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第 一 章

祛邪扶正，辨證必詳

以“辨”應變， 融會新知

2003 年 4 月的一個早晨，我正要去國醫堂出診，卻接到衛生防疫部門的通知，要求我必須在家里進行“醫學隔離”。不一會兒，在學校圖書館工作的女兒也接到單位電話，說最近“非典”的疫情挺嚴重，這周可以不用去上班了，在家里好好休息等通知。一時間，我們父女倆都被要求回家，不能出家門。我在大學工作這么多年，工作日不用去上班，這是很少見的。從古至今，傳染病從未間斷過，人類與它們經歷著一次次斗爭，憑借我多年的從醫經驗判斷，這次“非典”一定是一場傳染性嚴重的疫情。這類傳染病不僅一年四季都可以發生，男女老少均能得病，而且大多發病急驟、發展迅速、變化較多、病情較重，嚴重者可導致死亡或留下難以康復的后遺癥，中醫認為這些疫病屬于溫病范疇，古人把這類疾病叫做瘟疫。數千年來，我國歷史文獻中有許多關于傳染病流行的記載，20 世紀隨著抗生素的問世和西醫醫療技術的提高，有了有效預防和治療的手段，但仍有許多如耐藥、毒性及不良反應等尚未解決的問題，特別是新型傳染病不斷出現，使得許多急性傳染病未能得到及時有效的控制。歷代中醫在與溫熱病作斗爭中積累了大量經驗，在歷史上數次疫病爆發時都起到了積極作用，加上近年來不斷深入的理論研究和臨床實踐，傳統的溫病學有了新的發展和突破，受到了國內外醫學界的肯定和重視。中醫往往在控制疫情中可以起到預想不到的效果。

我和女兒都在北京中醫藥大學里工作、生活，我每周都出門診接觸患者，我們父女倆人同時被隔離，一定是我的原因。我仔細回想一個星期前，確實遇到過這樣一個患者，那時候“非典”疫情還沒有蔓延。4 月 10 日是我日常出診時間，一位北京中醫藥大學大一的學生發高燒，來國醫堂找我看病。這個患者來我這里就診前已經在中日友好醫院做了 3 次胸部 X 片，醫院診斷為肺炎，應用了抗生素治療，但發熱沒有得到很好的控制。我詢問了他的癥狀，查看了舌苔脈象以后，按溫熱病辨證施治。不管西醫診斷什么病，我們依據中醫傳統的望聞問切四診合參，有什么證，我們辨證治療就好了。而我的學生看完他在醫院的診斷之后，當即就跟我說：“老師，我們懷疑他是傳染性非典型肺炎。”那時候已經是“非典”初期，只是這個病傳染速度太快了，又是一個“新病”，中西醫都還沒認識和研究到這個病的特征和治療方法。

我想大概就是因為這個患者，我被“醫學隔離”了。剛剛回想到這里，學生就打來電話了：“老師，怎么樣，還好吧？”語氣十分緊張。原來她得知我被隔離了，心里很著急，趕緊打電話來問我好不好。她說，附近的東直門醫院有個患者因為患“非典”，病情惡化，去世了，還有醫院的醫務人員也被感染了，社會上都很恐慌。我立刻想起門診那天她也接觸過那個患者，就問她：“你沒發燒吧，你沒有癥狀吧？”一問她她更緊張了，跟我說：“老師，我不燒，但感覺身上有點熱……”她也明白自己覺得發熱是心理作用，然而仍覺得不舒服。她接著說：“咱們那天看的那個疑似病例，沒過多久就被北京第六醫院確診了，他是我們學校及時例確診的‘非典’患者。”其實，我并沒有太多的想法，這一輩子接觸了太多的患者，各種傳染病都見過，如今無論遇到什么樣的病情，相信醫學一定會有有效的治療方法。

回想起“非典”剛剛傳播開的那幾天，社會上都在討論這個病，國內外都有感染，傳播廣泛，又是不治之癥，新聞上報道都是感染上就死人，大家都被恐懼的氣氛所籠罩。醫院里有一些一線大夫，在急診接觸了感染患者，在各個科室穿行，從化驗室到放射科，從放射科又到別的地方，傳染就是這樣引起的。原衛生部發文要求對發熱的患者都要進行初步篩查，之后還要去發熱門診進一步進行篩查，再三確認發熱的患者到底是不是“非典”。我的學生們紛紛打電話來勸我，讓我停診一段時間。我當時覺得不用害怕，年輕時農村經常會有瘟疫流行，那時我在家鄉行醫，還不是照常應約出診，只要自己注意防護就行了。況且，一名醫生，以治病救人為己任，要有責任感，所以要不斷從書籍上或者臨床上學習，提高自己的醫術，要診治疑難雜癥，不臨床不去面對怎么能行？人命關天，在這種危難時刻，醫生就應該挺身而出，要相信醫學。我對學生說：“不能停診，作為醫生都不敢出診，那我們的患者找誰看??？”就這樣，徒弟們也跟著我照常出診。當時全北京城已經充滿了談“非”色變的緊張氣氛，很多私家企業和事業單位早已經停止上班了。我的一些學生住得都挺遠的，來國醫堂路上要穿幾個城區，車程要一個多小時。2003 年不像現在，私家車沒那么普遍，我們都是乘坐公交車，這就更增加了交叉感染的風險。

