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5 基層醫(yī)療改革

基層醫(yī)療的改革創(chuàng)新往往是非常困難的，但往往也是最值得改革的地方。盡管面臨巨大挑戰(zhàn)，梅森醫(yī)院在該領(lǐng)域還是進(jìn)行了勇敢的嘗試，多有創(chuàng)新。這些改革經(jīng)驗(yàn)都可以在全國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，當(dāng)然也同樣可以在專科醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣。

通過使用梅森生產(chǎn)系統(tǒng)(VMPS)的基礎(chǔ)工具并消除了浪費(fèi)，梅森醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療質(zhì)量的巨大改善。本章重點(diǎn)描寫了位于郊區(qū)的一家小診所里十多名基層醫(yī)生的工作。盡管本章內(nèi)容僅限于講述梅森醫(yī)院柯克蘭診所的改革情況，但其引領(lǐng)的創(chuàng)新方法已經(jīng)在整個(gè)梅森醫(yī)院系統(tǒng)都得到了發(fā)揚(yáng)光大。

重視基層醫(yī)療服務(wù)

華盛頓州的柯克蘭市是一個(gè)非常有魅力的湖濱小城，依偎在美麗的華盛頓湖東畔，坐擁廣闊無敵湖景，并與繁華的西雅圖市及奧林匹克山隔湖相望。柯克蘭市梅森診所，位于西雅圖以東10英里，這里有10名基層醫(yī)師(包括加里?卡普蘭，每周出診半天)，還有多個(gè)專業(yè)(從心內(nèi)科到皮膚科)的專科醫(yī)師供職于此。

就是在這所溫馨的小診所里，梅森醫(yī)院的醫(yī)生和管理者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20年的門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的嘗試。柯克蘭診所的核心服務(wù)是基層醫(yī)療服務(wù)。來自診所的內(nèi)科醫(yī)師及家庭醫(yī)師每年為多達(dá)45,000名患者提供醫(yī)療服務(wù)。雖然基層醫(yī)療服務(wù)有其獨(dú)有的特點(diǎn)，但從許多方面來看，柯克蘭診所都可以看作是全美基層醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)縮影，問題多多，飽受詬病。患者不滿意，醫(yī)護(hù)人員更是牢騷滿腹。門診部的大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為工作太緊張?zhí)量啵貌坏秸J(rèn)可，也得不到回報(bào)，每天還要應(yīng)付沒完沒了的文件、電話、e-mail等事務(wù)性工作。打個(gè)比方，他們就像馬戲團(tuán)的特技演員，一面要站立在飛馳的馬背上，一面手里還要轉(zhuǎn)著一摞盤子不讓它們掉下來——同時(shí)還要處理應(yīng)接不暇的黑莓手機(jī)、尋呼機(jī)以及電腦屏幕上的信息。

解決患者長(zhǎng)久等待這個(gè)老大難

VMPS改革伊始，梅森醫(yī)院雖然還沒有一套靠譜的患者滿意度評(píng)價(jià)體系，但從各種渠道反饋的信息來看，患者們對(duì)醫(yī)院的服務(wù)并非都是滿意的。梅森醫(yī)院門診服務(wù)主管布賴恩?麥克唐納醫(yī)生，回憶了他當(dāng)時(shí)與患者的一次偶遇："我當(dāng)時(shí)的預(yù)約總是排得滿滿的，通常都要等到8周到12周之后，我就只好用聯(lián)邦路上的那個(gè)門診部，到那出診來處理那些預(yù)約不上的患者。在該門診部，患者無須預(yù)約，隨到隨看，因此個(gè)個(gè)都是"急診"，我每次都是從早忙到晚，能多看一個(gè)是一個(gè)，疲于應(yīng)付。這時(shí)，我的一個(gè)老病人來找我看病，她跟我講了一通，她最近出了點(diǎn)急癥，當(dāng)時(shí)卻沒能找到我。她把經(jīng)過講完，還沒等我的應(yīng)對(duì)套話出口，她又緊接著就問了我一個(gè)問題，直接打斷了我的思緒，這句問話讓我在心里不禁反問自己，我這給人家提供的算怎樣的服務(wù)啊，也許根本就沒能提供什么有效的服務(wù)！她盯著我的眼睛，問到，`您到底還是不是我的醫(yī)生啊？`"

