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全科醫學:當代社會微觀結構變遷與全科醫學的興起

當代社會微觀結構變遷與全科醫學的興起

一、社會微觀結構變遷視角下的全科醫學興起

社會結構指的是社會諸要素的關系及其構成方式。馬克思把社會結構劃分為經濟基礎與上層建筑，并以此觀察、研究、分析人類社會不同階段的發展特征以及各種社會現象和文化現象，為我們認識社會結構提供了歷史唯物主義的基本理論和根本方法。劃分社會結構，因研究的角度不同，可以各有側重。以群體類型角度為例，可以從宏觀和微觀兩個層面來劃分。宏觀上有國家、民族、階級、階層等層面的結構，微觀上則有人口、家庭、社區等層面的結構。

社會結構的變遷不僅是人類文明進步的結果，而且也是社會發展的基本特征，同時還是影響著經濟發展和個人行為變化的基本因素。20世紀50年代以來，由于醫學科學技術的發展，導致疾病譜和死亡譜的改變，急、慢性傳染病和寄生蟲病等疾病對人們健康的威脅日漸式微，心臟病、惡性腫瘤和腦血管疾病等疾病逐漸成為人們健康的主要殺手。這些疾病與心理緊張、環境污染、吸煙、酗酒等社會、心理和行為因素密切相關。只有突破生物醫學模式的局限，現代醫學才能適應現代人類健康的需要。基于這個背景，醫學模式開始從單純的生物醫學模式逐漸地向生物—心理—社會醫學模式轉變。這種轉變既是醫學科學進步的產物，又是社會與醫學、人類衛生保健需求與醫學科學研究相互作用的特定文化表現形式，更是社會結構變遷的結果。與醫學模式轉變相適應，作為一門綜合性的臨床醫學學科，全科醫學興起于20世紀60年代末的北美。

全科醫學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區提供連續、綜合、便捷的基本衛生服務的新型醫學學科（衛生部，20__）。簡而言之，全科醫學就是應用于全科醫療的學術理論。由于基本國情等原因，全科醫學在我國被界定為初級保健的學科，其核心內容是“以家庭為單位的初級保健服務”，這是全科醫學最鮮明的專業特征，同時也是許多國家和地區將其稱為“家庭醫學”的主要原因。將家庭這一要素引入到醫學和醫療之中，同時兼顧個人和社區，這是全科醫學與其它學科相區別的重要基礎（吳春容、李春昌，1999：17）。經過近40年的發展、完善，全科醫學逐漸形成了自己獨特的醫學觀、方法論以及系統的學科理論，填補了高度專科化的生物醫學的不足。全科醫療服務已被世界公認為是適應第二次衛生革命的需求，是全球的重要衛生政策之一。與全科醫學形成和發展相關的人口、家庭和社區等要素皆已成為世界范圍內人們所關注的重大問題。

不論社會宏觀結構，還是社會微觀結構，都是社會結構的現象層面，是人們在日常生活和社會學經驗研究中經常接觸到和談及的話題。本文不是探討社會結構變遷對全科醫學興起的影響，而是截取社會微觀結構中的人口、家庭和社區這三個層面，并以此為基點，揭示全科醫學興起的歷史背景及其在今天大力倡導、發展的價值意蘊之所在。其旨在透過變化紛呈的各種表象，把握轉型期中國的醫療模式轉變的內在本質、運行規律和發展趨勢。

二、人口老齡化的進程對全科醫學興起和發展的影響

人口老齡化是指60歲或65歲以上的老年人口占總人口比例不斷提高的過程。它是現代人口發展的必然趨勢，是社會文明進步的表現。如果說20世紀是控制人口數量世紀的話，那么21世紀將會成為全世界對付人口老齡化的世紀。現在世界上所有的發達國家和一部分發展水平較高的發展中國家都已成為年老型人口的社會。

人口老齡化是一種年齡結構的變化，本身并不構成“問題”。但由于人是生產者和消費者的特質，決定了人口老齡化必然影響到社會結構的變化，并對社會經濟發展過程產生負面影響，由此產生了“社會問題”。老年人口迅速增長帶來了與大眾有關的許多健康問題。與此同時，社會為大眾提供衛生服務的能力遠遠跟不上人口增長的速度，衛生服務系統與大眾需求之間形成了尖銳的矛盾。社會對以家庭為單位的綜合性保健服務需求日益突出，這是促使全科醫學興起和發展的最重要的歷史背景。

一方面，老年人口對醫療保健的需求，是促使全科醫學興起和發展的主要因素。醫學科學技術的發展，不僅使越來越多的人存活到老年期，而且使老年期在整個生命周期中所占的比例逐漸加大。這使得老年人的生活質量和保健問題引起了廣泛的關注。到目前為止，國際、國內還難作出一個完整的科學評估。零散的研究表明，老年人生活質量正面臨著由機體老化、適應力減退、抵抗力下降帶來的嚴懲威脅。中國9省市老年人慢性病患病率為58.84，兩周患病率為18.63，年住院率為7.62，均明顯高于各年齡組的平均水平（P﹤0.01）（郭永松，1999：313）。此外，老年人的生活問題也較為突出。在許多國家，老年人退休后，經濟收入減少，而所需要的醫療費用及其他費用的開支卻在增加，最終導致老年人的生活水平下降。同時，還有相當一部分老年人退休后，沒有適應新的角色，精神壓抑、情緒低落，加速了生理的老化，加重了軀體的不健康狀況。許多國外內有關資料報道顯示，在排列多種愿望的重要性時，75的老年人都把健康列為及時位；在權衡影響個人生活幸福健康的有關因素時，絕大多數的老年人也將健康列在首位。老年人健康狀況如何，將直接影響到老年人的晚年生活質量以及社會和家庭給予老年人支持幫助的程度。調查表明，對老年人提供照料的主要是老年人自己，配偶，其次才是他們的子女。而老年人自我保健、自我調節能力的削弱，容易受到社會消極因素的干擾和侵襲。在此，社會必須予以支持和幫助，給老年人初級保健的指導，維護其身心健康，加強醫療保健。人口老齡化所產生的老年人的醫療保健問題已使社會感到嚴峻的挑戰。

另一方面，老年人口疾病譜和死亡譜順位的變化，是促使全科醫學興起和發展的直接因素。病種和年齡有著極為密切的聯系。大量資料表明，心血管、腦血管、癌癥等主要病種多集中于老年人。從我國部分城市前10位的主要疾病死亡率及死因構成看，1957年腦血管、心臟病、惡性腫瘤，分別占第6、5、7位，然而到1975年、1980年、1983年這三種疾病一直位居第1、2、3位（鄔滄萍、杜鵬，1996：146-149）。1993年，我國城市腦血管病患病率396/10萬，1998年達到585/10萬，升高4.8；1993年惡性腫瘤患病率為101/10萬，1998年達到115/10萬，升高1.4。這些數字均超過世界平均水平，與發達國家接近（鮑勇，20__：228-231）。同時，我國城鄉老年人前6位死因順位也不盡相同，城市以腦血管病和呼吸系病為第1、2位死因，農村以呼吸系病和腦血管病為第1、2位死因，其余4種疾病的順位則相同，均依次為惡性腫瘤、心臟病、消化系病及損傷和中毒，這6種疾病共占城鄉老年人全死因的88左右（馮學山、王德耀，1999）。這說明，心血管、腦血管、惡性腫瘤已成為威脅人們健康的主要病種，越來越多的老年人受到上述疾病的折磨，醫療衛生事業的發展必須適應這種變化。由于老年人就診次 數較多、住院人數多、住院時間長及集中于老年人的心、腦血管和腫瘤等病癥的治療費用又遠遠高于其他疾病的費用，所以老年人的醫療費用隨著老齡人口不斷增加而上升。老齡問題的出現、人口老齡化進程的加速和各種疾病的消長變化，促使我們對醫療衛生保健事業的關注，要求重視以病人為中心的醫療服務，這給醫學服務與研究帶來了新的課題，開拓了更為廣闊的空間。

三、家庭的變化對全科醫學興起和發展的影響

家庭是指以婚姻關系和血緣關系為紐帶而構成的社會生活共同體。作為一個特殊的社會團體，家庭活動的目標是創造一個充滿溫馨和愛的社會環境，以利于每個家庭成員的生長、發育、社會化和自我實現，并提供生活和感情方面的支持。同時，家庭也是個人保健最為重要的社會基礎，人們對健康保健的求無不受到家庭的影響。隨著城市化和工業化進程的加快，家庭的規模、結構、職能和生命周期等發生了顯著的變化，對社會衛生工作和福利事業提出了許多特殊的要求，促進了全科醫學的興起和發展。

家庭規模的縮小，呼喚全科醫生走進家庭。50多年來，我國的經濟發展和社會變革使家庭規模不斷縮小，家庭平均人口，1947年5.35人，1953年4.33人，1964年4.47人，1982年4.51人，1987年4.23人，1990年3.97人，1995年3.70（查瑞傳、曾毅、郭志剛，1996：121-122），20__年3.44人。目前歐洲大多數國家的家庭平均人口也只有3人左右。應當指出的是，家庭規模并不是越小越好。如果一個家庭只有1-2人，而且在家庭總數中占有的比例較高，說明家庭沒有子女或很少有未成年子女的家庭在增加，這意味著孤寡老人或獨居生活老人會較多。這種萎縮型家庭規模不但對人口再生產將產生不利的影響，同時也使家庭可利用資源稀少。然而也應該看到，家庭人口的減少卻能使人們有更多的時間和精力進行物質上和精神上的互動，更多地關注自己的健康，預防疾病的發生，加強自我保健。家庭是開展自我保健最主要的場所，“以家庭為保健單位”又是全科醫學的一項重要的原則。因此，家庭規模的縮小促使全科醫生走進家庭，促進全科醫學的興起和發展。

家庭結構的簡單化，呼喚全科醫生走進家庭。家庭內部諸因素之間的矛盾運動的差異性，造成了不同的家庭結構。家庭的結構不同，決定了家庭職能的各異，制約著家庭觀念的變化。家庭結構可以分成復合家庭、直系家庭、核心家庭、不家庭和單身家庭等五種類型。從1940年前后到1981年，我國復合家庭由24降至6，核心家庭由30升至36，直系家庭由43升至54，而其他家庭則由3上升到4（劉錚，1986：318）。4口人及以下的小家庭從1982年的53.7升至20__年的76.7（其中3~4口人的家庭占到63.6）（陳勝利、魏津生、林曉紅，20__：8）。與此同時，家庭的代際結構也發生了變化，據1990年全國第四次人口普查資料，單身戶為4.9，一對夫婦戶為6.5，二代戶為65.8，三代戶為16.5，四代以上戶僅為0.6。國家統計局1995年1的人口抽查數據顯示：一代戶為15.74，兩代戶為64.84，三代戶為12.98，四代戶僅0.22（陸學藝等，1997：35）。這表明，家庭結構呈簡單化趨勢，“四世同堂”的家庭在我國基本消失，“兩代家庭”已成為主體，直系家庭尤其是核心家庭在增加，占居主要地位。家庭結構的簡單化導致家庭因資源缺乏而削弱了應付緊張事件的能力，與家庭有關的健康問題也日益增多。家庭及其成員越來越需要得到全科醫生的指導和幫助，而對社區中的全體居民提供醫療健康服務則是全科醫療的基本特征之一。

家庭職能的弱化及其部分職能的喪失，呼喚全科醫生走進家庭。家庭具有生育、生產、消費、教育、撫養和贍養、滿足情感和調節性功能等職能。家庭的職能隨著人類社會的發展而不斷變化，其表現的形式也不相同。改革開放以來，我國家庭職能發生了諸多變化：家庭生產職能的喪失和恢復、生育職能的減弱、消費職能的加強。近代以來西方家庭職能的變化表現得更為明顯：家庭生產職能的消失和消費職能的增長、家庭保障功能減少、生育和撫育職能大大減少、性滿足的專一性逐漸被打破。這些變化表明，隨著家庭規模和家庭結構的變化，簡單的現代家庭取代了傳統的大家庭。這不僅使傳統的家庭觀念受到猛烈的沖擊，而且還喪失了傳統家庭所特有的某些重要的職能，并把部分職能逐漸轉向社會，人們對家庭的保護和依賴均在減弱。與此同時，現代家庭又面臨著諸如壓力過大、關系不穩定等許多嚴峻的挑戰，使得家庭成員的生活質量和身心健康受到影響，家庭成員之間日趨疏遠，對醫務人員的依賴卻在不斷增加。這要求醫務人員不僅必須具備處理與家庭有關的問題以及提供家庭保健的技能，而且必須承擔起某些喪失的或弱化的家庭職能。只有這樣，才能為個人和家庭提供完整有效的醫療保健服務。例如，看護老弱是傳統家庭的重要職能，而復合家庭和直系家庭最適合家庭養老職能的發揮。但由于家庭規模和結構的變化，削弱了家庭養老職能。而社會養老機構尚未建立和健全，養老仍需要由家庭來承擔。如果這時家庭有老人生病住院，那么需要耗費相當的人力和物力。此時，全科醫生能夠介入的話，則可減輕家庭的負擔。由此可見，全科醫學是隨著家庭醫療服務的興起而發展起來的一門新興學科。

家庭生命周期的延長，呼喚全科醫生走進家庭。家庭生命周期反映的是一個家庭從形成到解體呈循環運動的過程，即從夫妻組織家庭開始到夫妻雙方死亡為止的時間。在每一個生活階段，家庭要完成一些特定的發展課題，也會遇到一些相對固定的問題。家庭生命周期有著明顯的階段性。一般按照家庭發生的主要事件和婦女年齡可以劃分為六個階段：新家庭產生階段、生育和撫養孩子階段、孩子陸續就業和結婚階段、家庭開始收縮階段、空巢階段、配偶死亡和本人死亡階段。以家庭為單位的保健工作就是要在保健工作中突出家庭的特點，依據家庭生命周期變化的規律考慮和安排保健工作。隨著經濟的發展和人口預期壽命的延長，家庭生命周期也在延長，尤其表現為第五和第六兩個階段。在這兩個時期，夫妻雙方由中年進入到老年，家庭問題和自身的健康問題逐漸增多，是生活事件的高發期，各種生理和心理疾病接連而至，于是老年保健服務成為廣泛亟待解決的重要課題。對此，一方面，需要充分發揮家庭的自我保健功能。另一方面，也應當依靠全科醫生提供的衛生保健服務，通過分析家庭生命周期，預測家庭可能遇到的問題及其對特定的家庭成員的影響，預測來就診的家庭成員的健康問題與家庭問題的關系，從而找到真正的原因、真正的問題和真正的病人，提高家庭成員的生活質量。

四、社區建設對全科醫學興起和發展的影響

國際范圍內自二戰以后便開始了各種類型的社區建設工作，盡管國外尚未使用過“社區建設”的概念，而更多提倡的是社區發展、社區工作和社區福利等。國內在20世紀80年代中后期較早地推行了社區服務，到90年代中期才有越來越多的人重視和參與社區建設。由于國情的使然，我國將社區發展更多地稱為社區建設。提出社區建設這個概念，旨在以社區建設為契點，強化城市基層社會的管理，促進社區政治、經濟、文化、環境的協調發展，提高社區居民的生活質量，實現人的發展。醫療衛生服務是社區建設的一個重要內容，也是衡量能否達到小康社會型社區的一個重要表征。發展全科醫學是加強醫療衛生服務一個主渠道。我國開展社區建設的過程與全科醫學在我國引進、 宣傳和發展的過程既是同步的，又是互動的。社區建設對全科醫學的影響主要是通過社區經濟、文化、教育和衛生服務等方面體現的。

社區經濟的發展有助于全科醫學的興起和發展。社區經濟的發展是社區發展的基石。社區是個人及其家庭日常生活消費、社會活動和維護自身健康的重要場所和可用資源，也是影響個人及其家庭健康的重要背景。“人人健康”的重要基礎是“健康的社區”。提供以社區范圍的醫療保健服務是為了滿足維護個人及其家庭健康的需要，是全科醫生的基本職責，也是全科醫學的特征。任何一個社會所擁有衛生資源的數量是有限的，社會可能提供的資源數量與實際需要之間總存在著一定的差距。研究表明，在城市，居民80以上的醫療保健需求應在社區得到解決，20的需求要由社區以上來解決，是個“正三角”。而我國的衛生資源和供給正好與之相反，80的衛生資源分布在城市，而城市衛生資源的80又集中在大醫院，20在社區，是個“倒三角”（袁曄，20__）。兩個不相匹配的“三角形”，一方面使城市衛生資源過剩，大量可以在社區甚至家庭得到解決的門診和住院病例集中到醫院，既增加了醫院的壓力，又給患者造成諸多不便；另一方面又使人們的許多醫療保健需求得不到滿足。造成這種現狀的原因，一方面是由于傳統的生物醫學模式和醫療體制的作用使醫療布局的不合理；另一方面是由于醫療衛生事業的資金缺乏。沒有資金的支持和保障，社區建設的目標就無法實現。由于我國還處在社會主義初級階段，國家在現有的經濟條件下很難投入大量的資金發展社區衛生服務。只有依靠社區自身的資源，通過發展社區經濟，才能使社區建設得到不斷的完善。

社區文化的發展有助于全科醫學的興起和發展。社區文化在社區建設中起著非常重要的作用。一方面，社區文化倡導社會所認定的積極的價值觀、人生觀、行為方式和生活方式，有利于形成良好的社區人際關系，增強社區居民的認同感與歸屬感，滿足人們的精神需求。社區文化以其生動活躍、具有吸引力、易于為人們接受的生活方式滿足了廣大社區群眾的精神需求。現代社會，由于生活節奏的加快，人們的工作緊張程度和精神壓力也隨之增大，需要在精神上予以調劑，而社區文化恰恰能夠滿足人們的精神和情感上的需要。解決精神上的困惑、釋放生活壓力是全科醫生之職責所在。全科醫生可以通過社區文化的建設方式，加強社區居民相互之間情感交融，使個體化的人格融入社區整體。不僅極大地豐富了個體成員的精神和情感體驗，而且創造了共同的社區精神。另一方面，提高社區居民的綜合素質是社區文化建設應有的題中之義。只有提高社區居民的綜合素質，才能使社區建設趨于不斷的完善和發展，而社區居民綜合素質的提高，離不開社區文化建設。社區文化在提高社區居民綜合素質方面的作用集中體現在服務的模式上。“人人享有衛生保健”，增進并保障社區居民的健康是社區文化建設的任務。為社區居民提供綜合性、持續性、協調性、負責性和可及性衛生服務是全科醫學的宗旨，這與社區文化建設的任務是一致的，而這項任務的實施責無旁貸地落到了全科醫生的肩上。全科醫生為個人、家庭和社區提供品質、方便、經濟的基本醫療保健服務。

