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醫(yī)療保險(xiǎn)論文:職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

淺議我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性

我國原有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀(jì)五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制，國家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費(fèi)增長過快，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)沉重；公費(fèi)醫(yī)療管理不善，對醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費(fèi)嚴(yán)重，覆蓋面低，社會(huì)共濟(jì)功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應(yīng)有的保障，而一部分人又存在著超前消費(fèi)現(xiàn)象。因此，國務(wù)院決定進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，目的是要根本改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費(fèi)及勞保醫(yī)療制度，建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制要求的、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，完善社會(huì)保險(xiǎn)體系，關(guān)系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對我國社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要的意義。

及時(shí)，實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)國有企業(yè)改革和發(fā)展目標(biāo)的迫切需要。黨中央、國務(wù)院提出用三年左右的時(shí)間通過改革、改組、改造和加強(qiáng)管理，使大多數(shù)國有大中型企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的根本性措施，就是鼓勵(lì)兼并，規(guī)范破產(chǎn)，下崗分流，減員增效和實(shí)施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現(xiàn)有國有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求，也是國有企業(yè)改革的重要組成內(nèi)容。而要做好下崗分流，減員增效，一個(gè)重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療服務(wù)，這樣才有利于轉(zhuǎn)變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加快國有企業(yè)改革的進(jìn)程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的必然要求。我國經(jīng)文秘站版權(quán)所有濟(jì)體制改革的根本目標(biāo)是要建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，市場經(jīng)濟(jì)是競爭性的經(jīng)濟(jì)，在實(shí)行社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的條件下，政府必須在宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上提倡和保護(hù)競爭，形成充滿活力和富有效率的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制，以利于不斷解放生產(chǎn)力，更好地發(fā)展經(jīng)濟(jì)。與此同時(shí)，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”功能的社會(huì)保障制度，保障廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟(jì)。這是政府的基本社會(huì)職能，也是我國《憲法》和《勞動(dòng)法》賦予職工的基本權(quán)利。然而，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會(huì)保障體系，才能加快建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發(fā)展經(jīng)濟(jì)的根本目的。我們必須在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進(jìn)。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質(zhì)文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務(wù)條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務(wù)，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會(huì)進(jìn)步的重要標(biāo)志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立

國務(wù)院在1998年底頒布了《國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架。《決定》中明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

改革開放以來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革走過了兩個(gè)階段：

及時(shí)階段是試點(diǎn)階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點(diǎn)。黨的十四屆三中全會(huì)提出，要建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年國務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。1996年試點(diǎn)工作又?jǐn)U展到40多個(gè)城市。與此同時(shí)，上海、海南、深圳、煙臺(tái)等地也從本地實(shí)際情況出發(fā)，以不同形式進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。試點(diǎn)的實(shí)踐證明，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長發(fā)揮了積極的作用，是符合我國國情的，為在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索了路子，積累了經(jīng)驗(yàn)。這些經(jīng)驗(yàn)被總結(jié)到1998年國務(wù)院下發(fā)的《國務(wù)院國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中，《決定》提出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，并具體規(guī)定了單位和個(gè)人的繳納比例，用人單位繳費(fèi)控制在職工工資總額的6％，職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％，規(guī)定了職工看病的較高支付限額和低起付標(biāo)準(zhǔn)。《決定》堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”、保障職工基本醫(yī)療需求的原則，形成了新的籌資機(jī)制。通過建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理等制度。

第二階段是從1999年到現(xiàn)在，通過五年多的努力已經(jīng)初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過四個(gè)方面的標(biāo)志可以說明這一情況。

及時(shí)標(biāo)志是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策體系基本完備。總體的政策體系包括四個(gè)系統(tǒng)、三個(gè)層面。四大體系統(tǒng)分別是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，多層次醫(yī)療保障體系以及 醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革系統(tǒng)。三個(gè)層面是：國務(wù)院1998年的44號(hào)文件及有關(guān)配套文件確定的基本政策層面；各省，自治區(qū)直轄市的總體規(guī)劃和有關(guān)配套措施的組織推動(dòng)層面；統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施方案和配套文件的具體政策和管理層面。既有宏觀，又有微觀，可以說是系統(tǒng)初成。

第二個(gè)標(biāo)志是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國大多數(shù)地區(qū)組織實(shí)施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止今年3月底全國342個(gè)地級(jí)以上城市已經(jīng)啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，實(shí)施面達(dá)到98％。實(shí)際繳費(fèi)參保人數(shù)突破了1億人，占全部應(yīng)參保人數(shù)的56％。

第三標(biāo)志是，啟動(dòng)城市的運(yùn)行比較穩(wěn)定，醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制開始發(fā)揮作用。具體表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：

（1）穩(wěn)定的籌資機(jī)制保障了醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)共濟(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，基本醫(yī)療保障基金有了穩(wěn)定的資金來源。既保障了所有參保職工的基本醫(yī)療需求，又解決了過去長期存在的拖欠職工醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)問題。從各地情況來看，盡管職工對某些政策和管理或多或少有一些意見，但普遍反映現(xiàn)在看病不再有顧慮；盡管醫(yī)生對嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理有一些看法，但普遍感到，有醫(yī)保基金支撐不再擔(dān)心提供醫(yī)療服務(wù)沒人給錢。在許多城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)成為維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行并不斷發(fā)展的主要資金來源。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制增強(qiáng)了參保職工的費(fèi)用意識(shí)和自我保障意識(shí)，促進(jìn)了患者的理性消費(fèi)，遏制了醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，也在一定程度上促進(jìn)了衛(wèi)生資源的合理利用。

（3）多層次的醫(yī)療保障體制發(fā)揮了多種功能的作用，保障了新舊制度平衡過渡。在基本醫(yī)療的保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，各種補(bǔ)充性保障措施分解了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，均衡個(gè)人負(fù)擔(dān)，滿足了多層次醫(yī)療需求。許多職工反映，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是參保職工的“陽光基金”，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理機(jī)制不僅保障了醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展。各地圍繞工作重點(diǎn)，完善管理措施，增強(qiáng)管理手段，強(qiáng)化管理監(jiān)督，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平和質(zhì)量上了一個(gè)新臺(tái)階，大部分城市實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接結(jié)算，在醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理中實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)信息與結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸監(jiān)控和網(wǎng)上結(jié)算。

第四個(gè)標(biāo)志是，醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)初步建成。到目前為止，全國絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)在各個(gè)管理層基本建成了統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。除極少數(shù)地區(qū)外，各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)保障管理職能基本劃轉(zhuǎn)到位，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，各項(xiàng)管理制度基本完善；除少數(shù)市縣外，多數(shù)地區(qū)建立了省市縣三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全國已有一支7萬多人的干部隊(duì)伍。70％以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了比較先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供了技術(shù)保障。

三、改革進(jìn)程這依然存在的問題

目前還存在一些亟待解決的問題和矛盾，主要是：各地改革進(jìn)展很不平衡，針對醫(yī)療保險(xiǎn)，地級(jí)城市啟動(dòng)多，大城市啟動(dòng)的少，雖然已經(jīng)運(yùn)轉(zhuǎn)起來，但是覆蓋人群還比較少，機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保較多，困難企業(yè)參保較少，許多中央企業(yè)還沒有真正按照屬地管理原則；參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)過重，就醫(yī)手續(xù)過于復(fù)雜，解決困難人群醫(yī)療保障制度的措施還不完善，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系的任務(wù)還十分艱巨，《工傷保險(xiǎn)》、《公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助》、《大病補(bǔ)助》以及《生育保險(xiǎn)》等等，一部分地區(qū)出臺(tái)，還有一部分地區(qū)沒出臺(tái)，所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理特別是基礎(chǔ)管理亟需進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和發(fā)展

從整體上看，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)還處于“初級(jí)階段”，無論是制度建設(shè)，還是管理服務(wù)都面臨著艱巨的任務(wù)。要建立一個(gè)完善的醫(yī)療保障體系，還需要做出長期艱苦的努力：

一是完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，即在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，針對不同人群，制定相關(guān)配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，企業(yè)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療互助為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時(shí)還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，有機(jī)銜接。

二是規(guī)范和強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，提高管理服務(wù)水平。規(guī)范和強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，是搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的基礎(chǔ)，它關(guān)系到改革能否繼續(xù)深入，新制度能否健康運(yùn)行，從而奠定醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展的基礎(chǔ)。因此必須掌握醫(yī)療保險(xiǎn)管理的基本要求，重點(diǎn)解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理中文秘站版權(quán)所有存在的突出問題，主要是細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，解決有關(guān)人員醫(yī)療保障等項(xiàng)工作。具體從以下六個(gè)方面做起：

（1）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理方面，要進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店資格的條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍，對定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化藥師配備和處方管理等條件的審查，對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。

（2）要進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店時(shí)，必須鑒定定點(diǎn)協(xié)議。同時(shí)在定點(diǎn)協(xié)議中要明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)，對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實(shí)到具體科室和人員。要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，對違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用要明確違約責(zé)任。

（3）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，對診療和醫(yī)務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出加強(qiáng)管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的規(guī)定，在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和專科特點(diǎn)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員 用藥總費(fèi)的比例等提出具體指標(biāo)，在診療項(xiàng)目管理中要重點(diǎn)明確對新增診療項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查一次性醫(yī)用材料使用的控制措施，對住院醫(yī)療服務(wù)，要明確人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。

（4）建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度。要提供向社會(huì)公開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息，建立醫(yī)藥專家委員會(huì)，聘請義務(wù)督查員等措施，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行輿論和社會(huì)監(jiān)督。

（5）妥善處理醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)問題。要加強(qiáng)宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意義的理解和認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的改革方向。

（6）提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識(shí)，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務(wù)流程。

三是以解決困難群體醫(yī)療保障問題為重點(diǎn)，加快建立多層次醫(yī)療保障體系。解決困難群體的醫(yī)療保障問題，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是我們當(dāng)前亟需解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，我們應(yīng)當(dāng)從講政治的高度，努力做好這項(xiàng)工作。要對困難人群進(jìn)行分類研究，切實(shí)解決好包括國有企業(yè)困難職工和退休人員在內(nèi)的困難群體的醫(yī)療保障問題。對有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率、先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個(gè)人賬戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等。對無力參保的困難企業(yè)職工，要通過探索建立社會(huì)醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。對關(guān)閉，破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員（包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前已關(guān)閉、破產(chǎn)的原國有企業(yè)退休人員），要充分考慮這部分人員醫(yī)療費(fèi)用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，單獨(dú)列帳管理，專項(xiàng)用于保障其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對仍在再就業(yè)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“三三制”原則，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)資金。對出中心解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并根據(jù)繳費(fèi)水平和繳費(fèi)年限給予相應(yīng)待遇。對靈活就業(yè)人員可通過職業(yè)介紹中心等勞動(dòng)人事機(jī)構(gòu)代辦醫(yī)療保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)整體參保，同時(shí)做好有關(guān)服務(wù)管理工作

四是繼續(xù)穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，重點(diǎn)突破，條塊聯(lián)動(dòng)，整體推進(jìn)。“重點(diǎn)突破”的對象是：省會(huì)城市等大中城市中，未參保單位和人群，包括非國有經(jīng)濟(jì)單位及其從業(yè)者，及覆蓋面低于60％的市縣。具體做法是要抓住重點(diǎn)，即抓重點(diǎn)城市以及重點(diǎn)單位，重點(diǎn)人群。抓住重點(diǎn)城市，一是直轄市和。省會(huì)城市，要力爭這些城市的參保率達(dá)到60％。二是抓縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，縣級(jí)統(tǒng)籌要全部啟動(dòng)，并完成覆蓋率40％以上。抓重點(diǎn)單位，主要是落實(shí)中央部署單位和省屬單位屬地參保問題，力爭使這些單位的參保率達(dá)到90％。目前這些單位還有320萬人沒有參保，按照屬地原則參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅有利于各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行，更重要的是有利于這些單位的改革與長遠(yuǎn)發(fā)展。抓重點(diǎn)人群，是對一些統(tǒng)籌地區(qū)主要啟動(dòng)機(jī)關(guān)事業(yè)單位而企業(yè)沒有參加的，應(yīng)著力將有條件的企業(yè)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，對個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織還沒有提出具體參保辦法的地方應(yīng)盡快提出方案，并逐步將其納入?yún)⒈７秶Ｒ獱幦≡诮鉀Q困難企業(yè)參保、出中心解除勞動(dòng)關(guān)系人員參保或接續(xù)保險(xiǎn)問題上有所突破，要在探索靈活就業(yè)人員參保管理上有所創(chuàng)新。“條塊聯(lián)動(dòng)”就是市直和區(qū)縣，機(jī)關(guān)事業(yè)和企業(yè)，國有單位和非國有單位，中央企業(yè)和地方企業(yè)，都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，需要不斷探索完善。醫(yī)保改革4年多，人們可喜地看到，醫(yī)保管理在醫(yī)保改革中起到了決定性的作用。7萬多人的醫(yī)保隊(duì)伍已經(jīng)形成了一種良性互動(dòng)的工作機(jī)制，他們正在用自身樹立起了“忠誠為民、維權(quán)楷模”的良好形象，推動(dòng)著醫(yī)保改革向縱深發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)論文

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)論文

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國家政治經(jīng)濟(jì)改革的必然成果，誠如__x所說：“市場經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保障是一對孿生體，不搞好社會(huì)保障，市場經(jīng)濟(jì)體制就建立不起來。”由此可見，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，醫(yī)保改革也相應(yīng)具有責(zé)任感和緊迫感。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)涉及到兩個(gè)方面，一個(gè)是強(qiáng)制性的國家制度的制定，為什么要制定這個(gè)制度和怎樣推行這項(xiàng)制度，屬于制度倫理的范疇。再一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員之間關(guān)系，則帶有明顯的市場經(jīng)濟(jì)特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個(gè)方面都存在著諸多理倫和實(shí)踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。

及時(shí)：制度倫理

社會(huì)保障是國際社會(huì)通行的制度，不論什么國家，什么制度性質(zhì)，都有一個(gè)社會(huì)保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，現(xiàn)在搞市場經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。

首先，從國家倫理來看，它是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果，同時(shí)也是為促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進(jìn)一步促進(jìn)改革開放、發(fā)展經(jīng)濟(jì)而作出的努力，另一方面，也反映出經(jīng)濟(jì)增長的成果為全社會(huì)各階層共享的意愿。

其次，從個(gè)人倫理來看，醫(yī)保制度體現(xiàn)了對人的生命權(quán)的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的低限度的生存權(quán)利。1976年《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》規(guī)定：“在任何情況下不得剝奪一個(gè)人民自己的生存手段”。我國政府關(guān)于人權(quán)問題的白皮書《中國的人權(quán)狀況》也指出：“對于一個(gè)國家和民族來說，人權(quán)首先是人民的生存權(quán)。沒有生存權(quán)，其他一切人權(quán)均無從談起”。所以，醫(yī)保制度體現(xiàn)了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

從上可見，無論是從制度制定者，還是從個(gè)人角度來看，醫(yī)保制度都體現(xiàn)出了社會(huì)道德倫理內(nèi)涵，特別是在具體實(shí)施中，它體現(xiàn)出了互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的社會(huì)關(guān)系，參保人員特別是重病患者在這種關(guān)系中自然享受社會(huì)救助。所以，從制度上看，它表現(xiàn)出了對生命的關(guān)懷，從社會(huì)關(guān)系上看，體現(xiàn)了一方有難，八方支援的風(fēng)尚。

但是，在實(shí)踐的層面上，往往是很難實(shí)現(xiàn)這種普遍的倫理意義的。

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是無償?shù)墓哺＠皇恰瓣柟馄照铡保瑔挝徊焕U費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，就不能獲得參保主體資格，相應(yīng)地也就不能享受最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因此，這種醫(yī)保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業(yè)和人群，而那些不愿參保的企業(yè)內(nèi)的職工或低收入繳不起費(fèi)用的人員，只能在“醫(yī)保局”的大門外望之興嘆。

這個(gè)矛盾和現(xiàn)狀反映了醫(yī)保制度倫理實(shí)現(xiàn)的有限性，也即其表現(xiàn)出的不公平。這個(gè)不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉(xiāng)不公平，地區(qū)不公平。20__年，世界衛(wèi)生組織對191個(gè)會(huì)員國衛(wèi)生系統(tǒng)的公平性進(jìn)行評(píng)估，中國排名第188位，倒數(shù)第4。這個(gè)排名給我們最強(qiáng)有力的啟示應(yīng)當(dāng)是：加大醫(yī)保改革力度，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度對社會(huì)全體人員的惠利。

任務(wù)艱巨，時(shí)間迫切。副部長__x說：“不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，不僅僅是量的擴(kuò)大，而且也是質(zhì)的提升；不僅僅是實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則的內(nèi)在要求，也是體現(xiàn)制度的公平性、包容性的內(nèi)在要求，不僅僅是擴(kuò)大基金支撐能力的業(yè)務(wù)需要，也是堅(jiān)持以人為本，促進(jìn)改革發(fā)展和維護(hù)穩(wěn)定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫(yī)保改革的業(yè)務(wù)要求，而且也指出了醫(yī)保改革要實(shí)現(xiàn)的制度的倫理目標(biāo)。文秘站版權(quán)所有，全國文秘工作者的__!

