)員、組織農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療時(shí)，各地各級(jí)政府官員將其作為政績(jī)來體現(xiàn)，一些地方政府將農(nóng)民“參合率”作為考核的目標(biāo)之一，農(nóng)民“參合率”指標(biāo)級(jí)級(jí)下達(dá)，使得一部分基層從事這一工作的干部在實(shí)際工作中不得不采取各種方式和方法動(dòng)員、甚至強(qiáng)制農(nóng)民參加。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為了達(dá)到完成“參合率”目標(biāo)，甚至硬性規(guī)定，哪一個(gè)村完不成任務(wù)，就從哪個(gè)村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務(wù)，不得不采取種種手段來完成參合率，從而引發(fā)一些社會(huì)矛盾。

1.2管理成本太高。這主要體現(xiàn)在對(duì)農(nóng)民參合收費(fèi)成本和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本上。從收取“參合費(fèi)”方面講，一般每年農(nóng)民自籌參合經(jīng)費(fèi)是在上年的10　月到次年的2　月由村委會(huì)干部每家每戶上門收取，以前每人10　元錢還好一點(diǎn)，現(xiàn)在的每人30　元，如遇到人口較多，但家境不太好的農(nóng)戶一時(shí)也交不起這些錢。在調(diào)查中鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和村委會(huì)干部反映，這四個(gè)月的基本工作就是收錢，有的農(nóng)戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費(fèi)在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對(duì)村干部這種半強(qiáng)制性收費(fèi)，意見很大。

1.3管理機(jī)構(gòu)無(wú)編制，人員臨時(shí)抽調(diào)，經(jīng)費(fèi)緊張，管理積極性受到嚴(yán)重影響。據(jù)調(diào)查了解到目前為止，江西省所有縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)——新農(nóng)醫(yī)中心，都是掛靠在縣衛(wèi)生行政管理部門之下，由衛(wèi)生局副職任主任，臨時(shí)從各單位抽調(diào)人員組成管理機(jī)構(gòu)。有的縣連辦公用房也是臨時(shí)租借的。新農(nóng)合制度已經(jīng)由過去的試點(diǎn)到現(xiàn)在實(shí)施，試點(diǎn)縣已經(jīng)有六七年的歷史，但到目前為止，還是一個(gè)臨時(shí)性機(jī)構(gòu)，沒有機(jī)構(gòu)編制，沒有干部職數(shù)。這種狀況與其工作職責(zé)極不相稱。我們知道，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)民生工程，社會(huì)關(guān)注度高，管理機(jī)構(gòu)職責(zé)重大，其工作性質(zhì)：政策性極強(qiáng)，專業(yè)性要求很高，事務(wù)性非常突出。因此在人員配置上要求很高，既要懂政策，又要有醫(yī)、藥、財(cái)會(huì)、審計(jì)等方面的專業(yè)知識(shí)，還要做大量如審核、審查、監(jiān)管、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算等事務(wù)性的工作。但現(xiàn)在由于屬于臨時(shí)機(jī)構(gòu)，人員也屬臨時(shí)抽調(diào)，這顯然不利于監(jiān)督、管理工作的開展。加之經(jīng)費(fèi)緊張，管理人員的積極性勢(shì)必會(huì)受到影響。

1.4實(shí)施范圍窄，覆蓋面小　我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保體系的建立還處于起步階段，保障覆蓋面小，參保率低。目前，只有極少數(shù)地區(qū)單兵突進(jìn)初步建立了覆蓋面較廣的新型農(nóng)村醫(yī)療保障體系，其它大多數(shù)縣區(qū)不同程度實(shí)施了醫(yī)療救助制度，但一般農(nóng)民都沒有受益。據(jù)初步測(cè)算，我國(guó)農(nóng)民患病后應(yīng)就診而未就診和應(yīng)住院而未住院者均超過30%。貧困戶中31%是因病致貧或因病返貧。

1.5保障功能差，保障水平低　目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障僅在小范圍內(nèi)實(shí)行，保障基金調(diào)劑范圍小，合作醫(yī)療在一定程度上雖然減輕了部分農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決了部分農(nóng)民“病有所醫(yī)”的問題，但因?yàn)橥度胴?cái)力有限，住院醫(yī)藥費(fèi)起付點(diǎn)相對(duì)較高，較高報(bào)銷額相對(duì)較低，對(duì)大多數(shù)農(nóng)民來說，患小病時(shí)得不到補(bǔ)償，影響其參保的積極性，而在患大病家庭遭受重大經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，又很難得到強(qiáng)有力的醫(yī)療保障和救助。這種狀況不僅削弱了醫(yī)療保障制度對(duì)患病農(nóng)民的保障作用，而且在一定程度上阻礙了農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。

1.6籌資模式有待完善　目前，農(nóng)村醫(yī)療保障籌資模式基本采取中央、省、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)四級(jí)財(cái)政共擔(dān)的方式，從短期看，這一做法對(duì)提高農(nóng)民參保積極性，逐步引導(dǎo)農(nóng)民增強(qiáng)參保意識(shí)，擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)保覆蓋面，起到了積極的作用。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這種福利模式的做法，往往容易使農(nóng)民產(chǎn)生依賴思想，不利于建立適合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)的，以自我保障為主的社會(huì)保障機(jī)制，一旦經(jīng)濟(jì)滑坡，就會(huì)面臨瓦解的境地。

2.針對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在問題的建議

2.1積極穩(wěn)妥，逐步提高覆蓋率　目前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，不同地區(qū)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人的經(jīng)濟(jì)能力以及保障意識(shí)有較大差距，同一地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也不盡相同，短期內(nèi)讓全體農(nóng)民普遍參加進(jìn)來是不可能的。所以在實(shí)際工作中，應(yīng)該以富裕地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障制度的建設(shè)作為突破口，逐漸摸索建立起一套較為完善的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，通過如此試點(diǎn)實(shí)踐，找到有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障制度建設(shè)的一般共性原則和規(guī)律性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，然后結(jié)合各個(gè)地區(qū)、不同類型農(nóng)村的具體情況由點(diǎn)及面，逐步推廣。

2.2因地制宜提高保障水平，增強(qiáng)保障功能。從目前情況看，雖然部分地區(qū)農(nóng)村開展了醫(yī)療和救助工作，但從總體上看，保障水平差，標(biāo)準(zhǔn)較低，沒有做到應(yīng)保盡保。今后應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)的具體情況，因地制宜采取多種形式解決醫(yī)療保障問題。如合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、村里或企業(yè)發(fā)展醫(yī)療補(bǔ)貼、大病統(tǒng)籌等形式。另外，要抓好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，讓務(wù)實(shí)的農(nóng)民從中得到實(shí)實(shí)在在的服務(wù)。

2.3規(guī)范運(yùn)作，確?；鸨Ｖ翟鲋?。在農(nóng)村搞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，必須堅(jiān)持“實(shí)帳戶”，不能搞個(gè)人空帳。要不斷強(qiáng)化醫(yī)?；饍?nèi)部管理和外部監(jiān)督機(jī)制。真正做到科學(xué)管理，民主監(jiān)督，專戶儲(chǔ)存，專款專用，堅(jiān)決杜絕擠占、挪用現(xiàn)象發(fā)生，使農(nóng)民真正受益。要切實(shí)完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時(shí)可以在目前存銀行和購(gòu)買國(guó)債本文由論文聯(lián)盟//收集整理的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬投資領(lǐng)域，進(jìn)一步提高盈利率。

2.4進(jìn)一步明確政策導(dǎo)向，強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用。在農(nóng)村醫(yī)保體系建設(shè)中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。政府的主導(dǎo)行為包括：①輿論引導(dǎo)。利用下發(fā)文件、廣播、電視、報(bào)紙等喜聞樂見的形式向農(nóng)民廣泛宣傳參加醫(yī)保的好處，提高農(nóng)民自我保健意識(shí)、互助共濟(jì)意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，讓農(nóng)民自覺自愿參保。②健全網(wǎng)絡(luò)。健全各級(jí)醫(yī)保隊(duì)伍，尤其是穩(wěn)定縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員，提高人員專業(yè)素質(zhì)是開展農(nóng)村醫(yī)保工作的基礎(chǔ)。③規(guī)范政策。已經(jīng)實(shí)施醫(yī)療保障的地區(qū)要明確各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的比例，其目的除強(qiáng)化政府責(zé)任外，更重要的是希望借此調(diào)動(dòng)農(nóng)民參與的積極性。但能否取得預(yù)期效果，關(guān)鍵在于中央和地方各級(jí)財(cái)政資助能否及時(shí)足額到位。

2.5建立多層次的社會(huì)保障體系。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，即使同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)村莊之間，同一村莊相鄰農(nóng)戶之間的收入水平、消費(fèi)水平也存在不同程度的差異，單一層次的社會(huì)保障體系很難照顧到各方面的要求。所以，應(yīng)根據(jù)各地的實(shí)際情況，積極探索多種形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社會(huì)醫(yī)療保障為主體，鄉(xiāng)村集體保障和家庭儲(chǔ)蓄保障等并存的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。在具體操作中也可以借鑒有些省市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

搞好合作醫(yī)療，有利于保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)，不斷完善社會(huì)保障體系；有利于減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村因病致貧，因病返貧現(xiàn)象；有利于促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)小康和現(xiàn)代化目標(biāo)的重要組成部分。在實(shí)施的初級(jí)階段，雖然我們遇到了許多困難，但我們只要提高對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)，正確對(duì)待存在的問題，不斷完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，用事實(shí)來打消農(nóng)民心中的疑惑與困惑，相信這項(xiàng)為農(nóng)民服務(wù)的政策必將深入民心，從而推動(dòng)社會(huì)主義事業(yè)向前發(fā)展。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟 //

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及對(duì)策

摘要通過對(duì)荊州市太湖農(nóng)場(chǎng)松柏大隊(duì)農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查,探討現(xiàn)階段農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題、影響農(nóng)民對(duì)新型醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的因素及其成因,從而提出完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策。

關(guān)鍵詞農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn);現(xiàn)狀;存在問題;對(duì)策

近年來,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面在逐步擴(kuò)大,很多農(nóng)民也都加入到了參與醫(yī)療保險(xiǎn)的隊(duì)伍中。投保無(wú)疑給農(nóng)民們帶來了巨大的影響[1]。在面臨高額的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)時(shí),投保是真正能夠給農(nóng)民帶來實(shí)質(zhì)性幫助的措施之一[2]。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌解決住院費(fèi)及預(yù)防保健合同等多種形式,其中合作醫(yī)療是最普遍的形式[3]。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府支持、農(nóng)民與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織共同籌資、在醫(yī)療上實(shí)行互助經(jīng)濟(jì)的一種有醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立旨在改善農(nóng)村的醫(yī)療狀況、提高農(nóng)民的健康水平,這是我國(guó)經(jīng)濟(jì)建社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的必然[4]。然而,在農(nóng)村堅(jiān)定不移地實(shí)施廣覆蓋、低水平的醫(yī)保政策過程中,看病難、看病貴的情況并沒有隨之而去,醫(yī)保制度的缺陷以及在實(shí)施的過程中存在的問題日益暴露。現(xiàn)從理論和實(shí)際結(jié)合的基礎(chǔ)上探析這一問題。

1農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

為了解農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀,對(duì)湖北省荊州市太湖農(nóng)場(chǎng)松柏大隊(duì)農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行了調(diào)查,調(diào)查形式以訪問、座談為主。在實(shí)際調(diào)查過程中,因?yàn)榭紤]到年齡太大或太小的村民對(duì)醫(yī)保不是很熟悉和了解,因此訪問對(duì)象更側(cè)重于20～60歲的村民。

通過分析調(diào)查可知,松柏大隊(duì)共有逾2萬(wàn)人口,其中91.7%的農(nóng)民購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。在參保農(nóng)民中對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度表示很滿意和不滿意的分別占15%和22%,其中51%的人表示一般,還有12%的村民反映很不滿意。這表明農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系還得不到廣大農(nóng)民的認(rèn)同。據(jù)調(diào)查中農(nóng)民反映,每人每年交納30元,這個(gè)資金農(nóng)民都能接受,但在門診看病1年僅能報(bào)銷200元醫(yī)藥費(fèi),且報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為超過30元按比例報(bào)銷,很多醫(yī)療費(fèi)用都不在報(bào)銷范圍之列。我國(guó)現(xiàn)行的新型農(nóng)村醫(yī)療制度以“大病”統(tǒng)籌為主,忽視了大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求,而真正影響農(nóng)村居民健康的是常見病、多發(fā)病和慢性病。這樣看來,參合農(nóng)民受益面小。

2農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

2.1農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人所承擔(dān)費(fèi)用較高

農(nóng)民是十分重視既得利益的群體,期望最少的付出獲得盡可能多的回報(bào)。調(diào)查顯示,農(nóng)民期待能夠報(bào)銷70%~,然而,農(nóng)民到荊州市市中心醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷比例是30%~35%,到鄉(xiāng)村醫(yī)療單位就醫(yī)報(bào)銷比例是70%~80%。由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件差,醫(yī)務(wù)人員短缺,且整體素質(zhì)不高,長(zhǎng)期得不到培訓(xùn),業(yè)務(wù)骨干流失嚴(yán)重,很難滿足農(nóng)民就醫(yī)需要。實(shí)際情況是農(nóng)民一看病就往大醫(yī)院跑,大醫(yī)院就醫(yī)條件好,但報(bào)銷比例低,這種比例與期望的差距使農(nóng)民心理產(chǎn)生一種失落感,直接影響農(nóng)民參合的積極性。

2.2“供方誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象突出

在目前醫(yī)患存在嚴(yán)重信息不對(duì)稱的情況下,相當(dāng)一部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在給病人診治時(shí)并不按對(duì)病人最有利的方式治療,普遍存在開大處方,即多開藥、開貴藥,過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象嚴(yán)重,這加重了農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)醫(yī)保不滿[1]。

2.3繳費(fèi)方式不夠靈活

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行集中繳費(fèi)的方式,部分外出打工的農(nóng)民因錯(cuò)過繳費(fèi)期而無(wú)法享受翌年的合作醫(yī)療待遇。同時(shí),還有一些外地的農(nóng)民不能及時(shí)在遷入地交醫(yī)保,這樣在就醫(yī)時(shí)引起一些麻煩。

2.4報(bào)銷手續(xù)繁瑣

從票據(jù)上報(bào)、審批到取款需要很長(zhǎng)時(shí)間,農(nóng)民往往需要在指定醫(yī)院看病后,返回到用戶所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地審批,審批通過后再返回指定醫(yī)院報(bào)銷,加大了農(nóng)民的交通費(fèi)用開支,尤其是對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)民更是存在諸多不便。

3完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果,反過來,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面,醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率、促進(jìn)生產(chǎn)發(fā)展;另一方面,也保障了勞動(dòng)者的身心健康。為了調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性,解決農(nóng)民看病難、報(bào)銷難的現(xiàn)狀,應(yīng)進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的基本措施。

3.1加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入

一是政府應(yīng)提高對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度,進(jìn)一步建立健全對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入機(jī)制,保障農(nóng)村公共衛(wèi)生費(fèi)用不斷增加。政府每年增加的衛(wèi)生投入要重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),配備必要的醫(yī)療設(shè)備,鞏固和完善農(nóng)村三級(jí)預(yù)防保健醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。二是政府應(yīng)積極鼓勵(lì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院運(yùn)用市場(chǎng)調(diào)節(jié)手段,注意吸引民間資本,采取合資入股、設(shè)備租賃等多種方式,改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)單一公有制的產(chǎn)權(quán)機(jī)構(gòu),進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和經(jīng)濟(jì)收益[2]。

