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中醫內科論文:我國中醫內科學教學論文
1LBL教學法
LBL教學法，即Lecture-BasedLearning，是傳統的講授式教學法，是目前仍為應用最廣泛的一種教學法。該法是以教師為主線，以授課為中心，采取大班全程灌輸式教學。我校目前中醫內科教學大都采取LBL教學法，學生一般反應是該法較為死板，難以激發學生的學習激情，容易忘記。在實際教學中，教師應盡可能使用圖片、錄像、多媒體等手段為輔助，可使教學效果得到適當的提高。
2PBC教學法
PBC教學法（Problem-BasedCurriculum，PBC）是指以臨床問題為引導的教學法。該法一般比較適合基礎醫學教程的教學，比如生理，病理，解剖等。在中醫內科學的教學中，筆者及所在團隊也嘗試過PBC教學法，在授課中把臨床的案例作為相關問題呈現在學生面前，并以該問題為契機引導課程的進行，例如在講解痹證的病因病機時，首先給學生呈現一份因為長期從事水產業而就診的痹證患者的病歷，再對應相應的病因進行講解。相對于傳統教學法而言，該法能夠更好地將書本知識與臨床問題相結合，但其缺陷就是教學的重點還是以教師為主，學生缺乏臨床思維能力，在學習過程的結合中顯得不自然，不能適應臨床的千變萬化。
3PBL教學法
PBL教學法，即Problem-BasedLearning，最早起源于20世紀50年代美國西余大學醫學院，1969年由美國的神經病學教授Barrows首先把PBL引入了醫學教育領域。該法是以醫學問題為基礎，以學生為主體，以組內討論的形式，在相關教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。PBL教學法強調把學習與相關的、有意義的問題背景相結合，通過學生以小組合作的方式解決問題，學習隱含于問題背后的專業知識，學會解決問題的技能，促使其自主學習模式的建立。例如在講授尫痹（類風濕關節炎）中，給予學生一個類風濕關節炎患者從發病到現在就診全過程的病歷（該病例基本符合教材的典型案例），提出在這個病歷中相應的病因、病機及辨證論治等問題，讓學生以學習小組內部討論的方式作答。在PBL教學法的實施中，筆者發現，需要學生具有一定的醫學知識背景才能很好的執行該法，否則就會出現小組討論、自主學習等過程中學生無所適從，不能很好地完成團隊配合。同時因為案例一般多為典型案例，不能很好的培養學生靈活的臨床思維能力，有待于進一步改進。
4CPBL教學法
CPBL教學法(ClinicalProblem-BasedLearning，CPBL)，即將臨床實際病例與以問題為基礎的學習方法結合的一種新的案例學習方法。CPBL與傳統PBL不同，該法采用真實病例，使PBL教學從書本案例向臨床教學延伸，也就意味著在該法實施中的案例不再是符合教材典型案例，而是臨床上千變萬化的實際案例，故而通過該法，基礎與臨床得到了很好的結合。CPBL教學法較為適合高年資醫學生或者已經進入臨床實習的醫學生，對于臨床工作有一定的了解，則能更好地理解CPBL法的實質與精髓。但在臨床實習教學過程中發現，由于實習學生臨床知識與經驗不足，加之缺乏相應臨床思維能力，很多見實學生很難適應和理解CPBL法，故本教學法在本科生實習中期階段或研究生臨床教學中開展，可能更具有實用價值和現實意義。
5TBL教學法
TBL（TeamBasedLearning，TBL）教學法是在PBL教學法的基礎上衍生出來的一種全新的教學方法。它是以學生為中心，通過團隊協作，增強學生的學習效果，培養學生的學習能力及團隊意識，克服了傳統教學中以授課為基礎、以教師為中心的弊端，可提高學生的學習興趣，激發學習的主動性。筆者及所在團隊在實施TBL教學法時，一般是按照一周一次的頻率進行，首先組織學生課前自習，然后進行課堂測驗，本次測驗有學生獨自完成，再以同樣的問題進行第二次測驗，本次以學習小組內討論的方式完成，由同學發言，由教師進行詳細講解，之后完成課堂作業，同樣以小組討論及學生進行自我總結的形式進行，課堂完成組內成員互評，得出一個分數，構成期末考核的依據之一。通過TBL教學法，可以使學生很清楚地了解獨自操作與團隊合作的不同效果，同時能夠很好的培養學生的思維方式，在今后的學習中養成團隊合作的習慣。但是其也存在弊端，TBL教學法耗時較長，因為實際教學中的課程與課時一般都是固定的，要在短暫的時間內完成較多內容的教學，如果全程使用TBL教學法，存在時間不夠的問題，影響整個教學進程。
6小結
中醫內科學內容繁雜，需要掌握的知識點眾多，在實際教學過程中受到很多限制，不管采用哪種教學法，最終目的都是盡量使學生很好地掌握認識疾病、處理疾病的思路與能力。在實際的教學過程中，并不能單獨運用一種教學法就能完成教學，必須是多種教學法相結合，除了上述的教學法外，筆者及團隊在教學工作中也會運用到其他一些教學法，如案例教學法、比較教學法、參與教學法、成功教學法、多媒體教學法等，亦能較好地豐富課堂，激發學生學習激情，加固學生的記憶。值得一提的是，循證醫學在醫學的發展中是新的里程碑，在當代的醫學教學中，適宜引入循證醫學理念，是現代中醫藥學教育發展的必然要求。
作者：李兆福 李欽 王燕 徐瑩 王清 楊毅堅 單位：云南中醫學院 云南中醫學院及時附屬醫院風濕科
中醫內科論文:脅痛中醫內科診治探究論文
【摘要】脅指側胸部，即由腋以下至第十二脅軟骨部分的統稱，故脅痛系指一側或兩側脅肋疼痛為主要表現的病證。常因氣滯、血瘀、濕熱及實火，或肝之陰陽不足致肝絡不暢，氣血失養所致。
【關鍵詞】脅痛 肋間神經痛 中醫藥研究 毒副作用
一、病因
1、外邪侵襲濕熱、疫癘或寒濕之邪侵犯肝膽經脈，肝膽失于疏泄條達，少陽、厥陰經脈不暢而致肋痛。
2、情志內傷情志抑郁或暴怒傷肝，均可至肝失條達，疏泄不利，氣阻絡痹而致脅痛。
3、勞欲、勞倦過度勞欲過度耗傷肝腎精血；勞倦傷脾、中焦運化水谷乏力，氣血化生乏源；或久病體虛，精血俱虧、肝腎不足，脈絡失養而致脅痛。
4、瘀血內積外傷或強力負重，致脅肋受傷，瘀血停留，阻塞脈絡而致脅痛；或黃疸、積聚等經久不愈，肝脾受傷，氣機郁滯、瘀血內積，脅絡塞滯而為脅痛。
5、痰濁郁火飲食不節，過食肥甘厚味醇酒，或過食生冷，遏傷脾陽，脾失健運，痰濁中阻，氣機郁滯，肝膽疏泄失司而致脅痛。痰濁阻于中焦，膽腑通降不能，膽汁排泄不暢，內郁而化熱生火，濕濁熱邪交蒸日久煎熬，結成砂石，阻滯膽道而致脅肋劇痛。
二、病機
1、發病濁實之邪阻滯膽道所致脅痛，起病多急，如感受外邪，外傷或砂石（蟲體）所致脅痛，發病急驟且疼痛較重。因精血虧虛、脅絡失養，或虛實中夾實所致脅痛，起病較緩，如勞欲過度，情志所傷者，發病緩慢而疼痛較輕。
2、病位以肝膽二經為主，兼及脾胃、腎。
3、病性有虛有實，或虛實并見。但疼痛在于氣血不行，不通則痛，故臨床以實證或虛實夾雜為多見。實證以氣滯、血瘀、濕熱等濁邪為主；虛證多為陰血不足、肝腎虧虛或陰陽俱虧。
4、病勢病之初期多以氣滯或濕熱為多見，進而出現氣滯血瘀，氣郁化火，灼傷陰津之變；或出現濕熱化火、氣津兩傷，濕熱未盡、肝腎陰虧、甚至濕痰瘀阻、脾腎不足之變。氣血陰陽演化之中，由肝膽而及脾胃，進而及肝胃、脾腎。
5、病機轉化脅痛病機轉化表現在邪實積聚與正氣耗損兩方面。邪實的積聚，一是由氣及血，即肝氣郁結日久不解，致肝郁氣滯，進而可致血行不暢，瘀血內停，肝血瘀阻，甚則形成癥積；一是由濕熱蘊積肝膽，化火生毒，熏灼肝體，煉液為痰，致痰火毒瘀內蘊之脅痛重證；或濕熱久羈，臟腑失和，濕濁痰毒內生，戀積于肝，進而致痰濕毒瘀遷延肝膽之雜證。正氣耗損，即由實轉虛之變。肝膽濕熱、肝膽實火或肝郁化火，火熱灼傷陰液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝陰虧虛；火熱灼津耗氣，或肝郁乘脾，日久可致脾氣虛弱，肝陰虧耗，久竭腎精，致肝腎陰虛，又氣陰兩傷，或陰損及陽，則可成肝陽虛或肝脾腎陽虛之證。
三、辨證論治
(一)辨證要點
1、辨外感和內傷脅痛外感脅痛，起病較急，大多為濕熱病邪侵犯肝膽，臨床多伴有惡寒、發熱等表證，且多同時并見惡心、嘔吐或黃疸等癥狀，舌紅，苔白膩或黃膩，脈浮數或弦數。內傷脅痛，起病較緩，無發熱，惡寒等表證出現，多由肝氣郁結，瘀血阻絡或肝陰不足等引起。
2、辨脅痛性質脅痛病性有虛有實。若脅痛以脹痛為主，走竄不定，時痛時止，隨情志變化而增減，多屬肝郁氣滯，氣阻絡痹所致；若脅痛以刺痛為主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆閃挫所致者，為脅絡受損，瘀血停著，若脅下可氧及癥塊，觸之堅硬者，多為氣滯血瘀，瘀滯積久不散所致；若脅痛重著，痛有定處，觸痛明顯，伴口苦心煩，胸悶惡心，發熱煩躁，或目身小便發黃，為濕熱著蘊肝膽所致；若右脅痛如絞，痛徹肩背，或伴黃疸、發熱或嘔吐蛔蟲，多為砂石或蛔蟲阻滯膽道，病屬濕熱；若出現脅肋掣痛，心急煩躁，口苦，尿黃，則為氣郁化火；若胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白滑，脈弦遲，則為肝郁夾寒；若脅肋隱痛，心煩口干，伴頭暈目眩，舌紅少苔，則病屬陰血虧損；若脅痛隱隱，但綿綿不絕，疲勞后可使疼痛加重，按之反較舒適，多屬血不養肝，絡脈失養所致；若脅肋痛悠悠不休，遇勞加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，則屬陽虛，肝絡失養。
3、辨脅痛病位肝居脅下，經脈布于兩脅，膽附于肝，脅痛之病位主要在肝膽，但常與脾胃和腎有關。胸脅疼痛，不論一側、兩側，呈脹痛、刺痛，或灼痛、墜痛、隱痛，或痛如刀割，痛徹肩背，位均居肝膽二經；但若脅痛伴噯氣頻作，惡心嘔吐，胃脘脹悶則為肝氣犯胃，病位在肝胃；脅痛若伴腸鳴，腹脹，便溏泄瀉，為肝逆乘脾，位在肝脾；若脅痛牽引腰背，呈墜痛、隱痛，悠悠不休，遇勞而發，則由肝及腎，位在肝腎。
(二)治療原則
脅痛的基本治則是調理氣血，疏通經絡，恢復臟腑功能。對實證脅痛，據邪之不同而予或利濕解毒清熱，或理氣活血，祛瘀通絡等祛除邪氣法之主，則經絡得以通暢。對虛證者，以扶正為主，陰陽氣血俱充，陰平陽秘，氣血調達，經絡自得榮養。虛實并見者，據虛實之輕重、緩急，補瀉兼施，或以補為主，補中有通，或以通為主，通中兼補。
中醫內科論文:中醫針灸內科學論文
一、資料與方法
(一)評價方法。兩班均進行一學期的中醫針灸內科學課程學習以后，進行期末閉卷測試。試卷由教研室中非授課教師在題庫中隨機抽取，試卷分析工作由研究生完成。，將考試成績進行匯總、分析和比較。
(二)統計學分析。將所有數據錄入SPSS17．0軟件進行t檢驗和秩和檢驗，檢驗標準α=0．05。
二、結果
將兩班的期末成績相比較(見表1)，對照班(1班)的平均分為75．367±7．753，試驗班(2班)的平均分為82．533±6．822，兩班有顯著差異(P=0．000)，說明試驗班學生掌握知識的平均水平好于對照班。將兩個班的期末成績分布進行比較(見表2)，可見兩個班之間有明顯的差異(P=0．000)。試驗班成績優、良的人數明顯多于對照班，中等、及格和不及格的人數明顯少于對照班。
三、討論
(一)教育現狀。西方國家尤其是美國的高等醫學教育為“精英教育”。學生在預修醫科、獲得文理學院學士學位并且通過醫學院入學考試(MCAT)之后，才有資格進入醫學院學習，這體現了對學生的高素質要求［5-6］。但是國內的高等醫學教育現狀是學生通過高考直接升上醫學院進行學習，而且醫學院校的門檻分數參差不齊，導致國內醫學生本身素質不能普遍的達到高水平。另外國內高等醫學教育學制可分為五(六)年制本科、七年制本碩連讀和八年制本碩博連讀，與國外終身醫學教育相比時間被大幅度的壓縮了，也就是說國內醫學生要在短時間內掌握大量醫學知識［5］。中醫針灸內科學是一門后期臨床教學的主干課程，學生需要在熟練掌握基礎理論課程的前提下學習與臨床相關的知識，這無形中加大了學生學習本門課程的課業負擔。學生普遍反應本門課程的知識點過多，學習之后掌握度不好等問題。