第二：契約倫理

契約，并不是一個(gè)新的概念。契約制度早在我國先秦時(shí)代已有，政治活動(dòng)中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業(yè)活動(dòng)中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統(tǒng)治者奉行重農(nóng)抑商政策，因此契約對社會(huì)生活的影響的范圍很小，沒有得到進(jìn)一步發(fā)展。

在今天，隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)制度的確立和發(fā)展，契約的作用也逐漸發(fā)揮出來，經(jīng)濟(jì)生活逐步契約化，并引起社會(huì)生活諸多領(lǐng)域的契約化。市場經(jīng)濟(jì)就是一種契約經(jīng)濟(jì)。契約中蘊(yùn)含著豐富的倫理內(nèi)涵。

就醫(yī)保法則所界定的參保人員的權(quán)利和義務(wù)來看，其實(shí)際內(nèi)容也即是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人之間的一種契約關(guān)系。從理倫層面上講，它是一組保障，是就醫(yī)療活動(dòng)中繳費(fèi)與享受，權(quán)利與義務(wù)的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應(yīng)履行契約所包含的法的規(guī)定性，這種信守就是契約的倫理精神。

但是，從實(shí)際情況來看，醫(yī)保在諸多方面沒能體現(xiàn)這種倫理，并因此成為制約醫(yī)保改革的路障。舉一個(gè)例子說明一下。

契約雙方的合作關(guān)系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協(xié)作。但我們在醫(yī)保實(shí)踐中，看到了許多不合作行為。

例如醫(yī)務(wù)人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫(yī)保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負(fù)擔(dān)（醫(yī)藥費(fèi)）損害參保人員利益，敗壞了醫(yī)保聲譽(yù)，嚴(yán)重影響了參保職工與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系。

又如醫(yī)務(wù)人員（定點(diǎn)藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號(hào)就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復(fù)雜形態(tài)，這種不協(xié)作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫(yī)保基金的安全健康運(yùn)行。

結(jié)語

對社會(huì)保障（包括醫(yī)保）作倫理學(xué)的思考，可以使我們認(rèn)識(shí)到人是我們的目的，對人的關(guān)懷，對生命的關(guān)懷是醫(yī)保工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，這有助于我們認(rèn)識(shí)到自身工作責(zé)任感和使命感。

契約倫理是市場經(jīng)濟(jì)條件下的社會(huì)倫理，有助于我們認(rèn)清原先的公費(fèi)醫(yī)療實(shí)質(zhì)上是一種身份倫理（專制倫理或等級(jí)制倫理），也有助于我們在今天的醫(yī)保工作中逐步消滅這種差別，以真正建立符合市場經(jīng)濟(jì)制度下的醫(yī)保體系。

契約倫理以誠信和協(xié)作為基礎(chǔ)，從這兩個(gè)道德方面來看，我們的醫(yī)保工作事實(shí)存在諸多問題，亟待進(jìn)一步規(guī)范和改善。這些，正是我們剖析醫(yī)保制度的倫理內(nèi)涵的目的之所在，并期望通過這樣的思考來進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保改革，完善醫(yī)保機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的論文

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的論文

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

淺議我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性

我國原有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀(jì)五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制，國家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費(fèi)增長過快，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)沉重；公費(fèi)醫(yī)療管理不善，對醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費(fèi)嚴(yán)重，覆蓋面低，社會(huì)共濟(jì)功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應(yīng)有的保障，而一部分人又存在著超前消費(fèi)現(xiàn)象。因此，國務(wù)院決定進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，目的是要根本改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費(fèi)及勞保醫(yī)療制度，建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制要求的、用人單文秘站版權(quán)所有位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，完善社會(huì)保險(xiǎn)體系，關(guān)系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對我國社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要的意義。

及時(shí)，實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)國有企業(yè)改革和發(fā)展目標(biāo)的迫切需要。黨中央、國務(wù)院提出用三年左右的時(shí)間通過改革、改組、改造和加強(qiáng)管理，使大多數(shù)國有大中型企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的根本性措施，就是鼓勵(lì)兼并，規(guī)范破產(chǎn)，下崗分流，減員增效和實(shí)施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現(xiàn)有國有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求，也是國有企業(yè)改革的重要組成內(nèi)容。而要做好下崗分流，減員增效，一個(gè)重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療服務(wù)，這樣才有利于轉(zhuǎn)變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加快國有企業(yè)改革的進(jìn)程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的必然要求。我國經(jīng)濟(jì)體制改革的根本目標(biāo)是要建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，市場經(jīng)濟(jì)是競爭性的經(jīng)濟(jì)，在實(shí)行社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的條件下，政府必須在宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上提倡和保護(hù)競爭，形成充滿活力和富有效率的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制，以利于不斷解放生產(chǎn)力，更好地發(fā)展經(jīng)濟(jì)。與此同時(shí)，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”功能的社會(huì)保障制度，保障廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟(jì)。這是政府的基本社會(huì)職能，也是我國《憲法》和《勞動(dòng)法》賦予職工的基本權(quán)利。然而，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會(huì)保障體系，才能加快建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發(fā)展經(jīng)濟(jì)的根本目的。我們必須在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進(jìn)。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質(zhì)文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務(wù)條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務(wù)，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會(huì)進(jìn)步的重要標(biāo)志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立

國務(wù)院在1998年底頒布了《國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架。《決定》中明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

改革開放以來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革走過了兩個(gè)階段：

及時(shí)階段是試點(diǎn)階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點(diǎn)。黨的十四屆三中全會(huì)提出，要建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年國務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。1996年試點(diǎn)工作又?jǐn)U展到40多個(gè)城市。與此同時(shí)，上海、海南、深圳、煙臺(tái)等地也從本地實(shí)際情況出發(fā)，以不同形式進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。試點(diǎn)的實(shí)踐證明，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長發(fā)揮了積極的作用，是符合我國國情的，為在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度探索了路子，積累了經(jīng)驗(yàn)。這些經(jīng)驗(yàn)被總結(jié)到1998年國務(wù)院下發(fā)的《國務(wù)院國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中，《決定》提出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，并具體規(guī)定了單位和個(gè)人的繳納比例，用人單位繳費(fèi)控制在職工工資總額的6％，職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％，規(guī)定了職工看病的較高支付限額和低起付標(biāo)準(zhǔn)。《決定》堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”、保障職工基本醫(yī)療需求的原則，形成了新的籌資機(jī)制。通過建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理等制度。

第二階段是從1999年到現(xiàn)在，通過五年多的努力已經(jīng)初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過四個(gè)方面的標(biāo)志可以說明這一情況。

及時(shí)標(biāo)志是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策體系基本完備。總體的政策體系包括四個(gè)系統(tǒng)、三個(gè)層面。四大體系統(tǒng)分別是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，多層次醫(yī)療保障體系以及 醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革系統(tǒng)。三個(gè)層面是：國務(wù)院1998年的44號(hào)文件及有關(guān)配套文件確定的基本政策層面；各省，自治區(qū)直轄市的總體規(guī)劃和有關(guān)配套措施的組織推動(dòng)層面；統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施方案和配套文件的具體政策和管理層面。既有宏觀，又有微觀，可以說是系統(tǒng)初成。

第二個(gè)標(biāo)志是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國大多數(shù)地區(qū)組織實(shí)施。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止今年3月底全國342個(gè)地級(jí)以上城市已經(jīng)啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，實(shí)施面達(dá)到98％。實(shí)際繳費(fèi)參保人數(shù)突破了1億人，占全部應(yīng)參保人數(shù)的56％。

第三標(biāo)志是，啟動(dòng)城市的運(yùn)行比較穩(wěn)定，醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制開始發(fā)揮作用。具體表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：

（1）穩(wěn)定的籌資機(jī)制保障了醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)共濟(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，基本醫(yī)療保障基金有了穩(wěn)定的資金來源。既保障了所有參保職工的基本醫(yī)療需求，又解決了過去長期存在的拖欠職工醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)問題。從各地情況來看，盡管職工對某些政策和管理或多或少有一些意見，但普遍反映現(xiàn)在看病不再有顧慮；盡管醫(yī)生對嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理有一些看法，但普遍感到，有醫(yī)保基金支撐不再擔(dān)心提供醫(yī)療服務(wù)沒人給錢。在許多城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金已經(jīng)成為維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行并不斷發(fā)展的主要資金來源。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制增強(qiáng)了參保職工的費(fèi)用意識(shí)和自我保障意識(shí)，促進(jìn)了患者的理性消費(fèi)，遏制了醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，也在一定程度上促進(jìn)了衛(wèi)生資源的合理利用。

（3）多層次的醫(yī)療保障體制發(fā)揮了多種功能的作用，保障了新舊制度平衡過渡。在基本醫(yī)療的保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，各種補(bǔ)充性保障措施分解了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，均衡個(gè)人負(fù)擔(dān)，滿足了多層次醫(yī)療需求。許多職工反映，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是參保職工的“陽光基金”，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理機(jī)制不僅保障了醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展。各地圍繞工作重點(diǎn)，完善管理措施，增強(qiáng)管理手段，強(qiáng)化管理監(jiān)督，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平和質(zhì)量上了一個(gè)新臺(tái)階，大部分城市實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接結(jié)算，在醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理中實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)信息與結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸監(jiān)控和網(wǎng)上結(jié)算。

第四個(gè)標(biāo)志是，醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)初步建成。到目前為止，全國絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)在各個(gè)管理層基本建成了統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。除極少數(shù)地區(qū)外，各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)保障管理職能基本劃轉(zhuǎn)到位，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，各項(xiàng)管理制度基本完善；除少數(shù)市縣外，多數(shù)地區(qū)建立了省市縣三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全國已有一支7萬多人的干部隊(duì)伍。70％以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了比較先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供了技術(shù)保障。

三、改革進(jìn)程這依然存在的問題

目前還存在一些亟待解決的問題和矛盾，主要是：各地改革進(jìn)展很不平衡，針對醫(yī)療保險(xiǎn)，地級(jí)城市啟動(dòng)多，大城市啟動(dòng)的少，雖然已經(jīng)運(yùn)轉(zhuǎn)起來，但是覆蓋人群還比較少，機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保較多，困難企業(yè)參保較少，許多中央企業(yè)還沒有真正按照屬地管理原則；參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)過重，就醫(yī)手續(xù)過于復(fù)雜，解決困難人群醫(yī)療保障制度的措施還不完善，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系的任務(wù)還十分艱巨，《工傷保險(xiǎn)》、《公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助》、《大病補(bǔ)助》以及《生育保險(xiǎn)》等等，一部分地區(qū)出臺(tái)，還有一部分地區(qū)沒出臺(tái)，所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理特別是基礎(chǔ)管理亟需進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和發(fā)展

從整體上看，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)還處于“初級(jí)階段”，無論是制度建設(shè)，還是管理服務(wù)都面臨著艱巨的任務(wù)。要建立一個(gè)完善的醫(yī)療保障體系，還需要做出長期艱苦的努力：

一是完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系。完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，即在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，針對不同人群，制定相關(guān)配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，企業(yè)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療互助為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時(shí)還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，有機(jī)銜接。

二是規(guī)范和強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，提高管理服務(wù)水平。規(guī)范和強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，是搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的基礎(chǔ)，它關(guān)系到改革能否繼續(xù)深入，新制度能否健康運(yùn)行，從而奠定醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展的基礎(chǔ)。因此必須掌握醫(yī)療保險(xiǎn)管理的基本要求，重點(diǎn)解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的突出問題，主要是細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，解決有關(guān)人員醫(yī)療保障等項(xiàng)工作。具體從以下六個(gè)方面做起：

（1）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理方面，要進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店資格的條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售店納入定點(diǎn)范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)范圍，對定點(diǎn)零售藥店要強(qiáng)化藥師配備和處方管理等條件的審查，對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點(diǎn)范圍。文秘站版權(quán)所有

（2）要進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店時(shí)，必須鑒定定點(diǎn)協(xié)議。同時(shí)在定點(diǎn)協(xié)議中要明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)，對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實(shí)到具體科室和人員。要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，對違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用要明確違約責(zé)任。

（3）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，對診療和醫(yī)務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用支出加強(qiáng)管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的規(guī)定，在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議中要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和專科特點(diǎn)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參 保人員用藥總費(fèi)的比例等提出具體指標(biāo)，在診療項(xiàng)目管理中要重點(diǎn)明確對新增診療項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查一次性醫(yī)用材料使用的控制措施，對住院醫(yī)療服務(wù)，要明確人均住院費(fèi)用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。

（4）建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險(xiǎn)日常監(jiān)督管理制度。要提供向社會(huì)公開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和藥品價(jià)格信息，建立醫(yī)藥專家委員會(huì)，聘請義務(wù)督查員等措施，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)等情況進(jìn)行輿論和社會(huì)監(jiān)督。

（5）妥善處理醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)問題。要加強(qiáng)宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革意義的理解和認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的改革方向。

（6）提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識(shí)，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務(wù)流程。

三是以解決困難群體醫(yī)療保障問題為重點(diǎn)，加快建立多層次醫(yī)療保障體系。解決困難群體的醫(yī)療保障問題，是實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是我們當(dāng)前亟需解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，我們應(yīng)當(dāng)從講政治的高度，努力做好這項(xiàng)工作。要對困難人群進(jìn)行分類研究，切實(shí)解決好包括國有企業(yè)困難職工和退休人員在內(nèi)的困難群體的醫(yī)療保障問題。對有部分繳費(fèi)能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費(fèi)率、先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個(gè)人賬戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等。對無力參保的困難企業(yè)職工，要通過探索建立社會(huì)醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。對關(guān)閉，破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員（包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前已關(guān)閉、破產(chǎn)的原國有企業(yè)退休人員），要充分考慮這部分人員醫(yī)療費(fèi)用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金，單獨(dú)列帳管理，專項(xiàng)用于保障其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對仍在再就業(yè)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“三三制”原則，落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)資金。對出中心解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。各地要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并根據(jù)繳費(fèi)水平和繳費(fèi)年限給予相應(yīng)待遇。對靈活就業(yè)人員可通過職業(yè)介紹中心等勞動(dòng)人事機(jī)構(gòu)代辦醫(yī)療保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)整體參保，同時(shí)做好有關(guān)服務(wù)管理工作

四是繼續(xù)穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，重點(diǎn)突破，條塊聯(lián)動(dòng)，整體推進(jìn)。“重點(diǎn)突破”的對象是：省會(huì)城市等大中城市中，未參保單位和人群，包括非國有經(jīng)濟(jì)單位及其從業(yè)者，及覆蓋面低于60％的市縣。具體做法是要抓住重點(diǎn)，即抓重點(diǎn)城市以及重點(diǎn)單位，重點(diǎn)人群。抓住重點(diǎn)城市，一是直轄市和。省會(huì)城市，要力爭這些城市的參保率達(dá)到60％。二是抓縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，縣級(jí)統(tǒng)籌要全部啟動(dòng)，并完成覆蓋率40％以上。抓重點(diǎn)單位，主要是落實(shí)中央部署單位和省屬單位屬地參保問題，力爭使這些單位的參保率達(dá)到90％。目前這些單位還有320萬人沒有參保，按照屬地原則參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅有利于各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行，更重要的是有利于這些單位的改革與長遠(yuǎn)發(fā)展。抓重點(diǎn)人群，是對一些統(tǒng)籌地區(qū)主要啟動(dòng)機(jī)關(guān)事業(yè)單位而企業(yè)沒有參加的，應(yīng)著力將有條件的企業(yè)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，對個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織還沒有提出具體參保辦法的地方應(yīng)盡快提出方案，并逐步將其納入?yún)⒈７秶Ｒ獱幦≡诮鉀Q困難企業(yè)參保、出中心解除勞動(dòng)關(guān)系人員參保或接續(xù)保險(xiǎn)問題上有所突破，要在探索靈活就業(yè)人員參保管理上有所創(chuàng)新。“條塊聯(lián)動(dòng)”就是市直和區(qū)縣，機(jī)關(guān)事業(yè)和企業(yè)，國有單位和非國有單位，中央企業(yè)和地方企業(yè)，都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，需要不斷探索完善。醫(yī)保改革4年多，人們可喜地看到，醫(yī)保管理在醫(yī)保改革中起到了決定性的作用。7萬多人的醫(yī)保隊(duì)伍已經(jīng)形成了一種良性互動(dòng)的工作機(jī)制，他們正在用自身樹立起了“忠誠為民、維權(quán)楷模”的良好形象，推動(dòng)著醫(yī)保改革向縱深發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)論文

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的目標(biāo)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的總體目標(biāo)是對基金使用情況做出客觀、科學(xué)合理的審計(jì)評(píng)價(jià)，揭露和反映制約發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金效益、效果和效率的體制性、機(jī)制性問題，為制定科學(xué)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)政策“頂層設(shè)計(jì)”提供依據(jù)，為建立完善多層次多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系提出切實(shí)可行的意見建議，以改進(jìn)資金管理、強(qiáng)化制度控制，形成完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和使用制度體系。醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的具體目標(biāo)是要建立合理、高效的基金管理機(jī)制，形成科學(xué)的制度化約束，揭露和反映可能存在的資金配置不當(dāng)、管理不善、損失浪費(fèi)、利用率低下等問題，解決由于內(nèi)部控制辦法不完善、管理體制和機(jī)制不順暢等體制性障礙、制度性缺陷等原因造成的體制機(jī)制性問題，提高資金使用效率和效果。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的重點(diǎn)

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的主要方面

應(yīng)重點(diǎn)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理成本水平、資金收益水平、計(jì)劃目標(biāo)完成水平以及實(shí)際保障水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，基金管理成本水平又包括管理機(jī)構(gòu)人員數(shù)量的適當(dāng)性水平、結(jié)構(gòu)的合理性水平和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)水平。實(shí)際保障水平又包括覆蓋面水平、支出公平性水平、支出合理性水平、整體保障能力水平等。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)主要的定性評(píng)價(jià)指標(biāo)有：參保人員的正確性水平、資金給付的合規(guī)性水平、資金給付的正常性水平、參保對象的滿意度水平等。主要的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)有：基金支出財(cái)政負(fù)擔(dān)率水平、繳費(fèi)率水平、基金結(jié)余率水平、基金收益率水平、保障系數(shù)水平、參保率水平、實(shí)支率水平等。

三、如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)目標(biāo)

