引論：我們?yōu)槟砹?篇醫(yī)學倫理學論文范文，供您借鑒以豐富您的創(chuàng)作。它們是您寫作時的寶貴資源，期望它們能夠激發(fā)您的創(chuàng)作靈感，讓您的文章更具深度。
醫(yī)學倫理學論文:醫(yī)學倫理學的法律教育
醫(yī)學倫理學的學科性質醫(yī)學倫理學的學科性質從通常的意義上來概括，主要有三點: 及時，醫(yī)學倫理學是一門具有哲學分析性質的理論醫(yī)學學科，因為醫(yī)學倫理學主要是應.用哲學上的一些理論分析方法對醫(yī)學領域里的各種醫(yī)德現象及本質作出分析，從而制成一定的系統(tǒng)理論，并反過來指導實踐。 第二，醫(yī)學倫理學是一門具有高度綜合性的倫理學與醫(yī)學之間相互滲透、相互交叉、相互融合的邊緣學科，要學好醫(yī)學倫理學，必須具備必要的醫(yī)學專業(yè)知識和必要的社會知識，以及具備將這兩方面的知識加以整合的必要的人生體驗和社會生活經驗。 第三，醫(yī)學倫理學是一門實踐性極強的應用職業(yè)倫理學科，因為醫(yī)學倫理學要對所有醫(yī).學領域里有關的倫理道德問題進行探討，并作出相應的指導與調節(jié)，所以必須緊緊圍繞醫(yī)療實踐中出現的諸多道德實際問題進行分析思考，通過適當的討論與辨析，促成問題的解決或探索出解決的途徑。 醫(yī)學倫理學是運用一般倫理學的觀點、原理、方法來解決醫(yī)學實踐和醫(yī)學科學發(fā)展中的人與人、人與社會之間關系問題的一門科學，是醫(yī)學實踐與倫理學相結合的產物。醫(yī)學倫理學是一門具體的醫(yī)學職業(yè)道德科學，醫(yī)學道德是人類在漫長的社會實踐中，伴隨著醫(yī)學的形成發(fā)展而逐漸形成和發(fā)展起來的。
二、醫(yī)學倫理學與法律的聯系
道德和法是社會兩大基本規(guī)范，醫(yī)學倫理學和醫(yī)學法學都用于調整醫(yī)學領域的人際關系，二者相輔相成，互相促進。法律包括衛(wèi)生立法，要有良好的道德和醫(yī)德為基礎，道德和醫(yī)德水平的提高，也需要法律的保障。法律把人們的行為限定在一定的范圍，這本身就是對道德和醫(yī)德的支持，某些重要的道德和醫(yī)德要求，本身就以法律形式表現出來。二者在實踐上互相轉化，醫(yī)務人員如果堅持醫(yī)德基本原則是不會違反法律的;當醫(yī)務人員的行為觸犯了法律就要受到應有的制裁。因此，醫(yī)德的教育作用和法律的制裁威力，對廣大醫(yī)務人員道德觀念和道德風尚的促進和發(fā)展.也有很大的影響，有利于正確醫(yī)德輿論的形成和鞏固，使正氣戰(zhàn)勝邪氣，善戰(zhàn)勝惡，樹立更好的醫(yī)德風氣。
三、《醫(yī)學倫理學》教材內容的相對滯后性
隨著市場經濟的發(fā)展以及中國加入世界貿易組織，我國在各行各業(yè)上逐漸完善法律、法規(guī)，形成了“公開、公平、公正”的社會環(huán)境;我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的深化改革對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員職業(yè)道德也提出新的要求一一增強服務意識和服務藝術，增加風險意識和法律意識、與此相關的內容如《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(2002年9月l日起執(zhí)行)、《醫(yī)療事故處理條例》(2002年9月1日起施行)、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例))(2003年5月9日起施行)、《處方管理辦法(試行)》(2004年9月1日起施行)等，就現有教材而言，沒有及時補充也是無可厚非的。在教學過程中，教師則應該不斷了解、熟悉相關內容，在相關章節(jié)中通過案例分析討論的形式傳達給學生，使醫(yī)學生在校學習期間就應加強法律意識，使醫(yī)療行為更加法制化、規(guī)范化，從而更好地培養(yǎng)復合實用型人才。
四、《醫(yī)學倫理學》課程加強法律意識教育的必要性
1、醫(yī)療服務的風險性
患者已把自己看成是醫(yī)療服務上的“消費者”，故此要嚴格管理和規(guī)范醫(yī)療行為，從而適應市場經濟的發(fā)展;而市場經濟是法制經濟，法律環(huán)境不斷發(fā)生變化，各種職業(yè)都面臨法律環(huán)境的變化;隨著社會文明的進步，人民文化水平提高，人們對醫(yī)學科學技術的認識和理解也不斷提高，更加關注醫(yī)療工作的情況，從而也會發(fā)現一些問題，從原來信任的關系轉到由法律來調整的關系上。 就醫(yī)行為雖是消費行為，但它是特殊消費，就要特殊對待。人體是千差萬別的，有的藥用在一個人身上好，用在另一個人身上就不好。有人用青霉素滴眼就死了，有人做闌尾炎手術，局麻就死了、醫(yī)療本身的高風險決定了醫(yī)療服務的高風險，高風險就可能有失敗。但不是有風險就允許出錯，從醫(yī)學本身來說，疾病的診斷、治療，一環(huán)扣一環(huán)，每個環(huán)節(jié)都是避免差錯的環(huán)節(jié)所以，正如醫(yī)學名家張孝驀所言，醫(yī)生對病人，應當時時“如臨深淵，如履薄冰”
2、風險下的法律保障
2002年4月1日起施行的《較高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》明確規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，將由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。此規(guī)定是根據醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方當事人接觸并提供證據的難易程度而確定的在這一點上，由醫(yī)院提供患者病歷、手術記錄、檢查結果和診斷過程，更為簡單直接，也較為容易。醫(yī)療訴訟“舉證責任倒置”也是考慮雙方當事人的舉證能力而制定的。較高人民法院現在規(guī)定由醫(yī)療機構舉證，經鑒定如出現“醫(yī)療行為與損害結果之間存在因果關系及存在醫(yī)療過錯”時也要承擔刑事責任。 “舉證責任倒置”不僅對醫(yī)患雙方都將產生廣泛而深遠的影響，也使屬學和法律產生了碰撞。在醫(yī)患關系中，患者是相對弱勢的群體，醫(yī)療機構在舉證時，有比患者更多的便利條件，在取得證據的能力上優(yōu)于患者，所以法律是向弱勢的患者傾斜。這樣做，符合司法實踐的發(fā)展，也是與國際慣例接軌。讓醫(yī)與法協(xié)調起來，醫(yī)療機構、醫(yī)務人員以及醫(yī)學生都要學法、懂法，不能只強調醫(yī)學的利益。法律應當為醫(yī)學發(fā)展創(chuàng)造寬松的環(huán)境，這最終將有利于患者、有利于醫(yī)學科學發(fā)展。 《醫(yī)療事故處理條例》已于2002年9月1日正式實施，其明確指出—醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門章程和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。 按照有關醫(yī)療法規(guī)規(guī)定:患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院志、化驗單、醫(yī)囑單、病理報告單等病歷資料;實行法醫(yī)參加鑒定委員會，組成鑒定委員會專家?guī)?，當事人可以隨機抽取專家參加鑒定;涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料構成犯罪的，依法追究刑事責任;鑒定委員會工作人員弄虛作假、濫用職權、詢私舞弊，構成犯罪的可判刑;在醫(yī)療事故爭議問題上，當事人可以不需經過醫(yī)療事故鑒定而直接向法院起訴;大大提高實際賠償標準等。醫(yī)生、患者本該是“同一條戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友”，因為他們有一個共同的敵人—疾病#p#分頁標題#e#
3、避免風險從醫(yī)學生開始
當前我國醫(yī)療糾紛中，通過訴訟解決的醫(yī)療糾紛日益增加。在醫(yī)院工作中，醫(yī)療糾紛很難杜絕，一旦形成醫(yī)療糾紛會直接或間接地涉及醫(yī)患雙方的權益、道德和法律責任問題。 防范醫(yī)療糾紛就要轉變既往家長制的醫(yī)療作風，而“尊重病人的權利”轉變較慢與醫(yī)務人員既往所受教育有關，現在要轉變?yōu)槠降绕跫s的關系，醫(yī)療行為將受到各方面的監(jiān)督。防范醫(yī)療糾紛就要增強服務意識，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)療工作中有服務特征，即滿足患者需要，患者有享受良好的治療、享受良好服務的權利防范醫(yī)療糾紛還要增強風險意識，目前醫(yī)療服務的高風險性社會不理解，而許多時候是我們自己的風險意識不強;如果把其風險告訴患者，若患者認可、同意那么你的風險就小，不要擅自替患者決定。法律上強調權利與義務是一致的，在醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方的權利與義務是對應的。也就是說，醫(yī)生的權益通過患者來實現，患者的權益就是醫(yī)生的義務;加強法律意識，醫(yī)療有風險有損害，而你有證據證明你把這種風險或損害告知患者。 因醫(yī)生失誤，一位接受闌尾炎手術的女孩被切除了卵巢。一個女孩的卵巢沒有了，這對她的一生是個怎樣的打擊?因為這起醫(yī)療事故，一位本來有著美好前程的醫(yī)療骨干從此告別了醫(yī)生生涯。醫(yī)療事故，是一把懸在醫(yī)患雙方頭上的利劍。 從倫理視角分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因有:(1)缺乏責任心，不認真執(zhí)行規(guī)章制度，造成不良醫(yī)療后果甚至差錯事故.釀成糾紛;(2)缺乏服務意識、服務態(tài)度及語言生硬，釀成糾紛;(3)缺乏負責精神，在病人面前議論以前的診療過程，誘發(fā)糾紛;(4)對病人缺乏耐心解釋，病人不了解醫(yī)療過程，發(fā)生誤解，釀成糾紛;(5)醫(yī)德醫(yī)風不正，引發(fā)糾紛;(6)尋隙要挾醫(yī)務人員，挑起糾紛;(7)社會因素引發(fā)的糾紛。 沒有一個患者不希望在醫(yī)院得到安全品質的醫(yī)療服務，也沒有一個醫(yī)生希望自己在醫(yī)療服務中出事故，更沒有一家醫(yī)院希望因醫(yī)療卒故聲名掃地。那么，怎樣杜絕或減少醫(yī)療事故?“防范”兩個字最重要?！胺婪夺t(yī)療事故、保障患者醫(yī)療安全”向醫(yī)療機構及醫(yī)務人員提出了這樣的問題—你是否有“一念之差”和“一技之差”;你是否有不合法的“習慣”;你是否知道患者享有的權利;你是否懂得依法管理。醫(yī)療是高風險行業(yè)，每個規(guī)章制度都是防風險的.醫(yī)療事故重在預防，醫(yī)學生在校學習期間就應該培養(yǎng)這種防范意識、恰守職業(yè)道德，維護醫(yī)患雙方的合法權益，更好地保障醫(yī)療安全。 二十一世紀進入全球一體化時代，竟爭比以往更加激烈、更加殘酷，世界各國把競爭的焦點集中在人才的培養(yǎng)上，培養(yǎng)醫(yī)德高尚的醫(yī)務人員是每位教師的神圣職責;為適應急劇變化的社會環(huán)境，擴充知識結構，提高醫(yī)療質量，建立和諧的醫(yī)患關系，((醫(yī)學倫理學》課程加強法律意識教育是十分必要的。
醫(yī)學倫理學論文:醫(yī)學倫理學教學難題及措施
作者：周湘濤 單位：遼寧醫(yī)學院
醫(yī)學倫理學是醫(yī)學院校醫(yī)學生的一門必修課，它有利于醫(yī)學生在校期間加強道德修養(yǎng)，增強職業(yè)道德觀念，為醫(yī)學生成為合格醫(yī)學人才打下良好的基礎。加強醫(yī)學倫理學教育，探索更好的醫(yī)學倫理學教學的模式與方法，使醫(yī)學倫理學教學收到好的效果，是十分必要的。
一、目前醫(yī)學倫理學課堂教學形式存在的問題
目前，醫(yī)學倫理學課堂教學的主要形式有講授法、案例教學法、視頻教學法、討論式等，這些方法在醫(yī)倫課教學中為傳授醫(yī)學倫理學知識、解決醫(yī)倫困惑方面發(fā)揮了重要作用，但這些課堂教學方法的應用也存在一些不足，需要進一步完善和改進。
1.課堂教學形式、教學環(huán)節(jié)單一。目前國內醫(yī)學倫理學教學多是以開設醫(yī)學倫理學課堂教學為主，且課堂教學一般采取的是單純由教師講授的方法。這種“以授課為基礎的學習”的傳統(tǒng)教學模式存在顯著的缺陷:一是這種教學模式基本上是說理性的，過分地重視醫(yī)學倫理學的理論性、系統(tǒng)性與知識性。二是以教師講授為主，學生處于被動接受狀態(tài)，學生學習興趣和積極性不高，學生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造力受到抑制。這些原因導致我國目前的醫(yī)學倫理學教學目標單一，引發(fā)了學生逆反心理。為此，我們必須根據醫(yī)學倫理學課程的特點，選擇有效的教學方法，才能達到教學目的。
2.案例教學法應用不夠生動。有的學校倫理學教學主要采用“概念解釋+案例描述”的形式，大部分學時數都用理論講解倫理學原理、原則和規(guī)范，少部分學時講解案例分析，案例教學只是作為說明倫理原則和規(guī)范的手段，這樣的教學方式雖可以提高倫理內容的可接受性，但忽略了學生的主動參與，難以激起學生的學習興趣。案例法能清晰地把教學內容通過舉例闡述出來，能把課本中的理論同老師的講解結合起來，給學生啟示和提示，但終究還是有些枯燥乏味，不夠生動;通過課件展示的文字化案例若文字較多，學生容易看不下去，文字不夠生動，不夠直觀形象，學生缺乏身臨其境的真實感，因而不易理解，不易引起學生共鳴。
3.學生課堂參與不足。教學是個互動的過程，在《醫(yī)學倫理學》的教學中，教師對課程講授較為重視，對啟發(fā)學生、發(fā)揮學生主體性重視不夠，而部分學生認為醫(yī)學倫理學又不是考試課不那么重要，所以部分學生對《醫(yī)學倫理學》的學習不予重視，參與課堂討論互動的熱情也不高。加之本學科理論性較強，致使學生對《醫(yī)學倫理學》的學習產生了厭學情緒。
4.視頻教學有待改進。隨著電子計算機的廣泛應用，電化教學手段也開始進一步發(fā)展并逐漸普及至大學教育的每一個課堂，多媒體課件的制作和使用成為新一輪教改的主角。但醫(yī)學倫理學的課件制作受到了一定的限制，教師本身對計算機軟件的熟悉和應用能力有限，醫(yī)學倫理學方面的可供利用的影音資料有限。因此，醫(yī)學倫理學的課件制作仍然以PowerPoint(電子幻燈片)為主，素材也主要是文字和報刊資料，形式較為單一，這一問題在一定程度上削弱了教學的實效性。
二、對醫(yī)學倫理學教學形式優(yōu)化的思考
1.對案例教學形式改進的思考。一是精選案例。案例要典型、新穎，與理論知識聯系要多。通過了解本校08級部分學生的意向表明，學生更加希望在以后的教學中應多準備一些具有現實意義的能拓展學生知識面又易引起學生關注、能吸引學生的真實具體的案例。案例要典型、新穎，內容豐富與理論知識聯系的多，以有助于幫助學生理解課上所講的理論知識，在加深對醫(yī)學倫理理論知識認知的同時還有可能使學生了解一些醫(yī)療專業(yè)有關情況和其他課外信息。二是通過案例引導學生思考。課堂不能離開學生，在結合案例的同時，應提出適宜的問題與學生互動。學生參與案例分析討論激發(fā)學生對案例的思考，可以發(fā)揮學生的積極性、主動性和想象力，使學生對課堂教學中所學知識更感興趣，有利于學生對案例的理解、領悟和對所學知識的掌握。三是學生討論后老師講解案例。對于案例，學生通過自己動腦分析，然后教師進行講解，會加深同學印象，增強教學效果。而直接由老師講案例不利于引起學生的重視，教學方式顯得死板、枯燥乏味，因而教師可在學生了解案例后稍加提示，讓學生參與討論，引導學生進入角色。
2.對視頻教學形式改進的思考。為豐富課堂教學環(huán)節(jié)，應采取多樣化的教學手段，如以視頻、動漫、圖片等資料為載體進行教學。新穎多樣的教學方法可以增加教學的趣味和感染力，增進學生的學習興趣，提高學生的學習熱情。這里以視頻教學形式為例，談談對視頻教學形式改進的思考。一是做好視頻資料的選擇。視頻資料好多選擇具有代表性的典型視頻、新穎的熱點視頻、病例視頻，或讓學生多看一些相關影片或新聞、真實的故事、電視劇等有趣的或感人的視頻，視頻要有針對性，選材要具有現實意義，要貼近學生生活，與學生有實際聯系的，結合學生周圍實際，能引起學生共鳴，能引起學生興趣，足以吸引學生的注意力，對大學生的未來生活有所幫助的，有教育意義的。二是播放視頻資料的時間安排要適當。課堂上要多應用視頻資料等現代教學手段，但也應以書本教育為主。視頻應短小精悍，不要太長。在時間安排上，可以在上課一開始即切入案例或視頻，這樣可以一下子吸引住學生的注意力，易于讓學生抓住本次課的要點;也可以邊看邊講解，看一部分，講解一部分，而不一定要全部播完再講，這樣有利于維護學生聽課興奮閾值或邊看邊讓學生討論，可隨時停止，隨時再觀看、再討論。三是適當安排學生討論的時間。學生建議看完視頻資料應給學生思考和討論的時間，待談完學生的看法后，老師再進行講解，以期起到畫龍點睛的作用。一個好的視頻資料大多數同學看完之后會比較興奮，他們會有一些感受和想法需要表達和交流，這時讓學生發(fā)言也許并不難，教師應該充分調動學生的積極性，給學生機會讓大家進行討論、交流，闡述自己的觀點和看法。通過案例可以讓學生深入思考問題，再加上討論，讓大家各抒己見，可以完善自己的想法。教學過程中學生間的討論及師生間的互動，還可以活躍課堂氣氛，提高教學效果。