3.2提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平

一是加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的扶植和管理。強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生院的行政聯(lián)系,在村衛(wèi)生所人員的資格確認(rèn)、管理及專業(yè)能力培訓(xùn)等方面給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定權(quán)力,這樣既增加了村衛(wèi)生室對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的向心力,又提高了村衛(wèi)生室從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。二是在業(yè)務(wù)及藥品采購(gòu)方面應(yīng)推動(dòng)村醫(yī)療衛(wèi)生所與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的互利合作,以提高農(nóng)村應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。三是應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。一方面對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流學(xué)習(xí)。另一方面有關(guān)部門應(yīng)制定相關(guān)政策,積極改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,吸引大學(xué)畢業(yè)生或退休專家坐診或?qū)ふ覍?duì)口扶持單位進(jìn)行交流,從整體上提高農(nóng)村醫(yī)療水平。四是為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室配備必要的醫(yī)療設(shè)備,并邀請(qǐng)專業(yè)人員教授村醫(yī)正確使用和維修設(shè)備的方法,改變農(nóng)村衛(wèi)生所治病缺乏醫(yī)療設(shè)備的局面。

3.3大力普及各項(xiàng)衛(wèi)生保健知識(shí)

一是在醫(yī)保進(jìn)行初期,開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳活動(dòng),通過印制“醫(yī)保政策管理解答”等宣傳資料,并組織人員將宣傳資料發(fā)放到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每家每戶,同時(shí)通過在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、集市、交通要道等重要位置懸掛宣傳條幅,力爭(zhēng)居民醫(yī)保政策知曉率達(dá)到。二是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳活動(dòng)期間和活動(dòng)后期,工作人員向居民講解參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新政策和報(bào)銷流程,并耐心、細(xì)致地就社區(qū)居民提出的相關(guān)問題做出解答,讓居民近距離了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策,提高大家參保意識(shí)。三是定期組織市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及預(yù)防保健站進(jìn)行宣傳和知識(shí)講座,現(xiàn)場(chǎng)解答農(nóng)民關(guān)心的醫(yī)療熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題,加深廣大農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生常識(shí)和保健知識(shí)的了解。

3.4進(jìn)一步完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度

應(yīng)進(jìn)一步簡(jiǎn)化補(bǔ)償手續(xù),提高補(bǔ)償比例,降低起保線,提高封頂線,使農(nóng)民獲得較大的實(shí)惠。同時(shí),要降低起付門檻,擴(kuò)大補(bǔ)償范圍,應(yīng)將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補(bǔ)償范圍。合理提高分級(jí)分段報(bào)銷比例,實(shí)行二次補(bǔ)償[3]。積極探索大額為主,兼顧小額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式,盡可能做到,大病大補(bǔ),小病小補(bǔ),提高農(nóng)民參合的積極性。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理

摘要:

本文分析了我國(guó)當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中存在的一些問題，并提出相應(yīng)的解決辦法，以期推動(dòng)檔案管理事業(yè)又好又快發(fā)展。

關(guān)鍵詞:

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn);業(yè)務(wù)檔案管理;措施

隨著社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，在農(nóng)村逐步建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是健全我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系的重要措施，但與日俱增的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量給醫(yī)保檔案管理增加了一定的負(fù)擔(dān)。因此，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理工作，對(duì)確保新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作順利開展，更好地為參加醫(yī)保個(gè)人及社會(huì)有關(guān)方面提供服務(wù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理現(xiàn)狀分析

1.1農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理法律地位較低

很多實(shí)際上有醫(yī)療保險(xiǎn)需求，也有購(gòu)買力的農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)不信任，各地在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理方面仍各行其是，致使一些醫(yī)保檔案違法行為不能得到有效查處，直接危害農(nóng)村醫(yī)保檔案的完整和安全，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度上的缺失在一定程度上強(qiáng)化了農(nóng)民對(duì)社會(huì)的不公正感。

1.2農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理意識(shí)不強(qiáng)

醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案管理當(dāng)作可有可無(wú)的工作，很多部門與領(lǐng)導(dǎo)干部認(rèn)為不需要配備具有專業(yè)知識(shí)的專業(yè)人員，在業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)投入上嚴(yán)重不足，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案管理的法制宣傳工作不到位，也對(duì)工作造成一定的阻礙，有些經(jīng)辦人員工作不夠細(xì)致，流動(dòng)性大且責(zé)任感缺乏，出現(xiàn)人事變動(dòng)時(shí)，缺少細(xì)致地交接手續(xù)，致使農(nóng)村醫(yī)保檔案不完整，嚴(yán)重降低了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作效率。

1.3農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理手段和方法落后

有些部門雖實(shí)施了微機(jī)化管理，由于軟、硬件及人員沒有很好地結(jié)合，仍然沿用過去的手工操作，大多醫(yī)保機(jī)構(gòu)仍采用紙質(zhì)材料檔案管理，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案查詢?cè)L問的難度，許多醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的檔案隨意分散保管，不能實(shí)現(xiàn)專人、專室、專柜管理要求，有些材料甚至散落在個(gè)人手中，容易造成部分檔案材料的流失。

1.4缺乏專業(yè)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員

目前，縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)檔案管理幾乎沒有專職管理人員，主要靠兼職的辦法，缺乏專業(yè)人才，由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作煩忙，從經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)中打印出存檔的業(yè)務(wù)檔案，常存在沒有經(jīng)辦人姓名、經(jīng)辦時(shí)間和經(jīng)辦部門審核印章等不規(guī)范之處。業(yè)務(wù)檔案歸檔時(shí)也都大多數(shù)采取抽調(diào)人員突擊整理的辦法，容易出現(xiàn)在整理檔案時(shí)，造成分類混亂，影響業(yè)務(wù)檔案使用價(jià)值。

1.5農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的內(nèi)容失真并且不齊全

有些醫(yī)療保險(xiǎn)檔案缺身份證、戶口卡復(fù)印件，歷年繳費(fèi)明細(xì)表等資料，有些交來存檔的參加醫(yī)療保險(xiǎn)資料不是原始紙質(zhì)件，而是留存的業(yè)務(wù)資料復(fù)印件，如有爭(zhēng)議事件發(fā)生，這些業(yè)務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的真實(shí)有效性就要大打折扣，農(nóng)民作為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象，大多文化水平低，法律意識(shí)淡薄有很大的關(guān)系，因此為廣大農(nóng)民建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，使其醫(yī)療保險(xiǎn)問題得到法律的監(jiān)控，以此維護(hù)農(nóng)民的合法權(quán)益就顯得更為急迫。

2強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的措施

2.1增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理意識(shí)

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的意義和重要性給各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理部門提出了較高的要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在全社會(huì)加大宣傳力度，廣泛宣傳農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的重要性，提高每位農(nóng)民的醫(yī)療保障意識(shí)，爭(zhēng)取各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理工作的重視與支持。切實(shí)把農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理工作，納入目標(biāo)管理責(zé)任制考核之中，加大人、財(cái)、物的投入，為完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理工作創(chuàng)造良好的氛圍和有利條件。

2.2完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)體系

雖然我國(guó)已經(jīng)建立了一系列農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的法律法規(guī)制度，基本上能保障檔案工作有法可依，但隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的快速加劇，以及農(nóng)民對(duì)醫(yī)療方式觀念上的改變，應(yīng)根據(jù)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案事業(yè)發(fā)展的要求，結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作中出現(xiàn)的新情況、新問題及時(shí)進(jìn)行規(guī)定，健全有關(guān)檔案管理制度，完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案從業(yè)人員資格管理制度，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作監(jiān)督等內(nèi)容。

2.3建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理專業(yè)隊(duì)伍

對(duì)現(xiàn)有的專職檔案員要建立學(xué)習(xí)制度，鼓勵(lì)參加檔案知識(shí)培訓(xùn)和學(xué)歷學(xué)習(xí)，注重信息化知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握。嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)檔案從業(yè)人員準(zhǔn)入制度，建立業(yè)務(wù)過硬、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)保檔案管理隊(duì)伍。醫(yī)保檔案管理人員需提供全時(shí)不間斷服務(wù)，并且對(duì)其制定專門指標(biāo)，進(jìn)行年度考核。

2.4創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)方式

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理應(yīng)該是一個(gè)開放性的管理模式，它的宗旨應(yīng)是為參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員服務(wù)，為社會(huì)服務(wù)。所以應(yīng)逐步提高檢索技術(shù)，建立符合規(guī)范的宗卷，編制醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的案卷目錄，配備適用的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理軟件，實(shí)現(xiàn)全部醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的計(jì)算機(jī)檢索，依托信息化技術(shù)給人們提供快速、的查詢服務(wù)。

2.5強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案規(guī)范的意識(shí)

對(duì)于所有醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案，要確保齊全、完整和規(guī)范，建立標(biāo)準(zhǔn)化檔案工作流程、檔案接收登記制度、檔案查閱制度、檔案室工作制度、檔案庫(kù)保管制度、清理制度、電子檔案管理制度等，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的制度支撐。新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理是支撐醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行的一項(xiàng)十分重要的基礎(chǔ)性工作，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理工作，對(duì)于保障社會(huì)的和諧穩(wěn)定具有極為重要的現(xiàn)實(shí)意義，只有不斷地實(shí)現(xiàn)檔案管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化，才能推動(dòng)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展。

作者：成嚴(yán) 李燕 單位：河北省承德市雙橋區(qū)人力資源和社會(huì)保障局 河北旅游職業(yè)學(xué)院

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行及效果分析

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，肩負(fù)著保障群眾健康、穩(wěn)定社會(huì)和國(guó)民收入再分配的任務(wù)，歷來受到世界各國(guó)政府的重視。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步確立，衛(wèi)生體制改革勢(shì)在必行。如何在占全國(guó)80%以上人口的農(nóng)村建立與之在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化方面相適應(yīng)的，既有助于保障農(nóng)村基本醫(yī)療，又有一定抗經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)能力的，具有籌資和組織可行性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度將直接關(guān)系到衛(wèi)生改革的成敗。本文從歷史和現(xiàn)在兩個(gè)階段來分析以合作醫(yī)療為主要形式的我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度。

1 我國(guó)建國(guó)初期的合作醫(yī)療

作為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度主要形式的合作醫(yī)療最早起源于20世紀(jì)40年代的陜甘寧邊區(qū)的醫(yī)藥合作社，由群眾采取集資金入股的辦法來支付醫(yī)療費(fèi)用，共同承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。新中國(guó)成立后，隨著農(nóng)業(yè)合作化及的發(fā)展，特別是1966年同志指示推廣湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂園公社辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，合作醫(yī)療逐漸興起。到1976年，全國(guó)90%的生產(chǎn)大隊(duì)辦起合作醫(yī)療。這一制度對(duì)推動(dòng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，提高群眾健康水平起了十分積極的作用，受到世界的矚目。曾經(jīng)以極低的投入解決了廣大農(nóng)民的看病吃藥問題。它被世界銀行和世界衛(wèi)生組織稱為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的范例”。所以，后來以“自愿互利、互助互濟(jì)”為原則的合作醫(yī)療成為我國(guó)農(nóng)村社區(qū)人群醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的基本形式［1］。

這一時(shí)期的合作醫(yī)療之所以會(huì)取得成功，是有它一定的環(huán)境和制度基礎(chǔ)的。

及時(shí)， 傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是依托于“政社合一”的強(qiáng)有力的集體組織建立起來的。它誕生于20世紀(jì)50年代農(nóng)業(yè)合作化時(shí)期， 興旺于六七十年代化時(shí)期， 集生產(chǎn)、分配及政治權(quán)力于一體的農(nóng)村合作社及不僅為合作醫(yī)療提供財(cái)力支持， 更重要的是提供了穩(wěn)定的組織資源。它能夠有效籌集農(nóng)民個(gè)人應(yīng)交納的合作醫(yī)療基金。第二，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的是“三位一體” 的衛(wèi)生管理體制。上世紀(jì)六七十年代的合作醫(yī)療制度是與三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)（機(jī)構(gòu)）及數(shù)量極大的赤腳醫(yī)生隊(duì)伍（人員）一起發(fā)揮作用的。從中可見，制度、 機(jī)構(gòu)與人員這“三大法寶”缺一不可。 “醫(yī)社合一” 的管理體制將醫(yī)療費(fèi)用的控制內(nèi)部化， 它能控制藥品的價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用。在制度安排上就根本不會(huì)出現(xiàn)像當(dāng)今那樣嚴(yán)重的以藥養(yǎng)醫(yī)、誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)等現(xiàn)象。第三，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的是“三位一體” 的衛(wèi)生管理體制。

當(dāng)然，這種成功還與它的預(yù)定目標(biāo)有關(guān)系，傳統(tǒng)合作醫(yī)療的開辦目的是以預(yù)防為基礎(chǔ)， 解決“小病小傷”，這一目標(biāo)是與規(guī)模較小的社區(qū)合作制相吻合的。

總結(jié)其成功的原因，有三個(gè)方面：政府的政策支持；比較強(qiáng)的集體經(jīng)濟(jì)；多層次的保健網(wǎng)［2］。

2 改革開放以來我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療

2.1 合作醫(yī)療的再次提出

20 世紀(jì)80 年代以后,隨著我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革特別是家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行,農(nóng)村生產(chǎn)方式和經(jīng)營(yíng)方式發(fā)生變化, 集體積累減少,個(gè)人收入增多,原有合作醫(yī)療在資金籌集、管理體制以及鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)酬等方面都與現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)狀況不相適應(yīng), 絕大多數(shù)農(nóng)村合作醫(yī)療組織逐漸停辦或解體。1985 年合作醫(yī)療的覆蓋率只有5.4 % ,1989 年跌到低點(diǎn)(只有4.8 %)。農(nóng)村合作醫(yī)療那時(shí)已是名存實(shí)亡,自費(fèi)醫(yī)療再次成為農(nóng)村占主導(dǎo)地位的醫(yī)療制度，雖然改革開放以來我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)有了很大的發(fā)展，但在中央的發(fā)展政策傾向于城市的前提下，在我國(guó)形成了嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)模式，農(nóng)民富起來很不容易,但疾病損害卻很容易使他們致貧、返貧。疾病與貧困相互關(guān)聯(lián),互為因果,相互強(qiáng)化,使不少農(nóng)民陷入貧病交加的惡性循環(huán)之中。許多農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力非常弱,在不少農(nóng)村地區(qū)甚至出現(xiàn)了“小病扛，大病拖，重病才進(jìn)醫(yī)院”的不正?，F(xiàn)象。根據(jù)2003年第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,38.6%的農(nóng)民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難應(yīng)就診而未就診,75.4%的農(nóng)民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難應(yīng)住院而未住院。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心2003年對(duì)全國(guó)118個(gè)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況的調(diào)查表明,疾病成為導(dǎo)致農(nóng)民貧困的主要原因之一。在20世紀(jì)90年代初， 當(dāng)一些地方政府尋求建立新的農(nóng)村醫(yī)療保障制度時(shí)， 自然首先想到的是曾經(jīng)實(shí)行過的傳統(tǒng)合作醫(yī)療。2002 年10月19 日,中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》) 中明確提出“ 逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003 年1 月16日,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》［2］。

2.2 新型的農(nóng)村合作醫(yī)療

所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是指由“政府組織、引導(dǎo)、支持， 農(nóng)民自愿參加，并由個(gè)人、集體和政府多方籌資， 以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。”它本質(zhì)上屬于合作醫(yī)療保險(xiǎn)。 該制度遵循“自愿參加， 多方籌集，以收定支，保障適度”的原則(規(guī)定合作醫(yī)療基金主要用于補(bǔ)償參保農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用)。我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自試點(diǎn)實(shí)施以來，取得了階段性的成果，它不僅完善了我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體制，初步建立了我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，而且也適度滿足了農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其成效是十分顯著的。以北京市為例［3］：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2004年，13個(gè)郊區(qū)縣為“參合”農(nóng)民報(bào)銷了30萬(wàn)人次，占“參合”農(nóng)民總數(shù)的14％，報(bào)銷金額為1.49億元，占籌資總額的72.7％，人均報(bào)銷495.67元用災(zāi)難性衛(wèi)生支出統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。對(duì)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療較早的懷柔區(qū)2003年4 185個(gè)農(nóng)民患病家庭支出情況分析顯示，參合前災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭為717個(gè)，經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷后，災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭為452個(gè)，減少265個(gè)(減少了37%)，從中可以看出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)減災(zāi)發(fā)揮了一定作用。這是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較好的北京郊區(qū)，那么在全國(guó)的情況又如何呢？在貧困地區(qū)的情況又如何呢？

