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健康保險論文:商業(yè)健康保險發(fā)展分析論文

摘要：目前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監(jiān)督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收人損失保險和護(hù)理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險、醫(yī)療保險，而失能收人損失保險和護(hù)理保險在國內(nèi)保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫(yī)療面日益窄小，個人支付醫(yī)療費用的群體范圍擴(kuò)大，同時對醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測手段日益改進(jìn)，帶來昂貴的醫(yī)療費用，使商業(yè)保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴(yán)重及中國的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當(dāng)長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛(wèi)生總費用4764億元，商業(yè)保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司

首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規(guī)定:“同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。”這一規(guī)定改變了原來健康保險業(yè)務(wù)只能由人身保險公司經(jīng)營的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險業(yè)務(wù)與人身保險業(yè)務(wù)的差異。但是保險法第九十二條及時款又規(guī)定:“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險業(yè)務(wù)，但實際上，健康保險區(qū)別于壽險，它比壽險更復(fù)雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產(chǎn)保險有相似之處。

其次，從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險在風(fēng)險本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識不足，從而在經(jīng)營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險的風(fēng)險控制技術(shù)，不注重建立健康保險的管理體系和專業(yè)人才隊伍，而是沿用壽險的經(jīng)營模式和方法在經(jīng)營健康保險，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國家的保險經(jīng)營上看，壽險與健康保險不能或很少混業(yè)經(jīng)營，有的國家將健康保險劃為保險業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營中與壽險和財險都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動程度，還有設(shè)計的復(fù)雜程度。因此，健康保險是一個專業(yè)性很強(qiáng)的獨特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險公司來獨立經(jīng)營。

3.缺乏有效的風(fēng)險管控體系

長期以來，由于公費醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，本畢業(yè)論文由整理提供使得保險機(jī)構(gòu)的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風(fēng)險也經(jīng)常在健康保險中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會導(dǎo)致不必要的高額檢查項目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險來講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對醫(yī)療費用加以監(jiān)督和限制。

4.商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確，社會大眾對商業(yè)健康保險的認(rèn)識還存在一定的偏差，風(fēng)險防范意識和健康保障意識還不強(qiáng)。

為社會保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保障。保險公司在承保、理賠核算等經(jīng)營過程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險只是社會保障體系的補(bǔ)充。在基本醫(yī)療保險制度的擴(kuò)展過程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營健康保險的進(jìn)一步發(fā)展帶來了困難。

當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發(fā)展構(gòu)成了干擾。

二、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認(rèn)識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的界限，認(rèn)識商業(yè)健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險防范意識，用典型事例和客觀的數(shù)字來進(jìn)一步說明論證商業(yè)健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系

健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營發(fā)展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險的經(jīng)營規(guī)律基礎(chǔ)上，以的市場定位確定經(jīng)營領(lǐng)域，同時根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗，并進(jìn)行推廣。

具體來講，在險種開發(fā)方面進(jìn)行市場細(xì)分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點突出險種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費者在購買健康保險產(chǎn)品時應(yīng)著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產(chǎn)品。對產(chǎn)品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風(fēng)險控制技術(shù)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險較易控制的險種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產(chǎn)品和服務(wù)項目，如開發(fā)醫(yī)療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險等費用報銷型險種的開發(fā)和推廣。當(dāng)保險公司風(fēng)險控制能力達(dá)到一定水平時，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機(jī)成熟后，再適時推出一些老人護(hù)理保險、長期住院保險等新型險種。超級秘書網(wǎng)

3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路

保險業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對健康保險的認(rèn)識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營體系;，從保險公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)建立健康保險專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。

4.建立有效的風(fēng)險管控制度

在商業(yè)健康保險的經(jīng)營中，風(fēng)險控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險公司風(fēng)險管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動發(fā)展商業(yè)健康保險專業(yè)化的同時，一定要加強(qiáng)風(fēng)險控制，建立行之有效的風(fēng)險管控體系。

首先，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險公司可以在實務(wù)中采取各種途徑，如可以對醫(yī)院實行公開競標(biāo)來選擇合作的定點醫(yī)院，可以不定期地對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動。

其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，本畢業(yè)論文由整理提供根據(jù)不同健康保險產(chǎn)品的要求，對被保險人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險的發(fā)生，通過公司的計算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預(yù)防措施及對醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實施有力監(jiān)督。同時對一些長期健康保險產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費率。

第三，在健康保險產(chǎn)品設(shè)計時，注意引用醫(yī)療費用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。

，理賠時一定要查清事實真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對健康保險的監(jiān)管作用也不容忽視，保險監(jiān)督管理委員會應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保障商業(yè)健康保險沿著正確的方向發(fā)展。

健康保險論文:健康保險論文：健康保險開展路徑思考

本文作者：楊星 單位：中國人民健康保險股份有限公司

高端健康保險市場需求和潛力

目前，我國對于富裕人群沒有固定定義。因此，高端健康保險市場需求和潛力，從不同角度估算有不同的結(jié)論。有研究指出，富裕人群（也有稱為高端人群）一般指年收入中個人收入在15萬元左右及以上、家庭收入達(dá)到20萬元左右及以上的人群，或者政府、企業(yè)事業(yè)單位的中高級管理人員、專業(yè)技術(shù)人員等。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，《中國高端人群消費研究》(慧聰網(wǎng))估計,我國富裕人群數(shù)量約占總?cè)丝诘?.3%，約3152萬人。

富裕人群的醫(yī)療消費特點是：(1)富裕人群在基本醫(yī)療保險報銷了一部分費用后，都具備承擔(dān)其他一般性醫(yī)療消費的能力，其高端醫(yī)療保障需求主要解決高額醫(yī)療費用（如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾病）的報銷問題。匯豐人壽2012年《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示，富裕人群的較大財務(wù)需求是重疾保障(93%)，其次為養(yǎng)老保障(81%)和子女教育金儲備(78%)，以及補(bǔ)償因疾病造成的其他經(jīng)濟(jì)損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群，即一般指個人金融資產(chǎn)和投資性房產(chǎn)等可投資資產(chǎn)在600萬元以上的人群，這類人群，經(jīng)濟(jì)實力很強(qiáng)，不太需要單純補(bǔ)償其醫(yī)療費用，而是希望通過保險公司的資源整合和系統(tǒng)管理能力，購買高端健康保險及附加的個性化健康服務(wù)產(chǎn)品，獲得量身定做的系統(tǒng)化、持續(xù)性的品質(zhì)的醫(yī)療、健康服務(wù)。據(jù)2012年3月胡潤研究院的調(diào)查顯示，中國個人資產(chǎn)高凈值人群達(dá)270萬人。(3)上述人群由于財富并不缺乏，對生活品質(zhì)和質(zhì)量更加重視，且具備一定的健康認(rèn)知能力，但由于生活、工作和精神壓力大，很多人帶有這樣那樣的健康問題，甚至處于疾病狀態(tài)，因此更加注重健康管理服務(wù)。據(jù)一項調(diào)查顯示，自我評價時，約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”，其中亞健康狀態(tài)為42.7%，慢性病狀態(tài)為19.9%。

根據(jù)這一需求特點，高端健康保險市場潛在規(guī)模可以從兩個方面進(jìn)行預(yù)測：(1)高端健康保險市場，指購買高端商業(yè)醫(yī)療保險、疾病保險、護(hù)理保險等健康保險產(chǎn)品的保費收入的潛力；(2)中高端健康管理服務(wù)市場，指購買包括家庭醫(yī)生（或私人保健醫(yī)生）、診療綠色通道、專家診療、健康體檢及其他健康管理服務(wù)（如健康咨詢、健康講座、健康評估、健康監(jiān)測、飲食運動管理、心理咨詢與干預(yù)和慢性病管理等）費用的潛力。據(jù)匯豐人壽《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示，在提供的健康管理服務(wù)項目中，50%受訪者看重醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，其中，37%看重安排專家醫(yī)生手術(shù)及治療，90%受訪者最希望在國內(nèi)的知名醫(yī)院接受治療，88%受訪者表示海外就醫(yī)對重疾治療有幫助；90%以上受訪者認(rèn)為早期診斷、及時治療、保持良好心態(tài)、控制飲食、適度運動及定期的深度體檢是預(yù)防疾病的有效方式。《2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告》顯示，城鄉(xiāng)居民家庭年人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出費用占家庭生活消費性支出比重為10.8%，假設(shè)富裕人群按個人（或家庭）年收入15萬元中10.8%為醫(yī)藥衛(wèi)生支出計，其中40%用于購買商業(yè)健康保險及健康管理服務(wù)，即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國富裕人群調(diào)查報告》顯示的結(jié)果：富裕人群愿意為醫(yī)療保障支付的保費預(yù)算為家庭平均年收入的9%左右，相比較而言，上述估算仍較為保守。

基于前述假設(shè)，人均年健康保障保費及費用支出約6480元（包括醫(yī)療保險，主要解決基本醫(yī)療保險之外的個人自費、按比例分擔(dān)及超較高限額的醫(yī)療費用和其他誤工費補(bǔ)償問題等；疾病保險、護(hù)理保險等，主要定額補(bǔ)償因疾病帶來的其他費用損失。總的月均費用支出約540元），年健康保障總需求約2042億元。其中，人均年健康管理服務(wù)費按1000元計，包括家庭醫(yī)生、私人保健醫(yī)生、健康咨詢、健康指導(dǎo)及其他健康服務(wù)等費用，年健康管理服務(wù)總需求約315億元。也就是說，至少富裕人群中，這兩項醫(yī)療保障需求，年市場潛在規(guī)模超過了2000億元，而實際上，2011年商業(yè)健康保險總的保費收入只有691.72億元，與上述預(yù)測的潛力相比，還有巨大的市場空間。

高端健康保險市場發(fā)展存在的問題

目前，在保險行業(yè)，高端健康保險還沒有形成獨立的業(yè)務(wù)板塊和成熟的市場。經(jīng)營高端健康保險的各個保險公司，經(jīng)營策略還不夠清晰，產(chǎn)品種類還比較零散，服務(wù)人群還非常有限，保費規(guī)模和盈利能力都很小，還沒有在民眾中樹立起良好的專業(yè)服務(wù)形象和品牌影響力。究其原因，主要有以下幾點：一是目前我國的品質(zhì)醫(yī)療和健康服務(wù)資源主要集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，市場開放度非常有限，沒有形成獨有的服務(wù)體系。保險公司要利用“品質(zhì)優(yōu)價”的市場機(jī)制來建立服務(wù)平臺，并獲得這些服務(wù)資源，還有很多政策和運作的障礙，直接制約了保險公司開拓相關(guān)業(yè)務(wù)市場。二是保險公司對醫(yī)改形勢下，如何發(fā)展適宜的高端健康保險業(yè)務(wù)缺乏明確定位及一整套戰(zhàn)略思路，且對民眾健康保障需求了解不深、特點研究不夠，同時，提供高端健康保險服務(wù)的專業(yè)化運營管理和風(fēng)險控制能力還比較弱，較難形成應(yīng)有的服務(wù)品牌和營利來源。

開拓高端健康保險市場的意義和對策

作為我國多層次醫(yī)療保障體系有機(jī)組成部分的商業(yè)健康保險，大力開拓高端健康保險市場具有重要的現(xiàn)實意義：（1）發(fā)揮自身優(yōu)勢，提供基本醫(yī)療保障未涵蓋的高端健康保險、疾病保險、護(hù)理保險和失能保險，完善多層次醫(yī)療保障體系。（2）設(shè)計針對性強(qiáng)、特色鮮明的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù)，滿足民眾日益增長的多層次健康保障需求，促進(jìn)民眾健康意識的提高，減少和改善疾病的發(fā)生發(fā)展。（3）利用與醫(yī)療服務(wù)提供者靈活的合作機(jī)制和“品質(zhì)優(yōu)價”的杠桿作用，引導(dǎo)高、中、低端的醫(yī)療服務(wù)資源有效利用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用效益的提高。（4）豐富產(chǎn)品體系，提升服務(wù)能力，突出自身特色，樹立專業(yè)品牌，逐步形成差異化的服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)商業(yè)健康保險持續(xù)健康發(fā)展。

對此，商業(yè)健康保險應(yīng)牢牢抓住醫(yī)改契機(jī)，高度重視高端健康保險市場的開發(fā)。具體建議如下：

一是深入研究醫(yī)改政策，分析保險業(yè)在與醫(yī)療服務(wù)提供者合作、利用醫(yī)療服務(wù)資源、控制醫(yī)療風(fēng)險上的政策機(jī)遇和挑戰(zhàn)，確定開展高端健康保險業(yè)務(wù)的戰(zhàn)略定位和經(jīng)營舉措。

二是根據(jù)富裕人群健康保障需求特點，細(xì)化目標(biāo)市場和服務(wù)人群，開發(fā)系列化的健康保險產(chǎn)品和健康管理服務(wù)計劃，逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期，病前健康維護(hù)、病中診療管理、病后康復(fù)指導(dǎo)等全過程，既補(bǔ)償醫(yī)療費用，又提供健康服務(wù)的健康保障產(chǎn)品體系。

三是爭取各地政府和主管部門支持，加大資源投入，強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是擁有品質(zhì)資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略合作，利用多種付費方式和合理補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，盡快搭建由“內(nèi)部服務(wù)隊伍——家庭醫(yī)生（私人保健醫(yī)生）——特色醫(yī)院（科室）——著名專家”組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺。

四是利用現(xiàn)代化信息手段和遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)與現(xiàn)場服務(wù)相結(jié)合的方式，對客戶實施健康咨詢、診療服務(wù)安排、日常健康風(fēng)險監(jiān)測和生活方式指導(dǎo)等持續(xù)性的全程健康關(guān)懷，提供便利品質(zhì)的診療、健康服務(wù)，降低客戶健康風(fēng)險。

五是建立對醫(yī)療服務(wù)提供者實施醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控、服務(wù)利用分析、效果評估與激勵的動態(tài)管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，減少不合理診療服務(wù)，控制不合理醫(yī)療費用支出風(fēng)險。

健康保險論文:全民健康保險制度論文

一、改革前臺灣地區(qū)原有的醫(yī)療保險制度及面臨的主要問題

該保險制度面向所有的經(jīng)濟(jì)困難群體，包括低收入家庭、患有身心障礙疾病者及中低收入群體中70歲以上的老人、原住民未滿20歲及年滿55歲而無正當(dāng)職業(yè)者、失業(yè)勞動者等群體，其法律依據(jù)是1990年頒布的《低收入戶健康保險暫行辦法》，參保人員的保險待遇包括基本生育與醫(yī)療給付。在實施全民健康保險制度以前，由于制度缺陷，臺灣地區(qū)醫(yī)療保險不僅覆蓋面低，而且面臨嚴(yán)重的財務(wù)赤字危機(jī)（如表1）。如，1994年臺灣醫(yī)療保險制度的覆蓋率還不足60%，大約有800多萬人沒有社會醫(yī)療保險保障，絕大多數(shù)是最需要醫(yī)療照護(hù)的人群，因為沒有得到社會醫(yī)療保險照護(hù)而長期處于貧病交迫的狀態(tài)，如離島或偏遠(yuǎn)山區(qū)的居民、沒有固定所得的人口、家庭主婦、14歲以下的兒童以及65歲以上的老人等等[2]；不僅如此，改革前臺灣醫(yī)療保險制度，不僅面臨管理混亂、道德風(fēng)險等問題，還面臨嚴(yán)重的財務(wù)赤字。根據(jù)統(tǒng)計，截止1994年底，臺灣公務(wù)員醫(yī)療保險、勞工醫(yī)療保險及農(nóng)民健康保險的財務(wù)分別面臨70億、933億和189億新臺幣的虧空或赤字[3]。

二、臺灣地區(qū)全民健康保險制度改革的措施及成效

自20世紀(jì)90年代開始，臺灣地區(qū)為解決原有醫(yī)療保險制度運行中的問題而進(jìn)行了醫(yī)療保險制度改革，主要做法是：首先，將健康保險從原有的各項保險制度中分離出來，建立全民健康保險制度，實現(xiàn)了制度的全民統(tǒng)一；其次，通過頒布實施《全民健康保險法》（1995年3月1日）進(jìn)行強(qiáng)制推行，為建立全民健康保險制度提供了法律保障；，建立健全全民健康保險制度的運行和保障體系。通過上述改革與完善，臺灣地區(qū)不僅實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度的全民覆蓋，而且通過改善醫(yī)療保險的財務(wù)狀況，極大地提高了醫(yī)療服務(wù)效率及服務(wù)水平。具體成效如下：

（一）擴(kuò)大保險的覆蓋范圍，實現(xiàn)了健康保險的全民覆蓋

臺灣醫(yī)療保險制度改革后，全民健康保險將居民分為6類，并根據(jù)不同類型居民的經(jīng)濟(jì)狀況確立不同的繳費和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并允許每類人群家庭中的無職人員按規(guī)定參保，確保健康保險的全民覆蓋。根據(jù)統(tǒng)計表明，自2008年6月以來，臺灣地區(qū)全民健康保險制度的投保比率達(dá)到了99.5%以上[4]。目前，臺灣地區(qū)除受刑人員之外，其他民眾都已經(jīng)納保。

（二）明確責(zé)任主體及繳費標(biāo)準(zhǔn)，改善了醫(yī)療保險的財務(wù)狀況

實施全民健康保險后，臺灣地區(qū)進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險的責(zé)任主體及繳費標(biāo)準(zhǔn)（如表2）。首先，根據(jù)參保對象的收入狀況進(jìn)行分層收取保費，使高收入人群承擔(dān)較高的保險費，低收入人群則承擔(dān)較低的保險費。其中，第1、2、3類的居民是根據(jù)每月的實際收入確立不同的等級，并按等級級別申報投保金額，如給第3類的農(nóng)民、漁民統(tǒng)一確定了一個較低的投保金額，并按實際投保金額的4.55%的保險費率收取保費；第4、5、6類的居民則按所有參加健康保險居民保費的平均值收取保費。其次，針對不同類別的保險對象確定了不同的保費分擔(dān)比例。如第1類人員中的公職人員、一般雇員的保費由個人、單位和政府共同承擔(dān)，分擔(dān)比例為3∶6∶1；自營業(yè)主的保險費全部由個人承擔(dān)。第2類人員的保險費由個人和政府共同承擔(dān)，其分擔(dān)比例為6∶4。第3類人員中的農(nóng)民、漁民的保費由個人和政府共同分?jǐn)偅謸?dān)比例為3∶7。第4、5、6類人員的保費全部由政府承擔(dān)。通過上述措施，不僅明確了健康保險繳費的責(zé)任主體，并進(jìn)一步改善了醫(yī)療保險的財務(wù)狀況。如，2000年臺灣地區(qū)醫(yī)療保健實現(xiàn)收支平衡，并略有結(jié)余；2002年臺灣地區(qū)醫(yī)療財務(wù)的公平性指標(biāo)高達(dá)0.989，高居世界衛(wèi)生組織“會員國”之首[4]；2005年，臺灣地區(qū)居民醫(yī)療保健支出的平均費用（949美元）僅為美國（6347美元）的15%，居民醫(yī)療保健支出占GDP的比例（6.14%）僅為美國（15.2%）的40%（見表3）[5]。