醫(yī)院的日程安排并不能確保患者及時(shí)看上麥克唐納醫(yī)生，原因有多個(gè)。在柯克蘭，一項(xiàng)工作流程研究發(fā)現(xiàn)，有一半以上的患者在就診過程中醫(yī)生會(huì)離開診室去找東西或者去求助其他人員有沒有看到他要找的東西。為了跟上接診的日程安排，醫(yī)生們不得不把文件，電話和郵件的處理推遲到下班前。這一推遲就意味著醫(yī)生要加班，電話總要來回打才能跟患者溝通上，此時(shí)患者已經(jīng)憋了一肚子火兒了。醫(yī)生要花費(fèi)一兩個(gè)小時(shí)時(shí)間來完成積攢的門診文件，這時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)已經(jīng)回憶不起來當(dāng)日工作過程中的一些工作細(xì)節(jié)了，難以完善文件內(nèi)容。員工流動(dòng)性和對(duì)工作的不滿增加了。更糟糕的是，診所在賠錢。梅森系統(tǒng)之外那些個(gè)基層診所里情況又如何呢？醫(yī)生們同樣被折磨得疲憊不堪，紛紛舍棄了傳統(tǒng)的計(jì)件收費(fèi)的醫(yī)療模式，轉(zhuǎn)向提供VIP貴賓私家服務(wù)的醫(yī)療模式(concierge medicine)。

十多年前，金?皮滕杰醫(yī)生被同樣的問題所困擾。自20世紀(jì)90年代以來，他一直致力于推動(dòng)柯克蘭診所基層醫(yī)療改革，努力促成了一系列的革新直到整個(gè)梅森醫(yī)院開始啟動(dòng)VMPS改革。朋友麥克唐納醫(yī)生提到，基層醫(yī)療服務(wù)問題百出，其中一個(gè)最突出的問題就是日程安排問題。根據(jù)皮滕杰的經(jīng)驗(yàn)，24小時(shí)里如果沒有幾個(gè)患者抱怨等得太久那簡(jiǎn)直就不算過完，電話回復(fù)要等，咨詢答案要等，預(yù)約要等，進(jìn)檢查室要等。90年代后期，柯克蘭診所預(yù)約患者要等47天才能看上醫(yī)生。好不容易看一次病，患者恨不得把全身上下從里到外都讓醫(yī)生看一個(gè)遍，還不知道下一次能看上醫(yī)生要等多久呢！漫長(zhǎng)的等待就夠煩惱的了，作為醫(yī)生，皮滕杰當(dāng)然心里最清楚不過，還有更糟糕的，那就是耽擱的越久，疾病越難治愈。

皮滕杰和診所的同事們決定知難而上，先從預(yù)約等待過長(zhǎng)這個(gè)難題入手。通過研究他們發(fā)現(xiàn)，要想解決這個(gè)問題，面臨的及時(shí)道難關(guān)，就是削減并最終清除手頭現(xiàn)有的預(yù)約積壓。這一想法并沒有得到醫(yī)生們的積極響應(yīng)，因?yàn)樗麄兇蠖家呀?jīng)在加班加點(diǎn)疲憊不堪了。另外，還有些人的老腦筋也必須得換換了，不能老認(rèn)為只有預(yù)約排到3周以上才意味著醫(yī)院的生意興隆。這些人很少會(huì)去想，預(yù)約的積壓常常是由于系統(tǒng)不善，工作效率低下，缺乏"患者為中心"的理念所造成的。

在兩位顧問的協(xié)助下，柯克蘭門診部的醫(yī)生們培養(yǎng)了自己的預(yù)約管理"磚"家——內(nèi)科醫(yī)生里奇?弗朗。這兩位顧問，是卡普蘭在某次美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量改善委員會(huì)(Institute for Healthcare Improvement, IHI) 全國(guó)論壇上首次聽說的，他們分別是馬克?默里醫(yī)生及凱瑟琳?坦察烏護(hù)士。那邊麥克唐納及前副總裁馬尼?伊斯曼帶著各個(gè)單位搞改革，延長(zhǎng)工作時(shí)間，削減預(yù)約積壓；這邊里奇?弗朗醫(yī)生則帶著柯克蘭診所搞改革。經(jīng)過了9個(gè)月艱苦卓絕的努力，柯克蘭診所在基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域取得了前所未有的成果：他們消除了預(yù)約單積壓。有了詳細(xì)的分析資料，醫(yī)生們可以預(yù)先得知每天上午會(huì)有多少患者來就診，并據(jù)此安排工作日程。預(yù)約積壓沒有了，每天一上班，感覺很奇妙，一半的工作日程還空著呢。起初很多醫(yī)生都對(duì)這種模式很不適應(yīng)，因?yàn)樗麄兊氖杖氘吘挂c工作量掛鉤，每天的預(yù)約不排滿，這讓他們心里很沒底。