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行效果分析：下文對(duì)新農(nóng)合在全國(guó)的運(yùn)行效果作一分析。2005年對(duì)全國(guó)5省的農(nóng)村入戶調(diào)查和訪談數(shù)據(jù),從農(nóng)民的健康狀況、醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用的支出情況以及他們?cè)谛滦秃献麽t(yī)療中獲益情況等幾個(gè)方面對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行效果進(jìn)行評(píng)估。調(diào)查樣本村分布于5個(gè)省，其中，江蘇代表東部沿海發(fā)達(dá)區(qū)域(江蘇、浙江、山東、上海、福建和廣東)，四川代表西南地區(qū)的省份(四川、貴州、云南和廣西)，陜西代表西北地區(qū)(山西、陜西、內(nèi)蒙古，寧夏、甘肅、青海和新疆維吾爾族自治區(qū))，河北代表北部和中部省份(河北、河南、安徽、湖北、湖南和江西)，吉林表東北地區(qū)(遼寧、吉林和黑龍江) ，接受調(diào)查的共有101個(gè)自然村808戶農(nóng)戶,每一個(gè)樣本都是隨機(jī)選取的（樣本數(shù)據(jù)來源于2005年4月中國(guó)科學(xué)院農(nóng)業(yè)政策研究中心組織的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)調(diào)查）。101個(gè)樣本村按人均純收入水平平均分成5組,將其中最貧窮的20個(gè)樣本村和最富裕的20個(gè)樣本村的農(nóng)民的健康狀況進(jìn)行對(duì)比［4］。

農(nóng)民的健康狀況見表1。

調(diào)查結(jié)果顯示,農(nóng)民的整體健康狀況并不容樂觀,慢性病、重病的發(fā)病率較高，而且經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的地區(qū),農(nóng)民的健康狀況存在明顯的差異。2004年,在最貧窮的20個(gè)村里,有16%的農(nóng)民患了重病，而在最富裕的20個(gè)村里,只有10%的農(nóng)民患了重病。這種情況表明,在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的貧困農(nóng)村,大病、重病的發(fā)生率更高,貧困地區(qū)的農(nóng)民面臨著更大的疾病和健康風(fēng)險(xiǎn)。

農(nóng)民的醫(yī)療行為情況見表2。

數(shù)據(jù)顯示,經(jīng)濟(jì)困難已經(jīng)成為農(nóng)民獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一項(xiàng)主要障礙,缺乏醫(yī)療費(fèi)用的支付能力對(duì)于貧困地區(qū)患病農(nóng)民的影響更加明顯?？梢?在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)存在著潛在的醫(yī)療服務(wù)需求,而支付能力不足對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可得性有負(fù)面影響。特別是對(duì)于貧困地區(qū)的農(nóng)村居民來說,經(jīng)濟(jì)困難已經(jīng)阻礙了醫(yī)療服務(wù)的獲得。從這一點(diǎn)可以反映出,需要建立一項(xiàng)制度來緩解農(nóng)民大病醫(yī)療支出的負(fù)擔(dān)。

農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的支出情況見表3。

表3數(shù)據(jù)顯示，最貧困樣本村和最富裕樣本村在未患大病的農(nóng)民數(shù)和未患大病農(nóng)民的人均醫(yī)療支出水平兩個(gè)方面都不存在太大的差異。但是,在最貧困樣本村,2004年有94個(gè)農(nóng)民患有大病,其人均醫(yī)療支出為2 884.57元;而在最富裕樣本村,雖然患有大病農(nóng)民的人均醫(yī)療支出略高于最貧困樣本村患有大病農(nóng)民的人均醫(yī)療支出,但其患有大病的農(nóng)民數(shù)比最貧困樣本村少39人。這說明,疾病特別是需要花費(fèi)較高醫(yī)療費(fèi)用的大病,已經(jīng)成為農(nóng)民的一項(xiàng)沉重的負(fù)擔(dān),而且在貧困地區(qū),農(nóng)民面臨較高醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的概率更高。

從新農(nóng)合的受益情況可以看出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是否能夠可持續(xù)發(fā)展下去,主要取決于農(nóng)民從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中獲益的大小。為了對(duì)比農(nóng)民從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中獲益的情況,本文將所有被調(diào)查農(nóng)民分為3組:生活在實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療村中并且已經(jīng)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民；生活在實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療村中但未參加合作醫(yī)療的農(nóng)民；生活在未實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療村中的農(nóng)民。

但在對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)療總支出的來源結(jié)構(gòu)分析后發(fā)現(xiàn),從新型農(nóng)村合作醫(yī)療得到的補(bǔ)償占農(nóng)民醫(yī)療總支出的比例較小(見表5)。

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)主要是減輕大病住院所需醫(yī)療開支對(duì)農(nóng)戶家庭生活的沖擊,因此,比較分析住院農(nóng)民的醫(yī)療支出來源有助于進(jìn)一步體現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的效果。

表6比較的是參加合作醫(yī)療的人群中30個(gè)病重住院農(nóng)民的醫(yī)療支出構(gòu)成?？梢钥闯?重病住院農(nóng)民的人均醫(yī)療開支約為3 619元，其中,從新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷獲得的金額為人均225元,約占醫(yī)療總支出的6%。同樣,如果將合作醫(yī)療報(bào)銷的超常高額的一個(gè)樣本去掉,農(nóng)民實(shí)際人均只報(bào)銷了150元,這僅占醫(yī)療總開支的4%，這從另一個(gè)側(cè)面反映出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償比例太小,對(duì)于減輕農(nóng)民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的作用并不明顯。

2.3 總結(jié)

在中國(guó)農(nóng)村,特別是低收入地區(qū)的農(nóng)村,農(nóng)民的健康狀況不容樂觀,農(nóng)民患大病、重病的比例較高。然而,由于缺乏相應(yīng)的支付能力,經(jīng)濟(jì)困難已成為制約農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的主要因素。因此,中國(guó)農(nóng)村地區(qū)特別是貧困地區(qū),存在對(duì)旨在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需求。鑒于農(nóng)村貧困地區(qū)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需求較強(qiáng),今后應(yīng)當(dāng)將更多的農(nóng)村貧困地區(qū)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中,在貧困地區(qū)農(nóng)村加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償比例較低,可以說并未實(shí)現(xiàn)中央提出的新型農(nóng)村醫(yī)療合作的初衷，沒有真正起到減輕農(nóng)民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的作用,長(zhǎng)此以往,會(huì)削弱新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民的吸引力,影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)性發(fā)展。所以我國(guó)的新農(nóng)合還待進(jìn)一步的探索和完善。

3 完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)建議

⑴繼續(xù)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和人文特點(diǎn)實(shí)行多種模式相結(jié)合。著重點(diǎn)放在貧困地區(qū)，因?yàn)檫@些地區(qū)問題的解決就意味著制度實(shí)施的成功。貧困地區(qū)實(shí)行“三位一體”的合作醫(yī)療模式，并以政府投入為主。鑒于貧困地區(qū)已經(jīng)陷入缺醫(yī)少藥的局面，所以不僅要建立醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償制度，并且要重建縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)。

⑵因地制宜，分地區(qū)、分階段建立和實(shí)施我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度。根據(jù)我國(guó)地區(qū)發(fā)展不平衡的特點(diǎn)，建立不同適應(yīng)性的新農(nóng)合。著重研究貧困地區(qū)的新農(nóng)合體系。

⑶建立科學(xué)的農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行評(píng)價(jià)系統(tǒng)。建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)體系，一方面可以督促新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行健康發(fā)展，另一方面還可以發(fā)現(xiàn)制度本身當(dāng)初的不合理性，并應(yīng)及時(shí)糾正和改善，逐步摸索出有效解決問題的途徑。

⑷給農(nóng)村合作醫(yī)療以法律保障。比方說籌資問題，以法律的形式規(guī)定各級(jí)政府和農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療基金的投入。

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農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度及給予我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的借鑒

20世紀(jì)40年代以來，我國(guó)一直致力于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)。2003年3月，我國(guó)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”建立。此制度使農(nóng)民看病有了保障，同時(shí)促進(jìn)了鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生的建設(shè)。但實(shí)踐當(dāng)中仍然存在著一些實(shí)際的問題。放眼世界。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，在建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療保障制度方面作過不同程度的努力，它們的一些成功經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

1 國(guó)外的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

1．1　德國(guó)農(nóng)村的“農(nóng)民健康保險(xiǎn)”制度

德國(guó)的農(nóng)民健康保險(xiǎn)是一種強(qiáng)制性的社會(huì)健康保險(xiǎn)，其業(yè)務(wù)由分布在各州的20個(gè)農(nóng)民醫(yī)療和照料公司經(jīng)營(yíng)。這些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投保人主要是農(nóng)民及家屬。保費(fèi)繳納的多少與收入掛鉤，但所有參保農(nóng)民均可獲得同等的保險(xiǎn)給付。農(nóng)民收入水平的計(jì)算基礎(chǔ)是20世紀(jì)50年代德國(guó)聯(lián)邦農(nóng)業(yè)部根據(jù)每一塊耕地的肥力和農(nóng)作物單位面積平均產(chǎn)量確定的計(jì)分體系。每個(gè)州的農(nóng)場(chǎng)都依據(jù)其擁有的農(nóng)地分值在州內(nèi)的排序，由低到高劃分為20個(gè)等級(jí)，農(nóng)場(chǎng)主依據(jù)對(duì)應(yīng)的等級(jí)繳納保費(fèi)。農(nóng)場(chǎng)其他人員應(yīng)繳納數(shù)額，參照農(nóng)場(chǎng)主的繳費(fèi)級(jí)別按一定比例折算。幾十年來，保費(fèi)征收水平隨農(nóng)民醫(yī)療支出的增加逐漸提高，由此產(chǎn)生的資金缺口依據(jù)德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定由聯(lián)邦財(cái)政補(bǔ)貼。

1．2　泰國(guó)農(nóng)村的“30銖計(jì)劃”

在發(fā)展中國(guó)家泰國(guó)實(shí)施的“30銖計(jì)劃”是針對(duì)農(nóng)民及流動(dòng)人口而推行的一項(xiàng)全民醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。它由中央財(cái)政按照一定標(biāo)準(zhǔn)，將資金預(yù)撥到省，省衛(wèi)生管理部門按人力工資、預(yù)防保健和醫(yī)療等幾個(gè)部分分配給相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。參與本計(jì)劃的國(guó)民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。無(wú)論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號(hào)費(fèi)(約合6元人民幣，收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)民可免繳)，即可得到包括預(yù)防保健、分娩、門診和住院服務(wù)、口腔疾病治療這五項(xiàng)包含內(nèi)容廣泛的醫(yī)療服務(wù)。開展“30銖計(jì)劃”所需資金主要通過調(diào)整國(guó)家衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)?！?0銖計(jì)劃”規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付主要采用“按人頭付費(fèi)”和“按病種付費(fèi)”制。

1．3 日本和巴西的有關(guān)情況

日本農(nóng)村推行的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”具有法制體系健全、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)體系完備、監(jiān)督體系完善的特點(diǎn)。巴西農(nóng)村醫(yī)療保健計(jì)劃具有兩個(gè)突出優(yōu)勢(shì)：政府重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助農(nóng)村醫(yī)療保健計(jì)劃；在制度設(shè)計(jì)上，注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)者的激勵(lì)。

2　我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中存在的突出問題

盡管我國(guó)經(jīng)過多年的探索，在農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的建設(shè)方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，但不可否認(rèn)的是，就目前實(shí)施的情況來看，仍存在很多問題，主要突出體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2．1 新型合作醫(yī)療籌集資金比較困難

制度規(guī)定“以大病統(tǒng)籌為主，農(nóng)民自愿參加醫(yī)療合作”，但在實(shí)施中因一些現(xiàn)實(shí)因素導(dǎo)致了農(nóng)民的“逆向選擇”，即健康者不愿參合，體弱者積極參合。這樣，資金來源大大減少，而治療費(fèi)用大幅度上漲，合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)亩啵詹坏种АＴ谶@種情況下，有些地方為了提高參合率，或者投入大量人力、物力、財(cái)力進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，耗費(fèi)過多的宣傳發(fā)動(dòng)成本，或者強(qiáng)行要求農(nóng)民參合，違背了農(nóng)民自愿的原則。

2．2 醫(yī)療補(bǔ)償制度不合理

初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療補(bǔ)償比例高于高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果農(nóng)民遇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療水平不能解決的大病，就必須到醫(yī)療水平高的市級(jí)或市級(jí)以上醫(yī)院治療，醫(yī)療開銷會(huì)更大，但是補(bǔ)償?shù)谋壤齾s減少了，顯然對(duì)于大病患者，仍然起不到保障作用。

2．3 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，服務(wù)不健全

從資源配置上看，目前在我國(guó)占全國(guó)人口70％的農(nóng)村人口卻只占有30％的衛(wèi)生資源，明顯存在資源向城市傾斜而導(dǎo)致的資源配置不合理的現(xiàn)象。從服務(wù)和管理上看，醫(yī)療費(fèi)用總體保障水平很低，且報(bào)銷的手續(xù)和程序過于嚴(yán)格、復(fù)雜。定點(diǎn)醫(yī)療具有壟斷的特性，也使服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度打了一定折扣。另外，合作醫(yī)療的組織者大多缺乏管理合作醫(yī)療的專業(yè)素質(zhì)。他們?cè)卺t(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集分析、保障的范圍、給付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)等方面缺乏專業(yè)的知識(shí)和精算技術(shù)。另外，各地試點(diǎn)成立的管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)中農(nóng)民參與情況也存在一些問題，普通農(nóng)民在管理監(jiān)督中發(fā)揮的作用也十分有限。這些都不利于新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的有效實(shí)施。

3　借鑒與對(duì)策

針對(duì)以上情況，借鑒國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)，在此提出一些對(duì)策。

3．1 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立法工作

在多元市場(chǎng)體制下，政府必須定位于制定和完善公共服務(wù)的市場(chǎng)規(guī)則。例如泰國(guó)在2001年試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上于2002年頒布了《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》。賦予該項(xiàng)計(jì)劃的性，這為以后該計(jì)劃的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)，至今，這項(xiàng)全民醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃得到了有效實(shí)施。目前，我國(guó)合作醫(yī)療只有中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》等指導(dǎo)性文件，缺乏具體的用于指導(dǎo)實(shí)踐的法律法規(guī)。因此國(guó)家應(yīng)制定統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法規(guī)，以規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施辦法和相關(guān)合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織、村級(jí)合作醫(yī)療站的組建方法及其職能等。

3．2　完善農(nóng)村社會(huì)保障體系

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，把商業(yè)保險(xiǎn)管理模式引入農(nóng)村合作醫(yī)療制度。利用保險(xiǎn)公司的專業(yè)保險(xiǎn)精算技術(shù)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，制定合作醫(yī)療的繳納水平、補(bǔ)償方法和補(bǔ)償比例；利用保險(xiǎn)公司管理控制風(fēng)險(xiǎn)方面的優(yōu)勢(shì)，對(duì)合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理。如德國(guó)的農(nóng)民健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由20家農(nóng)民醫(yī)療和照料保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)。參保農(nóng)民可根據(jù)各公司的運(yùn)營(yíng)能力及業(yè)績(jī)?nèi)芜x一家加入。這種制度設(shè)計(jì)一方面擴(kuò)展了個(gè)人在福利領(lǐng)域的決策權(quán)，另一方面也強(qiáng)化了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的適度競(jìng)爭(zhēng)。我們應(yīng)從中得到啟示：在政府調(diào)控下，合作醫(yī)療基金可以委托商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)行基金運(yùn)營(yíng)市場(chǎng)化。同時(shí)，允許和鼓勵(lì)私人診所進(jìn)入到合作醫(yī)療領(lǐng)域，通過公私競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制改變公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價(jià)格高、效率低、服務(wù)差的局面，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，提高定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和水平。

