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精準醫學論文:精準醫學的基礎研究和臨床轉化

人類基因組計劃的完成使得人類得以從基因的角度透析疾病?而后分子和細胞生物學的多層次的表觀基因組?轉錄組?蛋白質組?脂質組?微生物組?代謝組以及暴露組的研究使得能夠從分子和細胞水平解讀疾病發生和發展?同時,大量臨床試驗數據及經驗的積累,為實施大規模隊列研究和人類表型組計劃打下基礎?測序技術的迅猛發展以及超級計算機對生物大數據的處理能力也使得分析表型與遺傳因素之間關系成為可能?

組學研究?大規模隊列試驗和數據處理是精準醫學的核心?精準醫學是綜合個體遺傳因素及環境因素信息與表型關聯的個體化醫學模式,是在大數據驅動下的一門多學科交叉學科?鑒于我國巨大的醫療資源需求的現狀,研究和實施適合我國國情的精準醫學計劃旨在解決以“群體”為對象的傳統醫學診斷誤差大?用藥非精準以及醫療資源浪費大的難題,具有積極的社會意義和經濟意義?本文就精準醫學的提出和發展基礎,以及國內相關研究進展進行綜述?

1從循證醫學到精準醫學

在2008年提出以表述分子診斷使得醫生不用依賴于直覺和經驗便可以明確診斷?循證醫學時代強調“群體”的臨床證據,而忽視了“個體”的復雜性以及“個體”的遺傳特性和環境因素的差異性?循證醫學過分關注群體統計學差異,忽視了臨床實踐的真正意義;而精準醫學正是關注于“個體”:這便決定未來的醫學模式將從循證醫學轉變為精準醫學?“精準醫學(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學商學院商業戰略家Clayton Christensen但是,當時這個描述并沒有引起太多的關注?2011年美國國立研究委員會下屬的“發展新疾病分類法框架委員會”發表的《邁向精準醫學:建立一個生物醫學知識網絡和一個新疾病分類法框架》藍圖,作為“個體化醫學”的新表述形式,“精準醫學”才開始被廣泛重視?精準醫學是指為每位病患的個體特征制定醫療方案,根據對某種疾病的易感性或特定治療方案的反應將患者個體分成亞群;然后將預防或治療措施集中于有效病患,而免去給無效患者帶來費用和副作用?“精準”包括“(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準醫學根據病人個體特異性制定個性化精準預防?精準診斷和精準治療方案,是具有顛覆性的醫學新模式?2015年初,奧巴馬政府在國情咨文中提出美國的“精準醫學計劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準醫學計劃的5個具體內容在2016財年預算案中提出2.15億美元預算?“精準醫學計劃”是以遺傳信息的發現和人類基因組計劃的實施為基礎,依靠百萬志愿者的基因組信息和臨床信息的大數據來支撐癌癥與其它多基因病研究,轉變相關管理部門的監管方式,尋求公立機構和私立機構良好合作的大型全國性乃至全球性前瞻性項目?從循證醫學到精準醫學是一個粗放到的過程:循證醫學關注于“群體”統計學差異,精準醫學則關注于“個體”組學特征;循證醫學強調隨機對照數據,精準醫學強調分子生物學證據?

2精準醫學研究的核心和基礎

基因組研究中新產生的流行病學數據轉換為與未來臨床應用相關的信息?組學技術的質量和標準是精準醫學的關鍵之一?精準醫學臨床轉化的基礎和關鍵環節:通過對患者遺傳特性的研究和分型,在我國原創抗癌新藥西達本胺(組蛋白去乙?；敢种苿?的研發和上市過程中,藥物基因組學便起到了極大的促進作用?精準醫學研究的主要目的是通過標準化的各種大型的隊列研究和多種組學研究,尋找疾病的新的生物標志物以完善疾病分類;完善后的新疾病分型通過藥物基因組學等手段進行臨床轉化,達到個體化的精準醫療(Fig 2)?其中大型隊列研究是精準醫學的核心;多種組學研究是精準醫學的基礎,其中藥物基因組學?藥物表觀基因組學以及藥物蛋白組學等是精準醫療臨床轉化的橋梁;大數據的標準化處理與發掘是精準醫學的重要憑據?

2.1大型隊列研究

作為精準醫學研究的核心,大規模隊列研究通過對大規模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進行多層次綜合性的組學研究,有利于發現疾病早期診療的生物標志物?其中新藥臨床試驗由于規范度高?標準化好等優勢,是精準醫學大規模隊列研究中規范樣本和表型數據的重要來源?醫院生物樣本和臨床信息是精準醫學的寶貴資源和重要前提,由于其復雜的多樣性,其性成為決定精準醫學成敗的關鍵?

歐洲癌癥與營養關系的前瞻研究計劃(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世紀末起開始調查膳食?代謝及遺傳因素與癌癥發病之間的關系?EPIC通過對10個歐洲國家的50萬余人群的長期隨訪(其中2.6萬人后期發展為癌癥),以及對900萬例樣本的收集和分析,研究了不同膳食類型?遺傳多態性等與癌癥發生發展的關系?其研究結果對降低癌癥發病率?減輕癌癥患者的痛苦并延長患者的生存期具有積極的意義?

歐洲遺傳和基因組流行病學網絡(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)薈萃了13個國家的39份隊列研究中超過60萬的研究對象?其目的是通過將歐洲及其他種群隊列遺傳和ENGAGE使得研究人員能夠確定大量的影響代謝?行為和心血管性狀的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之間的相互作用?

電子醫療記錄(electric medicine record,EMR)作為數字化的臨床信息記錄,具有標準統一?可讀性強等特點?電子醫療記錄基因組學網絡(eMERGE網絡)是EMR的發展?自2007年成立以來,eMERGE網絡已經在基因組學和生物信息學領域取得了長足的進步,是基因組學研究的一個強大且非常具有成本效益的工具?

精準醫學論文:論高職高專院?？谇会t學的精準醫學教育

摘 要： 隨著醫療衛生事業以及口腔醫學的發展，高職高?？谇会t學學專業的生存以及畢業生的就業成為了較大的困難，造成了比較突出的醫療矛盾。因此明確培養目標，改變培養方式，將精準醫學教育以及創業教育有機結合，才能實現高職高?？谇会t學生的長遠發展，解決就業以及醫生缺口等問題。

關鍵詞：高職高專 口腔醫學 精準醫學教育 創業教育

中國作為口腔疾病的高發國家，我國目前的口腔醫學教育和口腔衛生事業與發達國家相比差距很大，且地區發展不均衡，廣大農村基層地區的人們仍得不到正規有效的口腔醫療衛生服務。因此，高醫學院校為社會培養服務于基層的高素質口腔醫學專業應用型人才是解決當前基層口腔醫療人才需求問題的重要措施。但是由于種種原因，高職醫學院?？谇会t學專業在教學模式上普遍存在專業培養目標不明確、課程設置高度模仿五年制本科、口腔基礎和專業課程課時不足、教學內容應用性不強、教學手段單一落后、實踐教學環節薄弱等問題，嚴重影響了教學效果，致使培養出來的畢業生崗位適應性差，動手能力不強，難以適應基層工作崗位的需要。

如何培養出符合基層需要的合格口腔醫學人才是高職醫學院校不可回避的問題，漯河醫學高等?？茖W校口腔系在深入行業基層調研的基礎上，將精準醫療的理念與高職高?？谇会t學教育相結合，開展三年制高職高?？谇会t學精準醫學教育改革研究，提出“河南口腔”的宏偉目標，現就口腔人才需求調研、職業能力、教學改革等方面進行探討。

一、基層口腔醫療人才的需求

1.專業能力

專業能力主要是指從事某一職業的專業能力。專業技術能力是崗位職業能力的核心和基礎，是高職高專教育的重點內容。本著精準醫學教育的理念，為基層培養口腔醫學專業人才，成就河南口腔的偉大夢想。我校口腔系經過基層調研，現將專業技術能力總結如下。

掌握口腔疾病的病史采集，口腔檢查及病例書寫

掌握牙體牙周以及口腔頜面部組織結構特點

掌握口腔及頜面部常見疾病的臨床診療原則和診療技術

掌握口腔常用材料性質和作用

掌握口腔常用藥物的藥理和應用

掌握口腔疾病與全身疾病的關系

掌握人體的基本結構和體格檢查的方法

掌握全身常見疾病的臨床表現和診斷

掌握無菌術、心肺復蘇等急救常識

掌握牙體牙髓、牙周、粘膜疾病的基本治療方法

掌握牙齒拔除術，牙槽外科手術

掌握口腔頜面部缺損的常見的修復方式

2.創業能力

在“大眾創業、萬眾創新”的號召下，在現階段全國經濟不景氣，中國GDP增速首次突破了7%的大背景下，鼓勵創新創業是具有劃時代的意義。高職高專口腔醫學畢業生能通過創新創業開辟一條新通道，在這個開放有規則的社會和市場里，每個人都有可能通過自己的努力拓展自己的人生，獲取更好的生活[1]。

二、口腔醫學專業教學綜合改革建設

1.以執業醫師考試為基礎滿足個體需求的課程設置

醫師資格考試是評價一名醫學畢業生是否具備從業資格的基本知識與技能考試，是國家醫師管理制度的核心內容。口腔醫學作為更具實踐操作性的學科，其執業醫師考試具有自己的特點。在口腔執業醫師考試實施十年后，2009 年考試大綱進行了修訂，不僅增加了考試的范圍和內容，同時評分標準也更加細化和規范。因此，我校口腔醫學教育應在課程設置、學時安排等方面進行調整和改革。由專門研究執業醫師考試的教師負責分析執業考試執考點以及權重分，并且以此重新定義教學課程標準以及各科以及理論實踐技能的課時分配。兩年課程根據需要進行優化組合，將綜合英語納入選修課，學生可以根據自己制定的自身發展目標以及規劃進行選擇。同時適當增加解剖病理等醫學基礎課程的比例，為我系學生的可持續發展奠定基礎。增設口腔設備學、口腔市場拓展與營銷、河南各市文化集錦等課程為學生更好的了解口腔醫療行業現狀、個人創業奠定基礎。

2.創業教育實踐課程體系的構建

我系結合本校以及河南省實際情況出發，在實習階段，通過帶教老師進行系統的創業知識培訓，使創業教育貫穿整個過程。同時鼓勵學生參與到醫院以及門診的運作管理當中，激勵學生與患者的溝通能力，并邀請國內外創業的成功人士，行業專家做創業方面的講座。

3.教學模式方法的調整

高職高專口腔醫學專業的學生在校時間相對較短，課程任務量繁重，如何讓學生在短時間內掌握書本上的重難點，一直是困擾教師的問題所在。我?？谇会t學系制定了臨床見習--理論講解--實訓室操作--生產實習互相滲透的教學方式。讓學生在學習書本知識前了解，實訓操作后讓知識更加形象具體，幫助學生理解。為學生以后臨床執業以及應對考試打下堅實的基礎。同時學校制定了每一學年的的臨床見習規劃，返校后進行見習交流。

單純的課堂講述已經不能適應當前形勢對醫學生培養提出的更高的要求?，F代口腔醫學培養出的應該是技能與人文并重，良好的溝通能力與終身學習能力兼備。我?？谇幌翟谝允谡n為基礎的教學（lecturebasedlearning，LBL）模式下，對某些疾病采取以問題為中心的教學（problem-based learning，PBL）模式，引入以案例為中心的教學（case-based learning）方法進行教學，同時MOOC（massive open onlinecourses）為學生提供自主式學習平臺。實驗室采用標準化病人、虛擬診室等虛擬口腔科常見疾病診療程序，訓練學生標準化接診。醫患角色扮演，加強課堂趣味性，充分調動學生參與的積極性，使枯燥的理論知識與臨床訓練無縫對接，為口腔醫學生向醫生的角色轉換做好充分的知識及心理儲備，更快的適應臨床工作。

創業能力與精準醫學教育是高職高專口腔醫學生應對就業壓力及適應社會的積極探索。盡管精準醫學教育在我院仍處于起步階段，但通過對精準醫學的重視及課程體系的建設和評價機制的完善，高職高?？谇会t學學生創新創業能力也會隨著精準醫學教育得改革而不斷得到深化。

精準醫學論文:精準醫學時代,如何修好“腫瘤治療心臟毒性”一課?

有“生物導彈”之稱的分子靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點――腫瘤細胞內部的一個蛋白質分子、某個核苷酸片段，或一個基因產物進行治療。靶向藥物在人體內會特異地選擇與致癌位點相結合，使腫瘤細胞特異性死亡，不波及腫瘤周圍的正常組織細胞，分子靶向治療在乳腺癌、肺癌、結直腸等高發癌癥治療中取得了鼓舞人心的效果，成為全球腫瘤治療領域的新熱點。然而，即使是針對性很強的腫瘤細胞分子靶向治療往往也會產生心血管毒性。伴隨著各種分子靶向藥物相繼投入臨床應用，相關心血管不良反應報道也日漸增多，越來越多的研究者對其可能的發生機制進行了初步研究，試圖從源頭解決這一問題。

在2016年11月18～19日在大連舉行的第七屆中國心力衰竭論壇（CHFS2016）暨及時屆中國腫瘤心臟病學會議（CCOC）上，沈陽軍區總醫院腫瘤科主任、全軍腫瘤診治中心主任謝曉冬教授概述了全球對腫瘤分子靶向藥物導致心血管毒性的近期研究進展。

腫瘤分子靶向治療。走到哪一步？

歷數全球腫瘤分子靶向治療發展的歷程，不能不提到幾個節點性藥物，如1997年上市的利妥昔單抗、1998年的曲妥珠單抗（主要治療HER2陽性乳腺癌和轉移性胃癌）、2003年的吉非替尼、2004年的貝伐珠單抗、2006年的索拉非尼、2011年的克唑替尼、2013年的新型抗HER2藥物T-DMl（用于治療過表達HER-2晚期轉移性乳腺癌）。一些國產靶向藥也相繼上市，且療效不劣于進口藥物，如我國及時個自主研發的小分子靶向藥?？颂婺嵊?011年上市，將肺癌患者化療平均7-8個月的生存期有效延長至15～16個月，療效不劣于吉非替尼且常見不良反應腹瀉的發生率顯著降低。

謝曉冬教授表示，常見實體瘤分子靶向治療幾乎涵蓋了所有高發癌癥，如肺癌、乳腺癌、肝癌、結直腸癌、胃癌、腎癌等。靶點為EGFR突變和ALK重排的兩種藥物都是酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。以肺癌治療為例，該領域不斷涌現一些前沿藥物――分子靶向藥物和免疫藥物。其中分子靶向藥物針對多個不同的作用靶點，比如針對EGFR（HERI/ERBBl）的TKI包括吉非替尼和奧斯替尼（osimertinib）。前者用于EGFR-TKI，基因具有敏感突變的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的一線治療；后者是治療晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的口服藥物；國內臨床尚未應用的阿法替尼可抑制EGFR和HER-I在內的整個HER家族?？笻ER2單抗主要有厄羅替尼（erlotinib）和耐昔妥珠單抗（necitumumab）。而目前針對ALK重排的酪氨酸激酶抑制劑塞利替尼（ceritinib）和艾樂替尼（alectinib）兩種藥物均未在國內上市。針對其他靶點的藥物有以ALK、ROSI、MET為靶點的小分子抑制劑克唑替尼（即將國內上市）、以VEGFR為靶點的貝伐珠單抗和雷莫蘆單抗（VEGFR2）。在肺癌的免疫治療方面，PD-1抗體藥物納武單抗（nivolumab）、派姆單抗（pembrolizumab）均未進入國內臨床。

在乳腺癌治療領域也已經推出針對HER2、HERI、mTOR和CDK4/CDK6多個靶點的藥物。2015年全球首個CDK4、CDK6激酶抑制劑的帕博西尼（palbociclib）在美國上市，抗HER2單抗目前在國內應用較多的只有曲妥珠單抗，T-DMI、帕妥珠單抗均未進入國內臨床，而HERI抑制劑拉帕替尼和mTOR抑制劑依維莫司已在國內上市。在肝癌治療領域，多靶點口服抗癌新藥索拉非尼不僅能抑制RAF-MEK-ERK通路，還能抑制VEGFR、PDGFR、Fh-3c，Kit等多種受體型酪氨酸激酶的活性。在腎癌治療領域，針對PD-I、VEGFR2、roTOR、VEGFR等靶點推出了一些治療藥物，如納武單抗、樂伐替尼（lenvatinib）、重組人白介素-2、卡博替尼、依維莫司、阿普替尼、貝伐珠單抗、舒尼替尼、索拉非尼、帕唑帕尼、替西羅莫司等。在胃癌治療領域則主要應用曲妥珠單抗（HER2）和雷莫蘆單抗（國內未上市）。對婦科腫瘤的靶向治療藥物有奧拉帕尼和貝伐珠單抗。在結直腸癌治療領域，目前有西妥昔單抗、帕尼單抗、瑞戈非尼、阿柏西普、雷莫蘆單抗、貝伐珠單抗等。

分子靶向治療的成功范例

目前針對晚期非小細胞肺癌（NSCLC），分子靶向治療成為可選的治療策略之一。表皮生長因子受體（EGFR）是一種跨膜糖蛋白受體酪氨酸激酶，由表皮生長因子激活，影響細胞的生長和分化。EGFR的過表達對推進惡性腫瘤的演變起到重要作用，c腫瘤細胞的轉移、浸潤、預后差有關，在肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌、胰腺癌、膠質細胞等組織中都存在EGFR的過表達。EGFR通路是促進腫瘤細胞增殖和侵襲的關鍵信號轉導通路，干預該信號通路成為當前肺癌治療中一個有前途的策略。其中，特別是EGFR酪氨酸激酶小分子抑制劑（EGFR-TKI）已成為肺癌治療領域研究的熱點。EGFR-TKIs是一類能作用于細胞內EGFR酪氨酸激酶區的小分子藥物，能抑制酪氨酸激酶磷酸化和下游信號傳導，從而發揮抗腫瘤效應。比如24小時一片的口服EGFR酪氨酸激酶小分子抑制劑吉非替尼，對于既往接受過化學治療、EGFR突變型局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者而言，療效還是顯著的。而對于HER2陽性的乳腺癌患者，曲妥珠單抗可以明顯延長生存期。

