引論：我們?yōu)槟砹?篇老年醫(yī)學(xué)論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時(shí)的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。

老年醫(yī)學(xué)論文:中國(guó)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的問題分析

作者：劉曉紅 沈悌 Leng Sean 單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)中心

老年醫(yī)學(xué)合作項(xiàng)目的成果

1老年示范病房2010年10月，老年示范病房由高干保健科劃歸大內(nèi)科管理，并開展門診和會(huì)診。2010年10月正式成立?？啤＠夏赆t(yī)學(xué)組現(xiàn)有醫(yī)師8人，其中教授、副教授各1人、主治醫(yī)5人、高年住院醫(yī)1人，護(hù)理人員13人。與其他科室合作組建了老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，包括臨床藥師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和理療醫(yī)師;另外，關(guān)系密切的專科有相對(duì)固定的醫(yī)師，組成了有力的支持團(tuán)隊(duì)。

2病房床位共24張，其中12張為亞急性病床，主要收治慢性疾病急性加重、老年綜合征、復(fù)雜病例個(gè)體化治療、術(shù)前評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)的老年患者;1年來這些床位的平均使用率97%，周轉(zhuǎn)率2.34。另外12張床為長(zhǎng)期照料病床，收治的患者為晚期癡呆、卒中后及呼吸機(jī)輔助通氣治療患者。病房管理:(1)三級(jí)查房+主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制;(2)病歷中增加了老年?？魄闆r，包括老年綜合評(píng)估(CGA)、用藥核查和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等;(3)入院時(shí)即制定出院計(jì)劃;(4)制定了預(yù)防院內(nèi)感染、譫妄、跌倒、壓瘡等特殊規(guī)定;(5)出院小結(jié)要求符合轉(zhuǎn)診醫(yī)療的要求。

3門診除了老年綜合門診的定額數(shù)為12～15例/單元。還推出了“一站式”整合門診，每單元定額數(shù)不超過8例，內(nèi)容包括CGA、用藥核查、疾病管理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和預(yù)防建議，并預(yù)約普通門診隨診;1年來共診治144例，其中＞75歲的患者占38%。

4院內(nèi)會(huì)診在骨科和胃腸外科開展了老年患者的術(shù)前會(huì)診101例，對(duì)于髖部骨折的急診患者盡可能在24h內(nèi)會(huì)診，縮短入院－手術(shù)時(shí)間，減少衰弱、壓瘡、院內(nèi)感染等并發(fā)癥，縮短住院日，加速康復(fù)，維持功能。與藥師會(huì)診多重用藥患者，減少用藥。會(huì)診需求不斷增加。

5多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式老年科醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)學(xué)心理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)師，及臨床藥師組成的團(tuán)隊(duì)，共同參與每周1次查房、整合門診，熟練掌握了團(tuán)隊(duì)成員溝通、無障礙信息交流、高效率會(huì)議召集等技能。

6轉(zhuǎn)診醫(yī)療與養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，試圖建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭或護(hù)理院之間無縫隙的轉(zhuǎn)診，盡量減少老年患者再入院率，在社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老。

7教育科室的重點(diǎn)工作之一。(1)自我提高:每周2次共3h的臨床討論會(huì)和報(bào)告會(huì)。(2)培訓(xùn):①接受內(nèi)科3年住院醫(yī)、研究生輪轉(zhuǎn)1～2個(gè)月，進(jìn)修生3～6個(gè)月，國(guó)外住院醫(yī)和研究生的短期見習(xí)。一對(duì)一配備指導(dǎo)老師，根據(jù)輪轉(zhuǎn)時(shí)間制定不同的教學(xué)計(jì)劃;有出科考試和意見反饋。②將老年醫(yī)學(xué)納入3年內(nèi)科住院醫(yī)教育項(xiàng)目，完成教材編寫。(3)PUMCH、JHU及中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合舉辦、《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》協(xié)辦的“協(xié)和－霍普金斯老年醫(yī)學(xué)論壇”于2011年9月在北京成功舉辦(Ⅰ類學(xué)分6分)。并計(jì)劃將該論壇高水平繼續(xù)下去。(4)自2010年9月起在《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》開設(shè)“老年醫(yī)學(xué)專欄”，每月一版。(5)在各種報(bào)刊上發(fā)文，普及老年醫(yī)學(xué)理念。

8臨床研究對(duì)新的醫(yī)療模式在PUMCH進(jìn)行本土化適應(yīng)并不斷改進(jìn)，然后逐步推廣。包括:老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)篩查的不同方法的比較;降低老年人院內(nèi)感染的綜合措施;關(guān)于對(duì)生前預(yù)囑的問卷調(diào)查態(tài)度;參與了老年癡呆的隊(duì)列觀察及Exelon不同劑型的Ⅲ期觀察。

討論

PUMCH與JHU的合作達(dá)到該項(xiàng)目的三項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)，即人員培訓(xùn)、成立老年醫(yī)學(xué)科、撰寫診療常規(guī)和舉辦部級(jí)學(xué)習(xí)班。已經(jīng)開始在全國(guó)播散老年醫(yī)學(xué)的理念。通過幾年的實(shí)踐，我們有了一些感悟。

1老年科醫(yī)生應(yīng)具備的知識(shí)(1)以“患者為中心”的理念貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，單病診治指南有一定參考價(jià)值，但也有其局限性，需要個(gè)體化治療。(2)老年醫(yī)學(xué)的宗旨是維持患者的健康和功能狀態(tài)。(3)診療行為要充分考慮到獲益與風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)見和避免醫(yī)源性不良事件的發(fā)生(如多重用藥、插管、睡眠剝奪、譫妄、活動(dòng)受限導(dǎo)致的功能下降和衰弱、壓瘡及造影劑腎病等)。(4)提倡“事先醫(yī)療計(jì)劃和(或)生前預(yù)囑”(advanceddirectives，livingwills)。(5)和緩醫(yī)療和(或)姑息醫(yī)療。(6)轉(zhuǎn)診醫(yī)療，強(qiáng)調(diào)連續(xù)的無縫隙醫(yī)療。(7)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能力。(8)良好的醫(yī)患溝通技巧。(9)對(duì)醫(yī)學(xué)的熱情;對(duì)老年人的“四顆心”(愛心、耐心、細(xì)心與責(zé)任心)。

2“病人安全”是老年醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值觀在綜合醫(yī)院中發(fā)揮著保障高風(fēng)險(xiǎn)患者安全的任務(wù)。老年患者的圍手術(shù)期管理，首先考慮是否可用非手術(shù)治療替代?患者的獲益是否超過手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)?其次，通過評(píng)估減少不必要的檢查，縮短入院－手術(shù)時(shí)間。進(jìn)一步要開展術(shù)后主動(dòng)隨診，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療及轉(zhuǎn)診醫(yī)療。對(duì)于手術(shù)的預(yù)后應(yīng)該用新的評(píng)價(jià)體系，如某時(shí)間段的再入院或急診率和死亡率(包括其他疾病)、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量及花費(fèi)，而不僅僅是計(jì)算手術(shù)并發(fā)癥和住院日。對(duì)于老年人來說，即使手術(shù)本身非常成功，但術(shù)后患者功能明顯下降或引發(fā)其他疾病、進(jìn)入衰弱或失能狀態(tài)，該手術(shù)的結(jié)局仍歸于“不良”。應(yīng)用老年醫(yī)學(xué)的理念制定院內(nèi)的流程和制度，對(duì)入院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)程度的評(píng)估，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取預(yù)防措施;舉辦院內(nèi)講座提高其他?？漆t(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)。工作重點(diǎn)的前移可將住院或醫(yī)療相關(guān)性傷害的風(fēng)險(xiǎn)降至低，縮短住院日，降低醫(yī)療成本。發(fā)揮轉(zhuǎn)診醫(yī)療作用。MICU患者或患者術(shù)后3～4d，外科情況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入老年科病房，以康復(fù)和做出院準(zhǔn)備;或老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)協(xié)助制定出院計(jì)劃和出院后隨訪。

老年醫(yī)學(xué)發(fā)展中面臨的問題

在綜合醫(yī)院中，老年科經(jīng)常是在做“減法”(減少多重用藥，避免過度檢查)，盡管避免了許多并發(fā)癥，縮短患者住院日，但是在統(tǒng)計(jì)與核算上難以明確。存在會(huì)診酬勞風(fēng)險(xiǎn)比過低、門診耗時(shí)長(zhǎng)、收入低等問題，需要有新的財(cái)務(wù)核算來提高醫(yī)護(hù)人員的積極性。老年住院患者通常周轉(zhuǎn)慢，消耗更多的護(hù)理人力，影響病房工作的指標(biāo)。建議:(1)將病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出，“轉(zhuǎn)出難”與社會(huì)上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及護(hù)理院嚴(yán)重不足，社會(huì)保險(xiǎn)不能夠覆蓋住院外的療護(hù)費(fèi)用有關(guān)，致使患者長(zhǎng)期壓院，特別是卒中后、氣切術(shù)后留置插管、癡呆和姑息治療的患者，所以老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。(2)病房分層管理，長(zhǎng)期照料病床的管理與普通病房有所區(qū)別(如醫(yī)生查房次數(shù)、病歷書寫要求等)，可以顯著減少人力成本。中國(guó)沒有老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)基地、培訓(xùn)項(xiàng)目和資格認(rèn)證考試，老年醫(yī)學(xué)已經(jīng)在許多國(guó)家成為亞專科，需要在內(nèi)科3年住院醫(yī)培訓(xùn)后，再經(jīng)過1～2年的老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)。目前我國(guó)的老年科醫(yī)生沒有晉升渠道，嚴(yán)重影響老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。#p#分頁標(biāo)題#e#

老年醫(yī)學(xué)不等于干部保健醫(yī)療，在醫(yī)療模式上有顯著的差別。在重點(diǎn)學(xué)科設(shè)置上、人員配置上需要區(qū)分開，給老年醫(yī)學(xué)很好的發(fā)展空間。中國(guó)的主流養(yǎng)老模式應(yīng)為社區(qū)居家養(yǎng)老，需要在社區(qū)建立養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中心，讓老人在家里便可享受服務(wù)中心提供的營(yíng)養(yǎng)和醫(yī)療護(hù)理以及心理咨詢、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理照料等服務(wù)。目前社區(qū)醫(yī)療和老年服務(wù)歸屬兩個(gè)部門管理，現(xiàn)行的管理造成與醫(yī)院的醫(yī)療銜接、雙向轉(zhuǎn)診困難。對(duì)于失能的獨(dú)居老人入住護(hù)理院則成為剛性需求，需要建設(shè)相當(dāng)數(shù)量的符合標(biāo)準(zhǔn)、可支付的起的護(hù)理院或長(zhǎng)期照料病床。老年醫(yī)學(xué)科在院外的老年人中、長(zhǎng)期照料中起到培訓(xùn)、咨詢和指導(dǎo)作用，電話會(huì)診成為重要的方式。發(fā)展老年醫(yī)學(xué)將使老年人受到更好的醫(yī)療照顧、降低醫(yī)源性傷害的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)將極大提高中國(guó)短缺的醫(yī)療資源的利用，節(jié)省大量的醫(yī)療花費(fèi)。的、連續(xù)的老年人醫(yī)護(hù)照料要求政府各部門與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作、政策制定要跟上人口學(xué)的轉(zhuǎn)化、鼓勵(lì)民間資本參與、以及提高整個(gè)社會(huì)對(duì)于老年醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。

老年醫(yī)學(xué)論文:老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的探討

【摘要】探討循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，尋找適合老年醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn)的，符合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有好的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)，掌握老年醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿，為培養(yǎng)的老年醫(yī)學(xué)人才提供有力的保障。通過3個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)探討，即教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立，學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式的建立，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立。以期將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中得以應(yīng)用。這對(duì)于培養(yǎng)思維敏捷、與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，是世界上老齡化速度較快的國(guó)家之一。預(yù)測(cè)到2050年中國(guó)老年人口將達(dá)到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國(guó)家[1]。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科[2]。隨著時(shí)展，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學(xué)能力，同時(shí)也需要具備循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維。循證醫(yī)學(xué)是在上個(gè)世紀(jì)90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，明智、、慎重的尋找現(xiàn)有的好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者意愿與價(jià)值，正確應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床，提供疾病的診療和預(yù)防方案[3]。

1循證醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)

循證醫(yī)學(xué)是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的以臨床醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對(duì)一個(gè)臨床問題的研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、雙盲\單盲試驗(yàn)、交叉對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等等，結(jié)合臨床試驗(yàn)結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，對(duì)疾病理論知識(shí)掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學(xué)生課堂學(xué)習(xí)與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策的主體應(yīng)該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學(xué)的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學(xué)的視角評(píng)價(jià)臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時(shí)代的發(fā)展，科技的進(jìn)步，信息時(shí)代的來臨，大數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、云計(jì)算等等都為循證醫(yī)學(xué)儲(chǔ)備大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為科學(xué)的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)把患者作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，較大程度地維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展得益于循證醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展、提高、推廣提供科學(xué)保障[5-6]。

2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的方式

2.1教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)，首先是要在教學(xué)環(huán)節(jié)中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫(yī)學(xué)科研培訓(xùn)、專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)、授課經(jīng)驗(yàn)交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能在教學(xué)中游刃有余的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維授課，傳道授業(yè)解惑。為提高學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)效果提供可能。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維與專業(yè)水平及授課技巧是決定學(xué)生學(xué)習(xí)效果的主要因素。因此教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維建立至關(guān)重要。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立已經(jīng)有研究及文獻(xiàn)報(bào)道，建議從確定臨床實(shí)踐問題，檢索文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，應(yīng)用證據(jù)，檢驗(yàn)臨床決策五步執(zhí)行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維提供了有益的思路[7]。

2.2學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立

對(duì)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式進(jìn)行培養(yǎng)建立是另一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，學(xué)生是教學(xué)過程中的主體，直接決定教學(xué)效果的成敗，教學(xué)的好壞，以后的發(fā)展方向，都直接或間接與學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立相關(guān)。教學(xué)相長(zhǎng)，學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立可以讓學(xué)生更多的參與，可考慮先采用試點(diǎn)工作，或討論式授課，讓學(xué)生先儲(chǔ)備掌握必備的循證醫(yī)學(xué)基本概念，了解循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的基本步驟[8]，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，深化培養(yǎng)科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發(fā)現(xiàn)臨床問題，解決問題入手，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練，提高自學(xué)能力，具有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，尋找研究熱點(diǎn)，學(xué)術(shù)前沿，能更好的、更快的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，盡快的進(jìn)入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進(jìn)展[9]。

2.3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立

循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的教育教學(xué)中，還需要一個(gè)重要環(huán)節(jié)，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學(xué)環(huán)節(jié)中的承載者，有著為教學(xué)活動(dòng)助力的作用，需要教學(xué)教育工作者、管理者共同協(xié)同努力將整個(gè)教育體系規(guī)范完善，若想將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，這一環(huán)節(jié)必不可少，需要大家為之努力，規(guī)范循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的具體工作流程與規(guī)范，如授課教師需懂得文獻(xiàn)檢索，循證醫(yī)學(xué)基本理論，并將其與教學(xué)重點(diǎn)結(jié)合，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，具體工作的時(shí)間、地點(diǎn)、教學(xué)效果評(píng)估方法等。學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立，需要明確考核方式、方法，評(píng)價(jià)結(jié)果的用途等。這些有助于更好的將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中。

3小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，適合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，符合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有力的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)，掌握老年醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿，為培養(yǎng)的老年醫(yī)學(xué)人才提供有力的保障。可通過教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立、學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式的建立、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立3個(gè)方面努力，將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維真正應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，為培養(yǎng)思維敏捷、與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

作者：常晶 孫倩美

老年醫(yī)學(xué)論文:老年醫(yī)學(xué)教學(xué)創(chuàng)新探究

運(yùn)用多媒體教學(xué)，豐富教學(xué)手段

計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用越來越廣泛，充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)資源，大量運(yùn)用圖片、視頻、動(dòng)漫、圖表內(nèi)容，可以很好地提高教學(xué)效果，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。因此，在老年醫(yī)學(xué)臨床課教學(xué)過程中，應(yīng)用多媒體技術(shù)是非常必要的。

例如，在學(xué)習(xí)老年人猝死的救治、心肺復(fù)蘇(CPR)一節(jié)，我們利用視頻資料，將如何識(shí)別心臟驟停、呼救以及開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、除顫和復(fù)律的內(nèi)容，并將這些內(nèi)容通過多媒體形式展示給學(xué)生，使學(xué)生可以在短時(shí)間內(nèi)更好地掌握知識(shí)點(diǎn)，獲得良好的教學(xué)效果。同時(shí)，多媒體教學(xué)還可以節(jié)省大量的講解、板書時(shí)間，使學(xué)生有更充裕的時(shí)間演練，教師有更多時(shí)間和充裕的精力對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)。另外，通過制作多媒體課件，教師自身綜合素質(zhì)也得到了很大提高。

順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)

在教學(xué)過程中安排適當(dāng)內(nèi)容的科研，讓學(xué)生參加科室的科研申報(bào)、研究生答辯、教學(xué)查房、疑難病例討論等。同時(shí)，在上述活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)和選拔學(xué)生，重點(diǎn)培養(yǎng)。當(dāng)然，在內(nèi)容選擇上，要考慮本科生的實(shí)際情況。