(二)艾賓浩斯遺忘規律曲線理論的應用。記憶和遺忘是相反的過程，屬于正常的生理現象。遺忘是人體大腦對信息處理的一個綜合的、復雜的過程［7］。艾賓浩斯的記憶理論來源于他的無意義音節記憶試驗，在此試驗中他將所有混雜因素排除，發現了在沒有背景信息的條件下的記憶和遺忘規律。其試驗得出的結論是遺忘在記憶之后立刻開始，但是遺忘的速度并不均勻［8］，并且越熟悉的材料被人們遺忘的速度越慢(見圖2)。上圖形象地說明隨著復習次數的增加，遺忘的內容越來越少。我們本著此理論，要求針灸內科授課教師對學生進行隨堂測驗及課后小結，目的是督促學生對已經學習過的知識進行多次記憶。本次試驗的期末考試結果顯示試驗班的平均成績以及率明顯高于對照班，說明該教學方法的教學效果較好。本次較好的試驗結果主要有兩方面原因:首先，中醫針灸內科學的課程排課緊湊，周一到周五每隔24小時都有理論課授課安排，為學生提供了短期內的課內復習時間。其次，授課教師在試驗班教學中利用課前及課后時間的考試和小結，反復強化學生已學的知識點，促使學生對知識點產生長期記憶，有效地降低了學生對知識點的遺忘率。
四、結論
記憶對中醫學生來說是極其重要的，但是中醫需要記憶的知識點過于龐雜，給學生增添不小壓力。將艾賓浩斯遺忘曲線理論應用到教學中去，有效地提高了學生的學習效率，強化學生對已學習過的知識點的記憶，減輕了學生的學習壓力。另外，通過本學期在中醫針灸內科學的教學改革試驗，學生也學會了一種新的學習方法，將此方法也運用到學習其他課程中去。可謂之“學而時習之，不亦說乎”。總之，了解遺忘和記憶的規律并積極地調整教學方法，可在一定程度上提高教學質量。此方法可推而廣之，可使國內的醫學教育質量上升一個層次。
作者：王穎張曉露單位：遼寧中醫藥大學針灸推拿學院
中醫內科論文:基于教學的中醫內科學論文
1中醫內科學前沿領域與當代名家經驗的介紹
大學生的自學能力較強，書本內容可以通過自學預習完成，督促學生養成預習及復習的習慣，課上老師可以提綱挈領簡要介紹書本的重點難點。老師備課時注重相關疾病的前沿發展與名家治療經驗等內容，并介紹給學生，會更加引起學生的注意。比如中國中醫科學院的仝小林，創新性地提出肥胖型2型糖尿病(消渴)核心病機為中滿內熱，他通過研究糖尿病的臨床特點、演變過程、治療經過等，結合《內經》中相關論述，提出了消渴的絡病貫穿始末和“郁、熱、虛、損”四大階段的病程演變過程，形成“肥、糖、絡”整體辨治體系;明確五大治法:消膏轉濁，開郁清熱，苦酸制甜，辛開苦降，全程、早期治絡;糖、降脂、增加胰島敏感性的糖敏靈丸，防治微血管并發癥的絡通粉，治療糖尿病胃腸功能紊亂的腸胃通膠囊，治療糖尿病焦慮失眠的眠慮安，治療糖尿病腎小管損傷的補腎縮泉膠囊。另一位治療消渴的中醫大家是北京中醫藥大學東直門醫院的呂仁和教授，提出了糖尿病及糖尿病腎病、糖尿病足等并發癥防治“二、五、八”方案、“六對論治”、“三自如意表”綜合防治方案，獨創“微型癥瘕”學說，開破血化瘀治療糖尿病腎病先河，益氣滋腎通絡法是糖尿病腎病“微型癥瘕”學說的臨床應用。將這些近期的進展和醫家介紹給學生，會讓其眼界開闊，啟發學習思路。教學不是以簡單的教授課本內容為目的，而是為了培養中醫事業的人才，培養從學生開始的中醫思辨能力、繼承及拓展能力，這些都需要在教學中不斷灌輸和培養。
2課堂模擬表演和演示的教學形式
由學生分組，按照老師的預先要求就某一授課內容做相關準備，通常要求去圖書館、互聯網上查找資料，然后在課堂上表演或演示。一般建議可采用實物資料、多媒體或真人模擬等形式，分別就某相關內容做直觀、逼真和生動的展示。表演結束后，建議先由表演者提出一些相關問題，讓學生們一起思考討論解答，然后再進行學生與學生、學生與老師之間的發問回答的互動。其目的是為了調動學生學習的積極性，激發學生的求知欲和好奇心。學生上課不再是簡單的列席就坐、被動聽講接受，而是自覺主動、踴躍參與的學習。可以促進學生運用已有的基礎理論知識與所預習準備的相關知識內容的聯系，培養團隊協作學習能力，鍛煉自主學習能力及獨立思考研究能力。在這樣活躍寬松氣氛的課堂教學中，老師只是授課的指導員，而非授課演出的獨奏家，老師的作用是指導學生，提示學生所需關注的學習重點，指明學習研究的方向，肯定和鼓勵學生通過獨立思考而得出自己的結論。這些演示與之后的發問討論，會讓學生把要學的知識記憶得更，理解得更透徹，學生在這種交流和撞碰中，會得到許多啟發，同時也會在這樣的鍛煉中不斷地創新和超越。
3借鑒國外大學的教學方法—老師開列大量參考書目，學生完成相關論文作業
老師在每次課上把下次或近期授課的主要要求告知學生，開出所需參考準備的參考書，要求學生在規定的時間內完成閱讀，并適時完成相關的論文，或要求學生準備課堂的發言提綱或主題發言內容。這樣學生就會把大部分時間花在自學上，而不是課堂聽講上。在課余時間，學生不得不閱讀大量的書籍、撰寫論文、準備課堂發言PPT等，在自學和書寫的過程中，學生必然會遇到一些問題，他們也許會在自學中嘗試自我尋找答案，也許會把疑問留給老師。無論這些疑點是否解決，都會對學生的自學和課堂教學產生積極的影響，學生會帶著這些問題學習。在學生撰寫論文時，會引發他們對學習的相關內容反復思考，不僅是讓學生學習相關的知識理論、病證概念、鑒別要點、辨證步驟、治法方藥等，還是讓學生嘗試應用所學的中醫理論獨立設計命題，并用自己設計的主題進一步開展相關的檢索調查或跟師臨床實踐，在調查或臨床實踐中發現問題，經過這樣從命題設計到信息內容的搜集整理，再到總結綜合的全過程，使學生更充分理解所要學習的知識，既學習到了相關的知識理論，又具有一定的分析總結經驗，甚至是一些間接的實踐經驗。學生通過不斷大量的寫作練習與老師的指導修改，從論文的題目、摘要、關鍵詞、格式、表格設計、數據統計、文法修辭、參考文獻、結論等，按照科研論文的要求和規范寫作，在這樣反復多次的訓練過程中，學生就會逐漸培養良好的科研論文寫作習慣，為其今后的事業發展奠定必要和堅實的基礎。
作者：張國英郭昕單位：首都醫科大學附屬北京中醫醫院治未病中心
中醫內科論文:名老中醫內科學論文
1資料與方法
1.1研究方法對照班采用傳統教學法授課，試驗班采用傳統教學法與名老中醫學術病案相結合的教學方法授課，教學方式通過課題組人員認真討論，結合臨床實踐，選擇部分章節內容，引入名老中醫學術思想，講解名家醫案，學生參與討論、提出問題、發現問題，教師啟發、總結鞏固所學知識。兩班均以普通高等教育“十一五”部級規劃教材新世紀第二版《中醫內科學》作為授課教材。
1.2考試方法及教學效果評估①統一命題考試。在學期期末對試驗班和對照班進行統一命題考試，統一閱卷。試題采取百分制，分為基礎知識考核(50分)、分析問題能力考核(30分)、解決問題能力考核(20分)三部分。②教學效果評估。對采用傳統教學法的對照班與名老中醫學術病案相結合教學方法授課的試驗班，組織問卷調查、座談會和個別訪談，并分析總結。
1.3統計方法應用統計分析軟件進行數據分析，總結研究結果。
1.4課程示例嚴桂珍教授擅長中醫藥治療外感風寒、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、腸易激綜合征、膽囊炎、膽石癥等方面及疑難雜癥。在中醫內科學授課過程中，根據講授內容課堂上穿插講解嚴桂珍教授臨證治療上述疾病的典型病例，通過具體病例的處理分析，引導學生深入思考，同時強化學生理論聯系實踐的臨床意識，加深對所學理論知識的理解。對病例的選擇需慎重，既要體現其癥狀和體征具有典型性，又要保障與本次授課內容有相關性。我們在相關章節講授后，選擇典型病例進行分析，可以讓學生先分組討論再發言，發言內容包括：歸納主訴、提出診斷、辨證分型并說出依據以及選方用藥是否對證、辨證用藥是否合理等，由教師點撥總結，并介紹嚴桂珍教授的診療過程，闡述其學術思想，鼓勵學生學習繼承中醫并有所創新，激發學生的學習興趣和學習主動性，在趣味中學會學習與思考，達到深入理解和掌握中醫內科學的辨證論治方法以及各病癥的重點難點內容的目的，真正建立臨床思維，提高學生分析問題和解決問題的能力，為以后學習臨床各學科及臨床實習奠定扎實的基礎。
2結果
2.1兩組考核結果比較試驗班期末考試總分明顯高于對照班（P驥0.01）；試驗班的解決問題能力評分明顯高于對照班（P驥0.01）。調查問卷有效回收率，試驗班滿意度為，對照班滿意度為66.7%。對筆試考核分析，試驗班與對照班的期末考試成績統計分析，結果表明，試驗班的成績明顯高于對照班，且有顯著性差異(P驥0.01)，說明傳統教學法與名老中醫學術病案相結合的教學方法在調動學生主動性學習的同時提高了學習成績。從考核學生解決問題能力（20分）病案診斷辨證用藥綜合性試題答題情況來看，試驗班綜合性試題的平均分顯著高于對照組，說明試驗班的學生理論掌握嫻熟，臨床思維與綜合分析能力明顯高于對照班。
2.2調查問卷的學生認為傳統教學法與名老中醫學術病案相結合的教學方法能激發學習興趣，調動主觀能動性；91.7%的學生認為此教學法能加強臨床思維能力的培養，提高解決和分析問題能力；91.7%的學生認為，此教學法有助于加深對知識的理解、掌握和記憶，有利于更好地與臨床接軌。可以看出，絕大多數學生認同傳統教學法與名老中醫學術病案相結合的教學方法。
3討論
傳統教學法是以授課為基礎的教學方式，以課堂講授為中心，學生被動參與，其教學程序與教材一致，屬于順向思維教學[1]，較注重知識傳授。學生課前按其自覺性決定是否對授課內容進行準備，在授課過程中，教師以教學大綱為基礎，傳授信息量大，知識系統性強，能彌補學生知識結構的缺陷，這種灌注式教學模式的不足就是課堂教學模式比較單一和死板，易導致理論與實際脫節，忽視了調動學生的積極性和主動性，制約了學習過程中潛能的開發。
通過研究我們發現，本科學生在課堂上更加重視學習內容的實踐性以及中醫理論的指導性。教師應注重啟發式教學[2]，在結合名老中醫病案的授課過程中，教師明顯感覺學生積極熱情，興趣濃厚，思維活躍，發言踴躍。該模式提高了課堂學習效率，鍛煉了學生的思維能力、表達能力、自主學習能力和運用知識解決問題的能力。老中醫的學術思想和臨床經驗是中醫學的寶貴內容，隨著對名老中醫學術思想和經驗傳承的日益重視，將名老中醫病案引入課堂，讓學生在尚遠離臨床實踐的理論學習階段，向其展示中醫理論的博大精深，相當有意義。通過名老中醫診療典型醫案的講解，激發學生興趣，活躍課堂氣氛，提高學生的辨證能力和對案例的分析能力，培養其獨立思考和臨床思維能力，進而達到更好掌握授課內容的教學目的，提高中醫內科學的教學質量與效果。同時，在名老中醫學術思想傳承的道路上，有利于加快年輕中醫人才培養的步伐，豐富中醫學的內容，推進中醫學學術發展，更好地為防病治病服務。因此，將名老中醫病案與《中醫內科學》的教學緊密結合，有利于培養高素質的醫學人才。
作者：盧峰聶達榮彭美玉王世聰嚴桂珍單位：福建中醫藥大學附屬第二人民醫院老年病科福建中醫藥大學中西醫結合學院
中醫內科論文:中醫健康教育中的內科護理論文
1給藥護理指導
中醫內科疾病多以藥物治療為主，護理人員能否掌握和使用給藥途徑和方法，將直接影響藥效的發揮和治療效果。中藥較為講究藥物的煎法，因為它與療效有關。煎藥前應根據處方配齊藥物，煎藥前涼水浸泡30～40min，以利藥物有效成分的浸出。
2生活起居護理指導
內科護理的患者生活起居習慣與治療效果和患者的康復有十分密切的關系。生活起居應根據不同的病、證進行不同的護理。如寒證、陽虛患者多畏寒怕風，宜集中安置在向陽的病室內，熱證、陰虛患者多喜涼惡熱，可集中安置在背陰病室內，使患者感到涼爽安靜。噪聲刺激常使人心煩意亂，甚至病情加重或引起發作，如心氣虛患者常因突然聽到聲響，而心悸不已；心肌梗死患者或高熱、神昏患者則可因聲響而引起心悸或抽搐、驚厥發作。所以護理人員應設法消除一切噪聲，保障病室安靜，定時開窗通風換氣，保持適宜的溫度和濕度，光線柔和，給患者營造一個良好的治療環境。
3注重培養患者的自我護理能力