果然，新系統(tǒng)不負(fù)眾望：醫(yī)生們當(dāng)天的日程迅速被安排得滿滿當(dāng)當(dāng)，患者滿意度空前高漲。柯克蘭診所已經(jīng)脫胎換骨，完成了美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的一次華麗轉(zhuǎn)身——先進(jìn)的就診系統(tǒng)：每位患者都可以當(dāng)天預(yù)約，當(dāng)天就診，沒有積壓。這就意味著治療會(huì)更及時(shí)；患者經(jīng)受病痛折磨的候診期大大縮短。一夜之間，患者開始為這么輕松和便捷地看上病而頻頻感謝醫(yī)生。似乎患者不再為好不容易才能得到一次就診機(jī)會(huì)這樣的事情而焦慮了，他們每次就診恨不得全身都看個(gè)遍的現(xiàn)象也大大減少了。

接下來就是對(duì)付基層醫(yī)療中更棘手的一個(gè)問題了：電話咨詢。每天一大早，門診部里電話聲此起彼伏，一刻不停。但問題是，接電話的人往往應(yīng)付不了患者的問題。久而久之，柯克蘭的管理層開始探討這個(gè)問題：電話接線員的作用到底是什么？皮滕杰說："電話員當(dāng)然在接電話，可她們除了會(huì)說`嗨，我不是醫(yī)生，幫不了你。我得找其他人來幫您，我先把您轉(zhuǎn)入等待隊(duì)列，一會(huì)兒會(huì)有醫(yī)生回答您。可以嗎？`"到了2002年，這種狀況壞到了極點(diǎn)。"這一周里打進(jìn)來的患者電話，沒別的，除了抱怨還是抱怨。"

"我撥了一整天電話了，也沒有人回。"

"為什么沒人接電話？"

"我問個(gè)小問題。"

"我的藥用完了，我就是想再開點(diǎn)藥。"

"我還沒看到檢查結(jié)果。能告訴我結(jié)果么？"

"我需要幫助！"

接下來的周一，柯克蘭診所主任舍爾?迪亞斯，護(hù)理主管桑迪?內(nèi)格爾，前臺(tái)接待主管沙倫?佩普一起研究做出決定，把原來的電話接聽工作轉(zhuǎn)移到前臺(tái)接待處，并啟用受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)助理(medical assistants，MAs)來接聽電話。為此，他們事先做了些準(zhǔn)備。例如，那些有代表性的問題該如何應(yīng)對(duì)解決——續(xù)開藥方的問題，賬單的問題，治療的問題，檢查結(jié)果的咨詢，看病預(yù)約等等。"為什么該由藥師來回答的問題，卻先轉(zhuǎn)給醫(yī)生呢？"皮滕杰問。"如果我們還沒有來得及把檢查單結(jié)果反饋給患者，醫(yī)務(wù)助理至少可以說，`檢查結(jié)果已經(jīng)出來了，我一會(huì)兒把異常的地方告訴您，我會(huì)請(qǐng)皮滕杰醫(yī)生給您回電話，讓他跟您說明白，很抱歉他還沒得空給您回復(fù)。`"

周二一早，醫(yī)務(wù)助理接管了電話咨詢，狀況立即得到了改善。電話回復(fù)的效率大大提高，由于醫(yī)務(wù)助理本身具備醫(yī)學(xué)背景，因此很多問題在通話中就可以很好的解答了。這雖然不是什么了不起的發(fā)明，不過這的確是一個(gè)不錯(cuò)的成績(jī)，這些措施很快提高了患者體驗(yàn)，改善了診所的運(yùn)行狀況—這其實(shí)意味著麻煩減少了，緊張和壓力減少了。這也為后面的改革奠定了基礎(chǔ)，補(bǔ)充了能量。皮滕杰其實(shí)那時(shí)候正在等著捕一條大魚——一條更大的魚。

防錯(cuò)醫(yī)療：早期措施

2003年，來自美國(guó)蘭德公司的伊麗莎白?麥格林及其同事們發(fā)表的一篇重要報(bào)告指出，普通美國(guó)民眾所實(shí)際享有的醫(yī)療服務(wù)比應(yīng)該得到的醫(yī)療服務(wù)要縮水一半左右，慢性病患者也是如此。梅森醫(yī)院的柯克蘭門診部的現(xiàn)實(shí)情況正是如此。按一般的慣例，都是患者來到門診部，先陳述自己的病情，然后醫(yī)生針對(duì)患者的陳訴做出診斷、給予治療，這方面醫(yī)生們一般都會(huì)做的很好，很出色。但是如此一來，有一些信息，往往還是更重要的信息，就會(huì)被忽略了。