先來看看兩項EGFR-TKI研究。ISEL和BR21研究是EGFR靶向治療迄今為止最有影響的研究，分別發表在《新英格蘭醫學雜志》和《柳葉刀》雜志上。2004年發表的多中心、隨機、雙盲對照的NSCLC患者吉非替尼Ⅲ期生存評估研究（ISEL研究），將1692個患者隨機分為吉非替尼組和安慰劑組（2：1）。結果顯示，吉非替尼的療效并不優于安慰劑支持治療。吉非替尼組和安慰劑組的中位生存期（MST）分別為5.6和5.1個月，即吉非替尼組主要終點結果為陰性（P=0.087），提示吉非替尼治療在NSCLC總體人群中不能帶來生存優勢。但預先設計的亞組分析結果證實，吉非替尼在亞洲患者和非吸煙者人群中可以改善生存。亞洲患者（n=342）的吉非替尼組和安慰劑組的中位生存期分別為9.5和5.5個月（P=0.010），至治療失敗時間中位數分別為4.4和2.2個月（P=0.0089），從未吸煙者與吸煙者的中位生存期分別為8.9和6.1個月（P=0.01），差異均有統計學意義。該研究觀察到的不良反應主要為皮疹、皮膚干燥、腹瀉和轉氨酶升高，且多為I一Ⅱ度，提示吉非替尼是一種低毒安全藥物。

與ISEL設計相似的BR21研究卻獲得了陽性結果，這項針對EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）厄洛替尼（n=488）對比安慰劑（n=243）的臨床研究中，中位生存期是6.7個月和4.7個月，HR--0.73（0.60―0.87），P=0.001。有分析者指出，兩項研究獲得的迥異的結果并不能單用藥物差異來解釋，而是涉及多方面因素。及時，ISEL研究覆蓋不同地域的研究對象，樣本量（n=1692）遠大于BR21研究（n=731）；第二，使用不同的藥物劑量。ISEL研究中使用的是藥物劑量（吉非替尼250mg/d），而BR21研究中則用了藥物較大劑量（厄洛替尼150mg/d）；第三，差異明顯的人組條件。ISEL研究納入的患者90%以上是難治性患者，而這類患者在BR21研究中只占很少的比例。

另一個成功范例是曲妥珠單抗聯合紫杉類藥物成為晚期乳腺癌一線治療藥物。這一治療方案地位的奠定源自兩項關鍵性臨床研究（H0648g和M77001）的結論――曲妥珠單抗聯合紫杉類藥物治療HER2過表達的轉移性乳腺癌（mBC），可提高患者的生存獲益。在H0648g研究（n=469）中，曲妥珠單抗聯合紫杉醇治療晚期乳腺癌總緩解率由32%增加到50%，并顯著延長無進展生存期（PFS）（P

作為Ⅱ期隨機對照試驗，M77001研究則驗證了曲妥珠單抗聯合多烯紫杉醇和單用多烯紫杉醇在HER2陽性轉移性乳腺癌一線治療中的療效和安全性，結果顯示聯合組中位總生存期（mOS）較單一化療組明顯延長（31.2 vs.22.7個月，P=0.0325），延長進展時間5.6個月，延長總體生存期8.5個月，總有效率提高27%。兩組研究中，聯合組均未見心血管毒性等不良反應發生率明顯增加。

心血管毒性高企。源頭在哪？

分子靶向藥物的常見不良反應有皮疹、腹瀉、乏力和心血管毒性。在這些不良反應中，最受關注的是心血管毒性的發生率及發生機制。2016年8月27日歐洲心臟病學會年會（ESC）《2016年歐洲癌癥治療與心血管毒性實用指南》指出，化療藥物存在相關心血管毒性（如左室功能不全），尤其是蒽環類藥物毒副反應非常高，其中多柔比星心血管毒性較高，發生率為18%-48%；異環磷酰胺心血管毒性較低，發生率為0.5%；紫杉醇（PTX）類心血管毒性普遍較低，發生率

2015年，在Bayer等報道的案例中，46歲女性乳腺浸潤性導管癌術后，三藥聯合CAF方案（CTX+ADM+5-Fu）×3個月序貫多西他賽化療×3個月方案。18個月后由于出現復發轉移行紫杉醇聯合曲妥珠單抗治療，靶向治療期間出現右心衰和右心室功能不全，停藥后恢復。（Bayer，et a1.TherapeuticAdvance in Drug Safety，2015）

靶向藥物引起心血管毒性的臨床病例很多，不少腫瘤內科醫生對靶向治療心血管不良反應的原因不甚明確，對于藥物導致不良反應的病例記錄不全，比如應記錄心血管不良反應是發生具體的哪24小時，因為有些靶向作用的不良反應，恰恰是療效預測因子，比如吉非替尼。

對于靶向藥物單藥和靶向藥物與化療藥物聯用時心血管毒性的發生率及機制，相關報道日益增多。2002年腫瘤學雜志《臨床腫瘤學雜志》（J Clin Oncol）就有研究者提出，單用曲妥珠單抗時的心血管毒副作用發生率為3%-7%；曲妥珠單抗與蒽環類藥物聯用時，心血管毒副作用發生率較大達到27%，曲妥珠單抗與紫杉醇類聯合使用時，心血管毒副作用發生率為13%。因此指南建議單用曲妥珠單抗，而不能與蒽環類藥物聯用；曲妥珠慰箍梢雜胱仙即祭嘁┪锪用，但必須注意心臟毒副反應。

曲妥珠單抗心血管毒副作用的可能發生機制是HER2在心肌細胞發育、維持心肌細胞功能，對心肌細胞損傷的修復具有重要作用。曲妥珠單抗與心肌細胞的HER2受體結合，導致Bcl-xL和Bcl-sL失衡而激活線粒體凋亡途徑，使心肌細胞凋亡。

Seidman等和Slamon等研究者分別發表在《臨床腫瘤學雜志》（J Clin Oncol）和《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）上的文章指出，曲妥珠單抗引起的心血管毒性與化療引起的心血管毒性不同，前者稱為II型，后者稱為I型。蒽環類藥物，以多柔比星（doxorubicin）為例，其引起的I型心血管毒性主要體現為細胞死亡明顯，心臟活檢呈典型的蒽環類病理改變，有超微結構改變，與累積性及劑量相關，屬于長期性損害，心功能不全往往發生在蒽環類藥物治療后數月至數年。而靶向藥物曲妥珠單抗引起的II型心血管毒性則表現為細胞功能不全，心臟活檢呈現非蒽環樣改變，無超微結構改變；非長期性、非累積性、無劑量相關性；通常可逆；心功能不全發生在治療期間。免疫治療的心血管毒性較小，是否出于免疫原性的原因還需要進一步探討。相比于國外，我國腫瘤內科醫生對心血管毒性不太重視，美國紐約紀念醫院成立十幾個成員的研究小組，專門研究各種藥物的不良反應。

2016年6月，《美國醫學會雜志一腫瘤》（JAMA Oncology）刊登了我國臺灣地區一項大規模隊列研究――亞裔人群曲妥珠單抗治療導致乳腺癌患者心衰（HF）和心肌?。–M）風險探究。與既往研究相比，臺灣地區女性乳腺癌患者接受曲妥珠單抗治療后相關心衰或心肌病的發生率降低5倍，提示東西方患者在抗HER2治療心血管毒性的差異值得關注。這些差異是由于年齡層、蒽環類藥物暴露及心血管合并癥，還是由于亞裔人種對曲妥珠單抗心血管毒性耐受較好而產生，仍需進一步研究。

另外，舒尼替尼導致心血管毒性的報道已有不少，2014年李娜等發表在《臨床腫瘤學雜志》的研究報告了因舒尼替尼心臟毒性死亡的病例。46歲女性胃腸間質瘤患者，既往無心臟病史，使用舒尼替尼治療后的療效評價較好，達到部分緩解（PR），用藥期間心臟進行性增大，并出現咳嗽、痰中帶血、雙下肢凹陷性水腫等心力衰竭癥狀，之后患者因心功能衰竭死亡。

Medlinda Telli教授在2008年美國臨床腫瘤學會（ASCO）泌尿生殖高峰論壇上報告，在斯坦福大學綜合癌癥中心接受舒尼替尼治療的48例患者中，12.5%的患者發展為有癥狀的3-4級心力衰竭?！读~刀》（The Lancet）雜志報道，舒尼替尼治療無心臟病的胃腸間質瘤患者心臟不良事件發生率為11%，其中NYHA3-4級充血性心力衰竭發生率為8%。他認為，舒尼替尼導致心功能衰竭是由于心肌細胞酶的變化。

可能的發生機制由于直接抑制心肌細胞內腺苷酸活化的蛋白激酶，造成線粒體能量合成障礙，從而引起心肌細胞損傷。小分子TKI介導的長期抑制VEGF信號可能會削弱正常的血管生成反應，使血管生長速度慢于心肌生長速度，導致心肌收縮障礙和心功能衰竭。

在肺癌和結直腸癌領域療效較好的貝伐珠單抗同樣會產生高血壓等嚴重心血管毒性。2008年貝伐珠單抗處方信息中，心血管不良事件如心肌梗死和心絞痛的發生率為4.4%。一項納入7項臨床研究，1850例患者的Meta分析顯示，使用貝伐珠單抗治療的低劑量組（3、5、7.5mg/kg）高血壓發生率為217%-32%，而高劑量組（10或15rng/kg）高血壓的發生率為17.6%-36%。[ZhuX，et a1.AmJKidneyDis，2007，49（2）：186]

貝伐珠單抗導致高血壓可能的發生機制如下：由于抑制VEGF信號轉導，從而抑制VEGF受體下游P13K、MAPK信號級聯對內皮型一氧化氮合成酶（eNOS）的誘導和一氧化氮的產生。由于阻斷MAPK和Akt通路，使一氧化氮、PGl2等血管舒張物質減少生產，從而導致高血壓。即VEGF（血管內皮生長因子）可增加一氧化氮生成，導致血管舒張，抑制VEGF可導致一氧化氮減少、血管收縮，引起高血壓。

綜合以上文獻發現，分子靶向藥物存在嚴重的心血管毒性，尤其是聯合用藥時心血管毒性的發生率還相當高，需要引起心臟科和腫瘤科醫生的共同關注。如曲妥珠單抗的心血管毒性為3%-7%，貝伐珠單抗為4.4%（各劑量組不同），舒尼替尼為11%（充血性心衰8%），曲妥珠單抗+紫杉類為13%，曲妥珠單抗+蒽環類則達到27%。

靶向治療心血管毒性，如何評估和防治？

如何評估分子靶向治療導致的心血管毒性？分子靶向治療心血管毒性的評估標準，通常使用美國國立癌癥研究所的常見不良反應術語評定標準（NCICTCAE）4.0版本；而目前全球臨床研究中對分子靶向治療心臟毒性的定義，則大多沿用2002年美國心臟檢查和評估委員會（CREC）對曲妥珠單抗相關心臟毒性的定義――伴隨有心力衰竭的癥狀或體征時，左心射血分數（LVEF）較基線期下降至少5%至值

為了規范靶向藥物心血管毒性防治原則，2006年心臟指南專家共識委員會（Cardiac guidelines consensus committee，CGCC）在《自然一醫學》雜志（Nat Med）上了曲妥珠單抗（赫賽?。┲委熐靶墓δ鼙O測流程的指南。首先評估HER2是否為陽性，隨即進行基線左心射血分數（LVEF）分析。通過紅綠黃燈進行了形象的比喻。當LVEF50%時，代表亮起“綠燈”，從心臟安全性角度對化療選擇并無限制，但赫賽汀不能和蒽環類藥物同時使用，建議赫賽汀治療前、第4～8個月、第12個月或根據臨床需要進行LVEF隨訪。（Kerkela R，Grazette L，et al.Nat Med，2006，12（8）：908）

CGCC同時提出了赫賽汀治療期間無癥狀LVEF下降的處理流程建議。當LVEF下降≥15%或LVEF下降≥10%且低于正常值下限（LLN），LLN=50%時，有兩種提示燈。當LVEF為40%-50%時，代表亮起了“S燈”，應繼續進行赫賽汀單藥治療，同時每3個月監測LVEF，一旦LVEF

CGCC指南還對有癥狀的心功能不全提出了處理建議――美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能二級（NYHAII）伴隨輕度心力衰竭癥狀，按照無癥狀處理流程進行處理；NYHAIII/IV級并伴有嚴重心力衰竭癥狀（不歸因于其他因素），則暫停赫賽汀并請心臟科醫生會診同時對患者進行LVEF監測。

精準醫學論文:談精準醫學時代“基因組學”在醫學研究生培養中的重要性

[摘要] 精準醫學是醫學科學發展趨勢，基因組學是實現精準醫學的重要手段。常見病、罕見病的基因組學研究及藥物基因組學在精準醫學時代得到廣泛應用。因此，基因組學教學應緊跟學科發展的步伐，使醫學研究生既能掌握基因組學的基礎知識，又能及時了解近期的基因組學發展及應用，通過學習這門課程提高研究生的科研能力和水平，并為他們將來從事臨床工作打下良好的基礎。這也要求基因組學教學模式進行相應調整，適應精準醫學時代基因組學快速發展的要求，拓展醫學研究生的基礎知識面，培養出具有多個學科交叉背景的醫學人才。

[關鍵詞] 精準醫學；基因組學；醫學研究生；培養

精準醫學是以個體化醫療為基礎、隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數據科學的交叉應用而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。2015年1月20日，美國總統奧巴馬發表講話，呼吁美國要增加醫學研究經費，推動個體化基因組學研究，依據個人基因信息為癌癥及其他疾病患者制訂個體醫療方案，拉開了精準醫學的大幕。精準醫學體現了醫學科學發展趨勢，也代表了臨床實踐發展的方向，必將在不遠的將來惠及國民健康及疾病防治?；蚪M學研究是實現精準醫學的重要手段。本文就精準醫學時代培養醫學研究生利用基因組學進行科研工作和疾病診療的重要性以及基因組學教學模式的調整進行初步探討。

1 精準醫學的本質

精準醫學是通過基因組、蛋白質組等組學技術和其他前沿科技，依據患者內在生物學信息及臨床特點，在分子學水平為疾病提供更加精細的分類及診斷，從而對患者進行個性化精準治療，以期達到治療效果較大化和副作用最小化的一門訂制醫療模式[1]。、準時、共享、個體化是精準醫學的四要素。

精準醫學研究的主要目的是通過標準化的各種大型的隊列研究和多種組學研究，尋找疾病的新的生物標志物以完善疾病分類；完善后的新疾病分型通過藥物基因組學等手段進行臨床轉化，達到個體化的精準醫療[2]。如何將精準醫學基礎研究成果轉化，服務于臨床實踐，將是精準醫學模式下需要著重思考的問題。

2 基因組學在精準醫學中的重要作用

基因組學屬于生命科學最活躍的研究領域之一，包括結構基因組學和功能基因組學，是研究生物基因組的組成、組內各基因的結構、相互關系及表達調控的科學?；蚪M學對生物的研究比傳統遺傳學而系統。隨著人類基因組草圖的公布及第二代測序技術的發展，基因組學研究揭開新的一頁，使醫學工作者對疾病機制及其診斷和治療有了新的認識?；蚪M學是多組學研究的基礎，能夠發現包括單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphism，SNPs）、插入與缺失（insertions and deletions，InDels）、基因組結構變異（structure variations，SVs）及拷貝數變化（copy number variations，CNVs）等在內的疾病特異性突變，以及包括DNA甲基化在內的表觀遺傳學層面的調控機制；轉錄組水平的測序還有助于了解基因在轉錄水平的表達差異和調控機制。第二代測序技術使基因組檢測成本大大降低，速度快速提升，使得針對普通個人的基因組應用成為可能。個體基因組為精準醫學的臨床應用（個體化醫療）提供基礎。因此，基因組學研究是實現精準醫學的重要手段，在精準醫學時代對基因組學應用能力的培養具有重要意義。

精準醫學論文:精準醫學是什么

大家恐怕都有這樣的體驗，某一種病用同一種藥治療，對這個患者療效很好，但對另一個患者卻效果很差，這說明每個人本身的體質等方面與他人是有不同的。最簡單的如男性與女性不同，老年人與中年人不同等。中醫主要把感冒分為風熱與風寒兩型，一定要用不同的方藥治療，否則療效差甚至加重，這就是辨證論治，以后發展為同病異證，同證異病。不過幾千年前的辨證用的是四診（望、聞、問、切），是比較粗淺的。以后發展了影像學、檢驗醫學等，檢查得更詳細了，如今更發展了分子診斷，可以檢測每個人的基因情況。發現某些腫瘤基因改變，因而發明了針對這基因的靶向治療，提高了藥物療效。所以提出了“個體化醫療”，認為每個患者的治療應該因人而異，實施個體化、差異化的治療和預防方案。

從個體化醫療到精準醫學

隨著醫學科學和基因組學、代謝組學等的發展，感到以上這些還不夠，于是2011年11月美國醫學院提出了“邁向精準醫學”的報告，闡述了精準醫學的概念。就是在疾病新分類基礎上循病施治，創建適用于生物醫學研究和疾病新分類的知識網絡，使患者得到最合理的治療。實際上，精準醫學是根據患者不同的基因型、代謝狀態、生活方式（包括膳食、運動、吸煙等）、心理精神情況及環境，制定出最合理的治療及預防方案。

此時已經發現了某些肺癌的基因突變而創造出一些靶向性的治療藥物，而提高了療效。對某些攜帶BCR-ABL融合基因的慢性髓性白血病患者發明了伊馬替尼治療。對某些胃腸道基質性腫瘤發明了拉美替尼治療等。這些發明使原來的不治之癥有了希望。

2013年發生一件事更使V大群眾震驚。美國著名影星安吉麗娜?朱莉外表健康，但因其母親46歲就患卵巢癌，后又患乳腺癌，于56歲去世，其他親戚也有類似情況，故去做了基因測序，發現了BRCA-1基因有突變。一般美國婦女乳腺癌的患病率為12%，有此突變者診斷為罕見的單基因遺傳病――遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合征，此病的乳腺癌患病率達87%。故她決定作了雙側乳腺預防性切除，保留了皮膚，幾個月后用假體充填，使外觀正常，以后她又切除了卵巢。她患乳腺癌的風險由87%降到5%。她自己寫文章給《紐約時報》，傳至全球，影響很大，使美國婦女做基因測序者增加了2～3倍。這雖然不是一個精準治療的例子，但對于預防醫學是一個新課題。