社區教育的發展有助于全科醫學的興起和發展。社區教育是一種社會性的自我教育，通過不斷地向社區傳播科學文化知識和潛移默化的滲透方式實現的。生活水平的提高和生活方式的改變，給人們的健康帶來了一些不良的影響，產生了一些新的生活方式病，或稱之為“現代文明病”，使人們的健康受到了嚴峻的挑戰這對以人為中心的發展提出更高的要求。據北京市調查顯示，亞健康人群呈逐年上升趨勢，而且絕大多數受檢人群對亞健康預防的重要性認識不足。目前亞健康狀態年齡已明顯威脅到30歲以下的年輕人，這一人群中有33.5的人開始患有不同程度的疾病。造成亞健康的主要原因在于人們不良的生活方式（馬曉娟，20__）。大量的研究表明，影響我國人民健康的主要因素已發生根本變化；與貧困為伴的傳染病已退居次要地位，不良生活方式是影響我國人民健康的主要因素。它提醒人們，養成健康文明科學的生活方式，加強自我保健，這是預防生活方式病和對付當今對人類威脅較大疾病的重要手段。這種現狀要求社區必須切實承擔起教育的功能。社區教育的方式應從預防入手，把問題消滅在發生之前，可以促進社區整體的發展。而全科醫學的興起和發展，承擔起社區教育的功能，為人們提供健康教育、預防疾病和保健康復等具體服務。

社區衛生服務的發展有助于全科醫學的興起和發展。二戰結束以后，各國均難以承受專科醫療高消費帶來的衛生費用迅速增長的壓力，迫使各國政府積極尋求降低和控制衛生費用過高的有效途徑。于是，社區衛生服務在西方國家率先實施，充分顯示出其優越性。實踐證明，社區衛生服務是解決這一問題的良策，受到越來越多的國家承認和接受。而正是在同一時期，全科醫學在歐美國家悄然形成并漸漸發展起來。這說明了社區衛生服務與全科醫學有著相同的時代背景和理論依據，都強調為基層社區服務。兩者的終極目標是一致的，開展社區衛生服務是全球戰略的最終目標和方向，全科醫學強調以家庭保健服務為主，填補和豐富了社區衛生服務的內涵。我國盡管具有城鄉社區工作的豐富經驗，同時又有開展社區衛生服務的基礎，然而這項服務卻一直末被列入政府工作計劃之中。隨著社會主義市場經濟體制的確立，原有的計劃經濟下的醫療保障體制已不適應新形勢的需要，衛生改革勢在必行。1997年在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中，及時次正式提出開展社區衛生服務，這符合我國總體上實現小康水平之后人們的健康理念和對小康社會健康生活方式的需求。社區衛生服務的實施，提出了具體的目標，為全科醫學發展提供了用武之地，而合作醫療和赤腳醫生卻由于沒有具體的目標，導致其難以為繼，逐漸被淘汰出市場。因此，社區衛生服務走全科醫療服務的道路，既適合基層又深入基層，貼近和方便居民，符合以預防為主的方向，可以多方位有目的地指導整體人群的健康和疾病治療，降低日益增長的高、精、尖設備帶來的醫療高消費。在實施社區衛生服務工作中，要運用全科醫學的理論和整體思想，將衛生保健的著眼點從大城市、大醫院轉移到社區基層，將衛生服務的策略重點從少數病人轉向社區居民，從控制疾病轉向促進健康、提高生命和生活質量方向上來。

全科醫學:案例教學法在全科醫學教學中的實踐研究

【摘要】在全科醫學教學中采用案例教學法,重點在于案例設計要突出典型性、真實性、多樣性，案例組織實施要恰當把握使用時機、組織形式、教學結奏。案例教學法不僅有利于學生臨床實踐能力、自主學習能力、全科素養的養成，也有利于促進教師的專業成長。

【關鍵詞】全科醫學；案例教學法；實踐研究

全科醫學是一個融合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是臨床醫學的二級學科。全科醫學教育的主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體。國外全科醫學教育起步較早，我國全科醫學教育正處于起步階段，主要有四種教育形式：高等醫學院校全科醫學知識教育、畢業后全科醫學教育、全科醫生崗位培訓、全科醫生繼續醫學教育。全科醫學教育的終極目標是培養合格的全科醫生，滿足社區與家庭的基本醫療保健、衛生服務需求，具有很強的實踐性與應用性，尤其適合案例教學法的運用與推廣。

1全科醫學采用案例教學法的意義

案例教學法起源于美國哈佛大學，并被廣泛應用于醫學、經濟學、管理學、 法學等實踐性、應用性較強的學科。案例教學法是指教育者本著理論與實踐有機結合的宗旨，根據教學目的，以案例為基本教學素材，將學生引入一個特定的真實情境中，通過師生之間、生生之間的多向互動，積極參與，平等對話和研討，完成教學目標的教學方法。全科醫學教學中采用案例教學法重點在于教學過程中為學生呈現典型的臨床案例，在教師的教學啟示下，引導學生進入問病、查體、 設定輔助檢查和治療方案的模擬情境，引導學生的綜合性醫學邏輯思維、推理判斷能力，在全科醫學教學中運用案例教學法，有利于培養學生分析和處理實際問題的能力，有利于達到全科醫學的教育目標。

2全科醫學教學中運用案例教學法需注意的問題

2.1案例的設計要突出特性

(1)典型性。案例不在大小,關鍵是看所選案例的內容能否展示全科醫學的教學內涵，一個好的案例，必然表現一個明確的目標和鮮明的主題，通過案例的展示，引領學生通過討論加深對課程中的某些重點和難點的理解，并能利用課程中所學理論知識進行橫向聯系，案例的典型性能夠達到強化教學行為的目的, 有助于學生對所學理論的深入理解和快速吸收。

(2)真實性。所謂真實即該案例應當是來源于臨床實際，且具有一定的綜合性，能夠較為地反映所學內容的理論體系，并有利于啟發學生的思維。教師應從千變萬化、錯綜復雜的醫療實際活動中，分門別類地選擇和整理出具有代表性的臨床實例，這樣才能引起學生的興趣，以便展開深入的討論，對學生起到舉一反三、觸類旁通的作用。

(3)多樣性。選擇的案例既可以是正面診斷、防治的范例, 也可以是誤診的案例，既可以是有確切解決方案的案例, 也可以是有爭議頗大, 解決方法不的案例。這樣多樣化的案例不僅可以激發學生學習的興趣, 還可以增強學生分析問題和解決問題的能力。

如一例誤診為膽囊炎、膽囊結石而導致死亡的急性廣泛前壁心肌梗死案例，它所強調的是腹痛的鑒別診斷，在分析討論的過程中凸顯急腹癥與腹外疾病鑒別的重要，使學生的臨床思維由局部向整體擴展，可以讓學生了解到全科醫學工作的豐富復雜性,有助于開擴和提升學生的思考廣度與深度, 避免產生單一化和模式化的固定思維模式, 培養學生的全科醫學思維能力。

2.2案例的組織實施要科學合理

(1)恰當把握案例使用時機:案例教學法要求學生必須首先掌握一定的理論知識，只有在對理論知識透徹理解的前提下，才能充分開展案例的分析和討論，達到教學目的。對診斷學、內科學等臨床醫學的教學，疾病的發病原因、機理、癥狀、體征和實驗室檢查等基本知識的串講是必不可少的，案例教學法的優勢只有在與傳統教學法的相互補充中才能得到充分展示。

(2)恰當采用案例教學組織形式:在實施案例教學法的過程中, 根據傳授知識、欲解決教學問題不同，采用不同的組織形式。 (1)列舉案例方式。這些案例較為簡單, 能直接說明講授的理論。列舉案例的目的在于揭示現象, 說明問題, 舉一反三,將理論與實際生活相聯系。(2)講評案例方式。講評案例方式是指教師為了幫助學生進一步理解某一教學內容而對某一案例進行深入剖析, 強調相關規則的運用及醫學邏輯推理過程,逐漸形成全科醫學思維。(3)討論案例方式。討論案例方式是指對某一教學單元理論知識講授完畢后, 為了加強學習印象, 鞏固學習效果, 檢驗學習水平而組織學生針對案例進行討論的方式。通過對案例的討論, 讓每一位學生有獨立思考的空間, 自由表達自己見解的機會, 其目的是培養學生相互交流、獨立解決醫學問題的能力。

(3)恰當掌控案例教學節奏:著重強調教學時間、內容與形式的掌控。由于學時數和課堂時間的限制，在案例教學實施過程中，不僅要求教師對整個教學進度安排井然有序，還要求教師具有全盤駕馭的能力。要點和難點在于如何引導學生運用相關醫學理論素養解析問題，避免就事論事不得要領；課堂分析時，要控制課堂討論的中心與主線，避免紛紜離題萬里，及時提出關鍵問題，或調整思考問題的方向；適時歸納學生的建議或見解，幫助學生理清思路，把觀點建立在扎實的理論基礎之上，還要在課堂討論出現冷場或過于激烈時，適時介入，要根據問題的輕重緩急來分配討論時間，運用多種不同的方式有效控制課堂討論的進程，爭取達到預期的教學效果。

3全科醫學教學中運用案件教學法的教學效果

我們就案例教學法的教學效果進行了問卷調查。調查對象為遼寧醫學院高等職業技術學院全科醫學專業在校學生及全科醫生崗位培訓學員，共發放問卷200份，有效回收186份。

89%的學生認為案例法教學激發了學習興趣，促使其帶著問題主動地聽課，主動地思考；93%的學生認為案例法教學能夠提高理論知識的臨床應用能力，有助于工作實踐能力提高；84%的學生認為案例法教學有助于構建整體醫學理論知識體系，為以后的全科醫學工作打下良好的基礎；92%的學生認為案例法教學培養了學生的自學能力，培養了學生自主學習習慣。

在全科醫學教育中運用案例教學法，有利于培養學生的全科意識、臨床實踐能力、科學研究能力、為學生的專業成長奠定了基礎，有利于學生盡早進入職業角色，滿足社會工作崗位需求；同時也利于促進教師的專業成長，給任課教師提供了極大的發揮空間，推動教師進一步加強業務學習和改進教學工作,真正做到了“教學相長”。 醫學事業是個飛速發展的行業，教師與學生的終生學習理念與習慣不僅是個人成長的需要，也是職業發展的必然需求。因此在醫學教育中采用案例教學法對提高教育教學質量、推進素質教育具有深遠的意義。

全科醫學:中國全科醫學

中國全科醫學(期刊級別:北大核心期刊 ) issn:1007-9572 cn:13-1222/r 郵發代號:80-258 周期:旬刊 出版地:北京 主管單位:中華人民共和國衛生部 主辦單位:中華醫院管理學會 中國全科醫學期刊簡介 《中國全科醫學》雜志是經國家科委批準，由衛生部主管的國內首家公開出版發行的全科醫學學術性刊物。

本刊宗旨

研究中國全科醫學發展的現狀、特點和趨勢；交流全科醫學臨床研究和臨床實踐經驗；普及全科醫學理論知識，提高廣大醫務人員的"全科意識"。

主要讀者

雜志堅持“科學性、先進性、實用性和服務性”的辦刊方針；以“傳遞醫療科技資訊、報道醫生臨床進展、展示醫生科研成果、交流醫生工作經驗”為宗旨。雜志所刊發的論文理論與實踐相結合，是全國各級醫院、婦幼保健院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、門診部、診所等醫療機構廣大臨床醫生和鄉村醫生及醫學院校師生工作、學習的參考和交流的園地。

主要欄目

《中國全科醫學》設有欄目：述評、專家論壇、全科醫療專題研討、論著、全科醫學教育、全科醫療/社區衛生服務工作研究、社會熱點問題研究、健康教育與健康促進、調查研究、護理與康復、診治思路、會診與轉診、臨床病例討論、用藥指導、急診急救、臨床誤診分析與提示、全科醫生技能發展、中醫·中西醫結合、全科醫生知識窗等欄目。在該刊可用于職稱晉級、繼續教育、畢業論文、科研課題報告等，根據全國繼續醫學教育委員會的《繼續醫學教育學分授予辦法》學分授予標準，可獲得部級繼續教育ii類學分6-4學分。

寫作技巧

醫學論文是傳播精神文明，推進科學發展的載體；是醫學科研和臨床的書面總結；是進行工作總結、交流和提高醫療技術水平的重要工具，醫學論文的質量高低是反映醫學科學水平和動向的重要標志。一篇好的醫學論文，要求具備兩個方面：其一是論文內容的科學性、先進性、實用性；其二是寫作技巧上要文字簡潔、觀點鮮明、圖表恰當。

學術版本

紅色學術版：全科醫學和社區衛生服務的系列理論研究為主。

藍色學術版：全科醫學領域前沿進展及臨床研究原著為主；基金綠色通道，近期研究成果3個月內發表。

黃色讀者版：也稱醫生“讀者”版，改變醫學期刊的嚴肅面孔，打破醫學領域的沉悶氣息；力求科學嚴謹，有趣可讀，易懂實用。淡化理論，突出臨床，強調實用以專家指導醫生臨床技能為宗旨，以病例為主線，網絡與雜志相結合，真正成為臨床一線醫生工作需要的部級繼續醫學教育讀物。

全科醫學:全科醫學社區管理糖尿病效果分析

【摘要】

目的探討全科醫學社區管理糖尿病患者的效果。方法研究對象均為我院近年來收治的糖尿病患者，共98例，采用全科醫學社區管理模式，比較患者干預前后的規律服藥率、血糖控制率、血糖自我檢測率。結果干預前患者的規律服藥率、血糖控制率、血糖自我檢測率分別為64.29%（63/98）、47.96%（47/98）和39.80%（39/98），干預后患者的規律服藥率、血糖控制率、血糖自我檢測率分別為88.78%（87/98）、69.39%（68/98）和51.02%（50/98），經過干預之后患者的3項指標均比干預前提高，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論全科醫學社區管理糖尿病患者的效果顯著，可將血糖控制在合理的范圍之內。

【關鍵詞】

全科醫學；社區管理；糖尿病

糖尿病是一種慢性疾病，在我國的中老年人中具有較高的發病率，嚴重危害人們的健康。糖尿病患者的病程長，會導致患者的心臟、腎臟以及血管等組織出現功能障礙和慢性損害，一般通過飲食控制、血糖監測以及服藥來控制血糖范圍[1]。對于社區糖尿病患者來說，加強健康管理對于患者血糖的控制具有重要的作用。將我院近年來收治的糖尿病患者共98例做為研究對象，采用全科醫學社區管理模式具有良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象均為某社區2015年1月—2016年12月的糖尿病患者，共98例，其中女性有41例，男性有57例，年齡37～83歲，平均年齡（66.6±3.7）歲；病程1～21年，平均病程（7.0±1.6）年；其中合并冠心病患者的有18例，合并高血壓病患者有52例，其余28例無合并疾病。

1.2方法

本組糖尿病患者98例均采用全科醫學社區管理模式，由全科醫師和社區護士以及公共衛生醫師等組成全科醫生社區隊伍，對糖尿病患者進行針對性管理。全科醫生首先要建立糖尿病患者的檔案，跟蹤患者的血糖控制異常情況和轉診等；社區護士主要負責對患者進行生活指導，同時監控患者的血糖水平，指導患者進行血糖自我檢測，囑咐患者要規律服用藥物，提升患者的服藥依從性，加強對患者的健康隨訪，通過健康教育提升患者對自身疾病的認識；公共衛生醫師主要負責對患者的資料進行整理，做好數據的統計和分析。對患者干預前后的規律服藥率、血糖控制率，血糖自我檢測率進行評估。

1.3統計學分析

采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，表示差異具有統計學意義。

2結果

患者干預前后的規律服藥率、血糖控制率、血糖自我檢測率的情況對比如下：干預前患者的規律服藥率、血糖控制率、血糖自我檢測率分別為64.29%（63/98）、47.96%（47/98）和39.80%（39/98），干預后患者的規律服藥率、血糖控制率、血糖自我檢測率分別為88.78%（87/98）、69.39%（68/98）和51.02%（50/98），經過干預之后患者的3項指標均比干預前提高，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3討論

糖尿病患者的病程長，做好疾病的社區健康教育管理具有重要的作用。全科醫學社區服務隊伍主要由全科醫師、社區護士以及公共衛生醫師等組成，其中不同的人員有不同的責任，結合全科醫學的理念為患者提供公共衛生和基本醫療的綜合性服務[2-4]。在實際的全科醫學社區管理過程中，全科醫師、社區護士以及公共衛生醫師發揮不同的作用，相互協作，實現優勢的互補，可以更好的滿足社區糖尿病患者的需求，從而提升社區糖尿病患者對疾病的認識，提升患者的服用依從性，掌握血糖的自我監控方法，最終將患者的血糖控制在合理的范圍內[5-7]。研究結果顯示，干預前患者規律服藥率、血糖控制率、血糖自我檢測率分別為64.29%、47.96%和39.80%，干預后患者的規律服藥率、血糖控制率、血糖自我檢測率分別為88.78%、69.39%和51.02%，經過干預之后患者的3項指標均比干預前提高，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。研究結果與相關的研究報道數據吻合[8]。說明全科醫學社區管理糖尿病患者能夠有效改善患者的血糖控制情況、規律服藥率以及血糖自我檢測率，使患者的病情得到有效控制。

綜上所述，糖尿病患者采用全科醫學社區管理能夠增強患者對血糖的自我監控，使患者規律服藥，將血糖控制在合理的范圍之內。

作者：史秀美 單位：內蒙古赤峰市紅山區西城社區衛生服務中心全科診室

全科醫學:全科醫學教學案例教學探討

【摘要】

案例教學法是教學方法改革的方向之一，經過深入研究制定的案例教學法，有益于全科醫學的學員整體醫學統一疾病學體系的構建，有利于全科醫學培養目標的實現，是適合該專業教學實際的一種教學方法。

【關鍵詞】

案例教學法；全科醫學；案例教學模式

全科醫學（generalpractice）開始出現并興盛于20世紀60年代末期的歐美，是整合社會科學、行為科學、生物醫學的一門綜合性臨床二級學科，隨著醫學技術的不斷進步，在西方整體醫療體系中，全科醫學已漸漸成為非常重要的臨床醫學平臺之一。20世紀80年代末，全科醫學作為新興學科開始引入我國，我國于1997年1月頒布了《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，并制定了“加快發展全科醫學，培養全科醫師”的決策，使我國的全科醫學和社區衛生服務發展有了重大突破[1]。