完善評(píng)價(jià)體系，健全考核方法

目前，老年醫(yī)學(xué)臨床課屬選修課，考核方式簡(jiǎn)單。為健全考核方法，需完善評(píng)價(jià)體系。為此我們改革了考核方式并從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了嘗試:一是問卷調(diào)查，于課程結(jié)束前0.5學(xué)時(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采用問卷調(diào)查形式進(jìn)行綜合能力的評(píng)價(jià)，探討教學(xué)模式對(duì)培養(yǎng)學(xué)生自身綜合能力方面的作用，以及學(xué)生對(duì)教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)手段、教師的能力、態(tài)度的看法和希望;二是試題，試題內(nèi)容分為選擇、填空、名詞解釋、簡(jiǎn)答、問答、分析論述題六個(gè)部分;三是學(xué)生座談，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組每班各派2名代表(班長(zhǎng)和學(xué)委)參加座談會(huì)，全體指導(dǎo)教師(4人)參加。

通過考核方式的改革，極大提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)了學(xué)生臨床綜合應(yīng)用能力，為今后臨床工作打下良好基礎(chǔ)。考核方式改革后，目前已經(jīng)取得了初步成績(jī)，其中，受歡迎的是帶教老師的答疑環(huán)節(jié)。

學(xué)生們普遍認(rèn)為，互動(dòng)答疑讓同學(xué)們解決了許多學(xué)習(xí)過程中沒有明白的問題，同時(shí)，也有機(jī)會(huì)了解其他同學(xué)的想法，有助于提高同學(xué)們分析問題和解決問題的能力。通過教學(xué)改革，學(xué)生的綜合素質(zhì)明顯提升，學(xué)生對(duì)參加科研的興趣也明顯增強(qiáng)，選修老年醫(yī)學(xué)臨床課的學(xué)生數(shù)明顯增加，教學(xué)方面也取得了良好效果。

作者：王小梅 穆長(zhǎng)征 張靜 任恒杰 單位：遼寧醫(yī)學(xué)院 遼寧醫(yī)學(xué)院

老年醫(yī)學(xué)論文:老年醫(yī)學(xué)學(xué)科創(chuàng)建思路

1老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的遴選

老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才應(yīng)從以下醫(yī)學(xué)專業(yè)人員中選擇：(1)五年制以上醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的本科生或本碩連讀的研究生；(2)根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一考試成績(jī)并通過復(fù)試錄取的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生；(3)家庭和社區(qū)住院醫(yī)師。

2老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)課程設(shè)置

2.1老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)

衰老的生物學(xué)包括基因、生物化學(xué)、細(xì)胞、衰老進(jìn)程的理論；衰老過程中的器官組織解剖和生理學(xué)；疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學(xué)；疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸。

2.2老年心理醫(yī)學(xué)

是心理學(xué)中迅速發(fā)展起來的一個(gè)分支學(xué)科，主要研究人們?cè)谒ダ线^程中發(fā)生的心理活動(dòng)變化和規(guī)律。

2.3老年病學(xué)及老年相關(guān)臨床問題

老年病的臨床特點(diǎn):①多病共存、病因復(fù)雜、長(zhǎng)期積累；②發(fā)病隱匿、緩慢,多屬慢性退行性疾病，生理與病理變化很難區(qū)分；③多種器官處于臨界功能狀態(tài)、病情變化突然、治療難度大、預(yù)后差。包括老年多器官功能不全、老年心血管系統(tǒng)疾病、老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病、老年呼吸系統(tǒng)疾病、老年內(nèi)分泌疾病、老年代謝性疾病、老年消化系統(tǒng)疾病、老年感染性疾病、老年腫瘤等。

2.4老年康復(fù)醫(yī)學(xué)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人口譜、疾病譜的明顯變化，殘疾人、老年人及慢性病的康復(fù)日益為社會(huì)所重視，特別是對(duì)老年病的康復(fù)醫(yī)療尤為重要。老年康復(fù)醫(yī)療內(nèi)容主要分3大類：即預(yù)防性康復(fù)處理、一般性治療措施和有目的的恢復(fù)已喪失的功能。

2.5老年預(yù)防醫(yī)學(xué)

是老年醫(yī)學(xué)最重要的一門科學(xué)，其內(nèi)容應(yīng)包括老年流行病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、養(yǎng)生學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、心理衛(wèi)生、健康教育等。要了解老年人常見病的病因、危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，提高老年人自我保健意識(shí)，推進(jìn)合理的生活方式和營(yíng)養(yǎng)飲食。建立多層次的老年人醫(yī)療保健制度和體系,將老年保健工作納入初級(jí)衛(wèi)生保健工作計(jì)劃勢(shì)在必行。

2.6老年醫(yī)學(xué)研究

科研訓(xùn)練包括理論課程和實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)的研究,提高對(duì)老年常見慢性疾病的防治水平。

3提高帶教老師素質(zhì)，打造先進(jìn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)

一名好醫(yī)生不等于是一名好老師，但一名好的臨床老師首先必須是一名好醫(yī)生。教師自身素質(zhì)是培養(yǎng)高質(zhì)量老年醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵。帶教老師首先需加強(qiáng)內(nèi)在修養(yǎng)，重視自身品行道德對(duì)學(xué)生的影響；也要不斷督促自己加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，熟練運(yùn)用新技術(shù)、新理論、新療法，提高臨床教學(xué)水平。皖南醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)科根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)成立以高年資副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師負(fù)責(zé)的帶教治療組，每個(gè)治療組包含各級(jí)職稱的帶教老師，各個(gè)治療組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下團(tuán)結(jié)協(xié)作，制定詳細(xì)的帶教計(jì)劃，充分發(fā)揮治療組每個(gè)成員的積極性和特長(zhǎng)，構(gòu)建和諧氛圍，打造先進(jìn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)。另外根據(jù)皖南醫(yī)學(xué)院的統(tǒng)一要求選擇具有主任醫(yī)師職稱的或已經(jīng)具有研究生導(dǎo)師資格的醫(yī)師申報(bào)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師資格。學(xué)院根據(jù)申報(bào)材料組織專家組進(jìn)行評(píng)審，最終確定專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師人選，并負(fù)責(zé)對(duì)新上任的研究生導(dǎo)師進(jìn)行培訓(xùn)，做好導(dǎo)師隊(duì)伍的建設(shè)和動(dòng)態(tài)管理。專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師作為治療組長(zhǎng)和研究生導(dǎo)師在教學(xué)團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮帶頭作用。

4加強(qiáng)臨床能力培養(yǎng)，探索老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)新模式

4.1基本知識(shí)和基本技能培養(yǎng)

（1）理論知識(shí)準(zhǔn)備：要求進(jìn)入臨床科室之前，認(rèn)真復(fù)習(xí)老年常見病診療和危急重癥搶救措施等理論知識(shí)，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

（2）臨床基本技能訓(xùn)練是培養(yǎng)實(shí)際工作能力的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?？剖抑付ㄒ晃桓吣曩Y醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)干事，按照《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行方法》，負(fù)責(zé)安排臨床技能的學(xué)習(xí)及值班工作。先在本專業(yè)科室學(xué)習(xí)工作9～12個(gè)月，要求熟練掌握本學(xué)科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療方法、門急診處理、接診病人、危重病人搶救并能對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)[4]。由導(dǎo)師、治療組長(zhǎng)及教學(xué)干事組成考核小組分階段進(jìn)行病歷書寫、體格檢查、基本操作、病例答辯考試。

（3）以心血管專業(yè)為基礎(chǔ)，樹立全科意識(shí)：老年醫(yī)學(xué)是一門綜合性學(xué)科，老年疾病可能涵蓋了多系統(tǒng)功能障礙，老年人群的醫(yī)療服務(wù)與普通人群存在明顯差異，為他們提供醫(yī)療服務(wù)需要特殊的知識(shí)、態(tài)度和技能，培養(yǎng)能給老年人提供適宜的醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)在及未來的臨床醫(yī)生是非常緊迫的任務(wù)。為了培養(yǎng)學(xué)生較為的綜合性臨床技能，根據(jù)老年人的常見病和多發(fā)病，由帶教老師和學(xué)生共同制定臨床二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)的輪轉(zhuǎn)科室，進(jìn)入臨床二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，要求包括神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)科至少六個(gè)以上專科，每個(gè)?？?～3個(gè)月時(shí)間，各輪轉(zhuǎn)科室專門安排具有副主任醫(yī)師職稱的高年資醫(yī)師作為帶教老師安排在該科的臨床技能培訓(xùn)和值班。由帶教科室組織專家進(jìn)行出科考核，不合格者需繼續(xù)在該?？戚嗈D(zhuǎn)直到合格為止，要求學(xué)生掌握輪轉(zhuǎn)各專科的基本診斷、治療技術(shù)。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后再回到本專業(yè)科室繼續(xù)強(qiáng)化臨床技能的訓(xùn)練，逐步培養(yǎng)獨(dú)立工作的能力。

4.2醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

（1）溝通能力是醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，良好的溝通技巧有助于收集信息、診斷、治療和病人教育。老年患者年高體衰，聽力、語言、肢體功能甚至認(rèn)知能力都有下降甚至缺失，關(guān)注、真誠(chéng)、尊重、同情、愛心是有效溝通的基礎(chǔ)，再通過親切、自然、得體的語言可使患者尤其老年患者獲得滿意的診療服務(wù)，使病人滿意率提高。在臨床培訓(xùn)過程中需要指導(dǎo)研究生學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的能力如：①和病人及家屬交流時(shí)能自然地展開和終止話題；②能充分獲知與疾病相關(guān)的信息；③了解病人的所需所想；④簡(jiǎn)潔明了地解釋疾病的診斷情況、治療手段、重要檢查的目的、結(jié)果及預(yù)后;⑤取得病人的信任和配合，有問題出現(xiàn)時(shí)協(xié)調(diào)解決。

（2）在臨床學(xué)習(xí)過程中通過患者或模擬情景進(jìn)行階段測(cè)試，評(píng)估學(xué)生在接診病人過程中展示交流的能力[5]①包括自我介紹和角色介紹；說明訪問的原因；傾聽病人的訴說，不隨便打斷病人的談話；事先準(zhǔn)備好和病人交談的若干事宜；②自如地展開或終止話題；耐心傾聽病人的訴說，并有所反應(yīng)；觀察細(xì)致，關(guān)注病人的明顯不適，獲得有關(guān)病人疾病狀況的所有信息，以幫助正確診斷；③結(jié)合病人的生活背景，如家族、文化背景和社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，了解病人的恐懼、擔(dān)心和期望；④對(duì)可能出現(xiàn)的病情變化，可能需要的醫(yī)療措施解釋應(yīng)清楚明了，避免使用過于專業(yè)的醫(yī)學(xué)用語；⑤鼓勵(lì)病人參與診療方案的確定，分析疾病診治過程中問題產(chǎn)生的原因并解決問題；和病人或家屬持不同意見時(shí)，協(xié)調(diào)解決；⑥幫助病人區(qū)分鑒別蜂擁而至的因特網(wǎng)、報(bào)紙、雜志上的醫(yī)藥介紹或廣告的真實(shí)性和有效性。醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)需滲透到每24小時(shí)的臨床教學(xué)過程中，導(dǎo)師要言傳身教，充分發(fā)揮帶教老師的示范作用，引入主動(dòng)服務(wù)的理念，營(yíng)造良好的溝通氛圍。

5規(guī)范科研訓(xùn)練，提高科研水平

老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的科研能力訓(xùn)練要突出醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，獨(dú)立的科研能力和臨床思維能力是高級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的必備素質(zhì)。在科研能力的培養(yǎng)上主要讓學(xué)生參加臨床課題的研究，讓學(xué)生學(xué)習(xí)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，研究問題并解決問題，另外，導(dǎo)師和治療組長(zhǎng)應(yīng)有專門的臨床科研課題，讓學(xué)生參與課題的研究，了解自己研究的背景、目的、意義、方法，學(xué)會(huì)總結(jié)研究結(jié)果，重點(diǎn)探討衰老相關(guān)疾病的發(fā)生和發(fā)展機(jī)理，寫出高質(zhì)量的研究論文。在不影響臨床實(shí)踐的情況下，讓學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究的方法，參與部分基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的課題研究。在日常工作中指導(dǎo)學(xué)生閱讀指定專題的中外文獻(xiàn)，并書寫醫(yī)學(xué)綜述，反復(fù)修改，掌握科研方法，培養(yǎng)科研工作的良好素養(yǎng)。在信息化高度發(fā)達(dá)的今天，老師要指導(dǎo)學(xué)生利用信息技術(shù)在專業(yè)的網(wǎng)站和學(xué)術(shù)論壇上通過多渠道、多途徑提高自己的理論和技術(shù)水平。

6完善獎(jiǎng)學(xué)金和崗位津貼

為促使廣大醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)或報(bào)考老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，應(yīng)設(shè)立相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制：(1)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獎(jiǎng)學(xué)金制度，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生從事臨床學(xué)習(xí)和科研的積極性，根據(jù)階段考核成績(jī)?cè)O(shè)立不同等級(jí)的獎(jiǎng)學(xué)金；(2)通過參與臨床住院醫(yī)師工作與值班，醫(yī)院和科室應(yīng)給予一定的崗位津貼，每人每月不低于600元，并隨物價(jià)上漲進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

7加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高綜合素質(zhì)

由于直接與老年患者接觸,學(xué)生首先要具備高尚的醫(yī)德情操,牢記學(xué)醫(yī)的初衷與誓言,把救死扶傷作為自己工作的宗旨。同時(shí)也要了解并掌握與醫(yī)療工作相關(guān)的法律、法規(guī)以及醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。古人云：“師者，傳道授業(yè)解惑也”，帶教老師不僅要傳授學(xué)生專業(yè)知識(shí)，也要善于與學(xué)生交流，教育學(xué)生做人做事的道理，不斷培養(yǎng)并以身作則展示對(duì)患者的責(zé)任心、愛心、同情心，潛移默化的影響學(xué)生的世界觀、人生觀，擯棄浮躁思想，踏踏實(shí)實(shí)的對(duì)待每一位患者，尤其是疾病纏身、身體衰竭的老年患者需要付出更多的耐心和責(zé)任，培養(yǎng)出德才兼?zhèn)涞膶I(yè)人才。

8小結(jié)

中國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，同時(shí)也是世界上人口老化速度最快的國(guó)家之一,養(yǎng)生防老歷來是華夏文明的重要內(nèi)容，但目前中國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展嚴(yán)重滯后于國(guó)際水平，老年病學(xué)科人才缺乏，沒有完整的教學(xué)和臨床實(shí)踐指南，缺乏足夠的資金投入，老年醫(yī)學(xué)處于薄弱的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。因此，迫切需要各級(jí)政府、老年醫(yī)學(xué)會(huì)、大專院校、研究機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院，努力借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造出適合中國(guó)特色的老年醫(yī)學(xué)教育和臨床培養(yǎng)模式。經(jīng)過三年的?？婆囵B(yǎng)，要求老年病醫(yī)生掌握人體各器官、系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)及功能老化的質(zhì)與量的變化，具有一定的診斷、治療(不包括手術(shù)治療)老年人常見病和初步了解其他各專業(yè)疾病在老年人中的表現(xiàn)并作出一定處理的能力。了解老年保健、疾病預(yù)防、康復(fù)及社會(huì)醫(yī)學(xué)的知識(shí)并參與老年保健服務(wù)。初步掌握實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、生物化學(xué)、分子生物學(xué)及免疫病理學(xué)等實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，能參與老年醫(yī)學(xué)的科研課題的部分工作，并能寫出具有一定新見解的學(xué)位論文，畢業(yè)后達(dá)到高年住院醫(yī)師的水平，使其成為既有廣博知識(shí)又有實(shí)際臨床工作能力，符合社會(huì)需要的真正專門人才。

老年醫(yī)學(xué)論文:老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐分析

1老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀

1.1人口老齡化

據(jù)2010年我國(guó)第6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中結(jié)果顯示60歲以上老人占12.5%；65歲及以上人口占8.7%。我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。

1.2老年醫(yī)學(xué)

老年醫(yī)學(xué)發(fā)展至今已有百年歷史。老年醫(yī)學(xué)是一門針對(duì)老年人特有的生理和心理特點(diǎn)，專門為老年人提供醫(yī)療服務(wù)的學(xué)科，老年醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必不可少的學(xué)科。目前，我國(guó)已成為世界老年人口數(shù)量多、人口老齡化速度快的國(guó)家之一，到2020年，預(yù)計(jì)我國(guó)老年人口將占總?cè)丝诘?7.17%，總數(shù)達(dá)到2.48億[3]。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，如何更好的發(fā)展我國(guó)老年醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)更多、更好的老年醫(yī)學(xué)人才，以適應(yīng)我國(guó)人口老齡化的需求，成為目前研究的熱點(diǎn)之一。

1.3教學(xué)實(shí)踐

老年醫(yī)學(xué)有其自身的特點(diǎn)，在教學(xué)實(shí)踐中，目前存在著需要探索與改進(jìn)的地方[4、5]。人體各臟器老化及退行性變是一個(gè)漫長(zhǎng)的演變過程，在這一過程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)，這常常是老年科醫(yī)生需要面對(duì)的問題[6]。各種疾病交織在一起，既存在疾病管理的問題，又不單單是單一專科疾病的診治，診療思維有所不同，這相應(yīng)的要求在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中與專科的教學(xué)實(shí)踐有所區(qū)別，有所強(qiáng)調(diào)，有所轉(zhuǎn)變。這是老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中需要更新與改進(jìn)的地方。為了促進(jìn)老齡社會(huì)健康穩(wěn)步的發(fā)展，培養(yǎng)熟練掌握老年醫(yī)學(xué)知識(shí)的人才，需要我們不斷根據(jù)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展特點(diǎn)改進(jìn)教學(xué)實(shí)踐工作。

