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第十七章

大醫(yī)院并不是想象中的那樣安全

我一直關(guān)注的，是從個案的角度去考慮醫(yī)療行為安全的問題。我以為醫(yī)療行為的安全僅僅是關(guān)注于醫(yī)療行為本身，經(jīng)濟(jì)成本、利潤以及概率的因素，不應(yīng)該成為借口。我只是想弄明白，面對一個一個的個體患者的治療，怎樣才是安全的。我認(rèn)為面對每一個患者的醫(yī)療行為安全才是整個醫(yī)療行業(yè)的本質(zhì)問題。醫(yī)療中存在的大多數(shù)問題，都是因?yàn)槠x了這個核心本質(zhì)。

醫(yī)患糾紛的發(fā)生，根本上是醫(yī)療行為存在不安全狀態(tài)，影響了患者的信任。而醫(yī)療行為的不安全狀態(tài)在客觀上影響了分級診療的實(shí)施。大醫(yī)院人滿為患，繁忙的醫(yī)生無法面面俱到，不可能考慮到患者方方面面的要求。面對忙不完的患者，收入自然不菲，在這種情況下，不論醫(yī)生還是醫(yī)院，很難想到去改變。而在這種醫(yī)療資源緊張的局面下，大醫(yī)院和醫(yī)生居于優(yōu)勢地位，醫(yī)生和醫(yī)院很難看到自己的問題。所以，雖然出現(xiàn)糾紛，雖然出現(xiàn)過錯，但是醫(yī)生很難認(rèn)為是自己的過錯，往往認(rèn)為是患者的不理解、誤解，甚至認(rèn)為是患者無理取鬧。在醫(yī)院和醫(yī)生占據(jù)強(qiáng)勢地位的情況下，無論是醫(yī)生還是醫(yī)院都很難理性地分析醫(yī)療過錯的根本原因是什么，只是一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療本身的風(fēng)險性和客觀條件的不足和限制。

當(dāng)這種大醫(yī)院人滿為患的特定時期，大醫(yī)院人滿為患本身就是一個問題。因?yàn)椋t(yī)療關(guān)注的首先應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療行為的安全，超負(fù)荷的忙應(yīng)當(dāng)是竭力避免的，因?yàn)槊χ芯涂赡艹鲥e。忙和累，讓醫(yī)生疲于應(yīng)付，當(dāng)面對怎樣努力都看不完的病號，醫(yī)生無力去關(guān)注診療規(guī)范的規(guī)定和流程。所以醫(yī)生并未意識到醫(yī)患模式已經(jīng)發(fā)生改變，忽視了患者的感受。大醫(yī)院實(shí)際上并沒有想象中的安全，這也不是我們所希望和所需要的一種醫(yī)療。

基于技術(shù)和機(jī)械設(shè)備的限制，有一些病是小醫(yī)院治不了的。但是在大部分常見病和多發(fā)病的診治上，大醫(yī)院和小醫(yī)院不論是在硬件和人才上面都相差無幾。患者的安全與否，并不是取決于醫(yī)院的級別，而是醫(yī)生的責(zé)任心和醫(yī)療行為的安全。大醫(yī)院里有小醫(yī)生，小醫(yī)院里有大醫(yī)生。舉一個例子。

2013年11月10日，患者因交通事故受傷，在某縣醫(yī)院住院治療，診斷：腦挫裂傷、顱底骨折、鎖骨骨折等。某縣人民醫(yī)院診療計劃：脫水、止血、對癥治療，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2013年11月10日，CT檢查：右側(cè)硬膜下血腫顱底骨折(左側(cè))、左側(cè)顳頂部頭皮軟組織腫脹。2013年11月11日、2013年11月13日又進(jìn)行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)出血較前范圍擴(kuò)大，出血加重。2013年11月14日，患者親屬為了尋求更好的醫(yī)療條件，轉(zhuǎn)入某三甲醫(yī)院治療。2013年11月14日，某三甲醫(yī)院CT檢查：右側(cè)腦挫裂傷、血腫(3.0X3.5cm)，右側(cè)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。自入院一直保守治療，未再復(fù)查CT。2013年11月19日晚9：30分左右，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者發(fā)燒，未找到醫(yī)生，告知護(hù)士，護(hù)士給了一個體溫表，經(jīng)測量患者體溫為38.1℃，告知護(hù)士，護(hù)士讓家屬用水擦拭給患者降溫。過了半小時患者仍發(fā)燒，再次告知護(hù)士，護(hù)士又給家屬體溫表讓再測一下體溫，患者體溫為38.1℃，告知護(hù)士。又過了大約半小時，護(hù)士才給打了退燒針。在此期間，患者家屬一直未找到值班醫(yī)生，直到2013年11月20日凌晨1：00，醫(yī)生才回到病房，給患者測體溫為39.6℃，之后患者出現(xiàn)呼吸急促，神志不清。2013年11月20日中午，患者李某經(jīng)搶救無效死亡。死亡診斷：腦挫裂傷、急性硬膜下血腫、顱底骨折、鎖骨骨折等。

經(jīng)過鑒定認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)生在患者入院后未盡到嚴(yán)密觀察患者病情的責(zé)任，在入院后沒有及時復(fù)查CT，未能及時掌握患者的病情變化，診療過程中存在過錯，鑒定機(jī)構(gòu)還認(rèn)定了醫(yī)院未向患者親屬說明尸檢的意義，存在過錯。但是鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為，由于未作尸檢，無法確定死亡原因，無法認(rèn)定醫(yī)療過錯行為與患者死亡之間的因果關(guān)系。