醫(yī)學倫理學論文:醫(yī)學倫理學課堂教學淺談
醫(yī)學倫理學作為研究醫(yī)學道德和生命倫理的應用科學，是馬克思主義倫理學與醫(yī)學相交叉的邊緣學科。社會主義醫(yī)學教育的目的是培養(yǎng)造就為社會主義建設服務的德才兼?zhèn)涞男滦歪t(yī)學人才?？v觀醫(yī)德史，唐代名醫(yī)孫思邈所著的《大醫(yī)精誠》中指出：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，老幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆出至親之想”。古代醫(yī)學尚且如此，何況現代醫(yī)生。本課程要求醫(yī)學生掌握醫(yī)學倫理學的基本理論知識，將其運用于臨床工作，理論聯系實際，分析解決臨床醫(yī)療護理等領域中的倫理問題、倫理難題以及進行醫(yī)學道德教育、修養(yǎng)和評價。醫(yī)學生在學好醫(yī)學專業(yè)知識和技能的同時，重視與加強醫(yī)學倫理學的學習，對醫(yī)學生成才、醫(yī)德水平和醫(yī)療質量的提高都將大有裨益。既然學習醫(yī)學倫理學對醫(yī)學生非常重要，那么如何讓其學習好醫(yī)學倫理學，我在實際教學過程中采用多媒體教學、情景教學和案例教學進行醫(yī)學倫理學課程的講授。下面分別闡述一下：
一、多媒體教學
多媒體教學，是指在教學過程中，根據教學目標和教學對象的特點，通過教學設計，合理選擇和運用現代教學媒體，并與傳統(tǒng)教學手段有機結合，共同參與教學全過程，達到化的教學效果。在教學中，適時恰當的選用多媒體技術來輔助教學，改變以往“一塊黑板、一支粉筆”的教學方式，以逼真、生動的圖、像、聲使抽象的教學內容具體化、清晰化，制作多媒體課件，使學生對所學課程產生興趣。由于我們是中等職業(yè)學校，學生文化水平參差不齊，個人素質也不盡相同，有個別學生對學習不感興趣、三心二意，課堂溜號、厭學等現象存在，自從利用了多媒體教學，學生的學習興趣大大提升，心理學研究表明，在愉快而和諧的教學氣氛中，學生心情舒暢，更容易接受所學知識。多媒體教學不但節(jié)約了時間，而且大大提高了課堂教學的效率。我在教學過程中，非常注重多媒體的應用。例如，根據不同的章節(jié)不同的內容到網上下載一些相關的視頻：《白求恩》、《杏林春暖》、電視劇《心術》和目前一些反應當代醫(yī)德醫(yī)風不良現象等視頻，讓同學們在觀看視頻的過程中，得到啟發(fā)，認識到學習醫(yī)學倫理學的重要意義，而不只是單純的看完視頻就完成任務，要真正把醫(yī)學倫理學的規(guī)范應用到實際工作中去。
二、情景教學
情景教學法是指在教學過程中，教師有目的地引入或創(chuàng)設具有一定情緒色彩的、以形象為主體的生動具體的場景，以引起學生一定的態(tài)度體驗，從而幫助學生理解教材，并使學生的心理機能能得到發(fā)展的教學方法。學習完一堂課之后，我會安排同學們編排一個小品，讓同學們扮演不同的角色，表演完畢后讓同學們進行討論，讓他們知道做為一名醫(yī)務工作者，除了要有精湛的醫(yī)術外，還應該具有高尚的醫(yī)德，這樣才能成為一名新世紀的醫(yī)學人才。使用情景教學法，學生的參與性大大提高，使抽象枯燥的文字變成了生動的節(jié)目，從而使教學真正成為生動活潑、自我需求的活動。特別是現在的學生大部分都存在著自私自利，不相信別人的心理，通過這種互動方式，培養(yǎng)學生關心愛護他人，能很好地克服學生自私的缺點，能極大地發(fā)揮個體潛能和群體合力，能讓學生看到自己的優(yōu)缺點，通過自我調控，保持健康的心理狀態(tài)，同時也加深了同學之間、師生之間的信任和感情，為以后走上工作崗位打下堅實的基礎。
三、案例教學
案例教學是把典型案例帶到課堂，通過教師引導、學生研討達到對問題的認識和多維解決的一種教學方法。在課堂上除了講授書本的內容之外，我還選擇一些適當的案例，讓同學們分組討論，鼓勵學生提出各種不同的主張，調動學生發(fā)言的積極性，充分發(fā)揮學生自主思維能力，教師也可以通過這種教學方式觀察學生，以便及時調整課堂教學重點，使教學更有針對性。教學實例：患者王某，女，30歲末婚懷孕。孕39周因胎膜破裂而住院。醫(yī)生檢查發(fā)現羊水中已有胎糞，胎兒心跳210次／分，這表明胎兒在宮內處于窒息狀態(tài)，于是醫(yī)生決定剖宮產，但遭到患者和家屬的拒絕，因患者不愿意在以后結婚時讓丈夫知道其生育過。醫(yī)生認為應讓胎兒安全地分娩下來，于是又力勸患者，但仍未奏效。試問：此時醫(yī)生應該如何決策？學生們七嘴八舌的討論，各抒己見，并根據分析結果，提出針對性的對策和措施，訓練學生綜合運用所學知識去解決實際問題的能力，激發(fā)學生學習的興趣和求知的欲望。以上就是我對醫(yī)學倫理學課程教學過程中的一點拙見。隨著教育不斷的深化改革發(fā)展，在今后的醫(yī)學倫理學課教學中，還要不斷的總結和歸納，取得更大的成果。
作者：桑曄 單位：樺甸市衛(wèi)生技術教育中心
醫(yī)學倫理學論文:糖尿病足截肢與保肢的醫(yī)學與倫理學思考
摘要 目的 對終末糖尿病足的治療提供參考建議。 方法 糖尿病足是由于糖尿病引發(fā)的下肢嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療方案以換藥、清創(chuàng)為主，常需截肢治療。新的治療方案以保肢為主，如血管轉流手術、介入手術和負壓引流技術，能改善下肢血運，促進創(chuàng)面愈合。結果 文中通過文獻回顧探討了傳統(tǒng)截肢與新型保肢治療方案的利敝，并從倫理學角度分析兩種治療方案的合理性。 結論 臨床工作中如何選擇截肢與保肢治療，需、辨證的看待，診療行為必須體現無傷、有利、 公正和自決的基本倫理原則。
關鍵詞： 糖尿病足，截肢，保肢，倫理學，血管轉流術，介入手術，負壓引流技術。
一、前言
糖尿病足（diabetic foot，DF）是由于糖尿病引發(fā)的下肢血管動脈硬化，血管閉塞以及細菌感染所導致的足部疼痛、潰瘍和壞疽，屬糖尿病晚期病變，很多保守治療無效者常需要手術截肢治療。近年來，隨著我國糖尿病發(fā)生率的提高及人群壽命的延長，糖尿病足逐漸增多，大多數患者及家屬均希望能夠保留肢體，不影響患者的生活質量。當發(fā)生嚴重糖尿病足時，截肢與否，是接診醫(yī)師面臨的一個棘手問題。肢體能否通過血管外科技術進行血運重建，但手術后血運能否維持患肢存活，存活的殘肢是否具有相應的功能？如果出現為保肢而影響患者的生命的壞疽、敗血癥等嚴重并發(fā)癥，或者花費大量人力、物力和財力勉強挽留肢體后不得不再次截肢的情況，對于醫(yī)患雙方都存在壓力。如何確定糖尿病足截肢和保留肢體，國內外目前尚未有一個客觀合理、的標準。醫(yī)師所面對的是整個人體，需要包括專業(yè)上的知識、技能，只有具備專業(yè)倫理或道德涵養(yǎng)，才能正確的判斷和選擇臨床上的倫理困境。但事實上，每個人在對倫理事件進行道德判斷與行動抉擇時，一定會有自己的立場；或是當倫理原則互相違背時，其判斷過程可并不是由倫理與道德觀點反覆闡述，討論與辯證之后所慎重下的決定，其處理很大程度上依賴高年資醫(yī)師的主觀經驗性判斷。如果醫(yī)師處理不當，很容易引起醫(yī)患爭議，甚至面臨高額醫(yī)療訴訟。目前糖尿病足的治療有截肢、高壓氧治療、VSD引流+植皮、血管旁路移植手術等多種綜合治療方案。當醫(yī)師初次面對患者時，首先須全盤了解與道德選擇相關的所有事實，以避免做出不正確的道德判斷與抉擇；還要去分辨這些事實牽扯到哪些道德或倫理的問題，借助倫理原則幫助作出正確的抉擇。本文以糖尿病足是否截肢為中心，先介紹相關經驗，針對保肢與截肢治療方案作相關論證，再使用倫理原則分析兩種方案的優(yōu)劣，嘗試做出符合倫理規(guī)范的決定。
二、糖尿病足的形成與傳統(tǒng)治療方法
隨著年齡的增加，糖尿病足發(fā)病率也明顯升高其中糖尿病合并下肢血管病變行截肢者是非糖尿病病人的15倍，已成為非創(chuàng)傷性截肢手術的首要原因。據美國的統(tǒng)計數據，每一年花費在治療糖尿病及糖尿病足的醫(yī)療費用，保守估計達5億美金，接受截肢的病患死亡率約為一般人的6倍，容易造成社會及家庭的嚴重負擔[1]。糖尿病足的發(fā)病原因：①下肢動脈硬化、微循環(huán)障礙引起組織細胞供血供氧減少。②足部是下肢的最末端，靜脈回流更容易發(fā)生障礙，合并糖尿病后，缺血缺氧會更加明顯，導致壞疽發(fā)生。③足部是人體中的負重部位，裸露幾率比較多，易受到外界因素的傷害。④糖尿病引起周圍神經病變，感覺功能減退，尤其是痛覺功能的喪失，減弱了足部對外界傷害的保護性反應。此外糖尿病引起自主神經發(fā)生病變，導致足部汗腺分泌減少，皮膚皸裂后易受細菌侵襲，感染后形成潰瘍，難以愈合。
糖尿病足的傳統(tǒng)治療包括減輕肢體水腫、傷口換藥、清創(chuàng)手術、營養(yǎng)及血糖控制、感染處理、血管內膜剝脫術等。如果上述方法皆無法讓傷口愈合，則多以截肢收場，約有 40 %至 70%的患者因糖尿病足的嚴重并發(fā)癥而接受下肢截肢。田克等進行的糖尿病足的手術截肢治療研究中[2]，通過對34例晚期糖尿病足病人截肢治療，包括小腿截肢24例，經足截肢10例，手術后控制血糖，改善局部循環(huán)，積極處理殘端疼痛等。結果術后殘瑞愈合者28例，占82%。其認為采用截肢手術雖然迫不得已，但可以提高病人生存率，改善生存質量。
三、新的治療方法
1、血管轉流或腔內治療術 經久不愈的糖尿病足部潰瘍通常是有嚴重的血管狹窄或閉塞，經血管轉流手術或介入治療，以恢復患肢的血流供應，約有80%血運是可以重建的。LoGerfo等人在研究糖尿病合并下肢血管疾病多年后發(fā)現，此類患者下肢較不易受到動脈粥狀硬化波及的血管是足背動脈，因此約有八成左右的患者可以找到合適的足背動脈作血管旁路轉流手術，避免接受高位截肢。足背動脈繞道手術可讓糖尿病足肢體五年存活率達到87%以上。Dorweiler等（2002）的研究中共施行了49位病人的動脈轉流手術[1]，其中有36位病人是接受足背動脈轉流方式，在48個月后，下肢存活率為87%。許多學者認為使用大隱靜脈做足背動脈轉流手術是保留糖尿病患者肢體的有效方法[3]。因此許多作者建議血管轉流手術做為糖尿病足常規(guī)治療中。我谷涌泉等進行下肢缺血的手術治療研究中[4]，通過下肢動脈內膜剝脫+隱靜脈或人工血管轉流手術治療，超過8成的患者移植血管通暢，糖尿病足潰瘍癥狀明顯緩解。劉鳳恩教授結合國外經驗，對下肢閉塞進行腔內治療后認為腔內PTA及支架置入同血管轉流手術從遠期隨訪看效果無明顯差異。
2、高壓氧治療 Dr. JC Davis是將高壓氧應用於糖尿病足，他認為先要評估患者的周邊血管阻塞部位及程度，才能發(fā)揮高壓氧的較大功能。高壓氧治療通過給予間歇性、高濃度的氧氣，使用2-3 個大氣壓高壓艙，利用氧氣面罩或直接呼吸方式讓病人吸入純氧90-120分鐘，使血氧的輸出達到平時的10-15 倍，使氧氣供應不足或無法供應的組織區(qū)域得到氧供，減少組織酸中毒、減輕組織菌感染、加強抗感染能力、促進纖維母細胞增生、膠原生成增多，促進血管再生，從而加帶潰瘍愈合[5]。
3、負壓吸引技術（VSD）VSD治療可在創(chuàng)面區(qū)形成一個相對清潔的負壓環(huán)境，防止污染和交叉感染，同時促使創(chuàng)面毛細血管擴張、增生，促進細胞修復增殖，加速肉芽組織生長，從而達到促使創(chuàng)面愈合的目的[1]。有研究[2]表明，清創(chuàng)后利用VSD封閉創(chuàng)面，通過負壓可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細菌等，減少創(chuàng)面滲液內的各種炎性介質、毒素等對創(chuàng)面局部的病理性影響，有利于表皮細胞更快地覆蓋創(chuàng)面，有利于新生微血管的形成以及結締組織的合成。VSD能夠增加創(chuàng)面血流灌注，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長，同時刺激神經末梢分泌神經肽類物質，促進表皮細胞及成纖維細胞生長[6-9]。VSD能夠使創(chuàng)面形成低氧或者相對缺氧的微酸環(huán)境，抑制創(chuàng)面細菌生長，有效控制感染。
四、倫理學分析
雖然現在有多種新的治療方案，但新的治療方式是否可以取代截肢手術，此種新的治泐方法是否肢帶來新的并發(fā)癥？根據Jonsen、Siegler和Winslade（2002）所提出的倫理分析模式，通過醫(yī)學指標（Medical indications）、病人意愿（Patients preferences）、生活質量（Quality of life）與相關指標（Contextual features）四大部分，簡要論述應如何使用倫理學原則分析如何選用糖尿病足的好治療方式。
1、醫(yī)學指標：包含行善與不傷害原則。行善原則即醫(yī)護人員對病人以直接或間接方式履行仁慈、善良或有利的德性；不傷害原則主要是指不使病人的身體、心理及精神受到傷害，若是因必需性治療而傷害了病人的身體或心靈，并不違反不傷害原則，但其初發(fā)點必須是善的，目的是好的，而且必需讓病人的傷害減至低。傳統(tǒng)的截肢手術，對患者造成了必然的傷害，但多數醫(yī)師的意愿是好的，通過截肢達到閉合傷口，杜絕感染機率。如果患者康復情況滿意，手術合適，配合后續(xù)義肢的鍛煉，多數人的生活質量能夠迅速回升，而不用忍受長期換藥、疼痛、終身服藥等。而新型的治療方案，首先盡量不截肢，從肢體及短時生活質量上看比截肢治療有明顯的優(yōu)越性。但血管轉流手術往往需要終身服用抗凝藥物，可能帶來相關心肺腦腎等并發(fā)癥，其次血管仍可能再度閉塞，后期潰瘍再發(fā)，經耗費大量資源后最終難免截肢。高壓氧治療亦有額外花費等缺限，另外治療過程中也可能造成氧中毒、擠壓傷、抽搐、幽閉恐懼癥、耳痛、耳鳴、視力減退、白障、頭暈、感覺異常、惡心、呼吸不順、流鼻血、低血糖等并發(fā)癥[5]。
2、病人意愿：包含自主與知情同意原則。自主原則即患者自我選擇或依照個人的意愿作自我管理。知情同意是基于對病人自主權的尊重，在病人獲得足信息并對之有了充分的了解后，自愿地應允某些治療。以下兩方均不符合上述原則。如不給予患者足夠信息，從簡單治療角度考慮，給予病人截肢或長期換藥的選擇，病人無法得知相關的信息，就只能在傳統(tǒng)治療上選擇要或要截肢，患者往往擔心感染、換藥痛苦等選擇截肢。再次，出于開展新術式，發(fā)展學科的需要，向患者單方面夸大血管轉流手術、高壓氧、VSD等治療的優(yōu)點，突出保肢的好處，結果患者當然接受了新的治療。
3、生活品質：目前很多學者認為新的治療方案減少了截肢截，可以顯著地改善患者的行動、增進患者的獨立性，因而增加患者的生活滿意度。國內文獻報道中往往突出保肢手術后優(yōu)點，對于血管或介入手術后的終身使用抗凝藥物，仍存在疼痛，創(chuàng)面可能再發(fā)，及其它并發(fā)癥提及較少。而國外由于工業(yè)技術更為成熟，其假肢的安裝和調試更為合理，文獻中多見從心理及日常生活中看，早期截肢后，合理使用假肢開展康復鍛煉能明顯提高生活質量。
4、其它相關指標：公平正義原則與中國傳統(tǒng)文化的考量。公平正義原則即基于正義與公道，以公平合理的處事態(tài)度來對待病人與相關的第三者，在醫(yī)事上往往指醫(yī)療資源的分配問題，以調和的比例公平地分配給病人或他人，使其獲得應得的部份。在中國傳統(tǒng)文化中，往往有“身體發(fā)膚受之父母，損之有愧”的觀念，同時家庭在個人生命中扮演著重要的角色，家庭有義務照顧家中年老、生病、殘疾的成員，人際間的相互依賴具有其社會及道德意義，因此在思考倫理問題時，需考慮主要關系人的權益及家庭在個人治陪決定中所所扮演的角色。
五、綜上所述
對待糖尿病的截肢問題，需、辨證的看待。對于任何診療行為必須體現無傷、有利、 公正和自決的基本倫理原則。往往在選擇截肢與采用新方法保肢時，四項原則存在矛盾性。在強調法制的今天，由于醫(yī)患之間對疾病的認識存在差異，法律法規(guī)首先要求滿足患方的知情同意自決權，醫(yī)學救治中存在著諸多兩難選擇，從單純的醫(yī)學角度，治療要抓住矛盾的主 要方面，應該首先體現有利的生命價值原則，不顧嚴重并發(fā)癥而強行保全肢體是不可取的；但是截肢存在不可逆性，截肢與否缺乏國家或行業(yè)標準，為有利原則而違背自決原則是容易引發(fā)醫(yī)疔糾紛的[10]。對于外科醫(yī)師，必須提高醫(yī)療的責任心和關愛意識，首先考慮如何提高生命質量。在截肢與保肢手術中，截肢手術相對保肢容易，而且可以避免因保肢失敗而引發(fā)的 醫(yī)療糾紛，醫(yī)師在考慮處理殘肢時應該排除醫(yī)療外因素，如經濟費用，手術難度以及家屬的態(tài)度等。保肢和截肢必須嚴格把握適應征，截肢不可逆，但是保肢不象截肢手術，必須認真考慮保肢手術實施細節(jié)和手術后的再處理，不能盲目治療。臨床中不是沒有為保肢而幾乎喪失生命的案例。有鑒于此，希望能在糖尿病足的嚴重程度判定評介系統(tǒng)中如能在確保生命重要的基礎上，制定截肢、保肢的規(guī)范給臨床參考，將對實際工作帶來非常大的幫助。
