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商業健康保險論文:商業健康保險進展路徑研究

我國商業健康保險在整個保費收入中占比不僅低,而且還有逐年降低的趨勢,商業健康保險收入占比從2005年的6.34%降低到2010年的4.66%。這表明我國商業健康保險規模較小,覆蓋人群也不足10%,目前在我國醫療保障系統中所起的作用仍然較為有限。從增速方面來看,健康險2010較2005年增長116.93%,僅僅略高于人身意外傷害險的95.43%,而遠遠低于其他各類保費收入,如原保險費收入的194.84%、財產險的216.75%以及壽險的198.36%。故從數據可以看出我國商業健康保險的發展速度并不樂觀。

1999年我國商業健康保險保費收入只占到了我國衛生總費用的0.9%;同年公共醫療保障體系籌資占衛生總費用比重也較低,僅為2.2%。隨后幾年,隨著城鎮職工醫療保險制度的鞏固和發展,公共醫療保障體系的籌資水平和衛生總費用占比都得到了大幅度提高,到2007年,公共醫療保障體系籌資占衛生總費用的比重已經達到24.1%;與此同時,商業健康保險的保費收入占衛生總費用依然只有3.4%,1999-2007年中較大值也只有2006年的3.8%。1999年我國商業健康保險的籌資水平(即商業健康保險對私人衛生籌資的占比)僅為1.5%,經過多年發展,在2007年,該比率仍然只有6.2%,說明截至2007年,我國私人衛生有93.8%的費用依然是通過患者自籌方式獲取的,公民醫療費用缺乏商業健康保險的有效保護。以上兩方面我們都可以看出我國商業健康保險存在巨大的市場空間有待開發。

由保監會統計數據,我國歷年人身險整體凈收益率和壽險凈收益率水平在70%-90%之間,比較穩定;而健康險凈收益率波動幅度較大,較高為2000年的80.3%,低為2001年的45.5%,同時凈收益率相對較低,基本在50%-70%區間波動;人身意外傷害險凈收益率雖然整體也并不高,處在60%-70%區間,但是有很穩定的上升趨勢,同時該類險種在人身險中占比非常小,分析意義不大。從這組數據我們可以看出,我國商業健康保險仍處于發展初期,波動率大,業務風險也較大,保費收入不穩定,而且健康險的理賠管理的操作頻次和成本還比壽險和人身意外傷害險高,因此利潤空間最小,盈利能力較差。

我國商業健康保險發展中存在的問題

通過對我國商業健康保險現狀的分析,我們不難看出存在于我國商業健康保險發展過程中的各種問題,而仔細研究之后,筆者認為可以具體劃分到以下三個方面:保險公司、外部環境和投保人。

(一)保險公司方面存在以下幾方面的問題:1、商業健康保險產品較單一,多樣化程度小。2、專業化程度不夠,專業人才資源匱乏。3、商業健康保險的市場覆蓋率和盈利水平都較低。

(二)從外部環境來看,我國社會醫療保障體系和法律還不夠健全,也沒有具體的類似國外免稅措施等相關政策的支持,社會醫療保險和商業健康保險的界限也沒有被明顯界定,經營主體不明確,個別社保局對補充高額醫療保險進行強制定價等等,所有這些方面都是商業健康險的發展過程中的障礙。

(三)從投保人的角度來看,逆向選擇和道德風險問題比較嚴重。投保人的逆向選擇問題(即那些風險本來就比一般人高的投保人會覺得保險更具有投資價值并傾向于購買保險)是影響商業健康保險發展的一個重要因素。因為逆向選擇的存在,因此購買健康險的往往是身體狀況不是很好的人群,而他們索求理賠的額度和概率遠大于正常人群,這勢必造成保險公司如果按照正常群體的身體健康狀況測算出來的保費不足以彌補理賠支出。投保人的道德風險問題在我國健康保險市場上主要是指被保險人在疾病發生以后,在各種不同費用的治療方案中通常會選擇更貴的費用支出以達到更高的治療標準,這就會明顯提高保險公司的理賠成本,造成保費的上漲和健康保險產品供給的減少。

對我國商業健康保險發展的建議

上一節筆者從保險公司、外部環境和投保人三個角度對我國商業健康保險發展過程中的問題進行了分析,下面筆者再具體從三個方面提出一些可行性建議。

首先,從保險公司方面來講:1、針對不同經濟基礎和不同消費能力人群提供多樣化、個性化的保險產品。另外,提高創新能力,開發新型健康保障產品和保障方式。2、提高保險公司專業化程度需要從產品專業化、服務專業化、內部管理專業化以及人才專業化四個方面共同努力。

其次,從外部環境來看:1、加大對商業健康保險的稅收支持力度。具體方法可以考慮降低商業健康保險公司營業稅率、將企業保費在稅前業務列支以鼓勵企業為雇員購買團體健康保險和減免個人購買商業健康保險的所得稅以鼓勵和吸收更多個人參保。2、完善法律法規。具體包括建立健全的法律體系保障商業健康保險正常發展,界定商業健康保險的經營范圍等。

,從投保者角度來看:“管理式醫療”的業務模式在國外能夠很好的解決投保人道德風險問題。管理式醫療即把醫療服務的提供和提供醫療服務所需資金的供給(在這里即保險公司)結合起來的一種系統。這種系統集醫療服務提供和經營管理為一體的醫療保險模式,其關鍵在于保險公司于醫療提供體系的合并。管理式醫療以確定的標準和費用為投保人提供醫療服務,將保險與醫療服務提供者聯合成為利益共同體能夠有效減少投保人的道德風險問題,從而控制成本,降低費用。

結語

筆者認為我國商業健康保險雖然目前覆蓋范圍較小,在保險體系中所起所用也較小,但是因為其必不可少的補充作用和廣闊的發展空間,我國應從保險公司專業化、政策法規大力支持以及推廣管理式醫療等方面大力發展商業健康保險。(本文作者:魯沐洋 單位:復旦大學經濟學院)

商業健康保險論文:論我國商業健康保險的發展

摘要：入世以來，世界經濟全球化的趨勢給我國的保險帶來前所未有的發展和變化。隨著醫療保險制度改革的逐步深化，花錢看病、投保買健康的觀念將逐漸被人們所接受，這樣商業健康保險的發展將有廣闊的市場。但是目前，我國健康保險的發展還很落后，并且其發展還處于“小馬過河”的階段，所以商業健康保險亟待完善。本文在討論商業健康保險發展問題的同時，闡述了商業健康保險的發展對策。

關鍵詞：商業健康保險；保險政策；經營模式；醫療風險；保險產品；產品監管；發展對策

在許多國家的國民醫療保障體系中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在健全我國多層次醫療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經濟發展和社會穩定等方面都發揮出越來越重要的作用。同時，作為商業保險中的一類重要業務，健康保險也越來越受到國內各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業健康保險的市場潛力巨大。為此，根據我國現階段的基本國情和商業健康保險的發展規律，筆者對中國商業健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業健康保險應采取的經營和發展戰略，期望這些分析和建議能對我國商業健康保險事業的持續、穩定和健康發展產生積極的影響。

一、我國商業健康保險的發展現狀

我國商業健康保險開始于上世紀80年代初國內保險業復業時期，經過二十多年的努力，已經取得了一定成果，其主要表現在：

（一）覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長

據統計，2001年，商業健康保險承保數量首次突破1億元，2002年達到了1 .36億元，當年保費收入達320 .96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發生以來，健康保險保費收入持續增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37. 19億元和59.42億元，大大高于上年26 .75億元的月均保費收入水平。

（二）經營主體不斷增加，產品供給日益豐富

目前，已有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險，提供的險種已經超過300種。除了傳統的費用補償型和住院津貼型產品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領域。

（三）服務領域日益拓寬，社會影響明顯擴大

商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發生的非典疫情面前，保險業快速行動，采取加快理賠、加快產品開發、加快銷售創新等特殊服務，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。

（四）對于國內健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個城市的保險需求調查顯示，49 .9%的城市居民考慮在未來3年內購買商業保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業務中占居及時位。

二、目前我國商業健康保險發展的障礙

（一）政策和法律等外部環境還不夠完善

商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保障被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。

2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務，加強健康保險專業化經營和管理，建立適應我國國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經具備了一定的法律基礎，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業健康保險方面的發展，其主要表現在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫療服務定價及對醫療衛生資源的有效利用實施監控的權利；二是社會醫療保險和商業醫療保險具體的業務界限還不夠清晰，存在社會保障機構開辦商業醫療保險，與商業醫療保險爭奪業務的情況；三是對涉及醫療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業健康保險的進一步發展面臨困難。

（二）商業健康保險經營模式的風險控制存在缺陷

我國現在采用的健康保險經營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務工作者按照提供的醫療服務收費，而后被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫療服務費用，是補償性按服務付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。

買單式健康保險模式分離了醫療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫療服務，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協調好保險人和醫療服務提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫院之間缺乏共同的經濟利益，進而得不到醫院配合，造成核保調查和理賠查勘困難重重，影響商業健康保險的發展。

（三）保險公司的商業健康保險產品缺乏，不能滿足市場的需要

根據我國健康保險發展的現狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產品主要包括基本住院醫療費用保險、住院醫療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產品，不論是產品設計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產品銷售上，各個層面的產品缺乏互補性。

一方面，基本住院醫療費用保險和住院醫療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業健康保險發展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創新的缺陷；同時開辦的住院醫療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業健康保險的基礎設施不夠堅實

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務。迫切需要一支高素質的人才隊伍，包括醫學技術人才、精算人才等。專業化的人才資源和計算機系統是商業健康保險的軟硬件基礎，我國保險公司在這兩方面的基礎建設比較薄弱，亟待加強。

在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫療保險管理人員；因為健康保險涉及醫學、保險和管理等多個領域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業人才。，保險公司還缺乏合格的健康保險專業營銷人員。

在系統設備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業務的專業信息系統設備。現有的健康保險業務大多依靠壽險業務系統進行管理，相關的數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現健康保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計健康保險業務迫切需要的各項醫療資料。沒有健康保險的專業電腦平臺，健康保險的專業化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業信息系統建設不容忽視。

（五）健康保險的產品監管政策不到位

我國已經加入世貿組織，保險業在挑戰和機遇面前，保監會應適時地調整和完善保險監管，以使我國保險業在得到一定程度的保護下得到發展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。

目前，各保險公司的健康保險產品的條款和費率都由總公司報保監會統一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經濟形式都不相同，各種疾病的發生率和醫療費用水平不同，相應的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統一備案的條款到達地方后很難適應當地的情況，不易得到市場的認同。現行的統一備案制使健康保險產品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設計和調整健康保險產品條款，抑制了商業健康保險的市場拓展。

三、商業健康保險的發展對策

（一）爭取政策支持，創造有利于健康保險發展的外部環境

隨著醫療保障制度改革的進一步深化，我國對商業健康保險的地位和作用也做出了明確的規定，還出臺了一系列有利于商業健康保險發展的相關政策。例如：保監會將繼續加強與財政部、稅務總局的聯系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業健康保險，加快健康保險專業化進程；同時，明確商業健康保險地位，界定與基本醫療保險的界限，規范市場經營環境。因此，目前中國商業健康保險的發展有著非常有利的外部環境，但是商業健康保險的發展還受到來自經營環境中的諸多因素特別是醫療服務方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫療機構的行為和醫療服務過程，特別是醫療服務成本的變化對商業健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。

（二）完善醫療風險控制體系，推進醫療機構和保險公司形成合作機制

如何建立對醫療風險的控制體系，是發展健康保險必須認真考慮的問題。商業健康保險的發展離不開衛生醫療系統的支持，并且，商業健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛生醫療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發，商業健康保險的發展和衛生醫療系統的發展有著共同的目標，應當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業健康保險與醫療服務系統的合作模式，完善醫療風險控制體系，從而實現商業健康保險發展和衛生醫療改革的雙贏。此外，協調有關政策，鼓勵保險公司投資、參股醫院，或與醫院建立合同、契約關系等，探索與醫院有效合作的各種方式；與財政部協商，在財務報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫療風險控制體系不可缺少的補充。

（三）設計合理的商業健康保險產品，完善健康保險產品體系

產品是市場競爭中最重要的工具。根據健康保險的市場需求情況，制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。目前社會醫療保險的覆蓋范圍很窄，據統計2001年的覆蓋人數不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫療保險、重大疾病保險和住院醫療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產品。同時結合國家醫改動向，開發能長期適應醫療改革進展的商業醫療保險產品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農村醫療保險市場的產品開發，滿足農民的醫療保險需求，使商業健康保險在保險密度上更進一步。

（四）建立專業化的信息管理系統，加快健康保險專業人才的培養

信息管理系統是實現健康保險專業化運作的基礎平臺，對健康保險的風險控制和長期發展至關重要。各保險公司應充分重視信息管理系統的開發，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的理賠管理系統和統計分析系統。

人才培養是健康保險專業化發展的關鍵。各保險公司應制定健康保險專業人才的培養規劃，加快健康保險專業人才的培養。采取多種途徑培養健康險專業人才，特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才，并充分發揮其作用。

（五）加強商業健康保險產品監管，創造良好的監管環境

保監會應抓緊出臺健康保險產品管理辦法，形成相配套的技術標準體系和風險管理體系，健全監管措施，為商業健康保險的發展創造良好的法制和監管環境。

鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業單位積極開展合作，進行商業健康保險試點，健全服務方式和經營模式，為健康保險的進一步發展積累經驗。同時，還鼓勵保險公司結合當地市場特點，與有關部門、地方政府及醫療服務機構進行溝通協調，積極探索，因地制宜地發展多種形式的商業健康保險，制定出適合當地實際情況的產品，在不斷的探索中加快商業保險發展的步伐。

商業健康保險論文:我國商業健康保險經營形式的探討

隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在建立健全我國多層次的醫療保障體系方面發揮著越來越重要的作用。然而目前我國的商業健康保險無論是在保障水平、覆蓋人群、風險控制能力、經營技術以及服務能力方面都還十分薄弱，與我國經濟和社會的發展、人民群眾對健康保障的迫切需求以及保險市場對外開放的步伐不相適應。本文將對各種商業健康保險經營方式進行比較分析，并探討我國經營方式選擇的具體措施。

一、各種商業健康保險經營形式的比較

世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型：就業務經營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業務；二是財產及責任保險公司，在辦理財產及責任保險的同時，也提供健康保險服務；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在，不斷發展，功能上互相補充，從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系[1][2].