"如果我只是看了你的腰背痛，"皮滕杰說，"而不去管你感冒了沒有，得了鼻竇炎沒有，上次的藥用完了沒有，或者你正好有3年都沒有做乳腺掃描了，但是你不說我就不知道，這樣的話你可能面臨一些健康風(fēng)險(xiǎn)。因此，好能在就診系統(tǒng)里就可以查到你已經(jīng)很久沒有做乳腺掃描了。"讓醫(yī)生可以關(guān)注到更寬泛的醫(yī)療點(diǎn)，而不僅局限在患者此次就診目的。這樣的理念是皮滕杰一直以來所追求的——他多年來執(zhí)著于如何實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。長(zhǎng)久以來，他覺得一名醫(yī)生的責(zé)任，并非僅僅是看患者要求你看的病，而是要關(guān)注患者整體的健康狀況。他清楚地記得，早在1980年他還是辛辛那提大學(xué)的一名實(shí)習(xí)生的時(shí)候就在《家庭醫(yī)療雜志》上讀到了弗雷姆和卡爾森所寫的文章，他倆的工作在當(dāng)時(shí)屬開創(chuàng)性的，文章里給出了一個(gè)表格，列出了在當(dāng)年來說，在預(yù)防醫(yī)療和疾病管理方面的那些重點(diǎn)工作。這是一個(gè)簡(jiǎn)易的紙質(zhì)表格工具，列舉了所需的工作和間隔的時(shí)間，如：乳腺掃描、乙狀結(jié)腸鏡檢、便潛血檢查、破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)間隔10年做一次，65歲應(yīng)注射肺炎疫苗、做血脂檢查。

皮滕杰說："表格的設(shè)計(jì)思路來自于1975年P(guān).S.弗雷姆所撰寫的那篇重要報(bào)告《定期醫(yī)療篩查》的一部分，這篇報(bào)告由4篇系列文章組成。根據(jù)我們醫(yī)院里醫(yī)學(xué)專家們的建議，我補(bǔ)充了些新內(nèi)容，加入了血脂篩查，這項(xiàng)檢查在當(dāng)時(shí)剛剛開始流行。"

那時(shí)整個(gè)醫(yī)學(xué)界，尤其是醫(yī)生，并沒有把篩查當(dāng)成自己的責(zé)任，這讓皮滕杰很抓狂，"除非病人來門診為的是體檢，否則醫(yī)生根本就不會(huì)開這些檢查單。因此我在辛辛那提大學(xué)家庭醫(yī)療中心實(shí)習(xí)時(shí)就忙著為病人制作表格，當(dāng)他們來看病時(shí)，我就按照表格的項(xiàng)目做篩查。"1990年，皮滕杰在梅森醫(yī)院工作期間，受邀參加了弗里策?芬斯特醫(yī)生組織的院內(nèi)臨床實(shí)踐模式特別小組，弗里策?芬斯特醫(yī)生是一名胃腸科專家，擅長(zhǎng)肝病的治療。皮滕杰說，"芬斯特一直在研究臨床實(shí)踐的模式，關(guān)注循證模式與非循證模式、合理與不合理的模式分別是什么樣的。"芬斯特醫(yī)生認(rèn)為這就像給他供熱的熱力公司還沒有做過測(cè)試就警告他預(yù)先維修下管道，免得水漫金山一樣可笑。同樣如果不仔細(xì)填寫和翻閱記錄有患者醫(yī)療信息的表格就盲目建議患者去做乳腺掃描也是講不通的。臨床實(shí)踐模式委員會(huì)發(fā)展為臨床指南委員會(huì)，致力于獲取質(zhì)量較高、近期的臨床循證依據(jù)并把他們應(yīng)用于各個(gè)臨床專業(yè)領(lǐng)域。

2003年，皮滕杰已經(jīng)是梅森醫(yī)院臨床指南委員會(huì)的主席了，當(dāng)時(shí)有一篇關(guān)于2型糖尿病的研究報(bào)告出版問世了。該項(xiàng)研究為英國(guó)國(guó)家預(yù)防糖尿病研究項(xiàng)目，時(shí)間跨度為20年，納入了全英5000名患者。其突破性成果就是證實(shí)了通過綜合疾病管理，包括已知的和正在應(yīng)用的那些治療方法，可以極大地延緩2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。這份報(bào)告的問世，對(duì)皮滕杰和他的同事肯尼思?格羅斯醫(yī)生來說，真是恰逢其時(shí)，可遇不可求。肯尼思?格羅斯醫(yī)生是一名內(nèi)分泌專家。他們把從英國(guó)報(bào)告里提取出來的有價(jià)值的治療方法應(yīng)用到梅森醫(yī)院的門診糖尿病患者身上。皮滕杰說，"問題就在于你想不想把醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)化，并以規(guī)范化的、的方式來為患者提供服務(wù)。文獻(xiàn)說的很明白—良好的血糖控制、LDL小于100、血壓低于130/80、戒煙、鍛煉身體、減肥。或者你是否打算把這份報(bào)告的數(shù)據(jù)通報(bào)給醫(yī)生們就完事，配套工作卻啥都不去做。我們要做的就是打好基礎(chǔ)，做好配套，以便為患者提供更好的服務(wù)。"

