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及時章 急重癥護理常規

及時節 急診搶救護理常規

一、心跳呼吸驟停搶救護理常規

1.確認心跳呼吸停止立即快速大聲呼救，立即搶救。

2.立即予以胸外心臟按壓或用薩勃機復蘇。

3.開放氣道，清除口鼻分泌物，簡易呼吸氣囊輔助呼吸(30：2)，盡早氣管插管行機械通氣。

4.迅速建立靜脈通道，按醫囑給予各種搶救藥，密切觀察用藥效果。

5.心電監護，如出現室顫，立即除顫，除顫后行5個循環CPR再查看心電示波。

6.及早使用冰帽護腦。

7.嚴密觀察病情：生命體征、意識瞳孔、血氣分析、尿量等，做好搶救記錄。

8.做好基礎護理，防止繼發感染。

9.積極治療原發病，防止并發癥的發生。

10.向患者及家屬及時講解病情，提供心理支持，取得配合。

二、急性左心衰搶救護理常規

1.臥床休息，半坐臥位或端坐臥位，兩腿下垂，上護欄，陪護，防止墜床。

2.高流量給氧4～6升/分，或面罩給氧。必要時氣管插管機械通氣。

3.盡早開放靜脈通道，遵醫囑使用利尿、強心、鎮靜、血管活性藥物，并密切觀察藥物反應，血管活性藥物用輸液泵輸注。

4.心電監護，嚴密觀察神志、生命體征等病情變化，監測血氣分析及腦鈉肽，記錄24小時出入水量。

5.積極治療控制原發病。

6.做好健康教育，保持病室安靜舒適，保持大便通暢。避免引起心力衰竭的誘發因素，如過度勞累、激動、上感、鈉鹽攝入過多等。

7. 按循環系統一般護理常規。

三、休克搶救護理常規

1.平臥位或休克臥位，保暖。

2.保持呼吸道通暢，吸氧。呼吸困難時，配合醫生氣管插管機械通氣。

3.建立多條靜脈通道，遵醫囑留取化驗標本，監測CVP。

4.嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚色澤、肢體溫度等并詳細記錄。記錄出入水量。

5.感染性休克者給予抗感染治療，過敏性休克者給予抗過敏治療。

6.按醫囑給予血管活性藥物，穩定血壓。

7.落實各項基礎護理，如口腔護理、管道護理、皮膚護理等，預防并發癥發生。

8.遵醫囑給予飲食指導，選擇高熱量、高維生素飲食，必要時予靜脈營養支持。

9.積極治療原發病。

四、急性中毒急救護理常規

1.吸氧，保持氣道通暢，呼吸抑制者立即予氣管插管機械通氣，心跳呼吸停止者立即心肺復蘇。

2.根據毒物進入人體途徑，采取相應措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：①經呼吸道吸入中毒者，立即脫離中毒環境，吸氧。②經皮膚黏膜吸收中毒者，立即脫去污染衣物，用清水徹底沖洗接觸毒物的皮膚黏膜、體表、毛發及指縫15～30分鐘。③由傷口進入中毒者，在傷口近心端5～10厘米處扎止血帶(每隔30～60分鐘放松5分鐘)，清洗傷口15～30分鐘，包扎。④由消化道吸收中毒者，立即進行催吐、洗胃、導瀉、灌腸，腐蝕性毒物中毒者禁忌洗胃，給予蛋清、牛奶口服保護胃黏膜。

3.及時遵醫囑留取標本送檢。

4.按醫囑使用特效解毒劑，觀察藥物療效及副作用。

5.促排：靜脈補液，利尿，血液凈化。

6.嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量的變化，做好各項監護及記錄。

7.加強基礎護理，預防并發癥。

8.心理指導，尤其是對自殺患者，要針對原因耐心做好開導工作和三防。

9.昏迷患者按昏迷護理常規。

10. 按內科一般護理常規。

五、急性有機磷中毒搶救護理常規

1.按急性中毒護理常規。

2.立即脫離中毒現場，脫去污染衣物，用清水或肥皂水反復清洗皮膚、毛發、指甲、眼部污染物，持續進行，減少再吸收。

3.平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸抑制者立即氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

4.口服中毒者遵醫囑給予催吐、洗胃。

5.洗胃出現下列情況及時處理：休克時抗休克處理；心跳呼吸停止者行心肺復蘇術。洗胃過程中嚴密觀察患者腹部體征及洗出液性狀，若出現胃出血現象應立即報告醫生，暫停洗胃予以護胃處理。

6.迅速開放靜脈通道，遵醫囑給予拮抗解毒劑，藥物治療與洗胃同時進行。

7.嚴密觀察病情變化，維持“阿托品化”，防止阿托品中毒，記錄生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚情況，動態監測血膽堿酯酶活性等。