精準醫學：醫學發展的必然

這些醫學上的進展使美國總統奧巴馬于2015年1月的新年國情咨文中宣布啟動“精準醫學計劃”，撥款2.15億美元，交美國國立衛生研究院牽頭，以加速精準醫學的研究。計劃分為兩部分，首先是癌癥臨床試驗研究，主要方向為癌癥的靶向治療。以后是全美國的大型人群隊列研究，預期征集100萬美國人的各種資料，進行長期前瞻性隨訪研究。包括各種疾病如糖尿病、心血管病及上述的罕見病等。這遠期計劃十分巨大，預計要許多年才能完成。此計劃于2016年正式行動，已有些結果。如根據BRAF、EGFR及ALK基因的有關突變來把黑色素瘤及肺癌進行分型。正在對此研制靶向藥物。

我國科技部于2016年3月8日了國家重點研發計劃“精準醫學研究”等重點專項的指南，提出以我國常見高發、危害重大的疾病及若干相對較多的罕見病為切入點，構建百萬人的自然人群健康隊列及重大疾病隊列，建立大數據共享平臺等。如此大的計劃恐怕要相當長時間才能有結果。

我們要明確，雖然以上舉的例子大多與基因有關，但精準醫學決不僅僅是基因組學的研究，還應該包括目前已知的全身健康監測指標、性別、種族、環境、生活方式、生物學，以及心理、精神狀態等。尤其要重視這些內容之間的相互影響及關系，因此是十分復雜的。

精準醫學的研究與基因組學、代謝組學、微生物組學、蛋白組學等的發展分不開，而且要動用大數據分析。當然，在收集這上百萬人的大數據時，還必須考慮個人隱私的保密、倫理和道德等問題，要加以解決。

之所以要提出精準醫學，就是因為目前的醫學還有不精準的地方，中醫和現代醫學都是如此。上述的個體化醫療，大致上可與精準醫學通用，都要求對每個患者量身定制各種治療方案，問題是醫師“量”得完整不完整，不。

我們目前的醫療上不精準的地方很多，一般的誤診不少，如以精準醫學的角度來看就更多。對同一種病，所用藥物各個醫師往往不同，效果也有差異，各種檢查也有假陽性和假陰性。國外認為乳房X線檢查及前列腺特異抗原測定假陽性很多，所以有人提出男性體格檢查時不測前列腺特異抗原，如此等等。對于我們醫師來說，應該有職業道德，應該盡我們所能，向精準醫學發展，認真檢查患者，多做思考分析。即使在目前不精準的醫學中，盡量多精準一些，以有利于患者。另外希望國內外的精準醫學研究能夠加速，多出成果以造?；颊摺?

精準醫學論文:精準醫療將引領未來醫學新時代

我國正在制定“精準醫療”戰略規劃，并且這一規劃被納入到“十三五”重大科技專項，將改變現有診療模式、引領未來醫學新時代

醫療和網絡技術雙重推動下，精準醫療正在成為潛力巨大的市場。隨著人們健康意識的提高，為病人量身定制治療方案，不僅可以實現治療效果較大化和副作用最小化，還會給全球健康和醫療產業帶來巨大變革。目前的精準治療在大數據技術、基因診斷、腫瘤免疫細胞治療以及干細胞藥物研發等技術的推動下，距離“治未病”的預防理念已經不遠。目前我國正在制定“精準醫療”戰略規劃，并且這一規劃被納入到“十三五”重大科技專項。在未來，精準醫療將改變現有的診斷、治療模式，引領未來醫學的新時代。

事件 精準醫療納入中國“十三五”規劃

“精準醫療”的概念距今天并不遙遠。20世紀初，人類基因組計劃開始萌芽并快速發展，人類從此才有了基因組學的概念。隨后直到3年前，奧巴馬提出精準醫療計劃（PMI），才讓精準醫療開始大規模見諸報端。

目前，“精準醫療”還沒有明確的定義，美國國立衛生研究院（NIH）給出的定義是：一個建立在了解個體基因、環境以及生活方式基礎上的新興疾病治療和預防方法。而中國“清華系”的定義是：集合現代科技手段與傳統醫學方法，科學認知人體機能和疾病本質，以最有效、最安全、最經濟的醫療服務獲取個體和社會健康效益較大化的新型醫學范疇。最簡單的定義則是“針對合適的人在合適的時間給出合適劑量的對癥藥物”的醫療技術。

“精準醫療”其實質與中醫的“治未病”非常相似。

中國工程院院士程京認為，精準醫療應當包括精準檢測、精準調理、精準診斷和精準治療幾大方面。在他看來，精準檢測和精準調理尤為重要，充分體現了中醫“治未病”的預防理念。“精準醫療可以幫助我們了解自身有哪些疾病的易感基因，從而采取相應的應對措施。”比如說利用一個基因芯片可以檢測人體近 3000 個基因位點，預測 13 大類、150 種疾病的患病風險。目前中國的中醫體質分類就體現了精準調理的理念。在現代科學技術體系下，精準醫療需要的個體化檢測方法目前有 10 多種，檢測項目數百種。比如肺癌，現在已經能達到 16 種標準的檢測。美國生物醫藥制藥公司，正在研發 907 種針對 100 多種疾病的藥物和醫療，其中包括 338 個單抗藥物，250 個疫苗，93 個重組蛋白、60 個細胞療法、45 個基因治療、30 個特殊藥物。

精準醫療具有廣闊的應用前景，在大數據技術、基因診斷、腫瘤免疫細胞治療以及干細胞藥物研發的技術帶領下，我國也意識到其重要性。隨后在2015年2月，批示科技部和國家衛生計生委，要求成立中國精準醫療戰略專家組；3月，科技部召開了首次精準醫學戰略專家會議；4月，衛計委和科技部進一步完善精準醫療計劃并將提交國務院。到了2016年3月，精準醫療正式被納入中國“十三五”規劃。

隨著精準醫療被納入中國“十三五”規劃，如何進一步挖掘我國醫健領域巨大的發展潛力，積極推進精準醫療、醫療創新創業、產融合作等，成為我國醫療界關注的重點。2016年9月10日下午，為貫徹落實《國家精準醫療“十三五”規劃》，由海上絲綢之路投資基金管理中心、海上絲綢之路醫療控股集團有限公司聯合主辦的“全國百家精準醫療醫院簽約儀式”在北京國家會議中心舉行。會上，有53家醫院與主辦方簽訂了戰略合作。未來將采取建設、收購、重組的方式，在三年內完成全國百家精準醫療醫院布局，實現國家精準醫療戰略規劃。

目前的精室攪普在和大健康產業一起，有望在順應全球經濟發展潮流的基礎上實現提速增量、跨界融合和創新發展。

2016年11月19日，在“第六屆Bio4P精準醫療創新論壇暨2016中國醫健創新創業大會”上，中國工程院院士、北京大學醫學部主任詹啟敏說：“作為未來大健康產業發展的重要方向，基于大數據、認知計算等技術的精準醫療的實現、個人基因測序的普及正在給全球健康和醫療產業帶來巨大變革?！?

背景精準醫療將引領未來醫學新時代

現代生物醫藥科技的發展受益較大的就是醫療產業。國際領域精準醫療的建立主要源自美國醫學界2011年首次提出“精準醫學”概念。作為一種可以將個人基因、環境與生活習慣差異考慮在內的疾病預防與處置的新興方法，精準醫療強調了幾個以前難以考量的參量，及個體化、基因組測序技術以及生物信息與大數據科學的交叉應用。但是隨著基因組測序技術快速進步和大數據科學的發展，這種新型醫學概念與醫療模式得到了廣泛的認同，并且取得了很多意想不到的成就。

比如我國屬于出生缺陷高發國，保守估計我國出生缺陷的總發生率至少在4%―6%，每年大約有80萬―120萬出生缺陷患兒出生，每年因神經管畸形造成的經濟損失達到2億元。在新生兒重癥監護室中，一些孩子一出生就需要靠自己的能力存活下來，此時風險度較高。如何用基因檢測的辦法，把瀕臨危險的孩子挽救回來，這是非常重要的。

2016年6月8日，復旦大學附屬兒科醫院成立“兒童精準醫學中心”。主要利用精準醫學的干預有望降低高危目標新生兒死亡率。比如新生兒單基因疾病單例模式全外顯子測序（singletonWES）作為一線分子檢測技術已經開始用于新生兒的臨床檢測。

復旦大學附屬兒科醫院副院長周文浩指出，精準醫療在保障新生兒安全大有作為?！坝幸粋€孩子在出生時做了基因檢測，發現有分子突變型的糖尿病，如果按傳統醫學方式治療，就得注射胰島素，根本沒產生效果，后來用磺脲類藥物治療后發育情況得到了改善?！斑@可謂精準醫療給醫生當頭棒喝，原來教科書教給的東西需要重新審視?！敝芪暮普f。他表示，其病房一年收六七千個孩子，僅醫生肉眼能夠看到明顯畸形和遺傳相關聯的是3000例左右。如果按照傳統做法，究竟是什么樣的基因問題造成的，并不清楚。如今，他們的平臺建成后，他們對2000多個孩子遺傳相關的分子原因進行了逐一篩查，其中40%非常明確地找到了病因?！?

這還只是精準醫療潛在應用的冰山一角。

2016年5月10日，由國家心血管病中心組織編撰的《中國心血管病報告2015》正式出爐。報告顯示，2014年心血管病患者約2.9億，每5個成年人中即有1人罹患心血管病。每年因心血管病死亡的人數約350萬，居各種疾病之首。癌癥、心血管以及遺傳疾病等是高度復雜且高度個性化的疾病，治療癌癥、心血管以及遺傳疾病等需要對每個病例進行詳細分析。只有利用精準醫療模式，拋棄通用的解決方案，才能為找到個性化的醫療救治模式奠定基礎。

目前，跨界 IT 大鱷們也都在布局精準醫療。比如重組創立新的控股公司 Alphabet 的谷歌，就開始對基因組分析技術大量投入。在2007年至 2016 年間， 谷歌已向 23andMe、 Foundation Medicine、 Flatiron Health、 DNAnexus等公司投資。google X實驗室啟動的Baseline Study項目，目的就是大量收集人類基因組標本并利用大數據合成健康人類基因圖譜。這些都為精準醫療的未來發展增添無限想象。

焦點 精準醫療目前面臨諸多挑戰

作為當前大健康產業發展最為活躍的細分領域，精準醫療融合了生物信息分析、醫療大數據以及生物醫藥、高性能醫療設備、移動醫療等前沿技術，成為人類疾病治療和健康管理的發展方向，也是眾多醫療機構、制藥企業、醫療設備研發制造企業、醫療服務機構積極爭奪的市場，更是國家醫療健康體系建設重大領域之一。

精準醫療確實有著美好的前景，但是也要看到，精準醫療計劃的夙愿雖好，挑戰卻不少。

首先，常見疾病變得小眾化，技術新難度大，治療費用愈發高昂。由于針對不同基因子類型的疾病，藥物變得越來越精準，因此受益于該藥的人數也越來越少。其結果就是，開發出來的藥物越來越有效，但所面對的市場空間卻越來越小。

比如目前精準醫療已涉及無創產前、輔助生殖、單基因病、新生兒篩查、腫瘤個體化治療、遺傳性腫瘤篩查、心血管病篩查、血液病篩查等。其中，腫瘤領域被業內視為未來較大的市場。據了解，目前腫瘤基因組已發現2000個已知和潛在的基因靶點，上百個腫瘤驅動基因已被確證，但真正完成靶點藥物開發的并不多。

其次，是需要克服數據問題。精準醫療的精準化、個性化必須基于數據進行，中國精準醫療當前最缺的就是中國人的癌癥數據庫?！懊绹鴲盒阅[瘤患者五年內存活率達到85%，中國僅有25%，在中國，很多患者發現癌癥時已經到了晚期，精準醫療的運作已經迫在眉睫?！毙l生部原副部長何界生認為，精準醫療就是“量體裁衣”，制訂個性化的治療方案，這涉及到臨床醫學、藥學、護理學、預防學等領域。個體之間基因、環境與生活習慣有差異，精準醫療立足于基因大數據之上，是把這些因素都考慮在內的疾病預防和處置的新型方法。

第三，則是病人數據隱私的保護問題愈發凸顯。隨著醫療數據采集、加工和應用，數據泄露時有發生，進而帶來患者隱私的泄露。數據泄露會危及患者個人隱私，如孕婦個人信息的泄露，可能帶來的一系列推銷、詐騙等問題。而在大數據環境下隱私泄露的危險，不僅僅限于其泄露本身，還在于在此數據的基礎上對于下一步行為的預測與判斷。目前在中國個人信息經常被販賣，在未來基因組信息將成為個人身份及隱私的重要部分，如何更好地保護個體數據隱私，構筑數據安全網絡，將是不得不考慮的問題。

為了解決這些問題，我國反應速度不亞于其他發達國家，國家層面高度重視精準醫療研究應用工作，在政策、資金、技術等方面都給予了支持，我國臨床資源豐富，存在大量樣本，為精準醫療的研發實施提供了便利。目前精準醫療計劃獲得眾多政策利好支持。

比如中國科技部提出，到2030年，我國將在精準醫療領域投入600億元。《科技部關于國家重點研發計劃精準醫學研究等重點專項2016年度項目申報指南的通知》指出，精準醫療將是2016年優先啟動的重點專項之一，并正式進入實施階段。該年度的科研專項涵蓋八大目標，包括構建百萬人以上的自然人群國家大型健康隊列和重大疾病專病隊列，建立生物醫學大數據共享平臺及大規模研發生物標志物、靶標、制劑的實驗和分析技術體系，建設中國人群典型疾病精準醫學臨床方案的示范、應用和推廣體系，推動一批精準治療藥物和分子檢測技術產品進入國家醫保目錄等。

此外在臨床領域，“十三五”期間我國生物醫藥產業將重點發展重大疾病化W藥物、生物技術藥物、新疫苗、新型細胞治療制劑等多個創新藥物品類，同時發展生物3D打印技術等重大醫療技術。這些政策和資金的加速落地實施，對推動我國精準醫療行業發展有著重要的作用。

啟示

新產業發展政策引導非常關鍵

由于精準醫學目前剛剛起步，一定會遇到在技術創新、法律法規、倫理層面等帶來的挑戰。“精準醫學較大的風險不是醫生，也不是院長，而是政策。一個好的政策可以讓精準醫學的技術發展得很好?！鄙虾＝煌ù髮W醫學院附屬仁濟醫院醫務部部長張繼東說?！艾F在國家提倡精準醫學，這是很好的助推，但還面臨著真正落地的障礙，即如何在醫院中實施，這是政策層面的東西?！?

精準醫學是醫學發展的要求和目標，精準醫療是這個時代大眾對健康的需求，也是醫學和臨床發展的需求，在這個發展過程中，科技創新是的動力。但是如果法律法規不完善、隱私保護缺失，則會影響國內精準醫療落地。

特別是由于精準醫學將改變原有的診療模式，比如基因數據的應用、數據的分析和治療方案的提出，都屬于醫療界的巨大創新。例如當前，國內臨床醫療多局限于依靠病人主訴、臨床癥狀、生理生化指標和影像學改變來確定疾病情況。但在組織器官改變的下面，是大量的深層次分子生物學改變，包括遺傳背景、變異、免疫和內分泌改變。以癌癥早期診斷為例，發達國家的早期診斷率為50%以上，北歐甚至高達70%-80%，而中國不足 20%。

醫療的實踐，必然需要解決一系列的支付、倫理、醫患等問題，所以非常需要政策來引導，與此同時，從業者非常有必要將技術向老百姓用得起這樣的方向努力，而不是過度地夸大，不然這個行業也會發展受挫。

目前國家層面已經有了部分政策安排。比如2015年發改委的《實施新興產業重大工程包的通知》中，“新型健康技術惠民工程”子項所支持的主要方向就是針對基因檢測。《實施新興產業重大工程包的通知》第二條指出，“充分發揮基因檢測等新型醫療技術以及現代中藥在疾病防治方面的作用，提升群眾健康保障能力。一是支持擁有核心技術、創新能力和相關資質的機構，采取網絡化布局，率先建設30個基因檢測技術應用示范中心，以開展遺傳病和出生缺陷基因篩查為重點，推動基因檢測等先進健康技術普及惠民，引領重大創新成果的產業化?！?