他們的具體想法是在梅森醫(yī)院建立一個(gè)糖尿病患者數(shù)據(jù)庫(kù)，通過數(shù)據(jù)庫(kù)記錄掌握患者的疾病控制情況，當(dāng)患者就診時(shí)醫(yī)生就可以很容易了解到患者的病情。這與以往醫(yī)生們看病的慣例很不同，通常是看到什么癥狀就治療什么。每次門診的時(shí)間都有限，醫(yī)生們一般都是匆忙間針對(duì)糖尿病患者的主訴，處置了事。醫(yī)生們也不能做到事先復(fù)習(xí)病情，針對(duì)糖尿病的診治做好充分準(zhǔn)備。另外，也沒有為患者的長(zhǎng)期治療考慮，以確保每位患者都采取了相應(yīng)的篩查和必要的預(yù)防處置。

時(shí)代在進(jìn)步，越來越多的醫(yī)療付費(fèi)方開始要求更多的疾病管理服務(wù)了，隨著按療效付費(fèi)醫(yī)療合同的推廣，療效指標(biāo)變得越來越重要。并不是醫(yī)生不想系統(tǒng)性的診治患者，而是因?yàn)樗麄兗葲]有方法也沒有工具來做到這樣。在有限的時(shí)間里，醫(yī)生們很難再有精力翻閱厚厚的紙質(zhì)表格以搞清楚患者的篩查結(jié)果是不是近期的，各項(xiàng)指標(biāo)(血壓、A1C、LDL等)有沒有達(dá)標(biāo)，這也是在情理之中的。

于是，皮滕杰和格羅斯就想到了開發(fā)一種系統(tǒng)，可以自動(dòng)掃描患者的就診記錄，并把該做卻沒有做的指標(biāo)重點(diǎn)標(biāo)示出來。既然很難讓醫(yī)生花大力氣查看糖尿病人的信息，那么就想辦法開發(fā)一種工具，讓醫(yī)生很輕松就可以做到吧。如果把這當(dāng)成負(fù)擔(dān)，就永遠(yuǎn)難以成功。另外，他們也想辦法把這一思路進(jìn)一步拓展。皮滕杰說，"我們認(rèn)為糖尿病患者需要這樣的治療，那么在其他人群中一定會(huì)有更多類似的需求。比如高血壓、哮喘、冠心病、乳腺檢查、結(jié)腸鏡檢、LDL檢查等等。`我們能不能為每個(gè)人都建立這樣一種預(yù)防醫(yī)療的工具，而不是僅僅為糖尿病患者這樣做呢？`"

創(chuàng)建一個(gè)新的工具

他們2002年開始著手開發(fā)這個(gè)系統(tǒng)的時(shí)候，那時(shí)的梅森醫(yī)院還在使用紙質(zhì)的病歷記錄，當(dāng)然記賬早已電子化了。在這樣的條件下，要想為所有的患者都做好健康管理可不是一件容易的事情。皮滕杰和格羅斯列出了一個(gè)清單，涵蓋了所有需要定期檢查和治療的項(xiàng)目。為了將這個(gè)清單推向應(yīng)用，他們專門邀請(qǐng)計(jì)算機(jī)程序員一起研究怎樣從計(jì)算機(jī)收費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)中導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)。他們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)與實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)互相調(diào)用的接口，通過計(jì)算機(jī)就可以找到哪些檢查該做而未做，哪些檢查已經(jīng)做完了，其結(jié)果如何。這樣，電腦就可以及時(shí)時(shí)間為第二天預(yù)約就診的患者列出檢查清單了。

"如果我們能做到這樣，我們一早就可以準(zhǔn)備好首要該做的檢查清單，"皮滕杰說。"這就是那位患者，她已經(jīng)做過一次乳腺掃描(或者從未做過)，這次她又需要做乳腺掃描了，她最近6個(gè)月內(nèi)已經(jīng)做過一次A1C(或者從來沒做過)，請(qǐng)您來看一下結(jié)果。"