8.洗胃或催吐后，禁食1天，然后給予高糖、低脂飲食，樂果中毒者不宜過早進食。

9.做好心理護理，有自殺企圖者，專人陪護，加強三防，針對性做好預防有機磷中毒及急救知識的宣教。

10.昏迷患者按昏迷護理常規。

11. 按內科一般護理常規。

六、急性一氧化碳中毒搶救護理常規

1.立即將中毒者移離現場，開窗通風，解開衣領，保暖。

2.保持呼吸道通暢，吸氧4～6升/分，重者用面罩吸氧，流量8～10升/分。有條件者可行高壓氧治療，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸。

3.開放靜脈通路，按醫囑給予各種治療藥物。

4.觀察生命體征、缺氧改善情況，遵醫囑抽血查碳氧血紅蛋白，有高熱和頻繁抽搐者，遵醫囑積極采取對癥治療措施。

5.給予高熱量、高維生素飲食，加強營養，保持水電解質酸堿平衡。

6.做好心理護理，有自殺企圖者，采取安全防范措施。

7.給予預防一氧化碳中毒的宣傳。

8.昏迷者按昏迷護理常規護理。

9. 按內科一般護理常規。

七、中暑搶救護理常規

1.將患者移至陰涼通風的環境，室溫控制在22～25℃，臥床休息。

2.按醫囑給予物理降溫，用溫水或酒精擦浴，口服含鹽冷飲料，有條件者可置于降溫毯上。可結合藥物降溫，體溫降至38～38.5℃時終止降溫，體溫回升可重復以上降溫措施。

3. 保持呼吸道通暢，吸氧。

4.開通靜脈通道，遵醫囑補充液體，注意補充營養和水分。

5. 觀察患者生命體征，進行降溫治療時每4小時測量體溫1次，物理降溫后半小時復測體溫1次，預防體溫驟降造成虛脫或休克。

6.加強基礎護理，保持皮膚清潔干燥。

7.飲食清淡易消化，含豐富維生素，多飲水，多吃新鮮水果和蔬菜。

8.高熱驚厥、抽搐的患者及時予以鎮靜和約束，防墜床，床邊備壓舌板或開口器。

9.加強防暑的衛生宣教，一旦出現中暑癥狀應及時治療。

10. 昏迷按昏迷護理一般常規。

11. 按內科一般護理常規。

八、溺水搶救護理常規

1.從水中救出后立即清除口鼻內污物，保持呼吸道通暢。有心跳者迅速控水，動作敏捷，保暖。

2.如呼吸心跳停止，立即心肺復蘇，就近轉院，必要時配合醫生行氣管插管呼吸機輔助呼吸。

3.建立靜脈通道，按醫囑靜脈藥物治療。

4.嚴密觀察病情：①監測神志、呼吸、心律、血壓以及皮膚發紺的變化，持續心電監護。②遵醫囑做好血液生化、血氣分析檢查，記錄出入水量。③防治腦水腫、ARDS、DIC、急性腎衰等并發癥。

5.保持皮膚清潔干燥，加強營養支持。

6.做好溺水現場急救知識的宣教，自殺患者做好心理護理，防止再次自殺。

注：迅速倒水方法：①讓溺水者俯臥，腹部墊高，頭下垂，術者以手拍背。②抱住溺水者雙腿，讓其腹部趴在救護者肩背部，溺水者頭下垂，促水排出。

7. 按內科一般護理常規。

九、電擊傷搶救護理常規

1.立即脫離電源，不用手直接接觸患者，以免相繼觸電。心臟驟停者就地搶救復蘇。

2.密切觀察病情和記錄：遵醫囑持續心電監護，觀察受傷部位皮膚血運，記錄尿量。

3.保持呼吸道通暢，吸氧。

4.建立靜脈通道，防治休克、腦水腫、腎衰、水電解質酸堿平衡紊亂。

5.予以常規心電圖描記，了解心肌缺血情況。

6.處理電灼傷，清創包扎，觀察傷口滲血情況。

7.預防感染及其他并發癥。

8.給予心理護理，做好安全用電及電擊傷現場急救知識的健康宣教。

9.按燒傷疾病一般護理常規。

十、大咯血搶救護理常規

1.大咯血者立即置搶救室，頭偏一側，協助患者取患側臥，迅速吸出口鼻血液。

2. 鼓勵患者將血塊輕輕咳出，保持呼吸道通暢，吸氧。

3.建立靜脈通路通暢，按醫囑使用止血藥物，如垂體后葉素等。

4.嚴密觀察患者的生命體征、神志、面色、尿量， 躁動不安者加床欄，專人守護，保暖，記錄咯血顏色和量。

5.觀察有無再咯血征象以及窒息的先兆：如出現胸悶氣促、咯血不暢、精神緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音、噴射性大咯血突然中止等窒息先兆時，應立即讓患者側臥取頭低腳高位，用吸引器吸出血塊并報告醫生，必要時立即行氣管插管解除呼吸道阻塞。