1發展全科醫學教育

我國政府正致力于努力提高全民的基本醫療質量，具體措施之一就包括全科醫生的培養，期望可以滿足我國衛生事業發展的需求。全科醫生是全科醫學體系的主要執行者，能夠滿足基層醫療隊伍發展的需求，并為基層醫療隊伍提供綜合、經濟、便捷、有效的醫療、救助和康復服務，所以充分施展全科醫生的“守門人”作用，是我國初級衛生保健長遠發展不可或缺的中堅力量，全科醫生也因此成為了決定性因素，只有全科醫生的整體隊伍合格，才能有合格的“守門人”，的全科醫生是我國衛生事業長遠發展所迫切需要的人才，醫學教育應緊跟衛生事業改革的需要[2]。培養合格的全科醫生，健全發展全科醫學教育，已成為當前醫學教育改革的重要方向，以及醫學院校面臨的一項緊迫而長期的使命。全科醫學是一門研究各種社區常見健康問題，提出綜合解決方案的臨床學科，培養能夠集醫療、保健、預防、康復、護理和健康教育為一體的復合型、實用型專門人才是其最終的培養目標。其對學員應用能力的要求很高，因此要求全科醫學的教學更應注重培養學員解決實際問題的能力。

2全科醫學課程設置存在的問題

之前，我們的傳統教學多是以課堂講授為主，圍繞教師為中心，學生被動接受知識，學習的主動性、創造性均受到了不同程度的限制，多個資料顯示，以理論講授為主的傳統教學模式不能很好的達到教學目標的要求，所以在全科醫學中提出案例式教學的教學模式具有很強的優勢與必然性。當前我國大多數醫學院校全科醫學的課程設置存在較多問題，主要體現在：（1）課程體系設計上沿襲傳統的生物醫學模式[3]，課程內容多以臨床醫學、生物醫學知識為主，預防醫學及醫學人文部分的課程設置相對較薄弱。（2）教學方式上以傳統理論講授為主，學生自主性受到限制，接觸實際患者機會偏少，不益于臨床思維的培養以及實踐能力的訓練。（3）培養目標上重治療輕預防，各課程之間聯系不夠，針對性差，不利于培養學生的整體觀，與現代醫學的快速發展相悖。

3案例式教學的可行性

案例教學是一種啟發式的教學模式，教師通過典型真實的臨床病例給學員建立生動形象的學習情景，學員通過積極認真的討論思考參與到整個教學過程中。與傳統教學模式相比，案例教學具有較強的創新性和主動性，鼓勵學員主動地通過多種渠道獲取知識，培養學員的主動性，活躍了課堂氛圍，極大提高了學員的教學效果滿意度。通過這種教學模式的施行，加深了學員對全科醫學內涵的理解，加深了學員在處理健康問題上的整體思維和邏輯思維，反映了案例式教學這種教學方法的可行性，是今后教學改革的方向之一。

4案例式教學模式的具體實施

整個案例教學的主要依托在于臨床病例，它對教學目標的實現具有深刻影響，因此重中之重是要選出符合全科醫學教學要求和符合全科學員基礎的典型病例，這就要求我們的教師首先要圍繞教學目標和培養目標對大量的臨床病例進行逐一篩選[4]；其次，選擇大多數全科學員可以理解接受的典型病例，通過學習拓展思維，促進其綜合能力發展；第三，經過篩選最終入選的臨床病例能夠給學員充分的思考空間，教師可以在這一過程中逐步引導，啟發學員進行討論；第四，課堂講授與課后鞏固相結合。課堂講授的病例應簡短精悍，課后鞏固的病例適度向外延伸，讓學員結合已學知識，并查閱相關文獻，加強學員的參與意識；第五，可選取某些典型的反面病例，在學員糾正反面病例問題中，給學員留下深刻印象，產生積極的教學效果。案例教學模式實施的目的是要強化理論知識和臨床課程之間的關聯，建立較為整體的醫學框架，因此，案例教學應由具有一定臨床專業背景的教師進行授課，教師的專業理論水平是決定授課質量的關鍵。教師在正式授課前應充分準備，盡可能熟悉案例教學的基本方法，掌握一些案例教學的技巧，必要時還可進行演講技巧和心理學的培訓。案例成形后，教研室內部應組織充分的討論和預講，對正式授課中可能會出現的問題提出解決方案，反復完善案例，以期充分體現案例教學法的優勢，獲得預期的教學效果。此外，在正式授課前，還應對學員進行相關的培訓，詳細說明授課過程，動員學員參與的積極性，選取的病例應具有代表性和富有啟發性[5]。課堂上，教師首先介紹教學目標，然后對病例進行簡單總結，逐步引導學員進入臨床情境，隨后，圍繞與該疾病相關的基礎、臨床、預防等知識提出問題，學員分組討論，可以解答的問題在課堂上討論解決，不能解答的或學員感興趣的問題，由教師統一解答，并要求學員課下查閱相關文獻，讓學生在整體上把握疾病的特點。在整個教學過程中，要求教師能及時穿插滲透全科醫學的教學思想，包括基本知識、基本方法、基本理論等，由教師進行總結。案例式教學本質上其實是一種自主性和探索性的學習方法，學員可以通過真實的案例、生動的情景，獲得直接的經驗及解決問題的能力[6]。由于全科醫學教育培養復合型、實用型人才的特殊性，對學員實際操作和應用能力的要求均高于其他專業，故教師在授課期間，更應該減少講授為主、理論為主的被動式學習方法。

實踐證明，經過深入研究制定的案例教學法，達到了比較好的預期的教學效果，并有益于全科醫學的學員整體醫學統一疾病學體系的構建，有利于獲得實際解決醫學問題的能力，有利于全科醫學培養目標的實現，是適合該專業教學實際的一種教學方法。

作者：紀文靜 劉海英 冶玉萍 單位：新疆醫科大學第二附屬醫院消化內科 新疆醫科大學第二附屬醫院內科教研室 新疆醫科大學第二附屬醫院教學科

全科醫學:全科醫學教育質量的提升策略

一、全科醫學教育現狀分析

隨著科學技術、社會經濟的不斷發展和進步，全科醫學成為方法論與價值觀的知識與技能兼具的醫學體系。就目前的形勢來說，全科醫學在發達國家的發展速度快于中國，由于中國開展全科醫學的時間較晚，致使中國全科醫學的教育體系不夠健全，教育現狀不理想。我國醫學院校對全科醫學重視程度不高，全科醫學專業的學生認識度不到位，無法為社區居民真正提供服務。近年來，我國全科醫學教育雖得到改善和發展，但仍存在很多問題。我國醫學院校在開展全科醫學教學過程中，由于諸多研究報道中全科醫學教學研究的報道太少，導致教學方式過于老套，全科醫學知識過于陳舊；項目的經費支持力度不夠，全科醫學教育工作者的培訓不到位，使得全科醫學教育工作陷入瓶頸，嚴重制約了全科醫學教育質量的提升。

二、提高全科醫學教育質量的具體措施

1.加強全科醫學教育師資培訓

1.1全科醫學教育工作者崗位培訓

醫學院校對全科醫學教育工作者的培訓，能夠提升教育水平，并且能夠突出全科醫學的思維理念，強化全科醫學的學生實踐操作能力。全科醫學教育工作者崗位培訓主要針對理論聯系實際培養，這樣有利于提高全科醫學教育工作者的臨床素質，安排學生入社區進行實踐教學，并對其進行考核等。對全科醫學教育工作者進行崗位培訓提高了教育質量，在強化全科醫學理論知識的基礎上提升實踐教學，確保教學質量。

1.2強化全科醫學教育師資隊伍能提升教師業務水平

強化全科醫學教育師資隊伍，全科醫學教育工作者可以通過互相溝通與交流，提升全科醫學教師的質量。加強全科醫學師資隊伍的建設，可以定期對全科醫學的教育模式進行探討，并提出具有針對性的建議或意見；還可以系統開展全科醫學的理論知識與技術進展講座，積極鼓勵和支持全科醫學教育工作者借助網絡參加學術會議或培訓，提升全科醫學理論知識和技術，提高全科醫學教育工作者業務水平。

2.合理轉變全科醫學教育教學方式

全科醫學教育教學模式沿用了傳統的重理論輕實踐的教學模式，因此轉變這種傳統的教學模式，通過引導學生把全科醫學理論知識運用到社區中去，學生在社區衛生服務站不斷提升自身的實踐能力。提高學生學習的興趣，達到全科醫學教育的最終目的，提高全科醫學教育質量。全科醫學教育教學方式的轉變主要通過社區導向和一些基礎性問題，對病例進行分析。通過對病例進行分析，建立服務意識的教學活動，培養學生實踐能力和學習興趣，為學生畢業后進入社區醫療機構或基層衛生服務機構工作奠定了堅實的基礎。

3.建立完善的全科醫學教師考評制度

提升全科醫學教師的質量最為有效的手段就是建立完善的考評制度，在全科醫學教育培養新一代全科醫學綜合型人才中發揮著不可忽視的重要作用。通過定期對全科醫學教師進行考核評價，能夠提高全科醫學教師師資能力，提升教師教學水平。對全科醫學教育工作者的整體素質以及授課方式和教學大綱進行評價，然后進行公開交流，使其能夠揚長避短，互通經驗，不斷提升全科醫學教育質量。

三、結論

綜上所述，加大對全科醫學教育工作者的培訓力度，完善教學方式，不僅是可持續發展全科醫學的保障，還促進了全科醫學的進步和發展。提高全科醫學教育質量，提高了人們對全科醫學的認識，為社區醫療衛生服務培養了一批高素質的人才。

作者：鄒德海 單位：南京市江寧區東善橋社區衛生服務中心

全科醫學:地區全科醫學教育的完善策略

1新疆全科醫學教育現狀及存在問題

1.1對全科醫學教育觀念存在誤解

在我國全科醫學雖已經歷了數十年的發展歷程，上海率先施行全科醫師規范化培訓，已具一定經驗及規模，此后其他省份也相繼開展全科醫師培訓，但在新疆至今還不甚為人知。全科醫學在新疆發展較晚，所以人們缺乏對全科醫學的認識，認為全科醫學可有可無，生病去醫院找專業醫生的想法已經在人們的腦海中根深蒂固，很多人并沒有意識到全科醫生的作用和重要性。新疆自2009年啟動全科醫學教育培訓至今，部分醫學院校已開設全科醫學專業，且對部分社區醫師進行全科醫學培訓，但效果不甚理想，由于全科醫療工作環境較差、社會及職業認同感低、薪酬較低等長期存在的歷史客觀原因，全科醫師與專科醫師相比，其社會地位和待遇遠不如專科醫師，基層醫院的低待遇勢必會挫傷全科醫師的工作積極性，將很難留住人才。周志衡等調查顯示，被調查的559名醫學院校學生中，有57.6%的畢業生不愿從事全科醫師，其原因排在前三位的是：收入低、發展空間小、社會地位不高。

1.2全科醫學培訓師資力量不足，培訓目的不明確

全科醫學師資隊伍在全科醫學發展中的地位非常重要，它直接影響全科醫生的培養水平及素質提高。目前，新疆全科醫學教育師資由三部分組成：醫學院校教授、三級教學醫院的醫師、全科社區基地教師，前兩部分師資在理論知識和科研方面具有較大的優勢，且臨床經驗豐富，帶教傳統臨床專業學生經驗豐富，但是這類師資缺點在于仍然處于專科理論體系中，對全科醫學了解不多，大多數沒有接受過全科醫學相關培訓，缺乏基層實踐經驗，培訓過程中基本上沿襲了生物醫學的模式，這必將導致臨床帶教老師不能用全科醫學理念的思維和方法指導學生，呈現了專科帶全科的現象，不利于全科醫學人才的綜合培養。而社區基地教師普遍學歷不高，很難達到理想的帶教效果。另外，在全科醫學培訓的教學過程中還存在理論與實踐存在一定的差異，造成了全科醫學教學過程中，教學偏重于理論，偏離實際。培訓不能適應社區衛生服務實際工作的需要；許多學校的教學手段也過于單調，在一定程度上影響了全科醫學的教學效果。

1.3培訓前學員水平參差不齊

接受全科醫師教育培訓對象主要為在崗的社區全科醫師和“5+3”模式的畢業后全科專業醫師。在崗的社區全科醫師具有一定臨床的社區工作經驗，較易理論聯系實際工作，但年齡跨度大、學歷層次不等、專業背景參差不齊，學歷從大專至碩士水平不等，甚至在偏遠農牧地區學歷僅達中專水平，且臨床工作已形成固有模式，不易接受新的教學模式和培訓方式；畢業后培訓的全科醫師大多數為應屆畢業醫學生，資歷相近，易于接受新的教學模式和培訓方式；由于學員年齡、層次、要求參差不齊，難以形成規范、統一的教學模式。

1.4全科醫師社區實習基地建設和管理不完善

目前全科醫學發展的趨勢是全科醫師系統的規范化的培訓，全科醫師最終服務于基層，故培訓過程中社區實踐課程占有重要的地位。但目前新疆在全科醫學培訓中社區實踐課程是最薄弱的也是問題最多的部分，部分社區實習基地的建設尚不完善，社區實踐課程與國內水平差距很大，已經成為制約全科醫學培訓質量提高的重要因素。

2應采取的對策及建議

2.1轉變教育觀念，提高全科醫師社會地位

近兩年政府和醫療界及全社會已加強對全科醫學的宣傳力度，爭取從較大程度上改變人們對全科醫學的觀念，通過對全科醫學觀念的改變來增強對全科醫學的重視，讓百姓對全科醫學有更多的認可和信任。政府各部門和相關教育機構也要加大對全科醫學教育的投入，提高師資力量、增加教育產出，建立、建全全科醫生鼓勵機制，通過提高全科醫生的勞動報酬，提高社會地位及認同感，從而充分發揮全科醫生的主觀能動性，吸引更多的從業者，形成適合我區的基層醫療保健體系。

2.2建設合理的師資隊伍，規范教學管理

首先，解決師資問題是全科醫學教育的關鍵，讓教師充分理解并掌握全科醫學的理論。其一，要制定師資培養計劃。有計劃的培養師資力量，提高我區師資質量，目前我區已與全科醫學教育經驗比較豐富的上海衛生局簽訂師資培訓合作，定期在上海學習培訓；其二，應該建立師資的納入及認證標準，建立考核制度，以加強對培訓師資的管理和質量保障。目前新疆還沒有完整的對全科醫學師資進行認定的制度和措施，這是造成目前師資隊伍，素質不高的根本原因。建議通過衛生行政部門組織資格考試，取得培訓合格證書或上崗證，實行目標管理，培訓和上崗資格認證同時進行。其次，制定適合新疆的《全科醫生規范化培訓管理辦法》，教育的重點應該放在提高帶教師資水平，制定規范的實踐教學大綱，建立統一的實踐教學體系，使培訓教師明確培訓目的，規范培訓內容和方法，同時使培訓學員實踐學習更具有針對性、規范性、可操作性。，建立科學、嚴謹的全科醫師培訓的實踐技能考核體系。建議根據學員的學習階段，對學員的考核分為臨床理論培訓階段的考核和社區基地實踐培訓階段的考核兩個方面。臨床教學培訓階段的考核可采取多元化、多站式的考核方法，也可以增加通過模擬臨床場景對學生進行知識、技能和態度并重的臨床能力評估，制定完整的考核項目、方法和評分標準，以保障學員的學習質量。

2.3對不同層次的學員采取多種教學方式

根據學員不同的年資、學歷、專業背景等進行培訓課程的設計，實施以需求為導向的培訓，切實提高培訓的實際效果。對在崗的社區醫師，因其具有一定的社區臨床工作經驗，易理論聯系實際，但多數社區醫師學歷較低，可根據其特點加強理論授課，提高業務水平；大學本科及碩士畢業后培訓的全科醫師，雖然知識水平高，但因沒有臨床工作經驗，極易出現理論與實際脫離，缺乏人文科學、溝通技巧及團隊合作精神。可根據以上不同層次學員水平，進行階梯式的培訓，如主題培訓、診療實踐、遠程學習、繼續教育、進修學習等，在教學形式上，除課堂授課、床旁教學外，可以采用講座結合案例討論、以問題為導向的教學方法（PBL）教學、角色扮演、標準化病人等多種方式教學，以改變全科醫生業務水平較低、工作熱情不高的現狀。

2.4加快全科醫師臨床與社區實習基地建設

全科醫學臨床培訓基地應設立在有一定業務和教學聯系的綜合醫院，我區全科醫學臨床培訓基地分別主要設立在烏魯木齊市五家三級甲等醫院，醫院應設立全科醫學科，有專職全科醫師開展醫療并負責學員的指導、教學安排和考核等工作。為了使學員能夠很快進入基層、社區醫院獨立完成工作，必須建設社區實習基地，需按照衛生行政部門的要求能夠規范地開展全科醫學服務和“六位一體”的社區衛生服務，全科醫學臨床培訓基地應與基層醫院、社區醫院建立協作關系，為學員能進入社區實習做好準備。

3結語

由于新疆基層醫療衛生人才隊伍建設滯后，全科醫學教育又晚于全國其他省市，合格的全科醫生數量不足，嚴重制約了基層醫療衛生事業的發展。只有通過多方合作、多方努力才能建立適合本地區的全科醫師實踐培訓模式，培養出“下得去，用得上，留得住”的全科醫師，促使我區全科醫學穩步發展，形成具有新疆特色的全科醫學教育體系。

作者：米娜瓦爾·胡加艾合買提 李鳴遠 武云

全科醫學:提高全科醫學教育質量策略

一、提高全科醫學教育質量的具體措施

1、加強全科醫學教育師資培訓

（1）全科醫學教育工作者崗位培訓

醫學院校對全科醫學教育工作者的培訓能夠提升教育水平并且能夠突出全科醫學的思維理念強化全科醫學的學生實踐操作能力。全科醫學教育工作者崗位培訓主要針對理論聯系實際培養，這樣有利于提高全科醫學教育工作者的臨床素質安排學生入社區進行實踐教學并對其進行考核等。對全科醫學教育工作者進行崗位培訓提高了教育質量在強化全科醫學理論知識的基礎上提升實踐教學確保教學質量。

（2）強化全科醫學教育師資隊伍能提升教師業務水平

強化全科醫學教育師資隊伍崖科醫學教育工作者可以通過互相溝通與交流提升全科醫學教師的質量。加強全科醫學師資隊伍的建設可以定期對全科醫學的教育模式進行探討并提出具有針對性的建議或意見還可以系統開展全科醫學的理論知識與技術進展講座積極鼓勵和支持全科醫學教育工作者借助網絡參加學術會議或培訓提升全科醫學理論知識和技術提高全科醫學教育工作者業務水平。

2、合理轉變全科醫學教育教學方式

全科醫學教育教學模式沿用了傳統的重理論輕實踐的教學模式周此轉變這種傳統的教學模式，通過引導學生把全科醫學理論知識運用到社區中去學生在社區衛生服務站不斷提升自身的實踐能力。提高學生學習的興趣達到全科醫學教育的最終目的提高全科醫學教育質量。全科醫學教育教學方式的轉變主要通過社區導向和一些基礎性問題對病例進行分析。通過對病例進行分析建立服務意識的教學活動焙養學生實踐能力和學習興趣，為學生畢業后進入社區醫療機構或基層衛生服務機構工作奠定了堅實的基礎。