很幸運(yùn)的是，他們?cè)谧约旱呐R床管理支持團(tuán)隊(duì)里找到了這樣一位具有開拓精神的程序員維基?伯曼，還有一名細(xì)致周到、思維縝密的IT工程師史蒂夫?普爾。這兩位IT界精英都熱切地盼望能實(shí)實(shí)在在為日常的診療工作做點(diǎn)什么，而不是僅僅做一些數(shù)據(jù)采集、打印報(bào)告發(fā)回申請(qǐng)部門或者財(cái)務(wù)處的工作。他們?cè)O(shè)計(jì)了這樣一個(gè)新系統(tǒng)，既可以掃描記賬數(shù)據(jù)庫(kù)，也可以掃描實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)，并能夠自動(dòng)分析某一項(xiàng)檢查項(xiàng)目是否已經(jīng)做過并有了結(jié)果了。這是一項(xiàng)前所未有的嘗試。正是因?yàn)檫@個(gè)系統(tǒng)深諳 "間諜"之道，能夠相當(dāng)深入地挖掘出患者的健康風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)——當(dāng)然這是通過合法渠道——因此被大家戲稱為"007項(xiàng)目"。大約經(jīng)過了6個(gè)月的艱苦努力，設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)基于007設(shè)計(jì)思路研發(fā)出了一整套基層醫(yī)療及預(yù)防(Primary Care and Prevention，PCP)報(bào)告系統(tǒng)。新系統(tǒng)于每日清晨生成報(bào)告清單，醫(yī)生們就可以看到每位患者的醫(yī)療篩查項(xiàng)目及干預(yù)措施是什么了。

在新系統(tǒng)的幫助下，梅森醫(yī)院"從只能追蹤患者健康資料的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成了引領(lǐng)構(gòu)建患者健康數(shù)據(jù)庫(kù)的機(jī)構(gòu)。"皮滕杰說。"我們?cè)陂T診建立了使用該工具的工作流程。"

醫(yī)生們對(duì)這個(gè)檢查表格的使用不盡相同。有的在接診一開始就直接針對(duì)那些逾期未做的篩查項(xiàng)目；而有的醫(yī)生則只是在看病快結(jié)束的時(shí)候隨意的問一問。皮滕杰非常喜歡這項(xiàng)新工具，極力推動(dòng)它的使用，這其中的部分原因是因?yàn)樗钠拮釉谶@一年得了乳腺癌。"如果有個(gè)人已經(jīng)3年沒有做過乳腺檢查了，她的生活可謂忙亂不堪、無暇自顧，那么我就會(huì)建議說`你應(yīng)該馬上做個(gè)檢查。`我會(huì)拿起電話，按5，`嗨，我是皮滕杰醫(yī)生。我這有個(gè)患者瑪麗，她很想做個(gè)乳腺掃描檢查，但是她卻總也沒時(shí)間。咱們現(xiàn)在就給她安排個(gè)時(shí)間吧，`然后把電話遞給瑪麗。`好吧，下周五下午4點(diǎn)行嗎？我到時(shí)會(huì)來檢查。謝謝您。`"

要想對(duì)醫(yī)療行業(yè)做些改動(dòng)，從來都不是件易事。特別是醫(yī)生，天生就是懷疑主義者。他們畢竟都是訓(xùn)練有素的科學(xué)家，凡事都抱有追根問底和質(zhì)疑的態(tài)度。正因如此，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的任何一小步變革總會(huì)鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。在實(shí)行該項(xiàng)改革措施的過程中，有些醫(yī)生問了一個(gè)問題，皮滕杰認(rèn)為這是一個(gè)"核心問題，也是梅森醫(yī)院面對(duì)的尖銳問題之一：`你的意思是說，患者來找我看看腰背痛和疑似鼻竇炎的問題，再順便取點(diǎn)藥，這種情況下你也要求我去看看患者的預(yù)防措施是否到位、健康管理有無疏漏嗎？`我們會(huì)這樣回答，`那么您覺得病人期望從我們這里得到什么樣的服務(wù)呢？看看腰背痛和疑似鼻竇炎，順便取點(diǎn)藥，而對(duì)我是否該做乳腺掃描了視而不見？對(duì)我上次的血糖檢測(cè)A1C都已經(jīng)9.2了也視而不見？而這一切都是9個(gè)月前的情況了，而我們?nèi)缃駥?duì)此還毫無準(zhǔn)備？所以說啊，換個(gè)角度看問題，事情就不同了。你是想成為這樣不負(fù)責(zé)的醫(yī)生呢還是想我們的醫(yī)院為患者提供這樣不負(fù)責(zé)任的服務(wù)呢？`"

柯克蘭門診部只有極少數(shù)的醫(yī)生抵觸作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)化，郁悶難耐，選擇離開。而更多數(shù)的醫(yī)生，則對(duì)此熱烈歡迎。在以往，那些重要的篩查或檢查做與不做，醫(yī)生們?nèi)肯姑桑杏煤茫瑳]用拉倒。如今，幾乎所有的醫(yī)生們都逐漸認(rèn)識(shí)到了這一工具的妙處所在，這一工具不但是預(yù)防疾病的有效手段，它同時(shí)也照顧到了其他需要考慮的治療要點(diǎn)。實(shí)際上，PCP報(bào)告系統(tǒng)給皮滕杰及其同事帶來了榮譽(yù)，他們因設(shè)計(jì)和應(yīng)用該報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)工作而獲得了2003年美國(guó)醫(yī)生組織協(xié)會(huì)的銀質(zhì)獎(jiǎng)?wù)隆?006年，皮滕杰個(gè)人也因?yàn)槠湓诙鄠€(gè)領(lǐng)域也包括在PCP報(bào)告工作所作出的杰出貢獻(xiàn)而在梅森醫(yī)院受到了當(dāng)年詹姆斯?泰特?梅森醫(yī)師嘉獎(jiǎng)。