在內科患者住院過程中，應要注重培養患者的自我護理能力，將護理技能與知識傳授給患者及家屬，以便能夠配合醫護人員的護理和治療。如針灸后患者不要立即運動，應靜坐休息10min，為了避免出現針孔感染，6h內禁浴；對按摩推拿的患者要指導其了解一些相應的自我按摩知識教育，如頭頂熱敷、抹顳、浴面、搓手等。
4日常保健知識指導
大量的臨床經驗表明，患者在住院期間進行日常保健知識指導，其方式可以靈活多變，以有效、實用為指南，主要采取宣教欄教育、直接溝通、宣教廣播等形式；如治療水腫可以用大劑量玉米須煎湯，治療暑熱煩渴或癰腫瘡瘺，可采用綠豆煎湯頓服；治胃寒脘痛，可以在豬肚中放入胡椒研末，進行燉服；治療風寒感冒輕癥，可采用紅糖+生姜單煎等。這些便民小常識，方法簡單、方便實用，患者日后還可將這些小知識傳授給他人或帶入家庭，必然能提高廣大人民群眾的健康素質。
作者：謝莎單位：云南省昭通市威信縣中醫院內科
中醫內科論文:中醫內科特征論文
【摘要】本文就21世紀課程教材，田德祿主編的《中醫內科學》讀后，略談了“概括《內經》理論，別具一格;黨和國家政策，激勵學子;臟腑病因病機，領異標新;探索疾病分類，突出優勢;多種治療方法，提高療效;結合臨床實際，設兼次癥;摘選名言警句，啟迪悟機;現代文獻索引，授人以漁;校對疏忽之處，僭為訂正;內容尚可補充，聊陳管見”等幾點感言。
【關鍵詞】21世紀課程教材中醫內科學
21世紀課程教材，田德祿主編的《中醫內科學》，是一本系統性、實用性的好教材。診余瀏覽，遇病查閱，頗受教益，不避續貂之嫌，爰按該書前言提示，略談幾點感言。
一、概括《內經》理論，別具一格
本書及時章?中醫內科學發展簡史，自原始社會至1985年，上溯《山海經》、《周禮天官》，下及各家。值得一提的是概括出的《黃帝內經》理論，朗如列眉，在同類教材中，可謂別具一格。國內研究《黃帝內經》的專家、北京中醫藥大學教授王洪圖先生嘗曰:一部雄偉壯闊的中國醫學史，無處不體現著《內經》的指導作用;光彩紛逞的眾多醫學流派，無不以《內經》的理論為淵源。古今無數的中醫學大家，或者理論上獨樹一幟，或者防治疾病效驗如神，然而究其成功之路，均未離開研習《內經》以為立說之根本。編者為后學導航引路之良苦用心，由此可見一斑。
二、黨和國家政策，激勵學子
引人入勝的是于發展簡史中所錄的黨中央關于衛生工作的決定中明確指出的:“要把中醫和西醫擺在同等重要的地位。一方面，中醫藥學是我國醫療衛生事業所獨具的特點和優勢，中醫不能丟，必須保存和發展;另一方面，中醫必須積極利用先進技術和現代化手段，促進中醫藥事業的發展。”這一決定，得到全國的響應，為中醫走向世界創造了條件。正如《今日中醫內科》所說;由于黨和國家的重視和政策的保障，特別是改革開放以來的大環境，極其有利于中醫藥事業的蓬勃發展。更喜黨的十七大報告又進一步提出了“中西醫并重”和“扶持中醫藥和民族醫藥事業發展”的方針和要求。《中華中醫藥學刊》2008，26﹝1﹞:5刊發了衛生部副部長、國家中醫藥管理局黨組書記、局長王國強同志“學習貫徹黨的十七大精神，努力開創中醫藥工作的新局面”的專題報告，號召著廣大中醫藥工作者。當今，各地在學習實踐科學發展觀活動中，認真貫徹黨和國家的方針政策，“大力推進中醫藥服務在新農合、社區衛生服務等基層的落實，使廣大人民群眾享受到安全、有效、方便、價廉的中醫藥服務”，像我縣，在社區衛生服務中心就醫與縣級醫院住院治療，凡參加新農合人員，中西藥費的報銷比例均等。繇是，必將激勵莘莘學子為日后的“濟世活人”而兢兢業業，堅守自身價值。“蓋教之著矣，亦天之假也。”
三、臟腑病因病機，領異標新
本教材?病機學提到“后世逐步認識到，諸多辨證方法都可以統一到臟腑生理、病機上來”。誠然，秦伯未氏《謙齋醫學講稿》首篇就言及:中醫的理論以臟腑為核心，臨床上辨證施治，歸根到底都是從臟腑出發。有鑒于此，該書在論述臟腑病機?病證的概念方面先詳而有約地解釋，然后又以圖表的形式揭示五臟之病理機制與辨證論治規律。語言優美，圖文并茂，一線貫通，易記便讀實用，刪繁就簡，領導標新者也。
四、探索疾病分類，突出優勢
本書中醫內科學基礎?分類學:溯流窮源，列舉了《金匱要略》、《諸病源候論》、《千金要方》、《三法六門》、《醫門法律》、《醫學綱目》、《證因脈治》、《證治匯補》、《醫學實在易》諸醫籍的內科分類法。明確指出“縱觀歷代醫家對內科疾病的分類，尚未統一看法”。認為以病因、病理變化為綱對內科疾病加以分類，較為合適。臨床上可把這兩類方法結合起來，稱之為外感熱病與內傷雜病。考慮到內科病證的外感與內傷之間的互相轉化及其多系統表現的特點，此次病證的排列，即照顧到了系統又沒有劃分，以利于初學者學習和掌握。夫臨床實際正是如此。例如現代醫學中的代謝綜合征(MS)，是以胰島素抵抗(IR)為病理基礎的一系列代謝及生理性紊亂，它涉及肥胖、2型糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥等多種疾病，中醫則以頭痛、眩暈、濕阻、肥胖癥、消渴、胸痹等命名與論治。又如肺脹，本病多因久病肺虛，痰濁潴留，復感外邪，誘使病情反復發作或加劇。尤似課文所說:“外邪每借有形質者為依附，易于形成內外相引。”再如《證治匯補?哮病》語曰“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，博擊有聲，發為哮病。”這些即是內科病證的外感與內傷之間的互相轉化之明征。拙以為編者之主張甚有見地，此誠保持中醫特色，突出學科優勢之所需，不乏現實指導意義。
五、多種治療方法，提高療效
本教材予內科臨床常用治療方法，如內治法的湯、散、丸、膏、丹、酒、注射液;外治法的貼、涂、敷、熨、熏、浸、洗、蒸、撲法、填法、導法，就其適應證與使用作了簡要介紹。在各論病證中有種種治法示范。例如:汗證?脫汗:亦可用止汗紅粉，絹布包撲之以助止汗。
厥證?血厥?實證:另有心痛驟發，四肢逆冷，進而昏厥者，可先用蘇合香丸灌服，以開閉塞之竅。
癇病?概述:關于治療方法，歷代醫家多主張:癲癇發作時，先行針刺，若頻繁發作，則醒后急用湯藥調治，著重治標;神志轉清，抽搐停止，處于發作休止期，可配制丸藥常服，調和氣血，熄風除痰，以防癇病再發。
癲狂?狂病:也有用甘遂末1~3g，裝膠囊內，清晨空腹吞服，使大便保持一日3~5次為佳(176頁)。
噎膈?瘀血內結:難于下咽，可先服玉樞丹，以開膈降逆，其后再服湯劑(203頁)。
痢疾?休息痢?發作期:還可用鴉膽子仁治療，用龍眼肉包裹，成人每服15粒，日3次，飯后服用，連服7~10日(222頁)。
便秘?預防及護理措施:大便干硬，可用蜜煎或甘油栓之類塞入肛門，使大便易于排出(230頁)。
積聚?分證論治、積癥:無論初、中、末三期，皆可配合使用阿魏膏或水紅花膏外敷，以助消積散癥止痛(247頁)。
鼓脹?出血:若吐血、便血來勢猛烈，病位在賁門上下者，可先用三腔管送入胃中，令胃囊充氣，再吞服大黃白及三七粉半次量，再將食管囊充氣，以增強止血功效(254頁)。關格?其他療法:關格病尚可應用灌腸療法(降濁灌腸方、降氮湯)(337頁)等等，其法也，既與《素問?異法方宜論》“圣人雜合以治，各得其所宜”之旨若合符節，又推陳出新，與時俱進。為醫者，茍能深考多種治法，操縱在手，則正如編者所說，定會提高治療的效果。
六、結合臨床實際
列兼次癥是書前言開宗明義地說明:本教材在辨證論治中，突出“活套法”，即結合臨床實際，加強兼次癥的內容及相應的加減用藥，以便臨床時使用。斯乃本書一大特色。
6.1辨證要素，診斷線索同版中醫診斷學指出:主癥、次癥、兼癥等是構成同一證型的諸要素。徐榮齋先生《讀書教學與臨癥》一書認為:病機十九條對臨床有一定的指導意義，它們各有各的辨證依據，但必須從癥狀和病因方面作必要的聯系或推勘，甚或從主癥以外追尋兼證，主因以外探索兼因。五版教材《中醫內科學》言及:內科疾病的診斷和辨證皆從分析癥狀入手，其主癥與具有特征的兼癥常常是重要的診斷線索。當代臨床大家無不注重兼次癥而療效顯著。如“姚乃禮應用調和肝脾法經驗”(中醫雜志，2008.49(7):596)一文，介紹其辨兼證(熱、痰、飲、毒、瘀、食積等病理因素，或兼有陰虛、血虛、陽虛等虛象)，為其辨證經驗之一。新近不少作者撰文充分說明兼次癥的實用價值。"證候療效"近年來被廣泛應用于治療效果的臨床評價研究中，而對于代表證候改善的程度的癥狀、體征則是采用構成證候診斷的主要癥狀和次要癥狀的分值來衡量。另外，患者的兼夾證候(癥狀)乃是病機用藥與方證用藥的根據，拙以為，加強兼次癥的內容，這不啻是初涉臨床者所必須，殆也可供從事中醫證候辨證規范化的教學和科研工作者參考。
6.2加減用藥，喜忌彰明例如:心痛?陰寒凝滯?方藥:心痛之重癥，宜用烏頭赤石脂丸改湯劑送服蘇合香丸......臨床上附子、烏頭很少在一起同用，故將烏頭改肉桂，則效果更佳(122頁);血證?鼻衄?肝火上炎?方藥?梔子清肝湯加減:原方中川芎因其辛溫升散，臨證中可減去(143頁);血證?咳血?肝火犯肺?方藥?百合固金湯:方中之桔梗，因其性提升，不利治療咳血，故臨證應減去(146頁);胃痛?胃中積熱?方藥:瀉心湯合金鈴子散:邪熱郁久則可成毒，熱毒傷胃，在胃鏡下可見胃粘膜充血、水腫，甚至糜爛、潰瘍，此時治療宜選用蒲公英、連翹、金銀花、虎杖等藥以清熱解毒，對胃病治療有積極意義(181頁);心悸?邪毒犯心?方藥:銀翹散或生脈散加減。癥見胸悶、喜嘆息者，可酌加綠萼梅、佛手、香櫞等理氣不傷陰之品(116頁);腰痛?濕熱腰痛?方藥:加味二妙散。龜板滋腎清熱，既防苦燥傷陰，又寓已病防變......若濕熱久蘊，耗傷陰津，兼見腰酸咽干，手足心熱，可加二至丸以滋陰補腎，但要注意應選用滋陰而不戀濕的藥物(332頁);不寐?肝郁化火?方藥:上述二方(龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸)皆為苦寒瀉火之劑，凡肝經實火之證，津液未傷者，均可以苦寒直折。但苦寒亦能敗胃傷陰，中病即止，毋使過劑，臨床必須預以防范(129頁)。各論各證之方藥加減也，對后學提高理法方藥之運用，增加臨證發揮之技藝，不無小補云爾。
七、摘選名言警句，啟迪悟機
浩瀚的中醫典籍蘊藏豐富的名言警句，本書之所摘選與本學科相關者(包括所附之文獻摘錄)，俯拾即是，有的經編者詮釋及與其病證的參照，給人以深刻的啟迪。如腎虛之證治:腎陰虛證治忌辛燥、苦寒，宜甘潤壯水以補陰配陽，使虛火降而陽歸于陰，所謂“壯水之主，以制陽光”。腎陽虛證治忌涼潤、辛散，宜甘溫益氣以補陽配陰，使陰霾散而從于陽，所謂"益火之源，以消陰翳"(22頁)。在講"火證病機“時引《內經》”壯火食氣，少火生氣“之旨，釋之曰:少火為正常之火，物賴以生;壯火為反常之火，物因以耗(28頁)。又如肺之證治要點，中、下焦濕熱證的治療則分別摘《溫病條辨》"治上焦如羽，非輕不舉”、“治中焦如衡，非平不安”、“治下焦如權，非重不沉”(35頁)。再如消渴病證乃選劉河間《三消論》之說，治療應“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”(322頁)
我輩若將此譬喻簡潔易懂，道理深入淺出的至理名言，“誦數以貫之，思索以通之”，必大裨于臨床悟機之開發也。
八、現代文獻索引，授人以漁
循證醫學(EMM)認為，由于醫學技術飛速發展，醫師應掌握檢索、閱讀、理解和應用人群應用性科學研究報告的能力，借此不斷地直接從科研論文中學習新知識。本書各論所列的五十個病證，每篇末均附有現代文獻索引。前言曰:只介紹文章題目，未引內容，以促進學生查閱雜志，掌握新進展，進行能力的培養。斯正是“授人以魚，不如授人以漁”之理也。粵稽索引的乃是各地作者對各類中醫內科病證的綜述、臨床報導:以心系病證為例，如:中醫藥治療冠心病心律失常的臨床研究述評;黃連苦參湯加減治療心動過速120例;益氣溫陽法治療緩慢性心律失常40例觀察;冠心病心絞痛辨證論治研究的現狀及分析等。茍能認真揣摩，既可掌握學科新進展，培養科研能力，又可顧名思義，集思廣益，宜其豐富證治手段，“君子生非異也，善假于物也”!