（三）推行分級醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展

實施全民健康保險以后，臺灣地區(qū)推進(jìn)了分級醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)療費用按“共付制”和“轉(zhuǎn)診制”相結(jié)合的方式進(jìn)行補(bǔ)償，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別確立自付費用標(biāo)準(zhǔn)，就醫(yī)醫(yī)院級別越高，患者自付費用就越高；對需要轉(zhuǎn)院就診的并依法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者自付費用低，而未依法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者自付費用較高。這種分級醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度，不僅有效克服了參保患者的“小病大醫(yī)”及競相在高級醫(yī)院看病的弊端，同時促進(jìn)了基層醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。

（四）整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及服務(wù)資源，民眾醫(yī)療保健更加自由便利

實施全民健康保險后，臺灣地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源得到了整合，服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量不斷提高，民眾獲得了更為自由、便利的健康保險服務(wù)。首先，為保障全民健康保險制度的順利運行，臺灣地區(qū)將全民健康保險交由“行政院衛(wèi)生署”主管，下設(shè)全民健保監(jiān)理委員會、全民健保爭議審議委員會、全民健保醫(yī)療費用協(xié)定委員會、健康保險局4個平行部門，通過對全民健康保險實施垂直的統(tǒng)一管理，不僅有助于整合管理資源，更有助于提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。據(jù)臺灣衛(wèi)生署的數(shù)據(jù)顯示，全民健保實施5年后（2000年）全臺灣地區(qū)90%以上的醫(yī)療院（所）都與健康保險局建立了特約關(guān)系，不僅為參保民眾就近就醫(yī)提供了便利，而且解決了長期因保險種類不同而無法選擇醫(yī)療院所的難題。其次，為滿足全民健康保險的需要，臺灣地區(qū)通過整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步建立了包括醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所4個等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅豐富了醫(yī)療保健資源，更為民眾就近醫(yī)療和預(yù)防保健提供了便利。據(jù)統(tǒng)計，全民健康保險實施5年后（2000年），臺灣地區(qū)每萬人的醫(yī)師數(shù)增加了兩人，每萬人的病床數(shù)增加了7.8個，醫(yī)療資源不斷增加，使民眾就醫(yī)更加自由和便利[5]。

（五）醫(yī)療給付項目得到普及，民眾滿意度和健康水平不斷提高

全民健康保險開辦以來，醫(yī)療給付的范圍在不斷擴(kuò)大，目前只要民眾生病、受傷或女性生產(chǎn)所必要的醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，除法律規(guī)定的不予報銷的項目外，其他相關(guān)費用均由全民健康保險負(fù)擔(dān)，基本實現(xiàn)了醫(yī)療給付項目的普及。由于這種健康保險制度的全民覆蓋和醫(yī)療給付項目的普及化，使臺灣地區(qū)民眾的健康水平和滿意度有了很大的提升。目前民眾對全民健康保險的滿意度普遍達(dá)七成以上，同時臺灣地區(qū)民眾的健康水平達(dá)到先進(jìn)國家水平。如，2000年臺灣地區(qū)民眾的健康指標(biāo)、醫(yī)療保健支出、醫(yī)療資源及醫(yī)療品質(zhì)等方面在英國經(jīng)濟(jì)學(xué)人（TheEconomistIntelligenceUnit，EIU）公布的《世界健康排行榜》中位列世界第2名，僅次于瑞典；2006年臺灣地區(qū)的醫(yī)療保健基礎(chǔ)建設(shè)在瑞士洛桑國際管理學(xué)院（LausanneInter-nationalInstituteforManagementDevelopment，IMD）所做的《世界競爭力評比》中）排名第21名（全球61個國家和地區(qū)受評比），其人均壽命與嬰兒死亡率達(dá)到先進(jìn)國家水平（見表4）[6]。

三、臺灣地區(qū)全民健康保險制度改革對我國大陸的啟示

大陸與臺灣同胞同根、同源，在政治、經(jīng)濟(jì)及文化傳統(tǒng)等方面存在較多的相似之處。因此，臺灣地區(qū)的全民健康保險制度改革的部分經(jīng)驗值得大陸借鑒。具體來講，大陸的醫(yī)療保險制度改革可從以下幾個方面進(jìn)行改革創(chuàng)新。

（一）完善醫(yī)療保險立法，健全醫(yī)療保險制度

健全的法律體系是臺灣地區(qū)全民健康保險制度得以順利實施的前提和保障。臺灣地區(qū)在推行全民健康保險制度之前，其醫(yī)療保險制度也是條塊分割、獨自運行，直到《全民健康保險法》實施后，其醫(yī)療保險制度的分割局面才得以控制。目前，我國大陸地區(qū)醫(yī)療保險發(fā)展的起步較晚，醫(yī)療保險的法律法規(guī)還相對滯后且不健全，難以保障醫(yī)療保險的順利進(jìn)行，為此，應(yīng)進(jìn)一步健全醫(yī)療保險立法，為推行全民健康保險提供制度和法律保障。

（二）發(fā)揮政府調(diào)控職能，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源

政府作為醫(yī)療保障的提供者、監(jiān)管者，在醫(yī)療衛(wèi)生保健體系運行過程中，應(yīng)充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，為全民提供健全的醫(yī)療保障。臺灣地區(qū)在實施全民健康保險后，將全民健康保險交由“行政院衛(wèi)生署”主管，并對全民健康保險實施垂直的統(tǒng)一管理，不僅有助于整合醫(yī)療衛(wèi)生管理資源，更有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。目前，中國大陸與臺灣地區(qū)在監(jiān)管機(jī)制上具有相似之處，都實行的是單一保險人監(jiān)管機(jī)制，分別由社會保險局和健康保險制度局行使監(jiān)管職能，不僅有助于政府在整合醫(yī)療資源中發(fā)揮積極的作用，同時也有助于將醫(yī)療保險制度的最終目的落實到提高全民醫(yī)療衛(wèi)生福利的較高層次上來，從而使制度得以貫徹實施。

（三）改革醫(yī)療投入機(jī)制，合理配置醫(yī)療資源

醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品，政府在合理控制醫(yī)療保障成本的同時，應(yīng)加大財政投入力度，使公民個人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍。臺灣地區(qū)在實行全民健康保險以前，也出現(xiàn)了類似目前大陸地區(qū)所面臨的醫(yī)療成本問題，如個人和政府醫(yī)療支出急劇攀升，醫(yī)療保險基金收支失衡。為此，臺灣地區(qū)在加大政府醫(yī)療財政投入的同時，進(jìn)行了費用支付制度改革，采取以總額預(yù)付制為主，輔以按服務(wù)量和病例計酬制的支付制度，不僅將醫(yī)療費用的增長控制在合理范圍內(nèi)，并有效解決了醫(yī)療資源分配不均的問題。目前，大陸與臺灣地區(qū)相比，不僅醫(yī)療保險財政投入十分有限，而且由于存在嚴(yán)重的醫(yī)療衛(wèi)生市場信息不對稱和外部性等缺陷，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均，個人或家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重等問題。因此，大陸可以借鑒臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，政府部門可以對醫(yī)療市場進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼吒深A(yù)措施，加大公共投入力度的同時適度減輕個人或家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，較大限度地滿足公民的正當(dāng)醫(yī)療需求，確保醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。

作者：王飛鵬 單位：山東工商學(xué)院公共管理學(xué)院 中國勞動保障科學(xué)研究院

健康保險論文:健康保險的風(fēng)險與產(chǎn)品探析論文

摘要：健康保險由于經(jīng)營風(fēng)險大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險的大量存在，成為健康保險的發(fā)展瓶頸，健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，建立起以保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保障的健康保險風(fēng)險控制機(jī)制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

關(guān)鍵詞：健康保險；風(fēng)險特點；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險的風(fēng)險特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險是人身保險三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)”。《健康保險管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。

(一)健康保險產(chǎn)品自身的風(fēng)險特點

1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風(fēng)險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時都可能發(fā)生變化。在實際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險發(fā)生的不確定性。

2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風(fēng)險發(fā)生的隨機(jī)性十分明顯。

(二)健康保險可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險

1.醫(yī)療、藥品價格上漲帶來的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負(fù)擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫(yī)療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風(fēng)險。

2.過度醫(yī)療的風(fēng)險。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風(fēng)險則轉(zhuǎn)嫁給保險公司。

3.逆選擇等道德風(fēng)險。

4.人類自身抗疾病風(fēng)險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風(fēng)險。

(三)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險業(yè)保費收入5641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業(yè)中的地位極不相稱。

2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險在人身保險中所占比重：2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國家健康保險業(yè)務(wù)比重均在20%以上。

3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209407億元，健康保險也占0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。

4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費用總支出7590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個人支出313元，占53.68%，人均商業(yè)健康保險消費支出僅占個人衛(wèi)生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。

健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”。“發(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重的根源所在。全國健康保險產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼型等少數(shù)幾個產(chǎn)品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經(jīng)營風(fēng)險上來看，健康保險由于其自身的風(fēng)險特點，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界風(fēng)險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業(yè)內(nèi)人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴(yán)重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業(yè)務(wù)就一些單險種核算來看，基本上是及時年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率較高，經(jīng)營風(fēng)險較大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴(yán)重的地方。

二、健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的探索

(一)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺

國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險計劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點突出防癌保障，是及時個專業(yè)防癌醫(yī)療險，填補(bǔ)了市場上同類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團(tuán)體醫(yī)療保險(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫(yī)療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運、安葬等一個完整的就醫(yī)鏈條保障。從低保障到較高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟(jì)條件和保障需求的團(tuán)體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保障費率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。

(二)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇

在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個方面的問題。

1.市場需求與經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的根本方向問題。

2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，世界500強(qiáng)的保險企業(yè)，健康保險首年承保的經(jīng)濟(jì)效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時間等風(fēng)險標(biāo)的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫(yī)療費用難以控制等問題的普遍存在。

3.防范風(fēng)險與經(jīng)營風(fēng)險。健康保險風(fēng)險具有經(jīng)營層面風(fēng)險和管理層面風(fēng)險，容易忽視的是經(jīng)營層面的較大風(fēng)險是有效需求不足，一個保險產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險的功能就越大，管理層面風(fēng)險則與此相反。

4.穩(wěn)健經(jīng)營與長遠(yuǎn)發(fā)展。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險謀求經(jīng)營與發(fā)展是的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營是經(jīng)營保險的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對處于初級階段的我國保險業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。

(三)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索

1.要建立起以保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保障的健康保險風(fēng)險控制機(jī)制。現(xiàn)有的健康保險醫(yī)療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔(dān)最終責(zé)任的保險機(jī)構(gòu)，缺少中間(過程)控制手段，只是在醫(yī)療費用支出既成事實后，被動地承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，沒有建立起“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”的合作機(jī)制。管理式醫(yī)療是保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)盟，其較大的亮點是雙方共同控制醫(yī)療費用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，且在一定程度上對道德風(fēng)險有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫(yī)療費用，且可以促進(jìn)全民健康水平的提高。加之健康保險專業(yè)化經(jīng)營管理，這一自身能力的增強(qiáng)，就能建立起保險機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方協(xié)同動作的健康保險醫(yī)療費用控制機(jī)制，為健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng)造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。

2.要建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制。要解決這些問題就應(yīng)在創(chuàng)新觀念上搶先突破，考慮實施一種新的產(chǎn)品研發(fā)戰(zhàn)略，實行集中與分散相結(jié)合，對消費需求廣泛、保障人群眾多、對全局影響大的健康保險產(chǎn)品，要舉全行業(yè)之力，進(jìn)行集中研發(fā)，采取招投標(biāo)和合同協(xié)議方式，進(jìn)行產(chǎn)品經(jīng)營權(quán)購買。這樣做便于政策扶持；有利于扶優(yōu)限劣；便于知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)；有利于產(chǎn)品開發(fā)的專業(yè)化。對于區(qū)域性、不同層次及特殊保障需求的健康保險產(chǎn)品開發(fā)，可由各保險主體根據(jù)消費需求和自身能力進(jìn)行自主開發(fā)。

3.要努力創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的良好政策環(huán)境。《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的實施，為保險業(yè)的改革發(fā)展創(chuàng)造了良好的環(huán)境，但具體落實到健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展上，針對其風(fēng)險特殊性的具體政策還不夠明顯，應(yīng)爭取更大的政策支持力度和具體的優(yōu)惠政策，才能保障健康保險的創(chuàng)新和發(fā)展。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗看，如果商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險承擔(dān)的保險責(zé)任范圍相同，商業(yè)健康保險的費率往往要低于社會醫(yī)療保險的收費水平，這實際意味著商業(yè)健康保險執(zhí)行的是更為公平合理的費率，而最終受益的必然是保險消費者。

健康保險論文:中國商業(yè)健康保險發(fā)展對策探討論文

摘要：隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業(yè)健康保險市場的發(fā)展?jié)摿薮蟆５C觀目前國內(nèi)的健康保險市場，由于受多方面因素的制約，其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達(dá)國家相比仍顯落后。分析了我國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險的相關(guān)對策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；專業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障體系、促進(jìn)社會保障體系的不斷完善、服務(wù)社會主義和諧社會建設(shè)，一直是黨中央、國務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的重大全局性問題。商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險，并把商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會。

一、我國商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀

近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長的同時，健康保險市場和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險公司，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護(hù)理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險和醫(yī)療保險為主導(dǎo)，但失能收入損失保險和長期護(hù)理保險也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。

二、我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題

雖然我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現(xiàn)在：一是整體規(guī)模小。與國外商業(yè)健康保險發(fā)展情況相比，我國商業(yè)健康保險普及率很低。美國參加各種商業(yè)健康保險的人口占85%。我國臺灣地區(qū)商業(yè)健康保險的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國人均商業(yè)健康保險費支出還不到30元，是美國2001年的1/90；2006年我國商業(yè)健康保險深度僅為0.293%，低于發(fā)展中國家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產(chǎn)品近千種，但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險產(chǎn)品，或者是與基本醫(yī)療保險相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險產(chǎn)品，短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費用保險產(chǎn)品如個人住院費用醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險產(chǎn)品少；長期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣，市場上一方面表現(xiàn)出社會公眾對健康保險需求迫切，另一方面保險公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險費率偏高，保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業(yè)健康保險，但事實上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對老百姓而言，目前商業(yè)健康保險最突出的問題是價格偏高，造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，由于我國不同時期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費用率有很大不同，而且數(shù)據(jù)變化很快，監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國性的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表難度很大，因此國內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價上偏于保守，而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險降低單位保費，從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來看，保障程度偏低。對于重疾險，保險公司往往把風(fēng)險控制放在首位，制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同，市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償，事實上要獲得賠付，不僅要得規(guī)定的病，還要按規(guī)定的方法診斷與治療，甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下，當(dāng)滿足了保險合同的賠付條件，患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地，從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險，往往是一年期的短期險種，續(xù)保審察嚴(yán)格，并且有投保年齡上限，因而難以滿足消費者的醫(yī)療保障需要。四是保險條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善，管理的隨意性大，實務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。目前，我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險業(yè)務(wù)由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式，缺乏專業(yè)性。用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險，造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風(fēng)險評估、風(fēng)險監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場營銷的系統(tǒng)偏差。

三、發(fā)展我國商業(yè)健康保險的幾點建議

3.1營造寬松良好的外部經(jīng)營環(huán)境

給予商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位。國家應(yīng)將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵商業(yè)健康保險的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫(yī)療保險金也不征收個人所得稅。提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感。保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強(qiáng)社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險市場中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險的關(guān)鍵。③對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保障用藥安全。

3.2注重市場調(diào)研，把握市場需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險產(chǎn)品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對商業(yè)健康險的需求狀況，并在市場細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實力確定目標(biāo)市場。在險種開發(fā)方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產(chǎn)品。

3.3實施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險人在開展健康險業(yè)務(wù)的同時，應(yīng)切實加強(qiáng)對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計劃、有步驟地引進(jìn)和儲備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險專業(yè)人才隊伍。

3.4保險公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險的風(fēng)險控制中，醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險控制意識，使保險公司在保障被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時，能夠有效控制經(jīng)營風(fēng)險。在實務(wù)中，醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑：(1)選擇定點醫(yī)院。保險公司可就健康保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容，在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開招標(biāo)，引入競爭機(jī)制，從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來此就醫(yī)，只要屬于保險范圍內(nèi)的病種，可不先繳費，而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算，以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因，定點醫(yī)院超過預(yù)先約定的費用標(biāo)準(zhǔn)，保險公司就要從付給醫(yī)院的費用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費用，醫(yī)院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前，醫(yī)療費用無從控制，其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無權(quán)選擇，缺乏引導(dǎo)性。所以，保險公司有必要在定點醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生，為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險公司可委派博學(xué)醫(yī)師對定點醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查，此舉意在加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理，審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng)，以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上，保險公司應(yīng)積極推動定點醫(yī)院的電子化建設(shè)，由從初級的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實現(xiàn)費用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理，從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險公司通過參股或控股等方式，參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實現(xiàn)“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之，有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面：政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題，保險公司卸去了醫(yī)療費用無從控制的隱患，醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點，保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。公務(wù)員之家

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘訂產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險；二是建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

健康保險論文:城鎮(zhèn)健康保險制度改革創(chuàng)新情況分析論文

摘要：日益高漲的醫(yī)療費用問題，醫(yī)療保險制度實施過程中的公平欠缺與效率低下等問題日益困擾著我國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展。這是由于醫(yī)療保險的特殊性所決定的，由于醫(yī)療保險所面臨的道德風(fēng)險和逆向選擇遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他形式的保險，所以如何設(shè)計一套合理的制度將它們控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險不至于陷入危機(jī)之中而瀕臨崩潰，一直是醫(yī)療保險制度設(shè)計的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；制度改革；問題。

醫(yī)療保險又稱為健康保險或疾病保險，是指通過國家立法，按照強(qiáng)制性社會保險原則和方法籌集、運用醫(yī)療資金，保障人們公平的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。2009年4月2日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平，黨中央國務(wù)院公布了《中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。這份耗時近3年、廣泛吸取國內(nèi)外經(jīng)驗的新醫(yī)改路線擯棄了此前改革過度市場化的做法，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，不斷增加投入，維護(hù)社會公平正義，逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革取得的成效

1、統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)已建立。

初步實現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的歸并和統(tǒng)一，逐級建立了醫(yī)療保險行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，逐步建立健全了醫(yī)療保險管理制度，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)配備了信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，絕大多數(shù)地區(qū)從制度運行之初就實現(xiàn)了社會化管理服務(wù)。

2、建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費用制約機(jī)制。

保障了職工的基本醫(yī)療。用人單位和職工個人按醫(yī)療保險改革政策的規(guī)定統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險基金，醫(yī)療費用由單位和個人承擔(dān)，統(tǒng)一使用。通過社會保險的互助共濟(jì)，有效保障了職工的基本醫(yī)療。

3、形成了有效制約與激勵相結(jié)合的醫(yī)療保險新機(jī)制。

通過建立醫(yī)療費用分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制和醫(yī)療待遇保障機(jī)制，增強(qiáng)了患者自我保障意識和費用意識，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，在一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長。由于醫(yī)療保險制度改革以后，初步探索建立了醫(yī)療消費制約機(jī)制和醫(yī)療費用結(jié)算辦法，醫(yī)療費用浪費現(xiàn)象有所遏制。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在問題

1、醫(yī)療保險水平不高，個人負(fù)擔(dān)重。

近年來，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋面在逐步擴(kuò)大。截至2008年底，基本醫(yī)療保險己覆蓋城鎮(zhèn)職工人口3.18億。但城鎮(zhèn)醫(yī)療保險水平卻有一定不足。基本醫(yī)療保險規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)和較高支付限額，以及個人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自付額。（注：起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，較高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。）這一措施雖然引入了對醫(yī)療服務(wù)需求方的成本制約機(jī)制，在一定程度上減少了職工過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的“道德風(fēng)險”。但必須看到，在基本醫(yī)療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而較高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮保險的風(fēng)險分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔谩?