（一）關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中存在的體制機(jī)制性問題

目前我國處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中資金籌集、管理和使用的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。近年來，國家加大對社保制度的“頂層設(shè)計(jì)”，對醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷調(diào)整和優(yōu)化，審計(jì)實(shí)施過程中，應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)政策內(nèi)容，以相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，了解政策執(zhí)行的合理性和可操作性等政策貫徹執(zhí)行情況，加強(qiáng)對資金管理的效果評(píng)價(jià)，及時(shí)查找發(fā)現(xiàn)制約醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮效益的體制機(jī)制性問題。除了對醫(yī)療保險(xiǎn)宏觀政策的關(guān)注外，還應(yīng)當(dāng)對基金管理運(yùn)行中內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行審計(jì)，主要包括：一是資金管理的合規(guī)性水平。即財(cái)政部門管理的社保專項(xiàng)資金和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算的規(guī)范性。二是業(yè)務(wù)流程的合規(guī)性水平，即基金的籌集、管理、使用等方面內(nèi)控制度的健全性和執(zhí)行的有效性。三是內(nèi)部稽核的有效性水平。即內(nèi)部稽核部門能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的問題并督促整改，堵塞漏洞，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作流程，保障資金安全。

（二）關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)基金各運(yùn)行環(huán)節(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳環(huán)節(jié)。一是征繳擴(kuò)面情況，對基金管理機(jī)構(gòu)能否不斷擴(kuò)大參保覆蓋面、較大程度將群眾納入到醫(yī)療保障體系當(dāng)中、提升擴(kuò)面征繳工作水平進(jìn)行評(píng)價(jià)；二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收情況，主要是對管理機(jī)構(gòu)能否及時(shí)足額征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，審核有無存在故意降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或拖欠、拒繳保險(xiǎn)費(fèi)的情況以及有無違規(guī)核銷保險(xiǎn)費(fèi)等問題。對未及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，應(yīng)加大催繳力度，同時(shí)基金管理部門可以定期對醫(yī)保費(fèi)的征繳管理情況進(jìn)行公示，強(qiáng)化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、完整性的公共監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理環(huán)節(jié)。一是問題整改情況，即以前年度審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題是否及時(shí)整改落實(shí)，對審計(jì)部門提出的建議是否采納，被擠占挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否按規(guī)定收回；二是基金保值增值管理是否有效、是否合法合規(guī)，關(guān)注是否存在擠占挪用的問題，資金的保值增值情況，是否存在違規(guī)購買高風(fēng)險(xiǎn)投資品種等問題。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)。主要是按照規(guī)定用途使用資金情況，查證是否列支不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的支出以及有無拖欠截留、擅自改變用途、擴(kuò)大開支范圍等問題。

（三）加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)實(shí)施力度

1.確定審計(jì)重點(diǎn)。

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)，關(guān)注政策執(zhí)行、資金管理、經(jīng)辦流程以及資金征繳、管理和使用情況，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金各個(gè)層面和環(huán)節(jié)的管理進(jìn)行切實(shí)的審計(jì)監(jiān)督，重點(diǎn)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)效益水平進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，從制度制定的合理性、公平性和政策執(zhí)行的有效性、效果性以及資金的安全性等開展審計(jì)，研究分析基金管理運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)和制約資金有效發(fā)揮作用的因素，解決體制機(jī)制性問題。

2.創(chuàng)新審計(jì)方式方法。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體系保障范圍的不斷擴(kuò)大和保障程度的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門業(yè)務(wù)辦理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)龐大，僅僅靠查閱檔案、賬表和憑證已經(jīng)不能滿足審計(jì)全覆蓋的要求，這就需要加強(qiáng)審計(jì)資源、組織方式、技術(shù)方法和質(zhì)量管理的創(chuàng)新。應(yīng)統(tǒng)籌調(diào)配審計(jì)力量，優(yōu)化審計(jì)組成員專業(yè)結(jié)構(gòu)，建立相互協(xié)調(diào)、優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享的審計(jì)工作機(jī)制，增強(qiáng)審計(jì)的整體性和宏觀性。積極推進(jìn)計(jì)算機(jī)審計(jì)，運(yùn)用數(shù)據(jù)庫知識(shí)對基金信息管理系統(tǒng)中的資金征收、管理和使用的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行和有效審核，確保審計(jì)的性，同時(shí)可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金聯(lián)網(wǎng)審計(jì)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的業(yè)務(wù)辦理進(jìn)行即時(shí)、動(dòng)態(tài)的跟蹤審計(jì)，、實(shí)時(shí)反映可能存在的問題，提高審計(jì)質(zhì)量，控制審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

3.建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系。

搞好綜合分析，建立科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)體系，是開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的重要環(huán)節(jié)。要積極探索財(cái)務(wù)收支審計(jì)與效益審計(jì)相結(jié)合的有效途徑，對基金使用的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益給予客觀評(píng)價(jià)，審核各項(xiàng)管理是否按照規(guī)定的要求操作，評(píng)價(jià)資金使用的效果性。有針對性地提出完善政策法規(guī)、改進(jìn)工作、加強(qiáng)管理的意見和建議，服務(wù)于制度建設(shè)。

4.提升審計(jì)人員專業(yè)素質(zhì)。

要通過崗位培訓(xùn)、后續(xù)教育和工作實(shí)踐等方式，培養(yǎng)審計(jì)人員分析、判斷審計(jì)事項(xiàng)和剖析、查證問題以及作出客觀公正審計(jì)評(píng)價(jià)的能力，逐步提高審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)問題后分析深層次原因、提出合理建議、推動(dòng)解決問題的素質(zhì)，建設(shè)一支素質(zhì)高、專業(yè)強(qiáng)的審計(jì)隊(duì)伍，使審計(jì)真正發(fā)揮在推動(dòng)完善國家醫(yī)療保障體系建設(shè)中的作用。目前我國正處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，多層次、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系正在不斷完善，通過開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)，進(jìn)一步改進(jìn)審計(jì)方式方法，拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)范圍，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用的效益和效果作為載體，提出進(jìn)一步完善和優(yōu)化醫(yī)療保障體系的審計(jì)意見建議，為醫(yī)療保障政策“頂層設(shè)計(jì)”提供依據(jù)，促進(jìn)我國社會(huì)保障體系的不斷發(fā)展完善。

作者：郭寧

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:我國醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理論文

一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化建設(shè)綜述

在醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋形勢下，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案日益增多，靠傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理很難適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常管理服務(wù)的需要，這就要求各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷探索醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理紙質(zhì)檔案與電子檔案的有機(jī)結(jié)合，在傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的電子化管理，通過計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)檢索查詢，提高服務(wù)效率和服務(wù)水平，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)負(fù)擔(dān)，減少服務(wù)對象辦事的等待時(shí)間。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化建設(shè)技術(shù)途徑

從發(fā)明計(jì)算機(jī)技術(shù)開始，人類經(jīng)過數(shù)十年孜孜不倦的探索和研發(fā)，到如今無論從計(jì)算機(jī)技術(shù)還是計(jì)算機(jī)硬件都有了長足的發(fā)展，從DOS操作系統(tǒng)到Windows95、98、2000、Xp到Vista7、8，操作系統(tǒng)日臻完善，計(jì)算能力得到極大的提高。計(jì)算機(jī)硬件技術(shù)發(fā)展也為日常應(yīng)用開辟了廣闊的空間，就存儲(chǔ)技術(shù)而言，如今辦公用計(jì)算機(jī)硬盤已經(jīng)從兆到G再到TB，存儲(chǔ)容量不可同日而語。多媒體技術(shù)的廣泛應(yīng)用也為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐，同時(shí)也開辟了廣泛的空間。芻議醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化建設(shè)文/王惠娟

1.積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理軟件開發(fā)工作。

計(jì)算機(jī)工作是要靠應(yīng)用軟件來實(shí)現(xiàn)的，眾所周知，計(jì)算機(jī)軟件是人和計(jì)算機(jī)交流的重要渠道，讓計(jì)算機(jī)按照人們的思想，做人們想要做的事就必須開發(fā)實(shí)用軟件。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理就必須開發(fā)出一款簡單實(shí)用軟件，微軟Office軟件在全世界暢銷，就是因?yàn)樗唵螌?shí)用功能強(qiáng)大，我們不要求開發(fā)出微軟Office軟件水平的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理軟件，起碼也要實(shí)現(xiàn)全部檔案管理功能，這就要求有關(guān)部門加大資金投入，早打算，早安排，盡快開發(fā)出適合醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的應(yīng)用軟件。

2.建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理標(biāo)準(zhǔn)和制度。

沒有規(guī)矩不成方圓，國家設(shè)立國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)，對農(nóng)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、地方標(biāo)準(zhǔn)化、國際標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理也需要建立一套切合實(shí)際的國家標(biāo)準(zhǔn)，建立并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理制度，這樣對于醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋形勢下的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理工作勢在必行。

3.培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理人才。

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理是一項(xiàng)嶄新的、長期且艱巨的戰(zhàn)略任務(wù)，任重道遠(yuǎn)。做好這項(xiàng)工作既需要有較高的政治素質(zhì)又要有良好的職業(yè)道德和崇高的敬業(yè)精神的人才隊(duì)伍，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)、Internet技術(shù)在檔案領(lǐng)域的應(yīng)用，電子文件、電子檔案的安全問題對檔案管理人員提出了更高的要求。這就要求我們必須加快人才培養(yǎng)步伐，培養(yǎng)和造就一大批懂業(yè)務(wù)，鉆研電子技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的人才隊(duì)伍，并對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員開展計(jì)算機(jī)技術(shù)、多媒體技術(shù)、電子檔案管理技術(shù)培訓(xùn)，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理需求，做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理工作。

三、結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化建設(shè)是一項(xiàng)艱苦、長期的任務(wù)，任重道遠(yuǎn)，盡管這項(xiàng)工作剛剛起步，前景是十分廣闊的，對于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平具有十分重要的意義。由于篇幅所限，本文未能展開討論，僅就有關(guān)問題進(jìn)行粗淺的交流，不當(dāng)之處歡迎讀者批評(píng)指正，也歡迎有識(shí)之士參加醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化建設(shè)研討，為這項(xiàng)利國利民的重要工作做得更好而創(chuàng)造條件。

作者：王惠娟 單位：四平市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理論文

1醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)存在的問題

1.1規(guī)范化尚未形成

由于醫(yī)療信息化建設(shè)逐漸推進(jìn)，我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案已經(jīng)初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現(xiàn)一個(gè)問題，即我國沒有形成規(guī)范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫(yī)院都依自己的需要建立信息化檔案。不規(guī)范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料要整合在一起，就有可能會(huì)出現(xiàn)丟失數(shù)據(jù)的問題。

1.2操作化尚未實(shí)現(xiàn)

相關(guān)的部門領(lǐng)導(dǎo)有時(shí)對檔案管理的認(rèn)知出現(xiàn)問題。他們認(rèn)為要做好檔案管理就只需要被動(dòng)的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術(shù)性，于是他們將不能勝任及時(shí)線的工作人員調(diào)到檔案管理辦公室讓他們繼續(xù)發(fā)揮余熱。然而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)節(jié)奏的加快，人們對檔案管理的質(zhì)量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動(dòng)了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)來說，人們要求醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的工作人員要熟悉網(wǎng)絡(luò)，以信息化的思路看待醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)的問題；要求他們熟悉計(jì)算機(jī)操作，能夠的錄入檔案資料；能夠從醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的數(shù)據(jù)中提煉出更多的有用信息等。

1.3共享化尚未進(jìn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料是帶有隱私性質(zhì)的檔案資料，在未經(jīng)持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的資料。然而隨著我國信息化建設(shè)的推進(jìn)，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫(yī)療保險(xiǎn)檔案共享平臺(tái)一個(gè)安全的保障，那么醫(yī)療保險(xiǎn)檔案共享化就難以持續(xù)。

2做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的對策

2.1完善信息化檔案的標(biāo)準(zhǔn)

要讓醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化實(shí)現(xiàn)，就要在全國的范圍內(nèi)統(tǒng)一一個(gè)科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建立標(biāo)準(zhǔn)備，它必須要能的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標(biāo)準(zhǔn)的、錄入的格式必須是統(tǒng)一的、使用的標(biāo)簽必須是科學(xué)的。如果不能做好這一系列的基礎(chǔ)建設(shè)工作，那么醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的根基會(huì)非常薄弱。要確保這個(gè)環(huán)節(jié)能夠順利進(jìn)行，我國相關(guān)的部門要統(tǒng)一建設(shè)意見，督促執(zhí)行過程、嚴(yán)格審核結(jié)果。

2.2培養(yǎng)現(xiàn)代化管理的人才

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)能不能順利進(jìn)行，與執(zhí)行該建設(shè)的一線工作人員的素質(zhì)有很大的關(guān)系，為了讓醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)能順利的推進(jìn)，相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)必須拋棄陳舊的觀念，用現(xiàn)代化信檔案管理的方式看待醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)的工作。為了確保一線工作人員的素質(zhì)，相關(guān)部門的管理人要從招聘、培訓(xùn)、考核這三個(gè)方面確保人才的素質(zhì)。即人力資源管理部門要招聘具有現(xiàn)代化管理經(jīng)驗(yàn)、具有較大發(fā)展?jié)摿Φ臋n案人員；錄取適當(dāng)?shù)娜诉x以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓(xùn)，讓他們能擁有現(xiàn)代化的管理意識(shí)和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標(biāo)考核工作人員的成績，讓他們的成績與經(jīng)濟(jì)收入掛勾。

2.3做好安全化平臺(tái)的建設(shè)

雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會(huì)比較困難，可是利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，依然能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的保密性。比如醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)部門要使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)杜絕有人入侵信息檔案建設(shè)的平臺(tái)；要求醫(yī)療保險(xiǎn)檔案持有人牢記調(diào)閱醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的密碼，并用多重驗(yàn)證的方式確保其機(jī)密性。

3總結(jié)

我國醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化的工作正逐漸深入的開展，在深入的過程中可能會(huì)種現(xiàn)各種問題，若能提出合理的對策現(xiàn)解醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)中存在的問題，就能讓信息化建設(shè)能夠繼續(xù)進(jìn)行下去。

作者：賈麗敏 單位：吉林省四平市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:醫(yī)療保險(xiǎn)管理商業(yè)保險(xiǎn)論文

一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的理論依據(jù)

可以說，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府與市場經(jīng)濟(jì)配置的科學(xué)組合。因?yàn)榇朔N組合方式是有理論依據(jù)的，并非盲從。

1.商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)互動(dòng)理論。

1.1商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)相互影響。

之所以說商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)相互影響，是因?yàn)樵谖覈?jīng)濟(jì)水平有很大程度上發(fā)展的情況下，我國政府大力支持社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展，此種情況下就使得商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)成為競爭關(guān)系，尤其是在社會(huì)底層群眾更青睞社會(huì)保險(xiǎn)，高收入人群更青睞商業(yè)保險(xiǎn)情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務(wù)于居民，商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)均在不斷完善保險(xiǎn)服務(wù)，如此可以使商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間相互影響。

1.2商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)相互融合。

商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間相互融合，主要體現(xiàn)在兩方面，其一，社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，要求居民必須參保，受到保護(hù)的居民在真正發(fā)生事故的時(shí)候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會(huì)保險(xiǎn)的重要性，從而提升保險(xiǎn)意識(shí)。居民保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，對于促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展非常有利。其二，商業(yè)保險(xiǎn)的落實(shí)，可以為社會(huì)保險(xiǎn)分擔(dān)一部分賠償支付，這可以減輕社會(huì)保險(xiǎn)壓力。

2.政府職能轉(zhuǎn)變與購買服務(wù)理論。

政府職能轉(zhuǎn)與購買服務(wù)理論主要表現(xiàn)在兩方面。其一，政府職能轉(zhuǎn)變理論。政府職能的轉(zhuǎn)變就是根據(jù)社會(huì)發(fā)展和國家發(fā)展實(shí)際情況，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整功能、內(nèi)容、方式，使其可以更為合理的落實(shí)，更好的管理社會(huì)保險(xiǎn)。其二，政府購買理論。在我國經(jīng)濟(jì)水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務(wù)，促使國民更好的生活，而對社會(huì)保險(xiǎn)的服務(wù)模式，讓市場參與進(jìn)來，這可以促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)良好發(fā)展。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的典型經(jīng)驗(yàn)分析

隨著商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療管理的模式被提出，我國一些地區(qū)已經(jīng)積極落實(shí)此種模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。此種運(yùn)作體系的落實(shí)，就是湛江市政府與人保健康保險(xiǎn)公司通過參與運(yùn)作的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。通過此種醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的實(shí)施，推出了湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、湛江市公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大餅補(bǔ)助保險(xiǎn)等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進(jìn)了社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)良好發(fā)展。

2.新鄉(xiāng)模式。

在新鄉(xiāng)開啟的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式是在2004年4月，是新鄉(xiāng)市政府與人壽保險(xiǎn)股份有限公司參與的，形成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，專門負(fù)責(zé)新鄉(xiāng)地區(qū)合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用帳卡的建立、支付手續(xù)的編審、補(bǔ)助審核等，從而為新鄉(xiāng)地區(qū)人們提供補(bǔ)助支付窗口，降低居民看病就醫(yī)費(fèi)用。這可以使社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)得到居民的認(rèn)可，為促進(jìn)我國社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實(shí)的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是這種模式真正在我國落實(shí)的試點(diǎn)地區(qū)。江陰市政府在全市范圍內(nèi)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由太平洋人壽保險(xiǎn)公司江陰分公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，太平洋人壽保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)行，江陰市政府對其進(jìn)行社會(huì)化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國范圍內(nèi)首次實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺(tái)了《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》，一次來支持此種模式的運(yùn)行。由太平洋人壽保險(xiǎn)公司和廈門市政府共同參與運(yùn)作，采用“社會(huì)化管理及商業(yè)化運(yùn)作”的方式來進(jìn)行運(yùn)作，這使得廈門市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)更加完善。