3．3 完善醫(yī)療補(bǔ)償制度，合理規(guī)定賠付率，有效增加資金籌集

對(duì)于重大疾病的補(bǔ)償率應(yīng)根據(jù)家庭狀況適當(dāng)增加，并且保障農(nóng)民工的醫(yī)療條件。關(guān)于籌集基金，國(guó)外不乏采用強(qiáng)制性繳費(fèi)的例子，醫(yī)療基金充足，補(bǔ)償比例高。鑒于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，強(qiáng)制措施有所不妥，可把大病統(tǒng)籌、小病統(tǒng)籌、醫(yī)療檢查和保健、社會(huì)醫(yī)療救助等有效結(jié)合起來。同時(shí)，要把農(nóng)民自愿參合和增加財(cái)政補(bǔ)貼、優(yōu)先獲得貸款、興辦非農(nóng)產(chǎn)業(yè)享受更多優(yōu)惠政策等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)結(jié)合起來。通過這兩個(gè)方面的措施既解決了農(nóng)民大病看不起的問題，又解決了基本醫(yī)療保障問題，并且鼓勵(lì)了健康者參合，有效提高了參合率，增加了基金來源。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我們不難看出，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療保障方面還是有很大的借鑒意義的。但每一種醫(yī)療保障制度，都有其賴以生存的不同制度基礎(chǔ)和制度環(huán)境，制度的選擇必須與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)、人文等環(huán)境相聯(lián)系，因此我們必須結(jié)合自身實(shí)際甚至在對(duì)我國(guó)不同地區(qū)也應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際，選擇不同的農(nóng)村醫(yī)療保障模式，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法存在的問題及對(duì)策

摘要：農(nóng)村醫(yī)療保障制度是構(gòu)建我國(guó)新型農(nóng)村社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容。對(duì)于提高農(nóng)村生活質(zhì)量、創(chuàng)建城鄉(xiāng)和諧、實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和人力資源可持續(xù)發(fā)展起到重要作用，可是中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度剛剛起步，存在一些問題，本文力求從法律和制度層面提出完善中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的實(shí)現(xiàn)路徑。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度；立法；完善

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以保障農(nóng)民的生命健康權(quán)和社會(huì)保障權(quán)為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，也是中國(guó)醫(yī)療改革戰(zhàn)略性選擇。但在實(shí)施中遇見很多障礙，某種程度上說明中國(guó)關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律還很不完善，宏觀上沒有一個(gè)健全的法律體系作為支撐，使得農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施機(jī)制在某些現(xiàn)實(shí)問題的處理上顯得力不從心。對(duì)此筆者試圖通過本文的探討，為中國(guó)建立完善的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系提供某些啟示。

一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法現(xiàn)狀及缺陷

(一)中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法現(xiàn)狀

享受醫(yī)療保障是廣大農(nóng)民的一項(xiàng)基本人權(quán)，并且農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、農(nóng)村建設(shè)和社會(huì)穩(wěn)定等方面起著重要作用，但該制度的順利實(shí)施必須由法律法規(guī)加以保障。迄今為止，中國(guó)已頒布的有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的主要法律法規(guī)有：在《憲法》與《勞動(dòng)法》中涉及了相關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的法律制度。在中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于完善中央財(cái)政新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助資金撥付辦法有關(guān)問題的通知》等有關(guān)部門規(guī)章對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的進(jìn)一步完善做出了相應(yīng)規(guī)定。中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第259號(hào)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、財(cái)政部和勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定的《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理暫行辦法》《社會(huì)保障基金財(cái)政專戶會(huì)計(jì)核算暫行辦法》勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定的《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作管理辦法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法》、《全國(guó)社會(huì)保障基金投資管理暫行辦法》，以及勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部、信息產(chǎn)業(yè)部、中國(guó)人民銀行、審計(jì)署、國(guó)家稅務(wù)總局、國(guó)家郵政局共同的《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障基金監(jiān)督管理工作的通知》都涉及了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金的相應(yīng)規(guī)定?？傊?，目前中國(guó)已初步構(gòu)建了以農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度為主要內(nèi)容的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律總體思路和制度框架，在調(diào)整對(duì)象、調(diào)整方法及法律規(guī)范的技術(shù)特性等方面都具有自己的屬性。但是，現(xiàn)行的中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系表現(xiàn)出制度化不夠完善且缺失很多內(nèi)容等方面的不足，亟需系統(tǒng)地研究和修正。

(二)中國(guó)現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的缺陷

1　法律法規(guī)數(shù)量少，層次低，立法分散，法律體系內(nèi)容不健全。中國(guó)自1979年以來，全國(guó)人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)已經(jīng)制定了390多件法律和有關(guān)法律問題的規(guī)定，卻沒有一部是專門調(diào)整農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的基本法律；目前關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度較高層次的法律文件是2002年政府提出的《關(guān)于進(jìn)一步加快農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，表現(xiàn)出農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度在中國(guó)法律體系的地位與農(nóng)民在中國(guó)的重要性的地位極不相稱。目前國(guó)務(wù)院將涉及制定農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的權(quán)力授權(quán)給省級(jí)政府，這就造成省與省之間和省與各部委之間關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)立法各不相同，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，相互沖突，致使整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的建設(shè)形成較混亂的局面，導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)積極性不高和對(duì)社會(huì)不滿情緒高漲。

2　法律監(jiān)督和實(shí)施機(jī)制薄弱。法律監(jiān)督和實(shí)施機(jī)制對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)轉(zhuǎn)起到保駕護(hù)航的作用，可是中國(guó)現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度中法律監(jiān)督和實(shí)施機(jī)制薄弱，主要體現(xiàn)在缺乏對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障資金運(yùn)營(yíng)過程的監(jiān)督，透明度低；同時(shí)基金監(jiān)管部門執(zhí)法無(wú)力，這就嚴(yán)重影響保險(xiǎn)基金的管理，使得違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)基金現(xiàn)象在相當(dāng)多的地區(qū)大量存在，這些現(xiàn)象的存在使得農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)營(yíng)缺乏有效的約束和監(jiān)督。現(xiàn)階段中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的法律實(shí)施機(jī)制包括籌資機(jī)制、支付機(jī)制、管理機(jī)制、投資運(yùn)營(yíng)機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制等相關(guān)法律制度；但是實(shí)施機(jī)制的規(guī)定籠統(tǒng)分散、協(xié)調(diào)性差和缺乏完善的法律責(zé)任和法律制裁措施，使得在現(xiàn)實(shí)中最為突出的貪污、擠占、挪用、截留農(nóng)村社保基金的違法行為現(xiàn)象得不到有效、及時(shí)的懲治。此外，中國(guó)刑法尚沒有將社會(huì)保障基金列入特定款項(xiàng)的保護(hù)范圍，從而在某種程度上弱化了農(nóng)村社會(huì)保障的實(shí)施機(jī)制。

3　農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律救濟(jì)制度尚屬空白。法律救濟(jì)是一部法律的的保障線。而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律救濟(jì)制度在中國(guó)處于缺失狀態(tài)；使得農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議通過勞動(dòng)爭(zhēng)議處理程序予以解決，使其不具有針對(duì)性，實(shí)施效果不佳。在此背景下使參保人(農(nóng)民)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利受到侵害時(shí)無(wú)法尋求救濟(jì)，也就是其該主體無(wú)法及時(shí)可行地維護(hù)自身權(quán)益，使得違法行為得不到懲處，成為中國(guó)醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主要障礙；從制度層面上講，法律救濟(jì)制度的缺失削弱了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度在中國(guó)的實(shí)施效果，并且不利于維護(hù)法律制度的性和嚴(yán)肅性。同時(shí)，中國(guó)對(duì)新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏多角度、多方位的監(jiān)督約束機(jī)制，從而使得一些社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為一些不合理行為買單，這種現(xiàn)象造成公共利益受損。諸如，對(duì)于參保人(農(nóng)民)與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相惡意串通偽造病歷、虛開處方或開大處方、濫用抗生素甚至辦理假住院以及造假列支醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算費(fèi)用等違規(guī)違法行為套取社保基金，這種行為就是損害廣大農(nóng)民利益，使個(gè)別農(nóng)民獲取不正當(dāng)利益。并且對(duì)于違反農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)法的承擔(dān)責(zé)任規(guī)定的缺失，缺乏給予主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處罰的法律依據(jù)，使得一部分合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)支付較高的管理成本，同時(shí)還易滋生挪用、貪污合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法行為；對(duì)于嚴(yán)重違反農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)法律的行為(具有嚴(yán)重社會(huì)危害性)需要追究其刑事責(zé)任的，可是中國(guó)現(xiàn)行刑法并沒有相關(guān)條文，而只能參照性地做出定罪量刑，從而喪失了其作為最嚴(yán)厲制裁的巨大震懾力。

二、完善中國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)法律制度的對(duì)策

(一)提高立法層次，構(gòu)建以“農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法”為中心的法律體系

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系的重要組成部分，并對(duì)促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)保障制度的建立和新農(nóng)村建設(shè)具有重大作用?？墒悄壳爸袊?guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度大多是單行條例、部門規(guī)章等較低層次的法律規(guī)定，至今中國(guó)人民代表大會(huì)及其常務(wù)委員會(huì)還沒有制定出一部關(guān)于調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律，國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)中央立法，提高立法層次，制定與中國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)的農(nóng)村社會(huì)保障的法律法規(guī)，建立完善法律體系，從而保障中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展，使其保障工作走向健康的軌道。因此，這就需要我們既要從中國(guó)實(shí)際出發(fā)，又要借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，制定出符合中國(guó)國(guó)情的“農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法”。同時(shí)還應(yīng)以全國(guó)人民代表大會(huì)

常務(wù)委員會(huì)制定的“農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法”為主體，以國(guó)務(wù)院農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制定的行政法規(guī)為主要組成部分，以有立法權(quán)的各部委、地方人大及常務(wù)委員會(huì)、地方人民政府制定的地方性法規(guī)和部門規(guī)章為補(bǔ)充，形成中國(guó)特有的、協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、、高效的法律體系。與此同時(shí)，立法權(quán)力機(jī)關(guān)還應(yīng)加快修訂與此相關(guān)的法律法規(guī)，如勞動(dòng)法、財(cái)稅法、侵權(quán)法、刑法等，從而為農(nóng)村社會(huì)保障體系的構(gòu)建和健康和諧發(fā)展提供強(qiáng)有力的法律支撐。

(二)強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)的法律職責(zé)

為確保農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的實(shí)施，中國(guó)在設(shè)立相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)上要完善和健全其法律職責(zé)，從而保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)切實(shí)實(shí)施法定職能、有效履行法定義務(wù)，同時(shí)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)合法行使職權(quán)進(jìn)行有效監(jiān)督，形成外部約束與法律規(guī)制，這樣使中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)順利有效地開展。首先，合理設(shè)定政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門職責(zé)權(quán)限。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門應(yīng)為衛(wèi)生部門與勞動(dòng)與社會(huì)保障部門，并且法律明確界定兩部門的權(quán)限，各行其職，避免互相推諉。其次，建立統(tǒng)一、高效的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和健全的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，實(shí)行政事分開、管辦分離的管理體制。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收取、支付、審核、運(yùn)營(yíng)等具體業(yè)務(wù)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織負(fù)責(zé)承擔(dān)監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理。這樣使這兩個(gè)機(jī)構(gòu)既互相獨(dú)立，又互相制約和監(jiān)督，從而能夠使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，更好地保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效利用，更好地維護(hù)農(nóng)民權(quán)益。，健全和完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、籌集以及支付的運(yùn)營(yíng)管理的法律制度，建立有效的法律職責(zé)機(jī)制來明晰社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)限，從而達(dá)到依法行政的目的。

(三)健全農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)制

中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的兩個(gè)關(guān)鍵性因素：一是監(jiān)督；二是管理。但目前中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督制度還很不健全且存在缺陷，因此，我們應(yīng)盡快加強(qiáng)和完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制。首先，中國(guó)的民政、衛(wèi)生、審計(jì)及相關(guān)的行政監(jiān)督管理部門要定期和不定期地對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)尋找有效解決途徑和整改措施，糾正錯(cuò)誤。其次，參保者(農(nóng)民)要樹立監(jiān)督意識(shí)。因?yàn)閰⒈＾r(nóng)民是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體，是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的使用者和收益者，因此，各級(jí)政府要在國(guó)家方針政策指導(dǎo)下，結(jié)合本地實(shí)際情況，成立農(nóng)村醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)。該委員會(huì)人員由政府相關(guān)職能部門選派的工作人員和參保農(nóng)民選舉的代表共同組成，實(shí)施定期和不定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)營(yíng)狀況。，建立重大信息披露制度和充分發(fā)揮社會(huì)輿論監(jiān)督作用。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金的具體運(yùn)營(yíng)情況，保障相關(guān)利益主體的知情權(quán)和社會(huì)公眾的參與權(quán)，確保保險(xiǎn)基金專款專用，并對(duì)當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療資源配置的低效和無(wú)序狀況進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。

(四)建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)法律責(zé)任制度

法律責(zé)任通過使當(dāng)事人承擔(dān)不利的法律后果，保障法律上的權(quán)利、義務(wù)、權(quán)力得以生效，從而達(dá)到該法有效實(shí)施的目的。具體來講，行政機(jī)構(gòu)責(zé)任的追究應(yīng)以行政處罰和行政處分作為承擔(dān)方式。對(duì)于私自挪用、貪污保險(xiǎn)基金的行為，由其上級(jí)機(jī)關(guān)責(zé)令該機(jī)關(guān)歸還被侵占、挪用的經(jīng)費(fèi)，并根據(jù)情節(jié)分別給予主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人員行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，如果涉案金額巨大，情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，根據(jù)《刑法》追究其刑事責(zé)任。對(duì)于醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，若有違反國(guó)家和地方有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的定價(jià)規(guī)定而實(shí)施亂收費(fèi)、大處方、濫檢查等損害群眾利益、浪費(fèi)醫(yī)療資源的行為，衛(wèi)生部門應(yīng)對(duì)其通報(bào)批評(píng)和采取相應(yīng)的行政措施，同時(shí)還可以轉(zhuǎn)報(bào)上級(jí)主管部門，作為對(duì)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)以后的信用等級(jí)和醫(yī)療服務(wù)等級(jí)評(píng)價(jià)的依據(jù)；情節(jié)嚴(yán)重的，可取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。對(duì)于參保者(農(nóng)民)“小病大醫(yī)”及無(wú)正當(dāng)理由越級(jí)治療等違法行為，可責(zé)令其退賠費(fèi)用、批評(píng)教育并列入不信任名單，情節(jié)嚴(yán)重者要提高自付比例。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:遼寧省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)問題分析

摘 要：遼寧省農(nóng)業(yè)人口遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于城市人口，所以保險(xiǎn)保障僅僅在城市開展是不夠的。使廣大農(nóng)民享受到保險(xiǎn)保障已經(jīng)成為我省經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)之一。就遼寧省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必要性，以及我省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題進(jìn)行了分析，并就問題提出了對(duì)策。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)