醫(yī)學倫理學論文:醫(yī)學倫理學教育的現狀及對策
【關鍵詞】醫(yī)學倫理學;教育;現狀;對策
【摘要】隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會綜合醫(yī)學模式的演變,醫(yī)療矛盾逐步由“技術型”向“服務型”轉化,許多新的醫(yī)學倫理問題應運而生,醫(yī)學倫理學越來越受到各國醫(yī)學教育界的關注。
隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會綜合醫(yī)學模式的演變,醫(yī)療矛盾逐步由“技術型”向“服務型”轉化,許多新的醫(yī)學倫理問題應運而生,醫(yī)學倫理學越來越受到各國醫(yī)學教育界的關注。
1 醫(yī)學倫理學教學現狀
1.1 我們不能不清醒地認識到,與世界上很多國家相比較,我們的醫(yī)學倫理教育從內容到形式,從理論到實踐都存在著許多問題與不足。目前,在美國、法國、英國、日本等國家已經進行了多年系統(tǒng)穩(wěn)定的醫(yī)學倫理學教學。在美國哈佛大學醫(yī)學院各年級醫(yī)學生中均開設醫(yī)學倫理學課程,并進行跨學科教學。教學基本上圍繞當前醫(yī)學領域的重點熱點倫理問題進行,如醫(yī)學實踐中知情同意、人體實驗、腦死亡、稀有資源分配等。哈佛大學醫(yī)學院對醫(yī)學倫理學采取以問題為基礎進行跨學科的教學方法,組織學生對醫(yī)學倫理問題從不同角度、不同學科進行研究和探討,并邀請不同學科的專家參加,例如邀請臨床醫(yī)學專家、基礎醫(yī)學專家、社會學家、哲學家、心理學家、行為科學家等[1]。
我國則多以開設醫(yī)學倫理學課堂教學為主,進行其他教學模式的學校還很少,教學模式還有待完善。僅在少數醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理學教學中,采取了對重點熱點問題進行討論,課題調研的形式。比如哈爾濱醫(yī)科大學,其在上世紀末已經開始采取這種課題調研討論的教學形式,取得了一定的教學效果[2]。但是目前國內對這些模式還缺乏系統(tǒng)的研究,也沒有很好的推廣。
1.2 對醫(yī)學倫理學重要性的認識不足。
醫(yī)學倫理學在醫(yī)學教育中的地位沒有受到應有的重視。才導致目前我國醫(yī)學院校醫(yī)學倫理學課時嚴重偏少的現狀。據不統(tǒng)計,我國大部分醫(yī)學院校在第五學期開設醫(yī)學倫理學或在政治課中開設醫(yī)德課,總課時約為30學時,不及美國、日本等國家同類課程學時總數的1/5。在如此有限的時間內,不大可能指望學生對醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等有較為系統(tǒng)的了解,更談不上為他們提供將理論付諸實踐的機會了。
2002年2月,國際醫(yī)學教育學會公布了本科醫(yī)學教育全球低基本要求,包括醫(yī)學教育的7個基本方面:職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理,醫(yī)學科學基礎知識,臨床技能,溝通技能,群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng),信息管理,批判性思維和研究。[3]這一標準闡述了醫(yī)學院校畢業(yè)生必須具備的一系列基礎核心能力,從中可以看到,醫(yī)學倫理學和醫(yī)德教育在醫(yī)學生綜合素質中占有重要地位。
1.3 授課形式單調是我國醫(yī)學倫理學教學中亟待改革的又一弊端。
目前醫(yī)學倫理學教學中通行的是單純由教師講授的方法。限于學時,教師較少考慮,也無從考慮實際效果。這種“布道式”的教學方式,很難引起學生對醫(yī)學倫理學的興趣,更不用說掌握指導他們終身職業(yè)生涯的倫理準則與規(guī)范了。與此形成鮮明對照的是,美國醫(yī)學院該門課程的教學形式顯得生動活潑。其中最常見的是各種形式的討論和以病例為基礎的教學模式。日本的醫(yī)學倫理學課程則主要由相關臨床教研室的教授主講及讓學生參加病區(qū)實習的形式來予以實施,注重培養(yǎng)學生判斷醫(yī)療實踐中發(fā)生倫理問題及分析、解決問題的能力。加拿大的醫(yī)學倫理學課程大多
采用案例教學法和以問題為基礎的教學方法。
1.4 如何讓醫(yī)學倫理學的教學內容更系統(tǒng)、更穩(wěn)定、更具時代性是一個亟待解決的問題。
近年來,我國醫(yī)學倫理教育的教學內容也同樣受到了嚴峻的挑戰(zhàn)。眾所周知,任何一種道德理論或倫理學說,都是有其一定的社會、政治、經濟背景。隨著經濟改革在我國城鄉(xiāng)相繼取得巨大成功,人們開始對醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)提出了更高層次的要求。新的醫(yī)學模式要求醫(yī)務人員不僅應具備精湛的醫(yī)術,而且要求他們能自覺尊重生命價值,在努力提高人們的生活質量的同時,還要深諳倫理學、心理學等人文科學知識。所以原有的教學內容自然跟不上時代的需要,而即使是已經更新的教材內容,也會因為目前新的倫理學問題的層出不窮而同樣有了時代的局限性。傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學考核形式,主要以考場筆試(閉卷或開卷)以及論文撰寫常見。前者強調的是書本理論知識的檢測,特別是閉卷形式。開卷形式雖然有一定的開放,但總之都是以理論知識考核為主,與傳統(tǒng)課堂授課形式相適合。這種考核方式容易流于形式,不能真正考查到學生學習醫(yī)學倫理學課程后的思想觀念以及倫理決策能力上的變化,也不能真正鼓勵學生學習醫(yī)學倫理學的主動性。后者雖強調了學生學習的主動性,有助于學生自我能力的培養(yǎng),相比較應該是一種進步。但是仍然還有不足之處:沒有貼近臨床和實踐,學生的任務僅僅是在完成論文,所以相關材料可以不必從實踐中獲得,減少了倫理學的實踐機會;論文撰寫相對簡單,教師的指導成分相對較少,實用性不足。因為以上這些因素,所以目前的醫(yī)學倫理學考核方式難以引起學生學習的興趣和迫切感,那么進行醫(yī)學倫理學考核制度的改革就更加勢在必行。
2 醫(yī)學倫理學教學的對策
2.1 加強國際合作,提高中國醫(yī)學倫理學的教學水平。醫(yī)學倫理學的發(fā)展和醫(yī)學科學的發(fā)展密不可分,一種新的醫(yī)學科技的發(fā)展,必然引起相應的倫理學的方法論等多種角度,深入研究高等學校教學方法,使我們的教學在調動學生主動學習的積極性,啟迪學生創(chuàng)造性思維以及培養(yǎng)學生表達思想、交流觀點的能力等方面取得突破性進展[4]。此外,對學生的成績考核,要考慮改變以理論考試為主的形式,積極嘗試多種考核方式,使考試內容注重運用所學的基本理論分析一些具體問題。
2.2 創(chuàng)新教學內容。
自1982年以來,我國高等和中等醫(yī)學院校和醫(yī)療部門陸續(xù)開設了醫(yī)學倫理學課程,從事醫(yī)學倫理學教育和研究工作,先后編寫了許多版本的醫(yī)學倫理學教材。這些教材的出現,對于醫(yī)學倫理學的教學研究起了很大的推動作用。21世紀是生命與健康科學發(fā)展的世紀,因此醫(yī)學倫理學內容體系“應以義務論為主線,將價值論、公益論貫穿其中,既反映傳統(tǒng)醫(yī)德精華,又突出生命與健康主要內容,并包括哲學、倫理學、心理學、社會學、美學等相關學科進行理論與實踐的論證。既有一定的理論深度,又能幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者解決在學習和醫(yī)療實踐中的各種倫理問題。其具體內容應突出科學性、系統(tǒng)性、規(guī)范性和實踐性的統(tǒng)一”。[5]
2.3 改革教學方式。
教師講授不應該是醫(yī)學倫理課的教學方式。我們應該借鑒國外一些比較好的教學方法,依據我國的國情和目前醫(yī)德醫(yī)風的現狀,摸索出有自己特色的教學模式。在方法上,我們應改單調乏味的說教為多種形式并舉?？梢試L試用師生對話、小組討論、專題討論的形式。在醫(yī)學倫理學教學過程中,“應特別重視選擇與應用正反典型事例進行倫理分析,這對于幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者加深對醫(yī)療實踐中所遇到的倫理紛爭的理解,提高醫(yī)學行為分析判斷能力具有重要意義。實踐證明,這種教學方法效果好,深受大家歡迎”。[6]同時還“應重視對啟發(fā)式、講授法、多媒體教學法、考評法等方法的應用,不斷提高醫(yī)學倫理學教育教學質量”。
2.4 加強師資培養(yǎng),提高教學水平。
為解決師資隊伍發(fā)展滯后的現狀,首先,應盡快成立醫(yī)學倫理學教研室,建立一支結構合理的、專兼結合的教學隊伍。其辦法:一是建立專門教學研究機構,配備專門從事醫(yī)學倫理學教育的人員,尤其重視選拔有培養(yǎng)前途的碩士生、博士生。二是以中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學教育委員會名義舉辦全國性醫(yī)學倫理學師資培訓班和專題研討班,2004年8月在廣州舉辦的全國醫(yī)學倫理學教育培訓班,受到有關部門和與會者的好評。同時,各省市醫(yī)學倫理學會也應定期召開醫(yī)學倫理學教育會,不斷培養(yǎng)醫(yī)學倫理學隊伍,還應選派有培養(yǎng)前途的年輕教師出國作訪問學者進修學習,從而達到提高醫(yī)學倫理學師資隊伍素質的目的。
2.5 完善并規(guī)范人文教育體制。目前我國醫(yī)學倫理學教育體制不夠完善,同時還尚無相應的規(guī)范。
全國僅有醫(yī)學倫理學會及教育等專業(yè)委員會,而各省市沒有相應的專門機構,也缺乏統(tǒng)一和明確的要求。雖然國家教育部、衛(wèi)生部在課程建設上把醫(yī)學倫理學列入教育計劃,但全國醫(yī)藥院校缺乏統(tǒng)一的安排。有的院校成立了醫(yī)學倫理學教研室,但大多數院校是在社科部或德育教研室中成立一個小組,教材不夠統(tǒng)一,教育與研究相脫節(jié)等。我們認為,必須制定統(tǒng)一的計劃和提出明確的要求,“把醫(yī)學倫理學作為整個醫(yī)學教育的重要內容,納入教育衛(wèi)生主管部門的議事日程,列入教育計劃,作為必修課程開設,作為精品課程和重點學科來建設”。[7]同時要大力開展醫(yī)學倫理學的教育研究,定期召開地區(qū)和全國性醫(yī)學倫理學教育研究會,總結交流經驗,表彰先進,依靠全體醫(yī)學倫理學教育工作者和理論界、醫(yī)學界的同仁,共同為建設符合國情的醫(yī)學倫理學理論及教育體系而努力。
醫(yī)學倫理學論文:從醫(yī)學倫理學方面對器官移植規(guī)范的探討
[論文摘要]：人體許多重要器官的相互移植早已成為臨床現實。這一領域的開拓無疑是對人類的一大造福。隨之崛起的各種器官保存中心也正在蓬勃發(fā)展。許多國家在器官移植方面已有大量開展；我國的器官移植成功者也日益增多，但總的來說阻力仍然不少。為扶助這一新生事物的成，需要我們從醫(yī)學倫理方面加以論證支持，并制定合理的規(guī)范引導其正確實施和前進。器官移植規(guī)范既涉及到器官的提供者、接受者，也涉及到器官的保存者和醫(yī)務人員，而且同樣要以時代、階級、社會的性質為背景。我國的器官移植的醫(yī)學倫理學規(guī)范原則可以表述為：盡我力所能及，為了同志不惜貢獻，自身的和屬于自己的一切器官，以革命的人道主義精神全力為其醫(yī)治，不遺余力為人民造福。以這個規(guī)范原則為前題，其具體規(guī)范可以是：1、 助人為樂，不計報酬（這是對貢獻器官者而言）；2、 妥善保養(yǎng)，高質供應（對保管者而官）；3、 嚴肅認真，精心施術（對醫(yī)務人員）；4、 人人為我，我為人人（各方都應具這種精神，尤其是接受器官者更應懷有的情感）。以上四條可以概括地說明：只有發(fā)揮集體精神集體力量才能創(chuàng)造巨大成果。[關鍵詞]：媸：相貌丑（與妍相對）[論 文]：隨著醫(yī)學科研工作的迅猛發(fā)展、醫(yī)學理論和醫(yī)療技術的突破、儀器設備的不斷創(chuàng)新，人體許多重要器官的相互移植繼角膜移植的捷足先登也早已成為臨床現實，這些已是眾所周知的事了。這一領域的開拓，使無數回器官功能喪失而至終身殘廢或只得束手待斃的患者得到了援救，無疑是對人類的一大造福。在國外，美國繼1956年腎臟移植正式納入臨床之后，1965年又成功地進行了心臟移植，英、法、澳、荷、德、日、巴西、瑞典等許多國家都有大量開展，據最近報導日本搞的猴同種動物大腦移植也己初步成功；隨之崛起的各種器官庫、器宮中心、器官銀行也正在蓬勃發(fā)展，方興未艾。本年8月在赫爾辛基召開的50多國參加的器官移植國際交流會議，更將對各國的器官移植起到極大的推動作用。在我國，角膜移植己較普遍，腎移植也已納入臨床，骨髓移植己有報導，心臟移植在上海第二醫(yī)學院等單位有少量開展，但總的來說人體重要器官的移植仍為數不多，阻力仍然不少。這些阻力來自各個方面，如：1、社會上人們對器官移植的認識尚處于啟蒙地步。由于這方面的科普書籍很少，人們只能從報刊上偶而看到一些有關器官移植的鳳毛麟角報導，此外無從獲得系統(tǒng)了解，所以有許多適于器官移植的患者不曉得提出這樣的要求。2、有些大醫(yī)院仍未把器官移植提到議事日程上來。醫(yī)院領導雖有所想而力不從心，甚或腦于里根本沒把它掛上號，缺乏在醫(yī)療技術上的開拓精神；醫(yī)務人員也僅限于理性認識而無人去認真學習掌＼握器官移植的系統(tǒng)知識和技術，更談不上深入地進行研究。3、花費高昂，令人生畏。即使一個較簡單的角膜移植，手術費就需100—150元，全過程沒有500元不夠。重要器官移植則花費更多，從器官的購置、保存保養(yǎng)、移植手術到術后的特殊醫(yī)療護理等，確實需要一宗巨款，絕非一般人負擔得起，所以縱有此希望也難于實現。4、更大的阻力還在于人們的守舊習慣勢力。不少人對自己的和親屬尸體的器官仍視為不可缺少的至寶，或受舊的倫理道德的束縛，不愿貢獻出任何一個可用的器官，這種愚昧心理實在是貽害非淺。從醫(yī)學角度來看，這項為人類造福的大好事當然是符合醫(yī)學倫理的，因為它是醫(yī)學發(fā)展規(guī)律上的必然環(huán)節(jié)、必然成果，是有志于器官移植的先驅者們肩負著人類長期以來夢寐以求的希望，以嚴謹的科學試驗勇敢探索得到的成功，是醫(yī)學科學發(fā)展上的一個重要里程碑，像魯羅米修斯把火帶給人間一樣，是人類文明的一個重要象征和啟迪。因此無論站在什么立場都應積極支持這一新生事物更好地茁壯成長，發(fā)揚光大。這就需要我們從醫(yī)學倫理方面予以論證支持，并制定合理的規(guī)范引導其正確實施和向前發(fā)展。器官移植的規(guī)范既涉及到器官提供者、接受者也涉及到器官保存者和醫(yī)務人員，而且同樣要以時代、階級、社會的性質為背景。在資產階級掌權的金錢至上的資本主義社會里認為可行的，在工人階級領導的社會主義的我們國家里并不認為可取甚至看做是丑惡的行為。1965年美國一名牙醫(yī)為置換自己有病的心臟，競用金錢買來一位為贍養(yǎng)母親而獻身的黑人貧困青年的心臟，牙醫(yī)的生帶來青年的死。這在我們來看，這種行為是殘無人道的，不管對什么人，7即便受心者是一位了不起的偉人，也是不容許的。反之象1985年美國一位少年立下誓言自愿把心臟獻給他的患嚴重心臟病的女友，使她的青春生命得救，這種感人的高尚情操則應永重青史。在我們的社會主義國家里，就要以工人階級和勞動人民的審美觀為基準，吸收其他階級和社會好的東西，摒棄他們丑惡的東西，來確立和豐富自己的倫理觀。這樣，我們的器官移植的醫(yī)學倫理學規(guī)范原則就可以作如下表述：這里所說的力所能及，是指可以代償的健康人的復數器官（如眼、腎、翠丸、卵巢、耳殼、指趾、部分皮膚和骨骼、部分骨髓等）和屬于自己的親屬尸體上一切可供移植的器官；第二個語節(jié)表述貢獻者的高尚情操；第三個語節(jié)是貢獻者和醫(yī)務人員所持的態(tài)度；第四個語節(jié)是貢、受者和醫(yī)務人員的共同目的。以這個規(guī)范原則為前題，其具體規(guī)范可以是：l、助人為樂，不計報酬。這是貢獻器官者應持有的態(tài)度，為了幫助患者重建器官功能而免于長期殘廢或死亡，自覺自愿貢獻自己器官的高尚情操。當然作為收藏者——各種的器官庫存理應按照所獻器官付報酬。2、妥善保養(yǎng)、高質供應。作為器官保存中心來說，一定要有完善的保存各種器官的攸器并隨時做好儀器及所存器官的消毒，一旦需要可立即向接受者提供新鮮器官，不濫竿充數，這樣才能保障施術成功。3、嚴肅認真，精心施術。醫(yī)務人員一定要認真選擇適應癥，選擇所植器官的合適規(guī)格和質量，組織得力的手術班子，選擇術7式和操作方法，預想到可能發(fā)生的問題及應急措施，做好手術前的一切準備，對術后如何對抗機體排異、消除感染、保進吻合面的迅速生長接合及機體的活力等等都應嚴肅認真地周密考慮，制定出整套方案精細手術、精心醫(yī)療護理和檢測。4、人人為我，我為人人。貢者、受者、醫(yī)務人員都應具有這種精神，尤其對接受器官者來說更應懷有這種情感，不論移植成功與否都應正視別人為自己所做的極大貢獻和負出的極大力量，那么就應理所當然地為別人做出同等甚至更大的貢獻。這是社會主義社會人們的道德要旨。以上四條規(guī)范可以概括說明：器官移植是共同努力創(chuàng)造的結果，只有各方都持這種精神，才能更好地顯示我們所處的時代性、社會性和明朗的階級性，才能由我們發(fā)揮集體力量創(chuàng)造出巨大成果?，F今，從我國的器官移植情況來說，技術力量和設備條件已經具備并正在繼續(xù)完善和擴大發(fā)展，要求作器官移植的患者也越來越多，但由于人們還自覺不自覺地受到舊的落后觀念和各種偏見的影響，自愿貢獻器官者仍為數很少，而這對器官的來源又至關重要，這就需要用合理的規(guī)范把各方面的意志和力量統(tǒng)一起來，保障它向正確的方向前進。此外，在從醫(yī)學科學角度廣泛宣傳 教育、扭轉人們的舊意識的同時，還應輔之以立法手段，有些國家己經這樣做了，我們也極力吁請政府制定相應的法規(guī)，以保障各種可利用器官不致火煙而逝。