三、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式

綜合以上內(nèi)容的分析，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式具有較高的推行價(jià)值。根據(jù)居民健康需求，對此種模式不斷的優(yōu)化和完善則是當(dāng)前需要努力落實(shí)的。

1.保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。

行之有效的實(shí)施保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實(shí)此種策略，則要求政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司各承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。其中政府需要承擔(dān)的責(zé)任是為了促進(jìn)此策略的有效落實(shí)，政府方面需要構(gòu)建相應(yīng)的競爭機(jī)制，促使競爭機(jī)制可以有效的保障社會(huì)保險(xiǎn)良好的推進(jìn)，同時(shí)增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的危機(jī)感，促使大餅醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的落實(shí)可以更好的服務(wù)于居民。保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任是委派專業(yè)的服務(wù)人員來管理和落實(shí)此項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，的解答居民的問題，合理的處理醫(yī)療服務(wù)糾紛，促使大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的落實(shí)可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險(xiǎn)不適宜由保險(xiǎn)公司來承保，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性的特征，使其可以有效的落實(shí)，為城鄉(xiāng)居民提供品質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。當(dāng)然，要想使此項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)可以有效落實(shí)，需要政府建立競爭機(jī)制和保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入、退出機(jī)制，促使保險(xiǎn)公司參與或退出此項(xiàng)業(yè)務(wù)，都規(guī)范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的好處，鼓勵(lì)居民參與。保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任是負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，并且基金安全方面，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測算，定期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告基金的變動(dòng)情況，這樣就能夠幫助政府及時(shí)調(diào)整相關(guān)的政策。

四、結(jié)語

從近些年我國商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式落實(shí)情況來看，此種模式的運(yùn)用還是非常有價(jià)值的，不僅能夠更好的服務(wù)于居民，還能夠促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)不斷完善。

作者：薛艷紅 單位：國網(wǎng)山西省電力公司呂梁供電公司

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

（一）醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)主要有以下表現(xiàn)：及時(shí)，私留醫(yī)保卡，分批上傳虛報(bào)診療費(fèi)，變相增加診療人次，從而達(dá)到虛報(bào)多報(bào)診療費(fèi)的目的。如將患者的醫(yī)療保險(xiǎn)卡留在醫(yī)院，然后將患者一次就醫(yī)的費(fèi)用分批次上傳，每上傳一次就會(huì)增加一個(gè)就診人次，從而得到很多虛報(bào)的診療費(fèi)，減少醫(yī)院的次均費(fèi)用，用這種方法躲避醫(yī)保部門的監(jiān)督。第二，編造虛假住院，將門診費(fèi)按住院費(fèi)進(jìn)行申報(bào)，對患者的診療病例進(jìn)行修改，騙取醫(yī)療基金。第三，誘導(dǎo)參保人過度使用醫(yī)療服務(wù)，小病大治，多收取費(fèi)用，過度提高藥品的價(jià)格。第四，有償將醫(yī)療保險(xiǎn)專用票據(jù)和處方轉(zhuǎn)讓給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（二）醫(yī)患共謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)

在缺乏有效監(jiān)管和利己思想下，第三方付費(fèi)會(huì)促使醫(yī)患雙方互相串通協(xié)同騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。主要形式有：及時(shí)，有的醫(yī)生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫(yī)院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當(dāng)成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)卡向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第五，將非醫(yī)保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫(yī)保病種申報(bào)。第三方付費(fèi)制使得患者在心理上認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用是免費(fèi)的，在追求自身利益較大化的情況下，容易產(chǎn)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的行為也促使了醫(yī)生和患者共同騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的誘發(fā)因素

（一）醫(yī)療消費(fèi)信息不對稱

信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產(chǎn)生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方，常處于強(qiáng)勢地位，而掌握信息比較少的，則處于弱勢地位。在社會(huì)醫(yī)療市場中信息不對稱是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要原因。這是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫(yī)療知識(shí)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，又由于個(gè)體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫(yī)生對于病人的病情比較熟悉，而病人只能通過醫(yī)生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫(yī)生的建議來進(jìn)行治療。而醫(yī)生則可以利用自己的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥，用一些價(jià)格比較高的藥，讓病人進(jìn)行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分了解，這種信息不對稱使得醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)會(huì)。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的弊端

我國目前正在推進(jìn)由按服務(wù)項(xiàng)目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療記錄，按每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目（如治療、化驗(yàn)、藥品等）向定點(diǎn)醫(yī)院支付費(fèi)用。由于醫(yī)院的收入同其為患者提供醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目多少有關(guān)，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得經(jīng)濟(jì)利益提供過度醫(yī)療的動(dòng)力，使得醫(yī)療費(fèi)用難以控制。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由于人力、物力、技術(shù)等原因在對賬單進(jìn)行檢查時(shí)，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫(yī)生對患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求和過度服務(wù)的行為。正在推進(jìn)的按人頭、病種付費(fèi)不是一種全新的付費(fèi)方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低服務(wù)質(zhì)量或使醫(yī)生診斷升級(jí)等問題，費(fèi)用支付方式的先天不足是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)滋生的溫床。

（三）多頭管理，監(jiān)管機(jī)制反而不健全

衛(wèi)紀(jì)委、物價(jià)局等政府職能部門都對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一定的監(jiān)管權(quán)力，但多頭監(jiān)管、分散管理造成了管理混亂，違法成本低。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)一些違規(guī)使用醫(yī)療基金的情況時(shí)，需要通過好幾個(gè)部門才能解決，這就加重了對違規(guī)行為的處理難度，違規(guī)行為往往不了了之，監(jiān)管機(jī)構(gòu)多而不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)成本低。

三、防控醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的建議

（一）建立信譽(yù)評(píng)價(jià)和競爭機(jī)制

一般而言醫(yī)生的技術(shù)水平和行醫(yī)方式并不被病人所熟知，普通醫(yī)生依靠大醫(yī)院的聲譽(yù)獲得患者的信任。當(dāng)醫(yī)生為了追求自身利益而做出有道德風(fēng)險(xiǎn)的行為時(shí)，醫(yī)生的聲譽(yù)并不會(huì)受到影響，這就會(huì)加劇醫(yī)生發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的可能性，因此可以建立對大醫(yī)院和醫(yī)生的信譽(yù)評(píng)價(jià)體系，在政府官方網(wǎng)站上設(shè)立專欄，在病人看完病之后可以在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站上輸入自己的藥方單子號(hào)，登錄后對醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也要定期或者不定期對一些醫(yī)院進(jìn)行檢查，在網(wǎng)站上公布檢查結(jié)果。評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)對外公布，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間行成競爭，每年度評(píng)選一次，把一些信譽(yù)比較好的醫(yī)院作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)單位，讓醫(yī)院之間形成競爭。

（二）加大政府投入確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性

價(jià)格排他的公共物品指那些效益能夠定價(jià)，在技術(shù)上能夠?qū)崿F(xiàn)排他的公共物品或服務(wù)。這類物品或服務(wù)的特點(diǎn)為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費(fèi)誰就能夠使用。公辦的醫(yī)院就屬于價(jià)格排他的公共物品。一方面誰都可以進(jìn)醫(yī)院就醫(yī)，另一方面由于醫(yī)院的收費(fèi)制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫(yī)院的服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)可以在價(jià)格上實(shí)現(xiàn)排他，但其生產(chǎn)或消費(fèi)會(huì)產(chǎn)生外部性，而且是正的外部效應(yīng)。如果通過市場由私人部門生產(chǎn)這種公共物品，需要由政府對其產(chǎn)生的外部正效應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)貼，不然會(huì)出現(xiàn)供應(yīng)不足的情況。因?yàn)獒t(yī)療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫(yī)療資源進(jìn)行配置，需要政府加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，通過這一舉措來確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。

（三）加大對醫(yī)保賬戶監(jiān)管力度

加強(qiáng)對醫(yī)保卡的管理，尤其是加強(qiáng)對醫(yī)保基金的監(jiān)管。對于識(shí)別出的醫(yī)保費(fèi)用支出不正常的醫(yī)保卡一查到底。明確管理政府各部門的監(jiān)管職責(zé)，建立各部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)，各部門應(yīng)相互配合。由于醫(yī)療知識(shí)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法從根本上知道醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的真實(shí)情況，因此要努力完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管人員的隊(duì)伍建設(shè)。培養(yǎng)既具有醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)又具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的復(fù)合型管理人才。借鑒新加坡的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)對個(gè)人賬戶進(jìn)行直接管理。同時(shí)為了增強(qiáng)管理個(gè)人賬戶的靈活性，可以對個(gè)人賬戶消費(fèi)金額設(shè)置封頂線。

作者：路璐 單位：石家莊市公路管理處

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:法律制度下我國醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度存在的問題

（一）我國醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后，立法層次較低

目前，我國尚未形成一套完整統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度體系，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定也多是原則性的。當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)整和規(guī)范主要依靠行政法規(guī)、行政規(guī)章和國家以及地方的政策；然而，各地方的醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定也各不相同，給人一種我們只用行政手段而不是用法律手段來推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的感覺。“醫(yī)療保險(xiǎn)立法先行”這是從世界醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展史中得出的重要結(jié)論，原因是醫(yī)療保險(xiǎn)的整個(gè)運(yùn)行過程包括基金籌集、基金的運(yùn)營管理、支付和醫(yī)療服務(wù)的供給會(huì)涉及到多方面的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，這都離不開醫(yī)療保險(xiǎn)法的調(diào)整和規(guī)范。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的立法層次低，2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》對醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)專章，但只有些原則性的規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)方面的單行法律尚未制定，導(dǎo)致目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范主要依據(jù)國務(wù)院的決定、行政法規(guī)和部門規(guī)章，有的地方甚至僅以地方規(guī)范性文件規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后、層次過低的現(xiàn)象既與醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國的重要地位不相稱，又不足以保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)范運(yùn)行。

（二）我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)存在缺陷

1.缺乏城鄉(xiāng)一體統(tǒng)籌的制度設(shè)計(jì)

目前我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三部分構(gòu)成，該醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系存在城鄉(xiāng)分割、制度分設(shè)、資源分散、管理分離等體制性弊端。農(nóng)村在保障范圍、保障項(xiàng)目、保障水平等方面無法與城市相提并論，這種城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的制度模式不僅違背了保險(xiǎn)大數(shù)法則的本質(zhì)規(guī)律，而且造成城鄉(xiāng)居民在籌資和待遇水平上的差距，降低了制度的公平性。隨著城鎮(zhèn)化的迅速發(fā)展和日益頻繁的人口流動(dòng)，重復(fù)參保和城鄉(xiāng)醫(yī)保無法轉(zhuǎn)移銜接的問題日益突出，既造成了資源的浪費(fèi)又影響了醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)存在弊端

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的引入主要是借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的經(jīng)驗(yàn)，制度設(shè)計(jì)的初衷是：及時(shí)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金縱向積累，使職工在年輕健康時(shí)能為年老患病時(shí)儲(chǔ)蓄醫(yī)療費(fèi)用；第二，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)產(chǎn)生激勵(lì)作用；第三，增強(qiáng)職工基本醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)。但是這種制度設(shè)計(jì)忽視了醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)收現(xiàn)付制與養(yǎng)老保險(xiǎn)的積累制的區(qū)別。及時(shí)，疾病發(fā)生的不確定性使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出具有隨機(jī)性，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際上很難實(shí)現(xiàn)縱向積累。同時(shí)，縱向積累也不是個(gè)人賬戶的本質(zhì)屬性，個(gè)人賬戶是否發(fā)揮作用主要看它在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)起了多大的作用，而不是看它積累了多少，積累也是為了將來更有效的抵御風(fēng)險(xiǎn)。所以通過個(gè)人賬戶積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金的初衷是不恰當(dāng)?shù)摹５诙瑐€(gè)人賬戶起不到激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)的作用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一般是用人單位直接從職工工資總額中扣除來繳納，這樣基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的高低與用人單位繳納費(fèi)用的積極性有直接關(guān)系，而與個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的關(guān)系不大。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是用人單位生產(chǎn)成本的組成部分，即使在個(gè)人繳費(fèi)積極性很高的情況下，也會(huì)出現(xiàn)用人單位逃避繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況。第三，個(gè)人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用也十分有限。當(dāng)個(gè)人醫(yī)療賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金在結(jié)合方式上采取直通式的時(shí)候，當(dāng)參保人的一小段有限責(zé)任并不能成為大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，很可能把花光賬戶作為獲得社會(huì)統(tǒng)籌支付的籌碼，而且中國目前的醫(yī)療費(fèi)用增長主要是成本推動(dòng)，而不是需求拉動(dòng)。所以，控制基本醫(yī)療費(fèi)用的支出主要是通過抑制醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的控制作用十分有限。基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的存在還有以下弊端，及時(shí)，個(gè)人賬戶造成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量沉淀，降低了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。第二，個(gè)人賬戶分散了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。第三，個(gè)人賬戶管理成本高，賬戶基金保值增值壓力大。第四，設(shè)立個(gè)人賬戶使基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在大量轉(zhuǎn)制成本，同時(shí)降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，因而基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度亟待改革。

二、完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的建議

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法

通過對我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的考察和思考，可知我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在諸多方面都處于改革發(fā)展階段，更需要在立法上進(jìn)一步完善。針對目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后，立法層次較低的問題應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。首先，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)立法由地方立法向國家立法的轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)療保險(xiǎn)立法的效力等級(jí)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)立法以地方立法為主的現(xiàn)狀，主要是因?yàn)槲覈t(yī)療保險(xiǎn)改革的地區(qū)性試點(diǎn)模式，因此要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)立法由地方立法向國家立法的轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)療保險(xiǎn)立法的效力等級(jí)，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)立法的效力范圍。完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度應(yīng)當(dāng)在總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)立法經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步適時(shí)地制定全國統(tǒng)一適用的醫(yī)療保險(xiǎn)法律，這樣既提升了法的性和公信力，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了立法的統(tǒng)一性。其次，針對醫(yī)療保險(xiǎn)立法層次較低的問題，當(dāng)務(wù)之急是要將分散的醫(yī)療保險(xiǎn)行政立法轉(zhuǎn)變成人大及其常委會(huì)的系統(tǒng)化立法。因?yàn)槲覈F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度尚處于改革探索階段，全國人大、國務(wù)院或其下屬機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律、法規(guī)、政策數(shù)目繁多，這種低層次的零星分散的醫(yī)療保險(xiǎn)立法不能保障醫(yī)療保險(xiǎn)的順利運(yùn)行，因此，提升我國醫(yī)療保險(xiǎn)的立法層次是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作的重要目標(biāo)。再次，我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定僅限于原則性和授權(quán)性規(guī)定，對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資機(jī)制、支付制度、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制等內(nèi)容無明確規(guī)定，只有授權(quán)性規(guī)定，這就要求制定相關(guān)的配套法律法規(guī)使這些授權(quán)的內(nèi)容更加明確化具體化。從我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐看，急需制定與《社會(huì)保險(xiǎn)法》配套的醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，與《社會(huì)保險(xiǎn)法》確立的醫(yī)療保險(xiǎn)的原則性規(guī)定進(jìn)行配套，對社會(huì)保險(xiǎn)法已明確的內(nèi)容在程序上加以完善，增強(qiáng)其可操作性。配套法律應(yīng)對醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題、異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)移支付問題以及如何處理職工醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶等問題作出明確具體的規(guī)定。，我國應(yīng)逐步制定《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)法》《醫(yī)療救助法》等醫(yī)療保險(xiǎn)法律，形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度相配套的醫(yī)療保險(xiǎn)法整體框架。同時(shí)，借鑒國外的立法經(jīng)驗(yàn)，制定《醫(yī)療保險(xiǎn)稅法》《醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)法》等，增加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效運(yùn)行。

（二）探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌法律制度

全國目前已有多個(gè)省市進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索，積累了許多有益經(jīng)驗(yàn)。如杭州，長沙等地區(qū)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這為醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌首先要做好統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計(jì)，較大限度地化解城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的阻力；其次，要推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的統(tǒng)一，應(yīng)當(dāng)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)一體化經(jīng)辦管理，同時(shí)要逐步整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理部門，實(shí)現(xiàn)行政管理的統(tǒng)一，奠定之后制度融合的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接統(tǒng)一。在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，設(shè)置多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)檔次，允許城鄉(xiāng)居民自由選擇參保檔次，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性與靈活性達(dá)到統(tǒng)一。

（三）弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶不但沒有達(dá)到其設(shè)立初衷，反而在現(xiàn)行運(yùn)行模式下產(chǎn)生了一系列弊端。因此應(yīng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整，對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶不應(yīng)直接取消，應(yīng)該弱化并逐步取消，這樣才會(huì)使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)供求平衡發(fā)展，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能。具體可以分為以下兩步：首先，設(shè)置過渡期穩(wěn)妥處理現(xiàn)有個(gè)人賬戶余額，在過渡期結(jié)束前個(gè)人賬戶余額全部由參保人員處分，可以提現(xiàn)也可以用于醫(yī)療費(fèi)用支出。同時(shí)規(guī)定在過渡期開始之后，參保人員按照對等的繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，所有繳納的費(fèi)用全部進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌。其次，取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，用報(bào)銷門診基本醫(yī)療費(fèi)用的辦法代替。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶主要用來支付門診費(fèi)用。取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶后，用報(bào)銷門診基本醫(yī)療費(fèi)用的辦法代替，一方面可以減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，另一方面也有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用。報(bào)銷門診費(fèi)用應(yīng)該對不同年齡段的人群設(shè)置不同的費(fèi)用報(bào)銷辦法，根據(jù)不同年齡段設(shè)置門診報(bào)銷費(fèi)用總額，設(shè)置總額時(shí)要考慮不同人群的門診發(fā)病率、門診費(fèi)用之間的比例等，超過報(bào)銷費(fèi)用總額的由個(gè)人自付。