2老年共病管理理念與教學(xué)實(shí)踐

2.1老年共病的特點(diǎn)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在65歲～69歲老年人群中有32%的人患有3種及3種以上的慢性病，在80歲～84歲老年人群中這一比例則上升到52%。這使老年人的醫(yī)療問題變得更加復(fù)雜，死亡率、住院率升高，更易出現(xiàn)不合理用藥，藥物相互之間作用，不良反應(yīng)等問題[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多種藥物，包括中藥及西藥，種類多，數(shù)量大，服藥時(shí)間及服藥劑量不易掌握，差錯(cuò)率高，且藥物之間相互作用增多，容易出現(xiàn)肝腎代謝負(fù)擔(dān)，藥物蓄積等不良反應(yīng)[8]。同時(shí)，有的老年患者共病中的每個(gè)疾病的治療方案可能與其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同時(shí)存在冠心病和消化道出血，此時(shí)，抗凝與止血治療需權(quán)衡利弊，以期降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，取得對(duì)患者預(yù)后的效果。

2.2老年共病的管理

2012年，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)首次提出了老年共病管理理念，并于同年編輯出版《老年共病管理策略》的指南[10]。該指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)老年患者進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)而遵照患者意愿，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，考慮預(yù)后，權(quán)衡利弊等因素，管理共病。該指南強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化建議，并指出結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及患者實(shí)際情況，更加貼合實(shí)際，得到了廣泛的認(rèn)可。老年共病的管理需要多學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)還需要了解老年綜合評(píng)估，老年綜合評(píng)估在老年共病管理中的作用越來越得到重視，其主要包括疾病狀態(tài)、生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面。其在疾病的診治與教學(xué)實(shí)踐中同樣有重要的作用[11]。

2.3共病管理與教學(xué)實(shí)踐

老年共病管理理念即是一個(gè)全新的理念，也是一個(gè)老年科醫(yī)師天天面臨的醫(yī)療問題；是老年醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展進(jìn)步的結(jié)果；是人文關(guān)懷與循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的結(jié)果；是我們需要思索與實(shí)踐的新理論新方法。通過老年共病管理理念的提出與推廣，可以提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐效果，可以更加明確老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，需要多方位評(píng)估，多學(xué)科考慮疾病管理，通過強(qiáng)化老年共病管理理念，進(jìn)行老年綜合評(píng)估，可以使學(xué)生對(duì)老年醫(yī)學(xué)有更深入的理解，能進(jìn)一步明確學(xué)習(xí)內(nèi)容，提高學(xué)習(xí)效率。強(qiáng)化老年醫(yī)學(xué)整體治療觀念，為以后的臨床工作中打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。即使實(shí)習(xí)學(xué)生畢業(yè)工作后，不從事老年科工作，但隨著人口老齡化的發(fā)展，在各個(gè)不同專科工作的醫(yī)師，都將面臨著老年患者，這些老年患者中也將存在老年共病患者，這些患者是不同專科醫(yī)師處理的難題。如果能夠在教學(xué)實(shí)習(xí)階段就有共病管理的思維及實(shí)踐基礎(chǔ)，則能更好的應(yīng)對(duì)后期臨床工作中遇到的問題，更好的解決實(shí)際問題，更好的提高服務(wù)質(zhì)量，提高患者預(yù)期的治療效果。這將具有深遠(yuǎn)的社會(huì)意義，因此，有必要將共病的管理理念深入到教學(xué)實(shí)踐當(dāng)中，使其發(fā)揮更積極的作用。

3老年共病管理理念在教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

3.1提高教師對(duì)老年共病管理理念的認(rèn)識(shí)

通過老年共病管理理念的宣傳與學(xué)習(xí)，使廣大老年科醫(yī)務(wù)工作者乃至各專科醫(yī)務(wù)工作者，熟知老年共病管理的概念與方式方法，制定科學(xué)的管理體系，塑造科學(xué)管理的氛圍。為進(jìn)一步開展教學(xué)實(shí)踐工作提供必備的基礎(chǔ)。只有具備良好的氛圍，必要的知識(shí)儲(chǔ)備，明確教學(xué)觀點(diǎn)，才能有的放矢的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，優(yōu)化教學(xué)方案，提高教學(xué)實(shí)踐的效果。

3.2典型病例結(jié)合PBL的教學(xué)方法

在具體的教學(xué)實(shí)踐過程中，可以通過收集典型的教學(xué)病例，規(guī)范老年共病的管理流程，詳細(xì)的講解，結(jié)合PBL（Problem-basedlearning）即“以問題為中心的學(xué)習(xí)或基于問題的學(xué)習(xí)模式”提高教學(xué)實(shí)踐效果。通過篩選，獲得典型的老年住院患者病例，采用老年共病管理的理念，進(jìn)行規(guī)范的老年綜合評(píng)估，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的方式方法進(jìn)行學(xué)習(xí)和教學(xué)。這樣，使學(xué)生有整體的印象，提高學(xué)習(xí)效率，理論結(jié)合實(shí)際，為今后開展臨床工作提供基礎(chǔ)。即使以后不從事老年醫(yī)學(xué)工作，在人口老齡化的背景下，在將來從事其他專科臨床工作中，也不可避免的會(huì)遇到老年患者，其中將會(huì)存在老年共病患者。當(dāng)老年共病管理理念在教學(xué)實(shí)踐中得到強(qiáng)化后，學(xué)生將能夠從典型的病例及PBL教學(xué)方法中得到老年共病管理的初步概念，形象的記憶老年共病患者的特點(diǎn)，管理方法，注意事項(xiàng)，為以后從事臨床工作，面對(duì)人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)，能夠更好的應(yīng)對(duì)老年共病患者，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。教學(xué)實(shí)踐課后可以收集學(xué)生對(duì)教學(xué)的反饋信息，進(jìn)行匯總評(píng)估，改進(jìn)教學(xué)方案細(xì)節(jié)，再應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐工作中。通過以上的將老年共病管理理念應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，從而理論結(jié)合實(shí)際，跟進(jìn)國(guó)際先進(jìn)管理模式，提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的質(zhì)量。探索一條適合老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的實(shí)際方式方法。綜上所述，老齡化社會(huì)的到來，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，老年醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，這些要求我們適時(shí)需要調(diào)整老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方式方法。隨著老年共病管理理念的提出，我們將老年共病管理理念深入臨床教學(xué)工作，結(jié)合PBL教學(xué)方法，開展基于老年共病理念的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐探索。從而提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐質(zhì)量，完善老年醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐體系。

作者：常晶孫倩美工作單位：都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科

老年醫(yī)學(xué)論文:循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用

【摘要】探討循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，尋找適合老年醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn)的，符合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有好的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)，掌握老年醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿，為培養(yǎng)的老年醫(yī)學(xué)人才提供有力的保障。通過3個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)探討，即教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立，學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式的建立，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立。以期將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中得以應(yīng)用。這對(duì)于培養(yǎng)思維敏捷、與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，是世界上老齡化速度較快的國(guó)家之一。預(yù)測(cè)到2050年中國(guó)老年人口將達(dá)到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國(guó)家[1]。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科[2]。隨著時(shí)展，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學(xué)能力，同時(shí)也需要具備循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維。循證醫(yī)學(xué)是在上個(gè)世紀(jì)90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，明智、、慎重的尋找現(xiàn)有的好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者意愿與價(jià)值，正確應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床，提供疾病的診療和預(yù)防方案[3]。

1循證醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)

循證醫(yī)學(xué)是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的以臨床醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對(duì)一個(gè)臨床問題的研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、雙盲\單盲試驗(yàn)、交叉對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等等，結(jié)合臨床試驗(yàn)結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，對(duì)疾病理論知識(shí)掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學(xué)生課堂學(xué)習(xí)與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策的主體應(yīng)該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學(xué)的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學(xué)的視角評(píng)價(jià)臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時(shí)代的發(fā)展，科技的進(jìn)步，信息時(shí)代的來臨，大數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、云計(jì)算等等都為循證醫(yī)學(xué)儲(chǔ)備大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為科學(xué)的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學(xué)是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)把患者作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，較大程度地維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展得益于循證醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展、提高、推廣提供科學(xué)保障[5-6]。

2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的方式

2.1教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)，首先是要在教學(xué)環(huán)節(jié)中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫(yī)學(xué)科研培訓(xùn)、專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)、授課經(jīng)驗(yàn)交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能在教學(xué)中游刃有余的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維授課，傳道授業(yè)解惑。為提高學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)效果提供可能。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維與專業(yè)水平及授課技巧是決定學(xué)生學(xué)習(xí)效果的主要因素。因此教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維建立至關(guān)重要。教師的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立已經(jīng)有研究及文獻(xiàn)報(bào)道，建議從確定臨床實(shí)踐問題，檢索文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，應(yīng)用證據(jù)，檢驗(yàn)臨床決策五步執(zhí)行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維提供了有益的思路[7]。

2.2學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立

對(duì)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式進(jìn)行培養(yǎng)建立是另一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，學(xué)生是教學(xué)過程中的主體，直接決定教學(xué)效果的成敗，教學(xué)的好壞，以后的發(fā)展方向，都直接或間接與學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立相關(guān)。教學(xué)相長(zhǎng)，學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立可以讓學(xué)生更多的參與，可考慮先采用試點(diǎn)工作，或討論式授課，讓學(xué)生先儲(chǔ)備掌握必備的循證醫(yī)學(xué)基本概念，了解循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的基本步驟[8]，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，深化培養(yǎng)科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發(fā)現(xiàn)臨床問題，解決問題入手，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練，提高自學(xué)能力，具有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，尋找研究熱點(diǎn)，學(xué)術(shù)前沿，能更好的、更快的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，盡快的進(jìn)入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進(jìn)展[9]。

2.3循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立

循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的教育教學(xué)中，還需要一個(gè)重要環(huán)節(jié)，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學(xué)環(huán)節(jié)中的承載者，有著為教學(xué)活動(dòng)助力的作用，需要教學(xué)教育工作者、管理者共同協(xié)同努力將整個(gè)教育體系規(guī)范完善，若想將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，這一環(huán)節(jié)必不可少，需要大家為之努力，規(guī)范循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的具體工作流程與規(guī)范，如授課教師需懂得文獻(xiàn)檢索，循證醫(yī)學(xué)基本理論，并將其與教學(xué)重點(diǎn)結(jié)合，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，具體工作的時(shí)間、地點(diǎn)、教學(xué)效果評(píng)估方法等。學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式建立，需要明確考核方式、方法，評(píng)價(jià)結(jié)果的用途等。這些有助于更好的將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中。

3小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，適合老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)，符合當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有力的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)，掌握老年醫(yī)學(xué)學(xué)科前沿，為培養(yǎng)的老年醫(yī)學(xué)人才提供有力的保障?？赏ㄟ^教師循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維的建立、學(xué)生循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方式的建立、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維在教育管理體系中的建立3個(gè)方面努力，將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維真正應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中，為培養(yǎng)思維敏捷、與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)人才具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

作者:常晶 孫倩美 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科

老年醫(yī)學(xué)論文:歐洲老年醫(yī)學(xué)教學(xué)啟發(fā)

1老年醫(yī)學(xué)系及專業(yè)的建設(shè)

對(duì)31個(gè)歐洲國(guó)家的調(diào)查顯示:7個(gè)國(guó)家(芬蘭、冰島、挪威、瑞典、比利時(shí)、法國(guó)和匈牙利)的所有醫(yī)學(xué)院校建立了老年醫(yī)學(xué)系。而16個(gè)國(guó)家(波蘭83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷蘭50%，塞爾維亞50%，捷克43%，英國(guó)39%，西班牙36%，丹麥33%，保加利亞33%，烏克蘭21%，愛爾蘭20%和德國(guó)16%)的部分醫(yī)學(xué)院校建立了老年醫(yī)學(xué)系;其余的8個(gè)國(guó)家沒有老年醫(yī)學(xué)系(奧地利，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達(dá)維亞，斯洛文尼亞，盧森堡和馬爾他)。老年醫(yī)學(xué)被認(rèn)可是獨(dú)立專業(yè)的國(guó)家有16個(gè)(芬蘭、瑞典、比利時(shí)、法國(guó)、匈牙利、意大利、立陶宛、荷蘭、捷克、英國(guó)、西班牙、丹麥、保加利亞、德國(guó)、馬其頓和馬爾他)，且這16個(gè)國(guó)家中的13個(gè)國(guó)家同時(shí)認(rèn)可老年醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè);老年醫(yī)學(xué)被認(rèn)可是全科醫(yī)學(xué)或內(nèi)科學(xué)亞專業(yè)的國(guó)家有9個(gè)(冰島、愛爾蘭、挪威、波蘭、瑞士、塞爾維亞、斯洛伐克、土耳其和烏克蘭)。而其余的6個(gè)國(guó)家(奧地利、希臘、愛沙尼亞、摩爾達(dá)維亞、斯洛文尼亞和盧森堡)不認(rèn)可老年醫(yī)學(xué)專業(yè)或亞專業(yè)［4］。

2本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)

絕大多數(shù)歐洲國(guó)家，在12～13年的初等教育后，組織了6年制本科生的醫(yī)學(xué)教育。通常是，醫(yī)學(xué)生先學(xué)習(xí)3年的臨床前課程，重點(diǎn)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，接下來學(xué)習(xí)3年的臨床課程，重點(diǎn)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。在調(diào)查的31個(gè)歐洲國(guó)家中的25個(gè)國(guó)家(81．1%)在非老年醫(yī)學(xué)系或?qū)I(yè)的醫(yī)學(xué)本科生中開展了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。其中，9個(gè)國(guó)家(芬蘭、挪威、瑞典、立陶宛、法國(guó)、冰島、意大利、西班牙和斯洛伐克)開展的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是必修課;16個(gè)國(guó)家(奧地利，比利時(shí)，丹麥，德國(guó)，匈牙利，荷蘭，愛爾蘭，盧森堡，馬耳他，波蘭，瑞士，捷克，英國(guó)，塞爾維亞，土耳其和烏克蘭)開展的醫(yī)學(xué)本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是選修課。而剩下的6個(gè)國(guó)家(保加利亞，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達(dá)維亞和斯洛文尼亞)沒有開展醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。另外，僅7個(gè)國(guó)家在其所有醫(yī)學(xué)院校中開展了醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校自己獨(dú)立設(shè)置醫(yī)學(xué)本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)課程，僅2個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)課程是按照歐盟建議的核心課程來設(shè)置的。且醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的平均課時(shí)數(shù)相差很大，挪威教學(xué)課時(shí)數(shù)最多(100個(gè)課時(shí))，而愛爾蘭，盧森堡和土耳其教學(xué)課時(shí)數(shù)最少(不到10課時(shí))。通常在醫(yī)學(xué)本科生第4至第6臨床學(xué)年時(shí)進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。近50%的教師用了“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)方法。16個(gè)國(guó)家組織了醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，且其中11個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)是必修課［4］。

3研究生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)

在調(diào)查的31個(gè)歐洲國(guó)家中的16個(gè)國(guó)家(芬蘭、瑞典、挪威、法國(guó)、比利時(shí)、匈牙利、荷蘭、愛爾蘭、意大利、馬耳他、波蘭、西班牙、捷克、英國(guó)、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)只由老年科醫(yī)師組織領(lǐng)導(dǎo);而另外的6個(gè)國(guó)家(德國(guó)、冰島、瑞士、土耳其、烏克蘭和塞爾維亞)的研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)由老年科與內(nèi)科醫(yī)師共同組織領(lǐng)導(dǎo)。其余的9個(gè)國(guó)家(奧地利、保加利亞、丹麥、希臘、盧森堡、愛沙尼亞、馬其頓、摩爾達(dá)維亞和斯洛文尼亞)沒有開展研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。16個(gè)開展研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的國(guó)家規(guī)定了老年醫(yī)學(xué)的課程。13個(gè)國(guó)家規(guī)定在教學(xué)結(jié)束時(shí)必須通過考試?？荚囃ㄟ^后，9個(gè)國(guó)家的研究生可獲得老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證。8個(gè)國(guó)家規(guī)定老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證到期后，要想繼續(xù)持有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證，還必須重新通過必修課考試［4］。

4老年醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育

在調(diào)查的31個(gè)歐洲國(guó)家中的18個(gè)國(guó)家(芬蘭、德國(guó)、奧地利、法國(guó)、比利時(shí)、匈牙利、荷蘭、愛爾蘭、意大利、盧森堡、馬耳他、波蘭、瑞士、捷克、英國(guó)、立陶宛、斯洛伐克和烏克蘭)可提供終身的老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和培訓(xùn);其中10個(gè)國(guó)家規(guī)定要強(qiáng)制定期檢查驗(yàn)收老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育證。而剩下的13個(gè)國(guó)家(瑞典、挪威、保加利亞、丹麥、西班牙、冰島、希臘、土耳其、愛沙尼亞、馬其頓、摩爾達(dá)維亞、塞爾維亞和斯洛文尼亞)沒有開展老年醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育［4］。