2016年6月國家科技管理信息系統公共服務平臺《關于對國家重點研發計劃“精準醫學研究”2016年度項目安排進行公示的通知》是將61個精準醫學方面的重點項目信息進行公示，并首度明確了精準醫學的應用、商業規劃、技術開發等，在業內被視為精準醫學發展的指南。

業內人士表示，開展精準醫療是國際醫學發展的趨勢，盡快切入有可能彎道超車；隨著社會逐漸進入老齡化，醫療方面的負擔越來越重，醫療產業是剛性內需且邊際效應巨大，可以有效拉動整體經濟發展。但是同時在過去的兩年里，由于信息不對稱，國內精準醫療市場出現投資火爆但需求疲軟的現象，這增加了精準醫療落地過程中的不確定性。所以如何在未來行業內部努力地擠破“泡沫”也是政策引導的重要方向。

精準醫學論文:甘肅醫學院精準扶貧學生思想扶貧研究

摘 要 本文主要論述了部分經濟貧困大學生的思想問題，如自卑、焦慮、誠信缺失、感恩意識淡薄等，分析產生問題的原因，并提出了對策。要樹立正確的人生觀和價值觀、世界觀。貧困大學生要學習長征精神，艱苦奮斗精神，要具有樂觀自信的精神。

關鍵詞 貧困大學生 思想問題 扶貧研究

根據對甘肅醫學院經濟困難的調查，精準貧困大學生的比例約為30%，貧困前檔的更多。可以見得，高校經濟困難生群體是一個數量極龐大的群體，這個群體所產生的復雜的思想問題，當然他們中的大多數人，在國家的自助下，更加努力學習，更懂得報答社會和國家，思想積極樂觀，有戰勝困難的勇氣。但也有一部分同學產生的復雜的思想問題，一直困擾著所有高校的教育者、管理者，也被社會高度的重視和關注。

1經濟困難學生的思想問題

（1）自卑心理嚴重，自尊心受到挫折。由于同學之間經濟條件的差別和特殊的生活閱歷，使貧困生的自尊心受到了挫折。

（2）焦慮心理嚴重。貧困生和其他大學生一樣有理想，他們渴望成才，對未來充滿了向往。但經濟的壓力使他們自卑，長期的自卑又容易使他們心理慢慢轉向憂郁，強烈地渴望擺脫貧困、改變命運。但是，現實又一時無法改變，這使他們在產生了焦慮。

（3）誠信意識缺失。部分經濟困難學生為獲得國家的助學金，謊報自己的家庭收入，夸大自己家庭的困難程度。在寫助學金申請時，很多學生不能如實寫自己的家庭收入，寫出的家庭收入和現代普遍貧困線標準有很大差距。

2導致貧困大學生思想問題的原因

通過分析研究，筆者認為導致貧困大學生思想狀況的原因，主要來自以下幾方面的壓力：

2.1來自于家庭經濟的貧困和現代社會物質需求之間的矛盾壓力

首先，由于大學均設在中心城市，有較濃厚的城市色彩，即使是平涼，一個欠發達地區的城市，相對農村，他的城市色彩也非常的濃烈。貧困大學生要適應大學生活，就要逐漸適應和養成城市的生活習慣，而這些習慣的養成是建立在一定經濟基礎上的。這對于只能吃飽穿暖的貧困大學生來說，顯然是十分困難的。

2.2來自于同學間比較中產生的壓力

作為中國社會中文化層次較高而又思維活躍的群體，貧困大學生和所有的當代大學生一樣富有理想、渴望成才，有著與其他學生一樣的強烈的求知欲和對未來生活的美好向往。在我們的調查中，很多貧困生認為：進入大學從來沒有快樂過，看著別的同學無憂無慮的學習生活，而自己不僅要努力的學習，還要為生活費操心。

3對經濟困難學生思想幫扶的對策

3.1幫助高校經濟困難學生樹立正確的人生觀、世界觀和價值觀

人生觀世界觀和價值觀是思想問題的根本，解決了思想問題的根本，就能解決貧困生出F的問題。要大力在貧困學生中提倡如下思想政治教育以幫助他們形成正確的人生觀、世界觀和價值觀。

（1）學習長征精神。紅軍指戰員在長征途中表現出了對革命理想和事業無比的忠誠、堅定的信念，表現出了不怕犧牲、敢于勝利的無產階級樂觀主義精神，表現出了顧全大局、嚴守紀律、親密團結的高尚品德。這些構成了偉大的長征精神。我們貧困學生要發揚這種精神，也克服一切困難。今天，貧困生再苦也比不了當年爬雪山過草地的紅軍戰士。紅軍能勝利，貧困生也一定能勝利。

（2）學習中華民族傳統美德。中華民族傳統美德有很多，其中艱苦奮斗的思想，永遠值得我們學習。今天我們貧困生，作為共產主義的接班人，要繼續發揚這種艱苦奮斗的精神，不和別人比吃比穿，以苦為樂，生活上以溫飽就滿足，城市的高消費，城市的娛樂場所，貧困生不羨慕，把一元錢當十元錢用。以節約為美。

（3）要學習中華民族傳統美德中知恩圖報的思想。感恩，是對自然、他人和社會給自己的幫助和恩惠的由衷認可，并真誠回報的一種認識、情感和行為，它是人類精神生活中重要而永恒的主題?！皩嵤└卸鹘逃嘤卸魑幕?，讓孩子有情感、有靈性、有愛心，敬畏生命，知恥知榮，知恩圖報，是教育之本?！苯裉煳覀兇髮W生受到國家政府的自助，明天要更好的報答國家和政府，做一個知恩圖報的人。

（4）樹立樂觀自信的人生風格。因為自信是一種對自我內在素質和存在價值的積極肯定，生活中很多困難的戰勝也離不開希望的引導，而自信正是信心和希望的基礎，所以，自信的人更容易取得成功。面對家庭困難，我們大學生要昂起頭，更加樂觀自信去接受挑戰。

3.2幫助他們消除“等靠”的心理

高校的教育者應當通過一些列的教育和引導讓經濟困難生群體認識到，依靠資助并不是長久之計，政府的資助永遠只能是維持他們的溫飽問題，而能讓自己轉變人生境遇是自身的努力，高校應該搭建起勤工助學的體系，讓想通過自己努力獲得收益的同學能夠有地方去從事合理的勞動。我們還應該鼓勵他們積極參與社會實踐，參加社會公益事業。

3.3建立體系完善的心理幫扶機制

高校經濟困難學生的問題更多的是心理問題，高校的教育者應當高度關注經濟困難學生的心理狀態，開展多種形勢的心理教育活動，引導這部分大學生主動的尋求心理幫助。另處要建立一支專兼結合的心理健康教育與輔導隊伍。既要精通專業的心理學教師指導和咨詢，又要有熟悉管理和服務的輔導教師來及時疏導學生的不良情緒?；诰珳史鲐氁暯菍ω毨пt學生學習倦怠的現狀及原因分析

一、精準扶貧背景分析

據資料記載，我國目前還有貧困人口7 000萬人，2013年，在湘西考察時指出：扶貧要實事求是，因地制宜；要精準扶貧，切忌喊口號，也不要定好高騖遠的目標。中國共產黨的及時個百年目標就是要在2020年建成小康社會，當前，我們正站在第13個五年計劃的及時年，扶貧攻堅任重而道遠。

贛南原中央蘇區仍是全國較大的集中連片特殊困難地區，經濟發展基礎薄弱，群眾生產生活條件艱苦，教育基礎條件差。據調查，有30%的人口上學困難，21%的人口看病難，醫療設備簡陋。

教育扶貧是中央扶貧攻堅“五大工程”之一，中央提出治貧先治愚，扶貧先扶智。國家將在教育經費方面向貧困地區傾斜，幫助貧困地區改善辦學條件，給予貧困家庭特殊關愛。

在扶貧工作中，不僅要治標，更要治本，讓貧困家庭在思想上先脫貧，從精神上先富進來，從“富腦袋”到“富口袋”，幫助貧困家庭樹立擺脫貧困的勇氣和信心，讓貧困家庭的孩子也能平等地接受良好的教育，阻斷貧困代際傳遞。

二、學習倦怠概述

1969年，Bradley在研究中提出“倦怠”（Burnout）一詞。1974年，Freuberger用“倦怠”一詞來描述長期的職業壓力引起的身體、情緒、精神等負面體驗，引起了廣泛關注。

一開始，關于倦怠的學術研究主要集中在服務行業。對職業倦怠理論研究頗有影響的學者Maslach（1981）認為，由于工作壓力無法緩解，出現了情感上的衰竭，導致身心疲乏、疏遠的消極態度、負面的自我評價，以及在工作中缺乏成就感等綜合癥狀。隨著研究的深入，“倦怠”一詞開始進入到社會各個領域。

20世紀80年代，Pines和Meier認為學習倦怠是指學生由于長期的學習壓力而產生的精力衰竭，對學習活動喪失興趣，失去熱情并逐漸疏遠、冷淡的態度。由此引發了對學習倦怠的研究熱潮。

我國對學習倦怠的研究相對較晚，其中連榕和楊麗嫻關于學習倦怠的研究被引用得最多。連榕和楊麗嫻認為，學習倦怠是由于學習壓力和學習興趣的缺乏而導致的消極態度和行為。學習倦怠主要表現為個體身上的消極情緒，學習興趣和學習動力減退，進而導致學習活動的低效甚至無效，出現退縮和回避行為，例如，早退、逃課、休學、退學等行為，這直接導致學習成績下降，個體成就感降低。

三、基于精準扶貧視角對貧困醫學生學習倦怠的現狀及原因分析

1.貧困醫學生學習倦怠的現狀

一是情緒低落，心情沮喪。學習倦怠在情緒方面表現為情緒低落，意志力不強，學習興趣減退，注意力不集中，容易感到疲勞，形成挫折感，產生厭學情緒，不利于學生的身心健康。

二是行為退縮，消極回避。學生由于情緒低落、缺乏學習興趣，所以經常不認真聽課，上課玩手機、看小說、打游戲、看電影。通宵娛樂導致上課無精打采，對其他活動逐漸喪失興趣，不愿參加班級活動，興趣范圍縮小，不愿運動，只喜歡抱著手機靜靜待著，人際交往圈子變小，這些直接導致學習成績的下降。

三是自我成就感低。情緒的低落、行為的退縮，導致學習成績的下降，這將影響到學生對自身能力的評價，認為自己無法掌控一切，對自己的評價降低、否定自己，這將越發影響到學生的學習積極性和信心。

2.貧困醫學生學習倦怠原因“鐵三角因素”分析

貧困醫學生學習倦怠的原因可以概括為“鐵三角因素”：個體因素、客體因素和環境因素，這三者構成了三角形的三個角，相互影響，相互依靠，相互滲透。任何一個因素的變化，必將影響其他因素，最終影響學習倦怠的狀態。所以，貧困醫學生學習倦怠狀態的形成是個體因素、客體因素和環境因素共同作用的結果。

一是個體因素。從唯物辯證法的角度講，內部原因才是事物發生變化的根本原因。貧困醫學生學習倦怠的根本原因是個體因素。

及時，學習興趣不高。學生原有的學習基礎不扎實，考試成績不理想，缺乏學習的信心，導致學習興趣不高。第二，人格特征影響。貧困醫學生受成長環境和家庭背景的影響，大多情緒不穩定，喜憂無常，比較內向，沉默寡言，比較自卑，在學校成績不是很理想，感到自己對學習和未來無能為力，而這些特征容易導致他們對學習、環境產生抵觸情緒。第三，有不少研究表明，自我效能感、自尊水平能有效反映學習倦怠情況，自我效能感水平高，外顯自尊低，學習倦怠水平也低；相反，自我效能感水平低，學習倦怠水平就高。第四，應對方式是指對應激狀態下的行為模式，一般采用積極的、成熟的應對方式，學習倦怠水平就偏低。貧困醫學生性格內向、自卑，對外界多采用消極、不成熟的應對方式，極易引起高水平的學習倦怠狀態。

二是客體因素。這里所指的客體是相對個體本身而言的，主要包括社會支持系統和學業壓力。

社會支持系統是指個人在自己的社會關系網絡中所能獲得的，來自他人的物質和精神上的幫助和支援。在校生的社會支持主要來源于父母、教師、朋友和同學。研究表明，及時的社會支持能有效緩解學生在學習生活方面的壓力和負面情緒，從而降低學習倦怠水平。

學生的主要任務是學習。醫學課程的緊湊、醫學行業的嚴謹、就業壓力的增加等客觀壓力導致貧困醫學生心理壓力加大。醫學生承擔著社會、父母、教師等的殷切期望，這些期望容易轉化成學生的主觀壓力，尤其是貧困學生，家庭經濟狀況本來就不太好，更容易出現思想包袱，形成巨大的心理壓力。

三是環境因素。環境因素主要指宏觀的大環境，包括校園環境、社會環境。

學校環境主要指學風的影響。隨著大學生教育由精英式教育轉變為大眾式教育，大學的大門放開了，考入大學已經不是件難事，所以學校的生源變多了，生源素質相對就降低了?，F在在大學校園里，有不少學生上課玩手機、逃課、談戀愛、兼職打工。有些大學生加入學生會的動機不純，是為了賺取人脈資源，獲得“權力”。相比較而言，大學的學習氛圍不夠濃厚，尤其在大學一、二年級更明顯。這與現在的大學“寬進寬出”有關系，擴招讓學生覺得進入大學不是件難事，同時“寬出”又使學生覺得畢業不用擔心，遲早會畢業，學?？隙〞l文憑，所以學習沒有了壓力。貧困醫學生由于性格和家庭經濟狀況等原因，缺乏人際交往的技能，沒有自己的人脈圈子，在人際交往過程中容易封閉自己，在這種享樂主義的校園環境下，更無心讀書，放棄了刻苦學習的信念，產生了學習倦怠。

從社會環境看，我國正處于社會轉型期，價值觀多樣化，信息網絡發達。大學生好奇心重、求知欲強，但心智不夠成熟，容易受到不良信息的影響。不少大學生受到社會不良風氣的影響，價值觀迷失，缺乏自控力，在實用主義、拜金主義、享樂主義等思想的影響下，容易形成攀比心理，比物質享受，不比精神提升，一切向錢看，道德誠信缺失，產生了急功近利的浮躁心理。貧困學生由于家庭經濟狀況等因素的影響，在和同學交往中，常被同學誤會，易受到歧視或忽視，因此情緒長期低落，學習積極性下降，學習熱情消失，產生了厭學情緒。

課 題：本文是贛州市社會科學研究課題（編號：16434）階段性成果。

（作者單位：龔超，江西省贛州衛生學校、贛南衛生健康職業學院；劉林嬌，贛州師范高等?？茖W校）

精準醫學論文:醫學大數據重塑整個精準醫療體系

醫學大數據的架構具有很強的擴展性，在獲取人體的基本數據以后，不僅可以構建人體的解剖結構和生理結構，而且可以從分子層面去構建微觀模型。例如，基于一些復雜的數學模型，可以從DNA序列推演到mRNA結構，構建這段DNA序列表達的蛋白結構。近年來包括醫學在內的多種學科不斷交叉融合，學術界的交流以及創業公司都在努力推動多種技術的融合。在醫學上不僅僅牽涉到臨床醫學，同時涉及生物學、分子生物學、細胞生物學、化學等等，以及自動化，包括檢測、統計、分析、影像等方面都會涉及。當然，數學肯定是最基礎的，建立數學模型、復雜的算法都跟數學基礎息息相關。新興的大數據即數據科學，也離不開基礎的計算機科學。所以，未來醫學是眾多學科融合的綜合科學，大數據的價值是眾多領域量化的數據融合，這就是技術趨勢。

市場需求是重要驅動

去解決實際臨床問題更多依賴于醫生的經驗，不論是生理層面還是分子層面許多都還沒有被的量化，而是記錄在醫生的經驗當中。醫院也已經采集到很多數據，存放在不同的計算機系統中，但是基本以數據孤島的形式存在，并沒有被充分利用和挖掘，而這些其實就是做基礎研究最重要的數據。

醫學大數據發展有三大價值驅動力，首先是生活質量的提高，人們對生命質量或者是健康質量的不斷追求和高標準的要求；其次是在高品質生命健康需求下促使成的生命科學技術的進步；是基于生命科學技術進步的臨床手段不斷豐富，臨床治療質量不斷提高，這就是整個醫學大數據價值驅動的核心。此外，巨大的患者人體組織器官替換的市場需求也是重要的驅動因素。

整個再生醫學行業的大背景是全球每年大概有8000多萬的各種組織器官的需求，包括臟器器官、軟骨、胰、顱頜面、眼膜等，目前只能通過捐獻滿足，而捐獻所能滿足的需求是非常有限的。所以，眾多科學家希望可以獲得除了捐獻以外的方式來替代和滿足大量的需求。脫細胞異體移植是正在研究的一種方法，即從供體上取出的組織脫細胞后，種植受體的細胞進行培養，然后再移植到新物體上。比如豬或牛跟腱組織取出來進行脫細胞處理，然后異體組織移植。自體移植的方法可能會造成二次創傷，而異體移植也可能因為分子層面未被認知的部分影響生物的生存。所以，眼下的科學家研究采用人工合成、天然高分子或者生物仿生等材料，構建人體組織器官的結構，如骨骼的結構，把細胞種植在上面，然后再做培養骨骼的移植，目前大量的實驗證明這種方法是可行的。每個人的人體骨骼從頭到腳的結構都不一樣，不同骨骼的功能也不一樣，有的是起支撐作用，有的是為神經和血管等提供營養供給載體，有的起保護臟器的作用。因此需要針對每個患者的骨骼等受損組織器官的微結構進行精準構建，而組織器官微結構的精準構建需要通過艾科賽龍進行精準的解析并構建，然后才能提供給臨床去做治療。在中國通過捐獻方式獲得器官移植的每150萬人當中，只有1萬例獲得捐獻，其余的因未能得到及時治療而死亡。癌癥、新發腫瘤、心腦血管疾病等患者數量，再加些意外創傷、事故等患者人數，再生醫學技術的需求將越來越大，并且日趨緊迫。

國內對精準醫療的理解主要是停留在基因層面上，而精準醫療的概念在外科領域最早被提出，精準醫療其實是針對個體化治療的、針對個性化各器官的醫療服務。例如，骨組織的修復，完整的骨組織功能重建，需要匹配生理環境，這也是精準治療的范疇。重塑精準醫療的整個流程首先是基礎數據的采集，這是醫學大數據的挖掘的基礎，數據的采集方式很多，包括臨床經驗數據、自動化設備的影像數據（CT、MRI）、基因測序數據等。其次是數據的解讀與分析，通過建立相應數學模型、采用機器學習等技術對醫學數據進行挖掘。接下來是臨床治療和技術支持，把數據解讀和分析的結果變成實用、落地的產品或方案，用于臨床治療或技術支持，如個性化解決方案、手術導航板及個性化植入物等。再者結合個性化治療的量化指標，跟蹤隨訪、復診，形成精準醫療的閉環。，將匯聚眾多的臨床經驗、數據進行完整的解析與融合，形成精準醫療完整的路徑和思路，從而建立巨大的精準醫療系統。這個系統不僅包含外科，也會涵蓋內科。借助這樣一套巨大的系統，將骨骼等外科以及臟器等內科學所涵蓋的組織器官量化解析，從數據開始重塑整個精準醫療體系。