作者：毛瑞 孫凱 單位：黑龍江廣播電視大學(xué) 黑龍江省康復(fù)醫(yī)院

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:醫(yī)保運(yùn)行狀況下醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、住院醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年灤平縣人均住院花費(fèi)金額大約為3500元左右，在2011年時(shí)有所增加，大約人均住院花費(fèi)4300元左右，此后的幾年里，全縣人均住院花費(fèi)金額都在不斷增加，截止到2014年，全縣人均住院花費(fèi)金額已達(dá)到5168元，因此，我們可以看出該縣的人們的住院金額醫(yī)療費(fèi)用過高。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有必要對定點(diǎn)醫(yī)院是否存在著亂收費(fèi)和不合理收費(fèi)的情況進(jìn)行仔細(xì)的核查。由于參保住院病人的醫(yī)療費(fèi)用比普通病人住院的醫(yī)療費(fèi)用普遍要高，我們有理由相信一些定點(diǎn)醫(yī)院存在著濫用藥、亂檢查的現(xiàn)象。如果這種現(xiàn)象得不到改變將會(huì)對我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來嚴(yán)重的浪費(fèi)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)必須要嚴(yán)格遵循簽協(xié)議、稽查、審核、結(jié)算“四步曲”，做到環(huán)環(huán)相扣，步步到位，防止我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。

二、基金的支付現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2010年時(shí)，灤平縣參保住院病人醫(yī)療費(fèi)用的平均報(bào)銷比例為57.4%，2011年度報(bào)銷比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫(yī)療費(fèi)用的平均報(bào)銷比例為69%。綜合分析數(shù)據(jù)，我們可以得知，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策剛開始啟動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不夠完善，能夠報(bào)銷的比例超過半數(shù)，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達(dá)到了69%的報(bào)銷比例，同時(shí)也說明了國家在醫(yī)療保險(xiǎn)這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養(yǎng)的情況，這種現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致病人的住院費(fèi)用增加，同時(shí)在報(bào)銷時(shí)也可以增加報(bào)銷金額，但是過度醫(yī)療和不必要的醫(yī)療不僅會(huì)造成醫(yī)院物資的浪費(fèi)，還會(huì)導(dǎo)致國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，這就要求我們要加強(qiáng)對醫(yī)院的管理。可以考慮由現(xiàn)在的首次支付起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為分次支付起付標(biāo)準(zhǔn)，比較有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和健康發(fā)展。

三、結(jié)論

綜合對上述資料的分析，我們至少可以得出這樣兩個(gè)結(jié)論。灤平縣在積極響應(yīng)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的過程中取得了一定的成果，基本大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障機(jī)制，平穩(wěn)地實(shí)現(xiàn)了由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療向基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過渡，有效的保障了人們的利益，減輕了人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其次，綜合各種數(shù)據(jù)來看，全縣在積極響應(yīng)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的過程中也存在著各種各樣的不足和問題需要加以改進(jìn)，例如醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)，對定點(diǎn)醫(yī)院的管理不完善，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用方面審核不嚴(yán)格從而導(dǎo)致各種過度醫(yī)療的現(xiàn)象發(fā)生等。因此，在今后的醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，同時(shí)也要竭力抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長的現(xiàn)象，找到行之有效的定點(diǎn)醫(yī)院管理和費(fèi)用結(jié)算辦法，以此促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的進(jìn)一步深入實(shí)施。

作者：李輝 單位：灤平縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)論文

一、上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金基本現(xiàn)狀

1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支現(xiàn)狀

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、累積結(jié)余均呈現(xiàn)逐年上升趨勢

從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支角度來看，2002年~2013年，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出均呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，基金收入從90.4億元增加到615.64億元，增長了5.81倍，醫(yī)保基金收入年平均增長率為17.34%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出從72.4億元增加到409.19億元，12年中醫(yī)保基金支出增加了4.65倍，醫(yī)保基金支出年平均增長率為15.53%。總體看來，基金收入增幅略大于支出增幅；累積結(jié)余在2002年~2013年間有多有少，但自2004年開始呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，尤其在2011到2013年，當(dāng)年結(jié)余和累積結(jié)余均達(dá)到較高水平，累積結(jié)余增長率均在40%以上。上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金2002年~2013年累積結(jié)余呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢，年均增長率為22.3%，從60.7億元增加到679.43億元，12年間增長超過10倍。2010年~2013年，相鄰兩年間的醫(yī)療保險(xiǎn)基金累積結(jié)余增長率均在40%以上，增長幅度顯著。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由兩部分組成，分別是實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制的統(tǒng)籌基金和實(shí)行積累制的個(gè)人賬戶基金，其中個(gè)人賬戶基金隨著時(shí)間推移和參保對象范圍的不斷擴(kuò)大，積累持續(xù)增多，這也是累積結(jié)余快速增長的原因所在。根據(jù)公共行政與人力資源科學(xué)研究所上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映，2012年和2013年里，統(tǒng)籌基金和地方附加醫(yī)保基金支出占醫(yī)保基金總支出的比例均為75%左右，累積結(jié)余中大部分為個(gè)人賬戶資金，比例占80%以上。

（2）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均支出

年增長率高于人均可支配收入年增長率。對城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和人均可支配收入進(jìn)行比較分析，根據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒計(jì)算得出2009年~2013年人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與人均可支配收入的增長率。可以發(fā)現(xiàn)，近五年人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長率平均增速為11.11%，人均可支配收入平均增速為8.74%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀

患者在醫(yī)院門診或住院中發(fā)生的費(fèi)用中，藥品費(fèi)用占據(jù)了很大的比重。根據(jù)中國統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2003年~2012年，藥品費(fèi)用占人次均門診費(fèi)用的五成以上；住院費(fèi)用中有四成左右是藥品支出，可見藥品費(fèi)用是構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用總支出的主要部分。困擾我國醫(yī)療保障體系多年的“看病難、看病貴”的問題，其主要原因也是藥品費(fèi)用的居高不下，而藥品費(fèi)用支出在很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)保基金支出的增加。政府撥付給醫(yī)療衛(wèi)生體系的財(cái)政補(bǔ)貼比例較小，并且將醫(yī)療服務(wù)規(guī)制在較低的價(jià)格水平，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以維持醫(yī)院運(yùn)營和醫(yī)生收入，使其不得不通過藥品利潤來維持運(yùn)營，從而產(chǎn)生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)生利用其信息和專業(yè)優(yōu)勢，在藥品市場發(fā)揮其壟斷定價(jià)的能力，通過誘導(dǎo)患者“多吃藥、吃貴藥”，從而獲得自身利益。因此職工醫(yī)保支出的增多，與供給方誘導(dǎo)需求緊密相關(guān)。上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的收入與支出都保持著增長態(tài)勢，近年來基金收入增速甚至超過基金支出的增速，表明上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制已經(jīng)取得一定效果，但不應(yīng)忽略，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入快速增長的原因在于：近年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員得到大量擴(kuò)充。同時(shí)，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長速度較快，已經(jīng)超過了人均可支配收入的平均增長率，將會(huì)對人們消費(fèi)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，醫(yī)保費(fèi)用支出的增長在一定程度上有失合理性。因此不能輕易放松對醫(yī)保基金支出進(jìn)行長期的有效監(jiān)控，而應(yīng)該在加強(qiáng)醫(yī)保基金來源的外部控制基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對影響醫(yī)保基金支出的內(nèi)在因素———醫(yī)方誘導(dǎo)需求———采取有效對策措施，同時(shí)從內(nèi)部調(diào)整與外部控制兩方面著手，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金的有效控制。下面將基于羅默法則，對上海城鎮(zhèn)職工的人均醫(yī)保費(fèi)用支出受到醫(yī)方誘導(dǎo)需求進(jìn)行驗(yàn)證。

二、上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金誘導(dǎo)支出實(shí)證研究

在很大程度上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的快速增長是由于醫(yī)療服務(wù)提供方存在誘導(dǎo)需求的行為。羅默法則通過驗(yàn)證每千人病床數(shù)和每千人住院天數(shù)之間的正向相關(guān)關(guān)系，認(rèn)為“只要有病床，就有人使用病床”，指出醫(yī)療服務(wù)提供方存在誘導(dǎo)需求的行為。下面將利用省級(jí)面板數(shù)據(jù)，遵循羅默分析框架，考察醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員、住院天數(shù)等對醫(yī)保基金費(fèi)用支出的影響，從而對上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀進(jìn)行初步判斷。考慮到人均收入水平、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和高齡參保職工都對醫(yī)療需求有刺激作用，因此建立如下實(shí)證分析模型：expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old（1）其中expd為城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出（元），day為出院者平均住院日（日），doct為每萬人口醫(yī)生數(shù)（人），bed為每萬人口床位數(shù)（張），old為參保退休職工占總參保職工人數(shù)的百分比（％），gdp為上海市人均GDP（元／人），income為上海人均可支配收入（元）。本文利用Eviews7.0基于以上數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，最終得到如下回歸模型：expd=－7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income－51.362doct+19.983bed+74.604old（2）根據(jù)Eviews7.0分析結(jié)果，人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的多元回歸方程中，可決系數(shù)R2=0.949，擬合優(yōu)度較好，可認(rèn)為所構(gòu)建的回歸模型是顯著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通過檢驗(yàn)。對以上構(gòu)建模型殘差進(jìn)行拉格朗日乘數(shù)檢驗(yàn)（LM檢驗(yàn)），選擇5%為顯著性水平，得到F統(tǒng)計(jì)量的P值為0.1116＞0.05，接受原假設(shè)，模型不存在二階序列相關(guān)。進(jìn)一步分析顯示人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與人均GDP、人均可支配收入之間存在正相關(guān)關(guān)系。隨著人均GDP和人均可支配收入的增長，人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金呈現(xiàn)支出不斷增長的態(tài)勢；人均住院日與床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)之間的正向相關(guān)趨勢明顯，人均住院天數(shù)隨著醫(yī)生人數(shù)和醫(yī)院病床張數(shù)的增多而呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)護(hù)人員數(shù)目增多會(huì)增大誘導(dǎo)需求動(dòng)機(jī)，延長住院天數(shù)，病床數(shù)量增多供給了更多醫(yī)療資源，住院天數(shù)增加，由此可以判斷“只要有病床，就有人來使用病床”現(xiàn)象存在，即醫(yī)方存在誘導(dǎo)患者多接受醫(yī)療服務(wù)、延長住院天數(shù)的傾向。運(yùn)用SPSS12.0軟件對各變量做Pearson檢驗(yàn)，分析各變量兩兩之間的相關(guān)性。在城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)保費(fèi)用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系數(shù)為正，表明隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升，職工健康意識(shí)得到加強(qiáng)，相應(yīng)的醫(yī)療需求也在增強(qiáng)；退休職工所占比例的系數(shù)顯著為正，表明醫(yī)保基金的支出與參保職工健康狀況密切相關(guān)；每萬人床位數(shù)、住院天數(shù)的系數(shù)顯著為正，每萬人醫(yī)生數(shù)量的系數(shù)顯著為負(fù)，說明床位數(shù)量的增加和住院天數(shù)的延長導(dǎo)致醫(yī)保基金的顯著提高。總體看來，實(shí)證分析在一定程度上驗(yàn)證了醫(yī)療服務(wù)供給方誘導(dǎo)需求導(dǎo)致參保職工延長住院天數(shù)，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)保基金支出的增加。

三、完善上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策建議

1.逐步推行公立醫(yī)院醫(yī)生年薪制

目前我國某些省市已有醫(yī)生年薪制的制度實(shí)踐，由職責(zé)或目標(biāo)任務(wù)、權(quán)力或資源、利益和風(fēng)險(xiǎn)這四種要素共同構(gòu)成的年薪制薪酬方式，在公立醫(yī)院的實(shí)踐中主要通過切斷醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的利益關(guān)系，積壓藥價(jià)虛高的水分，達(dá)到有效控制職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的目的，說明實(shí)行醫(yī)生年薪制是一項(xiàng)控制醫(yī)保費(fèi)用支出的有效對策。上海可參照成功實(shí)施此項(xiàng)政策的省市經(jīng)驗(yàn)，充分結(jié)合上海實(shí)際情況，根據(jù)在不同崗位上醫(yī)生的實(shí)際工作負(fù)載，按照需要付出的診療時(shí)間、技術(shù)難度和體力腦力消耗、救治過程中承受的潛在風(fēng)險(xiǎn)與壓力大小、工作資質(zhì)級(jí)別等一系列綜合因素，制定針對主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等不同職稱醫(yī)生的年薪標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)建立一套明確嚴(yán)格的薪資考評(píng)體系，對平均住院費(fèi)用、基本藥物使用、檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比等制定明確標(biāo)準(zhǔn)。為了發(fā)揮激勵(lì)作用，應(yīng)針對不同職稱的醫(yī)生分別制定相應(yīng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，制定各自的目標(biāo)量化細(xì)則。

2.建立大病必需的高價(jià)藥品醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制

首先要根據(jù)醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)，制定一套大病必需高價(jià)藥品的遴選標(biāo)準(zhǔn)，整理可進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品目錄；其次由醫(yī)保部門、醫(yī)院和藥品生產(chǎn)廠家進(jìn)行價(jià)格談判，就大病必需藥品的采購價(jià)格進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商過程應(yīng)體現(xiàn)“惠民”原則，令大病必需藥品以較低價(jià)格進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄。對于肯主動(dòng)降低價(jià)格的制藥公司，政府應(yīng)給予一定比例的資金補(bǔ)貼或政策優(yōu)惠。同時(shí)要對整個(gè)高價(jià)藥品納入醫(yī)保報(bào)銷的流程進(jìn)行有效監(jiān)督，公開藥品遴選目錄，開辟社會(huì)意見反饋渠道，并對進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制的大病必需藥品進(jìn)行持續(xù)觀察，加強(qiáng)藥品的準(zhǔn)入和退出監(jiān)管，做到“能進(jìn)能出”。

3.整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案中明確要求逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，以實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，對于增強(qiáng)制度的公平性、提高醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力、提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等突出問題，均具有積極作用，并可避免形成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次與醫(yī)療資源集中方向的相逆態(tài)勢。整合上海各區(qū)縣現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)，建立市級(jí)統(tǒng)一管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，由市財(cái)政局負(fù)責(zé)管理。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心的職責(zé)為統(tǒng)一管理醫(yī)保基金，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、支付以及運(yùn)營，此外，還將取代各家醫(yī)院向醫(yī)藥公司直接采購的做法，通過統(tǒng)計(jì)各家醫(yī)院需要采購的藥品種類和數(shù)量，使用醫(yī)保基金墊付與結(jié)算每月藥品的采購費(fèi)用。同時(shí)建立《藥品集中采購目錄》，篩選出可能涉及回扣以及非臨床必需的藥品，并對其進(jìn)行限制，切斷醫(yī)院和藥品的利益鏈條、建立起醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)流通企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的改革，形成良性有序的醫(yī)藥市場競爭環(huán)境。

作者：羅娟汪泓廖曉瑜單位：上海交通大學(xué)教授上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院教授

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:檔案管理下醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1．強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)的檔案意識(shí)，提品質(zhì)案管理人員的專業(yè)素質(zhì)

提高醫(yī)保檔案的工作意識(shí)，關(guān)鍵在領(lǐng)導(dǎo)。單位領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)該將醫(yī)保檔案工作納入檔案工作日程，納入工作計(jì)劃，將檔案部門的經(jīng)費(fèi)預(yù)算納入每年的財(cái)政預(yù)算；同時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)人員要在工作中強(qiáng)調(diào)醫(yī)保檔案的重要性，開展醫(yī)保檔案宣傳工作和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使工作人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案與自己的日常工作和生活密切相關(guān)，樹立起檔案意識(shí)。隨著信息技術(shù)等現(xiàn)代化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理對檔案工作人員的要求越來越高。建立一支高素質(zhì)高水平的醫(yī)保檔案管理隊(duì)伍，是做好檔案工作的重要保障。醫(yī)保機(jī)構(gòu)既要加強(qiáng)檔案人員的日常培訓(xùn)，還要在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案網(wǎng)絡(luò)化管理的過程中，應(yīng)對信息技術(shù)和人才的引進(jìn)持積極、開放的態(tài)度，培養(yǎng)和吸收既通曉醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)又掌握現(xiàn)代技術(shù)的復(fù)合型人才。

2．完善醫(yī)保檔案管理的規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)保檔案管理工作

首先，國家應(yīng)不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理辦法，將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案正式納入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。國家應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作、檔案庫房的配套設(shè)施、檔案室的管理、崗位職責(zé)，逐漸形成一套系統(tǒng)的、有序的醫(yī)保檔案管理體系。其次，各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制訂符合本單位實(shí)際的系統(tǒng)、可行的醫(yī)保檔案管理制度。確保本單位的醫(yī)保檔案工作做到有理可據(jù)，有章可循。

3．做好醫(yī)保檔案的查缺補(bǔ)漏工作，提高利用水平

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中形成的一些文字、圖表、照片和其他形式的電子數(shù)據(jù)，必須要保留好原有的記錄。參保人員的一些醫(yī)療票據(jù)要進(jìn)行消毒后存入檔案。檔案資料用后要進(jìn)行及時(shí)歸檔，所有單位借閱資料之后要及時(shí)取回。通過做好醫(yī)保檔案的查缺補(bǔ)漏工作防止檔案資料收集不完整。管理部門應(yīng)該對收集分類的原則、檔案紙張的規(guī)格、檔案材料的外形以及更換或撤銷已歸檔的相關(guān)資料方面做出詳細(xì)的規(guī)定，確保檔案資料收集的完整性和規(guī)范性。要拓寬渠道，開發(fā)利用醫(yī)療保險(xiǎn)檔案。首先，要做好醫(yī)保檔案基礎(chǔ)業(yè)務(wù)工作，使醫(yī)保檔案能夠?yàn)楸締挝缓凸ぷ魅藛T提供所需的檔案信息。其次，要做好醫(yī)保檔案編研工作，挖掘檔案中有用的信息，使醫(yī)保檔案信息得到更深層次的開發(fā)，以更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保檔案為全社會(huì)的發(fā)展提供服務(wù)。