且夫本書謂其”注意中醫內科學的系統性、實用性，強調學以致用的原則。“溫習是書，信其洵非虛譽。如總論之中醫內科學發展簡史，中醫內科學基礎包括病因學、病機學、分類學、治療學等方面知識。中醫內科臨證方法和病歷書寫，且承上啟下地起到了與臨床各學科課程的橋梁作用，斯乃系統性也。各論中，每個病證分設概述、病因病機、診斷、鑒別診斷(充分吸取現代醫學相關的方法)、辨證論治、轉歸預后、預防與調攝(含“治未病”)，后附文獻摘要、現代文獻索引等。書末又附有方劑索引，以備查閱。加之其中“治療原則”、“結語”項之精辟語句，殊屬實用性也。茍能對是書“全之盡之”的認真研讀，將理論知識與臨床技能有機結合，遵照編者所囑反復訓練，必達學以致用，熟能生巧之目的也哉。
粗讀一過，發現該書在校對中尚有一些疏忽處。如總論?病機學?第六節?《溫病條辨》指出;“始于上焦，張于下焦。”(終，35頁)、(加下劃線為誤，括號內為筆者訂正，以下同)總論?中醫內科病歷的一般要求:修改過多進應重寫(宜刪，46頁)。各論:咳嗽?肺陰虛咳嗽:不易食辛辣香燥之品及飲酒，(宜，65頁)。心悸?水飲凌心?分析:舌質淡胖，......皆胃水飲內停之象(為，115頁)。心痛?辨證論治?辨疼痛性質......兼氣滯，心慌者屬心氣不足(短，120頁)。本篇之兼次癥、分析、文獻摘要節:胸痛扯背，背痛扯心(徹，123頁，按此“徹”，乃心背互相牽引的疼痛)。心痛?真心痛?心脫:為病情近一步加重，(進，124頁)。汗癥?文獻摘要《血證論?出汗》:“......乃陽氣內邪，昌于下而為汗，(冒，137頁)。血證?病因病機?《三因極一病證方論?失血敘論》云:”......方一微爽節宣，......或下而亡反，“(萬，返，139頁)。厥證?《素問舉痛論》曰:"寒氣客于五臟，厥逆泄，”(逆字后缺一"上"字，159頁)。癲狂?文獻摘要《素問玄機原病式?五，運主病》:"經注曰多喜多癲，......火實制金不能平木"(為，則，176頁)。胃痛:凡屬暴痛，痛勢劇烈，病而拒按，(痛，179頁);熱邪灼進，故口干口苦而喜涼飲。(津，181頁);胃病較甚時與金鈴子散合用，(痛，182頁);《三因極一病證方論?九痛敘論》:“馀食勞逸，觸忤非類，......(飲，185頁)、《顧氏醫鏡?胃脘痛》:”須知拒按著為實，......脈少氣虛;(者，者多虛，185頁)。痞滿:《素問異法方宜論》曰:“臟寒生滿痛”(病，186頁);如《蘭室秘藏?中滿腹脹》曰:“胃中寒則脹滿，或臟寒生滿痛”(病，186頁);胃滿則發病較緩，(痞，186頁)。嘔吐:藿香正氣散。......輔以半夏燥濕降氣(逆，192頁);若兼腹氣不通，大便秘結，可用大柴胡湯......(腑，194頁)。噎膈:《景岳全書?噎膈》“......或大使燥結不通"(便，205頁)。泄瀉:《醫學心悟?泄瀉》”然有濕熱，有溫寒，有食積，......“(濕，217頁)。痢疾:2.辨寒熱......入廁而不得例，(便，219頁);本方(膈下逐瘀湯)可與六君子湯間服，以補益脾腎，攻補兼施;(胃，224頁)。便秘:2血虛便秘血虛不能下榮，故面色蒼白，頭暈目眩;(上，229頁)。黃疸:急黃......膽汁泛溢，故起痛急驟，(病，240頁)。頭痛:芎芷石膏湯加減。......羌活、藁本辛溫，對熱盛者宜祛之，(去，259頁)。中風:風痰阻絡?大黃通腑泄瀉?(熱，273頁)。痙證?氣血虧虛?方藥?失眠多夢可灼加酸棗紅......(仁，296頁)。震顫?血瘀風動?通竅活血湯:方中麝香昂貴，可用冰片或辛荑代替(夷，300頁)。水腫:腎病水腫......可伴見肝部酸重，(腰，303頁)。癃閉:腎陽衰憊......可合補中益氣湯或春瀉湯同用。(澤，320頁)。虛勞:病因病機?(2).《素問痹論》曰"飲食自倍，脾胃乃傷”(腸，347頁)。內傷發熱?分證論治?陽虛發熱:正如《景岳全書?新方八略》中云“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得助而生化無窮”(得字后缺一“陰”字，360頁)。癌癥:1.分證論治*另外，可加用下列具有抗癌作用的中草藥，如......蛇毒、草河車、蚤休、天門冬等?(莓，草河車與蚤休系同物異名，宜刪去其一，383頁)。2.胃癌?痰濕凝滯?方藥:脾虛中寒......加人參、干姜、川椒目，溫中散寒止痛(目字應刪，川椒目味苦性寒，386頁)。3.腸癌?脾胃虛寒?方藥:大便瀉下無度者，加訶子、罌粟殼收購澀止瀉?(應刪，389頁)。另外，各證型......可加用......地榆、石榴等?(應是石榴皮，389頁)。4.文獻摘要?《難經?五十六難》:......久不愈，令人四肢不收，發黃臍(癉，390頁)附錄:方劑索引?〔9〕二神湯《雜病源流犀燭》:(散，392頁)。
十、內容尚可補充，聊陳管見
10.1中醫內科學發展簡史章提到了喻昌《寓意草》對內科雜證方面的貢獻，而其另一醫著《醫門法律》亦宜一并介紹。如萬友生、楊扶國教授言及:該書同時對《金匱要略》多有發揮，是學習內科和《金匱》的重要參考書籍。葉怡庭《歷代醫學名著序集評釋》有云:舉凡《內經》、《難經》的理論，《傷寒論》的辨證論治和理法方藥，歷代各家學說和著名方劑，都精選采入，它可說是中醫內科學的錐形。以上二說，可補充否?
10.2中醫內科學的基礎?病因學闡述了“新感”與“伏邪”的概念及其區別，惟臨床上還見新感受的病邪同時引發了原來潛伏在體內的病邪，共同引起人體發病的“新感引動伏邪”這一組癥狀，亦需辨析焉。
10.3大腸的病機談到了一切熱證、肺氣不降、腎水不足、脾胃虛弱等病理因素所致的大便異常。但據教學參考叢書?張佰臾主編《中醫內科學》論及“寒濕或濕熱之邪，可以直接入侵，客于大腸，導致大腸的傳導失常，或為溏泄，或便腸垢。”屆時修訂，亦宜斟酌耶。公務員之家:
10.4臟腑病機、病證的基本概念在介紹小腸的病機時，提到臨床上可分為虛寒、實熱、氣痛三證。而在證候分類時，氣痛一證則缺如，拙以為不妨套用《臨床中醫內科學》(上冊)之語:小腸氣痛以氣機阻滯為主，臨床癥狀為小腹急痛連及腰背、睪丸，苔白，脈沉弦或弦滑。庶幾做到病機與證候的統一乃爾。
10.5肺痿這一病證，與五版教材均不刊載。而《中醫內科常見病診療指南?中醫病證部分》一書，卻作為常見病(西醫的間質性肺疾病)論治。矧本書的哮病?轉歸預后說到“本病長期反復發作，使肺臟受損，肺燥津傷，或肺氣虛冷，可轉化為肺痿;”(73頁)再版是否可增加?以利學生對照。
中醫內科論文:對高等中醫院校西醫內科學教學實踐探索
《西醫內科學》為一門臨床專業課,是各臨床專業醫學生應掌握的最基本的課程之一。復習各高等醫學院校內科學教學大綱不難發現,內科學的教學重點為各系統常見病與多發病。目前中醫院校臨床專業教育均開設西醫內科學,并為后期重要的考試課程之一。本文通過對教學規律及教學方法的研究和實踐活動的總結,對高等中醫院校西醫內科學教學作了一定的探討。
1 明確課堂教學的重要性
要想正確、有效地進行中醫專業西醫內科學教學工作,就必須對教學目的有深刻的認識。
隨著科技的發展和社會的進步,人們對中醫專業人才的培養提出了更高的要求。中醫專業人才不但要有過硬的專業素質,而且對西醫的思維模式和診治手段也要有深入的了解。高等中醫藥院校臨床專業學生,畢業后能夠順利從事臨床工作,適應當前醫療服務特點,學習與掌握西醫內科學等各西醫臨床專業課,尤為重要。因此,中醫專業學生絕不能忽視對西醫的認識和了解。對中醫專業進行西醫內科學教學的目的是使擁有扎實中醫專業知識基礎的中醫專業學生對西醫內科學也有深刻的理解。內科學是臨床醫學各科的基礎,是學習臨床醫學的關鍵,學生務必扎實地掌握內科學的基礎理論、基本知識和基本技能,從而能在畢業時承擔適當的臨床職責,而課堂教學則是實現這一教學目標的重要環節。長期以來高等中醫院校始終重視西醫臨床專業課的設置與教學,其中西醫內科學為最重要的臨床專業課之一,其課程教學時數在眾多高等中醫藥院校,近年來有明顯增加的趨勢,同時多數中醫院校已將其作為畢業理論考試與技能考核的內容與重點。明確了目的,就應該適當加大西醫內科學教學力度,增加西醫內科學課時比重,更為重要的是要使教師、學生以及教學管理部門和領導認識到中醫專業西醫內科學教學的重要性和必要性。
2 高等中醫院校西醫內科學教學的特點
2.1 前期西醫基礎課課時較少,為臨床教學增加一定的難度
相對于西醫院校,人體解剖學、生理學、生物化學、病理學、藥理學等主干西醫基礎課課時較少。前期西醫基礎課課時較少,部分學生西醫基礎知識較薄弱,應掌握的相關知識在臨床課的教學中顯示出不足,為臨床課的教學增加一定的難度。
2.2 學生思維不夠活躍,有模式化傾向
西醫基礎課程開設的同時,開設中醫基礎課程,由于中醫基礎課程多數需要學生熟記,以達到熟能生巧,使學生養成按條例記憶的學習習慣,而西醫基礎課程的學習,很多內容不需強行記憶,應用思維與推理的學習方法,掌握的知識才能靈活運用。教學中發現基礎知識掌握較好的學生,存在不能靈活應用的特點。
2.3 西醫內科學課時相對較少
盡管西醫內科學的教學課時在很多院校有所增加,但相對于教學要求與教學目的,仍顯緊張。眾多院校西醫內科學均在一學期內完成教學任務,課時多為90~126學時,使很多疾病的講授受到一定的限制,不能充分進行理論聯系臨床實踐,穿插疾病診治的進展內容。
2.4 學生對課程的重視程度不夠
通過問卷調查發現,絕大多數學生在未接觸臨床,不了解臨床的情況下,對西醫課程的重要性認識不足,很多學生抱著應付考試過關的心理學習。因為中醫與西醫的學科特點明顯不同,如果沒有任課教師的引導,對為什么要開設西醫課程,很多學生存在疑惑。
3 教師的素質及行為是保障課堂教學質量的關鍵
扎實的理論基礎、豐富的臨床實踐經驗和教學經驗是對內科學教師的基本要求。內科學理論來源于實踐,只有臨床經驗的教師才能充分理解理論的深度與廣度,把握重點及難點,這是分析教材的基本要求。把基礎理論與基本知識傳授于學生！則是課堂教學的目的,而在這一過程中教師又起到了主導作用,只有具備豐富臨床實踐經驗的教師才能使這一傳授過程變得生動活潑,具有實踐性,也才能使學生容易接受和建立起理論概念。由于相關基礎醫學、生物醫學工程等學科的迅猛發展以及醫學模式的改變,使得內科學理論不斷豐富,如果教師的理論基礎不扎實,則很難適應內科學的發展,更談不上站在教材的理論高度之上得心應手地傳授知識。與西醫專業學生相比,中醫專業學生西醫基礎相對薄弱。如何在較短的時間內使基礎較差的中醫專業學生獲得較好的西醫內科學學習效果成為我們思考的問題。要避免以下 3 種情況發生:①有些教師認為中醫專業學生學習西醫內科學以后用不上,了解一下就行了,于是對授課內容大刪大減,敷衍了事,使知識缺乏必要的連貫性,學生聽起來似是而非,難以理解,從而喪失了學習西醫內科學的興趣。②有的教師過分低估了學生的基礎水平,害怕學生聽不懂,所以講課總是點到為止,對知識點既不深究也不展開,更不介紹學科的新技術和新進展,使得學生掌握的知識不夠深入,知識面也過于局限。③還有一部分教師雖然重視西醫內科學教學,但是他們往往采用“填鴨式”的教學方法,這樣使教學效果事與愿違。
4 理論教學模式的改革
內科學是一門涉及面較廣的臨床學科,傳統的教學手段已遠不能滿足現代教學的需要。隨著理論教學改革的深入,多媒體教學給內科教學工作注入了生機,但是,單一的多媒體教學并不能滿足完整的教學需求。多媒體教學可使教學內容形象、直觀、生動,便于理解、記憶,能提高學生的學習興趣,活躍課堂氣氛。但從學生和教師的反饋信息可以發現,它同時存在著許多不足。一是教學速度快,學生難于記筆記,也難于跟上授課節奏;二是多媒體教學過分強調直觀,忽視了學生的思維培養;三是教學按部就班,忽視即興發揮,教學互動性差,抑制了教師的一些突發靈感和創造;四是喧賓奪主,課堂實效性差。傳統教學雖然不及多媒體教學形象、直觀,但其較大的優點是教師能根據學生課堂聽課的信息反饋,及時判斷學生對所學知識的了解程度,可及時調整教學方法和內容,以達到預期的教學目的。另外教師也能吸引學生的注意力,使得他們能跟上授課節奏,更好地掌握所學知識。教師除可用語言來吸引學生 的注意力外,還可用板書及肢體語言增加互動性,可即興發揮,幫助學生理解所學內容等。由此可見,多媒體教學的優勢,也正是傳統教學的不足之處,而多媒體教學的弊端,又可以用傳統教學的長處來彌補。
5 多元教學方法的運用,提高課堂教學效果
新的教學模式中主要強調的是人的主動性。社會需要、學生的自身特點要求改革傳統教學手段,應用合適的教學方法和手段來提高教育質量。教無定法,教學方法和手段不是單一的。不同的教師上課有不同的方法,但的教師在上課時無不靈活運用了現有的教學資源,采用提問、設疑、舉例、導入等方法由淺入深,發揮學生的主體作用。內科學又是實踐性很強的科學,基于此,靈活運用多種教學方法將激發學生學習的主動性,也是教師教學能力的具體體現。能在啟發式、討論式等基本教學方法之上充分利用數字化、可視化教學平臺實現直觀教學對提高課堂教學質量則大有幫助,這個平臺包括多媒體課件、圖片數據庫、醫學標本庫等,它可變抽象為具體,使需要冗長文字描述的特定內容以圖片、視頻等形式清晰表達,易于理解。尤其具備較豐富完整的反映疾病的病理、臨床表現及診治過程的科教短片在課堂上的靈活運用,將會使課堂教學發展到新的歷史階段。
總之,在高等中醫院校中,西醫內科學的教學工作面臨諸多困難,只有創新改革,提高應變性,才能提高教學質量,培養出基礎理論扎實、技能操作規范、動手能力較強的適應臨床工作需要的應用型綜合人才。
中醫內科論文:中醫內科疑難急危癥診斷
1古代中醫對內科疑難急危癥的診療