法院認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯，雖然患者家屬拒絕尸檢，但是醫(yī)院并未盡到說明尸檢意義的義務(wù)，對于造成死亡原因無法認(rèn)定的后果，患方和醫(yī)院雙方均存在過錯，于是法院判決醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。判決后，雙方當(dāng)事人均未上訴，醫(yī)院自動履行了判決書確定的義務(wù)。

《外科學(xué)》一書講道：“對腦損傷的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行病情觀察和特殊檢測，其中特殊檢測包括CT檢查、顱內(nèi)壓監(jiān)測，腦誘發(fā)電位。”

本案中醫(yī)生的過錯在于違反診療規(guī)范中所要求的對患者病情觀察和特殊監(jiān)測的義務(wù)。從2013年11月14日患者到該三甲醫(yī)院后只是在入院時做了CT，之后沒有再做過CT，也沒有進(jìn)行其他特殊檢測。

醫(yī)生對患者的病情變化不了解，對血腫的變化以及變化的速度也不了解。患者腦出血雖然一直在加重，但是因醫(yī)生未履行法定義務(wù)而未被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生未能發(fā)現(xiàn)患者的疾病進(jìn)展，未能及時改變治療措施，從而喪失了手術(shù)治療的機(jī)會，造成了患者的死亡。假如在此期間做CT檢查一下，如果發(fā)現(xiàn)血腫繼續(xù)增大，及時進(jìn)行手術(shù)治療，患者就有可能不會死亡。

所以，醫(yī)生11月19日晚上不在病房可能是一個過錯，但是根本的過錯在于在整個治療過程中未監(jiān)測患者腦出血的進(jìn)展情況，患者腦出血持續(xù)增加，但是醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)，喪失了采取有效治療措施的機(jī)會，最終造成患者病情惡化而死亡。

在這個案件的處理過程中，患者的家屬很后悔，他認(rèn)為，當(dāng)時在縣級醫(yī)院住得好好的，如果不轉(zhuǎn)院，患者就不會死亡。雖然在客觀上存在這種可能，但這不是患者家屬自責(zé)的理由，因?yàn)榘凑粘Ｒ?guī)來講三甲醫(yī)院的水平是比縣級醫(yī)院的水平高一些的。

客觀來講，從病歷上看，縣級醫(yī)院的治療確實(shí)嚴(yán)密觀察患者的病情，可以說是盡心盡力。

10日到13日做了三項(xiàng)CT觀察病情，得出的結(jié)論是腦出血持續(xù)增多，需要進(jìn)行手術(shù)。我們不能假設(shè)在縣級醫(yī)院治療是否一定會好，但是從轉(zhuǎn)院前的治療來看，縣級醫(yī)院的診斷和治療是更為的。

在辦理這個案件的過程中，我也在考慮，為什么小醫(yī)院會嚴(yán)陣以待，但是到了三甲醫(yī)院卻未能引起注意?患者的病情一直在持續(xù)發(fā)展，作為小醫(yī)院來講4天做了三項(xiàng)CT，客觀證據(jù)證實(shí)腦出血是在持續(xù)進(jìn)展的，出血在加重，病情在惡化，醫(yī)生考慮到了可能的風(fēng)險，所以嚴(yán)陣以待。

到了三甲醫(yī)院，入院時做了一項(xiàng)CT，醫(yī)生可能覺得出血量不是很大。因?yàn)閷τ谌揍t(yī)院來講，比這嚴(yán)重的腦出血也會不少，經(jīng)過治療可能也都沒事，所以在主觀上就放松了。所以沒有進(jìn)行CT的復(fù)查，忽視了疾病的進(jìn)展可能，最終造成了患者的死亡。當(dāng)然以上只是我個人的想象，真實(shí)情況究竟怎樣，不得而知。但是在面對患者的時候，能不能客觀地考慮，而不是想當(dāng)然地作出決定，這很關(guān)鍵。如果比較一下患者之前的CT檢查，可能就會發(fā)現(xiàn)患者的出血量一開始不是很多，卻是一直在持續(xù)發(fā)展，出血量是一直在不斷增多的，這應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生足夠的警惕。

就這案件來說，縣級醫(yī)院的檢查治療都是足夠謹(jǐn)慎和用心的。所以說，醫(yī)院級別的高低不是醫(yī)療行為安全的保障，縣級醫(yī)院在一些疾病的處理上未必就比大醫(yī)院差。

醫(yī)療行為是否安全，患者能否安全，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生的醫(yī)療行為是否符合法律法規(guī)和診療規(guī)范，醫(yī)生能否看到疾病的本質(zhì)，采取合理的治療措施，而不是醫(yī)院級別的高低。

醫(yī)療行為安全涉及診療思維的問題，醫(yī)生是不是能夠擺脫快速思維的羈絆，嚴(yán)格按照診療規(guī)范診斷和治療疾病，關(guān)系到醫(yī)療行為安全、患者安全。根據(jù)診療規(guī)范的指引找到疾病的本質(zhì)，醫(yī)生可以預(yù)見到疾病的進(jìn)展而采取措施阻抑或者是中斷這個過程，而不是跟著疾病，亦步亦趨。這得需要醫(yī)生足夠的警惕，足夠的細(xì)心，做到依法、、規(guī)范和預(yù)判，才能保障醫(yī)療行為的安全和患者的安全。而這些，和醫(yī)院的級別并不存在正相關(guān)。

所以，大醫(yī)院不遵守法律法規(guī)和診療規(guī)范，一樣是可以犯錯的，小醫(yī)院嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和診療規(guī)范，也是能夠避免犯錯，保障對患者進(jìn)行恰當(dāng)及時的治療，保障患者的安全。所以大醫(yī)院并不一定是安全的，小醫(yī)院未必是不安全的。