4．爭取外部機(jī)構(gòu)的支持和幫助，加大信息化建設(shè)力度，提高醫(yī)保檔案管理水平

醫(yī)保檔案管理網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)需要投入大量的資金和設(shè)備，這是首要條件。資金有了保障，才能購置先進(jìn)的設(shè)備，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)。醫(yī)保檔案部門除了要爭取各級(jí)政府的支持以外，還需要廣開渠道，爭取社會(huì)各界、企業(yè)投資和私人捐資等，為醫(yī)保檔案工作現(xiàn)代化建設(shè)積累資金。首先要配備符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保檔案庫房，檔案庫房應(yīng)當(dāng)具備防光、防火、防高溫、防潮、防盜、防塵、防鼠、防蟲等防護(hù)措施。同時(shí)，要為檔案庫房配備檔案保護(hù)設(shè)備，如檔案裝具、空氣調(diào)節(jié)裝置、消防設(shè)備、防盜裝置以及照明設(shè)備等。其次，要加快推進(jìn)醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)還需要有檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和檔案數(shù)字化設(shè)備。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理不同于一般企事業(yè)單位檔案，具有實(shí)時(shí)更新、實(shí)時(shí)輸入和輸出的特點(diǎn)，對于檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和檔案數(shù)字化設(shè)備的要求也就更高。要做到實(shí)時(shí)升級(jí)防盜殺毒軟件系統(tǒng)，安裝防火墻，注意數(shù)據(jù)查詢密碼與身份驗(yàn)證碼的使用方式，保障醫(yī)療保險(xiǎn)檔案網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全性、嚴(yán)密性和科學(xué)性。檔案數(shù)字化設(shè)備包括網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、服務(wù)器、存儲(chǔ)設(shè)備、安全設(shè)備、檔案數(shù)字化加工設(shè)備以及其他支撐設(shè)備等。這些設(shè)備與醫(yī)保檔案保管的真實(shí)性、完整性和安全性有著密切關(guān)系，要及時(shí)對這些檔案數(shù)字化設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和更新，保障醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的真實(shí)、完整與安全。醫(yī)保檔案管理工作是一項(xiàng)基礎(chǔ)性的工作，隨著醫(yī)療改革的深入發(fā)展，人們將逐漸進(jìn)入到“全民醫(yī)保”的時(shí)代，醫(yī)保檔案會(huì)涉及到人們最關(guān)心、最直接的利益問題，人們對醫(yī)保檔案利用的需求也會(huì)不斷增加。盡管目前醫(yī)保檔案的管理中還存在著很多亟需改進(jìn)的方面，但經(jīng)過國家、醫(yī)保檔案管理單位及醫(yī)保檔案工作人員的不斷努力，醫(yī)保檔案的管理水平將不斷提高，推動(dòng)檔案事業(yè)和醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。

作者：李曉龍康香順單位：白山市衛(wèi)生監(jiān)督所延吉市依蘭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理中的問題

1醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)

大額醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，均需參保人員自己墊付醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理工作中，不能及時(shí)異地結(jié)算的問題是急需解決的，這對于就醫(yī)的患者來說，是巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費(fèi)用比較高，異地就醫(yī)的費(fèi)用又不能及時(shí)報(bào)銷，使患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，也會(huì)因地域原因不能及時(shí)到參保地核算并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。再者，即使能夠回參保地報(bào)銷，但誤工費(fèi)、往返的交通費(fèi)也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)一步加大。

2醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)監(jiān)管成本高、難度大

目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的患者以及異地的醫(yī)院間沒有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制以及制約機(jī)制，做不到實(shí)時(shí)地監(jiān)控參保人員的就醫(yī)行為，對異地醫(yī)院以及異地就醫(yī)的人群難以監(jiān)管，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)的監(jiān)管難度加大。首先，眾多異地就醫(yī)的參保人員合法的權(quán)益無法得到保障；再者，監(jiān)管不及時(shí)，使個(gè)別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)會(huì)，而且要想對異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實(shí)一些違規(guī)的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報(bào)銷單據(jù)時(shí)即使發(fā)現(xiàn)疑問，要想核實(shí)也很困難。由于醫(yī)療監(jiān)管的手段比較單一，對于異地違規(guī)的醫(yī)院協(xié)查機(jī)制不完善，因此也無計(jì)可施，這也助長了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療違規(guī)行為。

3醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理

缺乏有效的政策法規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)缺乏有效的管理政策，沒有實(shí)現(xiàn)制度化及統(tǒng)一化的管理，公民的醫(yī)療保險(xiǎn)，是一項(xiàng)重大的民生工程，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇每個(gè)公民都應(yīng)是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫(yī)的參保人員在經(jīng)濟(jì)上有不同程度的損失。在相關(guān)政策和法規(guī)上如不能對醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)過程中的問題將難以解決。

二解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問題的對策探討

既然我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的情況無法避免，那么探討相應(yīng)的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)中的問題，勢在必行。

1完善醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī)

要解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)中存在的問題，必須在政策上出臺(tái)全國性的統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門的利益，一定要在政策上立法，出臺(tái)相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險(xiǎn)能夠逐步實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的范圍也要制定全國統(tǒng)一的制度，將各個(gè)地區(qū)的診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄以及藥品目錄進(jìn)行統(tǒng)一，并對各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制定住院或門診的統(tǒng)一報(bào)銷比例、封頂線、低起付的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)算方式。

2對醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移加強(qiáng)信息化管理

創(chuàng)建全國醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，是醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)建醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，使各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關(guān)部門必須將制定統(tǒng)一、規(guī)范、科學(xué)的政策提上日程，促進(jìn)省級(jí)、市級(jí)的醫(yī)保統(tǒng)籌，將政策上的問題解決。同時(shí)，還要實(shí)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息網(wǎng)絡(luò)、管理基金以及醫(yī)療待遇，使各機(jī)構(gòu)間的矛盾減少。同時(shí)，經(jīng)辦流程也要不斷完善健全。因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，是異地就醫(yī)能夠順利實(shí)現(xiàn)的有效措施。可擬定試點(diǎn)地區(qū)，在實(shí)踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實(shí)踐中找到缺陷并及時(shí)完善，確保異地就醫(yī)的順利實(shí)施。

3政府職能部門要加強(qiáng)監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的監(jiān)管體制也要不斷完善，加強(qiáng)核查，創(chuàng)建監(jiān)管體系，定期安排專人調(diào)查異地就醫(yī)情況。

4對不同原因的異地就醫(yī)進(jìn)行分類管理

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)應(yīng)按照參保人員不同的原因如工作、旅游、退休異地養(yǎng)老、長期或短期、住院或門診等情況，再依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及衛(wèi)生資源等情況，對醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)進(jìn)行分類管理。對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地域，可研究異地醫(yī)療定點(diǎn)，進(jìn)行聯(lián)合管理，對于地理因素或因衛(wèi)生水平因素形成的異地就醫(yī)，可以對參保人員的就醫(yī)環(huán)節(jié)進(jìn)行疏導(dǎo)管理，創(chuàng)建統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)體系，做到適當(dāng)?shù)卣{(diào)控和有效地分流。另外，按照工作或非工作、退休異地養(yǎng)老、長期或短期、住院或門診等情況，根據(jù)被動(dòng)還是主動(dòng)選擇異地就醫(yī)，在管理或待遇上加以區(qū)分，使醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)做到公平合理，讓每位參保人員都能享有相應(yīng)的待遇。

三總結(jié)

上幾點(diǎn)建議，不僅致力于解決目前異地就醫(yī)管理存在的問題，更是為廣大流動(dòng)人口解決了一項(xiàng)民生難題。隨著我國構(gòu)建和諧社會(huì)的進(jìn)程在不斷推進(jìn)，區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距逐步縮小，統(tǒng)籌層次將不斷提高。首先實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)籌，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)跨省統(tǒng)籌，最終實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，路要一步一步地走，要推進(jìn)異地醫(yī)療即時(shí)報(bào)銷，這將是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付的基礎(chǔ)，也是我國醫(yī)保制度的改革方向。

作者：孫經(jīng)緯單位：天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)保科

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:大病醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、四川省樂山市大病保險(xiǎn)運(yùn)作情況

（一）大病保險(xiǎn)模式樂山市大病保險(xiǎn)

采取對高額醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪Ｊ剑四Ｊ骄哂惺芑菝娲蟆⒀a(bǔ)償范圍易界定、不易產(chǎn)生糾紛、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，比較適合大病保險(xiǎn)開展的初期探索階段。2014年，樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為20元／人?年，統(tǒng)一由樂山市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出，大病賠付起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為7000元，即在大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度內(nèi)，對單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到7000元賠付起付線后，保險(xiǎn)公司按合同約定的報(bào)銷比例對超過賠付起付線標(biāo)準(zhǔn)部分給予報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施分段按比例賠付，具體標(biāo)準(zhǔn)見表。這一政策的實(shí)施，惠及樂山市272．2萬城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人員，切實(shí)減輕了老百姓患重大疾病后的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。

（二）大病保險(xiǎn)資金使用與賠付情況

樂山市大病保險(xiǎn)的基金由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接撥付，這便于對保費(fèi)進(jìn)行合理、科學(xué)的測算，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金的長期穩(wěn)健運(yùn)行，同時(shí)滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標(biāo)，樂山市大病保險(xiǎn)確定凈賠付率為95％，實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50％的比例返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率高于100％時(shí)，在100％～110％之間的虧損額由醫(yī)保基金分擔(dān)50％，110％以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān)。2013年度樂山市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)272．24萬人，合計(jì)應(yīng)收保費(fèi)5445萬元，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入的5．8％。2013年度，發(fā)生醫(yī)療住院人數(shù)為28．98萬人，進(jìn)入大病賠付范圍的有7995人，大病發(fā)生率占參保總?cè)藬?shù)的0．29％，占住院總?cè)藬?shù)的2．75％。2013年度，樂山市大病保險(xiǎn)凈利潤132．66萬元。

（三）大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制情況

大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制是比較核心的一個(gè)環(huán)節(jié)，其風(fēng)險(xiǎn)主要包括產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，其中產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)受大病賠款、參保人數(shù)和成本參數(shù)的影響。由于大病保險(xiǎn)參保人數(shù)以及成本參數(shù)的變化不大，只要保險(xiǎn)公司掌握了大病的賠付數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的控制就不是難題。同樣，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)能通過專業(yè)化的制度設(shè)計(jì)化解，控制起來也不棘手。因此，較大的風(fēng)險(xiǎn)莫過于醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，此風(fēng)險(xiǎn)主要來自于兩方面：一方面，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有較強(qiáng)的專業(yè)性；另一方面，由于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的分散性，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的監(jiān)督、溝通平臺(tái)。這種機(jī)制和平臺(tái)的缺乏導(dǎo)致大病保險(xiǎn)運(yùn)行過程中存在較大的醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)。對于醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，樂山市大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司和該市醫(yī)保局經(jīng)過溝通協(xié)調(diào)，組建聯(lián)合辦公部，由其審核巡查定點(diǎn)醫(yī)院、核實(shí)身份并負(fù)責(zé)資料收集，對參保人的大病賠付進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。例如，在三家定點(diǎn)三甲醫(yī)院派駐巡查員，借助醫(yī)保系統(tǒng)的“住院登記管理”“出院結(jié)賬單管理”模塊對大病參保人的信息進(jìn)行審查，對有疑問的住院記錄，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)取查詢病例檔案。同時(shí)，保險(xiǎn)公司自身也采取一定的措施控制風(fēng)險(xiǎn)，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險(xiǎn)賠付金額達(dá)到萬元以上的案件進(jìn)行手工核算，降低大病保險(xiǎn)中的醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)。

二、四川省樂山市大病保險(xiǎn)承辦經(jīng)驗(yàn)與存在的問題

樂山市大病保險(xiǎn)運(yùn)行近兩年，整體運(yùn)行情況良好，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

（一）政府與市場進(jìn)行充分配合早

在大病保險(xiǎn)開展試點(diǎn)之前，樂山市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就積極參與了該市社會(huì)醫(yī)療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關(guān)系，為之后大病保險(xiǎn)的開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。樂山市大病保險(xiǎn)是在該市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它充分保留了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的高保障、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)營的優(yōu)點(diǎn)，并進(jìn)行了進(jìn)一步的完善。樂山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要個(gè)人繳納一定的費(fèi)用，而大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金則來自于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，個(gè)人不需要繳納費(fèi)用。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只提供管理服務(wù)，收取管理費(fèi)用，并不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而在大病保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承保，自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。2013年11月，樂山市大病保險(xiǎn)上線，其籌資、運(yùn)作、宣傳、風(fēng)險(xiǎn)控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，減少了磨合成本，提高了服務(wù)效率。樂山市在開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的同時(shí)，該市醫(yī)保局推行以付費(fèi)總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

（二）發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營技術(shù)優(yōu)勢

大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的初衷之一就是要充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的專業(yè)優(yōu)勢對醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長加以控制。在實(shí)踐過程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的工作人員建立審核中心和監(jiān)管中心，對參保患者開展醫(yī)院走訪及回訪，對大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和醫(yī)療巡查，切實(shí)減少了違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的支出。2013年，通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金開展專項(xiàng)檢查，查出涉及6家醫(yī)院掛床住院、虛假計(jì)費(fèi)、分解收費(fèi)等方面的違規(guī)費(fèi)用194．5萬元，異地假發(fā)票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫(yī)院暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在參保人員中已經(jīng)得到了積極反響，引起了社會(huì)上的廣泛關(guān)注和贊譽(yù)，但從已獲得的數(shù)據(jù)資料和樂山市一些區(qū)縣的反映看，大病保險(xiǎn)仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實(shí)行城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌管理，在基本醫(yī)保的參保繳費(fèi)上分二檔（新農(nóng)合參保人員在繳費(fèi)上低于城鎮(zhèn)居民），在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷中，報(bào)銷比例一檔低于二檔10％左右。而當(dāng)參保人員發(fā)生大病后，大病保險(xiǎn)賠付不分參保繳費(fèi)檔次，統(tǒng)一起付線和報(bào)銷比例，這會(huì)造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險(xiǎn)確定合規(guī)費(fèi)用的范圍是扣除醫(yī)療費(fèi)用中的住院起付線和自費(fèi)，把乙類藥品、部分診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目等應(yīng)由個(gè)人先付的部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的費(fèi)用全部納入了大病保險(xiǎn)的賠付范圍，這導(dǎo)致了參保人員住院費(fèi)用的增加。三是意外傷害醫(yī)療費(fèi)用增加了大病保險(xiǎn)的支付壓力，現(xiàn)在基本醫(yī)療基金統(tǒng)籌支付中，意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷率占比較高。上述問題均給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)帶來較大的支付壓力。

三、大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展建議

大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的統(tǒng)一模式，但在各地區(qū)的具體實(shí)踐中又產(chǎn)生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的分析，對其經(jīng)驗(yàn)及問題加以總結(jié)，為大病保險(xiǎn)未來發(fā)展提出建議。

（一）政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)作用

合理確定雙方權(quán)利義務(wù)目前大病保險(xiǎn)承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時(shí)間收回成本。合作方頻繁變更會(huì)帶來業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理模式的變更，必定會(huì)增加政府部門的工作成本。委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態(tài)當(dāng)一個(gè)旁觀者。因此，政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)作用，充分考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦大病保險(xiǎn)的成本投入及經(jīng)營技術(shù)的限制，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，處理好大病保險(xiǎn)經(jīng)辦合約的短期性與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)延續(xù)性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區(qū)間，限定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付責(zé)任，超過虧損區(qū)間由政府兜底，超過盈利區(qū)間返還統(tǒng)籌基金，由政府進(jìn)行調(diào)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收益應(yīng)與賠付率掛鉤。這樣的機(jī)制安排既能調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)與成本的積極性，又能夠保障醫(yī)保基金的使用效率。二是建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過調(diào)整下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等方式，對保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。三是與保險(xiǎn)公司共同加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，保險(xiǎn)公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療行為的監(jiān)管權(quán)限是非常有限的。醫(yī)療行為監(jiān)管只能由政府主導(dǎo)牽頭，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，采取智能審核、網(wǎng)上監(jiān)管、現(xiàn)場巡查、病人回訪等多種途徑加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。四是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。政府給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的自主權(quán)和政策優(yōu)惠，一定程度上補(bǔ)償其經(jīng)營大病保險(xiǎn)的利潤損失，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營的積極性，不斷提升大病保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，這樣才能確保大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要兼顧好大病保險(xiǎn)的公益性與盈利性

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的具體承辦，這與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為市場主體的利潤較大化目標(biāo)是相違背的。大病保險(xiǎn)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司的核心技術(shù)在大病保險(xiǎn)經(jīng)營中受到較大的限制。例如，按費(fèi)用作為支付標(biāo)定大病保險(xiǎn)保障范圍，那么合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例等因素都會(huì)對大病保險(xiǎn)的政策效果和基金平衡產(chǎn)生影響。而大病保險(xiǎn)中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例都由政府制定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能就保費(fèi)和賠付率進(jìn)行投標(biāo)。與商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的重大疾病保險(xiǎn)按病種界定相比，這增加了保險(xiǎn)公司的支付壓力。其次，大病保險(xiǎn)中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區(qū)別對待”，且醫(yī)療費(fèi)用上不封頂，使得商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的核保控制與保險(xiǎn)金額控制這兩項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)在大病保險(xiǎn)經(jīng)營中無法發(fā)揮作用。這是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險(xiǎn)的問題所在。但是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更應(yīng)該看到參與政府購買保險(xiǎn)服務(wù)，一是體現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任，也可以促使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高自身經(jīng)營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會(huì)資源和數(shù)據(jù)積累以及千金難買的品牌效應(yīng)也是企業(yè)一筆無形的財(cái)富。如何將無形的財(cái)富轉(zhuǎn)化為有形的經(jīng)濟(jì)利益，需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險(xiǎn)服務(wù)從戰(zhàn)略高度上重新謀劃布局。