（一）由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

1.附加壽險（產險）形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網絡、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營規律都與健康保險業務不同，產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險（產險）公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。

2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的較大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為：由于已經具備了相當獨立的組織體系，且實行內部的子公司化管理，因此，能夠充分調動經營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業化經營。同時，可以充分共享保險公司的現有資源；子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執照，業務的開展可迅速達成。其不足表現在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協調關系，因此在經營觀念上存在矛盾。

（二）專業健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于：經營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策，徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況，充分實現健康險業務的專業化經營，容易擴大業務規模，提高業務經營質量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經營初期成本較大。依所有權形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，公司的所有權與經營權分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經營管理效率，并且由于同業競爭激烈，更能開發新險種，并采用相適應的新方法和新技術。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的，必須保障有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規模經營，降低了企業的經營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散，符合健康保險的經營需要。其四，資金實力雄厚，便于網羅和培養人才，滿足健康保險經營的技術需要，如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合現代保險的特征和投保人的需要，為業務的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業務經營的利潤壓力大，因此，容易導致公司經營的短視和短期行為，加大經營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務，據美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10%是保險欺詐，而在我國，有關政府部門估計這一比例至少為30%.

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二，保險費內不包括預期利潤，所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四，由于社員具有穩定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現為生產者合作社，即由醫療機構或醫療服務人員組織起來，為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區團體組織發起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫院，雇傭醫生；由醫療保險公司組織發起；由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程，故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構（保險公司）與被保人的雙向關系，使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康教育在內的綜合經營機制。其優勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務，有助于政府全民保健社會目標的實現；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發生，確保大多數被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫療服務的提供者，且能夠獲得品質醫療服務。其劣勢在于：對被保險人而言，醫療服務受限，選擇面變小；籌資能力弱，發展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經營形式的選擇

（一）我國現行健康保險經營形式的分析[3][4]

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務，其經營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展，險種多為壽險業務的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，我國及時個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業化的健康保險人才隊伍，初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有統一，健康險盡管設立了健康保險部，但不配備專業管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生，因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。

由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內在特征，違背了其經營規律，因此，都難以實現健康險業務的健康持久發展。

（二）我國商業健康保險經營形式的選擇[5]

由于各種健康保險的經營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經營形式，因此我國健康保險經營形式的選擇應注意：一方面，在不同的發展階段上，應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的經營形式；另一方面，各種經營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。目前，我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為：

1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營

根據《保險法》修正案，財產保險公司也可以進入商業健康保險領域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產保險公司共同經營健康保險的狀況。由于健康保險業務獨特的專業性、技術性和復雜性，因此要求進行專業化的管理，即在數據的搜集和累積、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及醫院合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構和專業化的管理體系作保障。

獨立、完善的組織架構是各項政令及專業化管理措施順暢實施的通道，是專業化經營的組織保障。這種獨立性體現在不同的層面上，可以是保險公司的專業子公司，也可以是保險公司事業部，但無論如何，都要賦予它獨立的業務管理權和相當程度的人事任免權和利益分配權，對健康險的市場調研、產品開發、培訓、銷售、業務管理、風險控制等各個環節實行統一而的管理，構成公司健康保險的產品制作中心、風險控制中心、技術支援中心、市場推動中心和利潤產生中心。

在管理體系上，健康保險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種的開發和設計、費率的厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保、理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業部或子公司還應充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術優勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當的地區建立自己的機構和隊伍以外，還應充分利用公司原有的直接銷售網絡，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。

2.盡快設立專業化的健康保險公司

專業化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業務的經營，在健康保險經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療服務提供者的合作、經驗數據的處理、產品設計和定價、產品的營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康保險業務的創新和發展，加大健康保險的發展規模，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業化發展，從而提升我國健康保險行業的經營水平。

3.從實際出發，適度發展相互形式的健康保險公司

當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發生，同時其非營利性的經營目的使其更好地體現健康保險服務的社會公共性，因此在實踐上應盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風險一直構成健康保險管理上的難題，而我國由于醫療服務環境不規范，醫療償付機制不合理，醫療機構普遍缺乏費用控制意識，對傳統的商業健康保險的經營構成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經濟發展中的地區差異和城鄉差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農村、欠發達地區以及部分城鎮的居民經濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業務來獲取保障。而合作社性質的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫療服務供方與保險方的一體化，從而控制醫療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應積極鼓勵其發展，以解決特殊地區和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應在政策允許的條件下積極探討介入此種經營方式的可能性。

商業健康保險論文:商業健康保險的定義及分類研究

[摘 要] 對商業健康保險的定義及分類不統一，造成了健康保險統計數據的混亂，這不僅不能正確反映商業健康保險的發展狀況，而且為專家學者的學術研究和領導決策提供了不實信息。根據各國對健康保險的定義及分類分析，我國商業健康保險應定義為：以被保險人的身體為保險標的，保障被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。

一、商業健康保險的定義問題

目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統一，是在健康保險專業化經營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應該納入健康保險專業化管理，有的認為重大疾病保險的精算和形態與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進行專業化管理；有的認為健康保險與財產保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認為健康保險只包括可單獨銷售的主險，附加醫療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統計數據的嚴重混亂。（見表1）

從表1可以看出，不同途徑的統計數據相差甚遠，而且同一途徑的數據亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監督管理委員會網站提供的2001年的保險費收入比 2000年下降了4個億，而各保險公司的事實卻是健康保險的業務各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長 55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。

為什么不同渠道獲得的數據與事實有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業健康保險的定義及分類沒有一個統一的認識，保監會亦沒有嚴格定義的商業健康保險的統計報送制度。

為了客觀地反映我國商業健康保險的現狀，為學術研究和領導決策提供信息，本文在對部分國家商業健康保險的定義及分類進行分析的基礎上，提出了我國商業健康保險的定義及分類建議。

二、部分國家健康保險定義及分類分析

1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類

德國健康保險股份公司是一家專業經營健康保險的公司，目前是歐洲較大的商業健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導致的經濟損失的險種”，分為醫療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償的性質上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫療費用支出，而收入損失補償保險補償的則是被保險人因健康受損帶來的間接經濟損失。

醫療費用保險是根據被保險人在門診、住院時發生的實際費用給付約定比例保險金的保險，根據未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫療費用綜合保險和補充性醫療保險。

住院日額津貼保險則是當被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。

收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。

2.美國健康保險學會（HIAA）對健康保險的定義及分類

在美國健康保險學會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫療服務需求提供經濟補償的保險，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經濟補償的失能保險”，分為醫療費用保險、補充醫療保險、長期看護醫療保險、傷殘失能保險和管理式醫療保險五類。

醫療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫療支出。

補充醫療保險是為醫療費用保險所設置的免賠額、按比例自負部分、較高限額以上的費用及除外責任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補充醫療保險中。

長期看護醫療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導致的費用支出。

傷殘失能保險保障的內容與DKV所稱收入損失補償保險相同。

管理式醫療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內容比較，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內容。該類計劃的提供者主要通過聯合眾多醫院形成醫院網絡，與保險公司合作或自身經營健康保險來為其參加者進行醫療管理。

3.日本對健康保險的定義及分類

日本的情況較為特殊，沒有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業法》中“第三領域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產生的該當事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”。根據該定義，常規意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。

顧名思義，門診保險和住院保險是根據就診方式的不同進行區分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類被稱為疾病醫療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學會所稱的長期看護醫療保險、傷殘失能保險是同一概念。

4.我國對健康保險的定義及分類

《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保障被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險”。

中國保險監督管理委員會2000年所發的42號文則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險。”

不難看出，以上四種定義有三點共性：一是以人的身體作為保險標的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應的直接和間接的經濟損失。而產品類型基本就是保障門診費用支出的保險、根據住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據住院天數補償住院支出的定額型保險、以發生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區根據其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。

從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標準；至于主附險之說，則更無根據。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。

三、我國商業健康保險定義及分類的建議

1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素

首先，從健康保險術語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當然應與人身健康可能受到的損害相關。遭遇意外或染上疾病，得去醫院就診，醫療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無法繼續工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。

其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫學知識。不僅需要關注與死亡風險相關的醫學知識，還需要了解更多的與各種疾病相關的醫學知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是象一般壽險只需查實一張生死證明如此簡單，還需分清醫學概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區別等。這些需更專業的醫療知識的保險歸為一類，由更專業的管理人員管理，將更有利于保險公司的風險控制。

第三，從產生風險的來源來看，健康保險的經營風險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫療服務的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據，一般不需與額外的第三方發生聯系，而健康保險還需根據醫療服務機構提供的一些單證和票據處理賠案，在這其中，醫療機構的誠信經營、配合程度等都將直接影響保險人的風險控制方法及結果。將需與第三方發生聯系的險種統一管理，由專門的人員來協調公司與醫療服務提供者之間的合作關系，能有效地控制來自于第三方的風險。

第四，從風險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進行風險控制，而應該采用過程管理的風險控制方法。應在被保險人發生疾病，剛住院進行治療時就開始進行風險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應該對客戶的住院過程全程監控，既幫助客戶配合醫院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務，也在此過程中監控了醫院的醫療處理的合理性，降低了公司的經營風險。

2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現狀與發展

我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發展的，經營的歷史還不算太長，各公司都是在試點經營中摸索經驗。因為健康保險經營中的巨大風險，各保險公司在新險種開發上更是抱著謹慎又謹慎的態度，最初基本只提供附加形式的住院醫療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎上又逐步開發出一系列作為主險銷售的住院醫療保險產品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等。

隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關的保險需求將越來越多，也越來越。中國自上世紀實行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護理保險自然會應運而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務危機，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經營經驗，目前已有同業在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現這樣的產品。

3.健康保險的定義及分類建議

關于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較地反映了健康保險各方面的特點，需要大家統一認識。

在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標準。

建議將以疾病的發生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發生聯系。

醫療保險，是與醫療過程有密切聯系的相關險種。目前保監會的提法是“以約定的醫療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫療費用的比例給付保險金的費用型險種，應考慮把按定額補償醫療費用的保險以及保障手術等涉及醫療保險的其它險種包括進去，建議把“約定的醫療費用”換成“約定醫療的發生”應可較地表達該意思。

收入保障保險，保障的不是為恢復健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應單獨作為一類險種。

長期看護保險，保障失去自理能力后產生的護理需求，與前述的三類都不相同，建議亦單獨作為一類健康險種。

綜上所述，商業健康保險應是以被保險人的身體為保險標的，保障被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。疾病保險指以疾病的發生為給付條件的保險；醫療保險指以約定醫療的發生為給付條件的保險；收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險；長期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力導致需要看護為給付保險金條件的保險。

商業健康保險論文:淺談“全民醫保”背景下的中國商業健康保險定位與發展

【論文關鍵詞】醫療保險　商業健康保險　全民醫保

【論文摘要】本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫保”，在這樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫療保障制度簡介

澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫療保險，但由于《健康保險法》明文規定，在公立醫院就診時病人無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫療保險只提供醫院服務，既可去私立醫院看病，也可到公立醫院以自費病人身份就醫，但可選擇醫生和優先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫院的床位約占所有醫院床位的四分之一。私立醫院的開業醫生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫生一道，為患者提供多種醫療服務。參加商業健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。

二、澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展。作為全民醫療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業健康保險經歷了三個主要發展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業健康保險。政策改革提高了商業保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業健康保險發展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業健康保險的發展。

在及時個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．5 5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業健康保險則對其征收1％的醫療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個較高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業健康保險取得了較大的發展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優化。

首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的不統計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統一，改革頻繁，沒有信譽保障；三是認為已經有公共醫療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫保”背景下的商業健康保險定位

澳大利亞的全民醫療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫療資源建立的，為特殊群體服務的醫療保障體系。全體人民都在同一個醫療保障制度體系內，享受統一標準的醫療服務及同等的醫療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫改方案即將浮出水面。盡管醫改方案的設計達十個版本之多，但在醫療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮職工基本醫療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫療，針對城鎮非從業人員的居民基本醫療保險的試點也從今年開始在317個城市鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫保模式也不一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業健康保險定位和政策對我們全民醫保模式下的商業健康保險政策設計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫療費用支出7400多億元，同年商業保險支出僅18多億元，個人負擔的醫療費用約5800億元，醫療費用缺口為78．37％；同年商業健康保險提供的醫療費用支出僅占全國醫療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現實表明，我國商業健康保險的發展嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，大力發展商業健康保險是構建和諧社會的必然選擇，推進商業健康保險制度創新是大力發展商業健康保險的必由之路。

我國商業健康保險的發展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫療保障體中，商業健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業健康保險只是作為社會基本醫療保險的補充，沒有成為國家醫療保障體系的組成部分。在推行全民醫保之前，我國商業健康保險的定位是作為城鎮職工醫療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫療制度的推行和城鎮居民醫療保險的建立，使得商業健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統籌考慮社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，城鎮職工基本醫療社會保險和商業健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮職工基本醫療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最品質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業大額補充醫療保險，商業保險失去了在健全多層次醫療保障體系中本應由商業健康保險來經營的補充醫療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業健康保險定位的基礎。作為醫療保障制度重要組成部分的商業健康保險應當在和諧社會建設中發揮應有的作用。這是我們對商業健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫療保障制度，較大化發揮醫療保障制度的積極保護作用，較大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業健康保險發展的政策思路。