發(fā)明工作流臺(tái)

世世代代以來，醫(yī)生們都是秉承一個(gè)套路，你來醫(yī)院，我給看病。除此之外的那些別的雜事，比如電話隨訪、續(xù)開處方、各種表格、院外記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果啥的，統(tǒng)統(tǒng)跟我無關(guān)。這些間接醫(yī)療服務(wù)一直被當(dāng)作"垃圾。但是隨著2002、2003年VMPS系統(tǒng)在梅森醫(yī)院的應(yīng)用，間接服務(wù)的作用逐漸顯露出來，盡管這些服務(wù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，但其中的大部分都是至關(guān)重要的。

這些間接醫(yī)療服務(wù)，正好成為了基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)管理者們推行"改善"的一個(gè)好目標(biāo)。他們采用VMPS的原理和工具，來處理被稱為"垃圾抽屜"的那些間接服務(wù)。"我們受的教育和培訓(xùn)就是給患者看病，此外工作都是無用功，"皮滕杰說。"我們甚至把它們稱為垃圾。每個(gè)醫(yī)生都只注重于每次的接診。醫(yī)生們的態(tài)度大多如此：`我這次給你看好病，有療效，那就OK了！除此之外，別的都是瞎扯。`我們需要突破這一文化理念，并讓大家相信，那些垃圾并非垃圾。"

不管是不是垃圾，這些工作都很煩人。經(jīng)常拖醫(yī)生們的后腿兒，為了寫報(bào)告、填表格，醫(yī)生們往往在看完一個(gè)病人之后，還得再熬夜工作好幾個(gè)鐘頭。凡此種種，這些垃圾都是給醫(yī)生們找事兒，對(duì)有的醫(yī)生來說，還是找大事兒。

"我記得曾有一個(gè)醫(yī)生，她工作非常出色，患者們也都很喜歡她。但有24小時(shí)，有人要我下樓去跟她談?wù)劊驗(yàn)樵悍綋?dān)心她要辭職，" 皮滕杰說。"我找到她，問，`喂，有啥問題嗎？`她回答，`我手腳麻利，我每天都能看上20來個(gè)患者，5:30收工，可每當(dāng)我回到辦公室，就會(huì)發(fā)現(xiàn)桌上還有一大堆廢紙等著我處理。這些垃圾有個(gè)毛用啊？我還要下班回家呢。然后我問她，那堆廢紙都是些什么啊？她說：都是些續(xù)開處方、表格、工作報(bào)告，院外的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，外院的咨詢結(jié)果、藥企的垃圾，保險(xiǎn)公司的垃圾。垃圾，都是些垃圾。`我說，`但這些都是你為患者服務(wù)的工作內(nèi)容啊！正是因?yàn)槟憬o患者看了病，才會(huì)帶來這些后續(xù)工作的嘛。``這個(gè)不用你說，我懂。`我說，`那它還是垃圾嗎？`她說，`那我不管，我說它是垃圾，它就是垃圾。要么你馬上解決這個(gè)問題，要么我走人。`后來，垃圾問題沒有解決，她走人了。"

當(dāng)然這是個(gè)極端的例子，但是的確皮滕杰認(rèn)識(shí)的每個(gè)基層醫(yī)療醫(yī)生都有相同的抱怨。垃圾讓他們分神，垃圾讓他們晚點(diǎn)，讓他們下了班還要跟一堆堆的資料較勁，工作到很晚。

前梅森醫(yī)院副總裁馬尼?伊斯曼為進(jìn)一步研究該問題，在柯克蘭診所發(fā)起了一項(xiàng)快速流程改善研討會(huì)(RPIW)。RPIW揭示了這樣一個(gè)重要事實(shí)：的確存在兩種醫(yī)療服務(wù)—直接醫(yī)療服務(wù)(患者就診)和間接醫(yī)療服務(wù)(其他相關(guān)服務(wù))。而每名醫(yī)生提供的間接醫(yī)療服務(wù)每天大概統(tǒng)計(jì)下來有60件之多——平均到每名患者就是一次門診3件。