數據融合讓結論更精準

人體生理環境下各種數據是有相互關聯性的，單個數據拿出來，如影像數據與血液的檢測數據，與單個細胞或者干細胞是什么關系？在人體外的彼此間的關系不大，所以必須構建彼此之間相互關聯的系統，模仿人體真實環境。搭建這樣的系統涉及的數據非常龐大，通常需要通過多層的運算，應用較為普遍的人工神經網絡。人工神經網絡的架構與人體神經系統有些類似，通過計算機模擬神經網絡的運行方式來構建，據說谷歌已經可以建立50到100多層的神經網絡運算，而通常應用只有幾層。在實際應用中，艾科賽龍沒有建立那么復雜的關系，但會經過多個環節的處理以達到更好的效果。人工神經網絡的單神經元通常由計算單元、連接單元和計算結果組成，再由多層神經元建立神經網絡。計算單元對外面獲取的信息進行計算，獲得信息分配的權重，也是經驗值，對計算結果再進行加權、綜合等處理，經過多層的運算，就形成人工神經網絡的基礎架構。

擁有海量數據和建立分析的系統架構后，利用相關專業的算法和分析的數學模型進行挖掘，從而獲取最終結果。海量數據和龐大的工作量，需要有效利用計算機的計算與運算能力，通過機器學習和深度學習賦予計算機一定的智能，并結合人工神經網絡實現自動化架構。

建立這樣一套架構的目的是要經過大量數據對機器進行訓練，使得機器可以相對獨立地計算與判斷，并得出相對精準的結論。艾科賽龍做的骨科學領域，基于幾萬例的數據不斷地對機器進行訓練，機器現在可以獨自進行計算與判斷，并得出相當的結論?；谏疃葘W習和人工神經網絡架構運算，得出的數據和結果是結構化的。這個結果就是結合臨床和醫學，進行定量計算、結構解析、判別細胞毒性和癌癥病變等，以及對腫瘤標識和藥物篩選，甚至是組織構建和再生。所以量化與解析的目標就是解析人體的組織的微環境及微結構。骨骼結構可以看做脫細胞之后的物理結構，微環境就是組織生存的復雜的生理環境，最終的目標就是要解析組織的微結構和微環境，具體表現為細胞與細胞之間、細胞與組織之間、組織與組織之間的相互作用。例如解析血管的微環境和微組織，需要清楚認識血管細胞與構成管壁的肌細胞，甚至脂肪細胞之間的關系，即細胞與細胞之間的關系，以及組織與組織之間的關系，血管的毛細血管網絡化以后，如何向組織滲透營養、輸送營養等。將多領域的數據融合，經過缺失量化和精準構建，可以做到統計、預測，最終地輸出一個產品或者是一個結論。

再生醫學技術是用醫學、生物學、化學等多個學科與工程學相結合的方式，重新構建或修復人體或動物失去功能的組織、器官，使其具備正常的生理功能。具體包括多功能干細胞誘變、細胞遷移、組織再生修復，組織替代等。修復組織結構和生理結構以后，再生醫學技術最終目的是要恢復生理功能。再生技術最重要的環節是干細胞，幾種有代表性的干細胞定向誘變，如iPS、MSCs等在技術和實驗中已經比較成熟。再生技術與干細胞的結合的路徑首先是通過種子細胞培養獲得組織細胞。然后通過對組織器官的精準解析和構建，并結合生物3D打印構造仿生的微結構和微環境。接著將培養的組織細胞與仿生微結構在微環境下進行活性的培養，激活構建的組織器官的功能?；钚耘囵B完之后就構建了具備相對完整功能的組織器官，從而可以繼續進行臨床治療。經過整個過程的治療，患者能夠較大限度地恢復缺失的組織生理功能，從而真正提高患者治療質量。

精準醫學論文:精準醫學時代來臨

30多年后，用蠟封保存下來的標本切片重新檢驗的結果表明，聳人聽聞的淋巴肉瘤實際上是一個發炎的淋巴節。何等橫蠻、冷酷而又無理！”徐曉在《半生為人》中記述了丈夫周d英因被誤診、過度治療，與傷病抗爭三載的痛苦經歷。

“營養液、白蛋白、血漿、鮮血一滴滴一瓶瓶，日復一日年復一年地流進他的體內，可是身體仍然不可抑止地衰竭，每一根神經都異常地敏感和脆弱，每一個細胞都奄奄一息……”

“精準”一直是醫者孜孜以求的目標。但不得不承認，醫學是一門非常復雜的學科，醫學上仍有很多未被攻克的難題。而醫生在診斷和治療的過程中，過度診斷和過度治療、無效治療及有害治療等問題如噩夢一般困擾著醫生和病人。發展精準醫學不僅能推動醫療的進步，或許還能幫助人們跨越醫患矛盾的鴻溝。

政策利好下的精準醫學

精準醫學代表著醫學科學技術發展的前沿方向，歐美等國都在積極布局精準醫學計劃。

為了加快突破重大疾病防控技術，占據未來醫學及相關產業發展主導權，打造中國生命健康產業發展的新驅動力，2015年中國啟動了精準醫學計劃。

2016年3月，科技部的《國家重點研發計劃精準醫學研究等重點專項2016年度項目申報指南的通知》，精準醫學研究被列為2016年優先啟動的重點專項之一，并正式進入實施階段。

精準醫學研究專項主要部署新一代臨床用生命組學技術研發，大規模人群隊列研究，精準醫學大數據的資源整合、存儲、利用與共享平臺建設，疾病防診治方案的精準化研究，精準醫學集成應用示范體系建設等5個任務，旨在為提升人口健康水平、減少無效和過度醫療、避免有害醫療、遏制醫療費用支出快速增長提供科技支撐，使精準醫學成為經濟社會發展新的增長點。

此外，2016年7月28日，精準醫學被列入《“十三五”國家科技創新規劃》重點部署任務之一。

一系列政策利好，精準醫學引起了國內學術界、醫療界、資本界的極大重視。

從人類基因組計劃到精準醫學的過渡

說到精準醫學，繞不開人類基因組計劃。上個世紀90年代初啟動的人類基因組計劃，被譽為生命科學的“登月計劃”。歷時十年，耗費約30億美元。最終以科學家宣布完成人類基因組草圖的繪制工作落下帷幕。這一切的起因是為了“理解腫瘤”，卻開啟了基因測序技術研究的序幕。

基因測序是一種新型基因檢測技術，能夠從血液或唾液中分析測定基因全序列，預測罹患多種疾病的可能性。2013年5月，有著家族癌癥史的女星安吉麗娜?朱莉通過基因測序，發現乳腺癌高風險后切除乳腺，這項技術也引發了世界范圍內的關注。而隨著基因測序技術的不斷成熟，成本的不斷降低，精準醫學計劃的大幕也由此拉開。

對基因組的解讀仍是待解之謎

基因測序是精準醫學的基礎環節之一，但不是精準醫學的全部。

復旦大學生物醫學研究院劉雷教授告訴《經濟》記者，由于疾病的復雜性，過去大眾化的診療方案往往不。通過基因測序可將疾病的分類更細致，并針對患者的個人情況、遺傳背景制定更的診療方案。中醫理論中的“同病異治”也蘊含著這一道理。過去醫生看病只停留在細胞層面，“其實這種分類很粗糙”。如今我們可以觀察疾病在分子層面上的變化。“通過基因測序可檢測出哪個基因出了問題，不同基因用藥也不同，可以提高用藥效率。”

很多臨床醫生認為，疾病尤其是癌癥的早期發現比晚期的精準治療更有意義。

首都醫科大學肺癌診療中心主任支修益告訴《經濟》記者，30年前，經臨床癥狀確診為晚期癌癥患者超過85%，他們直接失去了外科手術的機會。如今省會城市的晚期肺癌患者已降至60%-70%，而地縣級以下地區的晚期患者仍在70%-80%之間?！坝纱丝梢?，我國在癌癥早期診斷方面仍有很大缺陷，應予以重視?！?

如果通過基因檢測、液體活檢等技術提前鎖定癌癥高發地區和高危人群，“一旦發現早期肺癌，可以通過現有的技術治愈腫瘤，不必讓患者毫無尊嚴地經受放療、化療，也不必因肺癌而死亡?！?

支修益表示，吸煙、霧霾、廚房油煙、裝修材料、愛生悶氣等“五氣纏身”的人是肺癌的高發人群。相關性并不意味著它們互為因果關系。譬如，當發現患者的肺部有陰影時，到底哪些人需要進行醫療干預？哪些是外科手術后的高危人群？哪些是化療后注定失敗的人群等，仍需要通過對基因組學的研究、解讀獲得答案。

從基因測序的技術來看，第二代測序技術不僅大大地減低了基因測序成本，也大幅提高了測序速度?！跋啾燃皶r個基因組花費了上億美元的測序成本，如今檢測一個人的基因組大約需要1000美元。”劉雷認為，目前來看基因測序已不是問題，但我們并不清楚這些基因所代表的意義和功能。我們對基因的了解只是冰山一角，甚至不到10%。“人類的基因組像一本書，但是我們還無法讀懂”。因而，對基因組的解讀仍是待解之題。

清華大學生命科學學院教授孟安明表示，精準醫療的前提是我們對疾病相關的基因作用機制有了深入了解。人類約有兩萬個基因，我們對它卻知之甚少?！澳壳皝砜?，當前精準醫學能做的十分有限，精準只是針對有限的疾病，而且并非十分，但它的確是未來的發展方向?！?

基因產業發展遇瓶頸

近年來，隨著基因測序技術不斷突破，基因產業的發展也漸入佳境。

在第三屆全國功能基因組學學術峰會上，北京百邁客生物科技有限公司總裁鄭洪坤告訴《經濟》記者，國外Illumina、Life Tech、Roche等基因測序儀、試劑的制造商在基因產業上游形成壟斷局面，“其他企業在上游的生存空間相對較小?！?

中游為基因測序服務領域，也被稱為“測序工廠”，企業從上游買來測序儀、試劑為機構和個人提供測序數據和測序服務，“由于沒什么技術門檻，中游基本處于“紅?！睜顟B，是整個產業鏈價值低的一環”，凱風創投管理合伙人黃昕告訴記者。

鄭洪坤表示，下游是基因解讀和挖掘的環節。隨著中游呈現爆發式的增長，基因測序成本的降低，也產生了大量的基因數據。“但基因數據背后的價值，是大家面臨的一個難題?！蹦壳皩虼髷祿诰颉⒓夹g儲備，以及人才儲備等相對短缺，“這是一個偏藍海的市場”。

“未來基因測序的競爭優勢體現在對基因數據的解讀上，而不在于測速有多快?！眲⒗字赋?，對基因大數據的分析和解讀是當前國內外基因產業面臨的較大瓶頸。

健康醫療大數據共享難題有待破解

據了解，美國的“精準醫療”計劃將收集超過100萬個美國人的健康信息和遺傳數據，以用于靶向藥物的研發。大規模人群隊列研究也是中國精準醫學計劃的重點項目之一，而“百萬級自然人群國家大型健康隊列研究”是其中的分項。

可以說，健康醫療大數據是精準醫療的另一個基礎環節，它由基因組學數據、臨床數據、表型數據、居民生活方式數據，以及環境等其他數據構成。南通大學醫學信息學系主任、數字醫學研究所所長董建成告訴《經濟》記者，表型是指個體形態、功能等各方面的表現，如身高、膚色、血型、酶活力、藥物耐受力乃至性格等。環境是指大氣污染、土壤污染、食品安全等環境因素對人體的影響。

值得注意的是，個人生活方式的數據，也越來越受到關注?！霸絹碓蕉嗟娜苏J識到吸煙、飲酒、不良飲食習慣對身體的危害，也意識到在飲食中限鹽、限油可以降低患病幾率。”

董建成表示，精準醫學的內涵是在大樣本獲得疾病分子機制的知識體系基礎上，以生物醫學數據特別是生命組學數據為依據，根據患者個體在基因型、表型、環境、生活方式等各方面的特異性，應用現代遺傳學、分子影像學、生物信息學和臨床醫學等方法與手段，制定個性化的精準預防、精準診斷和精準治療方案。“醫生只有在獲得了真正的健康醫療大數據的基礎上，其預防、診斷和治療方案才能更加精準?！眲⒗字赋?，精準醫學將產生海量數據，而精準醫學的應用也將依賴于對數據和信息的深度、分析。

從2009年，我國開始建立社區健康檔案，采集了社區的健康醫療數據，以及有限的生活方式數據。醫院的臨床數據仍保存在各家醫院之中，與基因組數據的交互較少。從目前來看，我國的健康醫療大數據資源較為分散?！按髷祿Y源難以共享是當前較大的問題?！爆F在每個人的臨床數據、社區數據及基因數據難以有效整合。然而，只有實現了數據共享，才能通過大數據的技術將它們進行分析、解讀，應用到臨床實踐中，幫助醫生提高醫療質量，減少醫療差錯。

2016年6月24日，國務院的《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》指出，到2017年底，實現國家和省級人口健康信息平臺以及全國藥品招標采購業務應用平臺互聯互通，基本形成跨部門健康醫療數據資源共享共用格局。到2020年，建成國家醫療衛生信息分級開放應用平臺，實現與人口、法人、空間地理等基礎數據資源跨部門、跨區域共享，醫療、醫藥、醫保和健康各相關領域數據融合應用取得明顯成效?！暗悄壳翱蒲腥藛T無法從任何一家醫院調出數據進行研究，要實現數據共享，我們還有很長的路要走?！倍ǔ芍赋?，未來隨著健康醫療大數據的互聯互通，處理大數據的技術和方法愈來愈重要，相關的人才培養及相關技術的研究應予以重視。

據第四次全國城鄉居民健康素養監測結果顯示，2014年中國居民健康素養水平為9.79%，比2013年的9.48%提高0.31個百分點，比2012年的8.80%提高0.99個百分點，據此估計，全國15-69歲的人群中，具備健康素養的人數約為1.01億。董建成告訴記者，隨著百姓健康素養的不斷提高，他們認識到并非所有的疾病都能夠治愈，我們還有很多醫學難題尚待攻破，“不僅可以解決當前愈演愈烈的醫患矛盾，還能提升他們的健康水平。”

知識庫助力大數據解讀

基因組學數據尚待解讀，臨床數據與基因組學數據無法有效整合等問題，導致醫療健康大數據無法應用到臨床實踐中。劉雷認為，精準醫療知識庫的構建能夠解決這一瓶頸。

2016年10月，由劉雷負責的“疾病研究精準醫學知識庫構建”正式啟動，這是精準醫學研究的重點項目之一。劉雷告訴記者，目前世界上缺少較為完善的精準醫學知識庫。他希望通過5年時間做成經驗豐富國外的精準醫療知識庫，填補國內精準醫學知識庫領域的空白。知識庫將為科研人員從海量信息中高效地找到相關的知識開展研究，幫助臨床醫生通過診斷結果精準地判斷疾病類型，尋找治療方案?！斑@是精準醫學的關鍵環節?！?

劉雷認為，對基因組學數據的解讀是一個限速步驟。如果沒有完善的精準醫學知識庫便制約了解讀基因組的速度。我們可以在24小時之內讀出很多人的基因組，卻無法知曉它代表的意義、基因突變代表的意義，以及藥物與疾病之間的關系。“我們在這方面的解讀很慢，需要查找散落在各地的數據庫，然后通過查找文獻，再進行解讀?！本珳梳t學知識庫就是加快對基因組解讀的速度。將基因檢測的結果通過知識庫解讀出來，甚至形成報告，對科研、診療都是一種支撐。一旦把限速步驟拿掉，會提高精準醫學的效率。

精準醫療投資虛火過旺

未來精準醫療產業的發展潛力巨大，劉雷對此十分樂觀。

據火石創造統計數據顯示，國內精準醫療相關的企業數量約370家。從2010年開始關注國內精準醫療領域的黃昕認為，精準醫療仍處于發展初期。但是創業者和資本的蜂擁而至，尤其是在臨床應用領域，當前精準醫療有些虛火過旺。

“相比國外，我國的臨床數據資源更豐富，每家醫療機構病人的數量眾多?！秉S昕告訴記者，但從國家在精準醫療的整體構架來看，缺乏完善的生態體系的支持。“不管是科研機構還是企業都在單打獨斗，沒有良好的生態環境促進整個行業的成長。”

再者，國內缺乏一套完善的醫療效果評估及藥物經濟學的評估體系，“如果不對精準醫療在臨床應用的效果進行評估，就無法指導精準醫療未來的方向?！睂τ趧摌I團隊研發的產品，沒有相應的評估體系，醫生和患者無法評估應用效果，只能依靠創業團隊的自律和綜合實力?！岸切┎欢米月傻钠髽I可能會擾亂整個行業?！?

此外，在發展精準醫學的同時，醫生也要與時俱進，“要具備設計全新臨床方案的能力?！澳壳皝砜矗R床醫生的臨床研究能力跟國外相比還是有很大差距。精準醫學之路可謂任重道遠?！?