2、醫(yī)療費用上漲過快。

根據(jù)調(diào)查，2000年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出為124.5億元，2007年達(dá)1152.2億元，增長了將近10倍。從相關(guān)統(tǒng)計資料中顯示，1990-2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1990年的4.03%，上升為5.62%，說明衛(wèi)生費用增長過快，己經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越民眾的經(jīng)濟(jì)承受能力。另外，平均每一出院者住院醫(yī)療費由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可見現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費用過度上漲的趨勢。

3、醫(yī)療資源配置不合理、效率低下。

城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有改變。中國目前高新技術(shù)、衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

嚴(yán)重的“分布兩極化”。例如，西安市800多萬人，有三甲醫(yī)院28家。而有些千萬人左右的地級市，三甲醫(yī)院數(shù)量卻屈指可數(shù)。而且，我國的城市衛(wèi)生資源的80%配置在城鎮(zhèn)大中醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生資源只占20%，許多城市的醫(yī)院都是按條塊劃分的，如包括中央、地方、部隊、行業(yè)、企業(yè)等等。大城市、部分區(qū)域集中了大批優(yōu)良設(shè)備和高素質(zhì)人才，醫(yī)療資源配置顯得很不合理而且邊遠(yuǎn)區(qū)域和地段醫(yī)院的床位和設(shè)備多處于閑置狀態(tài)。衛(wèi)生資源配置一直是重醫(yī)療輕預(yù)防。重大醫(yī)院輕基層醫(yī)院、重高科技服務(wù)而輕基本醫(yī)療。盡管目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的出發(fā)點，實現(xiàn)“低水平、廣覆蓋”，重點明確放在控制醫(yī)院成本，遏制浪費追求效率上。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不合理，醫(yī)療服務(wù)價格的畸形增長，醫(yī)療服務(wù)效率持續(xù)下降。

三、如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度

中國醫(yī)療保險改革確實有難點。承認(rèn)難是為了慎重、積極地改。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新方法。

1、繼續(xù)深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)程。

在職工醫(yī)療保險制度改革運行中，主管醫(yī)療保險的部門在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，引入競爭機(jī)制。對醫(yī)院提供服務(wù)不好或醫(yī)療、收費行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供品質(zhì)服務(wù)。

2、實行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。

要堅決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費的“暗箱”進(jìn)行不平等競爭，我國應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場，就應(yīng)遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則。現(xiàn)在，任何一個顧客進(jìn)入商場都無法容忍不標(biāo)明價格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費，也不能游離于市場規(guī)則之外。

3、解決好藥品虛高定價問題。

藥品的定價必須由國家省級有關(guān)部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴(yán)格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經(jīng)制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實際出廠價、批發(fā)價低于規(guī)定價格較多時，應(yīng)及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業(yè)應(yīng)每年向價格主管部門報告價格執(zhí)行情況和企業(yè)的財務(wù)狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價，企業(yè)自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強(qiáng)藥品價格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。

4、整合醫(yī)療資源，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國家衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分、功能中心和活動焦點，是個人、家庭和國家衛(wèi)生系統(tǒng)接觸的及時環(huán)節(jié)。是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。推進(jìn)社區(qū)服務(wù)可以引導(dǎo)資源的合理流向，可帶動相關(guān)部門的改革與發(fā)展（醫(yī)院機(jī)構(gòu)改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、資源共享、管理體制改革全行業(yè)資源統(tǒng)一管理），走出一條既能滿足社會需求、又能節(jié)省資源、控制費用的發(fā)展路子。

5、擴(kuò)大醫(yī)保個人賬戶資金的使用范圍。

例如可以嘗試用醫(yī)保卡支付健身活動的費用。身體素質(zhì)鍛煉好了，才能以充沛的精力投入工作。俗話說：治標(biāo)更要治本。如果我們把防病工作做在治病工作前面，就能夠達(dá)到節(jié)省醫(yī)藥費的目的。

2008年奧運會以后，我國把每年的8月8日定為全民健身日，目的就是激發(fā)廣大群眾健身熱情，提高人民身體素質(zhì)，改善人民生活質(zhì)量。公務(wù)員之家

四、結(jié)語

總之，我國醫(yī)療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進(jìn)程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

健康保險論文:中國商業(yè)健康保險問題解決措施論文

關(guān)鍵詞：保險健康

摘要：目前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監(jiān)督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收人損失保險和護(hù)理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險、醫(yī)療保險，而失能收人損失保險和護(hù)理保險在國內(nèi)保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫(yī)療面日益窄小，個人支付醫(yī)療費用的群體范圍擴(kuò)大，同時對醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測手段日益改進(jìn)，帶來昂貴的醫(yī)療費用，使商業(yè)保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴(yán)重及中國的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當(dāng)長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛(wèi)生總費用4764億元，商業(yè)保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司

首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規(guī)定:“同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。”這一規(guī)定改變了原來健康保險業(yè)務(wù)只能由人身保險公司經(jīng)營的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險業(yè)務(wù)與人身保險業(yè)務(wù)的差異。但是保險法第九十二條及時款又規(guī)定:“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險業(yè)務(wù)，但實際上，健康保險區(qū)別于壽險，它比壽險更復(fù)雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產(chǎn)保險有相似之處。

其次，從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險在風(fēng)險本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識不足，從而在經(jīng)營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險的風(fēng)險控制技術(shù)，不注重建立健康保險的管理體系和專業(yè)人才隊伍，而是沿用壽險的經(jīng)營模式和方法在經(jīng)營健康保險，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國家的保險經(jīng)營上看，壽險與健康保險不能或很少混業(yè)經(jīng)營，有的國家將健康保險劃為保險業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營中與壽險和財險都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動程度，還有設(shè)計的復(fù)雜程度。因此，健康保險是一個專業(yè)性很強(qiáng)的獨特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險公司來獨立經(jīng)營。

3.缺乏有效的風(fēng)險管控體系

長期以來，由于公費醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機(jī)構(gòu)的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風(fēng)險也經(jīng)常在健康保險中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會導(dǎo)致不必要的高額檢查項目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險來講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對醫(yī)療費用加以監(jiān)督和限制。

4.商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確，社會大眾對商業(yè)健康保險的認(rèn)識還存在一定的偏差，風(fēng)險防范意識和健康保障意識還不強(qiáng)。

為社會保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保障。保險公司在承保、理賠核算等經(jīng)營過程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險只是社會保障體系的補(bǔ)充。在基本醫(yī)療保險制度的擴(kuò)展過程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營健康保險的進(jìn)一步發(fā)展帶來了困難。

當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發(fā)展構(gòu)成了干擾。

二、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認(rèn)識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的界限，認(rèn)識商業(yè)健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險防范意識，用典型事例和客觀的數(shù)字來進(jìn)一步說明論證商業(yè)健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系

健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營發(fā)展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險的經(jīng)營規(guī)律基礎(chǔ)上，以的市場定位確定經(jīng)營領(lǐng)域，同時根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗，并進(jìn)行推廣。

具體來講，在險種開發(fā)方面進(jìn)行市場細(xì)分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點突出險種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費者在購買健康保險產(chǎn)品時應(yīng)著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產(chǎn)品。對產(chǎn)品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風(fēng)險控制技術(shù)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險較易控制的險種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產(chǎn)品和服務(wù)項目，如開發(fā)醫(yī)療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險等費用報銷型險種的開發(fā)和推廣。當(dāng)保險公司風(fēng)險控制能力達(dá)到一定水平時，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機(jī)成熟后，再適時推出一些老人護(hù)理保險、長期住院保險等新型險種。

3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路

保險業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對健康保險的認(rèn)識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營體系;，從保險公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)建立健康保險專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。

4.建立有效的風(fēng)險管控制度

在商業(yè)健康保險的經(jīng)營中，風(fēng)險控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險公司風(fēng)險管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動發(fā)展商業(yè)健康保險專業(yè)化的同時，一定要加強(qiáng)風(fēng)險控制，建立行之有效的風(fēng)險管控體系。

首先，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險公司可以在實務(wù)中采取各種途徑，如可以對醫(yī)院實行公開競標(biāo)來選擇合作的定點醫(yī)院，可以不定期地對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動。

其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，根據(jù)不同健康保險產(chǎn)品的要求，對被保險人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險的發(fā)生，通過公司的計算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預(yù)防措施及對醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實施有力監(jiān)督。同時對一些長期健康保險產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費率。

第三，在健康保險產(chǎn)品設(shè)計時，注意引用醫(yī)療費用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。公務(wù)員之家

，理賠時一定要查清事實真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對健康保險的監(jiān)管作用也不容忽視，保險監(jiān)督管理委員會應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保障商業(yè)健康保險沿著正確的方向發(fā)展。

健康保險論文:商業(yè)健康保險發(fā)展的各種對策和舉措論文

內(nèi)容摘要：隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業(yè)健康保險市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國內(nèi)的健康險市場，也存在不少問題，如產(chǎn)品單一，定價不合理，保險公司風(fēng)險控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險發(fā)展的各種對策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險費率厘定風(fēng)險控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標(biāo)的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點問題。

一、國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機(jī)，健康險業(yè)務(wù)展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補(bǔ)償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護(hù)理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保障保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保障續(xù)保且保障保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實存在很大的風(fēng)險隱患。

保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

1.國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

2.國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展。

3.要在保險公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會帶來諸多有利條件。及時，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。

5.加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團(tuán)體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

6.積極進(jìn)行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進(jìn)行的探索有：公務(wù)員之家

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

健康保險論文:智利健康保險制變革框架論文

編者按：本文主要從歷史背景與發(fā)展進(jìn)程；智利健康保險制度的體制框架進(jìn)行論述。其中，主要包括：智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分、健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸、健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變、具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減、私營保險公司的進(jìn)入，使得整個健康保險部門成本意識增強(qiáng)、公營健康保險機(jī)構(gòu)與私營健康保險機(jī)構(gòu)的政策差別、政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險、公營保險機(jī)構(gòu)中投保人的分類、共付制(co—payment)等，具體請詳見。

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險制度改革后的基本框架，分析了其運行過程中出現(xiàn)的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對實踐的挑戰(zhàn)，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進(jìn)程

智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規(guī)定，不僅健康保險的有關(guān)政策由國家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門經(jīng)辦，國家免費提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門承擔(dān)醫(yī)院費用的90%，承擔(dān)病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現(xiàn)了深刻的效率危機(jī)，包括醫(yī)療保險支出持續(xù)增加、國家財政負(fù)擔(dān)過重等等，健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機(jī)，在當(dāng)時全球經(jīng)濟(jì)自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識形態(tài)支配下，智利健康保險的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實現(xiàn)了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時，智利還調(diào)整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國家衛(wèi)生基金會(公營健康保險機(jī)構(gòu))和國家健康保險服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門履行政府對健康保險事業(yè)的責(zé)任。同時，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經(jīng)營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。

智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫(yī)療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟(jì)自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險部分私有化導(dǎo)致了私營保險機(jī)構(gòu)的持續(xù)擴(kuò)張，私營保險機(jī)構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟(jì)部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營健康保險機(jī)構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強(qiáng)制健康保險制度中由私營健康保險機(jī)構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機(jī)構(gòu)平均對每位受益人的醫(yī)療費用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟(jì)衰退加上私營健康保險機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營健康保險機(jī)構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營健康保險機(jī)構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。

私營保險公司的進(jìn)入，使得整個健康保險部門成本意識增強(qiáng)，公營健康保險機(jī)構(gòu)的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導(dǎo)致了公營保險體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導(dǎo)向，在公營保險部門中引入了市場機(jī)制，使得制度效率大大提高，同時，促進(jìn)了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險的總支出。

二、智利健康保險制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險運作的市場化，允許私營保險企業(yè)經(jīng)營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強(qiáng)制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強(qiáng)制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營健康保險機(jī)構(gòu)與私營健康保險機(jī)構(gòu)的政策差別

公營健康保險機(jī)構(gòu)與私營健康保險機(jī)構(gòu)的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機(jī)構(gòu)的保險費依據(jù)每個社區(qū)的費率確定，各個社區(qū)的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。

公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機(jī)構(gòu)(FOIVASA)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子低醫(yī)療服務(wù)。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務(wù)水平呈對等性。

(二)公營保險機(jī)構(gòu)中投保人的分類

智利的公營健康保險機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，B級月收入低于144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營健康保險機(jī)構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級和二、三級衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請假也給予補(bǔ)助。對受益人是婦女的，提供5個月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時享受降價優(yōu)惠，鼓勵高收入者參加公營機(jī)構(gòu)的健康保險。對于窮人公營健康保險機(jī)構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時自己也不需要付費，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時個人不承擔(dān)任何費用，C類人個人承擔(dān)的醫(yī)療費用約為總費用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險事件時，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由保險人與受益人共同承擔(dān)，它類似于共同保險。在智利，共付制被認(rèn)為是對受益人的行為有強(qiáng)制約束，私營健康保險機(jī)構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風(fēng)險”，降低了保險人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規(guī)范，許多私營健康保險機(jī)構(gòu)提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費用。

關(guān)于健康保險問題的有影響的研究文獻(xiàn)目前仍然局限于競爭性的市場制度，如何設(shè)計一種強(qiáng)制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險主體的私人信息，從而實現(xiàn)健康保險市場的帕累托均衡，還有待于進(jìn)一步的研究。

健康保險論文:鑒國外做法定位商業(yè)健康保險論文

編者按：本文主要從澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介；澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持；“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險定位；促進(jìn)我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施進(jìn)行論述。其中，主要包括：目前一個相當(dāng)完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全、澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門、澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度、私人健康保險是全民健康保險的重要補(bǔ)充、與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展、參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加、參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化、借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進(jìn)行重新定位、在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級、促進(jìn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展、國家應(yīng)當(dāng)為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供政策扶持等，具體請詳見。

摘要：本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險商業(yè)健康保險全民醫(yī)保

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當(dāng)完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當(dāng)前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機(jī)會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險收入稅。基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補(bǔ)貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟(jì)者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當(dāng)年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當(dāng)年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當(dāng)年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當(dāng)年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費用。其余由私人健康保險負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達(dá)到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。

在及時個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風(fēng)險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補(bǔ)貼2％的保費，直到補(bǔ)貼至保費的70％這個較高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認(rèn)為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費用的應(yīng)急成本會很高；三是認(rèn)為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險的費用高；二是認(rèn)為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保障；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達(dá)十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達(dá)成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，推進(jìn)商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。

我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補(bǔ)充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最品質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補(bǔ)充險或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補(bǔ)充醫(yī)療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進(jìn)行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，較大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，較大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。

四、促進(jìn)我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保障現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。

2．促進(jìn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經(jīng)營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機(jī)制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。

3．國家應(yīng)當(dāng)為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供政策扶持。這體現(xiàn)在對參保人的扶持和對保險公司的扶持。由于我國的財力有限，目前的首要任務(wù)是建立公民的基本醫(yī)療保險制度，所以讓政府直接給商業(yè)健康保險的參保人政府補(bǔ)貼的做法暫時還不可行，但目前政府可以做的是對購買商業(yè)健康保險的單位在～定限額內(nèi)允許稅前計入成本，對個人則免繳其購買健康險部分的個人所得稅，個人獲取的健康保險金不征收個人所得稅；允許使用個人賬戶余額購買商業(yè)健康保險，提高個人賬戶的利用效率等。對保險公司的扶持可以體現(xiàn)在把部分社會醫(yī)療保險費用收繳和支付業(yè)務(wù)委托保險公司管理，對鼓勵發(fā)展的健康險業(yè)務(wù)免征營業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財政補(bǔ)貼。