在制造行業(yè)內(nèi)，大家都知道那個(gè)理兒，就是扎堆兒生產(chǎn)會(huì)降低產(chǎn)品質(zhì)量，同時(shí)會(huì)拖長(zhǎng)生產(chǎn)周期和增加成本。那么現(xiàn)在的問題就是如何把處理"垃圾"的工作量化，拆分成很多小塊兒，就可以在白天見縫插針地處理，而不用攢到一塊兒做了。RPIW小組一起匯聚在柯克蘭診所，包括來自持續(xù)改善辦公室(Kaizen Promotion Office，KPO)的成員，以家庭醫(yī)生勞雷爾?莫里森博士的日常工作為例，進(jìn)行研究。他們讓她試著分批處理那些"垃圾"工作。隊(duì)員們會(huì)觀察她的行走路線，如何處理一件"垃圾"，如何分配時(shí)間。每當(dāng)她看完一個(gè)患者，KPO成員就會(huì)建議她試著干點(diǎn)別的工作。比如，走走這條路線而不是原先那樣。回一封郵件，或者兩封。給表格簽個(gè)字。每項(xiàng)工作都進(jìn)行了測(cè)定和計(jì)時(shí)。縱觀全程，特別是在每一步調(diào)整之后，隊(duì)員們都會(huì)詢問莫里森醫(yī)生的感受—你覺得這樣合理么？你覺得容易適應(yīng)嗎？你覺得這樣有道理嗎？新系統(tǒng)當(dāng)然必須要高效，但讓醫(yī)生們?nèi)菀走m應(yīng)，做起來、看起來都不別扭，也同樣關(guān)鍵。

"在兩個(gè)病人之間的空隙，他們會(huì)說，`好吧，讓我們來改變下步驟和順序。你從檢查室出來以后，我們已經(jīng)安排好了順序。希望你按照這個(gè)順序來做，然后再進(jìn)入下一個(gè)檢查室。`她可能說，`我已經(jīng)慢了20分鐘了，`他們會(huì)說，`請(qǐng)照這樣做，我們會(huì)記錄時(shí)間。相信我們。我們今天可能拖延時(shí)間了。我們會(huì)跟患者道歉，但是我們會(huì)查清楚這些流程上面的問題的。`"Pittenger說。

經(jīng)過連續(xù)3天的RPIW，莫里森醫(yī)生剛好完成了所有的測(cè)試安排，包括移動(dòng)路線和空間安排一遍遍的調(diào)整。當(dāng)她參與這些測(cè)試活動(dòng)時(shí)，RPIW小組給每一步活動(dòng)計(jì)時(shí)，希望盡可能的消除浪費(fèi)。這一過程得出了一個(gè)重要的結(jié)論：在醫(yī)務(wù)助理的密切合作下，醫(yī)生可以把非就診服務(wù)時(shí)間壓縮至前后兩名患者之間的1到3分鐘內(nèi)。這是一大進(jìn)步，這意味著24小時(shí)工作結(jié)束，就不會(huì)再有成堆的表格等你填寫。"我們還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)間接醫(yī)療服務(wù)都可以在一分鐘之內(nèi)完成，"皮滕杰說。"很多表格其實(shí)就是簽個(gè)字或者丟棄掉那么簡(jiǎn)單，如果你的助理已經(jīng)了解了整個(gè)流程，并且有依據(jù)可循，她就可以分出來哪些是真正的垃圾，應(yīng)該扔掉，哪些是有臨床意義的，她就會(huì)幫你來安排這些事情，這樣你就可以倒出手來做更重要的事情了。"

改革小組引入醫(yī)務(wù)助理并對(duì)他們進(jìn)行指導(dǎo)，包括定義什么是垃圾，什么不是。"藥廠的藥品廣告是垃圾，" 皮滕杰說。"醫(yī)生們不必在那上面浪費(fèi)時(shí)間，丟棄即可。制藥公司協(xié)作雜志也是垃圾。品牌雜志的情況就不同了。內(nèi)鏡報(bào)告和院外檢查報(bào)告單也是有用的。"

RPIW改善的關(guān)鍵是醫(yī)生與醫(yī)務(wù)助理的緊密合作。其實(shí)從一開始，大多數(shù)醫(yī)務(wù)助理對(duì)于辨別"垃圾"文件個(gè)個(gè)心明眼亮，改革小組教會(huì)她們以的方式把那些非垃圾文件送給醫(yī)生，也就是放到工作流臺(tái)里。所謂的工作流臺(tái)，就是設(shè)在走廊里的一個(gè)U型工作臺(tái)，設(shè)有很多小格子，可以分門別類的放置間接服務(wù)的文檔資料，另外還有一臺(tái)電腦終端、一部電話。工作流臺(tái)其實(shí)是U型的文件柜，白色福米卡臺(tái)面