精準醫學論文:精準醫療:醫學模式的第三次變革

2015年1月，美國總統奧巴馬在國情咨文中首次提及精準醫療計劃。隨后，這一概念持續升溫。僅僅一個月以后，我國就成立了中國精準醫療戰略專家組，并于2015年3月召開了國家精準醫療戰略專家會議，計劃在2030年前在精準醫療領域投入600億?？梢哉f，精準醫療已經成為全球醫學界的新共識，并迅速上升到國家戰略層面。

相對于精準醫療在醫學界的大熱，不少非醫療界人士卻對此表示難以理解。如果只是強調療效精準，治好病、治對病，又有什么新意可言呢？病人來醫院，圖的不就是這些嗎？現在才開始熱捧“精準”，難道說以前的治療都是瞎蒙？即便是部分醫務人員，也可能不以為然。畢竟從醫學發展的角度來講，醫學進步本身就是精準化的過程。從傳統的望聞問切，發展到現代檢驗、影像技術，本身就是不斷校正、不斷精準。

“精準醫療”的實質是什么呢？簡而言之，精準醫療是運用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等，結合患者生活環境和臨床數據，實現精準的疾病分類及診斷，制定個性化疾病預防和治療方案。它的誕生有三大契機，分別是人類基因組測序技術的革新、生物醫學分析技術的進步和大數據分析工具的出現，這也就決定了它和以往醫學模式的本質區別。

過去，醫生診治疾病往往是從“經驗”出發，根據患者的癥狀（如是否發熱、腹痛）來做判斷，即“經驗醫學”。如今，醫生診治疾病主要基于查體、問診，以及影像學、化驗室檢查結果，在拿到足夠的證據后，再進行診治，也叫“循證醫學”。而在精準醫療的時代，醫生先通過基因測序等新型檢測技術，得到患者的DNA信息、代謝產物、微生物，蛋白質組等生物大數據信息，再通過云端技術把患者的數據與大數據結果進行比較分析，找到疾病原因和治療靶點，并對一種疾病的不同狀態和過程進行分類，通過靶向治療，“精準打擊”病灶。

在我看來，精準醫學至少有三大優點：及時，提高治療的有效性；第二，降低不必要的藥物副作用；第三，節約醫療費用。通過基因測序技術預測未來可能會患有哪些疾病，從而更好地預防；一旦患上了某種疾病，可以早期診斷；治療針對性也更強，用藥會在劑量和最小副作用，以及最精準用藥時間的前提下進行。而做到了以上幾點，也就避免了臨床治療中不必要的盲目用藥，去除無意義甚至有害的診治措施，從而極大降低醫療費用。用奧巴馬自己的話來說，就是“在正確的時間 ，給正確的人以正確的治療 ，而且次次如此”。

當然，我們也不能神化精準醫療。所謂精準，永遠是相對的。百分之百的精準，即便在理論上也難以做到。認為它可以徹底消滅疾病，更不現實。因為治療結果并非由基因決定，還受到生活環境、教育程度及其他諸多因素的影響。同時，由于人類對自身及疾病的認識尚存在局限，現有的知識體系、科學模式（包括精準醫學）亦非盡善盡美。

王國斌

華中科技大學附屬協和醫院院長、教授、博士生導師，中國醫師協會微創專業委員會副主任委員，中華醫學會外科分會委員、胃腸學組副組長，湖北省外科腔鏡學會主任委員，武漢市科協副主席，武漢市外科學分會主任委員。先后榮獲“全國百名院長”“湖北省勞動模范”等榮譽稱號。

精準醫學論文:為什么選擇安亭這里是轉化醫學和精準醫療新高地

上世紀90年代，吳孟超院士就高瞻遠矚地提出走基礎研究與臨床治療相結合的道路，在成立東方外科肝膽醫院的同時成立了東方肝膽外科研究所，期以臨床治療帶動基礎研究，以基礎研究推動臨床治療，互相促進，互為轉化，也就是現在所說的轉化醫學。

事實證明，這條路子是對的。

以東方肝膽外科研究所的研究成果為參照和依托，20年來，醫院收治肝膽病人600多萬人次，其中手術治療30多萬人次，手術成功率達98.6%，術后病人5年生存率達53.6%，積累了世界較大的肝膽疾病病理標本庫和國內規模較大、資料最完整的肝臟腫瘤樣本庫。

依托肝膽醫院豐富的肝膽疾病腫瘤標本和病理標本這一得天獨厚條件，加上對攻克肝膽疾病的強烈愿望，東方肝膽外科研究所近10年來對腫瘤發生發展的分子機制、細胞信號轉導和肝癌個性化診治等有重要建樹，獲得以國家自然科學二等獎、何梁何利科技進步獎、上海醫學科技一等獎、上海市自然科學一等獎等為代表的獎勵，發表SCI論文近千篇，并獲首批國家科學技術進步獎創新團隊獎。

與新院一河之隔的國家肝癌科學中心由吳孟超院士和王紅陽院士帶頭發起，由國家發改委立項，總后與上海市合作共建，第二軍醫大學牽頭，東方肝膽外科醫院具體負責建設和運行，是繼國家納米科學中心后立項的第二個部級科學中心。

中心主任王紅陽院士是我國精準醫療的積極倡導者、實踐者和推動者。

據她介紹，這個中心將以安亭新院為依托，利用安亭新院肝癌病人資源豐富的條件，緊緊圍繞降低我國肝癌發病率、病死率的目標，聚焦肝癌研究領域的重大科技關鍵問題，開展肝炎、肝硬化向肝癌發展的預警與預防研究，開展肝癌標志物篩選及早期診斷、分子分型和個性化治療中的應用，以及肝癌發生發展的分子機制研究，積極為精準醫療提供有益幫助。

醫院生物治療科主任錢其軍博士也是我國精準醫療的代表，他提出的腫瘤精準細胞治療，基于腫瘤患者基因檢測，篩選可引起強烈免疫反應的新抗原，并進而尋找并富集針對新抗原的精準T細胞，擴增后回輸患者。

他認為，相對其它精準治療方式，精準細胞作為一種“活的藥物”，為快速制定針對新抗原表位的治療方式提供足夠的廣度與可行性，有望成為我國惡性腫瘤治療的一大突破口。

精準醫學論文:揭開精準醫學的神秘面紗

伴隨高通量基因測序技術和醫學生物技術的迅猛發展、生命科學知識的日益積累、臨床應用的不斷探索，醫學領域正悄悄發生一場革命――“精準醫學”這一全新的理念逐步走進人們的視野，成為高科技領域的又一場世界性角逐，現在就讓我們一起來揭開精準醫學的神秘面紗――

精準醫學被稱為當今醫學領域的一場革命

遠古時代，人們認為世間一切都由神靈控制，包括人的健康和疾病、生與死。生產力的發展和人們對大自然的認識加深，一些生物醫學學科的不斷完善和發展，人們開始運用生物醫學的觀點認識健康與疾病，認為健康不僅是人體、環境和病因三者的關系，而且與人的精神因素有關。臨床醫學行為也由過去的經驗醫學向循證醫學轉變。隨著分子生物學技術的不斷發展，人類基因組計劃的完成，人們對自身的認識進入了分子水平，臨床行為也由循證醫學向精準醫學發展。精準醫學是指利用患者的遺傳組成和生活環境信息，對患者進行“量身定制”的醫學治療，以期獲得理想化的治療效果，減少不必要的治療和避免副作用?！傲可矶ㄖ啤辈⒉灰馕吨鴮γ總€病人都準備一套藥物或設立一套醫療設備，而是根據病人對特定疾病的易感性以及對特定治療的應答程度進行分類治療，提高治療的效果、減低副作用。

2015年1月美國總統奧巴馬宣布投入2.15億美元用于精準醫學，我國政府也提出在2030年前投入600億元用于精準醫學的研究和運用。精準醫學被稱為當今醫學領域的一場革命，將為病人帶來更高效的治療效果和更少的花費。精準醫學的分子生物學信息90%來自實驗室，隨著分子生物學技術的不斷發展，特別是新一代高通量測序技術的應用為臨床精準醫學運用提供了大量的實驗室數據。精準醫學的終極目標是實現個體化診療，根據病人基因組學等特征制定個體化預防、診斷和治療方案，個體化檢測是鑒別病人基因特征、實現個體化醫學目標的關鍵手段。個體化檢測在精準醫學的運用主要包含以下幾方面。

在基因指導下實施個性化精準用藥

診斷的目的是什么？診斷的目的不僅為了更精準的“治療”，同時也是為了更精準的“預防”。所謂精準醫療，就是在正確的時間，給合適的人以正確的劑量，使用正確的藥物；不過度治療，也不治療不足；治療花費在合理范圍內，療效盡可能較大化。但前提是有更好的治療選擇。在基因指導下用藥是精準醫學的內涵之一，這個大幕剛剛拉開。

23歲的王強患高血壓3年多，一直吃4種降壓藥也無法控制，突發腦梗后進行基因檢測，發現一種常染色體顯性遺傳的基因突變，確診為假性醛固酮增多癥?！斑@是單基因遺傳性高血壓病最常見的病因之一?！敝髦吾t生、中國醫學科學院阜外醫院宋雷教授說，“我給病人開了靶向藥物阿米洛利，結果他血壓控制得很好，血鉀也正常了?！?

從以前每天吃4種藥不管用到只服一種藥見效，在中國，已經有一些患者體驗到了精準醫學的好處。 “即使患者有相同癥狀、患相同疾病，也要根據每個人的不同特征進行治療，為患者選擇最可能獲益、副作用最小、花費相對低的治療。心血管疾病治療正進入精準醫學時代?！备吠庑难茚t院原副院長惠汝太說。

腫瘤早期診斷和遺傳病診斷

腫瘤是威脅人類健康的主要疾病，早發現、早治療，可以很大程度上提高其生存率。通過對PAX1基因甲基化和HPV高危病毒的檢測，預測宮頸癌的風險和預后。對Septin9基因甲基化的檢測，可以預測腸癌的風險和預后評估。腫瘤病人外周血循環腫瘤細胞檢測已被越來越多的醫生開始作為腫瘤檢查的重要輔助手段?？梢宰鳛轶w內化療藥物藥效的快速評估；判斷病人愈后狀況及存活時間；腫瘤病人耐藥與復發的實時監測；個體化治療的體外腫瘤治療藥物篩選及正常人群體檢普查以利于盡可能的腫瘤早期診斷等方面。

我國腫瘤發病率及時的是肺癌，在肺癌中，其中80%的肺癌患者都屬于非小細胞肺癌，在中國的非小細胞肺癌病例中，有30%的病人都是存在EGFR基因（表皮生長因子受體）突變。如果可以確定患者的突變型并進行分子靶向治療，可以將非小細胞肺癌的生存率提高80%。

作為遺傳病，其治愈率很低。因此需要對患者做出的診斷，從而為產前診斷提供的遺傳信息。

“精準醫學讓選擇變得如此簡單，未來一切皆有可能！”這是北京大學第三醫院院長喬杰的一句話總結。北醫三院生殖醫學中心是中國大陸首例試管嬰兒誕生地，也是目前世界上較大的輔助生殖技術治療中心之一，門診量每年以20%到30%的速度增長，連續兩年超過50萬人次。

“現在對生命的認知越來越多，越來越清晰。理論上7000多種單基因病，都可以在基因層面提前介入。”喬杰說，“只要有足夠的基因序列信息，就能針對任何遺傳異常開展胚胎植入前遺傳學診斷，進行染色體及基因篩查，檢查胚胎是否攜帶有遺傳缺陷的基因，檢測胚胎的23對染色體結構、數目，分析胚胎是否有遺傳物質異常，從根本上阻斷遺傳病在家庭中傳遞?！?

有這樣一對夫婦，男方患有遺傳性多發性骨軟骨瘤，想生育不攜帶致病位點的健康孩子。夫婦倆在北醫三院嘗試做試管嬰兒，通過胚胎遺傳診斷，挑選正常胚胎成功移植，健康的孩子于2014年9月出生。目前喬杰團隊與北京大學謝曉亮教授和湯富酬教授等合作，在單細胞測序上走在了世界前列。

在感染性疾病的診斷治療方面的運用

感染性疾病是嚴重威脅人類健康的重大疾病，結核桿菌、人類免疫缺陷病毒、肝炎病毒等的感染和耐藥是人們面臨的巨大挑戰?？焖?、的診斷和病情監測是有效治療和控制疾病蔓延的重要前提。比如可以通過基因芯片技術，在很短的時間確定下呼吸道13種常見微生物的檢測，為臨床的治療提供的用藥信息。

隨著分子生物學技術的不斷發展，個體化檢測在精準醫學中的逐漸使用，可以使治療更加高效、用藥的副作用越來越小。也許今后人們到醫院看病首先做相應的基因檢測，根據檢測結果進行針對性的用藥治療。通過基因早期診斷，尋找基因差異，確定疾病發病個體化情況，從而提供精準醫學的治療方案。

編后語：成為臨床適宜技術任重而道遠

當前，許多國家把精準醫學作為新一輪國家科技競爭的戰略制高點，精準醫學進入了一個高速發展的新階段。2016年，中科院、科技部、國家發改委等部門先后公布同精準醫學有關的重大科研計劃、政策舉措，吹響了我國進軍精準醫學的號角。

然而，真正可以用于精準醫學的、有確切效果的技術還不夠多，精準醫學應該是個大概念，不能只局限于基因檢測，也不能說在實驗室研究中有效果，就一定能應用于臨床。未來隨著檢測方法學的成熟和新靶點的不斷發現，才能知道精準醫學到底該通過檢測什么才能達到目的。不能一說精準醫學，就只認基因測序。基因測序有它的先進性，但它不應該是精準醫學的全部內容。就其所需費用來說，目前在中國推開是很不現實的。對百姓進行遺傳學檢查，中國需要做的事還很多，它可能在某些品質的體檢中心開展，但短期內不會成為公立醫院臨床檢驗科的常規工作。對于一些疾病的檢測，即使研究出了檢測的試劑盒，也不能認為就可以在臨床推廣，還需要進行臨床驗證，要有循證醫學的證據?？傊?，雖然精準醫學這個概念對病人來說很好，但對于基因測序問題還需要有序開展，而要讓其成為廣泛開展的臨床適宜技術，還有很長的路要走。

精準醫學論文:精準醫學時代的醫療質量建設

2015年，“精準醫學”成為一大熱詞。1月，美國總統奧巴馬提出“精準醫學計劃”；3月，我國召開首次精準醫學戰略專家會議，籌劃啟動精準醫學計劃；其后，各大醫療機構對精準醫學研究及應用日益廣泛。

不同機構對精準醫學的理解不同，應用也不盡相同。

四大質量管理新趨勢

精準醫學是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等，結合患者生活環境和臨床數據，實現精準的疾病分類及診斷，制定個性化疾病預防和治療方案的一種醫學模式。這是目前被廣泛使用的精準醫學概念。

對此，南京軍區南京總醫院院長史兆榮并不認同：精準醫學的現行概念過于偏重利用現代科學技術提高診斷和治療方案的精準化，對治療技術手段的精準化體現不夠，導致有人將“精準醫學”等同于“個性化醫療”。史兆榮認為，“治療手段本身的精準化，應該是精準醫學的重要組成部分。作為一種醫學模式，精準醫學的精準要體現在預防、診斷、治療、康復等整個過程。”

“從醫學發展的歷程上來講，我們追求醫學進步的過程就是一步一步邁向精準化的過程。”在他看來，不僅僅是治療手段，醫療診斷手段由傳統的視觸叩聽發展到現代檢驗、影像等技術，本身也是一個不斷走向精準化的過程。他表示，精準醫學和傳醫學的區別在于，精準醫學對疾病猶如制導導彈，精準高效；而傳統醫學對疾病猶如榴彈炮群，廣覆蓋、欠精準，療效不高。

鑒于對精準醫學的理解，作為醫院管理者，史兆榮把“精準醫學”理念納入醫療管理全過程的各個環節、細節，引導醫務人員由傳統醫療的疾病預防、診斷、治療向精準醫學的預防、診斷、治療思維模式轉變。只有這樣，疾病的診療才更精準、更有效，患者獲益更多。

“精準醫學”時代的醫療質量建設呈現出新趨勢，也對醫院的醫療質量建設提出新要求，史兆榮總結為四個方面。

及時，精準醫學時代醫療行業將更加注重內涵發展。從臨床用藥看，“精準醫學”時代靶向用藥將成為常規。史兆榮認為，雖然靶向治療費用昂貴，但變為常規后相關醫療費用勢必大幅降低，國家必將通過提高臨床用藥效能降低醫療費用的無效消耗。在這種情況下，醫院的發展模式必然發生深刻變化。

第二，醫院需要優化學科布局。“精準醫學”的發展首先是基于現代遺傳技術和生物信息分析的疾病分類體系建立，新的疾病分類體系將推動形成以疾病為單元的診療體系。因此，醫院有必要從學科設置多元化與人才隊伍專病化兩方面著手優化學科布局，適應“精準醫學”發展趨勢，夯實精準醫學時代醫療質量建設的學科基礎。

第三，精準醫學發展離不開信息技術支撐，因此，醫院需要構建強大的醫療信息平臺，建立完善的信息質量保障機制，提高臨床診療信息的性。

第四，醫院必須不斷健全創新機制，激發創新活力?！熬珳梳t學時代診療行為的個體化和精準化，必然創造出更多的新技術、新療法和新藥物。在精準醫學時代，創新將成為醫學領域的新常態?！笔氛讟s建議，醫院在創新診療技術同時務須健全創新機制，暢通由醫學研究向臨床應用的轉化渠道。

夯實醫療技術規范化管理

現代醫學的一個重要特點是高科技成果在各醫學領域的廣泛應用，以大力增強人類同疾病的抗爭本領。高新醫療技術的臨床應用豐富了診療手段，促進了醫學的發展，提高了群眾的健康水平，同時也引發出諸多安全隱患。南京軍區南京總醫院副院長楊國斌強調，加強醫療技術臨床應用準入和監督管理意義重大。

醫療技術是醫療機構及醫務人員以診斷、治療疾病為目的采取的診斷、治療措施，包括診斷性技術和治療性技術。今年5月，國務院發文取消“非行政許可審批”；7月，國家衛生計生委發文取消第三類醫療技術臨床應用準入審批；8月，江蘇省等省市衛生計生委發文取消第三類醫療技術臨床應用準入審批。

楊國斌表示，在新環境下，及時類醫療技術由醫療機構自行管理；第二類醫療技術由醫療機構自行管理，省級衛生行政部門事中、事后監管；第三類醫療技術由醫療機構承擔主體責任，各級衛生部門事中、事后監管。“簡政放權”提高了效率、降低了成本，有利于醫療新技術研發應用和人才培養，但是醫療機構需要承擔審查、審批、應用、管理等一攬子責任，面臨監管缺失或失控風險。

他認為，我國醫療技術分類管理目前存在四大不足，需要及時反思。

首先，由于分級診療尚未落實到位，大量患者繼續涌向大醫院而基層醫院依舊缺少病源，影響了一、二類醫療技術的廣泛應用。三級醫院不得不將大量醫療資源用于治療本該由基層醫院收治的患者，不僅持續造成醫療資源浪費和就醫難局面，也嚴重阻礙了醫療技術的創新研究與應用發展。

其次，雖然當前有相關衛生行政部門負責監管，國家也相繼出臺相關政策，但法律法規建設不夠完善，執行力度有待加強。部分醫院超范圍開展醫療技術、非法開展合作治療等現象，在一些中小醫院表現尤為突出，如很多科室被承包給非醫療機構以實現商業運作模式，造成不良社會影響。

再者，有些醫院不能實事求是做自我評估，盲目跟從、模仿其他醫院開展新技術新項目，自身基本條件是否具備、時機是否成熟、可能帶來的哪些后果等評估不夠，出現科室盲目申請、醫院盲目上報、上級部門盲目批準，或干脆自行其事、盲目開展，導致超能力、超范圍執業現象較為普遍。

，受市場經濟利益驅動，部分醫療機構及醫務人員盲目追逐收益，哪項技術有“錢”景就開展哪項技術，甚至不惜違法犯罪。

那么。醫療機構該如何應對？楊國斌給出六大策略――充分認識形勢責任，完善組織機構建設，嚴把技術準入關口，強化臨床應用監管，規范技術檔案管理，加強技術創新培育。

他補充指出，完善組織機構建設時不僅要成立“醫療技術臨床應用管理專業委員會”、建立醫療技術評估專家庫，同時要設立專門的審核監督機構，依托第三方審核機構開展醫療技術審查評估。

快速康復外科是趨勢

談及技術創新時，南京軍區南京總醫院普通外科研究所副所長江志偉表示，“可以說，加速康復外科就是一個集成創新。創新有三個層次：一個層次是原始創新，這個很難；第二個層次是集成創新；第三個層次是改良引進、再創新。加速康復外科就是集外科精準操作、現代麻醉、優良護理為一體的集成創新成果，堪稱外科領域的航空母艦?！?