4．充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在農(nóng)村健康保險市場的作用。相對于城市完善福利保障制度而言，農(nóng)村的健康保險的市場空間巨大。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中，商業(yè)健康保險的定位應(yīng)該是：在農(nóng)村健康保險市場中的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障中的重要支柱。具體措施：培育農(nóng)民的保險意識，鼓勵富裕起來的農(nóng)民通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風(fēng)險；在合作醫(yī)療中引入保險機(jī)制，通過與保險公司的合作，使大數(shù)法則和精算技術(shù)在合作醫(yī)療的運作中發(fā)揮作用；推進(jìn)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作，例如太平人壽在江蘇江陰開展的政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市農(nóng)村健康保險；發(fā)展農(nóng)村補(bǔ)充健康保險，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村，農(nóng)民對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，合作醫(yī)療低水平的保障已經(jīng)不能滿足農(nóng)民的需要，可以發(fā)揮商業(yè)健康保險的補(bǔ)充作用，滿足人們對健康保障的差異化需求。

健康保險論文:專業(yè)化經(jīng)營發(fā)揮健康保險職能論文

編者按：本文主要從我國商業(yè)健康保險存在的問題；對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議進(jìn)行論述。其中，主要包括：健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題、健康保險品種單一，覆蓋面窄、用工制度改革后，公費醫(yī)療面日益窄小、沒有專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司、目前經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險業(yè)務(wù)的公司、缺乏有效的風(fēng)險管控體系、商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確、明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認(rèn)識、研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系、構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路、建立有效的風(fēng)險管控制度等，具體請詳見。

論文摘要：當(dāng)前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營之路。

論文關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險社會保障中國

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當(dāng)前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。

一、我國商業(yè)健康保險存在的問題

近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監(jiān)督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收人損失保險和護(hù)理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險、醫(yī)療保險，而失能收人損失保險和護(hù)理保險在國內(nèi)保險市場上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費醫(yī)療面日益窄小，個人支付醫(yī)療費用的群體范圍擴(kuò)大，同時對醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測手段日益改進(jìn)，帶來昂貴的醫(yī)療費用，使商業(yè)保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴(yán)重及中國的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當(dāng)長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛(wèi)生總費用4764億元，商業(yè)保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒有專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司

首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規(guī)定:“同一保險人不得同時兼營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。”這一規(guī)定改變了原來健康保險業(yè)務(wù)只能由人身保險公司經(jīng)營的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險業(yè)務(wù)與人身保險業(yè)務(wù)的差異。但是保險法第九十二條及時款又規(guī)定:“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險業(yè)務(wù)，但實際上，健康保險區(qū)別于壽險，它比壽險更復(fù)雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產(chǎn)保險有相似之處。

其次，從國內(nèi)經(jīng)營情況看，目前經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營壽險業(yè)務(wù)的公司，由于對健康保險在風(fēng)險本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識不足，從而在經(jīng)營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險的風(fēng)險控制技術(shù)，不注重建立健康保險的管理體系和專業(yè)人才隊伍，而是沿用壽險的經(jīng)營模式和方法在經(jīng)營健康保險，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國家的保險經(jīng)營上看，壽險與健康保險不能或很少混業(yè)經(jīng)營，有的國家將健康保險劃為保險業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營中與壽險和財險都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動程度，還有設(shè)計的復(fù)雜程度。因此，健康保險是一個專業(yè)性很強(qiáng)的獨特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險公司來獨立經(jīng)營。

3.缺乏有效的風(fēng)險管控體系

長期以來，由于公費醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機(jī)構(gòu)的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。

另外，投保人和被保險人的道德風(fēng)險也經(jīng)常在健康保險中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會導(dǎo)致不必要的高額檢查項目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對于商業(yè)保險來講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對醫(yī)療費用加以監(jiān)督和限制。

4.商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確，社會大眾對商業(yè)健康保險的認(rèn)識還存在一定的偏差，風(fēng)險防范意識和健康保障意識還不強(qiáng)。

商業(yè)健康保險作為社會保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保障。保險公司在承保、理賠核算等經(jīng)營過程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險只是社會保障體系的補(bǔ)充。在基本醫(yī)療保險制度的擴(kuò)展過程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營健康保險的進(jìn)一步發(fā)展帶來了困難。轉(zhuǎn)當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發(fā)展構(gòu)成了干擾。

二、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議

1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認(rèn)識

首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的界限，認(rèn)識商業(yè)健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險防范意識，用典型事例和客觀的數(shù)字來進(jìn)一步說明論證商業(yè)健康保險的必要性和重要性。

2.研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產(chǎn)品體系

健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營發(fā)展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險的經(jīng)營規(guī)律基礎(chǔ)上，以的市場定位確定經(jīng)營領(lǐng)域，同時根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗，并進(jìn)行推廣。

具體來講，在險種開發(fā)方面進(jìn)行市場細(xì)分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點突出險種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費者在購買健康保險產(chǎn)品時應(yīng)著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產(chǎn)品。對產(chǎn)品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風(fēng)險控制技術(shù)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險較易控制的險種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產(chǎn)品和服務(wù)項目，如開發(fā)醫(yī)療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險等費用報銷型險種的開發(fā)和推廣。當(dāng)保險公司風(fēng)險控制能力達(dá)到一定水平時，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機(jī)成熟后，再適時推出一些老人護(hù)理保險、長期住院保險等新型險種。

3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險經(jīng)營體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路

保險業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對健康保險的認(rèn)識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險經(jīng)營機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營體系;，從保險公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)建立健康保險專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。

4.建立有效的風(fēng)險管控制度

在商業(yè)健康保險的經(jīng)營中，風(fēng)險控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險公司風(fēng)險管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動發(fā)展商業(yè)健康保險專業(yè)化的同時，一定要加強(qiáng)風(fēng)險控制，建立行之有效的風(fēng)險管控體系。

首先，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險公司可以在實務(wù)中采取各種途徑，如可以對醫(yī)院實行公開競標(biāo)來選擇合作的定點醫(yī)院，可以不定期地對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動。

其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，根據(jù)不同健康保險產(chǎn)品的要求，對被保險人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險的發(fā)生，通過公司的計算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預(yù)防措施及對醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實施有力監(jiān)督。同時對一些長期健康保險產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費率。

第三，在健康保險產(chǎn)品設(shè)計時，注意引用醫(yī)療費用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。

，理賠時一定要查清事實真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險金給付。

另外，保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對健康保險的監(jiān)管作用也不容忽視，保險監(jiān)督管理委員會應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保障商業(yè)健康保險沿著正確的方向發(fā)展

健康保險論文:商業(yè)健康保險市場發(fā)展論文

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機(jī)，健康險業(yè)務(wù)展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補(bǔ)償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護(hù)理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保障保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保障續(xù)保且保障保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實存在很大的風(fēng)險隱患。

保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會帶來諸多有利條件。及時，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團(tuán)體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

健康保險論文:我國商業(yè)健康保險主體地位研究論文

摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問題，這與商業(yè)健康保險在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對商業(yè)健康保險主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進(jìn)行了詳盡分析，并就如何在國家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險的主體地位提出了相應(yīng)的對策建議。

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險，主體地位，對策

一、現(xiàn)階段我國健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國際比較

表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費用增長了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個顯著事實是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出兩項占比明顯下降，而居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會引致一系列經(jīng)濟(jì)與社會問題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時，不可避免地會加重心理壓力而致使不敢或慎于消費，這種行為一旦成為一種普遍的社會現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會總需求不足，并由此對經(jīng)濟(jì)增長形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無法回避的現(xiàn)實時，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對社會穩(wěn)定及和諧社會構(gòu)建無疑會形成負(fù)面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國都面對過的重大課題，為此也進(jìn)行過多方面探索，一個共同經(jīng)驗是，很多國家通過發(fā)展商業(yè)健康保險，使商業(yè)健康保險成為該國健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達(dá)國家如瑞士、法國和荷蘭等，商業(yè)健康保險的普及率已達(dá)到覆蓋全部人口的高水平，美國也達(dá)到80%的高普及率；這些國家商業(yè)醫(yī)療保險占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國和烏拉圭更是超過35%。與此形成對照的是，盡管自本世紀(jì)來，我國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例有了較快增長，但始終沒有超過4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國外相比，我國商業(yè)健康保險顯然還存在著很大發(fā)展空間。

完善我國健康保障體系可以借鑒國外經(jīng)驗，以發(fā)展商業(yè)健康保險來減輕居民個人健康費用負(fù)擔(dān)。但是，目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例還很低，商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?jù)麥肯錫咨詢公司研究預(yù)測，至2008年，我國健康保險市場有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實上，我國至2007年健康保險費收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險潛在需求，另一方面是相對滯緩的商業(yè)健康保險供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導(dǎo)致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險在國家健康保障體系中作用的發(fā)揮。

二、商業(yè)健康保險在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國的商業(yè)健康保險至今還游離在健康保障體系之外，由此也導(dǎo)致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效控制醫(yī)療成本，導(dǎo)致產(chǎn)品開發(fā)受限。

醫(yī)療服務(wù)是一個壟斷性很強(qiáng)的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，及時步需要接受規(guī)定的教育、培訓(xùn)和實習(xí)，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書，所以一般人無法輕易進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當(dāng)，是否存在過度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風(fēng)險。這導(dǎo)致醫(yī)療費用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險人對開發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險作用的發(fā)揮。

2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效調(diào)控醫(yī)療資源。

我國一方面存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營、中外合資等形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占無幾。另一方面還存在政策壟斷，我國基本醫(yī)療保險的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢。同時，目前我國對某些行業(yè)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險人無法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無法在事先、事中和事后對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行多方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險人因此也無法有效控制風(fēng)險，這些因素都導(dǎo)致保險人運營商業(yè)健康保險的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來有效規(guī)避原有的醫(yī)療風(fēng)險、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險發(fā)揮健康保障作用帶來了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險無法獲得政策法令鼓勵和支持。

雖然老百姓對商業(yè)健康保險有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實購買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會自行主動購買，有時需要外界因素的激勵或強(qiáng)制。很多國家，如美國、瑞士、澳大利亞等，都通過制定法律，要求符合規(guī)定的國民必須購買相應(yīng)的商業(yè)健康保險。為此，很多國家出臺了各種鼓勵購買商業(yè)健康保險的優(yōu)惠措施，如美國對雇主為雇員、個人或自由職業(yè)者等購買商業(yè)健康保險制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強(qiáng)制性法令的形式推動商業(yè)健康保險開展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購買商業(yè)保險的吸引力，同時也提高了民眾的購買能力，能有效促進(jìn)商業(yè)健康保險的推廣。我國當(dāng)前的狀況是，國家只對企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無其他對于基本醫(yī)療保險之外的健康保險的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療也并非強(qiáng)制性要求，且很多補(bǔ)充醫(yī)療計劃是由社保機(jī)構(gòu)來承辦，無助于健康保險發(fā)揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險解決信息不對稱問題的難度。

信息不對稱是保險業(yè)永遠(yuǎn)的難題，特別對健康保險來說，逆選擇和道德風(fēng)險帶來的困擾尤其大。總的來看，保險人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險人對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開展調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險合同保護(hù)自己利益時，也因為保險法對健康保險相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險人利益受到損害。我國的《保險法》對健康保險投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒有明文條款。盡管判例法系國家通過保險判例規(guī)定投保人負(fù)有健康狀況告知的義務(wù)，但我國是成文法系國家，保險人引鑒國外判例未必能為法庭所接受，法庭可能作出有利于投保人的判決，保險人以法律手段化解信息不對稱問題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業(yè)健康保險主體地位的對策建議

1、國家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動商業(yè)保險進(jìn)入健康保障體系。

從國際經(jīng)驗看，很多國家往往通過立法形式并采取具體措施來借助商業(yè)健康保險力量建設(shè)國家健康保障體系。及時種實現(xiàn)方式是，規(guī)定國民必須購買相應(yīng)的健康保險。如美國的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國規(guī)定所有公民都必須參加健康保險，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險公司提供的健康保險；1996年瑞士實施強(qiáng)制性健康保險，并要求保險公司一旦承保要保障續(xù)保，商業(yè)保險人同時為高收入者提供補(bǔ)充健康保險。第二種實現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵民眾購買健康保險。如美國對雇主為雇員購買團(tuán)體健康保險、自由職業(yè)者以及其他個人為自身購買健康保險都予以稅收減免，對經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司采用較低的營業(yè)稅稅率，對健康險本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對民眾的私人健康保險費給予折扣優(yōu)惠，而對沒有購買私人健康保險的高收入者則實施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險費用可享受稅務(wù)減免，同時，地方政府通過提供收入補(bǔ)貼來幫助低收入者購買強(qiáng)制健康保險。借鑒國際經(jīng)驗，我國商業(yè)健康保險進(jìn)入國家健康保障體系，也需要由政府力量來推動。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來確立商業(yè)保險人在國家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實的稅收優(yōu)惠政策來推動商業(yè)健康保險發(fā)展。

2、國家適當(dāng)開放醫(yī)療資源，鼓勵商業(yè)保險人合理調(diào)配醫(yī)療資源。

健康保險如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來并對其形成一定制約，很難將醫(yī)療費用增長控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國商業(yè)健康保險人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實施預(yù)付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實踐下來取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗概括起來，主要有兩點。其一是政府的大力支持。1971年，美國政府宣布將建立健康維持組織作為“國家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來推動；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟(jì)上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級保健醫(yī)生，HMO可對其醫(yī)生雇員進(jìn)行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團(tuán)體或獨立開業(yè)醫(yī)師或獨立開業(yè)協(xié)會簽訂協(xié)議，無論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴(yán)格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔(dān)較高的自負(fù)額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級保健醫(yī)生，如果初級保健醫(yī)生認(rèn)為有必要才轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生，而專科醫(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險公司的同意。我國商業(yè)健康保險要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問題。而要解決這個難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門出臺相應(yīng)政策，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)與健康保險人開展合作，并通過適當(dāng)方式將目前相對分散、力量單薄的健康保險人聯(lián)合起來，以增強(qiáng)健康保險人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開磋商的能力。同時，為真正實現(xiàn)商業(yè)健康保險人對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。

3、商業(yè)健康保險人提高風(fēng)險控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續(xù)運行，有賴于成熟的醫(yī)療風(fēng)險控制技術(shù)。目前，世界各國較多采用的醫(yī)療風(fēng)險控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費標(biāo)準(zhǔn)。另有一種費用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對價值計量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來確認(rèn)每個醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對價值。掛號費、診療費和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險費構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對價值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個金額還根據(jù)不同地區(qū)進(jìn)行調(diào)整。美國醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護(hù)組織(HMOs)都采用了這種方法。我國目前面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療費用控制問題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險應(yīng)積極配合、支持風(fēng)險控制和激勵機(jī)制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定價上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機(jī)制，提高整個健康保障體系的運行效率。藉此，商業(yè)健康保險將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國家健康保障體系中的主體地位，不斷促進(jìn)自身發(fā)展。

4、政府有效監(jiān)管健康保障提供者，保障健康保障體系的安全運行。

健康保障提供者的科學(xué)、規(guī)范操作是健康保障體系安全運行、百姓獲得健康保險的保障，政府部門應(yīng)對健康保障提供者予以有效監(jiān)管。中國保險監(jiān)督管理委員會于2006年9月頒布實施了《健康保險管理辦法》，對保險人經(jīng)營商業(yè)健康保險作出了管理方面的要求。政府對希望進(jìn)入健康保障體系、申請經(jīng)營健康保險的保險人應(yīng)進(jìn)一步規(guī)定相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時還要審核商業(yè)健康保險人的經(jīng)營目標(biāo)、業(yè)務(wù)規(guī)劃、資金運用、技術(shù)實施等，并在商業(yè)健康保險人正式開辦業(yè)務(wù)后對其進(jìn)行定期檢查，以保障商業(yè)健康保險能夠切實履行提供健康保障的職責(zé)。對商業(yè)健康保險制訂科學(xué)的監(jiān)管制度并確保其貫徹實施，是確立商業(yè)健康保險主體地位另一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

健康保險論文:全民健康保險財務(wù)危機(jī)研究論文

摘要：臺灣全民健康保險自1995年實施至今已經(jīng)取得了顯著的成效，民眾的健康有了基本的保障。但是，臺灣健保也面臨著嚴(yán)重的財務(wù)問題，至今已經(jīng)爆發(fā)了三次財務(wù)危機(jī)。本文從臺灣健保的管理制度、財務(wù)收入制度和財務(wù)支出制度等方面對其財務(wù)危機(jī)進(jìn)行了分析，并總結(jié)出它為完善我國大陸健康保險制度提供的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：臺灣；全民健康保險；財務(wù)危機(jī)

一.臺灣全民健康保險的制度分析

臺灣地區(qū)健康保險制度源于1950年的勞工保險，至20世紀(jì)90年代初已有13種健康保險。由于當(dāng)時這種保險制度存在著如保險費交納不一、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)不一以及管理混亂等問題，從1988年開始臺灣當(dāng)局就組織人員著手規(guī)劃實施全民健康保險，簡稱全民健保。1994年8月9日，臺灣當(dāng)局公布了“全民健康保險法”，1995年3月1日，正式開始實施全民健康保險，至今已有十余年之久。

(一)臺灣全民健保的制度模式

臺灣全民健保前后規(guī)劃了6年，臺灣當(dāng)局借鑒了國外的一些實施經(jīng)驗，同時結(jié)合臺灣當(dāng)?shù)氐纳鐣?jīng)濟(jì)狀況與民眾需要，創(chuàng)立了具有特色的社會健康保險體制。其制度模式的特點主要有如下幾點：

1.中央集權(quán)的單一公營體制。在臺灣的全民健保體系中，中央健康保險局是整個健保運作的具體承擔(dān)者，充當(dāng)保險人的角色。健保局總局綜合管理全局業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)制度規(guī)劃、督導(dǎo)、研究發(fā)展、人力培訓(xùn)、信息管理等。健保局總局下設(shè)6個分局，直接辦理承保業(yè)務(wù)、保險費收繳、醫(yī)療費用審查核對及特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等業(yè)務(wù)。在臺灣，負(fù)責(zé)監(jiān)督全民健保運作的機(jī)構(gòu)有：負(fù)責(zé)監(jiān)督保險業(yè)務(wù)的“全民健康保險監(jiān)理委員會”、負(fù)責(zé)審議各項爭議的“全民健康保險爭議審議委員會”、負(fù)責(zé)協(xié)議與分配健保年度所需醫(yī)療費用總額的“全民健康保險醫(yī)療費用協(xié)議委員會”。這三個監(jiān)督機(jī)構(gòu)同健保局總局一起，向上對“行政院衛(wèi)生署”負(fù)責(zé)，構(gòu)成了全民健保的行政體系。