四、促進我國商業健康保險發展的政策措施

澳大利亞在社會醫療保險全覆蓋的基礎上，商業健康保險也得到了很好的發展，這主要得益于政府對商業健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業健康保險的發展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業健康保險得到了快速發展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫療保險作為主要保障的同時也參加商業健康保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業健康保險發展的政策措施：

1．在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級。需求方面差異化的醫療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫療體系建設的投入力度，重新分配目前醫院財政補貼的流向。商業健康保險覆蓋的中高收入人群的醫療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保障現有的醫院能夠為受保障人群提供充足的醫療服務的同時，發展高水平的私立醫院。公立醫院主要負責基本醫療，費用由社會醫療保險資金支付。私立醫院的費用由商業健康保險支付。

2．促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫療保險要與經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫療保障。基本醫療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫療保險強制從社保機構剝離，交給商業健康保險公司來經營，同時發揮商業健康保險對基本醫療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業健康保險報銷基本醫療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫療保險中需要個人負擔的部分，商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。

3．國家應當為商業健康保險的發展提供政策扶持。這體現在對參保人的扶持和對保險公司的扶持。由于我國的財力有限，目前的首要任務是建立公民的基本醫療保險制度，所以讓政府直接給商業健康保險的參保人政府補貼的做法暫時還不可行，但目前政府可以做的是對購買商業健康保險的單位在～定限額內允許稅前計入成本，對個人則免繳其購買健康險部分的個人所得稅，個人獲取的健康保險金不征收個人所得稅；允許使用個人賬戶余額購買商業健康保險，提高個人賬戶的利用效率等。對保險公司的扶持可以體現在把部分社會醫療保險費用收繳和支付業務委托保險公司管理，對鼓勵發展的健康險業務免征營業稅和所得稅，甚至給予一定的財政補貼。

4．充分發揮商業健康保險在農村健康保險市場的作用。相對于城市完善福利保障制度而言，農村的健康保險的市場空間巨大。在農村醫療衛生保障體系中，商業健康保險的定位應該是：在農村健康保險市場中的主體地位，以及在多層次醫療保障中的重要支柱。具體措施：培育農民的保險意識，鼓勵富裕起來的農民通過購買商業健康保險規避健康風險；在合作醫療中引入保險機制，通過與保險公司的合作，使大數法則和精算技術在合作醫療的運作中發揮作用；推進農村社會醫療保險的商業化運作，例如太平人壽在江蘇江陰開展的政府牽頭、商業保險參與運作的全市農村健康保險；發展農村補充健康保險，在經濟發達的農村，農民對健康和醫療服務水平的要求迅速提高，合作醫療低水平的保障已經不能滿足農民的需要，可以發揮商業健康保險的補充作用，滿足人們對健康保障的差異化需求。

商業健康保險論文:對我國發展商業健康保險的思考

摘要：一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”，但仍然存在商業健康保險發展的空間，在我國商業健康保險更有著巨大的發展空間。我國健康保險經營不佳主要是沒有進行合適的專業化經營，因此，應采取綜合措施推進專業化經營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發展。

關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的 60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步退出。

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

4.完善的專業管理制度體系的建設。首先，公司要加強內控制度的建設；其次是要建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；，還要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險產品體系。開發適合群眾需要的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保障續保的條款等。有條件的公司，要積極探討長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

商業健康保險論文:論我國商業健康保險的發展

摘要：入世以來，世界經濟全球化的趨勢給我國的保險帶來前所未有的發展和變化。隨著醫療保險制度改革的逐步深化，花錢看病、投保買健康的觀念將逐漸被人們所接受，這樣商業健康保險的發展將有廣闊的市場。但是目前，我國健康保險的發展還很落后，并且其發展還處于“小馬過河”的階段，所以商業健康保險亟待完善。本文在討論商業健康保險發展問題的同時，闡述了商業健康保險的發展對策。

關鍵詞：商業健康保險；保險政策；經營模式；醫療風險；保險產品；產品監管；發展對策

在許多國家的國民醫療保障體系中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在健全我國多層次醫療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經濟發展和社會穩定等方面都發揮出越來越重要的作用。同時，作為商業保險中的一類重要業務，健康保險也越來越受到國內各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業健康保險的市場潛力巨大。為此，根據我國現階段的基本國情和商業健康保險的發展規律，筆者對中國商業健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業健康保險應采取的經營和發展戰略，期望這些分析和建議能對我國商業健康保險事業的持續、穩定和健康發展產生積極的影響。

一、我國商業健康保險的發展現狀

我國商業健康保險開始于上世紀80年代初國內保險業復業時期，經過二十多年的努力，已經取得了一定成果，其主要表現在：

（一）覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長

據統計，2001年，商業健康保險承保數量首次突破1億元，2002年達到了1 .36億元，當年保費收入達320 .96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發生以來，健康保險保費收入持續增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37. 19億元和59.42億元，大大高于上年26 .75億元的月均保費收入水平。

（二）經營主體不斷增加，產品供給日益豐富

目前，已有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險，提供的險種已經超過300種。除了傳統的費用補償型和住院津貼型產品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領域。

（三）服務領域日益拓寬，社會影響明顯擴大

商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發生的非典疫情面前，保險業快速行動，采取加快理賠、加快產品開發、加快銷售創新等特殊服務，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。

（四）對于國內健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個城市的保險需求調查顯示，49 .9%的城市居民考慮在未來3年內購買商業保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業務中占居及時位。

二、目前我國商業健康保險發展的障礙

（一）政策和法律等外部環境還不夠完善

商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保障被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。

2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務，加強健康保險專業化經營和管理，建立適應我國國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經具備了一定的法律基礎，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業健康保險方面的發展，其主要表現在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫療服務定價及對醫療衛生資源的有效利用實施監控的權利；二是社會醫療保險和商業醫療保險具體的業務界限還不夠清晰，存在社會保障機構開辦商業醫療保險，與商業醫療保險爭奪業務的情況；三是對涉及醫療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業健康保險的進一步發展面臨困難。

（二）商業健康保險經營模式的風險控制存在缺陷

我國現在采用的健康保險經營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務工作者按照提供的醫療服務收費，而后被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫療服務費用，是補償性按服務付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。

買單式健康保險模式分離了醫療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫療服務，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協調好保險人和醫療服務提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫院之間缺乏共同的經濟利益，進而得不到醫院配合，造成核保調查和理賠查勘困難重重，影響商業健康保險的發展。

（三）保險公司的商業健康保險產品缺乏，不能滿足市場的需要

根據我國健康保險發展的現狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產品主要包括基本住院醫療費用保險、住院醫療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產品，不論是產品設計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產品銷售上，各個層面的產品缺乏互補性。

一方面，基本住院醫療費用保險和住院醫療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業健康保險發展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創新的缺陷；同時開辦的住院醫療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業健康保險的基礎設施不夠堅實

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務。迫切需要一支高素質的人才隊伍，包括醫學技術人才、精算人才等。專業化的人才資源和計算機系統是商業健康保險的軟硬件基礎，我國保險公司在這兩方面的基礎建設比較薄弱，亟待加強。

在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫療保險管理人員；因為健康保險涉及醫學、保險和管理等多個領域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業人才。，保險公司還缺乏合格的健康保險專業營銷人員。

在系統設備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業務的專業信息系統設備。現有的健康保險業務大多依靠壽險業務系統進行管理，相關的數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現健康保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計健康保險業務迫切需要的各項醫療資料。沒有健康保險的專業電腦平臺，健康保險的專業化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業信息系統建設不容忽視。

（五）健康保險的產品監管政策不到位

我國已經加入世貿組織，保險業在挑戰和機遇面前，保監會應適時地調整和完善保險監管，以使我國保險業在得到一定程度的保護下得到發展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。

目前，各保險公司的健康保險產品的條款和費率都由總公司報保監會統一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經濟形式都不相同，各種疾病的發生率和醫療費用水平不同，相應的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統一備案的條款到達地方后很難適應當地的情況，不易得到市場的認同。現行的統一備案制使健康保險產品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設計和調整健康保險產品條款，抑制了商業健康保險的市場拓展。

三、商業健康保險的發展對策

（一）爭取政策支持，創造有利于健康保險發展的外部環境

隨著醫療保障制度改革的進一步深化，我國對商業健康保險的地位和作用也做出了明確的規定，還出臺了一系列有利于商業健康保險發展的相關政策。例如：保監會將繼續加強與財政部、稅務總局的聯系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業健康保險，加快健康保險專業化進程；同時，明確商業健康保險地位，界定與基本醫療保險的界限，規范市場經營環境。因此，目前中國商業健康保險的發展有著非常有利的外部環境，但是商業健康保險的發展還受到來自經營環境中的諸多因素特別是醫療服務方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫療機構的行為和醫療服務過程，特別是醫療服務成本的變化對商業健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。

（二）完善醫療風險控制體系，推進醫療機構和保險公司形成合作機制

如何建立對醫療風險的控制體系，是發展健康保險必須認真考慮的問題。商業健康保險的發展離不開衛生醫療系統的支持，并且，商業健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛生醫療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發，商業健康保險的發展和衛生醫療系統的發展有著共同的目標，應當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業健康保險與醫療服務系統的合作模式，完善醫療風險控制體系，從而實現商業健康保險發展和衛生醫療改革的雙贏。此外，協調有關政策，鼓勵保險公司投資、參股醫院，或與醫院建立合同、契約關系等，探索與醫院有效合作的各種方式；與財政部協商，在財務報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫療風險控制體系不可缺少的補充。

（三）設計合理的商業健康保險產品，完善健康保險產品體系

產品是市場競爭中最重要的工具。根據健康保險的市場需求情況，制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。目前社會醫療保險的覆蓋范圍很窄，據統計2001年的覆蓋人數不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫療保險、重大疾病保險和住院醫療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產品。同時結合國家醫改動向，開發能長期適應醫療改革進展的商業醫療保險產品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農村醫療保險市場的產品開發，滿足農民的醫療保險需求，使商業健康保險在保險密度上更進一步。

（四）建立專業化的信息管理系統，加快健康保險專業人才的培養

信息管理系統是實現健康保險專業化運作的基礎平臺，對健康保險的風險控制和長期發展至關重要。各保險公司應充分重視信息管理系統的開發，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的理賠管理系統和統計分析系統。

人才培養是健康保險專業化發展的關鍵。各保險公司應制定健康保險專業人才的培養規劃，加快健康保險專業人才的培養。采取多種途徑培養健康險專業人才，特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才，并充分發揮其作用。

（五）加強商業健康保險產品監管，創造良好的監管環境

保監會應抓緊出臺健康保險產品管理辦法，形成相配套的技術標準體系和風險管理體系，健全監管措施，為商業健康保險的發展創造良好的法制和監管環境。

鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業單位積極開展合作，進行商業健康保險試點，健全服務方式和經營模式，為健康保險的進一步發展積累經驗。同時，還鼓勵保險公司結合當地市場特點，與有關部門、地方政府及醫療服務機構進行溝通協調，積極探索，因地制宜地發展多種形式的商業健康保險，制定出適合當地實際情況的產品，在不斷的探索中加快商業保險發展的步伐。

商業健康保險論文:深圳地區商業健康保險市場研究

[摘要]深圳地區作為我國改革開放的前沿陣地，由于經濟發展水于和居民消費觀念與國內其他地區有顯著差異，商業健康保險市場呈現出了極其明顯的地區特征，如客戶需求旺盛，對服務要求較高；外來勞務工形成了巨大市場空間；市區醫療網絡比較成熟，有利于搭建健康管理服務網絡；地區發展不均衡，關內關外市場差異較大。要推動深圳地區商業健康保險市場的發展，必須大膽進行營銷渠道創新；注重產品設計和開發；豐富服務內容，提高服務質量；通過有效的促銷方式快速占領聲場，形成先入優勢；針對不同目標客戶群、不同產品、不同市場定位進行區別定價。

[關鍵詞]健康保險，市場特征，客戶需求，服務網絡，營銷渠道，產品開發

深圳地區作為我國改革開放的前沿陣地，經濟發展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠遠高于國內其它地區。在商業健康保險市場領域，由于深圳的經濟發展水平和居民消費觀念與國內其他地區的顯著差異，呈現出了極其明顯的地區特征。

一、深圳健康保險市場的環境分析

(一)政策環境

深圳市自建市以來，一直把建設現代金融中心城市作為發展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業發展的優惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業創新發展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術和管理經驗引進創新中心、保險產品研發中心、保險人才交流培訓中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優勢，加強深港保險業之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設立保險機構，這些措施包括對新設立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設立保險機構地區總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引保險人才也非常關注，出臺很多針對境內外保險人才的優待條件，比如優先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業等等。

(二)經濟環境

深圳市是我國及時批對外開放城市之一，經濟發達程度居全國前列，全年gdp由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均gdp達59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫療保健類支出1162.32元，遠遠高于國內其它地區。同時，深圳市私營企業發達，已發展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業人員已近150萬人，占全市就業總數的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發展空間。

(三)社會環境

深圳地區居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質比較高，因此健康投入意識強，對健康產品、健康服務需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉變。從深圳地區的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫療保障情況發展滯后，根據深圳市統計局公布的數據，目前深圳常年平均人口已達到1200萬人，其中能享受社會醫療保險的人口總數為231萬人，僅占人口總數的19.25%。職工家屬、部分三資企業、民營企業和私營企業職工，城市流動人口、自由職業者、中小學生等均不能充分享受基本社會醫療保障。

二、深圳健康保險市場狀況

2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據深圳保監局2004年度對全市保費收入的統計顯示，商業健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫療費用支出只占全部醫療費用支出的6%，而這兩個數字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業保險公司等機構提供的醫療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險業總資產為2496.98億元，累計實現保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區對健康保險的需求非常旺盛，呈現出按照收入水平劃分的層次化需求結構，2004年實現健康險保費收入2.16億元，企業和居民的購買能力很強，對健康險產品的選擇和服務要求也比較高。