5老年醫(yī)學(xué)教學(xué)基地的建設(shè)

歐洲建立了較多的老年人專科醫(yī)院或護(hù)理院，在綜合型醫(yī)院中常常設(shè)置有老年病科，這為老年醫(yī)學(xué)的理論和臨床教學(xué)及學(xué)科發(fā)展提供了良好的物質(zhì)保障條件［4］。

6歐洲老年醫(yī)學(xué)教學(xué)和學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀對(duì)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)和學(xué)科發(fā)展的啟示

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校均沒有建立老年醫(yī)學(xué)系。2010年，在武書連中國(guó)大學(xué)排行榜222所醫(yī)學(xué)院校中，只有59所(27%)醫(yī)學(xué)院校建立了老年醫(yī)學(xué)專業(yè)或亞專業(yè)［5］。因此，在我國(guó)設(shè)置有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)或亞專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校仍然占少數(shù)。由于專業(yè)師資不足，臨床教學(xué)實(shí)習(xí)基地缺乏，在非老年醫(yī)學(xué)專業(yè)中開展醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)院校寥寥無幾。即使少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開展了醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)，但多半只是開展了理論選修課，且課時(shí)數(shù)很少，沒有老年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)課。另外，我國(guó)老年醫(yī)學(xué)本科生沒有統(tǒng)編的教材，沒有統(tǒng)一的課程設(shè)置和教學(xué)大綱。盡管現(xiàn)在我國(guó)少數(shù)設(shè)置有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)可以招收老年醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位型和專業(yè)學(xué)位型的碩士和博士研究生，但研究生在校期間根本沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)理論。且老年醫(yī)學(xué)研究生同樣沒有統(tǒng)編的教材，沒有統(tǒng)一的課程設(shè)置和教學(xué)大綱。老年醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位型的許多研究生的研究課題根本沒有涉足衰老機(jī)制的研究，且其老年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)時(shí)間很不足。而老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位型的研究生接觸臨床時(shí)間相對(duì)較多，臨床工作能力有較大提高，但因其科研培養(yǎng)時(shí)間有限，科研能力相對(duì)很差。另外，我國(guó)在非老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)研究生中根本沒有開展老年醫(yī)學(xué)理論教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)。在我國(guó)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師，畢業(yè)后的本科生，研究生和進(jìn)修生中系統(tǒng)開展老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的繼續(xù)教育還相當(dāng)不足。在非老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師，畢業(yè)后的本科生，研究生和進(jìn)修生中基本上沒有開展老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的繼續(xù)教育。我國(guó)根本沒有設(shè)置老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證和許可證。我國(guó)老年人專科醫(yī)院或護(hù)理院還非常缺乏，即使在三級(jí)綜合型大醫(yī)院中設(shè)置有老年病科的醫(yī)院還為數(shù)不多?！吧铮睦恚鐣?huì)－衰老”可能是本世紀(jì)新的生物醫(yī)學(xué)模式。然而，如上述，我國(guó)的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)和學(xué)科發(fā)展較歐洲還很落后。我國(guó)丞待發(fā)展壯大老年醫(yī)學(xué)專業(yè)，擴(kuò)大辦學(xué)規(guī)模，充實(shí)師資力量。有條件的醫(yī)學(xué)院?？煽紤]建立老年醫(yī)學(xué)系，甚至考慮建立和發(fā)展老年醫(yī)學(xué)亞專業(yè)如老年心血管病科(學(xué))。加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生和研究生培養(yǎng)。既要提高他們的學(xué)術(shù)研究能力，又要提高他們的臨床實(shí)踐能力。另外，特別要加強(qiáng)非老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)本科生和研究生的老年醫(yī)學(xué)理論教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)帶教。充分利用互聯(lián)網(wǎng)，特別是實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程教學(xué)系統(tǒng)，加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育。盡快編寫出版全國(guó)統(tǒng)一的的老年醫(yī)學(xué)本科生和研究生教材，制定統(tǒng)一的課程設(shè)置和教學(xué)大綱。盡快設(shè)置老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證和許可證，加快我國(guó)醫(yī)院老年病科和老年專科醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)，為我國(guó)老年醫(yī)學(xué)教學(xué)和學(xué)科發(fā)展提供物質(zhì)保障，為應(yīng)對(duì)衰老人口對(duì)老年醫(yī)學(xué)需求的急劇增加帶來的挑戰(zhàn)做好堅(jiān)實(shí)的準(zhǔn)備。（本文來自于《內(nèi)臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》雜志?！杜R床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》雜志簡(jiǎn)介詳見.）

作者：李剛工作單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬及時(shí)醫(yī)院老年科心血管病組

老年醫(yī)學(xué)論文:PBL教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2013年2月～2015年2月到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)相關(guān)科室進(jìn)修的醫(yī)師60名作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，以結(jié)業(yè)時(shí)的成績(jī)?yōu)橹饕u(píng)價(jià)指標(biāo)，以進(jìn)修醫(yī)生對(duì)教學(xué)法的滿意度及自我評(píng)估為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)教學(xué)效果。 結(jié)果 試驗(yàn)組成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；試驗(yàn)組滿意度明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組間自我評(píng)價(jià)結(jié)果比較，試驗(yàn)組在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面顯著提升的比例明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），在溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更利于提高成績(jī)，易于被進(jìn)修醫(yī)生所接受，值得在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中推廣。

[關(guān)鍵詞] 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法；老年醫(yī)學(xué)；應(yīng)用

早在20世紀(jì)初，美國(guó)醫(yī)學(xué)界及教育界發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)生負(fù)擔(dān)大大加重，很容易在死記硬背中忽視實(shí)踐能力和獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育中偏向和危機(jī)逐漸顯現(xiàn)。20世紀(jì)60年代，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)為了把基礎(chǔ)科學(xué)和臨床問題合并，并在教學(xué)中給學(xué)生提供提問和參與討論的機(jī)會(huì)，在醫(yī)學(xué)生中開設(shè)了能靈活反映衛(wèi)生保健需求變化所涉及問題的課程。該課程在1969年首先由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows報(bào)道，并將該授課方法命名為以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based Learning，PBL），成為醫(yī)學(xué)教育史上的一座里程碑[1]。據(jù)WHO報(bào)告，目前PBL教學(xué)法已成為世界流行的教學(xué)方法，全世界大約有1700所醫(yī)學(xué)院采用了PBL教學(xué)法，這個(gè)數(shù)字目前還在增加[2]。它是一種以激發(fā)學(xué)員積極性、提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)能力為特征的教學(xué)法，主要流程為先提出問題，學(xué)員在課前收集相關(guān)學(xué)習(xí)資料，并就問題組織小組討論，達(dá)成一致結(jié)論[1]。

PBL教學(xué)法更注重培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)的能力，通過提出問題、解決問題來提高知識(shí)及技能[3]。國(guó)外眾多實(shí)踐證實(shí)PBL教學(xué)法是克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育弊端，促進(jìn)學(xué)生積極、自主參與學(xué)習(xí)的有效方法，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育改革具有積極作用。我國(guó)引入PBL教學(xué)法已近30年，越來越多的醫(yī)學(xué)院校都開始應(yīng)用此方法，但大多局限于以本科在校學(xué)生為對(duì)象。筆者認(rèn)為相對(duì)于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱的在校學(xué)生，參加繼續(xù)教育的進(jìn)修醫(yī)生群體已經(jīng)有了相對(duì)充實(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備，更欠缺的是靈活運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際臨床問題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學(xué)。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的北京市老年醫(yī)學(xué)研究中心，由疼痛科和神經(jīng)內(nèi)科作為主要組成科室，除進(jìn)行老年病研究之外，還承擔(dān)北京及周邊地區(qū)老年病的臨床診療及教學(xué)工作。老年醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，與多個(gè)學(xué)科存在交叉，且涉及諸多臨床專業(yè)知識(shí)，需要理論和實(shí)踐的高度結(jié)合。由于學(xué)科發(fā)展需要，中心每年會(huì)招收兩期進(jìn)修醫(yī)生，以往針對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行的教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，為期半年至一年的學(xué)習(xí)很難使進(jìn)修醫(yī)生掌握老年醫(yī)學(xué)科要求的所有內(nèi)容，醫(yī)生的滿意度較低。傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)難以適應(yīng)這種大容量、多層次、更新快的新學(xué)科知識(shí)體系，教學(xué)模式改革勢(shì)在必行。筆者認(rèn)為，在保障掌握學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)和基本內(nèi)容的前提下，應(yīng)著重培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立思考，自主學(xué)習(xí)的能力，使他們進(jìn)修結(jié)束后仍能對(duì)自己老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。為此，本研究采用PBL教學(xué)法，研究其能否通過調(diào)動(dòng)進(jìn)修醫(yī)生的積極性，在短暫進(jìn)修期內(nèi)提高成績(jī)，并使進(jìn)修醫(yī)生掌握自主學(xué)習(xí)的技能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為平行分組對(duì)照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進(jìn)修老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生為研究對(duì)象，共60名。所有進(jìn)修醫(yī)生均為半年期，且進(jìn)修開始前即采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5±7.5）歲。兩組進(jìn)修醫(yī)生在年齡、性別比例、學(xué)歷、從業(yè)時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 采用PBL教學(xué)法，將進(jìn)修醫(yī)生分為5個(gè)小組，每組6人，將其中一個(gè)選定為組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)小組的學(xué)習(xí)及討論工作[4]。在每天的查房過程中由帶教老師提出問題，進(jìn)修醫(yī)生借助醫(yī)學(xué)書籍、搜索引擎、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等途徑進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的查詢，由帶教老師對(duì)文獻(xiàn)檢索技巧進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)。帶教老師應(yīng)保障所討論的問題或提供的教學(xué)資料能夠涵蓋教學(xué)大綱所有重點(diǎn)內(nèi)容。次日由組長(zhǎng)組織全組成員進(jìn)行討論，并形成討論結(jié)果，在此期間進(jìn)修醫(yī)生可根據(jù)討論內(nèi)容發(fā)表自己的觀點(diǎn)，并提出新的問題，留待下次討論時(shí)解決，由帶教老師進(jìn)行討論總結(jié)[5-6]。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法（Learn-based learning），即老師帶教講授的方法。進(jìn)修醫(yī)生主要通過預(yù)習(xí)、聽講、課后復(fù)習(xí)的方式學(xué)習(xí)知識(shí)，帶教老師或進(jìn)修醫(yī)生的提問只做現(xiàn)場(chǎng)解答，不要求醫(yī)生就問題查找資料或組織討論。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 客觀成績(jī) 主要通過考試的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，考試內(nèi)容主要涉及三個(gè)方面，包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、操作技能、專業(yè)相關(guān)知識(shí)，共100分，試驗(yàn)組及對(duì)照組采用相同的考試內(nèi)容、考試地點(diǎn)及考試方式。

1.3.2 問卷調(diào)查 采用自填式調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：①進(jìn)修醫(yī)生對(duì)課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）[7-8]；②醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)效果的自我評(píng)價(jià)，分別為發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力[9]。問卷中每個(gè)維度包含4個(gè)選項(xiàng)，分別是：提升很大、提升一般、提升較小和沒有提升，醫(yī)生根據(jù)自身自進(jìn)修前后的實(shí)際變化進(jìn)行選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組客觀考試成績(jī)比較

兩組結(jié)業(yè)考試客觀成績(jī)對(duì)比，試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)生的綜合成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組滿意度比較

試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)的總體滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組自我評(píng)價(jià)情況

試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面顯著提升的比例明顯高于對(duì)照組（P < 0.05），在溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力方面兩組評(píng)價(jià)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。3 討論

PBL教學(xué)法是以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)習(xí)與問題相結(jié)合，讓學(xué)習(xí)者通過合作解決問題的方式來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，從而養(yǎng)成自學(xué)的習(xí)慣及提高自身解決問題的能力[10]。PBL模式的關(guān)鍵要素包括：作為導(dǎo)向的問題、團(tuán)隊(duì)合作與自主學(xué)習(xí)、教師指導(dǎo)、自我評(píng)價(jià)與小組評(píng)價(jià)。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，同時(shí)它強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)小組之間的合作，并強(qiáng)調(diào)對(duì)新知識(shí)的探索等[11]。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。相比較而言傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題主要體現(xiàn)在以下三點(diǎn)：①教學(xué)偏理論，書本知識(shí)陳舊，傳統(tǒng)的教學(xué)方式以講授為主；②與實(shí)踐結(jié)合不緊密，學(xué)生動(dòng)手操作能力弱；③學(xué)生積極性被抑制[12]，不利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而在PBL教學(xué)模式中，知識(shí)是解決問題的工具和手段，因具體問題不同而產(chǎn)生變異，通過此種方式提高分析及解決問題的能力，在解決問題的過程中同時(shí)也是自主學(xué)習(xí)的過程[13]，其特點(diǎn)主要為：①學(xué)生思維不受限制，主動(dòng)性增強(qiáng)；②團(tuán)隊(duì)合作能力、互動(dòng)交流能力得以培養(yǎng)；③學(xué)會(huì)了掌握問題、解決問題的能力[14]。

本研究的目的是通過兩種教學(xué)方法在老年醫(yī)學(xué)的實(shí)施來了解PBL教學(xué)法的優(yōu)劣，結(jié)果提示采用PBL教學(xué)方法的進(jìn)修醫(yī)生其結(jié)業(yè)考試成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，說明PBL教學(xué)方法能夠保障進(jìn)修醫(yī)生基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能的掌握，并未因?yàn)樵诓殚嗁Y料、組織討論等環(huán)節(jié)耗費(fèi)時(shí)間精力而影響對(duì)于概念性內(nèi)容的記憶[15]。反而，由于將臨床問題的引入，使醫(yī)生能夠?qū)⒗碚撆c問題實(shí)踐更加緊密的結(jié)合，加深了對(duì)知識(shí)的理解，更有利于對(duì)知識(shí)的記憶。但是由于對(duì)進(jìn)修生的繼續(xù)教育遵循著既定的教學(xué)大綱，受到教學(xué)時(shí)間的限制，有時(shí)帶教老師為了完成計(jì)劃，即便在施行PBL教學(xué)法時(shí)，也不得不輔以LBL教學(xué)，這或多或少會(huì)影響到PBL教學(xué)的效果。這同時(shí)也暴露出PBL教學(xué)法雖然理念廣為人知，其優(yōu)點(diǎn)也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學(xué)大綱，以致某些情況下流于形式的教育現(xiàn)狀。目前國(guó)際上普遍提倡讓學(xué)生參與教學(xué)計(jì)劃的擬定，讓學(xué)生控制教學(xué)進(jìn)度，進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生在教學(xué)工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實(shí)際上是對(duì)教師引導(dǎo)、啟發(fā)的能力提出了更高的要求。

在對(duì)教學(xué)的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。但本研究中兩組進(jìn)修醫(yī)生都只接受了一種教學(xué)法，無法對(duì)這兩種方法進(jìn)行直接比較，而且這兩種方法滿意度評(píng)分均較高，平均相差1分，在教學(xué)評(píng)價(jià)中實(shí)際意義不大。王迎松等[10]的研究表明這兩種方法各具優(yōu)勢(shì)，所適用的群體有所差異。與PBL教學(xué)法相比，LBL教學(xué)法可減少學(xué)生對(duì)不相關(guān)問題的聚焦，還可縮短學(xué)生在課外所花的時(shí)間，為學(xué)生提供了大量運(yùn)用臨床技能的機(jī)會(huì)，比較受講求效率的學(xué)生歡迎。那些不滿意PBL教學(xué)法的進(jìn)修醫(yī)生大多并非反對(duì)這種方法，而是因該方法減少了他們學(xué)習(xí)的有效時(shí)間，尤其在檢索效率不高或討論沒有明確終點(diǎn)時(shí)。因此，PBL教學(xué)法更適用于長(zhǎng)學(xué)制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。

在針對(duì)教學(xué)效果的自我評(píng)估中，大部分進(jìn)修醫(yī)生反映在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面有較大的提高。PBL教學(xué)法對(duì)比LBL教學(xué)法較大的優(yōu)勢(shì)在于它是以問題為基礎(chǔ)來組織學(xué)生學(xué)習(xí)，問題成為學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和培養(yǎng)綜合思考能力的材料[16]。在教學(xué)初期發(fā)現(xiàn)進(jìn)修醫(yī)生在教學(xué)查房過程中很少基于患者病情提出臨床問題，主要依靠帶教老師進(jìn)行引導(dǎo)。但是隨著PBL教學(xué)的進(jìn)行，進(jìn)修醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題的意識(shí)不斷增強(qiáng)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的教學(xué)過程，較大限度的發(fā)揮了學(xué)生的能動(dòng)性和創(chuàng)造性。課程結(jié)束后，接受PBL教學(xué)法的進(jìn)修醫(yī)生有70%認(rèn)為資料檢索能力獲得極大提高。在當(dāng)代以循證醫(yī)學(xué)為主體思想的醫(yī)療體系中，獲取臨床證據(jù)是每個(gè)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的基本技能，以提出問題、解決問題為核心思路的PBL教學(xué)法能夠極大增強(qiáng)學(xué)生的檢索意識(shí)，訓(xùn)練學(xué)生的檢索技能，更加符合循證醫(yī)學(xué)的要求[17-18]。