論及我國的傳統醫學,那可是不勝枚舉。早在兩千多年以前。我國就有了經典的醫學著作《內經》,這里面就涉及到很多急危癥的診療:曰精氣乃絕著,就是指人已瀕臨死亡,于是說靈樞通天;曰陰陽皆脫者,就是指陽之太盛和陰之太虛者,也會暴死不知人也;及至東漢末年,又有名醫張仲景寫出了《傷寒雜病論》,里面對當時許多急危癥該做如何診斷做了精辟的論述;遂至唐代,又一名醫孫思邈著就了《備急千金要》,只看題目就知曉是針對危急癥狀患者而言的;在此基礎上,同代的王燾也出著了《外臺秘要》,這里面對前人對疑難急危癥患者的診療做了歸類,總結,形似于現代的醫學綜述;看了《大宋提刑官》的人都會認識一個叫做宋慈的,就是宋代的他,寫出了法醫專著《洗冤錄》,這是一部對治急性中毒有價值的醫書。據說曾被翻譯成多種外國文字而流傳世界,影響巨大。
2中醫辨證論治的理論分析
什么是辨證?辨證就是通過疾病所表現出來的一系列癥狀而進行的分析辨別。看它屬于哪一種癥候,定出癥候之后,我們對疾病的本質和治療方法就有了比較明確的認識。這是在認識疾病的過程中,通過現象看本質的方法。
3現代中醫對疑難急危癥的診斷
問診得知患者有胃、十二指腸潰瘍病史時,且劇烈疼痛開始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持續性疼痛的,觀診有腹膜炎體征的,可以初步判斷為胃、十二指腸潰瘍穿孔。問診或望診發現患者上腹或右上腹陣發性鉆頂痛,劇痛時患者可打滾彎腰、翻轉叫喊,間歇時可全無癥狀,按壓患者右上腹部,無壓肌緊張,可以判斷為無黃疸,為膽道蛔蟲癥。患者右上腹部突然發生放射性劇痛,觀察發現患者發熱,有黃疸癥狀;按壓患者右上腹部,明顯感覺患者肌腹緊張,可捫及膽囊。這是就可判斷為膽囊炎或膽結石病癥。患者的急性腹痛常由嵌腦疝、腸扭轉、腸套疊引起的,并障發性臍周腹痛、嘔吐、腹脹無大便、不放屁;患者腹壁可見腸蠕動波,腸鳴亢進,有氣過水音。這樣可以斷定為腸梗塞。如果患者開始于上腹部或臍周腹痛,以后轉至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定壓痛、反跳痛及肌肉緊張時,可以診斷為急性闌尾炎。患者突然腹壁劇烈絞痛,從一側腎區及腰部放射到同側腹部、大腿內側及外生殖器,發現血尿。這時可斷定患者是尿路結石。
4臨床病例
病例1:急性腸梗阻患者王某突然劇烈腹痛,被緊送往醫院就診。利用西醫輸液治療3d后癥狀也未見緩解,在這種情況下王某轉到中醫門診。經過中醫師臨床診斷,結合患者的病情,腹部脹痛,按則疼痛加劇,望診發現舌色鮮紅,舌苔黃,切脈發現患者脈弦滑,初步診斷為急性腸梗阻。中醫治療應該開結通腑攻下,理氣消導。黨參10g、花椒10g、干姜10g、炒萊菔子10g、蜂蜜30g。用于溫陽散結,理氣化滯;使君子15g、大黃10g、烏梅10g、厚樸10g、枳實7.5g、檳榔片7.5g、元明粉5g,用于驅蟲導滯,通腑瀉下。患者服藥后4h,就大便通暢,腹脹消失,疼痛得到緩解。病例2:急性心絞痛患者林某心口放射性劇烈絞痛,在醫院口含硝酸甘油暫時得以控制,但不久再次發病。感覺用西醫治療只能緩解病情,得不到根治,就轉到中醫門診,望診發現患者面色蒼白、氣短、畏寒怕冷、舌色暗紫,問詢得知有心絞痛史,初步診斷為急性心絞痛。當歸15g、生地15g、桃仁10g、紅花10g、鉤藤20g、赤芍12g、枳殼10g、陳皮10g、甘草10g、遠志10g、蒲黃10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人參10g、三七10g、用于補充心陽,疏通血脈。患者服用一劑后,病情就趨于穩定,疼痛得到緩解。連續服用一個療程后,基本痊愈,半年再無發病。可見,中醫治療心絞痛效果良好。病例3:急性黃疸肝炎患者吳某突然發現雙眼和身體發黃、小便赤黃、飲食下降、舌苔厚膩,還伴有惡心嘔吐、小腿瘙癢。根據患者病狀,初步診斷為急性黃疸肝炎。茵陳15g、山梔12g、大黃6g、郁金9g、板蘭根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、澤瀉9g。水煎服,一日2劑。用于清除濕熱,滋補腎陰。患者服用一個療程后(7d),舌苔厚膩消失,膚色恢復正常,小便量大而白,又服用了一個療程,徹底痊愈。
5結語
中醫內科疑難急危癥診治方面效果良好,望聞問切四診法在診斷方面作用很大,中藥的副作用小,對人的身體基本沒有傷害,并且中醫辨證的論治既治標又治本,在很大程度上能徹底清除病根,使患者恢復健康。但是利用現代科技診療手段,中西醫結合診療,相信能使中醫診治疑難急危癥發展的更好。
中醫內科論文:活血化瘀在中醫內科臨床運用
中醫治療法則有很多[1],活血化瘀是其中重要的一個,其廣泛應用于臨床,并取得了較好的療效。本文對活血化瘀在中醫內科上的應用進行分析討論,并談談個人在這方面的膚淺體會。
1 治療機制
站在中醫治療的角度,淤血是由于血虛或氣滯造成的血液循環不暢而凝塊,或者是外傷造成的內出血不能消散或排除,或者寒氣積在血脈造成血液凝固,或者體熱強迫血液妄行,使血液離開脈管而凝結。總之,淤血形成后,又反作用于全身的氣血,使其運行不暢,即"血瘀氣滯"。甚至有時能造成人體某些部位缺血而使局部組織壞死。中醫認為活血化瘀的療效主要是活血、止血、消腫、祛瘀、通脈止痛。近代藥理學研究表明[2],活血類藥物主要通過舒張血管,增加血液流量,降低血液循環阻力,使心肌舒縮節律正常(舒張,收縮喲有力),從而改善人體血液循環。
2 臨床應用
2.1神經性頭痛 我國是慢性病大國,而神經性頭痛就是其中一種。這是由于淤血阻塞血管脈絡造成的一種疼痛,該類淤血主要是跌仆創傷和頭痛造成。癥狀主要有:頭部疼痛反復發作,疼痛部位有如針刺樣感覺。此外,該類患者舌苔呈暗紫色,有淤血斑,脈弦澀或細澀。治療方案:除淤通絡。藥方:白芷、川芎、地龍、白芍、桃仁、川紅花各9g,熬湯服下。對于頭痛劇烈者,可加蜈蚣、全蝎等疏通脈絡止痛;對于嚴重頭暈、舌紅脈弦者加入白菊花、石決明等治療暈眩;對于失眠多夢病患加入酸棗仁、生牡蠣養心、生龍骨、遠志鎮靜催眠,安心養神。
病例:女,29歲,已婚,武岡市村民,2009年初診。患有抑郁癥,頭頂疼痛多次發作,猶如針刺一般,且失眠多夢。服用"去痛片"和"川芎茶調散"后病情不見好轉。再次診斷,薄且白,發現舌苔呈暗紅色,認為患有"氣滯血瘀,清竅受阻"疾病。治療方法:除淤通絡。處方:生龍、牡各15g,當歸15g,白芷9g,棗仁12g,地龍9g,川芎9g,丹參5g,赤芍12g,桃仁9g,川紅花9g。服藥5劑后疼痛顯著減輕,但依舊多夢。遂在之前處方中加入9g合歡皮,12g夜交藤,服藥10劑后痊愈。隨后2年的隨訪表明疼痛并未復發。
2.2三叉神經痛 三叉神經痛屬于"面痛",氣滯血瘀凝滯經絡或六淫之邪襲于經絡造成。癥狀:面部疼痛劇烈,猶如刀割,劇痛后伴有持續性脹痛。患者舌苔呈暗紅色,有淤血斑,脈弦澀或細澀。治療方法:活血通絡,去風止痛。處方:通竅活血湯,可適當加減以下成分:鉤藤12g,當歸15g,桃仁、川芎、生姜各9g,蔥白三根。對于口臭口渴者,加石膏、麥冬、知母各12g。
2.3肋間神經痛 屬于"脅痛""胸痹"范圍。致病原因:跌倒損傷,長久咳嗽,情緒低落而導致瘀血形成。癥狀:胸肋疼痛,針刺狀,疼痛不會轉移,時常伴有胸悶,舌苔暗紅等。治療方案:聯合瓜蔞薤白白酒湯和血府逐瘀湯治療,前者具有通陽行氣功能,后者具有活血除瘀療效,二者聯用方可發揮較大療效。處方:梗各6g,全瓜蔞15g,當歸12g,生地黃、川芎、枳殼、桔赤芍、桃仁、薤白、川紅花、北柴胡、郁金各9g。一般確診后3劑即可痊愈。
2.4冠心病 屬于"心痹"范疇。中醫認為其發病機理是"脈中氣不通"和"脈泣而不行"。因為氣滯形成血淤,常伴有胸悶,肩背疼痛以及心悸氣短等癥狀。患者舌邊尖有瘀點,脈搏沉澀或結,常采用血府逐瘀湯治療。如武岡市某患者確診給藥后痊愈,4年未復發。
2.5早期肝硬變 屬于"癥瘕"范疇,肝氣郁滯日久造成。通常患者右脅刺痛,面色灰黑,部分患者全身出現紅紋斑塊。常采用膈下逐瘀湯治療。如武岡市某教師患者確診給藥后痊愈,至今未復發。
2.6坐骨神經痛 屬于"痛痹"范圍,主要在腰部腿部出現,是由于氣血運行不暢或腰傷導致。癥狀:腰腿部疼痛,舌苔暗紅。治療方案:身痛逐瘀湯,酌情加減成分。如武岡市某村民痊愈一直未復發。
2.7腦血栓形成 西醫對于腦血栓的治療主要是采用血栓溶解類藥物治療,中醫上這是屬于"中風"類的血淤,是由于氣虛導致的血流緩慢造成。癥狀:面色暗黑,舌苔暗紅。治療方案:"血府逐瘀湯"和"補陽還五湯",可酌情加減組分。如武岡市某教村民痊愈后能從事體力勞動,一直未復發。
3 討論
3.1應用范圍 淤血是一個常見的癥狀,是人體發生病理變化的產物,但不能把它當做作用于臟腑組織的病邪看待。因此,凡是具有以下病癥的患者:疼痛、腫塊、舌苔呈暗紫色以及脈象細澀等,均可采用活血化瘀劑治療。
3.2注意事項 萬事都具有兩面性。活血化瘀在致病去邪方面具有很好的療效,但同時其也傷害病患:耗氣傷陰[3]。因此,在臨床用藥的過程中,必須在明確診斷的前提下方可使用該療法。另外,在治療過程中還需做到攻補兼施,千萬不能因貪功求快而濫用活血化瘀劑。對于出血患者不可使用該劑,在配伍上注意上部不可使用提藥,下部避免沉降藥。對于未解表的人應先解表方可使用該劑。另外,妊娠期婦女或凝血因子缺乏者禁用。
中醫內科論文:分析活血化瘀在中醫內科臨床運用
中醫治療法則有很多[1],活血化瘀是其中重要的一個,其廣泛應用于臨床,并取得了較好的療效。本文對活血化瘀在中醫內科上的應用進行分析討論,并談談個人在這方面的膚淺體會。
1 治療機制
站在中醫治療的角度,淤血是由于血虛或氣滯造成的血液循環不暢而凝塊,或者是外傷造成的內出血不能消散或排除,或者寒氣積在血脈造成血液凝固,或者體熱強迫血液妄行,使血液離開脈管而凝結。總之,淤血形成后,又反作用于全身的氣血,使其運行不暢,即"血瘀氣滯"。甚至有時能造成人體某些部位缺血而使局部組織壞死。中醫認為活血化瘀的療效主要是活血、止血、消腫、祛瘀、通脈止痛。近代藥理學研究表明[2],活血類藥物主要通過舒張血管,增加血液流量,降低血液循環阻力,使心肌舒縮節律正常(舒張,收縮喲有力),從而改善人體血液循環。
2 臨床應用
2.1神經性頭痛 我國是慢性病大國,而神經性頭痛就是其中一種。這是由于淤血阻塞血管脈絡造成的一種疼痛,該類淤血主要是跌仆創傷和頭痛造成。癥狀主要有:頭部疼痛反復發作,疼痛部位有如針刺樣感覺。此外,該類患者舌苔呈暗紫色,有淤血斑,脈弦澀或細澀。治療方案:除淤通絡。藥方:白芷、川芎、地龍、白芍、桃仁、川紅花各9g,熬湯服下。對于頭痛劇烈者,可加蜈蚣、全蝎等疏通脈絡止痛;對于嚴重頭暈、舌紅脈弦者加入白菊花、石決明等治療暈眩;對于失眠多夢病患加入酸棗仁、生牡蠣養心、生龍骨、遠志鎮靜催眠,安心養神。
病例:女,29歲,已婚,武岡市村民,2009年初診。患有抑郁癥,頭頂疼痛多次發作,猶如針刺一般,且失眠多夢。服用"去痛片"和"川芎茶調散"后病情不見好轉。再次診斷,薄且白,發現舌苔呈暗紅色,認為患有"氣滯血瘀,清竅受阻"疾病。治療方法:除淤通絡。處方:生龍、牡各15g,當歸15g,白芷9g,棗仁12g,地龍9g,川芎9g,丹參5g,赤芍12g,桃仁9g,川紅花9g。服藥5劑后疼痛顯著減輕,但依舊多夢。遂在之前處方中加入9g合歡皮,12g夜交藤,服藥10劑后痊愈。隨后2年的隨訪表明疼痛并未復發。
2.2三叉神經痛 三叉神經痛屬于"面痛",氣滯血瘀凝滯經絡或六淫之邪襲于經絡造成。癥狀:面部疼痛劇烈,猶如刀割,劇痛后伴有持續性脹痛。患者舌苔呈暗紅色,有淤血斑,脈弦澀或細澀。治療方法:活血通絡,去風止痛。處方:通竅活血湯,可適當加減以下成分:鉤藤12g,當歸15g,桃仁、川芎、生姜各9g,蔥白三根。對于口臭口渴者,加石膏、麥冬、知母各12g。
2.3肋間神經痛 屬于"脅痛""胸痹"范圍。致病原因:跌倒損傷,長久咳嗽,情緒低落而導致瘀血形成。癥狀:胸肋疼痛,針刺狀,疼痛不會轉移,時常伴有胸悶,舌苔暗紅等。治療方案:聯合瓜蔞薤白白酒湯和血府逐瘀湯治療,前者具有通陽行氣功能,后者具有活血除瘀療效,二者聯用方可發揮較大療效。處方:梗各6g,全瓜蔞15g,當歸12g,生地黃、川芎、枳殼、桔赤芍、桃仁、薤白、川紅花、北柴胡、郁金各9g。一般確診后3劑即可痊愈。
2.4冠心病 屬于"心痹"范疇。中醫認為其發病機理是"脈中氣不通"和"脈泣而不行"。因為氣滯形成血淤,常伴有胸悶,肩背疼痛以及心悸氣短等癥狀。患者舌邊尖有瘀點,脈搏沉澀或結,常采用血府逐瘀湯治療。如武岡市某患者確診給藥后痊愈,4年未復發。
2.5早期肝硬變 屬于"癥瘕"范疇,肝氣郁滯日久造成。通常患者右脅刺痛,面色灰黑,部分患者全身出現紅紋斑塊。常采用膈下逐瘀湯治療。如武岡市某教師患者確診給藥后痊愈,至今未復發。
2.6坐骨神經痛 屬于"痛痹"范圍,主要在腰部腿部出現,是由于氣血運行不暢或腰傷導致。癥狀:腰腿部疼痛,舌苔暗紅。治療方案:身痛逐瘀湯,酌情加減成分。如武岡市某村民痊愈一直未復發。
2.7腦血栓形成 西醫對于腦血栓的治療主要是采用血栓溶解類藥物治療,中醫上這是屬于"中風"類的血淤,是由于氣虛導致的血流緩慢造成。癥狀:面色暗黑,舌苔暗紅。治療方案:"血府逐瘀湯"和"補陽還五湯",可酌情加減組分。如武岡市某教村民痊愈后能從事體力勞動,一直未復發。
3 討論
3.1應用范圍 淤血是一個常見的癥狀,是人體發生病理變化的產物,但不能把它當做作用于臟腑組織的病邪看待。因此,凡是具有以下病癥的患者:疼痛、腫塊、舌苔呈暗紫色以及脈象細澀等,均可采用活血化瘀劑治療。
3.2注意事項 萬事都具有兩面性。活血化瘀在致病去邪方面具有很好的療效,但同時其也傷害病患:耗氣傷陰[3]。因此,在臨床用藥的過程中,必須在明確診斷的前提下方可使用該療法。另外,在治療過程中還需做到攻補兼施,千萬不能因貪功求快而濫用活血化瘀劑。對于出血患者不可使用該劑,在配伍上注意上部不可使用提藥,下部避免沉降藥。對于未解表的人應先解表方可使用該劑。另外,妊娠期婦女或凝血因子缺乏者禁[文秘站:]用。