1 農(nóng)村醫(yī)療保障建立的必要性

（1）城鄉(xiāng)收入差別加大。遼寧省由于農(nóng)民多，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力落后，農(nóng)村缺乏社會(huì)保障，這給勞動(dòng)力的自由流動(dòng)、農(nóng)業(yè)資源合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化造成嚴(yán)重障礙。加上歷史和現(xiàn)實(shí)的原因，我省經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)出極不均衡狀態(tài)，二元性特征突出，城鄉(xiāng)差距較大。城鎮(zhèn)居民收人始終高于農(nóng)村居民，并且有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。并且由于中國(guó)實(shí)行城市福利制度，城鎮(zhèn)居民享受大量隱性補(bǔ)貼，如住房、醫(yī)療福利、財(cái)政價(jià)格補(bǔ)貼等，實(shí)際收入差距更加巨大。

（2）農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐漸加重。由于受經(jīng)濟(jì)條件的制約，在我省農(nóng)村，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，目前因病致困返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，農(nóng)村需住院而未住者達(dá)到41％；農(nóng)村的貧困戶中70％是因病導(dǎo)致的。雖然自1985年以來，農(nóng)村居民收入也在不斷增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)幅度明顯小于城鎮(zhèn)居民。如果剔除物價(jià)因素，農(nóng)村居民實(shí)際收入增長(zhǎng)基本處于停滯狀態(tài)。但與此同時(shí)，農(nóng)民醫(yī)療支出則在大幅上升。

（3）農(nóng)民被排擠在保障體系之外。農(nóng)村社會(huì)保障始終處于我省社會(huì)保障體系的邊緣，有相當(dāng)部分社會(huì)保障的內(nèi)容將整個(gè)農(nóng)村人口排擠在保障體系以外。我省農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對(duì)于城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)改革進(jìn)度而言，農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)僅局限于部分富裕地區(qū)試點(diǎn)階段，家庭保障仍是農(nóng)村保險(xiǎn)保障的主體。我省當(dāng)前進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)改革并不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，目前只能解決公費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，保障基本醫(yī)療服務(wù)。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實(shí)踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。

2 我省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

（1）農(nóng)村原有合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度在短期內(nèi)難以恢復(fù)重建。二十世紀(jì)七十年代以來，隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，基層合作醫(yī)療制度逐漸流于形式或自行解體。（1）資金來源有限，但支出具有明顯的失控現(xiàn)象。（2）干部和村民享受醫(yī)療保健服務(wù)不平等，是合作醫(yī)療難以恢復(fù)的原因之一，但更重要的是收入機(jī)制的轉(zhuǎn)變，徹底打擊了合作醫(yī)療賴以存在的基金籌資基礎(chǔ)。

（2）城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理。在我省，醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生。然而村里的衛(wèi)生人員多半沒有參加過正規(guī)的培訓(xùn)，并且有相當(dāng)一部分村衛(wèi)生室沒有必要的消毒設(shè)備。農(nóng)村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病。患此類病多數(shù)會(huì)導(dǎo)致家庭收入下降，甚至陷入貧困。而這些疾病的發(fā)生原本可以通過保健知識(shí)的傳播和普及而降低，但由于政府在農(nóng)村的設(shè)施和預(yù)防工作投資不足，難以開展有效的宣傳活動(dòng)。縣級(jí)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除縣級(jí)醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計(jì)劃生育指導(dǎo)站，以及地方病和傳染病防治機(jī)構(gòu)等，這些機(jī)構(gòu)大多都自成體系，自己進(jìn)行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)，而且增加了大量的非專業(yè)人員，提高了機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，因此必須打破部門體制限制，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動(dòng)和重新組合。

（3）農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定。經(jīng)濟(jì)體制改革以后，我省對(duì)合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國(guó)家政策變成了地方政策，這就使得發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國(guó)家政策的“強(qiáng)制性”威力，主動(dòng)性大大下降，沒有足夠的動(dòng)力推動(dòng)合作醫(yī)療政策的實(shí)施。再者，二十世紀(jì)90年代以后，國(guó)家為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，取消了強(qiáng)制性“合作醫(yī)療”項(xiàng)目，這一政策與國(guó)家扶持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。

（4）農(nóng)村醫(yī)療缺少保險(xiǎn)立法。由于沒有專門的法律法規(guī)保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此我省的農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質(zhì)不能地確定下來，其在整個(gè)社會(huì)保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法必須符合我省現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民需要，如果不能切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以強(qiáng)制為原則，必然會(huì)引起農(nóng)民反感。

3 建立與完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策

（1）政府的政策要向農(nóng)村傾斜。在2002年10月底《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標(biāo)，到2010年在全國(guó)確立農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項(xiàng)工作落到實(shí)處，我省必須從財(cái)政上劃撥資金，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，利用有限的資源提高效率。

（2）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人，其中縣財(cái)政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助5元，農(nóng)民籌資15元。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)工作正在試點(diǎn)推進(jìn)。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達(dá)到保障和增進(jìn)農(nóng)民健康的目的。

（3）建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制。目前，我省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著籌集資金數(shù)額少，集體與政府補(bǔ)助不足的問題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。應(yīng)采取個(gè)人交納為主，集體補(bǔ)助為輔，政府予以支持的辦法。應(yīng)注意將經(jīng)濟(jì)困難戶也納入到保險(xiǎn)范圍內(nèi)。由于我省農(nóng)民收入很低，只有確定好合理的交費(fèi)比例，才能使個(gè)人沒有負(fù)擔(dān)感，如果負(fù)擔(dān)過高，農(nóng)民就不會(huì)愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

（4）防范醫(yī)方和患方的道德風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)當(dāng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)計(jì)算的基礎(chǔ)上確定一個(gè)比較合理，并且相對(duì)穩(wěn)定的報(bào)銷比例來避免道德風(fēng)險(xiǎn)。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應(yīng)當(dāng)加以確定，以保障其相對(duì)穩(wěn)定性。

（5）建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長(zhǎng)效機(jī)制。人才問題是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，農(nóng)民看病最講究實(shí)惠，較大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實(shí)條件下我們所能提供的服務(wù)相比還有很大差距，關(guān)鍵是缺乏能夠?yàn)檗r(nóng)民解決實(shí)際問題的專業(yè)技術(shù)人員。我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員中，本科學(xué)歷的占1 .6%，大專學(xué)歷的占17 .1%，中專學(xué)歷的占59 .5%，高中及以下學(xué)歷的占21 .8%.大專以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員又主要集中在交通便利，經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療條件較好的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而面向最廣大農(nóng)民群眾的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學(xué)歷人才微乎其微。由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村人才缺乏問題，為了解決這個(gè)問題，我省制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動(dòng)。解決農(nóng)村衛(wèi)生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長(zhǎng)效機(jī)制。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效對(duì)策

摘要：建立健全并完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要組成部分，為此，應(yīng)加大政府政策傾斜力度；建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；建立科學(xué)有效的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制；注意防范醫(yī)方和患方的道德風(fēng)險(xiǎn)；建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長(zhǎng)效機(jī)制等。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)；政策支持；醫(yī)?；?

我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療走過了一條艱難的歷程。伴隨著社會(huì)主義新農(nóng)村新氣象的種種先進(jìn)思想和良好社會(huì)制度的優(yōu)越性，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面理應(yīng)有全新的突破。當(dāng)前，除了少部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的富裕農(nóng)村外，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療開展的實(shí)際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問題仍然是各級(jí)政府關(guān)注的焦點(diǎn)。

一、對(duì)邊遠(yuǎn)農(nóng)村繼續(xù)加大政策性支持力度

目前，合作醫(yī)療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因?yàn)樨?cái)政支持少。據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，“政府衛(wèi)生支出2000年為39.4%，且主要集中在城鎮(zhèn)，占80%的中國(guó)農(nóng)民只消費(fèi)不到20%的衛(wèi)生服務(wù)”。2000年世界衛(wèi)生組織在對(duì)191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)價(jià)中，我國(guó)排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開始正式實(shí)行的社會(huì)保障改革，至今已使10895萬(wàn)人受益，其中近65%都是在城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員，而我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)享有率僅為12%。盡管1997年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復(fù)，但合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國(guó)行政村的17%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的僅為9.6%。1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療制度又陷入停頓甚至萎縮狀態(tài)，90%左右失去了醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民，由于醫(yī)療費(fèi)用的攀升，越來越多的農(nóng)民無(wú)力支付日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。在2002年10月底《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標(biāo)，到2010年在全國(guó)確立農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項(xiàng)工作落到實(shí)處，國(guó)家必須從財(cái)政上劃撥資金，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，利用有限的資源提高效率。

二、結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)情改革新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院及自治區(qū)政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人，其中縣財(cái)政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助5元，農(nóng)民籌資15元。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)工作正在試點(diǎn)推進(jìn)。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達(dá)到保障和增進(jìn)農(nóng)民健康的目的。

三、建立科學(xué)有效的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制

目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著籌集資金數(shù)額少，集體與政府補(bǔ)助不足的問題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問題。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。應(yīng)采取個(gè)人交納為主，集體補(bǔ)助為輔，政府予以支持的辦法。應(yīng)注意將經(jīng)濟(jì)困難戶也納入到社會(huì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)。如何確定合理的分擔(dān)比例使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制有效良性運(yùn)行又不至于使個(gè)人產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)感呢？首先，中國(guó)農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面應(yīng)盡量減少，好控制在每人每年5元到10元之間。如果負(fù)擔(dān)過高，農(nóng)民就不會(huì)愿意參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，那么其社會(huì)保障的功能就會(huì)喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財(cái)政投入，另外一部分由地方財(cái)政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業(yè)加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中。

四、合理把握并預(yù)防醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)當(dāng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)計(jì)算的基礎(chǔ)上確定一個(gè)比較合理，并且相對(duì)穩(wěn)定的報(bào)銷比例來避免道德風(fēng)險(xiǎn)。人才問題是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，農(nóng)民看病最講究實(shí)惠，較大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實(shí)條件下我們所能提供的服務(wù)相比還有很大差距，關(guān)鍵是缺乏能夠?yàn)檗r(nóng)民解決實(shí)際問題的專業(yè)技術(shù)人員。2003年底，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員90.6萬(wàn)人，其中大學(xué)本科學(xué)歷的占1.6%，大專學(xué)歷的占17.1%，中專學(xué)歷的占59.5%，高中及以下學(xué)歷的占21.8%，大專以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員又主要集中在交通便利，經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療條件較好的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而面向最廣大農(nóng)民群眾的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學(xué)歷人才微乎其微。

由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏的問題，為了解決這個(gè)問題，國(guó)家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動(dòng)，如“三定”政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱晉升前必須到農(nóng)村服務(wù)半年或一年的政策，高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù)提前轉(zhuǎn)正定級(jí)提高工資的政策等等。解決農(nóng)村衛(wèi)生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長(zhǎng)效的引導(dǎo)和管理機(jī)制，才

能從根本上起到效應(yīng)。

（作者單位：內(nèi)蒙古烏蘭察布市衛(wèi)生局）

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:淺談中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及解決對(duì)策

摘　要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，為解決農(nóng)民看病難，看病貴，農(nóng)民因病致貧，因病返貧起到了重要作用。但制度本身還存在一些深層次的問題，解決“新農(nóng)合”制度深層次的問題，實(shí)際上就是向建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的終極目標(biāo)邁進(jìn)。本文通過分析中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中所存在的問題，為建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要組成部分提出了一系列的解決途徑。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)

合作醫(yī)療

農(nóng)村合作醫(yī)療

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始在全國(guó)各地試點(diǎn)實(shí)施以來，推行的速度較快。

受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，各地在實(shí)踐中不斷完善運(yùn)行機(jī)制，取得了較好效果，為向城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2004年6月30日統(tǒng)計(jì)，全國(guó)已有30個(gè)省、直轄市、自治區(qū)在310個(gè)縣（市）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，覆蓋農(nóng)業(yè)人口9504萬(wàn)人，實(shí)際參合農(nóng)村居民6899萬(wàn)人，參合率為72.60%.全國(guó)共籌集資金30.21億元，其中，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為15.01億元，農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)10.88億元，集體和社會(huì)贊助4.32億元，已有4194萬(wàn)人次的醫(yī)藥費(fèi)得到了報(bào)銷，報(bào)銷金額為13.94億元，占籌資總額的46.14%，其中住院醫(yī)藥費(fèi)用平均有27.25%得到報(bào)銷。

政策目標(biāo)是正確的，政策實(shí)施階段是明確的，制度試點(diǎn)初始階段的情況也是較好的。那么，這是不是意味著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后的發(fā)展也會(huì)走上正軌，而不會(huì)出現(xiàn)春辦秋黃、大起大落的現(xiàn)象呢？

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施中存在的問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，有著非常重要的作用，受到農(nóng)民的普遍認(rèn)同，歸結(jié)起來有以下四個(gè)方面：一是可幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧；二是農(nóng)民個(gè)人受益，參加合作醫(yī)療等于用30　元錢買一個(gè)保險(xiǎn)，交錢少報(bào)銷多；三是未住院者還可享受一次免費(fèi)體檢，做到無(wú)病早防，有病早治；四是有利于保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力，密切黨群、干群關(guān)系，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。在我們看到新農(nóng)合取得的巨大成績(jī)的同時(shí)，在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合制度實(shí)施過程中也存在著一些不容忽視的問題，這些問題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1　政策上的自愿原則與實(shí)際做法上的半強(qiáng)制在一定程度上影響了干群關(guān)系?！罢咭龑?dǎo)，農(nóng)民自愿參加”，這是新農(nóng)合的基本政策要求，但在動(dòng)員、組織農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療時(shí)，各地各級(jí)政府官員將其作為政績(jī)來體現(xiàn)，一些地方政府將農(nóng)民“參合率”作為考核的目標(biāo)之一，農(nóng)民“參合率”指標(biāo)級(jí)級(jí)下達(dá)，使得一部分基層從事這一工作的干部在實(shí)際工作中不得不采取各種方式和方法動(dòng)員、甚至強(qiáng)制農(nóng)民參加。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為了達(dá)到完成“參合率”目標(biāo)，甚至硬性規(guī)定，哪一個(gè)村完不成任務(wù)，就從哪個(gè)村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務(wù)，不得不采取種種手段來完成參合率，從而引發(fā)一些社會(huì)矛盾。

1.2管理成本太高。這主要體現(xiàn)在對(duì)農(nóng)民參合收費(fèi)成本和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本上。從收取“參合費(fèi)”方面講，一般每年農(nóng)民自籌參合經(jīng)費(fèi)是在上年的10　月到次年的2　月由村委會(huì)干部每家每戶上門收取，以前每人10　元錢還好一點(diǎn)，現(xiàn)在的每人30　元，如遇到人口較多，但家境不太好的農(nóng)戶一時(shí)也交不起這些錢。在調(diào)查中鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和村委會(huì)干部反映，這四個(gè)月的基本工作就是收錢，有的農(nóng)戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費(fèi)在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對(duì)村干部這種半強(qiáng)制性收費(fèi)，意見很大。

1.3管理機(jī)構(gòu)無(wú)編制，人員臨時(shí)抽調(diào)，經(jīng)費(fèi)緊張，管理積極性受到嚴(yán)重影響。據(jù)調(diào)查了解到目前為止，江西省所有縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)——新農(nóng)醫(yī)中心，都是掛靠在縣衛(wèi)生行政管理部門之下，由衛(wèi)生局副職任主任，臨時(shí)從各單位抽調(diào)人員組成管理機(jī)構(gòu)。有的縣連辦公用房也是臨時(shí)租借的。新農(nóng)合制度已經(jīng)由過去的試點(diǎn)到現(xiàn)在實(shí)施，試點(diǎn)縣已經(jīng)有六七年的歷史，但到目前為止，還是一個(gè)臨時(shí)性機(jī)構(gòu)，沒有機(jī)構(gòu)編制，沒有干部職數(shù)。這種狀況與其工作職責(zé)極不相稱。我們知道，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)民生工程，社會(huì)關(guān)注度高，管理機(jī)構(gòu)職責(zé)重大，其工作性質(zhì)：政策性極強(qiáng)，專業(yè)性要求很高，事務(wù)性非常突出。因此在人員配置上要求很高，既要懂政策，又要有醫(yī)、藥、財(cái)會(huì)、審計(jì)等方面的專業(yè)知識(shí)，還要做大量如審核、審查、監(jiān)管、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算等事務(wù)性的工作。但現(xiàn)在由于屬于臨時(shí)機(jī)構(gòu)，人員也屬臨時(shí)抽調(diào)，這顯然不利于監(jiān)督、管理工作的開展。加之經(jīng)費(fèi)緊張，管理人員的積極性勢(shì)必會(huì)受到影響。