本研究也發(fā)現(xiàn)在教學(xué)過程中，現(xiàn)階段施行PBL教學(xué)方法時(shí)遇到的一些困難，如缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富教師團(tuán)隊(duì)、缺乏統(tǒng)一的PBL教學(xué)配套教材、部分進(jìn)修醫(yī)生無法融入該教學(xué)模式等。雖然PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教與學(xué)的主體，但是教師在引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、指導(dǎo)學(xué)生資料檢索方法、訓(xùn)練學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作能力方面起到重要作用，這也對(duì)教師的自身素質(zhì)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)提出了很高要求[19]。在筆者的教學(xué)團(tuán)隊(duì)中，只有3名年輕教師接受過PBL教學(xué)法的訓(xùn)練，帶教經(jīng)驗(yàn)不足，這必然會(huì)影響PBL教學(xué)的施行效果。PBL教學(xué)耗時(shí)較多，則更需要與之相配套的各專業(yè)教材，能更好地控制教學(xué)進(jìn)度及教學(xué)范圍[20]?；蛟S針對(duì)教學(xué)內(nèi)容靈活制訂LBL或PBL教學(xué)模式，二者相輔相成，才能更加適應(yīng)老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容廣泛、復(fù)雜多樣的學(xué)科特點(diǎn)。本次教學(xué)試驗(yàn)的對(duì)象是進(jìn)修醫(yī)生群體，他們大多經(jīng)過長(zhǎng)期傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的訓(xùn)練，很難在短期轉(zhuǎn)變思想[21-23]，融入進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)的氛圍中，因此部分醫(yī)生臨床討論的積極性不高。但即使存在上述相關(guān)問題，本研究中仍取得了滿意的效果，證實(shí)PBL是一種非常好的教學(xué)方法，經(jīng)過繼續(xù)完善相信可以達(dá)到更好的教學(xué)效果，值得在老年醫(yī)學(xué)或其他學(xué)科的繼續(xù)教育中進(jìn)一步推廣。

老年醫(yī)學(xué)論文:老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革及方向的探索

[摘要] 隨著人口老齡化的加速，老年疾病防治成為我國(guó)現(xiàn)階段衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)之一。為適應(yīng)社會(huì)老齡化的需要，培養(yǎng)的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師顯得尤為緊迫。如何通過教學(xué)調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)老年疾病的重視及學(xué)習(xí)的積極性，使他們成為的醫(yī)療骨干，進(jìn)而使老年醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)程穩(wěn)定發(fā)展，是我們有待思考和解決的問題。因此，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)有必要推進(jìn)教學(xué)改革，實(shí)施“教育國(guó)際化”。PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，對(duì)于教學(xué)水平的提高及學(xué)生對(duì)老年病學(xué)相關(guān)知識(shí)的掌握尤為重要。

[關(guān)鍵詞] PBL；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)實(shí)踐

目前，我國(guó)60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總?cè)丝诘?3.7%，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。如何加強(qiáng)對(duì)老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫(yī)務(wù)工作者所面臨的嚴(yán)峻問題，因此，提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，對(duì)于醫(yī)學(xué)生了解及掌握老年病學(xué)方面的相關(guān)知識(shí)，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進(jìn)，教育界越來越重視從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)用性知識(shí)教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)向“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方式即PBL（problem-based learning）教學(xué)方式轉(zhuǎn)變[1]。

1 老年醫(yī)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 老年醫(yī)學(xué)

1909年，美國(guó)Nascher醫(yī)生首先提出老年病學(xué)的概念，1942年美國(guó)創(chuàng)立了世界上及時(shí)個(gè)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，宣告現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的誕生。自此，老年病學(xué)進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期，并成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門獨(dú)立學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規(guī)律、特征、機(jī)制，探討延緩衰老的對(duì)策及老年疾病的預(yù)防、治療，不斷提高老年人生活質(zhì)量，促進(jìn)老年人身心健康的綜合性學(xué)科。我國(guó)于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“及時(shí)界全國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議”，為我國(guó)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的研究和運(yùn)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。

1.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要性

機(jī)體的老化及退行性變是一個(gè)漫長(zhǎng)的演變過程，在這一過程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對(duì)的問題[3]。我國(guó)老年人口數(shù)量逐年增長(zhǎng)，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現(xiàn)及診斷治療同其他人群有很大的區(qū)別，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化的復(fù)雜問題，勢(shì)必耗費(fèi)巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，老年疾病防治成為我國(guó)現(xiàn)階段衛(wèi)生保健事業(yè)的焦點(diǎn)之一。因此，適應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師也成為各個(gè)醫(yī)學(xué)院校需要面臨的問題。

1.3 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)與現(xiàn)狀

老年醫(yī)學(xué)綜合性強(qiáng)，涉及基礎(chǔ)、臨床及技能等多方面，其內(nèi)容復(fù)雜，在教學(xué)中對(duì)教師的要求更加嚴(yán)格。目前，老年病學(xué)的臨床教學(xué)大體上還是遵循學(xué)校的課程安排程序，先是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，然后進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)[4]。教學(xué)模式多數(shù)為傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，在教學(xué)進(jìn)程中教師的問題一般鮮有同學(xué)正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”兩者之間則缺乏必要的聯(lián)系，因此，普遍存在理論的學(xué)習(xí)與技能實(shí)踐脫節(jié)、學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐的主動(dòng)性、難以深入理解講授的內(nèi)容等問題。在實(shí)踐性非常強(qiáng)的醫(yī)科院校，這種教學(xué)模式會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)，在我國(guó)絕大部分醫(yī)學(xué)院校，老年醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)多以考查課或選修課的形式進(jìn)行，而且課時(shí)設(shè)置少，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)時(shí)間過短等實(shí)際情況則導(dǎo)致學(xué)生無法掌握疾病管理的整個(gè)過程，這些因素都束縛了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)程的穩(wěn)定發(fā)展。

2 老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式改革探索

2.1 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的重要性

老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)理論知識(shí)及技能水平扎實(shí)、的臨床醫(yī)師，教學(xué)目的是使學(xué)生熟悉老年疾病的特點(diǎn)，掌握老年患者常見病、多發(fā)病的診治原則。目前，社會(huì)老齡化趨勢(shì)日益突出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個(gè)體的差異性及特殊性，對(duì)醫(yī)師的知識(shí)廣度和深度及臨床素質(zhì)要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)已很難適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求，因此提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平尤為重要。在當(dāng)前這種形勢(shì)下，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)老年病學(xué)的重視及教師的教學(xué)水平，老年病教學(xué)有必要推進(jìn)教學(xué)改革，實(shí)施“教育國(guó)際化”。

2.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的探索方向——PBL

PBL即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，是首次由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Ban′ows教授在1969年提出的一種創(chuàng)新的教學(xué)模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，其強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有現(xiàn)實(shí)意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[5] 。PBL教學(xué)法與我國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心、以課堂講授為主的教學(xué)模式不同，目前已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的新方向。

2.3 PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

PBL教學(xué)不是強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主，而是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，現(xiàn)已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法[6]。PBL教學(xué)模式是激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的一種方式，通過提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)等環(huán)節(jié)使學(xué)生對(duì)所學(xué)理論知識(shí)理解得更透徹，運(yùn)用更靈活[7]。PBL教學(xué)通過教師課前將基礎(chǔ)課程、臨床課程及實(shí)踐技能課程進(jìn)行整合，在由8～10名同學(xué)組成的小組討論中，提出一系列問題，同學(xué)在課后通過閱讀參考書、查找文獻(xiàn)而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學(xué)習(xí)壓力；在討論問題的同時(shí)還能鍛煉與人溝通的技巧，培養(yǎng)學(xué)生的組織能力及語言表達(dá)能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率，而達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。此種教學(xué)法大大提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，同時(shí)也對(duì)教師的理論及實(shí)踐技能水平提出更高的要求，不論是學(xué)生的學(xué)習(xí)、實(shí)踐能力，還是教師的基本素質(zhì)、教學(xué)水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學(xué)法是一種更適合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的新型教學(xué)模式。

3 PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 PBL教學(xué)框架的設(shè)計(jì)

醫(yī)學(xué)生最終的學(xué)習(xí)目標(biāo)是認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，再運(yùn)用本質(zhì)性理論解決臨床問題。PBL教學(xué)就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學(xué)進(jìn)程中的主要任務(wù)就是設(shè)計(jì)情景問題、呈現(xiàn)問題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，問題設(shè)計(jì)與PBL教學(xué)是密不可分的有機(jī)體。教學(xué)進(jìn)程是PBL教學(xué)的宏觀層面，而問題設(shè)計(jì)則是PBL教學(xué)的微觀層面。PBL教學(xué)過程首先是設(shè)計(jì)教學(xué)問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當(dāng)?shù)姆绞匠尸F(xiàn)問題，然后組織學(xué)生分組分析討論問題，協(xié)作設(shè)計(jì)和實(shí)施解決問題的方案，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。

3.2 PBL教學(xué)步驟的實(shí)施

下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測(cè)血壓增高1個(gè)月”，作為老年病科醫(yī)師，您的診療思維及方案是什么？

在教學(xué)進(jìn)程中，針對(duì)上述案例引導(dǎo)學(xué)生展開討論，就學(xué)生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？高血壓有何并發(fā)癥？老年高血壓有什么特點(diǎn)？患者有何基礎(chǔ)疾??？血壓較高是多少？患者需要進(jìn)一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫(yī)學(xué)術(shù)語，同時(shí)將未能解決的問題記錄下來，學(xué)生課后通過查閱相關(guān)資料，達(dá)到解決問題的目的，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學(xué)習(xí)及研究成果，從而掌握相關(guān)內(nèi)容。，教學(xué)督查組針對(duì)整個(gè)教學(xué)進(jìn)程得出結(jié)論并評(píng)價(jià)討論小組的工作成績(jī)。

3.3 PBL教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是保障教學(xué)質(zhì)量不斷提高的重要手段，也是教學(xué)管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學(xué)模式相匹配的評(píng)價(jià)手段，不僅學(xué)生的積極性受挫，學(xué)習(xí)的效果也會(huì)大打折扣[11]。任何評(píng)估方法遵循的基本原則都是考察是否達(dá)到課程設(shè)計(jì)預(yù)期的目標(biāo)，因此，在整個(gè)教學(xué)進(jìn)程中，應(yīng)、客觀地考核學(xué)生的理論知識(shí)及臨床實(shí)踐技能水平，實(shí)行考教分離，按照教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱建立并完善主、客觀題庫。同時(shí)，由教師準(zhǔn)備典型案例，學(xué)生進(jìn)行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計(jì)劃，教師就相關(guān)問題進(jìn)行提問，針對(duì)病例展開討論，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)學(xué)生能力的考核要進(jìn)行測(cè)評(píng)，其中包含理論知識(shí)、臨床思維、實(shí)踐技能以及溝通能力等，從各方面為學(xué)生評(píng)分，制訂評(píng)分細(xì)則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并做到合理輔導(dǎo)，從而使學(xué)生更好地掌握所學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生的綜合能力。

綜上所述，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的了解及掌握對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言極為重要。在當(dāng)前形勢(shì)下，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革勢(shì)在必行。PBL教學(xué)是以學(xué)習(xí)問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)[12]，此種教學(xué)模式作為醫(yī)學(xué)教育改革的方向，適合在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中推行，其能夠更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生獨(dú)立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學(xué)實(shí)踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)模式尚有待于在教學(xué)進(jìn)程研究中進(jìn)一步探討。

老年醫(yī)學(xué)論文:逆向法教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究

摘要：目的：探討逆向法教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中的效果。方法：通過對(duì)我校選修老年醫(yī)學(xué)課程的大學(xué)本科4年級(jí)學(xué)生實(shí)施逆向法教學(xué)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)組成績(jī)與對(duì)照組成績(jī)對(duì)比分析評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考核成績(jī)高于對(duì)照組（P﹤0.05）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)效果滿意度問卷調(diào)查給予肯定答案的百分比均高于對(duì)照組（P﹤0.05）。結(jié)論：選修老年醫(yī)學(xué)課程的同學(xué)對(duì)逆向法教學(xué)認(rèn)同，教改取得了較好效果。

關(guān)鍵詞：逆向法；教學(xué)；老年醫(yī)學(xué)

傳統(tǒng)教學(xué)模式是遵循由“概念-病理生理-診斷-治療”的傳統(tǒng)課堂講授為主的教學(xué)思路，即先告知疾病名稱，再根據(jù)疾病講解病因、病理、臨床表現(xiàn)和體征、輔助檢查、診斷和鑒別診斷，再講解治療方法。此方法與臨床實(shí)踐相比，較為被動(dòng)，且約束學(xué)生思維能力，此外，選修老年醫(yī)學(xué)課的學(xué)生已有一定的臨床基礎(chǔ)理論知識(shí)，但缺乏運(yùn)用所學(xué)知識(shí)為病人診治的能力，如何提高醫(yī)學(xué)生的上述能力，是臨床教學(xué)面臨的一個(gè)課題。為了充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和提高教學(xué)質(zhì)量，我們將逆向法教學(xué)模式應(yīng)用于部分老年病學(xué)課程的授課中，通過與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，了解其存在的優(yōu)勢(shì)。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象及分組。選取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月選修老年醫(yī)學(xué)課程的大學(xué)本科4年級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象，年齡20～25歲，教學(xué)時(shí)間為20學(xué)時(shí)。將2010年9月～2011年1月期間選修此課程的42名學(xué)生設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行授課；將2011年9月～2012年1月選修此課程的47名學(xué)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，采用以視頻、多媒體展示老年患者病例特點(diǎn)為基礎(chǔ)的逆向法進(jìn)行教學(xué)。

2.方法。①傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式：選擇疾病種類帶教老師主講（概念、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)）提出臨床問題（診斷、計(jì)劃、措施）提問和討論教師總結(jié)結(jié)課考核。②逆向法教學(xué)模式：不同患者典型臨床病例的完整主訴以視頻的方式在課堂上播放學(xué)生聆聽并記錄視頻中所涉及的有價(jià)值的臨床信息分組討論，進(jìn)而向老師提出問題，要求獲得支持假設(shè)的補(bǔ)充信息，找尋分析及整理資料（臨床病歷信息補(bǔ)充由老師給予，同時(shí)指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生討論后反饋回的信息及時(shí)給與必要的指導(dǎo)）提出假設(shè)性診斷相關(guān)知識(shí)由學(xué)生在圖書館或上網(wǎng)查找資料下次上課時(shí)由每個(gè)學(xué)習(xí)小組學(xué)生輪流發(fā)言提出臨床問題答案（診斷、計(jì)劃措施），小組成員補(bǔ)充教師歸納總結(jié)結(jié)課考核。帶教教師應(yīng)在授課前充分準(zhǔn)備病例資料，選擇有代表性的患者典型病例視頻，查閱病歷詳細(xì)了解患者情況以滿足學(xué)生關(guān)于病史的提問。

3.評(píng)估方法。教學(xué)課程結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一命題的出科理論考試，并對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。理論考試設(shè)總分為100分，統(tǒng)計(jì)兩組得分情況；問卷調(diào)查以不記名答卷形式調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)不同教學(xué)法教學(xué)效果的認(rèn)同情況，調(diào)查問卷按肯定、否定作答，問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，有效回收率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±S表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用x2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、實(shí)施情況及結(jié)果

1.課程結(jié)束后考核，實(shí)驗(yàn)組的理論成績(jī)高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），結(jié)果見表1。

2.對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果滿意度問卷調(diào)查，分別記錄對(duì)每個(gè)問題給予肯定回答的人數(shù)，對(duì)每項(xiàng)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），結(jié)果見表2。