中醫內科論文:高等中醫院校西醫內科學教學實踐探索
高等中醫院校西醫內科學教學實踐探索
《西醫內科學》為一門臨床專業課，是各臨床專業醫學生應掌握的最基本的課程之一。復習各高等醫學院校內科學教學大綱不難發現，內科學的教學重點為各系統常見病與多發病。目前中醫院校臨床專業教育均開設西醫內科學，并為后期重要的考試課程之一。本文通過對教學規律及教學方法的研究和實踐活動的總結，對高等中醫院校西醫內科學教學作了一定的探討。
1 明確課堂教學的重要性
要想正確、有效地進行中醫專業西醫內科學教學工作，就必須對教學目的有深刻的認識。
隨著科技的發展和社會的進步，人們對中醫專業人才的培養提出了更高的要求。中醫專業人才不但要有過硬的專業素質，而且對西醫的思維模式和診治手段也要有深入的了解。高等中醫藥院校臨床專業學生，畢業后能夠順利從事臨床工作，適應當前醫療服務特點，學習與掌握西醫內科學等各西醫臨床專業課，尤為重要。因此，中醫專業學生絕不能忽視對西醫的認識和了解。對中醫專業進行西醫內科學教學的目的是使擁有扎實中醫專業知識基礎的中醫專業學生對西醫內科學也有深刻的理解。內科學是臨床醫學各科的基礎，是學習臨床醫學的關鍵，學生務必扎實地掌握內科學的基礎理論、基本知識和基本技能，從而能在畢業時承擔適當的臨床職責，而課堂教學則是實現這一教學目標的重要環節。長期以來高等中醫院校始終重視西醫臨床專業課的設置與教學，其中西醫內科學為最重要的臨床專業課之一，其課程教學時數在眾多高等中醫藥院校，近年來有明顯增加的趨勢，同時多數中醫院校已將其作為畢業理論考試與技能考核的內容與重點。明確了目的，就應該適當加大西醫內科學教學力度，增加西醫內科學課時比重，更為重要的是要使教師、學生以及教學管理部門和領導認識到中醫專業西醫內科學教學的重要性和必要性。
2 高等中醫院校西醫內科學教學的特點
2.1 前期西醫基礎課課時較少，為臨床教學增加一定的難度
相對于西醫院校，人體解剖學、生理學、生物化學、病理學、藥理學等主干西醫基礎課課時較少。前期西醫基礎課課時較少，部分學生西醫基礎知識較薄弱，應掌握的相關知識在臨床課的教學中顯示出不足，為臨床課的教學增加一定的難度。
2.2 學生思維不夠活躍，有模式化傾向
西醫基礎課程開設的同時，開設中醫基礎課程，由于中醫基礎課程多數需要學生熟記，以達到熟能生巧，使學生養成按條例記憶的學習習慣，而西醫基礎課程的學習，很多內容不需強行記憶，應用思維與推理的學習方法，掌握的知識才能靈活運用。教學中發現基礎知識掌握較好的學生，存在不能靈活應用的特點。
2.3 西醫內科學課時相對較少
盡管西醫內科學的教學課時在很多院校有所增加，但相對于教學要求與教學目的，仍顯緊張。眾多院校西醫內科學均在一學期內完成教學任務，課時多為90~126學時，使很多疾病的講授受到一定的限制，不能充分進行理論聯系臨床實踐，穿插疾病診治的進展內容。
2.4 學生對課程的重視程度不夠
通過問卷調查發現，絕大多數學生在未接觸臨床，不了解臨床的情況下，對西醫課程的重要性認識不足，很多學生抱著應付考試過關的心理學習。因為中醫與西醫的學科特點明顯不同，如果沒有任課教師的引導，對為什么要開設西醫課程，很多學生存在疑惑。
3 教師的素質及行為是保障課堂教學質量的關鍵
扎實的理論基礎、豐富的臨床實踐經驗和教學經驗是對內科學教師的基本要求。內科學理論來源于實踐，只有臨床經驗的教師才能充分理解理論的深度與廣度，把握重點及難點，這是分析教材的基本要求。把基礎理論與基本知識傳授于學生則是課堂教學的目的，而在這一過程中教師又起到了主導作用，只有具備豐富臨床實踐經驗的教師才能使這一傳授過程變得生動活潑，具有實踐性，也才能使學生容易接受和建立起理論概念。由于相關基礎醫學、生物醫學工程等學科的迅猛發展以及醫學模式的改變，使得內科學理論不斷豐富，如果教師的理論基礎不扎實，則很難適應內科學的發展，更談不上站在教材的理論高度之上得心應手地傳授知識。與西醫專業學生相比，中醫專業學生西醫基礎相對薄弱。如何在較短的時間內使基礎較差的中醫專業學生獲得較好的西醫內科學學習效果成為我們思考的問題。要避免以下 3 種情況發生：①有些教師認為中醫專業學生學習西醫內科學以后用不上，了解一下就行了，于是對授課內容大刪大減，敷衍了事，使知識缺乏必要的連貫性，學生聽起來似是而非，難以理解，從而喪失了學習西醫內科學的興趣。②有的教師過分低估了學生的基礎水平，害怕學生聽不懂，所以講課總是點到為止，對知識點既不深究也不展開，更不介紹學科的新技術和新進展，使得學生掌握的知識不夠深入，知識面也過于局限。③還有一部分教師雖然重視西醫內科學教學，但是他們往往采用“填鴨式”的教學方法，這樣使教學效果事與愿違。
4 理論教學模式的改革
內科學是一門涉及面較廣的臨床學科，傳統的教學手段已遠不能滿足現代教學的需要。隨著理論教學改革的深入，多媒體教學給內科教學工作注入了生機，但是，單一的多媒體教學并不能滿足完整的教學需求。多媒體教學可使教學內容形象、直觀、生動，便于理解、記憶，能提高學生的學習興趣，活躍課堂氣氛。但從學生和教師的反饋信息可以發現，它同時存在著許多不足。一是教學速度快，學生難于記筆記，也難于跟上授課節奏;二是多媒體教學過分強調直觀，忽視了學生的思維培養;三是教學按部就班，忽視即興發揮，教學互動性差，抑制了教師的一些突發靈感和創造;四是喧賓奪主，課堂實效性差。傳統教學雖然不及多媒體教學形象、直觀，但其較大的優點是教師能根據學生課堂聽課的信息反饋，及時判斷學生對所學知識的了解程度，可及時調整教學方法和內容，以達到預期的教學目的。另外教師也能吸引學生的注意力，使得他們能跟上授課節奏，更好地掌握所學知識。教師除可用語言來吸引學生的注意力外，還可用板書及肢體語言增加互動性，可即興發揮，幫助學生理解所學內容等。由此可見，多媒體教學的優勢，也正是傳統教學的不足之處，而多媒體教學的弊端，又可以用傳統教學的長處來彌補。
5 多元教學方法的運用，提高課堂教學效果
新的教學模式中主要強調的是人的主動性。社會需要、學生的自身特點要求改革傳統教學手段，應用合適的教學方法和手段來提高教育質量。教無定法，教學方法和手段不是單一的。不同的教師上課有不同的方法，但的教師在上課時無不靈活運用了現有的教學資源，采用提問、設疑、舉例、導入等方法由淺入深，發揮學生的主體作用。內科學又是實踐性很強的科學，基于此，靈活運用多種教學方法將激發學生學習的主動性，也是教師教學能力的具體體現。能在啟發式、討論式等基本教學方法之上充分利用數字化、可視化教學平臺實現直觀教學對提高課堂教學質量則大有幫助，這個平臺包括多媒體課件、圖片數據庫、醫學標本庫等，它可變抽象為具體，使需要冗長文字描述的特定內容以圖片、視頻等形式清晰表達，易于理解。尤其具備較豐富完整的反映疾病的病理、臨床表現及診治過程的科教短片在課堂上的靈活運用，將會使課堂教學發展到新的歷史階段。
總之，在高等中醫院校中，西醫內科學的教學工作面臨諸多困難，只有創新改革，提高應變性，才能提高教學質量，培養出基礎理論扎實、技能操作規范、動手能力較強的適應臨床工作需要的應用型綜合人才。
中醫內科論文:中醫內科學的理論教學革新探索
筆者從事中醫內科學理論與臨床教學多年，對中醫內科學理論教學有一些思考，現與同道商榷，以達拋磚引玉的作用。以下就全國高等中醫藥院校教材第七版《中醫內科學》為藍本進行解讀。
1病名
中醫多以癥狀作病名已沿用數千年。然而，歷史在前進，科學在發展，中醫內科學也要與時俱進，沿用幾千年的病名有的已經不適應當今臨床的診治要求，到了必須改革的時候了。以中醫內科學的咳嗽病為例，咳嗽只是呼吸系統疾病的一個癥狀，常見于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺結核、肺癌、慢性阻塞性肺疾病等。以上多數疾病僅以咳嗽來辨證論治是遠遠不夠的，是難以治愈的。如肺癌，僅以咳嗽來辨證論治只能減輕咳嗽的癥狀，不可治愈，甚者延誤病情。又如黃疸，只是臨床上的一個癥狀或體征，常見于肝、膽、胰腺病及血液病，以黃疸為主癥的疾病幾十種，其治療更是十分復雜，只以黃疸作病名來辨證論治顯然是行不通的。因此，如何提高中醫藥治療疾病的療效，認清中醫藥在治療不同疾病中所起的作用，這是擺在每一個中醫臨床工作者面前的首要問題。要解決這些問題，首先須解決病名問題。診斷不清，治療就無從談起。筆者認為，中醫內科學的病名以病因病機結合病位來命名為好。西醫的病名正是以病因病理結合病位來命名的。如胸痹可改為心痹，積聚可根據不同的病位和西醫的病理改為肝癌、肝硬化、胃癌、結腸癌、胰腺癌等。有的同仁可能會問：這不是西化了嗎?回答是否定的。中醫古籍中早有“癌”這一病名，我們今天為何不用呢？
2病因病機
病因病機是中醫內科學教學中的難點，如何突破是教學之關鍵。由于中醫內科學的病因病機比較抽象，難以理解，因此給學生學習帶來不少困難。要突破這一難點，筆者的體會是：中醫的病因病機盡可能與西醫的病因病理結合，這樣有利于學生理解。
以胃痛為例，胃痛常見于西醫內科學中的消化性潰瘍、慢性胃炎等。西醫學認為，導致消化性潰瘍的病因之一是精神因素。根據現代的心理-社會-生物醫學模式觀點，消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇之一。心理因素可影響胃液分泌，如憤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌減少。長期的精神刺激或創傷，如喪偶、喪子、事業失敗、失戀等，可產生一系列的生理、神經內分泌、免疫功能等方面的改變，可引起應激性潰瘍，或促發消化性潰瘍急性穿孔［1］1568。西醫學這一引起消化性潰瘍的精神因素與中醫的肝氣犯胃引起胃痛的病因病機是一致的。中醫五行學說中肝與脾是相克關系，由于肝氣過于亢盛導致相克太過，相克太過就導致肝氣犯胃而出現胃痛，即木乘土證。該證是由于情志所傷或氣郁惱怒，肝氣失于疏泄條達，橫犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，氣血阻滯則胃痛；憂思焦慮則傷脾，脾傷則運化失司，升降失常，氣機不暢而導致胃痛。從上不難看出西醫的精神因素與中醫的情志所傷的病因是一致的，只是所用術語不同而已。通過將中醫的病因病機與西醫的病因病理對比講授，從而使學生對抽象的五行學說從感性認識上升到理性的認知。進而對情志不暢引起胃痛這一病因病機有了深層次的理解，教學難點也就迎刃而解了。
又如中醫內科學的水腫與西醫內科學的急性腎小球腎炎的病因也有相似之處。西醫學認為，急性腎小球腎炎系由感染溶血性鏈球菌引起，其理由如下：①本病常在扁桃體炎、咽喉炎等鏈球菌感染后或皮膚化膿性疾病后引起；②患者血中抗鏈球菌溶血素“O”抗體升高；③在發病季節用抗生素控制鏈球菌感染，可減少急性腎小球腎炎的發病率；④腎小球中找到鏈球菌細胞壁M蛋白抗原［1］1801。而中醫學認為，引起水腫的主要病因之一是濕毒浸淫，內歸脾肺。肌膚因癰瘍瘡毒，未能清解消透，瘡毒內歸脾肺，脾失健運，肺失通調導致水濕內停，泛溢肌膚，發為水腫［2］302。因脾主肌肉，而扁桃體屬肌肉組織，因而該組織致病就內傳于脾；肺主皮毛，皮膚化膿性疾病往往內傳于肺。故反復扁桃體發炎或皮膚化膿性感染，即肌膚因癰瘍瘡毒而導致水腫就不難理解了。《中醫內科學》中病因病機的論述有的缺乏科學性。以水腫為例，導致水腫的病因之一是風邪外襲，肺失通調。
即風邪外襲，內舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致風遏水阻，風水相搏，泛溢肌膚，發為水腫［2］302。解讀這一病因病機不難看出其病因是感受風邪。即只要感受風邪就可以引起水腫。而臨床所見，并非如此。日常生活中感受風邪者眾，而引起水腫者寥寥。可見這一病因病機與臨床相差甚遠。關于這一病因病機筆者認為應該這樣解讀：素體腎臟虧損（素有慢性腎臟疾病者），感受風邪，內舍于肺，肺為水之上源，上源不通，下源水道不利，風水相搏，泛溢肌膚，發為水腫。臨床上鮮有無慢性腎臟疾病感受風邪即出現水腫者。以上是《中醫內科學》病因病機中存在問題之一斑。筆者認為，中醫內科學的病因病機也應與時俱進，保留其精華，剔除其糟粕。
3辨病
辨病即西醫的診斷。中醫的優勢是辨證，西醫的優勢是辨病，因此，我們應充分發揮西醫這一優勢，先辨病后辨證。臨床上流行一句口頭禪：沒有診斷就沒有治療。可見診斷的重要性。而中醫內科學在辨病方面存在諸多問題，難以給患者以明確的診斷。以下舉例說明之。如腹痛，這是臨床上常見的一個癥狀，是由各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，其病因極其復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創傷及功能障礙等。腹痛主要包括兩個方面的病變：腹腔臟器病變，腹外臟器與全身性疾病。腹腔臟器有胃、大小腸、肝臟、脾臟、膽囊、胰腺、腎臟、輸尿管、闌尾、子宮、卵巢、血管等，當這些臟器出現病變都可出現腹痛；腹外臟器及全身性疾病如急性心肌梗死、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹、腹型癲癇等也可出現腹痛。因而，腹痛的診斷與鑒別診斷非常復雜而且相當重要。中醫內科學腹痛篇中關于診斷的內容只有不到5行字，且無實質的內容，對診斷和鑒別診斷無參考價值。筆者認為，中醫內科學腹痛的診斷與鑒別診斷應在體現中醫學特點的基礎上與西醫學融會貫通，充分發揮西醫學診斷與鑒別診斷的優勢并為中醫所用。因此，腹痛應按腹痛的部位劃分來進行診斷與鑒別診斷。按解剖部位，如上腹部主要器官有胃、十二指腸、胰腺，上腹痛主要疾病有消化性潰瘍、慢性胃炎、胰腺炎；右上腹主要器官有肝、膽、結腸、右腎，其主要疾病有急、慢性肝炎、肝腫瘤、急慢性膽囊炎、膽石病、結腸炎、結腸息肉、腎石病以及右下肺炎。將以上主要疾病的診斷要點作重點闡述，使學生對產生腹痛的主要疾病有系統的認識、的了解、重點的掌握。尤其是急腹痛，病情急重甚至危，如果不能及時作出正確的診斷、正確的治療，或延誤診治，將導致嚴重的后果，直接威脅著患者的生命安全。