1.4實(shí)施范圍窄，覆蓋面小　我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保體系的建立還處于起步階段，保障覆蓋面小，參保率低。目前，只有極少數(shù)地區(qū)單兵突進(jìn)初步建立了覆蓋面較廣的新型農(nóng)村醫(yī)療保障體系，其它大多數(shù)縣區(qū)不同程度實(shí)施了醫(yī)療救助制度，但一般農(nóng)民都沒有受益。據(jù)初步測(cè)算，我國(guó)農(nóng)民患病后應(yīng)就診而未就診和應(yīng)住院而未住院者均超過30%。貧困戶中31%是因病致貧或因病返貧。

1.5保障功能差，保障水平低　目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障僅在小范圍內(nèi)實(shí)行，保障基金調(diào)劑范圍小，合作醫(yī)療在一定程度上雖然減輕了部分農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決了部分農(nóng)民“病有所醫(yī)”的問題，但因?yàn)橥度胴?cái)力有限，住院醫(yī)藥費(fèi)起付點(diǎn)相對(duì)較高，較高報(bào)銷額相對(duì)較低，對(duì)大多數(shù)農(nóng)民來說，患小病時(shí)得不到補(bǔ)償，影響其參保的積極性，而在患大病家庭遭受重大經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，又很難得到強(qiáng)有力的醫(yī)療保障和救助。這種狀況不僅削弱了醫(yī)療保障制度對(duì)患病農(nóng)民的保障作用，而且在一定程度上阻礙了農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。

1.6籌資模式有待完善　目前，農(nóng)村醫(yī)療保障籌資模式基本采取中央、省、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)四級(jí)財(cái)政共擔(dān)的方式，從短期看，這一做法對(duì)提高農(nóng)民參保積極性，逐步引導(dǎo)農(nóng)民增強(qiáng)參保意識(shí)，擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)保覆蓋面，起到了積極的作用。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這種福利模式的做法，往往容易使農(nóng)民產(chǎn)生依賴思想，不利于建立適合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)的，以自我保障為主的社會(huì)保障機(jī)制，一旦經(jīng)濟(jì)滑坡，就會(huì)面臨瓦解的境地。

2.針對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在問題的建議

2.1積極穩(wěn)妥，逐步提高覆蓋率　目前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，不同地區(qū)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人的經(jīng)濟(jì)能力以及保障意識(shí)有較大差距，同一地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也不盡相同，短期內(nèi)讓全體農(nóng)民普遍參加進(jìn)來是不可能的。所以在實(shí)際工作中，應(yīng)該以富裕地區(qū)農(nóng)村社會(huì)保障制度的建設(shè)作為突破口，逐漸摸索建立起一套較為完善的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，通過如此試點(diǎn)實(shí)踐，找到有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)保障制度建設(shè)的一般共性原則和規(guī)律性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，然后結(jié)合各個(gè)地區(qū)、不同類型農(nóng)村的具體情況由點(diǎn)及面，逐步推廣。

2.2因地制宜提高保障水平，增強(qiáng)保障功能。從目前情況看，雖然部分地區(qū)農(nóng)村開展了醫(yī)療和救助工作，但從總體上看，保障水平差，標(biāo)準(zhǔn)較低，沒有做到應(yīng)保盡保。今后應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)的具體情況，因地制宜采取多種形式解決醫(yī)療保障問題。如合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、村里或企業(yè)發(fā)展醫(yī)療補(bǔ)貼、大病統(tǒng)籌等形式。另外，要抓好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，讓務(wù)實(shí)的農(nóng)民從中得到實(shí)實(shí)在在的服務(wù)。

2.3規(guī)范運(yùn)作，確保基金保值增值。在農(nóng)村搞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，必須堅(jiān)持“實(shí)帳戶”，不能搞個(gè)人空帳。要不斷強(qiáng)化醫(yī)?；饍?nèi)部管理和外部監(jiān)督機(jī)制。真正做到科學(xué)管理，民主監(jiān)督，專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ茫瑘?jiān)決杜絕擠占、挪用現(xiàn)象發(fā)生，使農(nóng)民真正受益。要切實(shí)完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時(shí)可以在目前存銀行和購(gòu)買國(guó)債的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬投資領(lǐng)域，進(jìn)一步提高盈利率。

2.4進(jìn)一步明確政策導(dǎo)向，強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用。在農(nóng)村醫(yī)保體系建設(shè)中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。政府的主導(dǎo)行為包括：①輿論引導(dǎo)。利用下發(fā)文件、廣播、電視、報(bào)紙等喜聞樂見的形式向農(nóng)民廣泛宣傳參加醫(yī)保的好處，提高農(nóng)民自我保健意識(shí)、互助共濟(jì)意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，讓農(nóng)民自覺自愿參保。②健全網(wǎng)絡(luò)。健全各級(jí)醫(yī)保隊(duì)伍，尤其是穩(wěn)定縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員，提高人員專業(yè)素質(zhì)是開展農(nóng)村醫(yī)保工作的基礎(chǔ)。③規(guī)范政策。已經(jīng)實(shí)施醫(yī)療保障的地區(qū)要明確各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)的比例，其目的除強(qiáng)化政府責(zé)任外，更重要的是希望借此調(diào)動(dòng)農(nóng)民參與的積極性。但能否取得預(yù)期效果，關(guān)鍵在于中央和地方各級(jí)財(cái)政資助能否及時(shí)足額到位。

2.5建立多層次的社會(huì)保障體系。我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，即使同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)村莊之間，同一村莊相鄰農(nóng)戶之間的收入水平、消費(fèi)水平也存在不同程度的差異，單一層次的社會(huì)保障體系很難照顧到各方面的要求。所以，應(yīng)根據(jù)各地的實(shí)際情況，積極探索多種形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社會(huì)醫(yī)療保障為主體，鄉(xiāng)村集體保障和家庭儲(chǔ)蓄保障等并存的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。在具體操作中也可以借鑒有些省市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

搞好合作醫(yī)療，有利于保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務(wù)，不斷完善社會(huì)保障體系；有利于減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村因病致貧，因病返貧現(xiàn)象；有利于促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)小康和現(xiàn)代化目標(biāo)的重要組成部分。在實(shí)施的初級(jí)階段，雖然我們遇到了許多困難，但我們只要提高對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)，正確對(duì)待存在的問題，不斷完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，用事實(shí)來打消農(nóng)民心中的疑惑與困惑，相信這項(xiàng)為農(nóng)民服務(wù)的政策必將深入民心，從而推動(dòng)社會(huì)主義事業(yè)向前發(fā)展。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:哈爾濱市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及對(duì)策分析

摘 要： 我國(guó)政府總結(jié)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗(yàn)后，提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，于2007年開始在部分地區(qū)開始試點(diǎn)工作。自此哈爾濱市對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了廣泛的探索，經(jīng)過各方的不懈努力，農(nóng)民存在的“醫(yī)療難”“住院難”“看病難”“看病貴”等問題，得到有效的解決，本文對(duì)哈爾濱市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行進(jìn)行具體的分析，提出存在的問題并對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展提出了相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞： 保險(xiǎn)；新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)；哈爾濱市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)

哈爾濱市當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題：

1 農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)設(shè)施薄弱

自1976年以來，在農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制實(shí)施開始，基層合作醫(yī)療制度逐漸解體或流于形式。首先，政府財(cái)力有限，而且出現(xiàn)明顯的財(cái)政“赤字”現(xiàn)象，其次，干部和村民不平等的衛(wèi)生保健服務(wù)，是難以恢復(fù)的關(guān)鍵問題所在，但更重要的是，收入變化的機(jī)制的轉(zhuǎn)變，嚴(yán)重破壞了合作醫(yī)療資金資助基礎(chǔ)。

2 城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均

比較專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員主要聚集在城市大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人使用的醫(yī)療資源是鄉(xiāng)村“赤腳醫(yī)生”或在農(nóng)村地區(qū)開設(shè)村衛(wèi)生室的醫(yī)生，然而，大多數(shù)的村衛(wèi)生工作者沒有參加過正規(guī)培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)較弱，村衛(wèi)生室的治療器具，大多沒有進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。

哈爾濱農(nóng)村人口居前三位的疾病分別是，癌癥，呼吸系統(tǒng)疾病和腦血管疾病。大多數(shù)這些疾病都可以導(dǎo)致家庭收入嚴(yán)重下降，甚至陷入貧困，而這些疾病本來可以通過健康知識(shí)的普及，而減少傳播和病發(fā)，但政府在農(nóng)村地區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資不足，因?yàn)檎念A(yù)防工作，讓人難以及時(shí)有效地開展。除了縣級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生防疫站，醫(yī)院，計(jì)劃生育指導(dǎo)站，孕產(chǎn)婦和兒童保健站，以及地方病和防疫機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)的自成體系，本身小而全建設(shè)，但都不是很精通，這些情況不僅導(dǎo)致衛(wèi)生工作者和衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)的浪費(fèi)，并增加更多的非專業(yè)人才，提高了機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，現(xiàn)在必須打破下面部門制度約束，進(jìn)行體制創(chuàng)新和改革，才能促進(jìn)城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動(dòng)和重組。

3 農(nóng)村合作醫(yī)療政策的不穩(wěn)定

經(jīng)濟(jì)改革后，哈爾濱市委，市政府采取放任合作醫(yī)療的態(tài)度，以致合作醫(yī)療從國(guó)家政策轉(zhuǎn)變成地方政策，這使得農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，失去了國(guó)家政策“強(qiáng)制性”的約束，中央人員擁有的主動(dòng)權(quán)大為減少，沒有了足夠的力量來推動(dòng)合作醫(yī)療政策的實(shí)施。 20世紀(jì)90年代，國(guó)家為了減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，削弱了農(nóng)民加入“合作醫(yī)療”的力度，造成農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的不進(jìn)反退，而這種結(jié)果與國(guó)家支持開展農(nóng)村合作醫(yī)療的宏觀政策相矛盾，從而增加了農(nóng)村合作醫(yī)療的向前發(fā)展的困難程度。

4 缺乏農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)立法

沒有法律制度的保護(hù)，使合作醫(yī)療制度的性質(zhì)，不能確定下來，與此同時(shí)沒有具體的法律保護(hù)，會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展時(shí)機(jī)延誤，不能步入正軌，逐漸影響社會(huì)安定。由于其缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，以致其在社會(huì)保障體系中的作用難以清晰地表述清楚，很容易發(fā)生混淆。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法必須滿足廣大農(nóng)民的需要和符合當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢(shì)，如果國(guó)家不能采取有效政策，減少農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以其法律的強(qiáng)制性驅(qū)使執(zhí)行，會(huì)引起農(nóng)民強(qiáng)烈的不滿，影響農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施。

據(jù)以上存在的問題，提出以下完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策：

4.1加強(qiáng)政府扶持力度

在2002年10月底，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的意見》中，明確提出到2010年在全國(guó)建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。這項(xiàng)工作必須貫徹國(guó)家的相關(guān)政策，撥出一部分資金從財(cái)政上加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，使其掌握扎實(shí)過硬的醫(yī)學(xué)知識(shí)，重點(diǎn)是利用農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的有限資源，造福更多的人，提高資源利用率。

4.2推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

根據(jù)黨中央，國(guó)務(wù)院和省委，省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施意見的具體指示，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，集體扶持和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的綜合籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于30元/人，包括農(nóng)民個(gè)人出資15元，縣財(cái)政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)貼5元。現(xiàn)在，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)工作正在試點(diǎn)推進(jìn)。真正讓農(nóng)民買得起醫(yī)療，看得起病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到，便民，惠民，利民，改善民生，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。

4.3建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制

目前，哈爾濱市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的存在，集體和政府補(bǔ)貼不足，籌集資金困難，難以解決“因病返貧”“因病致貧”等問題，因此，我們必須建立一套科學(xué)合理的融資機(jī)制。應(yīng)該采取個(gè)人交納為主，政府補(bǔ)助為輔，哈爾濱市政府應(yīng)該拿出具體方法來支持這一政策。如何確定一個(gè)合理分擔(dān)比例的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使之有效并良性運(yùn)行而不會(huì)造成巨大的個(gè)人負(fù)擔(dān)感呢？首先，農(nóng)民的收入很低的，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)盡可能減少，好控制在每人每年10元。如果負(fù)擔(dān)過高，農(nóng)是民將不愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)保障制度將無(wú)法實(shí)施。其次，部分市政府投資，部分由中央政府投資，另一部分由地方財(cái)政投入，也可以讓一些盈利好的企業(yè)加入到農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中去。讓這個(gè)社會(huì)大家庭相互扶持。

4.4建立農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培訓(xùn)體系

對(duì)市級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村的村衛(wèi)生室的增加支持力度，積極幫助培養(yǎng)實(shí)用技術(shù)人才和技術(shù)骨干，提高農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的質(zhì)量，力爭(zhēng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)后備力量進(jìn)行長(zhǎng)效發(fā)展。通過市級(jí)醫(yī)院選派有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層工作者進(jìn)行面對(duì)面，手把手地教學(xué)指導(dǎo)，傳授診斷和治療農(nóng)村常見病，多發(fā)病的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，迅速提高農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的技術(shù)水平。支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的必須是具有多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員，凡是大專以上畢業(yè)，分配或錄用到縣以上醫(yī)院并工作兩年以上的住院醫(yī)生，在晉升主治醫(yī)師前，必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作1～2年；主治醫(yī)師在晉升副主任醫(yī)師前，必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作半年。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:普惠和公平視角下的中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度改良探究

摘 要：“新農(nóng)合”是中國(guó)醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新與歷史性進(jìn)步，但公平性缺失、效率不高，以及合作性不強(qiáng)等，其主要成因是城鄉(xiāng)分設(shè)的醫(yī)保制度安排。建議從整合城鄉(xiāng)二元制度入手，實(shí)行醫(yī)保集中、問責(zé)制管理;調(diào)整與優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建衛(wèi)生生態(tài)財(cái)政;開發(fā)與基本醫(yī)保無(wú)縫對(duì)接與整合的商保產(chǎn)品;倡導(dǎo)適合健康公平需要的協(xié)同政策;科學(xué)立法，保障一體化制度普惠、公平運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：普惠;公平;新農(nóng)合;城鄉(xiāng)二元制度;哈特反比保健定律

中圖分類號(hào)：F323.89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1003-3890（2015）01-0025-06

“人人享有衛(wèi)生保健”是每一個(gè)人的基本人權(quán)，橫向和縱向的公平是法制社會(huì)所追求的基本價(jià)值之一。舊有的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制近乎于一種權(quán)貴階層與富有城鄉(xiāng)群體享有的等級(jí)制度和壁壘界限。在世界經(jīng)濟(jì)一體化快速發(fā)展的情境下，社會(huì)保障、污染防治、食品安全、醫(yī)療改革、收入分配等民生問題一直是世界各國(guó)關(guān)注的熱點(diǎn)議題。截至2013年末，全國(guó)大陸鄉(xiāng)村人口62 961萬(wàn)，占總?cè)丝诒戎?6.27%。由于歷史上的城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群等壁壘的遺留效應(yīng)，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘谋壤?。農(nóng)民的健康問題直接制約著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，另一方面，人權(quán)最基本的權(quán)利是生命健康權(quán)，因而，農(nóng)民的健康問題成為“三農(nóng)”問題的關(guān)鍵。中國(guó)已經(jīng)搭建起主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療等三大基本醫(yī)保制度構(gòu)成的全民醫(yī)保的框架，但其多元化、碎片化特征和階層差距與和諧社會(huì)的愿景相悖[1]。和諧社會(huì)的構(gòu)建內(nèi)含建立公平、可持續(xù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，使全體民眾享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)惠和實(shí)質(zhì)公平。中國(guó)到2020年的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)是“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，相應(yīng)要求政府在保障人人享有實(shí)惠和公平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。為此，政府的要?jiǎng)?wù)是推動(dòng)全民醫(yī)保進(jìn)程，以化解“看病難看病貴”的積弊，并從整體上促進(jìn)公平與提高效率。