傳統圍手術期管理要求患者長時間禁飲食、長時間臥床、置入各種導管，住院時間長。而加速康復外科匯集外科、麻醉、護理、營養、理療、行政等資源，強調無痛、無應激、無風險，采用有循證醫學證據的一系列圍手術期優化處理措施，減少手術患者生理、心理的創傷應激，實現快速康復，節省醫療費用。

據江志偉介紹，2007年，南京軍區南京總醫院在國內率先提出“加速康復外科”理念。2011年，醫院劃撥出17張床位探索加速康復外科發展，當年收治1421位患者，手術達到382臺次，平均住院日僅為4.37天。

談及加速康復外科的處理措施與傳統方法有何不同，他解釋道：術前，無需腸道準備，不需徹夜禁食；術后，不再常規留置鼻胃管減壓，不放置或早期拔除腹腔引流管和導尿管，早期飲水、進食，早期下床活動……加速康復外科帶來的效果顛覆了傳統外科手術。2012年，加速康復外科概念被首次寫入外科研究生教材。

雖然效果顯著，但江志偉坦承，在傳播理念的同時亟需政府的政策支撐，以加強、加速康復外科學的推廣壯大。

麻醉學功不可沒

加速康復外科是一門多學科交叉的概念，是一系列術前、術中、術后措施的綜合應用，術前措施包括術前咨詢和培訓、禁食要求，預防深靜脈血栓、預防性抗生素、預防鎮痛；術中措施包括體溫控制、手術徑路/切口、引流、麻醉、體液控制；術后措施包括術后鎮痛、早期活動、限制靜脈補液量、術后營養支持以及防治惡心、嘔吐。其中，麻醉起到不可估量的作用。

南京軍區南京總醫院麻醉科主任李偉彥指出：“沒有完備的加速康復麻醉就不可能有加速康復外科的存在與成功。加速康復外科的核心是減少創傷和應激，在這個前提下，外科醫生盡可能微創治療，麻醉醫生則需盡可能保護患者、減少應激反應?！毙g前，麻醉醫生、護士進行評估同時需對患者及家屬行術前宣教輔導，告知患者可能采取的麻醉方式、手術鎮痛措施、各康復階段可能出現的問題。

最為重要的是，加速康復外科建議通過術前“預防鎮痛”積極控制患者的疼痛。“預防鎮痛就是過去常說的超前鎮痛，是指將控制圍術期疼痛的給藥時機提前到手術開始前和手術過程中，達到降低疼痛觸發的不良生理反應、減少術后痛覺過敏的目的?！崩顐┙榻B，目前共識認為，術前給予非甾體抗炎藥對于圍手術鎮痛的臨床獲益明顯。

在圍手術期，加速康復外科還要求優化麻醉方法。優化麻醉方法包括：在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑，如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥，如瑞芬太尼等，從而保障患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動；神經阻滯是最有效的術后止痛方法，同時它可以減少由于手術引起的神經及內分泌代謝應激反應；術后持續硬膜外止痛24？ 48h，可以有效地減少大手術后的應激反應。再如外周神經阻滯、脊神經阻滯或硬膜外止痛等局部麻醉技術不僅可以有效止痛，而且還有其他優點，如有利于保護肺功能、減少心血管負擔、減少術后腸麻痹等。

李偉彥表示，采取麻醉方法時應該優先采用復合式麻醉技術，其中很重要的一大措施是麻醉深度監測。它的作用是較大限度地預防術中知曉發生、避免麻醉過深、促進全麻恢復，監測方式主要包括吸入麻醉監測呼吸末麻醉藥濃度，靜脈麻醉采用腦電雙頻指數監測麻醉深度。

在術后操作中，李偉彥提醒應警惕術后鎮痛不足的現象?！靶g后鎮痛不足普遍存在，術后鎮痛質量不高的原因并不是新技術或新藥發展不足所致，而主要應歸咎于不能正確地應用傳統藥物、方法或者管理不當。”他建議，應根據手術類型和患者情況實施個體化鎮痛。

李偉彥總結指出：“麻醉學科在快速康復外科的發展壯大進程中大有所為，它把傳統認為外科醫生要提供手術條件、保障患者圍術期安全的簡單職責，拓展為要確保患者的合并疾病得到處理、促進患者術后康復的更高層面?！?

質量管理借力信息技術

隨著信息化技術的深入應用，醫院質量管理有了更為強大的助力工具。南京軍區南京總醫院醫務部副主任劉玉秀談到：“采用信息化進行全局性管理并使其成為重要的基礎設施，正上升成為大多數醫院建設發展的戰略選擇。當前，以信息技術為支撐的醫療質量管理成為必然路徑?！?

隨著更多人工智慧、傳感技術等高科技在醫療行業的深入應用，醫療服務正在走向真正意義的智能化，推動醫療事業的繁榮發展，遠程醫療、移動醫療、移動查房技術的應用也讓醫療服務逐步走進尋常百姓的生活。

對于醫療質量，則是指醫療服務過程、診療技術效果及生活質量滿足患者預期康復標準的程度。如何應用信息技術提升醫療質量，為患者提供更好的服務？

“只有想不到，沒有做不到?！眲⒂裥惚硎?，信息化技術無處不在，因此在使用信息化提升醫療質量服務時需要有明確的策略。

對此，他頗有管理心得：“及時，要以醫院的信息系統和電子病歷為重點。第二，要以患者為中心。這是醫院，不是商場，這就要求必須以患者為中心，必須以員工為核心，必須以群眾的健康作為管理目標，不僅要主抓疾病管理，還不能疏忽預防、康復等健康管理事項。第三，管理的最終目標是提升治療效果，這就需要借助信息化策略。我們要利用信息化為醫院管理服務提升醫療服務質量，一定是通過管理引導信息化走向，而不是讓信息化導引醫院的管理走向?！?

作為支撐醫院管理的重要手段與技術，要想提升管理質量，應該提升醫院信息化水平。因此，必須要解決信息孤島問題，必須解決臨床業務和管理工作過程中所有環節的信息覆蓋問題，必須解決外部接口問題。對于醫院而言，通常表現為三條線的主軸管理――臨床信息系統、管理信息系統、服務信息系統，在三條主線之下實行各個分系統的覆蓋，實現全人員、全要素、全過程、全環節覆蓋。

“信息技術支撐醫療質量管理的本質，是對醫療業務信息流的監管?！眲⒂裥阋徽Z中的。他表示，采用信息技術手段可以強化醫療活動事前預警、環節控制，構建一整套科學、規范、長效的醫療質量信息管控體系，將醫療質量安全管理活動常態化、制度化、信息化，在規范醫療行為、提高醫療質量、減少醫療糾紛以及確保患者安全等方面均能取得較為理想的效果（圖1）。

劉玉秀肯定，以質量安全為目標、依托電子病歷、實現制度執行自動化，這是醫院醫療質量精細化管理的必由之路。

同時，他提出醫療質量管理信息化支持需遵循五大原則：其一，構建完善的臨床應用系統，確保患者安全；其二，構建的臨床輔診系統，加強臨床支持；其三，構建醫療質量管理平臺，實行全程管控；其四，構建人性化服務系統，提升服務品質；其五，構建打通孤島的數據中心，集成利用信息資源。

面對數據的開發與利用，他認為，要確保數據來源真實，要關注信息產生的正確性和性、自動化流程的實現、信息的獲取技術、信息之間的關聯、信息的多維度利用、信息對管理和決策的支持、質量管理、信息在科研等方面的利用。此外，要建立統一的數據中心，有效開展數據收集、數據加工、數據應用三個層面的工作，充分利用醫院沉淀的數據，促進醫療質量和分析決策水平的提升。

精準醫學論文:精準醫學的喧囂前行

一年來，在中國醫療行業對于精準醫學的討論持續升溫，精準醫學也從一個小眾話題瞬間發展了到耳熟能詳的概念。

奧巴馬引爆“精準醫學”

自美國宣布精準醫學計劃以來，中國也加大了對精準醫學的支持力度，一時間，引起醫療界、企業界、政界人士的廣泛關注。

對于精準醫學的定義和范疇，目前并沒有明確統一的說法，但這并不影響“精準醫學”成為2015年最時髦的的詞匯之一，而業界的討論無非是源于兩個大事件。

其一，2015年1月20日，美國總統奧巴馬在國情咨文演講中啟動“精準醫學計劃”。其二，是中國政府對于精準醫學的高度重視。2015年2月，批示科技部和國家衛生計生委，要求國家成立中國精準醫學戰略專家組，共19位專家組成了國家精準醫學戰略專家委員會。

隨即，在各種會議和論壇中，精準醫學成了必然討論的話題。

為什么是現在推動精準醫學？奧巴馬1月30日的講話中特別引用了一項研究提供的數據：投入人類基因組計劃的每1美元的回報是140美元?！斑@一創新已得到巨大的經濟回報，為這一創新鼓掌沒有錯?！卑凑諍W巴馬的說法，為一個人進行基因組測序曾經需要1億美元，而現在已降至不到2000美元。因而“啟動醫學的時機已成熟，就像我們在25年前所做出人類基因組計劃的決定一樣”。即是說，人類基因組測序技術的革新、生物醫學分析技術的進步、大數據分析工具的出現是推動精準醫學的三個重要因素。

1月30日上午，奧巴馬在白宮東廳宣布了精準醫學計劃的具體內容，華大基因主席、華大基因學院院長楊煥明認為這是對奧巴馬版精準醫學的最為、也是最為“精準”的自我解讀。

一是啟動“百萬人基因組計劃，”資助美國國立衛生研究院1.38億美元。首先要征集100萬的志愿者并做好隊列及對照，建立與臨床有關的“史無前例的大數據”，收集基因組數據與臨床信息。

二是尋找引發癌癥的遺傳因素，資助美國國家癌癥研究院78萬美元，即繼續美國已經開始的癌癥基因組研究計劃，即癌癥基因組圖譜（TCGA）計劃。

三是建立評估基因檢測的新方法，資助食品藥品監督管理局1000萬美元，特別是對新一代測序技術的評估和審批通道，以及保護知識產權與有關版權的管理，以保障精準醫學和相關創新的需求。

四是制定一系列的相關標準和政策資助美國衛生信息技術協調辦公室500萬美元。從及時天開始，就要努力保護個人隱私和各種數據的安全。

五是公私合作（PPP），邀請企業家和非盈利組織加以幫助。

有人概括說，奧巴馬精準醫學的五項具體內容可分為三部分：一是科學內容，即百萬美國人測序與癌癥基因組；二是政府功能的相應改變及法規標準的建立；三是公私合作，社會參與。

Medsci梅斯醫學的一篇文章指出，將精準醫學列為國家重點發展項目的時機已經成熟?！叭祟惢蚪M計劃”已經幫助我們識別到疾病的分子層面，現在需要的是，把這些信息提供給化學家、藥理學家、生物物理學家和醫生們，讓他們利用這些信息來開發相應的治療方案。此外，在精準醫學成為國家重點發展項目后，智力資本轉化為治療方法的成本也要被考慮在內，并融入醫療保健體系中。鑒于精準醫學將帶來的巨大影響，政府和私營健康保險公司也別無選擇，只能接受這種基于價值的藥物定價。

中國版精準醫學

除了成立中國精準醫學戰略專家組，2015年3月11日，我國科技部召開國家首次精準醫學戰略專家會議，并決定2030年前政府將在精準醫學領域投入600億元，其中中央財政支付200億元，企業和地方財政配套400億元。根據精準醫學計劃，我國將研發一批國產新型防治藥物和醫療器械，形成一批我國定制、國際認可的疾病診療指南，將顯著提升重大疾病防治水平。精準醫學將改變現有的診斷、治療模式，為醫學發展帶來一場變革。

自中國推動精準醫學概念以來，有很多質疑聲表示這是對奧巴馬政府的“跟風”。許多業內人士表示，精準醫學在中國并不是新的概念。中國工程院院士、中國協和醫科大學副校長詹啟敏在2015年9月召開的“從新藥創制邁向精準醫學高峰論壇”上介紹，早在20世紀70年代后期，英文雜志中就有了個性化醫療的概念。中國學者于2010年提出了精準外科，2013年中國和國際同行也共同籌備了腫瘤精準醫學國際會議。他表示，中國精準醫學計劃并非2015年才提出，其實早在10年前國家的“十一五”計劃就布局了相關研究。目前，我國基因組學和蛋白質組學研究位于國際前沿水平，分子標志物、靶點、大數據等技術發展迅速，部分疾病臨床研究都位于國際前列，臨床資源豐富，病種全，病例多，樣本量大，擁有一批國際競爭力的人才、基地和團隊。這些都意味著，在精準醫學開展的工作基礎方面，中國并不落后于西方國家。

對于精準醫學概念，在中國也有不同的解讀。

2015年4月21日，“2015清華大學精準醫學論壇”的“會議指南”材料上是這樣定義的：“精準醫學是集合現代科技手段與傳統醫學方法，科學認知人體機能和疾病本質，以最有效、最安全、最經濟的醫療服務獲取個體和社會健康效益較大化的新型醫學范疇?！?

“所謂精準醫學，是指根據個體基因特征、環境以及生活習慣進行疾病干預和治療的方法。”北京大學腫瘤醫院院長季加孚指出，精準醫學的實質包括兩方面，即精準診斷和精準治療。在精準診斷方面，通過對患者臨床信息資料的完整收集，對患者生物樣本的完整采集，通過基因測序、分析技術對患者分子層面信息進行收集，通過利用生物信息學分析工具對所有信息進行整合并分析，使得醫生可以早期預測疾病的發生、可能的發展方向和疾病可能的結局，也就是業界所說的分子診斷。在形成精準的診斷后，就需要精準治療。

在2015年5月召開的“2015基因檢測與健康產業論壇”上，詹啟敏指出，所謂精準醫學，就是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，結合患者生活環境和臨床數據，實現精準的疾病分類和診斷，制定個性化疾病預防和診療方案，包括對風險的預測、疾病診斷、疾病分類、藥物應用，療效評估等。

這些定義之中，相比美國版精準醫學，顯然要寬泛許多。《中國醫院院長》在采訪中了解到，不少專家和業內人士都表示，中國沒必要跟美國的風，中國的精準醫學目標要適合國情，更要注重以向人們提供更精準、更安全、更高效的醫療健康服務為目標，形成一批中國制定、國際認可的疾病診療指南、臨床路徑和干預措施。

詹啟敏認為，中國實施精準醫學計劃的戰略意義總共有4點：提高疾病診治水平，惠及民生與國民健康；推動醫學科技前沿發展，增強國際競爭力；發展醫藥生物技術，促進醫療體制改革；形成經濟新增長點，帶動大健康產業發展。他同時指出，中國開展精準醫學計劃也面臨著一些挑戰，例如重大疾病防治形勢嚴峻、對醫改科技支撐亟待加強、自主創新能力亟待提升等，這些都需要盡力克服。

精準醫學論文:精準醫學的意義

2015年1月20日美國總統奧巴馬在2015年美國國情咨文演講中宣布，美國將啟動一項名為精準醫學的計劃。他說，美國已經完成了人類基因組計劃，而且消滅了小兒麻痹癥，這意味著美國已經使人類醫學邁入一個新的時代，接下來就要致力于治愈癌癥和糖尿病等疾病，讓所有人獲得需要保障自己和家人健康的個性化的信息和醫療。

精準醫學是什么？

精準醫學也稱精準醫療，盡管人們可以在字面上大致理解這一計劃，但對于這一計劃的含義還是有模糊的地方，或者見仁見智。

奧巴馬在國情咨文演講中對精準醫學做了解釋，即基于患者的基因或生理來定制治療方案。一位既參加起草1987年人類基因組計劃報告，也參與精準醫學計劃報告撰寫的華盛頓大學的歐森博士認為，精準醫學就是個性化醫療，這其實就是醫學實踐的正常形式，而分子水平信息的正確使用會使醫學更精準。

美國白宮科學技術辦公室科學部副主任喬?漢德爾斯曼則稱，精準醫學是“一種考慮人群基因、環境和生活方式、個體差異的促進健康和治療疾病的新興方法”。

這些解釋都有一個共同點，即基于每個個體的基因差異而進行的個體化治療才是有效的，這樣的醫療才更有效率，因而稱為精準醫學。這也正如要根據一個人的身高和胖瘦來量體裁衣一樣。由于精準醫學的基礎是根據每個人的基因組來看病和治病，因此精準醫學在時間上是承接人類基因組計劃，而在本質上是對現行的以藥物治療為主體的醫療進行改革，因而將影響和改變未來的醫療、藥物研發和藥物使用。

進一步理解或深入理解，精準醫學就是先對大量的個人和患者進行基因組測序，以建立一個龐大的醫學數據信息庫，然后研究人員通過研究分析比對不同個體的基因信息，進一步了解各種疾病的共同原因和特殊（個體）原因，從而開發出針對特定患者特定疾病突變（致?。┗虻陌邢蛩幬锖椭委煼椒?，當然，也針對健康人群進行個性化的預防保健。