三、討論

老年疾病的特點(diǎn)是：疾病復(fù)雜多變，癥狀不典型，并發(fā)癥及合并癥多，而當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過度專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年患者，導(dǎo)致其輾轉(zhuǎn)于各個(gè)不同科室，得不到及時(shí)有效的治療，增加了患者家屬和社會(huì)的負(fù)擔(dān)的同時(shí)也使接受以傳統(tǒng)課堂講授教學(xué)模式學(xué)習(xí)老年醫(yī)學(xué)課程的學(xué)生產(chǎn)生對(duì)于大量不關(guān)聯(lián)知識(shí)不知如何接受的茫然感，學(xué)生感到課堂授課內(nèi)容與實(shí)際臨床明顯脫節(jié)并逐漸喪失學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。我們采用將典型病人的臨床表現(xiàn)及癥狀以視頻短片形式展示給學(xué)生的逆向法教學(xué)模式，此方法讓學(xué)生直接進(jìn)入臨床狀態(tài)，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)真實(shí)病人的整體感性認(rèn)識(shí)，這種大處著眼，小處著手的方式，為授課過程中學(xué)生與教師之間良好的互動(dòng)奠定了基礎(chǔ)；另外，由于老年病學(xué)課程開設(shè)的時(shí)間通常是繼內(nèi)科學(xué)等課程之后，此時(shí)學(xué)生已有一定內(nèi)科學(xué)等理論知識(shí)，在此基礎(chǔ)上教師以典型病例視頻短片為先導(dǎo)，從臨床表現(xiàn)入手，逆向地啟發(fā)性引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)疾病的診斷、病因、發(fā)病機(jī)理等，由面到點(diǎn)，有助于學(xué)生對(duì)于細(xì)節(jié)知識(shí)點(diǎn)的整體把握，更有助于學(xué)生加深理解教材內(nèi)容和外延知識(shí)、充分發(fā)揮其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。這種能力使學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)學(xué)科與專業(yè)課程相互銜接的認(rèn)識(shí)更加清晰，知道了怎么學(xué)和學(xué)什么，學(xué)生學(xué)習(xí)起來不再盲目和迷茫，積極性亦提高了。俗話說，“興趣是好的老師”，興趣可以促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)并積極思考問題。使用視頻、多媒體等的逆向法教學(xué)在教學(xué)內(nèi)容和方法上具有創(chuàng)新性、多樣性。問卷調(diào)查顯示：在老年醫(yī)學(xué)部分章節(jié)中采用以視頻為先導(dǎo)的逆向法教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)于“是否比傳統(tǒng)課堂講授教學(xué)靈活有趣”給予肯定回答的占95.7%，說明逆向思維教學(xué)模式有利于學(xué)習(xí)興趣的產(chǎn)生，鼓勵(lì)學(xué)生做主體，做到了從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)學(xué)習(xí)”的轉(zhuǎn)變；不僅可以使學(xué)生的學(xué)習(xí)處于發(fā)現(xiàn)問題——產(chǎn)生疑問——分析問題——解決問題——再發(fā)現(xiàn)問題的循環(huán)中，同時(shí)也可拓展了學(xué)生的視野和思維空間，使教學(xué)活動(dòng)充滿活力和興趣，學(xué)生的學(xué)習(xí)處于積極主動(dòng)的興奮狀態(tài)。當(dāng)學(xué)生對(duì)知識(shí)產(chǎn)生興趣時(shí)大腦會(huì)形成優(yōu)勢(shì)的興奮中心，對(duì)事物的反應(yīng)、思維活動(dòng)積極有效，對(duì)教學(xué)效果大有益處，對(duì)學(xué)生團(tuán)隊(duì)精神和交流能力的培養(yǎng)亦有不可小覷的作用。臨床工作中與患者交流是正確診斷及治療的必要前提，而部分大學(xué)生性格較內(nèi)向，羞于和人交談及當(dāng)眾發(fā)言，我們采用逆向法教學(xué)，讓學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位，每個(gè)問題由小組成員協(xié)商后輪流發(fā)言，鼓勵(lì)學(xué)生的合作及交流。姚群秀的教學(xué)實(shí)踐也證明，逆向法教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)改革中發(fā)揮了積極作用，它能使學(xué)生更有效地接觸患者，與患者交流，增強(qiáng)學(xué)生自學(xué)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力；此外，學(xué)生同老師的交往相對(duì)于傳統(tǒng)模式教學(xué)更為融洽。教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間進(jìn)行合理的交流和對(duì)話，交互作用，發(fā)生思維的碰撞，以促進(jìn)學(xué)生積極思考，啟迪學(xué)生心智發(fā)展的過程才能稱之為有效的教學(xué)過程，因此，作為教師，應(yīng)該是“引導(dǎo)學(xué)生走向知識(shí)”，而不是“帶著知識(shí)走向?qū)W生”，此外，高綜合素質(zhì)的帶教老師是開展老年醫(yī)學(xué)課程逆向思維教學(xué)的必要前提，這要求帶教老師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。教師首先要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容精心安排準(zhǔn)備視頻、幻燈，設(shè)計(jì)問題，使學(xué)生從教師的提問中學(xué)到解決問題的方法和思路；其次，要對(duì)自己講授過的課進(jìn)行回顧與評(píng)價(jià)，分析教學(xué)內(nèi)容是否適合學(xué)生的實(shí)際接受水平，是否能有效地促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展，在哪些方面有待改進(jìn)，再尋求解決問題的對(duì)策；優(yōu)化教學(xué)方法，豐富自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，使以后的教學(xué)能達(dá)到效果。教育的變革勢(shì)必會(huì)引起學(xué)生學(xué)習(xí)方式的變革。逆向法教學(xué)模式使學(xué)生能夠從順向思路的相反面去思考問題，對(duì)于學(xué)生的發(fā)散思維的培養(yǎng)有一定的意義，學(xué)生能夠從現(xiàn)有的信息中盡可能地?cái)U(kuò)展開來從不同的方向和層次去著手思考，進(jìn)而結(jié)合具體病案學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)分析綜合，最終達(dá)到獲得臨床思維及終生學(xué)習(xí)的能力。本文問卷調(diào)查結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組55.3%學(xué)生認(rèn)為逆向教學(xué)法應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)課程能夠提高獨(dú)立分析臨床問題的能力。

綜上，我們此次嘗試將逆向法的教學(xué)模式應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)教學(xué)，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課堂授課教學(xué)方法的僵硬，但卻不及后者對(duì)于知識(shí)概括的性，因此逆向教學(xué)法在臨床教學(xué)中的運(yùn)用還需不斷完善。臨床教學(xué)中應(yīng)將二者有機(jī)結(jié)合以提高醫(yī)學(xué)生的成績(jī)。

老年醫(yī)學(xué)論文:龔?fù)①t老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想探析

【摘要】從《壽世保元》一書中探析龔?fù)①t在老年醫(yī)學(xué)方面的學(xué)術(shù)思想特點(diǎn)：元精虧乏，脾胃虛損是引起衰老的主要機(jī)制，保精節(jié)欲，攝生養(yǎng)性，調(diào)理脾胃為延緩衰老的主要措施；對(duì)老年病的治療多以補(bǔ)益立論，尤重脾腎。

【關(guān)鍵詞】龔?fù)①t；老年醫(yī)學(xué)；攝生養(yǎng)性；補(bǔ)益脾腎

明代著名醫(yī)家龔?fù)①t，有醫(yī)林狀元之稱。所著《壽世保元》一書是他繼《萬病回春》、《種杏仙方》、《魯府禁方》等書之后的又一部綜合性醫(yī)學(xué)名著，被后世醫(yī)家廣為推崇流傳?！氨５萌松碇裨?dú)猓瑥亩_(dá)到仁壽之域”是該書的核心學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，更重要的是為人們提出了防病治病，養(yǎng)生保健，頤養(yǎng)天年的方法。龔氏治療老年疾病多以補(bǔ)益立論，獨(dú)專脾腎，尤重腎陽。書中有專論老年攝養(yǎng)的“老人論”，探討衰老機(jī)制的“衰老論”，對(duì)老年病的防治有理有方，集防、治、養(yǎng)于一體，簡(jiǎn)明實(shí)用，可謂開創(chuàng)了老年醫(yī)學(xué)之先河。

1 元陽元精內(nèi)乏，脾胃氣弱是衰老的主要機(jī)制

雖然人體衰老是多種因素綜合作用的結(jié)果，而脾腎兩臟起著關(guān)鍵性的作用，一為先天之本，一為后天之本，歷代醫(yī)家對(duì)腎與天年的關(guān)系均十分重視?！秲?nèi)經(jīng)?上古天真論》在關(guān)于各年齡階段表現(xiàn)的論述中就有七個(gè)地方提到腎的作用：“女子七歲腎氣盛，三七腎氣平均，丈夫八歲腎氣實(shí)，二八腎氣盛，三八腎氣平均，五八腎氣衰，八八腎臟衰”。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中總結(jié)為“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭。”龔氏在此基礎(chǔ)上提出衰老與腎的關(guān)系：“夫二五之精，妙合而凝，兩腎之間，白膜之內(nèi)，一點(diǎn)動(dòng)氣大如箸頭，鼓舞變化，開闔周身，薰蒸三焦，消化水谷，外御六淫，內(nèi)當(dāng)萬慮，晝夜不?！?。這就是其后被張景岳、趙獻(xiàn)可反復(fù)強(qiáng)調(diào)的腎陽，命門火的重要作用。也正是由于這樣晝夜不停的運(yùn)行、消耗，便漸致“八面受攻，由是神隨物化，氣逐神消，營(yíng)衛(wèi)告衰”。人體便由壯而衰出現(xiàn)一系列老化癥狀：“七竅反常，啼號(hào)無淚，笑如雨流，鼻不嚏而涕，耳無聲蟬鳴，吃食口干，寐則流涎，溲不利而自遺，便不通而或泄”。這樣元陽一虧，陽損及陰，隨之出現(xiàn)“真陰妄行，脈絡(luò)疏澀”。所謂真陰妄行，因老年人陰精易虧，相火易動(dòng)，煎熬陰液，陰虛則病，即《景岳全書》所說：“陰虛即精虛，精虛則氣無所依，生化之機(jī)息矣”。之所出現(xiàn)脈絡(luò)疏澀者，乃真陰妄行，虛火內(nèi)生，氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻，血中瘀濁，如此則可發(fā)生中風(fēng)、心痛、胸痹等心血管類疾病。龔氏認(rèn)為這些都是由于腎之陰陽不足而構(gòu)成對(duì)老人的嚴(yán)重威脅。因此在“保生雜忌”一節(jié)中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“年高之人氣血即弱，陽事輒盛，必慎而抑之”。闡明了節(jié)欲保精是長(zhǎng)壽的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)代研究也證明中醫(yī)的“腎與性激素環(huán)境密切相關(guān)，若施泄無度，必然造成性激素代謝紊亂，認(rèn)為性腺激素與老年人的許多疾病的發(fā)生均有一定的相關(guān)性，通過補(bǔ)腎治療不但可以改善疾病癥狀，而且能調(diào)解性激素代謝，可見腎氣虛損確是某些老年病及衰老的一個(gè)主要機(jī)制。

龔?fù)①t在論述衰老時(shí)還特別注意脾胃的作用，以及飲食與脾胃功能的關(guān)系，主張“人以胃氣為本，凡善調(diào)脾胃者當(dāng)惜其胃氣，氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣”。他很崇尚李東垣的脾胃學(xué)說，書中多處引用李東垣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，歸納脾胃內(nèi)傷的原因?yàn)槿c(diǎn)：一曰飲食勞倦即傷脾；二曰嗜欲而傷脾；三曰飲食自倍腸胃乃傷。闡述腎與脾胃的關(guān)系認(rèn)為“若腎氣壯，丹田之火上蒸脾土，脾土溫和則中焦自治，則能進(jìn)飲食也”，“補(bǔ)脾胃不如補(bǔ)腎”，“運(yùn)食者，元?dú)庖?，生血者，飲食也”。在此基礎(chǔ)上故提出：“凡老年之人，當(dāng)以養(yǎng)元?dú)?，健脾胃為主”，“人知飲食所以養(yǎng)生，不知飲食失調(diào)亦以害生”?；诖?，他總結(jié)出完整的飲食衛(wèi)生，保養(yǎng)脾胃功能的方法：“飲食無論四時(shí)，常令溫暖，夏月伏陰，暖食尤宜，不欲苦飽，大飲則氣乃暴逆，不欲食后便臥及終日穩(wěn)坐，食后以手摩腹數(shù)百遍，緩行數(shù)百步，食飽不得速步，不欲夜食。不欲極饑而食，食不過飽，不欲極渴而飲，飲不過多”。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，如不注意調(diào)攝脾胃，規(guī)律飲食，不講究飲食衛(wèi)生，便可造成“筋脈橫解，氣乃暴逆，榮衛(wèi)不行，氣血凝滯”，“氣血失常，卒然不救而不能以臻遐齡”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)衰老機(jī)制的認(rèn)識(shí)雖有多種說法，但腎虛漸虧，脾胃氣虛仍為其核心和根本?？傊畯摹秹凼辣Ｔ分锌梢婟?fù)①t闡述老年病因病機(jī)的許多獨(dú)到之處，承前啟后，對(duì)后世研究老年疾病及老年醫(yī)學(xué)打下了良好的基礎(chǔ)。

2 保精節(jié)欲，攝生養(yǎng)性是延緩衰老的基本措施

衰老是不可抗拒的自然法則，龔氏認(rèn)為那種單純依靠補(bǔ)藥來延年益壽是“如燈添油”。因此特別強(qiáng)調(diào)平時(shí)保精節(jié)欲，攝生養(yǎng)性，保持身心健康對(duì)延緩衰老的重要性。由于他重視腎精對(duì)衰老的影響，故而對(duì)早婚、早育、弱婚、縱欲等的危害性有精辟地見解?！澳凶右跃珵橹?，女子以血為主，故精盛則思室，血盛則懷胎；男子破陽太早則傷其精，女子破陰太早則傷其血，精未通而御女以通其精則五臟有滿之處，異日有難狀之疾”。年老之人不可恣情縱欲，要節(jié)制房事，指出飽食、大醉、憤怒、恐懼、疲勞后及疾病未瘥、月經(jīng)未斷等均不可入房，否則傷其元精元?dú)?。如此“一度一泄，一度火滅，一度增油，若不制而縱欲，火將滅，更去其油”。明確指出早婚及縱欲可造成“五體不滿及難狀之疾”，結(jié)果是“油盡燈滅”。因此主張弱男羸女必須“待壯而婚，及時(shí)而嫁”。

龔?fù)①t同時(shí)提出老年人在日常生活中須注意六戒并把復(fù)雜的養(yǎng)生方法總結(jié)為延年良箴：“四時(shí)順攝，晨昏護(hù)持，可以延年；三光知敬，雷雨知畏，可以延年；孝友無間，禮義自閑，可以延年；謙和辭讓，損己利人，可以延年；物來順應(yīng)，事過心寧，可以延年；口勿妄言，意勿妄想，可以延年；勿為無益，常慎有損，可以延年；行往量力，勿為形勞，可以延年；坐臥順時(shí)，勿令身怠，可以延年；悲哀喜樂，勿令過情，可以延年；寒溫適體，勿侈華艷，可以延年；動(dòng)止有常，言談?dòng)泄?jié)，可以延年；詩書悅心，山林逸興，可以延年；兒孫孝養(yǎng)，僮仆順承，可經(jīng)延年……”。這此良箴，是他受道家“清靜無為”思想的影響和在《內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生觀的指導(dǎo)下總結(jié)出的具體運(yùn)作方法，雖有一定的局限性，但它符合老年人的生理、心理特點(diǎn)；也是人們長(zhǎng)期以來踐行著的養(yǎng)生之道。它不但有深刻的醫(yī)學(xué)道理，而且也貫穿著中華民族古樸的道德觀和養(yǎng)生觀。指導(dǎo)老年人應(yīng)當(dāng)外適六氣，避六淫，內(nèi)調(diào)七情平和心態(tài)，保持身心健康，保持與社會(huì)、環(huán)境、自然界的高度和諧，具有一定的參考價(jià)值?！氨∽涛?，省思慮，節(jié)嗜欲，戒喜怒，惜元?dú)猓?jiǎn)言語，輕得失，破憂沮，除妄想，遠(yuǎn)好惡，收視聽”。詩云：“惜氣存精更養(yǎng)神，少思寡欲勿勞心，食唯半飽無兼味，酒止三分莫過頻；每把戲言多取笑，常含樂意，莫生嗔，炎涼變?cè)p都休問，任我逍遙過百春”。這是龔氏作太醫(yī)院吏目時(shí)閱讀了大量皇宮醫(yī)籍后結(jié)合自己實(shí)踐歸納的修身養(yǎng)性真言，言簡(jiǎn)意賅，通俗易懂，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看這些都是強(qiáng)調(diào)身心醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，突出了調(diào)節(jié)情志的作用，這在一定程度上反映出中華民族養(yǎng)生的特點(diǎn)?！熬浦谷帜^頻”是他對(duì)飲酒的主張，他并不是一般的反對(duì)飲酒，在“飲酒喪身”論中指出酒能“行氣和血，乃陶情性，壯精神，辟疫癘”，“過則耗傷血?dú)庖病?，傷于形，亂于性，顛倒是非，皆此物也”。他認(rèn)為飲酒過量可引起心痞痛、臌脹、黃疸等疾病，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)嗜酒致病的認(rèn)識(shí)是一致的。