由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內其他地區較低。一些團體客戶往往從自身需要出發，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務和產品優勢取得競爭優勢。

(二)市場經營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構6家，保險分支機構270家，外資保險機構代表處8家，專業保險中介機構74家，保險兼業機構2515家，從業人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產險公司也可以經營意外傷害保險和短期健康保險業務，深圳市場上經營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內及時家專業健康保險公司——人保健康深圳分公司開業，推出了“健康保障 健康管理”的創新理念，為深圳地區的健康保險市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險產品

深圳市場上的健康保險產品，只有人保健康、平安、國壽等少數幾家大型保險公司和專業健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術類和意外醫療類產品。其他一些保險公司的健康保險產品大多屬于附加型產品。相對來說，團體健康保險產品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫療保險，團體住院費用醫療保險、團體住院補貼醫療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫療保險、農村醫療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經開發，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產品。

三、深圳健康保險市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務要求較高

深圳居民的物質生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關注。通過對一些居民的訪談，發現他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到品質的健康管理服務和醫療服務。深圳是一個非常年輕的城市，大多數居民對待工作的態度不是追求穩定，而是追求工作的挑戰性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業氛圍，人們擁有成熟的經濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產品感興趣。深圳發達的服務業使得客戶對服務的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務內容和優良的服務品質，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務工，這些勞務人員缺少基本的醫療保障，合作醫療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務工就醫難”在“移民之城”深圳表現非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經營主體來說，既是機會也是很大的挑戰。外來勞務工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領深圳市場具有重要意義。

(三)市區醫療網絡比較成熟，有利于搭建健康管理服務網絡

作為新興城市，深圳市的社區規劃非常完善，整個城市可以按照社區組織各種各樣的活動。深圳市衛生局利用這一優勢，根據地理位置劃分醫院轄區，由各醫院在所屬轄區內建立了若干“社康中心”，負責社區內居民的醫療和衛生保健。截止到目前，深圳市擁有衛生醫療機構856家，其中醫院87家(不合婦幼保健院)，衛生機構擁有床位15069張，全市有衛生技術人員2.29萬人，建立健全了市、區、鎮及社區級的疾控中心、健康服務中心、衛生監督所和市、區及較大型醫院醫療急救中心或醫療急救組織。”這一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務網絡，搜集客戶信息，較大限度地貼近客戶。

(四)地區發展不均衡，關內關外市場差異較大

由于特區設置的歷史原因，深圳地區被劃分為關內和關外兩個地區，關內包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區，關外有龍崗和寶安兩個區。由于經濟發展水平和城市規劃定位的不同，各地區的發展不均衡，關內關外的健康保險市場區別較大。關內市場比較類似于內地發達城市的市場，而關外的小型民營企業很多，這些小型團體客戶對服務和保障擁有與關內客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關外地區本地人較多，大多講客家話，性格、風俗習慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產品開發和市場開拓過程中，需要結合客戶的購買偏好進行策略研究。

四、深圳健康保險市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統的渠道類型以外，應大膽進行渠道創新，重點關注一些新型渠道。首先，要重點發展門店銷售渠道。健康險業務具有理賠次數頻繁、單筆業務金額較小等特點，而深圳地區的社區醫療、社區管理、社區文化活動等發展比較成熟，居民對服務的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應深圳地區健康險的特點，使渠道觸角往縱深發展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進與國家醫療保障政策配套、受政府委托的健康保險業務，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構開展深層次合作，利用社保網點等代辦外來勞務工醫療保險。

(二)產品設計

根據深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產品設計和開發，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產品等。另一方面，要針對特定客戶群開發與之相對應的產品。比如針對建筑業客戶開發建工類產品，針對關外小型民營企業開發不同保障層次的醫療費用補貼保險等。

(三)服務策略

服務是實現產品差異化的關鍵途徑，同時也是風險控制的重要手段。根據深圳市民需求的現狀，保險公司可以通過與醫療機構合作，建設以醫院、社康中心為網點的服務網絡，不斷豐富服務內容，為客戶提供預約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預約等服務項目。在服務品質上，要建設客戶關系管理系統，通過服務績效監督考核制度、客戶投訴制度、服務過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務質量。

(四)促銷方式

健康保險在深圳地區的發展潛力巨大，有很多領域還處于空白狀態，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領市場，形成先人優勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務質量和服務內容的特點，采取“買產品、送服務”、“產品服務優惠套餐”等方式拓展市場，既達到產品銷售的目的，同時也可以通過服務增強客戶對新型健康管理內容的體驗，為進一步開拓市場打好基礎。

(五)價格策略

深圳市的高收入人群相對于國內其他地區較多，同時也存在收入較低的勞務工群體。因此，在健康保險產品的定價策略上應深入分析客戶群的心理因素、消費偏好，針對不同目標客戶群、不同產品、不同市場定位進行區別定價。

五、深圳健康保險市場的發展趨勢

在建設現代金融中心城市的進程中，深圳地區商業健康保險市場的發展水平遠遠不能滿足城市發展的需求，無論是從服務水平還是保障能力，都無法適應當前構建深圳金融中心的要求，也不能滿足廣大深圳居民的需求。目前，大多數市場主體對健康保險的管理還停留在壽險的管理模式，沒有構建專業化管理的隊伍和機制，隨著專業健康保險經營主體的進入和深圳健康保險市場的逐步成熟，以及保險公司對健康保險的專業化經營水平不斷提高，市場競爭必將更加激烈，競爭模式將從簡單的規模和價格競爭轉向產品、價格、服務、管理能力的多重競爭，健康保險產品也會在市場進一步細分的基礎上不斷創新和優化。未來深圳地區的商業健康保險市場一定會更加規范、更加完善，為深圳的發展繁榮起到更加重要的作用。

商業健康保險論文:我國商業健康保險市場發展建議

內容摘要：隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業健康保險市場具有巨大的發展潛力。但綜觀目前國內的健康險市場，也存在不少問題，如產品單一，定價不合理，保險公司風險控制能力薄弱等。為加快商業健康保險發展，應積極探索商業健康保險發展的各種對策和舉措。

關鍵詞：商業健康保險 費率厘定 風險控制 專業化經營

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保障保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保障續保且保障保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。及時，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。 　加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

商業健康保險論文:我國商業健康保險主體地位缺失及對策分析

摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結構不合理、商業健康保險所占比例偏低及發揮作用偏小等問題，這與商業健康保險在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關。本文對商業健康保險主體地位欠缺造成的發展不足進行了詳盡分析，并就如何在國家健康保障體系中建立商業健康保險的主體地位提出了相應的對策建議。

[關鍵詞]健康保障體系，商業健康保險，主體地位，對策

一、現階段我國健康保障體系基本現狀及其國際比較

表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫療衛生總支出的變動情況，從中可以看到，衛生總費用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛生總費用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛生總費用增長了近兩倍。

這里特別要關注的，是衛生總費用的結構變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個顯著事實是：曾經占據衛生總費用絕大部分比例的政府預算衛生支出和社會衛生支出兩項占比明顯下降，而居民個人現金衛生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結構顯然是不合理的，由此會引致一系列經濟與社會問題。由于健康醫療支出具有很大的不可預知性，當個人在健康保障方面需要承受很重的經濟負擔時，不可避免地會加重心理壓力而致使不敢或慎于消費，這種行為一旦成為一種普遍的社會現象，其結果便是社會總需求不足，并由此對經濟增長形成抑制影響。另一方面，當一筆大額健康醫療支出成為當事者無法回避的現實時，其結果很可能導致當事人因病致貧或因病返貧，這對社會穩定及和諧社會構建無疑會形成負面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國都面對過的重大課題，為此也進行過多方面探索，一個共同經驗是，很多國家通過發展商業健康保險，使商業健康保險成為該國健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發達國家如瑞士、法國和荷蘭等，商業健康保險的普及率已達到覆蓋全部人口的高水平，美國也達到80%的高普及率；這些國家商業醫療保險占醫療衛生總支出的比重多數都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國和烏拉圭更是超過35%。與此形成對照的是，盡管自本世紀來，我國商業健康保險占衛生總費用的比例有了較快增長，但始終沒有超過4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國外相比，我國商業健康保險顯然還存在著很大發展空間。

完善我國健康保障體系可以借鑒國外經驗，以發展商業健康保險來減輕居民個人健康費用負擔。但是，目前我國商業健康保險發展還很不充分，商業健康保險占衛生總費用的比例還很低，商業健康保險的發展潛力巨大。據麥肯錫咨詢公司研究預測，至2008年，我國健康保險市場有1500億～3000億元的規模。而事實上，我國至2007年健康保險費收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業健康保險潛在需求，另一方面是相對滯緩的商業健康保險供給。造成這種狀況的根源，就在于商業健康保險在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導致發展不足，由此也阻礙了商業健康險在國家健康保障體系中作用的發揮。

二、商業健康保險在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國的商業健康保險至今還游離在健康保障體系之外，由此也導致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業健康保險無法有效控制醫療成本，導致產品開發受限。

醫療服務是一個壟斷性很強的行業。首先是技術型壁壘，從事醫療服務工作的人員，及時步需要接受規定的教育、培訓和實習，真正從業后，還需要考取職業資格證書，所以一般人無法輕易進入到醫療服務行業。由于高度的技術壟斷性，人們無法確知醫療服務者提供的醫療服務是否恰當，是否存在過度醫療。除技術壟斷外，我國醫療行業還存在人為的壟斷風險。這導致醫療費用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險的賠付率節節上升；另一方面，商業健康保險人對開發其他老百姓有需求的健康產品反而望而卻步，大大影響了商業健康保險作用的發揮。

2、主體地位欠缺使商業健康保險無法有效調控醫療資源。

我國一方面存在醫療機構規模上的壟斷，目前絕大多數醫院為全民或集體所有，私營、中外合資等形式的醫療機構所占無幾。另一方面還存在政策壟斷，我國基本醫療保險的受理單位一般局限于全民或集體所有醫療機構，所以這些醫療機構具有政策法令上的天然優勢。同時，目前我國對某些行業進入醫療行業仍然有限制，比如現有法律就不允許商業保險人投資醫院。在種種限制下，商業健康保險人無法有效調控醫療資源，無法與醫療機構結成真正的利益共同體，無法在事先、事中和事后對醫療服務進行多方位的監督、審核和檢查，保險人因此也無法有效控制風險，這些因素都導致保險人運營商業健康保險的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險人很難突破現有醫療體系來有效規避原有的醫療風險、重新合理配置醫療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業保險發揮健康保障作用帶來了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業健康保險無法獲得政策法令鼓勵和支持。

雖然老百姓對商業健康保險有一定需求，但潛在需求要轉變為現實購買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險產品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會自行主動購買，有時需要外界因素的激勵或強制。很多國家，如美國、瑞士、澳大利亞等，都通過制定法律，要求符合規定的國民必須購買相應的商業健康保險。為此，很多國家出臺了各種鼓勵購買商業健康保險的優惠措施，如美國對雇主為雇員、個人或自由職業者等購買商業健康保險制定了各自的稅收減免優惠措施，并以強制性法令的形式推動商業健康保險開展業務。政府優惠政策的推出，一方面增加了購買商業保險的吸引力，同時也提高了民眾的購買能力，能有效促進商業健康保險的推廣。我國當前的狀況是，國家只對企業職工補充醫療保險作出了相應規定，除此之外，再無其他對于基本醫療保險之外的健康保險的政策規定。而企業職工補充醫療也并非強制性要求，且很多補充醫療計劃是由社保機構來承辦，無助于健康保險發揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業健康保險解決信息不對稱問題的難度。

信息不對稱是保險業永遠的難題，特別對健康保險來說，逆選擇和道德風險帶來的困擾尤其大。總的來看，保險人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險人對相關醫療服務開展調查和審核非常困難，另一方面，在利用保險合同保護自己利益時，也因為保險法對健康保險相關規定的空缺而使保險人利益受到損害。我國的《保險法》對健康保險投保人未盡告知義務的處理并沒有明文條款。盡管判例法系國家通過保險判例規定投保人負有健康狀況告知的義務，但我國是成文法系國家，保險人引鑒國外判例未必能為法庭所接受，法庭可能作出有利于投保人的判決，保險人以法律手段化解信息不對稱問題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業健康保險主體地位的對策建議

1、國家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動商業保險進入健康保障體系。

從國際經驗看，很多國家往往通過立法形式并采取具體措施來借助商業健康保險力量建設國家健康保障體系。及時種實現方式是，規定國民必須購買相應的健康保險。如美國的《健康維持組織法》(the health maintenance organization act of 1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權利；德國規定所有公民都必須參加健康保險，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業保險公司提供的健康保險；1996年瑞士實施強制性健康保險，并要求保險公司一旦承保要保障續保，商業保險人同時為高收入者提供補充健康保險。第二種實現方式是，制定優惠的稅收政策鼓勵民眾購買健康保險。如美國對雇主為雇員購買團體健康保險、自由職業者以及其他個人為自身購買健康保險都予以稅收減免，對經營健康保險業務的保險公司采用較低的營業稅稅率，對健康險本身給予稅收減免等優惠政策；澳大利亞政府對民眾的私人健康保險費給予折扣優惠，而對沒有購買私人健康保險的高收入者則實施加征1%醫療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險費用可享受稅務減免，同時，地方政府通過提供收入補貼來幫助低收入者購買強制健康保險。借鑒國際經驗，我國商業健康保險進入國家健康保障體系，也需要由政府力量來推動。一方面，政府應采取立法措施來確立商業保險人在國家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實的稅收優惠政策來推動商業健康保險發展。