無效治療提供的證據

精準醫學提出的根據是，每個人的基因組都有差異，正如世界上沒有相同的兩片綠葉，所以，要根據每個個體的基因組來治療疾病。不過，早在20世紀80年代產生的另一個科學概念也為精準醫學提供了證據，這就是需要治療的病例數（NNT）。

需要治療的病例數概念興起于20世紀80年代，是一種對臨床藥物或其他醫療效果的評價指標，指的是，有多少人接受治療或預防治療（服藥）才能確保其中一人有效或受益。經過大量的臨床調查，需要治療的病例數顯示的藥物治療的低效令人吃驚。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，堅持2年以上，才能防止一起首次心臟病突發事件，即需要治療的病例數為2000。同樣，當哮喘病發作時，有8個人使用類固醇藥物，才能避免一人入院，也即對一個人有效，需要治療的病例數為8。如果鼻竇炎發作，15個人使用抗生素，只有其中1例會改善或治愈，所以需要治療的病例數為15。原因在于，盡管所有患同一種病的人都在吃同一種或同一類藥物，但是，每個人的基因是不同的，因此，服用同樣的藥物未必對每個人都有效。

在疾病的預防上，也有同樣的機理。在歐美，如果一個人發生過一次心臟病，為了避免以后再次復發，對其推薦的是地中海飲食，這種飲食是，多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類食物，其次是谷類，并且烹飪時要用植物油來代替動物油，尤其提倡用橄欖油。但是，調查發現，30位心臟病發作的幸存者采用地中海飲食要堅持4年，才可產生防止1人死亡的效果。

地中海飲食也被視為對從未得過心臟病但有患心臟病風險的人有預防作用。結果是61人堅持地中海飲食5年，才有1人會避免心臟病突發、卒中或死亡。顯然，這樣低的預防效果基本上難以讓人們相信地中海飲食的預防作用，而且，要讓人們堅持地中海飲食4～5年才會達到一起預防效果，很難讓更多的人堅持這樣的生活方式。

那么，被視為對某一疾病有效的藥物和可能預防某種疾病的生活方式為何對不同的人效果不同，或者效果有時低下呢？原因還在于每個人的基因有差異。這從癌癥的化學藥物治療可以得到驗證。西妥昔單抗治療一些人的大腸癌有效，同樣，伊馬替尼治療一些人的慢性骨髓性白血病也有效，但是，這兩種藥并非對所有大腸癌和慢性骨髓性白血病都有效。

原因在于，如果一個人的RAS基因發生了突變，則西妥昔單抗治療大腸癌就無效;如果一個人的T315I基因發生了突變，則伊馬替尼治療慢性骨髓性白血病就無效。所以，對于大腸癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得對其進行基因組測序，以決定用什么藥。

精準醫學的具體做法

精準醫學的內容顯然已經跨越了僅僅對病人，如癌癥病人依據基因組的不同來治療的范疇，而是要對所有人進行基因組測序，以決定對病人如何用藥和對健康人如何進行預防。所以，美國的精準醫學計劃有比較具體的做法。

精準醫學計劃主要是先招募100萬名甚至更多的志愿者進行基因組測序，把他們的基因組數據加入到美國的全國生物信息庫（生物銀行）中，由研究人員對這些基因信息進行分析歸類，從而為藥物研發和疾病預防提供有效的針對性信息和做法。

對龐大的個人基因組測序當然需要資金保障，因此，美國計劃從2015年10月開始投入2.15億美元用于精準醫學計劃。具體的資金分配是：1.3億美元分配給美國國立衛生研究院（NIH），用于首批志愿者的招募和基因測序;7000萬美元分配給美國國立衛生研究院的癌癥研究所，用于解碼腫瘤基因及資助開發新的療法;1000萬美元分配給美國食品與藥物管理局（FDA），以便該機構在需要協調精準醫學項目時，允許其引進相關的技術和專家;500萬美元分配給國家協調委員會衛生信息技術部，用以建立保護個人隱私的相關標準，以確保精準醫學參與者的健康隱私和數據信息的安全。

不過，精準醫學并非只是美國一個國家在進行，2014年8月，英國也出臺了一個精準醫學計劃，但是沒有稱其為精準醫學，而是叫作10萬基因組計劃，這個計劃其實就是更早的時候英國千人基因組計劃的升級版，也就是通過對個人基因組進行測序，確定引起癌癥和其他疑難疾病的基因，并且要區分在不同個體中有哪些不同的基因對共同的疾病，如癌癥起了作用。

英國對10萬基因組計劃投入的資金是3億英鎊，而且并非只對癌癥患者特定的癌癥基因進行測序，而是要對參與者進行全基因組測序。英國的計劃是，在2017年全部完成10萬人的基因組測序，目前已完成了1000多人的基因組測序，計劃在2015年完成1萬人的基因組測序。對10萬人的基因組測序數據將整合進英國公共醫療體系當中，以便研究人員對不同疾病的病因，以及對相同疾病的不同個體的病因進行分析，找出具有針對性的靶目標，如生物標記，進行藥物研發和個性化治療。

精準醫學的難題

美國醫學界其實早在2011年就提出了精準醫學的概念，但是，由于種種原因和困難，這一計劃一直難以啟動和實施。奧巴馬在2015年1月20日宣布精準醫學計劃后，美國國立衛生研究院院長弗朗西斯?科林斯也比較慎重地稱，精準醫學計劃的短期目標是為癌癥找到更多更好的治療手段，長期目標則是為實現多種疾病的個性化治療提供有價值的信息。

精準醫學現在主要在一些癌癥治療上帶來治療方式的轉變，比如，有越來越多的乳腺癌、肺癌、腸癌、黑色素瘤和白血病患者會在治療中接受基因組檢測，醫生可根據每個人的基因組差異制定治療方案。但是，精準醫學可能遭遇技術和社會方面的難題。

技術上的難題主要是基因組的測序技術、測序速度和經費。及時個人類基因組計劃測序耗時大約13年，耗費30億美元，可謂費時費力費錢。但現在基因測序技術已經發展到第三代。對一個人全基因組測序需要2周時間，費用需要約1000美元。在費用上已經能讓普通人承受得起。

即便如此，現在的基因組測序也還面臨另一個難題，即測序容易，分析基因組困難。因為要從一個人海量的基因組信息中找到與疾病相關的多種基因猶如大海撈針。但是，技術問題可以逐步解決，從而能使基因組測序和分析又快又高效。例如，最近美國國家兒童醫院的彼得?懷特博士團隊就研發了一種基因組分析軟件，可以在個人的基因組中找到致病基因，時間從過去的幾周縮短到90分鐘。

這個基因分析軟件稱為“丘吉爾”，可以自動輸入個人基因組測序的原始序列資料，通過一系列密集復雜的計算，最終分析出有臨床或者科研意義的遺傳基因變異。由于這個分析基因組的軟件在分析過程中每一步都有優化，因而能顯著減少分析時間，但不損害數據的完整性，而且分析可百分之百重復。未來，由于技術越來越先進，基因組的測序也許會更快更便宜。

不過，精準醫學的社會難題可能更難以解決，例如，如何把一些已經進行基因組測序的個人研究結果與國家項目結合起來。曾在人類基因組計劃中做出重大貢獻的美國知名學者克雷格?文特爾領銜的團隊在2014年就宣布一項計劃，打算在2020年前完成100萬個個人基因組測序。他認為，由于基因組測序會觸及有關醫學隱私權的法規規定，“我們不能簡單地把數據庫混在一起使用。白宮打算把現有志愿者納入精準醫學項目的想法聽起來有些天真了”。

不過，美國國立衛生研究院院長科林斯回應說，混合數據庫的做法雖然充滿挑戰，但不是不可行?！斑@是能辦到的事情，但顯然我們還需要為此付出許多努力。”

精準醫學論文:精準醫學賬本

DNA的發現引發了生命科學的數字化革命，將徹底改變傳統醫學的發展路徑，顛覆現有的衛生經濟學模式。

“精準醫學示范體系，要盡早建立起來！”

“精準醫學有很多方面，但最能落地的，是藥物基因組學?！?

曾任國家衛計委科教司副司長的中國工程院院士、中日友好醫院院長王辰，一直呼吁以藥物基因組學研究為基礎，指導患者精準治療。

2015年1月，美國總統奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫學計劃”，希望精準醫學可以引領一個醫學新時代。緊接著，中國決策層也開始推動“中國版精準醫學計劃”。精準醫療作為新興前沿領域之一， 被寫入國家“十三五”規劃綱要。

“精準醫學幫助我們理解和發現傳統循證醫學所不能涵蓋的個體化差異，并推動臨床醫學向療效較大化、損害最小化、資源配置化的方向發展。”王辰說。

醫療衛生顯然不僅是一個民生問題，也是一個經濟問題。

“無創產前檢測現在的市場價格一般在2000多塊錢，有的地方已經降到1000多，但即使價格在3000塊錢左右，從總體上算經濟賬，都值！要知道，一個‘唐娃娃’的經濟負擔將達上百萬之巨?！眹倚l計委臨床檢驗中心副主任李金明說。

王辰也介紹，如果開展精準治療，將減少20%無效支出，每年可為國家節約至少500億元的支出。

還有專家認為，精準醫學將帶動信息產業、大數據、云計算、生物制藥等戰略性新興產業的發展，“這是一筆更大的賬?！?

“把‘唐娃娃’這個病消滅掉”

無創產前檢測，是精準醫學發展的一個縮影。

傳統血清學唐氏篩查存在較大漏檢風險，假陽性率高;羊水穿刺雖率高，但穿刺傷口可能引起宮內感染，造成一定幾率的流產風險。而無創產前基因檢測是一項安全、、非侵入性的新型胎兒染色體疾病檢測技術，具有遠高于血清學唐篩的性，可大幅降低新生兒出生缺陷率。傳統唐篩100個孕婦里會漏檢至少5個“唐娃娃”，和利用無創產前基因檢測技術進行檢測相比，二者投入產出比差距高達10多倍。

唐娃娃，是指兒童唐氏綜合征患者。所謂唐氏綜合征即21-三體綜合征，又稱先天愚型或Down綜合征，是由染色體異常（多了一條21號染色體）而導致的疾病。60%患兒在胎內早期即流產，存活者有明顯的智能落后、特殊面容、生長發育障礙和多發畸形。

2010年12月6日起，華大基因開始接收全球及時例臨床樣本進行無創產前基因檢測，迄今已檢測超過130萬孕婦，發現唐氏綜合征等染色體異常胎兒近2萬例。僅按每例染色體異?；颊咂骄鶗樯鐣?5萬元額外經濟支出計算，這項無創產前篩查相當于為社會挽救潛在經濟損失90億元。

2015年，華大基因研制出具有自主產權的高通量測序儀。“我們有了自己的‘槍’，也有了自己的大數據庫，如果國家足夠重視，我們可以更好地做好出生缺陷防控工作。”汪建說。

李金明也建議，盡快在全國廣泛開展假陽性率低、漏檢可能性極小的染色體非整倍體高通量測序無創產前檢測，替代目前全國常規開展的假陽性率和漏檢率均較高的傳統篩查方法。

2016年3月21日，“世界唐氏綜合征日”，34名來自各地的婦產科專家在深圳簽名建立“中國出生缺陷防控精準醫學聯盟”，旨在推動新技術臨床轉化與應用，實現以精準防控降低出生缺陷。

“就是要把‘唐娃娃’這個病消滅掉，從中國歷史上抹掉?！比A大基因董事長汪建呼吁，將無創產前基因檢測項目變成一個實實在在的民生項目，將中國的出生缺陷率降到世界低。

“我們還有很多路要走”

“唐娃娃”只是一個病例。精準醫學在遺傳性耳聾、地中海貧血等諸多遺傳疾病領域都正在逐步得到應用。

原衛生部《中國出生缺陷防治報告（2012）》顯示，我國是出生缺陷高發國家，每年約有90萬新生兒帶有出生缺陷。

2009年，中國工程院院士程京帶領團隊研制出遺傳性耳聾基因檢測芯片，迄今對全國近140萬新生兒進行了遺傳性耳聾基因篩查，發現4.4%新生兒攜帶耳聾基因突變，其中，3489人攜帶藥物性耳聾基因。

“通過基因篩查，‘一針致聾’的悲劇可以提前得到干預和避免?！背叹┱f，“政府工作報告提出，未來五年，我國人均預期壽命要提高一歲。出生缺陷是精準醫學首先要抓的，如果新生兒很多有出生缺陷，那么這‘一歲’要提高上去很難?！?

王辰解釋，精準醫學是指在大樣本研究獲得疾病分子機制的知識體系基礎上，以生物醫學特別是組學數據為依據，根據患者的基因型、表型、環境和生活方式等個體特征，應用現代遺傳學、分子影像學、生物信息學和臨床醫學等方法，制定個體化精準預防、精準診斷和精準治療方案。

以癲癇患者服用卡馬西平為例，一部分患者會發生嚴重的剝脫性藥物皮炎，過去認為屬于偶發現象。但隨著醫學技術的發展，認識到這種藥物的有效性及不良反應的差異性，均源自于個體的基因差異。

他告訴《財經國家周刊》記者，基因組學是精準醫學的核心。對基因和疾病的關系，國外已經開展了很多研究。但因為種族不同，基因組信息也會存在一定差異?！鞍l現與中國人疾病和藥物療效相關的特異性基因，了解新基因靶點，豐富精準醫療人類研究，我們還有很多路要走?！?

“有人曾估算過，一個出生缺陷的孩子經濟負擔是100萬，對家庭是毀滅打擊，對社會是沉重負擔。”北京大學第三醫院院長喬杰說，出生缺陷預防迫切需要社會重視和關注，傳統醫學技術在新生兒出生缺陷防控方面存在諸多局限，精準醫學在新生兒出生缺陷防控方面的作用愈發重要。

“每年節約至少500億元”

不僅出生缺陷，心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性病，也是精準醫學可以發揮作用的重要領域。

一個經典的案例就是抗凝藥華法林。2006年，美國一項對個體化用藥的綜合評估顯示，對200萬患者，若用基因檢測指導華法林用藥，可有效避免出血事件85400例、有效避免中風事件17100例，除去基因檢測的基礎花銷，總計可凈節省開支約11億美元。

近年來，歐美國家醫療模式已發生深刻變革，以精準藥物治療為代表的各種新型診療標準不斷被臨床采用，在極大提高安全性和有效性的同時，顯著降低了醫療費用支出。

到2013年我國衛生總費用就高達31868.95億元，其中慢病防治支出占衛生總費用的80%。從主要疾病死亡率看，排名前四的惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統疾病均屬于慢病。

據世界衛生組織預計，到2025年，中國慢病直接醫療費用將超過5000億美元，其中藥物費用約占50%。由于目前各種慢病控制達標率都不甚滿意，哮喘、糖尿病、抑郁癥、風濕性關節炎、骨質疏松等均不到50%，腫瘤則不足25%。按照現有慢病標準治療和費用支出模式保守估計，約有50%的藥物費用屬于無效支出，長此以往，社會難堪其負。

“由于精準治療相關藥物涉及了幾乎所有常見慢病，因此，以2013年醫保的藥費支付為基線核算，如果開展精準治療，將減少20%無效支出，每年可為國家節約至少500億元的支出?！蓖醭秸f。

精準醫學，關鍵在早防早治。以腫瘤診治為例，業界人士估算，如果能實現早防早治，治療成本將是中晚期患者的1/8，終末期病人的1/100。因為基因和蛋白的改變，遠遠發生在臨床病理出現之前。

高血壓是我國及時大慢性病，患者中單基因遺傳性高血壓約占10%。“這類患者一旦借助基因檢測技術明確病因，大部分可有效控制或治愈?！睂ｉT從事心腦血管遺傳病基因檢測的百世諾（北京）醫療科技有限公司創始人劉哲博士說，高血壓患者年人均直接醫療費用2801元，而確診的單基因高血壓患者只要“對癥下藥”，年人均直接醫療費用只需300元左右就可有效控制高血壓。

“2015年，我國居民平均壽命達75.83歲，假設平均確診年齡為36歲，平均受益年限可達40年，單基因高血壓患者人均將節省直接公共衛生支出10萬元?！彼f。

“這是一筆更大的賬”

不久前，哈工大（深圳）經管學院和華大基因倡議成立精準醫療產業和政策聯盟，表示將合作開展生命科學的經濟學研究，助推精準醫療產業健康發展。

“我們更應該算一下精準醫學帶動相關產業發展的‘宏觀經濟賬’?！辈痪颓皠倧拿绹鴼w國工作的哈工大（深圳）經管學院執行院長、美國喬治華盛頓大學兼職教授黃成說，“這個行業將帶動信息產業、大數據、云計算、生物制藥等戰略性新興產業的發展，為這些產業提供一個強勁引擎，這是一筆更大的賬！當然，精準醫學對宏觀經濟產生的影響還需要更系統嚴謹的計算，可以參照的是：人類基因組計劃的投資回報率是驚人的141比1?！?

黃成表示，精準醫學是基因革命，也是信息革命。中國在這個領域已經培育出好幾百家國際化公司，形成了產業集群，這是中國搶占生命科學、信息技術全球較高點的一個不容錯過的機遇。

事實上，我國個體化精準治療的啟動并不落后。王辰的團隊早在2004年就已經開始藥物基因組學研究，2012年起建立了我國的個體化藥物治療體系，制定治療指南，并對部分人群開展個體化精準治療，2015年底在全國100余家三甲醫院建立了精準醫學基因檢測實驗室，已能開展200多種藥物相關基因檢測及精準治療。

“但中國精準醫學發展仍處于起步階段，需要更多的投入和潛心的研究。”王辰說。

“DNA的發現引發了生命科學的數字化革命，將徹底改變傳統醫學的發展路徑，顛覆現有的衛生經濟學模式?！惫ご螅ㄉ钲冢┗I建辦臨時黨委書記、經濟學博士唐杰說，數字革命已經成為一切新興產業快速發展的基礎，加快精準醫療產業的發展將極大推動我國數字革命的深化，我們必須下決心以億級人口大數據為基礎，推動精準醫療產業發展取得突破，使我國在數字革命時代成為世界科技創新的經驗豐富者。