2.全民強(qiáng)制納保。在臺灣“全民健康保險法”中規(guī)定，凡是“中華民國”國民，在臺灣地區(qū)設(shè)有戶籍滿四個月以上，都必須參加全民健保。此外，領(lǐng)有臺灣地區(qū)居留證件的外籍人士，在臺灣居留滿四個月，也應(yīng)該參加健保。可見，臺灣全民健保是一種強(qiáng)制性的社會保險。被保險人依其職業(yè)類別與所屬投保單位，共分為六大類：及時類為公營事業(yè)機(jī)構(gòu)公務(wù)或公職人員，私立學(xué)校教職員，自營作業(yè)主和雇主；第二類為職業(yè)工人，外雇船員，自營作業(yè)和雇主；第三類為農(nóng)民和漁民；第四類為軍人眷屬；第五類為低收入戶；第六類為榮民(指早期的退伍軍人)、榮眷等。投保者中有職業(yè)者應(yīng)透過所屬單位投保，沒有職業(yè)的可透過鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū))公所投保。

3.保險費收繳以薪資為依據(jù)。在臺灣全民健保中，保費收入是健保資金的主要來源。具體由三部分負(fù)擔(dān)：一是被保險人繳納的保險費；二是被保險人所在單位(雇主)為被保險人所繳的保險費；三是“政府”為一些特定被保險人(第四類、第五類低收入戶和第六類無職業(yè)榮民)所提供的補(bǔ)貼。在所有的保險對象中，除第四、五、六類保險對象以全體保險對象每人平均保險費作為計算基礎(chǔ)，其它都以被保險人的薪資所得為計算基礎(chǔ)。被保險人的資本所得，包括營利所得和財產(chǎn)所得，則未列入費基計算。

4.自負(fù)盈虧的財務(wù)責(zé)任制度。為避免全民健保拖垮財政，臺灣健保實行的是自負(fù)盈虧的財務(wù)制度，健保必須負(fù)責(zé)自身的財務(wù)平衡。為了健全健保財務(wù)制度，臺灣當(dāng)局制定了一些措施：(1)允許及時調(diào)整保險費率。健保法規(guī)定保險費率較高上限為6%，開辦及時年為4.25%，至少每兩年精算一次。根據(jù)精算的結(jié)果和財務(wù)收支情況，可以對費率加以調(diào)整。(2)提取安全準(zhǔn)備金。為了避免醫(yī)療費暴增或因經(jīng)濟(jì)不景氣、失業(yè)等原因?qū)е碌谋ｋU費收人減少和保險財務(wù)短期失衡，健保法規(guī)定每年應(yīng)從保費收入總額中提取5%的安全準(zhǔn)備金，以保障健保財務(wù)的穩(wěn)健運行。

廖添土：臺灣全民健康保險財務(wù)危機(jī)論析5.醫(yī)療費用部分負(fù)擔(dān)制度。所謂的“部分負(fù)擔(dān)”是指，民眾就醫(yī)除了健保給付外，仍須自己負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用。推行部分負(fù)擔(dān)制度，是為了強(qiáng)化患者的醫(yī)療成本意識及個人責(zé)任，避免醫(yī)療資源的不當(dāng)使用。同時，為了避免因?qū)嵤┎糠重?fù)擔(dān)制度加重一些貧困民眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而影響其正常就醫(yī)，又訂立了免除部分負(fù)擔(dān)的相關(guān)措施。免除項目包括重大傷病、分娩、預(yù)防保健、山地離島、慢性病連續(xù)處方箋等，免除對象涵蓋低收入者、職業(yè)傷病患者、結(jié)核病患者及3歲以下兒童等弱勢群體。

6.保險醫(yī)療給付范圍廣。參加了全民健保的臺灣民眾，在繳交保險費并領(lǐng)取健保卡后就可享受范圍非常廣的保險醫(yī)療給付。不管是牙醫(yī)、西醫(yī)還是中醫(yī)門診、急診、住院、生育、預(yù)防保健、家庭病房、精神病社區(qū)康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)都涵蓋在保險給付的范圍內(nèi)，民眾從小感冒到住院手術(shù)或重大疾病，僅需要擔(dān)負(fù)部分負(fù)擔(dān)費用，其余皆為保險給付。

(二)實施效果簡評

臺灣健保實施后，獲得了國際上比較廣泛的好評。健保開辦后短短數(shù)年間，民眾納保率由1995的57.48%上升至2003年的98%，幾乎全島民眾皆可接受健康保險社會保障，大大降低民眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)障礙。特別是老、弱、婦、孺等醫(yī)療照護(hù)需求高的民眾，就醫(yī)不需花費昂貴的醫(yī)療費用就可享受醫(yī)療照護(hù)。臺灣健保取得了全民納保、民眾滿意度高、保障范圍廣、就醫(yī)方便、保費低廉等成效。2000年，英國的《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》在評估《世界健康排行榜》時，綜合各項指標(biāo)，將臺灣地區(qū)列為第二名。美國知名期刊《健康雜志》(HealthAffairs)，也于2003年5月份專文論述臺灣全民健保的成就，給予了高度的評價。

二.臺灣全民健康保險財務(wù)危機(jī)的實證分析

臺灣健保實施十余年來取得了令人滿意的成就，獲得了臺灣民眾的支持。但是，健保的財務(wù)問題卻始終未能得到解決，財務(wù)危機(jī)屢屢爆發(fā)。依《南方周末》2006年4月6日報道，從1995年至今，臺灣健保的財政支出一直處于入不敷出的狀態(tài)：收入每年的增長率為4.58%，而支出的增長率則達(dá)到5.71%。安全準(zhǔn)備金至2004年只剩78.5億元(新臺幣)，健保面臨著破產(chǎn)的危險。

資料來源：1.1995-2004數(shù)據(jù)來源臺灣中央健保局會計室《安全準(zhǔn)備提列情形表-依權(quán)責(zé)發(fā)生基礎(chǔ)》2004；2.2005年數(shù)據(jù)來源《南方周末》2006-04-06報道，《臺灣健保：醫(yī)療制度烏托邦?》

數(shù)據(jù)來源：臺灣中央健保局會計室《安全準(zhǔn)備提列情形表-依權(quán)責(zé)發(fā)生基礎(chǔ)》2004

(一)及時次財務(wù)危機(jī)(1999~2000年)

如表1和表2所示，臺灣健保開辦的前三年，財務(wù)狀況良好。這三年每年的健保財務(wù)收入均大于財務(wù)支出，安全準(zhǔn)備金也由1995年的371.44億元(新臺幣，下同)上升到1997年的615.59億元。但是，1998年財務(wù)支出急劇增長，而收入?yún)s增長緩慢，當(dāng)年的健保財務(wù)就略微失衡，支出比收入多了約15.6億元，這一財務(wù)缺口由安全準(zhǔn)備金來平衡。到了1999年，健保財務(wù)失衡更加嚴(yán)重，爆發(fā)了及時次財務(wù)危機(jī)。這年財務(wù)支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收入，財務(wù)逆差達(dá)210.03億元，安全準(zhǔn)備金一下子減少了35%，只剩389.96億元。

針對及時次財務(wù)危機(jī)，臺灣當(dāng)局采取了一系列開源節(jié)流的措施。開源措施包括：查核投保金額、中斷投保開單、協(xié)助弱勢尋求補(bǔ)助、爭取代位求償、公益彩券盈余分配及煙品健康福利捐贈等。節(jié)流措施包括：防止醫(yī)療資源浪費、強(qiáng)化藥品特材支付作業(yè)、查處醫(yī)療院所違規(guī)行為、落實醫(yī)療費用審查等。這些措施取得了一定的成效，到了2000年健保財務(wù)狀況有所改善，財務(wù)支出比上年有所減少，收入增加了203.64億，財務(wù)略微出現(xiàn)了盈余。

(二)第二次財務(wù)危機(jī)(2001~2003年)

自2000年健保財務(wù)有所改善之后的三年，健保又爆發(fā)了第二次財務(wù)危機(jī)，財務(wù)缺口又開始加劇，直到2003年才有所緩和。這三年財務(wù)支出年平均增長速度為5.87%，而收入年平均增長速度只有5.76%，安全準(zhǔn)備金逐年減少，2003年只剩下82.8億。

為了應(yīng)對這次財務(wù)危機(jī)，臺灣當(dāng)局不得不調(diào)整保險費率，于2002年9月把保險費率由4.25%調(diào)整至4.55%，提高健保收入。其次，實施總額預(yù)算制度，適度控制醫(yī)療費用增長。總額預(yù)算制度是指由被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者及專家學(xué)者共同協(xié)議醫(yī)療費用的年度支出總額，在總額范圍內(nèi)依照支付標(biāo)準(zhǔn)表決定服務(wù)報酬的一種醫(yī)療費用支付制度，其目的是要醫(yī)療提供者共同承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險責(zé)任，以合理控制醫(yī)療費用于預(yù)先設(shè)定的范圍內(nèi)。實施總額預(yù)算制度后，醫(yī)療費用得到一定的控制，年成長率在4%~5%之間。

(三)第三次財務(wù)危機(jī)(2004~至今)

在2003和2004兩年，由于醫(yī)療費用得到有效控制，加上調(diào)漲保險費率增加了健保收入，財務(wù)形勢有所緩和，但依然是入不敷出，到2004年底安全準(zhǔn)備金只剩下78.5億元。2005年財務(wù)支出又開始大幅上漲，但財務(wù)收入?yún)s反而小降，使得財務(wù)缺口達(dá)650億元，安全準(zhǔn)備金變?yōu)樨?fù)數(shù)。在現(xiàn)有費率制度下，按照健保的財務(wù)預(yù)算，未來五年健保財務(wù)缺口將進(jìn)一步拉大，健保的財務(wù)危機(jī)將更加嚴(yán)峻。

針對這次財務(wù)危機(jī)，當(dāng)局采取了采取了包括長期和短期兩套措施。短期措施主要是實施所謂的多元微調(diào)方案，主要措施包括投保金額上限由87600元調(diào)整至131700元、軍公教投保金額由薪資的82.42%調(diào)整至87.04%、爭取煙品捐贈及代位求償收入及拉大小區(qū)醫(yī)療與大型醫(yī)院門診部分負(fù)擔(dān)差距等。長期措施則是謀劃推出二代健保規(guī)劃，其目標(biāo)是建立權(quán)責(zé)相符、財務(wù)收支平衡、擴(kuò)大社會參與、提升醫(yī)療質(zhì)量的健保制度。

三.臺灣全民健保財務(wù)危機(jī)綜合成因分析

臺灣全民健保實施的是自負(fù)盈虧的財務(wù)制度，保障全民健保的財務(wù)平衡，是事關(guān)健保能否永續(xù)經(jīng)營的重要問題。每次健保財務(wù)危機(jī)的爆發(fā)，當(dāng)局都要采取一系列的措施來挽救，但收效甚微，健保財務(wù)依然入不敷出。健保財務(wù)危機(jī)屢屢爆發(fā)，根源在于健保自身的制度缺陷。要達(dá)成健保的財務(wù)平衡，臺灣當(dāng)局就應(yīng)該從健保的制度層面上做一番徹底而有效的改革。

(一)健保管理制度

1.中央集權(quán)的公營體制，不利于健保的正常運作。臺灣全民健保管理制度是一種單一的公辦公營體制，這種管理體制存在不少弊端。首先，單一保險人體制缺乏多個保險人之間的競爭，無法發(fā)揮市場資源配置優(yōu)勢，降低健保自身的運營成本，同時也無法滿足民眾多層次的健康保險需求。其次，中央集權(quán)的公營體制容易使“政府”的角色定位錯誤，致使健保行政與業(yè)務(wù)不分。在國際上實施社會性健康保險的國家(如德國)，政府一般擔(dān)任監(jiān)督者及仲裁者角色，而非執(zhí)行者。但在臺灣健保的組織體制中，中央健康保險局既是管理者又是保險人，身具承保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)特約管理、支付標(biāo)準(zhǔn)訂定、醫(yī)療費用審查與核付等多重身份。這種角色定位錯誤破壞了健保的正常運作體制，造成健保運作制度的畸形發(fā)展。

2.支出與收入缺乏連動機(jī)制，財務(wù)預(yù)算難以平衡。在臺灣健保體制下，財務(wù)收支預(yù)算分別由“監(jiān)理會”和“費協(xié)會”負(fù)責(zé)，收支預(yù)算相分離。其中，“監(jiān)理會”的主要職能是提供法規(guī)咨詢、收入面的費率制定與監(jiān)督等，而“費協(xié)會”的主要職能是在總額支付制度下負(fù)責(zé)健保財務(wù)的支出預(yù)算。由于“監(jiān)理會”與“費協(xié)會”相互分立，使得收入與支出的缺乏連動關(guān)系。如果“費協(xié)會”為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而決定增加預(yù)算支出，而“監(jiān)理會”卻決定費率不動、其它收入也不增加，則兩者之間會出現(xiàn)財務(wù)缺口。這種收入與支出預(yù)算相分離、權(quán)責(zé)不對等的機(jī)制，不利于健保財務(wù)收支平衡。

3.管理監(jiān)督制度不健全，致使健保財產(chǎn)被侵吞。對臺灣健保運作的監(jiān)督主要由“監(jiān)理會”負(fù)責(zé)。然而，由于臺灣當(dāng)局的無能和“監(jiān)理會”監(jiān)督的無力，健保財產(chǎn)一直不斷的被侵吞。在臺灣，政客、醫(yī)界與不法集團(tuán)串通“吃健保”的丑聞，屢屢見諸報端。據(jù)海峽都市報2006年3月31日報道，民進(jìn)黨“立委”林進(jìn)興、邱永仁所分別經(jīng)營的兩家醫(yī)院，通過勾結(jié)假病患與假住院詐領(lǐng)健保費至少1.9億和1.1億。由此可見不法集團(tuán)“吃健保”之猖獗，健保又豈能不爆發(fā)財務(wù)危機(jī)。

(二)健保財務(wù)收入制度

1.保險費負(fù)擔(dān)不公。健保保險費的收取應(yīng)充分重視負(fù)擔(dān)的公平性，但是，臺灣健保保險費的收取長久以來即存在著一些不公平的現(xiàn)象：

首先，工薪階層負(fù)擔(dān)沉重。由于保險費費基以薪資所得而非實際所得計算，因而健保財務(wù)主要由工薪階層負(fù)擔(dān)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，薪資所得占臺灣民眾總所得的比重逐漸降低(目前這一比例是55%)，而其他所得，比如資本所得，所占的比重卻逐漸升高。這種情況使得依靠薪資所得的工薪階層保費負(fù)擔(dān)越來越重，而大量資本所得者，擁有著巨額收入?yún)s不需分擔(dān)保險費，顯失公平。有報道說，臺灣著名模特林志玲，年收入將近4300萬，每個月的健保費，只要繳交604元，比許多上班族都還要低。另外，由于薪資收得占總所得的比重下降，客觀上也使得健保財務(wù)收入增加的空間越來越小，影響健保財務(wù)平衡。

其次，保險費各類目之間負(fù)擔(dān)差異較大。臺灣健保把保險對象分為六類十四目，各類目保險對象本人、雇主及政府負(fù)擔(dān)比例各不一樣，造成類目之間保費負(fù)擔(dān)的差異。比如，及時類保險對象的公營事業(yè)人員，繳交保費時不必以全部薪資投保，而且有投保薪資的上限，保費負(fù)擔(dān)比第二類保險對象大大減輕。另外，在第二類別保險對象里，職業(yè)工會會員保費負(fù)擔(dān)比普通工人低，因而，很多被保險人紛紛以加入工會等方式來轉(zhuǎn)移投保身份，以逃避高額保費。

，家庭成員多的保險對象負(fù)擔(dān)更重。在臺灣健保體制下，家庭成員多者，除了要為自己購買保險外，還要為家庭成員購買保險，一個人往往要同時負(fù)責(zé)好幾個人的保費。這使得家庭成員多又以全薪投保的民眾負(fù)擔(dān)十分沉重，而單身又未以全薪投保的民眾負(fù)擔(dān)較輕。

2.保險費費率僵化。依據(jù)“全民健康保險法”的規(guī)定，健保財務(wù)可以對保險費率進(jìn)行及時的調(diào)整，以維持財務(wù)平衡。從醫(yī)療保健支出占GDP比值來看，OECD國家平均每年支出在7-9%，而臺灣平均只有5.88%，因而相對于OECD國家，臺灣保險費率還有一定的上調(diào)空間。但是，臺灣健保自實行以來，費率也只調(diào)整一次，且幅度很小。這是因為在臺灣特殊的政治體制下，要想通過上調(diào)費率來達(dá)成財務(wù)平衡，困難重重。首先，由于臺灣特殊的政治環(huán)境，政治家的活動都是為選舉服務(wù)。為了取得選民的支持，獲得競選的成功，政治家往往反對保險費率的調(diào)漲。其次，由于保費負(fù)擔(dān)的不公，調(diào)漲保險費率也會受到民眾的強(qiáng)烈反對，保險費率調(diào)漲舉步維艱。

(三)財務(wù)支出制度

由于健保制度的“道德風(fēng)險”，任何一個國家或地區(qū)都面臨著醫(yī)療費用支出上漲的問題，因而都需要一套合理的制度來控制醫(yī)療成本，防止醫(yī)療浪費。臺灣健保財務(wù)支出制度，就缺乏一套既保障民眾健康不受損害又能合理控制醫(yī)療費用的機(jī)制。

1.總額支付制使民眾健康受損。臺灣全民健保實施之初醫(yī)療支付主要采用論量計酬制度，即按照醫(yī)生提供的服務(wù)量、民眾的用藥量及住院天數(shù)等來計算健保的醫(yī)療給付。這種支付制度雖然方便醫(yī)療費用的計量，但是不利于對醫(yī)療費用的合理控制。為了多獲得健保醫(yī)療給付，醫(yī)療提供者往往增加服務(wù)量和用藥量，民眾也往往增加就醫(yī)次數(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長。后來隨著第二次健保財務(wù)危機(jī)的爆發(fā)，為抑制逐年高漲的醫(yī)療費用，臺灣當(dāng)局實施了總額支付制度。總額支付制度在控制醫(yī)療費用方面起到了一定的作用，但是由于其只在醫(yī)療供給方控制費用支出，并沒有在醫(yī)療需求方面進(jìn)行合理的控制，使得民眾的醫(yī)療需求仍然十分龐大，民眾的醫(yī)療資源浪費仍然十分嚴(yán)重。在高漲的醫(yī)療需求面前，醫(yī)療提供者為了控制醫(yī)療費用在預(yù)算的總額內(nèi)，就不得不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而使民眾的健康受損。