6.大咯血者暫禁食。咯血停止后，按醫囑給予流質或半流質，避免進食刺激性和粗糙食物。

7.向患者及家屬做相關知識的健康宣教。

8. 按呼吸系統疾病一般護理常規。

十一、急性心肌梗死搶救護理常規

1.置搶救室，臥床休息，立即18導心電圖描記。

2.囑患者臥床休息，保持環境安靜，避免不良刺激。

3.吸氧4～6升/分或面罩給氧。

4.心電監護，密切觀察。

5.迅速建立左上肢或下肢靜脈通道，化驗血標本，床旁檢測肌鈣蛋白。

6.嚴密觀察病情，遵醫囑進行常規救治：①溶栓者：嚼服阿司匹林300毫克，口服氯比格雷300毫克，靜脈給予溶栓藥物，溶栓過程中需有醫生在旁，做好突發心律失常的應急準備。②行急診PCI(經皮冠脈內成形術)者，督促家屬盡快辦好住院手續，安全護送入介入室。不能住院者繼續按醫囑藥物保守治療。

7.飲食宜清淡易消化，忌煙酒，保持大便通暢。

8.給予患者及家屬心理護理，適時給予有針對性的健康教育。

9. 按心血管疾病一般護理常規。

十二、顱腦損傷搶救護理常規

1. 臥床休息，頭部抬高15°～30°，躁動者加床欄。

2. 保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸抑制者行氣管插管機械通氣。

3.開放靜脈通道，及早完善CT檢查，送檢過程中嚴密觀察病情變化。

4. 遵醫囑給予降顱壓、止血、鎮靜、預防感染等藥物治療。

5.監測生命體征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。

6.配合醫生清創縫合，需急診手術者，完善術前準備工作。

7.對耳鼻漏者，頭下墊無菌巾，頭部抬高，保持局部清潔，切忌堵塞或沖洗。

8. 積極處理高熱，頭部冰帽護腦。

9.落實基礎護理，預防并發癥。

10.神志清醒的患者給予其心理支持。

11.昏迷患者按昏迷護理常規。

12. 按神經外科一般護理常規。

十三、上消化道出血搶救護理常規

1. 臥床休息，吸氧，保暖。嘔血時側臥位，拍背囑其咳出血塊防止誤吸。

2.迅速建立大口徑靜脈通道，遵醫囑留取血標本、備血，快速補液，監測CVP，記錄出入水量，觀察尿量。

3.持續心電監測，觀察生命體征，并記錄嘔血和黑便的次數、性狀、量。

4.門脈高壓癥引起的消化道出血，備三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小時將食管囊氣囊放氣1次，壓迫時間不超過48小時。

5. 出血期禁食，出血停止后24小時可進低溫流質，72小時后可進無渣半流，恢復期宜進軟食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物。

6.做好基礎護理和心理支持。

7. 按消化系統疾病一般護理常規。

十四、多發傷的搶救護理常規

1.置搶救室，監護，根據傷情選擇適當體位。

2.給氧，保持氣道通暢，必要時氣管插管機械通氣。

3.迅速建立靜脈通路，采血送檢。

4.根據病情快速補液，必要時深靜脈置管，監測CVP。

5.協助醫生進行傷口、創面處理。

6.根據醫囑給予升壓、止血、抗炎、止痛鎮靜等對癥處理，及時完善各項檢查，督促檢驗結果回報。

7.病情觀察：生命體征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，觀察有無致命傷情，如：連枷胸、張力性氣胸、顱內出血、腹部膨隆內出血，外傷活動性出血等，隨時關注病情變化，及時通知醫生并記錄。

8.休克者抗休克處理，心搏驟停者立即心肺復蘇。

9.維護各種管道，保持暢通。

10.需手術者，盡快完善術前準備，督促辦理住院手續，與手術醫生一起護送至手術室。

11.按外科護理一般常規。

十五、急性呼吸衰竭搶救護理常規

1.置搶救室，半坐臥位，安靜休息。

2.吸氧，心電監護。

3.測血氣分析，根據血氣結果判斷呼衰類型進行氧療：使用有創或無創呼吸機輔助呼吸，需插管者配合醫生氣管插管。

4.迅速建立靜脈通路，采血送檢。

5.根據醫囑及時給予藥物治療。

6.病情觀察：生命體征、神志、SPO2、發紺，監測血氣觀察氧療效果。

7.急性期禁食。維護各種管道，保持氣道通暢，定時排痰、翻身，預防并發癥。

8.對患者和家屬針對性健康教育。

9. 按呼吸系統疾病一般護理常規。

十六、急性腦出血急救護理

1.置搶救室，平臥，頭偏一側，保持氣道通暢，吸氧。

2.心電監護。

3.建立靜脈通路，采血送檢。

4.盡早完善CT檢查。

5.根據醫囑給予脫水、止血、改善腦循環等藥物治療，注意收縮壓維持在140mmHg以上。

6.留置導尿。

7.病情觀察：記錄生命體征、神志、瞳孔、尿量，隨時觀察病情變化，出現呼吸抑制，立即通知總住院氣管插管，準備呼吸機輔助呼吸。

8.根據CT檢查結果和家屬意愿，完善相關術前準備。

9.與家屬做好溝通解釋，增加配合依從性。

10.基礎護理：急性期禁食；加強氣道管理；皮膚護理，預防并發癥。

11.按神內一般護理常規。