醫(yī)學倫理學論文:循證醫(yī)學生命倫理學教學法
1教學的支撐點——從臨床實際剖析循證醫(yī)學的倫理內涵
1.1從病人的角度和價值出發(fā)
循證醫(yī)學從病人的角度和價值出發(fā),客觀地理解病人的內心感受和需求,主動維護病人的醫(yī)療選擇權和決定權。這種仁愛之心和同理態(tài)度是醫(yī)務從業(yè)者不可缺少的美德,也是醫(yī)術進步所必需的精神動力。
1.2體現平等和公正原則
循證醫(yī)學的信息交流體現了資源共享的平等和公正原則,有利于縮小現行醫(yī)療體制下不同級別的醫(yī)院和不同水平從業(yè)者的差距。
1.3以試驗數據為依據
循證醫(yī)學強調以大規(guī)模、前瞻性、隨機、雙盲對照試驗數據為依據,較大程度地減少臨床不確定性,有利于提高醫(yī)療質量,實現追求的醫(yī)德意愿。
1.4核心是為病人服務
循證醫(yī)學的核心是為病人選擇當前近期、最、最合理的診療證據。減少醫(yī)療干預的失誤,促進醫(yī)療決策科學化,以求達到一種至善的境界。
1.5可使從業(yè)者自覺轉變?yōu)樽非蠼K身教育
循證醫(yī)學可使從業(yè)者由階段性受教育者自覺轉變?yōu)樽穼そK身教育,發(fā)揮出求知的積極性,不斷提高專業(yè)素質,實現職業(yè)行為的化?！斑@也是當代醫(yī)學道德進步即實現當代醫(yī)學的道德本質的一個充分必要條件。”[2]
2教學形式——提高了規(guī)格,有利于教學相長
循證醫(yī)學從簡單解決醫(yī)療問題上升為探討倫理問題,或為了解決倫理問題而爭論如何處理醫(yī)療問題。這種輔車相依的復雜現象在臨床隨處可見,也正是臨床實習醫(yī)師的困惑之一。多學科交叉尤其是循證依據和倫理依據的綜合評述是現代醫(yī)學的特征,也是臨床教學的難點,需要臨床教師有較高專業(yè)和醫(yī)學哲學的素養(yǎng),同樣也要求學生迅速脫離單一的書本教育和獨立思考問題的習慣。教學過程中教師的嘉言懿行與學生的感悟會產生心靈上的互動,增強彼此的互信和對各自職責的保障。
3教學內容——擴大了視野,貫通了倫理與醫(yī)療之橋
實習醫(yī)生需要學會用“用道德價值和原則檢驗此范圍內人的行為”[3]。密切聯系實習場景所處的醫(yī)患關系、醫(yī)患心理及社會輿論等,但在淡忘或輕視的情況下,即使一如既往進行了入院前醫(yī)德醫(yī)風教育,大多數實習醫(yī)生也不會將所學倫理學知識與臨床實踐結合起來。將循證醫(yī)學與倫理學并重地進行探討,使現實中的價值判斷和因果剖析更加豐富直觀,筆者并不摒棄曾經的教材,相反,是讓實習醫(yī)師重溫這些教材的重要概念,在老師的指導下主動結合臨床現實,在實踐循證醫(yī)學中領悟其倫理蘊意,并做出正確的道德選擇。
4教學方式——增加了授課的生動性
近年的本科實習醫(yī)生基礎知識扎實而聯系實際不足,求知欲和自主意識均較強,面對擇業(yè)、考研等競爭,學業(yè)上多有偏重,有利于自身發(fā)展的教學活動會積極參與,對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態(tài)度。如何讓他們同時對兩門看起來“無關又無用”課程感興趣,甚至要主動地學習和使用,教師的態(tài)度和方法起到決定性的作用。拮取和剖析循證醫(yī)學和醫(yī)學倫理學的核心內容,并采用邏輯推理對兩者進行鏈接,闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征。一個拔新領異、鞭辟入里的講壇才能激發(fā)好奇心,滿足求知欲。實踐循證醫(yī)學的步驟是提出問題-查詢證據-解決問題,在教學中筆者也循此方法,即“循證教學”,講課中時常面對醫(yī)療措施提出針對性倫理問題,師生共同討論。“教師在醫(yī)德教育中的作用就是體現在其問題設計要擊中矛盾的要害,并產生碰撞,激發(fā)學生的思考興趣?！盵4]對初學者來說,臨床倫理問題常常不能給出標準答案,教師只需把握住原則,重要的是實習醫(yī)師在參與討論醫(yī)療行為中的倫理問題過程中,完成了醫(yī)學倫理意識的培養(yǎng)和醫(yī)德素質的提升。
5教學效果——強調實用性
通過教學,一方面使實習醫(yī)師在直面病人的早期實踐中即掌握了提出問題,尋找、甄別和應用證據,結合病人的知情同意和自身的知識與經驗,綜合制定循證決策的方法和途徑。另一方面讓實習醫(yī)師明確這種醫(yī)學模式符合醫(yī)學倫理原則,因為它是目前最有利于病人的一種醫(yī)療實踐。教學的出發(fā)點是循證醫(yī)學和醫(yī)學倫理學,但目的是通過解決紛雜的臨床問題,激發(fā)實習醫(yī)生對醫(yī)學所含哲理的好奇和興趣,引導他們走出書本,“由封閉走向開放,從孤立走向相互依賴,走向交流與溝通,促進人格、價值取向的轉變”[5],領悟即將從事的行業(yè)中無處不在的倫理約束及其實踐方法,樹立嚴謹的科學態(tài)度與高尚的道德品質并重的職業(yè)價值觀。教學醫(yī)院是醫(yī)學生步入臨床現實的及時場景,是領悟和實踐生物-心理-社會現代醫(yī)學模式的初級階段。美國倫理學家RichardHarsh等[6]認為:對醫(yī)學倫理學理論內容的理解只是起點,體驗和實踐才是深入核心的根本途徑。倫理意識和道德品質的建立不是一朝一夕可以完成的,也不應該是強制性的。而是在社會、家庭、學校、單位等環(huán)境中,通過長期培養(yǎng)和內心感悟逐漸形成和完善的,應該貫穿于教育始終。通過循證醫(yī)學教學提高實習醫(yī)師的醫(yī)德涵養(yǎng)已產生良好的效果,在實習期的醫(yī)療實踐中融入倫理實踐是重溫醫(yī)學倫理學、完善醫(yī)德培養(yǎng)的重要途徑。
醫(yī)學倫理學論文:析建構主義學習理論在《醫(yī)學倫理學》教學設計中的應用
論文關鍵詞：建構主義 教學設計 情境創(chuàng)設
論文摘要：以建構主義理論為指導，利用信息化條件下的網絡資源進行醫(yī)學倫理學的教學設計，改革傳統(tǒng)的教學方法，采用新的教學理念，在進行知識傳授的同時，兼顧學生能力、態(tài)度及品質的培養(yǎng)。
建構主義(Constructivism)理論經過杜威的經驗性學習理論、皮亞杰的發(fā)生認識論、布魯納的發(fā)展心理學和維果茨基的語言習得理論、凱利的個人建構理論、后現代主義理論等理論的發(fā)展，對傳統(tǒng)認識論的反思和批判越來越深刻。建構主義反對機械的認知學習觀，不滿足于如何使客觀的知識結構內化為個體的認知結構的途徑探討，而是更強調認識的建構性原則。這些思想對課程教學改革產生了長久而深遠的影響。
1.建構主義學習理論
建構主義認為，學習過程不簡單是信息從外到內的輸人過程，而是新舊知識經驗之間通過雙向的反復的相互作用過程，使新舊知識得以聯系和融合、新知識得以增長的過程。換句話說，學習不簡單是知識由教師向學生的傳遞，不是學生被動接受知識，而是學習者依賴他們各自腦中儲存的知識，通過自己擁有的背景知識及情感因素，積極主動建構自己的知識經驗并進而對新知識做出合理的解釋過程。因此，教學設計的核心問題是如何激發(fā)學生的相關原有經驗，促進新、舊經驗的相互作用，從而使新知識在原有經驗的基礎上“生長”起來。
2建構主義學習理論的課堂實踐
建構主義學習理論提倡的學習方法是教師指導下的，以學生為中心的學習。教師是學生主動建構過程的教學的輔導者、組織者、幫助者、指導者和促進者，學生是知識意義的主動建構者;教材所提供的知識不再是教師講授的內容，而是學生主動建構意義的對象;媒體也不再是幫助教師傳授知識的手段、方法，而是用來創(chuàng)設情境、進行協(xié)作式學習和會話交流，即作為學生主動學習、協(xié)作式探索的認知工具。
2.1精心分析教學目標
建構主義學習理論主張為醫(yī)學生提供相關的教學情境等條件，激發(fā)學生原有的知識經驗，并以此知識經驗為基礎，進行自主學習和協(xié)作學習，以發(fā)展性評價強化學習的主動意識，以利于他們能夠自主地建構起良好的認知結構。其教學模式主要有探究式、問題式、情境式、參與式教學模式等。因此，建構主義學習理論要求，在進行教學目標分析時必須以學生為中心，整合醫(yī)學倫理學的課程知識結構，沒注重建立學習情境，精心編選案例和設計問題，建立起科學的學習評價體系。
2.2創(chuàng)設有利于學生意義建構的情境
有了先進的教學理念，還要有先進的教學手段。情境化教學的實現有利于深化學習意境，培養(yǎng)起學生建構知識意義的能力?？墒?，要想達到此目標，還得依靠一定的教學手段。情境的創(chuàng)設主要依賴多媒體教學手段來實現。多媒體技術是一種融文字、圖形、圖像、動畫、聲音、視頻錄像為一體的現代化教學手段，利用其形象、直觀、生動、活潑等特點，能夠提高學生的注意力，增強學生的學習興趣。多媒體教學克服了板書花費時間長、講解內容少、枯燥乏味等局限，利用其層次清晰明燎、結構嚴謹、容量大、視聽結合等特點展現知識點，將一些抽象的知識講解直觀化、動態(tài)化，深人淺出地表述授課內容中的重點和難點問題，化抽象為形象，化靜態(tài)為動態(tài)，化乏味為有味，引導學生積極展開思維。尤其是以視頻錄像表現出來的案例，真實再現了疾病診治的全過程，角色形象栩栩如生，活靈活現，對醫(yī)學生具有較強的吸引力、感染力和震撼力，有助于醫(yī)學生了解醫(yī)患沖突的前因后果、來龍去脈。多媒體教學手段一方面進行情境創(chuàng)設，另一方面也增強了教學的交互性，其充分調動起學生的不同感官的共同參與，既重視智力因素中的認知因素，也重視非智力因素中的情感因素。所以，多媒體教學利用現代化的教學手段，創(chuàng)設出豐富多彩的教學情境，為實踐建構主義學習理論創(chuàng)造客觀的便利條件。
2.3建立有利于學生自主學習的網絡資源
在自主學習設計時要注意體現以醫(yī)學生為主體的中心思想，以利于發(fā)展學生的自主學習能力。為了拓展醫(yī)學生的學習空間，注重發(fā)揮學生的首創(chuàng)精神，突出學生的自主建構，我們建立了一個醫(yī)學倫理學教學網站。這樣，學生利用醫(yī)學倫理學教學網站資源就可以進人自主學習狀態(tài)。在教師指導下讓學生學會搜索、獲取自己與學習主題相關的網絡資源，繼續(xù)學習有關內容，讓醫(yī)學生發(fā)揮在學習過程中的主觀能動作用，主動建構自己完整的認知體系和觀念體系。
要明確信息資源的種類和每種資源的作用。比如我們選取具有典型性、代表性的視頻案例，并用其創(chuàng)設情境，這是為了設計與當前學習主題密切相關的問題，以問題為中心來展開討論，作為學生自主學習的開始。提出問題，是建構主義教學設計模式的核心和重點。建構主義學習是基于問題驅動的學習，要求以問題為核心來驅動學習。學生每看完一段錄像案例，教師就要從中提煉出相關的醫(yī)學倫理問題，啟發(fā)學生思考。這里首要的是根據教學目標，細化分解出許多具體的小問題。比如在講醫(yī)患關系時，我們通過案例提煉出諸如此類的問題，如什么是醫(yī)患關系?它包括哪些內容?為什么醫(yī)患關系的非技術方面是醫(yī)患關系的主要方面?如何構建起以病人為中心的醫(yī)患關系?“醫(yī)生給病人看病，可是為什么有時病人非但不感激，反而惡言相對，甚至拳腳相加?為什么有時病人病治愈了對醫(yī)務人員反倒是滿肚子的怨言?”等等。這里所提煉的問題是真實情境下的問題，因此，這會比單純就問題來講問題效果要好些。在涉及問題時，還要把握一些原則。比如設計出的問題要與學生能力與知識水平相當，難度要適中;問題要有意義，且是真實情景下的問題;問題要隱含所要傳授的知識;問題要有一定的復雜性與歧義性;問題要有開放性。同時，要避免問題設計出現“濫、多、雜”的情況。問題要精要管用，既要有助于學生學習的開展，也要有助于學生能力的培養(yǎng)。
2.4設計有利于開展分組討論的協(xié)作學習環(huán)境
在教師指導下，以學生為主體對案例進行分析、討論。首先，把授課班級分成不同小組，通過課堂現場抽簽讓這些小組分組扮演醫(yī)務人員、患者及其家屬、醫(yī)院管理者、醫(yī)學倫理學專家等角色。這些小組在獲得相應的任務后，就可以結合我們的學習型網站來獲取相應資源(理論參考、案例、圖片等)，并最終制作成課件。為了保障課件制作得成功，要根據組員的特色進行組員內部的分工，有的制作課件，有的收集圖片，有的編輯文字資料，有的作理論的剖析和推敲等。所以在分配小組時，教師要有意識地注意組員的搭配。課件制作出來以后，就要由各小組選出一名形象好、口才佳的同學進行討論結果的匯報。在這樣的討論過程中，既有師生之間的互動(通過E-mail , 論壇教師對學生進行講評、點撥和輔導)，也有小組內部成員的互動，更有小組之間的互動。建構主義不僅注重發(fā)揮個體的主動性，提倡一種更加主動的學習，強調學習過程是一個主動而非被動的過程，而且突出了個體的差異性。因為建構主義提倡一種更加開放的學習。對每個個體來說，這種開放的學習在學習方法和學習結果上都可能是不同的。在自主學習階段，每個學生總是從自身的知識經驗出發(fā)來建構新知識，而學生的知識背景千差萬別，也就是說，醫(yī)學生的知識生成受到個體差異的影響，所以小組討論必然引發(fā)不同觀點的交鋒和碰撞。通過這樣的交流可以糾正原有的錯誤理解或片面認識，從廣度上拓寬學生的知識視野，從深度上加深知識的內涵，對知識的理解更加豐富、、深刻，最終達到符合要求的意義建構。，由教師講解，講解時要把重點放在學生觀點分歧處。由于小組之間的學習能力不可能是一致的，對于學習進展慢的小組，教師還要附帶著提出一些帶有啟示性的后續(xù)問題，讓他們繼續(xù)展開討論。同時，要告訴學生各種媒體在解決各種問題時所起的作用，
教會學生分析問題的方法和技巧，以便于學生以后解決類似問題提供正確的范例。這些討論的開展，激發(fā)學生的學習興趣和主動探索精神，發(fā)揮了學生在學習過程中的積極性和主觀能動性，調動了學生的參與愿望，增強了學生的參與意識，培養(yǎng)了學生的參與能力，有利于營造寬松、輕松、溫馨、生動、活潑的學習氣氛和教學局面，訓練學生的語言表達能力與人際協(xié)作能力，提高學生獨立思考、分析和解決問題的綜合素質。
2.5突出發(fā)展性評價在學習效果評價中的地位
發(fā)展性評價適應了當前評價發(fā)展的需要，是建構主義理論在學習效果評價領域的應用，其科學性集中體現在評價內容、評價指標、多元評價、質性評價等方面。為此，我們首先確立起評價內容和評價指標，這主要包括4個方面，即自主學習能力，協(xié)作學習過程中做出的貢獻，是否達到知識意義建構的要求，能否解決現實的醫(yī)學倫理問題等。醫(yī)學倫理學是一門考查課，所以我們把對學習的要求分為4個等級(、良好、及格、不及格)，進行質性評價。與此同時，還要重視評價主體的多元化，把學生自評、同伴互評、教師評價、社會評價等結合起來進行綜合打分。首先讓每一個學生結合自己在小組中的表現自我評價打分，然后進行同伴互評，再者是老師結合學生的表現、問題解決的狀況、能力培養(yǎng)的差異等進行打分，是社會評價打分。把這4種分相加，取一個平均數，這就是該名學生的實際學習效果。由于學習過程就是解決問題的過程，所以這種評價不需要另外進行獨立于教學過程的專門測驗，不僅注重結果，而且注重過程;不僅關注智力因素，而且關注情感、態(tài)度等非智力因素。由于在學習過程中學生會隨時處于其他人的觀察和記錄狀態(tài)下，因而學生在課堂中做與上課無關的事情的可能性比較小。由于這種評價突出了學生自我評價，學生會對自身進行客觀的評估，以避免自我評價與同伴互評、教師評價、社會評價等結果出人比較大。由于這種評價鼓勵被評者主動參與評價，因而會激勵學生在學習中進行自我表現，同時又不會感到有太大的學習壓力。由于這種評價重視評價主體的多元化，因而評價出的綜合分比較能客觀反映一個學生的實際學習狀況。發(fā)展性評價的應用具有激發(fā)學生的參與熱情，彰顯學生的創(chuàng)新人格、突出學生的主體地位，更有利于培養(yǎng)學生積極建構知識經驗過程的開展。
2.6在練習和實踐中提高學習能力
在每一個專題學習完后，還要為學生設計出有一定針對性的課后練習材料。通過練習強化學生對基本概念、基本原則、基本原理等的理解。學生在實踐中會遇到醫(yī)學熱點和難點問題，教師可以讓學生結合所學內容對這些問題分門別類地進行研討，暢所欲言，達到知無不言、言無不盡的效果。這種讓學生自己找出問題、認識問題、解決問題的學習方式能夠使學生成為真正的實踐主體。學生在解決問題的過程中一方面會自覺意識到自身知識存量的不足，增強求知的欲望，另一方面在運用理論來剖析現實問題時，也會檢驗自身的學習效果，自覺地把知識轉化為能力。學生不再把占有知識的多寡作為較高的學習目的，而是著眼于能力的培養(yǎng)，這也是素質教育、創(chuàng)新教育所要達到的目標。
3在《醫(yī)學倫理學》教學設計中實踐建構主義學習理論的體會