2.藥價黑洞蠶食健保收入。臺灣健保藥價黑洞每年都要蠶食幾百億的健保收入。所謂藥價黑洞，是指健保局支付醫(yī)療院所交付保險對象(病患)的藥品費用，與醫(yī)療院所實際購買價之間所產(chǎn)生的差距。據(jù)人民日報網(wǎng)絡(luò)版香港2000年7月19日報道，臺灣健保每年損失的藥價黑洞達(dá)200億元。為減少藥價黑洞，從1999年到2002年，健保局共進(jìn)行了三次藥價調(diào)降，試圖解決藥價黑洞問題。結(jié)果表明，這一措施收效甚微。因為在新的藥價下，醫(yī)院基于營運營利的現(xiàn)實考慮，會重新尋找可獲取較大藥價差的藥品，以取代原先采購的藥品。這樣，不僅藥價黑洞沒有得到解決，民眾的健康也受到了損害。

3.醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重，促使支出急劇上漲。臺灣雖然實行了總額支付制度，醫(yī)療費用有所控制，但是醫(yī)療資源浪費，還是十分嚴(yán)重。全民健保實施后，臺灣人民變得“愛逛醫(yī)院、愛拿藥、愛檢查”。據(jù)統(tǒng)計，臺灣目前平均每人每年看病次數(shù)高達(dá)15.3次、藥費占全部健保費四分之一、門診醫(yī)療花費占總醫(yī)療費六成以上，民眾“不看白不看”的心理十分普遍。其次，醫(yī)療院所“可住(院)可不住的，要住；可割(手術(shù))可不割的，要割；可照(內(nèi)視鏡)可不照的，要照；可開(藥)可不開的，要開”的浪費現(xiàn)象也屢見不鮮。由此可見，醫(yī)療資源浪費是臺灣健保當(dāng)前很重要的問題，導(dǎo)致了財務(wù)問題的日益惡化。

(四)其他客觀因素

臺灣健保財務(wù)失衡原因錯綜復(fù)雜，除上述原因外，還有其他一些客觀的因素影響財務(wù)平衡。這些客觀因素主要有：及時，臺灣近年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展不景氣，財政日益惡化，企業(yè)紛紛外移，失業(yè)率上升，民眾收入減少，使得健保保費收入銳減；第二，臺灣人口的老齡化加劇了健保財務(wù)危機(jī)。隨著臺灣人口平均壽命的延長和出生率的下降，臺灣人口老齡化非常嚴(yán)重。十年前65歲以上老人占總?cè)丝诘?%，如今達(dá)到9.6%。人口老齡化使得健保醫(yī)療費用大副增長，加劇了健保危機(jī)；第三，醫(yī)療科技的日益進(jìn)步和新藥的不斷開發(fā)，以及醫(yī)療給付范圍的擴(kuò)大，也都增加了醫(yī)療費用的支出。

四.借鑒意義

實施健康保險是提高我國人民生活水平和穩(wěn)定社會的必要措施，是新形勢下構(gòu)建和諧社會和建設(shè)小康生活的重要一環(huán)。由于我國仍然是個健康保險不發(fā)達(dá)國家，健康保險體制還不健全，社會醫(yī)療保險覆蓋面低，因而，在新形勢下完善健康保險體制是我國的重要任務(wù)。臺灣全民健保實施十多年來，其改革的成功和失敗，可為祖國大陸建立和完善健康保險制度提供可貴的借鑒意義。

(一)大力發(fā)展商業(yè)健康保險，建立多層次健康保險制度

1998年12月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，建立了以“低水平，廣覆蓋”為主要特征的新型醫(yī)療保險制度。這種醫(yī)療保險制度是與中國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，其保障目標(biāo)定位于滿足職工的“基本醫(yī)療需求”，并且強(qiáng)調(diào)個人在醫(yī)療費用支出上的責(zé)任。但是，我國醫(yī)療保險改革的實踐表明，單靠政府力量難以滿足廣大人民群眾快速增長的多元化健康保障需求。發(fā)展商業(yè)健康保險，不僅可以滿足廣大群眾多層次的健康保險需求，還可以充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，降低社會健康管理成本，提高健康管理質(zhì)量和效率，減輕政府負(fù)擔(dān)，構(gòu)建健全的社會保障體系，促進(jìn)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的完善。

(二)建立有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔(dān)機(jī)制，控制醫(yī)療費用

為了防范“道德風(fēng)險”，合理控制醫(yī)療費用，一個理想的醫(yī)療保險體系要能同時達(dá)到兩個目標(biāo)：一是保護(hù)消費者使其能避免患病時的財務(wù)風(fēng)險；一是使醫(yī)療資源能夠有效的運用。然而如果僅采用一個政策工具，而同時想達(dá)到這兩個目標(biāo)時，常陷于兩難境地。因而，應(yīng)該使供方成本分擔(dān)制度與需方成本分擔(dān)制度一起搭配使用，才可避免兩難困境，同時兼顧風(fēng)險保護(hù)與資源使用效率的雙重目標(biāo)。所以，完善我國的健康保險體制，必須尋求一套有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔(dān)機(jī)制，使民眾健康在不受損害的情況下合理控制醫(yī)療費用。

(三)加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相對滯后，仍存在著一系列的問題，如醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清，醫(yī)療服務(wù)重視效率而忽視公平，民眾看病難，看病貴等。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利與否關(guān)系到社會醫(yī)療保險體制改革的成敗，關(guān)系到商業(yè)健康保險的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生費用控制的效果。因而，要建立完善的社會健康保險體系，當(dāng)務(wù)之急是加快我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。

另外，完善我國的健康保險體制，還應(yīng)該完善相關(guān)的法律法規(guī)，建立完善的財務(wù)監(jiān)督制度，制定合理的保險費率，保障負(fù)擔(dān)的公平。并且，還應(yīng)該在農(nóng)村大力推廣醫(yī)療健康保險，使廣大農(nóng)民也有健康的保障。

健康保險論文:商業(yè)健康保險思考管理論文

摘要：一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險經(jīng)營不佳主要是沒有進(jìn)行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應(yīng)采取綜合措施推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進(jìn)我國健康險市場的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達(dá)到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?

二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強(qiáng)競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步退出。

(二)國外健康險的經(jīng)營狀況

與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風(fēng)險控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險的風(fēng)險管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險；，還要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險產(chǎn)品體系。開發(fā)適合群眾需要的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保障續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長期護(hù)理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。

健康保險論文:智利健康保險制度管理論文

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險制度改革后的基本框架，分析了其運行過程中出現(xiàn)的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對實踐的挑戰(zhàn)，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠(yuǎn)。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進(jìn)程

智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規(guī)定，不僅健康保險的有關(guān)政策由國家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門經(jīng)辦，國家免費提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門承擔(dān)醫(yī)院費用的90%，承擔(dān)病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現(xiàn)了深刻的效率危機(jī)，包括醫(yī)療保險支出持續(xù)增加、國家財政負(fù)擔(dān)過重等等，健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機(jī)，在當(dāng)時全球經(jīng)濟(jì)自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識形態(tài)支配下，智利健康保險的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標(biāo)取向，實現(xiàn)了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時，智利還調(diào)整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國家衛(wèi)生基金會(公營健康保險機(jī)構(gòu))和國家健康保險服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門履行政府對健康保險事業(yè)的責(zé)任。同時，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經(jīng)營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。

智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫(yī)療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟(jì)自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險部分私有化導(dǎo)致了私營保險機(jī)構(gòu)的持續(xù)擴(kuò)張，私營保險機(jī)構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟(jì)部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機(jī)構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營健康保險機(jī)構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強(qiáng)制健康保險制度中由私營健康保險機(jī)構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機(jī)構(gòu)平均對每位受益人的醫(yī)療費用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟(jì)衰退加上私營健康保險機(jī)構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營健康保險機(jī)構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營健康保險機(jī)構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。

私營保險公司的進(jìn)入，使得整個健康保險部門成本意識增強(qiáng)，公營健康保險機(jī)構(gòu)的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導(dǎo)致了公營保險體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導(dǎo)向，在公營保險部門中引入了市場機(jī)制，使得制度效率大大提高，同時，促進(jìn)了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險的總支出。

二、智利健康保險制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險運作的市場化，允許私營保險企業(yè)經(jīng)營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強(qiáng)制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強(qiáng)制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營健康保險機(jī)構(gòu)與私營健康保險機(jī)構(gòu)的政策差別

公營健康保險機(jī)構(gòu)與私營健康保險機(jī)構(gòu)的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機(jī)構(gòu)的保險費依據(jù)每個社區(qū)的費率確定，各個社區(qū)的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。

公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機(jī)構(gòu)(FOIVASA)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子低醫(yī)療服務(wù)。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務(wù)水平呈對等性。

(二)公營保險機(jī)構(gòu)中投保人的分類

智利的公營健康保險機(jī)構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標(biāo)準(zhǔn)，B級月收入低于144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營健康保險機(jī)構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級和二、三級衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請假也給予補(bǔ)助。對受益人是婦女的，提供5個月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時享受降價優(yōu)惠，鼓勵高收入者參加公營機(jī)構(gòu)的健康保險。對于窮人公營健康保險機(jī)構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時自己也不需要付費，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時個人不承擔(dān)任何費用，C類人個人承擔(dān)的醫(yī)療費用約為總費用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險事件時，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由保險人與受益人共同承擔(dān)，它類似于共同保險。在智利，共付制被認(rèn)為是對受益人的行為有強(qiáng)制約束，私營健康保險機(jī)構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風(fēng)險”，降低了保險人承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任，這被認(rèn)為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規(guī)范，許多私營健康保險機(jī)構(gòu)提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔(dān)大部分的醫(yī)療費用。

三、智利新健康保險制度存在的問題及原因

隨著時間的推移，智利新的健康保險制度受到了公眾越來越多的批評，這些批評對象主要是私營保險公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營保險公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營保險制度中剝離出來，成為自己的保障對象，而把最需要健康保險的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營保險制度之外。二是私營保險人提供的保障程度過低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險人(投保人)承擔(dān)的壓療費用比例。由于“擠出精英”問題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個問題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開了公共健康保險機(jī)構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險制度改革目標(biāo)沒能實現(xiàn)。反過來，公營健康保險機(jī)構(gòu)為了改善財務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營健康保險機(jī)構(gòu)爭奪市場；另一方面，自1996年起也開始推行共付制度。公營健康保險機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用共付制度的推行，使得其中的受益人個人承擔(dān)的醫(yī)療費出現(xiàn)了巨大增長，特別是對窮人帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，主要有以下幾個方面：

首先，健康保障服務(wù)水平和保險價格的雙軌制。公營健康保險由國家衛(wèi)生保健基金管理，其保險費與承保的人數(shù)和人口特征無關(guān)，均為投保人工資的7%，同時獲得相同的保障服務(wù)。也就是說，公營健康保險制度的保險費隨收入的增長而增長，保險價格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個人收入存在差別，那么收入高的個人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價。并且，公營健康險一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險的人幾乎無一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時就診，出現(xiàn)排隊等待現(xiàn)象等。

私營健康保險制度的保障服務(wù)取決于個人有支付能力的需求，保險費依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風(fēng)險狀況確定，保險費和保障程度之間是按照市場原則確立的對等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對等性和公正性，較高的保險費就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當(dāng)?shù)谋憷裕軌螂S時獲得，不會出現(xiàn)公營保險排隊等待的現(xiàn)象。

這樣，收入較高的人將會選擇加入私營健康保險機(jī)構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風(fēng)險的窮人只能留在公營健康保險機(jī)構(gòu)中。

第二，共付制度。由于政府對共付制度沒有明確的政策規(guī)定，私營保險人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風(fēng)險人群的手段。公營健康保險部門雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營保險人是在了解了每一個投保人的社會經(jīng)濟(jì)條件之后，再確定每個受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營健康保險機(jī)構(gòu)中自己承擔(dān)的醫(yī)療費用比例高，而獲得的經(jīng)濟(jì)保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對中低收入群體獲得私營健康保險設(shè)置了一個進(jìn)入的附加障礙。總體上看，私營健康保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)保障程度基本沒有超過醫(yī)療費用的三分之一，低的到10%以下，病人不得不承擔(dān)66—91%的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證實，對于醫(yī)療費支出每年少于50萬比索的人，自己付費占總費用的31.3%；醫(yī)療費用超過500萬比索，受益人支付的占總費用的44.9%(RitmannM.，1998)。

第三，私營和公營健康保險的成長不是互相促進(jìn)，而是相互約束。私營健康保險制度和公營健康保險制度的差異實際上為投保人提供了兩種不同的契約機(jī)制，使投保人自動分成了兩類，收入低、風(fēng)險高的人留在公營保險體制內(nèi)，而收入高、風(fēng)險低的投保人則轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療保險制度。那么，公營保險制度中高收入的人向低收入人的補(bǔ)貼機(jī)制被破壞，政府對公營健康保險機(jī)構(gòu)的投入增長不僅得不到抑制，增長的速度反而會更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬美元，相當(dāng)于智利國民人均67.59美元，或者公營健康保險機(jī)構(gòu)870萬人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險制度是為了削減政府負(fù)擔(dān)的初衷是相矛盾的。

公營保險為了改善財政狀況已經(jīng)推出了新的項目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們在公立醫(yī)院看病享受費用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費用，從而形成了同私營保險爭奪高質(zhì)量的投保人的局面。

四、結(jié)論

智利健康保險制度能夠強(qiáng)制性轉(zhuǎn)型源于國家政體的劇烈變遷，這一點是很難為其他國家效仿的。同時，智利新的健康保險制度框架不僅沒有實現(xiàn)政府的改革初衷，達(dá)到政府對衛(wèi)生健康費用減少投入的目的，反而成為了擴(kuò)大社會不平等的重要原因，削弱了社會保障制度穩(wěn)定社會這一最基本的作用，從這個角度而言，智利的健康保險制度改革很難說是成功的，因此也不能成為其他國家效仿的模板。其原因在于，在健康保險制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個人、政府和健康保險的承辦者的目標(biāo)是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢，參與人的許多行為在事中無法觀察到，在事后又無法驗證，在這種信息不對稱的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動，表現(xiàn)出來的經(jīng)濟(jì)變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營和私營健康保險內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對稱性，智利的健康保險制度并未完成這—使命，難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)是可想而知的。事實上，健康保險制度中存在的問題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國城市醫(yī)療保險的現(xiàn)有制度框架也沒有解決這一問題，有報道說，在我國的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)保卡購買保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。

經(jīng)典的理論研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的競爭性市場框架下健康保險的逆向選擇問題。該研究表明，由于投保人比保險人更了解自己的健康狀況，那么保險人只好設(shè)定一個平均費率來適用一類投保人，但是，平均費率會導(dǎo)致那些健康風(fēng)險低于該類平均水平的人退出保險，迫使保險人提高費率，而這又會導(dǎo)致更多的低風(fēng)險人退出，在極端情況下，高額的保險費令人望而卻步，保險市場會徹底崩潰。智利的健康保險制度沒有出現(xiàn)上述情況，從整個社會來看，保險市場不僅能夠正常運轉(zhuǎn)，而且是智利盈利較高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險法規(guī)同競爭性的市場規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險市場之內(nèi)，沒有進(jìn)入和退出市場的自由，改變了投保人和保險人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場上的某一家保險人訂立保險契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險人憑借制訂保險合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤較大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時，在為數(shù)可數(shù)的市場供給方的無限重復(fù)博弈過程中，相互之間會形成某種壟斷的默契，對消費者實行價格歧視，提供保險服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競爭性市場的情況。

健康保險論文:農(nóng)村健康保險研究管理論文

[摘要]目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作正在全國農(nóng)村如火如茶地開展，作為一種制度創(chuàng)新，有諸多問題需要研究解決。國際經(jīng)驗表明，要成功實施農(nóng)村健康保險計劃，個人繳費水平必須考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費方式應(yīng)該靈活多樣；在管理中應(yīng)該提倡農(nóng)民的參與；妥善處理逆向選擇和共同風(fēng)險問題；醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量改進(jìn)和相關(guān)制度建設(shè)十分重要；工作人員能力建設(shè)、財務(wù)管理等因素應(yīng)該得到重視。借鑒國際經(jīng)驗，我國在發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，應(yīng)積極借助社會力量、利用市場機(jī)制鞏固和保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展；在設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)和共付水平時，應(yīng)適當(dāng)照顧農(nóng)村貧困群體；積極探索科學(xué)、有效的管理模式；加強(qiáng)補(bǔ)償機(jī)制研究，完善對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方的監(jiān)督。

[關(guān)鍵詞]農(nóng)村健康保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療,籌資標(biāo)準(zhǔn),補(bǔ)償機(jī)制,醫(yī)療服務(wù)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立顯示了我國政府對于農(nóng)民醫(yī)療保障和農(nóng)村衛(wèi)生工作的高度重視，是一項惠及于億萬農(nóng)民的重大民心工程。可以預(yù)期的是，該項制度的發(fā)展與完善將對保障農(nóng)民健康、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)揮重要作用，也必將對我國社會主義新農(nóng)村建設(shè)做出積極貢獻(xiàn)。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種制度創(chuàng)新，在許多方面尚缺乏成熟經(jīng)驗，在管理模式、籌資水平與渠道、基金安全與管理、報銷水平與方式、保障范圍、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督等方面尚有諸多問題需要進(jìn)一步研究解決，相關(guān)政策效果也有待進(jìn)一步檢驗與評價。特別是這一制度建立后如何保持其可持續(xù)性，避免重蹈歷史上合作醫(yī)療制度幾起幾落、“春辦秋黃”的覆轍，更是成為各方關(guān)注的焦點。

一、部分國家開展農(nóng)村健康保險的概況

(一)韓國

20世紀(jì)80年代以前，韓國衛(wèi)生資源主要集中在城市地區(qū)，特別是首爾和釜山等大城市，農(nóng)村也存在缺醫(yī)少藥的問題，加上農(nóng)民收入水平低，難以承擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)藥的高昂費用，因此，農(nóng)民看病主要依靠針灸等傳統(tǒng)醫(yī)療手段。