2、國家適當開放醫療資源，鼓勵商業保險人合理調配醫療資源。

健康保險如果不與醫療服務提供者的利益關聯起來并對其形成一定制約，很難將醫療費用增長控制在合理范圍之內。為此，很多美國商業健康保險人發起并逐步建立起以控制醫療服務提供者行為和實施預付款制度為主要內容的健康維持組織(health maintenance organization，hmo)，實踐下來取得了較好成效。hmo的成功經驗概括起來，主要有兩點。其一是政府的大力支持。1971年，美國政府宣布將建立健康維持組織作為“國家衛生事業的戰略方針”來推動；1973年，尼克松總統簽署的《健康維持組織法》規定在經濟上支持健康維持組織的發展。其二是hmo具有調控醫療服務提供者及其行為的能力。hmo擁有自己的醫生、診所或醫院，hmo的醫生主要是初級保健醫生，hmo可對其醫生雇員進行合理合法的監督管理；hmo還與醫師團體或獨立開業醫師或獨立開業協會簽訂協議，無論采取哪種形式的醫療服務，hmo都有明確的就診制度，嚴格控制投保人的就醫行為和醫師的治療行為，比如投保戶只能去hmo指定的醫院或醫生處看病，如要選擇醫生，需要承擔較高的自負額，所有的醫療需求必須先咨詢初級保健醫生，如果初級保健醫生認為有必要才轉給專科醫生，而專科醫生的很多醫療方案還需征得保險公司的同意。我國商業健康保險要獲得良性發展，控制醫療成本是首先要考慮的問題。而要解決這個難題，可以借鑒hmo的做法，允許保險人合法利用醫療資源。為此，建議政府部門出臺相應政策，鼓勵醫療機構與健康保險人開展合作，并通過適當方式將目前相對分散、力量單薄的健康保險人聯合起來，以增強健康保險人同醫療機構展開磋商的能力。同時，為真正實現商業健康保險人對醫療服務的監督和管理，還需解決保險機構投資醫療行業的法律障礙。

3、商業健康保險人提高風險控制技術，創造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續運行，有賴于成熟的醫療風險控制技術。目前，世界各國較多采用的醫療風險控制技術是相關診斷人群收費標準(diagnostic related group，drg)，即根據年齡、性別和治療費用等因素劃分每一相關診斷群，將每一相關診斷群的病情分級確定其平均醫療成本，制定相應的付費標準。另有一種費用控制方法是資源基礎性相對價值計量法rbrvs(resource-based relative value scale)，它是根據醫療行為使用的資源成本來確認每個醫生或醫療服務提供者提供服務的相對價值。掛號費、診療費和醫師職業責任保險費構成資源基礎性因素，這些因素被轉化成相對價值單位后再乘上每年更新的轉換系數就成為應該向醫療服務提供者支付的金額，這個金額還根據不同地區進行調整。美國醫療照顧制度(medicare)和幾乎所有的健康維護組織(hmos)都采用了這種方法。我國目前面臨著嚴峻的醫療費用控制問題，尤其需要提升這方面的技術。商業健康保險應積極配合、支持風險控制和激勵機制方面的研究，從整合醫療信息開始，深入研究相關控制醫療和就醫行為的技術，改變醫療機構在定價上的壟斷權，并建立有效的就醫行為監督機制，提高整個健康保障體系的運行效率。藉此，商業健康保險將逐步創立和體現其在國家健康保障體系中的主體地位，不斷促進自身發展。

4、政府有效監管健康保障提供者，保障健康保障體系的安全運行。

健康保障提供者的科學、規范操作是健康保障體系安全運行、百姓獲得健康保險的保障，政府部門應對健康保障提供者予以有效監管。中國保險監督管理委員會于2006年9月頒布實施了《健康保險管理辦法》，對保險人經營商業健康保險作出了管理方面的要求。政府對希望進入健康保障體系、申請經營健康保險的保險人應進一步規定相應的準入標準，同時還要審核商業健康保險人的經營目標、業務規劃、資金運用、技術實施等，并在商業健康保險人正式開辦業務后對其進行定期檢查，以保障商業健康保險能夠切實履行提供健康保障的職責。對商業健康保險制訂科學的監管制度并確保其貫徹實施，是確立商業健康保險主體地位另一個不可缺少的重要環節。

商業健康保險論文:影響商業健康保險企業制度安排的主要因素

[摘要]影響商業健康保險企業制度安排的主要因素有：生產要素、產業價值鏈和組織職能。其中生產要素是保障健康保險企業運行的基本要素；產業價值鏈是健康保險企業盈利的來源；組織職能是健康保險企業制度安排的內容。

[關鍵詞]商業健康保險，企業制度安排，生產要素，產業價值鏈，組織職能

一、健康保險企業的生產要素

健康保險企業是一個特殊的金融服務機構，其生產要素不同于其他行業，生產要素中的資本、勞動力和生產工具的內涵具有自己的特點。

(一)資本

資本是所有企業最重要的生產要素，特別是在金融企業，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險法》和《公司法》規定，保險企業的資本是指“保險公司注冊資本低限額必須為實繳貨幣資本”。

(二)勞動力

勞動力是企業生產要素中核心的部分，具主觀能動性的部分。具體包括兩個方面：一是具備專業技術的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財務、計算機等專業技術人員，他們為了企業的生產目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負責銷售服務人員，主要有人、經紀人、公估人和其他中介服務人員(審計、法律、財務、稅務等)，他們主要負責企業的銷售和服務工作。

(三)生產工具

生產工具在健康保險企業中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個部分，兩者結合起來，為健康保險業務提供重要的技術支持平臺和作業保障。硬件部分，指的是計算機信息支持平臺方面的要素，包括計算機信息系統、各種數據庫、編碼程序、保單(保險產品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業技術和作業流程，包括產品設計、精算統計、核保核賠、風險控制、醫務管理、健康管理、投資操作等。

現代企業的目的是進行生產經營創造價值，要達到這個目的，就要對企業的生產要素進行合理的組合，也就是進行資源配置。同樣，健康保險企業的資源配置就是對生產要素進行合理的組合，組合的標準是企業價值較大化。

制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置，達到交易成本最小、凈效益較大的資源配置。”也就是達到資源配置的“帕雷托”，當企業達到這種狀態時，制度的選擇主體對此時的制度安排和制度結構表現出一種滿足狀態或滿意狀態，也就是達到了制度均衡狀態。那么，就健康保險企業內部而言，主要是通過要素的合理配置和價值鏈的延伸實現交易成本最小、凈效益較大，從而達到制度均衡。

健康保險是專業技術密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險企業的資本、勞動力和生產工具三大要素歸納為五大類：資本、專業技術管理人員、經紀銷售服務人員、計算機信息支持平臺(包括數據庫)、專業技術作業流程。

健康保險公司是金融企業，資本是最重要的要素，這與其他金融行業的特點是一致的。健康保險公司同時又是專業性很強的服務性行業，特別是產品精算、風險控制和醫療服務方面，是個專業知識和技術密集型的企業。

根據德國著名保險專家d.法尼在《保險企業管理學》的分析，保險產品作為經過要素投入和要素組合過程產生的經濟物品，是提供給被保險人使用的保險保障。保險產品是無形的，它在法律上是通過保險合同，實際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因為如此，生產要素的選擇、使用和組合也有其獨特之處。尤其是無形的生產要素，如員工的勞動和信息，專業人員的技術和知識，在整個要素的投人中所占比例很高。*

鑒于健康保險產品和服務的特殊性，健康保險公司的生產要素中，專業技術管理人員、專業技術風險控制流程和計算機信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業價值鏈的意義也非同一般。

二、健康保險企業的價值鏈分析

(一)健康保險的價值鏈分析

與人身保險的利潤來源相比，健康保險的利源是“三差”中的“兩差”(費差和利差)，其特殊性表現在兩方面：

1.疾病發生率(morbidity)

健康保險產品的風險是根據“疾病發生率”確定的，而不是根據人身保險的“死亡發生率”(morbidity)確定的。當保險公司實際的風險發生率低于預計的風險發生率，即實際疾病發生人數比預定疾病發生人數少時就會產生盈余，這是健康保險公司最核心的利潤來源，也是區別于其他行業利潤來源特質。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風險控制盈虧(下同，略)。人身保險的死亡率，在一段時間內可以保持相對的穩定，而健康保險的疾病發生率缺乏足夠的經驗數據，同時疾病發生率往往受到現代醫療技術發展和人們的生活、飲食習慣的很大影響。

2.管理服務收益

通過延伸管理服務、延伸價值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫療(managed care)和健康管理經驗，對醫療服務的過程進行必要的監測，改革醫療服務的補償方式，建立與醫療提供方風險共擔、利潤共享的機制，建立廣泛的醫療提供方網絡，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風險。通過以上新型的管理服務和實踐，控制風險，降低成本，增加價值。

(二)健康保險的價值鏈延伸

健康保險的創新之處在于借鑒國際成功的健康管理經驗，通過對醫療提供方的管理，為客戶提供新的服務，一方面有效控制風險，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務的內容，為客戶提供了附加價值，這樣，既延伸了金融服務，更重要的是延伸了健康保險的價值鏈，為健康保險提供了新的價值來源。

1.采用新型的風險控制模式

健康保險業務的風險控制是個國際性的難題，運用傳統人身保險的核保核賠技術流程已經不足以控制風險。健康保險與壽險存在巨大的差異，健康保險在承保前的客戶信息調查、產品定價、理賠服務(包括金額、頻度)、風險控制(包括事前、事中、事后)、醫療提供方的管理(約束誘導需求、控制醫療過度消費)、客戶的道德風險控制等方面有自己獨特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統風險控制和服務流程的方式，在醫務管理和健康管理方面積累了很多有效的經驗。例如在醫療服務控制過程方面，采用醫療服務使用檢測和審查、第二外科醫生手術意見；在醫療服務費的補償方式上，采用按服務項目付費、按病種付費、按人頭付費、按診斷相關分類付費等；與醫療提供方建立無賠款優惠和利潤分享機制；特別是管理式醫療，大大降低了醫療風險和費用，通過建立選擇性的醫療網絡、主管醫師的“看門人”制度、病例管理、網絡化的信息管理、醫療代碼制度對醫療服務提供者的考評等，取得了很好的效果。

2.創造健康保險的“三贏”局面

中國的健康保險行業也要借鑒國際上比較先進有效的健康保險的管理經驗，更多地為客戶提供持續的新型的健康管理和服務，創造新的價值鏈。只有實施執行這些必要環節的風險控制措施，才有可能抑制醫療提供方的誘導需求，避免過度醫療和醫療不足，達到醫療資源使用效率的較大化、客戶收益的較大化、保險公司的效益較大化的“三贏”局面。

三、健康保險企業組織制度安排

(一)組織職能與現存的制度形式

根據中國保險監督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》(草案)，保險公司從事健康保險活動應當具備以下職能和條件：單獨核算健康保險業務；建立健康保險精算制度和風險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數據管理制度；配備具備相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統。通過以上職能的合理分配，保障消費者的較大利益，保障企業的價值較大化，達到組織制度安排的配置。

根據以上職能配置，現存的商業健康保險企業的組織制度形式形成了以專業健康保險公司為主體，壽(產)險公司健康保險專業部門為輔，壽（產)險公司其他職能部門附屬的健康險業務為補充的多種形式：

獨立法人專業公司：這是中國健康保險專業化發展的方向和主流。專業公司具有完整的健康保險發展的戰略和規劃，可以獨立進行資金運用、人員招募和財務核算，調動各種資源統籌支持健康保險主營業務。

事業部或利潤中心：指在壽(產)險公司中獨立的機構，獨立核算，自主經營，自負盈虧，專業經營健康保險業務，是健康保險業務的重要組成部分。

專業職能部門：指在壽(產)險公司中相對獨立的職能部門，專門經營健康保險業務，是目前開展和經營健康保險業務的主要組織制度形式和發展力量。

附屬的業務形式：指依附在壽(產)險公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險業務，該業務形式主要為最近幾年新成立的合資保險公司和股份保險公司(壽險)，以及財產保險公司中的意外健康保險業務，是健康保險業務的重要補充。(見表1)

(二)要素資源配置、價值鏈延伸與組織制度安排

健康保險企業的制度安排是由企業內部要素資源配置和價值創造決定的，是企業內部要素配置的外在表現，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險企業的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結果，組織形式的復雜程度和資源配置的復雜程度呈現出正相關的關系。同時，健康保險企業組織制度安排和要素配置的復雜程度，決定了其價值鏈的參與程度，也決定了價值的獲取程度。同樣，二者也呈現出正相關的關系。

我們知道，要素永遠是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業的組織形式追求要素配置、價值較大，從而達到企業制度均衡。根據這個原則和現實的企業制度安排，我們可以把健康保險企業組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、說明：

1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；

2.銷售服務：指銷售和服務等第三方人員；

3.專業管理：指專業技術管理人員；

4.信息系統：指計算機支持平臺和數據庫、保單等信息系統；

5.風險控制：指進行風險控制的專業技術、作業流程和控制手段。包括傳統的核保核賠技術和事前事中事后風險控制的手段；

6.管理服務：國際通行有效的新型的風險控制手段，包括醫務管理和健康管理。

7.文中符號√和#分別表示具備和不具備此項職能。√／#兩個符號同時出現，表示各有50%的可能。

(三)組織制度的分析

1.制度均衡條件下的組織制度形式

專業的健康保險公司是獨立的法人實體，具備完整的業務職能和利潤較大化的目標導向。健康保險是核心業務，圍繞這個核心業務，組織具備所有生產要素，可以統籌調配各種資源，進行配置，發揮較大效用，通常可以達到協同效應和規模效應。在控制風險方面，除了采用傳統的風險控制手段之外，還探索性地采用新型的風險控制手段，包括管理式醫療和健康管理，達到價值較大化，實現公司的利潤目標。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標設定和價值創造達到了統一，獲取較大化的價值盈余，具體包括以下幾個方面：