3、建立完善的全科醫學教師考評制度

提升全科醫學教師的質量最為有效的手段就是建立完善的考評制度在全科醫學教育培養新一代全科醫學綜合型人才中發揮著不可忽視的重要作用。通過定期對全科醫學教師進行考核評價能夠提高全科醫學教師師資能力提升教師教學水平。對全科醫學教育工作者的整體素質以及授課方式和教學大綱進行評價然后進行公開交流，使其能夠揚長避短互通經驗不斷提升全科醫學教育質量。

二、結論

綜上所述，加大對全科醫學教育工作者的培訓力度完善教學方式不僅是可持續發展全科醫學的保障，還促進了全科醫學的進步和發展。提高全科醫學教育質量提高了人們對全科醫學的認識，為社區醫療衛生服務培養了一批高素質的人才。

作者：鄒德海 單位：南京市江寧區東善橋社區衛生服務中心

全科醫學:全科醫學教育論文

1澳大利亞全科醫學候選人參加考核評估的資格要求

澳大利亞皇家全科醫生學會(RACGP)自1958年成立以來，一直致力于為全科醫學教育以及醫學本科生、研究生和全科從業者提供各種支持，進而提高全澳洲人民的健康水平。早在1967年，RACGP就通過會員制(Fellowship)方式對全科醫生進行了評估和認證。自1996年開始，澳大利亞政府將RACGP會員制作為全科醫生的資格認證標準，即全科醫生候選人(以下簡稱候選人)需通過參加RACGP的考核評估，取得會員資格，方可作為一名全科醫生在澳大利亞獨立行醫。若能夠成為RACGP會員，則證明候選人已經達到了在澳大利亞作為全科醫生獨立行醫所要求的標準。而在成為會員之前，候選人要求通過RACGP組織的一系列評估考試。按照規定，有資格參加評估考試的候選人必須具備以下3種路徑之一:

1.1具有全科醫學行醫工作經驗者要求候選人參加相關測試，證明他們已具備全科醫生從業者所需具備的相關經驗(要求已有4年的工作經驗，其中至少1年在澳大利亞完成)，或者持有相關要求的資格證書。

1.2專項醫生項目專項醫生項目旨在為來自國外的醫學畢業生建立成為RACGP會員的渠道。RACGP會對來自不同國家的候選人在全科領域擁有的資歷和工作經歷進行評估，達到要求者才可通過此渠道參加評估。

1.3職業前培訓項目符合職業前培訓項目要求的候選人，必須首先完成RACGP認可的澳大利亞全科培訓項目(AGPT)或者遠程培訓計劃(RVTS);完成此項要求后，區域培訓中心(RTP)將為候選人頒發培訓完成資格證書(COT)。另外，RACGP還要求候選人完成在對創傷的早期控制和加強生命支持方面的培訓。具備以上資質后候選人才可以參加RACGP評估考試。

2澳大利亞全科醫學教育考核評估體系

澳大利亞全科醫學教育考核評估體系主要分為兩大部分，即學院評估考試和實踐基礎評估測試。不同類別的候選人按照要求參加這兩種評估體系中的一種，通過后均可成為RACGP會員。無論參加哪種考核評估體系，均要求候選人在3年內通過考核評估體系內的所有考試環節，3年內可以按照考試舉行時間補考任一門未通過的科目，但是3年過后，有任何一門或者幾門未通過的考生要求在下一個3年內再將所有考試環節重新考核。2010年之前，RACGP的考核成績評判采取傳統辦法———通過率，即百分制考試，60分及格。而從2010年起，RACGP逐步采用新的百分位數法，將每次考試試題難度的差異考慮在內，運用百分位數評判成績，并在一個固定的比率上劃定分數及格線。

2.1學院評估考試除了有全科醫學行醫工作經驗的候選人可以選擇直接參加實踐基礎評估測試，其他候選人均必須通過學院評估考試才能成為RACGP的會員。學院評估考試包括以下3種。

2.1.1應用知識測試(AKT)AKT目的為:測試候選人獲得獨立全科醫生資格所需具備的背景知識及對專業知識的應用。AKT試題均基于臨床，以便強調掌握相關臨床背景知識。該測試共包括150道題目，測試時間為3h，題目類型包括單項選擇題和相關的拓展型問題。

2.1.2關鍵特征問題(KFP)KFP考試目的為:測試候選人對全科醫學實踐中臨床診斷技巧的掌握程度。“關鍵特征”是在日常全科醫學背景下解決臨床問題的重要步驟。一個KFP包括了一個臨床場景，以及針對此場景的一系列聚焦于關鍵診斷步驟的問題。該測試要求考生自己寫出解決方案或者從備選的方案中選擇方案，答案必須清楚明了，測試時間通常為3.5h。

2.1.3客觀結構化臨床考試(OSCE)OSCE目的為:候選人在患者咨詢、同行討論的情景下應該具備的應用知識、臨床理論、臨床技能和專業態度。這是一種基于臨床情景咨詢表現的評估，只有通過AKT后才能參加OSCE。OSCE實際上是針對以上各種考核目的所采用的綜合考核方法，是學院評估考試中較的評價環節。OSCE試題由14個臨床工作站實地考核患者組成，考試時間分為8min或19min。8min的問詢主要考核以下幾方面:問診的一兩個環節，診斷技巧和專業態度等。19min的臨床工作站實地考核則是模擬實際臨床情景，考察候選人的臨床技能。OSCE注重候選人能夠在臨床診療過程中表現出的“整體患者”(wholepa-tient)理念，展現全科醫生在醫患溝通、對患者相關病史的系統了解、同理心和正確引導等方面的綜合技能，考試全程約4h。

2.2實踐基礎評估測試實踐基礎評估測試是針對具有全科醫學行醫工作經驗者的可選擇性考試，即只有符合“評估資格路徑一”要求的候選人，才可以自主選擇通過參加此項考試或者參加學院評估考試(二選一)來獲取RACGP的會員資格。實踐基礎評估測試包括以下3種考試:

2.2.1考官臨床考察(ECV)ECV目的為:考察候選人實地的臨床診療能力。ECV是考官直接觀察候選人現場操作的一種測試。這種測試方法使考官進一步觀察到候選人的臨床診斷過程和對患者的身體檢查技能。ECV還能夠考察候選人其他方面的表現:如管理時間的能力、建立良好醫患關系的能力、解決問題的能力及可持續性控制已存在問題的能力。

2.2.2咨詢案例錄像(RC)RC考試目的為:在患者問詢背景下考察候選人平時行醫時的知識應用、臨床推理、臨床技能、交流技巧和專業態度。這是對候選人平時問診時錄像內容的一種評估。考官在候選人自己錄制的90個臨床問診案例中選擇15個進行評估。評估中，問診的具體形式沒有限制，不同的問診方式均有可能取得高分。考官注重的是候選人對待患者的具體方式及在問診中怎樣與患者建立聯系。RC考核的重點為以下幾個方面:問診時，醫生傳遞了哪些信息;怎樣使患者能夠開誠布公的告知病情;患者在解釋病情中多少是出于自己的健康信條，以及患者愿意與醫生分享多少自己做決定時的想法。

2.2.3口述案例測試(VIVA)VIVA目的為:評估候選人應用專業知識、臨床診斷、健康促進、醫療持續性、時間管理和編寫醫學記錄的能力。VIVA將候選人自身的全科實踐概況與全科醫學咨詢的趨勢相結合，形成一個由20道題目組成的口述案例測試。每一道測試題目通常先給出一個在全科診療中可能出現的場景，隨后附加2個相關問題。考試總時間為2h，候選人在準備時可以在紙上打草稿。VIVA是基于候選人的實踐概況，而非直接基于候選人對患者問診的一種考試方式，且考試還會被錄像。

3對我國全科醫學教育考核評估體系的思考借鑒

3.1以獨立行醫為導向，對考核對象分類考核評估RACGP要求其會員達到作為全科醫生在澳大利亞獨立行醫的標準，對具有不同學習經歷和全科從業背景的候選人有著不同的考核評估方式。澳大利亞以獨立行醫為導向起到了“指揮棒”的作用，注重對成為獨立行醫的全科醫師候選人臨床綜合能力的培養。這種靈活的全科醫學教育考核評估體系具有較強的針對性和有效地鑒定功能。而我國全科醫學教育考核評估體系發展尚處于起步階段，目前重點發展對全科醫學專業學位研究生的培養和考核。但隨著步入全科醫學領域人才的多樣化，如具有全科從醫經驗者、專科醫生向全科醫生的轉入者以及國外留學生等，與之相匹配的全科教育考核評估體系也需逐步建立完善。因此，澳大利亞多渠道、將考核候選人分類的考試評估方法值得我國借鑒參考。

3.2知識與實踐相結合，豐富和完善我國全科醫學教育考核評估體系RACGP設置的全科醫學教育考核評估考試既包括對候選人應用知識的考察，也注重對其實踐的考核。澳大利亞對知識的考核細化為AKT和KFP，并針對不同的知識領域進行考察。OSCE當場考察候選人的臨床技能和態度，ECV考察候選人現場的臨床操作技能，RC和VIVA則反映了候選人平時問診時的表現及其全科實踐情況。2011年我國在臨床醫學專業學位類別下增設全科醫學領域，并能夠招收全科醫學專業學位研究生的院校共有74所。而大多數的院校還未有規范化的全科醫學專業評估體系，建設我國在建立和完善全科醫學教育考核評估體系的過程中參考澳大利亞比較成熟，并被多年實踐所證實有效地評估體系。

3.3注重職業前培訓，為獨立行醫提供質量保障RACGP規定，符合參加評估考試職業前培訓項目的候選人必須首先完成認可的AGPT或者RVTS之一，并要求在參加完特定項目培訓之后才能參加學院評估考試。這對候選人已具備的資格有明確規定，有利于保障評價質量。我國《教育部衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》指出:逐步建立“5+3”為主體的院校教育、畢業后教育和繼續教育有效銜接的臨床醫學人才培養體系，培養一大批高水平醫師。而全科醫學作為臨床醫學專業學位的新領域，在逐步實現“5+3”培訓模式、建立專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓有效銜接、獨立行醫前的職業前培訓過程中均可借鑒澳大利亞全科醫學教育考核評估體系，從而完善我國全科醫學人才培養過程，保障全科醫生的質量。

作者：王欣怡崔爽段麗萍

全科醫學:全科醫學教育問題思考

1當前我國全科醫學教育現狀與背景問題

1?1我國全科醫學教育現狀。全科醫學是隨著醫學模式轉變,在醫學領域里的一門以人為本,以健康為中心,向個人、家庭和社區提供連續性、綜合性、協調性醫療衛生保健服務的新型醫學學科。全科醫學從服務對象看不分男女老少,從診治疾病看不論內、外、婦、兒。因此,全科醫生培養的應是通才,但注意不是萬能的,其主要特點在于不是單純治療病人,而是對個人、家庭和社區實行多方位的服務,不是單求“無病”,而是以健康為目標,實施綜合治療、心理疏導及行為干預,要做到病前預防,病中治療,病后康復的持續性、綜合性服務,且對所轄社區進行定期的健康教育、健康檢查和計劃生育指導等。全科醫學在我國得到重視僅十余年時間,雖有了長足的發展,但與當前社會需求相比仍有較大差距,隨著我國醫療衛生制度改革的不斷深入,社區衛生服務網點正不斷擴大,當前急需培養大批全科醫生來滿足這種社區衛生服務的需要,高等醫學院校正逢開展全科醫學教育的良好時機。

1?2我國醫療衛生體制改革與發展全科醫學的機遇。1997年1月15日中共中央、國務院在《關于衛生改革與發展的決定》中明確提出在我國必須“加快發展全科醫學,培養全科醫生”。對我國高等醫學教育來講,開展全科醫學教育既是挑戰更是難得的機遇。作為醫療服務體制改革的一項重大步驟,就是基層醫療機構要面向社區和家庭,逐步形成社區衛生服務的新格局、新模式,來進一步提高城鄉居民健康水平和生命質量。在基層醫療轉變格局和模式的過程中,積極發展全科醫學、加快全科醫生培養,是促進社區衛生服務發展的衛生人力資源的重要保障。

2高等醫學院校在全科醫生培養中的地位與作用

2?1高等醫學院校的功能與社會作用。高等醫學院校的特定任務是為國家培養醫療衛生事業的人才,推動我國衛生事業的發展。高校是知識密集,多種學科的學者和專家集中的地方,它具備三種社會職能:培養人才,發展科學,開展社會服務。從廣義上講前二種職能也是為社會服務,但作為現代意義上的大學,應隨時為社會提供直接的服務。

2?2高等醫學院校人才培養必須與地方衛生事業發展緊密結合。高等醫學院校與地方衛生事業合作是高等醫學教育發展的必然趨勢,是我國建立與發展社會主義市場經濟體制的根本要求。一方面合作是高等醫學教育必須主動適應社會主義市場經濟和區域經濟發展要求,主動適應地方衛生事業發展的要求,為社會主義市場經濟服務,為地方醫療衛生事業發展服務;另一方面這種合作也是高等教育向地方化發展的必由之路,高等醫學院校必須加強與地方經濟的密切聯系,充分利用地方豐富的醫療衛生資源,努力取得社會的支持和經費的資助;當然合作也是地方衛生事業發展的客觀需要,當前我國醫療衛生事業呈現迅速發展和激烈競爭的態勢,地方醫療衛生事業的發展顯然離不開高等醫學教育的支持與合作,對醫學教育、科技和人才有著強烈的要求,來滿足醫療衛生事業的不斷發展。

2?3全科醫學人才培養理應由高等醫學院校承擔。高等醫學院校應根據地方衛生事業發展的要求,在人才培養的方式上進行多形式、多層次的教育,應能急地方所急,積極主動調整專業結構,發展急需專業和特色專業。進行全科醫學高級專門人才的培養就是好的例子,這是高等醫學院校主動面向地方,滿足人才需求的重要實踐。

3高等醫學院校培養全科醫生途徑與方式

前已所述,全科醫學在我國發展較晚,目前正處在探索與實踐階段,還未建立起一套適合我國國情的全科醫學人才培養模式,綜觀國外全科醫學教育模式不外乎本科教育階段的全科醫學教育,醫學生畢業后的全科醫學教育及全科醫學的繼續教育三種模式。由于我國還未從根本上確立全科醫生培養制度,我們認為現階段我國全科醫學教育應立足于以高等醫學院校為主開展多形式、多層次、多方位培養模式。如樹立終身教育思想,加快在職人員的轉崗培訓,滿足基層對全科醫生的需求;在醫科類學生中廣泛開展全科醫學教育,來普及與推動我國全科醫學的發展。

3?1設立全科醫學專業,培養全科醫學人才。當前,有一部分高等醫學院校已開始實施全科醫生(五年制)培養,其教學計劃、課程設置是在臨床醫學專業培養方案基礎上的局部調整,仍然停留在生物醫學模式上。這種人才培養方案難以適應現階段社區衛生服務的真正需要,也難以滿足建立符合我國國情的全科醫學及社區衛生服務體系的需要,也正是這種原因,導致當前全科醫學開展與人才分配上存在種種困難,并產生許多認識上的誤區,因此,是欠科學的。要培養具有中國特色與符合實際需要的全科醫生,必須根據我國社區衛生服務的實際情況和特點,在認真調查研究、論證和實踐的基礎上,明確與規范全科醫學人才的總體培養目標和具體業務要求,按生物-心理-社會醫學模式制定相應的培養方案和教學計劃。

3?2迎合我國醫療衛生制度改革,樹立終身教育思想,加快在職人員培訓。當前醫療衛生制度改革的一項重要內容,就是在基層醫療衛生機構建立起面向社區和家庭的社區衛生服務,即發展全科醫學,培養全科醫生。據不統計,我國現有醫生約200余萬名,而服務于社區(含農村)衛生服務及時線的基層醫生占50%,這些人員學歷層次參差不齊,且低學歷層次占相當大比例,作為未來社區衛生服務的主體,應該樹立起終身教育思想,加快在職培訓,對他們進行醫學基本理論、基本知識與技能的培訓,使他們接受全科醫學的基本理論和原則,掌握全科醫療服務技能和工作方法,明確新的衛生服務觀念,逐步成為的全科型人才。

3?3在醫科類學生中采取選修、副修等形式,開展全科醫學普及教育。在醫科類學生中開設全科醫學選修課,讓更多的學生接受全科醫學的基礎教育,對推動與促進我國全科醫學發展具有深遠意義;開設副修專業,則更是符合醫學生素質教育要求,滿足培養具有較強社會適應性和競爭力的復合型人才的需要,也是將來從一部分醫科類學生中分流出長期從事全科醫學工作人才的一條好途徑。要使我國全科醫學將來有更新、更高的發展,在廣大醫學生中開展全科醫學教育是一項值得重視的工作。

4高等醫學院校開展全科醫學教育培養模式和教學基本要求

4?1全日制全科醫學專業培養目標和基本要求。全日制全科醫學人才培養目標是培養具有從事全科醫學教學、科研和社區衛生服務的高級醫學專門人才。學生主要學習醫學基本理論和基本知識,受到社區常見疾病和健康問題的初步診斷、治療、預防等方面的技能訓練,具有對社區常見疾病的病因、發病機制作出分類鑒別的能力,熟悉國家衛生工作方針政策和法規,具有一定的科學研究和實際工作能力。當前各高等醫學院校紛紛并入綜合性大學,這是我國辦學體制改革的一項重要舉措,將來全科醫學教育應充分利用綜合大學學科門類齊全,基礎與人文學科強的優勢,實施學分制教學,要將“醫學人性化”這個特性加進醫學課程,并將“醫學的藝術”融入“醫學的科學”中。在培養模式上以基礎醫學、臨床醫學和全科醫學為主干學科,在主要實踐性環節安排中社區實習不能少于18周。課程設置上緊扣現代醫學模式轉變要求,課程結構上可分為普通教學課程、專業基礎課程、專業教學課程和任意選修課程四個模塊,課程內容上要力爭“融入前沿,淡化經典,充實現代”,合理調整學生的知識、素質和能力結構。