在教學過程中教師起主導作用，而學生則處于主體地位，充分體現了教師指導作用與學生主體作用的結合。建構主義學習理論注重突出學生的主體地位，強調學生是知識意義的建構者，學生始終處于主動探索、主動思考、主動建構意義的認知主體位置，但這并不意味著教師作用的否定，因為學生的各項活動都離不開教師事先所作的、精心的教學設計和在協(xié)作學習過程中畫龍點睛的引導，教師是教學過程的組織者、指導者，意義建構的幫助者、促進者。信息技術的廣泛應用，引起教師的削弱，因為建構主義學習中的情境設計、自主學習、協(xié)作會話和意義建構等認知環(huán)節(jié)都是在網絡環(huán)境下進行的，但這并不意味著教師的地位可以被取代。在教學設計中，教師以案例創(chuàng)設學生的學習情境，以視頻激發(fā)學生的學習興趣，以問題啟發(fā)學生的思考探索，以討論培養(yǎng)學生的協(xié)作精神，以網絡開拓學生的學習空間，以評價主體的多元化強化學生的自我意識。所以這種教學模式非但沒有降低，反而提高了對教師的要求。
醫(yī)學倫理學論文:醫(yī)學倫理學論文:倫理學PBL教育途徑研究
本文作者：邵鳴 單位：鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學院
PBL教學法的應用
借著處理問題的過程，自行搜尋資訊，從而學到必要的知識?！耙赃@種方法所取得的知識，印象深刻，記憶良久，將來面臨類似的現實問題時，舊知識即時涌現。即使舊知識不足以解決當時的問題，學生所擁有的‘面對問題、解決問題’能力，仍然終生受用”。[2］因此，PBL教學方法最適合“終生學習”的需要，可以彌補傳統(tǒng)方法的不足。課堂討論是手段。“PBL要著重培養(yǎng)學生分析、解決問題的能力”[3］。在問題提出之后，按照“組內合作、組外競爭”的指導原則，成立學習小組，進行組內討論，分組發(fā)言。讓學生在這個環(huán)節(jié)上集思廣益、暢所欲言，發(fā)表討論的結果；之后在進行小組間的辯論，促使學生進一步的思考、探究和交流，使知識體系更加完善，從中選擇答案，是學生在解決問題的過程中體現獲取知識的快樂。同時還可以讓學生利用業(yè)余時間在互聯網上進行交流，擴大學生們的知識面和提高學生們使用現代化技術的能力，從而形成一個完整的知識系統(tǒng)。
例如在講當代醫(yī)學倫理中的熱點問題時，由于醫(yī)學科學技術的迅速發(fā)展，不可避免地會對傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理思想形成沖擊，引發(fā)一些醫(yī)學倫理問題的爭論。如器官移植、安樂死等，可以設計小型的課堂辯論，在課前留下作業(yè)，要求每位同學通過查找資料、網上搜索等方式，思考怎樣看待器官移植、安樂死及人們在這些問題上存在的倫理爭論。在討論與辯論中，使學生們認識到生命神圣與生命質量、生命價值的沖突，更加珍惜現在的每24小時，珍惜作為白衣天使“救死扶傷”的職責。
教師積極參與和適度點評是潤滑劑。國外的PBL教學法研究結果顯示：教師積極而有效的教學支持對于學生的自主學習很有幫助。在課堂討論中，教師要對教學過程進行反復研究，要控制課堂的教學進度，適度活躍一下課堂的討論氣氛，引導學生融會貫通所學的知識，用的語言表述自己的觀點。在每次課結束前，教師要對各組學生在解決問題的思路、方法和內容等做出的評價，盡量做到評價中肯、適度，多激勵和表揚學生，確有不當之處也應用婉轉的語氣指出，這樣有利于樹立學生學習的自信心。
PBL教學法在《醫(yī)學倫理學》教學中的優(yōu)勢
PBL教學法為學生們營造了一個愉快、自主學習的氣氛，使他們能夠積極主動地暢所欲言，踴躍地表達自己的觀點，同時也可輕松地獲取來自其他同學和老師的學習資源。運用這種教學方法，可以在師生間構建良好的雙向溝通關系，既可增加師生間的互動交流，活躍課堂氣氛，又可以有效地提高課堂教學質量，使學生能夠真正掌握所學知識。
PBL教學法使醫(yī)學倫理學在教學過程中出現的問題盡可能多地暴露出來，讓學生在討論中加深對正確知識的理解，還可以鍛煉學生不斷地發(fā)現問題和解決問題，使學習過程縮短，深刻領會教學內容，逐漸培養(yǎng)其臨床思維能力，為今后醫(yī)學生們走上工作崗位奠定良好的基礎，成為具有個體發(fā)展優(yōu)勢的發(fā)展德高素質人才。
PBL教學法不僅對醫(yī)學倫理學中理論內容學有益處，還可以鍛煉學生其他方面能力，如：與學生團結協(xié)作完成任務，通過查閱資料和文獻檢索知道知識的來源，同時還可提供學生歸納總結、獨立思考、演講、辯論等能力，有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力，同時還促進學生逐漸樹立自主學習、終身學習的觀念，在獨立分析和解決實際問題的能力等方面都有顯著提高，以此不斷提升學生的綜合素質，服務于不斷快速發(fā)展的醫(yī)學領域。
總之，PBL教學法是一種現代的教學模式，它在《醫(yī)學倫理學》教學中的應用是非常必要的，在課堂教學方法的改革中發(fā)揮了積極作用，得到了學生們的普遍歡迎和接受。我國高等院校改革和發(fā)展的根本大計是提高教學質量，培養(yǎng)合格人才，適應時代和未來社會的需要。PBL正是適應這樣要求的一種新型的教學模式，我們相信通過與國情、學情相結合，PBL教學法能夠更好地提高醫(yī)學倫理學的教學質量。
醫(yī)學倫理學論文:醫(yī)學倫理學的難題闡述
作者：范昕 李康 馬葆華 趙桂新 武振宇 單位：黑龍江中醫(yī)藥大學 哈爾濱醫(yī)科大學
新藥臨床試驗是指以人為試驗對象的醫(yī)學研究，通常用于評估和探索一種新藥在臨床上的應用價值。臨床試驗操作方法不同于動物實驗，其特殊性在于受試者是人，如何在保障受試者利益的基礎上盡可能地保障試驗的科學性，長期以來爭論不斷。赫爾辛基宣言明確規(guī)定:在人體試驗中當科學性與倫理學發(fā)生矛盾時，必須以人的利益為重［1］。20世紀90年代初，世界衛(wèi)生組織頒布了《藥品臨床試驗規(guī)范指導原則》，另外歐洲、日本和美國三方也發(fā)起了《人用藥品注冊技術規(guī)定國際協(xié)調會議(ICH)》，中國參照前兩個標準于1998年制訂了本國的《藥品臨床試驗管理規(guī)范(GCP)》。中藥臨床試驗具有一定的特殊性，主要體現在中藥如果上市為成藥需要按照我國GCP進行臨床試驗，同時也可以使用醫(yī)生自己開出的方劑進行臨床試驗，如何在保障受試者利益的基礎上盡可能地保障試驗的科學性，是一個值得關注且具有爭議性的問題。
1安慰劑的使用
在嚴格的臨床試驗設計過程中，為消除病人主觀感知和心理作用對試驗結果的影響，客觀地反映藥物或治療方法的治療效果，使用安慰劑對照最為科學，但有人認為安慰劑的使用則將社會利益凌駕于患者的個人利益之上，不符合醫(yī)學倫理原則［2］。安慰劑能夠對病人產生治療的作用不容置疑，國內外臨床試驗使用安慰劑都獲得了實際效果［3，4］。雖然安慰劑只是毫無作用的“物質”，但并非毫無作用的“療法”。安慰劑對于患者的作用并非通過其本身的藥理學作用產生影響，而是通過治療過程中的氛圍、“藥物”對于患者精神層面的影響達到癥狀的減輕甚至是消失。我們已知了安慰劑主要通過精神因素引起一系列的生理反應，達到一定的治療效果，但并非所有的人都會產生安慰劑效應。即使那些能夠產生安慰劑效應的人，可能只是在某種特定的場合才會發(fā)生安慰劑效應，而并非在任何情形下都會發(fā)生?，F已證實，個體的行為過程與其自身的免疫狀況可以相互影響，心理緊張因素能夠刺激下丘腦－垂體－腎上腺軸和交感神經系統(tǒng)釋放皮質醇和兒茶酚胺，這兩種物質能夠抑制免疫系統(tǒng)，如安慰劑則能夠生成β－內啡肽(一種阿片神經肽)，它能夠增強自然殺傷細胞的活性，而自然殺傷細胞是人體免疫系統(tǒng)的及時道防線，能夠消滅癌細胞、病毒等有害物質［5］。在了解了任何治療方法都可能存在一定的安慰劑效應的前提下，我們可以充分利用這一特性，積極調動患者的主觀意識，使安慰劑效應達到的利用效果。在臨床治療的實際過程中，可以利用安慰劑效應作為一種輔助的治療方法，通過對患者的心理暗示，達到增強療效的目的［6］。在中藥臨床試驗中，安慰劑的設置可能非常困難，因為我們難以像在西藥臨床試驗中，使用淀粉、葡萄糖、生理鹽水等制成與試驗用藥外形、氣味一致的藥劑，這樣一旦被患者識別出來，可能導致整個試驗失敗。如果使用醫(yī)生自己給出的中藥配方，則由于知情同意的限制，面臨無法使用安慰劑的尷尬，難以保障試驗結果的性，因此我們應當充分地認識到中藥臨床試驗可能因為設計不當給我們帶來的風險。在實際中，并不是所有的藥物臨床試驗都可以使用安慰劑對照，醫(yī)學倫理委員會承擔著重要的責任:一方面需要保障研究結果的科學性，同時還要考慮受試患者可能面臨的風險。對于具體的研究項目，在兩者間尋求平衡點需要仔細的討論，從而做出合理的決策。我們期待由國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)組織相關的專家和倫理委員會成員，共同制定相應的指導原則，在規(guī)定的框架下進行中藥臨床試驗。目前，中醫(yī)藥臨床試驗已經比較普遍的能夠接受采用安慰劑對照進行的科學試驗。
2反安慰劑效應
近些年來，隨著對安慰劑效應研究的逐步深入，人們越來越注意到，“意識”在不良反應的發(fā)生中也起到了重要的作用，即反安慰劑效應的作用。通常以主觀癥狀體現，如惡心、頭痛、嗜睡等，但也可以是客觀指標發(fā)生變化，如心率、血壓、皮膚丘疹等。這些癥狀有可能較輕，而且只是暫時的現象，但也可能發(fā)展成為長期慢性的病癥，甚至導致死亡。反安慰劑效應的機制與安慰劑效應發(fā)生的機制類似，主要是由下意識的條件反射和有意識的期待兩方面來調控的，但兩者調節(jié)機制卻有本質的區(qū)別。研究表明，反安慰劑是通過CCK系統(tǒng)(CCKergicsystem)來達到疼痛增加的結果［7］。臨床工作中，患者在服藥后有時會出現一些不良反應，其中有些是由于藥物的特殊藥理作用產生的，但也有一些屬于非特異性的不良反應。雖然不良反應的情況經常發(fā)生，并且增加了患者的痛苦及其費用，但對其本質的研究相對還比較缺乏［8］。不良反應與不良事件兩個概念不同:藥物不良反應是指藥品在正常用法用量下出現的有害反應;藥物不良事件是指藥品治療過程中出現的不利臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關系，不良反應與不良事件的差別在于出現的不良結果是否由于服藥而導致。影響反安慰劑效應發(fā)生的因素有多種，主要包括以往的經歷、病人的基本情況、主客觀條件等，如疑慮、不良反應發(fā)生史、性別、性格、年齡、心理因素、社會因素等。在Ⅰ期臨床試驗中，由于試驗的目的不是觀察藥物的療效，而是主要研究受試者對藥物的耐受性，并且不設置安慰劑組，因此在分析的時候需要格外注意引起不良反應的真正原因，尤其是精神癥狀的試驗藥物，由于樣本選擇的偏倚可能會導致藥物不良反應發(fā)生率被錯誤地估計。除前述受試者的性格能夠影響不良反應的發(fā)生率外，受試者對于藥物的信任程度，以及藥品的顏色、形狀等都有可能導致反安慰劑效應的發(fā)生。因此，在隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗中，有可能過高地估計了不良反應的發(fā)生率，尤其是那些試驗以前就存在的非特異性的不良癥狀［9］。為了應對可能發(fā)生的不良反應，需給出一種可以用于指導的服藥措施，即首先使用低于常規(guī)劑量的藥物，以確定患者是否能夠耐受該藥物，若能夠耐受則可以逐漸增加至常規(guī)劑量。如果最終還是發(fā)生了不良反應，臨床醫(yī)生可以指導患者盡量朝著積極的方面看問題，即告知雖然發(fā)生了不良反應，但從另一方面證實，藥物已經進入體內發(fā)揮作用了，盡量為患者闡述積極的效果而不要過分強調服藥的危險。目前醫(yī)學教育中，缺乏足夠的由心理因素導致癥狀的教育。因此當遇到病人有不良癥狀的時候，多數醫(yī)生習慣于從生理變化的角度來思考問題。據國外2001年調查，在臨床實際工作中，僅有23%的病人知道反安慰劑效應，24%的護士知道反安慰劑效應。國內的臨床工作者了解比例可能更低。根據一項由1653名國內臨床工作者的調查結果，雖然有89%的工作者遇到過藥物不良反應，但僅有2.7%知道藥物不良反應的確切定義。了解反安慰劑的作用和機制，可以幫助我們正確地評價臨床工作中出現的不良事件，更好地認識和指導臨床實踐［10，11］。#p#分頁標題#e#
3知情同意與雙盲問題
知情同意是指受試的患者在接受試驗之前已被告知將參加一項藥物臨床試驗的科學研究，必須讓患者十分清楚在接受試驗后可能的受益和承擔的風險。在中國，相對于西藥，進行中藥臨床試驗更容易為患者所接受，就是許多患者認為中藥具有更小的副作用，但事實上中藥的安全性問題已經愈來愈引起人們的注意，科學試驗不同于經驗醫(yī)學，需要有嚴格的設計和細致的觀察。中藥臨床試驗對照的形式主要有平行對照，即通過隨機化的方法將受試者隨機分配到試驗組和對照組中，在相同的時間段內接受治療。平行對照不論是安慰劑對照還是具有確切療效的陽性對照，重要的是受試對象是否真正履行了知情同意;是否對所有參與臨床試驗的患者真正實現了平等對待。雙盲法是科學臨床試驗、避免偏性的重要方法。但雙盲法明顯與知情同意原則自相矛盾，中藥雙盲應如何進行，安慰劑雙盲對照試驗無疑是一種比較好的試驗方法，即對醫(yī)生和受試者都要“隱瞞”真實的分組狀況，但在知情同意的前提下，患者得知自己有可能被分配到安慰劑組后，容易認為給自己服用的是“假藥”，自己成為名副其實的“試驗品”，拒絕合作。在發(fā)展中國家進行臨床試驗，使用安慰劑要做到知情同意會遇上額外的風險，原因是社會體制、文化、國家經濟實力和衛(wèi)生條件等方面與發(fā)達國家相比存在差距，其中最主要的是研究過程中相關經費的不足，不能夠給與參加試驗的志愿者足夠的經濟補償?，F在對于安慰劑爭論的焦點主要集中在:是否對受試對象真正履行了知情同意;是否對所有參與臨床試驗的患者真正實現了平等對待。因此在使用安慰劑的問題上，臨床藥品試驗工作者通常會面臨一個兩難的境地:一方面，如果對受試者明確地闡明了具體的用藥情況，那么在試驗過程中很可能會面臨對照組樣本量不夠的問題，進而降低統(tǒng)計分析的效能;另一方面，如果對受試者隱瞞部分事實，以此導致的倫理、社會問題應當如何處理?發(fā)達國家為了解決這個難題，已經出臺了一些指導性的原則［12］，如允許“經受試者認可的隱瞞(authorizeddeception)”，即受試者被告知為達到理想的試驗效果，會在試驗過程中有部分環(huán)節(jié)的隱瞞，但隱瞞的環(huán)節(jié)只是部分技術手段，在試驗結束后會將隱瞞的部分如實、詳細地向受試者解釋清楚。我國目前新藥臨床試驗規(guī)范(GCP)尚不允許對患者隱瞞可能使用安慰劑的實情，由此帶來的問題是在很多情況下無法使用安慰劑，難以客觀地評價一種藥物的真實療效，也給藥審工作帶來一定的困難。相信我國在最近幾年將制定出相應的指導原則。
4有利無傷問題
4．1參加臨床試驗的風險現代藥物研究應該先有動物實驗證明，然后經過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗證明有效和安全方可上市，之后還需要進行Ⅳ期臨床試驗?！坝欣敝概R床試驗的行為、動機和結果應盡可能有利于病人;從理想的目標來說，臨床試驗針對病人的治療手段和措施應該是“”的，遵循化的原則?！盁o傷”指在臨床試驗中，應該避免對病人的任何身心傷害;從嚴格意義上講，無傷是相對的，要以最小的損傷為代價去獲取好的治療效果。臨床試驗不同于一般的醫(yī)治病人，從某種意義上講受試患者需要具有一定的奉獻精神，畢竟患者使用的可能是一種未經證實有效和安全的新藥。更多情況下，患者同意接受臨床試驗是出于經濟上的考慮，也有些情況是因為愿意嘗試一種可能帶來其他藥物無法達到療效的新藥治療。無論受試者出于什么動機，一旦參加試驗，作為醫(yī)生都應當盡量保障受試的患者能夠從臨床試驗中受益，盡可能地降低其受到傷害、特別是嚴重傷害的風險。由于中藥種類繁多，治療藥物的范圍較廣，涉及臨床問題和不同病種的病人較多，因此需在充分了解試驗藥物及疾病特點的基礎上，考慮選擇合適受試者，并考慮受試者從不同藥物試驗中可能受到的益處及風險，保障及時醫(yī)療及可能的賠付細則及責任，保障受試者的權益。
4．2中藥的個體化治療由于我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學與現代醫(yī)學在觀念和研究方法上有很大的不同，一方面在使用隨機對照臨床試驗驗證中藥療效的同時，也允許中藥非隨機化的臨床用藥觀察;另一方面在強調中醫(yī)個體化治療的同時，使?jié)撛诘娘L險增加。其主要問題是依靠經驗醫(yī)學難以做到對患者有利無傷，經驗的積累是必要的，但不應以犧牲患者的健康為代價。解決這一問題方法是使其科學化，但目前所有的隨機對照試驗都無法解決個體化的治療問題，即在試驗中不允許按照每個患者“望聞問切”的不同情況，隨時調整不同組方的配伍和劑量。事實上，不僅中醫(yī)領域，整個醫(yī)學都開始重視個體化治療，并已經成為今后醫(yī)學發(fā)展的趨勢。譬如，在使用化療方法治療腫瘤病人時，利用生物標志物觀察在藥物干預時內源代謝物的動態(tài)變化，確定腫瘤化療敏感性;也可以運用生物標志物方法測定給藥后生物體內源性代謝物對藥物的反應，從而給出生物體對藥物毒性反應的重要信息，得到藥物對特定靶部位的損傷信息。因此，需要研究個體化治療的臨床試驗的技術問題。為此，我們提出兩個思路供今后討論:一是按照不同證型進一步細分歸類進行臨床試驗，二是按照中藥復方配伍規(guī)律中的“君臣佐使”和關聯規(guī)則篩選出核心方劑，在此基礎上允許適當的加減進行試驗。