首先是費差、利差價值(參見上文，略)；

其次是風險控制盈虧價值，通過傳統的核保核賠以及事前事中事后風險控制手段降低風險所帶來的盈余；

第三是管理服務盈余。專業公司除了采取傳統的風險控制方式之外，還創造性地引用了國際通行有效的醫務管理和健康管理的新型風險控制方式，這就大大地延伸了組織的價值鏈，獲取了組織提供的金融服務所帶來的附加價值貢獻，這是其他組織制度安排所不具備的優勢；

第四是組織內部資源的合理配置，一方面減少了組織內部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協同效應可以得到充分的發揮；

第五是開展業務的規模效應所帶來的規模收益。

綜上所述，這種組織制度安排是價值較大化的盈利模式和企業制度安排。

2.制度非均衡條件下的組織制度形式

制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業務形式、專業職能部門和事業部或利潤中心形式。

首先是附屬的業務組織形式，只具備單純的業務銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險產品以附加險的形式附著在其他主險之下，主險可以是人壽保險、財產保險或其他意外險。銷售范圍通常是局限在個人業務，作為公司主營業務的配合與補充，沒有單獨的核保、核賠人員和作業流程，也沒有獨立的計算機信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產品系列和組織共用。企業組織只局限于部分銷售職能，組織參與價值鏈的程度低，價值創造只取決于部分費差的獲得。

其次是專業職能部門形式，具備業務銷售與風險控制部分環節(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產品前期調研、部分醫務管理職能)。銷售的產品可以是附加險或是獨立的主險，附加險通常是配合主險的銷售，以一年期業務為主，起到帶動主險增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業務范圍可以是個人、團體和中介業務，也可能是集中在其中的部分范圍。在風險控制方面，主要是通過核保、核賠環節進行，有單獨的專業人員和作業流程，也會涉及到市場的調研和定點醫院管理等部分職能，計算機信息系統通常與公司的主營業務系統共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售人員、專業技術人員和專業作業流程，以及部分計算機信息系統。就價值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價值中的費差創造、部分的風險控制盈虧價值創造(其中的核保核賠、產品開發的參與)。

第三是事業部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財務目標導向型：具備相對獨立完整的健康保險業務的銷售、風險控制和產品精算的全過程，具備部分或全部計算機信息系統的支持平臺；同時，以獨立核算、自負盈虧的財務要求為目標。在這種制度安排下，組織有比較明確的發展戰略和市場策略，可以在其職能范圍內，運用各種資源支持健康保險業務的順利開展。由于財務指標考評，組織盡可能化地配置資源，降低業務的交易成本，發揮要素的較大效用，特別是在風險控制全過程中，把風險的預測、防范、轉移、化解等環節貫穿起來，達到降低風險，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于較大程度地參與了健康保險業務的全過程，同時由于財務目標的約束，一方面使企業更多地關注風險控制的各個方面，把風險損失降到低；另一方面盡可能較大化地參與到組織的價值鏈中，獲取較大的價值創造，包括費差、風險控制盈虧和部分利差(資金使用權的轉讓費用)。

四、組織制度安排的現實選擇

(一)企業發展的宏觀戰略決定了企業的組織制度安排

首先是健康險企業組織形式專業化發展的趨勢。中國保險業控股集團化的發展趨勢，提出了建立專業子公司(包括健康保險公司)的內在需求；同時，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業健康保險公司的建立(金控集團下的子公司和獨立的股份制專業公司)。專業健康保險公司的組織形式成為中國健康保險企業未來的發展趨勢。各個領域專業子公司的建立，實際上是一種組織制度的變革，也是企業組織和市場進一步專業分工細密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機會，新的獲利機會誘致了專業健康險公司的誕生。“制度變革與其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機會，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能。”這是專業公司誕生的制度基礎。

其次是企業發展的專業化戰略和相機抉擇策略的選擇。具體表現就是健康保險的最主要組織形式：事業部或利潤中心、職能部門制以及輔助業務形式的經營模式，這些模式的選擇既是現實的也是合理的。一方面，以往的中國企業追求大而全的經驗教訓，使中國保險業堅信專業化發展的企業戰略。中國保險市場上的絕大多數主體，特別是股份制企業和合資企業，提出了在集中精力發展自身主營業務的同時，積極發揮健康保險的輔助作用，以健康保險帶動主營業務的發展，這也是健康保險“敲門磚”理論產生的基礎。另一方面，企業的管理者密切關注健康保險市場的變化，特別是專業健康保險公司的發展情況，采取“進退自如”的相機抉擇策略，“進”可以模仿專業公司的制度安排，減少制度轉換的機會成本損失；“退”可以固守輔助補充主營業務的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現實的選擇。

(二)企業內部要素資源約束的原則決定了組織制度安排

首先是資本稀缺。在健康保險的要素資源中資本是首當其沖的及時稀缺資源，這是制約健康保險組織制度安排的及時因素。

其次是專業技術人才不足。健康保險行業的專業技術人才也是制約行業發展的瓶頸。與保險的其他領域相比，健康保險行業的專業技術要求更高，涉及到的知識也最多。目前，具有理論知識、專業技術和實踐經驗的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。

第三，健康保險計算機系統的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。

總之，健康保險的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。

五、結論

就企業的組織制度安排與生產要素配置、價值創造和組織職能之間的關系，我們可以得出以下結論：

(一)健康保險企業組織制度的均衡條件

當制度的供給與制度的需求達到平衡時，組織的凈效益較大、交易成本最小，此時的企業組織制度處于均衡狀態；健康保險企業組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置、交易成本最小的前提下達到價值較大化。

(二)健康保險企業組織制度的合理與現實選擇

從企業內部因素分析，健康保險企業組織制度安排形式的選擇是由企業戰略目標和資源約束共同決定的。均衡狀態的制度安排是專業公司形式；非均衡狀態的制度安排是事業部或利潤中心、職能部門和附屬業務形式。

(三)健康保險企業的多種組織制度安排形式共生共存從中國健康保險整體市場角度分析，均衡與非均衡企業組織制度安排形式將在一段時間內，相互依存、互為補充、相得益彰。一方面，就健康險本身而言，專業化公司是制度安排，處于制度均衡狀態，代表了中國健康保險發展的未來趨勢；其他的制度安排處于次優的非均衡狀態，是中國健康保險的重要補充。另一方面，就其依存的母體組織而言，非均衡狀態中的制度安排是內部合理的現實的選擇。

商業健康保險論文:管理式醫療商業健康保險探究

[摘要]當前我國商業健康保險的發展速度很快，但是卻遭遇了道德風險的瓶頸，保險人難以控制醫療費用的高速上漲，國外尤其是美國所實行的管理式醫療較好地緩解了這個問題，美國管理式醫療保險對于我國有很強的借鑒意義。在條件合適的情況下，我國應逐步修改相關法律條文，消除管理式醫療的制度性障礙；政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策優惠；加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件；建立一種完善的健康信息系統及其管理系統；通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用；通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核來控制費用。

[關鍵詞]健康保險，管理式醫療，道德風險

一、我國商業健康保險的現狀

我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步

在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3 123 019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，較高的三個地區分別為北京180 087.96萬元，江蘇131 890.48萬元，上海126619.46萬元，而低的三個地區分別為西藏0萬元，青海1906.12萬元，海南3 323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區較高，中部其次，西部低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。

(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為 8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看， 2005年我國國民生產總值為182 321億元，健康險保費收入僅占gdp的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。

醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益較大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。

長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。

三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療

管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。

管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。

(一)美國的經驗

美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(health maintenance organization，hmo)，優先醫療服務組織(preferred provider organization，ppo)，專有提供者組織(exclusive provider organization，epo)，記點服務計劃(point-of-service，pos)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國hmo將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從hmo報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，hmo有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據保險合同向hmo繳納保費， hmo與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與hmo有協議的醫師那里得到醫療服務。

2.雇員模式。在這種模式下，醫師是hmo自己的雇員，從hmo領取工資。投保人向hmo交保費，生病時從hmo的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。

3.網絡模式。與團體模式不同的是hmo與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。

hmo對醫療機構的支付方式主要有：

1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于hmo自己雇用的醫師。

2.按人頭付費制(capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。

3.按病種付費(drg)：drg是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。

優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。

而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。

專有提供者組織(epo)類似于hmo，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。

服務點計劃(pos)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了hmo與ppo的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。

(二)關于我國實行管理式醫療的建議

管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度性障礙，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。

(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。

(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。

商業健康保險論文:發展我國商業健康保險的思考

摘 要：隨著我國國民 經濟 快速健康 發展 和人民生活水平不斷提高,人們對健康越來越重視,商業健康保險市場的發展潛力巨大。但綜觀目前國內的健康保險市場,由于受多方面因素的制約,其發展速度、規模、質量與發達國家相比仍顯落后。分析了我國商業健康保險市場的發展現狀與不足，在此基礎上提出了發展商業健康保險的相關對策。?

關鍵詞：商業健康保險； 專業化 ； 建議?

構建與經濟發展水平相適應的社會保障體系、促進社會保障體系的不斷完善、服務社會主義和諧社會建設，一直是黨中央、國務院以及各地方黨委政府以人為本、執政為民、貫徹落實 科學 發展觀的重大全局性問題。商業健康保險是我國醫療保障體系的重要組成部分,關系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發展商業健康(醫療)保險，并把商業醫保與社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟、穩定社會。?

1 我國商業健康保險市場現狀?

近幾年來，我國健康保險業務量迅速增長。十六大以來，商業健康保險快速發展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8% 。在業務總量繼續增長的同時，健康保險市場和產品結構進一步優化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業務，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業健康險公司，形成了經營主體多元化的競爭格局，專業健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產品結構進一步優化。目前已提供健康保險產品近千種，分為醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務領域延伸。目前雖然產品仍然以疾病保險和醫療保險為主導，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發展，健康保障功能進一步顯現。?

2 我國商業健康保險發展存在的問題?

雖然我國商業健康保險近幾年獲得了快速發展，但總體而言，目前我國商業健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現在:一是整體規模小。與國外商業健康保險發展情況相比,我國商業健康保險普及率很低。美國參加各種商業健康保險的人口占85%。我國 臺灣 地區商業健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的?1/90；?2006年我國商業健康保險深度僅為0.293%,低于發展

3.4 保險公司應加強醫保合作，積極探索與醫療服務提供者之間的有效合作途徑?

在健康保險的風險控制中,醫療服務提供者起著決定性的作用。探索建立醫保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫療服務提供者建立有效合作關系,增強醫療服務提供者的風險控制意識,使保險公司在保障被保險人獲得良好醫療保障服務的同時,能夠有效控制經營風險。在實務中,醫保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點 醫院 。保險公司可就健康保險保障范圍內的醫療收費標準、醫療服務質量等內容,在各醫院之間進行公開招標,引入競爭機制,從中遴選出若干服務規范、信譽良好的醫療機構,并與之簽訂合作協議。保戶來此就醫,只要屬于保險范圍內的病種,可不先繳費,而是事后由醫院憑相關證據與保險公司結算,以切斷醫療機構與患者之間的“現金流”。如果非特殊原因,定點醫院超過預先約定的費用標準,保險公司就要從付給醫院的費用中扣減超過部分。如果節省了費用,醫院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫生。目前,醫療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫是一種隨機性極強的無權選擇,缺乏引導性。所以,保險公司有必要在定點醫院中再選擇合同醫生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫療服務。即保險公司可委派博學醫師對定點醫院和合同醫生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫療服務過程的協調管理,審核醫院或醫生所提供的施治方案和用藥在醫療上是否必需和適當,以把好核賠關。(4)大力推進醫療服務提供者的 網絡 建設。在針對醫療服務提供者的管理內容上,保險公司應積極推動定點醫院的 電子 化建設,由從初級的病歷調閱、 治療 調查等手工管理模式,逐步轉變為通過網絡化來實現費用控制和醫療服務協調管理,從而形成管理式醫療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫療機構管理,與醫療服務提供者之間真正實現“風險共擔、利益共享”的統一體。總之,有效的醫保合作模式可創造出政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫療費用無從控制的隱患,醫院在醫改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。

3.5 積極探索新型管理控制體系

一是建立專業的精算體系,注重積累精算數據,加強精算評估, 科學 厘訂產品費率,防范產品開發風險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具。

商業健康保險論文:我國商業健康保險主體地位研究論文

摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結構不合理、商業健康保險所占比例偏低及發揮作用偏小等問題，這與商業健康保險在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關。本文對商業健康保險主體地位欠缺造成的發展不足進行了詳盡分析，并就如何在國家健康保障體系中建立商業健康保險的主體地位提出了相應的對策建議。

[關鍵詞]健康保障體系，商業健康保險，主體地位，對策

一、現階段我國健康保障體系基本現狀及其國際比較

表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫療衛生總支出的變動情況，從中可以看到，衛生總費用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛生總費用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛生總費用增長了近兩倍。

這里特別要關注的，是衛生總費用的結構變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個顯著事實是：曾經占據衛生總費用絕大部分比例的政府預算衛生支出和社會衛生支出兩項占比明顯下降，而居民個人現金衛生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結構顯然是不合理的，由此會引致一系列經濟與社會問題。由于健康醫療支出具有很大的不可預知性，當個人在健康保障方面需要承受很重的經濟負擔時，不可避免地會加重心理壓力而致使不敢或慎于消費，這種行為一旦成為一種普遍的社會現象，其結果便是社會總需求不足，并由此對經濟增長形成抑制影響。另一方面，當一筆大額健康醫療支出成為當事者無法回避的現實時，其結果很可能導致當事人因病致貧或因病返貧，這對社會穩定及和諧社會構建無疑會形成負面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國都面對過的重大課題，為此也進行過多方面探索，一個共同經驗是，很多國家通過發展商業健康保險，使商業健康保險成為該國健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發達國家如瑞士、法國和荷蘭等，商業健康保險的普及率已達到覆蓋全部人口的高水平，美國也達到80%的高普及率；這些國家商業醫療保險占醫療衛生總支出的比重多數都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國和烏拉圭更是超過35%。與此形成對照的是，盡管自本世紀來，我國商業健康保險占衛生總費用的比例有了較快增長，但始終沒有超過4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國外相比，我國商業健康保險顯然還存在著很大發展空間。