又如中醫內科學的黃疸，黃疸不是一個獨立的疾病，而是許多疾病的一種癥狀或體征，常見于肝臟、膽系、胰腺疾病及血液病。黃疸的常見病因有溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸。《中醫內科學》中關于黃疸的診斷只有寥寥數言，于診斷無甚參考價值；而鑒別診斷更無臨床常見相關疾病的鑒別內容。筆者認為，《中醫內科學》中的黃疸應參考西醫內科學黃疸中診斷和鑒別診斷內容，分別將溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸的臨床特征、化驗室檢查、影像學檢查予以介紹，使學生掌握各類黃疸的診斷要點，以及各類黃疸如何鑒別。
4辨證
辨證，就是分析、辨識疾病的證候，是中醫學認識和診斷疾病的方法。辨證的過程就是診斷的過程，也就是從整體觀出發，運用中醫理論，將四診搜集的病史、癥狀、體征等資料進行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病的性質和正邪盛衰變化，從而作出診斷。辨證是中醫學的核心。辨證正確與否直接決定著療效。筆者認為，中醫辨證應突出每個證的特點，只有把握了每個證的特點方可作出正確的辨證。其證的特點包括癥狀特點、體征特點、舌象特點、脈象特點。如胃痛的脾胃虛寒證，癥狀特點包括脾胃氣虛證的特點：納少，腹脹，便溏，神疲乏力；脾胃寒的特點：胃脘隱痛，遇寒或饑時痛增，喜溫喜按。體征特點是面色萎黃、神疲乏力、四肢不溫。舌象特征是舌質淡胖，舌邊有齒痕，苔白或厚或膩。脈象是沉細無力或沉緩無力。脾胃虛寒證是脾胃氣虛證的進一步發展，故此證應首先具備脾胃氣虛證的癥狀，然后是脾陽虛的癥狀。因此脾胃虛寒證與脾胃氣虛證各有其證候特點，不可混為一談。第七版《中醫內科學》中辨證部分分主癥、兼次癥，如胃痛中的脾胃虛寒證，主癥：胃脘隱痛，遇寒或饑時痛劇，得溫熨或進食則緩，喜暖喜按。兼次癥：面色不華，神疲肢怠，四末不溫，食少便溏，或泛吐清水［2］182。該證癥狀特點、體征特點不清，主、次癥不清，本應是主癥的神疲肢怠、四末不溫、食少便溏當作兼次癥，沒有反映出脾胃虛寒的特點，給辨證帶來困難。
又如水腫脾陽虛衰證，主癥：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，小便短少，面色萎黃，納減便溏。兼次癥：神疲肢冷，脘腹脹悶［2］306。脾陽虛是脾氣虛的進一步發展，因此，脾陽虛證首先應具備脾氣虛的特點即納少腹脹便溏、神疲乏力，其次是陽虛的特點即畏寒肢冷、四末不溫、喜熱飲。然而水腫脾陽虛衰證的主癥既未能體現脾氣虛的特點，更無脾陽虛的癥狀。
5方藥
方藥是中醫治療疾病的武器，沒有銳利的武器是不可能戰勝疾病的。中醫內科學歷經數千年臨床，積累了很多有效的方藥，特別是新中國建立以來，黨和政府對中醫藥非常重視，使中醫藥得到了長足的發展。尤其是改革開放以來，國家加大了發展中醫藥的投入，科研經費不斷增加，對中醫藥的研究不斷深入，取得了不少的科研成果。中醫內科學作為中醫臨床的基礎學科，在科研方面更是取得了前所未有的成果。如運用中醫藥治療心血管疾病、腦血管疾病、消化系統疾病方面都有了突破性的進展，取得了不少的科研成果。而第七版《中醫內科學》根本沒有反映近年來中醫內科學的科研成果，在方藥的運用上沿用前幾版教材陳舊的內容，有的甚至是臨床運用無效的方藥。如脅痛的瘀血阻絡證，選用方藥是旋覆花湯，該方由旋覆花、新絳、蔥莖三味藥組成，現已無新絳可用，而旋覆花、蔥莖又無祛瘀通絡之功，因此用此方治療脅痛瘀血阻絡證，其療效可想而知。
又如中醫內科學的胃痛，其主要包括了急、慢性胃炎、消化性潰瘍，而導致前病的主要病因是幽門螺旋桿菌感染和胃酸的作用，因此治療這類胃痛應側重抗幽門螺旋桿菌和抑制胃酸的治療。經藥理研究和臨床研究，中藥中有很多抗幽門螺旋桿菌的藥，其中包括不同功效、不同性味的中藥，可在辨證的基礎上選擇運用。
這些研究成果為何不能在教材中體現出來呢？另一方面，中藥中亦不乏抑制胃酸的藥，如海螵蛸、瓦楞子、煅龍骨、煅牡蠣等，均有很好的抑制胃酸的作用，可在第七版《中醫內科學》中看不到這些內容。中醫如何走向世界？中醫學如何發展？正如本教材第1章末寫到：“黨中央在關于衛生工作的決定中明確指出：一方面，中醫藥學是我國醫療衛生事業所獨具的特點和優勢，必須保存和發展；另一方面，中醫必須積極利用先進的科學技術和現代化手段，促進中醫藥事業的發展。”［2］5中醫內科學是一門科學，歷經數千年而不衰，有其生存的基礎和存在的必然。我們這一代和下一代中醫人，特別是從事中醫教育的中醫人必須擔起這一歷史賦予我們的大任，積極利用先進的科學技術和現代化手段，促進中醫藥事業的發展。為培養更多合格的中醫藥人才而努力。
中醫內科論文:中醫內科學的心悸教學創新
心悸是《中醫內科學》心系病證的及時個病證，也是臨床的常見病、多發病，其脈象異常最顯而易見，是教學重點，現將教學中的要點分析如下：
1心悸與心主血脈、心主神明的關系
心為君主之官，主血脈，藏神明，心的氣血陰陽是進行生理活動的基礎。心悸的發生，主要是心主自病和從血脈、神明而來三個方面。心之氣血陰陽不足，是心主自病；“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，是病從血脈來；驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而致者，則病從神明之亂而來。心主之虛與血脈、神明之亂相互影響，形成惡性循環而致病機虛實錯雜，病程遷延不愈。
2心悸與心律失常的關系
心悸病人應當經心電圖或動態心電圖檢查以明確有無心律失常。但是各種檢查都未發現心律失常并非否定心悸診斷的依據，因為心悸的診斷應以心中悸動不安，不能自主的癥狀為主要依據，心臟搏動增強、心律失常和心臟神經官能癥均可引起心悸[1]。存在心律失常的病人也并非都歸于心悸的范疇，因為某些類型的心律失常不會出現心中悸動的主觀癥狀。西醫的相關檢查是深入尋找病因，評價病情與判斷預后的有效方法。當就診者有主觀不適而西醫檢查不能發現異常的時候，應尊重就診者的感受，可以認為其在基因與分子水平已經發生病變但目前的醫學水平尚不能進行有效的診治。這時更是辨證論治發揮作用的大好機會。《中醫內科學》的學習需要強調中醫思維的主導地位。從心悸的證治分類七個證候中，出現心律失常的有三個，一個或見略數脈，一個見數脈，一個見結或代脈。可能與心悸呈發作性，就診時大多處于緩解期有關。例如陳天佳[2]研究表明，387例心悸病人中24h動態心電圖發現心律失常272例，占70.1%，心悸發作即刻記錄各種心律失常183例，占47.2%。
3脈之促結代
心主血脈，脈象的異常是心悸的重要表現，以數脈為最常見。數脈以每分鐘至數大于90次為特點，易于識別。因為人類壽命的延長，診治手段的發展，促、結、代脈已非的死脈而在心悸中多見。三種脈象都是時有止歇，但促脈脈率快，止歇沒有規律；結脈脈率不快，止歇沒有規律；代脈脈率不快，止歇有規律。具體到一位病人，在其就診的時段中，不可能促結代同時發生而只能是其中的一種。但在病人的完整病程中可能都出現。在所有心悸病人中，肯定是三種脈象均可診得。因而教材中可以促結代并稱，但臨床書寫病歷時，就不能促結代皆有。教材編者也注意到這一細節，而于新世紀第二版的心悸瘀阻心脈證記載脈象為“澀或結或代”。
4心虛膽怯證中心膽同病的理解
心膽同病在《中醫內科學》中有兩處，一為心悸的心虛膽怯證，一為不寐的心膽氣虛證。膽虛證歷來論述不多，教材僅于總論的臟腑病證辨治概要中提到膽虛注意心膽同治，膽虛多兼心虛。至于機理何在，則未提及。從五行的生克乘侮、經絡循行而言，很難給出心膽同病機理的解釋。但《筆花醫鏡》言：“氣血足則膽氣壯，氣血虛則膽氣怯。”因此可以通過氣血將心與膽聯系起來。這種理解符合臨床實際。雖然不能將中西醫的心、膽概念等同，但現代醫學有膽心綜合征診斷，且朱映秋[3]的研究表明膽心綜合征患者中心律失常明顯高發，可以從一個側面對心膽同病提供例證。
5心膽虛證表現中“食少納呆”的分析
心虛膽怯證的癥狀中有“食少納呆”，胃納改變本屬脾胃系的表現，但是心膽氣虛證常見，很多患者有“沒胃口”、“吃飯沒味”的主訴。機理上可從膽內貯精汁助消化理解，因為膽氣不足，不能正常疏泄膽汁而出現胃納的改變。如前所述，心膽因氣血而密切關聯，而氣血生化之源在于后天水谷，故而此處強調胃納改變是要在治法方藥中兼顧。一方面補益氣血不宜過用甘緩滋膩，另一方面可酌用醒脾開胃之品。
6關于桂枝甘草龍骨牡蠣湯的應用
桂枝甘草龍骨牡蠣湯以桂枝、甘草辛甘化陽，龍骨、牡蠣鎮驚斂降，用于心悸心陽不足證，可謂標本兼顧。但心陽虛而遷延日久者，多兼脾腎陽虛，且桂枝甘草龍骨牡蠣湯略有病重藥輕之嫌，故合用參附湯。教材以“心陽不振證”命名有失恰當。因為不振更讓人理解為正氣不虛，邪氣閉阻的病機，而本證所涉及的癥狀、證機概要、治法方藥都是心陽虛衰。在“瘀阻心脈證”中以桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之，證機概要以“心陽被遏”解釋，也是難以令人信服。更為合理的理解是血具有得溫則行，得寒則凝的特性；寒主收引，可致血脈凝澀及傷陽氣的特點，因而瘀阻心脈證多有心陽不足或兼有寒邪，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以治之，體現了審證求機論治的原則。但瘀血的形成還有熱邪煎熬、氣虛氣滯、痰濁阻滯、血行離經等機理，是不宜合用本方的。
7黃連溫膽湯的解析
黃連溫膽湯在《中醫內科學》共出現七次，分別是心悸、不寐、內傷發熱中痰熱證的主治方，胸痹、痞證、癃閉中加減用方和水腫中臨證備要的備選方。本方也是臨床常用的有效方劑，文獻涉及在多種病證中的應用、實驗研究和文獻研究等多個方面。但教材中將其出處定為《備急千金要方》，殊為不妥。目前公認溫膽湯出自姚僧垣的《集驗方》，而黃連溫膽湯作為完整方名出自清代陸廷珍的《六因條辨》。書中于傷暑、中暑吐瀉等處用到本方，稱其苦降辛通。《備急千金要方》、《外臺秘要》所引《集驗方》之溫膽湯，以生姜四兩為君，主治“膽寒”證，性為溫熱；至《三因極一病證方論》，生姜減為三片，其性轉平；至《六因條辨》又加黃連，則其性轉為苦寒而僅留溫膽之名。類似因加味而致方藥寒熱溫涼之性發生改變的還有丹梔逍遙散因為丹皮、梔子的加入由溫熱而轉為寒涼。教學中可以結合實際情況，在相應的病證中，針對不同的教學對象，適當進行講解。總之，心悸是教學重點，也是臨床常見病、多發病，需要從病因病機、診斷、中西醫結合、證治方藥入手，深入學習，并結合臨證體會，促進理解與掌握。
中醫內科論文:中醫內科學的文獻引述缺陷思索
項目來源:廣州中醫藥大學2010年度教育研究課題(編號:JYKY)作者簡介:陳根成(1962—)，男，主任中醫師，碩士研究生導師，博士。從事《中醫內科學》教學與中醫內科臨床工作。通過對歷代中醫文獻引用和闡述，借以幫助理解病證概念、辨證論治方法，是新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》的重要組成部分。目前國內普遍使用的為修訂后的第2版教材，該版《中醫內科學》在各論歷史沿革部分，其歷代文獻內容多是在前幾版教材的內容基礎上改編而成，在編寫上存在不少問題，給教學帶來一定的影響，亟需完善和糾正。筆者將近幾年授課過程中講授歷代文獻時所遇到的問題總結如下。
1不按照時代的順序引用
在教材各論中，存在歷史沿革部分歷代醫家文獻引用不按時代順序排列的現象。部分文獻引用是為了說明病名、病因、病機或分類、證治，除了可根據所要論述的內容選用不同時代的文獻外，說明同一問題的文獻應該按時代先后順序進行排列。如“肺癰”篇引用的《外科正宗》為明代著作，應放在清代著作《張氏醫通》、《雜病源流犀燭》、《醫門法律》等之前。
2引述出處錯誤
作為高等中醫藥院校教材，在引用文獻時出現出處錯誤，似有失嚴謹。如教材上“感冒”一節就出現和前幾版教材一樣的錯誤，認為“感冒”病名出自北宋《仁齋直指方》。錯誤之處在于:首先，《仁齋直指方》為南宋末年楊士瀛所著，而非北宋時期醫籍;其次，“感冒”病名在南宋《太平惠民和劑局方》就有記載，在論述“人參養胃湯”時指出“大抵感冒，古人不敢輕發汗者，止由麻黃能開腠理，用或不能得其宜，則導泄真氣，因而致虛，變生他證”，這里所說的“感冒”應為病名。《仁齋直指方》只是在引用《太平惠民和劑局方》論述參蘇飲時提到“感冒風邪，發熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠粘”的內容，《仁齋直指方》明顯較《太平惠民和劑局方》成書晚。又如教材在“哮病”篇治療原則講到“當宗丹溪‘未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急’的治療原則”。查閱《丹溪心法》發現朱丹溪把“哮喘”和“喘”分為2篇，在“哮喘”篇并未提出此原則，只是在“喘”篇論述久喘時提出“凡久喘之證未發，宜扶正氣為主，已發用攻邪為主”。而治療“哮喘”采取“未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主”的治療原則在《景岳全書》“喘促”篇有記載，其在論述“哮喘”時指出“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主”。