4．3醫(yī)學倫理與科學研究為了保障臨床試驗的科學性，好的方法是隨機、雙盲、安慰劑對照試驗。試驗通常需要在試驗前制定完整的試驗計劃，一般情況不允許改動試驗組和對照組的分配，樣本含量也通常是固定的，以避免試驗結果的任意性。這其中有兩個問題可能對受試患者造成傷害，一是使用安慰劑，畢竟安慰劑是毫無藥理學作用的方法，主要通過心理暗示起到一定作用。二是如果在試驗中期已經明確發(fā)現試驗組藥物優(yōu)于陽性對照藥物，仍繼續(xù)按照原方案進行將損害對照組患者的利益。對于及時個問題，清楚什么情況下適合使用安慰劑是必要的，比如腫瘤、神經性病變等疾病的治療不適合使用安慰劑，而對于如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、高血壓等非危及生命的疾病，以及免疫系統(tǒng)疾病如類風濕性關節(jié)炎，哮喘等疾病則適合使用安慰劑［6］。對于第二個問題，已引起各方面相關研究人員的注意，并發(fā)展了相應的試驗設計方法，如可以使用適應性設計方法，即根據中期的試驗結果，改變樣本量及假設檢驗的參數;也可以在已經確認一種療法優(yōu)于另一種療法時，轉換治療但不終止試驗等［12］。這些方法可以使藥物臨床試驗設計變得更為靈活和有效，減少研究成本，加快研究進度，同時也更符合倫理學要求。總之，我們需要結合中藥臨床試驗的特點，給出符合倫理學的臨床試驗研究設計方法，制定符合國際標準的中藥新藥臨床試驗的管理規(guī)范。#p#分頁標題#e#
5結語
在我國目前進行的各種臨床試驗中，存在大量醫(yī)學倫理學問題，并由于這些問題而經常導致試驗設計上存在一些“嚴重的缺陷”，在試驗結束后的藥品評審過程中可能因此在相關的醫(yī)學專業(yè)人員之間產生重大的分歧，其結果既可能將一些并不能達到預期效果、甚至是不安全的新藥通過審評，也有可能將一種很好的藥品葬送，給研發(fā)企業(yè)帶來巨大的經濟損失，也使患者失去了能夠接受更好治療的機會。本文闡述了中藥臨床試驗中的醫(yī)學倫理學涉及的幾個問題:安慰劑的使用、反安慰劑效應、知情同意與雙盲法、有利無傷等問題，由于這些問題的存在，經常使我們在試驗設計時不能很好地解決科學性和醫(yī)學倫理學之間的矛盾。目前，醫(yī)學倫理學理論與實踐的發(fā)展尚不能適應社會的進步，發(fā)達國家與發(fā)展中國家情況不同，臨床試驗的理念、法規(guī)存在不同程度的差距。中醫(yī)藥是祖國幾千年文化傳承下來的瑰寶，其作用與價值不言而喻，但如何在不違反倫理學的基礎上，保障中藥開發(fā)的科學性，最終使更多的病人獲益是一個需要長期解決的問題。
醫(yī)學倫理學論文:如何調整醫(yī)學倫理學教學內容
作者：卓群芳 單位：汕頭市衛(wèi)生學校
醫(yī)學倫理學既是醫(yī)務人員在職業(yè)教育中必須接受的一門有關職業(yè)道德的理論課程，又是一門密切聯系醫(yī)學臨床實際，具有很強實踐性的學科。倫理學知識在醫(yī)學中的運用范圍日益廣泛，越來越受重視。一切醫(yī)療行為都受到醫(yī)學倫理的約束，許多醫(yī)療判定往往是醫(yī)療技術判斷和倫理判斷的結合，用倫理判斷的合理性來促進醫(yī)學技術判斷的性[1]。也就是說，完善的臨床醫(yī)學應是一門技術與人文結合的醫(yī)學科學，而醫(yī)學人文思想和理念的形成離不開醫(yī)學倫理學教育。
隨著科學技術的飛速發(fā)展、醫(yī)學新技術日益廣泛地應用于臨床醫(yī)療實踐，醫(yī)療領域中出現了一系列“人道主義”和“義務論”難以解決的新型倫理問題。比如“安樂死”結束患者的痛苦，其動機可以說是“人道的”，但它剝奪了人的生命，其結果也可以說是“不人道”的。計劃生育，特別是妊娠后期的人工引產究竟是“人道”還是“不人道”，對生命垂危、醫(yī)療費用昂貴而又無錢醫(yī)治的患者，醫(yī)務人員究竟要怎樣做。醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應該用什么樣的倫理規(guī)則去應對器官移植、克隆技術、男性生殖、腦死亡、基因重組等對社會帶來的猛烈沖擊[2]。如何在充分認識到醫(yī)學倫理學在臨床醫(yī)療實踐中的重要性的基礎上，滿足醫(yī)學生、醫(yī)務人員成長過程中對醫(yī)學倫理學知識的需要，不斷創(chuàng)新醫(yī)學倫理學教育內容和方式，提升醫(yī)務人員的醫(yī)學倫理素養(yǎng)，更好地發(fā)揮醫(yī)學倫理學在臨床實踐中的指導作用，是我們亟需解決的問題。為了進一步了解醫(yī)務人員在臨床實踐中對醫(yī)學倫理學的認識及應用情況，探索優(yōu)化醫(yī)學倫理學教育的有效途徑，進一步促進臨床實踐，我們在汕頭市部分醫(yī)院的部分醫(yī)務人員及實習醫(yī)學生中開展了調查研究。
1調查方法與對象
本次調查于2010年11月至2011年6月進行，采用問卷調查法，利用SPSS10.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析。調查對象為醫(yī)務人員和臨床實習醫(yī)學生。問卷的具體分布為：醫(yī)務人員200份，回收200份，回收率；臨床實習醫(yī)學生350份，回收350份，回收率。
2調查結果分析
調查對象涵蓋了不同時期參加臨床工作、不同專業(yè)（醫(yī)、護、藥等專業(yè)）、不同學歷、不同職稱層次的醫(yī)務人員和不同學歷、年齡、專業(yè)的臨床實習生，樣本具有廣泛性。調查對象構成情況見表1、表2。問卷調查內容主要從對臨床醫(yī)療行為與醫(yī)學倫理學的相關性認識、臨床倫理的認知、醫(yī)學倫理教育現狀、醫(yī)學倫理培訓需求4個方面進行了解。問卷中注意把主觀類問題與客觀類問題進行穿插設計，并且在提問上避免了直接詢問，力求通過相關性問題的調查來間接反映當前醫(yī)務人員在醫(yī)學倫理學教育問題上的認識和思考。認為有必要在醫(yī)學行為中進行醫(yī)學倫理審查和評估的占75.7%；認為不必要的占14.2%；認為不確定的占10.1%。認為醫(yī)學倫理素養(yǎng)對于一名醫(yī)務工作者重要或非常重要的占95.5%；認為重要性一般的占4.5%；沒有人認為不重要或不重要。
認為醫(yī)務人員對患者進行具體治療時應該換位思考的占95.6%；認為不應該的占4.4%。對“如何說服患者志愿參加科研或臨床藥物試驗”問題，認為應嚴格按照知情同意告知患者，征得其同意并簽字后再行試驗，并可隨時退出研究不受歧視，給予適當經濟補償的占77.6%；認為應出示知情同意書，但不做詳細解釋，在實驗過程中多關注患者的不良反應，及時采取措施并給予經濟補償的占18.4%；認為知情同意書是一種形式，強調經濟補償，增加依從性，研究者不必對患者承擔責任的占4.0%。對“您對醫(yī)學科學新成果在臨床的運用所引發(fā)的醫(yī)學倫理問題的認知”問題，表示困惑，認為在利與弊、得與失之間難以做出抉擇的占90.0%；表示對此缺乏認識的占10.0%。關于醫(yī)學倫理教育現狀的調查中對“是否接受過醫(yī)學倫理學的課程學習”問題，回答在醫(yī)學院校學習期間學習過醫(yī)學倫理學的占70.9%；回答沒有在醫(yī)學院校學過而在繼續(xù)教育時學習的占25.8%；回答沒有參加過任何醫(yī)學倫理學的課程培訓的占3.3%。關于醫(yī)學倫理培訓需求的調查中對“希望開展醫(yī)學倫理學培訓的形式”問題，選用理論講座、案例分析、討論相結合的占73.3%；選用理論講座為主的占21.1%；選用倫理查房和對醫(yī)療行為的倫理評估的占5.6%。在“您對醫(yī)學倫理學這門課程的學習與評價”問題中，認為學習醫(yī)學倫理學課程對醫(yī)療實踐具有實際指導意義的占78.2%；認為課程理論性強，與醫(yī)療實踐關系不大的占5.1%；認為應該把該課程作為選修課的占14.4%；認為沒有必要開設該課程的占2.3%。從以上調查結果中我們得到以下幾方面的啟示：（1）醫(yī)學倫理學與臨床醫(yī)學行為關系的密切性已被大部分醫(yī)務人員認識到；（2）醫(yī)學倫理學在臨床和科研中的運用已被絕大多數醫(yī)務人員所接受，有相當一部分醫(yī)務人員能重視良好的醫(yī)患溝通，并且能夠在溝通中講究方法和技巧；（3）醫(yī)學倫理學課程教學尚有不足，在醫(yī)學倫理學教學內容中及時補充醫(yī)學新技術運用引發(fā)的倫理問題是非常必要的。必須進一步加強對醫(yī)務人員的醫(yī)學倫理培訓，改進培訓的方式方法。
3對策與建議
加強醫(yī)學倫理學教育，提高醫(yī)務人員的醫(yī)學倫理素養(yǎng)，必須增強對該學科的重視程度，優(yōu)化教學內容，改進教學方法。通過調查研究，我們提出以下的對策與建議。
3.1重視醫(yī)學倫理教育健全醫(yī)學倫理教育體系。醫(yī)學院校除了應將醫(yī)學倫理課程作為單獨的必修科目外，還應采用整合課程等策略，使每門臨床學科都有相應的醫(yī)學倫理學教育內容。此外，還應充分利用畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育、執(zhí)業(yè)準入、職稱晉升等相關平臺，多層次地推進醫(yī)學倫理教育，提高醫(yī)務人員對醫(yī)學倫理的認知。
3.2優(yōu)化教學內容21世紀是生命與健康科學發(fā)展的世紀，因此醫(yī)學倫理學內容體系應“以義務論為主線，將價值論、公益論貫穿其中，既反映傳統(tǒng)醫(yī)德精華，又突出生命與健康的主要內容，并對哲學、倫理學、心理學、社會學、美學等相關學科進行理論與實踐論證。既有一定的理論深度，又能幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者解決學習和醫(yī)療實踐中的各種倫理問題。其具體內容應突出科學性、系統(tǒng)性、規(guī)范性和實踐性的統(tǒng)一”[3]。因此，我們應該加快對醫(yī)學倫理學教材的修訂速度，主動適應醫(yī)學倫理學的發(fā)展。此外，還應鼓勵各醫(yī)學院校根據教學大綱，結合實際情況自編教材，內容要緊密結合臨床醫(yī)療實踐的具體情況。我們可以借鑒美國哈佛大學和法國斯特拉斯堡醫(yī)學院的做法，將醫(yī)學倫理的教學延伸到醫(yī)學教育的各個階段。在基礎醫(yī)學教育階段中，以醫(yī)學高新技術倫理問題為主要教學內容，讓學生了解醫(yī)學高新技術的不當應用引發(fā)的道德問題；在臨床醫(yī)學教育階段中，側重讓學生掌握醫(yī)學倫理學的基礎理論和原則，幫助學生樹立“無德不從醫(yī)”的思想，學會運用倫理學的理論分析醫(yī)療活動中出現的倫理問題；在臨床實習階段中，以專題教學為主，讓學生掌握醫(yī)務人員的醫(yī)德規(guī)范，學會用醫(yī)學倫理學的理論進行醫(yī)療決策。#p#分頁標題#e#
3.3改進教學方法在教學方法上，我們應改變單調乏味的說教形式，可以嘗試師生對話、小組討論、專題討論的形式。在醫(yī)學倫理學教學過程中，應特別重視選擇與應用正反典型事例進行倫理分析，這對于幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者加深對醫(yī)療實踐中所遇到的倫理紛爭問題的理解，提高分析判斷能力具有重要意義。同時，還應重視對啟發(fā)式、講授法、多媒體教學法、考評法等方法的應用，不斷提高醫(yī)學倫理學教育教學質量[4]。
3.4促進繼續(xù)教育我們應將醫(yī)學倫理學教育貫穿到整個醫(yī)學繼續(xù)教育中。通過講座、錄像、查房等形式，針對臨床常見的倫理問題展開系統(tǒng)的倫理教育，使醫(yī)務人員在臨床實踐中也能不斷接受倫理教育；另外，在向臨床醫(yī)務人員介紹醫(yī)學新知識、推廣新技術時，也可以對由此引發(fā)的倫理問題進行分析、討論，從而提高臨床醫(yī)務人員對倫理問題的敏感性，規(guī)范自身的倫理行為，增強自身的倫理決策能力，最終達到穩(wěn)定醫(yī)務人員隊伍、提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)學發(fā)展的目的。
醫(yī)學倫理學論文:醫(yī)學倫理學的新矛盾
作者：楊國斌 單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院
隨著現代科學技術的不斷進步，許多既往無法解決的醫(yī)學難題均得到解決或出現了可被攻克的可能;但是，在醫(yī)學科學技術給我們帶來福音的同時，也給我們帶來了很多倫理困惑［1］。這種困惑，一方面來自科學技術本身，因為很多新的技術突破了人們傳統(tǒng)的倫理道德底線;另一方面來自于它的應用過程，因為它所帶來的公平性、合理性等問題，影響了傳統(tǒng)倫理關系的建立與維系。本文旨在探析當今醫(yī)學倫理學面臨的新矛盾、新沖擊和新挑戰(zhàn)，為從倫理學角度構建和諧醫(yī)患關系提供參考和借鑒。
1高新技術應用中的倫理沖突
1．1倫理問題
1．1．1溝通障礙導致醫(yī)患情感淡化隨著信息技術的廣泛應用，醫(yī)務人員可以不與病人直接接觸，在計算機終端即可獲得病人信息數據。在病人的檢查和治療過程中，醫(yī)生習慣于面向計算機書寫病歷、開具檢查單、查閱報告單，護士習慣于觀察各類監(jiān)測儀器的數據和運行狀態(tài)。上述現狀使得醫(yī)患間逐漸形成了“醫(yī)生-機器-病人”的生冷關系，嚴重妨礙了醫(yī)患之間的思想交流和情感溝通，影響了醫(yī)患之間正常倫理關系的建立［2］。
1．1．2設備依賴導致醫(yī)患關系物化先進的檢查手段和診療技術使人們對人體和疾病的認識，從整體、細胞水平發(fā)展到分子水平［3］。在很多醫(yī)生眼里，人體已成為一部機器，不同科室的醫(yī)生負責不同零部件的維護、修理或更換。利用大型設備、高端儀器進行檢查與診斷已經成為疾病診治過程中不可或缺的程序。把輔助檢查作為常規(guī)和習慣的過度依賴行為，忽視了人的社會屬性，使得醫(yī)生與病人之間形成了一種“修理工與機器之間修理與被修理的關系”。
1．1．3技術主導導致人文關懷弱化高新技術的應用，使得醫(yī)務人員幾乎無所不能。但是，醫(yī)務人員過于強調高新技術的作用，忽視了“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的根本要求，忽視了治療過程中對病人本身的關心、關懷和尊重［4］。在高新技術廣泛應用的今天，醫(yī)學倫理學的不傷害原則在軀體疾病的診治中得到了充分體現，但是在診治過程中卻忽略了給病人帶來的精神上的傷害。這種忽略并非個別現象，而是具有一定的普遍性。
1．1．4費用昂貴導致醫(yī)患關系激化高新技術費用昂貴，不少情況下決定病人是否治療的前提是病人能否承擔相應的費用。它在提高診斷水平、增強治療效果的同時，也刺激了醫(yī)療費用的上漲［5］。醫(yī)療費用的上漲極大地影響了醫(yī)療的公平性，“無錢就診”、“因病致貧”的案例時有發(fā)生。在這種情況下，醫(yī)患之間的矛盾必然更容易被激化，而其根本原因就在于醫(yī)療的公平性遭到破壞。
1．1．5生存狀態(tài)異化當前，輔助生殖技術、克隆技術、器官移植、生命支持技術、基因診斷治療技術得到了迅速發(fā)展，它們改變了人類生與死的自然規(guī)律，影響了人類自然的生存狀態(tài)［6－10］。在藥物、器械的干預和維持下，病人作為自然人的獨立性與完整性必然受到侵害，甚至影響了自然界優(yōu)勝劣汰的進化規(guī)律，給人類帶來的后果可能是災難性的。在人類進化的過程中，高新技術是否有利于全人類，是我們不得不面對的一個問題。
1．2主要對策
1．2．1加強人文素養(yǎng)培育高新技術只有在醫(yī)學人文精神的指導下，與醫(yī)學人文相融通，才能脫離唯技術論的束縛。我們一方面要培養(yǎng)醫(yī)務人員的倫理學思維，引導他們正確認識和看待高新技術應用對病人和社會的影響，做出正確的倫理學選擇;另一方面還要提高醫(yī)務人員醫(yī)患溝通的技能，使醫(yī)務人員從機器的包圍中解脫出來。
1．2．2增強社會責任意識醫(yī)院要以適度醫(yī)療、綠色醫(yī)療為標準，積極配合國家醫(yī)改政策，在解決“看病難、看病貴”的問題上勇擔社會責任。對醫(yī)務人員要加強教育和管理，防止因利益驅動而過度檢查、過度醫(yī)療，引導他們合理利用高新技術造福病人。
1．2．3開展高新技術宣教醫(yī)患之間的信息不對稱，是誘發(fā)醫(yī)患矛盾的一個重要因素。開展高新技術的宣傳教育，可以在一定程度上通過弱化信息的不對稱性來減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。對于醫(yī)務人員，可以通過宣傳教育，讓他們掌握應用高新技術的適應證，提高應用的針對性和有效性。
1．2．4把握科學發(fā)展方向生命科學技術是對“自然狀態(tài)”的一種巨大改變，這種改變中面臨著很多倫理難題。因此，要真正解決高新技術應用中的倫理沖突，就必須從高新技術研發(fā)之初，從生命倫理學的視角來把握科學發(fā)展的方向，把握住科學發(fā)展的底線。
2學科建設與人才培養(yǎng)中的倫理沖突
2．1倫理問題
2．1．1資源配置失衡影響醫(yī)療的公平性當前，學科和人才集中于大型綜合性醫(yī)院的趨勢越來越明顯，造成強者愈強、弱者愈弱，形成了醫(yī)療衛(wèi)生領域的馬太效應。我國的初級醫(yī)療衛(wèi)生機構難以發(fā)展，根本原因就在于難以形成一定的學科效應和留住高素質的醫(yī)學人才［11］。如何合理配置資源，充分保障不同層次人群的健康權益，已成為一個比較突出的問題。