4?2基層在職人員全科醫學培訓目標和基本要求。基層在職人員全科醫學教育培訓目標是培養從事社區衛生服務的職業醫師,通過培訓使學員能掌握全科醫學的基本原則和以健康為中心的臨床診斷與思維方式,正確處理社區常見的健康問題,從而提供醫療、預防、保健和康復等一體化的服務。學員應獲得以下基本知識和能力:(1)全科醫學的基本概念與理論,全科醫療的基本原則、方法和技能;(2)掌握最基本的常規檢驗,能根據不同疾病選擇檢測項目,正確采集標本;(3)掌握系統體格檢查的基本內容、順序、正確手法及各種陽性體征的臨床意義;(4)掌握病史的書寫及常見癥狀的診斷、鑒別診斷的步驟與方法;(5)掌握社區重點人群(兒童、婦女、老年)健康保健的基本理論與防治要點;(6)樹立以環境-人群-健康為模式的社區預防觀念、群體觀念以及預防戰略目標服務的思想;(7)掌握健康教育與健康促進的基本概念與基礎知識,了解常見的健康教育的傳播模式;(8)掌握醫學心理學、社區康復醫學的基本概念與基礎知識,學會常見心理問題、康復評價、處理的原則和方法。

5高校開展全科醫學教育急需解決的問題

5?1建立與健全全科醫生培養制度。實踐表明,任何一項事業的健康與良性發展,都需要有相應的政策與制度的保障。前已所述,我國全科醫學起步較晚,要達到我國政府確定的人人享有衛生保健的目標任重道遠,加快全科醫學教育,培養大批合格全科醫生是一項十分重要而又艱巨的工作。所以一定要在各級政府建立與健全相關的政策與制度,形成一套完善的培養管理體制,如建立全科醫學執業醫師制度等,以保障全科醫學的持續、健康發展。

5?2逐步完善全科醫學教學條件

5?2?1完善全科醫學師資隊伍建設。高等院校開展全科醫學教學一項最基本的任務是培養與建設一支素質過硬、結構合理的全科醫學教師隊伍,這是培養高質量、高素質全科醫學專門人才的重要基礎和前提,對推動全科醫學向深層次發展具有決定性作用。

5?2?2完善全科醫學教材建設。教材的改革與建設是直接關系到人才培養模式、教學培養目標的實現和教學整體改革的成敗。全科醫學教育的發展必定離不開教材建設工作,當前應集中力量組織教師與專家編寫一套起點高、立意新的高水平、高質量的全科醫學統編教材,這是高等院校開展全科醫學教育的一項重要任務。國家有關部門如教育部、衛生部、人衛出版社應領導與規劃教材的編寫工作,同時積極爭取社會多方支持,使得全科醫學教材建設在經濟、人員、組織上得到支持與保障。

5?2?3完善全科醫學社區實習基地建設。全科醫學社區實習是全科醫學教學中不可缺忽的重要環節,是全科醫生培養目標落到實處的根本保障。但必須指出的是這些實習基地不同于臨床醫學教學實習基地,它是以社區基本診療、護理、營養、康復技術、公共衛生、健康教育為主要內容的實習場所。因此,高等醫學院校應有選擇地對一些條件較好的社區,建立起符合現代全科醫學人才培養的實習基地,規范和建設基地的教學管理與教學條件,這是開展全科醫學教育的一項重要任務。開展全科醫學教學在建設實習基地的同時,應注意開展并加強全科醫生畢業后培訓,建立畢業后培訓中心。正如世界全科/家庭醫生組織(WONCA)前任主席Pe-tee?C?Y?Lee所指出:“‘全科醫生’的畢業后職業培訓中心,應該在中國廣泛建立起來,才能保障有源源不斷的高質量的全科醫生到中國的所有社區工作。WHO可選派‘全科醫學’專家來華訪問,幫助建立培訓中心,也可以設立獎學金資助中國合適的學者到國外學習以取得經驗。”

全科醫學:全科醫學教育培訓思考

1全科醫學教育培訓是一個系統工程

我國的全科醫學教育培訓起步較晚、水平低、缺少經驗。因此,結合實際、綜合考慮、科學安排、不斷實踐、逐步完善是我國全科醫學教育培訓的原則,使全科醫學的教育培訓體系盡快走上規范化和科學化的軌道。

1?1培訓計劃。

全科醫學的教育培訓計劃取決于教育培訓所采取的模式。國外全科醫生教育培養模式有3種:高等醫學院校教育、畢業后醫學教育以及繼續醫學教育[1]。從美國、英國全科醫生培養情況來看,主要是畢業后教育,即學生經過5年的臨床醫學專業學習畢業后,再經過2~3年左右的全科醫學專業課程的學習,畢業經考試合格后,再去社區衛生服務中心從事全科醫生工作。北歐芬蘭對全科醫生的教育培養,除了畢業后教育和繼續教育外,還有一部分是研究生的學歷教育[2]。我國的情況與國外有很大的不同。目前我國正在進行醫療制度的改革,社區和基層衛生組織急需大量合格的全科醫生。由于時間緊、任務重以及管理體制、培訓經費、職稱和待遇等種種原因,目前我國主要開展的是全科醫師規范化教育和崗位培訓。而崗位培訓是現階段的重點[3]。由于在崗培訓的時間短,這給全科醫學教育培訓計劃的安排帶來一定難度。本文認為全科醫學的教育培訓計劃應注意以下幾點:(1)要有一定的總學時數,以保障教育培訓的質量。(2)開設的培訓課目應避免與醫學院校原有的課程相重復。應包括一些新的課程如社會醫學、康復醫學、保健醫學、心理咨詢、行為醫學、臨終關懷學、醫患溝通學和相關的人文學科等。(3)根據我國社區居民的實際健康需求,適當增加部分課程的學時數。從近日上海市對某社區居民的調查顯示:社區居民就診社區衛生服務中心主要看中醫(含中西醫結合)的占68?8%;居民了解中醫融入社區衛生服務的占58?5%;認為中醫藥有必要融入社區衛生服務的占人口總數的2?9%。因此,為了使醫務人員受訓后能較為熟練地運用中醫學為社區的居民診病治病,中醫學應適當增加教學時數。此外還應增加老年醫學、心理咨詢、康復醫學、生物全息診療學及臨終關懷學等課程學時數。(4)應安排社區實習,時間為8~10周。從長遠的發展來看,我國全科醫學的教育培訓應該借鑒國外的經驗,走學校專業的規范教育、畢業后教育以及在職繼續教育的三結合培訓道路,以滿足全科醫學多層次的人才需要。

1?2培訓教材。

教材建設是保障教學質量的一個最基本要素。全科醫學的教育培訓教材編寫應遵循以下原則:(1)系統性原則。全科醫學培訓教材,除了預防醫學、社區保健和康復醫學教材外,還要根據社區衛生服務六位一體的功能及各地的社區居民的具體健康需求,增設一系列相關課程如社區衛生管理學、社區衛生經濟學、醫學倫理學、心理咨詢、計劃生育、婦幼保健、健康教育、健康促進、電子計算機及網絡技術等,根據這樣的課程編寫合適的教材。(2)實用性原則。教學是為實踐服務的,教學的內容應該貼近實際,更好地滿足社區居民的健康需要。因此,教材編寫時一定要注意理論與臨床實踐的結合。(3)發展的原則。隨著社會不斷豐富,教材編寫應及時反應這些近期研究成果。(4)容量適當的原則。由于我國全科醫學教育培訓的時間較短,因此,在教材編寫時,內容要精選,字數不易太多。(5)綜合平衡原則。全科醫學的培訓教材要考慮到綜合平衡,不能重臨床而輕預防、保健、康復,反之,也不能重預防、保健、康復而輕臨床。(6)注重培養能力的原則。全科醫學的培訓教材不僅要使受訓的醫務人員掌握全科醫學和社區衛生服務的知識,而且還要培養其一定的臨床技能以及與病人溝通、協調的技巧,使其培訓后盡快地適應社區衛生服務工作。目前我國已出版了幾套全科醫學培訓教材,如衛生部組織編寫的“全科醫師培訓規劃系列教材”、中華醫學會全科醫學分會主持編寫的“全科醫學系列教材”,但這些教材的系統性和實用性還有待改進。

1?3培訓基地。

我國社區衛生服務中心建設工作剛起步,由于人員、資金及政策配套等問題,其發展速度較為緩慢。目前,全國有178個城市開展了社區衛生服務工作[4],但存在數量不足,服務質量不高,功能單一的問題,滿足不了社區居民多層次的健康需要。這不僅給全科醫學培訓實習帶來了困難,影響全科醫學的教學實踐,而且會影響受訓醫務人員的學習積極性。因此,加快全科醫學的培訓基地建設是各醫學院校全科醫學培訓中心的當務之急。目前,從我省已申報全科醫學教育培訓的醫學院校情況看,大多都沒有建立自己穩定、規范的見習點和實習點。本文認為可分兩步去解決:首先在經濟發達地區選擇一些較為規范化的社區衛生服務中心,作為見習和實習基地。與此同時,學校可與所在地方政府共同投資新建或改建幾個標準的社區衛生服務中心,以保障見習與實習的規范化和科學化。標準的社區衛生服務中心的建設應規定一些硬性指標。如人員素質要求及配比、營業面積(工作環境)、硬件設施(如計算機、機器設備等)、服務項目、信息管理系統等。

1?4師資培養。

全科醫學的教師隊伍的建設是影響教學培訓質量的關鍵因素。由于我國全科醫學教育培訓開展較晚,全科醫學的教師隊伍嚴重缺乏,而且理論和臨床實踐水平偏低。從目前的情況來看,全科教師隊伍存在以下幾個問題:

(1)缺乏系統的全科醫學理論知識。目前我國全科醫學的專業教師,大多數來自預防醫學專業或臨床醫學的專業教師。這些教師大多數既沒有受過全科醫學的理論培訓,又缺乏社區衛生的實踐經驗。這樣就很難保障對全科醫學和社區衛生服務有一個正確的理解。去年,我省衛生廳對省內全科醫學培訓院校進行了考核,并對承擔《全科醫學總論》的教師進行了資格認定,這對全科醫學教育培訓的質量起到了一定的保障作用。

(2)缺乏社區衛生服務中心的臨床實踐。社區衛生服務中心發展的遲緩以及全科醫學教師“半路出家”的經歷所限,使得全科醫學教師的臨床經驗先天不足。

(3)缺乏必要的現代電腦網絡化教學知識。因此,就目前的狀況本文建議采取以下措施:首先對全科醫學的教師進行上崗培訓,幫助其建立、正確的全科醫學觀。其次,組織、安排全科醫學教師定期參加社區的衛生服務實踐。全科醫學主干課的教師必須深入社區,不能紙上談兵,否則就很難向學生傳達的全科醫學思想。加強全科醫學培訓教師的社區衛生服務實踐,是培養和提高其專業水平的重要途徑。三是經常開展學術交流。四是加快全科醫學專業碩士生和博士生的培養。五是國家衛生行政管理部門應對從事全科醫學主干課的培訓教師進行一些必要的考核及職稱評定。

1?5教學設施。

全科醫生集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導六位一體,提供的是全程、持續、便捷、及時、可及的醫療服務。因而,計算機是社區衛生服務必備的管理工具。電子病歷、在線診病、電子郵件的信息溝通、通過網上信息的查尋等都離不開計算機及網絡技術。因此,全科醫學的教學要建立一個不同于一般臨床醫學和預防醫學理論及臨床實踐教學的新模式。它不僅要有醫療、預防、保健、康復的教學基地,而且還要有社區基地,嚴格來講,全科醫學的教學基地應該是一個網絡系統[5]。因此,計算機及網絡系統是全科醫學教育培訓的必備的教學手段。應建立一個以學校為中心,以醫院、預防機構、保健機構、康復中心和社區衛生服務中心為基礎的教學基地網絡系統。這個網絡系統可以通過遠程圖像信息傳輸終端,把社區衛生服務中心的各個診室等各種相關信息與學校教室的電視相連接,使學生坐在教室里就能看到各種信息資料以及全科醫生為病人服務的全過程。這樣使得許多課程的見習更、詳細,這不僅節省了時間,而且提高了教學效果以及受訓人員對網絡的認識。此項技術并不復雜,且投資不多,在西方發達國家的全科醫學教學中已被普遍使用。另外,在全科醫學的實踐課教學中,要改進傳統的實踐課只講不做的教學方式,采用角色扮演(Playarole)、陳述表達(Presentation)等形式,以增加學生體驗和對理論知識的理解。

全科醫學:專科臨床醫學學生的全科醫生就業趨向

全科醫學（generalpractice）又稱家庭醫學（familymedi－cine），是一門面向個人、社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性臨床二級專業學科。其主旨是強調以患者為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體［1］。20世紀80年代后期，中國引入全科醫學概念，近年來隨著城市社區衛生服務的深入開展，全科醫學也得以蓬勃發展。但是，2011年國務院頒發的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中也明確指出：多年來，中國基層醫療衛生人才隊伍建設相對滯后，合格的全科醫生數量嚴重不足，制約了基層醫療衛生服務水平提高。所以需要為基層培養大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫生，從而提高基層醫療衛生服務水平。那么如何才能真正培養出“下得去、留得住、用得好”能在基層開展疾病預防、保健、醫療、康復等工作的高素質技術技能型全科醫生呢？特別考慮到臨床實習階段是醫學生轉變為實習醫生進而逐步成長為臨床醫師不可逾越的關鍵階段［2］，因此更應為專科層次臨床醫學專業的學生安排最為適用的臨床實習。本文通過問卷調查專科層次臨床醫學專業、臨床醫學專業（全科醫學方向）、臨床醫學專業（婦幼保健方向）畢業生的全科醫生就業趨向，分析臨床實習對學生就業選擇的影響，評價全科醫學知識指導學生臨床實踐的實用性和對其就業的導向作用。

1對象與方法

1．1對象

選擇本校面向城鄉基層培養的專科層次臨床醫學專業、臨床醫學專業（全科醫學方向）、臨床醫學專業（婦幼保健方向）2011級（三年級）學生作為本次調查對象。

1．2方法

1．2．1調查方法

整群抽取本校2011級專科層次三年級學生臨床醫學專業224名（臨床組）、臨床醫學專業（全科醫學方向）116名（全科組）、臨床醫學專業（婦幼保健方向）50名（婦幼組）。采用自行設計的調查表對其進行無記名問卷調查，調查內容包括：基本情況，如性別、是否落實工作、就業崗位等；對畢業實習的評價，如是否運用全科知識、社區實習對業務能力的幫助等；對全科醫師的認同，如就業前景、全科醫學對臨床診療的幫助等；畢業后工作意向，如是否愿意從事全科醫師工作及不愿意從事全科醫師工作的原因等。通過問卷調查了解學生的就業趨向，分析全科醫學知識指導學生臨床實踐的實用性及臨床實習對學生就業選擇的影響。

1．2．2實習安排

（1）臨床組實習安排：內科10周、外科8周、婦產科4周、兒科4周、傳染科2周、中醫科2周、五官科／皮膚科2周。（2）全科組實習安排：內科9周、外科4周、婦產科4周、兒科5周、五官科1、感染科1周、社區8周（包括預防保健科2周、全科4周、康復2周）。（3）婦幼組實習安排：內科4周、外科4周、婦產科8周、兒科4周、兒童保健科4周、婦女保健科4周、新生兒科2周、社區2周。在社區實習期間，培養學生全科醫療服務技能、預防保健與公共衛生服務技能，以及社區衛生服務管理技能。在全科醫療服務方面，要求學生掌握全科醫生的接診方式、與患者溝通技巧；全科醫學基本理論和醫學倫理學基本原則的實際應用；以個人為中心、家庭為單位的照顧方式，至少與一個家庭建立聯系；社區常見病和常見健康問題的診治方法，對基層醫療中常見慢性病進行規范管理；社區常用藥物的用量、用法及不良反應；社區健康檔案建立的思路和資料收集途徑，實習期間，每人至少完成2份不同健康問題的健康檔案（內容包括：個人的一般信息、SOAP的記錄方式、家系圖、隨訪記錄、流程表）；入戶調查5戶家庭，收集并填寫居民健康調查表，通過社區診斷的個案教學，基本掌握所在社區衛生服務機構的社區診斷資料的形成過程。在預防保健與公共衛生服務方面，要求學生掌握社區重點人群（老人、婦女、兒童、殘疾人、貧困居民）的健康管理及相關政策；法定傳染病報告程序，傳染病的社區管理方法；患者群體和個體的健康教育技能（包括教育、咨詢、評價等），至少組織實施一次群體性的健康教育活動；熟悉社區常見傳染病（如肝炎、肺結核）的社區管理方法。在社區衛生服務管理方面，要求學生掌握患者滿意度調查及分析方法；熟悉社區衛生服務團隊的工作模式，與社區組織和其他專業人員溝通的渠道和溝通的技術；了解社區衛生服務管理軟件的使用。

1．3統計學處理

采用SAS8．2軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1學生基本情況

本次調查發放問卷390份，收回有效問卷390份，回收率為100％。所調查學生基本情況，3組學生在性別分布和是否落實工作上差異有統計學意義（P＜0．01）；婦幼組學生在落實工作方面優于臨床、全科組學生（P＜0．01），在就業崗位方面差異無統計學意義（P＞0．05），絕大多數學生均在醫療崗位就業，其中半數以上在基層醫療機構，見表1。

2．23組學生對畢業實習的評價

被調查學生在畢業實習中，運用全科醫學知識的為336名（86．15％）；認為社區實習對業務能力提高有幫助的為333名（85．38％），3個專業學生對具體幫助內容的認識上差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．3學生對全科醫學職業的認識

被調查的學生中，認為學習全科醫學對臨床診療能力有幫助的為257名（65．90％）；認為全科醫學專業就業前景好的為324名（83．08％）。在分析臨床醫學專業和全科醫學專業就業前景誰占優勢中，臨床、全科組學生多認為兩個專業優勢均等，婦幼組學生認為全科醫學專業的就業前景更好。

2．4對全科醫生就業趨向的調查

被調查的學生中，不愿意從事全科醫生工作的原因前3位分別為待遇太低117名（30．00％）、其他因素70名（17．985％）、只能到社區工作59名（15．13％）。愿意從事專科醫生工作的為211名（54．10％）；愿意從事全科醫生工作的為98名（25．13％）；愿意專升本的49名（12．56％）；愿意參加全科住院醫師培訓的為6名（1．54％）；選擇其他工作的為26名（6．67％）。