上次遇到的那個確診的病例，我心里一直回憶著接診的過程。我有個習慣，每次出門診都要把患者的病情、診斷、用藥詳細記錄保留下來，不僅給患者一份底方，自己也復寫一份，以便患者下次復診時我能掌握治療情況。所以，每次出診我都自己攜帶了厚厚的一疊就診過的患者的底方，只要患者來復診，我都能拿出他上次的處方，且按照時間順序整理好，所以每個患者我都是牢牢掛在心上的。我給患者開藥一般是 7 ～ 14 劑，每日 1 劑，1 個療程過去，我會想，他第 2 次會不會來復診，癥狀有沒有緩解，下一階段該怎么來治療。每次的門診對我來說，其實都是一場考試。我幾十年都是每周六上午出診，每周五睡覺前，經常會在腦子里過一遍上周來的都是什么樣的患者，看的是什么病，明天都會來哪些患者，新患者老患者都有。所以年紀大了以后，門診前的一個晚上也經常失眠。

我對這個“非典”患者的病情也記憶深刻，現在還記得他姓洪，21歲的小伙子，拍胸部X片提示肺紋理增粗、紊亂，他發燒 3 天，體溫持續在 38℃以上，發熱、畏寒，無汗，口干，乏力，頭痛，大便溏每日 1 ～ 2 次，腰酸，小便正常，服用抗生素效果不佳。舌暗紅、苔黃膩，脈滑數。我初步判斷中醫屬濕熱內蘊，復感外邪，治以辛涼解表，清熱利濕。具體方藥如下：

荊芥 10g 薄荷 6g 金銀花 15g 連翹 10g

桔梗 6g 生甘草 5g 秦艽 10g 青蒿 10g

竹葉 10g 蘆根 30g 板藍根 30g 茯苓 30g

澤瀉 15g 3 劑

水煎服，每日 1 劑。

處方中有這么一味藥——青蒿。近年來，中藥的功用逐漸被老百姓了解，中醫走出國門，被世界接納。2015年屠呦呦的青蒿素獲得了諾貝爾獎，青蒿的藥效才得以被全世界認識。其實中醫中藥博大精深，青蒿作為中藥，應用的歷史悠久?！侗静菥V目》中就有記載青蒿“治瘧疾寒熱”，葛洪《肘后備急方》記有：“青蒿一把，水一升漬，絞取汁，盡服之，治寒熱諸癥。”《本草圖經》謂其“治骨蒸勞熱為最，古方多單用之。”后世多部本草書籍都有對其臨床功效的描述，幾百年來都被醫家應用于熱病的治療。古代中醫雖沒有認識到細菌、病毒這些致病原，但中藥解熱、鎮痛、抗炎、抗菌、抗病毒、抗腫瘤等類似作用則很早就被利用在治療上。在 20 世紀 60 年代，越南軍民感染瘧疾，無特效藥可治，請求中國政府支持，希望找到治瘧疾的新藥。當時在中央的統一部署下，在全國范圍內篩選了幾千種中藥，發現青蒿治瘧效果好。以此為契機，我國從 20 世紀 70 年代開始研究青蒿中治療瘧疾的有效成分。在耗費了大量的人力物力之后，終于找到了與以往結構不同的新的抗瘧有效成分“青蒿素”，接著在全國各地擴大臨床試驗。至 1978 年，共治療 2099 例，全部臨床治愈。青蒿素為含過氧橋結構的倍半萜內酯類化合物，具有高效、速效、低毒的特點，青蒿素的發現是抗瘧藥物史上繼喹啉類以后的重大突破，為弘揚祖國醫學作出了貢獻。

我在 2003 年治療這位發熱患者時就應用了 10g 青蒿，治療他的溫邪發熱。青蒿芳香氣清，苦寒而不傷脾胃，不傷陰血，又可使陰分伏熱透出陽分，治療溫熱病寒熱往來，所以最適合這個患者，再配合一些清熱解毒、解表宣肺、利濕之品。臨床上我是比較注重調理患者脾胃的，如果一個人脾胃不好的話，就不用談其他問題了。這個人首先要護脾胃，脾胃好了，人的氣血才好，免疫力才可以跟上去。這樣他一旦生病，恢復起來也比別人更快一些。所以我在湯藥里也加入了茯苓，健脾益胃，利水滲濕，也能治療他大便溏泄。茯苓是我在臨床上經常應用的藥物，味甘淡，性平，沒有偏性，是非常好的健脾藥。這位患者確診為“非典”前我把他的病情穩定下來，這就是以辨病辨證為基礎，中醫能應對現代各種變化多端的病癥，傳統中醫也可以治“現代病”。

我今年 97 歲了，行醫 70 多年，可以說 70 多年積攢的臨床經驗不少，但每一次面診患者我都懷著學習的態度，把看病當做考試一般，細致地問診、切脈，仔細地分析病情，認真地辨證，全身心地投入到治療中。如今，我還在堅持每周出診一個半天，仍全身心投入到臨床工作中。我覺得自己非常幸運，能有治病救人的本領，也算是對社會有所貢獻了。