完善我國健康保障體系可以借鑒國外經驗，以發展商業健康保險來減輕居民個人健康費用負擔。但是，目前我國商業健康保險發展還很不充分，商業健康保險占衛生總費用的比例還很低，商業健康保險的發展潛力巨大。據麥肯錫咨詢公司研究預測，至2008年，我國健康保險市場有1500億～3000億元的規模。而事實上，我國至2007年健康保險費收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業健康保險潛在需求，另一方面是相對滯緩的商業健康保險供給。造成這種狀況的根源，就在于商業健康保險在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導致發展不足，由此也阻礙了商業健康險在國家健康保障體系中作用的發揮。

二、商業健康保險在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國的商業健康保險至今還游離在健康保障體系之外，由此也導致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業健康保險無法有效控制醫療成本，導致產品開發受限。

醫療服務是一個壟斷性很強的行業。首先是技術型壁壘，從事醫療服務工作的人員，及時步需要接受規定的教育、培訓和實習，真正從業后，還需要考取職業資格證書，所以一般人無法輕易進入到醫療服務行業。由于高度的技術壟斷性，人們無法確知醫療服務者提供的醫療服務是否恰當，是否存在過度醫療。除技術壟斷外，我國醫療行業還存在人為的壟斷風險。這導致醫療費用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險的賠付率節節上升；另一方面，商業健康保險人對開發其他老百姓有需求的健康產品反而望而卻步，大大影響了商業健康保險作用的發揮。

2、主體地位欠缺使商業健康保險無法有效調控醫療資源。

我國一方面存在醫療機構規模上的壟斷，目前絕大多數醫院為全民或集體所有，私營、中外合資等形式的醫療機構所占無幾。另一方面還存在政策壟斷，我國基本醫療保險的受理單位一般局限于全民或集體所有醫療機構，所以這些醫療機構具有政策法令上的天然優勢。同時，目前我國對某些行業進入醫療行業仍然有限制，比如現有法律就不允許商業保險人投資醫院。在種種限制下，商業健康保險人無法有效調控醫療資源，無法與醫療機構結成真正的利益共同體，無法在事先、事中和事后對醫療服務進行多方位的監督、審核和檢查，保險人因此也無法有效控制風險，這些因素都導致保險人運營商業健康保險的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險人很難突破現有醫療體系來有效規避原有的醫療風險、重新合理配置醫療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業保險發揮健康保障作用帶來了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業健康保險無法獲得政策法令鼓勵和支持。

雖然老百姓對商業健康保險有一定需求，但潛在需求要轉變為現實購買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險產品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會自行主動購買，有時需要外界因素的激勵或強制。很多國家，如美國、瑞士、澳大利亞等，都通過制定法律，要求符合規定的國民必須購買相應的商業健康保險。為此，很多國家出臺了各種鼓勵購買商業健康保險的優惠措施，如美國對雇主為雇員、個人或自由職業者等購買商業健康保險制定了各自的稅收減免優惠措施，并以強制性法令的形式推動商業健康保險開展業務。政府優惠政策的推出，一方面增加了購買商業保險的吸引力，同時也提高了民眾的購買能力，能有效促進商業健康保險的推廣。我國當前的狀況是，國家只對企業職工補充醫療保險作出了相應規定，除此之外，再無其他對于基本醫療保險之外的健康保險的政策規定。而企業職工補充醫療也并非強制性要求，且很多補充醫療計劃是由社保機構來承辦，無助于健康保險發揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業健康保險解決信息不對稱問題的難度。

信息不對稱是保險業永遠的難題，特別對健康保險來說，逆選擇和道德風險帶來的困擾尤其大。總的來看，保險人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險人對相關醫療服務開展調查和審核非常困難，另一方面，在利用保險合同保護自己利益時，也因為保險法對健康保險相關規定的空缺而使保險人利益受到損害。我國的《保險法》對健康保險投保人未盡告知義務的處理并沒有明文條款。盡管判例法系國家通過保險判例規定投保人負有健康狀況告知的義務，但我國是成文法系國家，保險人引鑒國外判例未必能為法庭所接受，法庭可能作出有利于投保人的判決，保險人以法律手段化解信息不對稱問題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業健康保險主體地位的對策建議

1、國家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動商業保險進入健康保障體系。

從國際經驗看，很多國家往往通過立法形式并采取具體措施來借助商業健康保險力量建設國家健康保障體系。及時種實現方式是，規定國民必須購買相應的健康保險。如美國的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權利；德國規定所有公民都必須參加健康保險，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業保險公司提供的健康保險；1996年瑞士實施強制性健康保險，并要求保險公司一旦承保要保障續保，商業保險人同時為高收入者提供補充健康保險。第二種實現方式是，制定優惠的稅收政策鼓勵民眾購買健康保險。如美國對雇主為雇員購買團體健康保險、自由職業者以及其他個人為自身購買健康保險都予以稅收減免，對經營健康保險業務的保險公司采用較低的營業稅稅率，對健康險本身給予稅收減免等優惠政策；澳大利亞政府對民眾的私人健康保險費給予折扣優惠，而對沒有購買私人健康保險的高收入者則實施加征1%醫療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險費用可享受稅務減免，同時，地方政府通過提供收入補貼來幫助低收入者購買強制健康保險。借鑒國際經驗，我國商業健康保險進入國家健康保障體系，也需要由政府力量來推動。一方面，政府應采取立法措施來確立商業保險人在國家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實的稅收優惠政策來推動商業健康保險發展。

2、國家適當開放醫療資源，鼓勵商業保險人合理調配醫療資源。

健康保險如果不與醫療服務提供者的利益關聯起來并對其形成一定制約，很難將醫療費用增長控制在合理范圍之內。為此，很多美國商業健康保險人發起并逐步建立起以控制醫療服務提供者行為和實施預付款制度為主要內容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實踐下來取得了較好成效。HMO的成功經驗概括起來，主要有兩點。其一是政府的大力支持。1971年，美國政府宣布將建立健康維持組織作為“國家衛生事業的戰略方針”來推動；1973年，尼克松總統簽署的《健康維持組織法》規定在經濟上支持健康維持組織的發展。其二是HMO具有調控醫療服務提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫生、診所或醫院，HMO的醫生主要是初級保健醫生，HMO可對其醫生雇員進行合理合法的監督管理；HMO還與醫師團體或獨立開業醫師或獨立開業協會簽訂協議，無論采取哪種形式的醫療服務，HMO都有明確的就診制度，嚴格控制投保人的就醫行為和醫師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫院或醫生處看病，如要選擇醫生，需要承擔較高的自負額，所有的醫療需求必須先咨詢初級保健醫生，如果初級保健醫生認為有必要才轉給專科醫生，而專科醫生的很多醫療方案還需征得保險公司的同意。我國商業健康保險要獲得良性發展，控制醫療成本是首先要考慮的問題。而要解決這個難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險人合法利用醫療資源。為此，建議政府部門出臺相應政策，鼓勵醫療機構與健康保險人開展合作，并通過適當方式將目前相對分散、力量單薄的健康保險人聯合起來，以增強健康保險人同醫療機構展開磋商的能力。同時，為真正實現商業健康保險人對醫療服務的監督和管理，還需解決保險機構投資醫療行業的法律障礙。

3、商業健康保險人提高風險控制技術，創造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續運行，有賴于成熟的醫療風險控制技術。目前，世界各國較多采用的醫療風險控制技術是相關診斷人群收費標準(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據年齡、性別和治療費用等因素劃分每一相關診斷群，將每一相關診斷群的病情分級確定其平均醫療成本，制定相應的付費標準。另有一種費用控制方法是資源基礎性相對價值計量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據醫療行為使用的資源成本來確認每個醫生或醫療服務提供者提供服務的相對價值。掛號費、診療費和醫師職業責任保險費構成資源基礎性因素，這些因素被轉化成相對價值單位后再乘上每年更新的轉換系數就成為應該向醫療服務提供者支付的金額，這個金額還根據不同地區進行調整。美國醫療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護組織(HMOs)都采用了這種方法。我國目前面臨著嚴峻的醫療費用控制問題，尤其需要提升這方面的技術。商業健康保險應積極配合、支持風險控制和激勵機制方面的研究，從整合醫療信息開始，深入研究相關控制醫療和就醫行為的技術，改變醫療機構在定價上的壟斷權，并建立有效的就醫行為監督機制，提高整個健康保障體系的運行效率。藉此，商業健康保險將逐步創立和體現其在國家健康保障體系中的主體地位，不斷促進自身發展。

4、政府有效監管健康保障提供者，保障健康保障體系的安全運行。

健康保障提供者的科學、規范操作是健康保障體系安全運行、百姓獲得健康保險的保障，政府部門應對健康保障提供者予以有效監管。中國保險監督管理委員會于2006年9月頒布實施了《健康保險管理辦法》，對保險人經營商業健康保險作出了管理方面的要求。政府對希望進入健康保障體系、申請經營健康保險的保險人應進一步規定相應的準入標準，同時還要審核商業健康保險人的經營目標、業務規劃、資金運用、技術實施等，并在商業健康保險人正式開辦業務后對其進行定期檢查，以保障商業健康保險能夠切實履行提供健康保障的職責。對商業健康保險制訂科學的監管制度并確保其貫徹實施，是確立商業健康保險主體地位另一個不可缺少的重要環節。

商業健康保險論文:我國商業健康保險發展研究論文

摘要：入世以來，世界經濟全球化的趨勢給我國的保險帶來前所未有的發展和變化。隨著醫療保險制度改革的逐步深化，花錢看病、投保買健康的觀念將逐漸被人們所接受，這樣商業健康保險的發展將有廣闊的市場。但是目前，我國健康保險的發展還很落后，并且其發展還處于“小馬過河”的階段，所以商業健康保險亟待完善。本文在討論商業健康保險發展問題的同時，闡述了商業健康保險的發展對策。

關鍵詞：商業健康保險；保險政策；經營模式；醫療風險；保險產品；產品監管；發展對策

在許多國家的國民醫療保障體系中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在健全我國多層次醫療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經濟發展和社會穩定等方面都發揮出越來越重要的作用。同時，作為商業保險中的一類重要業務，健康保險也越來越受到國內各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業健康保險的市場潛力巨大。為此，根據我國現階段的基本國情和商業健康保險的發展規律，筆者對中國商業健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業健康保險應采取的經營和發展戰略，期望這些分析和建議能對我國商業健康保險事業的持續、穩定和健康發展產生積極的影響。

一、我國商業健康保險的發展現狀

我國商業健康保險開始于上世紀80年代初國內保險業復業時期，經過二十多年的努力，已經取得了一定成果，其主要表現在：

（一）覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長

據統計，2001年，商業健康保險承保數量首次突破1億元，2002年達到了1.36億元，當年保費收入達320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發生以來，健康保險保費收入持續增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。

（二）經營主體不斷增加，產品供給日益豐富

目前，已有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險，提供的險種已經超過300種。除了傳統的費用補償型和住院津貼型產品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領域。

（三）服務領域日益拓寬，社會影響明顯擴大

商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發生的非典疫情面前，保險業快速行動，采取加快理賠、加快產品開發、加快銷售創新等特殊服務，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。

（四）對于國內健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個城市的保險需求調查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內購買商業保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業務中占居及時位。

二、目前我國商業健康保險發展的障礙

（一）政策和法律等外部環境還不夠完善

商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保障被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。

2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務，加強健康保險專業化經營和管理，建立適應我國國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經具備了一定的法律基礎，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業健康保險方面的發展，其主要表現在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫療服務定價及對醫療衛生資源的有效利用實施監控的權利；二是社會醫療保險和商業醫療保險具體的業務界限還不夠清晰，存在社會保障機構開辦商業醫療保險，與商業醫療保險爭奪業務的情況；三是對涉及醫療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業健康保險的進一步發展面臨困難。

（二）商業健康保險經營模式的風險控制存在缺陷

我國現在采用的健康保險經營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務工作者按照提供的醫療服務收費，而后被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫療服務費用，是補償性按服務付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。

買單式健康保險模式分離了醫療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫療服務，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協調好保險人和醫療服務提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫院之間缺乏共同的經濟利益，進而得不到醫院配合，造成核保調查和理賠查勘困難重重，影響商業健康保險的發展。

（三）保險公司的商業健康保險產品缺乏，不能滿足市場的需要

根據我國健康保險發展的現狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產品主要包括基本住院醫療費用保險、住院醫療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產品，不論是產品設計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產品銷售上，各個層面的產品缺乏互補性。

一方面，基本住院醫療費用保險和住院醫療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業健康保險發展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創新的缺陷；同時開辦的住院醫療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業健康保險的基礎設施不夠堅實

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務。迫切需要一支高素質的人才隊伍，包括醫學技術人才、精算人才等。專業化的人才資源和計算機系統是商業健康保險的軟硬件基礎，我國保險公司在這兩方面的基礎建設比較薄弱，亟待加強。

在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫療保險管理人員；因為健康保險涉及醫學、保險和管理等多個領域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業人才。，保險公司還缺乏合格的健康保險專業營銷人員。

在系統設備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業務的專業信息系統設備。現有的健康保險業務大多依靠壽險業務系統進行管理，相關的數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現健康保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計健康保險業務迫切需要的各項醫療資料。沒有健康保險的專業電腦平臺，健康保險的專業化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業信息系統建設不容忽視。

（五）健康保險的產品監管政策不到位

我國已經加入世貿組織，保險業在挑戰和機遇面前，保監會應適時地調整和完善保險監管，以使我國保險業在得到一定程度的保護下得到發展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。