3討論

3．1學生在臨床實習中運用全科醫學知識情況

被調查學生在臨床實習中運用全科醫學知識的比例為86．15％；認為社區實習對業務能力提高有幫助比例為85．38％，這一比例較高，說明全科醫學理論知識的學習和社區實習的安排對指導學生的臨床實踐有著較強的實用性。本校在臨床醫學專業和臨床醫學專業（婦幼保健方向）的第4學期均安排了《全科醫學概論》這門課程，該課程主要介紹全科醫學的基本概念、基本原則與方法、基本技術，使學生了解全科醫學的思想、觀念、原則以及核心知識和技能，理解以人為中心以及防治結合的醫療照顧新觀念，培養學生對全科醫學的興趣；而臨床醫學專業（全科醫學方向）更是采用“以社區為基礎結合社區問題的教育［3］”的培養模式，按全科醫生工作任務和職業能力開設臨床常見疾病防治技術、社區預防、重點人群保健、全科醫生應診技術、社區康復、社區健康教育技術等課程，使專業課程有效的服務于職業崗位能力的培養［4］，促使學生掌握全科醫療服務技能、預防保健與公共衛生服務技能。在臨床實習的32周，臨床醫學專業學生主要實習地點在專科醫院，臨床醫學專業（婦幼保健方向）和臨床醫學專業（全科醫學方向）學生除了專科醫院實習外，前者安排了2周社區實習，后者安排了8周社區實習。通過問卷調查，學生在社區實習，跟隨帶教老師共同參與社區調查、家庭訪視、健康檔案建立、資料分析與評價等活動，更能將課堂所學與臨床實踐結合起來，增強其醫患溝通能力、團隊合作能力、健康教育能力、社區預防保健能力、衛生服務管理能力等［5］。高職高專醫學類專業學生的主要就業方向在農村、社區等基層一線醫療單位，近年來隨著新醫改的穩步推進，基層衛生服務功能重新定位、需求發生重大變化，“公共衛生＋基本醫療”成為基層衛生服務的新坐標［6］。基層醫療衛生機構不僅要診斷和處理城鄉社區的常見病、多發病，還承擔著社區健康教育、慢性非傳染性疾病預防控制、傳染病地方病預防控制、健康檔案信息管理、特殊人群保健、計劃生育指導和咨詢及配合處置突發公共衛生事件等公共衛生服務工作［7］，社區實習能讓學生提前接觸這些工作內容，了解自身是否對這樣的工作感興趣，能否勝任這些工作，從而為就業選擇奠定一定的基礎。如果學生對基層工作感興趣，那么在社區的實習還可以通過實際工作激發他們學習掌握醫學知識和技能的熱情，同時也有助于學生在畢業后盡快融入基層醫療工作崗位。所以，在臨床醫學專業學生臨床實習階段安排社區實習有其必要性。

3．2學生認為全科醫學專業就業前景情況

被調查學生認為全科醫學專業就業前景好的比例為83．08％，這說明學生通過對全科醫學理論知識的學習以及社區實習，能認識到在現今基層衛生服務中全科醫學和全科醫生所處的重要地位。但在畢業后愿意從事全科醫生工作的僅為25．13％，從問卷調查來看，學生不愿意從事全科醫生工作的原因排名前3位的分別為待遇太低（30．00％）、其他因素（17．95％）、只能到社區工作（15．13％）。這說明影響專科醫學生就業選擇的因素有多種，其中最主要的還是與個人相關的利益（如薪酬福利、發展空間等），而社區衛生服務機構的工作環境、綜合實力也會影響學生的就業、擇業。雖然2009年4月出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和2010年六部委聯合頒發的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》都表明醫學類畢業生的就業重心將下移，城市重點補充社區，農村重點補充鄉鎮，但從國內其他相關研究來看該改革的推進并不順暢［8－9］。專科醫學生不愿意進社區，不愿意從事全科醫生工作，可能與以下幾方面因素有關：（1）目前國家對全科醫學教育給予了足夠的重視，但由于整個社會相關配套政策、措施沒有跟上，使得很多政策沒有貫徹，如社區醫生的待遇和地位問題［10］。（2）部分社區衛生服務機構可能存在人才管理制度不完善，人才培養措施欠缺，軟硬性條件欠佳等問題，從而讓學生對于單位所能提供的未來發展空間感到擔憂。（3）學校對學生進行的就業指導針對性不強，沒能隨著醫改政策的改變做出相應的調整，學生對醫療衛生就業市場的需求了解不夠。（4）部分學生及其家庭就業觀念存在誤區，多從利己角度思考個人職業和就業的發展問題。綜上所述，根據國家政策指向，大力加強基層醫療衛生人才的培養，加強全科醫學學科建設，為中西部鄉鎮衛生院培養全科醫生仍是提高基層醫療衛生服務水平，緩解看病難、看病貴問題，改善城鄉居民健康水平的重要途徑。因此，作為學校更應積極開設全科醫學相關課程，提高學生對全科醫學的認知度，并通過社區實習培養學生進入社區衛生服務機構工作的興趣，提升工作能力。為了達到“到2020年，通過多種途徑培養30萬名全科醫生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫療衛生制度需要的基層醫療衛生隊伍，基本滿足‘小病在基層’的人力支撐要求［11］”，需要大力推動專科醫學生熱愛基層，走進社區，可采取的措施有：

（1）相關部門應根據國家政策指導進一步完善推進社區衛生服務發展和全科醫生隊伍建設的相關配套政策、措施（如設置全科醫師特殊崗位津貼，解決人事編制，優先晉升職稱，建立退出機制等措施，引導學生“下得去”；同時，出臺與全科醫師執業特點相適應的“多點執業、簽約式服務、集體隨訪”等支持性政策保障，讓學生“留得住”），為全科醫生的發展創造良好的社會環境。

（2）社區衛生服務機構應在人事管理制度方面盡可能地為醫學生設計好今后的職業發展路徑，提供對外交流與學習的機會，加強職業培訓和繼續教育，使其有晉升發展的空間［12］；應主動完善工作環境，增強自身的感召力和向心力，提高醫學生的工作積極性。

（3）學校要緊密聯系國家衛生改革現狀和衛生人才實際需求進行就業指導，開展新醫改政策和全科醫學制度的宣傳，增強學生對國家衛生政策的了解，正確認識社區衛生服務和全科醫生的發展道路。

（4）學生及其家庭應積極參考各方面的信息和指導，樹立正確的就業觀念，定位自身的就業趨向。

全科醫學:全科醫學教育發展思考

隨著進入“低出生率、低死亡率、低自然生長率”的人口增長模式，老齡化趨勢加快，占世界人口20%的中國面臨著巨大的醫療保健壓力。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》提出要“加快發展全科醫學，培養全科醫生”以來，全科醫學作為一種“最經濟、最適宜”的醫療服務模式在我國逐漸獲得重視并取得一定的發展。新疆地域遼闊，占中國國土面積1/6，人口分布分散。“衛生援疆”提高了新疆醫療技術水平和衛生單位規范化管理水平，但與全國平均水平相比還有差距。作為西部邊遠地區，如何利用有限醫療資源較大程度滿足人民醫療需求。全科醫學是一種面向社區與家庭，融臨床醫學、預防醫學、康復醫學及相關人文社會科學于一體的新型醫學專科。發展全科醫學為解決這一問題提供了可行的途徑。社區醫院作為我國醫療組織的基礎載體，社區醫師作為基礎醫療工作者責任重大，其生存狀態、發展趨勢與我國醫療保障制度的完善休戚相關。全科醫師最終即定位于基層醫療服務機構。截至目前，新疆的社區衛生服務人員中無一人獲得國家注冊全科醫學資格證書，全科醫學教育起點低、起步晚，同時也亟待提高。2009年新疆醫科大學及時附屬醫院申報衛生部“全科醫師培訓基地”。2013年3月新疆首批全科醫師學員進入基地開始培訓。經過1年余的培訓實踐，現對新疆全科醫學教育的發展進行總結與反思。

1全科醫學認同度低

1.1民眾對全科醫學認同度低下

隨著醫學教育的不斷發展，我國每千人口醫師配備數量已接近發達國家水平。但醫師人力資源存在著配置嚴重不平衡的問題。首先,城鄉不平衡；其次，東西不平衡:東部沿海發達省份的人力資源配置遠遠高于西部欠發達地區;此外,上下不平衡:高學歷、高職稱的衛技人員集中在較大的三級醫院,基層醫療機構目前大部分是中專學歷,甚至更低。作為西部欠發達地區，這種不平衡尤為明顯。加上基層醫療機構投入不足，硬件設施的缺乏，導致新疆民眾普遍對社區醫師信任缺失，出現了“只要患病就去大醫院”的現狀，這種情況實際上是對本來就稀缺的衛生資源的浪費。

1.2醫師對全科醫學認同度低下

在醫療行業內部也存在對全科醫學的偏見和歧視。在我國的醫療保健系統中，只有少許醫院開設了全科醫學科。大部分醫師認為全科醫學是各個學科的簡單相加，領域寬泛，無法集中在某一專業有精深的鉆研，在職業發展過程中很難成為“專家”。此外，社區醫師待遇低、接受繼續學習機會少等都大大降低了醫學畢業生投身全科醫學的熱情。

2全科醫師培訓師資力量薄弱

2.1缺乏專職培訓師資

目前新疆醫科大學及時附屬醫院的全科醫學教育師資主要由各專科科室主治及以上職稱的醫師承擔，這部分醫師一般有較扎實的理論基礎，在本專業上有著豐富的臨床及教學經驗。但作為科室中堅力量，同時有較繁重的臨床、科研及教學任務，培訓全科醫師學員的精力及時間均有限。所以，有必要培養專職全科醫學教育師資隊伍，經過教學理論和實踐培訓的全科醫師也可作為師資的后備力量。

2.2缺乏師資認證制度

師資隊伍管理不規范，沒有統一的師資認證制度，導致帶教水平層次不齊。需建立科學的考核、認證及管理體系，對師資進行評估，通過者頒發全科醫學師資資格證，并定期考核，為高質量的全科醫師教育提供保障。

3制定、個性化培訓實施方案

3.1注重學習能力培訓

我國醫師培訓模式為“5+3”，在醫學本科畢業后，通過3年時間培訓要向社會提供合格的全科醫師存在很大挑戰。新疆醫科大學及時附屬醫院的專業知識、技能培訓是通過臨床科室輪轉以及臨床技能中心統一培訓的方式進行的。在臨床科室輪狀期間，由帶教老師指導，培訓學員參與管理病人，學員理論知識的積累主要依靠教學查房及科室小講座。要在3年內完成臨床科室輪轉，安排集中的理論知識學習的可行性較小。同時，全科醫師存在持續職業發展問題。澳大利亞的全科醫師教育發展起步于1958年，目前已形成了覆蓋整個澳大利亞的區域化全科醫學培訓體系。但近期的一個針對澳大利亞偏遠地區社區醫師的橫斷面研究顯示：盡管有關于2型糖尿病的教育課程及臨床實踐指南可以利用，但因大部分醫師依賴于會議、研討會等面對面的醫學教育，在2型糖尿病的診治中，社區醫師仍然缺乏應有的知識及自信。由此可見，提高全科醫師的信息素養、培養循證思維在全科醫學教育中至關重要。信息素養是一種綜合的能力素養，是一個了解、搜集、評價和利用信息的知識結構，融入了信息技術和方法，更融入批判性思維。增加信息素養的培養才能保障全科醫師自我學習和終身學習的需求。傳統的經驗式教學偏重具體知識、技能的灌輸，以教科書或專家意見為指導決定臨床決策，忽視臨床思維和創新能力的培養，導致解決實際問題能力低下。循證醫學以證據級別較高、近期的臨床研究作為決策的依據，促進在診療決策的合理化，也促進了專業知識的不斷更新。全科醫師在結束培訓后面臨著社區醫療保障的重任，運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫師業務能力的重要途徑。

3.2注重人文素養、交流能力及預防觀念的培養

全科醫師負責健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其服務強調持續的生命、健康與疾病多方位負責式管理。全科醫師的工作對象相對固定，工作范圍既涉及醫學科學，又延及與這種服務相關的各個專業領域。全科醫學的特殊性決定了與傳統醫學教育相比，全科醫師的人文素養、交流能力及預防觀念也與專業知識、技能同等重要。在英國，提高全科醫師姑息治療和哀傷輔導的能力日益受到重視。軟能力的培養是一個潛移默化的漸進過程，全科醫師教育工作中應增強學員培養軟能力的意識。新疆是一個多民族聚集地區，全科醫師應自覺了解少數民族風俗習慣、宗教信仰，更好地為各族人民服務。

3.3采用客觀、有效的教育評估方案

最早在美國啟用的迷你臨床演練評量(mini-ClinicalEvaluationExercise,mini-CEX)，是一套用來評估醫師臨床知識及技能，兼具評量與反饋的工具。由指導老師直接觀察在特定臨床情境下學員與標準化病人例行的醫療行為，再依據七個項目：醫療面談、身體檢查、操作技能、咨商衛教、臨床判斷、組織效能、人道專業，分別給予評量，并提供實時的教學反饋。醫師的醫療行為除了直接反映其知識與技能外，還可以觀察到該評估方案所強調的人際溝通與人道主義，為培養合格的全科醫師提供了的評價依據。目前標準化病人不僅涵蓋了各種疾病煩甚至延伸至亞健康狀態，有利于更加的評估全科醫師。全科醫學教育在新疆仍處于摸索狀態，需借鑒國外經驗如聽取醫學畢業生對全科醫師培訓的建議等。也要結合地區特點，針對新疆高發病、地方病有重點地制定個性化培訓方案，為新疆人民培養的全科醫師。

作者：張文慧 阿里旦 米娜瓦爾·胡加艾合買提 單位：新疆醫科大學及時附屬醫院全科醫學科

全科醫學:地方醫學院校全科醫學教育思考

80年代末，全科醫學作為一個嶄新的醫學專業名詞被引進中國。我國經濟經過改革開放幾十年的騰飛發展，人民的生活水平得到極大的改善，隨著科學技術的不斷進步，我國人民對生活質量有了一定的要求，不斷提高自身的健康水平越來越受到我國人民的重視。因此，衛生部提出改革衛生服務體系，教育部也相繼提出將開展全科醫學教育作為醫學教育體系改革的措施之一。一直以來，我國傳統的醫學教育都在強調以疾病為中心，所以多年來的醫療服務體系越來越專科化。為適應衛生服務體系改革發展的需要，全科醫學教育作為一個新興教育在我國開展的時間相對較短，一些高等醫學院校帶頭對全科醫學教育模式進行不斷實踐和摸索，目前我國仍在探索具有中國特色的全科醫學教育。本文以國內高等醫學院校開展全科醫學教育的實踐和經驗為啟示，結合地方醫學院校全科醫學教育的開展情況，思考地方醫學院校全科醫學教育可持續發展的策略，以促進全科醫學教育工作的不斷發展。

1全科醫學與全科醫學教育的內涵

全科醫學是臨床醫學中的一門學科，是在通科醫療的基礎上發展起來的，其特點可概括為：以醫療為核心，集醫療、預防、保健和康復為一體；以一級預防（即無病防病）和二級預防（有病早期診斷、早期治療）為主；服務對象不受性別、年齡、病因、病種的限制；服務空間突破醫院門診和病房可深入患者家庭。所以全科醫生是在擁有通科醫生實力的基礎上具備更高綜合素質的社區醫生，主要解決社區里常見的健康問題，必要時還能夠提供專科轉診意見。據世界各地調查結果統計顯示，所有病人中5%的患者需要專科醫生治療，而95%的健康問題可通過訓練有素的全科醫生來解決。隨著我國經濟的飛速發展，我國人民的生活水平得到極大的提高，生活質量的提升引起了人民群眾對健康水平的重視。與此同時迅猛更新的科學技術也快速提升了我國的醫療診治水平，這使得我國社會老齡化現象日益加劇。利用衛生資源，為社區居民提供預防保健方面的服務是全科醫生的職責，在我國經過正規教育或培訓的全科醫生數量無法滿足公眾所需的社區衛生服務。1999年衛生部頒發了《關于發展全科醫學教育的意見》明確了全科醫學教育的發展方向和基本原則。2000年我國基本構建了全科醫學教育體系的框架。衛生部和人事部在2001年舉行了全科醫師資格認證考試。2004年“全科醫學專科醫師會員資格認證試點工作方案”出臺，試點工作啟動。同年，衛生部針對本科醫學畢業生制定了全科醫學專科醫師培訓標準，即為時3年的全科醫師規范化培訓，培訓結束以后，由省畢業后醫學教育委員會組織進行考核，考核合格者可獲得《普通專科醫師培訓合格證書》，并作為從事社區衛生服務全科醫生的資格認可。2011年，國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》明確將全科醫生培養逐步規范為5+3模式，即先接受5年臨床醫學教育，再接受3年全科醫生規范化培訓。現階段我國全科醫學教育結合我國基本國情借鑒了國外全科醫學教育模式即醫學基礎教育、畢業后的專業教育和繼續教育三種。我國全科醫學教育模式主要有：

（1）醫學基礎知識教育，主要以本科階段學習的醫學生為教育對象。我國部分高等醫學院校開設全科醫學核心知識、技能為必修或選修的理論課程，以完成醫學基礎知識教育。但大部分的醫學院校仍以開設臨床醫學課程或中西醫課程來完成基礎知識教育。

（2）全科醫師規范化培訓，主要以本科應屆畢業生為對象，培訓結束以后需考取普通專科醫師培訓合格證書。這類似于國外畢業后專業教育，是現階段開展全科醫學教育主要的方式。

（3）崗位培訓，分為兩種：一是在崗專科醫師轉向全科醫師的轉崗培訓，一是從事社區衛生服務的全科醫師的繼續教育。我國的全科醫學繼續教育主要是指對已經從是全科醫師工作的人員進行新理論、新知識、新技術、新觀念、新方法、新信息、新發展和有關政府在管理上的新政策、制度、規定方面的教育。是現階段開展全科醫學教育重要的方式。

2我國高等醫學院校全科醫學教育開展情況

強調以健康為中心的全科醫學改變了傳統醫學以疾病為中心的理念。我國各大醫學院校全科醫學教育水平參差不齊，不同程度地開展了全科醫學教育與培訓。截止2010年，在我國具有臨床醫學專業的128所醫學高校中，僅有63所高校在理論課程中開設有《全科醫學概論》，其中14所院校將其設為必修課程，其余均設為選修課程，而設置全科醫學系或教研室以承擔理論教學的高校只有27所，大部分院校的全科醫學課程是由公共衛生學院、預防醫學系或其他學科負責承擔。而全科醫學實習課的開設在63所高校里僅僅只有12所。1989年全國首個全科醫學培訓中心在首都醫科大學建立。2000年衛生部全科醫學培訓中心成立于首都醫科大學。首都醫科大學將全科醫生培訓與學位教育接軌，制定了全科醫生規范化“5+3”和“3+2”模式綜合方案，前者與臨床專業碩士接軌，后者與成人學歷專升本學歷學位接軌。2001年廣州醫學院開辦了全科醫學專業方向選修班并開設全科醫學實習課。2004年山東濱州醫學院成立了全科醫學系，初步建立起以教授、博士為學科帶頭人，碩士為主體的全科醫學教育師資隊伍。2010年復旦大學附屬中山醫院啟動全科醫學“臨床醫學碩士培養銜接住院醫師規范化培訓課程建設”，探索全科醫學住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位“四證合一”的課程建設。2011年廣州醫學院首創國內與國外聯合培養全科醫學碩士研究生項目。同年，廣西醫科大學成立全科醫學學院，實行了“3.5+1.5”的全科醫學人才培養方案，即三年半理論學習，一年半實踐教學。