四、小結(jié)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是我國社會(huì)保障體系建設(shè)中的創(chuàng)新之舉，是政府購買保險(xiǎn)服務(wù)、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展的有益探索。由于醫(yī)療保障體系改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善具有強(qiáng)烈的中國特色，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新生事物，國際上可借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少，一定程度上，大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展研究更多地只能依靠國內(nèi)學(xué)者的研究探索和試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)推廣。本文通過對四川省樂山市大病保險(xiǎn)的調(diào)研分析，認(rèn)為政府與市場的良好合作及雙方作用邊界的明晰是大病保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵，政府要發(fā)揮好主導(dǎo)作用，明確權(quán)利義務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要把握好公益性與盈利性之間的矛盾，重視大病保險(xiǎn)附加的商業(yè)價(jià)值，從戰(zhàn)略高度上謀篇布局。

作者：王伊琳宋學(xué)紅單位：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:門診醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一門診醫(yī)保管理中存在的問題

1醫(yī)保政策宣傳不到位

很多急診患者不知道有急診費(fèi)用報(bào)銷政策，也有很多急診患者認(rèn)為所有急診費(fèi)用可以報(bào)銷。前者患者來咨詢時(shí)詳細(xì)解答即可，但是后者類型患者無論工作人員怎樣解釋仍解決不了問題，甚至導(dǎo)致醫(yī)保投訴。在生育險(xiǎn)方面，最突出的矛盾就是急診自然流產(chǎn)患者，常常是休完產(chǎn)假來醫(yī)院要求報(bào)銷生育津貼，超出了5個(gè)工作日的限制醫(yī)保辦不予以解決，同樣會(huì)引起醫(yī)保投訴。此過程中，也存在接診醫(yī)生沒有履行告知患者生育險(xiǎn)政策義務(wù)的問題。

2業(yè)務(wù)流程告知不到位

如急診費(fèi)用報(bào)銷，生育險(xiǎn)患者就醫(yī)以及門診規(guī)定病種患者就醫(yī)都有特殊流程。在細(xì)節(jié)上處理不好會(huì)導(dǎo)致參保者往返于醫(yī)生辦公室和醫(yī)保辦之間數(shù)次才能解決問題，延長了患者的就醫(yī)時(shí)間，增加了就醫(yī)不便。目前對待就診的特病患者只是口述其醫(yī)保待遇以及如何持醫(yī)保卡、特病癥到診室就醫(yī)以及后續(xù)交錢、取藥、何時(shí)復(fù)檢等。患者常常是這次記住下次就忘了。同樣，生育險(xiǎn)患者首次就醫(yī)不知道要上傳生育險(xiǎn)信息后才能享受待遇，多是排很長時(shí)間隊(duì)后被告知去醫(yī)保辦進(jìn)行信息處理。醫(yī)保工作者經(jīng)常接待由此產(chǎn)生負(fù)面情緒的患者，增加了工作困難，降低了工作效率。

3特殊人群就醫(yī)流程復(fù)雜

目前，門診規(guī)定病種的患者病歷要求由所在醫(yī)院保管，患者就醫(yī)前先到醫(yī)保辦取本，然后就診開藥、檢查等，之后仍需回到醫(yī)保辦進(jìn)行審批后才可交款。省企離休患者也需要經(jīng)過審批后才能交費(fèi)。這類患者年齡大、身患多種慢性病、行動(dòng)多有不便，這樣管理方式雖然在資金、質(zhì)控等方面成效明顯，但增加了患者就醫(yī)困難，與醫(yī)院整體服務(wù)目標(biāo)相違背。

4存在大處方現(xiàn)象

受門診統(tǒng)籌患者單次開藥量有明確規(guī)定，如門診規(guī)定病種的患者70歲以下單次藥量不能超過半個(gè)月，醫(yī)生為了讓患者一次可以開走全部藥品，就加大用藥劑量。離休患者但凡目錄內(nèi)的用藥和化驗(yàn)檢查等全額報(bào)銷，并且這類患者各種慢性病同時(shí)存在，可能出現(xiàn)醫(yī)患合謀，開具大處方醫(yī)囑、同類藥合并兩種以上使用等情況，嚴(yán)重浪費(fèi)了醫(yī)保資金。

二討論與建議

1設(shè)立政策宣傳板

做好醫(yī)患保溝通在急診大廳明顯處公示急診報(bào)銷政策以及報(bào)銷流程；在醫(yī)生診室設(shè)立普通參保者就醫(yī)流程告知板；在節(jié)育門診室外以及收費(fèi)處附近設(shè)立生育險(xiǎn)患者就醫(yī)流程以及相關(guān)政策要點(diǎn)。將急診報(bào)銷所需材料以及如何獲取做成簡易通知，發(fā)給可以報(bào)銷的患者。面對前來咨詢患者做到細(xì)心、耐心，做好解釋工作，減少醫(yī)患矛盾，平息糾紛；設(shè)立就醫(yī)人員意見箱，及時(shí)了解工作中的不足，做好醫(yī)院、醫(yī)生及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的溝通，多為患者解決實(shí)質(zhì)問題。

2利用信息化系統(tǒng)

方便參保者就醫(yī)目前，全院普通患者門診就醫(yī)采用電子病歷系統(tǒng)，只有門診規(guī)定病種和離休患者除打印打電子病歷外還需要手寫病歷，患者還需往返于醫(yī)生診室與醫(yī)保辦之間辦理相關(guān)事宜。建議利用EMR軟件，將參保者個(gè)人信息以及病種信息錄入到相關(guān)程序中，并且建立門診規(guī)定病種藥品庫和化驗(yàn)檢查庫以及衛(wèi)材庫，維護(hù)藥品單次開立較大量，使醫(yī)生無法給掛“門診規(guī)定病種”號(hào)的患者開立“三個(gè)庫”范圍外的醫(yī)囑。這樣既能方便患者就醫(yī)，又可以控制醫(yī)患合謀超范圍用藥、大處方等問題。醫(yī)保辦只需要定期導(dǎo)出患者就診信息進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)醫(yī)生溝通。同時(shí)，參保者掛號(hào)后，醫(yī)生診室電腦會(huì)彈出對話框，提示3個(gè)月內(nèi)需要復(fù)檢的患者辦理復(fù)檢，逾期未復(fù)檢的問題得以解決，大大提高了工作效率。

3內(nèi)部政策宣傳及醫(yī)療質(zhì)量控制

對醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)，利用臨床早會(huì)、院周會(huì)、住院醫(yī)培訓(xùn)會(huì)等及時(shí)宣講新政策，解讀疑難政策，聽取醫(yī)生反饋信息；在院發(fā)周刊上設(shè)立醫(yī)保專欄，讓醫(yī)務(wù)工作者首先了解醫(yī)保相關(guān)政策，在面對患者就醫(yī)時(shí)遇到的醫(yī)保問題可以及時(shí)時(shí)間提供幫助。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與患者聯(lián)合大處方，亂檢查，將其行為上報(bào)黨辦，扣去當(dāng)月精神文明評(píng)分，最終扣除其一定額度績效；相應(yīng)地對于配合工作的醫(yī)生應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，定期抽查醫(yī)生病歷，對于不按照《病歷書寫規(guī)范》記錄病歷的進(jìn)行匯總及時(shí)反饋給相關(guān)科室，認(rèn)真履行省、市醫(yī)保協(xié)議中涉及病歷書寫等相關(guān)規(guī)定。

三討論

醫(yī)保政策制定主要是為了保障醫(yī)保資金的合理使用，略有結(jié)余的情況下充分維護(hù)參保者的切身利益。首先，針對急診報(bào)銷的相關(guān)文件，筆者認(rèn)為除了按規(guī)定情況和病種報(bào)銷外，可以適當(dāng)增加一條，即如果該患者情況不符合目前報(bào)銷政策，但是鑒于其急診費(fèi)用很高（如逾萬），可設(shè)立不同檔的報(bào)銷比例。其次是門診規(guī)定病種方面，按照文件相關(guān)要求，70歲以上患者可以開1個(gè)月藥量，70歲以下患者可以開半個(gè)月藥量，且惡性腫瘤抗腫瘤治療等慢性病患者只能開口服藥。鑒于辦理門診規(guī)定病種要滿足一定疾病條件，即病情嚴(yán)重的患者才享有該政策待遇。因此，可以放開開藥時(shí)間限制，無論多大年齡均可每月開立所需用藥，保障不超范圍用藥，無大處方即可，這樣可以方便很多行動(dòng)不便的患者。長期用藥條件下，患者需要定期復(fù)查，可以放開資金使用范圍，允許其做疾病相關(guān)的化驗(yàn)檢查。

作者：王施王昕單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換醫(yī)療保險(xiǎn)論文

1模型設(shè)定

被解釋變量存在選擇行為，且取值存在一定限制，則人們往往選擇運(yùn)用Tobit模型。本文研究主題是檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)是否將阻礙農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換，減少農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換量。可以看出，只有當(dāng)農(nóng)民工選擇縣外務(wù)工，且其城市轉(zhuǎn)換數(shù)量大于0時(shí)，我們才能觀測到醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響。因此，應(yīng)將農(nóng)民工“是否縣外務(wù)工”這一變量作為控制變量放入模型中。農(nóng)民工“是否縣外務(wù)工”是一種理性選擇行為，無法觀察其實(shí)際值。遵循McBride和El-Osta的思路，本文將農(nóng)民工“是否縣外打工的預(yù)測值”作為“是否縣外打工”的變量。城市轉(zhuǎn)換變量作為一種受限因變量，直接采用OLS估計(jì)城市轉(zhuǎn)換量方程得到的結(jié)果將會(huì)是有偏的。因此本文將采用Tobit模型對受限制的連續(xù)變量模型進(jìn)行估計(jì)。其中，yi是可觀測的被解釋變量，y*i是不可測的潛在被解釋變量，只有當(dāng)潛在變量的值大于零時(shí)才能被觀測到，其它值均被審查到零上。因變量yi包含兩種情況，即當(dāng)y*i￡0時(shí)，因變量yi=0，表示城市轉(zhuǎn)換數(shù)量為0；當(dāng)y*i>0時(shí)，因變量yi=y*i，表示農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的數(shù)量。模型右邊Zi代表醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的阻礙。由于本文主要研究區(qū)域分割的醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響，并假定醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)阻礙農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換，因此，為檢驗(yàn)假設(shè)將醫(yī)療保險(xiǎn)Zi作為本文重點(diǎn)關(guān)注的解釋變量。Xi是解釋變量的向量，即除“醫(yī)療保險(xiǎn)”之外的其它影響因素，包括個(gè)人特征、家庭特征、就業(yè)狀況和政策特征變量等內(nèi)容。αi、βi和γi代表各待估計(jì)系數(shù)值，ωi是隨機(jī)誤差項(xiàng)。本文采用Stata軟件，主要運(yùn)用工具變量法檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響；同時(shí)，為說明如果不解決內(nèi)生性問題將對系數(shù)估計(jì)值造成的低估程度，本文還報(bào)告了OLS和Tobit模型的計(jì)量結(jié)果。根據(jù)本文研究主題及受限因變量的數(shù)據(jù)特征，將重點(diǎn)對IVTobit模型的實(shí)證結(jié)果進(jìn)行分析。

2實(shí)證結(jié)果分析

本文關(guān)注的變量是醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響，但考慮到現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)多以縣為單位獨(dú)立運(yùn)行，區(qū)域間及制度間缺乏有效銜接，客觀上會(huì)抑制農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換；同時(shí)，經(jīng)常發(fā)生城市轉(zhuǎn)換的農(nóng)民工，由于實(shí)行屬地管理的醫(yī)療保險(xiǎn)不能及時(shí)滿足自身醫(yī)療保險(xiǎn)需求，多選擇退保或重復(fù)參保，客觀上加重了醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市間流動(dòng)的阻礙。為解決醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換相互影響產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，本文擬將農(nóng)民工“是否有醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接經(jīng)歷”作為“醫(yī)療保險(xiǎn)是否阻礙城市轉(zhuǎn)換”的工具變量，并分別使用IVOLS（模型三）和IVTobi（t模型四）對縣外務(wù)工農(nóng)民的城市轉(zhuǎn)換數(shù)量進(jìn)行檢驗(yàn)。內(nèi)生性問題的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，IVTobit模型和IVOLS模型的WaldTest檢驗(yàn)值都在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，表明模型存在嚴(yán)重的內(nèi)生性問題，因此應(yīng)該使用工具變量法矯正內(nèi)生性問題。為保障研究結(jié)果的穩(wěn)健性，本文對模型中各個(gè)變量的相關(guān)性進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果表明各個(gè)自變量與被解釋變量的相關(guān)程度較高；對模型進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，結(jié)果表明所有自變量的VIF值均大大小于10，表明變量之間不存在多重共線性問題。表2是醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換影響的計(jì)量回歸結(jié)果。由IVTobit模型（模型四）的回歸結(jié)果可以看出，是否認(rèn)為醫(yī)保阻礙城市轉(zhuǎn)換變量的符號(hào)顯著為負(fù)，表明區(qū)域分割的醫(yī)療保險(xiǎn)顯著阻礙了農(nóng)民工的城市轉(zhuǎn)換，減少其城市轉(zhuǎn)換量。該結(jié)果與本文設(shè)定的醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)阻礙農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的假設(shè)相一致，本文的假設(shè)得到證實(shí)。這是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)雖在一定程度上緩解農(nóng)民工看病難、看病貴，以及因病返貧的難題，但由于我國尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，跨城市轉(zhuǎn)移接續(xù)較難；加之目前醫(yī)療保險(xiǎn)多實(shí)行屬地管理，醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用結(jié)算，以及費(fèi)用報(bào)銷同樣花費(fèi)農(nóng)民工較多時(shí)間和精力等成本，因而使得農(nóng)民工需跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)換工作時(shí)存在較多顧慮，客觀上減少了其轉(zhuǎn)換城市的數(shù)量。是否認(rèn)為醫(yī)保阻礙城市轉(zhuǎn)換變量，該結(jié)果在四個(gè)模型中均為負(fù)值，說明本文的計(jì)量回歸結(jié)果具有較強(qiáng)的穩(wěn)健性。IVOLS模型和IVTobit模型中系數(shù)值的值分別為1.1707和1.6529，均高于采用OLS模型和Tobit模型所得的0.0414和0.0590。說明如果不解決內(nèi)生性問題，醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響程度將大大被低估，應(yīng)該使用工具變量法對內(nèi)生性問題進(jìn)行矯正。本文的其它一些變量也值得關(guān)注。性別變量顯著為正，表明男性農(nóng)民工較女性發(fā)生城市轉(zhuǎn)換頻次較高，這與其從事的職業(yè)特點(diǎn)有密切關(guān)系。家庭規(guī)模越大，農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換率越高；家庭中老人及兒童的數(shù)量越多對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換具有顯著抑制作用；勞動(dòng)力數(shù)量變量顯著為正，說明農(nóng)村居民存在較多的剩余勞動(dòng)力。家庭中土地?fù)碛辛吭蕉嘣讲焕谵r(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換。合同變量顯著為正，說明勞動(dòng)力市場的規(guī)范性有益于農(nóng)民工跨區(qū)工作轉(zhuǎn)換。較高的外出務(wù)工收入對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換具有顯著促進(jìn)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用結(jié)算方便度越高，越有利于農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換；醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用報(bào)銷便捷度對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換同樣具有顯著促進(jìn)作用。

3結(jié)論與建議

本文使用全國農(nóng)民工主要輸出地安徽省阜陽市的實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)，采用工具變量法IVTobit模型檢驗(yàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換數(shù)量的影響。研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域分割的醫(yī)療保險(xiǎn)阻礙了農(nóng)民工的城市轉(zhuǎn)換，減少其工作轉(zhuǎn)換數(shù)量。家庭規(guī)模越大、勞動(dòng)力數(shù)量越多，其城市轉(zhuǎn)換數(shù)量越多；家庭中老人及兒童數(shù)量愈多，對農(nóng)民工外出務(wù)工及城市轉(zhuǎn)換頻次愈具有顯著阻礙作用。醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算及報(bào)銷的便捷度越高越有利于農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換，有利于農(nóng)村勞動(dòng)力流動(dòng)。農(nóng)民工外出務(wù)農(nóng)收入水平越高，越有利于增強(qiáng)其城市流動(dòng)性。為切實(shí)保障農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)全國統(tǒng)一勞動(dòng)力市場的建設(shè)，本文建議采取以下措施。及時(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，頻繁轉(zhuǎn)換工作的農(nóng)民工往往面臨頻繁醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接問題。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，將“異地”變?yōu)椤巴亍保瑴p少因統(tǒng)籌單位過多導(dǎo)致的頻繁轉(zhuǎn)接問題，是解決醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工流動(dòng)阻礙的前提。第二，建立中央或省級(jí)轉(zhuǎn)移接續(xù)調(diào)劑金。建立用于平衡地方政府統(tǒng)籌基金收支平衡的調(diào)劑金，并對醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接涉及的基金或資金進(jìn)行定期清算及劃轉(zhuǎn)，以避免因轉(zhuǎn)移接續(xù)導(dǎo)致的地方政府利益不平衡的問題，減少各地方政府在醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接過程中的利益摩擦。第三，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化網(wǎng)絡(luò)。在區(qū)域間及各醫(yī)療保險(xiǎn)制度間建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)或數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)接口，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工作流程，逐漸實(shí)現(xiàn)異地“一卡通”結(jié)算，進(jìn)而提高農(nóng)民工在內(nèi)流動(dòng)人員異地費(fèi)用繳納、費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷的便捷度，為建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系奠定制度基礎(chǔ)。