目前，各保險公司的健康保險產品的條款和費率都由總公司報保監會統一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經濟形式都不相同，各種疾病的發生率和醫療費用水平不同，相應的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統一備案的條款到達地方后很難適應當地的情況，不易得到市場的認同。現行的統一備案制使健康保險產品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設計和調整健康保險產品條款，抑制了商業健康保險的市場拓展。

三、商業健康保險的發展對策

（一）爭取政策支持，創造有利于健康保險發展的外部環境

隨著醫療保障制度改革的進一步深化，我國對商業健康保險的地位和作用也做出了明確的規定，還出臺了一系列有利于商業健康保險發展的相關政策。例如：保監會將繼續加強與財政部、稅務總局的聯系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業健康保險，加快健康保險專業化進程；同時，明確商業健康保險地位，界定與基本醫療保險的界限，規范市場經營環境。因此，目前中國商業健康保險的發展有著非常有利的外部環境，但是商業健康保險的發展還受到來自經營環境中的諸多因素特別是醫療服務方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫療機構的行為和醫療服務過程，特別是醫療服務成本的變化對商業健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。

（二）完善醫療風險控制體系，推進醫療機構和保險公司形成合作機制

如何建立對醫療風險的控制體系，是發展健康保險必須認真考慮的問題。商業健康保險的發展離不開衛生醫療系統的支持，并且，商業健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛生醫療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發，商業健康保險的發展和衛生醫療系統的發展有著共同的目標，應當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業健康保險與醫療服務系統的合作模式，完善醫療風險控制體系，從而實現商業健康保險發展和衛生醫療改革的雙贏。此外，協調有關政策，鼓勵保險公司投資、參股醫院，或與醫院建立合同、契約關系等，探索與醫院有效合作的各種方式；與財政部協商，在財務報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫療風險控制體系不可缺少的補充。

（三）設計合理的商業健康保險產品，完善健康保險產品體系

產品是市場競爭中最重要的工具。根據健康保險的市場需求情況，制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。目前社會醫療保險的覆蓋范圍很窄，據統計2001年的覆蓋人數不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫療保險、重大疾病保險和住院醫療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障的保險產品。同時結合國家醫改動向，開發能長期適應醫療改革進展的商業醫療保險產品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農村醫療保險市場的產品開發，滿足農民的醫療保險需求，使商業健康保險在保險密度上更進一步。

（四）建立專業化的信息管理系統，加快健康保險專業人才的培養

信息管理系統是實現健康保險專業化運作的基礎平臺，對健康保險的風險控制和長期發展至關重要。各保險公司應充分重視信息管理系統的開發，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的理賠管理系統和統計分析系統。

人才培養是健康保險專業化發展的關鍵。各保險公司應制定健康保險專業人才的培養規劃，加快健康保險專業人才的培養。采取多種途徑培養健康險專業人才，特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才，并充分發揮其作用。

（五）加強商業健康保險產品監管，創造良好的監管環境

保監會應抓緊出臺健康保險產品管理辦法，形成相配套的技術標準體系和風險管理體系，健全監管措施，為商業健康保險的發展創造良好的法制和監管環境。

鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業單位積極開展合作，進行商業健康保險試點，健全服務方式和經營模式，為健康保險的進一步發展積累經驗。同時，還鼓勵保險公司結合當地市場特點，與有關部門、地方政府及醫療服務機構進行溝通協調，積極探索，因地制宜地發展多種形式的商業健康保險，制定出適合當地實際情況的產品，在不斷的探索中加快商業保險發展的步伐。

商業健康保險論文:商業健康保險發展論文

摘要：一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”，但仍然存在商業健康保險發展的空間，在我國商業健康保險更有著巨大的發展空間。我國健康保險經營不佳主要是沒有進行合適的專業化經營，因此，應采取綜合措施推進專業化經營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發展。

關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步退出。(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

4.完善的專業管理制度體系的建設。首先，公司要加強內控制度的建設；其次是要建立專業的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；，還要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險產品體系。開發適合群眾需要的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保障續保的條款等。有條件的公司，要積極探討長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

商業健康保險論文:醫療商業健康保險探究論文

[摘要]當前我國商業健康保險的發展速度很快，但是卻遭遇了道德風險的瓶頸，保險人難以控制醫療費用的高速上漲，國外尤其是美國所實行的管理式醫療較好地緩解了這個問題，美國管理式醫療保險對于我國有很強的借鑒意義。在條件合適的情況下，我國應逐步修改相關法律條文，消除管理式醫療的制度性障礙；政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策優惠；加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件；建立一種完善的健康信息系統及其管理系統；通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用；通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核來控制費用。

[關鍵詞]健康保險，管理式醫療，道德風險

一、我國商業健康保險的現狀

我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步

在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，較高的三個地區分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而低的三個地區分別為西藏0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區較高，中部其次，西部低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。

(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。

醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益較大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。

長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。

三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療

管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。

管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。

(一)美國的經驗

美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優先醫療服務組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國HMO將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從HMO報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，HMO有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與HMO有協議的醫師那里得到醫療服務。

2.雇員模式。在這種模式下，醫師是HMO自己的雇員，從HMO領取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。

3.網絡模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。

HMO對醫療機構的支付方式主要有：

1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫師。

2.按人頭付費制(Capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。

3.按病種付費(DRG)：DRG是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。

優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。

而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。

服務點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。

(二)關于我國實行管理式醫療的建議

管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度性障礙，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。

(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。

(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。

商業健康保險論文:商業健康保險市場研究論文

摘要]深圳地區作為我國改革開放的前沿陣地，由于經濟發展水于和居民消費觀念與國內其他地區有顯著差異，商業健康保險市場呈現出了極其明顯的地區特征，如客戶需求旺盛，對服務要求較高；外來勞務工形成了巨大市場空間；市區醫療網絡比較成熟，有利于搭建健康管理服務網絡；地區發展不均衡，關內關外市場差異較大。要推動深圳地區商業健康保險市場的發展，必須大膽進行營銷渠道創新；注重產品設計和開發；豐富服務內容，提高服務質量；通過有效的促銷方式快速占領聲場，形成先入優勢；針對不同目標客戶群、不同產品、不同市場定位進行區別定價。

[關鍵詞]健康保險，市場特征，客戶需求，服務網絡，營銷渠道，產品開發

深圳地區作為我國改革開放的前沿陣地，經濟發展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠遠高于國內其它地區。在商業健康保險市場領域，由于深圳的經濟發展水平和居民消費觀念與國內其他地區的顯著差異，呈現出了極其明顯的地區特征。

一、深圳健康保險市場的環境分析

(一)政策環境

深圳市自建市以來，一直把建設現代金融中心城市作為發展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業發展的優惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業創新發展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術和管理經驗引進創新中心、保險產品研發中心、保險人才交流培訓中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優勢，加強深港保險業之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設立保險機構，這些措施包括對新設立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設立保險機構地區總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引保險人才也非常關注，出臺很多針對境內外保險人才的優待條件，比如優先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業等等。

(二)經濟環境

深圳市是我國及時批對外開放城市之一，經濟發達程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫療保健類支出1162.32元，遠遠高于國內其它地區。同時，深圳市私營企業發達，已發展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業人員已近150萬人，占全市就業總數的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發展空間。

(三)社會環境

深圳地區居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質比較高，因此健康投入意識強，對健康產品、健康服務需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉變。從深圳地區的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫療保障情況發展滯后，根據深圳市統計局公布的數據，目前深圳常年平均人口已達到1200萬人，其中能享受社會醫療保險的人口總數為231萬人，僅占人口總數的19.25%。職工家屬、部分三資企業、民營企業和私營企業職工，城市流動人口、自由職業者、中小學生等均不能充分享受基本社會醫療保障。

二、深圳健康保險市場狀況

2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據深圳保監局2004年度對全市保費收入的統計顯示，商業健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫療費用支出只占全部醫療費用支出的6%，而這兩個數字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業保險公司等機構提供的醫療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險業總資產為2496.98億元，累計實現保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區對健康保險的需求非常旺盛，呈現出按照收入水平劃分的層次化需求結構，2004年實現健康險保費收入2.16億元，企業和居民的購買能力很強，對健康險產品的選擇和服務要求也比較高。

由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內其他地區較低。一些團體客戶往往從自身需要出發，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務和產品優勢取得競爭優勢。

(二)市場經營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構6家，保險分支機構270家，外資保險機構代表處8家，專業保險中介機構74家，保險兼業機構2515家，從業人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產險公司也可以經營意外傷害保險和短期健康保險業務，深圳市場上經營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內及時家專業健康保險公司——人保健康深圳分公司開業，推出了“健康保障健康管理”的創新理念，為深圳地區的健康保險市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險產品

深圳市場上的健康保險產品，只有人保健康、平安、國壽等少數幾家大型保險公司和專業健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術類和意外醫療類產品。其他一些保險公司的健康保險產品大多屬于附加型產品。相對來說，團體健康保險產品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫療保險，團體住院費用醫療保險、團體住院補貼醫療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫療保險、農村醫療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經開發，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產品。

三、深圳健康保險市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務要求較高

深圳居民的物質生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關注。通過對一些居民的訪談，發現他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到品質的健康管理服務和醫療服務。深圳是一個非常年輕的城市，大多數居民對待工作的態度不是追求穩定，而是追求工作的挑戰性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業氛圍，人們擁有成熟的經濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產品感興趣。深圳發達的服務業使得客戶對服務的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務內容和優良的服務品質，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務工，這些勞務人員缺少基本的醫療保障，合作醫療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務工就醫難”在“移民之城”深圳表現非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經營主體來說，既是機會也是很大的挑戰。外來勞務工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領深圳市場具有重要意義。

(三)市區醫療網絡比較成熟，有利于搭建健康管理服務網絡

作為新興城市，深圳市的社區規劃非常完善，整個城市可以按照社區組織各種各樣的活動。深圳市衛生局利用這一優勢，根據地理位置劃分醫院轄區，由各醫院在所屬轄區內建立了若干“社康中心”，負責社區內居民的醫療和衛生保健。截止到目前，深圳市擁有衛生醫療機構856家，其中醫院87家(不合婦幼保健院)，衛生機構擁有床位15069張，全市有衛生技術人員2.29萬人，建立健全了市、區、鎮及社區級的疾控中心、健康服務中心、衛生監督所和市、區及較大型醫院醫療急救中心或醫療急救組織。”這一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務網絡，搜集客戶信息，較大限度地貼近客戶。

(四)地區發展不均衡，關內關外市場差異較大

由于特區設置的歷史原因，深圳地區被劃分為關內和關外兩個地區，關內包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區，關外有龍崗和寶安兩個區。由于經濟發展水平和城市規劃定位的不同，各地區的發展不均衡，關內關外的健康保險市場區別較大。關內市場比較類似于內地發達城市的市場，而關外的小型民營企業很多，這些小型團體客戶對服務和保障擁有與關內客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關外地區本地人較多，大多講客家話，性格、風俗習慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產品開發和市場開拓過程中，需要結合客戶的購買偏好進行策略研究。

四、深圳健康保險市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統的渠道類型以外，應大膽進行渠道創新，重點關注一些新型渠道。首先，要重點發展門店銷售渠道。健康險業務具有理賠次數頻繁、單筆業務金額較小等特點，而深圳地區的社區醫療、社區管理、社區文化活動等發展比較成熟，居民對服務的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應深圳地區健康險的特點，使渠道觸角往縱深發展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進與國家醫療保障政策配套、受政府委托的健康保險業務，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構開展深層次合作，利用社保網點等代辦外來勞務工醫療保險。

(二)產品設計

根據深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產品設計和開發，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產品等。另一方面，要針對特定客戶群開發與之相對應的產品。比如針對建筑業客戶開發建工類產品，針對關外小型民營企業開發不同保障層次的醫療費用補貼保險等。

(三)服務策略

服務是實現產品差異化的關鍵途徑，同時也是風險控制的重要手段。根據深圳市民需求的現狀，保險公司可以通過與醫療機構合作，建設以醫院、社康中心為網點的服務網絡，不斷豐富服務內容，為客戶提供預約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預約等服務項目。在服務品質上，要建設客戶關系管理系統，通過服務績效監督考核制度、客戶投訴制度、服務過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務質量。

(四)促銷方式

健康保險在深圳地區的發展潛力巨大，有很多領域還處于空白狀態，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領市場，形成先人優勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務質量和服務內容的特點，采取“買產品、送服務”、“產品服務優惠套餐”等方式拓展市場，既達到產品銷售的目的，同時也可以通過服務增強客戶對新型健康管理內容的體驗，為進一步開拓市場打好基礎。

(五)價格策略

深圳市的高收入人群相對于國內其他地區較多，同時也存在收入較低的勞務工群體。因此，在健康保險產品的定價策略上應深入分析客戶群的心理因素、消費偏好，針對不同目標客戶群、不同產品、不同市場定位進行區別定價。

五、深圳健康保險市場的發展趨勢

在建設現代金融中心城市的進程中，深圳地區商業健康保險市場的發展水平遠遠不能滿足城市發展的需求，無論是從服務水平還是保障能力，都無法適應當前構建深圳金融中心的要求，也不能滿足廣大深圳居民的需求。目前，大多數市場主體對健康保險的管理還停留在壽險的管理模式，沒有構建專業化管理的隊伍和機制，隨著專業健康保險經營主體的進入和深圳健康保險市場的逐步成熟，以及保險公司對健康保險的專業化經營水平不斷提高，市場競爭必將更加激烈，競爭模式將從簡單的規模和價格競爭轉向產品、價格、服務、管理能力的多重競爭，健康保險產品也會在市場進一步細分的基礎上不斷創新和優化。未來深圳地區的商業健康保險市場一定會更加規范、更加完善，為深圳的發展繁榮起到更加重要的作用。