3地方醫學院校開展全科醫學教育的思考

目前我國基層保健服務者和社區衛生服務者的業務素質還普遍偏低，而地方醫學院校全科醫學教育的辦學目的應該首先滿足基層、社區衛生保健服務的需求，培養高素質全科醫師壯大社區衛生服務隊伍，促進基層衛生保健事業的可持續發展。現階段地方醫學院校要培養出全科醫師的能力還非常有限，各地方醫學院校結合實際條件利用有限資源開展全科醫學教育的方式主要為全科醫師規范化培訓和崗位培訓兩種。全科醫師規范化培訓以在校臨床專業本科醫學生為對象，先接受5年臨床本科教育，再接受3年全科醫師規范化培訓。目前而言，地方醫學院校的全科醫師規范化培訓主要問題存在于培訓以科室輪轉的方式進行，這與專科培訓沒有太大的區分，因此學生對全科醫學的認識存在誤區，比如：認為全科醫學是多個專科的簡單疊加或拼湊、中醫教學可以替代全科教育、全科醫生在一定程度上無法成為專家。面對規范化培訓耗時較長與當前急需全科醫學人才的矛盾，全科醫生崗位培訓成了地方醫學院校開展全科醫學教育最主要的過渡性措施。其培訓對象大部分為專科在崗醫師，小部分為社區衛生服務需要提升業務水平的全科醫師。其培訓目的是為其開闊思路，讓其掌握新概念，了解全科醫療思維和臨床全新的診療模式。可是崗位培訓能否強化不同水平醫師的薄弱環節，這是存在很大爭議的問題。醫學生對全科醫學的認識過于片面，甚至存在誤區；崗位培訓效果并未達到預期的效果；全科醫師相關配套政策目前并不完善，其從業環境不太理想，發展前景不如專科醫師明朗，其待遇、社會地位相對較低，大部分接受過全科醫師培訓的醫學生、醫師最終并選擇從事社區衛生服務工作的數量也并不多。這樣的情況下地方醫學院校應怎樣進行全科醫學教育上的改進，這是一個亟待解決的問題。地方醫學院校附屬醫院各科室應派專人接受全科醫師師資培訓，加強與社區衛生服務中心的業務互動，將全科醫學的理念與原則切實帶到實踐教學中，并對崗前培訓的專科醫師、全科醫師有針對性的制定出滿足不同需要的進修課程；除此之外讓醫學生在專科科室里實習的同時，帶學生到社區開展醫療、預防、康復等服務及各種宣傳活動，使學生盡早接觸社區衛生服務，加深對全科醫學的認識；學校還可邀請社區醫療衛生人員舉辦講座，請衛生部門相關人員進行學術會議，使學生了解怎樣在社區開展六位一體的社區服務。地方醫學院校要充分結合自身實際條件，利用有限的資源大力發展全科醫學教育，在促進我國全科醫學教育的可持續發展的同時，為地方醫療衛生的改革和發展貢獻一己之力。

作者：李佳凌 鄒禮樂 巫岳龍 單位：瀘州醫學院形態實驗中心 瀘州醫學院組胚教研室

全科醫學:剖析全科醫學的全與專

全科醫學在國外絕大多數國家和地區都稱為家庭醫學(Familymedicine)，在我國港澳臺地區亦稱為家庭醫學。中華醫學會1993年成立全科醫學分會時選擇了如英國、加拿大等國習用的Generalpractice，意譯為全科醫學。在國際上這兩個名詞並用，並無爭紛。我倒覺得這兩個名詞恰好反映了全科醫學的兩個側面，“全”與“專”的問題。

全科醫學是一門很的醫學學科

General一詞作“總的”、“的”解，practice一詞有趣了，原本的解釋是“實踐”，因為醫學是給人治病的學問，是要付諸實踐的學問，所以它也作醫生的業務解。所以Generalpractice一詞便是：對于各種疾病實施治療的業務，我國將其譯為“全科醫學”，突出一個“全”字是很適合的。

全科醫學不是內科學、外科學、婦產科學、兒科學，而是包括了內、外、婦、兒各科臨床學科的醫學。全科醫學實踐即全科醫療，以預防為先導，包括了公共衛生學；全科醫療對病人實施持續性醫療照顧，還包括了康復醫學。全科醫學的服務以家庭為單位、以社會為范疇，除了服務于病人外，還需服務于病人的家庭與社區里的健康人。全科醫學不僅是生物學的醫學，還是集合了生物醫學、行為科學和社會學的一門綜合性學科，也就是說全科醫學除了關注生物學的人之外，還包括關注人的行為學以及社會給予人的影響。醫學模式從生物學模式轉化為生物－心理－社會模式，全科醫學應運而生。這些都足以證明全科醫學確實是一個很“”的醫學學科。

全科醫生有其特定的專業技能

一個醫學生在醫科學校里內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、神經各科都學了。當他畢業之時他是不是一個全科醫生了呢？答案是否定的，他們只是一個通科的醫生。猶如細胞學里的干細胞，依需要和可能分化為各種功能細胞。醫科學校畢業的醫生要經過各科的專業培訓，才能成為一位心臟內科醫生、泌尿外科醫生、耳鼻喉科醫生，同樣也需要經過專業的培訓，才能成為一個全科醫生。可見全科醫生并不是“什么病都會看”的通科醫生。兩者的差別在于：全科醫生有其特定的專業技能。我以為這個“特定的專業技能”應包括兩大類：

一是應以盡可能簡單的方法，盡可能地解決疾病的診療問題。醫生可以進入病人家庭中實施醫療服務。所以在許多國家和地區是將全科醫學稱之為“家庭醫學”。家庭醫學的醫生即家庭醫生。他們固然可以在醫院里、甚至在醫學中心工作，但更多的是到病人家庭中服務。病人家中有CT機嗎？病人家中有手術室嗎？自然沒有。這就要求家庭醫生們有特定的能力，化繁為簡，用最簡單的方法來解決問題。當然也有簡易的方法不能解決的問題。那么家庭醫生會主動轉診給適合的專科醫生。

另一個特定的專業技能叫做“可親性的醫療照顧”。簡易的方法自然比復雜的可親，但更重要的是醫生與病人之間感情上的可親。醫生理解他所服務的對象是人，一個生了病的或是并未生病的人，而且是一個有血有肉、有感情的人，是一個生活在一定社會環境中、有其特定社會背景的人。而絕不只是一個患病的器官或是一臺待修理的機器。而病人或其家庭則是將醫生看成是他們的朋友。

由于家庭醫學有這樣鮮明的特點，所以家庭醫學確實是一個特定的醫學“專科”。

政府和民眾對全科醫學的不同理解

全科醫學在我國起步較晚，但全科醫學的方法、全科醫生的技能適于及時線的醫療衛生服務。

我國幅員廣大、人口眾多，要解決十幾億人口的基本醫療衛生服務問題，非發展全科醫學莫屬。

我國的醫療衛生改革要解決看病難、看病貴的難題，關鍵也在于發展全科醫學。全科醫生都進入病人的家庭了，何來看病難？全科醫生盡可能應用相對簡易的方法解決問題，看病自然不貴。

世界各國欲建立惠及全民的醫療保險的，無不需要控制醫療費用的盲目、無限地增長，醫保局、保險公司固可做出硬性的規定，但生命是寶貴的、疾病是復雜的，要能控制得恰到好處，則非以全科醫生作“守門人”不可。我國政府對此十分理解，故十余年來大力提倡，使全科醫學在我國得到了長足發展。

不過由于歷史的原因，我國民眾對于全科醫學、全科醫生并不十分理解。提到全科醫生，往往即刻聯想到“赤腳醫生”。在南方亦有稱之為“萬金油醫生”或“紅藥水醫生”的。反正認為這些醫生看不了大病。其實，人一生中真正生大病的機會并不多，民眾之所以有此等理解，我以為恐怕還是與我國現在對基層醫療衛生部門服務的醫務人員缺少培訓有關。

我國過去的醫學教育，基本上是生物醫學教育。我們教學生細胞、病毒、炎癥機制、藥物濃度但很少甚至沒教學生人的心理活動、社會影響。既使學生畢業分配在基層醫療衛生部門工作，他所向往的依然是高科技的生物醫學，因為我們的社會輿論重視的是高科技的生物醫學。晉升需要分子生物學的醫學論文、獲獎要看他研究的課題、報上介紹的是切除了一個多大多大的腫瘤。所以事實上他們也很茫然，不知道應該怎樣去做。

全科醫生需要全科醫學的專科培訓

當然現在情況有了變化。各項國家的衛生工作指導文件都明確指出“發展全科醫學、培養全科醫生”。雖說百年樹人，培養一個的全科醫生的難度絕不亞于培養一個任何一科的專科醫生。不過相信只要持之以恒地努力，若干年后，我國必定會有一批的全科醫生活躍在基層醫療衛生部門，他們的醫術、醫德也必將為廣大民眾所樂于接受。

我國各地的全科醫學的發展很不平衡。其中固有經濟發展不平衡的因素，但人才的匱乏仍是重要原因之一。故全科醫師的培訓仍需大力推進，此外還需注意培訓的方向。我國基層醫療衛生人員學歷較低，通過培訓提高學歷固然重要，但如果內、外、婦、兒復訓一遍，不過使他們成了高一級學歷的通科醫生而已。

所以我以為全科醫生的培訓實在是應該強調全科醫學的“專科”培訓。一是要培養他們用盡可能簡單的辦法，在基層解決盡可能多的問題的能力。二是要讓他們理解，醫生不是修機噐的，醫學是為促進人的健康服務的。

醫學應該是一門充滿人文關懷的學問，這在全科醫學服務中更顯得重要。生了腫瘤的病人要求腫瘤外科醫生的可能只是：“務望能盡可能地將腫瘤切除”、冠心病人指望心臟內科醫生的也許只是：“務請將支架放得”。但全科醫師處理的是尚未分化明確的疾病、心理層面或社會因素引發的健康問題或是慢性康復期的疾病，病人要求醫生的自然是的身心照顧。所以醫學的人文關懷在全科醫學中更應該有充分的體現。

全科醫學:全科醫學生急診醫學教學研究

【摘要】近年來，隨著我國社區服務的發展，基層醫療工作需要大量全科醫生，為老百姓解決基本醫療問題。因此，傳統的教師主動講、學生被動聽的教學模式已不能滿足全科醫學生的需求。本文通過急診教研室深入了解培養全科醫學生的內在要求，在教學過程中不斷總結并改進教學方法。

【關鍵詞】全科醫學生；急診醫學；教學思考

全科醫生主要在基層承擔預防保健、常見病及多發病的診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。不論是在學科的特性還是工作環境，急診醫學與全科醫學有著密切聯系。我院是三級甲等教學醫院，急診教研室承擔了我院全科醫學生的大部分教學任務。在教學過程中，傳統的教學方法難以達到培養全科醫生特殊臨床思維方式和臨床技能的目的，因此需在教學過程中不斷改進教學方法，具體報道如下。

1了解培養全科醫生的內在要求

全科醫學學科有以下4大特性：學科屬性實用性強；學科內容具有廣泛性和綜合性；診療思維過程強調整體性；學科體系與人才培養過程和培養階段具有不可分割性[1]。全科醫生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉診及健康教育問題。這要求全科醫生在平時的工作中，既要幫助老百姓診治常見病，又要及時做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預防工作。可見全科醫學的最重要特點是綜合性和實用性。在探尋全科醫學生培養模式過程中，需尊重這一規律，才能培養出真正意義上的全科醫生[2]。

2注重臨床思維的拓展

正確的臨床思維能力對全科醫生的工作具有重要意義。（1）注重橫向思維（以癥狀為主線）培養。全科醫生擔負著基層大量患者的分診工作，需要在資料和時間有限、病因診斷不明的情況下，對各種疾病進行合理處置，而對急、危、重癥患者則先救命再治病，故教學中應打破原來教學過程中以疾病的發展為主線的思維方式，轉變為以發熱、心悸、胸痛、腹痛、呼吸困難、昏迷、休克等常見急診癥狀為主線，貫穿引起該癥狀的疾病，結合病史、癥狀，在最短的時間里得出初步診斷，進行救治，再根據實驗室及輔助檢查結果做進一步處理，以防止疾病發展到不可逆階段。（2）我們在教學中引用了目前抗感染治療中常用的“降階梯”思維方式[3]。這種思維方式需要有牢固的理論基礎及豐富的臨床經驗，要求醫生在最短的時間內確定目前危及患者生命的最重要因素，病情可能進展至何種階段，哪些是患者最需要解決的首優的問題。通過這種獨特的急診臨床思維的培養，提高了全科醫生救治患者的成功率，減少了誤診率，避免了延誤患者病情，從而保障了居民健康。

3一對一床旁互動教學模式

雖然三級醫院急診門診病種豐富、病情復雜，但當今醫療大環境下，醫學生臨床操作機會少，且傳統被動式教學模式下醫學生學習興趣不高，因此我們采取了一對一床旁互動教學模式。疾病的整個診治過程由帶教教師進行指導，全科醫學生進行病史詢問、體格檢查后，分析、總結并提出診療意見[4]。帶教教師指出其中存在的問題，并與全科醫學生進行循證醫學討論，得出治療方案。結合全科醫學生執業環境進一步總結該疾病診治過程及注意事項。通過這樣的互動學習，醫學生可以了解自己知識的不足點，帶著問題去積極主動學習，提高了分析和解決問題的臨床能力。

4聯合互聯網教學提高臨床技能的培訓

急診工作量大，患者較多，帶教教師要花大量的時間完成繁重的工作，因此講解示教時間較少；而且對于急危重癥患者，需要在最短時間內消除威脅生命的因素，教師無法像其它專科那樣進行詳細的講解和示教；加之學生動手機會較少，常常感覺自己無法參與救治生命活動，導致學生責任感和使命感不強，對急診醫學的興趣減退。為了解決這一客觀矛盾，我們急診教研室開展了在傳統教學方法基礎上聯合應用互聯網平臺互動教學技術，取得了較好的效果。互聯網平臺互動學習彌補了教師講解示范少這一缺點，為培養出合格的全科醫生奠定了堅實的基礎[5]。

5注重醫患溝通能力的培養

全科醫生除了承擔社區臨床綜合救治工作，還承擔了慢性病管理及預防保健工作，這些工作均需要與患者及家屬進行有效的溝通。由于急診科的特殊性，患者發病急，危重癥多，臨床急救技術操作有一定危險性，家屬對患者病情的轉歸往往不理解和不易接受，極易引發醫療糾紛。應注重對全科醫學生醫患溝通能力的培養，掌握接觸患者的技巧，取得患者及家屬的信任，結合實際情況教授學生溝通技巧。此外教學過程中需強調全科醫學生應嚴格遵守醫療程序，杜絕診療操作過程中的隨意性和不規范行為，避免引發醫療糾紛。

總之，能否培養出大批合格的全科醫生，將直接關系到重大疾病的有效防控、人民群眾健康水平的提高。針對全科醫學生培養的特殊性，雖采取了相應的措施，但仍然存在許多問題。因此在今后的教學中，將順應全科醫學發展的要求，不斷探索、改進，為基層醫療衛生機構培養合格的人才。

作者:文靜 陳安寶 關黎 韓瑞 單位:昆明醫科大學第二附屬醫院急診內科

全科醫學:當代社會微觀結構變遷與全科醫學的興起

一、社會微觀結構變遷視角下的全科醫學興起

社會結構指的是社會諸要素的關系及其構成方式。馬克思把社會結構劃分為經濟基礎與上層建筑，并以此觀察、研究、分析人類社會不同階段的發展特征以及各種社會現象和文化現象，為我們認識社會結構提供了歷史唯物主義的基本理論和根本方法。劃分社會結構，因研究的角度不同，可以各有側重。以群體類型角度為例，可以從宏觀和微觀兩個層面來劃分。宏觀上有國家、民族、階級、階層等層面的結構，微觀上則有人口、家庭、社區等層面的結構。

社會結構的變遷不僅是人類文明進步的結果，而且也是社會發展的基本特征，同時還是影響著經濟發展和個人行為變化的基本因素。20世紀50年代以來，由于醫學科學技術的發展，導致疾病譜和死亡譜的改變，急、慢性傳染病和寄生蟲病等疾病對人們健康的威脅日漸式微，心臟病、惡性腫瘤和腦血管疾病等疾病逐漸成為人們健康的主要殺手。這些疾病與心理緊張、環境污染、吸煙、酗酒等社會、心理和行為因素密切相關。只有突破生物醫學模式的局限，現代醫學才能適應現代人類健康的需要。基于這個背景，醫學模式開始從單純的生物醫學模式逐漸地向生物—心理—社會醫學模式轉變。這種轉變既是醫學科學進步的產物，又是社會與醫學、人類衛生保健需求與醫學科學研究相互作用的特定文化表現形式，更是社會結構變遷的結果。與醫學模式轉變相適應，作為一門綜合性的臨床醫學學科，全科醫學興起于20世紀60年代末的北美。

全科醫學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區提供連續、綜合、便捷的基本衛生服務的新型醫學學科（衛生部，2000）。簡而言之，全科醫學就是應用于全科醫療的學術理論。由于基本國情等原因，全科醫學在我國被界定為初級保健的學科，其核心內容是“以家庭為單位的初級保健服務”，這是全科醫學最鮮明的專業特征，同時也是許多國家和地區將其稱為“家庭醫學”的主要原因。將家庭這一要素引入到醫學和醫療之中，同時兼顧個人和社區，這是全科醫學與其它學科相區別的重要基礎（吳春容、李春昌，1999：17）。經過近40年的發展、完善，全科醫學逐漸形成了自己獨特的醫學觀、方法論以及系統的學科理論，填補了高度專科化的生物醫學的不足。全科醫療服務已被世界公認為是適應第二次衛生革命的需求，是全球的重要衛生政策之一。與全科醫學形成和發展相關的人口、家庭和社區等要素皆已成為世界范圍內人們所關注的重大問題。

不論社會宏觀結構，還是社會微觀結構，都是社會結構的現象層面，是人們在日常生活和社會學經驗研究中經常接觸到和談及的話題。本文不是探討社會結構變遷對全科醫學興起的影響，而是截取社會微觀結構中的人口、家庭和社區這三個層面，并以此為基點，揭示全科醫學興起的歷史背景及其在今天大力倡導、發展的價值意蘊之所在。其旨在透過變化紛呈的各種表象，把握轉型期中國的醫療模式轉變的內在本質、運行規律和發展趨勢。