3沿用通假字
歷代文獻中出現前幾版教材使用的通假字。如在“肺癆”一節引用《金匱要略》“若腸鳴、馬刀、挾癭者，皆為勞得之”，其中的“挾癭”應為“俠癭”。
4引述不完整
如“咳嗽”一節講到“隋?巢元方《諸病源候論?咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等”，在這里就留下疑問，五臟咳之外的五咳中，除了“風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳”4種咳，還有一種咳是什么?《諸病源候論?咳嗽候》記載另一種咳為“支咳”，而其他版本教材是寫“久咳”。在“頭痛”一節中引用《丹溪心法?頭痛》“如不愈各加引經藥:太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰吳茱萸”。實際上是在本段之前有“頭痛須用川芎”一語，然后是“如不愈各加引經藥”。原文中朱丹溪首先強調了“川芎”在頭痛治療中的基礎地位，但教科書把這一句重要的內容略去，這易使學生對學習內容產生曲解［1］。
5斷章取義或理解錯誤
如“咳嗽”一節提到“五臟六腑之咳‘皆聚于胃，關于肺’，說明外邪犯肺可以致咳，其他臟腑受邪，功能失調而影響于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不離乎肺”。縱觀《素問?咳論》及歷代諸多醫家文獻可以看出“皆聚于胃，關于肺”是承接“三焦咳”所講，而非五臟六腑之咳，亦有少數古代醫家論點與教材觀點一致，在教材上應加以說明。金元時期劉完素、李東垣、朱丹溪就中風病因有主火、主氣、主痰的學術觀點，但這些觀點僅僅是在辨證論治時有所側重而已。朱丹溪在《丹溪心法?中風》開篇就說“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養血行血”。而教材則認為，朱丹溪主張中風的病因是“濕痰生熱”。實際上是朱丹溪在論述不同地域發病原因時提出“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，對于中風的病因首先強調“血虛”。凡此種種，易給初學者造成諸多誤讀和誤識。在“頭痛”一節中指出“頭痛一證首載于《內經》，在《素問?風論》中稱之為‘首風’、‘腦風’”，而實際上“首風”、“腦風”只是與“風中五臟六腑之俞”一樣是風中不同的部位而發生的“偏風”，而非專指頭痛。若按照教材上的內容理解，似乎頭痛就叫“首風”、“腦風”，給學生造成概念上的混亂。在“中風”一節里提到“《內經》中無中風病名，但有關中風的論述較詳。在病名方面……在中風昏迷期間稱為仆擊、大厥、薄厥”，然而根據《素問?調經論》“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”和《素問?生氣通天論》中“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”的描述可以明顯看出，《內經》提到的“大厥”、“薄厥”符合氣厥、血厥實證，明顯是指“厥證”，而不是指中風。但是臨床上也不排除“中風”的可能性。如硬把“大厥”、“薄厥”說成是中風昏迷期就會使學生在臨證時產生誤判。總之，第2版新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》歷史沿革部分引述歷代文獻錯誤之處較多，如不糾正就可能影響教學質量，有必要通過文獻研究把錯誤的文獻糾正過來，還教科書一個真實的歷史源流。
中醫內科論文:淺析中醫內科學運用PBL教學革新
隨著國內國際對于中醫學的認可重視程度不斷加深，對于中醫人才要求的不斷提高，如何才能培養出能夠肩負起繼承發揚中醫精髓的現代中醫人才，備受各界關注。在此形勢之下，中醫界教學改革勢在必行。而PBL教學作為近年來備受推崇的教學方法，引入中醫學教育之中則成為必然趨勢。我們就PBL教學法發展歷程，中醫內科學教學采用PBL教學的必要性，及PBL教學在我院中醫內科學教學中的具體實踐過程等方面展開探討，并展望了PBL教學在我國中醫內科學教育中的應用前景。
1PBL起源與發展
PBL英文全稱為problem－basedlearning，即以問題為基礎的學習方法。其產生的背景源于20世紀20年代，西方醫學及醫學相關知識的不斷豐富，醫學生學習負荷不斷加重，進而忽視了實踐能力和醫德醫風的培養，醫學教育中存在著嚴重的偏差和危機，在此大背景下，諸多學者提出醫學教育模式的改革問題。20世紀60年代，美國精神病學教授Barrows在加拿大McMaster大學醫學院成立專家小組，拋棄了以學科為中心設置課程的“標準”做法，制定了一個“三年規劃”，標志著PBL的誕生。20世紀80年代，PBL模式在北美獲得了快速發展，逐步完善形成完整、科學、成熟的教學模式，并不斷被各大學醫學院采用，據1991年美國醫學學會雜志(JAMA)Jones調查，全美已有100所以上的醫學院部分或全部采用PBL教學法，取得了良好的教學效果，美國哈佛大學醫學院已全部用PBL教學取代傳統模式教學。20世紀90年代，歐洲部分醫學院也開始進行PBL課程實驗。1993年PBL教學被愛丁堡世界醫學教育高峰會議推薦［1］，PBL模式在全世界范圍的醫科院校中得到更加廣泛的應用和推廣，并被不斷修正。1994年英國曼徹斯特大學醫學院在1～4年級的教學中采用PBL教學模式。1997年，香港大學醫學院正式實行PBL教學法。2002年，美國的著名學者布里奇斯和海林杰注意到了PBL的生命力和其在教育領導發展領域的應用價值，在大量的文獻和實證研究的基礎上，出版了《以問題為本的學習》一書，將PBL正式引入整個教育領域。因為這種教學模式既是一門課程，又是一種學習方式，被譽為“多年來專業教育領域最引人注目的革新”［2］。它強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。這種教學方法有利于學生進行自主、合作及探究的學習，能培養學生自主學習和協作學習的能力，發展學生高級認知思維能力和解決問題的能力，直指知識的應用和未來職業技能的培養，并充分體現了建構主義思想的教學策略，這也是該教學法能在短短的幾十年內風靡全球的重要因素［3］。
2國內PBL教學的引入及發展
國內開始對于PBL開展研究，集中在上世紀90年代，主要是介紹國外在該領域的研究狀況，并逐步嘗試和探索將PBL引入到國內的教學實踐之中。1986年，上海第二醫科大學和西安醫科大學最早引進并試行PBL教學模式。進入90年代，引進PBL的院校逐漸增多，如湖南醫科大學、第四軍醫大學及暨南大學等均取得了良好的效果。2000年我國各主要醫科大學的負責人，在香港大學醫學院參加了“醫學教育改革?香港的經驗”研討會，學習了香港的PBL教學經驗。自此，PBL教學在我國各醫學院校如火如荼地開展，PBL教學也必將成為我國醫學教育的改革發展方向之一，且目前已向其他教育領域發展，并演化出多種流派。但是就目前而言，我國高等醫學教育的總體模式還是“以學科為基礎”的課程體系占主導，PBL教學模式的應用還處于初級階段，尚未出現像加拿大麥克馬斯特大學、加拿大不列顛哥倫比亞大學(UBC)、澳大利亞悉尼大學及香港大學李嘉誠醫學院等知名院校所實施的整合性的PBL課程體系［4］。究其原因，大多由于在具體實施環節上由于思想禁錮、條件限制、遇到阻力及執行偏差等而使實際效果難以達到預期目標。但是PBL教學側重能力培養、契合現代醫學教育目標的獨到優勢的特點已被廣泛認可，故而引發了各校教學改革的熱潮。
3中醫內科學教學采用PBL模式的必要性
中醫內科學的課堂教學在中醫學的整體教學中占有極其重要的地位。中醫內科學是臨床學科，更是中醫學學習過程中理論與臨床融匯的橋梁，但傳統的LBL(lecturebasedlearning，LBL)教學，即以授課為基礎進行學習的教學法，卻存在著諸多的不足。傳統的教學法主要是以教師為主體、以學生為受體及以講課為中心，采取全程灌輸教學，教學進度、內容及方法均由教師決定。這種“填鴨式”的教學單純注重知識傳授，而對于學生臨床技能的培養卻關注甚少，學生處于被動地位，以致造成教與學脫節，學生與老師脫節，理論與臨床脫節，老師教的辛苦，學生學的迷糊，到臨床上遇到實際問題更是覺得無所適從，學生普遍反映中醫內科學是所學的科目中最難掌握的一門學科。如何調動學生學習的主動性和興趣，提高教學質量，使其更加貼近臨床，一直是中醫內科學課堂教學的難點。而PBL教學模式的應用為改變目前現狀提供了可能。與傳統教學方法相比，PBL教學法優勢明顯:從以知識傳授為中心轉向以能力培養為中心;從教師自我思維轉向學生群體思維;從追求學習的結果轉向注重學習的過程;從教師的“一言堂”轉向學生的“群論臺”［5］。PBL教學模式更多關注學生的主動學習、獨立學習及個性發展;著重教育與培養學生的興趣和對學習過程的參與，更能培養出創新型、開拓型及有用型的中醫繼承人。
4我院PBL教學在中醫內科學中的應用
PBL教學作為一種新興的教學模式，特別是對于中醫學教學來說，尚處于初步探索階段。我院教研室在中醫內科學PBL教學中，大膽嘗試，積極探索，獲得了一定的經驗，收取了良好的效果，現將我院在PBL教學的具體實施方法及步驟總結如下。
4．1教師課前準備PBL教案是PBL教學能夠順利進行的前提，是PBL教學成敗的關鍵所在，課前教師的主要任務就是PBL教案的編寫。編寫過程中我們應注意以下幾點。
4．1．1緊扣教學大綱，明確學習目標。教學目標的確立必須以教學大綱為藍本，還應充分考慮學生的基礎水平、個人素質及接觸臨床的程度，依據不同的教學目標，編寫不同側重點的案例。實際操作中，可根據單證、單病進行編寫，亦可針對一系列有相應關系的疾病編寫更為復雜的案例。4．1．2再現真實場景，力求做到真實性與故事性相融合。其真實性體現在病案的內容多化裁自真實臨床和讓學生有身臨其境的真實感兩方面。故事性主要體現在情節的曲折性、迷惑性及沖突性等方面。4．1．3注重編寫技巧。使案例及問題具備可讀性、劣構性、層次性、整合性及挑戰性等特點。
4．1．4關注群體，具有人文關懷性。與傳統LBL教學模式相比，PBL教學更注重個人能力的培養，不僅包括學習的能力，還有與他人交流的能力、與他人相處的能力、與他人協作中競爭的能力、服務人群及社會的能力等。這就要求我們的教案在編寫過程中需要關注群體、具有人文關懷性。
4．2學生課前準備學生以6～10人(太多不利于組織，太少不利于展開討論，也造成教學資源的浪費)為一小組，共分為4組，每組選出1名組長。每次上課前約1周將討論內容提供給學生，令其分頭到圖書館和英特網上查閱有關的參考書和文獻，尋找答案(可由教師提供部分參考文獻的目錄)。
4．3組織課堂學習每課時50min，集中解決3～4個問題，每個案例一般在2～3個教學課時內完成。每節課前30min，每組學生在教師引導下，由組長組織，將各自查到的信息與組內同學共享，互相補充，最終得到各個問題的滿意答案，其過程要求每一位學生均參與其中。其后20min，由各組推選出的代表發言，進行小組間的討論。教師或導師在整個輔導過程中，其作用不是給學生提供參考答案，也不是回答學生的提問，而是啟發學生思考，引導學生提出問題，控制學生討論的范圍和時間，指導學生如何去查找有關問題的答案，記錄各學生的表現，以便明確不同學生的弱點所在并給予相應的幫助。由主講教師聯系病案討論中出現的共性問題，或具有臨床意義的不同觀點，給予分析、梳理和引導。
4．4填寫測評表學生填寫評價表，包括病案設計優劣評價表、教學效果評價表、自身表現及收獲評價表、其他同學課堂表現評價表、建議及意見。教師填寫評價表:課堂討論效果評價表，對每一位同學的表現做出真實的記錄和總結。教學目表完成情況評價表，對于是否達到預期的教學目標，完成教學任務做出客觀的認定。通過教學評價表的填寫，可以總結經驗，發現問題，不斷改進，使PBL教學能夠日臻完善。
5PBL教學具體實施中存在的問題
5．1缺少合適教材PBL教學法要求以問題為中心，打破學科間的界限，而現有的醫學規劃教材都是按照各個學科進行編排的，還沒有專門針對PBL教學法編寫的教材，因而在實際應用時，都是由各個學校的教師自己去找素材來安排PBL的內容，由于教師的水平參差不齊，造成有些PBL內容不是很合適，盡早出版規范的針對PBL教學法的教材是十分必要的［6］。
5．2師資力量不足由于PBL教學法要求學生分組討論，每組有一個帶教老師，但目前高校普遍問題是，學生日益增多，教師力量不足。加之有的教師本身對于這種新型的教學模式尚存在很多疑問，勢必會影響PBL教學法的應用效果。
5．3對于學生來講PBL教學法要成功開展，需要學生主動配合，從準備資料開始，就要結合臨床問題、病例去查閱大量的文獻資料，并積極與其他同學交流溝通，大家同心協力得出結論。這樣的學習，花在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習。因此，如果學生學習的主動性和自覺性達不到要求，將很難達到預期的教學效果和目標。此外，PBL對教學場地和設備有較特殊的要求，對圖書和信息的獲取有較高的要求，所有這些均需投入足夠的經費予以配備。總之，在PBL教學的具體應用中，我們看到了它所帶來的變革和成效，同時也體會到了在改變故有教學模式中的諸多困難。PBL教學模式的完善尚需時日，只有不斷地探究、改進、培訓和鼓勵才能使這種新的教學模式最終達。