醫理精微，藥勿輕投

走進診室的是一位 70 多歲的老先生，旁邊跟著他老伴兒。等老太太把虛弱的老先生小心地扶著坐下后，我才發現，老太太手里還有兩個東西：一個記錄本，還有一個水銀體溫計。這兩樣東西吸引了我的注意，老太太打開的本子上密密麻麻填滿了數字，體溫計外面的塑料盒子也顯得老舊，應該是經常使用的緣故。

老先生告訴我，他是一個研究所的教授，近一年多感覺身體非常的虛弱，持續低熱，體溫波動在 37.2℃～37.8℃之間，檢查身體卻沒發現什么問題。老先生是知識分子，自己平時非常重視身體保養，得病以后也認真整理了自己的病歷資料，他把每天體溫的波動和血壓都記錄在這個本子上，大約兩三個小時他就量一次體溫，量一次血壓，為了方便醫生找尋規律。

老先生雖然持續低熱，但日常生活還能基本維持，因為病因不明，一直就沒有服用西藥，中藥也沒怎么服用過。他自己感覺已經基本適應了這種低熱的狀態，只是感到乏力，無精打采，日漸清瘦，胃口越來越差。

我又詳細地問他其他癥狀。他平時無汗，偶爾還覺得身冷，納食不馨，大便干結呈球，3 天不解大便就要用開塞露。即便有意多吃蔬果，也時常排便困難，大便難的時候，不僅腹脹，還會胸悶、心慌、氣短，但睡眠正常。以前有癲癇病史，現在偶爾還有些小發作。可是我總覺得還是有些其他原因，繼續詢問才得知，老先生還有一個重要病史，就是他以前有過前列腺癌，已經手術 10 多年了，這 10 多年以來他一直復查，前列腺核磁和腫瘤標志物，都是正常的，沒有復發的征象，另外他還有高血壓病史。

這么多癥狀和病史，一定要注意抓主癥，現在最主要的問題是解決老先生低熱的問題。低熱有很多原因，西醫有功能性低熱的說法，就是比正常人要高出 0.3℃～0.4℃，如果排除器質性病變，就屬于這種發熱，這時候中醫的療效比較好。從中醫角度考慮，認為發熱分為內傷發熱和外感發熱，這位老先生屬于內傷發熱。并且，他有一年多的病史，時間很長了，我要從多方面考慮。從老先生舌脈上來看，舌色是暗的，舌苔是黃厚膩，脈象是弦滑脈。老先生很在意自己的低熱，老是反反復復地看，一遍一遍地量，又做了很多檢查，排除了很多疾病，西醫也沒查出什么陽性結果。老先生最近胃口特別差，什么都不想吃，老伴兒做了很多他平時最愛吃的，也只能吃很少一點。胃口下降才是老伴兒最擔心的。

他納差、噯氣，脾胃運化功能下降了，食積而生濕濁，與邪熱膠結不解，體現在舌苔上，就是黃厚膩。發熱日久必傷陰液，從他的大便干結上就可以看出來。另外，經常低熱，是陰虛發熱的一個特征。所以，我給他開了一個以養陰清虛熱為主的方子，兼以健脾化濕理氣和胃。這個處方用青蒿、白薇這類清虛熱的藥，再加上砂仁、陳皮、麥谷芽這類開胃氣的藥，再加上火麻仁、冬瓜仁這類潤腸通便的藥。這個老先生正氣不足，邪熱不除，通便不能用清實火的瀉下藥，要以滋陰潤腸通便為主，以免藥性峻猛，正氣更傷。陰也包括陰血，老先生面色蒼白手足不溫，其便秘也有血虛之象，所以我還用上一些黑芝麻。黑芝麻有著養血的功效，養陰潤腸可用生品 30g。還用上杏仁，杏仁它本身是一味止咳平喘下氣的藥，中醫講，肺與大腸相表里，老年人中很大一部分人的脾胃功能下降了，最終就以便秘的癥狀表現出來，用杏仁取其疏通肺氣之性，又可除濕溫，是治療腸燥便秘的好藥。治老年人便秘，很多醫生喜歡用大黃、蘆薈或有這些中成藥里都含有的蒽醌類的瀉藥，很多人都知道，易導致結腸黑病變。這些瀉下藥都是攻下藥，不適合老年人長期服用。所以我一般用藥溫和，不輕易投峻猛攻下之品，這一點體現我的用藥風格。此方整體比較寒涼，為避免寒涼傷胃，佐上一些醒脾開胃、化濕開胃的藥，像砂仁、陳皮這些，可以改善胃口。

我告訴老先生煎藥的方法，開了 7 劑，每日 1 劑，每日 2 次，餐后服用。治病是需要循序漸進的，尤其慢性病的患者和老年人，臟腑虛衰，需投以溫和藥物，隨證加減，中病即止。在問診時，尤其面對類似上面這位患者的情況，更需要耐心和技巧，只有詳盡的問診才能為之后的治病保健確立指導方向。