基于上述情境，本文以普惠與公平為視角，考察農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的演變及城鄉(xiāng)分設(shè)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，探究破除城鄉(xiāng)“二元”格局，建設(shè)普惠、公平的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方略。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷概況

在西方先行工業(yè)化國(guó)家，城鄉(xiāng)并非涇渭分明的“二元”世界，沒有分立的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。中國(guó)的國(guó)情較之迥異，是個(gè)尚處于工業(yè)化中期的農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村社會(huì)保障長(zhǎng)期處于社會(huì)保障體系的邊緣。相對(duì)于城鎮(zhèn)社保改革，農(nóng)村社保局限于部分富裕地區(qū)試點(diǎn)，家庭保障曾一度是農(nóng)村社會(huì)保障的主體。作為農(nóng)村社會(huì)保障一部分的農(nóng)村醫(yī)療，主體形式是合作醫(yī)療。

上世紀(jì)，農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“農(nóng)合”）歷經(jīng)了萌芽（1940s）、創(chuàng)始（1950s）、鼎盛（1960s-1970s）、衰落解體（1980s）、恢復(fù)（1990s）等幾個(gè)重要階段，代表性地出現(xiàn)有戰(zhàn)時(shí)管制型、“隊(duì)社福利型”、“新福利型”、“風(fēng)險(xiǎn)型”、“福利?風(fēng)險(xiǎn)型”、“醫(yī)改型”等合作醫(yī)療模式，以及改革開放后在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)（如蘇南）開發(fā)的“既保小病又保大病”的“福利?風(fēng)險(xiǎn)型”合作醫(yī)療模式等。這些模式分別植根于時(shí)代和地區(qū)相結(jié)合的土壤，在各自所處的時(shí)期和地區(qū)發(fā)揮了一定的功效。隨著社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步，這些“舊農(nóng)合”模式逐漸失卻其生境，加之各種模式各自的缺陷，其更新或更替處于漸進(jìn)式的演變與改良中。到1996年，且不論公平，參加“農(nóng)合”的行政村只占全國(guó)的17.7%左右[2]，與“普惠”存在很大的差距。

2002年政府重新確定了要在全國(guó)范圍內(nèi)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），2003年在全國(guó)陸續(xù)開展試點(diǎn)并平穩(wěn)發(fā)展。截至2010年初步建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系。2004―2012年“新農(nóng)合”的運(yùn)行情況如表1所示。由表1可見，考慮城鎮(zhèn)化吸納農(nóng)民成城鎮(zhèn)居民的因素，“新農(nóng)合”從試點(diǎn)以來，參合人數(shù)、參合率與受益人數(shù)連年增長(zhǎng)，覆蓋面迅速擴(kuò)張。

2013年，參加“新農(nóng)合”人數(shù)為8.02億人，參合率達(dá)到99%，參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民人均籌資達(dá)到370元（其中政府補(bǔ)助280元，農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)90元），匯集形成了以縣級(jí)為單位的“新農(nóng)合”基金，全國(guó)累計(jì)19.4億人次受益。2014年，新增加了兩個(gè)病種納入到“新農(nóng)合”大病保障范圍，并將繼續(xù)推進(jìn)22種重大疾病就治保障，推動(dòng)建立多層次的重大疾病保障體系。

二、“新農(nóng)合”的功效與不足

（一）“新農(nóng)合”的功效優(yōu)勢(shì)：比較“舊農(nóng)合”

“舊農(nóng)合”在20世紀(jì)70年代曾一度覆蓋了90%以上的農(nóng)村。世界銀行和國(guó)際衛(wèi)生組織因此把中國(guó)的合作醫(yī)療作為范例來指導(dǎo)發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。但是，“舊農(nóng)合”帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩，存在一些局限性：其一，它實(shí)質(zhì)上只是一種社區(qū)居民福利制度，而非社會(huì)保障;其二，它沒有國(guó)家財(cái)政的支持，不是一種國(guó)家強(qiáng)制性變遷制度，也不屬于國(guó)家收入分配與再分配的一種形式;其三，社區(qū)保障程度的差異體現(xiàn)社會(huì)保障的橫向不公平。

區(qū)別于“舊農(nóng)合”，“新農(nóng)合”集體不必出資，嚴(yán)格而言不屬于“合作醫(yī)療”，政府在資金籌集、管理、監(jiān)督等方面擔(dān)負(fù)物質(zhì)保障與組織保障等責(zé)任，有助于共享理念的具體化。其次，它以縣為單位，突破了村的社區(qū)界限，具有社會(huì)保障的性質(zhì)，有助于縮減過大的城鄉(xiāng)差距，有助于社會(huì)對(duì)農(nóng)民的有效反哺。再次，它側(cè)重化解大病重病的危困，設(shè)置了醫(yī)保起付線、封頂線和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，也設(shè)置了醫(yī)療救濟(jì)、第二次補(bǔ)償?shù)?，兼顧了效率與公平。

（二）“新農(nóng)合”實(shí)施過程中展現(xiàn)的不足

做為一項(xiàng)社會(huì)保障制度，“新農(nóng)合”應(yīng)該是公平與效率的統(tǒng)一體，但是，隨著“新農(nóng)合”的落實(shí)與發(fā)展，理論界和實(shí)務(wù)工作者在探究中都發(fā)現(xiàn)，制度上的一些弊端漸漸暴露出來，不同程度地體現(xiàn)在機(jī)制管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、籌資、資金補(bǔ)償和監(jiān)督管理等方面，顯露出制度公平性缺失、效率不高與合作性不足。其一，法制沒有明確規(guī)定有關(guān)工作人員的編制和經(jīng)費(fèi)等問題，容易導(dǎo)致其運(yùn)行過程的低效率。其二，醫(yī)療衛(wèi)生體系不夠健全，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源分配不均衡，基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)量少質(zhì)劣。其三，自愿的“人頭稅”的繳費(fèi)形式導(dǎo)致農(nóng)民參與機(jī)會(huì)的不公平，制度設(shè)計(jì)上保大病的目標(biāo)定位，易導(dǎo)致參與合作醫(yī)療的機(jī)會(huì)不公平和過程的不公平;出資主體的出資責(zé)任不明確等因素導(dǎo)致籌資機(jī)制不穩(wěn)定、運(yùn)行成本偏高及合作性不足。其四，最初根據(jù)一些經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)制訂資金補(bǔ)償實(shí)施細(xì)則，并未采用科學(xué)測(cè)算的方式厘定補(bǔ)償比例、起付點(diǎn)和封頂線等，導(dǎo)致逆向補(bǔ)助與累退性負(fù)擔(dān)明顯。其五，法律未明晰“新農(nóng)合”經(jīng)辦、監(jiān)督管理、醫(yī)療等機(jī)構(gòu)主體的權(quán)利和義務(wù)，以致監(jiān)管缺位或監(jiān)管失效或無(wú)效。

在“新農(nóng)合”醫(yī)療公平性問題層面，王翌秋（2011）[3]歸結(jié)中國(guó)學(xué)者的實(shí)證研究結(jié)論有三種觀點(diǎn)：宋明山等（2005）、車剛和趙濤（2007）、王衛(wèi)忠（2008）、胡敏等（2008）論證指出，“新農(nóng)合”具有累進(jìn)效應(yīng)，在改善因疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與收入分布的不公平方面有相當(dāng)程度的作用，低收入人群受益更多。汪宏等（2005）、田慶豐等（2006）、申曙光等（2009）則論證，“新農(nóng)合”具有累退效應(yīng)，高收入人群受益更多。方麗霖等（2006）、陳在余、蒯旭光（2007）、孟慶躍等（2008）則持第三種觀點(diǎn)，即“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)公平性無(wú)顯著影響。王翌秋本人從醫(yī)療服務(wù)需求角度論證，貧困居民、身體健康差和疾患嚴(yán)重的人更多地從新農(nóng)合中受益;“新農(nóng)合”門診補(bǔ)償?shù)墓叫詢?yōu)于住院補(bǔ)償?shù)墓叫?“新農(nóng)合”制度收入再分配效應(yīng)效果有限。而吳聯(lián)燦、申曙光（2011）的實(shí)證又指出：“新農(nóng)合”尚缺制度公平，落后地區(qū)更需關(guān)注，穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制尚未建立;基金補(bǔ)償平衡方案尚須改進(jìn);農(nóng)民受益面偏窄[4]。

學(xué)術(shù)界與實(shí)務(wù)工作者的探討與爭(zhēng)論一方面闡述了他們的主觀判斷，另一方面也說明了問題的客觀存在。

三、“新農(nóng)合”與其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度引致的公平性比較

迄今，中國(guó)傳統(tǒng)的國(guó)家單位式醫(yī)療保障制度已進(jìn)化為以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和“新農(nóng)合”為主的社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但似乎并沒有促進(jìn)醫(yī)改績(jī)效和公平性[5]。Samuel E. D. Shortt（2002）[6]、Evelyn L. Forget等（2002）[7]論證得出相似的觀點(diǎn)，即中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革不利于健康公平和總體效率的提高。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療保障公平的核心理念一致，即籌資應(yīng)呈現(xiàn)累進(jìn)性，體現(xiàn)“富人補(bǔ)貼窮人、低風(fēng)險(xiǎn)人群補(bǔ)貼高風(fēng)險(xiǎn)人群”的再分配原則[8]。在2000年的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中，中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的整體績(jī)效排名和在“籌資貢獻(xiàn)公平性”指標(biāo)上的排名相當(dāng)落后，發(fā)人深思。

在城鄉(xiāng)分設(shè)的制度安排和分割的部門管理下，個(gè)人參保、財(cái)政補(bǔ)助、待遇享受、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)建設(shè)等領(lǐng)域的重復(fù)問題被社會(huì)垢病[9];公共衛(wèi)生資源傾向于向人口密度大、購(gòu)買力高的大城市，盈利水平高的治療，價(jià)格高的藥品和服務(wù)聚集;城市與農(nóng)村之間的政府衛(wèi)生費(fèi)用支出比率基本上超過3倍，自2007年以來有所下降，但到2012年該比率仍幾近3倍（圖1）。

在醫(yī)保報(bào)銷層面，存在著包括城鄉(xiāng)、在職與失業(yè)以及不同地區(qū)之間的差異：“新農(nóng)合”醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的比例取決于所用的藥物是否屬于基本藥物范疇之內(nèi)以及所選的醫(yī)院類別;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按照參保人員的類別確定不同的標(biāo)準(zhǔn);職工醫(yī)保報(bào)銷比例基于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不同有所差異。總體而言，“城鄉(xiāng)職工”、“城鄉(xiāng)居民”與“農(nóng)民”三者報(bào)銷比例由高到低，并在總額上遞減。這種由社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身缺陷引起，而不是生物學(xué)的或其他自然的、不可避免的因素引起的不同醫(yī)保制度的不同報(bào)銷比例的不平等是一種不公平[10]。

健康、醫(yī)療衛(wèi)生的公正和公平的分配是社會(huì)正義的本質(zhì)要素。健康和醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)被視為每個(gè)人享有的特殊品，不應(yīng)該按“付費(fèi)取酬”、按收入或貢獻(xiàn)（例如付更多保險(xiǎn)金或?qū)DP貢獻(xiàn)更大）來分配。由于社會(huì)安排問題而不是個(gè)人選擇因素致使患病得不到治療、健康得不到維護(hù)，是嚴(yán)重的社會(huì)不公正[11]。促進(jìn)健康公平需要建立全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架[5]。

四、公眾對(duì)基本醫(yī)保滿意度的評(píng)價(jià)與意愿

滿意度能反映消費(fèi)者對(duì)付出代價(jià)與獲取收益之間的權(quán)衡，一定程度上評(píng)判制度的公平優(yōu)劣。不少學(xué)者實(shí)證探究了公眾對(duì)城鄉(xiāng)分設(shè)的基本醫(yī)保制度的滿意度：徐強(qiáng)（2012）發(fā)現(xiàn)，個(gè)體文化程度正向影響公眾對(duì)基本醫(yī)保制度的肯定態(tài)度，制度層面的報(bào)銷比例及減負(fù)能力與滿意度正相關(guān)[12];翟紹果等（2013）發(fā)現(xiàn)，居民基本醫(yī)保受益程度不高，滿足率、差異度及滿意度一般，地區(qū)、人群間滿意度差異大[13];翟紹果等（2013）的實(shí)證研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)整體滿意度較低、醫(yī)保經(jīng)辦管理主體混亂、各地經(jīng)辦服務(wù)水平參差不齊等[4]。由此，翟紹果等（2013）指出，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保受益程度的路徑在于，改善保障項(xiàng)目、保障范圍、保障水平及受益條件，提高醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)便捷性，推進(jìn)基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，平衡地區(qū)、人群間基本醫(yī)保利益[13];并建議整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，落實(shí)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)信息化建設(shè)等[14]。

而在城鄉(xiāng)基本醫(yī)保一體化意愿的實(shí)證剖析方面，郝佳等（2011）發(fā)現(xiàn)，參保人員的文化層次負(fù)向影響基本醫(yī)保制度整合意愿，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度對(duì)整合意愿具有正向影響效應(yīng)。為此，建議政府在整合醫(yī)保時(shí)應(yīng)兼顧財(cái)力與公平[15]。

五、普惠及公平的對(duì)策：城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化建設(shè)

（一）從形式普惠到實(shí)質(zhì)公平是全民醫(yī)療保障的進(jìn)步和憧憬

當(dāng)前中國(guó)的社會(huì)福利以選擇性的制度福利為主體、全民性和選擇性的剩余福利為補(bǔ)充。傳統(tǒng)城鄉(xiāng)分割的二元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即城市公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療以及農(nóng)村合作醫(yī)療，已被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”的架構(gòu)代替，已基本形成形式普惠的醫(yī)療保障體系。但城鄉(xiāng)分設(shè)的醫(yī)療保障容易產(chǎn)生“負(fù)福利”，造成各領(lǐng)域的負(fù)面影響，成為惡化城鄉(xiāng)關(guān)系、激化社會(huì)矛盾的潛在因素。

2009年中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》倡導(dǎo)追求“均等”、“公平”、“公正”、“正義”。全民醫(yī)療保障從形式普惠進(jìn)化到實(shí)質(zhì)公平成為政府應(yīng)該履行的責(zé)任，也是全社會(huì)的共同憧憬。

實(shí)踐中具體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)未能如愿地兌現(xiàn)這些理念。消除不平等、維護(hù)公平、構(gòu)建“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的衛(wèi)生和諧社會(huì)，客觀需要醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化。

2014年7月30日國(guó)務(wù)院明確了要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記制度，這標(biāo)志著“農(nóng)”與“非農(nóng)”二元戶籍管理模式將退出歷史舞臺(tái)，政府將穩(wěn)步推進(jìn)城鎮(zhèn)基本公共服務(wù)覆蓋全部常住人口。順應(yīng)城鎮(zhèn)化、工業(yè)化、信息化、市場(chǎng)化、國(guó)際化進(jìn)程，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的理性作為是進(jìn)行一體化整合，并已呈不可扭轉(zhuǎn)的推進(jìn)趨勢(shì)。

（二）從整合城鄉(xiāng)制度入手建設(shè)普惠、公平的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度