3 溫補(bǔ)脾腎是治療老年病的重要法則

龔?fù)①t在《壽世保元》中以補(bǔ)益立論，喜用溫補(bǔ)長(zhǎng)于虛損的治療。“人之正氣不足曰虛，復(fù)縱嗜欲曰損，致病之因有六：一曰氣，二曰血，三曰精，四曰神，五曰胃氣，六曰七情憂郁。六氣委和，則各司其職，曰無病，失養(yǎng)違和，陰陽偏勝克剝，則諸病生焉”?！皯?yīng)事太煩，則傷神，喋談朗誦，饑而言多則傷氣，縱欲思想則傷精，久視郁怒則傷肝，飲食勞倦則傷脾”。這就是他以補(bǔ)益立論的理論基礎(chǔ)。對(duì)老年病證論，從脾腎辨證居多，所立的常用方如：八仙長(zhǎng)壽丸、八味丸、補(bǔ)中益氣湯、八仙斑龍膠、五子益腎養(yǎng)心丸、歸茸丸、長(zhǎng)春不老仙丹、補(bǔ)精膏、千金封臍膏、萬病無憂酒、長(zhǎng)春酒等一系列方劑，都體現(xiàn)了他的學(xué)術(shù)思想，譴方用藥獨(dú)具匠心，加減變化，靈活多樣，所附驗(yàn)案，理法方藥渾然一體。全書涉及老年病證治三十多種。病證雖然紛繁，撰著提要鉤玄，學(xué)后一目了然。龔氏善用陽春白雪糕，認(rèn)為：“凡年老之人，當(dāng)以養(yǎng)元?dú)?，健脾胃為主，每日三餐不可缺此糕也，王道之品，最益老人”。并詳?xì)地介紹了此糕的制作方法：“白茯苓去皮，懷山藥，芡實(shí)仁，蓮肉去心皮，各四兩，共為細(xì)末，陳倉米半升，糯米半斤，白砂糖一斤半，將藥米二末用麻布袋盛，放甑內(nèi)蒸極熟取出，放簸箕內(nèi)卻入白砂糖同攪極勻，揉作一塊，用小木印印作餅子，曬干存貯，男婦小兒，任意取食，妙不可言”。龔氏將該方的主治功用、制作方法，療效盡皆列出，巧妙的將藥療和食療結(jié)合在一起，實(shí)屬首創(chuàng)。龔氏在應(yīng)用八仙長(zhǎng)壽丸治療老人筋痿無力，食少痰多，喘咳時(shí)指出：“腰痛加木瓜、續(xù)斷、鹿茸、當(dāng)歸；消渴加五味子、麥冬各二兩，下元虛冷，轉(zhuǎn)胞不得小便，膨急切痛用澤瀉，去益智；諸淋瀝，數(shù)起不通倍茯苓，去益智，夜多小便者加益智一兩，減茯苓一半”。在補(bǔ)中益氣湯條下加減變化達(dá)二十多種。這種臨證化裁，通權(quán)達(dá)變的用藥方法和脈案撰寫方法仍為當(dāng)今臨床醫(yī)生效仿。這些都體現(xiàn)了龔氏以補(bǔ)益立論，對(duì)老年病的證治具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。又如治療老年人“皮風(fēng)疥癬瘙癢”(類似于老年性皮膚瘙癢癥)，以藜蘆根為末，脂油調(diào)搽即愈。治療“年老耳聵”用蜈蚣粉等專方治專病，簡(jiǎn)明扼要，均反應(yīng)了他對(duì)老年病的辨治精神。此外，龔氏還介紹了呼吸靜功及六字訣方法，論述詳盡，有原理，有具體操作方法和對(duì)應(yīng)病證，有方法上層次清晰，一讀便可照做，這些都體現(xiàn)了龔?fù)①t在老年醫(yī)學(xué)方面的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，對(duì)后世研究老年醫(yī)學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

老年醫(yī)學(xué)論文:老年醫(yī)學(xué)科臨床帶教體會(huì)與思考

【摘要】 老年醫(yī)學(xué)科是一新興學(xué)科,臨床一線教師做好該學(xué)科的臨床教學(xué)工作,對(duì)提高老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量、促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)整體水平的進(jìn)步、延長(zhǎng)人類壽命、提高人們生活質(zhì)量具有重要作用。在實(shí)習(xí)生帶教工作中,采取教學(xué)查房、病例討論、讀書報(bào)告與專業(yè)講座、出科考核等舉措,對(duì)培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維能力具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 老年醫(yī)學(xué);臨床帶教;醫(yī)學(xué)教育

老年醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)習(xí)是老年醫(yī)學(xué)高等教育的重要部分,培養(yǎng)高等老年醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié),本科生、研究生教育已成為醫(yī)科大學(xué)教育的基礎(chǔ)與主體,基礎(chǔ)課程部分學(xué)習(xí)在大學(xué)中多以死記硬背的方式完成,必須再經(jīng)過一到兩年的臨床實(shí)習(xí),才能使基礎(chǔ)課程靈活地應(yīng)用于臨床診療過程中[1-2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步,醫(yī)學(xué)模式由單一的生物模式向新的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,出現(xiàn)了許多心理醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)。老年醫(yī)學(xué)科是一新興學(xué)科,服務(wù)對(duì)象主要是高齡甚至超高齡的老年人,故老年醫(yī)學(xué)科臨床一線教師做好該學(xué)科的臨床教學(xué)工作,對(duì)提高老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量、促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)整體水平的進(jìn)步、延長(zhǎng)人類壽命、提高人們生活質(zhì)量具有重要作用。

我院老年醫(yī)學(xué)科收治的患者常為心血管疾病合并肺部感染、惡性腫瘤、癡呆、神志不清等多種疾病,年齡在80歲以上的達(dá)到50%以上,70歲以上的達(dá)到92%左右,其中 75%的老年患者不能自理,能部分自理僅占20%。結(jié)合老年醫(yī)學(xué)科的自身特點(diǎn),我們制定了一套老年醫(yī)學(xué)科的臨床帶教方案。

1 教學(xué)查房

隨著檢查技術(shù)的日新月異發(fā)展,在促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步的同時(shí),卻削弱了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維及動(dòng)手能力,他們往往重視各種化驗(yàn)檢查,忽視了最基本的詢問病史、體格檢查,造成病史采集簡(jiǎn)單粗糙,對(duì)發(fā)病過程、癥狀的具體性質(zhì)等描述得過于簡(jiǎn)單無序,不注重發(fā)散思維,不重視鑒別診斷的問診。對(duì)患者進(jìn)行體檢時(shí)因檢查手法和順序不規(guī)范,常常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性體征。因此,教學(xué)查房規(guī)范化對(duì)于提高實(shí)習(xí)生、低年資住院醫(yī)生的臨床實(shí)踐技能,培養(yǎng)臨床思維能力具有重要意義。我們老年醫(yī)學(xué)科制定了每周三或周四進(jìn)行一次教學(xué)查房的制度。在每次教學(xué)查房前,首先挑選比較典型的病例,如高血壓、心臟瓣膜病、冠心病等,查房主任床邊詢問病史、對(duì)患者進(jìn)行的體格檢查,掌握患者的疾病情況。發(fā)現(xiàn)陽性體征,則讓實(shí)習(xí)醫(yī)生親自體會(huì),加深印象,并讓實(shí)習(xí)醫(yī)生結(jié)合該患者的病情提出自己的診斷、鑒別診斷及后續(xù)治療思路等。

2 病例討論[3]

病例討論是在臨床實(shí)踐中訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的臨床思維的重要方法之一。病例討論在臨床教學(xué)中具有以下三個(gè)方面的重要作用:(1)加強(qiáng)實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí),基本技能的掌握及運(yùn)用,幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生建立和完善正確的診斷思維。例如,一個(gè)因“胸痛”入院的患者,就需要詳細(xì)詢問胸痛的部位,疼痛的性質(zhì),發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、程度、緩解及加重因素,是否伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、血壓升高,有無外傷史等。這就要求醫(yī)學(xué)生掌握能引起胸痛的相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí),如心絞痛、心肌梗死、反流性食管炎、氣胸、主動(dòng)脈夾層等疾病發(fā)作特點(diǎn),提出鑒別診斷方案,為做出正確診斷,需做心肌酶學(xué)、心電圖、胸部CTA等輔助檢查。(2)培養(yǎng)提高醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力。老年醫(yī)學(xué)教育工作者在教授實(shí)習(xí)生基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論的同時(shí),還應(yīng)注重引導(dǎo)同學(xué)如何圍繞病情展開思考,如何層層推進(jìn)逐漸得出正確的結(jié)果。在引導(dǎo)同學(xué)正確的思維方法的同時(shí)激發(fā)同學(xué)的創(chuàng)造性思維,對(duì)提高學(xué)生的想象空間具有相當(dāng)大的促進(jìn)作用。比如上述胸痛患者,大家一般都會(huì)考慮到胸部疾病,還要進(jìn)一步啟發(fā)學(xué)生思考是不是還可能有腹部疾病引起胸痛呢?如膽心綜合征?(3)寓德育于智育之中,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育。由于老年醫(yī)學(xué)服務(wù)對(duì)象的特殊性,決定了臨床教育在醫(yī)德教育中言傳身教的重要性。臨床病例討論中,集體查房時(shí)帶教老師應(yīng)作出榜樣,以患者為中心,注意尊重、愛護(hù)患者,保護(hù)患者的隱私,與患者換位思考,設(shè)身處地為患者考慮,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意為患者服務(wù)。

3 讀書報(bào)告與專業(yè)講座

在臨床實(shí)習(xí)期間,除了在臨床見習(xí)真實(shí)病例外,還應(yīng)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)同學(xué)們積極學(xué)習(xí)各專業(yè)理論新進(jìn)展,以每周一次讀書報(bào)告的形式促進(jìn)他們學(xué)習(xí)。如我院老年醫(yī)學(xué)科每周一次的讀書報(bào)告內(nèi)容有:華法林的應(yīng)用進(jìn)展,可達(dá)龍的應(yīng)用共識(shí),他汀類藥物的研究進(jìn)展等等與臨床實(shí)踐息息相關(guān)。另外,還組織帶教老師們的專業(yè)講座,如室性心律失常診治指南,心衰防治指南,老年高血壓的特點(diǎn)等等,通過精心制作課件,運(yùn)用多媒體技術(shù)平臺(tái),生動(dòng)表現(xiàn)本學(xué)科的新觀點(diǎn)、新進(jìn)展,使實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)辨證分析,學(xué)到許多與臨床實(shí)踐相關(guān)的新知識(shí),有效地激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。

4 出科考核

老年醫(yī)學(xué)科分為老年心臟科、老年腎科、老年呼吸科、老年內(nèi)分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神經(jīng)科等七個(gè)三級(jí)學(xué)科,實(shí)習(xí)生在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間3個(gè)月左右,為了檢查在各科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中是否真正掌握了該專業(yè)的常見病、多發(fā)病的診治原則,由科室統(tǒng)一安排,進(jìn)行出科考核。這種出科考核以床邊詢問病史、體格檢查、書寫病歷為主,以動(dòng)手操作為輔,由帶教老師提問出相關(guān)理論問題。通過出科考核這一環(huán)節(jié),使實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)每個(gè)學(xué)科都有所了解,不會(huì)出現(xiàn)重此薄彼的偏科現(xiàn)象,理論知識(shí)更加。

總之,通過上述舉措,老年醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)生培訓(xùn)更加規(guī)范,基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論、基本技能更加堅(jiān)實(shí),為培養(yǎng)下一代年輕醫(yī)學(xué)人才貢獻(xiàn)了一份力量。

老年醫(yī)學(xué)論文:提高老年醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)急能力的探索

【摘 要】我院老年醫(yī)學(xué)科病房是以收治在職或離、退休的省級(jí)、市級(jí)干部或享受同等待遇病人的綜合性臨床科室。病人特點(diǎn)高齡、高職，大多身患多種疾病，經(jīng)常在凌晨等值班人員少的時(shí)間出現(xiàn)病情突變，作為護(hù)士是到場(chǎng)進(jìn)行處置的醫(yī)務(wù)人員，其處置應(yīng)變能力在一定程度上決定了搶救成功與否，決定了病人、家屬、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的滿意程度。我科擁有專業(yè)護(hù)士10人，其主管護(hù)師5名，其余5名中有2名臨床工作護(hù)齡1～3年的合同護(hù)士。面對(duì)這種狀況，要保障科室護(hù)理工作的有效開展，必須要加強(qiáng)護(hù)士應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，規(guī)范病情突變的處置流程，為病人提供安全高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】護(hù)士；應(yīng)急能力；培訓(xùn)

1 護(hù)士應(yīng)急處置能力

1.1 何謂護(hù)士的應(yīng)急能力：是指在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員能敏銳的觀察到患者的病情變化，并進(jìn)行分析判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護(hù)理的能力。護(hù)士應(yīng)急能力包括護(hù)士細(xì)致入微的觀察力、分析判斷的能力、熟練的技能技巧和沉著果斷的救護(hù)。護(hù)士應(yīng)急能力的高低與其工作時(shí)間和經(jīng)歷有一定關(guān)系。

1.2 護(hù)士應(yīng)急能力差的原因有：環(huán)境不熟悉，制度和工作流程不熟悉，技術(shù)不過硬，理論不能與實(shí)踐有效相結(jié)合，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，病情觀察不到位造成記錄不、不。而急救技術(shù)是護(hù)士應(yīng)急技能的重要組成部分。在實(shí)際工作中，護(hù)士若不能及時(shí)提供患者病情變化的信息、急救技術(shù)操作不熟練、不能有效建立靜脈通道、醫(yī)囑不能有效及時(shí)執(zhí)行，將使患者失去搶救機(jī)會(huì)。針對(duì)護(hù)士應(yīng)急能力欠缺的原因，制訂培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)是加強(qiáng)急救技能與?？萍本炔僮鞯呐嘤?xùn)，有利于提高護(hù)士操作的成功率。

2 護(hù)士應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)

2.1 思想素質(zhì)培訓(xùn) 尊敬老人的崇高美德，嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作作風(fēng)，吃苦耐勞的奉獻(xiàn)精神

2.2 業(yè)務(wù)訓(xùn)練 老年病房護(hù)士要熟練掌握各項(xiàng)急救護(hù)理技術(shù)，動(dòng)作迅速，思維敏捷，操作，并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)范，在醫(yī)生到來前及時(shí)給予吸氧、建立靜脈通路、吸痰、心電監(jiān)護(hù)等處置，為挽救病人生命爭(zhēng)取時(shí)間，讓病人家屬、上級(jí)機(jī)關(guān)、醫(yī)生滿意。定期強(qiáng)化三基訓(xùn)練，?？婆嘤?xùn)，急救技術(shù)，如呼吸機(jī)、輸液泵、心電監(jiān)護(hù)儀的使用等[1]，平時(shí)有計(jì)劃進(jìn)行各種技術(shù)培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。通過停電、火災(zāi)、地震等的應(yīng)急演練，熟練掌握流程每一個(gè)步驟，對(duì)科內(nèi)布局和各種搶救用物了如指掌，心中有底上班才會(huì)臨危不亂。

老年病房護(hù)士的臨床專業(yè)知識(shí)應(yīng)博專兼?zhèn)?，老年患者身患多種疾病，這就需要護(hù)士臨床知識(shí)，不僅要掌握本科范圍的老年病，也要熟悉老年病所涉及到的其他科疾病。通過三甲評(píng)審以后，科里都有完整系統(tǒng)的資料，護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、不良事件的處理上報(bào)流程，各種護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的處理流程，各種急救器材的使用流程等，要求護(hù)士能夠堅(jiān)持系統(tǒng)自學(xué)，并通過參加科主任查房、病例討論、聽講座、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)和專題學(xué)習(xí)班等形式，豐富自己的知識(shí)，提高自身素質(zhì)和水平。

2.3 培養(yǎng)敏銳的觀察能力及正確的判斷力 老年患者的疾病癥狀具有不典型性、多變性、復(fù)雜性和難治性。護(hù)士在治療過程中，對(duì)疾病的變化、轉(zhuǎn)歸要心中有數(shù)，一旦發(fā)生緊急變化需立即進(jìn)行有序、有效地?fù)尵龋淹话l(fā)事件的負(fù)面影響降到最小程度，使本可避免的病情變化不致發(fā)展為不可逆。成功的護(hù)理在于把握個(gè)體差異，對(duì)老年病人尤應(yīng)注意此點(diǎn)。學(xué)習(xí)每一類疾病的觀察要點(diǎn)、方法，學(xué)會(huì)有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有順序地觀察病情，在發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)能判斷出問題的性質(zhì)。交接班其實(shí)是很重要的一環(huán)，一定要在接班的時(shí)候仔細(xì)評(píng)估一下病人，心中有底上班才不會(huì)驚慌失措。

2.4 心理素質(zhì)的培訓(xùn) 作為一名老年病房的護(hù)士，應(yīng)當(dāng)掌握必要的心理學(xué)知識(shí)，善于將患者疾病、生理和心理聯(lián)系在一起，制定而具個(gè)性的護(hù)理方案。由于患者既是高級(jí)干部，又是患有多種疾病的老年人，護(hù)士尤其要有樂觀自信的心理素質(zhì)，不要自認(rèn)為地位低微而對(duì)住院領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)生敬畏的心理，從而影響救治工作。要控制自己的情感，做到不卑不亢。當(dāng)患者病情危重或突變時(shí)，部分病人或其家人、身邊人員，由于焦急、擔(dān)心的心情和對(duì)醫(yī)護(hù)要求過高的心理，護(hù)士在工作中稍有不慎，就會(huì)導(dǎo)致他們的不滿，甚至批評(píng)、投訴。護(hù)士在做好搶救工作的同時(shí)，要體諒他們的心情，無論發(fā)生什么情況，都不要與病人家屬發(fā)生正面沖突。要求護(hù)士要有“寬容、理解和忍讓”的心理素質(zhì)。在護(hù)理工作中，要學(xué)會(huì)搞好人際關(guān)系，專心致志地工作，經(jīng)得住考驗(yàn)，提高心理承受能力，加強(qiáng)自我意識(shí)的調(diào)控，正確運(yùn)用心理防衛(wèi)機(jī)制，適時(shí)疏導(dǎo)自己的憤怒情緒。

2.5應(yīng)急模擬演練 定期對(duì)老年人常見的危急癥候進(jìn)行模擬病例搶救，制定詳盡的處置流程，針對(duì)護(hù)士各班次人員配備情況進(jìn)行單人、兩人、三人及多人模擬搶救。另外加強(qiáng)科室停電、火災(zāi)、地震等的應(yīng)急演練，使護(hù)士熟練掌握流程每一個(gè)步驟，對(duì)科內(nèi)布局和各種突發(fā)狀況處置流程了如指掌。不定期抽考，將應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力納入每月的綜合質(zhì)量檢查中，成績(jī)納入年終考評(píng)，用以檢測(cè)培訓(xùn)效果，是提高護(hù)理人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力的關(guān)鍵。[2]

2.6護(hù)理文書的書寫培訓(xùn) 定期參加護(hù)理部組織的護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn) ，學(xué)會(huì)把所處理的情況客觀、真實(shí)、及時(shí)完整清晰的做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