2．1．2學科差距增大影響服務的性在醫(yī)院內部，由于優(yōu)勢學科占用了過多的軟硬件資源，在一定程度上影響了其他學科的發(fā)展。這種學科發(fā)展的不平衡，有悖于為病人提供平等診療服務的倫理要求，使得品質診療服務很難做到全覆蓋［12］。如何正確處理重點發(fā)展方向和品質診療服務全覆蓋之間的關系，已成為學科建設和人才培養(yǎng)中不得不面對的一個倫理問題。
2．1．3素質培育不全影響診療的整體性整體醫(yī)療模式要求醫(yī)務人員必須具備的專業(yè)知識和深厚的人文素養(yǎng)［13］。在醫(yī)學專業(yè)分科越來越細化、人文教育未得到足夠重視的條件下，醫(yī)學人才的培養(yǎng)與整體醫(yī)療的要求存在很大的差距。如果不從倫理學的視角加以研究解決，這種差距將越來越大，必然會帶來更多的倫理問題。
2．1．4規(guī)模效應求大影響服務的公益性學科建設過于追求規(guī)模效應，必然會影響內涵質量的提升，甚至導致內涵質量大幅下滑，違背了學科建設發(fā)展的宗旨。同時規(guī)模效應所追求的高收益、高利潤，加重了病人的負擔，在一定程度上影響了醫(yī)療服務的公益性，不利于和諧醫(yī)患關系的形成，甚至可能誘使醫(yī)患矛盾進一步激化。
2．2主要對策
2．2．1堅持大衛(wèi)生觀國務院1988年首次提出社會大衛(wèi)生的觀念，即衛(wèi)生系統(tǒng)要做到人人為健康，健康為人人;國家、社會各系統(tǒng)要把健康和幸福作為共同的社會目標等［14］。只有堅持社會大衛(wèi)生觀，才能合理分配和利用各種軟硬件資源，使不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生機構平衡協(xié)調發(fā)展。#p#分頁標題#e#
2．2．2堅持公益至上首先要從宏觀上把握好學科發(fā)展優(yōu)先權關系［15］，正確處理重點優(yōu)勢學科發(fā)展與其他一般學科發(fā)展的關系，做到可以有偏重，但不可以有偏廢;其次從微觀上來看，要對個人發(fā)展方向的選擇加以引導，避免“走獨木橋”現象所致的學科間和學科內的發(fā)展失衡。
2．2．3堅持交叉協(xié)作學科間的交叉協(xié)作，不僅有利于促進本學科的進步，也有利于實現各學科之間的協(xié)調發(fā)展。從宏觀上來講，只有不斷加強學科間的交叉、滲透，才能更有效地促進醫(yī)學科學技術的創(chuàng)新發(fā)展。
2．2．4堅持內涵發(fā)展把內涵發(fā)展的思路融入學科建設與人才培養(yǎng)，實施精品化戰(zhàn)略，打造醫(yī)療特色，在不斷提升基礎醫(yī)療質量的基礎上，以特色學科謀求更大的發(fā)展空間。同時，也可以為更多的病人提供更加品質的診療服務，從根源上緩解醫(yī)患之間的矛盾。3老年化之臨終關懷中的倫理沖突
3．1倫理問題
3．1．1善意隱瞞與知情告知的沖突當病人病情嚴重、預期壽命不長，處于臨終階段時，是隱瞞還是告知病情，無論對于醫(yī)務人員，還是對于家屬來講，都是一個難以抉擇的倫理問題。中國人的普遍現象是將隱瞞進行到底，而這時病人有權對自己余下的有限人生做出一切抉擇［16］。這種善意隱瞞違背了知情告知的要求，但是按照傳統(tǒng)的倫理道德來評判，隱瞞與告知孰對孰錯，卻很難下定論，這也使得醫(yī)務人員面對臨終病人無所適從。
3．1．2孝道觀念與自主選擇的沖突我國幾千年積淀下來的“孝道”倫理文化認為，竭盡全力救治臨終病人是一種社會美德，而放棄治療則可能被視為“不孝”。在這種“孝道”文化的影響下，人們更多地關注于輿論和自身的心理感受，卻忽略了病人的感受。對于臨終病人來講，他們有權懷抱著安詳與尊嚴離開人世，有權參與決策是否終止治療，甚至有權要求主動實施安樂死。但是在現實中，終止治療難以被人們所接受，安樂死更是難以合法實施，其根源在于無法解決其中所面臨的倫理問題。
3．1．3生命價值與資源利用的沖突對臨終病人的全力救治，勢必會占用更多的醫(yī)療資源，在一定程度上影響了其他病人的救治。例如，某著名演員處于肝癌晚期時，雖然已經無力回天，但還是進行了2次肝移植手術［17］。從社會資源有效利用來講，這種救治是一種浪費，但是對于他本人來講，滿足了他求生的欲望。究竟該如何評判生命的無價與資源的有效利用之間的關系，值得深入探究。
3．2主要對策
3．2．1廣泛開展死亡教育醫(yī)療衛(wèi)生領域已經意識到開展死亡教育的重要性。目前，有些高等院校已開設死亡教育的課程，但是與現實需求相比，死亡教育開展的廣度和深度仍遠遠不夠。我們要讓更多的人了解生命的意義，更新傳統(tǒng)觀念，建立正確的唯物主義死亡觀，不僅要在醫(yī)學教育中開設這樣的課程，還要在社會上廣泛普及。因為臨終關懷不只是醫(yī)務人員的事，還需要群眾能夠理解、接受和支持［18］。
3．2．2建立健全法規(guī)體系臨終關懷，是對人的生命的一種處置行為，事關人的生死以及生存的質量。沒有法律法規(guī)作為保障，易對人們的健康權益帶來危害。建立健全政策和法律體系，可以讓更多的人接受醫(yī)學人道主義的救助，使臨終關懷事業(yè)得到科學化、規(guī)范化、系統(tǒng)化和法制化的管理，真正保障有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理分配與利用，實現衛(wèi)生資源的公平和正義。
3．2．3提高臨終關懷服務質量臨終關懷之所以不能為人們所廣泛接受，很大一部分原因來自人們對死亡的恐懼和避諱。我們要通過提高服務的質量，讓臨終病人坦然地面對、接受死亡。一方面要加強相關診療技術研究，從診療技術上較大程度地減輕臨終病人生理上的痛苦。另一方面要加強從業(yè)人員技能培訓，給予病人心理上的撫慰，解除病人心理上的壓力，讓他們能夠引導病人正確地面對死亡，并給他們提供充滿人文關懷的服務，提高其臨終前的生活質量。4多樣化軍事行動醫(yī)療救援中的倫理沖突
4．1倫理問題
4．1．1人人平等與優(yōu)先救助的矛盾面對疾病和傷害，人人都有得到有效治療、爭取繼續(xù)生存的權利和愿望。在平時的醫(yī)療活動中，這種權利和愿望可以得到很好的尊重和實現。但是，在非戰(zhàn)爭軍事行動醫(yī)療救援中，按照檢傷分類的原則，救援人員必須優(yōu)先處置疾病或損傷危及生命的病人，以及選擇放棄無救治價值的病人，這種處置原則有利于提高非戰(zhàn)爭軍事行動醫(yī)學救援的效率，但卻與人人享有平等的醫(yī)療權利產生了難以調和的矛盾［19］。在混亂、驚恐、焦慮的氛圍中，醫(yī)護人員究竟該如何處置，才能既保障高效、妥善的搶救，又不會因“見死不救”而倍受良心譴責，確實是不得不面對的一個兩難抉擇。
4．1．2知情同意與緊急救治的矛盾在平時的臨床診療過程中，醫(yī)生必須耐心細致地說明所選擇治療方案的利弊及科學依據，使患方在知情的基礎上自主選擇可接受的治療方案。但是，在非戰(zhàn)爭軍事行動醫(yī)學救援中，醫(yī)務人員必須給予迅速果斷的處置，很難有時間與傷病員進行充分的溝通交流，讓傷病員自主選擇救治方案或接受必要的救治措施［20］。這種情況下，知情同意和不傷害原則必然會受到強烈沖擊。
4．1．3搶救生命與生存質量的矛盾現代醫(yī)學倫理學要求，在臨床實踐中診療方案要盡可能減輕病人的損傷和痛苦，改善生存質量。在非戰(zhàn)爭軍事行動醫(yī)療救援中，醫(yī)務人員更多關注于傷病員的生命安全，改善生存質量則被放在了次要位置。對于平時來講，搶救生命與保全生存質量時常會令醫(yī)生和病人家屬難以取舍，而在應急救援中，卻演化成一個涉及生命倫理的突出矛盾問題。
4．2主要對策
4．2．1建立軍事行動的倫理指導原則我們要對多樣化軍事行動的特點加以深入研究，針對救援行為中可能遇到的各類倫理問題，制訂出具有性的指導意見。這種指導意見，不能是一家之言，而是要成為人們的普遍共識。從這個意義上講，建立多樣化軍事行動的倫理指導原則，應當是全軍醫(yī)學倫理學專業(yè)委員會義不容辭的責任。
4．2．2提高醫(yī)務人員的倫理決策能力醫(yī)學倫理學的決策，是基于知識背景和情況判斷的一種主觀性決策，沒有量化的指標可循。在多樣化軍事行動中，面對眾多的倫理難題，不可能有足夠的專業(yè)人員為每個具體的倫理決策提供指導和幫助。因此作為軍隊醫(yī)院，尤其要加強醫(yī)務人員倫理素養(yǎng)的培育，提高多樣化軍事行動中倫理問題的分析能力，使他們在倫理難題面前能夠自主做出正確選擇。#p#分頁標題#e#
4．2．3加強醫(yī)學常識及倫理知識普及針對群眾和官兵認識上的誤區(qū)，利用各種媒介普及醫(yī)學常識和倫理知識，提高應急條件下救治對象配合的順應性，避免拒絕治療(如輸血、截肢等)現象的發(fā)生，并提高人們對分類處置、優(yōu)先救治的理解。
5轉化醫(yī)學時代科研創(chuàng)新中的倫理沖突
5．1倫理問題
5．1．1多學科大協(xié)作的倫理要求轉化醫(yī)學的一個基本特征是多學科交叉合作，這種合作是一個涉及微觀和宏觀、人文科學與自然科學交叉的多學科大協(xié)作體系［21］。可以說，每一個獨立的學科領域，在推動科研創(chuàng)新過程中，都涉及到復雜的倫理問題［22］。轉化醫(yī)學的多學科大協(xié)作，則將這些復雜的倫理問題糅合起來，使得醫(yī)學科研創(chuàng)新所面臨的倫理問題更加復雜化。
5．1．2產學研用一條龍的倫理要求轉化醫(yī)學研究成果的最終實現需要醫(yī)院、轉化性研究機構、制藥公司、醫(yī)療器械公司及相關管理機構共同努力。企業(yè)的參與無疑加快了研究的進程，提高了轉化的效率。同時，它也使得醫(yī)藥衛(wèi)生領域滲入很多利益化的因素，這在一定程度上對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公益性產生了負面影響［23］。在產業(yè)化特征日趨明顯的情況下，醫(yī)藥衛(wèi)生領域藥品、設備、耗材的研制和供銷關系易被利益所左右。
5．1．3信息庫共享化的倫理要求臨床工作中產生了海量的數據庫，是研究人員發(fā)現問題、確定研究方向的信息來源，也是探索規(guī)律、評價診療效果的信息支撐［24］。在信息庫共享化的情況下，一方面由于轉化醫(yī)學研究涉及環(huán)節(jié)多、參與人員廣，我們不得不面對病人隱私權保護的問題;另一方面由于醫(yī)療信息具有很高的研究價值，我們必須思考如何處理有償使用可能帶來的倫理問題，防止醫(yī)療信息資源成為非法牟利的工具。
5．2主要對策
5．2．1完善科研倫理制度科研倫理道德除了遵守基本的倫理規(guī)范外，還應該有嚴謹的制度作為保障。一方面倡導良好的科研創(chuàng)新行為，另一方面還要反對科學研究中的不端行為。在科研倫理制度建設中，要針對轉化醫(yī)學多學科大協(xié)作、產學研用一條龍等特點，從醫(yī)學倫理學視角重新審視醫(yī)學研究的管理、運行機制，確保醫(yī)學研究符合倫理學的要求。
5．2．2加強科研團隊道德培育轉化醫(yī)學的多學科大協(xié)作，對科研團隊建設提出了更高的要求。的科研團隊，不僅要求每個成員具有一定的學術造詣，相互之間能夠知識互補，更要求每個成員都要具備高度協(xié)作精神。而這種協(xié)作精神，來自于共同的職業(yè)道德和價值取向，還依賴于倫理準則的建立。因此，加強科研團隊的道德培育，將成為研究是否能夠取得真正成功的一個關鍵。
5．2．3加強科研倫理審查與傳統(tǒng)的科研倫理審查相比，轉化醫(yī)學時代科研活動的倫理審查涉及領域更為廣泛，審查內容更加復雜。對轉化醫(yī)學時代的倫理審查，我們要從委員會人員的組成、審查實施的流程、審查的主要內容和方法等方面重新加以規(guī)范，確保審查的科學性和規(guī)范性。
6構建和諧醫(yī)患關系中的倫理沖突
6．1倫理問題
6．1．1告知缺失難以滿足病人的認知需求隨著健康知識的廣泛普及和人們自主意識的不斷增強，病人在診治過程中的被動現象正逐步被扭轉，他們具有很強的認知需求，希望獲得更多的主動權與參與權［25］。然而在實踐中，醫(yī)生對病人的認識需求往往沒有引起足夠的重視。由于醫(yī)療行為本身存在很高的風險性，當告知缺失成為普遍現象時，醫(yī)患糾紛加劇就在情理之中。
6．1．2尊重缺失難以滿足病人的信任需求病人在尋醫(yī)問藥過程中，要完成對醫(yī)生技術和人格的確認過程，確認將自己的生命交給陌生人處理是否放心，這就需要醫(yī)生投入道德情感，使病人獲得信任感和安全感。但是，當前醫(yī)生與病人之間出現了很多不信任的怪現象。這些現象，反映了醫(yī)患之間的信任危機，而這種信任危機的根源在于雙方相互尊重的缺失。
6．1．3換位缺失難以滿足病人的健康需求“以病人為中心”要求醫(yī)務人員必須能夠站在病人的立場來考慮他的健康需求，為病人選擇合適的診治方案。但是在現實中，很多醫(yī)務人員不能夠采用換位思維，充分考慮病人的社會、經濟狀況，而僅依據自身的專業(yè)知識，甚至受利益因素的驅動，為病人選擇治療方案。診療方案選擇不當造成的療效不佳，以及給病人帶來的沉重負擔，與病人健康需求之間的反差，必然會以沖突的方式表現出來。
6．2主要對策
6．2．1促進醫(yī)患互信當前，醫(yī)患關系的形式從“主動-被動型”轉為“指導-參與型”，這種新型的醫(yī)患關系要求把醫(yī)護人員和病人置于平等的地位。醫(yī)生不僅要尊重病人的生命價值，而且要尊重病人的尊嚴和自主權。因此，我們要把醫(yī)患之間相互信任，作為協(xié)調和改善醫(yī)患關系的前提，努力做到醫(yī)方誠、患方信。
6．2．2強化職業(yè)道德生物-心理-社會醫(yī)學模式的提出和整體醫(yī)學理念的興起，都充分顯示醫(yī)學已經從立體化、多維度來審視健康和疾病問題。醫(yī)務人員不僅要尊重病人的生命價值，平等對待每位病人，積極調動和發(fā)揮病人的主觀能動性，還要具備強烈的職業(yè)精神，以救死扶傷為己任，主動鉆研醫(yī)學，不斷總結經驗教訓，提高技術水平。
6．2．3規(guī)范服務行為對各個環(huán)節(jié)的服務流程進行規(guī)范，明確每個環(huán)節(jié)的服務要求，保障病人在每個環(huán)節(jié)所得到的服務均按既定規(guī)范進行操作，并從制度上對醫(yī)務人員的行為進行規(guī)范、激勵和約束，禁止侵犯病人合法權利的各種不規(guī)范行為，真正使病人得到人性化服務，進而融洽醫(yī)患關系［26］。
6．2．4加強輿論引導輿論宣傳可以弘揚高尚醫(yī)德醫(yī)風，也可以監(jiān)督不正之風，但我們不能在輿論宣傳中過于夸大或惡意曲解行業(yè)的不正之風。錯誤的導向不僅不利于化解社會矛盾，還可能激化矛盾。因此，應加強正面宣傳，對負面輿論加以正確引導，讓人們以科學的態(tài)度來看待當前醫(yī)療服務的各種現象，使醫(yī)患關系朝著健康、和諧的方向發(fā)展。醫(yī)學倫理學是研究醫(yī)學領域人與人之間關系的一門學科。隨著現代醫(yī)學的不斷發(fā)展，醫(yī)學倫理學所面臨的挑戰(zhàn)也在不斷變化。我們必須對這些挑戰(zhàn)有一個更加、更加深刻的認識，在不斷應對挑戰(zhàn)、解決問題中，構建和完善醫(yī)院倫理學新體系，并促進醫(yī)學倫理學更好地服務于醫(yī)學實踐和醫(yī)學研究，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展、健康發(fā)展。
醫(yī)學倫理學論文:醫(yī)學倫理學思想的研討
作者：李浩 梁琳 單位：中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院
程國彭(1680－1735)，字鐘齡，清代天都(今安徽歇縣)人，康熙、雍正年間名醫(yī)。主張思貴專一、學貴沉潛，讀書、臨證三十載，于1732年撰成《醫(yī)學心悟》六卷(包括后來補錄的外科十法)。在其自序和首卷《醫(yī)中百誤歌》中，作者集中論述了他在醫(yī)學倫理道德方面的見解，他的這些主張不僅反應了其行醫(yī)過程中的切身體會，也反應了當時醫(yī)家和病家在求醫(yī)和救治過程中的許多誤區(qū)。學習和探討程國彭的醫(yī)學倫理觀，對指導今天的醫(yī)學臨床和科研同樣具有非常重要的意義。醫(yī)學倫理學是人們在長期的醫(yī)療實踐中，從研究醫(yī)患關系中的道德現象開始發(fā)展起來的。醫(yī)患關系中的道德即為醫(yī)學道德，是醫(yī)務工作者的職業(yè)道德，又簡稱醫(yī)德。醫(yī)德包括醫(yī)務人員與病人的關系、醫(yī)務人員之間的關系以及醫(yī)療衛(wèi)生部門與整個社會的關系這三個方面［1］。
兩千多年前，西方醫(yī)學的奠基者、古希臘偉大的醫(yī)學家希波克拉底(Hippocarate)可能是最早對醫(yī)療職業(yè)和醫(yī)生行為提出規(guī)范的，他為人類貢獻了千古不朽的醫(yī)學倫理學文獻《誓言》《原則》和《操行論》等?！断２死资难浴钒选盀椴〖抑\利益”作為醫(yī)生的較高準則。而在東方，漢末醫(yī)學家張仲景《傷寒雜病論》自序中明確提出醫(yī)藥方術“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全”;唐代大醫(yī)學家孫思邈(公元581—682年)所著《備急千金藥方》中的“大醫(yī)精誠”“大醫(yī)習業(yè)”等名篇，論述了醫(yī)家道德準則，對“竟逐榮勢，企踵權豪”等不道德醫(yī)療作風給予抨擊。明清時期，理論與實踐相結合的方法也開始適用于醫(yī)學倫理方面。龔廷賢的《醫(yī)學十要》、張璐的《醫(yī)門十戒》、程國彭的《醫(yī)學心悟》都是這一時期的代表作品?！夺t(yī)學心悟》所體現的醫(yī)學倫理學思想主要體現在以下幾個方面［2］。