1. 他山之石。繼德國(guó)19世紀(jì)末建立社會(huì)醫(yī)保制度之后，一些發(fā)達(dá)國(guó)家相繼建立社會(huì)醫(yī)保體系，形成了社會(huì)醫(yī)保（如德國(guó)）、國(guó)家健康保障（如英國(guó)）、儲(chǔ)蓄醫(yī)保（如新加坡）、商業(yè)醫(yī)保（如美國(guó)）等模式。從全球全民醫(yī)保發(fā)展的進(jìn)程來看，大體上都?xì)v經(jīng)了先城市后農(nóng)村逐步實(shí)現(xiàn)一體化的路徑，由僅涉及貧困人群的醫(yī)療救助制度和少數(shù)產(chǎn)業(yè)工人的點(diǎn)域或面域上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度等逐步發(fā)展到針對(duì)各類不同人群以及不同需求的各種不同制度的組合的全民醫(yī)保。

2. 總體思路?；踞t(yī)保城鄉(xiāng)分割的格局客觀上成為全民醫(yī)保體系建設(shè)健康運(yùn)行與發(fā)展的桎梏。為解除這一桎梏，促其科學(xué)發(fā)展，根本途徑是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展。為推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化建設(shè)，及時(shí)，必須確立醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的理念，并付諸醫(yī)保制度安排的具體實(shí)踐。第二，基于“二元”局面是傳統(tǒng)體制自上而下誘致變遷形成的國(guó)情，必須做好統(tǒng)籌規(guī)劃與頂層設(shè)計(jì)，自上而下地推進(jìn)一體化建設(shè)。第三，應(yīng)當(dāng)按照集中管理與行政問責(zé)相結(jié)合的原則，理順行政管理體制，整合服務(wù)實(shí)施機(jī)制，為推進(jìn)社會(huì)保障體系城鄉(xiāng)一體化提供組織保障。第四，循序漸進(jìn)推進(jìn)基本醫(yī)保制度一體化的同時(shí)，要完善其他社會(huì)保障制度安排，適時(shí)促進(jìn)各項(xiàng)補(bǔ)充保障機(jī)制的建設(shè)與發(fā)展。

3. 應(yīng)循原則。建設(shè)普惠、公平的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度要從構(gòu)建多方位、多層次、城鄉(xiāng)銜接、區(qū)域互通的城鄉(xiāng)一體化體系入手，需要遵循以下原則：及時(shí)，基于馬斯洛（Maslow）需求層次理論，首先考慮滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。第二，模式的構(gòu)建與發(fā)展要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)歷史文化傳統(tǒng)、政治意愿和社會(huì)價(jià)值取向等因素適應(yīng)。第三，逐步打破和消除城鄉(xiāng)“二元”格局，漸進(jìn)地進(jìn)行誘致性制度變遷，推進(jìn)“五化”（工業(yè)化、信息化、城鎮(zhèn)化、市場(chǎng)化、國(guó)際化）進(jìn)程。第四，政府主導(dǎo)與多元主體參與相結(jié)合，由政府、醫(yī)保供需雙方及醫(yī)療服務(wù)第三方聯(lián)動(dòng)，以政府干預(yù)這只“看得見的手”和市場(chǎng)調(diào)節(jié)這只“看不見的手”作為雙槳，制衡醫(yī)保之舟劃向“公平島”。

4. 實(shí)施措施。（1）整合城鄉(xiāng)醫(yī)保多元分割體系為統(tǒng)一體，建立社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與基本醫(yī)保發(fā)展的動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)行基本醫(yī)保集中、問責(zé)制管理。首先要在政策設(shè)計(jì)和管理制度上實(shí)現(xiàn)“新農(nóng)合”和醫(yī)療保障制度的無(wú)縫銜接。由于“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的主要區(qū)別與阻礙是管理部門的城鄉(xiāng)分割，可優(yōu)先整合這兩項(xiàng)制度。2014年戶籍城鄉(xiāng)壁壘業(yè)已打破，應(yīng)同時(shí)考慮農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合。對(duì)于失地農(nóng)民，借鑒歐盟社會(huì)保障立法中的“合并原則”，可擇一納入其他基本醫(yī)保，或?qū)ｉT建立失地醫(yī)保。在上述基礎(chǔ)上，將整合后的醫(yī)保與職工基本醫(yī)保制度進(jìn)行整合，最終建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。其次，在整合多元醫(yī)保制度的同時(shí)，建立社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與基本醫(yī)保發(fā)展的動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)機(jī)制[16]，建立健全縱向與橫向的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，協(xié)同化解人口老齡化可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。再次，應(yīng)深化機(jī)構(gòu)改革，調(diào)整部門職能，實(shí)行基本醫(yī)保集中、問責(zé)制管理[17]。

（2）調(diào)整與優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建衛(wèi)生生態(tài)財(cái)政。對(duì)貧困者轉(zhuǎn)移支付和緩解社會(huì)不平等是社會(huì)保障的基本原則之一。在普遍存在“哈特反比保健定律”作用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，應(yīng)將追求公平作為一體化制度的價(jià)值取向，扭轉(zhuǎn)基本醫(yī)保資源“城市偏好”、“富貴偏好”等不平等局面，優(yōu)化財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，協(xié)調(diào)平衡不同收入人群、不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平區(qū)域之間的消費(fèi)能力，支持城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的構(gòu)建與發(fā)展[18]。

（3）開發(fā)與基本醫(yī)保對(duì)接與整合的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于公共物品，由自由市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制引導(dǎo)會(huì)“市場(chǎng)失靈”，由政府計(jì)劃指導(dǎo)會(huì)供給不足，商業(yè)保險(xiǎn)參與這一公共品的供給，是政府與市場(chǎng)的共同選擇。當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)介入“新農(nóng)合”存在委托代辦型、團(tuán)體保險(xiǎn)型和共同經(jīng)營(yíng)型等模式，并顯現(xiàn)出這一制度安排具有專業(yè)化服務(wù)與管理、節(jié)約治理成本、減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)以其技術(shù)和網(wǎng)點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)介入基本醫(yī)保，在信息不對(duì)稱的情境下，可能使得消費(fèi)者為醫(yī)療服務(wù)付出更高的代價(jià)，而如果政府切實(shí)負(fù)責(zé)營(yíng)造信息的情境，科學(xué)進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格與保險(xiǎn)合約等規(guī)制，則可以補(bǔ)充和增益民眾基本醫(yī)療保障，提升社會(huì)總福利[19]。為此，應(yīng)開發(fā)或拓展與社會(huì)醫(yī)保不沖突的、具有給付性質(zhì)的醫(yī)保產(chǎn)品，如一些重大疾病保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等，并與基本醫(yī)保對(duì)接，有機(jī)整合兩者的保障性與經(jīng)營(yíng)性。

（4）倡導(dǎo)更多的適合健康公平需要的協(xié)同政策。實(shí)現(xiàn)健康公平需要更多的協(xié)同政策共同努力，應(yīng)倡導(dǎo)基本醫(yī)保之外的社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、優(yōu)撫安置、社會(huì)互助等保障措施，推動(dòng)政府救助和社會(huì)互助聯(lián)動(dòng)，妥善處理醫(yī)?，F(xiàn)付制與后付制的關(guān)系，大力推行醫(yī)療救助、強(qiáng)調(diào)社會(huì)共濟(jì)互助的同時(shí)也強(qiáng)化傳統(tǒng)的家庭保障，探索“家庭賬戶與互助共濟(jì)賬戶相結(jié)合”的合作醫(yī)療制度，探索社會(huì)化、多樣化衛(wèi)生籌資渠道，逐步實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的一體化醫(yī)療保障體制。

（5）科學(xué)立法，醫(yī)保法治，保障醫(yī)療保障普惠、公平、穩(wěn)定、持續(xù)運(yùn)行。環(huán)視世界上建立社會(huì)醫(yī)保制度的國(guó)家中大多是先立法再實(shí)行。中國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)法偏宏觀性、原則性，而以政府文件代替法律缺乏科學(xué)性與公平性。法律的制約比行政權(quán)力的制約更加、穩(wěn)定、公平。因此，必須科學(xué)立法，在法制上作出明確的、操作性強(qiáng)的規(guī)定，尤其是在統(tǒng)籌的核心、目標(biāo)、主體、路徑和任務(wù)、以及籌資機(jī)制、公共醫(yī)療資源分配等問題上要賦予嚴(yán)格的法律保障，為構(gòu)建普惠、公平的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度保駕護(hù)航。而惟有醫(yī)保法治，對(duì)于整合后的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的管理權(quán)，無(wú)論歸屬哪一部門，才能在法制軌道內(nèi)穩(wěn)定、持續(xù)運(yùn)行[20]。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文:淺析國(guó)內(nèi)新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式

摘要：自2009年新醫(yī)改以來，我國(guó)在多個(gè)省市地區(qū)開展了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)（即新農(nóng)合）的試點(diǎn)工作，在一定程度上使農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障得到了改善。本文選取了兩個(gè)典型的新農(nóng)合模式：湛江模式和晉江模式，并就新農(nóng)合的發(fā)展模式提出了一些的建議。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；湛江模式；晉江模式；醫(yī)療保險(xiǎn)

一、廣東湛江模式

自2001年始，湛江市公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療和企事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工大額業(yè)務(wù)先后由中國(guó)人壽（4年）和太平洋壽險(xiǎn)（2年）承辦。2009年1月，湛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療與新農(nóng)合合并，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，由湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局管理。2012年，湛江市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為637萬(wàn)人，醫(yī)保覆蓋率達(dá)到98.7%。住院費(fèi)用報(bào)銷比例的一、二、三類醫(yī)院分別為75%、65%、50%。這便是當(dāng)時(shí)引起轟動(dòng)的“湛江模式”。隨后，湛江市沿用大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方法，采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，建立了大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)制度。其具體做法為：按照參保人每人2元（637萬(wàn)參保人）的籌資標(biāo)準(zhǔn)，從結(jié)余的醫(yī)?；鹬袆澇?200余萬(wàn)基金作為大病醫(yī)療補(bǔ)助基金。這1200余萬(wàn)交由保險(xiǎn)公司封閉運(yùn)作，自負(fù)盈虧，存在風(fēng)險(xiǎn)。

大病醫(yī)療補(bǔ)助是對(duì)參保人自付部分進(jìn)行再保險(xiǎn)，這是對(duì)參保人具實(shí)惠意義的舉措。湛江市經(jīng)濟(jì)雖然不發(fā)達(dá)，但是擁有780萬(wàn)左右的人口，按照大數(shù)法則，具備有利因素。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)在人力和財(cái)力有限的時(shí)候，需要充分利用社會(huì)資源。把一些事務(wù)交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，不是削弱，有時(shí)候反而是強(qiáng)化。承辦大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)后，人保健康公司在湛江的業(yè)務(wù)增至四項(xiàng)，此前已經(jīng)承辦了湛江市公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目以及城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)項(xiàng)目每年都有較大結(jié)余，而城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)出現(xiàn)了虧損，累計(jì)約700多萬(wàn)元，政府為了穩(wěn)定商業(yè)保險(xiǎn)公司最終回補(bǔ)1200萬(wàn)元。從這三個(gè)項(xiàng)目總體來看，人保健康通過專業(yè)化管理，尤其是通過強(qiáng)化事中診療行為監(jiān)控，減少了大量的不合理醫(yī)療費(fèi)用，三個(gè)項(xiàng)目總體賠付率約為85%，在扣除人力成本和信息系統(tǒng)等12%左右的成本后，每年仍有3%的持續(xù)盈利，實(shí)現(xiàn)保本微利。

人保健康湛江中心支公司配備了一支專業(yè)管理隊(duì)伍，通過其高效管理，使醫(yī)療資源得到充分利用。一方面，通過定點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)價(jià)選擇機(jī)制和對(duì)參保群眾就醫(yī)行為的全程監(jiān)控，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的約束和監(jiān)督。人保健康開展醫(yī)療行為監(jiān)控后，參保群眾人均住院費(fèi)用下降15%。另一方面，實(shí)行“總量控制、按月預(yù)付、年終清算”的支付方式。人保健康承辦住院醫(yī)保后，積極采用先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，實(shí)行總額預(yù)付制下的多種支付方式，控制住院費(fèi)用過快增長(zhǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)公司的作用遠(yuǎn)不止此，對(duì)于不被關(guān)注的健康管理領(lǐng)域，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)公司的力量，建立起疾病預(yù)防的機(jī)制。

二、福建晉江模式

在福建省晉江市，凡沒參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的晉江市戶籍居民，均可參加“新農(nóng)合”，按照個(gè)人、單位、政府三者共同籌資的方式，其中個(gè)人只要交30元，年度內(nèi)較高可以領(lǐng)取10萬(wàn)元補(bǔ)償款。晉江市“新農(nóng)合”政策規(guī)定，晉江市在福建省率先實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民也參加“新農(nóng)合”的“全民醫(yī)保”。

晉江市是國(guó)家新農(nóng)合重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)之一，晉江市新農(nóng)合工作遵循“政府領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、監(jiān)管分離、專款專用、定額補(bǔ)償、收支平衡”的原則，實(shí)行“籌、監(jiān)、管”相分離的運(yùn)行模式，即統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作由黨委政府（市鎮(zhèn)兩級(jí)分別成立新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)；監(jiān)督管理工作主要由新農(nóng)合管理中心（掛靠衛(wèi)生局）負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)管理工作主要由新農(nóng)合服務(wù)中心（委托太平洋壽險(xiǎn)晉江支公司設(shè)立）負(fù)責(zé)。新農(nóng)合基金?？顚?、封閉運(yùn)行，管理中心和服務(wù)中心運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政預(yù)算專項(xiàng)核撥。在建立健全監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警機(jī)制，加大定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管力度的同時(shí)，積極探索精細(xì)化管理，實(shí)行部分單病種限額付費(fèi)，對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院按照“以收定支、總量控制、定期考核、按比付費(fèi)”的原則實(shí)行考核結(jié)算的支付方式，確保基金管控合理、有效、安全。委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦后，市委、市政府并沒有當(dāng)起“甩手掌柜”，而是始終把新農(nóng)合工作牢牢抓在手上。每年，市委、市政府都根據(jù)新政策、新動(dòng)態(tài)、新情況，對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。投入也逐年加大，確保足額、及時(shí)到位。

簡(jiǎn)言之，晉江模式就是晉江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取政府與太平洋壽險(xiǎn)公司合作，實(shí)行“托管”模式，管理農(nóng)民的醫(yī)療保障基金。2012年，晉江新農(nóng)合政府補(bǔ)貼每人260元，凡沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的晉江市戶籍居民，個(gè)人只要繳納50元，年度內(nèi)較高就可以領(lǐng)取17.5萬(wàn)元的補(bǔ)償款（其中意外險(xiǎn)較高補(bǔ)償7.5萬(wàn)元）。對(duì)晉江市參合農(nóng)民而言，有效緩解了看病貴的問題。2012年，晉江全市當(dāng)年參合人數(shù)97.07萬(wàn)人，管理基金規(guī)模2.91億元。從2006年4月至2012年底近7年時(shí)間里，晉江新農(nóng)合共結(jié)報(bào)40.57萬(wàn)人次，補(bǔ)償支付8.27億元，受益人次累計(jì)超過41.82%，受益戶次數(shù)累計(jì)超過99.99%。參合群眾得到來實(shí)實(shí)在在的好處，參合率從2006年的80.78%提高到2012年的99.99%，2013年有望達(dá)到。

三、結(jié)論

委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦工作是可行的，并且實(shí)現(xiàn)了多方的共贏：有利于政府實(shí)現(xiàn)職能轉(zhuǎn)變，從結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作中解脫出來，更專注于宏觀層面的政策制定、規(guī)劃指導(dǎo)、監(jiān)督管理工作；有利于政府提高決策的科學(xué)性和風(fēng)險(xiǎn)管控能力；有利于提高對(duì)參合群眾的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量；有利于提高對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管效能；有利于節(jié)約運(yùn)作經(jīng)費(fèi)。