作者：秦立建 惠云 單位：安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:住院結(jié)算管理下醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理改善對策

針對當(dāng)前部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理存在的問題，相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際積極尋找有效的對策，提高醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理水平與質(zhì)量。

1.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平

就當(dāng)前來看，我國醫(yī)藥及醫(yī)療改革稍落后于醫(yī)保改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門屬于不同的系統(tǒng)，而多數(shù)醫(yī)療行為涉及物價(jià)、醫(yī)療等諸多部門的參與，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有時(shí)無能為力。同時(shí)，考慮到醫(yī)療事業(yè)與人們切身利益密切相關(guān)，因此，政府職能部門應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理的重要性。一方面，積極研究醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療部門合作存在的問題，出臺(tái)詳細(xì)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為加以約束。另一方面，明確醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)過程中各單位、各部門職責(zé)，提高部門間的合作與交流。例如，政府在出臺(tái)收費(fèi)文件時(shí)應(yīng)注重征求勞動(dòng)保障部門、衛(wèi)生部門以及物價(jià)部門意見，爭取達(dá)成共識(shí)。

2.合理處理相關(guān)主體關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理涉及患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的關(guān)系，因此，提高醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理質(zhì)量與效率應(yīng)正確處理三者的關(guān)系，使三者之間相互理解與支持。醫(yī)保實(shí)施過程中，針對部分醫(yī)生無法正確理解醫(yī)保的情況，政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，使其充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保與醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有共同的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院負(fù)責(zé)治療患者疾病，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付一定比例的費(fèi)用均是服務(wù)于參保患者，而且醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用不僅是醫(yī)保機(jī)構(gòu)關(guān)注的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的關(guān)鍵內(nèi)容。另外，從社會(huì)保障角度進(jìn)行分析，雙方均有權(quán)確保醫(yī)保的合理使用，為人們提供有效的醫(yī)療服務(wù)。而且，醫(yī)保的實(shí)施一定程度上幫助一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)走出困境。總之，從長遠(yuǎn)來看醫(yī)保制度的穩(wěn)步落實(shí)，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?fàn)I造良好的環(huán)境，尤其針對能夠減少總體醫(yī)保費(fèi)用，而且療效較好的治療項(xiàng)目，應(yīng)在審核結(jié)算環(huán)節(jié)給予適當(dāng)?shù)闹С帧Ｍ瑫r(shí)，加大宣傳力度，并耐心講解相關(guān)制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保制度實(shí)施的重要性，從而給予大力支持。

3.加強(qiáng)高價(jià)醫(yī)用材料的管理

針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用高價(jià)醫(yī)用材料出現(xiàn)的問題，政府職能部門應(yīng)建立與完善高價(jià)醫(yī)用材料準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)用材料使用行為，尤其針對正規(guī)高價(jià)醫(yī)用材料應(yīng)結(jié)合實(shí)際對其價(jià)格加以限定。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，構(gòu)建專門的醫(yī)用材料數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行更新與維護(hù)，提高高價(jià)醫(yī)用材料管理質(zhì)量與水平，在給審核結(jié)算提供有力參考的同時(shí)，有效杜絕高價(jià)醫(yī)用材料濫用情況的發(fā)生。

4.靈活采用多種手法加大管理力度

為進(jìn)一步改善醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理狀況，首先，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)部署與建立專門的監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良行為的發(fā)生，尤其針對虛假申報(bào)的情況，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)按照規(guī)章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強(qiáng)誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，而且能提高醫(yī)生素質(zhì)水平，一定程度上防止違規(guī)醫(yī)療行為的發(fā)生。尤其針對結(jié)賬拖延或拒付轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)一票否決。針對分解收費(fèi)、虛假申報(bào)的行為發(fā)現(xiàn)后嚴(yán)肅處理，并記錄誠信體系之中。另外，為給參保患者提供更為品質(zhì)的服務(wù)，應(yīng)構(gòu)建專門的結(jié)算信息平臺(tái)，經(jīng)相關(guān)部門審批后的誠信記錄、違規(guī)案例以及結(jié)算數(shù)據(jù)等及時(shí)向社會(huì)公布。

二、總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算工作能否順利、有效的開展，與參保人員能否享受到高質(zhì)量服務(wù)密切相關(guān)，一定程度上關(guān)系著社會(huì)的穩(wěn)定，因此，相關(guān)部門應(yīng)認(rèn)真分析醫(yī)療保險(xiǎn)住院階段存在的問題，立足實(shí)際，積極尋找有效的改善措施，確保醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理穩(wěn)步實(shí)施，使參保人員享受到我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的成果。

作者：公劍 單位：煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的問題

企業(yè)職工基本醫(yī)療作為體現(xiàn)企業(yè)福利水平的一種措施，理所應(yīng)當(dāng)受到各方面的重視，由于我國人口眾多，而且人口漸漸地已經(jīng)向著老齡化發(fā)展了，所以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的力度，對于保障民眾的利益相當(dāng)重要。自從上世紀(jì)80年代開始嘗試和推行之后，我國的企業(yè)職工基本醫(yī)療制度開始漸漸地趨于完善，但是也應(yīng)該注意到，在這其中其實(shí)還是存在一定的問題的。

（一）資金不足與基金閑置的矛盾

我國企業(yè)職工基本醫(yī)療首先面對的問題就是醫(yī)療保障基金的不足。當(dāng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之后，醫(yī)療保障基金是通過社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶來共同承擔(dān)的，個(gè)人要按照一定的比例繳納醫(yī)保的金額，這在一定程度上已經(jīng)很大地減輕了社會(huì)和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，也從一定程度上抑制了資金的濫用，能夠更好地保障資金的使用情況。但是隨著醫(yī)療費(fèi)用的整體提高，職工看病的費(fèi)用也大大提高了，部分工資水平比較低的職工能夠支配的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)額也相對來說更少了。這樣的話反而增加了企業(yè)職工在看病時(shí)候的負(fù)擔(dān)，面對不斷提高的看病費(fèi)用和明顯不足的職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，需要看病的職工很難享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性。另外，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分是用于小病的治療，有的只需要去那些定點(diǎn)的藥房買藥就可以了，這就意味著有很大的一筆社會(huì)統(tǒng)籌基金是出于閑置狀態(tài)的，這和建立醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷不相符合。

（二）比例不調(diào)與公平公正的矛盾

執(zhí)行企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意義之一就是要實(shí)現(xiàn)公平公正的原則，讓每一個(gè)職工都能夠享受到醫(yī)療保險(xiǎn)，但是在實(shí)際的操作過程中卻出現(xiàn)了企業(yè)以及個(gè)人繳費(fèi)比例不協(xié)調(diào)的問題。雖然說，在制定企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，已經(jīng)考慮到了公平公正的原則，但是由于老齡化的不斷到來，政府和企業(yè)要承擔(dān)的負(fù)擔(dān)已經(jīng)越來越重了。我國對于參保繳費(fèi)的基數(shù)規(guī)定是參考上年度在崗職工的平均工資來定的，但是這平均工資的制定是參考國有企業(yè)和政府機(jī)關(guān)來定的，并沒有考慮到部分低收入者，讓他們感到繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)相對比較沉重。所以說如何改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納的比例，真正體現(xiàn)公平公正的原則，這一點(diǎn)還需要慎重考慮。

二、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

針對在現(xiàn)實(shí)生活中企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，本文嘗試提出一些完善的建議，以求能夠更好地改進(jìn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（一）加強(qiáng)立法

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的立法，這是更好地完善企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前提條件，由于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)還處在實(shí)驗(yàn)階段，所以還存在覆蓋面低、部分企業(yè)不參加、拖欠費(fèi)用等問題，為了更好地解決這些問題，就需要通過加強(qiáng)立法的方法來解決，要用完善的法律作為保障，以求更好地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（二）降低門檻

部分低收入者感覺繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)相對比較沉重，所以有必要在保持企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架的基礎(chǔ)上，降低投保的門檻，讓更多的低收入者都能夠納入其中，這樣可以更好地實(shí)現(xiàn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平公正的原則。

（三）適當(dāng)補(bǔ)助

對于一些參保有困難的人，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，尤其是對于那些企業(yè)下崗職工，也要將他們納入到企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍中去，采用財(cái)政補(bǔ)助或者是多方共同負(fù)擔(dān)的方法，幫助這些有困難的人群解決繳費(fèi)問題，讓他們也能夠享受到醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）籌措資金

為了更好地解決醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的問題，政府可以采取多種手段來保障資金的數(shù)量，一方面可以加大對保障方面的資金投入，而另一方面也要合理地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)加以控制，這樣才能夠更有效地減少企業(yè)職工個(gè)人賬戶的支出。

三、結(jié)論

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相當(dāng)復(fù)雜，牽涉到方方面面，需要企業(yè)、個(gè)人、政府多方面共同努力才能夠更好地解決相關(guān)的問題。面對醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足，分配比例不調(diào)等方面的問題，需要各方面共同努力加以解決。政府首先要加強(qiáng)立法，同時(shí)還要和企業(yè)配合加強(qiáng)籌措資金，另外還可以適當(dāng)降低投保門檻，并給予困難人群適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，以幫助更多的企業(yè)職工能夠更好地享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。只有不斷地在實(shí)踐中進(jìn)行完善和改進(jìn)，才能夠讓企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)更加合理，更加有效。

作者：吳惠萍 單位：秦皇島市北戴河區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心

醫(yī)療保險(xiǎn)論文:健康經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)療保險(xiǎn)論文

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向效應(yīng)分析—以新農(nóng)合為例

在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在2007年才開始實(shí)施，在短短3年之內(nèi)就實(shí)現(xiàn)了基本全覆蓋，因此，為了考察我國醫(yī)療保險(xiǎn)中的選擇效應(yīng)，只有新農(nóng)合是合適的對象。本節(jié)的實(shí)證分析利用Culter等人（2007）的思路，通過考察風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度這一“隱形的手”分別對是否參保和是否生病的影響，并以此來驗(yàn)證是否存在選擇效應(yīng)以及選擇效應(yīng)的方向。

（一）計(jì)量模型與策略

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)中的向選擇問題的計(jì)量模型為：；其中，Ii,t為表達(dá)是否參保的虛擬變量，di,t為表達(dá)疾病史的虛擬變量，xi,t為表達(dá)其他個(gè)人特征的變量，bi,t為表達(dá)健康習(xí)慣的虛擬變量，si,t為表達(dá)是否生病的虛擬變量。對于上述兩個(gè)方程，結(jié)果變量均為二元虛擬變量，因此我們分別在線性概率、Probit模型和Logit模型的設(shè)定下進(jìn)行估計(jì)。其中，線性概率采用最小二乘法，Probit和Logit模型采用極大似然估計(jì)。

（二）數(shù)據(jù)介紹

本文采用中國營養(yǎng)與健康調(diào)查數(shù)據(jù)（CHNS），該調(diào)查由北卡羅來納州立大學(xué)人口研究中心設(shè)計(jì)并實(shí)施，是針對中國家庭和個(gè)人層面社會(huì)與經(jīng)濟(jì)狀況（socio-economicstatus）和健康狀態(tài)最完整、跨度最長的面板數(shù)據(jù)。新農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)開始于2003年，到2008年末實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。但是由于業(yè)務(wù)辦理時(shí)滯等問題，在數(shù)據(jù)中2009年尚有少部分農(nóng)村居民沒有參合，因此我們使用的數(shù)據(jù)為2004、2006和2009三次調(diào)查。我們只保留具有農(nóng)村戶籍的居民，并且刪除了年齡小于18歲的樣本，而只考察男性成年人。CHNS調(diào)查記錄了受訪者的保險(xiǎn)狀態(tài)，據(jù)此，我們生成二元變量“是否參加新農(nóng)合”，即計(jì)量模型中的Ii,t變量。CHNS記錄了受訪者的疾病史，我們定義了一組疾病變量（主要是慢性病）：是否有高血壓、是否患有糖尿病和是否患有心肌梗塞。根據(jù)疾病史，我們也生成了“是否患有慢性病”這一變量，即及時(shí)部分模型中的di,t變量。CHNS記錄了受訪者過去四周的就醫(yī)和發(fā)病情況。我們生成“過去四周中患病”這一變量，即第二部分模型中的si,t變量，將過去四周中患有如發(fā)燒、腹瀉、胃痛、關(guān)節(jié)痛等疾病中的任何一種記為“過去四周中患病等于1”。CHNS記錄了個(gè)人的吸煙、飲酒情況。我們生成兩個(gè)虛擬變量，一是是否有吸煙習(xí)慣，二是是否飲酒，即第二部分模型中的bi,t變量的一部分。CHNS記錄了受訪者是否常規(guī)性參加跑步、游泳、球類等體育運(yùn)動(dòng)，如果受訪者匯報(bào)參與任何一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，則我們將其“是否體育運(yùn)動(dòng)”這一變量記為1，這是第二部分模型中的bi,t變量的另一部分。其他人口特征變量包括年齡、年齡的平方、性別、教育年限、家庭人均年收入，即計(jì)量模型中的xi,t變量。

（三）計(jì)量模型結(jié)果

因?yàn)楸疚牟捎梦鼰煛⒑染坪捅容^劇烈的體育運(yùn)動(dòng)等指標(biāo)來揭示個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度，因?yàn)槲鼰煛嬀坪腕w育運(yùn)動(dòng)多發(fā)生于男性身上，所以我們在考察模型時(shí)只保留男性樣本。我們發(fā)現(xiàn)，就男性樣本而言，“是否飲酒”這一變量對“是否參合”有弱顯著的影響，而其他代表健康行為的變量沒有顯著影響，但其方向與“是否飲酒”保持一致。我們接下來考察健康習(xí)慣對是否生病的影響，見表2。與考慮健康習(xí)慣對是否參合的影響一樣，我們發(fā)現(xiàn)，在男性樣本中，“是否飲酒”這一變量對是否生病具有顯著的正的影響。

（四）分析與推測

基于以上實(shí)證結(jié)果，如果將健康習(xí)慣中“是否飲酒”作為度量風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的好的衡量指標(biāo)，則在男性樣本中，我們認(rèn)為新農(nóng)合參保過程存在顯著的逆向選擇。因?yàn)轱嬀仆瑫r(shí)可以導(dǎo)致男性更可能生病和更可能參加新農(nóng)合，因此更可能生病與更可能參加新農(nóng)合同時(shí)出現(xiàn)，這表明了逆向選擇的存在。但是，由于只有少數(shù)變量驗(yàn)證了新農(nóng)合發(fā)展過程中逆向選擇問題，因此我們認(rèn)為，新農(nóng)合實(shí)施過程中存在弱的逆向選擇問題。由于新農(nóng)合在具體實(shí)施過程中體現(xiàn)了很強(qiáng)的政府推動(dòng)的作用，因此個(gè)人自由選擇的余地比較小，則弱逆向選擇的存在也是可以理解的。值得注意的是，本文的實(shí)證結(jié)果可以基于Culter等人提出的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度這一角度來進(jìn)行分析。以男性樣本中的“是否飲酒”變量為例，飲酒表明風(fēng)險(xiǎn)偏好，這一方面導(dǎo)致更高的生病概率，從而使得個(gè)人更有可能參加新農(nóng)合，但在另一方面，風(fēng)險(xiǎn)偏好直接導(dǎo)致更低的保險(xiǎn)購買意愿。本文的實(shí)證結(jié)果表明，以飲酒來衡量的風(fēng)險(xiǎn)偏好，對購買保險(xiǎn)行為的效應(yīng)小于風(fēng)險(xiǎn)本身的效應(yīng)，這與Culter等人的實(shí)證結(jié)果恰恰相反。同時(shí)我們也可以推測，吸煙和參加體育活動(dòng)并沒有對保險(xiǎn)購買行為產(chǎn)生顯著的影響，其內(nèi)在原因可能就是風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度效應(yīng)的相互抵消。與本節(jié)的實(shí)證研究結(jié)果類似的是，劉宏、王俊（2012）雖然從自評(píng)健康等表示健康的指標(biāo)驗(yàn)證了我國城鄉(xiāng)居民對購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在逆向選擇，但同時(shí)也表明，無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)民，吸煙與預(yù)防保健等表示風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的變量，對購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并無顯著影響，類似地，我們推測這里面的原因就是風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度效應(yīng)相互抵消。

二、結(jié)論

雖然傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)理論和實(shí)證研究均表明了醫(yī)療保險(xiǎn)市場中逆向選擇問題的存在，但近期的研究結(jié)果卻表明醫(yī)療保險(xiǎn)市場也可能存在正向選擇。Culter等人提出的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度異質(zhì)性，為我們考察風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度對選擇效應(yīng)的影響提供了極大的啟發(fā)。本文認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度對選擇效應(yīng)方向的影響，體現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度對購買保險(xiǎn)的效應(yīng)是否能夠超過風(fēng)險(xiǎn)本身對購買保險(xiǎn)的效應(yīng)。如果風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度效應(yīng)超過風(fēng)險(xiǎn)本身的效應(yīng)，則正向選擇出現(xiàn)，反之，則出現(xiàn)逆向選擇。同時(shí)，本文利用CNHS數(shù)據(jù)，采用近期的計(jì)量模型，研究發(fā)現(xiàn)我國新農(nóng)合實(shí)施過程中確實(shí)存在弱的逆向選擇問題，這個(gè)結(jié)果與其他學(xué)者采用傳統(tǒng)計(jì)量模型而得到的結(jié)果是一致的。這表明，基于Culter等人提出的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度這一“隱性”變量來進(jìn)行逆向選擇分析，是一種新的的分析視角，對傳統(tǒng)的有關(guān)逆向選擇的實(shí)證分析框架也是一種擴(kuò)展。

作者：王祥 博士生 單位：北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院