二、人口老齡化的進程對全科醫學興起和發展的影響

人口老齡化是指60歲或65歲以上的老年人口占總人口比例不斷提高的過程。它是現代人口發展的必然趨勢，是社會文明進步的表現。如果說20世紀是控制人口數量世紀的話，那么21世紀將會成為全世界對付人口老齡化的世紀。現在世界上所有的發達國家和一部分發展水平較高的發展中國家都已成為年老型人口的社會。

人口老齡化是一種年齡結構的變化，本身并不構成“問題”。但由于人是生產者和消費者的特質，決定了人口老齡化必然影響到社會結構的變化，并對社會經濟發展過程產生負面影響，由此產生了“社會問題”。老年人口迅速增長帶來了與大眾有關的許多健康問題。與此同時，社會為大眾提供衛生服務的能力遠遠跟不上人口增長的速度，衛生服務系統與大眾需求之間形成了尖銳的矛盾。社會對以家庭為單位的綜合性保健服務需求日益突出，這是促使全科醫學興起和發展的最重要的歷史背景。

一方面，老年人口對醫療保健的需求，是促使全科醫學興起和發展的主要因素。醫學科學技術的發展，不僅使越來越多的人存活到老年期，而且使老年期在整個生命周期中所占的比例逐漸加大。這使得老年人的生活質量和保健問題引起了廣泛的關注。到目前為止，國際、國內還難作出一個完整的科學評估。零散的研究表明，老年人生活質量正面臨著由機體老化、適應力減退、抵抗力下降帶來的嚴懲威脅。中國9省市老年人慢性病患病率為58.84%，兩周患病率為18.63%，年住院率為7.62%，均明顯高于各年齡組的平均水平（P﹤0.01）（郭永松，1999：313）。此外，老年人的生活問題也較為突出。在許多國家，老年人退休后，經濟收入減少，而所需要的醫療費用及其他費用的開支卻在增加，最終導致老年人的生活水平下降。同時，還有相當一部分老年人退休后，沒有適應新的角色，精神壓抑、情緒低落，加速了生理的老化，加重了軀體的不健康狀況。許多國外內有關資料報道顯示，在排列多種愿望的重要性時，75%的老年人都把健康列為及時位；在權衡影響個人生活幸福健康的有關因素時，絕大多數的老年人也將健康列在首位。老年人健康狀況如何，將直接影響到老年人的晚年生活質量以及社會和家庭給予老年人支持幫助的程度。調查表明，對老年人提供照料的主要是老年人自己，配偶，其次才是他們的子女。而老年人自我保健、自我調節能力的削弱，容易受到社會消極因素的干擾和侵襲。在此，社會必須予以支持和幫助，給老年人初級保健的指導，維護其身心健康，加強醫療保健。人口老齡化所產生的老年人的醫療保健問題已使社會感到嚴峻的挑戰。

另一方面，老年人口疾病譜和死亡譜順位的變化，是促使全科醫學興起和發展的直接因素。病種和年齡有著極為密切的聯系。大量資料表明，心血管、腦血管、癌癥等主要病種多集中于老年人。從我國部分城市前10位的主要疾病死亡率及死因構成看，1957年腦血管、心臟病、惡性腫瘤，分別占第6、5、7位，然而到1975年、1980年、1983年這三種疾病一直位居第1、2、3位（鄔滄萍、杜鵬，1996：146-149）。1993年，我國城市腦血管病患病率396/10萬，1998年達到585/10萬，升高4.8%；1993年惡性腫瘤患病率為101/10萬，1998年達到115/10萬，升高1.4%。這些數字均超過世界平均水平，與發達國家接近（鮑勇，2001：228-231）。同時，我國城鄉老年人前6位死因順位也不盡相同，城市以腦血管病和呼吸系病為第1、2位死因，農村以呼吸系病和腦血管病為第1、2位死因，其余4種疾病的順位則相同，均依次為惡性腫瘤、心臟病、消化系病及損傷和中毒，這6種疾病共占城鄉老年人全死因的88%左右（馮學山、王德耀，1999）。這說明，心血管、腦血管、惡性腫瘤已成為威脅人們健康的主要病種，越來越多的老年人受到上述疾病的折磨，醫療衛生事業的發展必須適應這種變化。由于老年人就診次數較多、住院人數多、住院時間長及集中于老年人的心、腦血管和腫瘤等病癥的治療費用又遠遠高于其他疾病的費用，所以老年人的醫療費用隨著老齡人口不斷增加而上升。老齡問題的出現、人口老齡化進程的加速和各種疾病的消長變化，促使我們對醫療衛生保健事業的關注，要求重視以病人為中心的醫療服務，這給醫學服務與研究帶來了新的課題，開拓了更為廣闊的空間。

三、家庭的變化對全科醫學興起和發展的影響

家庭是指以婚姻關系和血緣關系為紐帶而構成的社會生活共同體。作為一個特殊的社會團體，家庭活動的目標是創造一個充滿溫馨和愛的社會環境，以利于每個家庭成員的生長、發育、社會化和自我實現，并提供生活和感情方面的支持。同時，家庭也是個人保健最為重要的社會基礎，人們對健康保健的求無不受到家庭的影響。隨著城市化和工業化進程的加快，家庭的規模、結構、職能和生命周期等發生了顯著的變化，對社會衛生工作和福利事業提出了許多特殊的要求，促進了全科醫學的興起和發展。

家庭規模的縮小，呼喚全科醫生走進家庭。50多年來，我國的經濟發展和社會變革使家庭規模不斷縮小，家庭平均人口，1947年5.35人，1953年4.33人，1964年4.47人，1982年4.51人，1987年4.23人，1990年3.97人，1995年3.70（查瑞傳、曾毅、郭志剛，1996：121-122），2000年3.44人。目前歐洲大多數國家的家庭平均人口也只有3人左右。應當指出的是，家庭規模并不是越小越好。如果一個家庭只有1-2人，而且在家庭總數中占有的比例較高，說明家庭沒有子女或很少有未成年子女的家庭在增加，這意味著孤寡老人或獨居生活老人會較多。這種萎縮型家庭規模不但對人口再生產將產生不利的影響，同時也使家庭可利用資源稀少。然而也應該看到，家庭人口的減少卻能使人們有更多的時間和精力進行物質上和精神上的互動，更多地關注自己的健康，預防疾病的發生，加強自我保健。家庭是開展自我保健最主要的場所，“以家庭為保健單位”又是全科醫學的一項重要的原則。因此，家庭規模的縮小促使全科醫生走進家庭，促進全科醫學的興起和發展。

家庭結構的簡單化，呼喚全科醫生走進家庭。家庭內部諸因素之間的矛盾運動的差異性，造成了不同的家庭結構。家庭的結構不同，決定了家庭職能的各異，制約著家庭觀念的變化。家庭結構可以分成復合家庭、直系家庭、核心家庭、不家庭和單身家庭等五種類型。從1940年前后到1981年，我國復合家庭由24%降至6%，核心家庭由30%升至36%，直系家庭由43%升至54%，而其他家庭則由3%上升到4%（劉錚，1986：318）。4口人及以下的小家庭從1982年的53.7%升至2000年的76.7%（其中3~4口人的家庭占到63.6%）（陳勝利、魏津生、林曉紅，2002：8）。與此同時，家庭的代際結構也發生了變化，據1990年全國第四次人口普查資料，單身戶為4.9%，一對夫婦戶為6.5%，二代戶為65.8%，三代戶為16.5%，四代以上戶僅為0.6%。國家統計局1995年1%的人口抽查數據顯示：一代戶為15.74%，兩代戶為64.84%，三代戶為12.98%，四代戶僅0.22%（陸學藝等，1997：35）。這表明，家庭結構呈簡單化趨勢，“四世同堂”的家庭在我國基本消失，“兩代家庭”已成為主體，直系家庭尤其是核心家庭在增加，占居主要地位。家庭結構的簡單化導致家庭因資源缺乏而削弱了應付緊張事件的能力，與家庭有關的健康問題也日益增多。家庭及其成員越來越需要得到全科醫生的指導和幫助，而對社區中的全體居民提供醫療健康服務則是全科醫療的基本特征之一。

家庭職能的弱化及其部分職能的喪失，呼喚全科醫生走進家庭。家庭具有生育、生產、消費、教育、撫養和贍養、滿足情感和調節性功能等職能。家庭的職能隨著人類社會的發展而不斷變化，其表現的形式也不相同。改革開放以來，我國家庭職能發生了諸多變化：家庭生產職能的喪失和恢復、生育職能的減弱、消費職能的加強。近代以來西方家庭職能的變化表現得更為明顯：家庭生產職能的消失和消費職能的增長、家庭保障功能減少、生育和撫育職能大大減少、性滿足的專一性逐漸被打破。這些變化表明，隨著家庭規模和家庭結構的變化，簡單的現代家庭取代了傳統的大家庭。這不僅使傳統的家庭觀念受到猛烈的沖擊，而且還喪失了傳統家庭所特有的某些重要的職能，并把部分職能逐漸轉向社會，人們對家庭的保護和依賴均在減弱。與此同時，現代家庭又面臨著諸如壓力過大、關系不穩定等許多嚴峻的挑戰，使得家庭成員的生活質量和身心健康受到影響，家庭成員之間日趨疏遠，對醫務人員的依賴卻在不斷增加。這要求醫務人員不僅必須具備處理與家庭有關的問題以及提供家庭保健的技能，而且必須承擔起某些喪失的或弱化的家庭職能。只有這樣，才能為個人和家庭提供完整有效的醫療保健服務。例如，看護老弱是傳統家庭的重要職能，而復合家庭和直系家庭最適合家庭養老職能的發揮。但由于家庭規模和結構的變化，削弱了家庭養老職能。而社會養老機構尚未建立和健全，養老仍需要由家庭來承擔。如果這時家庭有老人生病住院，那么需要耗費相當的人力和物力。此時，全科醫生能夠介入的話，則可減輕家庭的負擔。由此可見，全科醫學是隨著家庭醫療服務的興起而發展起來的一門新興學科。

家庭生命周期的延長，呼喚全科醫生走進家庭。家庭生命周期反映的是一個家庭從形成到解體呈循環運動的過程，即從夫妻組織家庭開始到夫妻雙方死亡為止的時間。在每一個生活階段，家庭要完成一些特定的發展課題，也會遇到一些相對固定的問題。家庭生命周期有著明顯的階段性。一般按照家庭發生的主要事件和婦女年齡可以劃分為六個階段：新家庭產生階段、生育和撫養孩子階段、孩子陸續就業和結婚階段、家庭開始收縮階段、空巢階段、配偶死亡和本人死亡階段。以家庭為單位的保健工作就是要在保健工作中突出家庭的特點，依據家庭生命周期變化的規律考慮和安排保健工作。隨著經濟的發展和人口預期壽命的延長，家庭生命周期也在延長，尤其表現為第五和第六兩個階段。在這兩個時期，夫妻雙方由中年進入到老年，家庭問題和自身的健康問題逐漸增多，是生活事件的高發期，各種生理和心理疾病接連而至，于是老年保健服務成為廣泛亟待解決的重要課題。對此，一方面，需要充分發揮家庭的自我保健功能。另一方面，也應當依靠全科醫生提供的衛生保健服務，通過分析家庭生命周期，預測家庭可能遇到的問題及其對特定的家庭成員的影響，預測來就診的家庭成員的健康問題與家庭問題的關系，從而找到真正的原因、真正的問題和真正的病人，提高家庭成員的生活質量。

四、社區建設對全科醫學興起和發展的影響

國際范圍內自二戰以后便開始了各種類型的社區建設工作，盡管國外尚未使用過“社區建設”的概念，而更多提倡的是社區發展、社區工作和社區福利等。國內在20世紀80年代中后期較早地推行了社區服務，到90年代中期才有越來越多的人重視和參與社區建設。由于國情的使然，我國將社區發展更多地稱為社區建設。提出社區建設這個概念，旨在以社區建設為契點，強化城市基層社會的管理，促進社區政治、經濟、文化、環境的協調發展，提高社區居民的生活質量，實現人的發展。醫療衛生服務是社區建設的一個重要內容，也是衡量能否達到小康社會型社區的一個重要表征。發展全科醫學是加強醫療衛生服務一個主渠道。我國開展社區建設的過程與全科醫學在我國引進、宣傳和發展的過程既是同步的，又是互動的。社區建設對全科醫學的影響主要是通過社區經濟、文化、教育和衛生服務等方面體現的。

社區經濟的發展有助于全科醫學的興起和發展。社區經濟的發展是社區發展的基石。社區是個人及其家庭日常生活消費、社會活動和維護自身健康的重要場所和可用資源，也是影響個人及其家庭健康的重要背景。“人人健康”的重要基礎是“健康的社區”。提供以社區范圍的醫療保健服務是為了滿足維護個人及其家庭健康的需要，是全科醫生的基本職責，也是全科醫學的特征。任何一個社會所擁有衛生資源的數量是有限的，社會可能提供的資源數量與實際需要之間總存在著一定的差距。研究表明，在城市，居民80%以上的醫療保健需求應在社區得到解決，20%的需求要由社區以上來解決，是個“正三角”。而我國的衛生資源和供給正好與之相反，80%的衛生資源分布在城市，而城市衛生資源的80%又集中在大醫院，20%在社區，是個“倒三角”（袁曄，2002）。兩個不相匹配的“三角形”，一方面使城市衛生資源過剩，大量可以在社區甚至家庭得到解決的門診和住院病例集中到醫院，既增加了醫院的壓力，又給患者造成諸多不便；另一方面又使人們的許多醫療保健需求得不到滿足。造成這種現狀的原因，一方面是由于傳統的生物醫學模式和醫療體制的作用使醫療布局的不合理；另一方面是由于醫療衛生事業的資金缺乏。沒有資金的支持和保障，社區建設的目標就無法實現。由于我國還處在社會主義初級階段，國家在現有的經濟條件下很難投入大量的資金發展社區衛生服務。只有依靠社區自身的資源，通過發展社區經濟，才能使社區建設得到不斷的完善。

社區文化的發展有助于全科醫學的興起和發展。社區文化在社區建設中起著非常重要的作用。一方面，社區文化倡導社會所認定的積極的價值觀、人生觀、行為方式和生活方式，有利于形成良好的社區人際關系，增強社區居民的認同感與歸屬感，滿足人們的精神需求。社區文化以其生動活躍、具有吸引力、易于為人們接受的生活方式滿足了廣大社區群眾的精神需求。現代社會，由于生活節奏的加快，人們的工作緊張程度和精神壓力也隨之增大，需要在精神上予以調劑，而社區文化恰恰能夠滿足人們的精神和情感上的需要。解決精神上的困惑、釋放生活壓力是全科醫生之職責所在。全科醫生可以通過社區文化的建設方式，加強社區居民相互之間情感交融，使個體化的人格融入社區整體。不僅極大地豐富了個體成員的精神和情感體驗，而且創造了共同的社區精神。另一方面，提高社區居民的綜合素質是社區文化建設應有的題中之義。只有提高社區居民的綜合素質，才能使社區建設趨于不斷的完善和發展，而社區居民綜合素質的提高，離不開社區文化建設。社區文化在提高社區居民綜合素質方面的作用集中體現在服務的模式上。“人人享有衛生保健”，增進并保障社區居民的健康是社區文化建設的任務。為社區居民提供綜合性、持續性、協調性、負責性和可及性衛生服務是全科醫學的宗旨，這與社區文化建設的任務是一致的，而這項任務的實施責無旁貸地落到了全科醫生的肩上。全科醫生為個人、家庭和社區提供品質、方便、經濟的基本醫療保健服務。

社區教育的發展有助于全科醫學的興起和發展。社區教育是一種社會性的自我教育，通過不斷地向社區傳播科學文化知識和潛移默化的滲透方式實現的。生活水平的提高和生活方式的改變，給人們的健康帶來了一些不良的影響，產生了一些新的生活方式病，或稱之為“現代文明病”，使人們的健康受到了嚴峻的挑戰這對以人為中心的發展提出更高的要求。據北京市調查顯示，亞健康人群呈逐年上升趨勢，而且絕大多數受檢人群對亞健康預防的重要性認識不足。目前亞健康狀態年齡已明顯威脅到30歲以下的年輕人，這一人群中有33.5%的人開始患有不同程度的疾病。造成亞健康的主要原因在于人們不良的生活方式（馬曉娟，2003）。大量的研究表明，影響我國人民健康的主要因素已發生根本變化；與貧困為伴的傳染病已退居次要地位，不良生活方式是影響我國人民健康的主要因素。它提醒人們，養成健康文明科學的生活方式，加強自我保健，這是預防生活方式病和對付當今對人類威脅較大疾病的重要手段。這種現狀要求社區必須切實承擔起教育的功能。社區教育的方式應從預防入手，把問題消滅在發生之前，可以促進社區整體的發展。而全科醫學的興起和發展，承擔起社區教育的功能，為人們提供健康教育、預防疾病和保健康復等具體服務。

社區衛生服務的發展有助于全科醫學的興起和發展。二戰結束以后，各國均難以承受專科醫療高消費帶來的衛生費用迅速增長的壓力，迫使各國政府積極尋求降低和控制衛生費用過高的有效途徑。于是，社區衛生服務在西方國家率先實施，充分顯示出其優越性。實踐證明，社區衛生服務是解決這一問題的良策，受到越來越多的國家承認和接受。而正是在同一時期，全科醫學在歐美國家悄然形成并漸漸發展起來。這說明了社區衛生服務與全科醫學有著相同的時代背景和理論依據，都強調為基層社區服務。兩者的終極目標是一致的，開展社區衛生服務是全球戰略的最終目標和方向，全科醫學強調以家庭保健服務為主，填補和豐富了社區衛生服務的內涵。我國盡管具有城鄉社區工作的豐富經驗，同時又有開展社區衛生服務的基礎，然而這項服務卻一直末被列入政府工作計劃之中。隨著社會主義市場經濟體制的確立，原有的計劃經濟下的醫療保障體制已不適應新形勢的需要，衛生改革勢在必行。1997年在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中，及時次正式提出開展社區衛生服務，這符合我國總體上實現小康水平之后人們的健康理念和對小康社會健康生活方式的需求。社區衛生服務的實施，提出了具體的目標，為全科醫學發展提供了用武之地，而合作醫療和赤腳醫生卻由于沒有具體的目標，導致其難以為繼，逐漸被淘汰出市場。因此，社區衛生服務走全科醫療服務的道路，既適合基層又深入基層，貼近和方便居民，符合以預防為主的方向，可以多方位有目的地指導整體人群的健康和疾病治療，降低日益增長的高、精、尖設備帶來的醫療高消費。在實施社區衛生服務工作中，要運用全科醫學的理論和整體思想，將衛生保健的著眼點從大城市、大醫院轉移到社區基層，將衛生服務的策略重點從少數病人轉向社區居民，從控制疾病轉向促進健康、提高生命和生活質量方向上來。