2.7 建立二線備班制度 病人高齡，常在凌晨等時(shí)間出現(xiàn)病情突變。尤其在低年資護(hù)士、情緒不穩(wěn)定的護(hù)士值班時(shí)和白天觀察病人病情有可能突變時(shí)安排一名休息護(hù)士值二線班，以確保危重病人搶救處置及時(shí)，保障其他住院病人的正常治療護(hù)理，避免處置不及時(shí)，引發(fā)護(hù)理糾紛，并且有利于新護(hù)士的盡快成長(zhǎng)。

3 病人病情突變的應(yīng)急處置

對(duì)患者的病情時(shí)刻保持警惕性，要認(rèn)識(shí)到突發(fā)病情變化對(duì)患者生命造成的危險(xiǎn)，在搶救急危重癥患者時(shí)首先是急，其次是程序規(guī)范化，就是先救命再治病，在醫(yī)生到達(dá)之前，不能消極地等待執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)根據(jù)病情采取有效急救措施，做好有預(yù)見性的主動(dòng)護(hù)理配合。

3.1 簡(jiǎn)易流程 （1）立即將病人平臥，通知醫(yī)生，測(cè)生命體征，并觀察神志。（2）開放氣道，松開衣領(lǐng)、褲帶，給氧3-5升/分，必要時(shí)吸痰。（3）選擇粗大血管建立有效的靜脈通路，必要時(shí)建立雙通道。在緊急情況下可先輸上0. 9%氯化鈉注射液，如無糖尿病，可輸入5%葡萄糖注射液。（4）記錄生命體征，發(fā)病時(shí)癥狀、體征以及處置內(nèi)容，安裝心電監(jiān)護(hù)儀。

3.2 注意事項(xiàng) （1）在確定有心肺復(fù)蘇指征時(shí)行心臟按壓，按壓的力度、深度要適度，避免肋骨骨折。（2）動(dòng)作敏捷，冷靜、認(rèn)真不驚慌失措，迅速執(zhí)行醫(yī)囑。正確留取標(biāo)本，及時(shí)送檢。（3）急救物品平日嚴(yán)格“四定”制度，各類儀器保障性能良好。（4）盡量讓家屬、陪伴離開搶救現(xiàn)場(chǎng)。針對(duì)家屬的提問謹(jǐn)慎回答，好讓科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生回答有關(guān)病情及治療方面的問題。護(hù)理記錄本應(yīng)及時(shí)記錄，妥善管理。（5）不在其他病人、家屬前議論該病人，尤其是家屬對(duì)治療有疑問時(shí)。（6）搶救中執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)慎之又慎，需反復(fù)核對(duì)，必要時(shí)讓第三人查對(duì)。待醫(yī)生稍有閑暇時(shí)立即補(bǔ)醫(yī)囑，時(shí)間記錄。（7）各種安瓿、輸液、輸血空瓶等集中堆放，以便事后統(tǒng)計(jì)、查對(duì)。（8）保溫、降溫措施的實(shí)施：冰袋放置位置，避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間接觸，冰袋用毛巾包裹，以防凍傷；休克病人適當(dāng)保暖，不需在體表加溫，不用熱水袋。

我科通過持續(xù)反復(fù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和對(duì)護(hù)士進(jìn)行多途徑的應(yīng)急能力培訓(xùn)，規(guī)范初步處置程序，護(hù)理人員對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案有了的了解和掌握，也提高了護(hù)士的“危機(jī)意識(shí)”。避免了護(hù)士在病人病情突變時(shí)手足無措，護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力提高，各種突發(fā)事件處理快速、到位，較完善的對(duì)病人進(jìn)行初步處置，同時(shí)加強(qiáng)病人的安全防護(hù)，減少意外的發(fā)生，得到病人、家屬、上級(jí)部門的充分肯定。

老年醫(yī)學(xué)論文:以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用

對(duì)以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。以路易體癡呆教學(xué)活動(dòng)為例，探討了CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的特點(diǎn)、在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)等應(yīng)用體會(huì)。CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式顯著提高了教學(xué)質(zhì)量，為教學(xué)實(shí)踐改革提供經(jīng)驗(yàn)。

任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式老年醫(yī)學(xué)癡呆癡呆是老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一個(gè)重點(diǎn)及難點(diǎn)。鑒于疾病的特殊性（確診相對(duì)困難、患者不能配合、家屬不愿暴露隱私等），在以往對(duì)本科生、研究生或青年醫(yī)師的教學(xué)中，教員多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式即從病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則及預(yù)后等方面對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)闡述，學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅停留在被動(dòng)接受階段，教學(xué)效果不夠理想。我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐改革中，將以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case Based Learning，CBL）聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式應(yīng)用于老年癡呆臨床教學(xué)，較好解決了目前臨床教學(xué)中所存在的實(shí)際問題，顯著提高了教學(xué)質(zhì)量。我們?cè)诖艘詫?duì)老年病科住院醫(yī)師的繼續(xù)教育為主，結(jié)合路易體癡呆教學(xué)活動(dòng)實(shí)例，說明CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用。

一、CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的特點(diǎn)

CBL，是教師采用病例為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，通過小組討論式教學(xué)，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維。任務(wù)驅(qū)動(dòng)，是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)將所要學(xué)習(xí)的知識(shí)設(shè)計(jì)于若干任務(wù)之中，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下通過分析、完成任務(wù)的過程，獲取解決問題的方法和技能，同時(shí)學(xué)習(xí)新知識(shí)。兩者都是教學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合而發(fā)展形成的全新教學(xué)模式，可以根據(jù)教學(xué)需要有機(jī)結(jié)合。CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的核心是“以病例為基礎(chǔ)，以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，以典型病例討論為內(nèi)容，通過任務(wù)來誘導(dǎo)、加強(qiáng)和維持學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力。比傳統(tǒng)灌輸式的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢(shì)，有效提高了教學(xué)質(zhì)量。

二、舉例說明CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式在老年醫(yī)學(xué)癡呆教學(xué)中的應(yīng)用

1.選擇病例

選擇癡呆典型病例是本教學(xué)模式實(shí)施的關(guān)鍵，可以選擇現(xiàn)有病房、門診患者，也可采用標(biāo)準(zhǔn)化病人等多種方式。鑒于老年癡呆疾病的特殊性，我們多選擇資料相對(duì)完善的住院臨床確診病例，制作成多媒體形式。

例如，男性，84歲，離休前為報(bào)社主編，主訴“進(jìn)行性認(rèn)知障礙5年、行動(dòng)遲緩9個(gè)月”?；颊哂?007年（79歲）開始出現(xiàn)經(jīng)常叫不出熟人的名字、常用物品不易找到、購物時(shí)常忘記付錢。之后經(jīng)?！胺负俊保鐢?shù)錢時(shí)把100元當(dāng)作10元、在熟悉的地方迷路、不會(huì)和小孫子一起算算數(shù)，熟練的棋牌游戲也不會(huì)玩了。2010年（82歲）起時(shí)有幻覺，經(jīng)常說“家里來了兩個(gè)穿花衣服的女人看望我，之后就出門了”“病房里來了很多人，帶來鮮花和水果”。夜間躁動(dòng)不安，睡眠差，重復(fù)做一些無目的的動(dòng)作，曾服用氯硝西泮2mg后嗜睡近1天。2011年5月（83歲）起逐漸出現(xiàn)行動(dòng)遲緩、表情呆板、步伐小、行走不穩(wěn)、肢體肌張力增高、書寫時(shí)手抖，且逐漸加重。目前記憶力、定向力、計(jì)算力均差，時(shí)常發(fā)呆，興趣減少，與外界接觸減少，多次出現(xiàn)跌倒和暈厥。認(rèn)知癥狀時(shí)好時(shí)壞，好時(shí)每天在走廊散步、可簡(jiǎn)單回答問題、能分辨白天黑夜、知道住在哪個(gè)醫(yī)院、待人禮貌，壞時(shí)很少活動(dòng)、少有主動(dòng)言語、衣服穿反了或尿褲子了也無所謂。初步診斷：路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。

2.設(shè)計(jì)任務(wù)

教師首先明確本次教學(xué)的主要任務(wù)為對(duì)DLB的學(xué)習(xí)。提前確定這個(gè)臨床比較典型的在院病例作為一個(gè)大的教學(xué)任務(wù)布置給學(xué)生，教師可以先對(duì)病例進(jìn)行精簡(jiǎn)分析，為深入學(xué)習(xí)起到承上啟下的作用。以這個(gè)任務(wù)為活動(dòng)中心，將大任務(wù)進(jìn)行逐層分解，本著實(shí)用和激發(fā)興趣的原則，細(xì)化出若干問題形成一些具體的小任務(wù)，將所要學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)巧妙隱含于小任務(wù)中。學(xué)生要完成大任務(wù)必須從每個(gè)小任務(wù)入手，在完成任務(wù)的過程中達(dá)到學(xué)習(xí)知識(shí)的目的。本案例提出如下小任務(wù)：（1）DLB認(rèn)知障礙的特點(diǎn)；（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）該患者具有哪些典型臨床表現(xiàn)支持診斷；（4）可以幫助診斷的輔助檢查；（5）哪些疾病可以出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，與DLB的鑒別診斷；（6）治療方案。以上幾項(xiàng)小任務(wù)把DLB的教學(xué)要點(diǎn)都概括了。通過設(shè)計(jì)任務(wù)，使學(xué)生帶著明確的任務(wù)目標(biāo)在真實(shí)的教學(xué)活動(dòng)中探索學(xué)習(xí)。每個(gè)學(xué)生重點(diǎn)負(fù)責(zé)一個(gè)小任務(wù)，由病例的主管醫(yī)生負(fù)責(zé)匯總。

3.分析任務(wù)

任務(wù)提出后，先讓學(xué)生進(jìn)行討論，分析任務(wù)所覆蓋的新、舊知識(shí)點(diǎn)。教師針對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行引導(dǎo)，提示解決問題的思路，指引完成任務(wù)的途徑。在教師的適當(dāng)啟發(fā)和幫助下，由學(xué)生為主體找出解決問題的關(guān)鍵點(diǎn)。針對(duì)本案例各項(xiàng)小任務(wù)分析如下：（1）認(rèn)知包括五大領(lǐng)域，各自具有解剖和生理基礎(chǔ)，結(jié)合DBL病理生理機(jī)制分析其認(rèn)知障礙的特點(diǎn)；（2）DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出經(jīng)歷了三個(gè)階段，由Nottingham、Newcastle到最終的DLB協(xié)會(huì)制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其核心是什么，有何進(jìn)步；（3）該患者臨床表現(xiàn)具體在神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷，與診斷標(biāo)準(zhǔn)支持與不支持的情況，還需要補(bǔ)充那些資料；（4）神經(jīng)影像和神經(jīng)電生理對(duì)診斷可能具有參考價(jià)值，那么頭顱MRI、PET、睡眠腦電圖等具有哪些特征性表現(xiàn)；（5）認(rèn)知障礙的病因分類，其中變性病性癡呆包括哪些疾病，各自損害的認(rèn)知領(lǐng)域有何異同，DLB的認(rèn)知損害是怎樣的；（6）結(jié)合DLB的病因和發(fā)病機(jī)制了解治療原則，在具體病例的治療中遇到哪些問題。以上分析任務(wù)的過程，即為解決、完成任務(wù)理清了一條清晰的思路和途徑。培養(yǎng)了學(xué)生在明確的任務(wù)引導(dǎo)下研究問題的能力。

4.完成任務(wù)

完成任務(wù)是本教學(xué)模式實(shí)施的核心。要求教師創(chuàng)造充分的條件，提供必要、及時(shí)的指導(dǎo)和幫助，引導(dǎo)學(xué)生在看中學(xué)習(xí)、做中學(xué)習(xí)、討論中學(xué)習(xí)，使學(xué)生真正成為學(xué)習(xí)的主體，通過完成任務(wù)獲取知識(shí)、習(xí)得技能。例如在本案例完成任務(wù)過程中：（1）鼓勵(lì)學(xué)生在可能的情況下親自去查看病人，增加對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，補(bǔ)充完善病史和臨床資料，即所謂“向病人請(qǐng)教”以獲得對(duì)于完成任務(wù)有幫助的信息；（2）需要對(duì)認(rèn)知損害領(lǐng)域做更加深入細(xì)致的分析時(shí)，可以請(qǐng)教師協(xié)助完成專項(xiàng)神經(jīng)心理測(cè)試；（3）對(duì)于“標(biāo)準(zhǔn)”“原則”性的內(nèi)容，可以獨(dú)立通過醫(yī)學(xué)方面的教材書籍、期刊雜志、網(wǎng)絡(luò)論壇等多種途徑查找資料，尤其要重視對(duì)新理論、新進(jìn)展的解讀；（4）對(duì)于較復(fù)雜的問題如DLB治療中抗精神病藥物的使用等，可以向其他臨床醫(yī)生或?qū)＜医淌谡?qǐng)教，還可以自發(fā)組成小組討論，即通過“協(xié)作”的方式完成；（5）需要獲取有參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果，如通過PET觀察腦內(nèi)葡萄糖代謝異常及多巴胺功能障礙、通過睡眠腦電圖評(píng)價(jià)快動(dòng)眼睡眠行為異常等，由教師出面與相關(guān)輔診科室協(xié)商完成，盡量為學(xué)生創(chuàng)造更多的獲取知識(shí)的平臺(tái)。完成任務(wù)階段使學(xué)生自我培養(yǎng)了良好的學(xué)習(xí)和思維方法，提高了解決問題的能力。要求學(xué)生完成任務(wù)后撰寫書面報(bào)告。

5.總結(jié)評(píng)價(jià)

教師組織學(xué)生集體討論，學(xué)生匯報(bào)各自對(duì)任務(wù)的分析、見解。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。由病例的主管醫(yī)生嘗試組織、歸納眾多觀點(diǎn)和解釋，形成初步結(jié)論。教師根據(jù)學(xué)生的討論情況，有針對(duì)性地給予指導(dǎo)，綜合任務(wù)的各方面知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納和補(bǔ)充完善。最終完成對(duì)DLB這個(gè)大任務(wù)目標(biāo)的學(xué)習(xí)。還要對(duì)學(xué)生的任務(wù)完成情況給予評(píng)價(jià)，可通過自評(píng)、學(xué)生間互評(píng)、教師點(diǎn)評(píng)等方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、創(chuàng)新精神、信息能力、協(xié)作意識(shí)等進(jìn)行打分。例如，在本案例中，一位學(xué)生完成小任務(wù)“（1）DLB認(rèn)知障礙的特點(diǎn)”時(shí)，地將DLB與其他各類型老年常見癡呆如阿爾茨海默病、帕金森病癡呆、血管性癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹、額顳葉癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等疾病，分別從學(xué)習(xí)和記憶、語言、視空間、判斷和執(zhí)行功能、人格等五大認(rèn)知領(lǐng)域給予總結(jié)和比較分析，并制作成表格，既內(nèi)容、又條理清晰，在比較中突出了DLB認(rèn)知障礙的特點(diǎn)。另一位學(xué)生完成小任務(wù)“（6）治療方案”時(shí)，恰好參加了院外一個(gè)關(guān)于癡呆精神和行為癥狀的研討會(huì)，將DLB精神行為癥狀的治療從非藥物性神經(jīng)心理干預(yù)和抗精神病藥物治療兩個(gè)方面進(jìn)行了系統(tǒng)論述，尤其帶來了其他醫(yī)院精神病專家對(duì)抗精神病藥物的獨(dú)特見解和寶貴經(jīng)驗(yàn)。這些任務(wù)的完成得到教師和其他學(xué)生的極高評(píng)價(jià)。

三、CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)模式的應(yīng)用體會(huì)

使學(xué)生的理論知識(shí)和臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中面對(duì)具體病例時(shí)，如何收集、了解病情，如何從錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理，鍛煉分析問題和解決問題的技能，在一定程度上有助于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力。強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)是一種積極主動(dòng)的探索過程，有利于激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，興趣是好的老師，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高自學(xué)能力、創(chuàng)新能力，增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的能力，使學(xué)習(xí)的廣度和深度提高。鼓勵(lì)學(xué)生互相學(xué)習(xí)、討論與交流，培養(yǎng)學(xué)生良好的溝通能力和合作意識(shí)。這些對(duì)于提高學(xué)生的臨床工作能力非常有利。

我們的教學(xué)活動(dòng)，采取初次討論提出病例、設(shè)計(jì)任務(wù)和分析任務(wù)，中間有5～6天時(shí)間由學(xué)生去完成任務(wù)，再次討論時(shí)總結(jié)評(píng)價(jià)任務(wù)。一個(gè)完整的CBL聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)模式教學(xué)活動(dòng)需要1周時(shí)間完成，有效保障了教學(xué)的深入細(xì)致和實(shí)際效果，另外也使學(xué)生能夠充分享受這個(gè)主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程。

應(yīng)用中的注意事項(xiàng)：病例的選擇應(yīng)有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和思考，難易適中。圍繞教學(xué)內(nèi)容及重點(diǎn)、難點(diǎn)設(shè)計(jì)任務(wù)，以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則為主，適當(dāng)涉及病理生理、解剖和病理等基礎(chǔ)知識(shí)，用于引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。任務(wù)設(shè)計(jì)應(yīng)是難度遞進(jìn)式的，注意知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，注重任務(wù)的形式多樣性和生動(dòng)性，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。