韓國在1977年創(chuàng)立了及時個由政府管理的健康保險計劃，隨后政府不斷擴(kuò)大健康保險的覆蓋面。1986年，韓國政府成立了一個特別工作小組，負(fù)責(zé)起草擬定全民健康保險計劃。該小組建議農(nóng)民應(yīng)先于城市自營職業(yè)者進(jìn)入全民健康保險計劃，并應(yīng)制定特定政策減輕農(nóng)民交納保費的負(fù)擔(dān)。

1989年，韓國實現(xiàn)了政府管理下的強(qiáng)制性全民健康保險，其中商業(yè)保險計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險的窮人(約占總?cè)丝诘?0%)提供免費健康保險，同時也為特定人群購買商業(yè)保險提供一定補(bǔ)貼。通過這種公私并舉的方式，韓國全民健康保險的實現(xiàn)并沒有對宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展增加任何重大負(fù)擔(dān)，也沒有明顯損害特定行業(yè)的發(fā)展或給小型企業(yè)帶來顯著的負(fù)面影響。

韓國750萬農(nóng)民于1988年被納入健康保險范圍內(nèi)。在韓國每一個縣都成立了獨立的健康保險協(xié)會；作為農(nóng)村健康保險計劃的運營主體。這些協(xié)會并不隸屬于任何政府機(jī)構(gòu)，但是在管理中必須遵照國家所制定的相應(yīng)準(zhǔn)則。每個協(xié)會主要依靠提取一定比例的保險基金維持運轉(zhuǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)由各協(xié)會單獨制定，政府則提供一定補(bǔ)貼，以保障參保費用維持在農(nóng)民可以負(fù)擔(dān)的水平。農(nóng)民除了繳納保險費之外，在利用醫(yī)療服務(wù)時還須承擔(dān)一定比例的醫(yī)藥費。農(nóng)民通過參加健康保險，可以享受到住院、門診、疾病預(yù)防等幾乎所有衛(wèi)生服務(wù)。如到城市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，則必須通過所在地區(qū)初級保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。此外，CT掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險的報銷范圍之內(nèi)。自1996年后，韓國全民健康保險計劃出現(xiàn)了嚴(yán)重赤字，衛(wèi)生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補(bǔ)赤字，但很多衛(wèi)生政策專家推斷，僅僅增加政府經(jīng)費難以解決赤字問題，必須同時加大對衛(wèi)生服務(wù)的管理和監(jiān)督力度。

(二)泰國

在泰國，政府舉辦了醫(yī)療福利計劃(MedicalWelfareScheme)，為農(nóng)村中的窮人等提供免費醫(yī)療服務(wù)。1999年，醫(yī)療福利計劃覆蓋了全國32.1%的人口。農(nóng)村地區(qū)接近貧困或中等收入者，不能參加醫(yī)療福利計劃，但可以參加健康保險卡(HealthCardScheme)計劃。該保險制度創(chuàng)建于1983年，參保費用由農(nóng)戶負(fù)擔(dān)500銖，衛(wèi)生部以補(bǔ)貼的方式承擔(dān)1000銖。農(nóng)民購買健康保險卡后，所享受到的衛(wèi)生服務(wù)包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對于醫(yī)療服務(wù)的利用基本沒有限制，但是參保者只能到衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。同時，初診必須在衛(wèi)生所或社區(qū)醫(yī)院等一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須通過轉(zhuǎn)診。健康保險卡的發(fā)售有固定周期和具體時間。現(xiàn)在的發(fā)售周期是一年，時間一般選在莊稼收割以后農(nóng)戶家中現(xiàn)金收入較高的時段。泰國政府為了擴(kuò)大健康保險卡計劃的影響，通過電視、廣播等進(jìn)行了廣泛宣傳，同時開展了大規(guī)模的銷售促銷活動，使該計劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。

(三)美國

在發(fā)達(dá)國家中，美國是沒有實現(xiàn)全民健康保險的少數(shù)國家之一，美國政府也沒有專門針對農(nóng)村人口的健康保險計劃。聯(lián)邦政府舉辦的主要有老年醫(yī)療保險(Medicare)和窮人醫(yī)療保險(Medicaid)，部分州政府還舉辦了針對兒童的醫(yī)療保險計劃。雖然這些政府舉辦的健康保險計劃都有特定的覆蓋人群，但對于城市人口和農(nóng)村人口卻沒有區(qū)別。此外，美國還有種類繁多的商業(yè)健康保險計劃。

據(jù)統(tǒng)計，2000年美國有農(nóng)村人口5540萬人，大約占全國人口總數(shù)的19.7%。在享受健康保險方面，農(nóng)村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農(nóng)村地區(qū)無健康保險者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉(xiāng)之間的差距主要是由于農(nóng)村人口參加商業(yè)健康保險計劃的比例遠(yuǎn)低于城市人口。不過，農(nóng)村人口參加Medicaid等政府舉辦的健康保險計劃的比例卻高于城市人口。農(nóng)村人口保險比例低的主要原因是由于農(nóng)民一般自主經(jīng)營，規(guī)模較小，收入也較低，而美國大部分健康保險計劃是依賴于參保人員的就業(yè)狀態(tài)和收人情況。

二、開展健康保險的國際經(jīng)驗

國際經(jīng)驗表明，農(nóng)村健康保險計劃要取得成功，應(yīng)考慮到以下影響因素：

(一)個人繳費水平要考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費方式應(yīng)該靈活多樣

農(nóng)村居民特別是其中的貧困者，他們的現(xiàn)金收入往往十分有限而且具有很強(qiáng)的季節(jié)性，因此，參保費用不能過高，而且應(yīng)采取靈活的繳費方式。例如，在盧旺達(dá)，那些不能在既定時間內(nèi)湊齊保險費的農(nóng)戶，可以分期付款。塞內(nèi)加爾則鼓勵慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險費。在玻利維亞高原地區(qū)，農(nóng)民通過提供勞動力種植馬鈴薯就可以獲得免費醫(yī)療服務(wù)，銷售馬鈴薯的收入則被用于購置藥品和支付醫(yī)務(wù)人員的津貼。

(二)在管理中應(yīng)該提倡農(nóng)民的參與

多項研究表明，農(nóng)民的積極參與是農(nóng)村健康保險計劃成功的關(guān)鍵。可以通過舉行村民會議等方式鼓勵農(nóng)民參與保險計劃的管理和決策，某些國家也鼓勵農(nóng)民通過投工、投勞參與醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)。這些措施可以提高農(nóng)民的“主人翁”意識和對保險計劃的信任程度。此外，農(nóng)民在參與過程中，不但可以學(xué)習(xí)到相關(guān)衛(wèi)生知識，還可以實現(xiàn)防病信息的溝通與互動，最終幫助他們更有效率的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)。

(三)妥善處理逆向選擇(adverseselection)和共同風(fēng)險(covariantrisk)問題

與道德?lián)p害(moralhazard)行為相比，逆向選擇問題更可能損壞農(nóng)村健康保險計劃的可持續(xù)性。從現(xiàn)實的角度看，要求以一個群體(如農(nóng)戶)而不是個人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問題。此外，設(shè)置觀察期(waitingtime)可以防止那些剛剛患病的人參加保險。農(nóng)村健康保險計劃由于規(guī)模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風(fēng)險的影響。例如，在發(fā)生自然災(zāi)害或傳染病流行時，某一地區(qū)或村莊的居民有可能同時患病。在這種情況下，災(zāi)害事件可以很快耗盡保險計劃的儲備基金。為了應(yīng)對這一問題，一方面應(yīng)盡量擴(kuò)大農(nóng)村健康保險計劃的覆蓋面，擴(kuò)充保險基金的來源，保障保險基金的穩(wěn)定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(Publicpdvatepadnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過世界銀行的一個項目，進(jìn)行了農(nóng)村健康保險計劃和商業(yè)保險公司簽訂再保險合同的試點研究，取得了一定的成效。

(四)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量改進(jìn)和相關(guān)制度建設(shè)十分重要

農(nóng)村健康保險計劃的成敗與否在很大程度上取決于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力和服務(wù)價格等。醫(yī)療服務(wù)提供者的行為直接影響到農(nóng)民對保險計劃的需求和保險基金的平衡。從中長期看，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可以調(diào)動農(nóng)民參加健康保險的積極性。某些國家經(jīng)驗表明：在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到有效改善以前，既無法建立起具有可持續(xù)性的保險計劃，也無法調(diào)動農(nóng)民參保的積極性。如果農(nóng)民在接受醫(yī)療服務(wù)時不能感覺到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費用。因此，在建立農(nóng)村健康保險計劃中，必須認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)是保障健康保險計劃取得成功的前提條件。從有關(guān)研究看，農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)方面的抱怨主要有藥品和醫(yī)療用品缺乏，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高、態(tài)度惡劣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境條件差等。

醫(yī)療服務(wù)方面的另外一個重要因素是轉(zhuǎn)診制度。從長遠(yuǎn)看，如果參保農(nóng)民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫(yī)院尋求治療，而不是去診所或衛(wèi)生室，那么從總體上講保險計劃的基金可持續(xù)性將受到損害。在轉(zhuǎn)診制度沒有建立時，由于多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量更高，他們患病后會直接去醫(yī)院接受治療。一般而言，醫(yī)院的價格水平比診所高，上述情況將導(dǎo)致保險基金的低效率使用。

(五)工作人員能力建設(shè)、財務(wù)管理等因素應(yīng)該得到重視

擁有富有經(jīng)驗并經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員對于農(nóng)村健康保險計劃的成功至關(guān)重要。此外，醫(yī)藥費的報銷程序應(yīng)當(dāng)盡量簡單、透明，以方便參保農(nóng)民，提高他們對保險計劃的信任程度。印度、孟加拉等國家的經(jīng)驗還表明，農(nóng)村互助式保險計劃如果能與富有財務(wù)管理經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，一般能取得較好的效果。

三、對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示

(一)積極借助社會力量、利用市場機(jī)制鞏固和保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，采取由政府組織提供的方式并不一定效率較高。從韓國經(jīng)驗看，商業(yè)健康保險計劃在建立強(qiáng)制性全民健康保險中發(fā)揮了重要作用，說明政府在為國民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會力量和市場機(jī)制，這是一個極其有意義的啟示。

就新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，政府應(yīng)當(dāng)在管理方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，并繼續(xù)為部分地區(qū)農(nóng)民參合提供補(bǔ)貼，但具體組織、運營過程并不一定由政府操辦。這其中的原因是由于設(shè)置新的政府管理機(jī)構(gòu)不但額外增加了地方政府財政負(fù)擔(dān)，特別是使稅費改革后十分困難的縣級財政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設(shè)施等也很難在短時間內(nèi)達(dá)到工作要求，造成管理效率過低，成本過高。此外，政府運營的方式也很難避免權(quán)力尋租行為的發(fā)生。與此相對應(yīng)，商業(yè)保險公司在保險業(yè)務(wù)方面擁有相對較為豐富的經(jīng)驗和資源，政府部門與商業(yè)保險公司在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中進(jìn)行合作，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，不失為一種較好的選擇。從我國部分試點地區(qū)的經(jīng)驗看，這種模式已經(jīng)產(chǎn)生了較好的效果，下一步需要相關(guān)部門積極總結(jié)經(jīng)驗，出臺政策規(guī)范各方行為，在部分地區(qū)還需要打破政策壁壘，實現(xiàn)參合農(nóng)民、政府部門和商業(yè)保險公司三方的共贏。

(二)在設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)和共付水平時，應(yīng)適當(dāng)照顧農(nóng)村貧困群體

目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置基本上沒有考慮參合農(nóng)民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費水平是一樣的。雖然有醫(yī)療救助基金解決部分貧困農(nóng)民的參合問題，但仍有部分貧困農(nóng)民由于無力繳納參合費用而被擋在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，而富裕農(nóng)民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來的低保障水平。因此，相同的籌資標(biāo)準(zhǔn)不可避免地在不同收入群體中產(chǎn)生了矛盾。這一方面提示我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身應(yīng)該是多層次，同時應(yīng)鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，為農(nóng)民提供多種選擇，使他們可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)水平選擇不同保障水平的保險計劃。另一方面，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中對于農(nóng)村貧困群體也應(yīng)給予適當(dāng)照顧，例如我國部分地區(qū)已經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村集體企業(yè)等為貧困農(nóng)民代繳參合費用。與此同時，應(yīng)從政策設(shè)計中考慮適當(dāng)減免農(nóng)村低收入者的參合費用。泰國的醫(yī)療福利計劃就采用了這種方法。當(dāng)然，泰國在最初評估參保者收入時也遇到了困難，通過讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國經(jīng)驗表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國行之有效的話，適當(dāng)減免農(nóng)村貧困群體參合費用的前提條件應(yīng)當(dāng)是具備的。

此外，眾多研究表明個體在參加健康保險計劃后傾向于更多的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也就是保險理論中所謂的道德?lián)p害。在健康保險計劃中，一般設(shè)有共付機(jī)制以防止或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。就我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農(nóng)民在看病時的自付比例較高。應(yīng)當(dāng)說這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德?lián)p害行為發(fā)生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農(nóng)民中貧困者的衛(wèi)生服務(wù)利用，而富裕農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)約束相對較低所受影響較小，因此出現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療“扶富不扶貧”、“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平以及保障水平有利于這一問題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度之間建立有機(jī)聯(lián)系，以期在一定程度上解除貧困參合農(nóng)民的后顧之憂。

(三)積極探索科學(xué)、有效的管理模式

科學(xué)有效的管理是保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。當(dāng)前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人員配備和機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面，與相關(guān)政府部門以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然存在千絲萬縷的聯(lián)系，管辦很難分離。

這種管理模式雖然可以較好地發(fā)揮地方政府在推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中的作用，但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全以及公平使用等方面也帶來了諸多問題。通過設(shè)計科學(xué)有效的管理模式和流程，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫(yī)療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現(xiàn)象的發(fā)生，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金真正用于改善農(nóng)民健康水平方面，對于維護(hù)和提高農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任程度、保障其可持續(xù)發(fā)展仍然十分重要。在此方面，韓國所設(shè)立的獨立于政府部門之外的健康保險協(xié)會，以及國際上提倡農(nóng)民參與管理等方面的經(jīng)驗，值得借鑒。

(四)加強(qiáng)補(bǔ)償機(jī)制研究，完善對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方的監(jiān)督

建立有效的費用控制機(jī)制對于維持新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的可持續(xù)性至關(guān)重要。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時仍采取按項目收費(fee-for-senrvice)的方式。這一方式將不可避免地帶來誘導(dǎo)需求問題，也就是醫(yī)療服務(wù)提供者通過“大處方”、“大檢查”等方式提供過度醫(yī)療服務(wù)，謀取經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用不合理和過度消耗，最終危及這一制度的可持續(xù)性。因此，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供方行為的監(jiān)督十分必要。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常管理工作中可采取處方審查、病例抽查等方式評價醫(yī)療處置的合理性，對于違規(guī)者應(yīng)加大處罰力度。需要指出的是，雖然這種方式能起到一定效果，但是不僅要耗費大量人力、物力，而且對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作人員的醫(yī)學(xué)知識水平要求也較高。要從根本上解決這一問題，應(yīng)積極學(xué)習(xí)有關(guān)國際經(jīng)驗，研究探索使用按人頭付費、總額預(yù)算、診斷相關(guān)群組(DRC)等各種補(bǔ)償機(jī)制。

健康保險論文:醫(yī)療市場健康保險發(fā)展論文

[摘要]在基本醫(yī)療保險與賣方醫(yī)療市場的博弈中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直掌握著主動權(quán)。借鑒基本醫(yī)療保險十余年所走過的曲折道路，專業(yè)化的健康保險公司發(fā)展之路必須規(guī)避醫(yī)療信息不對稱帶來的道德風(fēng)險，同時還要在同業(yè)競爭中面對創(chuàng)業(yè)和展業(yè)過程中的一系列困難。健康保險業(yè)要歷經(jīng)起步、健康資源整合和穩(wěn)定發(fā)展三個必然的歷程而成熟。專業(yè)化的健康保險經(jīng)歷發(fā)展壯大之后，會衍生出重要的、專業(yè)化的醫(yī)療行為監(jiān)理職能。

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險；專業(yè)化健康險；賣方醫(yī)療市場；信息不對稱

一、基本醫(yī)療保險與賣方醫(yī)療市場的博弈

(一)賣方的我國醫(yī)療市場

由于我國醫(yī)療資源短缺和布局不平衡，也由于醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性和治療結(jié)果的不確定性所形成的供需雙方的信息不對稱，導(dǎo)致了我國醫(yī)療賣方市場的現(xiàn)狀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源匱乏，城鎮(zhèn)醫(yī)療誠信缺失。公立醫(yī)院以乏力的行政框架管理商業(yè)化運作的醫(yī)療流程。在這樣的機(jī)制下，醫(yī)療工作缺乏執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的驅(qū)動力。比如：合理用藥，特別是抗菌素的合理使用，是有嚴(yán)格的規(guī)范可循的。但是，因為監(jiān)管乏力，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，棄標(biāo)準(zhǔn)于不顧的現(xiàn)象還是存在的。目前最有力的監(jiān)督就是患者或者家屬所提起的為數(shù)稀少的訴訟。雖然各地政府以管理者的身份進(jìn)行了諸多的努力和嘗試，但是因為不涉及技術(shù)層面，沒有從醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度與醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行信息對稱的博弈，所以難以取得顯著成效。

(二)基本醫(yī)療保險與賣方醫(yī)療市場的博弈

作為社會保障重要組成部分的基本醫(yī)療保險，對醫(yī)院的醫(yī)療行為所進(jìn)行的有力約束是前所未有的。基本醫(yī)療保險的管理手段已經(jīng)超越了一般的醫(yī)療衛(wèi)生管理的限度，它從醫(yī)學(xué)專業(yè)層面上對醫(yī)療行為進(jìn)行了一定程度的解構(gòu)，從而制定了從病種定額撥款到藥物品種限制，從大病統(tǒng)籌到治療項目分類給付方式，從宏觀管理到微觀控制一整套的醫(yī)療保障管理機(jī)制。這樣的管理機(jī)制對醫(yī)療行為形成了有效的約束。但是，由于沒有深入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)底層，醫(yī)院仍然存在著明顯的信息優(yōu)勢。所以，在這樣的基礎(chǔ)上形成的醫(yī)保政策仍然難以抗衡院方的靈活對策。醫(yī)院可以憑借信息不對稱的優(yōu)勢對患者進(jìn)行醫(yī)療項目誘導(dǎo)消費，甚至支配患者的醫(yī)療項目選擇行為。比如，醫(yī)院提供更多的自費服務(wù)項目讓患者選擇，限制基本醫(yī)療保險承擔(dān)的支付項目的選擇，從而達(dá)到減少支出增加結(jié)余的目的。有些不法的醫(yī)院甚至對參保病歷進(jìn)行技術(shù)處理，從而獲取額外的醫(yī)療撥款。