1嚴謹誠懇，態(tài)度端正
在自序中，程國彭首先提出嚴謹誠懇的習醫(yī)態(tài)度，云:“凡書理有未貫徹者，則晝夜追思，恍然有悟即援筆而識之，歷今三十載，殊覺此道精微，思貴專一，不容淺嘗者問津;學貴沉潛，不容浮躁者涉獵?！卑宓室昀洌绕涫菍W習有深厚文化底蘊的中醫(yī)，更要耐得住寂寞，沉得下心情，不能淺嘗輒止，見異思遷。至于具體的習醫(yī)方法，他提出“其操術不可不工，其處心不可不慈，其讀書明理，不至于豁然大悟不止?！痹卺t(yī)術方面不能不達到熟練擅長的地步，如《黃帝內經》所說的神圣工巧四種境界;醫(yī)乃仁術，面對病人，醫(yī)者應該抱有一顆仁慈的心，要“上奉君親，中及僚友，下逮卑幼”;至于在讀書學習醫(yī)理方面，更要專心研習，對疑難問題要深入探索，達到豁然大悟而解。只有認真習醫(yī)，才能達到“以之保身而裕如，以之利人而各足，存之心則為仁術，見之事則為慈祥，尤吾道中所當景慕也?！睂τ趥€人來說，醫(yī)術其實是一門技藝，是我們安身立命的工具，對于社會來說，醫(yī)生保障了人民的身體健康，才使得社會繁榮安定地向前發(fā)展。
2醫(yī)術精湛，減少失誤
在《醫(yī)中百誤歌》中作者分別從醫(yī)家辨證不當、用藥不當、病性分析錯誤、固執(zhí)己見強識病等幾個方面論述了醫(yī)家臨證中的失誤，并提出解決措施，總之要求醫(yī)家具備精湛的醫(yī)術。
2．1醫(yī)家辨證之誤《醫(yī)中百誤歌》及時句就提出“醫(yī)家誤，辨證難”。治病必求其本，辨證前應先找出病因，然后望聞問切四診合參。辨證難是因為病因病機難明，診斷方法失當。中醫(yī)看的不是病而是帶著病的人，由于每個人的飲食情志、居住環(huán)境、體質因素都不盡相同，患了相同的病其證型也有不同，疾病的預后也會受到影響。故程氏提出要因時制宜:“寒熱溫涼要相時”。醫(yī)家誤第二條，程氏指出是“脈不真”，其原因一則因為疾病過程中脈象變化迅速，二又因為切脈時脈象有胸中了了指下難明的特點。這就需要不斷的臨床實踐反復體驗，獲得及時手資料。另外辨證過程中還要明經，就是知道十二經傳變的順序，在外感病治療過程中能夠防微杜漸、截斷傳里。
2．2醫(yī)家用藥之誤中醫(yī)治病是沿著“理法方藥”這樣一個順序來的，辨證是在理和法的層面，而處方用藥則是具體的治療。本書中程氏還提出了用藥之誤的幾個方面。如“攻補寒溫不對證，實實虛虛誤匪清”，藥性應該與病性相反，像寒癥用熱性藥，虛證用補藥等，假如寒癥反而用寒涼藥，虛證反而用攻導藥，則反生禍害。另外一誤是“伐無過”，即攻伐無病之處。用藥性味雖不相反，但藥有專司，像同為熱性藥，桂枝走表入肺經，而附子走里入脾腎經，其發(fā)揮作用的部位不同，故要注意用藥應分清其歸經等，俗語“是藥三分毒”，不要傷及未病的臟腑。另外程氏還指出了藥量的問題?！八幉环Q和藥過劑”都是不應該的。藥不稱即為病重藥輕，藥物難以速然見效，迅速阻擋病情的發(fā)展，甚至會犯引邪深入之弊。藥過劑是指藥量太大，造成的后果是“療寒未已熱又至，療熱未已寒更生”。如寒證過用熱藥，驅寒外出的同時，熱性過大會化燥傷陰，損傷人體正氣。此亦程氏所述“攻病不知顧元氣”。藥物量效的關系特別值得做一番研究。像左金丸和反左金，黃連和吳茱萸的比例反調之后，方子的作用都發(fā)生了改變?，F在臨床用藥很容易走入極端，像治療糖尿病用黃連，30g是常規(guī)，甚至用60g，90g，而且糖尿病這樣的慢性病都是長期用藥，時間久了，病人體內有再多的濕熱也變成寒象了。再如現在流行用大劑量附子、干姜等熱性藥治療陳寒痼冷，附子用量極大，用藥時間又長，常見到慢性附子中毒的臨床報道。李可老中醫(yī)用180g的附子治療急性心梗，大劑回陽通脈，濃煎頻服，每劑藥量雖大，但脈靜身和即停用，只宜暫服、不可久用，且患者好轉后用別的藥物或飲食來調理善后，經臨床驗證是有效可行的且沒有觀察到不良反應，故這并不算藥過劑。但是長期使用大劑量辛熱燥烈之藥就有失偏頗了。
2．3醫(yī)家辨病性之誤對于疾病的寒熱虛實、標本緩急以及陰陽屬性，醫(yī)家在辨病時也很容易出現失誤。先病為本后病為標，急病為標緩病為本，先治其標還是先治其本，在不同病證中有不同的選擇。陰和陽是中醫(yī)的兩個基本概念，陰陽為八綱辨證之首，臨證時病人出現發(fā)熱癥狀，醫(yī)者要分清是陽盛發(fā)熱還是陰虛發(fā)熱，反之，病人出現惡寒怕冷，醫(yī)者也要分清是陰盛還是陽虛。臨床中病人的情況往往是很復雜的，如拿寒熱的癥狀來說，除了上面提到的，尚有“寒中有熱熱中寒”的情況，程氏提出要“須得長沙真秘訣”。張仲景的《傷寒論》中對各種寒熱的用藥記錄非常詳實，如:寒因熱用，熱因寒用，或先寒后熱，或先熱后寒，或寒熱并舉。我們應熟讀精思，自然會通。另外，程氏還提到了醫(yī)家往往難辨“虛中有實實中虛”的情況，這時候要借鑒李東垣《脾胃論》和《內外傷辨惑論》中的補中益氣湯、枳術湯等的立法。對于虛實夾雜的情況，最難治療，補虛則容易閉門留寇，攻邪則容易損傷正氣，此時要攻補兼施，注意顧及邪正兩個方面。#p#分頁標題#e#
2．4醫(yī)家固執(zhí)已見強識病之誤有些醫(yī)生為了保全自己的面子，即使病人的病他沒有見過，沒有把握治好，也不讓別的醫(yī)生來看，而硬著頭皮治療，或以藥試病，以至于貽誤了治療機會，導致病人一命嗚呼。程氏建議:“病不識時莫強認，謙恭退位讓賢能，務俾他人全性命”。還有的醫(yī)生“見人開口便不喜”，聽不進同行或者病家的意見，固執(zhí)己見，難免有認識上疏漏之時，這也是醫(yī)家失誤之一。
3諱疾任性，病家之誤看病的過程是醫(yī)生和患者有機互動的過程，程氏不僅提出了對醫(yī)生的倫理道德要求，還提出了對患者的要求。病家之誤首先體現在病初不在意，隨意拖延，待看病時病已很重。其次體現在諱疾試醫(yī)，醫(yī)生對患者的資料掌握不，斷然不能治好病。這個現象在現在中醫(yī)界仍然很盛行，有些患者看病時往醫(yī)生對面一坐，什么話也不說，只是讓把脈。他可能出于對醫(yī)生的不信任，想通過這種方式測試醫(yī)生水平的高低。百姓往往把名中醫(yī)神話了，只要一把脈就能治好病，這種情況是很少見的，因為中醫(yī)講究望聞問切四診合參，少了哪一項對病情的判斷就少了一分證據。病家之誤還體現在不注意病后調護。醫(yī)生好不容易把病治好了，病人卻因為發(fā)了頓脾氣或不注意飲食，疾病再次發(fā)作。所以病家要注意避風寒、節(jié)飲食、調情志、慎房事，這也是病情痊愈的重要保障。
4亂加指揮，旁人之誤除了醫(yī)家和病家之誤之外，程氏對旁人的行為也做了要求。旁人之誤體現在:一不懂醫(yī)卻瞎指揮;二信奉封建迷信思想，將患者引上邪路。陪護人員或者病人家屬都在此列，陪同病人看病時要聽從醫(yī)生的叮囑，不要隨意想當然或者憑著自己道聽途說來的經驗去指揮病人。另外，程氏還講述了藥物的炮制、稱量、煎煮過程中出現的錯誤，總之，他在《醫(yī)學心悟》中的論述涉及到了醫(yī)患之間、醫(yī)生之間、患者與旁人之間的各種關系，對醫(yī)者、病人及旁人都提出了醫(yī)德方面的要求。在醫(yī)患關系格外緊張的今天，程氏的主張更加富有現實意義。作為一名醫(yī)務工作者，在醫(yī)療實踐中我們也要去努力踐行程鐘齡的醫(yī)學倫理觀。
醫(yī)學倫理學論文:醫(yī)學倫理學教育現狀
1醫(yī)學倫理學教學現狀
1.1我們不能不清醒地認識到,與世界上很多國家相比較,我們的醫(yī)學倫理教育從內容到形式,從理論到實踐都存在著許多問題與不足。目前,在美國、法國、英國、日本等國家已經進行了多年系統(tǒng)穩(wěn)定的醫(yī)學倫理學教學。在美國哈佛大學醫(yī)學院各年級醫(yī)學生中均開設醫(yī)學倫理學課程,并進行跨學科教學。教學基本上圍繞當前醫(yī)學領域的重點熱點倫理問題進行,如醫(yī)學實踐中知情同意、人體實驗、腦死亡、稀有資源分配等。哈佛大學醫(yī)學院對醫(yī)學倫理學采取以問題為基礎進行跨學科的教學方法,組織學生對醫(yī)學倫理問題從不同角度、不同學科進行研究和探討,并邀請不同學科的專家參加,例如邀請臨床醫(yī)學專家、基礎醫(yī)學專家、社會學家、哲學家、心理學家、行為科學家等[1]。
我國則多以開設醫(yī)學倫理學課堂教學為主,進行其他教學模式的學校還很少,教學模式還有待完善。僅在少數醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理學教學中,采取了對重點熱點問題進行討論,課題調研的形式。比如哈爾濱醫(yī)科大學,其在上世紀末已經開始采取這種課題調研討論的教學形式,取得了一定的教學效果[2]。但是目前國內對這些模式還缺乏系統(tǒng)的研究,也沒有很好的推廣。
1.2對醫(yī)學倫理學重要性的認識不足。
醫(yī)學倫理學在醫(yī)學教育中的地位沒有受到應有的重視。才導致目前我國醫(yī)學院校醫(yī)學倫理學課時嚴重偏少的現狀。據不統(tǒng)計,我國大部分醫(yī)學院校在第五學期開設醫(yī)學倫理學或在政治課中開設醫(yī)德課,總課時約為30學時,不及美國、日本等國家同類課程學時總數的1/5。在如此有限的時間內,不大可能指望學生對醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等有較為系統(tǒng)的了解,更談不上為他們提供將理論付諸實踐的機會了。
2002年2月,國際醫(yī)學教育學會公布了本科醫(yī)學教育全球低基本要求,包括醫(yī)學教育的7個基本方面:職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理,醫(yī)學科學基礎知識,臨床技能,溝通技能,群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng),信息管理,批判性思維和研究。[3]這一標準闡述了醫(yī)學院校畢業(yè)生必須具備的一系列基礎核心能力,從中可以看到,醫(yī)學倫理學和醫(yī)德教育在醫(yī)學生綜合素質中占有重要地位。
1.3授課形式單調是我國醫(yī)學倫理學教學中亟待改革的又一弊端。
目前醫(yī)學倫理學教學中通行的是單純由教師講授的方法。限于學時,教師較少考慮,也無從考慮實際效果。這種“布道式”的教學方式,很難引起學生對醫(yī)學倫理學的興趣,更不用說掌握指導他們終身職業(yè)生涯的倫理準則與規(guī)范了。與此形成鮮明對照的是,美國醫(yī)學院該門課程的教學形式顯得生動活潑。其中最常見的是各種形式的討論和以病例為基礎的教學模式。日本的醫(yī)學倫理學課程則主要由相關臨床教研室的教授主講及讓學生參加病區(qū)實習的形式來予以實施,注重培養(yǎng)學生判斷醫(yī)療實踐中發(fā)生倫理問題及分析、解決問題的能力。加拿大的醫(yī)學倫理學課程大多采用案例教學法和以問題為基礎的教學方法。
1.4如何讓醫(yī)學倫理學的教學內容更系統(tǒng)、更穩(wěn)定、更具時代性是一個亟待解決的問題。
近年來,我國醫(yī)學倫理教育的教學內容也同樣受到了嚴峻的挑戰(zhàn)。眾所周知,任何一種道德理論或倫理學說,都是有其一定的社會、政治、經濟背景。隨著經濟改革在我國城鄉(xiāng)相繼取得巨大成功,人們開始對醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)提出了更高層次的要求。新的醫(yī)學模式要求醫(yī)務人員不僅應具備精湛的醫(yī)術,而且要求他們能自覺尊重生命價值,在努力提高人們的生活質量的同時,還要深諳倫理學、心理學等人文科學知識。所以原有的教學內容自然跟不上時代的需要,而即使是已經更新的教材內容,也會因為目前新的倫理學問題的層出不窮而同樣有了時代的局限性。傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學考核形式,主要以考場筆試(閉卷或開卷)以及論文撰寫常見。前者強調的是書本理論知識的檢測,特別是閉卷形式。開卷形式雖然有一定的開放,但總之都是以理論知識考核為主,與傳統(tǒng)課堂授課形式相適合。這種考核方式容易流于形式,不能真正考查到學生學習醫(yī)學倫理學課程后的思想觀念以及倫理決策能力上的變化,也不能真正鼓勵學生學習醫(yī)學倫理學的主動性。后者雖強調了學生學習的主動性,有助于學生自我能力的培養(yǎng),相比較應該是一種進步。但是仍然還有不足之處:沒有貼近臨床和實踐,學生的任務僅僅是在完成論文,所以相關材料可以不必從實踐中獲得,減少了倫理學的實踐機會;論文撰寫相對簡單,教師的指導成分相對較少,實用性不足。因為以上這些因素,所以目前的醫(yī)學倫理學考核方式難以引起學生學習的興趣和迫切感,那么進行醫(yī)學倫理學考核制度的改革就更加勢在必行。
2醫(yī)學倫理學教學的對策
2.1加強國際合作,提高中國醫(yī)學倫理學的教學水平。醫(yī)學倫理學的發(fā)展和醫(yī)學科學的發(fā)展密不可分,一種新的醫(yī)學科技的發(fā)展,必然引起相應的倫理學的方法論等多種角度,深入研究高等學校教學方法,使我們的教學在調動學生主動學習的積極性,啟迪學生創(chuàng)造性思維以及培養(yǎng)學生表達思想、交流觀點的能力等方面取得突破性進展[4]。此外,對
學生的成績考核,要考慮改變以理論考試為主的形式,積極嘗試多種考核方式,使考試內容注重運用所學的基本理論分析一些具體問題。
2.2創(chuàng)新教學內容。
自1982年以來,我國高等和中等醫(yī)學院校和醫(yī)療部門陸續(xù)開設了醫(yī)學倫理學課程,從事醫(yī)學倫理學教育和研究工作,先后編寫了許多版本的醫(yī)學倫理學教材。這些教材的出現,對于醫(yī)學倫理學的教學研究起了很大的推動作用。21世紀是生命與健康科學發(fā)展的世紀,因此醫(yī)學倫理學內容體系“應以義務論為主線,將價值論、公益論貫穿其中,既反映傳統(tǒng)醫(yī)德精華,又突出生命與健康主要內容,并包括哲學、倫理學、心理學、社會學、美學等相關學科進行理論與實踐的論證。既有一定的理論深度,又能幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者解決在學習和醫(yī)療實踐中的各種倫理問題。其具體內容應突出科學性、系統(tǒng)性、規(guī)范性和實踐性的統(tǒng)一”。[5]
2.3改革教學方式。
教師講授不應該是醫(yī)學倫理課的教學方式。我們應該借鑒國外一些比較好的教學方法,依據我國的國情和目前醫(yī)德醫(yī)風的現狀,摸索出有自己特色的教學模式。在方法上,我們應改單調乏味的說教為多種形式并舉?？梢試L試用師生對話、小組討論、專題討論的形式。在醫(yī)學倫理學教學過程中,“應特別重視選擇與應用正反典型事例進行倫理分析,這對于幫助醫(yī)學生和醫(yī)務工作者加深對醫(yī)療實踐中所遇到的倫理紛爭的理解,提高醫(yī)學行為分析判斷能力具有重要意義。實踐證明,這種教學方法效果好,深受大家歡迎”。[6]同時還“應重視對啟發(fā)式、講授法、多媒體教學法、考評法等方法的應用,不斷提高醫(yī)學倫理學教育教學質量”。
2.4加強師資培養(yǎng),提高教學水平。
為解決師資隊伍發(fā)展滯后的現狀,首先,應盡快成立醫(yī)學倫理學教研室,建立一支結構合理的、專兼結合的教學隊伍。其辦法:一是建立專門教學研究機構,配備專門從事醫(yī)學倫理學教育的人員,尤其重視選拔有培養(yǎng)前途的碩士生、博士生。二是以中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學教育委員會名義舉辦全國性醫(yī)學倫理學師資培訓班和專題研討班,2004年8月在廣州舉辦的全國醫(yī)學倫理學教育培訓班,受到有關部門和與會者的好評。同時,各省市醫(yī)學倫理學會也應定期召開醫(yī)學倫理學教育會,不斷培養(yǎng)醫(yī)學倫理學隊伍,還應選派有培養(yǎng)前途的年輕教師出國作訪問學者進修學習,從而達到提高醫(yī)學倫理學師資隊伍素質的目的。
2.5完善并規(guī)范人文教育體制。目前我國醫(yī)學倫理學教育體制不夠完善,同時還尚無相應的規(guī)范。
全國僅有醫(yī)學倫理學會及教育等專業(yè)委員會,而各省市沒有相應的專門機構,也缺乏統(tǒng)一和明確的要求。雖然國家教育部、衛(wèi)生部在課程建設上把醫(yī)學倫理學列入教育計劃,但全國醫(yī)藥院校缺乏統(tǒng)一的安排。有的院校成立了醫(yī)學倫理學教研室,但大多數院校是在社科部或德育教研室中成立一個小組,教材不夠統(tǒng)一,教育與研究相脫節(jié)等。我們認為,必須制定統(tǒng)一的計劃和提出明確的要求,“把醫(yī)學倫理學作為整個醫(yī)學教育的重要內容,納入教育衛(wèi)生主管部門的議事日程,列入教育計劃,作為必修課程開設,作為精品課程和重點學科來建設”。[7]同時要大力開展醫(yī)學倫理學的教育研究,定期召開地區(qū)和全國性醫(yī)學倫理學教育研究會,總結交流經驗,表彰先進,依靠全體醫(yī)學倫理學教育工作者和理論界、醫(yī)學界的同仁,共同為建設符合國情的醫(yī)學倫理學理論及教育體系而努力。