此外，醫(yī)療資源的不合理配置使醫(yī)院的賣方市場有了獲得超額利潤的特權(quán)，也使基本醫(yī)療保障的政策在一定程度上失效。當(dāng)基本醫(yī)療保險限定病種治療金額的上，醫(yī)院就深挖它的下限，使得下限不是零而是負(fù)數(shù)。在幾乎所有的大型醫(yī)院，基本醫(yī)療保險參保患者辦入院手續(xù)之前都必須先自己掏腰包進(jìn)行上千元的檢查，在基本醫(yī)療保險與賣方的醫(yī)療市場博弈的過程中，主動性一直掌握在醫(yī)院一方。

(三)基本醫(yī)療保險對賣方醫(yī)療市場的“撞擊作用”

我國的醫(yī)療事業(yè)從局部的公費醫(yī)療逐步過渡到局部的基本醫(yī)療保險，走過了十余年的漫長的醫(yī)療改革歷程。媒體上說，醫(yī)療改革十余年基本上是不成功的，也有的說是失敗的。客觀地看，沒有看到凸顯的成就不等于沒有成就。起碼建立起了一個完整的基本醫(yī)療保障體系，盡管這個體系還沒有覆蓋到鄉(xiāng)村，但是它的觸角已經(jīng)逐步向外延伸，逐漸有更多的人得到了醫(yī)療保障體系的呵護(hù)；盡管這個體系還存在很多亟待解決的問題，但是它的前瞻性和示范性在一定程度上代表了未來社會健康保障的發(fā)展方向。為什么人們身受醫(yī)療保障的庇護(hù)卻難以叫出個“好”字?最為根本的原因不在醫(yī)療保險本身，也不在醫(yī)院本身，更不在醫(yī)療資源緊缺本身。問題的本質(zhì)在于民眾的眼睛無法看懂醫(yī)術(shù)本身，這就是醫(yī)療行業(yè)中供需雙方的信息不對稱。而基本醫(yī)療保險本身沒有起到平衡信息不對稱的作用，也沒有形成使賣方醫(yī)療市場地位發(fā)生動搖的強(qiáng)大震撼力，它對賣方醫(yī)療市場的作用僅僅可以看作是一種引起一定震動的“撞擊作用”。這也是當(dāng)人們審視和評價十幾年的醫(yī)療改革的時候感到不成功的真正原因。

二、信息不對稱在醫(yī)療問題上凸顯

在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中，經(jīng)濟(jì)主體所享有的私人信息對其理性決策具有重要作用。經(jīng)濟(jì)主體之間信息不對稱的影響可以體現(xiàn)在兩個方面，一個是道德風(fēng)險，另一個是逆選擇。道德風(fēng)險的存在直接導(dǎo)致信息不利一方的風(fēng)險加大，而逆選擇同樣讓信息不利的一方在不覺中做出損己利人的決策。市場只有在信息對稱的情況下才能達(dá)到好效果。而目前我國醫(yī)患之間的信息是高度不對稱的。患者對各種治療方式的效益與風(fēng)險的了解通常要比醫(yī)療服務(wù)提供者少得多。缺乏醫(yī)療知識的患者對醫(yī)生而言，處于明顯的信息劣勢。這種信息不對稱一方面給醫(yī)生帶來了“開大處方”等牟利的機(jī)會，同時也給患者帶來深度的恐慌和信任缺失。

在信息不對稱的前提下，作為醫(yī)療服務(wù)供給者的醫(yī)院，既是醫(yī)療活動的決策者和執(zhí)行者，也是醫(yī)療活動的獲利者。當(dāng)醫(yī)院面臨自身利益與患者利益的沖突時，犧牲患者利益鞏固自身利益則是一件輕而易舉的事情。當(dāng)醫(yī)院采取一系列誘導(dǎo)需求的手段來增加醫(yī)療項目或者延長治療時間從中牟利時，患者可能正在那里真誠地道謝呢。信息不對稱使得患者對自己的醫(yī)療需求無從判斷和選擇，只有畢恭畢敬地聽從醫(yī)生的推薦。誘發(fā)需求帶來的醫(yī)療支出的上漲在世界范圍內(nèi)具有普遍性，這種“掠奪式”的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生于這樣的信息高度不對稱的前提之下，更會在信息不對稱中不斷地發(fā)生。

信息不對稱在醫(yī)療問題上凸顯，給患者帶來了日益高漲的醫(yī)療消費，也給醫(yī)療保險帶來了更大的道德風(fēng)險。在患者與醫(yī)院的博弈中，患者難免是輸家。在保險公司埋單醫(yī)療費用的時候，也面臨同樣的命運。不過與個人相比，保險公司是更有實力的團(tuán)隊，同時它可能也有能力通過平衡信息不對稱來改變博弈中的劣勢地位。

三、健康保險的專業(yè)化發(fā)展所面臨的困難

基本醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分，商業(yè)健康保險是不可或缺的補(bǔ)充。健康保險走向?qū)I(yè)化發(fā)展的道路是保險市場發(fā)展的必然。看到我國健康保險的巨大潛在市場，各大保險公司都推出了健康保險產(chǎn)品。2006年僅上海一地就有23家壽險公司和22家產(chǎn)險公司同時銷售他們的上百種雷同的健康險產(chǎn)品。總體來看，在市場爭奪的競賽中，老牌的保險公司的優(yōu)勢地位仍然是無可替代的。因為，那些新興的專業(yè)化的健康保險公司正處在起步階段，它們僅僅完成了“專門化”的過程，還沒有來得及打造出專業(yè)化的產(chǎn)品和專業(yè)化的服務(wù)流程。從產(chǎn)品和服務(wù)上看，與非專業(yè)化的健康保險公司相比，沒有“專業(yè)化”帶來的任何優(yōu)勢。所以目前的專業(yè)健康保險公司面臨著更多的困難。

(一)面臨新創(chuàng)公司的一般困難

任何新創(chuàng)公司都要經(jīng)歷走人市場的過程，準(zhǔn)客戶要經(jīng)過對公司和它的產(chǎn)品了解、接受和消費這樣三個階段才會成為真正的客戶。客戶對公司和產(chǎn)品需要了解，既要了解公司的產(chǎn)品，也要了解公司的服務(wù)，更要考察公司的信譽度。而這一切對于初創(chuàng)公司來講比老牌公司有更多的困難。慎重的客戶不但要了解目標(biāo)公司的產(chǎn)品，還要進(jìn)行橫向比較和選擇，如果沒有更適合自己需求的產(chǎn)品，沒有更具吸引力的產(chǎn)品內(nèi)涵，客戶更會認(rèn)同老牌公司的產(chǎn)品。

(二)專業(yè)健康保險公司還沒有體現(xiàn)出真正“專業(yè)化”帶來的優(yōu)勢

“專門化”不等于專業(yè)化，專業(yè)化的健康保險市場需要專業(yè)化的產(chǎn)品設(shè)計、專業(yè)化的服務(wù)內(nèi)容和專業(yè)化的技術(shù)保障。目前市場上健康險產(chǎn)品主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補(bǔ)償性保險和住院津貼等幾類保險，這些產(chǎn)品從本質(zhì)上來說大同小異。從專業(yè)健康險公司目前首推的產(chǎn)品來看，也是以短期醫(yī)療險和意外健康險為主的。這些險種沒有創(chuàng)新，湮沒在同質(zhì)的產(chǎn)品中很難對消費者產(chǎn)生特殊的感召力，加之公司初創(chuàng)，規(guī)模和影響力不足，展業(yè)會更加困難。專業(yè)健康保險公司的真正生命力就在于它擁有非專業(yè)公司不具備的專業(yè)化的產(chǎn)品和專業(yè)化的服務(wù)。

1.產(chǎn)品缺乏和創(chuàng)新乏力

健康險是市民最需要的險種之一，而目前我國的健康險產(chǎn)品研發(fā)落后，有效供給不足。因此，只有針對消費者健康保險的真正需求而設(shè)計的專業(yè)化的健康保險新品，才能成為驅(qū)動健康保險市場的動力。健康保險與專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療領(lǐng)域密不可分，它涉及到專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的深層知識，也涉及疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律研究，更涉及到當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)院的經(jīng)營和營利模式。而健康保險的經(jīng)營決不是一張簡單的保險合同加上履行合同的醫(yī)療費用報銷。健康保險更是一種服務(wù)——保障健康的服務(wù)。因此，健康保障機(jī)制是健康保險運作機(jī)制形成的基礎(chǔ)，也是健康保險新產(chǎn)品研發(fā)的基礎(chǔ)。而我國目前的健康保障體系是一個近乎獨立的王國，保險公司和醫(yī)療體系之間沒有深度足夠的合作機(jī)制。也就是說目前我國的健康險品種基本上在醫(yī)院的勢力范圍之外打轉(zhuǎn)。只有打造出具有專業(yè)水平的健康保險新產(chǎn)品才會顯示出專業(yè)健康保險公司的優(yōu)勢。

2.管理上沒有體現(xiàn)出健康保險的專業(yè)優(yōu)勢

健康保險產(chǎn)品不同于一般保險產(chǎn)品，有其自身的特殊性。首先，作為保險標(biāo)的的“健康”是特殊的。健康保險產(chǎn)品的定價、營銷、核保、理賠、經(jīng)營風(fēng)險控制等環(huán)節(jié)均不同于一般的保險產(chǎn)品，也不同于壽險產(chǎn)品。因此作為專業(yè)的健康保險公司在管理上必須體現(xiàn)出不同于一般保險公司的健康管理水平。這是專業(yè)健康保險公司可能具備優(yōu)勢的環(huán)節(jié)之一。而新興的健康保險公司在短時間內(nèi)，還不能把健康管理水平提高到應(yīng)有的高度，新興的健康保險公司在市場競爭中的優(yōu)勢難于顯現(xiàn)。實踐也證明，當(dāng)前國內(nèi)新興的專業(yè)保險公司發(fā)展緩慢。

3.人才缺乏

在我國，健康保險公司處于初創(chuàng)階段，人才缺乏是及時大問題。作為健康保險專業(yè)公司之所以有生存的空間就在于它的專業(yè)化的特征。要想獲得專業(yè)化的特殊優(yōu)勢就少不了專業(yè)化的人才。除了一般的保險人才外，健康保險公司需要與醫(yī)學(xué)專業(yè)的深度接觸，因此特別需要那些跨學(xué)科的專業(yè)人才，需要懂保險業(yè)務(wù)更精通臨床醫(yī)學(xué)的人才。從保險人員中培訓(xùn)醫(yī)學(xué)人才不現(xiàn)實，引入博學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)人才到保險公司，可以縮短人才培養(yǎng)周期，加強(qiáng)產(chǎn)品研發(fā)的醫(yī)學(xué)技術(shù)含量。

4.展業(yè)困難

正是由于沒有創(chuàng)新的產(chǎn)品，沒有急百姓之所急的針對性產(chǎn)品，僅以傳統(tǒng)的基礎(chǔ)健康保險產(chǎn)品展業(yè)，缺乏競爭力是必然的。展業(yè)靠產(chǎn)品品質(zhì)，靠銷售渠道暢通，更靠服務(wù)作為后盾支持。新興的專業(yè)化健康保險公司如果沒有“專業(yè)化”帶來的優(yōu)勢，那么更不可能有其它優(yōu)勢。不管是老牌的產(chǎn)險公司還是壽險公司都有新興的健康保險公司所不具備的規(guī)模優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢和人氣優(yōu)勢。沒有服務(wù)優(yōu)勢是展業(yè)困難的又一癥結(jié)。作為專業(yè)的健康保險公司，必須從產(chǎn)品服務(wù)上入手，打造出更適合百姓需求的服務(wù)流程。

(三)產(chǎn)品的市場認(rèn)同

和任何商品一樣，保險商品也需要市場的認(rèn)同，而保險商品尤其需要消費者的認(rèn)同。客戶對保險產(chǎn)品的買入僅僅是獲得一種對未來風(fēng)險事件的化解保障，因此，消費者除關(guān)心產(chǎn)品本身的品質(zhì)以外，更關(guān)心的是公司的信譽、售后服務(wù)和理賠保障的兌現(xiàn)。因此，新興的健康保險公司在產(chǎn)品的市場認(rèn)同上會有更大的阻力。不過，困難是危機(jī)也是生存的契機(jī)。打造專業(yè)化的健康保險產(chǎn)品和專業(yè)化的服務(wù)，是健康保險生存和發(fā)展的必然。

四、專業(yè)化健康險發(fā)展的必由之路

健康保險的專業(yè)化發(fā)展之路要經(jīng)過三個階段：公司初創(chuàng)的起步階段、健康資源整合的進(jìn)展階段和穩(wěn)定發(fā)展的成熟階段。

專業(yè)化的健康保險公司，首先要繼承現(xiàn)有的健康保險產(chǎn)品，同時還要進(jìn)行新的專業(yè)化的健康保險產(chǎn)品研發(fā)和配套服務(wù)規(guī)程的制定。這一階段既要逐步打造出一系列健康保險新產(chǎn)品，同時還要整合出一個符合國情的健康服務(wù)體系。在相關(guān)的數(shù)理統(tǒng)計資料匱乏的情況下，必然要經(jīng)歷一個艱辛的起步過程。經(jīng)過一定時期的探索和實踐之后，公司的產(chǎn)品品種不斷豐富，產(chǎn)品品質(zhì)逐步提升，最終形成一整套專業(yè)化和系統(tǒng)化的產(chǎn)品。

隨著產(chǎn)品體系的形成和完善也就終止了步履蹣跚的起步階段，進(jìn)而轉(zhuǎn)入健康資源整合的進(jìn)展階段。這一階段專業(yè)的健康保險公司要為其產(chǎn)品運營調(diào)配社會上的健康服務(wù)資源，整合出與產(chǎn)品適應(yīng)的健康服務(wù)體系。這一階段有更多健康資源與保險公司合作，共同構(gòu)成相互密切合作的健康資源體系，同時從管理上也形成了非常完善的健康管理體系標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)運行機(jī)制不斷完善和健全的時候公司便進(jìn)入了穩(wěn)健發(fā)展的展業(yè)期，也就是公司發(fā)展的第三階段。這一階段的到來意味著專業(yè)化的健康保險公司的真正形成。專業(yè)健康保險公司具備豐富的專業(yè)化健康保險產(chǎn)品，同時也擁有完善的、專業(yè)化的健康服務(wù)協(xié)作體系，此時，專業(yè)化優(yōu)勢會非常明顯地顯現(xiàn)出來，其它保險公司所經(jīng)營的非專業(yè)化的保險產(chǎn)品的客戶群將逐漸轉(zhuǎn)入專業(yè)化服務(wù)的健康保險公司，最終其它保險公司會逐步退出健康險市場。

五、專業(yè)化健康險的衍生職能

當(dāng)專業(yè)化的健康保險公司發(fā)展成熟之后，為了實現(xiàn)合理賠付，減少公司的損失，必然要加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，因此健康保險公司便衍生出了醫(yī)療監(jiān)理的職能，這一職能是制衡醫(yī)療行業(yè)不健康發(fā)展的重要砝碼，是政府行政監(jiān)督行為所不及的技術(shù)補(bǔ)充。

(一)專業(yè)化健康險公司有平衡信息不對稱的能力

現(xiàn)有的醫(yī)療體系是買方市場的醫(yī)療體系，保險公司為醫(yī)療埋單必然會遇到與基本醫(yī)療保險同樣的醫(yī)療信息不對稱問題的困擾。因此專業(yè)化的健康保險公司必須有平衡信息不對稱的能力。這個能力可以來自兩個方面，一個是在打造專業(yè)化的健康保險產(chǎn)品的同時，打造一支醫(yī)療監(jiān)督管理的專業(yè)化隊伍，讓他們直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對話，直接解決信息不對稱問題。另一方面，健康保險公司可以整合當(dāng)前的健康檢查公司，或者委托第三方健康檢查公司實現(xiàn)平衡信息的作用。第三方健康管理公司在為保戶提供健康管理的同時，接受保險公司的委托任務(wù)，由他們直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通醫(yī)療相關(guān)問題，確保信息相對對稱，規(guī)避醫(yī)療過程帶來的道德風(fēng)險。不管采用什么方式，必須以平衡信息不對稱為重要的規(guī)避風(fēng)險的砝碼，把過度檢查、過度治療的可能性降到低程度。既維護(hù)患者的健康，也減少了醫(yī)療資源的浪費。

(二)專業(yè)化的健康險公司能夠更好地順應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求

在當(dāng)前我國的賣方醫(yī)療市場氛圍下，醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)腐敗是一個不可回避的問題。上述的分析也看到了基本醫(yī)療保險面對醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的無奈。其根本原因是缺乏信息對稱的約束機(jī)制。醫(yī)療產(chǎn)品的購買不同于任何其它商品。作為消費者個人是無力與整個醫(yī)療行業(yè)抗衡的，連質(zhì)疑的能力幾乎都沒有。當(dāng)專業(yè)的健康保險公司替廣大患者支付醫(yī)療費用的時候，情形就不同了，專業(yè)化的健康保險公司有能力平衡不對稱的醫(yī)療信息，也有能力監(jiān)督醫(yī)療行為的整個實施過程。可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理用藥和不科學(xué)的治療方法提出質(zhì)疑，也有能力制止不合理的醫(yī)療行為的發(fā)生。可以看出，專業(yè)化的健康保險公司在為保戶服務(wù)的過程中是自身利益的維護(hù)者，更是保戶利益的維護(hù)者。健康保險公司起到在專業(yè)水平上監(jiān)管醫(yī)療行為的作用，這種作用是政府管理行為所不及的。專業(yè)化的健康保險服務(wù)必將為保戶提供越來越周到細(xì)致的健康管理服務(wù)，提供防病、治病的全程服務(wù)。因此，專業(yè)化的健康保險是順應(yīng)中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需求的，它所提供的健康服務(wù)是基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充。